SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY
Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije
Godište 34; Januar-Jun 2012; Broj 1-2
SRPSKI ČASOPIS ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA
Official Journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists
Volume 34; January-June 2012; Issue 1-2
Glavni i odgovorni urednik
Editor in Chief
Nevena Kalezić
Zamenik urednika
Accessory Chief Editor
Radmilo Janković
Sekretar
Secretary
Miodrag Milenović
Uređivački odbor/Editorial Board
Dragan Vučović
Predrag Romić
Ljiljana Gvozdenović
Aleksandar Pavlović
Maja Šurbatović
Branko Milaković
Dušica Simić
Nebojša Lađević
Jasna Jevđić
Vesna Malenković
Vojislava Nešković
Ivana Budić
Lektor za srpski jezik
Serbian language editor
Ivana Živić
Gabriel Gurman, Izrael
Neil Soni, Engleska
Ehrenfried Schindler, Nemačka
Massimiliano Sorbelo, Italija
Peter Biro, Švajcarska
Dorel Sandesc, Rumunija
Lektor za engleski jezik
English language editor
Nikola Slijepčević
Tehnički urednik
Tehnical Editor
Vesna Antonijević
Izvršni izdavač/Executive Publisher
Grapex D.O.O, Srete Mladenovića 1/3, 34000 Kragujevac
tel. 034 331889 e-mail: [email protected]
Tiraž 1000
Adresa uredništva/Editorial Office
Centar za endokrinu hirurgiju KCS, 11000 Beograd, Pasterova 2,
Vojnomedicinska akademija, 11000 Beograd, Crnotravska 17,
Tel/ +381 11 366 32 61 Fax +381 11 361 57 88 e-mail: [email protected]
SADRŽAJ
Godište: 34
I-VI 2012.
CONTENTS
Broj: 1-2
Volume: 34
I-VI 2012.
Issue: 1-2
Pismo glavnog urednika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Letter from the chief editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Novi molekuli i novi izazovi u terapiji bakterijskih
infekcija (Kontinuirana medicinska edukacija,
Kopaonik 10-11.03.2012.)
New molecules and new chalanges in bacterial
infections treatment (Continual medical education,
Kopaonik 10-11.03.2012.)
1. Multi rezistentne bakterije – šta kada su nam mogućnosti
smanjene?
Ivan Palibrk, Vesna Pantić Palibrk, Dejan Marković, Marina
Stojanović, Ana Mandraš, Vera Sabljak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2. Nozokomijalne pneumonije – imamo li rešenje za
rezistentne prouzrokovače ?
Nevena Kalezić, Ana Mandraš, Vera Sabljak, Vesna Antonijević,
Slavče Antanasković, Dejan Marković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3. Gram pozitivne infekcije u urologiji i nefrologiji
Nebojša Ladjević, Ivana Likić Lađević, Otaš Durutović, Bojana
Radošević, Nataša Denčić, Biljana Miličić . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4. Infekcija grafta u vaskularnoj hirurgiji,
primena oksazolidinona
Radmilo Janković, Sonja Stamenić, Nevena Kalezić, Ljiljana
Gvozdenović, Slavče Antanasković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
5. Komplikovane infekcije kože i mekih tkiva izazvane Grampozitivnim bakterijama
Ljiljana Gvozdenović, Nebojša Ladjević, Vesna Pajtić, Dejan
Marković, Nemanja Gvozdenović, Sladjana Stojilović . . . . . . . 33
6. Infektivni endokarditis – preporuke prevencije i lečenja
Miomir Jović, Predrag Stevanović, Dragana Unić- Stojanović . . 39
1.Multi resistant microorganisms- what can we do?
Ivan Palibrk, Vesna Pantić Palibrk, Dejan Marković, Marina
Stojanović, Ana Mandraš, Vera Sabljak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2. Hospital acquired pneumonia - what is the solution for
multiresistant pathogens?
Nevena Kalezić, Ana Mandraš, Vera Sabljak, Vesna Antonijević,
Slavče Antanasković, Dejan Marković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3. Gram positive infections in urology and nephrology
Nebojša Ladjević, Ivana Likić Lađević, Otaš Durutović, Bojana
Radošević, Nataša Denčić, Biljana Miličić . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4. Vascular graft infection, use of oxazolidinones
Radmilo Janković, Sonja Stamenić, Nevena Kalezić, Ljiljana
Gvozdenović, Slavče Antanasković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
5. Complicated skin and soft tissues infections caused by
Gram-positive bacteria
Ljiljana Gvozdenović, Nebojša Ladjević, Vesna Pajtić, Dejan
Marković, Nemanja Gvozdenović, Sladjana Stojilović . . . . . . . 33
6. Infective endocarditis – recommandations for prevention
and treatment
Miomir Jović, Predrag Stevanović, Dragana Unić- Stojanović . . 39
Respiratorni sistem i anestezija (Prvi kurs Evropskog
komiteta za edukaciju u anesteziji, Kopaonik,
12-13.2012.)
Respiratory system and anaesthesia (The first course
of Commity for European Education in Anaesthesia,
Kopaonik, 12-13.03.2012.)
7.Fiziologija disanja i anestezija
Miodrag Milenović, Dušica Simić, Vojislava Nešković, Gordana
Jovanović, Nebojša Lađević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
8.Anestezijski disajni sistemi
Predrag Stevanović, Miomir Jović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
9.Klinička primena inhalacionih anestetika
Predrag Stevanović, Miomir Jović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
10.Anestezija za pacijente sa respiratornom slabošću
Radmilo Janković, Ljiljana Gvozdenović, Slavče Antanasković,
Marina Stojanović, Nevena Kalezić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
11. Modeli ventilacije u JIL i sinhronizacija
pacijent – ventilator
Dejan Marković, Ana Mandraš, Vera Sabljak, Vesna Antonijević,
Slavče Antanasković, Nevena Kalezić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
12. Anestezija u torakalnoj hirurgiji (osnovni principi)
Miomir Jović, Predrag Stevanović, Dragana Unić- Stojanović . . 81
13.Intenzivno lečenje respiratornog distresa – plućni edem
Ljiljana Gvozdenović , Vesna Pajtić, Dejan Markovć, Nemanja
Gvozdenović, Ilija Srdanović, Radmilo Janković . . . . . . . . . . . . . 85
14. Intenzivno lečenje respiratornog distresa –
status asthmaticus
Nevena Kalezić, Ana Mandraš, Vesna Antonijević, Vera Sabljak,
Marina Stojanović, Dejan Marković . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .93
7. Respiratory physiology and anaesthesia
Miodrag Milenović, Dušica Simić, Vojislava Nešković, Gordana
Jovanović, Nebojša Lađević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
8. Breathing systems in anesthesia
Predrag Stevanović, Miomir Jović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
9. Clinical usage of inhalational anesthetics
Predrag Stevanović, Miomir Jović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
10. Anaesthesia for patients with respiratory failure
Radmilo Janković, Ljiljana Gvozdenović, Slavče Antanasković,
Marina Stojanović, Nevena Kalezić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
11. Modes of ventilation in ICU and patient - ventilator
synchronization
Dejan Marković, Ana Mandraš, Vera Sabljak, Vesna Antonijević,
Slavče Antanasković, Nevena Kalezić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
12. Anesthesia for thoracic surgery (basic principles )
Miomir Jović, Predrag Stevanović, Dragana Unić- Stojanović . . 81
13. Intensive care of respiratory distress - pulmonary edema
Ljiljana Gvozdenović, Vesna Pajtić, Dejan Markovć, Nemanja
Gvozdenović, Ilija Srdanović, Radmilo Janković . . . . . . . . . . . . . 85
14. Intensive care respiratory distress status asthmaticus
Nevena Kalezić, Ana Mandraš, Vesna Antonijević, Vera Sabljak,
Marina Stojanović, Dejan Marković . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .93
15.Tehnike u obezbeđivanju disajnog puta: videolaringoskopija, laringealna maska, bronhoskopija
Ivan Palibrk, Nevena Kalezić, Vesna Bumbaširević, Bojan
Jovanović, Jelena Veličković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
16. Perkutana dilatativna traheostomija u jedinici intenzivnog
lečenja
Vesna Papuga, Irena Uranjek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 115
15. Techniques in airway management: video laryngoscopes,
laryngeal mask, fiberoptic intubation
Ivan Palibrk, Nevena Kalezić, Vesna Bumbaširević, Bojan
Jovanović, Jelena Veličković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
16. Percutaneous dilatational tracheostomy in intensive
care unit
Vesna Papuga, Irena Uranjek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 115
Revijalni članak
Critical Rewiev
17. Perioperativni infarkt miokarda u nesrčanoj hirurgiji:
epidemiologija, patofiziologija, klinička slika i dijagnoza
Tjaša Ivošević, Branislava Ivanović, Biljana Tanović, Vesna
Antonijević, Ivan Palibrk, Dragana Unić- Stojanović . . . . . . . . 123
18.Promene plućne funkcije u toku opšte endotrahealne
anestezije
Ana Mandraš, Dejan Marković, Branislav Mojsić, Vesna
Stevanović, Slavče Antanasković, Vera Sabljak . . . . . . . . . . . . . 127
17. Perioperative myocardial infarction in noncardiac surgery: epidemiology, pathophysiology, clinical features
and diagnosis
Tjaša Ivošević, Branislava Ivanović, Biljana Tanović, Vesna
Antonijević, Ivan Palibrk, Dragana Unić- Stojanović . . . . . . . . 123
18. Changes in lung function during general endotracheal
anesthesia
Ana Mandraš, Dejan Marković, Branislav Mojsić, Vesna
Stevanović, Slavče Antanasković, Vera Sabljak . . . . . . . . . . . . . 127
Originalna klinička studija
Original Article
19. Komplikacije primene plućnog arterijskog katetera u
kardiohirurgiji
Dragana Unić-Stojanović, Ivan Ilić, Marina Lukić, Srđan Jerotić,
Miomir Jović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
19. Complications of pulmonary artery catheter
use in cardiac surgery
Dragana Unić-Stojanović, Ivan Ilić, Marina Lukić, Srđan Jerotić,
Miomir Jović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Prikaz slučaja
Case Report
20. Hibridna vaskularna hirurška procedura: tehnika i
anesteziološki pristup – prikaz slučaja
Dragana Unić-Stojanović, Miomir Jović, Slobodan Tanasković,
Dragan Sagić, Srđan Babić, Tjaša Ivošević, Đorđe Radak . . . . 141
20. Hybrid vascular surgical procedure: technique and
anaesthetic management - case report
Dragana Unić-Stojanović, Miomir Jović, Slobodan Tanasković,
Dragan Sagić, Srđan Babić, Tjaša Ivošević, Đorđe Radak . . . . 141
Iz istorije medicine
Guide to Authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
21. Istorija anesteziologije
Dragan Vučović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147
Izveštaj sa 15. kongresa svetske federacije
udruženja anesteziologa
Nevena Kalezić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151
Vodič za autore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
PISMO GLAVNOG I ODGOVORNOG UREDNIKA
Pismo glavnog urednika
Poštovane kolegenice i kolege,
Nedavno su, u martu 2012.godine, na Kopaoniku, održana dva značajna stručna skupa, akreditovana od strane Zdravstvenog saveta Srbije, svaki sa
po 12 bodova za predavače i 6 bodova za učesnike.
Naziv prvog skupa bio je: Novi molekuli i novi izazovi u terapiji bakterijskih infekcija. Kao što se može
naslutiti iz samog naslova, tema su bile različite intrahospitalne infekcije, izazvane multirezistentnim
sojevima bakterija i mogućnosti njihove prevencije i lečenja. Teme su izložene na vrlo sistematičan
način, a bili su obuhvaćeni svi aspekti, naročito sa
stanovišta anesteziologa i intenzivista.
Drugi skup, pod nazivom: CEEA 1: Respiratorni
sistem i anestezija bio je, ustvari, Prvi kurs Komiteta za evropsku edukaciju u anestezijiologiji (Committee for European Education in Anaesthesiology),
od ukupno 6, koji će se održati u naredne 4 godine
(između dva Kongresa anestezije i intenzivne terapije. Polaznici koji završe svih 6 kurseva dobijaju diplomu overenu i od strane Direktora CEEA. Inače
CEEA je deo ESA (Europian Society of Anaesthesiologists) i ima svoj regionalni ogranak u Srbiji.
Rukovodilac i organizator oba kursa bio je doc.
dr Nebojša Lađević, regionalni direktor CEEA za
Srbiju, koji je ujedno i član predsedništva UAIS i
član uređivačkog odbora našeg časopisa. Od njega
je potekla i inicijativa da se svi prezentovani radovi,
sa oba kursa, pretoče u radove in extenso i objave
u našem časopisu, kako bi polaznicima kurseva, a
i onima koji nisu bili u mogućnosti da prisustvuju, bili dostupni za čitanje i proučavanje i kasnije,
u toku praktičnog, kliničkog rada. Uređivački odbor je prihvatio ovaj predlog, a predavači su izašli u
susret uredništvu i blagovremeno dostavili radove.
Ono što je posebno značajno, jeste da je kurs CEEA
bio besplatan za polaznike i da su eminentni predavači nesebično podelili svoje znanje sa učesnicima
kursa.
Osim predavanja sa pomenuta dva skupa, u
ovom broju će biti objavljeni i drugi članci – originalne kliničke studije, prikazi slučajeva, kao i revijalni radovi na druge teme i članak iz istorije medicine.
Uredništvo bi želelo da podstakne i druge organizatore stručnih skupova, da postupe na sličan način: ukoliko je skup posvećen nekoj novoj, aktuelnoj temi, ukoliko okuplja eminentne predavače, da
i oni svoja predavanja pripreme u formi prikladnoj
za štampanje u časopisu. Tako će benefit od stručnog skupa biti multipliciran - predavači će, osim
sertifikovanih bodova za licencu, dobiti i dodatnu
referencu objavljivanjem rada in extenso (od značaj
za dalje napredovanje u struci), a polaznici skupova
(a naročito oni koji nisu bili u mogućnosti da prisustvuju) dobiće mogućnost da „obnove gradivo“ ili
nauče nešto novo i korisno.
Srdačan pozdrav
prof. dr Nevena Kalezić
STRATEGIJE KOD INFEKCIJA MDR SOJEVIMA
UDK 615.33.015.8
Novi molekuli i novi izazovi u terapiji bakterijskih
infekcija (Kontinuirana medicinska edukacija,
Kopaonik 10-11.03.2012.)
New molecules and new chalanges in bacterial
infections treatment (Continual medical education,
Kopaonik 10-11.03.2012.)
MULTI REZISTENTNE BAKTERIJE –
ŠTA KADA SU NAM MOGUĆNOSTI
SMANJENE?
(Strategije kod infekcija MDR sojevima)
MULTI RESISTANT MICROORGANISMS
- WHAT CAN WE DO?
Ivan Palibrk1,2, Vesna Pantić Palibrk3,
Dejan Marković2, Marina Stojanović2,
Ana Mandras4, Vera Sabljak2
Ivan Palibrk1,2, Vesna Pantić Palibrk3,
Dejan Marković2, Marina Stojanović2,
Ana Mandras4, Vera Sabljak2
1
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički Centar
Srbije
3
Gradski zavod za javno zdravlje, Beograd
4
Institut za majku i dete “Dr Vukan Čupić”, Beograd
1
2
2
Sažetak. Uvod: Rezistencija mikroorganizama
na antibiotike je realnost sa kojom je potrebno da
se suočimo. Odgovornost za ovo snose lekari koji ih
ordiniraju u pojedinom situacijama vrlo nekritično.
Zato su oni ti koji treba i da preduzmu mere u cilju zaustavljanja ili usporenja nastanka rezistencije.
Cilj: Prikazati mere koje je potrebno preduzeti u cilju
sprečavanja nastanka rezistencije bakterija na antibiotike. Rezultat: U osnovi ovih mera je kontrola ordiniranja antibiotika u smislu određivanje optimalnog antibiotika (selekcija), određivanje optimalne
doze, omogućavanje optimalnog trajanje tretmana
uz primenu svih epidemioloških mera. U cilju uspešnosti ovih mera organizuju se lekari, mikrobiolozi,
farmakolozi, itd., sa zadatkom kontrole sprovođenja
ovih mera. Naravno neophodna je podrška direktora
ustanove. Zaključak: Kako bi uspele ove mere preduzete radi usporavanja i zaustavljanja razvoja rezistencije potrebno je da se svakodnevno sprovode kao
i da se sve ove mere primenjuju uz evaluaciju uspeha
uz postelju bolesnika.
Summary. Introduction: Antimicrobial resistance to antibiotics is a reality that has to be confronted.It is a great responsibility of doctors to stop
inappropriate and irrational antibiotics prescription
and combat the growing problem that jeopardizes
adequate treatment of infections caused by multiresistant microorganisms. Objective: To describe the
measures for prevention of bacterial resistance to antibiotics. Results: The basis of this measures is strictly
controlled prescription of antibiotics that includes
adequate antibiotics selection, optimal dose, optimal
duration of treatment with all epidemiologic measures. To succeed, it is necessary to engage as many
doctors, farmacologists, etc., as possible, who must
implement and control these measures. Of course,
the support of director of institute is very important.
Conclusion: To obtain good results and slow-down
and stop new antimicrobial resistance, it is necessary
that all of these measures be implemented and applied by patients bedside, on a daily basis, with evaluation of the success of infection treatment.
Ključne reči: antibiotska terapija, rezistencija
mikroorganizama
Key words: antibiotic therapy, antimicrobial resistance
School of medicine, Belgrade University
Center for anesthesiology and resuscitation, Clinical Center
Serbia
3
City department of public health, Belgrade
4
Institute for mothers and childrens care “Dr Vukan Cupic”
Belgrade
Adresa autora: ass.dr Ivan Palibrk, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, Beograd, tel. 0113615644, e mail: [email protected]
8
SJAIT 2012/1-2
Uvod
S
vakodnevno smo svedoci razvoja bakterijske
rezistencije na antibiotike. Od prve upotrebe
antibiotika pre 65 godina (streptomicin i penicilin)
počinje rat između udruženih lekara, mikrobiologa
i farmaceuta protiv bakterija i njihovog stvaranja
rezistencije na antimikrobnu terapiju. Tri milijarde godina evolucije bakterija su dovele do toga da
će one iz svog genetskog albuma uvek izvući ono
najbolje što će im omogućiti da prežive. Moderna
medicina upotrebi novi antibiotic, ali neposredno
po padanju prvih žrtava na strani bakterija stvaraju
se nove generacije koje su već sposobne da pruže
“otpor” novoupotrebljenom leku.
Bakterijska rezistencija
Naše ponašanje, kao lekara, u velikoj meri pogoduje razvoju bakterijske rezistrencije (Slika 1) . Nekritična primena novih antimikrobnih lekova koja
je stimulisana od strane proizvođača, pritiskom
od strane bolesnika, željama rodbine, naše želje
da bolesniku pomognemo, strahom od lošeg ishoda lečenja, u velikoj meri doprinosi da se ranom i
nepotrebnom primenom antibiotika započene razvijanje rezistencije na novi antibiotik. Novi antibiotici su “univerzalni”, odnosno pokrivaju širok
spektar delovanja na mikroorganizme. To predstavlja njihovu i vrlinu i manu. Dobro je imati takav lek
čijom primenom možemo sa velikom verovatnoćom pokriti i uzročnika infekcije, ali to dovodi do
toga da i drugi mikroorganizmi (koji nisu uzročnici) razvijaju rezistenciju. Na kraju tu je i “prihvatljiva” cena antibiotika u odnosu na dobit koju donose.
Uočljiv je povećan razvoj rezistencije na antibiotike od strane mikroorganizama izazivača kako
bolničkih tako i vanbolničkih infekcija. Široka primena antibiotika je, mora se priznati, dovela do
zančajnog smanjenja morbiditeta i mortaliteta od
oboljenja koja su dugo bila smrtonosna. U bolničkim uslovima , koji su za nas izuzetno značajni
razvijen je jedan mikrosvet mikroorganizama koji
osoblju i zdravim posetiocima ne predstavljaju opasnost. Međutim za obolele osobe ovi mikroorganizmi su izuzetno smrtonosni. To je mala grupa bakterija : Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanni,
Pseudomonas aeruginosa, and Enterobacter species.
Ta grupa je poznata i kao ESKAPE grupa. Ova grupa je pravi primer patogeneze, transmisije i razvoja
rezistencije u bolničkim uslovima.1
Mere za kontrolu infekcije
U situacijama kada je prisustvo mikroorganizama koji su rezistentni na antibiotike evidentno, važno je da se primene mere kontrole infekcije odnosno mere za kontrolu korišćenja antibiotika. Za to
se moraju osposobiti posebne grupe profesionalaca
kojima će to biti jedino zaduženje a imati potpunupodršku od strane rukovodstva bolničke ustanove.
Bakterijska rezistencija
1.
2.
3.
Razvoj novih antimikrobnih lekova
Univerzalnost (širok spektar)
Prihvatljiva cena
Nekritična primena antibiotika
Nepotrebna primena
Slika 1. Razlozi za razvoj bakterijske rezistencije, vezani za terapeuta
9
STRATEGIJE KOD INFEKCIJA MDR SOJEVIMA
Njihova glavna zaduženja su da prate infekcije i
sprovođenje propisanih mera.
U ove mere spadaju, u prvom redu:
a) određivanje optimalnog antibiotika (selekcija);
b) određivanje optimalne doze
c) omogućavanje optimalnog trajanja lečenja.
Pri tome je veoma važno omogućiti i primenu
osnovnih epidemioloških mera (higijena ruku, izolacija takvog bolesnika i specifične mere zasnovane na
sprečavanju transmisije mikroorganizama). Sve one
imaju za cilj da spreče ili uspore razvoj rezistencije.2,3,4
U cilju smanjenja neprimerene upotrebe antibiotika predlažu se dve osnovne strategije. Prva,
restrikcija u pristupu pojedinim antibioticima od
strane bolnice i druga, stroga autorizacija propisivanja pojedinih antibiotika. Pored ova dva osnovna
programa, primenjuju se i dodatne strategije.
U dodatne strategije u cilju kontrole i upravljanja antibioticima spadaju:
edukacija, primena vodiča kliničke prakse, oblici prepisivanja antibiotika, primena de-eskalacione
terapije, kombinovana antibiotska terapija, korišćenje optimalne doze i optimalnog puta, terapijska substitucija, korišćenje antibiotika u ciklusima,
korišćenje heterogene grupe antibiotika i upoteba
kompjutereskih softvera u cilju nadzora upotrebe
antibiotika.
Posebnu meru čini stalna evaluacija primene
antibiotika „pored kreveta“. Pojedini programi zahtevaju svakodnevno, a drugi tri puta nedeljnu evaluaciju korišćenja antibiotika. Za to postoje posebni
protokoli i upitnici. Sa druge strane ovakvo praćenje antibiotske terapije povlači i određene ekonomske efekte, odnosno, sa druge strane povećeva troškove terapije zbog stalnog angažmana osoblja.3,4
Primena mera, programa i smanjeno korišćenje
antibiotika vodi ka značajnoj redukciji razvoja rezistencije bakterija na antibiotike. Sada je izazov na
kliničarima da smanje nepotrebno korišćenje antibiotika.5
Sve je to u skladu sa novim preporukama Svetske zdravstvene organizacije da treba:6
a) povećati odgovarajuće korišćenje antibiotika
(omogućiti i uveriti se da su bolesnici kojima je potrebna antibiotska terapija smešteni u odgovarajuće
ustanove koje poštuju preporuke i vodiče za terapiju antibioticima)
b) smanjuiti pogrešnu, neodgovarajuću, primenu antibiotika (obeshrabriti i onemogućiti korišćenje antibiotika kod bolesnika koji verovatno od
toga neće imati koristi)
Zaključak
U cilju adekvatne kontrole korišćenja antibiotika sve mere koje se primenjuju treba prilagoditi
bolničkim mogućnostima. Akcenat treba da se nalazi na svakodnevnoj evaluaciji antibiotske terapije za svakog bolesnika i ako postoji mogućnost za
stalne razmene mišljenja između kolega. Ovo su
mere koje treba primeniti u cilju zaustavljanja ili
usporavanja razvoja rezistencije mikroorganizama
na antibiotike.
Literatura
1. Rice LB. Federal Funding for the Study of Antimicrobial Resistance in Nosocomial Pathogens: No ESKAPE. J
Infect Dis 2008;197:1079-1081.
2. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Scott K.
Fridkin SK, Gorwitz RJ, Kaplan SL, Karchmer AW, Levine
DP, Murray BE, Rybak MJ, Talan DA,Chambers HF. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin- Resistent
Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children.
Clinical Practice Guidelines 2011;52:1-33.
3. Erasmus V .A Qualitative Exploration of Reasons for
Poor Hand Hygiene Among Hospital Workers: Lack of
Positive Roll Models and Convincing Evidence That Hand
Hygiene Prevent Cross-Infections. Infect Control Hosp
Epidemiol 2009;30:415.
4. Curcio D. Antibiotic Stewardship: Possibilities when
Resources Are Limited. In. JL.Wincent, editor. 2010 Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. SpringerVerlag Verlag Heidelberg ;2010.p.257-269.
5. Friedman CR, Whitney CG. It’s Time for a Change
in Practice: Reducing Antibiotic Use Can Alter Antibiotic
Resistance. J Infest Dis 2008;197:1082-1083.
6. www.euro.who.int/what-we-do/health-topics/...
UDK 616-089.168-022.1-084
616-089.168-022.1-085
TERAPIJA REZISTENTNIH UZROČNIKA HAP
Novi molekuli i novi izazovi u terapiji bakterijskih
infekcija (Kontinuirana medicinska edukacija,
Kopaonik 10-11.03.2012.)
New molecules and new chalanges in bacterial
infections treatment (Continual medical education,
Kopaonik 10-11.03.2012.)
NOZOKOMIJALNE PNEUMONIJE
– IMAMO LI REŠENJE ZA
REZISTENTNE PROUZROKOVAČE ?
(Terapija rezistentnih uzročnika HAP)
HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA
- WHAT IS THE SOLUTION FOR
MULTIRESISTANT PATHOGENS?
Nevena Kalezić1,2, Ana Mandraš3, Vera Sabljak2,
Vesna Antonijević2, Slavče Antanasković4,
Dejan Marković1,2
Nevena Kalezić1,2, Ana Mandraš3, Vera Sabljak2,
Vesna Antonijević2, Slavče Antanasković4,
Dejan Marković1,2
1
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd
3
Odeljenje anestezije Instituta za majku i dete „Dr Vukan Čupić“,
Beograd
4
Zdravstveni centar Vranje, Srbija
1
2
2
Sažetak. U radu je prikazana učestalost nozokomojalnih pneumonija (HAP) i njihov značaj za
ishod lečenja hirurških bolesnika, posebno onih u
jedinicama intenzivnog lečenja, kritično obolelih i
na ventilatornoj potpori. Takođe su prikazani i faktori rizika za HAP, dijagnoza, prevencija i lečenje.
Poseban akcenat je stavljen na multirezistentne prouzrokovače – Gram-pozitivne (meticillin rezistentni
Staphylococcus aureus) i Gram-negativne (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species ili Enterobacter species) i mogućnosti njihovog lečenja. Date
su preporuke i vodiči za pristup u lečenju HAP, kako
empirijski, tako i na osnovu izolovanih uzročnika,
a u skladu sa težinom kliničke slike, prisustvom komorbiditeta i drugih faktora rizika. Razmotrene su i
preporučene novije generacije antibiotika (hinoloni,
linezolid) koje imaju i oralne formulacije, a nakon
čijih primena se postiže ista bioraspoloživost leka kao
i nakon intravenske forme, pa su prikladne za nastavak parenteralne terapije, posle otpuštanja bolesnika
iz JIL.
Summary. In this paper we present the incidence
of hospital acquired pneumonia (HAP) and its influence on the outcome of surgical patients; particularly
patients in the intensive care unit, the critically ill patients and patients on mechanical ventilation. Also,
we discuss the risk factors for HAP and the diagnosis,
prevention and treatment of HAP. Special emphasis
is placed on multiresistant pathogens - Gram-positive (methicillin resistant Staphylococcus aureus) and
Gram negative (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species and Enterobacter species) and their
treatment options. We have outlined recommendations and guidelines for the treatment of HAP, based
on empirical evidence or based on isolated cases of
pathogens and in accordance with the illness severity,
presence of comorbidity and other risk factors.
For treatment of HAP we recommend the use of
new generation antibiotics (quinolones, linezolid),
which have oral formulations with the same bioavailability as well the intravenous forms. These drugs
are appropriate for the continuation of antimicrobial
therapy in patients after discharge from the ICU.
Ključne reči: nozokomijalne pneumonije, rezistentni prouzrokovači, antibiotici
Key words: hospital acquired pneumonia, multiresistant pathogens, antimicrobial drugs
School of medicine, Belgrade University
Center for anesthesia, Clinical Center Serbia, Belgrade
3
Department for anestesiology, Institute for mothers and
childrens care “Dr Vukan Cupic” Belgrade
4
Helthy Center Vranje, Serbia
Adresa autora: prof. dr Nevena Kalezić, Centar za endokrinu hirurgiju KCS, Koste Todorovića 2, tel. 066-8300877,
e-mail: [email protected]
12
SJAIT 2012/1-2
Uvod
N
ozokmijalne pneumonije (Hospital acquired pneumonia, HAP) nastaju po prijemu
bolesnika na bolničko lečenje. Učestalost HAP je u
direktnoj korelaciji sa težinom osnovnog oboljenja
koje je, sa druge strane, odraz imunološke kompetentnosti obolelog. Prema definiciji Američkog
torakalnog udruženja (American Thoracic Society,
ATS), nozokomijalna pneumonija je pneumonija
nastala 48 sati i više od prijema u bolnicu i njena
inkubacija nije trajala u vreme prijema.1 Jedna od
najčešćih i najtežih vrsta HAP u jedinicama intenzivnog lečenja (JIL) je pneumonija udružena sa
mehaničkom ventilacijom pluća (MVP) (Ventilator
associated pneumonia, VAP), koja nastaje nakon 48
sati od endotrahealne intubacije.2
Pod povećanim rizikom za nastanak HAP su
intubirani bolesnici stariji od 65 godina, bolesnici
sa prethodnim plućnim obolenjem (hronična obstruktivna bolest pluća, emfizem, astma, prethodno
preležana pneumonija), bolesnici na imunosupresivnoj terapiji, bolesnici nakon abdominalne i torakalne hirurgije, kao i bolesnici bez svesti.3
Najčešći uzročnici HAP su bakterije – jedna ili
više vrsta u isto vreme, dok su virusi i gljivice retki uzročnici u imunokompetentnih osoba. Među
rezistentnim prouzrokovačima HAP vodeće mesto zauzimaju Klebsiella pneumoniae (Extended
spectrum beta lactamase – ESBL sojevi), pseudomonas, acinetobacter baumannii i methicillin rezistentni staphyloccocus aureus (MRSA).
Terapijski pristup HAP može biti empirijski ili
na osnovu izolovanog uzročnika, a u zavisnosti je
od težine kliničke slike. Postoje različiti vodiči i
preporuke kojima se rukovodimo prilikom izbora
antibiotika, među kojima su preporuke ATS najčešće citirane.4
Incidenca HAP
Nozokomijalne infekcije nastaju kod približno
9% svih hospitalizovanih bolesnika.1 Najčešća intrahospitalna infekcija je pneumonija (68%), a slede infekcije urinarnog trakta, infekcije povezane sa
centralnim venskim kateterom i infekcije hirurške
rane.5 Smatra se da oko 45% svih intrahospitalnih
infekcija nastaje kod bolesnika u JIL, ali, srećom,
broj postelja u JIL iznosi samo 8% od ukupnog broja bolesničkih postelja. Bolesnici koji na prijemu u
JIL već imaju neku infekciju su pod veoma visokim
rizikom za nastanak nozokomijalne infekcije.6
U jedinicama intenzivnog lečenja učestalost
HAP je najveća, 5-10 puta veća nego na drugim
odelenjima. Prema podacima ATS, oko 25% infekcija u JIL su pneumonije. HAP su druge po učestalosti infekcija u JIL, dok je VAP najčešća infekcija u
JIL sa incidencom od 7,6 slučajeva / 1000 dana mehaničke ventilacije.1 U prospektivnoj epidemiološkoj studiji sprovedenoj u 125 JIL u Italiji, u koju je
ušlo 34 472 bolesnika, kod 3 148 bolesnika tj, 9,1%
je došlo do razvoja infekcije tokom lečenja u JIL.
48,7 % ovih bolesnika je obolelo od pneumonije. U
istoj studiji je od 1116 bolesnika razvilo pneumoniju (VAP) tokom mehaničke ventilacije.7 Japoni
i saradnici su u svom istraživanju zabeležili pneumoniju kod 58 bolesnika od ukupno 836. Kod 42
bolesnika, tj, 47% je došlo do razvoja VAP.8
Faktori rizika za razvoj HAP
Faktori koji povećavaju rizik za nastanak nozokomijalnih pneumonija se mogu podeliti u dve
grupe. U prvu grupu spadaju faktori koji su karakteristični za bolesnika: godine, telesna masa,
pridružene bolesti, pol, trenutne bolesti, a u drugu
grupu faktora spadaju radnje, odnosno manipulacije na bolesniku. Faktori vezani za bolesnike nazivaju se intrizički, a ostali ekstrinzički (tabela 1).9
Uzročnici HAP
Uzročnici nozokomijalnih pneumonija su najčešće bakterije, a ređe virusi ili gljivice. Aerobne
Gram-negativne bakterije su vodeći prouzrokovači
HAP, i to: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp,
Esherihia coli, Acinetobacter spp. Od Gram-pozitivnih bakterija, najčešći izazivač su Staphilococcus
aureus, naročito meticilin rezistentni (MRSA).
Nešto ređi izazivači su Proteus spp, Serratia spp,
Burkholderia cepacea i Stenotrophomonas maltophilia, baketrije koje uglavnom kolonizuju respiratorni sistem, retko su invazivane, mada u imunokomromitovanih bolesnika mogu dovesti do oboljenja.
Leginella pneumophila, virusi (najčešći influenza
A) i gljivice roda Candida i Aspergillus mogu biti
uzročnici pneumonije kod imunosuprimiranih bolesnika. Naročiti problem u vezi uzročnika je taj što
je veliki broj ovih bakterija rezistentan ili vrlo brzo
razvije rezistenciju na antibiotike. Rezistentna flora
se razlikuje u određenom stepenu među bolnicama.10 Uzročnici HAP se razlikuju i u odnosu na vreme nastanka HAP/VAP. Prema vremenu nastanka
TERAPIJA REZISTENTNIH UZROČNIKA HAP
INTRIZIČKI FAKTORI
13
EKSTRINZIČKI FAKTORI
Godine
Traheostomija (endotrahealna intubacija)
Pol
Nazogastrična sonda, drenovi
BMI- TM
Torakoabdominalna hirurgija
Imunodeficijencija
Produžena hospitalizacija
Prateće/Udružene bolesti:
Položaj supinacije
HOBP ili druge bolesti pluća
Onemogućena ekspektoracija
KVS bolesti
Enteralna nutricija
CNS bolesti
Transfuzija više od 4 jedinice krvnih produkata
Neuromišićne bolesti
Produžena/neadekvatna antibiotska terapija
Gastrična kolonizacija
Primena kortikosteroida
Diabetes mellitus
Primena citotoksičnih lekova
Bubrežne bolesti/dijaliza
Primena sedativa
Malnutircija (albumini < 2,2 g/dl)
Primena aerosola
Abuzus duvana ili alkohola
Loša kontrola infekcije:
Sinuzitis
- izbegavanje pranja ruku
Izmenjeno stanje svesti
- izbegavanje menjanja rukavica
- nepravilna izolacija bolesnika
Koma
Kranicerebralna trauma
Orofaringealna kolonizacija
Tabela 1. Faktori rizika za HAP
HAP/VAP se može podeliti na rano nastalu i kasno
nastalu pneumoniju.
Rano nastala pneumonija nastaje u prva četiri
dana od hospitalizacije, ima bolju prognozu i obično
je uzrokovana sojevima koji su osetljivi na antibiotike (meticilin osetljiv Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae ili Streptococcus pneumoniae).
Kasno nastala pneumonija nastaje nakon četiri
dana od hospitalizacije, ima lošiju prognozu, a uzročnici su najčešće multirezistentni sojevi bakterija
– Gram-pozitivni (meticillin rezistentni Staphylococcus aureus) ili Gram-negativni (Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter species ili Enterobacter
species). Bolesnike kod kojih pneumonija nastane u
prva četiri dana, ali su u prethodnih 90 dana bili hospitalizovani, primali antibiotsku terapiju ili ako kod
njih postoje drugi faktori rizika za nastanak infekcije multirezistentnim sojevima, trebalo bi tretirati
kao i bolesnike sa kasno nastalom pneumonijom.
Dijagnoza HAP
Klinička dijagnoza HAP/VAP nekad može biti
otežana, naročito kod kritično obolelih, imunokompromitovanih i kod prisustva značajnih komorbiditeta. Bazira se na simptomima i znacima koji nisu
karakteristični isključivo za pneumoniju: povećanje
sekrecije iz disajnih puteva i purulentni trahealni
sekret, novi ili perzistirajući infiltrat na rentgenskom snimku pluća, telesna temperatura veća od
38,3°C, broj leukocita veći od 10000/mm3 ili manji
od 4000/mm3, pogoršanje auskultatornog nalaza
nad plućima, tahipneja, tahikardija i pogoršanje
oksigenacije.
Ukoliko se na osnovu kliničke slike posumnja
na nastanak pneumonije, definitivna dijagnoza se
postavlja nakon mikrobioloških analiza trahealnog
sekreta. Predloženi skoring sistem za donošenje dijagnoze pneumonije je predstavljen u tabeli 2.
Uzimanje uzoraka za etiološku dijagnozu, odnosno izolaciju uzročnika, može se vršiti neinvazivnom metodom trahealne aspiracije sekreta ili
invazivnim metodama, uz upotrebu bronhoskopa:
bronhijalnom lavažom ili uzimanjem uzoraka iz
distalnih disajnih puteva specijalnim četkicama
koje se uvode uz pomoć bronhoskopa.
Prilikom postavljanja dijagnoze HAP, naročito je važno odvojiti kolonizaciju disajnog sistema
od infekcije, pa je od značaja da uzorak bude iz što
distalnijih delova pluća. U zavisnosti od načina dobijanja uzorka, prag porasta patogena u kulturi je
14
SJAIT 2012/1-2
različit (npr, manji porast za dokazivanje infekcije
je potreban ukoliko je uzorak uzet pomoću bronhoskopa). Hemokultura takođe ima značaja u dijagnozi HAP, ali treba isključiti moguće druge uzroke
pozitivne hemokulture.11
Prevencija HAP
Za prevenciju HAP od ključnog značaja je poznavanje različitih načina na koje može doći do razvoja HAP/VAP. Najčešći način nastanka nozokomijalne pneumonije je aspiracija mikroorganizama
koji kolonizuju respiratorni trakt, kao i mikroorganizama koji nastanjuju gastrointestinalni sistem.
Orofarinks hospitalizovanih bolesnika brzo kolonizuju rezistentni sojevi, koji ovim mehanizmom
dolaze do pluća. Mikroaspiracija je uobičajena radnja i dešava se kod svih ljudi, najčešće tokom sna,
a u značajnom procentu se javlja kod bolesnika bez
svesti ili onih koji su sedirani. Takođe je i slivanje
sadržaja orofarinksa niz endotrahealni tubus moguć put za ulazak mikroorganizma u pluća.8 Do razvoja HAP može doći usled aspiracije želudačnog
sadržaja tokom endotrahealne intubacije ili reintubacije.9 Na endotrahealnim tubusima se često formira biofilm koji može biti izvor mikroembolusa
distalnih puteva i tako predstavljati značajan izvor
infektivnog agensa. Ostali putevi, kao što su hematogena diseminacije iz venskih linija, inhalacija, direktna inokulacija ili translokacija iz gastrointestinalnog sistema su ređi putevi ulaska patogena.
KRITERIJUM
BODOVI
TEMPERATURA (°C)
≥ 38,5 ali < 38,9
1
>39 ili < 36
2
LEUKOCITI
< 4000 ili >11 000/l
1
Segmentirani > 50%
1 (dodatni)
OKSIGENACIJA (mmHg)
PaO2/FiO2 < 250 i isključen ARDS
2
RTG PLUĆA
Lokalizovani inflitrati
2
Nejednaki ili difuzni infiltrat
1
Prograsija infiltrata ( ali ne ARDS
i kongestivna srčana insuficijencija)
2
TRAHELNI ASPIRAT
Umeren ili značajan porast
1
Ista morfologija kao na bojenju po Gramu
1 (dodatni)
Maksimalni zbir
12
Tabela 2. Skor CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) za dijagnozu HAP
(Preuzeto iz Harrison’s internal medicine, 2008, poglavlje 251)
Nastanak nozokomijalnih pneumonija povećava cenu lečenja, produžava vreme provedeno u JIL
kao i ukupnu dužinu hospitalizacije, a mortalitet je
20-50%, zato je prevencija nastanka HAP/VAP od
ključnog značaja i ona podrazumeva:
1. Prevenciju kolonizacije disajnih puteva:
- izbegavati nepotrebnu upotrebu antibiotika
- toaleta usne duplje hlorheksidinom
- profilaksa stres ulkusa sukralfatom umesto antacidima
- selektivna dekontaminacija digestivnog trakta
(SDD)8,9
2. Prevenciju aspiracije kontaminiranog sekreta
- oralna intubacija
- rano odvajanje od mehaničke ventilacije
- optimalna sedacija
- polusedeći položaj
- aspiracija subglotične sekrecije
- rutinsko pražnjenje kondenzata u crevima sistema aparata za MVP
TERAPIJA REZISTENTNIH UZROČNIKA HAP
- rana fizikalna terapija
3. Rutinsku prevenciju nastanka infekcije
- pranje ruku
- dezinfekcija
- korišćenje rukavica
Terapija HAP
Terapija intrahospitalnih pneumonija mora započeti što pre i ona može biti empirijska ili definitivna.12 Empirijska terapija uzima u obzir dužinu
bolničkog lečenja (rano ili kasno nastala pneumonija), prethodnu primenu antibiotika i komorbiditet. Rano nastale pneumonije obično zahtevaju
lečenje jednim antibiotikom, npr. cefalosporinom,
dok empirijska terapija (za kasno nastale pneumonije) podrazumeva kombinaciju tri antibiotika
širokog spektra dejstva, kako bi se pokrilo što više
potencijalnih patogena (i Gram-pozitivni i Gramnegativni) (tabela 3). Ovakva trojna antibiotska
terapija se nastavlja dok mikrobiološka analiza ne
bude dostupna (obično posle 48-72 sata).
Kada rezultat mikrobiološke analize postane
dostupan, inicijalna empirijska antibiotska terapija
može biti sužena, promenjena ili čak ukinuta. Ukoliko je rezultat mikrobiološke analize negativan, a
došlo je do poboljšanja u kliničkoj slici, rezolucije
radiografskih promena, smanjenja broja leukocita,
smanjenja sekreta iz disajnih puteva, antibiotici se
mogu bezbedno ukinuti. Ukoliko je nalaz negativan, a nema poboljšanja u kliničkoj slici, potrebno
je tragati za drugim mestom i uzročnicima infekcije
POTENCIJALNI PATOGENI
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Methicillin-osetljiv Staphylococcus aureus
Antibiotik-osetljivi gram negativni bacilli
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter species
Proteus species
Serratia marcescens
15
ili drugom dijagnozom. Ako je mikrobiološki nalaz
pozitivan, a ima poboljšanja u kliničkoj slici, antibiotike treba suziti (ako je uzročnik neka od baketrija osetljivih na antibiotike) i nastaviti do ukupno
7-8 dana antibiotske terapije. Ako je uzročnik neka
od multirezistentnih bakterija (npr. Acinetobacter,
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella – sojevi koji
luče beta laktamaze proširenog spektra), kombinaciju antibiotika prema antibiogramu treba nastaviti
do ukupno 15 dana. (tabela 4)
Ukoliko je mikrobiološki nalaz pozitivan, a
nema poboljšanja nakon 48 sati od primene terapije, onda treba razmotriti mogućnost neke druge
dijagnoze ili promeniti klasu antibiotika. U izboru
inicijalne empirijske terapije trebalo bi uzeti u obzir
i zastupljenost odredjenih inrahospitalnih sojeva u
JIL gde se bolesnik nalazi, neželjena dejstva antibiotika u prisustvu drugog komorbiditeta (npr. aminoglikozidi i bubrežna insuficijencija), kao i vrstu
antibiotske terapije u prethodne dve nedelje (ako je
moguće, ne ponavljati antibiotik iz iste klase).
Da bi se postigao adekvatan terapijski efekat
antibiotske terapije nije dovoljno izabrati samo optimalan antibiotik ili kombinaciju, već i primeniti
antibiotike u odgovarajućoj dozi (tabela 5). Put administracije antibiotika inicijalno uvek bi trebalo
da bude intravenski, sa mogućnošću prelaska na
peroralnu formu, kod bolesnika koji dobro reaguju
na terapiju. To se, pre svega, odnosi na hinolone i
linezolid, koji imaju oralne formulacije nakon čijih
primena se postiže ista bioraspoloživost leka kao i
nakon primene intravenske forme.13
PREPORUČENI ANTIBIOTIK
Ceftriaxon
ili
Levofloxacin ili ciprofloxacin
ili
Ampicillin/sulbactam
ili
Ertapenem
Tabela 3. Inicijalna empirijska antibiotska terapija za VAP kod bolesnika
bez rizika za prisustvo multirezistentnih sojeva bakterija.
16
SJAIT 2012/1-2
POTENCIJALNI PATOGEN
PREPORUČENA ANTIBIOTSKA TERAPIJA
Pseudomonas aeruginosa
Antipseudomonalni cephalosporin (cefepim, ceftazidim)
ili
Antipseudomonalni karbapenem (imipenem ili meropenem)
Plus
Antipseudomonalni fluorohinolon (ciprofloxacin, levofloxacin)
ili
Aminoglikozid
(amikacin, gentamicin, ili tobramycin)
Klebsiella pneumoniae (ESBL)
Karbapenem ili β Lactam/ β lactamaza inhibitor
(piperacillin–tazobactam)
Acinetobacter species
Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus (MRSA)
Karbapenem ± aminoglikozid
Linezolid ili Vancomycin
Tabela 4. Inicijalna empirijska antibiotska terapija za HAP/VAP kod bolesnika
sa rizikom za prisustvo multirezistentnih sojeva bakterija
Rezistentni prouzrokovači nozokomijalnih
pneumonija
Faktori rizika za razvoj multirezistentnih sojeva,
prema kriterijumima ATS1, su:
1. Antimikrobna terapija u prethodnih 90 dana
2. Trenutna hospitalizacija u trajanju od 5 i više
dana
3. Visoka učestalost rezistencije na antibiotike u
populaciji ili specifičnoj jedinici u bolnici
4. Prisustvo faktora rizika za HCAP(Health care
associated pneumonia)
5. Imunosupresivna bolest ili terapija
Najčešći rezistentni uzročnici HAP su: Klebsiella pneumoniae (ESBL-sojevi), Pseudomonas,
Acinetobacter baumannii i Methicillin rezistentni
Staphyloccocus aureus (MRSA)
1. Klebsiella pneumoniae (ESBL-sojevi)
Beta laktamaze širokog spektra (ESBL – extended
spectrum beta lactamase) su enzimi koje produkuju
Gram-negativne bakterije, uglavnom iz roda Enterobacteriaceae. Ovi enzimi su odgovorni za nastanak rezistencije na beta laktamske antibiotike
kao što su penicilini, cefalosporini i monobaktami. Kako uništavaju cefalosporine koji se najčešće
daju kao prvi antibiotik u mnogim stanjima, ESBL
sojevi bakterija imaju izuzetan klinički značaj. Odloženo prepoznavanje infekcije ovim bakterijama,
kao i pokušaj lečenja cefalosporinima je udruženo
sa povećanjem mortaliteta.14 Mnogi sojevi bakterija
koje produkuju beta laktamaze su takodje neosetljivi i na druge, ne-beta laktamske antibiotike kao što
su hinoloni, aminoglikozidi i trimetoprim, što dalje sužava terapijske opcije. Iako su sojevi bakterija
koje luče beta laktamaze širokog spektra, u in-vitro
uslovima osetljive na klavulanate, co-amoxiclav i
kombinacija piperacillin-tazobactam, ovi antibiotici se ne preporučuju u terapiji VAP uzrokovanih
ovim sojevima. Karbapenemi (Imipenem, Meropenem) ostaju antibiotici izbora u lečenju infekcija
TERAPIJA REZISTENTNIH UZROČNIKA HAP
uzrokovanih ESBL sojevima bakterija.
Restriktivnom upotrebom cefalosporina, obaveznom higijenom ruku zaposlenih u JIL, adekvatnim čišćenjem bolesničkih kreveta, stočića i druge
opreme u JIL, izolacijom bolesnika sa dokazanom
infekcijom ovim sojevima bakterija sprovodi se
prevencija nastanka i prenošenja infekcije. Prema
novijim literaturnim podacima, postoji trend kontinuiranog porasta incidence infekcija uzrokovanih
ESBL sojevima. Terapijske opcije su limitirane na
karbapeneme, ali i na ove antibiotike registrovana
je rezistenca određenih sojeva iz roda Klebsiela.15
2. Pseudomonas
Familija Pseudomonas je velika grupa aerobnih Gram-negativnih bakterija, sa preko 100 vrsta.
Mnogi od njih su saprofiti, široko rasprostranjeni
oko nas, a od kliničkog značaja su dva soja: Pseudomonas aeruginosa i Stenotrophomonas maltophilia.
- Pseudomonas Aeruginosa
Ova bakterija je ubikvitarna, veoma rasprostranjena u hospitalnom ambijentu, naročito u bolničkim lavaboima i slavinama, kao i na medicinskim
aparatima, uključujući i ventilatore. Uzročnik je
intrahospitalnih infekcija, a verovatnoća nastanka
infekcije je proporcionalna dužini ležanja bolesnika
u bolnici. Može biti rezistentna na brojne antibiotike i dezinficijense. Ima sposobnost produkovanja
toksina i formiranja kapsula, a najčešće uzrokuje
pneumoniju, osteomijelitis, infekcije mekih tkiva i
infekcije urinarnog trakta. U terapiji infekcija uzrokovanih sojem P. Aeruginosa može se koristiti više
klasa antibiotika:
Aminoglikozidi – gentamicin, amikacin, tobramycin
Beta laktamski antibiotici – piperacilin/tazobactam, ceftazidim
Fluorohinoloni – ciprofloxacin, levofloxacin
Karbapenemi – imipenem, meropenem
Polimixini - colistin
Poslednjih godina širom sveta je registrovano
povećanje rezistencije sojeva P. Aeruginosa na dosad primenjivane antibiotike.16
-Stenotrophomonas Maltophilia
Ova bakterija iz familije Pseudomonasa je redak
patogen kod ljudi, nalazi se često u vodenoj sredini
(bolnički lavaboi, sudopere, slavine). Ima malu virulentnost, ali izaziva teške infekcije kod iscrpljenih,
kritično obolelih, kao i kod imunokompromitovanih bolesnika. Prekomerna upotreba karbapenema
u nekim JIL je odgovorna za nastanak rezistencije
17
na ovu grupu antibiotika. Pored toga, ova bakterija
je često rezistentna na aminoglikozide, hinolone,
peniciline i treću generaciju cefalosporina. Ukoliko
infekcija Stenotrophomonas-om dovede do nastanka sepse, lek izbora je co-trimoxazol.17 Ceftazidim i
ciprofloxacin mogu biti lekovi izbora ako je dokazana osetljivost in vitro.
3. Acinetobacter baumannii
A. baumannii je Gram-negativan kokobacil koji
nastanjuje vlažne površine. Retko kolonizuje zdrave
osobe, dok su osobe na bolničkom lečenju, naročito u JIL, pod povišenim rizikom za nastanak infekcije ovom bakterijom. Najčešće izaziva ventilator
udruženu pneumoniju (VAP), infekcije urinarnog
trakta, infekcije kože i mekih tkiva. Faktori rizika za
nastanak infekcije su intubacija, prethodna antibiotska terapija, prolongirana hospitalizacija, povrede glave, neurohirurške intervencije i aspiracija.18
U poslednje vreme, kod bolesnika u JIL u Evropi i Aziji, registruje se sve veći broj infekcija multirezistentnim sojevima A. baumannii. Rezistencija
može biti intrinzička ili stečena, a glavni mehanizmi rezistencije uključuju produkciju beta laktamaza, produkciju aminoglikozid-inaktivirajućeg enzima, mutaciju i smanjenje permeabilnosti spoljašnje
membrane bakterije. Kombinacijom ovih mehanizama rezistencije, Acinetobacter postaje sve manje
osetljiv na brojne antibiotike, a može biti osetljiv
samo na colistin i tigecyclin čime se terapijski manevar sužava i smanjuje mogućnost uspešnog lečenja.
Terapijski pristup zavisi od osetljivosti Acinetobacter-a na antibiotike. Penicilini, cefalosporini
i makrolidi imaju malo ili beznačajno dejstvo i ne
preporučuju se u terapiji. Ukoliko se radi o osetljivom soju, preporučuje se primena aminoglikozida,
cefalosporina treće generacije ili kombinacija beta
laktam/beta laktamaza (Piperacilin/Tazobactam).
Ako se radi o infekciji rezistentnijim sojem u terapiji se preporučuju karbapenemi, amikacin ili colistin. Kod infekcija uzrokovanih pan-rezistentnim
sojem Acinetobacter-a, prepoučuje se terapija colistinom ili tigecyclinom. Prevencija nastanka i prenošenja infekcije i ovde ima ključnu ulogu. Ukoliko
se registruje pojava infekcije Acinetobacter-om, posebna pažnja se mora obratiti na dekontaminaciju
bolničkog osoblja, medicinskih instrumenata, kao
i drugih predmeta u JIL (kreveti, bolesnički stočići,
stalak za infuzije isl.)
4. Methicillin rezistentni Staphyloccocus aureus (MRSA)
S. aureus je Gram-pozitivna bakterija koja se
18
SJAIT 2012/1-2
ANTIBIOTIK
DOZIRANJE
Ceftriaxon
Cefepim
Ceftazidim
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Ampicillin-Sulbactam
Piperacillin-Tazobactam
Gentamycin
Tobramycin
Amikacin
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Vancomycin
Linezolid
1–2 g svaka 24 h
1–2 g na 8–12 h
2 g na 8 h
1 g na 24 h
500 mg na 6 h, ili 1 g na 8 h
1 g na 8 h
3 g na 6 h
4.5 g na 6 h
7 mg/kg na 24 h
7 mg/kg na 24 h
20 mg/kg na 24 h
400 mg na 8 h
750 mg na 24 h
15 mg/kg na 12 h
600 mg na 12 h
Tabela 5. Doziranje pojedinih antibiotika
nalazi kod skoro 30% populacije, obično na sluzokoži nosa i na koži, ne uzrokujući infekciju.19 Ukoliko prođe kroz narušenu barijeru, može da dovede do infekcije kože, mekih tkiva, osteomijelitisa,
endokarditisa, meningitisa, urinarnih infekcija i
pneumonije. S. aureus oslobađa brojne toksine, a
od naročitog značaja je Panton-Valentine Leukocidin (PVL), citotoksin izaziva destrukciju leukocita,
što rezultuje nekontrolisanom bakterijskom replikacijom, oštećenjem tkiva i krvavljenjem. To može
dovesti do nastanka nekrotizirajuće pneumonije
i fulminantne purpure. U prošlosti, infekcije izazvane S. aureusom su dobro reagovale na beta laktamske antibiotike, kao što su Meticillin, Oxacillin,
Penicillin i Amoxicillin. Kod 2% populacije S. aureus je neosetljiv na ove antibiotike, pa se ovaj soj
naziva Methicillin rezistenti staphiloccocus aureus
(MRSA).20
MRSA soj je prvi put opisan šezdesetih godina
dvadesetog veka. Prevalenca varira u odnosu na geografsko područje, a poslednjih desetak godina (u
Engleskoj, na primer) se beleži porast bakterijemija uzrokovanih MRSA-om od <2% do >40% svih
S. aureus bakterijemija.21 U zemljama u okruženju
(Hrvatska, Bosna, Grčka, Bugarska), prema izveštaju Evropskog centra za kontrolu zaraznih bolesti
(ECDC), procentualna zastupljenost MRSA infekcija (od svih infekcija prouzrokovanih S. aureusom)
je od 10-25%.
Lečenje bolesnika koji ima infekciju uzrokovanu
MRSA sojem (bakterijemija ili pneumonija) uključuje u prvom redu intravensku primenu vankomi-
cina ili teicoplanina. Iako je Vancomycin prihvaćen
kao standard u lečenju MRSA infekcija, nekoliko
studija je pokazalo odsustvo terapijskog učinka kod
skoro 40% bolesnika sa HAP/VAP izazvanih MRSA
standardnim doziranjem od 1g na svakih 12 sati.22
Zbog velike verovatnoće da se radilo o subdoziranju vankomicinom, bilo je pokušaja doziranja leka
do postizanja ciljane koncentracije u plazmi od 15
mg/L, ali nema podataka prospektivnih studija o
uspešnosti terapije ovakvim pristupom.
Kombinovana terapija sa rifampicinom, aminoglikozidima i drugim lekovima takođe je pokušana,
kao i kontinuirana infuzija vankomicina, ali nije
pokazana značajna prednost u odnosu na standardni režim primene.23
Dva novija leka su testirana kod bolesnika sa MRSA
izazvanom pneumonijom: Quinupristin-dalfopristin i Linezolid. Rezultati prospektivnerandomizovane studije su pokazali da Quinupristin-dalfopristin ima lošiji terapijski učinak od Vankomycina u
lečenju nozokomijalnih pneumonija.22 Nasuprot
tome rezultati dve multicentrične studije su pokazali ekvivalentnu uspešnost Linezolida i Vankomycina u lečenju nozokomijalnih pneumonija.24,25 Kombinovanjem podataka ove dve studije i
njihovom multivarijantnom analizom, utvrdjeno
je da je Linezolid imao bolji terapijski efekat, kao
i manju stopu mortaliteta kod bolesnika sa VAPom u odnosu na Vankomycin.24 Mada superiornost
Linezolida u ovom slučaju zahteva dodatna istraživanja, on može biti lek izbora u nekim kliničkim situacijama, kao na primer kod bolesnika sa bubrež-
TERAPIJA REZISTENTNIH UZROČNIKA HAP
nom insuficijencijom, gde doziranje Vankomycin-a
nije jednostavno i zahteva stalni monitoring nivoa
leka u plazmi.
Pored toga, verovatnoća nastanka ili pogoršanja bubrežne insuficijencije je veća ako je, pored
Vankomycina, u terapiji VAP-a već primenjen neki
nefrotoksični lek (aminoglikozid), pa u takvoj situaciji Linezolid ima prednost.
Zaključak
Pneumonije su najčešće intrahospitalne infekcije, čiji razvoj i ishod značajno utiču na tok i prognozu osnovne bolesti, zbog koje je bolesnik hospitalizovan. Ishod lečenja zavisi od niza faktora vezanih
za opšte zdravstveno stanje bolesnika, od higijene
i drugih mera prevencije ove komplikacije, ali i od
soja prouzrokovača i pravilno izabrane antibiotske
terapije.
Nekritična primena antibiotika dovela je do
multi-rezistencije većine bolničkih sojeva bakterija, pa su terapijske mogućnosti sužene. Antibiotska
terapija bi trebalo da bude bazirana na savremenim
preporukama i vodičima u lečenju, koje uzimaju u
obzir težinu kliničke slike, prisustvo faktora rizika, vrstu izolovanog uzročnika i druge relevantne
parametre. Novije generacije antibiotika, naročito
onih koji imaju i oralne formulacije (hinoloni, linezolid), a nakon čijih primena se postiže ista bioraspoloživost leka kao i nakon intravenske forme,
pa su prikladne za nastavak parenteralne terapije,
posle otpuštanja bolesnika iz JIL, ulivaju nadu u
postojanje mogućnosti lečenja i rezistentnih sojeva.
Literatura
1. American Thoracic Society Doc. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator associated
and health-care associated pneumonia, Am J Respir Crit Care
Med, 2005;17:388-416.
2. Mirsaeidi M, Peyrani P, Ramirez JA. Improving Medicine
through Pathway Assessment of Critical Therapy of HospitalAcquired Pneumonia (IMPACT-HAP) Investigatorsa. Predicting
Mortality in Patients with Ventilator-Associated Pneumonia: The
APACHE II Score versus the New IBMP-10 Score, Clinical Infectious Diseases 2009; 49:72–7.
3. Sopena N, Sabria`M. and the Neunos 2000 Study Group.
Multicenter Study of Hospital-Acquired Pneumonia in Non-ICU
Patients, Chest, 2005; 127(1):213-9.
4. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, Trung V. Nguyen and
Bidwell Goetz M. Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia, Chest 2005;
128:2778-87.
5. Harbarth S and Haustein T. Year in review 2009: Critical Care – infection, Harbarth and Haustein Critical Care 2010,
14:240.
19
6. Natinal Nosocomial Infection Surveillance (NNIS). System
report, data summary from January 1992 – June 2004, issued october 2004. Am J Infect Control.2004; 32:470-8.
7. Malacarne P. et all Epidemiology of nosocomial infection
in 125 Italian intensive care units,Minerva medica 2010;76:13-23.
8. Japoni A et all. Ventilator associated pneumonia in Iranian
intensive care units, J Infect Dev Ctries 2011; 5(4): 286-293.
9. Fauci et all. Harrison’s principals of Internal medicine,17 th
ed.,McGrow-Hil,2008, chapter 251.
10. Lynch JP. Hospital-Acquired Pneumonia: Risk Factors,
Microbiology and Treatment, Chest 2001;119:373-384.
11. Esperatti M, Ferrer M, Theessen A, Liapikou A, Valencia
M, Saucedo LM, Zavala E, Welte T, and Torres A. Nosocomial
Pneumonia in the Intensive Care Unit Acquired by Mechanically
Ventilated versus Nonventilated Patients, Am J Respir Crit Care
Med, 2010; 182:1533–9.
12. Blanquer J, Aspa J, Anzueto A, Ferrer M, Gallego M, Rajas
O, Rello J,Rodríguez de Castro F, Torresd A. Recommendations
of SEPAR, SEPAR Guidelines for Nosocomial Pneumonia Normativa SEPAR: pneumonía nosocomial, Arch Bronconeumol.
2011;47(10):510–20.
13. Paladino JA. Pharmacoeconomic comparison of sequential IV/oral ciprofloxacin versus ceftazidime in the treatment of
nosocomial pneumonia. Can J Hosp Pharm 1995;48:276–283.
14. Schwaber MJ, Carmeli Y. Mortality and delay in effective
therapy associated with extended spectrum beta lactamase production in Enterobacteriaeace bacteraemia: a systematic review
and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2007;60:913–20.
15. Paterson DL. Resistance in gram-negative bacteria: Enterobacteriaceae. Am J Infect Control 2006 Jun;34(Suppl.1):20–8.
16. Driscoll JA, Brody SL, Kollef MH. The epidemiology, pathogenesis and treatment of Pseudomonas aeruginosa infections.
Drugs 2007;67:351–68.
17. Nicodemo AC, Paez JI. Antimicrobial therapy for Stenotrophomonas maltophilia infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26:229–37.
18. Falagas ME, Karveli EA, Siempos II , Vardakas KZ. Acinetobacter infections: a growing threat for critically ill patients.
Epidemiol Infect 2008;136:1009–19.
19. Klutymans J, van Belkum A, Verbrugh H. Nasal carriage
of Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying mechanisms,
and associated risks. ClinMicrobiol Rev 1997;10:505–20.
20. Gorwitz RJ et al. Journal of Infectious Diseases. 2008;
197:1226-34.
21. National Audit Office. Improving patient care by reducing
the risk of hospital acquired infection: a progress report; 14th July
2004.
22. Fagon J, Patrick H, Haas DW, Torres A, et al. Nosocomial Pneumonia Group. Treatment of gram-positive nosocomial
pneumonia: prospective randomized comparison of quinupristin/dalfopristin versus vancomycin. Am J Respir Crit Care Med
2000;161:753–762.
23. Wysocki M, Thomas F, Wolff MA, Pean Y, Ravaud Y, Herman B. Comparison of continuous with discontinuous intravenous infusion of vancomycin in severe MRSA infections. J Antimicrob Chemother 1995;35:352–354.
24. Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK, Croos-Dabrera
RV, Kollef MH. Linezolid vs vancomycin: analysis of two doubleblind studies of patients with methicillin-resistant Staphylococcus
aureus nosocomial pneumonia. Chest 2003;124:1789–1797.
25. Rubinstein E, Cammarata S, Oliphant T, Wunderink R,
Linezolid Nosocomial Pneumonia Study Group. Linezolid (PNU100766) versus vancomycin in the treatment of hospitalized patients with nosocomial pneumonia: a randomized, double blind,
multicenter study. Clin Infect Dis 2001;32:402–412.
GRAM POZITIVNE INFEKCIJE U UROLOGIJI I NEFROLOGIJI
UDK 616.61/.62-022.1
615.33.015.8
Novi molekuli i novi izazovi u terapiji bakterijskih
infekcija (Kontinuirana medicinska edukacija,
Kopaonik 10-11.03.2012.)
New molecules and new chalanges in bacterial
infections treatment (Continual medical education,
Kopaonik 10-11.03.2012.)
GRAM POZITIVNE INFEKCIJE
U UROLOGIJI I NEFROLOGIJI
GRAM POSITIVE INFECTIONS
IN UROLOGY AND NEPHROLOGY
Nebojša Ladjević1,2, Ivana Likić Lađević3,
Otaš Durutović2,4, Bojana Radošević1,
Nataša Denčić1, Biljana Miličić1
Nebojša Ladjević1,2, Ivana Likić Lađević3,
Otaš Durutović2,4, Bojana Radošević1,
Nataša Denčić1, Biljana Miličić1
1
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra
Srbije
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Klinika za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Srbije
4
Klinika za urologiju Kliničkog centra Srbije
1
Sažetak. Infekcije izazvane multirezistentnim
Gram pozitivnim bakterijama predstavljaju značajno
opterećenje za javno zdravlje. Posebno je značajno i
širenje sojeva methicillin rezistentnog Staphylococcus
aureus (MRSA) i Clostridium difficile u bolnicama.
Infekcije urinarnog trakta (UTI) su najčešće intrahospitalne infekcije a njihove komplikacije uključuju
sepsu i septički šok. U postoperativnom periodu izuzetno su značajne i ostale Gram pozitivne infekcije
kao što su gastrointestinalne infekcije sa Clostridium
difficile, intrahospitalne pneumonije, veštačkoj ventilaciji pridružene pneumonije kao i infekcije mekih
tkiva i kože (absces, celulitis). Najčešći prouzrokovač
UTI je Enterococcus. Međutim ono što sve nas zabrinjava je porast broja sojeva Enterococcusa koji su
rezistentni na vankomicin. Razvoj novih antimikrobnih lekova kao što su oxazolidinoni, lipopeptidi,
glycylcyclini, ketolidi i novih generacija fluoroquinolona, antistaphylococcus b-lactamaza i glycopeptida
treba da bude prioritet u lečenju infekcija izazvanih
rezistentnim sojevima.
Summary. Infections caused by multidrug-resistant Gram-positive bacteria represent a major public health burden. Of great concern is the emergence
and spread of virulent clones of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) and Clostridium
dificille in hospitals. Urinary tract infections (UTI)
are most common intrahospital infections and their
complications include sepsis and septic shock. There
is also great importance of postoperative infections
caused by other Gram positive bacteria, like gastrointestinal infections caused by Clostridium dificille,
hospital-acquired pneumonia, ventilator-associated
pneumonia and skin and soft tissue infections (abscess, cellulitis). Enterococcus is currently recognized as
one of the most common causes of UTI. However, the
great concern is the emergence of vancomycin resistant Enterococcus species. The development of new
antimicrobials including oxazolidinones, lipopeptides, glycylcyclines, ketolides, and new generations of
fluoroquinolones, antistaphylococcal b-lactams, and
glycopeptides must remain a high priority for the
continued effective treatment of infections caused by
resistant strains.
Ključne reči: gram pozitivne, linezolid, oksazolidinoni, VRE, MRSA, enterococcus
Center for anesthesiology and resuscitation, Clinical Center of
Serbia
2
School of Medicine, University of Belgrade
3
Obstetrics and Gynecology Hospital, Clinical Center of Serbia
4
Urology Hospital, Clinical Center of Serbia
Key words: gram positive, linezolid, oxazolidinon, VRE, MRSA, enterococcus
Adresa autora: doc. dr Nebojša Lađević, Klinika za urologiju, Resavska 51, Beograd, tel:0112688553,
e-mail: [email protected]
22
SJAIT 2012/1-2
Uvod
I
nfekcije izazvane multirezistentnim Gram
pozitivnim bakterijama predstavljaju značajno opterećenje za javno zdravlje. Staphylococcus
aureus i Enterococcus spp su dobro poznati patogeni u bolničkim sredinama a njihova multirezistencija komplikuje primenu terapije. Posebno je
značajno i širenje sojeva methicillin rezistentnog
Staphylococcus aureus (MRSA) i Clostridium
difficile u bolnicama. Takođe Streptococcus pneumoniae predstavlja patogen u mnogim sredinama.
Kada je reč o Gram pozitivnim infekcijama u
urologiji i nefrologiji, to podrazumeva infekcije
koje se javljaju u bolničkim uslovima, pre svega u
perioperativnom periodu na odeljenju urologije
i transplantacije bubrega. Svakako da su infekcije
urinarnog trakta (UTI) najčešće intrahospitalne
infekcije, a njihove komplikacije uključuju sepsu i
septički šok1. Međutim u postoperativnom periodu
izuzetno su značajne i ostale Gram pozitivne infekcije kao što su gastrointestinalne (GI) infekcije sa
Clostridium difficile, intrahospitalne pneumonije,
veštačkoj ventilaciji pridružene pneumonije (VAP)
kao i infekcije mekih tkiva i kože (absces, celulitis).
Klasifikacija i građa bakterija
Bakterije se mogu klasifikovati na više načina:
prema rodu i vrsti, prema bojenju (Gram pozitivne i
Gram negativne), prema obliku (koke, bacili, spirohete) i prema potrebama za kiseonikom (aerobne i anaerobne) Razlika u građi ćelijske membrane
Gram pozitivnih i Gram negativnih bakterija ogleda se u postojanju spoljne membrane (sastavljene
od lipopolisaharida i proteina) kod Gram negativnih bakterija koje se zbog nje ne boje sa kristalviolet
bojom (slika 1). Razlika u građi utiče i na potrebu
primene različitih antibiotika. Na slici 2. je prikazana osnovna podela Gram pozitivnih bakterija.
Staphylococcus aureus
Od svih Stafilokoknih infekcija najopasnija je
infekcija bakterijom Staphylococcus aureus (SA).
SA se nalazi kod odraslih osoba u nosu i ređe na
koži. Pojedinci mogu biti nosioci SA bez razvoja
simptoma, ali se i kod njih može razviti infekcija u
slučajevima hirurških intervencija, plasiranja CVK
za dijalizu, pri peritonealnoj dijalizi, kod osoba
koje redovno oštećuju kožu punkcijama, kao što
su insulin zavisni dijabetičari, kod imunokompromitovanih osoba (AIDS, imunosupresija). Posebna
opasnost dolazi od MRSA koji je u bolničkim uslovima postao rezistentan na uobičajenu antibiotsku
terapiju (beta laktamske antibiotike). Ostali koagulaza negativni Stafilokoki su manje opasni od SA i
MRSA, ali se mogu naći oko CVK, privremeno implantiranih pejsmejkera, na veštačkim valvulama2.
SA je godinama bio retko izolovan iz urina i starije studije govore o oko 0.5-6% pozitivnih urino-
Slika 1. Građa ćelijske membrane bakterija
GRAM POZITIVNE INFEKCIJE U UROLOGIJI I NEFROLOGIJI
kultura, dok noviji izveštaji pominju i 13.1% učešće SA u UTI, i to uglavnom kod starijih osoba i
u nalazima velikih bolnica3. Urinarna kateterizacija
je najjači predisponirajući faktor za kolonizaciju i/
ili infekciju sa SA. Takođe, primećeno je i više UTI
kod bolesnika koji su imali skoru hospitalizaciju,
skorije postavljenja CVK i skoriji tromboflrbitis
kao posledicu postavljene intravenske linije3.
Enterococcus
Gram pozitivnih UTI je malo i tada su najčešće
izazvane sa Enterococcusom, SA i Steptococcus
haemolyticusom. Chabros4 je uporedno ispitivao
UTI na odeljenju urologije i odeljenju transplantacije. Oko 40% uzoraka urina je bilo pozitivno na
prisustvo UTI i to na oba odeljenja podjednako.
Enterobacteriaceae su izolovane u 57% slučajeva,
od čega u oko 30% slučajeva izolovana je E. colli,
zatim E. feacalis oko 17%, Klebsiella pneumoniae
10%. Od Gram pozitivnih sojeva izolovani su najviše Enterococcus spp 26%, Staphylococcus spp 4.5%
(MRSA u 50% slučajeva), Streptococcus spp 3.5%.
23
Interesantan je prikaz rezistencije na antibiotike izolovanih Gram pozitivnih bakterija, u ovoj
studiji. Najveća rezistencija je viđena na hinolone i
aminoglikozide u grupi Enterococcus spp. Izolovani Enterococcusi najveću osetljivost ispoljavaju na
terapiju sa vankomicinom, karbapenemima, nitrofurantoinom, a zatim na ciprofloxacin. Pokazano je
i da je Enterococcus spp izolovan sa odeljenja transplantacije rezistentniji na antibiotsku terapiju, što
se smatra posledicom prekomerne upotrebe antibiotika na tom odeljenju (tabela 1).4
Ova studija je pokazala da su na izolovani
Staphylococcus spp najbolje dejstvo imali vankomicin i nitrofurantoin (94-100%) a zatim trimethoprim/sulfamethoxazole i karbapenemi (oko 70%).
Skoro 100% učinak na izolovani Streptococcus
spp su imali vankomicin, nitrofurantoin i karbapenemi. Kao što je naglašeno, UTI su najčešće intrahospitalne infekcije, a najčešći prouzrokovač je
Enterococcus. Međutim, zabrinjava činjenica da je
zabeležen porast broja sojeva Enterococcusa koji su
rezistentni na vankomicin (VRE). Heintz i saradnici
Slika 2. Podela gram pozitivnih bakterija
24
SJAIT 2012/1-2
ističu potrebu pažljive upotrebe antibiotika i naglašavaju da ukoliko je Enterococcus osetljiv na
ampicilin, treba ga njime i lečiti, a za kasnije ostaviti opciju upotrebe nitrofurantoina, fosfomycina i
doxiciklina. Linezolid i daptomycin su rezervisani
za VRE infekcije gornjih mokraćnih puteva, kao i
bakterijemije5.
Infekcije posle transplantacije bubrega
Kawecki i saradnici su pratili infekcije u prve 4
nedelje posle transplantacije bubrega i Gram pozitivne bakterije su otkrivene u 35.7% slučajeva. Najčešće je to bio Enterococcus visoko rezistentan na
aminoglikozide (87.8%) i VRE (11.0%). Gram ne-
gativne bakterije su otkrivene u 56.4% slučajeva, a
gljivična infekcija u 7.9%.6
Slični rezultati najčešće izolovanih Gram pozitivnih bakterija prikazani su i u studijama izvedenim u transplantacionim centrima od strane Chuang et al.7 (Enterococcus 24%, Staphylococcus 12%)
i Alangaden et al8 (Enterococcus 33%).
Razvoj novih antimikrobnih lekova kao što su
oxazolidinoni, lipopeptidi, glycylcyclini, ketolidi
i novih generacija fluoroquinolona, antistaphylococcus b-lactamaza i glycopeptida omogućuje efikasnije lečenje infekcija izazvanih rezistentnim sojevima.
Antibiotici
Osetljivost
Rezistencija
Enterococcus spp
Odeljenje transplantacije
Vankomicin
Karbapenemi
Nitrofurantoin
Aminoglikozidi
Ciprofloxacin
83%
68%
65%
42%
20%
17%
32%
35%
58%
80%
Enterococcus spp
Odeljenje urologije
Vankomicin
Karbapenemi
Nitrofurantoin
Aminoglikozidi
Ciprofloxacin
97%
94%
87%
69%
33%
3%
6%
13%
31%
67%
Tabela 1. Osetljivost i rezistencija Enterococcus spp na odeljenjima urologije i transplantacije4
Linezolid
Linezolid je novi sintetski antibiotik iz klase
oxazolidinona sa dejstvom na aerobne Gram pozitivne bakterije, uključujući MRSA, meticillin rezisentni koagulaza negativan staphylococcus (MRCoNS), VRE, penicillin rezistentni Streptococcus
pneumoniae (PRSP), i druge rezistentne Gram
pozitivne bakterije. Posebno je značajna činjenica
da se linezolid može primeniti i intravenski (tabela
2) i da nije potrebna redukcija doze kod bubrežne
insuficijencije.
Pored adultne populacije vidljiv je i porast incidence teških infekcija izazvanih rezistentnim Gram
pozitivnim bakterijama kod dece na odeljenjima neonatalne i pedijatriske intenzivne nege i hematološko-onkološkim jedinicama. Širenje rezistentnih fenotipova postaje veliki terapijski problem a linezolid
postaje značajan izbor u lečenju rezistentnih patogena. Linezolid je efikasan i siguran u terapiji odraslih.
pedijatrijskih bolesnika sa teškim infekcijama koje
uključuju pneumonije, endokarditis, meka tkiva i
kožu, CNS i osteoartikularne infekcije9. Na tabeli 3.
su prikazani glavni farmakokinetski parametri linezolida kod odraslih.
