ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA
Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije
Godište 33; Januar-Jun 2011; Broj 1-2
SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY
Official Journal of Serbian Society of Anesthesiologists and Intensivists
Volume 33; January-June 2011; Issue 1-2
Glavni i odgovorni urednik
Editor in Chief
Nevena Kalezić
Zamenik urednika
Accessory Chief Editor
Radmilo Janković
Sekretar
Secretary
Miodrag Milenović
Uređivački odbor/Editorial Board
Dragan Vučović
Predrag Romić
Ljiljana Gvozdenović
Aleksandar Pavlović
Maja Šurbatović
Branko Milaković
Dušica Simić
Nebojša Lađević
Jasna Jevđić
Vesna Malenković
Vojislava Nešković
Ivana Budić
Lektor za srpski jezik
Serbian language editor
Ivana Živić
Gabriel Gurman, Izrael
Neil Soni, Engleska
Ehrenfried Schindler, Nemačka
Massimiliano Sorbelo, Italija
Peter Biro, Švajcarska
Dorel Sandesc, Rumunija
Lektor za engleski jezik
English language editor
Nikola Slijepčević
Tehnički urednik
Tehnical Editor
Vesna Antonijević
Izvršni izdavač/Executive Publisher
Grapex D.O.O, Srete Mladenovića 1/3, 34000 Kragujevac
tel. 034 331889 e-mail: [email protected]
Adresa uredništva/Editorial Office
Centar za endokrinu hirurgiju KCS, 11000 Beograd, Pasterova 2,
Vojnomedicinska akademija, 11000 Beograd, Crnotravska 17,
Tel/ +381 11 366 32 61 Fax +381 11 361 57 88 e-mail: [email protected]
Godište: 33
SADRŽAJ
I-VI 2011.
Broj: 1-2
Volume: 33
CONTENTS
I-VI 2011.
Issue: 1-2
Pismo glavnog urednika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Pismo predsednika UAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Letter from the chief editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Letter from the chairman of UAIS . . . . . . . . . . . . . 7
Revijalni članak
Critical Review
1. Moderni koncept anestezije –definicije, farmakološke
činjenice, eksperimentalne postavke i bazični odnosi
B. Milaković. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2. Anestezija bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom
N. Lađević, R. Naumović, O. Durutović,
B. Terzić, N. Denčić, B. Radošević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3. Plućna hipertenzija: fiziologija i intraoperativni tretman
M.Veljović, D. Stamenković, T. Vulović,
J. Jevđić, A. Popadić, I. Udovičić. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
4. Poremećaji funkcije štitaste žlezde u neendokrinoj
hirurgiji
V. Sabljak, N. Kalezić, D. Marković, J. Veličković,
V. Antonijević, Lj. Gvozdenović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
5. Hiperparatireoidizam i anestezija
V. Malenković, N. Kalezić,V. Živaljević,
V. Sabljak, D. Marković, I. Paunović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
6. Transplantacija srca -lečenje terminalne srčane
insuficijencije
M. Jović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
7. Transplantacija jetre i intraoperativni anesteziološki
problemi
S. Erdeljan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
8. Postoperativna terapija bolesnika posle transplantacije
jetre
I. Palibrk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
9. Neuromonitoring i anestezija ciljno kontrolisanim
infuzijama (TCI)
M. Kendrišić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
10. Upotreba bispektralnog indeksa u pedijatrijskoj
anesteziji
D. Novaković, R. Janković, I. Budić,V. Marjanović,
Z. Petrović, M.Bojanović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
1. A modern concept of the anesthetic state – definitions,
pharmacologic view, experimental characterization
and fundamental relationships
B. Milaković. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2. Anesthesia for patients with renal failure
N. Lađević, R. Naumović, O. Durutović,
B. Terzić, N. Denčić, B. Radošević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3. Pulmonary hypertension: physiology and
intraoperative management
M. Veljović, D. Stamenković, T. Vulović, J. Jevđić,
A. Popadić, I. Udovičić. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
4. Thyroid disorders in non-endocrine surgery
V. Sabljak, N. Kalezić, D. Marković, J. Veličković,
V. Antonijević, Lj. Gvozdenović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
5. Hyperparathyroidism and anesthesia
V. Malenković, N. Kalezić,V. Živaljević, V. Sabljak,
D. Marković, I. Paunović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
6. Heart transplantation – treatment of the end
stage heart failure
M. Jović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
7. Liver transplantation and intraoperative problems
concerning anaesthesiologists
S. Erdeljan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
8. Postoperative therapy in patients after liver
transplantation
I. Palibrk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
9. Neuromonitoring and TCI (target controlled infusions)
anaesthesia
M. Kendrišić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
10. Bispectral index use in pediatric anesthesia
D. Novaković, R. Janković, I. Budić,V. Marjanović,
Z. Petrović, M.Bojanović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Doktrinarni stavovi
Doctrinal Attitudes
11. Perioperativna suplementacija glukokortikoidima kod
bolesnika sa smanjenom adrenalnom rezervom
Lj. Gvozdenović, N. Kalezić, V. Sabljak,
D. Marković, B. Tanović, V. Malenković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
12. Anestezija kod bolesnika sa feohromocitomom:
anesteziološka noćna mora ?
N. Kalezić,V. Sabljak,V. Živaljević, A.Diklić, D. Marković,
I. Paunović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
13. Diabetes mellitus i perioperativni period
J. Veličković, N. Kalezić, V. Sabljak, V. Živaljević,
V. Antonijević, M. Dumanović-Šumarac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
14. Glikoregulacija u jedinicama intenzivnog lečenja
M. Šumarac-Dumanović, N. Kalezić,
J. Veličković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
15. Biomarkeri i sepsa: koje su novine?
R. Janković, M. Pavlović, B. Stošić, D. Stanković-Đorđević,
A. Bogićević, D. Novaković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
16. Perioperativna kontrola bola – koncept
multimodalne analgezije
S. Marić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
11. Perioperative glucocorticoid supplementation in
patients with limited adrenal funtion
Lj. Gvozdenović, N. Kalezić, V. Sabljak,
D. Marković, B. Tanović, V. Malenković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
12. Anesthesia in patients with pheochrmocytoma:
the anesthesiologist’s nightmare?
N. Kalezić,V. Sabljak,V. Živaljević, A.Diklić, D. Marković,
I. Paunović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
13. Diabetes mellitus and perioperative period
J. Veličković, N. Kalezić, V. Sabljak, V. Živaljević,
V. Antonijević, M. Dumanović-Šumarac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
14. Glycoregulation in intensive care units
M. Šumarac-Dumanović, N. Kalezić,
J. Veličković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
15. Biomarkers and sepsis: what is new?
R. Janković, M. Pavlović, B. Stošić, D. Stanković-Đorđević,
A. Bogićević, D. Novaković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
16. Perioperative pain control -multimodal concept
of analgesia
S. Marić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Procena kliničkog postupka
Evaluation of Clinical Procedure
17. Koanalgetska terapija: klinička primena bazičnih
istraživanja
L. Jovanović, N. Lađević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
18. Primena neuroaksijalnih blokova kod resekcija jetre
- istinita priča
D. Stamenković, K. Menelaos, A.Tomić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
19. Epidural u porođaju ? Naravno! Ali kako?
J. Đukić, B. Tomović, A.Ćurković,
D. Filimonović, A. Vranjanac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
20. Terapija hiperbaričnim kiseonikom u tretmanu
nekrotizirajuće infekcije mekih tkiva i zarastanju rana
B. Stefanović, B.Stefanović, T. Jovanović . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
21. Opstrukcija gornjeg disajnog puta.
Kako prepoznati i rešiti?
D. Janjević, R. Janković, D. Stamenković, V. Dolinaj . . . . . . . . 129
22. Da li su supraglotična sredstva korak napred ili
nazad u odnosu na endotrahealni tubus?
D. Stamenković, R. Janković, D. Janjević . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
23. Disajni put i trauma
R. Janković, D. Stamenković, D. Janjević, N. Savić,
A. Bogićević, A. Petrović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
24. Trauma u trudnoći
Lj. Arsenijević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
25. Osnovni principi izvođenja perifernih nervnih
blokova u dečjem uzrastu
I. Budić, D. Simić, I. Milojević, D. Novaković,
M. Marković, M. Milenović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
26. Značaj ultrazvuka u pedijatrijskoj regionalnoj
anesteziji
D. Simić, I. Budić, М. Milenović, V. Stevanović,
E. Schindler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
17. Coanalgesic therapy: clinical implications of basic
research achievement
L. Jovanović, N. Lađević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
18. Neuroaxial analgesia use at hepatic resection
- thrue story
D. Stamenković, K. Menelaos, A.Tomić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
19. Epidural analgesia in labour? Yes! But how?
J. Đukić, B. Tomović, A.Ćurković,
D. Filimonović, A. Vranjanac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
20. Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of
necrotizing soft tissue infections and wound healing
B. Stefanović, B.Stefanović, T. Jovanović . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
21. Upper airway obstruction. How is it recognized
and solved?
D. Janjević, R. Janković, D. Stamenković, V. Dolinaj . . . . . . . . 129
22. Supraglottic devices replce endotracheal tube
– step forward or back?
D. Stamenković, R. Janković, D. Janjević . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
23. The airway and trauma
R. Janković, D. Stamenković, D. Janjević, N. Savić,
A. Bogićević, A. Petrović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
24. Trauma in pregnancy
Lj. Arsenijević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
25. Basic principles of peripherial nerv block’s techniqe
in children
I. Budić, D. Simić, I. Milojević, D. Novaković,
M. Marković, M. Milenović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
26. Ultrasound significance in pediatric regional
anesthesia
D. Simić, I. Budić, М. Milenović, V. Stevanović,
E. Schindler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Originalna klinička studija
Original Article
27. Budnost tokom anestezije za neurohirurške operacije –
značaj praćenja vrednosti bispektralnog indeksa u
kliničkoj praksi
M. Stošić, M. Dostanić, B. Milaković, T. Nastasović . . . . . . . . . 165
28. Sofa skor za procenu ishoda lečenja kritično obolelih
pacijenata
V. Ristevski, R. Bijelić, T. Strumenikovska,
E. Nedelkovska,T. Ivanoski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
27. Awareness under neurosurgical anesthesia –
importance of bispectral index values in
clinical practise
M. Stošić, M. Dostanić, B. Milaković, T. Nastasović . . . . . . . . . 165
28. Sofa score for predicting the outcome in critically ill
patients
V. Ristevski, R. Bijelić, T. Strumenikovska,
E. Nedelkovska,T. Ivanoski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Prikaz slučaja
Case Report
29. Kontinuirana infuzija remifentanila kao dodatak
regionalnim tehnikama anestezije kod bolesnika za
aksilo-bifemoralni bajpas
Dejan Marković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
29. Remifentanil continuous infusion for supplementing
regional anesthesia proceduresin patients for
axillo-bifemoral bypass
Dejan Marković . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Izveštaj sa domaćih stručnih sastanaka
održanih u organizaciji UAIS
Meeting Reports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
N. Kalezić. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Izveštaj sa kongresa Euroanaesthesia 2011
M. Milenović. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Vodič za autore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Guide to Authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
PISMO GLAVNOG I ODGOVORNOG UREDNIKA
5
Pismo glavnog i odgovornog urednika
Poštovane kolegenice i kolege,
Na sastanku Predsedništva Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije (UAIS), u novom sazivu,
održanom 15.03.2011.godine u Beogradu, pripala
mi je velika čast da budem izabrana za glavnog i
odgovornog urednika časopisa „Anestezija i intenzivna terapija“. Tu dužnost shvatam kao svoju obavezu da, zajedno sa Uređivačkim odborom, pružim
anesteziološkoj stručnoj javnosti mogućnost da
objavljuje i čita kvalitetne stručne članke sa aktuelnim temama iz oblasti anesteziologije, reanimatologije, intenzivnog lečenja, terapije bola, ali i iz
drugih, srodnih oblasti. Biće objavljivana i pisma
čitalaca sa stručnim komentarima vezanim za objavljene tekstove, za inovacije u medicini ili druge
teme. Takođe ćemo objavljivati i radove iz istorije
medicine, prikaze novih knjiga, kao i informacije o
značajnim stručnim događajima u zemlji i u svetu.
Osnivač i vlasnik časopisa je UAIS. Časopis je
osnovan 2003. godine, a „potomak“ je prethodnog
anesteziološkog časopisa, „Acta anesthesiologica
Yugoslavica“, koji je prestao da izlazi 1998. godine.
Od 2003. do 2008. godine časopis je izlazio redovno, dva puta godišnje, a onda su su nastupile neke
poteškoće (tehničke, organizacione, motivacione
isl.), pa je poslednji broj objavljen juna 2009.godine.
Redovnost izlaženja je prvi i osnovni kriterijum
koji neki časopis mora da zadovolji, kako bi se kvalifikovao za rangiranje u bilo koju, makar i najnižu,
kategoriju časopisa. Ukoliko časopis pretenduje
na viši rang (med-line, expanded SCI, SCI), onda,
pored redovnog izlaženja, mora da ponudi i izuzetno kvalitetne stručne članke, validnu statističku
obradu podataka, a poželjan je i određen broj radova stranih autora i stranih recenzenata, kao i članci
napisani na (besprekornom) engleskom jeziku.
„Anestezija i intenzivna terapija“ je jedini
časopis iz oblasti anestezije i intenzivne terapije u
Srbiji. Časopis spada u kategoriju M53 (nacionalni
časopis sa recenzijom). Ovaj rang časopisa zadovoljava kriterijume koji su potrebni za publikovanje
radova kolega koji žele da konkurišu za titulu „primarijus“. Takođe je pogodan da u njemu objavljuju radove mlađe kolege, koji još nemaju dovoljno
iskustva u pisanju, pa će im recenzije eminentnih
stručnjaka-recenzenata omogućiti da uvide svoje
greške i pomognu u daljem publicističkom radu.
Naravno, očekujemo i članke već afirmisanih kolega, kao i kolega iz inostranstva, koji će svojim
radovima doprineti da se u narednom periodu
časopis rangira u višu kategoriju, što je cilj i ambicija Uredništva. Pozivamo sve kolege anesteziologe, lekare na specijalizaciji iz anesteziologije,
kliničke lekare i lekare drugih, srodnih specijalnosti
( hirurške i internističke grane, bazična medicina)
da šalju svoje radove i pomognu u ostvarenju ovog
cilja, što je od interesa za sve anesteziologe i intenziviste u našoj zemlji i okruženju, budući da na
Balkanu, za sada, ne postoji ni jedan anesteziološki
časopis koji je na med-line-u. Bilo bi lepo (i korisno) da Srbija ima takav časopis i da rezultati našeg
(mukotrpnog) anesteziološkog rada, budu vidljivi u
celom svetu. Za početak, izlaziće 4 broja godišnje,
(dva puta kao dvobroj, u junu i decembru), a ako se
steknu uslovi, onda i više puta.
U želji da što pre pređemo sa reči na dela,
Uredništvo u novom sazivu je odlučilo da u prvom dvobroju ove godine objavi izabrana uvodna
predavanja sa nedavno održanog 11. Kongresa anesteziologa i intenzivista Srbije. Kao što je poznato, Kongres je ponudio izobilje aktuelnih tema i
6
predavanja vrhunskih stručnjaka iz gotovo svih
oblasti anesteziologije, reanimatologije, terapije bola i intenzivnog lečenja. Budući da nije bilo
štampanog materijala, već su uvodna predavanja
data na kompakt disku, na engleskom jeziku (u
obimu do 5 strana, zajedno sa literaturom), Uredni-
Beograd, jun 2011.g.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
štvo je smatralo da će anesteziolozima u Srbiji biti
od značaja i koristi, da se deo tog materijala pretoči
u štampanu formu. Pred vama su izabrana uvodna predavanja, u integralnoj (opširnijoj verziji),
na srpskom jeziku i u formi koja je usklađena sa
propozicijama za pisanje članaka u časopisu.
Glavni i odgovorni urednik
Prof. dr Nevena Kalezić
PISMO PREDSEDNIKA UAIS
7
Pismo predsednika Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije (UAIS)
Poštovane koleginice i kolege,
Želim da vam se u ime svih članova novog predsedništva UAIS i u svoje ime zahvalim na poverenju
koje ste nam ukazali.
Anesteziološka služba u Srbiji je dobra i efikasna zahvaljujući prvenstveno dobro edukovanim
kadrovima, ličnoj inicijativi i samoprekornom radu
svakog pojedinog anesteziologa i ostalih članova
anestezioloških timova širom države.
Sa druge strane, postoje brojni problemi - od
nedostatka kadrova, nedovoljne opremljenosti
aparatima i uređajima, sve do nedovojnih zakonskih regulativa, što za posledicu ima i povremenu
medijsku hajku na pripadnike naše profesije. Sve
to stvara osećaj nesigurnosti i nedostatka zaštite, a
to je u našem poslu nedopustivo. Uz to, negativna
medijska kampanja stvara još veću nesigurnost kod
naših pacijenata, a to je još manje dopustivo u jednom savremenom društvu.
Zato sam odlučio, a sa time su se složili svi članovi predsedništva UAIS, da vam predložim da se
svi zajedno pridružimo svetskoj i Evropskoj kampanji za poboljšanje bezbednosti hirurških pacijenata,
posebno onih koji se podvrgavaju bilo kojim oblicima anestezije. U pokretanju ove inicijative tražim
podršku svih anesteziologa i svih ostalih medicinskih radnika u anesteziološkoj službi Srbije, kao i
medicinske i stručne javnosti uopšte.
U čemu se sastoji inicijativa UAIS?
Pre svega, potrebno je da prihvatimo inicijativu
svetske zdravstvene organizacije i svetskog udruženja anesteziologa “Save surgery saves lifes“, kao i
inicijativu Evropskog udruženja anesteziologa pod
nazivom “Helsinška deklaracija“. Obe inicijative se
baziraju na standardima i preporukama za poboljšanje bezbednosti hirurških bolesnika.
Najkraće receno od nas se traži da prihvatimo
STANDARDE vezane za anesteziju, da ih prilagodimo našim uslovima i potom da ih se striktno pridržavamo. Standard se definiše kao “minimum uslova
za obavljenje nekog posla”, što za naš posao znači minimum kadrova i opreme neophodnih za bezbedno
davanje anestezije u svakodnevnoj praksi. Radni timovi predsedništva će napisati anesteziološke
standarde tako da će svaka bolnica u Srbiji (zavisno
od njenog nivoa i obima hirurškog rada) imati informaciju o minimumu kadrova i resursa sa kojima
mora raspolagati. Ti standardi će se odnositi i na
državnu i na privatnu anesteziološku praksu. Prilikom izrade standarda radni timovi će konsultovati
sve relevantne stručne organizacije, a potom ćemo
sa predlogom standarda izaći pred stručnu javnost
Srbije. Tražićemo vaše primedbe i predloge i na
javnim skupovima (tipa vanredne skupštine UAIS)
definisati sadržaj standarda. U cilju što masovnijeg
i aktivnijeg učešća stručnog javnog mnjenja u definisanju standarda, uskoro će biti na raspolaganju
sajt preko koga ćete moći da se direktno uključite u
kreiranje ovog važnog projekta. U toku su pripreme za on-line komunikaciju, a adresa sajta će biti
objavljena već u narednom broju našeg časopisa.
Kada anesteziološki standardi budu definisani i prihvaćeni od strane stručne javnosti, tada još ostaje
njihovo prihvatanje od strane Ministarstva zdravlja
Republike Srbije i drugih državnih organa.
Paralelno sa izradom standarda, radićemo i na
izradi PREPORUKA vezanih za bezbednost pacijenta u anesteziji i bezbednost anesteziološkog osoblja. Preporuke su stavovi ili mišljenja strukovnih
8
organizacija koje su bazirane na savremenoj medicinskoj praksi i anesteziološkim preporukama
zemalja Evropske unije. Preporuke nisu obavezne
kao standardi ali predstavljaju zvanične stavove ili
mišljenja struke.
Na kraju ostaju VODIČI dobre kliničke prakse
(guidelines) koji se baziraju na savremenoj medicinskoj literaturi. To je uglavnom, posao za svaku
medicinsku ustanovu ponaosob i to zato što je nemoguće izraditi sve anesteziološke vodiče koji bi se
univerzalno primenjivali u svakoj bolnici u Srbiji.
Međutim, radni timovi UAIS će učiniti dodatni napor da definišu neke opšte i opšteprihvatljive vodiče iz oblasti anesteziologije i intenzivne medicine
u saradnji sa ostalim strukovnim organizacijama u
zemlji.
Iz navedenog je jasno da nam predstoji dugotrajan i mukotrpan rad, pre svega na izradi standarda,
a potom i svega ostalog, ali se iskreno nadam da
ćemo u razumnom vremenskom roku, imati čime
da se pohvalimo i što je još važnije, imati zakonske
regulative vezane za našu struku.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Tek sa uspostavljenjem standarda, preporuka i
vodiča u svakodnevnom radu možemo raspravljati o pravima i obavezama anesteziologa, anesteziološkoj grešci, krivičnoj odgovornosti, medijskoj
kampanji i osiguranju svakog člana anesteziološkog
tima.
Od mene kao predsednika, niti od bilo kojeg člana predsedništva UAIS ne treba očekivati da učestvujemo u medijskim raspravama u nekim pojedinačnim slučajevima pogotovo kada su u pitanju
neki krivični postupci, ali od nas očekujte puno angažovanje u stvaranju zakonskih regulativa vezanih
za bezbedan rad i zaštitu anesteziologa, a pogotovo vezanih za bezbednost naših pacijenata. Ovo je
ujedno i odgovor na brojna pisma i žalbe koja sam
kao predsednik udruženja dobijao od pojedinaca.
U to ime vas srdačno pozdravljam sa nadom za
uspešnu saradnju u budućnosti.
Predsednik UAIS
Prof. dr Predrag Romić
UDK 616-089.5
ID: 184721164
MODERNI KONCEPT ANESTEZIJE
Revijalni članak
MODERNI KONCEPT ANESTEZIJE –
DEFINICIJE, FARMAKOLOŠKE
ČINJENICE, EKSPERIMENTALNE
POSTAVKE I BAZIČNI ODNOSI
(Moderni koncept anestezije)
Critical Review
A MODERN CONCEPT OF THE
ANESTHETIC STATE – DEFINITIONS,
PHARMACOLOGIC VIEW,
EXPERIMENTAL CHARACTERIZATION
AND FUNDAMENTAL RELATIONSHIPS
Branko Milaković
Branko Milaković
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinika za
neurohirurgiju, Klinički centar Srbije, Beograd.
Center for anesthesia and resuscitation, Clinic for neurosurgery,
Clinical Center of Serbia, Belgrade
Sažetak. Definicija dubine anestezije konstantno
se menja, počev od prve demonstracije kliničke anestezije koju je izveo Morton, 1846. godine. Ali, znamo
li danas šta čini jednu hemijsku supstancu anestetikom? Niti postoji jedinstvena definicija pojma ‘opšta
anestezija’, niti konsenzus o tome kako meriti dubinu
anestezije. Definicije se menjaju sa svakim novopronađenim anestetikom, ali i svakim novim saznanjem
o efektima anestetika na ljude.
Anestezija nije jednostavan farmakološki proces.
Različite hemijske supstance, kao i različite kombinacije lekova, uzrokuju stanje opšte anestezije, nekad
veoma različitih kliničkih karakteristika. Ipak, najčešće korišćene lekove svrstavamo u istu grupu ‘opštih
anestetika’.
Anesteziju definišemo hipnotskim i analgetskim
svojstvima korišćenih hemijskih supstanci. Gubitak
svesti možemo izazvati intravenskim i inhalacionim
anesteticima, dok nestanak bola izazivamo opijoidima i lokalnim anesteticima. Neke hemijske supstance – kao etar, azot-oksidul ili ketamin, donekle izazivaju obe komponente opšte anestezije. Interakcija
hemijskih supstanci sa pretežno hipnotskim, odnosno
pretežno analgetskim karakteristikama, uglavnom je
sinergistička.
Efektivne koncentracije inhalacionih anestetika
kreću se u rasponu visoko-mikromolarnih i milimolarnih vrednosti, mada i za intravenske anestetike
one ne padaju ispod nivoa mikromolarnih koncentracija. Pri efektivnim koncentracijama, inhalacioni
anestetici deluju na širok spektar molekula i među
Summary. The definition of “depth of anaesthesia” has constantly evolved since the first demonstration of clinical anaesthesia, by Morton, in the year
1846. But, what makes a chemical substance a general anaesthetic? There is neither a unique definition
of general anaesthesia nor any consensus on how to
measure it. The definitions have changed around the
available drugs used to provide anaesthesia and the
overall knowledge on their effects in humans.
Anaesthesia is not a simple pharmacologic process. Different drugs and combinations of drugs generate general anaesthetic states of sometimes very
diverse clinical quality. Yet the main drugs are still
considered to belong to the same class of ‘general anaesthetics’.
Anaesthesia can be defined by its hypnotic and
analgesic components. The unconsciousness can be
induced by intravenous and inhaled anaesthetics,
whereas the pain relief can be induced by opioids and
local anaesthetics. Some drugs, such as ether, nitrous oxide, and ketamine, provide both hypnotic and
analgesic components to some degree. The interaction
of hypnotics and analgesics is generally synergistic.
Effective concentrations of inhalation anaesthetics
are in the high micro-molar range and above, and
even for intravenous anaesthetics they do not go below the micro-molar range. At these concentrations,
many molecular and higher level targets are affected
by inhalation anaesthetics, fewer probably by intravenous anaesthetics. The only physicochemical characteristic shared by anaesthetics is the correlation of
Adresa autora: Doc. dr Branko Milaković, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinika za neurohirurgiju, Klinički centar Srbije, Beograd, Pasterova 2, Beograd
10
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
molekularnih struktura ćelijske membrane. Međutim, potentniji, intravenski anestetici reaguju sa
ograničenim brojem ćelijskih receptora. Jedinstvena
fizikohemijska karakteristika zajednička svim anesteticima je korelacija njihove anestetičke potentnosti
sa stepenom hidrofobnosti. Prema stepenu ove korelacije razlikuju se različite grupe ‘opštih anestetika’.
Anestetičke potencije, u odnosu na čitav spektar
ćelijskih receptora, mogu se upoređivati prema koeficijentu particije oktanol/voda kao meri hidrofobnosti
ispitivanih lekova. Dobijaju se slične korelacije koje
sugerišu nekoliko osnovnih tipova, istina slabih reakcija sa belančevinama ćelijske membrane koje su
glavno obeležje delovanja anestetika. Uopšteno govoreći intravenski anestetici su značajno potentniji
od onih iz grupe inhalacionih. Savremena klinička
anestezija podrazumeva učešće lekara koji brižljivo
analizira reakcije bolesnika na definisani spektar stimulusa, prilagođava doze hipnotskih i analgetskih
supstanci – koristeći mehanizme njihovog sinergizma, a sve sa ciljem da uspostavi: kontrolu nad hemodinamskim statusom pacijenta, obezbedi brz i bezbedan uvod pre i buđenje posle operacije, tokom koje je
pacijentu svest u potpunosti oduzeta.
their anaesthetic potencies with hydrophobicity. These correlations depend on the group of general anaesthetics considered.
Anaesthetic potencies for many different targets
can be plotted against octanol/water partition coefficients as measure of hydrophobicity. Similar correlations result, suggesting several but weak interactions
with proteins as being characteristic of anaesthetic
actions. Generally, intravenous anaesthetics are noticeably more potent than inhalation anaesthetics.
Current clinical anaesthesia involves the physician carefully observing the clinical response to defined
stimuli and then adjusting the hypnotic or analgesic
dosage, or both, by using their synergistic interaction to achieve the clinical goals of hemodynamic control, lack of awareness, and rapid, safe induction and
emergence.
Key words: anaesthetic state, concept, definitions, pharmacologic view, experimental characterization, fundamental relationships
Ključne reči: anestezija, koncept, definicije, farnakološke činjenice, eksperimentalne postavke, bazični odnosi
Uvod
R
eč “anestezija” prvi je upotrebio grčki filozof Dioskorid, u prvom veku nove ere
da bi opisao narkotički efekat biljke mandragora. Posle prve demonstracije etarske anestezije, od strane Vilijama Mortona, 1846. godine, Oliver Vendel Holms je izvukao na svetlo
dana ovu grčku reč da bi opisao novi fenomen
koji je učinio dalji razvoj hirurgije mogućnim.1
Gedel je publikovao svoj klasični opis kliničkih znakova etarske anestezije, 1937 godine.2 On
je koristio jednostavne kliničke znake, kao što su:
tonus poprečno-prugastih mišića, obrazac disanja, veličina zenica i položaj očnih jabučica – da
bi definisao četiri stadijuma anestezije. Međutim,
1942. godine počinje korišćenje malih doza mišićnog relaksanta d-tubokurarina, tokom 2. i 3.
stepena, po Gedelu trećeg stadijuma etarske anestezije. Po potrebi disanje je moralo biti asistirano. Anesteziolozi brzo shvataju da je moguće
kombinovati kontrolisano disanje i visoke doze
mišićnih relaksanata sa niskim koncentracijama
inhalacionih anestetika. Time je smanjen rizik od
kardiovaskularne i respiratorne toksičnosti inhalacionih anestetika (depresija) i povećana brzina
buđenja iz anestezije. Nažalost, upotreba mišićnih relaksanata je eliminisala dva važna klinička
znaka dubine anestezije: učestalost i zapreminu
disanja, odn. stepen relaksacije poprečno-prugaste muskulature, izazvan dejstvom anestetika.3
U uvodniku Lanseta, iz 1945. godine, diskutovani su klinički problemi nastali upotrebom mišićnih
relaksanata. Nešto docnije počinju da se objavljuju
svedočanstva bolesnika koji su bili budni tokom hirurške intervencije.4,5
U svom uvodniku, iz 1987. godine, Pris-Roberts
je u koncept dubine anestezije uveo elemente koji
bitno određuju samu anesteziju.6 On je definisao
anesteziju kao stanje u kojem bolesnik nije svestan prisustva bolnih stimulusa, niti ga može ikako
prizvati sećanjem – a sve to kao posledica medikamentno izazvanog gubitka svesti. On smatra gubitak svesti pražnim ili kvantnim (sve ili ništa) fenomenom. Prema ovoj definiciji ne postoje stadijumi
MODERNI KONCEPT ANESTEZIJE
anestezije, niti ikakve varijacije u dubini anestezije. Pris-Robertsova definicija pretpostavlja da samo
svestan čovek može osetiti bol. Niske koncentracije
inhalacionih ili intravenskih anestetika mogu sprečiti sećanje na bol, ali ne mogu zaustaviti motorni
odgovor. Motorni odgovor na bolne draži tipično je
kvantna (sve ili ništa) reakcija uzmicanja stimulisanog dela tela od izvora nadražaja.
Eger i saradnici su iskoristili taj refleksni, motorni odgovor tela kao klinički kamen temeljac u
razvoju koncepta minimalne alveolarne koncentracije (MAC).
U svom uvodniku, iz 1993. godine, Kisin daje
dalji doprinos definiciji anestezije.8 On je ukazao
da veoma različiti lekovi, kroz širok spektar farmakoloških aktivnosti, izazivaju stanje koje nazivamo
opštom anestezijom. Spektar farmakoloških aktivnosti obuhvata: gubitak svesti, neosetljivost na bol
(analgeziju), supresiju somatskih motornih, kardiovaskularnih i hormonskih odgovora na hirurški stimulus, gubitak sećanja (amneziju) i gubitak
straha (anksiolizu). Kisin je utvrdio da ovaj spektar
efekata koji dovode do stanja opšte anestezije treba
posmatrati kao različite farmakološke aktivnosti,
čak i ako je anestezija izazvana samo jednim medikamentom.
Pa, iako još ne postoji slaganje po pitanju mehanizma nastanka anestezije, postoji realan napredak
u razumevanju interakcija anestetika na: molekularnom, ćelijskom, i što je najnovije, nivou neuronskih mreža.9–12 Do sada objavljeni i recenzirani
podaci daju značajne odgovore na pitanje: da li su
interakcije anestetika nespecifične, specifične ili i
jedno i drugo?
Interakcija anestetika sa molekulskom strukturom (npr. receptorom u ćelijskoj membrani) smatra
se specifičnom ukoliko se odvija uvek sa istim tipom receptora i/ili dovodi do formiranja uvek istog
obrasca povezivanja. Otkrivanjem gde i na koji način se odvija interakcija anestetika stičemo kritički
uvid u mehanizme nastanka anestezije.
Moderna definicija anestezije
Šta je opšta anestezija? Pre nego što analiziramo
interakcije anestetika važno je da utvrdimo šta je zapravo opšta anestezija i koji medikamenti su u kliničkoj i/ili eksperimentalnoj upotrebi. Conditio sine
qua non anestezije je gubitak svesti, dakle, prestanak svesnog procesuiranja misli. Problem sa definisanjem “dubine anestezije” je što se gubitak svesti
11
ne može direktno izmeriti. Ono što se može izmeriti je odgovor na stimulaciju. Na taj način, “dubina”
anestezije se određuje: vrstom i jačinom primenjenog stimulusa, izmerenim odgovorom (reakcijom)
i koncentracijom anestetika na mestu gde njegovo
dejstvo smanjuje refleksni odgovor tela.
Kao što je definisano u stručnoj literaturi, stanje svesti može se proceniti, mada ne i direktno
izmeriti, analizom informacije dobijene elektroencefalografijom (EEG). Možemo koristiti spektralnu
analizu EEG signala (Bispektralni – BIS indeks) ili
evocirane potencijale (EP), kao što su, npr. auditorni EP. Ukoliko obezbedimo da je bolesnik uveden
u anesteziju istim lekovima prema kojima je kalibrisano elektrofiziološko merenje, očito je da će
rezultati merenja biti dobri prediktori verovatnoće
refleksnog odgovora tela.
Šta je to što razlikuje nereaktivnost tela uzrokovanu anestetikom od nereaktivnosti kao posledice
normalnog sna? Odgovor je u jačini stimulusa koja
je neophodna da probudi mozak iz stanja nereaktivnosti do nivoa svesne percepcije. Svi savremeni
hipnotici koji se koriste za uvod u anesteziju (tiopental, propofol, etomidat, ketamin, inhalacioni
anestetici) sposobni su da izazovu toliko duboku
depresiju centralnog nervnog sistema (CNS) da čak
i najbolniji hirurški stimulusi ne mogu da probude bolesnika iz stanja skoro potpune nereaktivnosti. Međutim, ako hirurške nadražaje možemo da
oslabimo pre nego što informacija o njima stigne
do kore velikog mozga, daleko manje anestetika je
neophodno da održe bolesnika u stanju nereaktivnosti.
Glavna uloga analgetskih lekova (npr. opijoida)
i lokalnih anestetika je slabljenje jačine hirurškog
nadražaja. Zato je interakcija između analgetika i
hipnotika fundamentalna za razumevanje i definisanje dubine anestezije. Ekstrapolacijom ideja koje
je predložio Glas, 1998. godine, stanje svesti možemo da sagledamo kao ravnotežu između depresije i
ekscitacije kortikalnih ćelija.13 Hipnotici su lekovi
koji najbrže i najjače izazivaju depresiju kore mozga, mada i opijoidi i azot-oksidul imaju sedativna
svojstva i mogu doprineti depresiji korteksa.
Depresija kore mozga vodi gubljenju svesti. Depresiji korteksa suprotstavljaju se ambijentalni stimulusi (npr., buka ili neudoban položaj tela) i ekscitatorni efekti bola koji se projiciraju iz međumozga
i talamusa ka moždanoj kori. Sistemski opijoidi deluju primarno baš na međumozak i talamus, dok
je efekat neuraksijalnih opijoida pretežno na nivou
12
kičmene moždine.14 Lokalni anestetici deluju ili na
kičmenu moždinu (kod neuraksijalnih blokova) ili
na periferne živce (npr. blokovi nervnih stabala ili
lokalna infiltracija anestetika). Željeni efekat analgetika i lokalnih anestetika je u smanjenju prenosa
bolnih senzacija prema kori velikog mozga, čime se
smanjuje količina hipnotika potrebna da se bolesnik uvede u stanje potpune nereaktivnosti.
Koje kliničke ciljeve očekujemo od opšte anestezije? Kao što je Antonjini istakao, bolesnici a priori ne
očekuju da izgube svest, već se samo nadaju da neće
osetiti nikakav bol.15 Dietil-etar, hloroform i svi kasniji inhalacioni anestetici dovodili su kod bolesnika do gubljenja svesti pre nego što su oni mogli da
se uvere da ne osećaju nikakav bol. Veoma brzo je
gubitak svesti postao važan i poželjan aspekt opšte
anestezije, budući da besvestan bolesnik nije bio
uplašen i nije pamtio bolne epizode. Međutim, pre
nešto više od 50 godina, Artuzio je pokazao da su
operacije na srcu moguće i kod svesnih bolesnika,
dokle god postoji adekvatna supresija bolnih nadražaja tokom trajanja hirurške intervencije.16 Eger,
autor koncepta minimalne alveolarne koncentracije (MAC), promenio je mišljenje o esencijalnim
komponentama anestezije i izbacio gubljenje svesti
kao neophodan uslov, zahtevajući samo da bolesnik
ne sme da se seća intervencije, odn. da tokom nje
mora da bude nepokretan. Međutim, drugi istraživači nisu se složili sa njegovom promenom viđenja koncepta anestezije, smatrajući i dalje gubljenje
svesti esencijalnom osobinom opšte anestezije.17
Farmakološke činjenice o anesteziji
Anesteziolozi neretko izjednačavaju pojam “gubljenja svesti”, koji je striktno vezan za koru velikog
mozga, sa pojmom “nereaktivnosti tela”, koji uključuje kako kortikalne, tako i subkortikalne strukture
mozga. Uprošćena farmakološka analiza obezbeđuje nam uvid u efekat interakcije između analgetika i
hipnotika na stanje svesti i stepen reaktivnosti celog
tela.
Kad bolni stimulusi stignu do međumozga, opijoidi oslabe odgovor tela na njih. Jačina bolne draži
utiče na intenzitet telesne reakcije i očekivanu potentnost opijoidnog leka. Svi smo se nebrojeno puta
uverili u činjenicu da je potrebna veća količina opijoida za kupiranje intenzivnijeg bolnog nadražaja.
Međutim, u odsustvu hipnotika, čak i ekstremno visoke doze opijoida ne mogu kod bolesnika
da izazovu stanje potpune nereaktivnosti. Nasuprot
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
tome, umerena doza opijoida drastično smanjuje
koncentraciju hipnotika neophodnu za izazivanje
potpune nereaktivnosti tela. Ipak, iznad neke granice, dalje podizanje doze opijoida ima sve slabiji
efekat na smanjenje neophodne doze hipnotika.
Poenta je u tome da su, u odsustvu davanja opijoida, neophodne ogromne doze hipnotika za izazivanje željenog efekta kod bolesnika.1
Sposobnost inhalacionih anestetika da učine bolesnika nepokretnim u prisustvu bolne stimulacije
posredovana je farmakodinamskim dejstvom na
nivou kičmene moždine, a ne na nivou moždane
kore.18–20 Takođe, znamo da intravenski primenjeni
opijoidi primarno deluju na nivou međumozga. Stoga, izgleda logično da su nishodne nervne projekcije
između međumozga i kičmene moždine odgovorne
za smanjenu potrebu za inhalacionim anestetikom
kod istovremene upotrebe sistemskih opijoida.
Šta je eksperimentalna opšta anestezija? Eksperimentalna opšta anestezija koristi se uglavnom
na životinjama da bi se stvorili uslovi što približniji humanoj kliničkoj anesteziji. Međutim, adekvatnost opšte anestezije na životinjama ne može
se proveriti verbalnim naredbama kao kod ljudi.
Eksperimentalna životinja ne može da potvrdi da
li je budna ili oseća bol. Još manje može da potvrdi,
posle buđenja iz anestezije, da li se seća ičega, pogotovo bola, tokom perioda hirurškog rada. Umesto toga, kao surogat odsustva svesti uglavnom se
koristi nepomičnost životinje. Tokom minulih vremena širok dijapazon refleksnih reakcija smatran je
ekvivalentom dovoljno duboke anestezije, kao npr.:
gubitak refleksa dočekivanja na noge (mačka), refleksa plivanja ili refleksnog uzmicanja ekstremiteta
od bolne draži.17
Sve stimuluse grubo možemo podeliti na benigne i štetne. Benigne su one draži koje nisu fizički
bolne. Zato, primenom samih hipnotika, bez ili uz
minimalno dodavanje analgetika, suprimiraćemo
reakciju na većinu benignih stimulusa. Štetni su oni
nadražaji koji su fizički bolni i stoga je za bezbednu
supresiju telesne reakcije na njih neophodno korišćenje analgetskih lekova. Među štetnim stimulusima, po svojoj jačini, incizija kože nalazi se negde
u sredini između strujnog udara (manje intenzivan
bol) i laringoskopije (intenzivniji bol).
Telesne reakcije možemo kategorizirati kao: verbalni odgovor, ciljani pokret, nevoljni pokret, promena u disanju, hemodinamski odgovor, sudomotorni odgovor (znojenje), formiranje implicitnog
i eksplicitnog sećanja i elektrofiziološke reakcije.
MODERNI KONCEPT ANESTEZIJE
Telesne reakcije se javljaju po određenom rasporedu. Npr. gubitak verbalnog odgovora uvek prethodi
gubitku ciljanog pokreta koji, opet, uvek prethodi
gubitku nevoljnog pokreta. Opijoidi obično smanjuju hemodinamski odgovor pre nego ukinu voljne ili nevoljne pokrete tela, dok hipnotici obično
ugase refleksne pokrete tela pre nego što izazovu
smanjenje hemodinamskog odgovora.21
Uopštavajući prethodne činjenice, možemo da
zaključimo da se dubina anestezije može odrediti
kao verovatnoća da neće biti nikakve reakcije na
primenjenu stimulaciju. Ova verovatnoća se kalibriše prema jačini nadražaja, težini suprimiranja
nadražaja i verovatnoći nereaktivnosti posle davanja određenog anestetika. Na taj način, dubina
anestezije se kreće u rasponu od 100% verovatnoće lakog suprimiranja reakcije (verbalni odgovor)
na blag stimulus (npr. zvanje po imenu), do 100%
verovatnoće odsustva reakcije na izrazito bolan nadražaj (npr. intubaciju) i odsustva odgovora koji se
najteže suprimiraju (npr. tahikardije).
Među inhalacionim anesteticima MAC predstavlja princip sinteze njihovog dejstva. Bez obzira
što svaki od njih ima svoje farmakološke specifičnosti, u celini, oni dele paralelne krivulje odnosa doze
i efekta (npr. izofluran vs. sevofluran vs. desfluran),
kao i paralele u odnosu stimulus – odgovor (MAC
pri kome se bolesnik budi – MACAWAKE, MAC,
MAC neophodan da spreči β-adrenergični odgovor
na inciziju kože – MACBAR).22,23 Na taj način, znajući osnovnu MAC vrednost, možemo da procenimo relativne vrednosti ostalih stimulus – odgovor
korelacija. Daleko su manje međusobno slični intravenski hipnotici.
Na sreću, jedino se propofol i midazolam rutinski koriste za uvod i održavanje anestezije, što
ograničava broj klinički interesantnih kombinacija
intravenskih anestetika.
Uprkos konfliktnim izveštajima o farmakološkim idiosinkrazijama svakog od članova fentanilske
grupe, fentanil, alfentanil, sufentanil i remifentanil
se uglavnom razlikuju samo po svojoj potenciji,
dok su njihove korelacije odnosa koncentracije i
kliničkog odgovora uglavnom paralelne.
Azot-oksidul nije samo jedan od najstarijih anestetika u kliničkoj upotrebi, nego i dalje jedan od
najslabije proučenih. On ima osobine hipnotika, sa
MAC vrednošću identifikovanom oko 1 atm, ali je
ujedno i umereno potentan analgetik.
13
Kako se može izmeriti klinička potentnost
anestetika?
Čak i u humanoj medicini, najčešće korišćena
klinička mera anestetičke potencije, MAC, podrazumeva motornu reakciju bolesnika. Egerov MAC
koncept predstavlja koncentraciju inhalacionog
anestetika na kraju ekspirijuma (u standardnim
jedinicama pritiska) koja sprečava svrsishodan pokret bolesnika (npr. uzmicanje ekstremiteta) kao
reakciju na hiruršku inciziju, u 50% testirane populacije.7
Danas postaje sve očiglednije da je MAC pre
spinalni nego kortikalni fenomen, odn. da ne reflektuje stanje anestezije kore velikog mozga. Ipak,
MAC je svakako moduliran i signalima koji dopiru
iz CNS.15
U kliničkoj praksi, zahvaljujući ekstenzivnom
korišćenju mišićnih relaksanata, MAC se više ne koristi tako široko kao nekad. Neprestano se istražuju
fiziološki odgovori koji bi bili bolje kliničko merilo
adekvatne anestezije: učestalost i zapremina ventilacije prilikom spontanog disanja, pokreti očnih
jabučica, prečnik i reaktivnost zenica na svetlost,
frekvenca srčanog rada, arterijski pritisak i znaci
aktivacije autonomnog sistema, kao npr. znojenje.1
Spontana (EEG) i evocirana (EP) encefalografska
aktivnost mozga analiziraju se na različite načine
da bi se pratila hipnotička komponenta anestezije.1
Sva poznata klinička merila potentnosti anestetika samo su surogati. Stanski je primetio da su kameni temeljci procene dubine anestezije u kliničkoj
praksi merila koja teško mogu da prođu naučnu
analizu svog prediktivnog potencijala (npr., krvni
pritisak ili frekvenca pulsa).1 Jedini “čvrsti brojevi”
koji se danas mogu koristiti su: MAC vrednosti i
njihov ekvivalent – CP50 vrednosti, za intravenske
anestetike, odn. doze i koncentracije klinički korišćenih anestetika preporučene u renomiranim udžbenicima anestezije koje se rutinski primenjuju u
većini operacionih sala širom sveta (Tabela 1).24
U tabeli su prikazane slobodne koncentracije neutralnih jedinjenja, budući da se mapa lipofilnosti
pravi samo u odnosu na tu frakciju anestetika. Vrednosti su dobijene množenjem ukupne kliničke koncentracije leka sa frakcijom anestetika koja nije vezana za protein i frakcijom neutralnog jedinjenja. Kada
je ukupna klinička koncentracija predstavljena jedinicama pritiska (inhalacioni anestetik), napravljena
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
14
Supstanca
Halotan
Enfluran
Izofluran
Sevofluran
Desfluran
Pentobarbital
Metoheksital
Tiopental
Midazolam
Ketamin
Etomidat
Propofol
Ukupna
klinička
koncentracija
%
%
Voda/gas Slobodna
logP
Jedinica nevezan neutralan koefici- /netralna okt anol/
za
jent
klinička
voda
proteine
particije k o n c e n tracija
(μM)
0.008
0.017
0.012
0.021
0.060
177.000
15.000
48.900
2.700
5.000
16.400
40.000
atm
atm
atm
atm
atm
μM
μM
μM
μM
μM
μM
μM
44
7
18
4
74
24
2
82.30
80.00
61.30
94.06
44.30
99.95
99.97
0.63
0.78
0.54
0.37
0.22
186.0
521.0
244.0
298.0
519.0
64.1
0.8
5.4
0.1
1.6
3.9
0.8
2.70
2.19
2.46
2.28
2.11
2.00
2.84
2.98
3.27
2.18
2.99
3.63
Tabela 1. Klinički relevantne koncentracije inhalacionih anestetika
i hipnotika u kliničkoj upotrebi25
je konverzija u koncentraciju vodenog rastvora, korišćenjem voda/gas koeficijenta rastvorljivosti.
U vreme kada su inhalacioni anestetici bili dominantno korišćeni, anesteziolozi su iskustveno došli
do spoznaje da davanje anestetika u koncentraciji
dovoljno visokoj da spreči bilo kakav pokret bolesnika automatski garantuje da je bolesnik duboko
uspavan, ne oseća nikakav bol i ne seća se ičega
posle buđenja iz anestezije. Međutim, sa današnjim
kombinovanjem anestetičkih lekova, ovo iskustvo
više ne važi. Na primer, danas postoji konsenzus da
elektroencefalografsko praćenje anesteziranog bolesnika daje pouzdan uvid u njegovo stanje sedacije
i hipnoze (sna), ali je potpuno nepouzdano da predvidimo da li će bolesnik odreagovati na predstojeći
bolan hirurški nadražaj.26–29 Zato, tokom izvođenja
moderne opšte anestezije, moramo kvantifikovati
posebno, za svaki anestetički lek, njegovu kliničku
potenciju. Ipak, na pitanje da li je bolesnik adekvatno anesteziran, anesteziologu odgovor daju godine
njegovog iskustva, pre nego numeričke vrednosti
kliničke potentnosti leka ili rezultati elektrofiziološkog i vitalnog monitoringa.
Zaključak
Karakteristika anestetičkog dejstva je nekoliko
vrsta slabih interakcija između anestetika i proteina ćelijske membrane. Bilo da su polarizovane
(hidrofilne) ili hidrofobne (lipofilne), ove interakcije nimalo nisu jake i približno su istog stepena
intenziteta. Takođe, interakcije anestetika možemo
smatrati nespecifičnim, budući da proteini ćelijske
membrane poseduju istovremeno i hidrofobne i
slabo polarizovane osobine, a anestetici su u stanju
da reaguju sa njima na oba načina. Međutim, neke
interakcije anestetika mogu biti vrlo specifične, u
nekim slučajevima i stereo-specifične, budući da
zavise od konfiguracije samog proteinskog receptora, odn. od tipa vodoničnih veza i Van der Valsovih
asocijacija koje će nastati.
Uopšteno gledajući, intravenski anestetici su daleko potentniji od inhalacionih anestetika, možda
i zato što se radi o mnogo kompleksnijim molekulima koji imaju potencijal stvaranja većeg broja
hidrofobnih i slabo polarizovanih veza sa receptorima ćelijske membrane.
MODERNI KONCEPT ANESTEZIJE
Klinički gledano, različite kombinacije opšte
anestezije, bazirane na totalnoj intravenskoj primeni lekova, mogu se veoma razlikovati u kvalitetu nereaktivnosti bolesnika i po tome su veoma različite
od kompletno inhalacione anestezije. Iz toga možemo da zaključimo da je koncept “nekoliko prototipskih opštih anestetika” jednostavno neodrživ.
Kad već klinički relevantne koncentracije anestetika deluju na toliki broj ćelijskih receptora, postavlja se pitanje kako uopšte organizam nastavlja
da uredno održava sopstvenu homeostazu u uslovima opšte anestezije?25 Međutim, da bi odgovorili
na ovo pitanje neophodno je proširivanje saznanja
o neuronskim mrežama odgovornim za nastanak
opšte anestezije, odn. bar jedne od njenih komponenti. Nove tehnike snimanja ljudskog organizma
(pozitronska emisiona tomografija – PET, funkcionalna magnetna rezonansa – FMRI) omogućavaju nam, sa dosad nezamislivom snagom rezolucije,
uočavanje i karakterizaciju ovih neuronskih komponenti.15,30–33 Dok traju ova najnovija istraživanja,
prerano je spekulisati da li su najvažnije interakcije
anestetika na: molekularnom, ćelijskom ili nivou
neuronskih mreža.
Literatura
1. Stanski DR, Shafer SL. Measuring Depth of Anesthesia. In: Miller RD. Miller`s Anesthesia, 6th Edition. Philadelphia, Elsevier – Churchill-Livingstone; 2005: pp.1227 –64.
2. Guedel AE. Inhalational Anesthesia: A Fundamental Guide. New York, Macmillan; 1937.
3. Artusio JF, Jr. Di-ethyl ether analgesia: A detailed description of the first stage of ether analgesia in man. J Pharmacol Exp
Ther 1954; 111: 343.
4. Curare in anaesthesia [editorial]. Lancet 1945; 2: 81.
5. Winterbottom EH. Insufficient anaesthesia [letter]. BMJ
1950; 1: 247.
6. Prys-Roberts C. Anaesthesia: A practical or impossible
construct [editorial]? Br J Anaesth 1987; 59: 1341.
7. Eger EL II, Saidman LJ, Brandstater B. Minimum alveolar
anesthetic concentration: A standard of anesthetic potency. Anesthesiology 1965; 26: 756.
8. Kissin I. General anesthetic action: An obsolete notion?
Anesth Analg 1993; 76: 215.
9. Antognini, JF, Carstens EE, Raines DE. Neural Mechanisms
of Anesthesia. Totowa (NJ), Humana Press; 2002.
10. Hopkins PM, Lambert DG, Urban BW. Postgraduate issue:
molecular and basic mechanisms of anaesthesia. British Journal of
Anaesthesia 2002; 89: 1 − 183.
11. Campagna JA, Miller KW, Forman SA. Mechanisms of actions of inhaled anesthetics. N Engl J Med 2003; 348: 2110 − 24.
12. Sonner JM, Antognini J , Dutton RC, et al. Inhaled anesthetics and immobility: mechanisms, mysteries, and minimum alveolar anesthetic concentration. Anesth Analg 2003; 97: 718 − 40.
13. Glass PS. Anesthetic drug interactions: An insight into general anesthesia – its mechanism and dosing strategies. Anesthesiology 1998; 88: 5 – 6.
15
14. Bencherif B, Fuchs PN, Sheth R, et al. Pain activation of
human supraspinal opioid pathways as demonstrated by [11C]carfentanil and positron emission tomography (PET). Pain 2002;
99: 589 – 598.
15. Antognini JF, Carstens E. In vivo characterization of clinical anaesthesia and its components. Br J Anaesth 2002; 89: 156 −66.
16. Artusio JF. Ether analgesia during major surgery. J Am
Med Assoc 1955; 157: 33 − 6.
17. Urban BW, Bleckwenn M. Concepts and correlations
relevant to general anaesthesia. Br J Anaesth 2002; 89: 3−16.
18. Rampil IJ, Mason P, Singh H. Anesthetic potency (MAC)
is independent of forebrain structures in the rat. Anesthesiology
1993; 78: 707.
19. Rampil IJ. Anesthetic potency is not altered after hypothermic spinal cord transactions in rats. Anesthesiology 1994; 80: 606.
20. Antognini JF, Schwartz K. Exaggerated anesthetic requirements in the preferentially anesthetized brain. Anesthesiology
1993; 79: 1244.
21. Kazama T, Ikeda K, Morita K. The pharmacodynamic
interaction between propofol and fentanyl with respect to the
suppression of somatic or hemodynamic responses to skin incision, peritoneum incision, and abdominal wall retraction. Anesthesiology 1998; 89: 894 – 906.
22. Eger EI II. Age, minimum alveolar anesthetic concentration, and minimum alveolar anesthetic concentration-awake. Anesth Analg 2001; 93: 947 – 953.
23. Daniel M, Weiskopf RB, Noorani M, Eger EI II. Fentanyl
augments the blockade of the sympathetic response to incision
(MAC – BAR) produced by desflurane and isoflurane: Desflurane
and isoflurane MAC – BAR without and with fentanyl. Anesthesiology 1998; 88: 43 – 49.
24. Glass PS, Shafer SL, Reves JG. Intravenous drug delivery
systems. In: Miller RD (Ed). Anesthesia. Philadelphia, Churchill
Livingstone; 2000: pp. 377 − 411.
25. Urban BW, Bleckwenn M, Barann M. Interactions of anesthetics with their targets: Non-specific, specific or both? Pharmacology & Therapeutics 2006; 111: 729 – 770.
26. Glass PS, Bloom M, Kearse L, Rosow C, Sebel P, Manberg
P. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of
propofol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology 1997; 86: 836 − 47.
27. Dwyer RC, Rampil IJ, Eger EI, Bennett HL. The electroencephalogram does not predict depth of isoflurane anesthesia.
Anesthesiology 1994; 81: 403 − 9.
28. Katoh T, Suzuki A, Ikeda K. Electroencephalographic derivatives as a tool for predicting the depth of sedation and anesthesia induced by sevoflurane. Anesthesiology 1998; 88: 642 – 50.
29. Kochs E, Kalkman CJ, Thornton C, et al. Middle latency
auditory evoked responses and electroencephalographic derived
variables do not predict movement to noxious stimulation during
1 minimum alveolar anesthetic concentration isoflurane/nitrous
oxide anesthesia. Anesth Analg 1999; 88: 1412 – 7.
30. Heinke W, Schwarzbauer C. In vivo imaging of anaesthetic
action in humans: approaches with positron emission tomography
(PET) and functional magnetic resonance imaging (FMRI). Br J
Anaesth 2002; 89: 112 − 22.
31. Kendig JJ. In vitro networks: subcortical mechanisms of
anaesthetic action. Br J Anaesth 2002; 89: 91 − 101.
32. Nash HA. In vivo genetics of anaesthetic action. Br J Anaesth 2002; 89: 143 − 55.
33. Vahle-Hinz C, Detsch O. What can in vivo electrophysiology in animal models tell us about mechanisms of anaesthesia?
Br J Anaesth 2002; 89: 123 − 42.
ANESTEZIJA BOLESNIKA SA HBI
UDK 616.61-0.89.5
ID: 184723212
Revijalni članak
Critical Review
ANESTEZIJA BOLESNIKA SA
BUBREŽNOM INSUFICIJENCIJOM
ANESTHESIA FOR PATIENTS WITH
RENAL FAILURE
Nebojša Lađević,1,2 Radomir Naumović,1,3 Otaš
Durutović,1,4 Branka Terzić,2 Nataša Denčić,2
Bojana Radošević2
Nebojša Lađević,1,2 Radomir Naumović,1,3 Otaš
Durutović,1,4 Branka Terzić,2 Nataša Denčić,2
Bojana Radošević2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Centar za anesteziologiju i reanimaciju Kliničkog Centra Srbije,
Beograd
3
Klinika za nefrologiju Kliničkog Centra Srbije
4
Klinika za urologiju Kliničkog Centra Srbije
School of medicine, Belgrade University
Center for anesthesia and resuscitation,Clinical Center of
Serbia, Belgrade
3
Clinic for nephrology, Clinical Center of Serbia
4
Clinic for urology, Clinical Center of Serbia
Sažetak. Bolesnici sa terminalnim stadijumom
bubrežne insuficijencije (ESRF) nose sa sobom niz
izazova za anesteziologa. Oni mogu biti hronično
bolesni i iznureni sa mogućom multiorganskom disfunkcijom. Bolesnici sa osnovnom bubrežnom bolesti
su obično mlađi i i imaju dobru kardiovaskularnu
rezervu. Stariji bolesnici sa bubrežnom insuficijencijom nastalom kao posledica diabetes mellitusa ili
hipertenzije mogu patiti od posledica difuzne aterosleroze i bolesti srca. Da bi smo obezbedili sigurnu
anesteziju i tretman ovih bolesnika moramo razumeti mogućnosti i korist dijalize, probleme povezane sa
osnovnom bolesti, patofiziološke efekte ESRF, izmenjenu farmakologiji najčešće upotrebljavanih anestetičkih sredstava i perioperativno primenjenih lekova. Anesteziološki problemi kod bolesnika sa ESRF
uključuju hipertenziju, ishemičnu bolest srca, kongestivnu srčanu slabost, anemiju, metabolički acidizu,
hiperkalijemiju, hiponatremiju i cirkulatorni kolaps
Sve hirurške procedure kod bolesnika sa ESRF donose značajan rizik od peri- i postoperativnih komplikacija (najčešće kardiovaskularnih) pa čak i onih
sa smrtnim ishodom
Ključne reči: preoperativna priprema, bubrežna
insuficijencija, hiperkalijemija, anestezija
Summary. Patients with end stage renal failure
(ESRF) present a number of challenges to the anesthesiologist. They may be chronically ill and debilitated and have the potential for multisystem organ
dysfunction. Patients with primary renal disease are
likely younger and have good cardiopulmonary reserve. Older patients with renal failure secondary to
diabetes mellitus or hypertension may suffer the ravages of diffuse atherosclerosis and heart disease. To
safely manage these patients we need to understand
the benefits and limitations of dialysis, problems related with primary disease, pathophysiological efects
of ESRF, and the altered pharmacology of commonly
used anesthetic agents and perioperative medications
in ESRF. Problems encountered by anaesthetists in
ESRF patients include hypertension, ischaemic heart
disease, congestive heart failure, anaemia, metabolic
acidosis, hyperkalaemia, hyponatraemia and circulatory collapse.
All surgical procedure in patients with ESRF
carries significant risk of peri- and postoperative
complications (mostly cardiovascular) and even fatal
outcome.
Key words: preoperative assessment, renal failure, hyperkalemia, anaesthesia
1
2
Uvod
B
olesnici u završnom stadijumu bubrežne bolesti (ESRD) i u hroničnoj bubrežnoj
1
2
insuficijenciji (HBI) nose sa sobom niz izazova za
anesteziologa pri izvođenju anestezije. Bolesnici sa primarnom bubrežnom bolesti (na primer
Adresa autora: Doc. dr Nebojša Lađević, Odeljenje anestezije i reanimacije, Klinika za urologiju KCS, Resavska 51, Beograd, e-mail: [email protected]
com
18
IgA nefropatija) su obično mlađe osobe sa dobrom
kardiovaskularnom rezervom. Stariji bolesnici kod
kojih je do bubrežne insuficijencije došlo kao posledica Diabetes mellitusa ili hipertenzije mogu
imati difuznu arteriosklerozu i srčanu bolest. HBI
zbog srpaste anemije, sistemskog lupus erythematosusa ili vaskulitisa uključuje multisistemsku disfunkciju. Bolesnici u ESRD imaju veliki rizik od
razvoja akutne bubrežne insuficijencije (ABI) do
koje može doći i posle minimalnih hemodinamskih poremećaja. Oni često primaju terapiju za
osnovnu bolest (hipertenzija, diabetes, itd) i nalaze se na režimu hipoproteinske dijetetske ishrane sa nadoknadom kalcijuma i vitamina D (1).
Osnovni anesteziološki problemi kod bubrežne
slabosti se ogledaju u:
1. problemima vezanim za osnovno oboljenje
2. patofiziološkim efektima HBI
3. uticaju HBI na farmakokinetiku i metabolizam lekova i anestetika
4. uticaju anestezije na bubrežnu funkciju
Problemi vezani za osnovno oboljenje
Kao što je i u uvodu naglašeno, u osnovi HBI
može ležati neko od oboljenja kao što su diabetes
mellitus, hipertenzija, srpasta anemija, sistemski lupus erythematosus ili vaskulitis. Ova oboljenja mogu biti praćena svojim komplikacijama.
Patofiziološki efekti HBI
Patofiziološki efekti HBI ogledaju se u poremećajima balansa tečnosti i elektrolita (kaliju, magnezijum, kalcijum, fosfor), metaboličkoj acidozi,
pojavi kardiovaskularnih i plućnih bolesti, hemolitičkim promenama, poremećajima nervnog sistema, metaboličkim, nutritivnim i gastrointestinalnim poremećajima.
a. Balans tečnosti je poremećen jer bolesnici
mogu biti anurični ili oligoanurični (kada je diureza manja od 500 ml/24h). Mnogi bolesnici imaju
diurezu između 500 i 1000 ml/24h ili više ali bubrezi nemaju sposobnost koncentracije urina.
b. Metabolička acidoza – bolesnici sa HBI imaju
hronično povećan anjonski zjap i metaboličku acidozu zbog retencije fosfata i sulfata koji se normalno izlučuju bubrezima. Kod bolesnika na hroničnoj
dijalizi ona je slaba do umerena ali su smanjene pufer baze.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
c. Balans kalijuma – nivo kalijuma može varirati od hipo do hiperkalijemije. Normalan odnos
intracelularnog i ekstracelularnog kalijuma je 35:1
(tj. 140:4 mmol/l). Taj odnos se održava zahvaljujući natrijum–kalijum ATP-aznoj pumpi koja pumpa
kalijum u ćeliju nasuprot koncentracionog gradijenta. Pumpa može biti stimulisana beta agonistima
(što može dovesti do ekstracelularne hipokalijemije) ili biti blokirana sa beta blokerima (što može dovesti do ekstracelularne hiperkalijemije). U akutnoj
acidozi, serumski kalijum raste za oko 0.5 mmol/l
za svako smanjenje PH od 0.1. Nalaz kalijuma od
3.5 mmol/l kod bolesnika sa PH od 7.20 govori o
velikom gubitku kalijuma u celom telu. Ukoliko korigujemo PH na 7.40 serumski kalijum može pasti
i na 2.5 mmol/l. Stanja koja mogu dovesti do hiperkalijemije opasne po život kod bolesnika sa HBI
ili ESRD su katabolički stres (velika trauma, velika
hirurgija, sepsa), akutna acidoza, lekovi (nesteroidni antiinflamatorni lekovi-NSAID, ACE inhibitori,
spirinolakton, beta blokatori, nefrotoksični lekovi:
ciklosporin A, aminoglikozidi, amfotericin B).2
d. Balans magnezijuma – mnoga od razmišljanja u vezi kalijuma mogu se primeniti i na magnezijum. Hipermagnezemija izazvana neadekvatnom
dijalizom ili ingestijom magnezijuma, najčešće
putem antacida, može dovesti do slabosti skeletne
muskulature i potencirati dejstvo mišićnih relaksanata.
e. Balans kalcijuma i fosfata je poremećen jer eliminacija fosfata zavisi od renalne ekskrecije. Vit D3
(1,25–dihydroxycholecalciferol) koji se proizvodi
u bubrezima postaje u manjku i kao posledicu vidimo hiperfosfatemiju sa hipokalcemijom a dolazi i do hiperparatireoidizma. Kod nekih bolesnika
usled agresivne dijalize i terapije antacidima može
doći i do hipofosfatemije (fosfat manji od 1.5 mg/
dl) što rezultuje mišćnom slabosti, tremorom, ventilatornom insuficijencijom, osteoporozom, hemolitičkom anemijom.
f. Kardiovaskularne bolesti
–Hipertenzija (HTA) je najčešći problem kod
bolesnika sa HBI. Kod trećine slučajeva je posledica povećane aktivnosti renina i kod ovih bolesnika
nefrektomija pokazuje izvrsne rezultate. HTA nastaje i kao posledica hipervolemije zbog retencije
soli i vode i uglavnom se dobro koriguje dijalizom.
HTA nastaje i kao posledica povećane simpatičke aktivnosti. Pored dijalize u terapiji se koriste i
kombinacije raznih antihipertenzivnih lekova kao
što su beta blokatori, ACE inhibitori, blokatori
19
ANESTEZIJA BOLESNIKA SA HBI
kalcijumovih kanala.
–Ateroskleroza se ubrzano razvija kod bolesnika sa HBI. Posledica je hipertenzije i poremećaja u
metabolizmu glukoze i hiperlipidemije.
–HTA, ateroskleroza i hiperlipidemija zajedno
sa anemijom vode kao ishemijskoj bolesti srca, koja
je posle hipertenzije drugo najčešće koegzistirajuće
oboljenje srca kod bolesnika sa HBI, i dovode do
kongestivne srčane slabosti a viđa se i uremični perikarditis.
g. Hemolitičke promene
-Anemija je najčešće normohromna, normocitna sa hematokritom od 25 do 28% a razlozi su
prvenstveno poremećena eritropoeza zbog smanjene sinteze i otpuštanja eritropoetina, ali i skraćen
poluživot eritrocita, aktivacija hemolize i krvarenje,
ponavljani gubici krvi u toku hemodijalize, supresija koštane srži uremijom, toksičnost aluminijuma i
deficit gvožđa, folata, vitamina B6 i B12. Pri niskim
vrednostima hemoglobina i hematokrita dolazi do
redukcije kiseoničkog kapaciteta krvi i za 50% a
kompenzatorno se povećava minutni volumen srca
i produkcija 2,3-difosfoglicerata u eritrocitima koji
uzrokuje pomeranje krive disocijacije kiseonika u
desno. Problem anemije je znatno redukovan upotrebom biosintetskog eritropoetina, koji vraća hemoglobin do normalnih vrednosti.
-Uremična koagulopatija – standardni koagulacioni testovi kao sto su protrombinsko vreme (PT),
parcijalno tromboplastinsko vreme (PTT) i trombinsko vreme (TT) kao i broj trombocita su obično
normalni u HBI. Vreme krvarenja je obično produženo na 15 pa i više minuta a to nam ukazuje na
abnormalnu funkciju trombocita. Najčešće je ona
posledica slabog otpuštanja von Willebrandovog
faktora (VWF) i faktora VIII iz endotela kapilara.
Kompleks VWF-VIII aktivira trombocite i odgovoran je za normalnu agregaciju. Funkcionalna trombocitopatija povećava rizik od hirurškog krvarenja,
intracerebralnih krvarenja i perikardnog hemoragičnog izliva. Trombocitopatija se koriguje dijalizom, transfuzijom trombocita, krioprecipitatom,
8-deamino-D-arginin vazopresinom (DDAVP) i
konjugovanim estrogenima.
h. Plućna funkcija kod bolesnika sa HBI je kompromitovana. Hipoalbuminemija i nizak onkotski
pritisak smanjuju prag za razvoj edema pluća. Smanjena produkcija surfaktanta kompromituje forsirani vitalni kapacitet i povećava rizik pojave postoperativnih atelektaza. Abdominalna distenzija
i pritisak na dijafragmu mogu dodatno kompromitovati ventilaciju kod bolesnika na peritonealnoj
dializi. Pneumonije i pleuralni izliv su mnogo češći
kod bolesnika sa HBI.
i. Gastrointestinalni trakt (GIT) kod bolesnika
sa HBI je iritiran od strane uree i razvija se uremijska enteropatija. Ceo GIT može biti inflamiran i
iritabilan. Uobičajena simptomatologija su: anoreksija, muka, povraćanje, krvarenje iz GITa, dijareja i
štucanje. Bolesnici sa HBI imaju i usporenu pasažu
creva uz porast aciditeta i gastričnog volumena
j. Nervni sistem je takođe oštećen delovanjem
uremije a disfunkcije u okviru uremijske encefalopatije su raznovrsne i idu od pospanosti, redukcije
mentalnih sposobnosti, mioklonusa pa sve do epi
napada. Sindrom disekvilibrijuma karakteriše dehidratacija, slabost, muka i povraćanje, hipotenzija a
moguće su i konvulzije i koma. Posledica je naglih
promena ekstracelularnog volumena i koncentracije elektrolita kao i cerebralnog edema. Demencija je
težak, životno ugrožavajući poremećaj koji se viđa
kod bolesnika na hroničnom programu dijalize i
verovatni uzrok je aluminijumska toksičnost. Javlja
se i periferna neuropatija, posebno donjih ekstremiteta a moguća je i afekcija autonomnog nervnog
sistema. Konsekvence uključuju razvoj bezbolne ishemične bolesti srca, smanjeno gastrično pražnjenje i pojavu posturalne hipotenzije.
k. Nutricioni i metabolički problemi – uremični
bolesnici su podložni hiperglikemiji i hipertrigliceridemiji zbog povećanje periferne rezistencije na
insulin i smanjene aktivnosti lipoprotein lipaze. Sve
ovo utiče na povećanu incidencu koronarne bolesti.
Malnutricija se vidi kod bolesnika na peritonealnoj
dijalizi sa gubitkom proteina. Malnutricija udružena sa uremijom i anemijom vodi ka smanjenoj otpornosti na infekcije.3
Uticaj HBI na farmakokinetiku i
metabolizam lekova i anestetika
Farmakokinetika mnogih anestetika i lekova koji
se primenjuju u perioperativnom periodu je promenjena u HBI. Eliminacija liposolubilnih, visoko jonizovanih lekova delimično ili kompletno zavisi od
renalne ekskrecije i može biti značajno smanjena.
Vreme delovanja lekova koji se daju u bolusu ili brzoj infuziji zavisi od redistribucije a ne od eliminacije. Znači da početnu dozu nije potrebno smanjivati (ukoliko slobodna frakcija leka nije povišena)
20
Kod ponovljenih doza eliminacija igra glavnu ulogu a ne redistribucija. Znači, doze za održavanje
kod lekova koji se predominantno izlučuju putem
bubrega treba drastično. smanjiti (za 30-50%). To
su pre svega mišićni relaksanti: galamin i demethyltubokurarin, koji su kontraindikovani u HBI i danas se praktično i ne koriste, antibiotici: penicilin,
cefalosporini, aminoglikozidi, vankomicin, kardiovaskularni lekovi: digoksin. Lekovi koji delimično zavise od renalne ekskrecije su antiholinergici: atropin, glikopirolat, holinergici: neostigmin,
piridostigmin, edrofonijum, mišićni relaksanti:
pancuronijum, pipecuronijum, d-tubokurarin, vecuronijum, doxacurium, kardiovaskularni lekovi:
milrinone, amrinone, amfetamin, i barbiturati: fenobarbital. Lekovi koji imaju aktivne ili toksične
metabolite zavisne od renalne ekskrecije treba izbegavati kod bolesnika sa HBI. To su pre svih morfin
(metabolit je antianalgezik), meperidin (metabolit
je neuroekscitatoran), diazepam (metabolit oksazepam je sedativ), enfluran (stvara nefrotoksične
fluoride), vecuronijum i pancuronijum (metaboliti
imaju relaksantnu aktivnost), procainamid (metabolit NAPA je neurotoksičan). Postoje i lekovi koji
kod HBI povećavaju svoju slobodnu frakciju, onu
koja nije vezana za proteine, jer kod HBI postoji hipoalbuminemija i acidoza. Dozu treba smanjiti za
30 do 50%. To su pre svih barbiturati: tiopental i
metoheksital i benzodijazepini: diazepam.4
Uticaj anestezije na bubrežnu funkciju
a. Samo izvođenje anestezije može dovesti do
razvoja hipotenzije a time i hipoperfuzije bubrega
što dovodi bubrege do hipoksije i celularnog oštećenja. Sekrecija bubrežnih hormona ostaje očuvana
sve dok srednji arterijski pritisak ne padne ispod 60
mmHg. Pad srednjeg arterijskog pritiska za 50% u
trajanju od 3 sata tokom anestezije dovodi u 80%
slučajeva do akutne bubrežne insuficijencije.
b. Režim ventilacije - pre svega hiperventilacija
smanjuje srednji arterijski pritisak preko povećanja intratorakalnog pritiska i direktnom vazodilatacijom zbog hipokapnije. Hipoventilacija utiče na
vazokonstrikciju renalnih arterija i smanjuje protok
krvi kroz bubrege.
c. Položaj bolesnika na operacionom stolu - postavljanjem bolesnika pre svega u antitrendeleburgov, bočni prelomljeni ili sedeći položaj može doći
do velikog pada arterijskog pritiska i hipoperfuzije
bubrega.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
d. Stres - kod stresa dolazi do pojačanog lučenja
ADH zbog fiziološkog hipertonusa hipofize.
e. Krvarenje u toku operacije - ukoliko se ne
nadoknadi sa dovoljnom količinom krvi i rastvora
može dovesti do smanjenja perfuzije bubrega, jer se
oni fiziološki prvi isljučuju iz cirkulacije u stanjima
hipovolemije.
f. Toksičnost lekova - halogeni inhalacioni anestetici, aminoglikozidi, citostatici, kontrastna sredstva i cefalosporini utiču toksično pre svega na distalne tubule odnosno sabirne kanale. Deluju tako
što vrše inhibiciju mehanizama prenosnih sistema
natrijum-kalijum ATP-aze i kalcijum ATP-aze i dovode do nagomilavanje kalcijuma u ćeliji koji štetno
deluje na mitohondrije. Pojedini halogeni anestetici oslobađaju fluoride koji su jako toksični. Lekovi mogu delovati i na membrane lizozoma a lezije
bubrega mogu nastati i aktiviranjem imunoloških
mehanizama.
g. Funkcionalne nefropatije u bubregu - mogu se
javiti i izazvane su delovanjem lekova. One nastaju
inhibicijom renin angiotenzin aldosteron (RAA) sistema i inhibicijom prostoglandina. ACE inhibitori,
NSAID i većina anestetičkih sredstava izuzev ketamina, lokalnih anestetika i relaksantnih supstanci deluje
inhibitorno na RAA sistem.
Preoperativna evaluacija bolesnika sa
terminalnom HBI
Preoperativna evaluacija bolesnika sa terminalnom HBI obuhvata: amnamnezu, klinički pregled,
laboratorijske analize, radiografiju pluća, EKG i ultra-zvučni pregled srca.5
1. Anamneza – treba da bude upravljena na
saznavanje uzroka HBI, manifestacije sistemskih
bolesti (angina) i komplikacije HBI (krvarenje, encefalopatija, neuropatija), dnevnu diurezu, tip dijalize i njene učestalosti, toleranciju, sporedne efekte.
Treba uzeti i podatke o skorijim tretmanima i prethodnim anestezijama kao i trenutnoj terapiji.
2. Klinički pregled – treba da obuhvati i potragu
za znacima krvarenja (modrice, petehije), anemije
(hiperdinamska cirkulacija, sistolini šum, bledilo),
preterane hidracije ili dehidratacije, inflamacije,
perikardnog izliva, pneumonije, encefalopatije, neuropatije. Pregledati i arteriovensku fistulu ili peritonealni kateter.
3. Laboratorijski uraditi: hematokrit (zbog anemije), ukupan broj krvnih ćelija (vrsta anemije, leukocitoza), pregled urina (krv, proteini, infekcija),
elektrolite (natrijum, kalijum, kalcijum, fosfate),
ANESTEZIJA BOLESNIKA SA HBI
ureu, kreatinin, koagulacioni pregled (PT, PTT, TT,
broj trombocita, vreme krvarenja).
4. EKG – zbog ishemije miokarda, hipertrofije
leve komore, aritmija i nivoa kalijuma.
5. Rentgen pluća – zbog pleuralnog ili perikardnog izliva, pneumonije i uvećanja srca.
6. Utrazvuk srca – zbog hipertrofije leve komore, srčane kontraktilnosti, perikardnog izliva.
Preoperativna priprema bolesnika sa
terminalnom HBI
Sa aspekta preoperativne pripreme bolesnika sa
terminalnom HBI, potrebno je razmotriti: preoperativnu dijalizu, potrebu za preoperativnom transfuzijom, korigovati koagulopatiju, kontrolu hipertenzije i hiperkalemije.
1. Preoperativna dijaliza bolesnika – je esencijalna u kontroli plućnog edema, hiperkalijemije i acidoze dok ne garantuje normalnu funkciju
trombocita, brzo zarastanje rane ili izbegavanje
sepse. Dijalizu je najbolje izvesti 12 do 36 sati pred
operaciju. Tada bi trebao da bude optimalan status tečnosti i elekrtolita, niska vrednost serumske
uree, uspostavljen normalan koagulacioni status i
zadovoljavajuća plućna funkcija. Jaka dijaliza može
izazvati intravaskularnu hipovolemiju (čak iako
postoje periferni edemi) i deficit elektrolita (hipokalijemiju, hipomagnezemiju, hipofosfatemiju).
Može dovesti do smanjenja ejekcione frakcije leve
komore srca i perfuzionih defekata u srčanom mišiću bez vidljivih EKG promena i kod osoba bez prethodne pozitivne anamneze za koronarnu bolest.
Urea je brzo odstranjena iz intravaskularnog prostora ali ne i iz mozga jer krvno moždana barijera
to ne dozvoljava i moždane ćelije postaju relativno
hipertone. Tečnost difunduje ka moždanim ćelijama zbog osmotskog gradijenta i dolazi do moždanog edema i pojave disekvilibrijum sindroma.
2. Preoperativna transfuzija – nije indikovana
kod bolesnika sa hroničnom, stabilnom anemijom i
hematokritom većim od 25%. Nepotrebna transfuzija povećava mogućnost infekcije, prepunjavanja
vaskularnog korita i pojavu edema. Ukoliko je potrebna treba je dati tokom dijalize kako bi se održao
balans tečnosti, kalijuma i PH krvi.
3. Korekcija koagulopatije – u stanjim trombocitopatije koje se odlikuje difiznim petehijama i
vremenom krvarenja većim od 15 minuta treba
dati transfuziju trombocita iako su veći od 100000/
mm3. Oporavak funkcije trombocita u roku od
21
1-2 sata postiže se i davanjem 8-deamino-D-arginin vazopresina (DDAVP) u dozi od 0.3 μg/kg i.v. i
traje oko 6 do 12 sati. Najbolje ga je zato primeniti
1 sat pred operaciju u laganoj (20-30 min.) infuziji
kako bi se izbegla hipotenzija. Možemo dati i infuziju krioprecipitata, posebno ukoliko je već prethodnih dana primenjen DDAVP.
4. Kontrola hipertenzije - kombinacijom antihipertenzivnih lekova kao što su beta blokatori, ACE
inhibitori, blokatori kalcijumovih kanala ali i dijalizom.
5. Kontrola hiperkalijemije – možemo antagonizovati efekat kalijuma na ćelijskoj membrani
(upotrebom kalcijum hlorida), prebaciti kalijum iz
ekstracelularnog u intracelularni prostor (mehaničkom hiperventilacijom, natrijum bikarbonatima ili
infuzijom glukoze sa insulinom) ili odstraniti kalijum iz tela (pomoću dijalize).6
Premedikacija i izbor anesteziološke tehnike
U premedikaciji se najčešće koristite sledeći medikamenti:
a. Antiholinergici - atropin i glikopirolat se izlučuju preko bubrega (20-50%) ali nema opasnosti od
kumulativnog efekta jer su doze jednokratne.
b. Antacidi i prokinetici – njihov metabolizam
nije povezan sa funkcijom bubrega tako da se za
smanjenje muke i povraćanja kao i kiselosti želuca
mogu primeniti i ranitidin (H2 blokator) i metoklopramid. Natrijum bicitrat se može dati u hitnim
stanjima.
c. Benzodijazepini – najčešće se primenjuje
midzolam, kratkodelujući hidrofilni benzodijazepin. Kod bolesnika sa HBI postoji veća frakcija slobodnog leka ali je njegova kinetika ista.
Za indukciju u anesteziju kao lek izbora koristi
se tiopental i njegova doza za uvod u anesteziju se
može smanjiti u stanjima izražene hipoalbuminemije jer se povećava slobodna frakcija leka. Povećanje slobodne frakcije leka rezultira povećanjem
koncentracije leka u mozgu. Eliminacija leka je neizmenjena. Potrebno je smanjti brzinu davanja leka
i vršiti pažljivu titraciju do kliničkog efekta. Kod
bolesnika sa oštećenom kardiovaskularnom funkcijom korisna je primena etomidata za uvod u anesteziju u uobičajenim dozama. Propofol izaziva značajnu vazodilataciju kod bolesnika sa HBI iako ne
pokazuje značajnu promenu poluživota i klirensa.
22
Opioid izbora je fentanil jer vrednosti uree, kreatinina i klirens ne utiču na njegov eliminacioni
poluživot. Uremija nema uticaj na metabolizam sufentanila i remifentanila.
Mišićni relaksanti – sukcinilholin treba izbeći
zbog moguće hiperkalijemije i smanjene aktivnosti
holinesteraze u HBI. Kao lek izbora koristi se atrakurijum koji se degradira Hofmanovom reakcijom.
Kao pogodne alternative za atrakurijum navodimo
cisatrakurijum i rokuronijum. Za reverziju neuromišićnog bloka mogu se koristiti holinergički lekovi. Početna doza neostigmina je nepromenjena, a
ponovljene doze treba smanjiti za 50%.
Održavanje anestezije se izvodi primenom azot
oksidula, a od volatilnih anestetika preporučuje se
primena izoflurana i halotana jer oni nemaju uticaja na postoperativnu bubrežnu funkciju i ne dovode
do pojave nefrotoksičnih fluorida.
Regionalna anestezija kod bolesnika sa bubrežnom insufiijencijom se preporučuje uz određeni
oprez. Ona malo utiče direktno na bubrežni protok
ali postoji velika opasnost od razvoja sistemske hipotenzije koja će onda uticati na protok krvi kroz
bubrege. Analgezija je odlična i na taj način smanjuje se faktor stresa a izbegava se i intubacija i primena mišićnih relaksanata. Posebnu pažnju obratiti da li postoji poremećen koagulacioni status.
