SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY
Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije
Godište 33; Jul-Decembar 2011; Broj 3-4
SRPSKI ČASOPIS ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA
Official Journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists
Volume 33; July-December 2011; Issue 3-4
Glavni i odgovorni urednik
Editor in Chief
Nevena Kalezić
Zamenik urednika
Accessory Chief Editor
Radmilo Janković
Sekretar
Secretary
Miodrag Milenović
Uređivački odbor/Editorial Board
Dragan Vučović
Predrag Romić
Ljiljana Gvozdenović
Aleksandar Pavlović
Maja Šurbatović
Branko Milaković
Dušica Simić
Nebojša Lađević
Jasna Jevđić
Vesna Malenković
Vojislava Nešković
Ivana Budić
Lektor za srpski jezik
Serbian language editor
Ivana Živić
Gabriel Gurman, Izrael
Neil Soni, Engleska
Ehrenfried Schindler, Nemačka
Massimiliano Sorbelo, Italija
Peter Biro, Švajcarska
Dorel Sandesc, Rumunija
Lektor za engleski jezik
English language editor
Nikola Slijepčević
Tehnički urednik
Tehnical Editor
Vesna Antonijević
Izvršni izdavač/Executive Publisher
Grapex D.O.O, Srete Mladenovića 1/3, 34000 Kragujevac
tel. 034 331889 e-mail: [email protected]
Tiraž 1000
Adresa uredništva/Editorial Office
Centar za endokrinu hirurgiju KCS, 11000 Beograd, Pasterova 2,
Vojnomedicinska akademija, 11000 Beograd, Crnotravska 17,
Tel/ +381 11 366 32 61 Fax +381 11 361 57 88 e-mail: [email protected]
SADRŽAJ
Godište: 33
VII-XII 2011.
CONTENTS
Broj: 3-4
Volume: 33
VII-XII 2011.
Issue: 3-4
Pismo glavnog urednika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Letter from the chief editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Revijalni članak
Critical Review
1. Rizici i komplikacije regionalne anestezije i analgezije u
akušerstvu
Tatjana Ilić Mostić, Jelena Tomanović Koković, Tatjana
Božanović, Milica Maksimović, Danka Mostić,
Slavica Joksimović . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
2. Anestezija kod bolesnika sa hroničnom opstruktivnom
bolešću pluća
Snežana Kovačević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
3. Specifičnosti preoperativne pripreme bolesnika sa
bronhijalnom astmom
Ana Mandraš, Dejan Marković, Branislav Mojsić,
Vera Sabljak, Slavica Joksimović, Vesna Stevanović . . . . . . . . . . . 221
4. Prokalcitonin kao vodič antibiotske terapije kod
kritično obolelih pacijenata
Zsolt Molnár . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225
5. Uloga prokalcitonina u dijagnozi i terapiji
akutnog pankreatitisa
Radmilo Janković, Vladan Cvetanović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
1. Risks and complications of regional anesthesia and
analgesia in obstetrics
Tatjana Ilić Mostić, Jelena Tomanović Koković, Tatjana
Božanović, Milica Maksimović, Danka Mostić,
Slavica Joksimović . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
2. Anesthesia in patients with chronic obstructive
pulmonary disease
Snežana Kovačević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
3. Special consuderations in preoperative preparation
for patients with asthma
Ana Mandraš, Dejan Marković, Branislav Mojsić,
Vera Sabljak, Slavica Joksimović, Vesna Stevanović . . . . . . . . . . . 221
4. Procalcitonin guided antibiotic therapy in critically
ill patients
Zsolt Molnár . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225
5. Role of procalcitonin in diagnosis and treatment
of acute pancreatitis
Radmilo Janković, Vladan Cvetanović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Doktrinarni stavovi
Doctrinal Attitudes
6. Prevencija infekcije tokom sprovođenja invazivnih
procedura u jedinici intenzivnog lečenja
Veselin Gerić, Vesna Malenković, Jelena Tanić,
Suzana Bojić, Zdravko Kalaba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
7. Antimikrobna profilaksa u hirurgiji
Milorad Labus, Vesna Malenković. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
8. Etiopatogeneza, prevencija i dijagnoza pneumonija
udruženih sa ventilatornom potporom bolesnika
Dejan Marković, Vera Sabljak, Biljana Tanović, Željko Bradić,
Sonja Grković, Nataša Kovačević-Kostić . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
9. Principi savremene imunosupresivne terapije posle
transplantacije solidnih organa
Vera Marović-Stojković. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 255
6. Infection prevention during performing invasive
procedures in the intensive care units
Veselin Gerić, Vesna Malenković, Jelena Tanić,
Suzana Bojić, Zdravko Kalaba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
7. Antibiotic propxylaxis in surgery
Milorad Labus, Vesna Malenković. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
8.Ventilator associated pneumonia - etiopathogenesis,
prevention and diagnosis
Dejan Marković, Vera Sabljak, Biljana Tanović, Željko Bradić,
Sonja Grković, Nataša Kovačević-Kostić . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
9. The principles of modern immunosuppressive therapy
after solid organ transplantation
Vera Marović-Stojković. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 255
Originalna klinička studija
Original Article
10. Uticaj epiduralno primenjenih različitih koncentracija
bupivakaina na morbiditet i mortalitet bolesnika
podvrgnutih elektivnoj hirurgiji abdominalne aorte
Dragana Unić-Stojanović, Nada Popović,
Vojislava Nešković. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
11. Sinergizam intratekalnog fentanila i levobupivakaina
u spinalnoj anesteziji u gerijatrijskih bolesnika
Stamenić Sonja, Mitković Milorad, Mitković Milan,
Golubović Ivan, Milenković Saša, Petrović Anita,
Golubović Mlađan, Cvetanović Vladan,
Janković Radmilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
10. Effects of epidural use of different concentrations of
bupivacaine on morbidity and mortality in patients
undergoing elective abdominal aortic surgery
Dragana Unić-Stojanović, Nada Popović,
Vojislava Nešković. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
11. Synergism between intrathecal fentanyl and l-bupivacaine
in spinal anesthesia in geriatric patients
Stamenić Sonja, Mitković Milorad, Mitković Milan,
Golubović Ivan, Milenković Saša, Petrović Anita,
Golubović Mlađan, Cvetanović Vladan,
Janković Radmilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
12. Autotransfuzija smanjuje potrebe za alogenim
transfuzijama i redukuje transfuzijom izazvane
nepovoljne srčane događaje
Lazarević Milan, Janković Radmilo, Petrović Anita,
Bogićević Angelina, Pavlović Anica, Golubović Mlađan,
Cvetanović Vladan, Sonja Stamenić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
13. Peri/postoperativne komplikacije nakon primene
laringealne maske (i-gel®) i endotrahealnog tubu
Boris Tufegdžić, Nebojša Stevanović,
Željko Vujičić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
12. Autotransfusion minimize allogenic blood requirements
and reduces transfusion related
cardiac adverse events
Lazarević Milan, Janković Radmilo, Petrović Anita,
Bogićević Angelina, Pavlović Anica, Golubović Mlađan,
Cvetanović Vladan, Sonja Stamenić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
13. Peri/post operative complications after appliancy of
laryngeal mask (i-gel®) and endotracheal tube
Boris Tufegdžić, Nebojša Stevanović,
Željko Vujičić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Prikaz slučaja
Case Report
14. Maligna hipertermija kao sindrom kod deteta sa
multiplim egzostozama...ili ne?
Nadezhda Gavrilova, Yavor Metodiev,
Rossen Drebov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 291
15. Preoperativna evaluacija i anesteziološki pristup
bolesniku sa dokazanom malignom hipertermijom
Vesna Antonijević, Vera Sabljak, Ivan Paunović,
Vladan Živaljević, Dejan Marković, Nevena Kalezić. . . . . . . . .295
16. Mehanička asisitirana cirkulacija u terapiji
akutnog infarkta miokarda
Nataša Rakočević, Sergej Radović, Marija Krnjević,
Siniša Drekalović, Dušan Matković, Ljiljana Bobić. . . . . . . . . . 301
17.Protrahirana postekstirpaciona hipotenzija posle
operacije feohromocitoma
Ana Janićijević, Vera Sabljak, Vesna Antonijević,
Vladan Živaljeivć, Dejan Marković, Nevena Kalezić . . . . .. . . . 307
18. Postoji li maksimalna dnevna doza opioida kod
bolesnika sa kancerskim bolom?
Branka Terzić, Ljubiša Volaš, Aleksandra Garić,
Nevena Kalezić, Nataša Denčić, Bojana Radošević,
Nebojša Lađević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
14. Malignant hyperthermia–like syndrome in a child with
multiple exostoses…or not?
Nadezhda Gavrilova, Yavor Metodiev,
Rossen Drebov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 291
15. Preoperative evaluation and anesthesiological approach
of a patient with proven malignant hyperthermia
Vesna Antonijević, Vera Sabljak, Ivan Paunović,
Vladan Živaljević, Dejan Marković, Nevena Kalezić. . . . . . . . .295
16. Mechanical circulation support in treatment of
acute coronary syndrome
Nataša Rakočević, Sergej Radović, Marija Krnjević,
Siniša Drekalović, Dušan Matković, Ljiljana Bobić. . . . . . . . . . 301
17. Prolonged hypotension after the operation of
pheochromocytoma
Ana Janićijević, Vera Sabljak, Vesna Antonijević,
Vladan Živaljeivć, Dejan Marković, Nevena Kalezić . . . . .. . . . 307
18. Does a maximum daily dosage of opioids exists for patients
with cancer pain?
Branka Terzić, Ljubiša Volaš, Aleksandra Garić,
Nevena Kalezić, Nataša Denčić, Bojana Radošević,
Nebojša Lađević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Prikazi novih publikacija
Review of new editions . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . 319
Tematski broj časopisa “Acta Chirurgica Iugoslavica“
Predrag Romić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Udžbenici iz Anesteziologije, reanimatologije i intenzivne
terapije
Nevena Kalezić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Forthcoming events . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 327
Guide to Authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335
Najava značajnih stručnih događaja
Nevena Kalezić. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Vodič za autore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
PISMO GLAVNOG I ODGOVORNOG UREDNIKA
209
Pismo glavnog urednika
Nevena Kalezić
Poštovane kolegenice i kolege,
Na sastanku Predsedništva Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije (UAIS), održanom
25.11.2011.godine u Beogradu, na predlog Uređivačkog odbora časopisa, jednoglasno su donete dve
značajne odluke: o promeni naziva časopisa i promeni dizajna naslovne strane.
Naziv časopisa „Anestezija i intenzivna terapija“
promenjen je u SJAIT (Serbian Journal of Anesthesia and Intensive Terapy, tj. Srpski časopis anestezija i intenzivna terapija).
Namere Uređivačkog odbora našeg časopisa
istovetne su sa namerama predsedništva UAIS koje
je osnivač, vlasnik i izdavač časopisa, a to su: težnja
ka što boljem, savremenijem i modernijem časopisu koji će, nadamo se, biti sve bolje rangiran. Kao
takav, trebalo bi da bude prepoznatljiv ne samo u
našoj zemlji, već i okruženju i šire, što ne bi bilo lako
sa nazivom samo na srpskom jeziku, bez prefiksa
„srpski“i bez skraćenice. Ukoliko bi časopis uspeo
da se rangira na med-line, onda bi to bio jedini anesteziološki časopis na čitavom Balkanu tog ranga, pa
je veoma prikladno da ima prefiks „srpski“.
Takođe smo smatrali da je poželjno da naš časopis ima i skraćeni naziv, kao što ga imaju svi vodeći
časopisi: BJA (British Journal of anesthesia), EJA
(European Journal of Anesthesia), CMJ (Croatian
Medical Journal), ACI (Acta Chirurgica Iugoslavica) itd.
Polazeći od stanovišta da bi dizajn naslovne strane takođe trebalo da prati savremene trendove (da
jasno opredeljuje karakteristike časopisa i da ispunjava estetske kriterijume) angažovali smo dizajnera da, po ugledu na poznate evropske časopise,
osmisli naslovnu stranu, imajući u vidu smernice
date od strane uređivačkog odbora: da centralno
mesto zauzima skraćeni i puni naziv časopisa; da
logo, skraćeni i puni naziv Udrženja (na srpskom
i engleskom jeziku) budu jasno vidljivi, ali diskretnije pozicionirani u odnosu na pređašnje stanje i da naslovna strana takođe sadrži ISSN-broj,
volumen, broj i godište časopisa. Idejno rešenje
naslovne strane prezentovano je na sastanku Predsedništva i jednoglasno prihvaćeno.
U nadi da delite naše zadovoljstvo novim izgledom časopisa i entuzijazam da podignemo kvalitet
i rang časopisa, pozivamo vas na dalju saradnju.
Ujedno se zahvaljujemo svim kolegama iz naše zemlje, ali i iz Mađarske, Makedonije, Republike Srpske, Bugarske, Crne Gore i drugih zemalja na velikom broju radova koji su pristigli u našu redakciju.
Redakcija se obavezuje da sve radove sa pozitivnom
recenzijom objavi, po redosledu prijema.
Beograd, decembar 2011.g.
Uredništvo SJAIT
UDK 618.4-089.5
ID: 187996940
REGIONALNA ANESTEZIJA U AKUŠERSTVU
Critical Review
Revijalni članak
RIZICI I KOMPLIKACIJE
REGIONALNE ANESTEZIJE I
ANALGEZIJE U AKUŠERSTVU
( Regionalna anestezija u akušerstvu )
RISKS AND COMPLICATIONS OF
REGIONAL ANESTHESIA AND
ANALGESIA IN OBSTETRICS
Tatjana Ilić Mostić1,², Jelena Tomanović Koković¹,
Tatjana Božanović ²,3, Milica Maksimović3, Danka
Mostić², Slavica Joksimović4
Tatjana Ilić Mostić1,², Jelena Tomanović Koković¹,
Tatjana Božanović ²,3, Milica Maksimović3, Danka
Mostić², Slavica Joksimović4
Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog Centra Srbije
Medicinski Fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Klinika za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog Centra Srbije
4
Zdravstveni centar Paraćin
1
Sažetak. Mnoge porodilje biraju regionalnu
analgeziju za tretman bola u porođaju i anesteziju
za operativno završavanje trudnoće. Iako je tehnika
davanja ovih oblika analgezije i anestezije uopšteno
bezbedna, i za majku i za fetus, postoji niz komplikacija koje anesteziolozi treba da preveniraju, blagovremeno prepoznaju njihov nastanak i adekvatno tretiraju. Porodilja bi takođe trebalo da bude upoznata
sa povezanim rizicima, uključujući neuspelu analgeziju, neinfektivnu groznicu, neurološku povredu,
hipotenziju, izmenu toka porođaja i postpunkcionu
glavobolju .
Summary. Many mothers choose regional analgesia for the treatment of pain in labor and anesthesia
for surgical completion of pregnancy. Although the
techniques of these forms of analgesia and anesthesia are generally safe, for the mother and the fetus,
there are many complications that anesthesiologists
need to prevent, recognize their emergence timely
and adequately treat. Mothers should also be aware
of associated risks, including failed analgesia, noninfectious fever, neurological injury, hypotension,
change the flow of labor and postpunctional headache.
Ključne reči: regionalna anestezija, porođaj,
komplikacije
Key words: regional anesthesia, childbirth, complications
Uvod
nog regiona subarahnoidnog prostora, kao što to
može uraditi povećani intrabdominalni pritisak
trudnoće; ovo delimično objašnjava smanjene zahteve doza kod spinalne anestezije trudnih pacijentkinja². Zahtevi za subarahnoidnom dozom su
takođe pod uticajem manje specifične težine cerebrospinalne tečnosti kod trudnih pacijentkinja u
poređenju sa pacijentkinjama koje nisu trudne3,4.
1
2
N
ormalne anatomske promene u trudnoći utiču na tehniku primene regionalne
analgezije i anestezije u akušerstvu¹. Rast uterusa
i kompresija donje šuplje vene rezultuju uvećanjem promera epiduralnih vena. Zato je akcidentalna intravaskularna kanulacija i ubrizgavanje
lokalnog anestetika češća kod trudnih pacijentkinja. Vertebralne foraminalne vene, koje se dodiruju saepiduralnim venama, su takođe većeg promera. Uvećane epiduralne vene mogu da pomere
cerebrospinalnu tečnost (CSF) iz torakolumbal
Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center of
Serbia
2
School of medicine, Belgrade University
3Clinic of gynecology and obstetric Clinical Center of Serbia
4
Healthy Center Paracin
Komplikacije u akušerstvu
Jedna od najvažnijih i najčešćih komplikacija
neuroaksijalnih tehnika je neuspela ili neadekvat-
Adresa autora: Prim.dr Tatjana Ilić Mostić, Centar za anesteziju i reanimaciju, KCS, Pasterova 2, Beograd, tel: 066 8300 894,
e-mail: [email protected]
212
na analgezija. Globalna stopa neuspeha plasiranja
epiduralnih katetera tokom porođaja je čak 12%.
Sam termin, neuspelo, je prilično širok, i uključuje sledeće elemente kao što je neupeh proizvodnje
odgovarajuće blokade, potreba za zamenom katetera, migracija/pomeranje katetera i nemogućnost
ubacivanja katetera uprkos kanulaciji epiduralnog
prostora. Pokušajem da se identifikuje etiologija
neuspeha, može se poboljšati efektivnost neuroaksijalne blokade.
Nekoliko faktora može da doprinese neuspehu
epiduralne blokade. Prisustvo struktura epiduralne
srednje linije može biti odgovorno za određeni procenat neuspeha. Slikanje i endoskopija su potvrdile
postojanje plica mediana dorsalis, srednje trake u
epiduralnom prostoru. Ova traka može uzrokovati skretanje igle na jednu stranu, neujednačeno širenje lokalnog anestetika ili jednostranu blokadu.
Varijabilnost prečnika korena spinalnog nerva takođe može igrati važnu ulogu u nekim neuspelim
blokadama.
Preference onih koji postavljaju kateter mogu
takođe da utiču na incidencu neuspeha. Nasumična studija na porodiljama je otkrila da je upotreba
vazduha za gubitak otpora rezultovala većim procentom neadekvatne anlgezije u poređenju sa upotrebom rastvora za indentifikaciju prostora.
Anamneza i fizikalni pregled obično navode
anesteziologa ka odgovarajućoj terapiji čak i ako
etiologija ostaje nejasna. Na kraju, specifična etiologija bola ne mora uvek biti otkrivena ali adekvatna analgezija bi trebalo da se postigne.5
Najčešći manevar koji se koristi za terapiju neadekvatne analgezije za porođaj jeste punjenje epiduralnog katetera lokalnim anestetikom ili opioidom.
U ovim slučajevima, postoji mnogo potencijalnih
izbora terapije uključujući tip, zapreminu i koncentraciju lokalnog anestetika. Veća zapremina može
biti efektivnija od manje zapremine u optimalizaciji
dermatomalnog širenja, zato što je zapremina glavna
determinanta visine bloka u epiduralnoj analgeziji i
anesteziji u akušerstvu.6 Nije retko da početna bolus
doza lokalnog anestetika ne proizvede zadovoljavajuću analgeziju, čak i u prisustvu funkcionalnog
epiduralnog katetera. Jedan čest scenario je kada
porodilja ima efektivnu analgeziju nakon početne
bolus doze ali je kratkotrajna. Bol se može olakšati
samo ponavljanjem doze. Rizik koji je povezan sa
većim koncentracijama je potencijalno povećanje
motorne blokade ili razvoj sistemske toksičnosti.
Nažalost, postoje retki slučajevi kada se adekva-
SJAIT 2011/3-4
tna analgezija ne može postići i pored gore navedenih manevara. U ovim situacijama, može biti neophodno izvršiti prelazak na intravensku analgeziju.
Neurološke komplikacije
Iako su retke, i porodilje i anesteziolozi se plaše
neuroloških komplikacija kao posledice primene
regionalne analgezije za porođaj.7
Odluka o postavljanju epiduralnog katetera u
slučaju trombocitopenije mora biti doneta na osnovu svakog pojedinačnog pacijenta, odmeravajući
rizike i koristi. Do danas, nema laboratorijskih testova koji pouzdano mogu da predvide da li je bezbedno izvršiti regionalnu anesteziju kod pacijentkinja sa trombocitopenijom.
Epiduralni absces je srećom, retka komplikacija.
Incidenca povezana sa neuroaksijalnom blokadom
je između 1 na 1.900 i 1 na 500.000 blokada. Simptomi se pojavljuju oko nedelju dana nakon postavljanja epiduralnog katetera. Groznica i leukocitoza
prate motorni i senzorni deficit donjih ekstremiteta.
Bol u leđima takođe može biti prisutan. Dijagnoza
i terapija su u osnovi isti kao za spinalni hematom
ali u nekim slučajevima epiduralni absces se tretira
antibioticima uz laminektomiju.
Direktna povreda nerva, trauma moždine, kao i
trauma nervnog korena koje se dešavaju, manifestuju se kao radikulopatije. Međutim, važno je zapamtiti da ove neuropatije takođe mogu biti rezultat trudnoće, kontrakcija i porođaja. Identifikacija
ovih neuropatija je važna i iz medicinskih i iz dijagnostičkih razloga. Mora se shvatiti da mnoge od
ovih povreda uključuju višestruke dermatome što
isključuje direktnu povredu nerva. Poslednji mehanizam direktne nervne povrede je toksičnost leka.
Obično je rezultat nenamerne injekcije pogrešne
supstance. Srećom, ovakva povreda je veoma retka.
Postpunkciona glavobolja ( PDPH ) ostaje jedna od nešto češćih komplikacija epiduralne analgezije za porođaj i kreće se između 0,5% i 6%.8
Ova varijacija u velikom procentu zavisi od iskustva osobe koja obezbeđuje blokadu. Osim iskustva anesteziologa, postoje mnogi tehnički aspekti
primene epiduralne analgezije koji mogu da utiču
na incidencu PDPH. Pravilna dijagnoza i terapija
mogu znajačno da utiču na oporavak i sposobnost
poro dilje da brine o novorođenčetu u prvim danima. Iako retko, važno je razmotriti alternativne
dijagnoze kada simptomi glavobolje nisu konzistentnisa postpunkcionom glavoboljom. Diferencijalna dijagnoza uključuje preeklampsiju, migrenu,
REGIONALNA ANESTEZIJA U AKUŠERSTVU
hipertenziju,subduralni hematom ili krvarenje,
trombozu kortikalne vene, cerebralnu ishemiju ili
ono što je najbezazlenije, glavobolju vezanu za početak laktacije.
Regionalna anestezija za operativno
završavanje trudnoće
Opcije regionalne anestezije za carski rez uključuju spinalnu, epiduralnu i kombinovanu spinalnuepiduralnu anesteziju (CSE). Regionalna anestezija
prvog izbora za carski rez, danas je spinalna anestezija. Prednosti spinalne anestezije uključuju brz
početak bloka, smanjenje vremena od ulaska u operacionu salu do reza u poređenju sa epiduralnom
anestezijom, što je dodatna efikasnost u današnjem
bolničkom okruženju. Najčešća komplikacija spinalno - epiduralne anestezije je hipotenzija. Hipotenzija je posledica: povećanja venskog kapaciteta
i povlačenje velikog dela zapremine krvi u donje
ekstremitete i abdomen, kao i smanjenja sistemskog vaskularnog otpora (SVR). Adekvatnom profilaksom i terapijom, neželjeni efekti su svedeni na
minimum.9,10 Prolazne komplikacije tokom trajanja
bloka, uključuju muku i povraćanje, bol u ramenu i
grudima, i povremenu drhtavicu.
Neurološke komplikacije kod primene regionalne anestezije u akušerstvu, mogu biti podeljene na
manje i veće. Manje neurološke posledice uključuju
glavobolju i bol u leđima. Veće se pak odnose na
prisustvo spinalnog hematoma, epiduralnog abscesa, lezije kišmene moždine, subduralni hematom,
permanentnu abducentnu paralizu i Hornerov sindrom sa facijalnim bolom. Kada se posumnja na
prisutan spinalni hematom, neophodno je potvrditi
(kompjuteritovana tomografija i konsultacija neurohirurga), a samim tim i izbeći negativan ishod.
Da bi se sprečila trajna neurološka povreda (paraplegija), spinalni hematom bi trebalo izvaditi što je
pre moguće.
Dve neuroaksijalne komplikacije koje mogu da
dovedu do maternalnog mortaliteta, uključuju toksičnost lokalnim anestetikom, totalni spinal i kardiopulmonalni kolaps.11
Glavna briga nakon regionalne anestezije u akušerstvu, je svakako neurološki deficit. Drugi povremeni scenario nakon primene je produženi blok.
Većina slučajeva jednostavno uključuje produženotrajanje lokalnog anestetika, to jest sporije povlačenje bloka, naročito u situacijama kada su carskom
rezu prethodile neuspele produžene kontrakcije,
kao i blok koji je ne samo zahtevao višestruke bolus
doze, već je bio više na jednoj strani.
213
Međutim, uprkos ovoj uobičajenoj proceni, diferencijalna dijagnoza produženog bloka uključuje
neurotoksičnost lokalnog anestetika, pogrešnu primenu leka, traumu od neuroaksijalne igle i položaja, prethodno postojeću neurološku bolest, i lezije
koje zauzimaju prostor kao što je epiduralni hematom ili absces.
Zaključak
Zadatak anesteziologa u porodjaju je, da trudnicu oslobodi bola uz minimalnu motornu blokadu,
da nijednog momenta ne ugrozi tok porodjaja, da
je uticaj na fetus minimalan i što je najvažnije, da
pravilnim izborom tehnika smanji moguće rizike
na minimum, a postpartalnim praćenjem pravovremeno prepozna komplikacije i primeni adekvetnu terapiju.
1847 god. J.Y. Simpson je prvi put primenio
Chlorophorm i Etar da bi ublažio porođajni bol.
Pamtićemo ga po značajnoj rečenici:“Naša je dužnost, kao i naša privilegija da koristimo sve legitimne stavove, da ublažimo i otklonimo fizičke patnje majke u toku porođaja“.
Literatura
1. Eldridge J.Obstetric anaesthesia and analgesia In:Allman
K,Wilson I,eds.Oxford Handbook of Anaesthesia.Oxford 2002.p
711-723.
2. Collis R., Plaat F., Urquhart J. Textbook of Obstetric Anaesthesia, First ed. Greenwich Medical Media LTD, London 2002
3. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia. Practise Guidelines for Obstetrical Anesthesia Anestesiology 1999; 90:600-11.
4. Gomar C. And Fernandez C.Epidural analgesia-anaesthesia in
obstetrics.European Journal of Anaesthesiology 2000;17:542-558.
5. Pan PH, Bogard TD, Owen MD. Incidence and characteristics of failures in obstetrics neuraxial analgesia and anesthesia:
A retrospective analysis of 19,259 deliveries. Int J Obstet Anesth.
2004; 13:227.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists
Committee Opinion #295. Pain relief during labor. Obstet Gynecol. 2004; 104:213.
7. Reynolds F, Bromage PR. Neurological complications of
pregnancy and regional anesthesia. In: Chestnut DH, ed. Obstetric anesthesia: principles and practice, 3rd ed. Philadelphia: Evsevier Science; 2004:579.
8. Wlody D. Complications of regional anesthesia in obstetrics. Clin Obstet Gynecol. 2003; 46:667.
9. Morgan P J, Halpern S H, Tarshis J. The effectsof an increase
of central blood volume before spinal anaesthesia for Caesarean
delivery: A qualitative systematic review. Anaesth Analg 2001; 92:
997-1005.
10. GogartenW, StruemperD, GramkeH.F, AkenH.Van, BuerkleH, DurieuxM,et al.Assessment of volume preload on unteroplacental blood flow during epidural anaesthesia for Caesarean
section .European Journal of Anaesthesiology 2005;22:359-362.
11. Bloom SF, Spong CY, Weiner Sj, et al. Complications of
anesthesia for cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2005; 106:281.
HRONIČNA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUĆA I ANESTEZIJA
UDK 616-089.5-06; 616.24-036.1
ID:187997196
Critical Review
Revijalni članak
ANESTEZIJA KOD BOLESNIKA SA
HRONIČNOM OPSTRUKTIVNOM
BOLEŠĆU PLUĆA
(Hronična opstruktivna bolest pluća
i anestezija)
ANESTHESIA IN PATIENTS WITH
CHRONIC OBSTRUCTIVE
PULMONARY DISEASE
Snežana Kovačević
Snežana Kovačević
Klinika za anesteziologiju i intenzivno lečenje, VMA, Beograd
Clinic for anesthesiology and intensive therapy, VMA, Belgrade
Sažetak. Hronična obstruktivna bolest pluća je
čest respiratorni poremećaj. On pogađa oko 4-10%
odrasle populacije, sa većom učestalošću kod hirurških pacijenata 5-40%. Hronična obstruktivna bolest
pluća se karakteriše uvećanjem vazdušnih puteva
distalno od terminalnih bronhiola sa parenhimskom
destrukcijom, zarobljavanjem vazduha i smanjenim
ekspiratornim protokom vazduha (emfizem) i sa zapaljenjem, produkcijom sekreta i obstrukcijom malih
disajnih puteva (hronični bronhitis). Difuzioni kapacitet je smanjen i ventilaciono-perfuzioni odnosi
su poremećeni i zbog toga mogu biti prisutne hipoksemija i hiperkarbija. Hiperinflacija pluća izaziva
dispneu. Ovi pacijenti mogu imati i druga oboljenja
koja nisu vezana za pluća i zato mogu imati visok
rizik za nastajanje plućnih komplikacija. Sa perioperativnom pripremom pacijenata, poboljšanjem
funkcije pluća i odgovarajućom anestezijom ovaj
rizik može biti smanjen, pa čak i kod pacijenata sa
izraženom hroničnom obstruktivnom bolešću pluća.
Summary. Chronic obstructive pulmonary disease is a common respiratory disorder. It affects
about 4-10% of adult population with higher prevalence in surgical patients 5-40%. Chronic obstructive pulmonary disease is characterized with
enlargement of airways distal to terminal bronchioles with parenchymal destruction, air trapping and
reduced expiratory airflow (emphysema) and with
inflammation, sputum production and obstruction
of small airways (chronic bronchitis). The diffusion
capacity is reduced and ventilation–perfusion ratio
is affected and therefore hypoxemia and hypercapnia
may be present. Lung hyperinflation causes dispnea.
Chronic obstructive pulmonary disease patients can
have significant extra pulmonary disease and they
are in high risk of perioperative pulmonary complications. With adequate pre-operative patient preparation, lung function improvement and appropriate
anesthetic management this risk may be reduced,
even in patients with severe disease.
Ključne reči: hronična opstruktivna bolest pluća,
spirometrija, anestezija
Key words: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, spirometry, anesthesia
Uvod
zapaljenjem, hiperreaktivnošću i opstrukcijom
vazdušnih puteva, ona nije uključena u HOBP.
Mnogi pacijenti sa HOBP mogu patiti i od astme.
HOBP je čest respiratopni poremećaj koji
pogađa 4-10 % odrasle populacije, ali je učestalost
u hirurških pacijenata značajno viša, na primer u
opštoj hirurgiji je 5-10%, u kardiovaskularnoj je
10-12% i u torakalnoj hirurgiji je do 40 %.1 Veliki
H
ronična opstruktivna bolest pluća (HOBP)
je sporo progresivna inflamatorna bolest
pluća koju karakteriše opstrukcija vazdušnog protoka, koja nije sasvim reverzibilna. Ovaj medicinski
termin uključuje plućni emfizem i hronični bronhitis. Mada je astma bolest udružena sa hroničnim
Adresa autora: Snežana Kovačević, ul. 22.Oktobar 8b, Beograd, tel: 063/289-633, e-mail: [email protected]
216
SJAIT 2011/3-4
deo ovih pacijenata ima pridružene bolesti, kao što
su hipertenzija (34%), okluzivna ili aneurizmatska
arterijska bolest (12%), srčana slabost (5%), srčane
aritmije( 12%) i ishemijska bolest srca (11%)1. Hronično plućno srce, slabljenje respiratornih i skeletnih mišića su direktna posledica HOBP.
Patofiziologija HOBP
Osnova patoloških promena u HOBP je kombinacija alveolarne destrukcije izazvane emfizemom,
sa ireverzibilnim gubitkom elastičnih vlakana, kolapsom disajnih puteva sa zarobljavanjem vazduha,
hiperinflacijom i zapaljenjem malih disajnih puteva
u hroničnom bronhitisu. Krajnji rezultat emfizema
i hroničnog bronhitisa je opstrukcija ekspiratopnom protoku vazduha. Gubitak plućnog parenhima dovodi do smanjenja plućne kapilarne mreže i
alveolarnog difuzionog kapaciteta. Opstrukcija ekspiratornom protoku može voditi formiranju bula
sa kompresijom okolnog tkiva. Mrtvi prostor ventilacije je povećan i ventilaciono – perfuzioni odnosi (V/Q) su pogoršani. Ventilacija mrtvog prostora kod teških pacijenata može biti dramatično
povećana, više nego 80-90% minutne ventilacije.
Alveolarna hipoventilacija izaziva hipoksemiju, i u
nekim slučajevima hiperkarbiju. Hiperinflacija izaziva značajnu dispneu, koja nije uvek praćena padom PaO22,3.
Preoperativna procena
Svi pacijenti sa HOBP planirani za hiruršku
intervenciju zahtevaju detaljno ispitivanje istorije
bolesti i pažljivu procenu plućne funkcije. Težina
dispneje i tolerancija napora moraju detaljno da
se procene. Spirometrija je najjednostavnija i najkorisnija medju plućnim funkcionalnim testovima
(PFT). Izvodi se pre i posle primene bronhodilatatora. U opstruktivnih bolesti pluća smanjen je forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi ( FEV1).
Kako FEV1 predstavlja volumen gasa izdahnut
kroz vreme, on je u stvari mera protoka, te merenjem vazdušnog protoka u vremenskim intervalima mi odredjujemo stepen opstrukcije u disajnim
putevima. Kako je FEV1 smanjen i u restriktivnim
bolestima pluća, važan je odnos FEV1 sa forsiranim
vitalnim kapacitetom (FVC). Bolesnik sa HOBP će
imati smanjen odnos FEV1/FVC u većini slučajeva,
što sa FEV1 odredjuje stepen težine opstruktivne
bolest pluća (Tabela 1). Međutim, od veće važnosti
je smanjenjenje maksimalnih ekspiratornih protoka ( MEF) izmedju 25% i 75% FVC ( MEF 25%75% ). MEF je jedan od prvih pokazatelja ograničenog ekspiratornog protoka u malim disajnim
putevima. Sugeriše primenu bronhodilatatora da bi
se utvrdilo da li je opstrukcija reverzibilna ili ireverzibilna. Vrednosti MEF <40% govore o smanjenju
protoka teškog stepena. Bodipletizmografijom možemo odrediti statičke plućne volumene: rezidualni
volumen (RV) i totalni kapacitet pluća (TLC). Ovi
parametri su povećani zbog zarobljavanja vazduha i hronične hiperinflacije. Difuzioni kapacitet za
ugljen monoksid (DLCO) ili gas transfer je smanjen zbog smanjene alveolarne površine, gubitka
kapilarnog korita i poremećenih V/Q odnosa4.
Pacijenti koje definišemo kao pacijente visokog rizika imaju preoperativno PFT manje od
50% predviđenih vrednosti, PaO2 < 60mmHg i
Tabela 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) klasifikacija HOBP bazirana na spirometriji
Težina
Posle bronhodilatatora
FEV1/FVC
Posle bronhodilatora
FEV1% od predviđenog
Bez rizika
Lakša HOBP
Srednje teška HOBP
Teška HOBP
Vrlo teška HOBP
>0.7
<0.7
<0.7
<0.7
<0.7
>80
>80
50-80
30-50
<30
FEV1 – Forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi
FVC – Forsirani vitalni kapacitet
HRONIČNA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUĆA I ANESTEZIJA
PaCO2>50mmHg5. Oni se podvrgavaju operativnom zahvatu sa prihvatljivim rizikom. Spirometrijski nalazi su jako bitni za pacijente kod koji se
planira plućna resekcija ili kardiohirurški zahvat.
Klinički nalazi (pušenje, dispnea, visoko tonski
zvižduci, obostrano prisutni vlažni krkori, produktivan kašalj) su prediktivniji od spirometrijskih
vrednosti za pacijente koji se podvrgavaju drugim
vrstama hirurških intervencija. Pacijenti sa lakšim
poremećajima opstruktivnog tipa , predviđeni za
male hirurške zahvate ne zahtevaju odredjivanje
PFT.
Rentgenski snimak pluća pokazuje hiperinflaciju, bačvast grudni koš i prosvetljena plućna polja,
zbog parenhimske destrukcije i formiranja bula.
Treba imati na umu da ekstenzivne bule predstavljaju opasnost od razvoja pneumotoraksa.
Pacijenti sa HOBP mogu imati elektrokardiografske promene u smislu hipertrofije desne pretkomore i komore i znake opterećenja desnog srca.
U takvim slučajevima je potrebno uraditi ehokardiografiju. Hipoksemija, hiposaturaciju i hiperkarbija
su čest nalaz gasova arterijske krvi.6
Preoperativna priprema
Pacijenati sa HOBP zahtevaju maksimalno popravljanje plućne funkcije pre operacije. Pušenje
mora biti zaustavljeno najmanje osam nedelja pre
operacije. Neki pacijenti imaju reverzibilnu opstrukciju disajnih puteva i bronhodilatatori su glavni lekovi u terapiji. Bronhodilatatori dovode do
malog povećanja FEV1 za 10%, ali oni smanjuju hiperinflaciju i dispneu i mogu poboljšati toleranciju
na napor. Preoperativni tretman sa bronhodilatatorima smanjuje broj plućnih komplikacija postoperativno. Metilksantini, kao teofilin koji je direktni
relaksant glatkih mišića respiratornh puteva nije
više prva linija terapije. Selektivni ß2 agonisti npr.
salbutamol, terbutalin su najefektivnija forma bronhodilatatora. Antiholinergični agonisti atropin,
ipratroprium bromid i tiotropium bromid inhibišu
efekte acetilholina na muskarinskim receptorima u
disajnim putevima i imaju dodatni efekat oslobađanja zarobljenog vazduha. Kortikosteroidni preparati za inhalaciju su među najvažnijim lekovima za
lečenje bronhospazma. Oni takođe smanjuju stvaranje sekreta i inhibišu zapaljenski odgovor. Sistemski glikokortikoidi mogu biti terapija za prekidanje
akutnog teškog napada bronhospazma i epizoda
bronhospazama koji se ne smanjuje na primenu
217
inhalacionih preparata. Intravenski magnezijum
sulfat se koristi u cilju pojačanja bronhodilatatornog efekt inhaliranih ß2 agonista. Ukoliko bolesnik
ima znake akutne respiratorne infekcije treba da
dobije antibiotsku terapiju. Preoperativna fizioterapija je važna jer pomaže eliminaciju zadržanog
sekreta koji može prouzrokovati pneumonitis.7
Anesteziološki postupak
Pacijenti sa HOBP se mogu podvrgavati različitim vrstama hirurških zahvata kao i specifičnim
operacijama u grudnom košu. Oni se mogu operisati u regionalnij, opštoj ili u kombinaciji ove dve
vrste anestezija.
Regionalna anestezija i opšta anestezija uz obezbeđivanje disajnog puta primenom laringealne maske ili neinvazivne ventilacije pluća pod pozitivnim
pritiskom su poželjne da bi se izbegla iritacija disajnih puteva i smanjio rizik od bronhospazama.
Optimalna kontrola bola je značajna komponenta
intraoperativnog i postoperativnog tretmana pacijenata sa HOBP.
Lumbalna epiduralna anestezija smanjuje vitalni kapacitet samo za 3% i ove male promene nisu
klinički značajne. Visoki torakalni epidural sa senzornom blokadom C4 do Th8 ne menja FRC, ali
redukuje i FEV1 i vitalni kapacitet za 8 do 10%. To
ne pogoršava plućnu funkciju više u pacijenata sa
HOBP nego u pacijenata koji nemaju respiratorno
oboljenje. Torakalna epiduralna anestezija poboljšava funkciju dijafragme i postoperativni VC i FRC
i obezbedjuje bolju postoperativnu analgeziju nego
intravenska primena opioida. Ne pojačava bronhijalni tonus i bronhijalnu reaktivnost. Kombinacija opšte i epiduralne anestezije i postoperativne
epiduralne analgezije pokazuje smanjenje broja postoperativnih plućnih komplikacija. Interskalenski
blok može biti kontraindikovan kod bolesnika sa
kompromitovanom respiratornom funkcijom zbog
udruženog freničnog bloka.8
U opštoj anesteziji se pogoršavaju V/Q. Opšta
anestezija sa paralizom mišića ili bez nje, izaziva pomeranje dijafragme prema gore i dovodi do smanjenja FRC komprimujući plućni parenhim u zavisnim
regijama izazivajući aterlektaze. Odnos FRC i kapaciteta zatvaranja (CC) se menja u korist CC. Kod
nekih pacijenata sa teškom opstrukcijom disajnih
puteva CC može biti veći od FRCa, što dovodi do hipoventilacije i hpoksemije. Gunnarson je sa saradnicima našao da pacijenti sa umerenom do teškom
SJAIT 2011/3-4
218
HOBP najčešće ne razvijaju atelektaze za vreme
anestezije. U skladu sa ovim zapžanjem,anestezija
ne povećava šant kod ovih bolesnika. Hiperinflacija koja postoji zbog nepotpunog ekspiratornog
pražnjenja obolelih plućnih regija i unutrašnji pozitivni pritisak na kraju ekspiracije (PEEPi) na neki
način štite ove pacijente od pomeranja dijafragme
i smanjivanja FRCa i na taj način doprinose održavanju gasne razmene. Perioperativni poremećaji
u gasnoj razmeni ne odgovaraju uvek težini preegzistirajuće plućne bolesti. Zaista oksigenacija se
bolje održava unutar prvih deset minuta ventilacije
sa jednim plućnim krilom (OLV) kod pacijenata sa
HOBP u poređenju sa zdravim subjektima.9
Uvod u anesteziju i početak primene intermitentne pozitivne ventilacije (IPPV) mogu biti praćeni kardiocirkulatornom nestabilnošću. Primenom IPPV sa velikim volumenom i pod visokim
pritiskom uz nedovoljno dugo ekspiratorno vreme,
hiperinflacija i PEEPi se povećavaju i dovode do
dinamičke hiperinflacije, koja rezultuje poremećajem vraćanja venske krvi u desno srce i posledičnom hipotenzijom10.
U cilju prevencije bronhospazma koji se može
javiti u toku intubacije mogu se dati Lidocain u dozi
od 1 do 2mg/kg tm i/ili neki ß2 agonist. Skoro svi
pacijenti sa HOBP imaju korist od upotrebe bar
jedne doze inhalacionog bronhodilatatora preoperativno.
Pre uvoda u anesteziju pacijenti se preooksigeniraju duži period vremena, da bi se sprečila brza desaturacija kiseonikom. Koristeći inspiratornu koncentraciju kiseonika od 80% (FiO2 0,8) za vreme
preoksigenacije smanjujemo nastanak apsorpcionih atelektaza.11,12 Za indukciju i održavanje anestezije treba koristiti lekove sa kratkim dejstvom, koji
će omogućiti pacijentu da diše spontano na kraju
operacije. Propofol je jedan od najčešće korišćenih anestetika za uvod i održavanje anestezije kod
pacijenata sa HOBP. Dodatno, propofol ima mali
efekt na hipoksičnu plućnu vazokonstrikciju, te na
taj način ne utiče na povećanje šanta tako da nema
razlike u intraoperativnom PAO2 kada se uporedi
sa upotrebom inhalacionih anestetika. Upotreba
propofola je vezana za manji broj postoperativnih
poremećaja plućne funkcije i može se primeniti u
kombinaciji sa remifentanilom u sklopu totalne intravenske anestezije (TIVA ).
Inhalacioni anestetici imaju snažan bronhodilatatorni efekat i mogu se koristiti za tretman bronhospazma. Sevofluran je najčešće korišćeni inhalacioni
anestetik kod pacijenata sa HOBP, zbog minimalnog nadražajnog dejstva na disajne puteve. Buđenje iz anestezije sa inhalacionim anesteticima može
biti značajno produženo kod pacijenata sa teškom
opstrukcijom, gde su FEV1 i FEV1/FVC niži od
50 % predviđenih vrednosti. Preuzimanje i distribucija inhalacionog agensa su nepredvidljivi zbog
zarobljavanja vazduha i velikog mrtvog prostora.
Upotreba azot oksidula se ne preporučuje zbog mogućnosti uvećanja i rupture bula.
Za analgeziju se koriste opijatni analgetici. Njihovo depresivno dejstvo na respiratornu funkciju
zavisi od vremena i načina primene kao i od prisutnih pratećih bolesti. U toku ventilacije važno je da
ekspiratorni volumen bude jednak inspiratornom
volumenu da ne bi došlo do dinamičke hiperinflacije. Zbog velikog mrtvog prostora postoji značajan
gradijent PaCO2 i ETCO2 tako da PaCO2 postaje značajniji u monitoringu vrentilacionog statusa.
Ventilacija treba da bude usmerena više na normalizaciju pH pri čemu PaCO2 može biti blago povišen (permisivna hiperkapnija).13
Posebnu grupu pacijenata sa vrlo teškom opstruktivnom bolešću pluća predstavljaju oni sa uznapredovalim emfizemom. Većina ovih pacijenata
ima FEV1 od 15% do 40% predvidjenih vrednosti,
jako povišen TLC i RV (RV do 150%), perzistentnu hipoksemiju (PaO2 45mmHg) ili hiperkarbiju
(PaCO2 55mmHg). Zbog visokog perioperativnog
rizika oni zahtevaju veoma preciznu i složeniju
preoperativnu procenu kao što su kompjuterizovana tomografija grudnog koša, perfuziona scintigrafija pluća, test podnošljivosti napora. Uklanjanjem
ogromne emfizemske ciste ili gigantske bule omogućava se preostalom plućnom tkivu bolja razmena gasova. U ove procedure spadaju bulektomije,
volumen redukcione intervencije i transplantacije
pluća. Postoje nacionalni vodiči (NICE) i internacionalne preporuke za ove procedure i selekciju pacijenata3. Ove procedure zahtevaju OLV i upotrebu
dvolumenskih endoterahealnih tubusa ili endobronhijalnih blokera. Brzo buđenje i rana ekstubacija u operacionoj sali su primarni cilj anesteziologa. Dobra kontrola bola je neophodna komponenta
anesteziološkog plana za ove hirurške intzervencije.
Postoperativni tretman
Posle završene hirurške intervencije ovi pacijenti zahtevaju monitoring respiratorne funkcije. Rezidualni efekti anestetika, opijata i mišićnihrelaksanata mogu dovesti do hipoventilacije, hi
HRONIČNA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUĆA I ANESTEZIJA
poksemije i hiperkarbije. Za neke pacijente će biti
dovoljno podići inspiratornu koncentraciju kiseonika, dok drugi zahtevaju dalju ventilatornu potporu (invazivnu ili neinvazivnu) i monitoring gasova
u arterijskoj krvi. Kod nekih pacijenata naviklih na
hipoksiju visoke inspiratorne koncentracije kiseonika mogu suprimirati respiratorni centar i izazvati hipoventilaciju i hiperkarbiju. Različite tehnike
respiratorne fizioterapije kao što su podsticajna
spirometrija, vežbe dubokog disanja, kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima (CPAP)
i neinvazivna ventilacija pod pozitivnim pritiskom
(NIPPV) se primenjuju da spreče postoperativni
pad plućnih volumena i omoguće otvaranje atelektatičnih regija pluća. Primenom ovih metoda se
mogu smanjiti za 50% postoperativne plućne komplikacije. NIPPV ima značajnu prednost kod pacijenata sa akutnom egzacerbacijom HOBP. Rasterećujući inspiratorne mišiće i poboljšavajući razmenu
gasova, NIPPV omogućava da izbegnemo intubaciju i na taj način smanjuje rizik od nazokomijalnih
infekcija. Studije govore da reintubacija u postoperativnom periodu povećava značajno morbiditet i
mortalitet. Postoperativna saturacija kiseonikom
arterijske krvi iznad 90% se smatra zadovoljavajućom.10
Postoperativna analgezija je od vitalnog značaja za dobru respiratornu funkciju, posebno za pacijente koji se podvrgavaju velikim operacijama u
trbušnoj i grudnoj duplji. Osećaj bola smanjuje ekspanzije grudnog koša i onemogućava iskašljavanje
sekreta, što dovodi do stvaranja bazalnih atelektaza, hipoksemije i infekcije pluća. Epiduralna analgezija je posebno korisna u pacijenata sa HOBP, jer
sprečava respiratornu depresiju koja se moše javiti
kod sistemske primene opijata. Pacijenti sa HOBP
imaju povećan rizik za razvoj venske tromboembolije, tako da je odgovarajuća tromboprofilaksa neophodna, uz rano podizanje pacijenta i adekvatnu
hidraciju.
Zaključak
U HOBP postoji poremećaj razmene gasova. U
toku anestezije gasna razmena se može pogoršati i dovesti do hipoksemije, hiperkarbije i drugih
plućnih i srčanih komplikacija. Dobra priprema
pacijenta i optimizacija plućne funkcije, uz odgovarajući anesteziološki postupak su neophodni za
uspešan ishod operacije. Brzo buđenje pacijenta i
ekstubacija u operacionoj sali, adekvatan monitoring, normotermija, adekvatan cirkulatorni volu-
219
men i dopremanje kiseonika do svih tkiva su cilj
perioperativnog tretmana pacijenata sa HOBP. U
postoperativnom periodu preporučuju se neinvazivni oblici ventilacije u cilju izbegavanja reintubacije i produžene mehaničke ventilacije. Adekvatna
postoperativna analgezija predstavlja značajnu
komponentu za oporavak ovih pacijenata.
Literatura
1. Licker M, Schweizer A, Ellenberger C , Tschopp JM,
Diaper J, Clergue F. Perioperative medical menagement
et partient with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis
2007; 2: 493-515.
2. Searl CP, Ahmed ST, Respiratory diseases. In Searl
CP , Ahmed ST, eds. Core Topics in thoracis anesthesia.
New York: Cambridge University Press, 2009.p.19-32.
3. Wigfild C, Searl CP. Surgical tretment option for
emphysema. In Searl CP, Ahmed ST, eds. Core Topics in
thoracis anesthesia. New York: Cambridge University Press, 2009.p. 86-90.
4. Barash PG, Cullen BF, Stoelthing RK. Respiratory function in anesthesia. In Barash PG, eds. Clinical
Anesthesia. 2001; Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins,2001.p.791-812.
5. Stoelting RK, Dierdof SF. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. In Stoelting RK, eds. Anesthesia and CoExisting Disease. Philadelphia: Churcill Livingston, 2002.
p. 177-191.
6. Wakatsuki M, Havelock T. Anaesthesia in patient
with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Available
at: http://copd.about.com/od/complicationsofcopd/a/anesthesiaandcopd. Accessed June 9, 2011.
7. Searl CP. Respiratory pharmacology. In Searl CP,
Ahmed ST, eds. Core Topics in thoracic anesthesia. New
York: Cambridge University Press; 2009.p. 15-18.
8. Groeben H. Epidural anesthesia and pulmonary
function. J. Anesth 2006; 20:290-299.
9. Warner D. Diaphragm Function during Anesthesia:
Still Crazy afther All These Years. Anesthesiology 2002;
97:295-297.
10. Edrich T , Sadovnikoff N. Anestehsia for patients
with severe obstructive pulmonary disease. Current Opinion Anesthesiology 2010; 23:18-24.
11. Edmark L , Anner U, Eulund M. Oxygen concentration and charateristics of progressive atelectasis formation
during anesthesia. Acta Aneshesiol. Scand. 2011; 55: 75-81.
12. Hedenstierna G, Rothen HU. Atelectasis formation
during anesthesia: causes and measures to prevent it. J Clin
Monit Comput. 2000;16: 329-35.
13. Brister NW, Barnette RE, Kim V, Keresztury M.
Consideration in Candidates for Lung Volume Reduction
Surgery. The Procceding of the American Thoracic Society
2008; 5:432-437.
14. Hiller JE, Toma TP Gillbit, A&A. Bronchoscopic
Lung Volume Reduction in Patient with Severe Emphysema: Anaesthetic Management. Anesth Analg 2004; 99:
1610-1614.
PREOPERATIVNA PRIPREMA I BRONHIJALNA ASTMA
UDK 616-089.5; 616.248
ID:187997964
Critical Review
Revijalni članak
SPECIFIČNOSTI PREOPERATIVNE
PRIPREME BOLESNIKA SA
BRONHIJALNOM ASTMOM
(Preoperativna priprema i bronhijalna
astma)
SPECIAL CONSUDERATIONS IN
PREOPERATIVE PREPARATION
FOR PATIENTS WITH ASTHMA
Ana Mandraš1, Dejan Marković2, Branislav
Mojsić1, Vera Sabljak2, Slavica Joksimović3,
Vesna Stevanović1
Ana Mandraš1, Dejan Marković2, Branislav
Mojsić1, Vera Sabljak2, Slavica Joksimović3,
Vesna Stevanović1
1
Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta “Dr Vukan Čupić”
Beograd
2
Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd
3
Zdravstveni centar Paraćin
1
Sažetak. Bolesnici sa bronhijalnom astmom spadaju u rizičnu grupu bolesnika kod kojih je povećana
mogućnost razvoja intra i postoperativnih respiratornih komplikacija. U dobro kontrolisanoj astmi, mogućnost nastanka komplikacija je mala. Međutim,
u kliničkoj praksi se često sreću bolesnici kod kojih
bronhijalna astma nije dovoljno kontrolisana. Takođe, usled hitnosti hirurške intervencije i posledičnog
vremenskog ograničenja, respiratorna funkcija ovih
bolesnika može biti kompromitovana osnovnom bolešću. Kao posledica toga mogu se javiti komplikacije
u toku anestezije, kao i u postoperativnom periodu.
U cilju prevencije nastanka respiratornih komplikacija neophodno je sprovesti adekvatnu preoperativnu
pripremu bolesnika sa bronhijalnom astmom, kako
za elektivne, tako i za hitne hirurške intervencije.
Summary. Patients with asthma bronchiale are
considered to be “a risk group” of patients with high
possibility for development of intra and postoperative
pulmonary complications. In well managed asthma
the posibillity for respiratory complications is low, but
in clinical practice we often come accross the patients
with poorly controled asthma. Also, due to urgence of
intervention and inevitable time limitation, respiratory function in these patients is often compromised.
That may lead to development of complication during anaesthesia and postoperative period. In order
to prevent respiratory aggravation, it is neccessary to
provide adequate preoperative preparation in patients with asthma for elective and emergency surgical
procedures.
Ključne reči: bronhijalna astma, preoperativna
priprema, komplikacije
Uvod
B
olesnici koji boluju od bronhijalne astme,
a trebalo bi da se podvrgnu hirurškoj intervenciji, su izloženi izvesnom riziku od nastanka intraoperativnih kompikacija. Na Mejo klinici
sprovedena je retrospektivna studija koja je dala
podatak da je poslednjih decenija, incidenca intraoperativnog bronhospazma kod bolesnika sa
Institute for mothers and childrens care “Dr Vukan Cupic”
Belgrade
2
Center for anesthesia, Clinical Center Serbia, Belgrade
3
Health Center Paracin
Key words: asthma bronchiale, preoperative
preparation, complications
bronhijalnom asmom kao komorbiditetom, iznosila oko 1,7%, laringospazma 0,3%, dok je 0,1%
bolesnika imalo respiratornu insuficijenciju1. Iako
je učestalost intraoperativnog bronhospazma relativno mala, ukoliko nastane, može komplikovati
intraoperativni tok i dovesti do postoperativnih
komplikacija, što produžava lečenje i u najtežim
slučajevima može ugroziti život bolesnika. Komplikacije su retke kada je astma dobro kontrolisana,
Adresa autora: Ana Mandraš, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta ‘Dr Vukan Čupić’, Radoja Dakića 6-8, Beograd,
tel: 0113108129, 0642549637, e-mail: [email protected]
222
ali kada nije, veoma često dolazi do komplikacija.
U cilju prevencije intra i postoperativnih komplikacija neophodna je pažljiva i detaljna preoperativna
priprema ovih bolesnika.
Preoperativna procena zdravstvenog stanja
bolesnika
Anamneza je prvi korak preoperativne pripreme svih bolesnika, pa tako i onih sa bronhijalnom
astmom kao komorbiditetom. Neophodno je ustanoviti koliko dugo bolesnik boluje od astme i kojim
lekovima je kontroliše. Ovo se naročito odnosi na
kortikosteroide, odnosno na njihovu sistemsku ili
inhalatornu upotrebu, na trajanje terapije i eventualne nuspojave terapije. Dugotrajana primena kortiosteroida dovodi do atrofije kore nadbubrega koja
se razvija posle nekoliko nedelja kortikosteroidne
terapije i traje mesecima posle prekida terapije.2
Takođe dolazi do inhibicije lučenja adrenokortikotropnog hormona. Ukoliko se kortikosteroidna terapija naglo obustavi, u toku 24 sata dolazi do krize
hipokorticizma, odgovor organizma na stres je onemogućen. Pošto su kortikosteroidi osnovni lekovi u
terapji astme, kod ovih bolesnika se mora sprovesti
preoperativna suplementacija glukokortikoidima2.
Informacije o učestalosti i vremenu javljanja
simptoma, o hospitalizacijama zbog egzacerbacije
bolesti, o poslednjem ataku spazma i ⁄ ili dispneje,
kao i podatak o prethodnim hirurškim intrevencijama su korisni za predviđanje perioperativnog
toka. Oko 80% bolesnika sa bronhijalnom astmom
ima pridružene bolesti kao što su atopijski dermatitis, ekcem, alergijski rinitis i pozitivne kožne probe
na različite alergene. Ovi bolesnici spadaju u grupu
bolesnika sa značajnim rizikom za razvoj anafilakse tokom opšte anestezije.3 Tokom uzimanja anamneze važno je ustanoviti postojanje ovih bolesti
kao i postojanje preosetljivost na agense koji mogu
da precipitiraju bronoopstrukciju a to su: prašina,
buđ, životinjska dalka, hladan vazuh, sezitivnost
na aspirin i druge nesteroidne antiinflamatorne
medikamente. Takođe je od značaja dobiti podatke
o izloženosti duvanskom dimu ili aktivnom pušenju, budući da ovi bolesnici često imaju hroničnu
obstruktivnu bolest pluća, nezavisno od toga da li
su astmatičari ili ne.4 Od posebnog značaja su anamnestički podaci o eventualnoj skorašnjoj infekciji
gornih disajnih puteva, njenom toku i izlečenju jer
hiperreaktivnost disajnih puteva može postojati i
nekoliko nedelja nakon saniranja infekcije, mada,
SJAIT 2011/3-4
prema nekim autorima ne mora značiti komplikovan perioperativni tok.5
Fizikalni pregled je takođe od velikog značaja
u preoperativnoj evaluaciji bolesnika sa bronhijalnom astmom. Inspekcijom ekskurzija grudnog
koša stiče se uvid u mehaniku disanja i angažovanje
pomoćne disajne muskulature, što je znak izrazito
teškog disanja, posebno kod pluća koja su u hiperinflaciji. 6 Auskultacijom pluća se utvrđuje prisutnost patoloških šumova na plućima. Kod bolesnika
sa astmom na bronhoopstrukciju ukazuje prisustvo
randomiziranog visoko ili niskotonskog monofinog
vizinga u eksiprijumu i ⁄ ili inspirijumu i ekspiratornog polifonog vizinga.7 U uznapredovalim i teškim
slučajevima odsustvo disajnog šuma (tzv. “tiha pluća”) je znak teške opstrukcije. Prisustvo patoloških
šumova ukazuje na komplikovan perioperativni tok
i u tom slučaju poželjno je konsultovati pulmologa.
Laboratorijskim analizama krvi može se dokazati infekcija (akutna ili u sanaciji), alergijski odgovor organizma na precipitirajuće faktore, kao i respiratorna insuficijencija. Pritisci gasova u krvi su
informativni u ataku astme, kada ukazuju na težinu
respiratorne insuficijencije, dok su u fazi kontrolisane bolesti normali.
Radiografija pluća kod obolelih od astme nije
specifična. U odmaklim slučajevima može da pokaže zaravnjene kupole dijafragme kao odraz hiperinflacije pluća. Kompjuterizovanom tomografijom
mogu se dokazati bronhiektazije kao posledica dugotrajne hronične opstrukcije disajnih puteva.