Zaključak
U eri porasta infekcija i rezistencije na Grampozitivne bakterije, zabrinjava činjenica da je zabeležen porast broja sojeva eneterokokusa koji su
rezistentni na vankomicin. Razvoj novih antimikrobnih lekova, kao što su oksazolidini, omogućiće
efikasnije lečenje infekcija izazvanih rezistentnim
sojevima.
GRAM POZITIVNE INFEKCIJE U UROLOGIJI I NEFROLOGIJI
25
Doziranje
Pedijatrija
(od rodjenja do 11
godine)
Odrasli i adolescenti
(12 godina i stariji)
Preporučeno trajanje terapije (dani)
10 mg/kg IV ili per os
na 8h
600 mg IV ili per os
na 12h
10 to 14
Nosokomijalne pneumonije
10 mg/kg IV ili per os
na 8h
600 mg IV ili per os
na 12h
14 to 28
Vancomycin rezistentni
Enterococcus faecium
10 mg/kg IV ili per os
na 8h
600 mg IV ili per os
na 12h
<5 god: 10 mg/kg per os
na 8h
5–11 god: 10 mg/kg per os
na 12h
Odrasli: 400 mg per os na
12h
Adolescenti: 600 mg per os
na 12h
Infekcija
Komplikovane infekcije
kože
Vanbolničke pneumonije
Nekomplikovane infekcije
kože
14 to 28
10 to 14
Tabela broj 2. Doziranje intravenskog oblika linezolida
Doze Linezolida
Cmax μ g/
mL
Cmin μ g/
mL
Tmax hrs
AUC *μg •
h/mL
t½ hrs
CL mL/min
400 mg tablete
Pojedinačna
doza †
na 12 h
8.10
1.52
55.10
5.20
146
(1.83)
(1.01)
(25.00)
(1.50)
(67)
11.00
3.08
1.12
73.40
4.69
110
(4.37)
(2.25)
(0.47)
(33.50)
(1.70)
(49)
12.70
1.28
91.40
4.26
127
(3.96)
(0.66)
(39.30)
(1.65)
(48)
600 mg tablete
Pojedinačna
doza
na 12 h
21.20
6.15
1.03
138.00
5.40
80
(5.78)
(2.94)
(0.62)
(42.10)
(2.06)
(29)
0.50
80.20
4.40
138
600 mg IV injekcije ‡
Pojedinačna
doza
12.90
(1.60)
na 12 h
(0.10)
(33.30)
(2.40)
(39)
15.10
3.68
0.51
89.70
4.80
123
(2.52)
(2.36)
(0.03)
(31.00)
(1.70)
(40)
600 mg oralno
suspenzija
11.00
0.97
80.80
4.60
141
Pojedinačna
doza
(2.76)
(0.88)
(35.10)
(1.71)
(45)
* AUC za pojedinačnu dozu = AUC0-∞; za ponovljene doze = AUC0-ι;
† Data dose-normalized from 375 mg
‡ Data dose-normalized from 625 mg, IV doza je data kao polučasovna infuzija
Cmax = Maximum plasma concentration; Cmin = Minimum plasma concentration; Tmax = vreme do Cmax;
AUC = Površina ispod krive koncentracija-vreme; t1/2 = poluvreme eliminacije; CL = klirens sistemski
Tabela 3. Glavni farmakokinetski parametri linezolida kod odraslih
26
Literatura
1. National Nosocomial Infections Surveillance System.
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS),
System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control
2004;32(8):470–85.
2. Woodford N, Livermore DM. Infections caused by
Gram-positive bacteria: a review of the global challenge. J
Infect 2009;59(l):S4-16.
3. Baraboutis IG, Tsagalou EP, Lepinski JL, Papakonstantinou I, Papastamopoulos V, Skoutelis AT, Johnson S.
Primary Staphylococcus aureus urinary tract infection: the
role of undetected hematogenous seeding of the urinary
tract. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29:1095–1101.
4. Chabros L, Mlynarczyk G, Sawicka-Grzelak A,
Swoboda-Kopec E, Kuthan R, Walter de Walthoffen S,
Dybowski B, Durlik M, Paczek L, Chmura A, Mlynarczyk
A. Comparison of Bacteria Isolated From Urinary Tract Infections in Patients on Transplant Versus Urologic Wards.
Transplantation Proceedings 2011;43: 3125–27.
5. Heintz BH, Halilovic J, Christensen CL. VancomycinResistant Enterococcal Urinary Tract Infections. Pharmacotherapy 2010;30:1136-49.
6. Kawecki D, Kwiatkowski A, Sawicka-Grzelak A, Durlik M, Paczek L, Chmura A, Mlynarczyk G, Rowinski W,
Luczak M. Urinary Tract Infections in the Early Posttransplant Period After Kidney Transplantation: Etiologic
Agents and Their Susceptibility. Transplantation Proceedings 2011;43:2991–93.
7. Chuang P, Parikh CR, Langone A. Urinary tract infections after renal transplantation: a retrospective review
at two US transplant center. Clin Transplant 2005;19:230.
8. Alangaden GJ, Thyagarajan R, Gruber SA, et al. Infectious complications after kidney transplantation: current
epidemiology and associated risk factors. Clin Transplant
2006;20:401.
9. Dotis J, Iosifidis E, Ioannidou M, Roilides E. Use of linezolid in pediatrics: a critical review. International Journal
of Infectious Diseases 2010;14:638–48.
SJAIT 2012/1-2
OKSAZOLIDINI KOD INFEKCIJE VASKULARNOG GRAFTA
UDK 616.13/.14-089.843-06
616-089.168-022-085.33
Novi molekuli i novi izazovi u terapiji bakterijskih
infekcija (Kontinuirana medicinska edukacija,
Kopaonik 10-11.03.2012.)
New molecules and new chalanges in bacterial
infections treatment (Continual medical education,
Kopaonik 10-11.03.2012.)
INFEKCIJA GRAFTA U
VASKULARNOJ HIRURGIJI
- PRIMENA OKSAZOLIDINONA
VASCULAR GRAFT INFECTION
- USE OF OXAZOLIDINONES
Radmilo Janković,1,2 Sonja Stamenić,2
Nevena Kalezić,3,4 Ljiljana Gvozdenović,5,6
Slavče Antanasković7
Radmilo Janković,1,2 Sonja Stamenić,2
Nevena Kalezić,3,4 Ljiljana Gvozdenović,5,6
Slavče Antanasković7
1
Medicinski fakultet, Univerzitet u Nišu
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog Centra Niš
3
Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
4
Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog Centra Srbije
5
Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu
6
Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju Kliničkog Centra Vojvodine
7
Odeljenje anestezije i reanimacije, Zdravstveni Centar Vranje
1
2
2
Sažetak. Infekcija vaskularnog grafta je najozbiljnija komlikacija koja se viđa nakon vaskularne
hirurške procedure. I pored napretka hirurške tehnike, impregnacije graftova različitim antimikrobnim
sredstvima i sistemske antibiotske profilakse, mortalitet pacijenta sa infekcijom vaskularnog grafta je
i dalje izuzetno visok. Većina infekcija vaskularnih
graftova nastaje u ranom postoperativnom periodu
sa Meticilin-resistentnim Staphylococcus aureus-om
kao prevalantnim patogenom, dovodeći do čestih
hirurških reintervencija, povećanja broja bolničkih
dana i ekstenzivne upotrebe antibiotika. Kasne infekcije razvijaju se nakon mesec dana od hirurške procedure i uglavnom su rezultat kolonizacije sintetskog
implantiranog materijala Staphylococcus Epidermidis-om koji prouzrokujre infekciju niskog intenziteta praćenu formiranjem biofilma na površini grafta.
Antibiotska terapija podrazumeva primenu baktericidnih antibiotika sa dobrom penetracijom u bakterijski biofilm. Takođe, studije pokazuju da rutinska
antibiotska profilaksa smanjuje incidencu infekcija
vaskularnog grafta. Nažalost, gram-pozitivni patogeni, naročito Meticilin-resistentni Staphylococcus
aureus koji su glavni izazivači infekcija u vaskularnoj hirurgiji pokazuju rezistenciju na tradicionalne
Summary. Graft infections are a serious complication of vascular surgery. Although strategies
aiming prevention and treatment for prosthetic vascular graft infections advanced in time, the mortality and morbidity rates are still high and constitute
a major concern. The majority of vascular graft infections are caused by Gram-positive bacteria, with
methicillin-resistant Staphylococcus aureus now the
prevalent pathogen. The greater part of infections
develops during the early postoperative period. The
result is prolongation of hospitalization, further antibiotic therapy, and additional surgical procedures.
Late vascular graft infection is most commonly the
result of Staphylococcus epidermidis colonization of
the prosthesis producing a low-grade indolent graft
surface biofilm infection. Antibiotic therapy for vascular graft infection should utilize bactericidal drugs
that penetrate bacteria biofilms and can be delivered
to the surgical site both parenterally and locally. Also,
many studies have shown that peri-operative systemic
administration of antibiotics reduces the incidence of
prosthetic vascular graft infections. However, grampositive pathogens, particularly Staphylococcus aureus, are increasingly resistant to traditional antibiotics. Teicoplanin and vancomycin seem the obvious
(Oksazolidini kod infekcije vaskularnog grafta)
School of Medicine, Nis University
Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center Nis
3
School of Medicine, Belgrade University
4
Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center Serbia
5
School of Medicine, Novi Sad University
6
Clinic for anestesiology and intensive therapy, Clinical Center Voivodina
7
Department for anesthesia and resuscitation, Healthy Center Vranje
Adresa autora: doc. dr Radmilo Janković, Sokolska 1/24, Niš, tel: 0653349729, e-mail: [email protected]
28
SJAIT 2012/1-2
antibiotike. Teikoplanin i vankomicin pretstavljaju
logičan terapijski izbor ali novija istraživanja ukazuju na problem da je sve veći broj stafilokoka rezistentan na glikopeptide. Trend povećanja rezistencije
Gram-pozitivnih patogena na tradicionalne antibiotike usmerio je interesovanje ka upotrebi alternativnih antibiotika što je dovelo do uvođenja linezolidaprvog komercijalno dostupnog antibiotika iz grupe
oksazolidinona u kliničku praksu.
Ključne reči: vaskularna hirurgija, graft, infekcija, antibiotici, rezistentnost, oksazolidinoni
Uvod
I
nfekcija vaskularnog grafta je najozbiljnija komlikacija koja se viđa nakon vaskularne hirurške procedure. Iako su poslednjih godina
učinjeni značajni pomaci u prevenciji i lečenju infekcija graftova u vaskularnoj hirurgiji, mortalitet
kod infekcije intraabdominalnih aortalnih graftova
je i dalje vrlo visok (do 75%). Procenat konačnih
amputacija nogu nakon infekcija graftova na donjim ekstremitetima takođe je značajno visok (do
70%)1,2 Staphylococcus aureus i koagulaza negativne
stafilokoke su odgovorni za 70-90% postoperativnih infekcija u vaskularnoj hirurgiji. Kontaminacija sintetskog vaskularnog grafta najčešće nastaje
tokom same imlantacije grafte ili tokom perioperativnog perioda. Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis su dva najčešća mikroorganizma
koja se mogu naći na koži. Kada vaskularni graft
tokom same hirurške procedure dođe u kontakt sa
kožom ovi mikroorganizmi kontaminiraju garft.3
Patofiziološka osnova
Implantirani graft ili endovaskularni graft-stent
najizloženiji su bakterijskoj kolonizaciji tokom ranog postoperativnog perioda (unutar mesec dana
od hirurške intervencije) usled bilo sistemske bakterijemije ili češće usled adherencije patogena na sintetski materijal i naknadnog formiranja bakterijskog
biofilma, specifičnog zažtitnog okruženja koje bakterijama pruža izuzetno povoljno mikrookruženje
uključujući i zaštitu od odbrambenih mehanizama
domaćina i dejstva antibiotika. Infekcije se značajno
češće javljaju kod implantiranja sintetskih graftova
obzirom da strano telo u ovom slučaju sintetski graft
pruža idealno okruženje za adhereciju bakterija i
options to prevent such infection but recent reports
describe staphylococci with reduced susceptibility to
glycopeptides. Increasing resistance of gram-positive pathogens to traditional antibiotics led to intense
interest in alternative drugs and the introduction of
linezolid-the first agent of a new class of antibiotics
called oxazolidinones.
Key words: vascular surgery, graft, infection, antibiotics, resistance, oxazolidinones
formiranje biofima. Hirurška trauma praćena ozledom tkiva, otežanom limfnom drenažom i formiranjem hematoma uobičajna su sekvela nakon
implantacije vaskularnih graftova. Trauma kože i
potkožnog tkiva ometa zarastanje rane, čineći gotovo idealan biološki supstrat za stvaranje bakterijskog biofilma čak i bez implantacije sintetskog
materijala. Patogene bakterije dolaze u kontakt sa
graftom na više načina uključujući: kolonizaciju
muralnog tromba sa oštećenog aterosklerotičnog
plaka ili aneurizme, bakterijemijom, transportom
limfnim sudovima ili putem inficiranja mesta hirurške inzije od strane samog pacijenta (prenos
infekcije putem nos-ruke). Većina infekcija vaskularnih graftova nastaje upravo u ranom postoperativnom periodu dovodeći do čestih hirurških
reintervencija, povećanja broja bolničkih dana i ekstenzivne upotrebe antibiotika.
Kasne infekcije VG razvijaju se nakon mesec
dana od hirurške procedure i uglavnom su rezultat kolonizacije sintetskog implantiranog materijala
Staphylococcus Epidermidis-om koji prouzrokujre
infekciju niskog intenziteta praćenu formiranjem
biofilma na površini grafta. Infekcija VG može biti
lokalizovana, zahvatiti VG čitavom svojom dužinom ili se ređe prezetuje kao intra-kavitarna infekcija aortnog grafta.4-6
Epidemilogija
Iako, uslovno govoreći, bilo koji mikrooragnizam može dovesti do infekcije VG, Grampozitivne bakterije, a posebno Staphylococcus
aureus, odgovorni su izazivači u više od tri četvrtine svih slučajeva.7 Slično ostalim hirurškim
procedurama, epidemiologija infekcija u vaskularnoj hirurgiji drastično je promenjena poslednjih godina, u svetlu trenda povećanja prevalance
OKSAZOLIDINI KOD INFEKCIJE VASKULARNOG GRAFTA
rezistantnih mikroorganizama, naročito pojedinih
sojeva stafilokoka. Različite studuje pokazuju da je
u poslednjoj deceniji dvadesetog veka gotovo učetvorostručena zastupljenost Meticilin-rezistentnog
Staphylococcus aureus-a (MRSA) kao prouzrokovača infekcija u vaskularnoj hirurgiji. Incidenca
infekcija VG nakon hirurških intervencija koje su
iziskivale inciziju u preponskom predelu penje se
do 12%. U 75% slučajeve ove infekcije uzrokovane
su Gram-pozitivnim bakterijama, od čega jedna
četvrtina otpada na MRSA. Čak dve trećine MRSA
pokazivale su rezistenciju i na Vankomicin. Isti
trend nastavljen je i tokom poslednje decenije.7,8
Danas se kod svake infekcije VG može posumljati na MRSA kao prouzrokovača bolesti. Studije ukazuju da je u slučaju MRSA izazvanih infekcija VG
značajno povećani 30-to dnevni mortalitet i morbiditet vaskularnih pacijenta. Dramatično uvećanje
i značaj MRSA izazvanih infekcija u vaskularnoj
hirurgiji ukazuje na potrebu specifične antibiotske
profilakse naročito kod pacijenta koji se pripremaju
za aorto-femoralni ili femoro-poplitealni by-pass.9,10
Infekcija same rane takođe nastaje unutar mesec
dana od hirurške intervencije i najčešće se klinički prezentuje inflamacijom tkiva, eritemom kože
oko mesta hirurške incizije i drenažom prljavog
gnojavog sadržaja. Infektivni proces najčešće je
prouzrokovan Gram-pozitivnim, Gram-negativnim bakterijama ili mešovitom florom i zahteva
što ranije uključivanje antibiotske terapije širokog
spektra. Ukoliko se iz hirurške rane drenira značajna količina sadržaja, neophodno ga je kolektovati
za mikrobiološku analizu a pacijenta je neophodno
hospitalizovati. Kasne infekcije VG podrazumevaju
formiranje bakterijkog biofilma i prisustvo niskovirulentnih prouzrokovača poput Staphylococcus
epidermidis-a. Vremenom infekcija sa formiranjem graftnog biofilma usled razvoja superinfekcije
može prerasti u znatno virulentniji proces. Ukoliko
se u drenažnom materijalu identifikuju Gram-negativne bakterije, najverovatnije je u pitanju erozija
aornog grafta sa formiranjem entero-aortne fistule.
U proseku, Gram-negativne bakterije (Echerichia
coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp i Klebsiella pneumoniae) prouzrokovači su infekcija u vaskularnoj hirurgiji u 20-25% slučajeva.9-11
Antibiotska terapija
Parenteralna antibiotska terapija, baktericidnim
antibioticima širokog spektra mora biti započeta
29
čim se pojavi sumnja na infekciju VG. MRSA se
okrivljuje za polovinu ranih i četvrtinu kasnih infekcija VG. Ukoliko se iz materijala izoluju Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis, antibiotska parenteralna terapija cefalosporinima prve
i druge generacije uz pokrivanje MRSA mora se
što hitnije započeti. Antibiotik prvog izbora u slučaju Gram-pozitivne infekcije VG je Daptomycin.
Daptomicin (6 mg/kg TT u zavisnosti od renalne
funkcije) pokazuje brzu, koncentracijski zavisnu
baktericidnu aktivnost prema Gram-pozitivnim
bakterijama, uključujući MRSA, ali, što je možda
još bitnije, odlično penetrira u bakterijski biofilm
vaskularnog grafta ubijajući bakterije u stacionarnoj fazi rasta. Nažalost, Daptomicin nije registrovan u većini evropskih zemalja uključujući i Srbiju.
Linezolid i Vankomicin takođe mogu biti korišćeni
u lečenju infekcija VG izazvanih MRSA. U poređenju sa Daptomicinom, oba ova antibiotika pokazuje vremenski zavisnu bakteriostatsku aktivnost
i lošije prodiru u novoformirani graftni bakterijski
biofilm, što zajedno rezultira sporijom antimikrobnom aktivnošću. Kod pacijenta alergičnih na
penicilin, preporučuje se ordiniranje aminoglikozida i flurohinolona za pokrivanje širokog spektra
Gram-negativnih izazivača.12 Čim se ukaže prilika
za izolaciju izazivača, bilo iglenom aspiracijom peri
graftne tečne kolekcije ili direktnom hirurškom eksploraciom, antibiotska terapija se mora modifikovati prema osetljivosti izolovanih mikroorganizama. Inače, sama antibiotska terapija, bilo sistemska
bilo lokalna, samo je dodatak hirurškom lečenju
infekcije koje podrazumeva: drenažu perigraftnog
apscesa, debridman inficiranog tkiva, eksciziju inficiranog grafta i ponovno uspostavljanje distalne
perfuzije bilo in-situ zamenu grafta ili ekstra-anatomsku rekonstrukciju u slučaju infekcije aortnog
grafta sa sledstvenim nastankom graftno-enterične
fistuke (aksilo-femoralni by-pass). Oba pristupa,
antibiotski tretman i hirurška terapija, esencijalna
su za uspešan tretman infekcije VG.
Antibiotska profilaksa
U proseku 5 do 15 % zdravih osoba imaju nastanjen Staphylococcus aureus u svojim nozdrvama.
Ova prevalenca raste kod pacijenta sa terminalnom
fazom bubrežne bolesti, infekcijama kože, i različitim vidovima imunodeficijencije. Kliconoštvo
Staphylococcus aureus-a pokazalo se je kao jedan
od najizraženijih faktora rizika za nastanak infekcija
30
kod vaskularnih pacijenta, uvećavajući mogućnost
nastanka infekcije za četiri do osam puta. Sa druge
strane, preoperativna MRSA kolonizacija nozdrva
kod vaskularnih pacijenta povećava mogućnost nastanka nozokomijalnih infekcija uz prosečno produženje bolničkog boravka za četiri dana.10 Mupiroci je snažan topikalni anti-stafilokokni preparat
koji, inhibišući RNA i sintezu proteina, dovodi do
dekolonizacije Staphylococcus aureus iz nozdrva u
preko 25%. Međutim, nema dokaza da univerzalni skrining kliconoštva na Staphylococcus aureus
i rutinska profilaktička primena mupirocina smanjuju incidencu nastanka nozokomijalnih i infekcija grafta kod vaskularnih pacijenata.10,13
Strategija uspešne antimikrobne profilakse sastoji se iz terapije usmerene ka eradikaciji stafilokokne nazalne kolonizacije, zatim parenteralne
primene antibiotika u dozama koje omogućavaju
dostizanje dovoljnih tkivnih koncentracija leka pre
i tokom hirurške procedure, kao i adekvatan tretman hirurške rane kako bi se sprečila kolonizacija
kože i mekih tkiva. Efikasna sistemska antibiotska
profilaksa u vaskularnoj hirurgiji podrazumeva
primenu cefalosporina prve i druge generacije, samostalno ili u kombinaciji sa daptomicinom, 30-60
minuta pre same hirurške procedure. S obzirom
na to da antibiotska profilaksa mora obezbediti
pokrivanje i Gram-negativnih i Gram-pozitivnog
bakterijskog spektra, ne proporučuje se samostalna
primena daptomicina ili vankomicina. Daptomicin je ciklični lipopeptidni antibiotik koji pokazuje
snažnu baktericidnu aktivnost protiv svih Grampozitivnih bakterija uključujući sojeve MRSA, penicilin-rezistentne streptokoke i vankomicin rezistentan enterokok (VRE). Daptomicin je naročito
pogodan za antibiotsku profilaksu, pre svega zbog
brzog nastupa baktericidnih koncentacija (unutar
30 minuta od administracije) i prolongiranog antibiotskog efekta koji može trajati od 18 do 24 sata.
Dodatna pogodnost je da se daptomicin ordinira
jednom dnevno i to putem relativno brze intavenske infuzije. Daptomicin se međutim samostalno
ne može koristiti za antibiotsku profilaksu infekcija
u vaskularnoj hirurgiji, zbog činjenice da ne pokazuje nikakvu aktivnost protiv Gram-negativnih
bakterija koje su u jednoj četvrtini izazivači infekcija u vaskularnoj hirurgiji. Vankomicin se takođe
može primenjivati samo kao deo kombinovane antibiotske profilakse. U tom slučaju mora se ordinirati najmanje 60 do 120 minuta pre hirurške incizije, obzirom na sporiju redistribuciju i, samim tim,
SJAIT 2012/1-2
sporiji baktericidni efekat. Postoje ograničenja koja
se tiču i profilaktičke primene cefalosporina. Naime, dozu ovih antibiotika treba redukovati ukoliko
hirurška procedura traje duže od tri sata i ukolko su
intaroperativni gubici krvi veći od 1.5 litara. Ukoliko je pacijent alergičan na cefalosporine, primena
aztreonama se smatra najprihvatljivijom alternativom. Preporučuje se da antibiotska profilaksa ne
traje duže od 24 sata.4
Primena oksazolidinona
Oksazolidinoni su potpuno nova klasa antibiotika koja je sintetizovana u poslednje tri decenije.
Linezolid je jedini trenutno komercijalno dostupni
antibiotik iz ove klase. Odlikuje je jedinstevenim
mehanizmom dejstva koje podrazumeva inhibiciju inicijacije sinteze bakterijskih proteina i enzima
dvostrukom inhibicijom obe bakterijske ribozomalne subjedinice i sprečavanjem formiranja tercijarnog komleksa na 70S subjedinici ribozoma.14
Iako je predominantno bakteriostatik, linezolid pokazuje snažnu in vitro i in vivo aktivnost protiv različitih Gram-pozitivnih sojeva bakterija uključujući meticilin-osetljive sojeve Staphylococcus aureus,
MRSA, koagulaza-negativne stafilokoke i VRE.15-17
Trend povećanja rezistencije Gram-pozitivnih patogena na tradicionalne antibiotike usmerio je interesovanje ka upotrebi alternativnih antibiotika što
je dovelo do uvođenja linezolida u kliničku praksu.
Novije studije ukazuju na značajno smanjenje nivoa cirkulišućih proinflamatornih citokina nakon
primene linezolida, što sugeriše i na potencijalnu
imunomodulatornu aktivnost ovog antibiotika.18
Nakon preliminarnih studija koje su uključivale veliki broj kritično obolelih pacijenata sa dokumentovanim infekcijama multi-rezistentnim Grampozitivnih bakterijama, linezolid je u Sjedinjenim
Američkim Državama isprva bio registrovan za
lečenje: nozokomijalnih i vanbolničkih pmeumonija, nekoplikovanih i komlikovanih infekcija kože
i mekih tkiva (uključujući infekcije rane i grafta u
vaskularnoj hirurgiji), infekcija izazvanih meticilin i vankomicin rezistentnim sojevima stafilokoka
i enterokoka, kao i infekcija izazvanih penicilin i
makrolid rezistentnim streptokokom i pmeumokokom.19-21 Tokom narednih godina, mnoge studije
istakle su superiornost primene linezolida u odnosu na vankomicin i teikoplanin u lečenju infekcija
kože i mekih tkiva izazvanih rezistentnim sojevima
stafilokoka i enterokoka što je ukazivalo na mogućnost njihove primene u vaskularnoj hirurugiji.22,23
OKSAZOLIDINI KOD INFEKCIJE VASKULARNOG GRAFTA
Upravo glikopeptidi, teikoplanin i vankomicin
su godinama unazad predstavljali jedan od terapijskih izbora u prevenciji i lečenju infekcija u vaskularnoj hirurgiji.24,25 Uzimajući u obzir dobru penetraciju u ishemično tkivo, teikoplanin se smatrao
boljim izborom u profilaksi infekcija u vaskularnoj
hirurgiji. Mnoge studije su i dokazale superiornost
teikoplanina u odnosu na vankomicin u smanjenju
incidence infekcije VG.25-26 Skorije studije, poput
one Hiramutsua i saradnika, ukazuju na pad osetljivosti izolata Staphylococcus aureus na glikopeptide.27 Uporedo sa tim saopštenjima, in vitro istaživanja su pokazala da linezolid i daptomicin pokazuju
izuzetnu antimikrobnu aktivnost protiv sojeva stafilokoka u adherentnom biofilmu grafta.28 Takođe
je pokazano da je ta aktivnost, što se tiče linezolida,
bila slična ili čak superiornija u odnosu na vankomicin i teikoplanin.29
Inicijalne, prospektivne, randomizirane studije
koje su uključivale kritično obolele pacijente sa dokazanom Gram-pozitivnom infekcijom ukazivale
su da linezolid (600 mg/12 h) pokazuje efikasnost
sličnu teikoplaninu (400 mg/24 h), uz značajno bolju inicijalnu aktivnost protiv MRSA. Bezbedonosni profil oba antibiotika bio je sličan.30
Još 2003. godine Giacometti i saradnici, na eksperimentalnom modelu infekcije vaskularnog
grafta sojevima Staphylococcus epidermidis umereno rezistentnim na glikopeptide, pokazali su da
linezolid, sam ili u kombinaciji sa levofloksacinom,
ima izuzetan profilaktički efekat u prevenciji infekcija VG.31 Grupa istraživača predvođena Giacometti-jem je godinu dana kasnije, na sličnom
eksperimentalnom modelu, pokazala da linezolid
u kombinaciji sa Temporinim A, snažnim antistafilokoknim peptidom, lokalno primenjenim u cilju impregnacije dakron grafta, pokazuje izuzetnu
aktivnost nasuprot Staphylococcus epidermidis-a
umereno rezistentnog na vankomicin i teikoplanin.32
Skorašnja eksperimentalna in vivo upoređivanja
profilaktičke efikasnosti linezolida, teikoplanina i
vankomicana na modelu MRSA izazvane infekcije
subkutano implantiranog dakron grafta pokazala su
da profilaktička pojedinačna doza svakog od ovih
antibiotika može prevenirati bakterijski rast. Efekat linezolida bio je sličan onom kod teikoplanina
i značajno superiorniji u odnosu na vankomicin.33
Druge pak ekperimetalne in vivo studije na
MRSA i MRSE indukovanom modelu infekcije dakron grafta ispitivale su sinergistički efekat linezolida i teikoplanina u kombinaciji sa rifampicinom.
31
Rezultati sugerišu da linezolid ne pokazuje značajno bolju efikasnost u prevenciji infekcije VG u
odnosu na teikoplanin, ali da oba antibiotika pokazuju dobar sinergistički efekat sa rifampicinom u
prevenciji infekcije VG, te se mogu propručiti kao
dobra profilaktička antibiotska kombinacija, koja
podrazumeva sistemsku administraciju linezolida
ili teikoplanina i lokalnu impregnaciju grafta rifampicinom.34
Zaključak
Infekcija grafta predstavlja izuzentno značajan
problem u vaskularnoj hirurgiji. I pored napretka
hirurške tehnike, impregnacije graftova različitim
antimikrobnim sredstvima i sistemske antibiotske
profilakse, mortalitet pacijenta sa infekcijom VG
je i dalje izuzetno visok. Tendencija umnožavanja
sojeva bakterija rezistentnih na do sada široko primenjivane antibiotike značajno je doprinela tome
da je problem infekcije grafta u vaskularnoj hirurgiji i dalje prava noćna mora i izazov za kliničare.
Izolovanje MRSA, VRE i MRSE iz biološkog materijala i biofilama graftnog materijala usmerili su
pažnju na uvođenje novih antimikrobnih sredstava
poput daptomicina i preparata iz grupe oksazolidinona. Komercijalno trenutno jedino dostupni oksazolidinon-linezolid pokazao je u in vitro i in vivo
eksperimentalnim studijama snažnu profilaktičku
efikasnost u prevenciji infekcija VG izazvanih visoko-rezistentnim sojevima gram-pozitivnih bakterije, te se može smatrati budućom terapijom izbora u
prevenciji i lečenju infekcija VG.
Literatura
1. Antonios VS, Noel AA, Steckelberg JM, et al. Prosthetic vascular graft infection: a risk factor analysis using a
case-control study. J Infect 2006; 53: 49–55.
2. Seeger JM, Pretus HA, Welborn MB, Ozaki CK, Flynn
TC, Huber TS. Long-term outcome after treatment of aortic graft infection with staged extra-anatomic bypass grafting and aortic graft removal. J Vasc Surg 2000; 32: 451–9.
3. Bandyk DF. Infection in prosthetic vascular grafts. In:
Rutherford RB, ed. Vascular Surgery, 5th edn. Philadelphia,
PA: Saunders, 2000: 733
4. Hodgkiss-Harlow KD, Bandyk DF. Antibiotic therapy of aortic graft infection: treatment and prevention recommendations. Semin Vasc Surg 2011; 24:191-8.
5. Vogel TR, Symons R, Flum DR: The incidence and
factors associated with graft infection after aortic aneurysm
repair. J Vasc Surg 2008; 47: 264-9.
32
6. Bandyk DF, Novotney M, Johnson BL, et al: Expanded application of in situ replacement for infected vascular
grafts. J Vasc Surg 2001; 34:411-20.
7. Bandyk DF: Vascular surgical site infection: risks factors and prevention. Semin Vasc Surg 2008; 21: 119-23.
8. Pounds LL, Montes-Walters M, Mayhall CG, et al: A
changing pattern of infection after major vascular reconstructions. Vasc Endovasc Surg 2005; 39: 511-7.
9. Cowie SE, Ma I, Lee SK, et al: Nosocomial MRSA
infection in vascular patients: impact on patient outcome.
Vasc Endovasc Surg 2005; 39:327-34.
10. Harbarth S, Fankhauser C, Schrenzel J, et al: Universal screening for methicillin-resistant Staphylococcus
aureus at hospital admission and nosocomial infection in
surgical patients. JAMA 2008; 299: 1149-57.
11. Meakins JL, Masterson BJ: Prevention of postoperative infection, in Suba WE (ed): ACS Surgery: Principles
and Practice. Atlanta, GA, WebMD, Inc., 2005, pp 1-19.
12. Bandyk DF: Antibiotics—why so many and when
should we use them? Semin Vasc Surg 2002; 15: 268-74.
13. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al: Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee, Infect
Control Hosp Epidemiol 1999; 20:250.
14. Stevens DL, Dotter B, Madaras-Kelly A. A review
of linezolid: the first oxazolidinone antibiotic. Expert Rev
Anti-Infective Ther 2004; 2: 51-9.
15. Dresser LD, Rybak MJ. The pharmacologic and bacteriologic properties of oxazolidinones, a new class of synthetic antimicrobials. Pharmacotherapy 1998; 18 : 456–62.
16. Rybak MJ, Cappelletty DM, Moldovan T, Aeschlimann JR, Kaatz GW. Comparative in vitro activities and
postantibiotic effects of the oxazolidinone compounds eperezolid (PNU-100592) and linezolid (PNU-100766) versus
vancomycin against Staphylococcus aureus, coagulase-negative staphylococci, Enterococcus faecalis, and Enterococcus
faecium. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:721–4.
17. Perry CM, Jarvis B. Linezolid a review of its use in
the management of serious gram-positive Infections. Drugs 2001; 61: 525–51.
18. Garcia-Roca P, Mancilla-Ramirez J, Santos-Segura
A, et al. Linezolid diminishes inflammatory cytokine production from human peripheral blood mononuclear cells.
Arch Med Res 2006; 37: 31-5.
19. Birmingham MC, Rayner CR, Meagher AK, et al.
Linezolid for the treatment of multidrug-resistant, Grampositive infections: experience from a compassionate-use
program. Clin Infect Dis 2003; 36: 159-68.
20. Moise PA, Forrest A, Birmingham MC, Schentag JJ. The efficacy and safety of linezolid as treatment for
Staphylococcusaureus infections in compassionate use patients who are intolerant of, or who have failed to respond to,
vancomycin. J Antimicrob Chemother 2002; 50: 1017–26.
21. Moellering RC Jr. Linezolid: the first oxazolidinone
antimicrobial. Ann Intern Med 2003; 138: 135-42.
22. Sharpe JN, Shively EH, Polk HC Jr. Clinical and
economic outcomes of oral linezolid versus intravenous
vancomycin in the treatment of MRSA-complicated, lower
SJAIT 2012/1-2
extremity skin and soft tissue infections caused by methicillin-resistant Staphyloccus aureus. Am J Surg 2005; 189:
425-8.
23. Weigelt J, Itani K, Stevens D, et al. Linezolid versus vancomycin in treatment of complicated skin and soft
tissue infections. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:
2260-6.
24. Maki DG, Bohn MJ, Stolz SM, Kroncke GM, Acher
CW, Myerowitz PD. Comparative study of cefazolin, cefamandole, and vancomycin for surgical prophylaxis in cardiac and vascular operations. A double-blind randomized
trial. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 1423–34.
25. Turgut H, Sacar S, Kaleli I, et al. Systemic and local
antibiotic prophylaxis in the prevention of Staphylococcus
epidermidis graft infection. BMC Infect Dis 2005; 5: 91.
26. Atahan E, Gul M, Ergun Y, Eroglu E. Vascular graft
infection by Staphylococcus aureus: efficacy of cefazolin,
teicoplanin and vancomycin prophylaxis protocols in a rat
model. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 34: 182–7.
27. Hiramatsu K, Hanaki H, Ino T, Yabuta K, Oguri T,
Tenover FC. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
clinical strain with reduced vancomycin susceptibility. J
Antimicrob Chemother 1997; 40: 135–6.
28. Edmiston CE, Goheen MP, Seabrook GR, et al. Impact of selective antimicrobial agents on staphylococcal
adherence to biomedical devices. Am J Surg 2006; 192:
344–54.
29. Abb J. In vitro activity of linezolid, quinupristindalfopristin, vancomycin, teicoplanin, moxifloxacin and
mupirocin against methicillin-resistant Staphylococcus
aureus: comparative evaluation by the E test and a broth
microdilution method. Diagn Microbiol Infect Dis 2002;
43: 319–21.
30. Cepeda JA, Whitehouse T, Cooper B, et al. Linezolid
versus teicoplanin in the treatment of Gram-positive infections in the critically ill: a randomized, double-blind, multicentre study. J Antimicrob Chemother 2004; 53: 345–55.
31. Giacometti A, Ghiselli R, Cirioni O, et al. Prophylactic efficacy of linezolid alone or combined with levofloxacin and vancomycin in a rat subcutaneous pouch model of
graft infection caused by Staphylococcus epidermidis with
intermediate resistance to glycopeptides. J Antimicrob
Chemother 2003; 52: 724–6.
32. Giacometti A, Cirioni O, Ghiselli R, et al. Temporin
A Soaking in Combination with Intraperitoneal Linezolid
Prevents Vascular Graft Infection in a Subcutaneous Rat
Pouch Model of Infection with Staphylococcus epidermidis with Intermediate Resistance to Glycopeptides. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 3162-4.
33. Atahan E, Katrancioglu N, Oztop Y, et al. Vascular
graft infection by Staphylococcus aureus: efficacy of linezolid, teicoplanin and vancomycin systemic prophylaxis
protocols in a rat model. Cardiovasc J Afr 2009; 20: 122–5.
34. Sacar M, Sacar S, Kaleni I, et al. Linezolid alone and
in combination with rifampicin prevents experimental vascular graft infection due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis. J Surg Res
2007; 139: 170-5.
UDK 616.5-002-085.33
615.33.015.8
INFEKCIJE KOŽE I MEKIH TKIVA
Novi molekuli i novi izazovi u terapiji bakterijskih
infekcija (Kontinuirana medicinska edukacija,
Kopaonik 10-11.03.2012.)
New molecules and new chalanges in bacterial
infections treatment (Continual medical education,
Kopaonik 10-11.03.2012.)
KOMPLIKOVANE INFEKCIJE KOŽE I
MEKIH TKIVA IZAZVANE GRAM
POZITIVNIM BAKTERIJAMA
COMPLICATED SKIN AND SOFT
TISSUES INFECTIONS CAUSED
BY GRAM POSITIVE BACTERIA
Ljiljana Gvozdenović,1,2 Nebojša Ladjević,3,4
Vesna Pajtić,1,5 Dejan Marković,3,4
Nemanja Gvozdenović,1,5 Sladjana Stojilović6
Ljiljana Gvozdenović,1,2 Nebojša Ladjević,3,4
Vesna Pajtić,1,5 Dejan Marković,3,4
Nemanja Gvozdenović,1,5 Sladjana Stojilović6
1
Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu
Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju, Klinički centar
Vojvodine, Novi Sad
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
4
Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije
5
Urgentni centar, Klinički centar Vojvodine
6
HemofarmSTADA, Novi Sad
1
2
2
Sažetak. Svetska literatura u svojim vodičima,
ukazuje na teške infekcije kože i mekih tkiva, koje su
aktuelne i u trećem milenijumu, a predstavljaju svakodnevnu enigmu u cilju njihove terapije. Meticilinrezistentni Staphylococcus aureus (MRSA) predstavlja značajan medicinski problem s kojim se bolnice
suočavaju već decenijama. Zbog njegove ekspanzije,
devedesetih godina prošlog veka, otvara se novo poglavlje interesovanja i istraživanja kao problem u
oblasti bolničkih i vanbolničkih infekcija. Danas je
MRSA jedan od najčešćih uzročnika bakterijskih
nozokomijalnih infekcija ali i teških infekcija kože i
mekih tkiva, uzrokujući 40-70% Staphylococcus aureus infekcija u jedinicama intenzivne terapije. Linezolid (uz vankomycin) smatra seclekom izbora kod
teških, po život opasnih infekcija u područjima s velikom prevalencijom bolničkih i vanbolničkih MRSA.
Stručna literatura objavljuje podatke o pretpostavkama da bi u slučaju infekcija izazvanih vanbolničkim MRSA koji proizvode PVL toksin, najefikasniji
bili antibiotici koji djeluju na ribosomalnu translaciju proteina, kao što su linezolid i klindamicin.Zbog
visoke zastupljenosti rezistencije enterokoka na vankomicin i druge antibiotike, one danas zauzimaju
jedno od vodećih mesta među uzročnicima intrahos-
Summary. The world literature, in their guidelines pointed to some of its most common serious infections skin and soft tissues, which are actual and in
the third millennium, represent everyday enigma in
order to their therapy. Meticilin-resistenti staphylococcus aureus (MRSA) is a significant medical problem with which the hospitals face for decades. Because of its expansion, in the 90s years last century,
opens a new chapter interest and research as a problem in the hospital and outpatient infections. Today
the MRSA one of most common causes bacterial nosokomial infections as well as and serious infections
skin and soft tissues, causing 40-70% Staphylococcus
aureus infections in units intensive therapy. Linezolid (with vankomycin) is considered remains elections by difficult, to life dangerous infections in areas
with large prevalens hospital and outpatients MRSA.
Outside literature published data on assumptions
that in the case infections evacuations under outpatients MRSA which will produce PVL toxin, the
most efficient players were antibiotics that working in
ribosomal translation proteins, such as the linezolid
and klindamicin. Because of the high representation
resistance entecoccocae on vankomicin and other
antibiotics, they are today occupy one of the leading
School of medicine, Novi Sad University
Clinic for anestesiology and intensive therapy, Clinical Center
Voivodina Novi Sad
3
School of medicine, Belgrade University
4
Center for anesthesia and resustitation, Clinical Center Serbia
5
Emergency Center, Clinical Center Voivodina
6
HemofarmSTADA, Novi Sad
Adresa autora: prof.dr Ljiljana Gvozdenović, Hajduk Veljkova 1, Novi Sad, tel: 063529409, e-mail: [email protected]
34
SJAIT 2012/1-2
pitalnih infekcija ko\e I mekih tkiva, u mnogim zemljama. Sood S. i saradnici su 2011 godine, objavili
da je rezistencija enterokoka na vankomicin tokom
trogodišnjeg ispitivanja iznosila 10,5% u 2009. godini, 18,4% i 17,7% u 2008.godini, dok se statistički podaci u 2010. godini nisu znatno promenili u odnosu
na podatke iz 2007. godine, kad je rezistencija iznosila 13%. Linezolid je izuzetno efikasan u lečenju rezistentnih gram-pozitivnih infekcija, komplikovanih
infekcija kože i mekih tkiva, što potvrđuju celokupni
rezultati terapeutskih studija. Preparat je vrlo efikasan i bitan upravo u situacijama gde konvencionalno
lečenje nema rezultata. Jedna od prednosti je visoka
bioraspoloživost, koja dostiže skoro 100 posto, otvara
mogućnost da se mnoge infekcije koje su ranije lečene
dugotrajnom intravenskom antibakterijskom terapijom, sada mogu lečiti ranim prelaskom na oralnu
terapiju i ambulantno lečenje bolesnika.
positions among root causes intrahospital infections
in many countries. Sood S. and associates in 2011
announced that the resistance of enterococcae on
vankomicin during its three-year examination stood
at 10.5 per cent in 2009 year, 18.4 per cent and 17.7
per cent in 2008. and in 2010. year is not to be
much has changed in relation to the data from 2007.
year, when it is proven by 13%. Linezolid is a very
effective in treating resistent gram-positive infections,
complicated skin infections and soft tissues, which is
confirmed the results therapeutic study. Preparation
is very efficient and important just in situations where conventionally treatment there is no results. One
of the benefits linezolid is high sustainability, which
is reaching almost 100 percent, opens the possibility
that the many infections that were previously treated
longstanding intravenous antibacterial with appropriate therapy, can be treated early slipping on oral
therapy and an ambulance treatment of patients.
Ključne reči: infekcija, teške infekcije kože i mekih tkiva, gram-pozitivne bakterije, linezol
Key words: infections, grave infection skin and
soft tissues, gram-positive bacteria, linezolid
Uvod
biotike (SCCmec), u vanbolničkim izolatima je tipa
IV ili V i manja je od SCCmec tipičnih za bolničke
izolate (SCCmec I, II, i III). Karakterističan za veliki
deo vanbolničkih MRSA, je gen za Pantone-Valentine leukocidin (PVL).2,3,4,5
U dijagnostici MRSA infekcija, koriste se standardne laboratorijske metode, a u ugroženoj populaciji moguće je primeniti brze molekularne metode
za ciljano lečenje i sprečavanje širenja vanbolničkih
i bolničkih MRSA izolata.6,7 Vanbolnički MRSA razlikuje se od bolničkog po genotipskim i fenotipskim osobinama. Tipično za vanbolničke MRSA
infekcije kože i mekih tkiva, je da su osetljiviji na
većinu ne-beta-laktamskih antibiotika. Ovaj oblik,
uzrokuje infekcije kod mlađih, prethodno zdravih
ljudi, a najčešće su izazvani uzročnikom teških
infekcija kože i mekih tkiva kao i teškim oblikom,
nekrotizirajućih pneumonija.8 Staphylococcus aureus rezistentan na meticilin prvi put se pojavio
među bolničkim izolatima 1961.godine, kao izolat iz krvi. Prvi MRSA izolat, 1961.godine iz Velike
Britanije, objavio je SCCmec i tipični je predstavnik
Arhaičnog klona koji se proširio svetom šezdesetih godina. Meticilin, izvornog naziva celbenin, je
uveden u terapiju u Evropi 1959.-1960.godine. Iako
se meticilin ne upotrebljava više u terapiji stafilokoknih infekcija, akronim MRSA je ostao a odnosi se
P
ojam “infekcija” podrazumeva štetan prodor
i multiplikaciju nekog biološkog agensa - mikroorganizma u telo domaćina - makroorganizma.
Poreklo je nastalo od latinske reči. ‘infiere’ - umrljati, pokvariti. Ovaj termin datira još od antičkih
vremena pri opisivanju neke bolesti. Kao pojam je
u upotrebi od XIV veka. Svetska literatura, u svojim
vodičima ukazuje na neke od najčešćih teških infekcija kože i mekih tkiva koje su aktuelne u trećem
milenijumu i predstavljaju svakodnevnu enigmu u
cilju njihove terapije.1
Komplikovane infekcije kože i mekih tkiva
izazvane meticilin-rezistentnim
stafilokokusom aureusom (MRSA)
Infekcije kože i mekih tkiva izazvane meticilinrezistentnim Staphylococcus aureus (MRSA) predstavljaju značajan medicinski problem sa kojim se
bolnice suočavaju već decenijama. Zbog njihove
ekspanzije, devedesetih godina prošlog veka, otvara se novo poglavlje interesovanja i istraživanja kao
problem u oblasti bolničkih i vanbolničkih infekcija. Hromosomska kaseta koja sadrži mecA gen,
odgovoran za rezistenciju na beta-laktamske anti-
INFEKCIJE KOŽE I MEKIH TKIVA
na Staphylococcus aureus koji je rezistentan na sve
bata-laktamske antibiotike, uključujući cefalosporine i karbapeneme. Prva MRSA epidemija je opisana 1963.godine.9,10
Šezdesetih godina, MRSA sojevi su se proširili
među evropskim bolnicama. Sedamdesetih je i u
SAD zabeležena pojava MRSA izolata kao i u Japanu i Australiji. 1982.godine MRSA SCCmec tipa II
je otkriven u Japanu. New York/Japan klon se proširio, nakon čega sledi izolacija MRSA soja SCCmec tipa III na Novom Zelandu. Prvi MRSA izolati
SCCmec tipa IV pojavili su se devedesetih godina
prošlog veka u SAD. U Australiji je 2000. pronađen prvi izolat SCCmec tipa V.11 Wagenvoort JH i
saradnici, potvrdjuju da je danas MRSA jedan od
najčešćih uzročnika bakterijskih nozokomijalnih
infekcija kao i teških infekcija kože i mekih tkiva,
uzrokujući 40-70% Staphylococcus aureus infekcija
u jedinicama intenzivne terapije.12
Skov R. sa saradnicima ističe, da je pri izboru
antibiotika za empirijsko lečenje ovih infekcija,
koje uzrokuju stafilokoki, potrebno uzeti u obzir
težinu infekcije, prisutnost rizičnih faktora za bolnički MRSA i lokalnu prevalenciju vanbolničkih
MRSA.13 Linezolid (uz vankomycin) se smatra lekom izbora kod teških, po život opasnih infekcija
kože i mekih tkiva, u područjima s velikom prevalencijom bolničkih i vanbolničkih MRSA.14
Komplikovane infekcije kože i mekih tkiva
izazvane vankomicin rezistentnim
Eneterococcus faecium (VRE)
Sood S. i saradnici su u 2011 godini objavili da je
rezistencija enterokoka na vankomicin tokom trogodišnjeg ispitivanja iznosila je 10,5% u 2009.godini, 18,4% i 17,7% u 2008. i da se u 2010.godini nije
znatno promenila u odnosu na podatke iz 2007.godine, kad je dokazana kod 13% izolata.15
Zbog visoke zastupljenosti rezistencije enterokoka na vankomicin i druge antibiotike, one danas
zauzimaju jedno od vodećih mesta među uzročnicima intrahospitalnih infekcija u mnogim zemljama.
Mada je glavni uzrok pojave vankomicin rezistentnog Eneterococcus faecium (VRE), u bolnicama
velika upotreba glikopeptida, selekciji rezistentnih
sojeva doprinosi i primena drugih antibiotika, pre
svega cefalosporina treće generacije, kao i fluorohinolona i antibiotika koji deluju na anaerobne
bakterije.16
Vankomicin rezistentni sojevi izolovani su u svim
35
delovima sveta, ali postoje znatne razlike u regionalnoj zastupljenosti. Nakon prve izolacije VRE u
Njujorku 1987.godine, došlo je do brzog širenja i
dramatičnog porasta rezistencije u svim delovima
SAD, što je bila posledica, pre svega, velike upotrebe vankomicina u bolnicama. Prema podacima iz
višegodišnjih multicentričnih ispitivanja, rezistencija se kretala u rasponu od 28 do čak 60 i 70%.17
Goossens H. ističe da je u Evropi učestalost rezistencije znatno manja nego u SAD, ali da postoje
bitne razlike između pojedinih geografskih područja. Najmanje prisustvo VRE nađeno je u zemljama Severne Evrope, gde je učestalost iznosila manje
od 1%.18,19,20,21
Na održanom Evropskom skupu, Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC;
2010. govorilo se o tome da Francuska, Holandija,
Poljska, Italija i Bugarska beleže veoma nizak procenat vankomicin rezistentnih enterokoka.21 Najveća učestalost nađena je u Grčkoj, Irskoj, Portugaliji i
Velikoj Britaniji, gde se kretala od 26 do 46%. U periodu 2005—2008. godine znatan pad je postignut
u Francuskoj (sa 2 na 0,6%), Grčkoj (od 37 na 28%),
Italiji (19 na 6%) i Izraelu (46 na 20%).22
Faktori rizika za nastanak teških infekcija kože i
mekih tkiva, izazvanih VRE sojevima su: boravak u
jedinicama intenzivne terapije, primena više vrsta
antibiotika, produžena hospitalizacija, hematološka maligna oboljenja, transplantacija koštane srži i
izloženost kontaminiranoj opremi. Van Schaik W.
i saradnici u svojim radovim ističu da je rezistencija na novije antibiotike linezolid i quinupristin/
dalfopristin zabeležena samo kod 4,76% populacije.22
Zbog dramatičnog porasta VRE infekcija kože
i mekih tkiva, a u cilju sprečavanja daljeg razvoja
i širenja rezistentnih sojeva, Centar za kontrolu i
prevenciju bolesti (Centre for Disease Control and
Prevention (CDC)) dao je sledeće preporuke :
– kritična primena vankomicina, smanjenje
upotrebe cefalosporina treće generacije i drugih antibiotika koji mogu da dovedu do kolitisa izazvanog
Clostridium difficile;
– edukacija bolničkog osoblja o epidemiologiji
VRE i njihovom uticaju na ishod i cenu lečenja;
– efikasno korišćenje mikrobioloških laboratorija u cilju ranog otkrivanja pacijenata kolonizovanih
ili inficiranihVRE;
– primena mera prevencije infekcija, nošenje rukavica i zaštitne odeće, kao i izolacija ili grupisanje
36
pacijenata.
Visoko učešće multirezistentnih izolata osetljivih samo na linezolid quinupristin/dalfopristin
među vankomicin rezistentnim enterokokama jeste od posebnog značaja, što zahteva dalje praćenje
osetljivosti ovih bakterija i preduzimanje mera za
kontrolu i prevenciju pojave i širenja rezistentnih
sojeva.22
Furnijeova gangrena
Norton KS, u svom radu daje podatak da je
1764.godine, Burijen opisao idiopatski, brzo progresivni nekrotizirajući proces mekih tkiva, koji
dovodi do gangrene muških genitalija. Francuski
venerolog Žan Alfred Furnije (Fournie) 1883.godine prvi opisuje 5 slučajeva, dijagnostikovane rapidno progresivne gangrene na penisu i skrotumu, bez
vidljivih razloga kod prethodno zdravih mladića.
Žan-Alfred Furnije daje detaljan prikaz ove bolesti
koja po njemu i dobija ime.23
Romiks (Romics) i saradnici u svojim istraživnjima pominju Furnijeovu gangrenu (FG) koja
predstavlja nekrotizujuću infekciju kože i potkožnog mekog tkiva. Ona nastaje kao posledica širenja anorektalnih, urogenitalnih ili kožnih infekcija. Princip lečenja FG podrazumeva stabilizaciju
opšteg stanja bolesnika, debridman rane, odstranjivanje nekrotičnih promena, kombinovanu antibiotsku terapiju, oksigenoterapiju i eventualne
rekonstruktivne zahvate. Ovo je vrlo retko, ali veoma teško stanje koje, uprkos agresivnoj terapiji,
dovodi do letalnog ishoda kod 20−30% obolelih.24
U SAD Furnijeova gangrena je relativno retka. Incidenca bolesti je nepoznata. Retrospektivna istraživanja otkrila su 1726 slučaja prikazana
u literaturi u periodu 1950. do 1999.g. Od 19891998.g. u SAD u proseku je godišnje prijavljivano
97 slučajeva. Učestalost Furnijeove gangrene se
verovatno nije značajno promenila, već je prividno povećanje broja slučajeva u novijoj literaturi
najverovatnije posledica poboljšanog izveštavanja.
Stopa smrtnosti kod Furnijeove gangrene varira od 4-75%. Smrt obično nastaje kod sistemskih
bolesti, kao što su sepsa, koagulopatija, akutna
bubrežna insuficijencija, dijabetesna ketoacidoza, ili je rezultat istovremene bolesti više organa.25
Muškkarci obljevaju 10 puta češće od Furnijeove gangrene nego žene. Niža incidenca kod žena
je posledica bolje drenaže perinealne regije kroz
vaginalni sekret. Homoseksualna populacija ima
veći rizik razboljevanja, posebno infekcijom genitalija, penicilin -rezistentnim stafilokokus aure-
SJAIT 2012/1-2
usom. Veća zastupljenost Furnijeove gangrene je
kod bolesnika uzrasta od 30 do 60 godina. Od 1997
slučajeva, iz jedne studije sprovedene u SAD, samo
56 su pedijatrijski slučajevi, a od tog broja 66% su
odojčad mlađa od 3 meseca. Iako je prvobitno opisana kao idiopatska gangrena genitalija, Furnijeova
gangrena je u oko 95% slučajeva nastala kao posledica infekcija u anorektalnom predelu, urogenitalnom traktu, koži ili genitalijama. Bolesti koje ugrožavaju imuni sistem su jedan od predisponirajućih
činilaca za razvoj Furnijeove gangrene.25
Na osnovu izveštaja turskih lekara, u ovoj zemlji
je 46% bolesnika sa Furnijeovom gangrenom bolovalo od šećerne bolesti, dok druge studije kao uzrok
bolesti navode kod oko trećine bolesnika šećernu
bolest, alkoholizam ili neuhranjenost, a kod preostalih 10% poremećaj imunološkog sitema (imunosupresiju) najčešće izazvanu; hemoterapijom, steroidnim hormonima, malignim tumorima.
Linezolid
Svetska zdravstvena organizacija ističe neophodnost pronalaska savremenijih antibiotika u cilju
borbe komplikovanih infekcija kože i mekih tkiva.
Jedan od najsavremenijih antibiotika je svakako
linezolid koji je sintetski antibakterijski lek, i koji
pripada novoj grupi antibakterijskih lekova pod nazivom oksazolidinoni.26
Ispoljava dejstvo u kliničkim infekcijama protiv većine sojeva Enterococcus faecium (potvrđeno
samo za vankomicin rezistentne sojeve), Staphylococcus aureus (uključujući meticilin rezistentne
sojeve), Streptococcus agalactiae, Streptococcus
pneumoniae (potvrđeno samo za sojeve osetljive
na penicilin) i Streptococcus pyogenes. Pokazao
je i aktivnost in vitro protiv Enterococcus faecalis
(uključujući vankomicin rezistentne sojeve), Enterococcus faecium (sojevi osetljivi na vankomicin),
Staphylococcus epidermidis (uključujući meticilin
rezistentne sojeve), Staphylococcus haemolyticus,
Streptococcus pneumoniae (penicilin rezistentni sojevi), streprokoke grupe viridans i Pasteurella multocida. Linezolid je aktivan protiv sledećih
gram-pozitivnih anaeroba: Clostridium perfringens, Peptostreptococcus anaerobius i Peptostreptococcus species.27, 28, 29, 30, 31, 32, 33
Trajanje terapije zavisi od vrste uzročnika, lokalizacije, težine infekcije i kliničkog odgovora bolesnika na terapiju. Maksimalno trajanje lečenja iznosi
28 dana.34, 35 Primena linezolida se ne preporučuje
kod dece i adolescenata uzrasta do 18 godina. Kod
INFEKCIJE KOŽE I MEKIH TKIVA
bolesnika sa teškom bubrežnom insuficijencijom,
nije neophodno prilagođavanje doze. Ističe se podatak da su kod bolesnika sa teškim oštećenjem
funkcije bubrega, koncentracije primarnih metabolita linezolida za oko 10 puta veće nego kod osoba
sa normalnom funkcijom.36, 37
Postoji ograničen broj podataka o primeni linezolida kod bolesnika sa insuficijencijom jetre, te se
njegova primena preporučuje samo onda kada je
očekivana korist veća od potencijalnog rizika.38
Jones RN, sa saradnicima, je objavio pozitivne
rezultate dejstva linezolida, u okviru projekta, uradjenih na 5591 bolesniku, sa klinički gram-pozitivnim izolatom, dokazanih u čak 23 zemlje sveta
(ZAAPS International Surveillance Program for linezolid resistance: results from 5591 Gram-positive
clinical isolates in 23 countries”).39
Zaključak
Svetska literatura ističe neophodnost pronalaska najsavremenijih antibiotika u cilju borbe protiv
komplikovanih infekcija kože i mekih tkiva, uključujući i Furnijeovu gangrenu koja spada u najteže
forme, sa visokom stopom smrtnosti. Jedan od najaktuelnijih je svakako linezolid koji pripada novoj
grupi antibakterijskih lekova pod nazivom oksazolidinoni. Linezolid (uz vankomycin) se smatra lekom izbora kod teških, po život opasnih infekcija
u područjima s velikom prevalencijom bolničkih i
vanbolničkih MRSA.
Visoko učešće multirezistentnih izolata osetljivih samo na linezolid quinupristin/dalfopristin
među vankomicin rezistentnim enterokokama jeste od posebnog značaja, što zahteva dalje praćenje
osetljivosti ovih bakterija i preduzimanje mera za
kontrolu i prevenciju pojave i širenja rezistentnih
sojeva.
Linezolid je izuzetno efikasan u lečenju rezistentnih gram-pozitivnih infekcija, komplikovanih infekcija kože i mekih tkiva, što potvrđuju celokupni
rezultati brojnih studija. Preparat je vrlo efikasan i
bitan upravo u situacijama gde konvencionalno lečenje nema rezultata. Jedna od prednosti Linezolida, je
visoka bioraspoloživost, koja dostiže skoro 100 posto, otvara mogućnost da se mnoge infekcije koje su
ranije lečene dugotrajnom intravenskom antibakterijskom terapijom, sad mogu lečiti ranim prelaskom
na oralnu terapiju i ambulantno lečenje bolesnika.
37
Literatura
1. Seybold U, Kourbatova E V, Johnson J G i sar.,
Emergence of community-associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus USA300 genotype as a major cause
of health care-associated blood stream infections. Clin Infect Dis 2006;42:647-56.
2. Aramburu C, Harbarth S, Liassine N i sar., Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Switzerland: first surveillance report. Euro Surveill
2006;11:42
3. Zaoutis T E, Toltzis P, Chu J i sar., Clinical and molecular epidemiology of community-acquired methicillinresistant Staphylococcus aureus infections among children
with risk factors for health care-associated infection: 20012003. Pediatr Infect Dis J 2006;25:343-8.
4. Obed A, Schnitzbauer A A, Bein T, Lehn N, Linde H
J, Schlitt H J, Fatal pneumonia caused by Panton-Valentine
Leucocidine-positive methicillin-resistant Staphylococcus
aureus (PVL-MRSA) transmitted from a healthy donor
in living-donor liver transplantation. Transplantation
2006;81:121-4.
5. Udo E E, Al-Sweih N, Noronha B, Characterisation
of non-multiresistant methicillin-resistant Staphylococcus
aureus (including EMRSA-15) in Kuwait Hospitals. Clin
Microbiol Infect 2006;12:262-9.
6. Dancer S J, Coyne M, Speekenbrink A, Samavedam S,
Kennedy J, Wallace P G, MRSA acquisition in an intensive
care unit. Am J Infect Control 2006;34:10-7.
7. Otter J A,French G L, Nosocomial transmission of
community-associated methicillin-resisitant Staphylococcus aureus: an emerging threat. http://infection.thelancet.com 2006;6:753-755.
8. Nimmo G R, Coombs G W, Pearson J C i sar., Methicillinresistant Staphylococcus aureus in the Australian community: an evolving epidemic. Med J Aust 2006;17:374-75.
9. Krzyston-Russjan J, Tambic-Andrasevic A, Bukovski
S, Sabat A, Hryniewicz W, First community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) strains in
Croatia. Clin Microbiol Infect 2006;12:697-8.
10. Otsuka T, Saito K, Dohmae S i sar., Key adhesin gene in community-acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. Biochem Biphys Res Commun
2006;4:1234-44.
11. Kwon N H, Park K T, Jung W K i sar., Characteristics
of methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolated from
chicken meat and hospitalized dogs in Korea and their epidemiological relatedness. Vet Microbiol 2006;117:304-12.
12. Wagenvoort J H, De Brauwer E I, Gronenschild J
M, Toenbreker H M, Bonnemayers G P, Bilkert-Mooiman
M A, Laboratory-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in two microbiology laboratory
technicians. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25:470-2.
38
13. Skov R, Smyth R, Larsen A R i sar., Phenotypic Detection of Methicillin Resistance in Staphylococcus aureus
by Disk-Diffusion Testing and Etest on Mueller-Hinton
Agar. J Clin Microbiol 2006;44:4395-4399.
14. Wilson A P, Hayman S, Cepeda J A, Singer M,
Bellingan G, Screening for MRSA and GISA in the intensive care unit. J Hosp Infect 2006;64:85-.
15. Sood S, Malhotra M, Das BK, Kapil A. Enterococcal
infection and antimicrobial resistance Indian J Med Res.
2008;128:111-21.
16. Heath CH, Blackmore TK, Gordon DI. Emerging resistance in Enterococcus spp. Med J Aust. 1996;164:116-20.
17. Lester CH, Sandvang D, Olsen SS, Sconheyder HC,
Jarlov JO, Bangsborg J, et al. Emergence of ampicillin-resistant Enterococcus faecalis in Danish hospitals. J Antimicrob Chemother.2008;62(6):1203-6.
18. Goossens H. Spread of vancomycin-resistant enterococci: differences between the United States and Europe.
Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:546-51.
19. Brown DE, Hope R, Livermore DM, Brick G, Broughton K, George RC, et al. Non-susceptibility trends among
enterococci and non-pneumococcal streptococci from bacteraemias in the UK and Ireland, 2001-06. J Antimicrob
Chemother. 2008;62 (Suppl 2):75-85.
20. Bourdon N, Fines-Guyon M, Thiolet JM, Mougat
S, Coignard B, Leclercq R, et al. Changing trends in vancomycin-resistant enterococci in French hospitals, 200108. J Antimicrob Chemother. 2011;66(4):713-21.
21. Van Schaik W, Top J, Riley RD, Boekhorst J, Vrijenhoek J, Schapendonk CME, et al. Pyrosequencing-based
comparative genome analysis of the nosocomial pathogen
Enterococcus faecium and identification of a large transferable pathogenicity island. BMC Genomics. 2010;11:239.
22. Antimicrobial resistance in Europe 2009. Annual
Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2010.
23. Norton KS, Johnson LW, Perry T, Perry KH, Sehon
JK, Zibari GB.Management of Fournier’s gangrene: an eleven year retrospective analysis of early recognition, diagnosis, and treatment. Am Surg 2002; 68(8): 709–13.
24. Romics I. Fournier’s disease-an elusive disorder: EuropeanUrology Today 2007; 19: 20.
25. Yanar H, Taviloglu K, Ertekin C, Guloglu R, Zorba
U, Cabioglu N. Fournier’s gangrene: risk factors and strategies for management. World J Surg 2006; 30(9): 1750–4.
26. Mindrup SR, Kealey GP, Fallon B. Hyperbaric
oxygen for thetreatment of fournier’s gangrene. J Urol 2005;
173(6): 1975–7.
27. Tascini C, Gemignani G, Doria R, et al. (June 2009).
“Linezolid treatment for gram-positive infections: a retrospective comparison with teicoplanin”. Journal of Chemotherapy 21 (3): 311–6.
28. Naesens R, Ronsyn M, Druwé P, Denis O, Ieven M,
Jeurissen A (June 2009). “Central nervous system invasion
by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: case report and review of the literature”.
Journal of Medical Microbiology 58 (Pt 9): 1247–51.
SJAIT 2012/1-2
29. Wilcox MH, Tack KJ, Bouza E, et al. (January 2009).
“Complicated skin and skin-structure infections and catheter-related bloodstream infections: noninferiority of linezolid in a phase 3 study”. Clinical Infectious Diseases 48 (2):
203–12
30. Metaxas EI, Falagas ME (July 2009). “Update on the
safety of linezolid”. Expert Opinion on Drug Safety 8 (4):
485–91.
31. Brown J, Aitken SL, van Mannen RP (June 2011).
“Potential for Linezolid-Related Blindness: a Review of
Spontaneous Adverse Event Reports”. Pharmacotherapy 31
(6): 585–90.
32. Perrault WR, Keeler JB, Snyder WC, et al. (June 25,
2008). “Convergent green synthesis of linezolid (Zyvox)”,
in 12th Annual Green Chemistry and Engineering Conference, June 24–26, 2008, New York, NY. Retrieved on 200906-08.
33. Lovering AM, Le Floch R, Hovsepian L, et al. (March 2009). “Pharmacokinetic evaluation of linezolid in patients with major thermal injuries”. Journal of Antimicrobial
Chemotherapy 63 (3): 553–9.
34. Feng J, Lupien A, Gingras H, et al. (May 2009). “Genome sequencing of linezolid-resistant Streptococcus pneumoniae mutants reveals novel mechanisms of resistance”.
Genome Research 19 (7): 1214–23.
35. Lincopan N, de Almeida LM, Elmor de Araújo
MR, Mamizuka EM (April 2009). “Linezolid resistance
in Staphylococcus epidermidis associated with a G2603T
mutation in the 23S rRNA gene”. International Journal of
Antimicrobial Agents 34 (3): 281-2.
36. Liakopoulos A, Neocleous C, Klapsa D, et al. (July
2009). “A T2504A mutation in the 23S rRNA gene responsible for high-level resistance to linezolid of Staphylococcus
epidermidis”. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 64
(1): 206–7.
37. Livermore DM, Mushtaq S, Warner M, Woodford
N (April 2009). “Activity of oxazolidinone TR-700 against
linezolid-susceptible and -resistant staphylococci and enterococci”. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 63 (4):
713–5.
38. Kalia V, Miglani R, Purnapatre KP, et al. (April
2009). “Mode of Action of Ranbezolid against Staphylococci and Structural Modeling Studies of Its Interaction
with Ribosomes”. Antimicrobial Agents and Chemotherapy
53 (4): 1427–33.
39. Jones RN, Kohno S, Ono Y, Ross JE, Yanagihara K
(June 2009). “ZAAPS International Surveillance Program
(2007) for linezolid resistance: results from 5591 Gram-positive clinical isolates in 23 countries”. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 64 (2): 191–201.
INFEKTIVNI ENDOKARDITIS – PREPORUKE PREVENCIJE I LEČENJA
UDK 616.126-022.7
Novi molekuli i novi izazovi u terapiji bakterijskih
infekcija (Kontinuirana medicinska edukacija,
Kopaonik 10-11.03.2012.)
New molecules and new chalanges in bacterial
infections treatment (Continual medical education,
Kopaonik 10-11.03.2012.)
INFEKTIVNI ENDOKARDITIS
– PREPORUKE PREVENCIJE
I LEČENJA
INFECTIVE ENDOCARDITIS
– RECOMMENDATIONS FOR
PREVENTION AND TREATMENT
Miomir Jović,1,2 Predrag Stevanović1,3,
Dragana Unić-Stojanović2
Miomir Jović,1,2 Predrag Stevanović1,3
Dragana Unić-Stojanović2
1
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje, Institut za
kardiovaskularne bolesti “Dedinje”-Beograd
3
Klinika za anesteziju, reanimatologiju i intenzivno lečenje,
KBC “Dr Dragiša Mišović” Beograd
1
2
2
Sažetak. Nove preporuke prevencije i terapije infektivnog endokarditisa rezulatat su procene
podataka i kliničkog iskustva u terapiji infektivnog
endokarditisa (IE). Preporuke su rezulatat konsenzus konferencije i sveobuhvatnog razmatranja publikovanih dokaza o merama prevencije i lečenja, pri
čemu su i kalsifikovani. U radu su prezentovani kratki izvodi preporuka.
Summary. New guidelines summarize and evaluate evidence and clinical experience in the treatment of infective endocarditis (IE). Guidelines and
recommendations are the result of consensus conference were the level of evidence and the strength of
recommendation of particular treatment are graded
after the comprehensive review of the published evidence for management or prevention of IE . The presented paper is short review of highlights.
Ključne reči: preporuke, infektivni endokarditis,
prevencija, terapija
Uvod
T
okom poslednjih decenija, epidemiološka
situacija infektivnog endokarditisa (IE) je
značajno evoluirala, posebno, u visoko razvijenim,
industrijalizovanim zemljema. Nekad su od IE obolevali mladi, sa jasno definisanom slikom oboljenja
valvula, uglavnom poteklom od reumatoidne bolesti. Danas, to je bolest koja nastaje kod populacije
odmakle životne dobi, najčešće posle neke (invazivne) medicinske dijagnostičko-interventne procedure, kod bolesnika koji, prethodno, nisu imali
oboljenje srčanih zalistaka ili imaju već implantiranu veštačku valvulu. Jedan od vodećih uzroka je i
School of Medicine, University of Belgrade
Clinic for Anesthesiology and Intensive Care, Dedinje
Cardiovascular Institute - Belgrade
3
Clinic for Anesthesia, Reanimatology and Intensive Care,
Clinical Center “Dr Dragiša Mišović” - Belgrade
Key words: guidelines, infective endocarditis, prevention, therapy
sve veća zloupotreba intravenski doziranih lekova,
kao učestalost interventnih medicinskih procedura
i intravenske terapije. Istovremeno, u SAD najčešći
uzrok nastanka IE izazvanog Staphylococcus aureus-om su hemodijaliza, dijabetes melitis i intravaskularni implantati (kateteri, stentovi ..) a u drugim
razvijenim zemljama zloupotreba intravenskog
unošenja lekova.
Incidenca učestalosti IE, varira od zemlje do zemlje, u rasponu od 3-10 epizoda /100 000 osoba/
godišnje., niske učestalosti u mlađoj populaciji , ali,
sa značajnim porastom u popolaciji odmakle životne dobi (70-80 godina ) do 145 epizoda /100 000
osoba/godišnje.
Adresa autora: prof. dr Miomir Jović, Institut za kardiovaskularne bolesti “Dedinje”, Ul. Milana Tepića 1, Beograd,
tel. 0113601646; 0648431013, e-mail: [email protected]
40
Infektivni endokarditis se može podeliti u četiri kategorije prema mestu infekcije i prema prisustvu intrakardijalnog ugradnog materijala: IE
nativnih valvula levog srca, IE veštačkih valvula levog srca, IE desnog srca, IE izazvan implantacijom
aparata (pejsmejkera, kardioverter defibrilatora).1
Prema mikrobiološkim nalazima IE se deli na:
1) Infektivni endokarditis sa pozitivnom hemokulturom različitih izazivača: a) streptococci i enterococci, gotovo uvek osetljivi na penicilin; b) staphylococci (oubičajeno je IE nativne valvule uzrokovana
S aureus-om; 2) Infektivni endokarditis sa negativnom hemokulturom zbog prethodne antibiotske
terapije; 3) Infektivni endokarditis često udružen
sa negativnim hemokulturama, najčešće streptococci, fastidious G- I haemophilus grupe. ; 4) Infektivni endokarditis sa stalno negativnim hemokulturama: Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia.1
Patofiziologija
U normalnim uslovima endotel srčanih zalistaka je otporan na kolonizaciju i infekciju bakterijama
koje su prisutne u cirkulaciji. Međutim, mehaničko
oštećenje endotela dovodi do ekspozicije subendotelnih slojeva, i matriks proteina, aktivacije tkivnog
faktora i trombocita, agregacije trombocita i formiranja fibrina. Ovaj normalan proces zarastanja,
normalan nebakterijski trombotični endokarditis
kao i druga oštećenja endokarda kateterima, elektrodama (pejsmejkera, kardioverter defibrilatora),
reumatodinim i drugim degenerativnim promena,
laminarni tok krvi čine turbulentnim. Turbulentni tok krvi dalje stimuliše agregaciju trombocita i
agregaciju bakterija prisutnih u cirkulaciji. Infalamatorna aktivacija endotela aktivira integrine tipa
β1 koji se vezuje cirkulišući fibronektin za endotel.
S aureus i drugi izazivači IE nose fibronektin vezujuće proteine kojima se vezuju za mesto lezije. Istovremeno, aktivira se i sistemski inflamatorni odgovor.
Dijagnostika
Dijagnoza IE je realativno jednostavna kod pacijenata sa klasičnom kliničkom slikom: bakteriemija ili fungiemija, sa oboljenjem valvula, perifernim
embolijama i imunološkim vaskularnim promenama. Međutim, koda akutnog toka IE periferni znaci
su retki ili izostaju, dok kod narkomana i osoba koje
zloupotrebljavaju intravenski put, IE je posledica
infekcijom S aureus-om sa kliničkom slikom obo-
SJAIT 2012/1-2
ljenja valvula desnog srca. Napredak u dijagnostici
je napravljen 1994. godine, kada su u Medicinskom
centru Duke univerziteta ustanovili kritrijume za
stratifikaciju pacijenata sa sumnjom na IE, koji su
opšte prihvaćeni (American College of Cardiology/
American Heart Association evidence-based scoring system - http://circ.ahajournals.org/manual/
manual_IIstep6.shtml) (Tabele A i B)2
Prevencija i profilaksa
Po ESC preporukama, brojne svakodnevne aktivnosti: žvakanje, pranje zuba, čišćenje zuba dentalnim končićem, često dovode do tranzitorne bakterijemije. Takođe, već odavno je poznato da brojne
manje intervencije, dentalne i djagnostičko-terapijske mogu biti uzrok tranzitorne bakterijemije, posebno kod bolesnika zapuštenih higijenskih navika,
posebno nege usta i zuba.
Klasifikacija i definicija infektivnog endokarditisa (Tabela 1.)
Profilaksa kod bolesnika sa srčanim bolestima
najvišeg rizika (Tabela 2.)
Profilaksa kod procedura od najvećeg rizika za
razvoj IE1:
1. Dentalne procedure: Antibiotska profilaksa
(AP) se preporučuje samo za gingivalne ili periapikalne manipulacije kao i kod perforacije oralne
mukoze. Preporučuje se pojedinačna doza 30-60
min pre procedure Amoxicillin/Ampicillin 2 g per
os/ i.v. ili Clindamycin 600 mg per os/ i.v. (alergija
na Penicillin/Ampicillin)
2. Procedure na respiratornom traktu: AP se ne
preporučuje za procedure na respiratornom traktu
uključujući bronhoskopiju, laringoskopiju, transnazalnu i endotrahealnu intubaciju.
Antibiotska profilaksa rezervisana samo kod drenaže apscesa (Penicillin/ Cefalosporin/ Vancomycin)
i kod sumnje na pozitivan S.aureus (MRSA) infekcija (Vancomycin).
3. Gastrointestinalne (GIT) i urogenitalne procedure: AP se ne preporučuje za gastroskopiju, kolonoskopiju, cistoskopiju i transezofagealnu ehokardiografiju. Antibiotska profilaksa se preporučuje samo
za prethodno postojeće GIT / urogenitalne infekcije
kod visokorizičnih pacijenata (terapija za Enterococcus spp. - Ampicillin/Amoxicillin/Vancomycin)
4. Koža i meka tkiva: AP se ne preporučuje za bilo
koju proceduru. Prepručuje se samo kod već postojeće dermatološke infekcije kod visokorizičnih pacijenata (teapija Staphylococcus spp. / Streptococcus
hemolyticus: Penicillin / Cefalosporin /Vancomycin).
