SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY
Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije
Godište 34; Jul-Decembar 2012; Broj 3-4
SRPSKI ČASOPIS ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA
Official Journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists
Volume 34; July-December 2012; Issue 3-4
Glavni i odgovorni urednik
Editor in Chief
Nevena Kalezić
Zamenik urednika
Accessory Chief Editor
Radmilo Janković
Sekretar
Secretary
Miodrag Milenović
Uređivački odbor/Editorial Board
Dragan Vučović
Predrag Romić
Ljiljana Gvozdenović
Aleksandar Pavlović
Maja Šurbatović
Branko Milaković
Dušica Simić
Nebojša Lađević
Jasna Jevđić
Vesna Malenković
Vojislava Nešković
Ivana Budić
Lektor za srpski jezik
Serbian language editor
Ivana Živić
Gabriel Gurman, Izrael
Neil Soni, Engleska
Ehrenfried Schindler, Nemačka
Massimiliano Sorbelo, Italija
Peter Biro, Švajcarska
Dorel Sandesc, Rumunija
Lektor za engleski jezik
English language editor
Nikola Slijepčević
Tehnički urednik
Tehnical Editor
Vesna Antonijević
Izvršni izdavač/Executive Publisher
Grapex D.O.O, Srete Mladenovića 1/3, 34000 Kragujevac
tel. 034 331889 e-mail: [email protected]
Tiraž 1000
Adresa uredništva/Editorial Office
Centar za endokrinu hirurgiju KCS, 11000 Beograd, Pasterova 2,
Vojnomedicinska akademija, 11000 Beograd, Crnotravska 17,
Tel/ +381 11 366 32 61 Fax +381 11 361 57 88 e-mail: [email protected]
SADRŽAJ
Godište: 34
VII-XII 2012.
CONTENTS
Broj: 3-4
Volume: 34
VII-XII 2012.
Issue: 3-4
Pismo gosta urednika
Letter from the guest editor
Originalna klinička studija
Original Article
1.Komparativna analiza primene 21% i 100% kiseonika u
reanimaciji novorođenčeta
Vesna Hajdarpašić, Niveska Božinović Prekajski, Josipa
Hajdarpašić, Dušica Simić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
1.Comparative analysis of using 21% and 100% oxygen in
neonatal resuscitation
Vesna Hajdarpašić, Niveska Božinović Prekajski, Josipa
Hajdarpašić, Dušica Simić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
Revijalni članak
Critical Rewiev
2.Primena simulacije u edukaciji – pregled današnjeg statusa
Ivana Petrov Bojičić, Dušica Simić,Ralph James MacKinnon . . 177
2.Simulation education - a rewiew of the current status
Ivana Petrov Bojičić, Dušica Simić,Ralph James MacKinnon . . 177
3.Antifibrinolitička terapija u komplikovanoj dečijoj hirurgiji
Ehrenfried Schindler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
3.Antifibrinolytic therapy in complex pediatric surgery
Ehrenfried Schindler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
4.Terapija bola u dečjem uzrastu
Vesna Čolović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
4.Pain management in childhood
Vesna Čolović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
5.Inicijalna procena, reanimacija i preoperativna priprema
politraumatizovanog deteta
Ivana Budić, Dušica Simić, Radmilo Janković, Irina Milojević,
Vesna Marjanović, Miodrag Milenović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
5.Initial assessment, resuscitation and preoperative preparation of the pediatric trauma patient
Ivana Budić, Dušica Simić, Radmilo Janković, Irina Milojević,
Vesna Marjanović, Miodrag Milenović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
6.Anesteziološki pristup detetu sa povredom glave i
opekotinama
Vladimir Stranjanac, Sanja Trajković, Ivana Petrov Bojičić,
Irina Milojević, Miloš Petković, Dušica Simić . . . . . . . . . . . . . . .211
6.Anesthetic management of the pediatric patient with head
injury and burns
Vladimir Stranjanac, Sanja Trajković, Ivana Petrov Bojičić,
Irina Milojević, Miloš Petković, Dušica Simić . . . . . . . . . . . . . . 211
7.Preoperativna priprema dece sa dijabetesom
melitusom
Vesna Stevanović, Nevenka Milosavljević, Dejan Stevanović
Slađana Vasiljević, Ana Mandraš, Nevena Kalezić. . . . . . . . . . 219
7.Perioperative management of pediatric surgical patients
with diabetes mellitus
Vesna Stevanović, Nevenka Milosavljević, Dejan Stevanović
Slađana Vasiljević, Ana Mandraš, Nevena Kalezić. . . . . . . . . . .219
8.Preoperativno gladovanje kod dece-kompromis komfora i
sigurnosti
Maja Mirčetić, Igor Krunić, Ana Mandraš, Jordanka Ilić . . . . . 227
8.Preoperative fasting in children-compromise between comfort and safety
Maja Mirčetić, Igor Krunić, Ana Mandraš, Jordanka Ilić . . . . . 227
9.Sedativna premedikacija u dečjoj anesteziji
Maja Mirčetić, Vlatka Rebac, Mladen Erceg, Igor Krunić,
Aleksandra Žarković, Slavče Antansković . . . . . . . . . . . . . . . . . .233
9.Sedative premedication in pediatric anesthesia
Maja Mirčetić, Vlatka Rebac, Mladen Erceg, Igor Krunić,
Aleksandra Žarković, Slavče Antansković . . . . . . . . . . . . . . . . . .233
10.Preoperativna priprema dece sa respiratornim
oboljenjima
Dragana Lekić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241
10.Preoperative preparation of children with respiratory
diseases
Dragana Lekić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
11.Antibiotici u pedijatrijskoj praksi
Principi racionalne primene
Slavče Antanasković, Slađana Vasiljević, Marina Ilić-Stojanović,
Ana Mandraš, Ivana Petrov-Bojičić, Vera Sabljak . . . . . . . . . . . 249
11.Antibiotics in pediatric practise
Slavče Antanasković, Slađana Vasiljević, Marina Ilić-Stojanović,
Ana Mandraš, Ivana Petrov-Bojičić, Vera Sabljak . . . . . . . . . . . 249
12.Specifičnosti i razlike vantelesnog krvotoka tokom
kardiohirurčkih procedura kod dece i odraslih
Dragana Unić-Stojanović, Miroslav Miličić, Petar Vuković, Dejan
Marković, Miomir Jović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
12. Unique features and differences between adult and
pediatric cardiopulmonary bypass during cardiac surgery
procedures
Dragana Unić-Stojanović, Miroslav Miličić, Petar Vuković, Dejan
Marković, Miomir Jović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
13.Status astmatikus - pedijatrijsko hitno stanje
Ana Mandraš, Igor Krnunić, Vesna Stevanović, Maja Mirčetić ,
Branislav Mojsić, Mladen Erceg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
14. Uloga mišićnih relaksanata u dečijoj anesteziji danas
Irina Milojević, Marija Stević, Dušica Simić . . . . . . . . . . . . . . . . 267
13.Status asthmaticus - pediatric urgency
Ana Mandraš, Igor Krnunić, Vesna Stevanović, Maja Mirčetić ,
Branislav Mojsić, Mladen Erceg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
14. Role of muscle relaxants in pedriatic anesthesia today
Irina Milojević, Marija Stević, Dušica Simić . . . . . . . . . . . . . . . 267
Prikaz slučaja
Case Report
15. Incidenca komplikacija povezanih sa ultrazvučnovođenim perifernim nervnim blokovima kod dece
Yavor Metodiev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
15.Incidence of complications related to ultrasoundčguided
peripheral nerve blocks in children
Yavor Metodiev . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .271
16.Anestezija kod deteta sa Rubinstein-Tauby sindromom
Marija Stević, Miloš Petković, Irina Milojević, Sanja Trajković,
Vladimir Stranjanac, Dušica Simić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
16.Anesthesia in child with Rubinstein-Taubi syndrome
Marija Stević, Miloš Petković, Irina Milojević, Sanja Trajković,
Vladimir Stranjanac, Dušica Simić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277
17.Anestezija i lečenje retrofaringealnog apscesa
Marija Stević, Irina Milojević, Željko Smoljanić, Irena Simić,
Ivana Petrov Bojičić, Dušica Simić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
17.Anesthesia and treatment of retropharyngeal abscess
Marija Stević, Irina Milojević, Željko Smoljanić, Irena Simić,
Ivana Petrov Bojičić, Dušica Simić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
Iz istorije medicine
Guide to Authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
18.Istorija anesteziologije u Srbiji
Dragan Vučović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287
Izveštaj sa kongresa Euroanestezija 2012.
Miodrag Milenović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
Izveštaj sa domaćih stručnih skupova
Nevena Kalezić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .297
Vodič za autore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
PISMO GOSTA UREDNIKA
Pismo gosta urednika
Poštovane koleginice i kolege,
Pre svega bih želela da se zahvalim glavnom
uredniku časopisa SJAIT, prof. dr Neveni Kalezić,
na izuzetnoj časti i poverenju koje mi je ukazala poverivši mi da budem gost urednik tematskog broja
koji je ceo posvećen pedijatrijskoj anesteziji.
Dečja anesteziologija od samog početka ima
osobine supspecijalnosti koja zahteva veliku stručnost od onoga ko želi da se njome uspešno bavi. Po
mom mišljenju, to je najlepši deo anesteziologije.
Međutim, gotovo da nema anesteziologa van specijalizovanih dečjih ustanova koji ne oseti zebnju
kada za pacijenta ima dete. Radi omogućavanja što
viših standarda anesteziološkog zbrinjavanja deteta, kao i što veće bezbednosti malih pacijenata,
neophodno je kontinuirano usavršavanje, praćenje
medicinske literature, kao i obnavljanje i sticanje
novih saznanja iz oblasti dečje anesteziologije i intenzivne terapije.
Da bi se širenjem teorijskog znanja i uvežbavanjem praktičnih veština smanjio nespokoj opštih
anesteziologa, u našoj zemlji se više puta godišnje
održavaju sastanci posvećeni pedijatrijskoj anesteziji. Jedan od ovih sastanaka je već tradicionalna Internacionalna letnja škola dečje anestezije na
Univerzitetskoj dečjoj klinici koja se već četvrti
put održala u maju 2012.god. Ova škola je, pored
eminentnih domaćih predavača, okupila i sedam
vrhunskih internacionalnih imena iz Velike Britanije, Nemačke i Švajcarske koji su nam tokom predavanja, radionica, interaktivnih prikaza slučajeva i
debata prenosuili svoje teorijsko i praktično znanje.
Svake jeseni se, već dugi niz godina, na Institutu
za majku i dete u Beogradu, održava jednodnevni seminar posvećen uvek najaktuelnijim temema
dečje anestezije. Tokom takođe već tradicionalnog
aprilskog mini kongresa u Nišu, uvek je jedna sesija posvećena dečjoj anesteziji. Prethodnog meseca,
tokom prestižnih Anglo-Srpskih dana, održana je i
sesija posvećena pedijatrijskom bolu, a krajem novembra će deo ESPA-inog simpozijuma u Novom
Sadu o upotrebi ultrazvuka u regionalnoj anesteziji
biti posvećen i pedijatrijskim pacijentima.
U ovom broju časopisa će, najvećim delom, biti
prikazana odabrana predavanja sa navedenih skupova, kao i drugi autorski članci kolega koji se bave
ovom problematikom. Nadamo se da će vam tekstov biti od koristi i pomoći da u svakom momentu možete proveriti da li su vaša znanja u skladu sa
novim stavovima, kao i da unapredite svakodnevnu
praksu.
Srdačan pozdrav
Doc. dr Dušica Simić
Predsednik Aktiva dečje anestezije Sekcije za anesteziologiju, intenzivno lečenje I terapiju bola Srpskog lekarskog
društva
Predsednik Komiteta za dečju anesteziju Svetske federacije anestezioloških asocijacija (WFSA)
Član Saveta Evropskog udruženja anesteziologa (ESA)
Zamenik šefa Katedre za specijalističku nastavu iz anesteziologije, reanimatologije i intenzivne terapije na medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu
ANALIZA PRIMENE O2 U REANIMACIJI NOVOROĐENČETA
UDK 615.815/.816-053.31
Original Article
Originalna klinička studija
KOMPARATIVNA ANALIZA PRIMENE
21% I 100% KISEONIKA U
REANIMACIJI NOVOROĐENČETA
COMPARATIVE ANALYSIS OF USING
21% AND 100% OXYGEN IN
NEONATAL RESUSCITATION
Vesna Hajdarpašić,1 Niveska Božinović Prekajski,1
Josipa Hajdarpašić,2 Dušica Simić2,3
Vesna Hajdarpašić,1 Niveska Božinović Prekajski,1
Josipa Hajdarpašić,2 Dušica Simić2,3
1
Institut za neonatologiju, Beograd
Univerzitetska dečja klinika, Beograd
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
1
2
2
Sažetak. Uvod: Ne postoji globalni konsenzus o
primeni 21% kiseonika u reanimaciji novorođenčadi.
Cilj: Ova analiza je uključila sve semirandomizovane i randomizovane kliničke studije u periodu od
1995 - 2008. godine koje su poredile efikasnost primene 21% u odnosu na 100% kiseonik u reanimaciji
novorođenčadi.
Metod: Studije su prikupljene pretraživanjem
stručne literature. Podaci su softverski statistički
obrađeni (SPSS for Windows, Comprehensive MetaAnalysis). Efekti primene 21% ili 100% kiseonika u
reanimaciji novorođenčadi su praćeni kao kratkoročni na osnovu mortaliteta, i kao sekundarni - na osnovu incidence hipoksično-ishemične encefalopatije 2. i
3. stepena po Sarnatu.
Rezultati: U analizu je uključeno šest studija, od
čega dve randomizovane. Efekat primene 21% kiseonika na mortalitet ima OR 0.661, 95% CI (0.489,
0.892) i RD -0.031, 95% CI (-0.050, -0.012), što znači da će za svaka 33 novorođenčeta reanimirana sobnim vazduhom preživeti jedno dete više u odnosu na
decu reanimiranu 100% kiseonikom. Efekat primene
21% kiseonika na hipoksično-ishemičnu encefalopatiju 2. i 3. stepena po Sarnatu, analizom podataka
ima OR 0.836, 95% CI (0.646, 1.081) i RD -0.017,
95% CI (-0.045, 0.012), tj. u odnosu na grupu dece
reanimirane 100% kiseonikom, u grupi reanimiranoj
21% kiseonikom na svakih 58 novorođenčadi će biti
jedno manje sa kliničkom slikom težeg oblika hipoksično-ishemične encefalopatije.
Summary. Introduction: No global consensus
exists on using room air in neonatal resuscitation.
Aim: This analysis includes all semirandomized
and randomized clinical studies from 1995. up to
2008. that compared efficacy of use of room air to
100% oxygen in neonatal resuscitation.
Method: Studies were obtained researching the
medical literature. Data was statistically processed
with following softwares: SPSS for Windows, Comprehensive Meta-Analysis. Effects of room air and
100% oxygen in neonatal resuscitation were assessed
as short-term, based on mortality rate, and secondary, based on incidence of hypoxic ischemic encephalopathy grade 2 and grade 3 by Sarnat.
Results: Six studies were involved in this analysis,
two of them randomized. Effect of use of room air
on mortality has OR 0.661, 95% CI (0.489, 0.892)
i RD -0.031, 95% CI (-0.050, -0.012), which means that for every 33 newborns resuscitated with
room air, one newborn more will survive compared
to newborns resuscitated with 100% oxygen. Effect
of use of room air on hypoxic ischemic encephalopathy grade 2 and 3 by Sarnat has OR 0.836, 95% CI
(0.646, 1.081) i RD -0.017, 95% CI (-0.045, 0.012),
ie. Compared to newborns resuscitated with 100%
oxygen, in group resuscitated with room air on every
58 newborns, there will be one newborn less with clinical presentation of severe form of hypoxic ischemic
encephalopathy.
Conclusion: Resuscitation with room air in term
Institute for neonatal, Belgrade
University Children’s Clinic, Belgrade
3
School of medicine, Belgrade University
Adresa autora: Vesna Hajdarpašić, Institut za neonatologiju, Kralja Milutina 50, Beograd, tel: 064/ 1456 375,
e-mail: [email protected]
166
SJAIT 2012/3-4
Zaključak: Reanimacija uz upotrebu 21% kiseonika kod terminske i novorođenčadi rođene blizu termina je bar podjednako bezbedna kao i reanimacija
sa 100% kiseonikom, dok optimalna koncentracija
kiseonika za reanimaciju preterminske dece još uvek
nije određena.
and near-to-term newborns is at least as safe as resuscitation with 100% oxygen, while optimal concentration of oxygen for resuscitation of preterm
newborns is still undefined.
Ključne reči: novorođenče, reanimacija, sobni
vazduh, sistematska analiza
Key words: neonate, resuscitation, room air, systematic review
Uvod
U više navrata su rađene sistematske analize
sprovedenih studija, uz zaključak da je primena
sobnog vazduha u reanimaciji bar podjednako
efikasna kao i primena 100% kiseonika. Najčešća
zamerka sprovedenim studijama je ta što nisu bile
strogo metodološki sprovedene.
K
od novorođenčeta se po rođenju dešavaju brze i kompleksne fiziološke promene u organizmu. U najvećem broju slučajeva, ove promene se dešavaju spontano.1, 2
Međutim, kod 5-10% novorođene dece potrebno
je sprovođenje neke od mera reanimacije u prvim minutima po rođenju. Cilj reanimacije je
prevencija letalnog ishoda i neuroloških sekvela.
U praksi se već godinama rutinski koristio 100%
kiseonik u reanimaciji novorođenčeta. Međunarodni konsenzus o reanimaciji (ILCOR) potvrđuje
da je adekvatna ventilacija ključ uspešne reanimacije, ali sve do 2010. godine preporučuje ventilaciju
pozitivnim pritiskom uz primenu 100% kiseonika3.
Od navedenog perioda se koristi koncentracija kiseonika kojom se postiže adekvatna preduktalna
saturacija kiseonika u krvi. Tako je očekivana saturacija kiseonika u prvom minute života 60-65%, u
drugom 65-70%, u trećem 70-75%, u četvrtom 7580%, u petom 80-85%, a u desetom 85-95%.
Za ovu izmenu protokola je zaslužno ispitivanje
primene 100% kiseonika, koje je ukazalo na štetne
efekte slobodnih kiseoničnih radikala pri primeni
ovako visokih koncentracija kiseonika. Sprovedene
su brojne eksperimentalne studije na animalnim
modelima koje ukazuju na mogući način ishemijske povrede mozga tokom hiperoksične reanimacije.4, 5, 6, 7 Osim toga, veliki broj eksperimentalnih
studija ukazuje da hiperoksična reanimacija tek
rođenih životinja vodi do zapaljenja i nekroze/
apoptoze kako u mozgu tako i u drugim organima4.
Kliničke studije su takođe pokazale da hiperoksična
u poređenju sa normo-oksičnom reoksigenacijom
novorođenčadi vodi do tkivne ozlede miokarda i
bubrega8. Ima dokaza da je čak i kratka ekspozicija
hiperoksiji nakon rođenja okidač dugotrajnog (i do
nekoliko nedelja) oksidativnog stresa9. Još nije sasvim utvrđen značaj ovog stresa za dalji rast i razvoj
novorođenčeta.10
Važeće preporuke za reanimaciju
novorođenčadi
Pod reanimacijom novorođenčeta podrazumevamo skup mera i postupaka za uspostavljanje
adekvatne kardiorespiratorne funkcije kod životno
ugroženog bolesnika. Neka od mera reanimacije
se primeni kod 10% novorođenčadi, a 1% zahteva
mere reanimacije koje uključuju intubaciju, srčanu
masažu i/ili medikamentoznu reanimaciju. U svetu se godišnje registruje oko 5 miliona smrtnih
slučajeva u neonatalnom uzrastu, pri čemu jedan
od vodećih uzroka mortaliteta predstavlja perinatalna asfiksija (19%). Specifičnost u merama reanimacije novorođenčadi u odnosu na stariju decu i
odrasle je u stavljanju akcenta na mere ventilacije.
Potreba za reanimacijom u neonatologiji se može
predvideti ukoliko postoje podaci o antepartalnim
i intrapartalnim faktorima rizika koji mogu uticati
na stanje novorođenčeta na rođenju.
Savremeni stavovi za reanimaciju novorođenčeta
su bazirani na preporukama Američke akademije za
pedijatriju (AAP) i na American Heart Association
(AHA) preporukama za kardiopulmonalnu reanimaciju i negu novorođenčeta iz 2010. godine. Ove
preporuke se zasnivaju na ILCOR (International
Liaison Commitee on Rescucitation) konsenzusu3.
Na svakom porođaju treba imati spreman set za
reanimaciju kao i osoblje obučeno za reanimaciju
novorođenčeta, jer ne retko, potreba za reanimacijom može biti potpuno neočekivana. Bar jedna osoba obučena za reanimaciju bi tokom porođaja trebala da bude zadužena za brigu o novorođenčetu.
ANALIZA PRIMENE O2 U REANIMACIJI NOVOROĐENČETA
Reanimacija se sastoji iz četiri osnovna koraka,
poznata kao ABCD.
A – airway (disajni put)
Nakon što je dete rođeno, primarno je proceniti
kondicije novorođenčeta.
Potrebno je proceniti gestacionu starost, kvalitet
plodove vode, da li novorođenče diše i da li plače,
i kakav je mišićni tonus deteta. Ova procena ne bi
trebalo da traje duže od 30 sekundi. Potrebno je istovremeno proceniti respiracije, puls i prebojenost
kože. U slučaju da se registruje sekundarna apnea,
srčana frekvenca niža od 100/minuti ili cijanoza,
prelazi se na korak B.
B – breathing (disanje)
Ukoliko beba ima puls manji od 100/minuti ili
je u apnei, treba primeniti ventilaciju pozitivnim
pritiskom. U slučaju cijanoze treba uključiti kontrolisane koncentracije dodatnog kiseonika. Koncentraciju kiseonika podešavati u odnosu na
registrovanu preduktalnu saturaciju kiseonika u
perifernoj krvi. Nakon 30 sekundi primene dodatnog kiseonika i ventilacije, stanje novorođenčeta se
ponovo procenjuje. Ako je srčana frekvenca ispod
60/minuti, prelazi se na korak C.
C – circulation (cirkulacija)
Prva mera u ovom koraku je masaža srca uz
istovremenu ventilaciju pozitivnim pritiskom.
Ukoliko nakon 30 sekundi nismo postigli
zadovoljavajući odgovor, tj. ukoliko je puls manji
od 60/minuti, prelazi se na korak D.
D – drugs (lekovi)
Započinje se davanje adrenalina uz istovremenu
srčanu masažu i ventilaciju novorođenčeta. Ukoliko je srčana frekvenca i dalje ispod 60/minuti, koraci C i D se ponavljaju.
Prioritet treba da bude zadovoljavajuća ventilacija pluća. Asistirana ventilacija se može primeniti preko facijalne maske, endotrahealnog tubusa ili laringealne maske. Asistiranu ventilaciju
treba započeti ukoliko i nakon taktilne stimulacije
novorođenče ostane apnoično, ima iregularne repiracije ili srčanu frekvencu manju od 100 otkucaja u minuti. Masažu srca treba započeti ili kada je
srčana radnja odsutna ili ukoliko je srčana frekvenca niža od 60 otkucaja u minuti uprkos adekvatnoj
ventilaciji tokom 30 sekundi. U kliničkoj praksi je
uobičajeno da se sa srčanom masažom započne
kada je puls između 60 i 100 otkucaja u minuti.
Međutim po preporukama ILCOR-a, u takvim
situacijama ipak akcenat treba staviti na ventilaciju.11,12,13 Poslednjih godina u kliničkoj praksi,
167
a pod uticajem brojnih studija, sve je zastupljenija
reanimacija koja podrazumeva ventilaciju sa kontrolisanim pozitivnim pritiskom putem reanimacionog aparata sa T-konektorom (najčešće korišćen u
našoj sredini je Neopuff). Za razliku od ventilacije
balon-maskom, ventilacija gde je kontrolisan pozitivni inspiratorni pritisak (PIP) i pozitivni endekspiratorni pritisak (PEEP) smanjuje mogućnost
ozlede pluća visokim pritiscima pri inflaciji. Osim
toga ovakvi aparati omogućavaju primenu kontrolisanih koncentracija kiseonika, u rasponu od 21100%. Takođe vazduh ili smeša vazduha i kiseonika je ovlažena i ugrejana na temperaturu tela, što
smanjuje gubitak toplote i tečnosti, naročito tokom
produžene reanimacije, kao i incidencu inflamatornog odgovora plućnog epitela na hladan, suv vazduh. Postojanje sigurnosnog PIP-ventila na ovom
aparatu je mehanizam koji onemogućava primenu
visokih pritisaka pri inflaciji koji bi mogli prouzrokovati ozledu već fragilnih pluća novorođenčeta.
Primena lekova je retko indikovana u reanimaciji novorođenčeta. Adrenalin se daje ukoliko
je puls niži od 60 otkucaja u minuti i nakon minimum 30 sekundi adekvatne ventilacije i masaže
srca. Volum-ekspanderi se primenjuju ako postoji
sumnja da je došlo do akutnog gubitka krvi i ako
novorođenče ima kliničku sliku šoka. Za lečenje
akutne hipovolemije preporučuje se fiziološki rastvor, Ringer-laktat, humani albumini ili „O“ Rh
negativni eritrociti. Upotreba bikarbonata, mada u
širokoj kliničkoj praksi, ima mesto tek ukoliko se i
pored duže adekvatne ventilacije održava acidoza
u gasnim analizama. S obzirom da je ova acidoza
respiratorna, a da je pokazana veza između administracije bikarbonata i veće incidence intrakranijalnih hemoragija, primenu bikarbonata u reanimaciji
bi trebalo ograničiti.
Cilj rada
Analiza svih semirandomizovanih i randomizovanih kliničkih studija, sprovedenih u periodu od 1995 - 2008. godine koje su za svoj cilj
imale poređenje efikasnosti primene 21% kiseonika u odnosu na 100% kiseonik u reanimaciji
novorođenčadi.
Metod
Parametri praćenja i statistička obrada
168
Primarni ishod ove sistematske analize je mortalitet, tj. smrtni ishod. Sekundarni ishod je prisustvo HIE 2. i 3. stepena (po Sarnatu).14
Podaci su obrađeni uz primenu Comprehensive
Meta Analysis Version 2.0 i SPSS for Windows statističkih softverskih programa.
Opis identifikovanih studija
U periodu od 1995-2008. godine, pretraživanjem
literature (Pediatrics, Neonatology, Journal of Pediatrics, Indian Pediatrics, Journal of Tropical Pediatrics, American Journal of Respiratory and Critical
Care Medicine) registrovane su dve randomizovane
i četiri polurandomizovane studije.
Prva studija koju je sproveo Saugstad i autori
(Resair 2, 1998.g.)15 je bila prospektivna, internacionalna, kontrolisana multicentrična studija u
koju je bilo uključeno 11 centara iz 6 zemalja. Ispitivana su asfiktična novorođenčad porođajne telesne mase > 999g. To je bila polurandomizovana
studija u kojoj su ispitanici razvrstavani po datumu
rođenja. Novorođenčad rođena na parni datum su
reanimirana sobnim vazduhom a novorođenčad
rođena na neparni datum su reanimirana 100%
kiseonikom. Kriterijum za uključivanje u studiju
je bila apnea ili dispneja udružena sa SF<80/min
koja zahteva primenu mera reanimacije. Kriterijumi za isključivanje iz studije su bili: porođajna
telesna masa < 1000g; prisustvo letalnih anomalija na rođenju; hidrops ploda; urođene cijanogene
srčane mane i mrtvorođenost. Primarni ishod je
bila smrt u prvoj postnatalnoj nedelji i/ili prisustvo hipoksično-ishemične encefalopatije II i III
stepena (Sarnat i Sarnat). Sekundarni ishod je bio:
vrednost Apgar skora u 5.minutu; SF u 90. sekundi; vreme prvog udaha; vreme prvog plača; trajanje reanimacije; gasne analize iz arterijske krvi;
acidobazni status u 10. i 30. minutu i abnormalni
neurološki nalaz u 30. danu života. U studiju je bilo
uključeno 288 novorođenčadi reanimirane 21%
kiseonikom i 321 novorođenče reanimirano 100%
kiseonikom. Drugu i treću po redu navedenu studiju je sproveo Vento16,17, u obe studije su uključeni
pacijenti iz jednog centra u Španiji. U studiji objavljenoj 2001. godine učestvovalo je 830 terminske novorođenčadi asfiktične na rođenju. Od tog
broja, 304 novorođenčeta su reanimirana sobnim
vazduhom a 526 novorođenčadi 100% kiseonikom. Praćeno je vreme uspostavljanja regularnih
respiracija, morbiditet i mortalitet, gasne analize
SJAIT 2012/3-4
krvi, koncentracije redukovanog i okigenovanog
glutationa, kao i nivo oksidativnih enzima. Randomizacija ovih studija je izvršena tako što su ispitanici reanimirani gasom određenim izvučenom
kovertom.
Četvrtu studiju je objavio Ramji18. To je bila
multicentrična studija iz četiri centra u Indiji. U
ovu studiju su takođe uključena novorođenčad
čija je porođajna TM ≥ 1000g, sa srčanom frekvencom < 100/min i /ili apneom, koja ne reaguju na
nazogastričnu sukciju i taktilnu stimulaciju i koja
nemaju anomalije inkompatibilne sa životom. Ovo
je bila polurandomizovana studija gde su ispitanici
razvrstavani po datumu rođenja. Kao mera primarnog ishoda korišćen je Apgar skor u 5. minuti a
kao sekundarni ishod praćeni su mortalitet i postojanje/stepen hipoksično-ishemijske encefalopatije (HIE) tokom prvih sedam dana života. U
grupi reanimiranoj sobnim vazduhom bilo je 210
novorođenčadi a u grupi reanimiranoj 100% kiseonikom 221 novorođenče. Kao zaključak ove
studije navodi se da je sobni vazduh jednako efikasan u reanimaciji asfiktičnog novorođenčeta kao
i 100% kiseonik.
Nova studija iz 2005.god koju je sproveo Vento8 je bila prospektivna, randomizovana klinička
studija. Teška asfiksija je definisana kao prisustvo
bradikardije, tj. puls < 80/min, bledilo, nepostojanje
odgovora na spoljnu stimulaciju, pH umbilikalne
krvi ≤ 7.0 i Apgar skor < 5 u petom minutu. Sobnim vazduhom je reanimirano 17 novorođenčadi a
100% O2 22 novorođenčadi. U ovoj prospektivnoj
randomizovanoj kliničkoj studiji praćeni su nivoi
redukovanog i oksigenovanog glutationa, kao i
superoksid-dismutaze da bi se odredio oksidativni
stres. Kardijalni troponin-T iz plazme i N-acetilglokozinamid iz urina su korišćeni kao markeri
kardijalnog i renalnog oštećenja. Zaključak ove
studije je bio da reanimacija sobnim vazduhom dovodi do nižeg oksidativnog stresa i manjeg oštećenja
srca i bubrega u odnosu na čisti kiseonik.
Šestu studiju je sproveo Bajaj19 u jednom centru
u Indiji. Novorođenčad uključena u studiju su imala porođajnu TM ≥ 1000g, apneju ili dispneju i/ili
bradikardiju (SF < 100/min) kao i potrebu za ventilacijom pozitivnim pritiskom nakon primarnih
mera reanimacije. Ovo je takođe bila polurandomizovana studija, gde su ispitanici razvrstavani po
datumu rođenja. Primarni ishod je bila hipoksičnoishemijska encefalopatija i/ili smrtni ishod pre otpusta iz bolnice. U studiju su bila uključena 204
ANALIZA PRIMENE O2 U REANIMACIJI NOVOROĐENČETA
novorođenčeta, od čega je 107 reanimirano sobnim vazduhom a 97 je bilo reanimirano 100% kiseonikom. U slučaju da je novorođenče iz grupe
reanimirane sobnim vazduhom nakon 90 sekundi
i dalje imalo bradikardiju i/ili centralnu cijanozu,
reanimacija se nastavljala sa primenom 100% kiseonika, a ovakav sled događaja se označavao kao
reanimacioni neuspeh. I ova studija je pokazala da
je upotreba sobnog vazduha u reanimaciji jednako
efikasna kao i primena 100% kiseonika.
169
Rezultati
U obrađenih šest studija bilo je uključeno ukupno 1895 novorođenčadi, od čega je 963 novorođenčeta reanimirano 21% kiseonikom a 932
novorođenčeta 100% kiseonikom. U tabeli 1. su
prikazane osnovne karakteristike ispitanika (telesna masa na rođenju i gestaciona starost - srednja
vrednost i standardna devijacija) po grupama.
Tabela 1. Osnovne karakteristike i broj ispitanika po studijama
studija
n21%
n100%
PTM
21%(g)
PTM
100%(g)
GN
21%
GN
100%
Saugstad,
1998.
Vento, 2001.
Vento, 2003.
Ramji, 2003.
Vento, 2005.
Bajaj, 2005.
280
311
2634 (826)
2608 (312)
37.6(3.0)
37.7 (3.0)
300
55
204
17
107
237
51
214
22
97
3380 (318)
3160 (240)
2399 (564)
3320 (180)
2461 (602)
3190 (245)
3220 (168)
2508 (638)
3110 (90)
2319 (614)
38.6 (1.7)
38.9 (1.6)
37.9 (2.9)
39.6 (1.6)
38.3 (2.8)
40.2 (0.8)
40.5 (1.1)
38.1 (2.7)
39.2 (1.1)
37.4 (3.5)
n21% = broj ispitanika u grupi reanimiranoj sobnim vazduhom
n100% = broj ispitanika u grupi reanimiranoj čistim kiseonikom
PTM21% = srednja vrednost (SD) telesne mase na rođenju u gramima u grupi reanimiranoj 21% O2
PTM100% = srednja vrednost (SD) telesne mase na rođenju u gramima u grupi reanimiranoj 100% O2
GN21% = srednja vrednost (SD) gestacione starosti u nedeljama u grupi reanimiranoj 21% O2
GN100% = srednja vrednost (SD) gestacione starosti u nedeljama u grupi reanimiranoj 100% O2
Poređenjem i analiziranjem t-testom ne postoji statistički značajna razlika između grupe
novorođenčadi reanimirane sobnim vazduhom i one
koja su reanimirana čistim kiseonikom u odnosu na
telesnu masu na rođenju i gestacionu starost.
Sve obrađene studije su pratile vrednost Apgar
skora u prvom i petom, a pojedine i u desetom
minutu života. Resair 2, studije koje je sproveo
Vento 2003. i 2005., i studija sprovedena 2003. od
strane Ramji i autora su definisale vrednost Apgar
skora u ove dve grupe izražene u Med. U tabeli 2.
su prikazane vrednosti Apgar skora. Analizom je
pokazano da nema statistički značajnih razlika u
vrednosti Apgar skora u 1., 5. i 10. minutu.
Tri studije su kao jedan od parametara praćenja
kliničkog stanja novorođenčeta tokom reanimacije registrovale i srčane frekvence ispitivane dece.
Saugstad i saradnici su u Resair 2 studiji beležili
srčanu frekvencu u 60s i 90s kao neposredne odrednice kardiorespiratorne funkcije deteta tokom
samog reanimacionog postupka. Ramji i Bajaj su u
studijama sprovedenim u Indiji registrovali srčane
frekvence u prvom, petom i desetom minutu, uporedo sa određivanjem Apgar skora.
T-testom je pokazano da nema statistički
značajnih razika u vrednosti Apgar skora u prvom, petom i desetom minutu. U ovu procenu
su uključene samo Resair 2 studija, studije koje je
2003. i 2005. sproveo Vento, i studija iz 2003. koju
je sproveo Ramji, rezultati druge dve studije su
saopšteni na način nekompatibilan za zajedničku
statističku obradu.
Statističkom obradom dobijenih podataka t testom nije nađena statistički značajna razlika u
srčanoj frekvenci u prvom minutu između dece reanimirane sobnim vazduhom i čistim kiseonikom,
kao ni statistički značajna razlika u srčanoj frekvenci u petom i desetom minutu između ove dve grupe.
Ovaj rezultat dovodi do zaključka da su obe metode
reanimacije podjednako efikasne, tj. da se srčana
170
SJAIT 2012/3-4
Tabela 2. Vrednosti Apgar skora u dece reanimirane 21% i 100% kiseonikom
Studija
ra AS1
ra AS 5
ra AS10
ox AS1
ox AS5
ox AS10
Saugstad,
1998.
Vento,
2001. *
Vento,
2003.
Ramji,
2003.
Vento,
2005.
Bajaj,
2005. **
5 (1 - 6.7)
8 ( - 9)
4 (1 -7)
7 (3 - 9)
~ (2 - 4)
~ (5 -7)
~ (2 - 4)
~ (4 - 7)
3 (1 - 4)
6 (5 - 8)
nisu
zabeležene
nisu
zabeležene
8 (7 - 9)
3 (1 - 4)
6 (4 - 8)
nisu
zabeležene
nisu
zabeležene
8 (6 - 9)
3 (1 - 6)
7 (3 - 10)
8 (4 - 10)
3 (1 -6)
7 (2 - 10)
8 (4 - 10)
2 (0 - 3)
5 (3 - 5)
7 (7 - 9)
2 (1 - 3)
4 (3 - 5)
8 (6 - 9)
3.7 ± 1.9
6.8 ± 2.0
7.9 ± 1.4
3.7 ± 1.7
7.1 ± 1.6
8.1 ± 1.3
* vrednosti očitane sa grafikona prikazanog u originalno objavljenoj studiji
** vrednosti izražene kao srednja vrednost ± standardna devijacija
raAS1 - vrednost Apgar skora u 1. minutu u dece reanimirane 21% kiseonikom
raAS5 - vrednost Apgar skora u 5. minutu u dece reanimirane 21% kiseonikom
raAS10 - vrednost Apgar skora u 10. minutu u dece reanimirane 21% kiseonikom
oxAS1 - vrednost Apgar skora u 1. minutu u dece reanimirane 100% kiseonikom
oxAS5 - vrednost Apgar skora u 5. minutu u dece reanimirane 100% kiseonikom
oxAS10 - vrednost Apgar skora u 10. minutu u dece reanimirane 100% kiseonikom
popravlja ujednačeno i pri primeni 21% i pri primeni 100% kiseonika.
Osim Apgar skora i srčane frekvence, neki autori
su koristili i vreme prvog udaha i vreme prvog plača
kao kliničke parametre uspeha reanimacije. Vreme
prvog udaha i prvog plača je mereno u minutama.
Ni u vrednosti ovih parametara statističkom analizom primenom t-testa nije nađena statistički
značajna razlika između dve grupe ispitivane dece.
Ipak, grafikon ukazuje na ranije udah i ranije čujan
prvi plač kod dece reanimirane 21% kiseonikom
(grafikon 1.).
Međutim ono što je najviše zanimalo i autore
obrađenih studija, a što je i cilj ove sistematske analize, jeste efekat vrste primenjenog gasa na ishod
reanimacije, odnosno na mortalitet i postojanje
hipoksično-ishemične encefalopatije težeg stepena
(gradus 2 i 3 po Sarnatu). U tabeli 3. je prikazan
efekat na mortalitet, u zavisnosti od toga da li je
tokom reanimacije primenjen 21% ili 100% kiseonik. U sklopu tabele je prikazan i grafikon meta-analize sa fiksnim modelom efekta (efekat je u
ovom slučaju vrsta primenjenog gasa). OR manji
od 1 favorizuje reanimaciju sa primenom 21%
kiseonika. Od ukupno 963 novorođenčeta reanimirana 21% kiseonikom, 85 je imalo smrtni ishod.
U grupi reanimiranoj 100% kiseonikom, od
ukupno 932 novorođenčeta 129 je imalo smrtni
ishod. Odnos verovatnoće (OR, odds ratio) je 0.66
, 95% CI (0.49, 0.89). Razlika u riziku (RD, risk difference) je -0.031, 95% CI (-0.50, -0.012).Ovo znači
da će za svaka 33 novorođenčeta reanimirana sobnim vazduhom preživeti jedno dete više u odnosu
na decu reanimiranu čistim kiseonikom.
Tabela 4. prikazuje rezultate sistematske analize uticaja vrste primenjenog gasa na hipoksičnoishemičnu encefalopatiju. Uz tabelu je prikazan i
dijagram odnosa verovatnoće. Uz dijagram prikazana je i relativna težina svake studije, kao mera
pouzdanosti rezultata iz sprovedenih studija. Od
ukupno 963 novorođenčeta reanimirana 21% kiseonikom, 133 je imalo kliničke znake hipoksičnoishemične encefalopatije 2. i 3. stepena po Sarnatu.
U grupi dece reanimirane 100% kiseonikom, od
ukupno 932 novorođenčeta , 156 je imalo dijagnostikovanu hipoksično-ishemičnu encefalopatiju 2. i
3. stepena. Odnos verovatnoće (OR) je 0.836, 95%
CI ( 0.646,1.081), a RD (risk difference) -0.017, 95%
CI (-0.045, 0.012). Ovi rezultati ukazuju na to da
će u odnosu na grupu dece reanimirane 100% kiseonikom, u grupi reanimiranoj sobnim vazduhom
na svakih 58 novorođenčadi biti jedno manje
sa kliničkom slikom težeg oblika hipoksičnoishemične encefalopatije.
ANALIZA PRIMENE O2 U REANIMACIJI NOVOROĐENČETA
171
Grafikon 1. Vreme prvog udaha i prvog plača
3.02.52.01.51.00.50.0-
RAudah
RAplac
OXudah
OXplac
RAudah - vreme prvog udaha u grupi reanimiranoj 21%kiseonikom
RAplac - vreme prvog plača u grupi reanimiranoj 21%kiseonikom
OXudah - vreme prvog udaha u grupi reanimiranoj 100%kiseonikom
OXplac - vreme prvog plača u grupi reanimiranoj 100%kiseonikom
Tabela 3. Efekat primene kiseonika na mortalitet. Prikazan je OR, CI 95%
Meta analiza
Ime studije
statistika za svaku studiju
OR
Resair 2
Vento, 01
Vento, 03
Ramji, 03
Vento, 05
Bajaj, 05
0.697
0.110
0.454
0.598
0.600
0.889
0.661
donja gornja
granica granica
0.450
0.013
0.040
0.345
0.096
0.426
0.489
1.080
0.899
5.161
1.036
3.742
1.857
0.892
z
-1.616
-2.059
-0.637
-1.832
-0.547
-0.313
-2.703
OR and 95% CI
p
0.106
0.040
0.524
0.067
0.584
0.754
0.007
0.01
0.1
1
10
100
Favorizuje 21%O2 Favorizuje 100% O2
172
SJAIT 2012/3-4
Tabela 4. Efekat primene kiseonika na HIE 2. i 3. stepena. Prikazan je OR, CI 95%
Meta analiza
Ime studije
Resair 2
Vento, 01
Vento, 03
Ramji, 03
Vento, 05
Bajaj, 05
OR
0.939
0.907
0.681
0.595
0.964
1.131
0.836
statistika za svaku studiju
donja gornja
granica granica
0.612
0.423
0.233
0.364
0.185
0.603
0.646
1.440
1.945
1.986
0.972
5.030
2.119
1.081
z
-0.289
-0.251
-0.704
-2.074
-0.043
-0.384
-1.364
p
OR and 95% CI
Relativna težina studije
0.773
0.802
0.481
0.038
0.966
0.701
0.173
36.18
11.38
5.77
27.45
2.43
16.79
0.01
0.1
1
10
100
Favorizuje 21%O2 Favorizuje 100% O2
Diskusija
Poslednje dve decenije dosta pažnje je usmereno
na 21% kiseonik kao gas izbora tokom reanimacionog postupka. U periodu od 1995-2008. godine
u skladu sa postavljenim ciljevima ove sistematske
analize, registrovano je samo šest studija koje su
mogle biti uključene u statističku obradu, a barem
još toliko meta analiza20,21, 22, 23, 24. Ovo sve ukazuje na
potrebu za izvođenjem još prospektivnih kliničkih
studija koje bi obuhvatile veći broj novorođenčadi,
i koje bi pratile veći broj kako kliničkih tako i laboratorijskih parametara, kao i na potrebu za followup studijama, koje bi registrovale kasni ishod reanimirane dece. Jedino je Saugstad i autori sproveo
follow-up studiju dece uključene u Resair 2 studiju,
u uzrastu od 18-24 meseca starosti25. Nije postojala
statistički značajna razlika u antropometrijskim
parametrima između dece koja su na rođenju reanimirana 21% i 100% kiseonikom. Takođe nije bilo
razlike ni u incidenci cerebralne paralize ili mentalnog oštećenja između ove dve grupe dece, što navodi
na zaključak da je reanimacija sobnim vazduhom,
po protokolu koji podrazumeva i korišćenje 100%
kiseonika ukoliko nakon 90 sekundi reanimacija ne
da pozitivan klinički odgovor, bezbedna.
Rezultati dobijeni ovom sistematskom analizom
se slažu sa rezultatima već rađenih sistematskih
analiza, odnosno da primena 21% kiseonika tokom
reanimacije kao rezultat ima manji broj dece sa
smrtnim ishodom i manji broj dece sa kliničkom
slikom hipoksično-ishemične encefalopatije 2. i 3.
stepena.
Osim kliničkih parametara, obrađene studije
su pratile i laboratorijske parametre uspeha reanimacije, tj. vrednosti acidobaznog statusa i gasnih
analiza tokom i nakon reanimacije. Osim toga neke
studije su pratile i biohemijske pokazatelje oksidativnog stresa (nivoe glutation peroksidaze, glutation reduktaze, redukovanog i oksidovanog glutationa, i superoksid dizmutaze).
Bajaj19 je u svojoj studiji pratio pO2, pCO2, pH
i BE u gasnim analizama u podjednakim vremenskim intervalima (po rođenju, u 10 i u 30 minutu
života) kao i Saugstad u studiji Resair 215. Oba autora
su statističkom analizom dobijenih rezultata došla
do zaključka da se pO2 nije razlikovao između ove
dve grupe odmah po rođenju i u 10. minutu života.
Međutim, nivo pO2 je statistički značajno viši u 30.
minutu kod dece reanimirane 100% kiseonikom.
Vento je u studijama iz 2001. i 2003.16,17 godine pratio gore navedene parametre, ali u različitim vremenskim intervalima. Gasne analize i acidobazni
status je određivan po rođenju, u 5. i u 15. minutu
života. Vento je takođe došao do zaključka da se u
gasnim analizama dece reanimirane 100% kiseonikom tokom vremena razvija hiperoksija.
Da bi se odredio značaj povišenog pO2 u krvi
ove dece, Vento je u obe grupe ispitanika određivao
oksidativni status (nivoe glutation peroksidaze,
glutation reduktaze, redukovanog i oksidovanog
ANALIZA PRIMENE O2 U REANIMACIJI NOVOROĐENČETA
glutationa, i superoksid dizmutaze) u sve tri rađene
studije8,16,17. Vreme uzimanja ovih analiza je u sve
tri studije različito, te samim tim nije podložno
adekvatnoj zajedničkoj statističkoj obradi ovih rezultata. Međutim, u sve tri studije pojedinačno, autori su na osnovu dobijenih rezultata zaključili da
se u grupi dece reanimirane 100% kiseonikom registruje povišena aktivnost superoksid-dizmutaze i
smanjen odnos GSH/GSSG, što ukazuje na povišen
nivo oksidativnog stresa. Osim navedenih laboratorijskih parametara, Vento je u studiji iz 2005.
godine8 pratio i kardijalni troponin T (cTnT) i
N-acetil-glukozaminidazu (NAG), kao markere
oštećenja srčanog mišića i bubrega. Poređena su
deca reanimirana sobnim vazduhom i deca reanimirana čistim kiseonikom, a kao kontrolna grupa praćena su novorođenčad koja nisu zahtevala
reanimaciju. I NAG i cTnT su bili povišeni u obe
ispitivane grupe u odnosu na kontrolnu grupu
dece. Za razliku od dece reanimirane 100% kiseonikom, nivo NAG se vratio u granice normalnih vrednosti tokom prve nedelje života, dok je
kod dece reanimirane 100% kiseonikom održavao
povišen nivo dve nedelje nakon rođenja, što ukazuje na produžen oksidativni stres kod ove grupe
dece. Takođe je zabeležena linearna korelacija
između cTnT i GSSG, kao i između NAG i GSSG.
Iako je ova analiza obuhvatila šest studija i ukupno 1895 novorođenčadi, i dalje nije moguće dati
jasnu smernicu o koristi/štetnosti primene 21%
kiseonika u reanimaciji novorođenčadi. Najčešće
zamerke obrađenim studijama se odnose na njihovu semirandomizaciju. Osim toga, većina novorođenčadi uključenih u studije su bila ili terminska
ili blizu termina. U svakom slučaju potrebne su
dalje randomizovane, slepo-kontrolisane studije
koje bi obuhvatile što veći broj novorođenčadi da bi
rezultati bili što verodostoniji.
Poslednjih godina dosta studija, većinom na
animalnim modelima, pokazalo je štetna dejstva
jako visokih koncentracija kiseonika. Lundstrom i
autori su sproveli studiju u kojoj su našli redukciju
cerebralnog protoka krvi od 20% 2 sata nakon kratkotrajne primene 80% kiseonika kod preterminske
novorođenčadi na rođenju, redukcija cerebralnog
protoka krvi nije registrovana kod novorođenčadi
izložene 21% kiseoniku26. Još uvek nije pokazano
da li ova redukcija protoka ima uticaj na moždani
metabolizam.
S druge strane, Solaas i saradnici5 su kod
novorođenih prasića pokazali da se kod hipoksem-
173
ije udružene sa unilateralnom ligaturom karotide,
moždani metabolizam i cerebralna kortikalna mikrocirkulacija mnogo brže oporavljaju ako se tokom
reanimacije primenjuje 100% kiseonik u poređenju
sa 21% kiseonikom.
Takođe sve su učestalije studije koje razmatraju
oksidativni stres uzrokovan primenom čistog kiseonika kod novorođenčadi. Kako oksidativni stres
može uticati na rast i razvoj mozga novorođenčeta,
neki autori smatraju da izlaganje 100% kiseoniku na rođenju, čak i kratkotrajno, može imati i
dugoročne efekte . Cnattingius i autori27 su u jednoj
studiji sprovedenoj u Švedskoj analizirali faktore
rizika za razvoj akutne limfoidne leukemije u detinjstvu, i došli do zaključka da čak i kratkotrajna
(par minuta) ekspozicija 100% kiseoniku značajno
povećava rizik. Skorašnja studija na prasićima koju
je uradio Temesvari i autori6 , da kod asfiksije izazvane pneumotoraksom, životinje reanimirane sobnim vazduhom imaju mnogo bolji neurološki ishod
u poređenju sa onima reanimiranim 100% kiseonikom. Verovatno je da primena čistog kiseonika na
rođenju može imati dugoročne efekte na rast i razvoj deteta pojačavajući i održavajući povišen nivo
oksidativnog stresa nedeljama.
U ovde analiziranim studijama većina novorođenčadi je bila >34 gestacione nedelje. Najveći
procenat dece kod koje je došlo do neuspešne reanimacije sobnim vazduhom je bio među preterminskom novorođenčadi, te je u njihovom slučaju
reanimacija nastavljana sa 100% kiseonikom.
Objavljena je prospektivna, randomizovana kontrolisana studija iz 2008. godine sprovedena u dva
klinička centra u San Dijegu, SAD28. U ovu studiju
su bila uključena preterminska novorođenčad starosti od 23 do 32 gestacione nedelje koja su zahtevala reanimaciju po rođenju. U grupi reanimiranoj
100% kiseonikom bila su 23, a u grupi reanimiranoj
21% kiseonikom 18 novorođenčadi. U grupi reanimiranoj čistim kiseonikom, koncentracija kiseonika je postepeno smanjivana nakon 5 minuta života
ukoliko je puls-oksimetrija pokazivala saturaciju
>95%. U grupi reanimiranoj 21% kiseonikom,
prelazilo se na primenu 100% kiseonika ukoliko je
bilo potrebe za srčanom masažom, ili ako je srčana
frekvenca bila <100/minuti nakon drugog minuta
života. Koncentracija primenjenog kiseonika je
povećavana za 25% ako je puls-oksimetrija pokazivala saturaciju <70% u trećem minutu, tj. <80%
u petom minutu života. Zaključak ove studije je
bio da reanimacija sobnim vazduhom nije uspela
174
da dostigne ciljnu saturaciju do trećeg minuta
života, te autori preporučuju da se 21% kiseonik ne primenjuje kao inicijalni gas u reanimaciji
novorođenčadi mlađe od 32 gestacione nedelje, a
da je potrebno sprovesti još studija da bi se odredila
optimalna koncentracija kiseonika za reanimaciju
ove dece.
U Švedskoj je 1997. godine protokol za reanimaciju novorođenčadi korigovan, te je preporuka
za korišćenje 100% kiseonika u reanimaciji pod uticajem eksperimentalnih podataka i rezultata sprovedenih kliničkih studija zamenjena, i preporučena
je primena 40% kiseonika. Uprkos ovim preporukama, neki od perinatalnih centara su nastavili da
primenjuju internacionalni protokol za reanimaciju, tj. da koriste 100% kiseonik. Obrađeni su podaci od 1998-2003. godine, u analizu su uključena
živorođena terminka novorođenčad sa Apgar
skorom u 1. minutu <4, sa telesnom masom na
rođenju odgovarajućoj gestacionoj starosti, bez major anomalija (ukupno 1223 novorođenčeta). Ova
analiza29 je pokazala da su novorođenčad rođena
sa teškom asfiksijom reanimirana 40% kiseonikom
imala bolji Apgar skor u 5. minutu u odnosu na
novorođenčad reanimiranu 100% kiseonikom. Nije
bilo statistički značajnih razlika u vrednosti Apgar skora u 10. minutu, neonatalnom mortalitetu,
hipoksično - ishemijskoj encefalopatiji i incidenci
konvulzija. Iako je razlika u Apgar skoru u 5. minutu između ove dve grupe mala (0.4), rezultati ukazuju da je 50% novorođenčadi reanimirane čistim
kiseonikom u riziku da ima AS<7 u petom minutu. Već su rađene studije koje pokazuju da deca sa
AS < 7 imaju značajno povećan rizik od smrtnog
ishoda (RR 45-53) i cerebralne paralize (RR 31)
u poređenju sa decom čiji je AS u 5. minutu < 7.
Postoje dokazi da je retinopatija prematuriteta
(ROP) velikim delom uzrokovana ekscesivnim oksidativnim stresom koji deluje na retinu u razvoju,
nanoseći oštećenje ili povišenom produkcijom slobodnih radikala uz faktor snižene sposobnosti retine da ove radikale neutrališe. Cervantes-Munguia
i autori su 2006. objavili rezultate prospektivne
studije sprovedene u Meksiku30. Cilj ove studije je
bio da se odredi veza između povišenog oksidativnog stresa i retinopatije prematuriteta. U studiju
je bilo uključeno 50 novorođenčadi mlađe od 33
gestacione nedelje. Kao mera oksidativnog stresa
meren je nivo serumskog lipoperoksida. Uzorci
su uzimani jednom nedeljno, tokom prvih mesec
dana života. Zatim su poređeni rezultati sva četiri
SJAIT 2012/3-4
uzorka između grupe dece koja su razvila bilo koji
stepen ROP i dece bez dijagnostikovanog ROP.
Oftalmološki pregled je obavljen nakon četvrte nedelje života. Rezultati do kojih su autori došli ukazuju na to da je povišen nivo lipidnog peroksida
(kao pokazatelja povišenog oksidativnog stresa)
povezan sa incidencom retinopatije prematuriteta.
Takođe sve je više pokazatelja da je oksidativni stres jedan od faktora rizik za razvoj bronhopulmonalne displazije (BPD), hronične plućne
bolesti novorođenčadi koju karakteriše zastoj u
alveolarnom i vaskularnom razvoju pluća. Više
važnih faktora utiče na pojačan nivo oksidativnog
stresa kod novorođenčadi, naročito prevremeno
rođene: 1) Zbog nezrelosti, pluća novorođenčeta
su često izložena oksigenoterapiji i hiperoksiji. 2)
Antioksidansi i njihova sposobnost delovanja u
stanju povišenog oksidativnog stresa i hiperoksije je snižena. 3) Preterminska novorođenčad su
podložnija inflamaciji što opet vodi povećanom
nivou oksidativnog stresa. 4) Slobodno gvožđe, koje
katalizuje produkciju toksičnih kiseoničnih radikala, se kod preterminske novorođenčadi nalazi u
većoj količini u odnosu na terminsku. Rađene su
studije31 na animalnom modelu (pacovi), ispitivana
je genska ekspresija u plućima prevremeno rođenih
pacova izloženih prolongiranoj hiperoksiji tokom
sakularne faze plućnog razvoja, što dosta precizno
oslikava razvoj pluća preterminskog novorođenčeta
u jedinici neonatalne intenzivne nege. Rezultati ove
studije ukazuju da oksidativni stres utiče na kompleksne grupe gena koji učestvuju u procesu zapaljenja, koagulacije, fibrinolize, izmene ekstracelularnog matriksa, u ćelijskom ciklusu, prenosu
signala i rastu alveola. Ovo objašnjava, bar jednim
delom, patološke procese koji se odvijaju u plućima
u kojima se razvija BPD.
Zaključak
Optimalna koncentracija kiseonika za reanimaciju preterminske dece takođe još uvek nije
određena, te i ovaj problem zahteva dalja ispitivanja
i adekvatne prospektivne kliničke studije. Reanimacija uz upotrebu 21% kiseonika kod terminske i
novorođenčadi rođene blizu termina je bar podjednako bezbedna kao i reanimacija sa 100% kiseonikom, uz dosta pokazatelja da je verovatno i bezbednija. Sve su učestalije studije koje ukazuju na
to da primena 21% kiseonika za rezultat ima manji
mortalitet i manju incidencu hipoksično-ishemične
ANALIZA PRIMENE O2 U REANIMACIJI NOVOROĐENČETA
encefalopatije. Iz ovoga se može zaključiti da
bi manja incidenca hipoksično-ishemične encefalopatije trebala da vodi boljem konačnom
neurološkom ishodu ovakve dece, ali je ipak za
potvrdu ove hipoteze potrebno sprovesti adekvatne
follow-up studije. Što se tiče reanimacije prevremeno rođene dece, tu je situacija nešto složenija.
Većina autora smatra da zbog učestalijeg neuspeha
reanimacije (potrebe za uvođenjem 100% kiseonika
u reanimaciju) ova deca zahtevaju više koncentracije kiseonika, ali ipak ne 100% kiseonik.
Literatura
1. Merenstein GB, Kaplan DW, Adam A: Handbook of
Pediatrics. Blacklick, OH, USA: McGraw-Hill Professional
Publishing, 1996;p 125-130.
2. Fanaroff AA, Richard JM. Neonatal-perinatal medicine: diseases of fetus and infant. 7th edition. St. Louis,
USA: Mosby Inc, 2002; p1104-1105.
3. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild
K, Gallagher J, Hazinski MF, Halamek LP, Kumar P, Little
G, McGowan JE, Nightengale B, Ramirez MM, Ringer S,
Simon WM, Weiner GM, Wyckoff M, Zaichkin J. Part 15:
neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S909 –
S919.
4. Mendoza-Paredes A, Liu H, Schears G, Yu Z, Markowitz SD, Schultz S, Pastuszko P, Greeley WJ, Nadkarni V,
Kubin J, Wilson DF, Pastuszko A. Resuscitation with 100%,
compared with 21%, oxygen following brief, repeated periods of apnea can protect vulnerable neonatal brain regions
from apoptotic injury. Resuscitation. 2008 Feb;76(2):26170
5. Solaas A-B, Kutzsche S, Vinje M, Saugstad OD. Cerebral hypoxemia-ischemia and reoxygenation with 21% or
100% oxygen in newborn piglets: effects on extracellular
levels of excitatory amino acids and microcirculation. Pediatr Crit Care Med.2001; 2 :340 –345
6. Temesvari P, Karg E, Bodi I. Impaired early neurologic outcome in newborn piglets reoxygenated with 100%
oxygen compared with room air after pneumothorax-induced asphyxia. Pediatr Res.2001; 49 :812 –819
7. Li YX, Luo XP, Liao LJ, Liu WJ, Ning Q. Apoptosis in
neonatal rat lung exposed to hyperoxia. Zhonghua Er Ke
Za Zhi. 2005 Aug;43(8):585-90.
8. Vento M, Sastre J, Asensi MA, Vina J: Room air resuscitation causes less damage to heart and kidney than 100%
oxygen. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1393-1398.
9. Buonocore G, Perrone S. Biomarkers of oxidative
stress in the fetus and newborn. Haematologica reports
2006; 2(10):103-107.
10. Dennery PA. Role of redox in fetal development and
neonatal diseases. Antioxid Redox Signal 2004; 6:147-153.
175
11. O’ Donell CPF, Davis PG, Morley CJ. Positive endexpiratory pressure for resuscitation of newborn infants
at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,
Issue 3. Art. No.: CD004341. DOI: 10.1002/14651858.
CD004341.pub2.
12. Finer NN, Waldemar AC, Shahnay D, Fanaroff AA,
Donovan EF, Wright LL, Kandefer S, Poole WK. Delivery
room continuous positive airway pressure/positive endexpiratory pressure in extremely low birth weight infants: a
feasibility trial. Pediatrics 2004; 114:p651-657.
13. Beveridge CJE, Wilkinson AR. Sodium bicarbonate
infusion during resuscitation of infants at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.:
CD004864. DOI: 10.1002/14651858.CD004864.pub2.
14. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy
following fetal distress: a clinical and encephalographic
study. Arch Neurol 1976; 33:696-705
15. Saugstad OD, Rootwelt T, Aalen O: Resuscitation of
asphyxiated newborn infants with room air or oxygen: an
international controlled trial. The Resair 2 study. Pediatrics
1998;102:e1.
16. Vento M, Asensi M, Sastre J, Garcia-Sala F, Vina J:
Six years of experience with the use of room air for the resuscitation of asphyxiated newly born term infants. Biol
Neonate 2001;79:261-267.
17. Vento M, Asensi M, Sastre J, Loret A, Garcia-Sala F,
Vina J: Oxidative stres in asphyxiated term infants resuscitated with 100% oxygen. J Pediatr 2003;142:240-246.
Erratum in: J Pediatr 2003;142:616.
18. Ramji S, Rasaily R, Mishra PK, Narang A, Jayam
S, Kapoor AN, Kambo I, Mathur A, Saxena BN: Resuscitation of asphyxiated newborns with room air or 100%
oxygen at birth: a multicentric clinical trial. Indian Pediatr
2003;40:510-517.
19. Bajaj N, Udani RH, Nanavati RN: Room air vs. 100
per cent oxygen for neonatal resuscitation: a controlled clinical trial. J Trop Pediatr 2005;51:206-211.
20. Neefjes VM, Evelo CT, Baars LG, Blanco CE. Erythrocyte gluthatione S transferase as a marker of oxidative
stress at birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;
81:130-133.
21. Tan A, Schulze A, O’Donnell CP, Davis PG: Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane
Database Syst Rev 2005;2:CD002273.
22. Saugstad OD, Ramji S, Vento M: Resuscitation of depressed newborn infants with ambient air or pure oxygen: a
meta-analysis. Biol Neonate 2005;87:27-34.
23. Davis PG, Tan A, O’Donnell CP, Schulze A: Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004;364:13291333.
24. Rabi Y, Rabi D, Yee W: Room air resuscitation of
depressed newborn: a systematic review and meta-analysis.
Resuscitation 2007;72:353-363.
25. Saugstad OD, Ramji S, Irani SF, El-Meneza S, Hernandez EA, Vento M, Talvik T, Solberg R, Rootwlt T, Aalen OO: Resuscitation of newborn infants with 21% or
100% oxygen: follow-up at 18 to 24 months. Pediatrics
176
2003;112:296-300.
26. Lundstrom KE, Pryds O, Greisen G. Oxygen at birth
and prolonged cerebral vasoconstriction in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1995;73:F81-86.
27. Cnattingius S, Zack M, Ekbom A, Gunnarskog J, Linet M, Adami HO. Prenatal and neonatal risk factors for
childhood myeloid leukemia. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.1995; 4 :441 –445
28. Finer N, Saugstad OD, Vento M, Barrington K, Davis P, Duara S, Leone T, Lui K, Martin R, Morley C, Rabi Y,
Rich W: Use of oxygen for resuscitation of the extremely
low birth weight infant. Pediatrics 2010;125:389-391.
29. Hellstrom-Westas L, Forsblad K, Sjors K, Saugstad
OD, Bjorklund L, Marsal K, Kallen K: Earlier Apgar score increase in severely depressed term infants cared for in
Swedish level III units with 40% versus 100% oxygen resuscitation strategies: population based register study. Pediatrics 2006;118:e1798-e1804.
30. Cervantes-Munguía R, Espinosa-López L, GómezContreras P, Hernández-Flores G, Domínguez-Rodríguez
J, Bravo-Cuéllar A. Retinopathy of prematurity and oxidative stress. An Pediatr (Barc). 2006 Feb;64(2):126-31.
31. GTM Wagenaar, SAJ ter Horst, MA van Gastelen,
LM Leijser, T Mauad, PA van der Velden, E de Heer, PS
Hiemstra, BJHM Poorthuis, FJ Walther. Gene expression
profile and histopathology of experimental bronchopulmonary dysplasia induced by prolonged oxidative stress. Free
Radical Biology and Medicine. Volume 36, Issue 6, 15 March 2004, Pages 782-801
SJAIT 2012/3-4
SIMULATION EDUCATION
UDK 616-051:377
Rad je saopšten na ISSPA, Beograd, 2012.
Critical Rewiev
Revijalni članak
SIMULATION EDUCATION
– A REVIEW OF THE CURRENT STATUS
PRIMENA SIMULACIJE U EDUKACIJI
– PREGLED DANAŠNJEG STATUSA
Ivana Petrov Bojičić,1 Dušica Simić,1,2
Ralph James MacKinnon3
Ivana Petrov Bojičić,1 Dušica Simić,1,2
Ralph James MacKinnon3
1
University Children’s Hospital, Belgrade
School of medicine, Belgrade University
3
Royal Manchester Children’s Hospital
1
2
2
Summary. Simulation education refers to the recreation of a real life task, event or experience with
the aim of providing a safe learning environment for
the acquisition of knowledge, skills, attitudes and behaviors of individuals or teams of personnel.
This kind of education connects life experiences
and prior learning to new information. Learners are
active participants and they are able to share experiences and practice a skill or apply knowledge.
Today simulation technologies include computer
based gaming and virtual reality software, actors
(portraying patients, family members or medical
staff members) part task trainers (training devices
designed for learning particular tasks and skills: endoscopy, laparoscopy, central line placement etc.);
full body mannequins; standardized patients (an
individuals who are trained to act as a real patients in order to simulate a set of symptoms or problems); fully immersive virtual reality systems and
high-fidelity full-body human patient simulators.
High fidelity simulation (HFS) as a teaching modality consists of both hands-on experience with a
lifelike manikin and a debriefing session. Debriefing
is a planned session after the simulation, led by the
instructor, during which learners assess their decisions, actions and communication.
Future research in this field is targeted to improve
patient safety, clinical outcomes, non-technical skills
as well as human factors, debriefing and cost effectiveness.
Sažetak. Korišćenje simulacije u edukaciji omogućava rekonstrukciju realnih događaja, iskustava
ili zadataka sa ciljem stvaranja bezbedne sredine za
sticanje znanja, veština i modela ponašanja kako pojedinaca tako i medicinskog tima.
Ovaj način edukacije povezuje prethodno stečena
iskustva i znanja sa novim informacijama. Učenici
su aktivni učesnici i u mogućnosti su da razmenjuju
iskustva, usavršavaju određenu veštinu ili primene
znanje.
Današnja simulaciona tehnologija uključuje
glumce koji glume pacijente, članove porodice ili članove medicinskog tima; sprave odnosno delove tela
za vežbanje određenih procedura npr. endoskopije,
laparoskopije ili plasiranja centralnog venskog katetera; manekene koji predstavljaju čitavo ljudsko telo;
standardizovane pacijente koje predstavljaju osobe
obučene da simuliraju određene simptome; sisteme
za virtuelnu realnost i visoko sofisticirane simulatore
ljudskog tela. Rad na ovim visoko sofisticiranim simulatorima obuhvata kako praktičan rad tako i jednako važan razgovor koji sledi nakon njega. Tokom
ovog razgovora koji vodi posebno obučen instruktor,
polaznici analiziraju svoje postupke, razmišljanja,
odluke, način komunikacije.
Istraživanja u ovoj oblasti usmerena su na stvaranje što veće bezbednosti za pacijenta tokom edukacije, usavršavanje veština kao i smanjivanje troškova
koji predstavljaju ograničavajuću okolnost u primeni
ove visoke tehnologije.
Univerzitetska dečja klinika, Beograd
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Kraljevska dečja bolnica Mančester
Adresa autora: Ivana Petrov – Bojičić, Antifašisitičke borbe 37/15, Beograd, tel: 064 1525959, e-mail: [email protected]
178
SJAIT 2012/3-4
Key words: simulation, patient safety, experiential learning
Ključne reči: simulacija, bezbednost pacijenta,
učenje kroz rad
Introduction
fidelity (physical, physiological and psychological). Highly realistic training environments can be
achieved by using HPS in-situ,that is in the place
where individuals normally work, for example in
theatre or in an intensive care unit or by the use of
specially designed simulation training centres.
Definition of simulation education
“I hear and I forget. I see and I remember. I do
and I understand.”
Confucius
S
imulation education refers to the recreation
of a real life task, event or experience with
the aim of providing a safe learning environment
for the acquisition of knowledge, skills, attitudes
and behaviors of individuals or teams of personnel.
The term Technology Enhanced Learning (TEL)
is often used to describe the same training techniques.
