SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY
Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije
Godište 36; April - Jun 2014; Broj 3-4
SRPSKI ČASOPIS ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA
Official Journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists
Volume 36; April - June 2014; Issue 3-4
Glavni i odgovorni urednik
Editor in Chief
Nevena Kalezić
Zamenik urednika
Accessory Chief Editor
Radmilo Janković
Sekretar
Secretary
Miodrag Milenović
Uređivački odbor/Editorial Board
Dragan Vučović
Predrag Romić
Zoran Slavković
Ljiljana Gvozdenović
Aleksandar Pavlović
Branko Milaković
Milić Veljović
Dušica Simić
Nebojša Lađević
Jasna Jevđić
Vesna Malenković
Vojislava Nešković
Ivana Budić
Ivan Palibrk
Lektor za srpski jezik
Serbian language editor
Ivana Živić
Gabriel Gurman, Izrael
Neil Soni, Engleska
Ehrenfried Schindler, Nemačka
Massimiliano Sorbelo, Italija
Peter Biro, Švajcarska
Dorel Sandesc, Rumunija
Lektor za engleski jezik
English language editor
Nikola Slijepčević
Tehnički urednik
Tehnical Editor
Vesna Antonijević
Ksenija Stevanović
Izvršni izdavač/Executive Publisher
“La pressing“, Cara Dušana 17, 14224 Lajkovac
tel. 014/72069 e-mail: [email protected]
Tiraž 500
Adresa uredništva/Editorial Office
Centar za endokrinu hirurgiju KCS, 11000 Beograd, Pasterova 2,
Vojnomedicinska akademija, 11000 Beograd, Crnotravska 17,
Tel/ + 381 11 366 37 91 Fax + 381 11 361 79 87 e-mail: [email protected]
SADRŽAJ
Godište: 36
IV-VI 2014.
CONTENTS
Broj: 3-4
Volume: 36
IV-VI 2014.
Issue: 3-4
Originalna klinička studija
Original Article
1. Efekat preoperativne primene omega-3 nezasićenih masnih
kiselina na postoperativni nivo c-reaktivnog proteina i
prokalcitonina kod operacija revaskularizacije miokarda
Milić Veljović, Ivana Krstić Lečić , Zoran Bjelanović, Miroljub
Drašković, Ana Popadić, Ivo Udovičić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
1. Preoperative effect Omega-3 polyunsaturated fatty acids on
postoperative lvels of C-reactive protein and Procalcitonin in
myocardial revascularization surgery
Milić Veljović, Ivana Krstić Lečić , Zoran Bjelanović, Miroljub
Drašković, Ana Popadić, Ivo Udovičić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
2. Efikasnost ketoprofena i paracetamola u terapiji
postoperativnog bola kod žena koje se podvrgavaju
elektivnom Carskom rezu u opštoj anesteziji sa
remifentanilom
Ana Antanasković, Slavče Antanasković, Žarko Mitić . . . . . . . 179
2. The efficacy of ketoprofen and paracetamol in
postoperative pain in patients undergoing elective Caesarean
delivery under general anaesthesia with remifentanil
Ana Antanasković, Slavče Antanasković, Žarko Mitić . . . . . . . 179
3. Kardiovaskularni komorbiditet kao faktor rizika za
intraoperativnu hipertenziju u tireoidnoj hirurgiji
Maja Milinić, Anka Tošković, Vera Sabljak, Ksenija Stevanović,
Marina Stojanović, Nevena Kalezić. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
3. Cardiovascular comorbidity as a risk factor for intraoperative hypertension in thyroid surgery
Maja Milinić, Anka Tošković, Vera Sabljak, Ksenija Stevanović,
Marina Stojanović, Nevena Kalezić. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
4. Ishod lečenja bolesnika sa opekotinama u Jedinici
intenzivne terapije Urgentnog centra Kliničkog centra
Vojvodine
Aleksandra Lazukić, Vesna Pajtić, Jasmina Pejaković, Suzana
Tonković Milićević, Vladimir Vrsajkov, Dunja Mihajlović . . . . 193
4. Outcome of patients with burns in Intensive care unit,
Emergency center Clinical center of Vojvodina
Aleksandra Lazukić, Vesna Pajtić, Jasmina Pejaković, Suzana
Tonković Milićević, Vladimir Vrsajkov, Dunja Mihajlović . . . . 193
5. Iskustva opšte bolnice Ćuprija u lečenju kraniocerebralnih
povreda
Nenad Mladenović, Jelena Tanić, Irena Jozić, Ana Mandraš,
Branko Milaković. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
5. Experiencies of general hospital Cuprija in treatment of
craniocerebral injuries
Nenad Mladenović, Jelena Tanić, Irena Jozić, Ana Mandraš,
Branko Milaković. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
6. Periferni nervni blokovi za gornje i donje ekstremitete
- upotreba ultrazvuka
Rodoljub Stefanović, Aleksandar Todorović, Nada Stojimanovska,
Milenko Đedović, Gorana Radeč, Vesna Antonijević . . . . . . . . 203
6. Peripheral nerve blockade for upper and lower extremities
- ultrasound use
Rodoljub Stefanović, Aleksandar Todorović, Nada Stojimanovska,
Milenko Đedović, Gorana Radeč, Vesna Antonijević . . . . . . . . 203
Revijalni članak
Critical Rewiev
7. Medikamentna terapija akutnog postoperativnog bola
Nada Popović, Nebojša Lađević, Marina Stojanović, Dejan
Marković, Tatjana Ilić-Mostić, Branka Terzić . . . . . . . . . . . . . . 209
7. Medical therapy acute postoperative pain
Nada Popović, Nebojša Lađević, Marina Stojanović, Dejan
Marković, Tatjana Ilić-Mostić, Branka Terzić . . . . . . . . . . . . . . 209
8. Rezidualna neuromišićna blokada i mogućnost reverzije
Nebojša Lađević, Nataša Denčić, Ana Mimić, Nada Popović,
Otaš Durutović, Ivana Likic Lađević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
8. Residual neuromuscular blockade and reversal
opportunities
Nebojša Lađević, Nataša Denčić, Ana Mimić, Nada Popović,
Otaš Durutović, Ivana Likic Lađević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
9. Farmakologija i farmakokinetika lokalnih anestetika
Vojislava Nešković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
9. Pharmacology and pharmacokinetics of local anesthetics
Vojislava Nešković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
10. Blokovi nerava glave i vrata
Dejan Marković, Slavica Varagić-Marković, Mlađan Golubović,
Vladan Cvetanović, Vesna Antonijević,
Dragana Unić Stojanović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
10. Head and neck nerve blocks
Dejan Marković, Slavica Varagić-Marković, Mlađan Golubović,
Vladan Cvetanović, Vesna Antonijević,
Dragana Unić Stojanović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
11. Terapija srčane insuficijencije u perioperativnom periodu
Dragana Unić-Stojanović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
11. Management of perioperative heart failure
Dragana Unić-Stojanović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
Prikaz slučaja
Case Report
12. Jatrogena povreda traheje nakon endotrahealne intubacije
Milić Veljović, Ana Popadić, Ivana Krstić Lečić, Zoran Bjelanović,
Miroljub Drašković, Ivo Udovičić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
12. Iatrogenic tracheal injury after endotracheal intubation
Milić Veljović, Ana Popadić, Ivana Krstić Lečić, Zoran Bjelanović,
Miroljub Drašković, Ivo Udovičić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
13. Nemogućnost intubacije i ventilacije trudnice kod
Carskog reza - prikaz slučaja
Jelena Vulović, Slavica Joksimović, Ivan Gajić, Slobodan Kojić,
Ksenija Stevanović, Vera Sabljak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
13. Inability to intubate and ventilate a pregnant women
undergoing a Caesarean section - a case report
Jelena Vulović, Slavica Joksimović, Ivan Gajić, Slobodan Kojić,
Ksenija Stevanović, Vera Sabljak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
14. Proceduralna sedacija i analgezija u ambulantnim uslovima kod bolesnika sa narušenom funkcijom jetre i bubrega
Slađana Vasiljević, Biljana Miličić, Vera Sabljak, Irena Jozić,
Marina Stojanović, Dejan Marković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
14. Procedural sedation and analgesia in outpatient with
altered liver and renal function
Slađana Vasiljević, Biljana Miličić, Vera Sabljak, Irena Jozić,
Marina Stojanović, Dejan Marković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Vodič za autore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Guide to Authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Izveštaj sa kongresa Euroanestezija 2014.
Radmilo Janković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
OMEGA-3 PUFA I POSTOPERATIVNI NIVO CRP-a I PROKALCITONINA
616.127-089.168;
615.32:543.635.353
207463180
Originalna klinička studija
Original Article
EFEKAT PREOPERATIVNE PRIMENE
OMEGA-3 NEZASIĆENIH MASNIH
KISELINA NA POSTOPERATIVNI NIVO
C-REAKTIVNOG PROTEINA I
PROKALCITONINA KOD OPERACIJA
REVASKULARIZACIJE MIOKARDA
PREOPERATIVE EFFECT OMEGA -3
POLYUNSATURATED FATTY ACIDS
ON POSTOPERATIVE LEVELS OF
C-REACTIVE PROTEIN AND
PROCALCITONIN IN MYOCARDIAL
REVASCULARIZATION SURGERY
Milić Veljović, Ivana Krstić Lečić, Zoran Bjelanović,
Miroljub Drašković, Ana Popadić, Ivo Udovičić
Milić Veljović, Ivana Krstić Lečić, Zoran Bjelanović,
Miroljub Drašković, Ana Popadić, Ivo Udovičić
Vojnomedicinska akademija, Beograd, Srbija
Military Medical Academy, Belgrade, Serbia
Sažetak. Uvod. U brojnim istraživanjima dokazana je antiinflamatorna uloga omega-3 nezasićenih
masnih kiselina (PUFA). Cilj ovog istraživanja je da
se kod bolesnika podvrgnutih operacijama revaskularizacije miokarda pokaže efekat preoperativne primene
omega-3 PUFA na postoperativni nivo markera sistemske inflamacije CRP-a i prokalcitonina. Metod. Istraživanje je sprovedeno kao prospektivno, randomizovano,
placebo kontrolisano istraživanje sa paralelnim grupama. U studiju je uključeno 40 pacijenta podvrgnutih
operaciji revaskularizacije miokarda podeljenih u dve
grupe, od kojih je PUFA grupa (n=20) preoperativno
intravenski dobijala omega-3 PUFA, a kontrolna grupa
(n=20) placebo. Vrednosti CRP-a i prokalcitonina su
određivane preoperativno i četiri i 24 sata postoperativno. Rezultati. Nivo CRP-a je u postoperativnom periodu bio niži kod pacijenata PUFA grupe u odnosu na
kontrolnu grupu pacijenata, ali te razlike nisu bile statistički značajne (PUFA: kontrola, 136 ± 62 : 178±93,
p = 0,185 ; 146 ± 67 : 195 ± 89, p = 0.061). Nivo prokalcitonina postoperativno u oba posmatrana vremenska perioda je bio podjednak u obe grupe pacijenata,
bez statistički značajne razlike (PUFA: kontrola, 1.089
± 0,8: 1,079 ± 0.9, p = 0,069 ; 0,98 ± 0,8 : 0,95 ± 0,9,
p = 0.061). Zaključak. Dobijeni rezultati pokazuju da
su preoperativnom primenom omega-3 PUFA u postoperativnom periodu smanjene vrednosti sistemskih
markera inflamacije CRP-a i prokalcitonina, ali da ne
postoji statistički značajna razlika u odnosu na kontrolnu grupu.
Ključne reči: omega-3 PUFA, CRP, prokalcitonin,
revaskularizacija miokarda
Summary. Background. Many studies have demonstrated the anti-inflammatory role of omega -3
polyunsaturated fatty acids (PUFA). The aim of this
study is that in the preoperative application of omega -3 PUFA in myocardial revascularization surgery
show an effect on the level of postoperative systemic inflammatory markers CRP and procalcitonin. Method.
The study was conducted as a prospective, randomized,
placebo -controlled study with parallel groups. Examination of the 40 patients with coronary artery bypass
graft surgery were divided into two groups, one of which
is a group of the PUFA (n = 20) received intravenously
preoperatively omega - 3 PUFA, and a control group (n
= 2) placebo. CRP and procalcitonin were determined
preoperatively and four and 24 hours postoperatively.
Results. CRP levels in the postoperative period was
lower in patients PUFA group compared to the control
group of patients, but these differences were not statistically significant (PUFA: control, 136 ± 62 178 ± 93, p =
0.185 ; 146 ± 67 195 ± 89 , p = 0.061). Procalcitonin level postoperatively in both the observed time period was
similar in both groups of patients , with no statistically
significant differences (PUFA : control, 1.089 ± 0.8 : 0.9
± 1.079 , p = 0.069 , 0.98 ± 0.8 : 0.95 ± 0.9 , p = 0.061).
Conclusion. The results show that preoperative application of omega -3 PUFA in the postoperative period reduced the value of systemic inflammatory markers CRP
and procalcitonin, but not to a statistically significant
difference compared to the control group.
Key words: omega -3 PUFA, CRP, procalcitonin,
revascularization
Adresa autora: Milić Veljović, Vojnomedicinska akademija, Crnotravska 17, Beograd, tel. 0638023200, email: [email protected]
174
Uvod
S
istemski inflamatorni odgovor i ishemija i
reperfuzija kod kardiohirurških pacijenata
imaju zajedničku patogenezu za tkivna oštećenja
sa ekcesivnom inflamatornom aktivacijom1,2.
Kardiohirurške intervencije generišu značajan sistemski inflamatorni odgovor u periodu cirkulatornog aresta ili malog protoka kroz vantelesni krvotok (CPB) sa multiplim ishemijsko-reperfuzionim
oštećenjima koja se tada dešavaju3.
Smatra se da omega-3 PUFA imaju antiinflamatorna svojstva. One izgleda smanjuju produkciju citokina u nekim oboljenjima, kao što su reumatoidni arthritis i inflamatorne bolesti creva4.
Omega-3 PUFA smanjuju limfocitnu aktivnost5,
smanjuju produkciju zapaljenskih medijatora6,
smanjuju funkcionalnost makrofaga7, smanjuju ekspresiju adhezioliznih molekula limfocita i smanjuju sposobnost adhezije za makrofage i endotel8.
Cilj našeg istraživanja je da pokažemo efekat
preoperativne intravenske primene omega-3 PUFA
kod operacija revaskularizacije miokarda na postoperativni nivo markera sistemske inflamacije
CRP-a i prokalcitonina.
Metod
Istraživanje je obavljeno u Vojnomedicinskoj
akademiji kao prospektivno randomizovano i kontrolisano kliničko istraživanje sa paralelnim grupama. Istraživanje je odobreno odlukom Etičkog
komiteta Vojnomedicinske akademije. Svi pacijenti
koji su uključeni u ovo istraživanje dali su pismenu
saglasnost.
U istraživanje je uključeno 40 pacijenata kod kojih je indikovana revaskularizacija miokarda sa primenom vantelesnog krvotoka, starosnog doba od
30 godina i više, različitog pola, sinusnog srčanog
ritma i stabilnih hemodinamskih preoperativnih
karakteristika. Ispitanici su podeljeni u dve grupe:
I grupa (20 pacijenata), koji su intravenski dobijali
100 ml rastvora nezasićenih masnih kiselina (omega-3 PUFA grupa) i II grupa (20 pacijenata), koji su
dobijali intravenski 100 ml 0,9% NaCl (kontrolna
grupa).
Svi pacijenti su, dan pre operacije i četiri sata pre
vantelesnog krvotoka, intravenski dobijali, 100 ml
rastvora brzinom od 25ml/h. Omega-3 PUFA grupa je dobijala 100 ml rastvora nezasićenih masnih
SJAIT 2014/3-4
kiselina u lipidnoj emulziji koja sadrži veliki procenat omega-3 PUFA (Omegaven 10%, Fresenius
Kabi, Bad Homburg, Germany). Pacijenti u kontrolnoj grupi su dobijali jednake volumene i brzine
infuzije rastvora 0,9% NaCl.
Svi pacijenti su tretirani od strane istog
anesteziološkog i hirurškog tima. Anestezija za
sve pacijente je vođena prema protokolu Vojnomedicinske akademije za operacije revaskularizacije miokarda.
Podaci su prezentovani kao srednje vrednosti
sa standardnom devijacijom. Značajnost razlike
između grupa je analizirana upotrebom t-testa.
Kod izraženog varijabiliteta nekih podataka, koristili smo Wilcoxon i Mann-Whitney U test. Za
razliku između više od dve grupe koristili smo
Kruskal-Wallis test. Vrednosti p manji od 0.05 su
smatrane kao statistički značajne. Obrada podataka
je ostvarena upotrebom komercijalnog statističkog
softvera - Stat for WindoWs, R.4.5 Software package.
Rezultati
Demografske i operativne karakteristike pacijenata obe grupe ispitanika su prikazane u Tabeli 1.
Nije bilo statistički značajne razlike između grupa.
Preoperativne kliničke (ejekciona frakcija leve komore) i operativne karakteristike (vreme trajanja
vantelesnog krvotoka, klemovanja aorte i broj bajpaseva) su takođe bile slične, bez statistički značajne
razlike između grupa.
Nivoi CRP-a kod pacijenata kontrolne grupe i
pacijenata PUFA grupe prikazani su na Slici 1., koja
pokazuje da su kontrolne vrednosti nivoa CRP (T0)
u serumu pre hirurškog zahvata u obe grupe pacijenata bili praktično podjednaki (omega-3 PUFA:
kontrola; 6,15±3 : 5.79±3; p =0,655), nalazeći se
neznatno iznad gornje granice raspona za normalne vrednosti (0,0-4,0 mg/L).
Međutim, četiri (T1) i 24 sata (T2) posle
hirurškog zahvata, došlo je do povećanja nivoa CRP
u obe grupe pacijenata. To povećanje kod pacijenata kontrolne grupe bilo je veće kod T1 za 30,7, a
kod T2 za 33,8 puta, a kod pacijenata PUFA grupe
za T1 22,7 i za T2 za 24,3 puta.
Rezultati takođe pokazuju, da je nivo CRP-a u
oba posmatrana vremenska perioda bio niži kod
pacijenata PUFA grupe u odnosu na kontrolnu
grupu pacijenata, ali te razlike nisu bile statistički
OMEGA-3 PUFA I POSTOPERATIVNI NIVO CRP-a I PROKALCITONINA
175
Tabela 1. Demografske i operativne karakteristike
(Rezultati su prikazani kao srednja vrednost±SD; PUFA-nezasićene masne kiseline; LVEF-ejekciona frakcija leve komore; CPB-vantelesni krvotok;
statistička značajnost razlike za p<0.05)
Parametar
Kontrolna grupa
ω-3 PUFA grupa
p
Starost (godine)
Težina (kg)
Visina (cm)
LVEF (%)
CPB (min)
Vreme klemovanja aorte
(min)
Bajpasevi (broj)
62.4 ± 7
89.8 ± 6
176.4 ± 4
54 ± 6
101.4 ± 21
42.5±9
65.3 ± 8
92.1 ± 5
178.5 ± 3
53 ± 9
95.5±17
38.9±8
0.56
0.48
0.06
0.10
0.29
0.66
2.9± 0.8
2.8± 0.7
0.65
Slika 1. Vrednosti CRP u serumu
(T0-pre operacije; T1-4h posle CPB; T2-24h posle CPB; za p<0.05 statistički značajna razlika)
značajne (PUFA: kontrola, 136 ± 62 : 178±93, p =
0,185 ; 146 ± 67 : 195 ± 89, p = 0.061).
Nivo prokalcitonina kod pacijenata kontrolne
grupe i kod pacijenata PUFA grupe prikazani su
na Slici 2., koja pokazuje da su nivoi prokalcitonina
u serumu kod obe grupe pacijenata pre hirurškog
zahvata bili podjednaki, nalazeći se u granicama raspona normalnih vrednosti (<0,05 ng/ml).
Međutim, ćetiri (T1) i 24 sata (T2) posle hirurškog
zahvata došlo je kod obe grupe pacijenata do
povećanja nivo prokalcitonina. To povećanje kod
kontrolne grupe pacijenata za T1 je iznosilo 14,2, a
za T2 12,5 puta, a kod pacijenata PUFA grupe za T1
14,4 i za T2 13,1 puta.
Nivo prokalcitonina postoperativno, u našoj
studiji, u oba posmatrana vremenska perioda, bio
podjednak u obe grupe pacijenata, bez statistički
značajne razlike (PUFA: kontrola, 1.089 ± 0,8: 1,079
± 0.9, p = 0,069 ; 0,98 ± 0,8 : 0,95 ± 0,9, p = 0.061).
Postoperativne komplikacije bile su slične u obe
grupe pacijenata. U kontrolnoj grupi, jedan pacijent
je umro zbog srčane insuficijencije drugog postoperativnog dana, dva pacijenta su imala postoperativni infarkt miokarda, tri pacijenta su bila zavisna
od inotropne podrške.
U omega-3 PUFA grupi, jedan pacijent je podvrgnut reeksploraciji zbog krvarenja, jedan je
zahtevao produženu mehanički ventilaciju i dva
pacijenta su bila zavisna od inotropne podrške.
Zbog malog broja komplikacija u obe grupe pacijenata, nije izvedeno statističko upoređivanje.
Diskusija
U našem istraživanju preoperativna primena
omega-3 PUFA smanjuje postoperativnu koncen-
176
SJAIT 2014/3-4
Slika 2. Vrednosti prokalcitonina u serumu
traciju CRP u serumu u odnosu na grupu koja je
tretirana placebom (Slika 1.), ali između tih vrednosti ne postoji statistički značajna razlika. Isti
slučaj je i sa prokalcitoninom, gde je razlika između
postoperativno povišenih vrednosti u obe grupe
pacijenata bila još manja (Slika 2.)
Visoko senzitivni C-reaktivni protein (CRP)
je marker sistemske inflamacije, stvara se u jetri
i može biti prediktor rizika za kardiovaskularna
oboljenja9,10. S druge strane, prokalcitonin je marker sepse i septičnog šoka izazvanih bakterijama ili
parazitima i marker velikih hirurških zahvata11. Skrak i sar. su pokazali da posle CPB kod dece dolazi
do statistički visoko značajnog povećanja nivoa
CRP i prokalcitonina u serumu u postoperativnom
period u odnosu na preoperativne vrednosti11.
Brojne studije sa primenom omega-3 PUFA
kao antiinflamatorika daju suprotne rezultate. Primena omega-3 PUFA suprimira in vitro sintezu
interleukina-2, interleukina-1β, interleukina-1α i
TNF-α12,13. Međutim, placebo kontrolisana studija
je pokazala da primena omega-3 PUFA ne utiče na
produkciju citokina14 ili na funkcionalnu aktivnost
neutofila, monocita ili limfocita15.
Studija MekGinisa i sar (McGuinness) je
pokazala da pretretman sa klinički prihvatljivim
omega-3 infuzijama može smanjiti endotelno
oslobađanje neutrofil-regrutujućih faktora, citokina
IL-8 i ekspresiju neurofilnog adhezionog molekula
na edotelnoj površini, što može umanjiti neadekvatnu leukocitnu penetraciju u organe16. Pretretman ne utiče na važne baktericidne funkcije neutrofila, stvaranje kiseoničnih reaktivnih jedinjenja
i ekspresiju CD11b/CD18. Efekti pretretmnana na
ekspresiju neutrofilnog adhezionog molekula na
endotelu su reverzibilni kroz 24 časa. Izgleda da su
ovi efekti pretretmana posredovani na nivou transkripcije preko smanjene aktivacije faktora akutne
inflamatorne transkripcije NF-κB. Efekti na NF-κB
imaju privremenu korelaciju sa ekspresijom HSP72
ukazujući na prekondicirajući tip smanjenja inflamatorne NF-κB aktivacije.
Čiste forme omega-3 PUFA suprimiraju ekspresiju leukocitnih adhezionih molekula na endotelu
i produkciju IL-6 i IL-8 od strane aktivisanog endotela indukovanog inflamacijom17 što dovodi do
smanjenja endotelijalne transmigracije leukocita
procenjene intravitalnom mikroskopijom18. Mek
Ginisova studije je pokazala da klinički prihvatljiv
tretman parenteralnim rastvorima omega-3 masnih kiselina može ponoviti ove efekte za samo četiri
sata od primene16. Ova protekcija je reverzibilna,
traje samo 18 do 24 časa, što smanjuje potencijal za
eventualne neželjene efekte.
Naše istraživanje je limitirano malim brojem
pacijenata. Vrednosti CRP sa omega-3 PUFA su
manje od kontrolnih, ali ta razlika nije bila statistički
značajna. Mi ne isključujemo mogućnost uticaja
omega-3 PUFA na druge inflamatorne markere, ali
za potvrdu tih osobina neophodna su istraživanja
sa većim brojem pacijenata i sa praćenjem više parametara kako bi se dobila prava slika antiinflamatornog delovanja omega-3 PUFA.
Što se tiče prokalcitonina, njegove vrednosti
u serumu pacijenata obe grupe bile su statistčki
značajno i jednako povećane u odnosu na preoperativni period (Slika 2.) U odsustvu sepse i sepičnog
šoka kod naših pacijenata u postoperativnom periodu, za koje je prokalcitonin specifični biomarker,
njegovo povećanje se u ovom slučaju može pripi-
OMEGA-3 PUFA I POSTOPERATIVNI NIVO CRP-a I PROKALCITONINA
sati reakciji na veliki hirurški zahvat u koje svakako spadaju kardiohirurške operacije sa primenom
CPB.
Ovo je u skladu sa nalazima Skraka i sar. koji su
24 sata posle CPB kod dece ustanovili desetostruko
povećanje nivoa prokalcitonina u serumu u odnosu
na preoperativni period (0,08 ng/ml : 0,79 ng/ml)11.
Zaključak
Dobijeni rezultati pokazuju da se preoperativnom primenom omega-3 PUFA, kod bolesnika
koji se podvrgavaju operacijama revaskularizacije
miokarda, smanjuju vrednosti sistemskih markera
inflamacije, CRP-a i prokalcitonina, u postoperativnom periodu, ali da ne postoji statistički značajna
razlika u odnosu na kontrolnu grupu.. Za potvrdu
ovih rezultata potrebna su dalja istraživanja.
Literatura
1. Paparella D, Yau TM, Young E. Cardiopulmonary
bypass induced inflammation: pathophysiology and treatment. An update. Eur J Cardiothorac Surg. 2002; 21:23244.
2. Park JL, Lucchesi BR. Mechanisms of myocardial
reperfusion injury. Ann Thorac Surg, 1999; 68:1905-12.
3. Verrier ED, Boyle EM. Endothelial cell injury in
cardiovascular surgery. Ann Thorac Surg, 1996; 62:915-22.
4. Belluzzi A. N-3 fatty acids for the treatment of inflammatory bowel diseases. Proc Nutr Soc, 2002; 61:391395.
5. Arrington JL, Chapkin RS, Switzer KC, et al. Dietary polyunsaturated fatty acids modulate purified murine
T-cell subset activation. Clinical and Experimental Immunology, 2001; 125: 499–507.
6. Wallace FA, Miles EA, Calder PC. Activation state
alters the effect of dietary lipids on proinflammatory mediator production by murine macrophages. Cytokine, 2000a;
12:1374–1379.
7. Wallace FA, Miles EA, Evans C, et al. Dietary fatty
acids influence the production of Th1-but not Th2-type cytokines. J Leukoc Biol, 2001; 69:449–457.
8. Sanderson P, MacPherson GG, Jenkins CH, et al.
Dietary fish oil diminishes lymphocyte adhesion to macrophage and endothelial cell monolayers. Immunology,
1998; 94:79–87.
9. Ridker PM, Rifai N, Rose L, et al. Comparison of
C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol
levels in the prediction of first cardiovascular events. N
Engl J Med, 2002; 347:1557-1565.
10. Yeh ET, Willerson JT. Coming of age of C-reactive
protein: using inflammation markers in cardiology. Circulation, 2003; 107:370-371.
177
11. Skrak P, Kovacikova L, Kunovsky P. Procalcitonin,
neopterin and C-reactive protein after pediatric cardiac
surgery with cardiopulmonary bypass. Bratisl Lek Listy,
2007; 108(12):501-505.
12. Endres S, Ghorbani R, Kelley VE, et al. The effect
of dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty
acids on the synthesis of interleukin-1 and tumor necrosis
factor by mononuclear cells. N Engl J Med, 1989; 320:265271.
13. Endres S, Meydani SN, Ghorbani R, et al. Dietary
supplementation with n-3 fatty acids suppresses interleukin-2 production and mononuclear cell proliferation. J
Leukoc Biol, 1993; 54:599-603.
14. Blok WL, Deslypere JP, Demacker PN, et al. Proand anti-inflammatory cytokines in healthy volunteers fed
various doses of fish oil for 1 year. Eur J Clin Invest 1997;
27:1003-1008.
15. Kew S, Banerjee T, Minihane AM, et al. Lack of
effect of foods enriched with plant- or marine-derived n-3
fatty acids on human immune function. Am J Clin Nutr,
2003; 77:1287-1295.
16. McGuinness J, Byrne J, Condron et al. Pretreatment with u-3 fatty acid infusion to prevent leukocyte–endothelial injury responses seen in cardiac surgery. J Thorac
Cardiovasc Surg, 2008; 136:135-41.
17. DeCaterina R, Giannessi D, Mazzone A, et al.
Vascular prostacyclin is increased in patients ingesting
omega-3 polyunsaturated fatty acids before coronary artery
bypass graft surgery. Circulation 1990; 82:428–438.
18. Sethi S, Ziouzenkova A, Ni H, et al. Oxidized
omega-3 fatty acids in fish oil inhibit leukocyte-endothelial
interactions through activation of PPAR a. Blood, 2002;
100:1340-6.
178
SJAIT 2014/3-4
618.5-089.888.5:616.8-009.7;
615.276; 615.212
THE EFFICACY OF KETOPROFEN AND PARACETAMOL IN POSTOPERATIVE PAIN
207464460
Original Article
Originalna klinička studija
THE EFFICACY OF KETOPROFEN AND
PARACETAMOL IN POSTOPERATIVE
PAIN IN PATIENTS UNDERGOING
ELECTIVE CAESAREAN DELIVERY
UNDER GENERAL ANAESTHESIA
WITH REMIFENTANIL
EFIKASNOST KETOPROFENA I
PARACETAMOLA U TERAPIJI POSTOPERATIVNOG BOLA KOD ŽENA
KOJE SE PODVRGAVAJU ELEKTIVNOM
CARSKOM REZU U OPŠTOJ
ANESTEZIJI SA REMIFENTANILOM
Ana Antanasković, Slavče Antanasković, Žarko Mitić
Ana Antanasković, Slavče Antanasković, Žarko Mitić
Department for Anesthesiology and Reanimation, Health Center
Vranje, Serbia
Odeljenje anestezije i reanimacije, Zdravstveni centar Vranje,
Srbija
Summary. Introduction. The number of Caesarean section (CS) delivery has increased dramatically
over the last two decades. Caesarean delivery is associated with substantial postoperative pain. The postoperative pain after CS consists of somatic and visceral
components. The aim of this study was to determine the
effectiveness, safety, and tolerability of ketoprofen and
paracetamol in the treatment of the postoperative pain
(within 24 hours) after CS, as well as the incidence and
intensity of its side effects.
Materials and method. Patients were allocated in
two groups. Group K consisted of 50 patients who received 75 mg of ketoprofen in 100 ml of saline in intravenous infusion after ligation of the umbilical cord.
Later, in every six hours they received a new dose, up
to a total dose of 300 mg/24 h. Group P consisted of 50
patients who received 1 g of paracetamol as an intravenous infusion (during 15 min), after ligation of the umbilical cord, and then in every six hours they received a
new dose up to a total dose of 4 g/24 h. Pain intensity
was assessed at rest, in every 3 hours during the first
24 postoperative hours. Probable postoperative side-effects, heart rate and arterial blood pressure were noted,
while monitoring the pain.
Results. There were no statistically significant differences in mean pain intensity, during the first 24 h
postoperatively between the groups. No reports of any
serious cases of side effects were reported. There were
no statistically significant differences in side effects between the groups.
Sažetak. Uvod. U poslednje dve decenije učestalost
carskog reza je u porastu u celom svetu. Postoperativni
bol se često javlja nakon Carskog reza. Bol se sastoji iz
viscelarne i somatske komponente. Cilj ovog rada je bio
da se utvrdi efikasnost, bezbednost i podnošljivost ketoprofena i paracetamola u terapiji postoperativnog bola
(u prva 24 sata) posle Carskog reza, kao i incidenca i
intenzitet njihovih neželjenih dejstava.
Materijal i metod. Ispitanice su bile podeljene u dve
grupe. Grupu K činilo je 50 ispitanica koje su posle podvezivanja pupčanika primile 75 mg ketoprofena u 100
ml fiziološkog rastvora, u vidu intravenske infuzije, a
zatim su na 6 sati dobijale novu dozu do ukupne doze
od 300 mg/24 h. Grupu P činilo je 50 ispitanica koje su
posle podvezivanja pupčanika primile 1 gr paracetamola u vidu intravenske infuzije (tokom 15 minuta), a zatim su na 6 sati dobijale novu dozu do ukupne doze od
4 gr/24 h. Intezitet bola je meren u mirovanju na svaka
3 sata, tokom prva 24 postoperativna sata. Postoperativno su praćeni i neželjeni efekti lekova, puls i arterijski
krvni pritisak.
Rezultati. Nije bilo statistički značajne razlike u
srednjim vrednostima inteziteta bola u prva 24 postoperativna sata. Nije bilo slučajeva teških neželjenih
dejstava. Nije bilo statistički značajne razlike u neželjenim efektima između grupa.
Zaključak. Ova studija je potvrdila da su paracetamol i ketoprofen bezbedni u terapiji postoperativnog
bola nakon Carskog reza u opštoj anesteziji, da dovode
do pojave malog broja neželjenih dejstava i da se ne
Adresa autora: Ana Antanasković, Jovana Jankovića Lunge 1, Vranje, tel.: +381 64 637 10 51, e-mail: [email protected]
180
SJAIT 2014/3-4
Conclusion. This study confirmed that paracetamol
and ketoprofen are safe in the treatment of postoperative pain after CS under general anaesthesia, that they
cause a small percentage of side effects and have no
significant difference in achieved analgesic effects in the
first 24 postoperative hours.
razlikuju značajno u postignutom analgetskom efektu,
tokom prvih 24 časa postoperativno.
Ključne reči: Caesarean section, postoperative pain,
paracetamol, ketoprofen, numeric rating scale
Key words: Carski rez, postoperativni bol, paracetamol, ketoprofen, numerička skala procene bola
Introduction
T
he number of Caesarean section has
increased dramatically over the last two
decades.1 In the fifties, the average frequency of
the Caesarean section (CS) ranged from 4 to 6%.2
Nowdays, the frequency ranges up to 21,2% for
the most developed regions of the globe, 14.3%
for the less developed regions, and 2% for the least
developed regions.3 In every year there is more than
a million CS in USA.4 The frequency of CS in the
USA was as high as 32,8% in 2012.5 According to the
statement of the World Health Organization from
1985, the frequency of Caesarean delivery higher
than 15% is not justified.6 This recommendation
has not been changed up to today.7,8
For the CS, regional (spinal anaesthesia - SA,
epidural anesthesia - EDA, combined spinalepidural anesthesia - CSE) or general anaesthesia
can be used. There is no confirmed, ideal method of
anaesthesia for CS.9
Results of a study, carried out in the USA
indicate that there is moderate to severe pain in
50- 70% of cases, after the surgical procedure.10 The
postoperative pain after CS consists of a somatic
and visceral component. The visceral pain is
caused by the uterine incision and the contractions.
The somatic pain arises due to the activation of
nociceptors by high-threshold stimuli.11 The pain is
clearly localized and the woman who has just given
birth clearly describes the character of the pain. The
pain is followed by the tachycardia, mydriasis and
pallor (symptoms of the autonomic nervous system
hyperactivity).2
The treatment of the acute postoperative
pain after CS causes the woman to get up faster
(DVT prophylaxis), leads to better coughing up
(pneumonia prophylaxis) and lowers sympathetic
tone (decrease myocardial oxygen consumption,
stronger immune system, less hypercoagulability,
stabile metabolism). The postoperative pain in CS
can lead to psychological disorder and long-term
changes in the central nervous system (CNS) and
the peripheral nervous system (PNS).2
Pain intensity is measured subjectively (the
woman evaluates the pain intensity herself). There
are a few scales for the pain intensity evaluation:
visual analogue scale (VAS), numeric rating scale
(NRS) and verbal categorical rating scale (VRS).
Pain intensity is evaluated at rest, during coughing,
movement and breathing. Since it is impossible to
completely eliminate the pain, the acceptable pain
intensity is up to 3 on the numeric scale.12,13
The treatment of acute pain after Caesarean
section includes the concept of multimodal
analgesia which implies a combinations of several
analgesic drugs from different groups and/or of
a different mechanism of action (paracetamol,
NSAIDs, opioid analgesics).11, 14 Analgesic therapy
is determined individually.14 For the treatment
of the postoperative pain in CS, the intravenous
NSAID, and/or paracetamol are often used.
Ketoprofen belongs to the group of nonselective NSAID. It has analgesic, antipyretic and
anti-inflammatory effects. It is effective in low
to moderate pain, followed by the swelling and
inflammation. Ketoprofen is a potent inhibitor of
eicosanoids, blocking both cyclo-oxygenase and
lipoxygenase pathways. It blocks the inflammatory
process by inhibiting the release of inflammatory
mediators from granulocytes, basophils and mastcells and reducing the blood vessels sensitivity to
the bradykinin and histamine.15
Paracetamol belongs to the group of antipyretic,
non-narcotic analgesics. Analgesic effect of
paracetamol is a consequence of the central
cyclooxygenase inhibition, with a reduction in
central nervous system prostaglandin E2 production
and activation of descending serotonergic pathway.16
Analgesic effect of intravenous paracetamol starts in
5-10 min after application, reaches up to maximum
levels in 1 h, and lasts 4-6 hours.17
Ketoprofen has been associated with a risk of
gastrointestinal irritation,18,19 while paracetamol
THE EFFICACY OF KETOPROFEN AND PARACETAMOL IN POSTOPERATIVE PAIN
is reported to cause no significant gastrointestinal
irritation.19 Ketoprofen, also, inhibits platelet
aggregation in a dose-dependent manner, with a
possible effect on bleeding.20
The aim of this study was to determine the
effectiveness, safety, and tolerability of ketoprofen
and paracetamol in the treatment of the
postoperative pain (within 24 hours) after CS, as
well as the incidence and intensity of its side effects.
Matherials and method
This study was approved by the professional
collegium of the General Hospital, Vranje. This was a
prospective study that included 100 healthy women,
who had an American Society of Anesthesiologists
Physical status I or II and were scheduled for
elective Caesarean delivery in General Hospital.
The study included patients without the present
system diseases, known contraindications for
the examined medications, or a history of severe
allergic.
The patients under 18 years old, patients
with multiple gestations, the patients who took
any drug in the last 48 hours, the ones that had
uterine rupture, who had significant blood loss
perioperatively (who received two or more units of
blood) or premature birth, were excluded from the
study.
Patients were divided in two groups, where each
gropu consisted of 50 consecutive patients, in order
of arrival for the intervention.
Group K consisted of 50 patients who received 75
mg ketoprofen in 100 ml of saline, as an intravenous
infusion, after the ligation of the umbilical cord and
then, in every six hours, they received a new dose,
up to a total dose of 300 mg/24 h.
Group P consisted of 50 patients who received 1g
of paracetamol as an intravenous infusion (during
15 min) after the ligation of the umbilical cord and
then in every six hours they received a new dose, up
to a total dose of 4 g/24 h.
The patients from the group K were operated
first and then patients of group P, according to
predefined criteria.
Caesarean section was performed under
general anaesthesia. Prior to the anaesthesia, the
urinary catheter was placed to all of the patients.
Preoperatively, all patients received 50 mg of
ranitidine, in intravenous infusion. The induction
to general anaesthesia was started using propofol
and leptosuccin, and was maintained using
181
sevoflurane (until the ligation of the umbilical cord),
rocuronium-bromide, the infusion of remifentanil
(after the ligation of the umbilical cord) and a
mixture of O2 and N2O gases.
Preoperative
monitoring
included
the
measurement of non-invasive arterial blood
pressure, ECG and pulse-oximetry.
Numeric rating scale (NRS) was used for
the assessment of the postoperative pain. All of
the patients were informed about the Numeric
rating scale (NRS). Pain intensity was assessed
at rest in every 3 hours during the first 24 hours
postoperatively. All of the patients were evaluated
for the intensity of the acute pain on a numerical
scale, ranging from 0 to 10 (0 - no pain, 1–3 - mild
pain, 4–6 - moderate pain, 6–9 -severe pain, and 10
- the worst possible pain).
Potential post-operative side-effects (nausea,
vomiting, gastric pain, itching, dizziness) were
noted during the pain monitoring. Heart rate and
arterial blood pressure (systolic and diastolic) were
also monitored.
All statistical data were processed using the
appropriate statistical software. A central tendency
measure (mean) and a variability measure (standard
deviation - SD) were descriptive methods used
in the study. Student’s t, Chi-square and MannWhitney tests were used for the statistical analysis.
P-value of < 0.05 was considered as statistically
significant.
Results
There were no statistically significant differences
between the groups, regarding the demographic
data and durations of surgery (P > 0.05). (Table 1.)
Before the induction to GETA (general
endotracheal anaesthesia), the average value of
systolic arterial blood pressure in the group K was
121,4±8,2 mmHg and in the group P 122,1±8,9
mmHg. The average value of diastolic arterial blood
pressure in the group K was 78,9±3,9 mmHg and in
the group P 79±4 mmHg. The average value of the
heart rate in the group K was 74,2±5,1∕min, and in
the group P 73,9±4,9∕min. The average arterial blood
pressure and heart rate during the first postperative
24 hours were at the preoperative average values.
There were no statistically significant differences.
There were no statistical difference in mean
values of pain intensity at any time point during the
24-h postoperative period. (Table 2) All the patients
had the pain intensity in the range of 0 to 5 in the
182
SJAIT 2014/3-4
Table 1. Demographic data and anaesthetic procedure. Values refer to mean±SD
Variables
Group K
Group P
P value
Age (yrs)
27±4,357
26,92±4,628
˃ 0,05
BMI (kg/m2)
28±3.15
29±3.30
˃ 0,05
Surgery duration (min)
35,7±2,859
35,4±2,828
˃ 0,05
Table 2. Pain Intensity (PI) reported by the patients being treated with ketoprofen (Group K) or paracetamol
(Group P) in every 3 hours during the first 24h postoperatively. Values refer to mean±SD and ranges
Post-Operative
Pain score range
Group K
Group P
P value
Time (hrs)
Group K
3 hrs
3,16±0,681
3,28±0,784
2-5
˃ 0,05
6 hrs
3,36±0,598
3,44±0,733
2-5
˃ 0,05
9 hrs
2,82±0,56
3,00±0,782
2-4
˃ 0,05
12 hrs
2,70±0,505
2,76±0,517
1-4
˃ 0,05
15 hrs
2,28±0,809
2,42±0,702
0-3
˃ 0,05
18 hrs
2,04±0,832
2,24±0,87
0-3
˃ 0,05
21 hrs
1,80±0,881
1,88±0,799
0-3
˃ 0,05
24 hrs
1,60±0,857
1,76±0,847
0-3
˃ 0,05
Pain scored on numeric rating scale (NRS). Significant difference if p < 0.05.
first 24 postoperative hours. In the 3rd, 6th, 9th and
12th postoperative hour, the number of patients
with moderate pain (4-6) was higher in the group
P then in the K group, but there was no statistically
significant difference between the groups. (Table 3)
Side effects of paracetamol and ketoprofen
registered in the first 24 postoperative hours are
Pain score range
Group P
2-5
2-5
2-4
1-4
0-3
0-3
0-3
0-3
presented in the Table 4. There were no reports of any
serious cases of side effects. No patient experienced
signs of abnormal bleeding. None of our patients
had itching, stomach ache and dizziness. Nausea
and vomiting were the most frequent side effects
reported. There were no statistically significant
differences in the side effects between the groups.
Table 3. Number (and %) of patients having different pain scores at rest in the 3rd, 6th, 9 th and 12 th
hour postoperatively receiving ketoprofen (Group K) or paracetamol (Group P)
Post-Operative
Time (hrs)
3rd h
6 th h
9 th h
12 th h
Pain Score
Group K
Group P
(NRS)
NRS 1-3
NRS 4-6
NRS 7-10
NRS 1-3
NRS 4-6
NRS 7-10
NRS 1-3
NRS 4-6
NRS 7-10
NRS 1-3
NRS 4-6
NRS 7-10
(n50)
40 (80%)
10 (20%)
0 (0%)
39 (78%)
11 (22%)
0 (0%)
46 (92%)
4 (8%)
0 (0%)
49 (98%)
1 (2%)
0 (0%)
(n50)
36 (72%)
14 (28%)
0 (0%)
35 (70%)
15 (30%)
0 (0%)
45 (90%)
5 (10%)
0 (0%)
48 (96%)
2 (4%)
0 (0%)
P value
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
NRS: Numeric rating scale; None of the patients having severe pain had numeric rating score (NRS) of more than 7; Significant
difference if p < 0.05.
Table 4. The frequency of drug side effects in the two groups
Drug side effects
Group
None,
Nausea and Vomiting,
P value
No. (%)
No. (%)
Ketoprofen
39 (78%)
11 (22%)
>0,05
Paracetamol
42 (84%)
8 (16%)
>0,05
THE EFFICACY OF KETOPROFEN AND PARACETAMOL IN POSTOPERATIVE PAIN
Discussion
Caesarean section is the most common major
surgical procedure performed on women worldwide,
nowdays.21 Caesarean delivery is associated with
substantial postoperative discomfort and pain.22
Uncontrolled postoperative pain may cause
complications of many organ systems.23 Pain after
Caesarean delivery may, also, impair the bond of
affection and early interaction between mother
and infant, the mother’s ability to care and feed the
child, early ambulation and discharge.24 Adequate
postoperative pain relief is therefore an important
component of the Caesarean delivery, that can make
the period immediately after the operation less
uncomfortable and more emotionally gratifying.
Our results show that relatively large doses
of paracetamol and ketoprofen provided equal
analgesia in patients undergoing elective
Caesarean delivery under general anaesthesia with
remifentanil. However, further studies are required
to confirm and validate the findings obtained in the
study.
Ketoprofen and paracetamol have different
mechanisms of action. Paracetamol inhibits central
cyclooxygenase25,26 while ketoprofen inhibits
prostaglandin synthesis, mainly peripherally
but centrally also.27 Paracetamol exerts its
antinociceptive effect also through the opioidergic
system, modulating dynorphin release in the
central nervous system.28The therapeutic dose of
ketoprofen is in the range from 12,5 mg to 100 mg.29
Athough both IV paracetamol regimens, 4x100 mg
or 6x650 mg per day, are efficacious, only the 1000
mg dose was shown to provide pain control superior
to the placebo.30 Both, ketoprofen and paracetamol
have a half-life that varies between 1 and 4 hours.31
Therfore, the chosen drug regimen in our study
enables direct comparison of the efficacy of these
two drugs.
A few studies have evaluated the efficacy of
ketoprofen and paracetamol in the treatment of
postoperative pain, but there are no published
studies that evaluate the efficacy of this drugs in
the treatment of postoperative pain after Caesarean
section.
Hiller et al. found that relatively large doses
of paracetamol and ketoprofen provided equal
analgesia in children undergoing orthopedic
or soft tissue surgery, performed under general
anaesthesia with remifentanil. They concluded that
the combination of paracetamol and ketoprofen
183
provided better analgesia and reduced postoperative
opioid requirements by 30% compared with single
drug administration, but the clear difference
persisted only among the orthopedic children in
the postoperative ward.32
Bjørnsson et al. found that ketoprofen, 75 mg
× 4, used as a 3-day regimen provides significantly
better analgesia and anti-swelling efficacy
compared to a similar regimen of paracetamol
1000 mg following the third molar surgery. Such
differences may be related to the anti-inflammatory
properties of both drugs and the nature of acute
post-operative dental pain or to differences in the
pharmacokinetics between the two analgeics. After
third molar surgery the postoperative sequelae
of the pain and swelling are driven by the local
inflammatory response. Ketoprofen has antiinflammatory properties, while paracetamol has
weak anti-inflammatory properties.33
The study conducted by Fletcher et al.
demonstrated the usefulness of propacetamol
(the pro-drug of paracetamol) and ketoprofen
combination in the treatment of postoperative
pain after surgery of a herniated lumbar disc. The
clinically beneficial effects of this combination
of non-opioid analgesics were on both opioid
consumption and pain on movement and at rest are
valuable in the treatment of postoperative pain.34
The study conducted by Aubrun et al. showed that
the combination of proparacetamol and ketoprofen
reduced postoperative morphine requirements
and improved postoperative analgesia in patients
undergoing major spinal surgery.35
Therefore, pain relief from paracetamol,
ketoprofen or the combination of the two, may
depend on the type of surgery. Further studies
are needed in the patients undergoing elective
Caesarean section, in order to compare analgesia
between the combination of paracetamol and
ketoprofen and parent drugs.