Spirometrija je jednostavna dijagnostička procedura za procenu prisustva i težine opstrukcije
disajnih puteva. Kod astmatičara je forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1) obično snižen u odnosu na normalne vrednosti kao i
odnos FEV1/FVC. Povećanje FEV1 za 15% nakon
primene bronhodilatatora je klinički značajan nalaz i ukazuje na povećan tonus glatke muskulature
disajnih puteva. Testove plućnih funkcija nije neophodno rutinski sprovoditi kod svih visoko rizičnih
bolesnika koji se pripremaju za hiruršku intervenciju, već samo kod onih koji će biti podvrgnuti kardiotorakalnoj hirurgiji, a obavezni su takođe ukoliko se bolesnik pripema za resekciju pluća1. FEV1
ispod 42% od predviđenih vrednosti predstavlja
kontraindikaciju za hirurško lečenje, osim ako su
u pitanju vitalne indikacije.8 Ukoliko je hirurško lečenje neizbežno i neophodno za bolesnika, rezultati
testova plućnih funkcija ne smeju biti jedini kriterijum za odlaganje hirurgije1. Bolesnici sa vredno-
PREOPERATIVNA PRIPREMA I BRONHIJALNA ASTMA
stima FEV1 ispod 30% su u povećanom riziku od
perioperativnih komplikacija i mogu zahtevati postoperativno primenu mehaničke ventilacije.
Preoperativna priprema
Nakon preoperativne procene zdravstvenog stanja bolesnika i stanja respiratornog sistema, sprovodi se preoperativna priprema bolesnika za elekitvni hirurški zahvat. Prema smernicama Globalne
inicijative za astmu ( GINA) u terapiji astme se koriste dve grupe lekova: antiinflamatorni i bronhodilatatorni.9
Od antiinflamatornih lekova najčešće se koriste kortikosteroidi, inhalacionim putem unošenja
ili oralnim. Kromolin i nedkromil su inhibitori
oslobađanja medijatora zapaljenja iz mastocita koji
se takođe koriste u lečenju astme. Antiinflamatorno dejstvo imaju u antagonisti leukotrijena (montelukast, zafirlukast) i imunomodulatorna terapija
(Omalizumab-inhibirajuće monoklonsko antitelo).
Bronhodilatatorni lekovi - β2 agonisti (salbutamol, terbutalin, fenoterol, salmeterol, formoterol)
primenjuju se za kupiranje simptoma astme. Antiholinergici (ipatropjim bromid, oksitropijum bromid) i metilksantini (teofilin i aminofilin) takođe
imaju povoljan učinak u terapiji astme.
Pulmološka terapija se ne obustavlja pre operacije i sprovodi se i na dan operacije. Doze lekova
se ne smanjuju, a neke je potrebno i povećati (kortikosteroidi)8. Preoperativna priprema bolesnika sa
bronhijalnom astmom podrazumeva primenu β2
agonista i kortikosteroida. Adrenergički β2 agonisti
primenjeni preoperativno onemogućavaju refleksnu bronhokonstrikciju izazvanu endotrahealnom
intubacijom, a u kombinaciji sa kortikosteroidima
značajno poboljšavaju plućne funkcije i smanjuju
incidencu vizinga i bronhospazma. Terapija se nastavlja stabilizatorima ćelijske membrane mastocita
(kromolin) u cilju sprečavanja oslobađanja medijatora zapaljenja i smanjvanja mogućnosti da nastane
reaktivna bronhokonstrikcija.10
Bolesnici sa bronhijalnom astmom spadaju u
grupu bolesnika kojima je neophodna glukokortikoidna suplementacija.11 Postoji više preporuka
za glukokortikoidnu suplementaciju ali je osnovni princip sprovođenja isti. Prema ovom principu
doza suplementa ne sme biti manja od doze koju
je bolesnik primao.11 Doze glukokortikoida koje su
potrebne za adekvatnu perioperativnu suplementaciju ne zavise samo od prethodnih doza (korišćenih
223
za lečenje astme), već i od obima hirurške intervencije, odnosno od nivoa stresa.11
Hata i Moyers12 preporučuju sledeću šemu za
suplementaciju: za male operacije bolesniku ordinirati 1,5-2 puta veću dozu kortikosteroida na dan
operacije. Za srednje operacije bolesniku ordinirati
2 puta veću dozu u odnosu na uobičajenu (per os
ukoliko je moguće) i⁄ili 25 mg iv hidrokortizona na
uvodu u anesteziju, 75 mg tokom operacije i 50 mg
iv nakon opearcije. Za velike operacije bolesniku
ordinirati 2 puta veću dozu u odnosu na uobičajenu
(per os ukoliko je moguće) i⁄ili 50 mg iv hidrokortizona na uvodu, zatim 100 mg iv hidriokortizona
tokom operacije. Postoperativno ordinirati 100 mg
hidrokortizona iv na osam sati. Tokom 48-72 postepeno smanjivati dozu kortikosteroida do uobičajene bolesnikove doze. Kortikostreriodna primena
preoperativno ne kompromituje zarastanja rana
niti povećava rizik od razvoja postoperativne pneumonije a u slučaju komplikacija nekada je potrebno
povećati dozu kortikosteroida.2,5, 10, 13
Bolesnici sa bronhijalnom astmom su često
dehidrirani zbog pojačanog znojenja i smanjenog
unošenja tečnosti, te je održavanje hidriranosti
bolesnika i elektrolitnog sastava telesnih tečnosti
značajan deo preoperativne pripreme. Osim toga,
smatra se da je tečnost najbolji sekretolitik. Zadovoljavajuća rehidracija se postiže primenom kristaloida (0,9% NaCl i Ringer - laktat). Primena β2 agonista može izazvati hipokalemiju, hiperglikemiju i
hipomagnezemiju, pa je neophodna preoperativna
korekcija elektorlitnog disbalansa.
Prisutan sekret u disajnim putevima može precipitirati bronhospazam. Evakuacija mukusa u sklopu preoperativne pripreme postiže se primenom
tečnosti, mukolitika i metodama fizikalne terapije.
Mukolitici upotrebljavaju u cilju evakuacije mukusa u mirnoj fazi bolesti. U terapji akutnog napada
astme se ne koriste jer povećana ekspektoracija pogoršava napad i još više kompromituje respiratornu
funkciju.14
Veliki broj bolesnika koji se podvrgavaju hirurškim procedurama su pušači. Pušenje smanjuje
mukocilijarni transport, povećava sekreciju i iritabilnost disjnih puteva. Toksične materije u cigaretama dovode do oslobađanja proteaza iz inflamatornih ćelija koje oštećuju pluća i alveolokaplilarnu
memebranu izazivajući poremećen gasni transfer i
oštećenja plućnog parenhima. Kod pušača su FVC
i FEF25%-75% smanjeni, što dovodi do povećane
incidence postoperativnih plućnih komplikacija.
224
Zato je potrebno savetovati prekid pušenja kao deo
preoperativne pripreme. Tri nedelje nakon prekida pušenja povećava se mukocilijarna aktivnost,
a potpuno se oporavlja posle nekoliko meseci od
prestanka pušenja. Prekidanje pušenja smanjuje karboksihemoglobin u krvi i omogućava bolju oksigenaciju tkiva. Šest nedelja nakon prekida
pušenja oporavljaju se funkcije enzima jetre.15 Ne
postoji definitivan stav u dosadašnjoj literaturi o
tome koliko vremena pre operacije treba prekinuti
pušenje kako ne bi došlo do razvoja postoperativnih plućnih komplikacija.16 U prospektivnoj randomizovanoj studiji, sprovedenoj na Mejo klinici,
pokazano je da je najveća incidenca postoperativnih plućnih komplikacija bila u grupi bolesnika
koji su obustavili pušenje 1-8 nedelja pre operacije
(58%). Ova incidenca je veća od one u grupi bolesnika koji uopšte nisu prekinuli pušenje (33%) kao i
od incidence postoperativnih plućnih komplikacija
u grupi bolesnika koji su prekinuli pušenje 8 i više
nedelja pre operacije (12%).17 Autori su zaključili da
su efekti prekida pušenja najoptimalniji ukoliko je
prošlo 2-3 meseca (od prekida pušenja) pre planirane (elektivne) hirurške intervencije.
Zaključak
Adekvatno sprovedena preoperativna priprema ima za cilj minimiziranje mogućnosti nastanka
perioperativnih komplikacija kod elektivnih hirurških procedura. U hitnim stanjima nekada nije moguće preduzeti sve mere prevencije zbog vremenskog ograničenja za preoperativnu pripremu. Tada
se anestezija i hirurška procedura kod ovih bolesnika izvode pod povećanim rizikom za nastanak
perioperativnih plućnih komplikacija.
Literatura
1. Woods BD, Sladen RN. Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm, BJA,
2009;103:i57-i65
2. Kalezić N, Malenković V, Živaljević V, Sabljak V, Diklić A, Paunović I. Contemporary approach to preoperative preparation of patients with adrenal cortex hormones
dysfunction, ACI, 2011; 18(2):117-22
3. Veličković J, Lađević N, Milaković B, Likić-Lađević I,
Ugrinović Đ, Kalezić N. Preoperative evaluatin of patients
with history of allergy, ACI, 2011; 18(2):177-83
4. Mandraš A, Simić D, Stevanović V, Ugrinović Đ,
Škodrić V, Kalezić N. Preoperative considerations for patients with chronic obstructive pulmonary disease, ACI,
2011; 18(2):71-5
SJAIT 2011/3-4
5. Gerald W. Smetana, Preoperative pulmonary evaluation: Identifying and reducing risks for pulmonary complications. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2006; vol 73
(supp 1):36-41
6. Mandraš A. Problemi preoperativne pripreme, anestezije i postoperativne evaluacije bolesnika sa bronhijalnom astmom, Medicinski fakultet, Beograd, 2011; poglavlje 3:63-68
7. Rebić P. Simptomi i znaci oboljenja disajnih organa.
U: Sekulić S. Plućne bolesti, Medicinski fakultet Beograd,
2000; 4: 47-55
8. Kalezić N, Ugrinović Đ. Preoperativna priprema bolesnika za anesteziju i operaciju. U: Kalezić N, Ugrinović Đ:
Anestezija i intenzivno lečenje hirurških bolesnika, Medicinski fakultet Univerziteta u Kragujevcu, 2010;1:15-27
9. Expert Pannel Report 3 (EPR) Guidelines for the diagnosis and management of asthma-summary report 2007.
J Allergy Clin Imunnol 2007;120:s94-138
10. Burburan SM, Xisto DG, Rocco PRM. Anesthetic management in asthma. Minerva Anestesiol.2007;73:357-65
11. Kalezić N, Ugrinović Đ, Palibrk I, Dilkić A, Grković
S, Gvozdenović LJ. Perioperativna suplementacija glukokortikoidima bolesnika sa limitiranom adrenalnom rezervom (u endokrinoj i neendokrinoj hirurgiji) U: Kalezić N.
Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja, Medicinski fakultet Beograd, 2009;29:411-417
12. Hata M. T., Moyers R. J. Preoperative patient assessment and management. In: Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting K.R., Cahalan M.K., Stock M.C: Clinical Anesthesia,
6th ed. Lippincot Williams & Wilkins, 2009; 23: 582
13. Silvanus MT, Groeben H, Peters J. Corticosteroids
and inhaled salbutamol in patients with reversible airway
obstruction markedly decrease the incidence of bronchospazm after tracheal intubation. Anesthesiology 2004;100:
1052-7
14. Pocket Guide for asthma management and prevention (for adults and children older than 5 years). GINA
assembly 2010; 2-25
15. Krup V. Respiratory diseases. In: Hines RL, Marshal
KE Stoeltings’ anesthesia and co-existing diseases, 5th ed.
Churchill Livingstone,2008; 9:163-168
16. Theadom A, Copley M: Effects of preoperative smoking cessation on the incidence and risk of intraoperative
and postoperative complications in adult smokers: a systematic review. Tob. Control, 2006;15:352
17. Warner MA et all. Role of preoperative cessation
of smoking and other factors in postoperative pulmonary
complications: a blinded prospective study of coronary
bypass patients. Mayo Clin Proc 1989; 64: 609-16
PROCALCITONIN GUIDED ANTIBIOTIC THERAPY
UDK 616.94-085.33
ID: 187998988
Critical Review
Revijalni članak
PROCALCITONIN GUIDED
ANTIBIOTIC THERAPY IN
CRITICALLY ILL PATIENTS
PROKALCITONIN KAO VODIČ
ANTIBIOTSKE TERAPIJE KOD
KRITIČNO OBOLELIH PACIJENATA
Zsolt Molnár
Zsolt Molnár
University of Szeged
Deartment of Anaesthesiology and Intensive Therapy
Univerzitet u Segedinu
Odeljenje anestezije i intenzivne terapije
Summary. Antibiotic therapy is a double edge
sword: on one hand in severe sepsis and septic shock
each hour of delay in starting adequate antibiotic treatment will significantly reduce the patient chances
for survival, while on the other hand unnecessary
antibiotic administration will inevitably lead to the
excessive growth of multi-resistant pathogens. Therefore, differentiating systemic inflammatory response
from infection would be of pivotal importance, although it is not always easy. According to its sensitivity
and specificity, serum procalcitonin seems to be the
best sepsis marker to date, which could also help in
guiding antibiotic therapy. The purpose of the current
review is to summarise the messages of the most important papers published recently in this field.
Sažetak. Antibitska terapija je mač sa dve oštrice: sa jedne strane, u teškoj sepsi i septičnom šoku,
svaki sat odlaganja započinjanja antibiotske terapije
značajno redukuje šanse bolesnika za preživljavanje,
dok, sa druge strane, primena antibiotika onda kada
nisu neophodni, dovodi do prekomernog rasta multi-rezistentnih patogena. Zbog toga je razlikovanje
sistemskog inflamatornog odgovora od infekcije od
osnovnog značaja, iako to nije uvek lako. Zbog svoje senzitivnosti i specifičnosti, izgleda da je serumski
prokalcitonin najbolji marker sepse danas, koji takođe pomaže kao vodič za antibiotsku terapiju. Cilj
ovog revijalnog pregleda je da sumira poruke najvažnijih članaka koji su nedavno objavljeni iz ove oblasti.
Key words: sepsis, sytemic inflammatory response syndrome, antibiotic therapy, procalcitonin
Ključne reči: sepsa, sindrom sistemskog inflamatornog odgovora, antibiotska terapija, prokalcitonin
Introduction
gan failure.3 Using these criteria many studies have
been performed over the years, but differentiating
SIRS from sepsis remained as difficult as ever.
S
evere sepsis and septic shock are the greatest
challenges in intensive care medicine. Its incidence is growing, millions of cases are recognised worldwide, its treatment is costly, and more
patients are dying because of septic complications
than from breast and colorectal cancer together.1,2,3
Despite its importance its diagnosis is not easy because it is not a definitive disease. We have been
using the criteria defined by a consensus conference back in 1991: infection, bacteremia, systemic
inflammatory response syndrome (SIRS), sepsis,
severe sepsis, septic shock and multiple system or
Markers and mediators in sepsis
A fundamental diagnostic problem in the critically ill is that they show almost identical symptoms
in the case of non-bacterial SIRS (such as: polytrauma, acute necrotising pancreatitis, etc), as in the
case of bacterial sepsis. The requirement of organ
support (ie: mechanical ventilation, haemodynamic support, etc) is also similar. However, it is of
utmost importance to differentiate between them as
in the case of sepsis we should and may commence
Adresa autora: Prof. dr Zsolt Molnár, Head of Department, University of Szeged, Deartment of Anaesthesiology and Intensive
Therapy, 6725 Szeged, 6 Semmelweis Street. e-mail: [email protected]
226
expensive and potentially dangerous treatment modalities such as: antibiotics, immunoglobulins, or
up to now activated protein-C.
The question raises: do we have a marker, which
gives us a signal only if there is bacterial infection?
From the historical point of view cytokines are the
most important markers of inflammation. Their disadvantage is that their half-life is short and these are expensive tests, so it has never become an
everyday practice by the bedside.4 The two most
often used markers of infection/sepsis are the C-reactive protein (CRP), and the procalcitonin (PCT).
The disadvantage of CRP is that its level increase in
most critically ill scenarios such as trauma, major
surgery, and in autoimmune conditions alike.5 For
more than 15 years PCT has been regarded the most
sensitive marker of bacterial sepsis,6,7 although it is
clear that due to complicated cellular mechanisms
not only endotoxins but certain tissue injury may
also result in elevated PCT levels but to lesser extent
than in the case of sepsis.8-11
The first meta-analysis published in 2004 reported that in diagnosing infection PCT vs. CRP has a
significantly better sensitivity 88% vs. 75%, p< 0.05,
and specificity 81% vs. 67%, p< 0.05.12 Another
advantage of PCT over CRP is that it shows better
correlation with organ dysfunction, and prognosis.13 A study by Jensen et al., found that PCT levels
should be measured daily and one should look at
the kinetics, rather than the absolute values, and
then PCT is a very good prognostic marker. 14
Based on these results one may ask whether
PCT could be used as an additional help in indicating antibiotic treatment on the intensive care unit?
Antibiotic therapy
Antibiotic therapy is a double edge sword. On
one hand in severe sepsis and septic shock each hour
of delay in starting adequate antibiotic treatment after the occurrence of hypotension will significantly
reduce the patient chances for survival. 15,3 On the
other hand unnecessary antibiotic administration
will inevitably lead to the excessive growth of multi-resistant pathogens, therefore we may do harm. 16
Due to its high sensitivity, specificity and fast
reaction (12-24 hours) to an infectious insult, PCT
seems to be a useful signal for proving or excluding
infection behind SIRS, hence it may be a good guide to start, withhold or stop antibiotics in the critically ill.
SJAIT 2011/3-4
One of the first prospective randomised studies
in this field was done on patients admitted to the
accident and emergency department with query
chest infection.17 Patients were randomised into a
PCT-group and into a control-group. In the PCTgroup antibiotic therapy was commenced based on
the PCT values, while in the control-group patients
received antibiotics based on conventional clinical
and laboratory signs. The protocol suggested infection if the PCT≥0.5 ng/ml and recommended antibiotics. If the patient has already been on antibiotics
but the PCT≤0.25 ng/ml, then stopping antibiotics
was recommended. There was no change in outcome but there was a 50% less antibiotics exposure in
the PCT-group. Cultures of sputum and bronchial
secretions gave positive results in only 21% providing evidence that in most cases of suspected acute
chest infections may not be of bacterial origin but
viral or other, which makes ex juvantibus antibiotic
therapy unjustified most of the time.17
Different results were published on patients
admitted to hospital due to acute exacerbation of
COPD.18 They found that in 58% of patients there
bacteria could be identified, while PCT was low in
75% of the cases (median=0.06 ng/ml), while CRP
median=30 mg/L. Presence of bacteria was also
better predicted by CRP (PCTAUC=0.540, CRPAUC=0.609, p=0.19). However, the study has several limitations. First of all the study was designed
to investigate the effect of steroids and antibiotics,
therefore neither the sample size, nor the methods
could be considered as appropriate for concluding
these results. Furthermore, physicians were not
aware of the PCT but only the CRP results. Most
importantly, CRP was elevated in almost every patient, therefore its clinical use remains unjustified.
In the very same year another paper was published
in Chest by Muller et al., in which the authors found that PCT was signifantly better in predicting
positive blood culture results as compared to CRP
and other conventional clinical markers.19 Using
different cut-off values (0,1; 0,25; 0,5 ng/ml) sensitivity was 99, 96 and 88% respectively for predicting
positive microbiology, which result contradicts the
previous study’s conclusion.
A few years ago Nobre et al., reported their
results on 79 septic patients.20 In the PCT-group
antibiotics were stopped if the PCT levels decreased by 90% as compared to the admission values
but not sooner did they stop antibiotics than 3 days
after commencement if the initial PCT<1ng/ml;
PROCALCITONIN GUIDED ANTIBIOTIC THERAPY
and not sooner than 5 days if the initial PCT≥1ng/
ml. In the control-group decisions were based on
conventional signs. Patients in the PCT-group received antibiotics for a significantly shorter period during their first infection: median=6 (min: 4
- max:16) vs 10 (3-33) days, p=0.003. The overall
antibiotic exposure was also significantly shorter
in the PCT-group: 504 vs. 655 days, p=0.0002. Finally, the alive days without antibiotics were also
significantly higher in the PCT-group: 17.4±7.6 vs.
13.3±7.6 days, p=0.04. The conclusion of this paper was that antibiotic treatment algorhythm based
on PCT kinetics significantly shortens antibiotic
treatment without affecting chances for survival of
patients in severe sepsis and septic shock.
A larger prospective trial was recently published
on intensive care patients, the PRORATA-study
(PROcalcitonin to Reduce Antibiotic Treatments in
227
Acutely ill patients). In this multi-centre trial 630
critically ill patients were randomised into PCTguided, and control-groups. The decisions were
based on different PCT cut-off values as shown in
Fig. 1. 21 In this study not only the commencement,
but the continuation also was determined on PCT
values and its kinetics. Antibiotic exposure was 2.7
days shorter, and 23% less as in the control group,
with no difference in outcome. Although antibiotic
exposure was less than what we saw previously, but
it is important to note that in 219 cases clinicians
did not follow the protocol, which was allowed for
ethical reasons. The question inevitably comes up:
what would have happened if the protocol had been
followed in all cases? Another limitation of the study is, that only 10% of the study population was
surgical, which is normally on a multidisciplinary
intensive care unit is around 50-60%.
Figure 1. PRORATA protocol (21)
SJAIT 2011/3-4
228
The largest study to date was published by Jensen et al., on 1200 critically ill patients.22 The study’s
aim was to test whether a strategy of antimicrobial
spectrum escalation, guided by daily measurements
of PCT, could reduce the time to appropriate therapy, thus improving survival, as compared to controls. The results of this study found no difference in mortality, but longer antibiotic treatment by
2 days, longer duration of mechanical ventilation
and intensive care in the PCT group. The study also
confirmed that PCT is an independent predictor of
outcome and a good predictor of severe sepsis/septic shock. Despite the large sample size and careful
design, there are several limitations of this study.
One of the them is that antibiotic escalation was
coded in the protocol of the PCT-group for several
reasons. First of all there was a clear intention to
have more intense antibiotic treatment in the PCT
group, as the authors’ hypothesis was that earlier
and more intense antibiotic treatment could improve survival. Longer duration of therapy can be
also explained from the study protocol according
to which after an “alert PCT” the treatment was to
be continued for at least 3 days. Furthermore, more
than 40% of the population were surgical patients,
in whom a cut-off of PCT>1ng/ml is far too low to
intervene. In summary, the results of the PASS-study do not contradict the results of previous studies
in which the aim was to test antibiotic de-escalation.
In our everyday practice PCT is measured daily
in almost every critically ill patient with quantitative assays, and results have major contribution in
our antibiotic treatment policy. The following points highlight the core of our decision algorhythm.
1. On appearance of SIRS:
a. PCT high or increaseng = antibiotics are
encouraged
b. PCT high or increasing, and the patient is
already on antibiotics = change of antibiotics
c. PCT low, there is no proven focus of infection = microbiology + observe
2. Patient’s condition improves after starting antibiotics by day 3:
a. Focus proven, or strong suspicion for the
focus, and PCT decreases = continue antibiotics
b. Focus is not proven, cultures negative, PCT
low = stop antibiotics
3. Clinical signs of severe sepsis/septic shock =
broad spectrum antibiotic therapy commenced (independent of the PCT level, but PCT is measured
daily to help decisions in the future)
The above strategy is a very broad and short
summary of our policy but it could serve as a mainstream to design your own protocol. Practicing
PCT-guided, or rather PCT-supported treatment
algorhythms may help in rationalising antibiotic
therapy.
Conclusion
Based on recently published research PCT
seems to be the most sensitive and specific marker of sepsis to date and its kinetics correlates well
with the progression of the patient’s condition. It
may also serve as a useful help in guiding antibiotic
treatment, especially if it is measured daily and the
kinetics is evaluated. Further research is required
to determine what cut-off values should be considered as pathologic in different patient groups and
different severity of sepsis, and also to determine
the daily change of PCT what we should consider
clinically significant.
References
1. Bone RC, Fisher CJ, Clemmer TP, et al. A controlled
clinical trial of high dose methylprednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock.. N Engl J Med
1987; 317: 654-658
2. American College of Chest Physicians – Society of
Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions
for sepsis and organ failure and guidelines for the use of
innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864875
3. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving
Sepsis Campaign: international guidelines for management
of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med
2008; 34: 17-60
4. Thompson D, Milford-Ward A, Whicher JT. The value of acute phase protein measurements in clinical practice. Ann Clin Biochem 1992; 29:123-131
5. Mimoz O, Benoist JF, Edouard AR, et al. Procalcitonin and C-reactive protein during the early posttraumatic
systemic inflammatory response syndrome. Intensive Care
Med 1998; 24:185-188
6. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, et al. High serum
procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet 1993; 341:515-518
7. Meisner M, Tschaikowsky K, Schnabel S, et al. Procalcitonin--influence of temperature, storage, anticoagulation and arterial or venous asservation of blood samples on
procalcitonin concentrations. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1997; 35:597-601
8. Szakmany T, Molnar Z. Procalcitonin levels do not
predict mortality following major abdominal surgery. Can
J Anaesth. 2003; 50: 1082-1083
PROCALCITONIN GUIDED ANTIBIOTIC THERAPY
9. de Werra I, Jaccard C, Corradin SB, et al. Cytokines,
nitrite/nitrate, soluble tumor necrosis factor receptors, and
procalcitonin concentrations: comparisons in patients with
septic shock, cardiogenic shock, and bacterial pneumonia.
Crit Care Med 1997; 25:607-613
10. Suprin E, Camus C, Gacouin A, et al. Procalcitonin:
a valuable indicator of infection in a medical ICU? Intensive Care Med 2000; 26:1232-1238
11. Molnár Z, Szakmány T, Kőszegi T, et al. Microalbuminuria and serum procalcitonin levels following oesophagectomy. Eur J Anaesthesiol 2000; 17: 464-465
12. Simon L, Gauvin F, Amre DK, et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial
infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39: 206-217
13. Castelli GP, Pognani C, Meisner M, et al. Procalcitonin and C-reactive protein during systemic inflammatory
response syndrome, sepsis and organ dysfunction. Crit
Care 2004; 8: R234-R240
14. Jensen JU, Heslet L, Jensen TH, et al. Procalcitonin
increase in early identification of critically ill patients at
high risk of mortality. Crit Care Med 2006; 34: 2596-2602
15. Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34: 1589-96
16. Albrich W, et al. Emerg Infect Dis 2004; 10: 514-517
17. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, et al.
Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use
and outcome in lower respiratory tract infections: cluster
randomised, single blinded intervention trial. Lancet 2004;
363: 600-607
18. Daniels JMA, Schoorl M, Snijders D, et al. Procalcitonin vs C-reactive protein as predictive markers of response to antibiotic therapy in acute exacerbations of COPD.
Chest 2010; 138: 1108–1115
19. Müller F, Christ-Crain M, Bregenzer T, et al. Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia : a prospective cohort trial. Chest
2010; 138: 121-129
20. Nobre V, Harbarth S, Graf J-D, et al. Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic
patients. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 498-505
21. Bouadma L, et al. Lancet 2010; 375: 463-74
22. Jensen JU, Lundgren B, Hein L, et al. Procalcitoninguided interventions against infections to increase early
appropriate antibiotics and improve survival in the intensive care unit: A randomized trial. Crit Care Med 2011; 39:
2048 –2058
229
ULOGA PROKALCITONINA KOD AKUTNOG PANKREATITISA
UDK 616.37-002.1-06
ID: 187999500
Critical Review
Revijalni članak
ULOGA PROKALCITONINA
U DIJAGNOZI I TERAPIJI
AKUTNOG PANKREATITISA
ROLE OF PROCALCITONIN IN
DIAGNOSIS AND TREATMENT
OF ACUTE PANCREATITIS
Radmilo Janković,1,2 Vladan Cvetanović 2
Radmilo Janković,1,2 Vladan Cvetanović 2
Medicinski fakultet, Univerzitet u Nišu
Centar za anesteziju, Klinički centar Niš
School of medicine, Nis University
Center for anesthesia, Clinical Center Nis
1
1
2
2
Sažetak. Akutni pankreatitis je bolest koja se
prezentuje širokim spektrom kliničkih manifestacija. Nekoliko skoring sistema, poput Ransom skora
i APACHE (Acute Phisiology and Chronic Health
Evaluation) II skora, dizajnirano je sa ciljem predikcije razvoja težih formi akutnog pankreatitisa sa
prihvatljivom senzitivnošću i specifičnošću. Međutim ovi skoring sistemi su pre svega dizajnirani kako
bi se predvidela smrtnost pacijenata u jedinicama
intenzivnog lečenja. Progresija bolesti ka težim formama pankreatita povezana je sa razvojem sindroma sistemskog inflamatornog odgovora (systemic
inflammatory response syndrome - SIRS). Različiti
reaktanti akutne faze zapaljenja, citokini, hemokini
i drugi markeri inflamatornog odgovora su poslednjih godina evaluirani kao pojedinačni prediktori
za nastanak teških formi akutnog pankreatita ali i
kao markeri razvoja insuficijencije pojedinih organa. C-reaktivni protein je do sada najčešće korišćeni
biomarker za procenu razvoja teških formi akutnog
pankreatita, ali njegova specifičnost, senzitivnost i
prediktivna vrednost je ipak manja u odnosu na prokalcitonin. Više od jedne decenije serumski prokalcitonin dostupan je kao rani prediktor razvoja lokalnih
komplikacija i multiorganske insuficijencije u akutnom pankreatitu. Nedavno završene meta-analize
su dokazale ulogu prokalcitonina kao dobrog prediktora težine akutnog pankreatita i razvoja inficirane
pankreatične nekroze. Različiti citokini, hemokini i
njihovi antagonisti poput: TNF-α, sTNFR, IL-1, IL1-RA, IL-6, IL-8, MCP-1 i MIF mogu se takođe koristiti kao biomarkeri prognoze razvoja teških formi
Summary. Acute pancreatitis (AP) is a common
disease with a wide range of presentations. Several
scoring systems, such as Ranson and Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation (APACHE) II were
established to predict the severity of acute pancreatitis with acceptable sensitivity and specificity, but they
are predominantly designed to predict ICU mortality. The progression to severe pancreatitis is associated with development of a systemic inflammatory
response syndrome. In addition, a variety of acute
phase reactants, cytokines, chemokines, and other
markers of the inflammatory response have been
evaluated as predictors of severe AP, as well as markers of development of specific organ-system failure.
C-reactive protein is the most commonly used single
severity marker of AP but the sensitivity, specificity,
and predictive values for CRP were lower than those
for procalcitonin. For over a decade, serum PCT has
been available as early predictor of development of
local complication, severity and organ failure in patients with acute pancreatitis. Recent meta-analysis
have proved PCT as good predictor of either of SAP
or as a predictor of development of infected pancreatic necrosis. Different citokines, chemokines and
their antagonists including: TNF-α, sTNFR, IL-1,
IL1-RA, IL-6, IL-8, MCP-1 and MIF might be used
as a biomarker of disease severity in AP. Recently,
most promising results coming from animal model
studies considering measurements of specific pancreatic micro RNA (miR-216a) as a good biomarker for
pancreatic injury. Future clinical assessments in humans are warranted to test its feasibility in patients.
Adresa autora: Doc. dr Radmilo Janković, Sokolska 1/24, Niš, tel: 0653349729, e-mail: [email protected]
232
akutnog pankreatita. Nedavno su se pojavili obećavajući rezultati eksperimentalnih studija koje su se
bavile procenom mogućnosti specifične pankreasne
mikro ribonukleinske kiseline (miR-216a) kao biomarkera oštećenja pankreasnih ćelija. Međutim buduće kliničke studije moraju dokazati primenjivost
ovih biomarkera na ljudima.
Možemo zaključiti da je u budućnosti neophodno
sprovesti velike, prospektivne studije kako bi se identifikovao idealan serumski biomarker postavljanja
dijagnoze akutnog pankreatita ali i procene težine
same bolesti i razvoja infektivnih komlikacija.
Ključne reči: akutni pankreatitis, prokalcitonin,
nekroza, multiorganska insuficijencija
Uvod
A
kutni pankreatitis (AP) je česta bolest koja
se može prezentirati širokim spektrom kliničkih manifestacija, od umerenog samoograničavajućeg patološkog procesa, do razvoja teških formi koji se dodatno komlikuju razvojem lokalnih i
sistemskih komplikacija a koje nose značajan rizik
od mortaliteta. Godišnje se u SAD javi novih 300
000 slučajeva AP i taj broj se naprestano uvećava.
Sa prosečnim boravkom pacijenata u jedinicama
intenzivnog lečenja od 7 dana, AP ima i značajan
ekonomski uticaj.1,2
Nekoliko skoring sistema, poput Ransom skora3
i APACHE (Acute Phisiology and Chronic Health
Evaluation) II skora, dizajnirano je sa ciljem predikcije razvoja težih formi akutnog pankreatitisa
sa prihvatljivom senzitivnošću i specifičnošću. Kao
prediktor razvoja težih formi AP, APACHE II skor
pokazuje senzitivnost od 68% i specifičnost od 67%
na presečnim vrednostima ≥8, dok sa druge strane
Ransom skor pokazuje senzitivnost od 87% i specifičnost od 71% na presečnim vrednostima ≥3. Međutim i jedan i drugi skoring sistem zahtevaju praćenje većeg broja kliničkih parametara što značajno
otežava njihovu svakodnevnu primenu.4
Danas se kontrasna kompjuterizovana tomografija (CT) smatra najverodostojnijom metodom
u proceni težine kliničke slike kod AP. Međutim,
u svakodnevnom radu CT nije uvek dostupan, a
sa druge strane i sam nalaz nekrotizirajućeg pankreatita na CT-u ne podrazumeva i istovremeno
popuštanje organa. Takođe ovi skoring sistemi su
dizajnirani kako bi prvenstveno predvideli mortalitet kritično obolelih pacijenata, te su zbog toga
SJAIT 2011/3-4
We may conclude that large, prospective studies are needed to identify ideal serum biomarkers of
identifying AP and predicting the disease severity.
Key words: acute pancreatitis, procalcitonin, necrosis, multi organ disfunction
su manje upotrebljivi u opsegu umerenih kliničkih
manifestacija AP gde je kliničarima zapravo podrška u proceni težine kliničke slike a samim tim i u
odabiru adektvatne terapije i najpotrebnija.
Progresija bolesti ka teškim formama AP najčešće je povezana sa prekomernom aktivacijom
inflamatorne kaskade koja vodi razvoju sindroma
sistemskog inflamatornog odgovora (systemic inflammatory response syndrome - SIRS).5,6 Stoga
su raznovrsni reaktanti akutne faze zapaljenja, citokini, hemokini i drugi markeri inflamatornog
odgovora evaluirani kao prediktori razvitka teških
formi AP, ali i kao markeri razvoja multiorganske
insuficijencije.
Proteini akutne faze
C-reaktivni protein (CRP) je najčešće korišćeni
biomarker statusa inflamatornog odgovora. Prvobitno otkriven 1930. godine na polju Streptokokusne pneumonije, ovaj reaktant akutne faze već dugo
se koristi kao biomarker inflamacije. Rast serumskih vrednosti CRP-a se na javlja specifično i jedino
u infekciji, već i kod nekih autoimunih oboljenja
kao što su: reumatoidni artritis i sistemski lupus
eritematozus. Povećane vrednosti mogu se videti
i kod nekroze tkiva poput one u infarktu miokarda ili traumi. Izuzetno, visoke vrednosti CRP-a
javljaju se i kod nekih hroničnih stanja kao što su:
gojaznost, pušenje ili dijabetes melitus 7. Međutim
vrednosti CRP-a počinju značajno da rastu tek 48
sati nakon početka bolesti, i zbog toga CRP možda
i nije najoptimalniji biomarker za ranu dijagnozu
teških slučajeva AP. 8, 9 Takođe, senzitivnost, specifičnost i prediktivna vrednost CRP-a je znatno ma-
ULOGA PROKALCITONINA KOD AKUTNOG PANKREATITISA
nja u odnosu na prokalcitonin tokom prva 24 sata
od prijema u jedinicu intenzivnog lečenja pacijenata sa AP. 10
Citokini i hemokini kao prediktori razvoja
teških formi akutnog AP i razvoja
insuficijencije specifičnih organa
Faktor tumorske nekroze alfa (tumor necrosis
factor-α/TNF-α) igra ključnu ulogu u teškim formama AP, delujući u ranim fazama bolesti, i zatim brzo izčezava. Obzirom na ovako brz klirens,
TNF-α je manje pouzdan biomarker ranih događaja od ostalih citokina. Kako bi ograničio sisitemske efekte TNF-α, organizam oslobađa TNF-α
inhibitore. Solubilan TNF receptor (sTNFR) slabi
efekte TNF-α vezujući se za njega u plazmi i tako
deluje kao inflamatorni molekul. Utvrđeno je da nivoi sTNFR predviđaju težinu AP sa specifičnošću
od 96% ali takođe pokazuju visoku senzitivnost u
predviđanju mortaliteta.11,12
Interleukin (IL)-1 je još jedan proinflamatorni
citokin, za koga je nedavno pokazano da je jedan
od vodećih citokina koji posreduju u inflamaciji u
sterilnoj nekrozi koja je često problematična u teškom AP. IL-1 se koristi kao biomarker predviđanja
težine bolesti kod AP i on pokazuje sličnu preciznost kao i IL-6.13 Nivo IL-1 receptor antagonista
(IL-1-RA) takođe korelira sa inflamatornim odgovorom i težinom AP, i u prvih 48 sati verovatno je
superiorniji u odnosu na IL-6 i CRP.14
IL-6 je veoma precizan rani prediktor težine
AP, sa senzitivnošću od 89%-100% i specifičnošću
od 90% u inicijalnih 24 sata. Ovaj biomarker se je
pokazao superiornijim biomarkerom predviđanja
teških formi AP u odnosu na CRP i APACHE-II
skor u prva 24h od prijema.11,12 Takođe su vršena
ispitivanja i sa IL-8 kao serumskim biomarkerom
težine bolesti kod AP, ali njegova prediktivna vrednost varira u odnosu na rezultate različitih studija.
Nedavna meta analiza sprovedena od strane Aoun
i saradnika pokazala je da je senzitivnost IL-8 u
predviđanju teškog AP bila 65.8% i 70.9% a specifičnost 66.5 - 91.3%. Prostor ispod ROC krivulje
(area under curve-AUC) za IL-8 u predviđanju teškog AP je bila 0.73 i 0.91 za prvi i drugi bolesnički
dan od prijema.14
Monocitni hemotaksični protein-1 (monocyte
chemotactic protein-1/MCP-1) je potentni hemokin koji se takođe oslobađa rano u inflamatornom
233
odgovoru. Pokazalo se da serumske koncentracije
MCP-1 rastu kod pacijenata sa AP koji su razvili lokalne komlikacije ili multiorgansku insuficijenciju.
Dokazano je takođe, da nukleotidni polimorfizam
na MCP-1 genu predisponira ka teškim formama
AP.15
Inhibitorni faktor migracije makrofaga (Macrophage migration inhibitory factor -MIF) je jedinstven hemokin; koji učestvuje u inflamaciji,
imunom odgovoru i ćelijskom rastu. Pronađeno je
da visoki serumski nivoi MIF koreliraju sa težinom
kliničke slike AP.12
Uloga prokalcitonina
Prokalcitonin (PCT) je neaktivni propeptid hormona kalcitonina. Verovatno se oslobađa od strane
hepatocita, perifernih monocita i C-ćelija tireoidne
žlezde. Povećani serumski nivoi PCT-a blisko koreliraju sa inflamatornim odgovorom domaćina na
mikrobnu infekciju.16,17 Više od jedne decenije serumski prokalcitonin dostupan je kao rani prediktor razvoja lokalnih komplikacija i multiorganske
insuficijencije u AP.18-22 Međutim još značajnije je
da su nivoi PCT u prvih 12 h do 24 h od prijema signifikantno veći kod pacijenata sa teškim formama
AP, koji zatim razvijaju insuficijenciju respiratorne funkcije sa ili bez renalnog oštećenja, u odnosu na pacijente koji se oporavljaju bez popuštanja
pojedinih organa. Nova saznanja upućuju da PCT
može obezbediti način za konačnu identifikaciju
težine bolesti kod pacijenta sa AP, a možda što je
još značajnije za kliničku praksu, rizik od razvoja
multiorganske insuficijencije kod takvih pacijenta.10 Iako ne postoji konsenzus vezan za najadekvatnije presečne vrednosti pri identifikaciji težine AP,
analize senzitivnosti upućuju da bi vrednosti veća
od 0,5 ng/ml bile najoptimalnije presečne vrednosti
u predviđanju težine bolesti.
Određeni autori su primetili da su pacijenti sa
AP čiji se je klinički tok komlikovao razvojem inficirane pankreatične nekroze, imali konstantno
povećanje dnevnih serumskih nivoa PCT-a. Ovo
predviđanje može biti klinički jako značajno sa
obzirom na to da pacijenti sa sterilnom pankreatičnom nekrozom iziskuju konzervativni tretman,
dok sa druge strane razvoj inficirane pankreatične
nekroze zahteva hiruršku intervenciju ili procedure iz domena interventne radiologije. Sa druge
strane, inficirana pankreasna nekroza se često di-
SJAIT 2011/3-4
234
jagnostikuje preko materijala dobijenog radiološki
vođenom iglenom aspiracijom pankreasnog tkiva.
Nasuprot ove tehnike, merenje serumskog PCTa predstavlja neinvazivnu metodu koja dodatno
nije povezana sa potencijalnom greškom prilikom
uzorkovanja materijala. Dodatno, analiza bakterijskih i kultura gljivica zahteva najčešće minimalni
48-časovni h period inkubacije a na tačnost rezultata značajan uticaj mogu imati istovremena upotreba antibiotika širokog spektra i antigljivičnih
preparata, dok sa druge strane serumski nivoi PCT
ostaju povišeni kod pacijenta sa inficiranom pankreasnom nekrozom.23, 24
Ipak važno je zapamtiti da je PCT nespecifični
biomarker infektivnih komplikacija kod kritično
obolelelih pacijenata. Stoga, povećane vrednosti
serumskog PCT-a ne mogu obezbediti tačnu informaciju o potencijalnom izvoru infekcije. Takođe i
drugi potencijalni izvori infekcije kao što su: respiratorni trakt, urinarni trakt ili kateterom uzrokovane infekcije krvi moraju biti izključeni kada se
interpretiraju vrednosti PCT-a.25
Nedavna meta-analiza sprovede od strane Mofidija i saradnika uključila je 17 studija koja su prethodno evaluirale PCT kao pojedinačni prediktor
razvoja teških formi AP ili kao prediktor razvoja
inficirane pankreasne nekroze. Sve uključene studije u ovoj meta-analizi su bile prospektivnog dizajna i visokog kvaliteta, sa ukupno 1001 pacijentom.
Dobijene srednje vrednosti senzitivnosti i specifičnosti serumskog PCT-a kao prediktora razvoja teškog AP bile su 0.72 odnosno 0.86, a AUC vrednost
0.865. Kada su iz analize izuzete studije koje su koristile PCT presečne vrednosti manje od 0.5 ng/ml,
zapaženo je umereno povećanje senzitivnosti (0.73)
i specifičnosti (0.87), kao i povećanje AUC vrednosti (0.88). U istoj analizi, srednje izvedene vrednosti
senzitivnosti i specifičnosti PCT-a kao prediktora
razvoja inficirane pankreasne nekroze bile su 0. 80 i
0.91, dok je AUC iznosio 0.91.26
Upotreba antibiotske terapije kod pacijenta sa
nakrotizirajućim pankreatitisom ostaje i dalje kontroverzno pitanje. Ova tema bila je predmet ispitivanja brojnih meta-analiza i randomiziranih studija.
Dokazi proizašli iz ovih studija sugeriraju da antibiotska profilaksa može biti povezana sa smanjenjem
incidence septičkih komplikacija i smanjenjem
smrtnosti. Stoga, prokalcitonin kao rani prediktor
razvoja infektivnih komlikacija može identifikovati
pacijente sa povećanim rizikom koji mogu imati
potencijalan benefit od antibiotske profilakse.
Budućnost biomarkera u dijagnozi i
prognozi toka bolesti kod AP
Mikro ribonukleinske kiseline (micro RNAs miRNAs) su mali endogeni, nekodirajući molekuli
RNA koji ograničavaju ekspresiju mRNA. Do sada
je na ljudima identifikovana 721 različita miRNA.
Nedavno je nekoliko studija pokazalo da izvesne
miRNAs pokazuju striktnu ekspresiju u određenim
tkivima, stoga cirkulišuće tkivno specifične miRNA, mogu poslužiti kao potencijalni neinvazivni biomarkeri sa karakterističnom specifičnošću.
Pankreasno specifična miRNA (miR-216a) može
se naći u cirkulaciji kod oštećenja pankreasnih ćelija, tako da može poslužiti kao dobar i specifičan
biomarker oštećenja pankreasa. Kako je miR-216a
pankreasno specifična a sa druge strane različita patološka stanja mogu dovesti do nespecifične
hiperamilazemije i hiperlipazemije, opravdano je
verovati da upravo miR-216a mora biti specifičniji
biomarker rane dijagnoze AP u odnosu na hiperamilazemiju i hiperlipazemiju.
Nedavno su Kong i saradnici na životinjskom,
L-argininom indukovanom modelu AP dokazali
signifikantno povećanje serumskih nivoa miR-216
tokom prva 24 časa nakon administriranja L-arginina. Značajno povišene vrednosti održavale su se
do 48 sati nakon indukcije AP. Autori su dodatno
koristeći model ligiranja cekuma koji simulira perforaciju, intestinalnu strangulaciju, sepsu i multiorgansku insuficijenciju demonstrirali nespecifičnu
hiperamilazemiju i hiperlipazemiju dok plazma
koncentracije miR-216 ostaju nedetektovane, ukazujući na zaključak da plazma miR-216 može biti
koristan biomarker u razjašnjenju dileme da li povišene vrednosti amilaze i lipaze ukazuju sa oštećenje pankreasne funkcije ili su rezultat nekog drugog
patološkog procesa. U ovom članku je po prvi put
pokazana potencijalna efikasnost pankreasno specifične miRNA kao specifičnog biomarkera ranog
oštećenja pankreasa i njene prednosti u odnosu na
do sada široko primenjivane rane dijagnostičke biomarkere poput: pankreasne amilaze i lipaze. Dalja
klinička istraživanja neophodna su u cilju evaluacije potencijalne koristi ovog biomarkera kod pacijenata sa AP.27
Zaključak
Možemo zaključiti da su velike, prospektivne
studije neophodne kako bi se identifikovao idealan
serumski biomarker postavljanja rane dijagnoze
ULOGA PROKALCITONINA KOD AKUTNOG PANKREATITISA
AP, prognoze težine same bolesti i razvoja lokalnih i sistemskih komlikacija. Takve studije treba
da identifikuju biomarkere koji će pokazati stepen
ostećenja pankreasne funkcije i akutnog inflamatornog odgovora. Idealan biomarker morao bi rano
predvideti stepen pankreasnog oštećenja i inflamacije kako bi se što preciznije predvideli primarni i
sekundarni ishodi AP, poput multiorganske insuficijencije i smrtnog ishoda. Prokalcitonin, pre sveha
zahvaljujući izuzetnoj senzitivnosti, detektabilnosti
ali i širokoj dostupnosti, danas predstavlja gotovo
idealan biomarker praćenja kliničkog toka akutnog pankreatitisa. Osim toga, prokalcitonin može
biti upotrebljen kao potencijalno jako korisno terapijsko pomagalo, koje može ograničiti eskalativnu
upotrebu pre svega antibiotika širokog spektra ali
i ujedno i pomoći kliničaru da antibiotsku terapiju
usmeri ka pacijentima kod kojih se može očekivati
optimalni odgovor.
Literatura
1. Abu-Zidan FM, Bonham MJ, et al. Severity of acute pancreatitis: a multivariate analysis of oxidative stress
markers and modified Glasgow criteria. Br J Surg 2000; 87:
1019-23.
2. Mitchell RM, Byrne MF, Baillie J. Pancreatitis. Lancet
2003; 361: 1447-55.
3. Ranson J, Rifkind K, Roses D, et al. Prognostic signs and the role of operative manage management in acute
pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974; 139: 69–81.
4. Wilson C, Heath DI, Imrie CW. Prediction of outcome in acute pancreatitis: A comparative study of APACHE
II, clinical assessment and multiple factor scoring systems.
Br J Surg 1990; 77: 1260–4
5. Bone RC. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory
response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Ann Intern Med 1996; 125: 680-7.
6. Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, et al. Association
between early systemic inflammatory response syndrome,
severity of multi-organ dysfunction and death in acute
pancreatitis. Br J Surg 2006; 93: 738-44.
7. Ho KM, Lipman J. An update on C-reactive protein
for intensivists. Anaesth Intensive Care 2009; 37: 234–41.
8. Puolakkainen P, Valtonen V, Paananen A, et al. Creactive protein (CRP) and serum phospholipase A2 in the
assessment of the severity of acute pancreatitis. Gut 1987;
28: 764–1.
9. Wilson C, Heads A, Shenkin A, et al. C-reactive protein,
antiproteases and complement factors as objective markers
of severity in acute pancreatitis. Br J Surg 1989; 76: 177–81.
10. Kylanpaa-Back ML, Takala A, et al. Procalcitonin,
soluble interleukin-2 receptor, and soluble E-selectin in
predicting the severity of acute pancreatitis. Crit Care Med
2001; 29: 63-9.
235
11. Malleo G, Mazzon E, Siriwardena AK, et al. Role of
tumor necrosis factor-alpha in acute pancreatitis: from biological basis to clinical evidence. Shock 2007; 28: 130-40.
12. Papachristou GI. Prediction of severe acute pancreatitis: Current knowledge and novel insights. World J Gastroenterol 2008; 14: 6273-5
13. Chen CJ, Kono H, Golenbock D, et al. Identification of a key pathway required for the sterile inflammatory
response triggered by dying cells. Nat Med 2007; 13: 851-6
14. Aoun E, Chen J, Reighard D, et al. Diagnostic accuracy
of interleukin-6 and interleukin-8 in predicting severe acute
pancreatitis: a meta-analysis. Pancreatology. 2009; 9: 777-85.
15. Messmann H, Vogt W, Holstege A, et al. Post-ERP
pancreatitis as a model for cytokine induced acute phase
response in acute pancreatitis. Gut 1997; 40: 80-5.
16. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, et al. High serum
procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet 1993; 341: 515-8.
17. Ammori BJ, Becker KL, Kite P, et al. Calcitonin precursors: early markers of gut barrier dysfunction in patients with acute pancreatitis. Pancreas 2003; 27: 239-43.
18. Simon L, Gauvin F, Amre DK, et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial
infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39: 206-17.
19. Riche FC, Cholley BP, Laisne MJ, et al. Inflammatory cytokines, C reactive protein,and procalcitonin as
early predictors of necrosis infection in acute necrotizing
pancreatitis. Surgery 2003; 133: 257-62.
20. Olah A, Belagyi T, Issekutz A, et al. Value of procalcitonin quick test in the differentiation between sterile and
infected forms of acute pancreatitis. Hepatogastroenterology 2005; 52: 243-5.
21. Purkayastha S, Chow A, Athanasiou T, et al. Does
serum procalcitonin have a role in evaluating the severity
of acute pancreatitis? A question revisited. World J Surg
2006; 30: 1713-21.
22. Modrau IS, Floyd AK, Thorlacius-Ussing O. The
clinical value of procalcitonin in early assessment of acute
pancreatitis. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1593-7.
23. Rau B, Steinbach G, Gansauge F, et al. The potential
role of procalcitonin and interleukin-8 in the prediction of
infected necrosis in acute pancreatitis. Gut 1997; 41: 832-40.
24. Muller CA, Uhl W, Printzen G, et al. Role of procalcitonin and granulocyte colony stimulating factor in the
early prediction of infected necrosis in severe acute pancreatitis. Gut 2000; 46: 233-8.
25. Pezzilli R. Melzi d’Eril GV, Morselli-Labate AM, et
al. Serum amyloid A, procalcitonin, and C-reactive protein
in early assessment of severity of acute pancreatitis. Dig Dis
Sci 2000; 45: 1072-8.
26. Mofidi R, Suttie SA, Patil PV, et al. The value of procalcitonin at predicting the severity of acute pancreatitis
and development of infected pancreatic necrosis: Systematic review. Surgery 2009; 146: 72-81.
27. Kong XY, Du YQ, Li L, et al. Plasma miR-216a as a
potential marker of pancreatic injury in a rat model of acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2010; 16: 4599-604
PREVENCIJA INFEKCIJE U JIL
UDK 616-089.168-022.1-084
ID: 188000012
Doctrinal Attitudes
Doktrinarni stavovi
PREVENCIJA INFEKCIJE TOKOM
SPROVOĐENJA INVAZIVNIH
PROCEDURA U JEDINICI
INTENZIVNOG LEČENJA
(Prevencija infekcije u JIL)
INFECTION PREVENTION
DURING PERFORMING INVASIVE
PROCEDURES IN THE INTENSIVE
CARE UNITS
Veselin Gerić, Vesna Malenković, Jelena Tanić,
Suzana Bojić, Zdravko Kalaba
Veselin Gerić, Vesna Malenković, Jelena Tanić,
Suzana Bojić, Zdravko Kalaba
Klinika za hirurgiju, Odeljenje anestezije i reanimacije KBC
,,Bežanijska kosa” Beograd
Clinic for surgery, Department for anesthesia and resuscitation
Medical Center ,,Bezanijska kosa” Belgrade
Sažetak. Prisustvo i učestalost bolničkih infekcija
je merilo kvaliteta zdravstvene nege u medicinskim
ustanovama. Bolničke infekcije krvi (BIK) čine 10%
svih bolničkih infekcija sa stopom mortaliteta od 2140% u odnosu na vrstu uzročnika. Bolničke infekcije
krvi značajno produžavaju dužinu i troškove lečenja.
Invazivne dijagnostičke i terapijske procedure neophodne su u svakodnevnoj medicinskoj praksi kao deo
složenog monitoringa i lečenja hirurških bolesnika i
kritično obolelih sa različitom etiologijom u Jedinicama za intenzivno lečenje (JIL). Njihova primena nosi
rizik od infektivnih komplikacija, kao sto su lokalne
infekcije na mestu plasiranja tako i metastatske infekcije na drugim organima (sepsa, septični tromboflebitis, endokarditis, oseomilitis, apsces pluća, apsces
mozga i dr.). Veliki broj teških infekcija je povezano
sa prisustvom centralnih venskih katetera i endotrahealnog tubusa a manje sa spinalnim, epiduralnim
i drugim invanzivnim anesteziološkim procedurama
u JIL-u. Cilj rada je bio da ukaže na značaj primene
protokola za prevenciju infekcije u vezi sa plasiranjem, prisustvom i održavanjem katetera kod kritično obolelih. Retrospektivnom analizom obuhvaćeni
su bakteriološki uzročnici infekcije u vezi sa prisustvom katetera, dijagnostički i terapijski postupci kod
sumnje na infekciju u vezi sa kateterom u KBC Bežanijska kosa. U postupak prevencije uključeno je
celokupno medicinsko osoblje ali pojava infekcije je
udružena i sa predispozicijom samih pacijenata u
JIL na koju se ne može uticati.
Summary. The presence and frequency of hospital-acquired infections is a quality measure of care
provided by medical institutions. Hospital-acquired
bloodstream infections (HA-BSIs) constitute 10% of
all hospital-acquired infections with mortality rates
of 21-40% depending on the type of pathogen. Hospital-acquired bloodstream infections significantly
extend the length and costs of treatment. Invasive
diagnostic and therapeutic procedures are necessary
in everyday medical practice as part of a complex
monitoring and treatment of surgical patients and
critically ill patients with different aetiologies in intensive care units (ICU). Their use carries the risk of
infectious complications, such as local infection at
the site placement and metastatic infections in other
organs (sepsis, septic thrombophlebitis, endocarditis,
osteomyelitis, lung abscess, brain abscess, etc.) A large number of severe infections is associated with the
presence of central venous catheters and endotracheal
tube and a small number of them with spinal, epidural and other invasive anaesthesiological procedures
in the ICU. The aim of this study was to emphasize
the importance of applying the protocol for the prevention of infections associated with the placement,
presence and maintenance of catheters in critically ill
patients. Retrospective study included bacteriological causes of infections associated with the presence
of catheters, diagnostic and therapeutic procedures
in case of suspected catheter-related infection in the
CHC Bežanijska kosa. The entire medical staff has an
Adresa autora: Veselin Gerić, KBC Bežanijska kosa, Bežanijska bb. Beograd tel: 011/3010777, 064/1200005,
e-mail: [email protected]
238
SJAIT 2011/3-4
Ključne reči: infekcija, invazivni monitoring, intravaskularni kateteri, biofilm, jedinica intenzivnog
lečenja
important role in the process of prevention, but the
phenomenon of infection is associated with susceptibility of the patients in the ICU which cannot be
influenced.
Key words: infection, invasive monitoring, intravascular catheters, biofilm, intensive care unit
Uvod
Postupci i mere zbrinjavanja bolesnika u JIL
B
olesnici koji se leče u jedinicama intenzivnog lečenja (JIL) su izloženiji infekcijama
u odnosu na bolesnike hospitalizovane na drugim
odeljenjima iz više razloga. Jedan deo bolesnika se
prima sa izraženom infekcijom (često uzrokovani
rezistentnim uzročnicima), a lečeni su na drugim
odeljenjima bolnice ili čak u drugim ustanovama.
Oni su, ne samo problem lečenja, nego i potencijalna mogućnost kontaminacije JIL-a kao i inficiranja ostalih bolesnika.Veliki broj kritično obolelih je
pod multisistemskom imunosupresivnom, steroidnom, hemio ili zračnom terapijom. Sa druge strane,
ovi bolesnici zahtevaju kompleksan invazivni monitoring za čije praćenje je neophodno plasiranje
venskih, arterijskih, urinarnih, spinalnih, epiduralnih i drugih vrsta katetera koji sami mogu postati
izvor infekcije.
Mikroorganizmi koji najčesće ugrožavaju pacijente su multirezistentni intrahospitalni uzročnici
što predstavlja poseban terapijski problem. Poštovanje procedure prevencije infekcije prilikom plasiranja i održavanja katetera je od vitalnog značaja za
ove bolesnike.1,2
Prilikom zbrinjavanja bolesnika u JIL vrše se
medicinski postupci koji su neophodni za preživljavanje, ali i izlažu organizam većoj incidenci infekcije. To su: endotrahealna intubacija, traheotomija,
mehanička ventilacija pluća, plasiranje i prisustvo
želudačne sonde, urinarnog katetera, IV linije
(periferne,centralne), arterijske linije, torakalna
drenaža, perikardiocinteza, abdominalne punkcije,
epiduralne i spinalne procedure idr. (Slika br.1.)
Osoblje koje radi u JIL mora poznavati moguće
izvore i puteve širenja infekcije i striktno poštovati
pravila za njihovo suzbijanje.
Izvori infekcija mogu biti :
1.autogeni - oko 50% bolesnika razvilo je infekciju pseudomonasom iz vlastitih crevnih bakterija
2. iz okoline - aparati, ovlaživači, kateteri, rastvori...
3. ukršteni (cross inf.) – može biti direktni ili indirektni (glavna uloga osoblja-prljave ruke)
Sa anesteziološkog aspekta, od posebnog značaja su infekcije izazvane prisustvom različitih vrsta
katetera.
Slika br. 1. Invazivni monitoring bolesnika u Jedinici intenzivnog lečenja
PREVENCIJA INFEKCIJE U JIL
Kateteri za interventne procedure se dele prema:
• Tipu krvnog suda
- periferni venski
- centralni vensk kateter (CVK)
- arterijski
• Veku trajanja – privremeni i trajni
• Mestu postavljanja – jugularni, subklavijski, femoralni i periferno postavljen CVK
• Put od kože do krvnog suda može biti netunelizirani i tunelizirani
• Dužini može biti dug i kratki
Kateteri, takođe, mogu imati i neke posebne
239
osobine: prisustvo ili odsustvo balona, impregniranost heparinom, antibiotikom ili antiseptikom, veći
broj lumena i komora itd.
Putevi infekcije u vezi sa kateterom su:
• Kod netuneliziranih CVK – migracija mikroba sa kože, sa mesta insercije katetera duž spoljašnje površine katetera.
• Kod tuneliziranih CVK – kontaminacija
unutrašnjosti katetera i intraluminalne površine
• Koagulaza negativan stafilokok koji je niske
virulencije može da stvori biofilm na površini katetera. On predstavlja barijeru za granulocite i antibiotike3,4 (Slika br 2.)