This technology has a long history of application outside the field of medicine, including flight simulators for pilots and astronauts, war games and training exercises for the military and
management games for business executives.1
Over the last two decades a growing body of
evidence has indicated that simulation technology
provides a safe and effective mechanism to educate and evaluate medical professionals (Tekian et
al.,1999; Issenberg et al., 1999; Gaba, 2000; Fincher
& Lewis, 2002). Satava developed one of the first
surgical simulators in 1993, which included a computer model of abdominal anatomy that was viewed
in three dimensions and in 1995 Stredney developed an early epidural anaesthesia simulator.2,3
Today simulation technologies include computer based gaming and virtual reality software, actors
(portraying patients, family members or medical
staff members) part task trainers (training devices
designed for learning particular tasks and skills: endoscopy, laparoscopy, central line placement etc.);
full body mannequins; standardized patients (an
individuals who are trained to act as a real patients in order to simulate a set of symptoms or problems); fully immersive virtual reality systems and
high-fidelity full-body human patient simulators
(HPS). “High tech” HPS’s can recreate a multitude
of disease states and respond physiologically (based
on computer algorithms) in real time to drug administration, procedural interventions and management strategies. The degree of realism is termed
Advantages of Simulation
There are a number of advantages of simulation
compared to traditional teaching. During simulation the simulator is a patient, negating any risk to
actual patients and for the learner also. With appropriate guidance or facilitation from an experienced
colleague or instructor a learner can explore, discover and develop the appropriate clinical strategies in a highly realistic environment for common
and rare clinical situations. The aim is to create a
learning environment where individuals or teams
feel safe to perform as they would normally with
actual patients, without the fear of embarrassment
or negative outcomes. One can practice highly realistic procedural interventions with flexibility and
reproducibility, with the ability to freeze situation,
gain expert advice and give immediate feedback.
Learners can develop the ability to reflect on their
actions, improve self-confidence and ultimately
translate this to improved patient care. Simulation
also provides an ideal environment to learn and reflect upon non-technical skills (also termed human
factors) including leadership, followership, decision
making, communication, situational awareness and
error recognition.
Non-technical skills are described as anaesthetists’ attitudes and behaviours in the operating
theatre environment not directly related to the use
of medical expertise, drugs or equipment and they
encompass those social and cognitive skills that
underpin good and effective clinical and technical
practice and have been shown to be important for
patient safety.4
These skills have a vital role in anaesthetic practice but have not traditionally been addressed in
anaesthetic training.5
Realization of the need to train and assess
these skills is growing, but these activities must
179
SIMULATION EDUCATION
be based on validated measurement tools. The
Anaesthetist Non-Technical Skills (ANTS) system
comprises four key categories (which consist of a
number of more specific skill elements) and a set of
associated behavioural markers showing examples
of good and poor practice for each element. The
four skill categories are: task management, team
working, situation awareness and decision making.6
information pertaining to the clinical situation they
are about to find themselves in.
Image 1: Human patient simulator (HPS).
Components of simulation education
Seven common components have been identified and adapted below7:
1. Pre-briefed learners
2. Facilitator with appropriate debriefing
knowledge and skills
3. The simulated experience
4. Debrief techniques relevant to adult learners and emotionally engaging
5. Recollection - clear and factual
6. Reporting - normally verbal, but can be
written (other media)
7.Timing
In terms of human patient simulators anaesthetic or intensive care educational sessions, it is normal to commence with a pre-brief. The objective
is twofold: to create the bubble of safety in order
to promote reflective learning and to highlight the
expectations in terms of the performance of learners relating to the key learning outcomes for the
session. The key learning outcomes are normally
mapped to an educational curricula, one example
of this is the international Managing Emergencies
in Paediatric Anaesthesia (MEPA), a collaborative
course based upon the Royal College of Anaesthetist of UK curriculum.8 MEPA aims to give all
anaesthetic trainees in the UK the opportunity to
develop management strategies for emergencies in
paediatric anaesthesia using high fidelity simulation.
The pre-brief allows familiarization with the
human patient simulators (Image 1), monitoring,
equipment, interventions (for example intubation)
and limitations. Currently wireless human patient
simulators have advanced such that they talk, have
pupils responsive to light, become cyanosed or have
seizures in addition to previous cardio-respiratory
responses, but as yet capillary refill time, skin color
and touch temperature is not available. Immediately prior to commencing the simulation education session the learners are given the appropriate
Prof Ralph James MacKinnon teaching at the University
Children’s Hospital, Belgrade. May 2012.
Currently there is considerable focus upon facilitator faculty development, to increase capacity of
simulator education provision in many countries,
particularly with respect to appropriate debriefing
knowledge and skills. There is a strong world-wide
drive towards collaborative, evidence based, peer
reviewed simulation scenarios targeted to key patient care outcomes.
After-action review or debriefing is a crucial
component of the learning experience during simulation9. Debriefing is defined a “facilitator-led participant discussion of events, reflection and assimilation of activities into their cognitions producing
long lasting learning”.10 This is a structured session
after completion of simulated scenario, guided by
the facilitator, who provides the learners with the
time to assess their decisions, actions, communication and ability to deal with the unexpected (Decker, 2007). Most debriefing processes and methods
used in health care have been adapted from a host
of high risk industries, including aviation, military,
nuclear power and high performance sports.11
Although there are several models of debriefing
techniques, debriefing is generally considered to be
a time for the participants to reflect on the event,
discuss it with others, learn and modify behavior
180
as a result (Decker, 2007; Fanning and Gaba, 2007).
Debriefing encourages reflective learning which allows the participants to link theory to practice and
research, think critically and discuss how to intervene professionally in complex situations (Jeffrees
2010). This kind of post experience analysis is a way
of bridging the gap between experiencing an event
and making sense of it.
Not everyone can analyse and evaluate learning
experiences on their own; it is particularly difficult
to do so if you are involved in highly dynamic team
based activities. The debriefing or feedback stage is
considered by many as the key element in simulation leading to translation of learning from the simulated environment to clinical practice. Debriefs
generally last the same or longer time periods than
the actual simulated scenario and should be viewed
as a social practice where participants can freely engage and interact with each other and their surroundings and even enjoy the process.12
Effective debriefing gives an opportunity to concentrate on key learning objectives, have an open
discussion and employ strategies and ideas for improvement on individual or team performance.10
Emotion is a key element of the debriefing process,
participants must be fully at ease and trusting of
their environment before they are able to express
their thoughts freely.10 It usually occurs immediately after the simulated scenario so participants
thoughts and emotions are present. The debrief
setting ideally is confidential, private, non-threatening, comfortable area with circle arrangement of
seating with all participants and facilitator at same
eye level, not time limited or disturbed.13 The responsibility of the facilitator is to maintain this bubble of safety, as discussed above, in which learners
feel confident to express any of their deep-rooted
thoughts or be able to ask any questions. This bubble of safety is not always easy to achieve, debriefing
is as much an art as it is a science. The key is to ask
the right questions to promote reflective learning.
Effective debriefers are neither harshly judgmental
nor falsely “non judgmental”.13 To assist in the creation of a bubble of safety and optimise debriefing it
is important to highlight briefly some key points of
adult learning theory.
As adults we learn optimally when actively engaged and when we experience concrete real events
in a cognitive fashion, termed experiential learning.
The experiential learning model has four stages, active experimentation, subsequent analysis, reflection
SJAIT 2012/3-4
on the experience and incorporation into practice.14
As adults about to enter a simulation, we arrive with
different previous life experiences or “frames”.13 A
frame is the perception, knowledge, assumptions,
feelings, training, clinical experience and ingrained
personality traits that a participant arrives to a simulation with. Many of us can be naturally untrusting, have a dislike of this form of learning and can
be hostile to it. The debrief leads to new frames and
changes later action, the role of the debrief facilitator is as a ‘cognitive detective’; they try to figure out
frames through a stance of curiosity and their skills
are paramount.13
Debriefing strategies
A number of different strategies and debrief
tools are available. One generic structure describes
three phases of debriefing.15
The description phase, in which participants are
guided to reconstruct what happened during the
scenario from respective perspectives.
The analysis phase is a phase where the thought
processing underpinning the learner’s actions during the simulation is explored, understood and
linked to the key learning objectives of the session.
This can lead to emotional aspects of the event.16
An interesting question is how much learning
and change of mental models can address issues
beyond cognition, like emotions or bodily sensations when considering learning.9 The participants
explore why they were successful or not during the
scenario and learn to avoid weaknesses and mistakes next time.
The synthesis phase explores different views
held by all participants and how they apply on a
larger scale.17 Participants are encouraged to reflect
on this experience relative to real-life experiences.7
Discussion is facilitated as to how the information
gained from the simulation can be employed to potential future situations or applications.18
The Gibbs reflective cycle (Figure1) provides a
framework to potentially achieve these goals.19
In terms of using the debrief as a formative assessment tool to provide individually tailored feedback to learners on their performance and to master
complex clinical, social and logistical challenges in
clinical practice, the Closing the Performance Gap
model has been proposed.20 This intuitive model
has four steps:
1. note salient performance gaps related to
SIMULATION EDUCATION
181
Figure 1: Gibbs reflective Cycle19
Description
(What
happened?)
Action Plan
(If it arose
again..)
Feelings
(What were you
thinking?)
Conclusion
(What else could
you have done?)
Evaluation
(What was good
& bad ?)
Description
(What sense can
you make of
this?)
Graham Gibbs 1984
predetermined objectives,
2. provide feedback describing the gap,
3. investigate the basis for the gap by exploring the frames and emotions,
4. help close the performance gap through
discussion or targeted instruction about principles
and skills relevant to performance.
It is proposed that the model can also be applied
to bedside teaching in the emergency department
and other clinical settings.
There are also assessment tools available aimed
at improving the performance of debrief facilitators,
including the Debriefing Assessment for Simulation in Healthcare (DASH) and The Observational
Structured Assessment of debriefing tool (OSAD).
DASH is a behaviourally anchored rating scale and
it describes and reflects the behaviours needed to
execute an effective debriefing.21 OSAD is based on
a systematic review of the literature as well as expert opinion of clinical debriefers across three continents and includes eight core elements of a high
quality performance debrief: approach, learning,
environment, learner engagement, reaction, reflection, analysis, diagnosis, application.22,23
Research and the evidence base for
simulation education
A notable evolution of simulation education has
been observed over the last two decades.
After the establishment of simulation with the
recognition of the above advantages to complement
traditional clinical teaching, there has been much
debate as to the paucity of an evidence base for direct impact of simulation on patient care, particularly with reference to the high cost of purchasing
simulators. This has continued throughout a phase,
where assessment metrics have been developed and
simulation education programs/courses have been
qualitatively evaluated and widely published.24
At present there is considerable research in simulation education aiming to address the evidence
base question. Current research themes in terms of
the exploration of translation of simulation education to the clinical domain have extended beyond
crisis management and resuscitation, to focus upon
non-technical skills, targeting key patient safety
and clinical outcomes or cost effectiveness.
To achieve this there has been much focus on outcome measures including the Kirkpatrick system.25
A recent modification of the Kirkpatrick Model
(Table 1) has been developed to assess the impact
of structured resuscitation training (SRT) programs
on healthcare practitioners, patients and services as
a Best Evidence in Medical Education systematic
review.26 This is the first systematic review of the
literature that has described and analyzed the evidence available for the efficacy of SRT on acquisition of knowledge and skills, their retention and the
effect of SRT on patient care and outcome.
The systematic review yielded “overwhelming
evidence from the reported studies that the introduction of SRT within an institution has a direct
positive impact on mortality and also on clinical
management”.26 It was reported that the majority of
SRTs included both lectures and simulations. Interestingly however no studies were found relating to
the transfer of behavioural changes in the simulated
setting to the ‘real-life‘ clinical domain.26
Conclusion and future directions
Many changes have occurred in the medical
educational environment in recent years. There are
growing demands for safe care, quality care and
182
SJAIT 2012/3-4
Table 1: Modification of the Kirkpatrick Model of outcomes26
Kirkpatrick Level 1 Reaction to learning experience
Evidence of learners’ views on the overall learning experience and its inter-professional nature including the training programme, rather than any specific learning outcomes.
Kirkpatrick Level 2a Modification of attitudes and perceptions
Evidence of documented changes in reciprocal attitudes or perceptions between participant groups
and possible changes in perception or attitude towards the value and/or use of team approaches to caring for a specific client group.
Kirkpatrick Level 2b Acquisition of knowledge and skills
Evidence of knowledge and skills acquisition immediately following completion of a SRT.
Kirkpatrick Level 2c
Evidence of the retention of knowledge and/or skills over a period of time after the SRT.
Kirkpatrick Level 3 Behavioural change
Evidence of transfer of learning to clinical practice.
Kirkpatrick Level 4a Change in organisational practice
Evidence of changes within the organisational practice and delivery of care after the SRT.
Kirkpatrick Level 4b Benefits to patients/clients, families and communities
Evidence of documented impacts in the health or well being of patients/clients, families and communities after the SRT.
demonstration of competency by the individuals
and facilities that provide care. Patients are increasingly reluctant to participate in clinical education
so that physicians in training can learn their craft,
particularly junior learners.27
The health care community can gain significantly from using simulation-based training to reduce errors and improve patient safety when it is
designed and delivered appropriately.
Simulation education connects life experiences
and prior learning to new information, learners are
active participants and they are able to share experiences and practice a skill or apply knowledge.28
Organisation of Simulation Networks and collaborations open the door to interdisciplinary activity and afford not only the possibility of meeting capacity needs for anaesthesiologists but also
provide a venue for training, setting standards and
bringing academic and non-academic practices together.29
Literatura
1. Bradley P. The history of simulation in medical
education and possible future directions. Med Educ.
2006;40:254-62.
2. Satava RM. Virtual reality surgical simulator: The
first steps. Journal of Surgical Endoscopy, 1993;7:203-5.
3. Stredney D, Sessanna D, McDonald JS, Hiemenz
L, Rossenberg LB.A virtual simulation environment for
learning epidural anesthesia. Medicine meets virtual reality
IV: Health care in the information age. 1996:164-75.Washington, DC:IOS Press.
4. Fletcher G, Flin R, McGeorge R, Glavin R, Maran N,
Patey R. Final report: the identification and measurement
of anaesthetist non-technical skills. University of Aberdeen
Grant Report for SCPMDE, Aberdeen,2001.
5. Fletcher G, Mc George P, Glavin R, Maran N. The
identification and measurement of anaesthetists non-technical skills: a review of current literature. Br J Anaesth.
2002;88:418-29.
6. Fletcher G, Flin R, McGeorge R, Glavin R, Maran
N, Patey R. Anaesthetists Non-Technical Skills (ANTS):
evaluation of a behavioral marker system.Br J Anaesth.
2003;90:580-8.
7. Lederman LC. Debriefing: Toward a Systematic
Assessment of Theory and Practice. Simulation & Gaming
1992;23:145-60.
8. Molyneux M, lauder G. A national collaborative simulation project: paediatric anaesthetic emergencies. Pediatric Anesthesia 2006;16(12):1302.
9. Dieckmann P. Simulation Settings for Learning
in Acute Medical Care. In: Dieckmann P, (Ed.) Using
Simulations for Education, Training and Research.
Lengerich:Pabst,2009,40-138.
10. Fanning RM, Gaba DM. The role of debriefing
in simulation-based learning. Simulation Healthcare.2007;2:115-25.
11. MacKinnon RJ. Can we learn from debriefing methodologies in other high risk/performance industries?- a
survey of practice. Poster presentation at International Paediatric Simulation Society& Workshops, Madrid, Spain,
2010.
SIMULATION EDUCATION
12. Dreifuerst KT. The essentials of debriefing in simulation learning: a concept analysis. Nurs Educ Perspect.
2009:30(2):109-14.
13. Rudolph JW, Simon R, Rivard P, Dufresne RL, Raemer DB. Debriefing with good judgment: combining rigorous feedback with genuine inquiry. Anaesthesiol Clin
2007;25:361-76.
14. Kolb DA. Experiential learning experience as a
source of learning and development. 1994. Englewood
Cliffs. Prentice Halls
15. Steinwachs B. How to Facilitate Debriefing. Simulation & Gaming 1992;23(2):186-95.
16. Petranek C. A Maturation in Experiential Learning.
Principles of Simulation and Gaming. Simulation and Gaming. 1994;25(4):513-523.
17. Thatcher DC, Robinson MJ. A Simulation on the Design of Simulations. Simulation & Gaming. 1990;21:256-61.
18. Petranek CF. Written Debriefing: The Next Step
in Learning with Simulations. Simulation & Gaming.
2000;31:108-118.
19. Gibbs G. Learning by Doing: A Guide to Teaching
and Learning Methods. Oxford: Oxford Brookes University, 1998.
20. Rudolph JW, Simon R, Raemer DB, Eppich WJ. Debriefing as Formative Assessment: Closing Performance
Gaps in Medical Education. Academic Emergency Medicine. 2008; 15:1010–16.
21. The Center for Medical Simulation. DASH Handbook 2010. http://www.harvardmedsim.org/cms/dash.html
22. Arora S, Ahmed M, Paige J, Nestel D, Runnacles
J, Hull L, Darzi A, Sevdalis N. Objective Structured Assessment of Debriefing (OSAD): Bringing science to the art
of debriefing in surgery. Annals of Surgery 2011 (in press).
23. Ahmed M, Sevdalis N, Paige J, Paragi-Gururaja R,
Nestel D, Arora S. Identifying best practice guidelines for
debriefing in surgery: A tri-continental study. American
Journal of Surgery 2011 (in press).
24. Issenberg BS, McGaughie WC, Petrusa ER, Gordon DL, Scalese RS. Features and uses of high fidelity medical simulator simulations that lead to effective learning: a
BEME systematic review. MedTeach 2005;27:10-28.
25. Kirkpatrick DL. Evaluating training programs: The
four levels. San Francisco,1994. CA:Berrett-Koehler Publishers.
26. Mosley C, Dewhurst C, Molloy S, Shawn BN. What
is the impact of structured resuscitation training on healthcare practitioners, their clients and the wider service? A
BEME systematic review: BEME Guide No.20. Med Teach.
2012;34(6):e349-85.
27. Torsher LC.Future Implications of Simulation in
Anesthesia. Anesthesia Informatics, Health Informatics.
Springer New York. 2008;C:481-489.
28. Collins J. Education techniques for lifelong learningPrinciples of adult learning. Radiographics. 2004;24:148389.
29. Seropian M, Dillman D, Farris D. Statewide Simulation Systems; The next step for anesthesiology? Anesthesiology Clinics. 2007;25(2):271-282.
183
ANTYFIBRILONYTIC THERAPY
UDK 615.273.07
Rad je saopšten na ISSPA, Beograd, 2011.
Revijalni članak
Critical Rewiev
ANTYFIBRILONYTIC THERAPY IN
COMPLEX PEDIATRIC SURGERY
ANTIFIBRINOLITIČKA TERAPIJA U
KOMPLIKOVANOJ DEČIJOJ HIRURGIJI
Ehrenfried Schindler
Ehrenfried Schindler
Asklepios Klinik Sankt Augustin, Germany
Klinika Asklepios, Sankt Augustin, Nemačka
Summary. For decades aprotinin was the standard antifibrinolytic drug in adult and pediatric
major surgery. Numerous studies showed that the
perioperative loss of blood, and thus the use of homologous
blood could be limited by administering aprotinin. Other antifibrinolytics acting substances like
έ-aminocapronic acid (EACA) or tranexamic acid
(TXA) tended to be misfits in routine clinical practice.
In 2006, the publication of a retrospective study
carried out by Managno et al, in which considerable
safety concerns were expressed with regard to aprotinin led to a significant rethinking of its clinical use.
Two years later the results of the BART (Blood Conservation using Antifibrinolytics in a Randomized
Trial) study confirmed that there was an increased
postoperative mortality associated with the use of
aprotinin compared to TXA and EACA.
In a few adult studies so far tranexamic acid was
found to be comparably as effective as aprotinin. Although TXA is a long known drug available on the
market for more than 50 years, the studies connecting
factors of indication, dosage regimen and safety are
limited especially in children and infants. This article
highlights the indication, dosage regimens and possible side effects of TXA in children.
Sažetak. Decenijama je u velikoj hirurgiji odraslih i dece standardni antifibrinolitički lek bio aprotinin. Brojne studije su pokazale da se primenom
aprotinina smanjuje perioperativni gubitak krvi, kao
i nadoknada homologe krvi. Ostale antififrinolitičke supstance, kao na pr.έ-aminokapronska kiselina
(EACA) ili traneksamična kiselina (TXA) su bile potisnute iz kliničke prakse.
Tokom 2006.god. objavljena je Managnova retrospektivna studija kojom se značaj aprotinina dovodi
u pitanje. Dve godine kasnije, rezultati BART-ove
studije (Konzervacija krvi upotrebom antifibrinolitika-randomizirana studija) potvrđuju da postoji
veći mortalitet kada se koristi aprotinin nego TXA
ili EACA.
U nekoliko studija na odraslima, potvrđeno je da
je transeksamična kiselina podjednako efikasna kao
aprotinin. Mada je na tržištu prisutna već oko 50 godina, nema dovoljno studija o indikacijama, doziranju i bezbednosti TXA, posebno kod dece i odojčadi.
Ovaj rad rasvetljava indikacije, doziranje i sporedne
efekte TXA kod dece.
Ključne reči: : antifibrinolitik, pedijatrijski, aprotinin, traneksamična kiselina, έ-aminokapronska kiselina
Key words: antifibrinolytic, pediatric, aprotinin,
tranexamic acid,έ-aminocapronic acid
Adresa autora: Ehrenfried Schindler, Department forPediatric Anesthesiology, German Pediatric Heart Center, Arnold-Janssenstr. 29
53737 Sankt Augustin, Germany, tel.: +492241-249 641, e-mail: [email protected]
186
Preface
F
or decades aprotinin was the standard antifibrinolytic drug in adult and pediatric major
surgery1. Numerous studies showed that the perioperative loss of blood, and thus the use of homologous
blood could be limited by administering aprotinin. Other antifibrinolytics acting substances like
ε-aminocapronic acid (EACA) or tranexamic acid
(TXA) tended to be misfits in routine clinical practice.
In 2006, the publication of a retrospective study
carried out by Managno et al, in which considerable
safety concerns were expressed with regard to aprotinin led to a significant rethinking of its clinical
use2. Two years later the results of the BART (Blood Conservation using Antifibrinolytics in a Randomized Trial) study confirmed that there was an
increased postoperative mortality associated with
the use of aprotinin compared to TXA and EACA3.
In a few adult studies so far tranexamic acid was
found to be comparably as effective as aprotinin.
Although TXA is a long known drug available on the
market for more than 50 years, the studies connecting factors of indication, dosage regimen and safety are limited especially in children and infants.
In a few adult studies so far tranexamic acid was
found to be comparably as effective as aprotinin.
Although TXA is a long known drug available on the
market for more than 50 years, the studies connecting factors of indication, dosage regimen and safety are limited especially in children and infants.
Developmental Hemostasis
In the 80´the pioneering work of Andrew and
co-workers showed that the coagulation system of
children is different than from adult. They have introduced the term of “developmental hemostasis”
to describe this phenomenon. The study of Andrew
and co-worker showed that the concentration of
coagulation factors are age-dependent and therefore reference limits from adult practice cannot be
transferred to children one to one. One can assume
that infants up to 6 month have significantly lower
plasma levels of certain procoagulants like factor II,
V,VII, IX, X, XI and XII. Andrews could show that
the inhibitors eM and C1-Inh were increased twice
compared to adult in early childhood. In contrast
mean plasma concentration of protein C and HCII
were significantly lower than for adults until early
teenage years4. The bleeding time in children up to
approximately 10 years of age is significantly longer
SJAIT 2012/3-4
compared to adults. Thromboembolic complications in children following major surgery or prolonged immobilization are rare and usually more likely
associated to secondary underlying disorders. The
reason for that could be found in a significant reduction of endogenous thrombin potential (ETP)
compared to adult. One can say that children are
protected from thrombosis but the underlying molecular basis is not yet fully understood5-8. Another
important fact is that absolute values of reference
ranges for coagulation assays in neonates, infants
and children vary with different analyzer and reagent systems. That means that each laboratory should define specific ranges for children tested there.
Fibrinolytic system in pediatric patients
The coagulation system is a fine balance between
coagulation and fibrinolysis to prevent uncontrolled
coagulation in vivo. The principle of developmental
hemostasis is conferrable to the fibrinolytic part of
the coagulation swing. The Fibrinolytic system is
age-dependent different compared to adults.
Fibrinolysis is defined as degradation of intravascular fibrin clots by action of plasmin that results from plasminogen hydrolysis. This action is
mediated throughout a series of serine proteases
that interact to cleave insoluble fibrin into soluble
fibrin degradation products9. During clot formation plasminogen is incorporated into the thrombus
by binding on fibrin and cell surfaces. Tissue –type
plasminogen activator (t-PA) is binding is also
attracted by fibrin and is also incorporated into the
clot formation. There it activates the degradation
of plasminogen to plasmin. To prevent excessive
fibrinolysis there are several modulating substances present. Plasminogen activator inhibitor-1 and
-2 (PAI-1 and PAI-2) are regulating fibrin bound
t-PA. There are several other molecules fine tuning
the fibrinolytic system like α2-antiplasmin(α2-AP),
α2-macroglobulin (α2-M) and thrombin activated
fibrinolysis inhibitor (TAFI) to name the most important (figure 1).
Studies showed that major components of the
coagulation system could be detected in the fetus
approximately from 10 week of gestation. Immediately after birth the coagulation system is developed with all parts but the blood concentrations are
different. Reference values are given by Andrews
and where documented in a more recent study by
187
ANTYFIBRILONYTIC THERAPY
Monagle6;10. One major difference is the concentration of plasminogen which is reduced more than
half of the amount compared to adult.After 6 month
of age the adult concentration are nearly equaled
and will remain constant during childhood. t-PA in
contrary is significantly increased immediately after birth. There is a rapid increase in t-PA after the
first period of live and t-PA levels will reach about
50% of adult value during childhood compared to
adult. Like t-PA the plasminogen activator inhibitors are increased after birth compared to adult
values. This may be an explanation why despite of
a remarkable decrease in plasminogen the activity
of the fibrinolytic system in infants and very young
children is increased compared to adult. The most
important differences in plasma concentration of
coagulation molecules compared to adult are presented in table 1.
Antifibrinolytic agents for children
Aprotinin
Aprotinin is a so called “serine protease” molecule inhibitor when administered in large doses.
Serine molecules can be found in the coagulation pathway and are needed for initiating fibrinolysis(11). Aprotinin augments and prolongs coagulation initiated by activation of both intrinsic and
extrinsic pathways. The main influence on the fibrinolytic system is mediated by blocking Kallikrein
and the plasmin activating molecules i-PA, u-PA
and t-PA. Additionally aprotinin will like other
antifibrinolytics drugs interfere with the lysine binding site of plasminogen or plasmin. The effect of
t-PA is enhanced more than 400 fold in the presence of fibrin. Several studies showed that aprotinin is
decreasing the thrombin formation during surgery
Figure 1
t-PA, u-PA
PAI-1, PAI-2
Fibrin Clot
Kallikrein
FX!a, XIIa
Aprotinin
Plasminogen
Plasmin
α2-AP
α2-M
TXA
EACA
FDP
FDP
FDP
Legend: Mechanism of action for tranexamic acid (TXA), e-aminocaproic acid (EACA) and aprotinin during fibrinolysis
(t-PA tissue-type-plasminogen activator, u-PA urokinase type-plasminogen activator, PAI plasminogen activator inhibitor, FDP fibrin degradation products)
188
SJAIT 2012/3-4
with cardiopulmonary bypass. Therefore it is recommended to start with the aprotinin therapy before fibrin formation is initiated that means before
the skin incision of major surgery12.
There are numerous study according dosage regimes of aprotinin especially for cardiac or pediatric
cardiac surgery. In the last years “high-dose” schemes were mostly recommended13.
ε-aminocaproic acid (EACA)
EACA is not available in all European countries.
Comparable to tranexamic acid EACA is reversibly
inhibiting the transformation of plasminogen to
the active protease plasmin. Saturation of the lysine
binding site of plasminogen with EACA displaces
plasminogen from the surface of fibrin. Even if plasminogen is transformed into the active component
plasmin, it cannot bind to fibrin and its fibrinolytic
action is inhibited 14. More than 20 years ago there
were reports that high dose EACA therapy will inhibit platelet aggregation induced by collagen and
ADP15. Short after introduction of EACA there were
serious concerns about thromboembolic and renal
complications. After a warning message published
in New England Journal of Medicine in 1969 there
was a drop in use of EACA routinely specially in
children16;17. A very recent large multicenter study
including a total of 22,258 patients (25 centers) looking at adverse events associated with aprotinin,
TXA and EACA had found no difference in renal
failure requiring dialysis in any group. Interestingly
the study favored the TXA group and comparative analyses suggested similar efficacy of EACA and
improved outcomes associated with TXA.
Table 1
Parameter
Day 1
3 month of age
6 month of age
Antithrombin (AT)
-
Protein C
-
Protein S
Plasminogen
t-PA
-
-
PAI-1
-
-
PAI-2
α2-AP
α2-M
-
Legend:
Changes of reference values over the first month after birth for the coagulation system in healthy children compared to adult. All data are presented more detailed in 6;9 and 10.
Tranexamic acid (TXA)
Tranexamic acid is a long time available substance. In Europe it was introduced for clinical use
starting from 1970.
Tranexamic acid is a synthetic derivate of the
amino acid lysine that exerts its antifibrinolytic
effect through the reversible blockade of lysine
binding sites on plasminogen and thus preventing
fibrin degradation. Its main action in the coagulation system is promoting clot stability. Tranexamic
acid also preserves platelet function by reducing the
effect of plasmin on glycoprotein 1b receptors.
The optimal dosage for TXA to prevent fibrinolysis is not yet defined in pediatric patients. According to in vitro studies, a concentration of 10 μg/
mL can decrease 80% of t-PA activity and a concentration of 16 μg/mL can inhibit platelet activation
induced by plasmin(18-20). The Concentration of
TXA necessary to prevent fibrinolysis in vivo is unknown. A recent study aiming to optimize dosing
schedule in adult patients in cardiac surgery had
the objective of achieving a stable plasma concentration >20 μg/mL.
ANTYFIBRILONYTIC THERAPY
Indication for antifibrinolytic agents in cardiac and major surgery
There are a high number of publications from
adult cardiac surgery to support the use of antifibrinolytic substances for high-risk patients, in terms
of a reduction in the amount of blood products
transfused. Less information is available for pediatric open-heart surgery. Moreover estimation of the
effectiveness of the prophylactic use of antifibrinolytics varies a great deal. For example, the study by
Davies et al.21 showed, under aprotinin therapy, a
reduction neither in blood loss nor in blood products used. Williams et al.22 also found no effects
of aprotinin in newborns with congenital heart defects. But for Carrel et al.23and more recently Murugesan et al.24, aprotinin had a blood-saving effect
in surgery for transposition of the great arteries.
Other authors demonstrated blood-saving effect for
all antifibrinolytic agents during repair of cyanotic
defects25. In conclusion, complex neonatal cardiac
surgery, cyanotic defects and rethoracotomies, constitute the three reported indications for use of antifibrinolytics drugs for pediatric open-heart surgery.
An up-to-date large multicenter study including a
total of 22,258 patients (25 centers) looking at blood
saving aspects and adverse events associated with
aprotinin, TXA and EACA had found no difference
in renal failure requiring dialysis in any group. All
of the used substances were comparable in regards of blood saving aspects. Interestingly the study
favored the TXA group and comparative analyses
suggested similar efficacy of EACA and improved
outcomes associated with TXA26.
Dosage and infusion schemes of tranexamic
acid
Up to now there is no consensus about the ideal
dosage of TXA for pediatric patients undergo congenital heart surgery with cardiopulmonary bypass
(CPB). If analyzing the existing studies regarding
dosage and efficacy of TXA one has to notice that in
most of the studies, the age range was large, including neonates, infants, children, adolescents, which
makes the results analysis difficult, especially as results are mostly not stratified by age. Additionally it
is of importance weather the patients are suffering
from a cyanotic or non-cyanotic diseases because
cyanotic heart defects are known to have platelets
dysfunction and are tending to more bleeding than
189
non-cyanotic patients. Second, if analyzing efficacy
studies the main clinical endpoints could be blood
loss volume, transfusions requirements and coagulation parameters or a combination. Some other
endpoints are also found in studies, such as time for
chest closure, rethoracotomies, platelet activation
analysis and biochemical parameters. Of note, the
endpoint blood products transfusion volume may
be biased in low weight children since blood products may also be used for hemodynamic reasons
and not always consequently to perioperative blood
loss. Additionally in low body weight children blood must be administered if platelets or fresh frozen plasma have to be given to prevent dilution and
therefore low hematocrit.
Chauhan and coworker could show the efficacy
of TXA on blood loss and blood product requirements in three out of four groups with different
dosage schemes except one single bolus application
of 50 mg/kg KG27. In four of the study groups they
have used in group 1: 50 mg/kg TXA at induction of
anesthesia, group 2: 10 mg/kg at induction followed
by an infusion of 1 mg/kg/h, group 3: 10 mg/kg at
induction, 10 mg/kg on bypass, and 10 mg/kg after
protamine (end of surgery) and group 4: 20 mg/kg
at induction and 20 mg/kg after protamine (end of
surgery).These results could explain the absence of
any significant reduction in use of blood products
of two Canadian studies of Levin and Zonis because they used also a single bolus injection of 50 mg/
kg BW17;28. Van der Staak and coworker used TXA
continuously in major pediatric surgery. They have
found a significant reduction of postoperative blood loss and transfusion requirements with a dosage
scheme of 4 mg/kg 10 minutes prior to skin incision followed by an infusion of 1 mg/kg/h during 24
h after surgery29. Bulutcu could show a significant
decrease of blood loss and blood product requirements with TXA compared to placebo, especially
in cyanotic patients30. The have reported a high dos
scheme of one single bolus of 100 mg/kg followed
by 100 mg/kg in the pump prime and 100 mg/kg
after CPB. If comparing this high dose scheme with
the one of Chauhan no significant difference could
be seen regarding the primarily endpoints so that
one can conclude that the efficacy does not increase dose dependent. Because even in the presence
of heparin during cardiopulmonary bypass fibrin
formation and therefore activation of coagulation
could be assumed a continuous dosage regimen
190
seems favorable over single bolus injection. The
most recent regimen in our institution is based on
own experience31and was modified later after pharmacokinetic calculation according to in-vivo studies of Anderson and Soslau18;32. We now use a single
bolus of 10 mg/kg BW followed by a continuous infusion of 3 mg/kg/h and adding 0,1 mg/kg TXA per
ml of pump prime volume to the cardiopulmonary
bypass circuit.
Timing of antifibrinolytic therapy in
pediatric surgery
Most of the study protocols according antifibrinolytic therapy are focusing about different dosage
schemes. But thinking about the mechanism of fibrinolysis and especially antifibrinolytic therapy the
drugs are acting through binding to the lysine binding site of plasminogen by interfering with tissue
plasminogen activator. Remember that the potential of t-PA is enhanced more than 400-fold in the
presence of fibrin. That means that the activation of
the fibrinolytic system must be suppressed before a
significant amount of fibrin or fibrin clots are being
generated. In the setting of congenital heart surgery
it is thereforethought to be effective to start any
antifibrinolytic therapy before skin incision. Data
from the available literature are not supporting the
mandatory initiation of antifibrinolytic therapy after skin incision or sternotomy but strongly suggest
starting before beginning of CPB. Additionally the
initiation of a cardiopulmonary bypass as well as
the reversal of Heparin to start coagulation with
administration of protamine is associated with a
significant activation of the coagulation cascade. If
not α2-antiplasmin will immediately begin degrading of plasmin and a reduction of α2-antiplasmin
is associated with the risk of excessive bleeding33-36.
Risks and side effects
The aforementioned observational study by
Mangano et al. published in 2006, observed an
increase in the number of cases of renal failure,
myocardial infarction and stroke under aprotinin
therapy2. In 2007, Mangano, using the same set of
data, found an increase in the 5-year mortality rate,
which was not the case in the tranexamic acid or
in the ε-aminocaproic acid groups37. The criticism
was that the aprotinin group was at a disadvantage
in these observational studies due to the high-risk
constellation of the patients was countered in 2008
by the data of the prospective, randomized study by
SJAIT 2012/3-4
Fergusson et al.3. This study had to be prematurely abandoned as a distinct trend towards mortality
was established. In his publication Fergusson stated
that for aprotinin, the “number needed to harm” is
50. However, in two other more recent studies with
a large number of pediatric cardiac surgical patients, neither Szekely et al., with nearly 700 children,
was able to show that aprotinin is responsible for
renal dysfunction38, nor could Backer et al., with
over 2500 children, establish a connection between
aprotinin and renal insufficiency, neurological complications, or an increase in mortality39. The question is to what extent the data compiled by Mangano
and Fergusson in adult surgery can be transferred
to the field of pediatric surgery. It is to be noted that
in some more recent studies, while aprotinin reduced the tendency to bleeding, it was not shown to
influence the rate of mortality or to impair organ
function. But the meta-analysis of Brown40 states
that the risks of using aprotinin outweigh the risks
of using tranexamic acid and the authors of a new
issue of the Cochrane collaboration overview came
to a similar conclusion .
Breuer et al found an increase (albeit not statistically significant) in the number of seizures in
patients treated with the tranexamic acid41. Data
are available from adult cardiac surgery patients as
well as from the field of neurosurgery, that indeed
shows a connection between the use of tranexamic
acid and epileptic seizures. This can be explained by
the antagonistic effect of tranexamic acid on GABA
receptors42;43. To what extent this aspect affects
endpoints such as cerebral ischemia or mortality
has yet to be examined. However, this demonstrates the importance, in the “post-aprotinin era”, of
arousing interest in the safety aspects of other antifibrinolytic alternatives.
The use of antifibrinolytics always naturally interferes with the balance of pro- and anticoagulatory forces. There are justifiable fears that inhibition
of fibrinolysis may lead to a thrombotic event. In
children with cyanotic defects, activation of fibrinolysis may already be found in the preoperative period. It is difficult to say how often thromboses occur
under antifibrinolytic therapy in pediatric cardiac
surgery. Both for aprotinin as well as for tranexamic acid, the reports are predominantly episodic.
Whether in this respect tranexamic acid offers an
advantage over aprotinin (which is also said to have
anticoagulatory characteristics), has not yet been
ANTYFIBRILONYTIC THERAPY
sufficiently examined. In a study by Jaquiss et al , no
thrombotic events were observed in 865 children
that underwent cardiac surgery with aprotinin therapy44. When one considers that the incidence of
thrombosis in the area of the central venous catheter is said to be 20% in pediatric cardiac surgery,
one would assume that thrombotic events are probably under-diagnosed. In our study, two patients
from the aprotinin group had to undergo rethoracotomy due to thrombosis. However, in comparison with the tranexamic acid group, no significant
difference could be derived from this. But there was
no control group for comparison31.
At this point, it is of course interesting to discuss what dose of tranexamic acid should be given to
achieve the desired effect and still avoid undesirable
side effects.
Convulsive effects following TXA a have first
been shown in animal studies. The mechanism by
which TXA can evoke epileptic seizures are including binding to the GABA (γ-aminobutyric acid)
binding sites of GABA; dose dependent inhibiting
binding of the GABA receptor agonist, muscimol,
and consequently antagonistic effects on GABA
receptors43;45. These convulsive effects are dose
dependent. The convulsive effect of TXA, after
application directly in situ in the cortex area or the
lumbar spinal cord, is induced by blocking GABAmediated inhibition in the central nervous system
(CSN). Two factors may increase the epileptic effect
of TXA : the dose administered and the size of the
exposed area. Consequently, the administration of
TXA in the CSN or close to CSN can immediate
evokes epileptic seizures.
In the “Aprotinin-Era” the group of cardiac surgical patients was the largest investigated group of
patients receiving antifibrinolytic drugs in adult as
well as in the pediatric population. Whereas Aprotinin was associated with renal failure TXA can
cause seizures or convulsions in children as well as
in adults. In a case series after pediatric neurosurgery we have observed convulsions in four patients
postoperativly associated with TXA therapy. The
first appearance of convulsions in our case series
was in the early postoperative period after neurosurgery between the first 40 minutes after extubation and last after 5h post extubation. In our institution as well as in others children below 6 month of
age were kept intubated, sedated and ventilated for
at least 6 hours after cardiac surgery. It is possible
191
that there was a pathological electroencephalogram
(EEG) or silent seizures without recognition due to
ventilation and sedation so that the real number of
pathological neurologic events after TXA administration in pediatric cardiac surgery is higher than
suspected.
One important message of earlier animal studies
was that the convulsive effects of tranexamic acid
are dose – dependent. In our patients we used a significant higher dose than in some other publications (100 mg/kg as bolus followed by 10mg/kg/h).
Neurotoxic signs occurred in rats at doses starting
from 0.5 mg/mL. At 5 mg/ml, 2 out of 6 rats showed
signs of major toxicity and died. Lastly, at TXA concentration of 47.5 mg/ml, all the tested rats died.
Considering the calculated ratio between concentrations leading to neurotoxic effects estimated in
rats and concentrations in the cerebrospinal fluid
(CSF) after IV administration of 66 mg/kg TXA in
adults or 20 mg/kg in children aged of more than
1 year, it can be concluded that convulsive effects
are not expected to be common after this maximum
dose43.
Regarding its use in cardiac surgery, the present
data are insufficient to conclude on a potential risk
of TXA to induce convulsive effect when administered intravenously. Unless there are clinical safety
data available TXA should be indicated carefully in
neonates and infants aged less than 12 months of
age.
To evaluate the effects of tranexamic acid on
death, vascular occlusive events and blood transfusion in trauma patients the CRASH-2 study
was initiated as a randomized, placebo-controlled
multicenter investigation46. The results of this study are based on the data of 274 hospitals including
20.211 trauma patients. Although there were outcome measures on subgroup analysis done no special
“children” group could be created so data are from
adult patient. In the group of patient <25 years there were only five patients younger than 16 years of
age. As an overall result the conclusion was that the
all cause mortality was significantly reduced with
tranexamic acid compared to placebo. No increased risk of non-fatal vascular occlusive events with
TXA could be noted. The final conclusion was to
recommend TXA for inclusion on the WHO list of
Essential Medicines and TXA could be considered
for safe use in bleeding trauma patients.
192
Reference List
1. Levy JH, Ramsay JG, Guyton RA. Aprotinin in cardiac surgery. N Engl J Med 2006 May 4;354(18):1953-7.
2. Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. N Engl J Med 2006
Jan 26;354(4):353-65.
3. Fergusson DA, Hebert PC, Mazer CD, Fremes S, MacAdams C, Murkin JM, et al. A comparison of aprotinin
and lysine analogues in high-risk cardiac surgery. N Engl J
Med 2008 May 29;358(22):2319-31.
4. Andrew M, Vegh P, Johnston M, Bowker J, Ofosu F,
Mitchell L. Maturation of the hemostatic system during
childhood. Blood 1992 Oct 15;80(8):1998-2005.
5. Monagle P. Thrombosis in pediatric cardiac patients.
Semin Thromb Hemost 2003 Dec;29(6):547-55.
6. Monagle P, Barnes C, Ignjatovic V, Furmedge J,
Newall F, Chan A, et al. Developmental haemostasis. Impact for clinical haemostasis laboratories. Thromb Haemost 2006 Feb;95(2):362-72.
7. Monagle P, Ignjatovic V, Savoia H. Hemostasis in neonates and children: pitfalls and dilemmas. Blood Rev 2010
Mar;24(2):63-8.
8. Monagle P, Massicotte P. Developmental haemostasis: secondary haemostasis. Semin Fetal Neonatal Med
2011 Dec;16(6):294-300.
9. Albisetti M. The fibrinolytic system in children. Semin Thromb Hemost 2003 Aug;29(4):339-48.
10. Andrew M, Vegh P, Johnston M, Bowker J, Ofosu
F, Mitchell L. Maturation of the hemostatic system during
childhood. Blood 1992 Oct 15;80(8):1998-2005.
11. van Oeveren W, Jansen NJ, Bidstrup BP, Royston D,
Westaby S, Neuhof H, et al. Effects of aprotinin on hemostatic mechanisms during cardiopulmonary bypass. Ann
Thorac Surg 1987 Dec;44(6):640-5.
12. Royston D. Aprotinin therapy. Br J Anaesth 1994
Dec;73(6):734-7.
13. Royston D. High-dose aprotinin therapy: a review of
the first five years’ experience. J Cardiothorac Vasc Anesth
1992 Feb;6(1):76-100.
14. Verstraete M. Clinical application of inhibitors of
fibrinolysis. Drugs 1985 Mar;29(3):236-61.
15. Green D, Ts’ao CH, Cerullo L, Cohen I, Ruo TI, Atkinson AJ, Jr. Clinical and laboratory investigation of the
effects of epsilon-aminocaproic acid on hemostasis. J Lab
Clin Med 1985 Mar;105(3):321-7.
16. Ratnoff OD. Epsilon aminocaproic acid--a dangerous weapon. N Engl J Med 1969 May 15;280(20):1124-5.
17. Zonis Z, Seear M, Reichert C, Sett S, Allen C. The
effect of preoperative tranexamic acid on blood loss after
cardiac operations in children. J Thorac Cardiovasc Surg
1996 May;111(5):982-7.
18. Andersson L, Nilsson IM, Liedberg G, Nilsson L,
Rybo G, Eriksson O, et al. Antifibrinolytic drugs. Comparative studies on trans-4-(aminomethyl)-cyclohexane carbonic acid, aminocapronic acid and p-aminomethylbenzoic
acid. Arzneimittelforschung 1971 Mar;21(3):424-9.
SJAIT 2012/3-4
19. Andersson L, Nilsson IM, OLOW B. Fibrinolytic
activity in man during surgery. Thromb Diath Haemorrh
1962 Jul 15;7:391-403.
20. Soslau G, Horrow J, Brodsky I. Effect of tranexamic
acid on platelet ADP during extracorporeal circulation.
Am J Hematol 1991 Oct;38(2):113-9.
21. Davies MJ, Allen A, Kort H, Weerasena NA, Rocco
D, Paul CL, et al. Prospective, randomized, double-blind
study of high-dose aprotinin in pediatric cardiac operations. Ann Thorac Surg 1997 Feb;63(2):497-503.
22. Williams GD, Ramamoorthy C, Pentcheva K, Boltz
MG, Kamra K, Reddy VM. A randomized, controlled trial
of aprotinin in neonates undergoing open-heart surgery.
Paediatr Anaesth 2008 Sep;18(9):812-9.
23. Carrel TP, Schwanda M, Vogt PR, Turina MI. Aprotinin in pediatric cardiac operations: a benefit in complex
malformations and with high-dose regimen only. Ann Thorac Surg 1998 Jul;66(1):153-8.
24. Murugesan C, Banakal SK, Garg R, Keshavamurthy
S, Muralidhar K. The efficacy of aprotinin in arterial switch
operations in infants. Anesth Analg 2008 Sep;107(3):783-7.
25. Schouten ES, van de Pol AC, Schouten AN, Turner
NM, Jansen NJ, Bollen CW. The effect of aprotinin, tranexamic acid, and aminocaproic acid on blood loss and use of
blood products in major pediatric surgery: a meta-analysis.
Pediatr Crit Care Med 2009 Mar;10(2):182-90.
26. Pasquali SK, Li JS, He X, Jacobs ML, O’Brien SM,
Hall M, et al. Comparative analysis of antifibrinolytic medications in pediatric heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg
2012 Jan 18.
27. Chauhan S, Bisoi A, Kumar N, Mittal D, Kale S, Kiran U, et al. Dose comparison of tranexamic acid in pediatric cardiac surgery. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2004
Jun;12(2):121-4.
28. Levin E, Wu J, Devine DV, Alexander J, Reichart C,
Sett S, et al. Hemostatic parameters and platelet activation
marker expression in cyanotic and acyanotic pediatric patients undergoing cardiac surgery in the presence of tranexamic acid. Thromb Haemost 2000 Jan;83(1):54-9.
29. van der Staak FH, de Haan AF, Geven WB, Festen C.
Surgical repair of congenital diaphragmatic hernia during
extracorporeal membrane oxygenation: hemorrhagic complications and the effect of tranexamic acid. J Pediatr Surg
1997 Apr;32(4):594-9.
30. Bulutcu FS, Ozbek U, Polat B, Yalcin Y, Karaci AR,
Bayindir O. Which may be effective to reduce blood loss
after cardiac operations in cyanotic children: tranexamic
acid, aprotinin or a combination? Paediatr Anaesth 2005
Jan;15(1):41-6.
31. Schindler E, Photiadis J, Sinzobahamvya N, Dores
A, Asfour B, Hraska V. Tranexamic acid: an alternative to
aprotinin as antifibrinolytic therapy in pediatric congenital
heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2011 Apr;39(4):4959.
32. Soslau G, Horrow J, Brodsky I. Effect of tranexamic
acid on platelet ADP during extracorporeal circulation.
Am J Hematol 1991 Oct;38(2):113-9.
33. Edmunds LH, Jr. Blood-surface interactions during
ANTYFIBRILONYTIC THERAPY
cardiopulmonary bypass. J Card Surg 1993 May;8(3):40410.
34. Despotis GJ, Joist JH. Anticoagulation and anticoagulation reversal with cardiac surgery involving cardiopulmonary bypass: an update. J Cardiothorac Vasc Anesth
1999 Aug;13(4 Suppl 1):18-29.
35. Edmunds LH, Jr., Colman RW. Thrombin during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2006
Dec;82(6):2315-22.
36. Chan AK, Leaker M, Burrows FA, Williams WG,
Gruenwald CE, Whyte L, et al. Coagulation and fibrinolytic
profile of paediatric patients undergoing cardiopulmonary
bypass. Thromb Haemost 1997 Feb;77(2):270-7.
37. Mangano DT, Miao Y, Vuylsteke A, Tudor IC, Juneja R, Filipescu D, et al. Mortality associated with aprotinin
during 5 years following coronary artery bypass graft surgery. JAMA 2007 Feb 7;297(5):471-9.
38. Szekely A, Sapi E, Breuer T, Kertai MD, Bodor G,
Vargha P, et al. Aprotinin and renal dysfunction after pediatric cardiac surgery. Paediatr Anaesth 2008 Feb;18(2):1519.
39. Backer CL, Kelle AM, Stewart RD, Suresh SC, Ali
FN, Cohn RA, et al. Aprotinin is safe in pediatric patients
undergoing cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2007
Dec;134(6):1421-6.
40. Brown JR, Birkmeyer NJ, O’Connor GT. Metaanalysis comparing the effectiveness and adverse outcomes
of antifibrinolytic agents in cardiac surgery. Circulation
2007 Jun 5;115(22):2801-13.
41. Breuer T, Martin K, Wilhelm M, Wiesner G, Schreiber C, Hess J, et al. The blood sparing effect and the safety
of aprotinin compared to tranexamic acid in paediatric cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2009 Jan;35(1):16771.
42. Fodstad H. Convulsive seizures following subdural
application of fibrin sealant containing tranexamic acid in a
rat model. Neurosurgery 2001 Aug;49(2):479-80.
43. Schlag MG, Hopf R, Zifko U, Redl H. Epileptic seizures following cortical application of fibrin sealants containing tranexamic acid in rats. Acta Neurochir (Wien )
2002 Jan;144(1):63-9.
44. Jaquiss RD, Ghanayem NS, Zacharisen MC, Mussatto KA, Tweddell JS, Litwin SB. Safety of aprotinin use
and re-use in pediatric cardiothoracic surgery. Circulation
2002 Sep 24;106(12 Suppl 1):I90-I94.
45. Furtmuller R, Schlag MG, Berger M, Hopf R, Huck
S, Sieghart W, et al. Tranexamic acid, a widely used antifibrinolytic agent, causes convulsions by a gamma-aminobutyric acid(A) receptor antagonistic effect. J Pharmacol
Exp Ther 2002 Apr;301(1):168-73.
46. Williams-Johnson JA, McDonald AH, Strachan
GG, Williams EW. Effects of tranexamic acid on death,
vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma
patients with significant haemorrhage (CRASH-2) A randomised, placebo-controlled trial. West Indian Med J 2010
Dec;59(6):612-24.
193
TERAPIJA BOLA U DEČJEM UZRASTU
UDK 616.8-009.7-085-053.2
Rad je saopšten na ISSPA, Beograd, 2011.
Critical Rewiev
Revijalni članak
TERAPIJA BOLA U DEČJEM UZRASTU
PAIN MANAGEMENT IN CHILDHOOD
Vesna Čolović
Vesna Čolović
Odeljenje anestezije, Kraljevska dečja bolnica Mančester,
Ujedinjeno Kraljevstvo
Anaesthetic Department, Royal Manchester Children’s Hospital,
United Kingdom
Sažetak. U poslednjih dvadesetak godina došlo
je do velikog porasta interesovanja i istraživanja u
oblasti terapije bola kod dece. Ranija shvatanja da
mala deca ne osećaju bol i ne pamte bolno iskustvo
pokazala su se potpuno pogrešnim. Mnogi nervni putevi neophodni za transmisiju bolnog signala i percepciju bola prisutni su i funkcionišu oko 23. nedelje
trudnoće. Plastičnost dečijeg nociceptivnog sistema
omogućava im da reaguju različito od odraslih na
oštećenje tkiva. Odredjivanje bola kod dece je multidimenzionalno, analgezija je multimodalna. U terapiji bola kod dece koriste se konvencionalni i nekonvencionalni analgetici i nefarmakološke intervencije.
Summary. The past 20 years have seen an explosion in research and interest in paediatric pain management. The conventional ‘wisdom’ that young
children neither respond nor remember painful
experiences is simply untrue. The relief of pain is
now viewed as a human right that exists regradless of age. Many of the nerve pathways essential for
transmission and perception of pain are present and
functioning by 23rd week of gestation. Plasticity of
children’s nociceptive system means that they can respond differently from adults to tissue damage. The
basic principle of pain assessment is multidimensional, the basic principle of analgesia is multimodal.
Conventional and nonconventional pain killers and
non-pharmacological interventions are used to manage pain in children.
Ključne reči: bol, deca, akutni, hronični, analgezija
Uvod
U
poslednjih 20 godina došlo je do novih,
revolucionarnih saznanja o mehanizmu,
odredjivanju jačine i tretmanu bola kod dece. Sve
je veći broj studija koje pokazuju da se bol može osetiti u uzrastu ranijem nego što se prethodno smatralo. Na primer, do pre tridesetak godina vladalo
je mišljenje da bebe ne osećaju bol, a ako ga i osete, neće ga zapamtiti kao negativno iskustvo. Danas je poznato da sistem za percepciju bola počinje
da funkcioniše još u fetalnom uzrastu, oko 23.
Key words: pain, paediatric, acute, chronic, analgesia
nedelje trudnoće1. To znači da i prevremeno rođene
bebe osećaju bol2.
Značaj nelečenog bola kod dece
Savremeno shvatanje nalaže da se iz moralnih,
humanitarnih i medicinskih razloga, bol kod dece
mora sprečiti i aktivno lečiti. Posledice nelečenog
bola kod deteta mogu biti: 1. fiziološke (povećana
smrtnost posle teških operacija i veća učestalost
postoperativnih komplikacija; endokrine: pojačani
metabolički ‘stress’ odgovor, hiperglikemija, pore-
Adresa autora: Vesna Čolović, Anaesthetic Department, Royal Manchester Children’s Hospital, Oxford Road, Manchester.
tel: (44)161 7011263, e-mail: [email protected]
196
mećaj elektrolitnog balansa; respiratorne: plućne
atelektaze, hipoksija, infekcije; kardiovaskularne:
simpatetička stimulacija, povećana potrošnja kiseonika, venska tromboza; neurološke: povećani intrakranijalni pritisak, krvarenje u mozgu, sporije
zarastanje rane) 2. psihološke (strah, noćne more,
promena ličnosti, izostanak iz škole,) i 3. razvoj
akutnog bola u hronični3.
Slično odraslima, deca mogu tokom razvoja
da dožive različite vrste bola: akutni bol zbog povrede ili bolesti, akutni bol potenciran emotivnim
stresom zbog ponovljenih medicinskih intervencija (lumbalna punkcija, biopsija kostne srži), česte
glavobolje i bol u stomaku, hronični bol koji je posledica povrede, oboljenja ili je pak nepoznate etiologije. Postoji, međutim, razlika izmedju bolnog
iskustva kod dece i odraslih. Dečiji nervni sistem
je u razvoju, njegova struktura i funkcija menjaju
se u zavisnosti od spoljnih i unutrašnjih uticaja. On
je po karakteristikama dinamičan i plastičan (podložan promenama i adaptabilan); njegova ‘plastičnost’ je veća nego kod odraslih. Zbog toga su neka
bolna stanja češća kod odraslih nego kod dece (na
primer bol u ledjima)4.
Određivanje jačine bola kod dece
Terapija bola počinje odredjivanjem njegove
jačine. Od rodjenja, bebe reaguju na oštećenje tkiva promenama u ponašanju i fiziološkim parametrima. Kod pacijenata u ovom uzrastu koriste se
opservacione skale za merenje bola - posmatra se
ponašanje bebe i relevantni fiziološki parametri.
CRIES (C-crying, R-requires oxygen, I-increased
parameters, E-expression, S-sleepless) skala meri
postoperativni bol kod novorođenčeta. Parametri
koji se uzimaju u obzir su plač (C), saturacija hemoglobina kiseonikom (R), puls, krvni pritisak (I),
izraz lica (E) i nivo budnosti (S). NIPS (Neonatal
Infant Pain Scale) skala koristi se za odredjivanje
bola izazvanog intervencijama kao što je sukcija
tubusa ili uzimanje krvi u neonatalnoj intenzivnoj
nezi. Posmatraju se plač, izraz lica, kako beba diše,
položaj nogu i ruku i nivo budnosti. FLACC (F-face, L-legs, A-activity, C-cry, C-consolability) skala
koristi se za postoperativni bol kod dece preverbalnog uzrasta i kod mentalno zaostale dece. Parametri koji se uzimaju u obzir su izraz lica (F), položaj nogu (L), brzina i aktivnost pokreta (A), plač
(C). Kod uzrasta preko 3 godine dete može samo
da opiše svoj bol, njegov intenzitet i odakle potiče.
SJAIT 2012/3-4
Kod ove dece možemo upotrebiti Wong-Baker Faces skalu, sa izrazima lica koje označavaju različiti
nivo bola. Dete bira sa slike izraz lica koji pokazuje
koliko ga boli. Starija deca i adolescenti mogu se testirati Numeričkom Analognom Skalom, gde biraju
broj od 0 do 10 (gde je 10 najintenzivniji bol koji
su ikada osetili) da izraze jačinu svog bola. FLACC
skala i FACES skala prikazane su na slici 1 i 2.5
Osnovni principi terapije bola u dečjem
uzrastu
Poznato je da bol najčešće počinje sa fizičkim
oštećenjem – povredom, opekotinom, zapaljenjem,
hirurškim zahvatom. Bolni signal prenosi se sa periferije tela senzornim nervnim putevima do zadnjih rogova kičmene moždine, a zatim uzlaznim
traktovima do viših centara u centralnom nervnom
sistemu (retikularna formacija i talamus). Silazni
traktovi u kičmenoj moždini mogu da utiču na
bolni signal – da ga pojačaju ili ublaže (proces modulacije bolnog signala). Analgetici blokiraju ovaj
proces u različitim fazama. Na primer, nesteroidni
antiinflamatorni lekovi i lokalni anestetici deluju
na periferiji, opioidi na nivou kičmene moždine i
centralnog nervnog sistema. Bol će se najefikasnije
lečiti ako, imajući ovo na umu, primenimo kombinaciju preparata koji imaju različite mehanizme
dejstva6.
Kod farmakološke terapije bola, treba uzeti u
obzir principe razvojne farmakologije i prepisivanja analgetika u dečijem uzrastu. Dakle, kod novorođenčadi i male dece bitne karakteristike su: nezrelost organa (na primer, bubrega), telesni sastav
(količina vode u telu kod beba – zbog lekova koji
se rastvaraju u vodi), nivo proteina u plazmi (zbog
lekova koji se za njih vezuju) i putevi eliminacije
lekova (zrelost enzimskih sistema u jetri uključenih u metabolizam lekova)7. Analgetike treba prepisati u redovnim intervalima (a ne po potrebi, jer
mala deca neće znati da ih traže kad osete bol), za
oralnu upotrebu (deca se boje injekcija i radije će
trpeti bol nego iglu), prema analgetičkoj lestvici
(Svetska Zdravstvena Organizacija) i prema potrebama pacijenta (jer je osetljivost na bol individualna i zavisi od niza faktora, uključujući kliničke,
psihološke,socijalne i kulturološke).
Lečenje akutnog bola
Nociceptivni ili akutni bol tretira se antipireti-
197
TERAPIJA BOLA U DEČJEM UZRASTU
Slika 1. Skala za merenje bola na osnovu izraza lica (FACES)
Slika 2. Skala za merenje bola na osnovu ponašanja i izgleda (FLACC)
cima, nesteroidnim-antiinflamatornim lekovima
(NSAIL), opioidima i regionalnom anestezijom
(lokalnim anesteticima). Regionalna anestezija nije
tema ovoga članka, pa će fokus biti na farmakološim intervencijama. NSAIL su naročito efikasni
kod bola izazvanog upalom tkiva. Paracetamol, medjutim, ima slabo anti-zapaljensko dejstvo i deluje
kao slab analgetik i jak antipiretik (Tabele 1, 2, i 3).
Ovi analgetici često se kombinuju kod bola slabog
ili umerenog intenziteta, a mogu se davati i uz
opioide kod jakog bola. Dokazano je, na primer,
da kombinacija NSAIL i morfijumskih preparata
dovodi do smanjenja ukupne doze morfijuma potrebne za kupiranje postoperativnog bola. Opioidni
analgetici se najčešće primenjuju za kupiranje jakog
bola (Tabele 4 i 5). Oni često izazivaju nus-pojave,
pa uz njih treba prepisati i antiemetike i antihistaminike za tretman mučnine i svraba (Tabela 6).
Tabela 1. Terapija akutnog bola – Paracetamol
› 3 meseca
oralno
20
15
4h
rektalno
40
20
6h
90mg/kg
48 h
198
SJAIT 2012/3-4
Tabela 2. Terapija akutnog bola – intravenski Paracetamol
Uzrast
doza
7.5 mg/kg
10 mg/kg
period između dve
doze
6-8h
6h
maksimalna dnevna
doza
30 mg/kg
40 mg/kg
< 32 nedelje gestacije
32–40 nedelja
gestacije
> 1 meseca
težina› 50 kg
15 mg/kg
1g
4-6 h
4-6 h
60 mg/kg
4g
NSAIL, Paracetamol i opioidni analgetici mogu
se davati oralno ili parenteralno u zavisnosti od potreba pacijenta.
Opioidi se daju intravenski u kontinuiranoj infuziji mladjoj deci, ili kao PCA (patient controlled
analgesia), deci preko 6 godina. PCA je metod
kojim bolesnik sam kontroliše svoju analgeziju:
pritiskom na dugme inicira se intravenski bolus
analgetika iz infuzione pumpe. Ketamin je još jedan potentan analgetik koji se koristi za tretman
intenzivnog bola. Njegova kombinacija sa morfijumom pokazala se kao efikasna u nizu studija na
deci i odraslima. Ketamin se prvo da u bolusu od
0.3mg/kg a zatim se nastavlja kao infuzija od 1-3µg/
kg/min. Priprema se po formuli: TT (telesna težina) pacijenta x 3 = broj mg Ketamina u 50ml 0.9%
NaCl. Brzina infuzije je 1-3ml/h8. U proteklih desetak godina antiepileptik Gabapentin koristi se u
perioperativnom toku za lečenje akutnog bola, u
kombinaciji sa opioidima. Uprkos velikom broju
studija optimalna doza ovog nekonvencionalnog
analgetika još nije ustanovljena. U nekolicini pedijatrijskih studija, autori su koristili 15mg/kg preoperativno i 5mg/kg tri puta na dan u postoperativnom toku u trajanju od 5 dana. Pokazano je da je
ukupna doza opioida ovom metodom smanjena9.
Vredno je još pomenuti nefarmakološke metode analgezije, pre svega u neonatalnom uzrastu.
Tabela 3. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi
NSAIL
doza (mg/kg) period između maksimalna uzrast
dve doze
dnevna doza
(mg/kg/d)
ibuprofen
5-10
6-8 h
30
≥ 3 meseca
diclofenac
1
8h
3
≥ 6 meseci
ketorolac
0.5
6h
2
ketoprofen
1
6h
4
199
TERAPIJA BOLA U DEČJEM UZRASTU
Tabela 4. Doziranje morfijuma
morfijum
novorođenčad
deca
oralno
intravenski bolus
infuzija
80 µg/kg na 4-6 h
25µg/kg
0-12.5µg/kg/h (0-5
ml/h)
(priprema:
0.1 mg/kg u 40 ml)
0.9%NaCl)
200-400 µg/kg na 4 h
50- 100 µg/kg
0-25 µg/kg/h (0-5 ml/h)
(priprema:
0.2 mg/kg u 40 ml 0.9%
NaCl)
PCA
(priprema: 1mg/kg u 50ml
0.9%NaCl)
intravenski bolus
pauza između dva bolusa
infuzija uz PCA
≥ 6 godina
10-20 µg/kg
5 minuta
0-4 µg/kg/h
Tabela 5. Doziranje opioida
Fentanyl
(hospitalizovani bolesnici)
Codein
Oralno/transmukozni (lilihip)
Transdermalno (flaster)
Intranazalno
PCA:
PCA bolus
pauza između bolusa
Oralno
Tramadol
Oralno ili IV
10-15 µg/kg
12.5-100 µg/h
1-2 µg/kg
0.25 µg/kg
7-8 minuta
0.5-1 mg/kg na 4-6 h
1-2 mg/kg na 4-6 h
IV infuzija 100-400 µg/kg/h
Tabela 6. Profilaksa i terapija neželjenih dejstava opioida
Neželjena dejstva opioida: mučnina, svrab, retencija urina i usporenje crevne peristaltike
Standardna profilaksa POMPa: IV Ondansentron 0.15mg/kg/na 8 h
Kod operacija gde postoji velika verovatnoća za POMP: IV Ondansentron 0.05mg/kg
+ IV Dexamethason 0.15mg/kg
Terapija pruritusa izazvanog opioidima: IV Chlorpheniramin 2.5-10mg ili
IV Ondansentron 0.05 – 0.1mg/kg ili
IV Naloxon 1-2µg/kg kod upornog svraba
Skraćenice u tabeli: POMP-postoperativna mučnina i povraćanje
200
SJAIT 2012/3-4
Niz studija na novorođenim bebama podvrgnutim bolnim procedurama (na primer uzimanju krvi)
pokazuje da šećerni rastvori primenjeni oralnim putem pre intervencije imaju analgetski efekat (Tabela
8). Šećerni rastvor (24% sukroza ili 30% glukoza)
daje se 2 minuta pre bolnog stimulusa, a analgetski
efekat traje 5-7 minuta. U kombinaciji sa masažom,
direktnim dodirom sa kožom majke i taktilnom
stimulacijom bol tokom invazivnih procedura kod
novorođenčadi može se ovako uspešno kupirati10.
Lečenje hroničnog bola
Ponekad se, uprkos svim merama za prevenciju
i lečenje bola, on ne može potpuno kontrolisati. Ponovljena povreda tkiva aktiviraće periferna nervna
C-vlakna i ona će postati preosetljiva (senzitizirana) na dejstvo lokalnih inflamatornih hemijskih
jedinjenja. Ponavljanje stimulacije izazvaće ‘wind
up’ – pojačanje bolnog odgovora na svaku sledeću
stimulaciju. Ove promene u nervnom sistemu vode
ka hiperalgeziji (gde bolni nadražaj izaziva bol jači
od očekivanog) i alodiniji (bol je izazvan nadražajem koji ne bi trebalo da bude bolan), što je podloga
za razvoj hroničnog bola11. Danas se smatra da oko
15% dece i adolescenata pati od hroničnog bola. Stanja hroničnog bola kod dece i odraslih su različita.
Deca najčešće pate od glavobolje, bola u abdomenu, muskuloskeletnog bola u leđima i zglobovima,
sindroma kompleksnog regionalnog bola (ranije poznatog kao refleksna simpatetička distrofija),
fantomskog bola posle amputacije ekstremiteta,
hroničnog bola posle hirurških zahvata i bola kao
posledice maligniteta.
Neuropatski bol u dečjem uzrastu
Neuropatski bol, izazvan oštećenjem ili poremećajem funkcije nerva, predstavlja poseban terapijski problem. On se leči ‘nekonvencionalnim
analgeticima’ – antiepilepticima, antidepresivima i
nefarmakološkim metodama, pre svega fizikalnom
terapijom i psihološkim intervencijama. Multidisciplinarni pristup terapiji ovde je od izuzetne važnosti. Zanimljivo je da se vrste neuropatskog bola često
prisutne kod odraslih - dijabetična polineuropatija
ili herpes zoster, retko javljaju u dečjem uzrastu. Lekovi koji se koriste za tretman neuropatskog bola
kod dece su triciklični antidepresivi (Amitriptilin,
Nortriptilin); novije generacije antidepresiva- SSRI
– selektivni inhibitori reabsorpcije serotonina (Fluoxetin, Citalopram) i SNRI – selektivni inhibitori
reabsorpcije noradrenalina (Duloxetin); antiepileptici (Gabapentin, Pregabalin); Tramadol; lokalni
Tabela 7. Farmakološka terapija hroničnog bola
Antidepresivi
Amitriptilin 0.25-1mg/kg na dan
Nortriptilin 0.25-2mg/kg na dan
Antiepileptici
Gabapentin 5-50mg/kg na dan
Carbamazepin 10-30mg/kg na dan
Lamotrigin 5-25mg na dan
Topiramat 1-10mg/kg na dan
Ketamin
Oralnim putem 0.5mg/kg tri puta dnevno
Mišićni relaksanti
Baclofen 5mg tri puta dnevno
Dantrolen 0.5mg/kg tri puta dnevno
Lidokain 5% flaster 1-3, 12h dnevno
Capsaicin 0.075% flaster
Tabela 8. Doziranje 24% sukroze u terapiji akutnog bola kod novorođenčeta
Gestacijska starost
24-26 nedelja gestacije
27-31 nedelja gestacije
32-36 nedelja gestacije
>37 nedelja gestacije
Doza
0.1 ml
0.25 ml
0.5 ml
1.0 ml
TERAPIJA BOLA U DEČJEM UZRASTU
anestetici u obliku flastera za topikalnu primenu
(Versatis – flaster impregniran 5% lidokainom). U
nekim slučajevima koriste se i opioidi sa produženim dejstvom, ukoliko obezbedjuju poboljšanje
funkcije i svakodnevnih aktivnosti. Ketamin takođe ima svoje mesto u lečenju neuropatskog bola.