In the first 24 postoperative hours there were
no serious side effects of the ketoprofen and
paracetamol. Nausea and vomiting were the most
frequent side effects recorded. There are many
factors in the etiology of the postoperative nausea
and vomiting (PONV). The most common risk
factors combined with the appearance of PONV are
those related to the patients themselves (smoking
status, BMI, history of motion sickness) and those
related to anaesthesia and surgery.36
There is no “gold standard” in the treatment of
postoperative pain. A number of factors, such as
184
drug availability, limited resources, limited finances,
individual and general preferences influence the
choice of the treatment of postoperative pain.11
According to the World Federation of the
Association of Anaesthetists, strong opioids are
used to suppress the hardest pain, using an injection
or local anaesthetic, the next, lower scale are oral
opioids, and in order to suppress the slightest pain
- aspirin or NSAIDs are used.37
According to modern concept, the best approach
in the treatment of postoperative pain is multimodal
analgesia. The aim of multimodal analgesia is to
improve the quality of analgesia and to reduce side
effects at the same time.38, 39
Joint Commission of the Accreditation of Health
care Organizations (JCAHO) has suggested that the
widespread use of postoperative opioid analgesics
leads to the patient dissatisfaction. The use of high
doses of opioid analgesics can lead to depression
of the respiratory center, and if the lower doses
are used, the analgesia may be inadequate. Also,
apartial opioid agonists have similar side effects.40
Since there are many side effects of opioid analgesics
(nausea, vomiting, constipation, pruritus, urinary
retention, respiratory depression, sedation, and
importantly risks for neonate infant from the breast
milk exposure to opioids)41,42,43 our practice is to use
opioid analgesics, after CS, only when the pain is 6
or higher on the numeric scale.
There are some limitations in our study.
Although the patient population was the same
in both groups, there are differences among the
patients in the perception of pain and in response
to the treatment. Pain is a sensory and emotional
experience affected by physiological, sensory,
affective, cognitive, socio-cultural factors and
behavioral factors.44 It has changed depending on
the mood, mental and physical stress, activity of a
particular person in the particular period of time.45
These data are not included in our study. Lastly, we
used no scales to measure patient satisfaction.
Conclusion
This study confirmed that paracetamol and
ketoprofen are safe in the treatment of postoperative
pain after CS under general anaesthesia, that they
cause a small percentage of side effects and have no
significant difference in analgesic effects achieved in
the first 24 postoperative hours. Our postoperative
pain management was adequate in the terms of
patients’ safety but it was not effective according
SJAIT 2014/3-4
to the goal set by guidelines for postoperative pain
management of uniformly low pain score of not more
than 3 out of 10 both at rest and with movement. Our
aim is to make multimodal analgesia a standard,
which will be applied routinely in our hospital. In
this way we can improve the quality of treatment of
patients and reduce the use of additional analgesics
which ultimately reduces the total cost of treatment
and becomes an economic benefit for the whole
community. References
1. Savage W. The rising caesarean section rate: a loss of
obstetric skill? J Obstet Gynaecol 2007; 27(4):339-46.
2. Jukić M, Majerić-Kogler V, Husedžinović I, Sekulić
A, Žunić J. Klinička anesteziologija. Medicinska naklada.
Zagreb, 2005;759-90.
3. Betran AP, Merialdi M, Lauer JA, et al. Rates of
caesarean section: analysis of global, regional and national
estimates. Paediatr Perinat Epidemiol. Mar 2007;21(2):98113.
4. McMorrow RC, Ni Mhuircheartaigh RJ, Ahmed KA,
Aslani A, Ng SC, Conrick-Martin I, Dowling JJ, Gaffney
A., Loughrey JP, McCaul CL. Comparison of transversus
abdominis plane block vs spinal morphine for pain relief
after Caesarean section. Br. J. Anaesth. 2011;106:706-12.
5. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK, Curtin SC,
Mathews TJ, M.S. Births: Final Data for 2012. National vital
statistics reports. 2013; 62(9)
6. World Health Organization. Appropriate technology
for birth. Lancet 1985; 2:436-7.
7. Althabe F, Sosa C, Belizán JM, Gibbons L, Jacquerioz
F, Bergel E. Caesarean section rates and maternal and
neonatal mortality in low-, medium-, and highincome
countries: an ecological study. Birth. 2006; 33(4): 270-7.
8. Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Shah
A, Campodónico L, et al. Caesarean delivery rates and
pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on
maternal and perinatal health in Latin America. Lancet
2006; 367(9525):1819–29.
9. Afolabi BB, Lesi FE. Regional versus general
anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst
Rev. 2012; 10:CD004350.
10. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ.
Postoperative pain experience: Results from a national
survey suggest postoperative pain continues to be
undermanaged. Anesth Analg 2003;97:534-40.
11. McDonnell NJ, Keating ML, Muchatuta NA, Pavy
TJG, Paech MJ. Analgesia after caesarean delivery. Anaesth
Intensive Care. 2009; 37: 539-51.
12. Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland
LA, Romundstad L, Breivik Hals EK, Kvarstein G, Stubhaug
A. Assessment of pain. British Journal of Anaesthesia
2008;101(1): 17–24.
13. Voepel-Lewis T, Merkel S, Tait AR, Trzcinka A,
Malviya S. The reliability and validity of the Face, Legs,
Activity, Cry, Consolability observational tool as a measure
THE EFFICACY OF KETOPROFEN AND PARACETAMOL IN POSTOPERATIVE PAIN
of pain in children with cognitive impairment. Anesthesia
& Analgesia 2002; 95(5):1224-9.
14. Verstraete S, Van de Velde M. Post-caesarean section
analgesia. Acta Anaesth. Belg. 2012;63: 147-67.
15. Kantor TG. Ketoprofen: a review of its pharmacologic
dosages and preparations of ibuprofen in post-operative
and clinical properties. Pharmacotherapy 1986; 6: 93–103.
16. Graham GG, Scott KF. Mechanism of action of
paracetamol. Am J. Therap, 2005;12:46-55.
17. Aronoff DM, Oates JA, Boutand O. New insights
into the mechanism of action of acetoaminophen. Clin
Pharmacol 2006;79:9-19.
18. Sostres C, Gargallo CJ, Lanas A. Nonsteroidal antiinfl ammatory drugs and upper and lower gastrointestinal
mucosal damage. Arthritis Research & Therapy 2013,
15(Suppl 3):S3
19. Dhikav V, Singh S, Pande S, Chawla A, Anand
KS. Non-Steroidal Drug-induced Gastrointestinal Toxicity:Mechanisms And Management. JIACM. 2003;4(4):
315-22.
20. Ong CKS, Lirk P, Tan CH, Seymour RA. An EvidenceBased Update on Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs.
Clin Med Res. 2007;5(1):19–34.
21. Bilgen S, Koner O, Ture H, Menda F, Ficicioglu C,
Aykac B. Effect of three doses of ketamine prior to general
anesthesia on postoperative pain following caesarean
delivery: a prospective randomized study. Minerva
Anesthesiol. 2011; 7(4):1-8.
22. McDonnel JG, Donnel BO, Heffernan A, Curley G,
Carney J, Laffey JG. The analgesic efficacy of transverses
abdominis plane block after caesarean delivery: A
randomized controlled trial. Anesth Analg 2008;106:18691.
23. Bonnet F, Marret E. Influence of anaesthetic and
analgesic techniques on outcome after surgery. Oxford
Journals Medicine. 2005;95(1):5258.
24. Gadsden J, Hart S, Santos AC.Post-Caesarean
Delivery Analgesia.AnesthAnalg. 2005; 101(5 Supp):S62–9.
25. Kls B, Snipes JA, Busija DW. Acetaminophen and
ciclooxygenase-3 puzzle: Sorting out facts, fictions, and
uncertainties. J Pharmacol Exp Ther. 2005;315:1-7.
26. Pickering G, Loriot MA, Libert F, Eschalier A,
Beaune P, Bubray C. Analgesic effect of acetaminophen in
humans:First evidence of a central serotonergic mechanism.
Clin Pharmacol Ther. 2006;79:371-8.
27. Burian M, Geisslinger G. COX-dependent
mechanisms involved in the antinociceptive action of
NSAIDs at central and peripheral sites. Pharmacology &
Therapeutics. 2005;107(2):139–54.
28. Ruggieri V, Vitale G, Pini LA, Sandrini M. Differential
involvement of opoidergic and serotonergic systems in the
antinociceptive activity of N-arachidonoyl-phenolamine
(AM404) in the rat: Comparison with paracetamol. NounynSchmiedeberg“s Arch Pharmacol. 2008;377:219-29.
29. Barden J, Derry S, McQuay HJ, Moore RA.
Single dose oral ketoprofen and dexketoprofen for acute
postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev.
2009;7(4):CD007355.
30. Wininger SJ, Miller H, Minkowitz HS. A randomized,
double-blind, placebo-controlled, multicenter, repeat-dose
185
stuady of two intravenous acetaminophen dosin regimens
for the treatment of pain after abdominal laparoscopic
surgery. Clin Ther. 2010;32(14):2348-69.
31. Sweetman SC. Martindale:The complete drug
reference. Thirty-third edition, 2002.
32. Hiller A, Meretoja OA, Korpela R, Piiparinen S,
Taivainen T. The analgesic efficacy of acetaminophen,
ketoprofen, or their combination for pediatric surgical
patients having soft tissue or orthopedic procedures.
Anesth Analg 2006;102:1365–71.
33. Susarla SM, Blaeser BF, Magalnick D. Third molar
surgery and associated complications. Oral Maxillofacial
Surg Clin. 2003;15:177-86.
34. Fletcher D, Ne`gre I, Barbin C, Franc¸ois A,
Carreres C, Falgueirettes C, Barboteu A, Samii K.
Postoperative analgesia with i.v. propacetamol and
ketoprofen combination after disc surgery. Can J Anaesth
1997;44:479–85.
35. Aubrun F, Langeron O, Heitz D, Coriat P, Riou B.
Randomised, placebo-controlled study of the postoperative
analgesic effects of ketoprofen after spinal fusion surgery.
Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:934–9
36. McCracken G, Houston P, Lefebvre G. Guideline for
the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. J
Obstet Gynaecol Can. 2008;30(7):600–7.
37. White PF. The Role of Non-Opioid Analgesic
Techniques in the Management of Postoperative Pain.
NYSORA [Internet] 2009 Mar 16. [cited 2012 Apr 27]
Available from: http://www.nysora.com/pain_management/3105-the-role-of-non-opioid-analgesic-techniquesin-the-management-of-postoperative-pain.html
38. Serralta AS, Lledó JB, Santafé AS, Espinosa RG,
Bertomeu CA, Casañ MM et al. Course of postoperative
pain in laparoscopic cholecystectomy under multimodal
anesthesia-analgesia in ambulatory care. Revista Espanola
De Anestesiologia Y Reanimacion. 2002;49(9):461-7.
39. Gvozdenovic Lj.Šok. I izdanje.Novi Sad:Medicinski
fakultet;2013.
40. Vučković S. Farmakoterapija bola. In: Prostran
M. Obradović D, Japundžić-Žigon N, Todorović Z,
Gojković-Bukarica Lj, Vučković S, et al, editors. Klinička
farmakologija. Beograd: Medicinski fakultet univerziteta u
Beogradu; 2012. p. 103-124.
41. Dieterich M, Muller-Jordan K, Stubert J, Kundt G,
Wagner K, Gerber B. Pain management after caesarean:
a randomized controlled trial of oxycodone versus
intravenous piritramide. Arch Gynecol Obstet. 2012;
286(4):859-65.
42. Becker DE, Reed KL. Local anesthetics: review
of pharmacological considerations. Anesth Prog
2012;59(2):90-101.
43. Becker DE. Basic and Clinical Pharmacology of
Autonomic Drugs. Anesthesia Progress 2012; 59:4, 159169,
44. Max MB. Is mechanism-based pain treatment
attainable?Clinical trial issues.The Journal of Pain
2000;1(3):2-9.
45. Ružić M, Fabri M, Pobor M, Jovelić A, Lukač
D. Rabdomioliza nakon ektremnog fizičkog napora.
Vojnosanit Pregl. 2009; 66(9): 754–757
186
SJAIT 2014/3-4
KARDIOVASKULARNI KOMORBIDITET U TIREOIDNOJ HIRURGIJI
616.441-089.167; 616.12
207465740
Originalna klinička studija
Original Article
KARDIOVASKULARNI
KOMORBIDITET KAO FAKTOR
RIZIKA ZA INTRAOPERATIVNU
HIPERTENZIJU U TIREOIDNOJ
HIRURGIJI
CARDIOVASCULAR COMORBIDITY
AS A RISK FACTOR FOR
INTRAOPERATIVE HYPERTENSION
IN THYROID SURGERY
Maja Milinić1, Anka Tošković1, Vera Sabljak1, Ksenija
Stevanović1, Marina Stojanović1, Nevena Kalezić1,2
Maja Milinić1, Anka Tošković1, Vera Sabljak1, Ksenija
Stevanović1, Marina Stojanović1, Nevena Kalezić1,2
1
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar
Srbije, Beograd
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Center for Anaesthesia and resuscitation Clinical Center of
Serbia, Belgrade
2
School of Medicine, Univesity of Belgrade
Sažetak. Uvod. Kardiovaskularni komorbiditet je
prisutan kod značajnog broja hirurških bolesnika. Učestalost kardiovaskularnog komorbiditeta raste sa godinama starosti, dok se klinički značaj ogleda pre svega u
češćoj pojavi kompikacija, kako intraoperativnih tako
i postoperativnih. Cilj. Ispitivanje kardiovaskularnog
komorbiditeta kao faktora rizika za pojavu intraoperativne hipertenzije u tireoidnoj hirurgiji. Metod. Kohortnom studijom analiziran je uzorak od 200 ispitanika operisanih u Centru za endokrinu hirurgiju KCS
u Beogradu zbog oboljenja tireoideje, podeljenih u dve
grupe. Prvu grupu činilo je 100 pacijenata bez komorbiditeta, a drugu 100 pacijenata sa kardiovaskularnim
komorbiditetom. Među ispitanicima bilo je 165 žena i
35 muškaraca, starosti od 14 do 76 godina. Kod svih
bolesnika analizirali smo: pol, starost, tip operacije,
stanje uhranjenosti, prisustvo/odsustvo komorbiditeta,
vrednosti krvnog pritiska i srčane frekvence na uvodu
u anesteziju, tokom preparisanja i na buđenju. Rezultati. U analiziranom uzorku 9,5% bolesnika operisano
je zbog hipertireoze, 44% zbog nodozne strume, 41,5%
zbog polinodozne strume, a 5% zbog karcinoma štitne
žlezde. Kod 24,5% bolesnika rađena je hemitireoidektomija, a kod 75,5% rađena je totalna tireoidektomija.
U grupi ispitanika bez komorbiditeta do pojave intraoperativne hipertenzije doslo je kod 30 bolesnika, a kod
70 bolesnika nije. U grupi ispitanika sa kardiovaskularnim komorbiditetom, intraoperativnu hipertenziju
Summary. Introduction. Cardiovascular comorbidity is present in a significant number of surgical
patients. The incidence of cardiovascular comorbidity
increases with age, but the clinical significance is reflected primarily in the more frequent occurrence of
complications, both intraoperative and postoperative.
Aim. Investigation cardiovascular comorbidity as a risk
factor on the occurence of intraoperative hypertension
in thyroid surgery. Method. Cohort study analyzed a
sample of 200 patients operated because of thyroid disease at the Endocrine Surgery Centre in Belgrade. They
were divided into two groups. The first group consisted
of 100 patients without comorbidity, and in the another
one there were 100 patients with cardiovascular comorbidity. Among the respondents were 165 women and
35 men, aged 14 to 76 years. We analyzed: gender, age,
type of surgery, nutritional status, presence/absence of
comorbidities, blood pressure and heart rate after induction of anesthesia, during preparation and at restoration of awarenes. Results. In the our sample we had
9.5% of patients operated because of hyperthyreoidism,
44% for nodular goiter, 41.5% for multinodular goiter,
and 5% for carcinoma of the thyroid gland. Hemithyroidectomy was done in 24.5% of parients, while total
thyroidectomy was done in 75.5% of patients. In the
group of patients without comorbidity, intraoperative
hypertension was registered in 30 of 100 patients. In
the group of patients with cardiovascular comorbidity,
1
Adresa autora: Maja Milinić, Centar za endokrinu hirurgiju KCS, Beograd,Višegradska 26, tel. 063-847-8465 e.mail: maja.milinic86@
gmail.com
188
SJAIT 2014/3-4
imalo je njih 61, dok 39 bolesnika nije, što je statistički
značajno češće u odnosu na bolesnike bez komorbiditeta. Zaključak. Posebnu pažnju u tireoidnoj hirurgiji
trebalo bi posvetiti bolesnicima sa kardiovaskularnim
komorbiditetom zbog češće pojave intraoperativne hipertenzije.
in 61 of 100 patients had intraoperative hypertension,
which was significantly more frequent than in patients
without comorbidity. Conclusion. Because of frequent
intraoperative hypertension, special attention in thyroid surgery should be given to patients with cardiovascular comorbidity.
Ključne reči: intraoperativna hipertenzija, kardiovaskularni komorbiditet, tireoidna hirurgija
Key words: intraoperative hypertension, cardiovascular comorbidity, thyroid surgery
Uvod
K
ardiovaskularni komorbiditet je prisutan
kod značajnog broja hirurških bolesnika.
Najčešće bolesnici imaju pridruženu hipertenziju,
kardiomiopatiju, srčanu insuficijenciju, koronarnu bolest ili neki oblik poremećaja srčanog ritma.
Jedan od najčešćih komorbiditeta je arterijska hipertenzija. Preko milijardu ljudi širom sveta boluje
od arterijske hipertenzije, a poslednjih godina je
sve češća i u mlađoj populaciji1. Smatra se da preko
2/3 hirurških bolesnika ima hipertenziju kao koegzistentnu bolest, a kod značajnog broja bolesnika
hipertenzija nije dobro regulisana2. Učestalost kardiovaskularnog komorbiditeta raste sa godinama
starosti, dok se klinički značaj ogleda pre svega u
češćoj pojavi kompikacija, kako intraoperativnih
tako i postoperativnih3.
U toku operacija na štitastoj žlezdi, može doći
do različitih komplikacija, koje se mogu se podeliti
na one koje su strogo specifične za ovu vrstu operacije i na one koje nisu specifične, već se mogu javiti
i u drugim granama hirurgije. Kardiovaskularne
komplikacije tokom tireoidektomije, uglavnom
spadaju u nespecifične, mada pojava intraoperativne bradikardije može biti povezana sa hirurškom
stimulacijom n. vagusa4,5,6. Jedna od najčešćih intraoperativnih komplikacija je arterijska hipertenzija,
koja može dovesti do geneze drugih komplikacija,
kao što je veće intraoperativno krvarenje i stvaranje
postoperativnog hematoma. Ona može biti u direktnoj korelaciji sa otežanom i prolongiranom intubacijom, mada hemodinamski odgovor zavisi i od
drugih faktora, kao što je prisustvo prethodnih kardiovaskularnih i drugih oboljenja, ali i od izbora i
načina vođenja anestezije4,7.
Cilj našeg istraživanja bio je da ispitamo uticaj
kardiovaskularnog komorbiditeta na pojavu intraoperativne hipertenzije i faktora rizika za njen
nastanak kod bolesnika podvrgnutih hirurškom
lečenju oboljenja štitaste žlezde.
Materijal i metode
Kohortnom studijom obuhvaćeno je 200 bolesnika operisanih zbog oboljenja štitaste žlezde u
Centru za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra
Srbije u Beogradu, u periodu od juna 2011. do
decembra 2012. godine. Indikacije za operativno
lečenje bile su sledeće: hipertireoza, struma nodoza, struma polinodoza i karcinom štitaste žlezde.
Ispitanike smo podelili u dve grupe u odnosu na
komorbiditet. Prvu grupu je činilo 100 bolesnika
bez komorbiditeta, a drugu 100 bolesnika sa kardiovaskularnim komorbiditetom. Među ispitanicima
bilo je 165 osoba ženskog i 35 osoba muškog pola,
starosnog doba od 14 do 76 godina.
Osim demografskih karakteristika, kod svih
ispitanika analizirali smo sledeće faktore rizika:
tip operacije (totalna tireoidektomija ili hemitireoidektomija), stanje uhranjenosti, prisustvo/
odsustvo komorbiditeta. Stanje uhranjenosti smo
definisali u odnosu na indeks telesne mase (BMI)
tako da su grupu pothranjenih činile osobe kod kojih je vrednost BMI bila manja od 20 kg/m², grupu
normalno uhranjenih osobe kod kojih je vrednost
BMI bila između 20 i 25 kg/m², grupu gojaznih
osobe kod kojih je BMI bio između 25 i 35 kg/m²,
a grupu ekstremno gojaznih osobe sa vrednošću
BMI većom od 35 kg/m². Prisustvo/odsustvo komorbiditeta definisano je u skladu sa ASA klasifikacijom (American Society of Anesthesiologists).
U grupu ASA 1 svrstani su bolesnici bez ikakvih
komorbiditeta i faktora rizika za operaciju i anesteziju, u grupu ASA 2– bolesnici sa blagim do umerenim sistemskim poremećajem koji je u potpunosti
u remisiji i u grupu ASA 3 svrstani su bolesnici sa
teškim oboljenjima i poremećajima, ali kompenzo-
KARDIOVASKULARNI KOMORBIDITET U TIREOIDNOJ HIRURGIJI
vani.
Vrednosti krvnog pritiska merene su neinvazivnom metodom i beležene su na uvodu u anesteziju, tokom preparisanja i na buđenju. Hipertenzija je definisana kao vrednost krvnog pritiska koja
je za 20% veća od inicijalne vrednosti. Takođe je
praćena i srčana frekvenca na uvodu, tokom preparisanja i na buđenju.
Podaci su dobijeni iz anestezioloških upitnika, na osnovu anamneze i fizikalnog pregleda u
preanestetičkoj viziti, iz karte anestezije i temperaturnih lista bolesnika.
U statističkoj obradi podataka korišćene su metode deskriptivne i analitičke statistike. Od metoda
deskriptivne statistike koristili smo aritmetičku
sredinu i standardnu devijaciju, a od metoda
analitičke statistike koristili smo parametarski
Studentov te test za procenu značajnosti razlike
vezanih uzoraka, neparametarski hi-kvadrat test
kontigencije za upoređivanje učestalosti pojavljivanja određenih obeležja u posmatranom uzorku
između posmatranih grupa i hi-kvadrat test saglasnosti za upoređivanje zastupljenosti po određenom
obeležju. Kao najniži nivo značajnosti uzeta je
verovatnoća p<0,05.
Rezultati
U analiziranom uzorku od 200 ispitanika bilo
je 165 (82,5%) osoba ženskog i 35 (17,5%) osoba
muškog pola. U grupi bolesnika operisanih zbog
oboljenja štitne žlezde bilo je 83 (41,5%) žene i
Grafikon 1. Distribucija uzorka po polnoj strukturi
189
17 (8,5%) muškaraca, a u grupi bolesnika sa kardiovaskularnim komorbiditetom 82 (41%) žene i
18 (9%) muškaraca. Ove dve grupe se ne razlikuju
statistički značajno prema polnoj strukturi (hikvadrat=0,03; DF=1; p=0,85) (grafikon 1).
Starosno doba naših bolesnika bilo je od 14
do 76 godina. Prosečna starost bolesnika u prvoj
grupi bila je 39,36 godina, sa standardnom devijacijom od 10,65 godina, a prosečna starost bolesnika u drugoj grupi bila je 58,84 godina, sa standardnom devijacijom od 9,90 godina. Bolesnici sa
kardiovaskularnim komorbiditetom su statistički
značajno stariji od bolesnika bez komorbiditeta
(t=0,03; DF=198; p<0,001).
U analiziranom uzorku od 200 ispitanika, njih
19 (9,5%) operisano je zbog hipertireoze, 88 (44%)
zbog nodozne strume, 83 (41,5%) zbog polinodozne strume, a 10 (5%) zbog karcinoma štitne
žlezde. Nema statistički značajne razlike u zasupljenosti navedenih oboljenja kod dve ispitivane
grupe bolesnika (hi-kvadrat=10,3; DF=3; p=0,012).
(grafikon 2)
U grupi bolesnika sa kardiovaskularnim komorbiditetom 14 (14%) nije imalo hipertenziju, dok
je njih 86 (86%) imalo hipertenziju. Od toga je 77
(89,53%) bolesnika imalo hipertenziju od ranije, a
kod njih 9 (10,47%) je novootkrivena.
Kod 49 (24,5%) bolesnika rađena je hemitiroidektomija, a kod 151 (75,5%) bolesnika totalna
tiroidektomija. U grupi bolesnika bez komorbiditeta, kod njih 33 (16,5%) rađena je hemitiroidektomija, a totalna tireoidektomija je rađena kod
Grafikon 2. Zastupljenost oboljenja štitaste žlezde u
analiziranim grupama
190
67 (33,5%) bolesnika. U grupi ispitanika sa kardiovaskularnim komorbiditetom, kod 17 (8,5%)
bolesnika je urađena hemitiroidektomija, a kod 83
(41,5%) totalna tireoidektomija. Nema statistički
značajne razlike u odnosu na tip operacije kod
ove dve grupe bolesnika (hi-kvadrat=6,83; DF=1;
p=0,009). (grafikon 3)
U odnosu na BMI, distribucija bolesnika bila
je sledeća: u prvoj grupi bolesnika bilo je 14 (7%)
pothranjenih osoba, 41 (20,5%) osoba normalne
uhranjenosti, 45 (22,5%) gojaznih osoba i nijedna
(0%) ekstremno gojazna osoba. U drugoj grupi bilo
je 5 (2,5%) pothranjenih osoba, 34 (17%) normalno
uhranjenih, 55 (27,5%) gojaznih i 6 (3%) ekstremno
Grafikon 3. Zastupljenost tipa operacije po grupama
bolesnika
Grafikon 4. Zastupljenost stanja uhranjenosti po grupama bolesnika
SJAIT 2014/3-4
gojaznih osoba. Nema statistički značajne razlike u
stanju uhranjenosti u ovim grupama . (grafikon 4)
U analiziranom uzorku 89 (44,5%) osoba imalo
je skor ASA 1, 105 (52,5%) skor ASA 2, a njih 6
(3%) skor ASA 3. U prvoj grupi 82 (41%) osobe imale su skor ASA 1, 18 (9%) osoba skor ASA 2 dok
skor ASA 3 nije bio prisutan u ovoj grupi bolesnika.
U drugoj grupi 7 (3,5%) osoba imalo je skor ASA
1, 87 (43,5%) osoba imalo je skor ASA 2 i 6 (3%)
osoba skor ASA 3. Ove dve grupe bolesnika razlikuju se statistički značajno prema ASA skoru (hikvadrat=114,5; DF=1; p<0,001). (grafikon 5)
Analizom vrednosti krvnog pritiska na uvodu
u anesteziju, tokom preparisanja i na buđenju,
zapaženo je da su vrednosti sistolne tenzije statistički
značajno veće u toku preparisanja u odnosu na vrednosti na uvodu ( t=6,9; DF=199; p<0,001), kao i da
su vrednosti dijastolne tenzije statistički značajno
veće u toku preparisanja u odnosu na vrednosti na
uvodu (t=5,3; DF=199; p<0,001).
U grupi bolesnika bez kardiovaskularnog komorbiditeta aritmetička sredina povećanja sistolne
tenzije iznosi 11,6 mmHg, a u grupi bolesnika sa
kardiovaskularnim komorbiditetom 12,5 mmHg.
Razlika nije statistički značajna (t=0,26; DF=166,4;
p=0.80). Analizirajući aritmetičku sredinu procentualne promene sistolne tenzije, nismo dobili statistički značajnu razliku (t=0,04; DF=181,2;
p=0.97). U prvoj grupi bolesnika aritmetička sredina procentualne promene sistolne tenzije iznosila je
9,8%, a u drugoj grupi 9,9%.
Aritmetička sredina povećanja dijastolne tenzije
u grupi bolesnika bez KVS komorbiditeta iznosi
5,8 mmHg, a u grupi bolesnika sa KVS komorbiditetom 7,5 mmHg. Razlika nije statistički značajna
(t=0,66; DF=198; p=0.51). Aritmetička sredina
procentualne promene dijastolne tenzije kod prve
grupe bolesnika iznosi 8,4%, a kod druge grupe
10,8%. Razlika nije statistički značajna (t=0,76;
DF=198; p=0,45).
Analizirajući vrednosti srčane frekvence na
uvodu u anesteziju, tokom preparisanja i na
buđenju, nismo dobili statistički značajnu razliku
pulsa u toku preparisanja u odnosu na vrednosti na
uvodu ( t=1,4; DF=199; p<0,17).
U grupi bolesnika bez kardiovaskularnog komorbiditeta, aritmetička sredina povećanja srčane
frekvence iznosi 1,0/min, a u grupi bolesnika sa kardiovaskularnim komorbiditetom 1,8/min. Razlika
nije statistički značajna (t=0,36; DF=198; p=0,72).
KARDIOVASKULARNI KOMORBIDITET U TIREOIDNOJ HIRURGIJI
191
Grafikon 5. Distribucija uzorka prema ASA skoru
Grafikon 6. Zastupljenost intraoperativne hipertenzije
u posmatranim grupama
Kod prve grupe bolesnika aritmetička sredina procentualne promene srčane frekvence iznosila je
2,4%, a kod druge grupe bolesnika 3,5%. Razlika
nije statistički značajna (t=0,40; DF=198; p=0,69).
Praćenjem vrednosti krvnog pritiska u toku operacije, došli smo do rezultata da je u prvoj grupi
bolesnika do pojave intraoperativne hipertenzije
došlo kod 30 (15%) bolesnika, a kod 70 (35%) bolesnika nije. U drugoj grupi bolesnika do pojave intraoperativne hipertenzije došlo je kod 61 (30,5%)
bolesnika, a kod 39 (19,5%) bolesnika nije. Kod
bolesnika sa kardiovaskularnim komorbiditetom
je statistički značajno češća pojava intraoperativne
hipertenzije (hi-kvadrat=19,38; DF=1; p<0,001).
(grafikon 6)
Analizirajući ove dve grupe bolesnika, uočili
smo da između njih nema statistički značajne razlike u odnosu na pol, oboljenje štitaste žlezde, tip
operacije, stanje uhranjenosti, kao i aritmetičku
sredinu povećanja i procentualne promene sistolne
tenzije, dijastolne tenzije i srčane frekvence. Ove
dve grupe se razlikuju statistički značajno u odnosu
na starosno doba, vrednost ASA skora i pojavu intraoperativne hipertenzije.
osoba ženskog pola, što se u potpunosti slaže sa
podacima koji se mogu pronaći u literaturi. Još
u XIX veku je primećeno da se oboljenja štitaste
žlezde mnogo češće javljaju kod žena, što je kasnije
i potvrđeno rezultatima mnogobrojnih studija8.
Nije bilo statistički značajne razlike u distribuciji
po polu kod dve grupe naših ispitanika, ali je razlika
bila statistički značajna kada je u pitanju prosečna
starost naših bolesnika: prosečna starost u prvoj
grupi bila je 39,36±10,65 godina, a prosečna starost
bolesnika u drugoj grupi bila je 58,84± 9,90 godina,
pa su bolesnici sa kardiovaskularnim komorbiditetom statistički značajno stariji od bolesnika bez
komorbiditeta. To možemo objasniti činjenicom da
učestalost kardiovaskularnih oboljenja, naročito hipertenzije, raste sa godinama9,10,11.
U grupi ispitanika sa kardiovaskularnim komorbiditetom, 86% bolesnika imalo je hipertenziju. Od
toga je čak 90% bolesnika imalo hipertenziju od
ranije, a u 10% slučajeva je novootkrivena. Kako
je hipertenzija jedan od najčešćih komorbiditeta
hirurških bolesnika, ne iznenađuje ovako visok
procenat čak i u tireoidnoj hirurgiji12.
Intraoperativna hipertenzija (IOHTA) je česta
komplikacija kako u tireoidnoj hirurgiji, tako i u
drugim granama hirurgije. Definisali smo je kao
porast vrednosti sistolne tenzije za >20% u odnosu
na inicijalu vrednost, u trajanju od 15 minuta. Uzrokovana je brojnim faktorima i može da izazove
značajne posledice. Do pojave IOHTA je došlo kod
45,5% bolesnika, dok kod 54,5% nije. Interesantno je da je u grupi bez komorbiditeta 30% imalo
Diskusija
Od ukupno 200 bolesnika obuhvaćenih ovom
studijom, njih 82,5% bilo je ženskog pola, a 17,5%
muškog, starosnog doba od 14 do 76 godina.
Analizirajući polnu strukturu naših ispitanika
primetili smo da je značajno veća zastupljenost
192
IOHTA, dok 70% nije. U grupi bolesnika sa kardiovaskularnim komorbiditetom kod 61% te grupe
došlo je do pojave IOHTA, a kod 39% nije. To
možemo objasniti opšte prihvaćenim mišljenjem
da hipertenzivni bolesnici ispoljavaju veću labilnost
tokom anestezije, odnosno češća je hemodinamska nestabilnost usled smanjenog intravaskularnog
volumena i promenjene barorefleksne aktivnosti. Takođe i sistemska vazodilatacija, nastala kao
posledica primene anestetika, može biti značajno
izražena kod hipertenzivnih bolesnika 11,12,13.
Rezultati naše studije ukazuju da su faktori koji
nisu uticali na pojavu IOHTA kod naših bolesnika bili: pol, oboljenje štitaste žlezde, tip operacije i
stanje uhranjenosti.
Dobijeni rezultati naše kohortne studije ukazuju da je pojava intraoperativne hipertenzije bila
značajno češća u grupi bolesnika sa kardiovaskularnim komorbiditetom, kao i to da su oni bili
značajno starijeg životnog doba i veće vrednosti
ASA skora u odnosu na grupu bolesnika bez kardiovaskularnog komorbiditeta.
Zaključak
Na osnovu dobijenih rezultata zaključiti smo da
jeprethodni kardiovaskularni komorbiditet factor
rizika za nastanak intraoperativne hipertenzije u
tireoidnoj hirurgiji, pa bi ovim bolesnicima trebalo
posvetiti posebnu pažnju u preoperativnoj pripremi
I tokom izvođenja anestezije.
Literatura
1. Mancia G, de Backer G, Dominicyak A et al.
Guidelines for the management of arterial hypertension.
Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536.
2. Aronson S, Stafford-Smith M, Phillips-Bute B,
Shaw A, Gaca J, Newman M. Intraoperative Systolic Blood
Pressure Variability Predicts 30-day Mortality in Aortocoronary Bypass Surgery Patients. Anesthesiology 2010; 113
: 305-12.
3. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular
risk factor: prevention and treatment. JAMA 1996;275:
1571–6.
4. Kalezić N, Diklić A, Paunović I, Živaljević V,
Veličković J, Dimitrijević I. Komplikacije u toku i posle
anestezije za tireoidektomije, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda,
paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić,
Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 8B: 157-167
5. Hardman JG. Complications during anesthesia,
SJAIT 2014/3-4
in: Aitkhead’s ,,Textbook of Anaesthesia’’, 5th ed. Churchill
Livingstone, 2007; 19: 367-99
6. Ready AR, Barnes AD. Complications of thyroidectomy. Br J Surg 1994; 81: 1555-6
7. Dimitrijević N, Nešković V, Obrenović-Kirćanski
B, Gvozdenović Lj, Diklić A. Cardiovascular complications
during anaesthesia in thyroid gland surgery, in: ’’Proceedings Surgery 2000’’, 127-130, Monduzzi Editore, International Proceeding Division, Istanbul, Turkey, 2000.
8. Graves RJ. Newly observed affections of the thyroid gland in females. London Med Surg J 1835; 7: 516-517
9. Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho
KK. The progression from hypertension to congestive heart
failure. JAMA 1996; 275: 1557-62
10. Forette F, Seux ML, Staessen JA, et al. Prevention
of dementia in randomised double blind placebo controlled
Systolic Hypertension in Europe (Syst Eur) trial. Lancet
1998; 352: 1347-51
11. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular
risk factor: prevention and treatment. JAMA 1996; 275:
1571-6
12. Kalezić N, Stojanović M, Miličić B, Antonijević V,
Sabljak V, Marković D, Živaljević V. The incidence of intraoperative hypertension and risk factors for its development
during thyroid surgery. Clinical and experimental hypertension; 2013; 35(7):523-7. DOI: 10.3109/10641963.2012.
758735
13. Sabljak V, Kalezić N, Ivanović B, Živaljević V,
Diklić A, Paunović I. Modern concepts of preoperative
preparation of patients with thyroid gland disease, Acta
Chir Iugoslav, 2011; 58:103-8
616.5-001.17-08(497.113);
616.5-001.17-036.8(497.113)
207468556
LEČENJE BOLESNIKA SA OPEKOTINAMA U JIT
Originalna klinička studija
Original Article
Rad saopšten na stručnom sastanku Sekcije za anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola
SLD, Andrevlje, septembar 2012.god.
ISHOD LEČENJA BOLESNIKA SA
OPEKOTINAMA U JEDINICI
INTENZIVNE TERAPIJE URGENTNOG
CENTRA KLINIČKOG CENTRA
VOJVODINE
OUTCOME OF PATIENTS WITH
BURNS IN INTENSIVE CARE UNIT
EMERGENCY CENTER CLINICAL
CENTER OF VOJVODINA
Aleksandra Lazukić 1, Vesna Pajtić 1,2,
Jasmina Pejaković1, Suzana Tonković Milićević1,
Vladimir Vrsajkov1, Dunja Mihajlović 1
Aleksandra Lazukić 1, Vesna Pajtić 1,2,
Jasmina Pejaković1, Suzana Tonković Milićević1,
Vladimir Vrsajkov1, Dunja Mihajlović 1
1
Odeljenje anestezije i intenzivne terapije,
Urgentni centar, Klinički centar Vojvodine
²Medicinski fakultet Novi Sad, Srbija
Department for Anaesthesia and intensive therapy Emergency
Center, Clinical Center Vojvodina
2
School of Medicine Novi Sad, Serbia
Sažetak. Uvod. Opekotine spadaju u grupu čestih
traumatskih povreda sa visokom stopom morbiditetai
mortaliteta. Cilj studije je da se utvrde faktori udruženi sa mortalitetom bolesnika primljenih u Jedinicu
intenzivne terapije (JIT), Urgentnog centra,Kliničkog
centra Vojvodine (UC, KCV). Materijal i metode. Korišćeni su podaci bolesnika koji su primljeni u Jedinicu
intezivne terapije UC KCV u periodu od 1.01.2012. do
1.07.2013. Prijem u Jedinicu intenzivne terapije se zasnivao uglavnom na kriterijumima internacionalnog
centra za opekotine. Kod svih bolesnika su prikupljeni
sledeći podaci: pol, starost, datum prijema, uzrok opekotine, okolnosti povređivanja, regija i veličina opečene
površine, prisustvo inhalacione povrede, vrsta lečenja,
dužina boravka u JIT i ishod. Rezultati. U periodu od
1.01.2012. do 1.07.2013. godine u Urgentnom centru
KCV pregledano je ukupno 583 bolesnika sa opekotinama od kojih je 24 primljeno u Jedinicu intenzivne
terapije. Ukupan broj umrlih je bio 13 (54%) dok je
preživelo 11 bolesnika (46%). Nije zabeležena statistički
značajna razlika između umrlih i preživelih u odnosu
na pol, starost i prisustvo inhalacione povrede. Statistički značajna razlika je zabeležena između umrlih i
preživelih u odnosu na APACHE II scor i površinu opečene kože, koje su veće u grupi umrlih. Broj dana u bolnici je veći u grupi umrlih u odnosu na preživele, ali ta
Summary. Introduction. Burns are a group of
common traumatic injuries with high morbidity and
mortality rate. The aim of our study is to identify factors
associated with mortality patients with burns admitted
to Intensive care unit (ICU). Methods and Material.
We used the date of patients admitted to (ICU), Emergency center, Clinical center of Vojvodina in the period
from 1.01.2012.-1.07.2013. Admission to ICU was based mainly on the criteria of the International Centre
for Burns. All patients were collected the following data:
sex, age, date of admission, cause of burns, the circumstances of injury, total body surface area (TBSA), the
presence of inhalation injury, type of treatment, length
of stay in ICU and outcome. Results. In the period from
1.01.2012. to 1.07.2013. in the Emergency Center examined 583 patients with burns of whom 24 admitted
to ICU. The total number of deaths was 13 (54%) while
survived 11 patients (46%). Not a statistically significant
difference between the deceased and the survivors in relation to sex, age and the presence of inhalation injury.
A statistically significant difference was noted between
the deceased and survivors compared to the APACHE
II score and TBSA , both higher in the group of deceased. Conclusion. Based on the causes, characteristics of
patients, the size of burns and the treatment outcome,
we can conclude that there is a need for education of
1
Adresa autora: Aleksandra Lazukić, Hajduk Veljkova 1-3, Klinički centar Vojvodine, Novi Sad
tel.: +381 64 80 59 757, e-mail: [email protected]
194
razlika nije statistički značajna. Zaključak: S obzirom
na uzrok, karakteristike bolesnika, veličine opekotina i
ishod lečenja možemo zaključiti da je neophodna edukacija stanovnštva u cilju prevencije nastanka opekotina kao i dalji rad na unapređenju mera lečenja.
Ključne reči: opekotine, JIT, smrtnost
Uvod
O
pekotine spadaju u grupu čestih traumatskih povreda sa učestalošću od 1% u
opštoj populaciji na godišnjem nivou i predstavljaju značajan društveni problem sa visokom stopom
morbiditeta i mortaliteta. Najveća stopa mortaliteta kao posledica opekotina, prema izveštaju SZO
zabeležena je u nerazvijenim zemljama i zemljama
u razvoju1,2,3. Opekotine najčešće nastaju dejstvom
plamena, pare i pri kontaktu sa vrelim predmetom,
a povrede su češće kod osoba muškog pola4,5,6,7,8. U
najvećem broju slučajeva manifestuju se samo lokalnom reakcijom na koži, dok kod manjeg broja
bolesnika dolazi do sistemske reakcije organizma
– opekotinska bolest. Zbrinjavanje takvih bolesnika
počinje na samom mestu nastanka povrede, nastavlja se tokom transporta, a završava u odgovarajućim
zdravstvenim ustanovama. Lečenje bolesnika sa
opekotinskom bolešću se nastavlja u Jedinici intenzivne terapije od strane visokospecijalizovanog
multidisciplinarnog tima9,10,11,12. Trajanje lečenja
opekotina je često dugo i iziskuje značajne materijalne troškove13.
Cilj
Cilj studije je da se na osnovu karakteristika
bolesnika primljenih u Jedinicu intenzivne terapije,
identifikuju faktori udruženi sa mortalitetom kako
bi se unapredilo lečenje tih bolesnika i ukazalo na
eventualne mere prevencije nastanka opekotina.
Materijal i metode
Korišćeni su podaci bolesnika koji su primljenu
u Jedinicu intezivne terapije UC KCV u periodu
od 1.01.2012. do 1.07.2013. Prijem u Jedinicu intenzivne terapije se zasnivao uglavnom na kriterijumima internacionalnog centra za opekotine koji
podrazumeva: prijem bolesnika sa drugim i trećim
SJAIT 2014/3-4
the population in order to prevent burns and constant
work on improving measures of treatment these
Key words: burns, ICU, mortality
stepenom opekotina sa više od 10% totalne povrsine tela i starijih od 50 godina, opekotine drugog i
trećeg stepena sa više od 20% TBSA, opekotine lica,
vrata, ruku, nogu i perineuma, opekotine trećeg
stepena veće od 5% TBSA, inhalacione povrede,
električne i hemijske opekotine, opekotine sa
značajnim komorbiditetom, opekotine udružene
sa traumom. Svi bolesnici su zbrinuti po protokolu
za traumu. Za nadoknadu cirkulatornog volumena
u prvih 24 časa korišćena je Parklandova formula
(4ml x %TBSA x kg ). Kod svih bolesnika urađena
je primarna hirurška obrada opekotina na prijemu.
Bolesnici sa udruženom inhalacionim povredom
su intubirani i ventilirani protektivnim modom
ventilacije.
Za svakog bolesnika su prikupljeni sledeći podaci: pol, starost, datum prijema, uzrok opekotine,
okolnosti povređivanja, regija i velicina opečene
površine, prisustvo inhalaciorne povrede, vrsta
lečenja, dužina boravka u JIT i ishod.
Statistička obrada podataka je urađena pomoću
softvera SPSS 20.0.
Podaci su prikazani kao brojevi ili % , odnosno
srednje vrednosti (aritmetičke sredine) ± SD. Za
procenu da li postoji statistički značajna razlika
između grupa preminulih i preživelih je korišćen
Man-Vitnijev test.
Kategorijalne varijable su analizirane pomoću
Hi-kvadrat testa, tj. korišćena je Fišerova (Fisher)
korekcija za male uzorke.
Rezultati
U periodu od 1.01.2012. do 1.07.2013. godine u
Urgentnom centru KCV pregledano je ukupno 583
bolesnika sa opekotinama od kojih je 24 ispunilo
kriterijum za prijem u Jedinicu intenzivne terapije. Ukupno je bilo 18 muškaraca i 6 žena. Bolesnici su bili prosečne starosti 49.8 godina (21-85).
Kod 22 bolesnika uzrok opekotine je bio plamen,
dok je kod dvoje bila vodena para i kontakt sa vre-
LEČENJE BOLESNIKA SA OPEKOTINAMA U JIT
lim predmetom. Najveći broj opekotina je nastao
zadesno 18 (75%), dok je kod 6 (25%) opekotina
nastala u pokušaju samoubistva. Prosečna površina
opečene kože je bila 41.22% (7-98). Kod svih bolesnika je na prijemu urađena PHOR, kod tri bolesnika je urađena i inicijalna esharotomija, a kod
dva i fasciotomija. Tokom boravka u JIT 19 bolesnika je previjano u operacionoj sali, od jednog do
26 puta. Kod tri bolesnika su tokom boravka u JIT
195
urađene i nekrektomije, dok je kod dva bolesnika
urađeno definitivno zbrinjavanje opečene regije
Thirschovim transplantatima. Najveći broj primljenih bolesnika 16 (67%) imao je udruženu inhalacionu povredu. Dužina boravka bolesnika u JIT je
bila od 1.- 44. dana. Ukupan broj umrlih je bio 13
(54%) dok je preživelo 11 bolesnika (46%).U grupi
umrlih udruženu inhalacionu povredu je imalo 11
bolesnika (84.62% ), dok je u grupi preživelih inha-
Tabela 1. Karakteristike bolesnika u odnosu na smrtnost
Varijable
Preživeli
Pol M/Ž
Starost
APACHE II skor
Inhalatorna povreda da/ne
Veličina povrede
Dužina hospitalizacije
9/ 2
42,27±19,63
7,11± 5,04
2 /6
55,31±26,01
8,60±12,95
lacionu povredu imalo 5 (45.45%) bolesnika.
Nije zabeležena statistički značajna razlika
između umrlih i preživelih u odnosu na pol i starost.
U odnosu na APACHE II score na prijemu, postoji statistički značajna razlika između preživelih i
umrlih bolesnika sa opekotinama, odnosno veće
vrednosti APACHE II scora su zabeležene u grupi
umrlih. Iako je prisustvo inhalacione povrede češće
u grupi umrlih u odnosu na grupu preživelih, nije
zabeležena statistički značajna razlika. Statistički
Umrli
9 /4
54,85±16,01
13,18 ± 6,8
11/5
22,90±19,84
9,15±5,32
Statistička
značajnost p
0,65
0,077
0,036(p<0,05)
0,082
0,010 (p<0,05)
0,080
značajna razlika je zabeležena između umrlih i
preživelih u odnosu na procenat opečene površine,
tj. površina opečene kože je statistički značajno
veća u grupi umrlih. Broj dana u bolnici je veći u
grupi umrlih u odnosu na preživele, ali ta razlika
nije statisticki značajna.
Diskusija
Bolesnici sa opekotinama primljeni u Jedinicu
Grafikon 1. Karakteristike bolesnika u odnosu na smrtnost
196
intenzivne terapije predstavljaju 2.2% bolesnika koji
su pregledani u Urgentnom centru KC Vojvodine
dok se prema podacima objavljenim u radu Brusselaers i sardanika taj procenat za Evropske zemlje
kreće između 4 i 22 %. Moramo napomenuti da su
njihovim podacima obuhvaćeni i bolesnici ispod
18 godina starosti koji u većini slučajeva predstavljaju polovinu opečenih1.