Nadoknada tečnosti tokom anestezije može biti
kod bolesnika bez diureze. Tada nadoknađujemo
gubitak zbog operacije pomoću krvi i kristaloida
(fiziološki rastvor i glukoza), gubitak perspiracijom
(500-800 ml/24h) i gubitak u treći prostor (zavisi od
operacije). Možemo imati bolesnika sa diurezom i
HBI. Tada nadoknađujemo tečnosti kao kod bolesnika bez diureze ali plus nadoknadimo i ostvarenu
diurezu. Ukoliko je potrebno forsirati diurezu onda
primenjujemo Manitol i furosemid.7,8
Zaključak
Bolesnici sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom su izuzetno komplikovani bolesnici za
izvođenje anestezije zbog niza pratećih oboljenja a
posebno treba obartiti pažnju na kadiovaskularni
rizik, regulaciju dijabetesa, poremećaje tečnosti i
elektrolita, anemiju i poremećaje koagulacije. Glavni anesteziološki problemi su vezani za osnovno
oboljenje, patofiziološke efekte HBI, efekte HBI na
farmakokinetiku i metabolizam lekova kao i na uticaj anestezije na bubrežnu funkciju.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Literatura
1. Transplant Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. American Journalof Transplantation 2009; 9(Suppl 3): S1–S157.
2. Vassalotti JA, Stevens LA, Levey AS. Testing for chronic kidney disease: A position tatement from the National
Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007; 50: 169–180.
3. Sladen NR: Anesthetic considerations for the patient
with renal failure. Anesthesiology Clinics of North America 2000;18(4):120-139.
4. Hunter JM: Muscule relaxants in renal disease. Acta
Anaesthesiol Scand 1994;102(Suppl):2-5.
5. Linke CL: Anesthesia considerations for renal transplantation. Contemp Anesth Prac 1987;10:183-231.
6. McCarthy JT: A practical approach to the management of patients with chronic renal failure. Mayo Clin Proc
1999;74:269-273.
7. Vučović D, Gačić N: Bubreg i anestezija. Medicinska
knjiga, Beograd, 1995.
8. Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V, Gvozdenović
Lj, Malenković V, Vučović D. Preoperativna evaluacija
bolesnika sa sekundarnim hiperparatireoidizmom i bubrežnom insuficijencijom, u knjizi: Anesteziološki aspekti
endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 16:249-66
UDK 616.12-008.331.1:616.24-089.5
ID: 184725516
PLUĆNA HIPERTENZIJA I ANESTEZIJA
Revijalni članak
Critical Review
PLUĆNA HIPERTENZIJA: FIZIOLOGIJA
I INTRAOPERATIVNI TRETMAN
PULMONARY HYPERTENSION:
PHYSIOLOGY AND INTRAOPERATIVE
MANAGEMENT
Milić Veljović1, Dušica Stamenković1,
Tatjana Vulović2,3, Jasna Jevđić2,3,
Ana Popadić1, Ivo Udovičić1
Milić Veljović1, Dušica Stamenković1,
Tatjana Vulović2,3, Jasna Jevđić2,3,
Ana Popadić1, Ivo Udovičić1
1
Klinika za anesteziologiju i intenzivno lečenje,Vojnomedicinska
akademija, Beograd
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Kragujevcu, Kragujevac
3
Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Kragujevac,
Kragujevac
.Clinic for anesthesia and intensive care, Military Medical
Academy, Belgrade
2
.School of medicine, Kragujevac University, Kragujevac
3
Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center of
Kragujevac
Sažetak. Plućna hipertenzija (PH) postoji kao
grupa oboljenja koja ima prirodnu progresiju sa
povećanjem plućnog krvnog pritiska koji dovodi do
insuficijencije desne komore. PH se konvencionalno
definiše kada srednji pritisak u plućnoj arteriji prelazi 25 mmHg. Definisanje PH zahteva dodatne hemodinamske kriterijume: plućni kapilarni pritisak ≤15
mmHg i plućni vaskularni otpor (PVR) maksimalan
do 80 dyn x s x cm-5 i odsustvo drugog uzroka. Hirurški pacijenti sa PH imaju značajan rizik za perioperativni morbiditet i mortalitet (7% za nekardiološku hirurgiju). Respiratorna slabost i insuficijencija
desne komore je najčešći neposredni uzrok smrti.
Ehokardiografija sa Dopplerom procenjuje funkciju
desne komore, pritisak i proširenje komore kao potvrdu plućne hipertenzije, kao i neki od srčanih uzroka za PH kao što su valvularne mane, bolesti levog
srca ili kongenitalne srčane mane. Priprema pacijenata sa PH uključuje opštu pripremu i održavanje
PH specifične terapije. U anesteziološkom planu treba izbegavati okidače plućne vazokonstrikcije, uključujući hipoksiju, hiperkabriju, acidozu i hipotermiju.
Intraoperativni monitoring podrazumeva praćenje
intraarterijskog krvnog pritiska, redovne gasne analize, plućni arterijski kateter omogućava konstantan
monitoring plućnog arterijskog pritiska, kapilarnog
pritiska, sistemskog vaskularnog otpora, PVR i minutni volumen srca, koji služe kao vodiči za održavanje hemodinamske stabilnosti. Intraoperativna transezofagealna i transtorakalna ehokardiografija je
veoma korisna za direktnu procenu punjenja i kontraktilnosti desne i leve komore. Izbor anesteziološke
Summary. Pulmonary hypertension (PH) is characterized by sustained increases of pulmonary artery (PA) pressures which results in right ventricular
(RV) failure. Diagnostic criteria for PH are: mean
PA pressure >25 mmHg at rest, with pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)<15 mmHg and pulmonary vascular resistance (PVR) at the most than
80 dyn x s x cm-5, in the absence any of demonstrable
cause. Patients with PH undergoing non-cardiac surgery are predisposed to high (up to 7%) perioperative
mortality, with RV failure and respiratory failure being the main causes of death. Echocardiography with
Doppler is useful for estimating RV function, ventricular and PA pressures, documenting ventricular
enlargement, and revealing valvular disorders, left
heart disease or congenital heart problems. Pulmonary function tests, ventilation-perfusion scan and
serological markers can also help identify possible
PH causes. Right heart catheterization needs to be
done in patients with PH of unknown cause before
treatment. Perioperative management of PH patients
is based on assessment of PH causes and severity, the
anesthesiologist should be alert for evidence of RV
failure, low exercise tolerance, decreased cardiac output, increased RV pressure, increased B natriurethic
peptide and significant right ventricular enlargment.
Preoperative preparation includes general preparation and PH-specific management. Goals of anesthesia
management in patients with PH include prevention
of pulmonary capillary vasoconstriction, and prevention and prompt treatment of hypoxia, hypercarbia,
acidosis and hypothermia. General anesthesia and
1
Adresa autora: Ass.mr sci. Milić Veljović, Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska akademija, Crnotravska 17,
Beograd, tel: +381 63 8023 200, e-mail: [email protected]
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
24
tehnike i medikamenata treba da je kompatibilan sa
hemodinamskim ciljevima i hirurškim potrebama.
Moguća je primena regionalne i opšte anestezije. Ako
se koristi neuroaksijalna anestezija treba obezbediti
respiratornu funkciju bez kompromitovanja sistemskog perfuzionog pritiska čime se izbegava ishemija
desne komore.
Ključne reči: hipertenzija, plućna, monitoring,
intraoperativni, anestezija
Uvod
P
lućna hipertenzija (PH) postoji kao grupa
oboljenja koja ima prirodnu progresiju za
povećanjem plućnog krvnog pritiska koji dovodi
do insuficijencije desne komore. To je veoma ozbiljno oboljenje, gde je kod nelečenih pacijenata
preživljavanje 2-3 godine1.
Normalan srednji pritisak u plućnoj arteriji je
od 8 do 20 mmHg.2 PH se konvencionalno definiše kada srednji pritisak u plućnoj arteriji prelazi 25
mmHg. Da bi se u potpunosti definisla PH neophodno je znati dodatne hemodinamske kriterijume. PH postoji ako je povećan pritisak u plućnoj
arteriji a plućni kapilarni pritisak je od 15 mmHg
i manji i plućni vaskularni otpor (PVR) najveći 80
dyn x s x cm-5 3.
Hirurški pacijenti sa PH imaju značajan rizik za
perioperativni morbiditet i mortalitet. Perioperativni mortalitet iznosi 7% u istraživanjima u jednoj
seriji plućnih hipertenzivnih pacijenata za nekardiološku hirurgiju4. Respiratorna slabost i insuficijencija desne komore je najčešći neposredni uzrok
smrti.
Klasifikacija
PH se klinički klasifikuje u grupe sa sličnom patofiziologijom, kliničkim osobinama i terapijskim
pristupom.
regional anesthesia have both been used successfully,
so the choice of anesthetic technique should be determined based on details of each particular case.
Key words: hypertension, pulmonary, monitoring, intraoperative, anesthesia
Anamnestički, PH se klasifikuje na primarnu ili
sekundarnu plućnu hipertenziju zavisno od uzroka
koji se može identifikovati.
Trenutna klasifikacija, koja je revidirana 2008.
godine, ima pet širokih kategorija sa sličnim patofiziloškim mehanizmima i terapijom5 (tabela 1.).
Patogeneza plućne arterijske hipertenzije
Multipli patogenetski putevi su uključeni u razvoj PH. Različiti procesi dovode do proliferacije
plućnih vaskularnih ćelija sa smanjenjem ćelijske apoptoze što dovodi do smanjenja poprečnog
preseka lumena krvnih sudova6. Na nivou ćelija
različiti mehanizmi doprinose razvoju PH. Dobro
razumevanje osnovnih mehanizama dovelo bi do
poboljšanja terapijske strategije protiv ovog patološkog procesa.
Pacijenti sa PH mogu imati jedan od ovih faktora koji dovode do povećanja pritiska u plućnoj
cirkulaciji:
• smanjenje aktivnosti endotelijalne azot oksid
sintetaze (NOS)
• povećanje produkcije i smanjenje klirensa endotelina (ET-1)
• smanjenje sinteze prostaciklina
• povrede endotelijuma
Tabela 1. Klasifikacija plućne hipertenzije
Klinička klasifikacija plućne hipertenzije
1. Plućna arterijska hipertenzija (primarna) (PAH)
2. PH izazvana oboljenjem levog srca
3. PH izazvana oboljenjima pluća i/ili hipoksijom
4. PH izazvana tromboembolijskim komplikacijama
5. PH izazvana nejasnim i/ili multifaktornim mehanizmima
PLUĆNA HIPERTENZIJA I ANESTEZIJA
25
Dijagnostika plućne hipertenzije
Intraoperativni tretman
Za PH je neophodno postaviti dijagnozu sa procenom uzroka koji je izazvao hipertenziju zbog tretmana koji je veoma različit u zavisnosti od uzroka3.
U ispitivanje se uključuju elektrokardiografija, gasne analize, ehokardiografija, radiološka dijagnostika, plućni funkcionalni testovi, ventilaciono–perfuzioni skrining, CT dijagnostika, serološki markeri i
kateterizacija srca.
Ehokardiografija je metoda koja se preporučuje
za postavljanje dijagnoze plućne hipertenzije. Ehokardiografijom sa Dopplerom procenjuje se funkcija desne komore, pritisak i proširenje komore kao
potvrdu plućne hipertenzije. Ehokardiografijom se
procenjuje i neki od srčanih uzroka za PH kao što
su valvularne mane, bolesti levog srca ili kongenitalne srčane mane.
Kod pacijenta kod kojih nije pronadjen uzrok,
kateterizacija desnog srca se preporučuje za potvrdjivanje dijagnoze PH, pre početka medikamentozne terapije.
Ključna strategija intraoperativnog tretmana
pacijenata sa PH je:
• minimizovanje plućnog vaskularnog otpora
• održavanje sistemskog vaskularnog otpora za
adekvatnu srčanu perfuziju
• monitoring desne ventrikularne funkcije
• tretiranje ventrikularne dekompenzacije što
ranije za prevenciju pogoršanja i srčanog zastoja.
Sinusni ritam je takodje važan. Ovi pacijenti slabo tolerišu aritmije i atrijalna komponenta je
bitna za adekvatno punjenje desne komore. Važno
je brzo započeti kardioverziju i farmakološku intervenciju. Plućni vaskularni otpor (PVR) je patološki
povećan i selektivni plućni vazodilatatori mogu biti
od koristi.
Adekvatna sistemska perfuzija je neophodna da
bi se izbegla ishemija desne komore. Većina anestetika smanjuje sistemski vaskularni otpor (SVR) i to
zahteva aktivni tretman sa vazokonstriktorima.
Preoperativna procena i priprema
Monitoring pacijenta sa plućnom
hipertenzijom
Preoperativna procena pacijenata sa PH fokusirana je na osnovne uzroke kao i na ozbiljnost i
progresiju bolesti. Ovo uključuje procenu kliničkih
znakova slabosti desne komore, odredjivanje funkcionalnog statusa, odredjivanje znakova smanjenja
minutnog volumena srca, odredjivanje pritiska u
desnoj komori, odredjivanje vrednosti B-natriuretskog peptida, kao i odredjivanje značajnih disfunkcija i proširenja srčanih komora7. Priprema pacijenata sa PH uključuje opštu pripremu i održavanje
specifične terapije za PH8.
Terapiju kiseonikom treba davati za postizanje
saturacije kiseonika većom od 90% da bi se izbegla
hipoksična plućna vazokonstrikcija. Diuretici su
indikovani kod volumenskog opterećenja desne komore. Oralna antikoagulantna terapija se preporučuje za održavanje INR od 1,5-2,5 za većinu bolesti
a u perioperativnom periodu je indikovan heparin.
Postoje četiri glavne grupe specifične terapije za
PH, koje su tretnutno u upotrebi, njih treba nastaviti u perioperativnom period, a to su:
• Blokatori kalcijumskih kanala9
• Analozi prostaciklina10
• Antagonisti endotelijalnih receptora11
• PDE5 inhibitori12
• Nitrati13
Monitoring intraarterijskog krvnog pritisaka i
redovne krvne gasne analize su neophodne.
Plućni arterijski kateter omogućava konstantan
monitoring važnih parametara, kao što su: plućni arterijski pritisak, kapilarni pritisak, SVR, PVR
i minutni volumen srca, koji mogu viti vodiči za
održavanje hemodinamske stabilnosti. Medjutim,
plasiranje plućnog arterijskog katetera može dovesti do aritmija i može povećati rizik za trombozu
katetera.
Centralni venski pritisak je alternativa, ali daje
ograničene informacije.
Ezofagealni Doppler monitoring je baziran na
merenju brzine krvnog protoka i odredjivanju minutnog volumena srca. Uredjaji za analizu pulsnog
talasa bazirani su na principu da je sistolni deo pulsnog talasa proporcionalan udranom volumenu.
Ovaj monitoring je sposoban da detektuje smanjen
minutni volume srca ali ne i da da specificne informacije o desnom srcu i stanju plućne cirkulacije.
Intraoperativna transezofagealna i transtorakalna ehokardiografija, ako je dostupna, je veoma
korisna za direktnu procenu punjenja desne i leve
komore i kontraktilnosti. Mnogi kardiolozi i anesteziolozi su sada utrenirani za ehokardiografiju i
rutinski je koriste perioperativno.
26
Tehnike anestezije
U anesteziološkom planu treba izbegavati okidače plućne vazokonstrikcije, uključujući hipoksiju, hiperkabriju, acidozu i hipotermiju.
Nema evidencije za preporuku anesteziološke
tehnike i medikamenata. Izbor anesteziološke tehnike i medikamenata treba da je kompatibilan sa
hemodinamskim ciljevima i hirurškim potrebama.
I regionalna i opšta anestezija su opisane kao uspešne14. Ako se koristi neuroaksijalna anestezija treba
obezbediti respiratornu funkciju bez kompromitovanja sistemskog perfuzionog pritiska čime se izbegava ishemija desne komore. Epiduralna anestezija
sa sporom titracijom do postizanja željenih efekata
se preporučuje pre spinalne anestezije.
U pogledu opšte anestezije postoje nekoliko radova koji opisuju upotrebu balansirane tehnike sa
visokim dozama opioida za sprečavanje kardiovaskularnog odgovora na stimulus. Visoke doze opioida nemaju direktni efekat na plućnu cirkulaciju
i dozvoljavaju smanjenje doza anestetika, čime se
minimizuju neželjenji efekti.
Za ventilaciju se preporučuje mali respiratorni
volumen i pritisak na kraju ekspirijuma čime se
smanjuje porast PVR15.
Tretman akutne dekompenzacije plućne
hipertenzije
Ovaj tretman se preporučuje baziran na hemodinamskim efektima, ali ima ograničene rezultate.
1.Agresivan tretman hipoksije, hiperkabrije, acidize i hipotermije. Terapija kiseonikom je vazodilatatorna na plućnu cirkulaciju i treba je koristiti16.
2. Pokušati bolusom tečnosti ako je centralni
venski pritisak manji od 12-15 mmHg. Prekinuti
ako nema poboljšanja17 .
3. Započeti inotropnu terapiju za podršku kontraktilnosti, posebno za desnu srčanu komoru. Dobutamin i milrinon su inotropni dilatatori i tako
smanjuju PVR18. Dopamin i adrenalin se ne nalaze
u prvoj liniji izbora terapije, ali se mogu upotrebljavati kod sitemske hipotenzije, ako je prisutna.
Levosimendan je novi inotropni dilatator za srčanu
slabost. Njegovim dejstvom se povećava senzitivnost miocita na kalcijum, čime se povećava kontraktilnost miokarda bez povećanja intraćelijskog
kalcijuma. Levosimendan ima vazodilatatorni efekat. Njegova upotreba je alternativa inotropa kod
srčane slabosti19. Medjutim, njegova uloga u tretmanu plućne hipertenzije još uvek nije odredjena.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
4. Započeti plućnu vazodilatatornu terapiju:
•inhaliranje azot oksida
•inhaliranje prostaciklina i iloprosta
•eporopstenol intravenski
•inhaliranje milrinona
5. Ako sve ovo ne dovede do poboljšanja neophodna je mehanička podrška uz primenu pumpe za
desnu srčanu komoru i intraortalne balon pompe.
Postoperativni tretman
Pacijenti sa PH zahtevaju potpuni monitoring
tokom postoperativnog perioda. Strategiju koju
sprovodimo tokom intraoperativnog perioda trebamo nastaviti i u postoperativnom periodu. Hipoksija, hiperkabrija, acidoza i hipotermija se trebaju
izbegavati. Adekvatna analgezija se treba obezbediti sa izbegavanjem kateholamin-indukovane plućne
hipertenzije. Plućne vazodilatatore koje smo upotrebili intraoperativno treba postepeno ukidati. Postoji mogućnost rebound efekta plućne hipertenzije
u ovom period.
Zaključak
Ovo su teški pacijenti sa visokim morbiditetom i
mortalitetom, posebno kad su udruženi sa anestezijom i hirurgijom, medjutim, sa sadašnjim razvojem
u terapiji i monitoringu rezultati u lečenju i tretmanu ovih pacijenata mogu biti znatno bolji.
Literatura
1. Kaddoum K, Mubarak K, Chidiac EJ. Pulmonary
hypertension and anesthesia. M.E.J. Anestth 2006; 18 (6).
2. Kovacs G, BergholdA, Scheidl S, Olschewiski H. Pulmonary arterial pressure during rest and exercisein healthy
subjects: a systemic reviw. Eur Resp J 2009; 34: 888-894.
3. McGoon M, Gutterman D, Steen V, et al. Screening,
early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension. Chest 2004; 126:14S–34S
4. Ramarkrishna G, SprungJ, Ravi BS, et al. Impact of
pulmonary hypertension on the outcomes of noncardiac
surgery: predictors of perioerative morbidity and mortlity.
J Am Col Cardiol 2005; 45:1691-1699.
5. Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am
Coll Cardiol 2009; 54(1Suppl):S43-S54.
6. Langleben D, Dupuis J, Hirsch A, et al. Pulmonary
endothelin-1 clearence in human pulmonary arterial hyperetension. Chest 2005; 128(6 suppl):622S. DorfmulerP,
Perros F, Balabanian K, Humbert M. Inflamation in pulmonary arterial hypertension. Eur respire J 2003; 22:358-363.
PLUĆNA HIPERTENZIJA I ANESTEZIJA
7. McLaughlin VV, Presberg KW, Doyle, et al. Prognosis
of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based
clinical practice guidelines. Chest 2004; 126:78S-92S.
8. McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, et al. ACCF/
AHA 2009 expert consensus document on pulmonary
hypertension a report of the American College of Cardiology Fondation Task Force on Expert Conssensus Documents and the American Heart Association developed
in collaboration with American College of Chest Physicians; American Thoracic Society, Inc.; and the Pulmonary
hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 53:1573-1619.
9. Badesch DB, Abman SH, Gregory S. Ahearn GS, et
al. Medical therapy for pulmonary arterial hypertension.
Chest 2004; 126:35S–62S.
10. McLaughin VV, Shillington A, Rich S. Survival in
pulmonary hypertension: the impact of epoprostenol therapy. Circulation 2002; 106:1477-1482.
11. Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, et al. Bonsetan therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med
2002; 346:896-903.
12. Galie N, Ghofrani HA, Trobicki A, et al. Sidenafil
Use in Pulmonary Arterial Hypertension (SUPER) Study
Group. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial
hypertension. N Engl J Med 2005; 353:2148-2157.
13. Fischer LG, Aken HV, Burkle H. Management of
Pulmonary Hypertension: Physiological and Pharmacological Considerations for Anesthesiologists. Anesth Analg
2003;96:1603–16.
14. Blaise G, Langleben D, Hubert B. Pulmonary arterial hypertension: pathophysiology and anesthetic approach.
Anesthesiology 2003; 99:1415-1432.
15. Zamanian RT, Haddad F, Doyle RL, Weinacker AB.
Menagement strategies for patients with pulmonary hypertension in the intensive care unit. Crit Care Med 2007;
35:2037-2050.
16. Roberts DH, Lepore JJ, Maroo A, et al. Oxygen therapy improves cardiac index and pulmonary vascular resistence in patietnts with pulmonary hypertension. Chest
2001; 120:1547-1555.
17. Piazza G, Goldhaber SZ. The actuely decompensated right ventricule: pathways for diagnosis and management. Chest 2005; 128:1836-1852.
18. Vizza CD, Roca GD, Roma AD, et al. Acute hemodynamic effect of inhaled nitric oxide, dobutamine, and a combination of te two in patients with mild to moderate secondary pulmonary hypertension. Crit Care 2001; 5:355-361.
19. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, et al. Levosimendan vs dobutamine for patients with decompensated
heart failure: the SURVIVE randomized trial. JAMA 2007;
297:1883-1891.
27
POREMEĆAJI FUNKCIJE ŠTITASTE ŽLEZDE U NEENDOKRINOJ HIRURGIJI
Revijalni članak
UDK 616.43/.45-089.5
ID: 184727052
Critical Review
POREMEĆAJI FUNKCIJE ŠTITASTE
ŽLEZDE U NEENDOKRINOJ HIRURGIJI
THYROID DISORDERS IN
NON-ENDOCRINE SURGERY
Vera Sabljak1, Nevena Kalezić1,2, Dejan Marković 1
Jelena Veličković1,Vesna Antonijević1,
Ljiljana Gvozdenović3,4
Vera Sabljak1, Nevena Kalezić1,2, Dejan Marković 1
Jelena Veličković1,Vesna Antonijević1,
Ljiljana Gvozdenović3,4
1
Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu
4
Klinika za anesteziju i reanimaciju,Klinički centar Vojvodine
1
2
2
Sažetak. Preoperativna evaluacija bolesnika sa
poremećajem funkcije štitaste žlezde, bilo da je u
pitanju hipertireoza ili hipotireoza u needokrinoj hirurgiji trebalo bi da obuhvati proveru hormonskog
i metaboličkog statusa.To podrazumeva pripremu i
dovodjenje bolesnika u eutiroidno i eumetaboličko
stanje, kada god nam raspoloživo vreme do operacije
to omogućava. Zatim mogućnost otežane intubacije zbog tireomegalije, kao i skrining i lečenje reperkusija, tireoidnog disbalansa na pojedine organske
sisteme, a pre svega kardiovaskularni. Neophodan
je pravilan izbor anestetika u skladu sa postojećim
hormonskim statusom. Zbog postojanja mogućnosti
nastanka komplikacija u perioperativnom i postoperativnom periodu (najčešće kod hitnih hirurških
intervencija), od kojih su neke vitalno ugrožavajuće
(tireotoksična oluja i miksedemska koma), potrebno
je pripremiti farmakološke agense i preduzeti neophodne terapijske mere za njihovu prevenciju i lečenje.
Summary. Preoperative evaluation of patients
with thyroid gland disorders, whether it comes to
hyperthyroidism or hypothyroidism, in nonendocrine surgery should include verification of hormonal
and metabolic status. That involves preparing and
bringing patients to eutihyroid and eumetabolic state,
whenever available time to surgery allowes us. Then,
possibility of difficult intubation due to thyreomegaly,
as well as screening and treatment of repercussions,
thyroid imbalances in certain organ systems, especially cardiovascular. Appropriate choice of anesthetic
is necessary in accordance with the existing hormonal status. Due to the possibility of complications in
the perioperative and postoperative period (usually
for urgent surgical intervention), some of which are
life threatening (thyreotoxic storm and mixedema
coma), it is necessary to prepare the pharmacological
agents and take the necessary therapeutic measures
for their prevention and treatment.
Ključne reči: štitasta žlezda, hipertireoidizam,
hipotireoidizam, tireomegalija, needokrina hirurgija
Key words: thyroid gland, hyperthyroidism, hipothyroidism, thyreomegaly, nonendocrine surgery
Uvod
su vezani za tireoglobulin. Sinteza tiroidnih hormona je kontrolisana nivom tireostimulirajućeg
hormona (TSH), koga sinteteiše prednji režanj
hipofize, kada je prisutan TSH – rilizing hormon
(TRH), koga sekretuje hipotalamus. Slobodni T3 i
T4 u plazmi, iniciraju negativnu povratnu spregu,
za sintezu i oslobađanje TSH i TRH.1
Hipertireoza se karakteriše povećanjem vrednosti
cirkulišućih TH što dovodi do ubrzanja celokupnog
T
iroidni hormoni (TH) su glavni regulatori
metabolizma i razvoja. Tiroidna žlezda sintetiše i oslobađa trijodotironin (T3) i tiroksin (T4).
T4 je glavni produkt lučenja tiroidne žlezde a njegova dejodinacija u perifernim tkivima stvara T3,
biološki aktivni oblik tiroidnih hormona. T3 i T4
Center for anesthesia, Clinical Center of Serbia, Belgrade
School of medicine, Belgrade University
3
School of medicine, Novi Sad University
4
Clinic for anesthesia and resuscitation,Clinical Center Voivodina
Adresa autora: dr Sabljak Vera, Centar za Endokrinu hirurgiju, Kliničkog Centra Srbije, Koste Todorovića 2, Beograd, tel: 0668301909,
e-mail: [email protected]
30
metabolizma, prouzrokujući niz znakova i simptoma: tahikardiju, hiperglikemiju, hiperholesterolemiju, nervozu, nemir, i emocionalnu nestabilnost,
povišenu telesnu temperaturu i prekomerno znojenje, gubitak na telesnoj težini, egzoftalmus.
Hipotireoza se, zbog manjka TH u cirkulaciji, generalno prezentuje kao usporavanje telesne i
mentalne funkcije. Bolesnici osećaju umor, pospanost i postepeno dobijaju na težini, a vremenom,
ukoliko se ne leči, može dovesti do miksedema i
miksedemske kome.
Hipertireoza
Tireotoksikoza je klinički sindrom koji nastaje
kao posledica povećanih koncentracija hormona
štitaste žlezde u cirkulaciji i njihovog toksičnog dejstva na periferna tkiva. U hipertireozi štitasta žlezda prevashodno produkuje tiroksin T4 u manjoj
meri i T3 (20%). T4 podrazumeva ukupni tiroksin
tj. sve frakcije tiroksina (slobodna frakcija čini manji procenat ukupnog tiroksina dok veći deo čine
frakcije vezane za tiroksin vezujući globulin). Slobodna frakcija T4 i slobodna frakcija T3 odražavaju
metaboličko stanje, tj. jedino oni mogu da ulaze u
ćeliju i vezuju se za tiroidne receptore.2
Različiti uzroci hipertireoze daju različite karakteristike bolesti, što je od značaja i za anesteziološki
pristup. Terapija koja se koristi za lečenje hipertireoze ima različite sporedne i neželjene efekte, što
je takođe od značaja za preoperativnu pripremu i
anesteziološki postupak. Ekces tiroidnih hormina
ima brojne reperkusije na većinu organskih sistema
a pre svega na kardiovaskularni sistem.
Preoperativno je neophodno da bolesnik bude
lečen antitiroidnim lekovima tokom 4-6 nedelja i
da za vreme operacije bude eutiroidan.
Dve do tri nedelje pre operacije svakodnevno se
primenjuje oralni rastvor KJ (Lugolov rastvor) u cilju smanjivanja vaskularizacije štitaste žlezde.
Preoperativno dijagnostikovana hipertireoza je
stanje koje zahteva adekvatno lečenje pre bilo kakve
hirurške intervencije u opštoj endotrahealnoj anesteziji jer potencijalno može ugroziti bolesnika ukoliko nastane tiroidna oluja. Ako je moguće hiruršku
intervenciju treba planirati tek po medikamentnom
uvođenju bolesnika u eutiroidno stanje. Ali ponekad se hipertireoza ne prepozna preoperativno ili
je hiruršku intervenciju neophodno hitno sprovesti
tako da je vreme pripreme bolesnika ograničeno na
nekoliko časova ili dana.3
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Izbor načina lečenja zavisi od raspoloživog vremena, težine hipertireoze, i uticaja trenutne ili prethodne terapije. Lečenje je usmereno i predstavlja
kombinaciju različitih dejstava na sintezu tiroidnih
hormona, njihovu sekreciju, kao i korekciju perifernih efekata tiroidnih hormona. Cilj lečenja je dovesti
bolesnika pre operacije u stanje, što je moguće bliže kliničkoj i biohemijskoj remisiji hipertireoze. U
tom slučaju su mortalitet i morbiditet veoma niski.
Neophodno je zaustaviti hormonsku sintezu
primenom tienamidnih, tireosupresivnih lekova,
ali za puni efekat oni zahtevaju lečenja od nekoliko
nedelja. Obično se daje Propiltiouracil (PTU), 4 - 6
x 150 mg dnevno oralnim, rektalnim, ili putem nazogastrične sonde, i ima prednost jer istovremeno
blokira i perifernu konverziju T4 u T3.
Zatim treba smanjiti depo rezervoar aktivnih
hormona, što se postiže inhibicijom sekrecije tiroksina od strane tireoidne žlezde, i to primenom joda
u obliku Lugolovog rastvora, ili zasićenog rastvora kalijum jodida u dozi od 10 kapi ili primenom
Jopanoata ili Na-ipodata 1g dnevno oralno. Takođe treba redukovati simptome hipermetabolizma i
ukloniti tahikardiju, to se postiže primenom beta
blokatora. Propranolol je lek izbora, jer je jedini
beta blokator koji inhibira perifernu konverziju T4
u T3. Intravenski 2-5mg svaka 4 sata ili oralnim putem 320 – 480 mg dnevno sve dok se bolesnik ne
uvede u eutiroidno stanje kada se doze mogu postepeno smanjivati.
Brza kontrola hipertireoze se može postići oralnom primenom radiografskog kontrastnog sredestva sa jodom kao što su jopanoična kiselina ili
ipodat, u kombibaciji sa kortikosteroidnim i antitiroidnim lekovima kao i beta blokatorima. Potvrda
efikasnosti ovog pristupa data je u studiji Pancera i
saradnika..4 U slučaju hitnih hirurških inetrvencija
kada imamo na raspolaganju 2-3h potrebno je potvrditi dijagnozu, merenjem FT4, FT3 kao i TSH.
Potrebno je dati PTU kao lek izbora. Istovremeno
se daje IOP kao i deksametazon i propranolol parenteralnim putem, a doze zavise od kliničke slike i
podnošljivosti ovih lekova. Svakako da je rizik od
nastanka tireotoksične krize veliki.
Tireosupresivna terapija daje neželjene efekte u
3-12% slučajeva. Dugotrajna primena tireosupresivnih lekova (metimazola) može prouzrokovati leukopeniju. Ako je u pitanju agranulocitoza, kao najteži oblik leukopenije, tada se sve elektivne operacije
odlažu 1-2 meseca, a neophodno je konsultovati
hematologa i endokrinologa, radi promene terapije.
POREMEĆAJI FUNKCIJE ŠTITASTE ŽLEZDE U NEENDOKRINOJ HIRURGIJI
Efekti hipertiroidizma na srce su značajni, kompleksni, i multipli, naročito kod dugogodišnje tireotoksikoze. Poremećaje srčane funkcije globalno
nazivamo tireotioksično srce i oni zahtevaju adekvatnu kardiološku evaluaciju koja podrazumeva
i obavezno ehokardiografiju kao i primenu kardiološke terapije, paralelno sa tireosupresivnom, u
sklopu preoperativne pripreme.5 Kod hitnih hirurških intervencija moguća je pojava hemodinamske
nestabilnosti u toku operacije. Poremećaji srčanog
ritma su najčešće klinička manifestacija hipertireoze. Sinusna tahikardija se nalazi kod 40% bolesnika
sa hipertireozom. Češća je kod mlađih osoba, i održava se noću. Kod bolsenika sa sinusnom tahikardijom brzina srčanog rada odgovara težini bolesti.
Oko 10-15% bolesnika ima perzistentnu atrijalnu
fibrilaciju a njenoj pojavi prethode jedna ili više
epizoda ovog poremećaja ritma. Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija i pretkomorski flater
su retki. Ventrikularni poremećaji ritma se javljaju
po pravilu kod bolesnika sa hipertireozom i srčanim oboljenjem. Intraatrijalni poremećeji sprovodjenja manifestuju se produženjem P talasa ili
produženjem PR intervala, što se vidja kod 5-15%
bolesnika. Mogu se javiti AV bloikovi II ili III stepena. Poremećaji intraventrikularnog sprovodjenja
nisu retki. Najčešće se viđa blok desne grane, čak
kod 15% bolesnika.
Tromboembolijske komplikacije se javljaju kod
oko 15% bolesnika sa hipertireozom i atrijalnom
fibrilacijom. Hipertenzija i sklopu hipertireoze karakteriše se izolovanim povećanjem sistolnog arterijskog pritiska, dok je dijastolni normalan. Hipertenzija je posledica nesposobnosti perifernog
vaskularnog korita da se adaptira na iznenedno povećanje udarnog i minutnog volumena.
Hipertrofija miokarda je posledica povećanja srčanog rada.
Reverzibilna kardiomiopatija se karakteriše povećanjem ejekcione frakcije u mirovanju, dok u opterećenju dolazi do značajne redukcije. Dilatativna
kardiomiopatija može se javiti kod starijih osoba
obolelih od hipertireoze.6
Srčana insuficijencija se javlja kod 6% bolesnika
sa hipertireozom. Dugo se mislilo da se srčana insuficijencija viđa kod bolesnika sa postojećim srčanim oboljenjem a da hipertireoza dovodi do pogoršanja, ali je dokazano da eksces tiroidnih hormona
može dovesti do nastanka srčane insuficijencije
prethodno zdrave osobe.7
Kod 5 % bolesnika sa hipertireozom javljaju se
31
anginozne tegobe. U većini slučajeva isključeno je
postojanje priomena na koronarnim arterijama i
zaključeno da je razlog pojave simptoma spazam
koronarnih arterija.
Plućna hipertenzija se može javiti kod 43-65%
bolesnika sa hipertireozom. Manifestuje se slikom
popuštanja desnog srca. Kao mogući uzrok razvoja
plućne hipertenzije u hipertireozi navodi se endotelno oštećenje zbog povećanja udarnog volumena, autoimunim mehanizmima ili zbog povećanja
metabolizma intrizičkih plućnih vazodilatatornih
supstanci. Lečenjem hipertireoze dolazi do normalizacije pritiska u plućnoj cirkulaciji.
Hiperglikemija je često prisutna kod bolesnika
sa dugogodišnjom, neredovno i neadekvatno lečenom hipertireozom, najčešće u formi diabetes
mellitusa tip 2. Često se povišena glikemija kvalifikuje kao novootkriveni dijabet. Ukoliko vrednosti
jutarnje glikemije ne prelaze 8 mmol/l, operaciju ne
bi trebalo odlagati, radi evaluacije dijabeta.8
Hipertireoza i anestezija
Premedikacija bi trebalo da zadovolji sve kriterijume zbog kojih se i daje (kupiranje anksioznosti,
suzbijanje neželjenih refleksa autonomnog nervnog
sistema, asistiranje anesteziji, prevencija postoperativnog povraćanja). Lek izbora je midazolam.
Doze midazolama se moraju prilagoditi svakom
bolesniku ponaosob. Metoklopramid i serotoninski blokatori se preporučuju za prevenciju postoperativne mučnine i povraćanja. Pitanje primene
atropina predstavlja najvažniju specifičnost. Atropin kao i drugi antiholinergički lekovi, kontraindikovan je kod bolesnika sa hipertireozom zato što
može precipitirati tahikardiju i dovesti do alteracije
mehanizma termoregulacije. To se odnosi na nepripremljene bolesnike u neendokrinoj hiirurgiji,
koji imaju hipertireozu i tahikardiju. Primena beta
adrenergickih antagonista u sklopu preoperativne
pripreme je od velikog znacaja jer ublažava simptome i znake povišene adrenergičke aktivnosti, i
to ne samo tahikardiju, vec i anksioznost, tremor,
znojenje, intoleranciju toplote. Najbolji izbor je
propranolol, jer doprinosi smanjenju metabolizma. Takodje se postavlja pitanje da li treba uzeti
beta blokatore ujutru na dan operacije. U netiroidnoj hirurgiji obavezno, a u tiroidnoj rukovoditi
se vrednostima frekvencije pulsa i prema tome se
i odlučiti.
Izbor anestetika, mišićnih relaksanata, opioida i
32
drugih faramakoloških sredstava koja se koriste za
uvod i održavanje anestezije, vrši se na osnovu opšteg stanja bolesnika a pre svega njegove kardiovaskularne i respiratorne funkcije, kada su bolesnici
eutireoidni. Ukoliko nisu eutireoidni (kod hitnih
hirurških intervencija) onda se mora obazrivije pristupiti izboru medikamenata i rukovoditi se hormonskim i metaboličkim statusom bolesnika. Kod
hipertireoze postoji mogućnost tahikardije, hipertenzije i hiperpireksije, pa je izbor medikamenata
usmeren u tom pravcu.
Tiopenton je hipnotik izbora ukoliko su u pitanju bolesnici sa hipertireozom, zbog dokazanog
antitiroidnog dejstva. On smanjuje perifernu konverziju T4 u T3. Naročito se preporučuje u neendokrinoj hirurgiji. Propofol se najčešće koristi kod
eutiroidnih bolesnika, može se primeniti kod bolesnika sa hipertireozom kao hipnotik drugog izbora.
Kod hipertireoze nijedan mišićni relaksant nije
kontraindikovan. Kod hipertireoze je povišen tonus simpatikusa pa treba izbegavati relaksante koji
su simpatikomimetici kao što je pankuronijum.
Idealan mišićni relaksant za laringoskopiju i endotrahealnu intubaciju bio bi onaj sa brzim početkom
i kratkim trajanjem dejstva a bez neželjenih efekata,
imajući u vidu veću učestalost otežane intubacije.
Sukcinil holin i pored mnogobrojnih neželjenih dejstava, zbog kojih se u mnogim zemljama
već isključuje iz upotrebe, ostaje relaksant izbora
za eutiroidne i bolesnike sa hipertireozom, u svim
situacijama kada nije kontraindikovan, zbog najbržeg nastanka i prestanka dejstva, zbog povećane
mogućnosti otežane intubacije, (i u endokrinoj i
neendokrinoj hirurgiji).
Rokuronijum je relaksant drugog izbora (ili prvog kada je sukcinilholin kontraindikovan) zbog
brzog nastanka i prestanka dejstva, a odlične hemijske stabilnosti, a naročito zbog neznatnog uticaja na frekvenciju pulsa. Mogućnost uvođenja
specifičnog antidota za rokuronijum (sugamadex)
u kliničku praksu ovaj medikament dodatno kvalifikuje u relaksant izbora u slučajevima očekivane
otežane intubacije.9
Treba uzeti u obzir da je sa hipertireozom često
udružena mijastenija gravis (i druga mišićna oboljenja), pa treba redukovati doze nedepolarišućih
relaksanata, tj. pažljivo titrirati dozu do postizanja
efekta. Za reverziju neuromišićnog bloka kod bolesnika sa hipertireozom uz inhibitore acetilholinesteraze bolje je dodati glukopirolat nego atropin.
Disbalans tireoidnih hormona ne utiče na MAC
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
tako da primena inhalacionih anestetika u neendokrinoj hirurgiji kod bolesnika sa poremećajem
funkcije štitaste žlezde kao pratećim oboljenjem je
bezbedno i trebalo bi da bude rukovođena uobičajenim kriterijumima vezanim za karakteristike inhalacionih anestetika.10
Sušenje konjuktiva intraoperativno i bolovi u
očima postoperativno, mogu se javiti zbog izražene oftalmopatije kod bolesnika sa hipertireozom. U
toku same operacije potrebno je obratiti pažnju da
kapci budu zatvoreni, da se konjuktive ne bi sušile.
U tom cilju neophodno je staviti u oči antibiotsku
mast ili tzv. veštačke suze. Očne kapke treba dobro
zatvoriti pomoću flastera, a preko zatvorenih kapaka staviti vlažne tupfere. Od značajka je da anesteziolog pažljivo izvodi ventilaciju pomoću maske
kako pritisak maske na predeo očiju ne bi izazvao
povredu rožnjače i postoperativne bolove.
Kada bolesnici u sklopu hipertireoze imaju egzoftalmus i/ili malignu oftalmopatiju, obavezno ispitati mogućnost primene koprtikopreparata u cilju
lečenja ovog poremećaja. Ukoliko su kortiko preparati korišćeni oralno ili parenteralno u poslednjih
godinu dana, pa čak i lokalno u dužem vremenskom periodu, sprovesti perioperativnu suplementaciju glukokortikoidima, a doza za suplementaciju
zavisi od vrste i obima operacije.
Hipotireoza
Hipotireoza je klinički sindrom koja nastaje
usled deficita tiroidnih hormona, sa posledičnim
opštim usporavanjem metaboličkim procesa u organizmu. Smanjeno lučenje tiroidnih hormona od
strane štitaste žlezde uzrokuje mehanizmom povratne sprege povećanu sekreciju tireostimulišućeg
hormona (TSH).
Subklinička hipotireoza je stanje kada su koncentracije TSH povećane, a vrednosti tiroidnih hormona normalne. Ovo stanje može biti udruženo sa
kardiovaskularnim komplikacijama. Smatra se da
kod 20% žena starijih od 60 godina postoji subklinička hipotireoza. Kliničko ispoljavanje hipotireoze
zavisi od starosti bolesnika u vreme javljanja bolesti
i težine deficita tiroidnih hormona.3
Kada je u pitanju operativno lečenje bolesnika
sa hipotireozom, naročto u netiroidnoj i urgentnoj
hirurgiji treba imati u vidu poremećeje različitih
organa i organskih sistema, koji su udruženi sa hipotireozom. Ti poremećeji su sledeći:
1.Poremećaji KVS: moguća depresija miokardne
POREMEĆAJI FUNKCIJE ŠTITASTE ŽLEZDE U NEENDOKRINOJ HIRURGIJI
funkcije, (smanjeni: cardiac-output, udarni volumen i srčana frekvenca
2. Poremećaji respiratornog sistem: smanjeni su:
spontana ventilacija disajni i difuzioni kapacitet,
snižen ventilatorni odgovor na hipoksiju i hiperkarbiju, pleuralne efuzije su česte, dispneja moguća.
3. Poremećaji hidroelektrolitne i acidobazne
ravnoteže (hiponatremija)
4. Poremećaji termoregulacije (hipotermija)
5. Usporen metabolizam-snižen hepatički metabolizam lekova
6. GIT-por. (usporeno gastričko pražnjenje, moguć adinamički ileus)
7. Gojaznost, edemi (periferni i periorbitalni)
8. Refleksi sniženi, prolongirana faza relaksacije
9. Hematološki poremećaji (anemija)
10. Poremećaji glikoregulacije (hipoglikemija)
11. Mentalni poremećaji11
Kod bolesnika sa izraženom primarnom hipotireozom koji prethodno nisu dijagnostikovani i
lečeni obično je dovoljno uvesti supstituciju l-tiroksinom, prosečno 100-200 mcg dnevno tokom 7-10
dana što je obično dovoljno da se postigne adekvatna supstitucija. Optimalan period pripreme pre
izvođenja operacije iznosi 2-4 nedelje. Pune doze
supstitucije ne treba od početka davati bolesnicima
starijim od 60 godina naročito kao imaju koronarnu bolest ili dugotrajnu tešku hipotireozu.
Posebno je pitanje kako tretirati bolesnike koji
su na supstitucionoj terapiji sintetskim tiroidnim
hormonima (posle tiroidektomije) a treba da se
podvrgnu operaciji na digestivnom traktu posle
čega će biti onemogućen unos lekova per os. Odgovor na ovo pitanje leži u činjenici da je poluživot tiroidnih hormona, kako prirodnih tako i sintetskih
relativno dug i iznosi 3-8 dana, ali je dejstvo lekova
produženo na 3-4 nedelje. To zanači da je rizik od
razvoja hipotireoze realan tek posle isteka tog vremenskog perioda ali je preporuka da se kontroliše
hormonski status i započne sa hormonskom supstitucijom alternativnim putevima administriranja
lekova (rektalno, per sondam), čim laboratorijski i
drugi parametri na to ukažu.12,13
Hipotireoza i anestezija
Preoperativna priprema bolesnika sa hipotireozom ne predstavlja takav klinički problem kod hirurških bolesnika kao hipertireoza. Retko sa dešava
da se anesteziolog sreće u perioperativnom periodu
sa nedijagnostikovanom hipotieozom sa teškom
33
kliničkom slikom. Danas su daleko češće situacije
kada su pacijenti sa već postavljenom dijagnozom,
uvedenom supstitucijom sa L-tiroksinom, tako da
je rizik kod urgentnih hirurških intervencija čak i
kod bolesnika sa neadekvatno supstituisanom hipotireozom sveden na minimum (i pored povećanog TSH ali su obično slobodne frakcije tireoidnih
hormona u granicama normale).
Premedikaciju treba izbeći kod bolesnika sa hipotireozom. U netiroidnoj hirurgiji bolji izbor je
regionalna anestezija uvek kada je to moguće. Ovo
se odnosi kako na lokalnu anesteziju tako i na centralnu sprovodnu. Opšta anestezija nosi veće rizike.
Opisani su slučajevi teške kardiovaskularne i respiratorne depresije kod hipotiroidnih bolesnika u
opštoj endotrahealnoj anesteziji. Hipometaboličko
stanje zahteva pažljiv perioperativni invazivni monitoring. Posebno su osetljive starije osobe. Hipotireoidnim bolesnicima dati preoperativno hidrokortizon radi prevencije adrenalne insuficijencije
koja je često udružena sa hipotireozom. Kod gojaznih bolesnika ukoliko u perioperativnom periodu
pokažu iznenadnu kardiovaskularnu ili respiratornu nestabilnost treba razmotriti mogućnost hipotireoidizma. Zbog toga se smanjuju doze lekova za
30-50% jer postoji opasnost od predoziranja. Bolesnika utopljavamo i izbegavamo medikamente koji
bi mogli izazvati hipotenziju i bradikardiju.
Ketamin je lek izbora kod bolesnika sa hipotireozom, ukoliko nema kontraindikacija. Etomidat bi
trebalo izbeći kod bolesnika sa hipotireozom zbog
moguće udružene adrenalne insuficijencije, Propofol se najčešće koristi kod eutiroidnih bolesnika.
Kod bolesnika sa hipotireozom ga treba izbeći pre
svega zbog pada sistolnog pritiska i do 40% i pojave
bradikardije.
Nijedan mišićni relaksant nije kontraindikovan
kod hipotireoze. Zbog usporenog metabolizma
treba prilagoditi doze svih agenasa pa i mišićnih
relaksanata. Neki autori pankuronijum smatraju
relaksantom izbora kod bolesnika sa hipotireozom.
Medjutim, zbog velike dužine dejstva i kumulativnih efekata pankuronijuma većina autora kod
bolesnika sa hipotireozom preporučuje upotrebu
kratkotrajnih ili srednje delujućih nedepolarišućih
relaksanata kao što su rokuronijum i vekuronijum.
Sukcinil holin moše se upotrebiti i kod bolesnika sa
hipotireozom ukoliko nisu bradikardični.
Hipotiroidni bolesnici su osetljivi na potentne
inhalacione anestetike, naročito na njihovo depresivno dejstvo na miokard. MAC je nepromenjen.
34
Što se tiče infuzionih rastvora preporučuje se primena dekstroze u fiziološkom rastvoru radi izbegavanja hipoglikemije i prevencije hiponatriemije.14
Struma
Štitasta žlezda može biti uvećana u hipertireozi,
pa i u hipotireozi, ali to uvećenje nije veliko i obično je difuzno. Kod degenerativnih oboljenja štitaste
žlezde to uvećanje može biti enormno, čak i do 100
puta. Degenerativna oboljenja štitaste žlezde nazivaju se strume.
Značaj prisustva struma kao komorbiditeta je
najveći sa anesteziološkog aspekta, zbog mogućnosti otežane intubacije traheje. Kod tih bolesnika je
u preoperativnoj pripremi neophodno uraditi skrining testove za predviđanje otežane intubacije, kao
i rentgenski snimak grudnog koša i vrata. Ukoliko
ova bazična evaluacija ukaže na povišeni rizik za
obezbeđivanje disajnog puta intraoperativno, onda
se preporučuje dodatna evaluacija: CT vrata i grudnog koša, indirektna laringoskopija isl.Ukoliko se
potvrdi taj rizik, neophodno je pripremiti alternativne metode obezbeđivanja disajnog puta.
Uvećana štitasta žlezda bilo spoljašnja ili unutrašnja (retrosternalna i medijastinalna propagacija) nekada značajno dislocira traheju i /ili larings,
ili dovodi do stenoze traheje, što može uzrokovati
otežanu vizuelizaciju gornjih disajnih puteva i intubaciju. Našim prethodnim radovima je pokazano
da je incidenca otežane intubacije 5.5 puta veća kod
bolesnika sa oboljenjem ili uvećanjem štitaste žlezde nego u opštoj populaciji. Ovim istraživanjem je
pokazano da su hipertireoza i muški pol dodatni
faktori rizika za otežanu intubaciju bolesnika sa
oboljenjima štitaste žlezde.15
Zaključak
Kod bolesnika koji imaju poremećenu funkciju
štitaste žlezde u netireoidnoj hirurgiji,neophodna je
evaluacija metaboličkog i hormonskog statusa.Priprema i dovodjenje bolesnika u eutiroidno i eumetaboličko stanje, kada god nam raspoloživo vreme
do operacije to omogućava. U slučaju hitnih hirurških intervencija iz vitalnih indikacija,neophodno
je obezbediti medikamente i preduzeti sve mere za
prevenciju i lečenje komplikacija tireoidne disfunkcije (tireotoksična oluja i miksedemska koma).
Kod oboljenja štitaste žlezde pre svega onih sa
enormnim uvećanjem žlezde ili retrosternalnom
propagacijom, potrebno je odložiti sve elektivne
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
hirurške intervencije i pristupiti operativnom lečenju štitaste žlezde.Ukoliko to nije moguće, od najvećeg je značaja skrining otežane intubacije.Ukoliko se napravi dobra procena,na osnovu specifičnih
i visoko senzitivnih testova, onda se može sastaviti
tim iskusnih anesteziologa uz savremenu opremu,
koji će rešiti ovu situaciju, tako da se ne ugrozi bezbednost bolesnika.
Literatura
1. Jovanović T. Fiziologija hormona tireoidne žlezde,
u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne
žlezde), urednika N.Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd
2009; 1: 21-31
2. Richardson S, Power D, Klaren P. Comparative thyroid endocrinology. General and comparative endocrinology,2007; 152: 176-177
3. Petakov M. Poremećaji funkcije tiroidnih hormonahipertireoza i hipotireoza, u knjizi: Anesteziološki aspekti
endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N.Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd 2009. 2A:39-51
4.Panzer C, Beazley R, Braverman L. Rapid preoperative preparation for severe hyperthyroid Graves desease. J
Clin Endocrinol Metab 2004; 89(5): 2142-44
5. Merce’ J, Ferra’s S, Oltra C, et al. Cardiovascular abnormalities in hyperthyroidism: A prospective Doppler
echocardiographic study. Am J Med 2005; 118:126-131
6. Ivanović B. Kardiološka evaluacija bolesnika sa tireotoksikozom, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih
i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i
nadbubrežne žlezde), urednika N.Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd 2009;3:63-73
7. Siu CW, Yeung CY, Lau CP, Kung AW, Tse HF. Incidence, clinical characteristics and outcome of congestive
heart failure as the initial presentation in patients with primary hyperthyroidism.Heart. 2007; 93(4):483-7
8.Kearney T, Dang C. Diabetic and endocrine emergencies. Postgrad. Med.J.2007; 83:79-86
9. Fink H, Blobner M, Martyn A. Neuromuscular Blocking Agents and Reversal Drugs. In: Evers SA, Maze M,
editors.AnestheticPharmacology.Philadelphia;Churchill
Livingstone,2004;p.573-99
10. Evers SE, Koblin DD. Inhalational Anesthetics. In:
Evers SE, Maze M, editors. Anaesthetic Pharmacology. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004: p.369-93
11. Kahaly GJ, Dilmann WH. Thyroid hormone action
in the heart. Endocr Rev.2005; 26:704-28
12. Kalezić N, Živaljević V, Diklić A, Krgović K, Dimitrijević I, Paunović I. Preoperativna evaluacija bolesnika
sa oboljenjem štitaste žlezde, u endokrinoj i neendokrinoj
hirurgiji, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N.Kalezić, Medicinski fakultet,
Beograd 2009;5:97-106
POREMEĆAJI FUNKCIJE ŠTITASTE ŽLEZDE U NEENDOKRINOJ HIRURGIJI
13.Stathalos N, Wartofsky L. Perioperative management of Patients with Hypothyroidism. Endocrinol Clinic
of North Am, 2003; 32: 503-18
14. Klaezić N, Anestezija kod bolesnika sa oboljenjem
štitaste žlezde u endokrinoj hirurgiji(za tiroidektomije) i
u neendokrinoj hirurgiji (za elektivne i hitne operacije),
u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne
žlezde), urednika N.Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd
2009;6:109-24
15. Kalezić N, Milosavljević R, Paunović I, Živaljević V,
Diklić A, Matić D, Ivanović B, Nešković V. The incidence
of difficult intubation in 2000 patients undergoing thyroid
surgery: single center experience. Vojnosanit Pregl 2009;
66(5):377-82
35
UDK 616.43/.45-089.5
ID:184728588
HIPERPARATIREOIDIZAM I ANESTEZIJA
Revijalni članak
Critical Review
HIPERPARATIREOIDIZAM
I ANESTEZIJA
HYPERPARATHYROIDISM AND
ANESTHESIA
Vesna Malenković1, Nevena Kalezić2,3,
Vladan Živaljević2,3, Vera Sabljak3,
Dejan Marković4, Ivan Paunović2,3
Vesna Malenković1, Nevena Kalezić2,3,
Vladan Živaljević2,3, Vera Sabljak3,
Dejan Marković4, Ivan Paunović2,3
1
Kliničko bolnički centar “Bežanijska kosa”, Beograd
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Centar za endokrinu hirurgiju, Klinički centar Srbije, Beograd
4
Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd
1
2
2
Sažetak. U radu su prikazane osnovne karakteristike pacijenata sa različitim formama hiperparatireoidizma sa aspekta njihovog značaja za preoperativnu pripremu i anesteziju. Hiperparatireoidizam
je hiperfunkcijski poremećaj paratireoidnih žlezda sa
povećanjem koncentracije paratireoidnog hormona
(PTH) u krvi. Prema uzroku koji je doveo do hipersekrecije PTH postoje tri oblika hiperparatireoidizma:
priimarni, sekundarni i tercijarni. Uzrok primarnog
hiperparatireoidizma je najčešće adenom paratireodne žlezde (80%), hiperplazija više žlezda (15%) i
retko karcinom (2-3%). Epidemiološka istraživanja
pokazuju da je učestalost primarnog hiperparatireoidizma 25-50 novootkrivenih slučajeva na 100000
stanovnika godišnje. Primarni HPT se u većini
slučajeva (preko 50%, pa do 80%!), dijagnostikuje
kao slučajno laboratorijsko otkriće hiperkalcemije.
Poremećaj homeostaze kalcijuma sa posledičnom
hiperkalcemijom je glavni uzrok akutnih i hroničnih manifestacija hiperparatireoidizma. Pacijenti sa
hiperparatireoidizmom u preko 50% slučajeva imaju
teška oštećenja bubrega, kostiju, kardiovaskularnog i
nervnog sistema. Bolest je hronična sa fazama akutnog pogoršanja u vidu paratireoidne krize. Pacijenti
zahtevaju opsežnu anesteziološku pripremu bez obzira da li se operišu kao elektivni ili hitni slučajevi.
Izbor anestezije zavisi od težine multiorganskih oštećenja.
Summary. This paper presents key features of
patients with different types of hyperparathyroidism in terms of their significance for preoperative
preparation and anesthesia. Hyperparathyroidism
is hyperfunctional disorder of parathyroid glands
with increasing concentration of parathyroid hormone (PTH) levels. According to the causes that led
to the PTH hypersecretion, there are three forms of
hyperparathyroidism: primary, secondary and tertiary. The cause of primary hyperparathyroidism is
usually parathyroid gland adenoma (80%), multiple
gland hyperplasia (15%) and rarely carcinoma (0,5-2
%). Epidemiological studies show that the incidence
of primary hyperparathyroidism is approximately
25-50 newly discovered cases per 100 000 of population a year. Primary HPT is in most cases (more
than 50%, and up to 80 %!) diagnosed as accidental
laboratory discovery of hypercalcemia. Hypercalcemia and calcium homeostasis disorder are the main
causes of acute and chronic complications in hyperparathyroidism. Patients with hyperparathyroidism
in more than 50% have severe multiorganic damage.
The disease is chronic with acute stages of deterioration in the form of parathyroid crisis. Patients require
serious anesthesiological preparation both in elective
and emergency surgery. The choice of anesthetic depends on severity of multiorganic damage.
Ključne reči: hiperparatireoidizam, hiperkalcemija, preoperativna priprema, anestezija
Key words: hyperparathyroidism, hypercalcemia,
preoperative preparation, anesthesia
Medical Center “Bezanijska kosa”, Beograd
School of medicine, Belgrade University
3
Center for endocrine surgery, Clinical Center of Serbia, Belgrade
4
Center for anesthesia, Clinical Center of Serbia, Belgrade
Adresa autora: dr Vesna Malenković, Mlatišumina 29, Beograd, tel: 0641146490, e-mail: [email protected]
38
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Uvod
H
iperparatireoidizam je hiperfunkcijski poremećaj sekrecije paratireoidnih žlezda sa
povećanjem koncentracije paratireoidnog hormona
(PTH) u krvi. Prema uzroku koji je doveo do hipersekrecije PTH postoje tri oblika hiperparatireoidizma: primarni, sekundarni i tercijarni. Uzrok primarnog hiperparatireoidizma je najčešće adenom
paratireodne žlezde (80%), hiperplazija više žlezda (15%) i retko karcinom (2-3%). Epidemiološka
istraživanja pokazuju da je učestalost primarnog hiperparatireoidizma 25-50 novootkrivenih slučajeva
na 100000 stanovnika godišnje. Primarni HPT se u
većini slučajeva (preko 50%, pa do 80%!), dijagnostikuje kao slučajno laboratorijsko otkriće hiperkalcemije. Gubitak negativne povratne sprege između
povišenih vrednosti PTH i visoke koncentracije
kalcijuma i autonomna sekrecija PTH iz obolele
jedne ili više paratireoidnih žlezda je osnovna karakteristika primarnog hiperparatireoidizma, a njegova posledica je poremećaj homeostaze kalcijuma.
Dijagnoza
Primarni hiperparatireoidizam može se dijagnostikovati na različite načine:
1. Asimptomatska hiperkalcemija koja je otkrivena rutinskim biohemijskim skriningom
2. Simptomatska hiperkalcemija
3. Manifestna organska oštećenja kao što su
osteopenija, osteoporoza, bolovi u kostima, nefrolitijaza, konstirpacija, pankreatitis, umor, mentalne
promene.
4. Retko, hiperparatireoidna bolest kostiju
(osteitis fibrosa cystica) ili paratireoidna kriza
Pots (Potts) i saradnici su nakon konsenzusa na
Konferenciji o razvoju, dijagnostici i terapiji primarnog hiperparatireoidizma (HPT), dali preporuke za definiciju ovog oboljenja kao generalizovanog
poremećaja metabolizma kalcijuma, fosfata i kostiju uzrokovani povišenom sekrecijom paratireoidnog hormona (PTH)1.
Kliničke manifestacije primarnog hiperparatireoidizma javljaju se u vidu hiperkalcemičnog sindroma i organskih promena usled metastatskih kalcifikacija u kostima, bubrezima, gastrointenstinalnom
traktu, kardiovaskularnom sistemu i CNS-u. Simptomi hiperkalcemije su: gubitak apetita, muka,
povraćanje, mršavljenje, umor, mišićna slabost, poliurija i polidipsija, psihičke promene, svrab, urtikarija. Organski sindrom se ispoljava u vidu promena na brojnim organima i organskim sistemima:
bubrežna insuficijencija, poremećaj srčanog ritma,
ulkus, koštane ciste i patološke frakture, urolitijaza
i nefrokalcinoza, hiperurikemija i giht, pankreatitis
i dr. 2,3
Poremećaj metabolizma kalcijuma usled različitih oboljenja i stanja označava se kao sekundarni
hiperparatireoidizam. Snižena koncentracija kalcijuma javlja se u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji.
Hipokalcemija je stimulus za sekreciju paratireoidnog hormona (PTH). Paratireoidne žlezde zbog
stalne stimulacije postaju hiperplastične kako bi
povećanom produkcijom PTH postigle normokalcemiju. Kod bolesnika sa terminalnom bubrežnom
insuficijencijom najčešće postoji normalna koncentracija kalcijuma u krvi ali uz jako povećanu sekreciju PTH. Povećana je i koncentracija organskih
fosfata, kao i jako izražene osteolitične promene
na kostima sa patološkim frakturama i luksacijama zglobova. Deficit kalcijuma nadoknađuje se
povećanom resorpcijom kalcijuma iz kostiju pod
dejstvom PTH. Bolest je veoma teška a operacija
paratireoidnih žlezda je indikovana onda kada konzervativna terapija (dijaliza, metaboliti vitamina D
i hipofosfatemici ) ne daju rezultate i kada sekundarni pređe u tercijarni hiperparatireoidizam (autonomna sekrecija iz hiperplastičnih PT žlezda bez
mehanizma negativne povratne sprege). 1,2,3
Anesteziološki pristup bolesnicima sa
hiperparatireoidizmom
Lečenje primarnog hiperparatireoidizma je
uvek hirurško. Anesteziološka evaluacija ovih bolesnika podrazumeva procenu stepena organskih
oštećenja, snižavanje vrednosti kalcijuma u plazmi
i minimiziranje efekata hiperkalcemije na vitalne
organe, pre svega na kardiovaskularni sistem.
U retrospektivnoj analizi operisanih bolesnika
u Centru za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra Srbije preko polovina operisanih imala je teške
cistične promene na kostima, patološke frakture i
luksacije i po nekoliko operacija na bubrezima zbog
recidivirajuće nefrokalcinoze 3,4. Zbog teškog oštećenja bubrega, srca, nervnog i lokomotornog sistema ovi bolesnici su često slabo pokretni, ili imobilni. Postavljanje i skidanje bolesnika sa operacionog
HIPERPARATIREOIDIZAM I ANESTEZIJA
stola može dovesti do fraktura osteoporotičnih kostiju i luksacija zglobova pa ovaj postupak mora da
se sprovede veoma pažljivo. Ekstenzija i fleksija vrata ne smeju se vršiti preko granice bolesnikove spontane pokretljivosti. Neki autori (Chapuis Y, Icard P,
Bonnichon P 1990) preporučuju da se zbog težine
opšteg stanja operacija paratireoidnih žlezda kod hiperparatireoidizma vrši u lokalnoj anesteziji ili cervikalnom regionalnom bloku (Monchik JM 2002).
Pored organskih promena koje stvaraju sliku
multiorganske insuficijencije i bolesnike sa hiperparatireoidizmom svrstavaju u kategoriju visokog
rizika od anestezije, ovi bolesnici mogu biti teški
i u početnom stadijumu bolesti koja se ispoljava u
vidu hiperkalcemičnog sindroma i hiperkalcemične krize. Zbog anoreksije, povraćanja, poliurije, oni
su dehidrirani, hipovolemični u elektrolitnom disbalansu sa hipokaliemijom i hiperkalcemijom koja
može ići preko 3,5 mmol∕l sa pojavom, prostracije, šoka, sopora i kome. U ekstremno teškom stanju hiperkalcemične krize ovi bolesnici mogu doći
zbog traume ili nekog drugog oboljenja mada nije
isključeno ni njihovo hitno lečenje osnovne bolesti.
Osnovni zadatak anesteziologa u reanimaciji
bolesnika sa akutnim pogoršanjem hiperparatireoidizma jeste rehidratacija uz rigorozan monitoring
bubrežne funkcije, centralnog venskog pritiska,
elektrolita, krvnog pritiska i srčanog ritma.5,6
Cilj terapije je da se smanji koncentracija kalcijuma u krvi i to na dva načina: povećanjem ekskrecije (ako je očuvana bubrežna funkcija) i smanjenjem resorpcije (preko bubrega, creva i iz kostiju).
• Ne sme se zaboraviti da 33% pacijenata sa
hiperkalcemijom imaju hipokaliemiju. Kod
bolesnika sa malignitetom hipokaliemija je
još češća
• Hipermagneziemija može biti prisutna
• Hipokaliemija i hipomagneziemija su potencirani velikom diurezom
Protokol terapije hiperkalciemijske krize:
• Rehidracija fiziološkim rastvorom uz odrzavanje ekstracelularnog volumena
• Furosemid 40-100 mg IV svakih 2-4 sata
Za smanjenje apsorpcije kosti:
• Kalcitonin 4 IU/kg sc ili IM na 12 sati
• Mitramicin 25 µg/kg IV
• Hidrokortizon 3 mg/kg/dan IV u podeljenim dozama na 6 h
• Indometacin 25 mg PO na 6 h
39
Posle brižljive i postepene preoperativne pripreme blage premedikacije izbor anestezije ima veliki
značaj u ishodu hirurškog lečenja. Kod dijagnostikovanih, dobro pripremljenih bolesnika sa uravnoteženim elektrolitnim statusom anestezija izbora je
totalna intravenska anestezija (TIVA) koja se može
adekvatno dozirati prema dužini operacije kardiovaskularnom monitoringu. Izbor anestetika u ovom
slučaju može biti sledeći: Propofol, Remifentanil i
Cisatrakurijum. Alternativni izbor je nakon indukcije inhalaciona suplementacija Sevofluranom.
Primena depolarišućih mišićnih relaksanata
kod ovih bolesnika nije kontraindikovana (naročito ako se očekuje otežana intubacija) ali je poželjno smanjenje jačine fascikulacija predhodno datom malom dozom nedepolarišućeg relaksanta uz
obaveznu preoperativnu korekciju nivoa kalijuma.
Opisana je povišena senzitivnost na sukcinil holin
kao i rezistencija na atrakurijum kod bolesnika sa
hiperparatireoidizmom (Habener). Pokazana je
prednost rokuronijum bromida i vekuronijuma bez
neželjenih efekata. Zbog nepredvidivog odgovora
na mišićne relaksante, preporučuje se smanjenje
inicijalne doze ovih medikamenata i obavezan monitoring neuromišićnog bloka.
Minimalno invazivna paratireoidektomija za
lokalizovani adenom može se obaviti sa lokalnom
anestezijom i sedacijom ili u regionalnom površnom ili dubokom bloku pleksusa cervikalisa uz
sedaciju. Studije su pokazale da je primena superficijalnog bloka pleksusa cervikalisa sa lokalnom
infiltracijom podjednako efikasna kao i kombinacija površnog i dubokog bloka pleksusa cervikalisa
koji nosi više rizika od pratećih komplikacija (subduralna aplikacija anestetika sa totalnim spinalnim
blokom). 7,8,9
Bolesnici sa sekundarnim hiperparatireoidizmom nemaju tako izraženu hiperkalcemiju, kao
kod primarnog HPT, ali imaju hiperfosfatemiju, hipermagnezemiju, hiperkalemiju i povišene vrednosti alkalne fosfataze. Osteoporoza i sklonost ka patološkim frakturama su mnogo izraženije nego kod
primarnog HPT. Oni se pripremaju po principima
koji važe za bolesnike sa terminalnom hroničnom
bubrežnom insuficijencijom, a to podrazumeva dovođenje bolesnika u optimalan hidro elektrolitni
status, što se postiže blagovremenom i adekvatnom
ekstrarenalnom depuracijom (hemodijaliza, peritonealna dijaliza). Hemodijaliza se izvodi bez heparina, 12-36 sati pre operacije. Na dan operacije vrši
se restrikcija tečnosti do 1000 ml maksimalno.
40
Sledećeg dana posle 24h od operacije se vraćaju na
dijalizu uz monitoring kardiovaskularne funkcije i
nivoa kalijuma i kalcijuma.7,8,9
Anestezija kod bolesnika sa sekundarnim hiperparatireoidizmom i terminalnom bubrežnom
insuficijencijom je veoma zahtevna s obzirom na to
da se radi o bolesnicima sa visokim rizikom zbog
multiorganske insuficijencije (bubrega, srca, gastrointenstinalnog sistema, koagulacione kaskade,
nervnog sistema i dr.). Učestalost intraoperativnih komplikacija kod ovih bolesnika iznosi 64,2%
a najčešće su: otežana intubacija (3,38%), hipertenzija (53,68%), supra-ventrikularne tahikardije (18,92%), ventrikularne ekstrasistole (8,42%),
udruženi poremećaji (13,7%).10 Otežana intubacija
je očekivani problem kod ovih bolesnika koji imaju multiple deformitete koštano-zglobnog sistema,
smanjenu pokretljivost atlanto-okcipitalnog zgloba, povećanu fragilnost kostiju i kalcifikacije mekih
tkiva.9,10 Naročito treba obratiti pažnju na prohodnost usne duplje u kojoj se mogu naći kalcifikacije
na desnima, tvrdom i mekom nepcu (epulis) koji
onemogućavaju direktnu laringoskopiju i endotrahealnu intubaciju pa se moraju obezbediti alternativni pristupi. Izbor anestetika, relaksanata i
analgetika treba prilagoditi svakom pojedinačnom
bolesniku, težini njegovog opšteg stanja i pridruženim oboljenjima. Prednost imaju anestetički lekovi
sa smanjenim kardiodepresivnim efektom, kratkim
poluživotom i brzom i kompletnom eliminacijom u
plazmi i eventualno u jetri uz izbegavanje bubrežne
eliminacije.
Na uvodu u anesteziju mogu se pojaviti brojne
komplikacije a najčešći su prolongirana hipotenzija
i poremečaji srčanog ritma.11 Održavanje preostale bubrežne rezerve i prevencija kardiovaskularnih
komplikacija zbog terminalne bubrežne insuficijencije vrši se održavanjem adekvatnog intravaskularnog volumena, acinobaznog statusa, nivoa
kalijuma, izbegavanjem kardiovaskularne depresije
i izborom farmakoloških sredstava u perioperativnom periodu.
Za indukciju u anesteziju mogu se koristiti različiti anestetici ali prednost ima Hipnomidat i Midazolam u odnosu na Tiopenton (antiduretski učinak) i Propofol koji ima najjači kardiodepresivni
učinak. Bitno je frakcionirano doziranje lekova sa
minimalnom indukcionom dozom. Kontinuirane
infuzije anestetika se ne preporučuju zbog mogućeg
kumulativnog efekta usled insuficijencije bubrega.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Za održavanje anestezije prednost imaju kraće delujući opioidi i mišićni relaksanti kao i inhalacioni anestetici koji u toku metabolizma ne stvaraju
fluor (enfluran). Primena fentanila kod ovih bolesnika nije dala nikakve neželjene efekte a remifentanil u kontinuiranoj infuziji je izvanredan izbor
zbog kardiovaskularne stabilnosti, brze razgradnje
koja omogućava rano uspostavljanje respiratorne funkcije i jednostavnog doziranje sa mogućim
sedativnim, analgetskim i anestetičkim učinkom.
Meperidin, alfentanil i morfin se ne preporučuju
kod ovih bolesnika. Inhalacioni anestetici kao što
je izofluran, sevofluran, dezfluran i azot oksidul se
mogu koristiti, dok se halotan ne preporučuje zbog
moguće hepatične insuficijencije i miokardne iritabilnosti.
Najveća dilema u pogledu anestezije kod ovih
bolesnika postojala je u vezi sa primenom mišićnih
relaksanata. Sukcinil holin nije kontraindikovan i
još uvek je relaksant izbora kod bolesnika kod kojih
se očekuje otežana intubacija i ventilacija. Pre primene sukcinil holina mora se voditi računa o korekciji nivoa kalijuma. Jačina fascikulacija može se
smanjiti predhodnom primenom malih doza nedepolarišućih relaksanata ali to ne utiče na oslobađanje kalijuma izazvano sukcinil-holinom. Nedepolarišući relaksanti novije generacije cis-atrakurijum
i atrakurijum imaju prednost kod ovih bolesnika
zbog mehanizma razgradnje koja je nezavisna od
funkcije bubrega (Hofmanova degradacija), ne prave kumulativni efekat i ne utiču na kardiovaskularnu stabilnost. Atrakurijum međutim zbog svog
histaminoliberatornog efekta se ipak ne preporučuje jer može izazvati nepredvidive rekcije kod ovih
bolesnika. Rokuronijum je relaksant sa veoma brzim nastankom dejstva, minimalnim učinkom na
kardiovaskularni sistem i brzom razgradnjom. Vekuronijum je takođe pogodan relaksant koji nema
vagolitičko, simpatikomimetsko niti kumulativno
dejstvo. Metaboliše se u jetri a samo 10-20 % metabolita se izlučuje urinom. Pankuronijum-bromid se
ne preporučuje osim u slučaju jedinog izbora (zbog
produžene eliminacije, kumulativnog efekta, vagolitičnog i simpatikomimetičkog delovanja). Galamin-hidrohlorid je kontraindikovan jer se njegova
eliminacija odvija isključivo preko bubrega.11,12
Mehanička ventilacija tokom operacije mora biti
optimalna zbog nepovoljnog učinka i hipo i hiperventilacije na acidobazni, elektrolitni status i preuzimanje kiseonika u tkivima.
HIPERPARATIREOIDIZAM I ANESTEZIJA
Postoperativna nega
Postoperativni nadzor bolesnika odvija se u
Jedinici intenzivne nege. Moguće postoperativne
komplikacije su: produžena mišićna relaksacija,
produžena respiratorna depresija i hipoventilacija, hipoksija, hipertenzija, aritmije, somnolencija,
konfuzija, agitacija, elektrolitni i acidobazni disbalans. Koncentracija kalcijuma mora se pratiti od 6
do 24 časa nakon operacije. Prolazna hipokalcemija
i hipomagneziemija mogu se javiti nakon hirurškog
lečenja hiperparatireoidizma usled redistribucije
ovih elektrolita između plazme i koštanog sistema
(sindrom gladnih kostiju). Pojava tremora, toničkih
grčeva i spazma unutrašnjih mišića larinksa, sa laringealnim stridorom može ugroziti život bolesnika i zahtevati hitnu terapiju. Intravenska primena
rastvora kalcijuma prekida napad, a nastavlja se u
kontinuiranoj infuziji do prestanka svih simptoma.
Trajni postoperativni hipoparatireoidizam zahteva
doživotnu supstituciju kalcijumom i rokartrolom.
Povreda laringealnog živca i postoperativno krvavljenje sa kompresijom larinksa i insuficijencijom
disanja, iako retka, moguća je postoperativna komplikacija. Monitoring bubrežne fuunkcije je neophodan 2-3 dana posle operacije a kod bolesnika na
hemodijalizi svakog narednog dana.
Zaključak
Bolesnici koji imaju bilo koju formu hiperparatireoidizma u preko 50% su teški sa mnogobrojnim
organskim oštećenjima. Bolest je hronična sa fazama akutnog pogoršanja u vidu hiperkalcemične
krize koja vitalno ugrožava bolesnika. Operišu se
uglavnom elektivno ali mogu doći i kao hitni slučajevi kada postavljanje dijagnoze osnovnog oboljenja
može biti veoma teško. Hiperkalcemija i poremećaj
homeostaze kalcijuma je osnovni uzrok i akutnih i
hroničnih komplikacija hiperparatireoidizma.
Literatura
1. Potts JT JR et al (cds). Proecedings of the NIH Consensus Development Conference on Diagnosis and Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidismus. J Bone Miner Res 6 (Suppl 2): S1, 1991.
2. Habener J et al. Hyperparathyreoidismus, in Endocrinology, 4th ed, LDcGroot et al. Philadelphia, Sanders, 2000.
41
3. Andrić-Malenković V. Praćenje nivoa kalcitonina,
parathormona i dvovalentnih katjona u različitim vidovima hipertireoidizma pre i posle subtotalne tireoidektomije.
Doktorska disertacija. Beograd 1988.
4. Bringbrust R, Demay M, Kronenberg H. Hormones
and Disorders of Mineral Metabolism in Williams Textbook of Endocrinology Saunders 2005.1303-1373.
5. Malenković V, Diklić A, Simić T, Todorović M. Anesteziološki problemi kod hirurškog lečenja bolesnika sa različitim formama hiperparatireoidizma. Anaesthesiologia
Yug.1994. 3-4: 45-49.
6.Sanchez P, Goodman G, Remirez A, Gales B, Belin
R., Segre V, Salusky B. Calcium-regulated parathyroid hormone secretion in adynamic renal osteodystrophy. Kidney
-Int.1995. 48: 838-43.
7. Monchik JM, Barellini L, Langer P, Kahya A. Minimally invasive parathyroid surgery in 103 patients with
local-regional anesthesia. Surgery. 2002; 131 (5): 502-8.
8. Soroker D, Ezri T, Szwuk P, Merlis P, Epstein M, Caspi A. Perioperative torsade de pointes ventricular tachycardia induced by hypocalcemia and hypokalemia. Anesth
-Analg.1995. 80: 630-3. Monchik JM, Barellini L, Langer
P, Kahya A. Minimally invasive parathyroid surgery in 103
patients with local-regional anesthesia. Surgery. 2002; 131
(5): 502-8.
9. Miccoli P, Barellini L, Monchik JM, Rago R, Berti PF.
Randomiyed clinical trial comparing regional and general
anaesthesia in parathyreoidectomy. Br J Surg 2005; 92 (7):
814-8.
10. Kalezić N. Anestezija bolesnika sa sekundarnim hiperparatireoidizmom u endokrinoj hirurgiji (za paratireoidektomije) i u ne endokrinoj hirurgiji (za elektivne i hitne
operacije) u: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, parštitaste i nadbubrežne
žlezde), Medicinski fakultet Beograd 2009. 269-275.
11. Kalezić-Dimitrijević N. Anestezija u endokrinoj hirurgiji. Anaesthesiol Yugoslav, 2002; 23 (1-2): 68-76.
12. Wall RT. Endocrine disease. In: Stoelting’s Anaesthesia and Co-Existing Disease by R.L., Hines and
K.E.Marschall, Churchill Livingstone, New York, 2008,
16:365-406.
UDK 616.12-008.46-0.89.843
ID: 184729612
TRANSPLANTACIJA SRCA
Critical Review
Revijalni članak
TRANSPLANTACIJA SRCA LEČENJE TERMINALNE
SRČANE INSUFICIJENCIJE
HEART TRANSPLANTATION –
TREATMENT OF THE END
STAGE HEART FAILURE
Miomir Jović
Miomir Jović
Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje, Institut za
kadiovaskularne bolesti „Dedinje“, Beograd
Clinic for anesthesia and intensive therapy, Institute for
cardiovascular desease „Dedinje“, Belgrade
Sažetak. Srčana insuficijencija predstavlja jedno
od najčešćih oboljenja ukupne populacije. Skoro 5 miliona amerikanaca sada boluje od srčane insuficijencije, sa incidencom od 10 na 1000 stanovnika među
populacijom starijom od 65 godina. Uvođenje u terapiju ACE inhibitora, antagonista receptora angiotenzina, beta blokera, spironolaktona kao i biventrikularne elektrostimulacije, kardioverterdefibrilatora
i različitih modela mehaničke potpore leve komore
(VAD– ventricular assisst device) proširilo je mogućnosti terapije srčane insuficijencije i nametnulo potrebu redefinicije kriterijuma za transplantaciju srca.
Selekcija kandidata za transplantaciju srca, preoperativna procena funkcionalne rezerve svih organskih sistema i optimizacije njihove funkcionalne rezerve čine niz preoperativnih mera. Intraoperativno
lečenje, uvod u anesteziju, vantelesna cirkulacija praćena hemodilucijom, ishemijom i reperfuzijom grafta, stimulacija inflamatornog odgovora, poremećaji
koagulacije i srčana insuficijencija čine niz intraoperativnih poremećaja. Započinjanje imunosupresije
može biti prećeno neželjenim efektima, hipertenzijom i bubrežnom insuficijencijom.
Tokom postoperativnog perioda može doći do nastanka bubrežne insuficijencije, srčane slabosti, poremećaja ritma, krvarenja i akutnog odbacivanja grafta. Redovna ehokardiografska kontrola kao i biopsije
miokarda su sastavni deo postoperativnog praćenja
efekata imunosupresije.
Boljim razumevanjem srčane insuficijencije i remodelovanja leve komore kao i širokim izborom medikamenata za prevenciju remodelovanja i protekciju funkcije miokarda načinjen je značajan iskorak.
Summary. In late 1990-is nearly 5 million Americans had heart failure (HF), with an incidence of
10 per 1000 population among persons older than 65
years of age. HF is the reason of at least 20% of all
hospital admission among older persons.
Recent years, interdisciplinary approach to heart
failure treatment has made significant improvement.
The staging of HF and combined therapy with ACE
inhibitors, angiotensin receptor blockers, beta blockers, aldosterone antagonists, diuretics and neseritide
have a direct beneficial effect on the myocardium as
well as cardiac resynchronization therapy with biventricular pacing improves left ventricular functional
capacity and enhancing reverse remodeling. Mechanically assisted circulation (VAD– ventricular assisst device) is worldwide accepted option for patients
with extended heart failure, as a prolonged therapy
or as a bridge to heart transplantation. Preoperative
evaluation, recipient selection, and optimal medicamentous therapy are essential during preoperative
period. Induction of anesthesia is very delicate due
to potential hemodynamic instability. Extracorporeal circulation, followed by hemodilution, impairment
of coagulation cascade, inflammatory response, graft
ischemia and reperfusion make a net of intraoperative clinical setting. Initiation of immunosuppressive
therapy might be followed by adverse effects of hypertension and renal failure. Early complications after
HT include: renal failure, cardiac failure, coagulation disturbances and bleeding, cardiac arrhythmias
and acute rejection. Clinical evaluation and regular
endomyocardial biopsies are the first step of control. The better understanding of heart failure and
Adresa autora: Prof. dr Miomir Jović, Institut za kardiovaskularne bolesti „Dedinje“, Milana Tepića 1, Beograd, tel. 0113601646,
e-mail: [email protected]
44
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Tehnološki napredak i sve kvalitetniji oblici asisitirane cirkulacije čine taj iskorak većim i predstavljaju
sve sigurniji most do transplantacije koja je na kraju,
ipak, neophodna.