Njegova primena je ovde najčešće oralnim putem.
Terapija se obično započinje tricikličnim antidepresivom ili antiepileptikom, a onda se, u zavisnosti od
efekta, dodaju drugi medikamenti. Doziranje ovih
medikamenata prikazano je u tabeli 7. Ovi lekovi
nemaju trenutno dejstvo i potrebno je da prođe bar
nekoliko nedelja da bi postigli terapijski efekat i na
osnovu toga se procenilo da li pomažu. U proseku,
uzimaju se prvo oko tri meseca, a onda se terapija
revidira. Flasteri sa lokalnim anestetikom prepisuju
se ako bolesnik ispoljava alodiniju. Fizikalna terapija (vežbe istezanja, povećanje telesne fleksibilnosti,
povećanje snage mišića, masaža), psihološke intervencije (tehnike relaksacije, kognitivna bihevioralna terapija, porodična terapija) i alternativne metode (akupunktura, hipnoza, joga) imaju ulogu u
terapiji hroničnog bola. U slučajevima kada navedene tehnike ne dovedu do poboljšanja, primenjuju se
intervencije u vidu centralnih ili perifernih nervnih
blokova12. Na kraju, važno je naglasiti da deca uče
od roditelja kako da tolerišu i reaguju na bol. Zato
roditelje uvek treba uključiti u proces lečenja13,14.
Zaključak
Proces odrastanja uključuje prva bolna iskustva.
Postoje različite metode i intervencije koje pomažu bolesnicima u većini slučajeva, ali je nemoguće
uvek eliminisati bol, stres i patnju. Čak i u takvim
okolnostima, kada pilule i injekcije ne pomažu,
možemo pomoći najmlađim bolesnicima objašnjenjem, podrškom i utehom.
Literatura
1. Lee SJ, Ralston HJP, Drey EA. Fetal Pain. A systematic multidisciplinary review of the evidence. JAMA 2005;
294: 947-54.
2. Fitzgerald M, Howard RF. The neurobiologic basis
of pediatric pain. In: Schechter NL, Berde CB, Yaster M,
editors. Pain in Infants, Children and Adolescents, 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2002: 19-42.
3. Fisher S, Morton NS. Pain prevention and management in children. In: Morton NS editor. Acute Paediatric
Pain Management- A practical guide. WB Saunders 1998;
1-11.
201
4. McGrath PA, Brown SC. Pain in Children. In:
Kanner R editor. Pain Management Secrets 2nd Edition.
Hanley&Belfus, INC. / Philadelphia; 180-94.
5. Franck LS, Greenberg CS, Stevens B. Pain assessment
in infants and children. Pediatr Clin North Am 2000; 47:
487-512.
6. Berde CB, Sethna NF. Analgesics for the treatment of
pain in children. N Engl J Med 2002; 347: 1094-103.
7. Bouwmeester NJ, Anderson BJ, Tibboel D, et al. Developmental pharmacokinetics of morphine and its metabolites in neonates, infants and young children. Br J Anaesth 2004; 92: 208-12.
8. Guidelines for patient’s pain management. Royal
Manchester Children’s Hospital.
9. LM Rusy .Gabapentin use in pediatric spinal fusion patients: A randomized, double blind, controlled trial.
Anesth Analg 2010; 110: 1393-8.
10. International Association for the Study of Pain.
Acute pain management in newborn infants. Pain Clinical
Updates December 2011; vol.XIX, issue 6.
11. Basbaum A. Basic mechanisms. In: Kanner R editor.
Pain Management Secrets 2nd Edition. Hanley&Belfus,
INC. / Philadelphia; 10-16.
12. Weisman S. Multidisciplinary approaches to chronic pain. In: Walco GA, Goldschneider KR editors. Pain
in Children- A Practical Guide for Primary care. Humana
Press; 133-42.
13. Palermo TM, Chambers CT. Parent and family factors in pediatric chronic pain and disabilty: an integrative
approach. Pain 2005; 119:1-4.
14. Goldschneider KR. What to do when there is nothing to do. In: Walco GA, Goldschneider KR editors. Pain
in Children- A Practical Guide for Primary care. Humana
Press; 265-70.
REANIMACIONI POSTUPCI KOD POLITRAUMATIZOVANOG DETETA
UDK 616-001.1-083.98-053.2
Rad je saopšten na naučnom simpozijumu “Trauma anestezija”, Niš, 2010.
Critical Rewiev
Revijalni članak
INICIJALNA PROCENA, REANIMACIJA
I PREOPERATIVNA PRIPREMA
POLITRAUMATIZOVANOG DETETA
Reanimacioni postupci kod
politraumatizovanog deteta
INITIAL ASSESSMENT,
RESUSCITATION AND
PREOPERATIVE PREPARATION OF
THE PEDIATRIC TRAUMA PATIENT
Ivana Budić,1,2 Dušica Simić,3,4
Radmilo Janković,1,2 Irina Milojević,4
Vesna Marjanović,2 Miodrag Milenović5
Ivana Budić,1,2 Dušica Simić,3,4
Radmilo Janković,1,2 Irina Milojević,4
Vesna Marjanović,2 Miodrag Milenović5
1
Medicinski fakultet, Univerzitet u Nišu
Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar, Niš
3
Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
4
Univerzitetska dečja klinika, Beograd
5
Centar za anesteziju, Urgentni centar, Klinički centar Srbije,
Beograd
1
2
2
Sažetak. Trauma je vodeći uzrok smrti i trajnog
invaliditeta u dečjem uzrastu. Lečenje politraumatizovanog deteta zahteva poznavanje anatomskih
i patofizioloških specifičnosti dečje populacije. Tretman povređenog deteta podeljen je u nekoliko faza:
primarno zbrinjavanje sa istovremenom primenom
reanimacionih mera, sekundarno zbrinjavanje i definitivno rešavanje. Zbrinjavanje politraumatizovane
dece karakteriše se nizom medicinskih problema koji
predstavljaju težak izazov za anesteziologe.
Summary. Trauma is the number one cause of death and permanent disability in children. Caring for
pediatric trauma patients requires an understanding
of the distinct anatomy and pathophysiology of the
pediatric population. The care of a trauma patient
is divided into several phases: primary survey with
concurrent resuscitation, secondary survey, and definitive care. Children with multiple injuries present
with an unusual combination of medical problems
that present a challenge to the anesthesiologist.
Ključne reči: trauma, dete, reanimacija, anestezija
Key words: trauma, child, resuscitation, anesthe-
Uvod
T
rauma je vodeći uzrok smrti i invaliditeta u dečjem uzrastu1. Uzroci pedijatrijske traume mogu biti podeljeni u dve velike
grupe: 1. tupe i penetrantne povrede, 2. opekotine. Većina pedijatrijskih trauma je rezultat tupe
povrede, dok 10-20% svih pedijatrijskih trauma
čine penetrantne povrede. Smrtni ishod usled
traume dešava se u tri vremenska intervala:
School of Medicine, University of Nis
Center for Anesthesia and Resuscitation, Clinical Centre, Nis
3
School of Medicine, University of Belgrade
4
University Children’s Hospital, Belgrade
5
Center for Anesthesia, Emergency Centre, Clinical Centre of
Serbia
sia
1. neposredno nakon povređivanja (unutar nekoliko sekundi) usled intenziteta povrede, 2. unutar
nekoliko minuta odnosno sati nakon povređivanja
(„zlatni sat“) kada se brzim i svrsishodnim reanimacionim merama može uticati na verovatnoću
preživljavanja i 3. u danima i nedeljama nakon
inicijalne traume usled komplikacija kao što
su popuštanje organa, sepsa ili moždana smrt2.
Osnovni ciljevi lečenja politraumatizovanog deteta
podrazumevaju:
Adresa autora: Ivana Budić, Kralja Stevana Prvovenčanog 42, Niš, tel.: 063 477 380, e-mail: [email protected]
204
• Adekvatnu isporuku kiseonika
• Odgovarajuću ventilaciju
• Perfuziju vitalnih organa
• Održavanje normotermije ili blage hipotermije
• Obezbeđivanje bubrežne funkcije
• Postizanje neurološke stabilnosti
• Korekciju koagulopatija
• Izbegavanje hiperhidracije
• Obezbeđivanje metaboličkih potreba (nutritivna podrška)
• Terapiju bola
Tretman povređenog deteta podeljen je u nekoliko faza: 1. Primarno (inicijalno) zbrinjavanje sa
istovremenom primenom osnovnih reanimacionih
mera, 2. sekundarno zbrinjavanje, 3. definitivno rešavanje.2,3 Napred navedeni postupci predstavljaju
dinamički proces koji uključuje kontinuiranu procenu stanja povređenog uz istovremenu primenu
dijagnostičkih i terapijskih procedura u cilju održavanja života i sprečavanja daljih oštećenja.
Zbrinjavanje politraumatizovanog pacijenta, naročito deteta, u vezi je sa visokim rizikom od pojave
medicinskih grešaka zbog kombinacije više faktora
– nepredvidive akutne teške bolesti tj. povrede, vremenskog ograničenja, nedostataka podataka o pacijentu i neadekvatne organizacije medicinske službe.4 Primećeno je da strah i nepoznavanje osnovnih
pravila kardiopulmonalne reanimacije deteta od
strane očevidaca, dovode do toga da deca na terenu
najčešće nisu reanimirana5 kao i da se najveći broj
smrtnih ishoda koji su mogli biti izbegnuti dešava
kao posledica propusta u najranijim fazama zbrinjavanja.6 Zato je od izuzetnog značaja poznavanje
osnovnih mera zbrinjavanja povređenog, ne samo
među medicinskim osobljem već i u celoj zajednici,
kao i organizovanje pedijatrijskih trauma centara
gde bi adekvatna pomoć bila pružena u najkraćem
vremenskom roku.7,8 Mortalitet i dužina lečenja pedijatrijskih pacijenata su značajno veći u bolnicama
koje se prvenstveno bave lečenjem odraslih pacijenata.9 Za sada ne postoji idealan prototip pedijatrijskog trauma centra, kao ni jedinstveni protokol za
zbrinjavanje ovih pacijenata, ali se primenjivanjem
smernica i relevantnih protokola zasnovanih na
iskustvu može poboljšati ishod lečenja. Revidirani
vodiči za primenu osnovnih i proširenih mera održavanja života u dečijem uzrastu izdati su od strane
evropskog saveta za reanimaciju (ERC) 2010. godine.10
SJAIT 2012/3-4
Primarno zbrinjavanje i reanimacija
Primarno zbrinjavanje se odnosi na brzu procenu stanja povređenog i primenu osnovnih i proširenih mera reanimacije u skladu sa ABCDE protokolom2:
A - Prolaznost disajnog puta i stabilizacija vratne kičme
B - Adekvatna ventilacija i oksigenacija
C - Obezbeđivanje vaskularnog pristupa, nadoknada tečnosti i krvnih derivata, kontrola krvarenja
D - Procena neurološkog statusa
E - Pregled do tada pokrivenih delova tela u cilju
dijagnostikovanja povreda i sprečavanje hipotermije.
Inicijalna procena
Inicijalna procena vrši se na osnovu trijasa:
opšte stanje – prvi utisak (položaj, tonus, mentalni
status), disanje (pokreti, snaga, frekvenca) i cirkulacija (prebojenost kože i vidljivih sluznica, temperatura, frekvenca i jačina pulsa, kapilarno punjenje i
vrednost pritiska). Pedijatrijski trauma skor (PTS)
predstavlja anatomski i fiziološki sistem bodovanja
koji je koristan pri trijaži politraumatizovanih pacijenata kao i za predviđanje ishoda11(Tabela 1).
Za adekvatnu procenu i zbrinjavanje povređenog
deteta korisno je znati osnovne anatomske i
fiziološke karakteristike deteta određenog uzrasta,
ali se apsolutno preporučuje započinjanje reanimacije, čak i od strane nestručnog osoblja jer može
značajno doprineti boljem krajnjem ishodu.12,13
Na Tabeli 2. prikazane su uobičajene vrednosti fizioloških parametara (puls, sistolni pritisak,
frekvenca disanja) u različitim uzrastnim grupama.
Osnovne i proširene mere reanimacije u
dečjem uzrastu
Održavanje prohodnosti disajnog puta (A)
Prvi korak u zbrinjavanju povređnog deteta
na mestu povrede je obezbeđivanje disajnog puta.
Tokom postupaka vezanih za disajni put treba imati na umu anatomske karakteristike deteta: jezik i
tonzile su relativno veći, larinks je postavljen kranijalnije (C3-4) i više napred, disajni put je uži (do
osme godine najuži deo disajnog puta je na nivou
krikoidne hrskavice) i kraći, pa treba izbeći intubaciju glavnog bronha (obično desnog) ili slučajnu
ekstubaciju prilikom promene položaja. Moguće su
205
REANIMACIONI POSTUPCI KOD POLITRAUMATIZOVANOG DETETA
i jatrogene povrede u smislu edema, krvarenja i
aerofagije koja dalje dovodi do distenzije želuca,
smanjenja funkcionalnog rezidualnog kapaciteta,
ezofagealnog refluksa sa posledičnom aspiracijom
želudačnog sadržaja. Često se u prehospitalnom
zbrinjavanju zaboravlja na značaj dekompresije
želuca. U cilju postizanja adekvatne oksigenacije (saturacija hemoglobina kiseonikom > 90%)
inicijalan postupak kod deteta koje ne diše ili ima
patološki obrazac disanja bio bi da se proveri prohodnost disajnih puteva, glava deteta postavi u
„sniffing“ položaj, podigne brada i povuče donja
vilica put napred i na gore, i ventilira preko maske
samoširećim balonom uz primenu visokog protoka kiseonika. Vađenje stranog tela iz usta na slepo
je zabranjeno zbog velike mogućnosti da sadržaj
Tabela 1. Pedijatrijski trauma skor (PTS)
Varijabla
1.Telesna težina (TT)
2. Disajni put
3. Sistolni pritisak (SBP)
4. Centralni nervni sistem
5. Otvorene povrede
6. Povrede koštanog sistema
Opis varijable
>20 kg
10-20 kg
<10 kg
Normalan
Uspostavljen
Neuspostavljen
>90 mmHg
50-90 mmHg
<50 mmHg
Budan
Somnolentan
Koma
Nema
Manje
Velike
Nema
Zatvoreni prelomi
Otvoreni prelomi
Bodovi
+2
+1
-1
+2
+1
-1
+2
+1
-1
+2
+1
-1
+2
+1
-1
+2
+1
-1
Interpretacija: Ukupan zbir: +12 do -6
Maksimalan skor 12 – lakša povreda
Skor <7 – ozbiljna povreda
Minimalan skor (-6) – fatalna povreda
Tabela 2. Uobičajene vrednosti fizioloških parametara u različitim uzrastnim grupama
Puls (b/min)
Novorođenče
Odojče
1-3 god.
4-6 god.
7-12 god.
Adolescenti
95-145
125-170
100-160
70-110
70-110
55-100
Sistolni pritisak
(mmHg)
60-90
75-100
80-110
80-110
85-120
95-120
Disanje (r/min)
30-60
30-60
24-40
22-34
18-30
12-16
206
potisnemo dalje u disajne puteve. Orofaringealni
tubus odgovarajuće veličine može se plasirati samo
kod deteta koje je bez svesti i kod koga ne postoji
mogućnost refleksnog laringospazma („gag reflex“). Nazofaringealni tubus bolje se toleriše kod
svesnog ili polu-svesnog deteta ali se ne sme koristiti ako postoji sumnja na frakturu baze lobanje ili koagulopatiju. Laringealna maska može
poslužiti za privremeno obezbeđivanje disajnog
puta, ali treba imati na umu da ona ne štiti od aspiracije želudačnog sadržaja. Poslednjih godina
su u upotrebi i supraglotična sredstva (i-gel, Supreme LMA, Proseal LMA) koja poseduju inkorporiran gastrični kanal koji omogućava prolazak
nazogastrične sonde za pražnjenje stomaka. Druga supraglotična sredstva (npr. laringealna tuba)
takođe mogu biti korišćena ali je malo podataka iz
literature o njihovoj primeni tokom urgentnih situacija u dečjem uzrastu. Upotreba bilo koje vrste
LMA kod dece povezana je sa većom incidencom
nastanka komplikacija u odnosu na odrasle10.
Endotrahealna intubacija predstavlja najsigurniji način obezbeđivanja disajnog puta. Oralna
intubacija je jednostavnija i lakša, i udružena je sa
manjom verovatnoćom nastanka komplikacija u
odnosu na nazalnu. Kod odojčadi i dece endotrahealni tubus sa balončićem („cuff “-om) podjednako je bezbedan kao i tubus bez balončića. U
određenim slučajevim čak pokazuje i prednosti
(mala komplijansa pluća, veliki otpor u disajnim
putevima, težina određivanja prave veličine tubusa
u hitnim stanjima) pri čemu mora da se vodi računa
o pritisku u balončiću koji ne sme da prelazi 25 cm
H2O. U ovom trenuku ne postoje „evidence-based“
preporuke kojima bi se definisali kriterijumi (mesto
događaja, opšte stanje pacijenta, iskustvo lekara) za
prehospitalnu trahealnu intubaciju u dečijem uzrastu10. Indukcija i intubacija treba da budu brze
(„rapid sequence”), nakon prethodne adekvatne
oksigenacije, zato što se smatra da povređeno
dete uvek ima pun stomak. Intubacija “u budnom
stanju“ preduzima se kod dece koja imaju ozbiljnu
opstrukciju disajnog puta (krv, edem, povraćani
sadržaj) ili kod dece čiji je nivo svesti snižen tako da
nije neophodna primena nekog od izabranih sedativa, analgetika, intravenskih anestetika i mišićnih
relaksanata.
Protokoli za primenu lekova u okviru „rapid
sequence” intubacije uključuju11: 1. administraciju
analgetika i sedativa (pr. fentanil i midazolam);
2. administraciju vagolitika (kako bi se izbegla
SJAIT 2012/3-4
sukcinilholinom ili refleksno-izazvana bradikardija); 3. lidokain (1-2 mg/kg) u cilju redukovanja
hemodinamskog odgovora na intubaciju, kao i
primenu jednog od intravenskih anestetika pr.
propofol (2-3 mg/kg), tiopenton (4-6 mg/kg), ketamin (2-3 mg/kg) ili etomidat (0,2-0,3 mg/kg) uz 4.
mišićni relaksant - sukcinilholin (2 mg/kg) ili rokuronijum u visokoj dozi (1,2 mg/kg). Pre primene
lekova u okviru „rapid sequence” intubacije treba
uraditi brzu neurološku procenu. Upotreba krikoidnog pritiska pri intubaciji može da prevenira ili
ograniči aspiraciju želudačnog sadržaja ali menja
anatomske odnose i otežava laringoskopiranje i intubaciju. Postupci vezani za obezbeđenje disajnog
puta ne bi smeli da pogoršaju hemodinamski odgovor, naročito kod dece kod koje postoji povreda
glave ili povećani intrakranijalni pritisak. Zavisno
od prirode povrede, bilo da je u pitanju politrauma
ili izolovana povreda lica, obezbeđivanje disajnog
puta može biti izuzetno teško.
Pri svim manipulacijama glava i vrat moraju biti
zaštićeni od prekomernih pokreta zbog moguće
povrede vratne kičme. Kod sve dece sa suspektnom
povredom vrata treba postaviti kragnu za imobilizaciju vratnog dela kičme, a tokom svih postupaka
treba težiti da glava deteta ostane u neutralnom
položaju. Samo na osnovu standardne radiografije
teško je proceniti verovatnoću postojanja povrede
kičmene moždine zato što se u skoro 50% slučajeva
ovaj vid povrede može utvrditi samo snimanjem
magnetnom rezonancom (SCIWORA – spinal cord
injury without radiolgic abnormality).
Ventilacija (B)
Kod politraumatizovanog deteta do poremećaja
disanja najčešće dovode otvoreni i tenzioni pneumotoraks, masivni hemotoraks, torakalni kapak i
kontuzija pluća.
Disanje se najbolje procenjuje auskultacijom i opservacijom pokreta grudnog koša. Deca
mlađeg uzrasta respiratorni distres mogu ispoljiti
lepršanjem nozdrva, subkostalnim i interkostalnim
uvlačenjem. Procena položaja traheje kao i distenzije jugularnih vena ( usled pneumotoraksa ili
srčane tamponade ) može biti otežana zbog kratkog
vrata deteta. Bledilo, cijanoza i izmenjen nivo svesti
kasni su znaci respiratorne insuficijencije. Pulsna
oksimetrija je jednostavan metod za praćenje adekvatnosti disanja i ventilacije, ali kasno ukazuje na
akcidentalnu ekstubaciju, pa se i pri primarnom
zbrinjavanju, nakon endotrahealne intubacije,
REANIMACIONI POSTUPCI KOD POLITRAUMATIZOVANOG DETETA
savetuje monitoring izdahnutog CO2 kolorimetrijskim detektorom ili kapnometrom/kapnografom.
Odsustvo izdahnutog CO2 tokom kardiopulmonalnog aresta kod politraumatizovanog deteta ne
ukazuje uvek na dislokaciju endotrahealnog tubusa. Nizak ili odsutan “end-tidal“ CO2 (ETCO2)
može ukazivati na nizak ili odsutan protok krvi u
plućima.
Uspešno obezbeđivanje disajnog puta često
predstavlja uvod u hiperventilaciju koja brzo dovodi do neželjene hipokapnije. Takođe, nesagledano oštećenje plućnog parenhima koje se pri spontanom disanju nije klinički ispoljilo može nakon
intubacije i kontrolisane ventilacije velikim disajnim volumenom prerasti u po život opasan tenzioni pneumotoraks. Ova komplikacija se može
sprečiti procenom gasnih analiza krvi na svakih 20
minuta nakon početka mehaničke ventilacije.
Cirkulacija (C)
Deca kod koje u sklopu politraumatizma dolazi
do masivnog krvarenja obično stradaju na mestu
povrede. Kompleksne povrede koje se najčešće
viđaju kod teško povređene dece, i koje uključuju
rupturu visceralnih organa i povredu skeletnih
struktura, dovode do krvarenja koje vodi smanjenju
kapaciteta krvi za prenos kiseonika, ali ne dovode do
naglog razvoja hemoragičnog šoka. Ukoliko je nadoknada tečnosti kod ove dece suviše nagla, velikim
volumenom kristaloidnih rastvora, dolazi do intenziviranja krvarenja usled sprečavanja koagulacije u
povređenim krvnim sudovima. Kod ovih pacijenata treba izbalansirati primenjen volumen tečnosti u
cilju postizanja adekvatne perfuzije tkiva uz izbegavanje hiperhidracije koja bi pogoršala moždani i
plućni edem. Procena cirkulacije vrši se na osnovu
kliničkog statusa, poznavanja mehanizma povrede,
predviđanja daljih patofizioloških dešavanja i koordinacije sa planiranim dijagnostičkim i hirurškim
intervencijama.
Postupci se mogu podeliti u tri velike grupe11:
1. Otkrivanje i zbrinjavanje svih izvora krvarenja,
utvrđivanje količine izgubljene krvi i procena aktuelnost statusa hemostaze; 2. Procena aktuelnih
komponenti cirkulacije koje bi mogle da utiču na
koagulaciju i reologiju mikrocirkulacije (pr. masivna transfuzija, prevelika nadoknada kristaloidima);
3. Sagledavanje efikasnosti srčane kontraktilnosti
usled nastale tranzitorne ishemije.
Za razliku od odraslih deca održavaju krvni
pritisak u granicama vrednosti za uzrast sve do gu-
207
bitka od 25 - 35% cirkulišućeg volumena. Hipovolemija uzrokuje tahikardiju (ukazuje na gubitak
10% cirkulatornog volumena) i perifernu vazokonstrikciju, a hipotenzija je kasni znak hipovolemije!
Rani znaci hipovolemije su loša periferna perfuzija (odloženo kapilarno punjenje (>2 s), hladni,
bledi, prošarani ekstremiteti, slabo punjen puls) i
poremećaj svesti. Osim toga treba imati na umu da
je volumen krvi kod deteta oko 80 mL/kg i da su
vrednosti krvnog pritiska i srčane frekvence zavisni
od godišta (Tabela 2). U dečijem uzrastu do hipotenzije dolazi nakon gubitka približno 25% krvnog
volumena. Bradikardija se smatra zabrinjavajućim
znakom i ukazuje na hipoksemiju, preteći srčani
zastoj ili povećanje intrakranijalnog pritiska (ICP).
Nadoknada tečnosti vrši se bolusima izotoničnih
kristaloida (Hartmanov ili fiziološki rastvor) u dozi
od 20 mL/kg, i može se primeniti tri puta, a nakon
svakog davanja vrši se procena stanja (puls, pritisak, kapilarno punjenje). Ukoliko je pacijent i dalje
hemodinamski nestabilan daju se koncentrovani
eritrociti u dozi 10 mL/kg i potrebno je ispitati da
li postoji unutrašnje krvarenje. Ako šok i dalje traje
treba potražiti i druge moguće uzroke – frakture
dugih kostiju i karlice, perikardnu efuziju i tamponadu, pneumotoraks.
Vaskularni pristup treba obezbediti što pre. Ako
nije moguće kanulirati perifernu venu, plasira se
kanila u femoralnu venu, dok se ne preporučuje
plasiranje centralnih venskih katetera u venu jugularis internu i subklaviju zbog rizika od nastanka
pneumo - ili hemotoraksa, otežanog pristupa i
imobilizacije vratne kičme. Ukoliko nije moguć
intravenski koristi se intraosealni pristup. Endotrahealni put se više ne preporučuje zato što dovodi do
nepredvidivih koncentracija leka u plazmi14.
Neurološka procena (D)
Brza neurološka procena čini sastavni deo primarnog zbrinjavanja. Uključuje procenu mentalnog statusa (nivoa svesti) deteta kao i pregled zenica. Kod mlađe dece (<4 godine), procena može
biti otežana i primenjuje se AVPU score (Alert,
responding to Voice, responding to Pain, Unconscious). Istraživanja pokazuju da je motorni odgovor u najvećoj korelaciji sa prognozom ishoda4.
Kod dece starijeg uzrasta i naročito tokom druge
faze zbrinjavanja primenjuje se mnogo detaljniji
pedijatrijski Glazgow Coma Score (GCS). Veoma
je važno je da se neurološka procena ponavlja u
periodičnim vremenskim intervalima kako bi se
208
uočilo potencijalno pogoršanje kao posledica traumatske moždane povrede, hipoksije ili hipovolemije.
Izloženost (E)
Potrebno je ukoniti odeću sa povređenog deteta
(npr. iseći makazama) kako bi se uradio detaljan
fizikalni pregled i uočile povrede. Tokom okretanja
pacijenta neophodno je voditi računa o stabilizaciji
vratnog dela kičme. Ovo treba obaviti brzo nakon
čega povređeno dete treba utopliti. Treba primeniti i sisteme za zagrevanje intravenskih tečnosti.
Sprečavanje hipotremije posebno je bitno kod male
dece i odojčadi koja se odlikuju većim odnosom
površine tela prema zapremini2.
Sekundarno i definitivno zbrinjavanje
Sekundarni pristup u zbrinjavanju sastoji se od
kompletnog fizikalnog pregleda „od glave do pete” ,
detaljnog uzimanja anamnestičkih podataka, laboratorijskih testova i radiološke dijagnostike. Tokom
ove faze sagledvanja povreda koje ugrožavaju život
deteta nastavlja se sa reanimacionim merama. Ova
faza može biti odložena ili završena u operacionoj
sali kod pacijenata koji zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju.
Nakon hemodinamske procene i korekcije
metabiločkih poremećaja najčešće se pristupa
hirurškoj kontroli oštećenja („damage control surgery”) koja se zasniva na principu da brza kontrola
krvarenja i primarno zbrinjavanje povreda intestinalnih organa (npr. perihepatično pakovanje)
doprinosi reanimaciji i omogućava brže postizanje
metaboličke stabilnosti, što će ubrzati i mogućnost
konačnog hirurškog rešavanja11. Tokom ove faze
suštinski je važno izbeći letalnu trijadu koju čine
hipovolemija, koagulopatija i hipotermija.
Definitivno zbrinjavanje (tercijalno ispitivanje)
vrše specijalisti i subspecijalisti u pedijatrijskim
jedinicama intenzivnog lečenja i/ili operacionoj
sali.
SJAIT 2012/3-4
2. Uvod u anesteziju: zavisi od tipa povrede,
obezbeđenosti disajnog puta pre ulaska u operacionu salu, očekivanog teškog disajnog puta, hemodinamskog statusa pacijenta, intenziteta krvarenja,
postojanja povrede glave
3. Održavanje anestezije: kod pacijenata sa
traumom više organa i organskih sistema ne treba
primenjivati azot oksidul; tehnika tokom koje se
primenjuje opioid, hipnotik, mišićni relaksant i
kiseonik isključuje hipotenzivni i negativan inotropni efekat inhalacionih anestetika kod teško
povređenog deteta u šoku
4. Nadoknada tečnosti, primena krvi i krvnih
derivata: cilj je održati normovolemiju, osmolarni
i onkotski pritisak intravaskularnog prostora, obezbediti isporuku kiseonika tkivima i homeostazu
5. Monitoring: uz rutinski primeniti i invazivni
monitoring ako stanje pacijenta to zahteva, postaviti urinarni kateter i pratiti satnu diurezu; treba
sprečiti hipotermiju.
Zaključak
Zbrinjavanje
politraumatizovanog
deteta
predstavlja dinamički proces koji uključuje kontinuiranu procenu stanja povređenog uz istovremenu primenu dijagnostičkih i terapijskih procedura u cilju održavanja života i sprečavanja daljih
oštećenja. Revidirani vodiči za primenu osnovnih
i proširenih mera održavanja života izdati su od
strane evropskog saveta za renimaciju (ERC) 2010.
godine. Urgentan tretman povređenog deteta predstavlja težak izazov za anesteziologa. Hitna stanja
pružaju kratko vreme za pripremu i karakterišu
se povećanim anesteziološkim rizikom kako kod
odraslih, tako i kod dece, pa je striktan protokol
neophodan za obezbeđivanje optimalnih uslova za
izvođenje anestezije. Anesteziološke procedure i
problemi često se poklapaju sa postupcima i problemima same reanimacije.
Perioperativni postupci
Literatura
Anesteziološke procedure i problemi često se
poklapaju sa postupcima i problemima same reanimacije. Treba voditi računa o sledećem2:
1. Preoperativno gladovanje: politraumatizovano dete uvek ima “pun stomak” - povećan je rizik
aspiracije, rezidualni žaludačni volumen je u korelaciji sa vremenom koje je proteklo od poslednjeg
unosa hrane do trenutka povređivanja
1. Jakob H, Lustenberger T, Schneidmuller D, Sander
AL, Walsher F, Marzi I. Pediatric polytrauma management.
Eur J Trauma Emerg Surg 2010;4:325-338.
2. Reynolds PI, Soldes O, Malviya S, Davis PJ. Perioperative management of the pediatric trauma patient.
In: Motoyama EK, Davis PJ, editors. Smith’s Anesthesia
for Infants and Children. Philadelphia: Mosby Elsevier;
2006.p.991-1012.
3. Schvartsman C, Carrera R, Abramovici S. Initial
REANIMACIONI POSTUPCI KOD POLITRAUMATIZOVANOG DETETA
assessment and transportation of an injured child. J Pediatr
2005;S223-S229.
4. Lutman D, Peters M. Trauma and transport.
In: Bingham R, Lloyd-Thomas A, Sury M, editors.
Hatch&Sumner’s Textbook of Pediatric Anaesthesia. London: Hodder Arnold; 2008.p.635-45.
5. Simić D. Kardiopulmonalna reanimacija dece. U: Simić D, urednik. Novine u dečijoj anesteziologiji. Beograd,
Obeležja, 2011.p. 299-307.
6. Gruen RL, Jurkovich GJ, McIntyre LK, Foy HM, Maier
RV. Patterns of errors contributing to trauma mortality: lessons learned from 2594 deaths. Ann Surg 2006;244:37180.
7. Baker TW, King W, Soto W, Asher C, Stolfi A, Rowin
ME. The efficacy pf pediatric advanced life support training
in emergency medical service providers. Pediatr Emerg
Care 2009;25(8):508-12.
8. Carcillo JA, Kuch BA, Han YY, Day S, Greenwald
BM, McCloskey KA et al. Mortality and functional morbidity after use of PALS/APLS by community physicians.
Pediatrics 2009;124(2):500-8.
9. Densmore JC, Lim HJ, Oldham KT, Guice KS. Outcomes and delivery of care in pediatric injury. J Pediatr Surg
2006;41(1):92-8.
10. Biarent D, Bingham R, Eich C, Lopez-Herce J, Maconochie I, Rodriguez-Nunez A et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010: Section
6. Paediatric Life Support. Resuscitation 2010;81:1364-88.
11. Tepas J, DeSoto H. Trauma. In:Cote CJ, Lerman J,
Todres ID, editors. A Practice of Anesthesia for Infants and
Children.Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.p.815-832.
12. Kuisma M, Suominen P, Korpela R. Paediatric outof-hospital cardiac arrests:epidemiology and outcome. Resuscitation 1995;30:141-50.
13. Kyriacou DN, Arcinue EL, Peek C, Kraus JF. Effects
of immediate resuscitation on children with submersion
injury. Pediatrics 1994;94:137-42.
14. Sandroni C, Nolan J. ERC 2010 guidelines for adult
and pediatric resuscitation: summary of major changes.
Minerva Anestesiol 2011;77(2):220-6.
209
ANESTEZIOLOŠKI PRISTUP DETETU SA POVREDOM GLAVE I OPEKOTINAMA
UDK 616-001.1-083.98-053.2
Rad je saopšten na III simpozijumu pedijatrijske anestezije
“Preoperativna priprema pedijatrijskih pacijenata - anesteziološki pristup“, Beograd, 2011.
Revijalni članak
Critical Rewiev
ANESTEZIOLOŠKI PRISTUP DETETU
SA POVREDOM GLAVE I
OPEKOTINAMA
ANESTETHIC MANAGEMENT OF THE
PEDIATRIC PATIENT WITH HEAD
INJURY AND BURNS
Vladimir Stranjanac1, Sanja Trajković1,
Ivana Petrov Bojičić, Irina Milojević1,
Miloš Petković1 , Dušica Simić1,2
Vladimir Stranjanac1, Sanja Trajković1,
Ivana Petrov Bojičić, Irina Milojević1,
Miloš Petković1 , Dušica Simić1,2
Univerzitetska dečja klinika, Beograd
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
University Children’s Hospital, Belgrade
School of Medicine, University of Belgrade
1
1
2
2
Sažetak. Trauma je vodeći uzrok smrti kod dece
od 1 do 14 godina. Povrede glave su važan razlog
mortaliteta i morbiditeta koji se može značajno
smanjiti pravovremenom adekvatnom terapijom.
Pri povredi glave najvažnija terpijska mera je rana
kontrola interkranijalnog pritiska. Anesteziolog je od
početka uključen u tim za zbrinjavanje povređenog
deteta. Cilj početnog zbrinjavanja je prevencija sekundranog oštećenja mozga uspostavljanjem oksigenacije, ventilacije i perfuzije. Dijagnostika i terapija
se moraju sprovoditi brzo i simultano. Glazgov koma
skala je koristan skor za procenu stanja svesti i praćenje oporavka, sa izuzetkom odojčeta i malog deteta
gde je ovaj skor manje senzitivan.
Opekotine su, posle saobraćajnih udesa, najčešći
uzrok smrti izazvane traumom u dečjem uzrastu.
Nadoknada tečnosti kod hosptalizovane opečene
dece predstavlja najvažniju terapijsku meru sprečavanja hipovolemijskog šoka. Glavni cilj reanimacije
je održavanje tkivne perfuzije u zoni staze, čime se
ujedno prevenira produbljivanje opekotine. To nije
nimalo lako jer premalo tečnosti vodi tkivnoj hipoperfuziji, a previše edemu tkiva. Ne postoji ni jedna
idealna formula ili vodič za nadokandu tečnosti, ali
se u praksi najčešće koristi Parklandova formula.
Klinička procena je ključna.
Summary. Trauma is the most usual cause of
death of children in age from 1 to 14. Head injury
is an important cause of mortality and morbidity
which can be significantly reduced by well-timed and
adequate therapy. During head injury most important therapy measurement is early control of intracranial pressure. Anesthesiologist is involved in the
emergency team from the beginning. The goal of initial care is prevention of secondary brain damage by
restoration of oxygenation, ventilation and perfusion.
Diagnostics and therapy have to be managed quickly
and simultaneously. Glasgow coma scale is a useful
score for monitoring the recovery with an exception
of infants and little children where the score is less
sensitive. Children burns are the first or second (after
car accidents) cause of trauma caused death. Fluid
compensation with hospitalized children with burns
is the most important therapeutic measurement in
preventing hypovolemic shock. There is no ideal formula or guide for fluid compensation but, in practice Parkland’s formula is used most often, so clinical
assessment is essential. Main goal of reanimation is
preserving tissue perfusion in the stasis zone to prevent burn deepening. This is not at all easy because
not much liquid leads to tissue hypo perfusion, and
too much to tissue edema.
Ključne reči: dete, trauma, priprema,
povreda glave, opekotine
Key words: child, trauma, preparation,
head injury, burn
Adresa autora: Dušica Simić, Univerzitetska dečja klinika, Tiršova 10, Beograd, email: [email protected], tel: +38164/12 13 819
212
SJAIT 2012/3-4
Uvod
Povrede glave
rauma je vodeći uzrok smrti i invaliditeta
kod dece. Procentualno su najviše zastupljene povrede glave i centralnog nervnog sistema u
okviru saobraćajnog traumatizma, zatim opekotine
i povrede grudnog koša. Više od 50% smrtnih ishoda na mestu povređivanja posledice su povrede
mozga, kičmene moždine ili hemoragije.1 U prvih
nekoliko sati posle povređivanja smrt nastupa usled
aspiracije, unutrašnjeg krvarenja ili pogoršanja povrede CNS-a.2 Dijagnostika i lečenje treba da se
izvedu multidisciplinarno i brzo. Anesteziolog je
važan član ovog tima u prvom redu kao reanimatolog, zatim tokom primene anestezije i na kraju kao
intenzivista. U cilju što efikasnijeg i bezbednijeg
zbrinjavanja i lečenja traumatizovanog deteta, neophodno je i poznavanje anatomskih, fizioloških i
psiholoških karakteristika svakog uzrasta. (Tabela 1)
Tanje i elastičnije kosti glave, relativno velika
glava u odnosu na telo deteta i nekompletna mijelinizacija CNS-a doprinose da u okviru politraume vise od 50% dece ima i povredu glave.2 Uredan
početan neuroloski nalaz ne isključuje povredu
mozga. Na povredu ukazuje višekratno povraćanje
i poremećaj ili gubitak svesti nakon povređivanja.
Neurološka procena se vrši brzo, na osnovu AVPU
skora, koji uključuje sledeće varijabile:
A-(awareness-prisustvo svesti)
V-(verbal-odgovor na verbalnu draž)
P-(pain-odgovor na bolnu draž)
U-(unresponsive-bez odgovora na draži).
Takođe se koristi i Glazgov koma skala (GCS) za
procenu stanja svesti, ali je modifikovana za primenu u dečjem uzrastu. (Tabela 2). Najčešće indikacije za hirurško lečenje neurotraumatizovanog deteta
su: ekspandirajuća masa (hematom, kontuziono
žarište), depresivna fraktura i penetrantna povreda.
T
Tabela 1. Anatomske karakteristike deteta i trauma
Osobina
Uticaj na povređivanje
Veliki volumen krvi u glavi
Cerebralni edem nastaje brzo
Slabi mišići vrata
Fleksija/ekstenzija povrede
Mala alveolarna površina
Ubrzan metabolizam
Uski disajni putevi
Povreda brzo ugrožava život
Lako nastaje dekompenzacija
Povećan otpor
Srce više položeno, mali perikardijum
Izloženost povredi i tamponadi
Tanak zid, mali abdomen
Organi slabo zaštićeni
Mekše i savitljive kosti
Frakture ređe
Bubrežna funkcija nerazvijena
Sklonost ABI
Velika površina tela
Sklonost hipotermiji
*ABI-Akutna bubrežna insuficijencija
Dijagnostika i terapija deteta sa traumom
glave
Prva preoperativna procedura je CT glave kod
svih povređenih, sem kod kratkotrajnog gubitka
svesti i mogućih serijskih ispitivanja. Rtg snimci
su korisni samo za dijagnostikovanje frakture kostiju lobanje dok kod sumnje na povrede moždanih
struktura predstavljaju gubitak vremena.3 Normalan CT nalaz na početku ne isključuje mogućnost
povišenog intrakranijalnog Pritiska (IKP). Merenje
IKP je najvažnija terapijska mera preoperativno.
Indikacije za merenje IKP su4:
-teška povreda glave, GCS<9
-patološki nalaz CT-a
-normalan nalaz CT-a i uni ili bilateralni fleksioni ili ekstenzioni položaj ekstremiteta ili hipotenzija
-kada je nemoguće serijsko neurološko praćenje
(tokom operacije).
213
ANESTEZIOLOŠKI PRISTUP DETETU SA POVREDOM GLAVE I OPEKOTINAMA
Najvažnije terapijske mere koje anesteziolog
mora da uradi su:
1.uspostavljanje disajnog puta, oksigenacija i
ventilacija
2.adekvatna nadoknada tečnosti i krvi
3.održavanje telesne temperature
4. Kontrola IKP.
Uspostavljanje disajnog puta, oksigenacija i
ventilacija
Kod povrede glave i lica česta je opstrukcija disajnog puta koja moze biti fatalna. Hipoksija mora
biti sprečena jer ugrožava život i izaziva lošiji neurološki oporavak. Kod traumatizovanog deteta,
naročito kod povreda glave mora se imati na umu
postojanje povrede vratne kičme koja se ne mora
videti radiološki (SCWIORA-spinal cord injury
without radiological abnormalities)5, pa je oba vezna imobilizacija vratne kičme. Ukoliko postoji
opstrukcija disajnog puta uz poremećaj svesti, radi
se brza intubacija uz preoksigenaciju, brzi uvod u
anesteziju uz relaksaciju i analgeziju. Indikacije za
intubaciju kod povreda glave su: GCS<8, udružene
povrede. Ukoliko indukujemo laringoskopiju i intubaciju u budnom stanju moramo biti svesni da se
tako značajno povećava IKP što se kod dece moze
završiti fatalno. Pri sedaciji dece sa povredom glave
treba voditi računa da sedativi mogu smanjiti arterijski pritisak (AP) koji povratno izaziva cerbralnu
vazodilataciju uz porast moždanog krvnog pritiska
(MKP) i IKP-a.3
Tabela 2. Glazgov koma skala (GCS), modifikovaa za dečji uzrast
Varijabila
1. Otvaranje očiju
Opis varijabile
Spontano
Na poziv
Na bolni stimulus
Bez odgovora
Bodovi
4
3
2
1
2.Najbolji verbalni odgovor Orijentisan (Odojče guče)
Konfuzan (Odojče iritabilno plače)
Neodgovarajuće reči ( Odojče bolno plače)
Nerazumljivi zvuci (Odojče bolno ječi)
Bez odgovor
5
4
3
2
1
3.Najbolji motorni odgovor Izvršava naredbe (Odojče -spontani ili ciljani pokreti)
Lokalizuje (Odojče- povlačenje na dodir)
Povlačenje na bolni stimulus
Abnormalna fleksija na bolni nadražaj (Dekortikacija)
Ekstenziona reakcija na bol (Decerebracija)
Bez odgovora
6
5
4
3
2
1
Kontrola intrakranijalog pritiska (IKP)
IKP je autoregulisan i ostaje konstantan dok
je srednji arterijski pritisak(MAP) kod dece niži
u odnosu na odrasle. Normalan srednji arterijski
pritisak (MAP) kod dece <1 meseca je 60mmHg,
od 1 meseca do 10 godina-70 mmHg+(2x uzrast u
god) a preko 10 godina-90mmHg.3 Moždani krvni
protok (MKP) je pasivno zavisan od cerebralnog
perfuzionog pritiska (CPP) koji predstavlja razliku
MAP-IKP. Suviše nizak MKP uzrokuje ishemiju,
dok suviše visok edem mozga i moguću intrakranijalnu hemoragiju. Zadatak anesteziologa je da
kontroliše MKP i Cerebralni krvni volumen (MKV)
a samim tim i IKP. MKP je najniži u prva 24h a
zatim narasta do hiperemičnog nivoa kod više od
50%dece. Optimalni CPP kod dece je 50-65mmHg,
on se kontrolise podizanjem MAP ili smanjenjem
IKP. CPP treba održavati >40mmHg jer manji je
povezan sa povećanim mortalitetom nezavisno od
uzrasta.3
214
Osnovni postupci u regulaciji IKP1
-optimalni položaj –podizanje glave 30-45 stepeni
-obezbediti adekvatnu sedaciju
-Hiperventilaciju treba sprečiti u prvih 24h od
povrede, kada je MKP (manji za polovinu od normalne vrednosti) pa se cerbralna perfuzija dodatno
kompromituje. Blaga kontrolisana hiperventilacija
se preporučuje samo kod neurološkog pogoršanja
ili znakova visokog IKP.
-Primena diuretika manitola i/ili furosemida ne
preporučuje se profilkatički, već kod akutnog neurološkog pogoršanja, ili preteće cerebralne hernijacije. Kušingov (Cushing) trijas (hiperventilacija,
bradikardija, hipertenzija) ukazuje na preteću hernijaciju.3
-Upotreba barbiturata u kontroli IKP efikasnija
je kod dece nego kod odraslih. Preporučeo je davati ih samo kod hemodinamski stabilnih bolesnika,
zbog štetnog dejstva-depresije miokrada i povećanog rizika od hipotenzije. Potrebno je još ispitivanja da bi se dokazao benefit barbituratne kome kod
povređenih. Zna se da je dugotrajna inhibicija sinaptičkih aktivnosti usled dejstva barabiturata štetna za mozak u razvoju.
-Sprečiti hipertermiju jer hipotermija (32-33
C˚) poboljšava oporavak dece sa povredom mozga, ali se mora voditi računa o mogućim komplikacijama (trombocitopenija, usporen metabolizam
lekova…).
-Rešavanje hemodinamskih poremećaja (hipertenzije i hipotenzije).
Nadoknada tečnosti
Kod akutne teške povrede, nadoknada tečnosti
treba da ispuni dva cilja:
-da spreči hipovolemiju (održavanje CPP)
-da spreči višak slobodne vode tj. hipo-osmolaranost (smanjenje cerbralnog edema)
Pokazano je da i rigorozna restrikcija vode samo
umereno smanjuje sadržaj vode u mozgu. S druge
strane restrikcija iv nadoknade dovodi do ozbiljnih
sporednih efekata kao što su hipovolemija i hipotenzija, čiji se negativni efekti potenciraju primenom anestetika.6
Za nadokanadu fizioloških potreba treba koristiti izotonične kristaloide i ponekad koloidne rastvore uz kontrolu i odrzavanje vrednosti hemoglobina
(Hb). Ponekad treba dodati vazopresore. Hipotone
rastvore ne treba davati.
SJAIT 2012/3-4
Kod dece ispod dve godine starosti povećan
je rizik od hipoglikemije, pa treba davati 1% glukozu u 0,9% NaCl (10 ml 50% glucosae u 500ml
0,9%NaCl).7 Obavezno je praćenje serumske ureje
i natrijuma, kao i urinarni Na i osmolarnost urina.
Potrebno je održavati serumski Na u granicama od
145-150 mmol/L, serumski osmolalitet od 310-320
mosm. Uz traumu često idu i DI (diabetes insipidus), koji najčešće označava preteću ili postojeću moždanu smrt, SIADH (sindrom neadekvatnog
lučenja ADH), CSWS (sindrom cerebralnog gubitka soli). Sličnih su simptoma, a u brzoj orijentaciji
nam može pomoći (tabela 3).
Potrebno je održavati glikemiju od 4-8mmol/L.
Hiperglikemija ima lošiju prognozu kod trauma7.
Ukoliko i pored primenjenih odgovarajućih
mera dođe do nepredviđenih događaja (tahikardije, oligurije, hipotenzije, pada Hb ) treba misliti na
unutrašnje krvarenje i udružene povrede.
Opekotine
Opekotina je oštećenje kože i drugih tkiva uzrokovano patogenom količinom (suve i vlažne) toplote, elektricitetom, hemikalijama ili zračenjem
(ultravioletna ili radioaktivna).8 Predstavljaju treći
najčešći uzrok smrti kod dece od traume (posle
saobraćajne nesreće ili utapanja). Prema nekim
statistikama oparotine se javljaju u 83% slučajeva,
opekotine plamenom i vrelim predmetom u 13%,
a hemijske i opekotine strujom u 2% slučajeva .U
našem podneblju najčešće su oparotine u uzrastu
od 1 do 5 godina. Oko 40% hospitalizovane dece su
uzrasta ispod 15 godina, dok gotovo polovina ukupno opčenih koji umiru su deca.9
Patofiziologija opekotinskog šoka
Hipovolemijski šok kod dece može da se razvije
kod opekotina drugog i trećeg stepena kad je zahvaćeno više od 10% površine tela, a nije primenjeno odgovarajuće lečenje.10 Nastajanjem opekotine
produkuje se inflamatorni medijatori kako lokalni tako i cirkulišući,koji su odgovorni za lokalnu
i sistemsku hiperpermeabilnost mikrocirkulacije.
Usled gubitka zaštitnog sloja kože dolazi do povećanih gubitaka tečnosti evaporacijom što još dodatno doprinosi nastanku hipovolemije tj.šoka. Pored
lokalnog dejstva opekotine ostvaruju i efekat na različte organske sisteme u prvih 48h.
ANESTEZIOLOŠKI PRISTUP DETETU SA POVREDOM GLAVE I OPEKOTINAMA
Procena i zbrinjavanje deteta sa
opekotinom
U proceni težine opekotine i prilikom zbrinjavanja opekotina, od značaja sun eke razlike između dece i odraslih. Dete se razlikuje od odraslog po
veličini, površini tela, brzini metabolizma, regulaciji temperature i debljini kože (koja je tanja, pa
je češća opekotina cele debljine kože). Koža deteta
gori 4 puta brže i dublje nego koža odraslog pri istoj
temperature.11
Pri prijemu opečenog deteta, svaku veliku opekotinu tretirati kao trauma, a udružena trauma
uvek ima prednost nad opekotinom. Imajući u vidu
da je kod dece moguća brza i iznenadna dekompezacija, potrebno je na početku (odmah) uraditi procenu i reanimaciju tj. ABC procedure:12
A-airway-proceniti disajni put, neophodno je
kod sumnje na inhalacionu povredu ali i ako je opečeno lice ili velika površina tela.
B-Breathing-disanje, potrebno je proceniti opekotine grudnog koša koje kompromituju disanje.
C-Circulation-cirkulacija-uspostaviti iv.liniju i
otpočeti nadoknadu.
Obavezno održavati normotermiju. Nepohodno je dobiti anamnestičke podatke o tačnom mehanizmu povrede, gde se desila nesreća (zatvoreni
prostor povećava sumnju na inhalacionu povredu),
kojim agensom, kad se tačno desila povreda i da li
ima udruženih povreda.
Neposredna reanimacija
Endotrahealna intubacija (ETI) je indikovana
kod-opekotine lica i vrata, inhalacione opekotine,
signifikantnog respiratornog distresa, kompromitovanog gornjeg disajnog puta edemom, velike
opečene površine i velikog potrebnog volumena
tečnosti. Pored ETI, potrebno je nastaviti sa daljom
procenom disajnog puta. Bronhoskopija potvrđuje nalaz na disajnim putevima. Kod opekotina vrh
stvaranja trećeg prostora je za 6-12h 8.
Inhalacione opekotine udružene sa
trovanjem ugljen monoksidom
Trovanje ugljen monoksidom (CO)13 moguće je
uvek kod prisustva dima. Ugljenmonoksid (CO) se
vezuje za hemoglobin 40 puta jače nego kiseonik, a
takođe pokazuje i veliki afinitet za proteine sistema
citohroma u sklopu respiratornog lanca. Tako na
dva načina kompromituje respraciju (intacelularna
i ekstracelularna hipoksija). Pulsna oksimetrija ne
pravi razliku između karboksi i oksi Hb, pa nije va
215
lidan parametar. Potrebno je uraditi gasne analize
jer one pokazuju metaboličku acidozu i povećan
nivo COHb. (Tabela 4).
Terapija 100% kiseonikom potiskuje CO šest
puta brže iz veze sa proteinima nego atmosfeski
vazduh. Poluvreme elimiacije CO iznosi:13
-240-360 min na sobnom vazduhu
-30-60 minuta na 100% kiseoniku
Ovlaženi 100% kiseonik ne treba smanjivati dok
vrednost COHb ne padne ispod 15% (pri tome se
ne upravljati pulsnom oksimetrijom vec gasnim
analizama).
Od drugih dijagnostičkih procedura, potrebno
je uraditi radiografiju grudnog koša, mada se promene obično ne vide u prvih 48-72h, dok se ponekad vide znaci atelektaze, plućnog edema ili akutnog respiratornog distress sindroma (ARDS).
Nadoknada tečnosti kod opekotina
Hipovolemični šok kod deteta može nastati jako
brzo (u okviru 30 minuta), brži je gubitak tecnosti
kao i veći odnos površine tela u odnosu na telesnu
težinu, tako da nadoknada tečnosti kod deteta mora
biti prioritet. Potrebno je plasirati dve intravenske
kanile velikog lumena u neopečeni ekstremitet ili
čak u opečeni, ako je to neophodno. Evaporativni
gubici kod deteta su dosta veći nego kod odraslih
pri istoj površini zahvaćenom opekotinom, tako
da deci treba više tešnosti. Količina tečnosti koja
se mora nadoknaditi procenjuje se prema procentu opečene površine, telesnoj masi ili telesnoj površini. Procenat opečene površine procenjuje se na
osnovu različitih tablica (Walsovo pravilo devetke,
Land-Broderova karta). Postoje i različite formule
za nadoknadu tečnosti od kojih nijedna nije idealna
tako da je ključna klinička procena. Najveći gubitak
tečnosti dešava se u prvih 24 h, računanje počinje
od momenta povređivanja. Najviše je u upotrebi
Parklandova formula-koja se odnosi na primenu
kristaloida, koja glasi: 4ml x % opečene površine x
telesna masa. Prvih 50% tečnosti potrebno je primeniti u prvih 8h, a sledećih 50% u narednih 16h.
Kod dece je na ovu količinu nepohodno dodati i
satne fiziološke potebe proračunate na osnovu Holidej-Segarove (Holiday, Segar) formule: 4ml/kg za
prvih 10kg + 2ml/kg za narednih 10kg+ 1ml/kg za
svaki kg iznad 20kg telesne mase.
Upotreba vitamina C se preporučuje u dozi od
10g/L tokom prva 24h jer se pokazalo da smanjuje
potrebu u tečnostima i skarćuje MVP 6.
Ukoliko je potrebno, primenjuju se transfuzije
216
SJAIT 2012/3-4
eritrocita, sveže smrznute plazme i trombocita (ako
za to postoje indikacije). Vrednost Hb od 7g/dL se
dobro toleriše kada je intervaskularni volumen nadoknađen. Svaka formula predstavlja samo vodič,
a nadoknada se mora prilagoditi kliničkom stanju
(praćenjem diureze, mentalnog statusa, kapilarnog
punjenja, periferne temperature itd.). Titriranje
Ringer laktata se vrši na osnovu diureze čije su normanle vrednosti različite zavisno od uzrasta:
-odrastao ili adolescent: 0,5ml/kg/h
-dete<30kg:1ml/kg/h
-kod opekotina električnom strujom:1-2ml/
kg/h.
Ukoliko nastupi oligurija, ne primenjuju se diuretici tokom inicijlne reanimacije, već se povećava
brzina infuzija tečnosti. Povećane potrebe za tečnostima kod inhalacionih opekotina mogu da se
jave usled zakasnele nadoknade, jer usled udisanja
dima pogoršava se kapilarni gubitak u plućima, što
povećava potrebe za tečnošću i do 50%. Povećane potrebe za tečnošću imaju i bolesnici sa opekotinama izazvanih električnom strujom, kao i kada
je potrebno izvršiti esharotomiju ili fasciotomiju.
Veliku pažnju kod opekotina posvetiti i mioglobinuriji zbog oštećenja mišića u okviru kraš sindroma
ili opekotina električnom strujom. Nalaz tamnog
ili koncetrovanog urina, pigmenata, mioglobina
ili hemoglobina može ukazati na mioglobinuriju.
Ukoliko se takav urin ne izbistrava ni posle par litara tečnosti dodati 12,5 do 25 g manitola +1 ampulu
NaHCO4 svakom litru Ringer laktata.
Obavezno je pratiti kliničko stanje bolesnika
i češće procenjivati nivo svesti. Prisustvo anksioznosti i uznemirenosti predstavljaju rane znake
hipovolemije. Potrebno je češće pratiti parametre
perfuzije (ph, laktate). Ukoliko se javi hipotenzija, to može predstavljati kasni znak hipovolemije i
označava izraženu dekompenzaciju. Svako odlaganje ili podcenjivanje potreba za tečnošću povećava
mortalitet.
Pored smanjene nadoknade tečnosti, treba izbeći i preveliku nadoknadu tečnosti, što može dovesti
do edema pluća, pa sve vreme treba pratiti disajne
šumove. Pre smanjenja nadoknade bolesnici moraju imati adekvatnu diurezu, svaka restrikcija tečnosti pogoršava plućno oštećenje dok ne smanjuje
edem.
Ostala terapija opekotina
Upotreba kortikosteroida je kontrainikovana.
Sve opekotine su jako bolne tako da je od velikog
značaja postići adekvatnu analgeziju. Upotreba
analgetika zavisi od uzrasta, ozbiljnosti i lokacije
opekotine. Morfin se preporučuje ako je arterijski pritisak normalan. Analgetike ne treba davati
intramuskularno. Deca sa opekotinama su dosta
uznemirena, pa ih je potrebno sedirati, a najčešće
se koristi Midazolam. Jako je bitna i profilaksa stres
ulkusa koji može nastati kao posledica opekotina.
Profilaksa lekovima se primenjuje obavezno ukoliko je procenat opečene povrsine >15%, ukoliko su
postojali prethodni ulkusi, sepsa ili hipotenzija.
Tabela 4. Znaci karboksihemoglobinemije
COHb nivo
Simptomi
10-20%
Minimalni
(čak normalan nivo kod teških pušača)
Mučnina, glavobolja
20-30%
Pospanost, letargija
30-40%
Konfuzija, agitacija
40-50%
Koma, respisratorna depresija
>50%
smrt
0-10%
ANESTEZIOLOŠKI PRISTUP DETETU SA POVREDOM GLAVE I OPEKOTINAMA
Zaključak
Kod dece sa traumom glave pored obaveznih
mera reanimacije, najvazžnija terapijska procedura
jeste rana kontrola IKP. Uvek u okviru traume glave
treba imati na umu i mogućnost postojanja udružene povrede. Nadoknada tečnosti je od ključnog
značaja za sve hospitalizovane opekotine uz naravno praćenje kliničke slike deteta. Poželjno je uvek
pratiti trendove parametara i regovati brzo i energično. Dete treba pripremiti za eventualnu ranu hiruršku intervenciju, posle procene rizika ili koristi
od iste. U okviru politraume dece zadatak anesteziologa je u prvom redu reanimacija, zatim primena
anestezije, pa na kraju intenzivna terapija. Definitivno lečenje kako trauma glave, tako i opekotinske
bolesti podrazumeva timski rad više specijalnosti,
odnosno multidisciplinarni pristup.
Literatura
1. Milojević I, Simić D, Budić I. Inicijalna procena i reanimacija poitraumatizovanog deteta. Trauma i anestezija;
Naučni simpozijum, Zbornik predavanja, Med Fak Niš,
8-10 april, 2010, 100-103.
2. Milenović M, Simić D, Budić I, Milojević I, Marković
M, Mojsić B. Dečja trauma. U: Simic D, Novine u decijoj
anesteziologiji, Obelezja, 2011;22:269-86.
3. Simić D, Popović N. Povrede kod dece. U: Popović N.
Anestezija u traumi.Wind Press, 2010, 701-722
4. Bruce D, Swift DM. Head injury. In Levin DL. Morris
FC, Essentials of pediatric intensive care.Churc Liv 2nd
ed,1997:991-8.
5. Budić I, Simić D, Slavković A, Đorđrvić V, Milojević
I, Marković M. Transport i anestezija za dijagnostiče procedure kod pedijatrijske traume. Trauma i anestezija; Naučni
simpozijum, Zbornik predavanja, Med Fak Niš, 8-10 april,
2010, 104-109.
6. Dubick MA,Shock 2005; 24:139-44.
7. Cochran, A.Hyperglycemia and outcomes from pediatric traumatic brain injury. Journal of Trauma, Injury,
Infection, and Critical Care, 2003; 55(6):1035-1038.
8. Greenhalgh DG, J Burn Care RES 2007; 28:555-65.
9.Mojsić B, Mojsić I, Milenović M. Reanimacija opečenog deteta U: Simic D, Novine u decijoj anesteziologiji,
Obelezja, 2011;22:287-97.
10.Latenser B, Critical care of the burn patient: The first
48 hours.Critical Care Med 2009 Vol.37,No.10.
11. Milenović M, Simić D, Popović N, Vučović D. Anesteziološki pristup kod opekotina. Trauma i anestezija; Naučni simpozijum, Zbornik predavanja, Med Fak Niš, 8-10
april, 2010, 75-78
12. Hettiaratchy S, Papini R, ABC of burns BMJ Volume
329:2004.
13. Simić D, Milojević I, Budić I, Mitić M. Reanimacija
i anestezija opečenog deteta. Prikaz slučaja.Trauma i ane-
217
stezija; Naučni simpozijum, Zbornik predavanja, Med Fak
Niš, 8-10 april, 2010, 141-142.
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA DIJABETESOM MELITUSOM
UDK 616.379-008.64-089.17-053.2
Rad je saopšten na III simpozijumu pedijatrijske anestezije
“Preoperativna priprema pedijatrijskih pacijenata - anesteziološki pristup“, Beograd, 2011.
Revijalni članak
Critical Rewiev
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA
DIJABETESOM MELITUSOM
PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF
PEDIATRIC SURGICAL PATIENTS
WITH DIABETES MELLITUS
Vesna Stevanović,1 Nevenka Milosavljević,1
Dejan Stevanović,2,3 Slađana Vasiljević,1
Ana Mandraš,1 Nevena Kalezić2,4
Vesna Stevanović,1 Nevenka Milosavljević,1
Dejan Stevanović,2,3 Slađana Vasiljević,1
Ana Mandraš,1 Nevena Kalezić2,4
1
Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „dr Vukan
Čupić“, Beograd
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Kliničko bolnički centar „Dr Dragiša Mišović“, Beograd
4
Centar za endokrinu hirurgiju Kiničkog cetra Srbije, Beograd
1
Sažetak. Porast incidencije i prevalencije dijabetes mellitusa (DM) beleži se čak i u dečijem uzrastu.
Približno 2000 dece dijabetičara registrovano je u Srbiji. U dece se dijabetes manifestuje karakterističnim
simptomoma kao što su poliurija, polidipsija, prisutne su smetnje sa vidom, glikozurija i ketonurija.
U dece i adolescenata u 90% slučajeva reč je o DM
tipa 1. Mikrovaskularne i makrovaskularne komplikacije ove bolesti retko se viđaju u dečijem uzrastu.
Poznavanje farmakokinetičkih i farmakodinamskih
svojstava različitih insulinskih preparata i antihiperglikemijskih lekova od ključnog su značaja za kreiranje preoperativnog plana za dete sa DM. Kada se u
deteta sa DM javi potreba za hirurškom intervencijom u sedaciji ili anesteziji imperativ perioperativne
brige je adekvatna hidracija i održavanje blizu normoglikemije. Benefit od održavanja normoglikemije
mora biti u protivteži sa rizikom od peroperativne hipoglikemije koja može biti neprepoznata u uslovima
anestezije. Bezbedna intenzivna kontrola glikemije
intravenskim insulinom zahteva pisane protokole i
utrenirano medicinsko osoblje. Hirurške intervencije
u dece sa DM moraju se sprovoditi u specijalizovanim centrima koji pružaju mogućnosti da se zbrinu
ovakvi bolesnici.
Summary. There is a rising incidence and prevalence of diabetes mellitus (DM) even in childhood. Almost 2000 children with DM are registrated in
Serbia. DM in children usually present with characteristic symtoms as polyuria,polydipsia,blurring of
vision and weith loss in assosiation with glycosuria
and ketonuria.Type 1 diabetes accounts for over 90%
childhood and adolescent diabetes. Microvascular
and macrovasular complications associated with
DM in children are very rare. Understanding pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of
different insulin preparations and antihyperglycemic
medication is critical to developing an appropriate
perioperativne plan for diabetic child.When children
with DM require surgery with sedation or anaesthesia optimal management should maintain adequate
hydration and near to normal glycemia.The benefits
of thigt glycemic control must be weighed against the
risk of perioperative hypoglycemia, which may be not
be recognised during anaesthesia.The safe implementation of intensive glycemic control with continous IV
insulin requires a written protocol and staff training
.Surgery on children and adolescent with DM should
be performed in centres with appropriate personnel
and facilities to care for children with DM.
Ključne reči: dijabetes melitus, dete, perioperativni period, perioperativna glikoregulacija
Key words: diabetes mellitus, child, perioperative
period, perioperative glycoregulation
Institute for mothers and childrens care “Dr Vukan Čupić”,
Belgrade
2
School of Medicine, University of Belgrade
3
Clinical Center “Dr Dragiša Mišović“, Belgrade
4
Center of Endocrine Surgery Clinical Center of Serbia
Adresa autora: Vesna Stevanović, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „dr Vukan Čupić“, Radoja Dakića 6-8,
Beograd, tel: 064 24 54 779, e-mail: [email protected]
220
Uvod
S
avremeno vreme, ubrzan tempo života,
nezdrava ishrana, povećan natalitet i drugi
faktori doprineli su da se čovečanstvo susreće sa porastom učestalosti oboljevanja od dijabetesa melitusa (diabetes mellitus, DM). Smatra se da je više od
360 miliona ljudi širom planete obolelo od ove podmukle bolesti.¹ Incidenca ove bolesti dramatično se
povećava i u dečjem uzrastu. U Srbiji je registrovano oko 2000 dece obolele od DM. Ovu hroničnu
bolest u odraslom dobu karakterišu mnogobrojne
komplikacije koje se retko viđaju u dečjem uzrastu.
Zbog kompleksnosti lečenja DM u pedijatrijskih
bolesnika, u situacijama kada se javi potreba za hirurškim lečenjem, veliki izazov za anesteziologa je
da proceni, pripremi ovakve bolesnike i sprovede
adekvatnu anesteziju sa jedinim ciljem – perioperativno i postoperativno održavanje normoglikemije.
Definicija, epidemiologija i klasifikacija
šećerne bolesti u dečjem uzrastu
Dijabetes melitus je grupa metaboličkih bolesti
koje odlikuje hronična hiperglikemija što može biti
posledica insuficijencije insulinske sekrecije, insulinske aktivnosti ili oba faktora zajedno.
U dečjem uzrastu DM se najčešće manifestuje
tipičnim simptomima: poliurija, polidipsija, poremećaj vida, gubitak u telesnoj masi sa propratnom
hiperglikemijom i ponekad ketonurijom. Stanja
akutnih infekcija, traume, cirkulatornog ili nekog
drugog stresa u do tada zdrave dece, mogu biti praćena tranzitornom hiperglikemijom, kada treba
isključiti DM. To se viđa u 5% pedijatrijskih bolesnika u slučaju hitnih prijema u bolnicu. Laboratorijski kritierijumi za postavljanje dijagnoze šećerne
bolesti u dečjem uzrastu su glikemija >11,1mmol∕l
(ne uzimajući u obzir vreme obroka), glikemija
>7,0 mmol ∕l u slučaju osmočasovnog gladovanja i
glikemija >11,1 mmol ∕l nakon dva sata od započinjanja OGTT testa.²
Najčešća forma DM u dečjem uzrastu je DM
tipa 1 (90%). DM tip 1 posledica je imune destrukcije beta ćelija pankreasa. Do simptoma bolesti dolazi kada je već 90% Langerhansovih ostrvaca uništeno. Za razliku od tipa 1 tip 2 DM (10%) nastaje
kao posledica kombinacije rezistencije target ćelija
na insulin i relativne deficijencije insulina. Rizikofaktori za ovaj tip dijabetesa su gojaznost, pozitivna
SJAIT 2012/3-4
porodična anamneza, određene etičke zajednice,
intolerancija glukoze, policistični ovarijalni sindrom, izloženost dijabetesu u fetalnom dobu, akantosis nigricans, hipertenzija i dislipidemija. U dece
postoje i ređi drugi specifični tipovi ove bolesti, a
saznanje da je DM posledica neke druge bolesti ili
sindroma ima velikog značaja za pravljenje preanesteziološkog plana.³
Terapija šećerne bolesti u dečjem uzrastu
Za terapiju DM tipa 1 u dečjem uzrastu u današnje vreme najčešće se koriste preparati humanih
insulina. Postoji više tipova ovih preparata koji se
razlikuju po početku, platou i ukupnoj dužini delovanja. U dece se najčešće koriste kratkodelujući–regularni insulin (Actrapid R) i insulini sa intermedijarnim delovanjem (izofan-Humulin NPH R
i insulin Lente R). U novije vrste insulina spadaju
analozi brzog delovanja (insulin aspart - NovoRapid R i insulin lispro - Humalog R)–koji se koriste
umesto regularnog, kao i analozi dugog delovanja
(insulin detemir–LevemirR i glargin–LantusR).4 Ovi
insulini doziraju se tako što se prave mešavine insulina u insulinskim brizgalicama. I na našem tržištu
postoje fabričke fiksne mešavine regularnog insulina i insulina izofana u različitim razmerama, mada
je preduslov za njihovu upotrebu stabilna glikemijska kontrola bolesti.