Slika br. 2 Putevi ulaska i prenošenja infekcije u vezi sa postavljanjem i održavanjem centralnog venskog katetera
Epiduralni kateteri mogu biti plasirani za kratkotrajnu terapiju ili dugotrajnu primenu, pa se prema tehnici plasiranja dele na: tunelizirane i netunelizirane. Netunelizirani kateteri se upotrebljavaju za
epiduralnu anesteziju i postoperativnu terapiju bola
u trajanju od 3 do 5 dana. Tunelizitani epiduralni
kateteri se implantiraju potkožno u cilju dugotrajne
terapije hroničnog, nalčešće malignog bola i mogu
se koristiti više meseci.5 Učestalost infekcija u vezi
sa prisustvom epiduralnog katetera je znatno manja u odnosu na infekcije preko CVK. (Slika br 3)
Infekcije posredovane stranim telima nastaju kao posledica kolonizacije i formiranja biofilma na medicinskim implantatima. Biofilm je
zajednica mikroorganizama koji su ireverzibilno
adherisani za čvrstu površinu i/ili jedni za druge
i uronjeni u ekstracelulurnu polimernu supstancu (EPS) koju sami produkuju. Formiranje biofilma prolazi kroz nekoliko faza.6 Najpre dolazi
do adherencije mikroorganizama za površinu.
Potom do kolonizacije površine katetera, maturacije biofilma, a potom do otkidanja i disperzije ćelija sa površine biofilma. Mikroorganizmi u
biofilmu pokazuju drugačije fenotipske osobine
u odnosu na planktonske mikroorganizme koji
nisu u biofilmu. Oni produkuju EPS, rastu sporije, drugačije regulišu ekspresiju gena a naročito
smanjuju osetljivost na antimikrobne agense i dezinfekciona sredstva. (Slika br 3.) Bakterije najčešći izazivači infekcije posredovane CVK-om su:
Staphyloccocus aureus, Enteroccocus species, Escherichia coli, Klebsiella sppecies, Pseudomonas
240
aeruginosa kao i Candida albicans.(Slika br 4.)
Slika br 3. Postavljanje dugotrajnog epiduralnog katetera
sa potkožnom tunelizacijom
SJAIT 2011/3-4
Slika br 4. Mikroskopski izgled biofilma na unutrašnjem
lumenu katetera sa mogućom diseminacijom u krvotok
Slika br 5. Kontrola i održavanje mesta insercije centralnog venskog katetera – nega kože
Dijagnoza infekcija u vezi sa kateterima
Polovina bolesnika ne pokazuje znakove infekcije na mestu izlaska katetera. Ukoliko se pojave:
temperatura, drhtavica, hipotenzija, tahikardija,
abdominalna bol, konfuzija, hiperventilacija, te
simptome bi trebalo uvek smatrati infekcijom u
vezi sa kateterima.
Vađenje krvi iz CVK i periferne vene ne zahteva vađenje katetera odmah. Ako je hemokultura iz
CVK-a pozitivna već 2 h pre hemokulture iz periferne krvi, verovatno se radi o infekciji povezanoj
sa CVK-a. Prema podacima iz literature povezana
osetljivost ovog kliničkog i laboratorijskog testa je
91%, a specifičnost 94 %.5,6
Kada se posumnja na infekciju izazvanu kateterom, obavezno je vađenje CVK i slanje vrha katetera koji se prevlači preko krvnog agara na mikrobiološku analizu. Ako bolesnik nema težu kliničku
sliku treba sačekati rezultate dijagnostičke obrade,
pa onda vaditi kateter .
Tunelizirane katetere treba izvaditi ako je tunel
inficiran, ako je prisutan površinski apsces i
ako postoje komplikacije (endokarditis, septička
tromboza ili metastatska infekcija).
Novi kateter ne bi trebalo postavljati dok se ne
završi antibiotska (AB) terapija i jos jedan set hemokulture bude negativan. Kateter postaviti sa suprotne strane ako nema kontraindikacije za proceduru.(Slika br. 5)
Preporuke za prevenciju infekcija
Preporuke za prevenciju infekcija tokom invazivnih terapijskih procedura u JIL-u obuhvataju
aseptične uslove izvođenja, kontrolu mesta insercije i praćenje kliničkog stanja bolesnika kome se
namenjene. Preporuke se odnose na :
1. Edukacija zdravstvenog osoblja
• A. Definisati indikacije za plasiranje katetera,
pravilno izvoditi procedure plasiranja i održavanja
i primeniti odgovarajuće mere prevencije infekcja
udruženih sa njihovim korišćenjem.
• B. Periodično oceniti kvalitet izvođenja procedura i primenu preporučenih mera prevencije kod
svih zdravstvenih radnika uključenih u ove aktivnosti.
PREVENCIJA INFEKCIJE U JIL
2. Sprovođenje epidemiološkog nadzora
• A. Pratiti mesto plasiranja katetera kao i opšte kliničko stanje bolesnika sa ciljem uočavanja
znakova infekcije. Infekciju prijaviti bolničkom
epidemiologu. Epidemiolog izračunava stopu inf.
(broj infekcija udruženih sa plasiranim kateterima
na 1000 kateter dana). Pratiti trendove i na osnovu
toga identifikovati moguće propuste u sprovođenju
mera prevencije.
• B. Ne uzimati rutinski bris iz dostupnog dela
katetera.
3. Higijena ruku
• Prati ruke antiseptičkim sapunima (hlorheksidin ili jod) i obilno ispirati vodom ili dezinfikovati
ruke preparatima na bazi alkohola. Ovu meru sprovoditi svaki put pre ili posle dodirivanja mesta plasiranja katetera, kao pre i posle svih manipulacija
vezanih za kateter (plasiranje, njegova zamena, previjanje, pomeranje). Palpacija mesta plasiranja katetera je nedopustiva greška nakon nanošenja antiseptika ako na ruke nisu stavljene sterilne rukavice.
• B. Upotreba rukavica ne isključuje higijenu
ruku na napred naveden način.
4. Aseptične tehnike za plasiranje katetera
• A. Poštovati aseptične tehnike pri plasiranju
katetera kao i izvođenju nege katetera.
• B. Pri plasiranju katetera koristiti sterilne rukavice sa navedenim procedurama (pranje ruku, pranje op. polja, zaštita op. polja, pripremljeni sterilni
setovi za invzivne procedure). Za plasiranje perifernih katetera koristiti iste tehnike osim ako periferni kateter nema celofansku zastitu kao privremeni
pace macker.6
• C. Što se tiče plasiranja CVK za hemodijalizu,
pulmonalnih arteriskih katetera, porto-cat, tuneliziranih ED i spinalnih katetera podrazumeva se
aseptična hirurška tehnika.
5. Prilikom plasiranja katetera ne koristiti arterijske i venske “cutdown” proceduru plasiranja katetera.
6. Nega mesta plasiranja katetera
Za dezinfekciju koristiti 2% hlor heksidin ili
70% alkohol plus dezinficijens na bazi joda.Ne koristiti organske rastvarače (benzin, aceton, etar) pre
plasiranja katetera niti pri previjanju.
7. Režim previjanja
• A. Koristiti sterilne pamučne gaze ili providne
polu propustljive poliuretanske gaze za previjanje
mesta na kojem je plasiran kateter.
• B. Promeniti gazu kada je zaprljana, vlažna ili
labavo pričvršćena.
241
• C. Na mestu plasiranja katetera ne koristiti
antibiotske masti zato što mogu da utiču na razvoj
gljivične infekcije i antimikrobne rezistencije.
• D. Ako bolesnika treba okupati, kateter ne
treba stavljati pod mlaz vode, koristiti nepropusne
materijale za pokrivanje katetera, a zatim ponovo
previti mesto plasiranja katetera.
Izbor i zamena katetera
Pri izboru i zameni katetera, potrebno je rukovoditi se sledećim principima:
• A. U odnosu na vrstu i trajanje interventnih terapiskih procedura treba izabrati IVK, mesto plasiranja kao i tehniku plasiranja sa najmanjim rizikom
od komlikacija (infekcije, mehaničke komplikacije)
• B. Pri plasiranju katetera koji će ostati u bolesniku duže od 5 dana, preporuka je da se koristi
kateter inpregniran antimikrobnim ili antiseptičnim agensima. Upotreba ovih katetera finansiski je
opravdana kod pacijenata sa neutropenijom, opekotinama ili u bolesnika u kojih stopa inf. prelazi
3,3 na 1000 dana.
• C. Čim potreba za kateterom prestane, ukloniti ga.
• D. Ne menjati rutinski kateter sa ciljem smanjenja incidencije i infekcija udruženih sa kateterima.
• E. Kod odraslih periferne venske katetere menjati svakih 72 do 96 sati u cilju prevencije flebitisa.
Zamena sistema za davanje infuzionih rastvora
i pomoćnih delova je takođe od velikog značaja u
prevenciji infekcija. Sisteme treba menjati svakih
72h izuzev u slučaju davanja lipidnih rastvora i
produkata krvi kada se menjaju svakodnevno. Kada
je u pitanju deo kanile za priključivanje sistema za
infuziju, potrebno je očistiti ga 70% alkoholom pre
priključivanja novog sistema. Ako se koriste multidozne boce, preporuka je da se pre stavljanja boce
za infuziju obriše 70% alkoholom. In-line filterise
ne koriste rutinski u cilju prevencije infekcije infuzionim rastvorima. Profilaktička upotreba antibiotika se ne preporučuje (lokalna niti sistemska) pri
plasiranju katetera niti tokom njihovog korišćenja.7
Iskustva KBC „Bežanijska kosa“
U KBC Bežanijska kosa se na 1000 dana hospitalizacije plasira 5000 centralnih venskih katetera. Retrospektivnom analizom mikrobioloških uzročnika
sa vrha CVK kao mogućih infekcija krvi na 1000
dana utvrdili smo najčešće prisustvo Staphyloccus
242
SJAIT 2011/3-4
aureusa, gram negativnih bacila i Candide species
(tabela1.)
U odnosu na empirijska saznanja i potvrđene
mikrobiološke analize, protokol terapije infekcije
posredovane prisustvom CVK-a u KBC Bežanijska
kosa obuhvata antibiotike prikazane u tabeli br.2.
Tabela br. 1. Etiologija infekcija povezanih sa invazivnim procedurama u KBC “BEŽANIJSKA KOSA”
Uzročnik
STAPHYLOCCOCUS AUREUS
EPIDERMALIS
HAEMOLITIKUS
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
ACINETOBACTER SP
SERRATIA SP
KANDIDA SP
PROTEUS M
ENTEROCOCCUS SP
Broj na 1000 dana
10
3
1
5
2
1
6
1
4
Tabela br. 2.Lečenje infekcija povezanih sa interventnim procedurama u JIL KBC Bežanijska kosa
Uzročnik
AB izbora
Alternativna terapija
Koagulaza neg.staf.
Oksicilin-osetljiv
Penicilinaza-rezistentan
penicilin
(kloksacilin)
Vankomicin
Prva generacija cefalo7 do 10 dana
sporina ili vankomicin ili
klindamicin
Linezolid ili
7 do 10 dana
kotrimoksazol
Oksicilin rezistentni staf.
Stafilococcus aureus
Oksicilin osetljivi
Penicilinaza-rezistentan
penicilin
Oksicilin rezistentni
Vankomicin
Pseudomonas aureginoza Ceftazidin ili cefepim
ili karbapemem plus
aminoglikozid
Escherihija plus Klebsiela Ceftriakson
Enterococcus specius
Ampicilin osetljiv
Ampicilin neosetljiv
Vancomicin rezistentan
Candida species
Ampicilin ili penicilin G
Vancomicin
Linezolid
Flukozanol ako je osetljiv
Zaključak
Infekcije su jedna od vodećih komplikacija kod
interventnih procedura u JIL-u.
One su značajan uzrok povećanog morbiditeta i
Linezolid ili
kotrimoksazol
Trajanje lečenja
2 do 4 nedelje
2 do 4 nedelje
10 do 14 dana
Fluorokinolon ili
kotrimoksazol
10 do 14 dana
Vancomicin
Linezolid
Dalfopristin
Amfotericin B, Fungozine IV, Amfocin
10 do 14 dana
10 do 14 dana
10 do 14 dana
2 nedelje
mortaliteta. Plasiranje katetera treba da se sprovodi
po tačno utvrđenom protokolu za prevenciju infekcije. Postupak sa infekcijama povezanim sa interventnim procedurama podrazumeva tačnu dijagnozu, kliničku i mikrobiološku potvrdu i terapijsku
PREVENCIJA INFEKCIJE U JIL
strategiju. U proces prevencije infekcije krvi udružene sa plasiranjem i prisustvom katetera uključeno
je celokupno medicinsko osoblje.
Literatura
1. Centers for Disease Control and Prevention.Gvidelines for the prevention of intravascular Catheter-related
infections.MMWR Morb Morial Wkly rep.2002 51 : 1-32
2. Milojević V. at all. Faktori rizika za nastanak kolonizacije centralnog venskog katetera. Vojnosanitetski pregled
2007; 64: 760-64.
3. Cicalini S, Palmieri F, Petrosillo N. Clinical review:
new technologies for prevention of intravascular catheterrelated nfections. Crit Care 2004; 8(3): 157–62.
4. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding
JL, Heard SO,Maki DG, et al. Guidelines for the prevention
of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;
51(RR-10): 1–29.
5. Raad I. Management of intravascular catheter-related
infections. J Antimicrob Chemother 2000; 45(3): 267–70.
6. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections.Ann Intern Med 2000; 132(5): 391–402.
7. Hammarskjold F, Wallen G, Malmvall BE. Central
venous catheter infections at a county hospital in Sweden:
a prospective analysis of colonization, incidence of infection and risk factors. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50(4):
451–60.
243
ANTIMIKROBNA PROFILAKSA U HIRURGIJI
Doktrinarni stavovi
UDK 616-089.168-022.1-084; 616.33
ID: 188001036
Doctrinal Attitudes
ANTIMIKROBNA PROFILAKSA
U HIRURGIJI
ANTIBIOTIC PROPXYLAXIS
IN SURGERY
Milorad Labus, Vesna Malenković
Milorad Labus, Vesna Malenković
Klinika za hirurgiju, Odeljenje anestezije i reanimacije KBC
Bežanijska kosa Beograd
Clinic for surgery, Department for anesthesia and resuscitation,
Medical Center “Bezanijska kosa” Belgrade
Sažetak. Pronalaženje antibiotika je jedno od
najvećih otkrića dvadestetog veka. Uprkos ogromnom napretku u lečenju infektivnih bolesti i smanjenju smrtnosti od infekcije, vrlo brzo dolazi i do
razvoja rezistencije bakterija na veliki broj antibiotika. Tom danas ogromnom problem, pre svega u
bolničkoj sredini, sa pojavom teških nozokomijalnih
infekcija, doprinela je i neracionalna upotreba antibiotika. Nozokomijalne infekcije su veliki medicinski
i ekonomski problem u celom svetu. Učestalost se kreće od 5-10% a na odeljenjima hirurgije i preko 30%.
Nozokomijalne infekcije pogoršavaju ishod hirurškog
lečenja, produžavaju boravak u bolnici i povećavaju
troškove lečenja. U nastanku i širenju bolničkih infekcija učestvuju brojni faktori kao što su imunološki
status bolesnika, invazivne dijagnostičke i terapijske
procedure, higijena ruku, higijena prostora izolacija
uzročnika infekcije, pravilan izbor antibiotika. Cilj
rada je da prikaze savremene protokole antibiotske
profilakse u hirurgiji. Izbor antibiotika, doza i dužina
primene kod elektivnih i hitnih hirurških intervencija vioko korelira sa rizikom od nastanka infekcije
operativne rane i dubokih struktura. Hirurške rane
su glavna kategorija nozokomijalnih infekcija. Kriterijumi klasifikacije rana Nacionalnog istraživačkog saveta (NRC-a) su poslužili kao osnova za preporuke koje se odnose na antimikrobnu profilaksu.
Formiranje stručnih timova za prevenciju, praćenje
i adekvatno lečenje pacijenata sa nozokomijalnim
infekcijama na odeljenju hirurgije i hirurške intenzivne nege je neophodno. Studija efikasnosti kontrole
nozokomijalnih infekcija (SENIC) utvrdila je četiri
nezavisna faktora rizika za infekcije posleoperativnih rana: operacije abdomena, operacije koje traju
duže od 2 sata, klasifikacija rane kao kontaminirane
Summary. Discovery of antibiotics is one of the
greatest discoveries of the twentieth century. Despite enormous progress in the treatment of infectious
diseases and reduced mortality from infection, there
is a quick lead to the development of bacterial resistance to many antibiotics. That, nowadays enormous problem, especially in hospitals, was caused by
severe nosocomial infections and by irrational use of
antibiotics as well. Nosocomial infections are serious medical and economic problem worldwide. The
frequency ranges from 5 to 10% and at the departments of surgery even over 30%. Nosocomial infections worsen the outcome of surgical treatment, extend
hospital stays and increase medical costs. The emergence and spread of hospital infections involves a
number of factors such as immune status of patients,
invasive diagnostic and therapeutic procedures, hand
hygiene, hygiene of the infection pathogen isolation
room, and appropriate choice of antibiotics. The aim
of this paper is to present the contemporary protocols of antibiotic prophylaxis in surgery. The choice of
antibiotic, dose and duration of use for elective and
emergency surgical procedures is in high correlation
with the risk of operative wound infection and deep
structures. Surgical wounds are the main categories
of nosocomial infections. Classification criteria wounds of the National Research Council (NRC) were
used as the basis for recommendations regarding
antimicrobial prophylaxis. The formation of professional teams for the prevention, monitoring and
appropriate treatment of patients with nosocomial
infections in the department of surgery and surgical
intensive care is necessary. Study on the efficacy of
nosocomial infection control (SENIC) found four independent risk factors for postoperative wound infec
Adresa autora: dr Vesna Malenković, Mlatišumina 29, Beograd, tel: 0641146490, e-mail: [email protected]
246
SJAIT 2011/3-4
ili prljave, i najmanje tri medicinske dijagnoze. Pacijenti sa najmanje dva SENIC faktora rizika koji po
podvrgavaju čistim hirurškim procedurama imaju
povećan rizik od razvijanja infekcija hirurških rana
i trebalo bi da prime antimikrobnu profilaksu. Neadekvatno davanje antimikrobne profilakse vodi u visoke stope infekcije hirurških rana. Uobičajene greške
u antibiotskoj profilakse uključuju odabir pogrešnog
antibiotika, davanje prve doze isuviše rano ili isuviše
kasno, nedavanje još jedne doze tokom dužih procedura, predugo trajane profilakse, i neadekvatno korišćenje antibiotika širokog spectra.
Ključne reči: profilaksa, antibiotic, infekcija, hirurška rana
tions: abdominal surgery, surgery lasting longer than
2 hours, classification of wounds as contaminated or
dirty, and at least three medical diagnoses. Patients
with at least two SENIC risk factors after undergoing
clean surgical procedures have an increased risk of
developing infections of surgical wounds and should
receive antimicrobial prophylaxis. Inadequate antimicrobial prophylaxis leads to high rates of infection of surgical wounds. Common errors in antibiotic
prophylaxis include the wrong choice of antibiotics,
giving the first dose too early or too late, not giving
another dose during longer procedures, prophylaxis
lasting too long, and improper use of a wide spectrum
of antibiotics.
Key words: prophylaxis, antibiotic, infections,
surgical wound
Uvod
pokriti; očekivana stopa infekcije oko 20%.
- Prljava: Purulenca ili absces; preoperativna
perforacija gastrointestinalnog, bilijarnog, urogenitalnog ili orofaringealnog trakta; ulaženje u traumu
stariju od 4 sata; očekivana stopa infekcije oko 40%.
A
ntimikrobni agensi su efikasni u prevenciji
infekcija u mnogim okruženjima. Antimikrobnu profilaksu bi trebalo koristiti u okolnostima
u kojima je dokazana efikasnost, a koristi nadjačavaju rizike od profilakse .
Hirurške rane su glavna kategorija nozokomijalnih infekcija.
Procenjeno je da se godišnje na infekcije hirurških rana u SAD potroši 1,5 milijardi dolara.
Kriterijumi klasifikacije rana Nacionalnog istraživačkog saveta (NRC-a) su poslužili kao osnova za
preporuke koje se odnose na antimikrobnu profilaksu.1
Kriterijumi klasifikacije rana Nacionalnog
istraživačkog saveta (NRC-a)
- Čista: Elektivne, primarno zatvorene procedure: nije se ulazilo u respiratorni, gastrointestinalni,
bilijarni, urogenitalni ili orofaringealni trakt; nema
akutne upale i nema odstupanja u tehnici; očekivana stopa infecije je 2%.
- Čista kontaminirana: Hitni urgent ili urgentni emergency slučajevi koji su inače čisti; elektivno,
kontrolisano otvaranje respiratornog, gastrointestinalnog, bilijarnog, urogenitalnog ili orofaringealnog trakta; minimalno prosipanje ili manja odstupanja u tehnici; očekivana stopa infekcije: 10%.
- Kontaminirana: Akutna nepurulentna upala;
veća odstupanja u tehnici ili velika prosipanja iz
praznog organa; ulaženje u traumu mlađu od 4 sata;
hronične otvorene rane koje treba presaditi graft ili
Studija efikasnosti kontrole nozokomijalnih
infekcija (SENIC)
Studija efikasnosti kontrole nozokomijalnih infekcija (SENIC) utvrdila je četiri nezavisna faktora
rizika za infekcije posleoperativnih rana: operacije
abdomena, operacije koje traju duže od 2 sata, klasifikacija rane kao kontaminirane ili prljave, i najmanje tri medicinske dijagnoze.2,3
Pacijenti sa najmanje dva SENIC faktora rizika
koji po podvrgavaju čistim hirurškim procedurama
imaju povećan rizik od razvijanja infekcija hirurških rana i trebalo bi da prime antimikrobnu profilaksu. (Tabela br. 1).
Opšti principi antimikrobne
hirurške profilakse
- Antibiotik bi trebalo da bude aktivan protiv
uobičajenih pathogena hirurških rana;
- Antibiotik bi trebalo da ima delotvornost dokazanu u kliničkim ispitivanjima.4
- Antibiotik mora dostizati koncentracije veće
od minimuma inhibitorne koncentracije (MIC) patogena na koje se sumnja, i te koncentracije moraju
biti prisutne u vreme incizije.
- Trebalo bi koristiti najkraći mogući tok –idealno jedna jedina doza –najdelotvornijeg i najmanje
ANTIMIKROBNA PROFILAKSA U HIRURGIJI
toksičnog antibiotika.
- Novije antibiotike širokog spektra bi trebalo
čuvati za terapiju rezistentnih infekcija.
- Ukoliko su svi ostali faktori jednaki, trebalo bi
korstiti najmanje skup agens.
247
- Odgovarajući odabir i davanje antimikrobne
profilakse je od najveće važnosi. Zajednički indikatori za hiruršku profilaksu su prikazani u Tabeli br.2.
- Cefazolin je profilaktički agens izbora za glavu
i vrat, gastroduodenal za bilijarni trakt, ginekološke
i čiste.5
Tabela br. 1. Preporuke za hiruršku antimikrobnu profilaksu (1/2)
Vrsta operacije
Kolorektalna (elektivna operacija)
Kolorektalna (hitna operacija ili
opstrukcija)
Apendektomija, bez-perforacije
Histerektomija
Carski rez
Uobičajeni patogeni
Enterične gram-negativne
štapićaste, anaerobi
Enterične gram-negativne
štapićaste, anaerobi
Enterične gram-negativne
štapićaste, anaerobi
Enterične gram-negativne
štapićaste, anaerobi, enterokoke,
streptokoke grupe B
Enterične gram-negativne
štapićaste, anaerobne, enterokoke,
streptokoke grupe B
Preferirani lek
Oralni unos eritromicina plus
neomicin3
Cefoksitin, cefotetan, ili cefazolin
+ metronidazol
Cefoksitin ili cefazolin + metronidazol
Cefazolin ili cefoksitin
Cefazolin4
Tabela br 2. Preporuke za hiruršku antimikrobnu profilaksu (1/2)
Vrsta operacije
Srčana (sa osrednjom sternotomijom)
Nesrčana, grudna
Vaskularna (abdominalno i na
donjim ekstremitetima)
Neurohirurška (kraniotomija)
Ortopedska (uz unos čvrstih
materijala)
Glava i vrat (uz ulazak u orofarinks)
Gastroduodenalna (visoko-rizični
pacijenti1)
Biliarni trakt (visoko-rizični pacijenti2)
Uobičajeni patogeni
Stafilokoke, enterične gram-negativne štapićaste
Stafilokoke, streptokoke, enterične
gram-negativne štapićaste
Stafilokoke, enterične gram-negativne štapićaste
Stafilokoke
Stafilokoke
Preferirani lek
Cefazolin
S aureus, oralna flora
Cefazolin
S aureus, oralna flora, enterične
gram-negativne štapićaste
S aureus, enterokoke, enterične
gram-negativne štapićaste
Cefazolin
Odabiranje antimikrobne profilakse
- Odabir vancomycin-a umesto cefazolin- može
biti neophodan u bolnicama sa visokom stopom
infekcija S aureu-om s ili S epidermidis-om koji su
Cefazolin
Cefazolin
Cefazolin
Cefazolin
Cefazolin
otporni na methicillin.6
- Odabrani antibiotik bi trebalo da bude prisutan u adekvatnim koncentracijama na mestu operacije pre incizije i tokom cele procedure; početno
doziranje zavisi od obima distribucije, pik-nivoa,
248
izbistravanja clearance, vezivanja proteina i bio-dostupnosti.7
Trebalo bi dati parenteralne agense tokom intervala počev od 60 minuta pre incizije; davanje sve do
vremena incizije je najbolja opcija.
Zaključak
Neadekvatno davanje antimikrobne profilakse
vodi u visoke stope infekcije hirurških rana. Uobičajene greške u antibiotskoj profilakse uključuju
odabir pogrešnog antibiotika, davanje prve doze
isuviše rano ili isuviše kasno, nedavanje još jedne
doze tokom dužih procedura, predugo trajane profilakse, i neadekvatno korišćenje antibiotika širokog spektra.
Literatura
1. Bratzler DW, Houck PM; Antimicrobial prophylaxis
for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Am J Surg. 2005; 189:
395-404.
2. Hughes JM.. Study on the efficacy of nosocomial infection control (SENIC Project): results and implications
for the future. Chemotherapy. 1988; 34: 553-61.
3. Ozgun H, Ertugrul BM, Soyder A, Ozturk B, Aydemir M. Peri-operative antibiotic prophylaxis: adherence
to guidelines and effects of educational intervention. Int J
Surg. 2010; 8: 159-63.
4. Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr, Sweet RL, Wenzel RP. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures.
The Infectious Diseases Society of America. Infect Control
Hosp Epidemiol. 1994; 15:182-8.
5. Waddell TK, Rotstein OD. Antimicrobial prophylaxis
in surgery. Committee on Antimicrobial Agents, Canadian
Infectious Disease Society. CMAJ. 1994; 151: 925-31.
6. Bratzler DW, Houck PM, Richards C, Steele L, Dellinger EP, Fry DE, Wright C, Ma A, Carr K, Red L. Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery: baseline results
from the National Surgical Infection Prevention Project.
Arch Surg. 2005; 140: 174-82.
7. Fausto de LallaAntimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: focus on ertapenem. Therapeutics and Clinical Risk Management 2009; 5: 829–839.
SJAIT 2011/3-4
VENTILATORNA POTPORA BOLESNIKA I PNEUMONIJA
UDK 616-089.168-022.1-06; 616.24-002-08
ID: 188001548
Doctrinal Attitudes
Doktrinarni stavovi
ETIOPATOGENEZA, PREVENCIJA
I DIJAGNOZA PNEUMONIJA
UDRUŽENIH SA VENTILATORNOM
POTPOROM BOLESNIKA
(Ventilatorna potpora bolesnika
i pneumonija)
VENTILATOR ASSOCIATED
PNEUMONIA - ETIOPATHOGENESIS,
PREVENTION AND DIAGNOSIS
Dejan Marković1,2, Vera Sabljak2, Biljana
Tanović2, Željko Bradić2, Sonja Grković2,
Nataša Kovačević-Kostić2
Dejan Marković1,2, Vera Sabljak2, Biljana
Tanović2, Željko Bradić2, Sonja Grković2,
Nataša Kovačević-Kostić2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd
1
1
2
2
Sažetak. Pneumonija udružena sa ventilatornom
potporom bolesnika je jedna od najčešćih intrahospitalnih infekcija. Uzročnici su obično bakterije, a u
zavisnosti od vremena nastanka uzrokovana je osetljivim ili rezistentnim sojevima bakterija. Primarni
put dospevanja patogena u traheju je kroz tubus –
aspiracijom, ili curenjem bakterija oko kafa endotrahealnog tubusa. Obzirom da je praćena visokom
stopom mortaliteta, povećanom cenom i dužinom
lečenja, velika pažnja se pridaje nefarmakološkim i
farmakološkim merama prevencije njenog nastanka. Ukoliko nastane, neophodna je rana dijagnoza
jer od toga zavisi izbor antibiotika. Nekada je teško
postaviti dijagnozu, a ona se bazira na kliničkoj slici,
radiografskom nalazu i mikrobiološkim rezultatima.
Summary. Ventilator associated pneumonia
(VAP) is one of the most common intrahospital infections and may be caused by a wide spectrum of bacterial pathogens. Depends on time of onset may be
caused by antibiotic-sensitive or antibiotic-resistant
pathogens. Aspiration of oropharyngeal pathogens
or leakage of bacteria around the endotracheal tube
cuff is the primary route of bacterial entry into the
trachea intubated patients. The importance of VAP
in terms of morbidity, mortality, lenght of hospital
stay and costs, makes prevention (non-pharmacologic and pharmacologic) an important issue. If ventilator associated pneumonia occurs, early diagnosis
is necessary due to accurate choice of antimicrobial
therapy. Sometimes ventilator-associated pneumonia
(VAP) is difficult to diagnose and diagnosis is based
on clinical feature, radiographic examination and
microbiologic results.
Ključne reči: ventilator-udružena pneumonija,
epidemiologija, prevencija, dijagnoza
Uvod
P
neumonija udružena sa ventilatornom potporom bolesnika uz infekcije urinarnog
trakta je jedna od najčešćih nozokomijalnih infekcija u jedinicama intenzivnog lečenja. Ona se definiše
kao pneumonija nastala nakon 48 sati od intubacije bolesnika i započinjanja mehaničke ventilacije.1
School of medicine, Belgrade University
Center for anesthesia, Clinical Center Serbia, Belgrade
Key words: ventilator-associated pneumonia,
epidemiology, prevention, diagnosis
Nastaje kod 9-27% intubiranih bolesnika i udružena je sa visokom stopom mortaliteta 33-50%.2,3
Postoji više faktora rizika za njen nastanak, ali
jedan od najvažnijih je dužina trajanja mehaničke ventilacije zato što se incidenca nastanka pneumonije proporcionalno povećava sa dužinom
trajanja mehaničke ventilacije. Prevencija nastanka nekad može biti neuspešna, a postavljanje dija
Adresa autora: Dejan Marković, Stevana Opačića 16/46, Beograd, tel: 0668300903, e-mail: [email protected]
250
SJAIT 2011/3-4
gnoze nije uvek jednostavno tako da je potrebna velika pažnja kliničara u svakodnevnom radu i lečenju bolesnika na mehaničkoj ventilaciji pluća.
Etiologija VAP
Najčešći uzročnik ovih pneumonija su bakterije – jedna ili više vrsta u isto vreme, dok su virusi i gljivice retki uzročnici u imunokompetentnih
osoba. Prema vremenu nastanka VAP se može podeliti na rano nastalu i kasno nastalu pneumoniju.
Rano nastala pneumonija nastaje u prva četiri dana
od hospitalizacije, ima bolju prognozu i obično je
uzrokovana sojevima koji su osetljivi na antibiotike
(oksacilin osetljiv Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae ili Streptococcus pneumoniae).
Kasno nastala pneumonija nastaje nakon četiri
dana, ima lošiju prognozu a uzročnici su najčešće
multirezistentni sojevi bakterija (oksacilin rezistentni Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species ili Enterobacter species).
Bolesnike kod kojih pneumonija nastane u prva četiri dana ali su bili hospitalizovani u prethodnih 90
dana, primali antibiotsku terapiju ili ako kod njih postoje drugi faktori rizika za nastanak infekcije multirezistentnim sojevima, trebalo bi tretirati kao i bolesnike sa kasno nastalom pneumonijom (tabela 1).
Pod povećanim rizikom za nastanak VAP-a su
intubirani bolesnici stariji od 65 godina, bolesnici sa prethodnim plućnim obolenjem (hronična
obstruktivna bolest pluća, emfizem, astma, prethodno preležana pneumonija), bolesnici na imunosupresivnoj terapiji, bolesnici nakon abdominalne i torakalne hirurgije kao i bolesnici bez svesti.
Incidenca VAP-a se povećava sa dužinom trajanja
mehaničke ventilacije sa 5% nakon 5 dana mehaničke ventilacije na 68,8% kod bolesnika koji su
bili 30 dana na mehaničkoj ventilaciji.4 Rezultati
jednog drugog istraživanja pokazuju da incidenca
opada sa vremenom, najveća je u prvih 5 dana od
intubacije i iznosi 3% dnevno, od petog do desetog dana je 2% dnevno, a nakon toga 1% dnevno.5
Patogeneza VAP
Centralno mesto u patogenezi VAP-a ne zauzima ventilator, kao što bi se iz naziva moglo naslutiti,
već endotrahealni tubus. Pneumonija nastaje tako
što patogeni dospevaju u donje disajne puteve koji
su inače sterilni, nakon što savladaju humoralne i
celularne odbrambene mehanizme domaćina dovode do kolonizacije i na kraju do razvoja infekcije.
Prisustvo endotrahealnog tubusa remeti prirodan
put kretanja udahnutog vazduha čime se zaobilazi
Tabela 1. Faktori rizika za nastanak ventilator udruženih pneumonija uzrokovanih multirezistentnim
sojevima bakterija
• Antibiotska terapija u prethodnih 90 dana
• Trenutna hospitalizacija u trajanju od 5 ili više dana
• Visoka učestalost antibiotske rezistencije u bolnici ili vanbolničkim uslovima
• Prisustvo faktora rizika za nastanak pneumonija udruženih sa zdravstvenom negom:
1. Hospitalizacija u trajanju od 2 ili više dana u prethodnih 90 dana
2. Infuzina terapija u kućnim uslovima
3. Hronična dijaliza u toku 30 dana
4. Previjanje rana
5. Imunosupresivna bolest ili terapija
6. Boravak u staračkom domu
nekoliko odbrambenih mehanizama u borbi protiv
nastanka pneumonije. Zaobilazi se nosna sluznica i
mehanička prepreka dlačica u nosu kao i humidifikacija udahnutog vazduha, onemogućava se refleks
kašlja i smanjuje se mukocilijarni klirens. Orofarinks predstavlja glavni rezervoar patogena koji izazivaju pneumoniju. Epitelne ćelije sluzokože usne
duplje u zdravih osoba su normalno prekrivene
salivarnim glikoproteinom - fibronektinom koji
sprečava zadržavanje i proliferaciju patogena. Kod
kritično obolelih, nivo fibronektina je smanjen
tako da brzo dolazi do kolonizacije usne duplje
gram negativnim bakterijama iz digestivnog trakta
ili bakterijama iz sinusa. 6 Prisustvo nazogastrične
VENTILATORNA POTPORA BOLESNIKA I PNEUMONIJA
sonde ili nazotrahealno plasiranog tubusa pogoduje nastanku sinuzitisa, a upotreba antacida kod
kritično obolelih dovodi do smanjenja kiselosti želudačnog sadržaja i proliferacije gram negativnih
bakterija koje mogu dospeti do usne duplje. Patogeni iz usne duplje zajedno sa salivom klize pored
tubusa kroz otvoren glotis, zadržavaju se iznad kafa
endotrahealnog tubusa, a pošto tubus ne zatvara
hermetički traheju klize dalje pored kafa i dolaze
do donjih disajnih puteva.7-10 Drugi put dospevanja
patogena je kroz tubus. Veoma brzo nakon intubacije na unutrašnjoj površini tubusa se stvara biofilm
koji u sebi sadrži bakterije. Fragmentacijom biofilma u toku ventilacije pod pozitivnim pritiskom ili
direktnom inokulacijom patogena (npr. nesterilnim
aspiracionim kateterima) može da nastane kolonizacija donjih disajnih puteva i razvoj infekcije.11,12
Infekcija može da nastane i hematogenim širenjem
patogena iz udaljenih područija ali značajno redje.
Prevencija VAP
Preporuke u prevenciji VAP-a Kanadskog komiteta za izradu vodiča za VAP iz 2008. godine
uglavnom se poklapaju sa preporukama Američkog udruženja za torakalnu hirurgiju iz 2004. godine.13,14 One uključuju nefarmakološke i farmakološke mere prevencije. Od nefarmakoloških mera
preporučuje se orotrahealna intubacija pre nego
nazotrahealna, postavljanje uzglavlja bolesnika
pod uglom od najmanje 45% i aspiracija iz tubusa
krišćenjem zatvorenih sistema za sukciju pre nego
korišćenjem otvorenih sistema. Ako postoji mogućnost preporučuje se i kontinuirana aspiracija
subglotičnog sekreta korišćenjem specijalnih tubusa kod svih bolesnika kod kojih se očekuje trajanje
ventilacije duže od 72 sata. Pored ovih nefarmakoloških mera preporučuje se i oralna antiseptična
primena hlorheksidina - naročito u kardiohirurgiji
kao i oralna antiseptična primena povidon jodida
kod bolesnika sa teškim povredama glave. Selektivna dekontaminacija digestivnog trakta se ne preporučuje u rutinskoj prevenciji VAP-a, a poslednjih
godina ima više radova koji govore o uspešnoj prevenciji VAP-a peroralnom primenom kultura probiotika.15
Dijagnoza VAP
Ukoliko nastane pneumonija potrebno je što
pre postaviti dijagnozu jer pravovremena dijagnoza omogućava započinjanje adekvatne terapije.
251
Adekvatna inicijalna terapija je udružena sa manjom stopom smrtnosti i većom šansom za oporavak bolesnika. Nekada nije lako postaviti dijagnozu
pneumonije udružene sa ventilatornom potporom
bolesnika. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, radiografskog nalaza na plućima, korišćenjem skoring sistema i na osnovu mikrobioloških
analiza dobijenog sekreta iz disajnih puteva. Prisustvo novog ili perzistirajućeg radiografskog infiltrata na plućima zajedno sa još dva od sledeća tri
klinička znaka: telesna temperatura veća od 38ºC ili
manja od 36ºC, purulentni trahealni sadržaj, broj
leukocita u krvnoj slici veći od 11000/ml ili manji od 4000/ml je potrebno da se kod bolesnika na
mehaničkoj ventilaciji postavi dijagnoza pneumonije. Međutim, prisustvo radiografskog infiltrata
kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji može biti
uzrokovano i drugim neinfektivnim uzrocima (diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze atelektaza,
alveolarna hemoragija, plućna embolija ili izliv), a
povećan broj leukocita i povišena temperatura su
nespecifični znaci i mogu biti posledica infekcije
izvan pluća (npr. infekcija intravenskih katetera,
prisustvo abscesa, infekcija rane). Sa druge strane povišena temperatura, povećan broj leukocita, purulentni traheobronhijalni sekret iz koga se
mogu izolovati bakterije bez radiografskih promena na plućima ukazuju na postojanje traheobronhitisa koji zahteva antibiotsku terapiju, produžuje lečenje ali ne povećava smrtnost bolesnika.16 Da bi se
povećala specifičnost u dijagnostici VAP-a, Pugin
i saradnici su u praksu uveli CPIS skor (Clinical
pulmonary infection score) kojim se kombinuju klinički, radiografski, fiziološki i mikrobiološki
podaci u jedinstven numerički rezultat.17 Ukoliko
je vrednost ovog skora preko 6 postoje kriterijumi
da se postavi dijagnoza VAP (tabela br 2). Kada se
na osnovu kliničke slike i radiografskog nalaza posumnja na VAP potrebno je uzeti dve sukcesivne
hemokulture, kao i punktat pleure ako postoji izliv.
Definitivna dijagnoza se postavlja na osnovu mikrobiološke analize materijala dobijenog iz disajnih
puteva. Kvantitativne mikrobiološke metode (tačno
odredjivanje broja bakterijskih kolonija u jednom
mililitru) imaju prednost u odnosu na semikvantitativne metode (veličine kolonija se graduišu sa
jednim ili više pluseva) i nekvantitativne metode
u postavljanju dijagnoze pneumonije. Materijal za
mikrobiologiju može da se dobije neinvazivnim
(endotrahealna aspiracija) ili invazivnim tehnikama (bronhoalveolarna lavaža i uzimanje uzorka
SJAIT 2011/3-4
252
Tabela 2. CPIS skor ( Clinical pulmonary infection score)
Trahealni sekret
Ro pulmo
Temperatura °C
Br leukocita /mm3
0
Oskudan
Bez infiltrata
≥ 36.5 i ≤ 38.4
≥4,000 i ≤ 11,000
PAO2/FIO2, mmHg
> 240 ili ARDS
specijalnim četkicama koje se nalaze na vrhu katetera koji se uvodi bronhoskopom - “Protected
specimen bruching“ tehnika). Endotrahealna aspiracija je jednostavna i jeftina metoda koja se svakodnevno rutinski sprovodi u jedinicama intenzivnog lečenja. Pošto se njome dobija aspirat iz gornjih
disajnih puteva koji su obično kolonizovani bakterijama, potrebno je da broj bakterijskih kolonija u
mikrobiološkom nalazu bude veći od 106 u mililitru
(CFU > 106 /ml) da bi se postavila dijagnoza VAP.
Druge dve tehnike su skuplje, invazivne i zahtevaju
upotrebu bronhoskopa i obučenog kadra. Bronhoalveolarna lavaža se izvodi sa oko 150 ml sterilnog
fiziološkog rastvora a u uzorku je potrebno da bude
više od 104 - 105 bakterijskih kolonija po mililitru
da bi se postavila dijagnoza VAP. U uzorku dobijenom specijalnim četkicama na vrhu katetera koji
se bronhoskopom uvodi u donje respiratorne partije (protected specimen bruching - PSB) potrebno
je da broj bakterijskih kolonija bude veći od 103 u
mililitru (CFU > 103/ml) da bi se postavila dijagnoza VAP. Ukoliko je broj kolonija manji od napred navedenih vrednosti onda se verovatno radi
o kolonizaciji ili kontaminaciji uzetog materijala.
U kliničkoj praksi podjednako se koriste i invazivne (bronhoskopske tehnike) i neinvazivna tehnika
(endotrahealna aspiracija). Za sada ne postoji konsenzus oko toga koja je od ovih tehnika superiornija.18 U vodiču Američkog udruženja torakalnih
hirurga kvantitativnoj analizi uzoraka prikupljenih
invazivnim tehnikama daje se prednost u odnosu
na analizu uzoraka dobijenih endotrahealnom aspiracijom u dijagnostici VAP.13 Međutim ovo nije
potvrđeno skorašnjom velikom studijom kojom su
poređene bronhoskopske tehnike i tehnika endotrahealne aspiracije - nije nadjena razlika u stopi
mortaliteta, upotrebi antibiotika, i ishodu lečenja
bolesnika.19
1
Obilan
Difuzni infiltrati
≥ 38.5 i ≤ 38.9
< 4,000 ili > 11,000
2
obilan i purulentan
Lokalizovani infiltrati
≥ 39 ili ≤ 36
< 4,000 ili > 11,000 + band
forms ≥ 500
≤ 240 i bez potvrde ARDS-a
Zaključak
Kako je pneumonija udružena sa ventilatornom
potporom bolesnika praćena povećanom stopom
mortaliteta, povećanom cenom i dužinom lečenja,
adekvatnim merama prevencije treba smanjiti njenu incidencu na najmanju moguću meru. Ukoliko
nastane neophodno je što pre postaviti dijagnozu
i izolovati uzročnika kvantitativnom analizom materijala prikupljenog neinvazivnim ili invazivnim
tehnikama uzimanja.
Literatura
1. Koenig S, Truwit J. Ventilator - associated pneumonia: dignosis, treatment, and prevention. Clin Microbiol
Reviews. 2006;19(4): 637-657.
2. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867–903.
3. Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. Epidemiology
and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002;122:2121.
4. Langer M, Mosconi P, Cigada M, Mandelli M. Longterm respiratory support and risk of pneumonia in critically ill patients. Intensive Care Unit Group of Infection
Control. Am Rev Respir Dis 1989;140:302—305.
5. Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, et al. Incidence and
risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998;129(6):433–440.
6. Hunter J, Corry P. Ventilator-associated pneumonia.
BJA 2002;2(5):148-150.
7. Cameron JL, Reynolds J, Zuidema GD. Aspiration in patients with tracheostomies. Surg Gynecol Obstet
1973;136:68–70.
8. du Moulin GC, Paterson DG, Hedley-Whyte J, Lisbon A. Aspiration of gastric bacteria in antacid-treated
patients: a frequent cause of postoperative colonisation of
the airway. Lancet 1982;1:242–245.
9. Valles J, Artigas A, Rello J, et al. Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 1995;122:179–186.
10. Cook D, De Jonghe B, Brochard L, Brun-Buisson
C. Influence of airway management on ventilator-associa
VENTILATORNA POTPORA BOLESNIKA I PNEUMONIJA
ted pneumonia: evidence from randomized trials. JAMA
1998;279:781–787
11. Inglis TJ, Millar MR, Jones JG, Robinson DA.
Tracheal tube biofilm as a source of bacterial colonization
of the lung. J Clin Microbiol 1989;27:2014–2018.
12. Adair CG, Gorman SP, Feron BM,et al. Implications
of endotracheal tube biofilm for ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 1999;25:1072–1076.
13. American Thoracic Society: Guidelines for the management of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and healthcare- associated pneumonia. Am J Respir
Crit Care Med 2005; 171:388–416.
14. Muscedere J, Dodek P, Keenan S, et al. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: Prevention. Journal of Critical
Care 2008; 23: 126–137.
15. Morrow LE, Kollef MH, Casale TB. Probiotic
prophylaxis of ventilator associated pneumonia: a blinded,
randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care Med
2010, 182:1058-1064.
16. Nseir S, Di Pompeo C, Pronnier P, et al. Nosocomial
tracheobronchitis in mechanically ventilated patients: incidence, aetiology and outcome. Eur Respir J 2002;20:1483–
1489.
17. Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew
PD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and
nonbronchoscopic “blind” bronchoalveolar lavage fluid.
Am Rev Respir Dis 1991;143:1121–1129.
18. Mehta R, Groth M. Invasive or non-invasive management of suspected ventilator-associated pneumonia?
And old controversy revisited. Clin Pulm Med 2000;7:277-9.
19. Heyland D, Dodek P, Muscedere J, Day A, Cook
D. For the Canadian Critical Care Trials Group: A multicentre trial of invasive diagnostic techniques for ventilator
associated pneumonia. New Eng J Med 2006; 355:2619-30.
253
SAVREMENA IMUNOSUPRESIVNA TERAPIJA I TRANSPLANTACIJA
UDK 616-089.843-06-85
ID: 188002316
Doktrinarni stavovi
Doctrinal Attitudes
PRINCIPI SAVREMENE
IMUNOSUPRESIVNE TERAPIJE
POSLE TRANSPLANTACIJE
SOLIDNIH ORGANA
(Savremena imunosupresivna terapija
i transplantacija)
THE PRINCIPLES OF MODERN
IMMUNOSUPPRESSIVE THERAPY
AFTER SOLID ORGAN
TRANSPLANTATION
Vera Marović-Stojković
Vera Marović-Stojković
Institut za kardiovaskularne bolesti “Dedinje”, Beograd
Institute for kardiovascular desease “Dedinje“, Belgrade
Sažetak. Ovaj rad je dizajniran kao pregled aktuelnih imunosupresivnih lekova koji se koriste nakon transplantacije solidnih organa, sa namerom da
se spreči imunski sistem domaćina da odbaci strano
tkivo. Imunosupresivna terapija je prošla dug put od
mračnog doba do mesta na kojem se danas nalazi:
pažljivog balansiranja izmedju toksičnosti i odbacivanja presadjenog kalema. Raspoloživi imunosupresivni agensi podeljeni na klase su podrobno opisani:
steroidi, antimetaboliti, poli- i monoklonska antitela,
kalcineurinski inhibitori i inhibitori proliferativnog
signala. Ovi lekovi se upotrebljavaju bilo kao profilaksa, indukciona imunosupresivna terapija, bilo
kao bazična terapija, tj. imunosupresivna terapija
odrzavanja. Indukciona terapija omogućava imunološku ablaciju, sa ciljem da se antitelima indukuje
tolerancija grafta od strane organizma domaćina.
Kamen temeljac terapije recipijenta transplantatiranog organa su lekovi za bazičnu imunosupresiju:
ciklosporin A (CsA) i takrolimus (Tac). Oni su u
širokoj upotrebi kao doživotna terapija i koriste se
samostalno ili u kombinaciji sa dopunskim imunosupresantima. Osim navedenih, pobrojani su immunosupresivni agensi u razvoju: lekovi za modulaciju
limfocita, indukciju tolerancije, gensku terapiju i ksenotransplantaciju. Oni se ispituju u nadi da će se njihovom upotrebom prevazići tekući problemi: potencijalno isključivanje toksičnih lekova koji dovode do
brojnih komorbiditeta, hronično odbacivanja grafta,
nedostatak raspoloživih organa za presadjivanje.
Summary. This article is designed as an overview
of current immunosuppression in solid organ transplantation. Immunosuppression itself has come from
the dark ages to where it stands today: a careful balancing act between toxicity and rejection 1. Presently
available classes: steroids, antimetabolites, poly- and
monoclonal antibodies, calcineurin inhibitors, proliferation signal inhibitors, have been described closely.
These drugs are in use either in a prophylactic manner
or as the part of the maintenance immunosuppressive regimen. Induction therapy provides immunologic
ablation with upstream antibody therapy as prelude
to induce graft tolerance. The backbone of immunosuppression in organ transplantation recipient, calcineurin inhibitor`s: cyclosporine A and tacrolimus,
have been widely used as maintenance therapy in
combination with adjunctive immunosuppressant.
Immunosuppressive agents in development: lymphocyte modulation and tolerance induction drugs,
gene therapy, and xenotransplantation could potentially overcome the organ shortage.
Key words: immunosuppressive therapy, solid organ, transplantation
Adresa autora: Vera Marović-Stojković, Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje, Heroja Milana Tepića 1, Beograd,
tel: 0113601675, 064/843 1016, e-mail:[email protected]
256
SJAIT 2011/3-4
Ključne reči: imunosupresivna terapija, solidni
organi, transplantacija
Uvod
T
okom sredine prosloga veka počela je era
presadjivanja solidnih organa od jedne individue drugoj, čime je započela i era razvoja novih
agenasa koji suprimiraju imunski sistem domaćina
i time omogućavaju prevenciju odbacivanja, preživljavanje grafta i preživljavanje pacijenta. U svrhu
imunosupresije koriste se različiti terapijski pristupi
koji su definisani kao protokoli lečenja za pojedine solitarne organe ili više organa. U ovome radu
biće dat kratak prikaz trenutno aktuelnih znanja
o imunosupresivnoj terapiji koja je u upotrebi tokom i nakon transplantacije solidnih organa: srca,
jetre, bubrega, pluća, pankreasa, creva, simultanog,
blok ili multivisceralnog presedjivanja, pri čemu
ne zalazi u područje bazične nauke i višedecenijskog razvoja imunosupresije. Imunosupresija posle
transplantacije solidnih organa predstavlja pažljivo
balansiranje izmedju toksičnosti i akutnog odbacivanja1. Imunosupresivna terapija podrazumeva
upotrebu jednog ili više agenasa, te se stoga govori
o mono-, dvostrukoj-, trostrukoj-, četvorostrukoj
imunoterapiji što je vezano za tip organa i za vreme
proteklo od operacije, kao i za individualne karakteristike pacijenta. Stoga se protokoli imunoterapije
neprekidno prilagodjavaju, monitorišu i menjaju,
što je veoma dinamičan i zhtevan proces.
Klase imunosupresivnih lekova poredjane hronološki po redosledu uvodjenja u kliničku praksu,
sa glavnim predstavnicima i generičkim nazivima
sadašnjice i budućnosti:
1. Steroidi (ne-specifično dejstvo)
2. Antimetaboliti (pridruženi, dopunski lekovi)
• Azatioprin (Imuran)
• MMF (CellCept)
• MPA (Myfortic®)
3. Poli- i monoklonska antitela
• ALG, ATG, ATGAM, OKT3 (terapija akutnog odbacivanja)
• Duclizumab , Simulect® (imunoprofilaksa)
4. Kalcineurinski inhibitori (bazični imunosupresivi)
• Ciklosporin A (Neoral®)
• Takrolimus, FK 506 (Prograf)
5. Inhibitori proliferativnog signala (pridruženi,
dopunski lekovi)
• Sirolimus (Rapamune)
• Everolimus (Certican®)
6. Modulatori limfocita: (biće raspoloživ za ~
2-3 godine)
• FTY-720 (Fingolimode)
7. Indukcija tolerancije (ne u bliskoj budućnosti)
• Dovela bi do revolucije u imunosupresivnoj
terapiji
• Mogla bi obezbediti potpuno isključivanje
imunosupresivnih lekova
8. Genska terapija (ne u bliskoj budućnosti)
• Dovela bi do redukcija hroničnog odbacivanja
9. Ksenotransplantacija (ne u bliskoj budućnosti)
• Mogla bi prevazići problem nedovoljno raspoloživih organa.
Steroidi
Steroidi (Ste) deluju imunosupresivno putem
mnogobrojnih mehanizama što rezultira moćnom
i generalizovanom anti-inflamatornom reakcijom.
Steroidi deluju blokiranjem T-limfocita i antigenprezentujućih ćelija u produkciji citokina (IL-1, IL2, IL-3, IL-6 i dr.). Koriste se i danas ekstenzivno u
terapiji održavanja i reverziji akutnog odbacivanja.
Neželjena dejstva steroida su mnogostruka i uključuju: hipertenziju, hiperglikemiju, hiperlipidemiju, osteoporozu, povećanu incidencu gastričnog
ulkusa, katarakte, bakterijske i gljivične infekcije,
psihoze, dovodi do supresije hipitalamus-hipofizno-adrenalne osovine2. Zbog toga postoji snažna
intencija ka ranom isključivanju steroida nakon
transplantacije, u prvih 6 meseci3, izuzev kod autoimunskih oboljenja. Uprkos činjenici da može
dovesti do povećane incidence akutnog odbacivanja, ranim isključivanjem steroida povećava se broj
pacijenata poštedjenih malignih oboljenja. Istovremeno, smanjuje se incidenca infekcija i poboljšava
preživljavanje pacijenata na dugi period.
Doze široko variraju: bolus doza Methylprednisolona od 500-1000 mg daje se neposredno pred
ili tokom transplantacije, a zatim se rapidno smanjuje unutar nekoliko nedelja do minimalne doze
25-50 mg/dan. Uspešno smanjivanje steroida ne
mora rezultirati i potpunim isključivanjem, jer postoji podgrupa pacijenata kod kojih fiziološka doza
pronizona data na drugi dan rezultira izvesnom
SAVREMENA IMUNOSUPRESIVNA TERAPIJA I TRANSPLANTACIJA
imunološkom privilegijom. Kod tih pacijenata ne
postoje znaci steroid-indukovane toksičnosti, neželjeni efekti su zanemarljivi, a ta terapija promoviše
preživljavanje grafta. Kod njih je neophodna redovna kontrola i pažljivo odmeravanje benefita4.
Antimetaboliti
Antiproliferativni agensi korišćeni najčešće
nakon transplantacije su: azatioprin (Aza) i mikofenolat mofetil (MMF, CellCept). Azatioprin je
najranije korišćeni agens iz te klase i bio je kamen
temeljac imunosupresivne terapije, pre ere ciklosporina. Azatioprin je antagonist metabolizma purinskih baza i daje se 1-2/mg/kg/dan. Zbog izrazito
mijelosupresivnog i hepatotoksičnog efekta, smanjuje se broj centara u kojima se koristi. MMF je
nedavno zamenio Aza, tako da se u literaturi danas
uglavnom referiše o superiornosti MMF u odnosu
na Aza5. Istini za volju, MMF je sedamnaest puta
skuplji od Aza, a u transplantaciji jetre MMF još
uvek ima izvesna ograničenja u inicijalnoj imunosupresiji (broj trombocita <75x109/L, dijarea).
Mikofenolat mofetil i mikofenolna kiselina
(MPA, Myfortic) inhibiraju de novo sintezu purina,
što dovodi do blokiranja DNK replikacije u B- i Tlimfocitima i time selektivno suprimiraju limfocitnu lozu. Inicijalna doza MMF je 2 do 3 g dnevno
podeljeno u dve doze. MMF se oslobadja odmah u
želucu. MPA je poboljšana formulacija koja odlaže
momenat oslobadjanja mikofenolne kiseline u crevima, što doprinosi povećanoj eksploatacije Myfortic-a. Kod pacijenata sa transplantiranom jetrom
istraživanja pokazuju značajne varijacije u farmakokinetici MMF, što zavisi od fluktuacije koncentracije albumina u plazmi, što nije slučaj kod
bolesnika sa transplantiranim bubregom. MMF
signifikantno redukuje jednogodišnji mortalitet i
broj epizoda akutnog odbacivanja. Dalje, tretman
MMF dovodi do smanjenja malignih oboljenja. Na
drugoj strani, rizik od oportunističkih infekcija je
veći nego kod pacijenta tretiranih sa Aza. Konačno,
MMF ima bolje rezultate u transplantaciji srca, u
smislu prevencije vaskulopatija i smanjene incidence maligniteta, što ga čini lekom izbora, kada je reč
o antiproliferativnim agensima6.
Poliklonska i monoklonska antitela
Terapija antitelima se koristi da bi se odložilo
uvodjenje bazične terapije i/ili pomoglo i olakšalo
ukidanje imunosupresivnog agenta, naročito korti
257
kosteroida. Terapija antitelima se može okarakterisati kao terapija odstranjivanja receptora, modulacije receptora ili oba.
Poliklonska antitimocitna antitela (ATG) su globulini prečišćeni iz seruma kunića, upereni protiv
epitopa T-limfocita (CD2, CD3, CD4, CD8, CD28 i
T-ćelijskog receptora) kao i CD16 lociranih na monocitima i prirodnim-ćelijama-ubicama (NK cells).
Oni dovode do smanjivanja pula T-limfocita. Biološki efekat ovih globulina je temeljan i traje duže
od samih antitela. Neželjeni efekat, efekat prve doze
(“citokinska oluja”), nastaje usled oslobadjanja bezbrojnih solubilnih medijatora, citokina, sadržanih
u T-limfocitima, monocitima i drugim imunokompetentnim ćelijama. Simptomi su drhtavica, temperatura, tahikardija, bronhospazam, gastrointestinalni diskomfort i dr. Doze se kreću od 1.5-5.0 mg/
kg venski 3-5 dana. Produkcija ostalih preparata iz
te klase ALG, ATGAM je obustavljena.
Muromonab-CD3 (OKT3), mišije monoklonsko antitelo upereno je protiv CD3 molekula T-limfocita. Vezivanjem za T-ćelijski receptor inaktivira
T-ćelije. Koristi se u terapiji akutnog i steroid-rezistentnog odbacivanja. Neželjeni efekti su identični
kao kod ATG. Daje se u dozi 5 mg/dan intravenski
10-14 dana7.
Duclizumab (Zenapax) i Basiliximab (Simulect®) su himerno mišije-humanizovano monoklonsko antitelo upereno protiv α-lanca (CD25) IL-2 receptora T-ćelija. Od 2009. je ukinuta proizvodnja
Zenapaxa iz komercijalnih razloga. Basiliximab se
koristi u prevenciji odbacivanja nakon transplantacije organa, naročito u transplantaciji bubrega. Daje
se u dve doze, prva unutar 2 sata od starta operacije,
a druga 4 dana posle transplantacije. Time se saturiraju receptori i prevenira replikacija T-ćelija, kao
i aktivacija B-ćelija, koje produkuju antitela, koja se
vezuju za transplantirani organ i započinju imunski
odgovor opasan po kalem8.
Kalcineurinski inhibitori
Tokom ranih 1970-tih uvodjenjem nove klase
imunosupresiva, takozvanih “kalcineurinskih inhibitora” (CNI) započela je revolucionarna era transplantacione medicine. Kalcineurinski inhibitori
predstavljaju kamen temeljac imunosupresivne terapije.Trenutno su na raspolaganju dva: ciklosporin
A (CsA) i takrolimus (FK 506, Tac).