INFEKTIVNI ENDOKARDITIS – PREPORUKE PREVENCIJE I LEČENJA
41
1) Patohistološki kriterijumi
a) Mikroorganizmi izolovani iz kulture ili histološki iz uzorka vegetacije; vegetacije koja
je embolizirala ili iz uzorka intrakardijalnog apscesa
b) Patološke lezije; vegetacije ili intrakardijalni apsces gde je histološkim pregledom
potvrđen aktivni IE
2) Klinički kriterijumi
a) 2 glavna (major) kriterijuma
b) 1 glavni i 3 sporedna (minor) kriterijuma
c) 5 sporednih kriterijuma
3) Mogući IE
a) 1 glavni i 1sporedni kriterijum
b) 3 sporedna kriterijuma
4) Odbaciti
a) Bez čvrstih dijagnostičkih kriterijuma za IE
b) Rezolucija IE sindroma na antibiotsku terapiju tokom 4 dana ili
c) Bez patoloških dokaza IE tokom operacije ili autopsije sa antibiotskom terapijom od 4
dana ili
d) Bez kriterijuma za mogući IE
Tabela A. Definicija infektivnog endokarditisa prema modifikovanim Duke kriterijumima
1) Glavni (major) kriterijumi
a) Pozitivna hemokultura
b) Tipični mikroorganizmi konzistentni za IE izolovani iz dva nezavisna uzorka krvi: Streptococcus viri
dans, Streptococcus bovis, HACEK group, Staphylococcus aureus; ili vanbolnički Enterococci bez primarnog
fokusa ili
c) Mikrorganizmi konzistentni za IE iz perzistentno pozitivnih hemokultura: najmanje 2 pozitivne kul
ture iz uzoraka krvi uzetih nezavisno u razmaku >12 h, ili sve 3 ili više od 4 nezavisnih kultura iz uzoraka
uzetih u razmaku do najmanje 1h.
d) Jedna pozitivna kultura na Coxiella burnetii ili anti-faze 1 IgG antitela, titar >1:800.
2) Dokazi o prisutnom IE
a) Ehokardiografskim nalazom potvrđen IE (TEE se preporučuje kod pacijenata sa veštačkim valvulama,
sa kliničkim kriterijumima „mogućeg IE“ ili kod komplikovanog IE (paravalvularni apsces)u ostalim
slučajevima prvo TTE: intrakardijalna oscilirajuča masa na valvuli ili potpornim strukturama, kod regur
gitacija, kod implantiranih materijala bez alternativnog anatomskog objašnjenja; ili abscesa; ili nove par
cijalne disekcija veštačke valvule, ili novonastale ili pogoršanja prethodno prisutne regurgiracija na val
vuli.
3) Sporedni (minor) kriterijumi
a) Predispozicija, predisponirajuća bolest srca, ili insulin zavisni dijabetes
b) Groznica, temperatura ≥ 380C
c) Vaskularni fenomeni: embolizacija velikih arterija, septični infarkti pluća, mikotične aneurizme,
intrakranijalna krvarenja, konjuktivalna krvarenja, i Janeway-eve lezije
d) Imuniloški fenomeni: glomerulonefritis, Oslerovi čvorići, Rotove pege, i reumatoidni faktor.
e) Mikrobiološki dokazi: Pozitivna hemokultura koja ne odgovara glavnim kriterijumima ili
serološkom dokazu aktivne infekcije mikroorganizmom u skladu sa IE.
Tabela B. Definicija termina korišćenih u tabeli mdofikovanih Duke kritrijuma za dijagnostiku IE
42
SJAIT 2012/1-2
Antimikrobna terapija
a) Uzročnik: Streptococcus viridans spp, Streptococcus D (MIC < 0.125-2 mg/L) potpuno osetljiv
na penicilin. Standardna terapija tokom 4 nedelje;
stepen izlečenja 95%. Penicillin G 12-18 mil.iu / 24h
IV*(u 6 doza) ili Amoxicillin 100- 200 mg / kg / 24h
IV *(u 4-6 doza) ili Ceftriaxone 2g / 24h IV / i.m..*(1
doza)
b) Uzročnik: Streptococcus viridans spp, Streptococcus D (MIC ≤ 0.125-2 mg/L) potpuno osetljiv
na penicilin. Terapija nekomplikovanih slučajeva
– 2 nedelje. Penicillin G 12-18 mil.j / 24h IV*(u 6
doza) ) ili Amoxicillin 100- 200 mg / kg / 24h IV *(u
4-6 doza) ili Ceftriaxone 2g / 24h IV / i.m..*(1 doza)
uz Gentamicin 3 mg / kg / 24h IV/ i.m..*(1 doza) ili
Netilmicin 4-5 mg / kg / 24h IV*(1 doza)
c) Uzročnik: Streptococcus viridans, Streptococcus D (MIC 0.125-2 mg/L) relativno otporni
na penicilin. Standardna terapija u trajanju 4 nedelje Penicillin G 24 mil.iu / 24h IV*(u 6 doza) ) ili
Amoxicillin 200 mg / kg / 24h IV *(u 4-6 doza) uz
Gentamicin 3 mg / kg / 24h IV / i.m..*(1 doza)
d) Uzročnik: Staphylococcus spp. –nativne valvule a. meticiln osetljivi sojevi - (Flu)cloxacillin ili
Oxacillin 12 g / 24h IV* (u 4-6 doza) (4-6 nedelja)
uz Gentamicin 3 mg / kg / 24h IV / i.m..*(2-3 doze)
(3-5 dana)
b. meticilin rezistentni sojevi (MRSA) ili bolesnici alergični na Penicillin - Vancomycin 30 mg /
kg / 24h IV*(u 2 doze) (4-6 nedelja) uz Gentamicin 3
mg / kg / 24h IV / i.m..*(u 2-3 doze) (3-5 dana)
- veštačke valvule
• meticilin osetljivi sojevi - (Flu)cloxacillin ili
Oxacillin 12 g / 24h IV* (u 4-6 doza) ( ≥6 nedelja)
uz Rifampicin 600 mg/12 h IV/ per os ( ≥ 6 nedelja)
i Gentamicin 3 mg / kg / 24h IV/ i.m..*(u 2-3 dоze)
(2 nedelje)
• meticilin rezistentni sojevi (MRSA)ili bolesnici alergični na Penicillin - Vancomycin 30 mg / kg /
24h IV*(u 2 doze) ( ≥ 6 nedelja) uz Rifampicin 600
mg/12 h IV / per os ( ≥ 6 nedelja) i Gentamicin 3 mg
/ kg / 24h IV/ i.m.*(u 2-3 doze) (2 nedelje)
e) Uzročnik : Enterococcus spp.-osetljiv na β
laktame и Gentamicin –
IE prema lokalizaciji infekcije i prisustvu intrakardijalnog materijala
1) IE nativne valvula levog srca
2) IE veštačke valvule levog srca
(a) Rani <1 g
(b) Kasni > 1g
3) IE desnog srca
4) IE implantiranog aparata (pejsmejker, kardioverter-defibrilator)
IE po obliku nastanka
1) IE izazvan medicinskim tretmanom
a) Nozokomijalni - Nastanak IE u pacijenata hospitalizovanih > 48 h pre nastanka simptoma/kl slike
b) Nenozokomijalne - Znaci i simptomi IE kod pacijenta < 48 h posle prijema posle medicinske intervencije
i) Posle kućne nege, iv terapije, hemodijalize ili iv hemoterapije < 30 dana pre početka znakova IE; ili
ii) Hospitalizacija na urgentna odeljenja < 90 d. Pre prvih simptoma IE ili
iii) Smeštaj u domovima za negu
2) Vanbolnički IE - Znaci i/ili simptomi IE kod < 48 h posle prijema kod pacijenat koji nisu bili izloženi
medicinskoj intervenciji
3) IE kod zloupotrebe iv lekova IE kod aktivnih korisnika IV lekova bez alternativnog izvora infekcije
Aktivni IE
1) sa perzistentnom temperaturom i pozitivnom hemokulturom
2) aktivnom inflamatornom morfologijom utvrđenom tokom operacije
3) sa antibiotskom terapijom u toku
4) histopatološki potvrđene aktivnosti
Rekurentni
1) Relaps - Ponovljene epizode IE istim uzročnikom < 6m posle inicijalne epizode
2) Reinfekcija - Ponovljene epizode IE istim uzročnikom > 6m posle inicijalne epizode
Tabela 1.
43
INFEKTIVNI ENDOKARDITIS – PREPORUKE PREVENCIJE I LEČENJA
• Amoxicillin/Ampicillin 200 mg / kg / 24h IV*(u
4-6 doze) (4-6 nedelja) uz Gentamicin 3 mg / kg /
24h IV / i.m..*(u 2-3 doze) (4-6 nedelja) ili
• Vancomycin 30 mg / kg / 24h IV*(u 2 goze) (6
nedelja) uz Gentamicin 3 mg / kg / 24h IV / i.m..*(u
2-3 doze) (6 nedelja)
U posebnim kliničkim uslovima terapija se započinje empirijski. Kod bolesnika sa nativnim valvulama, i kod onih sa veštačkim valvulama implantiranim pre više od 12 meseci, atimikrobnu terapiju
započinjemo kombinacijom antibiotika: AmpicillinSulbactam/Amoxicillin-Clavulanat 12 g / 24h IV*(u
4 doze) (4-6 nedelja) uz Gentamicin 3 mg / kg / 24h IV
/ i.m..*(u 2-3 doze) (4-6 nedelja). Ukoliko su netolerantni na beta lactame: Vancomycin 30 mg / kg /
24h IV*(u 2 doze) (4-6 nedelja) uz Gentamicin 3 mg
/ kg / 24h IV / i.m..*(u 2-3 doze) (4-6 nedelja) i Ciprofloxacin 500mg / 12 h per os ili 400 mg / 12h IV
(4-6 nedelja.)1,2,3
Zaključak
Ekspertska konsenzus konferencija Evropskog
udruženje kardiologa (ESC) u svojim dokumentima ističe da su pomenute preporuke rezultat dosadašnjih iskustava u prevenciji i lečenju IE i nisu
zamena za udžbenike.
Profilaksa kod bolesnika sa srčanim bolestima najvišeg rizika
Peporuke-profilaksa
Klasa
Nivo
Antibiotsak profilaksu razmotriti jedino kod bolesnika najvišeg rizika za IE
1. Pacijenti sa veštačkim zalistcima ili protetskim materijalom za
rekonstrukciju valvula
2. Pacijenti prethodno lečeni od IE
3. Pacijenti sa urođenim srčanim manama
a) CHD sa cijanozom sa kompletnom rekonstrukcijom, ili rezdualnim
defektom, šantom ili konduitom
b) CHD sa kompletnom hirurškom ili perkutanom rekonstrukcijom
tokom poslednjih 6 meseci
c) ukoliko perzistira defekt na mestu hirurške ili perkutane
rekonstrukcije
IIa
C
Antibiotska profilaksa se ne preporučuje kod ostalih formi oboljenja
zalistaka ili urođenih mana
III
C
Tabela 2.
Legenda: CHD –kongestivna bolest srca
Literatura
1. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). The
tasc force on the prevention, diagnosis, and treatment of
infective endocarditis of the European society of cardiology
(ESC). Eur Heart J 2009;30:2369-2413.
2. Guidelines on prevention,diagnosis and treatment of
infective endocarditis executive summary; the task force
on infective endocarditis of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004;25:267–276.
3. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for
healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on
Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on
Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery
and Anesthesia, American Heart Association: endorsed
by the Infectious Diseases Society of America. Circulation
2005;111:e394–e434.
UDK 616-089.5
612.217
FIZIOLOGIJA DISANJA I ANESTEZIJA
Respiratorni sistem i anestezija (Prvi kurs Evropskog
komiteta za edukaciju u anesteziji, Kopaonik,
12-13.2012.)
Respiratory system and anaesthesia (The first course
of Commity for European Education in Anaesthesia,
Kopaonik, 12-13.03.2012.)
FIZIOLOGIJA DISANJA I ANESTEZIJA
RESPIRATORY PHYSIOLOGY
AND ANAESTHESIA
Miodrag Milenović1, Dušica Simić2,3,
Vojislava Nešković4, Gordana Jovanović5,
Nebojša Lađević1,2
Miodrag Milenović1, Dušica Simić2,3,
Vojislava Nešković4, Gordana Jovanović5,
Nebojša Lađević1,2
Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center Serbia
School of medicine, Belgrade University
3
University children’s hospital, Belgrade
4
Clinic for Anestesia and Intensive therapy, Military Medical
Academy, Belgrade
5
Clinic for Anestesia and Intensive therapy Clinical Center of
Voivodina, Novi Sad
1
1
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Univerzitetska dečija klinika, Beograd
4
Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju Vojnomedicinske
akademije, Beograd
5
Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju Kliničkog centra
Vojvodine, Novi Sad
2
Sažetak. Razumevanje osnovne respiratorne fiziologije ima veliki značaj u postizanju visokog nivoa
bezbednosti pacijenata u anesteziji. Osnovna plućna
funkcija je da obezbedi stalnu razmenu gasova između udahnutog vazduha i krvi, u plućnoj cirkulaciji.
Ovo se ogleda u snabdevanju kiseonikom i uklanjanju ugljen dioksida iz cirkulacije, koji se zatim uklanja iz pluća u izdahnutom vazduhu. Evolucionim
razvojem nastalo je više kompleksnih, održivih i pouzdanih mehanizama koji omogućavaju opstanak
disanja i razmenu gasova čak i pri nastanku bolesti
ili u nepovoljnom životnim uslovima.
Summary. Understanding of the essence respiratory physiology is crucial in achieving high level of patient safety in anaesthesia. Primary pulmonary function is to provide an ongoing gas exchange between
inhaled air and blood in the pulmonary circulation.
It is reflected in the supply of O2 and removing CO2
from the blood circulation, which is then removed
from the lungs, through exhaled air. Evolution produced by the more complex, reliable and sustainable
mechanisms that allow survival of breathing and gas
exchange, even in the emergence of disease or adverse living conditions.
Ključne reči: fiziologija disanja, bezbednost pacijenta, disanje, razmena gasova
Key words: respiratory physiology, patient safety,
breathing, gas exchange
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Srbije
Uvod
P
luća, zbog svoje specifične funkcije, imaju dvostruko snabdevenje krvlju: pulmonalnom cirkulacijom koja protokom kroz alveole
obezbeđuje oksigenaciju krvi; i bronhijalnom cirkulacijom koja kiseonikom snabdeva plućno tkivo.
Veći deo bronhijalne cirkulacije se sliva kroz pul-
monalne vene u levo srce, te deoksigenisana krv
izplućnog tkiva ulazi u fiziološki desno – levi šant,
prisutan u organizmu. Pulmonalna cirkulacija je
sistem niskog pritiska (25/10mmHg) i niskog otpora, sa mogućnišću da poveća kapacitet protoka bez
većeg porasta pritiska. To se postiže vaskularnom
distenzijom i rekrutmentom neperfundovanih kapilara. Hipoksija je glavni stimulus koji dovodi do
porasta plućnog vaskularnog otpora.1
Adresa autora: Miodrag Milenović, Urgentni centar KCS, Pasterova 2, Beograd, tel. 0668300908, e-mail: [email protected]
46
Mehanizam disanja
Potrebna je razlika u pritiscima (gradijent) kako
bi se započeo protok vazduha. Udah se obezbeđuju
stvaranjem sub-atmosferskog pritiska u alveolama
(-5cmH2O), povećanjem zapremine grudne duplje, dejstvom inspiratorne muskulature. Tokom
izdaha intra-alveolarni pritisak postaje nešto viši
od atmosferskog, i dovodi do protoka vazduha.
Mišićnu snagu za stvaranje negativnog intratorakalnog pritiska obezbeđuje dijafragma (prečaga), mišić koji predstavlja granicu između grudne
i trbušne duplje. Njen periferni, mišićni deo je pričvršćen za rebra i lumbalne kičmene pršljenove.
Centralni deo dijafragme čini tetivno-tendinozna
struktura. Inervacija dolazi iz Freničnog nerva (C35), koji izaziva kontrakciju dijafragme i pomeranje
na dole, potiskujući trbušne organe. Dodatni inspiratorni pokreti nastaju kontrakcijom spoljnih međurebarnih mišića, inervisanih interkostalnim nervima T1-12. Pomoć pri disanju pružaju i akcesorni
respiratorni mišići (m.sternokleidomastoideus i
m.scalenus), koji se angažuju samo kod većih fizičkih napora, poremećaja i ekstremno gojaznih.2
Tokom normalnog disanja, izdah je pasivan i
nastaje elastičnošću pluća i zida grudne duplje. Kod
povećanih ventilatornih potreba, izdah postaje aktivan uz kontrakcije trbušne i unutrašnje međurebarne muskulature.
SJAIT 2012/1-2
krvi i cerebro-spinalne tečnosti, koji se menja u zavisnosti od koncentracije CO2 i koji difunduje bez
prepreke kroz krvno-moždavu barijeru. Vrlo male
promene CO2 u arterijskoj krvi (PaCO2) dovoljne
su da se aktivira sistem hemoreceptora. Periferni
hemoreceptori smešteni u karotidnim i aortnim telašcima pored prethodno opisanog mehanizma, u
većoj meri reaguju na pad koncentracije O2 u krvi.
To se dešava samo kod duboke hipoksije (<8kPa or
60mmHg). Moše se desiti i kod neadekvatne reakcije na poremećaj CO2 kod hronično visokog PaCO2
što dovodi do ushodne deregulacije i smanjenja
osetljivosti.3 Tada možemo očekivati i povišen nivo
bikarbonata (HCO3-) u plazmi.
Centralna kontrola disanja
Automatska disajna aktivnost je vrlo komplikovana i centralno kontrolisana iz respiratornog
centra u moždanom stablu. Ta regulacija se postiže
uglavnom aktivnošću hemoreceptora (centralnih i
perifernih).
Centralna kontrola disanja može biti nadvladana
voljnim stimulusima iz korteksa. Zadržavanje daha,
dahtanje i uzdah se mogu voljno izvesti i dokaz su
voljne kontrole nad ovim ciklusom. Glavni respiratorni centar je smešten u podu četvrte moždane
komore, sa inspiratornim (dorzalnim) i ekspiratornim (ventralnim) neuronskim grupama. Inspiratorni neuroni šalju impulse automatski, dok su ekspiratorni u upotrebi samo kod forsiranog disanja.
Pored ovih postoje još dva: apneustički centar koji
uvećava udah i pneumotaksični centar koji inhibiše
dorzalne neurone i prekida inspirijum.3 (slika 1.)
Hemoreceptori koji regulišu disanje, smešteni su centralno i periferno. Oni su osetljivi na pH
Slika 1.
Proces disanja i vrednosti parametara
respiratorne funkcije
Jedan udah (TV-tidal volume , 500ml) pomnožen sa učestalošću disanja (12-14 udaha/min) daju
minutni volumen (MV 7000ml/min). Razmena
gasova se odvija tek u respiratornim bronhiolama, niže od 17 reda grananja respiratornog stabla.
Udahnuti vazduh iznad tog nivoa čini zapreminu
anatomskog mrtvog prostora, koji čini nešto manje od jedne trećine udahnute zapremine vazduha
(oko 2ml/kg ili 150 ml kod odraslog). Alveolarnu
ventilaciju čini deo koji učestvuje u razmeni gasova
(5000ml/min).4 (Slika 2.)
47
FIZIOLOGIJA DISANJA I ANESTEZIJA
Slika 2.
Funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC) je zapremina vazduha u plućima nakon normalnog izdaha. Rezultat je sadejstva unutrašnjih elastičnih
sila pluća i sila koje stvaraju disajni mišići. FRC
opada pri ležanju na leđima, gojaznosti i u trudnoći. FRC se snižava i u opštoj anesteziji, zbog čega
ima poseban značaj:
- Tokom apneje, FRC je izvor za snabdevanje
krvi kiseonikom Sniženjem FRC, menja se i odnos
ventilacije i plućne cirkulacije
- Ako padne ispod izvesnog nivoa (Kapacitet
zatvaranja), nastaje zatvaranje disajnih puteva, što
dovodi do pojave šanta .
- Otpor i komplijansa
U odsustvu disajnih pokreta, pluća se vraćaju u
stanje FRC. Da bi se iz tog stanja ponovo pokrenuli
respiratorni pokreti potrebno je da se postignu širenje pluća i protok vazduha, čemu se suptotstavljaju otpor disajnih puteva, komplijansa pluća i zida
grudnog koša. To se postiže ponovnom aktivacijom
disajne muskulature.4,5
Otpor se opisuje kao suprotstavljanje protoku
vazduha u većim disajnim putevima (naniže do
grananja bronhiola 6-7), kao i tkivni otpor nastao
trenjem plućnog tkiva tokom disanja. Do povećanja otpora dolazi kod sužavanja disajnih puteva u
bronhospazmu i opstruktivnoj bolesti pluća.
U opstruktivnoj bolesti disajnih puteva, moglo
bi se očekivati da se protok vazduha poveća povećanjem gradijenta pritiska, povećanjem respiratornog
napora. Dok taj princip važi za udah, u izdahu to naj-
češće nije slučaj. Porast intrapleuralnog pritiska u izdahu, može dovesti do kompresije proksimalnih disajnih puteva i do zarobljavanja vazduha distalno. To
je često problem kod asmatičnog napada.6,7 (Slika 3.)
Komplijansa ili rastegljivost se u kliničkim uslovima odnosi na pluća i zid grudnog koša i opisuje se
kao promena zapremine pri promeni pritiska. Kada
je komplijansa niska, pluća su “tvrđa” i potreban je
veći napor kako bi se alveole napunile vazduhom.
Oboljenja pluća poput fibroze, dovode do restriktivne plućne bolesti u kojima se snižava komplijansa.8 (Slika 4.)
Slika 3.
48
SJAIT 2012/1-2
Slika 5.
Slika 4.
Komplijansa se menja i u zavisnosti od stepena
ispunjenosti pluća vazduhom. Niža komplijansa se
zapaža pri manjim zapreminama, što je usko povezano sa inicijalnim punjenjem pluća vazduhom,
kao i kod velikih zapreminama, usled ograničenosti zapremine grudnog koša. Komplijansa je viša u
trenucima srednje dilatiranosti, ispunjenosti pluća
vazduhom. 9
Disajni rad
Kako bi se savladao otpor u disajnim putevima,
potreban je rad. Otpor je prisutan u toku udaha i
izdaha, i za njegovo savladavanje potrebno je učožiti enenergiju (disajni rad), kaji se oslobađa i gubi
u vidu toplote. Energija koja je potrebna kako bi
se savla komplijansa i raširila pluća, ne čini disajni
rad, jer se energija prevodi u potencijalnu energiju
distendiranog elastičnog tkiva. Vrlo malo ove energije se koristi za disajni rad uložen u savladavanje
otpora pri izdahu.10
Disajni rad se prikazuje dobro krivom zapremina-pritisak u toku jednog disajnog ciklusa. Ona
prikazuje drugačiju putanju krive pri udahu i izdahu. Takav oblik se naziva histerezom (hysteresis)
(Slika 5.)
Visokom učestalošću disanja, postiže se brži protok vazduha i povećava trenje. Ova pojava je značajnija kod opstruktivnih bolesti disajnih puteva.
Pacijenti to u većoj meri prevazilaze sporijim disanjem i većom zapreminom udaha. Nasuprot tome,
kod pacijenata sa restriktivnom bolešću pluća (niska komplijansa), disanje je smanjenog volumena
udaha i brže.
Difuzija
Površina alveola čini ogromnu površinu za razmenu gasova (50-100m2). Rastvorljivost kiseonika
je takva da je difuzija kroz normalnu alveolo-kapolarnu membranu brza i efikasna. U mirovanju,
plućna kapilarna krv je u kontaktu sa alveolama
oko 0.75 sekundi. Za potpuno izjednačavanje koncentracija sa obe strane, dovoljna je jedna trećina
tog vremena. Kod pojave oboljenja koje narušava
difuziju kroz alveolo kapilarnu-membranu, u miru
ima još uvek dovoljno vremena za razmenu gasova.
Tokom fizičkih aktivnosti protok krvi se ubrzava,
što skraćuje vreme za razmenu gasova. Kod plućnih bolesnika zato postoji značajna ograničenost u
fizičkim aktivnostima.
Ugljen dioksid difunduje kroz alveolo-kapilarnu
membranu 20 puta brže nego kiseonik, stoga je za
usporavanje njegove razmene potrebno značajno
oštećenje ove membrane.
Ventilacija, perfuzija, šant i hipoksična
plućna vazokonstrikcija
Na distribuciju krvi u plućima i perfuziju, značajno utiče gravitacija. Kod pacijenata u uspravnom
položaju, pritisak u bazama pluća je približan zbiru srednjeg pulmonalnog arterijskog pritiska (15
– 20cm H2O) i hidrostatskog pritiska u prostoru
između pulmonalne arterije i baze pluća (oko 15cm
FIZIOLOGIJA DISANJA I ANESTEZIJA
H2O). U vrhovima pluća se hidrostatski pritisak
oduzima od pulmonalnog arterijskog pritiska, što
daje veoma nizak perfuzioni pritisak. Može pasti i
ispod pritiska u alveolama, dovesti do kolapsa kapilara i povremeno potpunog prekida cirkulacije.
Distribucija ventilacije u plućima zavisi od pozicije zone pluća u odnosu na krivu komplijanse.
Bazalne zone primaju veću zapreminu vazduha. I
ako postoji nesrazmera u perfuziji i ventilaciji baza
i vrhova pluća, u proseku se postiže efikasna oksigenacija. Poremećaj odnosa ventilacione/ perfuzione
distribucije može dovesti do poremećaja oksigenacije krvi.11
Do poremećaja može doći i tokom anestezije,
kada usled promene položaja pluća u odnosu na
krivu komplijanse, dolazi do pada FRC. U ekstremnim disproporcijama ventilaciono/perfuzionog
odnosa, neke plućne regije ostaju u potpunosti bez
perfuzije i opisane su kao alveolarni mrtav prostor.
Zajedno sa anatomskim mrtvim prostorom čini fiziološki mrtav prostor. Vintilacija mrtvog prostora
je u potpunosti neefikasna, ali neizbežna.12
Nasuprot tome u regijama pluća koje ostaju neventilirane usled zatvaranja disajnih puteva, ventilaciono/perfuzioni odnos ostaje jednak nuli, te krv
ostaje neoksigenirana. Ta pojava se naziva šant. U
tim slučajevima, adekvatnu oksigenaciju možemo
postići ponovnim uspostavljanjem ventilacije, primenom pozitivnog pritiska na kraju izdaha (PEEP)
ili kontinuiranog pozitivnog pritiska u disajnim
putevima (CPAP). Kod starijih pacijenata kapacitet
zatvaranja (CC) raste progresivno sa godinama, a
visok je i kod novorođenčadi. Ti pacijenti su pod
povišeninim rizikom tokom anestezije, usled pada
FRC ispod CC.11,12
U plućima, kontrolisan nepotpuno istraženim
humoralnim faktorima, postoji fiziološki mehanizam koji teži da umanji hipoksiju. Lokalnom vazokonstrikcijom krv se preusmerava u bolje ventilirane oblasti pluća. Ovaj zaštitni mehanizam,
Hipoksična plućna vazokonstrikcija (HPV), dejstvom izvesnih lekova, ukljućujući i inhalacione
anestetike, može biti inhibiran.13
Surfaktant
Površinski pritisak tečnosti teži da drži molekule
zajedno i da manjim količinama tečnosti daje oblik
okruglastih kapi.
Surfaktant je fosfolipid koji luče alveolarne epitelne ćelije tip II. On snižava površinski napom tankog
49
sloja tečnosti na respiratornoj površini, u alveolama. Znašaj surfaktanta je da: podiže komplijansu pluća; smanjuje tendenciju malih alveola da se
isprazne (izduvaju) u veće i kolabiraju i redukuje
transudaciju (“curenje”) tečnosti iz kapilara u alveole.14
Transport kiseonika
Nakon prolaska kroz alveolo-kapilarnu membranu, kiseonik se vezuje za efikasan transportni
sistem kojim se dostavlja tkivima. Ukupan sadržaj
kiseonika u krvi čine kiseonik vezan za hemoglobin
(Hb) i rastvoren u plazmi, koji čini vrlo mali udeo.
Hb je veliki protein koji se sastoji iz četiri podjedinice, Hem grupe, od kojih svaka sadrži po jedan fero (Fe2+) jon i za svaki reverzibilno može biti
vezan molekul kiseonika. Nivo zasićenosti kiseonikom zavisi od pritiska kiseonika. (Slika 6.)
Slika 6.
Oblik krive ukazuje da će pad u PO2 sa normalnog arterijskog nivoa imati malo uticaja na saturaciju Hb kiseonikom, do strmog dela krive (oko
8kPa). Kada PO2 dostigne ovaj nivo, kao i dalji pad,
dovode do značajnog snižavanja saturacije Hb.15
Nekoliko faktora može uticati na afinitet Hb prema kiseoniku. Pomeranje krive na desno (acidoza,
porast temperatupe ili 2,3-DPG (2,3 difosfoglicerat), ili na levo (fetalni Hb, alkaloza, pad temperatura ili 2,3-DPG). Pomeranje krive na desno snižava
afinitet Hb za kiseonikom. To je fiziološki korisno u
tkivima gde metabolizam i rad stvaraju lako kiselu
sredinu i tako olakšavaju kiseonika iz krvi – Bohrov efekat. (Slika 7.) Pomeranje krive na levo podiže
50
SJAIT 2012/1-2
afinitet Hb za kiseonikom, omogućavajući višu saturaciju pri datom PO2. To olakšava oksigenaciju
krvi u plućnim kapilarima (baznija stedina) i daje
veliku prednost oksigenacije fetalne krvi.16,17
Potpuno saturisan, 1g Hb može da nosi 1.3ml
kiseonika. Pri PO2 od 13.3kPa (100mmHg), Hb je
obično saturisan kiseonikom oko 97%. Kod koncentracije Hb od 150gm/l (15gm/100ml), arterijska
krv može poneti oko 200ml/l. Pri kardiak autput od
5 l/min, količina kiseonika raspoloživa u cirkulaciji
je 1000ml/min. Oko 250ml/min se koristi u miru.
U venskoj krvi Hb je saturisan oko 75%.17
Količina kiseonika rastvorenog u plazmi je
0.23ml/l/kPa (0.03ml/litre/mmHg). Pri disanju
atmosferskog vazduha to je oko 3ml/l. Primenom
većih koncentracija kiseonika (do 100%), pod povišenim pritiskom (do 3 atmosfere), količina kiseonika rastvorenog u plazmi i raspoloživog u tkivima,
može biti značajno povišena.
Slika 7.
Plućni funkcionalni testovi
Plućni funkcionalni testovi (PFT) se koriste
u određivanju zapremine i brzine kojom u pluća
može da budu udahnut, zadržan i izdahnut vazduh. Takođe se ispituje i efikasnost razmene gasova
(O2 i CO2) između respiratorne površine pluća i
cirkulacije. Spirometrija i testovi provere rezidualnog volumena, test difuzije gasova (gasne analize
iz arterijske krvi), provokacioni testovi itd, koriste
se u dijagnostici plućnih oboljenja, merenju težine
plućnih i disajnih problema i proveri efikasnost lečnja.2,18
Zaključak
Tehnološki napredak, razvoj novih graničnih i
interdisciplinarnih naučnih metoda i lekova, usavršavanje medicinske opreme u preoperativnoj
pripremi, operacionim salama i jedinicama intenzivnog lečenja i, možda najvažnije, vrhunska obučenost anesteziologa i prihvatanje medicinskih
standarda modene medicine, učinili su mogućim i
kompleksne operacije kod pacijenata sa razvijenim
oblicima plućnih bolesti. Potpuno novu dimenziju
lečenja pružio je razvoj transplantacione medicine,
kojom se pacijentima u razvijenom i ireverzibilnom
stadijumu insuficijencije pluća, pružaju nove mogućnosti.
Literatura
1. Tawhai M, Clark A, Donovan G, Burrowes K. Computational modeling of airway and pulmonary vascular
structure and function: development of a “lung physiome”.
Crit Rev Biomed Eng. 2011;39(4):319-36. PubMed PMID:
22011236; PubMed Central PMCID: PMC3215333.
2. Futier E, Constantin JM, Pelosi P, Chanques G, Massone A, Petit A, Kwiatkowski F, Bazin JE, Jaber S. Noninvasive ventilation and alveolar recruitment maneuver
improve respiratory function during and after intubation
of morbidly obese patients: a randomized controlled study.
Anesthesiology. 2011 Jun;114(6):1354-63. PubMed PMID:
21478734.
3. Burki NK, Lee LY. Mechanisms of dyspnea. Chest.
2010 Nov;138(5):1196-201. Review. PubMed PMID:
21051395; PubMed Central PMCID: PMC2972628.
4. Sinha P, Fauvel NJ, Singh S, Soni N. Ventilatory ratio: a simple bedside measure of ventilation. Br J Anaesth.
2009 May;102(5):692-7. Epub 2009 Apr 3. PubMed PMID:
19346233
5. Rylander C, Högman M, Perchiazzi G, Magnusson A, Hedenstierna G. Functional residual capacity and
respiratory mechanics as indicators of aeration and collapse in experimental lung injury. Anesth Analg. 2004
Mar;98(3):782-9, table of contents. PubMed PMID:
14980937.
6. Goetz I, Hoo AF, Lum S, Stocks J. Assessment of passive respiratory mechanics in infants: double versus single
occlusion? Eur Respir J. 2001 Mar;17(3):449-55. PubMed
PMID: 11405524.
7. Weingarten TN, Whalen FX, Warner DO, Gajic O,
Schears GJ, Snyder MR, Schroeder DR, Sprung J. Comparison of two ventilatory strategies in elderly patients undergoing major abdominal surgery. Br J Anaesth. 2010
Jan;104(1):16-22. Epub . PubMed PMID: 19933173.
8. Kaditis AG, Motoyama EK, Zin W, Maekawa N,
Nishio I, Imai T, Milic-Emili J. The effect of lung expansion and positive end-expiratory pressure on respiratory
mechanics in anesthetized children. Anesth Analg. 2008
FIZIOLOGIJA DISANJA I ANESTEZIJA
Mar;106(3):775-85, table of contents. PubMed PMID:
18292419.
9. Kallet RH, Diaz JV. The physiologic effects of noninvasive ventilation. Respir Care. 2009 Jan;54(1):102-15.
PubMed PMID: 19111110.
10. Loring SH, Garcia-Jacques M, Malhotra A. Pulmonary characteristics in COPD and mechanisms of increased work of breathing. J Appl Physiol. 2009 Jul;107(1):30914. Epub 2009 Apr 9. Review. PubMed PMID: 19359620;
PubMed Central PMCID: PMC2711781.
11. Vogiatzis I, Zakynthinos S, Boushel R, Athanasopoulos D, Guenette JA, Wagner H, Roussos C, Wagner PD.
The contribution of intrapulmonary shunts to the alveolarto-arterial oxygen difference during exercise is very small.
J Physiol. 2008 May 1;586(9):2381-91. Epub 2008 Mar
13. PubMed PMID: 18339692; PubMed Central PMCID:
PMC2479558.
12. Strang CM, Fredén F, Maripuu E, Hachenberg T,
Hedenstierna G. Ventilation-perfusion distributions and
gas exchange during carbon dioxide-pneumoperitoneum
in a porcine model. Br J Anaesth. 2010 Nov;105(5):691-7.
Epub 2010 Aug 6. PubMed PMID: 20693177.
13. Nilsson MC, Fredén F, Larsson A, Wiklund P,
Bergquist M, Hambraeus-Jonzon K. Hypercapnic acidosis
transiently weakens hypoxic pulmonary vasoconstriction
without affecting endogenous pulmonary nitric oxide production. Intensive Care Med. 2012 Jan 21. [Epub ahead of
print] PubMed PMID: 22270473.
14. Andreassen S, Steimle KL, Mogensen ML, Bernardino de la Serna J, Rees S, Karbing DS. The effect of tissue
elastic properties and surfactant on alveolar stability. J
Appl Physiol. 2010 Nov;109(5):1369-77. Epub 2010 Aug
19. PubMed PMID: 20724566; PubMed Central PMCID:
PMC2980374.
15. Dempsey JA, McKenzie DC, Haverkamp HC, Eldridge MW. Update in the understanding of respiratory
limitations to exercise performance in fit, active adults.
Chest. 2008 Sep;134(3):613-22. Review. PubMed PMID:
18779196.
16. Kapitan KS. Teaching pulmonary gas exchange
physiology using computer modeling. Adv Physiol Educ.
2008 Mar;32(1):61-4. PubMed PMID: 18334570.
17. Lapennas GN. The magnitude of the Bohr coefficient: optimal for oxygen delivery. Respir Physiol. 1983
Nov;54(2):161-72. PubMed PMID: 6420858.
18. Harris RS, Winkler T, Musch G, Vidal Melo MF, Schroeder T, Tgavalekos N, Venegas JG. The prone position
results in smaller ventilation defects during bronchoconstriction in asthma. J Appl Physiol. 2009 Jul;107(1):266-74.
Epub 2009 May 14. PubMed PMID: 19443742; PubMed
Central PMCID: PMC2711796.
51
UDK 612.216.3
616-089.5
ANESTEZIJSKI DISAJNI SISTEMI
Respiratorni sistem i anestezija (Prvi kurs Evropskog
komiteta za edukaciju u anesteziji, Kopaonik,
12-13.2012.)
Respiratory system and anaesthesia (The first course
of Commity for European Education in Anaesthesia,
Kopaonik, 12-13.03.2012.)
ANESTEZIJSKI DISAJNI SISTEMI
BREATHING SYSTEMS IN ANESTHESIA
Predrag Stevanović,1,2 Miomir Jović2,3
Predrag Stevanović,1,2 Miomir Jović2,3
1
Klinika za anesteziologiju i intenzivno lečenje,
KBC „Dr D. Mišović“, Beograd
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Klinika za anesteziologiju i intenzivno lečenje, Institut za
kardiovaskularne bolesti Dedinje, Beograd
1
Sažetak. Disanjem se doprema kiseonik do pluća i preko krvi u tkiva, a eliminiše ugljen dioksid iz
tela. Disajni sistemi treba da omoguće pacijentu da
zadovoljavajuće diše tokom anestezije bez značajnog
povećanja disajnog rada. Oni takodje dovode inhalacione anestetika pacijentu. Definišu se kao skup
komponenti koje spajaju disajne puteve pacijenta
sa mašinom za anesteziju stvarajući arteficijalnu
atmosferu kroz koju pacijent diše.
Disajni sistemi spravljanju anestetički gas od različitih delova svežeg i ekspiratornog gasa, isporučuju
anestetički gas pacijentu, eliminišu ekspiratorni CO2,
odvajaju anestetički gas od okolne atmosfere i kondicioniraju anestetički gas. U osnovi dele na dve velike
grupe: sa CO2 apsorpcijom i bez CO2 apsorpcije. Obe
grupe su dalje podeljene na podgrupe. Druga podela
se odnosi na sisteme sa rebritingom i sisteme bez rebritinga. Postoji i podela na otvorene, poluotvorene,
zatvorene i poluzatvorene sisteme. Svakako najčešće
korišćen disajni sistem danas je kružni disajni sistem
aparata za anesteziju. Od dobrog poznavanja i razumevanja disajnih sistema zavisi i njihova iskorišćenost u svakodnevnom radu sa pacijentima.
Summary. The function of breathing is to maintain a supply of oxygen to the lungs for the blood to
transport to the tissues and to remove carbon dioxide
from the body. A breathing circuit must enable a patient to breathe satisfactorily without significantly
increasing the work of breathing. It must also conduct inhalational anaesthetic agents to the patient. A
breathing system is defined as an assembly of components which connects the patient’s airway to the anaesthetic machine creating an artificial atmosphere,
from and into which the patient breathes.
Breathing systems prepare anesthetic gas from
different parts of fresh and expiratory gas. They produce anesthetic gas delivered to the patient, eliminating expiratory CO2. Anesthetic gas is separated
from the surrounding atmosphere and conditioned
by the breathing systems of anesthesia machine.Breathing systems are basically divided into two groups:
with and without CO2 absorption. Both groups were
further divided into subgroups. The second division
relates to systems with rebreathing and systems without rebreathing. There is also the division between
open, closed, semi open and semi closed systems.
Certainly the most common respiratory system today
is the circle breathing system. Good knowledge and
understanding of the breathing systems offer better
utilization in everyday work with patients.
Ključne reči: disajni sistem, delovi, funkcija, aparat za anesteziju
Clinic for Anesthesiology and Intensive Care,
Clinical Center “ Dr Dragiša Mišović” - Belgrade
2
School of Medicine, Belgrade University
3
Clinic for Anesthesiology and Intensive Care, Dedinje
Cardiovascular Institute, Belgrade
Key words: breathing system, parts, functions,
anesthesia apparatus
Adresa autora: doc. dr Predrag Stevanović, Klinika za anesteziologiju i intenzivno lečenje, KBC „Dr D. Mišović“, Beograd,
tel. 0648368033, e-mail: [email protected]
54
SJAIT 2012/1-2
Uvod
N
ijedan drugi deo opreme koji anesteziolog upotrebljava nije tako direktno i intimno povezan sa svakodnevnim radom kao aparat
za anesteziju (AA ). Aparat za anesteziju je uređaj
koji isporučuje preciznu, ali varijabilnu gasnu smešu anestetičkih i životno neophodnih gasova. Dakle priča o aparatu za anesteziju je bitna, jer je to
osnovno oruđe anesteziologa. Ipak, uvidom u svakodnevnu praksu provejava utisak da se konstrukcija AA nedovoljno poznaje, a problemi koji iz toga
proizilaze doprinose povećanju incidence grešaka
u radu. Skoro svi problemi sa opremom su greške
korisnika. Zato je potrebno razumeti i poznavati uredjaje koje koristimo da bi izbegli probleme.
U osnovi anesteziolozi koriste AA da bi kontrolisali razmenu gasova pacijenta i da bi mu isporučili
inhalacione anestetike. Moderni AA su sofisticirane mašine, sa ugrađenim sigurnosnim uređajima,
ali u osnovi svi AA imaju 3 glavna dela: disajni
sistem, monitore i mehanički ventilator. Moderni AA imaju mikroprocesore (jedan ili više) koji
integrišu i nadgledaju sve komponente, čime značajno povećavaju bezbednost i mogućnosti AA.
Neželjeni dogadjaji usled pogrešne upotrebe AA
se mogu prevenirati boljim poznavanjem aparata,
pravilnom proverom i upotrebom. Problemi u upotrebi opreme za isporuku anestetičkih gasova su tri
puta češći od samih greški uređaja. Greške samih
aparata se ogledaju u greškama u pripremi, proveri i tokom rada i one čine oko 2% ukupnog broja
neželjenih dogadjaja u anesteziji2. Disajni krug je
najčešći pojedinačni uzrok problema (39%). Skoro
svi takvi problemi nastaju usled pogrešnih spojeva
ili diskonekcije. Pogrešnom konekcijom se smatra:
ne-funkcionalna ili nekonvencionalna konfiguracija disajnog kruga (DK). Drugi uzroci problema su:
isparivač (21%), ventilator (17%), dotok O2 (11%).
Ostale jednostavnije komponente AA su odgovorne za samo 7% greški u radu.
Disajni sistem aparata za anesteziju
Disajni sistem (DS) – prestavlja skup komponenti koji povezuju pacijentov disajni put sa anesteziološkim uređajem stvarajući veštački prostor
preko koga pacijent diše.
DS treba razumeti kao tehničke elemente u
funkciji izbora dotoka svežih gasova (Fresh gas
flow-FGF), pripreme smeše anestetičkog gasa koju
pacijent udiše u dinamičkom procesu odnosa FGF,
ekspiratornog gasa i ambijentalnog gasa. Zato DS
nisu samo komponente koje pasivno isporučuju
pacijentu svež gas pripremljen od sistema protoka i
pomešan sa anestetikom iz isparivača, već su disajni sistemi elementi koji finalno determinišu sastav
anestetičkog gasa.
Disajni sistemi (DS) –funkcija:
• Spravljaju anestetički gas od različitih
delova svežeg i ekspiratornog gasa
• Isporučuju anestetički gas pacijentu
• Eliminišu ekspiratorni CO2
• Odvajaju anestetički gas od okolne
atmosfere
• Kondicioniraju anestetički gas
Tabela 1.
Disajni sistemi se u osnovi dele na dve velike
grupe: sa CO2 apsorpcijom i bez CO2 apsorpcije.
Obe grupe su dalje podeljene na podgrupe (tabela
2)3
Disajni sistemi se mogu podeliti i na druge načine1. Na osnovu osobenosti konstrukcije se dele na
otvoreni, polu-otvoreni, polu-zatvoreni i zatvoreni
(tabela 3.). Na osnovu tehničkih i funkcionalnih aspekata (tabela 4) i na osnovu veličine dotoka svežih
gasova (tabela 5).
Otvoreni disajni sistem: nemoguća je precizna
kontrola sastava inhalacionog anestetičkog gasa
(AG). Činjenica da rezervoar svežeg gasa može biti
nedovoljan, može u funkciji disajnog volumena rezultovati nekontrolisanim ulaskom ambijentalnog
vazduha ili nekontrolisanom promenom koncentracije AG.
Poluotvoreni disajni sistem: izdisajni gas se
potpuno izbacuje iz DS, a čist svež gas se isporučuje tokom inspirijuma. To znači da FGF mora biti ≥
od minutnog volumena disanja. Količina neupotrebljenog O2, N2O i inhalacionog anestetika je proporcionalna FGF. Sastav AG je sličan svežem gasu.
Inspiratorni kraj je stoga izolovan od atmosfere, a
ekspiratorni kraj je otvoren u nju.
Poluzatvoreni disajni sistem: napajanje DS sa
FGF je veće od preuzimanja pacijenta, ali manje od
minutnog volumena disanja (MVd). Ova tehnika je
55
ANESTEZIJSKI DISAJNI SISTEMI
Klasifikacija disajnih sistema:
DISAJNI SISTEMI BEZ CO2 ABSORPCIJE
Jednosmerni protok:
a) Non rebreathing sistemi – reanimacioni balon
b) kružni sistemi
Dvosmerni protok:
a) Sistemi sa rezervoarom na aferentnom delu
– Mapleson A
– Mapleson B
– Mapleson C
– Lack’s system
b) Sistemi sa pridruženim rezervoarom na aferentnom delu
– Miller (1988)4
c) Sistemi sa rezervoarom na eferentnom delu6:
– Mapleson D
– Mapleson E
– Mapleson F
– Bain’s system
d) Kombinovani system Humphrey ADE
DISAJNI SISTEMI SA CO2 ABSORPCIJOM
Jednosmerni protok
-Kružni sistem sa absorberom
Dvosmerni protok
-To and Fro system.
Tabela 2.
moguća sa parcijalnim rebritingom, ali višek gasa
se gubi. Rebriting gas volumen je obrnuto proporcionalan FGF i višku volumena. Ako se FGF smanji,
razlika u sastavu AG i svežeg gasa (FG) se povećava
kao i frakcija rebritinga.
Zatvoreni disajni sistem: napajanje sa FG je
jednako preuzimanju pacijenta (volumen gasa koji
pacijent preuzme u određenom vremenu). Posle eliminacije CO2 ekspiratorni gas se vraća pacijentu u
sledećoj inspiratornoj fazi. Suficit gasa u sistemu se
pojavljuje samo ako je valvula za višak gasa zatvorena ili sistem apsolutno diktuje. “Kvantitativni zatvoreni sistem anestezije” je sistem u kome sastav i volumen FGF odgovara u svakom trenutku preciznim
potrebama u O2, N2O i inhalacionog anestetika
(IA) koji se aktuelno preuzimaju od strane pacijenta. Ako samo volumen, a ne i sastav gasa, odgovara aktuelnim potrebama pacijenta, radi se o “NeKvantitativnom zatvorenom sistemu” anestezije.
Rebriting sistemi: u odnosu na osnovni tehnički
koncept, ovi sistemi su specijalno dizajnirani za rebriting. Koriste se kao “Zatvoreni DS” ako volumen
FGF odgovara preuzimanju, i posle CO2 apsorpcije,
ekspiratorni gas se kompletno ponovno udiše. U
odnosu na funkciju oni su “Polu-zatvoreni DS” ako
je FGF volumen veći od preuzimanja, ali manji od
minutnog volumena disanja, i rebriting je parcijalni. Neizbežno, rebriting volumen se smanjuje sa povećanjem FGF, ali se višak gasa povećava. Kada se
upotrebi poseban dizajn: kružni sistem sa valvulom
za ispuštanje proksimalno od ekspiratornog nastavka i ulaskom FGF proksimalno od inspiratornog
nastavka – plus FGF veći od alveolarne minutne
ventilacije, rebriting frakcija postaje neznatna (beznačajna). Sastav inspiratornog gasa je virtuelno
identičan FG, tako da rebriting sistem funkcioniše
kao polu-otvoren DS. U smislu funkcije rebriting
sistemi ne mogu biti otvoreni sistemi, jer dizajn ne
dozvoljava slobodan ulazak ambijentalnog vazduha.
Nonrebriting (NR) sistemi: Protokom kontrolisani NR sistemi: sa tehničkog gledišta, NR sistemi
nisu dizajnirani za rebriting, ali jesu za eliminaciju
ekspiratornog gasa i inspiratorno snabdevanje sa
FG. U osnovi, efikasnost eliminacije ekspiratornog
gasa zavisi od tehničkog dizajna DS, disajnog volumena, minutnog volumena disanja i oblika ven-
56
SJAIT 2012/1-2
Slika 5. Bain
Slika 1. Mapleson A, Mapleson B, Mapleson C (FGF-Fresh
gas flow, dotok svežih gasova; RB-reservoir bag, balon za
disanje)
Slika 2. Lack
Slika 3. Miller
Slika 4. Mapleson D, E i F
tilacije. Zato su za različite DS iz ove grupe dati
precizni podaci o FGF koji se mora izabrati da se
prevenira rebriting tokom spontane i mehaničke
ventilacije. Ove preporuke su pravljene obično u
odnosu na minutni volumen. Da bi se održala najbolja efikasnost ovih DS, FGF mora biti najmanje
isti volumenu gasa koji je dovoljan da eliminiše
alveolarni gas sa CO2. Zato su protokom kontrolisani DS dizajnirani da rade kao “polu-otvoreni “
DS. Ako se FGF smanji (npr. na 70% ) minutnog
volumena disanja nastaje parcijalni rebriting bez
apsorpcije CO2. To je prihvatljivo samo dok ne dovodi do povećanja CO2 u organizmu. Rebriting gas
treba da zauzima samo volumen mrtvog prostora,
ali ne alveolarni ventilacioni volumen. To dovodi
do ograničene promene u “Polu-zatvorenu” upotrebu protokom kontrolisanog non-rebriting sistema.
Ako je volumen rezervoara sistema dovoljno veliki,
veća redukcija FGF uzrokuje drastični porast CO2
koncentracije. Ako je pak, volumen rezervoara dovoljno mali, vazduh se dovodi u sistem tokom inspirijuma, što opet prevodi sistem funkcionalno u
“Otvoren DS”.
Valvulama kontrolisani non-rebriting sistem:
kada se ovi sistemi razmatraju, rebriting ekspiratornog gasa, koji nužno ističe kroz non-rebriting valvulu, je nemoguć. Ovi sistemi se ne mogu koristiti
kao “zatvoreni” ili “polu-zatvoreni” DS. Obzirom
da je inspiratorni gas u stvari čist FG on mora biti
jednak minutnom volumenu. Dalje povećanje FGF
je nerazumno, jer će rezultujući pozitivni pritisak
u inspiratornom delu oštetiti valvularnu funkciju,
uzrokujući da višak gasa brzo napusti sistem preko ekspiratorne valvule. Zato se ovi sistemi koriste
samo kao “Polu-otvoreni DS”. Promena u “Otvoreni
DS” je moguća samo ako je inspiratorni deo otvoren u atmosferu, a volumen rezervoara je dovoljno
mali ili je FGF dovoljno mali. Ambijentalni vazduh
se stoga može uvući u sistem tokom inspiracije.
DS bez rezervoara za gas: primer – Boyle-Davis
gag; ako je FGF mali, ambijentalni vazduh se tokom
ANESTEZIJSKI DISAJNI SISTEMI
Način rada
57
Rezervoar
(balon)
Rebriting
Otvoren
NE
NE
Poluotvoren
DA
NE
Poluzatvoren
DA
Zatvoren
DA
Primer
Otvorena metoda
kapanjem
Nonrebriting ili
Kružni sistem
pri visokom FGF
(>MVE)
Kružni pri malom
FGF (<MVE)
Kružni (sa zatvorenom pop-off {APL}
valv.)
U zavisnosti
Od
Funkcionalnih
osobenosti
Tabela 3. Podela sistema u zavisnosti od osobenosti konstrukcije
Klasifikacija disajnih sistema u odnosu na tehničke i funkcionalne aspekte
Rebriting sistemi
Non-rebriting sistemi
– Protokom kontrolisani non-rebriting sistemi
– Valvulama kontrolisani non-rebriting sistemi
Sistemi za disanje bez rezervoara za gas
Tabela 4
svake inspiracije uzima zajedno sa anestetičkim gasom. Ako je pak FGF veliki, a disajni volumen mali,
orofarings koji se puni sa FG u ekspiratornoj pauzi,
deluje kao rezervoar svežeg gasa, pa pacijent može
da udiše samo svež gas. Ovo reprezentuje klackajuću promenu iz “otvorenog” u “polu-otvoreni” DS.
Uopšte, moguće je da svi različiti DS uzimaju
karakteristike otvorenog sistema kada ambijentalni
vazduh može da slobodno uđe u sistem, i kada je
ukupan volumen FGF-a i rezervoara manji od inspiratornog volumena.
Prednost DS bez rezervoara je krajnja jednostavnost tehničke konstrukcije. Mogu se koristiti u
ekstremnim uslovima. Mana je nedostatak egzaktne kontrole sastava AG i mogućnost nekontrolisanog mešanja sa ambijentalnim gasom.
Prednost non-rebriting sistema je takođe jednostavna konstrukcija. Sastav AG je jednak FG, koji je
poznat anesteziologu. Tkođe je kontrola sastava AG
laka jer svaka alteracija sastava FG vodi odgovarajućoj promeni sastava u disajnom sistemu. Mana je
ekstremno visoka potrošnja, mala utilizacija (iskoristljivost) i velika cena anestetičkog gasa i isparivača, potreba za velikim radnim prostorom i velika
polucija, kao i nemogućnost klimatizacije AG.
Prednost rebriting sistema je potencijal značajne
redukcije potrošnje i cene, povećana iskoristljivost
AG i isparivača, smanjenje zauzimanja površine
(radnog mesta) i smanjenje polucije i poboljšana
klimatizacija AG. Sa smanjenjem FGF se povećava
rebriting frakcija i prethodni benefiti se bolje ispoljavaju. Mane su: potreba za sofisticiranijim uređajima, nedostatak egzaktnog poznavanja sastava
anestetičkog dasa u samom DS i značajno smanjenje kontrolabilnosti sastava AG.
Ipak, dok su mane non-rebriting sistema koje
su rezultat njihovih tehničkih karakteristika fiksne,
mane rebriting sistema se lako prevazilaze promenom funkcije ovih sistema. Obzirom da specifične
karakteristike rebriting sistema dolaze do izražaja
samo ako je FGF mali, jednostavnim povećanjem
FGF se menja funkcija rebriting sistema u non-rebriting sistem, eliminisanjem pojedinih začkoljica
ovog sistema praktično odmah.
Razumna upotreba rebriting sistema odgovara
ekonomskom i ekološkom odgovornom korišćenju
anestetika i isparivača. Poboljšana klimatizacija AG
i fleksibilnost funkcije rebriting sistema su takođe
jaki argumenti koji im idu u prilog.
58
SJAIT 2012/1-2
Tabela 5. Klasifikacija disajnih sistema na osnovu veličine dotoka svežih gasova
Kružni disajni sistem
Kružni disajni sistem je najčešće u upotrebi u savremenoj anesteziji. Zove se anestezijski krug (AK)
zato što gas kruži i štedi se anestetik, a nema rebritinga CO2, ali ima rebritinga ostalih gasova.
Esencijalne komponente AK su: jednosmerne
valvule, rebrasta creva, Y nastavak, disajni balon
i apsorber za CO2 (slika 2). Svaki od ovih delova
ima precizno definisane osobine i konstruisan je na
određeni način iz određenih razloga.
Jednosmerne valvule: mora da ih bude 2. jedna
na inspiratornoj (I) strani između rezervoar blaona
i pacijenta i druga na ekspiratornoj (E) strani između rezervoar balona i pacijenta. Moraju biti lake i
sa malim površinskim naponom da se ne povećava
otpor kada se ovlaže.
Absorberi: obično je jedan, ali mogu biti i dva,
da bi se jedan mogao zameniti u toku rada. Obično su zapremine od 1 litra zato što je to dovoljno
prostora da očisti ceo AK od CO2. Zrnca sode su
standardne veličine od 4-8 mash (broj zrnaca u jedinici volumena). Manja zrnca prave veliki otpor, a
veća ne bi bila dovoljno efikasna u uklanjanju CO2.
Dizajn kružnog sistema utiče na stepen utilizacije FG (formiranje FG, vremensku konstantu sistema i ekonomičnost), zatim na klimatizaciju gasa,
monitoring i vlaženje soda lajma. Disajni sistemi
aparata za anesteziju značajno opredeljuju metod
vodjenja anestezije, koji sam po sebi opet značajno
zavisi od izbora FGF i koji određuje funkciju doziranja anestetika u pojedinim disajnim sistemima.
Konstrukcija kružnog disajnog sidtema uslovljava njegove prednosti i nedostatke (tabela 6 i 7)5.
Potrebno je naglasiti da je osnovna svrha kruž-
Slika 6. Kružni disajni sistem
nog disajnog sistema u tome da obezbedi da se što
je moguće više ekspiratornog gasa ponovo ubaci
u inspiratorni deo sistema, odnosno da što manje
gasa izlazi napolje iz sistema.
Zaključak
Svaki anesteziolog bi morao da razume značaj
disajnih sistema u anesteziji. Što se tiče kružnog
disajnog sistema, svaki anesteziolog bi morao da u
svakom trenutku poznaje sve njegove delove, da ga
može čak nacrtati u šematskom obliku, ali pre svega
treba da razume kinetiku gasova u kružnom disajnom sistemu. Na taj način će moći da svom pacijentu obezbediti maksimalno kvalitetnu anesteziju.
ANESTEZIJSKI DISAJNI SISTEMI
59
Prednosti kružnog disajnog sistema
– Relativna stabilnost inspiratorne koncentracije
– Održavanje vlažnosti i toplote
– Prevencija zagađenosti operacione sale
– PaCO2 zavisi samo od ventilacije, ne od protoka svežeg gasa
– Može se koristiti nzak protok gasova
– Ekonomičnost u korišćenju anestetika
Tabela 6.
Nedostaci kružnog disajnog sistema
– Kompleksan dizain = potencijalna neispravnost
– Visok otpor (multiple jednosmerne valvule) = povećani respiratorni rad
– Veličina, manja portabilnost, rizik od diskonekcije ili neispravnosti….
– Tokom niskog FGF, otežana prcena koncentracije inspiratornog gasa
Tabela 7
Literatura
1. Eger EI II. Anesthetic systems: construction and function. Anesthetic Uptake and Action. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1974:214.
2. Caplan RA, Vistica MF, Posner KL, Cheney FW.
Adverse anesthetic outcomes arising from gas delivery
equipment: a closed claims analysis. Anesthesiology
1997;87:741–748.
3. Conway CM. Anaesthetic breathing systems Br J
Anaesth 1985;57:649.
4. Miller DM, Miller JC. Enclosed afferent reservoir
breathing systems. Br J Anaesth 1988;60:469.
5. Sandberg WS, Kaiser S. Novel breathing circuit architecture: new consequences of old problems. Anesthesiology 2004;100:755–756.
6. Tyler CKG, Barnes PK, Rafferty MP. Controlled ventilation with a Mapleson A (Magill) breathing system: reassessment using a lung model. Br J Anaesth 1989;62:462.
KLINIČKA PRIMENA INHALACIONIH ANESTETIKA
UDK 616-089.5
615.211
Respiratorni sistem i anestezija (Prvi kurs Evropskog
komiteta za edukaciju u anesteziji, Kopaonik,
12-13.2012.)
Respiratory system and anaesthesia (The first course
of Commity for European Education in Anaesthesia,
Kopaonik, 12-13.03.2012.)
KLINIČKA PRIMENA
INHALACIONIH ANESTETIKA
CLINICAL USAGE OF
INHALATIONAL ANESTHETICS
Predrag Stevanović,1,2 Miomir Jović2,3
Predrag Stevanović,1,2 Miomir Jović2,3
1
Klinika za anesteziologiju i intenzivno lečenje,
KBC „Dr D. Mišović“, Beograd
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Klinika za anesteziologiju i intenzivno lečenje,
Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje, Beograd
1
Sažetak. Uvodjenjem u kliničku praksu novih inhalacionih anestetika konačno su se stekli uslovi da
se inhalaciona anestezija značajno približi načinu
izvodjenja intravenske anestezije. Tehnike isporuke
inhalacionih anestetika su toliko napredovale da se
sa njima postiže jednako brz, prijatan i kvalitetan
uvod u anesteziju, kao i vodjenje celokupne anestezije, skoro istovetno kao sa intravenskim anesteticima.
Svojstva sevoflurana npr. omogućuju da se koristi i u
bolus tehnici, čime se približava načinu davanja intravenskih anestetika. Moderni aparati za anesteziju
omogućuju bolju iskorišćenost inhalacionih anestetika, kao i korišćenje nekih tehnika koje su dugo bile
potisnute. Tehnike sa malim protokom su poznate
još od početka istorije anestezije. Decenijama su bile
potisnute i koristili su ih samo pojedini entuzijasti i
oni koji su veoma dobro poznavali kinetiku gasova u
anestezijskom disajnom krugu. Za većinu kliničara
je anestezija sa protokom gasova većim od 3-5 litara u minuti prihvaćena kao rutinska tehnika. Pojava
novih inhalacionih anestetika na tržištu uz moderne
aparate za anesteziju sa naprednim monitoringom
su omogućili izvodjenje anestezije sa malim protokom, kao i anestezije sa zatvorenim sistemom, sve
učestalije, praktično svakodnevno. Klinički, farmakološki, ekonomski, tehnološki i drugi razlozi utiču
na anesteziologe danas da ponovo razmotre ulogu i
mogućnosti anestezije sa malim protokom gasova u
svojoj praksi.
Summary. The introduction into clinical practice
of new inhaled anesthetics, final conditions have been
met to put the inhalational anesthetic significantly
closer to the methods of intravenous anesthesia.
Techniques of delivery of inhaled anesthetics are so
advanced that it has achieved with them just as fast,
friendly and high quality induction of anesthesia,
and the whole conduct of anesthesia, almost identical to the intravenous anesthetics. Anesthetics such as
sevoflurane allow to be used in the bolus technique,
which is approaching way of giving intravenous anesthetic. Modern anesthesia machines enable better
use of inhaled anesthetics, and the use of some techniques that have been suppressed. Low, minimal flow
and closed circuit anesthesia has been pursued since
the beginning of the history of anesthesia. For many
decades this form of anesthesia has been restricted
to devoted enthusiasts and those very familiar with
gas kinetics. For most clinicians, selecting a fresh gas
flow higher than 3-5 L/min was widely accepted as a
routine anesthesia technique. The introduction onto
the market of new volatile agents as well as advanced
anesthesia machines, accompanied by highly reliable
monitoring systems, made minimal flow or closed
system anesthesia feasible on a daily basis. Clinical,
cultural, environmental, pharmacological, technological and economic reasons, force the modern anesthesiologist to reconsider the role of minimal flow
and closed circuit anesthesia, in clinical practice.
Clinic for Anesthesiology and Intensive Care,
Clinical Center “ Dr Dragiša Mišović”, Belgrade
2
School of Medicine, Belgrade University
3
Clinic for Anesthesiology and Intensive Care,
Dedinje Cardiovascular Institute, Belgrade
Adresa autora: doc. dr Predrag Stevanović, Klinika za anesteziologiju i intenzivno lečenje, KBC „Dr D. Mišović“, Beograd,
tel. 0648368033, e-mail: [email protected]
62
SJAIT 2012/1-2
Ključne reči: inhalaciona anestezija, sevofluran,
mali protok, minimalni protok, zatvoreni sistem
Key words: inhalational anesthesia, low flow,
minimal flow, closed circuit
Uvod
neprijatan miris, nije iritabilan i ima mali koeficijet rastvorljivosti krv/gas, te se može na više načina koristiti za uvod u anesteziju maskom, kako u
pedijatriji, tako i kod odraslih pacijenata, kao i za
kompletno vođenje anestezije (VIMA tehnika: Volatile Induction and Maintenance Anaesthesia). U
našoj praksi se sevofluran koristi kao dominantan
inhalacioni anestetik.
Uvod na masku sevofluranom je približno ili čak
i isto tako brz kao sa intravenskim anesteticima, bez
značajnih komplikacija od strane disajnih puteva i
dobro prihvatljiv od strane pacijenata. Bronhodilatirajuće odlike sevoflurana prevazilaze halotan i
izofluran, a on manje iritira disajne puteve od pomenutih agenasa. Obezbeđuje veću kardiovaskularnu stabilnost (manje izaziva poremećaje srčanog
ritma), ne povećava sekreciju disajnih puteva i u
odsustvu iritabilnosti smanjuje mogućnost laringospazma.13
Postoje tri načina (tehnike) uvoda u anesteziju
sa sevofluranom: (1) postepeno povećanje koncentrcije, (2) tehnika disajnim volumenom i (3) tehnika pojedinačnim udahom (vitalnim kapacitetom).
Tehnika postepenim povećanjem koncentrcije. U
toku tehnike postepenim povećanjem koncentracije sevofluran se povećava za 0,5-1% tokom normalnog disanja. Izostanak odgovora na verbalne
komande se postiže za oko 2 minuta.11 Ova tehnika
je nastala kao posledica navike takvog uvoda u anesteziju sa iritabilnijim i neprijatnijim inhalacionim
anesteticima, halotanom i izofluranom. Mana joj je
dugotrajnost u poređenju sa drugim načinima uvoda sevofluranom ili drugim agensima, a udružena
je sa češćim komplikacijama (kašalj i/ili klaustrofobija).14
Tehnika disajnim volumenom. Pacijent udiše 8%
sevofluran u protoku gasova koji je isti ili veći od
njegove minutne ventilacije. Gubitak svesti obično
nastaje u periodu od 1 minut. Sevofluran smanjuje
incidencu apneje ovakvim uvodom i omogućuje raniju pojavu spontanog disanja.14
Tehnika pojedinačnog udaha (Tehnika vitalnim
kapacitetom). Ova tehnika je čak efikasnija od prethodne. Pri protoku svežih gasova (FGF-Fresh Gas
Flow) od 8 L/min. isporučuje se 8 Vol% sevoflurana.
Rukom se zatvori otvor maske (sistema za anesteziju)
W
illiam Morton, američki zubar, je 1846.
godine izveo prvu demonstraciju upotrebe etra kao anestetika; operacija – vađenje tumora
vrata – je trajala 25 minuta.1 Od tada pa do danas
inhalacioni anestetuci imaju značajnu ulogu u opštoj anesteziji. Danas se oni veoma retko upotrebljavaju kao monoanestetici, već se kombinuju sa
nekim od intravenskih anestetika, čime se postiže
balansirana anestezija. Time se smanjuje ukupna
doza inhalacionog anestetika. Najznačajniji savremeni inhalacioni anestetici su desfluran, izofluran
i sevofluran. Oni su veoma potentni za razliku od
takođe značajnog, ali slabo potentnog azotnog oksidula. Stepen potencije se inače ogleda u mogućnosti da se u prisustvu adekvatne količine kiseonika
postigne značajan anestetički efekat.
Mogućnost efikasnog povećanja i smanjenja
količine anestetika u telu, kao i laka procena koncentracije anestetika na mestu dejstva, su prednosti inhalacionih anestetika. Danas se precizno i
promptno, merenjem alveolarne koncentracije anestetičkih gasova, može kvalitetno kontrolisati anestetička doza.
Klinička primena u različitim fazama
anestezije
Inhalacioni anestetici se koriste u različitim
kombinacijama sa mnogim drugim lekovima, sve u
cilju jednostavnosti i bezbednije anestezije. Koriste
se u svim fazama anestezije, od uvoda, preko održavanja anestezije, kao i tokom budjenja.
U Srbiji se danas najčešće u praksi koristi sevofluran, te će na njegovom primeru biti objašnjena
isporuka inhalacionih anestetika tokom različitih
faza anestezije.
Uvod u anesteziju. Za anesteziologa je značajno
da brzo može da utiče na koncentraciju anestetika
u bio-fazi. Ograničenja inhalacionih anestetika za
ostvarenje ovog zahteva se ogledaju pre svega u njihovoj iritabilnosti i neprijatnom osećaju-jetkosti,
koji izazivaju kod pacijenata prilikom uvoda u anesteziju na masku.
Sa uvođenjem u praksu sevoflurana, 1990. godine, prevaziđen je takav problem.1 Sevofluran nema
63
KLINIČKA PRIMENA INHALACIONIH ANESTETIKA
da bi se u njoj povećala koncentracija sevoflurana i
izjednačila u disajnom sistemu. Pacijentu se kaže da
duboko udahne i izdahne dva do tri puta (denitrogenacija), pa se pre sledećeg udaha postavi maska
na lice pacijenta i kaže mu se da duboko udahne i
zadrži dah. Takav se manevar može ponavljati do
gubitka svesti, ili posle prvog dubokog udaha pacijent nastavlja normalno disanje. Gubitak svesti se i
sa ovom tehnikom postiže u periodu čak i kraćem
od 1 minuta.1 Ovo je stoga laka, jednostavna i blaga
tehnika, koju pacijenti dobro tolerišu, a obzirom na
ređu apneju, postoji dobra kontrola disajnog puta
tokom uvoda u anesteziju, što obezbeđuje adekvatnu i jednostavnu oksigenaciju u poređenju sa intravenskim uvodom.14
U slučaju nepredviđenih događaja tokom uvoda
u anesteziju, inhalacioni uvod (na masku) omogućuje brzu i jednostavnu reverziju i buđenje što nije
slučaj sa intravenskim uvodom. Obzirom na relaksantne efekte sevoflurana i na potencirajući efekat
na mišićne relaksante, ovakav uvod omogućuje
upotrebu manjih doza relaksanata, ili čak intubaciju ili inserciju laringealne maske i bez upotrebe relaksanata sa često očuvanim spontanim disanjem.3
Održavanje anestezije sevofluranom. Posle perioda uvoda u anesteziju inhalacionom tehnikom,
javlja se jedan kratak period pliće anestezije. On
nastaje u toku manipulacija oko obezbeđenja disajnog puta (laringoskopija, endotrahealna intubacija, insercija laringealne maske itd.), kada pacijent ne udiše inhalacioni anestetik. Dr Michel
Struys je slikovito nazvao taj period “the valley of
no anaesthesia”(dolina bez anestezije).10 O ovome
se mora voditi računa da se produženjem ovoga
perioda ne dozvoli pojava svesti, odnosno budnosti
(Awareness).
Posle indukcije u anesteziju nekom od tehnika
inhalacionim bolusom, krajnja ekspiratorna (ET:
End Tidal) koncentracija sevoflurana je obično 2,53,5 % što je značajno više od uobičajene koncentracije održavanja anestezije kada se sevofluran koristi
sa azotnim oksidulom. Ako se protok svežeg gasa
posle uvoda održava na 6 l/min sa koncentracijom
sevoflurana od 2%, pacijent izdiše anestetik u suvišku i koncentracija u telu se smanjuje. Ako se uvod u
anesteziju izvodi u sobi za uvod pa se pacijent posle
toga prebacije u operacionu salu (najčešći slučaj u
Velikoj Britaniji, čest u Sloveniji) on je u tom kratkom periodu diskonektovan od aparata za anesteziju i udiše čist vazduh te plazma koncentracija dramatično pada. Zato se posle ponovne konekcije na
aparat za anesteziju sevofluran isporučuje u većoj
koncentraciji od 3% sa protkom svežeg gasa koji je
veliki (6 l/min), da bi se održala hirurška dubina
anestezije.9 Ovakva organizacija je po mnogima
neadekvatna i veoma skupa, jer se anestetik troši u
velikim koncentracijama tokom velikog dela operacije.
Kada se uvod u anesteziju izvodi u operacionoj
sali (što je najčešći slučaj) koncentracija sevoflurana se i posle uspostavljanja disajnog puta održava
u visokim koncentracijama u sistemu za anesteziju.
To omogućava da se veoma brzo po ponovnoj konekciji pacijenta u kružni sistem anestezije smanji
koncentracija sevoflurana, kao i protok svežih gasova. Obično se protok svežih gasova smanjuje na
nivo od 1 l/min (low flow tehnika). Anestetički efekat će se dalje produbljivati do starta operacije. Ovo
je mnogo ekonomičniji način rada, koji uslovljava
i manje fluktuacije koncentracije anestetika u telu.
Krajnja ekspiratorna (ET) koncentracija anestetika
uz brižljivo praćenje kliničkih znakova anestezije se
koristi kao vodič za orijentaciju o dubini anestezije.
Koristan manevar za za promenu dubine anestezije je inhalacioni bolus3. Ostvarenje adekvatne
(anestetičke) koncentracije leka u biofazi (effect
site) se kod intravenskih anestetika postiže pojedinačnom dozom. Analogno tome je uveden pojam
“inhalacionog bolusa” za inhalacione anestetike (slika 1). Početak i stepen dejstva inhalacionog bolusa
zavisi od tehnike davanja inhalacionog anestetika,
mogućnosti povećanja inspiratorne koncentracije
(zavisno od isparivača), protoka svežeg gasa (FGF
– Fresh Gas Flow), fizikohemijskih karakteristika
anestetika i MAC vrednosti1.
Slika 1. Inhalacioni bolus
64
Inhalacioni bolus se postiže istovremenim povećanjem isporuke inhalacionog anestetika, npr.
sevoflurana na maksimum (8 vol%), uz povećnje protoka svežih gasova na 6-8 lit/min. Ovakva
kombinacija već posle 18-20 sec. dovodi do porasta
krajnje ekspiratorne koncentracije sevoflurana, odnosno do povećanja njegove koncentracije u biofazi
i postizanja željenog efekta4.
Postoje dva načina za isporuku inhalacionog
bolusa. U toku operativne procedure se najčešće
mogu uspešno anticipirati faze operacije koje su
bolne, odnosno koje zahtevaju veću dubinu anestezije. Kada se želi povećanje koncentracije sevoflurana u bio-fazi, neophodno je povećanje krajnje
ekspiratorne koncentracije na nivo veći od onoga u
steady-state periodu. Promena dubine anestezije se
može postići brzo ili postepeno.
Postepeno produbljenje anestezije (Slika 2a).
Kombinacijom malog protoka svežih gasova i visokog procenta isporuke inhalacionog anestetika
sporo se povećava količina isporučenog anestetika
pacijentu. FE sevorana će se postepeno povećavati.
Brzo produbljenje anestezije (Slika 2b). Praktično
se to postiže povećanjem koncentracije isporučenog sevoflurana na 8% uz povećanje protoka svežih
gasova. Pri malom protoku svežih gasova, povećanje inspiratorne koncentracije (FI) sevoflurana za
1-2% neće dati brzo primetne efekte, ali ako se FI
podesi na 8% na isparivaču, a protok svežih gasova
poveća za kratko (u periodu od 20-30 sekundi) na
6-8 lit/min, ekspiratorna koncentracija (FE) će da
počne sa rastom veoma brzo.
Brojne su situacije za korisnu upotrebu inhalacionog bolusa: predviđanje bolnog hirurškog reza
ili veće disekcije, pomeranja organa, laparoskopske
insuflacije gasa ili npr. obezbeđenje veće mišićne
relaksacije na kraju operacije.
U situacijama kada se ne mogu predvideti brze
promene hirurške stimulacije što povećava rizik od
pomeranja ili neke druge reakcije pacijenta potrebno je brzo povećati dubinu anestezije. Mišićni relaksanti će efikasno prevenirati pokrete pacijenta, ali
ne mogu sprečiti pojavu budnosti i bola. U ovakvim
situacijama nije dovoljno samo isporučiti više anestetika, već i ubrzati njegov efekat. Stoga se protok
svežih gasova za kratko povećava na oko 6 l/min sa
bolusom sevoflurana od 8% za oko sledećih 20-30
sekundi3. Krajnja ekspiratorna koncentracija sevoflurana će brzo, za oko 1 minut, porasti do novog potrebnog nivoa. Postoji malo kašnjenje u kliničkom
efektu koje se ogleda najčešće u povećanju srčane
SJAIT 2012/1-2
frekvence. Ako se bolus isporučuje u dužem periodu ne postiže se veća brzina nastupa efekta, ali se
povećava rizik od predoziranja, kardiovaskularne i
respiratorne depresije. Posle zadovoljavajućeg rezultata se inspiratorna frakcija smanjuje uz redukciju protoka svežih gasova. Rezervoar sistema za
anesteziju je još uvek pun sevoflurana te end-ekspiratorna i koncentracija na mestu dejstva anestetika može i dalje da raste po ukidanju inhalacionog
bolusa. End-ekspiratorna koncentracija se vraća na
koncentraciju održavanja posle nekoliko minuta
usled prethodnog kašnjenja, ali treba imati na umu
da je koncentracija na mestu efekta još neko vreme
veća i pažljivo pratiti pacijenta.
Kada se postigne željeni nivo anestezije za predviđeni nivo hirurških stimulusa, inspiratorna koncentracija se može smanjiti na “novi” nivo održavanja ili se čak za kratko može i ukinuti anestetik. U
tom slučaju se anestetik opet uključuje čim se primete prvi znaci “pliće” anestezije.
Promene koncentracije anestetika i efekat drugog gasa uslovljen uključenjem azotnog oksidula u
anestetičku smešu su značajni za održavanje adekvatnog nivoa anestezije (Tabela 1)2.
Slika 2. Načini promene dubine anestezije
KLINIČKA PRIMENA INHALACIONIH ANESTETIKA
65
Koncentracioni efekti
Ako je koncentracija anestetičkog gasa visoka stepen povećanja parcijalnog pritiska gasa u arterijskoj krvi je
veliki.
Npr, ako se daju N2O : O2=75% : 25%, stepen preuzimanja gasa ide i do 1 l/min.
Kada se ovaj volumen gasa ukloni iz pluća, zameni ga svež gas iz anestezijskog kruga. Ovaj efekat dodatno
povećava isporuku gasne smeše i time i stepen porasta arterijskog parcijalnog pritiska gasa (u ovom slučaju
azot oksidula).