Što se tiče DM tipa 2, najveći broj bolesnika
dobru kontrolu glikemije postiže odgovarajućom
ishranom, higijensko dijetetskim režimom i biguanidima (MetforminR tabletama) koje smanjuju
produkciju glukoze u jetri i povećavaju senzitivnost
perifernih tkiva na insulin. U adolescenata se mogu
koristiti i preparati sulfonilureje (podstiče sekreciju
insulina) i tiazolidinedioni (povećavaju senzitivnost miocita i adipocita na insulin). Insulin je potreban ukoliko u trenutku postavljanja dijagnoze
postoji težak metabolički disbalans.
Deca obolela od DM insulin primaju svakodnevno na nekoliko načina:
1. insulinskim brizgalicama sa insulinskim iglama (režim sa dve ili tri subkutane (sc) injekcije)
2. pen brizgalicama (režim sa 4 ili 5 sc injekcija)
3. insulinskom pumpom (devetoro dece u Srbiji
je na terapiji insulinskim pumpom).5
Komlikacije šećerne bolesti u dečjem
uzrastu
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA DIJABETESOM MELITUSOM
Komplikacije šećerne bolesti u dečjem uzrastu
dele se, kao i kod odraslih, na hronične i akutne.
Hronične komplikacije DM u dečjem uzrastu
su mikro i makro vaskularne, celijakija, poremećaji funkcije drugih endokrinih žlezda, poremećaji u
rastu i razvoju deteta idr.
Mikrovaskularne (retinopatije, nefropatije, neuropatije) i makrovaskularne komplikacije DM u
detinjstvu u obimu koji se viđaju u adultnih bolesnika i dugogodišnjih dijabetičara praktično nema.
U izvesnom stepenu mogu se očekivati ako se dijabetes pojavio u ranom detinjstvu i bolest traje duže
od 5 godina, u vreme puberteta (značaj za pojavu
retinopatije), a tome mogu doprineti i navika pušenja (pojava mikroalbuminemije), hipertenzija (kardiovaskularne bolesti), dislipoproteinemija, pozitivna porodična anamneza, gojaznost (visok indeks
telesne mase, BMI, body mass index), način života
itd. U slučaju loše kontrolisanog dijabetesa, u dece
mogu se javiti zastoj u rastu i razvoju, hepatomegalija (zbog nealkoholnog steatoznog hepatitisa) i
kasni nastanak puberteta. S druge strane ekstremna
gojaznost može nastati u slučaju povećanog egzogenog unosa insulina i potrebe za još većim unosom
hrane (viđa se u pubertetu, posebno kod devojčica
kada postoji povečan rizik od hiperandrogenizma i
policističnih jajnika).6
Kada bolesnici imaju verifikovana antitela za
beta ćelije pankreasa takođe mogu pokazati prisustvo i ostalih organ specifičnih antitela. Tako primarni hipotireoidizam viđamo u 3-8% dijabeteične
dece i to češće u devojčica. Ređe viđamo hipertireozu. Primarna adrenalna insuficijencija razvija se u
2% bolesnika sa tipom 1 DM zbog stvaranja i antiadrenalnih antitela. Na ove složene endokrinopatije
treba posumnjati kada postoje učestale hipoglikemije, neobjašnjivo smanajnje potreba za insulinom,
pojačanje kožne pigmentacije, gubitak u telesnoj
masi, hiponatrijemija i hiperkalijemija. Specifična
terapija je suplementacija glukokortikoidima.
Celijakija se viđa u 1-10% dece i adolescenata sa
DM. Na ovu bolest može se posumnjati ako je učestala pojava hipoglikemičnih epizoda i progresivna
redukcija zahteva za insulinom tokom proteklih 12
meseci. Simptomi celijakije su proliv, povraćanje,
abdominalni bolovi, dispepsija, afte, anemija itd.
Češće ih viđamo u dece mlađe od 4 godine. Oko 6%
dece sa dijabetesom ima vitiligo. Lipoatrofija i lipohipertrofija se javljaju kod upotrebe humanog insulina. Dijabetična lipoidna nekrobioza (necrobiosis
lipoidica diabetoricum) je pretibijalno lokalizovano
221
kožno oboljenje u dece sa DM i se javlja u 0,06-10%
slučajeva. Oblik je mikrovaskularne komplikacije.
Ograničena pokretljivost zglobova, posebno
atlantookcipitalnog zgloba, kod DM tipa 1 viđa se
u manjoj ili većoj meri u 30% slučajeva kod dece
starije od 10 godina.7 Generalizovani edemi se viđaju kod loše kontrolisanog dijabetesa. Oko 19%
dece ima prisustvo plućne restriktivne bolesti kao
posledicu abnormalne elastičnosti pluća i istanjenja
alveolarne bazalne lamine.8 Rutinska preoperativna
provera plućnih funkcija nije neophodna u asimptomatske dece. U izvesnog broja bolesnika javlja se
dislipidemija. Deca sa lošom metaboličkom kontrolom imaju snižene koncentracije Ig G i C4 komponente komplementa. Hiperglikemija utiče na
usporeno zarastanje operativnih rana, na funkciju
neutrofila, procese fagocitoze.9
Akutne komplikacije DM u dešjem uzrastu su,
sličo adultnoj populaciji, hipoglikemija, dijabetična ketoacidoza i hiperosmolalna neketogena koma.
Hipoglikemija, po definiciji, za pedijatrijsku populaciju je glikemija manja od 3,6 mmol/L. Najmanja prihvatljiva vrednost glikemije koju dete dijabetičar na insulinskoj terapiji može imati je 3,9 mmol
∕L. Ovo je najčešća komplikacija lečenja DM tipa 1
u dečjem uzrastu. Može dati trajne sekvele i izazvati
smrt. Nepromenljivi prediktori teške hipoglikemije su: uzrast deteta (odojče i adolescent) i trajanje
bolesti, celijakija, Adisonova bolest, a promenljivi
prediktori su niske vrednosti HbA1C i niske doze
insulina. Hipoglikemijske krize najčešće nastaju
tokom noći, u piku insulinskog delovanja, tokom
i posle fizičke aktivnosti, kada se menjaju doze insulina, tokom stresnih situacija, tokom bolesti, kod
učestalih nižih vrednosti glikemije, posle ingestije
alkohola. Ponekad se javlja relativna hipoglikemija,
kada postoje simptomi hipoglikemije, a vrednosti
glikemije su veće od 3,9 mmol ∕L i prolaze na terapiju dekstrozom (obično se javlja kada šećer u krvi
naglo pada ili je loše kontrolisan).10
Dijabetična ketoacidoza (DKA) je životno ugrožavajuće stanje koje nastaje zbog apsolutnog ili relativnog deficita efektivne koncentracije cirkulišućeg insulina, a u isto vreme praćeno insulinskom
rezistencijom i produkcijom kontraregulatornih
hormona (glukagona, kateholamina, kortizola i
hormona rasta). Sve to zajedno uzrokuje:
- povećanje hepatične produkcije glukoze procesom glikoneogeneze iz masti i proteina i glikogenolize uz smanjenu utilizaciju glukoze na periferiji
(posledica je hiperglikemija i hiperosmolarnost)
222
- povećanu lipolizu i produkciju ketokiselina,
što daje ketonemiju i metaboličku acidozu (kojoj
doprinose i laktati i višak masnih kiselina zbog loše
perfuzije tkiva)
- osmotsku diurezu, dehidraciju, povraćanje i
gubitak elektrolita sa još većim produbljivanjem
metaboličke acidoze
Laboratorijski, DKA je praćena hiperglikemijom
većom od 11mmol∕L, pH<7,3 i HCO3<15mmol Ll.
Riziko faktori za nastanak DKA su, kod DM tipa
1 sledeći: uzrast (deca mlađa od 5 godina imaju veći
rizik), uzimanje visokih doza nekih medikamenata
(kortikosteroida, antipsihotika, diazoksida, imunosupresiva), prethodna epizoda ketoacidoze, loša
kontrola dijabeta, pubertet itd. Viđa se u 25% slučajeva novodijagnostikovanog DM tipa 1 u dece. Precipitirajući faktori su infekcija, neadekvatna insulinska terapija tokom akutne bolesti, naglo ukidanje
insulinske terapije, neadekvatna upotreba insulinske pumpe. Najteža komplikacija DKA je razvoj cerebralnog edema koji nastaje u 0,3-1% slučajeva i
glavni je krivac za smrtni ishod (u 21-24%). Ostale
komplikacije DKA su: razvoj ARDS, rabdomioliza
sa akutnom bubrežnom insuficijencijom itd.
Hiperosmolarna neketogena koma je takođe
životno ugrožavajuće stanje. Smrtni ishod se viđa
u čak 14,3% slučajeva. Odlika ovog stanja su hiperglikemija, hiperosomlarnost, dehidracija, nema
značajnije ketonurije i ketoacidoze. Češće se viđa
u adolescenata sa tipom 2 DM koji imaju još neku
prateću bolest koja ne dozvoljava peroralni unos.
Lekovi koji povećavaju glikemiju, inhibiraju insulin
ili daju dehidraciju precipitiraju nastanak ovog stanja (diuretici, betablokatori, antipsihotici, alkohol,
kokain, totalna parenteralna ishrana i tečnosti sa
dekstrozom).11
Preoperativna priprema dece sa šećernom
bolešću
Hirurška trauma izaziva komplesan neuroendokrini stres koji rezultira supresijom sekrecije insulina i produkcijom stres hormona – kortizola, kateholamina, glukagona i hormona rasta. Glukagon
suprimira sekreciju insulina, a podstiče glikogenolizu, glikoneogenezu i ketogenezu u jetri. Adrenalin
stimuliše produkciju glukagona, povećava glikogenezu i glikoneogenezu, stimuliše lipolizu, smanjuje
sekreciju insulina i smanjuje utilizaciju glukoze na
periferiji. Kortizol stimuliše glikogenezu, glukoneogenezu, proteolizu i smanjuje utilizaciju glukoze
SJAIT 2012/3-4
na periferiji. Hormon rasta povećava produkciju
glukoze, smanjuje njenu utilizaciju na periferiji i
povećava lipolizu. Posledica ovih zbivanja između
ostalog je i hiperglikemija.
Bolesnike sa DM ubrzan katabolizam uzrokovan hirurškom traumom i preoperativnim gladovanjem vodi u hiperglikemiju i čak ketoacidozu. Stoga je preoperativna procena i priprema dijabetičara
od velikog značaja, a najvažniji ciljevi su umanjiti
stres odgovor na hiruršku traumu i postići normoglikemiju tokom perioperativnog i postoperativnog
perioda sve do prelaska na uobičajeni režim lečenja insulinom.12,13 Pre pravljenja preoperativnog
anesteziološkog plana moramo imati odgovore na
sledeća pitanja:
- Da li je operacija „mala ili velika“, elektivna ili
hitna?
-Da li je onemogućen per oralni unos postoperativno, za neko vreme?
-Kakav je režim antidijabetične terapije?
-Da li postoje komplikacije bolesti i koomorbiditet?
Kod deteta sa DM poželjna je planirana elektivna hirurgija u uslovima metaboličke stabilnosti
(nema ketonurije, elektrolitno normalan nalaz i
vrednosti HbA1c blizu normalnog za uzrast deteta
-deca mlađa od 6 godina 7,5-8,5%, deca od 6-12 godina <8% i deca starija od 13 godina < 7,5%). Ove
provere uraditi 10 dana pre planirane hirurške intervencije. Operacija se odlaže u slučaju loše metaboličke kontrole.
Ovo su bolesnici koji bi trebalo da budu prvi na
operativnom programu. U slučaju traume ili hitne
operacije lečenje ovih bolesnika je u nadležnosti
pedijatrijskog endokrinologa, anesteziologa i hirurga. U sklopu preoperativne pripreme treba uraditi
sledeće analize: glikemiju, hematokrit, elektrolite,
dok HbA1c nije neophodan preoperativni test.
Ciljana glikemija tokom insulinske terapije u
dece 5-10 mmol ∕L. Preoperativno gladovanje podrazumeva neunošenje čvrste hrane šest časova,
mlečnih formula 4 sata i bistrih tečnosti do 2 sata
pre operacije.
Prijem u bolnicu je obavezan ako se procedura
sprovodi u opštoj anesteziji, najbolje dan pre operacije. Potrebo je imati u vidu da je insulin potreban
dijabetičarima iako gladuju, a ako gladuju više od
dva sata, treba im uključiti infuziju glukoze. U preoperativnom periodu neophodno je češće merenje
glikemije radi bolje procene.14
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA DIJABETESOM MELITUSOM
Preoperativna priprema dece sa DM tip 1
za manje, elektivne hirurške intervencije i
invazivne dijagnostičke procedure
„Mala“ hirurška/djagnostička procedura izvodi
se u kratkotrajnoj opštoj anesteziji ili sedaciji, traje
od 30 do 60 minuta, bez rizika je za povraćanjem
i daje mogućnost per oralnog unosa ubrzo nakon
operacije (npr. vađenje zuba, endoskopija, biopsija
tankog creva, previjanje opekotina isl.). Bolesnici se
mogu otpustiti istog dana.
Pristup u perioperativnom periodu je u zavisnosti od terapijskog režima (tabela 1):
Režim sa dve injekcije insulina u toku dana: prva
injekcija insulina (oko 2/3 od ukupne dnevne doze)
se daje ujutro pre doručka, a druga injekcija (oko
1/3 ukupne dnevne doze) uveče pre večere. U obe
injekcije se obično daje kombinacija kratkodelujućeg i srednje-delujućeg (izofan) insulina.5
Režim sa tri injekcije insulina u toku dana –
kratkodelujući i srednje-delujući insulin daju se pre
doručka, kratko-delujući insulin pre ručka i srednje-delujući insulin pre spavanja. 5
Rastvor za IV primenu mora da sadrži 5% glukozu. Rastvor se pravi se tako što se pomeša 250
ml 0,9% NaCl i 250ml 5% glukoze, čime se dobija
223
rastvor 500ml 0,45% NaCl i 2,5% glukoze. U ovaj
rastvor se dodaje još 25 ml 50% glukoze. Krajnji
rastvor sadrži 5% glukozu sa 0,45% NaCl. Količina
tečnosti je 1500 ml ∕m2 telesne površine za 24h .14,15
Režim sa četiri (ili pet) injekcija insulina (bazalno-bolusni režim) zahteva sledeći pristup u preoperativnoj pripremi: (tabela 2)
A.Bazalno-bolusni režim s kratko-delujućim
(regularnim) insulinom sastoji od tri injekcije regularnog insulina koje se daju pola sata pre svakog
od tri glavna obroka. Bazalne potrebe za insulinom
noću i između obroka treba „pokriti“ sa:
a. jednom injekcijom izofan insulina koja se daje
uveče pred spavanje ili
b. sa dve injekcije izofan insulina koje se daju
ujutro i uveče ili,
c. jednom injekcijom insulinskog analoga s dugim delovanjem koji se obično daje uveče pred spavanje.
B.Bazalno-bolusni režim s insulinskim analogom sa brzim delovanjem koji se daje neposredno
pre obroka (doručka, ručka i večere, a po potrebi i
pre večernjeg obroka) i kojim se efikasnije sprečava
porast glikemije posle obroka. Zbog relativno kratkog trajanja delovanja često kasnije posle obroka (3
- 4 sata) nastaje neželjeni porast koncentracije glukoze. Zbog toga je uvek potrebno da se uz analoge s
Tabela 1. Preoperativna priprema dece na sc režimu insulinom sa 2-3 injekcije dnevno za „male“ elektivne hirurške
procedure
Veče pre operacije
Na dan operacije
-češće merenje glikemije (pre jela i spavanja
-meriti ketonska tela u urinu ako je glikemija > 15mmol∕L
- dati večernju dozu insulina i obrok
- gladovanje po protokolu
Prijem u bolnicu oko 7 sati ujutru
Ujutru dati 50% jutarnje doze intermedijernog insulina, a
izostaviti regularni insulin osim u slučaju hiperglikemije
Proveriti glirekemiju 1 sat pre operacije
Potrebno je da bolesnik bude prvi na programu
Uključiti IV infuziju 5-10% glukoze
Provera glikemije intraoperativno na 30 minuta
Nakon operacije uspostaviti oralni unos ili iv unos glukoze i naredna 4 sata kontrolisati glikemiju na sat vremena
Dati malu dozu regularnog insulina sc, po potrebi (1025% od ukupne doze na osnovu korekcione doze*) i
doručak.Večernja doza je ista.
Ako se desi postop. povraćanje ili obrok nije moguć posle
10 sati ujutru, uključiti IV infuziju insulina i nastaviti
0,45% NaCl i 5% glukozu
*izračunavanje korekcione doze koja se oduzima u slučaju hipoglikemije, odnosno dodaje kratkodelujućem insulinu ili brzo
delujućem analogu u slučaju hiperglikemije
1.korak Pravilo 83 tzv. faktor osetljivosti=83:ukupna dnevna doza insulina u jedinicama
2.korak Korekciona doza: (izmerena glikemija-željena glikemija (u mmol∕L)):faktorom osetljivost
224
brzim delovanjem daju dve injekcije izofan insulina (ujutro i uveče), ili jedna injekcija analoga
insulina sa dugim delovanjem.5
Bolesnici sa insulinskim pumpama
Režim preoperativnog gladovanja važi i kod
ovih bolesnika. Ako se intraoperativno koristi
pumpa, potrebno je da se mesto sc davanja pažljivo
obezbedi. Ako je procedura kraća od jednog sata,
pumpa se isprogramira da isporučuje bazalne vrednosti insulina uz dodatnu IV infuziju 5% glukoze.
Potrebno je preskočiti jutarnju bolus dozu insulina,
osim u slučaju hiperglikemije. Obavezno je merenje glikemije na pola sata. Korekciona doza se može
dati putem pumpe ili intravenski, u zavisnosti od
vrednosti glikemije. Obrok dete dobija kada može
da uzima per os, ali nakon dodatne bolus doze insulina. Ako se desi postoperativno povraćanje ili
obrok ne bude moguć posle 10 sati, tada se ujutru
uključuje IV infuzija insulina i 0,4% NaCl i 5% glukoze. Druga mogućnost je isključivanje pumpe i
prevođenje na IV insulin i IV infuziju 5% glukoze.13,14,15
SJAIT 2012/3-4
Preoperativna priprema dece sa DM tip 1
za velike elektivne hirurške intervencije
„Velike“ operacije traju duže od 60 minuta u opštoj anesteziji i obično su praćane povraćanjem ili
se očekuje neadekvatan per oralni unos narednih
dana. Preopreativna priprema podrazumeva blisku saradnju dečjeg anesteziologa i endokrinologa.
Dete je neophodno hospitalizovati dan pre hrurške
interencije, uz obavezni metabolički skrining. Glikemiju treba proveriti pre svakog obroka i uveče,
pre spavanja. Ako je bolesnik na režimu sa dve sc
injekcije dnevno, pred spavanje treba da dobije uobičajene doze insulina i večeru. Ako je na bazalno
bolusnom režimu daje mu se 50% doze glargina.
Preoperativno gladovanje se sprovodi po protokolu.13,14,15
Insulinski režim na dan operacije:
-izostaviti jutarnju dozu sc insulina
-izršiti uvid u jutarnje rezultate glikemije
Tabela 2. Preoperativna priprema bolesnika na bazalno bolusnom režimu za „male elektivne“ hirurške procedure
Veče pre operacije
Na dan operacije
-smanjiti večernju dozu intermedijarnog insulina ili
analoga za 20-30%
-češće merenje glikemije - naročito pre jela i spavanja
-meriti ketonska tela, ako je glikemija > 15mmol∕L
-gladovanje po protokolu
1 sat pre operacije proveriti glikemiju
ako je anestezija kraća od 1h, dati 50% od jutarnje doze intermedijarnog insulina ili 70-100%
dugodelujućeg insulina u 7 sati ujutru i IV infuziju
5% glukoze. Regularni insulin NE davati, osim u
slučaju hiperglikemije ili preskočiti jutarnji sc insulin
i dati IV insulin. Druga opcija: uvesti infuziju insulina u vreme doručka i preskočiti jutarnji sc insulin.
IO provera glikemije na 30 minuta
IO povećati unos glukoze u slučaju hipoglikemije
(promena rastvora sa 5% na 10% glukozu); u
slučaju hiperglikemije povećati infuziju glukoze i IV
insulina
nakon operacije uspostaviti oralni ili IV unos glukoze i naredna 4 sata meriti glikemiju na 1 h
nakon intervencije dati 10-12% ukupne dnevne doze
regularnog insulina sc, ako je potrebno i lak doručak
posle ručka nastaviti uobičajen sc režim insulinske
terapije
ako se desi postoperativno povraćanje ili obrok ne
bude moguć posle 10 sati ujutru, uključiti IV infuziju
insulina i 0,45% NaCl i 5% glukoze
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA DIJABETESOM MELITUSOM
-2 sata pre operacije uvesti IV insulin (50 U regularnog solubilnog insulina rastvori se u 50 ml
0,9% NaCl (1 U∕1 ml) uz IV infuziju 5% glukoze
i 0,45% NaCl, uz dodatak 10 ml KCl 7,4% na 500
ml ove mešavine. Neki pedijatrijski centri kalijum
dodaju nakon hirurške intervencije, uz monitoring
elektrolita i samo u situacijama kada se predpostavlja da će infuzija trajati duže od 12 sati. Ako je glikemija veća od 14mmol ∕L primenjuje se NaCl 0,9%
bez glukoze i povećava brzina insulinske infuzije,
ali uz dodatak 5% glukoze kada glikemija padne ispod 14 mmol∕L.
Izračunavanje potrebne količine tečnosti:
-za svaki kg za dete od 3-9 kg po 100ml∕ kg za 24h
-od 10-20kg - 1000ml + 50 ml za svaki kg preko 10kg
-preko 20kg - 1500ml + 20 ml za svaki kg preko
20kg za 24h
-preko 30kg - 1600ml po m2 ( max dečaci do 2,5
L, a devojčice 2 L)
Za intraoperativnu nadoknadu tečnosti preporučuje se Hartmanov rastvor ili krv, ako je potrebna
Intraoperativno se primenjuje insulinska infuzija, a njena brzina zavisi od vrednosti glikemije. Cilj
je da intraoperativna glikemija bude u granicama
5-10 mmol ∕L (tabela 3).
Kontrola glikemije vrši se na 1 sat do operacije,
a intraoperativno na 30 minuta. Posle operacije na
1 sat proveravati glikemiju u naredna 4 sata, a urin
i elektrolite na 6 sati. Ako nema promena u brzini
insulinske terapije onda na 2 sata proveravati glikemiju. Dok ne krene oralni unos davati IV insulin i
5% glukozu sa 0,45% NaCl.
Postoperativno vraćanje na preoperativni režim
mora biti potepeno i u zavisnosti od prelaska na
per-os unos hrane i tečnosti. Po započinjanju peroralng unosa, ukoliko je dete na režimu sa 2 injekcije, regularni insulin se daje pre ručka ili večere i
225
stopira insulinska infuzija. Ako je na bazalno bolusnom režimu, isključiti infuziju insulina i odmah
mu dati normalni insulin ultrakratkog delovanja
i obrok, pa nastaviti sa uobičajenom sc terapijom.
Ako je dete na režimu sa insulinskom pumpom,
startovati je na bazalnom režimu i nakon 15 minuta
isključiti infuziju insulina.13,14,15
Priprema i terapijski režimi kod dece sa DM
tip 1 za hitne operacije (velike i male)
Potrebno je najpre isključiti ketoacidozu kod
bolesnika sa DM i kliničkom slikom akutnog abdomena. Takođe, poznato je da svaka akutna bolest
može u dijabetičara precipitirati razvoj ketoacidoze. Stres i trauma mogu da zamaskiraju neotkriveni
dijabetes melitus, zbog čega je neophodno kod svih
hitnih stanja proveriti glikemiju i ketone u urinu.
Obavezna je konsultacija dečjeg endokrinologa.
Od momenta postavljanja indikacije za operaciju, obustavlja se per os unos ili se plasira nazogastrična sonda u slučaju punog stomaka. Sledi brza
orijentacija o metaboličkom statusu bolesnika. Ako
postoji ketoacidoza, odložiti operaciju do hemodinamske i elektrolitne stabilizacije. U suprotnom,
započeti IV infuziju insulina i 5% glukoze sa 0,45%
NaCl kao za elektivnu operaciju.13,14,15
Preoperativna priprema dece sa DM tip 2
Ako je dete sa DM tip 2 na insulinskoj terapiji,
postupak je isti kao i za DM tip1 u zavisnosti od
režima terapije. Ako je na kombinovanom režimu
ili oralnim hipoglikemicima (OH), preoperativna
priprema zavisi od vrste OH, budući da OH imaju različite mehanizme dejstva, različite neželjene
efekte, a različita je i dužina trajanja dejstva pojedinih preparata.
Tabela 3. Brzina insulinske terapije u zavisnosti od vrednosti glikemije
Vrednosti glikemije
Brzina insulinske infuzije (U∕kg∕h)
>15 mmol ∕L
0,1 (U∕kg∕h)
12-15 mmol∕L
0,075 (U∕kg∕h)
8-12 mmol∕L
0,05 (U∕kg∕h)
<6-7 mmol∕L
0,025 (U∕kg∕h)
< 5-6 mmol∕L
0,01 (U∕kg∕h) + 2ml∕kg 10% glukoze
<4 mmol∕L
obazrivo stopirati na 10-15 min
uz 2 ml∕kg 10% glukoze
226
Metformin je potrebno isključiti 24 sata pre
operacije zbog dugog poluvremena eliminacije i
sklonosti ka razvoju laktatne acidoze u situacijama
dehidracije, loše perfuzije i hipoksemije (ako je hitna operacija održavati dobru hidraciju pacijenta).
Derivati sulfonilureje i medikamenti iz grupe tiazolidina se isključuju na dan operacije. Ako je glikemija > 10 mmol∕L potrebno je primeniti insulin,
i to IV kod velikih operacija, a sc kod malih intervencija.13,14,15,16
Zaključak
Preporuka vodećih svetskih protokola za preoperativnu pripremu dece dijabetičara je da se ovi
bolesnici operišu u specijalizovanim dečjim ustanovama i da uvek postoje pisani protokoli i uputsva
za postoperativni tretman ovakve dece na odeljenjima. Imperativ je da se elektivne hirurške intervencije vrše u stanju dobre metaboličke kontrole
bolesti. Akutna hirurška bolest može teško narušiti
metabolički ravnotežu u dijabetičnih bolesnika i
precipitirati razvoj ketoacidoze. Cilj preoperativne
pripreme i intraoperativne i postoperativne glikoregulacije je održavanje glikemije između 5-10mmol∕L.
Literatura
1. Shaw JE ,Sicree RA, Zimmet PZ.Global estimates of
the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res
Clin Pract.2010;87(1):4-14.
2. Craig ME, Hattersley A, Donaghue KC.
Definition,epidemiology and classification of diabetes in
children and andolescents. Pediatric Diabetes. 2009:10
(Suppl 12): S3-12.
3. American Diabetes Association.Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus – 2009. Diabetes Care
2009;32(Suppl 1):S62-67.
4. Bangstad HJ, Danne T, Deeb LC et al. Insulin treatment in children and adolescents with diabetes. Pediatric
Diabetes 2009:10 (Suppl 12);82-99.
5. Zdravković D, Milenković T, Plavšić Lj. I sar. Osnovni principi terapije insulinom kod dece i mladih sa dijabetes melitusom tipa 1 – Vodič za decu i roditelje. Institut za
zdravstvenu zaštitu majke i deteta, Beograd,2006.
6. Donaghue KC, Chiarelli F, Trotta D et al. Microvascular and macrovascular complications associated with
diabetes in children and adolescents.Pediatric Diabetes
2009:10(Suppl 12);195-203.
7. Kordonouri O, Maguire AM, Knip M et al. Other
complications and conditions associated with diabetes in
children and adolescents. Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl
12);204-210.
SJAIT 2012/3-4
8. Maxwell LG, Goodwin SR, Moncuso TJ et al. Chapter 36 – Systemic disoreder Diabetes mellitus, u knjizi:
Smiths anestehsia for Infants and children, urednika PJ
Davis, FP Cladis ,EK Motoyama,Elsevier Inc,Philadelph
ia,2011;1099-1101.
9. Lawson ML, Pacaud D, Lawrence D et al. 2003 Canadian clinical practice guidelines for the management of
diabetes in children and adolescents. Paediatr Child Health
2005;10(Suppl A):5A-16A.
10. Clarce W, Rewers A, Dunger D et al. Assessment
and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009;10(Suppl
12):134-45.
11. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D et al.Diabetic
ketoacidosis in children and adolescents with diabetes.Pediatric Diabetes 2009;10 (Suppl 12): 118–133.
12. Kalezić N, Veličković J, Janković R, Sabljak V, Živaljević V, Vučetić Č. Preoperative preparation of patients
with diabetes mellitus, ACI, 2011; 18(2):97-102
13. Krane EJ, Rhodes ET, Neely EK et al.Essentials
of endocrinology (Diabetes mellitus) Chapter 24, in: A
Practice of Anesthesia for Infants and Children,urednika
Cote CJ,Lerman J, Todres D,Sounders Elsevier, Philadelphia,2009.
14. Australiasian Paediatric Endocrine Group for the
department of Health and Ageing.Clinical Practice Guidelines :Type 1 diabetes in children and adolescents.electronic
publication 2005:www.nhmrc.gov.au ∕ publications:1-303.
15. Betts P, Brink S, Silink M et al. Management of children and adolescents with diabetes requiring surgery.Paediatric Diabetes 2009;10(Suppl 12):169-174.
16. Veličković J, Kalezić N, Sabljak V i sar. Diabetes
mellitus i perioperativni period. Anestezija i intenzivna terapija, 2011;33(1-2):76-9.
PREOPERATIVNO GLADOVANJE KOD DECE
UDK 616-089.17-053.2
Rad je saopšten na III simpozijumu pedijatrijske anestezije
“Preoperativna priprema pedijatrijskih pacijenata - anesteziološki pristup“, Beograd, 2011.
Revijalni članak
Critical Rewiev
PREOPERATIVNO GLADOVANJE KOD
DECE - KOMPROMIS KOMFORA I
SIGURNOSTI
PREOPERATIVE FASTING IN
CHILDREN - COMPROMISE BETWEEN
COMFORT AND SAFETY
Maja Mirčetić, Igor Krunić, Ana Mandraš,
Jordanka Ilić
Maja Mirčetić, Igor Krunić, Ana Mandraš,
Jordanka Ilić
Institut za majku i dete ,,Dr Vukan Čupić,” Beograd
Institute for mothers and childrens care “Dr Vukan Čupić”,
Belgrade
Sažetak. Svrha vodiča za preoperativno gladovanje za zdravu decu, koja su planirana za hiruršku
intervenciju je maksimalno smanjenje volumena gastričnog sadržaja uz istovremeno izbegavanje posledica gladi. Novi vodiči su relaksiraniji,ali su zasnovani na kliničkim studijama i fiziologiji digestije i
gastričnog pražnjenja. Najveći dobitak ovakvog pristupa je dobar osećaj i roditelja i deteta, manje iritabilno dete, normovolemično, bolji perioperativni
metabolički efekti, redukcija postoperativne insulinske rezistencije i brži postoperativni oporavak. Roditelji se ohrabruju da daju deci bistre tečnosti do 2h
pred hiruršku intervenciju, podoj 4 h, a čvrsti obrok
6h. Dugotrajno gladovanje se ne dopušta. Novina je
uvođenje ugljenih hidrata u preoperativni režim gladovanja sa ciljem imitacije obroka te kontrole katabolizma.
Summary. The purpose of guidelines for preoperative fasting in healthy children, who were scheduled
for surgical intervention is maximal volume reduction of gastric contents while avoiding the consequences of hunger. The new guidelines are more relaxed,
based on clinical studies and physiology of digestion
and gastric emptying. The most important goal of
this approach is a good feeling, parents and child,
less irritable child, normovolemic, better perioperative metabolic effects, reduction of postoperative insulin resistance and a faster postoperativere covery.
Parents are encouraged to give their children clear
liquids until 2 hours before surgery, breast feeding 4
h, a solid meal 6h. Prolonged fastingis not allowed.
The novelty is the introduction of carbohydrates in
the preoperative fasting regime with the idea to imitate meals and control of catabolism.
Ključne reči: preoperativno, gladovanje, deca,
vodiči
Key words: preoperative, fasting, children,
guidelines
Uvod
odsutni2. Ako je obrok bio vremenski blizu uvodu
u anesteziju, hrana i tečnost mogu regurgitirati iz
stomaka i ući u pluća (aspiracija) te u zavisnosti od
sadržaja izazvati jedan od tri pneumonična sindroma: hemijski, bakterijski ili mehanički (aspiracija
stranog tela).
Klinički značajna pulmonalna aspiracija tokom
anestezije je izuzetno retka kod zdravog deteta u
elektivnoj hirurgiji. Najveće studije prijavljuju incidence 1:10.000 bez smrtnog ishoda u više od
200.000 slučajeva3. Najozbiljnije komplikacije se
O
pšta anestezija je najčešći izbor za hirurške
intervencije kod dece. Davanje lokalnog
anestetika je bolno i zastrašujuće za dete i uvek postoji rizik da bi i mali pokret deteta napravio trajno
oštećenje1. Lokalnu anesteziju, zato, koriste samo
iskusni dečiji anesteziolozi, još uvek u eksluzivnim
prilikama.
U toku opšte anestezije i sedacije, normalni protektivni refleksi mogu biti oslabljeni ili potpuno
Adresa autora: Maja Mirčetić, Mileve Marić Ajnštajn 50/18, Beograd, tel: 0641708294, e-mail: [email protected]
228
dešavaju u hitnim hirurškim intervencijama, traumi, akušerstvu i abdominalnoj hirurgiji2.
Iz straha od ovih komplikacija dugo se insistiralo na rigidnim protokolima preoperativnog
gladovanja. Dugotrajno gladovanje je samo dodatni
stres na onaj koji nosi hirurška intervencija -osobito za decu i znači dublje guranje u zatvoreni krug
destruktivne opreznosti iz straha i neobaveštenosti.
Stanja kao što su krvavljenje ili endotoksemija
( prikazano na životinjskim modelima), koji imaju
neke karakteristike velikih hirurških zahvata, indukuju stresni odgovor koji je značajno slabiji posle
kratkog perioda gladovanja6. Posle 24-časovnog
gladovanja, već je značajna razlika u preživljavanju.
Glikogenski depoi se troše i u kratkotrajnom
gladovanju,a kod dece su ovi depoi značajno manji6,7. Kod donešenog zdravog novorođenčeta, u uslovima bez stresa, obezbeđuju preživljavanje do 48
sati, a kod prematurne novorođenčadi i manje2.
Posledice gladovanja kod dece su sledeće: 3,4,5:
•iritantan osećaj žeđi i gladi
•dehidracija
•uznemirenost
•hipoglikemija
•stres
•insulinska rezistencija
•poremećaj mišićne funkcije
•poremećaj integriteta creva
•povećana incidenca postoperativne mučnine i
povraćanja.
Cilj svih istraživanja iz ovoga domena
istraživanja je da se ustanovi najkraći sigurni period gladovanja. i to u smislu trajanja gladovanja,
vrste i dozvoljene količine unosa.
Fiziologija gastričnog pražnjenja
Posle uzimanja obroka želudac vari i prazni čvrstu hranu i tečnost odvojeno. Proksimalni deo želuca ima ulogu rezervoara za ingestiranu hranu i reguliše intragastrični pritisak (adaptivna relaksacija)
i brzinu gastričnog pražnjenja5 . Distalni deo želuca
se aktivno kontrahuje i meša velike partikule hrane
sa gastričnim sekretom5,6. Samo partikule manje od
1mm mogu proći kroz pilorus u duodenum5-7.
Gastrično pražnjenje zavisi od sledećih faktora:
•gradijenta pritiska između želuca i duodenauma
•zapremine, gustine, i osmolariteta gastričnog
sadržaja
•pH sadržaja.
SJAIT 2012/3-4
Eliminacija vode i bistirih tečnosti iz želuca
-kinetika prvog reda
Gastrična eliminaciju vode i bistrih tečnosti
prati izuzetno brzu eksponencijalnu krivu i dešava
se tkz. kinetikom prvog reda. Konstantna frakcija
sadržaja se eliminiše iz želuca u jedinici vremena,
te brzina eliminacije zavisi od količine supstance2,7.
Bistre tečnosti se iz želuca prazne eksponencijalno 90% za 1h, tako da su praktično zanemarljive
količine prisutne posle 90 min6.
Većina lekova se eliminiše na ovaj način.
Eliminacija čvrstih supstanci iz želucakinetika nultog reda
Gastrična eliminacija čvrstih supstanci je linearna, počinje oko 1h posle ingestije i unutar 2 sata
50% hrane prođe u duodenum6,7. To je kinetika nultog reda –gastrično pražnjenje ne zavisi od količine,
ali zavisi od gustine želudačnog sadržaja.
Kod novorođenčadi i odojčadi gastrično
pražnjenje ima istu fiziologiju kao kod odraslih.
Pražnjenje želuca po obroku humanim mlekom
traje više od 2 a manje od 5 sati, a kod prevremeno
rođenih beba i duže3,4. Kravlje mleko se eliminiše
duže od humanog8,9. Pri tome se brže vare formule
na bazi surutke nego one na bazi kazeina4-9.
Gastrična fiziologija očigledno sugeriše da
pravilo-ništa u usta posle ponoći-koje većina lekara
preporučuje već godinama, može biti logična za
čvrstu hranu,ali da se tečnost bezbedno može uzimati na dan operacije.
U bistre tečnosti spadaju: voda, sok od jabuke,
gazirani napici, čist čaj i kafa sa do 10 ml mleka
(više od 10 ml mleka u kafi i čaju pravi sa osnovnom
supstancom čvrste flokule za čiju eliminaciju treba
i 5h, te se pretpostavlja da se za eliminaciju ovog
napitka koristi kinetika 0 reda2).
Ukoliko je bolesnik jeo čvrstu hranu, tada vreme
početka operacije treba odrediti prema vrsti pojedene hrane. Za totalno pražnjenje želuca je normalno potrebno 3-5 sati4. Velike partikule hrane
koja se teško vari, naročito povrće koje sadrži
celulozu-napuštaju želudac posle tečnosti i normalno digestibilne hrane i to može trajati 6-8 sati7.
Najsporije je gastrično pražnjenje hrane bogate lipidima, a najbrže one bogate proteinima5 - 9.
Sledeći faktori utiču na ponašanje gastričnog
sadržaja tokom uvoda u anesteziju:4,7,8
229
PREOPERATIVNO GLADOVANJE KOD DECE
•vrsta hrane
•gastrično pražnjenje
•pljuvačka 1 ml/ kg /h
•gastrična sekrecija 0,6 ml / kg /h.
Sadržaj želuca u gladovanju
Specifičnosti fiziologije sistema za varenje
kod dece
Specifičnosti fiziologije sistema za varenje
kod dece
Do aspiracije želudačnog sadržaja može doći
u bilo kojoj fazi anestezije. Najveći broj dece kod
koje je došlo do regurgitacije ili povraćanja je imalo
neku vrstu crevne opstrukcije i manje od 3 godine4,9.
Faktori koji decu čine rizičnijom za pulmonalnu aspiraciju u toku anestezije su sledeći6-9:
• donji ezofagealni sfinkter je manje efikasan kod
male dece nego odraslih (slabija inhibicija gastrične
regurgitacije )
• motorna funkcija jednjaka i sklad sa donjim
ezofagealnim sfinkterom su nedovoljno razvijeni
kod odojčeta i ne mogu sprečiti gastroezofagealni
refluks ili povraćanje tokom plakanja ili abdominalnog napinjanja
• deca gutaju velike količine vazduha tokom plakanja i korišćenja cucli, stomak je češće distendiran
• intragastrični pritisak kod dece raste tokom
napinjanja i kašlja
• deca se češće intubiraju nerelaksirana i napinju
se
• efikasnost pritiska na krikoidnu hrskavicu kod
dece je značajno manja (10% kod neonatusa)
• kod dece gastrično pražnjenje zavisi od
položaja - srazmerno je gravitaciji.
Učestalost periperativne pulmonalne aspiracije
kod dece od 1-9 godina iznosi oko 0,09% (Olson
et al.).
Gastrično pražnjenje je srazmerno intragastričnom pritisku, a obrnuto srazmerno duodenalnom pritisku (odnosno otporu u pilorusu).
Odloženo gastrično pražnjenje je prisutno kod
sledećih oboljenja:1,6
•poremećaja gastričnog motiliteta
•pilorične opstrukcije
•GER-a
•dijabetične gastropareze
Gastrično pražnjenje tečnosti se dešava i u
odsustvu gastrične motorne aktivnosti, a kada je u
pitanju čvrst obrok, ono zavisi od gastričnog motiliteta.
Savremeni vodiči za preoperativno gladovanje
su značajno relaksiraniji, lakše podnošljivi i za decu
i za roditelje, a ne prave kompormis sa sigurnošću.
Najveći dobitak novih normi je normovolemično,
metabolički skladno dete, manje iritabilno i bolji
postoperativni oporavak. Preporuke ESA za 2011
godinu prikazane su u tabeli 1.
Svi, sada usklađeni, stavovi preporučuju da se
dete ohrabruje da pije bistre tečnosti do 2 h pred
intervenciju, a to se odnosi i na infante. Za novorođenčad, likvidna faza gastričnog pražnjenja je kao
i kod odraslih, te su norme jednake kao i za odrasle4,8,9.
Za elektivne intervencije unos čvrste hrane se
preporučuje do 6h pred intervenciju. Mlečne formule spadaju u kategoriju čvrste hrane i preporučuju se uz taj režim gladovanja. Humano mleko,
iako spade u kategoriju čvrste hrane, preporučeno
je od strane mnogih protokola, i to do 4h pred intervenciju, zbog značajno brže eliminacije 4,5,8. Hranjenje novorođenčeta i odojčeta pred intervenciju
se takođe ohrabruje, ali uz poštovanje intervala
gladovanja. Ove preporuke važe i za gojaznu decu,
decu sa GER-om i dijabetesom melitusom.
Tabela 1. Preporuke za preoperativno gladovanje za
sve uzraste1-9
VRSTA UNOSA
-Bistre tečnosti
-Humano mleko
-Mlečne formule sa dominantnim proteinima surutke
VREME
GLADOVANJA
2h
3-4 h
-Mlečne formule sa
kazeinom
-Kravlje mleko
6h
-Čvrsta hrana
6h
-Gazirana pića
2h
230
Deca sa Kronovom (Chron) bolešću imaju
normalnu likvidnu fazu gastričnog pražnjenja, ali
velike rezidualne volumene u crevima (koji mogu
regurgitirati), te se za njih preporučuje apsolutno
gladovanje 6-8 sati7.
Ne treba odlagati zakazanu operaciju pacijentima koji žvaću žvaku jer njena konzumacija ne povećava značajno volume gastričnog sadržaja niti acididtet. Pacijentima koji sisaju bombone ili su pušili
cigaretu neposredno pred uvod u anesteziju, takođe
ne treba odlagati operaciju.6,8
Novine u protokolima za preoperativno
gladovanje
U cilju stvaranja maksimalno komfornih i bezbednih perioperativnih uslova, davna ideja o konzumaciji ugljenih hidrata pred intervenciju je ušla
u gotovo sve protokole. Oralna konzumacija ugljenih hidrata u vidu gaziranih pića je bezbedna do
2h pred intervenciju6,8. Na taj način smanjuje se
osećaj gladi i žeđi i stvara osećaj komfora, a nema
značajnijeg porasta intragastričnog volumena niti
značajne promene aciditeta.Vrednosti glukoze i
insulina značajno rastu 40 minuta po ingestiji ovih
napitaka4. Smatra se da ovo smanjuje endokrini stres i normalizuje postoperativnu senzitivnost
na insulin te poboljšava utilizaciju glukoze1,2,4,6.
Preoperativma priprema deteta sa punim
stomakom
Uvek je problem kako pripremiti dete sa punim
stomakom. Rizik od pulmonalne aspiracije i njenih
posledica stoji u takvim situacijama, pred otvorenim vratima. Ipak, odlaganje intervencije nije uvek
najbezbednije rešenje za bolesnike. Ako se radi o
urgentnoj proceduri koja se bez ugrožavanja deteta može odložiti 1-2 sata, to treba iskoristiti: detetu
odmah dati prokinetik (npr. metoklopramid u dozi
15 mg/kg) i H2-blokator radi redukcije rezidualnog
gastričnog volumena i pH gastričnog sadržaja6. I
pored primenjene terapije, dete i dalje treba tretirati
kao pacijenta sa punim stomakom , ali je rizik ipak
višestruko smanjen.
Ako prostora za odlaganje nema sledi rapidna
indukcija (kao kod odraslih) :
•atropin 0,02mg/kg
•kiseonik
•tiopenton, propofol, ketamin (uobičajene doze
za uvod u anesteziju)
SJAIT 2012/3-4
kg
•sukcinil-holin 2mg/kg ili rokuronijum 1,2 mg/
•pritisak na krikoidnu hrskavicu pri intubaciji
•gastrična aspiracija.
Zaključak
Najnovije preporuke za preoperativno gladovanje kod dece insistiraju na činjenici da ono može
(i mora) biti svedeno na najmanju moguću meru,
u uslovima elektivne hirurgije, jer je nepotrebno i
štetno. Protokoli se oslanjaju na fiziologiju gastrointestinalnog trakta, pre svega fiziologiju gastričnog pražnjenja želuca i činjenicu da se tečna i čvrsta hrana odvojeno eliminišu iz želuca. Mehanizam
eliminacije tečnosti je brz, 90% sadržaja se isprazni
u prvom satu po uzimanju, čvsta hrana se eliminiše
za 4-6 sati. Za decu važi pravilo ” 2-4-6 sati” gladovanja koje se odosi na tečnost, humano mleko i
čvrstu hranu. Deca koja manje gladuju su zadovoljnija, anestezija je mirnija, postperativni skorovi bolji. Smanjuje se perioperativni stres, postoperativna
insulinska rezistencija, incidenca mučnine i povraćanja, brže se uspostavlja crevna peristaltika. Deca
koja se operišu posle dugog gladovaje imaju mnogo
lošije postperativne skorove, naročito u uslovima
velikih, dugotrajnih i mutilantnih hirurških intervencija. Poslednje preporuke dozvoljavaju neposredno preoperativno korišćenje ugljeno-hidratnih
napitaka.
Literatura
1. L. Sun. Early Childhood General Anaesthesia Exposure And Neurocognitive Development. British Journal of
Anaesthesia 2010;105 (S1): i61–i68
2. C. J. Cote. Preparation, Premediacation And Induction Of Anesthesia. A Practice Of Anesthesia For Infants
And Children, 4 Th Edition, 2009; 273; 1-7.
3. R. Langford. Atotw 132. Preparation Of Children For
Surgery, 4.5.2009.
4. Maltby R., Pre-operative Fasting Guidelines. Can J
Surg. 2006 April; 49(2): 138–139.
5. E. Søreide, L. I. Eriksson, G. Hirlekar, H. Eriksson,S.
W. Henneberg, R. Sandin, J. Raeder. Pre-operative fasting
guidelines: an update. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49:
1041—1047
6. Smith I,Kranke P, Murat I, Smith A, O’Sullivan G,
Søreide E, Spies C, Bas in’t Veld. Perioperative fasting in
adults and children: guidelines from the European Society
of Anaesthesiology. European Journal of Anaesthesiology
2011, Vol 28 No 8
7. Brady MC, Kinn S, Ness V, O’Rourke K, Randhawa
N, Stuart P.Preoperative fasting for preventing perioperati
PREOPERATIVNO GLADOVANJE KOD DECE
ve complications in children (Review). The Cochrane Collaboration. Published in The Cochrane Library 2010, Issue
5
8. Campbell. Pre-Operative Fasting Guideunes For
Children Having Day Surgery. Nursing Children And Young People: May 2011;Volume 23; Number 4
9. An Updated Report by the American Society of
Anesthesiologists Committee on Standards and Practice
Parameters. Practice Guidelines for Preoperative Fasting
and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk
of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients
Undergoing Elective Procedures. Anesthesiology 2011;
114:495–511 496 Practice Guidelines
231
SEDATIVNA PREMEDIKACIJA U DEČJOJ ANESTEZIJI
UDK 616-089.17-053.2 615.214.24
Rad je saopšten na III simpozijumu pedijatrijske anestezije
“Preoperativna priprema pedijatrijskih pacijenata - anesteziološki pristup“, Beograd, 2011.
Revijalni članak
Critical Rewiev
SEDATIVNA PREMEDIKACIJA
U DEČJOJ ANESTEZIJI
SEDATIVE PREMEDICATION IN
PEDIATRIC ANESTHESIA
Maja Mirčetić1, Vlatka Rebac1, Mladen Erceg1,
Igor Krunić1, Aleksandra Žarković1,
Slavče Antanasković2
Maja Mirčetić1, Vlatka Rebac1, Mladen Erceg1,
Igor Krunić1, Aleksandra Žarković 1,
Slavče Antanasković2
1
Služba anestezije i intenzivne terapije Instituta za zdravstvenu
zaštitu majke i deteta Srbije “Dr Vukan Čupić” Beograd
2
Služba za anesteziologiju i reanimaciju, Zdravstveni centar
Vranje
1
Department for anesthesiology and intensive care, Institute
for mother and child healthcare of Serbia “ Dr Vukan Čupić”
Belgrade
2
Department for anesthesia and resuscitation, Healthy Center
Vranje
Sažetak. Kontrola stresnog odgovora na hiruršku
intervenciju, druge invazivne procedure i okolnosti
koje ih prate, su osnovni cilj svih aktivnosti u pedijatrijskoj anesteziji. Sedativna premedikacija ima
ulogu u budnoj separaciji deteta i roditelja i cilj joj
je minimalna separaciona anksioznost. Princip koji
se poštuje je da se maksimalno sačuva detetov komfor, ali bez kompromisa sa sigurnošću. Kako je stres
najveći na uvodu u anesteziju, premedikacija mora
kroz sve faze preanesteziološkog procesa da održava
dete komplijantnim. Nivo sedacije zavisi od uzrasta
deteta i njegovih psiholoških i telesnih kondicija, kao
i zahteva procedure - poželjna premedikacija varira
od duboke sedacije do saradljivosti, u zavisnoti od
okolonosti. Midazolam, do danas najčešće korišten
lek za premedikaciju, zbog mogućnosti primene u
svim uzrasnim grupama, se polako zamenjuje lekovima drugih grupa koji imaju bolje karakteristike i
obezbeđuju kvalitetniji i brži postoperativni oporavak. Na prvom mestu su to α2 agonisti - klonidin i
deksmetomidin.
Ključne reči: premedikacija, sedacja, deca, α2
agonisti
Summary. Control of stress response to surgery
and other invasive procedures is the main goal of all
activities in pediatric anesthesia. Sedative premedication has a role in wake separation of child and
parents, and it’s goal is the minimum separation
anxiety. The principle is to preserve the child’s maximum comfort without compromising safety. Since
the greatest stress is the induction of anesthesia, premedication must through all stages of preaparing for
induction maintaining child cooperative. The level of
sedation depends on the age and patient psychological and physical conditions - preferred premedication
varies from deep sedation to agreeableness. Midazolam, the most frequently used drug for premedication
because of it’s applicability in all age groups and all
routes, slowly being replaced by other groups of drugs
with better performances and better and faster postoperative recovery. In the first place, there are α2
agonists - clonidine and deksmetomin.
Uvod
H
irurška anestezija obezbeđuje amneziju,
analgeziju, mir i kontrolu autonomnog odgovora tokom hirurške pocedure, dok u nehirurškim okolnostima pruža optimalne uslove za izvo-
Key words: premedication, sedation, children, α2
agonists
đenje interventnih procedura, imidžinga i dugih dijagnostičkih procedura.1 Ove prednosti su zaslužne
za eksponencijalni porast u broju datih anestezija
sve mlađoj deci za razlicite potrebe.1,2 Široka primena anestezije među sve mlađom decom, čini je
široko izloženom društvu i sigurnost u anesteziji
postaje domen javnog zdravlja.3
Adresa autora: Maja Mirčetić, Mileve Marić Ajnštajn 50/18, Beograd, tel: 0641708294, e-mail: [email protected]
234
Činjenica je da je da dete u operacionom bloku posle odvajanja od roditelja prvo sreće osoblje
iz anesteziološkog tima. Oni su prvi koji mu nanose potencijalni bol (bol, anksioznost i strah od igle
mogu biti izuzetno teški za decu), koji ga uvode u
operacionu salu, priključuju na monitoring, uspavljuju i prvi su koje dete vidi i oseti kad se budi.
Priprema za operaciju počinje pre nego što dete
upozna anesteziologa. Upoznavanje pedijatrijskih
bolesnika i njihovih roditelja sa hirurškom procedurom počinje posetom hirurgu i tu se postavljaju
prva pitanja o anesteziji. Poznato je da se većina
roditelja upravo –“plaši” anestezije, pa je potrebno
detaljno upoznavanje roditelja sa svim aspektima
anestezioloških procedura koje su planirane.3 Neophodno je, zato, da se anesteziolog od samog početka aktivno uključi u proces pripreme deteta jer
je to jedini način da adekvatno odgovori individualnim zahtevima situacije.
Perioperativni stres i njegove posledice u
dečjem uzrastu
Procenjeno je u velikim studijama da oko 70%
dece1 ( po drugima svakako više od 50% 1,2,3,4) pokazuje znake značajnog ponašajnog stresa i anksioznosti pre hirurške intervencije. Iako ove manifestacije uzrokuju teškoće roditeljima i osoblju,
njihov značaj je još veći zbog uticaja na uvod u
anesteziju i postoperativni oporavak.4,5 U sferi ponašanja preoperativna anksioznost rezultira delirijumom po buđenju (12-18%,po drugim autorima
20-30%), maladaptivnim ponašanjem (noćni plač,
noćno mokrenje, separacioni strahovi, poremećaj
ishrane, apatija, napadi besa) i povećanim osećajem bola.6,7 Preoperativna anksioznost aktivira
stresni odgovor i rezultira značajno povišenim nivoom steroida. Uvod u anesteziju je najstresniji deo
anesteziološke procedure. Nerešena preoperativna
anksioznost tako uvećava očekivani perioperativni
i postperativni stres.3
Delirijum po buđenju je postoperativno negativno ponašanje, koje nije karakteristično samo za
decu, iako je kod dece češće. Opisuje se simptomima kao što su ratoborni udarci, padanje, agitiranost
i neutešno plakanje.5,7 Tokom delirujuma deca se
mogu povrediti kidajući intravenske linije, skidajući kožne graftove, pojačati kvarenje iz operativne
rane, povrediti nekog iz okoline8. U jedinici intenzivnog lečenja (JIL) ovakva deca angažuju samo za
sebe barem jednu medicinsku sestru. Sve ovo vodi
produženom postoperativnom oporavku i pojavi
postoperativnih komplikacija.
SJAIT 2012/3-4
Principi i programi preoperativne pripreme
dece
Programi za preoperativnu pripremu odavno
okupiraju pažnju anesteziologa. Postoje od 60 - tih
godina prošlog veka i više od 100 članaka se bavilo
ovom temom4. U poslednjih 10 godina samo časopis Pedijatrijska Anestezija je objavilo 16 članaka o
principima preoperativne pripreme.4
Anamneza, heteroanamneza i fizikalni pregled
su obavezni pre oduke o premedikaciji, kako bi
anesteziolog bio upoznat sa funkcijom svih organskih sistema. Adekvatan pristup detetu omogućuje
interakciju sa detetom, koja je korisna radi procene
načina premedikacije, identifikacije potencijalno
problematičnog venskog i disajnog puta, procene
kako će dete reagovati na separaciju od roditelja i
da li je prisustvo roditelja neophodno na uvodu u
anesteziju.3,9 Ovo zahteva značajnu fleksibilnost.
Ukoliko je anesteziolog nejasan, nesiguran, nezainteresovan, ako ne umiri i roditelje i decu jasnim
objašnjenjima, lako će se pojačati njihov strah.
Deca nisu homogena populacija, niti se dečje
bolnice bave samo jednom granom hirurgije, tako
da anesteziološki protokoli ne mogu biti sasvim
standardizovani.10 Postoje neka pravila koja pedijatrijski anesteziolog mora da zna i koje pristup deci
čine posebnim sa ciljem poboljšanja perioperativnog iskustva, ali i oblikovanja dugotrajnog odnosa
prema zdravlju, zdravstvenim ustanovama i osoblju.10
Priprema se mora obezbediti za decu stariju od
6 godina najmanje 5 dana pre procedure, i ne manje
od nedelju dana za decu mlađu od 6 godina4.
Anesteziolološki zahtevi su podeljeni u osnovne
četiri tačke11 :
- Komplijansa pri davanju premedikacije
- Sedacija
- Komplijansa tokom uboda igle i plasiranja maske
- Ponašanje pri uspavljivanju
Komplijanasa podrazumeva pozitivan odgovor
na preduzetu terapijsku meru4. Premedikacija bi
trebalo da da obezbedi prihvatanje i kooperativno
ponašanje deteta u sve ove četiri faze.
Psihološke karakteristike uzrasta i
pripremni programi
Različite uzrasne grupe imaju različite psihološke konstitucije i zahtevaju drugačiji pristup. Da bi
SEDATIVNA PREMEDIKACIJA U DEČJOJ ANESTEZIJI
mogli napraviti individualan anesteziološki plan,
moramo poznavati i poštovati neke opšte karakteristike uzrasnih grupa (tabela 1). U dečjoj anesteziji,
cilj je budno odvajanje deteta od roditelja pre planirane indukcije i njena se uspešnost ocenjuje mirom
tokom ove separacije.3,4,12
Modaliteti za redukciju anksioznosti
Tri su preoperativna modaliteta za redukciju
anksioznosti kod dece:
- program ponašanja
- prisustvo roditelja indukciji
- sedativna premedikacija.
U idealnim okolnostima priprema podrazumeva detaljnu procenu deteta i praktično pravljenje
individualnog plana premedikacije za svako dete.
Uopšteno, deci ispod 6 meseci vrlo retko treba farmakološka premedikacija, a deci uzrasta od 2-5 godina je najčešće potrebna.2,3,7 Od školskog uzrasta
naviše, najčešće je dovoljno multimodalno preoperativno informisanje.13
Bihejvioralni programi mogu biti veoma maštoviti, neguju prijateljsko okruženje i pristup i uglavnom koriste igru da detetu sve situacije sa kojima
će se sresti učine poznatim i bliskim.13 Zavise od
235
uzrasta i procenjenih potreba i karakteristika deteta. Brojni su dokazi da dobro organizovan bihejvioralni program zamenjuje u velikom procentu farmakološku premedikaciju.1,5,7,10
Prisustvo roditelja
Prisustvo roditelja na uvodu u anesteziju je takođe tema brojnih istraživanja. Stav je da su “roditelji najbolja premedikacija11”, ali koji sarađuju i u
pravo vreme13. Smernice su jasne:
- Prisustvo roditelja nije pravo ni deteta ni roditelja, ali se može medicinski preporučiti kao i svaka
procedura i lek
- Roditelj deteta mlađeg od 6 meseci se ne ohrabruje da bude u operacionoj sali na uvodu u anesteziju - ovde separaciona anksioznost kod deteta
ne postoji, surogati mogu obaviti dobro posao, a
mogućnost komplikacija na uvodu u anesteziju je
značajno veća nego u drugim uzrasnim grupama
- Prisustvo roditelja je od neprocenjive vrednosti u okviru lečenja, ali se na osnovu velikog broja
studija ne smatra efektnijim od premedikacije, a i
značajno košta.
Tabela 1. Psihološke karakteristike uzrasnih grupa dece
1.Sposobni da
prihvate surogate
umesto roditelja
2.Ne stvaraju
separacionu
anksioznost
3.Odlično reaguju
fizički kontakt, priču i
ljuljanje
1.Najrizičniji za
anksiozno
ponašanje
2. Ne razumeju šta
im se dešava
3.Izrazita
separaciona
anksioznost-jako
vezani za roditelje
4.Burna indukkcija
5.Najčešći
postoperativni
delirijum
1.Traže objašnjenje
događaja
2.Opisi procedura
značajno smanjuju
anksioznost
3.Ne shvataju
eufemizme i metafore
1.Razmišljaju logično
2.Shvataju realna
objašnjenja ne i
hipotezu
3.Treba ih pustiti da
učestvuju u procesusami drže masku i sl.
1.Vole da budu odrasli
2.Imaju stid od javnog
pokazivanja straha-to
ne znači da nisu
anksiozni
3.Jasna objašnjenja im
prijaju
4.Najbolje se osećaju
ako im se da pravo
izbora
236
Farmakološka sedativna premedikacija
U prošlosti premedikacija je bila neophodna da
obezbedi sigurnu anesteziju. Tada je njen osnovni
cilj uz anksiolizu i sedaciju, bila redukcija stresa,
puna kontrola autonomnih refleksa (primarno prevencija vagalnih) kao i kontrola nekih neželjenih
efekata samih anestetika4.
Tehnike anestezije i anestetici su se toliko usavršili vremenom, da je potreba za rutinskom premedikacijom dovedena u pitanje i kod odraslih i
kod dece. Sve je češća dilema da li je premedikacija
često način da se prikriju nedostaci u pripremi deteta za anesteziju.1,4 Moderni anestetici kao što su
sevofluran i TIVA, nisu senzitivni na kateholamine,
ne izazivaju ekcesivnu salivaciju niti promovišu vagalnu aktivnost (vagalna predominacija postoji kod
dece ispod godinu dana, ali je poželjno da se individualno procenjuje i tretira)1. Znanje o lekovima
dozvoljava ozbiljno pitanje odnosa benefita i rizika
premedikacije i kada je kupiranje preoperativnog
stresa lekovima vredno rizika od respiratorne depresije, odloženog buđenja, postoperativnog delirijuma i neurotoksičnosti.7,10
Idealna premedikacija ne postoji14. Ne postoji kombinacija lekova za sedaciju i anksiolizu bez
izvesnog rizika od respiratorne depresije, gubitka
protektivnih refleksa, paradoksalne reakcije, odloženog buđenja. Kod zdrave dece rizik je minimalan11. Što je dete zahtevnije mogućnost komplikacije je veća. Najvažnije je znati kako lekovi deluju,
neželjene efekte i protokol reakcija u slučaju problema. Premedikacija deteta zahteva stalno prisustvo
treniranog osoblja. Uspešnost svakog protokola za
premedikaciju je po literaturi veća od 80%. 4
Indikacije, oprez i kontraindikacije za
premedikaciju dece
Premedikacija se preporučuje (jer obezbeđuje
kooperaciju i olakšanu indukciju) kod dece koja su:
• više puta operisana
• uzrasta 1-3 godine
• limitirano komunikativna (gluvoća, autizam,
pervazivni poremećaji )
• gde je indikovan “lagan” uvod u anesteziju i izbegavanje plača (cijanogene srčane mane)
• adolescenti.
Premedikacija se može dati, ali uz posebne mere
opreza, kod dece kod kojih su i pored predostožnosti komplikacije moguće, u sledećim situacijama,
SJAIT 2012/3-4
oboljenjima i stanjima 2:
• opstrukcija gornjih disajnih puteva
• loša kontrola refleksa
• hipertrofija adenoida
• funkcionalna makroglosija
(Down Sy, Beckwith Wiedeman Sy)
• relativni hipomandibularizam (Sy Pierre Robin)
• neurološki poremećaji
• mišićna distrofija (granična respiratorna rezerva)
• prethodne aspiracije
• poremećaj gutanja
• kašalj.
Ove pacijente je neopodno uvek pogledati pre
davanja premedikacije i proceniti da li im ordinirati
manje doze lekova.
Jedina apsolutna kontraindikacija za premedikaciju je sleep apnea, bilo da je centralna ili opstruktivna1.
Posebna kategorija su odojčad mlađa od 8 meseci i teška do 10 kg. Njima se premedikacija ne
daje gotovo nikad. Kod njih ne postoji separaciona
anksioznost, surogat će lako da ih umiri nežnošću
i dodirom.8 Zbog enzimskih sistema koji nisu zreli
i sistem još uvek nije skladan - nastanak, trajanje,
efikasnost premedikacije se ne mogu se predvideti14. Ako se premediciraju, obavezan je obučeni observer.
Putevi davanja lekova u premedikaciji
Kod dece premedikacija se može davati oralno,
nazalno, rektalno i parenteralno. Anksioliza ili čak
sedacija, treba da počne dok je dete sa roditeljem,
radi mirne separacije i najbolje je kad je u obliku
koji roditelj bezbedno može dati detetu.7,8 Uslov je
naravno, blizina obučenog osoblja.
Oralna premedikacija je najpoželjnija, najprirodnija, na ukus leka se može uticati aditivima
i najmanje je invazivna te je može je dati roditelj.
Nazalno davanje leka je efikasno, ali izuzetno neprijatno i često lokalno neurotoksično (midazolam).15
Intravensko davanje leka je najefikasnije ali podrazumeva bol i strah od insercije igle.
Rektalna aplikacija lekova je kod dece izuzetno
popularna i smatra se efikasnom, što je samo delimično tačno i teško da bi se ijedno dete izjasnilo da
je prijatno.
- Brzina apsorpcije i trajanje dejstva leka je kraće
nego oralno zbog relativno male apsorptivne povšine16
SEDATIVNA PREMEDIKACIJA U DEČJOJ ANESTEZIJI
- Alkoholne i vodene solucije se rapidno resorbuju (važi za diazepam, ketamin), resorpcija zavise
od prirode baze supozitorije18
- Velika varijabilnost efekta rektalno datih lekova zavisi od mesta njihove aplikacije, jer venski
sistem gornjih partija rektuma pripada portalnom
sistemu, a donji je direktno vezan za sistemsku cirkulaciju.16,18,21
Izbor lekova za premedikaciju
Dečja hirurgija je u sve većem domenu dnevna
i rešenja za siguran rani otpust iz bolnice obezboljenog, budnog i orijentisanog deteta, navodi na
traženje raznih rešenja. I kada dete duže ostaje u
bolnici, užurbani ritam dečijih hirurških centara,
ima iste ove zahteve, koji su jednim delom profesionalni izazov, a drugim delom zahtev roditelja. Iako
praksa navodi da psihološka priprema i roditeljsko
prisustvo jesu vrlo važan faktor u preoperativnoj
pripremi deteta i često ostavljaju prostor da se medikamentozna premedikacija i ne primeni, trka sa
vremenom ne pravi kompromis i zahteva efikasnost
i brzo delovanje lekova
Osobine idealne premedikacije2,16:
• laka aplikacija
• predvidivo vreme nastanka i trajanja
• minimalne komplikacije
Premedikacija može dati neželjene efekte i zato
zahteva istraživanje najboljeg kompromisa između
prednosti i mana16:
• duboka sedacija
• respiratorna depresija
• paradoksalna agitacija
• povraćanje
• delirijum po buđenju
• alergijske reakcije
Kod zdravog deteta rizici su minimalni, mogućnosti velike. Komplikacije i specifične konstitucije
nose rizik predoziranja i drugih neželjenih efekata.4,6 (tabela 2)
Midazolam
Benzodiazepini su najviše korišćeni kao premedikacija u pedijarijskoj anesteziji, a među njima se
midazolam izdvaja kao najupotrebljavaniji. Više
od 50% dece koja su operisana je dobijalo midazolam.1-24 Oralna premedikacija midazolamom je
praktično standard i redukuje stres i anksioznost
udruženu sa plasiranjem kanile u gotovo svom
slučajevima –od hitnih stanja do gastroinestinalnihendoskopija 13 i u najvećem broju slučajeva dozvo-
237
ljava potpuno mirnu indukciju maskom čak i kada
je dete budno.16 Efikasan je u širokom opsegu doza
0,25-1 mg/kg, i ima široke granice sigurnosti.15 Sedacija i anksioliza nastaju 10-30 minuta po davanju
(brzina nastanka se povećava na 4 minuta uz antacid), a najviša serumska koncentracija je nakon
50-60 minuta.5
Veoma dugo korišćenje midazolama je vremenom iznedrilo i njegove nedostatke:
Sedativni anksiolitički i amnestički efekti midazolama su relativno kratki i počinju da opadaju nakon 45 -60 minuta15. Ukoliko dete ne bude uvedeno
u anesteziju u tom periodu, ponašanje deteta će se
promeniti. Potencijalno ponavljanje leka i povećanje ukupne doze rezultira neželjenim efektima pri
buđenju.7,17 McGraw i autori su opservirali da 54 %
dece premedicirane midazolamom ima izmenjeno
ponašanje po buđenju, a miran uvod.18
Premedikacija midazolamom ne uspeva u oko
38% slučajeva i to velikim delom zbog odbijanja
deteta da proguta lek, jer je gorkog ukusa koji je
teško maskirati, a delom zbog neostvarenog sedativnog efekta18. Samo 10% dece premedicirano
midazolamom spava pred indukciju18. Resorpcija
je nepredvidiva kod oralno i rektalno datog leka rektalno dat midazolam u dozi 0,5 mg/kg ne ostvaruje sedaciju u skoro 50% slučajeva.2,13 Midazolam
ima aktivni metabolit (1-OH midazolam) koji se
smatra razlogom dugodelujućeg efekta midazolama na odojčad i adolescente. Amnestičkko dejstvo
podrazumeva gubitak eksplicitne, a očuvanja implicitne memorije čime se delimično objašnjavaju
postoperativne promene ponašanja, naročito nakon intravenskog davanja.2 Povećava rizik od štucanja, pogoršava respiratornu depresiju naročito u
kombinaciji sa opioidima datim u toku anestezije.