Kalcineurinski inhibitori, CsA i Tac se rutinski
koriste kao bazična imunosupresija u kombinaciji
SJAIT 2011/3-4
258
sa antiproliferativnim agensima, sa ili bez terapije
steroidima. Prednost ovih lekova nad citotoksičnim
imunosupresivima je u tome da oni deluju specifično na imunski sistem i ne zahvataju druge brzoproliferišuće ćelije. Daju se u kombinaciji sa drugim
imunosupresivnim agensima pri čemu se koristi
sinergistički mehanizam njihovog delovanja. To
znači da se doze pojedinačnih lekova smanjuju,
time i toksični efekti, što rezultira efikasnijom imunosupresijom. Imunosupresivna terapija 21. veka
rukovodi se principom “trostrukog S”: specifičnost,
selektivnost, sinergizam.
Inicijalna doza CsA varira od 10-15 mg/kg/dan
podeljeno u dve doze. Prilagodjavanje oralne doze
se bazira na merenju koncentracije leka 12 sati nakon ingestije (trough level, C0), obično unutar 24
sata po startovanju CsA. Ciljna koncentracija široko
varira u zavisnosti od tipa transpalntacije i vremena proteklog od operacije9. U poslednjim godinama prilagodjavanje doze CsA se bazira na merenju
koncentracije 2 sata posle uzimanja doze (C2), što
bolje korelira sa kumulativnom dozom leka10.
Takrolimus je 100 puta jači od CsA i iskazuje
svoju aktivnost blokiranjem FK-vezujućeg proteina
(FKBP12). Taj kompleks dalje inhibira kalcineurin,
koji je odgovoran za transkripciju IL-2, IL-3, IL-4,
IL-8 i raznih hemotaktičnih faktora. Apsorpcija Tac
odvija se u duodenumu i jejunumu i za razliku od
CsA, nije zavisna od prisustva žuči u crevima. To je
prednost kod pacijenata sa holestazom, ileusom ili
bilijarnim komplikacijama. Neželjeni efekti su hepatotoksičnost, nefrotoksičnost, neurotoksičnost,
hiperkalemija, diabetes melitus. Inicijalne doze se
kreću od 0.1 do 0,15 mg/kg/dan dato oralno. Terapijski ciljni nivo je 10-25 ng/mL.
Oba kalcineurinska inhibitora pokazuju slične
efekte u prevenciji odbacivanja i slične ishode u
smislu jednogodišnjeg preživljavanja nakon transplantacije solidnih organa, mada Tac pokazuje
manju incidencu hipertenzije i hiperlipidemije. Sa
druge strane, Tac je udružen sa većom incidencom
de novo diabetes melitus-a inzulin-zavisnog11. Stoga, izbor izmedju CsA i Tac, čini se, diktiraju njihovi neželjeni efekti u konjunkciji sa individualnom
komplijansom pacijenta, što predstavlja veliku veštinu stručnog tima za koji se CNI opredeliti.
Inhibitori proliferativnog signala
Proliferativni signal ili mamalian target-of-rapa
micin (PSI/mTOR) inhibitori zastupljeni su sa dva
agensa, koji su trenutno u upotrebi: sirolimis (Rapamune) i everolimus (Certican). Zbog dualnog
modusa njihovog delovanja, imunosupresivni i antiproliferativni, oni predstavljaju atraktivnu opciju
za upotrebu posle transplantacije12. Oba su efikasna
u redukciji akutnog odbacivanja. PSI/mTOR inhibitori rade sinergistički sa CNI i tako omogućavaju
minimalne doze CNI bez kompromitacije efikasnosti. Taj pristup je veliki napredak za većinu pacijenata sa transplantiranim organom i doprinosi značajnom unapredjenju imunosupresije u specifičnim
slučajevima, kao što su pacijenti sa vaskulopatijom,
malignitetom, posttransplantacionim limfoproliferativnim bolešću (PTLD), renalnom insuficijencijom ili kod pacijenata koji su intolerantni na
ostale imunosupresivne agense13. Budući da su PSI/
mTOR inhibitori moćni imunosupresivi, infekcije
su ozbiljan problem tokom njihove upotrebe.
Zaključak
Imunosupresivni lekovi su se pojavili sredinom
dvadesetog veka, u vreme kada je počela presadjivanje kalema kože, a potom i bubrega. Prvi lekovi iz
te grupe su bili kortikosteroidi i azatioprin. Sedamdesetih godina su razvijeni antilimfocitni serumi,
poreklom od različitih životinja domaćina (konj,
kunić, hibridni produkti). Izvanredan napredak je
učinjen početkom osamdesetih, kada je uveden ciklosporin u terapiju solidnih organa, što je munjevitom brzinom proširilo paletu organa pogodnih
za presadjivanje. Deceniju kasnije pojavio se drugi
moćan kalcineurinski inhibitor, taktolimus, čime je
znatno poboljšano lečenje kod pacijenata osetljivih
na imunosupresivne lekove. Poslednje dve decenije
prošloga veka bile su ispunjene rezvojem i usavršavanjem novih formulacijama lekova, sa izboljšanim efektima ili sa potpuno novim modalitetom
imunosupresije (anti-CTLA4, Belatacept, Belimumab, Mabtera itd). Povećan broj imunosupresivnih
agenasa omogućava kombinaciju tih lekova, koja je
prilagodjena svakom pojedinačnom pacijentu i na
taj način daje najbolji supresivni efekat, uz minimalne neželjene efekte. Dalji razvoj usmeren je ka
genskoj modulaciji i genskom inžinjeringu, sa ciljem da tkivo za presadjivanje bude što je moguće
podobnije tkivu domaćina.
SAVREMENA IMUNOSUPRESIVNA TERAPIJA I TRANSPLANTACIJA
Literatura
1. Post DJ, Douglas DD, Mulligan DC. Immunosuppression in Liver Transplantation. Liver Transpl
2005,11(11):1307-14.
2. Danovitch G. Immunosuppressive medications and protocols. In: Danovitch GM, ed. Handbook
of Kidney Transplantation. Philadelphia PA: Lippincott
Williams&Wilkins, 2001:82-83.
3. Rosenbaum DH, Adams BC, Mitchell JD et al. Efects
of early steroid withdrawal after heart transplantation. Ann
Thor Surg 2006; 82(2): 637-44.
4. Felkel TO, Smith AL, Reichenspurner HC et al. Survival and incidence of acute rejection in heart recipients
undergoing successful withdrawal from steroid therapy. J
Heart Lung Transpl 2002;21(5):530-9.
5. Becker BN. Mycophenolate mofetil. Transplant Proc.
1999;31(7):2777-8.
6. Kobashigawa JA, Meiser BM. Review of major clinical trials with mycophenolate mofetil in cardiac transplantation. Transplantation 2005;80(2 Suppl):S235-43.
7. OPTN/SRTR. Immunosuppression: Evolution in
practice and trends, 1993-2003. In: Miller SN, Finley MP,
Li S, eds. Annual Report 2004.
8. Waldmann TA. Immunotherapy: past, present and
future. Nature Medicine 2003;9:269-77.
9. Schrem H, Luck R, Becker T et al. Update on liver transplantation using cyclosporine. Transpl Proc
2004;36:2525-31.
10. Villamil F, Pollard S. C2 monitoring of cyclosporine
in de novo liver transplant recipients: the clinical perspective. Liver Transpl 2004;10:577-83.
11. Weisner RH. A long-term comparison of tacrolimus
(FK506) versus cyclosporine in liver transplantation: A report of the United States FK506 Study Group. Transplantation 1998;66:493-99.
12. Sehgal SN. Sirolimus: Its discovery, biological properties, and mechanism of action. Transpl Proc
2003;35(Suppl):7S-14S.
13. Shapiro R, Young JB, Milford EL. Immunosuppression: Evolution in practice and trends, 1993-2003. Am J
Transplant 2005;59:253-281.
259
EPIDURALNA PRIMENA BUPIVAKAINA RAZLIČITE KONCENTRACIJE
UDK 615.211
ID: 188003852
Originalna klinička studija
UTICAJ EPIDURALNO PRIMENJENIH
RAZLIČITIH KONCENTRACIJA
BUPIVAKAINA NA MORBIDITET I
MORTALITET BOLESNIKA
PODVRGNUTIH ELEKTIVNOJ
HIRURGIJI ABDOMINALNE AORTE
Original Article
EFFECTS OF EPIDURAL USE OF
DIFFERENT CONCENTRATIONS OF
BUPIVACAINE ON MORBIDITY AND
MORTALITY IN PATIENTS
UNDERGOING ELECTIVE
ABDOMINAL AORTIC SURGERY
Dragana Unić-Stojanović1, Nada Popović2,3,
Vojislava Nešković4
Dragana Unić-Stojanović1, Nada Popović2,3,
Vojislava Nešković4
1
Institut za kardiovaskularne bolesti “Dedinje”, Beograd
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd
4
Vojnomedicinska akademija, Beograd
1
2
2
Sažetak. Intraoperativni i postoperativni korisni
efekti torakalne epiduralne analgezije (TEA) su dobro poznati. TEA kombinovana sa površnom opštom
anestezijom je ustaljena komponenta anestetičkog
protokola za operaciju abdominalne aorte. Međutim,
još uvek postoji dilema oko nivoa međupršljenskog
prostora, doze i koncentracije lokalnog anestetika
koji se upotrebljava za TEA. Cilj: Ispitivali smo efekte primene dve različite koncentracije bupivakaina za
epiduralnu anesteziju/analgeziju na intraoperativnu
potrošnju sevoflurana, hemodinamiku i postoperativno skorovanje jačine bola, morbiditet i mortalitet
kod bolesnika podvrgnutih hirurškoj rekonstrukciji
abdominalne aorte. Materijal i metode: Šezdeset
bolesnika su metodom slučajnog izbora razvrstani u
dve grupe kako bi epiduralno dobili 0.125% bupivakain (grupa 1) ili 0.5% i potom 0.25% bupivakain
(grupa 2). Anestezija se održavala sevofluranom,
čija je koncentracija podešavana da se održi stalni
nivo anestezije. Intermitentna primena bolus doza
0.125% (grupa 1) ili 0.25% bupivakaina (grupa 2) u
intervalima od dva sata nastavljena je postoperativno tokom dva dana. Rezultati: Tokom operacije, frekvencija i sistolni arterijski pritisak bili su slični u obe
grupe, ali vrednosti inspiratorne koncentracije (Fi)
sevoflurana bile su značajno više i varijabilnije posle
Summary. The intraoperative and postoperative beneficial effects of thoracic epidural analgesia
(TEA) are well documented. TEA combined with light general anaesthesia is an established anesthetic
management for abdominal aortic surgery. However,
still there is controversy about site, dose and concentration of the local anesthetic used in thoracic
epidural anesthesia. Aim: We studied the effects of
epidural anaesthesia/analgesia with two different
concentrations of bupivacaine on intraoperative sevoflurane requirements, haemodynamic variables,
and postoperative pain scores, morbidity and mortality in abdominal aortic reconstruction surgery patients. Materials and methods: Sixty patients were
randomly divided into two groups to epidurally receive 0.125% bupivacaine (Group 1) or 0.5% and than
0.25% bupivacaine (Group 2). Anesthesia was maintained with sevoflurane, which concentration was
adjusted to maintain certain anesthesia depth. The
intermittent bolus application 0.125% bupivacaine
(Group 1) or 0.25% bupivacaine (Group 2) every 2
h was continued postoperatively for 2 days. Results:
During surgery, both groups were similar for arterial
systolic blood pressure (BP) and heart rate (HR), but
inspired (FiSEVO) sevoflurane concentrations were
significantly higher and more variable with bupiva-
(Epiduralna primena bupivakaina
različite koncentracije)
Institute for cardiovascular disease “Dedinje”, Belgrade
School of medicine, Belgrade University
3
Center for anesthesia, Clinical Center of Serbia, Belgrade
4
Military Medical Academy, Belgrade
Adresa autora: dr mr sci med Dragana Unić-Stojanović, Ul. Antifašističke borbe 10, Novi Beograd tel: 064/8431103, 011/2164727
e-mail: [email protected]
262
SJAIT 2011/3-4
epiduralne primene 0.125% nego bupivakaina više
koncentracije. Primena intraoperativne vazopresorne terapije bila je veća u grupi bolesnika koji su dobili 0.5% bupivakain. Nije bilo razlike u vrednostima
ocena jačine bola među grupama (Numerical Rating
Scale), ali dodatna analgezija je manje primenjivana u grupi 2. Zaključak: Kombinovana torakalna
epiduralna/opšta anestezija za aortnu rekonstrukciju, primenom 0.5% bupivakaina značajno smanjuje
intraoperativnu dozu sevoflurana, gubitak krvi i intravensku nadoknadu tečnosti. Ukupni morbiditet i
mortalitet su nezavisni od koncentracije epiduralno
primenjenog bupivakaina.
Ključne reči: anestezija, opšta; tehnika anestezije,
epiduralna; lokalni anestetici, bupivakain; inhalacioni anestetici, sevofluran; postoperativna epiduralna
analgezija, bupivakain
caine 0.125% than with bupivacaine 0.5%. The use
of intraoperative vasopressor was higher in the 0.5%
bupivacaine group. There were no between-group
differences in pain scores (NRS), with reduced the
need for additional analgesics for patients in group
2. Conclusion: Combined thoracic epidural-general
anesthesia for aortic surgery, with 0.5% bupivacaine
significantly reduces sevoflurane requirements, blood
loss and fluid requirements. The overall morbidity
and mortality were independent of the concentrations epidural applied bupivacaine.
Uvod
primenom lokalnog anestetika u niskoj koncentraciji, a stepen simpatičkog bloka zavisi od broja
blokiranih segmenata. Smatra se da neuroaksijalna
anestezija ima supraspinalni efekat kojim se suprimira nivo svesti3. Primena epiduralne anestezije
značajno smanjuje minimalnu alveolarnu koncentraciju sevoflurana3.
Tokom kombinovane opšte/epiduralne anestezije, za epiduralnu anesteziju koriste se lokalni anestetici u različitim koncentracijama, a doze medikamenata koji se koriste u toku opšte anestezije (i
koncentracije inhalacionih anestetika) se primenjuju na osnovu telesne težine (uz potrebne korekcije
doza, kada su u pitanju bubrežni, stariji, gojazni i
dr. bolesnici) ili na osnovu somatskih i autonomnih
znakova dubine anestezije ili poslednjih godina, na
osnovu vrednosti bispektralnog indeksa i entropije,
kao pokazatelja dubine anestezije. Još uvek postoji
dilema oko nivoa međupršljenskog prostora, doze
i koncentracije lokalnog anestetika koji se upotrebljava u TEA tokom kombinovane opšte/epiduralne anestezije3.
Postoperativna kontrola bola epiduralnom analgezijom se u mnogim studijama pokazala kao bolja od drugih tipova analgezije.4,5,6,7 Bolja kontrola
bola dovodi do manje neželjenih efekata u postoperativnom periodu (hipertenzija, tahikardija, povećani katabolizam, poremećaj imunog odgovora,
poremećaj hemostaze), tako da mnogi anesteziolozi veruju da bolja analgezija dovodi do nižeg morbiditeta tokom hirurškog lečenja1,8,9. Zaista, korišćenje torakalne epiduralne anestezije i analgezije
P
rimena spinalne i epiduralne anestezije smanjuje postoperativni mortalitet kod različitih
hirurških intervencija1. Takođe, primenom ove vrste anestezije, smanjuje se učestalost komplikacija,
kao što su duboka venska tromboza, plućna embolija, kardiovaskularne komplikacije, krvarenje, potreba za nadoknadom krvi, respiratorna depresija,
pneumonija i infekcije1. Ti efekti se ostvaruju preko nekoliko mehanizama: uticajem na koagulaciju,
povećanjem protoka krvi, boljom perioperativnom
analgezijom, boljom respiratornom funkcijom
(nego kod opšte anestezije), kao i smanjenim odgovorom na stres posle većih hirurških intervencija1.
Decenijama je za izvođenje torakalnih i abdominalnih operacija široko rasprostranjena istovremena upotreba epiduralne i opšte anestezije2. Kliničko
iskustvo pokazuje da se koriste manje doze anestetika kada se kombinuju navedene tehnike anestezije. Epiduralna anestezija, u izvesnom stepenu, blokira nocioceptivni input poreklom iz operativnog
polja. Doza lokalnog anestetika je funkcija zapremine i koncentracije primenjenog leka, i primena
lokalnog anestetika u jednakoj dozi, ali različitoj
koncentraciji i zapremini, ne daje uvek isti efekat.
Epiduralna primena rastvora lokalnog anestetika
u većoj zapremini i nižoj koncentraciji dovodi do
nastanka blokade većeg broja segmenata, ali stepen senzornog i motornog bloka su slabije izraženi. Simpatička nervna vlakna mogu biti blokirana
Key words: anaesthesia, general; anaesthetic
techniques, epidural; anaesthetics local, bupivacaine;
anaesthetics volatile, sevoflurane; epidural postoperative analgesia, bupivacaine
EPIDURALNA PRIMENA BUPIVAKAINA RAZLIČITE KONCENTRACIJE
utiče na održavanje nižih koncentracija adrenalina,
noradrenalina, kortizola i glikemije u perioperativnom periodu, verovatno zbog smanjenog hormonskog odgovora organizma na hirurški stres2,9,10.
Cilj ispitivanja
Cilj ispitivanja je bio da se utvrde efekti epiduralne primene različitih koncentracija bupivakaina
na perioperativni tok lečenja, odnosno na intraoperativnu potrošnju anestetika, hemodinamski status,
intenzitet postoperativnog bola i rani postoperativni morbiditet i mortalitet bolesnika podvrgnutih
elektivnoj abdominalnoj aortnoj hirurškoj intervenciji.
Materijal i metode
Studija je organizovana kao randomizirana i
prospektivna. Studija je odobrena od strane Etičkog komiteta Instituta za kardiovaskularne bolesti
„Dedinje“. Ispitivanje je obuhvatilo 60 uzastopnih
bolesnika podvrgnutih elektivnoj rekonstrukciji
abdominalne aorte u cilju korekcije aneurizmatskog ili aterosklerotskog oboljenja u Institutu za
kardiovaskularne bolesti „Dedinje“ u Beogradu.
Svi bolesnici su bili upoznati sa studijom i dali pristanak za učešće u ispitivanju. Bolesnici su metodom slučajnog izbora bili razvrstani u dve grupe.
U svakoj grupi je bilo 30 bolesnika. U klasifikaciji
fizičkog statusa bolesnika (ASA) obe grupe su bile
ujednačene, obuhvatile su asimptomatske bolesnike, bolesnike sa blagim sistemskim oboljenjem i sa
sistemskim oboljenjem dovoljno teškim da je aktivnost bolesnika ograničena.
Kod svih bolesnika urađena je planirana hirurška intervencija prema indikacijama postavljenim
posle završenih dijagnostičkih postupaka. Korišćena je standardna hirurška tehnika: aortobifemoralna bajpas rekonstrukcija, koja podrazumeva
premošćenje okludiranog (Sy. Leriche) ili teško
ateromatozno izmenjenog aortoilijačnog segmenta korišćenjem sintetičkog bifurkacionog grafta ili
resekcija aneurizme abdominalne aorte i rekonstrukcija interponatom tubularnog grafta, aortobiilijarnom rekonstrukcijom ili aortobifemoralnom
rekonstrukcijom.
Kombinovana opšta/epiduralna anestezija je
primenjena kod svih bolesnika. Bolesnici su metodom slučajnog izbora bili razvrstani u dve grupe
da dobiju 0.125% bupivakain (Grupa 1) ili 0.5% i u
263
daljem toku 0.25% bupivakain (Grupa 2). Zapremina primenjenog bupivakaina je bila jednaka u obe
grupe. Posle test doze, frakcionirano je ordinirana
ukupna doza bupivakaina odgovarajuće koncentracije pre uvoda u opštu anesteziju, u cilju postizanja
Th4 nivoa senzornog bloka, a sledeća doza je data
dva sata nakon inicijalne bolus doze. Analgezija
se održavala davanjem intermitentno bolus doze
0.125% bupivakaina (Grupa 1) ili 0.25% bupivakaina (Grupa 2) u intervalima od dva sata.
Epiduralni kateter je plasiran prema svim standardima asepse i antisepse u epiduralni prostor
Th10-Th11, Th11-Th12 ili Th12-L1 najmanje dva
sata pre heparinizacije. Kod svih bolesnika uvod
u opštu anesteziju bio je isti: fentanil 1-3 mcg/kg,
midazolam 0.1-0.3 mg/kg i intubaciona doza pankuroniuma 0.1 mg/kg. Opšta anestezija se održavala sevofluranom, čija je inspiratirna koncentracija
podešavana tako da se održi stalna dubina anestezije, uz dodatak fentanila i pankuronijuma, prema
potrebi.
Intenzitet bola je procenjivan 48h postoperativno, svakih 6h, počev od 18h nultog postoperativnog dana, i to u miru (statički) i posle kašlja ili
tokom pokreta (dinamički) upotrebom numeričke
skale (numerical rating scala, NRS). Bolesnici su
bili instruisani da na numerical rating scala izaberu
broj od 0 do 10 koji na najbolji način opisuje njihov trenutni bol tako da 0 označava odsustvo bola,
a 10 „najgori mogući bol“. NRS skor manji od 4 je
smatran adekvatnom analgezijom. Trećeg postoperativnog dana je procenjivana efektivnost kontrole
bola upotrebom posebne skale (pain relief scale,
PRS), u kojoj ocena „1” označava potpuno neefektivnu kontrolu bola, a ocena „4” kompletno efektivnu kontrolu bola. Praćena je potreba za dodatnom
postoperativnom analgezijom.
Na osnovu vrednosti NRS skora, određivana je
bazalna i/ili dodatna analgezija.
Bazalna analgezija se, prvih 48 sata posle intervencije, održavala intermitentnom primenom
bupivakaina kroz epiduralni kateter, u prvoj grupi
u pojedinačnoj dozi od 8 ml 0.125% , a u drugoj
grupi 8 ml 0.25% bupivakaina, u vremenskim intervalima od dva časa. Ako je statička ocena bola bila
veća od 4 ili dinamička ocena bola veća od 6 ordinirana je dodatna analgezija (dodatna bolus doza
bupivakaina odgovarajuće koncentracije i u slučaju nezadovoljavajućeg odgovora primena morfina
ili terapijske doze nesteroidnog antiinflamatornog
leka (NSAIL), odnosno diklofenak ili ketorolak).
SJAIT 2011/3-4
264
Podaci o bolesnicima svih grupa su obuhvatili
demografske podatke i preoperativni komorbiditet.
Dokumentovani su: nivo insercije epiduralnog katetera, tip operacije, dužina trajanja operacije, ukupni intraoperativni gubici krvi, volumen tečnosti za
nadoknadu, broj transfuzija, diureza i intraoperativna primena vazopresornih i inotropnih lekova.
Vrednosti sistolnog krvnog pritiska i srčane frekvencije, kao i inspiratorna frakcija sevoflurana,
beleženi su u petominutnim intervalima tokom
prvih 120 minuta operacije. Praćena je učestalost
hipotenzije kod svih bolesnika, a bila je definisana
kao vrednost sistolnog krvnog pritiska niža od 90
mmHg.
Praćene su postoperativne komplikacije tokom
hospitalizacije: kardiovaskularne, respiratorne, neurološke, gastrointestinalno krvarenje, renalna insuficijencija i hirurške komplikacije, kao i pojava
infekcije u postoperativnom periodu.
Za statističku analizu podataka korišćeni su statistički programi R (version 2.8.0 (2008-10-20) Copyright (C) 2008 The R Foundation for Statistical
Computing ISBN 3-900051-07-0) i SPSS 10.0, SPSS
Inc. Chicago, Illinois, USA. Za nivo statističke značajnosti korišćena je vrednost α=0.05.
Rezultati
U obe grupe je bilo po 26 bolesnika muškog
pola. Prosečna starost bolesnika u prvoj grupi bila
je 63.9±7.2 godina, a u drugoj grupi 62.7±8.0 godina. Statistička analiza navedenih parametara je
pokazala odsustvo značajne razlike među grupama.
Grupe se nisu razlikovale prema tipu izvedene
operacije, nivou insercije epiduralnog katetera, kao
ni prema dužini trajanja operacije (Tabela 1). Prosečni intraoperativni gubitak krvi je bio statistički
značajno veći u prvoj grupi (p=0.004). Zapremina
primenjenih kristaloidnih rastvora izražena kao
srednja vrednost je veća u prvoj grupi i ta razlika
dostiže statističku značajnost (p=0.001). Zapremina primenjenih intravenskih tečnosti i intraoperativnog krvarenja predstavljaju vrednosti beležene
tokom cele operacije. Bolesnici u drugoj grupi su
imali značajno veću intraoperativnu diurezu u odnosu na bolesnike iz prve grupe (0.039). Transfuzionu terapiju u prvoj grupi su primili 4 bolesnika
(13.3%), a u drugoj grupi 9 bolesnika (30%). Nije
bilo razlike u broju bolesnika koji su intraoperativno dobili transfuzionu terapiju među grupama.
Tabela 1. Intraoperativne karakteristike
Intraoperativne karakteristike
tip hirurške procedure:
interpositio graftus tubularis
by pass AoF ili AoI bill.
Grupa 1
Grupa 2
4/30
26/30
1/30
29/30
mesto insercije EK
Th10-Th11
Th11-Th12
Th12-L1
6/30
13/30
11/30
5/30
10/30
15/30
trajanje operacije (min)
intraoperativni gubitak krvi (ml)
nadoknada kristaloida (ml)
nadoknada koloida (ml)
intraoperativna diureza (ml)
165.7±37.0
1053.3±514.5†
6433.3±1585.1†
550±152.6
834.7±408.9
182.0±33.8
730.0±284.2
5200.0±1126.5
500.0±0.0
1236.7±960.1†
EK = epiduralni kateter; bypass Aof bill = bypass aortofemoralis bill, bypass AoI bill = baypass aortoiliacalis bill;
† = p<0.05 među grupama
EPIDURALNA PRIMENA BUPIVAKAINA RAZLIČITE KONCENTRACIJE
Do pojave hopotenzije došlo je kod 13 bolesnika
u grupi 1 (43.3%) i 22 bolesnika u grupi 2 (73.3%).
Bolesnici u grupi 2 su primili značajno višu prosečnu dozu efedrina (3.3±6.1mg u grupi 1; 7.3±8.7 mg
u grupi 2; p=0.043) i fenilefrina (30.0±53.5 mcg u
grupi 1; 86.7±104 u grupi 2; p=0.01) tokom operacije.
„Wilcoxon rank sum test with continuity correc
265
tion” je pokazao da su prosečne vrednosti inspiratorne koncentracije sevoflurana (Fi sevo) kao i
vrednost promene u petominutnim vremenskim
intervalima značajno više i veće u grupi 1 nego u
grupi 2 (p<0.05) (Tabela 2). Nije pokazana statistički značajna razlika među grupama u prosečnim
vrednostima srčane frekvencije i sistolnog arterijskog pritiska tokom prvih 120 minuta operacije
(Tabela 2).
Tabela 2. Inspiratorna frakcija sevoflurana, srčana frekvencija i sistolni arterijski pritisak
sred Fi sevo (vol %)
promene u Fi sevo (vol%/5min)
Fr 120
SAP 120
Grupa 1
1.42±0.32†
0.15±0.06†
67.7±8.7
114.8±11.5
Grupa 2
0.93±0.35
0.12±0.08
66.0±8.6
110.4±8.3
sred Fi sevo = prosek korespondirajućih vrednosti inspiratorne koncentracije sevoflurana beleženih u petominutnim intervalima tokom prvih 120 min. operacije; promene u Fi sevo = prosečna vrednost promene inspiratorne koncentracije
sevoflurana izračunata iz apsolutnih vrednosti promena inspiratorne koncentracije sevoflurana u respektivnim intervalima svakih 5 minuta;fr 120 = prosečna vrednost srčane frekvencije u petominutnim intervalima tokom prvih 120 min
operacije; SAP 120 = prosečna vrednost sistolnog arterijskog pritiska tokom prvih 120 min operacije; † p< 0.05 među
grupama
U tabeli 3. prikazane su ocene kojima je bodovana jačina bola postoperativno upotrebom
NRS u miru. „Exact Wilcoxon rank sum test” je
pokazao da nije bilo značajne razlike u prosečnoj oceni jačine bola u miru među grupama u
svim testiranim vremenskim intervalima. Najviše
vrednosti ocena zabeležene su u trećem i četvrtom intervalu u obe grupe, ali bez značajne statističke razlike među grupama. Samo je u prvoj
grupi, u trećem vremenskom intervalu, prosečna
ocena jačine bola veća od 4.
Tabela 3. Rezultati NRS za ocenu jačine bola u miru
NRS skor
NRS1
NRS2
NRS3
NRS4
NRS5
NRS6
NRS7
NRS8
Grupa 1
3.14±1.75
3.07±1.89
4.07±1.88‡
3.86±1.90
3.03±1.43‡
2.97±1.180
2.28±1.22
2.24±1.38†
Grupa 2
2.53±1.53
2.77±1.50
3.21±1.88
3.23±2.03
2.59±1.96
2.69±1.23
2.41±1.15
2.00±1.07‡
NRS = numerical rating scale u miru; NRS 1 - 8 = ocena jačine bola u šestočasovnim vremenskim intervalima, postoperativno (18h, 24h, 06h, 12h, 18h, 24h, 06h, 12h); † = p<0.05 u odnosu na početnu vrednost, u vremenu; ‡ = p<0.05 u
odnosu na prethodnu vrednost, u vremenu.
266
SJAIT 2011/3-4
„Exact Wilcoxon rank sum test” je pokazao da nije
bilo značajne razlike u prosečnoj oceni jačine bola
tokom pokreta među grupama (p>0.05) u svim testiranim vremenskim intervalima (Tabela 4). Najviši skorovi zabeleženi su u trećem i četvrtom vremenskom intervalu u obe grupe i u tim intervalima
su viši u prvoj nego u drugoj grupi, ali bez statističke značajnosti.
U studiji, efikasnost kontrole bola je procenjivana posebnom skalom PRS (pain relief scala, PRS)
i vrednosti ocena su prikazane u tabeli 5. „Fisher
exact test” nije pokazao postojanje značajne razlike
među grupama u kontroli bola u postoperativnom
periodu (p>0.05).
Tabela 4. Rezultati NRS skora za ocenu jačine bola tokom kašlja ili aktivnosti
NRS skor
NRS1
NRS2
NRS3
NRS4
NRS5
NRS6
NRS7
NRS8
Grupa 1
4.17±1.85
4.66±1.95
5.32±2.13
5.32±1.98†
4.38±1.72‡
4.14±1.85
3.55±1.38
3.69±1.73
Grupa 2
3.73±1.66
4.00±1.74
4.38±1.93
4.37±2.11
3.83±2.16
4.24±1.75†
3.69±1.17
3.31±1.17‡
NRS = numerical rating scale tokom aktivnosti ili kašlja; NRS 1 – 8 = ocena jačine bola u šestočasovnim vremenskim intervalima, postoperativno (18h, 24h, 06h, 12h, 18h, 24h, 06h, 12h); † = p<0.05 u odnosu na početnu vrednost, u vremenu;
‡ = p<0.05 u odnosu na pethodnu vrednost, u vremenu.
Tabela 5. Rezultati PRS za procenu kontrole bola
PRS skor
4 (nema bola)
3 (veoma efektivna kontrola bola)
2 (umereno efektivna kontrola bola)
1 (uopšte nije efektivna kontrola bola)
Grupa 1
15 (50%)
10 (33.3%)
5 (16.7%)
0
U tabeli 6. prikazan je broj bolesnika koji su
primili dodatne bolus doze bupivakaina i broj primenjenih doza po danima, broj bolesnika koji su
primili NSAIL, broj pojedinačnih doza NSAIL i
ukupna doza morfina. Značajno je veća prosečna
doza primenjenog morfina tokom 72 h postoperativno u grupi 1 (p=0.031). Pored morfina bolesnici
su dobijali i dodatnu analgetsku terapiju nesteroidnim antiinflamatornim lekovima (NSAIL), propisanu od dežurnih lekara, izraženu u pojedinačnim
terapijskim dozama. Postojala je značajna razlika u
broju primenjenih pojedinačnih doza NSAIL među
Grupa 2
14 (46.7%)
13 (43.3%)
3 (10%)
0
grupama (p=0.011). Nije pokazano postojanje značajne razlike među grupama u kontroli bola u postoperativnom periodu.
Učestalost postoperativnih komplikacija prikazana je u tabeli 7. Infarkt miokarda, cerebrovaskularni inzult i gastrointestinalno krvarenje nisu
nastali ni kod jednog bolesnika u postoperativnom
periodu. Učestalost postoperativne hipertenzije
je bila značajno viša u prvoj nego u drugoj grupi
mada je incidenca drugih komplikacija bila slična.
EPIDURALNA PRIMENA BUPIVAKAINA RAZLIČITE KONCENTRACIJE
267
Tabela 6. Dodatna analgetska terapija
nulti dan
broj bolesnika koji su primili dodatni bolus LA
broj doza kod bolesnika koji su dobili dodatni bolus
prvi dan
broj bolesnika koji su primili dodatni bolus LA
broj doza kod bolesnika koji su dobili dodatni bolus
drugi dan
broj bolesnika koji su primili dodatni bolus LA
broj doza kod bolesnika koji su dobili dodatni bolus
broj bolesnika koji su primili NSAIL
morfin (mg)
NSAIL (n)
Grupa 1
Grupa 1
19 (63.3%)
1.5±0.5
18 (60%)
1.3±0.6
25 (83.3%)
2.2±1.0
20 (66.7%)
2.0±1.0
2 (6.7%)
1±0
21 (70%)
13.0±6.3†
0.9±0.7†
3 (10%)
1±0
15 (50%)
9.3±6.0
0.5±0.5
NSAIL = nesteroidni antiinflamatorni lek; n = pojedinačna terapijska doza
Tabela 7. Učestalost komplikacija u postoperativnom periodu
Komplikacija
miokardna ishemija
hipertenzija
hipotenzija
aritmije
Grupa 1
1 (3.3%)
29 (96.7%)†
3 (10%)
4 (13.3%)
Grupa 2
2 (6.7%)
17 (56.7%)
4 (13.3%)
5 (16.7%)
srčana insuficijencija
respiratorna insuficijencija
akutna bubrežna insuficijencija
agitacija
reoperacija
infekcija
ponovni prijem u JIL
3 (10%)
1 (3.3%)
5 (16.7%)
6 (20%)
3 (10%)
4 (13.3%)
2 (6.7%)
4 (13.3%)
2 (6.7%)
4 (3.3%)
3 (10%)
4 (13.3%)
3 (10%)
2 (6.7%)
JIL = jedinica intenzivnog lečenja; † = p< 0.05 među grupama
Diskusija
U literaturi, postoji mali broj radova koji se bavi
ispitivanjem i utvrđivanjem optimalne kombinacije
opšte i epiduralne anestezije. Poslednjih godina istraživanja su nastojala da utvrde uticaj TEA ostvarene
primenom različitih koncentracija lokalnog anestetika na intraoperativnu potrošnju opštih anestetika2,3,10,11,12. Dobijeni rezultati u našoj studiji ukazuju
da su prosečna vrednost inspiratorne koncentracije
sevoflurana tokom prvih 120 minuta operacije, kao
i vrednosti promena u petominutnim vremenskim
intervalima značajno više i veće u grupi bolesnika
koji su epiduralno primili 0.125% bupivakain, a
da su srednje vrednosti sistolnog krvnog pritiska i
srčane frekvencije u petominutnim intervalima tokom prvih 120 minuta operacije slične u obe grupe.
Ti rezultati su u saglasnosti sa rezultatima studija
drugih autora (Šono (Shono) i saradnici2, Eid (Eid)
i saradnici10, Ceng (Zhang) i saradnici12).
268
Nasuprot našoj i prethodno spomenutim studijama, Kasati (Casati) i saradnici13, koji su ispitivali
uticaj epiduralne anestezije postignute primenom
mešavine fentanila i bupivakaina u dve različite
koncentracije na intraoperativnu potrošnju izoflurana, su pokazali smanjenu potrošnju izoflurana
primenom epiduralne anestezije ali nije bilo razlike
u primenjenoj prosečnoj koncentraciji izoflurana
među grupama sa epiduralnom anestezijom postignutom primenom različitih koncentracija bupivakaina (0.0625% i 0.125%). Zapravo, sama epiduralna primena fentanila smanjuje zahteve za opštim
anesteticima, tako da efekat epiduralnog bupivakaina bi mogao da bude nejasan.
Korišćenje sevoflurana u različitoj dozi za održavanje opšte anestezije kombinovane sa epiduralnom
primenom lokalnog anestetika u različitoj koncentraciji može biti objašnjeno različitim intenzitetom
i/ili obimom bloka2. U našoj studiji i navedenim
studijama drugih autora2,10,11,12 korišćena doza lokalnog anestetika se razlikovala u ispitivanim grupama, tako da bi se uočene razlike mogle objasniti
različitom plazma koncentracijom lokalnog anestetika i prema tome, njegovim različitim sistemskim
efektima. Međutim, Hodžson (Hodgson) i saradnici3, su pokazali da do smanjenja MAKa sevoflurana
nisu doveli sistemski efekti lidokaina.
Našom studijom je pokazano da su intraoperativni gubitak krvi i zapremina primenjenih kristaloidnih rastvora značajno manji u grupi bolesnika
kod kojih je epiduralna anestezija postignuta primenom bupivakaina više koncentracije. U istoj
grupi bolesnika, intraoperativno, diureza je bila
značajno veća u odnosu na drugu grupu bolesnika. Postoje oprečni rezultati dobijeni tokom drugih
istraživanja. U studiji Eida i saradnika10, intraoperativni gubitak krvi i zapremina intravenski primenjenih kristaloidnih i koloidnih tečnosti, transfuzija homologe krvi i sveže zamrznute plazme tokom
cele hirurške procedure su veći u grupi bolesnika
koji su za epiduralnu anesteziju dobili lokalni anestetik niže koncentracije, dok su diureza i intraoperativno primenjena doza efedrina, korišćenog u
cilju održavanja hemodinamike značajno veći kod
bolesnika u drugoj ispitivanoj grupi. Šono i saradnici2 u svojoj studiji su pokazali da nema razlike
među ispitivanim grupama u primenjenoj zapremini intravenskih kristaloidnih i koloidnih rastvora i
intraoperativnom gubitku krvi tokom prva dva sata
operacije. Kako se u našem slučaju radilo o praćenju navedenih parametara tokom cele operacije, a
SJAIT 2011/3-4
u ispitivanju Šona i saradnika tokom prva dva sata
operacije, moguće objašnjenje za različite rezultate
u našem i njihovom ispitivanju je različit vremenski
period praćenja.
U našem ispitivanju, u grupi bolesnika koji su
epiduralno dobili bupivakain više koncentracije,
bolesnici su primili značajno višu prosečnu dozu
efedrina i fenilefrina tokom cele operacije. Ovi rezultati su u saglasnosti sa rezultatima drugih studija.
Značajno veća prosečna doza efedrina ordinirana je
bolesnicima koji su kroz epiduralni kateter primili
0.25% bupivakian10,14. Međutim, ima studija u kojima je intraoperativna primena inotropne i presorne
terapije u cilju održavanja stabilne hemodinamike
i brze korekcije hipotenzivnih epizoda slična, bez
obzira na koncentraciju lokalnih anestetika koji se
koriste za postizanje epiduralne anestezije2,11. Izbor
lokalnog anestetika, tip hirurške procedure, vremenski interval praćenja bolesnika, kao i korišćenje
inicijalno veće bolus doze bupivakaina za postizanje epiduralne anestezije su moguća objašnjenja za
tako dobijene rezultate.
Koncentracija i zapremina bupivakaina koji se
koristi za epiduralnu analgeziju varira u različitim centrima i nije nađena idealna kombinacija15.
Tokom poslednje decenije sve više se koriste niže
koncentracije lokalnog anestetika za epiduralnu
analgeziju16 u cilju izbegavanja dugotrajne motorne blokade i pravovremene dijagnoze eventualno
nastalog epiduralnog hematoma, kao komplikacije
primene epiduralne anestezije. Takođe, upotrebom
bupivakaina u nižoj koncentraciji smanjuje se rizik
nastanka ekstenzivne simpatičke blokade, i sa njom
udružene hipotenzije, ali na taj način analgezija
može biti neadekvatna14. Mahon i saradnici16 su u
svom istraživanju pokazali da 0.1% bupivakain u
kombinaciji sa fentanilom daje adekvatnu analgeziju, sa manje neželjenih efekata od 0.25% bupivakaina, kod bolesnika posle hirurške resekcije pluća. U
istom ispitivanju incidenca tranzitornih neuroloških komplikacija je veća sa primenom bupivakaina
u koncentraciji većoj od 0.2%. Dosadašnja istraživanja ukazuju da se mešavinom fentanila i 0.05%,
0.0625% i 0.1% bupivakaina postiže zadovoljavajuća postoperativna analgezija.
Istraživanja pokazuju da je bol najjači za vreme incizije i potom postepeno slabi14. Sanjaj (Sanjay) i saradnici14 su poredili analgetski efekat EA
postignute primenom 0.125% i 0.25% bupivakaina uz dodatak 10 mcg/ml fentanila i pokazali su
odsustvo razlike u VAS skoru u miru i posle kašlja
2
EPIDURALNA PRIMENA BUPIVAKAINA RAZLIČITE KONCENTRACIJE
tokom praćenja, iako je VAS skor bio visok u svim
ispitivanim vremenskim intervalima14. Dobijeni rezultati ukazuju da je, sem 2 h posle operacije, analgezija bila odlična. Nije pokazana značajna razlika
u incidenci postoperativne hipotenzije koja je medikamentozno lečena, što je u skladu sa rezultatima
našeg ispitivanja.
Više različitih testova se koristi za procenu jačine bola14,15. Analizom ocena jačine bola dobijenih
numeričkom skalom za procenu intenziteta bola
nismo našli razliku u intenzitetu bola među grupama tokom 48 h posle operacije, mada su u svim
ispitivanim intervalima uočne niže vrednosti ocena
kod bolesnika koji su dobili bupivakain više koncentracije za epiduralnu analgeziju. Bolesnici u istoj
(drugoj) grupi su dobili značajno manju dozu morfina i nesteroidnih antiinflamatornih lekova tokom
72 časa postoperativno. Naši rezultati pokazuju da
je u mirnom stanju, kao i tokom aktivnosti, bol najintenzivniji 18 i 24 časa nakon operacije kod bolesnika u obe grupe, odnosno prvog postoperativnog
dana. U miru, samo je kod bolesnika u prvoj grupi,
osamnaest časova po završetku operacije, prosečna
ocena jačine bola bila veća od 4 (4.07), što je bila
granična vrednost ocene iznad koje smo dodavali
dodatnu analgetsku terapiju. Tokom kašlja, prosečna NRS ocena kod bolesnika u obe grupe u svim
ispitivanim vremenskim intervalima bila je niža od
6, koja je bila granična vrednost ocene iznad koje
smo ordinirali dodatnu analgetsku terapiju. Poznato je da medicinski, tehnički i psihološki faktori
utiču na intenzitet postoperativnog bola. Smatramo da su kulturološke odlike bolesnika odgovorne
za dobijene više vrednosti ocena jačine bola primenom NRS (i pored efektivne kontrole bola kako je
procenjeno primenom PRS), u poređenju sa rezultatima dobijenim u drugim studijama sprovedenim
u drugom podneblju. U našem ispitivanju retko je
ordinirana dodatna analgetska terapija na zahtev
bolesnika, a češće na osnovu dobijenih vrednosti
ocena kojima je bodovana jačina bola. Na osnovu
dobijenih rezultata i pored visokih vrednosti NRS
skora, kao i na osnovu odsustva odgovora „uopšte
nije efektivna kontrola bola“ na PRS skali, dolazimo do spoznaje da je naša analgetska terapija bila
efikasna.
U skladu sa rezultatima našeg ispitivanja, dobijeni rezultati studije koju su sproveli Brokema
(Broekema) i saradnici15 ukazuju da je VAS skor
veći prvog nego nultog dana. To se može objasniti
rezidualnim efektom opšte anestezije. Bolesnici su
269
pospani tokom prvih sati posle operacije što može
da prikrije percepciju bola. Takođe, zbog pospanosti, bolesnici se manje pokreću i osećaju slabiji
bol. Zato se procena bola nultog dana tokom pokreta može smatrati neadekvatnom. Prvog dana
efekti opšte anestezije su potpuno nestali i procena
analgezije je adekvatnija. Operacije u abdomenu,
izvedene korišćenjem medijalne laparatomije su
najbolnije15, i veća doza epiduralno datog anestetika je potrebna za postizanje adekvatne analgezije
nego posle operacija u maloj karlici ili donjim ekstremitetima. Takođe bitan je i izbor mesta punkcije epiduralnog prostora za nastanak optimalne
visine senzorne blokade i postizanje analgezije.
Zapravo, neadekvatna analgezija može biti rezultat
neadekvatnog nivoa punkcije i insercije katetera u
epiduralni prostor. Neadekvatno mesto punkcije
zahteva povećanje zapremine lokalnog anestetika
što, s druge strane povećava mogućnost nastanka
neželjenih efekata15. Nivo insercije epiduralnog katetera u našoj studiji je komparabilan sa izborom
mesta insercije EK u drugim studijama2,15.
Naše ispitivanje je pokazalo da postoperativno
nije bilo razlike u broju bolesnika kod kojih su ordinirane dodatne bolus doze bupivakaina, usled
nezadovoljavajuće analgezije. Takođe, prosečan
broj doza kod bolesnika koji su dobili dodatni bupivakain je bio sličan u našim ispitivanim grupama,
nultog, prvog i drugog postoperativnog dana. Bolesnici koji su dobili 0.125% bupivakain za terapiju bola, tokom prvih 72 h posle operacije su dobili
veću ukupnu dozu morfina. Dodatna analgetska
terapija nesteroidnim antiinflamatornim lekovima
propisana, značajno je više ordinirana bolesnicima koji su epiduralno dobili 0.125% bupivakain.
Na nekoliko načina se može objasniti primena dodatne analgetske terapije tokom našeg ispitivanja.
Prvo, izabrana preporučena doza bupivakiana je
bila suviše mala da obezbedi zadovoljavajuću analgeziju. To objašnjenje je očigledno za bolesnike u
nisko-doznoj bupivakainskoj grupi, ali može biti
neprihvatljivo za bolesnike u visoko-doznoj bupivakainskoj grupi koji su zahtevali dodatnu analgeziju. Rezultati dosadašnjih istraživanja ukazuju da
veća koncentracija i doza epiduralno primenjenog
lokalnog anestetika produkuju brži početak, duže
trajanje dejstva, veći obim i intenzitet senzorne,
simpatičke i motorne nervne blokade. Drugo, mogući je razvoj tahifilakse na analgezijske efekte lokalnih anestetika.
Dobra intraoperativna i postoperativna analge
270
zija se smatraju izuzetno značajnim, same po sebi,
nezavisno od načina njihovog postizanja za pozitivan postoperativni tok bolesnika. Epiduralna analgezija je jedan od najefektivnijih preporučenih metoda za kontrolu postoperativnog bola. Epiduralna
analgezija, u poređenju sa sistemskim opioidnim
analgeticima, obezbeđuje bolju kontrolu bola (posebno pri pokretu ili posle kašlja) tokom prva tri
postoperativna dana4, posle operacije abdominalne
aorte, bez obzira na nivo insercije epiduralnog katetera ili tip primenjenog leka5, doprinoseći ranom
započinjanju rehabilitacije4. Neadekvatna analgezija u postoperativnom periodu dovodi do mnogih
neželjenih efekata: hemodinamskih (tahikardija,
hipertenzija, vazokonstrikcija), metaboličkih (katabolizam), imunoloških (poremećen imuni odgovor) i hemostatskih (aktivacija trombocita). Postoje
brojni faktori rizika za postojanje prolongiranog
bola posle hirurgije, a jedan od njih je stepen jačine
akutnog postoperativnog bola.
Konsenzus o uticaju kontrole akutnog postoperativnog bola na ishod (postoperativni morbiditet i
mortalitet) je i dalje kontraverzan8. Zapravo, potreban je veliki broj bolesnika u individualnoj studiji
da bi se uočila razlika među različitim terapijskim
preporukama, zbog relativno niske incidence postoperativnog morbiditeta. Većina radova govori u
prilog primene epiduralne analgezije i kvalitetnije
perioperativne kontrole bola sa posledičnim smanjenjenjem kardiovaskularnih i postoperativnih
plućnih komplikacija, kao i bržim postoperativnim
uspostavljanjem gastrointestinalne funkcije8. Od
značaja je izbor doze i koncentracije lokalnog anestetika, koji je određen najboljim balansom između
postizanja adekvatne analgezije i prihvatanja neželjenih efekata.
Zaključak
Naši rezultati podržavaju rutinsku upotrebu torakalne epiduralne analgezije kao dela anestetičkog
protokola tokom hirurške rekonstrukcije abdominalne aorte. Primena bupivakaina više koncentracije za epiduralnu anesteziju tokom kombinovane
opšte/epiduralne anestezije smanjuje dozu sevoflurana, smanjuje intraoperativno krvarenje i intravensku nadoknadu tečnosti. Epiduralna primena
0.25% bupivakaina za postoperativnu analgeziju je
praćena zadovoljavajućom kontrolom bola sa manjom upotrebom sistemskih analgetika, u odnosu
na epiduralnu primenu 0.125% bupivakaina. Po
SJAIT 2011/3-4
stoperativni morbiditet i mortalitet su nezavisni od
koncentracije epiduralno korišćenog bupivakaina
tokom kombinovane opšte/epiduralne anestezije i
postoperativne analgezije.
Literatura
1. Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H,
van Zundert A, Sage D, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia, results from overview of randomised trials. BMJ 2000; 321: 1493-1497.
2. Shono A, Sakura S, Saito Y, Doi K, Nakatani T. Comparison of 1% and 2% lidocaine epidural anaesthesia combined with sevoflurane general anaesthesia utilizing a constant bispectral index. BJA 2003; 91(6): 825-829.
3. Hodgson PS, Liu SS, Gras TW. Does epidural anesthesia have general anesthetic effects: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Anesthesiology 1999; 91: 1687-1692.
4. Nishimori M, Ballantyne JC, Low JH. Epidural pain
relief versus systemic opioid
based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database of Systemic Reviews 2006; Issue 3. Available from http://www.thecochranelibrary.com
5. Block BM, Liu SS, Rowlingston AJ, Cowan JA, Wu
CL. Efficacy of postoperative Epidural Analgesia. JAMA
2003; 290 (18): 2455-2463.
6. Wheatley RG, Shug SA, Watson D. Safety and efficacy
of postoperative epidural analgesia. BJA 2001; 87:47-61.
7. Kehlet H, Werner M, Perkins F. Balanced analgesia:
what is it and what are its advantages in postoperative pain?
Drugs 1999; 58:793-797.
8. Liu SS, Wu CL. Effect of postoperative analgesia on
major postoperative complications: a systematic update of
the evidence. Anesth Analg 2007; 104: 689-702.
9. Kehlet H. Modification of responses to surgery by
neural blockade: clinical implications. In: Cousins M, Bridenbaugh P, eds. Neural blockade in clinical anesthesia and
management of pain. 2nd ed. Philadelphia: J B Lippincott,
1988:145-188.
10. Eid EA, Samarkandi AH, Al Saif F. Combined
epidural-general anesthesia in patients undergoing pancreatic surgery: comparison betveen bupivacaine 0.125% and
0.25%. A JA and IC 2007; 10 (1): 1-10.
11. Panousis P, Heller AR, Koch T, Litz RJ. Epidural ropivacaine concentrations for intraoperative analgesia during major upper abdominal surgery: a prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth
Analg 2009; 108 (6): 1971-1976.
12. Zhang JBS, Zhang WMS, Li BMS. The effect of
epidural anesthesia with different concentrations of ropivacaine on sevoflurane requirements. Anesth Analg 2007;
104 (4): 984-6.
13. Casati L, Fernandez-Galinski S, Barrera E, et al. Isoflurane requirements during combined general/epidural
anesthesia for major abdominal surgery. Anesthesia Analgesia 2002; 94: 1331-1337.
EPIDURALNA PRIMENA BUPIVAKAINA RAZLIČITE KONCENTRACIJE
14. Sanjay OP, Kadam VR, Menezes J, Prashanth P, Tauro DI. Thoracic epidural infusions for post thoracotomy
pain relief: a clinical study to compare the efficacy of fentanyl-bupivicaine mixtures versus fentanyl alone. Ind J
Thorac Cardiovasc Surg 2003; 19: 113-118.
15. Broekema AA, Gielen MJM, Hienis PJ. Postoperative analgesia with continous epidural sufentanil and bupivacaine: a prospective study in 614 patients. Anesth Analg
1996; 82: 754-759.
16. Mahon SV, Berry PD, Jackson M, Russell GN,
Pennefather SH. Thoracic epidural infusions for postthoracotomy pain: a comparison of fentanyl–bupivacaine
mixtures vs. fentanyl alone. Anaesthesia 2002; 54 (7): 641646.
17. Sakura S, Sumi M, Kushizaki H, et al. Concentration of lidocaine affects intensity of sensory block during
lumbar epidural anesthesia. Anesth Analg 1999;88:123–7.
18. Inagaki Y, Mashimo T, Kuzukawa A, Tsuda Y, Yoshiya I. Epidural lidocaine delays arousal from isoflurane anesthesia. Anesth Analg 1994; 79: 368-372.
19. Mendola C, Ferrante D, Oldani E, Cammarota G,
Cecci G, Vaschetto R, Della Corte F. Thoracic epidural
analgesia in post-thoracotomy patients: comparison of
three different concentrations of levobupivacaine and sufentanil. BJA 2009; 102 (3): 418-423.
20. Murdoch JAC, Dickson UK, Wilson PA, Berman
JS, Gad-Elrab RR, Nicholas B, Scott NB. The efficacy and
safety of three concentrations of levobupivacaine administered as a continuous epidural infusion in patients undergoing orthopedic surgery. Anesth Analg 2002; 94: 438-444.
271
UDK 616-089.5-053.9
ID: 188006156
INTRATEKALNI FENTANIL U GERIJATRIJI
Original Article
Originalna klinička studija
SINERGIZAM INTRATEKALNOG
FENTANILA I LEVOBUPIVAKAINA
U SPINALNOJ ANESTEZIJI U
GERIJATRIJSKIH BOLESNIKA
(Intratekalni fentanil u gerijatriji)
SYNERGISM BETWEEN INTRATHECAL
FENTANYL AND L-BUPIVACAINE IN
SPINAL ANESTHESIA IN GERIATRIC
PATIENTS
Stamenić Sonja,1 Mitković Milorad,2,3
Mitković Milan,3 Golubović Ivan,3
Milenković Saša,2,3 Petrović Anita,1
Golubović Mlađan,1 Cvetanović Vladan,1
Janković Radmilo1,2
Stamenić Sonja,1 Mitković Milorad,2,3
Mitković Milan,3 Golubović Ivan,3
Milenković Saša,2,3 Petrović Anita,1
Golubović Mlađan,1 Cvetanović Vladan,1
Janković Radmilo1,2
1
Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Niš
Medicinski fakultet, Univerzitet u Nišu
3
Klinika za ortopediju i traumatologiju, Klinički centar Niš
1
2
2
Sažetak. Uvod: Spinalna anestezija ima prednosti nad opštom anestezijom kod gerijatrijskih bolenika zbog pridruženih bolesti. Konvencionalna
spinalna anestezija daje visoku incidencu hipotenzije kod gerijatrijskih bolesnika. Sinergizam između
intratekalnog fentanila i manjih doza lokalnog anestetika obezbeđuje adekvatnu spinalnu anesteziju
uz znatno bolju hemodinamsku stabilnost. Metod:
Četrdeset (ASA II-III statusa) bolesnika starosti ≥
70 godina koji su operativno lečeni zbog prelomom
distalnog okrajka butne kosti u spinalnoj anesteziji
randomizovani su u 2 grupe. Pacijenti prve ispitivane grupe primili intratekalno 9 mg levobupivakaina
kombinovanog sa 25 µg fentanila (Grupa BF), a kontrolna grupa samo 15 mg levobupivakaina (Grupa
B). Pratili smo senzorni i motorni kvalitet bloka,
hemodinamsku stabilnost i sporedne efekte poput:
respiratorne depresije, drhtanja, mučnine i svraba.
Rezultati: Svi bolesnici su imali adekvatnu anesteziju. Incidenca hipotenzije je bila češća u B grupi (devet bolesnika u kontrolnoj naspram dva u BF grupi
; p< 0,05). Stepen motornog bloka bio je značajno
niži u BF grupi (p < 0,01), ali je vreme regresije od
maksimalnog senzornog nivoa do L1 bilo značajno
duže u BF grupi (149 ± 9,12 minuta ) u odnosu na B
grupu (105,75 ± 12,06 minuta; p < 0,001). Efektivna
analgezija je takođe bila značajno duža u BF grupi
Summary. Introduction: Spinal anesthesia has
a better postoperative outcome in elderly who have
concurrent diseases. Conventional spinal anesthesia in the elderly is associated with high incidence
of hypotension. The synergism between intrathecal
fentanyl and low dose of local anesthetics may make
it possible to achieve reliable spinal anesthesia with
minimal hypotension. Methods: Forty elderly ASA
II-III patients, aged ≥ 70, years undergoing surgical
repair of proximal femur fracture were randomized
into two groups. The first study group received L-bupivacaine 9 mg and fentanyl 25 µg intrathecally (BF
group) while the control group received levobupivacaine 15 mg only (B group). We were observed the
quality of sensory and motor block, hemodynamic
stability and side effects: respiratory depression, shivering, nausea and itching. Results: All patients had
satisfactory anesthesia. The incidence of hypotension
was more common in B group, nine patients and only
two in BF group (p< 0, 05). The degree of motor block
was significantly lower in in the BF group (p<0,01 ).
Time of segmental regresion to L1 from maximal sensory level was significantly longer in the BF group (
253 +/- 27,2. minutes) than 105,75 ± 12,06 minutes
in the B group ( p < 0,001 ). Time of effective analgesia was significantly longer in the BF group (149 ±
9,12 minutes) than 157 ± 21,3 minutes in the B group
Center for anesthesia, Clinical Center Nis
School of medicine, Nis University
3
Clinic for orthopedia and traumatology, Clinical Center Nis
Adresa autora: Stamenić Sonja , Proleterska 2, B.Brod, Niš, e-mail: [email protected]
274
(253 ± 27,2 minuta naspram 157 ± 21,3 minuta; p
<0,001 ). Incidenca sporednih efekata je bila slična
sa izuzetkom svraba koji je bio znatno češća pojava u
BF grupi ( p< 0,01 ). Zaključak: Manje doze levobupivakaina sa intratekalnim fentanilom daju adekvatan spinalni blok, bolju hemodinaksku stabilnost uz
minimum sporednih efekata.
Ključne reči: spinalna anestezija, levobupivakain, intratekalni fentanil, analgezija
Uvod
P
relom gornjeg okrajka butne kosti je čest
u gerijatrijskoj populaciji. Ova grupa bolesnika često ima visok perioperativni rizik zbog
pridruženih bolesti.1 Obe, i opšta i neuroaksijalna
anestezija mogu prouzrokovati ozbiljne probleme
kod ovih bolesnika, ali se prednost daje neuroaksijalnom bloku zbog smanjenog intenziteta metaboličkog odgovora na stres posredovanog blokadom
nociceptivnih aferentnih impulsa i sniženjem simpatičke eferentne aktivnosti. Neuroaksijalni blok redukuje incidencu: duboke venske tromboze (44%),
plućne tromboembolije (55%), perioperativne pneumonije (39%) i respiratorne depresije (59%) ali
i dodatno smanjuje potrebu za perioperativnom
transfuzijom krvi (50 %). Ona još i smanjuje miokardnu ishemiju i pojavu renalne insuficijencije.2
S druge strane, kod gerijatrijskih bolesnika postoji
visoka incidenca neželjenih, propratnih efekata spinalne anestezije, pre svega hipotenzije pri primeni
konvencionalnih doza lokalnog anestetika. Stepen
hipotenzije kod gerijatrijskih pacijenata može biti
značajan (30 – 60 % u odnosu na bazalne vrednosti ) što može kritično pogoršati postojeću miokardnu ishemiju.3,4 Tretman hipotenzije nastale usled
izvođenja centralnih neuroblokaova primenom
vazopresora i intravenskom nadoknadom tečnosti
kod gerijatrijskih bolesnika sa ishemijom miokarda
i srčanom slabošću je kontroverzan.5
Upotreba manjih doza lokalnog anestetika za
spinalni blok smanjila bi incidencu hipotenzije, ali
ne bi obezbedila adekvatni nivo senzornog bloka.6
Međutim, kako opioidi i lokalni anestetici administrirani zajedno intratekalno pokazuju snažan sinergistički analgetski efekat, moguće je postići uspešnu spinalnu anesteziju koristeći subterapeutske
doze lokalnog anestetika. Naime, intratekalni opioid samostalno i u kombinaciji sa lokalnim anestetikom izaziva dalju depresiju eferentne simpatičke
SJAIT 2011/3-4
(p<0,001). The incidence of side effects was similar,
except for a significantly higher of itching in the BF
group (p< 0,01). Conclusion: The low dose of levobupivacaine with addition of intrathecaly fentanyl
provide adequate spinal block, better hemodynamic
stability with minimal side effects.