Ovaj efekat je zavistan od visoke koncentracije gasa u inhalacionom bolusu.
Efekat drugog gasa
Ako se uspostave prethodni uslovi u prisustvu drugog gasa, stepen porasta parcijalnog pritiska drugog gasa u
arterijskoj krvi takođe raste.
Ako je prvi gas azot oksidul, a drugi sevofluran, koncentracioni efekti azot oksidula će gurati više gasa iz
anestezijskog sistema u pluća, plus sveži azot oksidul i sveži sevofluran.
Usled toga je i stepen porasta parcijalnog pritiska sevoflurana u arterijskoj krvi brži od povećanja koje se
postiže kada se sevofluran isporučuje samo u kiseoniku.
Tabela 1. Koncentracioni efekti i efekti drugog gasa
Buđenje iz anestezije - Washing out. Prilikom
budjenja uz anestezije protok svežih gasova se povećava u anestetičkom sistemu, čime se ispira ostatak
anestetika (Washing out) (slika 3). Pomaže i kratko-
trajno dekonektovanje pacijenta sa ispiranjem anestetičkog sistema. U to vreme (buđenje pacijenta iz
anestezije) treba voditi računa o dodatnim potrebama
za kiseonikom usled difuzione hipoksije (Tabela 2).
Slika 3. Washing out
Nasuprot koncentracionom efektu, sada postoji visok stepen transfera anestetika iz krvi i tkiva u alveole.
Taj dodatni gas izaziva diluciju alveolarnog kiseonika i izaziva postoperativnu hipoksiju.
Ovaj proces se naziva “difuziona hipoksija”
Izbegava se davanjem dodatnih količina kiseonika.
Tabela 2. Difuziona hipoksija
66
SJAIT 2012/1-2
VIMA. Kao što je već pomenuto, prednost inhalacionih anestetika je i u tome što se mogu upotrebiti za izazivanje skoro svih komponenti anestezije.
U praksi se ta prednost pretočila kroz tehniku uvoda i održavanja anestezije sa inhalacionim anestetikom. Tehnika je poznata po akronimu VIMA od
engleskog »Volatile Induction and Maintenance of
Anaesthesia« (Uvod i održavanje anestezije inhalacionim anestetikom). Usled svojih neiritirajućih
osobina, prijatnog mirisa i male rastvorljivosti, sevofluran je anestetik izbora za ovu tehniku anestezije.
Slika 4. Primer protokola VIMA tehnike12
Anestezija sa malim protokom svežih
gasova
Anestezija se može izvoditi sa različitim protocima svežih gasova (FGFlow). Na osnovu veličine
dotoka svežih gasova u disajni sistem, anesteziju
možemo razdeliti u nekoliko tehnika. Ako se protok dovoljno smanji govorimo o anesteziji malog
protoka. To je anestezija kod koje je protok manji
od polovine minutnog volumena disanja. Dalje se
ta anestezija može takodje deliti u odnosu na veličinu FGF. (slika 5).6
Slika 5. Anestezija sa malim protokom svežih gasova
KLINIČKA PRIMENA INHALACIONIH ANESTETIKA
Anestezija malog protoka se obavlja uz protok
svežeg gasa koji je znatno manji polovine minutnog volumena disanja (tabela 3).8 Kada se podese
takvi mali protoci, anestetički gasovi se moraju dovoditi do pacijenta preko zatvorenih ili sistema sa
delimičnim rebritingom. Obim ponovnog disanja
izdisajne smeše gasova se povećava sa smanjenjem
protoka svežeg gasa ali zapremina suvišnog gasa se
u odgovarajućoj meri smanjuje.
Mada se dovod svežeg gasa može neprekidno
smanjivati u sistemima koji su potpuno nepropusni
za curenje, sve do zapremine gasa koju pacijent uzima u bilo kom konkretnom trenutku anestezije, u
literaturi se pravi razlika između sledećih procedura za anesteziju malog protoka: u anesteziji malog
protoka (Foldes, 1952) protok svežeg gasa se smanjuje na 1 L/min. a u anesteziji minimalnog protoka
(Virtue, 1974.) na 0,5 L/min5. U ne-kvantitativnom
zatvorenom sistemu anestezije, zapremina svežeg
gasa se prilagođava zapremini gasa koji uzme pacijent, često korigujući podešavanje na uređaju za
protok gasa na takav način da se ne smanjuju niti
unutrašnji pritisak niti volumen (popunjenost) sistema disanja, a šema ventilacije ostaje nepromenjena. Pored toga, u kvantitativnom zatvorenom
sistemu anestezije, količina utrošenog svežeg gasa
takođe tačno odgovara zapremini kiseonika, azot
oksidula i anestetičkih agenasa koje apsorbuje pacijent u bilo koje dato vreme. Na taj način, zapremina
gasa u sistemu, šema ventilacije, a takođe i sastav
anestetičkog gasa ostaju stalni (slika 6)7.
Kako se izvodi anestezija malog protoka? Prethodno davanje lekova se može obaviti u skladu sa
isprobanim i proverenim režimom. Indukcija inhalacijom anestetičkog gasa ili intravenskom primenom leka za indukciju se takođe može obaviti
u skladu sa uobičajenim postupkom i onako kako
odgovara svakom pojedinačnom slučaju. Pacijent
67
se priključuje na sistem za anesteziju posle dovoljne
prethodne oksigenacije, intubacije ili stavljanja laringealne maske.
Tokom početne faze koja traje 10 do 20 minuta,
podesiti na srazmerno veliki protok svežeg gasa od
oko 4-6 L/min na mašini za anesteziju (na primer
1,5 L/min O2 i 3,0 L/min N2O).6 Podesiti isparivač
– prilagođen da odgovara pojedinačnim reakcijama i zahtevima operacije – na 1,0 – 1,5% zapremine
kada se koristi halotan, na 2,0 – 2,5% zapremine za
enfluran, na 1,0 – 1,5% zapremine za izofluran, na
2,0 do 2,5% zapremine za sevofluran i na 4,0 – 6,0%
zapremine za desfluran. U odredjenom vremenu će
se postići koncentracija pri izdisaju koja odgovara
oko 0,8 x MAC odgovarajućeg anestetičkog agensa.
Pojedinačne razlike do željene nominalne vrednosti će biti tim veće što je veća rastvorljivost i metabolizam odabranog anestetika.
Dužina početne faze anestezije malog protoka,
u kojoj mora da se primeni srazmerno veliki protok svežeg gasa, mora se prilagoditi brzini kojom
se protok umanjuje i individualnom preuzimanju.
Tokom ovog vremena mora se završiti denitrogenacija, mora se preplaviti gasom željenog sastava
celokupni disajni sistem i mora se dostići odgovarajuća dubina anestezije. Pored toga, podešavanje
na srazmerno veliku zapreminu suvišnog gasa će
garantovati da je sistem na odgovarajući način popunjen gasom. Ukoliko se, međutim, protok prerano smanji može se izazvati neravnoteža zapremine
kada je zapremina dovedenog svežeg gasa manja od
gasa izgubljenog putem preuzimanja gasa i curenja.
Tada nastaje nedostatak gasa u sistemu anestezije.
Kada se obavlja anestezija malog protoka, početna faza pre smanjenja protoka treba da traje oko
10 minuta. Za anesteziju minimalnog protoka treba
da traje oko 15 minuta, ali kod veoma jakih pacijenata sa velikim ukupnim uzimanjem gasa mogla bi
Tabela 3. Klasifikacija anestezije u zavisnosti od veličine protoka svežih gasova (FGF)
68
SJAIT 2012/1-2
da traje i 20 minuta .
Smanjenje protoka svežeg gasa se može izvesti u
fazama (npr. smanjiti protok na 2 L/min na kraju 5
minuta, na 1 L/min na kraju 10 minuta i na 0,5 L/
min na kraju 15 minuta)6,8.
Kako se protok smanjuje rebriting se povećava,
a sa njim i zapremina izdahnutog vazduha sa niskom koncentracijom kiseonika koji se ponovo dovodi do pacijenta sa sledećim udisajem. Razmera
kiseonika u svežem gasu se stoga mora povećavati
kako se smanjuje protok. Tokom anestezije sa malim protokom (1 L/min) koncentracija kiseonika se
povećava na 50% zapremine a tokom anestezije sa
minimalnim protokom (0,5 L/min) na 60% zapremine. Kod većine pacijenata ovakvo podešavanje će
garantovati koncentraciju kiseonika pri udisaju od
najmanje 30% zapremine.
6
Zaključak
Dobro poznavanje odlika inhalacionih anestetika i disajnih sistema preko kojih se oni isporučuju
pacijentima je preduslov da se uspešno izvodi inhalaciona anestezija. Samo empirijski stečeno znanje
iz ove oblasti nije dovoljno, a svakako nije bezbedno da bi se uspešno primenjivale sve podtehnike
moderne inhalacione anestezije, a to je posebno
važno za izvodjenje anestezije sa malim protokom
svežih gasova.
Literatura
1. Eger EI II: New inhaled anesthetics. Anesthesiology.
1994; 80:906.
2. Guedel A: Inhalation Anesthesia: A Fundamental
Guide, p 16. New York, Macmillan, 1951
3. Burnell Brown JR; Sevoflurane: Introduction and
overview. Anesth analg. 1995; 81:S1-3
4. Edmond IE, James BE, Richard BW.: The pharmacology of inhaled anesthetics. Library of congress
number:TXV1-035635, 2003.
5. G. H. Meakin Low-flow anaesthesia in infants and
children. Br J Anaesth 1999; 83: 50-57.
6. J. A. Baum Low Flow Anaesthesia. The Theory and Practice of Low Flow, Minimal Flow and Closed System Anaesthesia. 2nd edition. Butterworth-Heinemann, Oxford, 2001
Slika 6. Anestezija u odnosu na protoke svežeg gasa
7. J. A. Baum Nitrous oxide: Use in low-flow systems /
economics. In: Tonner PH, Scholz J (eds.) Use of Nitrous
Oxide in Anaesthesia. Baillière’s Best Practice & Research.
Clinical Anaesthesiology 2001; Vol. 15, No. 3: 377-388.
8. J. A. Aldrete, H. J. Lowe and R. W. Virtue (eds.) Low
Flow and Closed System Anesthesia. Grune & Stratton,
New York 1979
9. Mazze R: The safety of sevoflurane in humans. Anesthesiology. 1992; 77:1062.
10. Preckel B, Bolten J. Pharmacology of modern volatile anaesthetics. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005;
19:331–348.
11. Reeker W, Kochs E: Sevoflurane in elderly patients.
Anaesthesist: 1998; 47 Suppl 1:S58-62.
12. Stevanović P.: Uticaj načina anesteziranja na negativne kardiorespiratorne efekte i klinički tok laparoskopskih operacija žučne kese. Doktorska disertacija; Medicinski fakultet, Univerziteta u Beogradu, 2002.
13. Thomas JE, Christopher PH, Michael M: Cardiovascular responses to sevofluran: a review. Anesth. Analg.
1995; 81:S11-22
14. William BG Jr: The ventilatory effects of sevoflurane. Anesth. Analg. 1995; 81:S23-6.
ANESTEZIJA ZA PACIJENTE SA RESPIRATORNOM SLABOŠĆU
UDK 616-089.8-06
616-089.5
Respiratorni sistem i anestezija (Prvi kurs Evropskog
komiteta za edukaciju u anesteziji, Kopaonik,
12-13.2012.)
Respiratory system and anaesthesia (The first course
of Commity for European Education in Anaesthesia,
Kopaonik, 12-13.03.2012.)
ANESTEZIJA ZA PACIJENTE
SA RESPIRATORNOM SLABOŠĆU
ANESTHESIOLOGICAL
APPROACH TO THE PATIENT
WITH RESPIRATORY FAILURE
Radmilo Janković,1,2 Ljiljana Gvozdenović,3,4
Slavče Antanasković5, Marina Stojanović6,
Nevena Kalezić6,7
Radmilo Janković,1,2 Ljiljana Gvozdenović,3,4
Slavče Antanasković5, Marina Stojanović6,
Nevena Kalezić6,7
1
Medicinski fakultet, Univerzitet u Nišu
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog Centra Niš
3
Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu
4
Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju Kliničkog Centra Vojvodine
5
Zdravstveni centar Vranje, Srbija
6
Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog Centra Srbije
7
Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
1
2
2
Sažetak. Pristup pacijentu sa respiratornom slabošću može predstavljati pravi izazov za anesteziologa. Periperativni tok često je praćen visokom incidencom intraoperativnih i perioperativnih komplikacija,
koje dovode do produženja bolničkog lečenja i uvećane stope mortaliteta. Respiratorna slabost nastupa
kada respiratorni sistem više nije u mogućnosti da
ispuni metaboličke zahteve organizma. Alveolarna
hipoventilacija i poremećaj ventilaciono-perfuzionog
odnosa su dva najčešća mehanizma nastanka respiratorne slabosti. Ukoliko hirurška intervencija nije
urgentna treba je odložiti do povlačenja simptoma.
Ukoliko to nije moguće, neophodno je preoperativno pokušati maksimalnu optimizaciju respiratorne
funkcije uključivanjem adekvatne terapije, poput
primene: fizioterapije, kiseonične suplementacije, inhalacionih bronhodilatatora ili antibiotika. Rutinska
preoperativna priprema podrazumeva evaluaciju
standardnih laboratorijskih parametara biohumoralnog statusa. Međutim kod pacijenta sa istorijom
hroničnog respiratornog oboljenja kao i kod pacijenta koji se u preoperativnoj evaluaciji žale na neobjašnjivu dispneju ili kašalj, neophodno je uraditi
spirometriju i gasne analize. Tehnike lokalne i regionalne anestezije svakako imaju prednost u odnosu
na tehnike opšte anestezije. Torakalna epiduralna
Summary. Anesthesia approach to the patient
with respiratory failure can be a real challenge for the
anesthesiologist. Periperativni course is often accompanied by high incidence of intraoperative and perioperative complications, which lead to a prolonged
hospital stay and increased mortality. Respiratory
failure occurs when the respiratory system is no longer able to meet the metabolic demands of the body.
Alveolar hypoventilation and ventilation-perfusion
missmatch are the two most common mechanism of
respiratory failure. If not urgent, surgery need to be
posponed until the withdrawal of all symptoms. If not,
it is necessary to try to maximum optimization of preoperative respiratory function, including appropriate
treatment, such as applications of physiotherapy,
oxygen supplementation, nebulized bronchodilators
and ad antibiotics. Routine preoperative evaluation
includes standard laboratory parameters. But in a
patient with a history of undelying chronic respiratory disease and the patient in the preoperative evaluation of unexplained dyspnea or cough, it is necessary to do spirometry and arterial blood gas analysis.
Techniques of local and regional anesthesia certainly
have an advantage over the techniques of general
anesthesia. Thoracic epidural anesthesia has emerged asanesthetic technique of choice in these patients,
School of Medicine, Nis University
Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center Nis
3
School of Medicine, Novi Sad University
4
Clinic for anestesiology and intensive therapy, Clinical Center Voivodina
5
Healthy Center Vranje, Serbia
6
Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center Serbia
7
School of Medicine, Belgrade University
Adresa autora: doc. dr Radmilo Janković, Sokolska 1/24, Niš, tel: 0653349729, e-mail: [email protected]
70
SJAIT 2012/1-2
anestezija ističe se kao anesteziološka tehnika izbora
kod ovih pacijenta, omogućavajući efektnu kontrolu
postoperativnog bola i favorizujući time oporavak
respiratorne funkcije. Strategija smanjenja incidence
postoperativnih respiratornih komplikacija kod pacijenata sa prethodnom respiratornom patologijom uključuje: profilaksu venskog tromboembolizma, dobru
analgeziju, primenu ovlaženog kiseonika i ranu mobilizaciju koja podrazumeva respiratornu fizioterapiju.
allowing effective control of postoperative pain and
thus favoring the recovery of respiratory function.
Strategies to reduce the incidence of postoperative
respiratory complications in patients with previous
respiratory pathology include: prophylaxis of venous
thromboembolism, good analgesia, use of humidified
oxygen, and early mobilization, which includesrespiratory physiotherapy.
Ključne reči: respiratorna slabost, preoperativna
priprema, anestezija, komlikacije
Key words: respiratory failure, preoperative evaluation, anesthesia, complications
Uvod
Uzroci respiratorne slabosti
S’ obzirom na to da je parcijalni pritisak kiseonika u udahnutom vazduhu jednak proizvodu
barometarskog pritiska i koncentracije kiseonika
u udahnutom vazduhu (FiO2), boravak na visokim
nadmorskim visinama može dovesti do RS upravo
smanjenjem difuzionog gradijenta pritika kiseonika na alveo-kapilarnoj membrani.
Plućna hipoventilacija onemogućava normalnu zamenu vazduha iz pluća svežim atmosferskim
vazduhom. To dovodi do rasta PaCO2, obzirom
da stvoreni CO2 nije moguće eliminisati iz krvi i
alveola. Dodatno dolazi i do pada PaO2, jer nema
zamene utrošenog kiseonika novim iz svežeg udahnutog vazduha. Stoga se RS prouzrokovana hipoventilacijom komlikuje kako hipoksemijom tako
i hiperkapnijom. Do plućne hipoventilacije može
doći usled:
1.depresije respiratornog centra (nakon primene anestezijskih medikamenata, intoksikacije pojedinim lekovima, povreda glave ili usled drugih
ekspanzivnih endokranijalnih procesa kao i nakon
encefalopatija),
2.prekida provođenja nervne signalizacije za rad
respiratorne muskulature (povrede kičneme moždine, bolesti motornih neurona, Guillain-Barre Sy),
3.disfuncije neuromišićne sinapse (primena mišićnih relaksanata, Mijastenija Gravis),
4.disfunkcije respiratorne muskulature (miopatije, mišićne distrofije, pothranjenost itd),
5.abnormalnosti zida grudnog koša (kifoskolioza, ankilozirajući spondilitis, pleuralna fibroza),
Poremećaji ventilaciono-perfuzionog odnosa realativno su čest uzrok RS. U normalnim plućima, ventilaciono-perfuzioni odnos je relativno konstantan
uz minimalan procenat fiziološkog šanta. Međutim
u slučaju da je protok gasa u i iz alveola smanjen
A
nesteziološki pristup pacijentu sa respiratornom slabošću koji se priprema za hirurški zahvat može predstavljati pravi izazov za anesteziologa. Periperativni i sam anestezijski tok često je
praćen visokom incidencom intraoperativnih i perioperativnih komplikacija, koje dovode do produženja bolničkog lečenja i uvećavaju stopu mortaliteta.1
Respiratorna slabost
Patofiziološka osnova
Respiratorna slabost (respiratory failure) nastupa kada respiratorni sistem više nije u mogućnosti
da ispuni metaboličke zahteve organizma. Uzimajući u obzir osnovne plućne funkcije, respiratorna
slabost (RS) može biti hipoksemična ili hiperkapnična. Hipoksemična RS nastaje kada parcijalni
pritisak kiseonika u arterijskoj krvi (PaO2) kod pacijenta koji udiše sobni vazduh padne ispod 8 kPa
(<60 mm Hg). Sa druge pak strane, hiperkapničnu
RS odlikuje parcijalni pritisak ugljen-dioksida u arterijskoj krvi (PaCO2) iznad 6,7 kPa (>50 mm Hg).
U zavisnosti od dužine trajanja i načina kompenzacije, RS može biti akutna ili hronična.
Respiratorni sistem dizajniran je tako da obezbedi transfer kiseonika iz atmosferskog vazduha
do plućnih kapilara, odakle se sistemskom cirkulacijom doprema svim tkivima. U isto vreme, preko
pluća se eliminiše ugljen-dioksid nastao ćelijskim
disanjem. Prenos kiseonika iz spoljašnje atmosfere
do alveola omogućen je procesom ventilacije dok
se kiseonik iz alveola do krvi prebacuje difuzijom
preko alveo-kapilarne membrane. Upravo su afekcije procesa ventilacije i difuzije dva najčešća patofiziološka mehanizma nastanka RS.2
ANESTEZIJA ZA PACIJENTE SA RESPIRATORNOM SLABOŠĆU
usled kolapsa alveola ili prisustva ekdudata ili gnoja u njima, perfuzija pluća premašuje ventilaciju, i
krv prolazi kraj alveola bez mogućnosti oksigenacije. Stoga se slabije oksigenirana krv uliva u plućne
vene, gde se meša sa krvlju koja dolazi iz normalo
ventiliranih delova pluća u kojima je ventilacionoperfuzioni odnos neizmenjen. Krv iz optimalno
ventiliranih delova pluća maksimalno je saturirana
kiseonikom ali se meša sa krvlju koja dolazi iz slabije ventiliranih delova pluća što dovodi do pada
saturacije i PaO2. Vremenom hipoksični plućni
vazokonstriktorni odgovor dovodi do smanjenja
perfuzije slabije ventiliranih delova pluća, ali ovaj
kompezatorni mehanizam obično nije dovoljan da
spreči povećanje fiziološkog šanta.Ovakav patofiziološki obrazac nastanka RS viđa se kod: teških bronhopneumonija, plućnog edema, atelektaze i plućne
hemoragije i kontuzije. Prisustvo desno-levog anatomskog šanta (tetralogija Fallot, Eisenmenger Sy)
takođe može dovesti do hipoksemije.
Drugi tip poremećaja ventilaciono-perfuzionog
odnosa nastaje uvećanjem efektivnog mrtvog prostora (hipovolemija, plućna embolija, neadekvatan
cardiac output, visok intratorakalni pritisak nastao
ventilacijom pozitivnim pritiskom). U ovom slučaju, optimalno ventilirani delovi pluća loše su perfundovani, te gas koji ulazi i izlazi iz alveola ne dolazi u
kontakt sa krvlju. Rezultat toga je da se CO2 sporije
eliminiše, te krv sa visokim PaCO2 dolazi u levu
pretkomoru. Uvećanjem disajnog rada dolazi do
povećanja minutne ventilacije što kompenzuje rast
PaCO2, i takvo stanje se održava sve dok je organizam sposoban da obezbedi efikasnu kompenzaciju.
Teške destruktivne bolesti plućnog parenhima poput akutnog respiratornog distres sindroma
(ARDS) ili uznapredovale plućne fibroze smanjuju
difuzioni kapacitet kiseonika na nivou alveo-kapilarne membrane. Kao rezultat toga nastaje pad
PaO2 i hipoksemija.2,3
Anesteziološki pristup
Preoperativna priprema
Pacijenti sa RS koji se pripremaju za hirurški
zahvat mogu imati egzacerbaciju hroničnog respiratornog poremećaja i razviti simptomatologiju
akutne RS. U svakom slučaju, ukoliko hirurška intervencija nije urgentna treba je odložiti do povlačenja simptoma RS. Ukoliko odlaganje hirurškog
zahvata nije moguće, neophodno je preoperativno
pokušati maksimalnu optimizaciju respiratorne
71
funkcije uključivanjem adekvatne terapije, poput
primene: fizioterapije, kiseonične suplementacije,
inhalacionih bronhodilatatora ili antibiotika.4
Rutinska preoperativna priprema podrazumeva
evaluaciju standardnih laboratorijskih parametara
biohumoralnog statusa, grafiju pluća i registrovanje EKG-a. Funkcionalni testovi pluća obično se ne
smatraju neophodnim kod pacijenta koji se pripremaju za ekstratorakalnu i neresekcionu hirurgiju
pluća. Međutim kod pacijenta sa istorijom hroničnog respiratornog oboljenja kao i kod pacijenta koji
se u preoperativnoj evaluaciji žale na neobjašnjivu
dispneju ili kašalj, neophodno je uraditi spirometriju i gasne analize, i ove analize mogu pružiti značajne pre svega prognostičke informacije. Različite
studije pokazuju da su vrednosti forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi (FEV1) manje
od 1 litra, PaO2<70 mmHg i PaCO2>50 mm Hg
u miru, snažni prediktori razvoja postoperativnih
respiratornih komlikacija.5-8 Novije studije pokazuju da se kao najsnažniji prediktori perioperativnog
mortaliteta kod ovih pacijenta uzimaju vrednosti
PaCO2/PaO2 odnosa veće od 0.72 i gradus 3-4
dispneje u miru prema ATS skali nedostatka daha
(American Thoracic Society shortness-of breath
scale).9
U preoperativnom periodu i u okviru premedikacije ovih pacijenata, primenu sedativa i opiodnih
analgetika treba izbegavati ili ukoliko je neophodno
primenjivati ih sa posebnim oprezom, zbog dobro
poznate činjenice da ovi medikamenti negativno
utiču na respiratornu funkciju prouzrokujući hipoventilaciju i inhibiciju refleksa kašlja.10
Pre samog uvoda u anesteziju, neophodno je postaviti rutinski, najčešće neinvazivni intraoperativni
monitoring, koji u svakom slučaju za ove pacijente
obavezno podrazumeva praćenje pulsne oksimetrije i kapnografije. Sem u izuzetnim slučajevima,
ovi pacijenti ne zahtevaju plasiranje i intrpretaciju
invazivnog hemodinamskog monitoringa. Izuzetak
od tog pravila je invazivno merenje krvnog pritiska.
Sem omogućavanja preciznijeg merenja krvnog
pritiska kroz svaki pojedinačni srčani ciklus, arterijska linija služi i za češće uzimanje uzoraka arterijske krvi tokom anestezije što može biti korisno u
tretmanu intraoperativne acidemije i hiperkapnije.
Izbor anesteziološke tehnike
Tehnike lokalne i regionalne anestezije svakako
imaju prednost u odnosu na tehnike opšte anestezije koje uključuju mehaničku ventilaciju pozitivnim
pritiskom. Zasigurno najznačajniji benefit primene
72
loko-regionalnih tehnika ogleda se u dobroj postoperativnoj analgeziji koja omogućava optimalni
oporavak respiratorne funkcije prvenstveno kroz
povećanje funkcionalnog rezidualnog kapaciteta
pluća zahvaljućuji neometanom radu disajne muskulature.Torakalna epiduralna anestezija se naročito izdvaja kao tehnika izbora koja pokazuje niz
prednosti u odnosu na opštu anesteziju.11 Rigs i
saradnici su u svojoj radnomiziranoj kontrolizanoj
studiji pokazali da epiduralna anestezija ima niz
prednosti u odnosu na opštu anesteziju kod visoko
rizičnih pacijenata podvrgnutih velikim hirurškim
zahvatima. U ovoj studiji, torakalna epiduralna anestezija korelira se smanjenjem incidence perioparativne RS definisane kroz potrebu za prolongiranom
mehaničkom ventilacijom, procentom zabeleženih
reintubacija i lošom gasnom razmenom.12 Naravno, specifične kontraindikacije za primenu lokalne
anestezije uvek treba imati na umu kod ovih pacijenata. Tako na primer, izvođenje iterskalenskog pristupa blokadi brahijalnog pleksusa sa sledstvenom
mogućom blokadom freničnog nerva može dovesti
do hipoventilacione RS kod pacijenata sa pre-egzistirajućom respiratornom patologijom.
Inraoperativna administracija opioidnih analgetika može rezultirati postoperativnom hipoventilacijom zbog depresivnog dejstva ovih medikamenata
na respiratorni centar. Opioidima uzrokovana hipoventilacija prouzrokovana usporenjem frekvence
disanja i smanjenjem disajnog volumena dovodi
do postoperativne hiperkapnije, koja dodatno deprimira funkciju centralnog nervnog sistema dovodeći do RS, naročito kod pacijenata sa prethodnom respiratornom patologijom (teška hronična
opstruktivna bolest pluća-HOBP). Stoga opioidni
analgetici ultra kratkog trajanja dejstva poput remifentanila, u ovom slučaju imaju prednost u odnosu
na dugo-delujuće opioide.
Pacijenti sa bronhijalnom hiperaktivnošću a naročito pacijenti sa bronhijalnom astmom izloženi
su značajno većem riziku od razvoja intraoperativnog bronhospazma. Indukciona sredtsva, nemaju
zanačajan histamino liberatorni potencijal te se sa
eventualnim izuzetkom morfina, mogu koristiti u
indukciji. Primena ketamina je u svakom drugom
slučaju kontroverzna ali obzirom na izraženo bronhodilatatorno dejstvo ketamin se izuzetno može
preporučiti za indukciju anestezije kod pacijenta
sa egzacerbacijom bronhijalne astme koji zahtevaju
hitan hirurški zahvat. Primena mišićnih relaksanata generalno nije kontraindikovana. U cilju izbega-
SJAIT 2012/1-2
vanja potrebe za postoperativnom primenom mehaničke ventilacije treba primenjivati mišićne relaksante srednjeg trajanja dejstva i to aminosteroidne
strukture, poput rokuroniuma. Binzilizohinolonske nedepolarizirajuće mišićne relaksante poput
atrakuriuma i cis-atrakuriuma treba izbegavati
zbog potencijalnog histamino liberatornog efekta.
Iz istih razloga ne preporučuje se ni primena sukcinilholina. Intenzivan blok treba izbegavati. U tu
svrhu poželjno je primenjivati i kontinuirani monitoring neuromuskularnog bloka. Kod astmatičara,
primena antiholiesteraznih sredstava za reverziju
bloka može precipitirati bojavu posteoperativnog
bronhospazma, te je u ovom slučaju neophodno
omogućiti spontani oporavak neuromuskularnog bloka ili primeniti ciklodekstrinske preparate
(Sugamadex) u cilju reverzije neuromuskularnog
bloka. Inhalacioni anestetici generalno dovode do
bronhodilatacije ali smanjuju hipoksični plućni
vazokonstriktorni odgovor. Primena inhalacionih anestetika tokom jednostrane ventilacije pluća
može pogoršati intraoperativnu hipoksemiju. Iz
ovih razloga, tehnike totalne intravenske anestezije
a naročito sofisticirana tehnologija ciljno kontrolisane infuzije (TIVA-TCI) preporučuje se za anesteziju pacijenta u grudnoj hirurgiji gde se izvodi
jednostrana ventilacija pluća.
Što se tiče obezbeđivanja disajnog puta, generalno, sve manipulacije vezane za disajni put treba svesti na minimum, naročito kod pacijaneta sa
hiperaktivnošću bronhijalnog stabla, kakvi su pacijenti sa bronhijalnom astmom i HOBP. Primena
supraglotisnih sredstava, poput laringealne maske,
ima niz prednosti u odnosu na plasiranje endotrahealnog tubusa, a naročito u prevenciji pojave laringospazma i bronhospazma. Sa druge pak strane,
ne treba zaboraviti da plasirani endotrahealni tubus
omogućava efikasniju traheobronhijalnu toaletu i
olakšava primenu mehaničke ventilacije. Obezbeđenje disajnog puta može predstavljati pravi izazov
u slučaju postojanja opstrukcije disajnog puta. Direktna laringoskopija u ovom slučaju nekada može
biti onemogućena zbog prisustva orofaringealne ili
supraglotisne opstrukcije. Primena fiberoptički vođenje intubacije može predstavljati razumnu alternativu i tada treba razmotriti primenu inhalacionog
uvoda ili tehniku fiberoptičke intubacije na budno,
uz očuvanu spontanu respiraciju pacijenta. Dodatno, lezije lokalizovane distalno od mesta plasiranja
endotrahealnog tubusa dovode do perzistentne opstrukcije i pored uspešno sprovedene endotrahealne
ANESTEZIJA ZA PACIJENTE SA RESPIRATORNOM SLABOŠĆU
intubacije. Specifična respiratorna patologija može
zahtevati posebnu strategiju mehaničke ventilacije
tokom izvođenja opšte endotrahealne anestezije.
Tako pacijenti sa pneumonijom mogu imati benefita od aplikacije pozitivnog end-eksiratornog pritiska (PEEP) i povećanja frakcije kiseonika u inspiratornoj smeši gasova. Protektivna ventilacija pluća,
primenom malog minutnog volumena (6 ml/kg
TT) preporučuje se za pacijente sa ARDS-om.13
Povišenje frekvencije disanja, smanjenje odnosa
inspirijum-eksperijum i dozvoljavanje ograničene
hiperkapnije takođe predstavlja ventilatornu strategiju izbora kod ovih pacijenta. Kod pacijenata sa
HOBP koji tokom anestezije zahtevaju mehaničku
ventilaciju, kontinuirani monitoring pritiska i protoka na displeju ventilatora je krucijalan u cilju izbegavanje razvoja dinamičke hiperinflacije i razvoja
endogenog PEEP-a. Iako produženje ekpiratornog
vremena i primena eksternog PEEP-a smanjuju
mogućnost nastanka dinamičke hiperinflacije, pažnja se mora usmeriti i na limitiranje vršnog pritiska u disajnom putu (peak airway pressure), i to naročito kod pacijenta sa buloznim emfizemom kod
kojih je opasnost od barotraume najizraženija. Kod
ovih pacijenata racionalnije je primeniti pritiskom
nego volumenom kontrolisanu ventilaciju, ukoliko
tehničke okolnosti to dozvoljavaju.10,14 Pacijentima
sa RS tokom održavanja anestezije neophodno je
obezbediti i maksimalnu isporuku kiseonika (DO2)
tkivima. U tom kontekstu, posebnu pažnju treba
posvetiti obezbeđenju adekvatnog cardiac output-a
i normalizaciji koncentracije hemoglobina u krvi.
Neposredno pred eksubaciju neophodno je primeniti kontinualni pozitivni pritisak (CPAP) u cilju otvaranja kolabiranih delova pluća (recruitment
maneuver) i povećanja funkcionalnog rezidualnog
kapaciteta pluća. Ekstubacija pacijenta sa bronhijalnom hiperaktivnošću može predstavljati pravi izazov. Pojava bronhospazma nakon ekstubacije češća
je kod aktivnih pušača, pacijenata sa HOBP kao i
kod dece sa skorašnjom infekcijom respiratornog
trakta. Intravenska primena magnezijuma ili lidokaina i održavanje intravenske infuzije remifentanila može biti jako uspešno u prevenciji postekstubacionog bronho i laringospazma. Alternativno,
kod pacijenata sa bronhijalnom hiperaktivnošću,
endotrahealni tubus se pred ekstubaciju kod još
uvek anesteziranog pacijenta može zameniti laringealnom maskom ili nekim drugim supraglotisnim
sredstvom.
73
Estubacioni položaj na leđima sa podignutom
glavom u polusedećem položaju preporučuje se
kod gojaznih pacijenata, kod pacijenata sa opstruktivnom bolešću pluća, kao i kod onih kod kojih se
očekuje teška intubacija. Ovakav položaj olakšava
pokrete dijafragme i favorizuje spontanu respiraciju, povećava vrednosti funkcionalnog rezidualnog
kapaciteta, olakšava iskašljavanje ali i poboljšava
limfnu drenažu smanjujući edem disajnog puta.15, 16
Postoperativna nega Postoperativne respiratorne komplikacije poput:
razvoja atelektaza i pneumonije javljaju se u 6 do
10% pacijenta bez prisustva koegzistirajuće plućne
bolesti. Taj procenat značajno raste kod pacijenata
sa pratećom respiratornom patologijom, i kreće se
od 25 do čak 90% pacijenata.17 Postoperativne respiratorne komplikacije važna su determinanta produženog bolničkog boravka, povećanja ukupnih
troškova lečenja, uvećanja morbiditeta i mortaliteta.18,19
Svi pacijenti koji su izloženi povišenom perioperativnom respiratornom morbiditetu zahtevaju
adekvatnu negu i smeštaj u jedinicama intenzivnog
lečenja. Strategija smanjenja incidence postoperativnih respiratornih komplikacija kod pacijenata sa
prethodnom respiratornom patologijom uključuje:
profilaksu venskog tromboembolizma, dobru analgeziju, primenu ovlaženog kiseonika i ranu mobilizaciju koja podrazumeva respiratornu fizioterapiju,
vežbe kašljanja i dubokog disanja.20 Za pacijente sa
preopretivnom RS naročito je važna kontrola bola
u postoperativnom periodu. Kod ovih pacijenta,
bol doprinosi nemogućnosti da pacijent duboko
udahne i efektivno kašlje te je stoga rizik od nastanka atelektaza usled smanjenje plućne ekspanzije
povećan. Kontrola bola u neposrednom postoperativnom toku, primenom kontinuirane torakalne
epiduralne analgezije smanjuje incidencu respiratornih komplikacija.21
Primena CPAP-a u neposrednom postoperativnom toku danas je metoda koja se naširoko primenjuje u cilju sprečavanja nastanka i tretiranja već
nastalih respiratornih komplikacija. Mnoge studije
pokazale su benefit ove procedure u snanjenju incidence postoperativnih respiratornih komlikacija i
smanjenju dužine bolničkog lečenja nakon različitih tipova hirurških procedura.22-24
Pacijenti koji u neposrednom postoperativnom
togu razviju egzarcerbaciju HOBP mogu imati benefita od sistemske administracije steroida.25
74
Zakjučak
Anestezija za pacijente sa respiratornom slabošću predstavljaja pravi izazov za svakog anesteziologa. Poznavanje patofiziološke osnove respiratorne slabosti preduslov je za uspešan perianestezijski
tok. Način i detaljnost preoperativne evaluacije kao
i izbor same anestezijske tehnike mora uzimati u
obzir specifičnosti svakog pojedinačnog pacijenta
i njegovog respiratornog poremećaja. Ukoliko priroda i stepen hitnosti same ehirurške intervencije
to dozvoljavaju, hiruršku proceduru treba odložiti
do povlačenja simptoma i pune optimizacije respiratorne funkcije. Torakalna epiduralna anestezija ističe se kao anesteziološka tehnika izbora kod
pacijenta sa RS, omogućavajući efektnu kontrolu
postoperativnog bola i favorizujući time oporavak
respiratorne funkcije.
Literatura
1. Seigne PW, Hartigan PM, Body SC. Anesthetic considerations for patients with severe emphysematous lung
disease. Int Anesthesiol Clin 2000; 38:1– 23.
2. West JB. Pulmonary pathophysiology: the essentials.
7th edn. Crawfordsville: Lippincott Williams & Wilkins,
2008.
3. Gomersall CD, Joynt GM, Freebairn RC. Acute respiratory failure. In: Gomersall CD, editor. Basic assessment
and support in intensive care. Published by the Department
of Anaesthesia & Intensive Care, The Chinese University of
Hong Kong, Shatin, Hong Kong, 2010, pg: 11-8.
4. Rothberg MB, Pekow PS, Lahti M, et al. Antibiotic
therapy and treatment failure in patients hospitalized for
acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 2010; 303:2035–42.
5. Chetta A, Tzani P, Marangio E, et al. Respiratory
effects of surgery and pulmonary function testing in the
preoperative evaluation. Acta Biomed 2006; 77: 69–74.
6. Wong DH, Weber EC, Schell MJ, et al. Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease.
Anesth Analg 1995; 80:276–84.
7. Fuso L, Cisternino L, Di Napoli A, et al. Role of spirometric and arterial gas data in predicting pulmonary
complications after abdominal surgery. Respir Med 2000;
94:1171–6.
8. McAlister FA, Khan NA, Straus SE, et al. Accuracy of
the preoperative assessment in predicting pulmonary risk
after nonthoracic surgery. Am J Respir Crit Care Med 2003;
167:741–4.
9. Carillo G, Estrada A, Pedroza J, et al. Preoperative risk
factors associated with mortality in lung biopsy patients
with interstitial lung disease. J Invest Surg 2005; 18:39–45.
SJAIT 2012/1-2
10. Edrich T, Sadovnikoff N. Anesthesia for patients
with severe chronic obstructive pulmonary disease. Curr
Opin Anaesthesiol 2010; 23:18-24.
11. Popping DM, Elia N, Marret E, et al. Protective
effects of epidural analgesia on pulmonary complications
after abdominal and thoracic surgery: a metaanalysis. Arch
Surg 2008; 143: 990–9.
12. Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002; 359:1276–82
13. Brower RG, Matthay MA, Morris A, et al.Ventilation
with lower tidal volumes as compared with traditional
tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome
Network. N Engl J Med 2000; 342: 1301-8.
14. Spieth PM, Guldner A, Gama de Abreu M. Anesthesia in patients with chronic obstructive pulmonary diseases. Anaesthesist 2010; 59:89–97
15. Vaughan RS. Extubation – yesterday and today.
Anaesthesia 2003; 58: 945–50.
16. Asai T, Koja K. Respiratory complications associated with tracheal intubation and extubation. Br J Anaesthesia 1998; 80: 767–75.
17. Olsen GN. Pre and postoperative evaluation and
management of the thoracic surgical patient. In: Fishman
AP, editor. Pulmonary diseases and disorders, 2nd ed. New
York: Mc-Graw-Hill; 1988. pp. 2413–32.
18. Dimick JB, Chen SL, Taheri PA, et al. Hospital costs
associated with surgical complications: a report from the
private-sector National Surgical Quality Improvement Program. J Am Coll Surg 2004; 199: 531–7.
19. Ferreyra G, Long Y, Ranieri VM. Respiratory complications after major surgery. Curr Opin Crit Care 2009;
15: 342–8.
20. Kimber Craig SA, Atkinson D. Pathophysiology of
respiratory disease and its significance to anaesthesia. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2010; 10: 397-402.
21. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, et al. Efficacy of
postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. J Am
Med Assoc 2003; 290: 2455–63.
22. Matte P, Jacquet L, Van Dyck M, Goenen M. Effects
of conventional physiotherapy, continuous positive airway
pressure and noninvasive ventilator support with bilevel
positive airway pressure after coronary artery bypass grafting. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:75–81.
23. Kindgen-Milles D, Muller E, Buhl R, et al. Nasalcontinuous positive airway pressure reduces pulmonary
morbidity and length of hospital stay following thoracoabdominal aortic surgery. Chest 2005; 128:821–8.
24. Ferreyra GP, Baussano I, Squadrone V, et al. Continuous positive airway pressure for treatment of respiratory
complications after abdominal surgery: a systematic review
and meta-analysis. Ann Surg 2008; 247:617–26.
25. Lindenauer PK, Pekow PS, Lahti MC, et al. Association of corticosteroid dose and route of administration with risk of treatment failure in acute exacerbation of
chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 2010; 303:
2359–67.
MODELI VENTILACIJE U JIL
UDK 615.816.2
Respiratorni sistem i anestezija (Prvi kurs Evropskog
komiteta za edukaciju u anesteziji, Kopaonik,
12-13.2012.)
Respiratory system and anaesthesia (The first course
of Commity for European Education in Anaesthesia,
Kopaonik, 12-13.03.2012.)
MODELI VENTILACIJE U JIL
I SINHRONIZACIJA
PACIJENT – VENTILATOR
MODES OF VENTILATION IN ICU
AND PATIENT - VENTILATOR
SYNCHRONIZATION
Dejan Marković1,2, Ana Mandraš3, Vera Sabljak2,
Vesna Antonijević2, Slavče Antanasković4,
Nevena Kalezić1,2
Dejan Marković1,2, Ana Mandraš3, Vera Sabljak2,
Vesna Antonijević2, Slavče Antanasković4,
Nevena Kalezić1,2
1
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Centar za anesteziju Kliničkog Centra Srbije, Beograd
3
Odeljenje anestezije Instituta za majku i dete „Dr Vukan
Čupić“, Beograd
4
Zdravstveni centar Vranje, Srbija
1
2
2
Sažetak. Mehanička ventilacija pluća je sastavni
deo intenzivnog lečenja bolesnika i predstavlja značajan deo svakodnevnog rada anesteziologa i intenzivista. Razvojem tehnike i usavršavanjem ventilatora sve je veći broj komplikovanih modova ventilacije
koji stoje na raspolaganju lekarima. Razumevanje
osnova mehaničke ventilacije i dobro poznavanje
modova – modela ventilacije je neophodno kako bi
se napravio najbolji izbor moda ventilacije u svakom
pojedinačnom slučaju, a sve sa ciljem optimalne oksigenacije, većeg komfora bolesnika i bržeg odvikavanja bolesnika od mehaničke ventilacije.
Summary. Mechanical ventilation is a part of
intensive care of patients, and significant part of
everyday work of intensivists and anesthesiologists.
As technology advances, more and more complicated
modes and ventilators are introduced and available
for physicians. A basic understanding of mechanical
ventilation and modes of ventilation are necessary in
order to make the best choice for each patient with
the goal of optimal oxygenation, better patient comfort, and rapid weaning from mechanical ventilation.
Ključne reči: mehanička ventilacija, modovi ventilacije, ventilatori
Uvod
V
entilacija pluća može biti invazivna i neinvazivna. Invazivna ventilacija podrazumeva intubaciju bolesnika (ili prisustvo traheotomne
kanile) i upotrebu ventilatora, dok neinvazivna
ventilacija podrazumeva korišćenje specijalnih maski (za nos ili za usta i nos) koje dobro prijanjaju
za lice bolesnika i korišćenje specijalnih aparata za
neinvazivnu ventilaciju. Pojedini ventilatori nove
School of Medicine, Belgrade University
Center for anesthesia, Clinical Center Serbia, Belgrade
3
Department for anestesiology Institute for mothers and
childrens care “Dr Vukan Cupic” Belgrade
4
Helthy Center Vranje, Serbia
Key words: mechanical ventilation, modes of
ventilation, ventilators
generacije imaju mogućnost kako invazivne, tako i
neinvazivne ventilacije.
Podela modova ventilacije
Postoji veliki broj modova invazivne mehaničke ventilacije. Neki modovi su medjusobno slični,
ako ne i isti, ali sa drugačijim nazivom, u zavisnosti
od proizvodjača ventilatora, što može da dovede do
konfuzije. Svi modovi, u zavisnosti od zastupljeno-
Adresa autora: ass. dr Dejan Marković, Klinika za kardiohirurgiju KCS, Koste Todorovica 8, Beograd, tel. 0638469982,
e-mail: [email protected]
76
sti spontanog disanja bolesnika, mogu se, najjednostavnije, podeliti u tri grupe: modovi kontrolisane
mehaničke ventilacije ( kada ventilator kontroliše
svaki respiratorni ciklus, bez spontanog disanja bolesnika), modovi sinhronizovane mandatorne ventilacije (pored obaveznih respiratornih ciklusa koje
generiše ventilator, bolesniku je omogućeno da diše
spontano) i modovi spontane ventilacije (kada bolesnik diše spontano, uz podršku ventilatora, a bez
respiratornih ciklusa koje generiše ventilator).
U zavisnosti od toga koja kontrolna varijabla
(volumen, pritisak, protok) reguliše respiratorni ciklus, modovi ventilacije dele se na1:
1) Volumenom cilljane modove ventilacije (volumen kontrolisana ventilacija):
Npr. Volumenom kontrolisana - kontrolisana
mandatorna ventilacija (VC CMV), volumenom
kontrolisana asistirana kontrolisana mandatorna
ventilacija (VC Ass/Control), volumenom kontrolisana - sinhrona intermitentna mandatorna ventilacija (VC SIMV)
2) Pritiskom ciljane modove ventilacije (pritiskom ciklovana ventilacija):
Npr. Pritiskom kontrolisana - asistirana kontrolisana ventilacija (PC Ass/Control), pritiskom
kontrolisana - sinhrona intermitentna mandatrona
ventilacija (PC SIMV), ventilacija pozitivnim pritiskom na dva različita nivoa pritisaka (BiPAP), pritiskom podržana ventilacija (PS), proporcionalna
asistirana ventilacija (PAV)
3) Dvostruko kontrolisane modove ventilacije:
Npr. Pritiskom regulisana volumenom kontrolisana ventilacija (PRVC), volumenom podržana
ventilacija plus (VS+), volumenom kontrolisana
ventilacija plus (VC+), „adaptive support ventilation“ (ASV)
U odnosu na zastupljenost pojedinih modova u
svakodnevnom radu, modovi mehaničke ventilacije mogu se dalje podeliti na konvencionalne (najčešće korišćene modove ventilacije) i novije modove
ventilacije.
Konvencionalni modovi ventilacije
U konvencionalne, najčešće korišćene modove
ventilacije, spadaju: kontinuirana (stalna) mandatorna (zadata) ventilacija (CMV), intermitentna
(povremena) mandatorna ventilacija (IMV), sinhrona (sinhronizovana) intermitentna mandatorna
ventilacija (SIMV), tzv. „bilevel positive pressure
ventilation“ (BiPAP), tj. ventilacija na dva različita
SJAIT 2012/1-2
nivoa pritiska, ventilacija uz primenu kontinuiranog pritiska (CPAP, continuous positive airway
pressure) i pritiskom potpomognuta ventilacija
(PS, pressure suport) koja predstavlja spontano disanje, uz podršku ventilatora. Uz različite modove
ventilacije, može se dodati pozitivan pritisak na
kraju ekspirijuma (PEEP, positive endexpiratory
pressure).
1. Kontinuirana mandatorna ventilacija Continuous mandatory ventilation (CMV)
a) Kontrolisana mandatorna ventilacija (Controlled mandatory ventilation)
Ovim modom ventilacije ventilator isporučuje
bolesniku zadati disajni volumen zadatom frekvencom. Bolesniku nije dopušteno da diše izmedju
mandatornih respiratornih ciklusa tako da je ovaj
mod pogodan za bolesnike koji nemaju pokušaje
spontanog disanja. Moderni ventilatori nemaju više
ovaj mod ventilacije, on je zamenjen modom asistirane kontrolisane ventilacije.
b) Asistirana kontrolisana mandatorna ventilacija (Assist/Control mandatory ventilation)
Ovim modom ventilacije bolesniku se isporučuje zadati - mandatorni disajni volumen sa svakim inspiratornim naporom bolesnika koji ventilator registruje. Dakle za razliku od prethodnog
moda, ovde bolesnik može da pokrene inspirijum
koji će dalje biti kontrolisan od strane ventilatora
i bolesnik može da kontroliše disajnu frekvencu.2
Ukoliko bolesnik prestane da diše ventilator će isporučivati zadati disajni volumen frekvencom koja
je zadata kao što je to slučaj kod kontrolisane mandatorne ventilacije.
Ovaj mod ventilacije se preporučuje nakon intubacije bolesnika i započinjanja mehaničke ventilacije. Osnovni nedostatak ovog moda je taj što ne
dozvoljava bolesniku spontano disanje već samo
započinjanje inspirijuma i kontrolu frekvence, što
može da dovede do atrofije respiratorne muskulature.
2. Intermitentna mandatorna ventilacija
(IMV) i sinhrona intermitentna mandatorna
ventilacija (SIMV)
Intermitentna mandatorna ventilacija (IMV) je
mod ventilacije koji dozvoljava bolesniku spontano disanje volumenom i frekvencom koje kontroliše bolesnik, a povremeno – intermitentno (zadatom frekvencom) ventilator isporučuje bolesniku
respiratorne cikluse prethodno zadatog disajnog
volumena. Ovi mandatorni respiratorni ciklusi su
trigerovani vremenom i nisu sinhronizovani sa bo-
77
MODELI VENTILACIJE U JIL
lesnikovim disanjem, tako da inspirijum mandatornog ciklusa može da započne u bilo kojoj fazi spontane respiracije (npr u ekspirijumu, što može dovesti do velikog diskomfora bolesnika). Ovaj mod se
malo koristi, a mnogo korišćeniji mod je sinhrona
intermitentna mandatorna ventilacija (SIMV). Isto
kao kod IMV, bolesnik kontroliše frekvencu i volumen spontanih respiracija, a ventilator povremeno
(zadatom frekvencom od strane lekara), isporučuje
disajni volumen (takođe zadat od strane lekara), ali
tako da su mandatorni respiratorni ciklusi sinhronizovani sa spontanim disanjem bolesnika. Sinhronizacija se postiže takozvanim „vremenskim prozorom,“ što znači da ventilator, u vreme kada treba da
isporuči mandatorni ciklus, to čini tek kada registruje inspiratorni napor bolesnika (tako da mandatorni inspirijum ne može da započne asinhrono
u toku spontanog ekspirijuma). Ukoliko ventilator
ne registruje bolesnikove pokušaje spontanih respiracija, onda ventilator isporučuje zadati disajni
volumen zadatom frekvencom kao u modu kontrolisane mandatorne ventilacije. Mod SIMV se koristi
u procesu odvikavanja od mehaničke ventilacije, a
omogućavajući spontano disanje sprečava nastanak
atrofije respiratornih mišića. Medjutim, rezultati
nekih studija su pokazali da je u procesu odvikavanja od mehaničke ventilacije inferiorniji u odnosu
na PSV mod spontanog disanja.3,4
3. „Bilevel positive pressure ventilation“ (BiPAP)
BiPAP mod ventilacije podrazumeva ventilaciju bolesnika pozitivnim pritiskom na dva različita
nivoa pritisaka. Na ventilatoru se zadaju dva nivoa
pritisaka IPAP („PEEP high“- vrednosti pozitivnog
pritiska u inspirijumu) i EPAP ( „PEEP low“ - vrednosti pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma),
respiratorna frekvenca i vreme trajanja inspirijuma. Bolesniku je omogućeno spontano disanje na
oba nivoa pritisaka, frekvencom i volumenom koje
bolesnik sam odredjuje. Respiratorni ciklusi koje
generiše ventilator su sinhronizovani sa spontanim
disanjem bolesnika. Ovaj mod ventilacije može da
se kombinuje sa pritiskom podržanim (PS) modom
ventilacije, kada je svaki započeti spontani inspirijum podržan od strane ventilatora odredjenim zadatim pritiskom (PS). I ovaj mod ventilacije se koristi u procesu odvikavanja bolesnika od mehaničke
ventilacije.
4. PEEP i CPAP (positive endexpiratory pressure; continuous positive airway pressure)
PEEP – pozitivni pritisak na kraju ekspirijuma
nije mod ventilacije, on predstavlja jednu od četiri fazne varijable. Dodaje se različitim modovima
ventilacije kako bi se popravila oksigenacija, sprečio
nastanak atelektaza i smanjio disajni rad bolesnika
potreban za ponovno otvaranje alveola. CPAP je,
za razliku od PEEP-a, poseban mod ventilacije koji
podrazumeva obavezno prisustvo spontanog disanja bolesnika. Dakle, bolesnik diše spontano na
jednom - zadatom nivou pozitivnog pritiska, nema
respiratornih ciklusa generisanih od ventilatora pa
nema IPAP i EPAP kao kod BiPAP-a već samo jedna zadata vrednost kontinuiranog pozitivnog pritiska. Primenom CPAP-a popravlja se razmena gasova, smanjuje se disajni rad bolesnika i potiskuje se
tečnost iz plućnog intersticijuma. Njegova primena
može da bude invazivna uz pomoć ventilatora kod
intubiranog bolesnika ili neinvazivna kod neintubiranih bolesnika. Neinvazivna primena CPAP-a
je indikovana kod respiratorne slabosti blažeg stepena, postoperativnih atelektaza i kod hipoventilacionih sindroma a invazivna primena CPAP-a je
indikovana kao mod za odvikavanje od mehaničke
ventilacije.
5. PS (pressure support) – pritiskom potpomognuta ventilacija
PS je jedan od modova spontanog disanja. To je
bolesnikom trigerovan, pritiskom ciljan, protokom
ciklovan mod ventilacije. Neophodno je prisustvo
spontanog disanja (nema respiratornih ciklusa koje
generiše ventilator), a ventilator podržava svaki
inspiratorni napor bolesnika koji registruje odredjenim zadatim pozitivnim pritiskom. Podešava se
samo nivo pritiska (PS) bez podešavanja frekvence
i disajnog volumena. Ovaj mod ventilacije je komforan za bolesnika i koristi se kao zaseban mod u
procesu odvikavanja od mehaničke ventilacije ili
kao podrška spontanom disanju kod drugih modova ventilacije (SIMV, Bilevel...) zato što smanjuje disajni rad neophodan za savladavanje otpora u
endotrahealnom tubusu i sistemu creva ventilatora.
Noviji modovi ventilacije
U novije modove ventilacije spadaju: proporcionalna asistirana ventilacija (PAV), volumenom
podržana ventilacija (VSV, volume support ventilation), pritiskom regulisana volumenom kontrolisana ventilacija (PRVC, pressure regulated volume
control), visoko frekventna oscilatorna ventilacija
(HFOV, high frequency oscilatory ventilation) i
najnoviji mod, baziran na registrovanju aktivnosti
78
dijafragme, tzv. NAVA (neurally adjusted ventilatory assist).
1. PAV – proporcionalna asistirana ventilacija
PAV je mod spontanog disanja, sličan PS ali osnovna razlika je u tome što je PAV dinamički mod
ventilacije. Kod PS svaki inspiratorni napor bolesnika koji registruje ventilator podržan je odredjenim
- zadatim pritiskom (PS) koji je uvek konstantan.
Kod PAV softver ventilatora u kratkim vremenskim
intervalima procenjuje komplijansu pluća i otpor u
disajnim putevima, izračunava ukupni disajni rad,
disajni rad bolesnika i odredjuje nivo pomoći spontanim udisajima tako da disajni rad bolesnika uvek
bude u optimalnim granicama. Ovaj vid ventilacije
je proporcionalan disajnim naporima bolesnika –
veći disajni napor - veća podrška (kako bi disajni
rad bolesnika ostao u granicama normale) za razliku od PS gde za različite disajne napore bolesnika
uvek sledi podrška konstantnim pritiskom. U podešavanjim na ventilatoru unose se dijametar endotrahealnog tubusa i idealna telesna masa bolesnika
i odredjuje procenat potrebne asistencije bolesniku
(od 5% - 95%) a na displeju ventilatora se može pratiti veličina disajnog rada u realnom vremenu. Ovaj
mod ventilacije je izuzetno komforan za bolesnika,
odlično sinhronizovan sa bolesnikom i preporučuje
se u procesu odvikavanja od mehaničke ventilacije.5
2. VSV –(Volume support ventilation) – Volumenom podržana ventilacija
Ovaj mod ventilacije je dvostruko kontrolisan.
Kako bi se kod pritiskom podržane ventilacije
(PSV) isporučio minimalno zagarantovani disajni
volumen, ventilator započinje sa test udisajem kojim se odredjuje komplijansa pluća, a nakon toga
odredjuje se nivo podrške pritiskom (povećavajući
za po 3 cm H2O) da bi se isporučio zadati disajni
volumen.
3. PRVC – (Pressure regulated volume control)
– pritiskom regulisana volumenom kontrolisana
ventilacija
Mod sličan VSV modu, ventilator započinje inicijalni udisaj kako bi izmerio komplijansu pluća, a
zatim nastavlja pritiskom kontrolisano disanje postepenim povećanjem pritiska sve dok se ne isporuči zagarantovan – zadat disajni volumen. Na ovaj
način se izbegava opasnost od nastanka barotraume sa jedne strane i nastanka hipoventilacije i malog disajnog volumena sa druge strane.
4. HFOV-( High frequency oscilatory ventilation) – Visoko frekventna oscialtorna ventilacija
SJAIT 2012/1-2
Ovaj mod ventilacije podrazumeva upotrebu
specijalnih ventilatora koji mogu da isporuče veoma veliku disajnu frekvencu. Koristi se u pedijatriji
ali može da se koristi i kod odraslih kod refraktarne
hipoksemije kada su drugi modovi ventilacije neuspešni.6,7 Pri velikoj disajnoj frekvenci disajni volumen je mali, manji od mrtvog prostora. Cilj ovakvog
načina ventilacije je da se pluća drže „otvorenim“
kako bi se ventilacija održala difuzijom gasova. Od
komplikacija kod HFOV najopasniji je nastanak
pneumotoraksa i respiratorne acidoze. Ovaj vid ventilacije zahteva sediranog i relaksiranog bolesnika.
5. NAVA – Neurally adjusted ventilatory assist
NAVA je mod ventilacije budućnosti. Baziran je na registrovanju aktivnosti dijafragme
(preko elektrode plasirane u jednjak) kako bi
se što bolje sinhronizovao rad ventilatora sa disajnim naporima bolesnika uključujući i varijabilnost izmedju spontanih udisaja bolesnika
koji su karakteristični pri normalnom disanju.8
Zaključak
Idealan mod mehaničke ventilacije još uvek
ne postoji. Dobro poznavanje postojećih modova
ventilacije daje mogućnost izbora najoptimalnijeg
moda koji će pomoći bolesniku, biti koliko god je
moguće komforan za njega i koji će u što kraćem
vremenskom periodu omogućiti odvajanje bolesnika od mehaničke ventilacije.
Literatura
1. Ashfaq H. Understanding Mechanical Ventilation. A
Practical Handbook. Second Ed. Springer-Verlag London
Limited 2010;71-110.
2. Hala H, Hisham I, Yehia K, Ezzat A. Ventilation and
ventilators in the ICU: What every intensivist must know.
Current Anaesthesia & Critical Care 2006;17: 77–83.
3. Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo
J, Rekik N, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning
from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med
1994;150(4): 896–903.
4. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Valverdu I, et al. A comparison of four methods of weaning
patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure
Collaborative Group. N Engl J Med 1995;332(6):345–50.
5. Younes M, Puddy A, Roberts D, Light RB, Quesada
A, Taylor K, et al. Proportional assist ventilation. Results of
an initial clinical trial. Am Rev Respir Dis 1992;145(1):121–
129.
MODELI VENTILACIJE U JIL
6. Fort P, Farmer C, Westerman J, Johannigman J, Beninati W, Dolan S, et al. High-frequency oscillatory ventilation for adult respiratory distress syndrome—a pilot study.
Crit Care Med 1997;25(6):937–47.
7. Mehta S, Lapinsky SE, Hallett DC, Merker D, Groll
RJ, Cooper AB, et al. Prospective trial of high-frequency
oscillation in adults with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2001;29(7):1360–9.
8. Navalesi P, Costa R. New modes of mechanical ventilation: proportional assist ventilation, neurally adjusted
ventilatory assist, and fractal ventilation. Curr Opin Crit
Care 2003; 9(1):51–8.
79
ANESTEZIJA U TORAKALNOJ HIRURGIJ
UDK 617.54-089.5
Respiratorni sistem i anestezija (Prvi kurs Evropskog
komiteta za edukaciju u anesteziji, Kopaonik,
12-13.2012.)
Respiratory system and anaesthesia (The first course
of Commity for European Education in Anaesthesia,
Kopaonik, 12-13.03.2012.)
ANESTEZIJA U TORAKALNOJ
HIRURGIJI (OSNOVNI PRINCIPI)
ANESTHESIA FOR THORACIC
SURGERY (BASIC PRINCIPLES )
Miomir Jović,1,2 Predrag Stevanović,1,3,
Dragana Unić-Stojanović2
Miomir Jović,1,2 Predrag Stevanović1,3
Dragana Unić-Stojanović2
1
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje, Institut za
kardiovaskularne bolesti “Dedinje”-Beograd
3
Klinika za anesteziju, reanimatologiju i intenzivno lečenje,
KBC “ Dr Dragiša Mišović” Beograd
1
2
2
Sažetak. Anestezija za pacijente koji se podvrgavaju torakalnoj hirurškoj proceduri predstavlja izazov za anesteziologa. Operativno polje je na samom
respiratornom sistemu ili ga delom obuhvata (tumori
medijastinuma, resekcija jednjaka, hirurgija torakalne aorte...), kod bolesnika kod kojih je respiratorna
rezerva već snižena. Sama anestezija se odvija u
određenim patofiziološkim okolnostima, diktiranim
samom hirurškom procedurom, preoperativnom kardiorespiratornom rezervom bolesnika, položajem bolesnika tokom operacije, zahtevom za jednostranom
ventilacijom pluća (JVP) i izolacijom pluća uz intraoperativnu fiberoptičku bronhoskopiju.
Ključne reči: torakalna hirurgija, anestezija
Summary. Anesthesia for thoracic surgery is still
challenge for anesthesiologists. The operative field
is respiratory system or it is partially involved (mediastinal mass, reconstructive surgery of esophagus,
thoracic aorta surgery…) in patients with low respiratory reserve. Some pathophysiology mechanisms,
surgery itself, preoperative cardio- respiratory condition, supine or semisupine lateral position, lung
isolation with one lung ventilation with fiber optic
bronchoscopy are conditions that direct the anesthesia strategy.
School of Medicine, University of Belgrade
Clinic for Anesthesia and Intensive Care, Dedinje
Cardiovascular Institute - Belgrade
3
Clinic for Anesthesia, Reanimatology and Intensive Care,
Clinical Center “ Dr Dragiša Mišović” - Belgrade
Key words: thoracic surgery; anesthesia
Uvod
Preoperativna procena i priprema
asnovana je na proceni kardiorespiratorne
rezerve. Klinički pregled uz ehokardiografiju čini osnov kardiološke procene, u skladu sa tim
nalazima moše se dopuniti transezofagealnom ehokardiografijom, testom opterećenja, koronarografijom itd. Procena respiratornog sistema zasnovana je
na kliničkom pregledu, rentgenografiji pluća (često
i komjuterizovanoj tomografiji), proceni dinamičke i funkcionalne rezerve (spirometrijom i gasnim
analizama). Uz uobičajene hematološke i biohemijske analize neophodno je još uraditi bakteriološke
Z
preglede disajnih puteva i sputuma. Procena postoperativne redukcije FEV1 (postop FEV1 ) posle resekcije pluća može se izračunati po formuli - postop
FEV1 = preop FEV1 - (1 – %resekcije pluća/100).
Pacijenti sa postop FEV1 <30% nose visok rizik respiratornih komplikacija. Pri čemu je zlatni standard
procene kardiopulmonalne rezerve, procena maksimalne potrošnje kiseonika u naporu ( VO2 max).
Ukoliko je VO2 max >20 ml/kg/min, učestalost
kardiopulmonalnih komplikacija je mala.1,2,3
Procena rizika od resekcije pluća i jednostrane
ventilacije 1,4,5,6
Adresa autora: prof. dr Miomir Jović, Institut za kardiovaskularne bolesti “Dedinje”, Ul. Milana Tepića 1, Beograd, tel. 0113601646;
0648431013, e-mail: [email protected]
82
SJAIT 2012/1-2
Funkcionalni testovi
Faktori povišenog operativnog rizika
FVC < 50% od predviđenog
FEV1 < 50% od predviđenog ili < 2.0 l (0,8 l)
FEV1/FVC < 50%
PaCO2 > 45 mmHg na sobnom vazduhu
PaO2 < 60 mmHg na sobnom vazduhu
VO2 max < 15 ml/kg/min
Intraoperativne patofiziološke promene
Često prisutan pneumotoraks, zavisno od mehanizma (otvoreni, zatvoreni, ventilni) uzrok je
značajnih ventilaciono - perfuzionih poremećaja, a
često i značajnih hemodinamskih promena. Porast
intratorakalnog pritiska, fenomen klaćenja medijastinuma i paradoksalnog disanja, ukoliko se parvovremeno ne prepoznaju i ne reše, mogu biti uvod
u brzi kardiorespiratorni slom.
Specifičan položaj bolesnika koji leži na boku,
u laganom Trendelnburg-ovom položaju, značajno
remeti ventilaciono perfuzione odnose. Opšta anestezija redukuje funkcionalni rezidualni kapacitet
(FRC), posebno kod starijih gde je on već umanjen
uz porast kapaciteta zatvaranja (CC), uz značajnu
redukciju komplijanse pluća. Istovremeno, ekstenzivan hirurški zahvat, praćen gubicima krvi,
masivnim infuzijama volumena uz redistribuciju
volumena dodatno utiče na hemodinamsku stabilnost bolesnika i razmenu gasova. Hemodinamska nestabilnost, uz jednostranu ventilaciju pluća i
moguće ventilaciono-perfuzione poremećaje može
biti uvod u acidobazni disbalans, podstaknut još
sistemskim inflamatornim odgovorom. Pomenute
promene utiču na: stabilnost oksihemoglobina, njegov afinitet za kiseonik i usmeravaju krivulju disocijacije oksihemoglobina (levo ili desno) i dodatno
utiču na aerobni metabolizam u tkivima.3,4
Pomenute patofiziološke promene diktiraju vrstu i obim hemodinamskog i respiratornog monitoringa. Obavezni uobičajen monitoring, dopunjen invazivnim merenjem arterijskog, centralnog
venskog i plućnog arterijskog pritiska obezbediće
kontinutet hemodinamskog monitoringa dopunjen
kalkulisanim vrednostima (srčani minutni volumen – CO, srčani indeks – CI, plućni i sistemski
vaskularni otpor –PVR, SVR..i drugi). Transezofagealna ehokardiografija svakako ima svoje mesto kod bolesnika sa oboljenjem valvula, teškom
srčanom insuficijencijom, sumnjom na disekciju
torakalne aorte...1
Savremeni aparati za anesteziju imaju široku
paletu parametara respiratornog monitoringa. Merenje disajnog i minutnog volumena uz praćenje
pritisaka (plato pritisak, vršni pritisak) odnosa pritisak volumem i komplijanse pluća uz pulsnu oksimetriju, kapnometriju/kapnografiju i gasne analize
arterijske i venske krvi čine sveobuhvatan monitoring mehanike disanja i razmene gasova.
Endobronhijalna intubacija i jednostrana ventilacija pluća
Standard savremene torakalne anestezije je endobronhijalna intubacija posebnim jednolumenskim ili dvolumenskim tubusima (Carlens-ov, Roberts-Show-ov), levostranim ili desnostranim uz
fiberoptičku bronhoskopiju i pozicioniranje tubusa,
posebno desnog koji na endobronhijalnom balončiću ima otvor za glavni bronh gornjeg lobusa. Pri
čemu, i auskultatorna metoda pozicioniranja levog
endobronhijalnog tubusa ima klinički, praktični
značaj.
Specifičnoasti anestezije za resekciju pluća
Uvod u anesteziju treba da bude dobro isplaniran i brz, uz odgovatajuću („laganu“) premedikaciju
posebno kod bolesnika sa sniženom kardiopulmonalnom rezervom. Prethodno treba obezbediti uslove za siguran disajni put (oprema : endotrahealni i
endobronhijalni tubusi različite veličine, ispravan
laringoskop sa više špatula, vodič za zamenu tubusa, fiberoptički bronhoskop i/ili laringoskop i set za
perkutanu traheotomiju). Pre uvoda u anesteziju
obezbediti siguran vensku put uz uvođenje katetera
za direktno merenje arterijskog pritiska. Po uvodu
u anesteziju plasirati katetere za hemodinamski
monitoring i brzu nadokandu volumena (monitoring: EKG – dvokanalni, direktno merenje arterijskog pritiska i gasne anlize arterijske krvi, centralni
venski kateter i gasne analize venske krvi, uz PA kateter (prema preoperativnom stanju hemodinamike i planiranom op zahvatu), pulsna oksimetrija i
kapnografija). Vrsta hirurške procedure, stanje bolesnika i afiniteti anesteziologa će opredeliti izbor
anestetika. Inhalaciona ili intravenska anestezija ?
Kombinovana lokalnom ili regionalnom anestezijom ?. Karakteristike inhalacione anestezije su: a)
snažna bronhodilatacija, b) depresija refleksa disajnih puteva, c) mogućnost ­FiO2, d) brzo produbljivanje anestezije i e) minimalan efekat hipoksične
plućne vazokonstrikcije. Karakteristike intravenske
anestezije (opioidi): a) minimalna hemodinamska nestabilnost, b) depresija refleksa disajnih puteva i c) produžena postoperativna analgezija. Ne
83
ANESTEZIJA U TORAKALNOJ HIRURGIJ
Protokol auskultatorne provere položaja levog dvolumenskog tubusa:1,4
1. Naduvati trahealni balončić (5-10 ml.)
2. Auskultirati obadve strane grudnog koša. Jednostrani disajni zvuk ukazuje da je tubus preduboko (trahelni
otvor se nalazi endobronhijalno)
3. Naduvati bronhijalni balončić (1-2 ml.)
4. Klemovati trahealni lumen
5. Proveriti levostranu ventilaciju.
Postojanje disajnog šuma obostrano ukazuje na to da je bronhijalni otvor još u traheji (tubus treba
plasirati dublje)
Postojanje disajnog šuma samo sa desne strane je znak pogrešnog plasiranja tubusa u desnu stranu.
Odsustvo disajnog šuma na celoj desnoj strani u gornjem delu leve strane (iznad levog gornjeg lobusa)
znak je da je tubus plasiran preduboko u levi bronh.
6. Odklemovati trahealni lumen i klemovati bronhijalni lumen.
7. Auskultirati desnu stranu grudnog koša. Odsustvo disajnog šuma ili oslabljeno disanje ukazuje na to da
tubus nije dovoljno duboko i da je bronhijalni balončić okludirao traheju.
Tabela 1.
Kontraindikacije za intubaciju dvolumenskim tubusom
• Lezija na karini i/ili L i D bronhu
• Pun stomak
• Izmenjena anatomija gornjeg disajnog puta
• Teško opšte stanje bolesnika (PEEP ?)
Tabela 2.
preporučuje se (N2O), njegovim korišćenjem smanjuje se koncentracija kiseonika (FiO2) što može
da inhibira hipoksični pulmonalni vazokonstriktorni odgovor i eventualno pogorša plućnu hipertenziju. 7,8,9
Principi postoperativnog lečenja
U neposrednom postoperativnom toku važe
principi intraoperativnog lećenja. Sveobuhvatan
hemodinamski i respiratorni monitoring, produžena mehanička ventilacija (MV) do uspostavljanja
hemodinamske stabilnosti, zagrevanja pacijenta i
uspostavljanja acidobazne-elektrolitne stabilnosti.
Transfuzija krvi i derivata krvi, nadoknada volumena se odvijaju u skladu sa već pomenutim principima i prema dinamici gubitaka i hemodinamskog
statusa. Izdašna anlgezija, pre svega regionalna
(interkostalni blok, intraleuralna ili kontinuirana
epiduralna) stvoriće uslove za rano odvajanje od
MV, brze ekstubacije i rane respiratorne i fizikalne
rehabilitacije.10 Naravno, treba uključiti i brojne dodatne mere podrške i nege, ishrane, toalete, prevencije infekcije, redukcije sistemskog inflamatornog
odgovora .11
Zaključak
• Za pacijente koji se podvrgavaju resekciji pluća neophodna je preoperativna procena respiratorne funkcije i rezerve. Procena: mehaničke funkcije
pluća, parenhimalne funkcije i kardiopulmonalne
rezerve, čine trijas procene respiratornog sistema.
• Posle resekcije pluća, uobičajeno je moguća
ekstubacija ukoliko procena bila dobra i stvore se
uslovi za ekstubaciju: hemodinamska stabilnost,
analgezija i saradnja (alert, warma and comfortable- AWaC).
• Perioperativna fiberoptička bronhoskopija je sastavni deo savremene torakalne anestezije. Ova metoda je neophodna za: detaljan uvid
u anatomiju bronhijalnog stabla, pozicioniranje
endobronhijalnog tubusa, izolacija pluća i jednostrana ventilacija kao i toaleta bronhijalnog stabla.
• Upotreba dvolumenskog endobronhijalnog
tubusa je standard izolacije i jednostrane ventilacije
pluća. Upotreba bronhijalnih blokera je alternativa
u posebnim intraoperativnim okolnostima i kod
pacijenata sa alteracijom disajnih puteva.
84
SJAIT 2012/1-2
Principi jednostrane ventilacije pluća
- Najčešći problem i rizik hipoksija.
- Mere prevencije
1. Što je kraće moguće uz punu oksigenaciju FiO2 1.0
2. Opšte principe ventilacije obično ne treba menjati.
3. Ukoliko maksimalni pritisak u disajnim putevima prelazi 30 cm H2O redukovati
disajni volumen na 6-8ml/kg uz odgovarajući broj respiracija
4. Pulsna oksimetrija
- Principi jednostrane ventilacije pluća
-Ukoliko navedene mere ne daju optimalne rezultate treba preduzeti sledeće:
1. Periodična inflacija kolabiranog plučnog krila sa O2
2. Rano klemovanje/ligiranje ipsilatelarne plućne arterije
3. Kontinuirani CPAP (5-10 cm H2O) kolabiranog plućnog krila,
Mere od nešto manjeg znaćaja su:
- Uvođenje PEEP-a (5-10 cm H2O) u ventilaciju donjeg plućnog krila.
- Kontinuirana insuflacija kolabiranog plućnog krila kiseonikom
- Promena disajnog volumena i frekvencije ventilacije.
Tabela 3.
• Hioksemija koja prati jednostranu ventilaciju
pluća, retko se javlja ako je anestesiološka startegija
zasnovana na intravenskoj anesteziji i/ili volatilnoj
< 1MAC. Prevencija hipoksemija tokm JVP je upotreba CPAP-a ili PEEP-a., uz individualno prilagođavanje svakom bolesniku.
• Ventilacija velikim disajnim volumenom (10
ml/kg) se ne preporučuje kod JVP jer značajno raste rizik nastanka akutne lezije pluća, posebno kod
bolesnika posle pneumonektomije.
• Kod bolesnika sa medijastinalnim tumorom
anesteziološku startegiju treba zasnovati na preoerativnom CT pregledu i ehokardiografiji pri čemu
treba maksimalno podržati funkcionalnu rezervu
kardiorespiratornog sistema.
• Izdašna i dobro planirana postoperativna analgezija je preduslov brzog postoparetivnog oporavka. Kontinuirana epiduralna, kontinuitana paravertebralna ili intrapleuralna analgezija su dobre
alternativa sa svojim prednostima i nedostacima,
individualno prilagođene svakom pacijentu, vrsti
operacije i njegovom kardiopulmonalnom statusu.
Literatura
1. Singler DP, Campos HJ. Anesthesia for thoracic surgery. In: Milere DR and Eriksson IL(eds) Miler’s Anesthesia 7th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia 2010; 181987.
2. Respiratory physiology and anesthesia In:Morgan
EG, Mikhail SM, Murray(eds) Clinical Anesthesiology
3th ed. Lange Medical Books/McGraw-Hill, New York
2002;475-524.
3. Anesthesia for thoracic surgery. anesthesia In:Morgan
EG, Mikhail SM, Murray(eds) Clinical Anesthesiology
3th ed. Lange Medical Books/McGraw-Hill, New York
2002;525-551.