Ključne reči: srčana insuficijencija, transplantacija srca
mechanisms of left ventricle remodeling, improvement in medical therapy to prevent LV remodeling
and protect LV function were the significant breakthrough. Technology development and variety of
mechanically assisted circulation make the bridge
to transplantation safer, but at the end, heart transplantation is still necessary.
Key words: cardiac failure, heart transplantation
Uvod
S
rčana insuficijencija predstavlja jedno od najčešćih oboljenja ukupne populacije. Najčešći
uzrok su idiopatska dilatativna i ishemijska kardiomiopatija kod odraslih i urođene srčane mane kod
dece. Objavljen je podatak, još 1991. godine, da je
operativni mortalitet ortotopične transplantacije
srca (mecec dana od operacije) 10% a preživljavanje
na 1 i 5 godina 81% i 69%.1 Skoro 5 miliona amerikanaca sada boluje od srčane insuficijencije, sa
incidencom od 10 na 1000 stanovnika među populacijom starijom od 65 godina. Savremeno shvatanje srčane insuficijencije, mehanizama dijastolne i
sistolne disfunkcije i značaja ventrikularne sinhronizacije unapredilo je terapiju. Uvođenje u terapiju
ACE inhibitora, antagonista receptora angiotenzina, beta blokera, spironolaktona kao i biventrikularne elektrostimulacije, kardioverterdefibrilatora i
različitih modela mehaničke potpore leve komore
(VAD – ventricular assisst device) proširilo je mogućnosti terapije srčane insuficijencije i nametnulo
potrebu redefinicije kriterijuma za transplantaciju
srca.2,3,4,5 Razumevanje remodelovanja leve komore
i miokarda kod ishemijske bolesti, dilatativne kardiomiopatije i različitih oblika disfunkcije valvula
dovelo je do stvaranje nove kategorizacije srčane
slabosti, različite od od sada suverene NYHA klasifikacije.6 Sve ovo, ipak, nije umanjilo značaj i potrebu za transplantacijom srca kao metodom lečenja
srčane insuficijencije.
Karakteristike patofizioloških mehanizama
pre transplantacije srca
Najčešći razlog za transplantaciju srca je idiopatska ili ishemijska kardiomiopatija, sa istovremenom
sistolno-dijastolnom disfunkcijom, praćena niskom
ejekcionom frakcijom leve komore (LKEF 20%) i
porastom plućnog i sistemskog vaskularnog otpora. Pored terapije hronične srčane insuficijencije
diureticima, vazodilatatorima (nitrati, hidralazin
ili ACE inhibitori) i nezaobilaznim beta-blokerima; ovim bolesnicima je neophodna inotropna
terapija kontinuiranom infuzijom beta-adrenergičkih agonista (dopamin ili dobutamin) ili inhibitora fosfodiesteraze (milrinon, amrinon) ponekad
kombinovana mehanički asistiranom potporom
intraortnom balon pumpom ili drugim oblicima
mehaničke podrške. Kod bolesnika sa terminalnom
srčanom insuficijencijom postoji visoka aktivnost
kompenzatornog mehanizma renin-angiotenzinaldosteron, sa posledičnom retencijom natrijuma,
povišenim sistemskim vaskularnim otporom i skretanjem krivulje pritisak volumen udesno uz izvesno
povećanje retenata i postojanje mešovite prerenalne/renalne insuficijencije. Preoperativna procena
primaoca podrazumeva i procenu srčane funkcionalne rezerve kao i ostalih organskih sistema.
Anestezija i intraoperativno lečenje
Posle prethodne provere podudarnosti primaoca i donora po krvnoj grupi i telesnoj težini i visini,
poziva se potencijalni primalac. Po njegovom dolasku u bolnicu uradi se kontrolni pregled (kompletna krvna slika i osnovne biohemijske analize, ponovi radiografija pluća i ehokradiografski pregled),
konstatuje trenutno stanje i isključi eventualno postojanje infekcije.
Premedikacija: midazolam i atropin intramuskularno.
Uvod u anesteziju: uobičajen za bolesnike sa sniženom srčanom rezervom, minimalne doze fentanila i midazolama, kako ne bi došlo do naglog pada
sistemskog vaskularnog otpora i nagle promene
opterećenja leve komore ili naglog poremećaja srčanog ritma ili frekvencije što ovi bolesnici teško
kompenzuju. Neki od ovih bolesnika su na inotropnoj medikamentoznoj i/ili mehaničkoj potpori što
zahteva poseban pristup tokom uvoda u anesteziju, i
treba ih tretirati kao bolesnike sa punim stomakom.
45
TRANSPLANTACIJA SRCA
Monitoring: uobičajen za kardiohirurške procedure: direktno merenje arterijskog i centralnog
venskog pritiska, gasne analize arterijske krvi, elektrolitni i acidobazni balans, kontrola nazofaringealne temperature i diureze. Monitoring plućnim
arterijskim kateterom i transezofagealnom ehokardiografijom nije obavezan.
Period pre početka vantelesne cirkulacije karakteriše se, najčešće, stabilnom hemodinamikom
i anestezijom uz odgovarajuću nadoknadu volumena i inotropnu potporu. Najveći broj ovih bolesnika
je opterećen volumenom, te treba razmotriti diuretsku terapiju i/ili hemofiltraciju.
Operativna procedura: Posle sternotomije i kanulacije ekstirpira se bolesno srce i našiva graft uz
ponavljanje kardioplegije i površno hlađenje srca.
Prvo se našiva leve pretkomora, pa desna pretkomora, plućna arterija i na kraju aorta. Posle standardne deaeracije otpušta se klema sa aorte i srce
reperfunduje, i postavljaju elektrode za privremeni
pejsmejker.
Kod bolesnika za terminalnom srčanom insuficijencijom postoji visoka aktivnost kompenzatornog mehanizma renin-angiotenzin-aldosteron,
sa posledičnom retencijom natrijuma, povišenim
sistemskim vaskularnim otporom i skretanjem
krivulje pritisak volumen udesno uz izvesno povećanje retenata i postojanje mešovite prerenalne/renalne insuficijencije. Istovremeno, transplantirano
srce posle dužeg perioda ishemije, denervisano, bez
povratne sprege sa simpatičkim i parasimaptičkim
sistemom pred sobom ima složen mehanizam povišenog plućnog i sistemskog vaskularnog otpora
te «zahteva» medikamentoznu inotropnu potporu.
Imunosupresija: Pri transplanatciji srca se koristi
tro ili četvoro valentna imunosupresija, najsnažnija u transplantacionoj medicini. U praksi se koriste
različiti protokoli. Obično se započinje sa imunosupresijom dva sata pre operacije bolesnik dobija
inhibitor purinske baze – imuran i antitimocitni
globulin (preporučuje se zečiji) - RATG. Metilprednizolon se daje po uvodu u anesteziju a ciklosporin
se uključuje posle operacije, lagano intravenski.
Patofiziološki mehanizmi posle
transplantacije srca
Neizbežna denervacija srca (simpatička i parasimpatička) tokom hirurške procedure praćena je
poremećajem autonomnih mehanizama za održavanje srčanog minutnog volumena. Iz tog razloga,
intraoperativno održavanje i optimalno opterećenje cirkulišućim volumenom je od velikog značaja.
Denervacija ima i direktan uticaj na izbor inotropnih lekova u postopertivnom periodu. Direktni
simpatikomimetici (adrenalin, isoprenalin) su prvi
red izbora, podržni kontrolom ritma atrioventrikularnim pejsmejkeriom. U rane postopertivne komplikacije spada i hiperakutno/ akutno odbacivanje
organa, srčana insuficijencija, plućna i sistemska
hipertenzija, premećaji ritma i bubrežna insuficijencija. Sve ove komplikacije mogu biti deo procesa dobacivanja organa, dok hipertenzija i bubrežna
insuficijencija mogu nastati i kao posledica režima
imunosupresije (ciklosporina).
Akutno odbacivanje predstavlja neprestanu
pretnju u ranom postopertivnom periodu (6 meseci) i može se prikazati u različitim kliničkim oblicima (poremećaji ritma, srčana insuficijencija...)
Klinički pregled i redovne endomiokardne biopsije
su prvi korak kontrole. Ukoliko je prisutno odbacivanje, pristupa se agresivnoj imunosupresionoj
terapiji pulsnim dozama kortikosteroida i eventualnom zamenom ciklosporina takrolimusom.
Postoperativno lečenje
Snažna imunosupresija čini pacijente podložnim infekcijama a intravensko davanje ciklosporina
ili njegove visoke peroralne doze imaju snažno nefrotoksično (do akutne renalne insuficijencije) i neurotksično dejstvo uz stimulaciju razvoja hipertenzije. Rane komplikacije u postoperativnom periodu
su renalna insuficijencija, slabost desne komore,
poremećaji ritma i krvarenje i akutno odbacivanje
grafta. Redovna ehokardiografska kontrola kao i
biopsije miokarda su sastavni deo postoperativnog
lečenja.
Preliminarno iskustvo – Institut za
kardiovaskularne bolesti „Dedinje“
Metod: Tokom pet godina (1995-2000) urađeno
je 7 transplantacija srca. Svi pacijenti su bili NYHA
IV klase, prosečne starosti 43 godine. Petoro je
bolovalo od idiopatske i dvoje od ishemijske kardiomiopatije. Prosečne ejekcione frakcije (EF) oko
13±2,5% , prosečnog dijametra leve komore na kraju sistole (ESD) 65±3 mm i na kraju dijastole (EDD)
74±4 mm. Kod petoro je dijagnostikovana i mitralna insuficijencija (MR 3+) i trikuspidna insuficijencija (TR 2+). Svi su premedicirani midazolamom i
atropinom, anestezija je održavana midazolamom i
46
fentanilom uz relaksaciju pankuronijumom. Vantelesni krvotok je u proseku trajao 129±31 min uz
prosečno vreme klemovanja aorte 65±11 min. Protokol imunosupresivne terapije: imuran dva sata
pre opercije, ATG i metilprednisolon po uvodu u
anesteziju uz ciklosporin intravenski po završetku
operacije. Kod svih bolesnika je bila neophodna
inotropna potpora dopaminom uz infuziju nitroglicerina i forosemida.
Rezultat: Svi bolesnici su ekstubirani 8-12 sati
posle operacije. Dvoje je reoperisano zbog krvarenja. Jedan je egzitirao 27-og postoperativnog dana
zbog hepatorenalne insuficijencije. Ostali bolesnici
su otpušteni na kućno lečenje. Jedan od njih je egzitirao 96-og postoperativnog dana zbog aspiracione pneumonije, drugi je egzitirao posle pet godina
zbog ekstenzivne koronarne bolesti, treći je egzitirao 6 godina posle operacije zbog alkoholne ciroze
jetre, i jedan je egzitirao dve godine posle operacije
zbog tuberkuloze pluća.
Diskusija: Naši preliminarni rezultati ukazuju da
naše dugogodišnje iskustvo u kardiovaskularnoj hirurgiji može biti temelj razvoja transplantacije srca,
uz bolju organizaciju transplantacije organa uopšte,
postoperativnog lečenja i praćenja ovih bolesnika.
Transplantacija srca danas
Transplantacija srca se, danas, smatra zlatnim
standardom u lečenju terminalne srčane insuficijencije refraktarne na medikamentoznu terapiju sa
jednogodišnjim preživljavanjem oko 85% i desetogodišnjim od oko 60%.7,8,9 Pri čemu su, sve veći
broj potencijalnih primalaca i dugačke liste čekanja
opšti problem transplantacije organa. Boljim razumevanjem srčane insuficijencije i remodelovanja
leve komore i širokim izborom medikamenata za
prevenciju remodelovanja i protekciju funkcije miokarda načinjen je značajan iskorak.10 Tehnološki
napredak i sve kvalitetniji oblici asisitirane cirkulacije čine taj iskorak većim i predstavljaju sve sigurniji most do transplantacije koja je na kraju, ipak
neophodna.11 Pri čemu, ne treba gubiti iz vida, da
dobro organizovan program transplantacije srca
zahteva ogromna finansijska sredstva i dobru organizaciju pored rešavanja opštih pretpostavki za
transplantaciju organa (potrebni zakoni, izvori finansiranja i nacionalna agencija za transplantaciju
organa koja sve to koordiniše).
Nova era u kardiologiji, uvođenje novih lekova,12,13 svremena terapija srčane insuficijencije,14,15
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
širi izbor i finije doziranje imunosupresije zahtevaju rekonstrukciju kritrijuma pri izboru bolesnika za
transplantaciju kao i nove protokole.16,17,18
Zaključak
Niz pitanja kao što je vantelesni krvotok i sistemski zapaljenski odgovor, fibrinoliza i njena prevencija kao i korišćenje antileukocitnih filtera i transfuzije opranih eritrocita u konceptu intraoperativnog
spašavanja krvi zahteva dodatna razmatranja. Isto
tako, imunosupresija, izbor lekova, praćenje njihovih nivoa i efekata i fino doziranje nisu od manjeg
značaja. Rana dijagnostika epizoda odbacivanja
grafta i borba protiv infekcije su i dalje slaba karika
u lancu transplantacije.
Da bi se obezbedio progres programa lečenja
srčane insuficijencije i transplantacije srca kao dela
tog programa, na našim prostorima, pored tima
koji je postigao prezentovane rezultate potrebno je
stvoriti odgovarajuće uslove i ambijent u društvu.
Literatura
1. Kriet JM, Kaye MP. The Registry of the International Society for Heart Transplantation: seventh officila report-1990. J Heart Transplant 1991; 10:491-98.
2. Foody JM, Farrell MH, Krumholz HM. Beta-blocker therapy in heart failure: scintific review. JAMA, 2002;
287:883-9.
3. Mc Allister FA, Lawson FM, Teo KK, Armstrong PW.
A systemis review of randomised trials od disease management programs in heart failure. Am J Med 2001; 110:378-84.
4. Meyns B, Sergeant P, Herijgers P, et al. Bridging procedures to heart transplantation. World J Surg 2002; 26(2):
212-7.
5. Schmid C, Welp H, Klotz S, Baba HA, Wilhelm MJ,
Scheld HH. Outcome of patients surviving to heart transplantation after being mechanically bridged for more than
100 days. J Heart Lung Transplant. 2003; 22(9): 1054-8.
6. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA
guidelines for the evaluation and management of chronic
heart failure in the adult: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2001; 38:2101-13.
7. Ellman PI, Ronson RS, Kron IL. Modern concepts in
heart transplantation. J Long Term Eff Med Implants 2003;
13(6):46-83.
8. Bunzel B, Laederach-Hofmann K, Grimm M. Survival,
clinical data and quality of life 10 years after heart transplantation: a prospective study. Z Kardiol 2002; 91(4):319-27.
9. JuffeA, Rodriguez MA, Caputo E, Cuenca J, Crespo
M. Long-term results of cardiac transplantation. J Card
Surg 2003; 18(3):183-9.
TRANSPLANTACIJA SRCA
10. Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med
2003; 348: 2007-18.
11. Vitali E, Lanfranconi M, Bruschi G, Russo C, Colombo T , Ribera E. Left ventricular assist devices as bridge
to heart transplantation: The Niquarda Experience. J Card
Surg 2003; 18(2): 107-13.
12. Chang V. Calcineurun inhibitors in heart transplantation. J Herat Lung Transplantation 2004; 23 (5Suppl):
S202-6.
13. Berman M, Erman A, Ben-GalT, Dvir T, et al. Coenzyme Q10 in patients with end-stage heart failure awaiting cardiac transplantation: a randomized, placebo-controlled study. Clin Cardiol 2004; 27(5): 295-9.
14. Pohwani AL, Murali S, Matheir MM et al. Impact of
beta-blocker therapy on functional capacity for heart transplant listing. J Heart Lung Transplant 2003; 22(1):78-86.
15. Peterson RL, Schechtman KB, Ewald GA, et al. Timing of cardiac transplantation in patients with heart failure receivingbeta-adrenergic blockers. J Heart Lung Transplant 2003; 22(10): 1141-8.
16. Massad MG. Current trends in heart transplantation. Cardiology 2004; 101(1-3): 79-92.
17. Harringer W, Haverich A. Heart and heart-lung
transplantation: standards and improvements. World J
Surg 2002; 26(2):218-25.
18. Butler J, Khadim G, Paul KM, et al. Selection of patients for heart transplantation in the current era of heart
failure therapy. J Am Coll Cardiol 2004; 43(5): 787-93.
47
UDK 616.36-089.843;616.36-089.5
ID: 184730380
TRANSPLANTACIJA JETRE I ANESTEZIJA
Revijalni članak
Critical Review
TRANSPLANTACIJA JETRE I
INTRAOPERATIVNI
ANESTEZIOLOŠKI PROBLEMI
LIVER TRANSPLANTATION AND
INTRAOPERATIVE PROBLEMS
CONCERNING ANAESTHESIOLOGISTS
Svetlana Erdeljan
Svetlana Erdeljan
Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju, Klinički centar
Vojvodine, Novi Sad
Clinic for anesthesia and intensive care, Clinical Center of
Voivodina, Novi Sad
Sažetak. Transplantacija jetre je sve do ranih
1980ih godina bila visoko rizična procedura sa lošim
rezultatima u preživljavanju transplantiranih organa i recipijenata. Ortotopna transplantacija jetre je
postala sigurna, standardna procedura i terapija progresivne hronične ili akutne bolesti jetre zbog uvođenja novih lekova i režima imunosupresije sa ciklosporinom, napretka hirurške tehnike, načina čuvanja
organa i anesteziološkog rada u perioperativnom
periodu. Međutim, još uvek postoje mnogi problemi,
kontroverze i teme koje zahtevaju dalja istraživanja.
Najveći problemi su stalni nedostatak kadaveričnih
organa, izbor bolesnika, dodeljivanje organa, imunosupresivna terapija i kasne posttransplantacione
komplikacije. Anestezija treba da prati razvoj i dinamične promene u transplantaciji jetre. Napredovala
je poslednjih godina u sve boljem razumevanju patofizioloških promena u krajnjem stadijumu bolesti jetre, u razumevanju i predviđanju fizioloških promena specifičnih za proceduru i monitoringu pacijenata
kroz ceo perioperativni period. Aktuelni problemi
anestezije su sve zahtevnija preoperativna procena
i optimizacija sve težih bolesnika koji se podvrgavaju transplantaciji. Brza i potencijalno katastrofalna
kardiovaskularna nestabilnost, koagulacioni i metabolijski poremećaji specifični za samu proceduru se
još uvek javljaju češće nego u bilo kojoj drugoj proceduri. Nove hirurške tehnike kao što su transplantacija dela i tehnika kada se jedan organ deli na dva dela
i transplantira u dva recipijenta, nameću nove i još
teže zahteve u vođenju anestezije.
Cilj ovog rada je da prikažemo neke starije i novije probleme u anestezije onim anesteziolozima koji
će u sve većem broju biti uključeni u program transplantacije jetre koji se sve više razvija u našoj zemlji.
Summary. Until the early 1980s liver transplantation was high risk procedure associated with poor
graft and recipient survival rates. Orthotopic liver
transplantation has became a safe, standard procedure and the treatment of choice for advanced chronic
and acute liver disease with the introduction of new
medications and cyclosporine-based regiments for
immunosuppression, advances in surgical technique,
organ preservation and perioperative anaesthesia
management. However, many issues, controversies
and topics requiring additional study still exist. The
most prominent problems are chronic shortage of cadaveric donor organs, patient selection, organ allocation, management of immunosuppression and longterm posttransplantation complications. Anaesthesia
should follow changes in evolving and dynamic field
of liver transplantation. Better understanding of pathophysiology of liver failure, better understanding
and anticipation of the physiologic changes associated with surgical procedure and advanced techniques
in perioperative monitoring improved anaesthesia management in recent years. Current problems
concerning anaesthesiologists have involved more
demanding preoperative evaluation and optimisation of the sicker candidates for liver transplantation.
Rapid and potentially catastrophic cardiovascular
instability, coagulation and metabolic changes inherent the procedure itself still occure more frequently
than in any other procedure. Innovative surgical
techniques such as living-related and split-liver transplantation impose new even more challenging topics
in anaesthesia management.The goal of this review is
to present some of old and new problems in anaesthesia to increasing number of anaesthetists who will be
requested to participate in advanced liver transplantation programme in our country.
Adresa autora: dr Svetlana Erdeljan, Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju KCV, Hajduk Veljkova 1-7, Novi Sad, tel 021 422 251
e-mail: [email protected]
50
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Ključne reči: transplantacija jetre; preoperativna
anesteziološka procena, vođenje anestezije; monitoring
Key words: liver transplantation; anaesthesia preoperative evaluation; anaesthesia management; monitoring
Uvod
Preoperativna procena i priprema
O
dlični rezultati u jednogodišnjem i dugogodišnjem preživljavanju organa i bolesnika u
razvijenim zemljama su doveli do velikog porasta
broja transplantacija i podsticanja razvoja programa
transplantacije u Srbiji poslednjih godina. Prosečan
broj transplantacija koje se urade godišnje u Americi je 4500, koliko je približno urađeno i u Evropi u toku 2008. godine u 24 centra. Jednogodišnje
preživljavanje bolesnika je vrlo slično u Americi i
Evropi i približava se uspehu u 90%, petogodišnje u
preko 70%, a desetogodišnje u oko 65% slučajeva.1,2
Prva transplantacija jetre u Srbiji je urađena
1995. godine u Institutu za kardiovaskularne bolesti
Dedinje u Beogradu. Poslednje tri godine, u 3 centra u Beogradu i Novom Sadu je prosečno urađeno
od 5-10 transplantacija godišnje.
I pored velikog napretka transplantacione hirurgije, još uvek postoje brojni problemi zbog nedostatka kadaveričnih organa, problema u izboru
bolesnika koji će imati najveću korist od transplantacije, problema u izboru optimalnih režima imunosupresije i posledica njene dugogodišnje primene kao što su kasne metaboličke i kardiovaskularne
komplikacije.3
Anestezija je pratila vrlo dinamičan napredak
hirurgije ali je ostala i dalje vrlo težak i izazovan
posao. Ova procedura ima još uvek visok intraoperativni mortalitet između 2-4% koji je posledica
velikih, brzih, potencijalno katastrofalnih i nepredvidljivih događaja kao što su kardiovaskularna nestabilnost, metabolički, koagulacioni, elektrolitni
poremećaji i velika pomeranja telesnih tečnosti.
Oni su specifično vezani za proceduru, češći su
nego u bilo kojoj drugoj hirurškoj proceduri i zahtevaju brzu i tačnu identifikaciju i tretman. Nove,
komplikovane i dugotrajne hirurške tehnike kao što
su tehnika kojom se jedan kadaverični organ deli
na dva dela i presađuje u dva recipijenta (split liver transplantation-SLT) i tehnika transplantacije
dela organa živog donora odraslim bolesnicima (living donor liver transplantation-LDLT), postavljaju
nove i još teže zahteve u vođenju anestezije.3
Koristi i rizici transplantacije jetre su zaista veliki pa je i procena njihovog delikatnog balansa veoma teška. Prioritet za transplantaciju se određuje
primenom objektivnih metoda u prepoznavanju
onih bolesnika koji imaju najveći rizik mortaliteta
i pretpostavljeno najveću korist od transplantacije.
To su MELD (Model for End Stage Liver Disease)
i modifikovani MELD matematički modeli kao i
Child-Pugh scor u hroničnoj i King’s College Hospital kriterijumi u akutnoj terminalnoj bolesti jetre.
Preoperativna anesteziološka procena i priprema potencijalnih kandidata se odvija u dve faze primenom dijagnostičkih i terapijskih protokola. Ona
počinje upoznavanjem sa bolesnikom u momentu
stavljanja na listu čekanja za transplantaciju, a završava neposrednom preoperativnom pripremom
pred samu transplantaciju. Uloga anesteziologa u
multidisciplinarnoj pripremi bolesnika je važna u
proceni ukupnog rizika i otkrivanju onih faktora
koji koreliraju sa najvećim perioperativnim mortalitetom kao što su ishemijska bolest srca, hepatopulmonalni sindrom i portopulmonalna hipertenzija.4,5
Bolesnici sa hroničnim oboljenjem jetre kao što
je ciroza često imaju poremećaj kardiovaskularne
fiziologije hiperdinamskog profila sa visokim minutnim volumenom srca i malim sistemskim vaskularnim otporom. Ovo stanje može da maskira
postojeće kardiovaskularno oboljenje koje može
biti značajno u proceni kardijalnog rizika i planiranju transplantacije. Ishemijska bolest srca u grupi bolesnika na listi čekanja za transplantaciju ima,
prema novijim kliničkim studijama, mnogo veću
incidencu nego što se ranije mislilo od 32% i vrlo
visok perioperativni mortalitet od 50 %.6,7,8
Plućna disfunkcija je česta komplikacija hronične bolesti jetre zbog brojnih poremećaja intrapulmonalne vaskulature, ventilaciono-perfuzionog
odnosa i gasne razmene. Ipak, samo dve plućne
komplikacije mogu da imaju značajan uticaj na perioperativni tok, planiranje anestezije i ishod transplantacije. To su komplikacije jedinstvene zbog
TRANSPLANTACIJA JETRE I ANESTEZIJA
još uvek nejasne patogeneze i klinički nespecifične
simptomatologije. Imaju visok perioperativni mortalitet pa se do nedavno mislilo da predstavljaju apsolutne kontraindikacije za transplantaciju.
Hepatopulmonalni sindrom čini trijada intrapulmonalne vazodilatacije, hipoksemije i hronične
bolesti jetre. Kliničkim studijama je dokazano da
progresivna hipoksemija i gasna razmena mogu
biti reverzibilna stanja nakon transplantacije pa je
transplantacija postala ne samo prihvatljiva nego
i jedina terapijska metoda kod pažljivo odabranih
bolesnika.9,10
Još veći anesteziološki izazov predstavlja portopulmonalna hipertenzija koja je definisana kao sekundarna plućna hipertenzija uzrokovana dokazanom portnom hipertenzijom koja nije uzrokovana
kardijalnom insuficijencijom, sa pritiskom u plućnoj arteriji većim od 25 mmHg i visokim otporom
u plućnoj cirkulaciji. Nemogućnost pouzdane kliničke identifikacije zahteva često potvrdu dijagnoze
kateterizacijom desnog srca. Od kada je u kliničkim
studijama dokazana jaka povezanost stepena plućne hipertenzije sa perioperativnim mortalitetom,
priprema ovih bolesnika pred transplanataciju se
sastoji u primeni novih, na dokazima zasnovanih
dijagnostičkih protokola i protokola primene terapije plućnim vazodilatatorima kao što su azot oksid
i epoprostenol.11,12,13
Intraoperativni problemi anestezije
Anesteziološke postupke u toku transplantacije određuju fiziološke promene koje se dešavaju u
tri faze operacije preanhepatičnoj, anhepatičnoj i
postanhepatičnoj fazi u kojima dominiraju brze i
dramatične hemodinamske promene specifične za
svaku od ovih faza.14,15 Stabilnost pacijenata u toku
operacije je moguće održavati primenom maksimalnog monitoringa, aparata za brzo davanje i zagrevanje krvi i krvnih produkata, intraoperativno
spasavanje krvi, aparata za zagrevanje infuzija i pacijenata i primenom onih anestezioloških tehnika
koje podržavaju funkciju jetre.
Faze operacije i ciljevi anestezije
Preanhepatična faza ili faza hepatektomije recipijenta je često i najteža faza operacije za anesteziologa sa najvećim rizikom od dramatičnog krvarenja
u toku disekcije jetre zbog portne hipertenzije, preoperativne hipokoagulabilnosti ili intraoperativne
dilucije. Hipovolemijski profil hemodinamskog
51
poremećaja može biti posledica i drenaže velikih
količina ascita i pomeranja telesnih tečnosti. Hipotenzija je posledica i hirurške manipulacije jetrom
i velikim krvnim sudovima. Cilj anestezije u ovoj
fazi operacije je održavanje normovolemije, korekcija koagulopatije i održavanje normotermije. Rani
gubitak toplote u ovoj fazi se teško može nadoknaditi u anhepatičnoj fazi zbog prestanka metabolijske funkcije jetre i produkcije toplote. Hipotermija
u ovoj fazi može da ima katastrofalne posledice u
nastanku novih poremećaja koagulacije, prestanku
bubrežne funkcije i depresiji miokarda. Na kraju
preanhepatične faze bolesnik mora biti hemodinamski stabilan i pripremljen za dramatične promene koje nastaju u anhepatičnoj fazi.
Anhepatična faza počinje klemovanjem vena
kave i porte i vađenjem jetre što smanjuje venski
priliv krvi u srce i minutni volumen za više od 50%.
Hemodinamsku stabilnost je dalje teško održavati
u hiperdinamskom stanju cirkulacije pa se duboka arterijska hipotenzija može korigovati jedino
primenom vazopresora. Stabilnost pacijenta najviše zavisi od hirurške tehnike i očuvanja protoka
kroz venu kavu. To je faza kada se izvode venske
anastomoze klasičnom hirurškom tehnikom sa resekcijom vene kave ili primenom piggy-back tehnike. Piggy-back tehnika implantacije donorske jetre
omogućava delimično očuvan protok kroz venu
kavu postavljanjem bočne kleme i anastomoziranjem suprahepatične vene kave donora sa konfluensom recipijentovih hepatičnih vena. Ova tehnika
skraćuje vreme anhepatične faze i omogućava isključivo selektivnu primenu venovenskog bypassa
samo onda kada se hemodinamska stabilnost ne
može održavati. Anhepatična faza je krizni period
operacije u kome pored velike hemodinamske nestabilnosti bolesnika, nastaje i smanjenje bubrežne
funkcije i potpuni prestanak metaboličke funkcije
jetre, bez mogućnosti njene fiziološke kompenzacije.16 Cilj anestezije je očuvanje vitalnih funkcija i
optimalna priprema bolesnika za stabilnu reperfuziju, bez postreperfuzionog sindroma.
Postreperfuzioni sindrom je prolazni, kratkotrajni ali dramatični momenat u toku operacije, nakon skidanja klema sa venskih sudova,
koga prati dalji pad srednjeg arterijskog pritiska
za više od 30%, u trajanju dužem od 1 minuta, u
prvih 5 minuta reperfuzije. Kliničkom slikom dominira ekstremna kardiovaskularna nestabilnost
zbog progresivne bradikardije, ekstremne hipotenzije, visokih pritisaka punjenja srca i izražene
52
i dugotrajne periferne vazodilatacije. Ona može
da kulminira sa dubokim kardiovaskularnim kolapsom, srčanim zastojem i fatalnim posledicama
hipotermije na depresiju miokarda. Eksplozivna
hiperfibrinoliza sa krahom koagulacije može da se
javi u 30% slučajeva. Sve ove promene nastaju zbog
oslobađanja kiselog, hladnog prezervirajućeg rastvora iz donorske jetre koji je bogat u kalijumu i
brojnim vazoaktivnim medijatorima reperfuzione
povrede. Iako još uvek nije dokazan optimalan način prevencije i lečenja postreperfuzionih promena
jedinstvenih za ovu proceduru u kliničkim studijama, terapiju reperfuzione povrede jetre čini hemodinamsko prekondicioniranje i primena inhibitora
fibrinolize.17
Posle 10-15 minuta naglih i dramatičnih promena u toku ugrađivanja donorske jetre u cirkulatorni
sistem recipijenta, operacija se nastavlja postreperfuzionom fazom u kojoj se izvodi anastomoza hepatične arterije i bilijarna rekonstrukcija. Ovu fazu
karakteriše mirniji tok i veća stabilnost bolesnika.
Nju prati hemodinamski poremećaj sličan stanju
septičnog šoka zbog preostalog malog perifernog
vaskularnog otpora koji može da se održava satima
nakon reperfuzije. Cilj anestezije je završna korekcija metabolijskih i koagulacionih poremećaja, uspostavljanje normalne funkcije bubrega i praćenje
uspostavljanja funkcije donorske jetre. Znaci dobre
funkcije nove jetre su istovremeno i kriterijumi za
ranu ekstubaciju pacijenta na kraju operacije. To su
dobra metabolička funkcija jetre sa normalizacijom
glikemije, acidobaznog stanja i elektrolita, postepeno povećavanje temperature i dobra produkcija
žuči.
Monitoring
Monitoring u toku operacije prevazilazi standardni u obaveznoj primeni efikasnog kardiovaskularnog monitoringa zbog brzine i dramatičnosti
hemodinamskih promena. Obavezno je invazivno
merenje arterijskog i centralnog venskog pritiska,
praćenje minutnog volumena srca i oksimetrijskih
parametara.18 Tradicionalna primena plućnog arterijskog katetera se danas sve više zamenjuje manje
invazivnim metodama kao što su transezofagealna
ehokardiografija (TEE) ili aortni Doppler. TEE ima
prednost zbog mogućnosti vizuelnog praćenja dinamičke funkcije srca i bržeg otkrivanja slabosti desnog
srca koja je specifična za fazu reperfuzije.19 Obavezni su temperaturni, gasni, acidobazni i biohemijski
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
monitoring kao i monitoring koagulacije klasičnim testovima i praćenjem funkcionalnog stanja
koagulacije metodom tromboelastografije. Monitoring intrakranijalnog pritiska je obavezan u
akutnoj insuficijenciji jetre.
Izbor anestezije
Svi inhalacioni anestetici potencijalno smanjuju
krvni protok u jetri ali su relativno bezbedni ako se
srednji arterijski pritisak i minutni volumen održavaju u granicama normalnih vrednosti.20 Izofluran
i desfluran imaju teorijsku prednost u odnosu na
druge inhalacione anestetike jer obezbeđuju optimalni balans između potreba i snabdevanja jetre
kiseonikom i najmanji metabolizam u jetri. Inhalacioni anestetik se kombinuje sa standardnom smešom kiseonika u vazduhu i kontinuiranom infuzijom opioida i mišićnih relaksanata koji su relativno
nezavisni od eliminacije u jetri i bubrezima kao što
su remifentanil i cisatrakurijum.
Odgovor pacijenta na intravenske anestetike u
insuficijenciji jetre može biti različit. Njihova hepatotoksičnost zavisi od specifičnih kombinacija
poremećaja farmakokinetike i farmakodinamje u
različitim oboljenjima jetre. Poremećaj farmakokinetike je posledica poremećaja u funkciji hepatocita, smanjenog protoka krvi u jetri, promena u volumenu distribucije i hipoalbuminemije. Poremećaj
farmakodinamije lekova je posledica promenjene
interakcije leka i receptora zbog malnutricije i gubitka mišićne mase. Različite, individualne kombinacije ovih poremećaja mogu da dovedu do krajnje
nepredvidljivog odgovora bolesnika na anestetike
pa je izbor lekova često manje važan od doze i načina na koji se oni primenjuju. Redukovanje doza lekova i do 50% i pažljivo titriranje do željenog efekta
u anesteziji imaju veliki značaj.
Tehnika vođenja anestezije treba da omogući
održavanje normoventilacije sa normokapnijom,
normovolemije, kardiovaskularne, metabolijske i
temperaturne homeostaze.
Koagulopatije u intraoperativnom periodu
Jetra je glavno mesto sinteze i razgradnje pro
i antikoagulacionih faktora. To je uzrok ekstremne varijabilnosti intraoperativnih poremećaja
koagulacije sa mogućim krahom hemostaze koji
može da se desi u svakoj fazi operacije. Ipak, najčešći model koagulopatije u prvoj fazi operacije je
TRANSPLANTACIJA JETRE I ANESTEZIJA
hipokoagulabilnost zbog preoperativnog deficita
faktora koagulacije u terminalnoj fazi bolesti jetre
i intraoperativne dilucije.
U toku anhepatične faze hiperfibrinoliza je posledica velikog nagomilavanja oslobođenog i nerazgrađenog aktivatora tkivnog plazminogena. Ona
eksplodira u reperfuzionoj fazi zbog novih promena i oslobađanja brojnih supstanci iz donorske
jetre, zbog povrede endotela kod primene venovenskog bypassa i efekata hipotermije. Tome mogu
biti pridruženi i efekti heparina iz donorske jetre sa
promenom u broju i funkciji trombocita.
Intraoperativne potrebe za transfuzijom su drastično smanjene na prosečno 4-5 doza krvi zahvaljujući napretku u hirurškoj tehnici, moćnoj antifibrinolitičkoj terapiji traneksamičnom kiselinom,
tehnici anestezije koja obezbeđuje bolji venski
outflow jetre smanjenjem pritisaka punjenja srca,
transfuzionoj terapiji vođenoj prema ciljnim vrednostima hemostaznih parametara i rutinskoj intraoperativnoj primeni monitoringa funkcionalnog
stanja koagulacije metodom tromboelastografije.
Zaključak
Aktuelni problemi anestezije u transplantaciji
jetre se odnose na potrebu da se definišu precizni
vodiči u preoperativnoj proceni i pripremi bolesnika koji bi značajno uticali na ishod i uspeh operacije. Osim toga, jedan od vodećih problema je još
uvek način prevencije i lečenja reperfuzione povrede kao i predviđanja i brze kontrole intraoperativne koagulopatije. Na kraju, nove hirurške tehnike
u SLT i LDLT su donele nove probleme u vođenju
anestezije za dugotrajne procedure koje zahtevaju
još više napora u kontroli krvarenja i obezbeđenja
dobre perfuzije grafta.
Literatura
1. Annual report of the U.S. Scientific Registry for Transplant Recipients and the Organ and Procurement and
Transplantation Network Transplant Data: 1989-1998. U.S.
Department of Health and Human services, Haelth Resources and Services Administration, Office of Special Programs, Division of transplantation, Rockville, M.D. UNOS,
Richmond, VA.
2. www.eltr.org
3. Ren tz jf, Brown RS. The Dilemma of Adult-to-Adult
Living Donor Liver Transplantation. In Everson GT, Trotter
JF. Liver Transplantation: Challenges, Controversies and
Topics, Humana Press, Totowa, NJ, 2009: 65-89.
53
4. Carton EG, Plevak DJ, Kranner PW, et al. Perioperative care of the liver transplantation patient (Part 2). Anesth
Analg 1994; 382-399.
5. Findlay JY. Preoperative cardiopulmonary assessment
for liver transplantation. Liver Transpl 2oo2; 8:C-40.
6. Therapondos G, Flapan AD, Pleoris JN, Hayes PC.
Cardiac morbidity and mortality related to orthotopic liver
transplantation. Liver Transpl 2004; 10:1441-1453.
7. Plotkin JS, Johnson LB, Rustgi V, et al. Coronary artery disease and liver transplantation: the state of the art.
Liver Transpl 2000; 6(4 suppl 1): S53-S56.
8. Moller S, Henriksen JH. Cardiovascular complications of cirrhosis. Gut 2008; 57:268-278.
9. Krowka MJ, Mandell MS, Ramsay MA, et al. Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension:
a report of the multicenter liver transplant database. Liver
Transpl 2004; 10(2): 174-182.
10. Taille C, et al. Liver transplantation for hepatopulmonary syndrome: a ten-year experience in Paris, France.
Transplantation 2003; 79:1482-1489.
11. Pilatis ND, et al. Clinical predictors of pulmonary
hypertension in patients undergoing liver transplantation
evaluation. Liver Transpl 2000; 6:85-91.
12. Krowka MJ, et al- Pulmonary hemodynamics and
perioperative cardiopulmonary-related mortality in patients with portopulmonary hypertension undergoing liver
transplantation. Liver Transpl 2000; 6:443-450.
13. Krowka MJ, et al. Improvement in pulmonary hemodinamics during intravenous epoprostenol (prostacyclin):
a study of 15 patients with moderate to severe portopulmonary hypertension. Hepatology 1999; 30: 641-648.
14. Sidi A, Anesthesia for liver transplantation. Transplantation 2002; 4:55-62.
15. Fung SK, et al. Anaesthesia for Liver Transplantation: experience at a teaching hospital. Hong Kong Med J
1999; 5:27-33.
16. Mandell MS, Katz JJ, Wachs M, et al. Circulatory
pathophysiology and options in hemodynamic management during liver transplantation. Liver Transpl Surg 1997;
3:379-378.
17. Paugam-Burtz C, Kavafyan J, Merckx p, et al. Postreperfusion syndrome during liver transplantation for
cirrhosis: outcome and predictors. Liver Transpl 2009;
15:522-529.
18. Dahmani S, et al. Comparison of central and mixed
venous saturation during liver transplantation in cirrhotic
patients: a pilot study. Eur J Anaesthesiol 2010; 27:714-719.
19. Abbas SM, Hill AG. Systematic review of the literature for the use of oesophageal Doppler monitor for fluid replacement in major abdominal surgery. Anaesthesia
2008; 63:44-51.
20. Robertson KM, Zalunardo MP. Anesthesia. In Killenberg PG, Clavien PA: Madical Care of the Liver Transplant
Patient, 3rd ed. Blackwell Publishing Ltd, 2006:270-292.
POSTOPERATIVNA TERAPIJA POSLE TRANSPLANTACIJE JETRE
Revijalni članak
UDK 616.36-089.843-06;615.37
ID: 184731148
Critical Review
POSTOPERATIVNA TERAPIJA
BOLESNIKA POSLE
TRANSPLANTACIJE JETRE
POSTOPERATIVE THERAPY IN
PATIENTS AFTER LIVER
TRANSPLANTATION
Ivan Palibrk
Ivan Palibrk
Medicinski fakultet Univeriteta u Beogradu
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra
Srbije, Beograd
School of medicine, Belgrade University
Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center of Serbia,
Belgrade
Sažetak. Transplantacija jetre je visokorizičan
zahvat koji se sprovodi kod bolesnika koji su u terminalnom stadijumu bolesti jetre. U postoperativnom toku, imaju iste probleme kao i drugi kritično
oboleli hirurški pacijenti. Međutim, imunosupresija
i prisustvo drugih rizikofaktora dodatno komplikuju njihovu postoperativnu terapiju i negu. Boravak u
jedinici intezivne nege je neophodan u neposrednom
postoperativnom toku. Najvažnije tačke terapije su
respiratona potpora, održavanje hemodinamske stabilnosti, održavanje bubrežne funkcije, borba protiv
infekcija, odbacivanja organa i drugih komplikacija.
Postoperativna terapije transplantiranog bolesnika ne razlikuje se u velikoj meri od terapije kritično obolelog. U osnovi je održavanje hemodinamske
stabilnosti uz poštovanje svih specifičnosti vezanih za
imunosupresivnu i antimikrobnu terapiju. Terapija
mora biti agresivna uz odgovarajući monitoring (hemodinamski, respiratorni, biohemijski, metabolički,
mikrobiološki,. koagulacioni..). Dobar, koristan monitoring, je osnova lečenja ovih bolesnika. Od velikog
značaja je timski rad hirurga, anesteziologa, intenzivista i lekara drugih specijalnosti (transfuziologa,
hepatologa, imunologa, mikrobiologa,...).
Summary. Liver transplantation is a high-risk
procedure that is performed in patients who are in
the terminal stage of liver disease. As such, they, in
the postoperative period, have the same problems as
other critically ill surgical patients. However, immunosuppression and the presence of other risk factors,
additionally complicate the postoperative treatment
and care of these patients. Stay in the intensive care
unit is necessary in the immediate postoperative period.The most important therapy points are respiratory support, maintenance of haemodynamic stability, cardiovascular failure, the fight against infection,
sepsis, kidney failure, organ rejection and other complications.Post-operative therapy of patients after LT
does not differ greatly from criticaly ill patient therapy. Basically, the maintenance of haemodynamic
stability with respect to the specifics related to immunosuppressive and antimicrobial therapy. Therapy
must be aggressive with proper monitoring (haemodynamic, respiratory, biochemical, metabolic,
microbial,coagulation,...). Good, useful monitoring,
is the basis of successful treatment in these patients.
So here is of great importance a special team work
of surgeon, anesthesiologist, intensivists and doctors
of other specialties (transfusiologists, hepatologists,
immunologists, microbiologists ,...).
Key words: transplantation, liver, postoperative
period, therapy
Ključne reči: transplantacija, jetra, postoperativni period, terapija
Uvod
T
ransplantacija jetre je visokorizičan zahvat koji se sprovodi kod bolesnika
koji su u terminalnom stadijumu bolesti jetre.
Kao takvi, oni, u postoperativnom toku, imaju iste
probleme kao i drugi kritično oboleli hirurški pacijenti. Međutim, imunosupresija i prisustvo drugih rizikofaktora dodatno komplikuju njihovu postoperativnu terapiju i negu. Od velikog značaja je
Adresa autora: Ass. dr Ivan Palibrk, Klinika za digestivnu hirurgiju, Klinički Centar Srbije, Koste Todorovica 8, Beograd, tel: +381668300881, e-mail:
[email protected]
56
timski rad hirurga, anesteziologa, intenzivista i lekara drugih specijalnosti (transfuziologa, hepatologa, imunologa, mikrobiologa,...). Boravak u jedinici intezivne nege je neophodan u neposrednom
postoperativnom toku. Određen je potrebom za
mehaničkom ventilacijom, održavanjem hemodinamske stabilnosti, podrškom jetrinoj funkciji, rizikom od brojnih komplikacija. Dužinu boravka u
ICU, pored ovoga, određuju i stanje donora i preoperativno stanje recipijenta1. Veća vrednost MELD
(Model for End-Stage Liver Disease Score) skora
korelira sa komplikacijama i dužinom boravka u
ICU. Dok DRI skor (Donor risk index) ne2. Ipak,
pojedine studije ističu da su starost donora i jetrina funkcija veoma važni za uspeh transplantacije3,4.
Ukupni postoperativni mortalitet transplantiranih
je oko 5,3-18,9%. Najčešća komplikacija sa smrtnim
ishodom je infekcija (62,5%), prateće odbacivanje
(15,7%) i nespecifična insuficijencija više sistema
(8,9%). Mortalitet se smanjuje sa godinama iskustva tima koji radi transplantaciju5,6. Posttransplantacione komplikacije su česte. Oberkofler je u svom
radu izneo sledeće komplikacije: bubrežna insuficijencija 21% bolesnika, sepsa 10,8%, respiratorna
insuficijencija (ARDS, pneumonia, reintubacija)
10,2%, retransplantacija 2,7%, odbacivanje grafta
tokom boravka u ICU kod 8,8%...7. Infekcije su česte komplikacije. Pored imunosupresivne terapije,
brojnog invazivnog monitoringa, jedan od razloga
za povećan broj infekcija je i to što pre transplantacije ovi bolesnici imaju izraženu cirozu koja sama
predstavlja rizik za nastanak infekcije. Kod njih su
bakterijske infekcije nešto uobičajeno. Razlozi za to
su sledeći8:
a) smanjena fagocitna aktivnost retikuloendotelijalnog sistema
b) pojačan rast bakterija u crevima
c) smanjena pokretljivost creva
d) povećana crevna permeabilnost
e) povećana translokacija bakterija
f) endotoksemija
Nema dovoljno radova o terapiji bolesnika u jedinicama intenzivnog lečenja posle transplantacije
jetre. Ali iz brojnih članaka o komplikacijama posle
transplantacije jetre i faktorima rizika možemo izdvojiti glavne probleme, odnosno koje su komplikacije najizraženije i kako ih prevazići. Najvažnije
tačke terapije su respiratona potpora, održavanje
hemodinamske stabilnosti, borba protiv infekcija,
održavanje bubrežne funkcije, borba protiv odbacivanja organa i drugih komplikacija.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Respiratorna podrška
Lekari su dosta konzervativni po pitanju rane
ekstubacije posle transplantacije. Rana ekstubacija, (“fast tracking”) još na operacionom stolu ne
korelira sa brojem komplikacija ali smanjuje potrebu za postoperativno mehaničkom ventilacijom. Kriterijumi za ekstubaciju još u operacionoj
sali su standardni i univerzalno prihvaćeni: budan
bolesnik, (sposoban da izvršava jednostavne naredbe, spontano otvara oči), klinički je evidentno
da neuromišični blok ne postoji, tidal volumen
>6 ml/kg, normokrabija (ETCO2 30-40 mmHg),
a frekvenca disanja < 25/min uz dobru oksigenaciju (SpO2>95%, uz FiO2<0,5) i uz odgovarajuću
hemodinamsku stabilnost. Pre operative vrednost
Child Pugh skora nije prediktor za brzu ekstubaciju dok vrednost MELD-a < 11 jeste 9. Aduen je u
svom radu zabeležio pojavu plućnog edema posle
trasnplantacije jetre.
Neposredni plućni edem (prisutan u vreme prijema u ICU, povlači se unutar 16 do 24 časa posle
intervencije) u 25%, kasni plućni edem (razvija se
tokom prvih 16 do 24 časa posle intervencije) u 9%
i trajan plućni edem (prisutan od prijema u ICU i
traje i 16 do 24 časa posle intervencije) u 18%. Neposredni plućni edem ima malo kliničkog značaja.
Bolesnici sa trajnim plučnim edemom imaju viši
pritisak u plućnoj arteriji (23 mmHg) i viši plućni
vaskularni otpor (103 dyn sec/m5). Bolesnici sa kasnim ili trajnim plućnim edemom primili su veću
količinu sveže smrznute plazme i ukupnu količinu
tečnosti intraoperativno u odnosu na bolesnike sa
neposrednim plućnim edemom. Bolesnici sa kasnim i trajnim plućnim edemom su imali duže trajanje mehaničke ventilacije i duži boravak u jedinici
intenzivnog lečenja i bolnici10.
Brojni su faktori za koje se pokazalo da utiču na
produženu potrebu za respiratornom potporom.
Preoperativni BMI (>32), ascites, encefalopatija,
virusni hepatitis, iskustvo tima, Child Pugh score,
količina intraoperativno transfundovane krvi, doba
dana kada je izvršena transplantacija1.
Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) se
može pojaviti u oko 16,3% bolesnika posle transplantacije jetre. Najčešći razlozi za nastanak ARDS
su prekomerno davanje kristaloidnih rastvora ili
masivna transfuzija. Drugi razlozi su: sepsa, iv korišćenje ciklosporina, brzo smanjenje kortikosteroida11. Približno u oko 8,8 % bolesnika kod kojih je
transplantirana jetra je detektovana pneumonija.
POSTOPERATIVNA TERAPIJA POSLE TRANSPLANTACIJE JETRE
Mortalitet je mnogo veći kod bolesnika kod kojih
se razvije pneumonija (71,4% ) nego kod onih koji
imaju neke druge plućne komplikacije. Kod njih je
korišćena mehanička ventilacija12.
Prema tome bolesnici sa nižim MELD skoringom, manjom količinom intraoperativno dobijene
krvi i derivata krvi, kao i manjom količinom kristaloida , nižim intrapulmonalnim pritiskom su kandidati za brzu ekstubaciju i kod njih se u manjem
procentu javljaju komplikacije. Kao opcije za prevazilaženje hipoksije dolazi u obzir i neinvazivna
ventilacija NIV (non - invasive ventilation). Potreba za mehaničkom ventilacijom se može prevazići
korišćenjem NIV13.
Održavanje hemodinamske stabilnosti
U osnovi patofizioloških promena kod ovih
bolesnika leže vaskularne i kardiološke promene
nastale u cirozi jetre. Osnovna katrakteristika je
hiperdinamsko stanje koje karakteriše snižen srednji arterijski pritisak, snižen sistemski vaskularni
otpor, uz povećan kardiak autput. U osnovi ovog
hiperdinamskog stanja i portalne hipertenzije, posledica ciroze, nalazi se periferna vazodilatacija14.
Nameće se zaključak da je u pitanju hipovolemija,
i to relativna hipovolemija. Tako su nadokanda,
održavanje adekvatnog cirkulatornog volumena i
izbegavanje tkivne hipoperfuzije osnova pravilnog
tretmana bolesnika posle transplantacije jetre.
Cilj naše terapije kod bolesnika sa transplantiranom jetrom u pojedinim elementima se ne razlikuje
od uobičajene terapije kritično obolelog. Potrebno
je održavati srednji arterijski pritisak (mean arterial
pressure) od 70 mmHg. Na taj način je sačuvana
perfuzija organa a na prvom mestu bubrega. Potrebna je nadoknada cirkularornog volumena koloidima do postizanja centralnog venskog pritiska od
10 do 12 mmHg. Preporučuje se i održavanje pulmonary capillary wedge pressure od 15 mbar. Ako
srednji arterijski pritisak nije moguće održati na 70
mmHg, vazopresori kao što je noradrenalin treba
da se uvedu u terapiju15.
Sama transplantacija jetre i postoperativna terapija da bi bile adekvatne zahtevaju izuzetan hemodinamski monitoring. Iz tog razloga plasiraju
se plućni arterijski kateter, centralni venski kateter. Izuzetna pažnja se poklanja parametrima koji
nam ukazuju više na stanje cirkulatornog volumena nego na stanje pritiska. Dans se sve više koriste “modifikacije”pulmonalnog arterijskog katetera u vidu PiCCO ili Vigileo (FloTracR) sistema.
57
Oni nam obezbeđuju kontinuirani monitoring
cardiac outputa i brojnih drugih hemodinamskih
parametara vezanih za cirkulatorni volumen, periferne otpore i srčanu kontraktilnost. Zahvaljujući
njima smanjena je mogućnost preopterećenja cirkulatornog volumena. Održavanje varijacija udarnog volumena (Stroke volumen variation) (SVV)
ispod 10%, kod velikih hirurških intervencija, uz
usaglašavanje sa drugim parametrima je dovelo do
bolje hemodinamske stabilnosti16,17,18.
Preporučuje se da CVP bude niži od 5 mmHg
kako bi se prevenirala kongestija jetre. Studija Sanera i saradnika pokazuje da povišene vrednosti CVPa do 10 mmHg uzrokovane PEEP-om ne dovode do
značajnih promena u hemodinamici bolesnika sa
transplantiranom jetrom. Tako je eventualna štetnost od povišenog CVP-a vrlo niska u odnosu na
efekte tkivne hipoksije19.
Intraoperativno održavanje CVP manjim od 5
mmHg je smanjilo intraoperativno krvarenje i potrebu za krvlju ali je dovelo do većeg broja postoperativnih renalnih komplikacija. Grupa sa CVP održavanim 7-10 mmHg je imala statistički značajno
manji broj renalnih komplikacija20.
Održavanje bubrežne funkcije
Bubrežna insuficijencije (renal dysfunction
- RD) se često susreće kod bolesnika posle transplantacije bubrega. Postoperativna bubrežna insuficijencija (RD) (renal dysfunction) se definiše kao
vrednost serumskog kreatinina >1,5mg/dl. Rana
RD (ED) se definiše kao: vrednost serumskog kreatinina >1,5 mg/dl unutar 3 meseca od transplantacije, ili kod bolesnika sa pretransplantacionom
bubrežnom insuficijencijom, vrednost serumskog
kreatinina >2x od one pre transplantacije. Kasni početak bubrežne insuficijencije (LD) se definiše kao
vrednost serumskog kreatinina >2mg/dl, 3 meseca
posle transplantacije kod bolesnika bez ED ili kod
onih koji su se oporavljali od ED. ED se razvila kod
64,1% a LD kod 5,2% transplantiranih. Kao nezavisni prediktor ED pojavljuju se vrednost serumskog
kreatinina pre transplantacije, količina transfundovanih eritrocita, visok Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II skor, i bolnička infekcija. Mortalitet u ED grupi je bio 33,5%21.
Cabezuelo je sa kolegama pratio nastanak bubrežne insuficijencije posle transplantacije jetre
klasifikujući bolesnike u dve grupe rana bubrežna
insuficijencija(E-ARF)nastala tokom prve nedelje posle transplantacije i kasnu postoperativnu
58
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
(L-ARF) (nastalu od druge do četvrte nedelje posle transplantacije). E- ARF je zabeležena u 30,9%
i L-ARF u 19,1%. Najčešći etiološki faktori za nastanak E-ARF su bili ishemična akutna tubularna
nekroza i pre renal ARF. Za L ARF su najčešći etiološki faktori bili ciklosporinska nefrotoksičnost i
sepsom uzrokovana ARF. Univarijantna analiza je
pokazala da su bolesnici sa E-A RF primili više krvi
i krvnih produkata, više intraoperativnih komplikacija i imali su veću potrebu za intraoperativnom
podrškom noradrenalinom i dopaminom od bolesnika koji su imali L - ARF. Bolesnici sa E ARF su
imali niži sistolni arterijski pritisak u anhepatičnoj i
post anhepatičnoj fazi. Kao nezavisni faktori rizika
za nastanak E-ARF su preoperativna vrednost serumskog albumina (<3,2g/dl), preoperativna ARF,
korišćenje dopamina >6 dana i disfunkcija grafta.
Kao nezavisni faktori rizika za nastanak L-ARF su
indentifikovane reoperacije i bakterijske infekcije22.
Kako prevenirati bubrežnu insuficijenciju posle
tranplantacije jetre? Počinje se očuvanjem intraoperativne hemodinamike, pogotovo srednjeg arterisjkog pritiska23.
Očuvanje bubrežne funkcije počinje još intraoperativno. Poboljšanje introperativnog tretamana tokom transplantacije jetre može pomoći da se
smanji učestalost postoperativne ARF. Čini se da
je nadoknada volumena najefikasnija preventivna
mera da se izbegne pre renalna bubrežna insuficijencija kao i akutna tubularna nekroza. Monitoring
korišćenjem CVP-a i ako je potrebno korišćenje
pulmonalnog katetera i/ili volumetrijski monitoring kao što su PiCCO ili Vigileo (FloTracR),
mogu bidi vodiči za optimalnu nadoknadu cirkulatornog volumena i održavanje adekvatnog kar
diak autputa. Naravno neophodno je izbegavanje
nefrotoksičnih lekova (niže doze ciklosporina na
početku tretmana, izbegavanje aminoglikozidnih
antibiotika), smanjenje potreba za krvlju i krvnih derivata, smanjenje infektivnih komplikacija21,22,23,24.
U slučaju razvoja akutne bubrežne insuficijencije
postavlja se indikacija za izvođenje kontinuirane
podrške bubrežnoj funkciji. Nekog od četiri njena
vida. Najčešće se koristi kontinuirana veno venska
hemofiltracija (CVVHDF). Ako dođe do razvoja
jetrine insuficijencije sa hepatičnom encefalopatijom uz razvoj bubrežne insuficijencije, uz razvoj
hepatorenalnog sindroma to je indikacija za kontinuiranu podršku njihovoj funkciji uz albuminsku
detoksifikaciju - MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System).
Imunosupresivna terapija
Najčešće korišćeni imunosupresivi posle LT su
takrolimus (TAC) , ciklosporin (CYA) i kortikosteroidi. Oni često ispoljavaju svoje neželjene efekte.
Veliki broj lekova može povećati i smanjiti njihovu
koncentraciju u krvi25,26.
Prevencija njihovih neželjenih efekata zahteva
minimalnu efektivnu dozu, oralnu primenu što je
pre moguće, monitoring njihovog nivoa u plazmi
(uključujuči i metabolite), izbegavanje elektrolitnog imbalansa (hipomagnezemije, hiponatremije),
hipoalbuminemije, hipertenzije, izbegavanje i korekcija eventualnih farmakoloških interreakcija26-29.
Tabela 1: Najčešći neželjeni efekti imunosupresiva
Ciklosporina
Takrolimus
Kortikosteroida
Hipertenzija
Bubrežna disfunkcija
Hirzutizam
Hiperkalemia
Hiperplazija desni
Hipomagnezemija
Posttransplantacioni dijabetes melitus
Mučnina, povraćanje, dijareja
Hiperkalemija
Tremor
Hipertenzija
Hipomagnezemija
Glavobolja
Bubrežna disfunkcija
Neurotoksičnost (encefalopatija,...)
Hipertenzija
Mentalna izmenjenost changes
Lipidni imbalans
Otežano zarastanje rana
Hiperglikemija
Cušingoidni sindrom
Ulkus
Miopatija
Osteoporoza
Zadržavanje tečnosti
Katarakta
POSTOPERATIVNA TERAPIJA POSLE TRANSPLANTACIJE JETRE
Antibiotska profilaksa
U prvih mesec dana posle transplantacije se javljaju infekcije u procentu od 53 do 79%. Etiološki
su najčešće bakterijske30. Bakteriemija je zanačajna
komplikacija posle tranplantacije jetre. Javlja se u
procentu od 24 do 39%31.
Postoje značajne varijacije u primeni antibiotske, antifungalne i antivirusne profilakse kod bolenika kojima je transplantirana jetra. Izbor vrste
antibiotika i sam tretman zavise od lokalnog nalaza
mikrobiološke ekologije i osetljivosti30.
59
Singh je u svom radu istakao da je bakteriemija
zanačajna komplikacija posle tranplantacije jetre.
Javlja se u procentu od 24 do 39%. Najčešće korišćeni u preoperativnoj profilaksi su ampicilin and
cefotaksime u prva 24h. Za profilaksu od infekcije
uzrokovane od strane Pneumocistis karinii koristi
se trimethoprime sa sulfametoksazolom. Svi bolesnici dobijaju acikolovir u cilju profilakse herpes
simpleks infekcije. Priemptive kratkotrajno davanje
ganciclovir se koristi kao profilaksa za CMV oboljenja31.
Gljivične infekcije
Poremećaji koagulacije
One su značajan problem posle transplantacije
organa. Incidenca gljivičnih infekcija posle transplantacija jetre se kreću od 7 do 50%, sa visokim
procentom mortaliteta. Najčešći patogeni su Candida spp. and Aspergillus spp. U ranom postoperativnom periodu (0-30 dana), epidemiologija infekcija je istog tipa kao i kod bolesnika koji nisu na
imunosupresivnoj terapiji. U periodu od 30 -180
dana njihova učestalost raste kod transplantiranih
bolesnika. Postoje dve opcije davanja profilaktičke
doze antifungalne terapije: a) svim transplantiranim
(98%) (universal prophylaxis) ili b) samo onim sa
povećanim rizikom (targeted approach). Razlog za
to je nejasan klinički boljitak od profilakse, potencijalna toksičnost, rizik od razvoja rezistencije, cena.
Oba tipa profilakse su usmerena protiv Candide a
fluconazole je najčešće korišćen antifungal agent32,33.
Deficit faktora koagulacije, infekcije, loša funkcija organa menjaju koagulaciju kod ovih bolesnika. Iz tih razoga potreban je monitoring koagulacije
koji se neće ograničiti samo na primenu klasičnih
testova ( aPTT, INR, fibrinogen, antithrombin III,
d-dimer, broj trombocita,...), već će uključiti i tomboelastografiju (TEG). Ona nam pože pokazati da
li je u pitanju hiperkoagulacija ili hipokoagulacija
kod bolesnika. Na taj način možemo imati ciljanu
terapiju krvlju i derivatima krvi. Pored toga na koagulaciju možemo uticati i farmakološkim agensima
(antifibrinoliticima).
Veoma je važno pronaći ravnotežu između rezultata i tendecije ka krvarenju bolesnika34,35.
Anti-citomegalovirusna (CMV) profilaksa
Za prevenciju CMV infekcije, razvijene su dve
moguće strategije: profilaktička ili pre emptivna terapija. Profilaksa znači da se terapija daje svim bolesnicima tokom perioda kada su pod rizikom.
Tabela 2: Rizične grupe
CMV+donor/CMV-recipient
CMV+donor/CMV+recipient
Primarnana disfunkcija grafta
Masivna transfuzija
Terapija protiv odbacivanja
Re-operacija
Fulminantna jetrina insuficijencija
Preemptivna terapija znači da se antiviralna terapija daje onim bolesnicaima kod kojih je uočena
rana virusna replikacija. Ganciklovir je siguran i efikasan u prevenciji CMV infekcije30.
Nutritivna potpora
Koristi se i rana enteralna ishrana preko nuritivne Witzelove jejunostome ili preko nazogastrične
sonde. Kaido u svom radu preporučuje da enteralna ishrana treba da započne sa 250 kcal/dan od
drugog i trečeg postoperativnog dana a onda dodavati po 250kcal/dan do 1000 kcal/dan. Enteralna
ishrana se nastavljala do uspostavljanja adekvatnog
peroralnog unosa. Ako je potrebno uvesti i totalnu
parenteralnu ishranu5.
Inače zvanične preporuke su da posle transplantacije jetre treba što pre započeti ranu postoperativnu nutritivnu podršku. Parenteralna ishrana je
drugi izbor u odnosu na enteralnu ishranu. Normalnu ishranu i/ili enteralnu ishranu treba započeti
unutar 12-24h od transplantacije. Preporučuje se
energetski unos od 35 - 40 kcal/kgBW/d, proteinski unos od 1,2-1,5 g/kg/BW/d. Treba koristiti, kao
alternativu oralnom unosu, nazogastričnu sondu ili
jejunostomni kateter za ranu enteralnu ishranu36,37.
60
Zaključak
Postoperativna terapije transplantiranog bolesnika ne razlikuje se u velikoj meri od terapije
kritično obolelog. U osnovi je održavanje hemodinamske stabilnosti uz poštovanje svih specifičnosti
vezanih za imunosupresivnu i antimikrobalnu terapiju. Terapija mora biti agresivna uz odgovarajući
monitoring (hemodinamski, respiratorni, biohemijski, metabolički, mikrobiološki, koagulacioni).
Adekvatan monitoring, je osnova lečenja ovih bolesnika.
Literatura
1. Mandell MS, Lezzote D, Kam I, Zamudio S. Reduce
Use of Intensive Care After Liver Transplantation: Patient
Attributes That Determine Early Transfer to Surgical Wards. Liver Transplantation. 2002;8:682-687.
2. Foxton RM, Al-Freah BA, Portal JA, Sizer E, Bernal
W, Auzinger G, et al. Increased Model for End-Stage Liver
Disease Score at the Time of Liver Transplant Results in
Prolonged Hospitalization and Overall Intensive Care Unit
Costs. Liver Transplantation.2010;16:668-677.
3. Rull R, Vidal O, Momblan D, Gonzalez XF, LopezBoado AM, Fuster J, et al. Evaluation of Potential Liver
Donors: Limits Imposed by Donor Variables in Liver Transplantation. Liver Transplantation.2003;9:389-393.
4. Axelrod AD, Schnitzler M, Salvalaggio RP, Swindle J,
Abecassis MM. The Economic Impact of the Utilization of
Liver Allografts with High Donor Risk Index. Am J Transplant.2007;7:990-997.
5. Kaido T, Egawa H, Tsuji H, Ashihara E, Maekawa
T, Uemoto S. In-Hospital Mortality in Adult Recipients
of Living Donor Liver Transplantation: Experience of 576
Consecutive Cases at a Single Center. Liver Transplantation.2009;15:1420-1425.
6. Stell AD, McAlister CV, Thorburn D. A Comparison
of Disease Severity and Survival Rates After Liver Transplantation in the United Kingdom, Canada, and the United States. Liver Transplantation 2004;7:898-902.
7. Oberkofler EC, Dutkowski P, Stocker R, Schuepbach
AR, Stover FJ, Clavien AP, Bechir M. Model of end stage
liver disease (MELD) score greater than 23 predicts lenght
of stay in the ICU but not mortality in liver transplant recipients.Critical Care. 2010;14:R117.
8.Thalheimer U, Triantos KC, Samonakis ND, Patch D,
Burroughs KA. Infection, coagulation, and variceal bleeding in cirrhosis. Gut. 2005;54:556-563.
9. Biancofiore G, Bindi LM, Romanelli MA, Boldrini A,
Bisa M, Esposito M, et al. Fast track in liver transplantation:
5 years experience. Eur J Anaest. 2005;22:584-590.
10. Aduen FJ, Stapelfeldt HW, Johnson MM, Jolles IH,
Grinton FS, Divertie DG, et al. Clinical Relevance of Time
of Onset, Duration, and Type of Pulmonary Edema After
Liver Transplantation. Liver Transplantation 2003;9:764771.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
11. Li SG, Ye FQ, Xia SS, Chen SZ, Zeng JF, Lin BZ, et al.
Acute respiratory distress syndrome after liver transplantation: etiology, prevention and management. Hepatobiliary
& Pancreatic Diseases International. 2002;1:330-334.
12. Hong KS, Hwang S, Lee SG, Lee SL, Ahn SC, Kim
HK, et al. Pulmonary Complications Following Adult
Liver Transplantation. Transplantation Proceedings
2006;38:2979-2981.
13. Feltracco P, Serra E, Barbieri S, Milevoj M, Salvaterra F, Marulli, Ori C. Noninvasive Ventilation in Adult
Liver Transplantation. Transplantation Proceedings.
2008;40:1979-1982.
14. Liu HQ, Gaskari AS, Samuel SL. Cardiac and vascular changes in cirrhosis: Pathogenic mechanisms.World J
Gastroenterol.2006;12:837-842.
15. Saner HF, Sotiropoulos CG, Radtke A, Fouzas
I, Molmenti PE, Nadalin S, Paul A. Intensive Care Unit
Management of Liver Transplant Patients: A Formidable
Challange for the Intensivist. Transplantation Proceedings.2008;40:3206-3208.
16. Benes J, Chytra I, Altmann P, Hluchy M, Kasal E,
et al. Intraoperative fluid optimization using stroke volume
variation in high risk surgical patients results of prospective randomised study.Critical Care. 2010;14:R118.
17. Hofer C, Seen A, Weibel L, Zollinger A. Assessment
of Stroke volume variation for prediction of fluid responsiveness using the modified Flo TracTM and PiCCO plus
system. Critical Care. 2008;12:R82
18. Cannesson M. Arterial Pressure Variation and Goal-Directed Fluid Therapy. Journal of Cardiothoracic and
Vascular Anaesthesia.2010;24:487-497.
19. Saner HF, Pavlakovic G, Gu Y, Gensicke J, Paul A,
Radtke A, et al. Effects of positive end- expiratory pressure
on systemic haemodinamics, with special interest to central venous and common iliac venous pressure in liver transplanted patients. European Journal of Anaesthesiology
2006;23:766-771.
20. Schroeder AR, Collins HB, Tuttle-Newhall E, Robertson K, Plotkin J, Johnson BL, et al. Intraoperative
Fluid Management During Orthotopic Liver Transplantation. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia
2004;18:438-441.
21. Gallardo LM, Herrera Gutierrez EM, Perez SG,
Balsera CE, Ortega FFJ, Garcia QG. Risk Factors for Renal
Dysfunction in the Postoperative Course of Liver Transplant. Liver Transplantation 2004; 10: 1379-1385.
22. Cabezuelo JB, Ramirez P, Rios A, Acosta F, Torres
D, Sansano T, Pons AJ, Bru M, Montoya M, Bueno SF, Robles R, Parilla P. Risk factors of acute renal failure after liver
transplantation. Kidney International. 2006;69:1073-1080.
23. Rueggeberg A, Boehm S, Napieralski F, Mueller
RA, Neuhaus P, Falke JK, Gerlach H. Development of a
risk stratification model for predicting acute renal failure
in orthotopic liver transplantation recipients. Anaesthesia.
2008;63:1174-1180.
24. Della Rocca G, Costa KM, Chiarandini P. ICU Management of the Liver Transplant Patient. In: Vincent JL,
editor. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine.Berlin Heidelberg New York:Springer;2008.p.763-776.
POSTOPERATIVNA TERAPIJA POSLE TRANSPLANTACIJE JETRE
25. Post JD, Douglas DD, Mulligan CD. Immunosupression in Liver Transplantation. Liver Transplantation.2005;11:1307-1314.
26. McLaughlin EG, Rossique-Gonzalez M, Gelman B,
Kato T. Use of Phenobarbital in the Management of Acute
Tacrolimus Toxicity: A Case Report. Transplantation Proceedings.2000;32:665-668.
27. Guarino M, Leon-Benito J, Decruyenaere J, Schmutzhard E, Weissenborn K, Stracciari A. EFNS guidelines on
management of neurological problems in liver transplantation. European Journal of Neurology.2006;13:2-9.
28. Trull A, Hughes V, Cooper D, Wilkins M, Gimson
A, Friend P, Johnston A, Sharples L, Park G. Influence of
Albumin Supplementation on Tacrolimus and Cyclosporine Therapy Early After Liver Transplantation. Liver Transplantation.2002;8:224-232.
29. Wong R, Beguelin ZG, de Lima M, Giralt AS, Hosing C, Ippoliti C, Forman DA, Kumar JA, Champlin R,
Couriel D. Tacrolimus - associated posterior reversible
encephalopathy syndrome after allogenic haematopoetic stem cell transplantation. British Journal of Haematology.2003;122:128-134.
30. Vandecasteele E, De Waele J, Vandijck D, Blot S, Vogelaers D, Rogiers X, Van Vlierberghe H, Decruyenaere J,
Hoste E. Antimicrobial prophylaxis in liver transplant patients - a multicenter survey endorsed by the European Liver
and Intestine Transplant Association. Transplant International2010;23:182-190.
31. Singh N, Paterson LD, Gayowski T, Wagner MM,
Marino RI. Predicring Bacteriemia and Bacteremic Mortality in Liver Transplant Recipients. Liver Transplantation.
2000;6:54-61.
32. Patterson EJ. Epidemiology of fungal infections in
solid organ transplant patients. Transplant Infectious Disease.1999;1:229-236.
33. Singh N, Wagener MM, Cacciarelli VT, Levitsky J.
Antifungal Management Practices in Liver Transplant Recipients. American Journal of Transplantation. 2008;8:426431.
34. Ozier Y, Steib A, Ickx B, Nathan N, Derlon A, Guay
J, De Moerloose P. Haemostatic disorders during liver
transplantation. European Journal of Anaesthesiology.
2001;18:208-218.
35. Vučelić D, Peško P, Stojakov D, Sabljak P, Bjelović M,
et al. Sistemski hemostatski lekovi. Acta chirurgica iugoslavica 2007;54:177-195.
36. Plauth M, Cabre E, Riggio O, Assis-Camilo M, Pirlich M, Kondrup J, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. Clinical Nutrition.2006;25:285-294.
37. Plauth M, Cabre E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Hepatology. Clinical Nutrition.2009;28:436-444.
61
TCI ANESTEZIJA
UDK 616-089.5
ID: 184731916
Revijalni članak
Critical Review
NEUROMONITORING I ANESTEZIJA
CILJNO KONTROLISANIM
INFUZIJAMA (TCI)
(TCI anestezija)
NEUROMONITORING AND TCI
(Target controlled infusions)
ANAESTHESIA
Mirjana Kendrišić
Mirjana Kendrišić
Služba za anesteziju, reanimaciju i intenzivno lečenje, Opšta
bolnica Sremska Mitrovica, Sremska Mitrovica, Srbija,
Department for anesthesia, resuscitation and intensive care,
Hospital Sremska Mitrovica, Sremska Mitrovica, Serbia
Sažetak. Anestezija ciljno kontrolisanim infuzijama (TCI) nosi veći rizik za intraoperativnu budnost i postoperativno sećanje. Ciljne koncentracije
anestetika se ne mere, već se izračunavaju. Farmakokinetika i farmakodinamika leka se menja u skladu
sa uzrastom pacijenta, minutnim volumenom srca,
pratećim oboljenjima, hroničnom medikamentoznom terapijom, telesnom temperaturom i težinom
pacijenta. Ovi faktori igraju važnu ulogu pri izboru ciljne koncentracije anestetika. EEG monitoring
smanjuje rizik za intraoperativnu budnost kod visoko rizičnih pacijenata. Monitori „dubine anestezije“
su surogat markeri koncentracije leka na mestu efekta. Na ovaj način se omogućava preciznije doziranje
intravenskih anestetika, smanjuje njihova potrošnja i
pacijenti se brže bude nakon opšte anestezije.
Summary. TCI (Target controlled infusions) anaesthesia carries higher risk of awareness and postoperative recall. Target concentrations are calculated,
not measured. Patient pharmacokinetics and pharmacodynamics vary with age, cardiac output, co-existing diseases, concurrent drug administration, body
temperature and weight of patient. These factors play
an important role in choosing target concentrations.
It has been shown that EEG monitoring reduces the
risk of intraoperative awareness in high risk patients. These monitors of “anaesthetic depth” are useful surrogate markers of the effect site concentration.
EEG monitoring enables more precise titration of
anaesthetic agents to individual patients, resulting in
lower consumption and enhanced recovery.
Ključne reči: anestezija, budnost tokom, farmakokinetika, elektroencefalografija
Key words: anesthesia, awaraness during, pharmacokinetcs, electroencephalography
Uvod
Budnost tokom anestezije
D
ubina anestezije se neprestano menja tokom
hirurške intervencije. Ona zavisi od koncentracije hipnotika i analgetika na mestu efekta i jačine
hirurške stimulacije. Anestetici su lekovi sa malom
terapijskom širinom, a pacijenti koji se podvrgavaju anesteziji često imaju brojna prateća oboljenja1.
Zbog toga se može očekivati da tokom anestezije
pacijent bude budan ili da anestezija bude preduboka. Incidenca budnosti sa jasnim sećanjem, isključujući kardiohirurgiju i akušerstvo je 0,07-0,2%.
Budno stanje se odnosi na sposobnost prijema i
prosleđivanja informacija putem čula na osnovu
kojih osoba postaje svesna svoje okoline. U smislu
anestezije, budno stanje predstavlja sposobnost da
se odgovori adekvatno na stimulaciju tokom operacije i najčešće se proverava da li pacijent može
da izvrši komande. Na taj način se pravi razlika
između voljnih pokreta indukovanih od strane
kore velikog mozga i nevoljnih, kojima upravlja
kičmena moždina ili moždano stablo. Ova defi-
Adresa autora: Mr sci. Mirjana Kendrišić, Opšta bolnica Sremska Mitrovica, Sremska Mitrovica, Srbija, tel. 063 7155 340, email:
[email protected]
64
nicija budnosti u anesteziji se ne može primeniti
kod pacijenata koji su primili mišićne relaksante.2.
Kada procenjuju dubinu anestezije kod relaksiranih
pacijenta, anesteziolozi se po navici oslanjaju na
znake sistemskog odgovora na hirurški stres – tahikardiju, hipertenziju, suzenje i znojenje. Ovi znaci
nisu ni senzitivni ni specifični, bilo pojedinačno ili
u okviru skoring sistema.
Pacijenti mogu imati jasno sećanje za intraoperativne događaje. Takođe, može se dogoditi da pacijent nema jasno sećanje, ali da postoje dokazi o
intraoperativnom sprovođenju senzornih informacija do subkortikalnog nivoa. Smatra se da ovakvo
sećanje može imati štetne posledice na ponašanje,
osećanja i proces mišljenja3. Nasuprot tome, pokazano je da pacijenti koji su intraoperativno mogli
da izvrše komande, ne moraju postoperativno imati
ni jasno ni nejasno sećanje.
Postoji više rizičnih faktora koji mogu izazvati
sećanje za intraoperativne događaje. Oni uključuju
hirurgiju visokog rizika, totalnu intravensku anesteziju, primenu neuromišićnih relaksanata i ženski pol. Ovi faktori su odgovorni za 50% budnosti
u anesteziji.
Totalna intravenska anestezija (TIVA)
Tradicionalna trijada anestezije – hipnoza, analgezija i mišićna relaksacija može se postići intravenskim anesteticima. Svi intravenski anestetici
koji se koriste za izazivanje hipnoze mogu se koristiti u kontinuiranoj infuziji, ali kontinuirana primena propofola je danas metoda izbora. Čak i nakon dugotrajnih infuzija propofola pacijenti imaju
brz i kvalitetan oporavak4.
Svi intravenski opioidi se mogu koristiti u kontinuiranoj infuziji tokom anestezije. Pa ipak, novi
µ opioidni receptorski agonista – remifentanil ima
prednost, jer se metabolizuje pomoću nespecifičnih plazma i tkivnih esteraza. Njegova eliminacija
je nezavisna od funkcije jetre i bubrega, kao i od dužine infuzije. Smatra se da mu je poluživot u plazmi
3-5 minuta, bez obzira na dužinu trajanja infuzije!
Ovo omogućava odlično titriranje analgezije i širok
opseg brzine infuzije i plazma koncentracije. Zbog
toga remifentanil postaje popularan kao komponenta totalne intravenske anestezije u dnevnoj hirurgiji, neurohirurgiji i kardiohirurgiji.
Upotreba mišićnih relaksanata se smanjuje u
okviru totalne intravenske anestezije zbog činjenice
da se laringealna maska sve češće koristi za održavanje disajnog puta.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Farmakokinetički modeli
Farmakokinetički modeli su kompjuterski programi koji koriste podatke o primenjenoj dozi leka
da bi izračunavali njegovu koncentraciju u plazmi
u odnosu na vreme. Ovi matematički modeli predviđaju profil koncentracije leka u plazmi kako posle
bolusa, tako i nakon infuzija različite dužine trajanja. Izvode se na osnovu merenja arterijskih i venskih plazma koncentracija nakon bolusa i infuzija u
grupi zdravih volontera, koristeći standardizovana
statistička izračunavanja i kompjuterske softverske modele. Na osnovu matematičkih modela se
izvode farmakokinetički parametri, kao što su volumen distribucije i klirens (eliminacija) leka. Ovi
parametri se kosriste da bi se izračunala i isporučila
potrebna doza leka za postizanje željene koncentracije u plazmi (loadig dose) i doza leka za održavanje
željene koncentracije u stanju ekvilibrijuma. Pumpe koje obezbeđuju ciljno kontrolisanu anesteziju
(TCI) imaju tri paralelne infuzije – jednu infuziju
konstatntnog protoka koja zamenjuje eliminaciju
leka i dve infuzije varijabilnog protoka (eksponencijalna krivulja) koje održavaju nivo leka u plazmi
nakon distribucije u tkiva sa brzim i sporim protokom krvi5. Farmakokinetički i farmakodinamički parametri kod pacijenta variraju u skladu sa
njegovim uzrastom, minutnim volumenom srca,
pratećim oboljenjima, istovremenom primenom
više različitih lekova, temperaturom tela i telesnom
težinom. Svi navedeni faktori igraju važnu ulogu u
izboru ciljne koncentracije u plazmi6.
Primenjeni lek ne ispoljava svoje dejstvo u plazmi, već u mozgu, na “mestu efekta”. Koncentraciju
leka u mozgu je nemoguće izmeriti, te se ona takođe
izračunava. Brzina postignutog ekvilibrijuma između koncentracije u plazmi i u mozgu zavisi od minutnog volumena srca, ukupnog volumena krvi, rastvorljivosti leka u mastima. Pacijenti poodmaklog
životnog doba imaju manji volumen distribucije,
smanjen klirens i potrebno je više vremena da bi se
postigao maksimalni efekt leka. Najpopularniji TCI
modeli koji se danas koriste su Marsh i Schnider
model za propofol i Minto model za remifentanil.7
Dakle, intravenski anestetici ne ispoljavaju svoje svoje sedativne i analgetičke efekte u plazmi,
već na mestu efekta, u mozgu. Čak i kada bi bilo
moguće izmeriti koncentraciju leka u mozgu, bilo
bi neophodno meriti koncentraciju leka na receptoru, tj. na mestu dejstva.8 Zbog toga se još uvek
oslanjamo na kliničku procenu dejstva anestetika.
TCI ANESTEZIJA
Danas postoji razvijen monitoring kortikalne aktivnosti mozga pomoću kojeg se mogu pratiti sedativna dejstva lekova. Ovaj monitoring se naziva
monitoring “dubine anestezije” i predstavlja surogat
marker koncentracije leka na mestu efekta.
Monitori “dubine anestezije”
Iako je bio prvi monitoring koji je korišćen za
praćenje pacijenta tokom anestezije, EEG (elektroencefalografski) monitoring nije primenjivan rutinski do skoro. Prosečna frekvencija i amplituda
EEG talasa se menja u skladu sa povećanjem doze
nekih intravenskih anestetika, kao što je propofol.
Niske doze izazivaju porast beta opsega, posebno u
frontalnoj regiji i smanjenje alfa opsega. Amplitude
su male i ovo stanje klinički odgovara sedaciji. Povećanje doze doze anestetika do nivoa hirurške anestezije izaziva EEG promene u smislu sniženja frekvencije prema delta i teta opsegu, dok se amplitude
povećavaju. Dalje povećanje doze anestetika će indukovati specifičnu promenu na EEG-u, povremnu
supresiju aktivnosti i konačno električnu tišinu.