Key words: spinal anesthesia, levobupivacaine,
intrathecal fentanyl, analgesia
aktivnosti i time pojačava senzornu blokadu bez
uticaja na stepen simpatičke blokade.7-9 Intratekalni
opioidi daju odličnu intra i postoperativnu analgeziju, ali i nekoliko neželjenih efekata poput: svraba,
mučnine i povraćanja, respiratorne depresije, prekomerne sedacije i retencije urina. Efekti su dozno
zavisni. Opioidi koji se najčešće koriste za intratekalnu aplikaciju su: morfin, fentanil i sufentanil.
Zbog opasnosti od pojave kasne depresije disanja
(≥ 24 sata) prednost se daje lipofilnim opioidima
fentanilu i sufentanilu.10,11 Dejstvo fentanila nasupa
brzo nakon intratekalnog davanja i zbog lipofilnosti
nema tendenciju migracije u IV komoru u dovoljnoj količini da izazove odloženu respiratornu depresiju. Fentanil takođe daje bolju intraoperativnu
i ranu postoperativnu analgeziju (4 sata).10
Cilj rada
Cilj studije je bio da uporedi prednosti spinalne anestezije proizvedene kombinovanim aplikovanjem manjih doza dugodelujućeg bupivakaina i
opioida fentanila naspram konvencionalne tehnike
davanja uobičajnih doza bupivakaina u odnosu na
pojavu hemodinamske nestabilnosti, kvaliteta bloka i pojave neželjenih efekata kod gerijatrijskih bolesnika sa prelomom proksimalnog femura.
Metod
Po dobijanju pisane saglasnosti informisanog
bolesnika, u studiju je uključeno 40 ispitanika ASA
statusa II –III, oba pola, starosti ≥ 70 godina koji
su podvrgnuti hirurškom lečenju preloma gornjeg
okrajka butne kosti u spinalnoj anesteziji. Hirurški tretman je podrazumevao hemiartroplastiku za
prelom vrata butne kosti i osteosintezu unutrašnjim
dinamičkim fiksatorom za prelom trohanternog
masiva. U studiju nisu bili uključeni bolesnici sa
teškom aortnom stenozom, nestabilnom anginom,
INTRATEKALNI FENTANIL U GERIJATRIJI
skorašnjim neurološkim poremećajima, koagulopatijama, lokalnom infekcijom i teškim deformitetom kičmenog stuba, kao i alergijom na lokalni
anestetik.
Svi bolesnici su randomizacijom podeljeni u dve
grupe po 20 ispitanika: prva grupa je dobila 15 mg
levobupivacaina (grupa B), a druga 9 mg levobupivakaina sa 25µg fentanila (grupa BF) intratekalno.
Bolesnici su premedicirani sa 5 mg midazolama intramuskularno i pre spinalnog bloka su dobili brzu
infuziju 8 ml/kg TT Ringerovog rastvora kao i 1
ml fentanila intravenski neposredno pre okretanja
u bočni položaj za lumbalnu punkciju. Punkcija je
izvođena u bočnom položaju, medijalnim pristupom u nivou L3 – L4, Quincke-ovom iglom 25G,
laganom aplikacijom tokom 10–15 sekundi, nakon
čega su bolesnicii vraćani u leđni položaj i oksigenirani preko maske uz protok O2 od 5 l/min.
Bolesnici su praćeni standardnim neinvazivnim
monitoringom koji je podrazumevao kontinuirano
praćenje EKG-a, neinvazivno merenje krvnog pritiska u petominutnim intervalima, pulsnu oksimetriju i frekvencu respiracije.
Hipotenzijom smo smatrali pad sistolniog pritiska < 90 mmHg ili > 25% od početnog srednjeg
arterijskog pritiska. Postpunkciona hipotenzija
je korigovana infuzijama kristaloida, koloida i po
potrebi vazopresorima (fenilefrin; 50 – 200 µg iv).
Pojava bradikardije (srčana frekvenca ispod 50 otkucaja u minuti) tretirana je atropinom (0,5-1 mg
iv). Respiratornom depresijom smo smatrali < 6
respiracija u minuti ili SpO2 < 90 %.
Nivo i nastanak senzornog bloka je procenjivan
bilateralnim pin prick testom (test ubodom igle)
a kvalitet senzornog bloka vizuelnom analognom
skalom bola (VAS od 0 – bez bola do 10 – najgori mogući bol). Motorna blokada je procenjivana
upotrebom Bromage skale ( 0 = bez paralize, I =
nemogućnost podizanja opružene noge, II = nemogućnost fleksije kolena i III = nemogućnost fleksije stopala ili kompletni motorni blok). Praćeni su i
sporedni efekti: drhtanje, svrab, mučnina i povraćanje.
Statistička analiza je urađena korišćenjem
standardnih programa za obradu podataka – MS
EXCEL i programskog paketa R. Deskriptivnom
statističkom analizom prikazani su sledeći statistički parametri: aritmetička sredina, standardna
devijacija, koeficijent varijacije. Analitičkom statističkom metodologijom izmerena je statistička zna-
275
čajnost međusobnih razlika frekvenci pojavljivanja
određenih obeležja između grupa ispitanika. Testiranja su izvršena χ2 testom i Fisher exact testom.
Poređenja srednjih vrednosti između grupa vršena
su t – testom za nezavisne uzorke, a gde je koeficijent varijacije iznad 30 % neparametrijskim Mann
– Whitney U testom. Za merenje povezanosti određenih obeležja urađena je korelaciona analiza i regresiona analiza.
Rezultati
U studiju je bilo uključeno 40 ispitanika, po 20
u obe ispitivane grupe. Demografske karakteristike:
starost, pol, težina , kao i ASA klasifikacija, dužina
trajanja operacije i količina datih rastvora kristaloida i koloida tokom operacije prikazane su u tabeli
1. Svi bolesnici su bili stariji od 70 godina, u grupi B
u opsegu od 71 – 85 godina, a u grupi BF od 74– 90
godina. Većinu ispitanika činile su žene u: 80% u
grupi B i 85% u grupi BF. Prosečna težina pacijenata u grupi B iznosila je 64,6 ± 7,87 kg, a u grupi BF
64,55 ± 6,8 kg. Najveći broj bolesnika u grupi B bio
je ASA II klasifikacije (80 % ), kao i u grupi BF (75
%). Trajanje hirurške intervencije u grupi B iznosilo
je 73,75 ± 30,13 minuta, dok je u grupi BF iznosilo
64,75 ± 26,63. Ukupna količina datih kristaloida u
grupi B iznosila je 1150 ± 348 ml a u grupi BF 1170
± 444 ml. Količina datih koloida u grupi B iznosila je
100 ± 205 ml, a u grupi BF 131,58 ± 226 ml. Grupe
su bile komparabilne i nije bilo signifikantne razlike
u demografskim krakteristikama, ASA klasifikaciji, trjanju operacije i količini kristaloida i koloida.
Rezultati praćenja hemodinamske nestabilnosti
i neželjenih sporednih efekata spinalne anestezije
prikazani su u tabeli 2. Ispitivana grupa BF je imala
značajno nižu incidencu hipotenzije u odnosu na
kontrolnu grupu B. U BF grupi hipotenzija se ispoljila kod samo 2/20 bolesnika u odnosu na 9/20
grupi B (p=0, 031). Srčana frekvenca je bila slična
u ispitivanim grupama, bez značajne razlike u incidenci bradikardije. Ni u jednoj grupi nije bilo ispitanika koji su imali depresiju disanja ili pad SpO2 <
90 %. Drhtanje je bilo češće kod pacijenta grupe B
u odnosu na pacijente iz BF grupe (5/20 naspram
1/20) ali bez izražene statističke značajnosti. Incidenca postoperativne muke i povraćanja je bila
značajno veća kod pacijenata iz B grupe (8/20 naspram 1/20 u grupi BF; p = 0,02), dok je svrab bio
uobičajen kod pacijenta grupe B (9/20; p= 0.003).
SJAIT 2011/3-4
276
Tabela 1. Demografske karakteristike bolesnika, ASA klasifikacija, trajanje operacije, intraoperativni kristaloidi
i intraoperativni koloidi
Grupa B ( N = 20 )
78,39 ± 4,09
( 71 – 85 )
Grupa BF ( N = 20 )
80,14 ± 5,73
( 74 – 90 )
Muškarci 4 ( 20 % )
Žene 16 ( 80 % )
Muškarci 3 ( 15 % )
Žene 17 ( 85 % )
64,6 ± 7,87
64,55 ± 6,8
ASA II 16 ( 80 % )
ASA III 4 ( 20 % )
ASA II 15 ( 75 % )
ASA III 5 (25 % )
73,75 ± 30,13
64,75 ± 26,63
Intraoperativni kristaloidi ( ml )
1150 ± 348
1170 ± 444
Intraoperativni koloidi ( ml)
100 ± 205
131 ± 226
Starost ( godine )
Pol
Težina ( kg )
ASA klasifikacija
Trajanje operacije ( min)
Podaci su srednje vrednosti ± SD ili učestalost, bez signifikantne razlike ( p > 0,05 )
Tabela 2. Hemodinamska stabilnost i sporedni efekti spinalne anestezije
Grupa B ( N = 20 )
9 ( 45 % )*
Grupa BF ( N = 20 )
2 ( 10 % )
4 ( 20 % )
3 ( 15 % )
95,65 ± 1,46
93,35 ± 1.33
Drhtanje
5 ( 25 % )
1(5%)
Mučnina i povraćanje
8 ( 40% )**
1(5%)
1(5%)
9 ( 45 % )**
Hipotenzija
( sistolni P < 100mmHg )
Bradikardija ( SF < 50 / min. )
Depresija disanja (SpO2 < 90 % )
Svrab
Podaci su učestalost ili srednja vrednost ± SD; * p < 0,05; ** p< 0,01.
Kvalitet spinalnog bloka prikazan je u tabeli 3.
Nivo senzornog bloka nakon 10 minuta je bio sličan u obe grupe ( T6 i T7 ), kao i vreme do maksimalnog senzornog nivoa (grupa B 7,2 ± 0,77 minuta i grupa BF 6,8 ± 0,7 ). Međutim, vreme regresije
od maksimalnog senzornog nivoa do L1 značajno
je duže u BF grupi (149 ± 9,12 minuta; p < 0,001 ).
Stepen motornog bloka procenjivan Bromage
skalom je bio značajno viši u grupi B u kojoj je 19
od 20 bolesnika imalo Bromage III u odnosu na 13
iz grupe BF (p= 0,044). Vreme do nastanka motornog bloka Bromage II bilo je značajno kraće u
grupi L 5,15 ± 3,7 minuta prema 6,1 ± 6,4 minuta
u grupi BF (p<0,05). Obe grupe su imale odličnu
INTRATEKALNI FENTANIL U GERIJATRIJI
277
intraoperativnu analgeziju; svi bolesnici su imali
VAS = 0, dok je postoperativna analgezija bila značajno duža u BF grupi. Efektivna analgezija ili TAR
u ovoj grupi iznosila je 253 ± 27,2 minuta prema
157 ± 21,3 minuta u B grupi (p <0,001).
Značajnu korelaciju u odnosu na grupu ima ste
pen motornog bloka, hipotenzija, mučnina i svrab
(Spearman’s rho correlation) i vreme motornog
bloka, regresija senzornog bloka do L1 i efektivna
analgezija (Pearson correlation). Multivatijantnom
logističkom regresijom je utvrđeno da značajan
prediktorni uticaj na grupu ima samo efektivna
analgezija (p = 0,004).
Tabela 3. Kvalitet spinalnog bloka
Grupa B ( N = 20 )
Grupa BF ( N = 20 )
T6 ( T4 – T8 )
T7 ( T5 – T8 )
Vreme do max. senzornog nivoa ( min. )
7,2 ± 0,77
6,8 ± 0,7
Vreme senzorne regresije do L1 ( min. )
105,75 ± 12,06
149 ± 9,12***
0
0
Bromage II 1 ( 5% )
Bromage III 19 ( 95 %)*
Bromage II 7 ( 35% )
Bromage III 13 ( 65 %)
Vreme do motornog bloka Bromage II ( min. )
5,15 ± 3,7*
6,1 ± 6,4
Efektivna analgezija ( min. )
157 ± 21,3
253 ± 27,2***
Nivo senzornog bloka T
Intraoperativna skala bola ( VAS od 1 – 10 )
Stepen motornog bloka ( Bromage skala )
Podaci su učestalost ili srednja vrednost ± SD; * p< 0,05; *** p< 0,001.
Diskusija
Subterapeutske doze levobupivakaina ( 9 mg )
u kombinaciji sa fentanilom ( 25 µg ) intratekalno daju adekvatni spinalni blok za hirurško lečenje
preloma gornjeg okrajka butne kosti u gerijatrijskih
bolesnika starijih od 70 godina i daju bolju hemodinamsku stabilnost uz minimum neželjenih efekata.
Hemodinamska stabilnost minimizira potrebu za
korigovanjem hipotenzije vazopresorima i tečnostima. Spinalna anestezija je udružena sa rizikom
značajne i prolongirane hipotenzije, zavisno od stepena simpatičkog bloka. Hemodinamske posledice
su od posebnog značaja u gerijatrijskih bolesnika
sa poremećenim fiziološkim kompenzatornim mehanizmima. Smanjenje doze lokalnog anestetika
redukuje ozbiljnost i incidencu hipotenzije posle
spinalnog bloka. Međutim, ovim se povećava rizik
neadekvatnog spinalnog bloka za izvođenje operativnog zahvata. Studije pokazuju da dodatak intratekalnog opioida može da omogući adekvatni spinalni blok uprkos maloj dozi lokalnog anestetika.5,9,10,11
U našoj studiji samo dva bolesnika iz ispitivane grupe BF su ispoljila hipotenziju, dok ih je u
kontrolnog grupi B bilo čak devet, što se poklapa
sa literaturnim podacima iz sličnih studija.8,9,12 Ben
David i saradnici su u studiji od 20 bolesnika pokazali da kombinacija fentanila 25 µg i bupivakaina 4
mg obezbeđuje adekvatan blok za hirurško lečenje
preloma vrata butne kosti kod starijih uz minimum
hipotenzije (10 % u ispitivanoj grupi prema 90 %
u kontrolnoj).9 U studiji Olofsson – a i saradnika,
takođe kod gerijatrijskih bolesnika sa prelomom
vrata butne kosti, samo četiri od 25 bolesnika koji
su dobili hiperbarni bupivakain 7,5 mg i sufentanil
5 µg imalo je postpunkcionu hipotenziju u poređenju sa 22 od 25 bolesnika koji su dobili samo hiperbarni bupivakain 15 mg.8 Slične rezultate je dobio i
Kumar sa saradnicima samo je njegova kontrolnagrupa dobila 12,5 mg hiperbarnog bupivakaina za
kombinovanu spinalno – epiduralnu anesteziju.12
Niti jedan od naših ispitanika nije imao respiratornu depresiju i pad SpO2 < 90 %, iako je respiratorna depresija dobro poznat efekat intratekal-
278
SJAIT 2011/3-4
nog davanja fentanila. Drhtanje je bilo češće kod
pacijenata B grupe ali bez statističke značajnosti,
iako je poznato da intratekalni opioidi smanjuju incidencu drhtanja.15 Paradoksalno, emetičke epizode su bile značajno češće zabeležene kod pacijenta
iz B grupe, iako je poznato da intratekalni opioidi
izazivaju mučninu i povraćanje.12 Mogući razlog je
česta pojava hipotenzije u kontrolnoj grupi. Svrab
je bio uobičajen u BF grupi (45 % bolesnika). Svi
bolesnici su imali slab do umeren svrab i ni jedan
nije zahtevao tretman naloksonom. Procenat svraba u literaturnim podacima se kreće od 20–80% i
zavisi od doze intratekalnog opioida kao i aditivnih intravenskih doza.11,12,16 Urinarne retencije kod
naših bolesnika nije bilo jer su svi imali postavljen
urinarni kateter preoperativno.
Obe grupe ispitanika su imale odličnu intraoperativnu analgeziju ( VAS =0 ). Motorni blok po
Bromage skali je bio dublji u kontrolnoj grupi bolesnika bez itratekalnog fentanila (95 % bolesnika
Bromage III), ali je stepen motornog bloka u ispitivanoj BF grupi bio adekvatan za izvođenje operacije
i satisfakciju hirurga. Vreme senzorne regresije od
maksimalnog senzornog bloka do L1, kao i vreme
efektivne analgezije bilo je značajno duže u ispitivanoj grupi BF što je rezultiralo odličnim analgetskin
efektom ne samo intraoperativno već i u ranom postoperativnom peridu.12,17
13,14
Zaključak
Studija je pokazala da dodatak intratekalnog
fentanila manjim dozama levobupivacaina u gerijatrijskih bolesnika koji se podvrgavaju hirurškom
lečenju preloma gornjeg okrajka butne kosti daje
odličan kvalitet spinalnog bloka, značajno bolju
hemodinamsku stabilnost uz minimum sporednih
efekata spinalne anestezije u poređenju sa konvencionalnim dozama levobupivakaina. Sinergizam intratekalnog fentanila i levobupivakaina prolongira
senzornu blokadu koja daje odličan analgetski efekat i u ranom postoperativnom periodu. Ispitivana
metoda je obećavajuća i trebalo bi uraditi dalju evaluaciju kod gerijatrijskih bolesnika sa značajnijim
komorbiditetom.
Literatura
1. Osswald PM, Meier C, Schmegg B, Hartung HJ.
Complications of anesthesia in elderly patients. Anaesthesist 1987; 36:292–300.
2. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal
anaesthesia: Results from overview of randomised trials.
BMJ 2000; 321: 1493-9
3. Critchley LA. Hypotension, subarachnoid block and
the elderly patient. Anaesthesia 1996; 51: 1139–43.
4. Juelsgaard P, Sand NPR, Felsby S et al. Perioperative
myocardial ischaemia in patients undergoing surgery for
fractured hip randomized to incremental spinal, single-dose spinal or general anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 1998;
15: 656–63.
5. McCrae AF, Wildsmith JA. Prevention and treatment
of hypotension during central neural block. Br J Anaesth
1993; 70: 672–80.
6. Ben-David B, Levin H, Solomon E, Vaida S, Admoni
H, Vaida S. Spinal bupivacaine in ambulatory surgery: The
effect of saline dilution. Anesth Analg 1996; 83: 716–20.
7. Tejwani GA, Rattan AK, McDonald JS. Role of spinal
opioid receptors in the antinociceptive interactions between intrathecal morphine and bupivacaine. Anesth Analg
1992; 74: 726−34.
8. Olofsson C, Nygards EB, Bjersten AB, Hessling A.
Low dose bupivacaine with sufentanil prevents hypotention after spinal anaesthesia for hip repair in elderly patients.
Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 1240–4.
9. Ben David B, Frankel R, Arzumonov T, Marchevsky
Y, Volpin G. Mini dose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged. Anesthesiology 2000; 92: 6–10.
10. Verring BT, Stienstra R. Duration of block: drug,
dose, an additives. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 352-6.
11. Hamber EA, Visconi CM. Intrathecal lipophilic opioids as adjuncts to surgical spinal anestesia. Reg Anesth
Pain Med 1999; 24: 255−63.
12. Kumar S,Bajwa S. Neuroaxial opioids in geriatric: A
dose reduction study of local anaesthetic with addition of
sufentanil of lower limb surgery for elderly patients. Saudi
J Anesth 2011; 5: 142−49.
13. Bailey PL, Streisand JB, East KA, East TD, Isern S,
Hansen TW, et al. Difference in magnitude and duration of
opioid-induced respiratory depression and analgesia with
fentanyl and sufentanil. Anaesth Analg. 1990; 70: 8–15.
14. Katsiris S, Williams S, Leighton BL, Halpern S. Respiratory arrest following intrathecal injection of sufentanil
and bupivacaine in a parturient. Can J Anaesth 1998; 45:
880–3.
15. Kararmaz A, Kaya S, Turhanoglu S, Ozyilmaz MA.
Low-dose bupivacaine-fentanyl spinal anaesthesia for transurethral prostatectomy. Anesthesia 2003; 58: 526–30.
16. GuptaA, Axelsson K, Thöm SE et al. Low – dose bupivacaine plus fentanyl for spinal anesthesia during ambulatory inguinal herniorrhaphy: comparison between 6mg
and 7,5 mg bupivacaine. Acta Anaesthesiolog Scand 2003;
47: 13−9.
17. Singh H, Yang Y, Thornton K, Giesecke G. Intrathecal fentanyl prolongs sensory bupivacaine spinal block.
Can J Anaesth 1995; 42: 987−91.
UDK 615.38
ID: 188008460
PREDNOSTI AUTOTRANSFUZIJE
Rad je u formi postera prezentovan na Evropskom kongresu anesteziologa u Amsterdamu,
Holandija 2011.godine
Originalna klinička studija
Original Article
AUTOTRANSFUZIJA SMANJUJE
POTREBE ZA ALOGENIM
TRANSFUZIJAMA I REDUKUJE
TRANSFUZIJOM IZAZVANE
NEPOVOLJNE SRČANE DOGAĐAJE
AUTOTRANSFUSION MINIMIZE
ALLOGENIC BLOOD REQUIREMENTS
AND REDUCES TRANSFUSION
RELATED CARDIAC ADVERSE EVENTS
Lazarević Milan,1 Janković Radmilo,2,3
Petrović Anita,3 Bogićević Angelina,3
Pavlović Anica,3 Golubović Mlađan,3
Cvetanović Vladan,3 Sonja Stamenić3
Lazarević Milan,1 Janković Radmilo,2,3
Petrović Anita,3 Bogićević Angelina,3
Pavlović Anica,3 Golubović Mlađan,3
Cvetanović Vladan,3 Sonja Stamenić3
1
Klinika za vaskularnu hirurgiju, Klinički centar, Niš
Medicinski fakultet, Univerzitet u Nišu
3
Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar, Niš
1
2
2
Sažetak. Uvod: Autotransfuzija je tehnika dizajnirana da bi smanjila broj i količinu donorskih transfuzija. Cilj ove retrospektivne studije je bio da se ispita efikasnost intraoperativnog spašavanja krvi kroz
smanjenje potreba za alogenim krvnim produktima
(krvi i zamrznute sveže plazme) kao i u minimizovanju transfuzijom izazvanih komplikacija. Metod:
U periodu od februara do novembra 2010. godine,
51 pacijent je bio podvrgnut vaskularnim hirurškim
procedurama na trbušnoj aorti. Perioperativno spašavanje krvi je korišćeno u 24/51(47.05 %) pacijenata (CS grupa), dok 27/51(52.95%) nije dobijalo autotransfuziju (K grupa). Količina upotrebljene alogene
transfuzije, kao i nivoi hemoglobina (Hb), kalcijuma
i kalijuma su bili praćeni u prvih 24 h posle operacije.
Rezultati: Rezultati pokazuju da je potreba za intra
i postoperativnim alogenim transfuzijama krvi bila
značajno veća u pacijenata iz K grupe u poređenju sa
onima iz CS grupe (3.63 ± 1.07 vs. 0.58 ± 0.83 jedinica po pacijentu; p<0.001). Potreba za transfuzijama
plazme je bila značajno veća u K grupi (3.26 ± 1.56
jedinica po pacijentu) u poređenju sa CS grupom
(0.5 ± 0.08 jedinica po pacijentu; p<0.001). Nivoi postoperativnog hemoglobina su bili značajno veći u CS
u odnosu na K grupu (113.83 ± 14.99 g.L-1 vs. 88.22
Summary. Introduction: Cell salvage is one technique designed to reduce the use of donor blood transfusions. The aim of this study was to examine the
efficacy of cell salvage in reducing the requirements
for allogenic transfusion (red blood cells - RBC and
fresh frozen plasma - FFP) and thus in minimizing
transfusion related complications. Methods: Fiftyone patients were operated on major vascular interventions in the period from February to November
2010. Perioperative blood salvage was used in 24/51
(47.05%) patients (CS group), while on the other
hand 27/51 (52.95%) patients didn’t receive autotransfusion (C group). Allogenic transfusions, hemoglobin (Hb), calcium (Ca2+) and potassium (K+)
levels were analyzed in first 24 hours postoperatively.
Results: The results showed that need for intra and
postoperative allogenic RBC transfusions were significantly higher in patients from C group compared
to patients in CS group (3.63±1.07 vs. 0.58±0.83
units per patient; p< 0.001). The need for allogenic
FFP transfusion was also significantly higher in C
group (3.26±1.56 units per patient) compared to CS
group (0.5±0.08 units per patient; p< 0.001). The
levels of postoperative Hb in first 24 hours after the
surgery were significantly higher in CS than in the
Clinic for vascular surgery, Clinical center Nis
School of medicine, Nis University
3
Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center Nis
Adresa autora: Lazarević Milan, Pavla Jurišića 46, Niš, e-mail: [email protected]
280
SJAIT 2011/3-4
± 19.7 g.L-1; p<0.001). Vrednosti kalijuma u prvih
24 h posle operacije su bile veće u pacijenata iz K grupe (4.32 ± 0.85 mmol.L-1 vs. 3.89 ± 0.46 mmol.L-1;
p=0.026). U K grupi 6/27 pacijenata (22.22%) je imala nepovoljne srčane događaje postoperativno, dok
nije bilo takvih slučajeva u CS grupi (p=0.016). Zaključak: Intraoperativno spašavanje krvi je efikasno u
smanjenju potereba za alogenim transfuzijama krvi i
plazme, rezultujući boljim postoperativnim nivoima
hemoglobina i umanjenju elektrolitnih poremećaja
i izbegavanju pratećih neželjenih srčanih događaja.
C group (113.83±14.99 g.L-1 vs. 88.22±19.7 g.L-1;
p< 0.001). K+ values in first 24 hours postoperatively were higher in patients from C group (4.32±0.85
mmol.L-1 vs. 3.89±0.46 mmol.L-1; p=0.026). In the
C group 6/27 patients (22.22%) had adverse cardiac
events postoperatively, while there were no such records in CS group (p=0.016). Conclusion: Cell salvage is efficient in reducing the allogenic RBC and
FFP transfusions requirements, resulting in superior
postoperative Hb levels and in avoiding electrolyte
disbalance and related adverse cardiac events.
Ključne reči: krv, transfuzija, autotransfuzija, hiperkalijemija, komplikacije
Key words: blood, transfusion, autotransfusion,
complications, hyperkalaemia
Uvod
skladištene krvi dovodi do povećanja vrednosti
ekstracelularnog kalijuma.6 Posebno su kliničkim
manifestacijama hiperkalijemije podložni bolesnici
oboleli od bubrežnih bolesti, dijabetičari, politraumatizovani i pacijenti sa obilnim unutrašnjim krvarenjem. Efekte hiperkalijemije (vrednosti kalijuma
>5.5 mmol.L-1) potenciraju hipokalcemija, hipotermija, acidoza koja obično prate napred navedena
stanja i bolesti. Hiperkalijemija ispoljava efekte na
neuromišićnnom, digestivnom i kardiovaskularnom sistemu. Na EKG monitoringu efekti povišenih vrednosti kalijuma se ogledaju kroz proširenje
QRS kompleksa, produženje PQ intervala, pojavu
visokog T talasa, promene ritma ventrikula. Svakako je najvažniji srčani poremećaj asistolija, pa je
stoga prevencija transfuzijske hiperkalijemije od
najvećeg značaja, a postiže se primenom deplazmatisane krvi ili opranih eritrocita što se zapravo i
dobija autotransfuzijom.
A
utotransfuzija zauzima značajno mesto u
savremenoj medicini, zbog niza pozitivnih
učinaka. To je metoda izbora u svim slučajevima u
kojima je ona medicinski opravdana, jer obezbeđuje praktično apsolutnu sigurnost od prenosa bolesti
krvlju davaoca i reakcija senzibilizacije, a pacijent
dobija sopstvene oprane eritrocite u roku od 5 minuta, na sobnoj temperaturi, bez neželjenih agregata, koaguluma, citrata, kalijuma, koji se alogenim
produktima krvi transfunduju.1,2
Hirurg iz operativnog polja putem sterilne dvolumenske aspiracione sukcije i uz pomoć vakuma
aspirira krv, koja se u narednom aktu centrifugira
pri čemu se izdvajaju eritrociti da bi konačno ušli u
fazu pranja i kao oprani eritrociti bivaju retransfundovani pacijentu.
Pojavom automatizovanih mašina za intraoperativno spašavanje krvi kreće se u rutinsku primenu
ove procedure u mnogim granama hirurgije, tako
da je danas to neizostavna metoda u kardiovaskularnoj, torakalnoj hirurgiji, ortopediji i ginekologiji. Korišćenje aparata za autotransfuziju omogućava
rešavanje rizičnih vaskularnih promena pri čemu
je rizik od iskrvarenja i posledične koagulopatije
sveden na minimum.3,4 Primenu alogene transfuzije kako krvi tako i zamrznute sveže plazme prati
mogući razvoj niza komplikacija. Među najbitnijim
se izdvajaju infekcije, alergijske reakcije, oštećenje
respiratornog sistema, a posebno poremećaji u metabolizmu kalcijuma i kalijuma, koji mogu dovesti
do poremećaja vitalnih funkcija i letalnog ishoda.
U skladištenoj krvi dolazi do oslobađanja različitih
raspadnih produkata a posebno prelaska kalijuma
u okolnu plazmu.5 Transfundovanje većih količina
Cilj rada
Cilj rada bio je da ispita korisnosti metode intraoperativnog spašavanja krvi u vaskularnoj hirurgiji u cilju smanjenja potreba za alogenom krvlju i
sveže zamrznutom plazmom (ZSP), kao i benefita u
redukovanju elektrolitnih disbalansa (K i Ca) i pretećih kardioloških komplikacija.
Metod
Sprovedena je retrospektivna studija u kojoj je
obrađen 51 pacijent.
Pacijenti su operisani na Klinici za vaskularnu
hirurgiju KC Niš u periodu od februara do novembra 2010. godine. Korišćeni su podaci iz medicin-
PREDNOSTI AUTOTRANSFUZIJE
ske dokumentacije koju vode medicinski tehničari
Klinike za vaskularnu hirurgiju.
Korišćen uređaj za autotransfuziju je ’’Haemonetics cell saver 5+’’.
Obrada podataka je izvršena uz pomoć statističkog paketa SPSS 10.0.
Za testiranje razlike vrednosti RBC , Hgb, ZSP i
K ispitivanih grupa je korišćen Mann-Whitney test,
za vrednosti Ca parametarski nezavisni T test, a za
nepovoljne srčane događaje χ2 test.
Rezultati
Od ukupno pedeset i jednog pacijenta, dvadeset
i jedan bolesnik (41.18%) je operisan pod dijagnozom aneurizme trbušne aorte, od kojih devetoro sa
rupturiranom aneurizmom i hemoragičnim šokom,
dok je od aortookluzivne bolesti operisano 30 paci-
281
jenata (58.82%). Zastupljenost muškog pola iznosila je 42/51( 82.35%), a ženskog pola 9/51(17.65%),
prosecne starosti 60 godina, i to u intervalu od 5070 godina.
Usled tehničkih problema i nedostataka setova za autotransfuziju, 24/51(47.05%) pacijenata je
podvrgnuto intraoperativnom spašavanju krvi, a sa
druge strane 27/51 (52.95%) bolesnika nije dobijalo autotransfuziju.
Praćeni parametri tokom studije bili su: perioperativne i postoperativne alogene transfuzije krvi
i zamrznute sveže plazme, količina autotransfundovane krvi, postoperativni nivoi hemoglobina, kalcijuma i kalijuma i srčani poremećaji.
Na grafikonu 1. jasno je prikazana razlika u potrebama za transfuzijama alogene krvi u grupi sa i
bez korišćenja uređaja za spašavanje krvi (sejvera).
Grafikon 1. Potrebe za alogenom transfuzijom
Vrednosti izražene u jedinicama krvi (1 jedinica, 350ml krvi)
Nadalje, potreba za transfuzijama zamrznute
sveže plazme je takođe statistički značajno veća u K
grupi (grafikon 2).
Sa druge strane nivoi postoperativnog hemoglobina u prvih 24h nakon operacije značajno se razlikuju između ove dve grupe bolesnika, tj. značajno
su veći u CS negoli u K grupi (113.83 ± 14.99 g.L-1
vs. 88.22 ± 19.7 g.L-1; p<0.001) kao sto je prikazano
u tabeli 1.
U K grupi 6/27 (22.22%) pacijenata su imali nepovoljne srčane događaje. Naime, svi oni su primali
u proseku 5 jedinica tuđe krvi, bolovali od šećerne
bolesti, i njihova prosečna vrednost postoperativnog nivoa kalijuma je iznosila 5.73 mmol.L-1, sa
maksimalnom izmerenom vrednošću u jednog pacijenta od 6.6 mmol.L-1.
Kod dva pacijenta je putem EKG-a zabeležen
nepravilni ventrikularni ritam, a kod ostalih se beležilo usporenje srčanog rada i povećanje amplitude
T talasa. Zbog izraženih smetnji jedan bolesnik je
transportovan na Kliniku za kardiologiju radi opservacije i daljeg lečenja.
Na vrednosti postoperativnog kalcijuma u krvi,
autotransfuzija nije pokazala statistički značajan
učinak (p=0.08).
Broj autotransfundovanih jedinica eritrocita u
CS grupi u proseku po pacijentu je iznosio 2.45 jedinica (1 jedinica=225ml).
SJAIT 2011/3-4
282
Grafikon 2. Potrebe za transfuzijom sveže zamrznute plazme (ZSP)
Vrednosti su izražene u jedinicama ZSP (1 jedinica, 220ml ZSP)
Tabela 1. Vrednosti postoperativnog hemoglobina (Hb)
Raspon vrednosti
hemoglobina
50-80
81-90
91-100
101-110
111-120
121-130
131-140
141-150
151-160
CS grupa
56, 67, 80
90
94, 97, 100
105, 110
114, 115, 117, 120
121, 122, 124, 128, 130,130,130
135
145, 147
155
K grupa
56, 65, 65, 67, 71, 72, 79, 81
86, 87, 88, 90, 90, 90, 90
91, 92, 93, 94, 95, 96, 99, 100, 100
110
114
121
/
/
/
Vrednosti hemoglobina (Hb) su izražene u g.L-1
Diskusija
Autotransfuziju kao metodu nadoknade krvi
prvu je opisao J. Blundell jos 1818.godine, ali se na
njenu svakodnevnu primenu čekalo vek i po. Prva
upotreba aparata koja je perioperativno prikupljala
krv (simultana aspiracija, filtracija i reinfuzija izgubljene krvi) je sprovedena 1970. godine od strane
Klebanoff-a za vreme rata u Vijetnamu. Potvrdom
transfuzijom izazvanih infektivnih bolesti, kao i
mogućnosti nastanka reakcija senzibilizacije uz
ekonomske benefite, povećano je interesovanje za
transfuziju autologne krvi, tako da se danas široko
primenjuje u svim granama hirurgije.
U ovoj retrospektivnoj studiji u navedenim vaskularnim procedurama su veliki gubici krvi, tako
da se aspirirana krv nakon obrade u aparatu, odmah administrirala kroz centralnu venu i to u proseku 2,45 jedinice krvi po pacijentu. Jedinice spašene krvi (225ml) su imale u proseku više od 40 g.L-1
vrednosti Hb. Ovakav pristup je rezultirao mnogo
manjim potrebama za nadoknadom krvi i zamrznute sveže plazme u postoperativnom periodu u
poređenju sa onima koji su primali alogenu krv, što
je prikazano i u sličnim studijama.3,4,7,8
Carless i sar. su 2010.godine analizirali 75 studija
koje ispituju efikasnost intraoperativnog spašavanja
krvi i to u ortopediji (36 studija), kardiohirurgiji (33
PREDNOSTI AUTOTRANSFUZIJE
studije) i vaskularnim (6 studija) procedurama i doneli zaključak da se njegovom upotrebom smanjuje
potreba za transfuzijom donorske krvi, kao i to da
ne izaziva nastanak ikakvih neželjenih događaja.9
Pored definisanih neželjenih efekata alogene
krvi, postoje i one nedefinisane koje se odnose na
dugoročne efekte transfuzije alogene krvi na mortalitet i morbiditet.10,11,12
Engoren i sar. su ispitivali dugoročno preživljavanje 1915 pacijenata koji su imali neku kardiohirušku intervenciju, gde je 649 pacijenata primilo
alogenu transfuziju, i došli su do zaključka da je taj
broj pacijenata imao kraće preživljavanje za 5 godina u proseku u odnosu na one koji nisu primali
donorsku krv.13
Spašena krv iz ove studije je odmah davana, pa
nije došlo do stvaranja raspadnih produkata poput
citrata koji bi vezali Ca i Mg i doveli do pada ovih
vrednosti.
Stajanjem alogene krvi povećavaju se vrednosti
K, pa je tako grupa pacijenata kod kojih nije spašavana krv imala statistički značajno veće vrednosti
ovog elektrolita. Treba imati u vidu da u ovakvim
procedurama postoji mogućnost da pridružena
stanja poput lošeg CO (cardiac output), hiperglikemije, hipotermije, hipokalcemije mogu povećati
osetljivost na elektrolitne disbalanse, naročito hiperkalijemija sto bi uvelo u posledičnu pojavu kardioloških neželjenih događaja, koji su mnogo više
zabeleženi u grupi koja je primila alogenu krv .
Smith i koautori su u periodu od Novembra 1.
1988. godine do Decembra 31. 2006. godine ispitivali uticaj brzih i masivnih transfuzija alogene krvi
na nivo kalijuma, i utvrdili snažnu povezanost hiperkalijemije i srčanog zastoja sa smrtnim ishodom
kod 16 pacijenata.14
Rezultati ove retrospektivne studije su pokazali
da je upotreba aparata za intraoperativno spašavanje krvi omogućila rešavanje visokorizičnih vaskularnih procedura, pri čemu je rizik od iskrvarenja
sveden na minimum, potrebe za nadoknadu alogene krvi i krvnih produkata smanjene, kao i nastanak svih rizika koji bi pacijente uveli u nepovoljne
srčane događaje.
Zaključak
Intraoperativno spašavanje krvi se pokazalo kao
bezbedna tehnika bez neželjenih efekata. Moramo
istaći da je autotransfuzija efikasna u redukovanju
potreba za alogenim transfuzijama krvi i zamrznu-
283
te sveže plazme. Kada je reč o smanjenju potreba
za plazmom to se može objasniti ne tako velikim
gubicima krvi tokom intervencije kao i povišenim
vrednostima fibrinogena koji je u ovih pacijenata
često prisutan. Takođe postoperativni nivoi hemoglobina u grupi gde je korišćena metoda značajno
su veći. Razlog leži u visokim vrednostima hemoglobina i hematokrita u finalnom produktu dobijenog sa sejvera. Metoda uz to obezbeđuje neku vrstu
samostalnijeg funkcionisanja hirurške institucije u
odnosu sa klasičnim službama transfuzije.
Literatura
1. National Blood Resource Education Program Expert
Panel. The use of autologous blood. JAMA 1990; 263: 414-7.
2. Appleby LH. Autotransfusion. Can Med Assoc J
1925; 15: 36.
3. Brener BJ, Raines JK, Darling RC. Intraoperative Autotransfusion in Abdominal Aortic Resections. Arch Surg
1973; 107: 78.
4. Madjdpour C, Spahn DR. Allogeneic red blood cell
transfusions: efficancy, risks, alternatives and indications.
Br J Anaesth 2005; 95: 33-42.
5. Faught C, Wells P, Fergusson D, Lampacis A. Adverce
effects of methods for minimizing perioperative allogeneic
transfusion: a critical review of the literature. Transfus Med
Rev 1998; 12: 206-25.
6. Linko K, Saxelin I. Electrolyte and acid-base disturbances caused by blood transfusions. Acta Anaesthesiol
Scand 1986; 30: 139-44.
7. Kochamba G, Pfeffer TA, Sintek CF, Khonsari S. Intraoperative autotransfusion reduces blood loss after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Sug 1996; 61: 900-3.
8. Brener BJ, Darling RC, Raines JK. The Clinical Use of
Intra-operative Autotransfusion in Elective Vascular Surgery: Preliminary Report. First Annual Bentley Auto-transfusion Seminar1972, p.65.
9. Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, O Connell D,
Brown T, Fergusson DA. Cell salvage for minimizing perioperative allogeneic blood transfusion. The Cohrane database library 2010, Issue 3.
10. Carson JL, Duff A, Berlin JA, et al. Perioperative blood transfusion and postoperative mortality. JAMA
1998; 279: 1999-2005.
11. Gan TJ, Soppitt A, Maroof M, et al. Goal-directed
intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery. Anesthesiology 2002; 97: 820-6.
12. Vamvakas EC, Taswell HF. Long-term survival after
blood transfusion. Transfusion 1994; 34: 471-7.
13. Milo CE, Robert H, Anoar Z, Thomas S, Christopher R,
Samuel D. Effect of blood transfusion on long-term survival
after cardiac operation. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1180-6.
14. Hugh S, Stacy F, Joel A, James S, Juraj S. Cardiac
arrests associated with hyperkalemia during red blood cell
transfusion. Anesth Analg 2008; 106: 1062-9.
UDK 615.471:616.24-77
ID: 188009228
KOMPLIKACIJE KOD PRIMENE I-GEL LMA VS. ETT
Original Article
Originalna klinička studija
PERI/POSTOPERATIVNE
KOMPLIKACIJE NAKON PRIMENE
LARINGEALNE MASKE (I-GEL®)
I ENDOTRAHEALNOG TUBUSA
PERI/POST OPERATIVE
COMPLICATIONS AFTER APPLIANCY
OF LARYNGEAL MASK (I-GEL®) AND
ENDOTRACHEAL TUBE
Boris Tufegdžić1, Nebojša Stevanović2,
Željko Vujičić1
Boris Tufegdžić1, Nebojša Stevanović2,
Željko Vujičić1
1
Služba anesteziologije sa reanimatologijom, Opšta bolnica
Gornji Milanovac
2
Centar za Anesteziju, Klinički centar Kragujevac
1
Sažetak. Uvod: Nedavno je promovisano novo
sredstvo za obezbeđivanje disajnog puta koje obezbeđuje pouzdano perilaringealno zaptivanje bez potrebe za naduvavanjem kafa - I-gel®. Endotrahealni
tubus(ETT), konvencionalno sredstvo koje se široko
primenjuje u upotrebi je više od jednog veka. Cilj
rada je komparacija učestalosti peri/postoperativnih komplikacija nakon primene i-gel®, laringealne
maske i endotrahealnog tubusa. Metod rada: Instrument istraživanja je anesteziološki protokol i liste
anestezije bolesnika operisanih na Klinici za hirurgiju Kliničkog centra Kragujevac i Hirurškom odeljenju Opšte bolnice Gornji Milanovac u periodu od
01.01.2010 do 31.03.2010 god. Analizirali smo učestalosti javljanja peri/postoperativnih komplikacija
korišćenjem upitnika u postoperativnom periodu.
Dužina trajanja i vrsta hirurške intervencije, kao i
izbor premedikacije i izbor lekova koji su korišćeni u
sklopu balansirane anestezije je identičan u obe grupe. Istraživanjem je obuhvađeno 98 ispitanika, podeljenih u dve grupe, u zavisnosti da li je disajni put
obezbeđen endotrahealnim tubusom(ETT-grupa) ili
i-gel®, laringealnom maskom (I-gel®/LMA-grupa).
Rezultat: Prisustvo laringospazma je zabeleženo kod
dva bolesnika iz ETT-grupe. Postoperativna mučnina i povraćanje bili su veći u ETT-grupi (mučnina
18.4% ETT : 8.6%i-gel®/LMA; povraćanje 18.4% ETT
: 8.6% i-gel®/ LMA). Bol u grlu i kašalj su značajno
Summary. Introduction:The new mean, for providing the airway that provides secure perilaryngeal shutting without any need for blowing the caff
- I-gel®,was recently promoved. Endotracheal tube
(ETT) is conventional mean that is widely used for
more than one century. The aim of the work is comparation of frequency of the peri/post operative complicationes after the use of I-gel®,laringeal mask,and
endotracheal tube. Method of the work:The instrument of the resurch is protocol of anestesiology and
anestesiology lists of the patients operated at Surgery
clinic of Clinical center Kragujevac and Surgery unit
of General hospital in Gornji Milanovac in period
from 01.01.2010 till 31.03.2010. We have analysed
the frequency of apperiance of the peri/postoperative
complicationes by using of the questionary in postoperative period. The lasting and the kind of the surgical intervention also as a choice of the premedication
and the choice of the medicaments that were used as
a part of balanced anesthesia is identical in both groups. 98 patients ,separated in two groups ,were included by resourch. They were separated in two groups
in dependance if the airway was provided by endotracheal tube (ETT-grupa),or I-gel®,laringeal mask
(I-gel®/LMA-group). Result: The presence of the
laryngospasm was registrated at two patients from
ETT group. Postoperative sickness and vomitting
were more frequent in ETT group (sickness at 18.4%
Department for anesthesia and resuscitation, Hospital Gornji
Milanovac
2
Center for anesthesia, Clinical Center Kragujevac
Adresa autora: Boris Tufegdžić, Služba anesteziologije i reanimatologije, Opšta bolnica Gornji Milanovac
e-mail: [email protected]
286
učestaliji u ETT-grupi. Zaključak: Manja učestalost
peri/postoperativnih komplikacija kod bolesnika kod
kojih su korišćeni I-gel® ili laringealna maska, favorizuju ova supraglotička sredstva za obezbeđivanje
disajnog puta u odnosu na konvencionalnu endotrahealnu intubaciju. Međutim, davanje prednosti
ovim sredstvima mora biti u skladu sa indikacionim
područijem za njihovu primenu, kao i sa iskustvom
anesteziologa u njihovom korišćenju.
Ključne reči: i-gel®-laringealna maska, endotrahealni tubus, peri/postoperativne komplikacije
Uvod
L
aringealna maska (LMA) kao novi vid obezbeđenja disajnog puta predstavljena je 1983.
godine. U poslednjih nekoliko godina postoji ekspanzija razvoja supraglotičnih sredstava za obezbeđivanje disajnog puta.
U januaru 2007 god., prema zamisli dr Nasira,
anesteziologa iz Velike Britanije, pojavilo se novo
sredstvo koje obezbeđuje pouzdano perilaringealno zaptivanje bez potrebe za naduvavanjem kafa
- I-gel®. Različitim dijagnostičkim metodama (endoskopijom, rendgenom, CT-om i magnetskom
rezonancijom) prikupljene su informacije o obliku,
mekoći i konturama sredstva, te o tome da li oblik
supraglotičnog sredstva tačno odgovora obliku faringealnog, laringealnog i perilaringealnog područija.1
I-gel® je napravljen od materijala koji ne sadrži
lateks i koristi se kao sredstvo za jednokratnu upotrebu. Ovaj materijal, nalik želatinu, svojom mekoćom, transparentnošću i dizajnom (koji tačno
odslikava faringealne, laringealne i perilaringealne strukture) obezbeđuje pouzdano perilaringealno zaptivanje bez potrebe za naduvavanjem kafa.2
Prednosti supraglotičnog airway-a sa kafom koji se
ne naduvava ogledaju se u jednostavnosti postavljanja, minimalnom riziku od pritiska na okolno tkivo
i stabilnosti nakon ubacivanja (Slika 1).
Konvencionalni način za obezbeđenje disajnog
puta je intubacija traheje pomoću endotrahealnog
tubusa (ETT) koji je u upotrebi više od jednog
veka. Prvu upotrebu tubusa radi izvođenja anestezije izveo je MacEwen 1880. godine. On je isključivo uz pomoć prstiju u traheju uveo savitljivi metalni tubus. Danas postoji mnogo različitih tipova
SJAIT 2011/3-4
ETT : 8.6% I-gel®/LMA; vomitting at 18.4% ETT :
8.6% I-gel®/ LMA). Throatpain and cuffing are significantly more frequent at ETT group. Conclusion:
Smaller frequency of the peri/postoperative complicationes in patients where I-gel® or laringeal mask
were used ,favorise those supraglotic means for providing the air way,in comparison with conventional
endotracheal intubation. Although,giving the advance to these means must be suitable with indication
area for their appliance,and also with the expiriance
of the anestesiologist in their usage.
Key words: i-gel®-laryngeal mask, endotracheal
tube, peri/postoperative complications
Slika 1. Izgled i-gel®-a LMA nakon otvaranja u originalnom
pakovanju sa mekim kafom koji se ne naduvava
endotrahealnog tubusa. Prema materijalu od koga
su sačinjeni, mogu biti gumeni (od prirodne i sintetske gume) i plastični. U zid tubusa od sintetske
gume može biti uložena spirala od žice ili jakog
najlona (armirani tubus) čime se onemogućava
prelamanje. Većina tubusa (osim za dečji uzrast)
ima balončić (kaf) koji, naduvavanjem, omogućuje
zaptivanje traheje, čime se postiže zatvoreni sistem
sa aparatom za anesteziju i istovremeno sprečava
ulazak stranog sadržaja u disajne puteve. Prema
nameni, tubusi mogu biti: orotrahealni, nazotrahealni, bronhijalni, jednolumenski ili dvolumenski3
(Slika 2).
Obezbeđivanje disajnog puta, bilo putem ETT
ili supraglotičkim sredstvima može biti praćeno
pojavom komplikacija, kao što su: bol u grlu, laringospazam, kašalj, aspiracija gastričnog sadržaja,
povrede mekih tkiva i drugih struktura, postoperativna mučnina i povraćanje(POMP)4,5 itd.
KOMPLIKACIJE KOD PRIMENE I-GEL LMA VS. ETT
Slika 2. Izgled orotrahealnog tubusa,različite veličine,nakon
otvaranja iz originalnog pakovanja
Cilj rada
Cilj rada je komparacija učestalosti peri/postoperativnih komplikacija u toku i posle primene endotrahealnog tubusa i supraglotičkih sredstava.
Metod rada
Instrument istraživanja bio je anesteziološki
protokol i liste anestezije bolesnika operisanih na
Klinici za hirurgiju Kliničkog centra Kragujevac
i Hirurškog odeljenja Opšte bolnice Gornji Milanovac u periodu od 01.01.2010 do 31.03.2010 god.
Analizirali smo učestalosti javljanja peri/postoperativnih komplikacija (postoperativna mučnina i
povraćanje (POMP), laringospazma, kašlja, bola u
grlu), korišćenjem upitnika u postoperativnom periodu. Dužina trajanja i vrsta hirurške intervencije
kao i izbor premedikacije i izbor lekova koji su korišćeni u sklopu balansirane anestezije je bio identičan u obe grupe.
Istraživanjem je obuhvaćeno 98 ispitanika, podeljenih u dve grupe, u zavisnosti da li je disajni
put obezbeđen endotrahealnim tubusom ili i-gel®,
laringealnom maskom: ETT-grupa i I-gel®/LMAgrupa. Najveća učestalost primene i-gel®-a bila je
u vremenskom periodu do 60 min (63.8% I-gel®;
55.1% ETT). Najduže vreme trajanja operacije nije
prelazilo 3 časa.
Za statističku obradu podataka korišćen je test o
procentualnoj zastupljenosti, dvostrani test tj. nulta
hipoteza.
287
Rezultati
U periodu od 60 do 120 minuta imali smo 15
(31.9%) intervencija u grupi gde je primenjen ETT
i 20 (40.85%) intervencija u grupi gde je primenjen
I-gel®. Preko 120 minuta imali smo po 2 (4.3%) intervencije u obe grupe.
U posmatranom periodu najzastupljenije hirurške intervencije bile su Haerniectomia i Appendectomia. Haerniectomia kod bolesnika u ETT-grupi sa učestalošću od 38.8% i u I-gel® LMA- grupi
38.3%. Appendectomia je bila zastupljena sa 22.5%
u ETT-grupi i 27.6% u grupi- I-gel® LMA. Od ostalih hirurških intervencija, u manjem procentu sa
približno identičnom učestalošću, radili smo: repositio orthopedica ef fixatio, varicectomia et phlebectomia, circumcisia, plastica hidrocele, amputatio pedis, extirpatio tu cutis, biopsio tu mamae itd.
Takođe smo pratili učestalost peri/postoperativnih komplikacija, što je i prikazano na grafikonu 1.
Bol u grlu u postoperativnom periodu imalo je
43% bolesnika iz ETT grupe, a 4.8% bolesnika iz
i-gel® LMA grupe, što pokazuje značajnu statističku
razliku (p=0.00016).
Kašalj u postoperativnom periodu imalo je
22.5% bolesnika iz ETT grupe i bez javljanja kod
bolesnika u i-gel® LMA grupi.
Prisustvo laringospazma je zabeleženo kod dva
pacijenta kod kojih je primenjen ETT, dok ova
komplikacija nije zabeležena u i-gel® LMA grupi.
Učestalost POMP-a (postoperativne mučnine
i povraćanja) kod i-gel® LMA-grupe je značajno
niže nego kod bolesnika u ETT-grupe. Mučnina od
18.4% prisutna je u ETT-grupi, nasuprot 8.6% u igel® LMA-grupi(p=0.145). Povraćanje kod bolesnika u ETT-grupi prisutno je u 18.4% nasuprot 8.6%
u grupi pacijenata i-gel® LMA (p=0.145).
Zabeležene neželjene pojave su blage do umerenog inteziteta i prolaznog karaktera.
Diskusija
Otkako je ušla u anesteziološku praksu laringalna maska (LMA) nalazi sve širu primenu u svakodnevnom radu. Tako u literaturi nalazimo da se
LMA danas koristi u Velikoj Britaniji u više od 50%
hirurških postupaka, gde se nekad upotrebljavao
endotrahealni tubus.6
Primarni rizik upotrebe laringealne maske je
aspiracija gastričnog sadržaja. Uz pravilno postavljene indikacije za stavljanje laringalne maske,
SJAIT 2011/3-4
288
Grafikon 1 : Učestalost peri/postoperativnih komplikacija
Perioperativna regurgitacija
0.0%
Kašalj
22.5%
0,0%
Povraæanja
8.6%
8.4%
Muènina
Laringospazam
43.0%
4.8%
Bol u guši
18.4%
18.4%
4.1%
0.0%
0
0
0
I-gel
LMA daje manje nuspojava nego endotrahealni
tubus. Uz LMA ne razvija se promuklost, laringalni spazam, stridor, kašljanje, što je bio slučaj i na
našem uzorku bolesnika. Desaturacija i “wheezing”
ređi su u dece sa LMA, nema opasnosti od postintubacijskog komplikacija i upotrebe laringoskopa.
Uz LMA je konformnije buđenje iz anestezije i brži
otpust kući nakon dnevne hirurgije.6
Prednost i-gel®-a u odnosu na ostala supraglotična sredstva za obezbeđenja disajnog puta je u
činjenici da nije potrebna insuflacija vazduha u
kaf. Ovo je od značaja što neadekvatan pritisak u
kafu može prouzrokovati neželjene efekte: preveliki pritisak može izazvati leziju traheje, a premali
neadekvatnu zaptivenost i pasažu stranog sadržaja
u pluća. Prisustvo mekog kafa koji se ne naduvava kod I-gel®-a je osobina koja omogućava njegovu
primenu u dužem vremenskom periodu u odnosu
na druga laringealna sredstva (ne prelazeći maksimalno preporučeno vreme od 4 časa) bez bojazni da će doći do lezije traheje.Takođe, smanjena
je učestalost bolova u grlu i tegoba u predelu vrata
u odnosu na ostala supraglotična sredstva, što je
bio slučaj i kod naših bolesnika.6,7 Neki autori preporučuju I-gel kod otežane intubacije8, a takođe i
njegovu primenu kod ne-relaksiranih bolesnika (na
spontanom disanju).9
POMP je jedna od najčešćih postoperativnih
komplikacija. Incidenca varira u zavisnosti od vrste
hirurške intervencije,vrste anestezije i nekih faktora
0
0
1
Endotrahealni tubus
koji nisu neposredno u vezi sa operacijom i anestezijom (pol,životno doba, pušački status, gojaznost
itd). Postoji i korelacija učestalosti POMP –a sa načinom obezbeđivanja disajnog puta: ukoliko je bilo
problema sa ventilacijom pluća pre intubacije i/ili
tokom intubacije traheje (ili supraglotičnog obezbeđenja disajnog puta),onda te činjenice mogu doprineti većoj učestalosti POMP-a4,5,10. U našoj seriji,
učestalost POMP je bila statistički značajno veća u
ETT-grupi, što objašnjavamo insuflacijom vazduha
u želudac prilikom predhodne ventilacije bolesnika
na masku.
Zaključak
Manja učestalost peri/postoperativnih komplikacija kod bolesnika kod kojih su korišćeni I-gel®
ili laringealna maska, favorizuju ova supraglotička
sredstva za obezbeđivanje disajnog puta u odnosu
na konvencionalnu endotrahealnu intubaciju. Međutim, davanje prednosti ovim sredstvima mora
biti u skladu sa indikacionim područjem za njihovu
primenu, kao i sa iskustvom anesteziologa u njihovom korišćenju.
Literatura
1. i-gel user guide; http://www.i-gel.com
2. Levitan R M, Kinkle WC. Initial anatomic investigations of the I-gel airway: a novel supraglottic airway without
inflatable cuff, Anaesthesia, 2005; 60:1022–6
3. Kalezić N, Palibrk I, Nešković V, Grković S, Subotić
D, Ugrinović Đ. Otežana intubacija kod bolesnika sa tire
KOMPLIKACIJE KOD PRIMENE I-GEL LMA VS. ETT
omegalijom, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih
i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i
nadbubrežne žlezde), urednik N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 7:125-50
4. Veličković J. Mogućnost prevencije postoperativne
mučnine i povraćanja u tireoidnoj hirurgiji, magistarska
teza, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, 2010.
5. Gvozdić B. Prevencija postoperativne mučnine i povraćanja kombinacijom ondansetrona i deksametazona u
urologiji, magistarska teza, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, 2010.
6. Stamenković D, Janković R, Janjević D. Da li su supraglotična sredstva korak napred ili nazad u odnosu na
endotrahealni tubus?, Anestezija i intenzivna terapija,
2011; 33(1-2):135-40
7. Keijzer C, Buitelaar DR, Efthymiou KM, Srámek M,
Ten Cate J, Ronday M, Stoppa T, Huitink JM, Schutte PF. A
Comparison of Postoperative Throat and Neck Complaints
After the Use of the i-gel(R) and the La Premiere(R) Disposable Laryngeal Mask: A Double-Blinded, Randomized,
Controlled Trial, Anesth Analg. 2009; vol. No p.
8. Lalit Gupta DA, Bhadoria P. The I-Gel™ airway for
Difficult Intubation The Internet Journal of Anesthesiology, 2008; (18)1:
9. Gatward JJ, Cook TM, Seller C. Et al.: Evaluation of
the size 4 i-gel airway in one hundred non-paralysed patients, Anaesthesia,2008; 63(10):1124-30.
10. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, et al. A simplified
risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology 1999; 91:693–700.
289
UDK 616-089.5-06-053.2; 616-008.61-053.2
ID: 188010508
MALIGNANT HYPERTHERMIA – LIKE SYNDROME
Prikaz slučaja
Case Report
MALIGNANT HYPERTHERMIA–LIKE
SYNDROME IN A CHILD WITH
MULTIPLE EXOSTOSES…OR NOT?
(Malignant hyperthermia – like syndrome)
MALIGNA HIPERTERMIJA KAO
SINDROM KOD DETETA SA
MULTIPLIM EGZOSTOZAMA...ILI NE?
Nadezhda Gavrilova1, Yavor Metodiev1,
Rossen Drebov2
Nadezhda Gavrilova1, Yavor Metodiev1,
Rossen Drebov2
1
Department of Pediatric Anesthesiology and Intensive Care,
National Emergency Hospital “N.I.Pirogov”, Sofia, Bulgaria
2
Department of Pediatric Thoracic Surgery, National Emergency
Hospital “N.I.Pirogov”, Sofia, Bulgaria
1
Summary. The authors describe a case of malignant hyperthermia - like syndrome in a child during general anesthesia provided for a rib exostosis
removal. Patient experienced a hypermetabolic state
after general anesthesia which was pretty similar to a
malignant hyperthermia episode, but without muscle
rigidity. Clinical and laboratory findings were consistent with a hypermetabolic condition but not quite
definite. Reviewing the available literature did not
reveal any similar case reported previously.