Među hospitalizovanim bolesnicima bilo je 75%
muškaraca, a prosečna starost je bila 50 godina.
Takođe, 75% opekotina su nastale zadesno, a najčeši
uzrok je plamen 4,5,6,7,8. Ono što posebno zabrinjava,
prema našim podacima je veliki udeo bolesnika
sa opekotinama nastalih u cilju samoubistva, čak
25%. Na osnovu osam objavljenih studija u Evropi, taj procenat se kreće od 3 do 6%, a u nekim
zemljama čak manje od 2%1. Osnivanje specijalnih
centara za lečenje opekotina, rano hirurško zbrinjavanje i poboljšanje mera lečenja u Jedinicama
intenzivne terapije značajno je smanjilo smrtnost
od opekotina14. Prema našim podacima smrtnost
bolesnika sa opekotinama je u direktnoj vezi sa
veličinom opečene regije ( %TBSA), što je u skladu
sa podacima iz literature1,15,16,17,18,19. U radu Yanculovich-a i saradnika koji su analizirali i bolesnike
sa opekotinama svih starosnih grupa, preko 52%
svih smrtnih slučajeva je zabeležen kod opekotina
većih od 40% TBSA, što odgovara i našim rezultatima15. Prosečna površina opečene regije kod umrlih bolesnika u našoj studiji iznosila je 55.3%, dok
je u grupi preživelih ona bila statistički značajno
manja 22.9%. Prema podacima iz literature starost
bolesnika sa opekotinama značajno utiče na ishod
lečenja1,14,18,19,20,21,22. U našoj grupi ta razlika nije
statistički značajna, što se može objasniti relativno
malom grupom bolesnika kao i činjenicom da su u
većini referentnih radova u obzir uzimana i deca.
Prema podacima iz literature pored starosti,
prisustvo inhalacione povrede značajno povećava
stopu smrtnosti16,17,21,25. Iako je kod nas veći broj
umrlih bolesnika imao udruženu inhalacionu
povredu (11 od 16), nije zabeležena statistički
značajna razlika u odnosuna grupu preživelih (2
od 8). Analizom 76 relevantnih studija Brusselears i
saradnici su došli do zaključka da ne postoji jasna
povezanost inhalacione povrede i mortaliteta, što
objašnjavaju samom razlikom u dijagnostici inhalacione povrede. U pojedinim studijama su se pod
inhalacionim povredama podrazumevale samo
one povrede koje su potvrđene bronhoskopski ili
SJAIT 2014/3-4
su zahtevale mehaničku ventilaciju pluća, dok je
u drugima studijama uzeta u obzir i svaka sumnja napostojanje inhalacione povrede1,17, 22, 23,24, 27.
Naši rezultati takođe ukazuju na statistički
značajnu povezanost vrednosti APACHE II scora
na prijemu i smrtnosti bolesnika sa opekotinama.
Tu pojavu možemo objasniti pre svega činjenicom
da su bolesnici sa većim vrednostima APACHE II
scora često starije životne dobi sa udruženim komorbiditetom i značajno smanjenom fiziološkom
rezervom organizma1,16,17,21,22. Dužina hospitalizacije, odnosno boravka u Jedinici intenzivne terapije je
nešto veća u grupi umrlih bolesnika 6,26, 27. Bartosch
u svom radu tu pojavu objašnjava time da bolesnici
sa velikom opečenom površinom imaju veći rizik
od smrti u prvim danima, ali ako prežive imaju i
duži boravak u bolnici6.
Zaključak
Dobijeni podaci ukazuju da najveći uticaj na
preživljavanje opečenim bolesnika ima veličina
opečene površine kože. S obzirom da su kod
najvećeg broja bolesnika opekotine nastale zadesno
dejstvom plamena,možemo zaključiti da se najveći
broj opekotina mogao sprečiti. Lečenje tih bolesnika
zahteva angažovanje značajnih bolničkih resursa i
kako se uglavnom radi o radno sposobnommuškom
stanovništvu, opekotine predstavljaju značajan
ekonomski problem društva u celini. Pored rada na
unapređenju mera lečenja bolesnika sa opekotinama neophodna je i stalna edukacija stanovništva u
cilju prevencije nastanka opekotina.
Literatura
1. Brusselaers N, Monstrey S, Vogelaers D, Hoste E,
Blot S: Severe burn injury in europe: a systematic reviewof
the incidence, etiology, morbidity, and mortality. Critical
Care 2010; 14:R188.
2. Macedo J L S, Santos J B.: Predictive factors of
mortality in burn patients. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo
2007; 49(6):365-370.
3. Peck M, Pressman MA: The correlation between
burn mortality rates from fire and flame and economic status of countries. Burns 2013;39(6):1054-1059.
4. Maghsoudi H, Pourzand A, Azarmir G: Etiology
and outcome of burns in Tabriz , Iran analysis of 2963 cases. Scandinavian Journal of Surgery 2005; 94:77–81.
5. Aghakhani N, Nia HS, Soleimani MA, Bahrami
LEČENJE BOLESNIKA SA OPEKOTINAMA U JIT
N, Rahbar N, Fattahi Y, Beheshti Z: Prevalence burn injuries and risk factors in persons older the 15 years in Urmia
burn center in Iran. Caspian J Intern Med 2011; 2 (2):240244.
6. Bartosch I, Bartosch C, Egipto P, Silva A: Factors
associated with mortality and length of stay in the Oporto
burn unit (2006-2009). Burns. 2013 May;39(3):477-482.
7. Ayaz Gul, Syed Iftikhar Alam, Gul Sharif: Mortality in Above 40% Thermal Burns Patients. Journal of Surgery Pakistan (International) 2011; 16(4).
8. Josef Haik MD1, Alon Liran MD1, Ariel Tessone
MD1, Adi Givon BA2, Arie Orenstein MD1 and Kobi Peleg
PhD MPH2. Burns in Israel: Demographic, Etiologic and
Clinical Trends, 1997–2003. IMAJ, 2007; Vol 9.
9. Alharbi Z, Piatkowski A, Dembinski R, Reckort S,
Grieb G, Kauczok , Pallua N: Treatment of burns in the first
24 hours: simple and practical guide by answering 10 questions in a step-by-step form. World Journal of Emergency
Surgery 2012, 7:13.
10. Ansermino M, Hemsley C: Intensive care management and control of infection. BMJ 2004;329(7459):220223.
11. Hayek S, Ibrahim A, Abu Sittah G, Atiyeh B: Burn
resuscitation: is it straightforward or a challenge?. Ann
Burns Fire Disasters 2011;24(1):17-21.
12. Dries DJ: Management of burn injuries--recent
developments in resuscitation, infection control and outcomes research. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009;
17:14.
13. Ahn CS, Maitz PK: The true cost of burn. Burns
2012;38(7):967-974.
14. Krishnan P, Frew Q, Green A, Martin R, Dziewulski P.: Cause of death and correlation with autopsy findings
in burns patients. Burns 2013;39(4):583-588.
15. Yanculovich N, Perry ZH, Gurfinkel R, Rosenberg L: Objective estimates of the risk factors for death and
length of hospitalization following burn injuries, Soroka
University Medical Center, 2001-2002. Isr Med Assoc J
2013;15(4):152-155.
16. McGwin G J., Georgea R, Crossa JM, Ruea LW:
Improving the ability to predict mortality among burn patients. Burns 2008;34(3):320–327.
17. Lionelli GT, Pickus EJ, Beckum OK, et al.: A three
decade analysis of factors affecting burn mortality in the
elderly. Burns 2005;31(8):958-963.
18. The Belgian Outcome in Burn Injury Study
Group: Development and validation of a model for prediction of mortality in patients with acute burn injury. Br J
Surg 2009; 96:111-117.
19. Galeiras R, Lorente JA, Pertega S, Vallejo A,
197
Tomicic V, de la Cal MA, Pita S, Cerda E, Esteban A: A
model for predicting mortality among critically ill burn
victims. Burns 2009; 35:201-209.
20. Huanga S, Changa W , Huange C, Tsai C: Management of Elderly Burn Patients. International Journal of
Gerontology2008; 2(3):91-97.
21. Pham TN, Kramer CB, Wang J, Rivara F, Heimbach D, Gibran N, Klein M: Epidemiology and Outcomes
of Older Adults With Burn Injury: An Analysis of the National Burn Repository. J Burn Care Res 2009; 30(1): 30-36.
22. Lundgren RS, Kramer CB, Rivara FP, Wang J,
Heimbach DM, Gibran NS, Klein MB: Influence of comorbidities and age on outcome following burn injury in older
adults. J Burn Care Res 2009;30(2):307-314.
23. Luo G, Peng Y, Yuan Z, Liu Y, Cheng W, Huang
Y, Li X, Fitzgerald M, Wu J.: Inhalation injury in southwest
China--the evolution of care. Burns 2010;36(4):506-510.
24. Bloemsma GC, Dokter J, Boxma H, et al.: Mortality and causes of death in a burn centre. Burns 2008;
34(8):1103-1107.
25. Brusselaers N, Monstrey S, Blot S: The FLAMES
score accurately predicts mortality risk in burn patients. J
Trauma 2009; 67:415.
26. Hussain A., Dunn KW.: Predicting length of stay
in thermal burns: A systematic review of prognostic factors. Burns2013;39(7):1331–1340.
27. Hussain A, Choukairi F, Dunn K: Predicting survival in thermal injury: A systematic review of methodology of composite prediction models. Burns 2013; pii: S03054179(12)00402-0.
198
SJAIT 2014/3-4
617.51-001-08(497.11);
616.831-001-08(497.11)
ISKUSTVA OPŠTE BOLNICE ĆUPRIJA U LEČENJU KRANIOCEREBRALNIH POVREDA
207469836
Originalna klinička studija
Original Article
ISKUSTVA OPŠTE BOLNICE ĆUPRIJA
U LEČENJU KRANIOCEREBRALNIH
POVREDA
EXPERIENCIES OF GENERAL
HOSPITAL CUPRIJA IN TREATMENT
OF CRANIOCEREBRAL INJURIES
Nenad Mladenović1, Jelena Tanić1, Irena Jozić2,
Ana Mandraš3, Branko Milaković2,4
Nenad Mladenović1, Jelena Tanić1, Irena Jozić2,
Ana Mandraš3, Branko Milaković2,4
Opšta bolnica Ćuprija
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Klinički centar
Srbije, Beograd
3
Institut za majku i dete “Dr Vukan Čupić”, Beograd
4
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
General Hospital Cuprija
Center for Anaesthesia and resuscitation Clinical Center of
Serbia, Belgrade
3
Institute for mother and child health care “dr Vukan Čupić”
4
School of Medicine, Univesity of Belgrade
Sažetak. U Opštoj bolnici Ćuprija godišnje se zbrine oko 1000 bolesnika sa povredama glave i mozga.
Tretman kraniocerebralnih povreda počinje odmah
na mestu ukazivanja prve pomoći, nastavlja se tokom
transporta i završava se hospitalizacijom. Na dobar ishod lečenja značajno utiče rano prepoznavanje i brzo
zbrinjavanje bolesnika sa ovim povredama. Standardni tretman ovih povreda zasnovan je na preporukama
Fondacije za moždanu traumu (Brain Trauma Foundation) i Evropskog konzorcijuma za oštećenje mozga
(European Brain Injury Consortium).
Summary. There are more than 1000 patients with
craniocerebral injuries which treated in General hospital Cuprija every year. Initial treatmenet begins at
the place of accident, folowed during emergency service transport to the hospital with final treatment in the
hospital.Good results of treatment are based on early
diagnosis and early treatement of craniocerebral injury.
The treatment is based on Brain Trauma Fondation and
Eurpoean Brain Injury Consortium recomendations.
Ključne reči: intrakranijalni pritisak, teška kraniocerebralna povreda, tretman
Key words: intracranial pressure, severe craniocerebral injury, treatment
1
2
Uvod
K
raniocerebralne povrede po definiciji predstavljaju povrede glave i mozga. Povrede
glave i mozga su vodeći uzroci smrti i invaliditeta
u svetu, naročito u mlađoj populaciji. Procenat
preživljavanja komatoznih bolesnika sa kraniocerebralnom povredom je 67%, a od toga samo
7% bolesnika se mogu svrstati u “dobro oporavljene“.1,2,3 Ovakvi bolesnici se leče na odeljenjima
neurohirurgije i zahtevaju veliki angažman medicinskog osoblja.
1
2
Iskustva Opšte bolnice u Ćupriji
Opšta bolnica Ćuprija je regionalna bolnica
koja pokriva teritoriju šest gradova sa oko 350000
stanovnika. Obzirom na blizinu autoputa, kao i
na intenzivan saobraćaj na regionalnim putevima,
saobraćajni traumatizam predstavlja vodeći uzrok
nastanka kraniocerebralnih povreda. Godišnje se
u bolnici zbrine oko 300 bolesnika sa kraniocerebralnom povredom, od čega je oko 20% bolesnika
sa teškom kraniocerebralnom traumom. Od ovog
broja 50-ak bolesnika sa teškom kraniocerebral-
Adresa autora: Nenad Mladenović, Opšta bolnica Ćuprija, email: [email protected]
200
nom povredom bude lečeno u Jedinici intenzivnog
lečenja (JIL). Od tog broja, oko 50% bolesnika bude
operisano zbog prisustva epiduralnog hematoma,
akutnog ili hroničnog subduralnog hematoma, impresivne frakture ili intracerebralnog hematoma.
Bolesnici sa kraniocerebralnom povredom često
imaju i druge povrede (povrede rebara i pluća, sa
hemato- i pneumotoraksom, povrede jetre i slezine, povrede karlice i dugih kostiju ekstremiteta i
maksilofacijalne povrede) i takvi bolesnici zahtevaju multidisciplinarni pristup lečenju, pri čemu je
koordinator tima anesteziolog.4
Bolesnici sa teškom kranicerebralnom povredom obično u našu ustanovu stižu preko službi
hitne medicinske pomoći sa mesta nesreće ili iz
bolnica gde su prvobitno zbrinuti po nastanku
traume. Po prijemu u našu ustanovu najpre se
vrši provera vitalnih parametara (disanje, hemodinamski parametri, saturacija arterijske krvi kiseonikom, telesna temperatura, stanje svesti po
Glazgov koma skali - GCS). Odmah se započinje
sa oksigenoterapijom i nadoknadom tečnosti bolus dozama kristaloida u količini od oko 1000
mL preko venskog puta (bar dve periferne venske
kanile većeg promera). Obavezno se daje analgetik
i po potrebi uvodi antiedematozna terapija. Intubacija bolesnika se vrši ukoliko nema spontanog
disanja ili bolesnik diše agonalno ili ako je prisutno
krvarenje iz usta i povraćanje, a pacijent ima GCS
oko 5. Nakon inicijalnog zbrinjavanja bolesnik se
upućuje na dalju dijagnostiku: rentgenski snimak
grudnog koša, karlice, lobanje u dva pravca, vratne
i torakalne kičme, kao i drugih kostiju po indikaciji
ortopeda, ultrazvučni pregled abdomena, srca i velikih krvnih sudova, CT endokranijuma i vratne
kičme, uz uzimanje krvi za laboratorijske analize
(krvna slika, glikemija, urea, kreatinin, AST, ALT,
elektroliti, PT, aPTT, INR, krvna grupa i Rh faktor). Po završenoj dijagnostici i u zavisnosti od
težine kraniocerebralne povrede i udruženih drugih povreda, bolesnik se smešta u jedinicu intenzivnog lečenja gde se nastavlja sa daljim zbrinjavanjem bolesnika.
Lečenje bolesnika sa kraniocerebralnom
povredom u JIL
Intubacija i mehanička ventilacija
Na osnovu gasnih analiza arterijske krvi kao i u
zavisnosti od stanja svesti, težine kraniocerebralne
SJAIT 2014/3-4
traume i postojanja udruženih povreda, pacijent se
intubira i započinje se mehanička ventilacija pluća.
Uglavnom se poštuje kriterijum iz protokola da se
pacijentu obavezno obezbedi disajni put ukoliko
je GCS < 8, čak iako su rezultati gasnih analiza
zadovoljavajući.5
Plasiranje centralnog venskog katetera
Po obezbedjivanju disajnog puta, plasira se
centralni venski kateter (CVK), meri se centralni venski pritisak (CVP) i uzima krv iz CVK za
određivanje saturacije venske krvi kiseonikom (saturacija venske krvi kiseonikom trebalo bi da bude
veća od 65%, jer niže vrednosti od 55% ukazuju na
hiperventilaciju sa posledičnim vazospazmom).
Kod ovih bolesnika, osim optimalne oksigenacije i
ventilacije potrebno je održavati i hemodinamsku
stabilnost.
Održavanje cerebralnog perfuzionog pritiska
(CPP)
Cerebralni perfuzioni pritisak (CPP) jednak
je razlici srednjeg arterijskog pritiska (MAP) i intrakranijalnog pritiska (ICP). Dok se od strane
neurohirurga ne ugradi sistem za merenje ICP-a,
njegovu vrednost procenjujemo indirektno na osnovu kliničkog nalaza (Kušingova reakcija- visok
sistemski pritisak i bradikardija, hiperventilacija
do Kussmalovog disanja, dubina kome). Dosta podataka se dobija na osnovu CT-a endokranijuma,
na kojem se vide zbrisani sulkusi, smanjene komore
i edem mozga, što je uz težinu povrede dovoljno
za potvrdu intrakranijalne hipertenzije. Terapijski cilj je održanje CPP-a preko 60 mmHg, što se
u uslovima povećanog ICP-a postiže povećanjem
MAP-a.6 U tom smislu se vrši prevencija nastanka vazospazma u zoni oko kontuzionih žarišta sa
posledičnim razvojem ishemijskih zona u tim delovima, što za posledicu ima ireverzibilna oštećenja
mozga.7 To se postiže takozvanom 3H terapijom
(hipervolemija, hemodilucija, hipertenzija). Ovom
terapijom se postiže adekvatan CPP, poboljšavaju
se reološka svojstva krvi, povećava se MAP, optimalizuje se dotok i potrošnja kiseonika u zonama
sekundarnog oštećenja.
3 H terapija podrazumeva primenu kristaloida
u dozi od 150 ml/h, 500ml koloida jednokratno,
kao i primenom 20% rastvora albumina. Cilj je
održavanje sistolnog krvnog pritiska na vrednosti
oko 160 mmHg i CVP-a oko 15 cmH2O kod bolesnika koji su na mehaničkoj ventilaciji, a oko 10
cmH2O kod bolesnika koji spontano diše. Ciljna
ISKUSTVA OPŠTE BOLNICE ĆUPRIJA U LEČENJU KRANIOCEREBRALNIH POVREDA
vrednost hematokrita treba da bude 0,25-0,30. U
slučaju perzistentne hipotenzije i pored normovolemije, potrebno je uključiti inotropnu potporu
cirkulacije (Dopamin, Dobutamin ili Adrenalin).
Monitoring intrakranijalnog pritiska
Za monitoring intrakranijalnog pritiska u našoj
ustanovi se ugrađuju intraventrikularni i intraparenhimski kateteri. Godišnje se ugradi 10-15 ovih
katetera. Ugradnjom ovih katetera omogućeno je
kontinuirano merenje ICP.8,9 Na osnovu ICP-a i
MAP-a može da se izračuna CPP, a kateter se može
koristiti i u terapijske svrhe za drenažu likvora i
privremeno smanjenje ICP-a.
Tretman intrakranijalne hipertenzije
U tretmanu intrakranijalne hipertenzije koriste
se sledeće farmakološke i nefarmakološke mere:
• Postavljanje bolesnika u položaj sa podignutim uzglavljem od 30 stepeni, pod uslovom da
je pacijent normovolemičan. Podrazumeva se da
pacijent uz to bude adekvatno analgeziran, sediran,
normotermičan, normokarbičan uz optimalnu oksigenaciju.
• Hiperventilacija – održavanje parcijalnog
pritiska ugljendioksida u arterijskoj krvi na vrednostima od 4-4,6 kPa, što se obično postiže respiratornom frekvencom od 12-14 u minuti, ako je
pacijent adekvatno sediran i analgeziran. Preterana
hiperventilacija može da dovede do pomeranja
krivulje disocijacije oksihemoglobina udesno i
otežanog oslobađanja kiseonika u zoni oko kontuzionog žarišta, kao i pogoršanja vazospazma.10
• Osmotska terapija – standardno se koristi
Manitol. Manitol se primenjuje u dozi od 0,25-0,3
gr/kg u bolus dozama, prvog dana na 6h, drugog na
8h, trećeg na 12h i četvrtog dana jednom dnevno, a
zatim sledi pauza dva dana. Za smanjenje ICP-a koristi se i hipertoni 7,5% NaCl u dozi od 1-1,5 ml/kg
TT, posle kojeg se daje Furosemid, što daje odlične
rezultate čak i u slučajevima gde bolus doze Manitola nisu bile uspešne.11 Da bi se ovo primenjivalo
neophodno je redovno, više puta dnevno, meriti
nivo natrijuma koji je kod više od 50% bolesnika
povišen.
• Specifična terapija za smanjenje ICP-a, koja
se primenjuje kada standardna terapija ne daje rezultate ili kada dolazi do moždane hernijacije. U
tom slučaju mogu da se koriste:
a) Duboka sedacija do barbituratne kome –
Indukcija se vrši Tiopentonom u dozi od 10mg/
kg, a zatim se nastavlja kontinuiranom primenom
201
u dozi od 1mg/kg na sat, što je oko 2gr za 24 sata.12
Obzirom da su ovo velike doze barbiturata, neophodno je voditi računa o hemodinamskoj stabilnosti bolesnika, jer ove doze imaju izražen kardiodepresivni efekat. U našoj ustanovi, u 2012.
godini, primenjivana je ova terapijska mera za
smanjivanje ICP-a u tri slučaja. Iako je smanjenje ICP-a bilo za oko 30% nijedan povređeni nije
preživeo, što pripisujemo izuzetno teškim kontuzijama mozga sa lokalizacijom koja sama po sebi
nije imala dobru prognozu. Uz to, svi bolesnici su
imali povrede i drugih organa (pluća i jetra), a jedan od njih je imao krvareći ulkus, što je značajno
doprinelo smanjenom preživljavanju.
b)Hipotermija
Primenjuje se kod teških kraniocerebralnih
povreda sa izuzetno visokim ICP-om13. Sprovodi
se direktnim hlađenjem bolesnika ili primenom
hladnih rastvora i medikamentozno ( Metamizol i
Paracetamol na 4-6 h). Cilj je sprečiti porast temperature preko 36,5 °C u prva tri dana od povrede,
jer svako povećanje temperature za 1 °C povećava
neurološko oštećenje za 2,2%.
Komplikacije kod bolesnika sa kraniocerebralnom
povredom
Pneumonija
Pneumonija nastaje zbog aspiracije u prehospitalnom periodu kao i pri manipulaciji tubusom, a
može biti udružena i sa ventilatornom potporom
bolesnika.13,14 Prevencija pneumonije podrazumeva
redovnu sterilnu aspiracija traheje, redovne zamene
tubusa, uzimanje brisa tubusa ili sputuma, kao i
redovne radiološke pretrage pluća. I pored preporuke da za zatvorene kraniocerebralne povrede
nije neophodna primena antibiotika, naša iskustva
su pokazala da ovi bolesnici u JIL-u, koji nije čisto
neurohirurški, već centralnog tipa, ipak treba dati
antibiotsku terapiju odmah, jer već drugog dana od
prijema primećuje se porast CRP-a i leukocita, a
ubrzo potom i porast temperature. Antibiotsku terapiju započinjemo najčešće cefalosporinima II i III
generacije, metronidazolom i aminoglikozidima, a
dalja antibiotska terapija se sprovodi prema rezultatima mikrobioloških pretraga.
Stres ulkus
To je izuzetno česta i teška komplikacija kod
ovih bolesnika, koja nosi veliku smrtnost. Kod
naših bolesnika se javlja u oko 10% slučajeva. Neo-
202
phodno je umesto H2 blokatora (Ranitidin) ovim
bolesnicima davati inhibitore protonske pumpe
(omeprazol ili pantoprazol). Uz to podrazumeva
se da ovi bolesnici moraju imati nazogastričnu ili
orogastričnu sondu radi rane enteralne ishrane,
održavanja peristaltike i kiselosti želudačnog soka.
Sepsa
Sepsa je česta komplikacija koja zahteva dugotrajno lečenje i nosi veliku smrtnost.
Pseudomembranozni kolitis i infekcija klostridijom
Ovo je teška komplikacija koja se, naročito kod
starijih bolesnika, može završiti fatalno.
Insipidni dijabet
Poliurija, hipernatremija i hipovolemija kod
bolesnika sa kraniocerebralnom povredom treba
da pobude sumnju na prisustvo insipidnog dijabetesa15. Kod 5 naših bolesnika je postavljena ova dijagnoza, od kojih je 4 bolesnika preživelo. Oni su
lečeni nadoknadom tečnosti i korigovanjem elektrolita, uz davanje vazopresina intranazalno.
Zaključak
U Opštoj bolnici Ćuprija mortalitet kod bolesnika sa teškom kraniocerebralnom povredom iznosi
oko 30%, što je manje nego u dostupnoj svetskoj
literaturi. Dobri rezultati su posledica adekvatnog
pružanja prve pomoći na mestu povrede, kao i
toga što se bolesnici sa kraniocerebralnim povredama veoma brzo transportuju u našu ustanovu (u
prvom – zlatnom – satu od nastanka povrede) gde
se definitivno zbrinjavaju,
Literatura
1. Đurović B, Bogosvljević V, Tasić G, Jovanović V,
Baščarević V. Mini simpozijum lečenja teške kraniocerebralne povrede.Medicinska istraživanja.Medicinski fakultet
u Beogradu 2012;45(5):75-100.
2. Ng I, Lew TW, Yeo TT, Seow WT, Tan KK, Ong
PL, et al. Outcome of patients with traumatic brain injury
managed on a standardised head injury protocol.Ann Acad
Med Singapore 1998;27:332-9.
3. McGraw CP, Howard G, O`Connor C. Outcome
associated with management based on ICP monitoring. In:
Ishii S, Nagai H, Brock M, editors.Intracaranial Pressure V.
Berlin: Springer-Verlag; 1983. p. 558-61.
4. Izumihara A,Yamashita K,Murakami T. Acute
subdural haeamthoma requering surgery in the subacute
SJAIT 2014/3-4
or chronic stage. Neural Med Chir (Tokyo) 2013;53(5):323.
5. Greenberg MS. Handbook of neurosurgery. 5th
ed.Lakeland (FL): Greenberg Graphics; 2001.
6. Cunningham A, Salvador R, Coles J, et al. Physiological thresholds for irreversible tissue damage in contusional regions following traumatic brain injury.Brain,
2005;128(8): 1931-42.
7. Bergsneider M, Hovda D.A, Lee S.M, et al. Dissociation of cerebral glucose metabolism and level of
consciousness during the period of metabolic depression
following human traumatic brain injury. Journal of neurotrauma,2000;17(5): 389-401.
8. The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. The Joint Section on
Neurotrauma and Critical Care. Recommendations for intracranial pressure monitoring technology. J Neurotrauma,
17(6-7): 497-506.
9. Miller JD, Becker DP, Ward JD, Sullivan HG, Adams.WE, Rosner MJ. Significance of intracranial hypertension in severe head injury. J Neurosurg 1977;24-9.
10. Coles J.P, Minhas P.S, Fryer, T.D, et al. Effect of
hyperventilation on cerebral blood flow in traumatic head
injury: clinical relevance and monitoring correlates. Critical care medicine,2002;30(9):1950-9.
11. Suarez JI, Qureshi AI, Bhardwaj A, Williams
M,Schnitzer MS, Mirski M, et al. Treatment of refractory
intracranial hypertension with 23.4% saline. Crit Care Med
1998;26:1118-22.
12. Bader MK, Arbour R, Palmer S. Refractory increased intracranial pressure in severe traumatic brain
injury:barbiturate coma and bispectral index monitoring.
AACN Clin Issues 2005;16:526-41.
13. Saul TG, Ducker TB. Effect of intracranial pressure monitoring and aggressive treatment on mortality in
severe head injury.J Neurosurg1982; 56:498-503.
14. Hlatky R, Valadka AB, Robertson CS.Intracranial
hypertension and cerebral ischemia after severe traumatic
brain injury. Neurosurg Focus 2003; 14:345-9.
15. Sahjpaul R,Girotti M. Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury-results of a Canadian survey. Can J Neurol Sci 2000; 27:143-7.
PERIFERNI NERVNI BLOKOVI-UPOTREBA ULTRAZVUKA
Originalna klinička studija
616-089.5-073
207470348
Original Article
Rad je prezentovan na stručnom sastanku CEEA 5: ‘‘Neuromišićna blokada, regionalna anestezija i terapija bola” održanom na Kopaoniku 07-09.03.2014. god.
PERIFERNI NERVNI BLOKOVI ZA
GORNJE I DONJE EKSTREMITETE
- UPOTREBA ULTRAZVUKA
PERIPHERAL NERVE BLOCKADE FOR
UPPER AND LOWER EXTREMITIES
- ULTRASOUND USE
Rodoljub Stefanović1, Aleksandar Todorović2,
Nada Stojimanovska1, Milenko Djedović1,
Gorana Radeč1, Vesna Antonijević1
Rodoljub Stefanović1, Aleksandar Todorović2,
Nada Stojimanovska1, Milenko Djedović1,
Gorana Radeč1, Vesna Antonijević1
1
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra
Srbije, Beograd
2
Klinika za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju Kliničkog
centra Srbije, Beograd
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Center for Anaesthesia and resuscitation Clinical Center of
Serbia, Belgrade
2
Clinic for orthopedic surgery and traumatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
3
School of Medicine, Univesity of Belgrade
Sažetak. Utrazvukom vodjena periferna nervna
blokada postaje zlatni standard u regionalnoj anesteziji. Ultrazvuk visoke rezolucije omogućava vizualizaciju
anatomije perifernih nerava, pokreta igle, kolateralnih
struktura i distribucije lokalnog anestetika u realnom
vremenu. Na ovaj način značajno poboljšava kvalitet
nervnog bloka i smanjuje broj komplikacija. Primena
ultrazučnog vodjenja regionalne anestezije na Odeljenju za anesteziju Klinike za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju KCS-a pocela je septembra meseca 2013.
godine i do kraja iste godine je izvedeno 128 blokova
gornjih i donjih ekstremiteta.
Summary. Ultrasound-guided peripheral nerve
blockade becomes the golden standard in the regional anesthesia. High-resolution ultrasound imaging
enables real-time visualisation of the peripheral nerve
anatomy, needle placement, collateral structures and
local anesthetic distribution. In this way the quality of a
nerve block gets considerably improved and the number
of complications reduced. The implementation of ultrasound-guided regional anesthesia at the Anesthesiology
Department at the Orthopaedic Trauma Surgery Clinic of the Clinical Centar of Serbia began in September
2013, and by the end of the same year 128 blocks of
upper and lower extremities were performed.
Ključne reči: regionalna anestezija, periferni nervni blok, ultrazvuk
Key words: regional anesthesia, peripheral nerve
blockade, ultrasound
Uvod
U
poslednjoj dekadi došlo је dо značajnih
promena na polju regionalne anestezije.
Ovo se posebno odnosi na perifernu nervnu blokadu
(PNB) koja doživljava preporod, a zahvaljujući
tehnici ultrazvučnog vođenja. Periferne nervne
1
blokade su pogodne za jednodnevnu hirurgiju,
opšta narkoza nije neophodna, postiže se bolja analgezija, brži je postoperativni oporavak, bolji krvni
protok u ekstremitetu, poboljšana fizikalna terapija i mobilnost, brži funkcionalni oporavak, raniji otpust bolesnika, mali broj teških komplikacija,
smanjeni troškovi lečenja i zadovoljstvo bolesnika,
Adresa autora: Rodoljub Stefanović, Klinika za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju KCS, Koste Todorovića 26, Beograd
tel: 0668300950, email: [email protected]
204
kao najveća prednost.
Uspešna regionalna anestezija može se sumirati u aksiomu „Pravi lek, u pravoj dozi, na pravom
mestu“. Proces aplikacije leka na „pravo mesto“ vodio je od tehnike parestazije do periferne nervne
stimulacije i nedavno upotrebe ultrazvuka visoke
rezolucije koji omogućava vizualizaciju anatomije
perifernih nerava, pokreta igle, kolateralnih struktura i distribucije lokalnog anestetika u realnom
vremenu.1 Ultrazvukom vođena periferna nervna
blokada postaje zlatni standard u ovoj oblasti.
Istorijat
Prva primena ultrazvuka u perifernoj nervnoj
blokadi prijavljana je 1978. godine od strane P. La
Grange, pri izvodjenju supraklavikularne blokade
brahijalnog pleksusa.2 P. Ting i V. Sivagnanaratnam
su 1989. godine demonstrirali anatomiju aksile i
širenje lokalnog anestetika koristeći ultrazvuk1. Sa
razvojem tehnologije i pojave ultrazvuka visoke
rezolucije omogućena je direktna vizualizacija u regionalnoj anesteziji o kojoj 1994. godine izveštava
S. Kapral.3
Od tada pa do danas profesor Peter Marhofer
i njegovi saradnici, poznati kao Bečka grupa, su
pokazali smernice UZ vodjene regionalne anestezije koje su poboljšale kvalitet nervnih blokova u
skoro svim vrstama regionalne anestezije. Pored
toga, komplikacije kao što su intraneuralne i intravaskularne injekcije su smanjene na najmanju
moguću meru.4
Prednosti primene ultrazvuka u regionalnoj
anesteziji
Upotreba ultrazvuka u regionalnoj anestaziji
zasniva se na vrlo jednostavnoj premisi, a to je da,
kada treba plasirati iglu u blizini osetljivih nervnih
struktura ne postoji metod bolji od vizuelnog vodjenja.5,6 Upotrebom UZ se postiže sigurna identifikacija nerva, detekcija malih nerava, praćenje
anatomskih struktura, detekcija anatomskih varijacija, bezbednost bloka, brže delovanje, manja
količina lokalnog anestetika i manje komplikacija.7
Međutim, moguće prednosti ultrazvukom
vođjene regionalne anestazije su još uvek predmet diskusija, iako broj dokaza ( „evidence based“
studije) ubrzano raste. U svakom slučaju, potrebno
je još vremena i velikih multicentričnih studija koje
SJAIT 2014/3-4
bi ovo definitivno potvrdile.
Kontraindikacije za periferne nervne blokove
Apsolutnih kontraindikacija za izvodjenje perifernih nervnih blokova nema. Odbijanje bolesnika, infekcije na mestu uboda, postojeća neurološka
oboljenja ili povrede su ograničenja za ovu vrstu
anestezije.8 Poseban vid ograničenja za izvođenje
regionalne anestezije vođene ultrazvukom su nedostatak znanja ili veštine za izvođenje bloka.
Uspešna ultrazvukom vođena blokada
Osnovni preduslov za uspešnu ultrazvučnu
blokadu je vidljivost igle i raspodela lokalnog anestetika. Ovo podrazumeva poznavanje tehničkih
aspekata i prepoznavanje anatomskih odnosno
nervnih struktura.
Sonoanatomija
Prepoznavanje anatomskih odnosno nervnih
struktura podrazumeva dobro poznavanje opšte
kao i sonoanatomije. Generalno, hiperehogene
(svetle strukture) su kosti, tetive i nervi koji sadrže
više vezivnog tkiva i nervi koji su više periferni.
Hipoehogene (tamne strukture) su krvni sudovi,
mišići i nervi koji sadrže manje vezivnog i masnog tkiva (interskalenski). U zavisnosti od veličine,
ultrazvučme frekvence i ugla ultrazvučnog snopa,
periferni nervi se mogu pojaviti kao hiperehogene ili hipoehogene strukture. U poprečnom preseku (short - axis view), periferni nervi mogu biti
okrugli, ovalni ili trouglasti i mogu menjati oblik
duž svog puta.9 Oni se obično prikazuju kao više
hipoehogenih polja oivičenih hiperehogenom pozadinom. Svetle strukture predstavljaju fascikule
nerava, a tamne vezivno tkivo između nervnih
struktura. (slika 1.)
U uzdužnom preseku (longitudinal – axis view),
svaki nerv se prikazuje kao hiperehogena traka
sačinjena od tamnih pruga, odvojenih svetlim
linijama.10 Pošto su fascikuli glavna sonografska
karakteristika nerva, oni se opisuju kao fascikularni obrazac (fascicular patern). Ovaj obrazac je
tipičan kod velikih perifernih nerava (n.medianus,
n.ulnaris i n.radialis), a ne vidi se kod manjih
(n.recurens, n. vagus).11
PERIFERNI NERVNI BLOKOVI-UPOTREBA ULTRAZVUKA
205
Slika 1. N.ishiadicus – uzdužnu prikaz i n.ishiadicus – poprečni prikaz
Tehnički aspekti
Tehnički aspekti odnose se, pre svega, na manipulaciju ultrazvučnom sondom, i pozicioniranje igle.
Ultrazvučne sonde
Ultrazvučne sonde mogu biti linearne, odnosno
visokofrekventne (5 – 15 MHz) i ovalne ili niskofrekventne (2 – 5 MHz). Linearne sonde se koriste
za površne strukture, do 6 cm i karakteriše ih visoka rezolucija a ovalne sonde služe za duboke strukture.12 Osnovna četiri tipa manipulacije sondom su:
- Zaokretanje (rotatio) ultrazvučne sonde u
mestu oko vertikalne ose, što se obično primenjuje kada se želi dobiti pravilan presek vaskularnih
struktura koje se najčešće nalaze uz živce. Ovaj
pokret je važan pri izvođenju aksilarnog i supraklavikularnog bloka
- Poravnanje ili „aligne“ – uzdužno ili
poprečno pomicanje sonde po površini kože;
- Angulacija ili ,, tilting“ – naginjanje sonde
u mestu oko njene uzdužne ose. Ova radnja
omogućava prikaz kvalitetnije slike i primenjuje
se u slučaju dobrog prikaza u blizini nerva kao i
samog nervnog vlakna;
- Pritisak ili ,, pressure“ – je primena veće sile
na tkivo i može pomoći u prikazivanju nervnih vlakana, a najčešće se koristi za razlikovanje arterija od
vena.13
Pre ultrazvučnog pregleda potrebno je uskladiti poziciju sonde na koži sa slikom na ekranu
ultrazvučnog aparata. Svaka sonda sa svoje kraće
strane ima oznaku (najčešće tačka ili crtica) i ta
oznaka sa sonde se mora poklapati sa oznakom
na ultrazvučnoj slici. Najjednostavniji način da
provere je dodir prstom radne površine sonde
bliže jednom kraju. Senka prsta na ekranu bi trebalo da se podudara sa stranom sa koje se dodiruje
sonda. Ako to nije slučaj, sondu treba okrenuti za
180° ili iskoristiti mogućnost invertiranja slike na
ekranu (pritiskom na oznaku ,,invert“ na tastaturi
ultrazvučnog aparata.
Izbor i pozicioniranje igle
U odabiru igle za izvođenje bloka se mora
imati u vidu vrh, dužina i debljina igle. Igle sa
oštrim vrhom lakše probijaju tkivo, ali postoji veća
mogućnost penetracije nerva, te se preporučuju
tupe igle, sa vrhom 30 - 40°. Za ,,single shot“ primenu se najčešće koriste elektrostimulatorske igle
dužine 50 – 55 mm i debljine 20 – 22 G (plexus brachialis, n.femoralis, distalni nervi), a igle
dužine 110 -150 mm kada je ciljna distanca duža
(n.ischiadicus).12 Postoje i igle posebno dizajnirane
za ultrazvučno vođenu regionalnu anesteziju koje
imaju dobar ultrazvučni prikaz, a nedostatak im je
visoka cena.
U odnosu kako se pozicionira iglu na ultrazvučnu
sondu, postoje dve osnovne tehnike punkcije:
1. ,,In plane“ ( IP) tehnikom igla se nalazi u
ultrazvučnoj ravni i omogućava prikaz cele igle.
Ovom tehnikom se prikazuje putanja kroz tkiva do ciljne distance i njome se znatno smanjuje
mogućnost punkcije neželjenih struktura.14
2. ,,Out Of Plane“ (OP) tehnikom igla stoji
okomito u odnosu na ravan ultrazvučnog snopa
i na ekranu se prokazuje kao hiperehogena tačka.
Ova tehnika je lakša za izvođenje, ali kontrola vrha
igle je slabija te postoji veća mogućnost punkcije
neželjenih struktura.15 Vizuelizacija igle može se
poboljašati kratkim i brzim pokretima igle (staccato pokreti), ali se mora voditi računa da se ne ošteti
206
SJAIT 2014/3-4
nerv kao i zatamnjenjem pozadine.
Što se tiče upotrebe elektrostimulatora, uporedo sa ultrazvukom, većina stručnjaka iz ove
oblasti ga preporučuje. Kombinovanom tehnikom
se omogućuje dodatna sigurnost i lakša provera
položaja vrha igle u blizini nerva koji želimo da
blokiramo. Elektrostimulator može biti koristan
i iskusnijem anesteziologu u slučaju prisutnih
anatomskih varijacija. Elektrostimulator je potrebno namestiti na manju jačinu struje nego kada se
koristi bez ultrazvuka. Upotrebom ultrazvuka iglom se direktno pristupa na određeni nerv, te će
početne struje od 0,4 – 0,5 mA biti dovoljne za neurostimulaciju, a neće izazvati preterane kontrakcije
mišića koje mogu pokvariti vizuelizaciju nerva i biti
neprijatne za bolesnike.16
6. Pratiti iglu na putu ka cilju.
7. Razmotriti sekundarnu tehniku kao što je elektrostimulacija.
8. Kada se pretpostavi da je igla u korektnom
položaju, ubrizgati malu količinu test rastvora.
9. Prilagoditi položaj igle za dobijanje optimalnog perineuralnog širenja anestetika.
10. Pridržavati se tradicionalnih sigurnosnih
smernica kao što su česte aspiracije, razgovor sa
bolesnikom i proceniti otpor tokom injiciranja anestetika.17
Iskustva Klinike za ortopedsku hirurgiju i
traumatologiju KCS
Osnovne smernice za regionalnu anesteziju
vođenu ultrazvukom usvojene od strane ESRA/
ASRA 2009 godine. One uključuju sledeće postupke:
1. Vizualizovati ključne orijentacione strukture,
uključujući mišiće, fascije, krvne sudove i kosti.
2. Identifikovati nerve ili nervne pleksuse na
transverzalnom preseku.
3. Potvrditi normalnu anatomiju ili prepoznati
anatomske varijacije.
4. Planirati najsigurniji i najefikasniji pristup iglom.
5. Koristiti aseptičnu metodu punkcije.
Na Klinici za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju Kliničkog Centra Srbije u poslednjih 10
godina urađeno je 14.149 operacija u regionalnoj
anesteziji, od čega su gotovo jednu četvrtinu činili
periferni nervni blokovi (3.520=24,87%). U 2013.
godini izvedeno je 1383 regionalnih anestezija i
od tog broja je urađeno 462 (33,40%) perifernih
nervnih blokada. Ovom porastu broja PNB, svakako je doprinelo etabliranje primene ultrazvuka
u regionalnoj anesteziji, od septembra 2013. Do
kraja godine 2013.g., za svega tri meseca, urađeno
je 128 perifernih nervnih blokada pod kontrolom
ultrazvuka. Najčešće PNB u našoj ustanovi su: interskalenski blok, aksilarni i poplitealni blok (slike
2, 3 i 4).
Od 128 bolesnika, 96 je bilo muškog a 32
ženskog pola. Najstariji bolesnik je imao 82 godine
Slika 2. Interskalenski blok
Slika 3. Aksilarni blok
Preporuke za regionalnu anasteziju vođenu ultrazvukom
PERIFERNI NERVNI BLOKOVI-UPOTREBA ULTRAZVUKA
Slika 4. Poplitealni blok
a najmlađi 15. Bolesnici su podvrgnuti različitim
hirurškim intervencijama (tabela 1), a izvršene su
blokade osam perifernih nerava, različitim pristupima (tabela 2).
Prosečna dužina trajanja anestezije bila je 7,9
sati. Najduži periferni blok je trajao 17 sati kod 35 –
godišnjeg bolesnika sa dijagnozom: VLC mani lat.
dex. Sectio a. et n.ulnaris koji je rađen u supraklavikularnom bloku.
207
Od anestetika su korišćeni 1,6 % lidokain, 0,35%
marcaine i 0,35% chirocain. Uspešnost blokova je
bila kod 121 bolesnika (94,5%) i kod njih nije primenjivana nikakava analgosedacija dok kod 7 bolesnika (5,5%), uz perifernu nervnu blokadu davana
je i analgosedacija.
Komplikacije su se desile kod 3 bolesnika
(2,34%) i manifestovale su se kratkotrajnim gubitkom svesti, zamagljenim vidom, otežanim govorom, duplim slikama i zujanjem u ušima. Komplikacije su verovatno bile prouzrokovane zbog
predoziranja lokalnog anestetika, obilne vaskularne
apsorpcije ili intravaskularnog ubrizgavanja anestetika. Neželjeni efekti su se javili kod 5 bolesnika
(3,9%). U 2 bolesnika je bio blokiran i ganglion stellatum sa manifestnim Hornerovim sindromom, u
2 bolesnika se pojavila promuklost kao posledica
blokade n.laryngeus recurens-a, a kod 1 bolesnika
se razvila unilateralna paraliza dijafragme kao posledica blokade n.phrenicus-a.
Zaključak
Regionalna anestezija, pogotovu periferne
nervne blokade za hiruršku anesteziju i postopera-
Tabela 1. Vrsta operacije
Vrsta operacije
Broj opercija
1.Neuroraphia et tenoraphia
17
2. Fractura digiti manus
16
3. Fractura antebrachi
11
4. Neurolysis
10
5. Biopsio et extirpatio Tu
10
6. ECA
9
7. Amputatio cruris
7
8. Fractura cruris
6
9. Debridement
6
10. Dupuytren contr.
6
11. Thiersch sec
5
12. Carpal tunel sy.
5
13. Amputatio digiti pedis
5
14. Impl. PTG (cateter fem.)
5
15. Fractura digiti pedis
4
16. Fractura humeri
2
17. Amputatio digiti manus
2
18. Halux valgus
2
208
SJAIT 2014/3-4
Tabela 2. Vrste perifernih blokada
Vrste blokada
Broj PNB
1. interskalenski
5
2.supraklavikularni
12
3.aksilarni
65
4. n.radialis
19
5. n.medianus
17
6. n.ulnaris
13
7. n.femoralis
30
8. n.ischiadicus /poplitealni
29
9.n.ischiadicus /transglutealni/
6
10.n.ischiadicus /subglutealni/
7
tivnu analgeziju, doživljava preporod zahvaljujući
sve većoj dostupnosti ultrazvučne opreme. Ultrazvukom vođena lokalna anestezija sa direktnom vizelizacijom anatomskih struktura nudi prednost u
izvodjenju perifernih nervnih blokova. Direktnom
vizuelizacijom svih bitnih struktura, praćenjem
igle i injiciranja anestetika, poboljšava se kvalitet
nervnih blokova i izbegavaju moguće komplikacije. Ipak, potrebno je još studija koje bi preciznije
definisale ulogu ultrazvuka u izvođenju perifernih
nervnih blokova i utvrdile prednosti u odnosu na
klasične metode.
Literatura
1. Denny N M, Harrop-Griffiths W. Location,location,
location! Ultrasound imaging in regional anaesthesia. Br J
Anaesth 2005;94:1-3.
2. La Grange P, Foster PA, Pretorius LK. Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth 1978; 50:
965–967.
3. Kapral S, Krafft P, Eibenberger K et al. Ultrasoundguided supraclavicular approach for regional anesthesia of
the bra- chial plexus. Anesth Analg 1994; 78: 507–513.
4. Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound
guidance in regional anaesthesia. Br J Anaesth 2005; 94:
7–17.
5. Koscielniak-Nielsen Z J. Ultrasound-guided peripheral nerve blocks: what are the benefits? Acta Anaesthesiol Scand. 2008 Jul;52(6):727-37.
6. Abrahams MS, Aziz MF, Fu RF, Horn JL. Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation
for peripheral nerve block: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth.
2009;102(3):408-417.
7. Marhofer P. Ultrasound Guidance in Regional
Anaesthesia. Principles and practical implementation, New
York, USA, Oxford University Press, 2010
8. Sites BD, Brull R. Ultrasound guidance in peripheral regional anesthesia: philosophy, evidence-based
medicine and techniques. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;
19:630-639.
9. Gruber H, Peer S, Kovacs P, Marth R, Bodner G.
The ultrasonographic appearance of the femoral nerve and
cases of iatrogenic impairment. J Ultrasound Med 2003;
22:163–72.