Danas postoji više vrsta neuromonitora zaduženih za merenje efekta hipnotika na EEG aktivnost mozga. Najpopularniji su Bispektralni indeks
(BIS), Entropija, Evocirani potencijali na slušnu
draž (AEP) i Narkotrend monitor.9,10,11 Glavni zadatak ovih monitora je detekcija i odbacivanje artefakata, nakon čega se signal obrađuje i prosleđuje.
Za dubinu anestezije se izvodi numerički indeks
0-100. Bezbedna zona koja se preporučuje za hiruršku anesteziju izražena numerički je 40-60.
Zaključak
Do danas nije pronađen metod za kontinuirano merenje koncentracije intravenskog anestetika
koji je analogan “end tidal” koncentraciji volatilnog
anestetika. Zbog toga se ciljne koncentracije intravenskih anestetika u plazmi i na mestu efekta ne
mere, nego izračunavaju pomoću softverskih programa. Programi su izvedeni na osnovu izračunavanja koncentracija anestetika kod zdravih volontera i nisu u korelaciji sa ciljnim koncentracijama kod
pacijenata koji imaju prateća oboljenja.12 Takođe,
sve više hirurških pacijenata je ekstremno gojazno,
a kod njih farmakokinetska izračunavanja pokazuju značajna odstupanja.13
EEG monitoring omogućava preciznije titriranje intravenskih anestetika, obezbeđujući manju
potrošnju i lakši operovak nakon anestezije.14
65
Na taj način se povećava efikasnost rada u operacionim salama i unapređuje bezbednost pacijenata
u dnevnoj hirurgiji. Najnovija istraživanja u ovoj
oblasti povezuju TCI pumpe sa neuromonitorima i
nazivaju se “Closed loop” modeli. Oni imaju za cilj
automatsko isporučivanje ili prekid isporuke anestetika u skladu sa EEG promenama van opsega hirurške anestezije.
Literatura
1. Sneyd JR, Rugby Jones A.E. New drugs and technologies, intravenous anaesthesia is on the move (again) Br J
Anaesth 2010 105(3): 246-254
2. Lugli AK, Yost CA, Kindler CH. Anaesthetic mechanims: update on the challenge of unravelling the mistery of
anaesthesia EJA 2009; 26(10):807-20
3. Myles PS, Leslie K, Mc Neil J, Forbes A. Bispectral
index monitoring to prevent awerness during anaesthesia: the B-aware randomised controlled trial. Lancet 2004;
363:1757-63
4. Grasshoff C, Rudolph U, Antkowiak B. Molecular
and systemic mehanisms of general anesthesia: „The multiple site and multiple mechanism“ concept. Curr Opin Anesthesiol 2005; 18: 386-91
5. Absalom AR, Mani V, Smet DE, Struys MM. Pharmacokinetic models for propofol- defining and illuminating
the devil in the detail. Br J Anaesth 2009; 103: 26–37
6. Glen JB, Servin F. Evaluation of the predictive performance of four pharmacokinetic models for propofol Br J
Anaesth 2009; 102(5): 626-632
7. Roberts F, Freshwater-Turner D. Pharmacokinetics
and anaesthesia. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2007;
7(1): 25-29
8. Franks NP. Molecular targets underlying general anesthesia. Br J Pharmacol 2006; 147: S72-S81
9. Soehle M, Kuech M, Grube M. Patient state index vs
bispectral index as measures of the elctroencephalographic
effects of propofol Br J Anaesth 2010 105(2): 172-178
10. Wilhelm W, Kreurer S, Larsen R. Narcotrend EEG
monitoring during total intravenous anaesthesia in 4630
patients. Anaesthesist 2002; 51:980-8
11. Hoymork SC, Reader J.Bispectral index, serum drug
concentrations and emergence associated with individually
adjusted target‐controlled infusions of remifentanil and
propofol for laparoscopic surgery. Br. J. Anaesth. (2003) 91
(6): 773-780.
12. Ahonen J, Jokela R, Uutela K. Surgical stress index
reflects surgical stress in gynaecological laparoscopic daycase surgery Br J Anaesth 2007; 98(4): 456-461
13. Cortinez LI, Anderson BJ, Penna A. Influence of
obesity on propofol pharmacokinetics: derivation of a
pharmacokinetic model Br J Anaesth 2010 105(4): 448-456
14. Wang PL, McLoughlin P, Paech M. Low and Moderate Remifentanil Infusion Rates Do Not Alter TargetControlled Infusion Propofol Concentrations Necessary to
Maintain Anesthesia as Assessed by Bispectral Index Monitoring Anesth. Analg. 2007; 104(2): 325-331
UDK 616-089.5-053.2
ID: 184735500
UPOTREBA BIS U PEDIJATRIJSKOJ ANESTEZIJI
Revijalni članak
Critical Review
UPOTREBA BISPEKTRALNOG
INDEKSA U PEDIJATRIJSKOJ
ANESTEZIJI
BISPECTRAL INDEX USE IN
PEDIATRIC ANESTHESIA
Dejan Novaković1, Radmilo Janković1,2, Ivana
Budić1,2, Vesna Marjanović1, Zoran Petrović1,
Milan Bojanović3
Dejan Novaković1, Radmilo Janković1,2, Ivana
Budić1,2, Vesna Marjanović1, Zoran Petrović1,
Milan Bojanović3
Centar za anesteziju, Klinički centar Niš
Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
3
Klinika za dečju hirurgiju i ortopediju, Klinički centar, Niš
Center for anesthesia Clinical Center of Nis
School of medicine, Nis University
3
Clinic for childhood surgery and orthopedics, Clinical Center
of Nis
Sažetak. Budnost tokom anestezije je ozbiljna
komplikacija sa potencijalno dugoročnim psihološkim
posledicama. Bispektralni indeks (BIS) je razvijen
snimanjem EEG podataka zdravih odraslih osoba,
koje su pretrpele ponavljani prelaz izmedu svesnog
i nesvesnog stanja upotrebom nekoliko različitih
anestezioloških režima. Može se postaviti pitanje da
li se BIS može primeniti kod dece kao i kod odraslih?
Od odojčeta do zrelog doba EEG amplituda se smanjuje a frekvenca moždane aktivnosti budnih osoba se
povećava. BIS se može primeniti kod dece starije od 1
god. i omogućava nižu učestalost svesti tokom opšte
anestezije, uz značajno smanjenje koncentracije anestetika i skraćenje vremena oporavka.
Summary. Awareness during anesthesia is a serious complication with potential long-term psychological consequences. BIS is developed by recording
EEG data from healthy adults, who underwent repeated transitions between consciousness and unconsciousness, using several different anaesthetic regimens. The question is whether BIS can be applied in
children as in adults? From infancy to adulthood, the
amplitude of the EEG decreases and the frequency of
the awake dominant background activity increases.
Intraoperative awareness has been reported to occur
in 0.8 – 5.0 % of paediatric patients undergoing anaesthesia, more common than in adults (incidence 0.1
– 0.2 %). BIS can be applied in children older than 1
yr. It allows a lower incidence of awareness during general anesthesia, with a significant reduction in anaesthetic concentration and decrease in recovery time.
Key words: pediatric anesthesia, awareness,
bispectral index, monitorin
(Upotreba BIS u pedijatrijskoj anesteziji)
1
2
Ključne reči: pedijatrijska anestezija, awareness,
bispektralni indeks, monitoring
Uvod
B
udnost (awareness) tokom anestezije je ozbiljna komplikacija sa potencijalno dugoročnim psihološkim posledicama.U praksi, oko
95% slučajeva svesnosti je uslovljeno ljudskom
greškom, pogrešnom anestezioloskom tehnikom
ili neispravnošću aparata. Faktori rizika za svesnost
tokom opšte anestezije su: tehnika anestezije, vrsta
1
2
operacije, upotreba neuromuskularnog bloka kao i
pacijent zavisni faktori. Monitoring bispektralnog
indeksa (BIS) omogućava smanjenje incidence svesnosti tokom opšte anestezije. Bispektralni indeks
kvantifikuje efekte anestetika na centralni nervni
sistem, posebno hipnotičku komponentu anestezije. Takodje se smatra vrednim monitorom nivoa
sedacije i gubitka svesti za širok spektar anestetika,
kao što su propofol, midazolam i sevofluran.
Adresa autora: dr Dejan Novaković, Proleterska 27, Niš, tel: 0641624000 e-mail: [email protected]
68
Klinički značaj primene bispektralnog
indeksa
Bispektralni indeks je razvijen snimanjem EEG
podataka zdravih odraslih osoba, koje su pretrpele
ponavljani prelaz izmedu svesnog i nesvesnog stanja upotrebom nekoliko različitih anestezioloških
režima. Algoritam je zasnovan na retrospektivnoj
analizi elektroencefalograma odraslih osoba. BIS
monitor generiše broj na neprekidnoj skali od 0 do
100, gde 100 predstavlja normalnu kortikalnu električnu aktivnost a 0 predstavlja odsustvo bilo kakve
aktivnosti. Verovatnoća postoperativnog sećanja
je veoma mala kada je vrednost BIS<60 intraoperativno. Kontrolisana upotreba anestetika uz BIS
vrednosti izmedju 45 -60 je praćena smanjenom
upotrebom propofola i bržim opravkom. Slična je
redukcija koncentracije upotrebljenih volatilnih
anestetika i brži oporavak kada se inhalaciona anestezija zasniva na sevofluranu i izofluranu2. Oporavak svesti tokom opšte anestezije bez ikakvog sećanja( u odsustvu hiruških stimulusa) je generalno
povezana sa vrednošću BIS od 601. BIS je efikasan
monitoring u redukciji učestalosti svesnosti tokom
opšte anestezije. Ekman i saradnici su istraživali incidencu svesnosti kada je anestezija vodjena uz BIS
monitoring i utvrdili su redukciju učestalosti svesnosti od 77%.4 Myles i saradnici su takodje utvrdili u dvostruko slepoj studiji pacijenata sa visokim
rizikom svesnosti da je BIS -om vodjena anestezija pokazala 82% smanjenja incidence svesnosti5.
Učestalost svesnosti tokom opšte anestezije u US.
je iznosila 0.13%. Ona se javljala u odnosu 1- 2 na
1000 ispitivanih pacijenata6.
Može se postaviti pitanje da li se BIS može primeniti kod dece kao i kod odraslih? Od dece se ne
može očekivati da učestvuju u volonterskim studijama koje uključuju opštu anesteziju. Procene koje
zavise od odgovora na verbalnu komandu ili memorijsku funkciju su nepouzdane u ovoj populaciji. Standardna skala sedacije ili bodovni sistemi su
teško primenjivi kod dece zbog uzrastne razlike i
nemogućnosti da se povinuju komandama. Odgovore na date stimuluse je teško tumačiti. EEG kod
odojčadi se razlikuje od odraslih, jer sazrevanje
moždanog tkiva i formiranje sinapsi se dešava u prvim mesecima života. Od odojčeta do zrelog doba
EEG amplituda se smanjuje a frekvenca moždane
aktivnosti budnih osoba se povećava. U 6 mesecu života dominantna frekvenca je 5 Hz; od 9–18
meseci 6–7 Hz; u 2. god. 7–8 Hz; sa 7 god. je 9 Hz
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
i sa 15 god. starosti se priblizava nivou odraslih od
10 Hz. EEG promene tokom sazrevanja su verifikovane od rodjenja do puberteta. U ovoj populaciji
pacijenata EEG promene uslovljene anesteticima
nisu dostupne. Kod pedijatrijskih pacijenata adekvatno doziranje je mnogo teže u odnosu na odrasle
osobe. Poznavanje farmakokinetičkih i farmakodinamičkih karakteristika najčešće korišćenih lekova
u pedijatrijskoj populaciji može pomoći u redukciji učestalosti svesnosti. U poređenju sa odraslima
deca zahtevaju veću koncentraciju anestetika kako
bi se postigla anestezija. Stoga je moguće da deca
češće budu nedovoljno dozirana. Potentnost inhalacionih anestetika određuje minimalna alveolarna
koncentracija (MAC) neophodna da izazove efekat
u 50% populacije. Koncentracija isparljivih anestetika potrebna da spreči pokrete raste kako se uzrast
dece smanjuje8.
Kada se razmatra svesnost tokom anestezije,
relevantnije merilo potentnosti anestezije je MAC
–awake, količina anestetika potrebna da spreči svesnost. MAC – awake takodje raste kako se uzrast
dece smanjuje, tako da se odnos MAC i MAC awake ne menja sa uzrastom9. Postoji vrlo malo
MAC – awake studija u dečjem uzrastu. Farmakologija IV anestetika je takođe drugačija kod dece:
potrebne su veće doze kako bi se postigla anestezija
kod dece10. Intraoperativna svesnost se javlja u 0.8
– 5.0% pedijatrijskih pacijenata tokom anestezije
što je češće nego kod odraslih (incidenca 0.1-0.2%).
Jedna studija, obavljena 1973. godine, utvrdila je
incidencu svesnosti kod dece od 5%11. U ovoj studiji, deci je administriran azot oksidul, mišićni relaksanti, bez volatilnih ili intravenskih anestetika
kontinuirano – Liverpul tehnika. Ova tehnika je
imala visok rizik svesnosti i dugo se već ne koristi.
Davidson i saradnici u prospektivnoj kohort studiji
određuju učestalost svesnosti od 0.8% tokom anestezije kod 864 deteta uzrasta 5-12god12. Postoperativna evaluacija svesnosti kao i procena pamćenja
i učenja je teška kod manje dece i odojčadi tako
da posledice intraoperativne svesti nisu još adekvatno utvrdjene. Bannister i saradnici su titrirali
koncentracije volatilnih anestetika za postizanje
ciljane BIS vrednosti kod dece tokom sevofluranazot oksidul anestezije i poredili rezultate upotrebe
anestetika i karakteristike oporavka13. Proučavali su
dve pedijatrijske populacije pacijenata: mlađu decu
(uzrasta do 3 god.) koja su podvrgnuta herniektomijama i stariju decu (3-18 god.) koja su podvrgnuta tonzilektomijama i adenoidektomijama.
UPOTREBA BIS U PEDIJATRIJSKOJ ANESTEZIJI
Utvrdili su da su koncentracije sevoflurana manje
i vreme oporavka brže kod dece starijeg uzrasta u
grupi praćenih BIS monitoringom. BIS monitoring je povezan sa značajnim smanjenjem end-tidal
koncentracije anestetika tokom anestezije. Takođe
vreme oporavka se skraćuje za 25–40 %. Međutim,
buđenje i karakteristike oporavka kod dece mlađeg
uzrasta nisu bile izmenjene titriranjem anestetika
prema vrednostima BIS-a. Vrednost BIS je zasnovana na EEG krivulji odraslih osoba i ne može se
primeniti na pedijatrijskoj populaciji uzrasta ispod
6 meseci a verovatno i do 5 god. Sazrevanje moždanog tkiva i formiranje sinapsi se nastavlja od rodjenja do 5 god. starosti, ali prvenstveno u ranijoj
životnoj dobi10. Malviya i saradnici su objavili studiju u kojoj su evaluirali učestalost svesnosti tokom
opšte anestezije kod 1784 dece uzrasta 5–15 god.
i kratkotrajne psiholoske efekte svesnosti14. Iako
je 0,8% dece iskusilo moguću/verovatnu svesnost,
nije bilo kratkotrajnog psihološkog distresa. Denman i saradnici su podelili pedijatrijske pacijente u
dve grupe na osnovu uzrasta - odojčad (0 – 2 god.) i
decu (2 – 12 god.)- da procene da li postoje značajne razlike u BIS vrednostima između ove dve uzrastne grupe, istovremeno su pratili i razliku izmedju
dece i odraslih osoba15. Ovi autori su pokazali da je
potreban veći end-tidal nivo sevoflurana za postizanje zadatih BIS vrednosti kod odojčadi nego kod
starije dece. Nije bilo razlika u BIS vrednostima između nepremedicirane dece i odraslih pre uvoda,
tokom održavanja anestezije kao i pri budjenju.
Iako razvijen kao monitor dubine anestezije na
osnovu velikog broja podataka odraslih ispitanika
BIS se može primeniti kod dece starije od 1god.
Zaključak
BIS omogućava nižu učestalost svesti tokom opšte anestezije, uz značajno smanjenje koncentracije
anestetika i skraćenje vremena oporavka. BIS kod
odojčadi, u poređenju sa starijom decom, manje
korelira sa primenjenom koncentracijom volatilnih
anestetika kao i sa dubinom anestezije.
Literatura
1. Glass PS, Bloom M, Kearse L, Rosow C, Sebel P, Manberg P. Bispectral analysis measures sedation and memory
effects of propofol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in
healthy volunteers. Anesthesiology 1997; 86: 836 – 47.
69
2. Guinard JP, Menigaux C, Ben Boukhatem A, Chea F.
Recovery of Bispectral index: isofluranevs. desflurane anesthesia. Anesthesiology 1998; 89: A104.
3. Mychaskiw GI, Horowitz M. False negative BIS?
Maybe, maybe not! Anesth Analg 2001; 93:798 – 9.
4. Ekman A, Lindholm ML, Lennmarken C, Sandin R.
Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 20 – 6.
5. Myles PS, Leslie K, McNeil J, et al. Bispectral index
monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the
B-Aware randomised controlled trial. Lancet 2004; 363:
1757 – 63.
6. Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, et al. The incidence of awareness during anesthesia: a multicenter United
States study. Anesth Analg 2004; 99: 833 – 9.
7. Scher MS. Pediatric neurophysiologic evaluation. In:
Swaiman KF, Ashwal S, eds. Pediatric Neurology. St. Louis,
Mosby; 1999: pp. 142 – 81.
8. Mapleson WW. Effect of age on MAC in humans: a
metaanalysis. Br J Anaesth 1996; 76: 179 – 85.
9. Katoh T, Suguro Y, Ikeda T, et al. Influence of age on
awakening concentrations of sevoflurane and isoflurane.
Anesth Analg 1993; 76: 348 – 52.
10. Eyres R. Update on TIVA. Paediatr Anaesth 2004;
14: 374 – 9.
11. McKie BD, Thorp EA. Awareness and dreaming during anaesthesia in a paediatric hospital. Anaesth Intensive
Care 1973; 1: 407 – 14.
12. Davidson AJ, Huang GH, Czarnecki C, et al. Awareness during anesthesia in children: a prospective cohort
study. Anesth Analg 2005; 100: 653 – 61.
13. Bannister CF, Brosius KK, Sigl JC, et al. The effect of
bispectral index monitoring on anesthetic utilization and
recovery in children anesthetized with sevoflurane in nitrous oxide. Anesth Analg 2001; 92: 877 – 81.
14. Malviya S, Galinkin JL, Bannister CF, et al. The incidence of intraoperative awareness in children: childhood
awareness and recall evaluation. Anesth Analg 2009; 109:
1421 – 7.
15. Denaman WT, Swanson EL, Rosow D, et al. Pediatric evaluation of the bispectral index (BIS) monitor and
correlation of BIS with end-tidal sevoflurane concentration
in infants and children. Anesth Analg 2000; 90: 872 – 7.
PERIOPERATIVNA SUPLEMENTACIJA KORTIKOIDIMA
Doktrinarni stavovi
UDK 616-089.168-06;615.357
ID: 184736780
Doctrinal Attitudes
PERIOPERATIVNA SUPLEMENTACIJA
GLUKOKORTIKOIDIMA KOD
BOLESNIKA SA SMANJENOM
ADRENALNOM REZERVOM
PERIOPERATIVE GLUCOCORTICOID
SUPPLEMENTATION IN PATIENTS
WITH LIMITED ADRENAL FUNTION
Ljiljana Gvozdenović,1,2 Nevena Kalezić,3,4 Vera
Sabljak,4 Dejan Marković,4 Biljana Tanović,4
Vesna Malenković5
Ljiljana Gvozdenović,1,2 Nevena Kalezić,3,4 Vera
Sabljak,4 Dejan Marković,4 Biljana Tanović,4
Vesna Malenković5
Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu
Klinika za anesteziju i reanimaciju, Klinički Centar Vojvodine,
Novi Sad
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
4
Centar za anesteziju, Klinički Centar Srbije, Beograd
5
Kliničko bolnički centar “Bežanijska kosa“, Beograd
School of medicine, Novi Sad University
Clinic for anesthesia and resuscitation, Clinical Center
Voivodina, Novi Sad
3
School of medicine, Belgrade University
4
Center for anesthesia, Clinical Center of Serbia, Belgrade
5
Medical Center “Bezanijska kosa”, Beograd
Sažetak. Prevencija adrenalne insuficijencije
(AI) u perioperativnom periodu je obavezna kod
bolesnika sa neadekvatnom adrenalnom rezervom,
naročito kod onih sa sekundrnom AI, koji su primali
egzogene glukokortikoide. Već posle nekoliko nedelja
od primene steroida može doći do adrenalne atrofije,
dok je za obnavljanje adrenalne funkcije potrebno i
po nekoliko meseci posle ukidanja steroidne terapije.
Iz tih razloga prekid steroidne terapije ne sme biti nagao, jer adrenalni korteks neće moći da odgovori na
stres. Kriza hipokorticizma se obično razvija unutar
24h od prekida streoidne terapije i tim je izraženija
ukoliko je stres veći.
U radu su prikazani protokoli perioperativne suplementacije u zavisnosti od vrste operacije i stepena
stresa.
Ključne reči: glukokortikoidi, perioperativna suplementacija, adrenalna insuficijencija
Summary. Prevention of adrenal insufficiency
(AI) in peri-operative stages is imperative in patients
with inadequate adrenal reserve, especially in those
with secondary AI, which are treated with exogenous
glucocorticoids. Within weeks of treatment with steroids, adrenal atrophy can be observed; while restoration of adrenal function may take several months
following cessation of treatment. For these reasons,
cessation of treatment should not be abrupt, since the
adrenal cortex does not respond well to stress. Hipocorticism usually develops within 24h of treatment
cessation and is more severe under conditions of stress.
Various protocols for perioperative glucocorticoids suplementation exist in relation of extension of
surgical procedures.
Key words: glucocorticoids, perioperative suplementation, adrenal insufficiency
Uvod
komparacije tih odgovora, dobijeni iz velikog broja
kliničkih i eksperimentalnih studija, pokazali su da
bolesnici na steroidnoj terapiji nemaju adekvatnu
adrenalu rezervu i da je neophodna perioperativna
suplementacija glukokortikoidima.1,2,3 Perioperativni stres zavisi od stepena hirurške traume i dubine
anestezije. Bolesnici sa suprimiranom adrenalnom
(Perioperativna suplementacija kortikoidima)
1
2
P
ojačano lučenje hormona kore nadbubrežne
žlezde, pre svega kortizola, predstavlja normalan odgovor na perioperativni stres. Kod bolesnika koji su pre operacije primali steroide u terapijske svrhe, ovaj odgovor je promenjen. Rezultati
1
2
Adresa autora: Prof. dr sci. Ljiljana Gvozdenović, Klinički centar Vojvodine, Hajduk Veljkova 8, Novi Sad, tel: +381 63529 409, e-mail:
[email protected]
72
funkcijom mogu imati perioperativne kardiovaskularne probleme, ako ne dobiju suplementacionu
dozu preoperativno. Ukoliko se ne sprovede adekvatna supstitucija može doći do akutne adrenalne
insuficijencije, koja je životno-ugrožavajuće stanje.4
U perioperativnom periodu nephodna je suplementacija glukokortikoidima kod bolesnika sa neadekvatnom adrenalnom rezervom, naročito kod
onih sa sekundarnom AI, koja se održava egzogenim glukokortikoidima u cilju prevencije adrenalne insuficijencije (AI). Već posle nekoliko nedelja
od početka uzimanja steroidne terapije, razvijaju
se atrofične promene u adrenalnim žlezdama, a po
prestanku uzimanja terapije, potrebni su meseci
da bi došlo do ponovnog egzogenog lučenja. Zbog
toga prekid ove terapije ne sme biti nagao, jer je
adrenalni korteks nesposoban da odgovori na stres.
Kriza hipokorticizma se razvija obično 24 časa po
prestanku uzimanja steroidne terapije, tim je izraženija, ukoliko se pojavi bilo koja vrsta stresa.5,6
Dugotrajna kortikosteroidna terapija dovodi do
inhibicije sekrecije ACTH, a posledica je smanjena
ili potpuno ukinuta sekrecija endogenih glukokortikoida. Supresija adrenalnih žlezda može trajati od
9 do 12 meseci, pa i više godina po prekidu terapije.
Atrofija kore nadbubrežne žlezde je reverzibilna, ali
joj treba, po nekim autorima, oko šest meseci da se
potpuno oporavi. Za to vreme bolesnika treba tretirati kao osobu sa hroničnom adrenalnom insuficijencijom i dodavati mu kortikosteroide u slučaju
povećanih potreba. Neki autori smatraju da glukokortikoidna terapija kraća od tri nedelje, neće dovesti do hipotalamo-hipofizno-adrenalne supresije,
bez obzira na dnevnu dozu kortikosteroida.7
Mada retko, čak i dugotrajno lokalno davanje
kortikosteroida, može dovesti do kliničke slike
Kušingovog sindroma. Suprotno tome, korišćenje
antimikotika (koji blokiraju jetrin enzim CYP3A)
može dovesti do akutne adrenalne insuficijencije.
Izbor bolesnika za perioperativu
supstituciju glukokortikoidima
Na limitiranu adrenalu rezervu najbolje ukazuje
test ACTH stimulacije, pa ukoliko ima uslova da se
izvede (i vremena, ako nisu u pitaju hitne hirurške
itervencije), veoma je koristan u određivanju bolesnika za suplementaciju.8
Prilikom selekcije bolesnika za perioperativnu
suplementaciju glukokortikoidima, odnosno za administriranje stres-doza, neophodno je uzeti u obzir
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
sva oboljenja i stanja koja bi mogla dovesti do krize hipokorticizma i adrenalne insuficijencije. To su,
u prvom redu, bolesnici koji boluju od Adisonove
bolesti, zatim bolesnici kojima je bilo kada i iz bilo
kog razloga operisana hipofiza i bolesnici kojima je
bilo kada i iz bilo kog razloga operisana nadbubrežna žlezda (a naročito obe).9
Posebno pažljivu preoperativnu evaluaciju treba napraviti kod bolesnika koji boluju od različitih
bolesti, koje bi, empirijski, mogle biti lečene kortiko-preparatima, a da bolesnici ne daju pouzdane
podatke o tome iz kulturoloških, socijalnih ili drugih razloga. Glukokortikoidima se leči čitav spektar
najraznorodnijih oboljenja: alergija, bronhijalna
astma, sarkoidoza, sistemski lupus eritematodes,
hematološki poremećaji udruženi sa trombocitopenijom, idiopatska trombocitopenijska purpura,
neka kožna oboljenja (pemfigus, sklerodermija),
reumatoidni artritis, ulcerozni kolitis, oftalmopatija itd. Zbog toga je, u sklopu preoperativne evaluacije, neophodno tragati za informacijom da li je
bolesnik koristio glukokortikoide preoperativno, i
u kojoj dozi, kako bi se napravio plan adekvatne perioperativne supstitucije.10
Stav je da svi bolesnici koji su u poslednjih godinu
dana primali glukokortikoide, bilo kojim putem unošenja (oralno, parenteralno, pa čak i lokalno), iz bilo
koje indikacije, i u bilo kojoj dozi, moraju dobiti perioperativnu suplementaciju glukokortikoidima.10
Doze glukokortikoida za perioperativnu
suplementaciju
Minimalna stres-doza zavisi od vrste operacije, odnosno od težine hirurškog stresa.11 Osnovni
princip je, da doza za suplementaciju ne sme biti
manja od doze koju je bolesnik već primao za lečenje tog, interkurentnog oboljenja. Preporuka je da
se 2-3 dana pre operacije poveća uobičajena dnevna
doza kortiko-preparata. Precizna količina steroida
ne može se odrediti generalno, već zavisi od više
faktora, a naročito od stepena traume i dubine anestezije (što je u direktnoj vezi sa perioperativnim
stresom).12
Administriranje 100mg hidrokortizona i.m. u
premedikaciji (jedan sat pre hirurške intervencije)
je jedna od ranijih preporuka, koja je i danas inkorporirana u mnoge vodiče. Međutim, ukoliko
bolesnik nije dobio hidrokortizon, a operacija se ne
može odložiti jedan sat, onda se stres-doza može
dati na uvodu u anesteziju u IV bolusu, i to u dozi
PERIOPERATIVNA SUPLEMENTACIJA KORTIKOIDIMA
od 25mg hidrokortizona neposredno pre uvoda u
anesteziju, a zatim 100mg IV u naredna 24 h. Danas
se ovaj način administriranja stres-doze mnogo više
preferira. Maksimalna stres-doza hidrokortizona je
300mg (za odraslog muškarca, t.m. 70kg.). U slučaju odsustva infekcije i drugih komplikacija, doza
se može smanjiti za 25%. 12 Ukoliko hidrokortizon
nije na dispoziciji, onda se može primeniti metilprednizolon, kao lek drugog izbora, u početnoj
dozi od 1mg/kg i to 1-2 sata pre operacije, a zatim
polovina početne doze na 4-6 sati.13 Takođe se, kao
alternativa, može primeniti dexametazon u dozi od
4-8mg na 12 sati.
Postoji više protokola i vodiča dobre kliničke
prakse za preioperativnu suplementaciju glukokortikoidima. Preporučene doze i dužina trajanja suplementacije zavise od obima hirurškog stresa.11,14,15
Neki autori sugerišu da se bolja hemodinamska
stabilnost postiže, ako se preparati glukokortikoida
daju u kraćim infuzijama, a ne u bolusnim intravenskim injekcijama. Ti protokoli se ne razlikuju
suštinski i mogli bi se sublimirati, kao sledeća preporuka:
1. Male operacije (hernioplastika, laparoskopska
holecistektomija, operacije kolena): 25mg, jedan dan
2. Umeren hirurški stres (otvorena holecistektomija, parcijalna resekcija kolona): 50-75mg, jedan
ili dva dana
3. Veliki hirurški stres (pankreatoduodenektomija, ezofagektomija, totalna kolektomija, kardiopulmonalni baj-pas, ileofemoralni baj-pas): 100150 mg na dan, 2-3 dana
4. Bolesnici koji postaju hipotenzivni ili se pogoršavaju u toku oporavka posle operacije, dobijaju
maksimalnu stres-dozu od 300mg na dan
Zaključak
Uprkos postojanju izvesnog rizika od primene
glukokortikoida kao što je nastanak hipertenzije,
hiperglikemije, retencije tečnosti, stres-ulkusa, psihijatrijskih poremećaja isl., neophodno je sprovesti
perioperativnu suplementaciju kod bolesnika sa limititranom adrenalnom rezervom u cilju prevencije akutne adrenalne insuficijencije. Obzirom da
su neželjena dejstva glukokortikoida mnogo manji
problem nego rizik od perioperativnih komplikacija, Adisonove krize i smrti kod bolesnika kod kojih
nije izvršena suplementacija, stav je da svako ko je
primao steroidnu terapju u bilo koje vreme u toku
proteklih godinu dana, i iz bilo kojih razloga, mora
dobiti perioperativnu suplementaciju.
73
Literatura
1. Barquist E, Kirton O. Adrenal insufficiency in the surgical intesive care unit patient. J. Trauma 1997; 42: 27-31.
2. Rivers PE, Gaspari M, Saad AG. Mlynarek M, Fath J,
Horst M and Wortsman J. Adrenal Insufficiency in HighRisk Surgical ICU Patients. Chest 2001; 119(3): 889-903.
3. Rady JM, Jonson JD, Patel B, Larson J. Cortisol Levels and Corticosteroid Administration Fail to Predict
Mortality. The Confounding Effects of Organ Dysfuntion
and Sex. Arch Surg 2005; 140: 661-8.
4. Isabelle E.Widmer, J.J.Puder, C.Konig, H.Pagger,
H.R.Yerkowski, J.Girard and B.Muller: Cortisol Response
in Relation to the Severity of Stress and Illness. J.Clin.Endocrinol.Metabol. 2005; 90(8):4579-86.
5. Stewart PM. The adrenal cortex. In: Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS .editors. Williams
Textbook of Endocrinology, Philadelphia, WB Saunders,
2003; 491-551.
6. Bouillon R. Acute adrenal insufficiency. Endocrinol
Metab Clin North Am 2006; 35(4):767-775.
7. Hagg E, Asplund K., Lithner F. Value of basal plasma
cortisol levels in the assesment of pituitary-adrenal insufficiency. Clin Endocrinol 1987; 26: 221-6.
8. Kalezić N, Ugrinović Đ, Palibrk I, Diklić A, Grković S,
Gvozdenović Lj. Perioperativna suplementacija glukokortikoidima kod bolesnika sa limitiranom adrenalnom rezervom (u endokrinoj i neendokrinoj hirurgiji), u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja
(štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika
N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 29:409-17
9. Kalezić N, Bumbaširević V, Ivančević N, Radenković
D, Stevanović P, Vučetić Č. Adrenalna insuficijencija kod
kritično obolelih hirurških bolesnika, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N.
Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 30:419-37
10. Kalezić N, Malenković V, Živaljević V, Sabljak V, Diklić A, Paunović I. Contemporary approach to preopertive
prepartion of patiets with adrenal cortex hormons dysfunction. ACI, 2011;
11. Roizen FM, Foss FJ, Fisher PS. Preoperative evaluation. In: Ronald D. Miller, editors. Anesthesia, 5th ed, New
York: Churchill Livingstone; 2000:824-84.
12.Wakim JH, Sledge KC. Anesthetic implications for
patients receiving exogenous corticosteroids. AANA Journal 2006; 74(2): 133-139.
13. Lovas K, Husebye ES. Replacement therapy in Addison’s
disease. Expert Opin Pharmacother 2003; 4(12): 2145-2149.
14. Baha M. Arafah: Hypotalamic Pituitary Adrenal
Function during Critical Illness: Limitations of Current
Assesment Methods, Journal of Clinical Endokrinology &
Metabolism 2006; 91(10):3725-45.
15. Aitkenhead AR, Smith G, Rowbotham DJ. Textbook
of Anaesthesia. 5th ed Churchill Livingstone 2007.
16. Huang JC, Lin CH. Association between Adrenal
Insufficiency and Ventilator Weaning. Am.J.of Resp.and
Critical Care Med 2005;173:276-80.
UDK 616.45-006.44-089.168;616.45-006.44-089.5
ID: 184740364
FEOHROMOCITOM I ANESTEZIJA
Doctrinal Attitudes
Doktrinarni stavovi
ANESTEZIJA KOD BOLESNIKA SA
FEOHROMOCITOMOM:
ANESTEZIOLOŠKA NOĆNA MORA ?
ANESTHESIA IN PATIENTS WITH
PHEOCHRMOCYTOMA: THE
ANESTHESIOLOGIST’S NIGHTMARE?
Nevena Kalezić,1,2 Vera Sabljak,2
Vladan Živaljević,1,2 Aleksandar Diklić,1,2
Dejan Marković,3 Ivan Paunović1,2
Nevena Kalezić,1,2 Vera Sabljak,2
Vladan Živaljević,1,2 Aleksandar Diklić,1,2
Dejan Marković,3 Ivan Paunović1,2
1
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Centar za endokrinu hirurgiju Kliničkog Centra Srbije, Beograd
3
Centar za anesteziju Kliničkog Centra Srbije, Beograd
1
2
2
Sažetak. U radu su prikazani savremeni koncepti
preoperativne pripreme, anestezije i postoperativne
evaluacije bolesnika sa feohromocitomom. Dat je
osvrt na epidemiologiju, kliničku sliku i dijagnostiku ovog tumora. Ukazano je na značaj vrste kateholamina koje tumor predominantno sekretuje na
hemodinamski odgovor u toku operacije. Takođe su
elaborirani i drugi elementi od značaja za veličinu
hemodinamskog odgovora. Date su preporuke o izboru tehnika anestezije i anestezioloških agenasa
za operacije feohromocitoma. Osim hipertenzivnih
kriza i poremećaja srčanog ritma, ukazano je i na
značaj hipotenzije intra i postoperativno. Date su
preporuke za kupiranje hemodinamskih poremećaja.
Ključne reči: feohromocitom, preoperativna priprema, anesteziološki pristup
Summary. The article contemplates about the current trends in preoperative preparation, anaesthesia
and postoperative evaluation of patients with pheochromocytoma. We reviewed the epidemiology, diagnosis, clinical symptoms and signs of the tumour.
We discussed the significance of the kind of catecholamine which is predominantly secreted by the tumour as a hemodynamic response during operation.
Recommendations related to anaesthesia techniques
and choices of anaesthetic agents are given in the paper. Hypertensive crisis and cardiac dysrhithmias as
well as hypotension intra- and post operatively are
discussed in the paper. We also gave recommendations for treatment of hemodynamic disturbances.
Key words: pheochromocytoma, preoperative
preparation, management of anaesthesia
Uvod
Noviji podaci sugerišu da čak i do 30% ovih tumora može biti hereditarno. Hereditarne forme su
često bilateralne (20-50%), češće imaju ekstraadrenalnu prezentaciju (oko 20%), a i maligni karakter
(oko 40%). Ekstraadrenalna lokalizacija vezana je u
87% slučajeva za abdomen (46% gornji paraaortalni ganglion, 29% donji paraaortalni ganglion, 10%
mokraćna bešika, 3% mala karlica), u 10% za toraks
i u 3% za predeo vrata i glave. Osim ovih, najčešćih
ekstraadrenalnih lokalizacija, mogu se videti veoma retke i bizarne lokalizacija, kao na primer: vena
cava, srce, mozak, moždane opne, nos, oko, ovarijum, vagina.1,2
Tumor je uvek hormonski aktivan, bez obzira
na lokalizaciju, veličinu, maligni potencijal i druge karakteristike. Luči kateholamine, jedan ili više,
F
eohromocitom je redak tumor porekla hromafinih ćelija, sa učestalošću javljanja između 0,8 – 2,3 (najčešće 1) novo-otkrivenih slučajeva na milion stanovnika godišnje. Može se javiti u
svim uzrastima, uključujući i novorođenčad, ali je
češći u uzrastu od 20-50 godina. Nešto češće obolevaju osobe ženskog pola1.
Poznato pravilo “zakon desetke” upućuje na to
da u oko 10% slučajeva tumor može biti ektraadrenalno lokalizovan, može se prezentovati bez hipertenzije, javiti se u dečjem uzrastu, biti nasledan,
maligan, složen, bilateralni. Međutim, sa razvojem
novijih, sofisticiranijih dijagnostičkih metoda, to
pravilo 10% gubi na značaju.
School of medicine, Belgrade University
Center for endocrine surgery, Clinical Center of Serbia, Belgrade
3
Center for anesthesia, Clinical Center of Serbia, Belgrade
Adresa autora: Prof. dr Nevena Kalezić, Centar za endokrinu hirurgiju, Klinički Centar Srbije, tel 066 8300877, e-mail: [email protected]
76
najčešće norepinefrin i epinefrin, sa predominacijom norepinefrina, (83% slučajeva), dok je dopaminska sekrecija znatno ređa (3-5%). Tipična klinička prezentacija je paroksizmalna hipertenzija, sa
hipertenzivnim krizama, ali se može manifestovati
i drugačijom simptomatologijom (fiksirana hipertenzija, bez hipertenzije, paroksizmalna tahikardija ili drugi poremećaji srčanog ritma, glavobolja,
bol, ortostatska hipotenzija, hiperglikemija itd.).
Hemodinamske promene izazvane ekspulzijom
kateholamina iz tumora u cirkulaciju mogu biti životno-ugrožavajuće, pa se zato ovaj tumor naziva
“farmakološka bomba”3.
Budući da je oslobađanje kateholamina iz tumora najveće pri mehaničkoj iritaciji (tj. intraoperativno, za vreme preparisanja tumora), tada je i najveći
hemodinamski odgovor, pa se ovaj tumor, u anesteziološkim krugovima, naziva još i “anesteziološka
noćna mora”4. Po našim saznanjima, najviše opisane vrednosti krvnog pritiska, intraoperativno, u
literaturi su 320/160 mmHg i 300/180 mmHg, uprkos primeni infuzija potentnih antihipertenziva.1,5
Intraoperativni mortalitet kod bolesnika sa feohromocitom bio je visok (oko 27%) pre otkrića i
primene alfa-blokatora u preoperativnoj pripremi,
dok je danas prava retkost (2-3%). Suprotno tome,
intraoperativni mortalitet kod nedijagnostikovanih
feohromocitoma je i dalje veoma visok (preko 50%),
iako su u pitanju najčešće minorne operacije.1
Dijagnoza
Dijagnoza se bazira na tipičnm simptomima,
laboratorijskim analizama i lokalizacionim istraživanjima: eho-sonografija, kompjuterizovana tomografija (CT), nuklearna magnetna rezonanca
(NMR) i scintigrafija (MIBI). Genetski skrining
je preporučen kod sumnje na hereditarne forme
tumora. U 0,1-1% slučajeva dijagnozu postavljaju kardiolozi, budući da je to procenat učestalosti
feohromocitoma među bolesnicima sa novo-otkrivenom hipertenzijom. Zbog toga se svaka novo-otkrivena hipertenzija mora evaluirati u pravcu
mogućnosti da je to sekundarna, feohromocitomom-indukovana hipertenzija.1 Tipična prezentacije hipertenzije je u vidu ataka hipertenzivnih kriza
koji su indukovani stresnim situacijama. Međutim,
oko 10-20% bolesnika imaju umerenu hipertenziju,
bez hipertenzivnih kriza. Osim hipertenzije, u najčešće simptome spadaju: glavobolja, bledilo, palpitacije, anksioznost. Kod oko 5% bolesnika pojava
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
feohromocitoma je potpuno asimptomatska, što
svakako odlaže postavljanje dijagnoze.1,2
Specifično za dijagnozu feohromocitoma je biohemijska potvrda prisustva povišenih vrednosti
kateholamina i/ili njihovih metabolita u plazmi i
urinu. U okviru inicijalnog skrininga feohromocitoma preporučuje se i merenje frakcioniranih metanefrina u urinu i/ili plazmi.3
Posle kliničke i laboratorijske dijagnoze, neophodno je utvrditi tačan položaj i veličinu tumora.
CT-pregled je dovoljan za identifikaciju lokalizacije
feohromocitoma u većini slučajeva, međutim ako je
tumor izuzetno malih dimenzija, onda je bolji izbor
NMR. Ukoliko postoji sumnja na ekstra-adrenalnu
lokalizaciju ili na multiple metastaze tumora, najveću senzitivnost i specifičnost pokazuje scintigrafija
primenom I-MIBG.1,2,3
Preoperativna priprema
Preoperativna priprema ima dva najvažnija cilja: kontrola hipertenzije i restauracija deficita volumena, nastalog na terenu snažne vazokonstrikcije.
Farmakološka kontrola hipertenzije podrazumeva
primenu alfa-blokatora. Najčešće korišćeni alfa
blokator je fenoksibenzamin. To je dugodelujući,
neselektivni (α1 - i α2), nekompetitivni blokator
alfa-receptora, iz čega proističu i prednosti i nedostaci primene ovog medikamenta.6 Britanski autori favorizuju primenu doksazosina, selektivnog
α1–postsinaptičkog blokatora koji, između ostalih
prednosti, dovodi do manjeg ubrzanja srčane radnje, pa posle njega nije neophodna primena betablokatora u preoperativnoj pripremi.7 Ukoliko se
u preoperativnoj pripremi koriste i beta blokatori,
od ključne je važnosti da se oni ne uključe prerano,
odnosno pre uspostavljanja dobre alfa-blokade, jer
bi blokirani beta-receptori činili alfa-receptore još
izloženijim dejstvu kateholamina.8 Nije ustanovljeno striktno vreme trajanja preoperativne pripreme,
ali je najšešće dovoljno tri nedelje za ispunjenje sledećih kreiterijuma: krvni pritisak manji od 160/90
mmHg najmanje 48 sati pre operacije, broj otkucaja
srca manji od 85 u minutu, manje od 5 VES u minutu, odsustvo svežih ishemijskih lezija na EKG-u,
kao i stabilizacija ko-egzistirajućih bolesti, ukoliko
ih ima.9
Perioperativne anesteziološke strategije
Plan anestezije bazira se na izbegavanju svih
FEOHROMOCITOM I ANESTEZIJA
histamino-liberatora i simpatikomimetika, kao i
drugih agenasa koji povećavaju krvni pritisak ili
imaju aritmogeno dejstvo, kao što su atropin, tiopenton, ketamin, morfin, succinil-holin, atrakurijum, pankuronijum. Halotan i desfluran se takođe
ne preporučuju. Tehnike anestezije su opšta endotrahealna balansirana anestezija (OETA) ili kombinacija OETA sa periduralnom analgezijom.7
Intraoperativno se anesteziolog suočava sa dva
problema: hipertenzija (tokom uvoda u anesteziju
i tokom preparisanja tumora) i hipotenzija (nakon devaskularizacije i ekstirpacije tumora), ali se
mogu javiti i značajni poremećaji srčanog ritma,
najčešće perzistentna supraventrikularna tahikardija. U cilju uspešnog i promptnog kupiranja ovih
značajnih hemodinamskih poremećaja, neophodno je obezbediti invazivni monitoring arterijskog
krvnog pritiska i centralnog venskog pritiska, pre
početka operacije.10
Antihipertenzivni i antiaritmijski medikamenti
moraju biti na dispoziciji za hitnu primenu, u obliku infuzija i intra-venskih bolusa, s tim što je preporučena njihova primena preko centralnog venskog katetera. Prednost imaju oni medikamenti koji
imaju najbrži početak delovanja, kratko trajanje,
koji su bez kumulativnih i toksičnih efekata. Pošto
idealan antihipertenziv i idealan antiaritmik zapravo ne postoje, primenjuju se različiti farmakološki
agensi i njihove kombinacije. Najčešće se primenjuju: natrijum-nitroprusid, nitroglicerin, fentolamin,
labetalol, esmolol, metoprolol, lidokain, amiodaron, magnezijum sulfat, urapidil.11,12
Hipotenzija posle ligiranja glavne drenažne vene
tumora može biti veoma ozbiljna i refraktarna, posebno kod bolesnika kod kojih nije postignuta dobra alfa blokada preoperativno i kod onih bolesnika
kod kojih dugo-delujući alfa blokatori nisu blagovremeno isključeni. Težini hipotenzije doprinosi i
činjenica da je moguće značajno intraoperativno
krvavljenje, budući da je feohromocitom bogato
prokrvljen tumor. Prevencija hipotenzije uključuje
adekvatnu intraoperativnu nadoknadu volumena i
izbegavanje dugo delujućih antihipertenziva sa kumulativnim dejstvom. Intraoperativno lečenje hipotenzije bazira se takođe na adekvatnoj nadoknadi
volumena. Veoma retko je potrebno dodati infuzije
vazokonstriktornih i inotropnih medikamenata.10
Postoperativni pristup
Glavni problem, vodeći uzrok smrti u postope-
77
rativnom periodu je perzistentna hipotenzija posle
ekstirpacije tumora. Razlozi prolongirane hipotenzije mogu biti: nedekvatna preoperativna preprema
(kada nije postignuta dovoljno dobra alfa-blokada),
primena dugo-delujućih alfa blokatora (kao što je
fenoksibenzamin) koji nisu blagovremeno isključeni (24 h pre operacije), naročito ako je tokom
operacije došlo do značajnog gubitka krvi. Takođe
se postoperativno mogu javiti somnolencija i edemi.7,10
U svetlu ovih činjenica, poželjno je bolesnike
postoperativno smestiti u jedinicu intenzivnog lečenja (JIL). Kontinuirani invazivni (intraarterijski)
monitoring krvnog pritiska bi trebalo nastaviti
postoperativno u cilju detekcije epizoda hiper- ili
hipotenzije. Monitoring centralnog venskog pritiska je obavezan kako intra-, tako i postoperativno
radi odluke o primeni inotropne terapije ili nadoknade volumena u tretmanu hipotenzije. Takođe
je poželjno i frekventno merenje glikemije, jer se u
neposrednom postoperativnom toku očekuje hipoglikemija (nivo insulina raste posle odstranjenja tumora jer nema više supresije lučenja insulina indukovanog kateholaminima). Preporuka je da se već
intraoperativno, nakon ekstirpacije tumora uključi
10% glukoza i da se u prvih 24h infunduje 500-1000
ml 10% glukoze u cilju prevencije hipoglikemije.3,10
Da li je feohromocitom anesteziološka
noćna mora?
Prema ranijim podacima, s početka hirurškog
lečenja feohromocitoma (1927-1951) mortalitet
bolesnika podvrgnutih operaciji zbog feohromocitoma bio je 27% u toku hirurške intervencije.
Danas, zahvaljujući preoperativnoj pripremi alfa
blokatorima, otkriću brojnih medikamenata za rapidno kupiranje hipertenzivnih kriza, kao i hipotenzije, kao i razvoju hirurških tehnika i sofisticiranih aparata za monitoring vitalnih parametera,
intraoperativni mortalitet je redukovan na manje
od 2-3%. Nažalost, kada su u pitanju nedijagnostikovani feohromocitomi, mortalitet je još uvek
visok (25-50%), iako su najčešće u pitanju minorne
hirurške intervencije.1,3
Radi minimiziranja anesteziološkog stresa tokom operacije feohromocitoma, svaki anesteziolog
bi trebalo da zna nekoliko ključnih činjenica o feohromocitomu:
1. Feohromocitom uvek produkuje kateholamine, a obim lučenja zavisi od veličine, lokalizacije
78
i malignog potencijala tumora.1
2. Invazivni monitoring krvnog pritiska i centralnog venskog pritiska su neophodni za operaciju.7
3. Postoje dva kritična momenta pre operacije:
indukcija u anesteziju i insuflacija ugljen dioksida
u cilju kreiranja pneumoperitoneuma (za laparoskopski pristup) i dva kritična momenta tokom
operacije: preparisanje tumora i ligiranje predominantne vene koja prokrvljuje tumor.10
4. Tumor je dobro perfundovan što, sa anesteziološkog stanovišta, ima praktičnu implikaciju: krvavljenje može biti enormno.1
5. Kateholamini izazivaju hemodinamski odgovor u zavisnosti od vrste kateholamina koji tumor
predominantno luči. Taj odgovor se javlja 20 sekundi nakon hirurške manipulacije.10
6. Norepinefrin-sekretujući tumori izazivaju veoma velike skokove arterijskog pritiska tokom preparisanja tumora, dok epinefrin-sekretujući tumori
izazivaju manji hipertenzivni odgovor, ali tešku tahikardiju ili druge poremećaje ritma.8
7. Kratko-delujući antihipertenzivni lekovi, kao
što su vazodilatatori (natrijum nitroprusid, gliceril trinitrat), kao i antiaritmici (esmolol, labetalol,
amiodarone) moraju biti na raspolaganju odmah.
Preporučuje se primena medikamenata u infuziji
radije nego u bolus-dozama.11,12
8. Prva linija u lečenju postekstirpacione hipotenzije je nadoknada volumena, ali prolongirana
hipotenzija se kupira vazoactivnim agensima (preporučuje se norepinefrin).10
9. Kardiološka evaluacija i priprema su potrebne za bolesnike sa prethodnim kardiovaskularnim
oboljenjem, kao i kod onih bolesnika kod kojih dijagnoza nije blagovremeno postavljena, pa je došlo
do kateholaminima indukovane kardiomiopatije ili
drugih poremećaja kardiovaskularnog sistema.8
10. Preoperativna priprema mora biti adekvatna, bez obzira na njenu dužinu trajanja, naročito
u pogledu jednog kriterijuma: bolesnik mora biti
normotenzivan najmanje 48 h pre operacije. Dugodelujući alfa-blokatori se moraju isključiti 24-48 h
pre operacije.9
Zaključak
Hirurško lečenje feohromocitoma i dalje predstavlja veliki izazov za hirurga i anesteziologa. U
preoperativnoj pripremi učestvuju i endokrinolozi,
kardiolozi i lekari drugih specijalnosti, pa je multidisciplinarni pristup u pripremi i lečenju ovih bolesnika uslov bez kojeg se ne može zamisliti uspešno
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
hirurško lečenje. Svuda u svetu, pa i u našoj zemlji,
ovaj timski rad sprovodi se u visoko specijalizovanim centrima za ovu patologiju, koje poseduju osim
iskusnog kadra i adekvatnu opremu i tehnologiju.
Literatura
1. Kalezić N, Macut Đ, Paunović I, Terzić M, Dobrašinović J, Ivanović B. Feohromocitom – karakteristike bolesti, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne
žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd,
2009; 32:455-68
2. Russell TW. Endocrine Disease - Pheochromocytoma. In: Stoeltin´s Anesthesia and Co -Existing Disease.
Hines RL,Marschall KL (Eds). Philadelphia, Churchill Livinstone,2008, pp365-406
3. Hall GM, Hunter JM, Cooper MS. Endocrinology in
anesthesia and critical care, Cambridge University Press,
2010.
4. Myklejord DJ. Undiagnosed Pheochromocytoma:
The Anesthesiologist Nightmare. Clinical Medicine & Research, 2004; Vol 2, No 1: 59-62
5. Baraka A, Siddik-Sayyid S, Jalbout M, Yaacoub C. Variable hemodynamic fluctuations during resection of multicentric extraadrenal pheochromocytomas. Can J Anesth
2002; 49:7: 682-6
6. Kalezić N, Ivanović B, Macut Đ, Dimitrijević I, Aleksić A, Obrenović-Kirćanski B. Feohromocitom – preoperativna priprema, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih
i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i
nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 33:469-78
7. Prys-Roberts C. Pheochromocytoma – recent progress in its managemant.Br J Anaesth 2000;85: 44-57
8. Ivanović B. Kardiološka evaluacija bolesnika sa feohromocitomom, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste
i nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 34:469-90
9. Pacak K.Preoperative Management of the Pheochromocytoma Patient. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:4069-79
10. Kalezić N. Anestezija za operacije feohromocitoma,
u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne
žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd,
2009; 35:491-510
11. Obrenović-Kirćanski B, Kalezić N. Lečenje intraoperativnih hipertenzivnih kriza, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta
žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 37:521-9
12. Obrenović-Kirćanski B, Kalezić N. Lečenje intraoperativnih akutnih poremećaja srčanog ritma, u knjizi:
Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde),
urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009;
38:531-8
UDK 616.379-008.64-056.24;616-089.5
ID: 184740876
DIABETES MELLITUS I PERIOPERATIVNI PERIOD
Doktrinarni stavovi
Doctrinal Attitudes
DIABETES MELLITUS I
PERIOPERATIVNI PERIOD
DIABETES MELLITUS AND
PERIOPERATIVE PERIOD
Jelena Veličković1, Nevena Kalezić1,2 , Vera
Sabljak1, Vladan Živaljević2,3, Vesna Antonijević1,
Mirjana Dumanović-Šumarac2,3
Jelena Veličković1, Nevena Kalezić1,2 , Vera
Sabljak1, Vladan Živaljević2,3, Vesna Antonijević1,
Mirjana Dumanović-Šumarac2,3
Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma
Kliničkog centra Srbije, Beograd
Center for anesthesia, Clinical Center of Serbia, Belgrade
School of medicine, Belgrade University
3
Clinic of endocrinology, diabetes and metabolism deseases,
Clinical Center of Serbia, Belgrade
Sažetak. Diabetes mellitus (DM) je najčešće endokrino oboljenje u opštoj populaciji, a procenjuje se da od ove bolesti boluje oko 15-20% hirurških
bolesnika. Prema preporukama Američkog udruženja za dijabetes (ADA), dijagnostički kriterijumi za
DM su: glikemija našte ≥ 7,0mmol/L ili postojanje
simptoma hiperglikemije uz nasumično izmerenu
glikemiju > 11,1 mmol/l ili vrednost glikemije ≥ 11,1
mmol/l tokom 2 sata u toku OGTTa. Problemi vezani za glikoregulaciju u perioperativnom periodu su
brojni i posledica su indukcije stresnog odgovora sa
lučenjem kataboličkih hormona, obustavljanja peroralnog unosa, izmenjenog stanja svesti koje maskira
simptome hipoglikemije, kao i nepredvidive apsorpcije subkutanog (sc) insulina zbog hemodinamskih
promena. Brojne studije su prikazale direktan uticaj
hiperglikemije na nepovoljne postoperativne ishode,
te se u cilju smanjenja postoperativnog morbiditeta i
mortaliteta savetuje održavanje glikemije u rasponu
od 8-10 mmol/l. Dijabetičari zahtevaju temeljnu preoperativnu evaluaciju uz procenu stepena metaboličke kontrole i sagledavanje komorbiditeta sa posebnim osvrtom na hronične komplikacije dijabetesa (
makro-, mikroangiopatske i neuropatske) koje mogu
uvećati rizik za postoperativne komplikacije. Terapijski pristup dijabetičaru u perioperativnom periodu
zavisi od tipa dijabetesa, prethodne terapije, stepena
metaboličke kontrole, kao i tipa hirurške intervencije. Nepostizanje adekvatne glikoregulacije sa vrednostima glikemije > 20 mmol/l je apsolutna indikacija za odlaganje elektivne operacije. Postoperativna
Summary. Diabetes mellitus (DM) is the most
common endocrinopathy in general population , with
estimated prevalence in surgical patients of 15-20%.
According to American Diabetes Association (ADA)
latest guidelines, diagnostic criteria for DM are: fasting blood glucose (BG) ≥ 7,0 mmol/l or symptoms
of hyperglycemia with random BG > 11,1mmol/l or
any BG level ≥ 11,1 mmol/l during OGTT. Some of
the problems related to perioperative glycoregulation
are: surgical induction of stress response with catabolic hormone secretion, interruption of normal food
intake, altered conciousness, which masks the symptoms of hyperglycemia and unpredictable absorption of sc insulin due to hemodynamic disturbances.
Patients with DM have an etablished association
with adverse perioperative outcomes which has been
shown by a number of studies. That’s why most of the
authors agree that BG should be kept in the range of
8 to 10 mmol/l. Perioperative evaluation of diabetic patient includes assessment of metabolic control
and coexisting diseases and thorough search for any
diabetes-associated chronic complications (micro-,
macroangiopathy and neuropathy). Therapeutic
approach to diabetic patient is influenced by type
of DM, previous therapy, level of metabolic control,
and the type of surgery. Inadequate glycoregulation
with BG > 20 mmol/l justifies postponing of elective
surgery. Postoperative BG control is preferrably maintained by insulin administration in the form of iv
infusions or sc administration in the form of basalbolus scheme.
1
2
1
2
Adresa autora: dr Jelena Veličković, Klinika za digestivnu hirurgiju KCS- služba anestezije, Koste Todorovića 6, Beograd, e-mail:
[email protected]
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
80
kontrola glikemije postiže se uglavnom insulinom i to
primenom iv infuzija ili sc primenom u vidu bazalbolus šema. Svaka perioperativna terapija insulinom
zahteva pažljiv monitoring glikemije.
Ključne reči: diabetes mellitus, perioperativni period, perioperativna glikoregulacija
Uvod
D
iabetes mellitus (DM) je najčešće endokrino oboljenje čije je najznačajnije obeležje
hiperglikemija nastala bilo zbog smanjene sekrecije insulina ili kombinacije insulinske rezistencije i
neadekvatne kompenzatorne sekrecije.1 Prema najnovijim preporukama Američkog udruženja za dijabetes (ADA) dijagnostički kriterijumi za dijabetes
mellitus su: glikemija našte ≥ 7,0 mmol/l ili postojanje simptoma hiperglikemije uz nasumično izmerenu glikemiju > 11,1 mmol/l ili vrednost glikemije
veća od 11,1 mmol/l tokom 2 sata u toku OGTTa.2
Učestalost ove bolesti je u kontinuiranom porastu,
pa se procenjuje da će se prevalenca sa 6,4% na
svetskom nivou u 2010. godini do 2030.godine povećati na 7,7%, te da će od dijabetesa bolovati oko
440 miliona odraslih osoba.3 Oko 15-20% bolesnika koji se podvrgavaju hirurgiji ima DM. Istovremeno, razvoj medicine omogućava hirurško lečenje sve većem broju dijabetičara, pa se smatra da
će 25 do 50% njih u nekom trenutku imati potrebu
za operacijom. Dijabetičari se najčešće podvrgavaju
operativnom lečenju komplikacija osnovne bolesti
(vitrektomija, operacija katarakte, transplantacija
bubrega, vaskularne rekonstrukcije), ali takođe i
svim drugim, nekada vrlo kompleksnim operacijama.
Poslednjih 20 godina karakteriše eksplozivni
napredak terapije dijabetesa. U kliničku praksu
su uvedeni novi oralni hipoglikemici, insulinski
analozi predvidljive farmakokinetike i farmakodinamike, kao i sistemi za isporuku insulina, poput
kontinuiranih subkutanih insulinskih pumpi. Literatura pruža obilje dokaza o nepovoljnom uticaju
nekontrolisanog dijabeta na perioperativni ishod,
dok zdravstveni sistem nameće potrebu za skraćivanjem hospitalizacije i izvođenjem jednodnevne i
ambulantne hirurgije. Sve su to izazovi sa kojima
se savremeni anesteziolog mora nositi u perioperativnom pristupu bolesniku sa diabetes mellitusom.
Any type of perioperative insulin therapy requires
meticulous BG monitoring.
Key words: diabetes mellitus, perioperative period, perioperative glycoregulation
Metabolički efekti operacije i anestezije kod
dijabetičara
Hiperglikemija je poznata pojava u perioperativnom periodu, koja se javlja i kod osoba sa DM
i kod nedijabetičara, i uslovljena je faktorima kao
što su: preoperativno metaboličko stanje bolesnika, neuroendokrini odgovor na stres, akutna perioperativna insulinska rezistencija i intraoperativni
tretman (koji podrazumeva odabir vrste anestezije,
intraoperativno primenjene lekove i tečnosti, hipotermiju...)4,5,6 Bolesnici sa dijabetesom, metaboličkim sindromom ili insulinskom rezistencijom (npr.
zbog gojaznosti..) pokazuju veću sklonost ka razvoju perioperativne hiperglikemije.7
Neposredni problemi vezani za glikoregulaciju u
perioperativnom periodu su:
• Indukcija stresnog odgovora praćena sekrecijom kataboličkih hormona
• Obustavljanje unosa hrane, koje može biti prolongirano nakon nekih vrsta operacija
• Izmenjeno stanje svesti, koje maskira simptome hipoglikemije i stvara potrebu za učestalim merenjem nivoa šećera u krvi
• Hemodinamski poremećaji udruženi sa anestezijom i operacijom, koji mogu uticati na apsorpciju subkutanog insulina.
Operacija i anestezija uzrokuju neuroendokrini odgovor na stres praćen oslobađanjem kontraregulatornih hormona (glukagona, kortizola, epinefrina, hormona rasta), koji uzrokuju perifernu
insulinsku rezistenciju, pojačanu glukoneogenezu,
smanjenu sekreciju insulina uz lipolizu, proteolizu,
pa čak i ketozu u nekim slučajevima.8 Izraženost
ovog odgovora zavisi od kompleksnosti hirurgije i
razvoja bilo koje postoperativne komplikacije.
Metaboličkoj dekompenzaciji doprinose i gladovanje i deplecija volumena. Dijabetesna ketoacidoza se ne javlja često kod bolesnika sa tipom 2
dijabetesa, ali su kod njih opisana hiperglikemijska
hiperosmolarna neketotična stanja. Ona se karakterišu ekstremnom hiperglikemijom, hiperosmo-
DIABETES MELLITUS I PERIOPERATIVNI PERIOD
larnošću, dehidratacijom i izmenama mentalnog
statusa a uslovljena su neadekvatnim dejstvom
insulina, osmotskom diurezom, gubicima tečnosti zbog operacije ili primene diuretika, kao i neadekvatnom nadoknadom volumena.8 Bolesnici
sa dijabetesom tipa 1, mogu razviti ketoacidozu
u odsustvu teške hiperglikemije zbog nesrazmere
između povećanih potreba za insulinom i njegove
dostupnosti.
Brojne studije su prikazale direktan uticaj hiperglikemije na različite nepovoljne perioperativne ishode. Hiperglikemija inhibira odbranu organizma protiv infekcije (uključujući brojne funkcije
leukocita) što doprinosi razvoju postoperativnih
infektivnih komplikacija posle različitih operacija.9
Zbog uticaja na formiranje kolagena, hiperglikemija dovodi do usporenog zarastanja rana. Nekoliko
velikih kliničkih studija pokazalo je udruženost
perioperativne hiperglikemije sa povećanim kardiovaskularnim mortalitetom kod hirurških bolesnika.10 Takođe, ima sve više dokaza da i kvalitet dugoročne glikoregulacije (merene nivoom HbA1c) ima
uticaja na postoperativni morbiditet. Zbog toga,
perioperativna glikoregulacija kod dijabetičara treba da bude usmerena ka sledećim ciljevima:
• Sprečavanju prekomerne hiperglikemije
• Sprečavanju hipoglikemije
• Sprečavanju gubitka elektrolita (kalijuma, magnezijuma i fosfata)
• Sprečavanju lipolize i proteolize
Većina autora se slaže da, u cilju zadovoljavanja
ovih zahteva, perioperativno glikemiju treba održavati u opsegu od 8 do 10 mmol/l. To je u saglasnosti sa preporukama ADA, prema kojima vrednosti
glikemije kod hirurških bolesnika treba da budu što
bliže opsegu od 5,0-7,2 mmol/l ili ispod 10 mmol/l
postprandijalno.2
Preoperativna procena i priprema
Preoperativna evaluacija kod dijabetičara podrazumeva procenu stepena metaboličke kontrole,
sagledavanje komorbiditeta (srčanog, plućnog, bubrežnog, hematološkog) sa posebnim osvrtom na
hronične komplikacije dijabetesa (makroangiopatske, mikroangiopatske i neuropatske) koje mogu
uvećati rizik za postoperativne komplikacije. Posebnu pažnju treba posvetiti evaluaciji kardiovaskularne i renalne funkcije, jer su njihovi poremećaji
često nedijagnostikovani. Asimptomatska ishemija
81
miokarda se javlja relativno često kod dijabetičara, pa je osim obaveznog EKGa, neretko opravdan
i test opterećenja kada postoji sumnja na kardiovaskularno oboljenje.8 Kada postoji pozitivna
anamneza infarkta miokarda ili nestabilne angine, treba sprovesti koronarnu angiografiju i, ako
je potrebno, hiruršku revaskularizaciju miokarda,
pre druge planirane operacije.11 Srčana autonomna
neuropatija predisponira dijabetičare ka perioperativnoj hipotenziji, pa preoperativno treba uočiti
tahikardiju u miru, ortostatsku hipotenziju, perifernu neuropatiju i gubitak normalne varijabilnosti
srčanog ritma.13
Minimum u evaluaciji bubrežne funkcije podrazumeva određivanje serumskog kreatinina i uree,
iako oni nisu senzitivni indikator renalne disfunkcije. Ukoliko postoji sumnja na poremećaj bubrežne funkcije, indikovano je određivanje klirensa
kreatinina, jer dijabetičari sa proteinurijom i smanjenim klirensom kreatinina imaju veći rizik za razvoj akutne bubrežne insuficijencije.8 Autonomna
neuropatija kod dijabetičara je posebno značajna
zbog gastropareze, pa dijabetičare često moramo
tretirati kao bolesnike sa „punim stomakom“.
Muskuloskeletne promene kod dijabetičara od
značaja za anesteziju odnose se na „stiff joint syndrome“ (usled glikozilacije) usled čega oni često
imaju ograničenu pokretljivost cervikalne kičme i
veću šansu za otežanu laringoskopiju i intubaciju.12
U cilju procene metaboličke kontrole, osim vrednosti glikemije, potrebno je sagledati elektrolitni,
a nekada i acido-bazni status. Kvalitet dugoročne
preoperativne metaboličke kontrole dijabeta meri
se hemoglobinom A1c i pokazano je da je njegova
vrednost veća od 7% povezana sa većom učestalosšću postoperativnih komplikacija.9
Na kraju, treba dobro upoznati preoperativni terapijski režim, registrovati sklonost ka hipoglikemijama i dobiti podatke o broju, rasporedu i kvalitetu
obroka u toku dana.
Poznavanje vrste operacije, njenog trajanja, planiranog vremena za početak operacije i vrste planirane anestezije, omogućava da se predvidi do koje
mere će i u kom trajanju biti izmenjen uobičajeni
terapijski režim kod dijabetičara i da se napravi najracionalniji plan za perioperativno zbrinjavanje.
Mnogi dijabetičari kod kojih je potrebno urgentno hirurško lečenje, u vreme operacije imaju nizak
nivo metaboličke kontrole a neki čak ispoljavaju i ketoacidozu. Kod njih je neophodno odložiti operaciju (koliko je moguće), do stabilizacije metaboličkog
82
statusa, korekcije elektrolitnog poremećaja i dehidratacije.
Terapija dijabetesa u perioperativnom
periodu
Terapijski pristup dijabetičaru u perioperativnom periodu zavisi od tipa dijabetesa, prethodne
terapije, stepena metaboličke kontrole, vrste i trajanja hirurške intervencije. Postoji mnogo protokola
za perioperativnu glikoregulaciju, ali malo prospektivnih randomizovanih studija koje bi dokazale superiornost nekog od njih. Jedna od mogućih
šema glikoregulacije je i predložena:
DM tip 2 lečen samo dijetom: Određivati glikemiju pre i posle operacije, kao i intraoperativno kod
dugih operacija. Hiperglikemiju tretirati subkutanom primenom insulina kratkog dejstva (regularni
ili lispro). Kako stres indukovan hirurgijom može
uzrokovati dekompenzaciju kontrole glikemije, često je potrebna farmakološka intervencija. O ovome
treba misliti kod ambulantno operisanih dijabetičara i pri otpustu ih upozoriti na simptome i znake
hiperglikemije.
DM tip 2 lečen oralnim antidijabeticima: U
najvećem broju slučajeva oralni hipoglikemici se
uzimaju dan pre operacije, a obustavljaju na dan
operacije. Ukoliko se pojavi značajna hiperglikemija, koriguje se insulinom. Ipak, postoje određene
specifičnosti različitih tipova oralne antidijabetične
terapije:
Inhibitori α-glukozidaze ( acarbose i miglitol)
sprečavaju značajna postprandijalna kolebanja glikemije inhibicijom intestinalnih oligosaharidaza i
disaharidaza. Ovi lekovi nisu efikasni u toku gladovanja, pa nema opravdanja za njihovu primenu sve
dok bolesnik ponovo ne uspostavi peroralni unos.
Biguanidi (metformin) povećavaju osetljivost
tkiva prema insulinu, sprečavajući hepatičnu produkciju glukoze i pojačavajući preuzimanje glukoze
u mišićno i masno tkivo. Nekada je bila praksa da se
ovi lekovi obustavljaju 48 sati pre operacije. Savremeni stav je da se primena metformina prekida na
dan operacije (bez obzira na vreme i vrstu). Eventualni poremećaj bubrežne funkcije, proistekao iz
perioperativnih dešavanja može povećati rizik za
nastanak laktatne acidoze kod dijabetičara koji uzimaju metformin.
Tiazolidindioni ( troglitazon, pioglitazon) su
nova klasa antidijabetika koji se koriste kao monoterapija, ili u kombinaciji sa oralnim hipoglikemicima
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
ili insulinom. Za razliku od metformina ne dovode
do laktatne acidoze, a kako ne stimulišu sekreciju
insulina, mogu se obustaviti na dan operacije.
Derivati sulfonilureje stimulišu insulinsku sekreciju i imaju potencijal za izazivanje hipoglikemije u
toku perioperativnog gladovanja. Taj rizik zavisi od
trajanja dejstva konkretnog leka i može se smanjiti
intenzivnijim monitoringom glikemije i primenom
i.v. rastvora sa glukozom. Ovi lekovi se rutinski primenjuju dan pre, a obustavljaju na dan operacije.
Ukoliko su ih bolesnici nenamerno ipak uzeli pred
operaciju, to ne treba da bude razlog za odlaganje
operacije, već treba sprovesti mere za prevenciju hipoglikemije.14
DM tip1 ili tip2 lečen insulinom: Mnogi bolesnici lečeni insulinom, mogu biti tretirani u perioperativnom periodu konvencionalnom subkutanom
insulinskom terapijom. Preporučljivo je insulin dugog dejstva (ultralente) zameniti nekim insulinom
intermedijarnog dejstva dan ili dva pre planirane
operacije. Takođe, kada je glikemija dobro kontrolisana ili postoji jutarnja hipoglikemija, a preoperativno gladovanje iz nekog razloga produženo, treba
smanjiti dozu popodnevnog ili večernjeg insulina.
Kada je početak operacije planiran kasno prepodne
ili posle podne, neophodno je obezbediti i infuziju
glukoze (5g/h).
Postoje bolesnici kod kojih je režim subkutanim
insulinom neadekvatan, i kod njih perioperativno
treba primeniti insulin intravenski. To su insulinzavisni dijabetičari koji se podvrgavaju dugim,
kompleksnim operacijama, hitno operisani bolesnici u ketoacidozi, bolesnici sa nestabilnim dijabetesom tipa 1, trudnice sa dijabetom tipa1 i bolesnici
sa pogoršanjem hiperglikemije usled terapije visokim dozama kortikosteroida.2,11
Insulin se intravenski može primeniti na nekoliko
načina: u vidu malih,intermitentnih bolusa regularnog insulina (svaka 2 sata 10U insulina i.v. + 5U na
60 minuta ako je glikemija > 11mmol/l)), jedinstvenom infuzijom glukoze, insulina i kalijuma (Alberti
protokol: 500ml 10% glukoze + 10mmol kalijuma
+ 15 U insulina započeti sa 100ml/h i podešavati
u odnosu na glikemiju) i zasebnim infuzijama glukoze i insulina varijabilne brzine. Kontroverzno je
koji je od ovih načina superioran u uspostavljanju
stabilne glikoregulacije, pa odabir jednog od njih
zavisi od trenutne kliničke procene. Kod bolesnika
sa insulinskim pumpama, u toku preoperativnog
gladovanja, nastavlja se primena bazalnog insulina uz ukidanje bolusa, a eventualna hiperglikemija
DIABETES MELLITUS I PERIOPERATIVNI PERIOD
tretira korekcionim bolusima insulina kratkog dejstva.
Glikoregulacija na dan operacije
Nedavno istraživanje Moirtre i saradnika je
pokazalo da oko 80% bolesnika na dan operacije,
prema kriterijumima ADA, ima hiperglikemiju.18
Ipak, to nije razlog za bezuslovno odlaganje elektivne operacije i ona se može obaviti ako je glikemija ispod 11,1mmol/l. Vrednosti jutarnje glikemije između 11,1 i 19,5 mmol/l zahtevaju najpre
adekvatan tretman, a zatim i razgovor sa hirurgom
uz procenu o eventualnom pristupanju operaciji
ili njenom odlaganju. Međutim, vrednosti šećera
u krvi iznad 20 mmol/l su apsolutna indikacija za
odlaganje elektivne operacije sve do uspostavljanja
bolje kontrole glikemije.
O intraoperativnoj kontroli glikemije postoji mnogo manje preporuka u literaturi, jer nema
dokaza da glikoregulacija u relativno kratkom intraoperativnom periodu značajno utiče na postoperativni ishod. Ipak, ukoliko se koriste insulinske
infuzije sa ciljem da se obezbedi glikemija ispod 10
mmol/l, važno je sprovoditi veoma čest monitoring
šećera u krvi. U cilju nadoknade volumena ne koristiti rastvore sa glukozom, i ako je moguće, zaobići
Ringer-laktat jer je on prekursor za glukoneogenezu. Deksametazon primenjivati u strogo selektovanim slučajevima.
Postoperativna terapija dijabetesa
Insulin je osnovni oblik antidijabetične terapije
za operisane bolesnike sa DM, jer se njegova doza
može preciznije titrovati u odnosu na dozu oralnih antidijabetika. Ipak, u određenim slučajevima,
posebno kod ambulantno operisanih bolesnika, sa
dobrom glikoregulacijom, kada se očekuje normalan peroralni kalorijski unos, može se nastaviti sa
primenom oralnih antidijabetika. Izuzetak su procedure izvedene uz primenu jodnog radiokontrasta
kod dijabetičara na terapiji metforminom, koga ne
treba uzimati bar 72 sata nakon intervencije, dok se
ne dokaže odsustvo toksičnog efekta kontrasta na
bubreg.19
IV infuzije insulina su pogodan način za kontrolu glikemije, posebno nakon velikih operacija, kod
kritično obolelih i kod onih kategorija dijabetičara
koji su i preoperativno zahtevali primenu intravenskog insulina.
83
Postoji više standardizovanih protokola za primenu iv infuzija insulina, čija efikasnost nije upoređena randomizovanim studijama. Osnovni koncept
je da se bolesniku istovremeno putem infuzija isporučuju glukoza (oko 5g/h) i insulin (početi sa 0,5-1
U/h), a da se brzina insulinske infuzije postepeno
podešava u skladu sa individualnom insulinskom
senzitivnošću bolesnika.11 Glavni problem koji proističe iz ovakvog oblika primene insulina je rizik od
hipoglikemije. Stoga, iako su protokoli za iv infuzije insulina, efikasni i jednostavni za primenu, ne
mogu se koristiti ukoliko nema mogućnosti za frekventan monitoring šećera u krvi.
SC basal-bolus šema insulina primenjuje se
kada bolesnik započne peroralni unos nakon operacije, kao i u slučajevima u kojima nije neophodan
režim stroge glikoregulacije. Insulinska terapija se
sastoji od bazalnog insulina (intermedijarnog ili
dugog dejstva) kombinovanog sa insulinom kratkog ili rapidnog dejstva koji se daje pre obroka kako
bi sprečio postprandijalne skokove glikemije.15 Rapidno-delujuće insulinske analoge (lispro, aspart,
glulisin) treba dati neposredno pred obrok, dok se
insulin kratkog dejstva (kristalni) idealno primenjuje 30 minuta pre jela. Dodatni bolusi insulina
(„korektivni“ insulin), istog tipa kao i prandijalni,
daju se sa ciljem korekcije preprandijalne hiperglikemije. Doza korektivnog insulina zavisi od stepena insulinske senzitivnosti i mora se individualizovati. Primer SC basal-bolus šeme:
Bolesnik sa DM tip 1 ili sa insulin-zavisnim DM
tip 2 treba da dobije:
• Ako nema peroralni unos: Bazalni insulin (0,20,3 U/kg/d intermedijernog insulina na 12 sati ili
dugodelujućeg analoga na 24h) plus Korektivni insulin ako je glikemija > 8,3 mmol/l (1-4 U za svakih
3mmol/l porasta glikemije, a na osnovu pretpostavljene insulinske senzitivnosti, u obliku regularnog
(kristalnog) insulina svakih 6 h)
• Ako je započet peroralni unos: Bazalni insulin
(isto kao u prethodnom slučaju) plus Prandijalni
insulin (preoperativna doza ili započeti sa 0,050,1U/kg/obrok u obliku lispro, aspart ili regularnog
insulina) plus Korektivni insulin (ista pravila kao u
prethodnom primeru)
Bolesnik sa DM tip 2 lečen dijetom ili oralnim hipoglikemicima treba da dobije:
• Ako nema peroralni unos: Korektivni insulin
ako je glikemija > 8,3 mmol/l na osnovu pretpostavljene senzitivnosti u obliku regularnog insulina
na 6h
84
• Ako je započet peroralni unos: Ako je glikoregulacija dobra, nastaviti sa oralnim antidijabeticima. Ako nije: Bazalni insulin (0,2-0,3 U/kg/d intermedijernog insulina na 12h ili glargine na 24h) plus
Prandijalni insulin (0,05-0,1 U/kg/obrok u obliku
rapidno- ili kratko delujućeg insulina) plus Korektivni insulin istog tipa kao prandijalni.
Treba naglasiti da se danas tradicionalne „klizne
šeme“ insulina smatraju neprihvatljivim, jer one
podrazumevaju fiksnu dozu kratkodelujućeg insulina za određen nivo hiperglikemije, bez bazalnog
insulina i bez ikakvog individualnog pristupa.15 Pored toga, ovakvom strategijom se na hiperglikemiju
deluje tek nakon što se ona registruje, umesto da se
na nju deluje preventivno.
Zaključak
Iako se stavovi po pitanju perioperativnog pristupa bolesniku sa dijabetom razlikuju, a u literaturi
nema dovoljno podataka koji bi omogućili precizno
definisanje terapijskih ciljeva, jasno je da dijabetičari sa dobrom metaboličkom kontrolom bolesti
imaju bolji postoperativni ishod. Diabetes mellitus
je i dalje snažan izazov za anesteziologe u traganju
za optimalnim pristupom, zato što je pokazano da
je prevencija hiperglikemijom indukovanih hirurških komplikacija, moguća uz pedantnu perioperativnu glikoregulaciju.
Literatura
1. Ahmed Z, Lockhart CH, Weiner M, Klingensmith G.
Advances in Diabetic Management: Implications for Anesthesia. Anesth Analg.2005;100:666-9.
2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. Diabetes Care. 2009;32(Suppl
1):S13-61.
3. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of
the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res
Clin Pract.2010;87(1):4-14.
4. Akhtar S, Barash PG, Inzucchi SE. Scientific principles and clinical implications of perioperative glucose regulation and control. Anesth Analg.2010;110(2): 478-97.
5. Van der Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Eng J Med.
2006;354;449-61.
6. NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus
conventional glucose control in critically ill patients. N Eng
J Med.2009;360:1283-97.
7. Albacker T, Carvalho G, Shricker T, Lachapelle K.
High-dose insulin therapy attenuated systemic inflammatory response in coronary artery bypass grafting patients.
Ann Thorac Surg.2008;86:20-7.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
8. Marks JB. Perioperative management of diabetes. Am
Fam Phys.2003;63(1):93-9.
9. Dronge AS, Perkal MF, Kancir S, Concato J, Aslan M,
Rosenthal RA. Long.term Glycemic control and postoperative infectious complications. Arch Surg.2006;141:375-80.
10. Noordzij PG, Boersma E, Schreiner F, et al. Increased preoperative glucose levels are associated with perioperative mortality in patients undergoing noncardiac,
nonvascular surgery. Eur J Endocrinol.2007;156:137-142.
11. Jacober SJ, Sowers JR. An update on perioperative
management of diabetes. Arch Intern Med.1999;159:24052411.
12. Robertshaw HJ, Hall GM. Diabetes mellitus: anaesthetic management. Anaesthesia.2006;61:1187-90.
13. Escalante DA, Kim DK, Garber AJ. Atherosclerotic
cardiovascular disease. In: DeFronzo RA, ed. Current therapy of diabetes mellitus. St. Louis: Mosby, 1998:176–82.
14. Williams G. Management of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet.1994;343:95-100
15. Inzucchi SE. Management of Hyperglycemia in the
hospital setting. N Eng J Med.2006;355:1903-11.
16. Davidson P, Steed R, Bode B. Glucommander: a
computer.directed intravenous insulin system shown to be
safe, simple and effective in 120618 h of operation. Diabetes
Care.2005;28:2418-23.
17. Nobels F, Lecomte P, Deprez N, Pottelbergh IV,
Crombrugge PV, Foubert L. Tight glycaemic control:clinical
implementation of protocols. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.2009; 23:461-72.