Sažetak. Autori opisuju slučaj sindroma nalik
malignoj hipertermiji kod deteta u toku opšte anestezije prilikom odstranjenja rebarne egzostoze. Pacijent je imao hipermetaboličko stanje posle opšte
anestezije koje je bilo veoma slično epizidi maligne
hipertermije, ali bez rigiditeta muskulature. Klinički
i laboratorijski nalazi su ukazivali na hipermetaboličko stanje, ali nisu mogli sa sigurnošću definisati
dijagnozu. Uvidom u raspoloživu literaturu, nije nađen izveštaj sličnog slučaja.
Key words: malignant hyperthermia, hypermetabolic state, multiple exostoses, general anesthesia,
child
Ključne reči: maligna hipertermija, hipermetaboličko stanje, multipla egzostoza, opšta anestezija,
dete
Introduction
Case description
C
linical episodes and abnormal laboratory
tests compatible with the diagnosis of malignant hyperthermia have been observed in patients
with a diversity of syndromes, enzymopathies and
coexisting disorders, thereby raising the likelihood
of causal associations and heightened perioperative
risk in others carrying a shared diagnosis1.
The authors present a case of malignant hyperthermia – like syndrome in a child with multiple
exostoses during general anesthesia.
Odeljenje pedijatrijske anesteziologije i intenzivne nege,
Urgentna bolnica “N.I.Pigorov“, Sofija, Bugarska
2
Odeljenje pedijatrijske grudne hirurgije, Urgentna bolnica
“N.I.Pigorov“, Sofija, Bugarska
A 20-months-old girl was scheduled for removal
of an exostosis on the eighth left rib. Her medical
history included a diagnosis of atopic dermatitis. Following the preoperative evaluation she was
assigned an ASA II physical status classification.
She was examined by an allergologist and had skin
scarification tests for possible allergy to anesthetics.
They all came back negative. Family history was
unremarkable, except for a post anesthetic complication with the girl’s aunt after a cesarean section.
Adresa autora: Assist. Yavor Metodiev, Department of Pediatric Anesthesiology and Intensive Care, National Emergency Hospital “N.
I. Pirogov”, Totleben str. 21, Sofia 1606, Bulgaria. tel: +359885148424, e-mail: [email protected]
292
SJAIT 2011/3-4
Parents could not specify this complication and
medical documentation was not available. This
child had uneventful anesthesia previously for a
CT scan and no known family history of malignant
hyperthermia. Her preoperative laboratory work
revealed mild leukocytosis and increased ASAT and
alkaline phosphatase. Physical examination did not
reveal any abnormalities. The girl’s parents consented to general endotracheal anesthesia, the insertion of peripheral intravenous lines, urethral catheter
and if required intraoperative blood transfusion.
The patient was taken to the operating room
and following the placement of standard monitors,
a 22G peripheral intravenous line was inserted,
followed by the administration of propofol 2.5 mg/
kg. Mask ventilation was easily established and rocuronium 1 mg/kg was given. A tracheal intubation
was performed successfully on the first attempt and
was verified with positive end-tidal CO2 and equal bilateral breath sounds. A gas mixture of equal
parts of oxygen and nitrous oxide and isoflurane
were initiated for maintaining the anesthetic state.
After three minutes of volume controlled mechanical ventilation with a tidal volume of 8 ml/kg,
respiratory rate of 20 breaths per minute, and peak
pressure of 20 mmHg, end-tidal CO2 level was 56
mmHg. A direct laryngoscopy was performed to
revise the position of the tube. The cuff was visible
above the vocal cords. The endotracheal tube was
replaced with a smaller internal diameter cuffed
one. Fifteen minutes later end-tidal CO2 level remained markedly high – up to 63 mmHg, and did
not decrease after changes of ventilation regimen.
Then, a suspicion of malignant hyperthermia arose. Isoflurane was immediately withdrawn and the
ventilation circuit replaced with a new one. An intravenous bolus of midazolam was administered
followed by an infusion at the rate of 0.2 mg/kg/h.
Intermittent boluses of fentanyl and rocuronium
were injected during surgery. Prior to surgical incision oral temperature was taken – 37.4 °C.
Despite adequate analgesia, level of unconsciousness and muscle relaxation, the patient remained
tachycardic (up to 185 bpm) and end-tidal CO2
level was slowly increasing (up to 68 mmHg). At
the end of surgery oral temperature was 39.3°C.
Tachycardia and hypercapnea were persistent.
Blood and urine samples were withdrawn for free
myoglobin testing. Urine output was adequate and
normally colored. Physical and pharmacological
cooling was initiated but the temperature remained
high. Two doses of dantrolene (1 mg/kg and 1.5
mg/kg) were administered. Fifteen minutes later
a decrease in oral temperature was registered. The
laboratory work showed no free myoglobin either
in blood or in urine. Results showed metabolic acidosis, high CK, high LDH but no hypercapnea or
hyperkalemia (tabl.1).
The girl was extubated and transported to the
PICU for further monitoring and treatment. During the first 24 postoperative hours three intravenous boluses of dantrolene 1 mg/kg were administered. The child remained subfebrile (37.3 – 37.5
°C axillary) throughout her stay in the PICU.
Table 1.
Test
Preoperatively
pH
pCO2
pO2
BE
K+
Ca++
CK
LDH
Myoglobin
7.42
35.1
61.6
-1.6
4.60
NA
NA
NA
NA
During MH
episode
7.23
41.8
203.3
-9.8
4.40
2.19
374
565
neg
6 hours later
12 hours later
24 hours later
7.24
67.0
166.2
-1.1
NA
NA
1542
834
NA
7.40
47.3
160.1
3.7
NA
NA
NA
NA
NA
7.46
37.2
47.1
2.4
4.25
2.24
950
721
NA
MALIGNANT HYPERTHERMIA – LIKE SYNDROME
Discussion
Malignant hyperthermia, first reported in humans in 1960 by Denborough and Lovell 2, is a rare,
potentially lethal pharmacogenic myopathy that
usually manifests in response to anesthetic triggering agents as a fulminate malignant hyperthermia
crisis in genetically predisposed individuals. Occasionally, malignant hyperthermia – like events also
occur in patients with other myopathies or other
conditions.1, 3, 4, 5
In their editorial Davis P. and Brandom B.3,
summarize most of the previously thought to be
associated to malignant hyperthermia conditions.
It appears that only three medical conditions are
proven to be malignant hyperthermia susceptible
– King Denborough syndrome, central core myopathy and multi-minicore disease with RYR1 mutation. Conditions like Noonan syndrome, osteogenesis imperfecta, arthrogryposis, Brody disease,
idiopathic hyperCKemia and others, are shown to
have weak evidence for malignant hyperthermia
susceptibility. The risk of such a complication in
these patients is not greater than it is in general population.1
We performed a thorough search in literature
using Pub Med search engine in order to find any
published materials that show evidence of malignant hyperthermia susceptibility in children with
multiple exostoses. No articles on the matter were
found. Claiming that there is a relation between
these two conditions should be supported by specific genetic tests. The patient had experienced uneventful anesthesia previously but it was of a short
duration and malignant hyperthermia triggers were
not used. But even if triggers were used, it would
not be insurance for uneventful anesthesia in the
future. Phadke A. et al. 6 report a lethal malignant
hyperthermia episode in an infant after his ninth
general anesthesia using inhalational anesthetic.
The hypermetabolic state of our patient did
not lead to muscle rigidity or muscle breakdown,
which are the most specific early signs of a malignant hyperthermia crisis.7 All the possible reasons
for increased end-tidal CO2 were excluded. The
susceptibility for malignant hyperthermia crisis was
evaluated using the clinical grading scale for malignant hyperthermia8 and the result – “somewhat
greater than likely”, was the breaking point of starting our clinic’s protocol for managing malignant
hyperthermia.
293
The risk of recrudescence of malignant hyperthermia increases as time from induction to the
initial malignant hyperthermia reaction increases,
perhaps as a result of greater muscle exposure. 9 Although the patient was exposed to isoflurane only
for about 15 minutes, a decision of prolonged administration of dantrolene was made.
Conclusion
We have enough reasons to think that this patient experienced a hypermetabolic state after
general anesthesia which was pretty similar to a
malignant hyperthermia episode without muscle
rigidity. Further genetic and laboratory tests would
be necessary to conclude this episode is completely
unrelated to the child’s main condition – multiple
exostoses.
Literatura
1. Benca J., Hogan K. Malignant hyperthermia, coexisting disorders and enzymopathies: risks and management
options. Anesth Analg 2009; 109: 1049-53.
2. Denborough M., Lovell R. Anesthetic deaths in a family. Lancet 1960; 2: 45-55.
3. Davis P., Brandom B. The association of malignant
hyperthermia and unusual disease: when you’re hot you’re
hot or maybe not. Anesth Analg 2009; 109 (4): 1001-3.
4. Gurnaney H., Brown A., Litman R. Malignant hyperthermia and muscular dystrophies. Anesth Analg 2009;
109: 1043-8.
5. Hogan K., Vladutiu G. Malignant hyperthermia –
like syndrome and carnitine palmitoyltransferase II deficiency with heterozygous R503C mutation. Anesth Analg
2009; 109: 1070-2.
6. Phadke A., Broadman L., Brandom B., Ozolek J., Davis P. Postoperative hyperthermia, rhabdomyolysis, critical
temperature, and death in a former premature infant after
his ninth general anesthetic. Anesth Analg 2007; 105: 97780.
7. Glahn K., Ellis F., Halsall P., Müller C., Snoek M.,
Urwyler A., Wappler F. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: guidelines from the European
Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth 2010; 105
(4): 417-20.
8. Larach M., Localio A., Allen G., Denborough M., Ellis
F., Gronert G., Kaplan R., Muldoon S., Nelson T., Ording H.
A clinical grading scale to predict malignant hyperthermia
susceptibility. Anesthesiology 1994; 80: 771-9.
9. Burkman J., Posner K., Domino K. Analysis of the
clinical variables associated with recrudescence after malignant hyperthermia reactions. Anesthesiology 2007; 106:
901-6.
ANESTEZIOLOŠKI PRISTUP KOD MALIGNE HIPERTERMIJE
Prikaz slučaja
UDK 616.74-008.61-089.5
ID: 188011788
Case report
PREOPERATIVNA EVALUACIJA
I ANESTEZIOLOŠKI PRISTUP
BOLESNIKU SA DOKAZANOM
MALIGNOM HIPERTERMIJOM
(Anesteziološki pristup kod maligne
hipertermije)
PREOPERATIVE EVALUATION AND
ANESTHESIOLOGICAL APPROACH
OF A PATIENT WITH PROVEN
MALIGNANT HYPERTHERMIA
Vesna Antonijević1, Vera Sabljak1,
Ivan Paunović1,2, Vladan Živaljević1,2,
Dejan Marković3, Nevena Kalezić1,2
Vesna Antonijević1, Vera Sabljak1,
Ivan Paunović1,2, Vladan Živaljević1,2,
Dejan Marković3, Nevena Kalezić1,2
1
Centar za endokrinu hirurgiju Kliničkog Centra Srbije, Beograd
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Centar za anesteziju Kliničkog Centra Srbije, Beograd
1
2
2
Sažetak. Maligna hipertermija (MH) predstavlja farmakogenetičko oboljenje skeletne muskulature
koje se javlja u vidu hipermetaboličkog odgovora na
potentne volatilne anestetičke gasove kao što su halotan, sevofluran, desfluran i depolarizujuće mišićne
relaksante kao što je sukcinilholin. Incidenca maligne hipertermije je oko 1:50000-100000 anestezija.
Sindrom se razvija mnogo češće kod muškaraca nego
kod žena (2 : 1), a najveća incidenca je kod mlađih
populacija, i to prosečne starosti 18 godina. Klasični znaci maligne hipertermije uključuju porast telesne temperature, tahikardiju, tahipneju, povećanu
produkciju CO2, hiperkaliemiju, acidozu, rigidnost
skeletne muskulature, i rabdomiolizu, koje vode u hipermetabolički odgovor. Međutim, varijabilnost ovih
znakova otežava dijagnozu, a ovaj sindrom, ukoliko
se ne prepozna i ne leči, može voditi fatalnom ishodu.
U radu je prikazan slučaj bolesnice starosti 35
godina, primljene u Centar za endokrinu hirurgiju
KCS radi operativnog lečenja polinodozne strume. U
anamnezi nije navodila prisustvo drugih oboljenja,
ali daje podatak da je pre 32 godine, prilikom tonzilektomije u opštoj anesteziji imala MH. Prikazan je
anesteziološki pristup za elektivnu operaciju u opštoj
anesteziji. Osim izbegavanja dokazanih trigera za
MH, pripremljeni su svi medikamenti i strategije za
lečenje ove, životno ugrožavajuće, komplikacije.
Summary. Malignant hyperthermia (MH) is a
pharmacogenetic disorder of skeletal muscle that
presents as a hypermetabolic response to potent volatile anesthetic gases such as halothane, sevoflurane, desflurane and the depolarizing muscle relaxant
succinylcholine. The incidence of MH reactions ranges from 1:50 000–100 000 anesthesia’s. Reactions
develop more frequently in males than females (2:1);
the highest incidence is in young people, with a mean
age of all reactions of 18 years. The classic signs of MH
include hyperthermia to marked degree, tachycardia,
tachypnea, increased carbon dioxide production,
hyperkalemia, acidosis, skeletal muscle rigidity and
rhabdomyolysis, all related to a hypermetabolic response. The variability of these clinical signs makes the
diagnosis difficult, while the syndrome is likely to be
fatal if untreated.
We report the case of a 35-year-old female, admitted at the Centre for endocrine surgery, Clinical
Centre of Serbia for the planned surgical treatment
of multinodular goiter. In her medical history she did
not state any diseases except that she had an episode
of MH, some 32 years ago, during general anaesthesia for tonsillectomy. We report the anaesthesiological approach and plan for an elective operation in
general anaesthesia for a patient with suspected MH.
Apart from avoiding all possible proven triggers for
Center for endocrine surgery, Clinical Center of Serbia, Belgrade
School of medicine, Belgrade University
3
Center for anesthesia, Clinical Center of Serbia, Belgrade
Adresa autora: Vesna Antonijević, Centar za endokrinu hirurgiju KCS, Koste Todorovića 2, Beograd. tel: 062/8768938,
e-mail: [email protected]
296
SJAIT 2011/3-4
Ključne reči: maligna hipertermija, opšta anestezija, volatilni anestetici, sukcinilholin
MH, we prepared all necessary medications and strategy for treating this life threatening complication.
Uvod
- Metabolička acidoza: Bazni deficit >8 mEq/l
pH<7.25
- Generalizovana mišićna rigidnost ili rigidnost
masetera
- Mišićna razgradnja: koncentracija serumske
kreatin-kinaze > 20 0000/L, prebojen urin, izlucivanje mioglobina u urinu, ili njegovo prisustvo u
serumu, hiperkaliemija preko 6 mmol/L
- Rapidni porast telesne temperature >38.8C
- Prisustvo drugih autozomno-dominantno naslednih bolesti
Najraniji znak MH je tahikardija, a potom i
porast end-ekspiratornog ugljen dioksida, uprkos
rastu minutne ventilacije, praćeno mišićnom rigidnošću, naročito nakon davanja sukcinilholina.
Rigiditet se najčešće razvija na ekstremitetima,
grudnom košu i maseterima, a može i izostati, kod
nerigidne forme MH. Nagli porast telesne temperature, 1-2oC na svakih 5 minuta, je obično kasniji
znak MH. Ovo vodi povećanoj potrošnji kiseonika, povećanoj proizvodnji CO2, multiorganskoj
disfunkciji i diseminovanoj intravaskularnoj koagulaciji. Preporuka je da treba pratiti telesnu temperaturu kod svakog bolesnika koji se podvrgava
anesteziji duže od 20 minuta. Nekontrolisani hipermetabolizam vodi ćelijskoj hipoksiji i metaboličkoj
acidozi, a ukoliko se ne leči dolazi do smrti miocita, rabdomiolize i hiperkaliemije, a mioglubinurija
vodi u akutnu bubrežnu insuficijenciju.1,2,3
M
aligna hipertermija predstavlja farmakogenetičko oboljenje skeletne muskulature
koje se javlja u vidu hipermetaboličkog odgovora
na potentne volatilne anestetičke gasove kao što su
halotan, sevofluran, izofluran, enfluran, desfluran
i depolarizujuće mišićne relaksante kao što je sukcinilholin.1 Incidenca maligne hipertermije je oko
1:50000-100000 anestezija.1,2 Sindrom se razvija
mnogo češće kod muškaraca nego kod žena (2:1),
a najveća incidenca je kod mlađih populacija, i to
prosečne starosti 18 godina.1,3 Nasleđuje se autozomno-dominantno, i u većini slučajeva radi se o
defektu ryanodine receptora. Svi bolesnici sa MH
imaju defekt kalcijumskih kanala smeštenih na sarkoplazmatskom retikulumu, te su znaci i simptomi
MH povezani su sa nekontrolisanim oslobađanjem
intracelularnog kalcijuma iz sarkoplazmatskog retikuluma skeletnih mišića.1,2,3 MH može da se razvije prilikom prvog izlaganja anestetičkim agensima
koji su poznati kao okidači ovog sindroma, ili pak
može da se razvije tek nakon nekoliko anestezija.1
Takođe, kriza MH može nastati u bio koje vreme
tokom perioperativnog perioda, a klinička slika
može biti različita.3 Klasični znaci maligne hipertermije uključuju porast telesne temperature, tahikardiju, tahipneju, povećanu produkciju CO2,
hiperkaliemiju, acidozu, rigidnost skeletne muskulature, i rabdomiolizu, koje vode u hipermetabolički odgovor. Medjutim, varijabilnost ovih znakova
otežava dijagnozu, a ovaj sindrom, ukoliko se ne
prepozna i ne leči, može voditi fatalnom ishodu.1
Zlatni strandard za dijagnozu MH predstavlja in
vitro test kontrakcije koji se zasniva na kontrakciji mišićnih vlakana prilikom izlaganja halotanu ili
kofeinu.1,2,3 Danas se razvijaju manje invazivni testovi kao što su upotreba NMR spektroskopije, i dr.
Klinička skala za predviđanje mogućnosti pojave
MH:
- Respiratorna acidoza: end-tidal CO2 >55
mmHg, PaCO2 >60 mmHg
- Neobjašnjiva sinusna tahikardija, ventrikularna tahikardija ili ventrikularna fibrilacija
Key words: malignant hyperthermia, general anesthesia, volatile anesthetics, succinylcholine
Praćenje i lečenje akutne krize maligne hipertermije:
- isključiti potentne inhalacione agense i sukcinilholin
- povećati minutnu ventilaciju da bi se smanjio
etCO2
- pripremiti i dati Dantrolen, početna doza 2.5
mg/kg, do ukupno 10 mg/kg, ako je potrebno
- mere rashladjivanja, kao npr. nazogastrična
lavaža hladnim rastvorima, do temperature 38.5oC
- lečiti aritmiju ako je potrebno. Ne upotrebljavati blokatore kalcijumskih kanala
- pratiti gasne analize, elektrolite, keratin kinaze,
mioglobinuriju
- proveravati koagulacioni status na 6-12h
ANESTEZIOLOŠKI PRISTUP KOD MALIGNE HIPERTERMIJE
- lečiti hiperkaliemiju hiperventilacijom, glukozom i insulinom ako je potrebno
- kada se uspostavi kontrola nad MH, preporučuje se kontinuirana infuzija Dantrolena u dozi od
1mg/ kg na 4-8h u narednih 24-48h
- osigurati diurezu od 2ml/kg/h, upotrebom manitola, furosemida ili tečnostima
- observirati pacijenta u JIL najmanje 36h
Ključna tačka u lečenju akutne krize MH sastoji
se u isključivanju agensa okidača, hiperventilaciji, administraciji Dantrolena u dozi od 2.5 mg po
kilogramu telesne težine bolesnika, hladjenje bolesnika, posebno nazogastričnom lavažom, i lečenje
hiperkalijemije. Kalcijumske blokatore ne treba primenjivati dok se daje dantrolen.1,2,3
Pre upotrebe Dantrolena, mortalitet zbog MH je
iznosio preko 80%.
Danas, mnogi autori navode da je mortalitet
smanjen na 10-15%, dok neki daju podatke da je
čak manji od 5%. Ipak, ako se na vreme ne prepozna kriza MH i ne preduzme urgentna terapija,
smrtnost je i dalje visoka, preko 50%. 1,2,3,4,5,6
Prikaz slučaja
Bolesnica MK, starosti 35 godina, TT=70 kg,
TV= 176 cm, BMI= 22.59 kg/m2, primljena u Centar za endokrinu hirurgiju KCS radi operativnog
lečenja polinodozne strume.
U anamnezi nije navodila prisustvo drugih oboljenja, ali daje podatak da je pre 32 godine, prilikom
tonzilektomije u opštoj anesteziji imala MH u veoma uglednoj ustanovi u Beogradu. Godinu dana
kasnije, sa 4 godine, imala je operaciju strabizma u
istoj ustanovi, kada se ponovilo nešto slično, ali manje izraženo. Ne poseduje medicinsku dokumentaciju, ali navodi da joj je otac lekar i da se to dogodilo
u ustanovi u kojoj on radi. Otac joj je pričao da je
tom prilikom imala visoku temperaturu, rigiditet
muskulature i „da je jedva ostala živa“. Navodi da je
nakon toga primala opštu anesteziju radi operacije
tireoglosne ciste, carskog reza, i abdominoplastike,
nakon kojih je imala postoperativnu mučninu i povraćanje, kao i otežano buđenje, ali da nije dolazilo
do razvoja MH. Za navedene operacije navodi da je
preventivno bio pripremljen Dantrolen, ali ga nikada nije primala.
Ultrazvukom vrata dijagnostikovani su u desnom lobusu štitaste žlezde nodusi do 6mm, a u
levom lobusu hipoehogeni nodus 14x10mm sa
mikrokalcifikacijama, bez limfadenopatije vrata.
297
Citološkom analizom bioptata tankom iglom
postavljena je sumnja na folikulsku leziju. Vrednosti hormona štitaste žlezde bile su u okviru referentnih granica. U laboratorijskim analizama krvi nije
bilo odstupanja od referentnih vrednosti (Na 135
mmol/L, K 3.5 mmol/L, Ca 2.41 mmol/L, PO4 1.26
mmol/L, Mg 0.91 mmol/L, CK 70 U/L). Parametri
koagulacionog statusa bili su uredni. RTG snimak
srca i pluća bio je urednog nalaza, bez dislokacije i
stenoze traheje.
Preoperativno aparat za anesteziju propiran
čistim kiseoikom 10 l/min u toku noći, zamenjen
CO2 apsorber, creva, ambu balon, maska. Pripremljeni su hladni infuzioni rastvori, Dantrolen, Manitol, furosemid, NaHCO3, KCl, 50 ml 50% rastvora Glukoze i 20 i.j.insulina, Dexametazon, Efedrin,
Sugammadex.
Bolesnici u premedikaciji ordinirano 5 mg Diazepama.
Obezbeđen je monitoring: neinvazivno kontinuirano merenje krvnog pritiska (CNAP), kontinuirani EKG, monitoring frekvence pulsa, monitoring
saturacije hemoglobina kiseonikom pomoću pulsne oksimetrije, kapnometrija. Takođe su plasirane
temperaturna i nazogastrična sonda, kao i urinarni
kateter.
Za uvod u anesteziju korišćen propofol 2 mg/
kg. Za mišićnu relaksaciju primenjen je rokuronijum 0,6 mg/kg, a za analgeziju fentanil (ukupno
0.25 mg) i alfentanil (ukupno 0.5 mg). Anestezija
održavana smešom gasova azot- oksidula (4 l/min)
i kiseonika (2 l/min).
Vrednost arterijskog krvnog pritiska (AP), inicijalno po postavljanju bolesnice na operacioni
sto, bila je 110/70 mmHg. Nakon uvoda u anesteziju 130/80 mmHg, prilikom preparisanja 144/100
mmHg, a na buđenju 130/80 mmHg. Tokom cele
operacije nije bilo značajnijih variranja AP. EKG
- monitoringom sve vreme je bila pravilna srčana
radnja, sinusni ritam, sa povremenom supraventrikularnom tahikardijom, ali maksimalno do 100/
min. Vrednosti frekvence pulsa bile su 90/min inicijalno, 100/min tokom preparisanja, 80/min na
buđenju. Telesna temperatura kontinuirano je merena temperaturnom sondomi iznosila je prosečno
36.4oC. Vrednost saturacije O2 hemoglobinom bila
je 98-100%, a etCO2 takođe u granicama referentnih vrednosti, sve vreme operacije. Satna diureza
iznosila je oko 100 ml/h.
Bolesnici je učinjena totalna tiroidektomija. Vreme trajanja anestezije bilo je 115 minuta. Za reverziju
298
neuromišićnog bloka korišćen je sugamadex u dozi
od 2mg/kg. Bolesnica je ekstubirana na operacionom stolu, tri minuta posle primene sugamadeksa.
Postoperativno bolesnica je smeštena u jedinicu intenzivnog lečenja (JIL), gde je opservirana
sledećih 24h, i stavljena na kompletan monitoring:
neinvazivno merenje krvnog pritiska, kontinuirani
EKG monitoring, saturacija hemoglobina O2, temperaturna sonda, urinarni kateter.
U JIL, prosečna vrednost AP postoperativno
bila je 115/70 mmHg, a vrednost frekvence pulsa
77/min. Satna diureza iznosila je 50-100 ml/h, a
prosečna telesna temperatura postoperativno iznosila je 36.6oC (maksimalno 36.8oC). Postoperativno
uzete laboratorijske analize (elektroliti, kreatin kinaza idr.) bile su u granicama referentnih vrednosti.
Bolesnici je postoperativno ordiniran Cefazolin
i Novalgetol. Nije navodila nikakve tegobe, osim
mučnine neposredno postoperativno. Trećeg postoperativnog dana, bolesnica je otpuštena iz bolnice, u dobrom opštem stanju.
Diskusija
Maligna hipertermija predstavlja retku, ali vrlo
ozbiljnu komplikaciju koja ugrožava život bolesnika u anesteziji. U literaturi su, pored klasične kliničke slike, opisane brojne različite forme njenog
ispoljavanja. Ova različitost kliničkih formi zavisi
od genetike, koncentracije anestetika i dužine vremena ekspozicije lekovima.7,8 Spazam masetera
nakon davanja sukcinilholina je specifičan za MH,
ali nije patognomoničan.7 Sukcinilholin indukuje
rigidnost masetera kod 1 od 100 dece koja dobiju anesteziju indukovanu halotanom. Uopšte, kod
50% bolesnika koji imaju ovakav spazam javlja se
i rigidnost telesne muskulature. Budući da rigidnost masetera može da ukaže na MH, najvažnije je
isključiti anestetik nakon toga, i čak i kada nema
drugih znakova MH svi bolesnici sa spazmom masetera moraju biti razmatrani kao MH.7,9,10
Različita stanja u toku trajanja anestezije mogu
da daju sliku MH. To su sepsa, tireotoksična oluja, feohromocitom. Merenja etCO2 i gasne analize
arterijske i venske krvi, ključne su za razlikovanje
ovih bolesti od MH. S obzirom da anestetički gasovi uopšte inhibiraju febrilnu reakciju, prvi znak
sepse može biti maskiran u hitnim slučajevima
prilikom anestezije. Dobar odgovor na antipiretike
uvek pomaže u razlikovanju ovog stanja od MH.
Van operacione sale sliku sličnu MH može dati
SJAIT 2011/3-4
predoziranje kokainom, neuroleptički maligni sindrom, ubrizgavanje hidrosolubilnog radiološkog
kontrasta intratekalno,itd. Sindrom koji je često
teško razlikovati od MH jeste hiperkaliemijski cardiac arrest za vreme ili neposredno nakon anestezije, kod mladih muškaraca sa okultnom miopatijom,
posebno Dišenovom mišićnom distrofijom.1,11 Opisano je nekoliko slučajeva izolovane rabdomiolize
neposredno nakon anestezije ili u toku 24h nakon
anetsezije.12,13
Postupak sa bolesnicima koji su skloni MH, ili
je neko u porodici imao MH, ili su preležali MH,
mora biti pažljivo isplaniran. Preanestetička lična
i porodična anamneza, klinički pregled, identifikacija mišićnih abnormalnosti, kontrola CPK, neuroelektromiografsko ispitivanje, i biopsija mišića
za halotanski i kofeinski test, ključne su za postavljanje dijagnoze. Mišićne abnormalnosti, kifoza,
kifoskolioza, lumbalna lordoza, multiple hernije,
ptoza i strabizam prisutne su kod 67% bolesnika sa
genskim defektom MH.2,3,14 U prevenciji MH, najvažnije je izbeći poznate okidače (sukcinil holin i
volatilni anestetici). Iako ne spaaju u okidače MH,
takođe treba izbeći atropin, lidokain i sve druge
medikamente koji utiču na metaboizam ili transport kalcijuma ili na telesnu temperaturu.
Naša bolesnica je imala strabizam, koji je hirurški lečen. Iako nije posedovala medicinsku dokumentaciju, bolesnica je dala prilično pouzdan anamnestički podatak da je već imala ovu komplikaciju
prilikom prve dve anestezije u svom životu (sa 3 i sa
4 godine). Zbog toga je pažljivo isplanirana anestetička tehnika u cilju izbegavanja svih potencijalnih
okidača MH, ali i pripremljene strategije za kupiranje ove komplikacije, ukoliko se javi.
Na preanestetičkoj i anestetičkoj listi, na vidnom
mestu i krupnim slovima je napisano: CAVE: sukcinil-holin, sevofluran, atropin, lidokain, kako bi bili
vidljivi svim subjektima koji učestvuju u izvođenju
anestezije. Takođe je, u skladu sa preporukama, bio
pripremljen aparat za anesteziju, monitoring i svi
medikamenti za kupiranje MH, uključujući i Dantrolen.
Jedina poznata specifična terapija MH jeste Dantrolen. Ovaj lek se u oralnoj formi koristi za otklanjanje spazma kod kvadriplegije, Parkinsonove bolesti, multiple skleroze. On je specifičan antagonist
patofizioloških promena kod MH i trebalo bi da je
dostupan prilikom svakog davanja anestezije.1,2,5,6 U
literaturi je opisano mnoštvo slučajeva krize MH za
vreme anestezije, naročito izazvane sevofluranom,
ANESTEZIOLOŠKI PRISTUP KOD MALIGNE HIPERTERMIJE
a koji su bili uspešno prekinuti zahvaljujući upotrebi Dantrolena.11,15,16,17 S obzirom da je dantrolen efikasan u tireotoksičnoj krizi, momentalna i.v.
administracija dantrolena može se razmotriti kao
lek izbora u hipermetaboličkom stanju za vreme
anestezije bolesnika sa Mb. Graves-om.11 Neželjeni
efekti Dantrolena su hepatotoksičnost, povraćanje,
tromboflebitis, mišićna slabost koja se održava i nakon 24h od davanja ovog leka.
Lek se, inače ne nalazi na tzv. “pozitivnoj listi”,
nema ga u našoj zemlji i veoma je skup. Jednom
pripremljen rastvor leka stabilan je samo 6h. To je
bio jedan od razloga, kao i činjenica da su prethodne 4 anestezije prošle bez ove komplikacije, što se
nismo odlučili za preventivnu primenu dantrolena.
Naime, Jentis preporučuje da se za elektivne operacije bolesnika koji imaju pozitivnu istoriju MH,
preventivno primeni dantrolen 2 mg/kg pre uvoda
u anesteziju i da se ta doza ponovi za 6-8 sati, imajući u vidu da se MH može javiti i postoperativno,
najčešće do 11 sati posle operacije.6
Budući da nam nije poznat ni jedan slučaj iz literature da je MH izazvao neki drugi okidač osim
dobro poznatih, postavlja se pitanje da li je kod
elektivnih operacija bolesnika sa dokazanom MH
neophodno nabaviti dantrolen u situaciji kada nije
dostupan na našem tržištu.
Zaključak
Anamneza o ranijim anestezijama služi da izdvoji bolesnike sa mogućom pojavom MH. Kada
postoji sumnja na MH, bolesnici mogu bezbedno
primiti regionalnu i lokalnu anesteziju, a ukoliko je
opšta anestezija ili sedacija neophodna, ne koristiti
anestetičke agense koji mogu provocirati MH: sukcinilholin i volatilne anestetike.
Kod bolesnika sa dokazanom MH, u elektivnoj
hirurgiji, potrebno je, osim izbegavanja okidača
MH, preoperativno pripremiti odgovarajući monitoring, kao i sve medikamente i strategije za kupiranje ove, životno ugrožavajuće komplikacije.
Literatura
1. Rosenberg H, Davis M, James D, Pollock N, Stowell
K. Malignant hyperthermia. Orphanet J Rare Dis. 2007; 24:
2-21
2. Jukić M, Majerić V, Husedžinović M, Sekulić A, Žunić
J. Maligna hiperrtermija i drugi farmakogeni poremećaji, u
knjizi: Klinička anesteziologija, 2005; 28:331-340
299
3. Lalević P. Maligna hipertermija. Poglavlje: Komplikacije opšte anestezije, u knjizi: Anesteziologija.1999; 11:
124-129
4. Bouhajja B, Haddad F, Ben Ammar MS. Malignant
hyperthermia. Tunis Med. 2002;80(7):395-401
5. Gronert GA, Antognini JF. Malignant hyperthermia.
In: Miller RD (ed) Anesthesia. Churchill Livingstone, New
York, 1994; 1: 1075-1093
6. Yentis S, Hirsch N, Smith G. Anaesthesia and intensive care A-Z. An encyclopedia of principles and practice.
Fourth edition, 2009
7. Cornet C, Moeller R, Laxenaire MC. Clinical features
of malignant hyperthermia crisis.Ann Fr Anesth Reanim.
1989;8(5):435-43
8. Larach MG, Gronert GA, Allen GC, Brandom BW,
Lehman EB. Clinical presentation, treatment, and complications of malignant hyperthermia in North America from
1987 to 2006. Anesth Analg. 2010; 110(2):498-507.
9. Schwartz L, Rockoff MA, Koka BV: Masseter spasm
with anesthesia: incidence and implications. Anesthesiology 1984; 61(6):772-775
10. Bouhajja B, Haddad F, Ben Ammar MS. Malignant
hyperthermia. Tunis Med. 2002;80(7):395-401
11. Nishiyama K, Kitahara A, Natsume H, Matsushita
A, Nakano K, Sasaki S, Genma R, Yamamoto Y, Nakamura
H. Malignant hyperthermia in a patient with Graves’ disease during subtotal thyroidectomy. Endocr J. 2001 Apr;
48(2):227-32
12. McKenney KA, Holman SJ. Delayed postoperative
rhabdomyolysis in a patient subsequently diagnosed as
malignant hyperthermia susceptible. Anesthesiology. 2002;
96(3):764-765.
13. Fierobe L, Nivoche Y, Mantz J, Elalaoui Y, Veber B,
Desmonts JM. Perioperative severe rhabdomyolysis revealing susceptibility to malignant hyperthermia. Anesthesiology. 1998; 88(1):263-265
14. Gurnaney H, Brown A, Litman R. Malignant
hyperthermia and muscular dystrophies. Anesth Analg
2009;109:1043-8
15. Morota T, Endo K, Furuta S, Obara S, Ohmuzo
H, Kaneko T, Onuma T, Watanabe K. Case of malignant
hyperthermia in which treatment was carried out smoothly. Masui. 2007;56(7):826-30
16. Sugiyama K, Toya A, Shimomatsu K, Saitoh Y, Manabe Y, Kohjitani A. A case of fulminant-malignant hyperthermia occurring on sixth sevoflurane anesthesia . Masui.
2011; 60(6):703-5
17. Lee YS, Kim WY, Lee SH, Baek SM, Ok SJ, Kim JH,
Park YC. A case of malignant hyperthermia during anesthesia induction with sevoflurane -A case report-. Korean
J Anesthesiol. 2010; 59 Suppl: S6-8
MEHANIČKA ASISTIRANA CIRKULACIJA I AIM
UDK 616.127-005.8-08
ID: 188012556
Case Report
Prikaz slučaja
MEHANIČKA ASISITIRANA
CIRKULACIJA U TERAPIJI
AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA
MECHANICAL CIRCULATION
SUPPORT IN TREATMENT OF
ACUTE CORONARY SYNDROME
Nataša Rakočević, Sergej Radović,
Marija Krnjević, Siniša Drekalović,
Dušan Matković, Ljiljana Bobić
Nataša Rakočević, Sergej Radović,
Marija Krnjević, Siniša Drekalović,
Dušan Matković, Ljiljana Bobić
Centar za kardiohirurgiju, Klinički centar Crne Gore,
Podgorica
Center for cardiosurgery, Clinical Center of Crna Gora,
Podgorica
Sažetak. Uvod: Terapija akutnog koronarnog
sindroma urgentnom perkutanom revaskularizacijom miokarda ponekad je praćena popuštanjem
miokarda. Pravovremeno kreirana terapija medikamentoznom i mehaničkom inotropnom potporom
(intraaortnom balon pumpom – IABP) je važna za
uspješno liječenje akutnog popuštanja lijeve komore.
Prikaz slučaja: Pacijent star 40 godina sa dilatativnom, ishemijskom kardiomiopatijom (enddijastolna
dimenzija - EDD 75mm, endsistolna dimenzija ESD 61mm, ejekciona frakcija- EF30%) i kliničkim
znacima akutnog infarkta miokarda (na inotropnoj
potpori dobutaminom i noradrenalinom), podvrgava
se hitnoj perkutanoj revaskularizaciji (PTCA). Plasirani stentovi na CX i RCA. Tokom procedure dolazi
do akutne srčane insuficijencije. Plasira se i IABP i
uspostavlja se invazivni hemodinamski monitoring.
Rezultat: Procedura započeta sa inotropnom potporom dobutamin 4mcg/kg tt, noradrenalin 0.4 mcg/
kg/min, pri maksimalnom nivou troponina TI 161.9
ng. Po uvođenju IABP i hemodinamskog monitoringa dolazi do kliničkog poboljšanja, srčani indeksCI 3.45 l/ m2 plućni arterijski okluzioni pritisak PCWP 27 mmHg, srčane frekvencije-HR 119/min,
indeks sistemskog vaskularnog otpora-SVRI 1532
DSm2/cm5). Drugog dana dobutamin se zamijeni
adrenalinom i započinje se sa kontrolisanom mehaničkom ventilacijom, pri čemu dolazi do značajnog
poboljšanja hemodinamike (CI 4.8 l/m2, PCWP 12
mmHg, SVRI 1228 DSm2/cm5, HR 76/min). Petog
Summary. Introduction: Therapy of acute coronary syndrom with urgent PTCA, sometimes was
followed by myocardial failure. Treatment of acute
left ventricular failure maybe successfull based on
inotrop drugs and mechanical inotropic support.
Case report: Patient 40 years old, suffer from ischemic dilated cardiomyopathy (enddiastolic diameterEDD 75 mm, endsistolic diameter 61 mm, ejection
fraction 30%), with acute myocardial infarction.
Underwent emergency coronary angioplasty due to
acute coronary syndrom followed by acute heart failure, supported by continuous infusion of dobutamin and noradrenalin. After coronarography, stents
were placed in circumflex and right coronary artery.
During the procedure due to deterioration of heart
failure. Intraaortic ballon pump was placed and invasive hemodynamic monitoring were established.
Result: Prior to procedure patient was supported
by inotropic drugs dobutamin 4mcg/kg tt, noradrenalin 0,4 mcg/kg/min at the maximum level of troponin Tn 161,9 ng. The introduction of IABP and
hemodynamic monitoring was followed by clinical
improvement ( cardiac index-CI 3.45 l/min/m2, pulmonary capillary wedge pressure PCWP 27 mmHg,
heart rate 119/min, systemic vascular resistance index SVRI 1532 DSm2/cm5). The second day after
the procedure dobutamin was replaced by adrenalin, patient was intubated and controlled mechanical ventilation was started. Aforementioned therapeutic procedures where followed by imrovement in
Adresa autora: Nataša Rakočević, Centar za kardiohirurgiju, Klinički centar Crne Gore, Ljubljanska bb, Podgorica. tel: +38269410414,
e-mail: [email protected]
302
dana po intervenciji bolesnik odvojen od mehaničke
ventilacije i IABP. Devetog dana ukinuta medikamentozna inotropna potpora adrenalinom. Diskusija: Rezultat ukazuje da multidisciplinarni pristup
i koncept inotropne, medikamentozne i mehaničke
potpore uz mehaničku ventilaciju, predstavljaju izbor u liječenju akutne srčane insuficijencije u najsloženijim uslovima.
Ključne reči: akutni infarkt miokarda, akutna srčana insuficijencija, intraaortna balon pumpa, perkutana revaskularizacija miokarda.
Uvod
D
rugu polovinu 20. vijeka karakteriše veliki
porast kardiovaskularnih bolesti, koje su
postale vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta u
razvijenim zemljama svijeta. Vodeći razlog za ovu
pojavu je povećan broj bolesnika sa koronarnom
bolešću srca (angina pectoris-AP, infarkt miokarda-IM, iznenadna srčana smrt).1 Tradicionalno se
kao četiri glavna uzročnika rizika koronarne bolesti
navode: pušenje, šećerna bolest, hiperenzija i hiperlipoproteinemija. Medjutim, oni su prisutni u samo
oko polovine bolesnika sa koronarnom ishemijskom bolešću srca, prema nekim istraživanjima.2
U poslednjih deset godina, sprovode se istraživanja u svrhu otkrivanja novih markera i uzročnika rizika, koji bi se mogli povezati sa razvojem koronarne bolesti.3 Američka kardiološka asocijacija
(American Heart Association, AHA) je 2010.godine pokazala da 17,6 miliona ljudi u SAD ima koronarnu bolest i da je prevalenca koronarne bolesti u
porastu sa godinama podjednako kod muškaraca i
žena.4 U kliničkoj praksi je uveden termin akutni
koronarni sindrom, koji obuhvata bolesnike sa protrahovanim ishemičnim bolom u grudima, koji je
učestaliji, jačeg intenziteta ili dužeg trajanja od bola
koji je imao od ranije. Najčešći razlog razvoja akutne srčane insuficijencije je akutni infarkt miokarda.
Srčana insuficijencija u akutnom infarktu miokarda
nastaje zbog akutne slabosti lijeve ili desne komore, usljed gubitka kontraktilnog supstrata, oštećenja
valvularnog aparata ili teških poremećaja ritma.5
Način savremenog liječenja bolesnika sa infarktom miokarda se ubrzano mijenja i unapređuje, te
uz današnje standardne metode reperfuzije miokarda perkutanom koronarnom intervencijom-PCI,
SJAIT 2011/3-4
hemodynamics ( CI 4.8, PCWP 12,SVRI 1228, HR
76 ).The fifth day after the PTCA patient was weaned of mechanical ventilation and IABP. Inotrop
support by adrenalin was stopped on the ninth day.
Discussion: The result of multidisciplinary approach
and concept of mechanical and drug inotrop support
in acute left ventricular failure followed by mechanical ventilation is apropriate strategy in the most complex clinical conditions.
Key words: acute myocardial infarction, acute
heart failure, intraaortic balloon pump, percutaneous myocard revascularisation
ili fibrinolitičkom terapijom primjenjuje se sve veći
broj lijekova, koji značajno utiču na preživljavanje,
dugoročnu prognozu i kvalitet života. U hirurškoj
revaskularizaciji miokarda, pravovremena preoperativna primjena intraaortne balon pumpe - IABP,
kod bolesnika sa akutnim IM doprinosi stabilizaciji bolesnika, poboljšanju koronarne perfuzije i
ukupne hemodinamike, čime se stvaraju uslovi za
bezbjedan i uspješan tok operacije i postoperativno
liječenje. Postoperativna upotreba IABP, uz odgovarajući izbor inovazodilatatorne potpore, doprinosi
postoperativnoj hemodinamskoj stabilnosti bolesnika i smanjenju morbiditeta i mortaliteta u poređenju sa upotrebom samo IABP ili samo inotropa.6 Uvođenjem savremenih kalcijum senzitajzera
(levosimendan) u liječenju srčane insuficijencije,
došlo je do promjene strategije intraoperativnog
liječenja. Inicijalne kliničke studije o preoperativnom uvođenju levosimendana i IABP kod bolesnika sa značajno sniženom srčanom rezervom, potvrdili su prednost njihove pravovremene upotrebe,
poboljšanje hemodinamike uz efikasnije korišćenje
energetskih rezervi, bez povećanih potreba za kiseonikom.
Prikaz slučaja
Pacijent, S.J, star 40 godina, hospitalizovan je u koronarnoj jedinici, u teškom opštem stanju i bolovima u grudima. Dva dana pred prijem, počeli su
bolovi u grudima, kraćeg trajanja, praćeni malaksalošću i gušenjem. Na dan prijema dobio je intenzivan bol u grudima, koji se širio u čitav grudni koš
i ruke i trajao dva sata, od početka bola do prijema.
Bol je bio praćen gušenjem i opštom slabošću. Od
faktora rizika bili su prisutni hiperlipoproteinemija
i pušenje cigareta. Na prijemu je bio svjestan, ori-
MEHANIČKA ASISTIRANA CIRKULACIJA I AIM
303
jentisan, preznojen hladnim znojem. Auskultatorno na plućima, obostrano bazalno, čuli su se vlažni
šumovi. Srčana akcija je bila ritmična, tonovi jasni,
bez šuma. Krvni pritisak je bio 70/40 mmHg. EKG je
pokazivao: sinus ritam, frekvenca 110/minuti, blok
desne grane, elevacija ST u D1, aVL, V4-V6, QR sa
depresijom ST u D3,aVF. Na ehokardiografiji: aorta
je bila normalnih dimenzija (27mm/16mm), velumi tanki, dobre separacije; lijeva pretkomora lako
uvećana(46mm), mitralna regurgitacija 1+(MR1+);
lijeva komora umjereno proširena, slabo kontraktilna, srednji i bazalni segment inferiornog zida
aneurizmatični; lateralni i posteriorni zid akinetični (enddijastolna dimenzija 75 mm, endsistolna
dimenzija 61 mm, septum 9 mm, zadnji zid 9 mm,
desna komora 22 mm, ejekciona frakcija (EF) 30%.
U biohemijskim analizama uočena je progresija
vrednosti kreatin kinaze (CK) 211-1812, aspartat
aminotransferaza/alanin aminotransferaza (AST/
ALT) 462/128, troponin (Tnl 0,15/82.46/161,91...
praćeno porastom broja leukocita 18.4 x 109.
Odlučeno je da se primijeni fibrinolitička terapija- metiliza 7ml (35 mg). S obzirom da nije bilo
znakova reperfuzije, da je postojala dalja progresija
kardiospecifičnih enzima-troponini 82.46 ng i da
se nijesu povukle EKG promjene, odlučeno je da se
uradi hitna koronarografija, eventualno stent. Pacijent je u toku intervencije bio hemodinamski nestabilan, hipotenzivan, na potpori noradrenalinom
0,4mcg/kg/min, dobutaminom 4mcg/kg/min.
Nalaz koronarografije - Prednja silazna grana
lijeve koronarne arterije - LAD: Proksimalno bifurkaciona lezija sa suženjem lumena oko 75%;
Circumfleksna arterija - CX: Medijalno okludirana
100%. Distalne partije se kolateralizuju; Desna koronarna arterija-RCA: Dominantna, stenotična, ektatično izmijenjena medijalno. Distalno okludirana
100%. Implantiraju se stentovi na CX i RCA. Zbog
nestabilnosti pacijenta i nepristupačnosti LAD nije
radjen. Plasirana IABP, zbog hemodinamske nestabilnosti. Ordinirana antiagregaciona, antikoagulantnua terapija...ASA 300 mg, Plavix 75 mg i Clexan
0,8 mg. Pacijent je spontano disao, saturacija je bila
90%, paO2 60mmHg. Na potpori noradrenalinom
0,4mcg/kg/min, dobutamin 4mcg/kg/min.
Prvi dan nakon intervencije hemodinamika je
bila sljedeća: Cl 3.45, sistemska vaskularna rezistenca SVR 766, kardiak autput- CO 6.89 l/min,
HR 119/min. Sa poboljšanjem hemodinamike Cl
4.8, SVR 677, HR 76/min, dolazi nakon zamjene
infuzije dobutamina adrenalinom 0,15-0,25mcg/
kg/min. Uz primjenu terapije dolazi do redukcije
kardiospecifičnih promjena (troponin 75-66-60;
AST/ALT 154/94). Uprkos hemodinamskom poboljšanju dolazi do inflamatorne reakcije sa temperaturom 38,6, leukociti 22-24 x 109, C-reaktivni protein-CRP 211.8 mg/dl, procalcitonin - PCT
0,28mcg/l, praćena kliničkim znacima respiratorne insuficijencije: tahipnoičan sa PaO2 54mmHg,
PaCO2 39 mmHg, saturacija 83-90%. Odlučuje se
za kontrolisanu mehaničku ventilaciju i antibiotsku
terapiju (uz Ciprofloksacin 400mg koji je uključen prvog dana, dodat je Tienam 1 gr na 8 sati).
Tokom naredna četiri dana, uz potporu IABP 1:1
i medikamentoznu inotropnu potporu adrenalin
0,15-0,25mcg/kg/min i noradrenalin 0,4mcg/kg/
min održava se Cl od 3.7-4.5, SVR 600-1100, HR
87/min, uz vrijednosti centralnog venskog pritiska
(CVP) 5-7mmHg i Wedge pritiska 14-22 mmHg.
Kontrolisana krvna slika, broj trombocita i regionalna perfuzija desne noge, sve vrijeme. Petog dana
po intervenciji pacijent postaje hemodinamski stabilan Cl 3.72, SVR 677, CVP 6, Wedge 14. Temperatura je pala na 37.2 uz antibiotsku terapiju po
antibiogramu brisa aspiracionog katetera (izolovan
koagulaza negativan Staphylococcus) Vancomycin
1gr na 12 sati, Tienam 1gr na 8 sati, Amikacin 1,5
gr, pri čemu su parametri zapaljenja bili u padu (leukociti 17, PCT 1,02-0,27). Odlučuje se za odvajanje od IABP.
Po odvajanju od IABP, dolazi do laganog pogoršanja hemodinamike CI 2.91, CVP 7, Wedge 22, pri
čemu srčana frekvenca ostaje 74/min. U toku protekla četiri dana, dok je bio na kontrolisanoj mehaničkoj ventilaciji, inspiratorna koncentracija kiseonika bila je prvog dana 60%, a u daljem toku 40%,
uz PEEP 5. Gasna razmjena je bila zadovoljavajuća
PaO2 90-120mmHg, PCO2 30-41 mmHg. Petog
dana po odvajanju IABP, preveden je na asistiranu
mehaničku ventilaciju i ekstubiran nakon 10 sati.
U toku narednih sedam dana, u dva navrata
zabilježen je porast temperature do 390C, praćen
pogoršanjem hemodinamike, padom saturacije na
88%, padom saturacije miješane venske krvi na
51%, uz hipotenziju, tahipneu, pogoršanje gasne
razmjene, i uz istovremeni porast leukocita na 19
x 109, trombocita 600 x 109, PCT 3.0. Uzete su hemokulture i urinokulture. Započeta je terapija Meronem 1gr na 8 sati, uz Vankomycin 1gr na 12 sati,
koji je već ranije uključen. Nastavljena je i infuzija
noradrenalina, u cilju očuvanja hemodinamike i
perfuzionog pritiska.
304
Narednih dana došlo je do kliničkog poboljšanja, pacijent je preveden na odjeljenje, isključen je
noradrenalin, nastavljeno je sa medikamentoznom
terapijom srčane insuficijencije. Urađen je kontrolni nalaz ehokardiografije, koji je pokazao da nema
novih ispada u kinetici zidova, EF 30%.
Diskusija
Koronarna bolest srca je uzrok 30% smrti u industrijskim zemljama zapada, uglavnom zbog infarkta miokarda. Ishemijsko oboljenje srca je najčešći
uzrok srčane insuficijencije, a većina manifestacija
srčane insuficijencije se povezuje sa pojavom sistolne disfunkcije lijeve komore. Incidenca srčane
insuficijencije zavisi od lokalizacije infarkta, češće
se javlja u inferolateralnom nego u inferiornom infarktu.7,8 Veća nekroza miokarda, procijenjena enzimskom aktivnošću kreatin kinaze u serumu, EKG
i EHO kardiografskom metodom povezana je sa
većom incidencom srčane insuficijencije. Upotreba
IABP, već odavno se pokazala kao dobro rješenje u
liječenju akutno nastale srčane insuficijencije time
što poboljšava koronarni protok, sprečava hipotenziju i popravlja ventrikularnu funkciju, sve dok
se ne smanji zona ošamućenog miokarda. Suština
strategije je pravovremeno uvođenje IABP. Kod bolesnika sa akutnim infarktom miokarda, u skladu
sa kliničkim stanjem bolesnika IABP se može uvesti prije perkutane ili hirurške revaskularizacije sa
ciljem stabilizacije hemodinamskih uslova i stvaranjem uslova za uspješno izvođenje procedure. Kod
bolesnika kod kojih dolazi do hemodinamskog
pogoršanja tokom procedure, strategija inotropne
potpore podrazumijeva uvođenje medikamentozne
inotropne potpore, uz eventualno uvodjenje IABP.
Pravilnim izborom i doziranjem medikamentozne
inotropne potpore, trebalo bi postići optimalnu
koronarnu perfuziju, uz najmanje moguće povećanje zahtjeva miokarda za kiseonikom. Ukoliko
se uvede i IABP svojim kontrapulzatilnim efektom
smanjuje naknadno opterećenje afterload i stimuliše koronarnu perfuziju uz ekonomičniju potrošnju
kiseonika.9,10
Upotrebom IABP kod našeg pacijenta, koji je
bio u kardiogenom šoku sa niskim pritiskom, poboljšali smo koronarni protok, povećali sistemski
pritisak. Istovremeno Dobutamin, koji je doveo do
povećanja srčane frekvence, je zamijenjen sa infuzijom adrenalina te je CI sa 3.45L/min/m2, povecan
na 4.8L/min/m2, a frekvenca sa 119/min na 76/min.
SJAIT 2011/3-4
A SVR smo održavali na optimalnim vrijednostima, infuzijom noradrenalina.
Sistemski inflamatorni odgovor, predstavlja sastavni dio klinčke slike poslije infarkta miokarda,
invazivnih procedura i kardiohirurških operacija,
a može imati značajan uticaj na hemodinamsku
stabilnost.11 Istovremeno, izvođenje invazivnih
procedura i uvodjenje stranog materijala (stentovi), uvodjenje balona od IABP, kao i katetera za
hemodinamski monitoring izlaže bolesnika riziku
nastanka infekcije. Klinički tok kod našeg pacijenta
je komplikovan sistemskim inflamatornim odgovorom, a koji je kontrolisan infuzijom noradrenalina.
Kasnije je komplikovan i infekcijom, a što je utvrđeno kliničkom slikom, porastom tjelesne temperature, brojem leukocita, PCT, CRP. Uzeti su uzorci
za hemokulture, sediment urina, bris aspiracionog
katetera i zapoceta je deeskalaciona terapija Tienam, Amikacin, Vankomicin. Na kraju je uveden
Meronem umjesto Tienama, čime je kontrolisana
infekcija.
Uprkos uspostavljanju hemodinamske stabilnosti kod bolesnika sa značajnom srčanom insuficijencijom, treba optimizirati gasnu razmjenu tj.
oksigenaciju, što nekad podrazumijeva i primjenu
mehaničke ventilacije.12 U toku izvođenja procedure i neposredno nakon toga, pacijent je bio na spontanom disanju, zatim dolazi do pogoršanja gasne
razmjene sa povećanjem broja respiracija 30/min,
pada saturacije<90%,paO2 54mmHg, te je pacijent nakon 20 sati od prijema u intenzivnu jedinicu
stavljen na mehaničku ventilaciju. Tokom narednih
pet dana od stavljanja na mehanicku ventilaciju,
dolazi do poboljšanja gasne razmjene sa paO2 90120mmHg, saturacija 98-100%.
Stabilizacijom hemodinamskih uslova trebalo je
napraviti strategiju ukidanja mehaničke i medikamentozne inotropne potpore. Kod našeg pacijenta nakon šest dana upotrebe IABP, odlučuje se za
njeno isključivanje, uz nastavak medikamentozne
inotropne potpore i prevođenje pacijenta na asistiranu mehaničku ventilaciju. Prije isključenja IABP
hemodinamski parametri CI 3,72 L/min/m2, SVR
677 DS/cm5, Wedge 14 mmHg, CVP 6 mmHg. Nakon isključenja IABP dolazi do laganog pogoršanja
hemodinamike CI 2,91 L/min/m2, SVR 1120 DS/
cm5, CVP 7 mmHg, Wedge 22 mmHg, što se koriguje medikamentoznom inotropnom potporom. U
narednih sedam dana, uz kontrolu hemodinamike
(SvO2), lagano se ukida medikamentozna inotropna potpora i nastavlja se sa medikamentoznom
MEHANIČKA ASISTIRANA CIRKULACIJA I AIM
terapijom srčane insuficijencije i postoperativnog
remodelovanja lijeve komore (beta blokatori, aldakton, ACE inhibitori, karvedilol).13
Zaključak
U našim uslovima, pokazalo se da pravovremeno uvođenje medikamentozne inotropne potpore
i mehaničke cirkulacije - IABP, kao uspješna strategija u liječenju akutno nastale srčane insuficijencije tokom interventne revaskularizacije miokarda.
Takođe, pravovremena primjena mehaničke ventilacije umnogome je doprinijela hemodinamskoj
stabilnosti, uz kontrolu inflamatornog odgovora i
infekcije koja je dodatno komplikovala neposredni
tok nakon intervencije.
Literatura
1. Levi F, Lucchini F, Negri E, La Vecchia C. Trends
in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas in the world. HEART
2002;88:119-24
2. Hennekens CH. Increasing burden of cardiovascular
disease: current knowledge and future directions for research on risk factors. CIRCULATION 1998; 97: 1095-1102
3. Braunwald E. Shattuck lecture cardiovascular medicine at the turn of the millenium. Triumphs,concerns and
opportunities. N Engl J Med 1997;337:1360-9
4. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Beiser A, Levy D. Lifetime risk of developing coronary heart disease. Lancet
1999;353:89(5)
5. Guidelines for the diagnosis of heart failure. The Task
Force on Heart Failure of European Society of Cardiology.
Eur Heart J 1995; 16(6):741-51
6. Chen EW, Canto JG, Parsons LS, Peterson ED, Littrel
KA, Every NR et al. Relation between hospital intra-aortic-balloon contrapulsation volume and mortality in acute
myocardial infarction complicated by cardiogeni chock.
Circulation 2003; 108:951-7
7. Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In Braunwald, Zipes, Libby(Eds); Heart
Disease,Textbook of Cardiovascular Medicine 6 th ed. W.B.
Saunders Company, 2001. Philadelphia, pp. 1114-1231.
8. Ridker PM. Novel risk factors and markers for coronari arteri disease. Adv Inter Med, 2000; 45:391-418
9. Givertz MM, Colucci WS, Braunwald E. Clinical aspects of heart failure; pulmonary edema, high-output failure. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, eds.
Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7
th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005: 539- 68
10. Mueller H, Ayres SM, Gianneli S J Jr, Conklin EF,
Mazzara JT, Grace WJ. Effect of isoproterenol, norepinephrine and intraaortic countrepulsation on hemodynamic and myocardial metabolism in shock following acute
myocardial infarction. Circulation 1972; 45(2):335-51
305
11. Kumar A, Thota V, Dee L, Olsen J, Uretz E, Parrillo
JE. Tumor necrosis factor alpha and interleukin 1 beta are
responsible for in vitro myocardial cell depression induced
by human septic shock serum. J Exp Med 1996; 183(3):
949-58
12. Pang D, Keenan SP, Cook DJ et al. The effect of positive pressure airway support on mortality and the need
for intubation in cardiogenic pulmonary edema: systemic
review. Chest 1998; 114:1185-1192
13. Cohn JN et al. Cardiac remodeling concepts and
implications:a consensus paper from an international
forum on cardiac remodeling. J Am Coll Cardiol 2000;
35:569-582
POSTEKSTIRPACIONA HIPOTENZIJA KOD FEOHROMOCITOMA
UDK 616.45-006.488-089.168;
616.12-008.331.4-084
ID: 188013068
Case Report
Prikaz slučaja
PROTRAHIRANA
POSTEKSTIRPACIONA
HIPOTENZIJA POSLE
OPERACIJE FEOHROMOCITOMA
PROLONGED HYPOTENSION
AFTER THE OPERATION OF
PHEOCHROMOCYTOMA
Ana Janićijević1, Vera Sabljak2,
Vesna Antonijević2, Vladan Živaljeivć3,4,
Dejan Marković2,3, Nevena Kalezić3,4
Ana Janićijević1, Vera Sabljak2,
Vesna Antonijević2, Vladan Živaljeivć3,4,
Dejan Marković2,3, Nevena Kalezić3,4
1
KBC “Dr Dragiša Mišović”, Beograd
Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
4
Centar za endokrinu hirurgiju KCS Beograd
1
2
2
Sažetak. Protrahirana postekstrpaciona hipotenzija posle operacije feohromocitoma je najčešća
komplikacija koja je i najčešći uzrok smrti postoperativno. U prevenciji ove komplikacije najvažnija je
adekvatna preoperativna priprema koja uključuje
dobru alfa blokadu i postizanje adekvatne vazodilatacije, blagovremeno ukidanje dugodelujućih alfablokatora pre operacije, kao i adekvtno preoperativno i intraopertivno hidriranje bolesnika. U radu je
prikazan slučaj bolesnice operasane zbog feohromocitoma u Centru za endokrinu hirurgiju Kliničkog
centra Srbije u Beogradu, kod koje je došlo do protrahirane posteksirpacione hipotenzije. Opisana je
klinička slika, dijagnostika, preoperativna priprema
alfa i beta blokatorima, intraoperativne oscilacije hemodinamskih parametara i postoperativno lečenje. U
toku operacije, najviša izmerena vrednost arterijskog
pritiska (AP) bila je 220/127 mmHg, prilikom preparisanja tumora. Nakon ekstirpacije tumora došlo je
do eksponencijalnog pada AP do vrednosti od 57/40
mmHg, što je, pored infuzijane terapije, zahtevalo i
inotropnu stimulaciju. U prvom postoperativnom
danu hipotenzija se održavala, uz značajan pad
vrednosti hemoglobina, pa je primenjena kontinuirana infuzija dopamina u trajanju od 24 sata, kao i nadoknadu krvi. AP je stabilizovan nakon 24 časa i bolesnica je, normotenzivna i u dobrom opštem stanju,
Summary. Prolonged hypotension after the operation of pheochromocytoma is the most common
complication and leading cause of death postoperatively. The most important prevention of these complications is adequate preoperative preparation, which
includes a good alpha blockade and vasodilatation
achieving adequate, timely elimination long-acting
alpha-blockers before surgery, and adequate preoperative and intraoperative hydrating patients. This
paper presents a case of pheochromocytoma patient
which is operated in the Center of Endocrine Surgery,
Clinical Center of Serbia, in which there has been a
prolonged hypotension after the operation. The paper
describes the clinical presentation, diagnosis, preoperative preparation of alpha and beta blockers, intraoperative oscillations of hemodynamic parameters,
and postoperative treatment. During surgery, the
highest measured value of arterial pressure (AP) was
220/127 mmHg, while tumor manipulation. After
extirpation of the tumor there was an exponential decrease of AP to the value of 57/40 mmHg, which is, in
addition infusion therapy, required inotropic stimulation. In the first postoperative day hypotension is
maintained, with significant decrease of hemoglobin,
and applied continuous infusion of dopamine for 24
hours, as wel as compensation of blood. AP was stabilized after 24 hours and the patient was normotensive
(Postekstirpaciona hipotenzija kod
feohromocitoma)
Medical Center “Dr Dragisa Misovic“, Belgrade
Center for anesthesia, Clinical Center Serbia, Belgrade
3
School of medicine, Belgrade University
4
Center for endocrine surgery, Clinical Center of Serbia, Belgrade
Adresa autora: Ana Janićijević, Piva Karamatijevića 5/39, 11000 Beograd tel: 066/9627050, e-mail: [email protected]
308
SJAIT 2011/3-4
otpuštena iz bolnice osmog postoperativnog dana.
Zaključili smo da su kod naše bolesnice razlozi za
protrahirau postekstirpacionu hipotenziju bili: neadekvatne vazodilatacije i prerano uvođenje betablokator u toku preoperativne pripreme, kao i neblagovremeno isključivanje fenoksibenzamina pre
operacije.
Ključne reči: feohromocitom, preoperativna priprema, anestezija, hipertenzija, postekstirpaciona
hipotenzija
and in good general condition, discharged from the
hospital on the eighth postoperative day. We conclude
that in our patient the reasons for prolonged hypotension after extirpation of the tumor were: inadequate
vasodilatation and premature introduction of betablocker in the preoperative preparation and untimely
exclusion of phenoxybenzamine before surgery.
Key words: pheochromocytoma, preoperative
preparation, anesthesia, hypertension, hypotension
after extirpation
Uvod
operativni mortlitet je bio veoma visok (> 50%),
uzrokovan pre svega neželjenim intraoperativnim
kardiovaskularnim događajima. Od tadašnjih dana
pa do danas, operativni mortalitet je pao na <1%.5,6
Ovakav napredak objašnjen je uvođenjem alfa blokatora za perioperativnu pripremu i korekciju intraoperativne hipertenzije, kao i noradrenalina,
za korekciju postekstirpacione hipotenzije.1,7 Zato
je ovaj tumor poznat pod nazivom „farmakološka
bomba“ a među anesteziolozima se naziva i „anesteziološka noćna mora“, zbog velikih i značajnih
oscilacija hemodinamskih parametara u toku operacije.2 Hirurško lečenje feohromacitoma i dalje
predstavlja veliki izazov za hirurga i anesteziologa.
Jedino kroz timski rad u visoko specijalizovanim
centrima, mogu se uspešno lečiti bolesnici sa feohromocitomom.
F
eohromocitom je tumor hromafinih ćelija
simpatičkog nervnog sistema koji sekretuje kateholamine. Danas se smatra da je incidenca
morbiditeta oko 1:1.000.000 stanovnika godišnje,
mada varira od 0,8-2,3 prema različitim izveštajima.1 Ovaj tumor je uvek hormonski aktivan tj. luči
kateholamine, bez obzira da li je benigan ili maligan. Tumor najčešće luči norepinefrin i epinefrin,
sa predominacijom norepinefrina (83% slučajeva),
dok je dopaminska sekrecija redja (3-5% slučajeva). Tipična klinička prezentacija je paroksizmalna hipertenzija, sa hipertenzivnim krizama, ali se
može manifestovati i drugačijom simptomatologijom (fiksirana hipertenzija, bez hipertenzije,
paroksizmalna tahikardija, ili drugi poremećaji
srčanog ritma, glavobolja, bol, ortostatska hipotenzija, hiperglikemija, itd). Značajna je i redukcija
intravaskularnog volumena usled snažne vazokonstrikcije i ona je glavni uzrok ortostatske hipotenzije. Često je prisutna i intolerancija glukoze kao
posledica loše utilizacije glukoze na periferiji.1,3,4
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike,
laboratorijskih analiza, kompjuterizovane tomografije (CT), nuklearne magnetne rezonance (NMR),
na osnovu nuklearno-medicinske dijagnostike metajodbenzil-gvanidinom (MJBG), kao i primenom
genetičkih testova (za otkrivanje naslednih oblika
feohromocitoma). Jedan od najčešće izvodjenih laboratorijskuh dijagnostičkih testova je određivanje
slobodnih (nekonjugovanih) kateholamina ( i njihovih metabolita) u 24-časovnom urinu. Najbolji pojedinačni urinarni test za potvrdu dijagnoze feohromacitoma je povišena vrednost normetanefrina1.
Prvu operaciju feohromocitoma izvršio je Cezar
Ru, 1926 godine (Evropa), ali se rodonačelnikom
hirurškog lečenja feohromocitoma smatra Čarls
Mejo, koji je istu operaciju izveo 1927.g. (Amerika). U početku hirurškog lečenja feohromocitoma
Prikaz slučaja
Bolesnica M.B. stara 32 godine, primljena je u
Centar za endokrinu hirurgiju KCS, radi operativnog lečenja prethodno dijagnostikovanog tumora
leve nadbubrežne žlezde, koji po svim karakteristikama odgovara feohromocitomu.
Sedam meseci unazad žalila se na povremene, intezivne glavobolje praćene lupanjem srca, i
povišen krvni pritisak čija se vrednost kretala do
190/130mmHg. Zbog pomenutih tegoba javila se
na Kliniku za kardiologiju KCS, gde se ultrazvučno
dijagnostikovana tumorska promena u loži levog
nadbubrega 38x38mm. MSCT abdomena potvrdio je postojanje hipervaskularizovanog tumora
levog nadbubrega dimenzija 43x37mm. Urađena
je MIBG scintigrafija celog tela na kojoj je uočeno
pojačano vezivanje radiofarmaka u projekciji leve
nadbubrežne zlezde. Analiza 24 časovnog urina
pokazala je povećane koncentracije kateholamina: noradrenalin 237,39 mcg/24h, adrenalin 28,44
mcg/24h i dopamina 278,16 mcg/24h. Kako su klinička slika, lokalizaciona i laboratorijska dijagno-
POSTEKSTIRPACIONA HIPOTENZIJA KOD FEOHROMOCITOMA
stika jasno ukazivale na postojanje feohromocitoma, na Klinici za endokrinologiju KCS otpočela
je preoperativna priprema fenoksibenzaminom 20
mg na dan, a zatim je doza povećavana do ukupne
doze 40 mg dnevno (podeljeno u tri dnevne doze).
Obzirom na prateću tahikardiju (oko 100 u minuti)
i perzistentnu hipertenziju, u drugoj nedelji pripreme uveden je i selektivni β bloker bisoprolol, u jednoj dnevnoj dozi od 2,5 mg.
Na prijemu u Centar za endokrinu hirurgiju,
bolesnica je bila svesna, orijentisana, afebrilna, eupnoična, fizikalni nalaz po sistemima je bio uredan, arterijski pritisak (AP) je bio 140/90, frekvenca 90/min, TT=53kg, TV=170cm, BMI 18,3 kg/m2.
Standarne biohemijske analize bile su u referentnim vrednostima, a u krvnoj slici nesto niža vrednost hemoglobina 128g/l. EKG i rentgenski snimak
grudnog koša bili su bez specifičnosti. Procenjeni
operativni rizik bio je ASA 2.
Krvni pritisak je kontrolisan na 4 sata i maksimalne vrednosti su se kretale do 165/115mmHg sa
frekvencom pulsa do 96 /min, pa je doza fenoksibenzamina povećana do ukupno 50 mg (podeljeno
u tri dnevne doze), a doza bisoprolola do 5mg (u
dve dnevne doze). Do dana operacije ukupno trajanje pripreme fenoksibenzaminom iznosilo je 20
dana, a bisoprololom-om 13 dana. Poslednju dozu
fenoksibenzamina uzela je 15 sati pre operacije.
Na dan operacije, izmeren je AP 135/100mmHg,
puls 96 u minuti. Premedicirana je sa 5mg midazolama muskularno. Nakon provere aparata za anesteziju, standarne opreme i medikamenata, uvedena je u opštu endotrahealnu anesteziju. Za uvod je
korisćen propofol u dozi od 2,5 mg /kg, fentanil 0,1
mg, skolin 1,5 mg/kg. Na indukciji, vrednosti AP
bile su do 180/120 mmHg, a puls do 100/min, što
je kupirano dodatnim bolusom fentanila od 0,1mg.
Produbljena je anestezija sevofluranom, a zatim su
dodate bolus-doze metoprolola -1mg i nitroglicerina (NTG) -0,25 mg. Nakon stabilizacije AP i pulsa,
postavljena je arterijska linija u levu radijalnu arteriju, a zatim kateter u venu jugularis internu sa desne strane i plasiran je urinarni kateter. Korišćen je
i standardni monitoring: EKG, pulsna oksimetrija,
kapnografija, inspiratorna i ekspiratorna koncentracija gasova. Anestezija je održavana mešavinom
O2 i N2O, sevofluranom, fentanilom, alfentanilom,
a od nedepolarišućih relakasanata korišćen je rokuronijum.Ukupno je dobila 0,3mg fentanila i 1mg
alfentanila. Skokovi AP i pulsa kupirani su bolusnim dozama NTG (0,25mg) i metoprolola (1mg).
309
Infuzija NTG nije uključivana. Ukupno je dobila
17,5mg NTG-a i 15mg metoprolola.
Za inciziju, korišćen je operativni pristup leva
transdorzalna lumbotomija. Razdvajanjem po anatomskim slojevima uz mobilizaciju XII rebra, pristupilo se retroperitonealnoj duplji. Identifikovan
je tumor levog nadbubrega, promera oko 4,5 cm,
sa razvučenom korom na površini. U momentima
manipulacije oko tumora, zabeležen je najvisi skok
AP od 220/127 mmHg, sa frekvencom pulsa 100 u
minuti, što je promptno (za 10-20 sekundi) kupirano bolusima NTG i metoprolola.
Odmah nakon ligiranja arterije i drenažne vene
tumora, AP je počeo da pada sve do vrednosti od
57/40 mmHg, što je najniža zabeležena vrednost
u toku operacije. Infuzije kristaloida su ubrzane,
uključen je koloidni rastvor ( Hetasorb 6% 500ml).
Ukupno je dobila 3 500 ml kristaloida i 500 ml
koloida. Obzirom da tokom 10 minuta nije došlo
do porasta AP, dati su bolusi razblaženog adrenalina (0,005mg). Ukupno je dato 0,055 mg adrenalina (11 bolusa), što je dovelo do porasta AT na
100/60mmHg. Zatim je uključena kontinuirana
infuzija dopamina 15mg/h (200mg u 200ml fiziološkog rastvora, 0,28mg/kg/h) koja je nastavljena i
u postoperativnom toku.
Tumor je bio inkapsuliran, mrke boje na preseku, što je makroskopski odgovaralo feohromocitomu. Nakon kontrole hemostaze, plasiran je dren u
ložu i rana rekonstruisana po slojevima. Procenjeni
gubitak krvi bio je oko 500ml. Buđenje iz anestezije
je proteklo bez komplikacija, uz reverziju neuromuskularnog bloka sa 1mg atropina i 2,5mg prostigmina. Bolesnica je ekstubirana na operaconom
stolu. Krvni pritisak izmeren nakon ekstubacije je
100/70mmHg.
Na prijemu u JIL AP je bio 90/55 mmHg. U jedinici intezivnog lečenja (JIL) nastavljena je inotropna
stimulacija dopaminom ( 0,28mg/kg/h – 0,38mg/
kg/h ) do kraja nultog postoperativnog dana, pri
čemu se AP kretao u rasponu od 86/55 mmHg do
115/70 mmHg, kada je stimulacija isključena. Nultog postoperativnog dana je dobila 3000ml infuzionih tečnosti, i to 1000ml Ringer laktata, 1500ml 5%
rastvora glukoze i 500ml 0,9% fizioloskog rastvora.
Frekvenca pulsa se kretala 64-82 u minuti. Merena
je satna diureza, centralni venski protisak (CVP),
glikemija (četiri puta dnevno), a od laboratorijskih analiza, kontrolisana je krvna slika, elektoliti,
bubrežn funkcija i koagulaciono status. Merenjem
CVP-a postoperativno, dobijene su povišene vred-
310
nosti nultog i prvog postoperativnog dana, nakon
čega se vrednosti vraćaju u referentne granice. Diureza je bila zadovoljavajuća. Hipoglikemije nije bilo
u neposrednom postoperativnom periodu. Obzirom na evidentni pad u krvnoj slici (hemoglobin
74g/l u odnosu na 128g/l preoperativno, i hematokrit 0,227 u odnosu na 0,383), ordinirane dve doze
eritrocita (560ml ukupno), dve doze plazme (ukupno 435ml), a zbog smanjenih vrednosti proteina
(38g/l) i dve doze albumina (ukupno 100ml). Kontrolna krvna slika nakon toga bile su u adekvatnom
porastu.
Dalji postoperativni tok protekao je uredno,
krvni pritisak je stabilizovan na vrednost od oko
120/80 mmHg sa frekvencom pulsa od oko 80 u
minuti.
Bolesnica je otpuštena iz bolnice osmog postoperativng dana u dobrom opštem stanju, sa AP na
otpustu 115/75 mmHg.
Histopatološki je potvrđena dijagnoza feohromocitoma.
Diskusija
Poznato je da oscilacije hemodinamskih parametara u perioperativneom toku u velikoj meri zavise od veličine tumora, stepena krvavljenja, hirurške tehnike, ali najviše od preoperativne pripreme i
vrste ( količine) kateholamina koje tumor predominantno luči.1,2
Kod naše bolesnice bile su povećane koncentracije noradrenalina (9,5 puta veća vrednost od
normalne) i adrenalina (4,7 puta veća vrednost od
normalne), dok je koncentracija dopamina bila na
gornjoj granici referentnih vrednosti. U toj situaciji,
očekivali smo intraoperativne hipertenzivne krize,
ali ne i značajnije poremećaje ritma i tahikardiju,
što je i potvrđeno u toku operacije.
Periodi najveće opasnosti od fatalnih komplikacija javljaju se tokom indukcije u anesteziju, intubacije, hirurške incizije, abdominalne eksploracije i
tokom ligiranja drenažne vene tumora i ekstirpacije
tumora.10
Kod naše bolesnice, najviši skok AP iznosio je
220/127 mmHg, a maksimalna tahikardija 100/
min. Najviše opisane vrednosti AP, intraoperativno, u literaturi su 320/160mmHg i 300/180 mmHg,
uprkos primeni infuzija potentnih antihipertenziva1,11. U cilju uspešnog kupiranja hemodinamskih
poremećaja, neophodan je invazivni monitoring AP
i CVP, pre početka operacije, kako bi se poremećaj
odmah uočio i promptno kupirao10. U slučaju naše
SJAIT 2011/3-4
bolesnice, sledili smo ovaj protokol. Za kupiranje
hipertenzije i poremećaja srčanog ritma najčesce
se primenjuju: natrijum-nitroprusid, nitroglicerin,
fentolamin, labetalol, magnesium sulfat, urapidil,
a za kupiranje poremećaja srčanog ritmna esmolol, metoprolol i amiodaron12,13.Mi smo se odlučili
za NTG i metoprolol, uz produbljivanje anestezije
opioidima i sevofluranom. Ono što ovaj slučaj čini
posebnim, to je protrahirana posteksirpaciona hipotenzija, koja je perzistirala oko 24 časa.
Hipotenzija posle ligiranja glavne drenažne vene
tumora može biti ozbiljna i refraktarna, posebno
kod bolesnika kod kojih nije postignuta dobra alfa
blokada ili kod bolesnika kod kojih dugodelujuci alfa blokeri nisu blagovremeno isključeni. Treći
razlog je značajnije intraoperativno krvavljenje.
Lečenje posteksirpacione hipotenzije bazira se na
adekvatnoj nadoknadi volumena, a kod perzisentne hipotenzije je potrebno dodati infuzije vazokonstriktornih i inotropnih medikamenata10.
Perzistentna hipotenzija je vodeći uzrok smrti u
postoperativnom periodu, pa se ovi bolesnici postoperativno smeštaju u jedinicu intezivnog lecenja
(JIL). Postoperativno se prati AP (kontinuiranoinvazivno ili neinvazivno), CVP, kontinuirani EKG
monitoring, kao i monitoring glikemije, satne diureze, krvne slike i biohemiskih analiza4,10.
Kod naše bolesnice izmereno je itraoperativno krvavljenje od oko 500 ml, što ne bi trebalo da
bude kvalifikovano kao veliko krvavljenje, pa, prema tome, ne bi trebalo ni da bude razlog hipotenzije. Međutim, postoperativne vrednosti Hb bile su
u značajnom padu u odnosu na preoperativne (74
g/l vs. 128 g/l), što nije u skladu sa izmerenim gubitkom od 500 ml. Mišljenja smo da preoperativne
vrednosti nisu realno prikazane, tj. da su bile niže,
ali da je zbog vazokonstrikcije i hemokoncentracije,
izmerena vrednost bila viša od objektivne. Drugim
rečima, iako je preoperativna priprema trajala 20
dana (što je u većini slučajeva dovoljno) i bez obzira što su vrednosti AP bile zadovoljavajuće, ipak
je: ili još uvek bila prisutna vazokonstrikcija ili je
pre- i perioperativna nadoknada volumena bila nedovoljna.
Budući da nije ustanovljeno striktno vreme trajanja preoperativne pripreme, rukovodimo se ispunjenjem sledećih kriterijuma: krvni pritisak manji
od 160/90mmHg najmanje 48sati pre operacije,
broj otkucaja manji od 85 u minuti, manje od 5 VES
u minuti, odsustvo ishemiskih lezija na EKG-u4.
Kod naše bolesnice, ovi kriterijumi su bili ispunjeni.
POSTEKSTIRPACIONA HIPOTENZIJA KOD FEOHROMOCITOMA
Drugi razlog prolongirane posteksirpacione hipotenzije mogao bi biti neblagovremeno ukidanje
fenoksibenzamina pre operacije. Naša bolesnica
je primila fenoksibenzamin 15 sati pre operacije,
uprkos preporuci da se isključi najmanje 24 sata
preoperativno, pa je, verovatno to bio glavni razlog
prolongirane hipotenzije.
Fenoksibenzamin (phenoxybenzamine) se koristi za preoperativnu pripremu bolesnika sa feohromocitomom još od 1950. godine i njegovim
uvođenjem je značajno smanjena, gotovo anulirana, intraoperativna smrtnost, pa je dugo godina
preporučivan kao lek izbora u preoperativnoj pripremi bolesnika sa feohromocitomom8. To je dugodelujući, neselektivni (α1 i α2), nekompetitivni
blokator α - receptora, iz čega proističu i prednosti
i nedostaci primene ovog medikamenta. Prednosti
su dugo trajanje dejstva, nekompetitivna blokada
usled čega ne dolazi do njegovog potiskivanja sa
receptora prilikom nagle ekspulzije kateholamina u
cirkulaciju, pa povećavanje doze i smanjivanje doznog intervala najčesce nije potrebno. Nedostaci su
brojni; obzirom da mu je poluživot 24h, trebalo bi
ga ukinuti 24-48h pre operacije jer može doći do
prolongirane postoperativne hipotenzije. Drugi nedostaci su somnolencija, glavobolja,posturalna hipotenzija9. Zbog pomenutih nedostataka, u Velikoj
Britaniji većina autora preferira doksazosin (doxazosin), kompetitivni, selektivni α1 bloker,koji ima
kraći poluživot od fenoksibenzamina (pa je dovoljno da se isključi 12 sati pre operacije), ali ne blokira α2 receptore, pa nije neophodno administrirati
β-blokere9.
Takođe je diskutabilno pitanje vremena uvođenja β-blokera. Ovi medikamenti se uvode u preoperativnu pripremu tek nakon postizanja adekvatne
vazodilatacije alfa-blokerima. Izuzetak su bolesnici
koji su od ranije (nezavisno od feohromocitoma)
već primali beta-blokatore iz različitih indikacija.
Smatra se da su β-blokeri veoma korisni lekovi jer
smanjuju rizik od srčanih aritmija, naročito tokom
operacije.14,15 Važno je da se β-blokeri, naročito neselektivni, nikada ne smeju administrirati pre alfa
blokatora, zato što blokada β2 receptora, u prisustvu povišenih kateholamina, može rezultirati vazokonstrikcijom i hipertenzivnom krizom.Obično
se uvode 2-3 dana pre operacije kada je već postignita alfa blokada i vazodilatacija, a hipertenzija rešena9. Kod naše bolesnice β-blokeri su uvedeni posle svega 7 dana od početka preoperativne pripreme
α-blokerima, što bi, takođe, mogao biti jedan od ra-
311
zloga neadekvatne preoperativne alfa-blokade.
Zaključak
Protrahirana postekstrpaciona hipotenzija posle operacije feohromocitoma je najčešća komplikacija. U prevenciji ove komplikaciji najvžnija je
adekvatna preoperativna priprema koja uključuje
dobru alfa blokadu i postizanje adekvatne vazodilatacije. Blagovremeno ukidanje dugo-delujućih alfa
blokatora pre operacije, kao i adekvtno preoperativno i intraopertivno hidriranje bolesnika su ključni momenti za prevenciju ove komplikacije.
Verujemo da su kod naše bolesnice razlozi za
protrahirau postekstirpacionu hipotenziju bili: neadekvatne vazodilatacije i prerano uvođenje betablokator u toku preoperativne pripreme, kao i neblagovremeno isključivanje fenoksibenzamina pre
operacije.
Literatura
1. Kalezić N, Macut Đ, Paunovic I, Terzic M, Dobrašinović J, Ivanović B.Feohromocitom – karakteristike bolesti,
u knjizi : Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta zlezda, paraštitaste i nadbubrezne
žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd,
2009; 32:455 – 68
2. Myklejord DJ. Undijagnosed Pheochromocytoma:
The Anesthesiologist Night mare. Clinical Medicine & Research, 2004 ; Vol 2, No 1 : 59 – 62
3. Russell TW. Endokrine Disease – Pheochromocytoma. In : Stoeltin’s Anesthesia and Co – Existing disease.
Hines RL, Marschall KL (Eds). Philadelphia, Churchill Livinstone, 2008, pp 365- 406
4. Kalezić N, Sabljak V, Živaljević V, Diklić A, Marković
D, Paunović I. Anestezija kod bolesnika sa feohromocitomom: anesteziološka noćna mora? Anestezija i intezivna
terapija, 2011; 33(1-2):75-8
5. Van Braeckel P, Carlier S, Steelant PJ, Weyne L, Vanfletern L. Perioperative menagement of pheochromocytoma. Acta Anaesthesiol Belg. 2009; 60(1): 55-56
6. Lentschener C, Gaujoux S, Thillois JM, Duboc D,
Bertherat J, Ozier Y, Dousset B. Increased arterial pressure is not predictive of haemodinamic instability in patients
undergoing adrenalectomy for phaeochromocytoma. Acta
Anaesthesiol Scand 2009 ; 53: 522- 527
7. Janković R, Diklić A, Paunović I, Krgović K, Živaljević V, Todorović- Kažić M, Havelka M, Tatić S, Dimitrijević- Kalezić N. Rezultati hirurškog lečenja feohromocitoma u Institutu za endokrinologiju Kliničkog centra Srbije
u Beogradu, Srpski arhiv za celokupno lekarstvo, 2002;
130(.2):38-42
8. Brown M. Pheochromocytoma, in Oxford Textbook
of Medicine, 3rd edn.ed. by DJ Weatherall, JGG Ledingham,
DA Warell ( Oxford University Press, Oxford,1996), pp.
2553- 7
312
9. Kalezić N, Ivanović B, Macut Đ, Dimitrijević I, Aleksić A, Obrenović- Kićanski B. Feohromocitom – preoperativna priprema, u knjizi : Anesteziološki aspekti endokrinih
i metaboličkih poremecaja ( štitasta žlezda, paraštitaste i
nadbubrežne zlezde), urednika N.Kalezić, Medicinski fakultet , Beograd, 2009; 33:469- 7
10. Kalezić N. Anestezija za operacije feohromocitoma,
u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta zlezda, paraštitaste i nadbubrezne
žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd,
2009; 32:491 – 510
11. Baraka A, Siddik – Sayyid s, Jalbout M, Yaacoub
C. Variable hemodynamic fluctuations during resection
of multicentric extraadrenal pheochromocytomas. Can J
Anesth 2002 ; 49(7): 682 – 6
12. Obrenović- Kićanski B, Kalezić N. Lečenje intraoperativnih hipertenzivnih kriza, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta zlezda, paraštitaste i nadbubrezne žlezde), urednika N. Kalezić,
Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 37:521 – 9
13. Obrenović - Kićanski B, Kalezić N. Lečenje intraoperativnih akutnih poremećaja srčanog ritma, u knjizi:
Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta zlezda, paraštitaste i nadbubrezne žlezde),
urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009;
38:531 – 8
14. Prys-Roberts C: Pheochromocytoma – recent progress in its managemant.Br J Anaesth 2000;85: 44-57
15. Hall GM, Hunter JM, Cooper MS. Endocrinology
in anesthesia and critical care, Cambridge University Press,
2010.
SJAIT 2011/3-4
OPIOIDI KOD PACIJENATA SA KANCERSKIM BOLOM
UDK 615.212.7;
616-006.04-009.7-085.212.7
ID: 188014604
Case Report
Prikaz slučaja
POSTOJI LI MAKSIMALNA DNEVNA
DOZA OPIOIDA KOD BOLESNIKA SA
KANCERSKIM BOLOM?
DOES A MAXIMUM DAILY DOSAGE OF
OPIOIDS EXISTS FOR PATIENTS WITH
CANCER PAIN?
Branka Terzić1, Ljubiša Volaš1, Aleksandra Garić1,
Nevena Kalezić1,2, Nataša Denčić1,
Bojana Radošević1, Nebojša Lađević1,2
Branka Terzić1, Ljubiša Volaš1, Aleksandra Garić1,
Nevena Kalezić1,2, Nataša Denčić1,
Bojana Radošević1, Nebojša Lađević1,2
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju KCS, Beograd
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju KCS, Beograd
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
1
1
2
2
Sažetak. Opioidni analgetici su najefikasniji i
najčešće korišćeni lekovi za terapiju kancerskog bola
umerenog do jakog intenziteta. Individaulizacija
opioidne analgetske terapije je osnovni koncept zahvaljujući kom se postiže uspešna kontrola kancerskog bola. Takav prisup podrazumeva izbor odgovarajućeg opioidnog analgetika, datog u pravoj dozi,
po satnici, u cilju postizanja maksimalnog ublaženja
bola praćenim pojavom neželjenih efekata prihvatljivog stepena. Opioidni analgetici u terapiji kancerskog bola imaju optimalnu a ne maksimalnu dozu.
Summary. The opioid analgesic drugs remain the
most effective and commonly used modality for the
alleviation of moderate to severe pain due to cancer.
The fundamental concept that underlies the appropriate and successful management of cancer pain by
the use of opioid analgesics is individualization of
analgesic therapy. This concept entails selection of
right opioid analgesic, administered in the right dose,
and in the right shedule, so as to acheeve maximal
pain relief with acceptable adverse effects. Opioid
analgesics in cancer pain do have optimal rather then
maximal dose.
Key words: cancer pain, opioids, maximal dose,
adverse effects
Ključne reči: kancerski bol, opioidi, maksimalna
doza, neželjeni efekti
Uvod
P
rema preporukama Svetske Zdravstvene Organizacije (SZO), opioidi su analgetici izbora kod pacijenata sa kancerskim bolom1,2,3, kada je
intenzitet bola umerenog do jakog intenziteta. Opioidni analgetici se mogu kombinovati sa paracetamolom i drugim nesteroidnim antiinflamatornim
lekovima (NSAIL), kao i sa drugim koanalgeticima
(antidepresivi, antikonvulzivi...). Pacijenti imaju individualnu sklonost ka razvoju neželjenih reakcija
na opioidne analgetike. Neki pacijenti mogu primati veoma velike doze opioida bez razvoja najčešćih
neželjenih reakcija kao što su sedacija, opstipacija
ili mučnina i povraćanje, dok drugi pacijenti ispo-
ljavaju te reakcije pri malim dozama opioida. Optimalna doza opioidnog analgetika je ona koja dovodi do zadovoljavajuće kontrole bola uz prihvatljiv stepen pojave neželjenih efekata.18,19,20 Ukoliko
se ukupne dnevne potrebe veoma brzo povećavaju
treba razmotriti prelazak na drugi opioidni analgetik23 ili/i uvesti u terapiju analgetike sa drugačijim
mehanizmom dejstva (NSAIL, paracetamol).
Prikaz slučaja
Pacijent H.M., star 64 godine sa dijagnozom Neo
prostatae et Meta in ossibus na prvom pregledu je
naveo da oseća izuzetno jake bolove čiji je intenzitet
prema Vizuelno Analognoj Skali (VAS) ocenio sa
Adresa autora: Dr Branka Terzić, Odeljenje anestezije i reanimacije Klinike za urologiju, Centra za anesteziologiju i reanimatologiju
KCS, Resavska 51, Beograd. e-mail: [email protected]
314
VAS=7-8. Bolovi su bili prisutni konstantno, najjači intenzitet bola je osećao u karličnom predelu.
Pacijent je do tada već u dva navrata primio zračnu
terapiju a u toku je bila i hemioterapija. Za terapiju bola je koristio fentanilski transdermalni flaser
75µg/h i naveo da ne oseća nikakvo olakšanje i
smanjenje intenziteta bola od početka te terapije, čak ni posle povećanja doze, a pojavu izrazitog
osećaja uznemirenosti je povezivao sa početkom
primene fentanilskog flastera. Preporučena mu je
promena opioidnog analgetika: hidromorfon 24
mg/24h i morfin sulfat 20mg per os po potrebi za
proboj bola. Na prvom kontrolnom pregledu kod
pacijenta nije postignuta zadovoljavajuća kontrola
bola (česti proboji bola intenziteta VAS=7-8), ali
korekcijom doze hidromorfona na 32mg/24h, na
drugom kontrolnom pregledu je konstatovana zadovoljavajuća kontrola bola (proboji bola do dva
puta u toku dana, intenzitet VAS=3-4).
Kontrolni pregledi i korekcije doze su obavljani po
potrebi. Učestali proboji bola i potreba da pacijent
više od 3-4 puta na dan uzima morfin sulfat za proboj bola su bili znak da je doza hidromorfona mala
i da je treba povećati. U tabeli 1 su prikazani kontrolni pregledi na kojima su vršene korekcije doza
opioidnih analgetika u toku dve godine praćenja.
Uobičajni vremenski razmak između dve kontrole
na kojima je obavljena korekcija doze opioida je bio
oko mesec dana. U tabeli 1 nije navedena cela preporučena terapija, već samo preporučena analgetska terapija uz koji je savetovana redovna primena
laksativa, blokatora H2- receptora (posle uvođenja
NSAIL u terapiju) , kao i metoklopramida u slučaju
pojave mučnine.
Povećanje doze hidromorfona mora da prati i
povećanje doze morfin sulfata za proboj bola. Da
bi se odredila potrebna doza morfin sulfata za proboj bola potrebno je odrediti kojoj ekvivalentnoj
dozi morfina odgovara određena doza hidromorfona. Hidromorfon je približno 5 puta potentniji od
morfin sulfata, tako da se ekvivalentna doza morfina izračunava množenjem doze hidromorfona sa 5.
Šestina doze morfina koja je ekvivalentna dnevnoj
dozi hidromorfona je potrebna za zadovoljavajuću
kontrolu proboja bola kod većine pacijenata.
Pacijentu H.M. je na kontrolnom pregledu broj
22, preporučena terapija: hidromorfon 120mg/24h
uz morfin sulfat u dozi od 90 mg za proboj bola.
Ukupna dnevna doza opioida koju je pacijent uzimao pre kontrole broj 22 preračunata u morfin sulfat
je bila 840 mg morfin sulfata (Hidromorfon 104 mg
SJAIT 2011/3-4
je ekvivalentan dozi morfin sulfata od 520 mg,
čemu dodato četri puta po 80mg morfin sulfata za
proboj bola ukupno iznosi 840 mg morfin sulfata).
Diskusija
Oko 70% pacijenta obolelih od maligne bolesti
osećaju jake bolove u odmaklim stadijumima bolesti.3,4,5 Opioidni analgetici su lekovi prvog izbora
za terapiju kancerskog bola umerenog ili jakog intenziteta6, i primenjuju se sami ili u kombinaciji sa
drugim adjuvantnim lekovima. Glavni adjuvantni
lekovi su triciklični antidepresivi, lokalni anestetici,
antikonvulzivi, kortikoseroidi i nesteroidni antiinflamatorni lekovi. Kod približno 85% bolesnika sa
malignom bolešću medikamentoznom terapijom
se postiže dobra kontrola bola.8 Kod ostalih pacijenata će u cilju postizanja adekvatne kontrole bola
biti potrebno primeniti neke druge terapijske modalitete,9,10,11 kao što su zračna terapija, blokade
nerava, lize nervih pleksusa, primena lekova putem
spinalnog ili epiduralnog katetera itd.
Osnovni principi za primenu opioida u terapiji
kancerskog bola preporučuju oralni put kad god je
to moguće. Kada pacijent više ne bude mogao da
uzima lekove per os, opioidi se mogu zameniti transdermalnim flasterom ili biti primenjeni subkutano
ili intravenski. Uvođenje opioida u terapiju se započinje titracijom sa kratko delujućim opioidima, a
kada se postigne dobra kontrola bola kod pacijenta
kratko delujući opioid se zameni dugo delujućim
(formulacijom leka sa kontinuiranim oslobađanjem aktivne supstance) u dozi koja je ekvipotentna ukupnoj dnevnoj dozi kratko-delujućeg opioida
koji je korišćen u fazi titracije.13,14,15 Dodatne doze
kratko-delujućih opioida se primenjuju za kontrolu
proboja bola9. Još jedan od ključnih principa je primena opioida po pravilnoj satnici da bi se izbegla
ponovna pojava jakog bola, jer se na taj način pacijent oslobađa straha od bola.
Kod pacijenta H.M. nije prikazana faza titracije
jer je pacijent na prijemu već imao u terapiji transdermalni fentanilski flaster. Objavljeno je više prikaza slučajeva o primeni visokih doza opioida kod
pacijenata sa kancerskim bolom20. Najveća primenjena doza transdermalnog fentanilskog flastera je
3400µg/h (34 flasera od 100µg/h), kod jedne pacijentkinje sa Pancost tumorom21, što je ekvivalentno
3500-4000 mg morfina per os u toku 24h.
OPIOIDI KOD PACIJENATA SA KANCERSKIM BOLOM
315
Tabela 1. Terapija pacijenta H.M. u periodu od 21.01.2009.-01.02.2011.godine.
Pregled
predhodna analgetska
terapija
prijem
transdermalni fentanil
75µg/h
kontrola 1
Hidromorfon 24 mg/24h
Morfin-sulfat 20 mg /8h
kontrola 2
Hidromorfon 32 mg/24h
Morfin sulfat 25 mg /12h
kontrola 3
Hidromorfon 32 mg/24h
Morfin sulfat 25 mg/6h
kontrola 4
Hidromorfon 40 mg/24h
Morfin sulfat 30 mg /12h
kontrola 5
Hidromorfon 40 mg/24h
Morfin sulfat 30mg/8h
kontrola 6
Hidromorfon 48 mg/24h
Morfin sulfat 35 mg /24h
kontrola 7
Hidromorfon 48 mg/24h
Morfin sulfat 35 mg /24h
Diklofenak 75 mg /12h
kontrola 8
Hidromorfon 48 mg/24h
Morfin sulfat 35 mg/8h
Diklofenak 75 mg /12h
kontrola 9
Hidromorfon 48 mg/24h
Morfin sulfat 40 mg /8h
Diklofenak 75 mg /12h
kontrola 10
Hidromorfon 48 mg/24h
Morfin sulfat 40 mg/6h
Diklofenak 75 mg /12h
kontrola 11
Hidromorfon 56 mg/24h
Morfin sulfat 45 mg /8h
Diklofenak 75 mg /12h
intenzitet proboja bola preporučena analgetska
pri dolasku na kontrolni terapija
pregled
VAS:7-8
Hidromorfon 24 mg/24h
Morfin-sulfat 20 mg po
potrebi može i na 4h
VAS:7-8
Hidromorfon 32 mg/24h
Morfin sulfat 25 mg* po
potrebi,može i na 4h
VAS:3-4
Hidromorfon 32m/24h
Morfin sulfat 25 mg po
potrebi,može i na 4h
VAS:5
Hidromorfon 40 mg/24h
Morfin sulfat 30 mg po
potrebi,može i na 4h
VAS:3-4
Hidromorfon 40 mg/24h
Morfin sulfat 30 mg po
potrebi,može i na 4h
VAS:5
Hidromorfon 48 mg/24h
Morfin sulfat 35 mg po
potrebi,može i na 4h
VAS:5
Hidromorfon 48 mg/24h
Morfin sulfat 35 mg po
potrebi,može i na 4h
Diklofenak 75 mg /12h
VAS:5
Hidromorfon 48 mg/24h
Morfin sulfat 35 mg po
potrebi,može i na 4h
Diklofenak 75 mg /12h
VAS:6
Hidromorfon 48 mg/24h
Morfin sulfat 40 mg po
potrebi,može i na 4h
Diklofenak 75 mg /12h
VAS:6
Hidromorfon 48 mg/24h
Morfin sulfat 40 mg po
potrebi,može i na 4h
Diklofenak 75 mg /12h
VAS:6-7
Hidromorfon 56 mg/24h
Morfin sulfat 45 mg po
potrebi,može i na 4h
Diklofenak 75 mg /12h
VAS:5
Hidromorfon 56 m/24h
Morfin sulfat 45 mg po
potrebi,može i na 4h
Diklofenak 75 mg /12h
SJAIT 2011/3-4
316
kontrola 12
Hidromorfon 56 mg/24h
Morfin sulfat 45 mg 4h
Diklofenak 75 mg /12h
VAS:7-8
kontrola 13
Hidromorfon 64 mg/24h
Morfin sulfat 50mg /12h
Diklofenak 75 mg /12h
VAS:5
kontrola 14
Hidromorfon 64 mg
/24h
Morfin sulfat 50 mg /8h
Diklofenak 75 mg /12h
Hidromorfon 64 mg/24h
Morfin sulfat 50 mg /6h
Diklofenak 75 mg /12h
VAS:5-6
kontrola 16
Hidromorfon 72 mg/24h
Morfin sulfat 60 mg /12h
Diklofenak 75 mg /12h
VAS:5
kontrola 17
Hidromorfon 72 mg/24h
Morfin sulfat 60 mg /8h
Diklofenak 75 mg /12h
VAS:7
kontrola 18
Hidromorfon 80 mg/24h
Morfin sulfat 65 mg /12h
Diklofenak 75 mg /12h
VAS:5
kontrola 19
Hidromorfon 80 mg/24h
Morfin sulfat 65 mg /6h
Diklofenak 75 mg /12h
VAS:7
kontrola 20
Hidromorfon 96 mg/24h
Morfin sulfat 80 mg /12h
Diklofenak 75 mg /12h
VAS:5
kontrola 21
Hidromorfon 96 mg/24h
Morfin sulfat 80 mg /8h
Diklofenak 75 mg /12h
VAS:7
kontrola 22
Hidromorfon
104mg/24h
Morfin sulfat 80 mg /6h
Diklofenak 75 mg /12h
VAS:7
kontrola 15
VAS:7
Hidromorfon 64 mg/24h
Morfin sulfat 50 mg po
potrebi,može i na 4h
Diklofenak 75 mg /12h
Hidromorfon 64 mg/24h
Morfin sulfat 50 mg po
potrebi,može i na 4h
Diklofenak 75 mg /12h
Hidromorfon 64 mg/24h
Morfin sulfat 50 mg po
potrebi,može i na 4h
Diklofenak 75 mg /12h
Hidromorfon 72 mg/24h
Morfin sulfat 60 mg po
potrebi,može i na 4h
Diklofenak 75 mg /12h
Hidromorfon 72 mg/24h
Morfin sulfat 60 mg po
potrebi, može i na 4h
Diklofenak 75 mg /12h
Hidromorfon 80 mg/24h
Morfin sulfat 65 mg po
potrebi, može i na 4h
Diklofenak 75 mg /12h
Hidromorfon 80 mg/24h
Morfin sulfat 65 mg po
potrebi, može i na 4h
Diklofenak 75 mg /12h
Hidromorfon 96 mg/24h
Morfin sulfat 80 mg po
potrebi, može i na 4h
Diklofenak 75 mg /12h
Hidromorfon 96 mg/24h
Morfin sulfat 80 mg po
potrebi, može i na 4h
Diklofenak 75 mg /12h
Hidromorfon
104mg/24h
Morfin sulfat 80 mg po
potrebi, može i na 4h
Diklofenak 75 mg /12h
Hidromorfon
120 mg/24h
Morfin sulfat 90 mg po
potrebi, može i na 4h
Diklofenak 75 mg /12h
OPIOIDI KOD PACIJENATA SA KANCERSKIM BOLOM
Reakcije na primenu pojedinih opioida kod pacijenata su individualne22,23. Pacijent H.M. je naveo
da izraziti osećaj uznemirenosti i konfuzije povezuje sa početkom primene fentanilskog flastera, i zbog
toga je pacijentu već pri dozi od 75 µg/h izvršena
zamena fentanilskog flastera u hidromorfon (u obliku tablete sa 24h-kontinuiranim otpuštanjem ) koji
će uzimati per os. U toku dve godine praćenja od
početne doze hidromorfona od 24mg, pacijentu je
postepeno povećavana dnevna doza hidromorfona,
zajedno sa povećanjem doze kratko-delujućeg morfin sulfata.Na poslednjoj 22 kontroli, doza hidromorfona je bila 120 mg, uz morfin sulfat od 90mg
za proboj bola. Redovno je evaluirana hepatična i
renalna funkcija jer je od njih zavistan metabolizam
hiromorfona. Hidromorfon se u jetri metaboliše u
hidromorfon-3-glucuronid, hidromorfon-3-glukozid i dihidroizomorfin-6-glukuronid. Eliminiše
se delimično neizmenjen ili u vidu metabolita urinom. Poluživot hidromorfona (sporo solobađajuće
formulacije) je oko18,6h. Kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom može doći do značajnog produženja vremena eliminacije. Pacijent H.M. je sve
vreme praćenja imao stabilnu bubrežnu i hepatičnu
funkciju, od neželjenih reakcija prijavljivao je opstipaciju koja je bila regulisana laksativima i povremeni osećaj mučnine koji je prolazio posle primene
antiemetika.
Zaključak
Kompleksnost terapije pacijenta sa malignim
oboljenjem i prisutnim hroničnim bolom se odražava potrebom za multidisciplinarnim pristupom
u lečenju tih pacijenata, koji podrazumeva tim lekara različitih specijalnosti. Veoma bitna je dobra
terapija bola, jer hronični bol značajno otežava
sve ostale elemente palijativnog lečenja. U našem
društvu postoji „opiofobija“, i veoma često zbog
straha od stvaranja zavisnosti ili od prekoračenja
doze opioida ti pacijenti nemaju adekvatnu terapiju za bol. Pacijentima koji su na hroničnoj terapiji opioidima neophodna je redovna evaluacija
bola i korigovanje doze opioida. Opioidi su lekovi
koji nemaju definisanu gornju granicu efekasnosti,
tako da ne postoji maksimalna već optimalna doza
opioida, a to je ona doza kojom se postiže dobra
kontrola bola sa minimumom neželjenih pojava.
Literatura
1. Miller K, Massie MJ. Depression and anxyety. Cancer
317
J 2006;12388-97.
2. Turk DC, Okifuji A. Psychological factors in chronic pain: evolution and revolution. J Consult Clin Psychol
2002;70:678-90.
3. Lawlor P, Walker P, Bruera E, Mitchell S. Severe opioid toxycity and somatization of psychological distress in a
cancer patient with backgraund of chemical dependence. J
Pain Symptom Manage 1997;13:356-61.
4. Mercadante S, Villari P, Ferrera P, et al. Safety and
effegtiveness if intravenous morphine for episodic (breakthrought) pain using fixed ratio with the oral daily morphine dose. J Pain Symptom Manage 2004;27:352-9.
5. Currow PC, Plummer JL, Cooney NJ, et al. A randomized double-blind, multi-site, cross-over, placebo-controlled equivalance study of morning versus evening once
daily sustained-realise morphin silfat in people with pain
from advenced cancer. J Pain Symptom Manage 2007;34:
17-23.
6. Ventafridda V, Saita L, Baretta L, et al. Clinical observations on controlled release morphine in cancer pain. J
Pain Symptom Manage 1989;4:124-9.
7. Intrussi CE. Management of cancer pain. Pharmacology and principles of management. Cancer 1989;63:230820.
8. Sawe J, Dahlstran B, Rane A. Steady-state kinetics
and analgesic effect of oral morphine in cancer patients.
Eur J Clin Pharmacol 1983;24:537-42.
9. Tiseo PJ, Thaler HT, Lapin J,et al. Morphine-6-glucuronide concentrations and opioid-related side effects: a
survey in cancer patients. Pain 1995;61:47-54.
10. Porteoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough
pain characteristics and impact in patients with cancer
pain. Pain 1999;81:129-34.
11. Jaded AR, Browman GP. The WHO analgesic ladderfor cancer pain management:stepping up the quality of
its evaluation. JAMA 1995;274:1870-3.
12.Daut RL,Cleeland CS. The prevalance and severity of
pain in cancer. Cancer 1982;50:1913-8.
13. Gold J. Pain and posttraumatic stress in adults treated for cancer. J Pain 2005;6:S78.
14. Massie MJ, Holland JC. The cancer patient with
pain: pshychiatric complications and their management. J
Pain Manage 1992;7:99-109.
15. Stark D, Kiely M, Smith A, Velikova G, House A,
Selby P. Anxiety disorders in cancer patients: their nature, associations, and relation to quality of life. J Clin Oncol
2002;21:13-9.
16. Breutbart W. Pshychiatric management of cancer
pain. Cancer 1989;63:2336-42.
17. Mc Quay H. Opioid in pain management. Lancet
1999;353:2229-32.
18. Webster LR, Choi Y, Desai H, Webster L, Grant BJ.
Sleep disordered breathing and chronic opioid therapy.
Pain Med 2008;9:425-32.
19. Laird B, Colvin L, Fallon M. Management pf cancer
pain: basic principles and neuropathic cancer pain. Em J
Cancer 2008;44:1078-82.
20. Angst MS, Clark JD. Opioid induced hyperalgesia: a qu
318
alitative systematic revew. Anesthesiology 2006;104:57087.
21. Bleeker CP, Bremer RC, Dongelmans DA, van Dongen RT, Crul BJ. Inefficacy of high-dose transdermal fentanyl in a patient with neuropathic pain: a case report. Eur
J Pain. 2001;5:325–329.
22. Bercovitch M, Adunsky A. Patterns of high-dose
morphine use in a home-care hospice service: should we be
afraid of it? Cancer. 2004;101:1473–1477.
23. Allan L, Hays H, Jensen NH, et al. Randomised crossover trial of transdermal fentanyl and sustained release
oral morphine for treating chronic non-cancer pain. BMJ.
2001;322:1154–1158.
SJAIT 2011/3-4
TEMATSKI BROJ ČASOPISA „ACTA CHIRURGICA IUGOSLAVICA“
Prikazi novih publikacija
TEMATSKI BROJ ČASOPISA „ACTA CHIRURGICA IUGOSLAVICA“:
„Savremeni koncepti preoperativne pripreme bolesnika sa komorbiditetom“
Prof. dr Predrag Romić
Predsednik UAIS
Načelnik Sektora za školovanje i naučno-istraživački rad VMA Beograd
Početkom juna 2011. godine izašao je tematski
broj časopsa „Acta chirrugica Iugoslavica“ (ACI)
pod nazivom „Savremeni koncepti preoperatine pripreme bolesnika sa komorbiditetom,“ čiji je
gost-urednik bila prof. dr Nevena Kalezić. Našoj
stručnoj javnosti je dobro poznat ugled koji uživa
časopis ACI. To je jedan od retkih domaćih časopisa koji je na med-line-u. Radovi iz ovog časopisa su
„vidljivi“ u celom svetu, preko pub-med-a. Kao što
i sam naziv časopisa govori, ACI je namenjen u prvom redu hirurzima, ali i lekarima drugih, srodnih
grana, kao što je anestezija.
Uredništvo ovog časopisa, na čelu sa glavnim i
odgovornim urednikom, prof. dr Miroslavom Milićevićem, ima dobru praksu da povremeno angažuje goste-urednike, koji priređuju tematske brojeve časopisa. Do sada je bilo nekoliko tematskih
brojeva posvećenih različitim oblastima: urološkoj
hirurgiji, endokrinoj hirurgiji, urgentnoj hirurgji,
ortopedskoj hirurgiji, itd. Prof. dr Nevena Kalezić
je prvi anesteziolg kome je pripala čast da bude
gost-urednik ovog uglednog hirurškog časopisa.
Međutim, imajući u vidu reputaciju profesorke Kalezić, možemo slobodno reći da je čast obostrana.
Prof. Kalezić ima ogromno iskustvo u publicističkom radu. Pored velikog broja radova u časopisima na SCI-listi pub-med-u i poglavlja u različitim
udžbenicima anesteziologije i hirurgije sa anesteziologijom, napisala je i 4 knjige koje su priznate za
udžbenike na Medicinskom fakultetu u Beogradu
i Kragujevcu, ona je glavni i odgovorni urednik
našeg anesteziološkog časopisa (SJAIT), član naučnog odbora redakcije časopisa „Medicina danas“
(Novi Sad). Osim toga, prof. Kalezić je šef Katedre
za poslediplomsku i specijalističku nastavu iz anesteziologije, reanimatologije i intenzivne terapije na
Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu,
predsednik Sekcije za anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola SLD, član Predsedništva
UAIS, a kao predavač i član naučnih i organizacionih odbora učestvovala je u realizaciji gotovo svih
značajnijih stručnih skupova održanih u našoj zemlji poslednjih godina. Zbog toga smatramo da su
i časopis ACI, kao i stručna medicinska javnost u
Srbiji, dobili mnogo angažovanjem prof. Nevene
Kalezić na ovom projektu.
Ovim tematskim brojem, koji sadrži 27 članaka,
na preko 200 strana, obuhvaćeni su gotovo svi aspekti koji mogu predstavljati problem u preoperativnoj pripremi bolesnika. Najviše prostora dato je
kardio-vaskularnim oboljenjima (7 članaka) zbog
najveće učestalosti ovih oboljenja. Osim članka o
proceni kardivaskularnog rizika u nekardijalnoj hirurgiji, koji, između ostalih, potpisuje Don Poldermans ( jedan od najcitiranijih autora u ovoj oblasti),
posebnim člancima su elaborirani problemi hipertenzije, poremećaja srčanog ritma, kardiomiopatija,
valvularnih oboljenja, perikarditisa i vaskularnih
oboljenja.
Sa po dva članka obrađeni su problemi vezani za
respiratorni sistem (opstruktivne bolesti i restriktivne i inflamatorne bolesti) i poremećaje bubrežne
funkcije (akutni i hronični poremećaji i problem
bolesnika na hemodijalizi). Endokrini i metabolički
poremećaji prikazani su u 5 posebnih članaka (diabetes mellitus, poremećaji funkcije hipofize, štitaste
žlezde, paraštitastih i nadbubrežnih žlezda). Tu su
i članci vezani za neurološke i psihijatrijske poremećaje, alkoholizam i druge bolesti zavisnosti,
poremećaje ishrane, anemiju, poremećaje koštanozglobnog sistema, imunološke poremećaje, alergiju
itd. Posebni članci posvećeni su i problemima koji
ne predstavljaju komorbiditet per se, ali su značajni
faktori rizika za operativno lečenje: to su gerijatrijski
320
bolesnici i trudnice. I na kraju, preporučujemo
svim našim kolegama-anesteziolozima da potraže
odabrane članke iz ovog tematskog broja on-line.
O značaju teme „Savremeni koncepti preoperativne pripreme bolesnika sa komorbiditetom“,
najbolje govori sam gost-urednik u pismu kojim se
obraća čitaocima ACI, pa pismo prenosimo u celini
našim čitaocima, uz dopuštenje Uredništva časopisa ACI.
PISMO GOSTA-UREDNIKA ČASOPISA ACI
Poštovane kolegenice i kolege,
Pred vama je 27 stručnih članaka, napisanih
na engleskom jeziku, kojima je zajednički imenitelj
tema: SAVREMENI KONCEPTI PREOPERATIVNE PRIPREME BOLESNIKA SA KOMORBIDITETOM.
O značaju teme najbolje govori poznata uzrečica:
„operacija je uspela, a pacijent je umro“. To se zaista
može dogoditi: da je operacija apsolutno indikovana
i izvedena savršenom hirurškom tehnikom, a da je
konačni ishod hirurškog lečenja praćen komplikacijama i letalnim ishodom. Najčešći uzrok tome je komorbiditet koji doprinosi većoj učestalosti komplikacija i lošijem ishodu hirurškog lečenja.
Radi minimiziranja nepovoljnog ishoda, od ključnog značaja je adekvatna preoperativna priprema
bolesnika sa komorbiditetom. Sa druge strane, da bi
ta priprema za hirurško lečenje bila optimalna, neophodno je poznavanje čitavog niza bolesti, praktično iz svih oblasti medicine. U želji da budemo što
bolji lekari u svojim užim naučnim oblastima, mi se
usmeravamo na veoma ograničena naučna područja, što predstavlja mač sa dve oštrice. Sa jedne strane
postajemo vrhunski eksperti za tu naučnu oblast, a
sa druge strane, udaljavamo se od drugih grana medicine i nekada nismo u stanju da sveobuhvatno sagledamo bolesnika.
Optimalan pristup takvim bolesnicima je multidisciplinarni pristup, baziran na timskom radu
stručnjaka iz različitih oblasti medicine, u zavisnosti
od komorbiditeta koji bolesnik ima. Međutim, poznato je da je u praksi to teško izvodljivo, budući da
lekari različitih specijalnosti često nisu na dispoziciji
u kritičnim momentima, kada se odlučuje o terapijskom pristupu (na dežurstvima, u manjim bolnicama u unutrašnjosti isl.).
Ovim tematskim brojem pokušali smo da objedinimo iskustva i znanja velikog broja autora, od kojih
su većina anesteziolozi, hirurzi različitih hirurških
SJAIT 2011/3-4
grana i kardiolozi, ali su učestvovali i lekari drugih
specijalnosti: nefrologije, pulmologije, hematologije,
neurologije, psihijatrije, ginekologije idr. Pored autora iz Beograda, na ovom projektu sudelovali su i
kolege iz Niša, Novog Sada, Kragujevca i troje eminentnih stručnjaka iz inostranstva. Zahvaljujem se
svim autorima na doprinosu, kao u uredištvu časopisa ACI na ukazanom poverenju. Nadamo se da će
ovi teksovi biti od koristi pre svega hirurzima i anesteziolozima koji su neposredno i najviše involvirani
u preoperativnu pripremu, kao i mlađim kolegama
na edukaciji i usavršavanju u ovoj oblasti.
Prof. dr Nevena Kalezić
UDŽBENICI IZ ANETSEZIOLOGIJE, REANIMATOLOGIJE I INTENZIVNE TERAPIJE
Prikazi novih publikacija
UDŽBENICI IZ ANETSEZIOLOGIJE, REANIMATOLOGIJE I INTENZIVNE TERAPIJE
Prof. dr Nevena Kalezić
Predsednik Sekcije za anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola SLD
Šef Katedre za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivnu terapiju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu
„ Urgentna stanja u stomatološkoj praksi“
Rukopis „Urgentna stanja u stomatološkoj praksi“ je originalan rad dvojice autora: prof.dr Dragana
Vučovića, anesteziologa, redovnog profesora Medicinskog fakulteta u Beogradu i prof.dr Aleksandra
Pavlovića, anesteziologa, redovnog profesora Medicinskog fakulteta u Prištini. Udžbenik je napisan
na 224 strana B5 formata, sa 300 slika u boji, sadrži
40 referenci i prvi je udženik takvog sadžaja u našoj
medicinskoj i stomatološkoj literaturi.
Knjiga je odlukom Veća Stomatološkg fakulteta u Beogradu prihvaćena kao pomoćni udžebik za
predmet Urgentna stanja u stomatologiji.
Sadržaj knjige je obrađen sa naučnog, edukativnog i praktičnog aspekta. Knjiga je napisana
jednostavnim, lako razumlljivim jezikom, sa objašnjenjima potkrepljenim tabelama, algoritmima,
shemama i fotografijama.
Opšti deo knjige bavi se opisom opreme, lekova,
veština i tehnika, kao i najčešćih urgentnih medicinskih stanja koja mogu nastati u stomatološkoj ordinaciji. U prvom delu knjige obradjeni su i medicinski,
pravni, etički i moralni aspekti ove grane medicine.
Svako naredno poglavlje je posvećeno odredjenim aspektima urgentne medicine, počevši od
osnovnih vitalnih znakova, simptoma i funkcija,
preko reanimacionih postupaka čije poznavanje
spada u domen znanja svakog stomatologa.
Poglavlje „ Kardiopulmonalno cerebralna reanimacija“ zauzima centralno mesto u knjizi. Tema
je zanimljivo obrađena počevši od etiološke podele
akutnog zastoja srca, preko dijagnoze, načina obezbedjenja disajnog puta, izvodjenja veštačke ventilacije
i spoljnje kompresije grudnog koša. Posebno mesto
zauzima automatska spoljašnja defibrilacija (ASD).
Takodje je obradjena KPCR u posebnim stanjima:
trudnoći, anafilaktičnom šoku, kod asmatičnih
bolesnika. Na kraju su prikazani medicinski, etički
i pravni problemi KPCR-a.