4. Jović M, Radomir B. Anestezja u torakalnoj hirurgiji.
u (ured.) Predrag Lalević Anesteziologija, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd 1999,299-315
5. Licker M, Widikker I, Robert J, et al: Operative mortality and respiratory complications after lung resection for
cancer: Impact of chronic obstructive pulmonary disease
and time trends. Ann Thorac Surg2006; 81:1830,
6. Weisman IM: Cardiopulmonary exercise testing in
the preoperative assessment for lung resection surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001; 13:116.
7. Tusman G, Bohm SH, Sipman FS, Maisch S: Lung
recruitment improves the efficiency of ventilation and gas
exchange during one-lung ventilation anesthesia. Anesth
Analg 2004; 98:1604.
8. Szegedi LL, Bardocky GI, Engleman EE, d’Hollander
AA: Airway pressure changes during one-lung ventilation.
Anesth Analg 1997; 84:1034.
9. Ishikawa S, Nakazawa K, Makita K: Progressive changes in arterial oxygenation during one-lung anesthesia are
related to the response to compression of the non-dependent lung. Br J Anaesth 2003; 90:21.
10. Hill SE, Keller RA, Stafford-Smith M, et al: Efficacy
of single-dose, multilevel paravertebral nerve blockade for
analgesia after thoracoscopic procedures.Anesthesiology
2006; 104:1047-1053.
11. Cerfolio RJ, Allen MS, Trastek, VF, et al: Lung resection in patients with compromised pulmonary function.
Ann Thorac Surg 1996. 62:348.
INTENZIVNO LEČENJE RESPIRATORNOG DISTRESA-PLUĆNI EDEM
UDK 616.24-005.9-085
Respiratorni sistem i anestezija (Prvi kurs Evropskog
komiteta za edukaciju u anesteziji, Kopaonik,
12-13.2012.)
Respiratory system and anaesthesia (The first course
of Commity for European Education in Anaesthesia,
Kopaonik, 12-13.03.2012.)
INTENZIVNO LEČENJE
RESPIRATORNOG DISTRESA
- PLUĆNI EDEM
INTENSIVE CARE OF RESPIRATORY
DISTRESS - PULMONARY EDEMA
Ljiljana Gvozdenović,1,2 Vesna Pajtić,1,3
Dejan Markovć,4,5 Nemanja Gvozdenović,1,3
Ilija Srdanović1,6 Radmilo Janković7,8
Ljiljana Gvozdenović,1,2 Vesna Pajtić,1,3
Dejan Markovć,4,5 Nemanja Gvozdenović,1,3
Ilija Srdanović1,6 Radmilo Janković7,8
1
Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu
Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju, Klinički centar
Vojvodine
3
Urgentni centar, Klinički centar Vojvodine, Novi Sad
4
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
5
Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije
6
Institut za kardiovaskularne bolesti, Sremska Kamenica
7
Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
8
Centar za anesteziju, Klinički centar Niš
1
2
2
Sažetak. Respiratorni distres - edem pluća predstavlja hitno, dramatično stanje, koje zahteva neodložnu i adekvatnu intervenciju, a karakteriše ga po
život opasno ekstravaskularno nakupljanje tečnosti
u plućnim alveolama, zbog povišenog plućnog kapilarnog pritiska ili poremećene propustljivosti kapilarno-alveolarne membrane pluća. Plućni edem nastaje
kada kretanje tečnosti iz krvi u intersticijalni prostor
i/ili alveole, prevaziđe povratak tečnosti iz intersticijuma i alveola u krvne sudove pluća ili drenažni
limfni sistem pluća.U kliničkom radu se deli na kardiogeni i nekardiogeni plućni edem, tj, na plućne
edeme karakterisane disbalansom Starlingovog zakona ili onih koji nastaju po dominantnom mehanizmu poremećaja propustljivosti alveolokapilarnog
spoja. Intenzivno lečenje plućnog edema, kardijalne
ili nekardijalne etiologije podrazumeva dijagnostičku i medikamentoznu potporu bolesnika: 1. inicijalne mere (postavljanje bolesnika u polusedeći položaj,
oksigenoterapija (2 - 6 l/min), endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju, ako su indikovane,
obezbeđivanje iv linije, morfijum (2 – 8 mg i.v.) .
Kod inhalacione trauma, terapija su kortikosteroidi
Summary. Respiratory distress - pulmonary edema is urgent, dramatic situation that requires immediate and appropriate intervention, and features a
life-threatening accumulation of fluid in ekstravascular pulmonary alveoli due to elevated pulmonary
capillary pressure and capillary permeability-disrupted alveolar lung membranes. Pulmonary edema
occurs when the movement of fluid from the blood
into the interstitial space and / or alveoli, exceeds the
return of fluid from the interstitium and alveoli in the
lung blood vessels or the lymphatic drainage system
of lung. In clinical work is divided into cardiogenic
pulmonary edema and noncardiogenic. The pulmonary edema characterized by imbalance Starling law
or those arising by the dominant mechanism of permeability disorders alveolocapillary circuit. Intensive
treatment of pulmonary edema, cardiac or non-cardiac etiology include diagnostic and pharmacological
support of patients: 1 Initial measures (placing patients in sitting position, oxygentherapy (2 - 6 l / min),
endotracheal intubation and mechanical ventilation,
if indicated, ensure iv lines, morphine (2 - 8 mg iv).
The inhalation trauma therapy are corticosteroids
School of Medicine, Novi Sad University
Clinic for Anestesia and Intensive therapy Clinical Center of
Voivodina, Novi Sad
3
Emergency Center, Clinical Center of Voivodina, Novi Sad
4
School of Medicine, Belgrade University
5
Center for Anestesia, Clinical Center of Serbia
6
Institute for Cardiovascular Desease, Sremska Kamenica
7
School of Medicine, Nis University
8
Center for Anestesia, Clinical Center Nis
Adresa autora: prof.dr Ljiljana Gvozdenović, Hajduk Veljkova 1, Novi Sad, tel: 063529409, e-mail: [email protected]
86
SJAIT 2012/1-2
(npr. metilprednizolon amp. á 250 mg i.v.) da bi se
sprečilo napredovanje oštećenja alveola i kapilara
pluća. 2. Osnovni principi u cilju redukcije: preloada (nitroglicerin s.l. ili iv, diuretici), afterload-a (vazodilatatori, dobutamin, hidralazin i sl), 3. Stimulaciju
kontraktilnosti srca (beta adrenergični agonisti), 4.
Kontrolu srčanog ritma (antiaritmijski lekovi, pacemaker, kardioverzija). Od posebnih mera preporučena je mehanička ventilacija, koja može biti neinvazivna i invazivna.
( for example. methylprednisolone amp. a 250 mg iv)
to prevent progression of damage to the alveoli and
lung capillaries. 2 The basic principles in order to reduce: preload (iv nitroglycerin or the like, diuretics)
and afterload (vasodilators, dobutamine, hydralazine etc.), 3 Stimulation of contractility of the heart
(beta-adrenergic agonists) 4. Control heart rhythm
(antiarrhythmic drugs, pacemakers, cardioversion).
Since the specific measures recommended mechanical
ventilation, which may be non-invasive and invasive.
Ključne reči: respiratorni distres, plućni edem
kardijalnog i nekardijalnog porekla, intenzivna terapija plućnog edema
Key words: respiratory distress, pulmonary edema cardiac and noncardiac origin, intensive therapy
for pulmonary edema.
Uvod
pleuralni pritisci zahvaljujući akutnoj bronhoopstrukciji samostalno ili sa povećanim endekpiratornim voluemnima (astmatični status).
II. Poremećen odnos alveolokapilarne propustljivosti – akutni respiratorno distres sindrom
(ARDS)
1. Infektivne pneumonije – bakterijske, virusne,
parazitarne
2. Inhalirajući toksini ( fozgen, ozon, teflonski
dimovi, azotoksid, dim …)
3. Cirkulirajuće strane supstancije ( zmijski
otrov, bakterisjki endotoksini…)
4. Aspiracija želudačnog sadržaja
5. Akutni radijacioni pneumonitis
6. Endogene vazoaktivne supstancije ( histamin,
kinini )
7. Diseminovana intravaskularna koagulacija
8. Imunološki hipersenzitivni pneumonitis, lekovi ( nitrofurantion).
9. Šokna pluća udružena sa netorakalnom traumom.
10. Akutni hemoragisjki pankreatitis.
III. Insuficijencija limfatika
1.Posle transplantacije pluća.
2. Limfangitična karcinomatoza.
3. Fibrozni limphangitis.
IV. Nepoznati ili nedovoljno poznati uzroci
1. Plućni edem na visokoj nadmorskoj visini.
2. Neurogeni plućni edem.
3. Abuzus i predoziranje narkoticima.
4. Plućna tromboembolija.
5. Eklampsija.
6. Nakon kardioverzije.
7. Nakon anestezije.
8. Nakon kardiopulmonalnog bypass-a.
R
espiratorni distres - edem pluća (Oedema
pulmonis) predstavlja urgentno, dramatično stanje, koje zahteva neodložnu i adekvatnu
intervenciju. Karakteriše ga po život opasno ekstravaskularno nakupljanje tečnosti u plućnim
alveolama, zbog povišenog plućnog kapilarnog
pritiska ili poremećene propustljivosti kapilarnoalveolarne membrane pluća. Patološki uslovi se razvijaju, kada postoji neravnoteža u priticanju tečnosti, koloida i rastvorenih materija iz vaskularnog
bazena ka interstijumu. Eksperimentalne studije su
pokazale da se ravnoteža održavanja ekvilirijuma
između intravaskularnog i ekstravaskularnog prostora odvija prema tzv. Starlingovom zakonu.1,2,3,4
Patofiziološki aspekti pućnog edema
Plućni edem se prema patofiziološkom mehanizmu nastanka, deli na četiri velike grupe.
I. Poremećaj balansa Starlingovih sila.
A – Povećan plućni kapilarni pritisak - kardiogeni edem pluća (povećan plućni venski pritisak
bez levokomorske slabosti, npr. mitralna stenoza,
povećan pulmonarni venski pritisak u levokomorskoj slabosti kao i povećan plućni kapilarni pritisak
uzrokovan povećanim plućnim arterijskim pritiskom ( tzv. plućni edem zbog povećanog volumena).
B – Smanjen koloidnoosmotski pritisak plazme
(hipoalbuminemija).
C- Povećanje negativnosti intersticijalnog pritiska (naglo uklanjanje pneumotoraksa sa korišćenjem negativnog pritiska ili visokonegativni
INTENZIVNO LEČENJE RESPIRATORNOG DISTRESA-PLUĆNI EDEM
Klinička podela edema pluća
U kliničkom radu plućni edem praktično se
može podeliti na kardiogeni i nekardiogeni plućni
edem, tj, na plućne edeme karakterisane disbalan
KARDIOGENI PLUĆNI EDEM
87
som Starlingovog zakona ili pak onih koji nastaju
po dominantnom mehanizmu poremećaja propustljivosti alveolokapilarnog spoja.2,3,4
Od velikog je značaja razlikovati ova dva entiteta
jer je terapijski pristup drugačiji (tabela 1.)
NEKARDIOGENI PLUĆNI EDEM
ANAMNEZA
Iznenadni srčani događaj
Akutni srčani događaj je veoma redak ali je moguć
Postojanje pridruženih oboljenja
FIZIKALNI NALAZ
Kl. Slika malog MV- hladna periferija
S3 galopni ritam, kardiomegalija
Distenzija jugularnih vena
Kasnoinspiratorni pukoti
Slika povećanog MV- topla periferija
Dobro punjen puls
Nema galopnog ritma
Nema jugularne distenzije
Kasnoinspiratorni pukoti odsutni
LABORATORIJSKI NALAZI
EKG znaci ishemije ili infarkta miokarda
RTG – perihilarna distribucija promena
Povišene vrednosti kardiospec. Enzima
Intrapulmonalni šant: mali
PCWP > 18 mmHg
EKG obično normalan
RTG periferna distribucija promena
Kardiospecifični enzimi obično normalni
Intrapulmonalni šant: veliki
PCWP < 18 mmHg
Tabela. 1. Inicijalna diferencijacija kardiogenog i nekardiogenog plućnog edema
Plućni edem kardiogenog porekla
Kardiogeni plućni edem (KPE) nastaje naglim
nakupljanjem ekstravaskularne tečnosti u intersticijumu plućnog parenhima i/ili alveolarnom prostoru. Ova pojava je posledica poremećaja ekvilibrijuma između sila hidrostatskog i onkokotskog
pritiska u plućnoj kapilarnoj mreži i plućnog intersticijuma, zbog porasta pritiska u pulmokapilarnoj
cirkulaciji.2,4
Tačni epidemiološki podaci o učestalosti kardiogenog edema pluća u opštoj populaciji nisu dovoljno poznati. Za pojedina kardiološka oboljenja,
kao što je reumatska mitralna stenoza, pojava akutnog kardiogenog plućnog edema je veoma učestala
i jedna od najvažnijih kliničkih manifestacija, ponekad i prvi simptom oboljenja. U ovom oboljenju
AKPE ima izrazitu sklonost recidiviranju, dok se
ne razviju adaptacioni mehanizmi pasivne plućne
hipertenzije.
Kardiogeni edem pluća se javlja kao komplika-
cija akutnog infarkta miokarda u oko 5 – 10 % slučajeva, a češće se javlja u bolesnika sa ekstenzivnim
infarktnim lokalizacijama i mehaničkim komplikacijama.5,6
Etiološki faktori nastanka kardiogenog edema
pluća mogu biti:
A. Ishemijska bolest srca (hronična ishemijska
bolest srca, akutni koronarni sindromi, komplikacije akutnog infarkta miokarda, mehanizmi ishemijske mitralne insuficije, gubitak kritične mase
miokarda)
B. Stečena valvularna bolest (akutna valvularna
insuficijencija - mitralna i aortna, stenotične hronične srčane anomalije, kombinovane valvularne
bolesti, malfunkcija veštačkih srčanih valvula).
C. Hipertenzivna bolest srca.
D. Poremećaji srčanog ritma i provodjenja.
E. Miokarditisi i primarne kardiomiopatije
F. Urodjene bolesti srca.
Pojava AKPE može biti potpomognuta tzv. do-
88
prinosećim faktorima, kao što su: infekcije, anemije, plućna embolija, fizički napor, greške u ishrani i hroničnoj terapiji, trudnoća i tireotoksikoza,
komorbiditet.2,7
Plućni edem nekardiogenog porekla
Nekardijalni plućni edem može biti uzrokovan prisustvom: akutnog respiratornog sindroma
(ARDS- nakon teških infekcija, trauma, povreda
pluća, inhalacijom toksina, kao i kod konzumenata
kokaina), bolesti bubrega , nastankom pneumotoraksa ili pleuralne efuzije. Ovaj fenomen se dešava i kod overdose heroinom i metadonom. Velike
doze aspirina, naročito kod starije populacije, može
dovesti do plućnog edema. Pulmonarni embolizam
kao i eklamsija trudnica su takodje česti etiološki
faktori nastanka nekardijalnog plućnog edema.2,8
Pojačanu propustljivost kapilarno - alveolarne
membrane bez povećanja plućnog kapilarnog pritiska uzrokuju infekcije, hipoalbuminemija, inhalacija toksičnih supstanci, akutni hemoragični pankreatitis, povrede grudnog koša, opekotine, masna
embolija, lekovi (heroin), spašeni utopljenik Simptomi su isti kao i kod kardiogenog plućnog edema.
Kod inhalacionih trauma (otrovni gasovi) može se
javiti slika slična napadu bronhijalne astme, zbog
razvoja bronhospazma, gde se auskultatorno čuje
difuzni weezing.9
Dijagnostika se sprovodi na osnovu: navedenih znakova i simptoma, brzog utvrđivanja vrste
osnovnog uzroka, merenjem saturacije hemoglobin kiseonikom, koja je ispod 90%, meri se krvni
pritisak koji je nespecifičnih vrednosti, EKG (pokazuje tahikardiju ili tahiaritmiju), I auskultacija pluća, gde se čuju srednji i sitni vlažni šušnjevi.
Dalja dijagnostika je slična kao i kod edema pluća
kardiogene geneze.10
Neurogeni pulmonarni edem je veoma teško
prepoznatljiva komplikacija kod velikih neurohirurških procedura kako kod odraslih tako i kod
dece. Ovaj fenomen je prvi put objavljen u okviru
statusa epileptikusa 1910. godine, od strane Ohlmacher, AP.11,12,13
Qin SQ, i Bahloul M., nakon istraživanja objavili
su podatke koji su bili poznati u literature još 1918.
godine, u vezi plućnog edema nastalog nakon povrede glave pacijenta.14,15 Muroi C. sa saradnicima
objašnjava da se neurogeni plućni edem najčešće
javlja udružen sa intrakranijalnom hemoragijom,
kao što je subaranhoidalna hemoragija (SAH),
nakon kraniocerebralnih povreda.16 Fletcher SJ, u
svojim radovima promoviše značaj prone pozicije i
SJAIT 2012/1-2
ventilacije, kod bolesnika sa neurogenim edemom
pluća nakon ARDS-a.17,18 C. Miller i saradnici opisuju plućni edem kod profesionalnih vaterpolista.19
Sporer KA u svojim naučnim radovima prikazuje
sve učestalije incidence plućnog edema kod heroin
zavisnih osoba.20
Intenzivno lečenje respiratornog distresa plućnog edema
Intenzivno lečenje plućnog edema, kardijalne ili
nekardijalne etiologije podrazumeva dijagnostičku i medikamentoznu potporu bolesnika.Kod oba
uzroka respiratornog distresa – plućnog edema, dijagnoza se postavlja na osnovu karakteristične kliničke slike i pomoćnih dijagnostičkih sredstava.2,21
Klinička slika: 1. Najčešći znak jeste iznenadna
pojava osećaja nedostatka vazduha i otežanog disanja. Bolesnik sa vremenom zbog ovih smetnji postaje izrazito uznemiren, ubrzano diše, kašlje i iskašljava penušavi ružičasti - rubiginozni ispljuvak,
uz istovremeni subjektivni osećaj davljenja u vodi!
Bolesnik može istovremeno osećati i jake prekordijalne bolove, koji mogu ukazivati na istovremeni
razvoj akutnog infarkta miokarda.
Bolesnik je obično u sedećem ili u stojećem položaju, ubrzane respiratorne frekvencije često i preko 30/min, koristi pomoćnu disajnu muskulaturu.
Povećanim inspiratornim naporom stvara veoma
negativne intrapleuralne pritiske, koji se uočavaju
na interkostalnim prostorima i supraklavikularnim
jamama, u vidu inspiratornih uvlačenja. Disanje je
glasno i čujni su hropci. Bolesnik je profuzno preznojen, sa hladnom i obično cijanotičnom kožom
i sluznicama, koji ukazuju na nizak minutni volumen srca i povećanu simpatikomimetsku stimulaciju. Krajnji stadijumi bolesti karakterisani su i
poremećajem senzorijuma bolesnika, koji iz stanja
prethodne agitiranosti postaje somnolentan, potom
soporozan i na kraju potpuno gubi svest, neposredno pre respiratornog zastoja.
Auskultacijom pluća čujni su fenomeni u vidu
kasnoinspiratornih pukota preko donje trećine
plućnih polja, sa produženim ekspirijumom i vizingom, a veoma često u fazama alveolarnog edema
pluća i ranoinspiratornim pukotima. Auskultacija
prekordijuma je najčešće otežana zbog obimnog
auskultatornog nalaza na plućima, ali se može obično čuti ritam galopa, sa pojavom III srčanog tona,
akcentovan II pulmonalni ton ili pak znaci mitralne
insuficijencije.
INTENZIVNO LEČENJE RESPIRATORNOG DISTRESA-PLUĆNI EDEM
Do razvoja kardiogenog šoka, sistemski arterijski krvni pritisak je obično u referentnim ili pak što
je češće i iznad referentnih vrednosti, što je odraz
agitacije i simpatikomimetske vazokonstrikcije.
Ovakav porast krvnog pritiska ne sme zavarati kliničara da je odmah u pitanju kardiogeni edem pluća hipertenzivne etiologije.
Laboratorijski nalazi: plućni edem, kardiogene
geneze, nema karakteristične laboratorijske nalaze.
Održavanje povišenih vrednosti leukocita u krvi, uz
porast CRP-a, fibrinogen, uz povišenu telesnu temperaturu i sl. obično je znak i prisutne infekcije. U
bolesnika sa razvojem akutnog infarkta miokarda u
krvi registruje se porast kardiospecifičnih enzima
nekroze miokarda, koji su ujedno i dijagnostički
kriterijum (Troponin I i T, mioglobin, CPK i CPKMB). Standardni laboratorijski postupak predviđa
i određivanje serumskih elektrolita Na, K, Cl, uree,
kreatinina, acidum urikuma, urina, zatim određivanje standardnih bikarbonana, laktata u krvi, Na i
K u urinu, kreatinina u urinu.
89
Kod bolesnika sa diferencijalno dijagnostičkom
sumnjom na nekardiogeni plućni edem tj. teže
oblike pneumonije i akutni respiratorni distres sindrom, septična stanja, dijangostičku paletu potrebno je proširiti i sa ispirkom trahealne bronhialne
sluznice, bronhioalveolarnim lavatom, brisevima
grla i nosa, eventualno hemokulturama i urininokulturama. Gasne analize arterijske krvi, determinišu i potvrđuju pojavu respiratorne insuficijencije,
određuju joj tip i stepen, kao i ukupni metabolički
status bolesnika. Važne su u odluci o primeni određenih terapijskih procedura.
Radiografija pluća i srca: karaterističan nalaz
predstavlja pojavu parakardijalno i centripetalno
raspoređene inhomogene, bilateralne infiltracije sa
brisanjem jasne granice vaskularnih struktura, kao
i pojavom, karakterističnih tzv. Kerley-evih B linija
, koje označavaju naglašavanje intelobarnih incizura. Radiografijom pluća i srca mogu se uočiti i postojanje pleuralnih izliva, postojanje kardiomegalije
i sl. (slika 1).
Slika broj 1. Radiografski snimak plućnog edema
Elektrokardiografija: standardni zapis sa 12 kanala daje značajne informacije o kritično obolelom
kardiološkom bolesniku, kako o pogledu srčanog
ritma, elementima hipertrofije i opterećenja miokarda, a istovremeno je i dijagnostička vrednost za
potvrdu etiologije kardiogenog edema, prvenstveno u akutnim ishemijskim događajima.
Ehokardiografija: je danas zlatni standard morfološke, a sve više i funkcionalne procene miokarda.
Jedno i dvodimenzionalni mod daju neprocenjive
podatke o morfologiji i dimenzijama miokardnih
struktura, dok se doplerske tehnike, koriste za
procenu hemodinamskih parametara, kao i funkcionalnu kompetentnost valvularnog aparata srca.
Moderna jedinica intezivne terapije, bi trebala da
ima mogućnost promptne ehokardiografske dijagnostike.
Mikrokateterizacija: merenje pulmokapilarnog wedge pritiska, uz pomoć Swan-Ganz ovog pulmonalnog katetera može biti ključno za diferencijaciju
između plućnog edema , koji je nastao na osnovi
povišenog pulmokapilarnog pritiska, odnosno nekardiogenih plućnih razloga. Istovremeno sa merenjem plućnog kapilarnog pritiska, rade se i ostala
90
merenja srčane funkcije, kao što su udarni volumen – SV, minitni volumen CO i kardijalni indeks,
na osnovu termodilucine metode i postotka arteriovenske razmene kiseonika iz arterijske i mešane
venske krvi.22,23,24
Osnovne farmakodinamske mere
Osnovne farmakodinamske mere u plućnom
edemu, kardiogene etiologije, su uslovljene potrebom brzog ukljanjanja simptoma i znakova bolesti, poboljšanju hemodinaske stabilnosti, očuvanju
protoka krvi i energenata u srcu, kao i opštoj stabilizaciji bolesnika za dalje dijagnostičke i terapijske
postupke, a koji su pretpostavljeni pronalaženju
osnovnog srčanog oboljenja i doprinosećim faktorima srčane slabosti. U te svrhe dominantna je
akutna, prvenstveno intravenska terapija, sa ciljem
popravljanja ukupne ventrikularne sposobnosti,
utičući na najvažnije determinante srčane funkcije
i to preload, afterload i miokardnu kontraktilnost.
Akutna intravenska farmakoterapijska intervencija
je najčešće samo most do definitivnog terapijskog
zbrinjavanja bolesnika ( npr. miokardne revaskularizacije, zamene obočelih srčanih zalistaka i sl).
1. INICIJALNE MERE
- Postavljanje bolesnika u polusedeći položaj.
- Oksigenoterapija (2 - 6 l/min), endotrahealna
intubacija i mehanička ventilacija (ako su indikovani).
- Obezbeđivanje perifernog venskog puta.
- Medikamentozna terapija: primena lekova prema razvoju kliničke slike. Kod inhalacione traume
daju se kortikosteroidi (npr. metilprednizolon amp.
á 250 mg i.v.) da bi se sprečilo napredovanje oštećenja alveola i kapilara pluća. Morfijum (2 – 8 mg i.v).
2. OSNOVNI PRINCIPI
1. Redukcija preload-a: nitroglicerin s.l. ili iv, diuretici (furosemid).
2. Redukcija afterload-a: vazodilatatori (Na nitroprusid), dobutamin, hidralazin i sl.
3. Stimulacija kontraktilnosti: beta adrenergični
agonisti ( dobutamin, dopamin itd.), inhibitori fosfodiesteraze, glikozidi digitalisa.
4. Kontrola srčanog ritma: antiaritmijski lekovi,
pacemaker, kardioverzija.
3. POSEBNE MERE
Posebne mere obuhvataju mere mehaničke ventilacije koja može biti neinvazivna i invazivna mehanička ventilacija.2,25,26
SJAIT 2012/1-2
Zaključak
Respiratorni distres - plućni edem, predstavlja
urgentno, dramatično stanje, koje zahteva neodložnu i adekvatnu intervenciju, a karakteriše ga po
život opasno ekstravaskularno nakupljanje tečnosti
u plućnim alveolama, zbog povišenog plućnog kapilarnog pritiska ili poremećene propustljivosti kapilarno-alveolarne membrane pluća. U kliničkom
radu se deli na kardiogeni i nekardiogeni plućni
edem, tj, na plućne edeme karakterisane disbalansom Starlingovog zakona ili onih koji nastaju po
dominantnom mehanizmu poremećaja propustljivosti alveolokapilarnog spoja.
Intenzivno lečenje plućnog edema, kardijalne ili
nekardijalne etiologije podrazumeva dijagnostičku
i medikamentoznu potporu bolesnika: 1. Inicijalne
mere (postavljanje bolesnika u polusedeći položaj,
oksigenoterapija (2 - 6 l/min), endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju, ako su indikovane,
obezbeđivanje iv linije, morfijum (2 – 8 mg i.v.) .
Kod inhalacione traume terapija su kortikosteroidi (npr. metilprednizolon amp. á 250 mg i.v.) da
bi se sprečilo napredovanje oštećenja alveola i kapilara pluća. 2. Osnovni principi u cilju redukcije:
preload-a (nitroglicerin s.l. ili iv, diuretici), afterload-a (vazodilatatori, dobutamin, hidralazin i sl),
3. Stimulaciju kontraktilnosti srca (beta adrenergični agonisti) 4. Kontrolu srčanog ritma (antiaritmijski lekovi, pacemaker, kardioverzija). Od posebnih
mera preporučena je mehanička ventilacija koja
može biti neinvazivna i invazivna.
Literatura
1. C. Carter and M. S. Koehle, “Descriptive analysis of
87 cases of immersion pulmonary edema,” in CSEP 2010:
Exploring the Routes to Health and Fitness, Toronto, Canada, November 2010.
2. Srdanović I: Akutni kardiogeni plućni edem. Subspecijalistički rad. Medicinski fakultet Novi Sad, 2009.
3. Sibbald, W. J., Cunningham, D. R., and Chin, D. N.:
Noncardiac or cardiac pulmonary edema? A practical
approach to clinical differentiation in critically ill patients.
Chest 1983; 84:460-6.
4. Taylor AE. Capillary fluid filtration. Starling forces
and lymph flow. Circ Res 1981; 49:557.
5. Porcel JM, Light RW. Pleural effusions due to pulmonary embolism. Curr Opin Pulm Med 2008; 14:337.
6. Porcel JM, Madroñero AB, Pardina M, et al. Analysis
of pleural effusions in acute pulmonary embolism: radiological and pleural fluid data from 230 patients. Respirology
2007; 12:234.
INTENZIVNO LEČENJE RESPIRATORNOG DISTRESA-PLUĆNI EDEM
7. Peters CJ, Khan AS. Hantavirus pulmonary syndrome: the new American hemorrhagic fever. Clin Infect Dis
2002; 34:1224.
8. Ho M, Chen ER, Hsu KH, et al. An epidemic of enterovirus 71 infection in Taiwan. Taiwan Enterovirus Epidemic Working Group. N Engl J Med 1999; 341:929.
9. Arquès S, Ambrosi P, Gélisse R, et al. Hypoalbuminemia in elderly patients with acute diastolic heart failure. J
Am Coll Cardiol 2003; 42:712.
10. Baumann A, Audibert G, McDonnell J, Mertes PM.
Neurogenic pulmonary edema. Acta Anaesthesiol Scand
2007; 51:447.
11. Ohlmacher, AP. Acute pulmonary edema as a terminal event in certain forms of epilepsy. Am J Med Sci 1910;
139:417.
12. Sedý J, Zicha J, Kunes J, et al. Mechanisms of neurogenic pulmonary edema development. Physiol Res 2008;
57:499.
13. Smith WS, Matthay MA. Evidence for a hydrostatic mechanism in human neurogenic pulmonary edema.
Chest 1997; 111:1326.
14. Qin SQ, Sun W, Wang HB, Zhang QL. Neurogenic
pulmonary edema in head injuries: analysis of 5 cases. Chin
J Traumatol 2005; 8:172.
15. Bahloul M, Chaari AN, Kallel H, et al. Neurogenic
pulmonary edema due to traumatic brain injury: evidence
of cardiac dysfunction. Am J Crit Care 2006; 15:462.
16. Muroi C, Keller M, Pangalu A, et al. Neurogenic
pulmonary edema in patients with subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg Anesthesiol 2008; 20:188.
17. Fletcher SJ, Atkinson JD. Use of prone ventilation in
neurogenic pulmonary oedema. Br J Anaesth 2003; 90:238.
18. Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith CS, et al. A novel coronavirus associated with severe acute respiratory
syndrome. N Engl J Med 2003; 348:1953.
19. C. Miller III, K. Calder-Becker, and F. Modave,
“Swimming-induced pulmonary edema in triathletes,”
American Journal of Emergency Medicine, vol. 28, no. 8,
pp. 941–946, 2010.
20. Sporer KA, Dorn E. Heroin-related noncardiogenic
pulmonary edema : a case series. Chest 2001; 120:1628.
21. Thistlethwaite PA, Madani MM, Kemp AD, et al.
Venovenous extracorporeal life support after pulmonary
endarterectomy: indications, techniques, and outcomes.
Ann Thorac Surg 2006; 82:2139.
22. Levitt JE, Vinayak AG, Gehlbach BK, et al. Diagnostic utility of B-type natriuretic peptide in critically ill patients with pulmonary edema: a prospective cohort study.
Crit Care 2008; 12:R3.
23. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, Ernst A.
Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion
pulmonary edema. Ann Thorac Surg 2007; 84:1656.
24. Zambon M, Vincent JL. Mortality rates for patients
with acute lung injury/ARDS have decreased over time.
Chest 2008; 133:1120.
25. Sohara Y. Reexpansion pulmonary edema. Ann
Thorac Cardiovasc Surg 2008; 14:205.
91
26. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials
Network, Wiedemann HP, Wheeler AP, et al. Comparison
of two fluid-management strategies in acute lung injury. N
Engl J Med 2006; 354:2564.
UDK 616.248-085
617-089.5-06
STATUS ASTMATIKUS I ANESTEZIJA
Respiratorni sistem i anestezija (Prvi kurs Evropskog
komiteta za edukaciju u anesteziji, Kopaonik,
12-13.2012.)
Respiratory system and anaesthesia (The first course
of Commity for European Education in Anaesthesia,
Kopaonik, 12-13.03.2012.)
INTENZIVNO LEČENJE
RESPIRATORNOG DISTRESA
– STATUS ASTHMATICUS
(Status astmatikus i anestezija)
INTENSIVE CARE RESPIRATORY
DISTRESS - STATUS ASTHMATICUS
Nevena Kalezić1,2, Ana Mandraš3,
Vesna Antonijević2, Vera Sabljak2,
Marina Stojanović2, Dejan Marković1,2
Nevena Kalezić1,2, Ana Mandraš3,
Vesna Antonijević2, Vera Sabljak2,
Marina Stojanović2, Dejan Marković1,2
1
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Srbija
Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra Srbije
3
Odeljenje anestezije Instituta za majku i dete „Dr Vukan Čupić“,
Beograd
1
2
2
Sažetak. U radu su dati savremeni stavovi u prevenciji i lečenju statusa astmatikusa. Ukazano je na
značaj ovog problema sa aspekta njegove učestalosti
kod hirurških bolesnika, posebno onih u jedinicama
intenzivnog lečenja. Važnost poznavanja etiologije,
patofiziologije, precipitirajućih faktora i faktora rizika, kao i kliničke slike i dijagnostike apostrofirana je
sa stanovišta uloge u prevenciji. Adekvatna preoperativna priprema, premedikacija, vođenje anestezije,
a naročito izbor anestezioloških agenasa, takođe su
od ključnog značaja za prevenciju ove, vitalno ugrožvajuće komplikacije. Promtno prepoznavanje i kupiranje statusa ustmatikusa mora biti rukovođeno i
u skladu sa najnovijim preporukama Globalne inicijative za astmu (GINA).
Summary. This paper gives an insight in to the
newest guidelines for the prevention and treatement
of status asthmaticus, and tries to point out the significance of this problem from the aspect of its frequency in surgical patients, particularly those that
recieve treatement in the intensive care unit. The importance of knowing the ethiology, pathophisiology,
precipitating factors, risk factors as well as the clinical picture and diagnostic procedures is emphasized
from a viewpoint of prevention. Proper preoperative
preparation, premedication, anesthesia management, especially the choice of anesthetic agents used
are all of major importance in preventing this life
threatening complication. Detection and treatement
of status asthmaticus must be swift and has to be in
accordance to the newest guidelines given by the Global Initiative for Asthma (GINA).
Ključne reči: bronhijalna astma, status astmatikus, anestezija, jedinica intenzivnog lečenja
Uvod
P
o definiciji Globalne inicijative za astmu
(engl., Global Initiative for Asthma, GINA),
odnosno njihovog najnovijeg vodiča (GINA guidelines on asthma and beyond) iz 2007.god.,
bronhijalna astma je hronična zapaljenska bolest
School of Medicine, Belgrade University
Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center Serbia
3
Department for anestesiology, Institute for mothers and
childrens care “Dr Vukan Cupic” Belgrade
Key words: bronchial asthma, status asthmaticus, anesthesia, intensive care unit
disajnih puteva u čijem nastanku ulogu ima veliki broj ćelija i ćelijskih elemenata. Hronična inflamacija je udružena sa hipereaktivnošću disajnih
puteva koja dovodi do ponavljanih epizoda vizinga, dispneje, stezanja u grudima i kašlja, naročito
noću i u ranim jutarnjim časovima. Ove epizode
su udružene sa rasprostranjenom, ali varijabilnom,
Adresa autora: prof. dr Nevena Kalezić, Centar za endokrinu hirurgiju KCS, Koste Todorovića 2, tel. 066-8300877,
e-mail: [email protected]
94
opstrukcijom protoku vazduha u plućima koja je
često revezibilna ili spontano ili pomoću primenjene terapije.1
Bronhijalna astma je jedna od najčešćih hroničnih bolesti današnjice. Prevalenca u industrijalizovanim zemljama iznosi 2%-10%. Procenjeno je da
od astme boluje 300 miliona ljudi širom sveta. U
zemljama u razvoju prevalenca i morbiditet astme
progresivno rastu, naročito kod dece mlađe od 6
godina. Bolest se može javiti u bilo kom dobu, ali
najčešće se javlja u detinjstvu i to 2/3 slučaja pre 18.
godine života. Dva puta češće se javlja kod dečaka.
Do puberteta je učestalost kod oba pola izjednačena, a posle 40. godina češće obolevaju žene.2
Etiologija bronhijalne astme
Za nastanak bronhjalne astme, patogenezu i klinički tok odgovorno je sadejstvo više faktora koji se
mogu podeliti na endogene, egzogene i provokativne faktore.
U endogene faktore spadaju genetska predispozicija, atopija, hiperreaktivnost bronha, pol, etnička
pripadnost itd. Od egzogenih faktora najznačajniji
su alergeni u kućnim uslovima,okolini i radnom
okruženju, pušenje cigareta, respiratorne infekcije i
gojaznost. Osim toga, od značaja su i provokacijski
faktori: fizičke vežbe, hiperventilacija, hladan vazduh, neki medikamenti (β blokeri, aspirin), stres i
različiti iritansi ( sprejevi, boje, lakovi isl). Akutizaciju astme često izazivaju infekcije gornjih disajnih
puteva izazvane virusima - rinovirus, rsv, coronavirusi, prainfluenca, influenca.
Patofiziologija bronhijalne astme
Patofiziologija astme je kompleksna i podrazumeva postojanje tri komponente: inflamacija disajnih puteva, hiperreaktivnost bronhijalnog stabla i
intermitentna opstrukcija disajnih puteva.
Kao krajnji rezultat ovih složenih promena, dolazi do remodelovanja bronha, odnosno do značajnog sužena njegovog lumena. U početku se javlja
subepitelna fibroza koja kasnije zahvata ceo zid
bronha. Istovremeno dolazi do zadebljanja bazalne
membrane, hipertrofije i hiperplazije glatke musculature, mukozne hiperplazije i angiogeneze.
Klinčka slika bronhijalne astme
Dominantni simptomi su dispneja, tahipneja,
osećaj nedostatka vazduha i gušenje. Gušenje se
javlja u napadima između kojih su faze remisije. Za
SJAIT 2012/1-2
vreme napada bolesnik zauzima prinudni sedeći
položaj. Auskultacijom pluća otkriva se oslabljen
disajni šum, produžen ekspirijum i polifoni vizing.
Javlja se hiperinflacija pluća, koja nastaje kao rezultat zarobljavanja vazduha tokom napada astme.
Poremećen ventilaciono-perfuzioni odnos dovodi
do poremećaja gasne razmene i acido-baznog statusa. U fazi akutnog napada astme, kao posledica
hiperventilacije nastaje hipokapnija sa respiratornom alkozom.3 U daljoj progresiji se gasna razmena prividno normalizuje, međutim zbog zamora
disajne muskulature smanjuje se njena efikasnost u
održavanju ventilacije pluća i nastaje hipoventilacija. Kao rezultat hipoventilacije ispoljava se hiperkapnija, hipoksija, acidoza i respiratorna insuficijencija. Dolazi do kardiovaskularnog kolapsa i u nekim
slučajevima (status astmaticus) do smrtnog ishoda.
Na osnovu težine kliničke slike i opstrukcije, kao
i spirometrijskih merenja, astma se može podeliti
u 4 stadijuma: intermitentna,umerena prezistentna,
izražena perzistentna i teška perzistentna astma
(tabela 1.)
Dijagnoza bronhijalne astme
Dijagnoza astme se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike, fizikalnog nalaza i ispitivanja
funkcije pluća.
Spirometrija je dijagnostička procedura izbora
za merenje protoka vazduha kroz disajne puteve,
identifikovanje postojeće opstrukcije i njene reverzibilnost. Koristi se za otkrivanje i postavljanje dijagnoze astme, donošenje odluke o hospitalizaciji i
prećenje toka bolesti. Snižene vrednosti forsiranog
vitalnog kapaciteta (FVC), forsiranog ekspiratornog volumena u sekundi (FEV1) i vršnog ekspirijumskog protoka (PEF) ukazuju na opstrukciju
protoku vazduha u disajnim putevima.
Imajući u vidu da bronhoopstrukcija u astmi
reverzibilna, za dokazivanje reverzibilnosti opstrukcije se primenjuje bronodilatatorni test. Kao
bronhodilatatorna sredstva koriste se β2 agonisti
(salbutamol, fenoterol), antiholinergici (ipatropijum bromid) u aerosolu ili teofilin per oralno. Registrovano povećanje FEV1 za 12% i 200 ml nakon
inhalacije β2 agoniste dokazuje reverzibilnost opstrukcije.4
Bronhoprovokativnim testom se dokazuje bronhijalna preosetljivost odnosno hiperreaktivnost.
Stimulacija disajnih puteva može se vršiti direktnim ili indirektnim stimulusima. Direktni stimulusi (histamin, metaholin, leukotrijeni, acetilholin)
95
STATUS ASTMATIKUS I ANESTEZIJA
Težina
FEF25%–75%
(% Predicted)
60–75
PaO2 (mm Hg) PaCO2 (mm Hg)
Blaga(asimptomatska)
FEV1
(% Predicted)
65–80
>60
<40
Umerena
50–64
45–59
>60
<45
Izražena
35–49
30–44
<60
>50
Teška
(status asthmaticus)
<35
<30
<60
>50
Tabela 1. Podela bronhijalne astme
deluju na glatku muskulaturu bronha izbegavajući inflamatorne mehanizme. Indirektni stimulusi
izazivaju inflamaciju delovanjem na zapaljenske
ćelije u bronhu dovodeći do oslobađanja medijatora ili stimulišući nervne završetke. U indirektne
stimuluse spadaju fizička aktivnost, manitol, NaCl
rastvor, suv vazduh, adenozin, bradikinin, propranolol, NSAID, endotoksin.
Pozitivan rezultat bronhoprovokativnog testa
podrazumeva smanjenje FEV1 za 20% ili više u odnosu na bazalnu vrednost i porast otpora u disajnim putevima (Raw) za 100 ili 200 u odnosu na bazalnu vrednost. Ovaj test nije specifičan za astmu.
Negativan rezultat ne isključuje astmu.
Apsolutne kontraindikacije za izvođenje bronhoprovokativnih testova su teža bronhoopstrukcija (FEV1 ispod 50%), svež infarkt miokarda ili
cerebrovaskularni insult (unazad 3 meseca), teža
hipertenzija i aneurizma arterijskog krvnog suda.
Relativne kontraindikacije podrazumevaju trudnoću i dojenje, infekciju gornjih respiratornih puteva,
sistemsku hipertenziju, trenutnu bronhoopstrukciju, mijasteniju gravis zbog korišćenja inhibitora
holinestaraze.
Od ostalih dijagnostičkih procedura mogu se
primeniti laboratorijse analize krvi i sputuma koje
mogu pokazivati eozinofiliju, ali ona sama po sebi
nije specifična za astmu. Titar IgE antitela može biti
povišen, što takođe nije specifičano za astmu. Kožne probe na različite alergene dokazuju atopiju, ali
ne dokazuju astmu. Radigrafija pluća astmatičara
nije specifična, može pokazati hiperinflaciju. Na
kompjuterizovanoj tomografiji mogu se dokazati
bronhiektazije.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalno dijagnostički treba isljučiti starno
telo u disajnim putevima, aspergilozu, traheomalaciju, sarkoidozu, difunkciju glasnih žica, deficit α1
antitripsina, bronhitis, bronhiektazije, gastroezofagealni refluks, cističnu fibrozu, srčanu insuficijenciju i emboliju pluća.
Terapija bronhijalne astme
Cilj terapije astme je kontrola inflamacije disajnih puteva, smanjenje učestalosti bronhospazma i
njihovo brzo otklanjanje. Savremeni pristup lečenju
astmepodrazumeva dugoročno održavanje stabilnosti astme i poboljšanje kvaliteta života obolelih.
Prema preporukama GINA-e, u lečenju astme se
primenjuje stepenasti pristup koji obezbeđuje korelaciju farmakoterapije i težine bolesti, kao i dovoljnu fleksibilnost u planiranju i sprovođenju plana
lečenja svakog boelsnika. (tabela 2)
U terapji astme koriste se dve grupe lekova.
Prvoj grupi pripadaju lekovi za brzo suzbijanje
napada i otklanjanje simptoma akutne bronhoopstrukcije, i tu spadaju: kratkodelujući β2 agonisti,
antiholinergici i sistemski kortikosteroidi koji ubrzavaju oporavak od akutnog napada astme. Drugu
grupu čine lekovi čiji je cilj upotrebe je dugotrajna
kontrola bolesti, a to su: inhalacioni kortikosteroidi (ICS), kromolin, nedkromil, dugodelujući β2
agonisti, kombinacija dugodelujućih β2 agonista i
ICS, metilksantini i antagonisti leukotrijena.5,6,7
Komplikacije astme
Kao posledica dugotrajne i progresivne bolesti
umanjuje se sposobnost dnevnog funkcionisanja
bolesnika, u velikoj meri se remeti fiziološki san i
radna sposobnost obolelih. Usled nedovoljne kontrole bolesti može doći do trajnog remodelovanja
disajnih puteva i potrebe za čestim hospitalizacijama.8
Sa stanovišta značaja za hirurške bolesnike koji
imaju bronhijalnu astmu kao komorbiditet, potrebno je sagledati dva aspekta: povećana je osetljivost
na infekcije disajnih puteva (što može produžiti
96
SJAIT 2012/1-2
hirurško lečenje i kompromitovati njegov ishod) i
teška opstrukcija- status astmatikus može rezultirati i smrtnim ishodom, ukoliko se blagovremeno ne
prevenira i adekvatno leči.
Status astmatikus je jedno od najurgentnijih stanja u medicini, potencijalno životno ugrožavajuća
komplikacija astme. Svako podoršanje astme može
dovesti do statusa astmatikusa. Provocirajući faktori su mnogobrojni: infekcije gornjih disajnih puteva, alergijske reakcije, iritansi, sekret u disajnim
putevima, manipulacije disanim putevima i drugo.
Ovo stanje je verovatnije kod bolesnika koji imaju
težak oblik astme.
Status astmatikus
Status astmatikus se definiše kao težak “napad “
astme koji se ne poboljšava na započetu terapiju i
iziskuje eskalaciju terapije i hospitalizaciju.9 GINA
( 2010) definiše status astmatikus kao tešku opstrukcija koja posle 30-60 minuta terapije ne pokazuje znake regresije, tj. refraktanna je na terapiju.4
U kliničkoj slici prisutni su svi simptomi i znaci, napred navedeni, s tim što su mnogo izraženiji.
Tahipneja se kreće i preko 30/min, a tahikardija je
često preko 120/min, bolesnik je jako uznemiren
ili izmenjenog stanja svesti. Bolesnici takođe mogu
biti hipertenzivni, a karakterističan je tzv. “ sistolni paradoks” (smanjenje sistolnog pritiska za više
od 10 mmHg u inspirijumu). Auskultacijom se registruje produžen ekspirijum i polifoni vizing, oslabljen do nečujan disajni šum (“tiha pluća”).
Procena stanja ovakvih bolesnika, osim na
osnovu kliničke slike, vrši se i na osnovu trenutno
zabeležene saturacije pomoću pulsne oksimetrije i
pomoću laboratorijski analiza. Saturacija hemoglobina kiseonikom je snižena, što je znak neadekvatne oksigenacije. Na početku napada, usled hiperventilacije, razvija se hipokapnija sa respiratornom
alkalozom. U daljem toku se pritisci gasova “normalizuju”, međutim, to nije znak poboljšanja respiratorne funkcije, već naprotiv, ukazuje na postepeni
zamor respiratorne muskulature. Progresijom napada dolazi do hipoksemije, hiperkarbije, respiratorne acidoze i respiratorne insuficijencije.
Radiografija pluća obavezan dijagnostički korak
jer može poslužiti u slučaju sumnje na pneumoniju,
pneumotoraks, edem pluća ili pneumomedijastinum i obično se kod bolesnika uočava hiperinflacija pluća.
Elektrokardigram, osim sinusne tahikardije,
može pokazati blok desne grane ili produženje QT
intervala usled hipokalijemije.
Usled opstrukcije, protok vazduhu u disanim
putevima je smanjen. Ukoliko je moguće, potrebno je izmeriti protoke (FEV1 ili PEF) jer dispneja ne mora korelirati sa stvarnim vrednostima
KORAK 1
KORAK 2
KORAK 3
KORAK 4
KORAK 5
Po potrebi
kratkodelujući β2
agonista
Kontroleri
astme
Izabrati jedan
Izabrati jedan
3. korak + jedan
4. korak + jedan
Niske doze
Niske doze ICS +
inhalacinonih
dugodelujući β2
kortikosteroida ICS agonista
Modifikatori
dejstva
leukotrijena
Umerene ili visoke
doze ICS
Modifikatori
Oralni
dejstva leukotrijena kortikosteroidiniske doze
teofilin
Niske doze ICS +
modifikatori dejstva
leukotrijena
Niske doze ICS +
teofilin
Tabela 2. Stepenasti pristup u lečenju astme
(adaptirano iz: GINA guide for asthma management, 2010; 14)
Anti IgE terapija
STATUS ASTMATIKUS I ANESTEZIJA
izmerenih protoka. Bolesnici obično imaju svoje pikfloumetre koje koriste za dnevno praćenje
plućne funkcije u kućnim uslovima, pa se merenje
može obaviti i pored kreveta bolesnika i steći uvid
u stepen opstrukcije, ukoliko trenutno nije moguće
izvršiti sipometriju u bolničkim uslovima.
Status astmatikus u anesteziji
Bolesnici koji boluju od bronhijalne astme, a
trebalo bi da se podvrgnu hirurškoj intervenciji su
izloženi izvesnom riziku od nastanka intraoperativnih komplikacija. Poslednjih decenija, na Mejo
klinici sprovođena je retrospektivna studija o učestalosti perioperativnih komplikacija kod bolesnika
sa bronhijalnom astmom. Studija je pokazala da je
incidenca intraoperativnog bronhospazma iznenađujuće mala – iznosi oko 1,7%, laringospazma 0,3%
i 0,1% respiratorne insuficijencije kod bolesnika sa
bronhijalnom astmom.10 Bez obzira na ovako malu
incidencu, kada se desi, bronhospazam može komplikovati intraoperativni tok, dovesti do postoperativnih komplikacija, produžiti lečenje i u najtežim
slučajevima ugroziti život bolesnika. Kada je astma
dobro kontrolisana, komplikacije su retke ali kada
to nije slučaj, skoro uvek dolazi do komplikacija.
Akutizacija astme i sam status astmatikus mogu
nastati kod bolesnika u regionalnoj anesteziji, nerelaksiranih bolesnika, na uvodu u opštu anesteziju
ili buđenju iz anestezije. Kod intubiranih bolesnika,
na opstrukcije disajnih puteva ukazuju: povišenje
vršnog inspiratornog pritiska, smanjenje ekspiratornog volumena i kapnografske promene. Diferencijalno dijagnostički treba isključiti: opstrukciju endotrahelnog tubusa sekretom, knikovanje
tubusa, endobronhijalu intubaciju, prenaduvanost
balona, plućni edem ili emboliju, pneumotoraks i
derelaksaciju odnono „sudaranje“sa ventilatorom
kao posledicu spontanog disanja. Auskultatorno se
čuje vizing dok odsustvo disajnog šuma ukazuje na
težak stepen opstrukcije.
U takvoj situaciji, potrebno je produbiti anesteziju inahalacionim ili intravenskim anestetikom i
ventilirati 100% kiseonikom kako bi se sprečila hipoksija. Medikamentozna terapija bronhospazma,
nastalog intraoperativno, uključuje primenu inhalacionih β2 agonista, aminofilina i epinefrina. Kada
nema željenog terapijskog odgovora na bronhodilatatore, dovoljno duboka sedacija je neophodna
da bi se poboljšala iskoristivost kiseonika i smanjile
metaboličke potrebe mozga. Ovi uslovi se postižu
primenon inhalacionih anestetika i lekova kao što
97
je ketamin. U literaturi se navode slučajevi uspešnog rešavanje refraktornog bronhospazma
primenom izoflurana i sevoflurana.11,12 U toku napada astme, kao posledica menahičke ventilacije,
hiperinflacije pluće i povećanog pritiska u plućima,
može nastati tenzioni pneumotorks, te se u tom
slučaju, pored terapije bronhosrazma sprovodi torakalna drenaža.
Nakon hirurške intervencije može doći do poremećaja funkcije pluća i nastanka postoperativnih plućnih komplikacija. One nastaju kao rezultat
udruženog delovanja primenjenih lekova za anesteziju, izmenjenje mehanike disanja, poremećenog
ventilaciono-perfuzionog odnosa i vrste hirurške
intervencije. Arozullah i saradnici su u studiji na
180 000 bolesnika razvili preoperativni index rizika
za predviđanje postoperativnih plućnih komplikacija. Rezultati studije su pokazali da najveći rizik od
razvoja respiratorne difsunkcije u postoperativnom
toku nastaje nakon operacija abdominalne aorte,
torakalnih opearcija i operacija u gornjem abdomenu. Faktori vezani za stanje bolesnika prevashodno
su se odnosili na udružene bolesti respiratornog sistema, bubrega i opšti zdravstveni status. Trajanje
operacije preko 3 sata je takođe svrstano u faktore
rizika koji mogu doprineti razvoj postoperativnih
plućnih komplikacija.13
Bolesnici sa hiperreaktivnim disajnim putevima
su u većem riziku od razvoja laringospazma i bronhospazma tokom buđenja iz anestezije. Incidenca je
povećana kod starijih bolesnika i onih sa aktivnom
i teškom astmom.14 Sakai i sardnici su u ispitivali incidencu postoperativnih plućnih komplikacija kod
operacija na gornjem abdomenu. Od ukupno 2000
bolesnika koji su ušli u studiju, 82 je imalo astmu
kao komorbiditet. Kod 1,22% je došlo do razvoja
bronhospazma a kod 4,88% do razvoja hipoksemije
u neposrednom postopertivnom periodu.15
Najnovije preporuke za terapiju akutnog
pogoršanja astme
GINA je 2010. godine izdala protokol za lečenje akutnog pogoršanja astme.4 Prema navedenom
protokolu, preporučena terapija podrazumeva:
- Inhalacioni β2 u odgovarajućim dozama su
osnovni lekovi. Početi sa 2-4 pufa svakih 20 minuta
tokom prvog sata. U slučaju umerene egzacerbacije
primenjivati 2-4 pufa svaka 3-4 sata, a kod izraženih egzacerbacija 6-10 pufa svakih 1-2 sata.
- Glukokortikoide ordinirati u početku pogoršanja (što omogućava kontrolu inflamacije i brži
98
oporavak). Preporučene doze su 0,5-1 mg/kg prednizolona tokom 24 sata.
- Oksigenoterapija je obavezna, a njen cilj je
održavanje saturacije preko 95%
- Kombinacija β2 agonista i antiholinergika je
udružena sa manjom incidencom hospitalizacije i
značajnijm poboljšanjem PEF i FEV1.
- Mg sulfat u dozi od 2 g intravenski se može
primeniti kod bolesnika sa teškoim napadom astme
koji ne regauje na na primenu bronhodilatatora i
sistemskih glukokortikosteorida.
Ovim protokolom, naglašeno je i koje se terapijske opcije ne preporučuju za lečenje akutnog napada astme. To su:
- Sedative bi trebalo striktno izbeći
- Mukolitici mogu pogoršati kašalj
- Fizikalna terapija povećava diskomfor bolesnika
- Hidracija velikim volumenima tečnosti kod
odraslih i starije dece (kod malđe dece i odojčadi
može biti neophodna).
Osim toga, protokol predviđa i dodatan oprez u
sledećim situacjama:
- Metilksantini u kombinaciji sa visokim dozama inhalacionih β2 agonista se ne preporučuju.
Međutim, teofilin može da se primeni ukoliko inhalacioni β2 agonisti nisu dostupni. Ukoliko bolesnik već koristi teofilin u redovnoj terapiji, njegova
plazma koncentracija more biti izmerena pre uvođenja kratkodelujućeg teofilina.
- Primena antibiotika i adrenalina ne zaustavljaju napad astme. Antibitici su u napadu astme indikovani kod bolesnika kod kojih postoji infekcija
(pneumonija, sinuzitis), a adrenalin ukoliko je napad posledica anafilakse ili angioedema.
Postoperativno pogoršanje astme
Povećan rizik od postoperativnih respiratornih
komplikacija, pogoršanja osnovne bolesti i razvoja
statusa astmatikusau zavisnosti je od sledećih parametara: vrste operacije (veći rizik kod kardiotorakalnih i operacija u gornjem abdomenu), dužine trajanja operacije (veći rizik kod operacija koje
traju preko 3 sata) i od postojećih komorbiditeta.
Od pridruženih bolesti, najveći značaj imaju bolesti
respiratornog sistema, ali i bolesti bubrega i loš opšti zdravstveni status.13
Kod obelelih od teških oblika astme,sa peoperativnim vrednostima FEV1 ispod 80% postoji značajan rizik od pogoršanja osnovne bolesti i nastanka
SJAIT 2012/1-2
postoperativnog bronhospazma i hipksemije.10,15
Kod ovih bolesnika neophodna je primena kiseonika tokom boravka u sobi za oporavak ili prilikom
transporta neposredno posle operacije.
Kod bolesnika sa teškom formom astme, kod
kojih postoji značajan poremećaj ventilaciono-perfuzionog odnosa i globalna respiratorna insuficijencija, jedini stimulus ventilacije pluća je hipoksija.
Primena kisoenika u velikim inspiratornim koncentracijama kod ovih bolesnika dovodi do porasta
parcijalnog pritiska ugljen dioksida (PaCO2) i što
može rezultirati respiratornom depresijom ( CO2
narkoza). Zato se oksigenoterapija sprovodi primenom malih protoka kiseonika (2 l/min). Cilj terapije
je da se postigne povećanje PaO2 preko 60 mmHg
i saturacija hemogobina kiseonikom preko 90% uz
mininalno povećanje PaCO2 (do 10 mmHg).
Ukoliko se acidobazni status pogoršava u toku
1-2 sata od započinjanja terapije ( pH < 7,2) ili ukoliko nema adekvatnog terapijskog odgovora 4 sata
nakon započinjanja terapije kiseonikom, ukoliko se
pogoršavaju hiperkapnija ( PaCO2 > 60 mmHg) i
hipoksemija (PaO2/FiO2< 200 mmHg), neophodna je endotrahealna intubacija bolesnika i mehanička ventilacija.16 Ciljevi mehaničke ventilacije
bolesnika sa astmom su postizanje saturacije hemoglobina kiseonikom 88%-92% i minimiziranje
pogoršanja postojeće hiperinflacije pluća. Madison
preporučuje postavljane sledećih inicijalnih parametra na ventilatoru: 16
(1) volumen kontrolisana ventilacija (VCV)
(2) respiratorna frekvenca 8-10/min
(3) Vt ≤ 8ml/kg
(4) Minutna ventilacija ≤ 115mlkg-1min-1 (≤ 8
l min-1 za 70 kg)
(5) I:E ≥ 1:3
(6) Te ≥ 4 s
(7) Pplato ≤ 25 cmHg
(8) PEEP 0 cmHg
(9) Vi 75-80 l/min
Madison takođe preporučuje duboku sedaciju,
minimalnu relaksaciju, ekspektativan stav u vezi
poboljšanja. Plan daljeg sprovođenja ventilacije zavisi od stanja bolesnika i protokola ustanove.16
Za razliku od prethodnog autora, Medoff preporučuje primenu pritiskom ili volumenom kontrolisane ventilacije ( individualno prilagođavanje
bolesniku), respiratornu frekvencu 10-15/min,
Pplato < 30 cmHg. 17
Oksigenoterapija bolesnika sa astmom se može
sprovoditi i primenom neinvazivne ventilacije
STATUS ASTMATIKUS I ANESTEZIJA
(NIV). U postojećoj literaturi još uvek nema dovoljno kliničkih dokaza u primenjivanju ovog vida
ventilacije kod obolelih od astme. Rezultati dve
prospektivne studije sa ukupno 47 bolesnika su
pokazale pozitivne rezultate u terapiji pogoršanja
astme18,19 dok je meta analza NIV u terapiji statusa
astmatikusa dala kontraverzne rezultate.17
Indikacije za primenu ovog vida ventilacije su:
(1) akutna hiperkapnija, (2) respiratorni distress
kao posledica obstrukcije disajnog puta i (3) hipoksija refraktorna na kiseoničnu terapju preko
maske. Kontraindikacija za primenu NIV su: (1)
neadekvatna zaštita disjanog puta usled poremećaja svesti, (2) vomitus, (3) retencija sputuma i otežan
kašalj i (4) hipoksija koja se ne poboljšava na CPAP
i visok protok kiseonika.20
Prevencija statusa astmatikusa
- anesteziološki pristup
Bolesnici sa bronhijalnom astmom kao komorbiditetom su u većem riziku od razvoja intra
i postoperativnih komplikacija. Komplikacije koje
mogu nastati kao posledica astme su laringospazam, bronhospazam, atelektaza, pneumotoraks,
postoperativne pneumonije, status astmatikus i
respiratorna insuficijencija. Rizik za komplikovan
intra i postoperativni tok je veći kod dece, starijih
osoba i bolesnika koji pored astme imaju pridruženi komorbiditet.
- Preoperativna pripema
U cilju prevencije intra i postoperativnih komplikacija adekvatna preoperativna priprema ovih
bolesnika mora biti sprovedena. Detaljno upoznavanje sa anamnezom i medicinskom dokumentacijom bolesnika, procena plućne funkcije i procena
stepena opstrukcije disajnog puta je noephodna
kako bi se stekao uvid u trenutno stanje bolesnika i
kako bi se isplanirala i sprovela adekvatna preoperativna priprema bolesnika.
Uzimanjem anamneze neophodno je ustanoviti koliko dugo bolesnik boluje od astme i kojim
lekovima je kontroliše. Ovo se naročito odnosi na
kortikosteroide, jer su oni, kako je napred navedeno osnovna terapija astme. Treba se informisati o
načinu njihove primene (sistemska ili inhalatorna),
trajanju terapije i postojanju eventualnih nuspojava terapije.21 Dugotrajna primena kortikosteroida
izaziva atrofiju kore nabubrega i inhibiciju sekrecije adrenokortikotropnog hormona (ACTH) što
za posledicu ima smanjenu ili potpuno prekinutu
99
sekreciju endogenih glukokortikoida i mđže izazvati akutnu adrenalnu insuficijenciju. Bolesnici sa
astmom spadaju u grupu kandidata za perioperativnu glukokortikoidnu suplementaciju.22
Podatak o prethodnim hirurškim intervencijama i evenulanim komplikacijama je koristan za
predviđanje perioperativnog toka. Neophodno je
utvrditi (ili isključiti) alergijsku komponentu bolesti ustanoviti postojanje atopije i izloženosti duvanskom dimu ili aktivnom pušenju. Posebnu pažnju
bi trebalo posvetiti eventualnoj skorašnjoj infekciji
gornih disajnih puteva jer hiperreaktivnost disajnih puteva može postojati i nekoliko nedelja nakon
saniranja infekcije, mada ne mora značiti komplikovan perioperativni tok.21 Prisustvo patoloških šumova ukazuje na komplikovan perioperativni tok i
u tom slučaju uputno je dodatno konsultovati pulmologa.
Izvođenje testova plućnih funkcija – spirometrija, nije neophodno rutinski sprovoditi kod svih
visoko rizičnih bolesnika koji se pripremaju za hiruršku intervenciju već samo kod onih koji će biti
podvrgnuti kardiotorakalnoj hirurgiji, obavezni su
takođe ukoliko se pripemaju za resekciju pluća.10
Ukoliko je hirurško lečenje neizbežno i neophodno
za bolesnika rezultati testova plućnih funkcija ne
smeju biti jedini kriterijum za odlaganje hirurgije.10
Bolesnici sa vrednostim ispod 30% su u povećanom
riziku od perioperativnih komplikacija. Vrednosti
FEV1 manje od 42% od predviđenih su apsolutna
kontraindikacija za elektivnu hirurgiju.23
Laboratorijskim analizama krvi može se dokazati trenutna, ili infekcija u sanaciji kao i alergijski
odgovor na precipitirajuće faktore.Gasne analize
krvi i testovi plućnih funkcija su indikativni u teškim slučajevima astme kada je respiratorna funkcija ugrožena u značajnoj meri. Pritisci gasova u krvi
su informativni u ataku astme dok su u fazi kontrolisane bolesti normali. Radigrafija pluća može biti
normalna ili pokazivati zaravnjene kupole dijafragme kao posledicu hiperinflacije pluća.
Prisutan sekret u disajnim putevima može precipitirati bronhospazam te je preoperativno neophodno pospešiti evakuaciju mukusa iz disajnih
puteva. Osim tečnošću, smanjenje viskoznosti
mukusa se postiže primenom mukolitika, acetilcisteinom i karboksicsteinom. Mukolitici se ne primenjuju u terapji akutnog napada astme jer povećana ekspektoracija u toj situaciji pogoršava kašalj
i bronhospazam i dalje kompromituje respiratornu
funkciju.24
100
Cilj preoperativne pripreme je dovođenje bolesnika u tzv. “stabilno stanje” što porazumeva
optimizaciju funkcije pluća i lečenje pridruženih
bolesti, ukoliko postoje. Optimizacija plućne funkcije postiže se primenom bronhodilatatora (β2 agonista, kromolina), kortikosteroida, nadoknadom
tečnosti, održavanjem elektrolita telesnih tečnosti
u fiziološkim vrednostima, fizikalnom terapijom i
higijensko-dijetetskim merama.25 Pulmološka terapija se ne obustavlja pre operacije. Ona se se sprovodi i na dan operacije. 26 Takođe je važan prekid
pušenja cigareta 3-6 nedelja pre operacije. 27,28
- Specifičnosti anestezije
Uvod u anesteziju može precipitirati atak astme
koji može progredirati do statusa astmatikusa tako
da je izbor anestetika od velike važnosti za prevenciju ovog stanja. Propofol, ketamin i inhalacioni
anestetici smanjuju otpor u disajnim putevima i
mogu se bezbedno primenjivati u anesteziji. 29,30
Propofol je najviše korišćeni anestetik kod astmatičara.Bronhodilatatorno delovanje propofola
uvrstilo je ovaj lek u anestetike izbora za bolesnike
sa astmom.31 Eksperimentima na izolovanim i senzibilisanim trahejama pacova utvrđeno je da propofol atenuira indukovanu kontrakciju glatke muskulature senzibilisane traheje. 32,33
Ketamin se smatra anestetikom izbora za uvod
kada postoji izražen bronohspazam ili prisutan vizing. U subanestetičkim dozama može se koristiti za lečenje perzistentnog bronhospazma tokom
operacije ili u jedinicama intenzivnog lečenja.30
Negativna strana primene ketamina je pojačana
sekrecija u disajnim putevima. Davanje atropina ili
glikopirolata zajedno sa ketaminom značajno umanjuje hipresekreciju i smanjuje rizik od nastanka
bronhospazma. Istovremena primena benzodiazepina obezbeđuje sedaciju i u slučaju pojave halucinacija sprečava agitiranost i strah bolesnika.
Inahalacioni anestetici imaju široku primenu
u vođenju anestezije obolelih od astme zbog svog
bronhodilatatornog dejstv, mehanizmom povećavanja cAMP koji vezuje jone Ca2+ u plazmi mišićne ćelije bronha. Takođe ometaju Ag-At reakciju i
sprečavaju oslobađanje histamina iz leukocita, glavog medijatora zapaljenja.34 Ispitivanjem delovanja
sevoflurana, na eksperimentalnom modelu hronične alergijske astme, pokazano je da svoj dilatatorni efekat ostvaruje podjednako na velike i male,
distalne disajne puteve.35 Izofluran poseduje bronhodilatorno dejstvo, ali bronhodilataciju postiže
sporije od sevoflurana.36 Desfluran ima iritativno
SJAIT 2012/1-2
dejstvo što može rezultirati povećanjem otpora u
disajnim putevima.37 Inhalaciona smeša gasova
mora biti dovoljne vlažnosti i zagrejana sve vreme
anestezije jer je hladan i suv vazduh precipitirajući faktor za nastanak bronhokonstrikcije. Potentno
bronhodilatatorno dejstvo je obezbedilo je primenu
ovih agenasa u terapiji statusa astmatikusa kada na
konvenciolnalne terapijske mere nema odgovora. 31
Mišićna relaksacija kod bolesnika sa astmom
bi trebalo spovoditi lekovima koji nisu histaminoliberatori. Perporučuje se upotreba rokuronijuma,
pankuronijuma, vekuronijuma i cisatrakurijuma.
Lekove koji oslobađaju histamin (atrakurijum, sukcinilholin i mivakurijum) treba izbeći jer mogu
precipitirati bronhospazam.38,39 Prilikom reverzije neuromuskularnog bloka treba izbeći upoterbu
neostigmina jer može izazivati povećanje otpora u
disajnim putevima i bronhokonstrikciju. 38,39,40
Intubacija traheje per se nosi rizik od bronhospazma. Upotreba laringealne maske može smanjiti nivo stimulacije larinksa u odnosu na trahealnu
intubaciju, a samim tim i rizik od nastanka bronhospazma je manji.41 Pprimena β2 agonista, antiholinergika i lidokaina na uvodu u anesteziju, pre
intubacije, omogućava značajnije deprimiranje refleksne aktivnosti disajnih puteva.42
Lidokain može biti primenjen intravenski uz
inhalacione ili intravenske anestetike. Intravenska
primena lidokaina smanjuje otpor disajnih puteva
kod astmatičara nakon intubacije i ublažava bronhokonstrikciju.43 Moguće je da sistemski primenjeni lidokain deluje centralno, redukujući aktivnost
neadrenergičkog i neholinergičkog bronhodilatatornog sistema44 Intravenski lidokain je koristan
dodatni lek za laringoskopiju kod dece, međutim,
kliničari moraju biti oprezni prilikom njegove upotrebe jer u nekim slučajevima može doći do pojave
paradoksalnog bronhospazma.45
Analgezija
Bol može biti precipitirajući faktor za nastanak
bronhospazma. Opioidi, nakon IV primene mogu
izazvati rigiditet grudnog koša, što može pogrešno
biti protumačeno kao bronhospazam. Fentanil primenjen kod anesteziranih bolesnika izaziva smanjenje FRC zbog povećane aktivnosti ekspiratorne
muskulature i povišenog intraabdominalnog pritiska.46 Iako opioidi mogu izazvati oslobađanje histamina, smatra se da su pogodni i sigurni za analageziju kod astmatičara.24
101
STATUS ASTMATIKUS I ANESTEZIJA
Kupiranje postoperativnog bola se, osim opioidima, postiže primenom neopioidnih analgetika.
Primena aspirina je kontraindikovana kod aspirinsenzitivne astme a NSAID kod postojanja alergije
na lekove ove grupe. Upotreba COX2 inhibitora
je bezbedna, i nije zabeležena precipitacija napada
prilikom korišćenja ovih lekova.
Regionalna anestezija i analgezija
Većina anesteziologa smatra da su tehnike regionalne anestezije bezbednije kod bolesnika sa
obstruktivnim bolestima pluća. Na ovaj način izbegava se endotrahealna intubacija i nadražaj parasimpatikusa a samim tim i mogućnost nastanka
boronhospazma. Regionalnu anesteziju je preporučljivo razmotriti kod trudnica sa astmom obzirom da se njihova bolest može pogoršati tokom
trudnoće i akutizirati tokom porođaja ili abortusa.47
Određeni broj kliničara deli mišljenje da visoki spinalni i epiduralni blokovi mogu pogoršati
bronhokonstrikciju blokadom tonus simpatikusa
na Th1-Th4 nivou. Kod lumbalne i niske torakalne
epiduralne anestezije smanjenje VC i FEV1 je zanemarljivo malo. Epiduralna anestezija na višim nivoima izaziva smanjenje ovih parametara za 20%-30%
u odnosu na osnovne vrednosti. Ipak, u odnosu na
postoperativno izmerene vrednosti plućnih funkcija ovi efekti su mali tako da je potoperativno poboljšanje plućne funkcije uočljivo.
Kod bolesnika sa teškom astmom je kod primene torakalne epiduralne anestezije zabeleženo
smanjenje VC i FEV1 samo za 10%, dok povećana bronhijalna hiperreaktivnost nije zabeležena.
Epiduralna anestezija i anlgezija su poboljšale postoperativni tok i redukovale postoperativne plućne
komplikacje u odnosu na ishod nakon opšte anestezije i intravenske analgezije.48 Kako su bolesnici
budni tokom izvođenja intervencija u regionalnim
tehnikama anestezije, adekvatna sedacija je neophodna bi se smanjila psihička uznemiranost i stres,
s’obzirom da spadaju u faktore koji mogu precipitirati bronhokonstrikciju.
Kontinuirani monitoring respiratorne fukncije
i saturacije hemoglobina kiseonikom pruža uvid
u stanje i oporavak respiratornog sistema nakon
intervencije. Uzimanje gasnih analiza ne mora se
sprovoditi kod svakog bolesnika već samo kod visoko rizičnih bolesnika sa astmom, sa nekontrolisanom bolešću i pridruženim oboljenima sistema
organa.
Zaključak
Bronhijalna astma je česta u opštoj populaciji,
pa time i često prisutna kod hirurških bolesnika,
kao ko-egzistirajuće oboljenje.
Pažljivo planiranom i sprovedenom preoperativnom pripremom bolesnika sa bronhijalnom astmom kao komorbiditetom i adekvatnim izborom
lekova koji se koriste u anesteziji u velikoj meri se
smanjuje mogućnost stimulacije hiperreaktivnog
disajnog puta, pogoršanja astme i nastanak statusa
astmatikusa.
Ukoliko ipak dođe do razvoja ove životno ugrožavajuće komplikacije, terapija mora biti promptna
i rukovođena najnovijim preporukama Globalne
inicijative za astmu.
Literatura
1. Bousquet J,Clark TJH, Hurd S, Khaltaev N,Lenfant
C, Byrne PO, Sheffer A. GINA guidelines on asthma and
beyond. Allergy. 2007;62:102–12.
2. Expert Pannel Report 3 (EPR) Guidelines for the diagnosis and mangement of astma- summary report 2007. J
Allergy Clin Imunnol 2007;120:s94-138
3. Kalezić N. Acidobazna ravnoteža i poremećaji. U:
Kalezić N., Ugrinović Đ: Anestezija i intenzivno lečenje hirurških bolesnika, Medicinski fakultet Univerziteta u Kragujevcu, 2010; 156-83
4. Pocket Guide for asthma management and prevention (for adults and children older than 5 years). GINA
assembly 2010; 2-25
5. Krup V. Respiratory diseases. In: Hines RL, Marshal
KE Stoeltings’ anesthesia and co-existing diseases, 5th ed.
Churchill Livingstone, 2008; 9:163-8
6. Faunc, Bronwald, Kasper,Hauser, Longo, Loscalzo. Harisons’Principles of Internal medicine, 17th ed.
McGraw-Hill, 2008; chapter 248
7. Landau LI, Martinez FD. Treatement. In: Taussing
LM, Landau LI Pediatric respiratory medicine,Mosby, Elsevier, 2008; Part 10 (59):829-44
8. Johnston NW and Sears M R . Asthma exacerbations
- 1: Epidemiology Thorax, 2006;61(8): 722–8
9. Young DJ, Salzman GA. Status astmatikus in adult
patients Hospital Physician. 2006;24: 13-19
10. Woods BD, Sladen RN. Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm.Brithish
Journal of Anesthesia 2009;103:i57-i65
11. Iwaku F, Otsuka H, Kuriashi H, Suzuki H.The investigation of isofluran therapy for status asthmaticu patients.
Arerugi 2005;54:18-23
12. Schultz TE. Sevoflurane administration status asthmaticus: a case report. AANA J 2005;73:35-6
13. Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF.
Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failurein men after major noncardiac surgery. The
102
National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg. 2000;232(2):242-53.
14.Warner DO et all. Perioperative respiratory complications in patients with asthma. Anesthesiology
1996;85(3):460-7
15. Sakai RL. Prognostic factors for perioperative pulmonary events among patients undergoing upper abdominal surgery Sao Paulo M ed J. 2007;125(6):315-21
16. Madison MJ, Irwin RS. Status asthmaticus. In: Rippe
J M, Irwin RS. Manual of Intensive Care Medicine, 5th ed
Lippincott Williams & Wilkins 2010; 282- 6
17. Medoff BD. Invasive and Noninvasive Ventilation
in Patients With Asthma Respir Care 2008; 53(6):740 –8.
18. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper KV. Noninvasive positive pressure ventilation in status
asthmaticus. Chest 1996; 110(3):767-74.
19. Soroksky A, Stav D, Shpirer I. A pilot prospective, randomized, placebo-controlled trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack Chest
2003;123(4):1018-25
20. Tuxen D, Naughton MT. Mechanical ventilation
in asthma and chronic obstructive pulmonary disease In:
I. Mackenzie. Core topics in mechanical ventilation Cambridge University press 2008;10:196-209
21.Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation:
Identifying and reducing risks for pulmonary complications. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2006; 73 (supp
1):s36-s41
22. Kalezić N, Ugrinović Đ, Palibrk I, Dilkić A, Grković
S, Gvozdenović LJ. Perioperativna suplementacija glukokortikoidima bolesnika sa limitiranom adrenalnom rezervom (u endokrinoj i neendokrinoj hirurgiji) U: Kalezić N.
Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja, Medicinski fakultet Beograd, 2009;29:411-7
23. Kalezić N, Ugrinović Đ. Preoperativna priprema bolesnika za anesteziju i operaciju. U: Kalezić N., Ugrinović
Đ: Anestezija i intenzivno lečenje hirurških bolesnika, Medicinski fakultet Univerziteta u Kragujevcu, 2010;1:15-27
24. Burburan SM, Xisto DG, Rocco PRM. Anesthetic management in asthma. Minerva Anestesiol.2007;73:357-65
25. Aitkenhead AR, Smith G, Rowbotham DJ. Textbook
of Anesthesia, 5th ed. Churchill Livingstone 2007.