Značajno povećava rizik od sevofluran-asocirane
postoperativne konfuzije/agitacije/delirijuma2.
Kliničke studije su potvrdile smanjenje fine
motorne kontrole, reakcionog vremena i pažnje u
postanestetičkom periodu.12 Ako je hirurgija dnevna i dete odlazi kući u toku dana, postoji briga za
njegovu sigurnost. Dilema je da li midazolam utiče na kognitivne funkcije deteta, s’ obzirom da na
njih utiče sama anestezija. Ipak, ovo je dovoljno jak
argument da se razmisli o drugim lekovima kao o
alternativi.
α2 –agonisti
Jedna od vrlo interesantnih alternitiva midazolamu su α2 –agonisti klonidin i dexmetomidin. Ovi
lekovi imaju anksiolitičko i sedativno dejstvo, koje
238
SJAIT 2012/3-4
Tabela 2. Lekovi za premedikaciju i najčešće preporučene doze i oblici davanja
LEK
PUT DAVANJA DOZA (mg/kg)
NASTANAK
DEJSTVA
(min)
Midazolam
oralno
rektalno
im
iv
nazalno
0,25-0,75
0,5-0,1
0,1-0,15
0,05-0,15
0,5
ne preporučuje se
oralno
0,1-0,3
rektalno
0,2-0,3
oralno
4-10
rektalno
4-10
1-2 (5-10 za karim
diohirur.)
0,25-2 ( sedacija
iv
indukcija)
4-6
nazalno
(ne preporučuje
se)
0.2-0.5
oralno
ne preporučuje se
rektalno
0,1-0,2
im
0,05-0,2
iv
oralno transmu- 0,005-0,015
koz.
(5-15mcg/kg)
5-30
sufentanil
nazalno
0,0015-0,003
(1,5-3 mcg/kg)
5-10
tiopenton
rektalno
30
5-10
1-4
metoheksital
rektalno
(10%rastvor)
30
5-10
1-3
klonidin
oralno
0,002-0,005
(2-5 mcg/kg)
30-60
6-10
Diazepam
Ketamin
Morfin
fentanil
deksmetomidin nazalno
nije registrovan za
upotrebu kod dece
TRAJANJE
DEJSTVA
(sati)
1-0,2
NEŽELJENI
EFEKTI
respiratorna
depresija
1-3
5-10
30-60
0,3-0,7
postoperativna
ekscitacija
<3
ekscitacija
4-7
3-5
120
15-40
15-30
sekrecija
povećan krvni
pritisak
hipotetski
povećanje intrakranijalnog
pritiska
<60 sec
5-12
15-30
5-15
respiratorna
depresija
svrab
5-15
produženo
trajanje
svrab
svrab
respiratorna
depresija
respir. depresija
produženo
trajanje
respiratorna
depresija
produženo
trajanje
bradikardija
hipotenzija
produženo
trajanje
SEDATIVNA PREMEDIKACIJA U DEČJOJ ANESTEZIJI
je po kvalitetu slično normalnom umoru odnosno
pospanosti (za razliku od midazolama koji produkuje sedaciju sličnu alkoholnoj intoksikaciji) i
ne utiču na memoriju1. Nemaju uticaja na disanje
i ne uvećavaju respiratornu depresiju opioida. Smanjuju zahtev za anesteticima do 50 % ( i volatilnih
i intravenskih), obezbeđuju hemodinamsku stabilnost, redukuju postoperativni bol. Prevencija postoperativne agitacije i konfuzije se postiže redukovanjem noradrergičnog output-a iz locus coerulusa
i tako omogućavaju povećano pražnjenje inhibitornih sistema (GABA)18
Klonidin je već dugo u pedijatrijskoj praksi lek
izbora za postoperativni tretman bola, sedaciju i
apsitencijalne probleme zbog opioida u dečijim jedinicama intenzivnog lečenja. Dobro poznavanje
njegovih perfomansi ga još od 1993. čini poželjnim
u premedikaciji1. Može se davati, oralno, nazalno i
parenteralno. Njegova osnovna mana je dugo vreme nastajanja efekta (45-105 minuta) što midazolam čini boljim za rešavanje postojeće anksioznosti
jer je vreme nastanka brže.
Oralno dat klonidin ima prihvatljiviji ukus od
midazolama te ga deca lakše prihvataju, preoperativna sedacija je izraženija nego midazolamom,
profil oporavka je bolji i čini se da su roditelji ovakvom pripremom zadovoljniji2. Neki kliničari beleže produženu postoperativnu sedaciju vezanu za
klonidinsku premedikaciju, ali činjenica da deca
uvek imaju pratnju roditelja ili staraoca, pa ovu
osobinu, da je dete pospano relativno dugo postoperativno, smatraju čak poželjnom i vrlo prihvaćenom17.
Deksmetomidin je superselektivni α2 agonist i
verovatno je još bolja alternativa za premedikaciju
nego klonidin, jer uz sve pogodne osobine koje klonidin ima, karakteriše ga i značajno kraće vreme
nastanka dejstva i kraće poluvreme eliminacije (12h)19. Na žalost njegova bioraspoloživost pri oralnom davanju je do 16% ali se može dati nazalno ili
intravenski20. Trenutno, nije prihvaćen od US Food
and Drug Administration za decu i nema ga u oralnoj i bukalnoj formi20.
Negativni efekti α2 agonisti su hipotenzija i bradikardija, ali ne u dozama za premedikaciju.
Ketamin
Ovaj anestetik u širokoj je upotrebi u dečijoj
anesteziji tokom 30-tak godina, jedinstven među
njima po mehanizmu delovanja i tome što je izuzetan analgetik. Dat u dozama za premedikaciju
ne daje respiratornu depresiju, tahikardiju niti de-
239
delirijum po buđenju . Kod odraslih ovaj lek može
izazvati senzorne i perceptualne iluzije, ali ovi fenomeni su jako retki kod manje dece i minimalizuju
se prethodnim davanjem midazolama15.
Kliničke studije na odraslima pokazuju da ketamin ne povećava cerebralni protok ni intrakranijalni pritisak kod pacijenata sa redukovanom intrakranijalnom komplijansom ako se daje zajedno sa
midazolamom ili u okviru anestezije.6,11
Deluje prvenstveno preko NMDA receptora,
iako intereaguje i sa drugim receptorskim sistemima: jonski kanali, opioidni recepotori i sprečava ektraneuralno preuzimanje kateholamina2. Potentan
je bronhodilatator i jedan je od lekova izbora u teškim oblicima astme2. FRC i inspiratorni volumen se
ne menjaju njegovim davanjem iako je odgovor na
CO2 nešto slabiji6. Faringealni i laringealni refleksi
su značajno očuvaniji.
Hipersijaloreja zahteva istovremeno davanje antisijalogoga15. Preporučuje se davanje antiemetika,
ako se ne koriste anestetici sa antiemetičkim delovanjem.
Za premedikaciju se obično koristi u oralnoj formi sa midazolamom. Postoje takozvani ketaminski
lilihipi sa kojima je iskustvo veoma dobro. Idealan
je za premedikaciju uznemirenog deteta.13
Opioidi
Fentanilske Oralete su prvi lek za koji je napravljena prava, validna pedijatrijska studija i prvi za
koji je dobio odbrenje za korišćenje za premedikaciju dece7. Radi se o pastilama koje sadrže fentanil
citrat koji se bogato resorbuje preko oralne mukoze.
Neinvazivna transmukozalna resorpcija ima
prednost nad drugim putevima primene za fentanil jer je prijatan za pacijenta i nije zastrašujući za
decu13. Resorbuje se polako, počinje se 30-tak minuta pre očekivanog efekta i traje dugo te obezbeđuje
postoperativnu analgeziju8. Ova lagana resorpcija,
teoretski je zaslužna za izostajanje komplikacija kao
što su rigiditet grudnog koša i glotisa, kao i značajno ređu incidencu mučnine i povraćanja.Ovo je
pravi ekskluzivitet za decu koja su često u anesteziji, zbog tretiranja opekotina i trauma, ali ova forma
još nije registrovana u našoj zemlji2.
13
Literatura
1. Thomas J.: Brute Force Or Gentle Persuasion? Pediatric Anesthesia 2005; 15: 355–357
2. Sun L. Early Childhood General Anaesthesia Exposure And Neurocognitive Development. British Journal of
Anaesthesia 2010;105 (S1): i61–i68
240
3. Wolf A.R. Et Al.: Pro-Con Debate: The Place Of
Premedication In Pediatric Practice; Pediatric Anesthesia
2009; 19: 817–828.
4. Maclaren And Z.N. Kain; Pediatric Preoperative Preparation: A Call For Evidence-Based Practice. Pediatric
Anesthesia 2007 17: 1019–1020
5. Y Arai -C. P., Fukunaga K. And Hirota S.. Comparison Of A Combination Of Midazolam And Diazepam And
Midazolam Alone As Oral Premedication On Preanesthetic And Emergence Condition In Children. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 698—701
6. Cote.C. J. Preparation, Premediacation And Induction Of Anesthesia. A Practice Of Anesthesia For Infants
And Children, 4 Th Edition, 2009; 273; 1-7.
7. Langford R.. Atotw 132. Preparation Of Children For
Surgery, 4.5.2009.
8. Marie Proczkowska-Bjo J, Klund R., . Go C, . Svedin
R: Child Related Background Factors Affecting Compliance With Induction Of Anaesthesia. Pediatric Anesthesia
2004; 14: 225–234
9. Millar k. et al. Effects Of Midazolam On Children’s
Postoperative Cognition. Anaesthesia, 2007, 62, p. 923-30.
10. Kain Et Al. Preoperative Anxiety, Postoperative Pain
And Behavioral Recovery In Young Children Undergoing
Surgery; Pediatrics 2006; 118; 2;
11. Cote C.J.. Preoperative Preparation And Premedication. Br J Anesth 1999; 83: 16-28.
12. Vas. Preanestetic L. Evaluation And Premedicaton
In Pediatrics. Indian J. Anesth. 2004; 48 (5): 347-54
13. Vagnoli L. Et Al. Parental Presence, Clowns Or
Sedative Premedication To Treat Preoperative Anxiety In
Children: What Could Be The Most Promising Option? Pediatric Anesthesia 2010 20: 937–943
14. Jain K. Et Al. Oral Midazolam And Midazolam–Ketamine For Intra Venous Cannulation In Children. Pediatric Anesthesia 2010 20: 330–337
15. Mcmillan et Al: Midazolam Premedication.N J Anaesth 1992 / 39: 6 / Pp 545-50
16. Zanette G. , Micaglio M., Zanette L. , Manani,G
Facco.. E. Comparison Between Ketamine And Fentanyl–
Droperidol For Rectal Premedication In Children: A Randomized Placebo Controlled Trial J Anesth (2010) 24:197–
203
17. Almenrader N. et Al. Premedication In Children:
A Comparison Of Oral Midazolam And Oral Clonidine.
Pediatric Anesthesia 2007 17: 1143–1149
18. Bergendahl H et al. Clonidine in paediatric anaesthesia: review of the literature and comparison with benzodiazepines for premedication. Acta Anaesthesiol Scand
2006; 50: 135—143
19. Yuen V. M. Et Al. Optimal Timing For The Administration Of Intranasal Dexmedetomidine For Premedication In Children. Anaesthesia, 2010, 65, Pages 922–929
20. Brian W. Mountain, Linda Smithson, Mark Cramolini, Tami H. Wyatt, Mike Newman. Dexmedetomidine As
a Pediatric Anesthetic Premedication To Reduce Anxiety
And To Deter Emergence Delirium; AANA Journal June
2011; Vol. 79, No. 3
SJAIT 2012/3-4
21. Malmgren W. And J. A.Keson Similar Excitation
After Sevoflurane Anaesthesia In Young Children Given
Rectal Morphine or Midazolam as Premedicationacta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 1277—1282.
22. Isik B Et Al. Premedication With Melatonin vs Midazolam In Anxious Children. Pediatric Anesthesia 2008
18: 635–641
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA RESPIRATORNIM OBOLJENJIMA
UDK 616.24-089.163-053.2
Rad je saopšten na III simpozijumu pedijatrijske anestezije
“Preoperativna priprema pedijatrijskih pacijenata - anesteziološki pristup“, Beograd, 2011.
Revijalni članak
Critical Rewiev
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA
RESPIRATORNIM OBOLJENJIMA
PREOPERATIVE PREPARATION
OF CHILDREN WITH
RESPIRATORY DISEASES
Dragana Lekić
Dragana Lekić
Služba za anesteziologiju i reanimaciju Instituta za zdravstvenu
zaštitu majke i deteta ,,Dr Vukan Čupić“, Beograd
Department for anesthesiology and resuscitation, Institute for
Mother’s and Children’s Health Care ,,Dr Vukan Čupić“, Belgrade
Sažetak. Deca imaju brojne anatomske i funkcionalne specifičnosti respiratornog sistema u odnosu
na odrasle. Perioperativne respiratorne komplikacije
su češće u dečijem uzrastu. Ukoliko je prisutna akutna infekcija gornjih respiratornih puteva (rinofaringitis, sinuzitis, tonzilitis, otitis i laringitis) učestalost
bronhospazma, laringospazma,hipoksemije,kašlja,
apneje ili opstrukcije disajnog puta je od dva do deset
puta veća. Učestalost astme se u poslednjih nekoliko
decenija povećava u Srbiji i u svetu. Dobra klinička
procena pre operacije je važna zbog prevencije mogućih perioperativnih respiratornih komplikacija,dobre
preoperativne pripreme, planiranja anesteziološkog
postupka i postoperativnog lečenja. Osim procene
trenutnog kliničkog stanja, važno je utvrditi da li je
bolest terapijski dobro kontrolisana ili ne. Deca koja
boluju od cistične fibroze imaju hronične infekcije
traheobronhijalnog stabla. Zato su postoperativne
komplikacije (atelektaze, pneumotoraks, hiperreaktivnost disajnih puteva) prisutne u 10%-22% slučajeva , a perioperativni mortalitet je 1%-5%. Bronhopulmonalna displazija po rođenju uslovljava veći
rizik od hipoksemije, respiratorne i srčane insuficijencije, a hiperreaktivnost disajnih puteva može perzistirati sve do školskog uzrasta deteta.
Summary. Children have a number of anatomical and functional characteristics of the respiratory
sistem as adults do. Perioperative respiratory complications are more common in children’s age. In the
presence of acute upper respiratory tract infections
such as rinopharyngitis, sinusitis, tonsillitis, laryngitis and otitis the frequency of bronchospasm, laryngospasm, hypoxemia, cough, apnea or upper airway
obstruction is from two to ten times higher. The prevalence of asthma has risen over the past few decades in both developed and developing countries such
as Serbia. Good clinical evaluation before surgery
is very important for preventing possible perioperative respiratory complications, good preoperative
preparation, planning anesthesiological treatment
and postoperative procedure. In addition to clinical assessment of current condition, it is important
to determine if disease is well controlled by therapy
or not. Children with cystic fibrosis have the chronic
infection of tracheobronchial tree. That is why postoperative complications such as atelectasis, pneumothorax or airway hyperresponsiveness are present in
10- 22% of cases and perioperative mortality is up
to 5 %. Bronchopulmonary dysplasia at birth causes
higher risk of hypoxemia, respiratory and cardiac
failure, airway hyperresponsiveness and may persist
until the school age of child.
Key words: preoperative preparation, respiratory
infections, asthma, cystic fibrosis, bronchopulmonary dysplasia
Ključne reči: preoperativna priprema, respiratorna infekcija, astma, cistična fibroza, bronhopulmonalna displazija
Adresa autora: Dragana Lekić, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije ,,Dr Vukan Čupić”, Radoja Dakića 6-8, Novi Beograd, e-mail:[email protected]
242
Uvod
T
emeljna preoperativna evaluacija je osnova sigurne anesteziološke prakse. Perioperativni neželjeni događaji respiratornog porekla
(laringospazam, bronhospazam, hipoksemija, kašalj, apneja, opstrukcija disajnog puta) su česti u
dečijem uzrastu ,a naročito do prve godine života. Respiratorni problemi su i značajan uzročnik
perioperativnog srčanog zastoja u pedijatrijskoj
anesteziji. U poređenju sa odraslima deca, a posebno odojčad, imaju smanjene fiziološke rezerve
kiseonika zbog veće sklonosti ka kolapsu malih
perifernih disajnih puteva. Nizak odnos forsiranog rezidualnog kapaciteta i totalnog plućnog kapaciteta ima za posledicu nisku kiseoničku rezervu i povećanu osetljivost na hipoksemiju.1 Razvoj
pluća i grudnog koša se ne završava rođenjem.
Alveolarna površina se povećava deset puta, od rođenja do osme godine života. Interbronhiolarna i
bronhioalveolarna kolateralna ventilacija sprečava
kolaps alveola, a u potpunosti se razvija oko šeste
godine života. Otpor u perifernim disajnim putevima je do pete godine starosti četiri puta veći nego
kod odraslih. Lumen traheje i bronha je relativno
uzak, a sluznica dobro vaskularizovana i sklona
edemu. Povišen vagalni tonus može brzo da dovede do apneje i laringospazma, naročito posle stimulacije disajnih puteva intubacijom, aspiracijom
i sekretom. Dijafragma ima važnu ulogu u disanju
do druge godine života.2 Dobro uzeta anamneza,
uvid u trenutnu terapiju, detaljan fizikalni pregled
i konsultacija relevantnih kliničkih specijalista su
osnova sigurne preoperativne pripreme pedijatrijskih bolesnika i prevencija mogućih komplikacija.
Preoperativna procena dece sa
respiratornom infekcijom gornjih
disajnih puteva
Akutne infekcije gornjih disajnih puteva, rinofaringitis, sinusitis, tonzilitis, otitis i laringitis, uslovno rečeno ,,zdravo dete” može imati i do
osam puta godišnje.Učestalost može biti veća kod
dece do pete godine života koja borave u kolektivu. Ukoliko je prisutna infekcija gornjih disajnih
puteva, učestalost perioperativnih respiratornih
komplikacija je dva do deset puta veća, a ako je tokom hirurške intervencije potrebna endotrahealna
intubacija taj rizik je jedanaest puta veći. Posebno
SJAIT 2012/3-4
osetljiva grupacija, su deca sa urođenim srčanim
manama kod kojih je osim perioperativnih komplikacija, veća učestalost i postoperativnih bakterijskih infekcija u odeljenju intenzivne terapije.3
Većinu respiratornih infekcija čine virusne infekcije, ali isti simptomi mogu biti prisutni i zbog
alergijskog, vazomotornog rinitisa ili adenoidne hipertrofije. Laboratorijska i radiografska ispitivanja
mogu potvrditi prisustvo respiratorne infekcije, ali
fiziološke vrednosti leukocita ili uredna radiografija ne isključuju postojanje iste. Infekcije gornjih
disajnih puteva mogu uticati i na promenu plućne
funkcije u smislu smanjenog FEV/1sec, smanjenja
FVC, vršnog ekspiratornog protoka i difuznog kapaciteta. ASA klasifikacija ne uzima u obzir starost
dece pa je ograničene upotrebe u preoperativnoj
proceni.
Faktori koji se odnose na dete, a povećavaju
rizik od komplikacija kod dece sa respiratornim
infekcijama gornjih disajnih puteva su starost do
godine dana (po nekim autorima do 5 godina starosti), anamnestički podaci o prematuritetu, bolest
srpastih ćelija, uvećan adenoid, hiperreaktivnost
disajnih puteva i roditelji koji su pušači.4
Faktori koji se odnose na anesteziju i hiruršku
intervenciju, a povećavaju učestalost komplikacija su prisustvo endotrahealnog tubusa, operacije
na nivou disajnih puteva, dugotrajne intervencije, iskustvo anesteziologa i izbor indukcionionog
agensa.
Najveći rizik od perioperativnih respiratornih
komplikacija je u toku prva 3 dana nakon početka
infekcije, tj u prve dve nedelje, mada se hiperreaktivnost disajnih puteva održava još 6 nedelja. Još
nema konsenzusa o optimalnom vremenu koje treba da prođe do operacije.
Raniji stavovi su bili da operaciju treba odložiti dok dete bude bez kliničkih simptoma. Danas se
najviše autoriteta slaže da operaciju treba odložiti
najmanje 4 nedelje. Ako je saturacija manja od 96%
u odsustvu hronične plućne bolesti, intervenciju takođe treba odložiti.4
Pristup svakom detetu je individualan i traži
detaljnu anamnezu, klinički pregled uz racionalnu procenu odnosa rizik-korist za planirani zahvat
uzimajući u obzir: simptome, starost, prematuritet,
hitnost operacije, vrstu operacije, potrebu za endotrahealnom intubacijom, prisustvo astme ili kardiovaskularnih oboljenja, učestalost respiratornih
oboljenja i prisustvo roditelja kao pušača (tabela br.
1)3.
243
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA RESPIRATORNIM OBOLJENJIMA
Tabela 1: Algoritam za preoperativnu procenu dece sa infekcijom gornjih respiratornih puteva3
Hitno hirurško lečenje ?
DA
NE
Nastaviti
Infektivna etiologija ?
DA
NE
Nastaviti
Ozbiljni simptomi
DA
NE ili skorašnja infekcija
Odložiti za 4 nedelje
Opšta anestezija?
DA
NE
Nastaviti
Faktori rizika ?
- astma
- intubacija
- obilna sekrecija
- nazalna kongestija
- roditelji pušači
Ostali faktori ?
- hitna operacija
- udaljenost od bolnice
- operacija ranije odložena
- komfor detet
Rizik/korist
Tehnika
- izbegavati intubaciju
- razmotriti primenu
LMA
Nastaviti
Kada je dete dobrog opšteg stanja i sa minimalnim respiratornim tegobama, a sledi mu minorna
hirurška intervencija ili je vidno bolesno, odluka
o sprovođenju ili odlaganju hirurške intervencije
je relativno laka. Teškoće nastupaju kada je stanje
deteta između ova dva ekstremna slučaja, a u istoriji bolesti imamo kao faktor rizika astmu, prematuritet, starost do godinu dana, hitnu intervenciju,
naročito na nivou disajnog puta, kada je prisustvo
endotrahealnog tubusa neophodno (tabela br. 2)4.
Iako su moguće značajne respiratorne komplikacije ukupan morbiditet, imajući u vidu pneumonije, bronhitise i atelektaze je mali.
Dobro
Loše
Odložiti operaciju
Preoperativna priprema dece sa
bronhijalnom astmom
Astma je vodeća hronična bolest kod dece čija se
učestalost u poslednjih nekoliko decenija povećava
i u Srbiji i u svetu. Od astme boluje svako sedmo
školsko dete i tri puta je češća kod dečaka do puberteta. Ovo oboljenje pluća karakteriše opstrukcija disajnih puteva, inflamacija i hiperreaktivnost.5
Rezultat je interreakcije između genetske predispozicije i faktora sredine, a napade mogu prvocirati
alergeni, fizički napor, stres, virusne i bakterijske
infekcije.
244
SJAIT 2012/3-4
Dobra klinička procena pre operacije je važna
zbog prevencije mogućih perioperativnih respiratornih komplikacija, dobre preoperativne pripreme,
planiranja anesteziološkog postupka i postoperativnog lečenja. Neophodna je procena težine bolesti i
trenutnog statusa na osnovu učestalosti simptoma
i terapije.
Neophodni anamnestiči podaci se odnose na
atopijsku konstituciju, toleranciju fizičke aktivnosti,
uzroke bronhospazma, prethodne operacije i anestezije, skorije infekcije gornjih respiratornih puteva, hospitalizacije i njihovu urgentnost, saturaciju
pre operacije i toleranciju NSAIL.
Fizičkim pregledom treba ustanoviti da li postoji kašalj, tahipneja, otežano disanje, pozitivan auskultatorni nalaz, lepršanje nozdrva i angažovanje
pomoćne respiratorne muskulature.
Posebni laboratorijski testovi nisu neophodni,
osim ako je prisutna akutna infekcija. EKG i radiografija pluća mogu biti korisni kod teških formi
astme sa plućnom hipertenzijom i hipertrofijom
desnog srca. 6
Ispitivanje plućne funkcije je korisno za dijagnozu, procenu težine bolesti i praćenje efekta
terapije. Uglavnom se radi kod školske dece. Varijabilnost ovih testova je velika u kratkom vremenu, pa je potrebno često praćenje plućne funkcije.
Uglavnom se radi kod školske dece. Neke studije
navode da se vršni ekspiratorni protok tj. max. brzina protoka tokom forsiranog izdisanja vazduha
određuje već od 3 god. Ukazuje na težinu opstrukcije u velikim disajnim putevima i njegova varijabilnost ima veći značaj od apsolutnih vrednosti.
Kod dece starije od šest godina radi se spirometrijsko određivanje FEV1,FVC i značajni su kod
bronhoopstrukcije težeg stepena. Donja granica je
80%. od referentnih vrednosti za pol,uzrast i visinu deteta. Bronhodilatatorni test je pozitivan ako je
FEV1 veći za 12%-15% 15-20 minuta nakon davanja bronhodilatatora (tabela br 3).
Tabela 2: Protokol bolnice ,,Great Ormond Street” u Londonu
Deca sa težom infekcijom
gornjih disajnih puteva
Deca sa blagom infekcijom
gornjih disajnih puteva
t>38oC
-mukopurulentna nazalna sekrecija
-Leukocitoza
-prisutne respiratorne tegobe ili pozitivan auskultatorni nalaz
-Dobrog opšteg stanja
-Bistra nazalna sekrecija
-Uredan auskultatorni nalaz
Odložiti hirurgiju za
2-4 nedelje
< 1 godine
- odložiti operaciju za 2-4 nedelje
1-5 godina
- individualna procena prema
odnosu rizik-korist
> 5 godina
– mali rizik
Tabela 3. Stepen opstrukcije disajnih puteva
normala
blaga
umerena
ozbiljna
veoma teška
FVC,FEV1
PEF (% predviđenih vrednosti)
> 80%
65-80%
56-64%
35-55%
< 35%
> 75%
60-75%
45-59%
30-44%
< 30%
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA RESPIRATORNIM OBOLJENJIMA
Izražena je veza astme i atopijskog dermatitisa, rinitisa. Inače deca sa atopijskom konstitucijom
imaju povećan rizik od ozbiljnih alergijskih reakcija. Osim pravih atopijskih astmatičara postoje i
predškolska deca koja će imati ,,wizing” kao odgovor na respiratornu infekciju i ove epizode obično
prolaze pre polaska u školu. Ako nisu u fazi akutne egzacerbacije oni sigurno mogu biti operisani u
okviru dnevne bolnice. Mogu imati i posle ranog
detinjstva opstrukcije u vezi sa respiratornim infekcijama, ali manje je verovatno da će ovi simptomi
perzistirati kao u atopijskih asmatičara .
245
Preoperativni tretman blage intermitentne i blage perzistentne astme podrazumeva administraciju inhalacionog β2-adrenergičkog agoniste, kao
što je salbutamol, 1-2 h pre operacije. Umerena
perzistentna astma zahteva redovnu upotrebu β2adrenergičkog agoniste, i upotrebu inhalacionog
steroida nedelju dana pre operacije.
Preoperativni tretman teške perzistentne astme
zahteva konsultaciju pulmologa. Korisna je kratkoročna oralna kortikosteroidna terapija kao prednizon 3-5 dana ili oralni dexametason 2 dana pre
hirurgije.
Tabela 4. Procena težine bolesti *(World federation of societies of anesthesiologists Childhood asthma and anesthesia.
Anasthesia tutorial of the week, 12th July 2010)
Simptomi danju
Simptomi noću
Blaga intermitentna ≤2/nedeljno
≤2/mesečno
PEF/FEV1
predviđen
≥80%
PEFpromenljivost
Blaga perzistentna
Umerena perzistentna
Teška perzistentna
3-6/nedeljno
dnevno
3-4 mesečno
≥5/mesečno
≥80%
60-80%
20-30%
>30%
kontinuirano
često
≤60%
>30%
≤20%
Forsirani ekspiratorni volume u 1. Sek. (FEV1), Pik ekspiratornog protoka (PEF)
Tabela 5. Preoperativna priprema dece sa astmom prema američkoj pedijatrijskoj akademiji5
Deca koja uzimaju th samo po potrebi
Deca na dugotrajnoj terapiji
(inhalaciona ili per oralna)
Inhalacija β agonista 3-5 dana pre operacije
+Steroidi u dozama koje se koriste za akutne
egzacerbacije
Bronhodilatatori i steroidi u terapiji
Učestalije inhalacije+bronhodilat.+steroidi
Roditeljima treba reći da je potrebno terapiju
uzimati redovno uključujući i samo jutro na dan
operacije. Čak i u asimptomatskih pacijenata ili kod
onih sa dobro kontrolisanom astmom pre operacije
se sprovodi terapija da bi se ublažila ili sprečila pojava bronhospazma.
Ako ne postoje urađeni testovi plućne funkcije
blaga astma postoji kada pacijent ima povremene
inhalacije kratkodelujućim β2 agonistima. Teška
astma zahteva visoke doze inhalacionih ili oralnih
steroida, dugodelujuće β2 agoniste i antagoniste leukotrijenskih receptora.
Osim procene težine oboljenja, kao glavni princip klasifikacije i lečenja astme uvodi se stepen kon-
trole bolesti, pa se sada koristi podela na: dobro,
delimično kontrolisanu i nekontrolisanu astmu.
Blaga astma, ako je loše kontrolisana može izgledati ozbiljno u pogledu frekvence i perzistiranja
simptoma. Obratno, teži astmatičari mogu biti odlično kontrolisani, ali zahtevaju inhalacije, ili čak
oralne steroide da bi sačuvali ovaj nivo stabilnosti.
Obe forme su u visokom riziku od perioperativnih komplikacija. Osetljiva grupa su deca sa teškim oblikom astme koja zahtevaju hitnu hiruršku
intervenciju,pogotovu ako zahtevaju endotrahealnu
intubaciju ili čak postoperativnu mehaničku ventilaciju. Deca sa astmom nastavljaju sa svojom terapijom do same intervencije. Korisna je inhalacija β2
246
agonista 1-2 h pre operacije. Oralni kortikosteroidi
kao prednizolon mogu se dati kod umerene ili teške
astme 5 dana pre u dozi 1mg/kg/dan.4
Elektivnu hiruršku intervenciju treba odložiti u
sledećim situacijama:
-ako je u poslednja 3 meseca dete hospitalizovano na odeljenju pulmologije zbog akutnog pogoršanja
-ako je u predhodnih 6 nedelja imalo egzacerbaciju bolesti ili respiratornu infekciju
-ako je saturacija na sobnom vazduhu ≤96%
-ako je čujan wizing, bez subjektivnih tegoba 2,4
Teofilin se ređe daje pre operacije jer se preporučuje određivanje njegovog nivoa u krvi radi optimalnog doziranja i izbegavanja toksičnosti zbog
čega su moguće aritmije u opštoj anesteziji. Kratkodelujući β2 agonisti (salbutamol, fenoterol, terbutalin) mogu u većim dozama dati hipokalemiju i
hiperglikemiju. Isto važi i za salmeterol i formoterol, dugodelujuće β2 agoniste. Rizik od sistemskih
neželjenih efekata inhalacionih kortikosteroida je
mali i vezan za dugotrajnu (preko 3 nedelje) primenu visokih doza (preko 400 µg/dan/m2 za beklometazon i budezonid, ili preko 250 µg/dan/m2 za
flutikazon. NSAIL osetljivost se javlja ređe kod dece
nego u odraslih i neke studije potvrđuju sigurno
korišćenje kod asmatičara. Treba izbeći sve NSAIL
u asmatičara sa istorijom neželjene reakcije na bilo
koji NSAIL naročito ako postoje uz to i nazalni polipi. Takođe treba biti obazriv ako dete ranije nije
dobijalo lekove iz ove klase i prvu dozu primeniti
obazrivo.9,10
Preoperativna priprema dece sa cističnom
fibrozom
Cistična fibroza je autozomno recesivna bolest
nastala zbog mutacije na 7. hromozomu, koja ima
za posledicu defekt proteina koji reguliše transport
jona Cl kroz ćelijsku membranu.Posledice se odražavaju na disfunkciju egzokrinih žlezda disajnog
puta,pankreasa,creva,žučnih kanala i kože. To je
progresivna plućna bolest,sa disfunkcijom pankreasa, zaostajanjem u rastu, gastroezofagealnim refluksom, koagulopatijom i elektrolitnim poremećajem. Ovi pacijenti su često loše uhranjeni,sa niskim
albuminima, loše hidrirani zbog hronične dijareje,
lošeg oralnog unosa i diuretske terapije. Hronične plućne infekcije i strukturne promene pluća,
sa hroničnom profilaksom ili antibiotskom terapijom povećavaju rizik od nozokomijalnih infekcija.
Akutna respiratorna infekcija može da se super-
SJAIT 2012/3-4
ponira sa hroničnom kolonizacijom respiratornih
puteva. Često je otežan i venski pristup. Respiratorne komplikacije su najčešće i ispoljavaju se kao hiperreaktivnost disajnih puteva, bronhiektazije, atelektaze i pneumotoraks. Plućna funkcija može biti
u fiziološkim granicama, ali je moguća i bronhoopstrukcija, hipoksemija i hiperkapnija. Testovi pućne
funkcije pokazuju smanjenje vršnog ekspiratornog
protoka,vitalnog kapaciteta, FEV1 i povećanje RV
i FRC, što može produžiti inhalacioni uvod u anesteziju. Hronično hipoksemični bolesnici su u riziku od plućne hipertenzije i hroničnog plućnog srca
(EKG i EHO ). Hiperreaktivnost disajnih puteva je
obično odgovor na upalu disajnih puteva, pri čemu
je odgovor na bronhodilatatornu terapiju nepredvidiv (od dobrog do lošeg, kada relaksacija glatke
muskulature vodi kolapsu disajnih puteva). Osim
toga moguće su i restriktivne promene. Obično su
rani patogeni stafilokok i hemofilus, a kasnije pseudomonas i aspergilus. Učestalost postoperativnih
komplikacija kod ove dece je 10-22%, a perioperativni mortalitet 1-5%.7,8
U proceni trenutnog stanja treba obratiti pažnju
na: toleranciju fizičkog napora, prisustvo nedavne
infekcije, broj hospitalizacija, arterijske gasne analize (hipoksemija), Rtg pluća, saturaciju, testove
plućne funkcije i odgovor na bronhodilatatornu
terapiju. U zavisnosti od kliničkog pregleda nekada je potrebno uraditi EKG i EHO srca. Korisni
su testovi jetrine funkcije, glikemija, elektrolitni i
koagulacioni status. Neophodna je preoperativna
nutritivna podrška i optimalna nadoknada enzima
pankreasa da ublaži hipoalbuminemiju koja utiče
na farmakodinamiku anestetika. Redovna terapija
ovih bolesnika je nadoknada pankreasnih enzima,
nekada β2 agonisti, inhalacioni antibiotici, mukolitici, ili inhalacija hipertonog 7% NaCl. Inhalacije
mukolitika, slanih rastvora i fizikalna terapija su korisni pre i posle operacije. Zbog GER-a u premedikaciji su poželjni antacidi i oralni benzodiazepini, a
opijate treba izbegavati zbog respiratorne depresije
i hipoksemije. Intervencijom u okviru ambulantne
hirurgije se sprečavaju moguće intrahospitalne infekcije. Regionalna anestezija je idealna ako koagulacioni status to dozvoljava. Suvi anestetički gasovi
mogu usporiti zagrevanje i vlaženje disajnih puteva, jer se i tubusom i LM zaobilaze nos i orofarinks,
a tim i prirodno vlaženje disajnih puteva. Supresija
refleksa kašlja i hipoventilacija daju sklonost postoperativnim komplikacijama.Kao hirurški pacijenti
do treće godine starosti dolaze obično zbog ileusa.
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA RESPIRATORNIM OBOLJENJIMA
247
Tabela br 6. Zahvaćenost sistema organa u cističnoj fibrozi 2,8
Oboljenje
Pneumotoraks
Opstruktivna plućna bolest
Pansinuzitis
Nazalni polipi
Deficit pankreasnih enzima
Dijabetes-drugi stepen oboljenja pankreasa
Mekonijalni ileus (novorođenče)
Sindrom donjih intestinalnih opstrukcija
Prolaps rektuma
Gastroezofagealni refluks
Hepatična bolest
Koagulopatija zbog vitamin K deficijencije
Incidenca (%)
5 to 8
>90
90-100
20
85 – 90
15
7 - 20
10 - 30
20
50
5 - 20
100 ako se ne leči
Tabela br 7. Patofiziološke promene tokom anestezije kod bolesnika sa cističnom fibrozom2
Opstrukcija disajnog puta
Ventilaciono/perfuzioni disbalans
Obilna sekrecija
Hiperreaktivnost disajnog puta
Nazalni polipi
Smanjen nivo serumskih albumina
Koagulopatije
Preoperativna priprema dece sa
bronhopulmonalnom displazijom (BPD)
Bronhopulmonalna displazija je oblik hronične
plućne bolesti koji se viđa kod prematurusa lečenih pozitivnim pritiskom ventilacije i kiseonikom.
Patogeneza je kompleksna i rezultat je različitih
toxičnih faktora koji mogu uticati na razvoj malih
disajnih puteva i alveola.Smanjena je ukupna površina za razmenu gasova,a i razvoj plućne mikrovaskulature može biti oštećen. Najčešća je kod prematurusa od 22-32gn i tm ispod 1000g na rođenju.
Oko 25% dece sa telesnom težinom do 1500g imaju
BPD. Uporni znaci RDS po rođenju idu sa povišenim rizikom od BPD.11
Postignuto je bolje preživljavanje sa prenatalnim
davanjem glikokortikoida, surfaktanta i modusima
mehaničke ventilacije koji nisu preterano invazivni.
Klinički postoji tahipneja, dispneja, tahikardija, re
trakcije grudnog koša, česti padovi saturacije, gubitak tt tokom prvih 10 dana života, hiperreaktivnost
Produžena indukcija maskom
Produžena indukcija maskom
Laringospazam, bronhospazam
Laringospazam, bronhospazam
Opstrukcija gornjih disajnih puteva
Veća potentnost leka
Veće krvarenje
disajnih puteva, radiografska potvrda, astmatičari
u familiji. Ove bebe mogu imati još: intraventrikularnu hemoragiju, hipoksični insult, sistemsku hipertenziju, kardiomiopatiju zbog kortiko-terapije,
subglotičnu stenozu, česte respiratorne infekcije, uz
smanjenu respiratornu rezervu i povećanu bronhijalnu sekreciju. Njihova terapija je O2 potpora,β2
adrenergički agonisti, diuretici i kortikosteroidi.
Kao hirurški bolesnici dolaze zbog kile, traheotomije, bronhoskopije, laringoskopije, ekscizije granuloma larinksa.
Diferencijalno dijagnostički u slučaju BPDa dolaze u obzir: atelektaza, plućna hipertenzija,
pneumonija, subglotična stenoza, traheomalacija,
bronhomalacija. Laboratorijski je prisutna respiratorna acidoza, hronična hiperkarbija i hipoksija.
U ranim fazama BPD povećan je otpor u disajnim putevima i hiperreaktivnost. Sa pogoršanjem
smanjuje se ekspiratorni protok i FRC. Hiperinflacija postoji u teškim formama. Plućna komplijansa je smanjena. Strukturne promene u plućnoj
248
vaskulaturi doprinose povećanju plućne vaskularne
rezistence, a osim angiogeneze i vazoreaktivnost je
promenjena. Može dovesti do plućne hipertenzije i
plućnog srca (cor pulmonale). Mogu razviti i sistemsku hipertenziju. Hiperreaktivnost se dugo održava
kod ove dece u detinjstvu i adolescenciji. Ako postoji podatak da je dete prematurus i da je bilo na
MV više od 1 nedelje, čak i ako roditelji ne znaju za
BPD, postoji hiperreaktivnost disajnih puteva, čak
do školskog uzrasta. Ako je saturacija u granicama
normalnih vradnosti, to ne isključuje plućnu disfunkciju zbog hipoksične plućne vazokonstrikcije.
Ona se gubi u anesteziji, pa su moguće nagle, duboke krize saturacije na uvodu sevofluranom, halotanom ili buđenju zbog poremećenog V/P odnosa.7
Pre operacije je neophodan uvid u raniju radiografiju pluća, treba postići optimalnu oksigenaciju, obezbediti adekvatnu nutritivnu potporu. Primena bronhodilatatora smanjuje hiperreaktivnost
i vazoreaktivnost disajnih puteva na minimum.
Antibiotska terapija je neophodna u slučaju akutne infekcije. Ako postoji diuretska terapija treba
proveriti elektrolitni status i pažljivo vršiti nadoknadu tečnosti. Poželjne su optimalne (normalne)
vrednosti hemoglobina intraoperativno. Perioperativno davanje kortikosteroida je kod ove dece deo
standardne pripreme. Prisustvo stridora ukazuje na
moguću subglotičnu stenozu. Zbog moguće disfunkcije desne komore i srčane insuficijencije EKG
i EHO srca su poželjni. Prematuruse <60 postkonceptualne nedelje, bez obzira na vrstu anestezije,
potrebno je pratiti minimalno do dvanaestočasovnog perioda bez apneje (po nekim autorima i više,
do 48h). Moguće komplikacije su: perioperativni
bronhospazam, atelektaze, pneumonije, respiratorna i srčana insuficijencija. U preoperativnom
toku korisna je povećana koncentracija inspiratornog kiseonika koja smanjuje plućnu vazoreaktivnost i poboljšava kardiovaskularnu funkciju.7,11,12
Zaključak
Deca sa akutnom ili nedavnom infekcijom
gornjih respiratornih puteva su u većem riziku od
perioperativnih respiratornih komplikacija ,zbog
čega elektivnu hiruršku intervenciju treba odložiti
najmanje dve do četiri nedelje, u zavisnosti od
kliničke slike, starosti deteta i planirane hirurške
intervencije.Posebno osetljiva grupacija su deca do
godinu dana starosti , deca sa kardiovaskularnim
oboljenjem i astmatičari. Kod astmatičara od pos-
SJAIT 2012/3-4
lednje egzacerbacije bolesti ili respiratorne infekcije
do planirane hirurške intervencije treba da prođe
šest nedelja. Postoje različiti protokoli za njihovu
pripremu ,ali je suština u nastavku redovne terapije
do same intervencije, a u slučaju umerene ili teške
astme treba primeniti i oralne kortikosteroide.
Deca sa cističnom fibrozom i bronhopulmonalnom displazijom su hronični plućni bolesnici koji
su takođe izloženi češće perioperativnim respiratornim komplikacijama. U slučaju hitne hirurške
intervencije, ako je moguće, treba izbeći endotrahealnu intubaciju. Detaljan klinički pregled, dobra
procena odnosa rizik-korist, adekvatna medikamentozna terapija i iskustvo anesteziologa su najbolja prevencija neželjenih događaja.
Literatura
1. Von Ungern-Sternberg BS, Habre W. Pediatric
anesthesia-potential risks and their assessment:part I
2007;17:206-15.
2. Krane EJ, Davis PJ, Kain ZN. Preoperative preparation. In: Motoyama EK,Davis PJ, Cladis FP. Smith’s
Anesthesia for Infants and Children. 8th ed.Elsevier
Mosby;2011.p.281-84.
3. Tait AR, Malviya S.Anesthesia for the child with an
upper respiratory tract infection: still a dilemma?Anesth
Analg 2005;100:59-65.
4. Brennan L. Preoperative assessment. In:Bimnghman
R, Lloyd-Thomas AR,Sury MR.Hatch and sumner’s textbook of paediatric anaesthesia,3th ed.London: Hodder
Arnold;2008:p.257-62.
5. Fernandez E, Challands J. Associated medical conditions in children.In: Anaesthesia and intensive care medicine.Elsevier;2009:495-98.
6. Doherty GM, Chisakuta A, Crean P, Shields MD.
Anesthesia and the child with asthma. Pediatric Anesthesia
2005;15:446-54.
7. Ghazal EA, Mason LJ, Cote CJ. Preoperative
evaluation,premedication,and induction of anesthesia. In:
Cote CJ,Lerman J,Todres DJ.Practice of anesthesia in infants
and children,4th ed. Philadelphia:Elsevier; 2009.p.60-5.
8. Mamie C, Habre W, Delhumeau C .Incidence and
risk factors of perioperative respiratory adverse events in
children undergoing elective surgery. Paediatr Anaesth
2004;14(3):218-24.
9. Lesko SM. The safety of ibuprofen suspension in children. Int J Clin Pract Suppl 2003;50-3
10. Todd GRG, Acerini CL, Ross-Russell R et al. Survey
of adrenal crisis associated with inhaled corticosteroids in
the United Kingdom. Arch Dis Child 2002; 87: 457–61
11. Bhandari A,Bhandari V. Pitfalls,problems and progress in bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 2009;
123:6 1562-73
12. Milenković A. Anestezija u pedijatriji. U: Lalević P.
Anesteziologija, 4.izdanje, Zavod za udžbenike i nastavna
sredstva, Beograd 1999.str.252-98
ANTIBIOTICI U PEDIJATRIJSKOJ PRAKSI
UDK 616-085.33-053.2
Revijalni članak
Critical Rewiev
ANTIBIOTICI U PEDIJATRIJSKOJ
PRAKSI - PRINCIPI RACIONALNE
PRIMENE
ANTIBIOTICS IN PEDIATRIC PRACTISE
Slavče Antanasković1, Ana Antanasković,2
Slađana Vasiljević,3 Marina Ilić-Stojanović,4
Ana Mandraš,3 Ivana Petrov-Bojičić5
Slavče Antanasković1, Ana Antanasković,2
Slađana Vasiljević,3 Marina Ilić-Stojanović,4
Ana Mandraš,3 Ivana Petrov-Bojičić5
1
Služba za anesteziologiju i reanimaciju, Zdravstveni centar
Vranje
2
Apotekarska ustanova Vranje
3
Služba za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije “Dr Vukan Čupić”, Beograd
4
Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd
5
Univerzitetska dečja klinika, Beograd
1
Department for anesthesia and resuscitation, Healthy Center
Vranje
2
Pharmacy InstitutionVranje
3
Department for anestesiology Institute for mothers and childrens care “Dr Vukan Čupić”, Belgrade
4
Center for anesthesia, Clinical Center Serbia, Belgrade
5
Univesty children’s hospital, Belgrade
Sažetak. Farmakokinetika i farmakodinamika
antibiotika su često sasvim različiti kod dece različitog uzrasta (nedoneseno novorođenče, doneseno
novorođenče, odojče, predškolska deca, period adolescencije). Svaka od razvojih faza deteta stekla je
svoju individualnost u specifičnostima optimalne
primene antibiotika. Da bi antibiotska terapija u pedijatrijskoj populaciji bila što efikasnija i da bi ovi
lekovi zadržali svoju aktivnost uz dobro podnošenje
i minimum neželjenih efekata, neophodno je pridržavati se određenih principa. Izbor antibiotika zavisi
od bolesnika (uzrast deteta, prethodne alergijske reakcije, funkcije bubrega i jetre) i uzročnika infekcije.
Područje primene antibiotika u pedijatrijskoj praksi,
koja zahtevaju i zaslužuju posebna razmatranja su:
koncept rezervnog antibiotika, profilaktička primena
antibiotika, kombinovanje antibiotika i nus pojave i
interakcije antibiotika.
Summary. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibiotics are often quite different in
children of different ages (the prematurely born infant, newborn, infant, preschool children, adolescent
age). Each child’s developmental stage has its individuality in the specificity of the optimal antibiotic use.
Adherence to certain principles is necessary, in order
for antibiotic therapy in the pediatric population to
be as efficient as possible and that these drugs retain
their activity and have a good tolerability and minimum side effects. The choice of antibiotic depends
on the patient (child’s age, previous allergic reactions,
renal and liver function) and cause of infection. Fields of antibiotic use in pediatric practice which require and deserve special consideration are: the concept
of reserve antibiotics, prophylactic administration
of antibiotics, a combination of antibiotics and side
effects and interactions of antibiotics.
Ključne reči: antibiotici, deca, profilaksa, nuspojave, terapijski protokoli antibiotika
Key words: antibiotics, children, prophylaxis,
administration of antibiotics, side effects, antibiotic
therapy protocols
Adresa autora: Slavče Antanasković, Zdravstveni centar Vranje, tel: 062 273611, e-mail: [email protected]
250
Uvod
A
ntibiotici su najobimnije propisivani lekovi
u pedijatrijskoj praksi. Oko 20% svih antibiotika u humanoj medicini primenjuje se u bolničkim uslovima, dok se 80% primenjuje ambulantno.1
Antibiotici čine 15-30% svih potrošenih lekova.
Učestvuju sa oko 25% u troškovima primarne zdravstvne zaštite, a u stacionarnim ustanovama troškovi
su i veći.2,3 U humanoj medicini se oko 20-50% antibiotika neracionalno koristi.4,5,6 Velika efikasnost,
dostupnost i zadovoljavajuća podnošljivost antibiotika omogućili su njihovu preširoku i nekritičnu
primenu. Analize potrošnje antibiotika ukazuju
da preko 30% hospitalizovanih bolesnika prima 1
ili više antibiotika. Idealan antibiotik trebalo bi da
ima širok spektar dejstva, veliku efikasnost (nizak
MIC), veliku terapijsku širinu i malu cenu lečenja.
Počevši od uzrasta nedonoščeta, preko novorođenčeta, odojčeta, sve do adolescenata, svaka
od ranih razvojnih faza čoveka ima svoju individualnost i specifičnost u antibiotskoj terapiji7,8.
Nedonošče i novorođenče se po farmakokinetici
(kretanje molekula leka u organizmu-apsorpcija,
distribucija, metabolizam i ekskrecija) i farmakodinamici (reagovanje na lekove) lekova razlikuju od
odraslih kao da su u pitanju posebne biološke vrste.
Pravilnom upotrebnom antibiotika u pedijatrijskoj praksi postiže se njihovo optimalno terapijsko
dejstvo, produžava njihova upotrebna vrednost i
farmakoekonomičnost. Osnovni principi antibiotske terapije u dečjoj populaciji su: klinički nalaz,
bakteriološki nalaz, uzročnik infekcije, izbor antibiotika, kombinacija antibiotika, režim doziranja, način aplikacije, trajanje terapije, promena započete
terapije i stanje bolesnika.9-13 Ovi principi su osnova za pravljenje raznih šema („algoritama“) lečenja
pojedinih infekcija.14,15 Na osnovu objedinjenih i
standardizovanih iskustava i znanja o primeni antibiotika sačinjene su farmakoterapijske preporuke
za lečenje infekcija u zavisnosti od vrste, lokalizacije i težine infekcije kao i karakteristike bolesnika.16
Pre početka terapije uzimaju se uzorci za bakteriološko ispitivanje (sputum, krv, likvor, mokraća, kao
i bris kože, sluzokože i rana). Izbor antibiotika zavisi od bolesnika (uzrast deteta, prethodne alergijske
reakcije, funkcije jetre i bubrega) i uzročnika infekcije. Antibiotsku terapiju treba sprovoditi tri dana,
a tek onda, u slučaju neuspeha, izvršiti promenu.17
SJAIT 2012/3-4
Nepravilnu upotrebu antibiotika u dečjoj populaciji predstavlja: nepotrebna upotreba antibiotika
kod virusnih infekcija i povišene telesne temperature nepoznatog porekla, neadekvatna terapijska
doza i dužina primene, lokalna primena i nepotrebno prolongirana i nekritična upotreba u profilaktičke svrhe.9
Područja primene antibiotika u pedijatrijskoj
praksi, koja zahtevaju i zaslužuju posebna razmatranja su: koncept rezervnog antibiotika, profilaktička primena antibiotika, kombinovanje antibiotika, nuspojave i interakcije antibiotika.
Specifičnosti optimalne primene antibiotika
u zavisnosti od razvojnih faza deteta
Nedoneseno (neterminsko) novorođenče ima
manju mišićnu masu i količinu masnog tkiva, dok
totalna telesna voda iznosi oko 85% TM (70% TM
kod donesenog novorođenčeta a 55% TM kod
odraslih). Ovo je veoma značajno kod primene lekova rastvorljivih u vodi kao što su: penicilini, cefalosporini i aminoglikozidni antibiotici. Ukoliko
želimo da postignemo nivo ovih lekova u serumu
kao kod odraslih, potrebno je dati veću dozu leka
prema telesnoj masi.
Eritrociti nedonesenog novorođenčeta su većeg
prečnika od eritrocita odrasle osobe i skloni su hemolizi.
Koncentracija albumina u serumu je niska, a
mesta vezivanja anjona na njima su zaposednuta
endogenim ligandima tako da je kapacitet vezivanja
albumina time još više smanjen.
Smanjena metabolička funkcija jetre (biotransformacija lekova) i ekskretorna funkcija bubrega
(izlučivanje lekova), značajni su za posebno doziranje antibiotika.18,19
Doneseno (terminsko) novorođenče ima relativnu hipoalbuminemiju i niži kapacitet vezivanja
albumina nego u kasnijem periodu.
Procesi oksidacije i glukuronidacije u jetri su
smanjeni, a demetilacija i sulfatacija su slabo razvijeni.18,19 Lekovi za koje je potreban proces glukuronidacije (hloramfenikol) imaju produženo poluvreme u plazmi i tendenciju ka akumulaciji.
Digestivni trakt ima malu toleranciju (ograničena oralna primena lekova). Perkutana apsorpcija je
u ovom periodu mnogo jača i brža. Mišićna masa je
mala, a prokain-penicilin ubrizgan u malu mišićnu
masu može izazvati rabdomiolizu sa sledstvenom
ANTIBIOTICI U PEDIJATRIJSKOJ PRAKSI
kontrakturom.
Odojče (dete od jednog meseca do navršene godine) ima smanjenu sekretornu funkciju bubrega
(dostiže vrednost odraslih u uzrastu od 6-12 meseci).18,19 Ovo je važno za lekove koji se izlučuju preko
bubrega (aminoglikozide, cefalosporine, peniciline
i sulfonamide). Mokraća je obično kisela i dovodi
do pojačanog izlučivanja slabih baza, a usporava
izlučivanje slabih kiselina.
Predškolska deca u farmakokinetici lekova pokazuju znatno manje razlike u odnosu na odrasle
osobe. Sposobnost za metabolizam nekih lekova
može se povećati (fenobarbiton, fenitoin, karbamazepim i teofilin) zahvaljujući bržim procesima
jetrine mikrozomalne oksidacije u ovom periodu i
na taj način znatno skraćuju poluvreme eliminacije
ovih lekova.
Sve prethodno navedene činjenice ukazuju na
potrebu pojedinačne primene svakog novog antibiotika u dece različitog životnog doba.
Izbor antibiotika zavisi od bolesnika (uzrast deteta, funkcije jetre i bubrega i prethodne alergijske
reakcije) i uzročnika infekcije.
Uzrast deteta je bitan za izbor antimikrobnog
leka. Sulfonamidi se ne primenjuju kod odojčadi
jer pri vezivanju za serumske albumine istiskuju
bilirubin i mogu dovesti do kernikterusa. Nedonošče i novorođenče nedovoljno sintetišu glukuronil-transferazu, neophodan enzim za inaktivaciju
hloramfenikola, čija primena može da dovede do
„gray baby sindroma“.20 Tetraciklini se ne daju deci
i trudnicama jer se vezuju za kosti u razvoju i zube,
i dovode do diskoloracije i hipoplazije gleđi.20
Funkcija bubrega je bitna jer se najveći broj antibiotika izlučuju preko bubrega. Funkcija glomerula
i tubula nije u potpunosti razvijena kod nedonesenog novorođenčeta, donesenog novorođenčeta i
odojčeta do dva meseca i treba primenjivati manje
doze antibiotika.
Funkcija jetre je takođe od značaja za izbor antibiotika. Neki antibiotici (makrolidi, rifampicin,
imidazol, hloramfenikol i linkomicin) metabolišu
se u jetri, i ukoliko je smanjena njena funkcija produžava im se poluvreme eliminacije.18,19
Koncept rezervnih antibiotika
Poštujući principe racionalne antibiotske terapije, Svetska zdravstvena organizacija, je pokrenula
akciju za sprovođenje liste „rezervnih antibiotika“, u
cilju očuvanja efikasnosti i upotrebne vrednosti no-
251
vijih antibiotika.21 Novi antibiotici se stvaraju sporije nego što se razvijaju rezistentni sojevi među patogenim mikroorganizmima. Rezervni antibiotici
se primenjuju kod bolesnika sa teškim infekcijama
koje ugrožavaju život bolesnika, a kod kojih su drugi antibiotici bili ne efikasni (ne koriste se kao lekovi prvog izbora).
Kandidati za listu rezervnih antibiotika su: cefalosporini III i IV generacije, ureidopenicilini,
karbapenemi, monobaktami, aminoglikozidi (amikacin i netilmicin), makrolidi, linkozamini (klindamicin), fluorisani hinoloni, glikopeptidi (vankomicin i teikoplanin) idr.
Osnovna prednost novih „rezervnih antibiotika“ je onemogućavanje razvoja bakterijske rezistence (produžavanje veka novom antibiotiku), pojava
manjeg broja neželjenih dejstava i niža cena lečenja.
Profilaktička primena antibiotika
Hemoprofilaksa u pedijatriji može biti opravdana ako je tačno određena infekcija koja preti i tačno
određena populacija osoba izložena riziku od infekcija.
Novorođenčad i odojčad koja su izložena riziku
često primaju dva ili više antibiotika, mada je više
puta dokazano da se time ne sprečava infekcija.
Stanja u pedijatriji gde se hemiprofilaksa pokazala delotvornom ili se veruje da je delotvorna,
jesu22-27:
-splenektomisani bolesnici (penicilini za oralnu
upotrebu-penicilin V),
-profilaksa menigitisa uzrokovanog bakterijama
Neiseriae menigitidis ili Haemophilus influenzae
(rifampicin),
-profilaksa dijareje (Ko-trimoksazol),
-profilaksa velikog kašlja (eritromicin oralno),
-profilaksa recidiva zapaljenja srednjeg uha
(amoksicilin ili sulfonamidi),
-profilaksa recidiva urinarnih infekcija (cefaleksin, nitrofurantoin, ko-trimoksazol),
-profilaksa ujeda krpelja (amoksicilin ili alternativa-makrolidi, cefalosporini),
-profilaksa posle svih ujeda (amoksicilin plus
klavulonska kiselina),
-profilaksa endokardita kod bolesnika sa valvularnim manama posle hirurških zahvata (amoksicilin, alternativa-eritromicin, roksitromicin, klindamicin),
-profilaksa gonokokne oftalmije kod novorođenčeta (antibiotska mast),
252
-profilaksa infekcije sa streptokokama grupe A
kod bolesnika koji je preboleo reumatsku groznicu
(penicilin),
-prevencija tuberkuloze (izonijazid),
-prevencija malarije (hlorokin)
U hirurškoj profilaksi koriste se penicilini i cefalosporini I i II generacije, jer oni ubijaju stafilokoke
i druge bakterije koje su potencijalno opasne28-30.
Kod hirurških intervencija u abdomenu (kolon i
rektum) gde su anaerobi i Gram negativne bekterije
veliki problem, preporučuje se preoperativna kombinacija gentamicina (ili amikacina) i metronidazola ili ceftriaksona i metronidazola ili ertapenem u
monoterapiji.28-30 Lekovi se daju parenteralno (IV),
pre operacije, a kada operacija traje dugo i u toku
operacije. Hirurška antibiotska profilaksa sprovodi
se najčešće jednom dozom antibiotika, a u pojedinim slučajevima i duže (ne duže od 48h, odnosno
72h). Profilaktička primena antibiotika u hirugiji
ima za cilj da spreči širenje infekcije u vremenu od
otvaranja rane (prvi rez) do zatvaranja rane (poslednji šav).
Ne postoji antibiotik koji može da popravi nedostatke hirurške tehnike i mere antisepse.
Kombinovanje antibiotika
Kombinovanje antibiotika je primena više antibiotika i koristi se češće no što je potrebno, jer stvara kod doktora lažan osećaj sigurnosti. Kombinacije antibiotika treba primenjivati samo kada se može
dobiti sinergistički učinak.16 U principu, koriste se
dva antibiotika iz iste grupe (dva bakteriostatika ili
dva baktericida). Nepotrebne i neracionalne kombinacije mogu imati potencijalni rizik za nastanak
toksičkog efekta (cefalotin i gentamicin pojačavaju
nefrotoksičnost, a izonijazid i rifampicin hepatotoksičnost) i stvaranje rezistentnih sojeva, ali i povećati
troškove lečenja. Pojava superinfekcija drugim organizmima (kvasnicama) se lakše javlja kada se primenjuju dva antibiotika, jer se uništava normalna
flora orofarinksa, digestivnog trakta, gornjih disajnih puteva i genitourinarnog trakta. Ako se dva antibiotika daju istovremeno, može se očekivati: adicija
dejstva, sinergizam, antagonizam i indiferentnost.
Kombinovanje antibiotika je opravdano u sledećim situacijama:
-lečenje mešanih bakterijskih infekcija gde mikroorganizmi nisu osetljivi na uobičajan lek (bolesnici sa intraabominalnom sepsom nastalom sekundarno usled perforacije debelog creva),
SJAIT 2012/3-4
-postizanje sinergističke antimikrobne aktivnosti (kombinacija penicilina i aminoglikozida u lečenju enterokoknog endokarditisa),
-da se predupredi bakterijska toleranca - kada se
baktericidni lek ponaša kao bakteriostatičan (minimalna baktericidna koncentracija-MBC veća je
32 puta od minimalne inhibitorne koncentracijeMIC),
-da se spreči stvaranje rezistencije na najefikasniji lek za datu bolest (lečenje tuberkuloze sa više
od jednim antituberkuloznim lekom31, lečenje infekcija uzrokovanih sojevima P. aeroginosa),
-da se smanji toksičnost antimikrobnog leka
(kombinovanje amfotericina B i 5-fluorocitozina u
lečenju meningita uzrokovanog Cryptococcus neoformans-om omogućuje da se kraće daje amfotericin B, i na taj način se smanji njegovo nefrotoksično
i hepatotoksično dejstvo),
-da se spreči enzimska inaktivacija antibiotika
(kombinacija penicilina i klavulonske kiseline).
Nus-pojave na antibiotike
Neželjena delovanja ili nuspojave kod primene
antibiotika svrstavaju se u sledeće četiri grupe:
1. farmakodinamska i neposredna toksična delovanja,
2. alergijske pojave,
3. mikrobiološko-ekološka delovanja,
4. socijalno-medicinska delovanja.
Onkogeno, mutageno ili teratogeno delovanje
osnovnih antibiotika se do sada nije povezalo sa
njihovom primenom.
Farmakodinamska i neposredna toksična delovanja antibiotika
Aminoglikozidi mogu ispoljiti ototoksičnost,
nefrotoksičnost i potencirati (i prolongirati) dejstvo
mišićnih relaksanata.
Ototoksičnost aminoglikozida je posledica njihovog nakupljanja u perilimfi i endolimfi unutrašnjeg uha i to pretežno kada je koncentracija u
plazmi visoka32. Povratna difuzija aminoglikozida u
krvnu plazmu je tada spora, a poluvreme zadržavanja im je 5-6 puta duže nego u krvnoj plazmi. Oštećenje unutašnjeg uha se javlja češće kod bolesnika
koji imaju trajno visoke vrednosti aminoglikozida
u krvi. Stepen oštećenja je u srazmeri sa dužinom
izloženosti senzornih ćelija ovim lekovima. Svi
aminoglikozidi deluju toksično na kohlearni i vestibularni aparat. Kanamicin, amikacin i neomicin
više zahvataju slušni, steptomicin i gentamicin ve-
ANTIBIOTICI U PEDIJATRIJSKOJ PRAKSI
stibularni, a tobramicin oba sistema. Nedonoščad
su manje osetljiva na aminoglikozide, jer senzorne
ćelije izgleda još nisu razvijene kod dece malog gestacijskog perioda.
Nefrotoksičnost aminoglikozida je posledica
njihovog nakupljanja i zadržavanja u kori bubrega i
sledstvenog oštećenja proksimalnih tubula. Na pojavu nefrotoksičnosti aminoglikozida najviše utiče dužina održavanja visokih koncentracija leka u
plazmi iznad kritičnih koncentracija (koncentracija
za gentamicin i tobramicin je 2 mcg/ml, a za kanamicin i amikacin 5 mcg/ml). Kontinuirana infuzija
nosi veći rizik od intermitentnog davanja aminoglikozida. U bubrežnoj insuficijenciji ne treba smanjivati pojedinačnu dozu aminoglikozida, već produžiti vremenski interval između doza.
Potenciranje dejstva mišićnih relaksanata aminoglikozidima najčešće nastaje posle intraperitonealne ili intrapleuralne aplikacije velikih doza aminoglikozida, u toku opšte anestezije i kod primene
drugih neuromusklularnih blokatora. U pojedinačnim slučajevima zabeležena je i kod terapijskih
doza. Ova neuromuskularna blokada je rezultat
inhibicije presinaptičkog oslobađanja acetilholina
i blokade postsinaptičkih acetilholinskih receptora.
Tetraciklini se deponuju u kostima i zubima20.
U kostima se deponuju od trećeg meseca intrauterinog života. Kod pune terapijske doze tetraciklina
kosti nedonoščeta rastu 40% sporije. Deponovanje
tetraciklina u gleđ zuba u razvoju (počev od intrauterine faze razvoja pa do osme godine života) trajnog je karaktera i dovodi do žute prebojenosti gleđi
koja je uz to i slabih mehaničkih osobina.
Fluorisani hinoloni remete razvoj hrskavice
na kostima udova kod mladih pasa i zbog ovoga
je ograničenje u njihovoj primeni do 16-te godine
uzrasta.33
Linkozamin-linkomicin pored niza drugih nuspojeva izaziva i enterokolitis, i zato je napušten.
Glikopeptid-vankomicin je ototoksičan i nefrotoksičan. Brza infuzija vankomicina dovodi do
oslobađanje histamina („sindrom crvenila“).
Alergijske reakcije na antibiotike
Svaki antibiotik može izazvati neku od alergijskih reakcija po bilo kom tipu podele alergijskih
reakcija:
Prvi tip je rana reakcija anafilaktičkog tipa (penicilini);
Drugi tip je sa ranim citotoksičnim reakcijama u
vidu hemolitičke anemije i trombocitopenije (betalaktamski antibiotici: penicili i cefalosporini);
253
Treći tip odvija se kao serumska bolest ili Artusov fenomen, Johnsonov i Lyellov sindrom i ispoljava se 6-8 dana od izlaganja antigenu;
Četvrti tip je kontaktni ekcem.
Mikrobiološko-ekološki aspekt primene antibiotika
Terapijske doze nekog antibiotika dovode do
promene u mikrobnoj saprofitnoj flori u orofarinksu, digestivnom traktu, gornjim disajnim putevima
i genitourinarnom traktu. Kod nekih može da se
javi superinfekcija kao posledica ovih promena dovodeći često do nove infekcije-superinfekcije.
Socijalno-medicinski aspekt primene antibiotika
Današnja nekritična primena antibiotika preti
da ugrozi delotvornost antimikrobne terapije stvaranjem rezistentnih sojeva mikroorganizama.34
Razvoj rezistentnih bakterija je proporcionalan potrošnji pojedinog antibiotika ili grupe. Rezistencija
mikroorganizma razvija se brzo, a vremenski period do jednog novog antibiotika je dug (15 godina).
Broj intrahospitalnih infekcija sa smrtnim ishodom
se povećava iz godine u godinu i mnogo je veći
nego u sulfonamidskoj eri i preti da ima apokaliptičke posledice po čovečanstvo.
Zaključak
Antibiotici su najobimnije i najčešće propisivani
lekovi u pedijatrijskoj praksi. U humanoj medicini se oko 20-50% antibiotika neracionalno koristi.
Današnja nekritična upotreba antibiotika preti da
ugrozi njihovu delotvornost. U protekloj deceniji
broj intrahospitalnih infekcija sa smrtnim ishodom
bio je veći nego u sulfonamidskoj eri.
Principi racionalne terapije danas su važniji
nego ranije. Izbor „pravog antibiotika“ je teži zbog
veće rezistencije mikroorganizama. Poznavanje
osnovnih principa racionalne antibiotske terapije
omogućava sprovođenje doktrinarnog pristupa u
lečenju bakterijskih infekcija (empirijski, ciljano po antibiogramu i profilaktički). Najvažnije posledice neracionalne primene antibiotika su: smanjena
efikasnost antibiotika zbog razvoja bakterijske rezistencije, porast alergijskih reakcija, neželjenih efekata i interakcija, kao i povećanje troškova lečenja.
Na osnovu objedinjenih i standardizovanih iskustava i znanja o primeni antibiotika, sačinjene su farmakoterapijske preporuke za lečenje infekcija u zavisnosti od vrste, lokalizacije i težine infekcije, kao
i karakteristike bolesnika. Pre nego što propišemo
254
antibiotik, potrebno je znati sledeće odnose: korist
/rizik, cena / efikasnost i dobrobit trenutnog bolesnika / dobrobit budućeg bolesnika.
Literatura
1. Murphy M, Bradley CP, Byrne S. Antibiotic prescribing in
primary care, adherence to guidelines and unnecessary prescribing - an Irish perspective. BMC Fam Pract. 2012;13(1):43.
2. Gray A, Dryden M, Charos A. Antibiotic management and
early discharge from hospital: an economic analysis. J Antimicrob
Chemother. 2012 May 23. [Epub ahead of print]
3. Simoens S. Factors affecting the cost effectiveness of antibiotics. Chemother Res Pract. 2011;2011:249867. Epub 2011 Feb 6.