Drugi, specijalistički deo knjige posvećen je urgentnim stanjima u kardiologiji, pulmologiji, gastroenterologiji, uronefrologiji, endokrinologiji i
hematologiji i njihov tretman.
Na kraju kniige prikazani su algoritmi i obrasci
koji slikovito prikazuju izvođenje pojedinih veština
i protokola u urgentnim stanjima u medicini. Knjiga
predstavlja jedinstven spoj izmedju stomatološke i
medicinske nauke i prakse. Te dve vrste medicinske
322
delatnosti, mada proistekle iz istog naučnog miljea,
u praksi nisu imale puno dodirnih tačaka. Ova monografija na najdirektniji i na najbolji način spaja te
dve vrste naučnih saznanja i prakse i budući da je
knjiga jedinstvena na našim prostorima, predstavlja ogroman doprinos edukaciji mladih stomatologa. Primenom stečenih znanja iz knjige, neretko je
moguće spasti život bolesnika, čak i onda kada se
situacija čini beznadežnom.
SJAIT 2011/3-4
Knjiga je utoliko značajnija zato što, po zakonu, stomatolozi moraju da pruže osnovnu pomoć
ugroženim bolesnicima. Pored toga, posle promene
zakona, stomatolozi obavljaju praksu samo u privatnim uslovima, pa se u slučaju da pacijentu pozli,
nalaze u situaciji da moraju pomoć da pruže sami.
Zbog toga je knjiga naišla na pozitivan prijem i
kod studenata stomatologije i kod lekara, stomatologa.
“Trauma: primarno zbrinjavanje traumatizovanih bolesnika”
Knjiga “Trauma: primarno zbrinjavanje traumatizovanih bolesnika”, grupe autora čiji je urednik
prof.dr Jasna Jevđić, vanredni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Kragujevcu, bavi se
prehospitalnim i bolničkim primarnim zbrinjavanjem i lečenjem teško povređenih bolesnika. Ovo
delo pripada dominantno oblasti hirurgije, ali takođe i oblastima anesteziologije sa reanimatologijom i
oblasti urgentne medicine, a bavi se prehospitalnim
i bolničkim zbrinjavanjem i lečenjem teško povređenih bolesnika. Rukopis ima 365 strana, podeljenih u 16 poglavlja, sa 325 navoda iz literature, koja
je prikazana posle svakog poglavlja. Tekst je bogato
ilustrovan, sa 105 slika, fotografija, šema, algoritama i tabela. Izdavač ove knjige koja se na koncizan
i pragmatičan način bavi traumom je Medicinski
fakultet Univerziteta u Kragujevcu.
Činjenica je da u našoj zemlji u rad Hitnih medicinskih službi i prijemnih odeljenja bolnica i
Urgentnih centara još uvek nisu u potpunosti implementirani protokoli ranog, primarnog zbrinjavanja teško povređenih bolesnika. Ova knjiga može
značajno da doprinese sticanju znanja i veština u
primarnom zbrinjavanju teško povređenih bolesnika i usvajanju stava da su vreme i sistematičnost u
pristupu povređenom relevantni, a nekada i ključni
faktori za ishod traume. Kroz sva poglavlja se daju
jasna uputstva kako, prema ABCDE-sistemu, načiniti primarni pregled i identifikovati stanja koja
ugrožavaju život povređenog bolesnika, ili ga potencijalno mogu ugroziti, kao i kratke i jasne preporuke kako ta stanja otkloniti. Rukopis konzistentno,
kroz sva poglavlja, promoviše stav o potrebi brzog
i standardizovanog zbrinjavanja teško povređenog
bolesnika, uz iznošenje teorijskih znanja i opisa veština i tehnika dijagnostičkih metoda i lečenja koje
je neophodno poznavati da bi se politraumatizovani bolesnik adekvatno lečio.
Kroz posebna poglavlja, obrađeni su sledeći
aspekti ovog kompleksnog problema: 1. Principi i
tehnike inicijalnog pristupa urgentnih timova povređenom pacijentu na terenu, pripreme pacijenta
za brz i bezbedan transport, način komunikacija
sa lekarskom ekipom u prijemnoj bolnici; 2. Uspostavljanje disajnog puta kod povređenog pacijenta;
3. Procena, dijagnostikovanje i zbrinjavanje povreda grudnog koša koje predstavljaju neposrednu
opasnost po život povređenog; 4. Traumatski šok;
5. Povrede abdomena i male karlice; 6. Kraniocerebralne povrede; 7. Karakteristike primarnog i sekundarnog pregleda kod povreda kičme i kičmene
moždine, kao i terapijski principi u prehospitalnom i hospitalnom tretmanu; 8. Maksilofacijalne
UDŽBENICI IZ ANETSEZIOLOGIJE, REANIMATOLOGIJE I INTENZIVNE TERAPIJE
povrede, uz opis hirurških tehnika uspostavljanja disajnog puta kod odraslih i dece; 9. Povrede ekstremiteta i mekih tkiva; 10. Anatomske i fiziološke karakteristike specifične za dečji uzrast, koje su relevantne
za zbrinjavanje povreda; 11. Anatomske i patofiziološke povrede koje se javljaju u trudnoći i način na
koji ove promene utiču na lečenje povređenih gravidnih žena; 12. Termičke povrede; 13. Tehnike resuscitacije i zbrinjavanja hipotermičnog bolesnika,
kao i metode unutrašnjeg i spoljašnjeg zagrevanja;
14. Neželjeni efekti bola koji prati traumu i osnovni principi terapije bola kod povređenih bolesnika;
323
15. Inter i intra-hospitalni transport povređenih;
16. Osnovni principi anatomskih i fizioloških skoring sistema koji se primenjuju kod traumatizovanog bolesnika.
Osim studenata medicine, kojima je ovaj udžbenik primarno namenjen, nesumnjivu korist od
ove knjige imaće i lekari hitnih službi koji se bave
prehospitalnim zbrinjavanjem i transportom traumatizovanih bolesnika, kao i lekari koji se sa ovom
problematikom susreću u prijemnim bolničkim
odeljenjima: anesteziolozi, radiolozi, hirurzi različitih specijalnosti.
“Kardiopulmonalno- cerebralna reanimacija”
Nastanak trećeg, izmenjenog i dopunjenog, izdanja udžbenika “Kardio-pulmonalno-cerebralna
reanimacija” autora prof. dr Aleksandra Pavlovića,
redovnog profesora Medicinskog fakulteta Univerziteta u Prištini (sa sedištem u Kosovskoj Mitrovici), je rezultat praćenja evropskih i svetskih preporuka iz ove oblasti koje se periodično dopunjuju i
usavršavaju, kao i realnih zahteva i popularizacije
KPCR-e među zdravstvenim radnicima.
Udžbenik je napisan na 220 stranica A4 formata
i ilustrovan sa preko 160 originalnih slika, shema
i algoritama, i predstavlja nastavak i nadgradnju
knjiga istog naslova objavljenih 2004. i 2007. god. U
ovom izdanju dodate su nove preporuke za KPCR
objavljene od strane ILCOR-a i Evropskog saveta
za reanimaciju 2010. god., kao i najsavremenija razmatranja na temu pružanja pomoći u stanju respiratornog i cirkulatornog zastoja. Posebna vrednost
knjige je u originalnim slikama i algoritmima koji
pojednostavljuju izvođenje mera reanimacije.
Uvođenjem bolonjskog sistema u edukaciji, reorganizacijom Plana i Programa Medinskih
fakulteta u Srbiji, kao i porastom svesti o značaju
urgentnih medicinskih stanja i praktičnih znanja
studenata, dobijen je veći prostor za izučavanje kardiopulmonalno cerebralne reanimacije u okviru
bazičnih studija, kao i u poslediplomskom usavršavanju. Sve bolja tehnička opremljenost medicinskih
fakulteta “fantomima” i opremom za edukaciju takođe je doprinela popularizaciji ovog dela urgentne
medicine. Osim na osnovnim studijama, KPCR je
oblast koja se sve češće izučava, a kroz seminare i
kurseve kontinuirane medicinske edukacije.
Knjiga je namenjena prvenstveno studentima
medicine i stomatologije, kao i studentima fakulteta
zdravstvene nege, za sticanje znanja iz ove oblasti i
polaganje više osnovnih i izbornih predmeta, kao
i lekarima na specijalizaciji iz anesteziologije i urgentne medicine. Ovaj udžbenik je odličan spoj
savremenih teorijskih znanja i praktičnih iskustava
u pružanju mera KPCR-a. Takođe, knjiga je koncipirana tako da je mogu koristiti i lekari svih specijalnosti, posebno onih koji se bave urgentnom medicinom, kao i viši i srednji medicinski kadar.
Knjiga je podeljena na nekoliko tematskih celina.
324
Na samom početku data je definicija akutnog zastoja srca. Čitalac se jasnim jezikom i stilom upoznaje
sa najčešćim etiološkim faktorima koji dovode do
cardiac arrest-a. Postavljanje dijagnoze zastoja srca
je opisano u posebnom poglavlju sa pratećim slikama.
Mere KPCR-a su najpre prikazane kroz jako interesantan istorijski osvrt. Opisan je i značaj povezivanja karika reanimacije u lanac preživljavanja.
Preko originalnih slika, čitalac se može upoznati sa
bočnim – koma položajem.
U poglavlju “Osnovno održavanje života” prikazani su načini obezbeđivanja disajnog puta, pomoćna sredstva za održavanje disajnog puta i krikoidni
pritisak. Poseban značaj je dat endotrahealnoj intubaciji i alternativnim načinima obezbeđivanja
disajnog puta.
Metode arteficijalne ventilacije su u potpunosti
obrađene počevši od veštačkog disanja metodom
“pozajmljenog daha” do primene respiratora – ventilatora. Adekvatan značaj je dat objašnjavanju neželjenih efekata hiperventilacije, posmatran kroz
prizmu novih preporuka. Arteficijalna cirkulacija
je objašnjena kroz mehanizme srčane i torakalne
pumpe, novi odnos kompresije i ventilacije, alternativne i invazivne tehnike spoljne kompresije grudnog koša, kao i komplikacije koje se mogu javiti.
U poglavlju “Proširene mere reanimacije” opisana je primena lekova i tečnosti u KPCR-u. EKG
SJAIT 2011/3-4
oblici cardiac arrest-a i defibrilacija su detaljno opisani u ovoj knjizi. Posebno mesto zauzima automatska spoljašnja defibrilacija (ASD). Monitoring uspešnosti KPCR-a je takođe veoma dobro prikazan.
Posebnu novinu u ovoj knjizi čine opisane specifičnosti prevencije, nastanka i izvođenja KPCR-e
u bolničkim uslovima. Takođe novina u ovom izdanju knjige je i poglavle “Periarestne aritmije”. Najveća nepoznanica u KPCR-u je postreanimaciono lečenje. Dosadašnja saznanja u ovoj oblasti su dobro
objašnjena, posebno cerebralni postreanimacioni
sindrom i cerebralna reanimacija. Najveću novinu
čini primena umerene kontrolisane terapijske hipotermije o kojoj u ovoj knjizi čitaoc može dobiti
osnovna znanja.
Posebno je obrađena KPCR kod dece sa svim
specifičnostima. Na kraju je objavljena KPCR u posebnim stanjima: trudnoći, udaru električne struje
i groma, kod utopljenika, astmatičnih bolesnika,
anafilaktičkog šoka, traume, elektrolitnih poremećaja i trovanja. Dodatak na kraju knjige predstavlja
poglavlje “Strano telo u disajnim putevima” sa jasnim, praktičnim slikama i objašnjenjima.
Nadamo se da će ovaj udžbenik doprineti daljem
upoznavanju i širenju znanja iz kardiopulmonalne
reanimacije, čime bi akutni zastoj srca za mnoge lekare prestao da bude “tabu tema” rezervisana samo
za anesteziologe-reanimatore i kardiologe.
,,Novine u dečijoj anesteziologiji“
Udžbenik ,,Novine u dečijoj anesteziologiji“ je
treći udžbenik iz oblasti dečje anesteziologije na
Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu
od istog autora, docentkinje dr Dušice Simić. Izdavač je Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu.
Knjiga je realizovana u saradnji sa Internacionalnim centrom za edukaciju u anesteziji (International Anesthesia Teaching Centar - IATC) kojim
rukovodi dr Markus Schily iz Švajcarske. Vreme
proteklo od pojavljivanja prethodnog udžbenika iz
ove oblasti potvrdilo je nužnost postojanja ovakve
knjige i nametnulo potrebu da autor u novo izdanje
ugradi najnovija saznanja, metode i pristup dečjoj
anesteziologiji. Da bi se širenjem teorijskog znanja,
smanjio strah i otklonile sumnje lekara koji su posvećeni ovoj veoma zahtevnoj i teškoj specijalizaciji,
autori su se prihvatili zadatka da prikažu najnovije
stavove i vodiče proklamovane od vodećih esnafskih udruženja.
Po mišljenju doc dr Dušice Simić, dečja anesteziologija predstavlja najlepši deo anesteziologije.
Koliko rad sa decom oplemenjuje i inspiriše, toliko
može predstavljati problem lekarima koji samo povremeno imaju za pacijenta dete. Kao rezultat želje
da se i ovoj grupi medicinskih stručnjaka što više
olakša i približi materija iz ove oblasti, nastala je i
ova knjiga.
Ono što ovaj udžbenik čini posebnim je to što
izuzetno jasno, pregledno i bogato ilustrovano
obrađuje sve aspekte dečje anesteziologije i predstavlja uspešan spoj najnovijih znanja, iskustava i
praktičnih saveta, od koristi kako za dečje anesteziologe, tako i za specijalizante i anesteziologe van
specijalizovanih ustanova koji sa strepnjom pristu-
UDŽBENICI IZ ANETSEZIOLOGIJE, REANIMATOLOGIJE I INTENZIVNE TERAPIJE
paju malim pacijentima.
Pregledno sistematizovan prikaz osnovnih anatomskih i fizioloških specifičnosti dečjeg uzrasta
kao i farmakoloških principa predstavlja uvod u
razumevanje niza informacija vezanih za preoperativnu pripremu, anesteziju i monitoring dece.
Šematskim prikazom najnovijih vodiča za delovanje u hitnim stanjima, kao i nizom korisnih saveta i tabela datih na kraju udžbenika, upotpunjuju
se znanja o specifičnostima dečije anestezije i reanimacije.
Mišljenja sam da je urednik ostvario kontinuitet sa prva dva udžbenika, pravilno osetio potrebu
stručne javnosti da joj blagovremeno izloži sudu
,,Novine u dečijoj anesteziologiji.“ Imajući u vidu
neophodnost postojanja ovakvog udžbenika, najtoplije ga preporučujem svima, od početnika do iskusnih praktičara, koji bi želeli da budu deo velikog
tima objedinjenog u brizi za zdravlje najmlađih.
325
BASIC ASSESSMENT AND SUPORT IN INTENSIVE CARE
Najava značajnih stručnih događaja
PRVI BASIC (BASIC ASSESSMENT AND SUPORT IN INTENSIVE CARE ) KURS
KOJI ĆE SE ODRŽATI U SRBIJI (NIŠ, 19-20. APRIL 2012.)
Nevena Kalezić
Član naučnog odbora Niškog aprilskog simpozijuma, 2012.
BASIC (Basic Assessment and Suport in Intensive Care ) kurs je nastao kao projekat Kineskog univerziteta u Hong Kongu (The Chinese University of
Hong Kong) i namenjen je mladim lekarima na specijalizaciji koji tek započinju svoje kruženje u jedinicama intenzivne terapije. Direktor ovog seminara
je prof.Čarls Gomersal (Charles Gomersall). Zbog
svoga kvaliteta, seminar se danas održava ne samo
u Aziji, već i u zemljama južne Amerike, kao i u severnoj i zapadnoj Evropi. U Evropi, kurs se održava
pod pokroviteljstvom Evropskog udruženja za intenzivnu medicinu (ESICM). Uporedo sa kursevima za lekare- početnike, održavaju se i seminari za
buduće instruktore BASIC kursa, koji tako dobijaju
pravo da ih dalje organizuju u svojim sredinama.
Ove godine, tokom evropskog kongresa intenzivne medicine, koji je održan u Berlinu, u oktobru
2011, organizovan je seminar za BASIC instruktore.
Po prvi put, lekari iz Srbije učestvovali su na seminaru za instruktore. Srija je dobila prve instruktore,
a time i mogućnost da organizujemo BASIC seminare u Srbiji. Prva dva BASIC instruktora u Srbiji su
doc. dr Radmilo Janković iz Niša i asist. dr Gordana
Jovanović iz Novog Sada.
Sa velikim zadovoljstvom najavljujemo održavanje prvog BASIC kursa u Srbiji, u Nišu, 19. i 20.
aprila 2012.godine. Kurs će se održati kao deo predsimpozijumskih aktivnosti četvrtog međunarodnog godišnjeg naučnog simpozijuma iz anestezije
i intenzivne terapije koji se tradicionalno, svakog
aprila, održava u Nišu. Sledeći kurs, koji će ujedno
biti i instruktorski, planira se za kraj 2012. godine u
Novom Sadu.
Organizacija i održavanje prvog BASIC kursa je
plod zajedničke saradnje Aktiva za intenzivnu terapiju Sekcije za anesteziologiju, intenzivno lečenje i
terapiju bola SLD i Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije sa Evropskim udruženjem za intenzivnu medicinu (ESICM).
Šta je BASIC kurs?
To je seminar koji se održava tokom 2-3 dana
i sastoji se od teorijskih predavanja i radionica veština koje će voditi 11 eminentnih predavača iz
Evrope i Srbije, sa naglaskom na osnovne teorijske i
praktične aspekte rada u jedinicama intenzivne terapije.
Ko su polaznici kursa?
Mladi lekari na završnim godinama specijalizacije i mladi specijalisti koji počinju da se bave radom u jedinicama intenzivne terapije.
Prijavljivanje i kotizacija:
Kurs je besplatan. Ukupan broj polaznika ograničen je na 30.
Rok za prijavljivanje je do 15.2.2012.g,
Prijava se može vršiti e-mail-om, ili poštom, na
sledeće adrese:
dr Gordana Jovanović: [email protected] ; Aktiv za intenzivnu terapiju Sekcije za anesteziologiju,
intenzivno lečenje i terapiju bola SLD: [email protected]
Kako je kurs organizovan?
Nekoliko nedelja pre kursaa svakom polazniku
će biti dostavljen materijal seminara koji pokriva
sve teorijske jedinice. Pre početka sminara svaki
polaznik je dužan da uradi pre-test u elektronskoj
formi. Ovaj test je obavezan za učešće na kursu.
Direktori kursa: prof.dr Hans Flaateen, doc.dr
Radmilo Janković i asist.dr Gordana Jovanović
Kordinator kursa: asist dr Gordana Jovanović
Predavači: prof.dr Hans Flaateen (Norveška),
dr Pascal Gruber (Velika Britanija), prof. dr Dorel Sandesc (Rumunija), asist. dr Ovidiu Bedreag (Rumunija), doc. dr Radmilo Janković (Niš),
asist. dr Gordana Jovanović (Novi Sad), dr sci.
med Vojislava Nešković (Beograd), dr Miodrag
Milenović (Beograd), prof. dr Jasna Jevđić (Kragujevac), asist. dr Ivana Budić (Niš) i asist. dr Dejan
Marković(Beograd)
328
Teme:
Na seminaru će se obrađivati sledeće teorijske
jedinice:
1.Procena kritično obolelog bolesnika
2.Respiratorna insuficijencija
3.Mehanička ventilacija, osnove, modovi, problemi
4.Akutna neurohirurška stanja
SJAIT 2011/3-4
5.Osnovi hemodinamskog monitoringa
6.Šok
7.Teška sepsa i šok
8.Oligurija i akutna bubrežna insuficijencija u
JIT
9.Sedacija,nutricija i profilaksa DVT u JIT
10.Elektrolitni i metabolički poremećaji u JIT
11.Tumačenje gasnih analiza
Slika br.1 Instruktor Gavin Đžoint i polaznik seminara doc. dr Radmilo Janković (sa leva na desno) BASIC instructor
course Berlin 2011
Slika br.2 Polaznici seminara: Katarina Fines i ass. dr Gordana Jovanović (sa leva na desno) BASIC instructor course
Berlin 2011
VODIČ ZA AUTORE
329
Vodič za autore
SJAIT(Serbian Journal of Anaesthesia and Intensive Therapy, Srpski časopis anestezija i intenzivna terapija) je časopis koji objavljuje naučne i
stručne članke o teorijskim i kliničkim aspektima
anesteziologije, intenzivne terapije, reanimatologije
i terapije bola. Časopis objavljuje i članke iz domena
srodnih naučnih disciplina: kliničke farmakologije,
kliničke patofiziologije, hirurgije, interne medicine,
sudske medicine, urgentne medicine i drugih oblasti medicine koji se bave problemima vezanim za
preoperativnu pripremu, anesteziju, reanimaciju,
intenzivno lečenje i terapiju bola. Časopis se izdaje
na srpskom i engleskom jeziku. Svi članci se recenziraju i posle prihvatanja za objavljivanje svrstavaju
u jednu od sledećih kategorija:
1. analiza filozofskih, etičkih ili socijalnih aspekata anestezije i intenzivnog lečenja
2. revijalni članak
3. originalno istraživanje
4. originalna klinička studija (praćena analizom
i diskusijom)
5. procena novog metoda ili kliničke procedure
6. prikaz slučaja (sa diskusijom)
7. izveštaj sa domaćih i stranih kongresa i sastanaka
8. radovi iz istorije medicine
Časopis takođe objavljuje novosti na polju anestezije i intenzivnog lečenja, revijalno prikazuje novoizašlu stručnu literaturu, izveštava o aktivnostima domaćih i stranih udruženja anesteziologa, kao
i srodnih asocijacija, objavljuje pisma uredništvu,
jednom rečju izveštava o svim novostima među
anesteziolozima, intenzivistima i lekarima posvećenih pre, peri i postoperativnoj medicini uopšte.
Molimo Vas, ukoliko želite da Vaš rukopis bude
objavljen, pripremite ga prema uputstvima i pošaljite na adresu: prof. dr Nevena Kalezić, urednik
časopisa SJAIT, Centar za endokrinu hirurgiju,
Klinički centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beograd, Srbija; ili: doc. dr Radmilo Janković, zamenik glavnog i odgovornog urednika, Centar
za anesteziju Klinički centar Niš. e-mail: casopis.
[email protected] Tel: +381 66 83 00 877
Uređivačka politika
Autori se obavezuju da svoje tekstove koji
su primljeni za objavljivanje u našem časopisu
(SJAIT), neće objaviti u nekoj drugoj publikaciji. Izuzeci iz ovog pravila postoje i biće objašnjeni u daljem tekstu. Obaveza Uredništva je da sve
autore obavesti o prijemu njihovog materijala.
Prihvatanjem objavljivanja u našem časopisu autori predaju pravo na odobravanje preštampavanja njihovog materijala izdavaču časopisa SJAIT.
Rukopisi se ne vraćaju, čak ni u slučaju neprihvatanja za objavljivanje. Svi materijali se čuvaju
3 meseca posle objavljivnja u časopisu (ili odluke
uredništva da NE objavi rukopis) u arhivi uredništva i potom uništavaju. Unutar tog vremenskog perioda, na izričit zahtev autora, mogu se
vratiti jedino originalni crteži i/ili fotografije.
Članci koji opisuju klinička istraživanja moraju da poštuju etičke standarde postavljene u
helsinškoj Deklaraciji. Nije dozvoljena identifikacija bolesnika ni u pisanom niti u ilustrativnom
materijalu. Neophodna je pismena saglasnost
bolesnika za objavljivanje fotografskog materijala u kojem je angažovan. Ukoliko rad opisuje
rezultate eksperimenta na životinjama, mora postojati jasna potvrda da su uslovi postupanja sa
životinjama bili maksimalno bliski humanim.
Prispele rukopise najpre pregleda tehnički urednik i, ukoliko ima tehničkih propusta (nepridržavanja “uputsva autorima”), odmah vraća rukopis
autoru za korespondenciju radi korekcija propusta.
Rukopise koji ispunjavaju tehničke kriterijume, pregleda glavni urednik da li se tematikom uklapaju u
uređivačku politiku, da li su stilski i jezički razumljivi. Ukoliko rukopis ne ispunjava te osnovne kriterjume, urednik može odbiti štampanje i pre (bez) recenziranja. Takođe, urednik zadržava pravo da skrati
materijal prihvaćen za objavljivanje. Ovo obuhvata
i pravo na stilske izmene prihvaćenog materijala.
Rukopis se prihvata za objavljivanje tek nakon
odluke dva anonimna recenzenta će procenjivati svaki od prispelih radova. Recenzentu se ne
predaje prva strana rukopisa (koja sadrži imena
330
SJAIT 2011/3-4
autora i institucija), tako da je recenziranje duplo
anonimno (autorima su nepoznati recenzenti i recenzentima su nepoznati autori). Recenzenti se
određuju na uređivačkom odboru. Po potrebi, tražićemo i stručnu procenu pouzdanosti i tačnost statističkog metoda primenjenog u radu. O prioritetu
objavljivanja materijala prihvaćenog za štampanje
odlučuje urednik.
Autori su dužni da jasno označe grafički materijal koji je pozajmljen iz drugih izvora. Preuzeti
materijal neće biti objavljen bez prethodno pribavljene dozvole za preštampavanje od izvornog urednika i izdavača. Svaki Vaš materijal upućen uredniku mora biti propraćen pismom, potpisanim od
strane svih autora, u kome se potvrđuje da su svi
autori materijala učestvovali u njegovoj izradi i da
su upoznati/saglasni sa sadržajem finalne verzije. U
pismu treba posebno naglasiti da li postoji konflikt
interesa nekog od autora članka. Na primer, da li
je neki od autora plaćeni konsultant farmaceutske
kompanije koja se direktno ili indirektno (preko fabričkog naziva medikamenta) spominje u članku.
Ukoliko se utvrdi da konflikt interesa neosporno
postoji, časopis zadržava pravo da o tome zatraži i
objavi odgovarajuću izjavu autora.
Broj autora, koautora i saradnika u članku je
ograničen na šest. Ukoliko je u pitanju velika, multicentrična studija, dozvoljen je i veći broj saradnika. Za svaki članak u kome je više od 6 autora,
potrebno je da prvi autor ili nosilac rada obrazlože
doprinos svakog autora.
Opšta uputstva
Tekst rukopisa
Potrebno je uredništvu poslati dve kopije rukopisa, uključujući dodatni ilustrativni/grafički materijal. Rukopisi se priredjuju u skladu sa “Jedinstvenim zahtevima za pripremu rukopisa koji se
podnose biomedicinskim časopisima” [‘Uniform
Requirements for Manuscripts (URM) Submitted
to Biomedical Journals’ (British Medical Journal
1991; 302: 338-341]. URM se može naći i na webadresi Međunarodnog komiteta urednika medicinskih asopisa: [The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.
org]. Rukopisi treba da su na papiru formata A4.
U formatiranju teksta potrebno je koristiti dvostruki prored (double-spaced). Trebalo bi
štampati tekst samo na jednoj strani lista papira.
Leva margina treba da je 3.5 cm (1.5 inč), dok sve
ostale (desna, gornja i donja) treba da budu 2.5 cm
(1 inč). Ne bi trebalo koristiti funkciju za poravnavanje desne ivice teksta! Trebalo bi kucati isključivo
sa funkcijom left-aligned koristeći font Times New
Roman 12. Potrebno je ostaviti jedan prazan red između pasusa. Nije potrebno povlačiti prvi red pasusa u desno! Revijalni članci i prikazi originalnih
istraživanja ne bi trebalo da pređu 5000 reči, za prikaz bolesnika 2 000 reči, za rad iz istorije medicine
3 000 reči, a radovi za ostale rubrike do 1 000 reči,
uključujući i strane sa dodacima (ilustracije, grafikoni, fotografije i sl.).
Molimo Vas da lekove označavate njihovim generičkim nazivima. Zaštićene (fabričke) nazive lekova pokušajte da izbegnete gde god je to moguće.
Ukoliko predstavljate novi lek ili lek koji je u eksperimentalnoj upotrebi, molimo Vas da navedete
izvor od koga preparat potiče. Gde god je to moguće, trudite se da izbegnete skraćenice u tekstu
(videti niže – Slike). Ukoliko je skraćenica neizbežna, dajte njeno tumačenje u onom delu teksta gde
se prvi put koristi.
Prilozi
Ukupan broj priloga (slike, tabele, grafikoni) ne
bi trebalo da bude veći od 5, sem u izuzetnim slučajevima (ako je u pitanju neka nova tehnika koju
je neophodno ilustrovati slikama isl.) . Svaki prilog
treba da sadrži numeraciju i jasan naslov na vrhu,
a legendu (objašnjenje skraćenica) ili objašnjenje
priloga na dnu. Potrebno je priloge numerisati redom, arapskim ciframa (1, 2, 3…) i označiti njihovo
mesto u tekstu.
Slike
Većina slika (ilustracija) danas se radi uz pomoć
kompjuterskog, grafičkog softvera. Ukoliko i Vi
koristite kompjuter za pripremu ilustracija, vodite
računa o debljini linija na dijagramima jer, tokom
pripreme za štampu, dolazi do izvesne redukcije
njihove širine. Ukoliko crtate rukom, koristite crni
tuš na belom hamer-papiru ili glatkom kartonu.
Sve pripadajuće oznake/legende unesite na posebni list običnog papira. Crteže možete poslati i kao
crno-bele fotografije. SJAIT ne štampa fotografije/
ilustracije u boji.
Ukoliko šaljete ilustraciju na hameru/kartonu ili
fotografiju, potrebno je zalepiti malo uputstvo na
VODIČ ZA AUTORE
poleđini iste. Prethodno, treba ispisati uputstvo
grafitnom olovkom. Ono treba da sadrži: Oznaku
gornje ivice ilustracije/fotografije, numeraciju (redni broj) i ime prvog autora. Slike ne bi tebalo savijati, niti fiksirati za list papira na kojem je tekst, niti
hvatati spajalicama, niti pisati po njhovoj poleđini.
Poželjno je da slike dodatno budu zaštićene prilikom slanja poštom. Potrebno je staviti ih između
dva čvršća parčeta kartona i spakovati u posebnu,
manju kovertu, unutar glavne, velike.
Svaka slika mora biti praćena legendom. Legenda mora u potpunosti da objasni ilustraciju, da značenje svakom od upotrebljenih simbola i skraćenica (u ilustracijama skraćenice su dozvoljene). Sve
legende treba grupisati i numerisati na poslednjim
listovima rukopisa.
Tabele
Svaku tabelu je potrebno odštampati na posebnom
listu papira sa zaglavljem iznad tabelarnog materijala. Naslov tabele treba da je centralno postavljen, iznad tabele. Ispod tabele može se odštampati
objašnjenje koje bliže određuje poreklo predstavljenih podataka. Ukoliko tabela sadrži skraćenice,
potrebno je ispod tabele objasniti skraćenice. Trebalo bi koristiti dvostruki prored (double-spaced) i
u tabeli. Nije potrebno numerisati listove na kojima
su tabele. Nije poželjno slati fotografije snimljenih
tabela.
Tekst rada
Uobičajeno, rukopis bi trebalo da poštuje sledeći
redosled: naslovna strana, sažetak, tekst rada, izjave zahvalnosti, literatura, tabele, legende ilustracija. Odštampane listove trebalo bi obeležiti redom
arapskim brojevima, počevši od naslovne strane,
zaključno sa zadnjim listom literature. Broj stranice
trebalo bi označiti u donjem, desnom uglu stranice.
Naslovna strana
Označite naslovnu stranu kao stranu 1 vašeg rukopisa. Odštampajte naslov VELIKIM SLOVIMA
(capitals) preko sredine strane. Ovaj naslov će
se pojavljivati na gornjoj margini neparnih strana koje, u štampanom broju časopisa, pripadaju
Vašem članku. Ukoliko je naslov veliki, ispod naslova (u zagradi) potrebno je dati skraćeni naslov,
tzv. running title, koji će se pojavljivati na gornjoj
331
margini neparnih strana rada. Na primer: Incidenca otežanih intubacija kod bolesnika podvrgnutih
tireoidektomijama zbog hipertireoze u periodu od
2000-2010 godine: iskustva Centra za endokrinu
hirurgiju Kliničkog centra Srbije (Otežana intubacija kod tireoidektomija).
Ispod naslova, potrebno je odštampati puno
ime i prezime svih autora. Nije potrebno navoditi
titule niti profesionalni status. Ispod imena autora
navesti pun naziv ustanova iz koje potiču. Ustanove
numerisati rednim brojevima, koje treba povezati
sa imenima autora (u superskriptu).Ukoliko neki
od autora ne radi više u ustanovi iz koje je učestvovao u istraživanju/studiji, u fusnoti naslovne strane
treba navesti naziv ustanove u kojoj trenutno radi
i odgovarajućim brojem ga povezati sa imenom u
listi autora. Kada su u pitanju autori koji su nastavnici ili saradnici Medicinskog (ili nekog drugog)
fakulteta, onda je potrebno navesti dve ustanove za
tog autora: Medicinski fakultet i nastavnu bazu. Na
primer: Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 i Radmilo Janković4,5
1. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
2. Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije,
Beograd
3. Odeljenje anestezije Univerzitetske dečje klinike, Beograd
4. Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
5. Centar za anesteziju Kliničkog centra Niš
Na kraju naslovne strane potrebno je odštampati: puno ime i prezime, titulu, adresu, e-mail, broj
telefona i/ili faksa autora-korespondenta. Sva dalja
prepiska oko: korektura, lektorisanja, prepravki rukopisa, itd. obavljaće se preko tog autora.
Sažetak
Sažetak (Sumarry), na engleskom jeziku, koji će
biti objavljen na početku vašeg članka, ne bi trebalo
da bude duži od 250 reči. Potrebno je odštampati ga
na posebnom listu papira kao jedinstveni pasus koji
daje suštinu: problema koji obrađujete, metoda koji
primenjujete, rezultata i zaključaka. Sažetak treba
da je jezgrovit, informativan i upotrebljiv za indeksaciju u velikim medicinskim bazama podataka. Iz
tog razloga, poželjno je da sadrži neophodne numeričke podatke (rezultate istraživanja), a ne samo
statističku ocenu o njihovoj značajnosti. U sažetku
ne bi trebalo koristiti skraćenice, niti citirati literaturu. Ispred sažetka na engleskom jeziku, potrebno
je prevesti i naslov na engleski jezik. Ovu stranu
332
SJAIT 2011/3-4
treba označiti kao stranu 2.
Osim sažetka na engleskom jeziku, potrebno je
odštampati i sažetak na srpskom jeziku. Sažetak na
srpskom jeziku treba da je na posebnom listu papira, broj 3. Ukoliko je ceo rad pisan na engleskom
jeziku, potrebno je da sadrži i sažetak na srpskom
jeziku, a ispred sažetka naslov na srpskom jeziku.
Ključne reči [keywords] je potrebno odštampati
kao poseban pasus ispod svakog sažetka, na jeziku
kojim je pisan sažetak. Ne bi trebalo navoditi više od
pet generičkih pojmova kao što je, npr.: TEHNIKE
ANESTEZIJE [ANAESTHETIC TECHNIQUES],
iza kojih navodite detaljni pojam kao: ‘blok brahijalnog pleksusa’ [brachial plexus block]. Molimo
vas da koristite uobičajenu punktuaciju: zapeta (,)
iza generičkog pojma: tačka-zapeta (;) iza detaljnog
pojma. Ukoliko navodite više od jednog detaljnog
pojma, razdvojite ih zapetama (,).
Ukoliko niste sigurni u korektnost vaše terminologije, potražite web-adresu MedLine baze podataka:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/.
Američka Nacionalna medicinska biblioteka (National Library of Medicine) formirala je MeSH,
kontrolisani rečnik medicinskih termina koji se
koristi za indeksiranje članaka uvrštenih u MedLine. MeSH omogućava konzistentnost pretraživanja
medicinskih baza podataka i nalaženje informacija
koje koriste različitu terminologiju za iste naučne
koncepte. Kad stignete na web-stranu PubMed, potražite ‘PubMed Services’, potom kliknite na MeSH
pretraživač (browser) i unesite sporne termine:
pokazaće se hijerarhijsko grananje terminološki
bliskih ključnih reči. Izdvojite termin koji najpribližnije opisuje ono što tražite. Ukoliko reč koju ste
uneli nije korektan MeSH termin, biće vam ponuđeno nekoliko mogućih alternativa.
Ostala uputstva koja se odnose na tekst
Poželjno je rukopis pisati u trećem licu, u prošlom vremenu i izbegavati pasivne oblike glagola. Izbegavati reči stranog porekla (napr. umesto reči engleskog porekla ”pacijent” prikladnije je upotrebiti
srpsku reč ”bolesnik”), kao i zastarele nazive (napr.
umesto ”intenzivna nega,” savremenija terminologija je ”jedinica intenzivnog lečenja”). Poželjno je
konsultovati lektora (za srpski i za engleski jezik).
Rukopis treba da sadrži sledeće delove: uvod, cilj,
metod, rezultate, diskusiju, zaključak i literaturu
(svaki naslovljen nabrojanim terminima). Naslove
je potrebno formirati na sledeći način:
Naslov rada: VELIKIM SLOVIMA (capitals)
preko sredine stranice
Podnaslovi: Bold italikom uz levu marginu, neposredno iznad pasusa kojem prethodi;
Uvod: treba da je jasan, da ukazuje na suštinu
problema. Potrebno je citirati referentnu literaturu
u kojoj je problem obrađivan.
Cilj: treba da sadrži jasno definisan problem
istraživanja.
Metod: opšte poznate metodološke postupke ne
bi trebalo opisivati u detalje, već usmeriti potencijalnog čitaoca na referentne izvore. Ukoliko dajete nov metod ili modifikaciju postojećeg metoda
istraživanja, trebalo bi metod detaljno opisati. Posebno je poželjno istaći metod korišćen u statističkoj analizi podataka.
Rezultati: bi trebalo da su precizni i jasni, statistički obrađeni. Rezultati merenja treba da su dati
u SI jedinicama. Izuzetak se može napraviti kod rezultata merenja krvnog pritiska koji se mogu izraziti
u mmHg i merenja količine hemoglobina u krvi (g
dL-1) Nije poželjno koristiti tačke unutar skraćenica. Engleske skraćenice treba da odgovaraju: Units,
Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological
and Medical Editors and Authors, 5th edition (1994),
Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole Street,
London W1M 8AE, England, U.K.
Diskusija: Rezultate treba diskutovati i uporediti sa rezultatima iz referentnih izvora. Na osnovu
učinjenih poređenja treba izvesti nekoliko ključnih
zaključaka.
Zaključak: treba da bude jasan i da proistekne iz
ciljeva i rezultata istraživanja. Trebalo bi izbegavati
zaključke koji ne proizilaze iz rezultata istraživanja.
Izjave zahvalnosti
Potrebno je odštampati ih na sledećem numerisanom listu papira.
Literatura
Spisak referentne literature trebalo bi započeti
na novom listu papira. Reference treba numerisati redom kako se pojavljuju u tekstu. Potrebno je
identifikovati reference u: tekstu rada, tabelama
i legendama, pomoću arapskih brojeva, koristiti
“superscript”. Reference koje se pojavljuju samo u
tabelama ili legendama vezanim za ilustracije treba numerisati shodno mestu pojavljivanja tabele/
ilustracije unutar teksta rada. Ukoliko se jedna referenca više puta spominje u tekstu rada, označava
se istim brojem. Izbegavati korišćenje sažetaka kao
referentnih izvora. Reference se ne navode u: sažetku, cilju, metodu, reziltatima i zaključku, već samo
VODIČ ZA AUTORE
u uvodu i diskusiji. Ne bi trebalo kao referentne
izvore koristiti neobjavljene studije i ličnu prepisku
istraživača. U spisak referentne literature mogu se
uključiti i radovi koji nisu još objavljeni, ali su prihvaćeni za štampu. Iza takve reference stavite oznaku: u štampi (in press).
Reference se štampaju u obliku prihvaćenom od
strane američke Nacionalne medicinske biblioteke
(U. S. National Library of Medicine), a koji se koristi u Index Medicus-u. Vankuverska pravila precizno utvrđuju redosled podataka i znake interpunkcije. U svakoj pojedinačnoj referenci treba navesti
inicijale i prezimena svih autora (ukoliko ih ima
šest ili manje). Ako ima više od šest autora, navedite
samo prva tri, posle čega se piše et al. Posle imena
autora navedite naslov članka, naslov časopisa (italikom), skraćen prema pravilima Index Medicus-a,
godinu štampanja, redni broj godišta (the volume
number), broj prve i poslednje stranice referisanog
članka. Iza naslova knjige navedite mesto gde je
štampana, izdavača i godinu štampanja.
Primeri:
1. Članak u časopisu:
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac
Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Poglavlje u knjizi:
Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V, Gvozdenović Lj, Malenković V, Vučović D. Preoperativna
evaluacija bolesnika sa sekundarnim hiperparatireoidizmom i bubrežnom insuficijencijom, u knjizi:
Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih
poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 16:249-66
3. Knjiga:
Kalezić N. Anesteziološki aspekti endokrinih i
metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), Medicinski fakultet,
Beograd, 2009.
Propratno pismo
Uz rukopis je potrebno priložiti izjavu da rad
prethodno nije publikovan i da nije istovremeno
333
podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu
i izjavu potpisanu od strane svih autora da su saglasni sa štampanjem rada u dostavljenom obliku.
Kompjuterska priprema materijala
Zajedno sa papirnim primercima vašeg rukopisa, molimo vas da nam obavezno pošaljete i elektronsku verziju - fajl urađen upotrebom nekog od
standardnih tekst-procesora, na disketi, USB-u ili
e-mail-om. Molimo vas da obratite pažnju na sledeće:
• Konačna verzija vašeg rukopisa na papiru i
fajl u elektronskom obliku moraju biti identični.
• Svi tekstualni delovi rada moraju biti unutar
jedinstvenog fajla.
• Pokušajte da izbegnete bilo kakvo formatiranje
teksta. Drugim rečima, ne bi trebalo koristiti funkciju ‘style’ vašeg tekst-procesora.
• Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’
(enter) da bi prešli u novi red teksta, unutar jednog pasusa. Treba pustiti da tekst-procesor to sam
odradi.
• Treba isključiti opciju/funkciju ‘hyphenation’.
• Potrudite se da ne koristite l (malo L) umesto 1
(jedan), O (veliko o) umesto 0 (nula) ili ß (nemačko
esszett) umesto β(beta).
• Da razdvojite podatke u tabelama, koristite taster: ‘tab’, a ne ‘space’.
• Ukoliko koristite editor tabela, proverite da se
svaki podatak nalazi unutar svoje, jedinstvene ćelije. Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’
unutar ćelija.
• Potrebno je naznačiti: naziv fajla/fajlova, operativni sistem (npr.. MS-DOS, Mac, Windows 9x) i
naziv tekst-procesora koji ste koristili (uključujući
broj verzije). Molimo vas da tražene podatke napišete na nalepnici koja obeležava disketu. U nazivu
fajla (elektronske verzije), bilo da šaljete elektronskom poštom ili na disketi, napisati ime prvog autora, kao i nekoliko ključnih reči koje identifikuju
naslov rada.
U propratnom pismu potrebno je naznačiti da
li su korišćeni neki specijalni slovni znaci (characters).
Izjave autora
Na posebnom listu potrebno je priložiti svojeručno
potpisane izjave svih autora, po sledećem modelu:
334
IZJAVA O NAMERI ŠTAMPANJA U SJAIT
Mi dole potpisani autori, ovim putem izjavljujemo
da je rad pod nazivom:
(navesti pun naziv rada)
predat na recenziju Uredništvu SJAIT s namerom
da se štampa.
(odštampati puno ime i prezime autora po redosledu doprinosa u radu i iza svakog odštampanog
imena ostaviti dovoljan prored za svojeručn potpis
autora)
Svojim potpisima garantujemo da smo dali doprinos u izradi rada, da smo ga u celosti pročitali, da
smo saglasni sa svim činjenicama navedenim u
radu, da ne postoji konflikt interesa, da smo upo
SJAIT 2011/3-4
znati sa uslovima objavljivanja i da ih prihvatamo.
Pravo na preštampavanje članka pripada isključivo
izdavaču časopisa SJAIT.
Korekture i autorski primerci
Nakon prihvatanja da se članak objavi, rukopis
se mora pripremiti za štampu. Autor-korespondent
će primiti prvi otisak (”prelom”) članka radi ispravki. Trudite se da identifikujete sve postojeće greške
i ispravite ih. Izdavač će obezbediti po jedan besplatan primerak autoru svakog članka. Preko tog
broja primerci se mogu naručiti po ceni koja će biti
poznata u trenutku korekture prvog otiska.
335
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
Instructions for authors
“Serbian Journal of Anesthesia and Intensive Therapy”- SJAIT- is the journal publishing scientific
and specialized articles on theoretical and clinical
aspects of anaesthesiology, intensive care medicine,
resuscitation and pain therapy. Furthermore, the
journal publishes articles on scientific disciplines,
such as: clinical pharmacology, clinical pathophysiology and/or forensic medicine, all of them related
to the problems of anaesthesia, resuscitation, intensive care medicine and pain therapy. All manuscripts are being reviewed, and after final acceptance
being classified to the following categories:
1.analysis of philosophical, ethical, or social aspects of the anaesthesia and intensive therapy practice;
2.critical review;
3.original research;
4.original clinical observation (accompanied by
analysis and discussion);
5.description of evaluation of methods or procedures;
6.case report (with discussion).
7.report from domestic and foreign congresses
and meetings
8.research dealing with history of medicine
There are also different reports and news, book
reviews, reports on activities of domestic and international associations of anaesthesiologists and
other related organizations, letters to the editor, and
informations about innovations in the field of anaesthesia and intensive therapy.
Please prepare manuscripts for publication
according to the following notes and sent to: Prof.
dr Nevena Kalezić, MD, PhD, Editor, SJAIT, Center for endocrine surgery, Clinical Center of Serbia, 2 Pasterova st., 11000 BELGRADE, Serbia,
or: Doc. dr Radmilo Janković, Deputy Editor in
Chief, Center for anesthesiology, Clinical Center
Niš. E-mail: [email protected] Tel:
+381 66 83 00 877
Much editorial time will be saved (and your paper will get into print sooner) if you adher to this guide, and prepare your manuscript according to what
follows. From experience, we know there are some
aspects of preparation that authors tend to overlook.
Manuscripts that do not satisfy the proposed criteria will be returned to the corresponding authors
for adaptation according to reviewers’ suggestions.
Final acceptance for publishing will be made by the
Editorial Board.
Editorial policy
All material submitted for publication is assumed to be submitted exclusively to the SJAIT unless otherwise stated. All material received will be
acknowledged. It is a condition of acceptance for
publication that copyright becomes vested in the
journal and permission to republish must be obtained from the publishers. Manuscripts are not returned. If your paper is rejected it will not be returned, too. We will keep it on file for 3 months and
then destroy it. However, any original drawings
and photographs will be returned only if you ask
us within this time limit.Papers based on clinical
investigation must conform to ethical standards
as set out in the Declaration of Helsinki. Information or illustrations must not permit identification
of patients, and the patients’ written consent must
be sought for any photograph. Reports describing
data obtained from experiments performed in animals must clearly indicate that humane standards
were adhered to. The manuscripts will be examined
firstly by a technical editor. If there are some technical errors (failure to comply with the instructions
for authors) it will be send to correspondent back in
order to correct the omissions. The editor in chief
will examine the technically corrected manuscripts
only if their topic is acceptable for editorial policy
and theirs language and style are understandable.
If the manuscript does not meet the basic criteria,
it will be rejected before (without) being examined
by reviewers. The editor retains the right to shorten
material accepted for publication. This may include
sub-editing the text for style.
Papers will be refereed by two anonymous reviewers. The first page of the manuscript which is
consisted of the names of the authors and the institutions should not be submitted to reviewers, so
the assessment will be double blind. The reviewers
will be decided by the editorial board. If there is a
336
need the manuscripts may be assessed statistically
before acceptance. Priority and time of publication
of accepted material will be decided by the editor.
Illustrations and other material obtained from
other sources must be acknowledged and permission for reproduction must be obtained from the editor and publisher. All submissions must be accompanied by a letter, signed by all the authors which
states that all the undersigned have contributed to
the paper and are familiar with the contents of the
final draft. The letter should also state whether any
author has any conflict of interest, for example if
an author is a paid consultant for a pharmaceutical
company involved in the submission, or otherwise
having an interest. If there is a conflict of interest,
the Journal may need a statement to be made when
the paper is published.
Number of authors, co-authors and associates per article, has been limited to six (6). If it is
a multi-centre study than number of authors may
exceed six. The first author or a project leader should explain the contribution of each author if the
article contains more than six authors.
General instructions
Manuscripts
Send two copies of each manuscript, including
enclosures. Manuscripts should be prepared in
accordance with ‘Uniform Requirements for Manuscripts (URM) Submitted to Biomedical Journals’ (British Medical Journal 1991; 302: 338-341;
or web site of The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.
org). Paper size should be A4.
We recommend you to keep one copy for reference and checking of proofs. You should type double-spaced on one side of the paper with a 3.5 cm
(1.5 in) margin on the left side of the sheet, and 2.5
cm (1 in) margins top, bottom and right. Do not
right-align; leave a ragged right edge. You should
leave a blank line between paragraphs, and should
not indent the first line of paragraphs. Review articles and original papers should not exceed 5 000
words, case report 2 000 words, research dealing
with history of medicine 3 000 and other articles
1000 words, including all enclosures.
Drugs should be given their official (not proprietary) names and the source of any new or experimental preparation should be given. Abbreviations
SJAIT 2011/3-4
should be avoided in the text whenever possible
(but see illustrations, below). If abbreviations are
unavoidable, they must be spelt out when first used
in the text.
• Attachments
Number of attachments (illustrations, tables
and graphics) should not exceed 5, except in special occasions (for example: if it is a new technique which is needed to be illustrated etc.). Each
attachment should be numbered in order and contain a clear heading on the top and the legend (the
explanation of abbreviation) or explanation of the
contents of attachments on the bottom.
• Illustrations
They should be numbered in order with arabic
numerals (1, 2, 3…), and place in the text indicated. Most illustrations are prepared using computer
graphics software. If you do this, ensure that the lines on the diagram are thick enough to bear reduction for printing. If you do not use a computer, line
drawings should be in black Indian ink on heavy
white paper or card with any labelling on a separate
sheet. Line drawings may also be presented as black
and white photographic prints. “Serbian Journal of
Anesthesia and Intensive Therapy” does not publish
colour figures.
If the illustration is on card or photographic
paper, paste a label on the back of each illustration
and write on it in pencil: a mark for the top of each
illustration, its number in order of appearance, and
the first author’s name. You should not staple, clip
or write heavily on the back. If necessary, protect
for mailing. It may be best to pack illustrations
with a piece of card in a separate smaller envelope
inside the main envelope. There must be a legend
for each illustration. The legend must describe the
illustration fully, giving the meaning of all symbols,
error bars, and abbreviations. (Abbreviations are
permitted on illustrations.) The legends should be
grouped and numbered on pages at the end of the
manuscript. Put all the legends on a separate sheet
of paper.
• Tables
Tables are numbered in order with Arabic numerals (1, 2, 3…) consecutively in order of appearance. Each must be on a separate sheet of paper
and must have a caption above the tabular material.
There should be a title centered above the table and
explanatory note below. Use double-spacing throughout. Do not number pages containing tables. Tables should not be submitted as photographs. Place
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
of tables in the text should be indicated.
• Text
The manuscript should normally consist of the
following sections in order: title page, summary,
text, acknowledgements, references, tables, legends
for figures. Number the pages consecutively, beginning with the title page, up to and including the
pages for the references. You should put the page
number in the upper right-hand corner of each
page.
• The title page
Paginate the title page as page 1 of the manuscript. The title should be short and clear. You should type the main title in capitals across the centre
of the page, and suggest a subsidiary running title
which will appear on the upper margin of the odd
pages of your article. For example: The incidence
of difficult intubations in patients undergoing the
thyroidectomy because of hypothyrosis in period of
2000-2010: experience of the Center for endocrine
surgery, Clinical Center of Serbia (Difficult intubations in thyroidectomy).
Beneath the title, type IN CAPITALS the names
and surnames of authors. You should not give degrees or designations. Beneath the names of authors you should type the names of theirs institutions of origin. The institution should be numbered
by ordinary numbers and referenced to the names
of authors (in the superscript). Where authors’ present addresses differ from those at which their work
was carried out, these should be given as a footnote
and referenced to the appropriate place in the authors’ list. If the authors are teachers or associates
in the School of Medicine (or other faculty), please
type the names of both institutions. For example:
Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 and Radmilo Janković4,5
1.School of Medicine, University in Belgrade
2.Center for anaesthesiology, Clinical Center of
Serbia, Belgrade
3.Department of anaesthesiology in the Children University Clinic, Belgrade
4.School of Medicine, University in Nis
5.Center for anaesthesiology, Clinical Center
Nis
You should put the name and address, the e-mail
address, telephone and fax numbers of the corresponding author in the top left-hand corner of the
title page. All proofs and other correspondence will
be sent to this author.
337
• Summary
The summary in English, which will be printed at the beginning of the paper, should normally
not be more than 250 words. Type it on a separate
sheet in the form of a single paragraph which gives
a succinct account of the problem, , the methods,
results and conclusions.
It should be usable as it stands by abstracting
journals. Because of this it should contain some numerical data (if appropriate), not just statistical statements, and it should not contain abbreviations or
references. This page should be paginated as page 2.
Apart from the summary in English, you should print the summary in Serbian as well. A short
summary in the Serbian language should be typed
on the separate page 3, beginning with the Serbian title. If the whole manuscript is written in the
English language, you should print the additional
summary and the title above in the Serbian language.
Keywords are listed as a separate paragraph at
the end of the summary. These must include up to
five generic titles such as: ANAESTHETIC TECHNIQUES, followed by the details such as ‘brachial plexus block’. Note punctuation: a comma (,)
follows the generic title: a semicolon (;) follows the
list of detail terms. If more than one detail, separate
each with a comma (,).
If you do not know the correct keywords use the
PubMed web browser (http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/PubMed/). MeSH is the National Library of
Medicine’s controlled vocabulary used for indexing
articles in PubMed. MeSH terminology provides a
consistent way to retrieve information that may use
different terminology for the same concepts. In this
browser, under ‘PubMed Services’ click on MeSH
browser and enter likely words: a hierarchical tree
of keywords will be displayed and you should use
the relevant parts of it. If the word you entered is
not a correct MeSH term you will be offered alternatives to explore.
Remainder of text
The manuscript should be written in the third
person and passive tense avoided. We recommend to
you that your manuscript be text proved for the English language and the Serbian language. Introduction, Aim, Methods, Results, Discussion, Conclusion
and Literature (all headed as such) follow in sequence.The headings should be printed on following way:
Title: CAPITALS typed across the centre of the
338
page;
Subtitle: Bold italic typed to the left-hand side of
the page above the paragraph which they precede;
Introduction: should be clear, pointing to the
essence of the problem of the study. References related to the problem discussed in manuscript should be cited.
Aim: should consist of clearly define problem of
the study
Methods: widely known methods should not be
described in detail, but only references indicated.
If the article deals with a new or modified method,
full description should follow. Methods used in statistical analyses should be indicated.
Results: should be precise and clear, statisticaly
processed. Scientific measurements should be given in SI units. Blood pressure, however, may be
expressed in mmHg and haemoglobin as g dL-1
(note there is no full stop, i.e. g.dL-1 is incorrect).
Full stops should not be used after contractions or
abbreviations. Abbreviations should conform to
Units, Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological and Medical Editors and Authors, 5th edition
(1994), Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole
Street, London W1M 8AE, England, U.K.
Discussion: Results should be discussed and
compared to reference results. Conclusion should
be drawn on the basis of these comparisons.
Conclusion: should be derived from the aim of
the study. You should avoid conclusions which do
not derive from the results of your study.
Acknowledgements
You should type them on a separate, paginated,
sheet.
References
Start a new sheet. Number references consecutively
in the order in which they are first mentioned in the
text. Identify references in the text, tables and legends by Arabic numerals, enclosed in square brackets
on the line (not superscript). References cited only
in tables or in legends to figures should be numbered in accordance with the sequence established by
the first identification in the text of the particular
table or illustration. If one reference is cited several
times in the text, the same number is indicated in
parentheses. Use the form of reference adopted by
the U. S. National Library of Medicine and used in
Index Medicus. If in doubt, look up the reference
list of a recent paper published in any of recognized
journals covered by Index Medicus.
Avoid using abstracts as references except those
SJAIT 2011/3-4
published in a recognized journal. Unpublished
observations and personal communications should
not be used as references, although references to
written (not verbal) communications may be inserted (in parentheses) in the text. Manuscripts that
have been accepted but not yet published should be
included in the list, followed by (in press). Information from manuscripts not yet accepted may be
cited only in the text as (unpublished observations).
Authors should verify references against the original documents before submitting the article.
Vancouver rules precisely determine the order
of data and punctuation marks. In the full list of references give the names and initials of all authors
(unless there are more than six, when only the first
three are given followed by et al.). The authors’ names are followed by the title of the article: the title
of the journal (in italics) abbreviated according to
the style of Index Medicus: the year of publication:
the volume number (in bold type): the first and last
page numbers. Titles of books should be followed
by the place of publication, the publisher and the
year.
Examples:
1. Journals:
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac
Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Book chapter:
Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated cardiomyopathies and congestive heart failure. In: Single PK, Dixon IMC, Kirshenbaum LA, Dhalla NS,
editors. Cardiac Remodeling and Failure. BostonDordrecht-London: Kluwer Academic Publishers;
2003. p.35-65.
3. Book:
Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors,
Maksimovic R, Ristic AD, assoc editors. Pericardiology: Contemporary Answers to Continuing Challenges. Beograd: Nauka; 2000.
Following letter
With your manuscript you should attach the
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
annoucment that your research is not to be publish
in another journals and the annoucment signed by
all autors that they agree with the study contents.
Electronic submission
We need a word-processed file of your manuscript submitted with the paper copy. Please ensure
the following.
• The final version of the hard copy and the file
on disk must be exactly the same.
• All text parts of the paper must be in a single
file.
• Use as little formatting as possible within the
text, i.e. avoid the ‘style’ functions of your wordprocessor.
• Do not use the carriage return (enter) at the
end of lines within a paragraph.
• Turn the hyphenation option off.
• Take care not to use l (lower case L) for 1 (one),
O (capital letter o) for 0 (zero) or ß (German
esszett) for β (beta).
• To separate items in tables, use a tab, not spaces.
• If you use a table editor function, ensure that
each item is contained within a unique cell, i.e.
do not use carriage returns within cells.
• We need to know: the disk filename(s), the operating system (e.g. MS-DOS, Mac, Windows
9x), and the word-processing software (including version number). These should be written
on the disk label, along with the first author’s
name, and a couple of identifying words from
the title of the paper.
In a covering note, specify any special characters
used to represent non-keyboard characters.
Annoucment
With your manuscript you should attach the
annoucment signed by all authors and written on
following way:
Annoucment of publishing in the SJAIT
We give the annocment that the manuscript
untitled: (print the full title of the manuscript) is
submmited to Editor Board of the SJAIT for review
and with the intantion to be published.
(Print the full name and surname of each authors in order of contributions and leave the space
for signiture).
By our signiture we proove that we made contributions to this manuscript, that we read it, that
we agree with all facts, that there was no conflict
of interest, that we are familiar with the publish
339
conditions and that we accept it.
Right to reprint the manuscript belong exclusively
to publisher of the SJAIT.
Proofs and reprints
After acceptance of an article, the manuscript
will be prepared for press. The corresponding author will receive first proofs for correction. Proof
corrections should be kept to a minimum. The publisher will supply one (1) offprint of each paper,
per author, free of charge. Further offprints may be
ordered at extra cost at the time of proof correction
on the order form supplied.
CIP - Каталогизација у публикацији
Народна библиотека Србије, Београд
6
SERBIAN Journal of Anesthesia and
Intensive Therapy = Srpski časopis Anestezija
i intenzivna terapija / glavni i odgovorni
urednik Nevena Kalezić. - God. 33, br. 3/4
(2011)- . - Beograd : Udruženje
anesteziologa i intenzivista Srbije ;
Kragujevac : Grapex, 2011- (Kragujevac :
Grapex). - 28 cm
Dva puta godišnje. - Je nastavak: Anestezija
i intenzivna terapija = ISSN 1451-5253
ISSN 2217-7744 = Serbian Journal of
Anesthesia and Intensive Therapy
COBISS.SR-ID 187988748
Download

SJAIT broj 2 ceo