18. Moirtra VK, Greenberg J, Sweitzer BJ. The Day of
Surgery: How sweet it is? ASA Abstracts 2010
19. Hoogwere BJ. Perioperative management of diabetes mellitus: How should we act on the limited evidence?
Cleveland Clin J Med. 2006;73(suppl 1):S95-100
UDK 616-082-06
ID: 184746764
GLIKOREGULACIJA U JIL
Doktrinarni stavovi
Doctrinal Attitudes
GLIKOREGULACIJA U
JEDINICAMA INTENZIVNOG LEČENJA
(Glikoregulacija u JIL)
GLYCOREGULATION IN
INTENSIVE CARE UNITS
Mirjana Šumarac-Dumanović,1,2
Nevena Kalezić,1,2 Jelena Veličković3
Mirjana Šumarac-Dumanović,1,2
Nevena Kalezić,1,2 Jelena Veličković3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma,
Klinički Centar Srbije, Beograd
3
Centar za anesteziju Kliničkog Centra Srbije, Beograd
School of medicine, Belgrade University
Clinic of endocrinology, diabetes and metabolism deseases,
Clinical Center of Serbia, Belgrade
3
Center for anesthesia, Clinical Center of Serbia, Belgrade
Sažetak. Dijabetes je čest među hospitalizovanim
pacijentima. U starosnoj grupi 60 godina i stariji prevalenca dijabetesa u SAD-u je bila 30% od čega gotovo 40% nedijagnostikovanih. Hiperglikemija ima i
ekonomske i zdravstvene posledice. I dok je korist od
dobre glikoregulcije kod nehospitalizovanih pacijenata priznata već duže vreme, tek od skora je porasla
svest o njenom značaju kod hospitalizovanih pacijenata. Hiperglikemija se smatra važnim markerom
kliničkog ishoda i mortaliteta kod hospitalizovanih
pacijenata. Postoji potreba za definisanjem nacionalnih standarda koji bi naglasili značaj poboljšanja
glikoregulacije u hospitalizovanih pacijenata sa dijabetesom ili novonastalom hiperglikemijom. Proces
uvođenja ovih novih standarda je kompleksan i zahteva multidisciplinarni timski pristup.
Ključne reči: dijabetes melitus, glikoregulacija,
kritično oboleli, jedinica intenzivnog lečenja
Summary. Diabetes is prevalent among hospitalized patients. In age groups greater than or equal to 60
years, prevalence of diabetes was approximately 30%
in the US, of which almost 40% was undiagnosed.
Hyperglycemia has both economic and patient welfare consequences. The benefits of outpatient glycemic
control have been recognized for some time, but only
recently has awareness increased for inpatient glycemic management. Hyperglycemia is an important
marker for clinical outcomes and mortality in hospitalized patients. It is necessary to establish national
standards, emphasizing the importance of improving
inpatient glycemic control in individuals with diabetes or new-onset hyperglycemia. The process to implement these new standards is quite complex and
requires a multidisciplinary team approach.
Key words: diabetes mellitus, glycemic control,
critically ill, intensive care unit
Uvod
stresa i kontraregulatornoh hormona. U bolnicama je hiperglikemija kao posledica bilo kog od
prethodno navedenih razloga široko zastupljena i
važan je marker kliničkog ishoda i mortaliteta bez
obzira na samu dijagnozu dijabetesa 1,2. Prisustvo
hiperglikemije na prijemu u bolnicu povezuje se sa
povećanim morbiditetom i mortalitetom u akutnim kritičnim bolestima uključujući srčani udar
i šlog. Takođe, hiperglikemija predstavlja i važan
prediktor lošeg kliničkog ishoda i mortaliteta kod
pacijenata primljenih na odeljenja interne medicine, hirurgije ili u JIN 2,3.
1
2
H
iperglikemija kao posledica prethodno
postojećeg dijabetesa, oštećene tolerancije
na glikozu, stresa ili novootkrivenog dijabetesa je
česta pojava na bolničkim odeljenjima i u jedinicama za intenzivnu negu (JIN). Stres hiperglikemija
predstavlja prolazan skok glikemije u akutnoj bolesti. Može se sresti kod dve grupe pacijenata – onih
sa prethodno dijagnostikovanim ili novodijagnostikovanim dijabetesom kao i kod onih gde se hiperglikemija javlja kao posledica jakog fiziološkog
1
2
Adresa autora: Prof. dr M. Šumarac-Dumanović, Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, Klinički Centar Srbije,
Koste Todorovića 8, Beograd
86
Doziranje insulina po „klizajućoj skali“ i
bazal-bolus režim davanja insulina
Uobičajena praksa terapije hiperglikemije u
mnogim bolnicama podrazumevala je primenu
šeme doziranja insulina po „klizajućoj skali“ (sliding scale insulin) na osnovu prethodno određenog
raspona vrednosti glikoze u krvi. Na primer, skala
može startovati sa dve jedinice insulina kratkodelujućeg ili regular insulina pri glikemije 8-11mmol/l i
povećavati se za dodatne 2 jedinice za svako povećanje glikemije od 2.5 mmol/l. Ovakva vrsta terapije se smatra lošom jer samo reaguje na hiperglikmeiju umesto da je prevenira dovodeći do velikog
variranja u vrednostima glikoze u krvi 4,5.
Standardizovan protokol sa bazalnim insulinom
i bolusima značajno je smanjio neželjene događaje i
učestalost hipoglikemije. Pristup sa bazalnim insulinom i bolusima sa pokazao da poboljšava kontrolu glikemije bez značajne učestalosti hipoglikemija.
Pojedine studije o primeni intenzivirane insulinske
terapije kod pacijenata u JIN su pokazale značajno
smanjenje morbiditeta i mortalitieta primenom ove
terapije. Ipak, NICE-SUGAR studija je primenu intenzivirane insulinske terapije u jedinicama za intenzivnu negu vezivala sa povećanim mortalitetom.
Zbog nekonzistentnosti rezultata Američka asocijacija za dijabetes (the American Diabetes Association, ADA) i Američko udruženje kliničkih endokrinologa (the American Association of Clinical
Endocrinologists, AACE) je 2009.godine revidiralo
ciljne vrednosti glikemije kako kod kritično obolelih tako i kod bolesnika čije stanje nije kritično na
manje zahtevne vrednosti 6,7.
NICE-SUGAR i druge studije
Podaci iz studije objavljene 2001.godine koji
pokazuju da je održavanje glikemije u opsegu
4.4-6.1mmol/l primenom intenzivirane insulinske
terapije smanjuje morbiditet i mortalitet kod bolesnika u kritičnom stanju hospitalizovanih u hirurškim jedinicama intenzivne nege. Iako brojne
studije koje su usledile nisu uspele da ponove iste
rezultate sada se stroga kontrola glikoregulacije primenjuje u bolničkim jedinicama intenzivne nege
širom sveta. Objavljivanje rezultata NICE-SUGAR
studije (the Normoglycemia in Intensive Care Evaluation–Survival Using Glucose Algorithm Regulation trial) će vrlo verovatno intenzivirati debatu.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
U nekritično obolelih, studija RABBIT 2 pružila
je dokaze o značajnom poboljšanju glikoregulacije
na režimu bazalni insulin-bolusi uz korekcioni insulin faktor u poređenju sa doziranjem insulina po
modelu „klizajuće skale“. Korekcioni faktor insulin
ili suplement insulin se dodaje prandijalnom insulinu 7.
Američka asocijacija za dijabetes (ADA) i Američko društvo kliničkih endokrinologa (AACE)
definisali su ciljne vrednosti glikemije kod većine
kritično bolesnih pacijenata na intravenskoj insulinskoj terapiji na nivou 7.8-10 mmol/l, dok je za
većinu nekritično obolelih lečenih insulinom potrebno održavati preprandijalne glikemije do 7.8
mmol/l i nasumice uzete do 10 mmol/l. Takođe,
ADA i AACE su izdali zajedničku izjavu da podržavaju režim bazal-bolus-korekcioni insulin kao
poželjni metod za postizanje kontrole glikoregulacije kod bolesnika čije stanje nije kritično. Intenzivirana insulinska terapija je našla široku primenu
među kritično bolesnim pacijentima u jedinicama
intenzivnog lečenja8.
Podaci do kojih su došli istraživači u NICE-SUGAR studiji da je striktna kontrola glikemije zapravo udružena sa povećanjem mortaliteta doveli
su do brojnih diskusija o primeni ovog pristupa. U
osnovi primene insulinske terapije kod kritično bolesnih pacijenata je ta što ozbiljna povreda ili infekcija menja metabolizam ugljenih hidrata dovodeći
do insulinske rezistencije i hiperglikemije čak i kod
pacijenata koji nisu imali diabetes. Van den Bergh i
saradnici su izveli prospektivnu kontrolisanu studiju sa odraslim pacijentima podvrgnutim mehaničkoj ventilaciji u hirurškim jedinicama za intenzivnu
negu 9. Pacijentima je po metodu slučajnog uzorka
dodeljena intenzivirana insulinska terapija (ciljne
vrednosti glikoze 4.4-6.1mmol/l) ili konvencionalna insulinska terapija (održavanje glikemije na nivou 10-11.1mmol/l). Analizom podataka dobijenih
od 1548 pacijenata došlo se do zaključka da održavanje glikemije na nivou ≤6.1 mmol/l (prosečna
jutarnja glikemija je bila 5,7 mmol/l u grupi na intenziviraoj insulinskoj terapiji) smanjuje mortalitet
u jedinicama za intenzivnu negu za 42% (8.0% u
grupi na konvencionalnoj insulinskoj terapiji, 4.6%
u grupi na intenziviranoj insulinskoj terapiji). Ovi
dramatični rezultati doveli su do brzog prihvatanja
striktne kontrole glikemije u brojnim bolnicama u
svetu, kao novog „standarda nege“. U mnogim slučajevima ovaj protokol se koristi i u slučaju pacijenata van jedinica za intenzivnu negu10.
GLIKOREGULACIJA U JIL
Ovaj pristup je delom baziran na opservacionim
studijama koje su pokazale lošu kliničku prognozu
kod bolesnika sa hiperglikemijom koji nisu hospitalizovani u jedinicama za intenzivnu negu11,12.
Američki koledž endokrinologa i Američka
asocijacija za dijabetes uz učešće eminentnih organizacija kardiologa, specijalista urgentne medicine i anestezije izdali su zajedničku izjavu kojom
podržavaju intenzivnu kontrolu glikoregulacije u
bolnicama8. Meta-analize i revijski radovi došli su
do suprotnih zaključaka o efikasnosti ovog režima.
Štaviše, pojedine kliničke studije nisu potvrdile korist od striktne kontrole glikemije. Multinacionalna studija NICE-SUGAR dizajnirana je da testira
hipotezu da intenzivirana kontrola glikoregulacije
smanjuje mortalitet. Studijom je obuhvaćena populacija od 6104 odrasle osobe hospitalizovane u jedinicama za intenzivnu neguu 42 bolnice u Australiji,
Novom Zelandu i Kanadi. U prvih 24h po prijemu
pacijentima za koje se očekivalo da će zahtevati
bar 3 uzastopna dana intenzivne nege je metodom
slučajnog izbora dodeljena konvencionalna odnosno intenzivirana kontrola glikoregulacije. Ciljne
vrednosti glikoze su bile ≤ 10.0 mmol/l u grupi sa
konvencionalnom insulinskim terapijom odnosno
4.5-6.0 mmol/l u grupi sa intenziviranom insulinskim terapijom.13,14 Prosečne vrednosti glikemije
kod pacijenata sa intenzivnom kontrolom glikoregulacije su bile značajno niže u poređenju sa onom
sa konvencionalnom kontrolom glikoregulacije
(6.4±1.3mmol/l vs 8.0±1.3mmol/l; P<0.001). Neočekivano, mortalitet u grupi sa intenziviranom kontrolom je bio značajno veći u poređenju sa grupom
sa konvencionalnom terapijom (27.5% vs 24.9%,
P=0.02). Ozbiljna hipoglikemija (po definiciji glikemija ≤2.2mmol/l) je takođe bila češća u grupi sa
intenziviranom kontrolom u poređenju sa konvencionalnom terapijom (6.8% vs. 0.5%). Smrti u grupi
sa intenzivnim tretmanom bile su predominantno
kardiovaskularne etiologije, što je u skladu sa dokazima ostalih studija o udruženosti ozbiljne hipoglikemije i neželjenih kardiovaskularnih događaja. U
studiji NICE-SUGAR ni jedna poželjna razlika nije
zapažena među grupama po drugim ishodima kao
što su dužina boravka u jedinici za intenzivnu negu,
ukupna dužina boravka u bolnici, dužina trajanja
mehaničke ventilacija (broj dana), stopa pozitivnih
hemokultura ili broj transfuzija koncentrovanih
eritrocita.
Kada se uzmu u obzir svi postojeći podaci sledeći važan korak je da se utvrde razlozi
87
za diskrepanciju podataka u postojećoj literaturi.
Meta analiza 29 randomizovanih studija (8432 pacijenta) nije pokazala razliku u mortalitetu između grupa sa usko-zadatom kontrolom glikemije i
grupa sa standardnom kontrolom glikemije. Individualne studije su pokazale da protokoli sa uskozadatim vrednostim glikemije rezultiraju u boljim,
podjednakim i gorim ishodom u poređenju sa
standardnom kontrolom. Potencijalni faktori koji
mogu da doprinose ovoj razlici rezultata uključuju
razliku u populaciji pacijenata (na primer razlozi
prijema u jedinicu za intenzivnu negu), protokoli
insulinske terapije, mortalitet, ciljne vrednosti glikemije, postignute vrednosti glikemije kao i parenteralna ishrana. Obučenost i iskustvo medicinskog
osoblja određene ustanove takođe može uticati na
ishod.15,16
Merenje glikemije
Još jedan važan faktor koji se često previdi je
metod kojim se meri nivo glikoze u krvi. Van den
Berge i saradnici su u svojoj studiji 2001.godine za
merenje nivoa glikoze u krvi koristili precizni gasni analizator arterijske krvi. U mnogim studijama
koje su usledile korišćena je kapilarna krv i glukometri; ipak u mnogim studijama uzorak i metod za
analizu nisu navedeni. Razlike u rezultatima mogu
biti posledica vrste uzorka, metoda koji je korišćen
kao i varijabli karakterističnih za samog pacijenta
(na primer, fiziologija ili prisustvo interferirajućih
suptanci). U studiji NICE-SUGAR je korišćena
arterijska krv kad god je moguće ili laboratorijski
analizatori u rutinskoj upotrebi u raznim centrima.
Tako određeni nivoi glikoze u krvi, zavisni od vrste
uzorka i načina merenja, doprinose primeni različitih doza insulina i potencijalno širokim varijacijama stvarnih vrednosti glikemije. Glukometri se
smatraju manje preciznim u poređenju sa gasnim
analizatorom ili analizatorima u centralnim laboratorijama. Podaci Američkog koledža patologa o
tačnosti testova pokazuju značajne varijacije. Koeficijent varijacija između 17 tipova glukometra
se kreće od 12-14% pa do 41% . Razlika od 41% u
koncentraciji glikoze od 8.0 mmol/l predstavlja 3.2
mmol/l što je dvostruka vrednost razlike u prosečnoj koncentraciji glikoze u grupi sa konvencionalnom i intenziviranom insulinskom terapijom
u NICE-SUGAR studiji. Ako glukometar pokazuje više vrednosti glikemije od stvarnih pacijent će
dobiti previše insulina i može razviti hipoglikemiju
88
(koja se teže otkriva sobzirom da je većina pacijenata u jedinicama za intenzivnu negu bez svesti)17,18.
Faktori specifični za pacijenta takođe doprinose
nepreciznosti rezultata, posebno u onih koji su kritično oboleli. Na neke glukometre utiče parcijalni
pritisak kiseonika i hematokrit. Smanjena tkivna
perfuzija u hipotenzivnih pacijenata rezultuje velikim varijacijama glikemije u uzorcima kapilarne
krvi i pored minimalnih alteracija u uzorcima arterijske krvi. Druga varijabla je da se koncentracija
glikoze u arterijskoj, venskoj i kapilarnoj krvi razlikuju. Iako su ove razlike minimalne uzete u uzorcima našte, vrednosti postprandijalne glikoze su
veće za 1.1-1.4 mmol/l u kapilarnoj krvi u odnosu
na vensku. Konačno, kao posledica razlike u količini vode, koncentracija glikoze u plazmi je za oko
11% veća u poređenju sa onom iz pune krvi ukoliko
je hematokrit normalan. Neki ili možda čak svi od
ovih faktora su mogli da utiču na rezultate objavljene u NICE-SUGAR studiji.
Ciljne vrednosti glikemije
Saopštenje Američke asocijacije za dijabetes izdato u januaru 2009.godine daje specifične preporuke za terapiju dijabetesa i za pacijente koji zahtevaju
intenzivnu (specijalnu) negu.19 U svom saopštenju
ADA preporučuje da se vrednosti glikemije u krvi
hirurških pacijenata u jedinicama intenzivne nege
održavaju što bliže vrednosti od 6.1mmol/l i uopšte niže od 7.8mmol/l. Preporuka takođe sadrži i
izjavu da ova populacija može zahtevati primenu
intravenskog insulinskog protokola koji se pokazao
kao efikasan i bezbedan u postizanju željene glikemije. Ova preporuka je ocenjena najvišom ocenom
„A“ u ADA sistemu jačine dokaza. ADA navodi da
željene vrednosti glikemije kod kritičnih ne-hirurških pacijenata nisu tako jasno definisane. Kao ciljna vrednost glikemije u ovoj populaciji se navodi
ona niža od 7.8 mmol/l. Slično preporukama za
hirurške pacijente u jedinicama intenzivne nege i
u populaciji ne-hirurških pacijenata ADA predlaže
primenu intravenskog insulinskog protokola koji
se pokazao kao efikasan i bezbedan u postizanju
željene glikemije. Ova preporuka je ocenjena najvišom ocenom „C“ u ADA sistemu jačine dokaza.
Preporuke skorijeg datuma izdate kao zajedničko
saopštenje ADA-e i AACE-a su unapredile neke
od prethodno navedenih i sadrže deo za bolesnike iz jedinica intenzivne nege. Preporuke su da se
insulinska terapija uvodi pri vrednostima glikemi-
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
je od 10mmol/l i jednom pošto je uvedena održava vrednosti glikemije u opsegu 7.8-10mmol/l kod
većine pacijenata iz jedinice intenzivne nege. Intavenska primena insulina je preporučeni metod za
postizanje dobre kontrole glikemije kod pacijenata
u jedinicama intenzivne nege dok se česta kontrola
smatra esencijalnom za izbegavanje hipoglikemija i
postizanje optimalne glikoregulacije8.
Studija NICE-SUGAR samo dodaje podatke već
postojećim o protokolima usko-zadate kontrole
glikoregulacije kod pacijenata u jedinicama intenzivne nege ali ne daje završnu reč po tom pitanju20.
Dalje velike studije su neophodne u cilju konačnog
razrešenja pitanja da li intenzivna insulinska terapija poboljšava ishod kod izabranih pacijenata u
jedinicama za intenzivnu negu. Kako se doza insulina određuje prevashodno na osnovu vrednosti izmerene glikemije, precizno merenje koncentracije
glikoze u krvi je esencijalno za postizanje željenih
ciljnih vrednosti i izbegavanje hipoglikemije. U
multicentričnim studijama, da bi se izbegle razlike
između pacijenata, od najvećeg značaja će biti standardizovanje merenja glikemije. Tim pre će visoko
precizno merenje koncentracije glikoze u krvi biti
neophodno u budućem istraživanju.
Zaključak
Poremećaji glikoregulacije su česti među bolesnicima u jedinicama intezivnog lečenja. Hiperglikemija predstavlja prediktor mortaliteta kritično
obolelih. Još uvek ne postoji konzistentan stav u
vezi ciljnih vrednosti glikemije kod ove populacije
bolesnika niti idealan protokol kojim bi se postigla
dobra glikoregulacija u JIL. Intenzivirana insulinska terapija u cilju održavanja koncentracije glikoze
u krvi ispod 6mmol/l može dovesti do povećanja
mortaliteta. Pacijenti na intenziviranoj insulinskoj
terapiji u NICE-SUGAR studiji su imali učestalije
hipoglikemije i veći kardiovaskularni moratalitet u
poređenju sa onim na konvencionalnoj terapiji. U
cilju postizanja željenih vrednosti glikemije i izbegavanja hipoglikemije neophodno je precizno merenje koncentracije glikoze u krvi.
Literatura
1. Mizock, B. A. Alterations in carbohydrate metabolism during stress: a review of the literature. Am. J. Med
1995, 98: 75–84.
GLIKOREGULACIJA U JIL
2. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R,
Warren SR, Goldman S, McCarren M, Vitek ME, Henderson WG, Huang GD; VADT Investigators. Glucose control
and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009; 360: 129-139.
3. Langley, J. & Adams, G. Insulin-based regimens decrease mortality rates in critically ill patients: a systematic
review. Diabetes Metab. Res. Rev 2007;.23: 184–192.
4. Baldwin D, Villaneuva G, McNutt R, Bhatnager S. Eliminating inpatient sliding-scale insulin: a reeducation project with medical house staff. Diabetes Care 2005;28:1008–
1011.
5. Donihi AC, DiNardo MM, DeVita MA, Korytkowski
MT. Use of a standardized protocol to decrease medication
errors and adverse events related to sliding scale insulin.
Qual Saf Health Care 2006;15:89–91.
6. Umpierrez GE, Palacio A, Smiley D. Sliding scale insulin use: myth or insanity? Am J Med 2007;120:563–567.
7. Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient
management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2
Trial). Diabetes Care 2007;30:2181–2186.
8. The AACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes.
American College of Endocrinology and American Diabetes Association consensus statement on inpatient diabetes and glycemic control: a call to action. Diabetes Care
2006;29:1955–1962.
9. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-461.
10. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest
C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P,
Lauwers PBouillon R. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.
11. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff
DC Jr, Bigger JT, Buse JB, Cushman WC, Genuth S, IsmailBeigi F, Grimm RH Jr, Probstfield JL, Simons-Morton DG,
Friedewald WT. Effects of intensive glucose lowering in
type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358: 2545-2559.
12. Gerstein, H. C. et al. Effects of intensive glucose
lowering in type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2008; 358,
2545–2559 .
13. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland
DK, Cook DJ, Malhotra A, Dhaliwal R, Henderson WR,
Chittock DR, Finfer S, Talmor D. Intensive insulin therapy
and mortality among critically ill patients: a meta-analysis
including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180:821827.
14. Helen J Chen; Douglas T Steinke; Dennis G Karounos; Matthew T Lane; Adrienne W Matson. Intensive Insulin Protocol Implementation and Outcomes in the Medical
and Surgical Wards at a Veterans Affairs Medical Center.
The Annals of Pharmacotherapy 2010; 44(2) : 249-256.
15. NICE-SUGAR Study Investigators,Finfer S, Chittock
DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bello mo R, Cook
89
D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland
DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA,
Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N
Engl J Med 2009;360:1283-1297 .
16. Sacks DB. Intensive Glucose Control in the ICU: Is
SUGAR NICE? Nat Rev Endocrinol. 2009; 5(9): 473-474.
17. Dungan, K., Chapman, J., Braithwaite, S. S. & Buse,
J. Glucose measurement: confounding issues in setting targets for inpatient management. Diabetes Care 2007; 30,
403–409.
18. International Organization for Standardization. ISO
15197:2003. In vitro diagnostic test systems—requirements
for blood-glucose monitoring systems for self-testing in
managing diabetes mellitus (International Organization for
Standardization, Geneva, 2003).
19. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al.
American Association of Clinical Endocrinologists and
American Diabetes Association consensus statement on
inpatient glycemic control. Endocr Pract 2009;15:353–369.
20. Irizucchi SE, Siegel MD. Glucose control in the
ICU—how tight is too tight? N Engl J Med 2009;360:1346–
1348.
UDK 616.94-074
ID: 184745740
BIOMARKERI I SEPSA
Doktrinarni stavovi
Doctrinal Attitudes
BIOMARKERI I SEPSA: KOJE SU
NOVINE?
BIOMARKERS AND SEPSIS: WHAT IS
NEW?
Radmilo J Janković,1,2 Marija Pavlović, 1,2
Biljana Stošić,1,2 Dragana Stanković-Đorđević,2
Angelina Bogićević,2 Dejan Novaković2
Radmilo J Janković,1,2 Marija Pavlović, 1,2
Biljana Stošić,1,2 Dragana Stanković-Đorđević,2
Angelina Bogićević,2 Dejan Novaković2
(Biomarkeri i sepsa)
Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
Centar za anesteziju, Klinički Centar Niš
School of medicine, Nis University
Center for anesthesia, Clinical Center Nis
1
1
2
2
Sažetak. Sa stopom mortaliteta koja se kreće od
40% do 70% težak oblik sepse predstavlja vodeći
uzrok smrti u nekoronarnim jedinicama intenzivne
nege i deseti po redu uzrok smrti uopšte. Upotreba
biomarkera predstavlja novi pristup u tretmanu sepse i u tom pravcu, poslednjih godina je uloženo dosta
truda i sredstava. Praćenje nespecifičnih biomarkera
inflamacije poput odeređivanja sedimentacije eritrocita i vrednosti C-reaktivnog proteina i danas je u
širokoj upotrebi, mada ograničenih mogućnosti zbog
niske specifičnosti ovih markera za sepsu, pa čak i
samu infekciju. Serumski prokalcitonin je međutim
pokazao veću senzitivnost i specifičnost. Sa druge
strane, nedostatak prokalcitonina je nemogućnost
razlikovanja bakterijske infekcije od infekcije izazvanih drugim prouzrokovačima. High mobility group
box 1 protein se takođe može koristiti kao biomarker
sepse. Takođe, skorije studije ukazuju na povećanje
koncentracije troponina kod pacijenata u sepsi sa ili
bez akutnog koronarnog sindroma. I serumski nivoi
pro-atrijalnog natriuretčnog peptida i pro-adrenomedulina u cirkulaciji pokazuju stalni porast kod pacijenata sa teškom formom sepse i septičnim šokom.
Sa druge pak strane, čini se da nivoi selenoproteina
opadaju kod pacijenata u sepsi. S’ obzirom na to da
su serumske vrednosti mangan superoksid dismutaze i faktora inhibicije migracije makrofaga značajno
veće kod pacijenata obolelih od sepse kod kojih je nastupuo smrtni ishod, čini se da ovi biomarkeri mogu
biti dobri prognostički markeri ishoda sepse. Poslednje studije takođe ukazuju da serumski nivoi redoks
aktivnih supstanci rastu sa ispoljavanjem kliničke
slike sepse i septičnog šoka.
Summary. With mortality ranging from 40% to
70% severe sepsis is the leading cause of death in the
non-coronary intensive care unit and the 10th leading cause of death overall. The use of biomarkers
provides a novel approach and much effort has been
invested in the identification of an ideal sepsis biomarker. Non-specific markers of inflammation such
are erythrocyte sedimentation rate and C-reactive
protein have been widely applied, but are limited
by their lack of specificity. Serum procalcitonin has
been shown to have better sensitivity and specificity
than the more commonly used biomarkers in distinguishing SIRS from sepsis. Serial procalcitonin measurement can detect the onset of infection as well as
the response to treatment. High mobility group box 1
protein has also been reported as a therapeutic target
for sepsis. Recent studies showed elevated troponin
levels in patients with sepsis, septic shock, or systemic
inflammatory response syndrome and without underlying acute coronary syndromes. Also, the circulating levels of pro-atrialnatriuretic peptide and proadrenomedullin are shown to be increased in patients
with sepsis or septic shock. On the other hand, selenoprotein P concentrations were proved to be decreased
in patients with sepsis compared to healthy controls.
Regarding significantly elevated plasma levels of macrophage migration inhibitory factor and manganese
superoxide dismutase in patients with sepsis who had
died in comparison with survivors, they additionally
appointed as early predictors for survival. Elevated
levels of adhesion molecules have been also found in
patients with sepsis. Despite promising and impressive
Adresa autora: Doc. dr Radmilo Janković, Sokolska 1/24, Niš, tel: 0653349729, e-mail: [email protected]
92
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Uprkos preliminarnim ohrabrujućim rezultatima
mnogih studija, nove prospektivne studije neophodno je sprovesti u cilju precizne valorizacije primenljivosti novih markera u svakodnevnoj kliničkoj praksi.
Ključne reči: sepsa, septični šok, sindrom sistemskog inflamatornog odgovora, biomarkeri
Uvod
S
a stopom mortaliteta koja se kreće od 40%
do 70% težak oblik sepse predstavlja vodeći
uzrok smrti u nekoronarnim jedinicama intenzivne nege i deseti po redu uzrok smrti uopšte. Prema
najnovijim izveštajima incidenca sepse je godišnje
u porastu za 1,5%-8%. Oko 750 000 novih slučajeva
sepse se registruje godišnje u SAD, što predstavlja
finansisko opterćenje od oko 17 milijardi dolara 1.
Klinički pokazatelji značajno doprinose ranom
uspostavljanju dijagnoze i započinjanju inicijalnog terapijskog tretmana kod pacijenata u sepsi,
ali su ti pokazatelji ipak ograničenih mogućnosti. Sa jedne strane, povišena telesna temperatura
i leukocitoza su nespecifični pokazatelji, dok oni
specifičniji pokazatelji poput: refraktarne hipotenzije i povišenih serumskih laktata obično kasno
otkrivaju kako bi bili od kliničke koristi. Upotreba
biomarkera predstavlja novi pristup u tretmanu
sepse i u tom pravcu, poslednjih godina je uloženo dosta truda u identifikaciju idealnog biomarkera sepse. Dinamika nivoa biomarkera u krvi ima
pre svega prognostički značaj, tako da dugotrajno
povišeni nivoi ili rastući nivoi određenog biomarkera mogu biti, i obično jesu, udruženi sa lošim
ishodom. Obrnuto, opadajući nivoi biomarkera
mogu nagoveštavati adekvatan terapijski odgovor
i ukazivati na pozitivan ishod toka bolesti. Ipak,
prednosti i nedostaci biomarkera se moraju imati
na umu kada se procenjuje racionalnost njihove
upotrebe u svakodnevnoj kliničkoj praksi. U idealnom slučaju, markeri infekcije ili sepse bi trebalo da skrate vreme do postavljanja dijagnoze, da
olakšaju razlikovanje infektivnog od neinfektivnog
uzroka zapaljenja, ukažu na efikasnost antibiotskog
lečenja i drugih mere kontrole izvora infekcije.
Istorijski osvrt
Praćenje nespecifičnih biomarkera inflamacije
kao što su odeređivanje sedimentacije eritrocita i
vrednosti C-reaktivnog proteina u serumu (CRP) i
danas je u širokoj upotrebi, mada ograničenih mogućnosti zbog izostanka ili niske specifičnosti ovih
results, studies have been small and have yet to be
validated prospectively.
Key words: sepsis, septic shock, systemic inflammatory response syndrome, biomarkers
markera za sepsu, pa čak i samu infekciju.
Iako otkriven još 1930. godine u slučaju Streptococcus pneumonia infekcije, CRP se i danas koristi kao nespecifični marker inflamacije u tretmanu
kritično obolelih pacijenata. Povećanje nivoa CRPa se ne javlja samo tokom infekcije, već i kod nekih
autoimunih poremećaja kao što su reumatoidni artritis i sistemski lupus eritematosus, zatim kod nekroze tkiva poput one u infarktu miokarda i traumi,
pa čak i kod hroničnih stanja kao što su: gojaznost,
pušenje i dijabetes melitus. Uprkos širokoj primeni
ovih markera u svakodnevnoj kliničkoj praksi, nedostatak njihove specifičnosti vodio je poslednjih
godina istraživanja u pravcu otkrivanja novih specifičnih markera sepse. 2,3
Prokalcitonin (PCT)
Elevacija prohormona kalcitonina, prokalcitonina, u bakterijskoj sepsi prvi put je opisana 1993.
godine od strane Assicott-a i saradnika.4 Serumski
PCT je pokazao veću senzitivnost i specifičnost u
odnosu na češće korišćeni CRP u razlikovanju sindroma sistemskog inflamatornog odgovoora (SIRS)
od sepse. Precizna tehnologija merenja prokalcitonina, koji može da izmeri i minimalna odstupanja
nivoa ovog prohormona čak i kod zdravih ljudi,
može biti od koristi u identifikaciji subkliničkog inflamatornog stanja i pre evidentnog razvoja sepse.
Sa druge strane, nedostatak PCT-a je nemogućnost
razlikovanja bakterijske infekcije od infekcije izazvanih drugim mikroorganizmima. Mnoge studije
su pokazale povišene vrednosti PCT i kod neinfektivnih pacijenata, uključujući i one sa srčanim
udarom, opekotinama ili velikom traumom ili kod
pacijenata koji se podvrgavaju kardiohirurškim
operacijama. Ipak, serijska merenja PCT-a mogu
relativno uspešno detektovati početak infekcije kao
ali i pokazati efikasnost odgovora na preduzetu antimikrobnu terapiju.
Medijatori inflamacije
Poslednjih godina opsežno je istraživana mogućnost korišćenja interleukina 6 i interleukina
8 kao potencijalnih biomarkera sepse. Rezultati
BIOMARKERI I SEPSA
studija međutim pokazuju da sa opsegom senzitivnosti od 54% do 92% i specifičnosti od 54% do
100% ovi biomarkeri ne pokazuju značajnu prednost u odnosu na druge danas mnogo dostupnije
biomarkere poput CRP i PCT 5. Od nedavno se
markeri aktivacije leukocita, uključujući CD43,
CD44, CD52, CD60, CD64 i Mac-1 istražuju sa ciljem pronalaska specifičnog biomarkera za razlikovanje bakterijske sepse od SIRS-a druge etiologije.
Svojom senzitvnošću od 88-96% i specifičnošću od
71-97%, CD64 se čini markerom koji najviše obećava.6 Takođe, skorašnja istraživanja pojedinih parametara koagulacije poput D-dimera ukazuju na
dobru korelaciju između povišenih nivoa D-dimera i težine sepse i mortaliteta, čineći ovaj parameter
potencijalno korisnim biomarkerom sepse.7,8
High mobility group box 1 protein
(HMGB-1)
High mobility group box 1 (HMGB-1) predstavlja 30 kDa protein jedra i citoplazme, do sada
naširoko ispitivan kao transkripcioni faktor i faktor
rasta. Međutim od skora je označen i kao medijator letalne sistemske inflamacije. Poslednjih godina, HMBG-1 se takođe razmatra kao potencijalni
biomarker razlikovanja infektivnog i inflamatornog
poremećaja i sepse. Nekoliko radova je već pokazalo da je HMBG-1 povezan sa multiorganskom insuficijencijom kod pacijenata u septičnom šoku.9,10
Među septičnim pacijentima, serumske koncentracije HMBG-1 su značajno povišene kod onih sa
letalnim ishodom u odnosu na preživele. Šta više,
novije istraživanja ističu HMBG-1 kao koristan
prognostički biomarker mortaliteta u sepsi koje je
udruženo sa specifičnim otkazivanjem funkcije jetre.11
Srčani troponini
Mogućnost da serijska merenja nivoa srčanih
troponina predvide ishod i budu efikasan terapijski
vodič kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom, učinile su da ovi biomarkeri danas budu
u najširoj kliničkoj upotrebi.12 Iako je cTnI kardiospecifičan enzim, njegovo oslobađanje izgleda da
nije ograničeno samo na događaje povezane sa nekrozom miokarda, već se visoki nivoi troponina takođe detektuju i kod drugih kritičnih kliničkih stanja poput: traume, plućne tromboembolije ali i kod
teških formi sepse. Skorije studije zaista ukazuju na
povećanje koncentracije troponina kod pacijenata
93
u sepsi i septičnom šoku i bez dokaza za prisutnost
akutnog koronarnog sindroma.13,14 Jonh i saradnici pronašli su na uzorku od 598 pacijenata u okviru poznate PROWESS studije, da je povišeni cTnI
povezan sa porastom mortaliteta pacijenata u sepsi. Oni su prikazali da je serumski troponin dobar
nezavistan prognostički faktor mortaliteta, ali ne i
prediktor preživljavanja nakon administracije rekombinantnog aktiviranog proteina C. Ova studija
ide u prilog povezanosti povišenih koncentracija
cTnI i produženog boravka u jedinicama intenzivnog lečenja kod kritično obolelih pacijenata.15
Pro-atrijalni natriuretični peptid (proANP) i pro-adrenomedulin (pro-ADM)
Različiti članovi porodice natriuretičnih peptida
dobro su poznati kao markeri kongestivne srčane
insuficijencije dok je adrenomedulin odavno poznat kao potentni vazodilatator i imunoregulator,
a pokazuje i značajnu metaboličku i vaskularnu
aktivnost. Pouzdana merenja ANP i ADM su praktično nemoguća zbog toga što se ovi peptidi brzo
eliminišu iz cirkulacije. Međutim, njihovi prohormoni: pro-atrijalni natriuretični peptid (pro-ANP)
i pro-adrenomedulin (pro-ADM), koji se sekretuju
u istom molarnim odnosu kao i ANP i ADM, imaju
znatno duži poluživot eliminacije te je moguće meriti njihove cirkulišuće vrednosti. Serumski nivoi
pro-ANP i pro-ADM u cirkulaciji pokazuju stalni
porast kod pacijenata sa teškom formom sepse i septičnim šokom. Razumljivo, tokom infekcije i sepse,
porast bakterijskih endotoksina i proinflamatornih citokina vodi povećanoj incidenci kongestivne
srčane insuficijencije, što konsekutivno uzrokuje
porast nivoa pro-ANP. Nasuprot tome, kao članu
porodice kalcitonin receptor sličnog receptor gena,
značajno je povećana ekspresija gena za pro-ADM
a sledstveno tome njegova sinteza tokom sepse. Porast nivoa ovih biomarkera dobro korelira sa težinom kliničke slike. Šta više, posmatrajući površinu
područija ispod krivulje preživljavanja (area under
the curve-AUC) sa ciljem prognoze težine oboljenja
i mortaliteta, serumski nivoi pro-ANP i pro-ADM
pokazuju vrednosti slične onima za prokalcitonin i
APACHE II skor.16-18
Selenoprotein P
Selen (Se) je inkorporiran u selenoproteine kao
21. proteinogenska amino kiselina selenocistein
i uglavnom se nalazi u selenoproteinu P (SePP)
94
koji kontroliše ekspresiju antioksidativnih selenoproteina. Serumska koncentracija Se opada tokom
kritične bolesti i obično ukazuje na lošu prognozu.
Pored toga, studije pokazuju je da se koncentracija
SePP smanjuje kod pacijenata sa sepsom u odnosu
na zdravu kontrolnu grupu pacijenta.19 Opadajuće
vrednosti koncentracija serumskog Se kao negativnog reaktanta akutne faze mogu biti povezana
sa smanjenom biosintezom SePP, uzrokovanu nishodnom regulacijom od strane proinflamatornih
citokina u hepatocitima, obzirom da je poznato je
da je SePP uglavnom hepatičnog porekla.20
Redoks-aktivne supstance
Redoks-aktivne supstance poput: mangan superoksid dismutaze (MnSOD) i faktora inhibicije
migracije makrofaga (MIF) mogu imati važnu ulogu u inflamatornom odgovoru u sepsi. MnSOD je
indukcioni antioksidativni enzim i pokazalo se da
ima važnu ulogu u medijaciji zaštite protiv lipopolisaharida i ostalih oksidativnih događaja.21 MIF pak
deluje kao klasičan proinflamatorni citokin i pokreće urođeni i stečeni imuni odgovor aktivacijom
T –ćelija i makrofaga.22 Oba faktora imaju jednu
zajedničku karakteristiku: oni su ili uključeni u regulaciju NFkB ili su sami regulisani od strane NFkB
zavisnim putem. NFkB je indukcioni transkripcioni faktor koji igra presudnu ulogu u ekspresiji brojnih gena uključenih u inflamatorne procese, apoptozu i intracelularne redoks-regulatorne procese.23
Nedavno su Brener i saradnici objavili da su nivoi
inflamatornih medijatora, celularnih adhezionih
molekula i redoks-aktivnih supstanci u plazmi značajno povišeni kod septičnih pacijenata. Šta više,
činjenica da se značajno povišene koncentracije
MIF i MnSOD u plazmi nalaze kod umrlih septičnih pacijenata u odnosu na preživele, dodatno ističe MIF i MnSOD kao rane prediktore preživljavanja u sepsi.23
Adhezioni molekuli
Intracelularni adhezioni molekul-1 (ICAM-1) i
vaskularni celularni adhezioni molekul-1 (VCAM1) su indukcioni glikoproteini koji su eksprimovani tokom inflamatornih reakcija. Solubilne forme
vaskularnog celularnog adhezionog molekula (sVCAM)-1 i intracelularnog adhezionog molekula
(sICAM)-1 predstavljaju pouzdane markere imune
aktivacije i odgovora. Povišeni nivoi adhezionih
molekula su uočeni kod pacijenata u sepsi.24,25
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Budućnost biomarkera
Brojni dodatni biomarkeri sepse se aktivno istražuju. U kliničkim studijama panel biomarkera koji
uključuje: neutrophil-gelatinase-associated lipocalin (NGAL) zajedno sa antagonistom receptora Il-1
(IL-1ra) i proteinom C ima najveću dijagnostičku
preciznost za tešku formu sepse. Nivoi markera
gelsolinana, angiopoetin 2 and inter-α inhibitora su
udruženi sa težinom sepse i mogu se potencijalno
koristiti u teragnostici.26
Karakteristike humanog genoma i tehnološki
razvoj nude mogućnost redefinicije otkrića biomarkera. Nauka o genomu značajno pomaže u identifikaciji osoba koje imaju povišen rizik za određene infekcije, određuje grupu pacijenata kod kojih
se može očekivati loš ishod ili onih koji će imati
najviše koristi od terapije, i olakšava brzu identifikaciju uzroka infekcije. Danas je genomika napredovala od istraživačkog sredstva u sredstvo za
kliničku primenu započinjući novu eru u dijagnozi
sepse. Ćelijska RNK izolovana iz krvi ili tkiva može
biti istovremeno korišćena za opisivanje relativne
ekspresije svih poznatih gena, eksprimovanih sekvenci i open reading frame sekvenci u patogenom
odgovoru. Uprkos obećavajućim i impresivnim rezultatima, studije su malobrojne i još uvek se prospektivno ocenjuju. I dalje ostaje pitanje kako ove
tehnologije iskoristiti u komercijalne svrhe kako bi
bile dostupne većem broju kliničara.3
Zaključak
Biomarkeri mogu biti jako korisno kako dijagnostičko tako i prognostičko sredstvo u tretmanu
sepse. Dobro poznati markeri poput C reaktivnog
proteina, danas se zamenjuju specifičnijim markerima čije praćenje omogućava brzu dijagnostiku
sepse ali i pravovremeno razlikovanje sistemskog
inflamatornog odgovora koji prati sepsu u odnosu na sistemsku inflamaciju druge etiologije. Sem
toga, praćenje nivoa bimarkera može biti korisno
u proceni efikasnosti preduzetih terapiskih postupaka a naročito odgovora na preduzetu antibiotsku
terapiju. Danas se pokazuje da različiti markeri poput: proinflamatornih citokina, markera leukocitne
aktivacije, troponina, pro-atrijalnog natriuretičnog
peptida i drugih mogu biti od značajne koristi u
tretmanu ovih pacijenata. Obzirom, pre svega na
široku dostupnost, jednostavnu interpretaciju rezultata i relativno dobru specifičnost i senzitivnost,
prokalcitonin i danas predstavlja najčešće korišćen
BIOMARKERI I SEPSA
biomarker u sepsi. Genomika zasigurno predstavlja
budućnost u ovoj oblasti ali dodatne prospektivene
studije neophodno je sprovesti u cilju racionalne
procene mogućnosti kliničke implematacije ove savremene tehnologije.
Literatura
1. Sands KE, Bates DW, Lanken PN, et al. Academic
Medical Center Consortium Sepsis Project Working Group. Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers. JAMA 2007; 278: 234-40
2. Ho KM, Lipman J. An update on C-reactive protein
for intensivists. Anaesth Intensive Care 2009; 37: 234-41.
3. Tsalik EL, Woods CW. Sepsis redefined: the search
for surrogate markers. Int J Antimicrob Agents 2009; 34:
S16-20.
4. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, Raymond J, Guilbaud J, Bohuon C. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet1993; 341:
515-8.
5. Lin KJ, Lin J, Hanasawa K, Tani T, Kodama M. Interleukin-8 as a predictor of the severity of bacteremia and
infectious disease. Shock 2000; 14: 95–100.
6. Davis BH, Olsen SH, Ahmad E, Bigelow NC. Neutrophil CD64 is an improved indicator of infection or sepsis
in emergency department patients. Arch Pathol Lab Med
2006; 130: 654–61.
7. Kinasewitz GT, Yan SB, Basson B, et al. Universal
changes in biomarkers of coagulation and inflammation
occur in patients with severe sepsis, regardless of causative
micro-organism. Crit Care 2004; 8: R 82–90.
8. Chalmers JD, Singanayagam A, Scally C, Hill AT.
Admission D-dimer can identify low-risk patients with
community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med 2009;
53: 633–8.
9. Gibot S, Massin F, Cravoisy A, et al. High-mobility
group box 1 protein plasma concentrations during septic
shock. Intensive Care Med 2007; 33:1347-53
10. Karlsson S, Pettila V, Tenhunen J, Laru-Sompa R,
Hynninen M, Ruokonen E. HMGB1 as a predictor of organ
dysfunction and outcome in patients with severe sepsis. Intensive Care Med 2008; 34:1046-56
11. Ueno T, Ikeda T, Ikeda K, et al. HMGB-1 as a useful prognostic biomarker in sepsis-induced organ failure in patients undergoing PMX-DHP. J Surg Res (2009),
doi:10.1016/j.jss.2009.11.708 in press
12. Fromm R. Cardiac troponins in the intensive care
unit: common causes of increased levels and interpretation.
Crit Care Med 2007; 35: 584-8.
13. Maeder M, Fehr T, Rickli H, Ammann P. Sepsisassociated myocardial dysfunction: diagnostic and prognostic impact of cardiac troponins and peptides. Chest 2006;
129: 1349-66.
14. Ammann P, Maggiorini M, Bertel O, et al. Troponin
as a risk factor for mortality in critically ill patients without acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2003;
41: 2004-9.
95
15. John J, Woodward DB, Wang Y, et al. Troponin-I as
a prognosticator of mortality in severe sepsis patients. J Crit
Care 2010; 25: 270-5.
16. Morgenthaler NG, Struck J, Christ-Crain M,
Bergmann A, Müller B. Proatrial natriuretic peptide is a
prognostic marker in sepsis, similar to the APACHE II score: an observational study. Crit Care 2005; 9: 37-45.
17. Christ-Crain M, Morgenthaler NG, Struck J, et al.
Midregional pro-adrenomedullin as a prognostic marker
in sepsis: an observational study. Crit Care 2005; 9: 816-24.
18. Kang FX. Prediction about severity and outcome of
sepsis by proatrial natriuretic peptide and pro-adrenomedullin. Chin J Traumatol 2010; 13:152-7
19. Wang RI, Hollenbach B, Morgenthaler NG, et al.
New assay for the measurement of selenoprotein P as a sepsis biomarker from serum. J Trace Elem Med Biol 2008; 22:
24-32
20. Dreher I, Jakobs TC, Koehrle J. Cloning and characterization of the human selenoprotein P promoter. Response of selenoprotein P expression to cytokines in liver cells. J
Biol Chem 1997; 272: 29364–71.
21. Ho YS, Dey MS, Crapo JD. Antioxidant enzyme
expression in rat lungs during hyperoxia. Am J Physiol
1996; 270: L 810-8.
22. Calandra T, Roger T. Macrophage migration inhibitory factor: A regulator of innate immunity. Nat Rev
Immunol 2003; 3: 791-9.
23. Das KC, Lewis-Molock Y, White CW. Activation of
NF-k Band elevation of MnSOD gene expression by thiol
reducing agents in lung adenocarcinoma (A549) cells. Am
J Physiol 1995; 269: L 588-602
24. Brenner T, Hofer S, Rosenhagen C, et al. Macrophage migration inhibitory factor (MIF) and manganese superoxide dismutase (MnSOD) as early predictors for survival
in patients with severe sepsis or septic shock. J Surg Res
2010;164: e163-71
25. Endo S, Inada K, Kasai T, et al. Levels of soluble
adhesion molecules and cytokines in patients with septic
multiple organ failure. J Inflamm 1995; 46: 212-9.
26. Shapiro NI, Trzeciak S, Hollander JE, et al. A prospective, multicenter derivation of a biomarker panel to
assess risk of organ dysfunction, shock, and death in emergency department patients with suspected sepsis. Crit Care
Med 2009; 37: 96–104.
MULTIMODALNA ANALGEZIJA
UDK 616-009.7-085.212
ID: 184747788
Doktrinarni stavovi
Doctrinal Attitudes
PERIOPERATIVNA KONTROLA BOLA
– KONCEPT MULTIMODALNE
ANALGEZIJE
(Multimodalna analgezija)
PERIOPERATIVE PAIN CONTROL
-MULTIMODAL CONCEPT OF
ANALGESIA
Sanja S Marić
Sanja S Marić
Medicinski fakultet Foča, Republika Srpska
Klinike i bolničke službe Foča, Republika Srpska
Služba za anesteziju i reanimaciju
School of medicine Foca, Serb Republic
Clinics and hospitals Foca, Serb Republic
Department for anesthesia and resuscitation
Sažetak. Akutni bol je dominantan problem u postoperativnom periodu kod svakog svesnog bolesnika.
Velika hirurgija praćena je umerenim do teškim bolom. Svaki peti pacijent, nakon velikih operacija oseća jak bol ili nedovoljno olakšanje bola nakon ordiniranja analgetika. Jak, nelečen akutni postoperativni
bol može da izazove afektivne i stresom izazvane
refleksne reakcije, manifestovane fiziološkim i endokrino-metaboličkim odgovorom koje mogu uticati
na funkcionisanje gotovo svih organskih sistema i
povećanje postoperativnog morbiditeta i mortaliteta.
Terapija bola predstavlja multidisciplinarni problem,
gde anesteziologija zauzima jedno od vodećih mesta.
Multimodalna analgezija leči sve aspekte bolne osovine, uključujući stimulaciju, modulaciju, inflamaciju i psihološku komponentu, a kombinacija lekova i
terapijskih postupaka ima za cilj da se stvori režim
sinergističke kontrole bola, što doprinosi uspešnom
postoperativnom oporavku i krajnjem ishodu lečenja
bolesnika. Osnivanjem Centara za tretman akutnog bola u službi anesteziologa, uz standardizaciju
i uvođenje protokola za agresivan tretman akutnog
postoperativnog bola, značajno bi se mogle smanjiti
postoperativne komplikacije vezane za neadekvatno
kupiran postoperativni bol. Adekvatna perioperativna
analgezija smanjuje postoperativni morbiditet i mortalitet, vreme hospitalizacije, kao i troškove lečenja.
Summary. Acute pain is a dominant problem
in the postoperative period in every conscious patient. Major surgery is followed by moderate or severe
pain. A severe, continuing, untreated postoperative
pain can cause affective stress-provoked reflex reactions manifested in physiologic and endocrinemetabolic response which can significantly influence the functioning of almost all organ systems and
increase the postoperative morbidity and mortality.
Pain therapy represents a multidisciplinary problem
where anesthesiology takes one of the leading places.
Multimodal analgesia treating all aspects of painful
axes, including stimulation, modulation, inflammation and psychological component. Combinations of
drugs and therapeutic procedures is aimed to create
a synergistic mode of pain control which contributes
to successful postoperative recovera and the outcome
of treatement of patients. Establishing of Acute Pain
Centers with the standardization and introduction of
protocols for acute postoperative pain treatment could be significantly reduced postoperative complications related to inadequate postoperative analgesia,
time of hospitalization and treatment costs.
Key words: acute pain, pain therapy, multimodal
analgesia
Ključne reči: akutni bol, terapija bola, multimodalna analgezija
Adresa autora: Mr sci. Sanja S Marić, Klinike i bolničke službe Foča, Služba za anesteziju i reanimaciju, Ul. Studentska bb, 73300 Foča,
Republika Srpska, tel: +38765994589, e-mail: [email protected]
98
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Uvod
B
ol je sastavni i neraskidivi deo čoveka i neizbežan pratilac ljudskog života. Težnja da se
bol izleči, ili makar ublaži, stara je koliko i čovečanstvo. Bol je neprijatan osjećaj koji opisuje osoba
koja ga doživljava i simptom zbog koga se pacijenti najčešće javljaju lekaru. Može prethoditi bolesti,
može ići zajedno sa njom ili biti njena hronična
komplikacija.
Svi osećaji u našem organizmu zavise od impulsa
koji nastaju odgovarajućim nadražajem receptora i
daljeg provođenja do centralnog nervnog sistema
(CNS). Posle povrede tkiva iz ćelija oštećenog regiona oslobađaju se različiti medijatori koji deluju na
slobodne nervne završetke.
Figure 1. Pain pathways
Prema vrsti vlakana kojima se prenosi u CNS
bol se klasifikuje na akutni i hornični bol. Najjednostavnija i najlakše prihvatljiva podela je prema
uzroku nastanka, kada pričamo o nociceptornom
bolu koji nastaje nadražajem nociceptora na periferiji (povreda) i nenociceptornom bolu koji nastaje
u odsustvu nociceptivne stimulacije kao posledica
promenjene aktivnosti perifernog ili centralnog
dela sistema za prenos bola (neuropatski bol).9
Od nociceptora draž se prenosi u CNS vlaknima
anterolateralnog spinotalamičkog trakta (Sl. 1). U
senzornoj kori se vrši finalna integracija bolne informacije. Kora je značajna za diskriminaciju, egzaktnost i tumačenje kvaliteta bolnih osjećaja.1,2
Descendentni centrifugalni sistem kontrole bola
ima poseban značaj i poznat je kao endogeni sistem
analgezije (Sl. 2). Integrativni procesi na najvišem
kortikalnom nivou obezbeđuju kontrolu ponašanja, pa i kontrolu bola, što znači da se ovim putem
obezbeđuju „dozvoljene“ granice manifestacije bolnih reagovanja. ANS je odgovoran za prenošenje
visceralnog bola, odnosno bola iz unutrašnjih organa. Osnovne fiziološke odlike ANS su da je regulacija i kontrola funkcija unutrašnjih organa izvan
voljne kontrole i ispod nivoa svijesti.3,4,5
Figure 2. Pain pathways and Concept of Multimodal
Analgesia
Akutni postoperativni bol
Akutni bol je dominantan problem u postoperativnom periodu kod svakog svesnog bolesnika.
Definiše se kao neprijatno senzorno ili emocionalno iskustvo udruženo sa aktuelnim oštećenjem
tkiva nastalim usled hirurškog zahvata, a može biti
predisponirajući faktor za razvoj sekundarnih organskih disfunkcija u postoperativnom periodu.
MULTIMODALNA ANALGEZIJA
Do 70% pacijenata se žali na umeren ili jak bol nakon hirurških intervencija. Poslednjih godina povećao se interes za lečenje postoperativnog bola.
Lečenje bola humano je delo, ali ne treba zaboraviti
dodatni medicinski i ekonomski benefit koji proizilazi iz bržeg oporavka i kraćeg zadržavanja pacijenata u bolnici.3,4,5
Akutni hirurški bol nastaje zbog lokalnog oštećenja tkiva hirurškom incizijom koji pokreće kaskadu inflamatornog procesa, kao i nervnog oštećenja
koji, ako se neadekvatno leči, vodi ka hroničnom
bolu. Oba ova procesa mogu izazvati perifernu i
centralnu senzitizaciju koje imaju klinički značaj jer
mogu dovesti primarne i sekundarne hiperalgezije,
alodinije i neuropatskog bola. To znači da akutni
postoperativni bol ima i nociceptornu i nenociceptornu komponentu. Periferna senzitizacija nastaje
usled udruženog delovanja neurotrofičnog faktora
rasta - nerve growth factor (NGF), neuropeptida i
povećane simpatičke aktivnosti. Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) je medijator centralne podražljivosti, koju karakterišu produženo delovanje i
širenje polja odgovora na bol u kičmenoj moždini
kao posledica neuroanatomske reorganizacije.
Postoperativni bol je najintenzivniji prvog dana,
zatim mu intenzitet opada, ali se može reći da intenzivan bol minimalno traje tri dana.3,4 Postoji niz
faktora koji mogu uticati na pojavu postoperativnog
hroničnog bola: ponovljeni hirurški zahvati, psihološka osetljivost bolesnika, strah, intraoperativno
oštećenje nerava, neadekvatno lečen akutni postoperativni bol. Fiziološke promene kao odgovor na
stres, karakterišu se ubrzanjem pulsa i disanja, porastom arterijskog pritiska, sniženjem saturacije hemoglobina kiseonikom, padom parcijalnog pritiska
kiseonika i porastom parcijalnog pritiska ugljendioksida u arterijskoj krvi. Povećan tonus simpatikusa i hipotalamusni uzrokovani refleksi dovode
do povišenog izlučivanja kateholamina, hormona
rasta, glukagona, aldosterona, kortikosteroida, uz
supresiju sekrecije inzulina. Odvijanje kataboličkih
procesa uz tranzitornu hiperglikemiju i laktatnu
acidozu, predstavlja prateći stres za bolesnika.5,6
Objektivizacija i merenje bola
Dobra procena bola omogućava adekvatan izbor metode kupiranja bola kao i procenu efikasnosti primenjenog tretmana. Svi bolesnici osećaju bol,
ali individualno aktiviraju mehanizme inhibitorne
kontrole, tako da različito osećaju bol. Bol je strogo
99
individualno iskustvo i svako ga subjektivno doživljava. Još uvek ne postoje validni objektivni parametri za procenu bola. Od humoralnih markera za
procenu bola može se određivati nivo kortizola i kateholamina u plazmi. Nociceptin, nocistatin i cistatin
C u likvoru jesu novi kandidati koji mogu predstavljati objektivne markere za bol.
Za procenu postoperativnog bola uglavnom
se koriste jednodimenzionalne skale, od kojih su
najpoznatije: vizuelna analogna skala (VAS), govorna skala (VRS), numerička skala (NRS) i skala
za procenu bola sa licima (FPS). Najčešće korištena metoda je opis intenziteta bola: blag, umeren i
intenzivan, pri čemu pacijent bira reč koja najviše
odgovara opisu intenziteta njegovog bola.5,6,10
Kod pacijenata koji su budni i komunikativni
relativno je laka, za razliku od mnogih pacijenata
koji postoperativno ne mogu tačno da procene nivo
svog bola. Pažljiv monitoring vitalnih znakova i nivoa agitacije omogućava pravilno titriranje analgetika. Procena postoperativnog bola je obavezna.
Figure 3. Pain scale
Objektivizaciji bola još uvek se ne posvećuje dovoljno pažnje. Na temperaturne liste retko gde se uz
vitalne parametre beleži i nivo bolnih senzacija, bez
obzira što je bol uvršten u vitalne parametre kao
peti parametar!
Multimodalna analgezija
Poslednjih decenija svedoci smo dramatičnog
napretka u istraživanju bola. Na današnjem stepenu razvoja medicine nedopustivo je da pacijent
trpi bolove. Razumevanje anatomije i neurofiziologije bolnog odgovora neophodno je radi uspešnog tretmana perioperativnog bola. Olakšavanje ili
uklanjanje bola jedan je od najvažnijih problema
u medicini. Cilj analgezije je da se smanji ili ukloni osećaj bola, a time i njegove negativne osobine.
100
Terapija bola je multidisciplinarni problem, gde
anesteziologija zauzima jedno od vodećih mesta,
posebno u prevenciji i terapiji postoperativnog
bola.3,4 Nedovoljna analgezija na bilo kojoj tački perioperativnog perioda, za vrlo kratko vreme, uvešće
pacijenta u senzitizaciju, inflamaciju i hronični bol,
što će zahtevati dugotrajan treman bola.
Koncept balansirane ili multimodalne analgezije
(Sl. 1) zasniva se na činjenici da se bol tretira najmanjom dozom potrebnog leka. Balansirana analgezija leči sve aspekte bolne osovine, uključujući
stimulaciju, modulaciju, inflamaciju i psihološku
komponentu, gde kombinacija lekova i terapijskih
postupaka stvara režim sinergističke kontrole bola.
Moss i sar. (2005) proveli su istraživanje u 14 bolnica
u Engleskoj kod 522 pacijenta nakon abdominalne
histerektomije, totalne proteze kuka, mastektomije i velikih amdominalnih operacija, tretirajući im
bol različitim analgetskim režimima (PCA, NSAIL,
NSAIL i opioidi, kontinuirana epiduralna infuzija)
i dobili su slične skorove bola u perioperativnom
periodu.7 Postoperativni bol je u 90% pacijenata
bio manji od 4 (VRNS) nakon primene analgetskih
procedura. Potvrđen je bolji efekat multimodalne
analgezije.
Preoperativni intervju ima za cilj da sagleda granicu bola, ranija bolna iskustva, terapijske metode,
način aplikacije lijeka, kao i komfor za pacijenta.8,9
Preemptivna medikacija, kao antinociceptivna
terapija uvedena je 1988.godine, a trebala bi smanjiti bolni odgovor pacijenta u postoperativnom
periodu. Preoperativni anksiolitici i opioidi redukuju intraoperativnu anesteziju i postoperativne
zahtijeve za analgeticima. Preemptivna kontrola
bola smanjuje centralnu senzitizaciju, hiperekscitabilnost i inflamaciju.3,10 Većina autora je pokazala
pozitivne efekte preemptivne analgezije, mada neki
autori (Hogan, 2002) smatraju da bol treba tretirati kada je prisutan i da nema razlike u postoperativnom periodu u odnosu na one koji nisu dobili
analgetike pre operacije. Koksibi, dati pre uvoda u
anesteziju, uspešno se primenjuju kod različitih hirurških intervencija u kombinaciji sa drugim lekovima i regionalnim tehnikama.
Kontinuirani epiduralni kateteri već tradicionalno se koriste za kontrolu bola. Prikladni su za ortopedske, abdominalne i torakalne procedure. Plasirani pre uvoda u anesteziju smanjuju potrebu za
intra i postoperativnim anesteticima i redukuju ileus i postoperativnu mučninu i povraćanje. Zajedno
sa lokalnim anesteticima, opioidima ili klonidinom
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
smanjuju perioperativni neuroendokrini odgovor.
Pojedinačna doza neuroaksijalnog anestetika smanjuje incidencu postoperativnih plućnih komplikacija, infarkte miokarda i tromboembolizam.3,8
Opioidi su glavni nosilac programa postoperativne analgezije. Generalno uzevši, intravenski
put administracije je najčešći. Kad god je moguće,
preferira se administracija opioida korištenjem pacijent-kontrolisane analgezije (PCA). Na ovaj način pacijenti su zadovoljniji, manje su uplašeni, a
analgezija je efektivnija od standradne metode intravenske administracije. Smanjen je broj postoperativnih kardiopulmonalnih ili tromboembolijskih
komplikacija poredeći PCA sa intermitentnom administracijom.
U lečenju bola, nesteroidni antinflamatorni lekovi (NSAIL) se češće koriste od opioidnih analgetika, pošto imaju manje sporednih dejstava: nema
konstipacije, psihološke i fizičke ovisnosti, ne razvija se tolerancija. NSAIL su našli svoje mesto u
terapiji postoperativnog bola, mada njihov uticaj
na produženo vreme krvavljenja i produženo zarastanje operativne rane donekle ograničava njihovu
primenu.8-10 NSAIL bi se trebali korisititi sa opiodima kad god je to moguće. U kombinaciji sa opiodima omogućuju umerenu analgeziju i smanjuju
dozu opioida.5,7-9
Različite tehnike regionalnih blokova koriste se
u kombinaciji sa drugim lekovima, gde se postiže
sinergistički sistem kontrole bola.
Odnedavno se koriste u terapiji postoperativnog bola regionalne infuzije lokalnim anesteticima
(bupivakain) – kontinuirani periferni nervni blokovi (CPNB). One se administriraju putem malih
katetera direktno u hiruršku ranu u vreme operacije. Kateter se vadi nakon akutnog bolnog perioda.
Mnoge studije pokazuju efikasnost i sigurnost ovog
novog tretmana.5-10
Adjuvantni lekovi takođe su našli svoje mesto u
terapiji postoperativnog bola.
Zaključak
Posledice nedovoljne analgezije uključuju usporen oporavak pacijenta, promenjen imunološki
odgovor, promenjen odgovor na stres, pojavu vegetativnih simptoma i mogućnosti nastanka permanentnih promena u perifernom i centralnom
nervnom sistemu sa tranzicijom u hronični bolni
sindrom.
Samo registrovan i „vidljiv“ bol može biti adekv-
MULTIMODALNA ANALGEZIJA
atno lečen. Multimodalna analgezija leči sve aspekte bolne osovine, uključujući stimulaciju, modulaciju, inflamaciju i psihološku komponentu, gde
kombinacija lekova i terapijskih postupaka ima za
cilj da se stvori režim sinergističke kontrole bola, a
intenzitet bolnih senzacije svede na najmanju moguću meru (VAS<4).
Osnivanjem Centara za tretman akutnog bola u
službi anesteziologa, uz standardizaciju i uvođenje
protokola za agresivan tretman akutnog postoperativnog bola, značajno bi se mogle smanjiti postoperativne komplikacije vezane za neadekvatno kupiran postoperativni bol.
Literatura
1. Acute pain management: scientific evidence revisited. Br J Anaesth. 2006;96:1-4.
2. Bonnet F, Marret E. Influnce of anaesthetic and analgesic techniques on outcome after surgery. British Journal
of Anaesthesia 2005; 95:52-58.
3. Cohen MJ, Schecter WP, (2005): Perioperative Pain
Control: A Strategy for Management. Surg Clin N Am, 85:
1243–1257.
4. Dolin S et al. Effectiveness of acute postoperative
pain management. British Journal of Anaesthesia 2002;89:
409-423.
5. Kehlet H. Postoperative Pain. 2005; ACS Surgery.
6. Larijani GE, Sharaf I, Warsal DP et al. Pain evaluation
in patients receiving intravenous patient-controlled analgesia after surgery. Pharmacoterapy 2005; 25(9): 1168-73.
7. Moss E, Taverner T, Norton P, Lesser P, Cole P, (2005):
A survey of postoperative pain management in fourteen
hospitals in the UK. Acute Pain, 7(1): 13-20
8. Viscusi ER. Emerging Techiques in the Management
of Acute Pain: Epidural Analgesia. Anesthesia and Analgesia 2005; 101:S23-S29.
9. White PF, Multimodal analgesia: its role in preventing postoperative pain. Curr Opin Investig Drugs. 2008
Jan; 9(1):76-82
10. Buvanendran A, Kroin JS. Multimodal analgesia for
controlling acute postoperative pain. Curr Opin Anaesthesiol. 2009 Oct; 22(5):588-93.
101
UDK 615.212.015.1
ID: 184748044
KOANALGETSKA TERAPIJA
Procena kliničkog postupka
Evaluation of clinical procedure
KOANALGETSKA TERAPIJA: KLINIČKA
PRIMENA BAZIČNIH ISTRAŽIVANJA
COANALGESIC THERAPY: CLINICAL
IMPLICATIONS OF BASIC RESEARCH
ACHIEVEMENT
Lepa Jovanović1, Nebojša Lađević2
Lepa Jovanović1, Nebojša Lađević2
Instutut za gerontologiju, Beograd
Centar za anesteziju, Klinički centar Srbije, Beograd
Institute for gerontology, Belgrade
Center for anesthesia, Clinical Center of Serbia, Belgrade
1
1
2
2
Sažetak. Neuropatski bol je kompleksan ishod
multiplih patofizioloških promena koje se razvijaju
u perifernom nervnom sistemu (PNS) i centralnom
nervnom sistemu (CNS) kao posledica povrede ili
bolesti nerva. Postoje različite klasifikacije analgetskih lekova, prema: jačini bola, vrsti bolnog sindroma, mehanizmu dejstva, farmakološkoj grupi leka
ili kombinaciji više kriterijuma. Bolje razumevanje
neurofiziološke osnove bola ukazuje na potrebu za
novim pristupom u klasifikaciji analgetika. Savremeni pristup lečenju bola ukazuje na značaj modulacije patofizioloških procesa na razlicitim nivoima
razvoja bola (ascendentni, descendentni), ciljano
delovanje na specifične molekule i jonske kanale sa
krajnjim ishodom modulacije oslobadjanja biogenih
amina i neurotransmitera. Interes istraživača je značajno više usmeren na istraživanja jonskih kanala
kao specifičnih ciljnih mesta delovanja starih i novih analgetika. Jonski kanali su krajnji cilj delovanja
analgetskih lekova. Koanalgetici koji su dominantno
blokatori natrijumovih kanala, deluju tako što redukuju abnormalana signaliranja iz PNS kao što je
npr. hiperekscitabilnost perifernih senzornih neurona i pridružena ektopična hiperekscitabilnost. Lekovi
koji blokiraju kalcijumove kanale, koji su većinom ispoljeni u kičmenoj moždini superficijalno, smanjuju
neuropatski bol i menjaju bolna ponašanja. Mehanizam dejstva korisnih koanalgetika bi trebalo da bude
usmeren na restauraciju narušenog graničnog praga
u oštećenim neuronima, normalizaciju oslobađanja
neurotransmitera u zahvaćenom nervnom sistemu i
povratak normalne fiziološke funkcije oštećenog neurona.
Summary. Neuropathic pain is complex outcome
of multiple pathophysiological changes that develop
in peripheral nervous system (PNS) and the central
nervous system (CNS) folowing nerve injury or disease. Classification of analgesics should be various
according to the different basis of classification such
as severity of pain, type of pain, therapeutics classes
of analgesics, mechanisms of action or a combination of different criteria. Some authors indicated that
treatment should be based on modulation of pain on
the different level on the pain pathway (ascending,
descending) targeting specific molecules and ionic
cannels with consequent modulation of release of biogenic amines and neurotransmitters, indeed aimed
to modify pathophysological mechanism of chronic
pain. Better understandings of neurophysiological
basis of pain implicate the new approach in classification of analgesics. Interests of researchers have been
more directed on investigations of ionic channels as
specific targets for the action of old and new drugs
in pain therapy. Ionic conductance through the neuronal membrane is the main mechanism by which
electrical information is conducting along the axons.
Coanalgetics that are dominantly sodium channel
blockers, act to reduce abnormal signaling from PNS
e.g. hyperexcitability of peripheral sensory neurons
and adjacent ectopic hyperexcitabilty. Drugs that
block calcium channels, which are highly expressed
in the superficial dorsal horn, diminish neuropathic
pain states and alter pain behavior. Ion channels are
the final target for antinociceptive action of analgesics. Mechanism of action of useful coanalgesics sholuld be aimed on restoring threshold of the damaged
neuronal cell, normalizing the release of neuronal
mediators in involved nervous system and give back
the normal physiological functioning.
Adresa autora: dr Lepa Jovanović, klinički farmakolog, Ustanička 208, Beograd, tel: +381112895028, e-mail: [email protected]
104
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Ključne reči: koanalgezija, jonski kanali, natrijum, kalcijum, kalijum
Key words: coanalgesics, ionic channels, sodium,
calcium, potassium
Uvod
sposobnošću da selektivno propušta Na+ jone. Na+
joni su ključna odrednica električne ekscitabilnosti senzornih neurona i imaju ulogu u generisanju
i prenošenju osećaja bola, tako što kontrolišu okidanje aferentnih impulsa.4 Voltažno rukovođeni
(kontrolisani) natrijumovi kanali doprinose hiperekscitabilnosti senzornog neurona i senzacijama
bola, posebno posle zapaljenja i ozlede nerva. Oni
predstavljaju ciljno mesto za široki spektar analgetika kao npr. lidokain i karbamazepin, okskarbazepin, lamotrigin, lakozamid, triciklični antidepresivi
(kao npr. amitriptilin).5
Voltažno rukovođeni natrijumovi kanali (Navs)
su većinom ispoljeni u prerifernom nervnom sistemu (Nav 1.7, 1.8, 1.9), ali takođe i u centralnom nervnom sistemu (Nav 1.2) ili na oba mesta (Nav 1.1;
1.6). Ovi Nav kanali se aktiviraju posle ozlede nerva
i uzimaju ulogu u abnormalnom i ektopičnom okidanju u aferentnim nervnim vlaknima. Studije na
životinjama ukazuju na značaj Nav 1.7 u stvaranju
senzacije bola i Nav 1.8 u svaranju spontane aktivnosti u oštećenim senzorskim aksonima.6 Pokazano
je da lekovi koji svoje dejstvo ispoljavaju putem blokade liganada Na+ kanala suprimiraju neuropatski
bol na način da selektivno redukuju membransku
rezonancu u oštećenim aferentnim vlaknima i pridruženu ektopičnu hiperekscitabilnost.4
A
nalgetski lekovi su klasifikovani na različite načine: prema jačini bola, vrsti bolnog
sindroma, mehanizmu dejstva, farmakološkoj grupi kojoj pripadaju ili kombinaciji više kriterijuma.1
Prema pravilu analgetskih lestvica WHO, analgetici su klasifikovani kao neopipidi, opioidi, koanalgetici (antidepresivi, antikonvulzivi, ketamin,
lokalni anestetici) ili adjuvanti (steroidi, mišićni
relaksansi – diazepam, bakalofen ili bisfosfanati).1,2
Neki autori ukazuju da bi lečenje bola trebalo
da bude bazirano na modulaciji puteva bola, na
razlicitim nivoima (ascendentni, descendentni),
ciljajuci specificne molekule i jonske kanale sa krajnjim ciljem modulacije oslobađanja biogenih amina i neurotransmitera (Beyond i Backonja, 2003).1
Prema trenutno predloženoj taksonomiji analgetici se klasifikuju na antinociceptivne analgetike
(neopioidi, opioidi, kanabinoidi), antihiperalgezike
(NMDA antagonisti, gabapentinoidi, levitiracetam,
lamotrigin, nefopam, nitr - oksid, koksibi), modulatore descendentne inhibicije ili ekscitacije (triciklični antidepresivi, karbamazepin, okskarbazepin,
topiramat, kapscain), mešane: antinociceptivne
analgetike i modulatore descendentne inhibicije ili
ekscitacije (tramadol, tapentadol) i druge (kalcitonin, bisfosfonati) (Lussier i Beaulieu, 2010).1
Bolje razumevanje neurofiziološke osnove bola
ukazuje na potrebu za novim pristupom u klasifikaciji analgetika. Interes istraživaca je mnogo više
usmeren na istraživanja jonskih kanala kao specifičnih ciljnih mesta delovanja terapije starim i novim lekovima. Jonski kanali, natrijum, kalijum, i
kalcijumovi kanali, zaslužuju pažnju ravnopravno
sa GABA, 5-HT, TRP (familija TRP) i kanabinoidnim receptorima, kako u cilju razumevanja mehanizama bola tako i u cilju razvoja specifične, ciljane
farmakoterapije bola.
Natrijumski kanali
Jonska sprovodljivost kroz membrane nerava je
osnovni mehanizam kojim se prenosi električna informacija kroz aksone.
Natrijumski jonski kanali su veliki transmembranski proteini sa centralnom porom koja se
otvara i zatvara u zavisnosti od voltažnog naboja i
Blokatori natrijumskih kanala
Lidokain i karbamazepin blokiraju natrijumske
struje i u toničnom i u fazičnom stanju. Tonički
blok (blok nižeg afiniteta) rezultira iz interakcije
leka sa kanalima u miru tj. kada su oni zatvoreni,
ali još uvek, ipak, dostupni za aktiviranje. Tokom
fazičnog bloka (blok visokog afiniteta) lek interaguje sa otvorenim ili inaktiviranim kanalima uz
posledično pomeranje voltažnog ravnotežnog stanja inaktivacije. Lokalni anestetici, antikonvulzivi i
antiaritmici intereaguju sa voltažnim natrijumovim
kanalima putem modulacije nivoa voltažnog stanja
membrane. Generalno, ovakva analgetska aktivnost
navedenih lekova je potpuno reverzibilna.5
Lokalni anestetici (npr. lidokain) obezbeđuju lokalizovanu, površinsku anesteziju ukoliko se primene lokalno. Lidokainski flaster (5% lidokain) je
jedan od najefektivnijih terapijskih pristupa u lečenju postherpetičnog neuropatskog bola. Flasteri
105
KOANALGETSKA TERAPIJA
imaju pokazanu efikasnost i kod bolne dijabetične
neuropatije i bolne idiopatske distalne polineuropatije.4 Sistemska aplikacija lidokaina obezbeđuje
značajno smanjenje bola, ali neželjena dejstva koja
se razvijaju pri vrlo visokoim dozama (npr. vrtoglavica, pospanost, konfuzna stanja i kardiotoksičnost) ograničavaju njihovu primenu u lečenju
hroničnog bola, na ovaj način. Slično, antiaritmik
meksiletin, analog lidokaina, smanjuje bol kod bolne dijabetične neuropatije, ali njegova primena kao
analgetika nije odobrena u kliničkoj praksi, usled
značajnih neželjenih dejstava koja se ispoljavaju pri
višim dozama leka, a koje su potrebne da bi se bol
efektivno lečio.5
Antikonvulzivi (fenitoin i karbamazepin) su
blokatori voltažnih natrijumskih kanala, efektivni
u lečenju migrene i neuropatskog bola.5,7 Okskarbazepin, noviji analog karbamazepina sa boljim
profilom neželjenih dejstava je efektivan u lečenju
alodinije i hiperalgezije, što je pokazano u eksperimentalnim modelima bola kod životinja. Kliničke
studije su pokazale efektivnost okskarbazepina u lečenju bola koji se razvija u sklopu multiple skleroze
i trigeminalne neuralgije.5 Lamotrigin je efektivan
u lečenju HIV pridružene neuropatije i trigeminalne neuralgije, a jedan od mehanizama analgetskog
dejstva je inhibicija voltažnih natrijumskih kanala.
Ne postoji dovoljno dokaza o analgetskoj efikasnosti karbamazepina, okskarbazepina, i lamotrigina
za lečenje dijabetične neuropatije.5 Lankozamid,
noviji antikonvulziv, selektivno inhibira aktivnost
neurona sa depolarizovanim membranskim potencijalima i verovatno ciljano deluje na Nav u fazi
spore inaktivacije. Neka istraživanja ukazuju na
mogućnost da lankozamid deluje na natrijumove
kanale u neuronima sa abnormalnim potencijalom
mirovanja i patološkom električnom aktivnošću.
Lek efektivno redukuje ponašanja bola uz minimalna neželjena dejstva u stanjima inflamatornog i neuropatskog bola kod životinja. Neka klinička istraživanja prikazuju efikasnost lankozamida u lečenju
bola kod dijabetične polineuropatije.5,8
Triciklični antidepresivi (npr. amitriptilin) su lekovi prvog izbora za najveći broj sindroma neuropatskog bola. Oni intereaguju sa nekoliko različitih
molekularnih ciljnih mesta, ali je blokada natrijumovih kanala značajan mehanizam delovanja u suszbijanju neuropatskog bola. Amitriptilin inhibira
voltažno zavisne natrijumove kanale većinom u
fazi inaktivacije, u značajno nižoj koncentraciji od
koncetracije leka koja je potrebna za antidepresivno
delovanje.5
Kalcijumski kanali
Bol usled povrede nerva na periferiji nastaje
kao rezultat niza patofizioloških promena na nivou kičmene moždine.9 Započinjanje i prenošenje
bolnog impulsa i percepcija bola su pod uticajem
promena u intracelularnoj koncentraciji Ca++ .9,10
Kalcijumovi joni imaju značajnu ulogu u mehanizmima kontrole bola, antinocicepciji i bolnim
patološkim stanjima na nivou kičmene moždine.
U normalnom fiziološkom stanju ćelije, Ca++ je
visoko koncetrovan ekstracelularano i njegov intracelularni porast okida kontrakciju mišića, sekreciju
hormona, oslobađanje neurotransmitera, diferencijaciju ćelija i ekspresiju gena. Porast u intracelularnom Ca++ aktivira protein kinazu C i kalcijum/
kalmodulin zavisnu protein kinazu II. Bradikinin
ekscitira senzorne neurone putem aktivacije kapscain receptora (TRPV1) u senzornim neuronima
i aktivira protein kinazu C sa posledičnom fosforilacijom TRPV1 i senzitacijom. Senzitizacija se pojavljuje kako u oštećenim tako i u intaktnim neuronima u okruženju, i u ćelijskom telu tokom procesa
neuropatije. TRPV1 kanali su neselektivni katjonski kanali sa različitom permeabilnošću za Ca++ i
služe kao senzori za različite stimuluse uljučujući i
noksične. Mogu da se nađu u senzornim neuronima koji detektuju hladne temperature i odgovorni
su za percepciju “gorućeg” bola.10
Voltažno zavisni kalcijumovi kanali su kompleks
proteina koji se sastoji od α1 podjedinice sa α2δ, β i
γ pridruženim podjedinicama. Prema voltaži struje
koja aktivira Ca++ kanale, klasifikovani su kao T-,
L-, N-, P/Q- i R- tip kanali. Aktivacija L, N i P/Q
voltažno vođenih kalcijumovih kanala u senzornim
neuronima (u neuronskim ganglionima korenova
zadnjih rogova, DRG) oslobađa nociceptivne neurotransmitere kao što su substanca P i kalcitonin
gen related peptid. Neki lekovi u kliničkoj upotrebi i eksperimentalne substance bi mogli da ostvare
nocicepciju putem delovanja na različite Ca++ kanale.10
Nocicepcija dobijena kroz L-tip voltažno zavisnih kalcijumovih kanala prikazana je u primeru
nifedipin-a koji inhibira oslobađanje supstance P u
inflamatornim procesima i verapamila koji redukuje mehanički i termalni bol.10
Blokada aktiviranog N-tipa Ca++ kanala u neuronima DRG sa jakim okidanjem prekida oslobađanje
106
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
supstance P, s obzirom da N-tip Ca++ kanala posreduje u procesu nocicepcije na nivou kičmene
moždine. Zikonotid, lek dozvoljen za lečenje neuropatskog bola u USA, redukuje hiperalgeziju
prouzrokovanu inflamacijom, taktilnu alodiniju i
spontana ektopična okidanja iz DRG putem blokade N-tipa Ca++ kanala.10
Dokazi ukazuju da P/Q tip Ca++ kanala ima
ulogu u patofiziologiji familijarne hemiplegične
migrene.1
Ca++ kanali T-tipa su većinom lokalizovani u
malim senzornim neuronima, malim i srednjim
neuronima DRG i neuronima lamine i zadnjih rogova kičmene moždine. Oni regulišu ćelijsku ekscitabilnost i ritmičnu aktivnost. Eksperimentalni
podaci ukazuju da mibrefradil, parcijalni blokator
T-tipa Ca++ kanala indukuje analgeziju i prevenira
hiperalgeziju. Etosuksimid, blokator T-tipa Ca kanala, prekida hiperalgeziju, mehaničku i termalnu
alodiniju indukovanuu paklitakselom.11,12
Agonisti μ i δ receptora otvaraju K+ kanale (Kir
familija of K+ kanala) putem aktivacije G proteina. Otvaranje različitih vrsta K+kanala igra ulogu
u μ-opioid indukovanoj antinocicepciji (KATP) i ekspresiji spinalnog antinociceptivnog dejstva morfina (GIRK).10 Otvaranje K+ kanala (KATP) igra važnu
ulogu u morfinom stvorene antinocicepcije na supraspinalnom i spinalnom nivou i na periferiji (završeci primarnih aferentnih nerava).10
Triciklični antidepresivi i antihistaminici (npr. difenhidramin, prometazin i svi drugi H1 antagonisti)
ispoljavaju antinociceptiovno dejstvo putem otvaranja K+ kanala, preko aktivacije G proteina.10 Antinociceptivno dejstvo antiepileptika kroz delovanje na K+ kanale se široko proučava. Antialodinični
efekat intratekalno primenjenog gabapentina je zapažen u eksperimentalnom modelu neuropatskog
bola.13 Rezultati ukazuju da bi gabapentin mogao,
takođe, da deluje i putem otvaranja različitih podtipova K+ kanala (kao npr. KATP, SK, BK podtipovi).10,13
Blokatori kalcijumskih kanala
Zaključak
Gabapentin i pregabalin su lekovi prvog izbora
u terapiji neuropatskog bola. Gabapentin redukuje Ca++ influks u DRG neurone i sinaptostome, i
inhibira neokortikalno oslobađanje ekscitatornih
amino kiselina. Ovi lekovi redukuju oslobađanje
transmitera putem vezivanja za α2δ-1 podjedinicu
Ca++ kanala. α2δ-1 podjedinica je aktivirana u nociceptivnim završecima posle ozlede aksona perifernog nerva i ima ulogu u percepciji neuropatskog
bola. Gabapentin suprimira i KCl-om indukovan
influks ekstracelularnog Ca++. Međutim, glavno
dejstvo gabapentina je inhibicija kalcijumovih Ntip stuja u neuronima DRG, što doprinosi njegovoj
kliničkoj efikasnosti u lečenju neuropatskoh bola.10
Morfin, takođe inhibira kalcijumske struje, većinom preko N-tip kanala i redukuje oslobađanje
neurotransmitera.10
Neuropatski bol je kompleksan ishod multiplih patofizioloških promena koje se razvijaju u
perifernom nervnom sistemu (PNS) i centralnom
nervnom sistemu (CNS) kao posledica povrede
ili bolesti nerva. Koanalgetici koji su dominantno
blokatori natrijumovih kanala, deluju tako što redukuju abnormalana signaliranja iz PNS kao što je
hiperekscitabilnost perifernih senzornih neurona
i pridružena ektopična hiperekscitabilnost. Lekovi
koji blokiraju kalcijumove kanale, koji su predominantno ispoljeni u kičmenoj moždini superficijalno, smanjuju neuropatski bol i menjaju bolna
ponašanja. Jonski kanali su krajnji cilj delovanja
analgetskih lekova. Mehanizam dejstva korisnih
koanalgetika bi trebalo da bude usmeren na restauraciju narušenog graničnog praga u oštećenim
neuronima, normalizaciju oslobađanja neurotransmitera u zahvaćenom nervnom sistemu i povratak
normalne fiziološke funkcije oštećenog neurona.