26. Simić D. Novine u dečjoj anesteziologiji, Obeležja,
Beograd, 2011; 59-74
27. Theadom A, Copley M. Effects of preoperative smoking cessation on the incidence and risk of intraoperative
and postoperative complications in adult smokers: a systematic review. Tob. Control, 2006;15:352
28. Warner MA et all. Role of preoperative cessation
of smoking and other factors in postoperative pulmonary
complications: a blinded prospective study of coronary
bypass patients. Mayo Clin Proc 1989; 64: 609-16
29. Calvey N and Norton W. Local Anaesthetics. In:
Principles and practice of pharmacology for Anaesthetists,
5th edition,2008; 9: 149-170
30. White PF, Eng RM. Intravenous anesthetics. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC.
Clinical Anesthesia, 6th ed.Lippincot Williams & Wilkins,
2009;18: 444-64
SJAIT 2012/1-2
31. Tobias JD.Inhalation anesthesia: basic pharmacology, and organ effects, and applications in the treatement
of status asthmaticus.J Intensive Care Med. 2009;24(6):36171
32. Masakazu Y, Osamu S, Kenji N, Koji S. Propofol
attenuates ovalbumin-induced smooth muscle contraction
of the sensitized rat trachea: inhibition of serotonergic and
cholinergic signaling Aneth Analog 2006;103:594-600
33. Bagcivan I, Cevit O, Yildirim MK, Gursoy S, Yildirim S, Kaya T. Investigation of the relaxant efect of propofol
on ovalbumin-induced asthma in guinea pigs.European
Journal of Anesthesiol.2007; 24:796-802
34. Enright A. Bronchospastic disease and emergency
surgery. Middle East J Anesthesiol 2004;17:927-38
35. Burban SM, Xisto DG, Ferreira HC, et all. Lung
mechanics and histology during sevoflurane anesthesia in a model of chronic allergic asthma.Anesth Analog
2007;104:631-7
36. Volta CA, Alvisi V, Petrini S. et all.The effect of volatile anesthetics on respiratory system resistance in patietnts
with chronic obstructive pulmonary disease. Anesth Analog 2005;100:348-53
37. Von Ungern-Sternberg BS, Saudan S, et all Desflurane but not sevorane impairs airway and respiratory tissue
mechanics in children with susceptible airways. Anesthesiology 2008;108:216-24
38. Naguib M, Lien CA. Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists. In: Miller RD et all: Miler’s
Anesthesia 7th ed. Churchill-Livingstone, 2009; chapter 29
39. Donati F, Bevan DR. Neuromuscular Blocking
Agents. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC. Clinical Anesthesia, 6th ed.Lippincot
Williams & Wilkins, 2009;498-530
40. Smith TC. Neuromuscular blocking agents. In:
Smith T, Pinnock C, Lin T. Fundamentals of anesthesia
Cambridge University press 2009; 609-20
41. Bettelli G.High risk patients in day surgery. Minerva
Anesteziol.2009;75:259-68
42. Delpierre S, Guillot C, Badier M. Same efficacies of
ipatropium and salbutamol in reversing methacholin-induced bronchoconstricon. J Asthma 2006;43:679-85
43. Adamzik M, Groeben H, Farahani R, Lehmann N,
Peters J. Intravenous lidocaine after tracheal intubation mitigates bronchoconstriction in patients with asthma. Anesth Analog 2007;104:168-72
44. Chang HY, Togias A, Brown RH. The effects of sistemic lidocaine on airway tone and pulmonary function in
asthmatics.Anesth Analog 2007;104:1109-15
45. Burches BR,Warner OD. Bronchospazm after intravenous lidocaine.Anesth Analog 2008;107:1260-2
46. Chawla G, Drummond GB. Fentanyl decrease endexpiratory lung volume in patients anesthezied with sevoflurane. Brithish J of Anesthesia 2008; 100(3):411-4
47. Kuczkowski KM, Labor analgesia for the parturient
with respiratory disease: what does an obstetrician needs to
know? Arch Ginecol Obster 2005;272:160-6
48. Groeben H. Epidural anesthesia and pulmonary
function. J Anesth 2006; 20(4):290-9
TEHNIKE U OBEZBEĐENJU DISAJNOG PUTA
UDK 615.816.2
Respiratorni sistem i anestezija (Prvi kurs Evropskog
komiteta za edukaciju u anesteziji, Kopaonik,
12-13.2012.)
Respiratory system and anaesthesia (The first course
of Commity for European Education in Anaesthesia,
Kopaonik, 12-13.03.2012.)
TEHNIKE U OBEZBEĐENJU DISAJNOG
PUTA: VIDEO LARINGOSKOPIJA,
LARINGEALNA MASKA,
FIBEROPTIČKA INTUBACIJA
(Tehnike u obezbeđenju disajnog puta)
TECHNIQUES IN AIRWAY
MANAGEMENT: VIDEO
LARYNGOSCOPES, LARYNGEAL
MASK, FIBEROPTIC INTUBATION
Ivan Palibrk1,2, Nevena Kalezić1,2,
Vesna Bumbaširević1,2, Bojan Jovanović1,2,
Jelena Veličković2
Ivan Palibrk1,2, Nevena Kalezić1,2,
Vesna Bumbaširević1,2, Bojan Jovanović1,2,
Jelena Veličković2
1
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički Centar
Srbije
1
2
2
Sažetak. Uvod: Otežana endotrahealna intubacija, bilo da je očekivana ili ne, predstavlja veliki anesteziološki problem. To je potencijalno životno ugrožavajuća situacija za bolesnika. U upotrebi su brojna
sredstva i tehnike koji su inkorporirani u algoritme
za otežanu intubaciju i koji treba da pomognu u trenucima kada je svaka sekunda važna. Cilj: Prikazati
najčešće korišćenu opremu i tehnike za održavanje
disajnog puta kod otežane endotrahealne intubacije. Endotrahealna intubacija predstavlja tehniku izbora za obezbeđenje disajnog puta tokom hirurških
intervencija. Javlja se potreba za korišćenjem drugih
sredstava i tehnika za obezbeđenje disajnog puta. U
kliničku praksu je uvedena brojna oprema koja ima
zadatak da obezbedi bolju vizualizaciju glasnih žica
i sigurniju endotrahealnu intubaciju. Najviše se koristi sledeća oprema: video laringoskopi, laringealne
maske, fiberoptički laringoskop, odnosno bronhoskop.
Prikazan je način rada video laringoskopa GlideScope, opšti način upotrebe i način plasiranja laringealne maske i na kraju upotreba fiberoptičkog laringoskopa, odnosno bronhoskopa. Zaključak: Nabavka i
postojanje ove opreme, njeno prisustvo u kompletima
za otežanu intubaciju nije potpuno bez stalne obuke lekara, anesteziologa za njihovu primenu. Iako
su brojni radovi koji govore o sigurnoj i jednostavnoj primeni neophodan je stalni trening kako bi se
pravovremeno reagovalo u odgovarajućem trenutku.
Summary. Introduction: Difficult endotracheal intubation, even it is expected, is allways a huge
problem for anaesthesiologist. This is a potentially
life-threatening situation for patient. There are many
tools and techniques as part of the algorithms for
difficult intubation which should prevent unfavorable outcome. Objective: To present the most used
devices and tecniques for airway management in patients with difficult airway. Endotracheal intubation
is the technique of choice for airway management
during surgery. Hower, there is a need for using other
tecniques and devices for airway management. In the
last years, various devices have been introduced in
clinical practice, trying to offer better visualization
of the vocal cords and safer endotracheal intubation.
The most frequently used are video laryngoscopes, laringeal masks, fiberoptic laryngoscopes or bronchoscopes. A method of GlideScope video laryngoscope
is presented, as well as general usage and method of
placement of laryngeal mask and finally use of the
fiberoptic laryngoscope or bronchoscope. Conclusion: Every new equipment in Difficult Intubation
Kit, requires training of phisicians, anaesthesiologists. Although, there are a numerous works about safe
and simple use of these devices, continuous training
is necessary to react promptly and appropriately.
School of Medicine, Belgrade University
Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center Serbia
Adresa autora: ass. dr Ivan Palibrk, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, Beograd, tel. 0113615644, e mail: [email protected]
104
SJAIT 2012/1-2
Ključne reči: laringealna maska, video laringoskopija, fiberoptička laringoskopija
Key words: laryngeal mask, video laryngoscopes,
fiberoptic intubation
Uvod
osoblja), visoka rezolucija slike, manja izmenjenost
slike zbog sekreta i krvi u poređenju sa fiberoptičkom opremom, moguća edukacija iz direktne laringoskopije i anatomije disajnog puta, izmena tubusa
pod kontrolom video opreme.1
Ograničenja u primeni videolaringoskopije su:
potrebno je da se usta mogu otvoriti u odgovarajućem stepenu, intubacija može biti otežana uprkos
dobroj vidljivosti larinksa, moguće su povrede tokom uvođenja tubusa u “mrtvom uglu” ili „mrtvoj
tačci”, dodatna cena i održavanje, veština u rukovanju koja zahteva koordinaciju očiju i ruku, tačna indikacija za korišćenje tokom traume disajnog
puta i u slučaju orofaringealnog tumora još nije
postavljena.1
Najzastupljeniji model je GlideScope (Slika 1).
On ima posebno dizajnirane spatule u četiri veličine, sopstvenu kameru i LCD ekran koji je lako
pokretan. Ovaj aparat je konstruisan da omogući
vizualizaciju glotisa bolesnika, glasnih žica i plasiranje endotrahealnog tubusa, uz vizualizaciju na
ekranu.
Indikacije za primenu GlideScope su sledeće:2
1. Prvi izbor za oralnu intubaciju
2. Prvi izbor za nazalnu intubaciju
3. Očekivana otežana laringoskopija
4. Neočekivana otežana intubacija
5. Kombinovana upotreba GlideScope i fiberoptičkog laringoskopa za izuzetno otežanu intubaciju
6.Kombinovano korišćenje GlideScope i Trachlight opreme
E
ndotrahealna intubacija je najčešće korišćena tehnika za obezbeđenje disajnog puta
tokom hiruških intervencija, boravka u jedinici
intenzivnog lečenja, u hitnim situacijama. Njeno korišćenje daje sigurnost za vreme dugotrajnih hirurških intervencija, transporta bolesnika,
primene povećanog pritiska tokom mehaničke
ventilacije, daje najbolju zaštitu disajnih puteva
od aspiracije želudačnog sadržaja, krvi, sluzi, stranih tela, obezbeđuje toaletu disajnih puteva i na
kraju, moguća je i aplikacija nekih medikamenata ovim putem, u nedostatku intravenskog pristupa. Postoje situacije kada je njeno izvođenje
otežano ili nemoguće. Tada moramo primeniti druge tehnike kojima rešavamo ovaj problem.
Uvođenje u svakodnevnu praksu novih tehnoloških rešenja koja imaju cilj da olakšaju otežanu
intubaciju, je od velike pomoći za anesteziologe.
To su brojni modeli rigidnih, polu rigidnih i video
laringoskopa koji olakšavaju plasiranje endotrahealnog tubusa u traheju i umanjuju mogućnost pogrešne endotrahealne intubacije. Najširu primenu u
praksi imaju laringealna maska, video laringoskopija, bronhoskopija.
Video laringoskopija
Postoje brojni modeli video laringoskopa. Za
njih je zajedničko da koriste svežanj optičkih vlakana ugrađen u specijalno dizajniranu spatulu. Slika
se prikazuje na malom ekranu. Sada je ta oprema
malih dimenzija i mobilna. Kao pomoćni pribor,
mogu se koristiti posebno dizajnirane stilete i bužije. Najpoznatiji modeli su GlideScope, Airtraq laringoskop, McGrath laringoskop, Pentax airwayscope,
Storz C-Mac videolaringoskop. Oni objedinjuju u
sebi sve prednosti videolaringoskopije i olakšavaju
intubaciju u slučaju kada je ona otežana. Najčešće
se koriste kod otežanih intubacija, a manje u svakodnevnoj, rutinskoj praksi.
Prednosti videolaringoskopije su sledeće: poboljšavaju vizualizaciju larinksa, poravnavanje osovine usne duplje, farinksa i larinksa nije potrebno,
manje pokretanje cervikalne kičme, prvi su izbor
za prebolničku upotrebu (kod manje uvežbanog
Slika 1. GlideScope
105
TEHNIKE U OBEZBEĐENJU DISAJNOG PUTA
7. Kombinovano koriščenje GlideScope i video
stileta
8. Korišćenje u operacionoj sali, radi dokumentovanja stanja rekurentnog laringealnog nerva posle hirurške intervencije
9. Plasiranje ultrazvučne sonde u jednjak pod
direktnom kontrolom
10. Plasiranje dvolumenskog tubusa u grudnoj
hirurgiji
11. Korišćenje u hitnoj službi
12. Korišćenje u jedinici intenzivnog lečenja
13. U pedijatriji
14. Za edukaciju
15. U telemedicini
Sama procedura intubacije se odvija kroz četiri
koraka. Prvi, plasiranje spatule sredinom jezika do
epiglotisa. Drugi korak: posmatrajući na monitoru,
uspostavljamo najbolju vidljivost glotisa i glasnih
žica. Treći korak: uvođenje endotrahealnog tubusa,
preko stileta, koji prati krivinu spatula. I na kraju,
četvrti korak, uvođenje tubusa u traheju. Pre ovog
koraka treba stilet izvući za 2 do 3 cm.3
Značajno je da ovaj aparat omogućava bolji
pogled na glotis i glasne žice uz manje pokretanje
vrata i manju silu potrebnu za podizanje donje vilice.4 U slučaju otežane intubacije dolazi do hemodinamskih poremećaja koje karakterišu tahikardija
i hipertenzija. Poredeći intubacije GlideScope i fiberoptičkim bronhoskopom nema značajne razlike u
promenama arterijskog pritiska i srčene frekvence
između ove dva načina intubacije.4 Korišćenje ovog
video laringoskopa povećava uspeh prve intubacije kod početnika, u odnosu na intubaciju Macintosh spatulom (47,6 vs. 14,3%) i smanjuje vreme
potrebno za prvu intubaciju (59,3 vs. 70,7 s).5 Od
izuzetnog značaja je da korišćenje GlideScope kod
bolesnika sa traumom vratne kičme, imobilisane
odgovarajućom kragnom, poboljšava vizualizaciju
u odnosu na Macintosh spatulu prikazano poredeći
modifikovanu Cormack-Lehane skalu.6
Direktna laringoskopija je jedna od osnovnih
veština kojom vladaju svi anesteziolozi. Međutim,
u svakodnevnom radu se susrećemo sa situacijama
otežane ili pak nemoguće intubacije i ventilacije,
kada je verovatnoća da dođe do povređivanja ili
smrti bolesnika velika. Potrebno je da i mladi i iskusni anesteziolozi poznaju veštinu korišćenja ove
opreme. Treba znati da nema univerzalnog sredstva
za sve scenarije otežane intubacije ali je Glide Scope
svakako sredstvo koje doprinosi rešenju ovog problema.
Laringealna maska
Započinjanjem ere moderne anestezije, održavanje disajnog puta je jedan od osnovnih kamena
temeljaca na kojima je zasnovana. Od tada disajni
put ne prestaje da bude u centru pažnje anesteziologa, inženjera, dizajnera, itd... Brojne ideje i novi
proizvodi su usmereni u pravcu rešavanja ovog pitanja. U osnovi, oprema za intubaciju je podeljena,
u odnosu na epiglotis, na infraglotična i supraglotična sredstva. Infraglotička oprema omogućava
ventiliranje bolesnika dopremajući gasove za ventilaciju ispod glasnih žica. U ovu opremu spadaju: endotrahealni tubus i primena laringoskopa sa
različitim spatulama, rigidni intubacioni fiberoskop (Bonfils), oprema za retrogradnu intubaciju,
EasyTube, oprema za perkutane traheostomije i
krikotireofektomije (neke od njih se ne koriste u
hitnim situacijama), ezofago trahealni kombitub
(Combitube) koji obezbeđuje i supraglotičnu ventilaciju.7 Supraglotična oprema ventilira bolesnika
dopremajući gasove za ventilaciju ( u prvom redu
kiseonik) iznad glasnih žica. Supraglotična oprema
treba da ispuni sledeće kriterijume:8
a) da odgovarajuće premosti prostor između
oralnog i faringealnog prostora,
b) da pruža nizak otpor protoku gasa,
c) da obezbeđuje zaštitu respiratornog trakta od
želudačnog i nazalnog sekreta,
d) može da se primeni i tokom ventilacije pozitivnim pritiskom i tokom sponatnog disanja,
e) da nema neželjenih događaja tokom njenog
korišćenja.
U supraglotičnu opremu spadaju: klasična laringealna maska, ProSeal laringealna maska (Slika
2), laringealne maske drugog dizajna, laringealni
tubus, laringealni tubus sa integrisanim aspiracionim kateterom i ezofagealno trahealni kombitub.
Klasična laringealna maska i Pro Seal laringealna
maska se najviše koriste u rutinskom radu. I drugi
modeli su našli svoju primenu u elektivnim i u hitnim situacijama bilo da je očekivana ili neočekivana otežana intubacija.
Posmatrajući Algoritam za otežanu intubaciju
Američkog udruženja anesteziologa (ASA), kao
i po preporuci udruženja za otežane intubacije
(Velika Britanija), primetićemo da je korišćenje
laringealne maske preporučeno, kada je direktna
laringoskopija nemoguća. Posebno su preporučene
Proseal laringealna maska i intubaciona laringealna
maska.9
106
SJAIT 2012/1-2
Slika 2. ProSeal laringealna maska
Korišćenje ovih maski je preporučeno za slučaj
očekivane ili neočekivane otežane intubacije. Takođe, one su jedno od rešenja, u situacijama kada
bolesnika ne možemo ni ventilirati ni intubirati
(can’t ventilate, can’t intubate scenario).9 U osnovi je laringealna maska dizajnirana za korišćenje
tokom spontane ventilacije, ali više koristi tokom
kontrolisane ventilacije. Treba imati u vidi da nju
ne možemo upotrebiti u svim slučajevima izvođenja anestezije. Dobar izbor bolesnika kod kojih se
može koristiti je ključ uspeha.
Laringealna maska spada u opremu za supraglotično obezbeđenje disajnog puta. Dizajnirana je
tako da se može koristiti i od strane manje iskusnih anesteziologa. Ona predstavlja dobru, manje
invazivnu, alternativu ambu-masci i endotrahealnom tubusu. Sastoji se od gornjeg dela, cevi, koji je
veoma sličan tubusu sa konektorom i donjeg dela
koji je posebno dizajniran balon (najčešće silikonski). U donjem delu balona se nalazi otvor, koji je
povezan sa cevi. Na otvoru se nalaze pregrade ćiji
je zadatak da spreče zapadanje epiglotisa u otvor
i na taj način začepljenje disajnog puta (pojedini modeli nemaju ove pregrade). Postoje različite
veličine laringealnih maski. Podeljene su prema
telesnoj težini bolesnika i, u zavisnosti od toga,
u balon se insuflira određena količina vazduha.
Indikacije za korišćenje laringealne maske su:10
1. Kao alternativa ventilaciji na masku u rutinskim i urgentnim situacijama
2. Za korišćenje u situacijama kada je otežana
endotrahealna intubacija očekivana ili neočekivana
3. Za korišćenje tokom reanimacije kod bole-
snika koji su bez svesti sa odsutnim rerefleksima u
disajnim putevima
Laringealnu masku ne bi trebalo koristiti kod
bolesnika: kod kojih postoji rizik od aspiracije, sa
smanjenom plućnom i torakalnom komplijansom,
kod kojih postoji povećan otpor u disajnim putevima (hronična obstruktivna bolest pluća, sa rizikom
od nastanka akutnog bronhospazma, sa mogućnošću glotične i supraglotične obstrukcije disajnog
puta), sa ograničenom mogućnošću otvaranja usta,
sa postojećom orofaringealnom patologijom.8 U
osnovi se ne može koristiti kod bolesnika sa punim
stomakom kod kojih postoji opasnost od aspiracije
gastričnog sadržaja (to je osnovna kontraindikacija za njenu primenu). Relativne kontraindikacije
obuhvataju gojazne bolesnike, bolesnike sa faringolaringealnom patologijom i smanjenom plućnom
komplijansom.11
Upotreba laringealne maske tokom kardiopulmonalne reanimacije, kod bolesnika bez svesti, uz
postojanje rizika da dođe do aspiracije želudačnog
sadržaja procenjuje se od slučaja do slučaja. Procenjuje se odnos koristi od uspostavljanja disajnog
puta u odnosu na rizik od moguće regurgitacije i
aspiracije želudačnog sadržaja. Sada su dizajnirane
posebne laringealne maske (LMA Supreme) koje se
mogu koristiti tokom kardiopulmonalne reanimacije, ali uz uslov da ove osobe imaju očuvane reflekse gutanja.
Procedura postavljanja laringealne maske počinje pošto proverimo ispravnost iste, izvučemo
vazduh iz balona i namažemo ga odgovarajućim lubrikantom a bolesnika dovoljno duboko uvedemo
u anesteziju (nije neophodno korišćenje mišićnog
relaksanta). Glava i vrat bolesnika su u neutralnom
položaju. Laringealnu masku stavljamo tako što je
uhvatimo kao olovku, dominantnom rukom, ali
tako da je kažiprst ruke u uglu gde se spajaju tubus
i balon. Sredinom usta, po postavljanju linije na
tubusu laringealne maske pararelno sa nazalnim
septumom ulazimo u usnu duplju. Po savladavanju
prvog otpora u predelu između baze jezika i zadnjeg
zida orofarinksa, nastavlja se dalje uvođenje dok ne
osetimo sledeći otpor koji nastaje kada vrh balona
dođe do gornjeg sfinktera jednjaka. Tada naduvavamo balon odgovarajućom količinom vazduha.
Znak da je maska na pravom mestu je paralelno
odizanje grudnog koša, da se ne čuje zvuk “disanja”
nad epigastrijuma niti zvuk gubitka gasa kada auskultujemo na vratu iznad Adamove jabučice.
Gubitak gasa se registruje uglavnom kada je
TEHNIKE U OBEZBEĐENJU DISAJNOG PUTA
inspiratorni pritisak izneđu 20 i 25 cm H2O. Ako
maska nije dobro postavljena, tada su gubici i pri
nižim pritiscima. Uopšte, gubitak gasa za ventilaciju je veći nego kod ventilacije kroz trahealni tubus
i raste sa povećanjem ventilatornog pritiska. Kada
se koristi tidal volumes od 8-10 ml/kg za ventilaciju pomoću laringealne maske nema detektovanog
gubitka gasa. Preporuka za ventilaciju pomoću laringealne maske su veća frekvenca, manji tidal volumes i niži pritisak ventilacije.12
Pored klasične laringealne maske postoje i drugi
modeli. Laringealna maska Proseal je tako dizajnirana da dobro zaptiva disajni put, a pri tome je
smanjena mogućnost za aspiraciju želudačnog sadržaja. Kroz poseban kanal pored tubusa sprovodi
se gastrični aspiracioni kateter.
Pored mogućnosti da dođe do intubacije u jednjak u izvesnom broju slučajeva, kao komplikacije
korišćenja laringealne maske, mogu se javiti i aspiracija (procenjena na 2:10 000 aplikacija), bol u grlu
(oko 10%), paraliza glasnih žica, problem sa pljuvačnim žljezdama, štucanje, povrede grana laringealnih nerava itd.12,13,14
Laringealna maska je najbolje ispitana oprema
za supraglotično održavanje disajnog puta. Pored
svakodnevnog korišćenja u operacionim salama u
redovnim uslovima, laringealna maska i njene modifikacije definitivno imaju važnu ulogu u situacijama otežane i nemoguće intubacije. Iz tog razloga je
neophodno da ovladavanje korišćenja laringealne
maske bude neophodna veština tokom obuke svakog anesteziologa.
107
Fleksibilna fiberoptička intubacija (FFI; FOI), je
postupak kojim se pod direktnom kontrolom oka,
pomoću optičkog sistema fiberoptičkog laringoskopa ili bronhoskopa, plasira endotrahealni tubus.
Upotrebljava se kada je nemoguće izvesti endotrahealnu intubaciju uz pomoć klasičnog laringoskopa
pod kontrolom oka ili “ na slepo”.15
Istorija ove metode je relativno kratka. Dr Peter
Murphy je 1967.godine, upotrebio fleksibilni fiberoptički instrument – holedohoskop za kontrolu
disajnog puta tokom nazalne intubacije u opštoj
anesteziji. Prvi, pravi fiberoptički laringoskop je
upotrebljen 1973. godine.15
Osnovni delovi fiberoptičkog laringoskopa
(FBL), odnosno bronhoskopa su: okular, prsten za
fokusiranje, kontrolna poluga, priključak aspiracije,
kontrola aspiracije, telo, ulaz u radni kanal, insercioni deo i prenosnik svetlosti. Pored samog aparata
potreban je i odgovarajući izvor svetla.
Pokretanje insercionog dela može se vršiti samo
u dva pravca (gore-dole), odnosno levo-desno, ako
ceo aparat rotiramo za 90 stepeni. Pokretanje se vrši
pomoču kontrolne poluge na telu aparata. Na vrhu
intubacionog dela se nalaze svetlosna vlakna, sočivo na kraju optičkih vlakana i radni kanal za aspiraciju ili uzimanje uzoraka.
Za prostornu orijentaciju (šta je gore, a šta dole),
služi zarez koji se nalazi u vidnom polju optičkog
dela. Taj zarez označava gornju stranu - površinu
aparata što nam olakšava orijentaciju pri radu (Slika 3).15
Fiberoptička intubacija
Svest o neophodnosti poznavanja veštine fiberoptičke intubacije (FOI) je prisutna u svakom anesteziologu. Njenim ovladavanjem stiče se sigurnost
i samopouzdanje u radu ne samo pojedinca već i
celog anesteziološkog tima koji je zaposlen u jednoj
zdravstvenoj ustanovi. Savremeni algoritmi za rešavanje problema otežane intubacije sadrže u sebi i
FOI kao jedan od alternativnih metoda.
O značaju ovladavanja ovom tehnikom govori
podatak da je dr Ralph Vaughan, potpredsednik
Kraljevskog udruženja anesteziologa (Velika Britanija), još 1991.godine, preporučio da sva anesteziološka odeljenja imaju fiberoptički laringoskop i
obučeno osoblje. Današnja je preporuka da sve veće
zdravstvene ustanove imaju timove za otežane intubacije koji su ovladali svim tehnikama za rešavanje
ovog problema.
Slika 3. Zarez u gornjem delu vidnog polja sa anatomskim
karakteristikama larinksa
108
SJAIT 2012/1-2
Indikacije za FOI su sledeće:
• Glavna indikacija: otežana intubacija
• Ostale indikacije:
– U dijagnostici – ocena patologije gornjih disajnih puteva pre ulaska u operacionu salu
– Za proveru pozicije endotrahealnog tubusa
– Za proveru prohodnosti nozdrva pre plasiranja nazalne sonde ‘’na slepo’’
– U terapijske svrhe
– U cilju obuke i učenja kod bolesnika kod kojih
se ne očekuje otežana intubacija – kod očekivanih
‘’lakših’’ intubacija
Kontraindikacije za FOI su sledeće:15,16,17
Apsolutne kontraindikacije:
- Odbijanje pacijenta
- Potreba za hitnim osiguranjem vazdušnog puta
- Nedostatak iskustva i veštine u FOI
Relativne kontraindikacije:
- Profuzno krvarenje u disajnom putu
- Delimična opstrukcija (tumor ili epiglotitis)
- Masivna povreda lica
- Fraktura baze lobanje (nazalna FOI)
FOI je tehnika izbora kada se kod bolesnika očekuje otežana intubacije ili nakon neuspelih pokušaja intubacije pomoću laringoskopa.
Otežana intubacija se može očekivati u slučajevima:18
1. Patološka gojaznost,
2. Ortopedski poremećaji (Bechterew i ankiloza
vilice),
3. Tumori glave i vrata, struma
4. Opekotine i ožiljci posle masivnih opekotina
lica i vrata,
5. Maksilofacijalne povrede i anomalije,
6. Opasnosti od oštećenja zuba (klimavi, lomljivi zubi i veliki protetski radovi)
7. Potreba da se izbegne ekstenzija vrata:
-nestabilan vrat (luksacija ili fraktura vratnih pršljenova, izražena osteoporoza),
-insuficijencija vertebralnih arterija,
8. Razni sindromi (Achondroplasia, Down-ov,
Scleroderma)
9. Endokrini i metabolički poremećaji (hipertireoza, akromegalija, Kušingov sindrom, dijabetes
melitus)
Procena otežane intubacije vrši se kod svih bolesnika, a ne samo kod očigledno povišenog rizika.
U cilju procene, kreirani su mnogobrojni skrining
testovi, od kojih su najčešće korišćeni sledeći: modifikovani Mallampati test, Patil – test, hiomentalno
rastojanje, sternomentalno rastojanje, reklinacija,
15,16,17
otvaranje usta.
Po donošenju odluke da se bolesnik intubira pomoću fiberoptičkog laringoskopa, potrebno ga je
psihički pripremiti za proceduru. Bolesniku treba
objasniti razloge za izvođenje procedure, način na
koji se izvodi, šta se očekuje od njega i šta će osetiti.
Nakon obavljenog razgovora i pregleda na odeljenju, isto se ponavlja i ispred operacione sale. Posle
davanja premedikacije, prelazi se na sledeće korake:
a) sklapanje, kalibracija i provera aparata za anesteziju,
b) priprema lekova za i.v anesteziju,
c) priprema armiranih i plastičnih tubusa različitih veličina i laringealnih maski,
d) priprema više pari rukavica,
e) provera rada izvora hladne svetlosti,
f) provera FBL eventualno bronhoskopa,
g) priprema silikonskog ulja za podmazivanje
unutrašnjosti tubusa i insercionog dela aparata,
h) priprema kapi za nos sa ephedrinom,
i) priprema lidokain gela,
j) priprema lidokain amp.,
k) priprema ksilokain spreja za anesteziju oralne
i nazalne duplje,
l) priprema odgovarajuće maske i erveje,
m) priprema alternativnih načina za uspostavljanje disajnog puta,
n) priprema kompleta i tima za hitnu traheostomiju,
o) postavljanje tubusa na podmazan insercioni
deo fiberoptičkog instrumenta.
Potom je potrebno:
1. postaviti bolesnika u odgovarajući položaj (na
leđa),
2. plasirati i.v. kanilu i fiksirati je,
3. pripremiti i.v. infuzije i povezati ih sa kanilom,
4. povezati bolesnika sa EKG monitorom, pulsnom oksimetrijom,
5. staviti aparat za TA,
6. pripremiti kapnograf.
FOI se može izvoditi kod bolesnika u: anesteziji
(bolesnik u apneji ili diše spontano) ili u budnom
stanju.
1. FOI u anesteziji 19,20
Indikacije su sledeće:
– Nestabilne frakture vrata
– Obuka za FOI (izvodi se kod pacijenata sa
normalnim disajnim putevima – obavezno upoznati pacijenta da se planira obuka)
– Deca i osobe sa kojima nije moguća saradnja
– Odbijanje pacijenta za intubaciju u budnom
18
109
TEHNIKE U OBEZBEĐENJU DISAJNOG PUTA
stanju (obavezno upoznati pacijenta sa povećanim
rizikom od intubacije nakon administracije opšte
anestezije)
Izvođenje FOI u opštoj anesteziji ima svoje prednosti i nedostatke. Prednosti su sledeće:
– Eliminiše neprijatnost za pacijenta
– Uklanja rizik od neželjenih pokreta kod povreda kičme
– Mogućnost simuliranja otežane intubacije prilikom sprovođenja obuke (spuštanjem vilice, laganim pomeranjem vrata kod osoba sa normalnim
disajnim putevim)
A nedostaci su:
– Ugrožavanje disajnog puta (smanjen tonus
muskulature disajnog puta nakon davanja anestezije – rizik od kompletnog gubitka disajnog puta)
– Pojačana salivacija
Zbog „zapadanja” baze jezika potrebno kod bolesnika koji je bez svesti, tokom FOI intervencije
izvući jezik i podići donju vilicu.
Za uvođenje u anesteziju možemo koristiti sva
dostupna sredstva, čak i inhalaciona. Iskustvo u
radu i dobro poznavanje karakteristika anestetika,
može biti od značaja za izbor.
2. FOI u budnom stanju 16,17
Indikacije su sledeće:
– Otežana ili nemoguća ventilacija na masku,
– Otežana ili nemoguća intubacija,
– Anamnestički podaci o otežanoj intubaciji,
– Postojanje traumatskih, posttraumatskih i
kongenitalnih promena disajnog puta,
– Kada postoji opasnost da dodje do aspiracije
želudačnog sadžaja,
– U slučajevima potrebnog neurološkog ispitivanja nakon intubacije,
– Van operacione sale kod nestabilnih pacijenata (respiratorni problemi, jako ugrožen pacijent),
– Sve situacije kada je sigurnije da se vazdušni
put održi spontanim disanjem.
Prednosti su sledeće:
- Održan je tonus mišića gornjih disajnih puteva
kod budnog pacijenta
- Moguće je postavljanje pacijenta u poziciju u
kojoj lakše diše
- Moguća je saradnja pacijenta (dubok udah)
- Očuvani su zaštitni mehanizmi (gutanje sekrecije)
- Ređe su hipertenzivne reakcije (topička nervna
blokada lokalnim anestetikom)
Nedostaci su:
- neprijatnost tokom intubacije i
- kašalj prilikom primene lokalnog anestetika.
Koraci za izvođenje FOI kod budnog bolesnika
su sledeći:
– Procena vazdušnog puta
– Odluka da se pristupi FOI u budnom stanju
– Izbor puta (oralni ili nazalni)
– Priprema za iznenadne intervencije
– Priprema opreme (Fiberoptički aparat)
– Upoznavanje bolesnika sa procedurom
– Obuka asistenata
– Priprema odgovarajućeg monitoringa
– Priprema odgovarajućeg izvora kiseonika
– Davanje antisijaloga
– Primena vazokonstriktora, ako je odabran nazalni put
– Davanje odgovarajuće sedacije
– Anestezija vazdušnog puta:
• Topična anestezija
• Nervni blokovi (blok gornjeg laringealnog nerva)
• Transtrahealna injekcija
• Kroz endoskop
- Intubacija
- Provera položaja
- Uvođenje u opštu anesteziju
Komplikacije vezane za izvođenje FOI nazalnim
putem u budnom stanju, uz primenu lokalne anestezije, bez sedacije su obrađene u radu Woodal-a.
Kod 200 anesteziologa je, tokom obuke, izvršena
FIO u budnom stanju. Registrovane su sledeće neposredne komplikacije (Tabela 1.):21
Komplikacija
Broj
Procenat
Nazalno krvarenje
20
10%
Nodalni ritam
6
3%
Vrtoglavica
5
2,5%
Povraćanje
3
1,5%
SaO2<80%
3
1,5%
Jaka glavobolja
1
0,5%
Jaka parestezija
1
0,5%
Tabela 1. Neposredne komplikacije posle FOI nazalnim
putem kod budnih
110
Prilikom donošenja odluke o načinu izvođenja
FOI, ne treba zaboraviti da interes i sigurnost bolesnika moraju biti na prvom mestu. Možemo istaći
neka etička razmatranja i zaključke da primena FOI
u opštoj anesteziji u cilju obuke, kod bolesnika kod
kojih ne očekujemo otežanu intubaciju, je prihvatljiva kao indikacija. Ne postoje podaci koji bi ukazali da FOI nosi veći rizik od direktne intubacije.
Naprotiv, činjenice ukazuju da je FOI manje traumatična od direktne intubacije. Naravno, bolesnik
treba da bude upoznat i obavešten pre izvođenja
procedure i potrebno je da je prihvati.
Primena FOI u budnom stanju kod bolesnika
kod kojih ne očekujemo otežanu intubaciju, nema
opravdanja.
Put plasiranja tubusa kod FOI može biti: nazalni
i oralni.
Nazalni put plasiranja tubusa kod FOI
Indikacije su:
- Operator zahteva primenu nazalnog tubusa
(dentalne ili maksilofacijalne procedure)
- Lakše je izvesti nazalnu intubacija
- Otežan oralni pristup (npr. ankiloza temporomandibularnog zgloba)
Kontraindikacije su:19,20
- Povrede baze lobanje
- Značajno poremećena koagulacija krvi
Ove kontraindikacije nisu apsolutne. U nekim
slučajevima kada se mora uspostaviti, tj osigurati,
disajni put, biramo šta je za bolesnika najbezbedniije i šta ga najmanje ugrožava.
Prednosti nazalnog puta FOI su sledeće:
- Direktan put ka larinksu
- Središnja pozicija insercionog dela fiberoptičkog aparata
- Stabilnost tubusa
Glavni nedostatak ovog načina FOI je krvarenje
(u 8-22% , epistaksa). Insercioni deo retko izazove
krvarenje, dok prolazak tubusa najčešće dovodi do
toga. Primena vazokonstriktora, toplotom razmekšanog ili fleksibilnog endotrahealnog tubusa, smanjuje rizik od krvarenja.
Pre započinjanja procedure potrebno je napraviti inspekciju nosa, ulaza u nos. Izabrati najprohodniji, najširi otvor, bez vidljivih prepreka. Ne
zaboraviti da je, nakon ulaska u dubinu aparatom,
moguće naići na tumor, polipe, ciste, hemangiome,
hematome.
Pristup bolesniku aparatom može biti:
- Ispred bolesnika (Slika 4)
- Iza bolesnika (Slika 5)
SJAIT 2012/1-2
Slika 4. Pristup ‘’ispred bolesnika’’
Slika 5. Pristup „iza bolesnika“
Za početnike je bolji pristup “iza bolesnika”.
Ovim pristupom se na okularu dobija slika realnog
odnosa anatomskih struktura. To će smanjiti zbunjenost kod početnika. Uvođenje insercionog sela
fiberoptičkog laringoskopa, kako je prikazano na
slici 6, tako što pratimo prirodni put u nazofarinks.
Po prolasku između glasnih žica, insercionim
delom ući u traheju. Neki autori preporučuju da se
uđe i u desni bronh kako bi se dobila dobra i sigurna osovina za spuštanje tubusa. (Pre započinjanja
TEHNIKE U OBEZBEĐENJU DISAJNOG PUTA
procedure tubus navući na insercioni deo do njegovog spoja sa telom aparata (Slika 4 i 5). Insercioni
deo je premazati gelom radi lakšeg kretanja tubusa.
Slika 6. Pravilan ulazak u nosni hodnik
Slika 7. Nepravilan ulazak u nosni hodnik
Oralni put plasiranja tubusa kod FOI
Glavna indikacija je nemogućnost korišćenja
nazalnog puta.
Prednosti ovog puta su sledeće:
- Smanjuje rizik od krvarenja
- Nema oštećenja nosne sluznice
Nedostaci oralnog puta su:
- Manji % uspešnih intubacija zbog:
• Većeg ugla između oralne šupljine i larinksa
• Težeg održavanja insercionog tubusa u srednjoj liniji
• Smetnji od strane uvećanih tonzila
• Refleksa gađenja
• Rizik od oštećenja FO laringoskopa ugrizom
pacijenta
Da bi se umanjila mogućnost oštećenja fiberoptičkog aparata ugrizom ili pritiskom, pre izvođenja
procedure se vade zubne proteze, ako postoje, a svima se stavljaju odgovarajući “air way-i”.
111
Kako se odlučiti i koji put primeniti? Od pomoći
mogu biti sledeće činjenice:
- Nazalno plasiranje laringoskopa je lakše izvodljivo; izbegava se refleks gađenja, ali podrazumeva i
nazalnu intubaciju (prolazak tubusa)
- Oralni put je puno teži kod budnog pacijenta –
teško izbeći refleks gađenja
Da bi se smanjio refleks gađenja možemo koristiti:
• Lokalnu anesteziju
• Inhalacione anestetike – teoretski atraktivno,
ali sa puno rizika
• Infuziju propofola i remifentanila - puno uspešnije
• Najbolje rešenje – mišićni relaksanti, ali tom
prilikom gubimo spontano disanje, teža je orijentacija, teži je pristup
Kod FOI u budnom stanju primena lokalne anestezije je neophodna. Koristi se i kod nazalnog i kod
oralnog puta:
- Kod nazalne FOI: lokalna anestezija nosne šupljine i nazofarinksa + vazokonstriktor = smanjen
rizik od krvarenja
- Kod oralne FOI: lokalna anestezija srednje i zadnje trećine jezika
- U obe FOI: Lokalna anestezija mekog nepca,
zadnjeg orofarinksa, epiglotisa, larinksa i traheje
Od lokalnih anestetika se najviše koristi lidokain, koncentracije od 2 do 10%. Dostupan je u obliku rastvora, gela, spreja. Njime možemo anestezirati praktično sve površine koje su dostupne tokom
FOI. Maksimalna preporučena doza je 3 mg po kg.
Daje se i u većim količinama jer se deo razblaži
pljuvačkom i izbaci, a deo se proguta. Zato, pored
ostalog, pre primene lokalnog anestetika treba primeniti antisijaloge. Razlog za njihovu primenu je
uspešnija anestezija kod “suvog” bolesnika (bolja
iskoristljivost anestetika). Glikopirolat je bolji u te
svrhe od atropina.
“Protokol” za lokalnu anesteziju nosa je sledeći:
1. Prvo dati: vazokonstriktor – Efedrin (rastvor
5 mg/ml, gel ili pasta). Pošto se radi o simpatomimetiku, ne treba ga davati kod pacijenata koji primaju inhibitore monoaminooksidaze
2. Zatim: lokalni anestetk – najčešće Lidokain
Izbegavati 10% lidokain za nos jer može izazvati
bol
- Primena:
• u obliku spreja (naprskati u svaku nozdrvu)
• gel ili pastu naneti pomoću štapića sa vatom,
nežnim cirkularnim pokretima polako gurajući sve
112
dublje u nozdrvu
“Protokol” za lokalnu anesteziju farinksa je sledeći:15-19
1. Naprskati u farinks kroz usta ili nozdrvu (10%
sprej ili 2-4% rastvor lidokaina u raspršivaču (4 ml))
2. Dati da ‘’ispere-grgoće’’ 20-30 ml 2% lidokaina 2-3 puta (upozoriti pacijenta na neprijatan ukus)
3. “Spray As You Go’’ tehnika - injektovanje anestetika kroz FO laringoskop uz vizuelni nadzor i
korišćenje vazduha za ‘’guranje’’ i raspršivanje anestetika. Koristi se 3-4 ml lokalnog anestetika, ponekad sa odgovarajućim volumenom vazduha da bi
pomogao silazak rastvora i raspršivanje po izlasku
iz laringoskopa. Pacijenti često kašlju ali to ne traje
dugo.
Dalje anesteziranje distalnijih delova disajnog
puta nastaviti nakon kratkog perioda potrebnog za
početak delovanja anestetika.
“Protokol” za lokalnu anesteziju larinksa i traheje:
1. “Spray As You Go’’ tehnika (aparatom prići što
bliže larinksu i poprskati ga lokalnim anestetikom,
po prolasku glasnica anestezirati i traheju) ili
2. Tehnika kriko-tiroidnom injekcijom (kroz
kriko-tiroidnu membranu):
– 4ml 2% lidokaina (u špricu 10 ml sa iglom 22
gauge)
– Plasiranje igle perpendikularno
– Aspiracija vazduha je znak da smo u traheji.
Ne treba ići dalje da ne bi ušli u ezofagus.
– Pridržati špric, zamoliti pacijenta da duboko
izdahne i zaustavi disanje, brzo injektirati anestetik
u traheju i odmah zatim brzo izvući špric sa iglom.
– Refleksno, pacijent će duboko udahnuti a zatim kašljati. Moguć je intenzivan kašalj. Zato ova
tehnika ne sme kod pacijenta sa nestabilnom cervikalnom kičmom.
Komplikacije kriko-tiroidne injekcije: krvarenje, infekcija, mediastinitis. Kontraindikacije za
kriko-tiroidnu injekciju: infekcija na mestu insercije, koagulopatija, nemogućnost lociranja krikotiroidne membrane (gojaznost, deformitet), tumor,
stenoza (na ili blizu mesta insercije), odbijanje pacijenta. Kašalj u obe tehnike pomaže raspršivanje
anestetika.
Primena nervnih blokova je opcionalno rešenje
i samo je dodatak topičkoj anesteziji. Najčešće nije
potrebna. Ako se vrši onda mora biti obostrana.
Vrše se blokade unutrašnje grane gornjeg laringealnog nerva i glosofaringealnog nerva.
Mogući problemi tokom FOI:15-19
SJAIT 2012/1-2
1. Slaba vidljivost
- Loše fokusiran okular
- Film preko sočiva (nakon više sterilizacija;
obrisati sočivo alkoholom)
- Magljenje (zaroniti vrh u toplu vodu max 60°C
ili držite na mukoznoj membrani ~30’’)
- Sekreti gornjih disajnih puteva(sluz i pljuvačka) i krv
• postaviti aspiracioni kateter kroz nos ili usta
ili ‘’ispirati’’ kiseonikom ili slanim rastvorom kroz
radni kanal. Kiseonik može da izazove distenziju
abdomena;
• najbolje je neposredno pre FOI primeniti antisijaloge i aspirirati sadržaj farinksa;
• kod svesnog pacijenta, njegova saradnja gutanjem može biti od pomoći
- Dodirivanje mukoze
- Nekontrolisano gutanje
- Anatomske abnormalnosti
2. Krvarenje
- Čak u ¼ nazalnih FOI
- Ponekad ugrozi proceduru
- Po postavljanju endotrahealnog tubusa u farinks, držati FO laringoskop dalje od zadnjeg zida
farinksa i krvi
- Pri postavljanju “kafa’’ - može da izazove nekontrolisano gutanje
- Hematomi – kod primene tehnike kriko-tiroidne injekcije mogu da komprimuju disajni put. Zato
se ova tehnika ne primenjuje kod osoba na terapiji
antikoagulantima i kod osoba sa koagulopatijama.
3. Kašalj
- Kod tehnike kriko-tirodne injekcije – moguća
pojava kašlja koji ugrožava proceduru
Poboljšati anesteziju, koristeći:
- Brzo-delujuće opioide (alfentanil). Postoji rizik od gubitka ozbiljno kompromitovanog disajnog
puta i respiratorne depresije koja se može kontrolisati malim dozama naloxona-opioidnog antagoniste
- Brzo delujuće sedative (midazolam)
- IV lidokain (do 1 mg/kg). Ne koristiti kod pacijenata sa srčanom slabošću i hipovolemijom.
4. Desaturacija hemoglobina
- Hipostimulacija kod spontanog disanja u opštoj anesteziji tokom FOI Moguća rešenja su:
- KISEONIK niskog protoka 2-3 l/min. Postoji
rizik od barotraume, gastrične insuflacije
- “Plitka’’ anestezija
- Prekomerna aspiracija
- Endobronhijalna intubacija
113
TEHNIKE U OBEZBEĐENJU DISAJNOG PUTA
- Gubitak disajnog puta
5. Laringospazam i bronhospazam
- Neodgovarajuća anestezija, lokalna ili opšta –
stimulacija n. vagusa ili n. glosopharyngeusa
U slučaju pojave bronhospazma, moguća rešenja su:
- Ketamin iv ili raspršivačem (do 0,5 mg/kg).
Moguća disforija i pojačana salivacija
- Epinefrin (male doze 25-50 μg)
6. Ezofagealna intubacija
- Neiskustvo
- Greška – ubacivanje endotrahealnog tubusa
pri plitkom položaju laringoskopa
- Gutanje za vreme procedure
Kako smanjiti rizik?
- izbegavati korišćenje laringoskopa sa jako fleksibilnim insercionim delom (pedijatrijski)
- koristiti fleksibilan endotrahealni tubus
- ući laringoskopom dovoljno duboko u
traheju(srednji deo traheje). Voditi računa da je
moguća stimulacija neanestezirane traheje ili karine, što može izazvati neželjeni srčani ili respiratorni
refleks!
7. Barotrauma
- Rizik kod ubacivanja kiseonika kroz radni kanal kada su endotrahealni tubus i insercioni deo laringoskopa u disajnom putu, i blisko naležu jedan
na drugi
8. Kardivaskularni problemi
- Hipertenzija (u opštoj anesteziji)
- Hipotenzija ( zbog slabe stimulacije tokom nekoliko minuta u opštoj anesteziji)
- Aritmije
9. Bol i svesnost
10. Regurgitacija
11. Povraćanje
12. Distenzija trbuha i ruptura
13. Postekstubaciona opstrukcija
14. Problemi sa opremom
Prema podacima iz ustanove koja koristi FOI
kao jedno od rešenja problema otežanih intubacije,
uspešnost FOI je 98% (Ovasapian, 1996). Pri tome
je bilo 20% umereno teških i 5% teških intubacija.
Baza za uspešnu primenu FOI su dobra priprema, dugotrajan trening, razrađena procedura uz
pripremljen postupak za eventualni neuspeh. Svaki autor, svaki lekar koji sprovodi ovu proceduru
ima svoje “uputstvo” za izvođenje. To su male tajne
i specifičnosti koje se stvaraju radom i stiču iskustvom.19-21
FOI je postala procedura koja se primenjuje kod
otežanih intubacija. Kao takva zahteva postojanje
odgovarajućih vodiča i protokola za učenje i primenu. Iz tih razloga se preporučuje osnivanje timova
za intubacije u bolnicama. Pravilo je da članovi tih
timova svaka tri meseca obave trening i obnove naučeno.
Na kraju, pri koriščćenju ove tehnike, mora se
voditi računa o tome da je interes i sigurnost bolesnika na prvom mestu, pa je definisanje sopstvenog
nivoa vladanja ovom veštinom neophodno. Od našeg poznavanja ove procedure može zavisiti i rešavanje problema obezbeđenja disajnog puta.
Zaključak
Danas postoji adekvatna oprema za održavanje
disajnog puta, bilo da je taj problem očekivan ili ne.
Iz tog razloga je potrebna ne samo blagovremena
nabavka iste, već i postojanje stalnog treninga za
otežanu intubaciju. Čitanje i gledanje video klipova vezano za rad sa ovom opremom nije dovoljno
za uspešnost. Potreban je i rad u stvarnoj situaciji.
Kako te situacije nisu česte, savetuje se organizovanje timova za otežanu intubaciju pri većim bonicama. Timovi bi bili pod redovnim treninzima i uvek
dostupni za rešavanje problema otežane intubacije.
Pored toga, opisani pribor i oprema bi trebalo da se
nalaze u kompletima za otežanu intubaciju u bolnicama i na klinikama.
Literatura
1. Ahmed-Nusrath A. Videolaryngoscopy. Current
Anaesthesia & Critical Care 2010; 21:199-205.
2. A Clinician’s Guide to Video Laryngoscopy: Tips and
Techniques.New York: McMahon Publishing; 2009.
3. Benjamin FJ, Boon D, French RA. An evaluation of
the GlideScope®, a new video laryngoscope for difficult
airways: a manikin study. European Journal of Anaesthesiology 2006; 23:517-21.
4. Xue FS, Zhang GH, Li XY, Sun HT, Li P, Sun HY, Xu
YC, Liu Y. Comparison of haemodynamic responses to
orotracheal intubation with GlideScope® videolaryngoscope and fibreoptic bronchoscope. . European Journal of
Anaesthesiology 2006; 23:522-6.
5. Ayoub CM, Kanazi GE, Al Alami A, Rameh C, ElKhatib MF.Tracheal intubation following training with the
GlideScope compared to direct laryngoscopy. Anaesthesia
2010; 65:674–8.
6. Bathory I, Frascarolo P, Kern C, Schoettker P. Evaluation of the GlideScope for tracheal intubation in patients
with cervical spine immobilisation by a semi-rigid collar.
Anaesthesia 2009; 64:1337–41.
7. Thierbach AR, Werner C. Infraglottic airway devices
and techniques. Best Practice & Research Clinical Anae-
114
sthesiology 2005;19:595–609.
8. Bein B, Scholz J. Supraglottic airway devices. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2005; 19:581–93.
9. Ramachandrana K, Kannan S. Laryngeal mask airway
and the difficult airway. Current Opinion in Anaesthesiology 2004;17:491–3.
10. Cook TM. Maitenance of the airway during anaesthesia: Supra-glotic devices. In Calder I, Pearce A. editors.
Core Topics in Airway Management.Cambridge: Cambridge University Press; 2005.
11. Finucane BT, Santora A. AIRWAY MANAGEMENT. Third Edition. New York: Springer-Verlag; 2003.
12. Brimacombe J, Brain AIJ. The laringeal mask air
way. Current Opinion in Anaesthesiology 1995; 8:478-84.
13. Dimitriou V, Voyagis GS. The intubating laryngeal mask airway (ILMA): disadvantage of being a blind
technique. European Journal of Anaesthesiology 1999; 16:
418–23.
14. Hanumanthalah D, Masud S, Ranganath A. Inferior
Alveolar Nerve Injury with Laringeal Mask Airway. J Med
Case Reports 2011;5.
15. Finucane TB, Santora HA. Principles of Airway Management. 3 th ed. New York: Springer-Werlag; 2003.
16. Practice Guidelines for Management of the Difficult
Airway. Anesthesiology 2003; 98:1269-77.
17. Sethi N, Tarneja VK, Madhusudanan TP, Shoushe S.
Local Anaesthesia for Fiberoptic Intubation: A comparison
of Three Techniques. MJAFI. 2005; 61:22-5.
18. Kalezić N, Palibrk I, Nešković V, Grković S, Subotić
D, Ugrinović Đ. Otežana intubacija kod bolesnika sa tireomegalijom, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih
i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i
nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 7:125-50
19. Langford AR, Leslie K. Awake fiberoptic Intubation in neurosurgery. Journal of Clinical Neuroscience 2009;
16:366-72.
20. Hawkins N. Fiberoptic Intubation. London : Greenwich Medical Media Limited;2000.
21. Woodall NM, Harwood RJ, Barker GL. Complications of Awake Fiberoptic Intubation Without Sedation in
200 Healthy Anaesthetists Attending a Training Course. Br
J Anaesth. 2008;100(6):850-5.
SJAIT 2012/1-2
PERKUTANA DILATATIVNA TRAHEOSTOMIJA U JIL
UDK 616.231-089.85
Respiratorni sistem i anestezija (Prvi kurs Evropskog
komiteta za edukaciju u anesteziji, Kopaonik,
12-13.2012.)
Respiratory system and anaesthesia (The first course
of Commity for European Education in Anaesthesia,
Kopaonik, 12-13.03.2012.)
PERKUTANA DILATATIVNA
TRAHEOSTOMIJA U JEDINICI
INTENZIVNOG LEČENJA
PERCUTANEOUS DILATATIONAL
TRACHEOSTOMY IN INTENSIVE
CARE UNIT
Vesna Papuga, Irena Uranjek
Vesna Papuga, Irena Uranjek
Odeljenje za anesteziju, intenzivnu medicinu i terapiju bola,
Opšta bolnica Celje, Slovenija
Department for anesthesia, intensive medicine and pain therapy,
General Hospital Celje, Slovenia
Sažetak. Traheostomija je čest hirurški postupak
koji se izvodi kod kritično obolelih lečenih u jedinicama intenzivne terapije (JIT). U poređenju sa orotrahealnom intubacijom omogućava bolju negu disajnog puta i usne šupljine i značajno smanjuje disajni
rad. Perkutana dilatativna traheostomija je postala
metoda izbora, koja će u budućnosti verovatno zameniti hiruršku traheostomiju.
U radu su prikazane indikacije i kontraindikacije
za primenu ove metode, detaljno su opisane i ilustrovane tehnike izvođenja perkutane dilatativne traheostomije. Takođe je dat prikaz najznačajnijih komplikacija i njihova prevencija i lečenje.
Summary. Tracheostomy is considered a common
surgical procedure most commonly performed in intensive care units, in critically ill patients. Its advantage over orotracheal intubation is that it enables
better care of the oral cavity and the respiratory tract
and lowers the respiratory load. Percutaneous dilatational tracheostomy is becoming the method of choice
which will probably replace the surgical tracheostomy
procedure in the near future.
In our paper we have outlined the indications
and contraindications for performing this procedure.
Furthermore we have described in great detail and
illustrated the technique for performing this procedure. Also, we have shown the most common complications of this procedure and discussed the possibilities for
the prevention and treatment of such complications.
Key words: percutaneous dilatational tracheostomy, artificial airway, intensive care
Ključne reči: perkutana dilataciona traheostomija, obezbeđenje disajnog puta, intenzivna terapija
Uvod
P
erkutana traheostomija je jedna od najstarijih hirurških procedura opisana pre 4000
godina u antičkim knjigama Hindu medicine RigVeda.1,2 Standardnu hiruršku tehniku koju danas
poznajemo opisao je Chevalier Jackson.3,4 Kasnije su različiti autori kao Sheldon i saradnici 1955
i Toya i Weinstein 1969 opisali nekoliko tehnika
perkutane traheostomije.5 Tehniku perkutane dialtacione traheostomije (PDT) preko žice vodilje
opisao je Ciaglia 1975.6 Ova tehnika, uključujući
modifikacije, je široko prihvaćena kao jednostavna
procedura uspostavljanja disajnog puta uz krevet
bolesnika. Drugu tehniku jednokratne dilatacije uz
upotrebu modifikovanog Howard-Kelly-jevog forcepsa, gde žica vodilja prolazi kroz forceps i usmerava ga u pravom smeru su opisali Griggs i saradnici 1990 godine.7
Traheostomija je čest hirurški postupak koji se
izvodi kod kritično obolelih lečenih u jedinicama
intenzivne terapije (JIT).8 Kada se uporedi sa orotrahealnom intubacijom za bolesnika je prijatnija,
omogućava bolju negu disajnog puta i usne šupljine,
Adresa autora: Vesna Papuga, Odeljenje za anesteziju, intenzivnu medicinu i terapiju bola Opšta bolnica Celje, Slovenija
tel. 064 361 49 39, e-mail: [email protected]
116
i značajno smanjuje disajni rad.9 Perkutana traheostomija je elektivna procedura koju možemo izvesti
uz krevet bolesnika u JIT uz asistenciju medicinske
sestre bez potrebe za transportom bolesnika u operacionu salu. Kada se poredi sa hirurškom tehnikom može se izvesti neuporedivo brže i na osnovu nekih proračuna je upola jeftinija.10 Ipak meta
anlaize nisu potvrdile prednost neke od tehnika.11
Od velikog značaja je i iskustvo osobe koja izvodi
traheostomiju.
Traheostomija je elektivan postupak koji se
može izvesti u trenutku odluke i nije zamena za hitno rešavanje disanog puta. Perkutana traheostomija se izvodi uz krevet bolesnika, ne opterećuje osoblje u operacionoj sali, brža je, oporavak bolesnika
je brži, omogućuje ranu peroralnu ishranu, bolju
toaletu usne šupljine i disajnog puta, smanjuje disajni rad, smanjuje potrošnju sedativa i udobnija i
bezbednija je za bolesnika, skraćuje se boravak u
jedinici intenzivnog lečenja kao i lečenje u bolničkim uslovima. Zato je u periodu učenja potrebno
planiraje, dobar izbor bolesnika gde su sve anatomske strukture dobro vidljive i potpora hirurga koji
će u slučaju teškoća preuzeti i završiti postupak.
Indikacije za traheostomiju:12,13 uspostavljanje
disajnog puta, opstrukcija gornjeg disajnog puta,
dugotrajna ventilatorna potpora (bar dve nedelje),
skraćivanje potrebe za mehaničkom ventilacijom i
sedacijom, stanje teške mišićne slabosti nakon multiorganskog dokazivanja, neurološki bolesnici sa
Glasgow Coma Score < 7-9 i/ili oštećenjem refleksa
gutanja i kašljanja, teško komptomitovana disajna
funkcija pre prijema bolesnika u JIL, sprečavanje
komplikacija kod dugotrajne translaringealne intubacije, lakša nega i održavanje disajnog puta.
Indikacije za hiruršku traheostomiju:12,13 odsutnost stručno osposobljene osobe koja bi izvela
perkutanu traheostomiju, potreba za dugotrajnom
kućnom ventilacijom i velikim otvorom stome zbog
lakše zamene kanile, nemogućnost određivanja
anatomskih struktura na vratu.
Kontraindikacije za perkutanu traheostomiju:
Apsolutne kontraindikacije za traheostomiju su:
infekcija mekog tkiva vrata, malignitet u blizini mesta za planiranu traheotomiju, anatomske promene,
debeli bolesnici, kratak i debeo vrat sa tiromentalnom razdaljinom < 3cm, uvećana tireoidna žlezda,
nemogućnost palpacije krikoidne hrskavice devijacija traheje.
Relativne kontraindikacije su: hitno rešavanje
disajnog puta (“Cannot intubate, cannot ventilate
SJAIT 2012/1-2
situation”), hemodinamska nestabilnost bolesnika,
respiratorni distres sa posledičnom hipoksemijom
i hiperkapnijom (FiO2 > 0,6 i PEEP > 15 cm H2O
za održavanje adekvatne oksigenacije), poremećaj koagulacije, neutropenija, trombocitopenija (<
40000/mm3), fraktura i nestabilnost vratne kičme,
prethodne operacije na vratu.
Perkutana traheostomija se ne preporučuje kod
dece (<16 godina i <40 kg) čak i kod potrebe za dugotrajnom ventilacijom14 jer deca imaju elastičniji
dušnik zbog čega dolazi do kolapsa na pritisak dilatatora.15 Ipak postoji nekoliko radova koji navode
iskustva o primeni perkutane traheostomije kod
dece.14,15,16
Prednosti perkutane traheostomije: jednostavna
procedura uz krevet bolesnika, postupak se može
izvesti u lokalnoj anesteziji, sedaciji i bez upotrebe
neuromišićnih blokatora, oštećenje krvnih sudova
vrata je minimalno, a infekcija traheostome i kasne komplikacije su retke. Osim toga, traheostoma omogućava ranu enteralnu nutriciju (ukoliko
je očuvan refleks gutanja), uspostavljanje kontakta
i govor (kada se izduva balon na kanili ili postavi
fenestirana govorna kanila nakon barem pet dana),
lakše je čišćenje disajnih puteva od sekreta i oralna higijena, manja je mogućnost oštećenja grla i
glasnih žica usled bolesnikovog pomeranja glave,
manja je potreba za sedacijom bolesnika, a smanjen
anatomski mrtvi prostor, rezistencija u disajnim
putevima i manji disajni rad omogućuju brže skidanje bolesnika sa mehaničke ventilacije a time i brži
premeštaj bolesnika na odeljenje.
Opis tehnike
Kao i za hiruršku metodu neophodna je adekvatna anestezija i primena standardnih postupaka
i monitoringa tokom anestezije i izvođenja same
procedure, kao i oprema za brzu orotrahealnu intubaciju.12,17
Glavu bolesnika postavljamo u neutralni položaj sa jastukom ispod ramena kako bi postigli ekstenziju vrata. Takav položaj omogućava optimalnu anatomsku orijentaciju. Vrat i ramena očistimo
antiseptikom i izolujemo operativno polje (Slika 1).
Disajni put se očisti od sekreta. Bolesnik mora
biti prethodno oksigeniran i ventiliran na FiO2 1.0
bar 5 minuta. Balon već plasiranog tubusa se izduva,
a tubus se pod kontrolom postavi sa balonom između glasnih žica. Ukoliko tubus ostavimo „in situ“
može poslužiti kao zaštita nežnog membranskog
117
PERKUTANA DILATATIVNA TRAHEOSTOMIJA U JIL
dela zadnjeg zida dušnika od lezije. Nakon palpacije tiroidne i krikoidne hrskavica i prva tri trahealna prstena napravi se horizontalna incizija između
prvog i drugog, drugog i trećeg ili trećeg i četvrtog trahealnog prstena (Slika 2.). Traheostomiju ne
izvodimo neposredno ispod krikoidne hrskavice ili
kroz krikotiroidnu membranu jer to može dovesti
do teško rešive subglotične stenoze dušnika. Punkcija ispod trećeg trahealnog prstena je obično najsigurnija jer se time izbegava istmus štitne žlezde.
može se koristiti laringealna maska (LMA).21,22 Infiltracija mekog tkiva na mestu planirane traheostome sa lokalnim anestetikom (1% lidokain sa 1:
200,000 adrenalina) smanjuje krvarenje iz potkožja.
Na mestu planirane traheostomije napravi se
horizontalna incizija u dužini 1.5 – 2 cm. (Slika 3) a
tkivo tupo prepariše uz palpaciju krikoida i gornjih
prstenovi dušnika. Nakon toga se na sredini dušnika punktira prednji zid uz stalnu aspiraciju (Slika
4).
Slika 1. Položaj bolesnika
Slika 3. Horizontalna incizija na mestu planiranog
uvođenja kanile
Slika 2. Moguće mesto za postavljanje traheostome
Upotrebom fiberoptičke bronhoskopije18,19,20
smanjuje se mogućnost komplikacija kod izvođenja
perkutane traheostomije. Pri tome treba paziti da
se punkcijskom iglom ne ošteti bronhoskop. Bronhoskopija omogućuje praćenje prolaska dilatatora
ili modifikovanog Howard-Kelly forcepsa, čime se
smanjuje mogućnost oštećenja zadnjeg zida dušnika i prati postavljanje kanile. Tubus mora ostati na
mestu dok se ne obezbedi ventilacija preko kanile,
što se može potvrditi auskultacijom i kapnometrijom. Kod bolesnika koji zahtevaju male inspiratorne pritiske za održavanje adekvatne gasne razmene,
Slika 4. Aspiraciona igla se uvodi uz stalnu aspiraciju dok
se ne dobije vazduh kao potvrda ulaska igle u dušnik
118
SJAIT 2012/1-2
Zatim se kroz iglu uvodi elastična žica (Slika 5.),
a njen položaj se može kontrolisati pomoću bronhoskopa (ukoliko je dostupan).
Slika 7. Forceps se uvodi preko žice a prilikom vađenja se
otvara i dilatira tkivo
Slika 5. Preko postavljene igle u dušniku uvodi se elastična
žica
Nakon toga se preko žice uvodi mali dilatator
kojim se dilatira meko tkivo. Nakon njegovog uklanjanja treba proveriti položaj žice (Slika 6.).
Slika 6. Preko žice se uvodi dilatator i probija zid dušnika
uz istovremenu dilataciju mekih tkiva i trahealnog zida
Kod Grigg-ove tehnike7 stoma se otvara uz pomoć specijalno ukrivljenog forcepsa koji se uvodi
preko žice (Slika 7.), vertikalno na trahealni zid.
Kada se dostigne prednji trahealni zid forceps se
otvara i prilikom vađenja forcepsa dilatira pretrahealno tkivo. Postupak se ponavlja i pri tome forceps
probija prednji zid dušnika i prati njegov lumen.
Pri vađenju forceps se otvara i nežno dilatira tkivo.
Kod Ciagli-eve tehnike formiranje stome se vrši
pomoću više dilatatora različite debljine, koji se uvode preko žice počevši od najtanjeg. Drugi, češće korišćen način dilatacije, je upotreba jednog dilatatora
koji se počevši od vrha postepeno širi (Slika 8.a i b)
Slika 8a. Dilatacija pomoću jednokratne dilatacije
(forceps-gore, jednokratni dilatator-dole)
Kod tehnike Rüsch Percu Twist traheostomijski otvor širimo posebnim dilatatorom sa navojem
koji preko žice navijamo u dušnik.23 Nedostatak ove
tehnike je što kod debelog vrata i dubokog položaja
dušnika često ne dostignemo dušnik a kod plitko
položenog dušnika prilikom navijanja može doći
do oštećena zadnjeg zida dušnika.
Translaringealna traheostomija po Fantoniju24
se izvodi pod nadzorom rigidnog traheoskopa sa
PERKUTANA DILATATIVNA TRAHEOSTOMIJA U JIL
balonom. Nakon punkcije dušnika, postavljenu
žicu vodilju pomoću traheoskopa vadimo kroz usta
i na nju postavljamo posebno oblikovanu kanilu
koja istovremeno služi za dilataciju traheostomskog
otvora. Pomoću žice kanilu povlačimo kroz usta u
grlo i kroz dušnik na vrat. Nakon toga posebnim
instrumentom trahealni deo kanile iz grla okrenemo u dušnik.
Nakon postavljanja kanile naduva se balon, proveri se ventilacija nakon čega se kanila pričvrsti
trakom oko vrata i odstrani sekret i krv iz disajnog
puta. Radiološki se kontroliše položaj kanile. Po
mogućnosti se bronhoskoposko proveri položaj kanile.
Slika 8b. Kroz obturator kanile se uvodi žica i kanila
postavlja u pravilan položaj
Komplikacije
Perkutana traheostomija je u iskusnim rukama
naizgled jednostavna metoda koji možemo izvesti
u nekoliko minuta. Zahteva strogo pridržavanje
principa asepse, dobro poznavanje anatomije vrata,
dušnika i okolnih struktura, prepoznavanje i rešavanje nastalih komplikacija. U neiskusnim rukama
119
sama dilatacija i jačina pritiska na dušnik može dovesti do frakture trahealnih prstena ili cepanja dušnika. Ove komplikacije treba prepoznati i hirurški
rešavati, u suprotnom dovode do stenoze ili traheobronhialne fistule.
Kako bi se izbegle moguće komplikacije preporučuje se sledeći protokol:
1. pre izvođenja perkutane dilatacione traheostomije potrebno je vrh tubusa izvući u visinu glotisa,
2. ukoliko bolesnik nije intubiran upotrebiti laringealnu masku,
3. dobra anatomska orijentacija,
4. sprečiti krvarenje i aspiraciju krvi,
5. pažljivo plasirati kanilu da se ne ošteti zadnji
zid dušnika,
6. vertikalna punkcija dušnika smanjuje opasnost protruzije i kasnije stenoze dušnika.
Rane komplikacije kod uvođenja traheostome
Komplikacije koje nastaju tokom izvođenja
PDT su hipoksija, pneumotoraks, pneumomedijastinum, subkutani emfizema, oštećenje zadnjeg
trahealnog zida, krvarenje i stenoze.25,26 Pomeranje
kanile neposredno nakon traheostomije može dovesti do teškoća za vraćanje kanile jer je otvor mali
i dubok. U poređenju sa hirurškom tehnikom rane
komplikacije perkutane traheostomije su male: infekcije stome (0-4% kod perkutane i 16-33% kod
hirurške intervencije), krvarenje (0-6% kod perkutane metode), pneumotoraks (0-1%) i subkutani
emfizem (0-2%), traheitis i pneumonija (0,5%).27-32
Prilikom postavljanja kanile preko pravilno postavljene žice vodilje može nepravilnim rukovanjem doći i do pretrahealnog postavljanja kanile. Pri
tome pri pokušaju ventilacije može nastati subkutani emfizem. Kod neuspešnog uvođenja kanile potrebno je ponavljanje postupka dilatacije ili završiti
traheostomiju na klasičan hirurški način.
Krvarenje tokom perkutane traheostomije najčešće nastaje usled lezije površinskih vena na vratu.
Ovo možemo sprečiti dobrom inspekcijom vrata i
izvođenjem incizije i punkcije u srednjoj liniji dušnika. Ukoliko se i pojavi, krvarenje lako možemo
rešiti jednostavnom kompresijom ili postavljanjem
ligature na potkožnu venu.
Pneumotoraks je komplikacija koja se javlja u
malom broju slučajeva ali može biti dramatičan događaj. Nastaje usled punkcija pleure koja se sa desne
strane dušnika nalazi na svega nekoliko milimetara. Drugi mehanizam nastanka pneumotoraksa je
krvarenje u traheobronhialno stablo gde se nastali
ugrušci ponašaju kao ventil a usled prenaduvanosti
120
dolazi do pucanje pluća, često obostranog.
Kasne komplikacije traheostomije
Klinički značajne subglotičke stenoze, nastaju
usled larinealnog edema, oštećenja mukoze dušnika, visokog pritiska u balonu tubusa i dugotrajne
intubacije.27 Incidenca kasnih komplikacija kao što
je trahealna stenoza je 3.3% (hirurška 6.6%) a sveukupne komplikacije se javljaju u oko 15% slučajeva
(hirurška traheostoma 42%). Beiderlinden i saradnici su objavili da je incidenca stenoza kod perkutane tehnke radiološki potvrđena kod 26-40%
slučajeva i u 60-96% kod hirurške metode. Klinički
izražene smetnje nastaju kod stenoze veće od 50%.
Druge kasne komplikacije su promena glasa i traheokutana fistula usled epitelizacije kod dugotajne
kanulacije.28
Hirurška tehnika je rezervisana za urgentno
obezbeđenje disajnog puta i potrebu za dugotrajnim
održavanjem disajnog puta. U literaturi se navodi
ukupni mortalitet nakon perkutane traheostomije
od 0.3% prema 3.2% kod hirurške tehnike.33 Kod
rano urađene perkutane traheostomije mortalitet je
manji (19%) nego kod hirurške metode (37%).
Zaključak
Perkutana traheostomija je postupak održavanja
disajnog puta koji se izvodi uz krevet bolesnika, što
smanjuje opasnost nepotrebnog transporta bolesnika u operacionu salu. To je jednostavna, bezbedna i jeftina metoda rešavanja disajnog puta. Tokom
učenja je potreban oprez, iskustvo i pravilan izbor
mesta za traheostomu. Uz poštovanje svih preporuka u izvođenju postupka komplikacije su retke,
mogu se predvideti i sprečiti.
Literatura
1. Frost EA. Tracing the tracheostomy. Ann Otolaryngol. 1976; 85: 618–24.
2. Sushil P. Ambesh, Chandra K. Pandey, Shashi Srivastava, Anil Agarwal, Dinesh K. Singh. Percutaneous
Tracheostomy with Single Dilatation Technique: A Prospective, Randomized Comparison of Cialia Blue Rhino
Versus Griggs Guidewire Dilating Forceps. Anesth analg
2002; 95: 1739-45.
3. Heffner JE, Miller KS, Sahn SA. Tracheostomy in the
intensive care unit. Chest 1986; 90: 269 – 74.
4. Jackson C. Tracheotomy. Laryngoscope. 1909; 19:
285–90.
5. Leinhardt DJ, Mughal M, Bowles B, Glew R, Kishen R., MacBeath J, Irving M. Appraisal of percutaneous
tracheostomy. British Journal of Surgery 1992; 79: 255-8.
SJAIT 2012/1-2
6. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy: a new simple bedside procedure; preliminary report. Chest 1985; 87: 715-9.
7. Griggs WM, Korthley LIG, Gilligan JE et al. A simple
percutaneous tracheostomy technique. Surgery, Gynaecology and Obstetrics 1990; 170 : 543-5.
8. Staatsen M, Fikkers BG, van der Hoeven JG. Percutaneous tracheostomy. Neth J Crit Care 2005; 9(5) :253-8.
9. Nieszkowska A, Combes A, Luyt CE, Ksibi H, Trouillet JL,Gibert C, Chastre J. Impact of tracheostomy on
sedative administration, sedation level, and comfort of
mechanically ventilated intensive care unit patients. Crit
Care Med 2005; 33: 2527-33.
10. Fantoni A, Ripamonti D. A non derivative, non surgical tracheostomy: the translaryngeal method. Int Care
Med 1997; 23: 386-92.
11. Delaney A, Begshaw SM, Nalos M. percutaneous
dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in
critically ill patients: a systematic review and meta-analysis.
Crit Care 2006; 10: R55.
12. Strumper Groves D, Dubin C Jr. Tracheostomy in
the critically ill: indications, timing and techniques. Curr
Opin Crit Care 2007; 13: 90-7.
13. Fikkers BG, in collaboration with the committee
“Guidelines Tracheostomy” of the NVIC, Breedveld P, Dongelmans D, van der Hoeven JG, Schultz MJ, Spijkstra JJ, de
Wit RJ. Tracheostomy on the intensive care unit for adult
patients. Guideline. Neth J Crit Care 2007; 11(6): 324-8.
14. Toursarkissian B, Fowler CL, Zweng TN, Kearney
PA. Percutaneous dilatational tracheostomy in children
and teenagers. J Pediatr Surg 1994; 29: 1421-4.
15. Scott CJ, Darowski M, Crabbe DCG. Complications of percutaneous dilatational tracheostomy in children.
Anaesthesia 1998; 53: 477-85.
16. Hazard P, Jones C, Bentinone J. Comparative clinical
trial of standard operative tracheostomy with percutaneous
tracheostomy. Critical Care Medicine 1991; 19: 1018-24.
17. Barba CA, Angood PB, Kauder DR et al. Bronchoscopic guidance makes percutaneous tracheostomy a safe,
cost effective and easy to teach procedure. Surgery 1995;
118 : 879-83.
18. Fernandez L, Norwood S, Roettger R, Gass D,
Wilkins H. Bedside percutaneous tracheostomy with
bronchoscopic guidance in critically ill patients. Archives
of Surgery 1996; 131 : 129-32.
19. Dexter TJ. The laryngeal mask airway: method to
improve visualization of the trachea and larynx during fibreoptic assisted percutaneous tracheostomy. Anaesthesia
and Intensive Care 1994; 22 : 35-9.
20. Winkler WB, Karnik R, Seelman O et al. Bedside
percutaneous dilatational tracheostomy with endoscopic
guidance: experience with 71 ICU patients. Intensive Care
Medicine 1994; 20: 476-9.
21. Skaggs JA, Cogbill CL. Tracheostomy: management,
mortality, complications. American Surgery 1969; 35: 393-96.
22. Tarpey JJ, Lynch L, Hart S. The use of a laryngeal
mask to facilitate the insertion of a percutaneous tracheostomy. Intensive Care Medicine 1994; 20: 448-9.
PERKUTANA DILATATIVNA TRAHEOSTOMIJA U JIL
23. Westphal K, Maeser D, Scheifler G, Lischake V,
Byhahn C. Percu Twist. A new single-dilatator technique
for percutaneous tracheostomy.Anesth Analg 2003; 96:
229-32.
24. Fantoni A, Ripamonti D. A non derivative, non-surgical tracheostomy: the translaryngeal method. Intensive
Care Med 1997; 23: 386-92.
25. Glas WW, King OJ Jr, Lui A. Complications of
tracheostomy. Archives of Surgery 1962; 85: 72-9.