4. Pile JC. Antimicrobial stewardship: optimizing antibiotic
use in an era of increasing resistance and rising costs. J Hosp Med.
2011; 6:S1-3.
5. Mouton JW, Ambrose PG, Canton R, Drusano GL, Harbarth S, MacGowan A, Theuretzbacher U, Turnidge J. Conserving antibiotics for the future: new ways to use old and new drugs from a
pharmacokinetic and pharmacodynamic perspective. Drug Resist
Updat. 2011;14(2):107-17.
6. Ozkurt Z, Erol S, Kadanali A, Ertek M, Ozden K, Tasyaran
MA. Changes in antibiotic use, cost and consumption after an antibiotic restriction policy applied by infectious disease specialists.
Jpn J Infect Dis. 2005;58(6):338-43.
7. De Hoog M, Mouton JW, van den Anker JN . New dosing
strategies for antimicrobial agents in the neonate. Semin Fetal Neonatal Med 2005; 10:185-94.
8. Van den Anker J, Allegaert K. Clinical pharmacology in
neonates and young infants: the benefit of a population-tailored
approach. Expert Rev Clin Pharmacol. 2012;5(1):5-8.
9. Weissman J, Besser RE. Promoting appropriate antibiotic
use for pediatric patients: a social ecological framework. Semin
Pediatr Infect Dis. 2004;15(1):41-51.
10. Rubino CM, Bradley JS. Optimizing therapy with antibacterial agents: use of pharmacokinetic-pharmacodynamic principles inpediatrics. Paediatr Drugs. 2007;9(6):361-9.
11. Meropol SB. Valuing reduced antibiotic use for pediatric
acute otitis media. Pediatrics. 2008;121(4):669-73.
12. Clavenna A, Bonati M. Differences in antibiotic prescribing in paediatric outpatients.Arch Dis Child. 2011;96(6):590-5.
13. Slama TG, Amin A, Brunton SA, File TM Jr, Milkovich G,
Rodvold KA, Sahm DF, Varon J, Weiland D Jr; Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy (CARAT). A clinician’s
guide to the appropriate and accurate use of antibiotics: the Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy (CARAT)
criteria. Am J Med. 2005;118(7):1S-6S.
14. Hall MA, Wain S, Pallett A, Faust SN. Empirical antibiotics
for suspected early neonatal sepsis. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 2012;97(1):F75.
15. Nickavar A, Sotoudeh K. Treatment and Prophylaxis in
Pediatric Urinary Tract Infection. Int J Prev Med. 2011;2(1):4–9.
16. Gambo T. General principles of antimicrobial therapy. In:
Brunton L,Chabner B, Knollman B, editors. Goodman & Gilman’s
The pharmacological bases of therapeutic. New York: McGraw
Hill; 2011, p.1365-1383.
17. Bowlware KL, Stull T. Antibacterial agents in pediatrics.
Infect Dis Clin North Am. 2004;18(3):513-31.
18. Rakhmanina NY, van den Anker JN. Pharmacological
research in pediatrics: From neonates to adolescents. Adv Drug
Deliv Rev. 2006;58(1):4-14.
SJAIT 2012/3-4
19. Cappareli EV. Clinical Pharmacokinetics in Infants and
Chldren. In: Yaffe SJ, Aranda JV, editors. Neonatal and Pediatric
Pharmacology. Therapeutic principles in practice. Fourth editions. Philadelphia, PA: LWW 2011; p 8-20.
20. Asmar BI, Abdel Haq NM. Macrolides, Chloramphenicol and Tetracyclines. In: Yaffe SJ, Aranda JV, editors. Neonatal
and Pediatric Pharmacology. Therapeutic principles in practice.
Fourth editions. Philadelphia, PA: LWW 2011; p 442-450.
21. http://www.who.int/drugresistance/en/index.html
22. Mathew JL.Antibiotic prophylaxis following urinary tract
infection in children: a systematic review of randomized controlled trials.Indian Pediatr. 2010;47(7):599-605
23. Elward AM, McAndrews JM, Young VL.Methicillin-sensitive and methicillin-resistant Staphylococcus aureus: preventing
surgical site infections following plastic surgery.Aesthet Surg J.
2009;29(3):232-44.
24. Price VE, Blanchette VS, Ford-Jones EL.The prevention
and management of infections in children with asplenia or hyposplenia.Infect Dis Clin North Am. 2007;21(3):697-710.
25. Baltimore RS. Consequences of prophylaxis for group B streptococcal infections of the neonate.Semin Perinatol.
2007;31(1):33-8.
26. Schmolzer G, Urlesberger B, Haim M, Kutschera J,
Pichler G, Ritschl E, Resch B, Reiterer F, Müller W. Multi-modal
approach to prophylaxis of necrotizing enterocolitis: clinical report and review of literature.Pediatr Surg Int. 2006;22(7):573-80.
27. Ferguson LE, Hormann MD, Parks DK, Yetman
RJ.Neisseria meningitidis: presentation, treatment, and
prevention.J Pediatr Health Care. 2002;16(3):119-24.
28. Alphonso N, Anagnostopoulos PV, Scarpace S, Weintrub P, Azakie A, Raff G, Karl TR.Perioperative antibiotic prophylaxis in paediatric cardiac surgery.Cardiol Young.
2007;17(1):12-25.
29. American Academy of Pediatrics. Antimicrobial
Prophylaxis in Pediatric Surgical Patients. In: Pickering LK, ed.
Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases.
28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics;
2009:821.
30. Rangel SJ, Fung M, Graham DA, Ma L, Nelson CP, Sandora TJ. Recent trends in the use of antibiotic prophylaxis in pediatric surgery. J Pediatr Surg. 2011;46(2):366-71.
31. Lode HM. Managing community-acquired pneumonia:
a European perspective. Respir Med. 2007;101(9):1864-73.
32. Best EJ, Gazarian M, Cohn R, Wilkinson M, Palasanthiran P. Once-daily gentamicin in infants and children: a prospective cohort study evaluating safety and the role of therapeutic drug monitoring in minimizing toxicity. Pediatr Infect Dis J.
2011;30(10):827-32.
33. Bradley JS, Jackson MA; Committee on Infectious Diseases. The use of systemic and topical fluoroquinolones. Pediatrics.
2011;128(4):e1034-45.
34. Gyssens IC. Antibiotic policy. Int J Antimicrob Agents.
2011;38:11-20.
VTK TOKOM KARDIOHIRURŠKIH PROCEDURA KOD DECE I ODRASLIH
Revijalni članak
UDK 616.1-78
616.12-089
Critical Rewiev
SPECIFIČNOSTI I RAZLIKE
VANTELESNOG KRVOTOKA TOKOM
KARDIOHIRURŠKIH PROCEDURA
KOD DECE I ODRASLIH
UNIQUE FEATURES AND
DIFFERENCES BETWEEN ADULT
AND PEDIATRIC CARDIOPULMONARY
BYPASS DURING CARIAC SURGERY
PROCEDURES
Dragana Unić-Stojanović,1 Miroslav Miličić,2
Petar Vuković,2 Dejan Marković,3,4 Miomir Jović1,3
Dragana Unić-Stojanović,1 Miroslav Miličić,2
Petar Vuković,2 Dejan Marković,3,4 Miomir Jović1,3
1
Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje, Institut za
kardiovaskularne bolesti “Dedinje“, Beograd
2
Klinika za kardiohirurgiju, Institut za kardiovaskularne bolesti
“Dedinje“, Beograd
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
4
Klinika za kardiohirugiju, Klinički centar Srbije, Beograd
1
Clinic for anesthesiology and intensive therapy, Institute for
cardiovascular deseasse “Dedinje“, Belgrade
2
Clinic for cardiosurgery, Institute for cardiovascular deseasse
“Dedinje“, Belgrade
3
School of medicine, Belgrade University
4
Clinic for cardiosurgery, Clinical Center of Serbia, Belgrade
Sažetak. Mada su principi pedijatrijske i adultne
anestezije u srčanoj hirurgiji slični, nekoliko značajnih razlika postoje. Većina razlika pedijatrijskog
i adultnog vantelesnog krvotoka se može objasniti
postojanjem anatomskih, metaboličkih i fizioloških
razlika ove dve grupe bolesnika. Tokom vantelesnog
krvotoka (VTK), odrasli bolesnici su za razliku od
pedijatrijskih bolesnika retko izloženi biološkim ekstremnim okolnostima. U adultnih bolesnika, temperatura se retko snižava ispod 25ºC, hemodilucija je
značajno umerenija, perfuzioni pritisak se uobičajeno održava između 50 i 80 mmHg, protok na pumpi
za vantelesni krvotok se održava u opsegu od 50 do
65 ml/kg/min i pH menadžment je manje značajan
zbog korišćenja umerene hipotermije i retke primene cirkulatornog aresta. Venske i arterijske kanile su
velike i manje deformišu pretkomoru i aortu i njihovo pozicioniranje je predvidljivije. U pedijatrijskih
bolesnika uobičajeno se koriste duboka hipotermija
(15-20ºC), izražena hemodilucija (3 do 15 puta veća
dilucija cirkulišuće krvi), nizak perfuzioni pritisak
(20-30 mmHg), velike varijacije u veličini protoka
krvi tokom vantelesnog krvotoka (od 200 ml/kg/min
do totalnog cirkulatornog aresta) i različit pristup
Summary. Although many of the principles governing modern pediatric cardiovascular anesthesia
are similar to those that guideanesthetic management of the adult cardiac patient, several important
differences do exist. Major differences adult and pediatric cardiopulmonary bypass (CPB) stem from
anatomic, metabolic, and physiologic differences in
these 2 groups of patients. During CPB, adultpatients
are infrequently exposed to these biologic extremes
seen in pediatric patients.In adult cardiac patients,
temperature is rarely lowered below 25°C, perfusion
pressure is generally maintained at 50 to 80 mm Hg,
hemodilution is more moderate, flow rates are maintained at 50 to 65 mL/kg/min, and pH management strategy is less influential because of moderate
hypothermic temperatures and rare use of circulatory arrest. Venous and arterial cannulas are larger
and less deforming of the atriaand aorta, and their
placement is more predictable. In pediatric patients,
there is often use of deephypothermia (15–20°C), low
perfusion pressures (20–30 mm Hg), wide variation
in pump flow rates (ranging from highs of 200 mL/
kg/min to total circulatory arrest),hemodilution (3to 15-fold greater dilution of circulating blood volu-
Adresa autora: Dragana Unić-Stojanović, Institut za kardiovaskularne bolesti “Dedinje”, Milana Tepića 1,Beograd, tel: 064/8431103;
e-mail: [email protected]
256
SJAIT 2012/3-4
regulaciji pH (alfa-stat ili pH-stat ili oba sekvencijalno). Mada globalno posmatrano sličan, sistem za
VTK u dece je značajno različit od onog u adultnoj
populaciji.
me), and differing blood pH management techniques
(alpha-stat or pH-stat, or both sequentially). Although superficially similar, the conduct of CPB in children is considerably different from that in adults.
Ključne reči: vantelesni krvotok, razlike; kardijalna hirurgija, odrasli, pedijatrijski bolesnici
Key words: cardiopulmonary bypass, differences;
cardiac surgery, pediatrics, adult
Uvod
hirurškim pristupom kroz desnu pretkomoru i komoru. U većini hirurških procedura neophodno je
potpuno mirno i bezkrvno operativno polje koje se
nekada teško postiže zbog prisustva intrakardijalnih ili ekstrakardijalnih šantova, aortopulmonalnih
kolaterala ili povećanog plućnog venskog protoka.
M
ada su većina principa pedijatrijske i adultne anestezije u srčanoj hirurgiji slični,
nekoliko značajnih razlika postoje. Jedinstvenost
kardiovaskularne anestezije u dece potiče od nekih
karakteristika pedijatrijskih bolesnika, dijagnostikovanog kongenitalnog srčanog oboljenja i same
hirurške intervencije.
Cilj našeg rada je da prikažemo osnovne karakteristike i razlike između vantelesnog krvotoka
(VTK) u pedijatrijskoj i adultnoj srčanoj hirurgiji.
Hirurške procedure
U pedijatrijskih bolesnika sa kongenitalnim
srčanim manama, kardiovaskularni sistem je
jedini uzrok zdravstvenih problema1. To je u suprotnosti sa multiplim dijagnozama i bolestima
različitih organa i sistema organa u adultnoj populaciji sa stečenim kardiovaskularnim oboljenjima.
U poređenju sa kardiohirurškim procedurama u
odraslih bolesnika, hirurška korekcija kongenitalnih srčanih oboljenja se odlikuje ekstenzivnijom intrakardijalnom hirurgijom sa vrlo čestim
Razlike adultnog i pedijatrijskog
vantelesnog krvotoka
Većina razlika pedijatrijskog i adultnog vantelesnog krvotokase može objasniti postojanjem
anatomskih, metaboličkih i fizioloških razlika ove
dve grupe bolesnika (Tabela 1.).
U kongenitalnoj kardiohirurgiji, sistem za VTK
je prilagođen za primenu u bolesnika različitog uzrasta i telesne težine, od 1.5 kg u prevremeno rođenih
infanta do 100 kg u adolescenata.2 Fiziološki efekti
VTK na novorođenčad i decu su različiti od efekata
na odrasle. Tokom VTK, pedijatrijski bolesnici su,
za razliku od odraslih bolesnika, izloženi biološkim
ekstremnim okolnostima, kao što su duboka hipotermija (15-20ºC), hemodilucija (3 do 15 puta veća
dilucija cirkulišuće krvi), nizak perfuzioni pritisak
(20-30 mmHg), velike varijacije u veličini protoka
Tabela 1.Razlike između pedijatrijskih i adultnih bolesnika
Razlike između pedijatrijskih i adultnih bolesnika
Manji cirkulišući volumen krvi
Viša potrošnja kiseonika
Reaktivno plućno vaskularno korito
Prisustvo intra i ekstrakardijalnih šantova
Nezreli organi i sistemi organa
Izmenjena termoregulacija
Loša tolerancija mikroembolizacija
VTK TOKOM KARDIOHIRURŠKIH PROCEDURA KOD DECE I ODRASLIH
krvi tokom VTK (od 200 ml/kg/min do totalnog
cirkulatornog aresta) i različit pristup u regulacijipH (alfa-stat ili pH-stat ili oba sekvencijalno)1.
Nasuprot pedijatrijskim bolesnicima, adultni
bolesnici se retko izlažu takvim ekstremnim situacijama. U adultnih bolesnika, temperatura se retko
snižava ispod 25ºC, hemodilucija je značajno umerenija, perfuzioni pritisak se uobičajeno održava
između 50 i 80 mmHg, protok pumpe za VTK se
održava u opsegu od 50 do 65 ml/kg/min i pH menadžment je manje značajan zbog korišćenja umerene hipotermije i retke primene cirkulatornog aresta. Suplementacija glukozom je retko problem kod
odraslih bolesnika zbog velikih depoa glikogena u
jetri. Venske i arterijske kanile su velike i manje deformišu pretkomoru i aortu i njihovo pozicioniranje je predvidljivije. U tabeli 2 su prikazane osnovne razlike između pedijatrijskog i adultnog VTK.
1.Hemodilucija
Relativno velika zapremina prajminga u sistemu
za VTK u odnosu na zapreminu cirkulišuće krvi u
infanta i dece vodi značajnoj hemodiluciji. U odraslih zapremina prajminga je ekvivalentna 25 do
33% zapremine cirkulišuće krvi, dok u neonatusa i
infanta, zapremina prajminga i za 200% prevazilazi
zapreminu cirkulišuće krvi.
Takođe, zbog disproporcionalno velikog odnosa
zapremine prajminga i zapremine cirkulišuće krvi u
dece,od posebnog značaja je sastav rastvora za prajming u aparatu za pedijatrijski VTK. Glavni sastavni
elementi prajminga su kristaloid, krv (u cilju održanja zavisno od telesne temperature podesnog nivoa
hemoglobina i hematokrita) i koloid1. Pedijatrijski
prajming rastvori uobičajeno sadrže varijabilan
nivo elektrolita, kalcijuma, glukoze i laktata. Zapravo, sadržaj elektrolita, kalcijuma i laktata je značajno viši ako se u prajming dodaje transfuzija pune
krvi, odnosno značajno je niži ako se krv ne dodaje. Za razliku od odraslih, u infanta se vrlo često u
prajming dodaje koloid (albumini, radi održavanja
koloidno-osmotskog pritiska tokom VTK)3, sveže
zamrznuta plazma ili transfuzija pune krvi (radi
održavanja nivoa prokoagulanata tokom VTK) i
transfuzija resuspendovanih eritrocita ili pune krvi
(u cilju održavanja nivoa hematokrita tokom VTK).
Hemodilucija pozitivno utiče na viskoznost
krvi tokom održavanja hipotermije, ali ima i svoje neželjene efekte, kao što su: nastanak anemije
(sa smanjenim kapacitetom krvi za prenos kiseonika), smanjenje nivoa plazma proteina i faktora koagulacije (što doprinosi nastanku tkivnog
edema i koagulopatije), poremećaj elektrolitne
Tabela 2.Razlike između adultnog ili pedijatrijskog vantelesnog krvotoka
VTK=vantelesni krvotok
Parametar
Procenjena zapremina krvi
Dilucioni efekat na zapreminu krvi
Dodatak pune krvi ili resuspendovanih eritrocita prajmingu
Potrošnja kiseonika
Pun protok VTK na 37⁰C
Minimalna temperature VTK
Primena totalnog cirkulatornog aresta ili VTK sa malim protokom
Perfuzioni pritisak
Acido-bazni menadžment
Regulacija glikemije
Hipoglikemija
Hiperglikemija
257
Adultni bolesnik
65 ml/kg
(4-5 l na 70 kg)
25-33%
Retko
Pedijatrijski bolesnik
<10kg:85 ml/kg (285 ml/3 kg)
2-3 ml/kg/min
50-75 ml/kg/min
Retko
< 25-32°C
Retka
6-8 ml/kg/min
150-200 ml/kg/min za<3kg
Uobičajeno
15-20°C
Uobičajeno
50-80 mmHg
Uglavnom Alfa-stat
20-50 mmHg
Alfa-stat i/ili pH-stat
Retko (hepatička lezija)
Često, leči se insulinom
Često; redukovani depoi
Retko; rizik-rebound hipoglikemija
100-200%
Uobičajeno
258
ravnoteže i naglašeno oslobađanje stres hormona i
aktivacija sistema komplementa.2,4
2. Optimalni hematokrit tokom vantelesnog
krvotoka
Kao i kod odraslih bolesnika, još uvek postoje kontroverze o optimalnom nivou hematokrita
(Hct) tokom VTK. U većini centara se održava Hct
oko 20±2, a pad vrednosti ispod 18 je indikacija za
primenu transfuzije1.Uobičajeno se kod dece na
osnovu očekivane i željene vrednosti Hct tokom
VTK (izračunate pomoću specijalne formule1)
donese odluka o eventualnoj primeni transfuzije u
sam prajming pre početka VTK.
3. pH menadžment
Dva pristupa se koriste u održavanju acido-bazne ravnoteže i parcijalnog pritiska ugljen dioksida
(pCO2) tokom VTK: pH-stat i alfa-stat pristup. Tokom hipotermije, solubilnost CO2 u krvi se povećava, tako da za datu koncentraciju CO2 u krvi, pCO2
se smanjuje i nastaje alkalemija.U pH-stat pristupu
u cilju kompenzacije povećane solubilnosti CO2 u
hipotermiji, CO2 se dodaje mešavini gasova u oksigenatoru u cilju održavanja pH na nivou 7.40 i
pCO2 na 40 mmHg. Kada se krvni uzorak zagreje
do sobne temperature, u gasnim analizama postoji
hiperkapnija i acidoza. U alfa-stat metodu tokom
hlađenja dozvoljava se da se pH poveća, što dovodi
do nastanka hipokapnije i alkalemije in vivo. U krvnom uzorku zagrejanom do sobne temperature pH
je 7.4 i pCO2 40 mmHg.
U poređenju sa adultnom populacijom, pH-stat
pristup je, i pored intracelularne acidoze i enzimske
disfunkcije, povezan sa boljim neurološkim ishodom, ubrzanim oporavkom elektroencefalograma
i smanjenim brojem postoperativnih konvulzija u
pedijatrijskoj populaciji. Primenom pH-stat pristupa cerebralni krvni protok (CKP) tokom reperfuzije
se povećava, što stvara rizik nastanka novih embolijskih događaja i reperfuzione lezije. S obzirom da
su cerebralne lezije kod odraslih najčešće povezane
sa mikroembolizacijama, pH-stat pristup se retko
koristi u adultnoj kardiohirurgiji. U pedijatrijskih
bolesnika mikroembolizacije su izuzetno retke,
a neuroni pokazuju veću osetljivost na ishemiju,
zbog čega je izuzetno značajno da se održi i poboljša CKP tokom i posle hipotermije. Primenom alfastat pristupa, održava se autoregulacija cerebralnog
krvnog protoka.U pedijatrijskoj populaciji, kako
bi se iskoristili pozitivni efekti pH-stat metoda na
hlađenju, a eliminisali negativni efekti na enzimsku funkciju tokom zagrevanja, česta je sukcesivna
SJAIT 2012/3-4
upotreba pH-stat i alfa-stat pristupa.
4. Sistemski inflamatorni odgovor
Vantelesni krvotok je dobro poznati pokretač
ekstenzivne inflamatorne reakcije, posebno u neonatusa i infant, u kojih se koriste relativno veliki sistemi za VTK i veći protok u odnosu na telesnu težinu bolesnika, kao i velika zapremina prajminga u
odnosu na zapreminu cirkulišuće krvi, što doprinosi većoj izloženosti krvnih elemenata na endotelizovanoj stranoj površini. Nezreli i organski sistemi u
razvoju pokazuju veću osetljivost na inflamatorno
oštećenje, u poređenju sa adultnom populacijom.
Savremena antiinflamatorna strategija obuhvata
primenu steroida, inhibitora serinproteaza, modifikovanu ultrafiltraciju i heparinom obložen sistem2,5.
U okviru odgovora organizma na stres na VTK
može se javiti hiperglikemia, koja je udružena sa
značajnim povećanjem postoperativnog morbiditeta i mortaliteta kod odraslih, dok se kod dece morbiditet povećava ili ostaje nepromenjen6,7. Kod dece
se, za razliku od odraslih, mnogo češće od hiperglikemije javlja hipoglikemija. Deca imaju manje
depoe glikogena jer jetra ima manji kapacitet i sposobnost za glikoneogenezu. Takođe, u bolesnika sa
kongenitalnim srčanim oboljenjima, zbog poremećaja heptičke perfuzije, hepatička funkcija je kompromitovana, što doprinosi hipoglikemiji. Iz svega proizilazi značaj monitoringa glikemije tokom
VTK i rapidna korekcija hipoglikemije primenom
koncentrovane glukoze, kako bi se smanjio morbiditet u pedijatijskoj srčanoj hirurgiji. Neurološke
posledice hipoglikemije su pogoršane hipotermijom i drugim faktorima koji modifikuju cerebralni
protok11.
5.Hipotermija
Primena hipotermije tokom VTK ima značajne
korisne efekte. Hipotermija smanjuje metabolizam i
potrošnju kiseonika u tkivima i štiti ih od oštećenja
u uslovima smanjenog krvnog protoka. Hipotermija doprinosi smanjenju inflamatornog odgovora na
VTK i pruža mogućnost smanjenja protoka tokom
VTK, čime se smanjuje plućni venski i kolateralni
protok do srca i poboljšava ekspozicija operativnog
polja. U kongenitalnoj srčanoj hirurgiji se koriste
umereno hipotermični VTK, duboki hipotermični
VTK sa niskim protokom i duboki hipotermični
cirkulatorni arest.1,9
Umereno hipotermični VTK (25-32ºC), koji
se uobičajeno koristi kod odraslih kardiohirurških bolesnika, koristi se kod veće dece i adolescenata kod kojih postoji mogućnost za bikavalnu
259
VTK TOKOM KARDIOHIRURŠKIH PROCEDURA KOD DECE I ODRASLIH
kanulaciju, kojom se smanjuje vraćanje krvi u de- strukcijom i više suturnih linija, što stvara mnogo
snu pretkomoru i omogućava se hirurška vizueli- veću ranjivu hiruršku površinu koja je potencijalni
zacija operativnog polja1. U neonatusa i infanta ri- izvor krvarenja.
giditet kanila i kolapsibilnost gornje i donje šuplje
c) nezreo koagulacioni sistem u neonatusa, smavene može dovesti do opstrukcije vena i poremeća- njena produkcija faktora koagulacije u jetri i poveja venske drenaže iz mezenterične i cerebralne cir- ćana fibrinoliza doprinose postoperativnom krvakulacije, zbog čega je bikavalna kanulacija tehnički renju.
teže izvodljiva i ređe se koristi.
d) bolesnici sa cijanogenim srčanim manama
Duboki hipotermični VTK sa niskim protokom pokazuju veću tendenciju ka krvarenju u period pre
(50ml/kg/min) se koristi tokom kompleksnih kar- i posle VTK.
diohirurških procedura radi obezbeđenja skoro
U pedijatrijskoj kardiohirurgiji se, kao i kod
bezkrvnog operativnog polja. Duboki hipotermič- odraslih, pre započinjanja VTK primenjuje heparin
ni cirkulatorni arest, tokom najpreciznijih hirur- (bazirano na telesnoj težini) u cilju postizanja ACT
ških rekonstrukcija, obezbeđuje odličnu hiruršku vrednosti preko 480 sec. Uobičajena doza heparina
ekspoziciju, eliminišući potrebu za nekoliko kanila kod odraslih je 300-400 U/kg. Kod infanta postoji
u hirurškom polju i obezbeđujući mirno i potpuno povećana osetljivost na heparin koja se polako smabezkrvno operativno polje8.
njuje od prve nedelje života do treće godine, kada
se vrednost približava onoj observiranoj kod odra6.Ultrafiltracija
Novorođenčad i infanti često imaju tendenci- slih. Uobičajeno se primenjuje heparin u dozi od
ju da akumuliraju veliku količinu tečnosti tokom 200 U/kg, uz dodatnu dozu 1-3 U/ml u prajming,
VTK, što dovodi do nastanka intersticijalnog ede- uz obavezno uzimanje u obzir sastava i zapremine
ma celog tela sa plućnom i miokardnom disfunk- prajminga u sistemu za VTK, posebno ako se sveža
cijom. Često, sternum mora da ostane otvoren ne- zamrznuta plazma dodaje prajmingu.
U neonatusa se, zbog organske nezrelosti i prekoliko dana posle operacije. U cilju smanjenja tog
problema koristi se nekoliko ultrafiltracionih teh- dominantno upotrebe hipotermnog cirkulatornog
aresta, značajno smanjuje metabolizam i ekskrecija
nika:
I. konvencionalna ultrafiltracija (tokom traja- heparina, zbog čega se primenjuje veća doza protanja VTK ili kada je u venskom rezervoaru dovoljna mina za reverziju efekta heparina (4 mg/kg), u poređenju sa adolescenatima i odraslim bolesnicima
zapremina tečnosti da se uradi filtracija),
II. diluciona ultrafiltracija (efektivnau ukla- (2 mg/kg).
njanju inflamatornih medijatora, a zasniva se na
zameni volumena ultrafiltrata sa jednakom zapre- Zaključak
minom kristaloidnog rastvora) i
III. modifikovana ultrafiltracija koja se koristi
Mada globalno posmatrano sličan, sistem za
posle odvajanja od VTK, a pre primene protamina
vantelesni
krvotok u dece je značajno različit od
(ultrafiltrat se menja krvlju iz sistema, sa naglašeonog u adultnoj populaciji. Savremeni pristup pedinim hemokoncentracijskim efektom).
jatrijskoj kardioanesteziji podrazumeva takozvanu
Hemostaza i antikoagulantna terapija
minijaturizaciju sistema za VTK sa smanjenjem
zapremine oksigenatora, filtera, kanila i pumpe u
Postoperativna dranaža u pedijatriskoj kardio- cilju smanjenja hemodilucije i inflamatornog odgohirurgiji je značajniji problem nego u adultnoj kar- vora i primenu različitih antiinflamatornih metoda
usmerenih na inhibiciju aktivacije komplementa i
diohirurgiji10, iz nekoliko razloga:
a) antiinflamatorni odgovor na VTK (aktivacija modulaciju inflamatorne genske ekspresije.
i deplecija trombocita i aktivacija komplementa
sa poremećajem hemostaze) je naglašeniji u pedi- Literatura
jatriskoj kardiohirgiji i inverzno je povezan sa
starošću bolesnika.
1. Greeley WJ, Steven JM, Nicolson SC, Kern FH. Aneb) u odnosu na adultnu populaciju, u novo- sthesia for Pediatric Cardiac Surgery. In: Miller RD, edirođenčadi i infanta se češće izvode složene i ek- tor Anesthesia, 5-th ed. New York: Churchill Levingston;
stenzivnije operacije sa mnogo većom rekon- 2000.p. 1805-49.
260
2. Schure AY. Cardiopulmonary bypass in infants
and children: what’s new?S Afr J AnaesthesiolAnalg
2010;16(1):25-8.
3. Marelli D, Paul A, Samson CP et al. Does the addition of albumin to the prime solution in cardiopulmonary
bypass affect clinicaloutcome? J ThoracCardiovascSurg
1989; 98:751-6.
4. Shen I, Giacomuzzi C, Ungerleider RM, et al. Current
strategies for optimizing the use of cardiopulmonary bypass in neonates and infants. Ann ThoracSurg 2003;75:S72934.
5. Hickey E, Karamlou T, You J, Ungerleider RM. Effects
of circuit miniaturization in reducing inflammatory response to infant cardiopulmonary bypass by elimination of
allogeneic bloodproducts. Ann ThoracSurg 2006;81:S236772.
6. Yates AR, Dyke PC 2nd, Taeed R, et al. Hyperglycemia
is a marker for poor outcome in the postoperative pediatric
cardiac patient. PediatrCrit Care Med. Jul 2006;7(4):351-5.
7. Wypij D, Newburger JW, Rappaport LA, et al. The
effect of duration of deep hypothermic circulatory arrest in
infant heart surgery on late neurodevelopment: the Boston
Circulatory Arrest Trial. J ThoracCardiovasc Surg. Nov
2003;126(5):1397-403.
8. Caputo M, Bays S, Rogers CA, Pawade A, Parry
AJ, Suleiman S, Angelini GD. Randomized Comparison
Between Normothermic and Hypothermic Cardiopulmonary Bypass in Pediatric Open-Heart Surgery Ann ThoracSurg 2005;80:982-8.
9. Murphy GS, HesselIIn EA, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based
approach AnesthAnalg 2009;108:1394-417.
10. Manno CS, Hedberg KW, Kim HC et al: Comparison of the hemostatic effects of fresh whole blood, stored
whole blood, andcomponents after open heart surgery in
children. Blood 1991; 77:930-6.
11. Williams GD, Ramamoorthy C. Brain monitoring and protection during pediatric cardiac anesthesia.
SemCardiothoracVascAnesth 2007;11:23-33.
SJAIT 2012/3-4
STATUS ASTMATIKUS
UDK 616.248-083.98-053.2
Revijalni članak
Critical Rewiev
STATUS ASTMATIKUS
- PEDIJATRIJSKO HITNO STANJE
STATUS ASTHMATICUS
- PEDIATRIC URGENCY
Ana Mandraš, Igor Krnunić, Vesna Stevanović,
Maja Mirčetić , Branislav Mojsić, Mladen Erceg
Ana Mandraš, Igor Krnunić, Vesna Stevanović,
Maja Mirčetić , Branislav Mojsić, Mladen Erceg
Institut za majku i dete “Dr Vukan Čupić”, Beograd
Institute for mother and child health care “dr Vukan Čupić”,
Belgrade
Sažetak. Astma predstavlja jednu od vodećih bolesti dečijeg uzrasta čija učestalost raste posebno u
zemljama u razvoju. Osim zdravstvenog problema,
ona predstavlja i socio-ekonomski problem. Dijagnozu bolesti je nekada teško postaviti kod dece naročito mlađe od 3 godine zbog nemogućnosti izvođenja
spirometrijskih ispitivanja. Pogoršanje bolesti i njena
akutizacija mogu ugroziti život deteta, te je važno na
vreme prepoznati znake deterioracije. Brzo prepoznavanje i lečenje bi trebalo sprovoditi u skldu najnovijim preporukama Globalne inicijative za astmu.
Summary. Asthma is one of the leading diseases
in children and its frequency rises esspecially in developing countires. Besides medical condition, asthma is also social and economic burden. Sometimes it
is very complicated to establish diagnosis which can
be hard particulary in three year old children because of inabillity to preform and spirometry testing.
Deterioration and acutisation of disease can seriosly
threaten childs’ life so it is of most imporatnce to recognise the signs of detrioration. Rapid recognition and
treatement of status asthmaticus has to be guided
and in accordance to the newest guidelines given by
Global Initiative for Asthma (GINA).
Ključne reči: astma, status astmatikus, bronhodilatatori, deca
Key words: asthma, status asthmaticus, bronchodilatators, children
Uvod
često revezibilna ili spontano ili pomoću primenjene terapije.1
A
stma je hronična zapaljenska bolest disajnih puteva u čijem nastanku ulogu ima
veliki broj ćelija i ćelijskih elemenata. Hronična inflamacija je udružena sa hipereaktivnošću disajnih
puteva koja dovodi do ponavljanih epizoda vizinga, dispneje, stezanja u grudima i kašlja, naročito
noću i u ranim jutarnjim časovima. Ove epizode
su udružene sa rasprostranjenom, ali varijabilnom,
opstrukcijom protoku vazduha u plućima koja je
Epidemilogija
Od astme boluje 300 miliona ljudi širom sveta
sa značajnim porastom morbiditeta i prevalence u
zemljama u razvoju koji se naročito uočavaju kod
dece mlađe od 6 godina. Bolest se može javiti u
bilo kom dobu ali se najčešće javlja pre 18. godine
života, dakle u dečijem uzrastu.2
Adresa autora: Ana Mandraš, Institu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta “dr Vukan Čupić”, Radoja Dakića 6-8, Novi Beograd,
tel:+381 64 25 49 637, e-mail: [email protected]
262
Etiološke i patofiziološke odlike astme
Za nastanak bronhjalne astme, patogenezu i
klinički tok odgovorno je više faktora, od kojih je
veoma važno istaći ulogu tipičnog geotipa, sa dokazanim mutacijama odgovornim za formiranje
atopijskog fenotipa. Kloniranjem su identifikovani geni DPP-10, GPRA, ADAM33 koji mogu biti u
vezi sa ispoljavanjem astme u decijem uzrastu. Ispitivanjem uloge polimorfizma ADAM33 gena na
razvoj astme i plućnu funkciju u nemačkoj populaciji zaključeno je da plomorfizam gena može igrati
značajnu ulogu u etiologiji astme, naročito nealergijske3. Polimorfizam gena za inflamatorni citokin
IL13 i IL 4 receptor povezan je sa pojavom alergije i
inflamacije gornjih i donjih disajnih puteva. Studije
su pokazale da je prevalenca istovremenog javljanja
alergijskog rinitisa i astme 65%-80%. Pretpostavka
je da su ove dve bolesti regionalna manifestacija
jednog oboljenja.4 Kod obolelih je skoro uvek, u
80% slučajeva prisutna pozitivna porodična anamneza o astmi, alergijama ili nekim drugim atopijskim bolestima kao i pozitivna lična anamneza
o alergijama i atopiji i tada govorimo o atopijskoj
astmi. Postoji i neatopijska astma, koja se javlja u
oko 10% slučajeva, bez prisustva atpijskog fenotipa
i nastaje u kasnijem životnom dobu. Patofiziološke
karakteristike bolesti koje su odgovorne za tipičnu kliničku sliku i terapiju su: inflamacija disajnih puteva, hiperreaktivnost bronhijalnog stabla i
intermitentna opstrukcija disajnih puteva. Glavni
pokretač inflamacije je Th2 ćelijski odgovor koji dovodi do hiperreaktivnog odgovora disajnih putva i
intermitentne opstrukcije. Dugotrajna infalamacija
neminovno dovodi do trajnog remodelovanja disajnih puteva koji postaju suženi i krivi. Patoanatomski supstrat se karakteriše hipertrofijom glatke
muskulature, angiogenezom i mukoznom hiperplazijom. Bronhijalana hiperreaktivnost je abnormalnost karakteristična za astmu. Patološko sužavanje
disajnih puteva može nastati i kao odgovor na indirektu stimulaciju izazvanu agensima koji oslobađaju bronhokonstriktore iz mastocita ili izazivaju
refleksnu bronhokonstrikciju podraživanjem senzornih nerava.5 Studije na animalnim modelima su
pokazale da strukturne promene mogu biti udružene sa bronhijalnom hiperreaktivnošću u odsustvu
inflamacije, te je moguće da postoje mehanizmi za
nastanak bronhijalne hiperreaktivnosti u odgovoru
na precipitirajući agens koji nisu posledica inflama-
SJAIT 2012/3-4
cije i podrazumevaju direktan nastanak strukturnih promena nezavisnih od inflamatornih ćelija.6,7
Povećanje bronhijalne hiperreaktivnosti je povezano sa učestalošću pojave simptoma bolesti tako da
je jedan od glavnih terapijskih ciljeva usmeren na
suzbijanje ovog poremećaja. Intermitentna bronhoopstrukcija je posledica akutne bronoopstrukcije, edema sluznice, mukusnih čepova i anatomski
izmenjenih disajnih puteva. Smanjenje dijametra
bronhija rezultuje povećanjem otpora protoku
vazduha, smanjenom forsiranom ekspiratornom
volumenu u sekundi (FEV1), smanjenom odnosu forsiranog ekspiratornog volumena u sekundi i
forsiranog vitalnog kapaciteta (FEV1/FVC), smanjenom vršnom ekspiratornom protoku (PEF) i
povećanom rezidualnom volumenu (RV) kao i hiperinflacijom pluća.
Klinčka slika
Oko 40% dece do treće godine života ima bar
jednu epizodu opstrukcije disajnih puteva koja se
manifestuje vizingom. Najveći broj ove dece u kasnijem životu neće imati astmu. Najčešće kliničke
manifestacije astme u dečijem uzrastu su:
-Rekurentni kašalj i/ili vizing kod predškolske
dece karakteriše se ranim početkom respiratornih
simptoma (u periodu odjčeta). Vizing i/ili kašalj
postoje nezavisno od godišnjeg doba, a pogoršavaju
se tokom virusnih infekcija. Perzistiranje kašlja i/ili
vizinga ili ponovo javljanje sipmptoma u odsusutvu
prehlade i nakon isključivanja svih drugih mogućih
uzroka govori u prilog astme. Pozitivna anamneza
o alergijama, atopiji, postojanje ekcema i pozitivna
porodična anamneza o astmi, alergijama i/ili atopiji
i dobro regaovanje na terapiju doprinosi postavljanju dijagnoze. Kod velikog broja ove dece simptomi
nestaju do školskog doba.8
-Astma kod školske dece se javlja kod 10% dece
koji imaju simptome pre treće godine života. Ova
deca imaju često udruženu alergiju na inhalatorne i nutritivne alergene, ekcem, alergijski rinitis,
pozitivnu porodičnu anamnezu o astmi odnosno
atopiji. Astma je kod većine dece umerena i dobro
regauje na terapiju.8
- Astma koja se teško kontroliše se javlja kod
određenog broja dece. Uzroci neadekvatne kontrole su različiti, a najčešći su: stalna izloženost alergenima iz okoline i duvanskom dimu, neadekvatna
primena terapije, postojanje stanja koja mogu da
maskiraju simptome.8
STATUS ASTMATIKUS
Najučestaliji trigeri koji dovode do egzacerbacije bolesti u dečijem uzrastu su virusne infekcije
disajnih puteva od kojih se naročito izdvaja infekcija izazvana rinovirusima.9 Osim toga, kao značajni
precipitirajući faktori izdvajaju se duvanski dim,
alergeni u okruženju, stres, fizička aktivnost i gastroezofagealni refluks. Kod neke dece preosetljivost na nutritivne alergene takođe može dovesti do
akutizacije bolesti.10,11
Tipična klinička slika napada astme prezentovana je dispnejom i tahipnejom. Za vreme napada
bolesnik zauzima prinudni sedeći položaj, oslonjen
na ruke što mu omogućava efikasnije korišćenje
pomoćne respiratorne muskulature, ubrzano diše,
preznojen je, čuje se vizing. Auskultatorno se registruje oslabljen disajni šum, produžen ekspirijum i
polifoni vizing. Može postojati i nalaz tihih pluća
kao znak jako teške opstrukcije. Tokom napada intratorakalni pritisak može postati veoma negativan
te se javlja sistolni paradoks. Povećan disajni rad dovodi do zamora disajne muskulature i dispneje, povećava se priliv krvi o bronhije a sama opstrukcija
je nejednake raspoređenosti u disajnim putevima.
Hiperinflacija pluća nastaje kao rezultat zarobljavanja vazduha tokom napada astme. Poremećen
ventilaciono-perfuzioni odnos dovodi do poremećaja gasne razmene i acido-baznog statusa. U fazi
akutnog napada astme, kao posledica hiperventilacije nastaje hipokapnija sa respiratornom alkozom
a kako zamor disajne muskulature perzistira i pogoršava se gasna razmena se “normalizuje”. Ovakav
trend gasova u arterijskoj krvi je nepovoljan i ukazuje na preteću respiratornu insuficijenciju a ne na
poboljšanje stanja bolesnika. Po završetku napada
bolesnici obično iskašljavaju mukusne, guste čepove, otiske bronha - Curshmanove spirale. U njima
se mikroskopski uočava intenzivna eozinofilija koja
predstavlja i jednu od najvažnijih histoloških odlika astme. Ovakvu kliničku sliku srećemo kod velike
dece i odraslih osoba, ali napad astme i njegova težina mogu biti podcenjeni kod dece mlađe od 5 godina upravo zbog uzrasta i specifičnosti ispoljavanja
bolesti u ovom uzrastu kao što je napred u tekstu
napomenuto. Napadu često prethodi infekcija gornjih respiratornih puteva. Pogoršanje kliničke slike
bolesti bolesti u smislu pogoršanja kašlja, naročito
noću, umanjenje fizičke aktivnosti, adinamičnost,
loš odgovor na redovnu terapiju β2 agonistima su
situacije koje mogu ukazati na preteću tešku opstrukciju. Na ozbiljan i potencijalno životno ugro-
263
žavajući napad astme kod dece mlađe od 5 godina
(predškolske dece) ukazuje jedna od sledećih manifestacija12:
- poremećaj svesti, te ova deca mogu biti agitirana, konfuzna ili uspavana
- nemogućnost izgovaranja rečenica odnosno
komunikacija se ostvaruje pojedinačnim rečima
- puls preko 200 / minuti za decu do 3 godina a
preko 180/minuti za decu od 4-5 godina
- centralna cijanoza najčešće prisutna
- auskultatorno se čuje i vizing i mogu čuti “tiha
pluća”
- izmerena saturacija hemoglobina kiseonikom
ispod 90%.
U literturi su date različite definicije statusa astmatikusa, ali ono što je zajedničko, na šta ukazuje
veliki broj autora je nedobijanje kliničkog poboljšanja 30-60 minuta, po nekim autorima i 120 minuta nakon započinjanja terapije bronhodilatatrima.9,10,11,13
Deca koja zahtevaju hitnu medicinsku pomoć
su ona koja su mlađa od 1 godine i kod kojih
nema poboljšanja 60 minuta na primenjenu terapiju bronhodilatatorima, deca kod kojih se interval
između poavljanih inhalacionih doza progresivno
smanjuje i deca u evidentnom distresu.12 Obavezan
prijem na bolničko lečenje zahtevaju deca koja ne
raeguju na kratkodelujuće β2 agoniste, tahipnoična deca uprkos primenjenim β2 agonistima (do 3
puta), hipoksična, cijanotična deca i deca sa vidljivo kompromitovanom respiratornom mehanikom
a samim tim i funkcijom.
Terapija statusa astmatikusa se obavezno započinje kiseonikom sa ciljem da se saturacija hemoglobina podigne preko 94%, kartkodelujućim β2
agonistima (minimalno sa 2 pufa, povećati po potrebi). Osim glavnog bronhodilatatornog efekta, β2
agonisti pospešuju mukocilijarni transport i sekreciju mukusa, ometaju oslobađanje medijatora zapaljenja iz mastocita i smanjuju kašalj. Neželjeni efekti
ovih lekova su: tahikardija, mišićni tremor, glavobolja, iritabilnost. Primenjeni u visokim dozama
izazivaju hiperglikemiju i hipokalijemiju. Ukoliko
se nalaz održava 60 minuta, ordiniraju se kortikosteroidi i antileukotrijeni, odnosno njihovo uzimanje se ne prekida. Ovi lekovi nemaju efekat odmah,
jer služe za kontrolu inflamacije, ali su značajni u
kasnijem toku jer omogućavaju kontrolu oslobađanja proinflamatornih agenasa. Veoma važan deo lečenja predstavlja nadoknada volumena jer u statusu
264
astmatikusu može doći do ozbiljne dehidracije deteta. Nije preporučljiva hidracija velikim volumenima, ali svakako treba održavati fizološke potrebe za
tečnošću koje se koje iznose 4 ml/kg/sat za decu do
10 kg, 40ml+2ml/kg/sat za decu do 20 kg i 60ml+
1 ml/kg/sat za decu preko 20 kg. Najpogodniji rastvor za rehidraciju je 0,9% NaCl do transporta u
tercijarnu ustanovu gde će se izvršiti preciznija procena hidriranisti, elektrolitnog i acido-baznog stanja deteta. Postizanje satne diureze preko 0,5 ml/kg
/sat je adekvatan orjentir dovoljnosti nadoknade.14
Treba imati na umu da usled dugotrajne terapije
može doći do hiperglikemije kao i hipokalijemije i
hipomagnezemije koje mogu uvesti dete u poremećaje srčanog ritma. Zabranjeno je i predstavlja vitium artis pospešivanje ekspektoracije i ordiniranje
mukolitika ili fizikalne terapje tokom napada jer ga
mogu samo pogoršati.
U određenom broju slučajeva, respiratorna
funkcija može biti veoma pogoršana. Zbog opsežne
i nejednake opstrukcije u disajnim putevima može
doći do razvoja ventilaciono- perfuzionih poremećaja i kao posledica ovoga ozbilje hipoksije koja se
detektuje, osim na osnovu kliničkih pokazatelaj,
monitoringom saturacije hemoglobina pomoću
pulsne oksimetrije i analizom gasova u arterijskih
krvi. Saturacija pada progresivno, dok je pritisak
kiseonika u arterijskoj krvi (PaO2) snižen. PaO2 ≤
60 mmHg je apsolutna indikacija za endotrahealnu
intubacju i mehaničku ventilaciju bolesnika. Osim
poremećaja oksigenacije, visok otpor u disajnim
putevima uzrokuje promene u plućnim volumenima i kapacitetima, te se poverćava volumen zatvaranja malih disanjih puteva (closing capacity - CC),
što dovodi do zadržavanja vazduha tj. air trappinga i hiperinflacije pluća. Ove patofiziološke promene
uslovljavaju specifičan način ventilacije ovih bolesnika koji podrazumeva podešavanje parametara
na ventilatoru tako da se ventilacija vrši malim volumenima (6-8ml/kg TM), povećanom frekvencom,
inspiratornim pritiskom koji ne sme biti veći od 25
cmHg (po nekim autorima 30 cmHg), bez primene pozitivnog end ekspiratornog pritiska (PEEP) i
dovoljno dugim ekpirijumom (inspirijum/ekspirijum=1/4) kako bi se sprečilo prenaduvavnje pluća
a samim tim i komplikacje, od kojih je najučestalija pneumotoraks.15,16 Akutno pogoršanje astme,
tj. status astmatikus koji ne regauje na primenjenu
terapiju može se rešiti primenom inhalacionih i intravesnkih anestetika. Dobri rezultati kontrole
SJAIT 2012/3-4
akutnog pogoršanja astme u formi statusa astmatikusa dobijeni su primenom sevoflurana i izoflurana.17,18 Osim što izazivaju relaksaciju disajnih puteva omogućavaju dovoljno duboku sedaciju koja je
neophodna da bi se poboljšala iskoristljivost kiseonika i smanjile metaboličke potrebe mozga. Pozitivan terapijski odgovor je dobijen i nakon primene
ketamina. Relaksira glatku muskulaturu bronha
izazaivjući dilataciju, prevenira nastanak bronhokonstrikcije izazvane oslobađanjem histamina.19
Zaključak
Astma je multifaktorijalna bolest. Za njeno lečenje je neophodna saradnja lekara i roditelja odnosno staratelja, tako da je edukacija nemedicinskog
osoblja u detetovom okruženju neizostavni deo
terapije. Pravovremeno prepoznavanje pogoršanja
bolesti predstavlja preduslov uspešnosti lečenja. U
lečenju se treba pridržavati vodećih svetskih protokola jer se na taj način postižu bolji uslovi za preživljavanje i kvalitetnije lečenje.
Literatura:
1. Bousquet J,Clark TJH, Hurd S, Khaltaev N,Lenfant
C, Byrne PO, Sheffer A. GINA guidelines on asthma and
beyond. Allergy. 2007;62:102–12
2.Expert Pannel Report 3 (EPR) Guidelines for the diagnosis and mangement of astma- summary report 2007. J
Allergy Clin Imunnol 2007;120:s94-138
3. Michaela Schedel, Martin Depner et all.The role of
polymorphisms in ADAM33, a disintegrin and metaloprotease 33, in childhood asthma and lung function in two
German population.Respyratory research 2006;7:91-99
4. Renske W.B.Bottema, Ilja M.Nolte at all: Interleukin
13 and interleukin 4 receptor –α polymorphisms in rhinitis
and asthma.Allergy and Immunollgy 2010;153:259-267
5. Harsha HK, Maxine A et all.Remodeling and airway
hyperresponsiveness but not cellular inflammation persist
after allergen challenge in asthma.Am J.Respir.Crit.Care.
Med. 2007;175:896-904
6. Kariyawasam HH, Robinson DS.airway remodeling
in asthma: models and supermodels? Clin Exp allergy
2005;35:117-121
7. Kariyawasam HH,Azien M, Barvans J.Remodeling
and airway hyperresponsiveness.A J Resp Crit Care Med
2007;175:896-904
8. Andrew H. Liu, Ronina A. Covar. Clinical features,
outcomes, and prognosis.In: L. M.Taussing, L.I.Landau Pediatric respiratory medicine,Mosby, Elsevier,2008; Part 10
(58): 803-827
9. Sykes A, Jonston SL. Etiology of asthma exacerbationes. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 685-8
STATUS ASTMATIKUS
10. Sears MR. Epidemiology of asthma exacerbations. J
Allergy Cli Immunol 2008; 122:662-8.
11. Mannix R, Bachur R. Status asthmaticus in children.
Curr Opin Pediatr 2007; 19:281-7.
12. Guide for asthma management and prevention (for
children 5 years and under 5 years ). GINA assembly 2009;
12-15
13. Boluyt N, Lee JH van der, Moyer VA, Brand PL,
Offringa M. State of the evidence on acute asthma management in children: a critical appraisal of systematic reviews.
Pediatrics 2007; 120:1334-43.
14. Cravero JP, Kain NZ. Pediatric anesthesia In: Barash
PG et all. Clinical Anestehsia, 6 th ed.,Lippincott Williams
& Wilkins 2009; chapter 45:1214-1215
15. Benjamin D Medoff Invasive and Noninvasive Ventilation in Patients With Asthma Respir Care
2008;53(6):740 –748.
16. D. Tuxen, M. T. Naughton Mechanical ventilation
in asthma and chronic obstructive pulmonary disease In:
I. Mackenzie. Core topics in mechanical ventilation Cambridge University press 2008;10:196-209
17. Iwaku F, Otsuka H, Kuriashi H,Suzuki H.The investigation of isofluran therapy for status asthmaticu patients.
Arerugi 2005;54:18-23
18. Schultz T.E. Sevoflurane administration status asthmaticus: a case report. AANA J 2005;73:35-6
19. Burburan SM, Xisto DG, Rocco PRM. Anesthetic management in asthma. Minerva Anestesiol.2007;73:357-65
265
UDK 616-089.5-053.2
615.216.5-053.2
ULOGA MR U DEČIJOJ ANESTEZIJI DANAS
Rad je saopšten na ISSPA, Beograd 2011.
Revijalni članak
Critical Rewiev
ULOGA MIŠIĆNIH RELAKSANATA U
DEČIJOJ ANESTEZIJI DANAS
ROLE OF MUSCLE RELAXANTS IN
PEDIATRIC ANESTHESIA TODAY
Irina Milojević1, Marija Stević1, Dušica Simić1,2
Irina Milojević1, Marija Stević1, Dušica Simić1,2
1
2
Univerzitetska dečja klinika, Beograd
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Sažetak. Uvođenje novih lekova kraćeg trajanja
dejstva i sa manje neželjenih efekata u anesteziološku praksu, kao i korišćenje različitih laringealnih
maski u cilju uspostavljanja disajnog puta, dovelo je
do znatno manje upotrebe mišićnih relaksanata u
dečijoj anesteziji. Intubacija traheje može se izvoditi u dubokoj anesteziji, ili u površnoj anesteziji, uz
upotrebu nedepolarizujućeg mišićnog relaksanta.
Upotreba relaksanta olakšava intubaciju i smanjuje rizik od nastanka komplikacija. Primena sukcinil
holina ograničena je na hitne intubacije zbog moguće pojave opasnih neželjenih efekata. Osim za olakšavanje trahealne intubacije, mišićni relaksanti se
koriste kada je potrebna duboka mišićna relaksacija
radi izvođenja određenih hirurških procedura, u terapiji larigospazma i kada je potrebno smanjiti dozu
anestetika kod mlađe, ili teško bolesne dece. Najčešća
neželjena dejstva nedepolarizujućih mišićnih relaksanata odnose se na zaostali blok i pojavu alergijskih
reakcija.
Ključne reči: mišićni relaksanti, anestezija, dete
Uvod
M
išićni relaksanti (MR) su do skora korišćeni kao obavezni deo balansirane anestezije, uz anestetik i analgetik. Uvođenje u praksu
novih lekova, u prvom redu propofola, sevoflurana
i remifentanila, koji imaju manje neželjenih efekata
i brži početak i kraće vreme trajanja dejstva, kao i
1
2
University children’s hospital, Belgrade
School of medicine, Belgrade University
Summary. Introducing of newer less toxic, shorter
acting drugs in anesthesiology practice as well as the
introduction of the laryngeal mask airway, which has
replaced the tracheal tube as the method of controling
the airway, reduced the need for muscle relaxants in
pediatric anesthesia. Tracheal intubation may be
accomplished during deep anesthesia or alternatively
a nondepolarizing muscle relaxant can be used to facilitate tracheal intubation during moderate, balanced anesthesia. The use of muscle relaxant provides
the best conditions for intubation with the minimum
potential for adverse effects. Due to large number of
side effects the use of succinylcholine in children should be reserved for emergency intubation or in those
cases where immediate securing of the airway is necessary. Beside the use for tracheal intubation, muscle
relaxants are indicated for maintenance of flaccid
muscles or immobilized patient to improve surgical
conditions, as a treatement of laryngeal spasm and to
minimize the amounts of anesthetic agents given to
infants and sick children. Most frequent side effects of
nondepolarizing muscle relaxants consider residual
block and allergy reactions.
Key words: muscle relaxants, child, anesthesia
upotreba laringealnih maski (LM) koje su zamenile endotrahealne tubuse u održavanju disajnog
puta kod velikog broja dečijih operacija, dovelo je
do znatno ređe upotrebe relaksanata pri izvođenju
opšte anestezije1.
Tome je doprinela i bojazan od upotrebe sukcinil holina zbog moguće pojave opasnih neželjenih
Adresa autora: Prim. dr Irina Milojević,Grčića Milenka 4b, Beograd, tel.:064 160 2226, e-mail: [email protected]
268
efekata , kao i opisani slučajevi rezidualnog bloka
nakon primene nedepolarizujućih mišićnih relaksanata (NMR)2,3 i pojava alergijskih reakcija4. Ipak,
MR su neophodni deo balansirane anestezije i imaju svoje mesto u opštoj anesteziji u dece5.
Uvod u anesteziju
Uspostavljanje disajnog puta prilikom uvoda u
anesteziju plasiranjem tubusa ili LM, može se izvesti
u dubokoj anesteziji ili u površnoj anesteziji uz upotrebu mišićnog relaksanta. Plasiranje LM se obično
vrši u anesteziji propofolom ili sevofluranom i lako
se može izvesti bez upotrebe MR. Premedikacija
midazolamom smanjuje efikasnu dozu (ED)90 propofola6, dok upotreba azot oksidula smanjuje minimalnu alveolarnu koncentraciju (MAC)95 sevoflurana za plasiranje laringealne maske7. U literaturi
su opisane različite kombinacije anestetika i analgetika (sevofluran sa remifentanilom, lidokainom i
propofolom, i propofol sa remifentanilom) koje su
uspešno korišćene za intubaciju bez upotrebe MR,
ali je broj studija i dalje mali8. Refleks kašlja se češće
javljao u anesteziji propofolom, dok je laringospazam bio češći u sevofluranskoj anesteziji9,10. Efikasnost kombinacije ova dva anestetika se može objasniti komplementarnim dejstvom na reaktivnost
larinksa. Ipak studije kod odraslih su pokazale značajno veću incidencu promuklosti i povrede glasnih
žica kod pacijenata intubiranih bez upotrebe MR11.
U skladu sa ovim su i rezultati najvećeg broja studija kod dece u kojima je zaključeno da balansirana
anestezija za trahealnu intubaciju kombinovanjem
anestetika, analgetika i NMR obezbeđuje najbolje
uslove za intubaciju uz minimum pojave neželjenih
efekata. Primena MR je neophodna kad je potrebna
stroga kontrola stabilnosti hemodinamike, intraokularnog ili intrakranijalnog pritiska12.
Sukcinil holin
Zbog brojnih mogućih neželjenih efekata sukcinil holin se koristi samo za hitnu intubaciju i kod
laringospazma koji je rezistentan na ventilaciju
pozitivnim pritiskom preko maske i primenu intravenskog anestetika13,14.Nakon njegove primene
može se javiti bradikardija, fascikulacije mišića sa
posledičnim bolovima u mišićima postoperativno, hiperkalijemija, koja može dovesti do srčanog
zastoja, naročito kod pacijenata sa opekotinama,
traumom ili neuromišićnim oboljenjima, spazam
masetera i maligna hipertermija.
SJAIT 2012/3-4
Održavanje anestezije
Uz početnu dozu MR anestezija se obično održava propofolom i remifentanilom ili sevofluranom i remifentanilom pri čemu je pacijent miran, a
može da bude na kontrolisanoj ventilaciji ili da diše
spontano. Mišićna relaksacija je neophodna kada to
zahteva vrsta hirurške intervencije (laparotomija,
laparoskopija, velike ortopedske operacije, neurohirurške operacije, itd), da bi se omogućili adekvatni
uslovi rada hirurgu. Kod teško obolele dece takođe
se koriste MR da bi se smanjile doze drugih lekova (anestetika, analgetika) i time prevenirala pojava njihovih neželjenih i toksičnih efekata. Primena
MR i kontrolisana ventilacija smanjuju mišićni rad,
što je značajno kod dece koja su u katabolizmu.
Nedepolarizujući mišićni relaksanti15,16,17
Atrakurijum je NMR srednje dužine dejstva koji
se eliminiše Hofmanovom reakcijom, koja zavisi
od pH i temperature. Njegov farmakološki aktivni
metabolit laudanozin ima prokonvulzivno dejstvo
u visokim dozama. Neželjeni efekti atrakurijuma
vezani su za oslobađanje histamina i uglavnom se
manifestuju kao osip koji se širi duž vene u koju je
injiciran. Nekad osip može zahvatiti veće područje.
Retko se uz osip javljaju i hipotenzija, tahikardija ili
bronhospazam.
Cisatrakurijum je izomer atrakurijuma, NMR
srednje dužine dejstva, koji se takođe spontano razlaže na pH i temperaturi tela. On je tri puta potentniji od atrakurijuma, što uzrokuje veću specifičnost dejstva i manje neželjenih efekata, tako da ima
manji potencijal za oslobađanje histamina i omogućava veću kardiovaskularnu stabilnost. Nedostatak
mu je sporiji početak dejstva.
Mivakurijum je jedini kratkodelujući NMR. U
plazmi se brzo razlaže pod dejstvom butirilholinesteraze na metabolički neaktivna jedinjenja. Zbog
brzog oporavka popularan je u dečijoj anesteziji.
Neželjeni efekat mu je veliki potencijal za oslobađanje histamina.
Pankuronijum je dugodelujući NMR koji ispoljava vagolitičke efekte- povećanje srčane frekvence
za 30-40% i povećanje vrednosti arterijskog pritiska
za 10-15%. Ovaj efekat može da bude koristan kod
odojčadi, kod kojih bradikardija nije poželjna ili
kod pacijenata na velikim dozama opioida. Pošto se
uglavnom izlučuje putem bubrega njegovo dejstvo
može biti produženo kod pacijenata sa oštećenjem
ULOGA MR U DEČIJOJ ANESTEZIJI DANAS
bubrežne funkcije. Vekuronijum ima kraće vreme
dejstva od pankuronijuma i uglavnom se izlučuje preko jetre. Zbog nezrele funkcije jetre njegovo
dejstvo traje 2-3 puta duže kod novorođenčadi i
odojčadi. Pri njegovoj upotrebi nema značajnih
promena u srčanoj frekvenci i vrednosti krvnog
pritiska. On ne dovodi do oslobađanja histamina,
pa se može smatrati relaksantom izbora kod dece sa
atopijskom konstitucijom.
Rokuronijum je NMR srednje dužine dejstva i
za razliku od vekuronijuma tu karakteristiku zadržava i kod odojčadi. Izlučuje se uglavnom u nepromenjenom obliku putem žuči i urina. Početak
dejstva mu je brz (,,rapid onset curonium’’), tako
da predstavlja alternativu sukcinilholinu za brzu
intubaciju. Objavljeno je dosta slučajeva pojave
anafilakse nakon primene rokuronijuma u Francuskoj i Norveškoj, dok autori iz Australije i Engleske
smatraju da je to posledica povećane upotrebe tog
relaksanta.
Reverzija bloka
Reverzija bloka na kraju anestezije je naročito
važna kod odjčadi i mlađe dece zbog povećanih
potreba tj. potrošnje kiseonika i smanjene respiratorne rezerve. Antiholinolinesterazni lekovi (neostigmin, edrofonijum i piridostigmin) se vezuju za
molekule enzima holinesteraze, čime sprečavaju
razlaganje acetilholina (Ach), i dovode do njegovog
nakupljanja na nivou postsinaptičke membrane18.
Međutim, velika količina Ach će difundovati sa mesta receptora i biće preuzeta u presinaptičke nervne
završetke i zato se kaže da postoji ,,plafon efekat’’
antiholinesteraznih lekova tj. maksimalni efekat ne
može biti povećan daljim povećanjem doze. Kako
ovi lekovi blokiraju acetilholinesterazu u celom
organizmu, da ne bi došlo do pojave neželjenih
muskarinskih efekata uz njih se uvek primenjuju i antimuskarinski lekovi (atropin, glikopirolat).
Sugammadex (bridion) je novi lek koji deluje tako
što okružuje molekule rokuronijuma, pri čemu
nastaje kompleks koji je farmakološki neaktivan i
izlučuje se putem bubrega. Afinitet Sugammadexa
za vezivanje rokuronijuma je veoma visok tako da
se reakcija odvija brzo. Takođe stvara kompleks
i sa vekuronijumom.Za razliku od antiholinesteraza, Sugammadex može da antagonizuje i dubok
mišićni blok ukoliko se aplikuje u većim dozama.
Uvođenje Sugammadeksa omogućilo je bezbednu
upotrebu rokuronijuma kao relaksanta za hitnu in-
269
tubaciju. On može biti koristan i kod pacijenata gde
očekujemo otežan disajni put19 i kod pacijenata sa
oštećenjem bubrežne funkcije, da bi se sprečio rizik
od rezidualne paralize postoperativno.
Zaključak
Upotreba supraglotičnih sredstava za održavanje disajnog puta kao i upotreba novih anestetika
i analgetika sa bržim početkom i kraćim trajanjem
dejstva dovela je do manje upotrebe mišićnih relaksanata prilikom izvođenja opšte anestezije. Time se
izbegava pojava neželjenih efekata NMR, a sukcinil holin zbog svojih opasnih mogućih neželjenih
dejstava ostaje rezervisan za hitne intubacije. Ipak,
alternativne tehnike nisu bez rizika i prijavljeni su
slučajevi hipotenzije, bradikardije, asistolije i povrede disajnog puta kad je sprovođena anestezija
bez upotrebe MR, pa se preporučuje primena vagolitičkih lekova i pre intubacije u ovim situacijama.
Takođe, treba istaći da su skoro sve studije vršene
na deci koja su zdrava, sa normalnom anatomijom
disajnog puta, koja su podvrgnuta elektivnim hirurškim intervencijama, tako da rezultati ne mogu
biti ekstrapolirani na hitne slučajeve, teško obolele i
decu sa anomalijama disajnog puta. U slučajevima
gde je neophodna stroga kontrola hemodinamike,
intraokularnog ili intrakranijalnog pritiska i dalje
se preporučuje opšta anestezija, koja uključuje MR
i opioide. Indikacije za primenu MR obuhvataju
olakšavanje intubacije, sprovođenje kontrolisane
ventilacije, neophodnu relaksaciju za adekvatan hirurški rad i upotrebu manjih doza drugih lekova.
Međutim, tehnike bez upotrebe relaksanta se mogu
upotrebiti u najvećem broju anestezija kod dece, pri
čemu su se najkorisnije pokazale kombinacije sevoflurana sa remifentanilom i propofola sa remifentanilom.
270
Literatura
1.Meakin GH. Role of muscle relaxants in pediatric
anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20:227-31.
2.Meretoja OA. Neuromuscular block and current treatment strategies for its reversal in children. Paediatr Anaesth 2010; 20:591-604.
3.Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al. Impact
of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005; 102:257-68.
4.Mertes PM, LaxenaireMC, Alla F. Anaphylactic and
anaphylactoid reactions occurring during anaesthesia in
France in 1999-2000. Anesthesiology 2003; 99:536-45.
5.Sneyd JR, O’Sullivan e. Tracheal intubation without
neuromuscular blocking agents: is there any point? Br J
Anesth 2010; 104:535-7.
6.Martlew LA, Meakin G, Wadsworth R, et al. Dose of
propofol for laryngeal mask airway insertion in children:
effect of premedication with midazolam. Br J Anesth 1996;
76:308-9.
7.Kihara S, Yaguchi Y, Inomata S, et al. Influence of nitrous oxide on minimum alveolar concentration of sevoflurane for laryngeal mask insertion in children. Anesthesiology 2003; 99:1055-8.
8.Aouad MT, Yazbeck-Karam G,Mallat CE, Esso JJ,
Siddik-Sayyid SM, Kaddoum RN. The effect of adjuvant
drugs on the quality of tracheal intubation without muscle
relaxants in children: a systematic review of randomized
trials. Peditr Anesth 2012; 22:616-26.
9.Oberer C, Von Ungern-Sternberg BS, Frei FJ, et al.
Respiratory reflex responses of the larynx differ between
sevoflurane and propofol in pediatric patients. Anesthesiology 2005; 103:1142-8.
10.Lerman J, Houle T, Matthews B, et al. Propofol for
tracheal intubation in children anesthetized with sevoflurane: a dose-response study. Paediatr Anesth 2009; 19:21824.
11.Nauhemier D, Fink H, Fuchs-Buder TH, et al.
Muscle relaxant use for tracheal intubation in pediatric
anaesthesia: a survey of clinical practice in Germany. Paediatr Anaesth 2009; 19:225-31.
12.Morton NS. Tracheal intubation without neuromuscular blocking drugs in children. Paediatr Anesth 2009;
19:199-201.
13.Al-Alami AA, Ayoub CM, Baraka AS. Laryngospasm: review of different prevention and treatment modalities. Paediatr Anaesth 2008; 18:281-8.
14.Black AE. Laryngospasm in pediatric practice. Paediatr Anaesth 2008; 18:279-80.
15.Cote CJ, Lerman J, Ward RM, Lugo RA, Goudsouyian N. Pharmacokinetics and pharmacology of drugs used
in children. In: Cote CJ, Lerman J, Todres ID, editors. A
practice of anesthesia for infants and children. Philadelphia: Saunders; 2009. p. 125-33.
SJAIT 2012/3-4
16.Davis PJ, Lerman J, Tofovic SP, Cook DR. Pharmacology of pediatric anesthesia. In: Motoyama EK, Davis PJ,
editors. Anesthesia for infants and children. Philadelphia:
Mosby; 2006. p.213-38.
17. Meakin GH. Muscle relaxants. In: Bingham R,
Lloyd-Thomas A, Sury M, editors. Hatch&Sumner’s
Textbook of paediatric anaesthesia. London: Hodder Arnold; 2008. p.227-42.
18. Hughes BW, Kusner LL, Kaminski HJ. Molecular
architecture of the neuromuscular junction. Muscle Nerve
2006; 33:445-61.
19. Sunder RA, Haile DT, Farrell PT, Sharma A. Pediatric airway management: current practices and future directions. Paediatr Anaesth 2012; 22:1008-15.