10. Fornage BD. Peripheral nerves of the extremity:
imaging with ultrasound. Radiology 1988; 167: 179–82.
11. Steiner E, Nasˇel C. Sonography of peripheral
nerves: basic principles. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42
(Suppl. 112): 46–8.
12. Fischer HJ, Pinnock CA. Fundamentals of regional anaesthesia. Cambridge: Cambridge university press;
2004.
13. Marhofer P, Chan VW. Ultrasound-guided regional anesthesia: current concepts and future trends. Anesth Analg 2007; 104: 1265–9.
14. American Institute of Ultrasound in Medicine:
AIUM technical bulletin: Transducer manipulation. J Ultrasound Med 1999; 18:169–75.
15. Fornage B D. Preoperative sonographic localization of a migrated transosseous stabilizing wire in the hand.
J Ultrasound Med 1987; 6:471–3.
16. Sites B, Spence B, Gallagher J et al. Characterizing
novice behavior associated with learning ultrasound-guided peripheral regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med
2007; 32.
17. Sites B D, Brull R, Chan V et al. Part II of II: Artifacts and pitfall errors associated with ultrasound guided
regional anesthesia: a pictorial approach to understanding
and avoidance. Reg Anesth Pain Med 2007; 32: 419–38.
MEDIKAMENTNA TERAPIJA AKUTNOG POSTOPERATIVNOG BOLA
Revijalni članak
616.8-009.7-085.272;
616-089.168
207470604
Critical Review
Rad je prezentovan na stručnom sastanku CEEA 5: ‘‘Neuromišićna blokada, regionalna anestezija i terapija bola” održanom na Kopaoniku 07-09.03.2014. god.
MEDIKAMENTNA TERAPIJA
AKUTNOG POSTOPERATIVNOG BOLA
MEDICAL THERAPY ACUTE
POSTOPERATIVE PAIN
Nada Popović1,2, Nebojša Lađević1,2, Marina
Stojanović1, Dejan Marković1,2, Tatjana Ilić-Mostić1,
Branka Terzić1
Nada Popović1,2, Nebojša Lađević1,2, Marina
Stojanović1, Dejan Marković1,2, Tatjana Ilić-Mostić1,
Branka Terzić1
1
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra
Srbije, Beograd
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
1
Center for Anaesthesia and resuscitation Clinical Center of
Serbia, Belgrade
2
School of Medicine, Univesity of Belgrade
Sažetak. Uprkos značajnom napretku u lečenju
postoperativnog bola, značajan broj hirurških bolesnika još uvek pati zbog neadekvatnog tretiranja bola
u postoperativnom periodu. Multimodalni analgetski
režim treba prilagoditi tako da zadovolji individualne
potrebe pojedinačnog bolesnika uzimajući u obzir njegovo zdravstveno stanje pre operacije, vrstu hirurškog
zahvata, kao i predhodno iskustvo sa lečenjem akutnog i hroničnog bola. Multimodalna analgezija podrazumeva primenu kombinacije opioida i neopioidnih
analgetika koji deluju na različitim mestima u centralnom i perifernom nervnom sistemu radi kontrole bola
uz odsustvo neželjenih efekata opioida. Tačna procena
intenziteta akutnog postoperativnog bola je od izuzetne
važnosti zato što ne lečeni bol može kod više od 75%
bolesnika da izazove nezadovoljstvo i nelagodnost, a
takođe može preći u hronični postoperativni bol. Opioidni analgetici i dalje imaju značajnu ulogu u lečenju
bola umerno jakog i jakog intenziteta. Međutim, neopioidni analgetici sve više se koriste uz opioide jer smanjuju postoperativni bol i neželjena dejstva opioida.
Summary. Despite the considerable advances which
have been made in the management of postoperative
pain, a significant proportion of surgical patients still
suffer from inadequate pain control. Multimodal analgesia involves administering a combination of opioid
and nonopioid analgesics that act at different sites within the central and peripheral nervous systems in an
effort to improve pain control while eliminating opioid-related side effects. A multimodal analgesic regimen
should be adjusted to meet the needs of the individual
patient by taking into consideration their pre-existing
medical conditions, types of surgery, and previous experiences related to both acute and chronic pain management. Accurate assessment of acute postoperative pain
intensity is of paramount importance because untreated pain may lead to discomfort and dissatisfaction in
up to 75% of patients and to the development of chronic
postsurgical pain. Opioid analgesics continue to play an
important role in the acute treatment of moderate-tosevere pain in the early postoperative period. However,
nonopioid analgesics are increasingly being used as
adjuvant because of their analgesic-sparing effects, their ability to reduce postoperative pain, and their opioidrelated side-effects.
Ključne reči: multimodalna analgezija, akutni
postoperativni bol
Key words: multimodal analgesia, acute postoperative pain
Adresa autora: Nada Popović, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju KCS, Pasterova 2, Beograd, tel.: +381 66 83 00 875,
e-mail: [email protected]
210
Uvod
B
ol je kompleksan, specifičan osećaj koji se
manifestuje kombinacijom percepcije bola i
reakcije osobe na to što oseća. To je individualno,
subjektivno iskustvo čija je manifestacija rezultat
složene interrakcije fizioloških i neurohemijskih
efekata sa psihosocijalnim faktorima. Bol nije samo
percepcija i zato odgovarajuće otklanjanje bola
zahteva ne samo modifikaciju fizičkog procesa bola
uklanjanjem nociceptivnog stimulusa i modulaciju
senzornog inputa, već i multidimenzionalan pristup. Pored povećanog znanja o neurofiziološkim
mehanizmima bola, farmakološkog i tehnološkog
napretka, postojanju jakih analgetika i novih tehnika lečenja bola, bol je još uvek potcenjen, nedovoljno tretiran i visoko prevalentan. Svetski statistički
rezultati pokazuju da više od 40% bolesnika pati
zbog akutnog bola, umereno jakog i jakog intenziteta posle operacije i traume1,2.
Bol koji bolesnik oseća do 7 dana posle operacija se definiše kao akutni postoperativni bol, a
hroničnim bolom se smatra bol koji traje duže od 3
meseca posle operacije. Akutni postoperativni bol
koji je prisutan kod bolesnika posle hirurške intervencije može biti povezan sa prisustvom drenova,
sondi, katetera, hirurških komplikacija ili kombinacijom uzroka povezanih sa bolešću ili učinjenom
hirurškom intervencijom3. On nastaje zbog oštećenja kožnih, dubokih telesnih ili organskih
struktura, kada dolazi do razvoja somatskog, visceralnog ili neuropatskog bola. Bolesnici najčešće
osećaju kombinaciju više tipova bola.
Akutni bol može preći u hronični bol zbog neadekvatno kontrolisanog akutog postoperativnog
bola. Perzistentni bol nakon akutnog postoperativnog bola, razvija se kod 10-50% bolesnika, koji su
imali jednostavne hirurške intervencije4,5. Hronični
bol jakog intenziteta razvija se kod 2-20% tih bolesnika. Specijalna interesna grupa za proučavanje
akutnog bola u okviru međunarodnog udruženja
za proučavanje bola (IASP - International Association for the Study of Pain) definisala je uzroke neadekvatnog lečenja akutnog bola, a to su: nedovoljna
edukacija kliničara o značaju i potrebi adekvatnog
lečenja akutnog bola kao i o posledicama nelečenja;
više od 50% svih bolnica u Evropi nema pisane
vodiče ili protokole za otklanjanje bola; u više od
50% bolnica bol se leči samo na zahtev bolesnika;
postoji tendencija da se ne uvažava intenzitet bola
SJAIT 2014/3-4
koji navodi bolesnik; u većini bolnica procena intenziteta bola se ne provodi; ne postoji opšti konsensus struke o optimalnom izboru analgetika i
tehnike za pojedina klinička stanja; ne postoji interdisciplinarna saradnja kliničara u lečenju bola, a
nema ni odgovornosti za loše lečenje 6.
Neadekvatno lečen akutni bol i neotklanjanje
nociceptivne aktivacije u postoperativnom periodu povećavaju neuroendokrini i imunski odgovor organizma na stres. To može imati rane i kasne
štetne sistemske efekte i komplikacije: endokrinometaboličke, imunološke, kardio - respiratorne,
tromboembolijske itd. Brojne su kliničke studije
pokazale da produženi i pojačan simpatički, neurohumoralni i imunski odgovor nelečenog akutnog
bola dovodi do insuficijencije hirurških anastomoza, usporenog zarastanja operativne rane, povećane
učestalosti plućnih komplikacija i tromboembolijskih incidenata, povećane učestalosti razvoja kardiovaskularnih komplikacija, posebno koronarnih
incidenata7,8,9.10. Istovremeno, bolesnici su izloženi
nepotrebnoj patnji i značajno narušenom kvalitetu
života (nespavanje, prisutan strah i anksioznoat,
smanjena pokretljivost), odnosno znatno je sporiji
ukupni oporavak.
Procena akutnog postoperativnog bola
Bolesnici različito opisuju intenzitet bola kod
istih procedura, povreda ili drugih bolnih stanja.
Genetika, pol i lična anamneza dovode do razlika
u osetljivosti na bol. Drugi faktori, koji pojačavaju
individualne razlike su vrsta rane, faza ozdravljenja, prethodni stresni odgovor, udružene bolesti
i uzrast. Psihološki faktori kao što su očekivanja,
depresija, anksioznost i strah mogu pojačati intenzitet i trajanje bola. Lična verovanja i individualno
shvatanje bolnog stanja ili događaja mogu pogoršati
bol, a kulturološka pozadina, takođe može uticati
na jačinu i opis bola. Značajne individualne razlike
postoje i kod odgovora na analgetsku terapiju.
U kliničkoj praksi, za jednostavnu procenu
intenziteta akutnog bola kod svesnih i verbalno
komunikativnih bolesnika, koriste se takozvane
jednodimenzionalne skale: numerička, verbalna,
vizuelno-analogna, comfort skor koji uključuje 8
parametara (uznemirenost, mirnoću, respiratorni
distres, vikanje, fizičke pokrete, mišićni tonus, izraz lica i promene vitalnih funkcija), kao i skala izraza lica koja je pogodna za decu i osobe sa kojima
MEDIKAMENTNA TERAPIJA AKUTNOG POSTOPERATIVNOG BOLA
je komunikacija ograničena. Veoma je značajno
proceniti intenzitet bola u mirovanju, pri pokretu,
kašlju i dubokom disanju. Povezanost intenziteta
bola sa fizičkom aktivnosti može se odrediti preko
FAS skora (Functional Activity Scale)11.
A – nema ograničenja fizičke aktivnosti zbog
bolova, intenzitet bola od 0 do 3
B – manje ograničenje fizičke aktivnosti, bolesnik oseća umeren do jak bol, intenzitet bola od 4
do 10
C – značajno ograničenje fizičke aktivnosti zbog
bolova ili nuspojava povezanim s lečenjem bola,
nezavisno od intenziteta bola.
Za određivanje intenziteta bola u neposrednom
postoperativnom periodu može se koristiti ANI
(analgesia/nociception index)12,13.
Tačna procena intenziteta postoperativnog
bola je izuzetno važna jer nelečen bol kod više
od 75% bolesnika izaziva nezadovoljstvo i nelagodnost, a takođe može preći u hronični postoperativni bol14,15,16,17. Sadašnja praksa procene bola
korišćenjem gore navedenih skala onemogućava
napredak u zadovoljavajućoj kontroli postoperativnog bola jer su skale neprecizne, tumačenje intenziteta bola kroz jedan broj suviše pojednostavljeno i zanemaruje se samo-ograničavajući karakter
akutnog bola18.
Balansirana analgezija
Analgezija u postoperativnom periodu treba da
omogući smanjenje intenziteta bola kao i sposobnost odgovarajuće funkcionalne aktivnosti19. Savremeno medikamentno lečenje postoperativnog bola
podrazumeva balansiranu multimodalnu analgeziju kojom se analgezija postiže optimalnom kombinacijom i najnižim dozama lekova tj. cilj balansirane
analgezije je da optimizira analgeziju, a minimizira
neželjene efekte. Kontinuirana centralna neuroaksijalna blokada za određene indikacije je najbolji
izbor za postoperativnu analgeziju, a postiže se
kombinacijom dugodelujućih lokalnih anestetika i
opioida. Takođe, izbor analgetika treba prilagoditi
operativnom zahvatu, jer je uspešnost pojedinih
analgetika različita kod različitih operativnih zahvata20. Za lečenja akutnog postoperativnog bola koriste se:
- Opioidni analgetici (slabi, jaki)
- Neopioidni analgetici (paracetamol, nesteroidni antiinflamatorni lekovi-NSAIL)
211
- Lokalni anestetici
Na osnovu rezultata kliničkih studija za postoperativnu analgeziju posle tipičnih operacija publikovane su preporuke Evropskog društva za regionalnu anesteziju20.
Mastektomija s disekcijom aksilarnih limfnih
čvorova
- NSAIL ili paracetamol ili COX-2 sami ili u
kombinaciji sa jakim ili slabim opioidom u zavisnosti od intenziteta bola
- kontinuitani paravertebralni blok, torakalna
epiduralna analgezija (TEA)
Manje operacije tumora dojke
- NSAIL, COX-2
- slabi opioidi za umereno jak bol; kombinacija opioida i neopioida za jak bol
Torakotomija
- TEA + opioid
- i.v. PCA jakog ili slabog opioida ± NSAIL/
COX-2/paracetamol
Histerektomija
- jak bol - jak opioid + COX-2/ NSAIL
- umereno jak bol - COX-2/ NSAIL + paracetamol ± slab opioid
- umeren bol paracetamol uz COX-2 ili
NSAIL
Laparoskopska holecistektomija
- NSAIL, COX-2, paracetamol
Laparoskopska resekcija debelog creva
- jak ili slab opioid uz NSAIL/ paracetamol u
zavisnosti od intenziteta bola
Resekcija debelog creva (laparotomija)
- TEA (lokalni anestetik + opioid)
- bolesnici bez EA dobijaju jak opioid putem
i.v. PCA (patient controlled analgesia) + NSAIL/
COX-2 za jake bolove
- COX-2/ NSAIL + paracetamol + slab opioid za blage bolove
Hernioplastika
- NSAIL ili COX-2
- slabi opioidi za blag bol
Artroplastika kuka
- kontinuirani blok n. femoralisa, blok n.
psoasa, NSAIL
- paracetamol u kombinaciji sa NSAIL
Lekovi i doze za postoperativnu analgeziju
Opioidni analgetici (jaki i slabi) i danas imaju
značajnu ulogu u lečenju akutnog bola umerenog
212
SJAIT 2014/3-4
i jakog intenziteta u ranom postoperativnom periodu21. Oni se mogu primeniti samostalno ili zajedno sa neopioidnim analgeticima, čime se smanjuje
doza opioida, a time i incidenca neželjenih dejstava
opioida, koja su dozno zavisna. Optimalan izbor
opioida i režim doziranja zavisi od mnogo faktora,
uključujući farmakokinetiku i farmakodinamiku
leka, pa zato izbor i režim doziranja treba prilagoditi za svakog bolesnika individualno22. Od opioidnih
analgetika za postoperativnu analgeziju najčešće se
koriste morfin, petidin i tramadol.
Neopioidni analgetici su indikovani za bolesnike sa blagim ili umereno jakim bolom. Paracetamol
nema antiinflamatorni efekat, ne inhibiše agregaciju trombocita, nema neželjena dejstva na bubreg,
kardiovaskularni i gastrointestinalni sistem što ga
čini efikasnim i sigurnim analgetikom za akutni
bol. Jedna intravenska doza paracetamola od 1 gr.
obezbeđuje četiri sata efektivne analgezije kod 37%
bolesnika sa akutnim postoperativnim bolom23.
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi su mnogo
efikasniji od paracetamola za terapiju postoperativnog bola24. NSAIL - neselektivni COX inhibitori
koji se koriste za postoperativni bol su: ketorolak,
diklofenak, ketoprofen, a NSAIL-selektivni COX2 inhibitori (koksibi) su celecoxib, meloxicam,
parecoxib. Doziranje lekova za postoperativnu analgeziju prikazano je u tabeli 1.
Doze koje su prikazane u tabeli su maksimalne
dozvoljene dnevne doze. Neželjena dejstva NSAIL
su dozno zavisna tako da smanjenjem dnevnih
doza smanjujemo i rizik od nastanka neželjenih
dejstava. Ne preporučuje se istovremena primena
dva leka koja pripadaju NSAIL. Treba biti oprezan
kod ordiniranja NSAIL, jer su dobro poznate kontraindikacije za njihovu primenu (ulkusna bolest,
poremećaj koagulacije, bubrežna insuficijencija, hipertireoza itd).
Intravenska PCA (Patient Controlled Analgesia-analgezija koju kontroliše bolesnik) i epiduralna analgezija, naročito PCEA (Patient Controlled
Epidural Analgesia-epiduralna analgezija koju
kontroliše bolesnik), obezbeđuju superiornu postoperativnu analgeziju, smanjujući komplikacije i
poboljšavaju stanje bolesnika, pa ih treba primeniti
kod svih velikih operativnih zahvata u postoperativnom toku. Za tu vrstu analgezije koriste se opioidi i lokalni anestetici čije su doze date u tabeli 2,
3 i 4.
Veliki je broj različitih varijacija u koncentracijama lokalnih anestetika i opioida kojima se
mogu postići zadivaljavajuća analgezija u postoperativnom periodu. Međutim, nekada su potrebne
veće koncentracije od datih u tabelama, ali se te
koncentracije ne mogu preporučiti kao rutinske.
Kontinuirani blokovi perifernih nerava se sve
više primenjuju jer osiguravaju selektivnu i dobru
postoperativnu analgeziju sa smanjenom potrebom
za opioidima. Publikovane kliničke studije pokazuju da su periferni blokovi (PB), posle velikih ortopedskih intervencija, isto korisni kao i epiduralna
analgezija (EA), a da su PB i EA u postoperativnom
Tabela 1. Lekovi i doze za postoperativnu analgeziju
Analgetik
Način primene
Doza
Morfin
i.v.
1-2 mg
Vremenski interval
Petidin (Meperidin)
i.v., i.m.
0.5-1.5 mg/kg
na 4-6 h
Tramadol
i.v., i.m., s.c.
50-100 mg
na 6 h
Paracetamol
i.v.
1g
na 6 h
Ketorolak
i.v.
30-40 mg
na 6 h
Diklofenak
i.v.
75 mg
na 12 h
Ketoprofen
i.v.
50 mg
na 6 h
Celecoxib
Per os
200 mg
jednom dnevno
Meloxicam
Per os
15 mg
jednom dnevno
Parecoxib
i.v.
40 mg
1-2 puta dnevno
NSAIL-neselektivni COX
inhibitori
NSAIL-selektivni COX-2
inhibitori
MEDIKAMENTNA TERAPIJA AKUTNOG POSTOPERATIVNOG BOLA
213
Tabela 2. PCA analgezija (PCA- Patient Controlled Analgesia)
Koncentracija leka
Bolus
Sigurnosni interval
Kontinuirana infuzija
Morfin (1 mg/ml)
0.5-2.5 mg
5-10 minuta
0.01-0.03 mg/kg/h
Fentanil (0.01 mg/ml)
10-20 µg
5-10 minuta
0.05-0.1µg/kg/h
Tabela 3. Doze lekova za epiduralnu primenu
Lek
Pojedinačna doza
Kontinuirana infuzija
Morfin
1-5 mg
0.1–1 mg/h
Fentanil
50-100 µg
25–100 µg/h
Sufentanil
10-50 µg
10–20 µg/h
Bupivacain 0.125% ili
ropivacain 0.2%
+ fentanil 2 µg/ml
10-15 ml
2–6 ml/h
Tabela 4. Doze lekova za PCEA
(PCEA - Patient Controlled Epidural Analgesia)
Lek
Potrebna doza
Sigurnosni interval
Kontinuirana infuzija
Morfin
100–200 µg
10–15 minuta
300–600 µg/h
Fentanil
10–15 µg
6 minuta
80–120 µg/h
Bupivacain 0.125%
+ fentanil 4 g/ml
2m
10 minuta
4 ml/h
Ropivacain 0.2%
+ fentanil 5 µg /ml
2m
20 minuta
5 ml/h
periodu, bolji od primene opioida intravenskim
putem3.
Zaključak
Kompleksnost akutnog bola i njegovi štetni efekti u postoperativnom periodu bi trebalo da usmere
pažnju kliničara na važnost procene, beleženja i dokumentovanja bola, jer bol treba shvatiti kao peti
vitalni znak. Uklanjanje bola je veoma značajno
kako za bolesnika, tako i za njegov uspešan postoperativni oporavak. Lečenje postoperativnog bola
podrazumeva multimodalni i multidisciplinarni
pristup da bi primena odgovarajućih medikamenata omogućila adekvatno lečenje.
Izbor i dozu analgetika treba prilagoditi prema
stanju bolesnika, operativnom zahvatu, prisustvu
drugih oboljenja ili bolnih sindroma pre operacije, upotrebi opioida, kao i svih drugih faktora koji
mogu imati značaj za kupiranje bola.
Terapija bola ne sme biti zanemarena u postoperativnom periodu kod bolesnika u jedinici intenzivnog lečenja koji su sedirani zbog potrebe za
ventilatornom potporom, kao ni u pedijatrijskoj
populaciji.
Literatura
1. Benhamou D, Berti M, Brodner G, De Andres J,
Draisci G, Moreno-Azcoita M, Neugebauer A, Schwenk W,
Torres M, Viel E. Postoperative Analgesic Therapy Observational Survey (PATHOS): a practice pattern study in 7
Central/Southern European countries. Pain 2008; 136(12):134-141.
2. Popović N. Anestezija u trauma, Wind Press, Beograd, 2010.
3. Jukić M, Majerić-Kogler V, Fingler M. Bol-uzroci
i lečenje, Medicinska Naklada, Zagreb, 2011.
4. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent surgical
214
pain: risk factors and prevention. Lancet 2006; 367:161825.
5. Hinrichs-Rocker A, Schulz K, Järvinen I, Lefering
R, Simanski C, Neugebauer EA. Psychosocial predictors
and correlates for chronic postsurgical pain (CPSP): a systematic review Eur. J Pain 2009; 13:719-30.
6. Majerić-Kogler V, Frković V, Kvolik S, Perković
M, Kopić D, Pavičić-Perković S, Elezović N, Butković D,
Fingler M, Lončarić-Katušin M. Smjernice za liječenje
akutne boli. Bol 2013; vol. III,br. 6.
7. Breivik H, Staubhaug A. Management of acute
postoperative pain: still a long way to go! Pain 2008;
137(2):233-234.
8. Kehlet H. Effects of postoperative pain relief on
outcome. An updated review: Refresher course syllabus.
IASP Press 2005; 277-281.
9. Kehlet H. Procedure-specific postoperative pain
management. Anesthesiol Clin N Am 2005b; 23:203-210.
10. Chapman CR, Tuckett RP, Song SW. Pain and
stress in a systems perspective: reciprocal neural, endocrine, and immune interactions. J Pain 2008; 9(2):122-145.
11. Scott DA & McDonald WM. Assessment, Measurement and History. In: Textbook of Clinical Pain Management. Macintyre PE, Rowbotham D and Walker S (eds).
Acute Pain 2008.
12. Boselli E, Daniela-Ionescu M, Bégou G, Bouvet L,
Dabouz R, Magnin C, Allaouchiche B. Prospective observational study of the non-invasive assessment of immediate
postoperative pain using the analgesia/nociception index
(ANI). Br J Anaesth 2013; 111(3):453-459.
13. Ledowski T, Tiong WS, Lee C, Wong B, Fiori T,
Parker N. Analgesia nociception index: evaluation as a new
parameter for acute postoperative pain. Br J Anaesth 2013;
111(4):627-29.
14. Ip H, Abrishami A, Peng P, et al. predictors of
postoperative pain and analgesic consumption: a qualitative aystematic review. Anesthesiology 2009; 111:657-677.
15. Wu C, Raja S. Treatment of acute postoperative
pain. Lancet 2011; 377:2215-2225.
16. Buvanendran A. Chronic postsurgical pain: are
we closer to understanding the puzzle? Anesth Analg 2012;
115:231-232.
17. Eisenach J, Pan P, Smiley R, et al. Severity of acute
pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum depression. Pain 2008; 140:8794.
18. Chapman R, Donaldson G, Davis J, Bradshaw D.
Improving Individual Measurement of postoperative pain.
J Pain 2011; 12(2):257-262.
19. Breivik H, Borchgrevink P, et al. Assessment of
pain. Br J Anaesth 2008; 101(1):17-24.
20. ESRA postoperative pain management–good
clinical practice. ttp://www.postoppain. org/frameset.htm.
2012.
21. Elvir-Lazo O, White P. The role of multimodal analgesia in pain management after ambulatory surgery. Curr
Opin Anesthesiol 2010; 23:697-703.
22. Barr J, Fraser G, Puntillo K, et al. Clinical Prac-
SJAIT 2014/3-4
tice Guidelines for the management of Pain, Agitation, and
Delirium in Adult Patients in the Intensive care Unit. Crit
Care Med 2013; 41:263-306.
23. Tzortzopoulou A, McNicol D, Cepeda S, Francia
B, Farhat T, Schumann R. Single dose intravenous propacetamol or intravenous paracetamol for postoperative pain.
Cochrane Database Syst Rev 2011; (10):CD007126. Review.
24. Gunusen I, Karaman S, Acar A, Sargin A, Firat V.
The efficacy of paracetamol versus tenoxicam on postoperative pain and morphine consumption after abdominal
hysterectomy: a placebo-controlled, randomized study.
Clin Exp Obstet Gynecol 2012; 39:49-52.
REZIDUALNA NEUROMIŠIĆNA BLOKADA I MOGUĆNOST REVERZIJE
Revijalni članak
616-089.5:616.8-009.1
207471628
Critical Review
Rad je prezentovan na stručnom sastanku CEEA 5: ‘‘Neuromišićna blokada, regionalna anestezija i terapija bola” održanom na Kopaoniku 07-09.03.2014. god.
REZIDUALNA NEUROMIŠIĆNA
BLOKADA I MOGUĆNOST
REVERZIJE
RESIDUAL NEUROMUSCULAR
BLOCKADE AND REVERSAL
OPPORTUNITIES
Nebojša Lađević 1,2, Nataša Denčić 1, Ana Mimić1,
Nada Popović1,2, Otaš Durutović2,3, Ivana Likić
Lađević2,4
Nebojša Lađević 1,2, Nataša Denčić 1, Ana Mimić1,
Nada Popović1,2, Otaš Durutović2,3, Ivana Likić
Lađević2,4
1
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar
Srbije, Beograd
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Klinika za urologiju, Klinički centar Srbije, Beograd
4
Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Klinički centar Srbije
1
Center for Anaesthesia and resuscitation Clinical Center of
Serbia, Belgrade
2
School of Medicine, Univesity of Belgrade
3
Clinic of Urology Clinical Center of Serbia, Belgrade
4
Clinic of gynecology and obstetrics, Clinical Center of Serbia
Sažetak. U poslednje tri decenije, veliki broj studija
ukazuje da veliki procenat pacijenata nakon anestezije
ima zaostalu neuromišićnu blokadu. Nepotpun neuromišićni oporavak tokom ranog postoperatvnog perioda
može dovesti do respiratornih poremećaja (hipoksija i
opstrukcija disajnih puteva), neprijatnih simptoma mišićne slabosti, produžen boravak u postanesteziološkoj
jedinici i povećan rizik od pulmoloških komplikacija.
Kvantitativni i kvalitativni neuromišićni monitoring,
kao i razumevanje značaja monitoringa omogućava
adekvatnije doziranje i titraciju neuromišićnih blokatora u perioperativnom periodu. Ovaj rad definiše rezidualnu paralizu i ukazuje na fiziološke efekte, incidencu i mogućnost njene reverzije. Sledi pregled strategija
koje bi trebalo usvojiti da bi se sprečila rezidualna paraliza, uključujući izbor neuromišićnog monitoringa i
adekvatnu reverziju.
Summary. Over the past three decades, many studies have shown a high proportion of patients in the
recovery room with residual neuromuscular blockade
after anesthesia. Incomplete neuromuscular recovery
during the early postoperative period may result in acute respiratory events (hypoxemia and airway obstruction), unpleasant symptoms of muscle weakness, longer
postanesthesia care unit stay and increased risk of pulmonary complications. However, recent achievements
in monitoring conditions and in synthesis of new drugs
provided a safety margin of the use of neuromuscular
blocking agents. Quantitative and qualitative neuromuscular monitoring devices and understanding of the
importance of monitoring allows more accurate dosing
and titration of NMBA in the perioperative period. This
paper defines residual paralysis and discusses its physiological effects, incidence and reversal opportunities. A
review of the strategy that should be adopted to prevent
residual paralysis, including the choice of neuromuscular blocking agent,monitoring and adequate reversal,
follows.
Key words: residual paralysis, neuromuscular monitoring, TOF, Sugammadex, Neostigmine
Ključne reči: rezidualna paraliza, neuromišićni monitoring, TOF, Sugamadeks, Neostigmin
Uvod
R
ezidualna neuromišićna blokada je česta
komplikacija primene mišićnih relaksanata
u okviru balansirane opšte endotrahealne anestezije. Prisustvo značajne mišićne slabosti u neposrednom postoperativnom periodu često je opisivano
kod upotrebe nedepolarišućih mišićnih relaksanata
Adresa autora: Nataša Denčić, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Srbije, tel: +381 66 830 25 64 ,
email: [email protected]
216
srednjeg i kratkog dejstva, čak i uprkos rutinski
korišćenom monitoringu neuro-mišićne blokade.
Rezidualna neuromišićna blokada (rezidualna paraliza, rezidualna kurarizacija) može se definisati kao
nedovoljan oporavak neuromišićne funkcije koji
je zabeležen pomoću objektivnog neuromišićnog
monitoringa.
Sredinom sedamdesetih godina prošloga veka,
podaci iz značajnih kliničkih studija ukazivali su da
klinički prihvatljiv nivo respiratornog oporavka korespondira sa TOFR vrednostima od 0,71 . Naredne
dve decenije vrednosti TOFR ≥ 0,7 smatrale su se
zlatnim standardom koji je reprezentovao dovoljan
oporavak neuromišićne blokade (NMB). Međutim,
skorije studije na budnim dobrovoljcima ukazuju
na značajni stepen poremećaja respiratorne funkcije i zaštitnih refleksa disajnih puteva pri vrednostima TOFR ≤ 0,92,3. Ove vrednosti se danas uzimaju
kao reprezent rezidualne paralize.4
Incidenca
Veoma je teško dokazati povezanost rezidualne
neuromišićne blokade sa značajnim morbiditetom
i mortalitetom. Ovo se pre svega odnosi na relativno mali procenat ozbiljnih neželjenih dogadjaja
nakon anestezije i operacije. Takodje je i ograničen
broj randomizovanih kontrolisanih studija koje se
bave ovom temom.
Medjutim procenjuje se da čak 40% pacijenata
koji su u toku operacije bili paralisani dospevaju u
PACU (post-anesthetic care unit) sa TOFR < 0.9,
a 12% pacijenata sa TOFR < 0.75. Bazirajući se na
rezultatima studija koje se bave procenom morbiditeta od rezidualne blokade, može se očekivati
da će 1-3% ovih pacijenata razviti klinički vidljive
posledice. S obzirom da veliki procenat pacijenata
ima rezidualnu paralizu, može se reći da većina
ovih pacijenata toleriše rezidualnu blokadu umerenog stepena bez negativnih efekata. Medjutim,
postoji mali broj pacijenata, naročito onih sa smanjenom fiziološkom rezervom kod kojih rezidualan
neuromišićni blok može imati ozbiljne posledice.
Respiratorni efekti rezidualne neuromišićne
blokade
Dijafragma. Neuromišićni blokatori nemaju isti
efekat na sve mišiće u telu. Dugo se smatralo da je
dijafragma relativno pošteđena efekta neuromišićne
SJAIT 2014/3-4
blokade. Drugim rečima, dijafragma je manje paralisana nego drugi mišići, a oporavak funkcije se
generalno ranije manifestuje na dijafragmi nego
na ostalim mišićima, kao što su na primer mišići
ruke. Tidal volumen je očuvan čak i kada pacijent
ne može da stisne pesnicu.6 Medjutim normalna
respiratorna funkcija ne zavisi samo od adekvatnog
oporavka funkcije dijafragme. Nakon opšte anestezije pacijent mora da povrati sposobnost da guta i
kašlje da bi se izbegla aspiracija. Takodje, normalno
disanje podrazumeva ranu aktivaciju mišića gornjih disajnih puteva, kao što je jezik koji drži disajni
put otvoren tokom inspirijuma i suprotstavlja se
tendenciji struktura viših od larinksa da kolabiraju
zbog negativnog intratorakalnog pritiska.
Gornji disajni putevi. Studije sprovedene na
zdravim volonterima pokazuju da je funkcija gornjih disajnih puteva, kao aktivnost genioglosusa,
održavanje prohodnosti disajnih puteva, sposobnost da stisne zube, kompromitovana pri TOFR
vrednostima 0.6-0.9. Vitalni kapacitet se smanjuje
u manjoj meri, tako da pri TOFR vrednostima 0.50.6 ostaje skoro u normalnim vrednostima, a volume jednog udaha (Tidal volume) ostaje normalan
čak pri vrednostima TOFR= 0.4. Treba napomenuti da su stisak šake i podizanje glave normalni pri
TOFR= 0.6-0.7, tako da su oni loši klinički pokazatelji stepena NMB. Pri vrednostima TOFR <0.80.9 pacijent gubi sposobnost da stisne zube, stoga
se Tongue-depresor test može smatrati jednim
od najsenzitivnijih testova za procenu rezidualne
NMB.
Rezidualni blok ugrožava respiratornu funkciju. Spirometrijska merenja tokom parcijalnog
NMB ukazuju da u većini slučajeva klinički prihvatljiv oporavak respiratorne funkcije nije moguć
pri TOFR < 0,97. Sa druge pak strane, tokom parcijalnog NMB, normalni minutni volumen ventilacije održava se zahvaljujući povećanju frekvence
disanja, tako da hiperkapnija obično nije prisutna
kod umerenog stepena zaostale paralize. Nasuprot
tome, čak i minimalna postoperativna respiratorna
slabost značajno smanjuje hipoksični ventilacioni
odgovor. Pacijenti sa rezidualnom paralizom su
u većem riziku od hipoksije, opstrukcije disajnih
puteva i generalizovane slabosti. Opet treba naglasiti da problem nije u plućnoj funkciji, već u fragilnosti gornjih partija respiratornog trakta.8
Monitoring neuromišićne blokade
REZIDUALNA NEUROMIŠIĆNA BLOKADA I MOGUĆNOST REVERZIJE
Klinički testovi. Zahtevaju saradnju pacijenta,
te se mogu izvoditi tek nakon budjenja pacijenta
iz anestezije. Kriterijumi za evaluaciju adekvatne
neuromišićne funkcije podrazumevaju: sposobnost pacijenta da drži podignutu glavu, stisne
zube, stegne pesnicu kao i procena Tidal volumena. Svi oni predstavljaju nepouzdane prediktore
neuromišićnog oporavka. Moguće je da pacijent
5 sekundi drži podignutu glavu pri TOF=0.5.9 Takodje mnogi ovi testovi nisu specifični za procenu
respiratorne funkcije (Tabela 1).
217
Subjektivna / Kvalitativna procena. Vizuelna ili
taktilna procena odgovora na stimulaciju. Train of
four (TOF) monitoring se često koristi kao subjektivno merenje ili TOFC (train of four cout) ili
kao TOFR (train of four ratio). Taktilna evaluacija
je mnogo pouzdanija od vizuelne, medjutim nijedna nije pouzdana za detekciju odgovora (37% u
odnosu na 57% ), a ukoliko je TOFR>0.4 teško je
uočiti odgovor. DBS (double burst stimulation) je
još jedna metoda monitoringa, koja omogućava detekciju odgovora pri TOFR vrednosti od 0.6, koja je
Tabela 1. Opis, pouzdanost i klinički značaj kliničkih testova za detekciju rezidualne neuromišićne blokade
Klinički testovi
-respiratorni-
Pouzdanost i klinički značaj
TIDAL VOLUME:
oporavak spontanog disanja
NEPOUZDAN
Može da se održava iako je periferna
muskulatura potpuno paralizovana
VITALNI KAPACITET:
Sposobnost da duboko udahne
NEDOVOLJNO SENZITIVAN
Može se održavati iako je periferna
muskulatura značajno paralisana
ETCO2:
U granicama normale
MIP ( maximum inspiratory pressure)
Sposobnost da postigne >30-50mmH2O
negativnog pritiska
Klinički testovi
-ostaliTEST PODIZANJA GLAVE ILI NOGE
Sposobnost pacijenta da drđi podignutu
glavu ili nogu više od 5 sec
TONQUE-DEPRESOR TEST:
Sposobnost bolesnika da drži objekt među
zubima dok neko pokušava da ga izvuče
značajna, ali ne eliminiše mogućnost razvoja rezidualnog neuromišićnog bloka.
Objektivna/Kvantitativna
procena.
Jedini pouzdan metod detekcije adekvatnog
neuromišićnog oporavka. Sprovodi se kvantitativnim merenjem jačine kontrakcije periferne
muskulature kao odgovor na stimulaciju perifernog nerva pomoću 2 stimulišuće elektrode. Svaka
tehnika meri jačinu kontrakcije, direktno ili preko
NEPOUZDAN
Može da se održava iako je periferna
muskulatura potpuno paralizovana
NEDOVOLJNO SENZITIVAN
Periferna muskulatura može biti značajno
paralizovana iako je negativni pritisak
>60mmH2O
Pouzdanost i klinički značaj
NEDOVOLJNO SENZITIVAN
Odgovara TOFR>0.7
Bol može da utiče na izvršenje testa
VEROVATNO NAJPOUZDANIJI
Odgovara TOFR>0.8-0.9
proporcionalnih faktora, a neke od njih su mehanomiografija, elektromiografija, akcelomiografija,
kinemiografija.
Najčešće korišćeni mišići za odredjivanje dubine anestezije su m.adductor pollicis koji dobro
koreliše sa tonusom mišića gornjih respiratornih
puteva i jednjaka , i mišići oko očiju (m. orbucularis
oculi i corrugator supercilii ) koji se ranije oporavljaju, slično kao i dijafragma, pa TOFC može biti i
218
SJAIT 2014/3-4
za 2 jedinice manji od TOFC zabeleženog na mišiću
palca.10 (Tabela 2).
Mogućnost reverzije neuromišićnog bloka
Spontani oporavak. Pre trahealne ekstubacije
potrebno je sačekati dovoljno dugo da bi se mišićna
funkcija u potpunosti oporavila, a dokaz za to je
TOFR>0.9. Nijedan od tradicionalnih kliničkih
testova i kvalitativnih neuromišićnih testova ne
može sa sigurnošću da potvrdi oporavak mišićne
funkcije i TOFR>0.9 , te je potrebno koristiti objektivniji monitoring kao što je akcelomiografija. Medjutim vreme nije garancija da će se postići dovoljan
oporavak mišićne funkcije. Naime prema nekim
istraživanjima, mišićna paraliza može da perzistira
čak i duže od 4h nakon ordiniranja intubacione
doze NMB srednje dugog dejstva.
Inhibitori Acetilholinesteraze. Do pre par godina, acetilholinesterazni agensi su bili jedini lekovi
Tabela 2. Opis, pouzdanost i klinički značaj kvalitativnih i kvantitativnih neuromišićnih testova za procenu rezidualne paralize
Kvalitativni testovi za procenu
rezidualne NMB
Pouzdanost i klinički značaj
TOF:
Vizuelna ili taktilna evaluacija broja odgovora
nakon TOF stimulacije ulnarnog nerva
Koristan samo za određivanje optimalnog vremena za
reverziju
Slabost se obično ne vidi kada je TOF>0.4
DBS (double burst stimulation):
Vizuelna ili taktilna evaluacija DBS slabosti
palca
Slabost se obično ne vidi kada je TOF>0.6
TETANUS 50 Hz:
Vizuelna ili taktilna evaluacija slabosti palca
posle 50Hz stmulacije tokom 5s
Slabost se obično ne vidi kada je TOF>0.4
TETANUS 100 Hz:
Vizuelna ili taktilna evaluacija slabosti palca
posle 100Hz stmulacije tokom 5s
Ako se održava onda je TOFR>0.8-0.9
Tetanička stimulacija je bolna i ne primenjuje se na
budnom bolesniku.
Kvantitativni neuromuskularni testovi
Pouzdanost i klinički značaj
TOFR:
POUZDAN.
Kvantitativno merenje TOFR na palcu pomoću Pomoću AMG potrebno je da TOFR≥1 da bi se reklo
AMG ili KMG
da nema rezidualne paralize.
KMG još nema velike serije.
30mA kod budnog pacijenta
50-70mA kod pacijenta u anestezij
koji su mogli da se upotrebljavaju za ubrzavanje
neuromišićnog oporavka. Glavni mehanizam dejstva Neostigmina je inhibicija acetilholinesteraze,
u cilju smanjenja razgradnje acetilholina na nivou
neuromišićne spojnice. Dejstvo inhibitora acetilholin-esteraze je ograničeno, jer oni postižu maksimalni efekat kada je 100% enzima inhibisano i dalje
povećanje doze Neostigmina neće imati dodatni
efekat. U praksi, maksimalni efekat je postignut
dozom Neostigmina od 0.04-0.07mg/kg. Inhibitori
acetilholinesteraze nisu efikasni kod bloka većeg
intenziteta. Stoga, pre davanja inhibitora acetilho-
linesteraze potrebno je sačekati dok se ne postigne
odredjen stepen spontanog oporavka . Prema najnovijim preporukama potrebno je čekati dok se ne
pojave sva četiri odgovora na TOF stimulaciju pre
nego što se ordinira Neostigmin. (Grafikon 1).
Treba biti obazriv zbog holinergičkog muskarinskog dejstva ovih supstanci (bradikardija,
povećana salivacija i bronhijalna sekrecija) te se
gotovo uvek moraju kombinovatiantiholinergičkim
lekovima ( Atropinom ili Glikopirolatom). Uprkos
doskorašnjem ubeđenju, velike meta-analize nisu
pokazale povećanu incidencu postoperativne
REZIDUALNA NEUROMIŠIĆNA BLOKADA I MOGUĆNOST REVERZIJE
219
Grafikon 1. Rana u odnosu na kasnu reverziju. TOFR (Train of four ratio) u odnosu na vreme nakon ponovnog
javljanja prvog odgovora
mučnine i povraćanja kod upotrebe Neostigmina.11
Suggamadex. Sugamadeks je modifikovani
gama ciklodekstrin, koji se selektivno vezuje za
neuromišićne blokatore. U plazmi se vezuje za
neuromuskularne blokatore ( Rokuronijum >
Vekuronijum >> Pankuronijum ) i s njima stvara
kompleks pa tako smanjuje količinu slobodnog
neuromuskularnog blokatora koji se može vezati
za nikotinske receptore neuromuskularne spojnice. Kao posledica toga nastupa reverzija neuro-
muskularne blokade. Sugamadeks je neefektivan
kada je blokada izazvana Mivakurijumom, Atrakurijumom ili Cisatrakurijumom. On se ne vezuje
za receptore i nema muskarinske efekte. Da bi se
postigla kompletna reverzija bloka ,većina molekula neuromišićnih blokirajućih agenasa mora biti
vezana za Sugamadeks, te stoga njegova doza zavisi
od količine prisutnog neuromišićnog blokirajućeg
agensa, tj. od dubine neuromišićnog bloka. Sugamadeks, nasuprot Neostigminu može biti efikasan
Grafikon 2. Preporučene doze Sugamadeksa u zavisnosti od dubine neuromišićnog bloka. NMBA- neuromišićni
blokirajući agens. PTC-posttetanic count. TOF-train of four
kod svih jačina neuromišićnog bloka. 12
Preporučuje se doza od 4 mg/kg Sugamadeksa
ako je nakon blokade izazvane Rokuronijumom ili
Vekuronijumom postignut oporavak od najmanje
1-2 PTC (engl. posttetanic counts) po tetaničkoj
stimulaciji. Srednje vreme do povratka odnosa T4/
T1 na vrednost 0,9 iznosi oko 3 minuta . Doza od 2
mg/kg sugamadeksa preporučuje se u slučaju da je
nakon blokade izazvane rokuronijumom ili vekuronijumom nastupio spontani oporavak do nivoa
pri kojem se javlja najmanje T2 . Srednje vreme do
povratka odnosa T4/T1 na vrednost 0,9 iznosi oko
220
2 minuta. Uz upotrebu preporučenih doza za rutinsku reverziju blokade, srednje vreme do povratka
odnosa T4/T1 na vrednost 0,9 će biti nešto kraće nakon neuromuskularne blokade izazvane Rokuronijumom nego nakon neuromuskularne blokade izazvane Vekuronijumom. U slučaju da je iz kliničkih
razloga potrebno sprovesti reverziju odmah nakon
upotrebe Rokuronijuma, preporučuje se doza od16
mg/kg Sugamadeksa. Kad se upotrebi 16 mg/kg
Sugamadeksa 3 minuta nakon bolus doze od 1,2
mg/kg Rokuronijum-bromida, može se očekivati
da će povratak odnosa T4/T1 na vrednost 0,9 nastupiti u proseku za oko 1,5 minut. Nema podataka
na osnovu kojih bi se mogla preporučiti upotreba
sugamadeksa za neposrednu reverziju blokade
izazvane Vekuronijumom. ( Grafikon 2 ).
Široka upotreba Sugamadeksa je ograničena njegovom visokom cenom. Takodje se njegova upotreba povezuje sa alergijskom reakcijom13 i malim
prolaznim produženjem protrombinskog vremena.
U nekim studijama je zabeležen pozitivan efekat
kod anafilakse izazvane Rocuronijumom.14 Treba
biti obazriv prilikom doziranja, jer ukoliko se da
manja doza Sugamadeksa može doći do ponovne
pojave paralize, koja se obično javlja nekoliko
minuta nakon administracije leka, kada je pacijent
već u prostoriji za oporavak i u većini slučajeva nije
pod direktnim nadzorom anesteziologa. Do sada je
objavljena samo jedna studija u kojoj je incidenca
rezidualne paralize nakon Sugamadexa procenjena 2%.15 Stoga je monitoring ključan faktor u
određivanju adekvatne doze.
Zaključak
Rezidualni neuromišićni blok je i dalje čest
problem,koji se javlja kod trećine pacijenata nakon
opšte endotrahealne anestezije. Iako se uglavnom
dobro toleriše, kod odredjenog broja pacijenata
može imati ozbiljne posledice. Rutinska upotreba
objektivnog neuromišićnog monitoringa značajno
smanjuje incidencu rezidualne paralize i povećava
bezbednost pacijenta. Medjutim, monitoring ne
može zameniti dobru kliničku praksu. Lekovi imaju isti efekat bez obzira da li se koristi monitoring ili ne. Stoga strategija reverzije bloka mora biti
planirana od samog početka NMB. Mora se obezbediti monitoring NMB tokom cele procedure da bi
se omogućio dovoljan stepen oporavka pre davanja
Neostigmina. Sugamadeks obezbedjuje veću fleksi-
SJAIT 2014/3-4
bilnost u procesu reverzije NMB, medjutim njegova
rutinska primena je i dalje kontroverzna. Bez obzira
na pristup, cilj reverzije bi trebao biti obezbeđivanje
TOFR > 0.9 pre ekstubacije pacijenta.
Literatura
1. Ali HH, Wilson RS, Savarese JJ et al. The effect
of tubocurarine on indirectly elicited train-of-four muscle
response and respiratory measurements in humans. Br J
Anaesth 1975; 47: 570-4.
2. Plaud B, Debeane B, Donati F, Marty J. Residual
paralysis after emergence from anesthesia. Anesthesioogy
2010; 112: 1013-22.
3. Sundman E, Wi H, Olsson R et al. The incidence
and mechanisms of pharyngeal and upper esophageal dysfunction in partilly paralyzed humans. Pharyngeal videoradiography and simultaneous manometry after atracurium.
Anesthesiology 2000; 92: 977-84.
4. Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular
block: Lessons unlearned. Part I: definitions, incidence,
and adverse physiologic effects of neuromuscular block.
Anesth Analg 2010; 111: 120-8.
5. Naguib M, Kopman AF, Ensor JE. Neuromuscular monitoring and postoperative residual curarisation: a
meta-analysis. BJA 2007;98(3):302-16
6. Heier T, Caldwell JE et al.. Relationship between
normalized adductor pollicis train-of-four ration and manifestations of residual neuromuscular block: a study using
acceleromyography during near steady-state concentrations of mivacurium. Anesthesiology 2010; 113: 825-32.