26. Stock MC, Woodward CG, Shapiro BA, Cane FD,
Lewis V, Pecaro B. Perioperative complications of elective
tracheostomy in critically ill patients. Critical Care Medicine 1986; 14: 861-3.
27. Heurn LWE van, Goei R, de Ploeg I, Ramsay G,
Brink PRG. Late complications of percutaneous dilatational tracheostomy. Chest 1996; 110: 1572-5.
28. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and
consequences of endotracheal intubation and tracheostomy. American Journal of Medicine 1981; 70: 65-76.
29. Chew JY, Cantrell RW. Tracheostomy: complications and their management. Archives of Otolaryngology
1972; 96: 538-45.
30. Beiderlinden M, Walz MK, Sander A, Groeben H,
Peters J. Complications of bronhoscopically guided percutaneous dilatational tracheostomy: beyond the learning
curve. Intensive Care Med 2002; 28: 59-62.
31. Ciaglia P, Graniero KD. Percutaneous dilatational
tracheostomy. Results and long-term follow– up, Chest
1992; 101: 464-7.
32. Heurn LWE van. When and how should we do a
Tracheostomy? Curr Opin Crit Care 2000; 6: 267-70.
33. Hill BB, Zweng TN, Maley RH et al. Percutaneous
dilatational tracheostomy: report of 356 cases. Journal of
Trauma 1996; 40: 238-43.
121
PERIOPERATIVNI INFARKT MIOKARDA
UDK 617-089.168:616.127-005.8
Critical Rewiev
Revijalni članak
PERIOPERATIVNI INFARKT
MIOKARDA U NESRČANOJ HIRURGIJI:
EPIDEMIOLOGIJA, PATOFIZIOLOGIJA,
KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOZA
(Perioperativni infarkt miokarda)
PERIOPERATIVE MYOCARDIAL
INFARCTION IN NONCARDIAC
SURGERY: EPIDEMIOLOGY,
PATHOPHYSIOLOGY, CLINICAL
FEATURES AND DIAGNOSIS
Tjaša Ivošević,1 Branislava Ivanović,2,3
Biljana Tanović,1 Vesna Antonijević,1
Ivan Palibrk,1,2 Dragana Unić-Stojanović4
Tjaša Ivošević,1 Branislava Ivanović,2,3
Biljana Tanović,1 Vesna Antonijević,1
Ivan Palibrk,1,2 Dragana Unić-Stojanović4
1
Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Klinika za kardiologiju,Klinicki centar Srbije
4
Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje, Institut za
kardiovaskularne bolesti “Dedinje”-Beograd
1
2
2
Sažetak. Približno 100 miliona ljudi godišnje,
širom sveta, biva podvrgnuto nesrčanoj hirurgiji.
Procenjeno je da oko 3% pacijenata upućenih na
nesrčane hirurške intervencije, dobije neku od major
srčanih komplikacija, kao što su: infarkt miokarda,
srčani zastoj i srčana smrt. Perioperativni infarkt
miokarda je glavni uzrok morbiditeta ili mortaliteta kod pacijenata, koji se podvrgavaju ovoj hirurgiji.
Dva mehanizma mogu da dovedu do perioperativnog infarkta miokarda: tromboza koronarne arterije
i prolongiran nesklad između snabdevanja miokarda
kiseonikom i njegove potrošnje. Većina perioperativnih infarkta miokarda se javlja u prva tri postoperativna dana. Do 50% perioperativnih infarkta miokarda može biti neprepoznato, ako se lekar osloni
samo na kliničke znake i simptome. Najčešća EKG
manifestacija je depresija ST segmenta. Da bi se izbeglo moguće neprepoznavanje perioperativnog infarkta miokarda, kod pacijenata sa srčanim rizikom,
potrebno je dnevno praćenje EKG-a i nivoa troponina, prva tri dana posle hirurgije.
Summary. Approximately 100 million people
undergo noncardiac surgery annually worldwide. It
is estimated that around 3% of patients undergoing
noncardiac surgery experience a major adverse cardiac event such as: myocardial infarction, cardiac
arrest and cardiac death. Perioperative myocardial
infarction is major cause of perioperative morbidity or mortality in patients undergoing noncardiac
surgery. Two distinct mechanismus may lead to perioperative myocardial infarction: thrombosis of coronary arthery and prolonged myocardial oxygen
supply-demand imbalance. The majority of perioperative myocardial infarctions occur during the first
three days after surgery. Up to 50% of perioperative
myocardial infarctions may go unrecognized if physicians rely only on clinical signs or symptoms. The
most common ECG manifestation is ST-segment depression. If clinicians wish to avoid missing a significant proportion of perioperative myocardial infarctions, they should consider monitoring troponin levels
and ECGs daily during the first 3 days after surgery
at patients with cardiac risk.
Ključne reči: perioperativni infarkt miokarda,
nesrčana hirurgija, patofiziologija klinička slika, dijagnoza
Key words: perioperative myocardial infarction,
noncardiac surgery, pathophysiology, clinical features, diagnosis
Center for Anesthesia, Clinical Center Serbia
School of medicine, Belgrade University
3
Clinic for Cardiology, Clinical Center Serbia
4
Clinic for Anesthesia and Intensive Care, Dedinje
Cardiovascular Institute - Belgrade
Adresa autora: Tjaša Ivošević, ul. Stevana Sremca 3, Beograd, tel: 0641510081, e-mail: [email protected]
124
Uvod
P
ribližno 100 miliona ljudi godišnje , širom
sveta, biva podvrgnuto nesrčanoj hirurgiji. Procenjeno je da oko 3% pacijenata upućenih
na nesrčane hirurške intervencije dobije neku od
major srčanih komplikacija, kao što su: infarkt miokarda, srčani zastoj i srčana smrt. Perioperativni
infarkt miokarda (PMI) je glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta kod pacijenata, koji se podvrgavaju
nesrčanoj hirurgiji.
Epidemiologija
Prema podacima iz literature, procenjuje se da
incidenca PMI kod niskorizičnih pacijenata, bez
istorije o ishemijskoj bolesti srca, iznosi 1-3% a
po nekim studijama i do 38% i to kod pacijenata
sa visokim rizikom za nastanak neželjenog srčanog
događaja. Očekuje se da će u budućnosti incidenca
PMI rasti, zbog starenja populacije i izvođenja sve
složenijih hirurških procedura na visokorizičnim
pacijentima. Obzirom da je u značajnom procentu slučajeva PMI bez, za infarkt tipičnih, znakova
i simptoma, često ostaje neprepoznat pa stvarna
incidenca PMI može biti potcenjena. Mortalitet
pacijenata, koj su razvili PMI u nesrčanoj hirurgiji
iznosi 10-15%.1
Patofiziologija
Akutni infarkt miokarda je oblik koronarne bolesti srca, koji najčešće nastaje zbog potpune okluzije koronarne arterije. Ireverzibilna ishemija koja
progredira do nekroze miokarda, posle funkcionalnih, dovodi i do anatomskih promena i do gubitka
srčanog tkiva.2 Klinički klasifikujemo infarkte miokarda po tipu:
• TIP 1: infarkt miokarda uzrokovan aterosklerozom koronarnih arterija
• TIP 2: infarkt miokarda uzrokovan sekundarnom ishemijom, tj. ishemijom koja nije u vezi sa koronarnom aterosklerozom (nesklad između snabdevanja miokarda kiseonikom i njegove potrošnje)
• TIP 3: naprasna smrt sa simptomima ili znacima ishemije (nije potrebna potvrda u vidu povišenih vrednosti srčanih biomarkera)
• TIP 4: infarkt miokarda udružen sa perkutanom koronarnom intervancijom (podtip 4a) ili
trombozom stenta (podtip 4b)
SJAIT 2012/1-2
• TIP 5: infarkt miokarda udružen sa koronarnom bypass hirurgijom.3
Očigledno je da dva različita mehanizma mogu
da dovedu do nastanka PMI: akutni koronarni sindrom (tip 1) i prolongiran nesklad između snabdevanja miokarda kiseonikom i njegove potrošnje (tip
2). Akutni koronarni sindrom (Tip 1 PMI) nastaje
kad se desi spontana rupture, fisura ili erozija nestabilnog ili vulnerabilnog aterosklerotskog plaka, što
dovodi do akutne koronarne tromboze, ishemije i
infarkta. Pored inflamacije plaka, koja ima glavnu
ulogu u njegovoj vulnerabilnosti, smatra se da značajan doprinos imaju i spoljašnji stresogeni faktori
prisutni u perioperativnom periodu. Stanje stresa,
uzrokuju: intubacija, anestetici, hirurška trauma,
ekstubacija, bol, gladovanje, hipotermija, dovodi
do pojačanog oslobađanja hormona stresa tj. kateholamina i kortizola, koronarne vazokonstrikcije i
protrombotskog stanja, što pogoduje oštećenju aterosklerotskog plaka. Tahikardija i hipertenzija, koje
su česte u perioperativnom periodu, mogu takođe
da dovedu do rupture plaka, naročito onog sa tankom fibroznom kapicom. Hirurška trauma i opšta
anestezija mogu da iniciraju inflamatornu reakciju.
U toku inflamacije dolazi do oslobađanja proinflamatornih citokina, kao što su TNF-α, IL-1, IL-6 i Creaktivni protein, koji mogu imati direktnu ulogu
u inicijaciji fisure aterosklerotskog plaka i akutnoj
koronarnoj trombozi. U postoperativnom periodu dolazi do: porasta koncentracije fibrinogena,
faktora VIII, α1-antitripsina, povećane aktivnosti
trombocita i smanjenja koncentracije proteina C,
antitrombina III i α2-makroglobulina, do smanjenja fibrinolitičke aktivnosti, što sve zajedno uzrokuje hiperkoagulabilno stanje, koje povećeva rizik
od koronarne tromboze, naročito na terenu nestabilnog aterosklerotskog plaka. Tahikardija je, u
postoperativnom periodu, najčešći uzrok nesklada
između snabdevanja miokarda kiseonikom i njegove potrošnje i to na račun povećane potrošnje.
Srčana frekvenca veća od 80/min ili 90/min, kod
pacijenata sa ishemijskom bolešću srca, čija je srčana frekvenca u miru 50-60/min, može uzrokovati prolongiranu ishemiju i PMI tip 2. Smanjeno
snabdevanje miokarda u perioperativnom periodu
može biti uzrokovano: postoperativnom hipotenzijom (hipovolemija, krvarenje, sistemska vazodilatacija), hipertenzijom (vazokonstrikcija, povišen
nivo hormona stresa), anemijom, hipoksemijom i
hiperkarbijom. Brojne studije, koje su perioperativno koristile holter-monitoring kod visoko rizičnih
125
PERIOPERATIVNI INFARKT MIOKARDA
srčanih bolesnika, pokazale su da je ‘nema’ ST- segment depresija, zavisna od srčane frekvence, česta
postoperativno i da je udružena sa intrahospitalnim, ali i kasnijim morbiditetom i mortalitetom.
Postoperativne srčane komplikacije, uključujući
i naprasnu smrt, pojavljivale su se posle prolongirane ‘neme’ ST-segment depresije trajanja: više od
30 minuta, više od 2 sata ili više od 5 sati. Elevacija ST segmenta pojavljuje se u manje od 2% ishemijskih postoperativnih događaja i redak je uzrok
PMI. Takođe, studije su pokazale da se često kod
visokorizičnih srčanih bolesnika, pojavljuju blago
povišene vrednosti troponina u krvi čak i onda kad
postoje neubedljivi EKG znaci ishemije ili kad znakova ishemije uopšte nema. Prema tome, vrednosti
troponina T iznad granične od 0.03ng/ml viđaju se
kod 24% pacijenata nakon vaskularne hirurgije, a
od njih samo 32% ima EKG znake ishemije, od čega
8.7% pacijenata ima PMI (troponin T > 0.1ng/ml),
a 88% pacijenata ima ishemiju verifikovanu kontinuiranim EKG monitoringom svih 12 odvoda. Veće
vrednosti troponina korelišu sa dužim trajanjem ST
depresije, sa težinom plućne kongestije i izraženijim bolom u grudima. Dakle prolongirana postoperativna ishemija i PMI tip 2 mogu da se pojave
u širokom spektru manifestacija: od nemog malog
oštećenja miokarda sa niskim vrednostima troponina, praćenih diskretnim i kratkotrajnim EKG ishemijskim promenama pa sve do infarkta miokarda praćenog značajnim povećanjem koncentracije
troponina u krvi.4 Kod fatalnog perioperativnog
infarkta miokarda, obdukcijom je utvrđeno da je
u 2/3 slučajeva bila u pitanju trosudovna koronarna bolest ili left main. Međutim, intrakoronarna
tromboza bila je prisutna samo u 1/3 slučajeva, što
ukazuje da je u ostalim slučajevima uzrok infarkta
miokarda bio nesklad između zahteva miokarda
za kiseonikom i mogućnosti snabdevanja istim. U
većini nefatalnih infarkta miokarda, kod kojih je
koronarografija urađena pre hirurškog zahvata, pokazalo se da su ti infarkti nastali na terenu koronarnih stenoza, koje nisu bile visokog stepena. To znači
da je uzrok ovih infarkta bila akutna fisura plaka i
akutna koronarna tromboza. 5
(među kojima je i Framingamska) utvrdilo je sledeće: 29% infarkta miokarda nije prepoznato na
vreme, u samo 14% slučajeva bio je prisutan tipičan
bol u grudima, a samo 53% pacijenata imalo je znake i simptome, koji su mogli da navedu lekara da
posumnja na infarkt miokarda, ostali infarkti bili
su ‘nemi’. Razlozi zašto su u tolikom broju slučajeva
perioperativni infarkti miokarda ‘nemi’ su što većina pacijenata prima visoke doze jakih analgetika,
neki su intubirani i sedirani pa komunikacija sa
njima nije moguća. Klinički znaci infarkta miokarda, kao što su tahikardija, hipotenzija ili simptomi
kao mučnina, osećaj nedostatka vazduha, se obično
objašnjavaju posledicama hirurškog zahvata, hipovolemije, krvarenja, atelektaze pluća, pneumonije
i sl.6 Promene ST-segmenta, registrovane kontinuiranim monitoringom ili snimanjem svih 12 EKG
odvoda, pokazalo se da imaju nisku senzitivnost i
specifičnost (~70%). Takođe, značajne promene
ST-segmenta mogu da se povuku pre nego što se
sledeći elektrokardiogram snimi. Najčešća elektrokardiogramska manifestacija (60-100% slučajeva)
perioperativnog infarkta miokarda je ST depresija, tj. infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta
(NSTEMI). Retko se u EKG-u pojavljuje novonastali Q zubac, jer u većini slučajeva perioperativni
infarkt miokarda nije transmuralni. Analizu EKG-a
može da onemogući ili da oteža: prisustvo stalnog
pejsmejkera, bloka leve grane ili prisustvo hroničnih promena na nivou ST segmenta. Perioperativno određivanje izoenzima kreatin kinaze- CK-MB
može da da lažno-pozitivne ili lažno-negativne
rezultate pa treba određivati srčane markere,koji
imaju veću senzitivnost i specifičnost, kao što su:
troponin T i troponin I. Pokazano je da je perioperativni porast koncentracije troponina u plazmi
efikasniji u dijagnozi infarkta miokarda, od tradicionalnih metoda poput EKG-a, ehokardiografije ili
CK-MB. Incidenca perioperativnog infarkta danas,
kada postoji mogućnost za određivanje troponina,
veća je nego ranije kada ta mogućnost nije postojala.7
Klinička slika
Pedesetih godina prošlog veka, Svetska zdravstvena organizacija ustanovila je kriterijume za
dijagnozu akutnog infarkta miokarda. Dijagnoza
akutnog infarkta miokarda postavlja se ako su ispunjena bar dva od sledećih kriterijuma: karakteristični simptomi, EKG promene i tipičan porast
Perioperativni infarkt miokarda u do 50% slučajeva ostaje neprepoznat ako se lekar osloni samo na
kliničke znake i simptome. Osam velikih kohortnih
studija sa po preko 1000 pacijenata u svakoj od njih
Dijagnoza
126
ili pad biohemijskih markera. Evropsko i Američko
udruženje kardiologa, 2007. godine izvršilo je reviziju kriterijuma: pored tipičnog porasta ili pada
biohemijskih markera nekroze miokarda, potrebno
je da bude prisutan bar još jedan od sledećih kriterijuma: simptomi ishemije, pojava patološkog Q
zupca u EKG-u, EKG promene indikativne za ishemiju ( depresija ili elevacija ST segmenta u bar dva
sukcesivna odvoda), imidžing dokaz novonastalog
gubitka vijabilnog miokarda ili novonastali ispad u
kinetici zidova komora.8 The Perioperative Ischemia Research group kontinuiranim ehokardiografskim monitoringom utvrdila je da se ishemija najčešće javlja 1. i 2. postoperativnog dana. Kohortna
studija POISE (PeriOperative ISchemic Evaluation)
obuhvatila je 8351 pacijenta, podvrgnuta nesrčanoj
hirurgiji, kojima je rutinski određivan nivo troponina u krvi 3 dana posle hirurgije. Kriterijum za dijagnozu infarkta miokarda bio je povišena vrednost
troponina udružena sa kliničkim, EKG ili imidžing
dokazima miokardne ishemije. Tridesetodnevna
stopa mortaliteta bila je 5 puta veća kod pacijenata
sa postoperativnim infarktom miokarda (11.6% vs.
2.2% ). Stopa mortaliteta bila je ista kod pacijenata
koji su imali simptome ishemije kao i kod onih koji
to nisu imali.9 U cilju pravovremenog otkrivanja
perioperativnog infarkta miokarda kod pacijenata
koji imaju jedan ili više srčanih faktora rizika ( hirurgija visokog rizika, ishemijska bolest srca, istorija kongestivne srčane insuficijencije, prethodni
CVI ili TIA, insulin zavisni dijabetes melitus, vrednosti serum kreatinina preko 2mg/dl) treba uzeti
u razmatranje da se rutinski, u prva tri dana posle
hirurgije radi EKG i određuje koncentracija serumskog troponina.10
Zaključak
Pacijenti, koji se podvrgavaju nesrčanoj hirurgiji, su pod rizikom od razvoja major srčanih komplikacija među kojima je i infarkt miokarda, koji se
najčešće javlja u prva tri dana od učinjene hirurgije. U skoro polovine pacijenata koji su doživeli
perioperativni infarkt miokarda izostali su tipični
simptomi i znaci, te je velika šansa da takav infarkt ostane neprepoznat. Obzirom na značajnu učestalost ‘nemih’ infarkta, savetuje se rutinski EKG
monitoring, kao i monitoring vrednosti troponina
u serumu, prva tri dana od učinjene nesrčane hirurgije, kod pacijenata sa srčanim faktorima rizika.
SJAIT 2012/1-2
Literatura
1. Adesanya A, De Lemos J, Greilich N. et el: Management of perioperative myocardial infarction in noncardiac
surgical patients, CHEST, 2006; 130;584-596
2. Dejan Bošković, Zorana Vasiljević-Pokrajčić. Akutni
infarkt miokarda, u knjizi: Interna medicina, urednika D.
Manojlović, Medicinski fakultet, Beograd,2003;248-63
3. Pierpont G, McFalls E: Interpreting troponin elevations: do we need multiple diagnosis?, European Heart Journal, 2009;30:135-138
4. Landesberg G, Beattie S, Mosseri M. et al: Perioperative myocardial infarction, Circulation, 2009;119:29362944
5. Devereaux P. J, Goldman L, Cook D. et al: Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac
surgery: a review of the magnitude of the problem, the
pathophysiology of the events and methods to estimate and
communicate risk, CMAJ, 2005;173(6)
6. Devereaux P. J, Goldman L, Yusuf S. et al: Surveilance and prevention of major perioperative ischemic cardiac
events in patients undergoing noncardiac surgery: a review,
CMAJ, 2005;173(7)
7. Lucreziotti S, Carletti F, Santaguida G. et al: Myocardial infarction in major noncardiac surgery: Epidemiology, pathophisiology and prevention, Heart Journal,
2006;2(2):82
8. Antman E, Braunwald E. ST-Elevation myocardial
infarction: pathology, pathophysiology and clinical features, u knjizi: Braunwald s Heart Disease, urednika E. Braunwald, Harward Medical School, Boston, Massachusetts
2008;1207-1208
9. Devereaux P.J, Yung H, Yusuf S. et al: Effects of extended-release metoprolol-succinate in patients undergoing
non-cardiac ssurgery (POISE trial): a randomized controlled trial, Lancet 2008;1839-47
10. Lee Th, Marcantonio ER, Mangione CM et al:
Derivation and prospective validation of a simple index
for prediction of cardiac risk major noncardiac surgery,
Circulation 1999;100:1043-9
PLUĆNA FUNKCIJA I OETA
UDK 616-089.5:612.2
Revijalni članak
Critical Rewiev
PROMENE PLUĆNE FUNKCIJE
U TOKU OPŠTE ENDOTRAHEALNE
ANESTEZIJE
(Plućna funkcija i OETA)
CHANGES IN LUNG FUNCTION
DURING GENERAL ENDOTRACHEAL
ANESTHESIA
Ana Mandraš1, Dejan Marković2,
Branislav Mojsić1, Vesna Stevanović1,
Slavče Antanasković3, Vera Sabljak2
Ana Mandraš1, Dejan Marković2,
Branislav Mojsić1, Vesna Stevanović1,
Slavče Antanasković3, Vera Sabljak2
1
Odeljenje anestezije Instituta za majku i dete
“Dr Vukan Čupić”, Beograd
2
Centar za anesteziju, Klinički centar Srbije, Beograd
3
Zdravstveni centar Vranje, Srbija
1
Sažetak. Promene plućne funkcije tokom opšte
endotrahealne anestezije (OETA) se odnose na izmenjen obrazac disanja, promene plućnih volumena i otpora u disajnim putevima, kao i promene u
ventilaciono-perfuzionog odnosa u plućima. Plućni
volumeni i komplijansa pluća su smanjeni, a otpor
u disajnim putevima povećan. U toku opšte endotrahealne anestezije su povećavaju mrtvi prostor i intaplumonalni šant što može kompromitovati gasnu
razmenu i dovesti do razvoja hipoksije.
Sa aspekta značaja promena plućne funkcije u
toku OETA, u radu su razmotreni uticaji različitih
anestetika i anesetičkih tehnika na gasnu razmenu,
različiti položaji bolesnika na operacionom stolu,
kao i uslovi koji dovode do povećanja mrtvog prostora i intrapulmonalnog šanta.
Summary. Changes in lung function during general endotracheal anesthesia are appiled to breathing
pattern, lung volumes and airway resistance as well
as on ventilation-perfusion mismatch. Lung volumes and lung complinace are decreased while airway
resistance is increased. General anesthesia leads to
increased in dead space and intrapulmonal shunting
which can compromise gas exchange and lead to hipoxia.
Regarding the significance of changes in lung function during general endotracheal anesthesia, this
review looks over the impact of chosen anesthetics
and anesthesia techuniques on gas exchange, patient
positioning during surgery, as well as conditions that
can lead to increase of dead space and ventilationperfusion mismatch.
Ključne reči: opšta endotrahealna anestezija,
ventilaciono-perfuzioni odnos, plućni volumen,
komplijansa pluća
Key words: general endotracheal anesthesia,
ventilation-perfusion mismatch, lung volumes, lung
complinace
Uvod
nih anestetika, položaja bolesnika na operacionomstolu tokom intervencije, postojećeg komorbiditeta i
kontrolisane ventilacije. Nastale promene se odnose
na izmenjen obrazac disanja, promene plućnih volumena i otpora u disajnim putevima kao i promene u ventilaciono-perfuzionog odnosa u plućima.
T
okom hirurških intervencija koje se izvode
u opštoj endotrahealnoj anesteziji (OETA)
funkcionisanje respiratornog sistema je izmenjeno.
Promene su posledica zajedničkog delovanja izabra-
Department for anestesiology Institute for mothers and
childrens care “Dr Vukan Cupic” Belgrade
2
Center for anesthesia, Clinical Center Serbia, Belgrade
3
Helthy Center Vranje, Serbia
Adresa autora: Ana Mandraš, Institu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta “dr Vukan Čupić”, Radoja Dakića 6-8, Novi Beograd, Srbija.
tel. +381 64 25 49 637, e-mail: [email protected]
128
Uticaj anestetika na funkciju pluća
Generalno, intravenski i inhalacioni anestetici
menjaju obrazac disanja, izazivaju hipoventilaciju
i depresiju respiratornog centra, dovode do smanjenja minutne ventilacije, promene plućnih volumena i otpora u disajnim putevima. Ovaj uticaj je
različit, u zavisnosti od izbora anestetika.
Depresija respiratornog centra može biti različitog stepena u zavisnosti od izbora intravenskog
anestetika, primenjene doze i kombinacije sa sedativima i opioidima. Primena barbiturata u preporučenim dozama izaziva apneju koja je rezultat direktnog delovanja na respiratorni centar i njegove veze
sa ponsom. Propofol izaziva dozno zavisnu depresiju disanja. Kod 25%-30% bolesnika nakon primene
propofola nastaje apneja dok kod ostalih dolazi do
hipopneje i povećanja disajne frekvence. Ukoliko se
propofol primeni u kombinaciji sa opioidima i benzodiazepinima izaziva jaču depresiju respiratornog centra. Za razliku od barbiturata i propofola,
etomidat izaziva minimalnu depresiju disanja, dok
ketamin ne izaziva respiratornu depresiju, a ventilatorni odgovor na ugljen dioksid ostaje očuvan.
Pri primeni inhalacionih anestetika jačina depresije respiratornog centra će biti različita u zavisnosti od koncentracije udahnutog anestetika.
Respiratorna depresija je u pozitivnoj korelaciji sa
povećanjem koncentracije inhalacionog anestetika
u udahnutoj mešavini gasova. Ventilatorni odgovor
na hiperkarbiju je smanjen, te može doći do nagomilavanja ugljen dioksida u uslovima nedovoljne
eliminacije inhalacionog anestetika a to se najčešće
događa u neposrednom postoperativnom toku posebno kod bolesnika sa hroničnim opstruktivnim
bolestima pluća.
Kod bolesnika koji spontano dišu, uvodom u
anesteziju dolazi do smanjenja minutne ventilacije
i disajnog volumena. Funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC) se smanjuje za 15%-20% izuzimajući
uticaj položaja bolesnika.1 Takođe dolazi do smanjenja mukocilijarne aktivnosti respiratornog epitela i produkcije surfaktanta. Tiefentaler i saradnici
su pokazali, u svom istraživanju da je kod 60 bolesnika, koji su bili podvrgnuti operaciji intervertebralnog diska efekte TIVA-e i balansirane anestezije, uz primenu sevoflurana, da su parametri plućne
funkcije bili sniženi u obe grupe, nezavisno od tipa
anestezije koja je vođena. Ipak, u ovom istraživanju
pokazano je da je veće smanjenje FVC zabeleženo
nakon izvođenja TIVA-e u odnosu na anesteziju
SJAIT 2012/1-2
održavanu sevofluranom.2
U toku OETA, usled primene propofola, ketamina i inhalacionih anestetika smanjuje se otpor
u disajnim putevima. Bronhodilatatorno delovanje
propofola uvrstilo medikament u izbora za bolesnika sa astmom. U ispitivanjima Masakazua i saradnika o delovanju propofola na senzibilisanu,
izolovanu traheju pacova, utvrđeno je da propofol
atenuira indukovanu kontrakciju glatke muskulature traheje. Pretpostavlja se da je mehanizam delovanja inhibicija 5-HT receptora. Osim toga, prema
navedenom autoru, propofol inhibiše električno
stimulisanu kontrakciju glatke muskulature traheje u prisustvu i bez prisustva serotonina.3 Ispitivanjem bronhodilatatornog delovanja propofola na
izolovanim trahejama zamorčića pretpostavljeno je
Ca2+ senzitivni K+ kanali kao i L tip Ca2+ kanala
mogu imati značajnu ulogu u bronhodilatatornom
delobanju propofola.4 Ketamin se smatra anestetikom izbora za uvod u anesteziju kod bolesnika kod
kojih postoji aktivni bronohspazam.5 Izaziva relaksaciju bronha i prevenira nastanak bronhonhokonstrikcije izazvane oslobađanjem histamina.6 U subanestetičkim dozama može da se koristi za lečenje
perzistentnog bronhospazma tokom operacije ili u
jedinicama intenzivnog lečenja.5
Inhalacioni anestetici izazivaju relaksaciju glatke muskulature disajnih puteva, inhibišu osetljivost epitela na bronhokonstriktorne sitmuluse i
izazivaju bronhodilataciju. Brondilatorni efekat je
posledica depresije centrlnog refleksa bronokonstrikcije, direktne bronohodilatacije i delovanja
na epitel disajnih puteva. Bronhodilatacija nastaje
kao posledica modulacije holinergičke aktivnosti
disajnih puteva. Smatra se da delovanjem na β2
receptore povećavaju cAMP koji u plazmi glatke
mišićne ćelije bronha vezuje Ca2+ i izaziva relaksaciju. Nije jednako zastupljena u disajnim putevima
najverovatnije kao posledica postojanja različitih
epitelnih ćelija duž disajnog puta i izraženija je u
distalnijim (manjim) bronhijama.7 Bronhodilatatorno delovanje čini inhalacione anestetike posebno pogodnim za anesteziju kod bolesnika sa astmom i hroničnim opstruktivnim bolestima pluća.
Inhalacioni anestetici ometaju reakciju antigen-antitelo i sprečavaju oslobađanje histamina iz leukocita, glavnog medijatora zapaljenja.8 Sevofluran ima
potentnije bronhodilatatorno delovanje u odnosu
na izofluran i ispoljava ga i na malim i na velikim
disajnim putevima.9,10 Desfluran ima iritativno
delovanje, te može dovesti do povećanja otpora u
PLUĆNA FUNKCIJA I OETA
disajnim putevima.11 U slučaju statusa astmatikusa
kada na konvenciolnalne terapijske mere nema odgovora primena inhalacionih anestetika je preporučena i opravdana upravo zbog njihovog potentnog
bronhodilatatornog delovanja.12
Položaj bolesnika na operacionom stolu
Položaj bolesnika na opearcionom stolu značajno utiče na plućne funkcije. U zavisnosti od planirane hirurške intervencije, bolesnik se postavlja u
sledeće položaje:
1. položaj na leđima- supinacija, dorzalni dekubitus
2. položaj na trbuhu- pronacija, ventralni dekubitus
3. bočni položaj- latreralni dekubitus
4. ginekološki položaj
5. sedeći položaj
Pri navedenim položajima dolazi do promena
FRC, otpora respiratornog sistema, plućne komplijanse, i distribucije ventilacije i perfuzije pluća.
Promena položaja tela iz uspravnog ili sedećeg
u ležeći položaj dovodi do promene u funkcionisanju dijafragme. Prva beleženja pozicije dijafragme
na kraju ekspirijuma u supinaciji izvršili su Froese
i Brayan pre skoro 40 godina.13 Merenja su vršena pomoću fluoroskopije, na dva zdrava subjekta pre uvoda i nakon uvoda u anesteziju. Kod oba
ispitanika je nakon uvoda u anesteziju, zabeleženo
pomeranje zavisnog (donjeg ) dela dijafragme cefalično. Pomeranje nezavisnog (gornjeg ) dela dijafragme je kod jednog ispitanika je bilo cefalično dok
je kod drugog bilo kaudalno. Nakon ovog istraživanja objavljeno je dosta studija koje su pokazale
slične rezultate.14,15 Dakle, end ekspiratorna pozicija
dijafragme u ležećem položaju u toku anestezije je
takva da je zavisni deo pomeren cefalično, dok je
nezavisni deo ili pomeren kaudalno ili ne pokazuje promene položaja (slika 1). Kod bolesnika koji
spontano dišu, ovakav položaj dijafragme rezultuje
pojačanjem abdominalnog disanja u supinaciji, dok
je u bočnom položaju favorizovana ventilacija zavisnog plućnog krila (donjeg).
Pomeranje zavisnog dela dijafragme dovodi do
smanjenja FRC. U supinaciji, kod budnih bolesnika,
smanjenje FRC je 0,5 do 1 litar u odnosu na ortostatski položaj dok se smanjenje FRC ne događa u sedećem položaju. Svi anestetici osim ketamina dovode do smanjenja FRC po uvodu u anesteziju.16 Tada
se FRC dodatno smanjuje za 15%-20% u odnosu
129
na budno stanje. Redukcija FRC nastaje neposredno po uvodu u anesteziju i može da traje nekoliko
sati po buđenju iz anestezije. Smanjenje FRC nije u
vezi sa sa dubinom anestezije, a dodavanjem mišićnih relaksanata ne dolazi do daljeg smanjenja FRC.1
Pozicioniranjem bolesnika u Trendeleburgov položaj, FRC se smanjuje još više.1,17
U pronaciji takođe dolazi do smanjenja FRC-a.
U radu Pelosija i saradnika, kod 17 anesteziranih
bolesnika uočene su promene mehanike disanja u
položajima pronacije i supinacije. Merenja su vršena u supinaciji i 20 minuta pošto je bolesnik postavljen u položaj pronacije. U pronaciji je FRC iznosio
1,9 litara a u supinaciji 2,9 litara.18 Načini postavljanja bolesnika u položaju pronacije takođe utiču
na vrednosti FRC-a. Kod tridesetoro predškolske
dece bez kardiopulmonalnih bolesti je meren FRC
u položaju pronacije sa potporom karlice i gornjeg
dela grudnog koša i bez potpore. Dobijeni rezultati
su bili: FRC-bez potpore 23,3ml.kg i FRC- sa potporom 27,6 ml.kg. Dakle, vrednosti FRC rastu kada
se smanji pritisak na grudni koš i abdomen19, odnosno kada se omogući abdominalno disanje. Do
smanjenja FRC tokom anestezije, osim u ležećim
položajima, dolazi i u bočnim položajima (levom i
desnom). Smanjenje volumena pluća je većeg obima u donjem (zavisnom) plućnom krilu zbog većeg pomeranja dijafragme usled mišićne parailze i
pritiska sadržaja medijastinuma na zavisno plućno
krilo.20,21
U bolestima disajnih puteva i plućnog intersticijuma kao i kod stanja povećanog pritiska u ab-
Slika 1. Položaj dijafragme u anesteziji i budnom stanju
130
SJAIT 2012/1-2
domenu ( npr. trudnoća, ascites, gojaznost) navedene promene plućnih volumena i kapaciteta remete ventilaciju pluća i uzrokuje smanjenje PaO2,
dok kod maldih i zdravih osoba navedene promene
ne utiču bitnije na ventilaciju.
Distribucija ventilacije i perfuzije je izmenjena
u zavisnosti od položaja bolesnika na operacionom
stolu. Sedamdesetih godina prošlog veka, u radovima Vesta (West) i saradnika, predstavljen je model
tri zone pluća koji objašnjava distribuciju perfuzije
u uspravnom stavu (slika 2). Kao što se vidi na slici,
perfuzija je najizdašnija u donjim delovima pluća
koji su najviše zavisni od gravitacije. U ležećem položaju su zavisni delovi pluća bolje perfundovani u
odnosu na nezavisne. Perfuzija nezavisnih delova
pluća odgovara zoni 1 u uspravnom položaju a perfuzija zavisnih delova pluća, zoni 3.
Tokom anestezije dolazi do smanjenja komplijanse pluća. Smanjuje se i mišićna snaga ekspiratorne i inspiratorne muskulature. Smanjenje plućne komplijanse se uočava u pronaciji, supinaciji i
bočnom položaju. Kod budnog bolesnika bočnom
položaju donje plućno krilo (zavisno) ima veću rastegljivost u odnosu na gornje, međutim, uvodom
u anesteziju komplijansa donjeg plućnog krila se
smanjuje u odnosu na gornje. Primenom pozitivnog pritiska i mišićne relaksacije favorizuje se
ventilacija gornjeg (nezavisnog) plućnog krila jer
je više rastegljivo (ima veću komplijansu).(slika 3)
Ukupan otpor u disajnom sistemu (Rrs) je predstavljen zbirom otpora disajnih puteva (Raw), otpora zida grudnog koša (Rcw) i otpora plućnog tkiva
(Rti). Tokom anestezije se otpor u disajnom sistemu
povećava. Kod mladih i zdravih osoba povećanje
Slika 2. Distribucija perfuzije pluća u uspravnom i ležećem položaju
Slika 3. Komplijansa pluća u bočnom položaju kod budnog i anesteziranog bolesnika
PLUĆNA FUNKCIJA I OETA
otpora se uglavnom ne registruje zbog bronhodilatatornog delovanja volatilnih anestetika i uglavnom
ne dovodi do poremećaja plućne funkcije. Međutim,
kod bolesnika sa plućnim bolestima (npr. HOBP, astma, tumor u disjnim putevima ili medijastinumu)
može doći do značajnijeg poremećaja funkcije pluća. Merenjima otpora disjnog sistema kod zdravih
ispitanika je utvrđeno da je ukupan otpor disajnog
sistema je veći u položaju pronacije (5,4 cmH2OL-1
s) u odnosu na supinaciju (4,8 cmH2OL-1s), dok se
vrednost otpora disajnih puteva ne menja u navedenim položajima (2,1 cmH2OL-1s u supinaciji i 2,2
cmH2OL-1s u pronaciji). Otpor zida grudnog koša
je u pronaciji veći (1,9 cmH2OL-1s) nego u supinaciji (1,3 cmH2OL-1s).18
Povećanje mrtvog prostora
i intrapulmonalnog šanta
Tokom anestezije dolazi do povećanja mrtvog
prostora i intrapulmonalnog šanta. Ove promene
mogu dovesti do razvoja hipoksije.
Mrtvi prostor u disjanom sistemu čine anatomski i alveolarni mrtvi prostor. Tokom anestezije
dolazi do povećanja oba mrtva prostora. Povećanje anatomskog mrtvog prostora u anesteziji nastaje povećanjem zona provođenja vazduha zbog
konekcija sistema aparata za anesteziju i dužine
creva aparata za anesteziju. Do povećanja alveolarnog mrtvog prostora dolazi u slučaju ekscesivne ventilacije pozitivnim pritiskom. U tom slučaju
predistendirane alveole kompromituju protok krvi
u plućnim kapilarima što može dovesti povećanja
plućne vaskularne rezistencije i smanjenjog udarnog volumena desnog srca.
Zbog postojanja prekapilarnih arteriovenskih
anastomoza u plućima postoji količina neoksigenisane krvi koja dospeva u sistemsku cirkulaciju
iznosi 2%-3% minutnog volumena srca i naziva se
šant ili venska primesa. Tokom anestezije dolazi do
povećanja venske primese na 5%-10% najverovatnije kao rezultat atelektaza i kolapsa disajnih puteva
zavisnih regiona pluća odnosno do povećanja intrpulmonalnog šanta.1 Atelektaze (većeg ili manjeg
obima) se javljaju u 50% - 90% bolesnika bez obzira
da li se održava spontano disanje ili je primenjena
mehanička ventilacija.16 Kao posledica povećanja
intrapulmonalnog šanta i alveolarne hipoventilacije dolazi do poremećaja ventilaciono-perfuzionog
odnosa u plućima što dovodi do hipoksije. Inhalacioni anestetici i azot suboksid inhibišu hipoksičnu
plućnu vazokonstrikciju koja predstavlja važan fi-
131
ziološki kompenzatorni mehanizam pluća u uslovima hipoksije.
Zaključak
U opštoj anesteziji plućna funkcija se menja i
nije ista kao u fiziološkim uslovima. Kod mladih
ljudi koji nemaju pridruženi komorbiditet, promene plućne funkcije ne remete značajno funkcionisanje oraginzma u celini i vrlo brzo se nakon operacije vraćaju u fiziološke okvire. Međutim, čak i
manje promene funkcije pluća kod onih bolesnika
koji imaju pridružene bolesti mogu značajno uticati na fukcionisanje respiratornog sistema tokom
anestezije. Poznavanje plućne fiziologije i promena
koje nastaju tokom opšte anestezije omogućavaju
pravilno planiranje i izvođenje opšte anestezije, a u
cilju minimiziranja nastanka perioperativnih komplikacija.
Literatura
1. G.E.Morgan, M.S.Mikhal, M.J.Murray. Respiratory
Phisiology: The efffects of anesthesia, In: Clinical Anesthesiology 4th edition, McGraw-Hill, 2006; 22: 537-570.
2. Tiefenthaler W et all. Lung function after total intravenous anesthesia or balanced anesthesia with sevoflurane.
Br J Anesth. 2011;106(2):272-6
3. Masakazu Y., Osamu S.,Kenji N., Koji S.Propofol attenuates ovalbumin-induced smooth muscle contraction of
the sensitized rat trachea: inhibition of serotonergic and
cholinergic signaling Aneth Analog 2006;103:594-600
4. Bagcivan I, Cevit O, Yildirim M.K., Gursoy S.,Yildirim
S.,Kaya T., Investigation of the relaxant efect of propofol on
ovalbumin-induced asthma in guinea pigs.European Journal of Anesthesiol.2007;24:796-802
5. White P.F., Eng R.M. Intravenous anesthetics. In: Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K., Cahalan M.K., Stock
M.C. Clinical Anesthesia, 6th ed.Lippincot Williams &
Wilkins, 2009;18: 444-464
6. Burburan SM, Xisto DG, Rocco PRM. Anesthetic management in asthma. Minerva Anestesiol.2007;73:357-65
7. Šubratović M. Farmakokinetika i farmakodinamija
inhalacionih anestetika- minimalna alveolarne koncentracija. U: Stevanović P,Jović M, Jekić D. Inhalaciona anestezija NoIII, DAS, 2005; 33-62
8. Enright A.Bronchospastic disease and emergency
surgery.Middle East J Anesthesiol 2004;17:927-38
9. Burban SM, Xisto DG, Ferreira HC, et all. Lung
mechanics and histology during sevoflurane anesthesia in a model of chronic allergic asthma.Anesth Analog
2007;104:631-7
10. Volta CA., Alvisi V, Petrini S. et all.The effect of volatile anesthetics on respiratory system resistance in patietnts
with chronic obstructive pulmonary disease. Anesth Analog 2005;100:348-53
132
11. Von Ungern-Sternberg BS,Saudan S. et all. Desflurane but not sevorane impairs airway and respiratory tissue
mechanics in children with susceptible airways. Anesthesiology 2008;108:216-24
12. Tobias JD.Inhalation anesthesia: basic pharmacology, and organ effects, and applications in the treatement of
status asthmaticus.J Intensive Care Med. 2009;24(6):361-71
13. Froese AB, Bryan AC: Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man. Anesthesiology 1974; 41: 242–55
14. Kleinman BS, Frey K, VanDrunen M, Sheikh T,
DiPinto D, Mason R, Smith T. Motion of the diaphragm
in patients with chronic obstructive pulmonary disease
(COPD) while spontaneously breathing versus during positive pressure breathing after anesthesia and neuromuscular blockade. A nesthesiology 2002; 97: 298–305
15. Warner DO. Diaphragm Function during Anesthesia: Still Crazy after All These Years. Anesthesiology 2002;
97(2):259-297
16. Hedenstierna G, Edmark L: The effects of anesthesia
and muscle prarlysis on the respiratory system. Intensive
Care Med 2005; 31:1327-1335.
17. Regli A, Habre W, Saudan S, Mamie C, Erb TO, von
Ungern-Sternberg BS. Impact of Trendeleburg position on
functional residual capacity and ventilation homogenety in
anesthetised children. Anesthesia 2007;62(5): 451
18. Pelosi P, MD, Croci M, Calappi E, Cerisara M, Mulazzi D, Vicardi P and Gattinoni L. The Prone Positioning
During General Anesthesia Minimally Affects Respiratory
Mechanics While Improving Functional Residual Capacity
and Increasing Oxygen Tension Anesth Analg 1995;80:95560
19. Von Ungrem-Sternberg BS et all. Prone equals prone? Impact of positionong techniques on respiratory function in anesthetized and paralyzed healthy children Intensive Care Med. 2007; 33(10): 1771-7
20. Von Ungern-sternberg BS et all. Decrease in functional residual capacity and ventilation homogeneity after
nauromuscular blockade in anesthetizaed preschool children in lateral postiton. Paediatric Anaesth 2007; 17(9):
841-5
21. Palermo P et all. Lateral decubitus position generates discomfort and worsens lung function in chronic heart
failure.Chest 2005;128(3):1511-1516
SJAIT 2012/1-2
KOMPLIKACIJE PRIMENE PAK U KARDIOHIRURGIJI
Original Article
Originalna klinička studija
KOMPLIKACIJE PRIMENE
PLUĆNOG ARTERIJSKOG
KATETERA U KARDIOHIRURGIJI
Dragana Unić-Stojanović,1 Ivan Ilić,2
Marina Lukić,1 Srđan Jerotić,1 Miomir Jović1,3
UDK 616.12-089.168
COMPLICATIONS OF
PULMONARY ARTERY CATHETER
USE IN CARDIAC SURGERY
Dragana Unić-Stojanović,1 Ivan Ilić,2
Marina Lukić,1 Srđan Jerotić,1 Miomir Jović1,3
1
Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje, Institut za kardiovaskularne bolesti „Dedinje“, Beograd
2
Kliničko bolnički centar Zemun, Beograd
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
1
Clinic for Anesthesia and Intensive Care, Dedinje
Cardiovascular Institute, Belgrade
2
Medical Center Zemun, Belgrade
3
School of Medicine, Belgrade University
Sažetak. Primena plućnog arterijskog katetera povezana je sa različitim komplikacijama, zbog
čega, posle više od 30 godina iskustva, još uvek postoje kontroverze oko njegove upotrebe. Ovde prikazujemo opservacionu studiju sa ciljem da utvrdimo
incidencu komplikacija plasiranja i korišćenja plućnog arterijskog katetera u perioperativnom lečenju
kardiohirurških bolesnika. U studiju je uključen 61
bolesnik podvrgnut elektivnim i hitnim kardiohirurškim procedurama. Praćeni su sledeći parametri: demografski podaci, indikacija za primenu, ejekciona
frakcija, tip operacije, Euro Score, broj dana upotrebe
katetera, bakteriološki nalaz vrha katetera i hemokulture, SIRS kriterijumi i ishod lečenja. Najkraća
dužina upotrebe katetera je 1, najduža 13 dana, a
prosečan broj dana je 4,4. Ukupni mortalitet ispitivane grupe je 8,2%. Ukupna incidenca komplikacija pri
plasiranju plućnog arterijskog katetera bila je 4,9%
(3 bolesnika: non-sustained VT kod 2 (3,3%), VES
aritmija kod jednog bolesnika (1,6%)). Ni jedan poremećaj ritma nije zahtevao urgentno lečenje. Kod 4
bolesnika (6,4%) su bile pozitivne hemokulture, kod
8 bolesnika (13%) dobijene su pozitivne kulture vrha
katetera. Dva bolesnika (3,3%) su imali kriterijum
za kateterom uzrokovanu sepsu, od kojih je jedan
preminuo, a dužina primene katetera je bila 5, odnosno 8 dana. Nije bilo teških mehaničkih i trombotičnih komplikacija u ispitivanoj grupi. Poznavanje
Summary. Thirty years have elapsed since founding of pulmonary artery catheter, but even now its
use in critically ill creates many controversies. Its use
is related to complications that arise during insertion of the catheter and during its use. The aim of this
observational study is to document the incidence of
complications during insertion and use of pulmonary artery catheter in perioperative period in patients undergoing cardiac surgery. The study included
of 61 patients undergoing elective and urgent cardiac
surgery. Based on patient form filled by attending
physician, the following parameters were obtained:
demographic data, type of surgery, ejection fraction,
Euro Score, indication for insertion of PAC, number
of days catheter left in place, blood and tip of the
catheter cultures, presence of SIRS criteria, as well
as treatment outcome. The average number of days
catheter was left in place was 4,4 days, minimum of 1
day and maximum of 13 days. The total mortality of
the group was 8,2%. The total incidence of complications during insertion was 4,9 %. Three patients had
rhythm disturbances: non-sustained VT at 2 patients
(3,3%), PVC at one patient (1,6%). None of these
required urgent treatment. Four patients had positive
blood cultures (6,4%) and 8 patients (13%) had positive tip of the catheter cultures. There were no mechanical or thrombotic complications noted. In conclusion, being familiar with potential complications
Adresa autora: Dragana Unić-Stojanović, Institut za kardiovaskularne bolesti “Dedinje”, Milana Tepića 1, Beograd, tel: 0648431103,
e-mail: [email protected]
134
mogućih komplikacija i pridržavanje smernica za
bezbednu upotrebu plućnog arterijskog katetera
omogućava prevenciju njihovog nastanka.
Ključne reči: plućni aretrijski kateter, komplikacije, poremećaji ritma, infekcija
Uvod
Primena plućnog arterijskog katetera povezana
je sa nastankom komplikacija kod bolesnika, zbog
čega, posle više od 30 godina iskustva, još uvek postoje kontroverze oko njegove upotrebe.1,2 Swan i
Ganz su 1970. godine predstavili plućni arterijski
kateter (PAK) sa balonom na vrhu katetera koji se
kretao usmeren krvnom strujom.3 Plućni arterijski
kateter je omogućio merenje sofisticiranih hemodinamskih parametara i gasne razmene pored bolesnikovog kreveta u jedinici intenzivnog lečenja.
To je dovelo do široke upotrebe plućnog arterijskog
katetera u različitim grupama kritično obolelih.
Primena plućnog arterijskog katetera ne treba
da bude deo rutinske terapije hirurških bolesnika,
obolelih od ARDS-a ili u dekompenzovanoj srčanoj insuficijenciji, ali primena PAK-a ima svoje
mesto u dijagnostici i lečenju plućne hipertenzije,
disfunkcije desne komore, tamponade perikarda,
komplikovane insuficijencije levog srca, kod hronične obstruktivne bolesti pluća (HOBP) u slučajevima kompleksne manipulacije tečnostima, u septičnim stanjima sa multiorganskom disfunkcijom,
kod transplantacije srca, u diferencijalnoj dijagnozi
nekardiogenog od kardiogenog edema pluća, u stanjima šoka i masivne nadoknade volumena.
Komplikacije primene PAK-a se mogu razvrstati u dve kategorije: tehničke komplikacije i loša
interpretacija dobijenih rezultata. Najčešće opisane
tehničke komplikacije pripadaju jednoj od sledećih
grupa: mehaničke (5-19%), infektivne (5-26%) i
trombotične (2-26%).7,8 Prema vremenu nastanka,
komplikacije se dele na one nastale tokom venske
kanulacije, tokom plasiranja i tokom monitorovanja. Ukupna incidenca svih komplikacija je više od
15 %.7,8 Moguće komplikacije nastale tokom venske
kanulacije su arterijska punkcija (incidenca 1,9%),
pneumotoraks (incidenca 0,5%), hematotoraks,
vazdušna embolija, hematom, neuropatija. Tokom
plasiranja PAK-a mogu nastati sledeće komplikacije: poremećaji srčanog ritma, blok desne grane,
SJAIT 2012/1-2
during insertion and use of PAC gives an opportunity
for its prevention. The adherence to guidelines for use
of PAC significantly reduces the incidence of complications during insertions and use.
Key words: pulmonary artery catheter, cardiac
surgery, complications, rhythm disturbances, infection
kompletni srčani blok, zamotavanje katetera u čvor,
malo povećanje trikuspidne regurgitacije. Komplikacije nastale tokom monitorovanja su trombo-embolijske komplikacije, tromboflebitis, ruptura plućne arterije, plućni infarkt i infekcije. Teške
komplikacije (perforacija desne komore, čvorovanje, ruptura plućne arterije) su veoma retke (0,1%).8
Cilj rada je da utvrdimo incidencu komplikacija
plasiranja i korišćenja plućnog arterijskog katetera
u perioperativnom lečenju kardiohirurških bolesnika.
Materijal i metode
Studija je izvedena tokom dvomesečnog perioda u Institutu za kardiovaskularne bolesti Dedinje.
Ispitivanjem je obuhvaćen 61 bolesnik, koji su podvrgnuti elektivnim i hitnim kardiohirurškim procedurama. Praćeni su sledeći parametri, a na osnovu beleške o plasiranju, koju popunjava lekar koji je
izveo proceduru: demografski podaci, indikacija za
primenu, ejekciona frakcija, operativna procedura,
Euro Score, broj dana upotrebe katetera, bakteriološki nalaz vrha katetera i hemokulture, SIRS kriterijumi i ishod lečenja. Kriterijumi za dijagnozu
kateterom uzrokovane sepse su bakterijemija ili
fungemija kod bolesnika sa intravaskularnim kateterom sa bar jednom pozitivnom hemokulturom
dobijenom iz periferne vene i kliničke manifestacije
infekcije (kao što su febrilnost, drhtavica i/ili hipotenzija) i bez očiglednog drugog uzroka sepse osim
katetera.10
Rezultati
U ispitivanoj grupi bilo je 43 bolesnika muškog
pola i 18 bolesnika ženskog pola, prosečne starosti
63,9±7,2 god. Prosečna ejekciona frakcija (EF) je
34,4% i vrednost Euro Score 6,8. Kod 20 bolesnika
(32,8%) urađena je aortokoronarna hirurška intervencija, kod 4 bolesnika (6,6%) operacija jedne valvule (mitralne ili aortna) a kod 34 bolesnika (55,7%)
135
KOMPLIKACIJE PRIMENE PAK U KARDIOHIRURGIJI
10
8
6
4
2
0
VES
ns VT
VT
Slika 1. Incidenca poremećaja ritma
VES = ventrikularne ekstrasistole, ns VT = nonsustained ventricular tachycardia,
VT = ventrikularna tahikardija
kombinovana koronarna i valvularna ili kombinovana valvularna hirurgija. Rekonstrukcija ushodne
aorte učinjena je kod 3 bolesnika (4,9%). Najkraća
dužina upotrebe katetera je 1, najduža 13 dana, a
prosečan broj dana korišćenja katetera je 4,4 dana.
Deset bolesnika (16,4%) je imalo hroničnu, a pet
(8,2%) akutnu bubrežnu insuficijenciju. Ukupni
mortalitet ispitivane grupe je 8,2%.
Ukupna incidenca komplikacija pri plasiranju
PAK-a bila je 4,9% (3 bolesnika: non-sustained VT
kod 2(3,3%), VES aritmija kod jednog bolesnika
(1,6%)) (Slika 1).
Kod 4 bolesnika (6,4%) su bile pozitivne hemokulture (hemo), a kod 8 bolesnika (13%) dobijene
su pozitivne kulture vrha PAK-a. Izolovani mikroorganizmi su Staphylococcus spp (hemo 1, kateter
5), MRSA (hemo 1, kateter 1), Serratia marcensens
(hemo 1, kateter 1), Klebsiella Enterobacter (hemo 0,
kateter 1), E. colli (hemo 1, kateter 0) (Tabela 1). Dva
bolesnika (3,3%) su imala kriterijum za kateterom
Staph. spp.
uzrokovanu sepsu, od kojih je jedan preminuo, a
duzina primene katetera je bila 5, odnosno 8 dana.
Nije bilo teških mehaničkih i trombotičnih
komplikacija u ispitivanoj grupi.
Diskusija
Plućni arterijski kateter zajedno sa mehaničkom
ventilacijom pozitivnim pritiskom je omogućio
nastanak nove specijalnosti u medicini, intenzivne medicine. Primena plućnog arterijskog katetera
omogućila je praćenje fizioloških parametara koji
nisu ranije bili dostupni u uslovima intenzivnog lečenja. Evaluacija i lečenje bolesnika su, do tada, bili
limitirani na kliničke kriterijume, kao što su telesna
temperatura, turgor kože, auskultatorni nalaz, koji
sami nisu dovoljni za kvalitetnu procenu stanja bolesnika.
Konors i saradnici4 su 1996. godine u velikoj,
prospektivnoj studiji pokazali da korišćenje PAK-a
Staph.Aureus Escherihia
(MRSA)
Colli
Serratia
Marcensens
Klebsiella
Enterobacter
Hemokultura
1
1
1
1
0
Vrh katetera
5
1
0
1
1
Tabela 1. Izolovani mikroorganizmi
Staph. = Staphylococcus
136
kod kritično obolelih može povećati mortalitet i
morbiditet. Pojava ovog rada dovela je do novih
studija čiji je cilj bio utvrđivanje incidence komplikacija upotrebe PAK-a kao i uticaj primene PAK-a
na morbiditet i mortalitet.
Rezultati drugih studija, koje su ispitivale korist
od katetera u sepsi, ARDS-u, kardiohirurgiji, srčanoj insuficijenciji su, takođe, doveli do smanjenja
početnog oduševljenja plućnim arterijskim kateterom. 4-6,11-13,19 Navedene studije nisu pokazale smanjenje mortaliteta sa primenom plućnog arterijskog
katetera. To je dovelo do smanjenja upotrebe PAKa za više od 10% u zapadnim zemljama.16,20 Dizajn
ovih studija nije uključio najteže bolesnike iz etičkih ili drugih razloga.4-6 Smatra se da izabrane grupe bolesnika imaju koristi od primene PAK-a, ali
da taj efekat može biti izgubljen u studijama zato
što su uključeni bolesnici koji imaju mali ili uopšte
nemaju benefit od njegove primene. Chittock i sar.22
su objavili observacionu kohortnu studiju koja pokazuje da upotreba PAK-a je povezana sa višim
mortalitetom kod nisko rizičnih bolesnika, ali da
je mortalitet niži kod visoko rizičnih bolesnika kod
kojih je tokom lečenja korišćen PAK.22
U studiji «The National Heart, Lung, and Blood
Institute» u «New England Journal of Medicine» iz
2006. godine o primeni PAK-a u akutnom respratiornom distres sindromu (ARDS) pokazano je da
lečenje rukovođeno podacima dobijenim PAK-om
nije poboljšalo preživljavanje niti funkciju organa,
ali je dovelo do više komplikacija u odnosu na lečenje uz centralni venski kateter (CVK), prevashodno
ritmičkih komplikacija tokom plasiranja PAK-a.
Na osnovu ove studije ne preporučuje se rutinska
primena plućnog katetera kod obolelih od ARDSa. Međutim, kod bolesnika obolelih od ARDS-a uz
prethodnu hroničnu opstruktivnu bolest pluća, delikatan balans nadoknade infuzionih rastvora može
biti poboljšan uz primenu PAK-a.5
Plućni arterijski kateter nije terapija, već sredstvo
monitoringa kritično obolelih.9,16-18 Stope mortaliteta služe za procenu terapija i terapijskih pristupa,
a ne monitoringa.11 Sa druge strane svrsishodnost
monitoringa zavisi od procene lekara. Dobijeni
brojevi moraju biti inkorporirani u kliničku sliku i
primenjeni individualno na svakog bolesnika.9 Takođe, u brojnim dosadašnjim studijama, ne postoje
prethodno definisani protokoli lečenja. Nedostatak
prethodno definisane specifične terapije koja će biti
primenjena na osnovu izmerenih parametara primenom PAK-a, više doprinosi ishodu lečenja bole-
SJAIT 2012/1-2
snika, nego samo prisustvo ili odsustvo PAK-a.
Najopasnija komplikacija primene PAK-a je nekorektno prikupljeni i protumačeni hemodinamski podaci, dovodeći do neadekvatnog terapijskog
pristupa.17 Procenjuje se da je tačnost merenja
„wedge” pritiska oko 85%. Uobičajeni problem su
pozicioniranje vrha plućnog arterijskog katetera
izvan West-ove zone III, u kojoj je wedge pritisak
viši od alveolarnog pritiska, zatim preduboko plasiran PAK, prenaduvan balon na vrhu katetera ili
neadekvatna kalibracija sistema, a tokom merenja
minutnog volumena srca termodilucionom metodom izvor greške mogu biti vremenski momenat i
brzina ubrizgavanja, zapremina i temperatura tečnosti za ubrizgavanje. Prema podacima iz literature, najčešća komplikacija tokom plasiranja PAK-a
je nastanak aritmija. Boyd navodi incidencu malignih ventrikularnih poremećaja ritma od 0-3%7. U
našoj grupi ni jedan poremećaj ritma nije zahtevao
urgentno lečenje. Primena antiaritmika je potrebna
kod oko 3% bolesnika kod kojih se plasira PAK. 25
Više od 80% poremećaja ritma čine ventrikularne
ekstrasistole i ventrikularna tahikardija (nonsustained ventricular tachycardia (VT)). Aritmije najčešće spontano prestaju plasiranjem katetera iz desne
komore u plućnu arteriju ili pak izvlačenjem katetera u desnu pretkomoru. Značajna ventrikularna tahikardija ili ventrikularna fibrilacija koje zahtevaju
lečenje nastaju u manje od 1% bolesnika, uobičajeno kod istovremeno prisutne miokardne ishemije.
Blok desne grane nastaje u 5% slučajeva primene
PAK-a i najčešće je prolazan posle pozicioniranja
PAK-a u plućnoj arteriji. Prethodno prisustvo bloka leve grane povećava rizik nastanka kompletnog
bloka, i smatra se relativnom kontraindikacijom za
primenu PAK-a. Zamotavanje u čvor se može javiti
tokom pozicioniranja katetera, uobičajeno u slučaju prevelike dužine plasiranog katetera. Procenjuje
se da je incidenca 0,03%.25
Smatra se da je ruptura plućne arterije najteža
komplikacija primene PAK-a, sa mortalitetom preko
50%. Na sreću, retko nastaje (0,03%-0,2%). Faktori
rizika za nastanak te komplikacije su plućna hipertenzija, starost preko 60 godina i primena antikoagulantne terapije. Iznenadni početak hemoptizija
(posebno posle naduvavaja balona PAK-a) treba da
ukaže na nastanak te komplikacije. U našoj studiji,
ni kod jednog bolesnika nije nastala ruptura plućne arterije, kao ni infarkt pluća. Navodi se da mehaničko oštećenje srčanih struktura (valvule, horde) može nastati tokom plasiranja ili manipulacija
KOMPLIKACIJE PRIMENE PAK U KARDIOHIRURGIJI
137
Slika 2. Normalne vrednosti i krive pritisaka dobijene plućnim arterijskim kateterom
PAK-om, ali jako retko (0,9%).25
U našoj ispitivanoj grupi, ni kod jednog bolesnika nisu zabeležene trombotične komplikacije.
Prema podacima iz literature, venska tromboza se
najređe javlja posle kateterizacije potključne vene
(1,9%), češće posle kanulacije unutrašnje jugularne
vene (7,6%) i najčešće, posle femoralne venske kanulacije (22%). Studije sa elektronskom mikroskopijom pokazuju da početna agregacija trombocita/
nastanak tromba se javlja već 24 časa nakon plasiranja katetera, sa značajnim uvećanjem tromba posle
72 h korišćenja PAK-a. Protrombotično oštećenje
endotela nastaje sa inflacijom balona ili rupturom
balona23. Primena heparinom obloženih katetera
može uzrokovati nastanak heparinom uzrokovane
trombocitopenije25, koja nije zabeležena u našoj ispitivanoj grupi.
Prema podacima iz literature incidenca kolonizacije ili kontaminacije katetera je od 5-26% zavisno od ispitivanih kriterijuma, a incidenca sepse je
od 0-1%.10 Rizik za infektivne komplikacije direktno zavisi od dužine upotrebe katetera. Incidenca
infektivnih komplikacija značajno se povećava
ukoliko se plućni arterijski kateter koristi duže od
48-72 h.10 Takođe, sterilna plastična „košuljica“ oko
katetera se koristi u cilju smanjenja rizika infekcije
PAK. Međutim, prospektivna randomizovana studija je pokazala prisustvo pozitivnih kultura iz „košuljice“ kod nekih bolesnika, zbog čega istraživači
upozoravaju da se „košuljica“ PAK-a ne može smatrati potpuno sterilnom barijerom.14 PAK može da
ošteti endokardnu površinu trikuspidne ili plućne
valvule doprinoseći nastanku endokarditisa. Valvularne vegetacije i endokarditis nastaju kod 2,2%7,1% bolesnika, a bolesnici sa veštačkim zaliscima
imaju viši rizik nastanka.24
Distalna migracija katetera i obstrukcija plućne
arterije mogu dovesti do nastanka plućnog infarkta.
Retko, kateter može biti pogrešno plasiran u karotidnu arteriju ili aortu kod bolesnika sa septalnim
defektom.25 Takođe, neprepoznato plasiranje šita u
arteriju, može dovesti do intraarterijskog plasiranja
PAK-a.25 U našem ispitivanju nisu zabeležene navedene retke komplikacije, ali treba imati u vidu da je
naša studija obuhvatila samo 61 bolesnika, a to je
mali broj za nastanak svih komplikacija, pogotovu
složenih.
Zaključak
Poznavanje mogućih komplikacija koje prate
upotrebu plućnog katetera omogućava prevenciju
njihovog nastanka. Pridržavanje smernica za bezbednu upotrebu plućnog arterijskog katetera značajno je redukovalo njihovu incidencu.
138
SJAIT 2012/1-2
Prevencija komplikacija primene PAK12,21
Prevencija komplikacija tokom plasiranja
• Kompetentan izvođač procedure, supervizija od strane eksperta
• Saradnja bolesnika (sedacija )
• Striktno poštovanje sterilne tehnike
• Postproceduralni Rtg srce-pluća
Prevencija rupture balona
• Postepeno i što manje naduvavanje balona
• Ne prelaziti preporučeni volumen balona
• Koristiti kateter što kraće
• Koristiti CO2 u slučaju sumnje na D-L komunikaciju
Prevencija oštećenja plućne cirkulacije i parenhima
• Kratkotrajno naduvavanje balona. Izduvati balon po svakom merenje Pulmonary Capillary Wedge
Pressure
(PCWP). Ne postoji indikacija za kontinuirani PCWP monitoring
• Kontinuirano merenje pritiska tokom merenja „wedge“ -a. Promena krive pritiska - izduvati balon!
• Predvideti distalnu migraciju katetera - kontinuirani monitoring pritiska, kontrolni RTG pregledi,
provera volumena balona potrebnog za „wedge“
• Ne koristiti tečnosti za punjenje balona !
• Pojava hemoptizije zahteva urgentnu dijagnostiku i terapiju
• Ne propirati kateter pod pritiskom, ne propirati u „wedge“ poziciji!
Prevencija tromboembolijskih komplikacija
• Minimizirati traumu tokom postavljanja
• Upotreba antikoagulantne terapije
• Pratiti promenu odnosa PADP-PAWP i eventualne znake plućne embolije
Prevencija aritmija
• Kontinuirani EKG monitoring tokom plasiranja
• Sredstva za kardiopulmonalnu reanimaciju, privremeni «pacing» , defibrilaciju prisutna tokom plas
mana
• Poseban oprez kod plasiranja kod bolesnika sa AMI, LBBB, bifascikularnim blokom. Koristiti anti
aritmike preventivno, razmotriti privremeni «pacemaker»
• Nenaduvan balon ne plasirati dalje od desnog atrijuma
• Izbeći preteranu manipulaciju katetera
• Fiksirati kateter nakon plasiranja
Prevencija infekcije
• Izbeći dugotrajnu kateterizaciju
• Sterilna tehnika tokom plasiranja
• Izbeći učestalo merenje CO i uzorkovanje krvi
KOMPLIKACIJE PRIMENE PAK U KARDIOHIRURGIJI
Literatura
1. Swan HJ.The Pulmonary Artery Catheter in Anesthesia Practice. Anesthesiology 2005; 103:890-893.
2. Pinsky MR. Hemodynamic monitoring in the intensive care unit. Clin Chest Med 2003; 24:549-560.
3. Swan HJC, Ganz W, Forrester J, Marcus H, Diamond
G, Chonette D. Catheterization of the heart in man with
the use of a flow-directed balloon-tipped catheter. New England Journal of Medicine 1970; 283: 447.
4. Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of
critically ill patients. JAMA 1996; 276:889-897.
5. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials
Network. Pulmonary-artery versus central venous catheter
to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med 2006;
354:2213-2224.
6. The ESCAPE Investigators and ESCAPE Study Coordinators. Evaluation study of congestive heart failure and
pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA 2005; 294:1625-1633.
7. Boyd KD, Thomas SJ, Gold J,et al: A prospective study of complications in pulmonary arthery catheterizations
in 500 consecutive patients. Chest 1983; 84:245.
8. Bossert T, Gummert JF, Bittner H, Barten M, Walther
T, Falk V, Mohr F: Swan-Ganz Catheter-Induced Severe
Complications in Cardiac Surgery: Right Ventricular Perforation, Knotting, and Rupture of a Pulmonary Artery J
Card Surg 2006; 21:292-295.
9. Cruz K, Franklin C. The pulmonary artery catheter:
uses and controversies. Crit Care Clin 2001; 17:271-291.
10. Safdar N, Fine JP, Maki DG: Meta-Analysis: methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection. Ann Intern Med 2005; 142:451-466.
11. Yu DT, Platt R, Lamken PN, et al. Relationship of
pulmonary artery catheter use to mortality and resource
utilization in patients with severe sepsis. Crit Care Med
2003; 31:2734-2741.
12. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, et al. Impact
of the pulmonary artery catheter in critically ill patients:
meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA. 2005;
294(13):1664-1670.
13. Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, et al.
Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med. 2006;
354(21):2213-2224.
14. Corcoran TB, Grape S, Duff O, Perry PL, Murray R.
The pulmonary artery catheter sleeve-protective or infective? Anaesth Intensive Care. 2009; 37(2):290-295.
15. McGee DC, Gould KM: Preventing Complications of Central Venous Catheterization. N Engl J Med 2003;
348:1123-1133.
16. Wiener RS, Welch HG. Trends in the use of the pulmonary artery catheter in the United States, 1993-2004.
JAMA. 2007; 298(4):423-429.
139
17. Chatterjee K. The Swan-Ganz catheters: past, present,
and future. A viewpoint. Circulation 2009;119(1):147-152.
18. Greenberg SB, Murphy GS, Vender JS. Current use
of the pulmonary artery catheter. Curr Opin Crit Care
2009;15(3):249-253.
19. Kahwash R, Leier CV, Miller L. Role of the pulmonary artery catheter in diagnosis and management of heart
failure. Heart Fail Clin 2009; 5(2):241-248.
20. Koo KK, Sun JC, Zhou Q, Guyatt G, Cook DJ, Walter SD, et al. Pulmonary artery catheters: Evolving rates and
reasons for use. Crit Care Med 2011; 39(7):1613-1618.
21. Centers for Disease Control and Prevention: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related
Infections. MMWR 2002; 51 (No. RR-10): 1-29.
22. Chittock DR, Dhingra VK, Ronco JJ, et al. Severity
of illness and risk of death associated with pulmonary artery catheter use. Crit Care Med. 2004; 32(4):911-915.
23. Hofbauer R, Moser D, Kaye AD, et al: Thrombus
formation on the balloon of heparin-bonded pulmonary
artery catheters: An ultrastructural scanning electron
microscope study. Crit Care Med 2000; 28:727-735.
24. Damen J, Bolton D: A prospective analysis of 1,400
pulmonary artery catheterizations in patients undergoing
cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1986; 30:386-392.
25. Evans DC, Doraiswamy VA, Prosciak MP, Silviera
M, Seamon MJ, Rodriguez Funes V, Cipolla J, Wang CF,
Kavuturu S, Torigian DA. at al. Complications associated
with pulmonary artery catheters: a comprehensive clinical
review. Scandinavian Journal of Surgery 2009; 98:199-208.
HIBRIDNA VASKULARNA HIRURŠKA PROCEDURA
Prikaz slučaja
UDK 616.13/.14-089
Case Report
HIBRIDNA VASKULARNA
HIRURŠKA PROCEDURA:
TEHNIKA I ANESTEZIOLOŠKI
PRISTUP - PRIKAZ SLUČAJA
(Hibridna vaskularna hirurška procedura)
HYBRID VASCULAR SURGICAL
PROCEDURE: TECHNIQUE AND
ANAESTHETIC MANAGEMENT
- CASE REPORT
Dragana Unić-Stojanović,1 Miomir Jović,1,4
Slobodan Tanasković,2 Dragan Sagić,3,4
Srđan Babić2, Tjaša Ivošević5, Đorđe Radak2,4
Dragana Unić-Stojanović,1 Miomir Jović,1,4
Slobodan Tanasković,2 Dragan Sagić,3,4
Srđan Babić2, Tjaša Ivošević5, Đorđe Radak2,4
1
Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje, Institut za kardiovaskularne bolesti „Dedinje“, Beograd
2
Klinika za vaskularnu hirurgiju, Institut za kardiovaskularne
bolesti „Dedinje“, Beograd
3
Centar za invazivnu kardiovaskularnu dijagnostiku i terapiju,
Institut za kardiovaskularne bolesti „Dedinje“, Beograd
4
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
5
Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije
1
Sažetak. Uvod. Hibridne vaskularne procedure
obuhvataju kombinaciju endovaskularne procedure
i klasične hirurške tehnike. Torakalna endovaskularna aortna rekonstrukcija se uvodi u primenu kao
manje invazivna metoda u odnosu na otvorenu hiruršku rekonstrukciju, praćena značajno smanjenim
morbiditetom i mortalitetom, iako ishemija kičmene
moždine i dalje perzistira kao problem. Zbog specifične lokalne anatomije i jedinstvenog krvnog protoka, radi preciznog plasiranja stent grafta u torakalnu
aortu, koristi se više različitih metoda. Prikaz slučaja: Prezentujemo anesteziološki pristup bolesniku
koji je podvrgnut simultanoj hibridnoj vaskularnoj
proceduri, implantaciji endoproteze u descendentni
deo torakalne aorte uz otvorenu hiruršku reoperaciju abdominalne aorte, substitucijom „Y“ proteze.
Anestezija je bila kombinovana opšta/epiduralna.
Zaključak: U oblasti hibridnog pristupa vaskularnoj
hirurgiji neophodna je stalna intra i postoperativna
pažnja anesteziologa usmerena posebno u pravcu
održavanja hemodinamske stabilnosti.
Summary. Background. Hybrid vascular procedures are procedures that include both endovascular
and open surgery. Thoracic endovascular aortic repair could reduce perioperative mortality and pulmonary, cardiac and renal complications compared
to open repair, though spinal cord ischemia remains
a challenging complication. Also, precise endograft
placement in the thoracic aorta is challenging due to
special local anatomy and unique hemodynamic blood flow. Case report. Here, we present the anaesthetic management of the patient with thoracic aortic
aneurysm, who underwent the simultaneous hybrid
procedure, which included endovascular stent-graft
placement via iliac conduit in the thoracic aorta and
open surgery for replacement “Y” prosthesis on the
abdominal aorta, because of stenosis that resulted
after prior abdominal aortic aneurysm repair. This
intervention was performed under combined epidural/general anaesthesia. Conclusion. A continuous
intraoperative vigilance by the anaesthesiologist especially related to haemodynamics, is warranted in
the intraoperative and postoperative period in this
new field of hybrid approach for vascular surgery.
Clinic for Anesthesia and Intensive Care, Dedinje
Cardiovascular Institute, Belgrade
2
Clinic for Vascular Surgery, Dedinje Cardiovascular
Institute, Belgrade
3
Center for Invasive Cardiovascular Diagnosis and Therapy,
Dedinje Cardiovascular Institute, Belgrade
4
School of Medicine, Belgrade University
5
Center for Anesthesia, Clinical Center Serbia
Adresa autora: Dragana Unić-Stojanović, Institut za kardiovaskularne bolesti “Dedinje”, Milana Tepića 1, Beograd, tel: 0648431103,
e-mail: [email protected]
142
SJAIT 2012/1-2
Ključne reči: hibridna procedura, torakalna endovaskularna aortna rekonstrukcija, ishemija kičmene moždine
Key words: Hybrid procedure, thoracic endovascular aneurysm repair, spinal cord ischemia
Uvod
potključne arterije (dijametar 76,7 mm). Proksimalna granična zona bila je u neposrednoj blizini
ishodišta leve potključne arterije.
U okviru pripreme bolesnice za TEVAR, zbog
rizika prekrivanja ušća potključne arterije torakalnom endovaskularnom protezom, prvo je urađena transpozicija leve potključne arterije u levu
zajedničku karotidnu arteriju. Zbog neointimalne
hiperplazije i suženja grafta, u drugom aktu kod
bolesnice je indikovana simultana hibridna procedura - substitucija „Y“ proteze uz implantaciju stent
grafta u descendentnu grudnu aortu. Procedura je
izvedena u nekoliko koraka:
1) Ekipa vaskularnih hirurga napravila je ekspoziciju „Y“ proteze i ilijačnih arterija i našila tubularni graft na telo „Y“ proteze
2) Kroz eksponirani graft ekipa interventnih radiologa je implantirala endovaskularnu protezu u
descendentnu aortu,
3) Na kraju je urađena hirurška zamena postojeće „Y“ proteze.
Operativni tok
Anestezija je bila kombinovana opšta/epiduralna. Monitoring je obuhvatio elektrokardiogram,
pulsnu oksimetriju, kapnografiju, praćenje telesne temperature i diureze, kontinuirano invazivno
merenje arterijskog, centralnog venskog pritiska i
pritiska cerebrospinalnog likvora kao i monitoring
koagulacije, elektrolitnog i acidobaznog statusa.
Pre uvoda u opštu anesteziju plasiran je kateter u
epiduralni prostor Th12-L1, radi postizanja epiduralne anestezije i analgezije. Takođe, plasiran je
spinalni kateter u cilju kontrole pritiska cerebrospinalnog likvora (CSL) i eventualne drenaže CSL.
Epiduralna analgezija je postignuta primenom mešavine 0,125% bupivakaina i fentanila u koncentraciji 5 mcg/ml. Za uvod u opštu anesteziju primenjen
je fentanil 2 mcg/kg, midazolam 1 mg/kg, propofol
1 mg/kg i rokuronium 1 mg/kg. Opšta anestezija se
održavala sevofluranom u inspiratirnoj koncentraciji od 1 vol%. Ventilacija je bila kontrolisana sa disajnim volumenom od 7 ml/kg (mešavina kiseonik/
vazduh 50%/50%) i disajnom frekvencijom od 12/
min. Pre klemovanja aorte postignuta je sistemska
antikoagulacija sa primenom heparina u dozi od
5000 ij uz kontrolu ACT-a.