COMPLICATIONS RELATED TO PEDIATRIC US-GUIDED REGIONAL ANESTHESIA
Case Report
UDK 616-089.5-031-053.2
Prikaz slučaja
INCIDENCE OF COMPLICATIONS
RELATED TO ULTRASOUND-GUIDED
PERIPHERAL NERVE BLOCKS IN
CHILDREN
(Complications related to pediatric
us-guided regional anesthesia)
INCIDENCA KOMPLIKACIJA
POVEZANIH SA ULTRAZVUČNO VOĐENIM PERIFERNIM NERVNIM
BLOKOVIMA KOD DECE
Yavor Metodiev
Yavor Metodiev
Department of Pediatric Anesthesiology and Intensive Care,
National Emergency Hospital “N.I.Pirogov”, Sofia, Bulgaria
Odeljenje pedijatrijske anestezije i intenzivne nege, Državna
urgentna bolnica “N.I.Pirogov”, Sofija, Bugarska
Summary. Introduction. Ultrasound guided regional anesthesia is being a field of enormous interest in the last 15 years. A lot of new techniques and
blockades were introduced in the process but in a way
leaving pediatric population out of the focus. Some of
the reasons were the need of general anesthesia prior
to regional and the subsequent fear in anesthesiologist to perform blockades without communicating
with the patient; not knowing children’s anatomy
and physiology well; and the common “why perform
peripheral block when already put to sleep”. Things
in the last 5 years have changed and more and more
papers regarding pediatric peripheral nerve blocks
under ultrasound guidance are being published. But
still safety and avoidance of possible complications
remains the main issue when working with children.
The aim of this study was to evaluate the safety
of performing ultrasound-guided regional anesthesia
for extremities and abdominal wall surgery in pediatric patients.
Method. This is a retrospective analysis, conducted in the period between April 2010 and April 2011.
One-hundred twenty-four children, ASA I – III, received an ultrasound-guided peripheral nerve blocks
under general anesthesia. The type of surgery determined the level of the blocks. Local anesthetics used
for all the blocks were lidocaine and levobupivacaine,
or a mixture of both. Consent from the ethical committee and from a parent to perform the study was
Sažetak. Uvod. Tokom poslednjih 15 godina sve
više raste interes za primenu ultrazvuka u regionalnoj anesteziji. Mnogo novih tehnika i blokova je uvedeno, ali ne i u pedijatrijsku regionalnu anesteziju.
Neki od razloga su i neophodnost uvođenja deteta u
opštu anesteziju pre primene regionalne anestezije,
strah anesteziologa da primenjuje blokadu bez komunikacije sa pacijentom, nedovoljno poznavanje
anatomije i fiziologije deteta kao i često pitanje ,,zašto primenjivati regionalnu anesteziju kad je pacijent
već u opštoj?,,. Poslednjih godina se stvari menjaju te
je sve više radova iz ove oblasti. Naravno, bezbednost
i sprečavanje komplikacija je uvek na prvom mestu
kada se radi o detetu.
Cilj ove studije je evaluacija bezbednosti primene
ultra-zvučno vođene regionalne anestezije za operacije ekstremiteta i abdominalnog zida kod pedijatrijskih bolesnika.
Metod. Retrospektivna analiza u periodu od
aprila 2010 do aprila 2011.godine. 124 dece, ASA
I-III, primilo je ultra-zvučno vođen periferni nervni
blok u toku opšte anestezije. Dubina bloka je bila
determinisana tipom hirurgije. Od lokalnih anestetika korišćeni su lidokain i levobupivakain ili njihova
kombinacija, za sve blokove. Za sprovođenje studije
dobijena je saglasnost etičkog komiteta i roditelja.
Deca su praćena dve nedelje posle anestezije
Rezultati. Svi blokovi su uspešno izvedeni. Samo
kod dvoje dece (1.61%) javile su se komplikacije u
Adresa autora: Yavor Metodiev, Totleben str. 21, Sofia 1606, Bulgaria, tel: +359885148424, e-mail: [email protected]
272
obtained. Children were monitored for two weeks after anesthesia.
Results. All the blocks were successfully performed. Only in two children (1.61%) complications
related to the ultrasound-guided blocks were encountered. One child had Horner syndrome after supraclavicular brachial plexus block which resolved in
5 hours and had no other neurologic sequelae. The
other child had axillary vein punctured during the
performance of axillary block.
Conclusion. Ultrasound-guided regional anesthesia, performed under general anesthesia, in pediatric
patients is a safe technique for analgesia in skillful
hands. The incidence of technique related complications is low and without long term consequence.
SJAIT 2012/3-4
vezi sa ultrazvučno vođenim blokovima. Jedno dete
je imalo Hornerov sindrom posle supraklavikularnog
bloka pleksusa brahijalisa, ali je došlo do oporavka
posle 5 sati i nije bilo neuroloških sekvela. Kod drugog deteta došlo je do punkcije aksilarne vene tokom
izvođenja aksilarnog bloka.
Zaključak.Ultrazvučno vođena regionalna anestezija u toku opšte anestezije kod pedijatrijskih bolesnika je bezbedna tehnika za analgeziju u veštim
rukama. Incidenca komplikacija vezanih za tehniku
izvođenja je mala i bez trajnih konsekvenci.
Ključne reči: komplikacije, ultrazvučno vođenje,
periferni nervni blokovi, deca
Key words: complications, ultrasound-guided,
peripheral nerve blocks, pediatric
Introduction
U
ltrasound guided regional anesthesia is being a field of enormous interest in the last
15 years. A lot of new techniques and blockades
were introduced in the process but in a way leaving
pediatric population out of the focus. Some of the
reasons were the need of general anesthesia prior to
regional and the subsequent fear in anesthesiologist
to perform blockades without communicating with
the patient; not knowing children’s anatomy and
physiology well; and the common “why perform
peripheral block when already put to sleep”. Things
in the last 5 years have changed and more and more
papers regarding pediatric peripheral nerve blocks
under ultrasound guidance are being published.
But still safety and avoidance of possible complications remains the main issue when working with
children.
The aim of the study was to evaluate the safety
of performing ultrasound-guided regional anesthesia for extremities and abdominal wall in pediatric
patients.
Materials and methods
This is a retrospective study, conducted for the
period between April 2010 and April 2011 in National Emergency Hospital “N. I. Pirogov”, Sofia,
Bulgaria.
Information needed for this retrospective study
was gathered from medical documentation and
home follow-up of patients. Ethical committee and
parental consent to perform this study was obtained. Documentation on early and late complications or morbidity related to ultrasound-guided
blockades was also sought.
One hundred twenty-four children, ASA I –
III, received ultrasound-guided peripheral nerve
blocks under general anesthesia during this one
year period. All children were under general anesthesia when performing ultrasound-guided peripheral nerve block. Inhalational or intravenous
induction was conducted and laryngeal mask or
endotracheal tube introduced. Maintenance of anesthesia was achieved with either sevoflurane 1 – 2
vol. % or propofol 4 – 6 mg/kg/h.
Local anesthetics used for all blocks of extremities were lidocaine 1% and levobupivacaine 0.5%
mixed in one syringe. Volume of local anesthetics
solution was predetermined. When all target nerves
were surrounded by local anesthetic, injection was
discontinued. Transversus abdominis plane block
was performed using solely levobupivacaine 0.25%
in volume 0.4 – 0.5 ml/kg. This block was used only
for postoperative analgesia, while other blocks were
performed prior to surgery.
All blocks were performed by one anesthesiologist and were successful according to predetermined criteria - ultrasound image showing local
COMPLICATIONS RELATED TO PEDIATRIC US-GUIDED REGIONAL ANESTHESIA
anesthetic spread around all target nerves; no need
of supplemental analgesia during surgery; no hemodynamic reaction to surgical painful stimuli; no
need of opioids during postoperative period in the
group of TAPB.
Results
Dispersion of patients according to demographic variables is shown in table 1 as absolute numbers.
Peripheral nerve blocks, which were performed,
were determined by the type of surgery. In table 2
are shown different blocks and their overall number.
273
In two patients (1.61%) complications were encountered.
In the first patient inadvertent puncture of axillary vein occurred during performance of axillary
brachial plexus block. After redirecting the needle,
the block was completed successfully. No hematoma occurred in the region.
Second complication was related to supraclavicular brachial plexus block. The patient, 8 years old,
underwent uneventful anesthesia with no supplemental analgesia. On emergence a ptosis of his left
eyelid and myosis of ipsilateral pupil were noticed.
(Fig. 1) These symptoms led to the conclusion that
Table 1
Number (n)
7
33
34
50
87 / 32 / 5
82 / 42
Number (n)
7
33
34
50
87 / 32 / 5
82 / 42
local anesthetic spread around stellate ganglion
and caused Horner’s syndrome. Symptoms diminished after five hours when pain on surgical site
occurred.
Discussion
In this retrospective analysis of 124 cases of pediatric patients who underwent ultrasound-guided
peripheral nerve block, the author states 100% success rate, regarding efficacy of the blocks. Depending on the point of view, registered complications
could be 2 (1.16%) or 1 (0.8%).
Abrahams et al.1 in their meta-analysis of 13
randomized controlled trials answer the question
whether ultrasound is superior to neurostimulation. They state that ultrasound improves efficacy of
Variable
0 – 3 years
4 – 7 years
8 – 12 years
13 – 18 years
ASA I / II / III
Sex M / F
Variable
0 – 3 years
4 – 7 years
8 – 12 years
13 – 18 years
ASA I / II / III
Sex M / F
peripheral nerve blocks compared to techniques
that utilize neurostimulation for nerve localization.
But still larger studies are needed to determine
whether or not the use of ultrasound can decrease
the number of complications.
The prospective study on practice of regional
anesthesia of Giaufré et al.2 is being used as the
main stem in proving safety of pediatric regional
anesthesia. In this study the authors pointed 0% of
complications related to peripheral nerve blocks
in children. As it was expected with every novel
technique, gaining experience in ultrasound guidance led to several reports in literature which suggest that expert ultrasound guidance may reduce
but not eliminate the most common complications of regional anesthesia, such as blood vessel
274
SJAIT 2012/3-4
Table 2
Type of block
Number (n)
Axillary block
Infraclavicular block
Supraclavicular block
Interscalene block
Femoral nerve block
Proximal sciatic block
Distal sciatic block
Transversus abdominal plane block (TAPB)
30
17
20
2
10
10
5
30
puncture or inadvertent intraneural or intravascular injections.3–7 In our patient vascular puncture
was recognized by positive aspiration test and no
injection was initiated before the needle was redirected and no blood was aspirated.
As far as it concerns the Horner’s syndrome, there are very few reports describing it as a complication. And most of them are regarding interscalene
approach to brachial plexus.8-10
According to Avidan A.11 blocking the stellate
ganglion (clinically presented as Horner’s syndrome) is not a complication, as it lies normally next
to seventh cervical and first thoracic vertebrae and
blocking brachial plexus, which is formed by the
ventral rami of (C4) C5 to C8 (Th1), it is obvious
that stellate ganglion may also be anesthetized. Greengrass12 even states that up to 50 % of interscalene blocks result in Horner’s syndrome.Rodriguéz
et al.13 claim that easier distribution of local anesthetics solution may be the reason for higher
frequency of Horner’s syndrome in supraclavicular
approaches to brachial plexus, compared to infraclavicular ones.
The question whether Horner’s syndrome should be taken into the group of complications or
relate to it as a side effect needs thorough discussion. Though, the author is more willing to call it a
side effect because it had no consequences to the
patient. This does not allow us to stop searching for
new ways to improve our expertise, in order to improve our outcomes.
Conclusion
Ultrasound-guided peripheral nerve blocks in
pediatric patient are safe techniques and should be
considered when applicable.
References
Fig.1
1. Abrahams MS, Aziz MF, Fu RF, Horn J-L. Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation
for peripheral nerve block: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth 2009;
102: 408 – 17.
2. Giaufré E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and
morbidity of regional anesthesia in children: a one-year
prospective survey of the French – Language Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg 1996; 83: 904 – 12.
3. Sandhu NS, Manne JS, Medabalmi PK, Capan LM.
Sonographically guided infraclavicular brachial plexus
block in adults: A retrospective analysis of 1146 cases. J Ultrasound Med 2006; 25: 1555 – 61.
4. Russon K, Blanco K. Accidental intraneural injection
into the musculocutaneus nerve visualized with ultrasound. Anesth Analg 2007; 105: 1504 – 5.
COMPLICATIONS RELATED TO PEDIATRIC US-GUIDED REGIONAL ANESTHESIA
5. Schafhalter – Zoppoth I, Zeitz ID, Gray AT. Inadvertent femoral nerve impalement and intraneural injection
visualized by ultrasound. Anesth Analg 2004; 99: 627 – 8.
6. Loubert C, Williams SR, Hélie F, Arcand G. Complication during ultrasound-guided regional block: Accidental intravascular injection of local anesthetic. Anesthesiology 2008; 108: 759 – 60.
7. Zetlaoui PJ, Labbe J-P, Benharmou D. Ultrasound guidance for axillary plexus block does not prevent intravascular injection. Anesthesiology 2008; 108: 761.
8. Brockway MS, Wildsmith JAW. Axillary brachial
plexus block: Method of choice? Br J Anaesth 1990; 64: 224
– 23.
9. Vester – Andersen T, Christiansen C, Hansen A, Sorensen M, Meisler C. Interscalene brachial plexus block:
Area of analgesia, complications and blood concentration
of local anesthetics. ActaAnaesthesiolScand 1981; 25: 81 –
84.
10. Farrar MD, Scheybani M, Nolle H. Upper extremity
block: Effectiveness and complications. RegAnesth Pain
Med 1981; 6: 133 – 134.
11. Avidan A. Horner’s syndrome is not a complication
of a brachial plexus anesthesia. RegAnesth Pain Med 2004;
29: 378.
12. Greengrass R, Steele S, Moretti G, et al. Common
techniques for regional anesthesia. In Raj PP, ed. Textbook
of regional anesthesia: Churchill Livingstone; Philadelphia,
PA: Churchill Livingstone; 2002: 325 – 377.
13. Rodriguéz J, Bárcena M, Álvarez J. Restricted infraclavicular distribution of the local anesthetic solution after
infraclavicular brachial plexus block. RegAnesth Pain Med
2003; 28: 33 – 36.
275
ANESTEZIJA KOD DETETA SA R-T SINDROMOM
UDK 616-089.5-056.26/.36-053.2
Prikaz slučaja
Case report
ANESTEZIJA KOD DETETA SA
RUBINSTEIN-TAYBI SINDROMOM
- PRIKAZ SLUČAJA
ANESTHESIA IN CHILD WITH
RUBINSTEIN-TAYBI SYNDROME
- CASE REPORT
Marija Stević1, Miloš Petković1, Irina Milojević1,
Sanja Trajković1, Vladimir Stranjanac1,
Dušica Simić1,2
Marija Stević1, Miloš Petković1, Irina Milojević1,
Sanja Trajković1, Vladimir Stranjanac1,
Dušica Simić1,2
2
Odeljenje anestezije Univerzitetske dečje klinike, Beograd
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Department for anesthesiology, University children’s hospital,
Belgrade
2
School of medicine, Belgrade University
Sažetak. Rubinstein-Taybi sindrom (RTS) je genetsko oboljenje uzrokovano mutacijom ili delecijom
hromozoma 16, karakteriše ga mentalna retardacija,
kraniofacijalne abnormalnosti, učestale respiratorne
infekcije, široki palci na rukama i veliki nožni prsti.
Jedna trećina bolesnika ima urođenu srčanu manu.
Prikazan je slučaj trogodišnjeg bolesnika podvrgnutog hirurškom lečenju u opštoj anesteziji kod
koga su bili prisuti brojni faktori rizika za otežanu
intubaciju traheje i otežanu ventilaciju pluća, kao i
razvoj drugih komplikacija. Bolesnik je uspešno intubiran i ventiliran, bio hemodinamski stabilan tokom
anestezije i postoperativno. Ishod operativnog lečenja
je bio dobar i bolesnik je otušten kući u dobrom opštem stanju.
Summary. Rubinstein-Taybi syndrome (RTS)
is genetic disease caused by mutation or deletion of
chromosome 16 which is characterized by mental
retardation, craniofacial abnormalities, recurrent
respiratory infections, broad thumbs and great toes.
One third of patient also present congenital heart disease. There is little information about RTS and anesthesia in the anesthetic literature.
We present a case of a three year old boy, who was
undertaken by surgical management under general
anesthesia. This patient had numerous risck factors,
witch are indicative for difficult tracheal intubation,
pulmonary ventilation and other complications. The
outcome of the surgical and the anesthetical management of this patient was a success.
Ključne reči: Rubinstein-Taybi sindrom, dete,
anestezija
Key words: Rubintein-Taybi syndrome, child, anesthesia
Uvod
abnormalnosti sa kliničkim manifestacijama kao
što su nizak rast bolesnika, kratak vrat, mala usta,
široki i čvornovati palčevi, psihomotorna retardacija, tipičan dismorfizam lica sa visoko postavljenim nepcem i multiplim anomalijama zuba 3,4. Kardiološke abnormalnosti se sreću kod jedne trećine
bolesnika, zatim po učestalosti slede metaboličke,
oftalmološke i gastroenterološke5.
1
R
ubinštajn-Tajbijev (Rubinstein-Taybi) sindrom (RTS) je veoma retko urođeno autozomno dominantno oboljenje, uzrokovano delecijom
hromozoma 16. Incidenca je 1 na 125000-300000
rođene dece1,2 .Karakterišu ga ozbiljne morfološke
1
Adresa autora: Marija Stević, Ul. Birčaninova 4A/11, Beograd, tel: 0113512525, 0641266441, e-mail: [email protected]
278
Prikaz slučaja
Trogodišnji dečak, telesne težine 15 kg, visine 92
cm (nizak rast za svoj uzrast), primljen je na Univerzitetsku dečju kliniku u Beogradu radi operativnog lečenja promene na prstu ruke i merenja intraokularnog pritiska. Glava mu je bila uobičajene
konfiguracije, izražene kosmatosti sa relativno niskom linijom kose na vratu, vrat kratak, ograničene
fleksije i ekstenzije vrata sa povećanim mišićnim
tonusom vrata. Takođe je imao i široki koren nosa,
konvergentni strabizam, glaukom, oči antimongoloidno postavljene, a ušne školjke niže postavljene,
izražen hipertelorizam, hipoplastične bradavice,
široko razmaknute. Mandibula je bila mala sa izbačenim incizorima, a palatum visok. Zbog svega
navedenog, očekivali smo otežanu intubaciju. Podvrgnut je hirurškoj operaciji palca desne ruke i merenju intraokularnog pritiska u opštoj anesteziji.
Prethodne dijagnoze:
-Hyperplasio glandulae suprarenalis - nedostatak 21-hidroksilaze oblik bez gubitka soli
-Ureterohydronefrosis lateri dextri
-Status post UCN lateri dextri PP megaureter
obstructiva
-Cryptorchismus billateralis abdominalis
-Status post operatio glaucoma congenitalis billateralis
-Curvatura penis ventralis
-Vitium cordis congenita - Atrijalni septalni defekt (ASD) i ductus arteriosus persistans
( DAP) sa levo-desnim šantom
-Hipoksično ishemijska encefalopatija
-Malformatio vaskulitis capillaris (“Port wine
stain”) regio frontalis
-Deformatio pollicis manus billateralis
Elektroencefalografija (EEG): Osnovna aktivnost teta tipa sa Rolandičkim talasima obostrano
visoke amplitude.
Magnetna rezonanca (MR): MR nalaz ukazuje
na velike konfluentne “plaže” ishemije obostrano
periventrikularno i to frontalno, temporalno, parijetalno i okcipitalno uz nedovoljnu zrelost moždanog parenhima što ukazuje na slabu oksigenaciju
mozga u peripartalnom periodu.
Preoperativno, analize krvi i elektrolita su bili u
okviru referentnih vrednosti. Ehokardiografski nalaz ukazivao je na ASD, DAP sa levo-desnim šantom.
SJAIT 2012/3-4
Bolesnik je premediciran atropinom i midazolamom, indukcija u anesteziju je obavljena je 100%
kiseonikom (O2), sevofluranom (7-8 vol%) i fentanilom. Kada je ustanovljeno da se može dobro ventilirati na masku, dodat je atrakurijum. Bolesnik
je intubiran iz drugog pokušaja, tubusom broj 5 sa
kafom, bez komplikacija. Od monitoringa koristili
smo pulsnu oksimetriju, kapnografiju, neinvazivno
merenje arterijskog pritiska i elektrokardiografiju
(EKG). Održavanje anestezije je nastavljeno sevofluranom (2 vol%), uz kombinaciju 2 litra vazduha i
2 litra kiseonika, uz dodavanje fentanila. Sve vreme
hirurške intervencije bolesnik je bio stabilan, bez
promena u EKG-u. Nakon reverzije neuromišićnog
bloka neostigminom (uz dodatak atropina), bolesnik, potpuno budan, uspešno je ekstubiran.
Diskusija
Dečak koji je opisan u ovom prikazu je rođen
je kao prvo dete iz kontrolisane trudnoće završene u terminu carskim rezom, telesne mase 3900g i
telesne dužine 50 cm. Apgar skor na rođenju je bio
8/9. Plodova voda je bila zelena. Na rođenju glava je
bila normalne konfigurcije, koren nosa širok, nepce
visoko postavljeno. Skrotum je bio hipoplastičan,
sa deformisanim šakama i širokim distalnim falangama.
Prvi prijem na kliniku je bio radi ispitivanja zbog
sumnje na poremećaj polne diferencijacije, zbog
obostranog kriptorhizma. Kariotip je pokazao da je
novorođenče muškog pola. Rezultati hormonskog
ispitivanja pokazali su visoke vrednosti 17-OPH i
testosterona. To je upućivalo na dijagnozu kongenitalne adrenalne hiperplazije, prouzrokovane nedostatkom 21-hidroksilaze. Nije bilo kliničkih i laboratorijskih znakova sindroma gubitka soli. Dete je
bilo na terapiji hidrokortizonom, koji je ukinut godinu dana pre operacije, od strane endokrinologa.
Anesteziološki plan odnosio se na pripremu za
otežan disajni put, regurgitaciju, aspiraciju, kao i
moguće kardiovaskularne komplikacije u toku hirurške intervencije2.
Postojao je visok rizik od apneje, respiratornog
distresa, bronhospazma, respitarne opstrukcije, srčanog zastoja kao i postoperativne respiratorne depresije1.
ANESTEZIJA KOD DETETA SA R-T SINDROMOM
279
Obzirom da smo očekivali otežanu ventilaciju
i intubaciju, spremili smo više maski, laringoskopa, vodiča, laringealne maske (LMA), fiberooptički
bronhoskop uz prisustvo dva iskusna anesteziologa. Sukcinilholin nismo koristili zbog opisanog srčanog zastoja kod bolesnika sa RTS-om i zbog povišenog intraokularnog pritiska6.
Naš izbor je bio inhalacioni uvod na masku,
100% O2 u kombinaciji sa sevofluranom 8 vol%.
Kada je provereno da se može ventilirati na masku,
dali smo atrakurijum u dozi 0,5 mg/kg. Intubiran je
tubusom broj 5 sa kafom, iz drugog pokušaja.
I pored toga što je naš bolesnik imao širok vrat,
mala usta, visoko postavljeno nepce, nismo imali
problema sa ventilacijom i intubacijom. Neki radovi navode da kod RTS-a ne postoji korelacija između preoperativno očekivane procene da će biti otežana intubacija i uspešne intubacije, kao što je i kod
nas bio slučaj2. Hirurška intervencija je trajala 1 sat.
Sve vreme bolesnik je bio hemodinamski stabilan.
Ekstubiran je u operacionoj sali i potpuno budan
poslat u jedinicu za intenzivno lečenje. Sutradan je
u dobrom opštem stanju poslat na odeljenje ortopedske hirurgije.
Tig i Kuk (Twig, Cook) su koristili Pro Seal laringealnu masku (PLMA) za intubaciju 5. Laringealne maske mogu biti dobar izbor kod bolesnika sa
RTS-om, ali naš izbor je bila endotrahealna intubacija zbog prevencije aspiracije i mogućeg srčanog
zastoja u toku hirurške intervencije, što je u skladu
sa stavom Kričlija (Critchley)7.
Mogućnost otežane intubacije i povećana učestalost respiratorne infekcije, sugerišu da je regionalna anestezija bolji izbor kod bolesika sa RTS-om.
Za ovu tehniku bismo se odlučili da zbog visoke
učestalosti glaukoma kod RTS, nije bilo potrebno
meriti i intraokularni pritisak u anesteziji 8,9.
komplikacije su u uskoj vezi sa dobrim ishodom
hirurškog lečenja. Zato je preporuka da se sve hirurške intervencije kod boleska sa RTS-om, izvode
u institucijama tercijalnog ranga.
Zaključak
Bolesnici sa RTS-om za anesteziologe predstavljaju izazov zbog povećanog rizika od otežane intubacije, aspiracije i respiratorne opstrukcije tokom
opšte anestezije. Preanesteziološka evaluacija je od
krucijalnog značaja za formiranje plana anestezi
je kod ovako kompleksnih bolesnika. Priprema za
otežanu ventilaciju i intubaciju, kao i za eventualne
intra i postoperativne respiratorne i kardiološke
Literatura
1. Coupry I, Roudaut C, Stef M, et al. Molecular analysis
of the CBP gene in 60 patients with Rubinstain-Taybi syndrome. J Med Genet 2002;39: 414-21.
2. Altintas F, Cakmakkaya S. Anesthetic management of a child with Rubintain-Taybi. Paediatr Anaesth,
2004;14:610-1.
3. Tokarz A. General anesthesia for a child with Rubinstain-Taybi syndrome. Eur J Anesthesiol 2002;19:896-7.
4. Golan I, Baumert U. Atypical expression of cleidocranial dysplasia: clinical and molecular-genetic analysis. Orthod Craniofac Res 2002;5:243-9.
5. Twigg SJ, Cook TM. Anesthesia in an adult with Rubinstein-Taybi syndrome using Pro-Seal laryngeal mask
airway. Br J Anaesth 2002;89:786-7.
6. Stirt JA. Succinylcholine in Rubinstain-Taybi syndrome. Anesthesiology 1982; 57:429.
7. Critchley LAH, Gin T, Stuart JC. Anesthesia in an
infant with Rubinstein-Taybi syndrome. Anaesthesia 1995;
50:37-8.
8. Quaranata L, Quaranata CA. Congenital glaucoma
associated with Rubinstain-Taybi syndrome. Acta Ophthalmol Scand, 1998;76:112-3.
9. Bogdanici C, Neamtu N, Rusu C. Ocular signs in Rubinstain-Taybi syndrome. Oftalmologia, 2001;53:26-30.
ANESTEZIJA I LEČENJE R-F APSCESA
UDK 616.225-002.3-089.5-053.2
Prikaz slučaja
Case report
ANESTEZIJA I LEČENJE
RETROFARINGEALNOG APSCESA
- PRIKAZ SLUČAJA
ANAESTHESIA AND TREATMENT OF
RETROPHARYNGEAL ABSCESS
- CASE REPORT
Marija Stević1, Irina Milojević1,
Željko Smoljanić3, Irena Simić1,
Ivana Petrov Bojičić1, Dušica Simić1,2
Marija Stević1, Irina Milojević1,
Željko Smoljanić3, Irena Simić1,
Ivana Petrov Bojičić1, Dušica Simić1,2
1
2
Univerzitetska dečja klinika, Beograd
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
1
2
University children’s hospital, Belgrade
School of medicine, Belgrade University
Sažetak. Retrofaringealni apsces se obično viđa
kod odojčadi i male dece, i povezan je sa razvojem
ozbiljne infekcije retrofaringealnog prostora i limfnih
žlezda koje su tu stacionirane. Mi prezentujemo slučaj retrofaringealnog apscesa kod deteta koji je bio
uspešno dreniran bez komplikacija za vreme opšte
anestezije.
Summary. Retropharyngeal abscess commonly
develops among infants and small children, and
is associated with severe inflammation of the retropharygeal space and surauned lymph nodes. We
present a case of retropharyngeal abscess in a child,
which was drained under general anaesthesia successfully without any complications.
Ključne reči: retrofaringealni apsces, dete,
anestezija
Key words: retropharyngeal abscess, child,
anaesthesia
Prikaz slučaja
bris grla i nosa, bili su normalni. Od ostalih nalaza
CRP 192; SE 96/11; Le 20,5 (Gr 79,6%; Ly 14,1%;
Mo 5,9%; Eo 0,1%; Ba 0,3%) Er 3,38; Hb 107; Htc
0,332; Tr 286. Glikemija 3,56; urea 3,7; kreatinin 35,
3; K 4,6; Na 140; Ca 2,58; Cl 101; Bikarbonati 18
ALT 13; AST 28.
Na prijemu dete je bilo pospano, nezainteresovano, razdražljivo. Izmerena telesna temperatura
bila je 38,6. Dete je bilo tahikardično (160/min),
respiratorne frekvence > 50/min i periferne saturacije kiseonikom < 90% pri primeni 4L kiseonika
preko maske. Izmereni arterijski pritisak na prijemu je bio 112/55 mmHg. Žalila se na jak bol u
predelu vrata, otežano je gutala i govorila. Vrat je
bio značajno obostrano otečen, nešto više sa leve
strane. Usta je mogla vrlo malo da otvori. Kardiovaskularni, abdominalni i plućni parametri su bili u
fiziološkim granicama.
D
evojčica uzrasta 2 godine, primljena je na
odeljenje za intenzivno lečenje zbog progresivnog povećanja retrofaringealnog otoka zbog
čega je hitno indikovana kompjuterska tomografija
(CT). Povreda mekog nepca je nastala pri padu deteta hemijskom olovkom koju je držalo u ustima, tri
dana pre prijema na našu kliniku.
Prethodno je zbrinuta u zdravstvenom centru
u unutrašnjosti, gde je pregledana od strane pneumoftiziologa i otorinolaringologa. Urađen je rentgenski snimak vrata na kome se videlo proširenje
prevertebralnog cervikalnog prostora (do 20mm)
sa prisustvom vazduha u retrofaringealnom prostoru.
Ordinirana je antibiotska terapija: ceftriakson i
amikacin. Bakteriološki pregled likvora, urina kao i
Adresa autora: Marija Stević, Ul. Birčaninova 4A/11, Beograd, tel: 0113512525, 0641266441, email: [email protected]
282
SJAIT 2012/3-4
CT vrata i grudnog koša, obavljen je u analgosedaciji, spiralnom tehnikom. Prikazan je evidentan otok retro i parafaringealnog prostora u sva tri
sprata farinksa do baze lobanje, perilaringealno
i oko traheje, prožeto brojnim sitnim vazdušnim
mehurima. Otok se spuštao ka prednjem medijastinumu, sa izraženom dislokacijom distalnog dela
traheje udesno, uz suspektno formiranje apscesa
paratrahealno levo kaudalno do četvrtog vratnog
pršljana (C4). Slika 1.
Slika 1. Proširen retrofaringealni prostor sa
prisustvom vazduha
Zbog opisanog nalaza indikovana je hitna hirurška intervencija, cervikotomija vrata i gastrostoma.
U antibiotsku terapiju odmah je uveden i metronidazol.
Bolesnica je bez premedikacije transportovana
u operacionu salu gde je sve bilo spremno za otežan
disajni put. Prisustvo dva iskusna anesteziologa sa
anestetičarem, kompletna oprema koja se odnosi
na fiberoptičkii bronhoskop, različite laringoskope, tubuse, maske i vodiče. Odmah je postavljena
elektrokardiografija (EKG), izmerena periferna saturacija kiseonikom i arterijska tenzija. Posle dobre
preoksigenacije oko 3 minuta 100% kiseonikom,
indukcija u anesteziju je izvedena sevofluranom 2-8
vol% uz dobru fentanilsku analgeziju. Od ostalog
neinvazivnog monitoringa koristili smo kapnografiju. I pored trizmusa je pokušana direktna laringoskopija i izvršena je upešna endotrahelna intubacija
armiranim tubusom 4,5 sa cuffom pri spontanom
disanju. Anestezija je održavana kiseonikom i vazduhom (2:2) i sevofluranom 2vol%.
Indikacija za operaciju kod našeg bolesnika bila
je duboka flegmona vrata nastala kao posledica
povređivanja zida farinksa vrhom hemijske olovke. Vrat je bio asimetričan, sa leve strane značajno
bombiran sa hiperemičnom kožom. Slika 2.
Prvo se pristupilo levostranoj, a zatim i desnostranoj cervikotomiji uz prednju ivicu sternokleidomastoidnog mišića. Ušlo se u levi parafaringealni
i periezofagealni prostor, gde je otvorena apscesna
šupljina sa oko 30ml beličastog gnoja iz kog je uzet
bris. Slika 3.
Otvoren je retrofaringealni prostor obostrano,
ispran, pri čemu se dobilo nekoliko (do 3-4 mm
veličine), parčića stranih tela-verovatno se radilo o
slomljenom vrhu hemijske olovke kojom je naneta
povreda. Lezija farinksa nije identifikovana, što i
nije neophodno s obzirom da se očekivala spontana
sanacija uz drenažu. Pre rada na vratu, učinjena je
laparotomija na prednjem zidu želuca, gastrostoma
po Witzelu (Cystofix kateter 10 frenča).
Sve vreme hirurške intervencije, dete je bilo hemodinamski stabilno. Postoperativno je stavljena
na intermitentnu ventilaciju pozitivnim pritiskom
(IPPV), sedirana i relaksirana. Periferna saturacija
je bila 95-100%, diureza normalna, hemodinamski
stabilna, gasne analize su bile u okviru referentnih
vrednosti. Urađen kontrolni rentgenski snimak
pluća je pokazao uredan nalaz. Započeta je ishrana
na gastrostomu koju je dobro podnosila. Nalaz brisa koji je uzet intraoperativno pokazao je prisustvo
enterokoka, senzitivnog na prethodno ordiniranu
antibiotsku terapiju. Trećeg postoperativnog dana
je ekstubirana sa dobrim obrascem disanja i dobrog
opšteg stanja. Desetog postoperativnog dana prebačena je na odeljenje abdominalne hirurgije. Posle
četrnaest dana je zatvorena gastrostoma i u dobrom
opštem stanju je poslata na kućno lečenje.
Diskusija
Retrofaringealni apsces je piogena infekcija retrofaringealnog prostora koja se najčešće javlja kod
odojčadi i manje dece i može dovesti do životno
ugrožavajuće opstrukcije disajnog puta. Najčešće se
dešava kod dece mlađe od šest godina (70%) i to
češće kod dečaka, odnos je 2:11.
Retrofaringealni prostor je najveći i najvažniji
interfascijalni prostor vrata koji se nalazi između
prevertebralne i bukofaringealne membrane, spušta
ANESTEZIJA I LEČENJE R-F APSCESA
se do medijastinuma a lateralno se nalazi karotidna
arterija1,2. Može biti inficiran na dva načina, lokalnim širenjem infekcije ili penetrantnom traumom.
Najčešće retrofaringealni apsces viđamo kao komplikaciju infekcije gornjeg respiratornog trakta kao
što je faringitis, tonsilitis, sinusitis, cervikalni limfadenitis ili kao posledicu infekcije zuba3.
Penetrantna faringealna trauma je relativno česta kod dece i uzrokuju je različiti predmeti koje
deca drže u ustima. Infekcija može nastati i jatrogeno laringoskopijom, endotrahealnom intubacijom,
endoskopom, prilikom plasiranja nazo ili orogastrične sonde ili prilikom dentalnih procedura4,5.
283
Retrofaringealni apsces se može izlečiti i konzervativno, ako se lečenje započne rano rehidratacijom i antibioticima. Ako je već došlo do fluktuacije, neophodna je hirurška incizija i drenaža6.
Apsces je najčešće polimikroban7 sa predominacijom mikroorganizma koji pripadaju grupi
Staphylococcus aureus i grupi A beta–hemolitičkog
streptkoka8. Tretman koji podrazumeva primenu
ceftriaxona i klindamicina uz hiruršku drenažu se
pokazao efikasnim9.
Klinička prezentacija retrofaringealnog apscesa
može biti različita i nekad komplikovana za dijagnostikovanje. Najčešći simptomi su temperatura,
groznica, bol u vratu, otežano gutanje, trismus, stridor, respiratorni distres i zapaljenski tortikolis10.
Slika 2. Otok vrata više izražen sa leve strane
Diferencijalno dijagnostički u obzir dolazi akutni epiglotitis, faringitis, cervikalni adenitis, meningitis i sepsa.
Dijagnoza može biti otežana jer je nekad klinička slika nespecifična. Za dijagnostiku je od presudnog značaja lateralni rentgenski snimak vrata i CT
11,12
.
Indikacija za hiruršku inciziju i drenažu je progresivna opstrukcija disajnog puta i edem vrata koji
nastavlja da se širi i nakon 24-36 sati od početka
primene antibiotske terapije.
Najčešće komplikacije se odnose na opstrukciju
disajnog puta i rupturu apscesa uz inhalaciju koja
dovodi do aspiracione pneumonije. Ostale komplikacije koje uzrokuju visoku stopu mortaliteta kod
bolesnika sa retrofaringealnim apscesom su medijastinitis, ruptura karotidne arterije, tromboflebitis
vene jugularis interne, epiduralni absces, sepsa i nekrotizirajuci fasciitis13,14,15.
284
SJAIT 2012/3-4
Anesteziološki koncept se odnosi na rešavanje
problema otežanog disajnog puta sa mogućom
rupturom apscesa u toku laringoskopije i moguće aspiracije gnojnog sadržaja. Zato je neophodno
preoperativno pripremiti sve instrumente i opremu
koja može biti upotrebljena prilikom otežane endotrahealne intubacije, ali i prisustvo iskusnog hirurga koji može uraditi urgentnu traheostomiju ako je
potrebno16.
Preoperativna priprema pacijenta odnosi se na
procenu stepena opstrukcije disajnog puta. Premedikaciju treba izbegavati zbog moguće parcijalne ili
potpune opstrukcije disajnog puta prilikom intubacije. Bolesnika postaviti u anti-Trendelenburgov
položaj sa glavom nagore da bi se prevenirala moguća aspiracija.
Slika 3. Apscesna šupljina
Posle preokseginacije 100% kiseonikom, pacijent se uvodi u inhalacionu anesteziju, uz spontano
disanje. Atropin se može administrirati venski. Treba biti obazriv jer bolesnik može biti bez simptoma
opstrukcije disajnog puta u budnom stanju ali da
dođe do manifestacije opstrukcije kada se relaksira
faringealna muskulatura, zbog čega je primena mišićnih relaksanata kontraindikovana16. Intubaciju
treba izvesti pri spontanom disanju pacijenta. Preporučuje se primena tubusa sa cuffom.
Plan ekstubacije zavisi od opšteg stanja pacijenta, stepena opstrukcije disajnog puta, kontaminacije
i mogućnosti postoperativne mehaničke ventilacije.
Kada je pravo vreme za hiruršku intervenciju
još uvek nije usaglašeno, da li odmah posle povrede uraditi inciziju vrata ili sačekati par dana17. Po
otpuštanju na kućno lečenje preporučuju se povremene kontrole i obavezan kontrolni skener vrata
posle šest meseci12. CT je zlatni standard za dijagnostiku retrofaringealnog apscesa i glavni vodič
u donošenju odluke o hirurškoj intervenciji zbog
mogućnosti da razlikuje prisustvo tečnosti, gasne
kolekcije na mestima gde ih ne očekujemo12,18.
Zaključak
Endotrahealna intubacija bolesnika sa retrofaringealnim apscesom je izazov za anesteziologe
zbog poremećene anatomije, edema i nemogućnosti da se usta adekvatno otvore. Mogući scenario je
da pacijent ne može ni da se ventilira ni da se intubira. Glasne žice mogu da se teško vizualizuju zbog
otoka zida farinksa, edema disajnog puta i dispozicije larinksa. Stoga, anesteziolog treba da je spreman za otežan disjni put. Uvod u anesteziju treba
da je inhalacioni sa očuvanim spontanim disanjem.
Bazirano na dobroj kliničkoj praksi i niskoj incidenci komplikacija, rana antibiotska terapija u
kombinaciji sa hirurškim tretmanom utiču na dobar ishod kod bolesnika sa retrofaringealnim apscesom.
ANESTEZIJA I LEČENJE R-F APSCESA
Literatura
1.Duncan N. Infection of the airway. In: Cummings,
Fredickson, Harker, Krause, Richardsonm Schuller, editors.
Otolaryngology: Head and Neck surgery. 4th ed. Mosby: St.
Louis; 2005.pp.4365-7.
2.Bluestone CD, Rosenfield RM. Surgical atlas paediatric otolaryngology. In: Decker BC, editor. London: Inc.
Hamilton; 2002.pp.482-6.
3.Kirse DJ, Roberson DW. Surgical management of retropharyngeal space infecctions in children. Laryngoscope.
2001;111:1413-22.
4.Herzon FS, Martin AD. Medical and surgical tretman
of peritonsilar, retropharingeal, and parapharingeal abscesses. Curr Infect Dis Resp. 2006; 8:196-202.
5.Page NC, Bauer EM, Lieu JE. Clinical features and treatment of retropharyngeal abscess in children. Otolaryngology: Head and neck surgery. 2008;138:300-6.
6.Gadre AK, Gadre CK. Infections of the deep spaces
of the neck. In: Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD, editors. Head and Neck surgery: Otolaryngology. 4th ed. Philadelphia: Lippincot Williamand Wilkins; 2006.pp.668-82.
7.Wright CT, Stocks RM, Armstrong DL, Arnold SR,
Gould HJ.Pediatric mediastinitis as a complication of
meticillin- resistant staphylococcus aureus retropharyngeal abscess. Arch Otolaryngol. Head and Neck Surgery.
2008;134:408-13.
8.Daya H, Lo S, Papsin BC at all. Retropharyngeal and
parapharyngeal infections in children: The Toronto expiriense, Int J Pedatr. Otorhinalaryngology. 2005;69:84-6.
9.Coticchia JM, Getnick GS, Yun RD, Arnold JE. Age-,
site-, and time- specific differences in pediatric deep neck
abscesses. Arch Otolaryngology. Head and Neck Surgery.
2004;130:201-7.
10.Hasegawa J, Tateda M, Hidaka H, Sagai S, Nakanome A et all. Retropharyngeal Abscess Complicated with
Torticollis: Case Report and Review of the literature. Tohoku J Exp Med. 2007; 213:99-104.
11.Freling N, Roele E, Schaefer-Prokop C, Fokkens W.
Prediction of deep neck abscessus by contrast-enhanced
computerized tomography in 76 clinically suspect consecutive patients. Laryngoscope 2009;119:1745-52.
12.Malloy KM, Chrinstenson T, Meyer JS, Tai S, Deutch
ES, Barth PC et all. Lack of association of CT findings and
surgical drainage in pediatric neck ascesses. Int J Pediatr.
Otorhinolaryngology. 2008; 72:235-9.
13.Moriatry K, Harris B, Benitez-Marchhand K. Carotid artery thrombosis and stroke after blunt pharyngeal
injury. Journal Trauma 1997;42:541-3.
14.Lindeboom JA, Kuijper EJ, Bruijnesteijn van Coppenraet ES, Lindeboom R, Prins JM. Surgical excision
versus antibiotic treatment for nontuberculousmycobacterialcervicofacial lymphadenitis in children: A multicenter,
randomized, controlled trial. Clin Infect Dis. 2007;44:105764.
285
15.Duval M, Danijel SJ. Retropharyngeal and perapharyngeal abscess or phlegmons in children, is there an
association with adenotonsillectomy? Int J Pediatr. Otorhinolaryngology. 2008;72:1765-9.
16.Singh R, Goupta R, Jain A, Vajifdar. Anaesthesia
Managementof Paediatric Retropharyngeal Abscess-Our
Expirience. J Anaesth Clin Pharmacol. 2008;24:57-60.
17.Freling N, Roele E, Schaefer-Prokop C, Fokkens W.
Prediction of deep neck abscessus by contrast-enhanced
computerized tomography in 76 clinically suspect consecutive patients. Laryngoscope 2009;119:1745-52.
18.Wang LF, Kuo WR, Tsai SM, Huang KJ. Characterizations of life-threatening deep cervical space infections. A
Review of one hundrad ninety-six cases. Am J Otolaryngol. 2003;24:111-7.
ISTORIJA ANESTEZIOLOGIJE U SRBIJI
UDK 616-089.5(497.11)(091)
ISTORIJA ANESTEZIOLOGIJE U SRBIJI
Dragan Vučović
O počecima anestezije na teritoriji Srbije ima
malo podataka sve do Prvog svetskog rata. U dalekoj istoriji poznat je jedan spis o žitiju Svetog Save
u kome se opisuje jedno od “čuda” svetitelja. Za
vreme izgradnje manastira Žiče jedan radnik je pao
sa skele i nije pokazivao znake života. Sv. Sava je
odneo mladića u oltarski deo manastrira i masirao
ga po grudima i ljubio u usta. Pri tom se i Bogu
obraćao i molio ga za spas nedužnog radnika. Mladić je oživeo i opis tog događaja može da asocira na
mere oživljavanja. To bi, međutim bio ipak preterano smeo zaključak.
Prvi podaci o modernoj anesteziji na ovim prostorima datiraju iz spisa Zemunske bolnice krajem
devetnaestog veka i to iz operativnih protokola.
Protokol su vodile časne sestre, jer je bolnica bila
pod patronatom katoličke crkve. Tako je u jednom
takvom protokolu iz 1896 godine pronađeno da su
operacije vršene u etarskoj anesteziji.
U ratovima između 1912. do 1918. godine u
vojnim poljskim i stacionarnim bolnicama vršene
su manje ili više opsežne hirurške intervencije pod
anestezijom. Godine 1931 je dr Mihajlo Petrović u
Vojno - sanitetskom glasniku objavio kako je izvođena anestezija u ratnim uslovima. U tom članku
on opisuje izvođenje anestezije etrom i ciklopropanom, pomoću Bojlove mašine i vaporizatora.
U Drugom svetskom ratu, u jedninicama savezničkih armija intravenska anestezija barbituratima
kratkotrajnog delovanja ušla je u rutinsku primenu
paralelno sa inhalacionom i lokalnom metodom
anestezije.
U jednicinama narodnooslobodilačke vojske u
tom periodu uslovi su bili daleko nepovoljniji.
Nije bilo ni jednog anesteziologa, a nisu postojala
ni sredstva za anesteziju. U tom periodu se veliki
broj zahvata (prema nekim podacima čak i 93%)
izvodio bez ikakve anestezije. Pojedini hiruzi bili su
vični davanju lokalne infiltracione anstezije i kada
je bilo lokalnih anestetika, tada su ih upotrebljavali.
Sve do 1945. godine u Srbiji, odnosno Jugoslaviji nije bilo kvalifikovanog lekarskog personala za
izvođenje anestezije. Anesteziju su izvodili bolničari, ili medicinske setre, ili lekari na specijalizaciji
hirurških grana.
Godine 1945. je Ser Harold Gils, jedan od prvih
saradnika Ser Vinstona Čerčila shvatio da u okviru
UNRRA (United Nations Relef and Rehabilitation
Administration) treba u Jugoslaviju da pošalje grupu plastičnih hirurga i anesteziologa. Razlog za to
su bili brojni deformiteti stanovništva posle ratnih
razaranja i tada je u Beograd stigla grupa lekara sastavljena od plastičnih hiruga, anesteziologa, stomatologa, instrumentarke, dve sestre na odeljenju,
pomoćne sestre u operacinoj sali i stomatološke sestre. Ideja je bila da zajedno sa mladim lekarima i
sestrama rade na tom poslu i da omoguće nesmetan
rad i posle svog odlaska iz Beograda.
Bolnica u koju su tada došli bila je tzv. Bolnica
trgovačke omladine, zadužbina familije Kiki, kasnije poznata kao klinika, odnosno centar za plastičnu
i rekonstruktivnu hirurgiju u Zvečanskoj ulici. Bolnica tada nije radila, a bila je pod jurisdikcijom Vojne bolnice u Beogradu. Grupa mladih entuzijasta je
iskoristila deo opreme koja je već u bolnici postojala i deo opreme koja je iz jedne engleske bolnice u
Italiji bila poslata u Beograd.
Adresa autora: prof. dr Dragan Vučović, Bačvanska 8, Beograd, tel: 063342355, e-mail: [email protected]
288
Postojeća oprema u bolnici je bila:
Bojlov aparat za anesteziju, upotrebljavan za vreme I svetskog rata
Bojlov, moderniji aparat sa apsorberom
Oksfordski vaporizator.
Od lekova su u bolnici našli:
Tiopenton u dovoljnim količinama
Kurare u dovoljnim količinama
Etar - iz domaćeg snabdevanja
Kisonik - iz domaćeg snabdevanja
Prokain 1% - iz domaćeg snabdevanja
Azot oksidul, koji jeste bio problem jer su prazne boce morale da se šalju u Veliku Britaniju, da
se tamo pune.
Dr Patrik Šeklton je prvi anesteziolog koji je došao u Beograd i ostao godinu dana, kao šef ekipe
lekara i tehničara. Zajedno sa dr Dejvisom ostavio
je neizbrisiv trag u srpskoj, odnosno jugoslovenskoj
anesteziji. Kasnije su obojica odlikovani od britanske Kraljice za svoj misonarski rad u Jugosaviji i postigli veliki stručni ugled u svojoj zemlji.
Dr Šeklton je organizaciono, administrativno i
u pogledu opreme sredio odeljenje anestezije BTO
a i udario temelje za specijalizaciju iz anestezije. To
je bilo vreme kada je trebalo afirmisati opštu anesteziju, pre svega u samoj bolnici. Hirurzi koji su
došli iz rata su na terenu davali lokalnu anesteziju
za sve vrste operativnih zahvata i nisu bili spremni
da prihvate nov pristup. Nesporazumi sa njima bili
su i u pogledu davanja infuzionih rastvora. Na više
primera je dr Šeklton uspeo da dokaže da je anesteziološki pristup po pacijenta bezbedniji. Dr Šeklton
je takođe obezbedio literaturu, jer u to vreme nije
postojao ni jedan udžbenik iz anestezije. Dr Šeklton
je u cilju afimacije struke i pisao. Tako je u Sanitetskom pregledu br.2 iz 1946. godine on objavio rad
pod naslovom “Najnovije iskustvo u anesteziji” u
kome je dao dalje osnovne smernice u razvoju anesteziološke službe.
Dr Dejvis koji ga je zamenio sledeće godine,
mnogo je učinio na afirmaciji struke. Zajedno sa
tehničarom i neophodnom opremom odlazio je i
u druge bolnice demostrirajući moderne anesteziološke tehnike. Zatim otkrio je da jedna bolnica u
Mariboru kao uzgredni proizvod produkuje amonijum karbonat, iz koga se uz određeni tehnološki
postupak može dobiti azot oksidul. To svoje otkriće
prestavio je jugoslovenskim vlastima i nekoliko godina kasnije je kupljena oprema za proizvodnju azot
oksidula. Tako je Jugoslavija postala prva zemlja
SJAIT 2012/3-4
južno od Velike Britanije koja je proizvodila ovaj
gas. Dr Dejvis je takođe utemeljio i službu transfuziologije na nacionalnom nivou po ugledu na britansku službu transfuzije.
Druga, možda i najznačajnija misija obojice lekara bila je obuka naših medicinskih kadrova. To
je bilo vreme neposredno posle rata, koji je bio naročito surov na teritoriji Jugoslavije i odneo je oko
10% populacije. Jugoslovenski lekari bili su izolovani sve to vreme i nisu pratili nova saznanja iz domena medicine. Budući sledbenici nove specijalzacije
mogli su se naći u sasvim mladim lekarima željnim
znanja i novih metoda u medicinskoj praksi.
Tadašnji načelnik sanitetske uprave JNA, general Gojko Nikoliš, vizionarski je prepoznao značaj
ove, za nas nove medicinske grane, kao i njen značaj
za budući razvoj vojnog saniteta. Odmah je iskoristio ponuđenu priliku i ovoj ekipi anesteziologa iz
Velike Britanije ponudio nekoliko mlađih vojnih
lekara.
Najznačajnije ime od tih mladih lekara bilo je
Severa Kovačeva, koji se rano opredelio za anesteziju i postao prvi kvalifikovani lekar iz te oblasti u
Srbiji. Dr Kovačev je ostao uz obojicu anesteziologa
sve vreme dok su bili u Beogradu i od njih preuzeo
odgovornost za obuku još mlađih kadrova na polju
anestezije.
Po rečima dr Kovačeva zahvalnost engleskim
učiteljima je i zbog toga što “su nam preneli saznanje o novijim isparljivim anestetičkim sredstvima
kao što su diviniletar i trihloretilen, o gasovitim
anestetičkim sredstvima kao što su azotoksidul i ciklopropan. Naučili su nas endotrahealnoj intubaciji, ukazali nam i objasnili važnost oksigenacije i eliminacije ugljendioksida u toku anestezije, a takođe
i sve postoperativne potrebe bolesnika. Time smo
zakoračili u doba savremene hirurgije i anestezije,
koja je to omogućila, a etar je posle sto godina skinut sa pijedestala isparljivih anestetičkih sredstava.”
Samo godinu dana po odlasku dvojice Engleza
iz Beograda, dakle 1947. u našoj zemlji je anesteziologija ozakonjena kao samostalna specijalistička
grana, a godine 1948 su održani prvi specijalistički ispiti u Glavnoj vojnoj bolnici u Beogradu. Prvi
specijalista anesteziolog bio je dr Sever Kovačev. Dr
Kovačev je uspešno nastavio sa edukacijom mlađih
kadrova i negde 1960 godine se demobiliše, odlazi
u Novi Sad, gde dobija mesto profesora Anestezije.
Bio je jedan od utemeljivača novosadskog Medicinskog fakulteta i u Novom Sadu je ostao četiri godine
ISTORIJA ANESTEZIOLOGIJE U SRBIJI
Krajem 1963 odlazi u Kanadu, u Montreal, gde
nastavlja profesorsku karijeru na čuvenom Magill
univerzitetu u Royal Victoria bolnici. Kasnije prelazi u Njujork, gde takođe kao profesor, završava karijeru. Od tada pa sve do smrti, dr Kovačev je svega
jedanput bio u Beogradu, na prvom seminaru nazvanom Anglo-srpski dani anestezije, koji je održan
1988 godine.
Prof. Sever Kovačev preminuo je 1991 godine u
Njujorku.
Pored Šekltona, Dejvisa i Kovačeva četvrti iz
grupe stvarnih utemeljivača srpske anesteziologije
je i prof.dr Predrag Lalević. Predrag Lalević je rođen 1927 godine. Položio je specijalistički ispit godine 1955. pošto je prošao obuku kod prof. Severa
Kovačeva. Usavršavao se u Kopenhagenu i na Mejo
klinici u Njujorku. Predrag Lalević je od početka
svog lekarskog rada do penzije bio načelnik odeljenja anestezije u bolnici dr Dragiša Mišović u Beogradu. Napor Predraga Lalevića da unapredi nivo
znanja lekara i afirmiše struku ne proteže se samo
na njegov radni vek, već traje i do današnjeg dana, i
ako je formalno on u penziji skoro dvadeset godina.
Za docenta je izabran 1966. i tako postao prvi
nastavnik iz anesteziologije na medicinskom fakultetu u Beogradu.
Prof. Lalević se naročito bavio edukacijom i za
taj period razvoja medicinske nauke kod nas je
imao je neprocenjiv značaj za mlade specijalizante.
To je još uvek bilo vreme kada nije postojalo literature na srpskom jeziku. Kao prvi značajni doprinos
edukaciji prof. Lalević je uveo seminare, koji su se
održavali jedanput nedeljno i koji su neprekidno
trajali od 1956. do 2004 godine. Ti seminari postojali su kao redovna praksa jedino u okviru specijalizacije iz anesteziologije i predstavljali su preteču
dvosemestralne nastave, koja je mnogo kasnije uvedena kao obaveza za sve medicinske specijalnosti.
Sledeći značajan korak bilo je izdavanje universitetskih udžbenika, od kojih se četiri smatraju
kapitalnim za našu specijalizaciju. Po prvi put su
specijalizanti imali dostupnu literaturu na srpskom
jeziku. Pored udžbenika anesteziologije, prof. Lalević je i dva puta izdao pomoćne udžbenike pod
nazivom “Kardiopumonalna i cerebralna reanimacija”.
Pionirski rad prof. Lalevića pratile su i nedaće.
Naime, tada, još u ranom periodu naše struke anesteziju su praktikovali i medicinski tehničari, obučeni za anestetičare u Vojnoj bolnici u Beogradu.
289
Mladi profesor, tek došao sa Mejo klinike video
je u tome opasnost za pacijente, jer je nivo znanja
tehničara bio nepotpun i, budući da je već postojao
zakon, po kom su anesteziju mogli da daju jedino
za to kvalifikovani lekari, on je na jednom uglednom skupu univerzitetskih profesora izjavio da je
anesteziologija u najtežoj situaciji jer se njome bave
i nelekari koji su nekompetentni za ovaj odgovoran
posao. Godine 1966. je Udruženje anestetičara tužilo profesora za krivično delo klevete. Suđenje je
trajalo dve godine i imalo je više ročišta. Presudom
Okružnog suda je prof. Lalević oslobođen optužbe.
Predsednik veća je u obrazloženju presude naglasio
„okrivljeni je, prema mišljenju suda imao pravo da
posao anestezista nazove nestručnim i nekvalifikovanim, s obzirom da taj posao treba da obavljaju
lekari specijalisti, a što je okrivljeni u konkretnom
slučaju i učinio“.
Ovo suđenje je štampa budno pratila i presuda je
imala veliki odjek. Posle toga su u novinama počeli
da se pojavljuju konkursi za lekara specijalistu anesteziologa ili lekara za specijalizaciju.
Anesteziologija je, zahvaljujući prof. Laleviću stekla i veliko društveno i državno priznanje. Naime,
tih godina je bio uvršten u konzilijum lekara koji su
brinuli o zdravlju Josipa Broza Tita. U tom Konzilijumu profesor je ostao sve do smrti Predsednika.
Tako je profesor Lalević (tada još uvek u zvanju
docenta) kao jedini nastavnik anesteziologije na
Medicinskom fakultetu u Beogradu, postigao veliko priznanje za našu struku i našu školu i to, u još
mladim danima razvoja anesteziologije.
Paralelno sa razvojem anesteziologije kao kliničke discipline, utvrđivanjem kurikuluma za specijalističko kruženje, edukativno i naučno napredovanje struke, počela su da se osnivaju i strukovna
udruženja lekara anesteziologa. Prvo takvo udruženje bila je Sekcija anesteziologa pri Srpskom lekarskom društvu. Osnivačka sklupština je održana 17.
maja 1958. godine kada je jedna polovina članova
sekcije ušla u upravu sekcije. To je nastalo zbog toga
što je, zajedno sa specijalizantima, ukupno bilo deset anseteziologa. Po statutu SLD, deset lekara je bio
minimum da se sekcija može osnovati. Za predsednika je, naravno, izabran prof. Sever Kovačev.
Ubrzo zatim, dr Kovačev je želeo da, kao i u
drugim evropskim zemljama organizuje udruženje
anesteziologa za teritoriju čitave zemlje, dakle jugoslovensko. Taj pokušaj, na žalost nije urodio plodom i sa njegovim odlaskom u Kanadu, cela ideja je
290
doživela neuspeh.
Kamen temeljac jugoslovenskom udruženju su
dali ponovo Patrik Šeklton i Rasel Dejvis kada su
se na 4 svetskom kongresu anesteziologa u Londonu, godine 1968. sreli sa 26 jugoslovesnkih anesteziologa i u razgovoru sa njima došli do ideje da
je neophodno osnovati jugoslovensko udruženje.
Udruženje je nastalo tako što su sve sekcije nacionalnih udruženja morale da se sa tim slože. Prvi
predsednik jugoslovenskog udruženja bila je dr
Olivera Radojković i prvi jugoslovenski kongres je
održan u Beogradu godine 1969. Tada, u Londonu,
je pokrenuto i pitanje nacionalnog časopisa i nagrade za izuzetan doprinos na polju anesteziologije. Ta
nagrada se dodeljivala na kongresima svake četvrte
godine i nazvana je medalja Ive Betinija. Ivo Betini
je bio zadarski lekar u 19. veku koji je 1847. godine,
neposredno po otkriću etra, izveo uspešno prvu inhalacionu anesteziju
Po statutu jugoslovenskog udruženja nacionalni
kongresi su održavani svake četvrte godine u različitim republikama i tom prilikom je na skupštini
udruženja menjano predsedništvo. Svake godine
su održavani tzv. intersekcijski sastanci, takodje
u različitim republikama i takav vid kontinuirane
saradnje je trajao sve do 1990. god. Za taj period
karakteristično je omasovljenje broja anesteziologa u celoj zemlji i otvaranje mesta za specijalističku nastavu kako teorijsku, tako i praktičnu. U
Srbiji su osnovane katedre za poslediplomsku nastavu na svim medicinskim fakultetima. Najstarije
katedre bile su na VMA i u okviru medicinskog
fakulteta u Beogradu. Specijalistička nastava je do
1991. godine trajala tri godine, a tada je pravilnik
o specijalizacijama objavljen u službenom glasniku
SR Srbije br.46 od 1981. godine predvideo trajanje
specijalizacije četiri godine. Sa takvom izmenom se
specijalizacija u Srbiji poistovetila sa specijalizacijama u Hrvatskoj i Sloveniji. Godine 2010 je specijalizacija anesteziologije, reanimatologije i intenzivne
medicine proširena na pet godina i to zahvaljujući
preporuci UEMS-a. Na taj način je specijalizacija u
Srbiji poistovećena se specijalističkim kurikulumima u Evropi.
Godine 1988. u Beogradu održan je prvi seminar
pod nazivom Anglo - srpski dani anestezije. Ideja o
ovakvoj vrsti simpozijuma imala je svoje istorijsko
utemeljenje. Anestezija u Srbiji potekla je od dva
engleska doktora koji su je usmerili u dobrom pravcu i u znak sećanja na tu činjenicu organizovan je
SJAIT 2012/3-4
sastanak pod tim imenom. U organizaciji sastanka veoma je pomogao Džon Zoreb, predsednik
svetskog udruženja anesteziologa, kome se ideja o
memorijalnom skupu u Beogradu veoma dopala.
Taj prvi sastanak protekao je vrlo uspešno i tom
prilikom došlo je iz Velike Britanije šest veoma poznatih anesteziologa. Na tom prvom sastanku bio
je i Sever Kovačev, koji je u njegovom radu aktivno
učestvovao. Na žalost ubrzo zatim je i umro.
U vreme održavanja tog sastanka Patrik Šeklton
je već bio umro, a Rasel Dejvis je bio vezan za aparat za hemodijalizu, jer je patio od nefroskleroze.
Umesto dolaska u Beograd poslao je pismo sa uspomenama na svoje mladalačke “jugoslovenske” dane
pune entuzijazma i lepih uspomena. U Beogradu je
tada upriličena mala svećanost na VMA i Dejvis je
odlikovan visokim odlikovanjem JNA. Umesto njega odlikovanje je primio Džon Zoreb, njegov učenik koji ga je predao Dejvisu čim je stigao u London. Ubrzo zatim dobili smo fotografiju na kojoj se
vidi kako u dvorištu svoje kuće Rasel Dejvis prima
to visoko priznanje.
Godine 1989. je u Beogradu održan poslednji jugoslovenski kongres. Po statutu udruženja predsedništvo je prešlo na SR Hrvatsku, ali su skora ratna
zbivanja u zemlji prekinula svu dalju komunikaciju.
Godine 1990. je održan drugi, po redu simpozijum Anglo - srpski dani anestezije, koji je takodje
bio veoma posećen i veoma uspešan i to je, poslednji mirnodopski skup koji su anesteziolozi održali.
Devedesete godine su bile vrlo teške za sve u zemlji, pa i za anesteziologe i njihov stručni rad. Te
godine karakterišu nestašice lekova, opreme, stručne literature, časopisa. Udruženje anesteziologa
preživelo je značajnu transformaciju jer se svelo da
udruženje dve republike - Srbije i Crne Gore. Sekcija anesteziologa je uredno radila i sakupljala lekare, mada je, zbog opšte depresije, koje su te godine
nosile sa sobom, poseta tim sastancima bila više
nego skromna. Stručni i naučni doprinos razvoju
struke bio je gotovo ništavan, jer strane literature
nije bilo. Izlaganja pojedinih autora svodila su se na
lično iskustvo, često ratno ili iskustvo sa lekovima i
opremom kojoj je prošao rok.
Uprkos tome, u tom periodu je univerziteska
publicistika značajno napredovala.
Godine 1994. je urađen nov statut udruženja,
koji je podrazumevao zajedničko udruženje dve
članice novoformirane savezne države. Statut je ličio na stari statut udruženja, ali se sada predsedni-
ISTORIJA ANESTEZIOLOGIJE U SRBIJI
štvo udruženja svakih četiri godine selilo iz jedne
republike u drugu.
I te, veoma teške godine imale su svojih svetlih
trenutaka. Nas nisu naši prijatelji iz Engleske zaboravili. Bez obzira na surovu politiku izolacije koju je
Velika Britanija vodila prema Srbiji, ipak su u Srbiju
raznim načinima stizali lekovi, potrošna roba i naše
kolege odlazile su nesmetano u Veliku Britaniju na
kraći ili duži boravak. U tim godinama je i nekoliko
izvanrednih predavača bilo u Beogradu i zahvaljajući njima, bar za trenutak su se srpski anesteziolozi
osetili kao deo sveta.
I nisu samo Englezi bili takvi. Firma Drager je,
uprkos striktnoj zabrani kontakata sa Srbijom, izdatoj od strane nemačke vlade, donosila delove
aparata u koferima, ili preko Makedonije uvozila
nove aparate. Plaćanje je bilo ili odložno (znači posle rata ) ili ga nije ni bilo.
Uprkos opštoj depresiji koja je vladala tih godina, nastavnici i saradnici Medicinskog fakulteta u
Beogradu izdali su više značajnih udžbenika i pomoćnih udžbenika. U toj deceniji su izašle i dva kapitalna udžbenika (Intenzivna terapija i Anestezilogija ). Obe knjige su odmah, po objavljivanju bile
prihvaćene u većini republika bivše Jugoslavije. Ta
decenija je bila karakteristična po tome što je započela živa publicistička aktivnost koja neprekidno
traje traje sve do danas.
U tom periodu održan je jedan kongres anesteziologa u Srbiji (Vrnjačka Banja, 1998.) i na tom
kongresu je udruženje prešlo u ruke anesteziologa
Crne Gore.
Sledeći kongres je održan u Crnoj Gori (Cetinje,
2002.) i to je ujedno i poslednji savezni kongres koji
je okupio anesteziologe iz dve republike. Po tada
važećem statutu predsedništvo je ponovo prešlo u
Srbiju.
Nekoliko godina nakon petooktobarskih dešavanja zdravstvo Srbije polako izlazi iz nemaštine.
Bolnice, zahvaljujući pomoći iz inostranstva dobijaju sredstva za rad a normalizuje se i snabdevanje anestetičkim sredstvima i lekovima. Časopisi
ponovo dolaze u zemlju. Raste interes za pohađanje
kurseva i seminara na fakultetu.
Godine 2003. ponovo je pokrenut časopis, sada
sa promenjenim naslovom. Umesto Anesteziologija
Jugoslavica, časopis se zove Anestezija i intenzivna
terapija. Takav pomak naišao je na topao prijem
anesteziologa i časopis od tog vremena, sa pauzom
od godinu dana, redovno izlazi dva puta godišnje.
291
Godine 2011 časopis je ponovo, delimično promenio naziv, tako što je dodat prefiks „srpski“ i što
je naziv časopisa dvojezičan (Serbian Journal of
Anesthesia and Intensive Therapy, skraćeno SJAIT).
Na sastanku predsedništva odlučeno je da se
nastavi sa organizovanjem kongresa i Anglo - srpskih dana anestezije i da se na kongresu utvrdi nagrada za životno delo istaknutim anesteziolozima
i mladim istraživačima. Tada je dogovoreno da se
nagrada zove Medalja Severa Kovačeva i da se izdaje u dva oblika. Srebrnom za mlade istraživače
i zlatnom za životno delo. I jednom i drugom odlukom predsedništvo je podržalo ideju istorijskog
kontinuiteta srpske anestezije.
Početkom dvehiljaditih predsedništvo je, uz pomoć farmaceutskih kuća platilo sve zaostale dažbine iz prethodnih godina i ponovo uvršteno u svetsku federaciju i evropsku asocijaciju anesteziologa.
Godine 2004. organizovan je treći simpozijum
pod nazivom Anglo-srpski dani anestezije. Za organizaciju tog simpozijuma nesebičnu pomoć je
pružio dr Nil Soni, jedan od najvećih svetskih intenzivista. Nil Soni je postao naš glavni saradnik u
organizovanju tih sastanaka, posle Džona Zoreba,
koji je u međuvremenu otišao u penziju i ubrzo zatim i umro. Poznanstvo i prijateljstvo sa Nilom Sonijem datira još iz sredine devedesetih godina kada
je posetio Beograd i održao dva značajna predavanja u centru “Sava”. Taj sastanak je bio takođe vrlo
uspešan i tada smo se dogovorili za sledeći, koji je
održan 2008. godine. Tako se nastavio i kontinuitet
u saradnji sa britanskim anesteziolozima u različitim okolnostima i vremenima. Prvi su bili Patrik
Šeklton i Rasel Dejvis, pa Džon Zoreb i na kraju Nil
Soni.
Četvrti sastanak održan je u znak sećanja na
Džona Zoreba.
Sledeći kongres održan je 2006 godine. Taj kongres pratilo je niz administrativnih nedaća. Naime,
te godine se na referendumu Crna Gora odvojila od
Srbije i udruženje je kao savezna institucija dovedeno u pitanje. Zajedničkom odlukom vlada Srbije i
Crne Gore sve savezne insitucije došle su pod jurisdikciju Srbije i udrženje, odlukom srpskog predsedništva formira konstitutivnu skupštinu i organizuje
Udruženje anesteziologa i intenzivista Srbije. Sve se
to dešavalo dva meseca pre održavanja Kongresa, i
ta neizvesnost u vezi sudbine udruženja, pa samim
tim i kongresa, činila je za organizatore veliki problem. No, sve se na kraju završilo uspešno.