7. Eikermann M, Groeben H, Husing J et al. Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of
respiratory function from neuromuscular blockade. Anesthesiology 2003; 98: 1333-7.
8. Donati F. Residual paralysis: a real problem or did
we invent a new disease? Can J Anesth/J Can Anesth (2013)
60:714–729
9. Brull SJ, Murphy GS. Residual neuromuscular
block: lessons unlearned. Part 2: Methods to reduce the risk
of residual weakness. Anesth Analg 2011;111:129-40.
10. Donati F. Neuromuscular monitoring: more than
meets the eye [comment]. Anesthesiology 2012;117(5):9346. Comment on: Anesthesiology 2012;117:964-72.
11. Cheng CR, Sessler DI, Apfel CC. Does neostigmine administration produce a clinically important increase in postoperative nausea and vomiting? Anesth Analg 2005; 101: 1349-55.
12. Fuchs-Buder T, Meistelman C, Raf J. Sugammadex: clinical development and practical use. Korean J Anesthesiol 2013; 65: 495-500.
13. Menendez-Ozcoidi L, Ortiz-Gomez JR, Olaguibel-Ribero JM, Salvador-Bravo MJ. Allergy to low dose
sugammadex. Anaesthesia 2011; 66: 217-9
14. McDonnell NJ, Pavy TJ, Green LK, Platt PR. Sugammadex in the management of rocuronium-induced ana-
REZIDUALNA NEUROMIŠIĆNA BLOKADA I MOGUĆNOST REVERZIJE
phylaxis. Br J Anaesth 2011; 106: 199-201.
15. Cammu GV, Smet V, De Jongh K, Vandeput D. A
prospective, observational study comparing postoperative
residual curarisation and early adverse respiratory events
in patients reversed with neostigmine or sugammadex or
after apparent spontaneous recovery. Anaesth Intensive
Care 2012; 40: 999-1006.
221
222
SJAIT 2014/3-4
FARMAKOLOGIJA I FARMAKOKINETIKA LOKALNIH ANESTETIKA
Revijalni članak
616-089.5
207472652
Critical Review
Rad je prezentovan na stručnom sastanku CEEA 5: ‘‘Neuromišićna blokada, regionalna anestezija i terapija bola” održanom na Kopaoniku 07-09.03.2014. god.
FARMAKOLOGIJA I
FARMAKOKINETIKA
LOKALNIH ANESTETIKA
PHARMACOLOGY AND
PHARMACOKINETICS
OF LOCAL ANESTHETICS
Vojislava Nešković
Vojislava Nešković
Vojnomedicinska akademija Beograd, Srbija
Military Medical Academy
Sažetak. Lokalni anestetici su grupa lekova koja se
veoma dugo, efikasno i bezbedno primenjuje u medicini i stomatologiji. Osnovne indikacije za njihovu primenu su: sprečavanje akutnog bola tokom hirurških ili
drugih intervencija, prekidanje ili ublažavanje hroničnog bola, posebno bola izazvanih onkološkim oboljenjima i lečenje srčanih aritmija. Međutim, poslednjih
godina ovi lekovi postaju predmet interesovanja zbog
svojih nedovoljno objašnjenih efekata, koji dovode do
njihove primene u kliničkim indikacijama drugačijim
od uobičajenih: lečenje postoperativnog ileusa, neuroprotekcija, bolest dekompresije, vazdušna embolija
mozga, različite vrste inflamacija i prevencija recidiva
karcinoma. Efekti primene lokalnih anestetika u pomenutim indikacijama nisu dovoljno proučeni, tako da će
sigurno biti predmet budućih istraživanja. Korišćenjem
različitih tehnika i puteva administracije, primenjuje
se veliki broj preparata lokalnih anestetika. Njihova
rutinska i široka primena povezana je sa malobrojnim
komplikacijama i retkim neželjenim efektima. Dobro
poznavanje farmakologije ovih lekova omogućava da se
oni u kliničkoj praksi koriste bezbedno, dok adekvatna
selekcija anestetika obezbeđuje ostvarivanje specifičnih
ciljeva za svakog bolesnika.
U ovom radu prikazani su osnovi farmakologije i
farmakokinetike lokalnih anestetika, uključujući pregled neželjenih efekata.
Summary. Local anesthetics have long history of
efficacy and safety in medical and dental practice. The
use of local anesthetics for treatment of acute pain during surgery and cardiac arrhythmias is well known. In
addition to acute, these drugs are also used for chronic
and cancer pain management. Recently, some new, not
well known effects of these drugs have become a subject
of interest and resulted in their use in unusual clinical
settings: treatment of postoperative ileus, neuroprotection, decompression sickness, brain air embolism, various
types of inflammation and prevention of cancer recurrence. Majority of these effects of local anesthetics and
new indications are insufficiently understood and will
be intensively studied in the future. Large number of
local anesthetics are present in every day practice, using
a variety of techniques and routes of administration.
Their use is associated with very few complications and
rare side effects. Understanding of their pharmacology
ensures safety, while appropriate choice of the anesthetic provides individual, optimal care for every patient.
In this paper, the basis of pharmacology and pharmacokinetics of the local anesthetics is discussed, including short review of their adverse effects.
Ključne reči: lokalni anestetici, farmakokonetika,
farmakologija
Key words: local anesthetics, pharmacokinetics,
pharmacology
Adresa autora: Vojislava Nešković, Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju Vojnomedicinska akademija, Crnotravska 17, Beograd,
tel: 0641775320 email: [email protected]
224
Uvod
L
okalni anestetici su grupa lekova koja se veoma dugo, efikasno i bezbedno primenjuje u
medicini i stomatologiji. Osnovne i najviše poznate
indikacije za njihovu primenu su: sprečavanje akutnog bola tokom hirurških ili drugih intervencija i
lečenje srčanih aritmija. Pored akutnog, koriste se i
za prekidanje ili ublažavanje hroničnog bola, kao i
bola izazvanih onkološkim oboljenjima.
Lokalni anestetici svoje dejstvo ostvaruju reverzibilnim blokiranjem natrijumskih kanala u aksonima nervnih ćelija, čime se zaustavlja propagacija
nervnih impulsa1. Bilo koji deo centralnog nervnog
sistema, od perifernih nerava do mozga, može biti
mesto dejstva ovih lekova. Mogu da se primenjuju
topikalno, infiltrisanjem tkiva ili ubrizgavanjem
oko perifernih nerava. Injekcijom u epiduralni ili
subarahnoidalni prostor ostvaruje se centralna
sprovodna anestezija. Pojedini lokalni anestetici se
koriste za izvodjenje intravenske regionalne anestezije. Stabilizacija ćelijske membrane izazvana lokalnim anesteticima (npr. lidokainom) koristi se kod
lečenja srčanih aritmija. Primenjen intravenskim
putem, lidokain ublažava i adrenergični odgovor
na trahealnu intubaciju.
Međutim, poslednjih godina pokazano je da ovi
lekovi mogu da se vezuju i za druge receptore2,3, što
je dovelo do njihove primene u nešto drugačijim
kliničkim indikacijama od uobičajenih, kao što su:
lečenje postoperativnog ileusa, neuroprotekcija,
bolest dekompresije, vazdušna embolija mozga,
različite vrste inflamacije i prevencija recidiva karcinoma. Interakcijom sa G-proteinskim receptorima4
, za koju se smatra da je značajna i za lečenje i prevenciju bola, ovi lekovi ostvaruju i aniinflamatorni
efekte. Većina ovih indikacija i efekata lokalnih anestetika nisu dovoljno proučene i poznate. One će,
sasvim sigurno biti predmet budućih istraživanja.
Danas, korišćenjem različitih tehnika i puteva
administracije, primenjuje se veliki broj preparata
lokalnih anestetika, pripremljenih komercijalno
ili od strane medicinskog osoblja koje ih koristi.
Njihova rutinska i široka primena povezana je sa
malobrojnim komplikacijama i retkim neželjenim
efektima. Dobro poznavanje farmakologije ovih
lekova omogućava da se oni u kliničkoj praksi koriste bezbedno, dok adekvatna selekcija anestetika
obezbeđuje ostvarivanje specifičnih ciljeva za svakog bolesnika.
SJAIT 2014/3-4
Hemijska struktura
Molekularna struktura lokalnih anestetika
obuhvata tri dela (Slika 1).:
1) Lipofilni aromatični prsten
2) Hidrofilni tercijarni amin, i
3) Estarsku ili amidnu vezu između njih.
Svaka od ovih komponenti obezbeđuje posebna
svojstva leka.
Priroda veze između prstena i amina je osnova
podele lokalnih anestetika na dve grupe:
1) Estarski lokalni anestetici, nestabilni molekuli, koji se razlažu u plazmi holinesterazom: kokain,
ametokain, benzokain, hloroprokain i prokain,
2) Amidni lokalni anetetici, koji su veoma stabilni i u jetri podležu ekstenzivnoj biotransformaciji: lidokain, bupivakain, levobupivakain, ropivakain
i i prilokain.
Najvažnija karakteristika molekula lokalnih anestetika je da u isto vreme ima i lipofilne i hidrofilne
osobine. Obe su neohodne za ostvarivanje njihovog
dejstva na stabilizaciju membrane ćelija. Naime,
molekuli lokalnih anestetika imaju dva hemijska oblika koja se međusobno nalaze u ravnoteži:
kiselina (protonovani molekul) i baza (nejonizovani molekul) (Slika 2). Ravnoteža (broj molekula u
Slika 1. Molekularna struktura lokalnih anestetika
Slika 2.Hemijski oblik molekula lokalnog anestetika
Nejonizovani molekul
(Baza)
Protonovani molekul
(Kiselina)
FARMAKOLOGIJA I FARMAKOKINETIKA LOKALNIH ANESTETIKA
jednom ili drugom obliku) određena je konstantom
pKa i Ph vrednostima sredine u kojem se lokalni
anestetik nalazi, što je definisano Henderson-Heselbahovom jednačinom:
pH = pKa + log10 x LA (base) /LA − H+ (acid)
Kako su lokalni anestetici slabe baze, na
fiziološkim vrednostima pH postojaće mešavina
različitog broja molekula u jonizovanom (protonovanom) i nejonizovanom obliku. Nejonizovani molekuli su lipofilni i prolaze ćelijsku membranu. Međutim, jonizovani molekuli su aktivni i
blokiraju natrijumske kanale. Odnos (količina) nejonizovanih i jonizovanih molekula, prema tome,
značajno utiče na efekat lokalnog anestetika.
Mehanizam delovanja
Smatra se da je osnovni mehanizam dejstva
lokalnih anestetika reverzibilni blok naponom kontrolisanih natrijumskih kanala u ćelijama neurona.1,5
Nastanak akcionog potencijala u nervnim ćelijama
zavisi od sposobnosti membrane da omogući brzi
priliv natrijumovih jona u unutrašnjost ćelija putem
kanala koji su osetljivi na promene napona u membrani – naponom kontrolisani natrijumski kanali.
Sa promenom napona, odnosno kako on postaje
više pozitivan (transmembranski potencijal je u
mirovanju negativan) u blizini kanala, oni postaju
više propustljivi za natrijumske jone. Membranski
potencijal postaje sve pozitivniji zbog čega okolni
natrijumski kanali postaju, takođe, propustljivi za
natrijumske jone. Aktiviranjem sve više kanala, talas depolarizacije se širi dužinom aksona.
Tokom faze mirovanja, u odsustvu nervnog
stimulusa, natrijumski kanali su zatvoreni, nema
priliva jona i održava se negativni membranski potencijal u mirovanju (-80 mV). U odsustvu stimulusa jonski kanali su u fazi mirovanja ili odmora.
Širenjem akcionog potencijala, male promene u
membranskom potencijalu dovode do povećanja
propustljivisti kanala i brzog priliva natrijumskih
jona u ćeliju. Kanali se tada nalaze u otvorenom
stanju. Depolarizacija veoma kratko traje, sa dostizanjem kritične vrednosti membranskog potencijala (+40 mV) kada se završava priliv natrijuma u
ćeliju. Kanal prelazi u neaktivnu fazu u kojoj ostaje
sve dok se ne završi puna repolarizacija membrane.
Lokalni anestetici se vezuju za specifično mesto
225
na proteinu u natrijumskom kanalu i deluju kao
nedepolarišući natrijumski blokatori. Vezivanjem
dovode do konformacionih promena u strukturi
proteina, čime se sprečava ulazak natrijumskih jona
u ćeliju tokom depolarizacije. Da bi se ovo desilo,
molekul lokalnog anestetika mora da bude u svojoj jonizovanoj formi, a kanal u otvorenom stanju.
Lokalni anestetik ulazi u kanal iz unutrašnjosti
ćelije, pri čemu se posle ubrizgavanja nalazi u
ekstraćelijskom prostoru.
Čitav mehanizam dejstva se može objasniti na
primeru lidokaina:5
1) Lokalni anestetik pre ubrizgavanja mora biti
rastvorljiv u vodi, zbog čega se u ampulama nalazi u formi hidrohlorida, u kiselom rastvoru koji
obezbeđuje visok stepen jonizovanja (protonovani
oblik koji je hidrofilan i rastvorljiv u vodi).
2) pKa vrednost za lidokain iznosi 7,9 tako da
se u ekstraćelijskom prostoru, posle ubrizgavanja
(gde je pH vrednost 7,4), 24% molekula nalazi u
nejonizovanom dok je 76% u jonizovanom obliku.
3) Nejonizovani, lipofilni molekuli pasivno prelaze kroz ćelijsku membranu.
4) Unutrašnjost ćelije je kiselija, pH vrednost
iznosi 7,1. Zbog toga se ravnoteža među molekulima lidokaina u ćeliji ponovo menja, tako da 86%
prelazi u jonizovani oblik.
5) Jonizovani oblik privlače negativno naelektrisani proteini natrijumskih kanala dok su u otvorenoj fazi. Kanali ostaju otvoreni, ali blokirani za
ulazak natrijumskih jona u ćeliju. Ovakav blok je
zavistan od aktivnosti kanala (use-dependent), zato
jer kanali mogu da budu blokirani samo dok su otvoreni (aktivni).
Mehanizam delovanja lokalnih anestetika usporava skok i visinu promene membranskog potencijala, usporava sprovođenje impulsa i produžava
refrakterni period. Oni podižu prag za okidanje akcionog potencijala, ali ne menjaju vrednost membranskog potencijala u mirovanju. Naime, kako sve
više natrijumskih kanala postaje blokirano, svaki
sledeći skok membranskog potencijala postaje
sve niži, sve do nivoa kada se ne dostiže više prag
podražljivosti i dalje sprovođenje impulsa kroz
nervnu ćeliju prestaje.
Dodatni mehanizam kojim se ostvaruje dejstvo
lolaknog anestetika zasniva se na direktnom prolasku nejonizovanog oblika molekula u membranu
i direktno blokiranje natrijumskog kanala. Ovaj
mehanizam ne zahteva da kanal bude otvoren (ak-
226
SJAIT 2014/3-4
tivan).
Nivo afiniteta lokalnih anestetika je najviša prema natrijumskim kanalima u aktivnom stanju, zatim nektivnom i najniža prema mirujućim, kanalima u fazi odmora.
Farmakokinetska svojstva lokalnih anestetika
Za razliku od drugih lekova koji se distrubiraju iz vaskularnog kompartmenta na mesto svog
dejstva, lokalni anestetici ostvaruju svoju funkciju
pre nego što stignu do njega. Uobičajeni farmakokinetski profil koji podrazumeva preuzimanje,
raspoloživost i eliminaciju leka nije lako primenljiv
na lokalne anestetike Drugim rečima, pojavljivanje
anestetika u cirkulaciji predstavlja već drugu fazu
farmakokinetskih procesa (eliminacija).
U tom smislu, vazno je poznavati neka od farmakokinetskih svojstava ove grupe lekova koje utiču
na njihovu aktivnost i efikasnost u nastajanju bloka
sprovođenja nervnih impulsa na samom mestu primenjivanja (Tabela 1).
Rastvorljivost u mastima je jedna od ključnih
osobina lokalnih anestetika koja određuje njegove
karakteristike na mestu delovanja. Veća rastvorljivost u mastima podrazumeva bolju penetraciju
lokalnog anestetika kroz membranu neurona, što
podrazumeva veću potentnost leka. Povećava se brzina nastanka i dužina trajanja bloka. U isto vreme
veća rastvorljivost u mastima doprinosi povećanju
toksičnosti i većoj iritabilnosti anestetika za lokalna
tkiva.
Rezultat različite rastvorljivost u mastima
određuje različitu jačinu lokalnih anestetika. Iz tih
razloga, oni se primenjuju u različitim koncentracijama da bi se obezbedio adekvatan blok sprovođenja
nervnih impulsa, uprkos razlikama u jačini, i one se
kreću obično od 0,5-4%. Na primer, Bupivakain je
više rastvorljiv u mastima, zbog čega je potentniji
lek od artikaina, tako da se ovi lekovi primenjuju
u različitim koncentracijama (Bupivakain 0,5% 5mg/ml; Artikain 4% - 40mg/ml).
Pored povećavanja jačine (potentnosti), rastvorljivost u mastima obezbeđuje i bržu dufuziju
lokalnog anestetika kroz ćelijske membrane. Na
izolovanim nervnim vlaknima ovo bi, samo po
sebi, povećalo brzinu nastanka bloka. Međutim, u
realnoj kliničkoj praksi više faktora utiče na brzinu
nastajanja bloka: efekat vazodilatacije i brža absorpcija anestetika, kao i disperzija lopofilnih molekula u okolna tkiva i mijelinski omotač, što smanjuje broj molekula koji uopšte prelazi membranu
nervne ćelije. Smanjeni broj raspoloživih molekula
odlaže početak bloka. Na ovo se, takođe, može uticati većom primenjenom koncentracijom lokalnog
anestetika. Manje potentan anestetik u većoj koncentraciji dovodi do bržeg početka bloka od jačeg u
manjoj koncentraciji.
Pored lipofilnosti, odnos jonizovanih (hidrofilnih) i nejonizovanih (lipofilnih) molekula na
mestu dejstva značajno utiče na početak bloka. Na
ovaj odnos utiču pKa lokalnog anestetika i kiselost
(pH) sredine.
Niže vrednosti konstante pKa ukazuju na
manju jonizaciju molekula lokalnog anestetika pri
fiziološim vrednostima pH (Tabela 1). Molekul u
ekstraćelijskom tkivu ostaje nejonizovan, više lipofilan, veća je penetracija kroz ćelijsku membranu,
pa je i brzina nastanka bloka veća. Međutim, lekovi sa višim vrednostima pKa su u većem procentu jonizovani u unutrašnjosti ćelije, zbog čega
lakše blokiraju natruijumske kanale. Ovi anestetici
Tabela 1. Hemijska i farmakokinetska svojstva lokalnih anestetika
Anestetik
Molekularna težina
Veza
pKa
(25oC)
Vezivanje
za proteine
(%)
Početak
dejstva
Potencija (u
odnosu na
lidokain)
Dužina
dejstva
Ametokain
264
Estar
8,5
76
Spor
4
Dugo
Prokain
236
Estar
8,9
6
Spor
1/2
Kratko
Bupivakain
288
Amid
8,1
96
Umeren
4
Dugo
Lidokain
234
Amid
7,9
64
Brz
1
Srednja
Prilokain
220
Amid
7,9
55
Brz
1
Srednja
Ropivakain
274
Amid
8,1
95
Umeren
4
Dugo
FARMAKOLOGIJA I FARMAKOKINETIKA LOKALNIH ANESTETIKA
su van ćelije manje lipofilni, tako da je početak, ali
zato i prestanak bloka sporiji (jonizovani molekul
se vezuju za receptore).
Acidoza povećava proporciju jonizovanog molekula zbog čega manja količina lokalnog anestetika
prolazi kroz ćelijsku membranu, zbog čega blok
nastaje sporije.
Manipulacija pH vrednostima preparatima
lokalnih anestetika dodatkom baznih rastvora,
pufera ili bikarbonata, mogu da se koriste sa ciljem
da se utiče na proporciju nejonizovanih molekula
u rastvoru.
Na dužinu trajanja bloka utiče spospobnost leka
da se veže za proteine u natrijumskim kanalima:
jače vezivanje produžava trajanje bloka (Tabela 1).
Primena aditiva i njihovo dejstvo na farmakokinetske karakteristike lokalnih anestetika
Standardni rastvori lokalnih anestetika su hipobarni na telesnoj temperaturi i pH vrednostima.
Glukoza se dodaje rastvoru bupivakaina sa ciljem
da se poveća gustina rastvora. Hiperbarni bupivakain tone u cerebrospinalnom prostoru, odnosno
kreće se u pravcu gravitacije. Menjanje baričnosti
rastvora lokalnog anestetika omogućava kontrolu
distribucije lokalnog anestetika u spinalnom prostoru i manipulaciju visinom bloka.
Adrenalin se dodaje rastvorima lokalnih anestetika sa ciljem da se snizi vaskularizacija tkiva gde se
on ubrizgava i na taj način smanji apsorcija i eliminacija leka. Na ovaj način se: produžava trajanje
bloka, povećava margina bezbednosti za sistemsku
toksičnost i smanjuje krvarenje u hirurškom polju.
Ukoliko se primenjuje, važno je izbeći sistemsku
apsorpciju i efekte adrenalina. Kontraindikovana je
primena adrenalina u rastvoru lokalnih anestetika
koji se ubrizgava u blizini terminalnih arterijskih
krvnih sudova (penilni i oftalmološki blok i digitalne arterije).
Pored ovih aditiva, fenilefrin može da se primenjuje umesto adrenalina, hijalironidaza obezbeđuje
bolje širenje anestetika kroz tkiva, dok se lekovi sa analgetskim efektom (opijati) koriste radi
produženja i potenciranja analgezije kod bolesnika.
Metabolizam
Procesi eliminacije lokalnog anestetika iz organizma veoma malo utiču na dužinu trajanja njihovog dejstva. Na primer, iako se veoma brzo razlaže
u plazmi, ametokain ima produženo dejstvo zbog
227
veoma velikog afiniteta i vezivanja za nervno tkivo.
S druge strane, bupivakain može da se detektuje u
plazmi mnogo sati posle prestanka kliničkog efekta, što je posledica produžene apsorpcije sa mesta
ubrizgavanja.
Postojanje estarske ili amidne veze u molekulu
lokalnog anestetika determiniše način eliminacije
iz organizma. Estarski lokalni anestetici se veoma
brzo razlažu pod dejstvom plazma holinesteraze
ili jetrinih esteraza. S obzirom da se veoma brzo
eliminišu, sistemska toksičnost je veoma retka.
Međutim, kako cerebrospinalna tečnost sadrži veoma malo ili nimalo esteraza, intratektalna primena
estarskih lokalnih anestetika dovodi do njihovog
produženog dejstva, dok eliminacija zavisi od apsorpcije leka i njegovog prelaska u cirkulaciju.
Amidni lokalni anestetici se metabolišu u jetri
procesom dealkilacije i hidrolize. Jedini izuzetak
je prilokain, koji se razlaže samo hidrolizom i čiji
se međuproizvod 6-hidroksituloidin smatra odgovornim za nastanak methemoglobinemije, koja
nastaje kao komplikacija posle primenjenih većih
doza ovog lokalnog anestetika.
Toksičnost lokalnih anestetika
Sve toksične reakcije lokalnih anestetika mogu
da budu budu svrstane u nekoliko različitih kategorija,1 koje su prikazane na Tabeli 2.
Alergijske reakcije
Alergijske reakcije na lokalne anestetike su
veoma retke. Mnogo češće se sreću u kliničkoj
praksi neželjeni efekti vezani za primenu loklanih
anestetika, koji se često pogrešno svrstavaju u
alergijske reakcije.6 Estarski lokalni anestetici,
kao što su prokain, tetrakain i hlorprokain, češće
mogu da budu povezane sa alergijom jer su derivati paraaminobenzoične koseline (PABA) koja je
poznati alergen i oslobađa se hidrolizom ovih anestetika.5,7 Međutim, neki komercijalni preparati
amidnih lokalnih anestetika sadrže konzervanse
(metilparaben – hemijski povezan sa PABA-om) i
antioksidanse (sulfiti) koji mogu biti povezani sa
alergijskim reakcijama.7 Metilparaben se obično
nalazi u bočicama sa više doza da bi se sprečio
rast bakterija i gljivica (nema ih u ampulama sa
pojedinačnim dozama), dok se sulfiti nalaze u
ampulama gde je lokalni anestetik pripremljen sa
228
SJAIT 2014/3-4
Tabela 2. Različite kategorije toksičnih reakcija izazvanih toksičnim anesteticima
Tip reakcije
Opis
Lokalizovana ili sistemska
Alergijske reakcije
Sistemska
Cardiovaskularna toksičnost
Toksičnost CNS-a
Methemoglobinemija
Lokalizovana
Toksično oštećenje tkiva
adrenalinom.
U slučaju postojanja podatka u anamnezi o alergijskoj reakciji na lokalni anetstetik, a u nedostatku
daljih kliničkih ispitivanja i identifikacije alergena,
najbolji izbor jeste izbegavanje primene estarskog
lokalnog anestetika i rastvora anestetika koji sadrže
vazopresore.7
Sistemska toksičnost lokalnih anestetika
Sistemska toksičnost je najčešće rezultat nenamernog intravaskularnog ubrizgavanja ili primenjenih prekomernih doza lokalnih anestetika. U
kliničkoj praksi, slučajna intravaskularna injekcija
lokalnog anestetika je najčešći uzrok konvulzija i
teže sistemske toksičnosti.6,8
Kao rezultat povećane koncentracije lokalnog
anestetika u krvi i centralnom nervnom sistemu
dolazi do inicijalne ekscitacijske faze, koja je rezultat blokade inhibitornih puteva u amigdaloidnom
jedru. Sa daljim povećanjem koncentracije i ekscitatorni putevi postaju blokirani, tako da nastupa
deprimiranost nervnog sistema.
Utrnulost jezika je jedan od prvih simptoma sistemske intoksikacije. Međutim, smatra se da ovo
nije posledica delovanja anestetika na centralni
nervni sistem, već na senzitivne nervne završetke
u ekstravaskularnom prostoru u koji lek prelazi iz
cirkulacije.9
Pre konvulzija, kod bolesnika mogu biti prisutni
različiti simptomi i znaci: ošamućenost, vrtoglavica, zujanje u ušima, tremor, drhtavica i grčevi u
mišićima. Tremor obuhvata facijalnu muskulaturu i distalne delove ekstremiteta. Zatim, dolazi
do kloničko-toničkih grčeva (konvulzija). Dalje
produbljivanje kliničke slike dovodi do kome, respiratornog zastoja i potpune depresije centralnog
nervnog sistema.
Na samu kliničku manifestaciju intoksikacije
centralnog nervnog sistema pored koncentracije
lokalnog anestetika utiču i dodatni faktori. Na
primer, primena sedativa može da maskira početne
simptome, dok povišene vrednosti CO2 i acidoza
kod bolesnika snižavaju prag nastanka konvulzija,
a sama sistemska toksičnost je naglašena.
Kardiovaskularni sistem je rezistentniji na
efekte lokalnih anestetika, tako da se znaci intoksikacije centralnog nervnog sistema pojavljuju ranije i posledica su nižih koncentracija u cirkulaciji.
Svaki lokalni anestetik ima svoj individualni odnos
između koncentracija koje dovode do kardiovaskularnog kolapsa i ekscitacije nervnog sistema (cardiovascular :CNS toxicity ratio) (Slika 3).6 Kod
bupivakaina, ropivakaina i levobupivakaina odnos
doze i koncentracije u cirkulaciji koja dovodi do
kardiovaskularnog kolapsa prema toksičnosti centralnog nervnog sistema je dosta nizak, dok je kod
manje potentnih lokalnih anestetika, kao što je
to lidokain, značajno viši. Oporavak bolesnika i
Slika 3. Prikaz odnosa koncentracija koje dovode do
kardiovaskularnog kolapsa i ekscitacije nervnog sistema
FARMAKOLOGIJA I FARMAKOKINETIKA LOKALNIH ANESTETIKA
lečenje toksičnih efekata na centralnom nervnom
sistemu su obično lakši u odnosu na lečenje kardiovaskularnog kolapsa izazvanog ovim lekovima. Iz
tih razloga, može se reći da je odnos koncentracija
između kardiovaskularnog kolapsa i ekscitacije
nervnog sistema pokazatelj bezbednosti primenjenog lokalnog anestetika.
Iz kliničke perspektive, pojava konvulzija kod
anestetika koji imaju veću marginu bezbednosti dovodi do obustavljanja primene leka i započinjanja
terapije, što u tim situacijama može da rezultira
izostajanjem kardiovaskularnog kolapsa. Konačno,
upravo je kardiovaskularni kolaps opasniji za bolesnika i dovodi do smrtnog ishoda. 6
Lokalni anestetici deluju i na električnu i na kontraktilnu funkciju srca. U ranijoj fazi simpatička
stimulacija može da dominira, tako da hipertenzija
i tahikardija mogu da budu udružene sa simptomima intokcikacije centralnog nervnog sistema. Kasnije, depresija miokarda sa smanjenim minutnim
volumenom progredira do periferne vezodilatacije,
duboke hipotenzije, poremećajima sprovođenja, sinusne bradikardije, aritmija, i na kraju do kardiovaskularnog kolapsa.6
Iako mehanizmi kojim lokalni anestetici dovode do kardiovaskularne toksičnosti nisu do kraja
poznati, jasno je da su oni povezani sa blokadom
natrijumskih kanala u membranama srčanih ćelija,
odnosno sličnim efektima koje ovi lekove ispoljavaju na nervnim ćelijama.10 Međutim, svi lokalni
anestetici mogu da se vezuju i blokiraju i druge jonske kanale, enzime ili receptore na ćelijskim membranama, zbog čega je teško precizno definisati
mehanizam srčane toksičnosti i objasniti razlike u
efektima koje ispoljavaju različiti lokalni anestetici.10
I dalje nije jasno da li lokalni anestetici prevashodno dovode do narušavanja elektrofiziološke funkcije srca (poremećaji ritma i blokovi sprovođenja)
ili kontraktilnosti miokarda. Čak i u veoma velikim
koncentracijama neki lokalni anestetici (lidokain)
nikada ne dovode do premećaja u sprovođenju, za
razliku od drugih potentnih lokalnih anestetika
(bupivakain) kod kojih je ovo dominantna klinička
manifestacija kardiovaskularne toksičnosti. 10
Optički izomeri i uticaj na toksičnost
Bupivakain je potentan lokalni anestetik koji se
veoma dugo primenjuje. Međutim, ovo je ujedno
229
anestetik koji ima veoma nisku bezbednosnu marginu koja se odnosi na koncentracije u plazmi kod
kojih dolazi do ispoljavanja sistemske toksičnosti.
Njegov individualni odnos između koncentracija
koje dovode do kardiovaskularnog kolapsa i ekscitacije nervnog sistema (cardiovascular: CNS toxicity ratio) je veoma nizak, što je ukazivalo na potrebu da se pronađu alternativni lokalni anestetici koji
imaju slične pozitivne efekte bupivakaina, ali manju
toksičnost.
Bupivakain je kao i većina organskih molekula hiralni molekul, što znači da se javlja u formi
racemične miksture. Fizikohemijske karakteristike
stereoizomera su iste, jedino su zbog strukturnog
oblika iterakcije sa biološkim molekulima i receptorima različite. Levobupivakain i ropivakain su
levo (s) izomeri bupivakaina, koji zbog toga imaju
manji toksočni potencijal, što je razlog zbog kojeg
su uvedeni u klinučku praksu. Međutim, iako su
teoretske i eksperimentalne razlike dokazane, prednosti ovih anestetika u svakodnevnoj primeni nisu
jasno uočljive.11
Međutim, smanjeni toksični potencijal ropivakaina i levobupivakaina utiču na više vrednosti
koncentracije u plazmi kod kojih se ispoljava sistemska toksičnost, ali i minimalnim kardiološkim
efektima. Takođe, kod eksperimentalnih životinja,
uspešnost reanimacije posle ubrizgavanja toksičnih
doza bila je mnogo veća kod ovih anestetika nego
posle bupivakaina.11
Iz ovih razloga, u svakodnevnom radu, ukoliko
su potrebne veće doze ili zapremine lokalnog anestetika radi postizanja željenih ciljeva (epiduralna
anestezija, periferni nervni blokovi, posebno donjih ekstremiteta), preporučuje se primena novih lizomera zbog njihovog sniženog toksičnog potencijala i beće bezbednosti za bolesnike.11
Lečenje sistemske toksičnosti lokalnih anestetika
Postoji više različitih objavljenih preporuka za
kliničku praksu, koje se odnose na lečenje sistemske
toksičnosti lokalnih anestetika, iako se zasnivaju na
nekompletnim i često nejasnim eksperimentalnim
i kliničkim dokazima.10,12,13 Važno je razumeti da
reanimacija ovih bolesnika ima svoje specifičnosti
i da je mehanizam nastanka i neuroloških i kardiovaskularnih manifestacija drugačiji od uobičajenih.
Iz tih razloga se terapija ovih bolesnika donekle
razlčikuje od uobičajene.
230
Lakše manifestacije sistemske toksičnosti kao što
su zujanje u ušima i vrtoglavica često ne zahtevaju
nikakvo lečenje. Ukoliko postoje teže manifestacije
intoksikacije centralnog nervnog sistema, kao što
su konvulzije, manje doza midazolama (1-5 mg),
propofola (50-100mg) ili drugih hipnotika obično
prekidaju napad.10 Doziranje ovih lekova je veoma značajno, jer miokardna depresija sa kojim su
udruženi može da bude aditivna sa miokardnom
depresijom koju izazivaju lokalni anestetici.6 Intubacija i mehanička ventilacija su nekada neophodne
u daljem lečenju bolesnika sa intoksikacijom.
Poslednjih godina preporučuje se intravenska
primena lipidnih emulzija za lečenje kardiovaskularnih manifestacija intoksikacije lokalnim anesteticima. Prvi put je opisana u eksperimentalnim
uslovima na miševima,14 da bi potom bili objavljeni
i pojedinačni prikazi slučajeva uspešnog lečenja,
mada su objavljeni i neuspesi njene primene.10
Najčešća teorija kojom se objašnjavaju efekti
ove terapije pretpostavlja da lipidna emulzija deluje kao sunđer koji rastvara druge lipofilne lekove
(lokalne anestetike) koji se nalaze u krvi. Micele
emulzije se zatim transportuju i metabolišu u jetri,
eliminišući lokalno anestetik iz cirkulacije. Alternativni mehanizam pretpostavlja da lipidna emulzija
deluje preko mitohondrija u srčanim ćelijama.10
Danas ne postoji konsenzus oko preporučenih
doza adrenalina i vazopresina koje treba primeniti
tokom reanimacije bolasnika sa kardiovaskularnim
manifestacijama sistamske intoksikacije. S jedne
strane, povećanje perfuzionog pritiska i minutnog
volumena srca obezbeđuje perfuziju vitalnih organa i omogućava eliminaciju lokalnog anestetika
iz koronarne cirkulacije. S druge strane, adrenalin
može da produbljuje poremećaje ritma izazvane
lokalnim anesteticima, zbog čega njegova primena
može da bude kontraproduktivna i pogorša ishod
lečenja.15,16
Ipak, u slučaju intoksokacije bupivakainom
preporučuje se primena manjih doza adrenalina
(1mg/kg) uz terapiju lipidnom emulzijom i osnovnom reanimacionim postupscima (masaža
grudnog koša i ventilacija 100% kiseonikom).
Moguće su ponovljene doze adrenalina ili vazopresina u zavisnosti od odgovora na primenjenu
terapiju.10
Preporučene doze lokalnih anestetika
SJAIT 2014/3-4
Najbolje lečenje toksičnih efekata lokalnih
anestetika jeste primena mera prevencije koje
podrazumevaju: ograničenje ukupne doze, sporo
ubrizgavanje leka sa stalnom aspiracijom (provera
mesta inekcije), praćenje vitalnih funkcija bolesnika tokom primene. Iako maksimalna doza lokalnog anestetika predstavlja značajnu informaciju
za anesteziologa, današnje preporučene doze nisu
zasnovane na dokazima i ne odgovaraju realnim
situacijama koje mogu da dovedu do intoksikacije.17 Naime, najčešće se intoksikacija ispoljava posle
nenamernog intravaskularnog ubrizgavanja lokalnog anestetika, kada je poznavanje maksimalne
preporučene doze potpuno irelevantno.18 Takođe,
mesto davanja lokalnog anestetika značajno utiče
na brzinu apsorpcije a samim tim i na brzinu
dostizanja maksimalne koncentracije leka u krvi.19
Najveća brzina apsopcije je posle intrapeluralnog
i interkostalnog bloka, a najsporija posle spinalne
anestezije. Samim tim, možemo da pretpostavimo
da su maksimalne doze tokom nekog vremenskog
perioda različite.
Zaključak
Lokalni anestetici su lekovi koji imaju dugu
istoriju u anesteziološkoj praksi. Koriste se svakodnevno, bezbedni su i omogućavaju izvođenje
različitih vrsta anestezije. Njihov mehanizam dejstva i neke od farmakoloških osobina, kao što je rastvorljivost u mastima i pKa konstanta, obeležavaju
i objašnjavaju njihove kliničke karakteristike, ali i
neželjene efekte i komplikacije. Buduća istraživanja
biće usmerena ka pronalaženju efikasne terapije za
lečenje sistemske toksičnosti i primeni ovih lekova
u novim indikacijama.
Literatura
1. James E. Heavner. Local anesthetics. Curr Opin
Anaesthesiol 2007;20:336–342.
2. Borgeat A, Aguirre J. Update on local anesthetics.
Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23:466–471
3. Cassuto J, Sinclair R, Bonderovic M. Anti-inflammatory properties of local anesthetics and their present
and potential clinical implications. Acta AnaesthesiolScand
2006; 50:265–282.
4. Hollmann MW, Herroeder S, Kurz KS, et al. Timedependent inhibition of G-protein coupled receptor signaling by local anesthetics. Anesthesiology 2004;100:852–860.
5. Smith T.C. Local anaesthetic agents. In: Funda-
FARMAKOLOGIJA I FARMAKOKINETIKA LOKALNIH ANESTETIKA
mentals of Anaesthesia. Third edition. Eds: Smith T, Pinncock C, Lin T. Cambridge University Press 2009: 621-631
6. Brown DL. Local Anesthetic Toxicity. In: Complications of Regional Anesthesia. Second Edition. Ed: Funicane B.T. Springer Science+Business Media, LLC, NY 2009:
61- 73
7. Becker DE, Reed KL. Local Anesthetics: Review of
Pharmacological Considerations. Anesth Prog 2012;59:90102
8. Brown DL, Ransom DM, Hall JA, Leicht CH,
Schroeder DR, Offord KP. Regional anesthesia and local
anesthetic-induced systemic toxicity: seizure frequency
and accompanying cardiovascular changes. Anesth Analg
1995;81:321–328.
9. Scott DB. Toxic effects of local anaesthetic agents
on the central nervous system. Br J Anaesth 1986;58:732–
735.
10. Wolfe JW, Butterworth JF. Local anesthetic systemic toxicity: update on mechanisms and treatment. Curr
Opin Anaesthesiol 2011;24:561–566
11. Casati A, Putzu M. Bupivacaine, levobupivacaine
and ropivacaine: are they clinically different? Best Pract Res
Clin Anaesthesiol 2005;19(2):247-68.
12. Neal JM, Bernards CM, Butterworth JF, et al.
ASRA practice guideline on local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Manag 2010; 35:152–161.
13. Weinberg, GL. Treatment of local anesthetic systemic toxicity (LAST). Regional Anesthesia and Pain Medicine 2010; 35:188–193.
14. Wienberg GL, Ripper R, Murphy P, et al. Lipid
infusion accelerates removal of bupivacaine and recovery
from bupivacaine toxicity in the isolated rat heart. Reg Anesth Pain Med 2006; 31:296–303.
15. Hiller DB, Gregorio GD, Ripper R, et al. Epinephrine impairs lipid resuscitation from bupivacaine overdose:
a threshold effect. J Anesth 2009; 23:439–441.
16. Harvey M, Cave G, Lahner D. Epinephrine injection in lipid-based resuscitation from bupivacaine-induced
cardiac arrest: transient circulatory return in rabbits. Anesth Analg 2010; 111:791–796.
17. Scott DB. “Maximal recommended doses” of local
anaesthetic drugs. Br J Anaesth 1989;63(4):373–374.
18. Brown DL, Ransom DM, Hall JA, Leicht CH,
Schroeder DR, Offord KP. Regional anesthesia and local
anesthetic-induced systemic toxicity: seizure frequency
and accompanying cardiovascular changes. Anesth Analg
1995;81:321–328.
19. Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WF. Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med 2004;29:564–575.
231
232
SJAIT 2014/3-4
617.735-089.167
207474188
BLOKOVI NERAVA GLAVE I VRATA
Revijalni članak
Critical Review
Rad je prezentovan na stručnom sastanku CEEA 5: ‘‘Neuromišićna blokada, regionalna anestezija i terapija bola” održanom na Kopaoniku 07-09.03.2014. god.
BLOKOVI NERAVA GLAVE I VRATA
HEAD AND NECK NERVE BLOCKS
Dejan Marković1,2, Slavica Varagić-Marković3,
Mlađan Golubović4, Vladan Cvetanović4,
Vesna Antonijević1, Dragana Unić Stojanović5
Dejan Marković1,2, Slavica Varagić-Marković3,
Mlađan Golubović4, Vladan Cvetanović4,
Vesna Antonijević1, Dragana Unić Stojanović5
1
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra
Srbije, Beograd
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinički Centar
Srbije, Beograd
4
Klinika za anesteziologiju, Klinički Centar Niš
5
Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje,
Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje,
Beograd
Center for Anaesthesia and resuscitation Clinical Center of
Serbia, Belgrade
2
School of Medicine, Univesity of Belgrade
3
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Clinical
Center of Serbia, Belgrade
4
Department of Anesthesiology, Clinical Center Nis
5
Clinic for anesthesiology and intensive care,
Institute for cardiovascular disease Dedinje, Belgrade
Sažetak. Blokovi nerava glave i vrata mogu da se
koriste za izvođenje različitih intervencija na glavi
i vratu. U ovom radu biće opisani blokovi nerava za
operacije na očima (peribulbarni, retrobulbarni i SubTenon blok), površni i duboki blok cervikalnog pleksusa za operacije na karotidnim arterijama kao i nervni
blokovi za intubaciju budnog bolesnika (blok nervusa
laringus superiora, nervusa glosofaringeusa, nervusa
laringeus recurensa).
Summary. Head and neck nerve blocks can use as
techniques of anesthesia for head and neck surgery. In
this paper will described nerve blocks for ophtalmic surgery (peribulbar, retrobulbar and Sub-Tenon block),
deep and superficial cervical plexus block for carotid
surgery as well as nerve blocks for awake patient intubation (laringeal superior nerve block, glossopharingeal
nerve block, recurent laringeal nerve block).
Ključne reči: retrobulbarni blok, peribulbarni blok,
intubacija budnog bolesnika, cervikalni pleksus blok
Key words: retrobulbar block, peribulbar block,
awake intubation, cervical plexus block
Uvod
O
perativni zahvati i različite intervencije na
glavi i vratu mogu biti izvedeni u uslovima
opšte ili regionalne anestezije. Za izvođenje ovih
operacija u regionalnoj anesteziji potreban je kooperativan bolesnik koji prihvata regionalnu anesteziju i vešt anesteziolog koji će administrirati nervni
blok ali i biti u pripravnosti da eventualno izvrši
konverziju regionalne u opštu anesteziju ukoliko to
bude potrebno. Sve ove nervne blokove izvode an-
1
esteziolozi, međutim u mnogim ustanovama širom
sveta blokove za operacije na očima izvode oftalmolozi, dok su anesteziolozi tu prisutni samo za
praćenje bolesnika. Poslednjih godina tendencija je
među anesteziolozima u Velikoj Britaniji i Sjedinjenim Američkim Državama da i ove blokove ipak
izvode isključivo anesteziolozi.
Nervni blokovi za operaciju na očima
Motornu inervaciju oka obezbeđuju nervus ab-
Adresa autora: Dejan Marković, Odeljenje anestezije Klinike za kardiohirurgiju,Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički
Centar Srbije, tel. 0668300903, e-mail: [email protected]
234
SJAIT 2014/3-4
ducens, nervus okulomotorijus i nervus trochlearis,
dok senzorna inervacija oka potiče od oftalmične i
maksilarne grane nervusa trigeminusa. Kao i za sve
druge operacije u regionalnoj anesteziji, tako i za operacije na očima potreban je kooperativan bolesnik
koji može dovoljno dugo da leži na leđima. Vodeći
računa o ovome kao i o apsolutnim kontrandikacijama za izvođenje nervnih blokova za operacije na
očima (odbijanje bolesnika, alergija na anestetike
i infekcija u predelu orbite) donosi se definitivna
odluka o tome koja će anesteziološka tehnika biti
primenjena u svakom pojedinačnom slučaju. Jedan
broj operacija u oftalmologiji – naročito operacije
katarakte - mogu da se izvedu topikalnom primenom lokalnog anestetika (ukapavanjem kapi
rastvora lokalnog anestetika – Oxybuprocain 0,4%
ili Proxymetacain 0,5%), dok je za druge operacije
potreban neki od nervnih blokova: peribulbarni,
retrobulbarni ili subtenon blok.
Peribulbarni blok
Peribulbarni blok podrazumeva administraciju
rastvora lokalnog anestetika u orbitu oko bulbusa.
Za izvođenje ovog bloka koristi se oštra igla debljine 22 G i dužine 25 mm. Mesto uvođenja igle
je superonazalno perikonalno i inferotemporalno
perikonalno. Smer igle je najpre horizontalan do
kontakta sa ivicom orbite, zatim se smer igle menja
tako da se njen vrh usmerava ka krovu orbite (superonazalni pristup) odnosno podu orbite (inferotemporalni pristup) do kontakta sa koštanom
strukturom, a zatim opet se vraća horizontalno i
nastavlja do uvođenja cele igle (slika br1). Zatim se
vrši administracija rastvora lokalnog anestetika (2%
Lidocain ili 0,75% Bupivacain) – 6-8 ml superonazalno i 2-4 ml inferotemporalno. Nakon ubrizgavanja anestetika dolazi do porasta očnog pritiska, pa je
neophodno izvršiti kompresiju na očnu jabučicu
Honan-ovim balonom sa pritiskom od 20-30 mm
Hg u trajanju od 5 do 10 minuta. Pritisak balona na
očnu jabučicu ne poboljšava kvalitet bloka već se
samo koristi za smanjenje intraokularnog pritiska.1
Komplikacije prilikom izvođenja peribulbarnog
bloka mogu da budu: perforacija očne jabučice,
retrobulbarna hemoragija, infekcija, neurotoksično
dejstvo lokalnih anestetika, ali se ređe viđaju nego
komplikacije prilikom izvođenja retrobulbarnog
bloka.
Retrobulbarni blok
Retrobulbarni blok je dugo godina bio
anesteziološki zlatni standard u hirurgiji oka.
Podrazumeva administraciju rastvora lokalnog
anestetika iza bulbusa. Retrobulbarni blok se izvodi tako što se igla debljine 27 G i dužine 31 mm
uvodi na mestu gde se spajaju spoljašnja trećina i
unutrašnje dve trećine na donjoj ivici orbite, vrh
igle se zatim upravlja medijalno i gore prema zadnjem polu orbite. Nakon što se igla uvede celom svojom dužinom vrši se administracija rastvora lokalnog anestetika u količini od 2-4 ml iza bulbusa. Na
taj način se obezebeđuje potpuna akinezija bulbusa
i odlična analgezija. I pored istorijskog značaja ovaj
blok se sve ređe koristi zbog češćih komplikacija
koje prate njegovo izvođenje (perforacija očne
jabučice, povreda optičkog nerva, retrobulbarna
Slika 1. Peribulbarni blok
BLOKOVI NERAVA GLAVE I VRATA
hemoragija, anestezija moždanog stabla), tako da
se prednost daje peribulbarnom bloku.