Kalijumski kanali i njihovi blokatori
Kalijumovi (K+) kanali su nađeni u svakoj ćeliji i
imaju ulogu u održavanju membranskog potencijala mirovanja. Zatvaranje kanala olakšava mehanizme depolarizacije, dok otvaranje (aktivacija) menja
membranski potencijal do elektronegativnih vrednosti. Modulacija K+ kanala vodi ka promeni u membranskom naboju. Otvaranje K+ kanala igra ulogu u
antinociceptivnim efektima raznih lekova, posebno
nesteroidnih antiinflamatornih lekova i opioida.10
Literatura
1. Lussier D, Beauliey P. Rational Taxonomy of Analgesics Drugs. In: Beauliey P, Lussier D, Porreca F, Dickenson
A (eds). Pharmacology of Pain. IASP Press, Seatle, 2010:
27-40.
2. World Health Organization. WHO’s pain ladder.
Available at: www.int/cancer/palliative/painladder/en/.
Accessed July 15, 2010.
KOANALGETSKA TERAPIJA
3. Lussier D, Portenoy RK. Adjuvant analgesic in pain
medicine. in: Hanks G, Cherny N, Christakis N, Fallon M,
Kaasa S, Portenoy RK, eds. Oxford textbook of palliative
medicine, 4th edition. Oxford: Oxford University Press; on
press.
4. Devor M. Sodium Channels and Mechanisms of Neuropathic Pain. The Journal on Pain, Vol 7, No15, Supp 1,
2006:S3-12. (available online at www.sciencedirect.com)
5. Cummins TR, Waxman SG. Pharmacology of Sodium Channels. In: Beauliey P, Lussier D, Porreca F, Dickenson A (eds). Pharmacology of Pain. IASP Press, Seatle,
2010: 150-152.
6. Dray A, Perkins M. New Pain Treatments in Late Development. In: Beauliey P, Lussier D, Porreca F, Dickenson
A (eds). Pharmacology of Pain. IASP Press, Seatle, 2010:
383 - 401.
7. Eisenberg E, River Y, Shifrin A, Krivoy N. Antiepileptic drugs in the treatment of neuropathic pain. Drugs 2007;
67: 1265-89.
8. Shaibani A, Biton V, Rauck R, Koch B, Simpson J.
Long-term oral lancosamide in painful diabetic neuropathy: a two-year open-label extension trial. Eur J Pain
2009; 13: 458 – 63.
9. Yaksh TL. Calcium Channels As Therapeutic Targets
in Neuropathic Pain. The Journal on Pain, Vol 7, No15,
Supp 1, 2006:S13-30 (available online at www.sciencedirect.com)
10. Ferreira SH et al. Potassium/Calcium Channels
and Pain. In: Beauliey P, Lussier D, Porreca F, Dickenson
A (eds). Pharmacology of Pain. IASP Press, Seatle, 2010:
163 – 184.
11. Todorovic SM, Meyenburg A, Jevtovic-Todorovic V.
Mechanical and thermal antinociception in rats following
systemic administration of mibefradil, a T-type calcium
channel blocjer. Brain Res 202; 951: 336-40.
12. Flatters SJ, Bennett GJ. Ethosuximide reverses paclitaxel- and vicristine- induced painful peripheral neuropathy. Pain 2004; 109: 150-61.
13. Mixocatl-Zecuatl T, Medina-Santillam R, ReyesGarcia G et al. Effect of K+ channel modulators on the antiallodynic effect of gabapentin. Eur J Pharmacol 2004; 484:
201-8.
107
NEUROAKSIJALNI BLOKOVI U HIRURGIJI JETRE
Procena kliničkog postupka
UDK 616.32-006.6-089.168;615.212
ID: 184749324
Evaluation of clinical procedure
PRIMENA NEUROAKSIJALNIH
BLOKOVA KOD RESEKCIJA JETRE ISTINITA PRIČA
NEUROAXIAL ANALGESIA USE AT
HEPATIC RESECTION - THRUE STORY
Dušica Stamenković1, Karanikolas Menelaos2,
Aleksandar Tomić3
Dušica Stamenković1, Karanikolas Menelaos2,
Aleksandar Tomić3
1
Klinika za anesteziologiju i intenzivno lečenje, Vojnomedicinska
akademija, Beograd, Srbija
2
Department of Anesthesiology, Washington University School
of Medicine, St. Louis, Missouri, USA
3
Klinika za vaskularnu hirurgiju, Vojnomedicinska akademija,
Beograd, Srbija
1
Clinic for anesthesia and intensive care,Military Medical
Academy, Belgrade, Serbia
2
Department of Anesthesiology, Washington University School
of Medicine, St. Louis, Missouri, USA
3
Clinic for vascular surgery, Military Medical Academy,
Belgrade, Serbia
Sažetak. Resekcija jetre je tretman izbora za uklanjanje metastaza kolorektalnih karcinoma, holangiokarcinoma, neuroendokrinih tumora lokalizovanih
u jetri hepatoma i dobijanja tkiva za transplantaciju
jetre sa živim donorom. Pacijenti koji podležu resekcijama jetre mogu imati preoperativno izvestan stepen hepatične insuficijencije, masivan perioperativni
gubitak krvi i mogu razviti peri ili postoperativnu
koagulopatiju i kod preoperativno normalne hepatične funkcije. Značajni prediktori koagulopatije su
masa uklonjenog jetrinog parenhima, preoperativni
testovi jetrine funkcije i dužina trajanja holestaze.
Najčešće promene su sniženje broja trombocita, povišene vrednosti PTT, PT i INR-a uočljive u prvih pet
postoperativnih dana. Spinalna punkcija i primena
dugodelujućeg analgetika, obezbeđuje postoperativnu analgeziju i snižava rizik nastanka komplikacija
kao posledice vađenja epiduralnog katetera. Primena
neuroaksijalnih blokova u hirurgiji jetre kao bazične
analgetske metode je opravdana i doprinosi ubrzanom oporavku pacijenata. Tromboelastografija u cilju funkcionalne evaluacije koagulacije kao dodatka
standardnim testovima i formiranje protokola za primenu neuroaksijalnih blokova može povisiti stepen
sigurnosti primene epiduralne analgezije u hirurgiji
jetre.
Summary. Epidural analgesia can reduce pulmonary complications, provide better pain control and
shorten duration of postoperative ileus, compared to
parenteral opioid analgesia, in patients undergoing
upper abdominal surgery. Therefore, postoperative neuraxial analgesia should be considered in any
upper abdominal surgery, including liver surgery.
However, insertion of an epidural catheter and the
timing of its removal are problematic in liver surgery,
because liver resection patients may have marginal
preoperative liver function, may suffer extensive perioperative blood loss, and can develop intra and postoperative coagulopathy, even in cases where liver
function tests were normal before surgery. However,
because the incidence of epidural hematoma after
epidural catheter placement is very low, the number
of patients included in published studies is not sufficient to document the safety of epidural analgesia.
The fact that postoperative coagulopathy is common
after liver resection, raises concerns about the risks
and benefits of neuraxial blocks, especially epidural
analgesia. In the addition to standard preoperative
coagulation tests, functional evaluation of coagulation status with thromboelastography may be of value
before epidural catheter removal must be considered.
The development of guidelines for neuraxial blocks in
patients undergoing liver resection is suggested.
(Neuroaksijalni blokovi u hirurgiji jetre)
Adresa autora: dr sci. Dušica Stamenković, Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju,Vojnomedicinska akademija, Crnotravska 17, Beograd, tel:
+381638452107, e-mail: [email protected]
110
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Ključne reči: resekcija jetre, analgezija, epiduralna, intratekalna, postoperativna
Key words: hepatic resection, analgesia, epidural, intrathecal, postoperative
Uvod
Koagulopatija i epiduralna analgezija
R
esekcija jetre je tretman izbora kod postojanja metastaza kolorektalnog karcinoma u
jetri. Petogodišnje preživljavanje nakon uklanjanja
metastaza je 30% do 40%1. Resekcija jetre se primenjuje i kod holangiokarcinoma, neuroendokrinih
tumora lokalizovanih u jetri i hepatoma. Desna i
leva hepatektomija se primenjuju za dobijanje jetrinog parenhima od živog donora kod transplantacije jetre, najčešće zbog nepostojanja odgovarajućeg
kadaveričnog donora. Adekvatan izbor pacijenata,
evolucija hepatobilijarne hirurgije u subspecijalističku granu, unapređenje hirurške tehnike i opreme (Ultracision Harmonic Scalpel ili CUSA Excell
ultrasonični sistem), unapređenje anesteziološke
tehnike i formiranje timova posvećenih hirurgiji jetre doprinelo je sniženju incidence perioperativnog
mortaliteta i morbiditeta u hepatobilijarnoj hirurgiji.2
Terapija postoperativnog bola je obavezna iz
etičkih i kliničkih razloga. Nakon hirurških zahvata
u gornjem abdomenu, epiduralna analgezija u poređenju sa parenteralnom primenom opioida snižava
incidencu respiratornih komplikacija, obezbeđuje
kvalitetnu kontrolu postoperativnog bola i skraćuje trajanje postoperativnog ileusa3. Multimodalna
analgezija je poželjni vid analgezije nakon velikih
hirurških zahvata jer kombinacija medikamenata i metoda utiče na različite nociceptivne puteve
i omogućava redukciju primenjene doze. Primena neuroaksijalnih blokova, spinalne i epiduralne
analgezije u hirurgiji jetre kao bazične analgetske
metode je opravdana i doprinosi ubrzanom oporavku pacijenata nakon resekcije jetre.4
Specifičnost hirurgije jetre u odnosu na druge hirurške zahvate u gornjem abdomenu je postojanje određenog stepena rizika za plasiranje i
vađenje epiduralnog katetera. Pacijenti koji podležu resekcijama jetre mogu imati preoperativno
izvestan stepen hepatične insuficijencije, masivan
perioperativni gubitak krvi i mogu razviti peri ili
postoperativnu koagulopatiju iako je preoperativna
hepatična funkcija bila normalna.5 Smanjenje mase
jetrinog parenhima remeti metabolizam lekova i
zahteva oprez prilikom primene opioidne analgezije.
Rizik za razvoj koagulopatije nakon resekcije
jetrinog parenhima je 50%.6 Retrospektivna studija koja je obuhvatila analizu medicinske dokumentacije 49 pacijenata kod kojih je preoperativno
plasiran epiduralni kateter utvrdila je povišen INR
(international normalized ratio) kod 33% pacijenata, snižen broj trombocita kod 18% pacijenata,
a minimum jedan poremećaj koagulacije u postoperativnom periodu zabeležen je kod 47% pacijenata.6 Incidenca poremećaja koagulacije bila je u
korelaciji sa volumenom resecirane jetre i većim
perioperativnim gubitkom krvi. Ovi podaci navode
na zaključak da je poremećaj koagulacije posledica
poremećaja sinteze faktora koagulacije usled smanjenja mase parenhima jetre ili dilucione koagulopatije kao posledice perioperativnog krvarenja.
Klinički značajno spinalno krvarenje nakon
plasiranja epiduralnog katetera kod pacijenata bez
rizika od koagulopatije javlja se sa učestalošću od
1:190.000 –200.000.7 Prema istoj studiji 60-80% klinički značajnih spinalnih hematoma je povezano sa
punkcijom epiduralnih vena ili poremećajem hemostaze. Vađenje epiduralnog katetera je dodatni
faktor rizika jer se 30-60% spinalnih hematoma javlja nakon uklanjanja epiduralnog katetera.7
Retrospektivna studija koja je obuhvatila analizu medicinske dokumentacije 140 pacijenata kod
kojih je urađena resekcija jetre, imala je za cilj da
utvrdi adekvatno vreme za vađenje epiduralnog
katetera bazirano na dužini trajanja i težini poremećaja postoperativne koagulopatije.8 Obim hirurške resekcije jetre je procenjivan na osnovu broja
reseciranih segmenata.4 (1-7) U postoperativnom periodu je zapažen pad broja trombocita sa najnižim
brojem drugog postoperativnog dana (205±72 109
L-1). Protrombinsko vreme (PT), aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme (aPTT) i INR su bili
povišeni postoperativno u periodu od šest dana, a
najizraženije sniženje je zabeleženo drugog postoperativnog dana (21.5 ±5.6 s, 37.9 ±5.8 s and 1.9
±0.5). Epiduralni kateteri su vađeni petog postoperativnog dana.1–11 Bolnički protokol nalaže vađenje
epiduralnog katetera kada je INR<1.2. Nakon slučajno ispalih epiduralnih katetera iako je INR iznosio 1.49 ±0.36, nisu zabeležene komplikacije u vidu
NEUROAKSIJALNI BLOKOVI U HIRURGIJI JETRE
111
epiduralnog ili spinalnog hematoma.
Matot i saradnici su u prospektivnoj studiji koja
je uključila 136 pacijenata za resekciju jetre, uočili snižen broj trombocita i povišene vrednosti PT
nakon velikih resekcija jetre9, dok su Weinberg i
saradnici pokazali da je produžen PT u postoperativnom periodu u korelaciji sa dužinom trajanja hirurškog zahvata i masom reseciranog jetrinog parenhima.10 Studije koje su analizirale promene nakon
donorskih hepatektomija, su ukazale na produženo
PT i snižen broj trombocita.2,11
Mali je broj studija koje su pored praćenja koagulacionog statusa, pratili i analgetske efekte epiduralne analgezije. U prikazu pet slučajeva Kwan navodi da su pacijenti kod kojih je plasiran epiduralni
kateter (ropivakain 0.2% i fentanil 2 µg mL-1 ) imali
niže vrednosti bola u miru i pokretu merene vizuelnom analognom skalom (VAS).18
Uzevši u obzir dužinu trajanja koagulopatije,
“siguran period” za uklanjanje epiduralnog katetera može biti duži7, što je nezadovoljavajuće zbog
potencijalnih kliničkih i infektivnih komplikacija.
Značajno je uvideti koji su pacijenti sa najvećim rizikom za razvoj postoperativne koagulopatije, što
nije jednostavno. Značajni prediktori koagulopatije
su masa uklonjenog jetrinog parenhima, preoperativni testovi jetrine funkcije i dužina trajanja holestaze. Prilikom donošenja odluke o izboru analgezije između epiduralne ili drugog vida analgezije
treba uzeti u obzir odnos rizika i koristi.8
Tsui i saradnici su uočili da je vađenje epiduralnih katetera bilo odloženo zbog koagulopatije kod
6% pacijenata, a da je rizik bio najveći kod pacijenata nakon hirurgije jetre.13 Odlaganje vađenja epiduralnog katetera i eventualna primena produkata
krvi radi popravljanja postoperativne koagulopatije, doprinosi povećanju rizika nastanka infekcije i
drugih potencijalnih komplikacija, produžava trajanje hospitalizacije i povećava troškove lečenja.
U retrospektivnoj studiji koja je obuhvatila analizu medicinske dokumentacije 367 pacijenata kod
kojih je urađena resekcija jetre, 69.8% pacijenata
je imalo epiduralnu analgeziju.14 U ovoj studiji je
uočeno da je perioperativna primena epiduralne
analgezije nezavisno povezana sa povišenim rizikom transfuzije krvnih derivata perioperativno i
autori smatraju da uprkos potencijalnim prednostima epiduralne analgezije treba biti oprezan kod
rutinske upotrebe iste za resekcije jetre.14 Resekcija
jetre dovodi do prolazne hepatične insuficijencije
što se manifestuje, potrošnjom faktora koagulacije
i intraoperativnom fibrinolizom.15 Teško je utvrditi
stepen sigurnosti primene epiduralne analgezije u
hirurgiji jetre jer je incidenca komplikacija niska,7 a
studije koje se bave hirurgijom jetre uključivale su
nedovoljan broj pacijenata.
Spinalna analgezija
Potencijalne komplikacije epiduralne analgezije
navode na ideju da je jednostruka primena medikamenata u subarahnoidalni prostor sigurniji i jednostavniji modalitet. Spinalna punkcija i primena dugodelujućeg analgetika, obezbeđuje postoperativnu
analgeziju i snižava rizik nastanka komplikacija
kao posledice vađenja epiduralnog katetera. Jedna
doza subarahoidalno primenjenog morfina (200
µg) praćena intravenskom analgezijom koju kontrološe pacijent (PCA-patient controlled analgesia)
obezbeđuje adekvatnu postoperativnu analgeziju,
VAS bol niži od 30 mm u toku postoperativnih 48
časova.16
Multimodalni tretman koji je uključio jednostruku subarahnoidalnu primenu morfina, oralni
gabapentin i infiltraciju rane lokalnim anestetikom
za resekcije jetre pokazao se sigurnim, podjednako
efektnim kao kontinuirana epiduralna primena bupivakaina u kombinaciji sa fentanilom.17 Preoperativna subarahnoidalna primena kombinacije morfina (500 µg) i fentanila (15 µg) značajno snižava
postoperativnu potrebu za morfinom i u poređenju
sa PCA, obezbeđuje niži VAS bol u prvih 18 postoperativnih časova bez povišene incidence neželjenih efekata.18
Kombinacija spinalne i epiduralne
analgezije
Mondor i saradnici su u prospektivnoj studiji
koja je uključila pacijente sa resekcijom dva ili više
segmenata jetre, zabeležili niži VAS bol u miru i
pokretu u grupi sa kombinovanom epiduralnom i
spinalnom analgezijom u poređenju sa pacijentima
koji su imali spinalnu i PCA morfin analgeziju.19
Alternativne metode analgezije
Kao dodatak intravenskoj PCA opioidnoj analgeziji predloženo je nekoliko analgetskih metoda:
infiltracija operativne rane lokalnim anestetikom,
kontinuirana primena lokalnog anestetika preko
katetera plasiranog u operativnu ranu, blokada interkostalnih nerava, intrapleuralno plasiran kateter,
112
kontinuirana intramuskularna infuzija bupivakaina20 i desni torakalni paravertebralni blok.21
Donorske hepatektomije
Masivne resekcije jetre kao što je donorska hepatektomija predstavljaju poseban izazov u terapiji
bola jer je uklanjanjem dela jetre uočljiv poremećaj hemostaze i metabolizma medikamenata.2 Loša
kontrola postoperativnog bola može značajno uticati na kvalitet života donora. Cywinski i saradnici
smatraju da duža retrakcija tkiva i hirurška manipulacija objašnjavaju viši intenzitet postoperativnog bola nakon donorskih hepatektomija u odnosu
na tumorske.22 Ne treba zanemariti ni uticaj psihološkog faktora, kada se nakon buđenja snižava
altruistička motivacija kao posledica dugotrajne
hirurgije. Upotreba epiduralne kombinacije bupivakaina i fentanila može biti značajna u neposrednom postoperativnom periodu nakon donorske
hepatektomije.
Zaključak
Činjenica da se postoperativno u hirurgiji jetre
javlja koagulopatija i kod pacijenata sa preoperativno normalnim koagulacionim statusom, donosi rizik za primenu epiduralne analgezije. Primena
tromboelastografije u cilju funkcionalne evaluacije
koagulacije kao dodatak standardnim testovima,
uz eventualnu primenu sveže smrznute plazme ili
trombocita ukoliko postoji potreba pre uklanjanja
epiduralnog katetera mogu sniziti rizik od nastanka
komplikacija. Dodatno, razvoj protokola za izvođenje neuroaksijalnih blokova kod pacijenata gde će
se raditi resekcija jetre značajno bi olakšala rad u
ovoj oblasti.
Literatura
1. Sasaki A, Iwashita Y, Shibata K, Matsumoto T, Ohta
M, Kitano S. Analysis of preoperative prognostic factors
for long-term survival after hepatic resection of liver metastasis of colorectal carcinoma. Journal of Gastrointestinal
Surgery 2005; 9: 374-80.
2. Schumann R, Zabala L, Angelis M, Bonney I, Tighiouart H, Carr DB. Altered hematologic profiles following donor right hepatectomy and implications for perioperative
analgesic management.Liver Transpl 2004;10: 363-8.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
3. Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ,
Parsons RW, Collins KS; MASTER Anaethesia Trial Study
Group. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of
major surgery: a randomised trial. Lancet 2002; 359:127682.
4. Van Dam RM, Hendry PO, Coolsen MM, Bemelmans MH, Lassen K, Revhaug A, Fearon KC, Garden OJ,
Dejong CH. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)
Group. Initial experience with a multimodal enhanced recovery programme in patients undergoing liver resection.
Br J Surg 2008; 95: 969-75.
5. Nagino M, Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo
S, Miyachi M, Kanai M. Disseminated intravascular coagulation after liver resection: Retrospective study in patients
with biliary tract carcinoma. Surgery 1995; 117: 581-5.
6. Shontz R, Karuparthy V, Temple R, Brennan TJ. Prevalence and risk factors predisposing to coagulopathy in
patients receiving epidural analgesia for hepatic surgery.
Reg Anesth Pain Med 2009;34:308-11.
7. Tryba M. European Practice Guidelines: Thromboembolism Prophylaxis and Regional Anesthesia. Regional
Anesthesia and Pain Medicine 1998; 23 (Suppl 2):178-182.
8. Stamenkovic DM, Jankovic ZB, Toogood GJ, Lodge JP, Bellamy MC. Epidural analgesia and liver resection:
postoperative coagulation disorders and epidural catheter
removal.Minerva Anestesiol. 2008 Nov 27.
9. Matot I, Scheinin O, Eid A, Jurim O. Epidural anesthesia and analgesia in liver resection.Anesth Analg 2002
;95: 1179-81.
10. Weinberg L, Scurrah N, Gunning K, McNicol L. Postoperative changes in prothrombin time following hepatic
resection: implications for perioperative analgesia.Anaesth
Intensive Care 2006;34: 438-43.
11. Siniscalchi A, Begliomini B, De Pietri L, Braglia V,
Gazzi M, Masetti M, Di Benedetto F, Pinna AD, Miller CM,
Pasetto A. Increased prothrombin time and platelet counts
in living donor right hepatectomy: implications for epidural anesthesia.Liver Transpl 2004;10: 1144-9.
12. Kwan A. Epidural analgesia for patient undergoing
hepatectomy. Anaesth Intensive Care 2003;31:477-479.
13. Tsui SL, Yong BH, Ng KF, Yuen TS, Li CC, Chui KY.
Delayed epidural catheter removal: the impact of postoperative coagulopathy. Anaesthesia and Intensive Care. 2004;
32: 630-6.
14. Page A, Rostad B, Staley CA, Levy JH, Park J, Goodman M, Sarmiento JM, Galloway J, Delman KA, Kooby
DA. Epidural analgesia in hepatic resection. J Am Coll Surg
2008; 206:1184-92.
15. Borromeo CJ, Stix MS, Lally A, Pomfret EA. Epidural catheter and increased prothrombin time after right
lobe hepatectomy for living donor transplantation.
Anesth Analg 2000; 91:1139-41.
16. De Pietri L, Siniscalchi A, Reggiani A, Masetti M,
Begliomini B, Gazzi M, Gerunda GE, Pasetto A. The use of
intrathecal morphine for postoperative pain relief after liver resection: a comparison with epidural analgesia.Anesth
Analg 2006;102:1157-63.
NEUROAKSIJALNI BLOKOVI U HIRURGIJI JETRE
17. Koea JB, Young Y, Gunn K. Fast track liver resection:
the effect of a comprehensive care package and analgesia
with single doseintrathecal morphine with gabapentin or
continuous epidural analgesia.HPB Surg 2009;2009:271986.
Epub 2009 Dec 15.
18. Roy JD, Massicotte L, Sassine MP, Seal RF, Roy A.
A comparison of intrathecal morphine/fentanyl and patient-controlled analgesia with patient-controlled analgesia alone for analgesia after liver resection.Anesth Analg
2006;103: 990-4.
19. Mondor ME, Massicotte L, Beaulieu D, Roy JD, Lapointe R, Dagenais M, Roy A. Long-lasting analgesic effects
of intraoperative thoracic epidural with bupivacaine for liver resection.Reg Anesth Pain Med 2010;35: 51-6.
20. Basu S, Tamijmarane A, Bulters D, Wells JK, John
TG, Rees M. An alternative method of wound pain control following hepatic resection: a preliminary study. HPB
(Oxford). 2004;6: 186-9.
21. Ho AM, Karmakar MK, Cheung M, Lam GC. Right
thoracic paravertebral analgesia for hepatectomy.Br J Anaesth 2004;93:458-61.
22. Cywinski JB, Parker BM, Xu M, Irefin SA. A comparison of postoperative pain control in patients after right
lobe donor hepatectomy and major hepatic resection for
tumor.Anesth Analg 2004;99:1747-52.
113
EPIDURAL U POROĐAJU
Procena kliničkog postupka
UDK 618.4-089.5
ID: 184749836
Evaluation of clinical procedure
EPIDURAL U POROĐAJU ? NARAVNO!
ALI KAKO?
(Epidural u porođaju)
EPIDURAL ANALGESIA IN LABOUR?
YES! BUT HOW?
Jelena Đukić, Branko Tomović,
Aleksandar Ćurković, Dejan Filimonović,
Aleksandar Vranjanac
Jelena Đukić, Branko Tomović,
Aleksandar Ćurković, Dejan Filimonović,
Aleksandar Vranjanac
Ginekološko akušerska klinika “Narodni front”, Beograd
Clinic of gynecology and obstetrics “Narodni front”, Belgrade
Sažetak. Jak porođajni bol kod zdravih porodilja sigurno nije životno ugrožavajuće stanje, ali ima
svoje neuro-fiziološke posledice. Odgovor organizma
na stres dovodi do značajnog porasta kortikotropina,
kortizola, norepinefrina, β-endorfina i epinefrina.
Osim fizioloških posledica biohumrlnog odgovora
na stres, postoje i direktne posledice po tok porođaja. Tako epinefrin ima i relaksantni efekat na miometrijum i može doprineti produženju porođaja.
Koncentracija norepinefrina u plazmi može porasti
i za 25%, što može imati efekat smanjenja uterusnog
krvnog protoka i do 50%. Porast nivoa kateholamina void porastu maternalnog cardiac output-a, sistemskog vaskularng otpora i potrošnje kiseonika. Za
pacjentkinje sa prethodnim komorbiditetima sve ove
promene mogu biti naporne, pa i dovesti do pogoršanja ili akutizacije hroničnih oboljenja. Postnatalna
depresija se javlja češće kod pacijentkinja koje nisu
imale obezboljivanje porođaja, a psihološke promene
posle porođaja danas se često karakterišu i kao posttraumatski poremećaj. Lečenje bola u porodiljstvu se
smatralo luksuzom, dok danas predstavlja potrebu, i
čini se posebno važnim tokom izuzetnog i povremeno
komplikovanog čina rađanja.
Ključne reči: porođaj, analgezija, epidural
Summary. Pain management is an essential part
of good obstetrical care, and obstetrical provider should discuss the options with the patient. Woman that
request epidural analgesia for labor should have preprocedural evaluation by the anaesthesiologist, and
informed consent should be obtained. Contraindications for neuraxial techniques are clinically significant coagulopathy, uncorrected maternal hypovolemia, infection at the needle-puncture site, increased
intracranial pressure that could lead to herniation if
dural puncture occurred, and inadequate training or
experience on the part of those providing the anesthesia. In absence of medical contraindication, maternal request is a sufficient medical indication for pain
relief in labor. To the end of last century advent of
new local anesthetics, artecaines, and introduction
of supplemental drugs, mainly opioids in neuraxial
anesthetic techniques, resolved many controversies
about epidural in obstetric practice. Today we consider it the safe and most sufficient method of labor
analgesia, and while initiating the analgesia may be
easy, maintaining it through labour may be challenging.
Uvod
J
ak porođajni bol kod zdravih porodilja sigurno
nije životno ugrožavajuće stanje, ali ima svoje
Key words: delivery, labor analgesia, epidural
neuro - fiziološke posledice. Odgovor organizma na
stres dovodi do značajnog porasta kortikotropina,
kortizola, norepinefrina, β-endorfina i epinefrina.
Adresa autora: dr Jelena Đukić, mr sci. GAK “Narodni front”, Kraljice Natalije 62, Beograd, tel.+381116028317, e-mail djukic.j@
gmail.com
116
Osim (pato) fiziološki posledica biohumrlnog odgovora na stress, postoje i direktne posledice po tok
porođaja. Tako epinefrin ima i relaksantni efekat
na miometrijum i može doprineti produženju porođaja. Koncentracija norepinefrina u plazmi može
porasti i za 25%, što može imati efekat smanjenja
uterusnog krvnog protoka i do 50%. Porast nivoa
kateholamina vodi porastu maternalnog cardiac
output-a, sistemskog vaskularng otpora i potrošnje
kiseonika. Za pacjentkinje sa prethodnim komorbiditetima sve ove promene mogu biti naporne, pa i
dovesti do pogoršanja ili akutizacije hroničnih oboljenja. Postnatalna depresija se javlja čeće kod pacijentkinja koje nisu imale obezboljivanje porođaja,
a psihološke promene posle porođaja danas često
karakterišu i kao post-traumatski poremećaj.1 Lečenje bola u porodiljstvu se smatralo luksuzom, dok
danas predstavlja potrebu, i čini se posebno važnim
tokom izuzetnog i povremeno komplikovanog čina
rađanja.
U cilju obezbeđivanja porođajne analgezije važno je blagovremeno upoznavanje pacijentkinja sa
načinima obezboljivanja porođaja, prvenstveno
kroz razgovor sa ginekologom. Kao sledeći korak,
sve trudnice koje su zainteresovane za epiduralno obezboljivanje tokom porođaja treba da prođu
preproceduralnu evaluaciju od strane anesteziologa. Kada nema kontraindikacija za neuraksijalnu
punkciju, zahtev porodilje je, u stvari, dovoljna
indikacija da se, uz dogovor sa akušerom, porođaj
obezboli na ovaj način. Sa razvojem sve kvalitetnijih epiduralnih igala i katetera, dobrom obučenošću
prvenstveno anesteziologa, ali i ostalog medicinskog osoblja, babice i akušera, komplikacije epidurala se mogu minimizovati. Ali jedan od osnovnih
preduslova za uspešnu epiduralnu analgeziju jeste
upravo dobra saradnja porodilje od postavljanja
epiduralnog katetera do čina ekspulzije.
Od individualnih karakteristika porodilje, ali i
od sklonosti, navike ili češće, tehničkih mogućnosti
anesteziologa, zavisiće način epiduralnog obezboljivanja. Tako se odlučujemo za inicijaciju analgezije
niskodoznim spinalom, a održavamo je dalje preko
epiduralno postavljenog katetera, ili započinjemo
epiduralnim bolusom lokalnog anestetika, a održavamo preko pumpe, koji ili kontrolišemo sami, ili
prepuštamo porodilji da sama određuje nivo svoje
analgezije. Zbog svih finesa koje uslovljavaju uspešnost metode, način epiduralne analgezije je i dalje
predmet diskusija, i pored odavno savladane metode i širokog uvođenja u porodilišta.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Istorijat i kontroverze
Prvi opis intratekalno datog anestetika za obezboljivanje porođaja datira iz 1900-te godine, kada
je Oscar Kreis, opstetričar iz Bazela, anestezirao šest
žena u drugoj fazi porođaja kokainom. Dramatično olakšanje koje su imale pacijentkinje je zasenilo
prateću vrtoglavicu, tešku galvobolju, muku i povraćanje i težinu u nogama. Nema podataka o daljem praćenju pacijentkinja, iako se već znalo da tih
godina revolucionarna upotreba kokaina u oftalmičkoj hirurgiji daje kornealne ulceracije. Sledeći
pionirski koraci su bili 1909. godine, kada Walter
Stoekel u Nemačkoj radi kaudalne blokove, i 1931.
godine kada Eugen Aurel u Parizu opisuje inervaciju uterusa i radi kontinuirani kaudalni blok, paravertebralne blikade i čak lumbalni epidural.3 Šezdesetih godina prošlog veka lumbalna epiduralna
analgeziju ulazi u engleska porodilišta. Tadašnja
kombinacija epiduralno datih lekova je dovodila
do motornog bloka, tahifilaksije i kumulativne toksičnosti anestetika, ali se zbog dobrog efekta i zahvalnsti porodilja na olakšanju nastavljalo dalje. Od
1948. godine počinje primena i danas korišćenog
lidokaina, a u poslednje tri decenije najšire se upotrebljavaju dugoselujući lokalni anestetici, artikaini.
Usavršavanje kontinuirane epiduralne analgezije
i kombinacije epiduralno datih lekova dovode do
prevazilaženja većih problema u tehnici i sigurnosti
obezboljivanja porođaja, međutim, epidural postaje
mogući krivac drugih, akušerkih problema u porođaju.
Kao i danas, epiduralna analgezija se sedamdesetih godina prošlog veka koristila prvenstveno kod
produženih ili težih porođaja, te je lako povezivana sa opstetricijskim problemima. Carski rezovi su
tada bili retki, samo oko 5%, ali je rasprostranjena
bila upotreba forcepsa za ekstrakciju, posebno kod
prvorotki. Prava odbrana epiduralne analgezije je
bio rad objavljen 1978. godine, gde je naš kolega
Andrew Doughty pokazao i do sedam puta razliku
u učestalosti primene forcepsa kod žena koje su sve
dobile identičnu epiduralnu analgeziju, ali su porođaj vodili različiti akušeri.4 Kao i u mnogim drugim
situacijama u perioperativnoj medicini, i primena
forcepsa je zavisila od umeća vođenja porođaja, a
ne direktno od anesteziološke tehnike. Osamdesetih godina su mnoge opservacione studije ukazivale
na povezanost epiduralne analgezije sa instrumentalnim završavanjem porođaja, ali je ubrzo pokazano kroz meta-analitičke studije na velikom uzorku,
EPIDURAL U POROĐAJU
da uvođenje epidurala u široku praksu nije dovelo
povećanja broja operativnih završavanja porođaja.4
Radovi kolega ginekologa koji povezuju epiduralnu
analgeziju kao nezavisni rizik za instrumentalno završavanje porođaja5 uopšte ne govore o načinu vođenja epidurala, odnosno o koncentracijama lokalnih anestetika, već povezuju epiduralnu analgeziju
sa porođajnom distocijom per se. Zbog toga su bile
neophodne analize toka porođaja i načina vođenja epiduralne analgezije, ali i bazične studije, kao
rad objavljen 2008.godine u Anesthesia&Analgesia,
koji poređenjem inhibitornih efekata bupivakaina
i levobupivakaina na izolovani preparat humanog
endometrijuma u trudnoći, dokazuje da su za oba
lokalna anstetika potrebne veće koncentracije od
verifikovanih plazma koncentracija posle epiduralno datih doza da bi se dobio inhibitorni efekat
na kontraktilnost miometrijuma.6 Direktni efekat
lokalnih anestetika na kontraktilnost miometrijuma je izostao kod upotrebe rastvora koncentracije
0,6-1%, odnosno distocija je zaista malo verovatna
kod low-dose epidurala. Kod epiduralne analgezije
niskim dozama (koncentracijama) anestetika pokazana je statistički značajna razlika u broju instrumentalnih završetaka porođaja kod žena koje su
dobijale 0,0625% bupivakain u odnosu na one koje
su dobijale 0,125-025% anestetik, u korist manje
koncentracije.7 Zanimljiva je pre par godina izneta tvrdnja švedskih kolega koji su analizirali preko
47000 porođaja u epiduralu da je produženi porođaj i instrumentalno završavanje koje se pripisuje
epiduralu najverovatnije povezano sa većom težinom novorođenčadi 8. Za prevenciju distocije kod
nulipara prema preporukama američkih autora
danas je uvrštena i epiduralna analgezija u porođaju uz podsticanje prisustva partnera tokom porođaja, hospitalizacije tek u aktivnoj fazi porođaja i
izbegavanje oksitocinske indukcije pre 41. nedelje
gestacije.9 Međutim, preporuka bi bila i racionalni
pristup epidurnoj analgeziji, obaveštenost trudnica
i saradnja tokom porođaja.
Do početka devedesetih pojavljuju se nove optužbe na račun epidurala: bol u leđima. Objavljeno je na osnovu retrospektivnih analiza da 18-19%
žena ima dugotrajni bol u leđima posle porođaja u
epidualnoj analgeziji,10 a prenebregava se činjenica
da 50% žena ima iste tegobe tokom trudnoće i čak
70% posle porođaja bez epidurala! 11,12 Mnogi radovi su opovrgli ovu povezanost, ali pogrešno verovanje se i danas može čuti.
117
Ali najveća kontroverza devedesetih, koja se
proteže do današnjih dana, je povezanost epidurala i završetka porođaja carskim rezom. Prvi radovi
(autori su bili ginekolozi) su tvrdili da je učestalost
carskog reza kod žena u epiduralu 25% u odnosu na
2% u kontrolnoj grupi!13 Realnu sliku prikazuje nekolicina meta-analitičkih studija sa oba kontinenta
objavljenih u ovom milenijumu, koje poređenjem
epiduralne i sistemske analgezije u porođaju ozbiljno preispituju navedenu povezanost, do opovrgavanja.14,15 Takve studije prikazuju moguću hipotenziju
majke, groznicu i produžetak porođaja kao realne
posledice epiduralne analgezije, ali i ističu superiornost ovog načina obezboljivanja i zadovoljstvo
porodilja. U nekim radovima se posle detaljne statističke obrade podataka na velikim uzorcima (9960
porođaja u epiduralu u Izraelu6) epiduralna analgezija ne smatra nezavisnim rizikom za završetak
porođaja carskim rezom, već se čak pokazuje kao
protektivni faktor. Još jedna zanimljiva studija ginekologa pokazuje da loše, nedovoljno održavanje
epiduralne analgezije u porođaju predstavlja rizik
za operativno završavanje porođaja ili za nastanak
značajnih perinealnih ruptura16. Značajno povećanje broja epiduralnih analgezija u porodiljstvu
u poslednje dve decenije nije dovelo do povećanja
procentualne zastupljenosti operativnih završetaka
porođaja 3 što potvrđuju i naši podaci. (Grafikon 1.)
Započinjanje ED analgezije – kombinovani
spinal-epidural
Epidural u porođaju je danas dobro poznata
injekcija lokalnog anestetika u mešavini sa opijatskim analgetikom u lumbalni deo epiduralnog
prostora. Dati rastvor se postepeno prodire kroz
duru u subarahnoidalni prostor i deluje prvenstveno na spinalne nervne korenove, a u manjoj meri i
na moždinu i paravertebralne nerve. Porođajni bol,
koji izazivaju kontrakcije materice i dilatacija grlića,
prenosi se kroz visceralne aferentne nerve koji stupaju u moždinu u nivou Th10 do L1. U kasnijoj fazi
porođaja perinealno rastezanje stvara bolni nadrađaj koji se prenosi kroz pudendalni i sakralne nerve
od S2 do S4. Kada postoji veća cervikalna dilatacija i
ubrzano perinealno rastezanje, kao i kod anksioznih
i hipersenzitivnih porodilja, neadekvatna, ili nedovoljna epiduralna analgezija se prevenira subarahnoidalnim davanjem takozvanog „niskodoznog“
spinala (low-dose spinal), odnosno male kolicine
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
118
Grafikon 1. Trend porasta ED analgezija u porođaju u poređenju sa učestalošću
operativnog završavanja porođaja u GAK “Narodni front“, Beograd
lokalnog anestetika slabe koncentracije sa ili bez
manje količine opioida. Brzo nastupanje analgezije pomaže da se prevaziđe agitacija pacijentkinje,
smanjuje produkciju endogenih kateholamina, i
stvara uslove za bezbedno postavljanje epiduralnog
katetera za dalje obezboljivanje u porođaju.
Kombinovani spinal-epidural u porođaju je sve
popularniji način obezboljivanja, za jedne je postao
metoda izbora, dok ga drugi anesteziolozi koriste
prema potrebi. Prospektivna studija koja je pratila
1500 pacijentkinja koje su imale u toku porođaja ili
kombinovani spinal-epidural (CSE, combined spinal-epidural) ili samo epiduralnu analgeziju (ED),
pokazala je da je kod CSE smanjena potreba za
dodatnom analgezijom, da je veća satisfakcja pacijentkinja, i da nema povećanja neželjenih delovanja
ni na majke ni na decu.16 U drugoj, retrospektivnoj studiji preko 6000 slučajeva pokazano je da je
porođajna analgezija kombinacijom niskodoznog
spinala i epidurala potpuno komparabilna sa konvencionalnom epiduralnom analgezijom, u smislu
sigurnosti i načina završavanja porođaja.17
Posle intartekalne injekcije za 4-6 minua se dobija efikasna porođajna analgezija, dok je vreme
nastupanja analgezije kod konvencionalnog epidurala 15-25 minuta.18 Brzo obezboljivanje je jasno
najveća prednost CSE analgezije, kako se često viđa
usporeno nastupanje čiste epiduralne analgezije u
kasnijim fazama porođaja, kao i potreba za većim
dozama lokalnog anestetika. Potrošnja lokalnog
anestetika je značajno smanjena kod CSE.19 Trajanje spinalne analgezije je obično isto kao kod inicijalno epiduralnog bolusa, od 90 do 150 minuta,
i zavisi od koncentracije anestetika i kombinacije
lekova. Motorni blok je redukovan sniženjem koncentracije lokalnog anestetika, ali je ipak potrebna
pažnja kod mobilizacije pacijentkinja kojoj mora da
prethodi testiranje motorne funkcije.
Od svih artikaina, bupivakain je i dalje najčešće
upotrebljavani lokalni anestetik. U poređenju sa
levobupivakainom i ropivakainom postoji hijerarhija u motornom bloku koji izazivaju, tako što je
bupivakain najpotentniji, a sledi ga levobupivakain
pa ropivakain.18 Njihova efikasnost u porođajnoj
analgeziji je ispitivana u više studija. U evaluaciji
fetalnog odgovora na epiduralnu analgeziju, koji je
izražen kroz merenja Doppler parametara, sva tri
anestetika pokazuju odličnu analgeziju i poboljšanje fetalnog protoka krvi, sa najboljim rezultatima u grupi analgeziranoj levobupivakainom.18
Zanimljiva je studija efekta bupivakaina i levobupivakaina na kontraktilnost izolovanog uzorka humanog miometrijuma, koja pokazuje da oba smanjuju kontraktilnost u zavisnosti od koncentracije,
EPIDURAL U POROĐAJU
ali u svakom slučaju u značajno većim koncentracjama od onih koje se koriste u porođajnoj analgeziji.7 Sve slične studije su više ukazivale na sigurnost i
efikasnost epoduralne analgezije u porođaju uopšte,
bez jasnih rezultata koji bi favorizovali jedan od tri
lokalna anestetika. Izbor anestetika je ostavljen anesteziologu, koji odluku donosi na osnovu iskustva i
opštih preporuka, ali većina modifikuje koncentracije, a ne vrstu lokalnog anetetika sa kojim rade. Današnja praksa se kreće u pravcu porođajne analgezije
nižim koncentracijama anestetika (0,0625-0,125%),
koji se pokazao jednako efikasnim kao i kod konvencionalne koncentracije od 0,25%, ali pruža veću
učestalost nekomolikovanih završetaka porođaja.8
Adjuvantni lekovi se koriste u kombinaciji sa lokalnim anetetikom da ubrzaju nastupanje analgezije i produže njeno trajanje. Čisti intratekalno dati
opioidi su efikasni u porođajnij analgeziji, i odavno
je ustanovljeno da je 25 mcg fentanila optimalna
intatekalna doza, i da povećanje opijata ne produđava, niti poboljšava analgeziju19. Većina preporučuje intratekalnu kombinaciju opioida sa lokalnim
anestetikom niske koncentacije i za epiduralno ali i
za intratekalno davanje. Najtipičnija je kombinacija
bupivakaina i fentanila, i ostali adjuvansi nisu pokazali ubedljivo poboljšanje u započinjanju porođajne analgezije. Tako klinidin možda donekle produžava delovanje inicijalner spinalne analgezije, ali
daje značajnu u dugitrajnu hipotenziju. Kombinacija sa epinefrinom pojačava motorni blok, i produžava porođaj. Neostigmin je u sličnim ispitivanjima
dovodio do značane uestalosti muke i povraćanja.6.
Održavanje ED analgezije
Obezboljivanje porođaja je efikasno ako imamo
porodilju sa niskim skorovima bola, bez potrebe za
dodatnom medikacijom i bez probojnog bola tokom održavanja analgezije. Sa napretkom edicinske
opreme menjao se i način održavanja epiduralne
analgezije. Međutim, nemoguće je dati idealnu preporuku, kako su uvek prisutne arijacije u karakteristikama pacijentkinja, kombinacijama lekova, i
toka porođaja. Epiduralni bolusi su vrlo efikasni,
ali više opterećuju rad anesteziologa. U mnogim
porodilištima, posebno kada nedostaje medicinska
oprema (infuzione špric-pumpe) ili osoblje, optereženost anesteziologa tokom porođaja značajna.
Najracionalnije rešenje je upotreba automatizovanih pumpi koje isporučuju kontinuirano ili u bolusima epiduralnu infuziju, sa težnjom ka pacijentom
119
kontrolisanoj epiduralnoj analgeziji (PCEA, patient
controlled epidural infusion).
U poređenju kontinuirane epiduralne infuzije
(CEI, continous epidural infusion) u porođaju sa
PCEA, meta-analiza pokazuje da je kod pacijentkinja sa PCEA režimom održavanja analgezije ređe
potrebna intervencija anesteziologa, da je potrebna manja ukupna doza lokalnog anestetika i da je
manji ventualni motorni blok.19 Nijedna od do sada
objavljenih studija ne dokazuje preimućstvo CEI u
odnosu na PCEA, ali se čini da je upotreba bazalne
epiduralne infuzije uz PCEA praktična, jer na taj
način je najređi probojni bol koji se javlja kod višesatne CEI, i koji bi doveo do nižih VAS skorova
i nezadovoljstva porodilje.19 Sa druge strane, CEI
povećaa ukupnu potrošnju anestetika i može produžiti drugo porođajno doba19 iako smanjuje PCEA
doziranje.19
Distribucija anestetika kroz epiduralni kateter sa
multiplim otvorima je bolja kada se daju regularni
bolusi u odnosu na kontinuiranu infuziju. Mogućnost automatskog dopremanja zadatih intermitentnih bolusa kroz pumpu u pravilnim vremenskim
intervalima, pod visokim pritiskom je način da se
kod upotrebe epiduralne infuzije izbegne pojava
probojnog bola, i poboljša obezboljavanje bez povećanja neželjenih efekata. U porodilištima sa velikim brojem porođaja ova alternativa standardnoj
kontinuiranoj infuziji daje mogućnost smanjenja
opterećenja osoblja poslom. U skoroj budućnosti se
očekuje razvoj kompjuterizovanih PCEA pumpi, ali
koji god način održavanja porođajne analgezije izaberemo, prilagođavanje individualnim potrebama i
boli, kao i fazi porođaja daje bolji ishod porođaja i
obostranu satisfakciju.
Nedovoljno obezboljivanje u porođaju se javlja
u 0,9-24% slučajeva, i povezuje se sa multiparitetom, prethodno neuspelim epiduralom i cervikalnom dilatacijom od preko 7 cm,19 ali relevantna je
moguća opioidna tolerancija, gojaznost, upotreba
tehnike gubitka otpora vazduhom kod postavlanja ED katetera, i naravno, iskustvo anesteziologa.
Ređe se istražuje povezanost uspešnosti epidurala
sa karakteristikama pacijenkinja, ali je pokazano
da pacijentkinje kod kojih porođaj započinje noću,
odnosno tada se plasira epiduralni kateter imaju
više VAS skorove bola19, što ukazuje da anksioznost
pacijenta utiče na analgeziju. Socioekonomske karakteristike populacije utiču na opšte medicinsko
znanje, tako da se ne retko obezboljavanje u porođaju ne poklapa sa (preteranim ili pogrešnim)
120
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
očekivanjima pacijentkinja. Zboj toga je neophodna popularizacija metode kroz mogućnost razgovora sa relevantnim lekarima, kao i kroz štampani
materijal dostupan u savetovalištima za trudnice,
ali i obezbeđivanje dovoljnih ljudskih i tehničkih
potencijala u porodilištima.
Svaki od navedenih načina započinjanja i održavanja porođajne epiduralne analgezije ima i
prednosti i mane, i da je za dobru analgeziju neophodno prilagođavanje metode svakoj pacijentkinji
ponaosob. Na osnovu dostupnih stručnih podataka
prednosti različitih načina odrđavanja epidurala u
porođaju su prikazane u tabeli 1.3, 13-16, 19
EDB
povećana potrošnja LA
probojni bol
veća učestalost upotrebe vakuma i forcepsa
veća učestalost carskog reza
bolja distribucija LA
manji motorni blok
maternalna satisfakcija
smanjenje opterećenosti anesteziologa
■
■
■
■
CEI
PCEA
■
■
■
■
■
■
PCEA +
CEI
■
■■
■■
Tabela 1. Osnovne karakteristike načina odrđavanja epiduralne analgezije u porođaju.
(EDB – epiduralni bolus, LA – lokalni anestetik, ostale skraćenice u tekstu)
Zaključak
Iako se stvaranje nacionalne baze podataka nameće kao neophodnost, za sada je malo objavljenih podataka iz naših porodilišta. U GAK “Narodni
front” epiduralna analgezija je uvedena sredinom
devedesetih godina, a za poslednjih dvanaest godina rutinske upotrebe je povećan broj epidurala
sa 2,8% 1998 (159 ED na 5225 porođaja) na 40,2%
2010 godine. U poslednje tri godine se godišnje preko 2000 žena porodi u ED analgeziji. Naše
iskutvo pokazuje da povećanje broja epidurala nje
dovelo do povećanja broja instrumentalnih završavanja porođaja vakumom ili forcepsom, kao ni da
epiduralna analgezija nije povezana sa porastom
broja carskih rezova (grafikon 1 u tekstu). Mi koristimo bupivakain u 75% slučajeva, u 25% levobupivakain sa jednakim uspehom, uvek u mešavini sa
opioidom. Sa poboljšanjem tehničke opremljenosti
za održavanje epidurala rutinski se koristi kontinuirana epiduralna infuzija preko pumpi, dok se
PCEA ne koristi, što iz razloga opremljensti vrstom
infuzionih pumpi, ali i karakteristika populacije pacijenata. Trećina anesteziologa koristi tradicionalnu koncentraciju lokalnog anestetka od 0,2-0,25%
i za bolusnu inicijaciju epidurala i za održavanje,
sa prosečnom brzinom ED infuzije od 4 ml/h.
Nisko-dozni epidural se izvodi sa 0,125%-0,0625%
lokalnim anestetikom, sa maksimalnom brzinom
održavanja od 8 ml/h. Koncentracija opioida (fentanila) u epiduralnom rastvoru je od 2-5 mcg/ml.
Započinjanje porođajne analgezije sa CSE se uradi
u oko 3% porođaja, posebno je popularan kod započinjanja analgezije kod veće cervikalne dilatacije
i kod agitiranih pacijentkinja. Prospektivna analiza porodilja koje su imale ED analgeziju u toku
2009. godine pokazala je da je u 0,6% slušajeva bilo
potrebe za ponovnim postavljanjem ED katetera
(11/1951), u 0,25% slučajeva je postojala postpartalna glavobolja (5 porodilja), u 0,1% (2/1951) je
zabeležena epizoda hipotenzije po započinjanju
epidurala. Nije bilo problema motorike posle porođaja, kao ni neuroloških ili drugih komplikacija.
Današnje mogućnosti za obezboljivanjem porođaja kod nas su ograničene prvenstveno nedostatkom anesteziologa. Tehnički je svuda dostupna
porođajna analgezija epiduralnim bolusima, dok
prema nezvaničnim podacima u polovini porodilišta postoje mogućnosti i za davanje kontinurane
ED infuzije. Zadaci koji nam predstoje su osim
obezbeđivanja ljudskog potencijala u bolnicama,
obezbeđivanje adekvatne opreme i popularizacija
neuraksijalne analgezije u opstetricijskoj praksi.
EPIDURAL U POROĐAJU
Literatura
1. Hawkins JL. Epidural analgesia for labor and delivery.
N Engl J Med 2010;362:1503-1510
2. Kreis O. On spinal narcosis during labour. Special
centennial article. Prva publikacija 1900 u Zentalblatt fur
Gynakologie, prevedeno na engleski za: Int J Obstet Anesth
2000;9:174-8
3. Doughty A. Landmarks in the development of regional anaesthesia in obstetrics. U: Foundations of obstetric anaesthesia. Ed. Morgan B. London: Ferrand press;1987:1-17
4. Bailey PW, Howard FA. Epidural analgesia and forceps delivery: laying a bogey. Anaesthesia 1983; 38:282-5
5. O Hana HP, Levv A, Rozen A, Greemberg L, Shapira
Y, Sheiner F. The effect of epidural analgesia on labour progress and outcome in nulliparous women. J Matern Fetal
Neonatal Med 2008;21(8):517-21
6. Fanning RA, Campion DP, Collins CG, Keely S,
Briggs LP, O Connor JJ, Carey MF. The comparision of the
inhibitory effects of bupivacaine and levobupivacaine on
isolated human pregnant mzometrium contractility. Anesth Analg 2008;107(4):1303-7
7. de la Chapelle A, Carles M, Gleize V, Dellamonica
J, Lallia A, et al. Impact of walking epidural analgesia on
obstetric outcome of nulliparous women in spontaneous
labour. Int J Obtetr Anesth. 2006;15(2):104-8
8. Ekeus C, Hjern A, Hjelmsted A. The need for epidural
analgesia is related to birthweight – a population-based register study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;26:1-5
9. Shields SG, Ratcliffe SD, Fontaine P, Leeman L.
Distocia in nulliparous women. Am Fam Physician
2007;75(11):1671-8
10. MacArthur C, Lewis M, Knox EG, Craford JS.
Epidural anaesthesia and long term backache after childbirth. BMJ 1990;301:9-12
11. Russell R, Dundas R, Reynold F. Long term backache after childbirth: prospective searc for causative factors.
BNJ 1996;312:1384-8
12. Howel CJ, Kidd C, Roberts W, Upton P, Johanson
RB. A randomised controlled trial of epidural compared
to non-epidural analgesia in labour. Br J Ostetr Gynaecol
2001;108:27-33
13. Thorp JA, Hu DH, Albin RM, et al. The effect of intrapartum epdural analgesia on nulliparous labour A randomised controlled prospective trial. Am J Obstetr Gynaecol 1993;169:851-8
14. Leighton BL, Halpern SH. The efects of epidural
analgesia on labour, maternal and neonatal outcomes: a
systematic review. Am J Ostetr Gynaecol 2002;186:S69-77
15. Raynolds F, Sharma S, Seed PT. Analgesia in labour
and funic acid-base balance: a meta-analysis comparing
epidural with systemic opioid analgesia. Br J Ostetr Gynaecol 2002;109:1344-53
16. Sia At, Camann WR, Ocampo CE et al. Neuraxial
block for labor analgesia – is the combined spinal epidural
(CSE) modality a good alternative to conventional epidural
analgesia? Singapore Med J 22003;44464-470
121
17.Miro M, Guasch E, Gilsanz F. Comparison of epidural analgesia with combined spinal-epidural analgesia for
labor: a prospective study of 6497 cases. Int J Obstetr Anesth 2008;17:15-19
18. Manaa FM, Romeih MS. Fetal responses to epidural analgesia as evidenced by Doppler indices. Middle East
Anesthesiol 2008;19(6):1321-1336
19. Leo S, Sia AT. Maintaining labour epidural analgesia: what is the best option? Curr Opin Anaesthesiol.
2008;21(3):263-9
HIPERBARIČNI O2 U LEČENJU INFEKCIJE
Procena kliničkog postupka
UDK 615.835.3
ID: 184750348
Evaluation of clinical procedure
TERAPIJA HIPERBARIČNIM
KISEONIKOM U TRETMANU
NEKROTIZIRAJUĆE INFEKCIJE
MEKIH TKIVA I ZARASTANJU RANA
(Hiperbarični O2 u lečenju infekcije)
HYPERBARIC OXYGEN THERAPY IN
THE TREATMENT OF NECROTIZING
SOFT TISSUE INFECTIONS AND
WOUND HEALING
Branislava Stefanović1, Branislav Stefanović2,3,
Tomislav Jovanović2,4
Branislava Stefanović1, Branislav Stefanović2,3,
Tomislav Jovanović2,4
1
Urgentni centar, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju,
KCS
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Klinika za Urgentnu hirurgiju, Urgentni centar
4
Specijalna bolnica za hiperbaričnu medicinu Beograd
1
Emergency Center, Center for anesthesiology and resuscitation,
KCS
2
Medical school, Belgrade University
3
Clinic for emergency surgery, Emergency Center
4
Hospital for hyperbaric medicine, Belgrade
Sažetak. Terapijska primena kiseonika pod povišenim pritiskom, većim od 1 atmosfere (ATA), naziva
se hiperbarična oksigenoterapija (HBOT). Već više
od 40 godina se koristi u lečenju nekrotičnih infekcija
mekih tkiva i procesima zarastanja akutnih i hroničnih rana. Hiperbarični kiseonik (HBO2) ima nekoliko specifičnih bioloških aktivnosti, koje ubrzavaju
procese zarastanja rana: hiperoksigenacija tkiva, vazokonstrikcija, nishodna regulacija inflamatornih citokina, ushodna regulacija faktora rasta, antibakterijski efekti, potencira dejstvo antibiotika, potencira
dejstvo leukocita i polmorfonukleara.
Summary. The therapeutic use of oxygen under pressure, greater than one atmosphere (ATA) is
known as hyperbaric oxygen therapy (HBOT), and
has been used to assist wound healing and the treatment of necrotizing soft tissue infections for almost
40 years. Hyperbaric oxygen (HBO2) has several
specific biological actions which can enhance wound healing processes: hyper-oxygenation of tissue,
vasoconstriction, down regulation of inflammatory
cytokines, up-regulation of growth factors, antibacterial effects, potentiation of antibiotics, and leukocyte
effects of HBO2 are discussed in relation to wound
healing problems.
Ključne reči: hiperbarična oksigenoterapija, hiperbarični kiseonik, infekcija, zarastanje rana, nekrotične infekcije mekih tkiva, efekti kiseonika
Key words: hyperbaric oxygen therapy, hyperbaric oxygen, infection, wound healing processes, necrotizing soft tissue infections, oxygen effects
Uvod
prvi put upotrebio Benke 1930. godine u tretmanu dekompresione bolesti kod ronilaca.1 Od 1950.
godine se koristi kao adjuvantna terapija u toku
radijacione terapije karcinoma.2 U toku poslednje
dve decenije HBO2 se primenjuje kod pacijenata
koji se pripremaju za kardiohirurške procedure3, u
tretmanu gasnih infekcija4, i kod trovanja ugljenmonoksidom5. U tretmanu zarastanja rana HBO2
je u upotrebi od 1965.godine. Uprkos dugoj istoriji
terapijske primene, mehanizmi delovanja HBO2 se
još uvek istražuju.
H
iperbarična oksigenoterapija podrazumeva
terapeutsku primenu kiseonika, pod povišenim pritiskom. Preciznije, hiperbarična oksigenoterapija je terapija molekulskim kiseonikom pod
pritiskom većim od 1 atmosfere (ATA). U tretmanu
nekrotičnih infekcija mekih tkiva i u tretmanu zarastanja rana, HBOT se koristi unazad 40 godina.
Hiperbarični kiseonik je, u terapijske svrhe,
Adresa autora: Mr sci. Branislava Stefanović, Urgentni centar, KCS, Pasterova 2, Beograd, tel: 063 307 785, e-mail: [email protected]
124
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Efekti hipoksije
Indikacije za hiperbaričnu oksigenoterapiju
Hipoksija se definiše kao nedovoljno snabdevanje kiseonikom koji je neophodna potpora biološkim procesima. Vrlo je teško definisati apsolutnu
vrednost parcijalnog pritiska kiseonika, koja bi se
koristila za definiciju hipoksije u svim situacijama.
Hipoksija u anesteziji se definiše kao saturacija kiseonikom manja od 90% ili parcijalni pritisak kiseonika manji od 60 mmHg 7. U procesima zarastanja
rana, hipoksija se definiše kao insuficijentno snabdevanje kiseonikom koje sprečava da se procesi zarastanja odvijaju u normalnom opsegu 8,9.
U procesu inicijalnog zarastanja rana, lokalna
hipoksija stimuliše nekoliko bitnih procesa kao što
su: leukocitna adherencija, neovaskularizacija, formiranje kolagena i koštanog kalusa.
Sindrom hipoksija-reperfuzija nastaje u okolini
povređenog tkiva. Inicijalno dolazi do oslobađanja
proinflamatornih medijatora i reaktivnih kiseoničnih supstanci (ROS), uključujući i slobodne kiseonične radikale, koji prouzrokuju vazokonstrikciju,
koja je praćena sledstvenom vazodilatacijom. Tokom ovih događanja, istovremeno, nastaje oštećenje
endotela koje rezultira oslobađanjem novih količina
ključnih proinflamatornih medijatora (TNF-alfa,
IL-1, IL-6), prostaglandina i azot monoksida (NO).
Konačni rezultat je povećanje permeabilnosti kapilara (“capillary leak sy”) i stvaranje intersticijalnog
edema uz porast interkapilarne difuzione distance.
Dokazano je da terapija hiperbaričnim kiseonikom,
u značajnoj meri, prekida sled ovih patofizioloških
događanja.
Indikacije za HBOT su podeljene u dve grupe:
1. Apsolutne indikacije (HBOT je terapija izbora)
-dekompresiona bolest
-vazdušna ili gasna embolizacija
-trovanje ugljen-monoksidom
-trovanje cijanidima
2. Relativne indikacije (HBOT je adjuvantna terapija)
-gasne infekcije
-kraš povrede, kompartment sindrom i druge
traumatske ishemije
-nekrotične infekcije mekih tkiva
-osteomijelitis
-pozna postiradijaciona lezija
-kompromitovani graftovi i režnjevi
-opekotine
-smrzotine
Jedina apsolutna kontraindikacija za HBOT je
nerešeni pneumotoraks, dok relativne kontraindikacije uključuju:
-skorašnja torakotomija
-infekcija gornjih respiratornih puteva
-emfizem sa retencijom ugljen-dioksida
-skorašnja operacija srednjeg uha
-asimptomatične vazdušne ciste i bule u plućima
viđene na radiografiji pluća
-visoka febrilnost
-trudnoća
-klaustrofobija
-teška srčana insuficijencija
-epilepsija
-stanja posle hemioterapije
Kiseonik pod pritiskom
HBO2 obezbeđuje farmakološke doze kiseonika
neophodne za zarastanje rana. Tipičan tretman podrazumeva udisanje 100% kiseonika pod pritiskom
od 2.5-2.8 ATA u trajanju od 70-90 minuta ( nalik
ronjenju na dubini od 13.7-15 metara slane vode).
Visoki pritisci kiseonika, veći od 1 atmosfere povećavaju količinu rastvorenog kiseonika u krvi prema
Henrijevom zakonu: u 100 ml krvi rastvoreno je 0.3
ml kiseonika na parcijalnom pritisku kiseonika od
100 mmHg, stoga, u uslovima udisanja 100% kiseonika pod pritiskom od 3 atmosfere, u 100 ml krvi
rastvoreno je jedanaest puta vise kiseonika, tačnije,
5.7 ml kiseonika.
Faze hiperbarične terapije
Tretman hiperbaričnim kiseonikom prolazi
kroz nekoliko faza:
1. Faza ventilacije- traje od 1-3 minuta i ima za
cilj da se eliminiše atmosferski vazduh i dosegne
koncentracija kiseonika unutar komore od 85-95%.
2. Faza kompresije (descent)- mora da bude spora 1metar/min. ili manje. Traje prosečno od 10-15
minuta i cilj ove faze je da se dostigne željeni nivo
pritiska, optimalan za lečenje. Temperatura i vlažnost rastu unutar komore u zavisnosti od brzine
porasta pritiska unutar komore.
HIPERBARIČNI O2 U LEČENJU INFEKCIJE
3. Izopresija je faza lečenja. Traje prosečno od
45-90 minuta na apsolutnom pritisku od 1.5-2.5
ATA, zavisno od prirode bolesti i cilja lečenja.
4. Dekompresija (ascent) - takođe treba da bude
spora, 1metar/min. Započinje nakon izopresije i
traje sve dok pritisak u komori ne postane jednak
atmosferskom pritisku.
U ekstremnim situacijama, kao što su kvar u komori ili dramatično pogoršanje opšteg stanja pacijenta, pribegava se urgentnoj dekompresiji, koja ima
za cilj da snizi pritisak u komori do nivoa atmosferskog pritiska, što je pre moguće. Ova faza traje od
30-150 sekundi.
Tipovi hiperbaričnih komora
Postoje jednomesne i višemesne (do 15 pacijenata) hiperbarične komore, koje mogu biti i portabilne. Takođe, postoje komore za testiranje i trening
ronilaca, kao i male komore za neonatuse i eksperimente na životinjma. Kiseonik se u komori isporučuje pacijentu preko maske, šatora ili endotrahealnog tubusa, bez kafa ili s kafom koji je ispunjen
vodom ili fiziološkim rastvorom.
U jednomesnoj komori ispunjenoj 100% kiseonikom tretira se jedan pacijent. Ona je idealna za
pacijente koji ne zahtevaju prisustvo medicinskog
osoblja unutar komore, u toku tretmana.
U višemesnoj komori se tretira više pacijenata u isto vreme, uz prisustvo medicinskog osoblja
u komori. Višemesna komora ima dve prostorije- komoru i pretkomoru. U slučaju da se u toku
tretmana, pacijent žali na probleme bilo koje vrste,
prevodi se u pretkomoru, gde započinje proces dekompresije samo za afektiranog pacijenta, dok se
tretman za ostale pacijente u komori nastavlja.
Hiperbarični kiseonik ima nekoliko specifičnih
bioloških aktivnosti koje ubrzavaju lečenje nekrotičnih infekcija mekih tkiva i zarastanje akutnih i
hroničnih rana:
-vazokonstrikcija- vazokonstriktivni efekti hiperbaričnog kiseonika prouzrokuju signifikantnu
redukciju edema i smanjenje interkapilarne difuzione distance, što se pokazalo korisnim kod reperfuzionih lezija, kraš povreda, kompartment sindroma, opekotina.10,11,12,13,14
-hiperoksigenacija ishemičnih i hipoksišnih tkiva
je jedan od kjučnih mehanizama kojim hiperbarični
kiseonik ubrzava zarastanje rana, indukujući neovaskularizaciju, koja prema Marxu i Johnsonu postaje
signifikantna nakon 14 tretmana i održava se dugi
125
niz godina nakon prekida HBOT.14,15,16,17,18,19,20 Tipična hronična rana zahteva 20-30 HBO tretmana.
-ushodna regulacija faktora rasta (PDGF, FGF,
TGF, VEGF)- kada se primeni nakon povređivanja HBO2 povećava aktivnost brojnih faktora rasta, koji su značajni u procesima zarastanja.21,22
Primenjen na ishemičnim tkivima i graftovima
HBO2 povećava aktivnost faktora rasta fibroblasta (FGF), prouzrokujući veću efikasnost, nego
u slučajevima kada FGF deluje sam.23,24 Primena
HBO2 prouzrokuje angiogenezu, sintezu kolagena, aktivnost osteoblasta, oslobađanje endotelnog
faktora rasta (VEGF), stimuliše oslobađanje i povećava efikasnost TGF i PDGF. Postoji verovatnoća
da deluje i na eritropoetin. Obzirom da je HBO2
sposoban da stimuliše biološke procese i u hipoksičmim i u hiperoksičnim koncentracijama, ova
paradoksalna veza između kiseonika i zarastanja
rana se naziva “kiseonični paradoks”.25,26,27,28,29,30
-nishodna regulacija inflamatornih citokina
(TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-8)- kod pacijenata sa Kronovom bolešću, nivoi TNF-alfa, IL-1, IL-6 su značajno umanjeni delovanjem hiperbaričnog kiseonika. Ovom aktivnošću HBO2 značajno redukuje
inflamatorni odgovor.25
-hiperbarični kiseonik povećava aktivnost leukocita i makrofaga- dobro je poznato da hipoksija
umanjuje fagocitnu aktivnost polimorfonuklearnih ćelija. HBO2 ima pozitivne efekte na fagocitnu
sposobnost polimorfonukleara i prevenciju infekcije. Hiperbarični uslovi smanjuju incidencu infekcije za 54%. 31,32,33,34,35,36
-antibakterijski efekti - HBO2 inhibira rast bakterija i oslobađanje i produkciju bakterijskih toksina (ALFA-toksina Cl. perfringans). Takođe, HBO2
izaziva detoksikaciju kisonik-labilnog THETA-toksina Cl. perfringans.
-HBO2 pojačava efekte antibiotika ( hiperbarični kiseonik deluje kao antibiotik, remeteći metabolizam, kako Gram-pozitivnih, tako i Gram-negativnih bakterija. Njegova efikasnost je još veća kod
anaerobnih infekcija i kod infekcija rezistentnih na
antibiotsku terapiju.35,36
Zaključak
Hiperbarična oksigenoterapija se uspešno koristi u tretmanu nekrotičnih infekcija mekih tkiva,
procesima sanacije i zarastanja akutnih i hroničnih
rana (ishemične dijabetične ilceracije, venske ulceracije, graftovi, opekotine, smrzotine) delujući na
126
ledirano tkivo na različite načine. Ova terapija
obezbeđuje kiseonik neophodan za stimulaciju i
potporu bioloških procesa. Redukuje sistemsku
toksičnost, sprečava širenje nekrotičnih procesa,
povećava demarkaciju i ishod obolelih. Zahvaljujući
direktnom antibakterijskom delovanju, prevashodno na anaerobe i rezistentne bakterije, stimulacijom
leukocitne i makrofagne aktivnosti i potenciranjem
i pojačavanjem delovanja antibiotika hiperbarična
oksigenoterapija je postala adjuvantna terapija u
tretmanu septičnog sindroma. Specifična biološka
aktivnost HBO2 čini ovu terapiju korisnom i nadasve potrebnom.
Literatura
1. Phillips JL. Air as medicine In: Phillips JL, editor. The
Bends. New Haven: Yale University Press, 1998; 197-203.
2. Churchill-Davidson I, Sanger C, Thomlinson RH. High
pressure oxygen and radiotherapy. Lancet 1955; 1: 1091-95.
3. Boerema I, Kroll J, Meijine NG, Lokin E, Kroon JB,
Huiskes JW. High atmospheric pressure as an aid to cardiac
surgery. Arch Chir Neerl 1956; 8: 193-211.
4. Brummelkamp WH, Hogendijk J, Boerema I. Treatment of anaerobic infections (clostridial myositis) by
drenching the tissues with oxygen under high atmospheric
pressure. Surgery 1961; 49: 299-302.
5. Smith G, Sharp GR. Treatment of coal gas poisoning with
oxygen at two atmospheres pressure. Lancet 1962; 1: 816-19.
6. Wada J, Ikeda T, Kamata K, Ebuoka M. Oxygen
hyperbaric treatment for carbon monoxide poisoning and
severe burn in coal mine (Hokutanyubari) gas explosion.
Igakunoaymi (Japan) 1965; : 54-68.
7. Feeley TW. The postanesthesia care unit. In: Miller
RD, editor. Anesthesia, 4th edition New York: Churchill Livingstone, 1994; 2307-25.
8. Mathieu D, Wattel F, Bouachour G, Billard V, Defoin
JF. Post-traumatic limb ischemia: prediction of final outcome by transcutaneous oxygen measurements in hyperbaric
oxygen. J Trauma 1990; 30(3): 307-14.
9. Bouachour G, Cronier P, Gouello JP, Toulemonde JL,
Talha A, Alquier P. Hyperbaric oxygen therapy in the management of crush injuries: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial. J Trauma 1996; 41(2): 333-9.
10. Zaroff LI, Walker HL, Lowenstein E, Evans BW,
Kroos LS. Hyperbaric oxygen in aerobic infections. Arch
Surg 1965; 91(4): 586-8.
11. Nylander G, Nordstrom H, Eriksson E. Effects of
hyperbaric oxygen on oedema formation after a scald burn.
Burns Incl Therm Inj 1984; 10(3): 193-6.
12. Shupak A, Gozal D, Ariel A, Melamed Y, Katz A.
Hyperbaric oxygenation in acute peripheral posttraumatic
ischemia. J Hyperbaric Med 1987; 2: 7-14.
13. Skyhar MJ, Hargens AR, Strauss MB, Gershuni DH,
Hart GB, Akeson WH. Hyperbaric oxygen reduces edema
and necrosis of skeletal muscle in compartment syndromes
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
associated with hemorrhagic hypotension. J Bone Joint
Surg Am 1986; 68(8): 1218-24.
14. McFarlane RM, Wermuth RE. The use of hyperbaric
oxygen to prevent necrosis in experimental pedicle flaps and
composite skin grafts. Plast Reconstr Surg 1966; 37(5): 422-30.
15. Gottrup F, Firmin R, Hunt TK, Mathes SJ. The dynamic properties of tissue oxygen in healing flaps. Surgery
1984; 95(5): 527-36.
16. Jurell G, Kaijser L. The influence of varying pressure
and duration of treatment with hyperbaric oxygen on the
survival of skin flaps. An experimental study. Scand J Plast
Reconstr Surg 1973; 7(1): 25-8.
17. Gruber RP, Brinkley FB, Amato JJ, Mendelson
JA. Hyperbaric oxygen and pedicle flaps, skin grafts, and
burns. Plast Reconstr Surg 1970; 45(1): 24-30.
18. Stevens DM, Weiss DD, Koller WA, Bianchi DA.
Survival of normothermic microvascular flaps after prolonged secondary ischemia: effects of hyperbaric oxygen.
Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 115(4): 360-4.
19. Thom SR, Mendiguren I, Hardy K, Bolotin T, Fisher D, Nebolon M, Kilpatrick L. Inhibition of human neutrophil beta2-integrin-dependent adherence by hyperbaric
O2. Am J Physiol 1997; 272(3 Pt 1): C770-7.
20. Marx RE, Johnson RP. Problem wounds in oral and
maxillofacial surgery: The role of hyperbaric oxygen. In:
Davis JC, Hunt TK, editors. Problem Wounds - the role of
oxygen. New York: Elsevier, 1988; 65-123.
21. Ishii Y, Myanaga Y, Shimojo H, Ushida T, Tateishi
T. Effects of hyperbaric oxygen on procollagen messenger
RNA levels and collagen synthesis in the healing of rat tendon laceration. Tissue Eng 1999; 5: 279-86.
22. Bonomo SR, Davidson JD, Yu Y, Xia Y, Lin X, Mustoe TA. Hyperbaric oxygen as a signal transducer: upregulation of platelet derived growth factor-beta receptor in
the presence of HBO2 and PDGF. Undersea Hyperb Med
1998; 25(4): 211-6.
23. Bayati S, Russell RC, Roth AC. Stimulation of angiogenesis to improve the viability of prefabricated flaps. Plast
Reconstr Surg 1998; 101(5): 1290-5.
24. Wu L, Pierce GF, Ladin DA, Zhao LL, Rogers D, Mustoe TA. Effects of oxygen on wound responses to growth
factors: Kaposi’s FGF, but not basic FGF stimulates repair in
ischemic wounds. Growth Factors 1995; 12(1): 29-35.
25. Weisz G, Lavy A, Adir Y, Melamed Y, Rubin D, Eidelman S, Pollack S. Modification of in vivo and in vitro
TNF-alpha, IL-1, and IL-6 secretion by circulating monocytes during hyperbaric oxygen treatment in patients
with perianal Crohn’s disease. J Clin Immunol 1997; 17(2):
154-9.
26. Lahat N, Bitterman H, Yaniv N, Kinarty A, Bitterman N. Exposure to hyperbaric oxygen induces tumour
necrosis factor-alpha (TNF-alpha) secretion from rat macrophages. Clin Exp Immunol 1995; 102(3): 655-9.
27. Hunt TK. Oxygen and wound healing. In: Hyperbaric Medicine 2000, 8th Annual Advanced Symposium.
Columbia: S.C. Palmetto Richland Memorial Hospital and
the University of South Carolina School of Medicine, 2000.
HIPERBARIČNI O2 U LEČENJU INFEKCIJE
28. Zhao LL, Davidson JD, Wee SC, Roth SI, Mustoe TA.
Effect of hyperbaric oxygen and growth factors on rabbit
ear ischemic ulcers. Arch Surg 1994; 129(10): 1043-9.
29. Gleadle JM, Ratcliffe PJ. Hypoxia and the regulation
of gene expression. Mol Med Today 1998; 4(3): 122-9.
30. Haroon ZA, Raleigh JA, Greenberg CS, Dewhirst
MW. Early wound healing exhibits cytokine surge without
evidence of hypoxia. Ann Surg 2000; 231(1): 137-47.
31. Allen DB, Maguire JJ, Mahdavian M, Wicke C, Marcocci L, Scheuenstuhl H, Chang M, Le AX, Hopf HW, Hunt
TK. Wound hypoxia and acidosis limit neutrophil bacterial
killing mechanisms. Arch Surg 1997; 132(9): 991-6.
32. Babior BM. Oxygen-dependent microbial killing by
phagocytes. N Engl J Med 1978; 298(13): 659-68.
33. Knighton DR, Halliday B, Hunt TK. Oxygen as an
antibiotic. The effect of inspired oxygen on infection. Arch
Surg 1984; 119(2): 199-204.
34. Hohn DC. Host resistance of infection: Established
and emerging concepts. In: Hunt TK, editor. Wound Healing and Wound Infection. New York: Appleton-CenturyCrofts, 1980; 264-280.
35. Knighton DR, Halliday B, Hunt TK. Oxygen as an
antibiotic. A comparison of the effects of inspired oxygen
concentration and antibiotic administration on in vivo bacterial clearance. Arch Surg 1986; 121(2): 191-5.
36. Greif R, Akca O, Horn EP, Kurz A, Sessler DI.
Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence
of surgical-wound infection. Outcomes Research Group. N
Engl J Med 2000; 342(3): 161-7.
127
UDK 616.24-008.4
ID: 184750604
OPSTRUKCIJA GORNJEG DISAJNOG PUTA
Procena kliničkog postupka
Evaluation of clinical procedure
OPSTRUKCIJA GORNJEG DISAJNOG
PUTA. KAKO PREPOZNATI I REŠITI?
(Opstrukcija gornjeg disajnog puta)
UPPER AIRWAY OBSTRUCTION.
HOW IS IT RECOGNIZED AND
SOLVED?
Dušanka Janjević1, Radmilo J. Janković2,3,
Dušica Stamenković4, Vladimir Dolinaj1
Dušanka Janjević1, Radmilo J. Janković2,3,
Dušica Stamenković4, Vladimir Dolinaj1
1
Služba za anesteziju, Klinika za bolesti uva, grla i nosa, Klinički
centar Vojvodine, Novi Sad
2
Centar za anesteziju, Klinički centar Niš, Niš
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu, Niš
4
Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska
akademija, Beograd
Department for anesthesia, Clinic for othorinolaringology,
Clinical Center of Vojvodina, Novi Sad
2
Center for anesthesia, Clinical Center of Nis, Nis
3
School of medicine, Nis University
4
Center for anesthesia and intensive therapy, Military Medical
Academy, Belgrade
Sažetak. Termin „opstrukcija gornjeg disajnog
puta“ se koristi u anesteziji za različite kliničke situacije sa različitim stepenom kompromitacije gornjeg
disajnog puta (GDP). Gornji disajni put počinje u
nosu i ustima, a završava se na gornjoj granici prvog trahealnog prstena. Tonus GDP održavaju mišići vezani za meko nepce, jezik, epiglotis i zadnji zid
ždrela. Opstrukcija nastaje kada je aktivnost ovih
struktura narušena (gubitak svesti ili opšta anestezija), kada je negativan pritisak za vreme inspirijuma
povećan (laringospazam ili otok laringealnih struktura). Drugi uzroci, koji mogu dovesti do opstrukcije
su: anatomske anomalije GDP (spoljašnje i unutrašnje) i tumorska patologija (maligna i benigna).Kliničkom procenom GDP u odnosu na mesto, jačinu
i uzrok opstrukcije, anamneza kao i klinički testovi
za procenu težine intubacije su od posebnog značaja.
Simptomi i znaci opstrukcije GDP su povećan disajni
rad, nezadovoljavajuća ventilacija, što ima za posledicu hipoksiju i hiperkapniju. Pojava stridoroznog
disanja ukazuje da je prečnik disajnog puta smanjen
i do 50%. U zavisnosti od respiratorne faze tokom
koje se javlja, stridor ukazuje na mesto opstrukcije i
to: inspiratotni stridor-lezija u nivou i iznad glasnica, a ekspiratorni stridor- lezija ispod nivoa glasnica.Kada je GDP kompromitovan, važno je razumeti
principe sigurnog uspostavljanja protoka vazduha
kroz disajne puteve, a posebno kada je udružen i
sa problematičnim disajnim putem. Svaki bolesnik
se mora posebno procenjivati u odnosu na prirodu
i mesto opstrukcije, a svaki anesteziolog mora imati
plan za rešavanje neuspele intubacije/ventilacije.
Summary. The term „obstructed upper airway” is
used in anaesthesia to describe a variety of clinical
situations with varying degrees of airway compromise. The upper airway has a framework of bones and
cartilages, beginning at the nose and lips and ending
at the level of first tracheal ring. The upper airway is
normally kept transience by muscles which pull the
soft palate, tongue and epiglottis away from posterior pharyngeal wall. Obstruction results when the
activity of those muscles is diminished (e.g. unconsciousness, general anaesthesia), or when increased
negative pressure is generated within upper airway
during inspiration (laryngeal spasm, oedema). Other
mechanisms are due to mechanical obstruction (internal or external) due to altered anatomy in the
airway (e.g. benign and malignant tumours). A careful history and clinical examination including detailed assessment of the airway should be undertaken
when possible to determine the site, severity and cause of obstruction including the usual tests to predict
difficulty in intubation.The symptoms and signs of
airway obstruction are due to increased work of breathing, ineffective ventilation and secondary effects
of hypoxia/hypercapnia. Stridor suggests that the
airway diameter is reduced by 50%. The respiratory
phase during which stridor occurs may indicate the
site of obstruction: inspiratory stridor indicates obstruction in and above vocal cords: expiratory stridor
indicates obstruction below the vocal cords. It is important to understand the principles of safe airway
management when the upper airway is compromised,
especially when associated with a difficult airway.