292
Na Kongresu su bili svi značajniji ljudi iz evropskog i svetskog udruženja, bilo je oko 25 gostiju iz
inostranstva i taj kongres označava pravi povratak
srpske anesteziologije u evropske i svetske tokove.
Na tom Kongresu je dodeljena prva zlatna medalja
Severa Kovačeva za životno delo i to prof. Predragu
Laleviću.
Od tog kongresa Srbija delegira svoje članove
u sve evropske institucije, odnosno u Savet ESA,
UEMS, CEEA. Udruženje preuzima odgovornost
za organizovanje kontinuirane medicinske edukacije po uputstvu direktorijuma u Lilu i uspon i afirmacija udruženja rastu velikom brzinom.
Godine 2008. ustanovljen je godišnji sastanak
anesteziologa Srbije, koji je prvo bio domaći, a zatim internacionalan u Nišu.
U okviru katedri za poslediplomsku nastavu iz
anesteziologije u univerzitetskim centrima stalno
se organizuju kursevi i seminari iz anesteziologije i
intenzivne terapije.
Poslednji kongres održan je 2010. godine i predstavlja nastavak prethodnog. Stručni, zdravstveni,
naučni i organizacioni život anesteziologa Srbije
ušao je konačno u svoj stabilan period.
Svaki period imao je svoje uspehe u razvoju
struke. Generacija kojoj autor ovog teksta pripada,
je nasledila dobru anesteziju, i uz upotrebu novih
tehnika i novih medikamenata održala nivo svetske anestezije. Doprinos te generacije bio je razvoj
Intenzivne terapije, što se manifestovalo radom sa
pacijentima u Jedinicama intenzivne terapije i dobrom školom pri katedrama iz anesteziologije. Nešto mlađa generacija od ove, odlazeće, razvija terapiju bola, koja se do sada nije razvila u punoj meri,
pre svega zbog nedostatka lekara. Po svetskim kriterijumima i Urgentna medicina spada pod jurisdikciju anesteziologije. U pojednim evropskim zemljama taj posao čak i rade anesteziolozi. Kod nas
na većini medicinskih fakulteta u Srbiji katedrama
Urgentne medicine rukovode nastavnici anesteziologije.
Želja anesteziologa, koji su vodili udruženje i
sekciju bila je da se zadrži konitinuitet sa prethodnicima i da se počeci naše struke nikada ne zaborave. Možda se treba setiti reči da je svaka pozitivna pojava u društvu onoliko značajna koliko joj
je istorija bogata. Srpska anesteziologija pratila je
društvena kretanja u zemlji i imala svoje uspone i
padove, ali je, ma kako je to ponekada bilo teško
izvodljivo, ipak uspela da održi kontinuitet i sa svojom istorijom i sa svetskim tokovima.
SJAIT 2012/3-4
Pregled udžbeničke literature nastavnika i
saradnika medicinskih fakulteta u Srbiji
Udžbenici
1979. Lalević Predrag ; UVOD U ANESTEZIOLOGIJU I KARDIOPULMONALNU REANIMACIJU, udžbenik za specijalističku nastavu Medicinskog fakulteta u Beogradu; Zavod za izdvanje
udžbenika, Beograd
1986. Lalević Predrag i sar.; ANESTEZIOLOGIJA, udžbenik za specijalističku nastavu Medicinskog fakulteta u Beogradu; Zavod za izdavanje
udžbenika, Beograd
1993.Lalević Predrag i sar.; ANESTEZIOLOGIJA, udžbenik za specijalističku nastavu Medicinskog fakulteta u Beogradu, drugo, prošireno izdanje; Zavod za izdavanje udžbenika, Beograd
1998. Vučović Dragan i sar.; INTENZIVNA TERAPIJA, udžbenik za specijalističku nastavu beogradskog i novosadskog Medicinskog fakulteta;
Zavod za izdavanje udžbenika, Beograd
1999. Lalević Predrag i sar.; ANESTEZIOLOGIJA, udžbenik za specijalističku nastavu Medicinskog fakulteta u Beogradu, treće prošireo izdanje;
Zavod za izdavanje udžbenika, Beograd
2002. Vučović Dragan i sar; URGENTNA MEDICINA, udžbenik za specijalističku nastavu Medicinskog fakulteta u Beogradu; “Obeležja”, Beograd
2010. Kalezić Nevena, Ugrinović Đorđe, ANESTEZIJA I INTENZIVNO LEČENJE HIRURŠKIH
BOLESNIKA, udžbenik za dodiplomsku nastavu
Medicinskog fakulteta u Kragujevcu; Medicinski
fakultet, Kragujevac
2010. Vučović Dragan; VETERINARSKA ANESTEZIOLOGIJA, užbenik fakulteta veterinarske
medicine; Tipografik plus, Beograd
Pomoćni udžbenici
1994. Gačić Nevena, Jovanović Tomislav, pomoćni uržebik Medicinskog fakulteta u Beogradu,
ACIDO-BAZNI SATUS I ANESTEZIJA; Medicinska knjiga, Beograd
1994. Bumbaširević Vesna, Vučović Dragan, pomoćni udžbenik Medicinskog fakulteta u Beogradu, SEPTIČKI - ENDOTOKSIČNI ŠOK, MODS;
CIBIF, Galenika, Beograd
1995. Lalević Predrag; KARDIOPULMONALNA CEREBRALNA REANIMACIJA, pomoćni
udžbenik Mediciskog fakulteta u Beogradu; Zavod
za izdavanje udžbenika, Beograd
ISTORIJA ANESTEZIOLOGIJE U SRBIJI
1995.Vučović Dragan, Gačić Nevena, pomoćni
udžbenik Medicinskog fakulteta u Beogradu, ANESTEZIJA I BUBREG; Medicinska knjiga, Beograd
1995. Vučović Dragan, Anđelić Nada, pomoćni udžbenik Medicinskog fakulteta u Beogradu,
PLUĆNA FUNKCIJA I ANESTEZIJA; Medicinska knjiga, Beograd
1995. Antunović Vasilije, Milaković Branko, pomoćni udžbenik medicinskog fakulteta u Beogradu, ANESTEZIJA U NEUROHIRURGIJI; Zavod za
izdavanje udžebenika, Beograd
1996. Malenković Vesna, Vučović Dragan, pomoćni udžbenik Medicinskog fakulteta u Beogradu
ENDOKRINA OBOLJENJA I ANESTEZIJA; Grafički atelje “Kum”, Beograd
1996. Zečević Mirjana, Avramović Dragoslav,
SRCE I ANESTEZIJA; pomoćni udžbenik Medicinskog fakulteta u Beogradu; Zavod za izdavanje
udžbenika, Beograd
1997. Jovanović Jovan, Vučović Dragan, pomoćni udžbenik Medicinskog fakulteta u Beogradu,
REGIONALNA ANESTEZIJA; Megenta ZI, Beograd
1998. Sindjelić Radomir, MEHANIČKA VENTILACIJA PLUĆA, pomoćni udžbenik Medicinskog fakulteta u Beogradu; Medicinska knjiga - Medicinske komunikacije, Beograd
2004. Jović Mijomir, PRAKTIKUM VASKULARNE ANESTEZIJE; pomoćni udžbenik Medicinskog fakulteta u Beogradu; Institut za kardiovaskularne bolesti „Dedinje“ Beograd
2005. Simić Dušica, OSNOVI DEČJE ANESTEZIOLOGIJE, pomoćni udžbenik Medicinskog fakulteta u Beogradu; Obeležja, Beograd
2009. Lalević Predrag i sar.; KARDIOPULMONALNA CEREBRALNA REANIMACIJA, pomoćni udžbenik Medicinskog fakulteta u Beogradu; Zavod za izdavanje udžbenika, Beograd
2009. Kalezić Nevena i sar.; ANESTEZIOLOŠKI ASPEKTI ENDOKRINIH I METABOLIČKIH
POREMEĆAJA (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde) pomoćni udžbenik Medicinskog
fakulteta u Beogradu; CIBIF, Medicinski fakultet,
Beograd
2010. Popović Nada i sar., ANESTEZIJA U TRAUMI, pomoćni udžbenik Medicinskog fakulteta u
Beogradu; Wind Press
2011. Vučović Dragan, Pavlović Aleksandar;
URGENTNA MEDICINA U STOMATOLOŠKOJ
PRAKSI, pomoćni udžbenik Stomatološkog fakulteta; Jonus, Beograd
293
2011. Simić Dušica, NOVINE U DEČJOJ ANESTEZIOLOGIJI, pomoćni udžbenik Medicinskog
fakulteta u Beogradu; Obeležja, Beograd
2011. Jevdjić Jasna, TRAUMA:- PRIMARNO
ZBRINJAVANJE TRAUMATIZOVANIH BOLESNIKA, pomoćni udženik Medicinskog fakulteta u
Kragujevcu; Mediciski fakultet, Kragujevac
2011. Pavlović Aleksandar, KARDIOPULMONALNO- CEREBRALNA REANIMACIJA- Aleksandar Pavlović, pomoćni udžbenik Medicinskog
fakulteta u Prištini (Kosovska Mitrovica); Obeležja
Monografije
1977. Predrag Stevanović, Miloš Kaluđerović,
Stanoje Glišić, Momčilo Plazinčić, PERKUTANA
KANULACIJA VENE JUGULARIS INTERNE;
Kuća štampe, Beograd
1995. Olga Ćosić, ENDOTRAHEALNA I ENDOBRONHIJALNA INTUBACIJA; Naučna knjiga, Beograd
1998. Predrag Stevanović, NEUROMIŠIĆNI
MONITORING/J. F. Crul; Medicinski fakultet, Beograd, Organon teknika, Lazarevac-Elvod print,
1999. Ljiljana Gvozdenović, ŠOK, Medicinski
fakultet, Novi Sad
2000. Ljiljana Gvozdenović, Sava Gavrilović,
SCHOCK- UPDATE, Medicinski fakultet, Novi Sad
2003. Predrag Stevanović, Miomir Jović, Dragoslav Jekić, TIVA, Beograd, Društvo anesteziologa
Srbije, SGR Žig Beograd
2005. Predrag Stevanović, Miomir Jović, Dragoslav Jekić, INHALACIONA ANESTEZIJA, Beograd, Društvo anesteziologa Srbije, Axis Beograd
2005. Nebojša Lađević, PROTOKOLI LEČENJA
URGENTNIH STANJA U REANIMATOLOGIJI.
Nebojša Lađević, Beograd
2006. Nebojša Lađević, BRZA INTERPRETACIJA KAPNOGRAMA; Nebojša Lađević, Beograd
2007. Predrag Peško, Predrag Stevanović, Miomir Jović, Vesna Bumbaširević, OSNOVI KLINIČKE NUTRICIJE, Beograd, Društvo anesteziologa
Srbije, Axis Beograd
2008. Predrag Stevanović, Miomir Jović, Dragoslav Jekić, LEČENJE INFUZIONIM RASTVORIMA, Beograd, Društvo anesteziologa Srbije, Axis
Beograd
297
IZVEŠTAJ SA ZNAČAJNIJIH STRUČNIH SKUPOVA ODRŽANIH U SRBIJI
Nevena Kalezić
Glavni urednik časopisa SJAIT
Četvrti prolećni simpozijum iz anesteziologije i intenzivne terapije, Niš
Tradicionalno, i ove godine, u Nišu, od 20. do
22. aprila 2012. godine održano je četvrto izdanje
tradicionalnog naučnog simpozijuma (4th annual spring scientific symposium in anesthesiology
and intensive care) posvećenog aktuelnim temama
iz anestezije, intenzivne terapije, urgentne medicine i terapije bola. Skup koji zajednički organizuju
Katedra za anesteziologiju i reanimatologiju Medicinskog fakulteta u Nišu, Sekcija za anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola i Udruženje
anesteziologa i intenzivista Srbije, zaista je prerastao u jedan od najprestižnijih stručnih sastanaka
u ovom delu Evrope. Potvrda toga je i činjenica
da je naučni program skupa dobio podršku gotovo svih najznačajnijih internacionalnih strukovnih
udruženja (WFSA, ESA, EAMS, EACTA, ESRA,
ESICM) koja su i na samom skupu bila predstavljena svojim najvišim predstavnicima, od predsednika WFSA, preko generalnih sekretara, pa do
rukovodioca naučnih komiteta. Na impresivnom
otvaranju skup je, nakon domaćina i predsednika
naše Sekcije i Udruženja, pozdravio i dr David Wilkinson, novoizabrani predsednik svetske federacije nacionalnih udruženja anesteziologa (WFSA).
Akreditaciona komisija Zdravstvenog saveta Srbije
takođe je visoko vrednovala naučni program, dodelivši skupu maksimalnih 15 bodova za predavače
i 9 za učesnike. Pokrovitelj skupa bilo je Ministarstvo za nauku i tehnološki razvoj Republike Srbije.
Taman kad smo pomislili da je sastanak u Nišu
dosegao svoj zenit makar u organizacionom smislu, opet smo bili prijatno iznenađeni. U predivnom ambijentu novoizgrađenog kongresnog centra Medicinskog fakulteta u Nišu, okupilo se više
od 350 učesnika iz Srbije i zemalja u okruženju.
Tematski sjajno osmišljene sesije, koje su se istovremeno odvijale u tri sale, uz simultano prevođenje, ugostile su pedeset i dvoje predavača, od kojih
čak 25 iz inostranstva. U okviru predkongresnih
aktivnosti, organizovan je BASIC kurs, u saradnji
sa evropskim udruženjem intenzivista, a praktične
radionice, koje su postale svojevrstan zaštitni znak
ovog skupa, bile su posvećene primeni ultrazvuka u regionalnoj anesteziji i intenzivnoj terapiji.
Mnogo truda je potrebno da se ovakav naučni
skup osmisli, a potom i realizuje. Mlada ekipa anesteziologa iz Niša, stručno, kompetentno i nadahnuto vođena doc. dr Radmilom Jankovićem, opet
je bila sjajan domaćin. Besprekorna organizacija
i briga o učesnicima mogla je da se oseti na svakom mestu i u svakom trenutku tokom trajanja
skupa, i nije nimalo slučajno što naše kolege svake godine rado i u sve većem broju dolaze u Niš.
I sledeće godine, od 19. do 21. aprila, održaće se
peti, jubilarni, prolećni naučni simpzijum. Glavne
teme kongresa će biti obrađene kroz čak šesnaest
različitih sesija na kojima će se predstaviti predavači iz Evrope i Srbije. Pripreme su već odavno u toku.
Na osnovu svega što smo videli tokom protekle četiri godine, verujem da će naredni sastanak biti još
sadržajniji i bolji. Stoga Vas najiskrenije i najsrdačnije još jednom pozivam u Niš na novo druženje.
Slika 1. Svečano otvaranje simpozijuma u Nišu
298
SJAIT 2012/3-4
Četvrta internacionalna letnja škola dečje anestezije, Beograd
Internacionalna letnja škola dečje anestezije (Internacional Summer School of Pediatric Anesthesiology, ISSPA) se po četvrti put održala od 11-12
maja 2012. god. na Univerzitetskoj dečjoj klinici u
Beogradu. Ovaj sastanak je organizovan od strane
tima dečjih anesteziologa pod rukovodstvom predsednika pedijatrijskog aktiva SLD-a, doc. dr Dušice
Simić. Cilj sastanka je bio da pomogne anesteziolozima da osveže i unaprede svoja znanja i veštine iz
oblasti dečje anesteziologije i na taj način povećaju
bezbednost malih pacijenata.
Ovaj značajan seminar ima za cilj da promoviše visoke standarde ove grane anesteziologije kroz
kontinuiranu edukaciju kao i da omogući izvođenje
bezbedne dečje anestezije u opštim bolnicama.
Ove godine, škola je obradila uspostavljanje
pedijatrijskog disajnog puta, mehaničku ventilaciju deteta, anesteziološko zbrinjavanje dijabetičnog
deteta, ulogu simulacije u pedijatrijskoj anesteziji,
rizike u dečjoj anesteziji, zbrinjavanje deteta u opštim bolnicama i upotrebu ultra zvuka u pedijatrijskoj regionalnoj anesteziji. Tokom za i protiv debate
obrađene su i dve teme: endotrahealna intubacija
sa i bez relaksanata, kao i odlaganje opšte anestezije
kod dece sa respiratornom infekcijom.
Radionice su omogućile učesnicima da vežbaju
uspostavljanje otežanog disajnog puta i rešavanje
kritičnih situacija na simulatoru uz interaktivnu
diskusiju o komplikovanim slučajevima. Jedna od
radionica je omogućila vežbanje na živim modelima primenu ultrazvuka u orijentaciji prilikom
izvođenja regionalne anestezije ili vaskularnog pristupa. Postojala je i radionica sa ciljem unapređenja
veština podučavanja.
Osim istaknutih domaćih dečjih anesteziologa,
imali smo čast da među predavačima bude i sedmoro profesora anestezije iz Velike Britanije, Švajcarske i Nemačke.
Opšti utisak organizatora, predavača i učesnika je da je škola bila veoma uspešna. To dokazuje
i anonimna evaluacija škole, koja je od strane polaznika ocenjena odličnom prosečnom ocenom
(4,69). Osim toga, Škola je, od strane nemačke vlade, dobila vrednu donaciju- ultrazvučni aparat koji
je namenjen za primenu u regionalnoj anesteziji.
Slika 2. Otvaranje Škole
(doc.dr Simić i dr M. Schilly, Switzerland)
Slika 3. Radionica simulacije vođena od strane
prof. dr MacKinnon (United Kingdom)
Slika 4. Otežan disajni put-radionica:
dr Johr (Switzerland) i dr Holzki (Germany)
299
Anglo srpski dani anestezije, Beograd
U periodu od 4 do 7 oktobra ove godine, u Beogradu, u prostorijama Sava centra, održan je peti
naučni Simpozijum pod nazivom Anglo srpski
dani anestezije. Ti simpozijumi posvećeni su počecima naše struke u neposrednom periodu posle drugog svretskog rata, kada je grupa engleskih
doktora, predvođena dr Patrikom Šekltonom, anesteziologom, došla u Beograd i započela edukaciju naših lekara. Prvi simpozijum održan je pre 20
godina i od tada se redovno, tradicionalno održava, jednom u 4 godine, a između dva Kongresa.
Ove godine je na simpozijumu bilo prisutno deset
predavača iz Velike Britanije i dvadeset domaćih.
Sesije su bile posvećene masovnim nesrećama,
pedijatrijskoj i opstetricijskoj anesteziji, terapiji
bola i temama iz oblasti intenzivne terapije. Sastanak je bio vrlo uspešan. Po programu Udruženja
anesteziologa i intenzivista Srbije, koje je organizator ovog značajnog, internacionalnog supa,
sledeći, šesti sastanak biće održan 2016. godine.
Kursevi CEEA, Kopaonik, Beograd
Komitet za kontinuiranu edukaciju u anesteziji (CEEA, Committee for European Education in
Anaesthesiology) je telo Evropskog udruženja anesteziologa (European Society of Anaesthesiologists,
ESA). Ovaj Komitet organizuje 6 kurseva iz svih
oblasti anestezije, koji su uniformni za sve evropske zemlje, i koji se organizuju unutar određenog
vremenskog perioda, koji iznosi najviše 4 godine.
U našoj zemlji se održavaju između dva kongresa.
Kursevi su koncipirani da se obnovi znanje iz svih
oblasti anestezije (refreshment). Završetkom svih 6
kurseva, na kraju se stiče serifikat, koji je validan u
svim evropskim zemljama. CEEA ima svoje ogranke u zemljama članicama ESA. Regionalni direktor CEEA za Srbiju je doc. dr Nebojša Lađević. Prvi
CEEA kurs održan je na Kopaoniku 12-13.3.2012.
sa temom: Respiratorni sistem i anestezija, dok je
drugi kurs održan 02.-03.11.2012. u Beogradu, sa
temom: Kardiovaskularni sitem i anestezija. Predavači su bili uglavnom nastavnici i saradnici sa
Medicinskih fakulteta u Beogradu, Novom Sadu
i Nišu, kao i drugi eminentni anesteziolozi. Oba
kursa akreditovana su kao kursevi prve kategorije,
sa 6 bodova za slušaoce i 12 bodova za predavače.
Stručni sastanci Sekcije za anesteziologiju,
intenzivno lečenje i terapiju bola SLD
Sekcija za anesteziologiju, intenzivno lečenje i
terapiju bola Srpskog lekarskog društva bila je veoma aktivna u organizaciji stručnih sastanaka, kao
jedini organizator ili su-organizator. Pored napred
pomenutih značajnih međunarodnih stručnih skupova (Prolećni susreti u Nišu i ISSPA u Beogradu)
i dva kursa u okviru Evropske kontinuirane edukacije u anesteziji, Sekcija je bila organizator/suorganizator još 10 stručnih skupova, koji su svi bili
akreditovani:
1. 10.02.2012., Beograd, Aktiv za terapiju bola:
Praktični primeri terapije hroničnog kancerskog
bola (Rukovodilac: doc. dr Nebojša Lađević, akreditovano sa 2+3 boda)
2. 10-11.03.2012., Kopaonik, Novi molekuli i
novi izazovi u terapiji bakterijskih infekcija (Rukovodilac: doc. dr Nebojša Lađević, akreditovano sa
6+12 bodova)
3. 16.03.2012., Beograd, Klinički centar Srbije:
Novine u anesteziologiji i intenzivnom lečenju (Rukovodilac: prof. dr Vesna Bumbaširević, akreditovano sa 3+5 bodova)
4. 06.04.2012., Beograd, SLD, SARA: Primena
ultra-zvuka u regionalnoj anesteziji: blokade perifernih nerava kod dece i odraslih (rukovodilac:
prim. dr Smiljka Petrović, akreditovano sa 5+10 bodova)
5. 01.06.2012., Novi Sad, Urgentni centar Kliničkog centra Vojvodine: Novine u anesteziji i intenzivnom lečenju urgentnih stanja- iskustva Urgentnog centra KCV (Rukovodilac: ass. dr Vesna Pajtić,
akreditovano sa 2+3 boda)
6. 07.09.2012., Pirot, Zdravstveni centar: Odabrane teme iz preoperativne pripreme bolesnika
(Rukovodilac: dr Aleksandar Ćirić, akreditovano sa
2+3 boda)
7. 21. 09.2012. Aktiv akušerskih anesteziologa,
GAK KCS, Beograd (Rukovodilac: prof. dr Tatjana
Ilić Mostić, akreditovano sa 2+3 boda)
8. 29.09.2012., Primena ultrazvuka u anesteziji, Beograd (Rukovodilac: doc. dr Nebojša Lađević,
akreditovano sa 6+12 bodova)
9. 16. 11.2012., Aktiv pedijatrijskih anesteziologa, IMD, Beograd: Mehanička ventilacija pluća kod
dece (Rukovodioci: dr Mladen Erceg, dr Maja Mirčetić, akreditovano sa 5+11 bodova)
300
10. 15.12. 2012. VMA, Beograd (Rukovodilac:
prof. dr Zoran Slavković, akreditovano sa 5+11 bodova).
Pored stručnih sastanaka pojedinih Aktiva
Sekcije (pedijatrijski, akušerski, SARA, za bol, za
intenzivnu terapiju) i tradicionalnih sastanaka velikih anestezioloških ustanova (VMA, KCS), veliki
pomak predstavlja činjenica da su se u organizaciju
sastanaka Sekcije ponovo uključile kolege iz Novog
Sada, a po prvi put i kolege iz manjih centara (Pirot). Predsedništvo Sekcije je zauzelo stav i preduzelo korake da pomogne, stručno i organizaciono,
održavanje stručnih sastanaka kako u manjim, tako
i u većim centrima koji su, iz različitih razloga, bili
manje angažovani u tom pogledu. U tom smislu, u
narednom periodu očekuje se održavanje stručnih
sastanaka u Kragujevcu, Leskovcu, Vranju, Knjaževcu, Čačku, Kosovskoj Mitrovici itd.
Sa organizacijom/su-organizacijom čak 14
stručnih skupova za godinu dana, naša Sekcija je,
svakako, vodeće udruženje u tom pogledu u Srbiji.
Nadamo se da će se u tom duhu i ritmu i ubuduće
angažovati, na dobrobit i zadovoljstvo svojih 700
članova.
SJAIT 2012/3-4
295
IZVEŠTAJ SA KONGRESA EUROANESTEZIJA 2012.
Pariz 9 -12. Jun
Miodrag Milenović
Potpredsednik UAIS
Član Edukacionog komiteta WFSA
Član ESA NASC Komiteta
Kao i svake godine do sada, i ove godine je održan je Kongres Evropskog udruženja anesteziologa,
Euroanestezija 2012. Ovaj skup se već dugo, po bogatom naučnom programu, velikom broju eminentnih predavača kao i velikom broju učesnika, nalazi
u samom vrhu svetske anestezije. Ove godine je domaćin Kogresa bio grad svetlosti, Pariz.
U okviru predkongresnih aktivnosti održana
su tri značajna kursa: Evropski kurs za bezbednost
pacijenata, Kurs primene ultrazvuka u anesteziji i
intenzivnoj terapiji i Kurs zbrinjavanja otežanog disajnog puta. Održan je i novi kurs o bazičnim naukama u anesteziji.
Na svečanom otvaranju kongresa, pored ostalih
značajnih nagrada i stipendija, ass. dr Gordani Jovanović iz Novog Sada, dodeljena je prestižna nagrada
za mlade predavače “Young Teaching Recognition
Award”.
Kongres je trajao četiri dana, sa naučnim programom koji je obuhvatio veliki broj značajnih
tema u anesteziji, u okviru različitih simpozijuma,
radionica, kurseva i sesija.
Među brojnim predavačima, ovog puta su se u
naučnom programu našli i anesteziolozi iz Srbije. Zapažena predavanja održali su u programima
podkomiteta: za otežan disajni put – dr Dušanka
Janjević, mr sci. iz Novog Sada; za akušersku anesteziju – dr Mirjana Kendrišić, mr sci. iz Sremske Mitrovice. U okviru združenog simpozijuma WFSA i
ESA, predavanje o edukaciji predavača u anesteziji
(Teach The Teachers), održao je dr Miodrag Milenović iz Beograda. U poster sesijama svoje radove je
predstavilo devet lekara iz Srbije. Zavidan broj postera je predstavilo nekoliko mladih lekara iz Niša.
Sve aktivnosti pratila je i velika izložba različitih
lekova i opreme koji se koriste u anesteziji, intenzivnoj terapiji, terapiji bola i urgentnoj medicini.
Veliki napredak je zabeležen u razvoju Evropske
diplome, koja je prošle godine prihvaćena kao zvanični ispit u mnogim nacionalnim udruženjima u
Evropi. Poseban kuriozitet predstavlja informacija
da su neke velike i bogate zemlje van Evrope pokazale veliko interesovanje za inkorporiranje Evropskog ispita u svoj edukativni sistem, jer to u velikoj
meri garantuje visok nivo stručnosti. Kao rezultat
višegodišnje diskusije i razmatranja, nekoliko članova predsedništva UAIS i članova Edukacionog
komiteta, započelo je pripreme kako bi se prvi
probni ispit za specijalizante i mlade specijaliste,
koji to žele dobrovoljno, besplatno održao u okviru
Prolećnog naučnog simpozijuma anestezije i intenzivne terapije u Nišu 2013.
Prošle godine inicirane promene osnivačkih dokumenata ESA, ovog puta su bile tema broj jedan
svih rukovodećih komiteta ESA. Ponovo su došli do izražaja svi različiti interesi, koje već izvesno
vreme pokušavaju da sinhronizuju zvaničnici ESA.
Osnovne razlike su oličene u interesima personalnih članova ESA i članica 38 Evropskih nacionalnih
udruženja. Za sada je napuštena ideja potpune integracije ova dva konstitutivna dela ESA. Izvesnih
rezervi ima i među predstavnicima nacionalnih
udruženja sa malim brojem članova, koji su izrazili
primedbe na neke od predloženih rešenja.
Naše nacionalno udruženje (UAIS) je peti put
za redom bilo predstavljeno na štandu Nacionalnih
udruženja, gde je, sa jos 16 drugih evropskih udruženja, predstavilo svoje stručne aktivnosti. Ugošćen
je veliki broj kolega koji su pokazali interesovanje
za stručne sastanke i naučne programe skupova u
Srbiji, u narednoj godini. Uz promotivni materijal
Turističke organizacije Srbije, to je bila i dobra prilika za promociju Srbije i kao turističke destinacije.
Na sastanku Saveta ESA, u čijem radu je kao izborni član iz Srbije učestvovala doc. dr Dušica Simić, između ostalih važnih odluka, doneta je ona o
296
SJAIT 2012/3-4
izboru sledećeg Predsednika ESA za 2014 – 2015.
Na to visoko mesto, prvi put u istoriji Evropske
anestezije, izabrana je žena, dr Daniela Filipescu,
koja je svoju aktivnost i stručnu afirmaciju stekla
u jednoj od zemalja istočne evrope, u Rumuniji. Ta
odluka je potvrđena na generalnoj skupštini ESA.
U Parizu je održana i redovna Skupština nacionalnih udruženja. Dr sci. med. Vojislava Nešković,
sa VMA, izabrana je među osam novih članova
komiteta NASC sa mandatom od 1. januara 2013.
Na taj način potvrđeni su ispravna međunarodna
profesionalna politika i kontinuitet aktivnosti predstavnika našeg nacionalnog udruženja (UAIS) koje
je i u dva prethodna uzastopna mandata imala člana u ovom visokom rukovodećem komitetu ESA.
Slika 1. UAIS na štandu Nacionalnih udruženja
VODIČ ZA AUTORE
301
Vodič za autore
SJAIT(Serbian Journal of Anaesthesia and Intensive Therapy, Srpski časopis anestezija i intenzivna terapija) je časopis koji objavljuje naučne i
stručne članke o teorijskim i kliničkim aspektima
anesteziologije, intenzivne terapije, reanimatologije
i terapije bola. Časopis objavljuje i članke iz domena
srodnih naučnih disciplina: kliničke farmakologije,
kliničke patofiziologije, hirurgije, interne medicine,
sudske medicine, urgentne medicine i drugih oblasti medicine koji se bave problemima vezanim za
preoperativnu pripremu, anesteziju, reanimaciju,
intenzivno lečenje i terapiju bola. Časopis se izdaje
na srpskom i engleskom jeziku. Svi članci se recenziraju i posle prihvatanja za objavljivanje svrstavaju
u jednu od sledećih kategorija:
1. analiza filozofskih, etičkih ili socijalnih aspekata anestezije i intenzivnog lečenja
2. revijalni članak
3. originalno istraživanje
4. originalna klinička studija (praćena analizom
i diskusijom)
5. procena novog metoda ili kliničke procedure
6. prikaz slučaja (sa diskusijom)
7. izveštaj sa domaćih i stranih kongresa i sastanaka
8. radovi iz istorije medicine
Časopis takođe objavljuje novosti na polju anestezije i intenzivnog lečenja, revijalno prikazuje novoizašlu stručnu literaturu, izveštava o aktivnostima domaćih i stranih udruženja anesteziologa, kao
i srodnih asocijacija, objavljuje pisma uredništvu,
jednom rečju izveštava o svim novostima među
anesteziolozima, intenzivistima i lekarima posvećenih pre, peri i postoperativnoj medicini uopšte.
Molimo Vas, ukoliko želite da Vaš rukopis bude
objavljen, pripremite ga prema uputstvima i pošaljite na adresu: prof. dr Nevena Kalezić, urednik
časopisa SJAIT, Centar za endokrinu hirurgiju,
Klinički centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beograd, Srbija; ili: doc. dr Radmilo Janković, zamenik glavnog i odgovornog urednika, Centar
za anesteziju Klinički centar Niš. e-mail: casopis.
[email protected] Tel: +381 66 83 00 877
Uređivačka politika
Autori se obavezuju da svoje tekstove koji
su primljeni za objavljivanje u našem časopisu
(SJAIT), neće objaviti u nekoj drugoj publikaciji. Izuzeci iz ovog pravila postoje i biće objašnjeni u daljem tekstu. Obaveza Uredništva je da sve
autore obavesti o prijemu njihovog materijala.
Prihvatanjem objavljivanja u našem časopisu autori predaju pravo na odobravanje preštampavanja njihovog materijala izdavaču časopisa SJAIT.
Rukopisi se ne vraćaju, čak ni u slučaju neprihvatanja za objavljivanje. Svi materijali se čuvaju
3 meseca posle objavljivnja u časopisu (ili odluke
uredništva da NE objavi rukopis) u arhivi uredništva i potom uništavaju. Unutar tog vremenskog perioda, na izričit zahtev autora, mogu se
vratiti jedino originalni crteži i/ili fotografije.
Članci koji opisuju klinička istraživanja moraju da poštuju etičke standarde postavljene u
helsinškoj Deklaraciji. Nije dozvoljena identifikacija bolesnika ni u pisanom niti u ilustrativnom
materijalu. Neophodna je pismena saglasnost
bolesnika za objavljivanje fotografskog materijala u kojem je angažovan. Ukoliko rad opisuje
rezultate eksperimenta na životinjama, mora postojati jasna potvrda da su uslovi postupanja sa
životinjama bili maksimalno bliski humanim.
Prispele rukopise najpre pregleda tehnički urednik i, ukoliko ima tehničkih propusta (nepridržavanja “uputsva autorima”), odmah vraća rukopis
autoru za korespondenciju radi korekcija propusta.
Rukopise koji ispunjavaju tehničke kriterijume, pregleda glavni urednik da li se tematikom uklapaju u
uređivačku politiku, da li su stilski i jezički razumljivi. Ukoliko rukopis ne ispunjava te osnovne kriterjume, urednik može odbiti štampanje i pre (bez) recenziranja. Takođe, urednik zadržava pravo da skrati
materijal prihvaćen za objavljivanje. Ovo obuhvata
i pravo na stilske izmene prihvaćenog materijala.
Rukopis se prihvata za objavljivanje tek nakon
odluke dva anonimna recenzenta će procenjivati svaki od prispelih radova. Recenzentu se ne
predaje prva strana rukopisa (koja sadrži imena
302
SJAIT 2012/3-4
autora i institucija), tako da je recenziranje duplo
anonimno (autorima su nepoznati recenzenti i recenzentima su nepoznati autori). Recenzenti se
određuju na uređivačkom odboru. Po potrebi, tražićemo i stručnu procenu pouzdanosti i tačnost statističkog metoda primenjenog u radu. O prioritetu
objavljivanja materijala prihvaćenog za štampanje
odlučuje urednik.
Autori su dužni da jasno označe grafički materijal koji je pozajmljen iz drugih izvora. Preuzeti
materijal neće biti objavljen bez prethodno pribavljene dozvole za preštampavanje od izvornog urednika i izdavača. Svaki Vaš materijal upućen uredniku mora biti propraćen pismom, potpisanim od
strane svih autora, u kome se potvrđuje da su svi
autori materijala učestvovali u njegovoj izradi i da
su upoznati/saglasni sa sadržajem finalne verzije. U
pismu treba posebno naglasiti da li postoji konflikt
interesa nekog od autora članka. Na primer, da li
je neki od autora plaćeni konsultant farmaceutske
kompanije koja se direktno ili indirektno (preko fabričkog naziva medikamenta) spominje u članku.
Ukoliko se utvrdi da konflikt interesa neosporno
postoji, časopis zadržava pravo da o tome zatraži i
objavi odgovarajuću izjavu autora.
Broj autora, koautora i saradnika u članku je
ograničen na šest. Ukoliko je u pitanju velika, multicentrična studija, dozvoljen je i veći broj saradnika. Za svaki članak u kome je više od 6 autora,
potrebno je da prvi autor ili nosilac rada obrazlože
doprinos svakog autora.
Opšta uputstva
Tekst rukopisa
Potrebno je uredništvu poslati dve kopije rukopisa, uključujući dodatni ilustrativni/grafički materijal. Rukopisi se priredjuju u skladu sa “Jedinstvenim zahtevima za pripremu rukopisa koji se
podnose biomedicinskim časopisima” [‘Uniform
Requirements for Manuscripts (URM) Submitted
to Biomedical Journals’ (British Medical Journal
1991; 302: 338-341]. URM se može naći i na webadresi Međunarodnog komiteta urednika medicinskih asopisa: [The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.
org]. Rukopisi treba da su na papiru formata A4.
U formatiranju teksta potrebno je koristiti dvostruki prored (double-spaced). Trebalo bi
štampati tekst samo na jednoj strani lista papira.
Leva margina treba da je 3.5 cm (1.5 inč), dok sve
ostale (desna, gornja i donja) treba da budu 2.5 cm
(1 inč). Ne bi trebalo koristiti funkciju za poravnavanje desne ivice teksta! Trebalo bi kucati isključivo
sa funkcijom left-aligned koristeći font Times New
Roman 12. Potrebno je ostaviti jedan prazan red između pasusa. Nije potrebno povlačiti prvi red pasusa u desno! Revijalni članci i prikazi originalnih
istraživanja ne bi trebalo da pređu 5000 reči, za prikaz bolesnika 2 000 reči, za rad iz istorije medicine
3 000 reči, a radovi za ostale rubrike do 1 000 reči,
uključujući i strane sa dodacima (ilustracije, grafikoni, fotografije i sl.).
Molimo Vas da lekove označavate njihovim generičkim nazivima. Zaštićene (fabričke) nazive lekova pokušajte da izbegnete gde god je to moguće.
Ukoliko predstavljate novi lek ili lek koji je u eksperimentalnoj upotrebi, molimo Vas da navedete
izvor od koga preparat potiče. Gde god je to moguće, trudite se da izbegnete skraćenice u tekstu
(videti niže – Slike). Ukoliko je skraćenica neizbežna, dajte njeno tumačenje u onom delu teksta gde
se prvi put koristi.
Prilozi
Ukupan broj priloga (slike, tabele, grafikoni) ne
bi trebalo da bude veći od 5, sem u izuzetnim slučajevima (ako je u pitanju neka nova tehnika koju
je neophodno ilustrovati slikama isl.) . Svaki prilog
treba da sadrži numeraciju i jasan naslov na vrhu,
a legendu (objašnjenje skraćenica) ili objašnjenje
priloga na dnu. Potrebno je priloge numerisati redom, arapskim ciframa (1, 2, 3…) i označiti njihovo
mesto u tekstu.
Slike
Većina slika (ilustracija) danas se radi uz pomoć
kompjuterskog, grafičkog softvera. Ukoliko i Vi
koristite kompjuter za pripremu ilustracija, vodite
računa o debljini linija na dijagramima jer, tokom
pripreme za štampu, dolazi do izvesne redukcije
njihove širine. Ukoliko crtate rukom, koristite crni
tuš na belom hamer-papiru ili glatkom kartonu.
Sve pripadajuće oznake/legende unesite na posebni list običnog papira. Crteže možete poslati i kao
crno-bele fotografije. SJAIT ne štampa fotografije/
ilustracije u boji.
Ukoliko šaljete ilustraciju na hameru/kartonu ili
fotografiju, potrebno je zalepiti malo uputstvo na
VODIČ ZA AUTORE
poleđini iste. Prethodno, treba ispisati uputstvo
grafitnom olovkom. Ono treba da sadrži: Oznaku
gornje ivice ilustracije/fotografije, numeraciju (redni broj) i ime prvog autora. Slike ne bi tebalo savijati, niti fiksirati za list papira na kojem je tekst, niti
hvatati spajalicama, niti pisati po njhovoj poleđini.
Poželjno je da slike dodatno budu zaštićene prilikom slanja poštom. Potrebno je staviti ih između
dva čvršća parčeta kartona i spakovati u posebnu,
manju kovertu, unutar glavne, velike.
Svaka slika mora biti praćena legendom. Legenda mora u potpunosti da objasni ilustraciju, da značenje svakom od upotrebljenih simbola i skraćenica (u ilustracijama skraćenice su dozvoljene). Sve
legende treba grupisati i numerisati na poslednjim
listovima rukopisa.
Tabele
Svaku tabelu je potrebno odštampati na posebnom
listu papira sa zaglavljem iznad tabelarnog materijala. Naslov tabele treba da je centralno postavljen, iznad tabele. Ispod tabele može se odštampati
objašnjenje koje bliže određuje poreklo predstavljenih podataka. Ukoliko tabela sadrži skraćenice,
potrebno je ispod tabele objasniti skraćenice. Trebalo bi koristiti dvostruki prored (double-spaced) i
u tabeli. Nije potrebno numerisati listove na kojima
su tabele. Nije poželjno slati fotografije snimljenih
tabela.
Tekst rada
Uobičajeno, rukopis bi trebalo da poštuje sledeći
redosled: naslovna strana, sažetak, tekst rada, izjave zahvalnosti, literatura, tabele, legende ilustracija. Odštampane listove trebalo bi obeležiti redom
arapskim brojevima, počevši od naslovne strane,
zaključno sa zadnjim listom literature. Broj stranice
trebalo bi označiti u donjem, desnom uglu stranice.
Naslovna strana
Označite naslovnu stranu kao stranu 1 vašeg rukopisa. Odštampajte naslov VELIKIM SLOVIMA
(capitals) preko sredine strane. Ovaj naslov će
se pojavljivati na gornjoj margini neparnih strana koje, u štampanom broju časopisa, pripadaju
Vašem članku. Ukoliko je naslov veliki, ispod naslova (u zagradi) potrebno je dati skraćeni naslov,
tzv. running title, koji će se pojavljivati na gornjoj
303
margini neparnih strana rada. Na primer: Incidenca otežanih intubacija kod bolesnika podvrgnutih
tireoidektomijama zbog hipertireoze u periodu od
2000-2010 godine: iskustva Centra za endokrinu
hirurgiju Kliničkog centra Srbije (Otežana intubacija kod tireoidektomija).
Ispod naslova, potrebno je odštampati puno
ime i prezime svih autora. Nije potrebno navoditi
titule niti profesionalni status. Ispod imena autora
navesti pun naziv ustanova iz koje potiču. Ustanove
numerisati rednim brojevima, koje treba povezati
sa imenima autora (u superskriptu).Ukoliko neki
od autora ne radi više u ustanovi iz koje je učestvovao u istraživanju/studiji, u fusnoti naslovne strane
treba navesti naziv ustanove u kojoj trenutno radi
i odgovarajućim brojem ga povezati sa imenom u
listi autora. Kada su u pitanju autori koji su nastavnici ili saradnici Medicinskog (ili nekog drugog)
fakulteta, onda je potrebno navesti dve ustanove za
tog autora: Medicinski fakultet i nastavnu bazu. Na
primer: Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 i Radmilo Janković4,5
1. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
2. Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije,
Beograd
3. Odeljenje anestezije Univerzitetske dečje klinike, Beograd
4. Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
5. Centar za anesteziju Kliničkog centra Niš
Na kraju naslovne strane potrebno je odštampati: puno ime i prezime, titulu, adresu, e-mail, broj
telefona i/ili faksa autora-korespondenta. Sva dalja
prepiska oko: korektura, lektorisanja, prepravki rukopisa, itd. obavljaće se preko tog autora.
Sažetak
Sažetak (Sumarry), na engleskom jeziku, koji će
biti objavljen na početku vašeg članka, ne bi trebalo
da bude duži od 250 reči. Potrebno je odštampati ga
na posebnom listu papira kao jedinstveni pasus koji
daje suštinu: problema koji obrađujete, metoda koji
primenjujete, rezultata i zaključaka. Sažetak treba
da je jezgrovit, informativan i upotrebljiv za indeksaciju u velikim medicinskim bazama podataka. Iz
tog razloga, poželjno je da sadrži neophodne numeričke podatke (rezultate istraživanja), a ne samo
statističku ocenu o njihovoj značajnosti. U sažetku
ne bi trebalo koristiti skraćenice, niti citirati literaturu. Ispred sažetka na engleskom jeziku, potrebno
je prevesti i naslov na engleski jezik. Ovu stranu
304
SJAIT 2012/3-4
treba označiti kao stranu 2.
Osim sažetka na engleskom jeziku, potrebno je
odštampati i sažetak na srpskom jeziku. Sažetak na
srpskom jeziku treba da je na posebnom listu papira, broj 3. Ukoliko je ceo rad pisan na engleskom
jeziku, potrebno je da sadrži i sažetak na srpskom
jeziku, a ispred sažetka naslov na srpskom jeziku.
Ključne reči [keywords] je potrebno odštampati
kao poseban pasus ispod svakog sažetka, na jeziku
kojim je pisan sažetak. Ne bi trebalo navoditi više od
pet generičkih pojmova kao što je, npr.: TEHNIKE
ANESTEZIJE [ANAESTHETIC TECHNIQUES],
iza kojih navodite detaljni pojam kao: ‘blok brahijalnog pleksusa’ [brachial plexus block]. Molimo
vas da koristite uobičajenu punktuaciju: zapeta (,)
iza generičkog pojma: tačka-zapeta (;) iza detaljnog
pojma. Ukoliko navodite više od jednog detaljnog
pojma, razdvojite ih zapetama (,).
Ukoliko niste sigurni u korektnost vaše terminologije, potražite web-adresu MedLine baze podataka:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/.
Američka Nacionalna medicinska biblioteka (National Library of Medicine) formirala je MeSH,
kontrolisani rečnik medicinskih termina koji se
koristi za indeksiranje članaka uvrštenih u MedLine. MeSH omogućava konzistentnost pretraživanja
medicinskih baza podataka i nalaženje informacija
koje koriste različitu terminologiju za iste naučne
koncepte. Kad stignete na web-stranu PubMed, potražite ‘PubMed Services’, potom kliknite na MeSH
pretraživač (browser) i unesite sporne termine:
pokazaće se hijerarhijsko grananje terminološki
bliskih ključnih reči. Izdvojite termin koji najpribližnije opisuje ono što tražite. Ukoliko reč koju ste
uneli nije korektan MeSH termin, biće vam ponuđeno nekoliko mogućih alternativa.
Ostala uputstva koja se odnose na tekst
Poželjno je rukopis pisati u trećem licu, u prošlom vremenu i izbegavati pasivne oblike glagola. Izbegavati reči stranog porekla (napr. umesto reči engleskog porekla ”pacijent” prikladnije je upotrebiti
srpsku reč ”bolesnik”), kao i zastarele nazive (napr.
umesto ”intenzivna nega,” savremenija terminologija je ”jedinica intenzivnog lečenja”). Poželjno je
konsultovati lektora (za srpski i za engleski jezik).
Rukopis treba da sadrži sledeće delove: uvod, cilj,
metod, rezultate, diskusiju, zaključak i literaturu
(svaki naslovljen nabrojanim terminima). Naslove
je potrebno formirati na sledeći način:
Naslov rada: VELIKIM SLOVIMA (capitals)
preko sredine stranice
Podnaslovi: Bold italikom uz levu marginu, neposredno iznad pasusa kojem prethodi;
Uvod: treba da je jasan, da ukazuje na suštinu
problema. Potrebno je citirati referentnu literaturu
u kojoj je problem obrađivan.
Cilj: treba da sadrži jasno definisan problem
istraživanja.
Metod: opšte poznate metodološke postupke ne
bi trebalo opisivati u detalje, već usmeriti potencijalnog čitaoca na referentne izvore. Ukoliko dajete nov metod ili modifikaciju postojećeg metoda
istraživanja, trebalo bi metod detaljno opisati. Posebno je poželjno istaći metod korišćen u statističkoj analizi podataka.
Rezultati: bi trebalo da su precizni i jasni, statistički obrađeni. Rezultati merenja treba da su dati
u SI jedinicama. Izuzetak se može napraviti kod rezultata merenja krvnog pritiska koji se mogu izraziti
u mmHg i merenja količine hemoglobina u krvi (g
dL-1) Nije poželjno koristiti tačke unutar skraćenica. Engleske skraćenice treba da odgovaraju: Units,
Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological
and Medical Editors and Authors, 5th edition (1994),
Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole Street,
London W1M 8AE, England, U.K.
Diskusija: Rezultate treba diskutovati i uporediti sa rezultatima iz referentnih izvora. Na osnovu
učinjenih poređenja treba izvesti nekoliko ključnih
zaključaka.
Zaključak: treba da bude jasan i da proistekne iz
ciljeva i rezultata istraživanja. Trebalo bi izbegavati
zaključke koji ne proizilaze iz rezultata istraživanja.
Izjave zahvalnosti
Potrebno je odštampati ih na sledećem numerisanom listu papira.
Literatura
Spisak referentne literature trebalo bi započeti
na novom listu papira. Reference treba numerisati redom kako se pojavljuju u tekstu. Potrebno je
identifikovati reference u: tekstu rada, tabelama
i legendama, pomoću arapskih brojeva, koristiti
“superscript”. Reference koje se pojavljuju samo u
tabelama ili legendama vezanim za ilustracije treba numerisati shodno mestu pojavljivanja tabele/
ilustracije unutar teksta rada. Ukoliko se jedna referenca više puta spominje u tekstu rada, označava
se istim brojem. Izbegavati korišćenje sažetaka kao
referentnih izvora. Reference se ne navode u: sažetku, cilju, metodu, reziltatima i zaključku, već samo
VODIČ ZA AUTORE
u uvodu i diskusiji. Ne bi trebalo kao referentne
izvore koristiti neobjavljene studije i ličnu prepisku
istraživača. U spisak referentne literature mogu se
uključiti i radovi koji nisu još objavljeni, ali su prihvaćeni za štampu. Iza takve reference stavite oznaku: u štampi (in press).
Reference se štampaju u obliku prihvaćenom od
strane američke Nacionalne medicinske biblioteke
(U. S. National Library of Medicine), a koji se koristi u Index Medicus-u. Vankuverska pravila precizno utvrđuju redosled podataka i znake interpunkcije. U svakoj pojedinačnoj referenci treba navesti
inicijale i prezimena svih autora (ukoliko ih ima
šest ili manje). Ako ima više od šest autora, navedite
samo prva tri, posle čega se piše et al. Posle imena
autora navedite naslov članka, naslov časopisa (italikom), skraćen prema pravilima Index Medicus-a,
godinu štampanja, redni broj godišta (the volume
number), broj prve i poslednje stranice referisanog
članka. Iza naslova knjige navedite mesto gde je
štampana, izdavača i godinu štampanja.
Primeri:
1. Članak u časopisu:
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac
Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Poglavlje u knjizi:
Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V, Gvozdenović Lj, Malenković V, Vučović D. Preoperativna
evaluacija bolesnika sa sekundarnim hiperparatireoidizmom i bubrežnom insuficijencijom, u knjizi:
Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih
poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 16:249-66
3. Knjiga:
Kalezić N. Anesteziološki aspekti endokrinih i
metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), Medicinski fakultet,
Beograd, 2009.
Propratno pismo
Uz rukopis je potrebno priložiti izjavu da rad
prethodno nije publikovan i da nije istovremeno
305
podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu
i izjavu potpisanu od strane svih autora da su saglasni sa štampanjem rada u dostavljenom obliku.
Kompjuterska priprema materijala
Zajedno sa papirnim primercima vašeg rukopisa, molimo vas da nam obavezno pošaljete i elektronsku verziju - fajl urađen upotrebom nekog od
standardnih tekst-procesora, na disketi, USB-u ili
e-mail-om. Molimo vas da obratite pažnju na sledeće:
• Konačna verzija vašeg rukopisa na papiru i
fajl u elektronskom obliku moraju biti identični.
• Svi tekstualni delovi rada moraju biti unutar
jedinstvenog fajla.
• Pokušajte da izbegnete bilo kakvo formatiranje
teksta. Drugim rečima, ne bi trebalo koristiti funkciju ‘style’ vašeg tekst-procesora.
• Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’
(enter) da bi prešli u novi red teksta, unutar jednog pasusa. Treba pustiti da tekst-procesor to sam
odradi.
• Treba isključiti opciju/funkciju ‘hyphenation’.
• Potrudite se da ne koristite l (malo L) umesto 1
(jedan), O (veliko o) umesto 0 (nula) ili ß (nemačko
esszett) umesto β(beta).
• Da razdvojite podatke u tabelama, koristite taster: ‘tab’, a ne ‘space’.
• Ukoliko koristite editor tabela, proverite da se
svaki podatak nalazi unutar svoje, jedinstvene ćelije. Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’
unutar ćelija.
• Potrebno je naznačiti: naziv fajla/fajlova, operativni sistem (npr.. MS-DOS, Mac, Windows 9x) i
naziv tekst-procesora koji ste koristili (uključujući
broj verzije). Molimo vas da tražene podatke napišete na nalepnici koja obeležava disketu. U nazivu
fajla (elektronske verzije), bilo da šaljete elektronskom poštom ili na disketi, napisati ime prvog autora, kao i nekoliko ključnih reči koje identifikuju
naslov rada.
U propratnom pismu potrebno je naznačiti da
li su korišćeni neki specijalni slovni znaci (characters).
Izjave autora
Na posebnom listu potrebno je priložiti svojeručno
potpisane izjave svih autora, po sledećem modelu:
306
IZJAVA O NAMERI ŠTAMPANJA U SJAIT
Mi dole potpisani autori, ovim putem izjavljujemo
da je rad pod nazivom:
(navesti pun naziv rada)
predat na recenziju Uredništvu SJAIT s namerom
da se štampa.
(odštampati puno ime i prezime autora po redosledu doprinosa u radu i iza svakog odštampanog
imena ostaviti dovoljan prored za svojeručn potpis
autora)
Svojim potpisima garantujemo da smo dali doprinos u izradi rada, da smo ga u celosti pročitali, da
smo saglasni sa svim činjenicama navedenim u
radu, da ne postoji konflikt interesa, da smo upo
SJAIT 2012/3-4
znati sa uslovima objavljivanja i da ih prihvatamo.
Pravo na preštampavanje članka pripada isključivo
izdavaču časopisa SJAIT.
Korekture i autorski primerci
Nakon prihvatanja da se članak objavi, rukopis
se mora pripremiti za štampu. Autor-korespondent
će primiti prvi otisak (”prelom”) članka radi ispravki. Trudite se da identifikujete sve postojeće greške
i ispravite ih. Izdavač će obezbediti po jedan besplatan primerak autoru svakog članka. Preko tog
broja primerci se mogu naručiti po ceni koja će biti
poznata u trenutku korekture prvog otiska.
307
GUIDE TO AUTHORS
Instructions for authors
“Serbian Journal of Anesthesia and Intensive Therapy”- SJAIT- is the journal publishing scientific
and specialized articles on theoretical and clinical
aspects of anaesthesiology, intensive care medicine,
resuscitation and pain therapy. Furthermore, the
journal publishes articles on scientific disciplines,
such as: clinical pharmacology, clinical pathophysiology and/or forensic medicine, all of them related
to the problems of anaesthesia, resuscitation, intensive care medicine and pain therapy. All manuscripts are being reviewed, and after final acceptance
being classified to the following categories:
1.analysis of philosophical, ethical, or social aspects of the anaesthesia and intensive therapy practice;
2.critical review;
3.original research;
4.original clinical observation (accompanied by
analysis and discussion);
5.description of evaluation of methods or procedures;
6.case report (with discussion).
7.report from domestic and foreign congresses
and meetings
8.research dealing with history of medicine
There are also different reports and news, book
reviews, reports on activities of domestic and international associations of anaesthesiologists and
other related organizations, letters to the editor, and
informations about innovations in the field of anaesthesia and intensive therapy.
Please prepare manuscripts for publication
according to the following notes and sent to: Prof.
dr Nevena Kalezić, MD, PhD, Editor, SJAIT, Center for endocrine surgery, Clinical Center of Serbia, 2 Pasterova st., 11000 BELGRADE, Serbia,
or: Doc. dr Radmilo Janković, Deputy Editor in
Chief, Center for anesthesiology, Clinical Center
Niš. E-mail: [email protected] Tel:
+381 66 83 00 877
Much editorial time will be saved (and your paper will get into print sooner) if you adher to this guide, and prepare your manuscript according to what
follows. From experience, we know there are some
aspects of preparation that authors tend to overlook.
Manuscripts that do not satisfy the proposed criteria will be returned to the corresponding authors
for adaptation according to reviewers’ suggestions.
Final acceptance for publishing will be made by the
Editorial Board.
Editorial policy
All material submitted for publication is assumed to be submitted exclusively to the SJAIT unless otherwise stated. All material received will be
acknowledged. It is a condition of acceptance for
publication that copyright becomes vested in the
journal and permission to republish must be obtained from the publishers. Manuscripts are not returned. If your paper is rejected it will not be returned, too. We will keep it on file for 3 months and
then destroy it. However, any original drawings
and photographs will be returned only if you ask
us within this time limit.Papers based on clinical
investigation must conform to ethical standards
as set out in the Declaration of Helsinki. Information or illustrations must not permit identification
of patients, and the patients’ written consent must
be sought for any photograph. Reports describing
data obtained from experiments performed in animals must clearly indicate that humane standards
were adhered to. The manuscripts will be examined
firstly by a technical editor. If there are some technical errors (failure to comply with the instructions
for authors) it will be send to correspondent back in
order to correct the omissions. The editor in chief
will examine the technically corrected manuscripts
only if their topic is acceptable for editorial policy
and theirs language and style are understandable.
If the manuscript does not meet the basic criteria,
it will be rejected before (without) being examined
by reviewers. The editor retains the right to shorten
material accepted for publication. This may include
sub-editing the text for style.
Papers will be refereed by two anonymous reviewers. The first page of the manuscript which is
consisted of the names of the authors and the institutions should not be submitted to reviewers, so
the assessment will be double blind. The reviewers
will be decided by the editorial board. If there is a
308
need the manuscripts may be assessed statistically
before acceptance. Priority and time of publication
of accepted material will be decided by the editor.
Illustrations and other material obtained from
other sources must be acknowledged and permission for reproduction must be obtained from the editor and publisher. All submissions must be accompanied by a letter, signed by all the authors which
states that all the undersigned have contributed to
the paper and are familiar with the contents of the
final draft. The letter should also state whether any
author has any conflict of interest, for example if
an author is a paid consultant for a pharmaceutical
company involved in the submission, or otherwise
having an interest. If there is a conflict of interest,
the Journal may need a statement to be made when
the paper is published.
Number of authors, co-authors and associates per article, has been limited to six (6). If it is
a multi-centre study than number of authors may
exceed six. The first author or a project leader should explain the contribution of each author if the
article contains more than six authors.
General instructions
Manuscripts
Send two copies of each manuscript, including
enclosures. Manuscripts should be prepared in
accordance with ‘Uniform Requirements for Manuscripts (URM) Submitted to Biomedical Journals’ (British Medical Journal 1991; 302: 338-341;
or web site of The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.
org). Paper size should be A4.
We recommend you to keep one copy for reference and checking of proofs. You should type double-spaced on one side of the paper with a 3.5 cm
(1.5 in) margin on the left side of the sheet, and 2.5
cm (1 in) margins top, bottom and right. Do not
right-align; leave a ragged right edge. You should
leave a blank line between paragraphs, and should
not indent the first line of paragraphs. Review articles and original papers should not exceed 5 000
words, case report 2 000 words, research dealing
with history of medicine 3 000 and other articles
1000 words, including all enclosures.
Drugs should be given their official (not proprietary) names and the source of any new or experimental preparation should be given. Abbreviations
SJAIT 2012/3-4
should be avoided in the text whenever possible
(but see illustrations, below). If abbreviations are
unavoidable, they must be spelt out when first used
in the text.
• Attachments
Number of attachments (illustrations, tables
and graphics) should not exceed 5, except in special occasions (for example: if it is a new technique which is needed to be illustrated etc.). Each
attachment should be numbered in order and contain a clear heading on the top and the legend (the
explanation of abbreviation) or explanation of the
contents of attachments on the bottom.
• Illustrations
They should be numbered in order with arabic
numerals (1, 2, 3…), and place in the text indicated. Most illustrations are prepared using computer
graphics software. If you do this, ensure that the lines on the diagram are thick enough to bear reduction for printing. If you do not use a computer, line
drawings should be in black Indian ink on heavy
white paper or card with any labelling on a separate
sheet. Line drawings may also be presented as black
and white photographic prints. “Serbian Journal of
Anesthesia and Intensive Therapy” does not publish
colour figures.
If the illustration is on card or photographic
paper, paste a label on the back of each illustration
and write on it in pencil: a mark for the top of each
illustration, its number in order of appearance, and
the first author’s name. You should not staple, clip
or write heavily on the back. If necessary, protect
for mailing. It may be best to pack illustrations
with a piece of card in a separate smaller envelope
inside the main envelope. There must be a legend
for each illustration. The legend must describe the
illustration fully, giving the meaning of all symbols,
error bars, and abbreviations. (Abbreviations are
permitted on illustrations.) The legends should be
grouped and numbered on pages at the end of the
manuscript. Put all the legends on a separate sheet
of paper.
• Tables
Tables are numbered in order with Arabic numerals (1, 2, 3…) consecutively in order of appearance. Each must be on a separate sheet of paper
and must have a caption above the tabular material.
There should be a title centered above the table and
explanatory note below. Use double-spacing throughout. Do not number pages containing tables. Tables should not be submitted as photographs. Place
GUIDE TO AUTHORS
of tables in the text should be indicated.
• Text
The manuscript should normally consist of the
following sections in order: title page, summary,
text, acknowledgements, references, tables, legends
for figures. Number the pages consecutively, beginning with the title page, up to and including the
pages for the references. You should put the page
number in the upper right-hand corner of each
page.
• The title page
Paginate the title page as page 1 of the manuscript. The title should be short and clear. You should type the main title in capitals across the centre
of the page, and suggest a subsidiary running title
which will appear on the upper margin of the odd
pages of your article. For example: The incidence
of difficult intubations in patients undergoing the
thyroidectomy because of hypothyrosis in period of
2000-2010: experience of the Center for endocrine
surgery, Clinical Center of Serbia (Difficult intubations in thyroidectomy).
Beneath the title, type IN CAPITALS the names
and surnames of authors. You should not give degrees or designations. Beneath the names of authors you should type the names of theirs institutions of origin. The institution should be numbered
by ordinary numbers and referenced to the names
of authors (in the superscript). Where authors’ present addresses differ from those at which their work
was carried out, these should be given as a footnote
and referenced to the appropriate place in the authors’ list. If the authors are teachers or associates
in the School of Medicine (or other faculty), please
type the names of both institutions. For example:
Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 and Radmilo Janković4,5
1.School of Medicine, University in Belgrade
2.Center for anaesthesiology, Clinical Center of
Serbia, Belgrade
3.Department of anaesthesiology in the Children University Clinic, Belgrade
4.School of Medicine, University in Nis
5.Center for anaesthesiology, Clinical Center
Nis
You should put the name and address, the e-mail
address, telephone and fax numbers of the corresponding author in the top left-hand corner of the
title page. All proofs and other correspondence will
be sent to this author.
309
• Summary
The summary in English, which will be printed at the beginning of the paper, should normally
not be more than 250 words. Type it on a separate
sheet in the form of a single paragraph which gives
a succinct account of the problem, , the methods,
results and conclusions.
It should be usable as it stands by abstracting
journals. Because of this it should contain some numerical data (if appropriate), not just statistical statements, and it should not contain abbreviations or
references. This page should be paginated as page 2.
Apart from the summary in English, you should print the summary in Serbian as well. A short
summary in the Serbian language should be typed
on the separate page 3, beginning with the Serbian title. If the whole manuscript is written in the
English language, you should print the additional
summary and the title above in the Serbian language.
Keywords are listed as a separate paragraph at
the end of the summary. These must include up to
five generic titles such as: ANAESTHETIC TECHNIQUES, followed by the details such as ‘brachial plexus block’. Note punctuation: a comma (,)
follows the generic title: a semicolon (;) follows the
list of detail terms. If more than one detail, separate
each with a comma (,).
If you do not know the correct keywords use the
PubMed web browser (http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/PubMed/). MeSH is the National Library of
Medicine’s controlled vocabulary used for indexing
articles in PubMed. MeSH terminology provides a
consistent way to retrieve information that may use
different terminology for the same concepts. In this
browser, under ‘PubMed Services’ click on MeSH
browser and enter likely words: a hierarchical tree
of keywords will be displayed and you should use
the relevant parts of it. If the word you entered is
not a correct MeSH term you will be offered alternatives to explore.
Remainder of text
The manuscript should be written in the third
person and passive tense avoided. We recommend to
you that your manuscript be text proved for the English language and the Serbian language. Introduction, Aim, Methods, Results, Discussion, Conclusion
and Literature (all headed as such) follow in sequence.The headings should be printed on following way:
Title: CAPITALS typed across the centre of the
310
page;
Subtitle: Bold italic typed to the left-hand side of
the page above the paragraph which they precede;
Introduction: should be clear, pointing to the
essence of the problem of the study. References related to the problem discussed in manuscript should be cited.
Aim: should consist of clearly define problem of
the study
Methods: widely known methods should not be
described in detail, but only references indicated.
If the article deals with a new or modified method,
full description should follow. Methods used in statistical analyses should be indicated.
Results: should be precise and clear, statisticaly
processed. Scientific measurements should be given in SI units. Blood pressure, however, may be
expressed in mmHg and haemoglobin as g dL-1
(note there is no full stop, i.e. g.dL-1 is incorrect).
Full stops should not be used after contractions or
abbreviations. Abbreviations should conform to
Units, Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological and Medical Editors and Authors, 5th edition
(1994), Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole
Street, London W1M 8AE, England, U.K.
Discussion: Results should be discussed and
compared to reference results. Conclusion should
be drawn on the basis of these comparisons.
Conclusion: should be derived from the aim of
the study. You should avoid conclusions which do
not derive from the results of your study.
Acknowledgements
You should type them on a separate, paginated,
sheet.
References
Start a new sheet. Number references consecutively
in the order in which they are first mentioned in the
text. Identify references in the text, tables and legends by Arabic numerals, enclosed in square brackets
on the line (not superscript). References cited only
in tables or in legends to figures should be numbered in accordance with the sequence established by
the first identification in the text of the particular
table or illustration. If one reference is cited several
times in the text, the same number is indicated in
parentheses. Use the form of reference adopted by
the U. S. National Library of Medicine and used in
Index Medicus. If in doubt, look up the reference
list of a recent paper published in any of recognized
journals covered by Index Medicus.
Avoid using abstracts as references except those
SJAIT 2012/3-4
published in a recognized journal. Unpublished
observations and personal communications should
not be used as references, although references to
written (not verbal) communications may be inserted (in parentheses) in the text. Manuscripts that
have been accepted but not yet published should be
included in the list, followed by (in press). Information from manuscripts not yet accepted may be
cited only in the text as (unpublished observations).
Authors should verify references against the original documents before submitting the article.
Vancouver rules precisely determine the order
of data and punctuation marks. In the full list of references give the names and initials of all authors
(unless there are more than six, when only the first
three are given followed by et al.). The authors’ names are followed by the title of the article: the title
of the journal (in italics) abbreviated according to
the style of Index Medicus: the year of publication:
the volume number (in bold type): the first and last
page numbers. Titles of books should be followed
by the place of publication, the publisher and the
year.
Examples:
1. Journals:
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac
Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Book chapter:
Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated cardiomyopathies and congestive heart failure. In: Single PK, Dixon IMC, Kirshenbaum LA, Dhalla NS,
editors. Cardiac Remodeling and Failure. BostonDordrecht-London: Kluwer Academic Publishers;
2003. p.35-65.
3. Book:
Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors,
Maksimovic R, Ristic AD, assoc editors. Pericardiology: Contemporary Answers to Continuing Challenges. Beograd: Nauka; 2000.
Following letter
With your manuscript you should attach the
GUIDE TO AUTHORS
annoucment that your research is not to be publish
in another journals and the annoucment signed by
all autors that they agree with the study contents.
Electronic submission
We need a word-processed file of your manuscript submitted with the paper copy. Please ensure
the following.
• The final version of the hard copy and the file
on disk must be exactly the same.
• All text parts of the paper must be in a single
file.
• Use as little formatting as possible within the
text, i.e. avoid the ‘style’ functions of your wordprocessor.
• Do not use the carriage return (enter) at the
end of lines within a paragraph.
• Turn the hyphenation option off.
• Take care not to use l (lower case L) for 1 (one),
O (capital letter o) for 0 (zero) or ß (German
esszett) for β (beta).
• To separate items in tables, use a tab, not spaces.
• If you use a table editor function, ensure that
each item is contained within a unique cell, i.e.
do not use carriage returns within cells.
• We need to know: the disk filename(s), the operating system (e.g. MS-DOS, Mac, Windows
9x), and the word-processing software (including version number). These should be written
on the disk label, along with the first author’s
name, and a couple of identifying words from
the title of the paper.
In a covering note, specify any special characters
used to represent non-keyboard characters.
Annoucment
With your manuscript you should attach the
annoucment signed by all authors and written on
following way:
Annoucment of publishing in the SJAIT
We give the annocment that the manuscript
untitled: (print the full title of the manuscript) is
submmited to Editor Board of the SJAIT for review
and with the intantion to be published.
(Print the full name and surname of each authors in order of contributions and leave the space
for signiture).
By our signiture we proove that we made contributions to this manuscript, that we read it, that
we agree with all facts, that there was no conflict
of interest, that we are familiar with the publish
311
conditions and that we accept it.
Right to reprint the manuscript belong exclusively
to publisher of the SJAIT.
Proofs and reprints
After acceptance of an article, the manuscript
will be prepared for press. The corresponding author will receive first proofs for correction. Proof
corrections should be kept to a minimum. The publisher will supply one (1) offprint of each paper,
per author, free of charge. Further offprints may be
ordered at extra cost at the time of proof correction
on the order form supplied.
CIP - Каталогизација у публикацији
Народна библиотека Србије, Београд
6
SERBIAN Journal of Anesthesia and
Intensive Therapy = Srpski časopis Anestezija
i intenzivna terapija / glavni i odgovorni
urednik Nevena Kalezić. - God. 33, br. 3/4
(2011)- . - Beograd : Udruženje
anesteziologa i intenzivista Srbije ;
Kragujevac : Grapex, 2011- (Kragujevac :
Grapex). - 28 cm
Dva puta godišnje. - Je nastavak: Anestezija
i intenzivna terapija = ISSN 1451-5253
ISSN 2217-7744 = Serbian Journal of
Anesthesia and Intensive Therapy
COBISS.SR-ID 187988748
Download

SJAIT broj 4 ceo