Sub-Tenon blok
Sub-Tenonov prostor je potencijalni prostor
između Tenonove kapsule i sklere. Administracija
rastvora lokalnog anestetika dovodi do akinezije očne jabučice i analgezije usled difuzije lokalnog anestetika u retrobulbarni prostor. Prilikom
izvođenja ovog bloka najpre je potrebno izvršiti
anesteziju konjuktive ukapavanjem rastvora lokalnog anestetika (proxymetacain). Zatim se postavi
spekulum za oko kako bi se sprečilo refleksno zatvaranje očnih kapaka, od bolesnika se traži da gleda
gore i u polje kako bi se bolje prikazao inferonazalni
kvadrant oka. Na konjuktivi u tom delu se napravi
mali rez kroz koji se uvodi zakrivljena igla sa tupim vrhom debljine 19 G i dužine 25 mm. Kada vrh
igle pređe ekvator bulbusa vrši se administracija
3-5 ml rastvora lokalnog anestetika u prostor iznad
sklere (ovaj blok se još naziva i episkleralni blok).2
Po izvlačenju igle blagi pritisak na bulbus u trajanju
od jednog minuta pomaže boljoj distribuciji anestetika. Potpuna akinezija i analgezija nastaju za
desetak minuta. Ovaj blok je pogodan za sve operacije na oku, a izuzetak su bolesnici koji su već imali
neku operaciju oka kada je indikovan peribulbarni
blok ili opšta anestezija. Komplikacije prilikom
izvođenja ovog bloka su retke, može da nastana
subkonjuktivalna hemoragija, a poseban oprez je
potreban kod bolesnika sa ekstremnom miopijom
kada je rizik od perforacije bulbusa veći.3
Nervni blokovi za obezbeđenje disajnog puta kod
budnih bolesnika
Uspostavljanje disajnog puta kod bolesnika kod
kojih je procenjeno da bi endotraealna intubacija
mogla da bude otežana može da se izvede nakon
administracije manjih količina intravenskih ili inhalacionih anestetika uz očuvano spontano disanje bolesnika. Međutim, tada postoji opasnost od
predoziranja lekovima, prestanka disanja i gubitka
protektivnih refleksnih mehanizama. Sa druge
strane laringoskopija ili fiberoptička intubacija
potpuno budnog bolesnika su izuzetno neprijatne,
bolne procedure koje dovode do značajne stimulacije simpatikusa što za posledicu ima hipertenziju i tahikardiju koje mogu da ugroze bolesnika.
235
Treća mogućnost je uspostavljanje disajnog puta
u regionalnoj anesteziji sa ili bez dodavanja sedacije (male količine midazolama i/ili fentanila,
alfentanila). Glavna senzorna inervacija anatomskih struktura duž puta kojim može da se plasira
endotrahealni tubus (oralno ili nazalno) potiče od
tri nerva (nervusa trigeminusa, nervusa glosofaringeusa i nervusa vagusa), tako da je poznavanje inervacionih područija duž planiranog puta prolaska
endotrahealnog tubusa krucijalno zbog izbora
nervnih blokova. Priprema bolesnika za intubaciju
u tom slučaju podrazumeva objašnjenje procedure
bolesniku i primenu glikopirolata ili atropina (kako
bi se smanjila sekrecija za vreme intubacije) intramuskularno, uz obezbeđenje bar jedne intravenske
linije. Anestezija jednog dela oralne ili nazalne mukoze može da se izvrši topikalnom primenom lokalnog anestetika, najjednostavnije raspršivanjem iz
bočice (lidokain 2-4%). Ovo nije dovoljno, pa se
kao dodatak moraju primeniti i neki od nervnih
blokova.
Blok nervusa glosofaringeusa
Glosofaringealni nerv inerviše zadnju trećinu
jezika, orofarinks, meko nepce i faringealnu
površinu epiglotisa.4 Blokada ovog nerva može
da se izvrši transoralnim putem kada se u glosopalatinealnom luku sa obe strane infiltriše po 5 ml
rastvora lokalnog anestetika. Ovaj blok se ne primenjuje samostalno već samo zajedno sa drugim
blokovima.
Blok nervusa laringeusa superior
Nervus laringeus superior inerviše bazu
jezika, zadnju površinu epiglotisa, aritenoide i
ariepiglotično područije. Često, topikalnom primenom lokalnog anestetika za anesteziju oralne
mukoze dolazi do blokade i ovog nerva. Međutim,
u nekim slučajevima potrebna je direktna njegova
blokada. Ovaj nerv je grana nervusa vagusa, a orjentaciona tačka za njegovu blokadu je veliki rog
hioidne kosti. U nivou velikog roga hioidne kosti,
nakon negativne aspiracije vrši se infiltracija 2ml
2% lidokaina sa jedne i druge strane.5
Blok nervus laringeus recurensa
Nervus laringeus recurens senzorno inerviše
236
SJAIT 2014/3-4
traheju i glasne žice. Blokada ovog nerva je potrebna kako bi se blokirao nadražaj na kašalj prilikom
prolaska tubusa između glasnih žica. I ovaj nerv
je često blokiran topikalnom primenom inhaliranog lokalnog anestetika, međutim u pojedinim slučajevima potrebno ga je posebno blokirati.
Blokada senzornih vlakana se vrši translaringealno,
kroz krikotiroidnu membranu. Najpre se identifikuje krikotiroidna membrana, zatim se izvrši dezinfekcija tog područija, a nakon toga se membrana
punktira iglom koja je na špricu u kojem se nalazi
4ml 2-4% lidokaina. Sve vreme se vrši aspiracija, a
nakon pojavljivanja mehurića vazduha u špricu (što
je potvrda da je vrh igle u disajnom putu) administrira se 4ml rastvora lokalnog anestetika. To dovodi
do nadražajnog kašlja čime se vrši disperzija lokalnog anestetika po površini traheje i larinksa. Na
ovaj način se blokiraju samo senzorna vlakna ovog
nerva, a direktna blokada n. laringeus recurensa
je zabranjena zato što obostrana motorna blokada
ovog nerva dovodi do nastanka akutne respiratorne
insuficijencije.6
Blokada cervikalnog pleksusa
Anestezija područija vrata (za karotidna hirurgija pre svega) može da se obezbedi blokadom
cervikalnog pleksusa.7 Regija vrata je dobro vaskularizovana pa je potrebno voditi računa o ukupnoj
dozi datog lokalnog anestetika zbog njegovog brzog
prelaska u cirkulaciju, kao i o blizini venskih i arterijskih krvnih sudova i blizini subarahnoidalnog
prostora. Zbog toga je i najčešća komplikacija prilikom izvođenja ovog bloka neurotoksično dejstvo
lokalnih anestetika. Cervikalni pleksus čine dva
dela, duboki koji inerviše dublje strukture vrata i
površni cervikalni pleksus koji obezbeđuje inervaciju kože vrata i površnijih struktura.
Za blokadu dubokog cervikalnog pleksusa najpre se identifikuje Chasignacov tuberculum na
poprečnom nastavku šestog vratnog pršljena (C6)
a zatim se na liniji koja je paralelna i nalazi se na
1 cm iza linije koja spaja Chasignacov tuberculum
i istostrani mastoidni nastavak identifikuju redom
poprečni nastavci C2, C3, C4 vratnih pršljenova
(slika br 2). Iglom koja je pod pravim uglom u
odnosu na kožu vrata napreduje se do kontakta sa
koštanom strukturom identifikovanog poprečnog
nastavka. Igla se zatim vrati nekoliko milimetara
unazad i nakon negativne aspiracione provere
(da nema krvi ili likvora) ubrizgava se 3-5ml rastvora lokalnog anestetika (mešavina 2% lidokaina
i 0,75% bupivakaina) iznad svakog od ovih nastavaka C2, C3, C4. Ova opisana tehnika se naziva
tehnikom po Mooru. Tehnikom po Wini-u u nivou
C4 poprečnog nastavka nakon njegove identifikacije i kontakta igle i koštane strukture ubrizgava
se celokupna količina anestetika od 15 ml.8 Zatim
se digitalnom kompresijom distalno od poprečnog
nastavka C4 usmerava širenje anestetika kranijalno prema C2 i C3 poprečnom nastavku. Vertebralna arterija se nalazi u bliskom kontaktu (na oko
5mm od mesta aplikacije anestetika) sa poprečnim
nastavcima vratnih pršljenova pa je moguće da se
prilikom identifikacije poprečnog nastavka iglom
dobije mlaz arterijske krvi. U tom slučaju potrebno
je iglu izvući nazad nekoliko milimetara a zatim se
može bezbedno dati lokalni anestetik uz prethodnu
Slika 2. Blokada dubokog cervikalnog pleksusa
BLOKOVI NERAVA GLAVE I VRATA
Slika 3. Blokada površnog cervikalnog pleksusa
negativnu aspiraciju. Blok površnog cervikalnog
pleksusa tehnički se lakše izvodi od bloka dubokog
cervikalnog pleksusa (slika broj 3). Senzorne grane
površnog pleksusa izlaze zajedno na sredini zadnje
ivice sternokleidomastoidnog mišića i pružaju se
čitavom dužinom zadnje ivice ovog mišića. Ubrizgavanjem 10 do 15 ml rastvora lokalnog anestetika
na sredini i duž zadnje ivice sternokleidomastoidnog mišića, na oko 1,5 cm ispod kože, postiže se
adekvatna analgezija za površne strukture vrata a
prema nekim radovima zbog difuzije anestetika u
dublje slojeve vrata blok površnog pleksusa je dovoljan za celokupnu operaciju na karotidnim arterijama.9
Zaključak
Dobro poznavanje anatomije i inervacionih
područija glave i vrata omogućavaju veštom anesteziologu primenu nervnih blokova za različite operacije na glavi i vratu, kao i za bezbolno uspostavljanje disajnog puta kod budnog bolesnika.
Literatura
1 Ripart J, Lefrant JY, de La Coussaye JE, et al.
Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for ophthalmic
surgery: an anatomical comparison of extraconal and intraconal injections. Anesthesiology.2001;94:56–62.
2
GuiseP. Sub-Tenon anesthesia: a prospective study
of 6000 blocks. Anesthesiology. 2003;98:964-68.
3 RuchenH, Bremner F, Carr C. Complications after sub-Tenon eye block. Anesthesia and analgesia.2003;96:273-77.
237
4 Benumof L. Management of the difficult adult airway. Anesthesiology.1991;75:1094-6.
5 Furlan C. Anatomical study applied to anesthetic
block technique of the superior laringeal nerve. Acta anesthesiologica Scandinavica.2002;46:199-202.
6 Kundra P.Local anesthesia for awake fiberoptic
nasotracheal intubation. Acta anesthesiologica Scandinavica.2000;44:511.
7 Stoneham MD, Doyle AR, Knighton JD, Dorje P,
Stanley JC. Prospective, randomized comparison of deep or
superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy
surgery. Anesthesiology 1998; 89: 907–12.
8 O’Connor CJ, Tuman KJ. Anesthetic considerations for carotid artery surgery. In: Kaplan JA, Lake CL,
Murray MJ. VascularAnaesthesia. 2nd Edn.Philadelphia:
Churchill Livingstone; 2004. p. 187-98.
9 Pandit JJ, Dutta D, Morris JF. Spread of injectate
with superficial cervical plexus block in humans: an anatomical study. Br J Anaesth 2003; 91: 733–5.
238
SJAIT 2014/3-4
TERAPIJA SRČANE INSUFICIJENCIJE U PERIOPERATIVNOM PERIODU
616.12-008.46-089.166-085
207474700
Revijalni članak
Critical Review
TERAPIJA SRČANE INSUFICIJENCIJE
U PERIOPERATIVNOM PERIODU
MANAGEMENT OF PERIOPERATIVE
HEART FAILURE
Dragana Unić-Stojanović
Dragana Unić-Stojanović
Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje,
Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje,
Beograd
Clinic for anesthesiology and intensive care,
Institute for cardiovascular disease Dedinje, Belgrade
Sažetak. U perioperativnom periodu, različita stanja mogu precipitirati nastanak akutne srčane insuficijencije, a terapijski pristup je značajnim delom zavistan
od mehanizma njenog nastanka. Srčana insuficijencija nije prost entitet, i klasifikuje se prema delu srčanog
ciklusa koji pogađa (sistolna ili dijastolna disfunkcija)
i prema strani srca koja je uključena (desnostrana ili
levostrana srčana insuficijencija). Cilj ovog revijalnog
rada je da se prikažu opšti principi i noviji stavovi u
terapiji akutne srčane insuficijencije, uključujući primenu lekova (inotropi, diuretici) i mehaničku potporu
(mehanička cirkulatorna potpora, ultrafiltracija).
Summary. In the perioperative period, acute heart
failure can result from a variety of conditions, and
treatment mayvary considerably depending on its
mechanism. Heart failure is not a single entity, but is
classified according to the portion of the cardiac cycle
that is affected (systolic or diastolic dysfunction) and
the side of the heart that is involved (right-sided or leftsided heart failure). The aims of this review is to present
recent knowledge and advances in acute heart failure
therapies including drugs(inotropes, diuretics) and devices (mechanical assistance, ultrafiltration).
Ključne reči: akutna srčana insuficijencija, inotropi, mehanička potpora
Key words: acute heart failure, inotropes, mechanical assistance
Uvod
S
rčana insuficijencija (SI) je jedna od najčešće
nastalih kardioloških komplikacija u perioperativnom periodu u nekardijalnoj hirurgiji. Perioperativno, različita stanja mogu uzrokovati nastanak SI, kako kod pacijenata sa hroničnom SI, tako
i kod pacijenata sa očuvanom sistolnom funkcijom
leve komore (LK)1.
Epidemiologija i ishod
Prema skorašnjim istraživanja, sve veći broj
pacijenata planiranih za nesrčanu hirurgiju imaju
simptome i znake hronične SI2.Takođe, poznato je
da je incidencija teških kardioloških komplikacija u
nekardijalnoj hirurgiji 2-3.5%3, dok u kardiohirurgiji, incidencija dostiže 20% i više4. Ukupni kumulativni mortalitet od akutne SI unutar 1 godine je
24-33%5,6.
Definicija i uzroci akutne srčane insuficijencije u
perioperativnom periodu
Srčana insuficijencija je kompleksni klinički sindrom, uzrokovan različitim strukturalnim ili funk-
Adresa autora: Dragana Unić-Stojanović, Institut za kardiovaskularne bolesti “Dedinje”, Milana Tepića 1, Beograd, tel: 064/843 11 03,
e-mail: [email protected]
240
cionalnim poremećajem dijastolne ili sistolne funkcije srca2. Akutna SI se manifestuje kao plućni edem,
ili levostrana/desnostrana/obostrana kongestivna
SI, ponekad kardiogeni šok4. U perioperativnom
periodu, brojni faktori mogu precipitirati nastanak
akutne SI, kao što su: hipertenzija, tahiaritmije,
anemija, hiperkoagulabilnost, hipervolemija, bol,
hirurški stres odgovor i ishemijsko oboljenje miokarda. Drugi mogući uzroci su: akutno ili hronično
valvularno srčano oboljenje ili plućna embolija, koja
se manifestuje akutnom desnostranom srčanom insuficijencijom. Takođe, u kardiohirurgiji, SI mogu
izazvati: spazam ili okluzija grafta, para valvularna
regurgitacija, srčana tamponada, pneumo ili hematotorax.
Dijagnoza i monitoring
Dijagnoza SI je bazirana na anamnestičkim podacima i kliničkim znacima, koji se mogu potvrditi ehokardiografski. Od nedavno, u dijagnostici
akutne SI sve veći značaj se pridaje analiziplazma
biomarkera (uglavnom natriuretski peptidi).
Najčešći simptomi SI su ortopnea usled povišenih
pritisaka punjenja levog srca, i abdominalna nelagodnost, mučnina i povraćanje usled opterećenja
desnog srca. Fizikalni nalaz može ukazati na
prisutvo: hipotenzije, tahikardije, dispneje, zastojne (uvećane) jetre, oligurije, cijanoze i poremećaja
stanja svesti. Istovremeno prisustvo niskog minutnog srčanog volumena i tkivne hipoksije definišu
prisustvo kardiogenog šoka. Pomoćna sredstva u
postavljanju dijagnoze su elektrokardiogram, radiografija srca i pluća, ehokardiografija, pulmonalni arterijski kateter (PAK) i biomarkeri.
Ehokardiografija može brzo obezbediti podatke
koji se odnose na regionalnu ili globalnu, desnostranu ili levostranu ventrikularnu disfunkciju,
prisustvo tamponade, srčanih trombova, valvularnu disfunkciju i procenu prethodnog opterećenja
(preloda)7. Iako je primena PAK-a sporna, PAK
predstavlja vrlo korisno sredstvo u dijagnostici i
razjašnjenju nejasnog hemodinamskog stanja u
perioperativnom toku. Dijagnoza akutne SI je suspektna ako je srčani indeks -nizak (<2.2 l/min/m2),
saturacija mešane venske krvi - niska (<60%) i plućni
kapilarni okluzivni pritisak - povišen (>18mmHg).
Primena bimarkera (B-tip natriuretskog peptida
(BNP) i N-terminalni pro-B-tip natriuretskog peptida (NT-pro-BNP)) je korisna u postavljanju dijag-
SJAIT 2014/3-4
noze akutne SI u slučaju da je mehanizam postoperativno akutno nastale dispneje nejasan, ili ako je
neophodno hitno napraviti razliku između plućne
infekcije i plućnog edema.
Kako prepoznati visoko rizične pacijente?
Cilj preoperativne evaluacije pacijenata u nekardijalnoj hirurgiji je da se prikupe podaci koji
mogu ukazati na rizik nastanka kardioloških komplikacija, a koji se odnose na: tip hirurške procedure (hitnost operacije, tip, obim procedure, trajanje, rizik za krvarenje), funkcionalni kapacitet
pacijenta izražen u metaboličkim ekvivalentima
(METs) i Lijev (Lee) revidirani indeks kardijalnog rizika (obuhvata pet nezavisnih kardijalnih
varijabli:istorija ishemičnog srčanog oboljenja,
srčana insuficijencija, cerebrovaskularno oboljenje, insulin-zavistan dijabetes mellitus i poremećaj
bubrežne funkcije). Prema preporukama Evropskog udruženja kardiologa iz 20093, neinvazivni testovi korišćeni u dijagnostici ishemijskog koronarnog
oboljenja (fizički napor, stres-test ehokardiografija)
su indikovani pre nekardijalne hirurgije kod pacijenata sa stabilnim kardiološkim stanjem a koji su
planirani za srednje ili visoko rizične operacije, kod
pacijenata sa lošim funkcionalnim kapacitetom
(MET≤4) i Lee Indeksom od bar 3. Pacijenti,kod
kojih ishemija nije izazvana stres-testom, mogu
biti podvrgnuti planiranoj hirurškoj proceduri,
uz perioperativno primenu statina i niskih doza
β-blokatora. U pacijenata sa značajnom ishemijom
na stres testu, preporučen je individualizovani pristup, razmatrajući moguću korist planirane hirurške
procedure i predviđeni rizik neželjenog ishoda.
Takođe, neophodna je procena koristi i rizika medikamentozne terapije i/ili koronarne revaskularizacije. Rutinska ehokardiografija nije preporučena
u preoperativnoj evaluaciji srčane funkcije, ali se
može izvesti kod asimptomatskih pacijenata koji se
podvrgavaju visoko rizičnoj hirurgiji3.
Pored bodovnih sistema za procenu rizika nastanka postoperativnih komplikacija u kardijalnoj i
nekardijalnoj hirurgiji, markeri BNP i NT-pro-BNP
mereni na prijemu pacijenta predstavljaju dodatni
faktor za stratifikaciju rizika. U koronarnoj revaskularizacionoj hirurgiji, perioperativno merena
povišena koncentracija BNP je nezavisno udružena
sadužinom hospitalizacije ili smrtnim ishodom unutar 5 godina posle operacije usled SI8. U nedavno
TERAPIJA SRČANE INSUFICIJENCIJE U PERIOPERATIVNOM PERIODU
izvedenom sistemskom pregledu i meta-analizi u
nekardijalnih hirurških bolesnika, postoperativno
povišeni BNP i NT-pro-BNP su nezavisno udruženi
sa povišenim rizikom mortaliteta, infarkta miokarda (IM) i srčane insuficijencije 30 dana i više od 180
dana posle hirurške procedure9.
Terapija perioperativno nastale srčane
insuficijencije
U terapiji akutne SI u perioperativnom periodu
od značaja su brzo postavljanje dijagnoze i primena
terapije (unutar nekoliko minuta od postavljanja dijagnoze, tzv. koncept “zlatnog sata”) kao i prevencija
razvoja daljeg oštećenja miokarda i drugih organa7.
Posebno se naglašava značaj ranog prepoznavanja
visoko rizičnih pacijenata za nastanak akutne SI
kao i agresivna hemodinamska optimizacija pacijenta uz suzbijanje poznatih precipitirajućih faktora
i primenu podesne postoperativne terapije.U terapiji perioperativno nastale akutne SI, od značaja je
da se istovremeno sa merama reanimacije postavi
etiološka dijagnoza i primeni specifična terapija.
Npr, u slučaju perioperativno nastale akutne SI nakon akutnog infarkta miokarda (IM), terapija izbora je reperfuzija primenom angioplastike, implantacijom intrakoronarnog stenta ili aortokoronarnim
premošćenjem (bajpas). Akutna mitralna regurgitacija kao posledica IM koja uzrokuje akutnu SI
zahteva urgentno hirurško lečenje (rekonstrukcija
mitralnog zalistka).
Terapija obuhvata:
1. Postavljanje dijagnoze, identifikacija uzroka nastanka SI i primena specifične terapije korektibilnog uzroka
2.
Započinjanje
reanimacionih
mera:
obezbeđenje maksimalne oksigenacije / ventilacije,
kontrola postoperativnog bola / tahikardije, korekcija acidobaznog i elektrolitnih poremećaja
3. Evaluacija i optimizacija preload-a, afterload-a, kontraktilnosti, srčane frekvencije i ritma
Preload - opterećenje volumenom ili diuretska terapija bazirano na evaluaciji volumnog
statusa pacijenta
Afterload - ako je visok afterload - razmotriti primenu vazodilatatora:nitroglycerin, nitroprusid; ako je afterload nizak – primeniti noradrenalin
Kontraktilnost – primena inotropnih lekova
(dobutamin, milrinon, levosimendan)
Uspostaviti stabilnu srčanu frekvenciju i
241
srčani ritam.
Stav je da je inotropna terapija - terapija prvog
izbora za poboljšanje kontraktilnosti i hemodinamskog statusa pacijenata koji pokazuju znake
niskog srčanog minutnog volumena. Međutim, u
nedavnoj meta analizi, koja je obuhvatila 14 studija sa 673 učesnika, pokazano je da dobutamin ne
poboljšava mortalitet u pacijenata sa akutnom
SI, i čak postoji trend ka povećanju mortaliteta
sa primenom dobutamina, u poređenju sa placebom ili standardnom terapijom, iako to ne dostiže
statističku značajnost10.
Druga meta-analiza, koja je obuhvatila
45 randomizovanih kliničkih studija sa 5480
kardiohirurških, kardioloških i septičnih pacijenata11, evaluirala je efekte levosimendana na mortalitet i dužinu hospitalizacije. Ta studija je pokazala značajno smanjenje mortaliteta sa primenom
levo-simedana, posebno kod kardiohirurških pacijenta11.
Ukoliko je primena farmakološke terapije nedovoljno efikasna u terapiji SI, razmatra se primena
mehaničke potpore (intra-aortna kontrapulzaciona
balon pumpa (IABP), mehanička cirkulatorna potpora), koja se najčešće koristi u specijalizovanim
kardiohirurškim centrima.
U IABP-SHOCK II studiji12, randomizovanoj
kontrolisanoj studiji koja je uključila pacijente sa
kardiogenim šokom nakon IM, planiranih za ranu
revaskularizaciju, IABP ne smanjuje 30-dnevni
mortaliteti ne utiče na dužinu vremena potrebnog
za hemodinamsku stabilizaciju pacijenta, dužinu
lečenja u jedinici intenzivnog lečenja (JIL), nivo
serumskih laktata, dozu i trajanje terapije kateholaminima i bubrežnu funkciju. Međutim, autori su
zaključili da rezultati ove studije ne mogu biti generalizovani na podgrupu pacijenata sa najtežom
formom kardiogenog šoka koji najverovatnije imaju najveću korist od potpore IABP-om.
Ultrafiltracija (UF) je korisna kod pacijenata sa
akutnom SI, koji su refrakterni na diuretsku terapiju
i neki istraživači sve češće preporučuju ranu i širu
primenu UF. Potencijalna prednost UF je podesiva
količina tečnosti koja se uklanja i neutralni efekat
na serumske elektrolite. Opservaciona studija 63
pacijenata saakutnom SI i refrakternom kongestijom koji su podvrgnuti kontinuiranoj ultrafiltraciji13. Mada 48h UF je poboljšalo hemodinamske
parametre, renalna funkcija se nije poboljšala u tih
visokorizičnih pacijenata, i u 59% pacijenata je bila
242
potrebna hemodijaliza tokom hospitalizacije.
U Cardiorenal Rescue Study in acute Decompensated Heart Failure (CARRESS-HF studija)14
je randomizovano 188 pacijenata sa akutnom SI,
pogoršanom renalnom funkcijom i perzistentnom
kongestijom na pacijente planirane za farmakološku
terapiju ili ultrafiltraciju (UF). Pokazano je da je ultrafiltracija inferiornija u odnosu na farmakološku
terapiju sa respekta promene nivoa serumskog
kreatinina i telesne težine 96h posle uključenja u
studiju (primarno porast nivoa kreatinina u UF
grupi). Dodatno, viši procenat pacijenata u UF grupi su imali teške neželjene događaje.
Na osnuvu navedenih studija, razumno je koristiti UF u lečenju pacijenata refrakternih na diuretsku terapiju, ali rasprostranjena ili preventivna
primena u pacijenata sa ASI bi još trebalo da bude
ispitivana u smislu koristi i bezbednosti.
U dijagnozi i prognozi hirurških pacijenata saakutnom SI značajnu ulogu imaju ispitivanje biomarkera (BNP, NT-pro-BNP)8, 15-17. Pokazano je da
postoperativno povišen BNP je nezavisno udružen
sa neželjenim srčanim događajima posle nekardijalne hirurgije9, kao i da dodatno postoperativno
merenje natriuretskog peptida poboljšava stratifikaciju rizika za nastanak smrtnog ishoda ili nefatalnog IM 30 dana posle nekardijalne hirurgije
u poređenju sa samo preoperativnim merenjem.18
Međutim, još uvek nije određeno da li biomarkerima vođena terapija perioperativne SI poboljšava
ishod ili ne.
Zaključak
Perioperativno nastala akutna srčana insuficijencija predstavlja značajan problem u lečenju pacijenata. Za sada, najbolji pristup je prevencija kroz
stratifikaciju rizika i adekvatnu perioperativnu
terapiju. Rađene studije o efikasnosti i bezbednosti
inotropne terapije, ultrafiltracije i mehaničke potpore su završene, ali i pored značajnog napretka u
terapiji, neophodno je odrediti optimalno mesto i
vreme svakog terapijskog pristupa u perioperativno
nastaloj akutnoj srčanoj insuficijenciji.
Literatura
1. Pirracchio R, Cholley B, De Hert S, et al. Diastolic
heart failure in anaesthesia and critical care. Br J Anaesth
2007; 98:707-721.
SJAIT 2014/3-4
2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/
AHA Guideline for the Management of Heart Failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013; 62:147-239.
3. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines
for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery: The Task
Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Noncardiac Surgery of
the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed
by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J
Anaesthesiol 2010; 27:92-137.
4. Mebazaa A, Pitsis AA, Rudiger A, et al. Clinical
review: practical recommendations on the management
of perioperative heart failure in cardiac surgery. Crit Care
2010; 14:201.
5. Cioffi G, Mortara A, Di Lenarda A, et al., Italian Acute Heart Failure Survey. Clinical features, and inhospital and 1-year mortalities of patients with acute heart
failure and severe renal dysfunction. Data from the Italian
Registry IN-HF Outcome. Int J Cardiol 2013; 168:36913697.
6. Lassus J, Gayat E, Mueller C, et al. Incremental
value of biomarkers to clinical variables for mortality prediction in acutely decompensated heart failure: the Multinational Observational Cohort on Acute Heart Failure
(MOCA) study. Int J Cardiol 2013; 168:2186-2194.
7. Soussi S, Chatti K, Mebazaa A. Management of
perioperative heart failure. Curr Opin Anesthesiol 2014,
27: [Epub ahead of print]
8. Fox AA, Nascimben L, Body SC, et al. Increased
perioperative B-type natriuretic peptide associates with
heart failure hospitalization or heart failure death after
coronary artery bypass graft surgery. Anesthesiology 2013;
119:284-294.
9. Rodseth RN, Biccard BM, Chu R, et al. Postoperative B-type natriuretic peptide for prediction of major
cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery.
Systematic review and individual patient meta-analysis.
Anesthesiology 2013; 119:270-283.
10. Tacon CL, McCaffrey J, Delaney A, et al. Dobutamine for patients with severe heart failure: a systematic
review and meta-analysis of randomised controlled trials.
Intensive Care Med 2012; 38:359-367.
11. Landoni G, Biondi-Zoccai G, Greco M, et al. Effects of levosimendan on mortality and hospitalization. A
meta-analysis of randomized controlled studies. Crit Care
Med 2012; 40:634-646.
12. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et al. Intraaor-
TERAPIJA SRČANE INSUFICIJENCIJE U PERIOPERATIVNOM PERIODU
tic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012; 367: 1287-1296.
13. Patarroyo M, Wehbe E, Hanna M, et al. Cardiorenal outcomes after slow continuous ultrafiltration therapy
in refractory patients with advanced decompensated heart
failure. J Am Coll Cardiol 2012; 60:1906-1912.
14. Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL, et al. Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome. N Engl J Med 2012; 367:2296-2304.
15. Farzi S, Stojakovic T, Marko T, et al. Role of N-terminal pro B-type natriuretic peptide in identifying patients
at high risk for adverse outcome after emergent noncardiac
surgery. Br J Anaesth 2013; 110:554-560.
16. Mercantini P, Di Somma S, Magrini L, et al. Preoperative brain natriuretic peptide (BNP) is a better predictor of adverse cardiac events compared to preoperative
scoring system in patients who underwent abdominal surgery. World J Surg 2012; 36:24-30.
17. Park JH, Shin GJ, Ryu JI, Pyun WB. Postoperative
B-type natriuretic peptide levels associated with prolonged
hospitalization in hypertensive patients after noncardiac
surgery. Korean Circ J 2012; 42:521-527
18. Rodseth RN, Biccard BM, Le Manach Y, et al. The
prognostic value of preoperative and postoperative B-type
natriuretic peptides (BNP and NT proBNP) in patients
having noncardiac surgery: a systematic review and individual patient data meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2013.
243
244
SJAIT 2014/3-4
616-089.819.3-06;
616.231-001.46
207475980
JATROGENA POVREDA TRAHEJE
Prikaz slučaja
Case Report
JATROGENA POVREDA TRAHEJE
NAKON ENDOTRAHEALNE
INTUBACIJE
IATROGENIC TRACHEAL INJURY
AFTER ENDOTRACHEAL INTUBATION
Milić Veljović, Ana Popadić, Ivana Krstić Lečić, Zoran
Bjelanović, Miroljub Drašković, Ivo Udovičić
Milić Veljović, Ana Popadić, Ivana Krstić Lečić, Zoran
Bjelanović, Miroljub Drašković, Ivo Udovičić
Klinika za anesteziologiju i intenzivno lečenje, Vojnomedicinska
akademija, Beograd, Srbija
Clinic for anesthesiology and intensive therapy Military Medical
Academy, Belgrade, Serbia
Sažetak. Uvod. Povreda traheje nakon endotrahejne intubacije je retka, ali životno ugrožavajuća komplikacija. Do povrede traheje najčešće dolazi u sklopu
tupe povrede grudnog koša, ali i tokom komplikovanih
trahealnih intubacija. U radu je prikazan slučaj konzervativno tretirane postintubacione rupture traheje.
Prikaz bolesnika. Pacijent star 35 godina planiran je
za operativni zahvat plastike nosnog septuma. Preoperativnim anesteziološkim pregledom nije utvrđeno postojanje propratnih oboljenja, niti mogućnost otežane
intubacije. Posle uvoda u opštu anesteziju i neočekivano otežane intubacije, orotrahealni tubus je plasiran
u trećem pokušaju. Dva sata nakon ekstubacije, kod
pacijenta se razvio subakutani emfizem lica, vrata i
grudnog koša. Traheobronhijalnom fiberendoskopijom
dokazano je postojanje trahealne transmuralne rupture
dužine 3 cm, lokalizovane 4 cm iznad karine traheje.
Lokacija i veličina povrede, kao i klinički parametri favorizovali su konzervatini tretman. Pacijent je potpuno
i bez komplikacija oporavljen. Otpušten je iz bolnice 12
dana nakon povređivanja. Zaključak. Dve terapijske
strategije se sprovode nakon postintubacione rupture
traheje: konzervativno lečenje manjih povreda i hirurški tretman većih i komplikovanih oštećenja. Ovaj
prikaz opisuje uspešno konzervativno lečenje jatrogene
rupture traheje.
Summary. Background. Tracheal injury is a rare
but life-threatening complication that most commonly
occurs after blunt trauma of the chest, but which may
also complicate tracheal intubation. We report a case of
post-intubation tracheal injury after nasal septum plastic surgery, under general anesthesia, which was treated conservatively. Case report. A 35 years old male
patient was presented for nasal septum plastic surgery.
Preoperative anesthesiology assessment showed no comorbidities nor did indicate possibly difficult intubation. After induction of general anesthesia and unexpected difficult intubation, orotracheal tube was placed
after three attempts. Two hours after extubation, patient developed subcutaneous emphysema of the face,
neck and upper anterior chest. Tracheobronchial fiberendoscopy showed posterior tracheal transmural rupture, which was 3 cm long and located 4 cm above the
carina. It opened during inspiration. Location and size
of the lesion along with clinical features of the patient
favored conservative treatment. The patient made a full
and uncomplicated recovery and was discharged twelve
days after the original injury. Conclusion. Two therapeutic strategies are currently in use for post-intubation
tracheal rupture: a non-surgical strategy for small injuries and a surgical strategy for larger and complicated
injuries. This case report presents non-surgical therapeutic strategy of a large iatrogenic tracheal injury.
Ključne reči: povreda, intubacija, ruptura traheje
Key words: injury, intubation, rupture trachea
Adresa autora: Milić Veljović, Vojnomedicinska akademija, Crnotravska 17, Beograd, tel. 0638023200, email: [email protected]
246
SJAIT 2014/3-4
Uvod
U
prkos velikom broju endotrahealnih intubacija i dijagnostičkih ili terapijskih endobronhijalnih intervencija jatrogena povreda traheje
je retka komplikacija. Incidenca povreda traheje je
kod orotrahealne intubacije oko 0,005%1, a tokom
intubacije sa endotrahealnim tubusom dvostrukog
lumena 0,05 - 0,19%2.
Ovakve povrede se klinički najčešće manifestuju
neposredno ili u prvih 12 sati nakon ekstubacije.
Simptomi su dispnea, hemoptizije, emfizem mekih tkiva, pneumomedijastinum i pneumotoraks.
Učestalost nastanka pneumomedijastinuma i pneumotoraksa je različita, i kreće se od 0 - 25% , prema
različitim autorima3,4,5.
Hitna traheobronhoskopija otkriva lokalizaciju
i veličinu laceracije, a nalaz određuje način lečenja
oštećenja6. Površne laceracije se tretiraju konzervativno, dok u većini slučajeva, transmuralne laceracije zahtevaju hirurško zbrinjavanje4.
Prikaz slučaja
Kod muškarca MD, starog 35 godina, planirana
je hirurška intervencija plastike nazalnog septuma.
Preoperativnim anesteziološkim pregledom nije
utvrđeno postojanje propratnih oboljenja, niti je
ukazano na mogućnost otežane intubacije.
Posle uvoda u opštu anesteziju midazolamom
0,05 mg/kg, propofolom 1,5 mg/kg, fentanilom
1µg/kg i rokuronijumom 0,6 mg/kg i neočekivano
otežane intubacije, oratrahealni tubus je plasiran u
trećem pokušaju. Anestezija je održavana fentanilom i sevofluranom. Hirurška intervencija je trajala
45 min. Tokom operacije nije bilo hemodinamskih
niti respiratornih komplikacija. Pacijent je ekstubiran na operacionom stolu. Posle 30 minuta boravka
u prostoriji za oporavak premešten je na odeljenje.
Dva sata nakon završetka hirurške intervencije pacijent je vraćen u jedinicu hirurškog intenzivnog lečenja zbog gušenja. Fizikalnim pregledom
je viđeno otečeno i lividno lice, kao i potkožni
emfizem lica, vrata i prednjeg zida grudnog koša.
Rendgenski snimak pluća ukazivao je na širu medijastinalnu senku. Multislajsna kompjuterizovana
tomografija (MSCT) vrata i grudnog koša pokazala
je postojanje difuznog emfizema potkožnog tkiva
vrata i grudnog koša (Slika 1.), kao i postojanje
pneumomedijastinuma (Slika 2.) i pneumotoraksa
(Slika 3.). Traheobronskoskopijom je dijagnostikovana lezija zadnjeg zida traheje u dužini od 3 cm,
koja je bila udaljena od karine traheje 4 cm (Slika
4.) i otvarala se u tokom inspirijuma.
Veličina lezije je bila granična za hirurško
zbrinjavanje, ali je klinička slika pacijenta bila
zadovoljavajuća (manji osećaj gušenja, SpO2 96%,
zadovoljavajuće vrednosti gasova arterijske krvi,
Slika 1. Potkožni emfizem posle endotrahealne intubacije
JATROGENA POVREDA TRAHEJE
Slika 2 - Pneumomedijastinum posle endotrahealne
intubacije
hemodinamska stabilnost), te je odlučeno da se
pacijent tretira konzervativno. Pacijent je bio pod
intenzivnim nadzorom u jedinici intenzivnog
lečenja i tretiran je antibiotskom terapijom (cefalosporini, aminoglikozid i metronidazol).
Posle četiri dana potkožni emfizem je bio u
regresiji, dok je kontrolni MSCT pokazao smanjenje pneumomedijastinuma i pneumotoraksa.
Kontrolna traheobronhoskopija devet dana nakon
povređivanja pokazala je zarastanje lezije. Dvanaest
dana nakon povređivanja, pacijent je otpušten iz
bolnice u dobrom opštem stanju.
Slika 4. Bronhoskopski prikaz rascepa membranoznog
dela traheje posle endotrahealne intubacije
247
Slika 3. Pneumotoraks posle endotrahealne intubacije
Diskusija
Povrede traheje tokom endotrahejnih intubacija ili endobronhijalnih intervencija su retke,
ali po život potencijalno opasne komplikacije. Uzroci jatrogenih povreda tokom intubacije u većini
slučajeva su urgentnost procedure i dilatacija traheje kod već postojećih stenoza7,8,9. Rizik od nastanka oštećanja traheje povećava se tokom otežane ili
urgentne intubacije, višestrukih grubih pokušaja
intubacije, neadekvatne upotrebe metalnih vodiča
i prenaduvanosti balona endotrahealnog tubusa10,11,12.
Simptomi povrede traheje se javljaju u neposrednom postoperativnom toku ili do 12 sati nakon ekstubacije. Prisustvo potkožnog emfizema u
predelu vrata, prednjeg zida grudnog koša i u aksilama, hempotizija i otežano disanje ukazuju na
mogućnost postojanja rupture traheje.
Dijagnozu treba postaviti što ranije, po
mogućnosti u prvih 12 sati13. Traheobronhoskopija i kompjuterizovana tomografija se koriste za
postavljanje dijagnoze i identifikaciju vrste i veličine
oštećenja6,14.
Tretman jatrogenih povreda traheje je još uvek
predmet istraživanja. Rano hirurško zbrinjavanje
je tradiconalna terapija15,16,17,18. Međutim, sve je više
autora koji nekomplikovane povrede traheje tretiraju konzervativnim putem.
Odluka da se povreda traheje kod našeg pacijenta tretira konzervativno odgovara preporukama
248
drugih autora. Karbogani i sar. (Carbognani)19 su
kao terapiju izbora malih, nekomplikovanih laceracija (<2 cm) kod stabilnih pacijenata preporučili
konzervativno lečenje, a Gomez-Karo i sar. (GomezCaro)7 su konzervativno lečili 17 slačajeva jatrogenog povredjivanja traheje. Sipel i sar. (Sippel) su
objavili 13 slučajeva rupture traheje posle endotrahejne intubacije, od čega je nehirurški tretman bio
izbor kod dva pacijenta sa lezijama od 1,5 i 3 cm8.
Šnajder i sar. (Schneider) su uspešno konzervativno lečili jedanaest pacijenata sa rupturom traheje
vodeći se respiratornim parametrima i veličinom
lezije20. Konti i sar. (Conti) preporučuju konzervativni tretman kod svih pacijenata koji mogu disati
spontano21.
Zaključak
Izbor načina lečenja pacijenata sa rupturom
traheje je individualan i zavisi od veličine lezije i
opšteg stanja bolesnika. Hemodinamski i respiratorno stabilni pacijenti, bez oštećenja jednjaka,
postojanja medijastinitisa i progresivnog pneumomedijastinuma, sa malom dubinom defekta traheje, mogu se tretirati konzervativno. Pacijenti sa
nestabilnim hemodinamskim parametrima, zavisni
od mehaničke ventilacije, sa velikim defektom zida
traheje, progresvnim pneumomediastinumom i
pneumotoraksom moraju biti hirurški zbrinuti.
Literatura
1. Borasio P, Ardissone F, Chiampo G. Post-intubation tracheal rupture. A report on ten cases. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12:98 –100.
2. Massard G, Rouge C, Dabbagh A, et al. Tracheobronchial lacerations after intubation and tracheostomy.
Ann Thorac Surg 1996; 61:1483–7.
3. Chen EH, Logman ZM, Glass PS, et al. A case
oftracheal injury after emergent endotracheal intubation: a
review of the literature and causalities. Anesth Analg 2001;
93:1270 –1.
4. Marty-Ane CH, Picard E, Jonquet O, et al. Membranous tracheal rupture after endotracheal intubation.
Ann Thorac Surg 1995; 60:1367–71.
5. Jougon J, Ballester M, Chouckroun E, et al. Conservative treatment for postintubation tracheobronchial
rupture. Ann Thorac Surg 2000; 69:216 –20.
6. Yopp AC, Eckstein JG, Savel RH, et al. Tracheal
Stenting of Iatrogenic Tracheal Injury: A Novel Management Approach. Ann Thorac Surg 2007; 83:1897–9.
7. Gomez-Caro Andres A, Moradiellos Diez FJ, Ausin Herrero P, et al. Successful conservative management in
SJAIT 2014/3-4
iatrogenic tracheobronchial injury. Ann Thorac Surg 2005;
79:1872– 8.
8. Sippel M, Putensen C, Hirner A, et al. Tracheal
rupture after endotracheal intubation: experience with
management in 13 cases. Thorac Cardiovasc Surg 2006;
54:51– 6.
9. Kim JH, Shin JH, Shim TS, et al. Deep tracheal
laceration after balloon dilation for benign tracheobronchial stenosis: case report of two patients. Br J Radiol 2006;
79:529–35.
10. Fan CM, Ko PC, Tsai KC, et al. Tracheal rupture
complicating emergent endotracheal intubation. Am J
Emerg Med 2004; 22:289–93.
11. Stannard K, Wells J, Cokis C. Tracheal rupture following endotracheal intubations. Anaesth Intensive Care
2003; 31:588–91.
12. Besmer G, Schupfer G, Stulz P, et al. Tracheal
rupture: delayed diagnosis with endobronchial intubation.
Anaesthesist 2001; 50:167–70.
13. Cassada DC, Munyikwa MP, Moniz MP, et al.
Acute injuries of the trachea and major bronchi: importance of early diagnosis. Ann Thorac Surg 2000; 69:1563–7
14. Chen JD, Shanmuganathan K, Mirvis SE, et al. Using CT to Diagnose Tracheal Rupture. AJR 2001; 176:1273–
1280.
15. Mussi A, Ambrogi MC, Menconi G, et al. Surgical approach to membranous tracheal wall lacerations. J
Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120:115–118
16. Meyer M. Iatrogenic tracheobronchial lesions: a
report on 13 cases. Thorac Cardiovasc Surg 2001; 49:115–
119.
17. Hofmann HS, Rettig G, Radke J, et al. Iatrogenic
ruptures of the tracheobronchial tree. Eur J Cardiothorac
Surg 2002; 21:649–652
18. Leinung S, Christian Mobius C, Hofmann H, et
al. Iatrogenic tracheobronchial ruptures -treatment and
outcomes. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2006; 5:303–306
19. Carbognani P, Bobbio A, Cattelani L, et al. Management of postintubation membranous tracheal rupture.
Ann Thorac Surg 2004; 77:406 –9.
20. Schneider T, Storz K, Dienemann H, et al. Management of Iatrogenic Tracheobronchial Injuries: A Retrospective Analysis of 29 Cases. Ann Thorac Surg, 2007;
83:1960-1964.
21. Massimo Conti M, Pougeois M, Wurtz A, et al.
Management of PostintubationTracheobronchial Ruptures.
Chest, 2006; 130:412–418.
NEMOGUĆNOST INTUBACIJE I VENTILACIJE TRUDNICE KOD CARSKOG REZA
Prikaz slučaja
616-089.819.3
207477260
Case Report
Rad je prezentovan na stručnom sastanku Sekcije za anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju
bola SLD, pod nazivom „Aktuelne teme iz svakodnevne anesteziološke prakse”, održanom u Ćupriji,
04.04.2014. godine
NEMOGUĆNOST INTUBACIJE I
VENTILACIJE TRUDNICE
KOD CARSKOG REZA PRIKAZ SLUČAJA
INABILITY TO INTUBATE AND
VENTILATE A PREGNANT WOMEN
UNDERGOING A CAESAREAN
SECTION - A CASE REPORT
Jelena Vulović1,2, Slavica Joksimović1,2, Ivan Gajić1,2,
Slobodan Kojić1,3, Ksenija Stevanović4, Vera Sabljak4
Jelena Vulović1,2, Slavica Joksimović1,2, Ivan Gajić1,2,
Slobodan Kojić1,3, Ksenija Stevanović4, Vera Sabljak4
Opšta bolnica Paraćin
Služba anestezije i reanimacije
3
Služba ginekologije i akušerstva
4
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju,
Kliničkog centra Srbije, Beograd
General Hospital Paraćin
Department of Anaesthesia and resuscitation
3
Department of Gynecology and Obstetrics
4
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
Sažetak. Uvod. Otežana i nemoguća intubacija u
toku uvoda u opštu anesteziju za carski rez, je značajan doprinoseći faktor rizika za nastanak komplikacija,
izazvanih anestezijom kod porodilja. Brižljiva i temeljna evaluacija prediktora otežane intubacije, naročito u
prisustvu ostalih faktora rizika, je neophodna radi adekvatne pripreme za ovu, rizičnu anesteziju i prevenciju
mogućih komplikacija. Najbolji način izbegavanja rizika od lošeg ishoda, koje nosi sa sobom problematičan disajni put, je izbegavanje opšte endotrahealne anestezije
za carski rez i primena regionalne anestezije, kad god je
to moguće. Prikaz slučaja. Pacijentkinja R.D., starosti
35 godina, u 38. nedelji gestacione starosti, primljena
je u bolnicu, radi porođaja carskim rezom prema indikacijama ginekologa. Preanestetičkom evaluacijom
prediktora otežane intubacije predviđena je mogućnost
otežane intubacije. Po uvođenju bolesnice u operacionu salu, plasirana je IV kanila od 18G, i postavljen
standardni monitoring. Nakon preoksigenacije O2 5 L/
min, tokom 5 minuta, ordiniran je hipnotik Thiopental 5 mg/kg TT i relaksant succinilholin 1,5 mg/kg TT.
Prilikom laringoskopije nije bila moguća vizuelizacija
glotisa. Pokušana je intubacija ‘‘na slepo’’, ali bez uspeha. Odmah su pozvani drugi anesteziolozi da pomognu, ali su naredne tri laringoskopije, kao i naredna tri
pokušaja intubacije dali isti rezultat – nemogućnost vizuelizacije glotisa i nemogućnost intubacije. Došlo je do
situacije ’’nemoguća ventilacija, nemoguća intubacija’’,
Summary. Introduction. Difficult and impossible
intubation during the introduction of general anaesthesia for Caesarean Section, is a significant factor contributing to the risk of complications caused by anaesthesia in childbirth. Careful and thorough evaluation
of predictors of difficult intubation, particularly in the
presence of other risk factors, is necessary for adequate
preparation for this, risky anaesthesia and for the
prevention of possible complications. The best way to
avoid the risk of adverse outcomes, which are the consequences of a problematic airway, is to avoid general
endotracheal anaesthesia for Caesarean Section and to
apply regional anaesthesia whenever possible. Case Report. A patient, R. D., 35 years old, who was 38 weeks
pregnant, was admitted to the hospital for Cesarean delivery, indicated by a gynecologist. Preanesthetic evaluation of predictors of difficult intubation predicted a
possibility of difficult intubation. When the patient was
admitted to the operating room, the 18G IV cannula
was placed, and the standard monitoring was set up.
After the preoxygenation with O2 (5 L/min), during 5
minutes, a hypnotic Thiopental was administered - 5
mg/kg BW and relaxant Succinylcholine - 1.5 mg/BW.