1
Adresa autora: dr Dušanka Janjević, Svetozara Ćorovića 48, Novi Sad, tel: 0637789220, e-mail: [email protected]
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
130
Uspostavljanje zadovoljavajuće oksigenacije i
kontrola disajnog puta su prioriteti u odnosu na sve
ostalo.
Ključne reči: disajni put, opstrukcija disajnog
puta, komplikacije, endotrahealna intubacija
Uvod
T
ermin „opstrukcija gornjeg disajnog puta“
u anesteziji se koristi da opiše različite kliničke situacije u kojima je kompromitovan disajni
put i koje su životno ugrožavajuće ako se ne zbrinu
na vreme. Kada je gornji disajni put (GDP) kompromitovan, važno je poznavati principe sigurnog
uspostavljanja protoka vazduha, postojeće bolesti u
okviru koje se javlja opstrukcija, brzina napredovanja opstrukcije, anatomsko mesto suženja u disajnom putu, posebno kada je još udružena i sa problematičnim disajnim putem (otežana ventilacija i/
ili otežana intubacija). Anatomski, gornji disajni put
(GDP) počinje od nosnica i usta a završava se u nivou
Each patient has to be considered according to the
level and nature of the obstruction and individual clinical circumstances and every anaesthetist should have
in mind a plan for failed intubation/ventilation. Maintenance of oxygenation and making definitive control of the airway take a priority over everything else.
Key words: airway, airway obstruction, complications, intubation tracheal
prvog trahealnog prstena. Prvi deo gornjeg disajnog puta je nepcem razdvojen na nazalni i oralni
deo vazdušnog puta. Na nivou orofarinksa, ova dva
vazdušna puta se spajaju. Najčešće, a po život opasne, opstrukcije GDP nastaju u predelu ovog zajedničkog dela disajnog puta (orofarinks) i u predelu
larinksa, koji je i tipično mesto za nastanak opstrukcije. Promene na nivou baze jezika i farinksa takođe
mogu dovesti do opstukcije disajnog puta.1,2,3,4
Cilj ovog članka je da ukaže na uzroke koji dovode do akutne i hronične opstrukcije gornjeg disajnog puta, opšte principe koji se koriste u proceni
opstrukcije GDP i preporuke kako bezbedno osigurati oksgenaciju i ventilaciju bolesnika (Tabela 1).
Tabela 1. Najčešći uzroci opstrukcije gornjeg disajnog puta
A. Akutna opstrukcija kod prethodno „normalnog disajnog puta“:
Gubitak svesti različite etiologije
Laringealni spazam tokom anestezije
Angioneurotski edem
Trauma lica i gornjeg disajnog puta
Strano telo gornjeg disajnog puta
Infekcije gornjeg disajnog puta
Opekotine i termičke povrede
Hematom nakon hirurške intervencije
Za nastanak opstrukcija GDP u gore navedenim stanjima, a u prethodno neizmenjenom disajnom putu,
potrebno je nekoliko minuta ili sati. Pored već prisutnog otoka gornjeg disajnog puta, prisustvo i gnoja i
krvi doprinosi nastanaku opstrukcije i zato je ova opstrukcija po svojoj prirodi „nastaje brzo, bez teskoća“
i pojava stridora može biti i njen prvi znak.
B. Hronične kompromitacije disajnog puta, koja mogu preći i u akutnu opstrukciju GDP
Benigni i maligni tumori gornjeg disajnog puta, koji obuhvataju:
Supraglotična regija: usta, jezik, farinks
Glotična i periglotična regija: epiglotis, piriformni sinus i glasne žice
Subglotična regija: gornji deo traheje, tireoidna struma
Srednji trahealna/bronhealniaregija: medijastinalne tumorske mase
Prethodne hirurške intervencije na gore navedenim strukturama.
Prethodne radioterapijske procedure regije glave i vrata zbog gore navedenih patoloških promena.
Za nastanake hronične opstrukcije GDP potrebno je nekoliko nedelja ili meseci. Pojava stridora je najčešće
kasni perzistirajući znak i posledica je širenja same patološke promene, krvarenja ili infekcije u samoj tumorskoj promeni. Ventilacija na masku, postavljanje laringealne maske i/ili direktna laringoskopija mogu
biti otežane zbog postojećih patoanatomskih promena.
OPSTRUKCIJA GORNJEG DISAJNOG PUTA
Kako pristupiti rešavanju disajnog puta?
U većini slučajeva kod bolesnika sa opstrukcijom GDP ima dovoljno vremena za uspostavljanje
zadovoljavajuće ventilacije i oksigenacije, iako se
anesteziolozi često susreću sa brzim razvojem opstrukcije disajnog puta i ograničenim vremenom za
rešavanje iste.
Anamneza i klinički pregled. Najvažniji deo u
rešavanju opstrukcije GDP su anamneza i klinički
pregled. Ključna pitanja pri uzimanju anamneze su:
1. Da li je prisutna opstrukcija GDP? Ako jeste,
postavlja se pitanje lokalizacije, uzroka i jačine ?
2. Koliko se brzo razvija?
Simptomi i znaci opstrukcije GDP su povećan
disajni rad, koji dovodi do ubrzanja respiratorne
frekvence (tahipneja): vidljivo disanje sa uvlačenjem interkostalne i substernalne muskulature kao
i korišćenje pomoćne disajne muskulature. Pojava
stridora kao rezultat suženja disajnog puta i prelaska laminarnog protoka vazduha u turbulentni
(čujno disanje) zbog povećanog negativnog pritiska u disajnom putu ukazuje da je prečnik disajnog
puta bolesnika smanjen i do 50%, te je potrebna hitna intervencija. U zavisnosti od respiratorne faze,
pojava stridora ukazuje na mesto i prirodu opstrukcije: inspiratorni stridor ukazuje na lezije u nivou i
iznad glasnica; ekspiratorni stridor ukazuje na lezije ispod glasnica. Sa napredovanjem opstrukcije,
dolazi do razvoja znakova neadekvatne ventilacije i
loše gasne razmene (hipoksija i hiperkapnija). Klinički, neadekvatna ventilacija i loša gasna razmena
se manifestuju pojavom cijanoze i promenom nivoa
svesti u vidu agitacije, anksioznosti, konfuzije i nemira. Istovremeno mogu biti prisutni i sekundarni
efekti hipoksije i hiperkapnije kao što su tahikardija, hipertenzija i preznojavanje. U kasnim stadijumima opstrukcije GDP bolesnik ne samo da se
žali na postojanje „glasnog“ disanja (stridor), nego
i na otežano disanje, te najčešće zauzima sedeći položaj. Otežano gutanje ukazuje na faringealnu, dok
disfonija, promuklost i otežano iskašljavanje ukazuju na laringealnu komponentu opstrukcije. Kompletna opstrukcija gornjeg disajnog puta podrazumeva gubitak svesti, „tihi“ grudni koš, smanjenu
respiratornu frekvencu i bradikardiju.
Procena disajnog puta i dijagnostika. U zavisnosti od težine i uzroka opstrukcije, tri navedene dijagnostičke metode imaju značajno mesto u dijagnostici i proceni opstrukcije gornjeg disajnog puta:
1. Indirektna laringoskopija i/ili fleksibilna
131
fiberoptička nazoendoskopija se koriste za procenu
vidljivosti glasnica i mogućnost prolaska trahealnog tubusa kroz suženi glotis.
2. NMR/CT gornjeg disajnog puta su nezamenjivi dijagnostički postupci u određivanju veličine i
uzroka opstrukcije. Ovim pregledom se može otkriti širenje tumora kao i područja opstrukcije koja su
bila nedostupna kliničkom pregledu.
3. Gasne analize arterijske krvi ukazuju na postojanje hipoksije/hiperkapnije.
Ukoliko stanje bolesnika i vreme dozvoljavaju,
mogu se uraditi i dopunski dijagnostički pregledi:
RTG snimak grudnog koša ukazuje na suženje i pomeranje traheje, EKG otkriva hipertrofiju desne komore, radiografija mekih tkiva glave i vrata, testovi
plućne funkcije -Flow-Volume Loop korisni za razlikovanje mesta opstrukcije u odnosu na ekstra- i
intratorakalni položaj.3,4,5,6
Plan za rešavanje disajnog puta
Uspostavljanje disajnog puta mora biti dobro
isplanirano da bi se izbegle komplikacije i postigli
dobri rezultati, a prioritet je uspostavljanje zadovoljavajuće oksigenacije i ventilacije.7,8
O planu za rešavanje disajnog puta se može
govoriti u okvirima tri klinička scenarija – neposrednom, hitnom i odloženom. Ovakva podela je
načinjena isključivo iz didaktičkih razloga, dok se
u praksi može dogoditi brz prelazak iz urgentnog
stanja opstrukcije u neposredno obezbeđivanje oksigenacije i ventilacije .
1. Neposredno (urgentno) obezbeđivanje disajnog puta - unutar nekoliko minuta
2. Hitno obezbeđivanje disajnog puta - unutra
nekoliko sati
3. Odloženo obezbeđivanje disajnog puta (stabilna opstrukcija) - unutar nekoliko dana.
Neposredno obezbeđivanje disajnog puta.
Klinička stanja u kojima je potrebno neposredno
(urgentno) obezbediti disajni put i zadovoljavajuću oksigenaciju su: angioneurotski edem, laringealni spazam, strano telo ili teška trauma gornjeg
disajnog puta... U životno ugrožavajućim stanjima,
prioritet se daje merama za sprovođenje osnovne
životne potpore u vidu obezbeđivanja oksigenacije
i kontrole disajnog puta bolesnika dok se ne obezbede uslovi za definitivno rešavanje disajnog puta.
Za optimalizaciju stanja bolesnika preporučuje se
primena kiseonika, smeša helijum/kiseonik, inhalacije adrenalinom, kortikosteroidi i postavljanje bolesnika u odgovarajući položaj. Od izuzetne
132
važnosti je brza procena gornjeg disajnog puta i
identifikovanje moguće teške direktne laringoskopije u cilju definitivnog rešavanja disajnog puta.
Ukoliko se proceni da neće biti poteškoća sa endotrahealnom intubacijom u direktoj laringoskopiji,
potrebno je preoksigenirati bolesnika sa 100% kiseonikom, brza aplikacija indukcionog sredstva i mišićnog relaksanta (Rapid Sequence Induction). Ukoliko postoji sumnja u mogućnost uspešne direktne
laringoskopije, a procena disajnog puta ukaže na
problematičnu ventilaciju na masku za lice i/ili postavljanje supraglotičnih sredstava, tada je hirurški
način obezbeđivanja disajnog puta uz primenu lokalnih anestetika najsigurniji.1,9,10
Hitno obezbeđivanje disajnog puta. Kliničke situacije, koje zahtevaju hitno uspostavljanje zadovoljavajuće oksigenacije i ventilacije bolesnika su: hematomom vrata nakon hirurške intervencije, absces
nakon vađenja zuba, Ludvigova angina, termičke
povrede i trauma GDP. Ponekad je i kod bolesnika sa
hroničnom opstrukcijom GDP uzrokovana tumorskim procesom, a zbog ekstenzivnog rasta tumora,
krvarenja ili infekcije tumora potrebno hitno obezbediti disajni put. U zavisnosti od prirode i veličine
opstrukcije GDP, ključ za uspešno hitno uspostavljanje disajnog puta je efikasna preoperativna procena zasnovana na anamnezi i kliničkom pregledu.
Supraglotična patologija. Disajni put je kompromitovan na nivou orofarinksa ili nazofarinksa i to
zbog mehaničke opstrukcije, uzrokovane tumorom
i/ili zbog činilaca kao što su prethodne hirurške intervencije, radioterapija i deformacija kostiju. Uvod
u opštu anesteziju može pogoršati opstrukciju a
višesturki pokušaji laringoskopije mogu uslovno
uspešnu laringoskopiju učiniti neuspešnom (larinks može biti pomeren u stranu, a da nije direktno zahvaćen patološkom promenom, pri čemu je
vizuelizacija glotisa nemoguća). Zbog svega gore
navedenog, najbezbedniji pristup disajnom putu i
obezbeđivanje zadovoljavajuće oksigenacije i ventilacije se postiže primenom fiberoptičkog bronhoskopa (FOI) u budnom stanju. FOI u budnom
stanju se ne može primeniti kod dece, odraslih
bolesnika sa kojima se uspostavlja loša saradnja ili
je izmenjeno stanje svesti i onih bolesnika koji ne
pristaju na ovu tehniku intubacije. Kod ovih bolesnika, tehnika izbora je primena video intubacione
opreme – indirektna laringoskopija.
Periglotična i glotična opstrukcija. Kada su u pitanju patološke promene u glotičnoj i periglotičnoj
regiji obezbeđenje disajnog puta zavisi od veličine
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
laringealnog ulaza, koji se procenjuje preoperativno primenom nazoendoskopije i/ili indirektne
laringoskopije od strane laringologa. Ako se u indirektnoj laringoskopiji proceni da je patološka
promena uznapredovala tako da je prostor u nivou
glotisa sužen za prolazak malog endotrahealnog
tubusa, tada je najbezbedniji način za uspostavljanje disajnog puta hirurško rešavanje disajnog puta
u lokalnoj anesteziji. Ukoliko se radi o bolesnicima sa „fiksnom“ (laringealna stenoza uzrokovana
produženom endotrahealnom intubacijom) i „promenljiva“ (obostrana pareza glasnica nastale nakon
hirurgije štitaste žlezde) opstrukcijom disajnih puteva, može se razmatriti mogućnost primene i visokofrekventne ventilacije mlazom - High Frequency
Jet Ventilation.9,10,11
Subglotična opstrukcija. Opstrukcija disajnog
puta na ovom nivou može nastati zbog patoloških
promena unutar traheje (tumori, trahealna stenoza
ili traheomalacija) ili spoljne kompresije (štitasta
žlezda). Od izuzetnog značaja je u preoperativnoj
proceni disajnog puta odrediti prirodu i obim suženog disajnog puta pomoću RTG grudnog koša i
CT/NMR. Ukoliko drugi pokazatelji otežane laringoskopije nisu prisutni, većina ovih bolesnika može
biti intubirana na konvencionalan način u direktnoj
laringoskopiji. Problem kod ovog načina obezbeđivanja disajnog puta leži u nemogućnosti prolaska
vrha endotrahealnog tubusa na mestu opstrukcije,
kao i pozicioniranju tubusa ispod mesta opstrukcije. FOI u budnom stanju omogućava dinamičku
procenu opstrukcije i izbor veličine tubusa tako da
distalni kraj endotrahealnog tubusa prođe ispod
mesta opstrukcije. Druga mogućnost je plasiranje
„jet“ ventilacionog katetera kroz mesto opstrukcije
i primena visokofrekventne ventilacije mlazom (rezervisana samo za anesteziologe, koji imaju iskustva u primeni ove tehnike ventilacije).
Odloženo obezbeđivanje disajnog puta (stabilna opstrukcija). U slučaju odloženog obezbeđivanja disajnog puta, GDP je kompromitovan, ali ne
u obimu u kome je potrebna urgentna hirurška intervencija. Na ovu vrstu opstrukcije obično ukazuje
stridorozno disanje. Bolesnici sa velikim tumorom
u supraglotičnoj regiji, bolesnici sa malignim tumorom štitaste žlezde ili bolesnici sa „promenljivom“
opstrukcijom imaju stridor u ležećem položaju, ali
ne i u sedećem. Pristup i obezbeđenje disajnog puta
u ovim kliničkim situacijama je isti kao i kod bolesnika kod kojih je potrebno hitno obezbediti disajni
put.11,12,13
OPSTRUKCIJA GORNJEG DISAJNOG PUTA
Profilaktička primena transtrahealne
ventilacije mlazom kod kompromitovanog
GDP
Transtrahealna ventilacija mlazom je korisna i
relativno jednostavna tehnika, koja se koristi za uspostavljanje oksigenacije i ventilacije u situacijama
kada se očekuje teška ili nemoguća intubacija, da bi
se izbegla hitna traheotomija, posebno kod bolesnika sa malignom patologijom glave i vrata. Profilaktička primena ove tehnike ventilacije i oksigenacije
može odložiti definitivno rešavanje disajnog puta
za kraće vreme. Za primenu ove tehnike neophodan je izvor kiseonika pod pritiskom, uska kanila
po Ravussin-u i posebno konstruisan ventilator,
koji radi pod visokim pritiskom kao što je Manujet.
Procedura podrazumeva plasiranje uske kanile veličine od 14-16 G kroz krikoidnu membranu i primenu tehnike ventilacije mlazom do definitivnog
obezbeđenja disajnog puta bilo sa endotrahealnim
tubusom ili hirurškom traheotomijom. Izvođenje
ove procedure zahteva iskustvo sa primenom tehnike ventilacije mlazom.14,15,16
133
Akutna opstrukcija disajnog puta kod dece.
Akutne opstrukcije disajnog puta kod dece mogu
biti kongenitalne ili stečene (Tabela 2.). Pojava stridoroznog disanja je upozoravajući znak, koji zahteva hitnu procenu opstrukcije u odnosu na mesto
i jačinu suženja. Posledice opstrukcije GDP u pedijatriji su životno ugrožavajuće: poremećaj stanja
svesti, smanjeni pokreti grudnog koša (što može
voditi prisustvu manje čujnog stridoroznog disanja
ili potpuno odsustvu stridora), desaturacija, periodi apneje i bradikardija.
Bilo da su u pitanju akutne ili hronične opstrukcije kod pedijatrijskih bolesnika, klinička pažnja
mora biti usmerena na razmatranja plana za bezbedno uspostavljanje oksigenacije i ventilacije. Izbor tehnike ventilacije zavisi od veličine, položaja
i napredovanja opstrukcije. Tehnike intubacije su:
konvencionalna intubacija (inhalacioni uvod, ventilacija na masku, trahealna intubacija u direktnoj
laringoskopiji), intubacija fiberoptičkim laringoskopom, konvencionalna fiberoptička intubacija, fiberoptička intubacija preko laringealne maske.18,19,20
Tabela 2. Uzroci akutne respiratorne opstrukcije
Kongenitalni
Stečeni
Atrezija hoana
Laringomalacija
Laringotraheobronhitis
Epiglotitis
Krup
Tonzilarni absces
Dijafragme larinksa
Laringealni prsten
Supra/subglotične ciste
Subglotična stenoza
Opekotine
Post intubacione opstrukcije
Strano telo disajnog puta
Zaključak
Literatura
Kod akutno nastale opstrukcije GDP uspostavljanje oksigenacije i definitivna kontrola disajnog
puta su prioritet. Jedinstven algoritam ili vodič za
uspostavljanje disajnog puta kod opstrukcije GDP
ne postoji. Svaki bolesnik se mora posebno procenjivati u odnosu na nivo, prirodu, jačinu opstrukcije, kliničke okolnosti u kojima se opstrukcija javlja,
a svaki anesteziolog mora imati i spreman rezervni
plan u slučaju neuspele intubacije i ventilacije.
1. Popat M, Dudnikov S. Management of the obstructed
upper airway. Current Anaesthesia and Critical Care 2001;
12: 225-230.
2. Brodsky JB. Broncoscopic Procedures for Central
Airway Obstruction. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anaesthesia, 2003;17(5): 638-646.
3. Hillman DR, Platt PR, Eastwood M. The upper airway
during anaesthesia. Br J Anaesth 2003; 91: 31-39.
4. Gray AJG, Hoile RW, Ingram GS, Sherry KM. The obstructed airway in head and neck surgery 1996; 97: 27-32.
134
5. Mason RA, Fielder CP. The obstructed airway in head
and neck surgery. Anaesthesia 1999; 54:625-628.
6. Chandradeva K, Palin C, Ghosh S. at al. Respiration
and the airway. Br J Anaesth 2005; 94(5): 683-686.
7. Henderson JJ., Popat MT., Latto IP., Pearce AC. Difficult Airway Society guidelines for management of the
unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004; 59:
675-694.
8. American Society of Anaesthetic Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for
Management of Difficult Airway. An updated report.
Anaesthesiology 2003; 95: 1269-1277.
9. Conacher ID. Anaesthesia and tracheobronchial
stenting for central airway obstruction in adults. Br J Anaesth 2003; 90: 365-374.
10. Donald PJ. Emergency management of the patient
with upper airway obstruction. Clin Rev Allergy 1985; 3:
25-36
11. Cheney FW, Postner KL, Caplan RA. Adverse respiratory events infrequently leading to malpractice suits. A
close claims analysis. Anaesthesiology 1991; 75: 932-939.
12. Cook TM, Alexander R. Major complications during anaesthesia for elective laryngeal surgery in the UK: a
national survey of the use of high-pressure source ventilation. Br J Anaesth 2008; 101: 266-272.
13. Bourgain JL, Chollet M, Fischler M. et al. Guide for
the use of jet ventilation during ENT and oral surgery. Ann
Fr Anaesth Reanim. 2010; 29(10): 720-727.
14. Bouldi M, Bearfield P. Techniques for emergency
ventilation through a needle cricothyroidotomy. Anaesthesia 2008; 63: 535-539.
15. Gulleth Y. TTJV as an option in airway management
in head and neck surgery. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg. 2005; 131(10): 886-90.
16. Ghosh SM. Percutaneous transtracheal jet ventilation as a guide in severe upper airway obstruction from supraglottic oedema. Br J Anaesth 2005; 94: 683-686.
17. Willams A, Patel A, Ferguson C. High frequency jet
ventilation through the laryngeal mask airway in a critically obstructed airway. Case Report. Anaesthesia 2008;
63: 1369-1371.
18. Mausser G, Friedrich G, Schwarz G. Airway management and anaesthesia in neonates, infants and children
during endolaryngotracheal surgery. Pediatric Anaesthesia
2007; 17: 942-947.
19. Cardwell M, Walker RWM. Management of the
difficult paediatric airway. Br J Anaesth/CEPD reviews
2003; 3(6):167-170.
20. Thomas PB, Perrz MG. The difficult paediatric airway: a new method of fiberoptic intubation using
the laryngeal mask, Cook airway exchange catheter and
tracheal induction fiberscope. Paediatric Anaesthesia 2001;
11: 618-621.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
SUPRAGLOTIČNA SREDSTVA VS. ENDOTRAHEALNI TUBUS
Procena kliničkog postupka
UDK 615.471:616.24-008.4
ID: 184751116
Evaluation of clinical procedure
DA LI SU SUPRAGLOTIČNA SREDSTVA
KORAK NAPRED ILI NAZAD U
ODNOSU NA ENDOTRAHEALNI
TUBUS?
(Supraglotična sredstva vs. endotrahealni tubus)
SUPRAGLOTTIC DEVICES REPLCE
ENDOTRACHEAL TUBE – STEP
FORWARD OR BACK?
Dušica Stamenković,1 Radmilo Janković,2,3
Dušanka Janjević4
Dušica Stamenković,1 Radmilo Janković,2,3
Dušanka Janjević4
1
.Vojnomedicinska Akademija, Beograd
Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu, Niš
3
Centar za anesteziju, Klinički Centar Niš
4
Odeljenje anestezije, Klinika za otorinolaringologiju,
Klinički Centar Vojvodine, Novi Sad
1
2
2
Sažetak. Rešavanje disajnog puta je prešlo dug
put od konstruisanja endotrahealnog tubusa. Savremena anesteziološka oprema podrazumeva različita sredstva, uključujući supraglotična sredstva
(SGS) sa uvođenjem u praksu jednog godišnje u
poslednjih dvadeset pet godina. Laringealna maska
(LMA) je najčešće primenjeno i klinički najbolje ispitano SGS. Standardno SGS ima tri dela: masku
sa kafom na naduvavanje, pilot balonom sa jednosmernom valvulom i disajni tubus sa standardnim
15 mm konektorom na proksimalnom delu disajnog
tubusa. Varijante SGS imaju jedan ili dva kafa, kaf
ispunjen gelom, prisutne rešetkice i poseban kanal
koji omogućava plasiranje gastrične sonde. Nakon
plasiranja LMA moguća je spontana respiracija ili
primena različitih modova mehaničke ventilacije.
LMA predstavlja rešenje kod neočekivanog otežanog uspostavljanja disajnog puta. Kontraindikacije
za korišćenje SGS podrazumevaju gastro-ezofagealni refluks, pun stomak, stanja kod kojih je usporeno
pražnjenje želudca, prethodna resekcija želudca ili
creva, i morbidna gojaznost. Za plasiranje SGS i održavanje anestezije nije neophodna primena mišićnih
relaksanata. Jednostavno plasiranje i edukacija čine
LMA pogodnom za primenu kada osoblje nije obučeno za drugi vid obezbeđivanja disajnog puta. SGS
primenjena u adekvatnim slučajevima uzevši u obzir
kontraindikacije, su značajan pomak u razrešavanju
teškog disajnog puta naročito u visoko rizičnim situacijama kod otežanog uspostavljanja disajnog puta
pre svega u situaciji “nemoguća ventilacija, nemoguća intubacija”.
Summary. Airway management has come a long
way since the development of endotracheal intubation. Today, our armamentarium includes a variety of airway devices, with new supraglottic airway
devices (SGD) described at a rate of about one per
year for the last twenty five years, and the laryngeal
mask airway (LMA) currently being the most popular SGD. SGDs can provide simple to handle, hands
free airway, and are useful in same-day surgery. A
standard SGD consists of three parts: a mask with inflatable cuff, a one-way valve on a pilot balloon, and
an airway tube with a 15 mm connector. There are
several SGD variants, which may involve one or two
cuffs or a non inflatable cuff, with or without grids,
and also a gastric tube. LMA can be used during
procedures for spontaneously breathing patients and
for patients on mechanical ventilation, or for rescue
ventilation and intubation in difficult airway scenarios. Contraindications to LMA use include: gastroesophageal reflux disease, full stomach, situations of
delayed stomach emptying, previous gastric or upper
abdominal surgery. If LMA is used as airway device,
no muscular relaxation drugs are needed for insertion of LMA and anesthesia maintenance. Because
LMA placement is easy to learn, it is a good choice
in situations when medical personnel are not trained
in endotracheal intubation. SGDs, when used with
attention to known contraindications, are a significant forward step in airway management, and can be
particularly useful, especially in cases of unpredicted
difficult airway or life-threatening “can’t ventilate,
can’t intubate” situations.
Military Medical Academy, Belgrade
School of medicine, Nis University, Nis
3
Center for anesthesia Clinical Center of Nis
4
Department for anesthesia, Clinic for othorinolaringology,
Clinical Center of Vojvodina, Novi Sad
Adresa autora: Dr sci. Dušica Stamenković, Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju,Vojnomedicinska akademija, Crnotravska 17, Beograd, tel:
+381638452107 e-mail: [email protected]
136
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Ključne reči: rešavanje disajnog puta, laringealne
maske, endotrahealna intubacija
Key words: airway management, laryngeal masks, endotracheal intubation
Uvod
sa pilot balonom i disajni tubus sa 15 mm konektorom na proksimalnom segmentu maske. Postoji
nekoliko varijanti SGS, koja uključuju jedan ili dva
kafa ili kaf koji je ispunjen gelom, prisustvo gredica koje sprečavaju upadanje epiglotisa, prisustvo
gastričnog tubusa, konstrukcija koja olakšava plasiranje endotrahealnog tubusa (ETT) ili prisustvo
video opreme.
Laringealna maska (LMA) je najčešće korišćeno
SGS. LMA je svojom konstrukcijom prilagođena
konturama hipofarinksa ili orofarinksa sa lumenom koji je okrenut prema otvoru laringsa. Distalni
vrh LMA kafa leži na gornjem ezofagealnom sfinkteru, strane naležu na piriformne fose, gornja ivica
je u nivou baze jezika.
O
snovni zadatak anesteziologa je da obezbedi
siguran disajni put u cilju održavanja efektivne ventilacije. Savremena sredstva za obezbeđivanje disajnog puta su mnogobrojna i klasifikovana
kao infraglotična i supraglotična. Prema definiciji
supraglotična sredstva (SGS) su sredstva za obezeđivanje disajnog puta postavljena iznad glotisa.1
Poslednjih dvadeset i pet godina nova SGS se konstruišu i pojavljuju u proseku jedan patent godišnje.
SGS su jednostavna za plasiranje i pogodna za
jednodnevnu hirurgiju. Standardno SGS čine tri segmenta, maska sa kafom koji se naduvava, valvula
Tabela 1. Prednosti laringealne maske u odnosu na endotrahealni tubus.
Uspešno plasiranje 94-100% i kod neiskusnog osoblja
Nepotrebni mišićni relaksanti i laringoskopija
Kraće vreme plasiranja
Hemodinamska stabilnost prilikom uvoda i buđenja iz anestezije
Stabilnost intraokularnog pritiska
Lakše se toleriše u budnom stanju
Niža incidenca kašlja
Poboljšana oksigenacija prilikom buđenja iz anestezije
Brže buđenje iz anestezije
Retka povreda zuba i mekih tkiva usne duplje
Nemogućnost plasiranja u jednjak ili bronh
Niža incidenca oštećenja disajnog puta tj. manji uticaj na
mukocilijarni aparat disajnih puteva
Niža incidenca bolnosti u grlu
Snižena incidenca bakterijemije
Pogodna za primenu van operacionog bloka
SUPRAGLOTIČNA SREDSTVA VS. ENDOTRAHEALNI TUBUS
Kada je LMA plasirana moguće je održavanje
spontanog disanja ili mehanička ventilacija. LMA
je sredstvo preporučeno za razrešavanje teškog disajnog puta i za situacije „nemoguća ventilacija, nemoguća intubacija“.2,3 Kada je u pitanju efikasnost
plasiranja LMA, neuspešnost plasiranja LMA je
manja od 0.5%.4 U slučajevima ambulantne anestezije LMA je alternativa endotrahealnom tubusu
(ETT).5
Brojne su prednosti LMA u odnosu na LMA
(Tabela 1).6 Postojanje postoperativnog otpora u
laringsu je delimično posledica edema laringsa nakon ETT plasiranja i laringealnih nervnih kontrolnih mehanizama. Većina povreda larinksa (80%)
se događa nakon trahealnih intubacija.7 Upotreba
LMA ima prednosti u odnosu na ETT plasiranje
kada je u pitanju trauma disajnog puta kako bi se
izbegao postoperativni laringealni edem ili trauma
laringsa laringoskopom i endotrahealnim tubusom.8,9 Pored toga redukovana je učestalost bola u
grlu u odnosu na ETT.10 Nedostaci LMA u odnosu
na ETT su gastrična insuflacija i nemogućnost njenog korišćenja kod kolapsibilnog disajnog puta.11
Metaanalize ukazuju na učestalost aspiracije od
2:10 000 pacijenata kod primene LMA, a to se ne
razlikuje od primene ETT.12,13 Uočljivo je da je do
aspiracije dolazilo kod pacijenata sa jednim ili više
predispozicionih faktora.14 Metaanaliza 547 publikacija o LMA nije pokazala da postoji povezanost
između primene LMA i kontrolisane ventilacije na
pojavu aspiracije.12 Preporuka je održavati pritisak
u disajnim putevima 15 do 20 cmH2O i volumenom 8-10 ml/kg.15 LMA nije idealno sredstvo za
dugotrajnu ventilaciju pacijenata u intenzivnoj nezi
i nije povoljna za plasiranje kod pacijenata kod kojih je ograničeno otvaranje usta.
Tehnika plasiranja
Opisano je oko trideset različitih metoda plasiranja LMA, preporučljivo je LMA plasirati standardnom tehnikom opisanom za svaki vid LMA u
uputstvu. Neuspešni pokušaj plasiranja vezuje se
za suboptimalnu tehniku plasiranja, neadekvatan
položaja glave i vrata, prevremeno vađenje kažiprsta pri plasiranju i nemogućnost prilagođavanja
blagom lateralnom položaju laringsa. Izbor veličine
LMA je vezan za pol, telesnu masu i visinu pacijenta kao i faringealnu geometriju.16 Vrlo su značajni
veličina i volumen insuflacije.17 Klasični tip LMA se
primenjuje u različitim situacijama, od procedura
137
koje zahtevaju opštu anesteziju do hitnih stanja ili
u toku kardiopulmonalne reanimacije (KPR). LMA
za intubaciju u hitnim stanjima tzv. intubaciona
LMA (ILMA) je razvijena u cilju olakšavanja obezbeđivanja disajnog puta kod KPR ili neočekivano
teškog disajnog puta. Prednost ILMA je da omogućava ventilaciju između dva pokušaja intubacije. Za
plasiranje ILMA se preporučuje neutralan položaj
glave i vrata, što omogućava njenu upotrebu kod
povrede vratne kičme i manuelne stabilizacije glave i vrata. LMA CTrach je modifikovani ILMA sa
ugrađenim fiberoptičkim sistemom, koji omogućava pregled anatomskih struktura koje se nalaze neposredno ispred otvora maske. Slika se dobija povezivanjem prenosivog kolor ekrana LMA CTrach
Viewer-a, na LMA CTrach Airway, posle plasiranja.
LMA CTrach je dizajniran da omogući korisnicima
da uoče da li je otvor glotisa u nivou sa otvorom
maske, pre ubacivanja ETT.
Fleksibilna LMA (FLMA) je savitljiva LMA koja
se može koristiti u slučajevima kada je neophodan
pristup određenoj regiji (glava, vrat, grudni koš),
a pri tome se pomeranjem ne remeti zaptivanje
glotisa. FLMA je idealna za procedure gde postoji
mogućnost da KLMA ulazi u hirurško polje, bude
dislocirana ili pritisnuta i time okludirana od strane hirurga. ProSeal LMA (PLMA) razdvaja respiratorni od gastrointestinalnog segmenta, poboljšava
zaptivanje disajnog puta, obezbeđuje sigurnu primenu IPPV i olakšava procenu pravilnog položaja
LMA. Gatrični tubus omogućava direktnu drenažu
gastričnog sadržaja što štiti od aspiracije.
I-gel je novi tip supraglotičnog sredstva za jednokratnu upotrebu.18,19 Sačinjen je od mekog, nalik
gelu, providnog i termoplastičnog elastomera. I-gel
je konstruisana tako da postiže efekat “slike u ogledalu”, otiska farinksa i larinksa i obezbeđuje perilaringealno zaptivanje bez naduvavanja kafa. Tubus
za gastričnu drenažu nalazi se lateralno u odnosu
na disajni tubus i omogućava plasiranje gastričnog
tubusa (maksimalna veličina 14G). Prednost I-gel
je semirigidni kaf koji se ne naduvava te se ne može
saviti, biti prenaduvan ili plasiran u traheju, što
sve onemogućava opstrukciju disajnog puta. I-gel
se pokazao kao najbrža varijanta za obezbeđivanje disajnog puta pri izvođenju kardiopulmocerebralne reanimacije (KPR) na manekenima.20Iako
su podaci o primeni I-gel za sada limitirani, sve
objavljene studije označavaju kao bezbedno, lako
za plasiranje sredstvo sa adekvatnim efektom zaptivanja. Svi tipovi LMA se proizvode u dve varijante,
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
138
za jednokratnu i višekratnu upotrebu. Međutim pitanje logistike, održavanja LMA i bakterijemije sve
više potencira tipove LMA za jednokratnu upotrebu.
Primena laringealne maske kod otežanog
disajnog puta
Fiberoptička intubacija kod budnog pacijenta je
prema preporukama svih udruženja za otežan disajni put najbolji način. Međutim ukoliko je u pitanju neplaniran težak disajni put, LMA je preporučena kao prvi plan.2,3 LMA se ne preporučuje kod
pacijenata sa poznatim otežanim disajnim putem u
sledećim situacijama: orofaringealni ugao manji od
90°, ograničeno otvaranje usta i prisutna orofaringealna patologija.21
Dužina hirurške procedure i položaj
pacijenta
Prema literaturi opisana su korišćenja LMA
u dužini od tri do šest časova, što je svakako najoptimalnija dužina hirurškog zahvata i primene
LMA.22,23 Postoje opisi korišćenja LMA od šest do
24 časa.24
Primena LMA kod pacijenta koji je u položaju
pronacije je moguća ukoliko je anestreziolog iskusan u radu sa LMA, poseduje fleksibilnu LMA, pacijent je normalnog “body mass index” (BMI), a
hirurški zahvat kratak. Većina anesteziologa smatra
da je LMA rešenje ukoliko dođe do ekstubacije traheje u položaju pronacije, LMA privremeno rešenje
do momenta ostvarenja uslova za trahealnu intubaciju.
Kontraindikacije za primenu LMA
Dve najznačajnije promene kada se ne preporučuje primena SGS su morbidna gojaznost (BMI
iznad 40 kg/m2) podrazumeva povišen intraabdominalni pritisak i postojanje hijatus hernije što
predisponira ove pacijente regurgitaciji (Tabela 2).
LMA se može koristiti kod srednjeg stepena gojaznosti ukoliko nisu prisutni simptomi gastroezofagelanog refluksa.
Tabela 2. Kontraindikacije za plasiranje laringealne maske.
Stanja sa povišenim rizikom za aspiraciju
Ezofagitis
Gastritis
Ulkus želudca
Duodenalni ulkus
Stenoza pilorusa
Intestinalna opstrukcija
Hiatus hernia
Gastroezofagealni refluks
Prethodna gastrična hirurgija
Morbidna gojaznost
Trauma
Bolna stanja
Opiodi u terapiji
Višečasovne anestezije
Povišen intrakranijalni pritisak
Autonomna neuropatija
Hirurške procedure u toku kojih može doći do regurgitacije
Gornja abdominalna hirurgija
Visok pritisak insuflacije
Niska komplijansa pluća i grudnog koša
Intratorakalna hirurgija
Veliki cervikalni tumori
Bolesti usta, farinksa i larinksa
Disajni put nedostupan
SUPRAGLOTIČNA SREDSTVA VS. ENDOTRAHEALNI TUBUS
Klinička primena LMA
LMA se najčešće koristi za operacije na ekstremitetima, za manje urološke ili ginekološke procedure kao i površnih procedura na grudnom košu. U
zavisnosti od iskustva anesteziologa u radu sa LMA
zavisi da li će biti primenjena za određenu vrstu hirurških zahvata ukoliko ne postoje kontraindikacije od strane pacijenta (Tabela 2). Osnovna pravila
za primenu LMA u anesteziji kod laparoskopskih
ginekoloških procedura su: PLMA sa plasiranim
gastričnim tubusom, anesteziolog iskusan u radu
sa LMA, hirurški tim je saglasan za primenu LMA,
korektna veličina LMA, disajni volumen (Vt) 8 do
10 ml/kg, pravilo “15” (trendelenburg manji od 15º
i intrabdominalni pritisak niži od 15 cmH2O i trajanje zahvata oko 15 minuta), uz održavanje duboke anestezije.
Primena laringealne maske kod otežanog
uspostavljanja disajnog puta
LMA se može primenjivati kod pacijenata sa
poznatim otežnim disajnim putem. Ukoliko postoji ograničena pokretljivost vrata i ograničeno
otvaranje usta, fiberoptička intubacija kod budnog
pacijenta je bolji izbor. KLMA i ILMA su uvrštene u protokole kada je intubacija bila neuspešna
te dolazi do hipoksemija i otežane ventilacije u tri
slučaja: „nemoguća ventilacija, nemoguća intubacija“ (“can’t intubate, can’t ventilate”), nepredviđena
otežana intubacija u toku rutinskog uvoda u anesteziju kod odraslog pacijenta i nepredviđena otežana
intubacija u toku uvoda u anesteziju kod odraslog
pacijenta, sa primenom krikoidnog pritiska zbog
sumnje na «pun stomak».2,3
Plasiranje ETT sa fiberoptičkim bronhoskopom
kroz različite tipove LMA je opisana i preporučljiva
ukoliko anesteziolog nije vičan fiberoptičkoj intubaciji.25,26,27,28 Indikacije kada medicinsko osoblje
nezavisno od nivoa iskustva u radu sa LMA treba
da pokuša plasiranje LMA su: pacijent u besvesnom
stanju u situaciji kada ne treba primenjivati mišićni relaksant, a anesteziolog nije dostupan, intubacija ili/i ventilacija su bile neuspešne, nemoguće je
izvesti trahealnu intubaciju usled specifičnog položaja pacijenta ili povrede lica. Osnovno je da su
deprimirani refleksi disajnih puteva što će sprečiti
pojavu kašlja, napinjanja i povraćanja. Ograničenja
kod upotrebe LMA u ovim uslovima su nepotpuna
139
zaštita od aspiracije želudačnog sadržaja i nemogućnost korišćenja visokog pritiska pri ventilaciji.
U ove svrhe se preporučuje primena LMA za jednokratnu upotrebu po tipu PLMA u cilju plasiranja
gastrične sonde i evakuacije želudačnog sadržaja.
Primena laringealne maske kod
kardiopulmocerebralne reanimacije
Obezbeđivanje disajnog puta i ventilacija su faktori koji značajno utiču na uspeh KPR. Primarno
je imati na umu da je trahealna intubacija, osnovni i najbezbedniji način obezbeđivanja disajnog
puta. U cilju obezbeđenja adekvatne oksigenacije i
ventilacije, LMA, naročito PLMA i Combitube su
prihvaćeni kao efektivne alternative.29,30 Sama KPR
je vezana za visok rizik gastrične insuflacije vazduhom i aspiracije sadržaja u pluća, a sva SGS nose
rizik od regurgitacije i aspiracije. Preporučljivo je
pre plasiranja LMA sukcijom pokupiti sadržaj iz hipofarinksa. LMA se izvlači ukoliko je došlo do povratka refleksa. Studija na manekenima je pokazala
da su PLMA i I-gel najbrže za plasiranje prilikom
KPR i to bez prekida efektivne masaže srca.19
Zaključak
Jednostavno plasiranje i edukacija čine LMA
pogodnom za primenu kada osoblje nije obučeno
za drugi vid obezbeđivanja disajnog puta. SGS korišćena pažljivo, vodeći računa o kontraindikacijama su značajan korak napred u rešavanju teškog
disajnog puta i pokazala su se naročito korisnim u
hitnim situacijama kada je “nemoguća ventilacija,
nemoguća intubacija”.
Literatura
1. http://www.astm.org/SNEWS/AUGUST_2002/supra_aug02.html
2. Benumof JL. Laryngeal mask airway and the ASA
difficult airway algorithm. Anesthesiology 1996;84:686-99.
3. http://www.das.uk.com
4. Brimacombe JR, Berry AM, White PF. The laryngeal
mask airway: limitations and controversies.Int Anesthesiol
Clin 1998;36:155-82.
5. Joshi GP. Inhalational techniques in ambulatory anesthesia.Anesthesiol Clin North America. 2003;21:263-72.
6. Yu SH, Beirne OR. Laryngeal mask airways have a
lower risk of airway complications compared with endotracheal intubation: a systematic review.J Oral Maxillofac
Surg 2010;68:2359-76.
140
7. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW.
Airway injury during anesthesia: a closed claims analysis.
Anesthesiology 1999;91:1703-11.
8. Tanaka A, Isono S, Ishikawa T, Sato J, Nishino T.
Laryngeal resistance before and after minor surgery: endotracheal tube versus Laryngeal Mask Airway. Anesthesiology 2003;99:252-8.
9. Maktabi MA, Smith RB, Todd MM. Is routine endotracheal intubation as safe as we think or wish? Anesthesiology 2003;99:247-8.
10. Alexander CA, Leach AB. Incidence of sore throats
with the laryngeal mask. Anaesthesia 1989;44:791.
11. Asai T, Morris S. The laryngeal mask and patients
with ‘collapsible’ airways. Anaesthesia 1994; 49:169-70.
12. Brimacombe JR, Berry A. The incidence of aspiration associated with the laryngeal mask airway: a metaanalysis of published literature. J Clin Anesth. 1995; 7:297305.
13. Bernardini A, Natalini G. Risk of pulmonary aspiration with laryngeal mask airway and tracheal tube: analysis
on 65 712 procedures with positive pressure ventilation.
Anaesthesia 2009; 64:1289-94.
14. Asai T. Editorial II: Who is at increased risk of pulmonary aspiration? Br J Anaesth 2004; 93:497-500.
15. Devitt JH, Wenstone R, Noel AG, O’Donnell MP.
The laryngeal mask airway and positive-pressure ventilation. Anesthesiology 1994;80:550-5.
16. Tham LC. Children and size of laryngeal masks. Can
J Anaesth 1994; 41:354
17. Keller C, Brimacombe J, Benzer A. Calculated vs
measured pharyngeal mucosal pressures with the laryngeal
mask airway during cuff inflation: assessment of four locations. Br J Anaesth 1999; 82:399-401.
18. Richez B, Saltel L, Banchereau F, Torrielli R, Cros
AM. A new single use supraglottic airway device with a noninflatable cuff and an esophageal vent: an observational
study of the i-gel. Anesth Analg 2008;106:1137-9.
19. Levitan RM, Kinkle WC. Initial anatomic investigations of the I-gel airway: a novel supraglottic airway without inflatable cuff. Anaesthesia 2005;60:1022-6.
20. Gatward JJ, Thomas MJ, Nolan JP, Cook TM. Effect
of chest compressions on the time taken to insert airway
devices in a manikin. Br J Anaesth 2008;100:351-6.
21. Ishimura H, Minami K, Sata T, Shigematsu A, Kadoya T. Impossible insertion of the laryngeal mask airway
and oropharyngeal axes. Anesthesiology 1995 ;83:867-9.
22. Collier C. A hazard with the laryngeal mask airway.
Anaesth Intensive Care 1991;19:301.
23. Brimacombe J, Archdeacon J.The LMA for unplanned
prolonged procedures. Can J Anaesth. 1995 Dec;42(12):1176.
24. Arosio EM, Conci F. Use of the laryngeal mask
airway for respiratory distress in the intensive care unit.
Anaesthesia 1995;50:635-6.
25. Chadd GD, Walford AJ, Crane DL. The 3.5/4.5 modification for fiberscope-guided tracheal intubation using
the laryngeal mask airway. Anesth Analg 1992;75:307-8.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
26. Asai T. Use of the laryngeal mask for fibrescopeaided tracheal intubation in an awake patient with a deviated larynx. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:615-6.
27. Xue FS, He N, Xiang PC, Liu JH, Xu XZ. Use of a
modified ProSeal laryngeal mask airway to facilitate diagnostic fiberoptic bronchoscopy in anesthetized patients.
Can J Anaesth 2009;56:547-8.
28. Mathes AM, Wrobel M, Reus E, Rensing H, Grundmann U. Fiberoptic-guided intubation via the Laryngeal
Mask Airway Supreme. J Clin Anesth 2008;20:322-3.
29. Gabrielli A, Layon AJ, Wenzel V, Dorges V, Idris
AH. Alternative ventilation strategies in cardiopulmonary
resuscitation. Curr Opin Crit Care. 2002;8:199-211.
30. Murdoch H, Cook TM. Effective ventilation during
CPR via an LMA-Supreme. Anaesthesia 2008;63:326.
UDK 616-001-083.98
ID: 184752140
DISAJNI PUT I TRAUMA
Procena kliničkog postupka
Evaluation of clinical procedure
DISAJNI PUT I TRAUMA
THE AIRWAY AND TRAUMA
Radmilo J Janković,1,2 Dušica Stamenković,3
Dušanka Janjević,4 Nenad Savić,2
Angelina Bogićević,2 Anita Petrović2
Radmilo J Janković,1,2 Dušica Stamenković,3
Dušanka Janjević,4 Nenad Savić,2
Angelina Bogićević,2 Anita Petrović2
Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
Centar za anesteziju, Klinički Centar Niš
3
Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska
akademija, Beograd
4
Odeljenje anestezije, Klinika za otorinolaringologiju, Klinički
Centar Vojvodine, Novi Sad
School of medicine, Nis University
Center for anesthesia, Clinical Center of Nis
3
Clinic for anesthesia and intensive care, Military Medical
Academy, Belgrade
4
Department for anesthesia, Clinic for othorinolaringology,
Clinical Center of Voivodina, Novi Sad
Sažetak. Obezbeđivanje i održavanje prohodnosti disajnog puta spadaju u osnovne postupke neophodne za efikasno zbrinjavanje politraumatizovanih
pacijenata. Neuspeh u obezbeđivanju disajnog puta
može značajno povećati morbiditet i mortalitet traumatizovanih pacijenata. Endotrahealna intubacija
se obično smatra “zlatnim standardnom” za obezbeđivanje disajnog puta u traumi. Ali, poznavanje
drugih, alternativnih procedura takođe je od suštinskog značaja za svakog lekara koji učestvuje u urgentnom zbrinjavanju. Prehospitalno obezbeđivanje
disajnog puta kod pacijenata u traumi predstavlja
izazov te svaku intubaciju koja se izvodi kod politraumatizovanih pacijenata treba smatrati potencijalno otežanom. Povrede grudnog koša mogu otežati
ventilaciju i oksigenaciju politraumatizovanog pacijenta. Svakog ozbiljno povređenog pacijenta u traumi treba tretirati kao da ima povredu vratne kičme
sve dok se ne dokaže da takve povrede nema. Zato je
ovim pacijentima neophodna manuelna stabilizacija, kako bi se sprečilo pokretanje vratne kičme tokom
intubacije ali se time otežava vizuelizacija glasnica.
Ventilacija na masku pomoću samoširećeg balona,
bez sumnje može spasiti život traumatizovanog pacijenta ali njeno izvođenje iziskuje dobro poznavanje
veštine i određeni nivo uvežbanosti. Nedostaci primene ventilacije na masku u traumi su: naduvavanje želuca, curenje vazduha ali i nemogućnost da se
disajni put zaštiti od aspiracije gastričnog sadržaja ili
krvi. U hitnim slučajevima ne postoje kontraindikacije za izvođenje endotrahealne intubacije. Najnovije
preporuke ukazuju da se primenom rapid sequence
Summary. Securing and monitoring the airway
are among the key requirements of appropriate trauma management. Failures to secure the airways may
considerably increase the morbidity and mortality
of trauma patients. Endotracheal intubation is often
called the “gold standard” for airway management in
a pre-hospital environment but knowledge and availability of alternative procedures is also crucial for
every emergency physician. The trauma patient poses several unique challenges with respect to airway
management and thus all intubations performed
in the injured patient should be considered at least
potentially difficult. Chest injury impairs ventilation and oxygenation. All severely injured blunt trauma patients have cervical spine injury until proven
otherwise and require manual inline stabilization to
prevent cervical spine movement during intubation. However, true benefit of this procedure remains
controversial considering spine immobilization may
prevent successful intubation. Ventilation with a self-inflating bag and non-return valve attached to a
mask can, and undoubtedly does, save lives of trauma patients but requires considerably level of skill
and practice. Disadvantages of using bag-mask-valve
ventilation in trauma patients include gastric inflation, air leak and failure to protect the airway from
aspiration of gastric contents or blood. There are no
contraindications for ETI in an emergency and recent recommendations emphasis rapid sequence intubation protocol is more likely to result in successful
intubation and succinylcholine is still the paralytic
drug of choice. Also, supraglottic airway devices may
1
2
1
2
Adresa autora: Doc. dr Radmilo Janković, Sokolska 1/24, Niš, tel: 0653349729, e-mail: [email protected]
142
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
intubation protokola skraćuje vreme i povećava efikasnost intubacije, te da sukcinilhoilin ostaje relaksant izbora. Supraglotisna sredstva takođe mogu
imati ulogu u prehospitalnom obezbeđenju disajnog
puta. I na kraju, kapnografija se preporučuje kao vid
obaveznog monitoringa kada je u pitanju prehospitalno zbrinjavanje disajnog puta.
Ključne reči: disajni put, trauma, ventilacija, endotrahealna intubacija, supraglotisna sredstva
also have a role in airway management for resuscitation as first responder devices or as rescue devices. Finally, capnography should be mandatory in connection with pre-hospital advanced airway management.
Uvod
Procena disajnog puta kod pacijenata u
traumi
O
bezbeđivanje i održavanje prohodnosti disajnog puta spadaju u osnovne postupke
neophodne za efikasno zbrinjavanje politraumatizovanih pacijenata. Neuspeh u obezbeđivanju
disajnog puta može značajno povećati morbiditet
i mortalitet traumatizovanih pacijenata. U retrospektivnoj studiji o smrtnim ishodima nakon traume u Velikoj Britanji, istaknute su činjenice da bi
u 85% slučajeva fatalan ishod mogao biti izbegnut
adekvatnim obezbeđenjem disajnog puta.1 Endotrahealna intubacija (ETI) se obično smatra “zlatnim standardnom” u obezbeđivanju disajnog puta
u prehospitalnim uslovima. Ali, poznavanje alternativnih procedura i dostupnost drugih sredstava
takođe je od suštinskog značaja za svakog lekara
hitne pomoći.2 Prosečno smanjenje mortaliteta nakon obezbeđivanja disajnog puta primenom ETI u
prehospitalnim uslovima varira između 36% i 26%
kod politraumatizovanih pacijenata, dok smanjenje
mortaliteta kod pacijenata sa izolovanom kraniocerebralnom povredom iznosi od 43% do 23%.3 Ipak,
ponavljane laringoskopije i višestruki neuspešni
pokušaji intubacije koji dodatno traumatizuju disajni put mogu sa druge strane ugroziti pacijenta
prolongiranjem hipoksije.
Prehospitalno obezbeđivanje disajnog puta kod
pacijenata u traumi predstavlja izazov iz više razloga, koji podrazumeaju: ograničenu opremljenost
i mogućnost za monitoring na terenu, nedostatak
obučenih pomoćnika, prisustvo krvi i povraćanog sadržaja u gornjem disajnom putu, zatim neadekvatno osvetljenje, prisustvo jake buke i otežan
pristup pacijentu.4 Dodatni otežavajući faktor kod
politraumatizovanih pacijenata može da bude postojanje direktne traume disajnog puta. Povrede
lica, ustiju i vrata mogu onemogućiti uspešno izvođenje krikotireotomije ili primenu supraglotičnih
sredtava (SGS). Imajući sve ovo u vidu, svaku intubaciju koja se izvodi kod politraumatizovanih pacijenata treba smatrati potencijalno otežanom.
Key words: airway, trauma, endotracheal intubation, ventilation, supraglottic airway devices
Tokom inicijalne faze osnovnog zbrinjavanja
pacijenta u traumi, očuvanost disajnog puta može
da se proceni posmatranjem respiratornih pokreta, inspekcijom i palpacijom prednje strane vrata,
utvrđivanjem sposobnosti za fonaciju, kao i kratkom proverom postojanja eventualnih rascepa
usne duplje, povreda zuba ili jezika ili krvarenja.
Pacijent čije su oči otvorene i koji fonira, verovatno
ima očuvan disajni put u trenutku pregleda. Ako
je za održavanje disajnog puta potrebna primena
oralnog ili nazalnog erveja, pacijent verovatno nije
sposoban da samostalno održi disajni put otvorenim, pa je u tom slučaju indikovana rana intubacija.
Pažljivom palpacijom utvrđeno prisustvo vazduha subkutano predstavlja upozorenje lekaru koji
vrši inicijalnu procenu da postoji direktno oštećenje disajnog puta, što može učiniti ETI otežanom, a
ventilaciju na masku neefikasnom.
Povrede grudnog koša, poput: pneumotoraksa, hematotoraksa, slobodnog torakalnog kapka,
kontuzije pluća ili otvorene traume grudnog koša,
mogu otežati ventilaciju i oksigenaciju politraumatizovanog pacijenta. Šta više, suspektni pneumo- i/
ili hematotoraks praćen hemodinamskom nestabilnošću, može da stvori dilemu prioritetnosti prvog
reda između torakostomije i intubacije. Dodatno,
prilikom ventilacije pozitivnim pritiskom može
doći do konverzije običnog u tenzioni pneumotoraks, pa ovo svakako mora da bude uzeto u obzir.
Generalno, ukoliko je disajni put prohodan i funkcionalan (nije potrebna hitna intubacija), a nema
kontraindikacija za plasiranje torakalnog drena,
treba prvo plasirati torakostomski kateter, pa tek
onda intubirati pacijenta.
Imobilizacija vratne kičme
Svakog ozbiljno povređenog pacijenta u traumi treba tretirati kao da ima povredu vratne kičme sve dok se nedokaže da takve povrede nema.
143
DISAJNI PUT I TRAUMA
Zato je ovim pacijentima neophodna manuelna
stabilizacija, kako bi se sprečilo pokretanje vratne
kičme tokom intubacije. Ipak, nije sigurno da je ovo
i najispravniji pristup. Intoksicirani pacijenti, kao
i oni sa povredom glave, tipično postaju agitirani
prilikom postavljanja vratnog kolara. Mogućnost
aspiracije je značajana kod ležećih pacijenata sa
traumatskom povredom mozga i pridruženog povraćanja. U ovoj poziciji ventilacija može da bude
otežana, posebno ako je prisutna i povreda grudnog
koša. Zato ovim pacijentima treba obezbediti visok
protok kiseonika i hitno omogućiti aspiraciju. Ako
imobilizacija kičme onemogućava uspešnu intubaciju, savetuje se popuštanje imobilizacije, kako bi se
obezbedila intubacija. Ovo može da izloži pacijenta
malom riziku od povređivanja kičmene moždine,
ali verovatnoća da dođe do oštećenja mozga usled
neuspešne intubacije i hipoksemije je znatno veća.
Intubaciju treba izvesti što je pažljivije moguće i to
uz adekvatnu preoksigenaciju i asistenciju pomoćnika koji obezbeđuje manuelnu cervikalnu stabilizaciju. Primena rapid sequence induction (RSI)
protokola je često najbolji metod za intubaciju.
Primenom RSI protokola, povećava se verovatnoća
uspeha a u slučaju neuspele procedure ipak postoji
i dodatna mogućnost efikasne ventilacije na masku
ili plasiranja nekog SGS. Novija istraživanja ukazuju da video laringoskopija verovatno obezbeđuje bolju preglednost glotisa uz manje cervikalnog
stresa, nego što je to moguće konvencionalnom laringoskopijom.5
Traumatska povreda mozga
Agresivna hiperventilacija je ranije bila česta praksa u tretmanu pacijenata sa traumatskom
povredom mozga, prvenstveno kao način da se
redukuje intrakranijalni pritisak, ali je i sama neurotrauma sama po sebi predstavljala inikaciju za
intubaciju. Ovakav pristup je vremenom napušten
a danas se smatra prevaziđenimi obzirom na rezultate studija koje pokazuju da hiprventilacija pogoršava, a ne poboljšava ishod kod teške neurotraume,
kako se ranije mislilo. Hiperkapnija je takođe nepoželjna zato što izaziva cerebralnu vazodilataciju, te
se stoga danas preporučuje da ventilaciju kod teške
traume mozga treba modelirati tako da se PCO2
održava u opsegu 30 – 35mmHg.6
Ventilacija na masku samoširećim
balonom
Ventilacija na masku pomoću samoširećeg balona sa jednosmernom valvulom, bez sumnje može
spasiti život traumatizovanog pacijenta. Ipak, nesporno je da ventilacija na masku i balon (VNMIB)
iziskuje dobro poznavanje veštine i određeni nivo
uvežbanosti. Novija istraživanja ukazuju da je
VNMIB tehnički zahtevna procedura i da se alternativnim pristupom kao što su plasiranje laringealne maske ili laringealnog tubusa može dopremiti
znatno viši disajni volumen nego VNMIB. Šta više,
VNMIB visokim disajnim volumenom i pritiskom u
disajnim putevima povećava količinu gasa koji stiže
do želuca umesto do pluća. Postignuti porast intragastričnog pritiska povećava opasnost od regurgitacije i plućne aspiracije. Efikasna tehnika VNMIB
zato zahteva nežnu i relativno sporu ventilaciju
otvorenog i prohodnog disajnog puta. Efikasnost se
značajno povećava manevrima za otvaranje disajnog puta poput: zabacivanja glave, otvaranja usta,
pomeranja donje vilice prema napred (pri čemu
poslednja dva nisu adekvatni kod sumnje na povredu vratne kičme) i primenom dodatnih pomagala
za kao što je Guedel-od ervej i/ili nazofaringealni
ervej, čija je primenjivost kontradiktorna u prisustvu direktne traume disajnih putva. Kod primene
VNMIB preporučuju se: visok protok kiseonika
(≥40% kiseonika) i disajni volumen od 6-7 ml/Kg
(približno 400-500 ml) dat tokom 1-2s. Nedostaci
primene VNMIB kod pacijenata u traumi su: naduvavanje želuca, curenje (gubitak) koje može dostići
i do 40% smeše gasova čak i u rukama iskusnog reanimatora i što je možda i najvažnije: nemogućnost
da se disajni put zaštiti od aspiracije gastričnog sadržaja ili krvi. Samošireći balon može dodatno da
pruži lažni osećaj sigurnosti, jer se on uvek puni
nezavisno da li je vazduh dolazi iz pluća ili želuca.7-9
Endotrahealna intubacija
Endotrahealna intubacija se često naziva “zlatnim standardom” u obezbeđivanju disajnog puta
pacijenata u traumi.U hitnim slučajevima ne postoje kontraindikacije za izvođenje ETI. Ipak, kod
pacijenata u traumi sa pretpostavljenom povredom vratne kičme, sve mere treba sprovoditi uz
pomoć asistenta koji stabilizuje vrat u neutralnoj
poziciji. Standardna praksa za intubaciju u hitnim
slučajevima podrazumeva primenu laringoskopa
sa Macintosh špatulom i dovoljno velikog tubusa
sa prethodno uvedenim stiletom ali je stopa neuspešnih intubacija relativno visoka čak i kod dobro
144
utreniranih pojedinaca. Tehnike intubiranja koje
podrazumevaju primenu gumene elastične bužije
i uvođača preporučuju se kao razumne alternative
ETI za obezbeđivanje disajnog puta u traumi. Transnazalna intubacija na slepo se veoma retko koristi
za obezbeđivanje disajnog puta u hitnim slučajevima i kontraindikovana je kod sumnje na povredu
vratne kičme i baze lobanje. Fleksibilna intubacija
pomoću fiberoskopa je najefikasnije rešenje u svim
slučajevima kada se očekuje otežana intubacija pacijenata koji imaju očuvano spontano disanje.10,11
Najnovije preporuke ukazuju da se primenom
RSI protokola skraćuje vreme i povećava efikasnost,
uz manji broj pokušaja nego što je to slučaj kod primene orotrahealne ili transnazalne intubacije bez
korišćenja mišićnih relaksanata, kako u prehospitalnom okruženju, tako i u prijemnim jedinicama
urgentnog zbrinjavanja.12 Hipotenzija ili granična
hemodinamska stabilnost mogu uticati na izbor
analgetika tokom RSI. Na primer, hipotenzivni pacijent sa povredom mozga nije pogodan za indukciju fentanilom, uprkos postojanju povrede CNS-a ili
očekivano povišenog intrakranijalnog pritiska jer
postoji mogućnost daljeg pada srednjeg arterijskog
pritiska. Takođe, cirkulatorni status pacijenta može
da utiče na izbor sedativa. S’ tim u vezi, etomidat i
ketamin obezbeđuju znatno bolju hemodinamsku
stabilnost u odnosu na propofol ili midazolam.6 Sa
druge strane, dokaz 1a klase ukazuje na zaključak
da relaksant izbora za RSI treba da ostane sukcinilholin, obzirom da se njime postižu odlični uslovi
za intubaciju uz brži oporavak u odnosu na danas
jako popularan rokuronijum-bromid.12
Supraglotisna sredstva obezbeđenja
disajnog puta
Tokom prethodnih 15 godina, uvođenje pojedinih SGS, a posebno klasične laringealne maske (LMA), unelo je revolucionarnu novinu u
oblast obezbeđenja disajnog puta u anesteziji.
Ova sredstva takođe mogu imati ulogu u prehospitalnom obezbeđenju disajnog puta i to bilo kao
sredstava prvog izbora ili kao alternativna strategija u slučaju otežanog disajnog puta ili u slučaju neuspešnog obezbeđnja disajnog puta. Posebno je značajno to da je za uspešno plasiranje
SGS neophodan značajno viši stepen uvežbanosti
negoli za izvođenje ETI. Ono što zabrinjava vezano za upotrebu SGS u prehospitalnom zbrinjavanju disajnog puta svakako je sasvim realan rizik
od aspiracije tokom i nakon njihovog plasiranja.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Jedina SGS koja su preporučena od strane ILCOR
i ERC u okviru smernica kardiopulnonalne resuscitucije su LMA, laringealni tubus i kombituba.13
Rapid seaquence airway (RSA) je nedavno preporučen kao alternativa RSI protokolu za plasiranje
SGS u urgentnom zbrinjavanju. Kod obe tehnike se
primenjuje isti farmakološki tretman, ali osoba koja
izvodi RSA odmah nakon ordiniranja indukcionog
sredstva i relaksanta, plasira SGS bez bilo kakve pripreme ili pokušaja direktne laringoskopije.14 Prema
najnovijim istraživanjima, RSA može značajno da
skrati vreme potrebno za definitivno obezbeđenje
disajnog puta i da umanji hipoksemiju kod traumatizovanih pacijenata. Stoga, primena RSA protokola može potencijalno da poboljša preživljavanje
pacijenata nakon traume.15
Provera pozicije sredstava za obezbeđivanje
disajnog puta
Neuspeh da se intubira traheja nije najveća briga tokom obezbeđivanja disajnog puta u okviru
zbrinjavanja traume. Neprepoznata pogrešna intubacija, kada se trahealni tubus plasira u jednjak
potencijalno je fatalne okolnost tokom inicijalnog
zbrinjavanja traume. Nažolost, ova pojava je zabrinjavajuće učestalosti, naročito kada ETI izvodi
nemedicinsko osoblje poput bolničara ili paramedikusa ali i lekari koji učestvuju u prehospitalnom
zbrinjavanju a po specijalnosti nisu anesteziolozi.16
Slučajna ili neprimećena promena položaja endotrahealnog tubusa ili drugog sredstva može da se
dogodi čak i nakon pravilnog postavljanja tubusa
ili nekog alternativnog sredstva. Osnovne metode
za proveru položaja endotrahealnog tubusa: direktna vizualizacija prolaska ET između glasnih žica,
posmatranje pokreta grudnog koša tokom ventilacije pozitivnim pritiskom, kao i auskultacija epigastrijuma, prednjeg i bočnih zidova grudnog koša
se u vanbolničkim uslovima zbrinjavanja traume
mogu pokazati jako nepouzdanim. Nasuprot kliničkih testova, kapnografija predstavlja najznačajniji instrumentalni metod verifikovanje pozicije
endotrahealnog tubusa, kako u kliničkoj anesteziji,
tako i u urgentnoj medicini.17 Šta više, potvrđivanje
pravilne pozicije tubusa je samo jedna od prednosti primene kapnografije, što sve zajedno ističe ovaj
vid monitoringa kao obavezan kada je u pitanju
prehospitalno zbrinjavanje disajnog puta.18 Još jedna, dosta pouzdana procedura je metod ezofagealne detekcije. Ovim metodom, vazduh se naglo
usisava iz tubusa korišćenjem gumene cevčice ili
DISAJNI PUT I TRAUMA
velikog šprica. Za razliku od mišićnog organa kakav
je jednjak, trahea ne kolabira u odgovoru na nastali
negativni pritisak, zahvaljujući svojoj hrskavičavoj
potpori. Zato se sredstvo ze ezofagealnu detekciju
naduvava samo kada je tubus ispravno postavljen
u traheju.19
Zaključak
Obezbeđenje disajnog puta u traumi predstavlja
svojevrstan izazov čak i za jako iskusne i vešte lekare. Prehospitalno okruženje dodatno otežava obezbeđenje disajnog puta dok prolongirana hipoksija usled neuspešnih pokušaja intubacije dodatno
ugrožava politraumatizovanog pacijenta. Endotrahealna intubacija i danas predstavlja zlatni standard
u prehospitalnom zbrinjavanju disajnog puta ali
poznavanje i drugih alternativnih tehnika može biti
od koristi. Teme koje ostaju kontradiktorne u zbrinjavaju disajnog puta u traumi su svakako primena
rapid sequence induction protokola kod intubacije,
stabilizacija vratne kičme i upotreba supraglotisnih
sredstava. Pravilno sprovedena ventilacija na masku
samoširećim balonom može poboljšati preživljanje
trauma pacijenta naročito kao alternativna metoda
ventilacije i oksigenacije u rukama manje iskusnih
reanimatora. Detekcija pravilnog položaja tubusa
primenom portabilne kapnografije povećava procenat uspešnosti i smanjuje učestalost potencijalno fatalnih komplikacija te se stoga u savremenom
konceptu zbrinjavanja traume snažno preporučuje.
Literatura
1. Hussain LM, Redmond AD. Are pre-hospital deaths
from accidental injury preventable? Br Med J 1994; 308:
1077–80.
2. Karch SB, Lewis T, Young S. Field intubation of trauma patients: complications, indications and outcomes. Am
J Emerg Med 2001; 37: 32–7.
3. Winchell RJ, Hoyt DB. Endotracheal intubation in
the field improves survival in patients with severe head
injury. Trauma Research and Education Foundation of San
Diego. Arch Surg 1997; 132: 592–7.
4. Deakin CD. Anaesthetists are best people to provide pre-hospital airway management. Br Med J 2000; 320:
1006-7
5. Wahlen BM, Gercek E. Three-dimensional cervical
spine movement during intubation using the Macintosh
and Bullard laryngoscopes, the bonfils fiberscope and the
intubating laryngeal mask airway. Eur J Anaesthesiol 2004;
21: 907–13.
6. Dunham MC, Barraco RD, Clark DE, et al. Guidelines for emergency tracheal intubation immediately after
traumatic injury. J Trauma 2003; 55: 162-79.
145
7. Kurola JO, Turunen MJ, Laakso JP, Gorski JT,
Paakkonen HJ, Silfvast TO. A comparison of the laryngeal
tube and bag-valve mask ventilation by emergency medical technicians: a feasibility study in anesthetized patients.
Anesth Analg 2005; 101: 1477–81.
8. Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, et al. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005.
Section 2. Adult basic life support and use of automated
external defibrillators. Resuscitation 2005; 67 (Suppl.1):
S7–23.
9. Wolcke B, Schneider T, Mauer D, Dick W. Ventilation volumes with different self-inflating bags with reference
to ERC guidelines for airway management: comparison of
two compression techniques. Resuscitation 2000; 47: 175–8
10. Dorges V. Airway management in emergency situations. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005; 19: 699-715
11. Herff H, Wenzel V, Dorges V. Avoiding field airway
management problems. Resuscitation 2008; 77: 4-5.
12. Neilipovitz DT, Crosby ET. No evidence for decreased incidence of aspiration after rapid sequence induction.
Can J Anesth 2007; 54: 748 – 64.
13. Cook TM, Hommers C. New airways for resuscitation? Resuscitation 2006; 69: 371—87
14. Braude D, Richards M. Rapid sequence airway
(RSA)-a novel approach to pre-hospital airway management. Prehosp Emerg Care 2007; 11: 250–2.
15. Southard A, Braude D, Crandall C. Rapid sequence
airway vs rapid sequence intubation in a simulated trauma
airway by flight crew. Resuscitation. 2010; 81: 576-8.
16. Thierbach A, Pielpho T, Wolcke B, Küster S, Dick
W. Prehospital mergence airway management procedures.
Success rates and complications. Anesthesist 2004; 53:
543-50.
17. Sanders AB. Capnometry in emergency medicine.
Ann Emerg Med 1989; 18: 1287–90.
18. Berlac P, Hylmndo PK, Kongstad P, et al. Pre-hospital airway management: guidelines from a task force from
the Scandinavian Society for Anaesthesiology and Intensive
Care. Medicine Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 897–907
19. BozemanWP, Hexter D, Liang HK, Kelen GD.
Esophageal detector device versus detection of end-tidal
carbon dioxide level in emergency intubation. Ann Emerg
Med 1996; 27: 595–599.
UDK 618.2-001-083.98
ID: 184752396
TRAUMA U TRUDNOĆI
Procena kliničkog postupka
Evaluation of clinical procedure
TRAUMA U TRUDNOĆI
TRAUMA IN PREGNANCY
Ljubica Arsenijević
Ljubica Arsenijević
Odeljenje anestezije i reanimacije, Institut za ginekologiju i
akušerstvo, Klinički Centar Srbije
Department for anesthesia and resuscitation, Institute of
gynecology and obstetrics, Clinical Center of Serbia
Sažetak. Trauma je najčešći neakušerski uzrok
smrti majke i fetusa i komplikuje 6–7% svih trudnoća, a uzrok je hospitalizacije 0,4 % trudnica. Ona
je vodeći uzrok maternalnog mortaliteta u Sjedinjenim Američkim Državama. Ranije je maternalni
mortalitet najčešće bio direktna posledica trudnoće i
komplikacija porođaja, a danas je trauma uzrok maternalnog mortaliteta u 50% slučajeva. Mehanizmi
traume tokom trudnoće su različiti, a kao najčešći se
navode: saobraćajni traumatizam, nasilje u porodici,
padovi i prostrelne rane.
Često su povrede u trudnoći neprepoznate zbog
veličine materice u odmakloj trudnoći. Postavljanje
definitivne dijagnoze može biti otežano zbog mogućeg težeg i komplikovanijeg izvođenja dijagnostičkih
procedura, a neke su i kontraindikovane u trudnoći.
Terapijski postupci se primenjuju na majku i fetus.
Tim koji učestvuje u zbrinjavanju trudnice u traumi,
mora takođe biti u kontaktu sa rodbinom povređene,
kako bi na vreme ukazao na moguće komplikacije i
mogući nepovoljni ishod aktuelne trudnoće.
Summary. Trauma is the most prevailing nonobstetric cause of death of both mother and the fetus
complicating 6-7% of all pregnancies, and leading
to hospitalization of the pregnant patient in 0.4% of
pregnant patients. It is the leading cause of maternal
mortality in the USA. In the past, maternal mortality
occurred mainly as direct consequence of pregnancy
or birth complications, while today the trauma results
in lethal outcome in 50% of pregnant patients. The
mechanisms of trauma during pregnancy are diverse,
and the most common ones are: traffic injuries, domestic violence, falls and perforating gunshot wounds.
Pregnancy injuries are frequently unrecognized due
to the size of the uterus in advanced pregnancy. Establishing the definitive diagnosis could prove delicate
as a result of potentially difficult and more complicated way of performing diagnostic procedures, some of
which are contraindicated in pregnancy. Therapeutic
procedures are administered to both mother and the
fetus. The team engaged in management of traumatized pregnant patient, must also remain in contact
with the family of the injured woman, so it would be
able to promptly indicate potential complications and
unfavorable outcomes of actual pregnancy.
Key words: trauma, pregnancy, anaesthesia, fetus
Ključne reči: trauma, trudnoća, anestezija, fetus
Uvod
T
rauma je najčešći neakušerski uzrok smrti
majke i fetusa i komplikuje 6–7% svih trudnoća, a uzrok je hospitalizacije 0,4 % trudnica.1
Mehanizmi traume tokom trudnoće su različiti, a
kao najčešći se navode:
– saobraćajni traumatizam
– nasilje u porodici
– padovi
Adresa autora: dr sci. Ljubica Arsenijević, Institut za ginekologiju i akušerstvo, Klinički Centar Srbije, Koste Todorovića 26, e-mail:
[email protected]
148
– prostrelne rane
Često su povrede u trudnoći neprepoznate zbog
veličine materice u odmakloj trudnoći. Postavljanje
definitivne dijagnoze može biti otežano zbog mogućeg težeg i komplikovanijeg izvođenja dijagnostičkih procedura, a neke su i kontraindikovane u
trudnoći.Ukoliko je u traumi povređena trudnica neophodno je da se obezbedi optimalno stanje
majke radi što boljeg očuvanja stanja fetusa. On se
može sačuvati u ranoj trudnoći samo kada se povređena majka zbrine na adekvatan način.2
Anatomske i fiziološke promene u trudnoći, kao
i fiziološke potrebe fetusa su svakako jedini vodič
za donošenje pravilnih odluka i terapijski pristup
povređenim trudnicama.
Fiziološke promene u trudnoći
Trudnoća je praćena značajnim anatomskim i fiziološkim promenama, pa je za adekvatnu procenu
stanja povređene trudnice neophodno poznavanje
tih promena. Poremećeni balans i koordinacija u
trudnoći takođe mogu biti uzrok zadesnog povređivanja koje se najčešće događa u trećem trimestru
trudnoće. Normalni klinički i laboratorijski nalazi
trudnica se razlikuju od normalnih vrednosti van
trudnoće.
Kardiovaskularni sistem
Tokom trudnoće najznačajnije promene se dešavaju upravo u kardiovaskularnom sistemu. Volumen majčine krvi se prosečno povećava za 25%
tokom drugog trimestra trudnoće, a najveći porast
totalnog intravaskularnog volumena, za 40–50%
u odnosu na volumen pre trudnoće, prisutan je u
trećem trimestru trudnoće, pa su zato i promene
kardiovaskularnog sistema u tom periodu najuočljivije. Prvi srčani ton je naglašen, a promenjeni su
drugi i treći. Treći srčani ton se lako čuje u drugom
trimestru trudnoće, dok četvrti postaje gotovo nečujan kod trudnica u terminu porođaja. Elektrokardiogramom se registruje sinusna tahikardija.
Osa QRS kompleksa se pomera udesno tokom prvog trimestra trudnoće, da bi se tokom trećeg trimestra pomerila ulevo. Često postoji elevacija ST
segmenta i niskovoltažni T talas u prekordijalnim i
u V5, V6 odvodima.3
Hipervolemija, povećan minutni volumen i poziciona hipotenzija su adaptacioni mehanizmi kardiovaskularnog sistema u trudnoći, ali istovremeno
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
su i faktori rizika za nastanak hemodinamske nestabilnosti povređene trudnice. Minutni volumen raste tokom trudnoće i krajem trećeg trimestra povećan je čak za 40%. Kod zdravih trudnica povećana
potrošnja kiseonika je posledica povećanih fetalnih
metaboličkih zahteva i praćena je vazodilatacijom,
koja je posledica arterijsko-venskog šantovanja krvi
kroz posteljicu. Vazodilatacija i arterijsko-vensko
šantovanje dostiže maksimalne vrednosti između
dvadeset četvrte i tridesete nedelje gestacije i tada
je očekivana redukcija sistolnog i dijastolnog pritiska 30%. Od tridesete do trideset druge nedelje
gestacije minutni volumen brzo se povećava uz povećanje srčane frekvence iznad osamdeset i pet otkucaja u minuti. Sistolni krvni pritisak u normalnoj
trudnoći uobičajeno raste za 20%, kao posledica
progesteronom indukovanog smanjenja sistemske
vaskularne rezistence (SVR). On je određen zapreminom udara i rastezanjem velikih krvnih sudova
u trudnoći, a njegovo sniženje se objašnjava povećanjem veličine aorte u trudnoći. Tokom trudnoće
dijastolni krvni pritisak može biti snižen više u odnosu na sistolni, ali se vraća na normalne vrednosti
u terminu porođaja. Snižene vrednosti dijastolnog
pritiska nastaju zbog snižene sistemske vaskularne
rezistence u prvom i drugom trimestru trudnoće,
a sa njenim porastom u odmakloj trudnoći i vrednosti dijastolnog pritiska se normalizuju. Centralni
venski pritisak i pritisak arterije pulmonalis su sniženi tokom trudnoće. Pulmonalni kapilarni vedž
pritisak (Pulmonary Capillary Wedge Pressure –
PCWP) je neznatno povećan za 6–8 mmHg, što utiče na sniženje vrednosti sistemske vaskularne rezistence. Ne treba zaboraviti da je koloidno-osmotski
pritisak u trudnoći snižen, što može značajno povećati mogućnost nastanka plućnog edema, o čemu
naročito treba voditi računa prilikom nadoknade
intravaskulanog volumena infuzionim rastvorima.
Uobičajeni rast i rastezanje uterusa tokom trudnoće smanjuje povratak venske krvi u srce posle dvadesete nedelje gestacije, što ima za posledicu značajno sniženje majčinog pritiska i to utiče i na plod.
Stepen kompresije aorte i donje šuplje vene zavisi
od položaja trudnice. Zbog autoregulacije uteroplacentarnog krvnog protoka, svako sniženje krvnog
pritiska majke dovodi do nedovoljne oksigenacije
fetusa. Supinacioni hipotenzivni sindrom je prvi
put opisan 1969. godine, i u tom položaju gravidni uterus komprimuje donju šuplju venu i abdominalnu aortu, što dovodi do razvoja hipotenzije.4
TRAUMA U TRUDNOĆI
Zbog toga je veoma bitno da trudnice nakon dvadesete nedelje gestacije izbegavaju supinacioni
položaj i zauzimaju levi bočni položaj kako bi se
smanjila opstrukcija donje šuplje vene za 20–30%, i
time sprečilo smanjnje minutnog volumena za više
od 25%. Mučnina je prateći simptom tako nastale
hipotenzije i pozicioniranje trudnica sa traumom
u levi lateralni položaj je važna komponenta u njihovom lečenju. Čak i kada joj je povređena kičma
trudnica treba tokom transporta da leži u levom
bočnom položaju ili treba pozicionirati uterus u
levu stranu (jastukom). Tkivna perfuzija i aerobni
tkivni metabolizam su posledica celokupne cirkulatorne funkcije. Transport kiseonika, definisan
kao arterijska oksigenacija, reflektuje celokupnu
cirkulatornu funkciju, o čemu treba posebno voditi
računa prilikom zbrinjavanja povređenih trudnica.
Razvoj hemoragijskog šoka, ugrožava majku i fetus
jer trudnice imaju izuzetno sniženu sposobnost za
transport kiseonika, što smanjuje arterijsko-vensku
oksigenaciju, a to direktno utiče na stanje fetusa bez
obzira na gestacijsku starost.
Respiratorni sistem
Hormonske i mehaničke promene (uvećanje
materice) u trudnoći dovode do hiperventilacije
trudnice. Potrošnja kiseonika se tokom trudnoće
povećava za 30–40%, što smanjuje rezervu kiseonika zbog smanjenja funkcionalnog rezidualnog
kapaciteta (Functional Residual Capacity – FRC).5
Uticaj progesterona na respiratorni sistem se ispoljava još u prvom trimestru trudnoće, kada se frekvenca disanja povećava za 15%. Takođe, u prvom
trimestru trudnoće dolazi do povećanja kapilarnog
protoka kroz nazalnu i orofaringealnu mukozu i larings i ono je progresivno tokom trudnoće. Postoji
dilatacija većih vazdušnih puteva čime se povećava
provodljivost vazduha u njima. Minutna ventilacija se tokom trudnoće povećava za 50%, a disajni
volumen za 40%, zbog progesteronske stimulacije
respiratornog centra. Relativna hiperventilacija je
praćena hipokapnijom i sniženjem parcijalnog pritiska ugljen dioksida (PaCO2) za 28–32 mm Hg, što
dovodi do razvoja fiziološke respiratorne alkaloze.
Renalni odgovor na razvoj alkaloze je pojačana ekskrecija bikarbonata i razvoj kompenzatorne metaboličke acidoze. Strah i bol kod trudnica dovode do povećanja srčane frekvence a
to je takođe praćeno značajnom hipokapnijom.
149
Petominutna hiperventilacija trudnice smanjuje
PaCO2 za oko 6 mmHg, što izaziva hipokapniju fetusa i u fetalnoj krvi se registruje snižena vrednost
PaCO2 za 4 mmHg i sniženje vrednosti parcijalnog
pritiska kiseonika (PaO2) za 3–5 mm Hg.
Tokom drugog trimestra trudnoće promene respiratornog sistema karakteriše smanjenje FRC za
20%, zbog podizanja dijafragme rastegnutom matericom i povećanja telesne težine. Snižen FRC dovodi do kolapsa malih disajnih puteva, čime je izmenjen ventilaciono-perfuzioni odnos (V/Q) u krvi i
smanjena rezerva kiseonika. Međutim, potrebe za
kiseonikom su povećane tokom trudnoće zbog fetalnih metaboličkih zahteva i fizioloških promena
u trudnoći.