H
ibridne vaskularne procedure obuhvataju
kombinaciju endovaskularne procedure i
klasične hirurške tehnike. Postoje tri mogućnosti
za rekonstrukciju descendentne torakalne aorte:
hirurška rekonstrukcija (HR), torakalna endovaskularna aortna rekonstrukcija (TEVAR) i hibridna
rekonstrukcija (koja obuhvata HR i TEVAR). Tokom prošle decenije, TEVAR se uvodi u primenu
kao manje invazivna metoda u odnosu na otvorenu
hiruršku rekonstrukciju, praćen značajno smanjenim morbiditetom i mortalitetom1, iako ishemija kičmene moždine (IKM) i dalje perzistira kao
problem. Tačan patofiziološki mehanizam nastanka IKM je nejasan. Smatra se da je za održavanje
adekvatnog krvnog protoka kroz anatomski očuvane segmentne krvne sudove kičmene moždine od
posebnog značaja održavanje perfuzionog pritiska2.
Faktori rizika za nastanak IKM su prolongirana hipotenzija (srednji arterijski pritisak < 70mmHg)3,
istovremena ili prethodna rekonstrukcija aneurizme abdominalne aorte (AAA), teška ateroskleroza
torakalne aorte, veća dužina torakalne endovaskularne proteze, prekrivanje ušća potključne arterije ili hipogastrične arterije i hitna intervencija.3-8
Prezentujemo anesteziološki pristup bolesniku
koji je podvrgnut simultanoj hibridnoj vaskularnoj
proceduri, implantaciji endoproteze u descendentni
deo torakalne aorte uz otvorenu hiruršku reoperaciju abdominalne aorte, substitucijom „Y“ proteze.
Prikaz slučaja
Preopertivna priprema
Bolesnica stara 63 godine, primljena je radi
endovaskularnog zbrinjavanja aneurizme grudne
aorte. Prisutni faktori rizika za kardiovaskularne
bolesti bili su: hipertenzija, hiperlipoproteinemija,
diabetes melitus, pušenje i hereditet. Kod bolesnice je sedam godina pre prijema u bolnicu urađena
resekcija aneurizme abdominalne aorte sa aortobiilijačnom rekonstrukcijom. Tri meseca pre prijema
je na osnovu MSCT aortoarteriografije (MSCT; GE
Light Speed VCT64) indikovano hirurško lečenje
aneurizmatski proširene aorte u nivou odvajanja
143
HIBRIDNA VASKULARNA HIRURŠKA PROCEDURA
Intervencija je trajala 205 minuta. Tokom trajanja intervencije bolesnica je bila hemodinamski
stabilna (Grafikon 1), bez epizoda neželjene hipotenzije ili hipertenzije, bez primene vazopresorne
ili inotropne terapije. Za postizanje kontrolisane
hipotenzije (sistolni arterijski pritisak 70 mmHg) u
trajanju od 1 minuta, u momentu implantacije endoproteze u descendentu aortu, korišćen je urapidil
natrijum i nitroglicerin.
Intraoperativna diureza bila je 3 ml/kg/h. Korišćeni su sistemi za intraoperativno spašavanje krvi
(cell-saver). Gubitak krvi u cell saver bio je 800 ml.
Sakupljena krv je isprana i zapremina datih ispranih eritrocita bila je 200 ml, nije primenjena alogena transfuzija (koncentracija hemoglobina na kraju
operacije 91 g/l). Intraoperativna nadoknada kristaloidnih tečnosti bila je 20 ml/kg/h, a koloida 500 ml
(primenjeni su topli rastvori za infuziju - hot line).
Intraoperativni hemodinamski parametri
200
180
160
140
Srčana frekvencija
Sistolni arterijski pritisak
Dijastolni arterijski pritisak
Srednji arterijski pritisak
120
100
80
60
40
20
0
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
5-min vremenski intervali
Grafikon 1. Intraoperativni hemodinamski parametri
Postoperativni tok
Jedan čas posle dolaska i jedinicu intenzivnog lečenja (JIL) bolesnica je bila korektno budna, urednog neurološkog statusa, u hipotermiji (32,2ºC po
dolasku u JIL), tako da su preduzete mere zagrevanja. Normotermija i uslovi za ekstubaciju su ispunjeni 330 minuta posle završetka operacije, kada je
bolesnica i ekstubirana. Postoperativna analgezija
se održavala kontinuiranom epiduralnom primenom mešavine 0,125% bupivakaina sa fentanilom u
koncentraciji 5 mcg/ml brzinom 7 ml/h tokom prvih 48 časova, a zatim je nastavljena frakcionirana
primena iste mešavine tokom još dva dana.
Postoperativno, redovno je kontrolisan neurološki status bolesnice koji se sve vreme održavao u
fiziološkim granicama, bez simptoma IKM. Takođe, u jednočasovnim intervalima beležen je pritisak CSL, i ako je vrednost tog pritiska bila viša od
10 mmHg, sigurnosni ventil u drenažnom sistemu
je bio otvaran, i 20 ml CSL je pasivno drenirano,
nakon čega je vrednost pritiska reevaluirana. Bolesnica je bila hemodinamski stabilna, srednjeg
arterijskog pritiska iznad 90 mmHg, bez epizoda
hipotenzije ili hipertenzije, bez potrebe za vazodilatatornom, vazopresornom ili inotropnom terapijom. Antikoagulantna terapija (niskomolekularni
heparin) započeta je 12 časova po plasiranju epiduralnog katetera. Drugog postoperativnog dana, bolesnica iz JIL je prešla na odeljenje vaskularne hirurgije, a sedmog dana je otpuštena iz bolnice.
Diskusija
Torakalna endovaskularna aortna rekonstrukcija (TEVAR) redukuje perioperativni mortalitet,
plućne, kardiovaskularne i bubrežne komplikacije
144
u poređenju sa otvorenom hirurškom tehnikom,
iako IKM perzistira kao problem1 (incidenca 3 6%)8
Endovaskularna proteza se plasira u adekvatnu
poziciju unutar descedentne torakalne aorte pod
fluoroskopskom kontrolom.9 Tokom plasiranja, u
cilju preciznog postavljanja stent grafta koriste se
različite metode9, a najčešće kratkotrajna umerena
sistemska hipotenzija, koja je korišćena i kod naše
bolesnice. Za farmakološko postizanje hipotenzije
koristi se bolus brzodelujućih vazodilatatora kao
što su nitrati, urapidil, nitroprusid10, koji su primenjivani i kod naše bolesnice. U komplikovanijim
slučajevima koristi se adenozinom-indukovana
asistolija (20-30 sec), koja pruža mogućnost preciznog plasmana stent grafta9, a tehnika je bezbedna
i efektivna.9
Hemodinamska nestabilnost i složenost procedure značajno utiču na razvoj neurološkog deficita posle TEVAR-a, koji može nastati od nekoliko
dana do nekoliko meseci posle procedure. U cilju
redukcije incidence paraplegije posle TEVAR-a
preporučeni su: serijska procena neurološkog statusa, održavanje srednjeg arterijskog pritiska > 80
mmHg3,11,12 i održavanje perfuzije kičmene moždine 11,12, drenaža CSL kod bolesnika koji imaju visok rizik za nastanak paraplegije posle procedure10,
kao i povećanje tolerancije na ishemiju (primenom
hipotermije ili medikamenata: barbiturati, steroidi,
nalokson, sakupljači slobodnih radikala).11,12
Nejasno je kod kojih bolesnika planiranih za
TEVAR i kada koristiti drenažu CSL. Mogućnost
kasnog razvoja paraplegije ukazuje da profilaktička primena drenaže CSL nije potpuno efikasna u
prevenciji nastanka neurološkog deficita kod svih
bolesnika, a spinalni dren treba koristiti bar 48-72
časa postoperativno. S druge strane, prolongirana
primena spinalnog katetera može biti praćena neželjenim efektima, kao što su odložena mobilizacija,
prolongiran boravak u JIL i potreba za dobro edukovanim osobljem sa ciljem prevencije komplikacija, koje mogu biti životno ugrožavajuće ili mogu
dovesti do teškog neurološkog deficita (intraspinalno ili intrakranijalno krvarenje, subduralni hematom ili infekcija). Te komplikacije su retke ali čak
i kod iskusnih operatora, incidenca dostiže 1,5%.13
Kod naše bolesnice je intraoperativno i 48 časova posle operacije održavan srednji arterijski pritisak iznad 80 mmHg, održavan je pritisak CSL ispod
10 mmHg, korigovana je anemija sa koncentracijom hemoglobina višom od 90 g/l, primenjena je
SJAIT 2012/1-2
intraoperativna umerena hipotermija (32-34 ºC) uz
kontrolu elektrolitnog i acidobaznog statusa.
Kod bolesnika sa prethodnom rekonstrukcijom
AAA smanjena je kolateralna cirkulacija kičmene
moždine, iz čega proizilazi povećan rizik za razvoj
paraplegije, kako posle otvorene hirurgije tako i
posle TEVAR-a. Schlösser i saradnici14, u seriji od
72 bolesnika sa prethodnom rekonstrukcijom AAA
koji su podvrgnuti TEVAR-u, pokazali su da je relativni rizik za razvoj postoperativne IKM je 7,2 (95%
CI 2.6–19.6, P < 0.0001). U njihovom ispitivanju,
značajni prediktori IKM su preoperativna renalna insuficijencija, veća dužina aorte koju prekriva endovaskularna proteza i produžen vremenski
interval između prethodne rekonstrukcije AAA
i TEVAR-a14. Rezultati njihovog istraživanja nisu
pokazali da profilaktička drenaža CSL, u odsustvu
faktora rizika za razvoj IKM, značajno smanjuje rizik nastanka IKM14.
Kod naše bolesnice bio je povećan rizik nastanka IKM, s obzirom na prethodnu operaciju AAA uz
prolongiran vremenski interval između prethodne
rekonstrukcije AAA i TEVAR-a (sedam godina) i
značajnu dužinu aorte prekrivenu grudnom endovaskularnom protezom (170mm). Vremenski
interval između prethodne rekonstrukcije AAA i
TEVAR-a je pokazatelj trajanja simptomatske ateroskleroze, i prema tome predstavlja marker koji
korelira sa stepenom razvijenosti ateroskleroze u
kolateralnim krvnim sudovima kičmene moždine.
Iz tih razloga, kod naše bolesnice, korišćena je profilaktička drenaža CSL u cilju prevencije nastanka
IKM.
Zaključak
Raspoloživost hibridne operacione sale pruža
mogućnost istovremenog izvođenja endovaskularne procedure i klasičnog hirurškog zahvata kod
istog bolesnika. U oblasti hibridnog pristupa vaskularnoj hirurgiji neophodna je stalna intra i postoperativna pažnja anesteziologa usmerena posebno u pravcu održavanja hemodinamske stabilnosti,
primene kontrolisane hipotenzije u momentu plasiranja torakalnog endovaskularnog stent grafta, i
kontrolisanja pritiska CSL i njegove drenaže.
Literatura
1. Stone DH, Brewster DC, Kwolek CJ, et al. Stent-graft
versus open-surgical repair of the thoracic aorta: mid-term
results. J Vasc Surg. 2006; 44:1188-1197.
HIBRIDNA VASKULARNA HIRURŠKA PROCEDURA
2. Chang CK, Chuter TAM, Reilly LM, Ota MK, ,at all.
Spinal arterial anatomy and risk factors for lower extremity
weakness following endovascular thoracoabdominal aortic
aneurysm repair with branched stent-grafts. J Endovasc
Ther 2008;15:356-62.
3. Chiesa R, Melissano G, Marrocco-Trischitta M, et al.
Spinal cord ischemia after elective stent-graft repair of the
thoracic aorta. J Vasc Surg. 2005;42:11-17.
4. Makaroun MS, Dillavou ED, Kee ST, et al. Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms: results of the
phase II multicenter trial of the GORE TAG thoracic endoprosthesis. J Vasc Surg 2005; 41:1-9.
5. Bavaria JE, Appoo JJ, Makaroun MS, et al. Endovascular stent grafting versus open repair of descending thoracic aortic aneurysms in low risk patients: a multicenter
comparative trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:369377.
6. Sullivan TM, Sundt TM. Complications of thoracic
aortic endografts: spinal cord ischemia and stroke. J Vasc
Surg 2006; 43(suppl):85A-88A.
7. Carroccio A, Marin M, Ellozy S, et al. Pathophysiology of paraplegia following endovascular thoracic aortic
aneurysm repair. J Card Surg 2003;18:359-366.
8. Khoynezhad A, Donayre CE, Bui H, et al. Risk factors
of neurologic deficit after thoracic aortic endografting. Ann
Thorac Surg 2007;83:S882-S889.
9. Qu L, Raithel D. Vascular and endovascular techniques Techniques for precise thoracic endograft placement. Journal of Vascular Surgery 2009; 49(4):1069-1072.
10. Chiesa R, Civilini E, Tshomba Y, Marone EM, Bertoglio L, Baccellieri D, Coppi G, Logaldo D, Melissano G.
Endovascular treatment of descending thoracic aneurysms.
HSR Proceedings in Intensive Care and Cardiovascular
Anesthesia 2010; 2:261-270.
11. Cheung AT, Pochettino A, McGarvey ML, et al.
Strategies to manage paraplegia risk after endovascular
stent repair of descending thoracic aortic aneurysms. Ann
Thorac Surg 2005; 80:1280-1289.
12. Etz CD, Zoli S, Bischoff MS, Bodian C, et al. Measuring the collateral network pressure to minimize paraplegia risk in thoracoabdominalaneurysmresection. J Thorac
Cardiovasc Surg 2010; 140:S125-S130.
13. Estrera AJ, Sheinbaum R, Miller CC, Azizzadeh A,
Walkes JC, Lee TY, Kaiser L, Safi HJ. Cerebrospinal fluid
drainage during thoracic aortic repair: safety and current
management. Ann Thorac Surg 2009; 88:9-15.
14. Schlösser FJV, Verhagen HJM, Lin PH, Verhoeven
ELG, van Herwaarden JA, Moll FL, at al. TEVAR following
prior abdominal aortic aneurysm surgery: increased risk of
neurological deficit. J Vasc Surg 2009; 49:308-314
145
ISTORIJA ANESTEZIOLOGIJE
UDK 616-089.5(091)
Iz istorije medicine
ISTORIJA ANESTEZIOLOGIJE
Dragan Vučović
U večitom ljudskom naporu da preživi verovatno
je najstalnija i najteža bila borba protiv fizičkog bola
Vincent J.Collins
Prvi pisani tragovi o vrsti terapije bola datiraju
iz antičke Grčke, kada su se upotrebljavali ekstrakti maka, mandragore i alkohola. Sundjer navlažen
tom smešom je stavljan na bolna područja, a upotrebljavali su ga Hipokrat i Galen. Ono što je poznato, ali ne i u detalje je da su Grci upotreblajvali različite supstance da bi izazvali stanje sna. Te supstance
su davane inhalacionim putem. Pretpostavlja se da
je i Odisej na svom krstarenju, pao u neku vrstu
obamrlosti pod dejstvom neke od tih supstanci.
Mak i ekstrakt maka, opijum bili su upotrebljavani i u azijskim zemljama i korišćeni su za izazivanje euforije, relaksacije i zaborava.
Ekstrakt maka, poznat kao “suze maka “ koristili
su Galen, Pare, Celzus i Hipokrat. Celzus je čak tom
supstancom proizvodio stanje sna.
Hiosciamus je grupni naziv za biljake koje u različitim varijetetima rastu u Aziji (Hiosciamus alba,
Hisociamus aureus, Hiosciamus mutikus). Najviše
ih ima i na obalama amazona. Te biljke su otrovne i
ne koriste se u savremenoj medicini, ali su bile korišćene u antičko doba. U petom veku pre nove ere
napravljena je čak i klasifikacija biljaka prema jačini njihovog dejstva. Frigidi, frigidores i frigidisimi
su bili stepeni u komparaciji jačine efekta. Hiosciamus je bio označen kao frigidisimi i imao je veoma
snažno dejstvo.
Zrnevlje biljke je korišćeno za ublažavanje lokalnog bola i njihovo otrovno svojstvo je bilo poznato
još u antičko doba, pa su te biljke korišćene za uni-
štavanje miševa i ptica i to tako što su prouzorkovale san i smrt kod tih životinja. Biljku je koristio i
Celsus, hirurg da bi izazvao smanjenje zubobolje,
a u većim dozama da bi izazvao stanje pospanosti i
amnezije.
Mandragora je takođe bila veoma popularna u
antičko vreme ali više u rimskoj imperiji. Poznati
hirurg Plinije koristio je lišče mandragore pomešano sa vinom i time postizao analgeziju i san kod
hirurških pacijenata.
U 13 veku osniva se Dominikanski fakultet medicine u Bolonji i fra Teodor di Luče je upotrebljavao sundjer natopljen mandragorom ili opijumom
za hirurške bolesnike. Takav sundjer im je stavljao
ispod nosa i dok pacijenti ne bi utonuli u san nisu
započinjali hiruršku intervenciju. Interesantno je
da je Dioskorides, učenik fra Teodora prvi uveo termin anestezija, koji je i u njegovo doba označavao
tačno ono što se danas pod tim terminom podrazumeva.
Alkohol je bio sredstvo koje se koristilo u anesteziji veoma dugo, pa čak i do početka dvadesetog veka. Velike količine alkohola, najčešće vina
korišćene su za korekciju dislokacija kostiju posle
traume i za stabilizaciju fraktura. Postoji jedan opis
upotrebe alkohola u engleskim pukovskim bolnicama u Prvom svetskom ratu. Pacijenti su za večernju medikaciju dobijali burence piva, a tri sata pred
operaciju buteljku viskija koju su morali da ispiju
do kraja. U starijim medicinskim spisima alkohol,
nejčešće kao vino kosritio se za brojne hirurške
procedure.
Kraj osamnaestog i početak devetaestog veka
doneli su mnoga saznanja o gasovima. Tako je
J.Blok otkrio ugljen dioksid, Kavendiš vodonik,
Adresa autora: prof. dr Dragan Vučović, Bačvanska 8, Beograd, tel. 063342355, e-mail: [email protected]
148
Lavoazje azot i kiseonik. Žozef Pristli je otkrio azot
oksidul i njegova analgetska svojstva su vrlo brzo
prepoznata. To je bio prvi gas koji se kostio za smanjenje bola. Ubrzo potom osnovan je tzv Pneumatički insistut u Bristolu u kome su ljudi bolesni od
različitih oboljenja bili izlagani nekim od gasova. U
to vreme je Hamfri Dejvi opisao upotrebu i efekte
azotoksidula na čoveka i na životinje i prvi ga nazao
“smešljivi gas “, zbog njegovog svojstva izazivanja
euforije kod ljudi kada se da u čistom obliku.
Godine 1824 je Henri Hikman, mlad engleski
hirurg upotrebio azot oksidul u svrhu izazivanje
sna i to je demonstrirao na životinjama. Životinje
su bile uspešno anestezirane za vreme dok im je izvršena amputacija ekstremiteta i bile su pod dubokom sedacijom sve dok se nisu oporavile.
Medjutim, Hikman nije dobio dozvolu da tu vrstu anestezije izvede na ljudima, jer je postojao snažan otpor medju kolegama u pogledu sigurnosti te
vrste anestezije. U to vreme je živeo i radio u Francuskoj i pokušao je fracuske akademike da ubedi u
svrsishodnost upotrebe gasa na ljudima; međutim,
podrška je izostala. Potpuno obeshrabren, vratio se
u Englesku i ubrzo umro.
Godine 1818 Majkl Faradej pisao je o efektima etra na ljudski organizam. On je konstatovao
da etar pomešan sa vazduhom daje iste efekte kao
i azotokidul u većim koncentracijama. To otkriće
je uvod u demonstraciju anestezije etrom. Otkriće
efekata etra i njegova upotreba u humanoj patologiji smatraju se najvećim američkim doprinosom
istoriji medicine.
Horas Vels je bio stomatolog, koji je prvi rutinski
upotrebljavao azot oksidul u praksi. Kao već poznat
lekar pozvan je u Masačusets bolnicu u Bostonu da
demonstrira upotrebu azot oksidula prilikom jednog velikog hirurškopg zahvata. Ta demonstracija
je bila neuspešna i kasnije je taj lekar izvršio samoubistvo i to presecanjem kubitalne vene u toploj vodi,
dok je udisao pare etra.
Kraford Long je januara 1842 godine demonstrirao upotrebu etra prilikom ekscizije jednog velikog
tumora sa vrata. Kasnije ga je, pored oponiranja
njegovog rada u medicinskog javnosti, Američka
akademija odlikovala za inovacije na polju medicinske nauke.
Naslednik Kraforda Longa je bio dr Džordž Paskal koji je operisao jednu stariju ženu od tumora u
gornjem ekstremitetu u etarskoj anesteziji.
Vilijem Morton je ime za koji se vezuje stvarni početak moderne anestezije. Taj autor je dobivši
SJAIT 2012/1-2
dozvolu od dr Džona Kolinsa, profesora hirurgije
na Harvardu, kao student druge godine medicine,
demonstrirao upotrebu etra za velike hirurške zahvate. Prva demonstracija bila je 16. oktobra 1846.
godine i taj datum se smatra kao početak ere moderne anestezije. Bez obzira na nesumnjiv uspeh,
Vlijam Morton je bio osporavan do kraja života.
Umro je relativno mlad od apopleksije posle pada
sa konja. Verovatni razlog tog njegovog stanja je
bila arterijska hipertenzija i već preležan cerebrovakularni inzult. Taj autor je bio izložen oštrim napadima u javnosti zbog etarske anestezije koju je uveo
u medicinsku praksu. Tek su, nakon njegove smrti,
medicnski autoriteti i javnost odali svu počast Vilijamu Mortonu za doprinos medicinskoj praksi.
Tako su početci anestezije pratile nesreće ljudi
koji su najviše zadužili medicinsku nauku i to širom sveta.
Period od 1846. godine do početka Prvog svetskog rata smatra se periodom prihvatanja već postojećih otkrića. U tom periodu vredi pomenuti
neka značajna imena.
Džon Snou je bio prvi kvalifikovan anesteziolog.
To je lekar koji se rano opredelio da se bavi isključivo anestezijom i bavio se tim poslom i u praksi a i
podućavanjem mladjih lekara. Godine 1841 razvio
je prvi ventilator pod imenom pulmotor koji je služio za decu u asfiksiji. On je takođe razvio i jednu
vrstu inhalatora preko kojeg je mogla da se dozira
količina etra datog bolesniku. On je otkrio značaj
nedostatak kiseonika kao i problem nedovoljnog
oslobadjanja organizma od ugljen dioksida. Snou
je uveo i stadijume anestezije. Snou je uptrebljavao
hloroform i postao je jako poznat kada je taj anestetik upotrebio prilikom porođaja Kraljice Viktorije
sa Princom Leopoldom.
Snou je stekao slavu i van anestezije i to tako što
je upozorio javnost da se kolera, koja je harala 1854
godine prenosi vodom. Zahvaljujući tome, epidemija je zaustavljena jer je doneta uredba da se svaka
voda mora prokuvati pre ljudske upotrebe.
Njegova knjiga “ O hloroformu i drugim anesteticima “ smatra se prvim udzbenikom anestezije,
jer je obradjivala farmakologiju, kliničku upotrebu,
medicinske indikacije i komplikacije upotrebe različitih anestetika.
Smatra se da je Džon Snou veliko ime ne samo
na polju anestezije, već medicine uopšte.
Godine 1844. počinje razvoj regionalne anestezije. Te godine je Karl Koler iz Češke instalirao nekoliko kapi kokaina u konjuktivu i opisao
ISTORIJA ANESTEZIOLOGIJE
farmakološke efekte leka. Godine 1885. je Vilijem
Halstad uveo koncept infiltracione anestezije injiciranjem lokalnog anestetika. Zajedno sa Holom
uveo je princip nervne blokade infiltriranjem lokalnog anestetika u blizini nerva. Prvi blokirani nerv
bio je mandibularni nerv.. Helsted je nastavio eksperimente sa infiltracionom anestezijom i utemeljio principe regionalne anestezije. Međutim, i taj
autor kao i njegovi saradnici neslavno su završili,
jer su u toku rada postali zavisnici od kokaina. Svi
su umrli sasvim mladi.
Leonard Korning je 1885 uveo epiduralnu anesteziju u stalnu anesteziološku praksu i to tako što
je prvo izvršio niz ekperimenata na psima pa potom
i na ljudima. Godine 1898. Avgust Bir je prvi izveo
spinalnu anesteziju. I od prvih uspeha Korninga i
epiduralne anestezije i Birovog prvog izvodjenja
spinalne anestezije, obe vrste anestezija izvodile su
se kroz sva vremena do današnjeg dana.
Godine 1901. je Moris Katlin uveo kaudalnu
anesteziju.
Period od 1920. do 1940. godine odlikuje se naporom lekara na anesteziji da se anesteziologija prihvati kao medicinska specijalnost. Uloga Džejmsa
Getmeja bila je veoma značajna u tom periodu. On
je bio veoma poštovan lekar, naučnik i organizator.
On je pred prestavnicima njujorške medicinske
akademije demonstrirao da povećanje kiseonika u
inspiratornom vazduhu ne smanjuje dejstvo anestetika. Godine 1903. on je uveo tzv. rektalnu anesteziju sa uljanim rastvorom etra. Taj autor naročito
se interesovao za unapređenje anestezioloških mašina i prvi uveo rotametar kojim se regulisao tačan
dovod vazduha u bolesnikova pluća. Godine 1914.
on je objavio prvi validan udžbenik iz anestezije u
SAD.
Dr. Getmej je bio veoma aktivan i u organizaciji stručnih skupova i 1912. godine je osnovao njujorško udruženje anesteziologa, iz koga je nastalo
američko udruženje anesteziologa. U toku Prvog
svetskog rata uspeo je da nametne anesteziološke
standrade u bolnicama savezničkih armija, pa su
tako aparati koji su isporučivali vazduh, kiseonik i
etar postali jedinstveni za celu savezničku armiju.
Možda najimpresivnije ime na polju anesteziologije iz tog perioda bilo je Artura Gedela. Artur
Gedel je bio veoma interesantan čovek, koji je bio
podjednako dobar u sportu i u medicini. On je bio
jedan od najboljih atletičara SAD. U Prvom svetskom ratu bio je angažovan kao glavni anesteziolog u savezničkim armijama i iz tog perioda potiču
149
neka njegova tehnička rešenja, kao što je orofaringealni tubus,špatula na laringoskopu i ekarter
usne duplje. Posle rata on se jako zanimao za patofiziološke aspekte bolesnih ljudi i uticaju anestetika
na njih. Njegov naročit interes bio je emfizem pluća.
Gedal se bavio uglavnom inhalacionom anestezijom i po ugledu na Džona Snou - a izradio je tabelu
stadujuma anestezije na osnovu etarskog uvoda. Ta
tabela postala je klasičan standard i danas se može
naći u pojedinim udzbenicima anestezije u svetu.
Drugo veliko ime na polju anestezije iz tog perioda je ime Ralfa Votersa, koji je bio prvi profesor
anestezije na Univerzitetu u Viskonsinu. On je, kao
mlad lekar bio naročito zainteresovan za fiziologiju, patofiziologiju i farmakologiju i može se reči da
je u anesteziji bio samouk. Postao je šef anesteziološkog odeljenja u bolnici u Madisonu, Viskonsin i
tamo ostao do svoje penzije, jer ga je nesređeno stanje na odeljenju nateralo da se mnogo više posveti
organizaciji anesteziološkog rada, nego što je to bio
samo stručni deo.
Voters je uveo u praksu apsorbere ugljen dioksida i bio je naročito zainetersovan za zatvorene
sisteme. To je autor koji je uveo poluzatvorene sisteme za uvod u anesteziju i koji je uveo to-andfro sisteme koji se ponegde još uvek korsite, pre
svega u pedijatrijskoj anesteziji. Voters je objavio
knjigu pod naslovom “Osnovi anesteziologije” i to
je bio osnovni udžbenik za sve lekare koji se bave
anestezijom u toku Drugog svetskog rata. Voters je
doživeo mnoga priznanja i godine 1941. je primio
visoko odlikovanje od američkog udruženja anesteziologa, 1944. Hikmanovu medalju Kraljevskog
udruženja anesteziologa Velike Britanije, a 1947. ga
je švedski Kralj Gustav odlikovao za zasluge na polju anestezije.
U periodu posle II svetskog rata treba pomenuti
ime Harolda Girifitsa, koji je podjednako bio značajan kako na polju unapređenja anestezije tako i u
organizaciji anesteziološkog rada. Taj autor je, naime prvi upotrebio kurare za relaksaciju bolesnika i
unapredio upotrebu ciklopropana za uvod u anesteziju i njeno održavanje. Bio je prvi predsednik
svetskog udruženja anesteziologa, čiji se prvi kongres održao u Amsterdamu godine 1955. Grifits je
takođe bio poznat i po tome što je isticao da su anesteziolozi pre svega lekari i da je dobar anesteziolog
jedino lekar koji se dobro razume u fiziologiju, patofiziologiju, farmakoligiju, internu medicinu i na
kraju hirurgiju. Uz Harolda Grifita bi trebalo pomenuti i Roberta Đonsona. Obojica autora su go-
150
dine 1942. upotrebili kurare za veliku abdominalnu
hirurgiju i objavili rezultate. Upoterba relaksanta se
smatra prekretnicom u razvoju anesteziologije, jer
se konačnim rešenjem reklasicije poprečnoprugaste muskulature otvorio put za sve velike operacije
u medicini.
Artur Bovet je prvi objavio efekat dekametonijuma na mioneuralnu spojnicu i taj autor i Robert
Filips su bili prvi koji su upotrebili suksametonijum
za velike abdominalne operacije. Od njih potiče niz
otkrića sve do današnjeg dana na polju novih anestezioloških agenasa. Trebalo bi možda pomenuti
i 1964 godinu, kada se na tržištu pojavio relaksant
Pankuronijum bromid, preteča mnogih relaksanata
iz grupe nedepolarizujućih.
Upotreba relaksanata sa različitim delovanjem
ubrzala je i nova naučna saznanja o mioneuralnoj
spojnici i delovanju relaksantnih lekova na nju.
Sintetski inhalacioni anestetici iz grupe halogeniranih hidrokabonata pojavili su se početkom
šezdesetih godina. Prvi iz te grupe bili su metoksifluran i halotan.
Barbiturati ultrakratkog delovanja su bili dugo
suvereno sredstvo, koje se koristilo za uvod u anesteziju, za vreme II svetskog rata i posle. Poslednjih
desetak godina su skoro izbačeni iz anesteziološke
prakse, bez pravog razloga. Zamenjeni su novijim
sredstvima sa istim efektom.
Benzodijazepini su počeli da se koriste za premedikaciju i manje za uvod početkom šezdesetih
godina i do danas se smatraju suverenim.
Anesteziološki aparati i monitoring koji se koristi u sali pratili su razvoj anesteziologije i danas se
koriste savremeni aparati, sa novim, elektronskim
komandama, potpuno prilagodjenim potrebama
bolesnika.
Može se reči da čitav razvoj anestezije u periodu
posle Drugog svetskog rata do danas nije toliko vezan za značajna imena, koliko za farmakoindustriju
i industriju medicinskih aparata.
Što se lekara tiče, taj razvoj karakteriše se osnivanjem brojnih udruženja širom sveta, zatim organizovanjem anesteziologa u veće, evropske i svetske institucije, standardizovanjem opreme, lekova i
znanja i stalnom razmenom lekara između pojedninih država.
U periodu posle Drugog svetskog rata, anesteziologija se razvijala u tri pravca. Jedan deo se odnosio na dalji razvoj anesteziološke tehnike u okviru
hirurških disciplina. Drugi deo se odnosio na razvoj anesteziologije u pravcu Intenzivne terapije, a
SJAIT 2012/1-2
treći deo odnosio se na terapiju akutnog i hroničnog bola. U više evropskih zemalja urgentna medicina takođe pripada domenu anesteziologije i u
nekim zemljama, skandinavskim, na primer, posao
lekara specijaliste urgentne medicine obavljaju anesteziolozi.
Od jedne, po domenima uske medicinske specijalnosti ispočetka, anesteziologija se razvila u nauku
veoma širokih interesa, i može se, bez preterivanja
reči i u najsveobuhvatniju medicinsku specijalnost.
151
IZVEŠTAJ SA 15. KONGRESA SVETSKE FEDERACIJE UDRUŽENJA ANESTEZIOLOGA
Buenos Aires, 25-30.3.2012.
Nevena Kalezić
Poštovane koleginice i kolege,
U Buednos Airesu, Argentina, od 25-30. Marta 2012. održan je 15-ti po redu WFSA Kongres
Svetske federacije udruženja anesteziologa (WCA
2012). Pred više od 9500 delegata iz 120 zemalja, iz
celog sveta, uz učešće više od 560 predavača, održan je do sada jedan od najmasovnihih i najvećih
stručnih sastanaka na svetu.
U cilju dostizanja najviših standarda u anesteziji, intenzivnoj terapiji, terapiji bola, traumi i reanimaciji, teme kongresa su se u zvaničnom programu
odvijale paralelno kroz Naučni program, poster sesije, mnogobrojne radionice, kao i predstavljanjem
najviših dostignuća farmaceutske industrije i industrije medicinske opreme.
U zvaničnom programu Kongresa, zapaženo
mesto zauzeli su i brojni lekari iz Srbije koji su u
Poster sesijama usmeno izlagali svoje radove. Osim
poster-prezentacija, Srbija je imala i jednu oralnu
prezentaciju. Zapaženo predavanje održao je i dr
Miodrag Milenović, anesteziolog iz Centra za anesteziju KCS, koji je, ujedno bio i predsedavajući te
sesije.
Uporedo sa naučnim programom odvijala se i
izborna aktivnost Svetske federacije. Na Generalnoj
skupštini izabrana su sva rukovodeća i radna tela
Svetske federacije: Predsednik Svetske federacije,
stalni i specijalistički komiteti, sa mandatom od
četiri godine. Nakon četvorogodišnjeg mandata, dr
Angela Enright iz Kanade je presedničku medalju
Svetske federacije predala dr David Wilkinson-u iz
Velike Britanije, koji će svoju prvu zvaničnu posetu
jednom od Nacionalnih udruženja imati u Srbiji,
u okviru učešća u Naučnom programu Četvrtog
Prolećnog međunarodnog naučnog simpozijuma u
Nišu, od 20 – 22 aprila 2012.
Prvi put u istoriji Svetske federacije, u stalne i
specijalističke komitete izabrani su lekari iz Srbije,
članovi Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije:
Doc. dr Dušica Simić je izabrana za Predsednicu
Pedijatrijskog komiteta Svetske federacije.
Doc. Simić je zamenik šefa Katedre anesteziologije sa reanimatologijom na Medicinskom fakultetu
Univerziteta u Beogradu, član predsedništva UAIS,
a od nedavno i predsednica Aktiva pedijatrijskih
anesteziologa Sekcije za anesteziologiju, intenzivno
lečenje i terapiju bola SLD. Komitet za pedijatrijsku
anesteziju održao je sastanak na kome su određeni ciljevi rada. Kao prioritetni cilj istaknuta je organizacija i eduikacija iz oblasti dečje anestezije u
Africi, Aziji i Latinskoj Americi. Vodeći stručnjaci i
profesori anestezije će odlaziti u nerazvijene zemlje
da drže predavanja, a isto tako će i lekari na specijalizaciji (iz nerazvijenih zemalja) biti stipendirani,
ondnosno biće im omogućeno da provedu neko
vreme u zemljama sa razvijenom edukacijom.
U komitetu za akušersku anesteziju, za period
2012-2016, Istočnu Evropu će predstavljati dr Mirjana Kendrišić, mr sci., načelnica anestezije Opšte
bolnice Sremska Mitrovica. Komitet će voditi Dr
Paul Howell iz Velike Britanije, bivši predsednik
OAA (Evropskog udruženja za akušersku anesteziju). Zadatak akušerskog komiteta je postavljanje visokih standarda u akušerskoj anesteziji, popularizacija regionalne anestezije i izjednačavanje razlika u
lečenju između razvijenih zemalja i zemalja trećeg
sveta. Na prvom sastanku, članovi komiteta su se
dogovorili da će u Istočnoj Evropi prvi zadatak biti
prikupljanje informacija o broju i vrsti akušerskih
anestezija i komplikacija lečenja. Na osnovu statistike, odrediće se ciljne grupe kojima će komitet
pružiti pomoć u praktičnoj edukaciji kao i stručnoj
litetraturi prevedenoj na nacionalni jezik.
Dr Miodrag Milenović, potpredsednik UAIS,
izabran je za člana Edukacionog komiteta Svetske
federacije. Edukacioni komitet je stalno, dinamično osmočlano telo Svetske federacije, koje sprovodi
programe edukacije i podiže standarde u lečenju i
bezbednosti pacijenata. U svakom trenutku se odvija veliki broj aktivnosti Edukacionog komiteta
Svetske federacije, kroz subspecijalističke programe, programe razmene, stipendije, podrške izdavaštvu, Nacionalnim udruženjima i Regionalnim
152
sekcijama WFSA, podrške Naučnim programima
međunarodnih, regionalnih i lokalnih stručnih
skupova i edukacionih programa.
Veliko je zadovoljstvo i čast za UAIS i sve nas,
videti da su članovi našeg Nacionalnog udruženja
SJAIT 2012/1-2
postigli međunarodno priznanje i prepoznatljivost
kroz svoj dosadašnji doprinos razvoju anestezije na
domaćem i međunarodnom planu.
Sledeći WFSA kongres (WCA 2016) Svetske federacije održaće se u Hong Kong-u, u avgustu 2016.
VODIČ ZA AUTORE
153
Vodič za autore
SJAIT (Serbian Journal of Anaesthesia and Intensive Therapy, Srpski časopis anestezija i intenzivna terapija) je časopis koji objavljuje naučne i
stručne članke o teorijskim i kliničkim aspektima
anesteziologije, intenzivne terapije, reanimatologije
i terapije bola. Časopis objavljuje i članke iz domena
srodnih naučnih disciplina: kliničke farmakologije,
kliničke patofiziologije, hirurgije, interne medicine,
sudske medicine, urgentne medicine i drugih oblasti medicine koji se bave problemima vezanim za
preoperativnu pripremu, anesteziju, reanimaciju,
intenzivno lečenje i terapiju bola. Časopis se izdaje
na srpskom i engleskom jeziku. Svi članci se recenziraju i posle prihvatanja za objavljivanje svrstavaju
u jednu od sledećih kategorija:
1. analiza filozofskih, etičkih ili socijalnih aspekata anestezije i intenzivnog lečenja
2. revijalni članak
3. originalno istraživanje
4. originalna klinička studija (praćena analizom
i diskusijom)
5. procena novog metoda ili kliničke procedure
6. prikaz slučaja (sa diskusijom)
7. izveštaj sa domaćih i stranih kongresa i sastanaka
8. radovi iz istorije medicine
Časopis takođe objavljuje novosti na polju anestezije i intenzivnog lečenja, revijalno prikazuje novoizašlu stručnu literaturu, izveštava o aktivnostima domaćih i stranih udruženja anesteziologa, kao
i srodnih asocijacija, objavljuje pisma uredništvu,
jednom rečju izveštava o svim novostima među
anesteziolozima, intenzivistima i lekarima posvećenih pre, peri i postoperativnoj medicini uopšte.
Molimo Vas, ukoliko želite da Vaš rukopis bude
objavljen, pripremite ga prema uputstvima i pošaljite na adresu: prof. dr Nevena Kalezić, urednik
časopisa SJAIT, Centar za endokrinu hirurgiju,
Klinički centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beograd, Srbija; ili: doc. dr Radmilo Janković, zamenik glavnog i odgovornog urednika, Centar
za anesteziju Klinički centar Niš. e-mail: casopis.
[email protected] Tel: +381 66 83 00 877
Uređivačka politika
Autori se obavezuju da svoje tekstove koji
su primljeni za objavljivanje u našem časopisu
(SJAIT), neće objaviti u nekoj drugoj publikaciji. Izuzeci iz ovog pravila postoje i biće objašnjeni u daljem tekstu. Obaveza Uredništva je da sve
autore obavesti o prijemu njihovog materijala.
Prihvatanjem objavljivanja u našem časopisu autori predaju pravo na odobravanje preštampavanja njihovog materijala izdavaču časopisa SJAIT.
Rukopisi se ne vraćaju, čak ni u slučaju neprihvatanja za objavljivanje. Svi materijali se čuvaju
3 meseca posle objavljivnja u časopisu (ili odluke
uredništva da NE objavi rukopis) u arhivi uredništva i potom uništavaju. Unutar tog vremenskog perioda, na izričit zahtev autora, mogu se
vratiti jedino originalni crteži i/ili fotografije.
Članci koji opisuju klinička istraživanja moraju da poštuju etičke standarde postavljene u
helsinškoj Deklaraciji. Nije dozvoljena identifikacija bolesnika ni u pisanom niti u ilustrativnom
materijalu. Neophodna je pismena saglasnost
bolesnika za objavljivanje fotografskog materijala u kojem je angažovan. Ukoliko rad opisuje
rezultate eksperimenta na životinjama, mora postojati jasna potvrda da su uslovi postupanja sa
životinjama bili maksimalno bliski humanim.
Prispele rukopise najpre pregleda tehnički urednik i, ukoliko ima tehničkih propusta (nepridržavanja “uputsva autorima”), odmah vraća rukopis
autoru za korespondenciju radi korekcija propusta.
Rukopise koji ispunjavaju tehničke kriterijume, pregleda glavni urednik da li se tematikom uklapaju u
uređivačku politiku, da li su stilski i jezički razumljivi. Ukoliko rukopis ne ispunjava te osnovne kriterjume, urednik može odbiti štampanje i pre (bez) recenziranja. Takođe, urednik zadržava pravo da skrati
materijal prihvaćen za objavljivanje. Ovo obuhvata
i pravo na stilske izmene prihvaćenog materijala.
Rukopis se prihvata za objavljivanje tek nakon
odluke dva anonimna recenzenta će procenjivati svaki od prispelih radova. Recenzentu se ne
predaje prva strana rukopisa (koja sadrži imena
154
SJAIT 2012/1-2
autora i institucija), tako da je recenziranje duplo
anonimno (autorima su nepoznati recenzenti i recenzentima su nepoznati autori). Recenzenti se
određuju na uređivačkom odboru. Po potrebi, tražićemo i stručnu procenu pouzdanosti i tačnost statističkog metoda primenjenog u radu. O prioritetu
objavljivanja materijala prihvaćenog za štampanje
odlučuje urednik.
Autori su dužni da jasno označe grafički materijal koji je pozajmljen iz drugih izvora. Preuzeti
materijal neće biti objavljen bez prethodno pribavljene dozvole za preštampavanje od izvornog urednika i izdavača. Svaki Vaš materijal upućen uredniku mora biti propraćen pismom, potpisanim od
strane svih autora, u kome se potvrđuje da su svi
autori materijala učestvovali u njegovoj izradi i da
su upoznati/saglasni sa sadržajem finalne verzije. U
pismu treba posebno naglasiti da li postoji konflikt
interesa nekog od autora članka. Na primer, da li
je neki od autora plaćeni konsultant farmaceutske
kompanije koja se direktno ili indirektno (preko fabričkog naziva medikamenta) spominje u članku.
Ukoliko se utvrdi da konflikt interesa neosporno
postoji, časopis zadržava pravo da o tome zatraži i
objavi odgovarajuću izjavu autora.
Broj autora, koautora i saradnika u članku je
ograničen na šest. Ukoliko je u pitanju velika, multicentrična studija, dozvoljen je i veći broj saradnika. Za svaki članak u kome je više od 6 autora,
potrebno je da prvi autor ili nosilac rada obrazlože
doprinos svakog autora.
Opšta uputstva
Tekst rukopisa
Potrebno je uredništvu poslati dve kopije rukopisa, uključujući dodatni ilustrativni/grafički materijal. Rukopisi se priredjuju u skladu sa “Jedinstvenim zahtevima za pripremu rukopisa koji se
podnose biomedicinskim časopisima” [‘Uniform
Requirements for Manuscripts (URM) Submitted
to Biomedical Journals’ (British Medical Journal
1991; 302: 338-341]. URM se može naći i na webadresi Međunarodnog komiteta urednika medicinskih asopisa: [The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.
org]. Rukopisi treba da su na papiru formata A4.
U formatiranju teksta potrebno je koristiti dvostruki prored (double-spaced). Trebalo bi
štampati tekst samo na jednoj strani lista papira.
Leva margina treba da je 3.5 cm (1.5 inč), dok sve
ostale (desna, gornja i donja) treba da budu 2.5 cm
(1 inč). Ne bi trebalo koristiti funkciju za poravnavanje desne ivice teksta! Trebalo bi kucati isključivo
sa funkcijom left-aligned koristeći font Times New
Roman 12. Potrebno je ostaviti jedan prazan red između pasusa. Nije potrebno povlačiti prvi red pasusa u desno! Revijalni članci i prikazi originalnih
istraživanja ne bi trebalo da pređu 5000 reči, za prikaz bolesnika 2 000 reči, za rad iz istorije medicine
3 000 reči, a radovi za ostale rubrike do 1 000 reči,
uključujući i strane sa dodacima (ilustracije, grafikoni, fotografije i sl.).
Molimo Vas da lekove označavate njihovim generičkim nazivima. Zaštićene (fabričke) nazive lekova pokušajte da izbegnete gde god je to moguće.
Ukoliko predstavljate novi lek ili lek koji je u eksperimentalnoj upotrebi, molimo Vas da navedete
izvor od koga preparat potiče. Gde god je to moguće, trudite se da izbegnete skraćenice u tekstu
(videti niže – Slike). Ukoliko je skraćenica neizbežna, dajte njeno tumačenje u onom delu teksta gde
se prvi put koristi.
Prilozi
Ukupan broj priloga (slike, tabele, grafikoni) ne
bi trebalo da bude veći od 5, sem u izuzetnim slučajevima (ako je u pitanju neka nova tehnika koju
je neophodno ilustrovati slikama isl.) . Svaki prilog
treba da sadrži numeraciju i jasan naslov na vrhu,
a legendu (objašnjenje skraćenica) ili objašnjenje
priloga na dnu. Potrebno je priloge numerisati redom, arapskim ciframa (1, 2, 3…) i označiti njihovo
mesto u tekstu.
Slike
Većina slika (ilustracija) danas se radi uz pomoć
kompjuterskog, grafičkog softvera. Ukoliko i Vi
koristite kompjuter za pripremu ilustracija, vodite
računa o debljini linija na dijagramima jer, tokom
pripreme za štampu, dolazi do izvesne redukcije
njihove širine. Ukoliko crtate rukom, koristite crni
tuš na belom hamer-papiru ili glatkom kartonu.
Sve pripadajuće oznake/legende unesite na posebni list običnog papira. Crteže možete poslati i kao
crno-bele fotografije. SJAIT ne štampa fotografije/
ilustracije u boji.
Ukoliko šaljete ilustraciju na hameru/kartonu ili
fotografiju, potrebno je zalepiti malo uputstvo na
VODIČ ZA AUTORE
poleđini iste. Prethodno, treba ispisati uputstvo
grafitnom olovkom. Ono treba da sadrži: Oznaku
gornje ivice ilustracije/fotografije, numeraciju (redni broj) i ime prvog autora. Slike ne bi tebalo savijati, niti fiksirati za list papira na kojem je tekst, niti
hvatati spajalicama, niti pisati po njhovoj poleđini.
Poželjno je da slike dodatno budu zaštićene prilikom slanja poštom. Potrebno je staviti ih između
dva čvršća parčeta kartona i spakovati u posebnu,
manju kovertu, unutar glavne, velike.
Svaka slika mora biti praćena legendom. Legenda mora u potpunosti da objasni ilustraciju, da značenje svakom od upotrebljenih simbola i skraćenica (u ilustracijama skraćenice su dozvoljene). Sve
legende treba grupisati i numerisati na poslednjim
listovima rukopisa.
Tabele
Svaku tabelu je potrebno odštampati na posebnom
listu papira sa zaglavljem iznad tabelarnog materijala. Naslov tabele treba da je centralno postavljen, iznad tabele. Ispod tabele može se odštampati
objašnjenje koje bliže određuje poreklo predstavljenih podataka. Ukoliko tabela sadrži skraćenice,
potrebno je ispod tabele objasniti skraćenice. Trebalo bi koristiti dvostruki prored (double-spaced) i
u tabeli. Nije potrebno numerisati listove na kojima
su tabele. Nije poželjno slati fotografije snimljenih
tabela.
Tekst rada
Uobičajeno, rukopis bi trebalo da poštuje sledeći
redosled: naslovna strana, sažetak, tekst rada, izjave zahvalnosti, literatura, tabele, legende ilustracija. Odštampane listove trebalo bi obeležiti redom
arapskim brojevima, počevši od naslovne strane,
zaključno sa zadnjim listom literature. Broj stranice
trebalo bi označiti u donjem, desnom uglu stranice.
Naslovna strana
Označite naslovnu stranu kao stranu 1 vašeg rukopisa. Odštampajte naslov VELIKIM SLOVIMA
(capitals) preko sredine strane. Ovaj naslov će
se pojavljivati na gornjoj margini neparnih strana koje, u štampanom broju časopisa, pripadaju
Vašem članku. Ukoliko je naslov veliki, ispod naslova (u zagradi) potrebno je dati skraćeni naslov,
tzv. running title, koji će se pojavljivati na gornjoj
155
margini neparnih strana rada. Na primer: Incidenca otežanih intubacija kod bolesnika podvrgnutih
tireoidektomijama zbog hipertireoze u periodu od
2000-2010 godine: iskustva Centra za endokrinu
hirurgiju Kliničkog centra Srbije (Otežana intubacija kod tireoidektomija).
Ispod naslova, potrebno je odštampati puno
ime i prezime svih autora. Nije potrebno navoditi
titule niti profesionalni status. Ispod imena autora
navesti pun naziv ustanova iz koje potiču. Ustanove
numerisati rednim brojevima, koje treba povezati
sa imenima autora (u superskriptu).Ukoliko neki
od autora ne radi više u ustanovi iz koje je učestvovao u istraživanju/studiji, u fusnoti naslovne strane
treba navesti naziv ustanove u kojoj trenutno radi
i odgovarajućim brojem ga povezati sa imenom u
listi autora. Kada su u pitanju autori koji su nastavnici ili saradnici Medicinskog (ili nekog drugog)
fakulteta, onda je potrebno navesti dve ustanove za
tog autora: Medicinski fakultet i nastavnu bazu. Na
primer: Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 i Radmilo Janković4,5
1. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
2. Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije,
Beograd
3. Odeljenje anestezije Univerzitetske dečje klinike, Beograd
4. Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
5. Centar za anesteziju Kliničkog centra Niš
Na kraju naslovne strane potrebno je odštampati: puno ime i prezime, titulu, adresu, e-mail, broj
telefona i/ili faksa autora-korespondenta. Sva dalja
prepiska oko: korektura, lektorisanja, prepravki rukopisa, itd. obavljaće se preko tog autora.
Sažetak
Sažetak (Sumarry), na engleskom jeziku, koji će
biti objavljen na početku vašeg članka, ne bi trebalo
da bude duži od 250 reči. Potrebno je odštampati ga
na posebnom listu papira kao jedinstveni pasus koji
daje suštinu: problema koji obrađujete, metoda koji
primenjujete, rezultata i zaključaka. Sažetak treba
da je jezgrovit, informativan i upotrebljiv za indeksaciju u velikim medicinskim bazama podataka. Iz
tog razloga, poželjno je da sadrži neophodne numeričke podatke (rezultate istraživanja), a ne samo
statističku ocenu o njihovoj značajnosti. U sažetku
ne bi trebalo koristiti skraćenice, niti citirati literaturu. Ispred sažetka na engleskom jeziku, potrebno
je prevesti i naslov na engleski jezik. Ovu stranu
156
SJAIT 2012/1-2
treba označiti kao stranu 2.
Osim sažetka na engleskom jeziku, potrebno je
odštampati i sažetak na srpskom jeziku. Sažetak na
srpskom jeziku treba da je na posebnom listu papira, broj 3. Ukoliko je ceo rad pisan na engleskom
jeziku, potrebno je da sadrži i sažetak na srpskom
jeziku, a ispred sažetka naslov na srpskom jeziku.
Ključne reči [keywords] je potrebno odštampati
kao poseban pasus ispod svakog sažetka, na jeziku
kojim je pisan sažetak. Ne bi trebalo navoditi više od
pet generičkih pojmova kao što je, npr.: TEHNIKE
ANESTEZIJE [ANAESTHETIC TECHNIQUES],
iza kojih navodite detaljni pojam kao: ‘blok brahijalnog pleksusa’ [brachial plexus block]. Molimo
vas da koristite uobičajenu punktuaciju: zapeta (,)
iza generičkog pojma: tačka-zapeta (;) iza detaljnog
pojma. Ukoliko navodite više od jednog detaljnog
pojma, razdvojite ih zapetama (,).
Ukoliko niste sigurni u korektnost vaše terminologije, potražite web-adresu MedLine baze podataka:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/.
Američka Nacionalna medicinska biblioteka (National Library of Medicine) formirala je MeSH,
kontrolisani rečnik medicinskih termina koji se
koristi za indeksiranje članaka uvrštenih u MedLine. MeSH omogućava konzistentnost pretraživanja
medicinskih baza podataka i nalaženje informacija
koje koriste različitu terminologiju za iste naučne
koncepte. Kad stignete na web-stranu PubMed, potražite ‘PubMed Services’, potom kliknite na MeSH
pretraživač (browser) i unesite sporne termine:
pokazaće se hijerarhijsko grananje terminološki
bliskih ključnih reči. Izdvojite termin koji najpribližnije opisuje ono što tražite. Ukoliko reč koju ste
uneli nije korektan MeSH termin, biće vam ponuđeno nekoliko mogućih alternativa.
Ostala uputstva koja se odnose na tekst
Poželjno je rukopis pisati u trećem licu, u prošlom vremenu i izbegavati pasivne oblike glagola. Izbegavati reči stranog porekla (napr. umesto reči engleskog porekla ”pacijent” prikladnije je upotrebiti
srpsku reč ”bolesnik”), kao i zastarele nazive (napr.
umesto ”intenzivna nega,” savremenija terminologija je ”jedinica intenzivnog lečenja”). Poželjno je
konsultovati lektora (za srpski i za engleski jezik).
Rukopis treba da sadrži sledeće delove: uvod, cilj,
metod, rezultate, diskusiju, zaključak i literaturu
(svaki naslovljen nabrojanim terminima). Naslove
je potrebno formirati na sledeći način:
Naslov rada: VELIKIM SLOVIMA (capitals)
preko sredine stranice
Podnaslovi: Bold italikom uz levu marginu, neposredno iznad pasusa kojem prethodi;
Uvod: treba da je jasan, da ukazuje na suštinu
problema. Potrebno je citirati referentnu literaturu
u kojoj je problem obrađivan.
Cilj: treba da sadrži jasno definisan problem
istraživanja.
Metod: opšte poznate metodološke postupke ne
bi trebalo opisivati u detalje, već usmeriti potencijalnog čitaoca na referentne izvore. Ukoliko dajete nov metod ili modifikaciju postojećeg metoda
istraživanja, trebalo bi metod detaljno opisati. Posebno je poželjno istaći metod korišćen u statističkoj analizi podataka.
Rezultati: bi trebalo da su precizni i jasni, statistički obrađeni. Rezultati merenja treba da su dati
u SI jedinicama. Izuzetak se može napraviti kod rezultata merenja krvnog pritiska koji se mogu izraziti
u mmHg i merenja količine hemoglobina u krvi (g
dL-1) Nije poželjno koristiti tačke unutar skraćenica. Engleske skraćenice treba da odgovaraju: Units,
Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological
and Medical Editors and Authors, 5th edition (1994),
Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole Street,
London W1M 8AE, England, U.K.
Diskusija: Rezultate treba diskutovati i uporediti sa rezultatima iz referentnih izvora. Na osnovu
učinjenih poređenja treba izvesti nekoliko ključnih
zaključaka.
Zaključak: treba da bude jasan i da proistekne iz
ciljeva i rezultata istraživanja. Trebalo bi izbegavati
zaključke koji ne proizilaze iz rezultata istraživanja.
Izjave zahvalnosti
Potrebno je odštampati ih na sledećem numerisanom listu papira.
Literatura
Spisak referentne literature trebalo bi započeti
na novom listu papira. Reference treba numerisati redom kako se pojavljuju u tekstu. Potrebno je
identifikovati reference u: tekstu rada, tabelama
i legendama, pomoću arapskih brojeva, koristiti
“superscript”. Reference koje se pojavljuju samo u
tabelama ili legendama vezanim za ilustracije treba numerisati shodno mestu pojavljivanja tabele/
ilustracije unutar teksta rada. Ukoliko se jedna referenca više puta spominje u tekstu rada, označava
se istim brojem. Izbegavati korišćenje sažetaka kao
referentnih izvora. Reference se ne navode u: sažetku, cilju, metodu, reziltatima i zaključku, već samo
VODIČ ZA AUTORE
u uvodu i diskusiji. Ne bi trebalo kao referentne
izvore koristiti neobjavljene studije i ličnu prepisku
istraživača. U spisak referentne literature mogu se
uključiti i radovi koji nisu još objavljeni, ali su prihvaćeni za štampu. Iza takve reference stavite oznaku: u štampi (in press).
Reference se štampaju u obliku prihvaćenom od
strane američke Nacionalne medicinske biblioteke
(U. S. National Library of Medicine), a koji se koristi u Index Medicus-u. Vankuverska pravila precizno utvrđuju redosled podataka i znake interpunkcije. U svakoj pojedinačnoj referenci treba navesti
inicijale i prezimena svih autora (ukoliko ih ima
šest ili manje). Ako ima više od šest autora, navedite
samo prva tri, posle čega se piše et al. Posle imena
autora navedite naslov članka, naslov časopisa (italikom), skraćen prema pravilima Index Medicus-a,
godinu štampanja, redni broj godišta (the volume
number), broj prve i poslednje stranice referisanog
članka. Iza naslova knjige navedite mesto gde je
štampana, izdavača i godinu štampanja.
Primeri:
1. Članak u časopisu:
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac
Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Poglavlje u knjizi:
Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V, Gvozdenović Lj, Malenković V, Vučović D. Preoperativna
evaluacija bolesnika sa sekundarnim hiperparatireoidizmom i bubrežnom insuficijencijom, u knjizi:
Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih
poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 16:249-66
3. Knjiga:
Kalezić N. Anesteziološki aspekti endokrinih i
metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), Medicinski fakultet,
Beograd, 2009.
Propratno pismo
Uz rukopis je potrebno priložiti izjavu da rad
prethodno nije publikovan i da nije istovremeno
157
podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu
i izjavu potpisanu od strane svih autora da su saglasni sa štampanjem rada u dostavljenom obliku.
Kompjuterska priprema materijala
Zajedno sa papirnim primercima vašeg rukopisa, molimo vas da nam obavezno pošaljete i elektronsku verziju - fajl urađen upotrebom nekog od
standardnih tekst-procesora, na disketi, USB-u ili
e-mail-om. Molimo vas da obratite pažnju na sledeće:
• Konačna verzija vašeg rukopisa na papiru i
fajl u elektronskom obliku moraju biti identični.
• Svi tekstualni delovi rada moraju biti unutar
jedinstvenog fajla.
• Pokušajte da izbegnete bilo kakvo formatiranje
teksta. Drugim rečima, ne bi trebalo koristiti funkciju ‘style’ vašeg tekst-procesora.
• Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’
(enter) da bi prešli u novi red teksta, unutar jednog pasusa. Treba pustiti da tekst-procesor to sam
odradi.
• Treba isključiti opciju/funkciju ‘hyphenation’.
• Potrudite se da ne koristite l (malo L) umesto 1
(jedan), O (veliko o) umesto 0 (nula) ili ß (nemačko
esszett) umesto β(beta).
• Da razdvojite podatke u tabelama, koristite taster: ‘tab’, a ne ‘space’.
• Ukoliko koristite editor tabela, proverite da se
svaki podatak nalazi unutar svoje, jedinstvene ćelije. Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’
unutar ćelija.
• Potrebno je naznačiti: naziv fajla/fajlova, operativni sistem (npr.. MS-DOS, Mac, Windows 9x) i
naziv tekst-procesora koji ste koristili (uključujući
broj verzije). Molimo vas da tražene podatke napišete na nalepnici koja obeležava disketu. U nazivu
fajla (elektronske verzije), bilo da šaljete elektronskom poštom ili na disketi, napisati ime prvog autora, kao i nekoliko ključnih reči koje identifikuju
naslov rada.
U propratnom pismu potrebno je naznačiti da
li su korišćeni neki specijalni slovni znaci (characters).
Izjave autora
Na posebnom listu potrebno je priložiti svojeručno
potpisane izjave svih autora, po sledećem modelu:
158
IZJAVA O NAMERI ŠTAMPANJA U SJAIT
Mi dole potpisani autori, ovim putem izjavljujemo
da je rad pod nazivom:
(navesti pun naziv rada)
predat na recenziju Uredništvu SJAIT s namerom
da se štampa.
(odštampati puno ime i prezime autora po redosledu doprinosa u radu i iza svakog odštampanog
imena ostaviti dovoljan prored za svojeručn potpis
autora)
Svojim potpisima garantujemo da smo dali doprinos u izradi rada, da smo ga u celosti pročitali, da
smo saglasni sa svim činjenicama navedenim u
radu, da ne postoji konflikt interesa, da smo upo
SJAIT 2012/1-2
znati sa uslovima objavljivanja i da ih prihvatamo.
Pravo na preštampavanje članka pripada isključivo
izdavaču časopisa SJAIT.
Korekture i autorski primerci
Nakon prihvatanja da se članak objavi, rukopis
se mora pripremiti za štampu. Autor-korespondent
će primiti prvi otisak (”prelom”) članka radi ispravki. Trudite se da identifikujete sve postojeće greške
i ispravite ih. Izdavač će obezbediti po jedan besplatan primerak autoru svakog članka. Preko tog
broja primerci se mogu naručiti po ceni koja će biti
poznata u trenutku korekture prvog otiska.
159
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
Instructions for authors
“Serbian Journal of Anesthesia and Intensive Therapy”- SJAIT- is the journal publishing scientific
and specialized articles on theoretical and clinical
aspects of anaesthesiology, intensive care medicine,
resuscitation and pain therapy. Furthermore, the
journal publishes articles on scientific disciplines,
such as: clinical pharmacology, clinical pathophysiology and/or forensic medicine, all of them related
to the problems of anaesthesia, resuscitation, intensive care medicine and pain therapy. All manuscripts are being reviewed, and after final acceptance
being classified to the following categories:
1.analysis of philosophical, ethical, or social aspects of the anaesthesia and intensive therapy practice;
2.critical review;
3.original research;
4.original clinical observation (accompanied by
analysis and discussion);
5.description of evaluation of methods or procedures;
6.case report (with discussion).
7.report from domestic and foreign congresses
and meetings
8.research dealing with history of medicine
There are also different reports and news, book
reviews, reports on activities of domestic and international associations of anaesthesiologists and
other related organizations, letters to the editor, and
informations about innovations in the field of anaesthesia and intensive therapy.
Please prepare manuscripts for publication
according to the following notes and sent to: Prof.
dr Nevena Kalezić, MD, PhD, Editor, SJAIT, Center for endocrine surgery, Clinical Center of Serbia, 2 Pasterova st., 11000 BELGRADE, Serbia,
or: Doc. dr Radmilo Janković, Deputy Editor in
Chief, Center for anesthesiology, Clinical Center
Niš. E-mail: [email protected] Tel:
+381 66 83 00 877
Much editorial time will be saved (and your paper will get into print sooner) if you adher to this guide, and prepare your manuscript according to what
follows. From experience, we know there are some
aspects of preparation that authors tend to overlook.
Manuscripts that do not satisfy the proposed criteria will be returned to the corresponding authors
for adaptation according to reviewers’ suggestions.
Final acceptance for publishing will be made by the
Editorial Board.
Editorial policy
All material submitted for publication is assumed to be submitted exclusively to the SJAIT unless otherwise stated. All material received will be
acknowledged. It is a condition of acceptance for
publication that copyright becomes vested in the
journal and permission to republish must be obtained from the publishers. Manuscripts are not returned. If your paper is rejected it will not be returned, too. We will keep it on file for 3 months and
then destroy it. However, any original drawings
and photographs will be returned only if you ask
us within this time limit.Papers based on clinical
investigation must conform to ethical standards
as set out in the Declaration of Helsinki. Information or illustrations must not permit identification
of patients, and the patients’ written consent must
be sought for any photograph. Reports describing
data obtained from experiments performed in animals must clearly indicate that humane standards
were adhered to. The manuscripts will be examined
firstly by a technical editor. If there are some technical errors (failure to comply with the instructions
for authors) it will be send to correspondent back in
order to correct the omissions. The editor in chief
will examine the technically corrected manuscripts
only if their topic is acceptable for editorial policy
and theirs language and style are understandable.
If the manuscript does not meet the basic criteria,
it will be rejected before (without) being examined
by reviewers. The editor retains the right to shorten
material accepted for publication. This may include
sub-editing the text for style.
Papers will be refereed by two anonymous reviewers. The first page of the manuscript which is
consisted of the names of the authors and the institutions should not be submitted to reviewers, so
the assessment will be double blind. The reviewers
will be decided by the editorial board. If there is a
160
need the manuscripts may be assessed statistically
before acceptance. Priority and time of publication
of accepted material will be decided by the editor.
Illustrations and other material obtained from
other sources must be acknowledged and permission for reproduction must be obtained from the editor and publisher. All submissions must be accompanied by a letter, signed by all the authors which
states that all the undersigned have contributed to
the paper and are familiar with the contents of the
final draft. The letter should also state whether any
author has any conflict of interest, for example if
an author is a paid consultant for a pharmaceutical
company involved in the submission, or otherwise
having an interest. If there is a conflict of interest,
the Journal may need a statement to be made when
the paper is published.
Number of authors, co-authors and associates per article, has been limited to six (6). If it is
a multi-centre study than number of authors may
exceed six. The first author or a project leader should explain the contribution of each author if the
article contains more than six authors.
General instructions
Manuscripts
Send two copies of each manuscript, including
enclosures. Manuscripts should be prepared in
accordance with ‘Uniform Requirements for Manuscripts (URM) Submitted to Biomedical Journals’ (British Medical Journal 1991; 302: 338-341;
or web site of The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.
org). Paper size should be A4.
We recommend you to keep one copy for reference and checking of proofs. You should type double-spaced on one side of the paper with a 3.5 cm
(1.5 in) margin on the left side of the sheet, and 2.5
cm (1 in) margins top, bottom and right. Do not
right-align; leave a ragged right edge. You should
leave a blank line between paragraphs, and should
not indent the first line of paragraphs. Review articles and original papers should not exceed 5 000
words, case report 2 000 words, research dealing
with history of medicine 3 000 and other articles
1000 words, including all enclosures.
Drugs should be given their official (not proprietary) names and the source of any new or experimental preparation should be given. Abbreviations
SJAIT 2012/1-2
should be avoided in the text whenever possible
(but see illustrations, below). If abbreviations are
unavoidable, they must be spelt out when first used
in the text.
• Attachments
Number of attachments (illustrations, tables
and graphics) should not exceed 5, except in special occasions (for example: if it is a new technique which is needed to be illustrated etc.). Each
attachment should be numbered in order and contain a clear heading on the top and the legend (the
explanation of abbreviation) or explanation of the
contents of attachments on the bottom.
• Illustrations
They should be numbered in order with arabic
numerals (1, 2, 3…), and place in the text indicated. Most illustrations are prepared using computer
graphics software. If you do this, ensure that the lines on the diagram are thick enough to bear reduction for printing. If you do not use a computer, line
drawings should be in black Indian ink on heavy
white paper or card with any labelling on a separate
sheet. Line drawings may also be presented as black
and white photographic prints. “Serbian Journal of
Anesthesia and Intensive Therapy” does not publish
colour figures.
If the illustration is on card or photographic
paper, paste a label on the back of each illustration
and write on it in pencil: a mark for the top of each
illustration, its number in order of appearance, and
the first author’s name. You should not staple, clip
or write heavily on the back. If necessary, protect
for mailing. It may be best to pack illustrations
with a piece of card in a separate smaller envelope
inside the main envelope. There must be a legend
for each illustration. The legend must describe the
illustration fully, giving the meaning of all symbols,
error bars, and abbreviations. (Abbreviations are
permitted on illustrations.) The legends should be
grouped and numbered on pages at the end of the
manuscript. Put all the legends on a separate sheet
of paper.
• Tables
Tables are numbered in order with Arabic numerals (1, 2, 3…) consecutively in order of appearance. Each must be on a separate sheet of paper
and must have a caption above the tabular material.
There should be a title centered above the table and
explanatory note below. Use double-spacing throughout. Do not number pages containing tables. Tables should not be submitted as photographs. Place
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
of tables in the text should be indicated.
• Text
The manuscript should normally consist of the
following sections in order: title page, summary,
text, acknowledgements, references, tables, legends
for figures. Number the pages consecutively, beginning with the title page, up to and including the
pages for the references. You should put the page
number in the upper right-hand corner of each
page.
• The title page
Paginate the title page as page 1 of the manuscript. The title should be short and clear. You should type the main title in capitals across the centre
of the page, and suggest a subsidiary running title
which will appear on the upper margin of the odd
pages of your article. For example: The incidence
of difficult intubations in patients undergoing the
thyroidectomy because of hypothyrosis in period of
2000-2010: experience of the Center for endocrine
surgery, Clinical Center of Serbia (Difficult intubations in thyroidectomy).
Beneath the title, type IN CAPITALS the names
and surnames of authors. You should not give degrees or designations. Beneath the names of authors you should type the names of theirs institutions of origin. The institution should be numbered
by ordinary numbers and referenced to the names
of authors (in the superscript). Where authors’ present addresses differ from those at which their work
was carried out, these should be given as a footnote
and referenced to the appropriate place in the authors’ list. If the authors are teachers or associates
in the School of Medicine (or other faculty), please
type the names of both institutions. For example:
Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 and Radmilo Janković4,5
1.School of Medicine, University in Belgrade
2.Center for anaesthesiology, Clinical Center of
Serbia, Belgrade
3.Department of anaesthesiology in the Children University Clinic, Belgrade
4.School of Medicine, University in Nis
5.Center for anaesthesiology, Clinical Center
Nis
You should put the name and address, the e-mail
address, telephone and fax numbers of the corresponding author in the top left-hand corner of the
title page. All proofs and other correspondence will
be sent to this author.
161
• Summary
The summary in English, which will be printed at the beginning of the paper, should normally
not be more than 250 words. Type it on a separate
sheet in the form of a single paragraph which gives
a succinct account of the problem, , the methods,
results and conclusions.
It should be usable as it stands by abstracting
journals. Because of this it should contain some numerical data (if appropriate), not just statistical statements, and it should not contain abbreviations or
references. This page should be paginated as page 2.
Apart from the summary in English, you should print the summary in Serbian as well. A short
summary in the Serbian language should be typed
on the separate page 3, beginning with the Serbian title. If the whole manuscript is written in the
English language, you should print the additional
summary and the title above in the Serbian language.
Keywords are listed as a separate paragraph at
the end of the summary. These must include up to
five generic titles such as: ANAESTHETIC TECHNIQUES, followed by the details such as ‘brachial plexus block’. Note punctuation: a comma (,)
follows the generic title: a semicolon (;) follows the
list of detail terms. If more than one detail, separate
each with a comma (,).
If you do not know the correct keywords use the
PubMed web browser (http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/PubMed/). MeSH is the National Library of
Medicine’s controlled vocabulary used for indexing
articles in PubMed. MeSH terminology provides a
consistent way to retrieve information that may use
different terminology for the same concepts. In this
browser, under ‘PubMed Services’ click on MeSH
browser and enter likely words: a hierarchical tree
of keywords will be displayed and you should use
the relevant parts of it. If the word you entered is
not a correct MeSH term you will be offered alternatives to explore.
Remainder of text
The manuscript should be written in the third
person and passive tense avoided. We recommend to
you that your manuscript be text proved for the English language and the Serbian language. Introduction, Aim, Methods, Results, Discussion, Conclusion
and Literature (all headed as such) follow in sequence.The headings should be printed on following way:
Title: CAPITALS typed across the centre of the
162
page;
Subtitle: Bold italic typed to the left-hand side of
the page above the paragraph which they precede;
Introduction: should be clear, pointing to the
essence of the problem of the study. References related to the problem discussed in manuscript should be cited.
Aim: should consist of clearly define problem of
the study
Methods: widely known methods should not be
described in detail, but only references indicated.
If the article deals with a new or modified method,
full description should follow. Methods used in statistical analyses should be indicated.
Results: should be precise and clear, statisticaly
processed. Scientific measurements should be given in SI units. Blood pressure, however, may be
expressed in mmHg and haemoglobin as g dL-1
(note there is no full stop, i.e. g.dL-1 is incorrect).
Full stops should not be used after contractions or
abbreviations. Abbreviations should conform to
Units, Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological and Medical Editors and Authors, 5th edition
(1994), Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole
Street, London W1M 8AE, England, U.K.
Discussion: Results should be discussed and
compared to reference results. Conclusion should
be drawn on the basis of these comparisons.
Conclusion: should be derived from the aim of
the study. You should avoid conclusions which do
not derive from the results of your study.
Acknowledgements
You should type them on a separate, paginated,
sheet.
References
Start a new sheet. Number references consecutively
in the order in which they are first mentioned in the
text. Identify references in the text, tables and legends by Arabic numerals, enclosed in square brackets
on the line (not superscript). References cited only
in tables or in legends to figures should be numbered in accordance with the sequence established by
the first identification in the text of the particular
table or illustration. If one reference is cited several
times in the text, the same number is indicated in
parentheses. Use the form of reference adopted by
the U. S. National Library of Medicine and used in
Index Medicus. If in doubt, look up the reference
list of a recent paper published in any of recognized
journals covered by Index Medicus.
Avoid using abstracts as references except those
SJAIT 2012/1-2
published in a recognized journal. Unpublished
observations and personal communications should
not be used as references, although references to
written (not verbal) communications may be inserted (in parentheses) in the text. Manuscripts that
have been accepted but not yet published should be
included in the list, followed by (in press). Information from manuscripts not yet accepted may be
cited only in the text as (unpublished observations).
Authors should verify references against the original documents before submitting the article.
Vancouver rules precisely determine the order
of data and punctuation marks. In the full list of references give the names and initials of all authors
(unless there are more than six, when only the first
three are given followed by et al.). The authors’ names are followed by the title of the article: the title
of the journal (in italics) abbreviated according to
the style of Index Medicus: the year of publication:
the volume number (in bold type): the first and last
page numbers. Titles of books should be followed
by the place of publication, the publisher and the
year.
Examples:
1. Journals:
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac
Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Book chapter:
Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated cardiomyopathies and congestive heart failure. In: Single PK, Dixon IMC, Kirshenbaum LA, Dhalla NS,
editors. Cardiac Remodeling and Failure. BostonDordrecht-London: Kluwer Academic Publishers;
2003. p.35-65.
3. Book:
Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors,
Maksimovic R, Ristic AD, assoc editors. Pericardiology: Contemporary Answers to Continuing Challenges. Beograd: Nauka; 2000.
Following letter
With your manuscript you should attach the
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
annoucment that your research is not to be publish
in another journals and the annoucment signed by
all autors that they agree with the study contents.
Electronic submission
We need a word-processed file of your manuscript submitted with the paper copy. Please ensure
the following.
• The final version of the hard copy and the file
on disk must be exactly the same.
• All text parts of the paper must be in a single
file.
• Use as little formatting as possible within the
text, i.e. avoid the ‘style’ functions of your wordprocessor.
• Do not use the carriage return (enter) at the
end of lines within a paragraph.
• Turn the hyphenation option off.
• Take care not to use l (lower case L) for 1 (one),
O (capital letter o) for 0 (zero) or ß (German
esszett) for β (beta).
• To separate items in tables, use a tab, not spaces.
• If you use a table editor function, ensure that
each item is contained within a unique cell, i.e.
do not use carriage returns within cells.
• We need to know: the disk filename(s), the operating system (e.g. MS-DOS, Mac, Windows
9x), and the word-processing software (including version number). These should be written
on the disk label, along with the first author’s
name, and a couple of identifying words from
the title of the paper.
In a covering note, specify any special characters
used to represent non-keyboard characters.
Annoucment
With your manuscript you should attach the
annoucment signed by all authors and written on
following way:
Annoucment of publishing in the SJAIT
We give the annocment that the manuscript
untitled: (print the full title of the manuscript) is
submmited to Editor Board of the SJAIT for review
and with the intantion to be published.
(Print the full name and surname of each authors in order of contributions and leave the space
for signiture).
By our signiture we proove that we made contributions to this manuscript, that we read it, that
we agree with all facts, that there was no conflict
of interest, that we are familiar with the publish
163
conditions and that we accept it.
Right to reprint the manuscript belong exclusively
to publisher of the SJAIT.
Proofs and reprints
After acceptance of an article, the manuscript
will be prepared for press. The corresponding author will receive first proofs for correction. Proof
corrections should be kept to a minimum. The publisher will supply one (1) offprint of each paper,
per author, free of charge. Further offprints may be
ordered at extra cost at the time of proof correction
on the order form supplied.
CIP - Каталогизација у публикацији
Народна библиотека Србије, Београд
6
SERBIAN Journal of Anesthesia and
Intensive Therapy = Srpski časopis Anestezija
i intenzivna terapija / glavni i odgovorni
urednik Nevena Kalezić. - God. 33, br. 3/4
(2011)- . - Beograd : Udruženje
anesteziologa i intenzivista Srbije ;
Kragujevac : Grapex, 2011- (Kragujevac :
Grapex). - 28 cm
Dva puta godišnje. - Je nastavak: Anestezija
i intenzivna terapija = ISSN 1451-5253
ISSN 2217-7744 = Serbian Journal of
Anesthesia and Intensive Therapy
COBISS.SR-ID 187988748
Download

SJAIT broj 3 ceo