During laryngoscopy, a visualization of the glottis was
not possible, so the intubation of the trachea was attempted using ‘’blind‘’ technique, but without a success.
The other anesthesiologists were immediately called to
help, but the next three laryngoscopies and intubations
1
2
1
2
Adresa autora: Jelena Vulović, V. Mišića 29/30 Paraćin, tel.: +381 63 812 56 06, e-mail: [email protected]
250
SJAIT 2014/3-4
sa pogoršavanjem parametara ventilacije, oksigenacije
i hemodinamike. Plasirana je laringealna maska, što je
dovelo do stabilizacije vitalnih parametara trudnice i
nastavljanja operacije. Novorođenče je rođeno bledo,
mlitavo, zaplakalo je u 2. minutu, Apgar – skor je bio
7/8. Stavljeno u izoletu 48h. Sedmog postoperativnog
dana majka i beba su otpuštene kući u dobrom opštem
stanju. Conclusion. Osim temeljne procene disajnog
puta i evaluacije prediktora otežane intubacije, neophodno je uvođenje algoritama otežane - nemoguće
intubacije, njihovo prisustvo u operacionom salama i
strogo pridržavanje. Postojanje opreme za alternativnu
ventilaciju – intubaciju, kao i set za hirurško rešavanje
disajnog puta mogu pomoći da se izbegnu fatalne komplikacije. Takođe, kod svih operativnih završavanja
trudnoće, osim hitnih carskih rezova, potrebno je opredeliti se za regionalnu anesteziju, kao bezbedniju opciju.
gave the same result - the inability to visualize the glottis and the inability of tracheal intubation. It was can’t
ventilate can’t intubate situation, with deterioration
of ventilation, oxygenation and hemodynamics parameters. The laryngeal mask was placed, which led to
the stabilization of vital parameters. The newborn was
born pale and limp, started crying in the 2nd minute,
Apgar score was 7/8. The newborn was in the isolation room for 48h. On the seventh postoperative day,
the mother and baby were discharged, in good general
condition. Conclusion. In addition to a thorough assessment of the airway and evaluation of the predictors of difficult intubation, it is necessary to introduce
the algorithms of difficult - impossible intubation, their
presence in the operating rooms and strict adherence of
the practitioners. The existence of the equipment for the
alternative ways of ventilation - intubation and set for
surgical treatment of the airway may help in avoiding
fatal complications. Also, in all surgical deliveries, except for emergency Caesarean sections, it is necessary to
choose the regional anaesthesia, as a safer option.
Ključne reči: otežana - nemoguća intubacija, carski rez, laringealna maska, komplikacije, regionalna
anestezija
Key words: difficult - impossible intubation, Caesarean Section, laryngeal mask, complications, regional
anaesthesia
Uvod
P
roblematičan disajni put može označavati
otežanu ventilaciju maskom, tešku laringoskopiju ili i jedno i drugo kao i nemogućnost intubacije. Učestalost neuspešne intubacije u opštoj
populaciji iznosi oko 1 na 2230 bolesnika , dok je
učestalost kod porodilja 3-10 puta veća. O važnosti
ovog problema govori i podatak da se 30-40%
smrti u anesteziji događa zbog neobezbeđivanja
disajnog puta. Prema izveštaju britanskog komiteta za zdravstvo, u Velikoj Britaniji svake godine
umru 3 zdrave porodilje zbog posledica neuspele
intubacije1. Anestezijom izazvane komplikacije su
6. uzročnik smrti majki u Americi2 . Otežana intubacija može biti očekivana ili neočekivana. Kada,
uprkos negativnim skrining testovima, ipak dođe
do otežane intubacije, situacija je mnogo nepovoljnija, jer je često anesteziolog nedovoljno pripremljen da reši ovaj problem. Neočekivana otežana intubacija je češće udružena sa pojavom kompikacija,
uključujući i vitalno ugrožavajuće.2
Otežana ventilacija na masku je ona situacija
kada iskusan anesteziolog ne može bez pomoći
asistenta da zadovoljavajuće ventilira bolesnika
pozitivnim pritiskom preko maske. Otežana intu-
bacija se definiše na više načina zavisno od autora.
Po kriterijumima Američke asocijacije anesteziologa, otežana intibacija je situacija kada iskusnom
anesteziologu treba više od 10 minuta ili više od
3 pokušaja da plasira tubus u traheju. Učestalost
otežane intubacije je oko 1% u opštoj hirurgiji, dok
je u akušerstvu 2-3%. Situacija „ nemogućnost intubacije i nemogućnost ventilacije/oksigenacije
(‘‘can not intubate, can not oxygenate’’, CICO),
je životno ugrožavajuća situacija koja se najčešće
može rešiti traheostomijom ili plasiranjem opreme
za supraglotično održavanje disajnog puta. Incidenca CICO se kreće, prema različitim autorima, u
veoma širokom rasponu, od 1: 100 000 do 6 :1000, a
najčešće iznosi 1-2:10.000 OETA1.
Disajni put u akušerstvu je veliki izazov iz više
razloga. Osim standardne evaluacije disajnog puta,
moramo imati na umu i anatomsko – fiziološke
promene u trudnoći koje mogu doprineti otežanoj
intubaciji, a takođe i bržoj i češćoj pojavi komplikacija pri produženoj i otežanoj intubaciji.
Potrošnja kiseonika i minutna ventilacija su kod
porodilja povećani do 50% , Disajni volumen DO
40%, alveolarna ventilacija DO 70%, dok je broj
respiracija povećan za 15%. PaCO2 se smanjuje do
28-32 mmHg, kompenzuje je smanjenje HCO3 za
NEMOGUĆNOST INTUBACIJE I VENTILACIJE TRUDNICE KOD CARSKOG REZA
15%. Povećanje uterusa u III trimestru , dovodi
do podizanja dijafragme i povećanja anteroposteriornog prečnika grudnog koša4. Funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC), je smanjen 20%, smanjuje se i endekspiratorni volumen ispod volumena
zarobljavanja gasa u malim disajnim putevima5
. Smanjenje FRC i povećana potrošnja O2 dovode
do brze desaturacije i hipoksemije tokom perioda
apnee. Preoksigenacija (denitrogenizacija) tokom 5
minuta pre uvoda u anesteziju, neophodni su da bi
se izbegla hipoksemija tokom laringoskopije. Edem
sluzokože gornjih disajnih puteva i edem larinksa
takođe prate normalnu trudnoću, tako da pažljiva
laringoskopija i tubus sa manjim ID su neophodni.
Postavljanje u blagi desni dekubit je tada potrebno.
Gastroezofagealni refluks i ezofagitis su česti kod
trudnica, što povećava rizik od teške aspiracione
pneumonije4 .
Prikaz slučaja
Pacijentkinja R.D., starosti 35 godina u 38. nedelji gestacione starosti, primljena je u bolnicu
zbog porođaja carskim rezom prema indikacijama
ginekologa. U preanestetičkoj viziti, pacijentkinja
negira alergije na lekove i hranu, imala je operacije
kolena i krajnika u OETA koje je dobro podnela,
trudnoća protekla uredno, negira teža oboljenja
KVS, RS, CNS, ES. Poslednji unos hrane i vode 10
h preoperativno. Skrining testovima evaluirani su
disajni putevi trudnice: Mallampati klasa III, razmak između gornjih i donjih sekutića 3,5 cm, Subluxacija (protruzija donjih sekutica preko gornjih )
veća od 0, puna denticija, tireomentalna distanca
(TMD) veća od 6 cm, recesivna mandibula, normalna dužina i širina vrata, TT 80 kg, BMI 28.
Na osnovu ovih skrining testova, procenjeno je
da postoji mogućnost otežane intubacije, pa je za
vođenje anestezije određen iskusan anesteziolog.
Pacijentkinji su predočene prednosti spinalne anestezije, ali je ona izričito odbila da bude budna tokom operacije.
U operacionoj sali pripremljena je sledeća oprema za očekivanu otežanu intubaciju: tubusi više
veličina, mandreni, Magilove hvataljke, više veličina
airweya, laringealne maske više velićina, Proseal
i I-gel LM, laringoskop sa krivom Macintosh
špatulom, McCoy laringoskop sa pokretnim vrhom
špatule. Po ulasku u operacionu salu, pacijentkinji je
plasirana vigo igla 18 G u venu nadlanice, uključen
251
rastvor kristaloida, postavljen standardni monitoring, NBP, HR, SpO2 PetCO2. Pacijentkinja je postavljena u blagi levi decubitus. Vitalni parametri su
bili stabilni, nalaz na srcu i plućima uredan.
Preoksigenirana je O2 5L/ min. tokom 5 minuta
maskom, koja se dobro adaptira. Nakon pripreme
operativnog polja od strane ginekologa ordiniran je
hipnotik Thiopental 5mg /kg TT, relaksant Sucinillholin 1,5 mg/kg TT. Nakon toga pristupili smo laringoskopiji pri kojoj se nije video glotis. Pokušana
je intubacija ‘‘na slepo’’, ali bezuspešno. Pozvani su
u pomoć drugi anesteziolozi i tehničari. Pokušana
je još tri puta intubacija, ali su svi pokušaji bili
neuspešni. U toku trajanja tih pokušaja intubacije dolazi do povećane salivacije, edema disajnih
puteva, krvavljenja, bronhospazma, i situacije
kada ne možemo ni ventilirati ni intubirati pacijenta (can,t ventilate, can,t intubate scenario)6. Dolazi do brzog pada SpO2, porasta PaCO2, ubrzanja
srčane frekvence, lividno prebojene kože i vidljivih
sluzokoža pacijentkinje, jedne dramatične situacije
u sali. Plasirana je laringealna maska, oprema za
supraglotično obezbeđivanje disajnog puta. Dolazi
do porasta SpO2, stabilizacije vitalnih parametara,
nastavljen je carski rez uz ventilaciju bolesnice
preko LM. Ordinirani su bronhodilatator, kortiksteroid, H2 blokator, kristaloidi.
Dete je rođeno živo, žensko, bledo, mlitavo, Apgar skor (AS) 7/8 , zaplakalo u drugom minutu, reanimirano O2, asistiranom ventilacijom preko maske.
Stavljeno je u izoletu 48h . Majka, po završetku operacije, budna, spontanog disanja, izvađena laringealna maska po uspostavljanju refleksa, eupnoična.
Postoperativno smeštena u Jedinicu polu-intenzivne nege, uz standardni monitoring, ordinirani
antibiotici, kortikosteroidi, urađen RTG pluća koji
je bio uredan. Majka i beba napustile su porodilište
sedmog postoperativnog dana u dobrom opštem
stanju.
Diskusija
Neuspeh obezbeđivanja disajnog puta
u
akušerstvu može rezultovati teškim emocionalnim
i fizičkim oštećenjem porodilje, a najteža komplikacija je smrt majke i deteta. U svetu, carski rez
se sve više radi u regionalnoj anesteziji, mahom
spinalnoj, koja ima niz prednosti nad OETA, a
naročito je važna činjenica da se time izbegava intubacija traheje, pa samim tim i rizici od otežane
252
i/ili neuspešne intubacije i komplikacija koje prate
ovu situaciju7 .
U razvijenim zemljama odnos regionalne
anestezije i OETA za planirani carski rez se kreće
između 97%:3% do čak 99,7%:0,3% u korist regionalne anestezije. U našoj zemlji taj odnos je i dalje
daleko u korist OETA, uključujući i velike univerzitetske centre, gde je odnos 70%:30% u korist
OETA. Razlozi tome su, pre svega, kulturološke
prirode, odnosno nedovoljna edukacija porodilja,
jer naše pacijentkinje odbijaju regionalnu anesteziju iz (neopravdanog) straha da će osećati bolove ako budu budne za vreme operacije. Takođe
i mnogi akušeri smatraju da imaju veći komfor u
radu ako pacijentkinja spava.
Kod naše pacijentkinje došlo je do edema
služokoza, bronhospazma, tahikardije i desaturacije, a u literaturi su opisane i mnogo teže komplikacije4. Dostupnost opreme za obezbeđivanje
disajnog puta je udruženo sa smanjenjem maternalnih komplikacija8. Brojna ispitivanja i studije se
rade sa ciljem da se opiše neophodnost algoritama
otežane – nemoguće intubacije, njihovo prisustvo u
operacionim salama, prisustvo bazične opreme, alternativne opreme za ventilaciju, uvežbanost tima.
Prema algoritmu za otežanu intubaciju
Američkog udruženja anesteziologa, kao i po preporuci udruženja za otežane intubacije Velike Britanije, korišćenje laringealne maske je preporučeno
kada je direktna laringoskopija nemoguća. Posebno
su preporučene Proseal LM i intubaciona LM. Na
tržištu je sada i I-gel LM. Laringealna maska spada
u opremu za supraglotično obezbeđenje disajnog
puta, posebno u uslovima nemoguće ventilacije i
nemoguće intubacije. Iz tog razloga neophodno je
da ovladavanje korišćenja laringealne maske bude
veština svakog anesteziologa6.
Za izbegavanje fatalnih komplikacija otežane
intubacije, neophodna je adekvatna opremljenos operacionih sala. Svaka akušerska operaciona sala mora da sadrži opremu za alternativno
zbrinjavanje disajnog puta, kao i set za hirurško
rešavanje disajnog puta. Postojanje video laringoskopa i bronhoskopa u svakoj operacionoj sali bi
značajno poboljšalo izglede za uspešno rešavanje
problematičnog disajnog puta, ali u našim uslovima, to za sada nije realno, iz finansijskih razloga.
Edukacija porodilja, pa i akušera, u smislu ukazivanja na prednosti regionalne anestezije nad
opštom za carski rez, takođe bi mogla doprineti
SJAIT 2014/3-4
smanjenju broja komplikacija.
Zaključak
Problematičan disajni put u akušerstvu ima
relativno visoku incidencu. Povećanje incidence
teške i neuspele intubacije porodilja uzrokovano je
anatomsko - fiziološkim promenama u trudnoći.
Temeljna procena disajnog puta i evaluacija prediktora otežane intubacije pomažu u pripremi za
otežano obezbeđivanje disajnog puta. Neophodno
je uvođenje algoritama otežane - nemoguće intubacije, njihovo prisustvo u operacionim salama, kao
i strogo pridržavanje ovih protokola. Od značaja je
i kontinuirana edukacija lekara i trudnica u ovoj
oblasti.
Literatura
1. Kalezić N, Palibrk I, Videnović N, Sabljak V, Janjević
D, Simić D. Disajni put i arteficijalna ventilacija pluća, u
knjizi Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini, urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet Beograd, 2013; 04:3951
2. Kuczowski KM, Reisner LS, Benumof JL. Airway
problems and new solutions for the obstetric patient – J
Clin Anesth 2003; 15(7):552-63
3. Boutonnet M, Faitot V, Keita V, Airway management
in obstetrics; Ann Fr Anesth Reanim, 2011; 30(9):651-64
4. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Maternal &
Fetal Physiology & Anesthesia – Morgan & Mikhail,s Clinical Anesthesiology, Fifth Edition ISBN 978-0-07-181669-4;
MHID 0-07-181669-0
5. Sinđelić R. Funkcionalna anatomija respiratornog
sistema u knjizi: Mehanička ventilacija pluća, urednika R.
Sinđelić; Medicinski fakultet Beograd, 1998; 12:20-49
6. Palibrk alezić N, Bumbaširević V, Jovanović B,
Veličković J. Tehnike u obezbeđivanju disajnog puta; Video
laringoskopija, Laringealna maska, Fiberoptička intubacija,
SJAIT, 2012; 34(1–2):7-12
7 . Vasdev GM, Harrison BA, Keegan MT, Burkle CM.
Management of the difficult and failed airway in obstetrics
anesthesia, J Anesth, 2008; 22(1):38-48
8. Niazi A, Cummins E, Walsh K ; Difficult airway
equipment in obstetric units in the republic of Ireland,
results of a national survay. Eur J Anaesth 2004; 21(11) :
861-3
616-071-056.24; 615.214.24
207478796
AMBULANTNA PSA KOD BOLESNIKA SA tHBI
Prikaz slučaja
Case Report
PROCEDURALNA SEDACIJA I
ANALGEZIJA U AMBULANTNIM
USLOVIMA KOD BOLESNIKA SA
NARUŠENOM FUNKCIJOM JETRE I
BUBREGA
PROCEDURAL SEDATION AND
ANALGESIA IN OUTPATIENT WITH
ALTERED LIVER AND RENAL
FUNCTION
Slađana Vasiljević1, Biljana Miličić2,3, Vera Sabljak3,
Irena Jozić3, Marina Stojanović3, Dejan Marković3,4
Slađana Vasiljević1, Biljana Miličić2,3, Vera Sabljak3,
Irena Jozić3, Marina Stojanović3, Dejan Marković3,4
1
Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije “Dr Vukan
Čupić”, Beograd
2
Stomatološki fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničog centra
Srbije, Beograd
4
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
1
Sažetak. Uvod. Proceduralna sedacija predstavlja
tehniku primene sedativa i disocijativnih lekova, sa ili
bez analgetika, u cilju promene stanja svesti koje bolesniku omogućava da toleriše neprijatne procedure, a
da se pri tome ne narušava kardiorespiratorna funkcija. Za izvođenje ove vrste sedacije koriste se sedativi,
analgetici i anestetici sa kratkim delovanjem, što uz
neinvazivni monitoring, omogućava njeno bezbedno
izvođenje u različitim bolničkim uslovima i rani otpust
bolesnika, dva sata nakon procedure. Prikaz slučaja. U
radu je prikazana tehnika proceduralne sedacije i analgezije u ambulantnim uslovima za izvođenje ezofagogastroduodenoskopije kod bolesnika sa terminalnom
bubrežnom insuficijencijom koji je na programu dijalize i cirozom jetre. Zaključak. Proceduralna sedacija i
analgezija za ezofagogastroduodenoskopiju se bezbedno izvodi kombinacijom fentanila i propofola, što omogućava njenu primenu i kod bolesnika sa umanjenom
funkcijom jetre i bubrega. Pažljiva titracija propofola
obezbeđuje umeren nivo sedacije i bezbedno i efikasno
izvođenje procedure.
Summary. Background. Procedural sedation is
a technique of administering sedatives or dissociative
agents with or without analgesics to induce a state of
consciousness that allows the patient to tolerate unpleasant procedures while maintaining cardiorespiratory
function. Short-acting sedatives, anesthetics and analgesics along with non-invasive monitoring enable safely
performing of this technique in a variety of hospital
settings and early discharge two hours after procedure. Case report. We present a technique of procedural
sedation and analgesia in the outpatient setting for
performing esophagogastroduodenoscopy in patient
with terminal renal insufficiency who was on dialysis
and liver cirrhosis. Conclusion. Procedural sedation
and analgesia for esophagogastroduodenoscopy can be
safely performed by a combination of fentanyl and propofol, which enables its use in patients with impaired
renal and hepatic function. Careful titration of propofol
provides a moderate level of sedation and safe and efficient procedure performing.
Ključne reči: proceduralna sedacija i analgezija,
endoskopija, terminalna bubrežna insuficijencija, ciroza jetre
Key words: procedural sedation and analgesia,
endoscopy, terminal renal failure, liver cirrhosis
Institute for health care mother and child “Dr Vukan Čupić”,
Belgrade
2
Faculty of Stomatology, University of Belgrade
3
Center for Anaesthesia and resuscitation Clinical Center of
Serbia, Belgrade
4
School of Medicine, Univesity of Belgrade
Adresa autora: Slađana Vasiljević, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije “Dr Vukan Čupić”, Radoja Dakića 6-8, Beograd,
tel. 064 150 23 46, email: [email protected]
254
Uvod
P
roceduralna sedacija predstavlja tehniku
davanja sedativa i disocijativnih lekova sa
ili bez analgetika u cilju promene stanja svesti koje
pacijentu omogućava da toleriše neprijatne procedure, a da se pri tome ne narušava kardiorespiratorna funkcija1. Termin proceduralne sedacije je
zamenio ranije korišćeni termin analgosedacije.
Proceduralna sedacija i analgezija (PSA) se
primenjuje za neinvazivne (radiološka snimanja,
kardioverzija) i invazivne (perkutane biopsije i aspiracije, kateterizacije srca i druge angiografije,
endoskopske dijagnostičke i terapijske procedure)
dijagnostičke i terapijske procedure koje se često
izvode van operaticione sale. Na ovaj način dobijamo mirnog i kooperativnog bolesnika čime
obezbeđujemo komfor lekaru endoskopisti da precizno obavi proceduru. Za izvođenje ove vrste sedacije koriste se sedativi, analgetici i anestetici sa
kratkim delovanjem, što uz neinvazivni monitoring,
omogućava njeno bezbedno izvođenje u različitim
bolničkim uslovima. Lekovi koji se najviše koriste
za PSA su midazolam (uobičajena doza 1-2mg),
fentanil (0,5-2mcg/kg) i propofol (početna doza
250-500 mcg/kg, a doza održavanja 25-75mcg/kg,
titracijom do željenog efekta). Sedacija se radi u
cilju postizanja anksiolize, amnezije, analgezije, a
da su pri tome očuvani disajni put i protektivni refleksi, kao i hemodinamska stabilnost2.
Da bi se PSA uspešno obavila, potrebna je preproceduralna evaluacija zdravlja bolesnika. Svaki
pacijent prolazi anesteziološku ambulantu, kada
takođe dobija usmeno i pismeno obaveštenje o
samoj proceduri, pripremi za istu i uputstva o postproceduralnom toku. Posebno se naglašava da tog
dana ne upravlja motornim vozilima. Oralni unos
bistrih tečnosti se ograničava na minimum dva sata
pre procedure, a unos lake hrane na 6 sati pre procedure3. Dobijeno obaveštenje se potpisuje i pacijent
takođe daje pismenu saglasnost za izvođenje PSA.
Prema Američkom udruženju anesteziologa
(American Society of Anesthesiologists-ASA)
postoji četiri nivoa sedacije: minimalna/anksioliza,
umerena sedacija/analgezija (“svesna sedacija”),
duboka sedacija, anestezija3.
Prikaz slučaja
Bolesnik starosti 60 godina dolazi na Poliklini-
SJAIT 2014/3-4
ku Kliničkog centra Srbije radi ezofagogastroduodenoskopije (EGDS), a zbog prisustva melene i
anemije. Bolesnik je u terminalnoj bubrežnoj insuficijenciji i četrnaest godina je na programu hemodijalize na drugi dan. Hemodijaliza je sprovedena dan pre intervencije. Boluje od hipertenzije 10
godina. Bolesnik je pozitivan na hepatitis C virus i
ima cirozu jetre. Takođe ima verifikovanu A-V malformaciju tipa GAVE (gastric antral vascular ectasia) sindroma, poznatu i kao „watermellon stomac”,
koja je čest pratilac ciroze. Ova malformacija podrazumeva dilatirane male krvne sudove antruma i
donjih partija želuca, koji rezultuju čestim krvarenjem i posledičnim melenama i anemijom zbog deficita gvožđa. Uobičajeni tretman je putem endoskopa i uključuje APC (argon plasma coagulation),
odnosno termokoagulaciju ovih malformacija4.
Kod bolesnika je prethodno učinjeno više od
deset APC tretmana. Tretman je sprovođen na
prosečno dva meseca. Procedura se izvodi u sedaciji i do sada nije bilo komplikacija u vezi sa sedacijom. Bolesnik ne puši, ne pije i ne konzumira
psihoaktivne supstance.
U cilju provere disajnog puta, fizikalnim pregledom je ustanovljena uredna pokretljivost glave i
vrata, uredna denticija, Mallampati klasa II. Auskultacijom pluća i srca je dobijen uredan nalaz. Stomak je mek na palpaciju, iznad ravni grudnog koša.
Laboratorijske analize pokazuju pancitopeniju: Er
2,56x1012/L, Le 1,9x109/L, Tr 78x109/L, a vrednosti
Hg i hematokrita su 85 g/L i 0,24%. Hepatogram i
vrednosti albumina su bili u granicama referentnih
vrednosti.
Početni položaj bolesnika bio je ležeći na stolu
za endoskopiju i u tom položaju urađen je monitoring kardiorespiratorne funkcije, uz korišćenje
aparata za neinvazivno merenje krvnog pritiska
i pulsne oksimetrije, i dobijene su sledeće vrednosti: TA=170/90mmHg, puls 92/min, SpO2 98%.
Bolesniku je plasirana 18-gauge braunila u desnu
podlakticu i uključen fiziološki rastvor. Aplikovan
je nazalni kateter za dopremanje kiseonika sa protokom 5L/min. Bolesnik je zatim postavljen u levi
dekubitalni položaj. Dato je 15mcg fentanila intravenski. Plasiran je oralni stitnik. Nakon tri minuta od davanja fentanila, dato je 40 mg propofola.
Vrednost pulsa je bila 86/min, SpO2 99%, a tenzija
150/90mmHg. Plasiran je endoskop, a plasiranje
nije bilo praćeno naprezanjem bolesnika i kašljem.
U cilju održavanja željenog nivoa sedacije, po
AMBULANTNA PSA KOD BOLESNIKA SA tHBI
potrebi je dodavano po 20 mg propofola. Vrednosti
SpO2 i pulsa se nisu menjale, evidentiran je blagi
pad tenzije. Bolesnik je sve vreme klinički praćen.
Na zahtev endoskopiste, u cilju smanjenja spazama
gastrointestinalnog trakta, aplikovan je intravenski
hioscin-butilbromid (Buscopan) u dozi od 20mg.
Na pulsnom oksimetru je registrovan očekivani
porast frekvence srčanog rada, 103/min. Nakon
učinjenog APC tretmana, deplasiran je endoskop.
Bolesnik je vrlo brzo reagovao na poziv i otvorio
oči na komandu. Vitalni parametri na buđenju su
bili TA=125/85mmHg, puls 86/min, SpO2 99%.
Uklonjen je oralni štitnik i nazalni kateter. Bolesnik
je ostao na odeljenju dnevne bolnice još dva sata,
radi opservacije. Vitalni parametri na otpustu su
TA=125/75mmHg, puls 88/min, SpO2=98%. Bolesnikt je svestan, orijentisan i zadovoljan sprovedenom procedurom. Polikliniku je napustio u pratnji
medicinske sestre.
Diskusija
U cilju adekvatnog izvođenja PSA, neophodno je
obezbediti odgovarajući monitoring i odgovarajući
nivo sedacije i analgezije, dok je pitanje topikalne
(faringealne) aplikacije anestetika kontroverzno.
Monitoring
Bolesniku je plasiran nazalni kateter i suplementiran kiseonik, što predstavlja standardnu proceduru u našoj ustanovi, Poliklinici KCS, i u skladu je sa
skorašnjim preporukama5,6. Ipak, treba imati u vidu
da nivo saturacije, kada je suplementiran kiseonik,
ne reflektuje ventilatornu funkciju i može maskirati
retenciju CO27. Zbog toga je klinički monitoring
od velikog značaja i treba pažljivo pratiti respiratorne pokrete grudnog koša bolesnika, pogotovu u
nedostatku kapnografije.
Primena topikalne faringealne anestezije: da ili
ne?
Dilema koja se na početku rada može javiti kod
ovakvog bolesnika jeste da li primeniti ili ne topikalnu faringealnu anesteziju (TFA). Uobičajeno se za
TFA primenjuje lidokain. U studiji urađenoj na 300
bolesnika, pokazano je da TFA u bolesnika sediranih propofolom, smanjuje refleks gađenja koji se javlja prilikom plasiranja endoskopa u jednjak, ali da
255
ne olakšava izvođenje procedure i ne utiče na satisfakciju pacijenta i lekara endoskopiste8. Pokazano
je da TFA ublažava porast frekvence srca i povišenje
krvnog pritiska koji se javljaju u bolesnika prilikom
plasiranja endoskopa u jednjak9.
U prospektivnoj studiji na 125 bolesnika je pokazano da TFA lidokainom u umereno i duboko
sediranih bolesnika pri izvođenju gastroskopije
ima limitiran značaj, tj. da nije bilo razlike u hemodinamskim parametrima (sistolni i dijastolni krvni
pritisak, srčana frekvenca, SpO2), odgovoru na verbalne i somatske draži, prisustvu refleksa gađenja i
štucanja prilikom plasiranja endoskopa u jednjak,
bispektralnog indeksa. Parametri su mereni u 5
vremenskih tačaka: na dolasku, nakon 5 spontanih
udaha, kada je željena koncentracije propofola u
mozgu dostigla 3.5 μg/ml, pri ezofagealnoj intubaciji i na buđenju10.
Meta analiza 53 studije je pokazala da TFA
olakšava izvođenje procedure i toleranciju od strane
bolesnika11. Ipak, ograničenja su bila nedostatak
standardizovanog merenja ishoda i standardizovane tehnike sedacije, što je za posledicu imalo
heterogenost u ispitivanju tolerancije.
Interesantna studija je sprovedena u cilju ispitivanja upotrebe TFA u odnosu na Mallampati
klasu12. Korišćena je modifikovana Mallampati klasifikacija koja podrazumeva postojanje dve klase:
dobra vidljivost (Mallampati I i II) i loša vidljivost
(Mallampati III i IV). Studija se odnosila na bolesnike koji nisu bili sedirani. Praćena je pojava refleksa
gađenja, satisfakcija bolesnika i stepen promene vitalnih parametara (porast srednjeg krvnog pritiska
i frekvence za 20%, SpO2<90%). Studija je pokazala da primena TFA ima smisla i benefita samo kod
bolesnika sa Mallampati klasom III I IV.
Sa druge strane, TFA može biti povezana sa
neželjenim efektima koji uključuju aspiraciju,
anafilaktoidnu reakciju i methemoglobinemiju pri
upotrebi benzokaina13.
S obzirom da nema dokaza da TFA olakšava
izvođenje i toleranciju procedure od strane bolesnika u sedaciji, a da s druge strane, ometa zaštitne
reflekse respiratornog sistema i može rezultovati
aspiracijom, postavlja se pitanje da li je treba primenjivati u bolesnika koji se rade u sedaciji. U Poliklinici KCS se TPA ne primenjuje kod bolesnika
koji se rade u PSA i u ovom slučaju nije primenjena.
Nivo sedacije i primenjeni lekovi
256
Uobičajeno se gornja endoskopija i kolonoskopija u dijagnostičke svrhe i nekomplikovane
terapijske svrhe izvode u umerenoj sedaciji3. Cilj je
imati sediranog bolesnika, sa očuvanim zaštitnim
refleksima gornjeg respiratornog puta, adekvatnim
stepenom spontane ventilacije i kardiovaskularnom stabilnošću. Međutim, prilikom korišćenja
kombinacije benzodijazepina i opioida sa ciljem
postizanja umerene sedacije, može se javiti duboka
sedacija. Patel i saradnici su pokazali da je procenat
epizoda duboke sedacije u odnosu na ostale nivoe
sedacije za EGDS 26%14. Takođe, duboka sedacija
se javila bar jednom u 60% EGDS14.
Imajući u vidu da se radi o bolesniku u terminalnoj bubrežnoj insuficijenciji i sa cirozom jetre,
razmatrali smo koji lek i dozu primeniti.
Midazolam je prvi benzodiazepin koji je prvenstveno proizveden za upotrebu u anesteziji.
Biotransformacija midazolama se odvija u
jetri, preko CYP3A4 i CYP3A5, do metabolita hidroksimidazolama, predominantno do
α-hidroksimidazolama15,16. Radi se o aktivnim metabolitima, pa je moguća akumulacija usled prolongiranog davanja. Ovi metaboliti se takođe konjuguju
u jetri i izlučuju urinom. Alfa-hidroksimidazolam
ima potentnost 20-30% u odnosu na midazolam16.
Izlučuje se bubrezima, tako da u bolesnika sa
bubrežnom insuficijencijom može da dovede do
dublje sedacije17. Pokazano je da postoji korelacija
između doze midazolama i α-hidroksimidazolama
u plazmi i stepena sedacije18.
Farmakokinetika midazolama u bolesnika sa
bubrežnom slabošću je promenjena i ogleda se u
promeni u vezivanju leka za proteine plazme. U
studiji rađenoj na bolesnicima u HBI pronađeno je
da je slobodna frakcija leka bila 6,5% u odnosu na
3,9% kod zdravih volontera19. Statistički značajne
razlike između ove dve populacije u volumenu
distribucije i klirensu midazolama postoje, ako se
posmatra ukupna frakcija leka. Međutim, ako se
posmatra samo slobodna frakcija leka, nije bilo
značajnih razlika. Iz ovoga proizilazi zaključak da
nema promene u funkciji CYP3A enzima u jetri i
intestinalnom traktu u bolesnika sa HBI koji su na
dijalizi. Studije na eksperimentalnim modelima su
ipak pokazale smanjenu aktivnost hepatičkog i intestinalnog CYP3A, zbog smanjene ekspresije gena
i proteina20-23. Moguće objašnjenje je viši nivo
uremije u životinjskih modela nego u dijaliziranih
SJAIT 2014/3-4
bolesnika, koji utiče na funkciju CYP3A.
Apnea koja se javlja nakon primene midazolama je dozno zavisna. Takođe je češća ukoliko se
midazolam daje u kombinaciji sa opioidima. Opioidi i benzodiazepini imaju sinergističi efekat na
respiratornu depresiju24. Bolesnici sa HBI su često
anemični i stoga slabo tolerišu hipoksiju. Takođe
je pokazano da san indukovan midazolamom u
bolesnika sa HBI traje duže, srednje vreme spavanja je bilo 53 minuta, dok je kod zdravih volontera 4 minuta25. U bolesnika sa HBI je takođe bila
izraženija respiratorna depresija i hipotenzija25.
Midazolam u zdravih dobrovoljaca, nakon intravenskog bolusa, dovodi do smanjenja protoka krvi
kroz bubrege i povećanja vaskularnog otpora u bubrezima26.
U bolesnika sa cirozom jetre, farmakokinetika
midazolama je takođe izmenjena. Poluvreme eliminacije je produženo, clirens smanjen, a povećana je
slobodna frakcija leka27. Ipak, studije su pokazale
da izmenjen farmakokinetički profil benzodiazepina, kada se daju u jednoj dozi, ima mali uticaj kod
bolesnika sa kompenzovanom cirom jetre28.
Imajući u vidu sve ove činjenice i zdravstveno
stanje našeg bolesnika, nismo se odlučili za primenu midazolama.
Biotransformacija opioida se odvija u jetri, ipak,
oštećenja jetre ne utiču značajnije na metabolizam
opioida, osim ako se radi o bolesnicima za transplantaciju jetre29-31. U bolesnika sa poremećenom
funkcijom jetre je smanjena aktivnost CYP3A i konjugacija, a takođe može biti redukovan protok krvi
kroz jetru i vezivanje leka za proteine plazme29-31.
Pokazano je da klinička farmakologija fentanila nije promenjena značajno u bolesnika sa
bubreznom insuficijencijom. Može biti smanjeno
vezivanje za proteine plazme, što utiče na slobodnu
frakciju leka32. Metaboliti fentanila su neaktivni, a
sam fentanil nije dijalizibilan33,34. U bolesnika sa
bubrežnim oštećenjem fentanil se smatra bezbednim lekom, pre svega za kratkotrajnu upotrebu35.
S obzirom na ove činjenice, odlučili smo se za
malu dozu fentanila, koja ce ublažiti moguć bol,
stres i refleks kašlja kod bolesnika i omogućiti lakše
plasiranje endoskopa.
Propofol je, zbog brzog početka i kratkog perioda delovanja, intravenski anestetik izbora za PSA.
Odlikuje se brzim metabolizmom u jetri procesom
konjugacije, a njegovi hidrosolubilni metaboliti se
izlučuju preko bubrega. Manje od 1% propofola
AMBULANTNA PSA KOD BOLESNIKA SA tHBI
se izlučuje u nepromenjenom obliku i samo 2%
se izlučuje fecesom36. Međutim, in vitro studija na
bubrezima i tankom crevu čoveka je pokazala da i
mikrozomi u ovim tkivima takođe učestvuju u metabolizmu propofola37. Pokazano je da su bubrezi
odgovorni za 30% totalnog klirensa propofola kod
ljudi38,39. U studiji izvedenoj na 55 bolesnika pokazano je da i pluća učestvuju u metabolizmu propofola40. Naime, prilikom prolaska propofola kroz
pluća, u krvi je dokazan pad koncentracije ovog
leka i porast koncentracije metabolita 2,6-diisopropyl-1,4-quinol. U studiji na životinjskom modelu
pokazano je da 30% propofola se eliminiše prilikom
prvog prolaska kroz pluća41.
Propofol se u visokom procentu vezuje za proteine plazme (98-99%). U studiji koja je ispitivala
vezivanje propofola za proteine plazme u bolesnika sa oboljenjima bubrega i jetre, nije pronađena
statistički značajna razlika između zdravih volontera i bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom, bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom koji su na programu dijalize i bolesnika
sa cirozom jetre42. Takođe je pokazano da procenat
nevezanog propofola ne zavisi od nivoa uree, kreatinina, albumina i bilirubina42. Distribucija, redistribucija i poluvreme eliminacije propofola su slični
u bolesnika sa HBI i zdravih bolesnika43.
U studiji sprovedenoj sa bolesnicima sa cirozom
jetre kojima je rađena gornja endoskopija bilo u
dijagnostičke ili terapijske svrhe, poređena je sedacija dve kombinacije lekova: propofol i fentanil
(0.25 mg/kg plus fentanil 50 μg) ili midazolam i
fentanil (0.05 mg/kg plus fentanil 50 μg)44. Sedacija
propofolom i fentanilom se pokazala efikasnijom
(procedura je bez prekidanja sprovedena do kraja),
a vreme oporavka je bilo kraće u odnosu na grupu sa midazolamom i fentanilom. Sledeća studija
je potvrdila bezbednost upotrebe propofola i fentanila kod iste grupe bolesnika45. Takođe je pokazano da je vreme oporavka kraće kada se propofol
kombinuje sa fentanilom u poređenju sa sedacijom
koja se izvodi samo sa propofolom46. Kombinacija
stvara optimalnije uslove za intubaciju ezofagusa47.
Pokazano je da je propofol bezbedan lek i da nema
promene u kognitivnim funkcijama u bolesnika sa
cirozom jetre nakon endoskopije koja se radi u sedaciji propofolom48.
S obzirom da se radi o bolesniku na hroničnom
programu dijalize i sa cirozom jetre, odlučili smo se
za malu dozu fentanila i propofol koji smo titrirali
257
do željenog efekta, odnosno do stepena umerene sedacije. Pažljiva titracija propofola je jako važna, jer
je spontano disanje neadekvatno u dubokoj sedaciji
i zahteva intervenciju oko disajnog puta i prekidanje procedure. Procedura je kod našeg olesnika
sprovedena efikasno i bezbedno, bez prekidanja, uz
komfor za bolesnika i endoskopistu. Takođe, nije
bilo variranja u vrednostima krvnog pritiska, nije
bilo promena srčanog ritma ni epizoda hipoksemije
i apneje.
Zaključak
Proceduralna sedacija i analgezija za ezofagogastroduodenoskopiju se bezbedno izvodi kombinacijom fentanila i propofola, što omogućava
njenu primenu i kod bolesnika sa umanjenom
funkcijom jetre i bubrega. Pažljiva titracija propofola obezbeđuje umeren nivo sedacije i bezbedno i
efikasno izvođenje procedure.
Literatura
1. American College of Emergency Physicians. Clinical policy: Procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2005; 45:177-96.
2. Thomson A, Andrew G, Jones DB. Optimal sedation for gastrointestinal endoscopy: review and recommendations. J Gastroenterol Hepatol 2010;25(3):469-78.
3. American Society of Anesthesiologists Task Force
on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists.
Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96(4):1004-17.
4. Rosenfeld G, Enns R. Argon photocoagulation in
the treatment of gastric antral vascular ectasia and radiation proctitis. Can J Gastroenterol 2009; 23(12):801–4.
5. Heneghan S, Myers J, Fanelli R, Richardson W.
Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons
(SAGES) guidelines for office endoscopic services. Surg
Endosc 2009; 23(5):1125-9.
6. Guidelines on Sedation and/or Analgesia for
Diagnostic and Interventional Medical, Dental or Surgical Procedures. Available at: http://www.anzca.edu.au/
resources/professional-documents/pdfs/ps09-2010-guidelines-on-sedation-and-or-analgesia-for-diagnostic-andinterventional-medical-dental-or-surgical-procedures.pdf
7. Lazzaroni M, Bianchi Porro G. Preparation, premedication, and surveillance. Endoscopy 2005;37(2):1019.
8. Heuss LT, Hanhart A, Dell-Kuster S, Zdrnja K,
258
Ortmann M, Beglinger C, et al. Propofol sedation alone or
in combination with pharyngeal lidocaine anesthesia for
routine upper GI endoscopy: a randomized, double-blind,
placebo-controlled, non-inferiority trial. Gastrointest Endosc 2011;74(6):1207-14
9. Ristikankare M, Julkunen R, Heikkinen M, Mattila M, Laitinen T, Wang SX, et al. Sedation, topical pharyngeal anesthesia and cardiorespiratory safety during gastroscopy. J Clin Gastroenterol 2006;40(10):899-905.
10. Tsai HI, Tsai YF, Liou SC, Su MY, Lin CC, Chang
CJ, et al. The questionable efficacy of topical pharyngeal anesthesia in combination with propofol sedation in gastroscopy. Dig Dis Sci 2012;57(10):2519-26
11. Evans LT, Saberi S, Kim HM, Elta GH, Schoenfeld P. Pharyngeal anesthesia during sedated EGDs: is “the
spray” beneficial? A meta-analysis and systematic review.
Gastrointest Endosc 2006;63(6):761-6.
12. Hsin-Hung H, Meei-Shyuan L, Yu-Lueng S, HengCheng C, Tien-Yu H,Tsai-Yuan H. Modified mallampati
classification as a clinical predictor of peroral esophagogastroduodenoscopy tolerance. BMC Gastroenterol 2011; 11:
12.
13. Standards of Practice Committee, Lichtenstein
DR, Jagannath S, Baron TH, Anderson MA, Banerjee S,
Dominitz JA, et al. Sedation and anesthesia in GI endoscopy.Gastrointest Endosc 2008;68(5):815-26.
14. Patel S, Vargo JJ, Khandwala F, Lopez R, Trolli P,
Dumot JA, et al. Deep sedation occurs frequently during
elective endoscopy with meperidine and midazolam. Am J
Gastroenterol 2005;100(12):2689-95.
15. Lin YS,Dowling AL, Quigley SD, Farin FM, Zhang
J, Lamba J, et al. Co-regulation of CYP3A4 and CYP3A5
and contribution to hepatic and intestinal midazolam metabolism. Mol Pharmacol 2002; 62: 162–172.
16. Mandema JW, Tuk B, van Steveninck AL, et al:
Pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling of the central nervous system effects of midazolam and its main metabolite alpha-hydroxymidazolam in healthy volunteers.
Clin Pharmacol Ther 1992; 51:715-28.
17. Bauer TM, Ritz R, Haberthur C, et al: Prolonged
sedation due to accumulation of conjugated metabolites of
midazolam. Lancet 1995; 346:145-7.
18. Spina SP, Ensom MH. Clinical pharmacokinetic
monitoring of midazolam in critically ill patients. Pharmacotherapy 2007;27:389-98.
19. Vinik HR, Reves JG, Greenblatt DJ, Abernethy DR,
Smith LR. The pharmacokinetics of midazolam in chronic
renal failure patients. Anesthesiology 1983;59(5):390-4.
20. Leblond FA, Guevin C, Demers C, Pellerin I, Gascon-Barre M, Pichette V. Downregulation of hepatic cyto-
SJAIT 2014/3-4
chrome P450 in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol
2001;12: 326–32.
21. Leblond FA, Petrucci M, Dube P, Bernier G, Bonnardeaux A, Pichette V. Downregulation of intestinal cytochrome P450 in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol
2002; 13: 1579–85.
22. Guevin C, Michaud J, Naud J,Leblond FA,Pichette
V. Down-regulation of hepatic cytochrome P450 in chronic renal failure: role of uremic mediators.Br J Pharmacol
2002; 137: 1039–46.
23. MichaudJ,Dube P, Naud J, Leblond FA, Desbiens
K, Bonnardeaux A,et al. Effects of serum from patients with
chronic renal failure on rat hepatic cytochrome P450. Br J
Pharmacol 2005;144: 1067–77.
24. Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA, McEvoy MD,
Martinez-Ruiz R. Intravenous Anesthetics, in book: Miller’s Anesthesia. Seventh edition. Editor R.D. Miller, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2009; 26.
25. Brown CR, Sarnquist FH, Canup CA, Pedley TA.
Clinical, electroencephalographic, and pharmacokinetic
studies of a water-soluble benzodiazepine, midazolam maleate. Anesthesiology 1979;50(5):467-70.
26. Palibrk I, Lađević N. Upotreba inhalacionih i intravenskih anestetika kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom, u knjizi: Anestezija u urologiji, urednika N.
Lađević, Medicinski fakultet, Beograd, 2013; p-93-108.
27. Trouvin JH, Farinotti R, Haberer JP, Servin F,
Chauvin M, Duvaldestin P. Pharmacokinetics of midazolam in anaesthetized cirrhotic patients. Br J Anaesth 1988;
60(7):762-7.
28. Bamji N, Cohen LB. Endoscopic sedation
of patients with chronic liver disease. Clin Liver Dis
2010;14(2):185-94.
29. Fukuda K. Opioids, in book: Miller’s Anesthesia.
Seventh edition. Editor R.D. Miller, Philadelphia, Churchill
Livingstone, 2009; 27.
30. Tegeder I, Lotsch J, Geisslinger G: Pharmacokinetics of opioids in liver disease. Clin Pharmacokinet
1999; 37:17-40.
31. Haberer JP, Schoeffler P, Couderc E, Duvaldestin P. Fentanyl pharmacokinetics in anaesthetized patients
with cirrhosis. Br J Anaesth 1982;54(12):1267-70.
32. Davies G, Kingswood C, Street M: Pharmacokinetics of opioids in renal dysfunction. Clin Pharmacokinet
1996; 31:410-22.
33. Bastani B, Jamal JA. Removal of morphine but not
fentanyl during haemodialysis [letter]. Nephrol Dial Transplant 1997;12:2804.
34. Murphy EJ. Acute pain management pharmacology for the patient with concurrent renal or hepatic disease.
AMBULANTNA PSA KOD BOLESNIKA SA tHBI
Anaesth Intensive Care 2005; 33:311-22.
35. Dean M. Opioids in renal failure and dialysis patients. J Pain Symptom Manage 2004;28(5):497-504.
36. Simons P, Cockshott I, Douglas E: Blood concentrations, metabolism and elimination after a subanesthetic
intravenous dose of (14)C-propofol (Diprivan) to male volunteers. Postgrad Med J 1985; 61:64.
37. Raoof AA, van Obbergh LJ, de Ville de Goyet J,
Verbeeck RK. Extrahepatic glucuronidation of propofol in
man: Possible contribution of gut wall and kidney. Eur J
Clin Pharmacol 1996; 50:91-6.
38. Takizawa D, Hiraoka H, Goto F, et al: Human kidneys play an important role in the elimination of propofol.
Anesthesiology 2005; 102:327-30.
39. Hiraoka H, Yamamoto K, Miyoshi S, et al: Kidneys contribute to the extrahepatic clearance of propofol
in humans, but not lungs and brain. Br J Clin Pharmacol
2005; 60:176-82.
40. Dawidowicz AL, Fornal E, Mardarowicz M, Fijalkowska A: The role of human lungs in the biotransformation of propofol. Anesthesiology 2000; 93:992-7.
41. Kuipers JA, Boer F, Olieman W, et al: First-pass
lung uptake and pulmonary clearance of propofol: Assessment with a recirculatory indocyanine green pharmacokinetic model. Anesthesiology 1999; 91:1780-7.
42. Costela JL, Jiménez R, Calvo R, Suárez E, Carlos
R. Serum protein binding of propofol in patients with renal failure or hepatic cirrhosis.Acta Anaesthesiol Scand
1996;40(6):741-5.
43. de Gasperi A, Mazza E, Noè L, Corti A, Cristalli A,
Prosperi M, et al. Pharmacokinetic profile of the induction
dose of propofol in chronic renal failure patients undergoing renal transplantation. Minerva Anestesiol 1996;62(12):25-31.
44. Correia LM, Bonilha DQ, Gomes GF, Brito JR,
Nakao FS, Lenz L, et al. Sedation during upper GI endoscopy in cirrhotic outpatients: a randomized, controlled trial
comparing propofoland fentanyl with midazolam and fentanyl. Gastrointest Endosc 2011;73(1):45-51,
45. Mao W, Wei XQ, Tao J, Zhen FP, Wen ZF, Wu B.
The safety of combined sedation with propofol plus fentany
for endoscopy screening and endoscopic variceal ligation
in liver cirrhotic patients. J Dig Dis 2013 [Epub ahead of
print]
46. Padmanabhan U, Leslie K, Eer AS, Maruff P, Silbert BS. Early cognitive impairment after sedation for colonoscopy: the effect of adding midazolam and/or fentanyl to
propofol. Anesth Analg 2009; 109: 1448-55.
47. LaPierre CD, Johnson KB, Randall BR, Egan TD.
A simulation study of common propofol and propofol-
259
opioid dosing regimens for upper endoscopy: implications
on the time course of recovery. Anesthesiology 2012; 117:
252-62
48. Sharma P, Singh S, Sharma BC, Kumar M, Garg H,
Kumar A, et al. Propofol sedation during endoscopy in patients with cirrhosis, and utility of psychometric tests and
critical flicker frequency in assessment of recovery from
sedation. Endoscopy 2011;43(5):400-5.
260
SJAIT 2014/3-4
VODIČ ZA AUTORE
261
Vodič za autore
SJAIT(Serbian Journal of Anaesthesia and Intensive Therapy, Srpski časopis anestezija i intenzivna terapija) je časopis koji objavljuje naučne i
stručne članke o teorijskim i kliničkim aspektima
anesteziologije, intenzivne terapije, reanimatologije
i terapije bola. Časopis objavljuje i članke iz domena
srodnih naučnih disciplina: kliničke farmakologije,
kliničke patofiziologije, hirurgije, interne medicine,
sudske medicine, urgentne medicine i drugih oblasti medicine koji se bave problemima vezanim za
preoperativnu pripremu, anesteziju, reanimaciju,
intenzivno lečenje i terapiju bola. Časopis se izdaje
na srpskom i engleskom jeziku. Svi članci se recenziraju i posle prihvatanja za objavljivanje svrstavaju
u jednu od sledećih kategorija:
1. analiza filozofskih, etičkih ili socijalnih aspekata anestezije i intenzivnog lečenja
2. revijalni članak
3. originalno istraživanje
4. originalna klinička studija (praćena analizom
i diskusijom)
5. procena novog metoda ili kliničke procedure
6. prikaz slučaja (sa diskusijom)
7. izveštaj sa domaćih i stranih kongresa i sastanaka
8. radovi iz istorije medicine
Časopis takođe objavljuje novosti na polju anestezije i intenzivnog lečenja, revijalno prikazuje novoizašlu stručnu literaturu, izveštava o aktivnostima domaćih i stranih udruženja anesteziologa, kao
i srodnih asocijacija, objavljuje pisma uredništvu,
jednom rečju izveštava o svim novostima među
anesteziolozima, intenzivistima i lekarima posvećenih pre, peri i postoperativnoj medicini uopšte.
Molimo Vas, ukoliko želite da Vaš rukopis bude
objavljen, pripremite ga prema uputstvima i pošaljite na adresu: prof. dr Nevena Kalezić, urednik
časopisa SJAIT, Centar za endokrinu hirurgiju,
Klinički centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beograd, Srbija; ili: doc. dr Radmilo Janković, zamenik glavnog i odgovornog urednika, Centar
za anesteziju Klinički centar Niš. e-mail: casopis.
[email protected] Tel: +381 66 83 00 877
Uređivačka politika
Autori se obavezuju da svoje tekstove koji
su primljeni za objavljivanje u našem časopisu
(SJAIT), neće objaviti u nekoj drugoj publikaciji. Izuzeci iz ovog pravila postoje i biće objašnjeni u daljem tekstu. Obaveza Uredništva je da sve
autore obavesti o prijemu njihovog materijala.
Prihvatanjem objavljivanja u našem časopisu autori predaju pravo na odobravanje preštampavanja njihovog materijala izdavaču časopisa SJAIT.
Rukopisi se ne vraćaju, čak ni u slučaju neprihvatanja za objavljivanje. Svi materijali se čuvaju
3 meseca posle objavljivnja u časopisu (ili odluke
uredništva da NE objavi rukopis) u arhivi uredništva i potom uništavaju. Unutar tog vremenskog perioda, na izričit zahtev autora, mogu se
vratiti jedino originalni crteži i/ili fotografije.
Članci koji opisuju klinička istraživanja moraju da poštuju etičke standarde postavljene u
helsinškoj Deklaraciji. Nije dozvoljena identifikacija bolesnika ni u pisanom niti u ilustrativnom
materijalu. Neophodna je pismena saglasnost
bolesnika za objavljivanje fotografskog materijala u kojem je angažovan. Ukoliko rad opisuje
rezultate eksperimenta na životinjama, mora postojati jasna potvrda da su uslovi postupanja sa
životinjama bili maksimalno bliski humanim.
Prispele rukopise najpre pregleda tehnički urednik i, ukoliko ima tehničkih propusta (nepridržavanja “uputsva autorima”), odmah vraća rukopis
autoru za korespondenciju radi korekcija propusta.
Rukopise koji ispunjavaju tehničke kriterijume, pregleda glavni urednik da li se tematikom uklapaju u
uređivačku politiku, da li su stilski i jezički razumljivi. Ukoliko rukopis ne ispunjava te osnovne kriterjume, urednik može odbiti štampanje i pre (bez) recenziranja. Takođe, urednik zadržava pravo da skrati
materijal prihvaćen za objavljivanje. Ovo obuhvata
i pravo na stilske izmene prihvaćenog materijala.
Rukopis se prihvata za objavljivanje tek nakon
odluke dva anonimna recenzenta će procenjivati svaki od prispelih radova. Recenzentu se ne
predaje prva strana rukopisa (koja sadrži imena
262
autora i institucija), tako da je recenziranje duplo
anonimno (autorima su nepoznati recenzenti i recenzentima su nepoznati autori). Recenzenti se
određuju na uređivačkom odboru. Po potrebi, tražićemo i stručnu procenu pouzdanosti i tačnost statističkog metoda primenjenog u radu. O prioritetu
objavljivanja materijala prihvaćenog za štampanje
odlučuje urednik.
Autori su dužni da jasno označe grafički materijal koji je pozajmljen iz drugih izvora. Preuzeti
materijal neće biti objavljen bez prethodno pribavljene dozvole za preštampavanje od izvornog urednika i izdavača. Svaki Vaš materijal upućen uredniku mora biti propraćen pismom, potpisanim od
strane svih autora, u kome se potvrđuje da su svi
autori materijala učestvovali u njegovoj izradi i da
su upoznati/saglasni sa sadržajem finalne verzije. U
pismu treba posebno naglasiti da li postoji konflikt
interesa nekog od autora članka. Na primer, da li
je neki od autora plaćeni konsultant farmaceutske
kompanije koja se direktno ili indirektno (preko fabričkog naziva medikamenta) spominje u članku.
Ukoliko se utvrdi da konflikt interesa neosporno
postoji, časopis zadržava pravo da o tome zatraži i
objavi odgovarajuću izjavu autora.
Broj autora, koautora i saradnika u članku je
ograničen na šest. Ukoliko je u pitanju velika, multicentrična studija, dozvoljen je i veći broj saradnika. Za svaki članak u kome je više od 6 autora,
potrebno je da prvi autor ili nosilac rada obrazlože
doprinos svakog autora.
Opšta uputstva
Tekst rukopisa
Potrebno je uredništvu poslati dve kopije rukopisa, uključujući dodatni ilustrativni/grafički materijal. Rukopisi se priredjuju u skladu sa “Jedinstvenim zahtevima za pripremu rukopisa koji se
podnose biomedicinskim časopisima” [‘Uniform
Requirements for Manuscripts (URM) Submitted
to Biomedical Journals’ (British Medical Journal
1991; 302: 338-341]. URM se može naći i na webadresi Međunarodnog komiteta urednika medicinskih asopisa: [The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.
org]. Rukopisi treba da su na papiru formata A4.
U formatiranju teksta potrebno je koristiti dvostruki prored (double-spaced). Trebalo bi
štampati tekst samo na jednoj strani lista papira.
SJAIT 2014/3-4
Leva margina treba da je 3.5 cm (1.5 inč), dok sve
ostale (desna, gornja i donja) treba da budu 2.5 cm
(1 inč). Ne bi trebalo koristiti funkciju za poravnavanje desne ivice teksta! Trebalo bi kucati isključivo
sa funkcijom left-aligned koristeći font Times New
Roman 12. Potrebno je ostaviti jedan prazan red između pasusa. Nije potrebno povlačiti prvi red pasusa u desno! Revijalni članci i prikazi originalnih
istraživanja ne bi trebalo da pređu 5000 reči, za prikaz bolesnika 2 000 reči, za rad iz istorije medicine
3 000 reči, a radovi za ostale rubrike do 1 000 reči,
uključujući i strane sa dodacima (ilustracije, grafikoni, fotografije i sl.).
Molimo Vas da lekove označavate njihovim generičkim nazivima. Zaštićene (fabričke) nazive lekova pokušajte da izbegnete gde god je to moguće.
Ukoliko predstavljate novi lek ili lek koji je u eksperimentalnoj upotrebi, molimo Vas da navedete
izvor od koga preparat potiče. Gde god je to moguće, trudite se da izbegnete skraćenice u tekstu
(videti niže – Slike). Ukoliko je skraćenica neizbežna, dajte njeno tumačenje u onom delu teksta gde
se prvi put koristi.
Prilozi
Ukupan broj priloga (slike, tabele, grafikoni) ne
bi trebalo da bude veći od 5, sem u izuzetnim slučajevima (ako je u pitanju neka nova tehnika koju
je neophodno ilustrovati slikama isl.) . Svaki prilog
treba da sadrži numeraciju i jasan naslov na vrhu,
a legendu (objašnjenje skraćenica) ili objašnjenje
priloga na dnu. Potrebno je priloge numerisati redom, arapskim ciframa (1, 2, 3…) i označiti njihovo
mesto u tekstu.
Slike
Većina slika (ilustracija) danas se radi uz pomoć
kompjuterskog, grafičkog softvera. Ukoliko i Vi
koristite kompjuter za pripremu ilustracija, vodite
računa o debljini linija na dijagramima jer, tokom
pripreme za štampu, dolazi do izvesne redukcije
njihove širine. Ukoliko crtate rukom, koristite crni
tuš na belom hamer-papiru ili glatkom kartonu.
Sve pripadajuće oznake/legende unesite na posebni list običnog papira. Crteže možete poslati i kao
crno-bele fotografije. SJAIT ne štampa fotografije/
ilustracije u boji.
Ukoliko šaljete ilustraciju na hameru/kartonu
VODIČ ZA AUTORE
ili fotografiju, potrebno je zalepiti malo uputstvo
na poleđini iste. Prethodno, treba ispisati uputstvo
grafitnom olovkom. Ono treba da sadrži: Oznaku
gornje ivice ilustracije/fotografije, numeraciju (redni broj) i ime prvog autora. Slike ne bi tebalo savijati, niti fiksirati za list papira na kojem je tekst,
niti hvatati spajalicama, niti pisati po njhovoj poleđini. Poželjno je da slike dodatno budu zaštićene prilikom slanja poštom. Potrebno je staviti ih
između dva čvršća parčeta kartona i spakovati u
posebnu, manju kovertu, unutar glavne, velike.
Svaka slika mora biti praćena legendom. Legenda mora u potpunosti da objasni ilustraciju, da značenje svakom od upotrebljenih simbola i skraćenica (u ilustracijama skraćenice su dozvoljene). Sve
legende treba grupisati i numerisati na poslednjim
listovima rukopisa.
Tabele
Svaku tabelu je potrebno odštampati na posebnom
listu papira sa zaglavljem iznad tabelarnog materijala. Naslov tabele treba da je centralno postavljen, iznad tabele. Ispod tabele može se odštampati
objašnjenje koje bliže određuje poreklo predstavljenih podataka. Ukoliko tabela sadrži skraćenice,
potrebno je ispod tabele objasniti skraćenice. Trebalo bi koristiti dvostruki prored (double-spaced) i
u tabeli. Nije potrebno numerisati listove na kojima
su tabele. Nije poželjno slati fotografije snimljenih
tabela.
Tekst rada
Uobičajeno, rukopis bi trebalo da poštuje sledeći
redosled: naslovna strana, sažetak, tekst rada, izjave zahvalnosti, literatura, tabele, legende ilustracija. Odštampane listove trebalo bi obeležiti redom
arapskim brojevima, počevši od naslovne strane,
zaključno sa zadnjim listom literature. Broj stranice
trebalo bi označiti u donjem, desnom uglu stranice.
Naslovna strana
Označite naslovnu stranu kao stranu 1 vašeg rukopisa. Odštampajte naslov VELIKIM SLOVIMA (capitals) preko sredine strane. Ovaj naslov
će se pojavljivati na gornjoj margini neparnih
strana koje, u štampanom broju časopisa, pripadaju Vašem članku. Ukoliko je naslov veliki, is-
263
pod naslova (u zagradi) potrebno je dati skraćeni
naslov, tzv. running title, koji će se pojavljivati na
gornjoj margini neparnih strana rada. Na primer: Incidenca otežanih intubacija kod bolesnika podvrgnutih tireoidektomijama zbog hipertireoze u periodu od 2000-2010 godine: iskustva
Centra za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra
Srbije (Otežana intubacija kod tireoidektomija).
Ispod naslova, potrebno je odštampati puno
ime i prezime svih autora. Nije potrebno navoditi
titule niti profesionalni status. Ispod imena autora
navesti pun naziv ustanova iz koje potiču. Ustanove
numerisati rednim brojevima, koje treba povezati
sa imenima autora (u superskriptu).Ukoliko neki
od autora ne radi više u ustanovi iz koje je učestvovao u istraživanju/studiji, u fusnoti naslovne strane
treba navesti naziv ustanove u kojoj trenutno radi
i odgovarajućim brojem ga povezati sa imenom u
listi autora. Kada su u pitanju autori koji su nastavnici ili saradnici Medicinskog (ili nekog drugog)
fakulteta, onda je potrebno navesti dve ustanove za
tog autora: Medicinski fakultet i nastavnu bazu. Na
primer: Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 i Radmilo Janković4,5
1. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
2. Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije,
Beograd
3. Odeljenje anestezije Univerzitetske dečje klinike, Beograd
4. Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
5. Centar za anesteziju Kliničkog centra Niš
Na kraju naslovne strane potrebno je odštampati: puno ime i prezime, titulu, adresu, e-mail, broj
telefona i/ili faksa autora-korespondenta. Sva dalja
prepiska oko: korektura, lektorisanja, prepravki rukopisa, itd. obavljaće se preko tog autora.
Sažetak
Sažetak (Sumarry), na engleskom jeziku, koji će
biti objavljen na početku vašeg članka, ne bi trebalo da bude duži od 250 reči. Potrebno je odštampati ga na posebnom listu papira kao jedinstveni
pasus koji daje suštinu: problema koji obrađujete,
metoda koji primenjujete, rezultata i zaključaka.
Sažetak treba da je jezgrovit, informativan i upotrebljiv za indeksaciju u velikim medicinskim bazama podataka. Iz tog razloga, poželjno je da sadrži neophodne numeričke podatke (rezultate
istraživanja), a ne samo statističku ocenu o njihovoj
264
značajnosti. U sažetku ne bi trebalo koristiti skraćenice, niti citirati literaturu. Ispred sažetka na engleskom jeziku, potrebno je prevesti i naslov na engleski jezik. Ovu stranutreba označiti kao stranu 2.
Osim sažetka na engleskom jeziku, potrebno je
odštampati i sažetak na srpskom jeziku. Sažetak na
srpskom jeziku treba da je na posebnom listu papira, broj 3. Ukoliko je ceo rad pisan na engleskom
jeziku, potrebno je da sadrži i sažetak na srpskom
jeziku, a ispred sažetka naslov na srpskom jeziku.
Ključne reči [keywords] je potrebno odštampati
kao poseban pasus ispod svakog sažetka, na jeziku
kojim je pisan sažetak. Ne bi trebalo navoditi više od
pet generičkih pojmova kao što je, npr.: TEHNIKE
ANESTEZIJE [ANAESTHETIC TECHNIQUES],
iza kojih navodite detaljni pojam kao: ‘blok brahijalnog pleksusa’ [brachial plexus block]. Molimo
vas da koristite uobičajenu punktuaciju: zapeta (,)
iza generičkog pojma: tačka-zapeta (;) iza detaljnog
pojma. Ukoliko navodite više od jednog detaljnog
pojma, razdvojite ih zapetama (,).
Ukoliko niste sigurni u korektnost vaše terminologije, potražite web-adresu MedLine baze podataka:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/.
Američka Nacionalna medicinska biblioteka (National Library of Medicine) formirala je MeSH,
kontrolisani rečnik medicinskih termina koji se
koristi za indeksiranje članaka uvrštenih u MedLine. MeSH omogućava konzistentnost pretraživanja
medicinskih baza podataka i nalaženje informacija
koje koriste različitu terminologiju za iste naučne
koncepte. Kad stignete na web-stranu PubMed, potražite ‘PubMed Services’, potom kliknite na MeSH
pretraživač (browser) i unesite sporne termine:
pokazaće se hijerarhijsko grananje terminološki
bliskih ključnih reči. Izdvojite termin koji najpribližnije opisuje ono što tražite. Ukoliko reč koju ste
uneli nije korektan MeSH termin, biće vam ponuđeno nekoliko mogućih alternativa.
Ostala uputstva koja se odnose na tekst
Poželjno je rukopis pisati u trećem licu, u prošlom vremenu i izbegavati pasivne oblike glagola. Izbegavati reči stranog porekla (napr. umesto reči engleskog porekla ”pacijent” prikladnije je upotrebiti
srpsku reč ”bolesnik”), kao i zastarele nazive (napr.
umesto ”intenzivna nega,” savremenija terminologija je ”jedinica intenzivnog lečenja”). Poželjno je
konsultovati lektora (za srpski i za engleski jezik).
SJAIT 2014/3-4
Rukopis treba da sadrži sledeće delove: uvod, cilj,
metod, rezultate, diskusiju, zaključak i literaturu
(svaki naslovljen nabrojanim terminima). Naslove
je potrebno formirati na sledeći način:Naslov rada:
VELIKIM SLOVIMA (capitals) preko sredine stranice
Podnaslovi: Bold italikom uz levu marginu, neposredno iznad pasusa kojem prethodi;
Uvod: treba da je jasan, da ukazuje na suštinu
problema. Potrebno je citirati referentnu literaturu
u kojoj je problem obrađivan.
Cilj: treba da sadrži jasno definisan problem
istraživanja.
Metod: opšte poznate metodološke postupke ne
bi trebalo opisivati u detalje, već usmeriti potencijalnog čitaoca na referentne izvore. Ukoliko dajete nov metod ili modifikaciju postojećeg metoda
istraživanja, trebalo bi metod detaljno opisati. Posebno je poželjno istaći metod korišćen u statističkoj analizi podataka.
Rezultati: bi trebalo da su precizni i jasni, statistički obrađeni. Rezultati merenja treba da su dati
u SI jedinicama. Izuzetak se može napraviti kod rezultata merenja krvnog pritiska koji se mogu izraziti
u mmHg i merenja količine hemoglobina u krvi (g
dL-1) Nije poželjno koristiti tačke unutar skraćenica. Engleske skraćenice treba da odgovaraju: Units,
Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological
and Medical Editors and Authors, 5th edition (1994),
Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole Street,
London W1M 8AE, England, U.K.
Diskusija: Rezultate treba diskutovati i uporediti sa rezultatima iz referentnih izvora. Na osnovu
učinjenih poređenja treba izvesti nekoliko ključnih
zaključaka.
Zaključak: treba da bude jasan i da proistekne iz
ciljeva i rezultata istraživanja. Trebalo bi izbegavati
zaključke koji ne proizilaze iz rezultata istraživanja.
Izjave zahvalnosti
Potrebno je odštampati ih na sledećem numerisanom listu papira.
Literatura
Spisak referentne literature trebalo bi započeti
na novom listu papira. Reference treba numerisati
redom kako se pojavljuju u tekstu. Potrebno je identifikovati reference u: tekstu rada, tabelama i legendama, pomoću arapskih brojeva, koristiti “superscript”. Reference koje se pojavljuju samo u tabelama
ili legendama vezanim za ilustracije treba numerisati
shodno mestu pojavljivanja tabele/ilustracije unu-
VODIČ ZA AUTORE
tar teksta rada. Ukoliko se jedna referenca više puta
spominje u tekstu rada, označava se istim brojem.
Izbegavati korišćenje sažetaka kao referentnih izvora. Reference se ne navode u: sažetku, cilju, metodu,
reziltatima i zaključku, već samo u uvodu i diskusiji.
Ne bi trebalo kao referentne izvore koristiti neobjavljene studije i ličnu prepisku istraživača. U spisak
referentne literature mogu se uključiti i radovi koji
nisu još objavljeni, ali su prihvaćeni za štampu. Iza
takve reference stavite oznaku: u štampi (in press).
Reference se štampaju u obliku prihvaćenom od
strane američke Nacionalne medicinske biblioteke
(U. S. National Library of Medicine), a koji se koristi u Index Medicus-u. Vankuverska pravila precizno utvrđuju redosled podataka i znake interpunkcije. U svakoj pojedinačnoj referenci treba navesti
inicijale i prezimena svih autora (ukoliko ih ima
šest ili manje). Ako ima više od šest autora, navedite
samo prva tri, posle čega se piše et al. Posle imena
autora navedite naslov članka, naslov časopisa (italikom), skraćen prema pravilima Index Medicus-a,
godinu štampanja, redni broj godišta (the volume
number), broj prve i poslednje stranice referisanog
članka. Iza naslova knjige navedite mesto gde je
štampana, izdavača i godinu štampanja.
Primeri:
1. Članak u časopisu:
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac
Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Poglavlje u knjizi:
Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V, Gvozdenović Lj, Malenković V, Vučović D. Preoperativna
evaluacija bolesnika sa sekundarnim hiperparatireoidizmom i bubrežnom insuficijencijom, u knjizi:
Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih
poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 16:249-66
3. Knjiga:
Kalezić N. Anesteziološki aspekti endokrinih i
metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), Medicinski fakultet,
Beograd, 2009.
265
Propratno pismo
Uz rukopis je potrebno priložiti izjavu da rad
prethodno nije publikovan i da nije istovremeno
podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu
i izjavu potpisanu od strane svih autora da su saglasni sa štampanjem rada u dostavljenom obliku.
Kompjuterska priprema materijala
Zajedno sa papirnim primercima vašeg rukopisa, molimo vas da nam obavezno pošaljete i elektronsku verziju - fajl urađen upotrebom nekog od
standardnih tekst-procesora, na disketi, USB-u ili
e-mail-om. Molimo vas da obratite pažnju na sledeće:
• Konačna verzija vašeg rukopisa na papiru i
fajl u elektronskom obliku moraju biti identični.
• Svi tekstualni delovi rada moraju biti unutar
jedinstvenog fajla.
• Pokušajte da izbegnete bilo kakvo formatiranje
teksta. Drugim rečima, ne bi trebalo koristiti funkciju ‘style’ vašeg tekst-procesora.
• Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’
(enter) da bi prešli u novi red teksta, unutar jednog pasusa. Treba pustiti da tekst-procesor to sam
odradi.
• Treba isključiti opciju/funkciju ‘hyphenation’.
• Potrudite se da ne koristite l (malo L) umesto 1
(jedan), O (veliko o) umesto 0 (nula) ili ß (nemačko
esszett) umesto β(beta).
• Da razdvojite podatke u tabelama, koristite taster: ‘tab’, a ne ‘space’.
• Ukoliko koristite editor tabela, proverite da se
svaki podatak nalazi unutar svoje, jedinstvene ćelije. Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’
unutar ćelija.
• Potrebno je naznačiti: naziv fajla/fajlova, operativni sistem (npr.. MS-DOS, Mac, Windows 9x) i
naziv tekst-procesora koji ste koristili (uključujući
broj verzije). Molimo vas da tražene podatke napišete na nalepnici koja obeležava disketu. U nazivu
fajla (elektronske verzije), bilo da šaljete elektronskom poštom ili na disketi, napisati ime prvog autora, kao i nekoliko ključnih reči koje identifikuju
naslov rada.
U propratnom pismu potrebno je naznačiti da
li su korišćeni neki specijalni slovni znaci (characters).
266
Izjave autora
Na posebnom listu potrebno je priložiti svojeručno
potpisane izjave svih autora, po sledećem modelu:
IZJAVA O NAMERI ŠTAMPANJA U SJAIT
Mi dole potpisani autori, ovim putem izjavljujemo
da je rad pod nazivom:
(navesti pun naziv rada)
predat na recenziju Uredništvu SJAIT s namerom
da se štampa.
(odštampati puno ime i prezime autora po redosledu doprinosa u radu i iza svakog odštampanog
imena ostaviti dovoljan prored za svojeručn potpis
autora)
Svojim potpisima garantujemo da smo dali doprinos u izradi rada, da smo ga u celosti pročitali, da
smo saglasni sa svim činjenicama navedenim u
radu, da ne postoji konflikt interesa, da smo upo
znati sa uslovima objavljivanja i da ih prihvatamo.
Pravo na preštampavanje članka pripada isključivo
izdavaču časopisa SJAIT.
Korekture i autorski primerci
Nakon prihvatanja da se članak objavi, rukopis
se mora pripremiti za štampu. Autor-korespondent
će primiti prvi otisak (”prelom”) članka radi ispravki. Trudite se da identifikujete sve postojeće greške
i ispravite ih. Izdavač će obezbediti po jedan besplatan primerak autoru svakog članka. Preko tog
broja primerci se mogu naručiti po ceni koja će biti
poznata u trenutku korekture prvog otiska.
SJAIT 2014/3-4
Pretplata na časopis
Na sednici Predsedništva UAIS, osnivača
i vlasnika časopisa SJAIT, odlučeno je da se
formira maloprodajna cena časopisa. Ubuduće
se časopis može nabaviti po ceni od 300 dinara,
za pojedinačni dvobroj. Godišnja pretplata (za
sva 4 dvobroja), po ceni od 1000 dinara, može se
izvršiti na sledeći račun:
205-187081-87
Za bliže informacije u vezi pretplate na
časopis, možete se obratiti na adresu Uredništva
(videti u „Impresum”-u) ili tehničkom uredniku
(na telefon +381 65 507 508 1).
GUIDE TO AUTHORS
267
Instructions for authors
“Serbian Journal of Anesthesia and Intensive Therapy”- SJAIT- is the journal publishing scientific
and specialized articles on theoretical and clinical
aspects of anaesthesiology, intensive care medicine,
resuscitation and pain therapy. Furthermore, the
journal publishes articles on scientific disciplines,
such as: clinical pharmacology, clinical pathophysiology and/or forensic medicine, all of them related
to the problems of anaesthesia, resuscitation, intensive care medicine and pain therapy. All manuscripts are being reviewed, and after final acceptance
being classified to the following categories:
1.analysis of philosophical, ethical, or social aspects of the anaesthesia and intensive therapy practice;
2.critical review;
3.original research;
4.original clinical observation (accompanied by
analysis and discussion);
5.description of evaluation of methods or procedures;
6.case report (with discussion).
7.report from domestic and foreign congresses
and meetings
8.research dealing with history of medicine
There are also different reports and news, book
reviews, reports on activities of domestic and international associations of anaesthesiologists and
other related organizations, letters to the editor, and
informations about innovations in the field of anaesthesia and intensive therapy.
Please prepare manuscripts for publication
according to the following notes and sent to: Prof.
dr Nevena Kalezić, MD, PhD, Editor, SJAIT, Center for endocrine surgery, Clinical Center of Serbia, 2 Pasterova st., 11000 BELGRADE, Serbia,
or: Doc. dr Radmilo Janković, Deputy Editor in
Chief, Center for anesthesiology, Clinical Center
Niš. E-mail: [email protected] Tel:
+381 66 83 00 877
Much editorial time will be saved (and your paper will get into print sooner) if you adher to this guide, and prepare your manuscript according to what
follows. From experience, we know there are some
aspects of preparation that authors tend to overlook.
Manuscripts that do not satisfy the proposed criteria will be returned to the corresponding authors
for adaptation according to reviewers’ suggestions.
Final acceptance for publishing will be made by the
Editorial Board.
Editorial policy
All material submitted for publication is assumed to be submitted exclusively to the SJAIT unless otherwise stated. All material received will be
acknowledged. It is a condition of acceptance for
publication that copyright becomes vested in the
journal and permission to republish must be obtained from the publishers. Manuscripts are not returned. If your paper is rejected it will not be returned, too. We will keep it on file for 3 months and
then destroy it. However, any original drawings
and photographs will be returned only if you ask
us within this time limit.Papers based on clinical
investigation must conform to ethical standards
as set out in the Declaration of Helsinki. Information or illustrations must not permit identification
of patients, and the patients’ written consent must
be sought for any photograph. Reports describing
data obtained from experiments performed in animals must clearly indicate that humane standards
were adhered to. The manuscripts will be examined
firstly by a technical editor. If there are some technical errors (failure to comply with the instructions
for authors) it will be send to correspondent back in
order to correct the omissions. The editor in chief
will examine the technically corrected manuscripts
only if their topic is acceptable for editorial policy
and theirs language and style are understandable.
If the manuscript does not meet the basic criteria,
it will be rejected before (without) being examined
by reviewers. The editor retains the right to shorten
material accepted for publication. This may include
sub-editing the text for style.
Papers will be refereed by two anonymous reviewers. The first page of the manuscript which is
consisted of the names of the authors and the institutions should not be submitted to reviewers, so
the assessment will be double blind. The reviewers
will be decided by the editorial board. If there is a
268
need the manuscripts may be assessed statistically
before acceptance. Priority and time of publication
of accepted material will be decided by the editor.
Illustrations and other material obtained from
other sources must be acknowledged and permission for reproduction must be obtained from the editor and publisher. All submissions must be accompanied by a letter, signed by all the authors which
states that all the undersigned have contributed to
the paper and are familiar with the contents of the
final draft. The letter should also state whether any
author has any conflict of interest, for example if
an author is a paid consultant for a pharmaceutical
company involved in the submission, or otherwise
having an interest. If there is a conflict of interest,
the Journal may need a statement to be made when
the paper is published.
Number of authors, co-authors and associates per article, has been limited to six (6). If it is
a multi-centre study than number of authors may
exceed six. The first author or a project leader should explain the contribution of each author if the
article contains more than six authors.
General instructions
Manuscripts
Send two copies of each manuscript, including
enclosures. Manuscripts should be prepared in
accordance with ‘Uniform Requirements for Manuscripts (URM) Submitted to Biomedical Journals’ (British Medical Journal 1991; 302: 338-341;
or web site of The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.
org). Paper size should be A4.
We recommend you to keep one copy for reference and checking of proofs. You should type double-spaced on one side of the paper with a 3.5 cm
(1.5 in) margin on the left side of the sheet, and 2.5
cm (1 in) margins top, bottom and right. Do not
right-align; leave a ragged right edge. You should
leave a blank line between paragraphs, and should
not indent the first line of paragraphs. Review articles and original papers should not exceed 5 000
words, case report 2 000 words, research dealing
with history of medicine 3 000 and other articles
1000 words, including all enclosures.
Drugs should be given their official (not proprietary) names and the source of any new or experimental preparation should be given. Abbreviations
SJAIT 2014/3-4
should be avoided in the text whenever possible
(but see illustrations, below). If abbreviations are
unavoidable, they must be spelt out when first used
in the text.
• Attachments
Number of attachments (illustrations, tables
and graphics) should not exceed 5, except in special occasions (for example: if it is a new technique which is needed to be illustrated etc.). Each
attachment should be numbered in order and contain a clear heading on the top and the legend (the
explanation of abbreviation) or explanation of the
contents of attachments on the bottom.
• Illustrations
They should be numbered in order with arabic
numerals (1, 2, 3…), and place in the text indicated. Most illustrations are prepared using computer
graphics software. If you do this, ensure that the lines on the diagram are thick enough to bear reduction for printing. If you do not use a computer, line
drawings should be in black Indian ink on heavy
white paper or card with any labelling on a separate
sheet. Line drawings may also be presented as black
and white photographic prints. “Serbian Journal of
Anesthesia and Intensive Therapy” does not publish
colour figures.
If the illustration is on card or photographic
paper, paste a label on the back of each illustration
and write on it in pencil: a mark for the top of each
illustration, its number in order of appearance, and
the first author’s name. You should not staple, clip
or write heavily on the back. If necessary, protect
for mailing. It may be best to pack illustrations
with a piece of card in a separate smaller envelope
inside the main envelope. There must be a legend
for each illustration. The legend must describe the
illustration fully, giving the meaning of all symbols,
error bars, and abbreviations. (Abbreviations are
permitted on illustrations.) The legends should be
grouped and numbered on pages at the end of the
manuscript. Put all the legends on a separate sheet
of paper.
• Tables
Tables are numbered in order with Arabic numerals (1, 2, 3…) consecutively in order of appearance. Each must be on a separate sheet of paper
and must have a caption above the tabular material.
There should be a title centered above the table and
explanatory note below. Use double-spacing throughout. Do not number pages containing tables. Ta-
GUIDE TO AUTHORS
bles should not be submitted as photographs. Place
of tables in the text should be indicated.
• Text
The manuscript should normally consist of the
following sections in order: title page, summary,
text, acknowledgements, references, tables, legends
for figures. Number the pages consecutively, beginning with the title page, up to and including the
pages for the references. You should put the page
number in the upper right-hand corner of each
page.
• The title page
Paginate the title page as page 1 of the manuscript. The title should be short and clear. You should type the main title in capitals across the centre
of the page, and suggest a subsidiary running title
which will appear on the upper margin of the odd
pages of your article. For example: The incidence
of difficult intubations in patients undergoing the
thyroidectomy because of hypothyrosis in period of
2000-2010: experience of the Center for endocrine
surgery, Clinical Center of Serbia (Difficult intubations in thyroidectomy).
Beneath the title, type IN CAPITALS the names
and surnames of authors. You should not give degrees or designations. Beneath the names of authors you should type the names of theirs institutions of origin. The institution should be numbered
by ordinary numbers and referenced to the names
of authors (in the superscript). Where authors’ present addresses differ from those at which their work
was carried out, these should be given as a footnote
and referenced to the appropriate place in the authors’ list. If the authors are teachers or associates
in the School of Medicine (or other faculty), please
type the names of both institutions. For example:
Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 and Radmilo Janković4,5
1.School of Medicine, University in Belgrade
2.Center for anaesthesiology, Clinical Center of
Serbia, Belgrade
3.Department of anaesthesiology in the Children University Clinic, Belgrade
4.School of Medicine, University in Nis
5.Center for anaesthesiology, Clinical Center
Nis
You should put the name and address, the e-mail
address, telephone and fax numbers of the corresponding author in the top left-hand corner of the
title page. All proofs and other correspondence will
269
be sent to this author.
• Summary
The summary in English, which will be printed at the beginning of the paper, should normally
not be more than 250 words. Type it on a separate
sheet in the form of a single paragraph which gives
a succinct account of the problem, , the methods,
results and conclusions.
It should be usable as it stands by abstracting
journals. Because of this it should contain some numerical data (if appropriate), not just statistical statements, and it should not contain abbreviations or
references. This page should be paginated as page 2.
Apart from the summary in English, you should print the summary in Serbian as well. A short
summary in the Serbian language should be typed
on the separate page 3, beginning with the Serbian title. If the whole manuscript is written in the
English language, you should print the additional
summary and the title above in the Serbian language.
Keywords are listed as a separate paragraph at
the end of the summary. These must include up to
five generic titles such as: ANAESTHETIC TECHNIQUES, followed by the details such as ‘brachial plexus block’. Note punctuation: a comma (,)
follows the generic title: a semicolon (;) follows the
list of detail terms. If more than one detail, separate
each with a comma (,).
If you do not know the correct keywords use the
PubMed web browser (http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/PubMed/). MeSH is the National Library of
Medicine’s controlled vocabulary used for indexing
articles in PubMed. MeSH terminology provides a
consistent way to retrieve information that may use
different terminology for the same concepts. In this
browser, under ‘PubMed Services’ click on MeSH
browser and enter likely words: a hierarchical tree
of keywords will be displayed and you should use
the relevant parts of it. If the word you entered is
not a correct MeSH term you will be offered alternatives to explore.
Remainder of text
The manuscript should be written in the third
person and passive tense avoided. We recommend to
you that your manuscript be text proved for the English language and the Serbian language. Introduction, Aim, Methods, Results, Discussion, Conclusion
and Literature (all headed as such) follow in sequence. The headings should be printed on following way:
270
Title: CAPITALS typed across the centre of thepage;
Subtitle: Bold italic typed to the left-hand side of
the page above the paragraph which they precede;
Introduction: should be clear, pointing to the
essence of the problem of the study. References related to the problem discussed in manuscript should be cited.
Aim: should consist of clearly define problem of
the study
Methods: widely known methods should not be
described in detail, but only references indicated.
If the article deals with a new or modified method,
full description should follow. Methods used in statistical analyses should be indicated.
Results: should be precise and clear, statisticaly
processed. Scientific measurements should be given in SI units. Blood pressure, however, may be
expressed in mmHg and haemoglobin as g dL-1
(note there is no full stop, i.e. g.dL-1 is incorrect).
Full stops should not be used after contractions or
abbreviations. Abbreviations should conform to
Units, Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological and Medical Editors and Authors, 5th edition
(1994), Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole
Street, London W1M 8AE, England, U.K.
Discussion: Results should be discussed and
compared to reference results. Conclusion should
be drawn on the basis of these comparisons.
Conclusion: should be derived from the aim of
the study. You should avoid conclusions which do
not derive from the results of your study.
Acknowledgements
You should type them on a separate, paginated,
sheet.
References
Start a new sheet. Number references consecutively
in the order in which they are first mentioned in the
text. Identify references in the text, tables and legends by Arabic numerals, enclosed in square brackets
on the line (not superscript). References cited only
in tables or in legends to figures should be numbered in accordance with the sequence established by
the first identification in the text of the particular
table or illustration. If one reference is cited several
times in the text, the same number is indicated in
parentheses. Use the form of reference adopted by
the U. S. National Library of Medicine and used in
Index Medicus. If in doubt, look up the reference
list of a recent paper published in any of recognized
SJAIT 2014/3-4
journals covered by Index Medicus.
Avoid using abstracts as references except those
published in a recognized journal. Unpublished
observations and personal communications should
not be used as references, although references to
written (not verbal) communications may be inserted (in parentheses) in the text. Manuscripts that
have been accepted but not yet published should be
included in the list, followed by (in press). Information from manuscripts not yet accepted may be
cited only in the text as (unpublished observations).
Authors should verify references against the original documents before submitting the article.
Vancouver rules precisely determine the order
of data and punctuation marks. In the full list of references give the names and initials of all authors
(unless there are more than six, when only the first
three are given followed by et al.). The authors’ names are followed by the title of the article: the title
of the journal (in italics) abbreviated according to
the style of Index Medicus: the year of publication:
the volume number (in bold type): the first and last
page numbers. Titles of books should be followed
by the place of publication, the publisher and the
year.
Examples:
1. Journals:
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac
Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Book chapter:
Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated cardiomyopathies and congestive heart failure. In: Single PK, Dixon IMC, Kirshenbaum LA, Dhalla NS,
editors. Cardiac Remodeling and Failure. BostonDordrecht-London: Kluwer Academic Publishers;
2003. p.35-65.
3. Book:
Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors,
Maksimovic R, Ristic AD, assoc editors. Pericardiology: Contemporary Answers to Continuing Chall-
GUIDE TO AUTHORS
enges. Beograd: Nauka; 2000.
Following letter
With your manuscript you should attach theannoucment that your research is not to be publish
in another journals and the annoucment signed by
all autors that they agree with the study contents.
Electronic submission
We need a word-processed file of your manuscript submitted with the paper copy. Please ensure
the following.
• The final version of the hard copy and the file
on disk must be exactly the same.
• All text parts of the paper must be in a single
file.
• Use as little formatting as possible within the
text, i.e. avoid the ‘style’ functions of your wordprocessor.
• Do not use the carriage return (enter) at the
end of lines within a paragraph.
• Turn the hyphenation option off.
• Take care not to use l (lower case L) for 1 (one),
O (capital letter o) for 0 (zero) or ß (German
esszett) for β (beta).
• To separate items in tables, use a tab, not spaces.
• If you use a table editor function, ensure that
each item is contained within a unique cell, i.e.
do not use carriage returns within cells.
• We need to know: the disk filename(s), the operating system (e.g. MS-DOS, Mac, Windows
9x), and the word-processing software (including version number). These should be written
on the disk label, along with the first author’s
name, and a couple of identifying words from
the title of the paper.
In a covering note, specify any special characters
used to represent non-keyboard characters.
Annoucment
With your manuscript you should attach the
annoucment signed by all authors and written on
following way:
Annoucment of publishing in the SJAIT
We give the annocment that the manuscript
untitled: (print the full title of the manuscript) is
submmited to Editor Board of the SJAIT for review
and with the intantion to be published.
(Print the full name and surname of each authors in order of contributions and leave the space
for signiture).
By our signiture we proove that we made contributions to this manuscript, that we read it,
271
that we agree with all facts, that there was no
conflict of interest, that we are familiar with
the publishconditions and that we accept it.
Right to reprint the manuscript belong exclusively
to publisher of the SJAIT.
Proofs and reprints
After acceptance of an article, the manuscript
will be prepared for press. The corresponding author will receive first proofs for correction. Proof
corrections should be kept to a minimum. The publisher will supply one (1) offprint of each paper,
per author, free of charge. Further offprints may be
ordered at extra cost at the time of proof correction
on the order form supplied.
How to subscribe to the magazine?
At the session of the Presidency SAAI, founder
and owner of the magazine SJAIT, it was decided to
establish a retail price of the magazine. In the future, the magazine can be purchased at the price of
300 RSD for a single double issue. Annual subscription (for all 4 double issues) at the price of 1,000
RSD, can be made to the following account:
205-187081-87
For any further information, regarding subscription to the magazine, contact the Editorial board (see “Legal”-note), or technical editor (at +381
65 507 508 1).
272
SJAIT 2014/3-4
IZVEŠTAJ SA ESA
273
Izveštaj sa kongresa Euroanestezija 2014.
Štokholm, Švedska, 31.05.-03.06.2014.
Radmilo Janković
Član ESA Council i ESA Scientific subcommittee
Glavni grad Švedske, Štokholm bio je u periodu od 31. maja do 3. juna ove godine domaćin godišnjeg kongresa ESA, Evropskog udruženja anesteziologa, popularne Euroanestezije. I ovogodišnja
Euroanestezija okupila je veliki broj učesnika, pre
svega iz evropskih zemalja, ali je značajan broj
učesnika ovoga puta došao iz zemalja daleke Azije
i SAD. Slično prethodnom kongresu održanom u
Barseloni, broj registrovanih učesnika premašio je
6 500. Ponovo, ovaj tradicionalni skup bio je pravo
mesto za razmenu iskustava i naučnih informacija,
a u skladu sa skoro uvedenom praksom, kongres je,
sem plenarnih sesija i debata, obilovao i praktičnim
radionicama i kursevima.
U sklopu Euroanestezije održan je i sastanak
Saveta (Council-a) ESA, u kome sam, kao novoizabrani predstavnik Srbije u narednom trogodišnjem mandatu, imao čast i zadovoljstvo, da uzmen
učešće. Najznačajnija informacija sa ovog sastanka je da je, ubedljivom većinom glasova, za novog
predsednika ESA izabran prof. dr Zeev Goldik iz
Izraela. Prof. Goldik je veliki prijatelj srpske anestezije. Učinio je mnogo na afirmaciji kolega iz Srbije
i samog Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije u krugovima ESA. Takođe će, zahvaljujući pre
svega njegovoj podršci i angažovanju, od naredne
jeseni biti moguće polaganje prvog dela ispita za
sticanje evropske diplome iz anestezije i intenzivne
terapije (EDAIC) u Srbiji, u Beogradu, na Vojnomedicinskoj akademiji. Niš je od prošle godine
regionalni centar za polaganje on-line assesment
(OLA). Siguran sam da će se ovako visok nivo komunikacije UAIS sa bordom ESA nastaviti i tokom
njegovog mandata.
ESA je definitivno odustala od organizovanja jesenjih sastanaka. Ta odluka je potvrđena na
sastanku Council-a, ali će se, umesto toga, od ove
jeseni organizovati dvodnevni tematski sastanci,
posvećeni specifičnim populacijama pacijenata.
Prvi takav sastanak, posvećen pedijatrijskom pacijentu, održaće se 14-15 novembra u Atini.
Naučni komitet odlučio je da smanji ukupan
broj podkomiteta, tako što će neki podkomiteti biti
ukinuti, a neki će, poput podkomiteta 19 koji se je
tematski bavio disajnim putem, biti pridruženi drugim podkomitetima (u ovom slučaju podkomitetu
5).
Od ostalih informacija treba istaći da je na sajtu
ESA, od 31. maja, svim čalanovima dostupna platforma za elektronsko učenje i da se u ovaj projekat
ulažu velike nade. Puno diskusije na samom sastanku izazvao je predlog promene zvaničnog imena
udruženja u ime koje bi u sebi sadržalo i dodatnu
odrednicu o intenzivnoj terapiji ili perioperativnoj medicini. Iako se od predloga nije definitivno
odustalo, on tokom diskusije nije dobio značajniju
podršku. Zaključak je međutim ostao da će ESA u
narednom periodu usresrediti veliki deo potencijala i energije upravo ka intenzivnoj terapiji, kako u
polju istraživanja, tako i na polju edukacije. Članovi
Council-a detaljno su upoznati i sa finansijskim izveštajem za prethodnu godinu.
Što se tiče radnog dela Euroanestezije, stiče se
utisak da se on nije razlikovao od prethodnih u
koncepciji, niti po sadržini. Naučni odbor uspeo je
da okupi ponovo impozantan broj svetski priznatih predavača. Tematske radionice i predkongresni
kursevi izazvali su veliko interesovanje, pre svega
mlađih kolega. Srbija je ove godine, ponovo bila
značajno prisutna u radnom delu kongresa. Istini
za volju, u odnosu na neke prethodne kongrese,
bilo je značajno manje poster prezentacija autora iz Srbije, ali su naše kolege dale značajni pečat
učestvujući kao predavači i predsedavajući plenarnih i poster sesija ( dr Miodrag Milenović i moja
malenkost). Dr Dušanka Janjević iz Novog Sada,
koja je inače predsednica srpskog Aktiva za disajni
put, i ove godine imala je značajnu ulogu u edukativnim sesijama i radionicama koje je organizovalo
evropsko udruženje za disajni put (EAMS). Dr Janjević je takođe istaknuti član borda ovog prestižnog
udruženja (sekretar borda).
Činjenica na koju sigurno moramo biti posebno
ponosni da su već drugu godinu zaredom mlade
kolege iz Srbije osvojile prestižno priznanje
Young Teacher Recognition Award. Ove godine to
priznanje pripalo je dr Dragani Unić – Stojanović
sa Instituta za kardiovaskularne bolesti „Dedinje“ u
274
SJAIT 2014/3-4
Beogradu, a svi mi koji smo prisustvovali tom svojevrsnom takmičenju bili smo ponosni na način na
koji je naša mlada koleginica osvojila to priznanje.
Njena prethodnica, ass. dr Gordana Jovanović iz
Novog Sada imala je, kao nosioc ovog priznanja, i
ove godine priliku da održi plenarno predavanje.
I ove godine, u kongresnom centru, tokom trajanja Euroanestezije, mogao se primetiti veliki broj
kolega iz Srbije, mada, čini se, manje nego prethod-
nih godina. I statistika pokazuje da ove godine Srbija nije bila u vrhu po broju registrovanih učesnika,
što je inače često bio slučaj, ali ih je svakako bilo
u zanačajnom broju. Kongres je zasigurno ispunio
profesionalna očekivanja. Učesnici su u slobodno
vreme mogli uživati u čarima prelepog Štokholma.
Sledeća Euroanestezija biće održana u glavnom
gradu Nemačke, Berlinu, od 30. maja do 2. juna
2015. godine.
Najava jesenjeg simpozijuma, posvećenog pedijatrijskom pacijentu, u Atini
Dr Versajkov, anesteziolog iz KC Vojvodina, Novi Sad,
pored svog postera
CIP - Каталогизација у публикацији
Народна библиотека Србије, Београд
616(497.11)
SERBIAN Journal of Anesthesia and
Intensive Therapy : official Journal of
Serbian Association of Anesthesiologists and
Intensivists = Srpski časopis Anestezija i
intenzivna terapija : časopis Udruženja
anesteziologa i intenzivista Srbije / glavni
i odgovorni urednik Nevena Kalezić. - God.
33, br. 3/4 (2011)- . - Beograd
(Crnotravska 17) : Udruženje anesteziologa i
intenzivista Srbije, 2011- (Lajkovac :
La-pressing). - 30 cm
Tromesečno. - Je nastavak: Anestezija i
intenzivna terapija = ISSN 1451-5253
ISSN 2217-7744 = Serbian Journal of
Anesthesia and Intensive Therapy
COBISS.SR-ID 187988748
Download

sjait 201436(3-4)