Sniženje FRC i povećana potrošnja kiseonika
su odgovorni za naglo sniženje saturacije arterijske
krvi kiseonikom (SaO2), koje je naročito izraženo
kada je trudnica povređena. Sniženje saturacije za
36% nastaje kada apneja traje 60 sekundi, a desaturacija kod trudnica je tri puta brža od desaturacije
kod pacijenata van trudnoće.
U drugom i trećem trimestru trudnoće nastaje
edem gornjih disajnih puteva i povećanje telesne
težine, što može da oteža direktnu laringoskopiju i
intubaciju traheje. Otežana intubacija kod trudnica
očekivana je osam puta češće nego kod žena koje
nisu trudne. Tkiva i gornji disajni putevi su mnogo fragilniji, pa višestruki pokušaji laringoskopije
mogu biti praćeni hipersalivacijom i krvarenjem,
što dodatno otežava intubaciju. Pristup mora biti
takav da rizik od povrede tkiva bude minimalan, pa
se često preporučuje intubacija tubusima manjeg
promera (N0 5,5; 6 i 6,5). Prisustvo traume dodatno
može uticati i otežati intubaciju trudnice. Trudnice
kao i trauma pacijenti uvek tretiraju kao pacijenti
sa punim stomakom. Ukoliko je intubacija otežana
može se koristiti fiberoptički bronhoskop.
Hematološki sistem i koagulacija
Tokom prvog trimestra trudnoće zapremina
plazme se povećava za 15%, a do kraja trudnoće
povećanje je između 50% i 55%. Zapremina crvenih krvnih zrnaca raste u terminu porođaja i do
30%, što zajedno sa povećanim volumenom plazme
povećava ukupnu zapreminu krvi do 45%. Koncentracija hemoglobina i hematokrit se mogu povećati
tokom kasne gestacije i za 35% i to više zbog povećanja mase krvnih ćelija, nego zbog povećanja
150
volumena plazme. Stepen koagulabilnosti krvi raste tokom trudnoće, tako da je hiperkoagulabilnost najizraženija u terminu porođaja. Zbog uticaja estrogena povećano je stvaranje fibrinogena
i faktora koagulacije u jetri, pa se nivo serumskog
fibrinogena može povećati i 100% u odnosu na
vrednosti pre trudnoće. Koncentracije faktora VII
(prokonvertin), VIII (antihemofilni faktor), IX i X
(Stuart-Prowerov faktor) i Hagemanovog faktora
(XII) takođe rastu tokom trudnoće. Koncentracije
faktora II (protrombin) i faktora V (proakcelerin)
se tokom trudnoće ne menjaju, dok se koncentracija prethodnika tromboplastina (faktor XI) i
faktora stabilizacije fibrina (faktor XIII) smanjuje.
Povećana koncentracija većine faktora koagulacije
i smanjena koncentracija antitrombina III su posledica pojačane aktivnosti sistema koagulacije tokom
trudnoće. Hiperkoagulabilno stanje krvi dokazuje
se tromboelastografijom.6
Učestalost i etiologija povređivanja u
trudnoći
Najveća učestalost povređivanja je u trećem trimestru trudnoće, a 6–8% trudnica doživi neku vrstu
traume. Približno 0,3–0,4% povređenih trudnica
zahteva hospitalizaciju i operativno zbrinjavanje.U
literaturi se navodi da su najčešće povrede trudnica između dvadeset pete i tridesete godine starosti.
Smrtost trudnica u traumi je iznad 11%. Procenat
fetalne smrtnosti je takođe veoma visok. Statistika
pokazuje da na globalnom nivou, žrtve traume su
najčešće mlade, teško povređene trudnice i češće su
crne rase. Psihoaktivne supstance i alkohol se navode kao uzroci traume 20% povređenih trudnica.7
Najčešće povrede u trudnoći su :
– prostrelne rane pištoljem (23%)
– saobraćajni udesi (21%)
– ubod nožem (14%)
– davljenje (14%)
– povrede glave oštrim predmetom (9%)
– opekotine (7%)
– padovi (4%)
– izlaganje otrovima (4%)
– utopljenje (2%)
– jatrogene povrede (2%)
Povrede nastale u saobraćajnom traumatizmu su
uzrok smrti dve trećine povređenih trudnica, dok su
padovi i nasilje u porodici najčešći ostali uzroci traume u trudnoći. Upotreba sigurnosnih pojaseva je
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
veoma bitan faktor koji utiče na smanjivanje broja
povređivanja trudnica. Američki koledž akušera i
ginekologa je dao preporuke o pravilnom korišćenju sigurnosnih pojaseva tokom vožnje trudnica.
Preporučeno je da se donji deo pojasa vezuje preko
abdomena i prednje spine ilijake i simfize, a da gornji deo pojasa prolazi između grudi trudnice. Trudnice koje upravljaju motornim vozilima, a nisu vezane preuzimaju mnogo veći rizik od nepovoljnog
ishoda trudnoće u odnosu na ostale trudnice.8
Lakša trauma je prisutna kod 90% trudnica u
trećem trimestru trudnoće, a kod 10% se razvijaju različite komplikacije trudnoće. Teška trauma u
trećem trimestru trudnoće se javlja kod 1% trudnica sa traumom. Maternalno/fetalni mortalitet zavisi
od težine povrede. Vodeći riziko faktori za fetalnu
smrt su teška povreda i smrt majke, prisustvo teške
abdominalne traume i razvoj hemoragijskog šoka.9
Predisponirajući faktori za nastanak fetalnog oštećenja su u korelaciji sa visokim vrednostima skora
težine povrede (Injury Severity Score – ISS) i skraćenog skora povrede (Abreviation Injury Score –
AIS). Ukoliko je ISS veći od 15, a AIS ≥ 3, može se
očekivati neki oblik fetalne patnje i loš ishod aktuelne trudnoće. Glazgov koma skor (Glasgov Coma
Score – GCS) < 8, povećani bazni deficit i izmenjena uterina aktivnost (kontrakcije) su takođe predisponirajući faktori za loš ishod trudnoće.10,11 Do
smrti fetusa dolazi u 1–3% slučajeva lakše traume
trudnica i čak 50% slučajeva teške traume. Rizik od
fetalne smrti povećavaju i primena pojedinih lekova, hiruških procedura i primena anestezije.12 Takođe, tokom traume u trudnoći često dolazi do razvoja komplikacija trudnoće koje mogu biti uzrok
smrti fetusa.
Mehanizam povređivanja u trudnoći
Najčešći mehanizmi povređivanja u trudnoći su
sledeći: tupe povrede, penetrantne povrede i opekotinske povrede.
Tupe povrede u trudnoći
Tupe povrede u trudnoći se češće dešavaju od
penetrantnih povreda. Mehanizam nastanka tupe
povrede u trudnoći se razlikuje od mehanizma nastanka iste vrste povrede van trudnoće. Prerastegnuta materica potiskuje creva u gornju abdominalnu šupljinu i menja položaj pojedinih organa u
trbušnoj duplji. Zbog pojačane vaskularizacije u
TRAUMA U TRUDNOĆI
trudnoći češće dolazi do povreda slezine i stvaranja retroperitonealnih hematoma.13 Povrede slezine i jetre čine 25% ukupnog broja tupih trauma u
trudnoći i češće se dešavaju u terminu porođaja.
Porastom gestacijske starosti trudnoće, materica
postaje mnogo osetljivija i brže nastupa krvarenje
nakon traume, zbog pojačanog uterinog protoka i
nabreklih pelvičnih vena. Tupa trauma može dovesti do kidanja uteroplacentarnih krvnih sudova i
prevremenog odlubljivanja posteljice koja je u 50%
slučajeva uzrok fetalne smrti. Ukoliko je trudnica
hemodinamski nestabilna preporučuje se što ranija
eksplorativna laparotomija, jer razvoj hipotenzije
može biti letalan i za majku i za fetus. Veliki izazov
u lečenju traume u trudnoći su svakako frakture
karlice koje su praćene masivnim krvarenjem, hemoragijskim šokom i značajnim procentom broja
smrti majke i ploda. Frakture karlice mogu predstavljati rizik za vaginalni porođaj, naročito ukoliko
je prisutna dislokacija kostiju karlice.14 Teške dislokacije karličnih kostiju i nestabilizovane frakture su
kontraindikacija za vaginalni porođaj.
Sve trudnice koje su doživele tupu povredu, ma
koliko ona izgledala bezazlena, moraju biti pažljivo
pregledane da bi se isključilo prevremeno odlubljivanje posteljice, fetomaternalno krvarenje, ruptura
materice, oštećenje fetusa i da bi se predupredio
prevremeni porođaj ukoliko je to moguće.
Penetrantne povrede u trudnoći
Penetrantne povrede u trudnoći se ređe dešavaju od tupih povreda. Gravidni uterus na neki način
predstavlja za trudnicu štit od povrede, pa je broj
smrtnih ishoda manji. Međutim, broj smrtnih slučajeva fetusa nastalih usled penetrantne povrede
je veći u odnosu na broj smrtnih slučajeva fetusa
nastalih usled drugih mehanizama povređivanja. 15
Povreda nanesena vatrenim oružjem je najčešći
mehanizam nastanka penetrantne povrede u trudnoći. Bez obzira na to što materica predstavlja štit za
ostale visceralne organe u trbušnoj duplji, česte su
povrede creva. One su mnogo teže i komplikovanije
od istih povreda nastalih van trudnoće, jer su creva
potisnuta u gornji deo trbušne duplje. U literaturi
se navodi da je smrtnost majke usled penetrantne
povrede materice 2,5%, dok je smrtnost fetusa izuzetno visoka i kreće se od 40 do 71%. Ukoliko je
metak prošao kroz matericu, a plod nije oštećen, indikovano je uraditi hitan carski rez, a zatim zbrinuti
151
povredu materice i ukoliko su prisutne, druge povrede majke.16
Opekotinske povrede u trudnoći
Opekotine su retke povrede u trudnoći, ali ukoliko do njih dođe zahtevaju kompleksniji tretman
trudnice. Trudnoća ne utiče na lečenje opekotina.
Međutim, ishod kako za majku tako i za fetus zavisi od težine opekotina i od postojanja udruženih
komplikacija. Majka i fetus imaju potrebu za specijalnim protokolima lečenja termičkih povreda,
pre svega zbog fizioloških promena koje prate trudnoću. Povećana kapilarna propustljivost, gubitak
tečnosti kao posledica opekotinske povrede, može
biti razlog za razvoj hipotenzije i placentalne insuficijencije, što dovodi do razvoja fetalne hipoksije
i asfiksije i acidoze, te može nastupiti prevremeni
porođaj ili smrt fetusa.17 Inicijalno lečenje se odnosi na respiratornu potporu primenom kiseonika preko maske i nadoknadu tečnosti, uz praćenje
satne diureze. Respiratorna potpora kiseoničnom
maskom ili mehaničkom ventilacijom je izuzetno
bitna zbog sniženog funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC) u trudnoći i ona obezbeđuje bolju
oksigenaciju fetusa.
Procenat fetalnog mortaliteta raste sa stepenom
težine opekotine i dostupna literatura navodi da je
fetalni mortalitet 100% ukoliko je stepen opekotina
majke 50% i veći. 18
Preporuke su da se što pre prekine trudnoća,
ukoliko to stanje majke dozvoljava, a naročito kada
su povrede nastale u trećem trimestru. Trudnoće,
gestacijske starosti do dvadeset pet nedelja zahtevaju intenzivni monitoring i eventualnu primenu
tokolitičke terapije. Tokolitički lekovi mogu poremetiti distribuciju datih tečnosti, što se može komplikovati razvojem edema pluća majke, pa je odluka
o primeni tokolitičke terapije često veoma delikatna.19
Trudnoća kao hiperkoagulabilno stanje, kao
i dodatna aktivacija faktora koagulacije i citokina kod opečenih, povaćava rizik za razvoj duboke
venske tromboze (DVT) i plućne tromboembolije
(PTE). Za profilaksu tih komplikacija mogu se ordinirati niskomolekularni Fraksiparin (Fraxiparin)
ili Heparin u dozi od 2/IJ/kg/h uz stalni monitoring
parcijalnog tromboplastinskog vremena, čime se
smanjuje incidenca pojave DVT i PTE. Kod trudnica sa opekotinama razvoj sepse je takođe preteća
152
komplikacija, zbog imunoloških promena u trudnoći.20
Mogućnost da su trudnice sa opekotinama udisale ili se otrovale ugljen-monoksidom treba vrlo
rano ispitati. Ugljen-monoksid prolazi kroz posteljicu brzo i lako, pošto fetalni hemoglobin ima
mnogo veći afinitet od maternalnog hemoglobina
za ugljen-monoksid.
Istraživanja su pokazala da je nivo fetalnog karboksihemoglobina znatno viši nego kod majke,
zbog usporene fetalne eliminacije. Prisustvo minimalnih simptoma trovanja kod majke može dovesti
do anatomskih malformacija i smrti ploda. Preporučuje se primena hiperbarične kiseonične terapije
za zbrinjavanje bilo koje termičke povrede trudnice, pri kojoj je udisanje ugljen-monoksida bilo moguće.21
Zbrinjavanje trudnica u traumi
Zbrinjavanje trudnica u traumi može biti primarno i sekundarno.
Primarno zbrinjavanje trudnice
Tokom primarnog zbrinjavanja trudnica u traumi, ključni momenat je procena opšteg stanja i
stabilizacija vitalnih parametara. Prvo se pregleda i
zbrinjava majka, a odmah nakon zbrinjavanja majke procenjuje se stanje fetusa. Određivanje težine
povrede je bitno zbog pravilne trijaže, kliničkog
pregleda i lečenja, kao i statističke obrade ishoda
traume. Najčešće korišćeni skoring sistemi koji su
veoma bitni za prehospitalni tretman trudnice su:
ISS, AIS, GCS, kao i kombinacija različitih skala
povređivanja.22
Američki koledž akušera i ginekologa je preporučio skorovanje trudnica sa traumom uz primenu
modifikovanog ranog akušerskog upozoravajućeg
skora (Modified Early Obstetric Warning Scores –
MEOWS), da bi se što jednostavnije identifikovala
kritično obolela, traumatizovana trudnica.23
Primarno zbrinjavanje trudnica, kao i drugih
trauma pacijenata, odnosi se na primenu preporuka koje su navedene u ATLS (Advanced Trauma
Life Support) protokolu.24
Trudnica bi uvek, ukoliko to uslovi dozvoljavaju,
trebalo da ima respiratornu potporu kiseoničnom
maskom ili nazalnim kiseoničnim kateterom za
prevenciju, kako maternalne, tako i fetalne hipoksije. Određena pravila bi takođe morala da budu
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
poštovana prilikom prehospitalnog zbrinjavanja
povređenih trudnica:
–Za trudnice između dvadesete i dvadeset četvrte nedelje gestacije poželjno je, ukoliko to vrsta
povrede dozvoljava, postavljanje u levi bočni položaj ili podmetanje bočnog jastuka pod leđa, da
bi se sprečila pojava supinacionog hipotenzivnog
sindroma i ublažila kompresija donje šuplje vene.
Snižavanje minutnog volumena usled kompresije te
vene, uslovljava razvoj hipotenzije. Ukoliko povreda ne dozvoljava pomeranje povređene trudnice,
jedna osoba može manuelno da pokuša da pomeri
matericu u levu stranu, što je moguće rešenje za delimičnu korekciju hipotenzije
–Poželjna je auskultacija fetalnih srčanih tonova
kako bi se napravila strategija za dalje postupke u
lečenju povređene trudnice
–Zbog postojanja fiziološke hipervolemije koja
je prisutna u trudnoći, simptomi šoka mogu biti
prikriveni, pa je svakako intravenska primena kristaloidnih rastvora indikovana i kod naizgled normovolemičnih i normotenzivnih trudnica. 25
Sekundarno zbrinjavanje trudnice
Sekundarno zbrinjavanje povređene trudnice se
odnosi na intrahospitalno zbrinjavanje koje obuhvata procenu stanja i zbrinjavanje povređene majke i procenu stanja i zbrinjavanje fetusa. Neophodno je i sprovođenje odgovarajućih dijagnostičkih
procedura i laboratorijskih testova.
Sekundarno zbrinjavanje obuhvata i proširene
mere reanimacije A, B, C, D, E.26
Zaključak
Reanimacioni postupci za zbrinjavanje trudnice
sa teškom traumom moraju biti fokusirani najpre
na povređenu majku, zato što su najčešći uzroci
smrti ploda posledica razvoja šoka majke ili njena
smrt.
Literatura
1. Bochicchio GV, Napolitano LM, Haan J, Champion
H, Scalea T. Incidental pregnancy in trauma patients. J Am
Coll Surg 2001; 192:566–569.
2. Ikossi DG, Lazar AA, Morabito D, et al: Profile of
mothers at risk: An analysis of injury and pregnancy loss
in 1,195 trauma patients. J Am Coll Surg 2005; 200:49–56.
TRAUMA U TRUDNOĆI
3. Stevens TA, Carroll MA, Promecene PA, et al.Utility
of acute physiology, age, and chronic health evaluation
(APACHE III) score in maternal admissions to the intensive care unit. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:e13–e15.
4. Fowler R, Pepe PE. Fluid resuscitation of the patient
with major trauma. Curr Opin Anaesthesiol 2002; 15:173–
178.
5. Kuo C, Jamieson DJ, McPheeters ML, et al. Injury
hospitalizations of pregnant women in the United States,
2002. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:161e1–6.
6. Grady K, Howell C, Cox C, eds. Managing Obstetric
Emergencies and Trauma. Royal College of Obstetricians
and Gynaecologists Press 2007
7. Baerga-Varela Y, Zietlow SP, Bannon MP, et al: Trauma in pregnancy. Mayo Clin Proc 2000; 1243–1248.
8. Schiff MA, Holt VL. Pregnancy outcomes following
hospitalization for motor vehicle crashes in Washington
State from 1989 to 2001. Am J Epidemiol 2005;
9. Gazmararian JA, Lazorick S, Spitz AM, et al. Prevalence of violence against pregnant women. JAMA 1996;
275:1915–1920.
10. Shadigian E, Bauer ST. Pregnancy-associated death:
a qualitative systematic review of homicide and suicide.
Obstet Gynecol Surv 2005; 60:183–190.
11. Schiff MA, Holt VL. The injury severity score in pregnant trauma patients: Predicting placental abruption and
fetal death. J Trauma 2002; 53:946–949.
12. Mattox KL, Goetzl L. Trauma in pregnancy. Crit
Care Med 2005; 33(Suppl 10):S385–S389.
13. Richards JR, Ormsby EL, Romo MV, et al. Blunt abdominal injury in the pregnant patient: Detection with US.
Radiology 2004; 233:463–470
14. Pape HC, Pohlemann T, Gansslen A, et al. Pelvic
fractures in pregnant multiple trauma patients. J Orthop
Trauma 2000; 14:238–244.
15. El Kady D, Gilbert WM, Anderson J, et al. Trauma
during pregnancy: an analysis of maternal and fetal outcomes in a large population. Am J Obstet Gynecol 2004;
190:1661–1668.
16. El Kady D, Gilbert WM, Xing G, Smith LH. Maternal and neonatal outcomes of assaults during pregnancy.
Obstet Gynecol 2005; 105:357–363.
17. Shah AJ, Kilcline BA. Trauma in pregnancy. Emerg
Med Clin North Am 2003; 21(3):615–629.
18. Theodorou DA, Velmahos GC, Souter I, et al. Fetal
death after trauma in pregnancy. Am Surg 2000; 66(9):809–
812.
19. Sperry JL, Casey BM, McIntire DD, et al. Long-term
fetal outcomes in pregnant trauma patients. Am J Surg
2006; 192:715–721.
20. Guo SS, Greenspoon JS, Kahn AM. Management of
burn injuries during pregnancy. Burns 2001; 27:394–397.
21. Weiss HB, Songer TJ, Fabio A. Fetal deaths related to
maternal injury. JAMA 2001; 286:1863–1868
22. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetric aspects of trauma management. ACOG
Educational Bulletin No. 251. Int J Gynaecol Obstet 1999;
64:87–94
153
23. Aboutanos SZ, Aboutanos MB, Dompkowski D, et
al: Predictors of fetal outcome in pregnant trauma patients:
A five-year institutional review. Am Surg 2007; 73:824–827
24. American College of Surgeons Committee on Trauma: Trauma in Women. Advanced Trauma Life Support
for Doctors: Student Course Manual, American College of
Surgeons 2004.
25. Driscoll P, Wardrope J. ATLS: Past, present, and future. Emerg Med J 2005; 22:2–3.
26. Patteson SK, Snider CC, Meyer DS, et al. The consequences of high-risk behaviors: Trauma during pregnancy. J Trauma 2007; 62:1015–1020.
PERIFERNI NERVNI BLOKOVI U DEČJEM UZRASTU
Procena kliničkog postupka
UDK 616-089.5-053.2
ID: 184753420
Evaluation of clinical procedure
OSNOVNI PRINCIPI IZVOĐENJA
PERIFERNIH NERVNIH BLOKOVA
U DEČJEM UZRASTU
BASIC PRINCIPLES OF PERIPHERIAL
NERV BLOCK’S TECHNIQE IN
CHILDREN
Ivana Budić,1,2 Dušica Simić,3,4 Irina Milojević,4
Dejan Novaković,2 Marija Marković,4
Miodrag Milenović5
Ivana Budić,1,2 Dušica Simić,3,4 Irina Milojević,4
Dejan Novaković,2 Marija Marković,4
Miodrag Milenović5
1
Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra u Nišu
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
4
Odeljenje anestezije Univerzitetske dečje klinike, Beograd
5
Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd
1
2
2
Sažetak. Regionalne anesteziološke tehnike koje
se primenjuju kod dece koja se podvrgavaju hirurškom lečenju postale su izuzetno popularne tokom
poslednje decenije. Značajan napredak regionalne
anestezije rezultat je boljeg razumevanja farmakologije, uvođenja opreme prilagođene deci, predviđanja i izbegavanja potencijalnih komplikacija, što je
zajedno dovelo do usavršavanja tehnika izvođenja
blokova. Posebno interesovanje za razvoj regionalne anestezije vezano je za širu primenu perifernih
nervnih blokova, bilo u vidu samostalne tehnike ili u
kombinaciji s opštom anestezijom.
Summary. Regional anesthesiology techniques
in children undergoing surgical procedures gained
extreme popularity during the last decade. Significant regional anesthesia development was a result
of better understanding of pharmacology, improvements in equipment that was specific to children,
advances in safety information and complications
avoidance. All mentioned provided further impetus
for refinement of block techniques. Particular interest
connected to regional anesthesia development was
oriented to broader introduction of peripheral nerve blocks as the sole technique or in the combination
with general anesthesia.
(Periferni nervni blokovi u dečjem uzrastu)
Ključne reči: periferni nerv, blok, dete
Uvod
P
edijatrijska regionalna anestezija tokom poslednjih godina postiže značajan napredak
kroz uspostvljanje sigurnosnih standarda, razvoj
farmakologije i tehnika izvođenja blokova. Ovo za
posledicu ima povećan interes za primenu drugih
oblika regionalne anestezije pored već često primenjivanih kaudalnih, epiduralnih i spinalnih blokova. Usavršavanjem opreme koja je prilagođena dečjem uzrastu i uz primenu novih lokalnih anestetika,
pedijatrijska regionalna anestezija, i to posebno periferni nervni blokovi, nastavljaju da stiču popularnost u svakodnevnoj kliničkoj praksi.
School of medicine, Nis University
Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center Nis
3
School of medicine, Belgrade University
4
Department for anesthesia,University child clinic, Belgrade
5
Center for anesthesia, Clinical Center of Serbia, Belgrade
Key words: peripheral nerve, block, child
Popularnost regionalne anestezije, pre svega
kao dodatka opštoj anesteziji kod dece, proistekla je
iz saznanja o prednosti ove kombinacije a ne samo
u cilju izbegavanja opšte anestezije. Utvrđena korist ogleda se u smanjenju intraoperativnih zahteva za opštim anesteticima, smanjenjem potrebe za
parenteralnim opioidima pa samim tim i incidence
respiratorne depresije, kao i ograničavanjem hormonskog odgovora na stres.
Poboljšana postoperativna analgezija i skraćenje vremena oporavka nakon ambulantne hirurgije predstavljali su dalji impuls u usavršavanju tehnika koje se mogu bezbedno primeniti u
kombinaciji sa opštom anestezijom kod dece1.
Adresa autora: Ass. dr sci.Ivana Budić, Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra u Nišu, Klinika za dečju hirurgiju i ortopediju, Bul. dr Zorana Đinđića 48, Niš, tel: 063 477 380, e-mail: [email protected]
156
Uprkos ovih koristi, regionalna anestezija je još
uvek malo primenjivana za ambulantne procedure2. Cilj regionalnih tehnika koje su usmerene
na obezboljavanje operativne regije predstavlja
smanjenje neželjenih efekata centralnih blokova
kao što su retencija urina, hipotenzija i mišićna
slabost. Pored napred navedenog, u poređenju sa
centralnim blokovima, periferni nervni blokovi se
odlikuju manjom incidencom ozbiljnih komplikacija, što je i dokazano velikom studijom Udruženja dečjih anesteziologa sa francuskog govornog
područja, što je navelo autore da preporuče češću primenu perifernih nervnih blokova umesto
centralnih kada postoji odgovarajuća indikacija3.
Periferni nervni blokovi kod dece predstavljaju
izazov iz više razloga. Pre svega nije lako odrediti
anatomske orjentire čiji položaj varira tokom rasta
i razvoja deteta. Koštani orjentiri slabo su definisani, naročito kod odojčadi, a mišići nedovoljno
razvijeni4. Mlađa deca su generalno nekooperativna, uplašena i ne mogu da razumeju i učestvuju u
našim naporima tokom identifikacije orjentira ili
tokom izvođenja bloka. Iz ovih razloga se regionalni blokovi obično izvode u anesteziji ili sedaciji
kada se makar očekuje mirovanje deteta. Iako je i
dalje predmet debate u mediko-legalnim krugovima, malo je dokaza da je izvođenje nervnih blokova
kod dece uvedene u anesteziju opasno. Najveći broj
anesteziologa smatra da je primena perifernih nervnih blokova kod deteta uvedenog u anesteziju bezbedna. Oni koji odbijaju da izvode regionalne blokove kod deteta u anesteziji suštinski ekstrapoliraju
rezultate vezane za adultnu populaciju. Ova debata
biće nastavljena i u budućnosti pošto se ne sprovodi ni jedna velika studija čijim bi se rezultatima razjasnile nesuglasice. Na osnovu napred navedenog,
pre izvođenja bilo koje regionalne procedure treba
dobro proceniti međusoban odnos koristi i rizika.
Kod neonatusa i odojčadi postoji veći rizik nastanka toksičnog efekta lokalnih anestetika. Međutim,
postoje podaci da se kombinacijom opšte i regionalne anestezije redukuje rizik obe vrste anestezije.
Inhalacioni anestetici povećavaju prag toksičnosti
lokalnih anestetika, dok se sa druge strane, manje
koncentracije inhalacionih anestetika isporučuju
nakon uspešnog izvođenja bloka. Regionalne blokove kod dece treba izvoditi sa najmanjom efektivnom
dozom lokalnih anestetika. Iako je incidenca komplikacija vezanih za periferne nervne blokove mala,
anekdotalna saopštenja ukazuju da blizak odnos
nerava i vitalnih organa predstavlja značajan rizik4.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Opšti pristup i principi bezbednosti
Osnovni zahtevi koji moraju biti ispunjeni pri
izvođenju svakog perifernog nervnog bloka5 su:
• Adekvatno uzeta anamneza i klinički pregled:
podaci o alergijama, ranijim anestezijama, lekovima koje dete trenutno uzima, težini (radi izračunavanja maksimalne doze lokalnih anestetika), kao i
detaljan pregled planiranih punkcionih mesta
• Izbor najpogodnijeg bloka, zavisno od mesta
hirurškog zahvata i potencijalnih bolnih procedura
(pr. primena turnikea ili uzimanje graftova). Treba
izabrati najdistalniji blok
• Dobijanje pismene saglasnosti roditelja/staratelja nakon detaljnog objašnjenja o prednostima,
neželjenim dejstvima, komplikacijama, kao i o mogućim alternativnim metodama i planu anestezije u
slučaju neuspeha bloka
• Posedovanje reanimacione opreme: intubacioni stočić, dovod kiseonika, reanimacioni lekovi
uključujući i 20% intralipid
• Intravenski pristup pre izvođenja bloka
• Monitoring vitalnih funkcija
• Iskusno medicinsko osoblje, sa dobrim poznavanjem anatomije, koje izvodi ili nadzire blok
• Edukovani asistenti
•Oprema: izolovane igle sa vrhom kratke kosine (“short-bevelled”) i ekstezionim nastavcima,
periferni nervni stimulator, ultrazvučna mašina sa
odgovarajućom sondom, sterilan gel i omotači za
sondu, gaza, antiseptični rastvor, sterilne rukavice,
streilne komprese, šricevi i lokalni anestetik
• Kada se koristi periferni nervni stimulator negativna elektroda spaja se sa iglom a pozitivna sa
edhezivnom ECG elektrodom koja se plasira na pacijentu; inicijalno intenzitet struje treba podesiti na
2 mA. Iglom se napreduje prema nervu, u potrazi
za odgovarajućim motornim odgovorom. Tokom
približavanja nervu jačina stimulacije se smanjuje
sa ciljem dostizanja 0,5 mA. Inicijalnim injektovanjem 1 ml lokalnog anestetika prestaju kontrakcije (“twitch”) pošto je nerv odgurnut od vrha igle.
Nikada ne treba početi sa ubrizgavanjem lokalnog anestetika ukoliko postoje intenzivne mišićne
kontrakcije pri veoma niskoj voltaži < 0,2 mA, ili
ukoliko postoji otpor pri ubrizgavanju. Obe pojave
ukazuju da je vrh igle možda intraneuralno plasiran i da dalje aplikovanje može dovesti do oštećenja
nerva
• Apsolutno sterilna tehnika
• Maksimalna doza lokalnog anestetika treba da
PERIFERNI NERVNI BLOKOVI U DEČJEM UZRASTU
je unapred izračunata i ne treba je premašiti
• Ubrizgavanje treba da bude sporo sa inicijalnim čestim aspiriranjem kako bi se isključila mogućnost intravenskog davanja
• Kada se koristi bolus dugodelujućeg anestetika, imati u vidu da je dužina dejstva obično ograničena na 6-12h
• Primena katetera obezbeđuje produženje analgezije
• Da bi se smanjila incidenca deplasiranja katetera može se uraditi tunelizacija
U cilju postizanja bezbednog i uspešnog bloka
anesteziolog može i treba da konsultuje i potraži pomoć iskusnijeg kolege. Iako se pojedini nervni blokovi mogu uraditi i neizolovanim iglama, periferni nervni stimulatori i izolovane igle predstavljaju
značajan napredak postignut poslednjih decenija, i
to ne samo u smislu povećane uspešnosti izvođenja
blokova već i znatnog napretka postignutog u smislu savladavanja i učenja ove vrste regionalne anestezije. Površno mapiranje nerava (surface nerve
mapping), tehnika kojom se motorna komponenta
perifernog nerva stimuliše transkutano, pokazala je
značajnu kliničku vredost. Na žalost, obe navedene
tehnike spadaju u tzv. “slepe tehnike” pošto anesteziolog nije u mogućnosti da odredi tačnu poziciju
igle u odnosu na nerve i njihove okolne strukture.
Iz ovog razloga nije retkost da u svakodnevnom
radu dolazi do punkcije okolnih struktura i neuspeha bloka4. Pri upotrebi nervnog stimulatora treba poznavati osnovne principe njegovog funkcionisanja, obavezno proveriti tehničku ispravnost pre
upotrebe i upotrebljavati upravo onaj čije se tehničke karakteristike najbolje poznaju7.
Primena ultrazvuka
Ultrazvuk predstavlja pravi napredak u izvođenju regionalne anestezije, kako kod odraslih tako i
kod dece, koji pomaže anesteziolozima da na pravom mestu primene lokalni anestetik8. Međutim,
upotreba ove tehnike radi identifikacije nerava nije
zamena za dobro poznavanje anatomije5. Iskustvo
u upotrebi ultrazvuka u pedijatrijskoj regionalnoj
anesteziji još uvek je ograničeno i koncentrisano
na nekoliko centara ali se već sada smatra važnim
pomoćnim sredstvom8. Više je razloga zbog čega bi
ultrazvuk trebao da dobije veći značaj u regionalnoj
anesteziji. Kod sedirane dece ili dece uvedene u anesteziju ultrazvuk omogućava direktnu vizuelizaciju
nerava, krvnih sudova, tetiva i koštanih struktura.
157
Korišćenjem slike u realnom vremenu može se
odrediti tačan položaj igle i distribucija lokalnog
anestetika oko nerva. Na ovaj način smanjuje se rizik intraneuralnog ili intravaskularnog davanja lokalnog anestetika.
Kontinuirani periferni nervni blokovi
Najvažniji napredak tokom poslednjih nekoliko
godina predstavlja pojava kontinuirane postoperativne analgezije preko perineuralnih katetera9. Ranije je kontinuirana blokada perifernih nerava zahtevala improvizaciju. Pošto je odgovarajuća oprema
postala dostupna, sve je veći broj radova u kojima
se naglašava značaj kontinuirane postoperativne
terapije bola.10,11 Osnovne indikacije za primenu
kontinuiranih perifernih blokova predstavljaju sva
stanja koja su praćena značajnim ili prolongiranim
postoperativnim bolom kao i poboljšanje periferne perfuzije nakon mikrovaskularne hirurgije i kod
vazospastičnih oboljenja. Kod određenog broja bolesnika moguće je primeniti i analgeziju kontrolisanu od strane samog bolesnika. Kontinuiranom
infuzijom se takođe omogućava i fizikalna terapija
kod hroničnih regionalnih bolnih sindroma4. Idealno, treba koristiti komercijalno dostupne kitove.
Nekoliko proizvođača sada obezbeđuju izolovane
Tuohy igle prilagođene dečjem uzrastu kroz koje
je moguće plasirati kateter odgovarajuće veličine.
Uloga katetera koji omogućavaju primenu stimulatora i katetera bez mogućnosti stimulacije tokom
kontinuirane periferne nervne blokade predmet je
aktuelnih istraživanja i debata4. Alternativno može
da se pokuša modifikacija Seldingerove tehnike
kada se nervi mogu stimulisati preko vodiča plasiranog bilo kroz iglu ili intravensku kanilu; nakon
uklanjanja igle preko vodiča se plasira kateter ili se
kateter provlači kroz kanilu. Ovim improvizovanim
tehnikama nije moguće postići pouzdanu lokalizaciju katetera tako da je neophodna radiološka potvrda.
Tretman toksičnih reakcija
Inhalacioni anestetici mogu podići prag za nastanak konvulzija i na taj način sprečiti ranu detekciju toksičnosti sve do nastanka kardiovaskularnog
kolapsa.12 Čak i kod deteta koje nije uvedeno u
anesteziju, progresija prodromalnih znakova koji
ukazuju na kardiovaskularni kolaps može da bude
veoma brza tako da inicijalna terapija može upravo
da bude usmerena ka uspostavljanju cirkulacije i
158
srčanog ritma. Inicijalni postupci treba da se sastoje
u održanju prohodnosti disajnog puta i oksigenoterapiji. Midazolam (0,05-2 mg/kg IV), tiopental
(2-3 mg/kg IV), i propofol (1-3 mg/kg IV) efektivno preveniraju ili zaustavljaju konvulzivnu aktivnost. Upotreba sukcinilholina ili drugog relaksanta
može da olakša trahealnu intubaciju ali ne zaustavlja konvulzije. Treba imati u vidu da se posledice
konvulzivnog statusa prezentuju u vidu komplikacija vezanih za disajni put (hipoksija ili aspiracija)
i da obezbeđenje disajnog puta predstavlja važniju
meru od kontrole moždane električne aktivnosti.
Širok spektar lekova, uključujući antiaritmike (fenitoin, bretilijum), inotrope (epinefrin, izoproterenol, amrinon) i vazopresore (vazopresin, epinefrin)
pa čak i ekstrakorporalna cirkulacija korišćeni su
sa promenljivim uspehom u tretmanu kardiovaskularne toksičnosti lokalnih anestetika4.
Napredak u tretmanu toksičnih reakcija nastalih posle intravaskularne primene bupivakaina
značajno je izmenio redosled terapeutskih intervencija. Intravenske lipidne emulzije pokazale su
se veoma efikasnim u reanimaciji tokom srčanog
zastoja nastalog posle davanja toksičnih doza bupivakaina. Mehanizam dejstva lipidnih emulzija nije
u potpunosti razjašnjen, ali se smatra da emulzije
lipida hvataju i vezuju lipofilne lokalne anestetike iz
tkiva i plazme. Adultna literatura preporučuje administraciju 1 ml/kg 20% lipidne emulzije tokom
1 minuta i ponavljanje na svakih 3 do 5 minuta do
maksimalne doze od 3 ml/kg, koja je zatim praćena kontinuiranom infuzijom 0.25 ml/kg/min sve
do uspostavljanja cirkulacije. Do danas je objavljen samo jedan pedijatrijski prikaz slučaja kada je
uspešna reanimacija postignuta davanjem lipidne
emulzije u dozi 3 ml/kg tokom 3 minuta13. Propofol
ne treba koristiti kao zamenu za intralipid, naročito
kod pacijenata kod kojih postoji kardiovaskularni
kolaps14.
Zaključak
Komplikacije vezane za blokadu perifernih nerava ekstremno su retke što treba da ohrabri anesteziologe da, u slučaju postojanja odgovarajućih
indikacija, češće koriste ovu regionalnu tehniku u
svim uzrastnim grupama. Sa napretkom opreme
prilagođene dečjem uzrastu moguće je ovu vrstu
anestezije primeniti i kod najmlađih pacijenata.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Literatura
1. Ross AK, Eck JB, Tobias JD. Pediatric regional anesthesia: beyond the caudal. Anesth Analg 2000;91:16-26.
2. Klein S, Evans H, Nielsen K, Tucker M, Warner D,
Steele S. Peripheral nerve block techniques for ambulatory
surgery. Anesth Analg 2005;101:1663-76.
3. Giaufre E, Dalens B, Gombert A. Epidemilogy and
morbidity of regional anesthesia in children: a one-year
prospective survey of the French-language Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg 1996;83:904-12.
4. Bosenberg AT. New developments in paediatric regional anaesthesia. SAJAA 2008;14(1):81-83.
5. Annadurai S, Roberts S. Peripheral and local anaesthetic techniques for paediaric surgery. Anaesthesia and
Intensive Care Medicine 2007; 8(5):189-193.
6. Hadzic A. Peripheral nerve stimulators: cracking the
code–one at a time. Reg Anesth Pain Med 2004;29(3):185-8.
7. Bosenberg AT. Lower limb blocks in children using
unsheathed needles and a nerve stimulator. Anaesthesia
1995;50(3):206-10.
8. Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance in regional anaesthesia. Br J Anaesth 2005;94:7-17.
9. Rochette A, Dadure C, Raux O, Troncin R, Mailhe P,
Capdevila X. A review of pediatric regional anesthesiapractice during a 17-year period in a single institution. Pediatric
Anesthesia 2007; 17:874-880.
10. Dadure C, Bringuier S, Raux O, Rochette A, Troncin
R, Canaud N, Lubrano-Lavadera JF, Capdevila X. Continuous peripheral nerve blocks for postoperative analgesia
in children: feasibility and side effects in a cohort study of
339 catheters. Can J Anaesth 2009;56(11):843-50.
11. Mariano ER, Ilfeld BM, Cheng GS, Nicodemus
HF, Suresh S. Feasibility of ultrasound-guided peripheral
nerve block catheters for pain control on pediatric medical missions in developing countries. Paediatr Anaesth
2008;18(7):598-601.
12. Polaner DM, Suresh S, Cote CJ. Regional anesthesia.
In Cote CJ, Lerman J and Todres ID editors: A practice of
anesthesia for infants and children. Philadelphia 2009, Saunders, pp 867-910.
13. Ludot H, Tharin JY, Belouadah M, Mazoit JX, Malinovsky JM. Successful resuscitation after ropivacaine
and lidocaine-induced ventricular arrhythmia following
posterior lumbar plexus block in a child. Anesth Analg
2008;106(5):1572-4.
14. Weinberg GL. Lipid not propofol treats bupivacaine
overdose. Reg Anesth Pain Med 2006;31:296-303.
ZNAČAJ ULTRAZVUKA U PEDIJATRIJSKOJ REGIONALNOJ ANESTEZIJI
Procena kliničkog postupka
UDK 616-089.5-053.2
ID: 184753676
Evaluation of clinical procedure
ZNAČAJ ULTRAZVUKA U
PEDIJATRIJSKOJ REGIONALNOJ
ANESTEZIJI
ULTRASOUND SIGNIFICANCE IN
PEDIATRIC REGIONAL ANESTHESIA
Dušicа Simić1, Ivanа Budić2, Мiodrag Milenović3,
Vesna Stevanović4, Ehrenfried Schindler5
Dušicа Simić1, Ivanа Budić2, Мiodrag Milenović3,
Vesna Stevanović4, Ehrenfried Schindler5
Univerzitetska dečja klinika, Beograd
Klinika za dečju hirurgiju i ortopediju, KC Niš
3
Urgentni centar KCS Beograd
4
Institut za zaštitu majke i deteta “Dr Vukan Čupić”
5
Department of Pediatric Anesthesiology and Intensive Care
Medicine Congenital Cardiac Center Sankt Augustin, Germany
University children’s hospital, Belgrade
Clinic for children’s surgery et orthopedia, KC Nis
3
Emergencu center, KCS Belgrade
4
Institute for mothers and childrens care “Dr Vukan Čupić”
5
Department of Pediatric Anesthesiology and Intensive Care
Medicine Congenital Cardiac Center Sankt Augustin, Germany
Sažetak. Mada dečja regionalna anestezija dobija na popularnosti u obezbeđivanju perioperativne
analgezije, još uvek nije potpuno definisan potreban
volumen lokalnog anestetika. Na žalost, tehnike perifernih blokova nisu precizno opisane što dovodi
do velikog broja neuspeha i komplikacija. Ultrasonografsko praćenje pomaže anesteziolozima da plasiraju pravu dozu adekvatnog leka na odgovarajuće
mesto. U većini razvijenih zemalja izvođenje regionalne anestezije pod kontrolom ultrazvuka predstavlja rutinu. Na taj način se unapređuje izvođenje svih
tipova regionalne anestezije. To je takođe dovelo dosmanjenja broja komplikacija. Na žalost, naš cilj od
100% uspešnih regionalnih anestezija još nije dostignut. Potrebno je još prospektivnih, randomiziranih,
kontrolisanih studija koje bi dokazale sve benefite
ove tehnike.
Summary. Although pediatric regional anesthesia is gaining popularity for perioperative analgesia,
the volume of local anaesthetic required for periferal
nerve blocks in children is not clearly defined. Unfortunately many periferal regional techniques are not
described precisely enough, resulting in complications and low success rates. Ultrasonographic guidance helps the anaesthesiologists to put the right dose
of right drug in right place. In most of the western
countries, ultrasound has become a routine technique, because perfect block is required. Introduction
of ultrasonografic guidance significantly improved
the quality of all types of regional anaesthesia. It also
decreased number of complications (intraneuronal
and intravascular injections). The ultimate target of
100% success rate with no complications has not yet
been reached. More outcome based prospective, randomised controlled trials are required to prove many
of the benefits of this technology.
Key words: regional anesthesia, ultrasound, children
1
2
Ključne reči: regionalna anestezija, ultrazvuk,
deca
Uvod
T
okom perioperativnog perioda kod dece
postoji veliki značaj regionalne anestezije
(RA) jer obezbeđuje odličnu analgeziju. Uglavnom
se izvodi po uvođenja deteta u opštu anesteziju ili
1
2
duboku sedaciju.1 Smanjuje mogućnost komplikacija opšte anestezije. Kod dece regionalna anestezija
je komplementarna opštoj anesteziji, a nije njena
alternativa.
Uloga RA je naročito specifična kod novorođenog deteta gde želimo da minimizujemo manipulaciju disajnim putem kada god je to moguće. Tehnike
Adresa autora: Doc.dr sci. Dušica Simić, Univerzitetska dečja klinika, Tiršova 10, Beograd, tel: 0641213819, e-mail: [email protected]
160
RA smanjuju rizik postoperativne apneje kod beba,
naročito kod prevremeno rođenih. Međutim, kod
ovog uzrasta blokovi kraće traju i zona bezbednosti je uža no kod odraslih.1 Mnoga oštećenja nerava
prolaze nedetektovana.
Anatomsko-fiziološka razmatranja
Kao što se više puta pominje, deca nisu mali
odrasli. Precizni dokumentovani opisi i objašnjenja
za anatomiju deteta svih uzrasta ne postoje. S druge strane, osnovno razumevanje anatomske topografije koje se menja sa uzrastom je neophodno za
bezbedno i uspešno izvođenje tehnika regionalne
anestezije.2 Ovo je naročito važno u situacijama gde
je anatomija izmenjena zbog određenih patoloških
stanja (gojaznost, kongenitalne anomalije...).
Adekvatna kvalitetna i dugotrajna analgezija je
od izuzetnog značaja za zadovoljstvo pedijatrijskih
pacijenata i njihovih roditelja. Međutim, obezbeđivanje adekvatne dugotrajne analgezije u donjim
partijama tela regionalnim tehnikama može za posledicu imati motornu blokadu i urinarnu retenciju. Mada je popularnost pedijatrijske regionalne
anestezije za obezbeđivanje perioperativne analgezije u stalnom porastu, potreban volumen lokalnih anestetika potreban za izvođenje perifernih
nervnih blokova kod dece nije jasno definisan.3 Na
žalost, ni mnoge tehnike za izvođenje blokova perifernih nerava nisu opisane dovoljno precizno što
rezultira manjim procentom uspeha i većim brojem
komplikacija. Na suprot tome, tehnike za izvođenje
centralnih blokova su dobro opisane i izvode se sa
velikim procentom uspeha.
Problem može predstavljati i otežana isporuka
lokalnog anestetika na mesto gde treba da deluje.3
Mnoge komplikacije regionalne anestezije kod dece
se mogu prevenirati upotrebom ultrazvuka.
Značaj ultrazvuka
Izvođenje regionalne anestezije pod kontrolom
ultrazvuka upravo pomaže anesteziologu da isporuči pravu dozu adekvatnog leka na željeno mesto.4
Uvođenje ultrazvuka u regionalnu anesteziju je zbilja promenilo i unapredilo rezultate ovih tehnika. U
većini razvijenih zemalja, obzirom na visoke standarde i zahteve od regionalnih tehnika anestezije,
ultrazvuk je uveden kao rutinska pomoćna metoda.
Tokom poslednje decenije, napredak u ultrazvučnoj tehnologiji je omogućio vizuelizaciju i najmanjih, najdelikatnijih anatomskih struktura.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Ultrazvučno vođenje regionalne anestezije omogućava anesteziologu da osigura pravilan položaj
igle kao i da prati distribuciju lokalnog anestetika.
Od izuzetnog značaja je što se na ovaj način omogućava izvođenje farmakodinamskih studija od
kojih se očekuju rezultati koji će verovatno uticati
na smanjenje potrebnog volumena lokalnog anestetika, naročito tamo gde postoji povećan rizik od
toksičnosti.5
Uvođenje ultrazvučnog praćenja regionalne
anestezije je značajno popravio kvalitet svih tehnika. Takođe je značajno smanjio broj komplikacija (intraneuronsko i intravaskularno iniciranje
lokalnog anestetika). Međutim, za sada ima samo
nekoliko objavljenih serija prikaza slučajeva koji se
odnose na pedijatrijsku populaciju.2,3,6,9,10,11
Prednosti i problemi
Aparati visoke rezolucije (Slika 1) su modalitet
prve linije za imidžing perifernih nerava.
Slika 1 Portabilni ultrazvučni aparat pogodan za
izvođenje regionalne anestezije.
Čak i kompjuterizovana tomografija ne uspeva
da kod većine pacijenata direktno prikaže nervne
strukture. Linearni transdjuser visoke frekvence
(10-15MHz) je standard za detaljno prikazivanje
površnih perifernih nerava. Zakrivljeni transdjuseri
(5-8MHz) su superiorni za sonografsko prikazivanje lumbalnog područja. U poslednje vreme uvode
se portabilni ultrazvučni aparati koji nude gotovo
istu rezoluciju kao veći i mnogo skuplji aparati.
Osnovne prednosti izvođenja regionalne anestezije pod kontrolom ultrazvuka6:
ZNAČAJ ULTRAZVUKA U PEDIJATRIJSKOJ REGIONALNOJ ANESTEZIJI
- direktno praćenje pozicije vrha kanile kojom
se prilazi nervu - bezbedno izbegavanje punkcije
nerava ili neuroaksijalnih struktura
- moguća je korekcija pozicije igle ukoliko se zapazi maldistribucija lokalnog anestetika
- brži nastanak i duže trajanje blokova
- bolji kvalitet blokova
- smanjen neophodan volumen lokalnog anestetika
- omogućava bezbolno izvođenje bloka u samo
površno sediranog deteta (nije neophodno prethodno uvođenje u opštu anesteziju).
Osnovni problemi u vezi izvođenja regionalne
anestezije pod kontrolom ultrazvuka7:
161
- neophodnost nabavke adekvatne opreme
- neophodnost adekvatne edukacije i treninga
- neophodnost poznavanja osnova fizičkih principa u vezi sa ultrazvučnim pregledom
- neophodnost širokog poznavanja anatomije
Različite tehnike RA uz upotrebu UZ
Postoje dve tehnike praćenja igle pod kontrolom
ultrazvuka tokom izvođenja regionalnih tehnika
anestezije.7 Prva je pristupom “in-plane” gde se vidi
cela igla (Slika 2). Ova tehnika je pogodnija za rizičnije regione tela.
A
Slika 2 (A-položaj sonde; B-prikaz igle na UZ snimku)
Druga tehnika je “out of plane “gde se prati samo vrh igle (Slika 3).
Cilj je ekstraneuralna aplikacija lokalnog anestetika. Treba zaustaviti iglu na epineuriumu. Na UZ
C
Slika 3 (C-položaj sonde; D- prikaz vrha igle)
prikazu se vidi kako nerv pliva u lokalnom anestetiku. Ukoliko bi se prikazalo širenje nerva, značilo
bi da smo greškom ušli intraneuralno.8
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
162
Marhofer i saradnici su izvodili blokove transverzalnom tehnikom praćenja (Slika 4), gde se
nervi prikazuju kao multiple okrugle i ovalne
hipoehoične strukture (vezivno tkivo između nervnih struktura) okružene relativno hiperehoičnim
strukturama (fascikule).2,5
B
Slika 4 (A-transverzalni pristup, B- prikaz n.medianusa)
Longitudinalnom tehnikom se većina perifernih
nerava može pratiti tokom cele dužine, što omogućava bezbednu diferencijaciju od tetiva (Slika 5).
Za većinu blokova se koriste linearne ultrazvučne sonde (25-38 mm aktivne površine). Frekvenca
i dubina penetracije su obrnuto proporcionalne.
D
Slika 5 (C-longitudinalni pristup; D -prikaz n.medijanusa)
Kirshmair-ova studija je prvo istraživanje u vezi
sa ultrazvučnim ispitivanjem lumbalnog pleksusa kod dece.9 U ovom radu je pokazano da se veće
frekvence ultrazvuka (5-8 vs. 3-5MHz) mogu primeniti kod dece jer je kod njih lumbalni pleksus
znatno površnije položen. Ovi istraživači su takođe pokazali da je rastojanje od kože do pleksusa u
korelaciji pre sa telesnom težinom deteta nego sa
njegovim uzrastom.
Na transverzalnom sonogramu, lumbalni pleksus se prikazuje kao ovoidna struktura koja se
sastoji iz hipoehoičnih tačaka (fascikule ili grupe
fascikula) koje su okružene hiperehoičnim elementima (vezivno tkivo-epineurium). Longitudinalni
sonogram pokazuje hipoehoične paralelne trake
(fascikule) oivičene hiperehoičnim strukturama.
Obendorfer je sa saradnicima 2007. god. dokazao brojne prednosti UZ vođenja femoralnog bloka
kod dece nad vođenja nervnim stimulatorom.10 Na
pr. analgezija je bila duža, količina potrebnog lokalnog anestetika manja, i ni jedno dete postoperativno nije tražilo dodatnu analgeziju u grupi gde
ZNAČAJ ULTRAZVUKA U PEDIJATRIJSKOJ REGIONALNOJ ANESTEZIJI
se koristio UZ.
Wilschke i sar. su pokazali UZ praćenjem da
je 86% ilioingvinalnih blokova izvođenih korišćenjem samo anatomskih orijentira bilo neuspešno.11
Zaključak
Nedavne studije su pokazale da direktna vizuelizacija distribucije lokalnog anestetika pod kontrolom visokofrekventnog ultrazvučnog aparata
unapređuje kvalitet perifernih i centralnih nervnih
blokova i smanjuje broj komplikacija. Ona nam
pomaže da vidimo nerve, iglu, širenje lokalnog
anestetika, kao i strukture koje treba izbeći (krvni sudovi, pleura...) tokom izvođenja regionalne
anestezije. Postoji značajna prednost ultrazvučnog
praćenja nad konvencionalnim metodama orijentacije (nervnim stimulatorom, gubitkom otpora..).
Jedan od najznačajnijih benefita ultrazvučnog
praćenja tokom izvođenja regionalne anestezije je
praćenje širenja lokalnog anestetika što je prediktor
uspeha bloka. Zbog toga se danas regionalna anestezija može izvesti održavanjem bezbednog rastojanja između vrha igle i nervnih struktura čime se
sprečava njihovo oštećenje. Ključno dostignuće je
i praćenje individualne anatomije malog pacijenta
pa je stoga moguće prevenirati većinu sporednih
dejstava. Na sreću, noviji ultrazvučni aparati su sve
bolji i jeftiniji te je njihova nabavka od strane bolničke administracije olakšana.
Pedijatrijska regionalna anestezija ima jasne benefite i jasne rizike. Ultrazvučno praćenje poboljšava uspeh i bezbednost ovih tehnika. Stoga nove
studije podržavaju njegovo uvođenje u svakodnevnu rutinsku primenu tokom regionalne anestezije
kod dece. Takođe se ohrabruju anesteziolozi da
iznađu nove tehnike regionalne anestezije i uvedu
ih u svakodnevnu praksu uz pomoć ultrazvučnog
praćenja.
Ultrasonografija danas predstavlja jedinu neinvazivnu metodu koja uz postelju pacijenta omogućava direktno praćenje anatomskih odnosa i struktura kao i bezbedno i uspešno izvođenje tehnika
regionalne anestezije. Na žalost, naš cilj od 100%
uspešnih blokova još nije dostignut. Potrebno je
još prospektivnih, randomiziranih, kontrolisanih
studija zasnovanih na rezultatu koji bi u potpunosti
dokazali benefite ove tehnologije.
163
Literatura
1. Eck JB, Ross AK. Paediatric regional anaesthesia: What
makes a difference? Best Pract Res Clin 2002;16:159-74
2. Marhofer P, Frickey N. Ultrasonographic guidance
in pediatric regional anesthesia part 1: theoretical background. Ped Anesth 2006,16:1008-18
3. Tsui BCH, Suresh S. Ultrasound imaging for regional
anesthesia in infants, children and adolescents. A review
of current literature and its application in the practice of
neuraxial block. Anesth 2010;112 (3): 719-28
4. Denny NM, Harrop-Griffits W. Location, location,
location: ultrasound imaging in regional anesthesia. Br J
Anaest 2005; 94:1-3.
5. Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance in regional anesthesia. Br J Anae 2005; 94 (1):7-17
6. Tsui BCH, Suresh S. Ultrasound imaging for regional
anesthesia in infants, children and adolescents. A review
of current literature and its application in the practice of
extremity and trunk blocks Regional Anesthesia & Pain
Medicine: March/April 2010-Volume 35-Issue 2-pp S47S54
7. Marhofer P, Harrop-Griffits W, Kettner SC, Kichmair
L. Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia: Part I. Br J Anaest 2010; 104(5):538-46
8. Dhir S, Ganapathy S, Dhir A. Role of ultrasound guidance in regional anesthesia. Kuwait medical J 2007;39(1)4-9
9. Kirchmair L, Birgit E, et all. Lumbar plexus in children. A sonografic study and its relevance to pediatric regional anesthesia. Anesthesiology 2004; 101:445-50
10. Oberndorfer U, Marhofer P, Bösenberg A et al.
Ultrasonographic guidance for sciatic and femoral nerve
blocks in children. Br J Anaesth 2007; 98: 797-801
11. Willschke H, Bosenberg A at all. Ultrasonograficguided ilioinguinal/iliohypogastric nerve block in pediatri
anesthesia: what is the optimal volume?
ZNAČAJ BIS MONITORINGA
Originalna klinička studija
UDK 616.8-089.5
ID: 184758028
Original Article
BUDNOST TOKOM ANESTEZIJE ZA
NEUROHIRURŠKE OPERACIJE –
ZNAČAJ PRAĆENJA VREDNOSTI
BISPEKTRALNOG INDEKSA U
KLINIČKOJ PRAKSI
AWARENESS UNDER NEUROSURGICAL
ANESTHESIA – IMPORTANCE OF
BISPECTRAL INDEX VALUES IN
CLINICAL PRACTISE
Mila Stošić, Mladen Dostanić, Branko Milaković,
Tijana Nastasović
Mila Stošić, Mladen Dostanić, Branko Milaković,
Tijana Nastasović
Centar za anesteziju i reanimaciju, odeljenje na Neurohirurškoj
klinici, Klinički Centar Srbije, Beograd
Center for anesthesia and resuscitation, Department of Clinic for
neurosurgery, Clinical Center of Serbia, Belgrade
Sažetak. Jedan od ciljeva neurohirurške anestezije je da omogući rani postoperativni oporavak i neurološki pregled pacijenta. Takva anestezija može biti
plitka i predstavlja opasnost da pacijent bude budan
za vreme operacije. Sa druge strane, neurohirurške
operacije su vremenski duge operacije, pa preduboka
anestezija može imati kumulativni hipnotički efekat koji je negativni prediktor kasnijeg morbiditeta
i mortaliteta.Uvođenjem bispektral indeks (BIS) monitoringa u kliničku praksu, omogućeno je praćenje
dubine anestezije, njene hipnotičke komponente, i
pored drugih prednosti, smanjen je rizik od pojave
budnosti za vreme operacije. BIS monitoring je našao primenu i u interventnoj neuroradiologiji tokom
embolizacije cerebralnih krvnih sudova u opštoj anesteziji, kao i za svesnu sedaciju pacijenata tokom dijagnostičkih procedura. Praćenje BIS-a u intezivnoj
nezi kod sediranih operisanih pacijenata kao i kod
pacijenata sa kranio-cerabralnom povredom može
biti od velikog značaja. Cilj našeg rada bio je da
ispitamo značaj BIS monitoringa za procenu dubne anestezije, da li omogućava smanjenje potrošnje
anestetika i brži oporavak iz anestezije. Takođe, da
istražimo njegovu primenljivost u jedinici intenzivne
nege i u neuroradiologiji. BIS monitoring omogućava
dobru procenu dubine anestezije i sedacije, smanjuje potrošnju anestetika, poboljšava brzinu buđenja i
smanjuje pojavu budnosti tokom operacije. Ipak, u
neurohirurškoj anesteziji, u operacionoj sali, često
nije primenljiv ili nije pouzdan, zbog podudarnja ili
Summary. One of the aims of neurosurgical anesthesia is to provide early postoperative recovery and
neurologic examination of patients. Anesthesia may
be light and as such may cause intraoperative awareness and recall. On the other hand, neurosurgical intervention are long lasting, therefore deep anesthesia
may have cumulative deep hypnotic affect which is a
negative predictor to subsequent morbidity and mortality. Introduction of Bispectral Index (BIS) monitoring in clinical practice enabled monitoring of depth
of anesthesia, the hypnotic component of anesthesia,
the incidence of intraoperative awareness and recall
is reduced, and, among other benefits, the risk for
patient to be aware during the surgery is reduced as
well. BIS monitoring found its place both in interventional neuroradiology during embolization of cerebral blood vessels in general anesthesia as well as in
consciously sedated patients during diagnostic procedures. BIS monitoring in sedated postoperative patients or brain-injured patients may be very helpful.
The aim of our paper was to study the impact of BIS
monitoring in assessement of depth of anesthesia,
whether BIS enables reduced anesthetics comsumption and faster recovery time. We also tended to investigate its applicability in intensive care units and
neuroradiology. BIS provides good assessement of
anesthesia depth and sedation, reduces anesthetics
consumption, speeds up recovery time and reduces
the incidence of intraoperative awareness and recall.
However, in neuroanesthesia, in operationg room,
(Značaj BIS monitoringa)
Adresa autora: Mr sci. Mila Stošić, Centar za anesteziju i reanimaciju, odeljenje na Neurohirurškoj klinici KCS, Pasterova 2, Beograd
166
blizine operativnog polja. Koristan je kod operacija u
sedećem položaju, kao i kod anestezija sa buđenjem
tokom operacije. Kod ostalih neurohirurških operacija BIS monitoring je koristan, ali ne i neophodan,
osim kod pacijenata koji imaju onemogućen hemodinamski odgovor na bolne draži.
Ključne reči: anestezija, neuroanestezija, budnost, monitoring, bispektralni indeks
Uvod
V
eliki broj bolesnika koji dolaze na operciju više se plaši anestezije nego same hirurške intervencije i jedno od čestih pitanja upućenih
anesteziologu je: ,,Da li ću sigurno spavati za vreme
operacije?“ Pojava budnosti tokom anestezije je ozbiljna komplikacija sa dugoročnim, ponekad trajnim, psihološkim konsekvencama. Ponovno proživljavanje traumatskog događaja, strahovi, noćna
mora i poremećaj sna, promena u ponašanju su
neke od posledica preživljene traume, a razvoj posttraumatskog stres poremećaja (PTSD) smatra se
najozbiljnijom komplikacijom.
Cilj anesteziologa tokom davanja anestezije
za neurohirurške operacije je da obezbedi dobro
kontrolisanu anesteziju koja smanjuje mogućnost
nastanka introperativne budnosti, a sa druge strane omogućava brzo buđenje iz anestezije radi rane
procene i praćenja neurološkog statusa, što ponekad uključuje i rizik od plitke anestezije.
Neurohirurške operacije su dugotrajne (4, 6 ili
više sati), pa mogućnost kumulativnog anestetičkog efekta nije zanemarljiva. Uz to, i eventualno
prekomerno davanje anestetika, može imati negativne posledice na dužinu postoperativnog preživljavanja. Monk i saradnici1 dokazali su vezu između
intraoperativnih vrednosti bispektalnog (BIS) indeksa i mortaliteta u prvoj godini posle nekardiohirurških operacija. Utvrdili su tri varijable kao
značajne, nezavisne prediktore postoperativnog
mortaliteta: komorbiditet, BIS vrednosti niže od 45
i intraoperativna sistolna hipotenzija. Prema tome
dugotrajna, duboka anestezija i odloženo buđenje
i ekstubacija imaju negativan uticaj na mortalitet u
dužem vremenskom periodu.
BIS monitoring neurohirurških bolesnika ima
primenu u operacionoj sali, u intenzivnoj nezi za
praćenje nivoa sedacije operisanih i bolesnika sa
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
BIS is often nonapplicable or unreliable because of
overlapping of the electrodes or vicinity of the operational fild. It is helpful while performing surgeries
in sedentary-positioned patients, and in anesthesia
required awakening during surgery. In other neurosurgical interventions, BIS monitoring is helpful, but
not indispensable, except for patients who cannot
show hemodynamic responses to external stimuli.
Key words: anesthesia, neuroanesthesia, awareness, monitoring, bispectral index
kraniocerebralnom povredom. Sve više se koristi i
za praćenje nivoa svesne sedacije u interventnoj radiologiji tokom angiografije cerebralnih krvnih sudova i za procenu dubine opšte anestezije za vreme
embolizacije aneurizmatskih proširenja i vaskularnih malformacija.
Za vreme operacija koje se izvode na glavi, usled
različitih položaja bolesnika na operacionom stolu,
anesteziolog vrlo često nema pristup licu bolesnika, tako da znaci stimulacije simpatičkog nervnog
sistema (lakrimacija, papilarna dilatacija) koji bi
mogli da ukažu na budnost, ostaju neprimećeni. U
tim slučajevima upotreba BIS monitoringa, uz obavezno praćenje hemodinamskih parametara i endtidal vrednosti anestetika, može biti veoma korisna.
Mora se voditi računa da se tokom kraniotomije,
često registruje masa artefakata, tako da su vrednosti u tom trenutku nepouzdane.
Ponekad, intraoperativno praćenje vrednosti bispektalnog indeksa je nemoguće, jer se mesto za postavljanje elektroda poklapa sa operativnim poljem.
BIS monitoring je koristan i nema ograničenja
za njegovu primenu kod operacija na kičmi, na perifernim nervima i kod operacija koje se obavljaju
u sedećem položaju bolesnika. Kod intervencija u
sedećem položaju, povećan je rizik za pojavu budnosti, zato što su doze anestetika smanjene da bi
se umanjio njihov vazodilatatorni efekat i moguća
ortostatska hipotenzija i na taj način smanjo rizik
od nastanka vazdušne embolije.
Postoji hipoteza da bi nagli pad BIS vrednosti mogao da ukaže na nastanak vazdužne embolije kod bolesnika u sedećem položaju. Smanjenje
cardiac outputa smanjuje cerebralni krvni protok, dovodi do cerebralne hipoperfuzije, što može
da rezultira u smanjenju BIS vrednosti. Na osnovu istih patofizioloških mehanizama smanjenje
vrednosti bispektalnog indeksa može biti korisno za otkrivanje nastanka cerebralne ishemije.
ZNAČAJ BIS MONITORINGA
167
Za operacije na kičmi, bolesnik je u potrbušnom ili
koleno-lakatnom položaju, lice bolesnika je nepristupačno anesteziologu i upotreba BIS monitoringa
je od koristi. Ali, da li je neophodan? Akcali i saradnici2 su zaključili sledeće: BIS monitoring je koristan za bolju titraciju propofola čime je smanjena
njegova potrošnja i smanjeno je vreme potrebno za
ekstubaciju. Hemodinamski parametri u ovoj studiji su bili dovoljni za praćenje dubine anestezije
kod većine ASA I-II bolesnika, isplativost nije statistički obrađena, ali je postavljena sumnja da sama
upotreba BIS elektroda povećava troškove bez obzira na smanjenje potrošnje anestetika.
Upotreba BIS monitoringa tokom kraniotomije
smanjuje dozu anestetika potrebnu za održavanje
anestezije, smanjuje upotrebu narkotika i smanjuje
vreme oporavka3 .
Cilj rada
- Utvrditi da li se razlikuju doze propofola i remifentanila u odnosu na BIS-vrednosti
- Utvrditi da li se menjaju BIS-vrednosti prilikom intubacije i pozicioniranja bolesnika na operacionom stolu
- Da li BIS monitoring skraćuje vreme ekstubacije bolesnika
Metod
Upotreba BIS monitoringa na Neurohirurškoj
klinici u Beogradu datira od novembra 2009.godine.
U studiju je uključeno 60 bolesnika kod kojih je primenjen BIS monitoring. Svi bolesnici su bili ASA I i
ASA II statusa, a podeljeni su u dve grupe: BIS-grupa (n=30) i kontrolna grupa (n=30). U kontrolnoj
grupi, vrednosti bispektralnog indeksa su praćene,
ali nisu bile dostupne anesteziologu. Korišćena je
totalna intravenska anestezija (TIVA) propofolom
i remifentanilom. Praćeni su sledeći faktori: doze
prpofola i doze remifentanila, BIS-vrednosti tokom
intubacije i tokom pozicioniranja bolesnika na operacionom stolu, kao i vreme ekstubacije bolesnika u
grupi ispitanika i u kontrolnoj grupi.
Rezultati
U BIS grupi doze propofola potrebne za indukciju i održavanje anestezije, bile su značajno niže
nego u kontrolnoj grupi (p<0.001 vs p <0.05). Doze
remifentanila u obe grupe bile su slične (Tabela 1).
Nije bilo značajne razlike između grupa u dobijenim
BIS vrednostima tokom intubacije. BIS vrednosti su
zabeležene za vreme nameštanja bolesnika u željeni
položaj, u BIS grupi, bile su više od 68 kod dva od
sedam bolesnika kod kojih su registrovane hemodinamske reakcije. U kontrolnoj grupi, BIS vrednosti
su bile normalne kod 8 bolesnika koji su ispoljili hemodinamske reakcije tokom nameštanja bolesnika.
Ovi rezultati ukazuju da vrednosti bispektralnog
indeksa nisu u korelaciji sa pozicioniranjem. Takođe, BIS vrednosti u prvoj minuti nakon ekstubacije
bile su statistički značajno više u BIS grupi (p<0,05).
Razlog je u ranijem smanjivanju i blagovremenom isključivanju infuzije propofola (Grafikon 1).
Kontrolna grupa
(n=30)
143±20.6
BIS grupa
(n=30)
86.6±10.7 *
70±9.8
68.8±15.3
Propofol
doza održavanja (mg)
785±270.3
515.3±258.2 *
Remifentanil doza
održavanja (µg)
1092±428.7
950.8±273.8
Propofol – indukciona doza
(mg)
Remifentanil
Indukciona doza (µg)
Tabela 1: Doze propofola i remifentanila u kontrolnoj i BIS groupi (Mean ± SD)
* : između grupa p<0.05
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
168
BIS
Kontrolna
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
BIS
*
*
Kontrola Intubacija
Položaj
Prvi min
ext
Peti min
ext
VREME
Grafikon. 1: BIS vrednosti za vreme intubacije, nameštanja u prvoj i petoj minuti po ekstubaciji, (Mean ± SD)
* : između grupa p<0.05
Vreme potrebno za ekstubaciju bilo je statistički
značajno niže u BIS nego u kontrolnoj grupi (3.5+/1.6 vs. 5.5+/-2.5 min).
Diskusija
Dagtekin sa saradnicima4 u svom radu, objavio
je da za stereotaksične neurohirurške operacije,
za koje je korišćena totalna intravenska anestezija
(TIVA), upotreba BIS monitoringa, olakšava održavanje hemodinamske stabilnosti tokom intervencije i omogućava vrlo brz oporavak i buđenje iz
anestezije.
Budnost tokom anestezije je dosta teško otkriti. Neki bolesnici su u stanju da to odmah prijave
posle operacije, drugima su potrebni dani, čak i nedelje dok shvate da su bili budni. Da bi otkrili pojavu budnosti koristili smo Brajsov intervju prvog,
trećeg i četrnaestog dana od operacije. Nismo imali
slučaj pojave budnosti.
U neuroradiologiji, BIS monitoring može biti
koristan za praćenje dubine opšte anestezije kod
bolesnika koji se podvrgavaju embolizaciji proširenja na arterijskom krvnom sudu i za takozvanu svesnu sedaciju koja se sve češće traži u interventnim
radiološkim procedurama, da bi se ublažio diskomfor, strah i povećao osećaj zadovoljstva bolesnika.
BIS monitoring omogućava adekvatnu titraciju
sedativa i na taj način se održava zadovoljavajući
nivo svesti . Nudi objektivan, siguran i zadovoljavajući nivo sedacije5.
BIS monitoring ima primenu i u intenzivnoj nezi
za kontinuirano praćenje nivoa sedacije operisanih
i bolesnika sa kraniocerebralnom povredom. Elektromoigrafska aktivnost podiže BIS vrednosti kod
bolesnika koji nisu dobili mišićne relaksante, a sedirani su. U tom slučaju, određivanje nivoa sedacije
samo na osnovu vrednosti BIS-a može da izloži bolesnike riziku od nepotrebne i prekomerne sedacije.
Statistički značajna korelacija postoji između
vrednosti bispektralnog indeksa i Sedation-Agitation Scale (SAS), Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) and Glasgow Coma cale (GCS) kod teških kranio-cervikalnih povreda, sa ili bez sedacije6.
Novi BIS XP softer može da da objektivnu procenu
nivoa svesti kod ovih bolesnika.
Zaključak
Upotrebom BIS monitoringa smanjuje se doza
anestetika i ubrzava rani oporavak bolesnika. Koristan je za sprečavanje nastanka duboke anestezije,
kod operacija u sedećem položaju. Olakšava izvođenje anestezije kada se zahteva buđenje bolesnika
u toku operacije. Ima primenu u intenzivnoj nezi
ZNAČAJ BIS MONITORINGA
i za svesnu sedaciju u neuroradiologiji. U drugim
slučajevima, nije neophodan za izvođenje anestezije u neurohirurgiji, osim kod bolesnika koji, zbog
primene određenih lekova i kardiovaskularnih
oboljenja, ne mogu da pokažu adekvatne hemodinamske odgovore na stimulaciju.
Literatura
1. Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC. Anesthetic
management and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg 2005; 100: 4-10
2. Akcali DB, Ozkose Z, Yardim S. Do we Need Bispectral Index Monitoring During Total Intravenous Anesthesia for Lumbar Discectomies? Turkish Neurosurgery
2008; 18: 125-133
3. Boztug N, Bigat Z, Akyuz M, Demir S, Ertok E. Does
Using the Bispectral Index (BIS) During Craniotomy Affect
the Quality of Recovery? Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2006; 18: 1- 4
4. Dagtekin O, Berlet T, Delis A, Kampe S. Manually
controlled total intravenous anesthesia augmented by
electrophysiologic monitoring for complex stereotactic
neurosurgical procedures. J Neurosurg Anesthesiol 2007;
19(1): 45-8
5. Duncan D, Kelly KP, Andrews PJD. A comparasion
of bispectral index and entropy monitoring, in patients undergoing embolization of cerebral artery aneurysms after
subarachnoid haemorrhage. British Journal of Anaesthesia
2006; 96(5): 590-6
6. Deogaonkar A, Gupta R, DeGeorgia M et al. Bispectral Index monitoring correlates with sedation scales
in brain-injured patients. Critical Care Medicine 2004;
32(12): 2403-6
169
SOFA SCORE
UDK 616-089.168
ID: 184758284
Nagrada za najbolji poster na XI Kongresu anesteziologa i intenzivista Srbije, Beograd, 2011.
Original Article
Originalna klinička studija
SOFA SCORE FOR PREDICTING THE
OUTCOME IN CRITICALLY ILL
PATIENTS
SOFA SKOR ZA PROCENU ISHODA
LEČENJA KRITIČNO OBOLELIH
PACIJENATA
Vladimir Ristevski, Rade Bijelić,
Tanja Strumenikovska, Elizabeta Nedelkovska,
Trajan Ivanoski
Vladimir Ristevski, Rade Bijelić,
Tanja Strumenikovska, Elizabeta Nedelkovska,
Trajan Ivanoski
Department of Anaesthesia and Intensive Care Unit
Clinical Hospital Bitola, Republic of Macedonia
Odeljenje anestezije i intenzivnog lečenja, Klinička bolnica
Bitolj, Republika Makedonija
Summary. Prediction of the outcome in critical
patients is important for their clinical management.
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) score
is designed for estimating the morbidity and degree
of organ dysfunction (cardiovascular, respiratory,
central nervous system, renal, hepatic and coagulation). Each of them is scored from 0 to 4, taking the
worst value over time. The sum of six different variables is the total SOFA score, which highest value is
24. Aim To determine the usefulness of serial evaluation of SOFA score for prediction of the outcome
( mortality) in critically ill patients. Method In a
group of 31 critical patients with circulatory, respiratory or renal support in the intensive care unit we
measured the value of the initial total SOFA score
on admission (SOFA0) and every subsequent 2448 hours (SOFA24-48). We determined the trend
of score (ΔSOFA) related to SOFA0 or SOFA24-48.
We analyzed the association of SOFA0/, SOFA24/48
and ΔSOFA with mortality. Results SOFA0 = / > 12
was associated with 100% mortality. In patients with
SOFA0 or consecutive SOFA24/48 score < 12, regardless of his value, ΔSOFA-increase for an average
of 78% was associated with a mortality rate of 69%.
At SOFA0 or SOFA24-48 > 4, ΔSOFA - increase for
a mean of 80% corresponded to a mortality rate
of 100%. In case of SOFA0 or SOFA24-48 = / < 4,
ΔSOFA - increase for an average of 76% did not correlate with any mortality. At SOFA0 or SOFA24-48 <
8, ΔSOFA - decrease for a mean of 47% or no change
of score was not associated with mortality.
Sažetak. Predviđanje ishoda lečenja kod kritičnih
pacijenata je važno zbog njihovog kliničkog tretmana. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
skor je dizajniran radi procene težine morbiditeta,
tj. stepena organske disfunkcije. Procenjuje se magnituda otklona od normale svake od 6 organskih
funkcija pojedinačno: kardiovaskularne, centralnog
nervnog sistema, respiratorne, hepatalne, renalne i
koagulacione. Stepen disfunkcije skorira se od 0 do
4, uzimajući najgoru vrednost za određeni period, a
njihov zbir daje totalni skor (maksimalna vrednost
je 24). Cilj Da se odredi korist od seriske evaluacije
SOFA skora za predviđanje ishoda (mortaliteta) kod
kritičnih pacijenata. Metod Kod 31 kritično obolelog pacijenta sa potrebom podrške cirkulatorne, respiratorne ili renalne funkcije u jedinici intenzivnog
lečenja određivali smo vrednost inicijalnog totalnog
SOFA skora pri prijemu (SOFA0), kao i svakih narednih 24-48 časova (SOFA24-48) u toku lečenja.
Takođe, određivali smo trend skora (ΔSOFA) u
odnosu na SOFA0 ili SOFA 24-48. Analizirali smo
asocijaciju SOFA0, SOFA 24/48 i ΔSOFA sa mortalitetom. Rezultati SOFA0 = / > 12 korelirao je sa
100% -nim mortalitetom. Kod pacijenata sa inicijalnim SOFA0 ili konsekutivnim SOFA24-48 skorom <
12, bez obzira na njegove vrednosti,ΔSOFA-porast
za prosečno 78% bio je asociran sa mortalitetom od
69%. Kod SOFA0 ili SOFA24-48 > 4, ΔSOFA- porast za prosečno 80% bio je asociran sa mortalitetom
od 100%. Kod SOFA0 ili SOFA24-48 = / < 4,
ΔSOFA - porast za prosečnih 76% nije bio asociran
Adresa autora: dr Vladimir Ristevski, Sava Kovačević 47, Bitola, Makedonija, tel: ++389/70/222-464, e-mail: [email protected]
172
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Conclusion Serial evaluation of the SOFA score can
help to predict the outcome in critically ill patients.
The initial, consecutive and especially trend of score
have prognostic value. Huge increase of score, even
at moderate degree of organ dysfunction was associated with a high mortality rate. Trend of decreasing
SOFA score was useful predictor of a good outcome.
Key words: score, organ failure, assessment, patient outcome
Introduction
P
rediction of the outcome in critical patients
is important for their clinical management.
The ideal variables for description of organ dysfunction should be:
- objective, simple, safe and available easy
- continuous, obtained routinely in every institution
- specific for a particular organ dysfunction
- independent of type of patients and therapeutic interventions1
mortalitetom. Kod SOFA0 ili SOFA24-48<8, ΔSOFAopadanje za prosečno 47% ili bez promene skora nije
rezultiralo mortalitetom. Zaključak Serijska evaluacija SOFA skora može pomoći u proceni ishoda
od kritične bolesti. Inicijalni, ponavljani, a posebno
trend skora imaju prognostičku vrednost. Pri umerenom stepenu organske disfunkcije veliki porast SOFA
skora asocirao je sa visokim mortalitetom. Trend
opadanja istog bio je prognostički indikator dobrog
ishoda.
Ključne reči: skor, organska slabost, procena,
ishod lečenja
The SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) score is designed to evaluate morbidity and
describe the degree of organ dysfunction by quantifying the magnitude of deviation from normal
of six organ functions separately: cardiovascular,
respiratory, central nervous system, renal, hepatic
and coagulation. Each of them is scored from 0 to 4,
taking the worst value over time. The sum of scores
of six different variables is the total SOFA score, the
highest value of which is 24 (fig.1). Unlike some
other scores in critical patients, it is to be taken repetitively, usually once in 24 hours.1,2
Figure 1. Sequential Organ Failure Assessment Score
SOFA SCORE
173
Aim
Method
To determine the usefulness of serial, repeated
evaluation of SOFA score for prediction of the
outcome ( mortality) in critically ill patients.
We treated a group of 31 critical patients who
needed circulatory, respiratory and/or renal support in the intensive care unit. The demographic
data are shown on fig. 2:
total critical
Figure 2. Demographic data of patients
sex
patients
N = 31
female 33%
(n=11)
male 67%
(n=20)
age: 7 – 85 years
(mean: 60 years)
Type (surgical, medical) and overall mortality of
the patients are shown on fig. 3:
Figure 3. Type and overall mortality of critical patients
surgical
nonsurgical
16%
(n=5)
polytrauma,isolated
neurotrauma,major surgical
procedures,comorbidity
neurological (comatous) pts,
respiratory,renal failure,post
cardiac arrest syndrome
dominant
septic patients
(n=18, 58%)
84% (n=26)
all the patients needed
respiratory,circulatory
and/or renal support
total mortality 58%
(18 pts)
174
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
We measured the values of the initial total
SOFA score on admission (SOFA0) and every
subsequent 24-48 hours (SOFA24-48) during treatment. We determined the trend of
score (ΔSOFA) over time related to SOFA0 or
SOFA24-48 and analyzed the association of the
total SOFA0, SOFA24-48 score and ΔSOFA with
mortality. According to the values of SOFA0,
SOFA24-48 and ΔSOFA, we devided all the patients into 3 groups:
Group 1: SOFA0 =/ >12 ( 7 patients )
Group 2: SOFA0/24-48 < 12 with ΔSOFA - increase (16 patients)
Group 3: SOFA0/24-48 < 8 with ΔSOFA decrease or no change (8 patients)
Results
In group 1, SOFA0 =/ >12 correlated with
mortality of 100% (fig. 4).
Figure 4. Group 1: patients with SOFA0 =/ >12 and their mortality rate
100
80
mortality %
60
SOFA0 =/>12
No of patients = 7
40
20
0
0
1
2
3
4
time (days)
In group 2, patients with SOFA0 or consecutive SOFA24-48 score < 12 had ΔSOFA-increase
for 30% -150% above baseline values (fig.5).
Δ SOFA – increase %
Figure 5. Group 2: patients with SOFA0/24-48 < 12 and ΔSOFA-increase
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
No of patients = 16
2
1
5
2
1
1
2
2
SOFA SCORE
175
Regardless of the value of the initial or consecutive score, ΔSOFA- increase for an average of
78% was associated with a mortality rate of 69%
(fig.6).
Figure 6. Group 2: ΔSOFA- increase and relation to mortality
80
70
mortality %
60
50
40
30
mortality 69%
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ΔSOFA - increase %
In group 2, there was a subgroup A of 11 patients with initial/consecutive SOFA0/24-48 >
4, in whom the score increased for 44% -150%
(fig.7 ) :
Figure 7. Subgroup A: patients with SOFA0/24-48 >4 and ΔSOFA-increase
150
140
130
120
Δ SOFA - increase %
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
No of patients = 11
1
4
2
1
1
2
176
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
ΔSOFA- increase for a mean of 80% corresponded to a mortality rate of 100% (fig.8).
Another subgroup B of 5 patients had SOFA0/24-48
=/< 4, with increase of score for 33% -130% (fig.9).
Figure 8. Subgroup A: ΔSOFA-increase and association with mortality
90
80
Δ SOFA – increase %
70
60
50
40
30
mortality 100%
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
time (days)
Figure 9. Subgroup B: patients with SOFA0/24-48</= 4 and ΔSOFA- increase
130
120
110
100
ΔSOFA – increase %
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
No of patients = 5
2
1
2
9
SOFA SCORE
177
In this case, ΔSOFA-increase for a mean of 76% did
not correlate with any mortality (fig.10).
In group 3, in patients with SOFA0/24-48 < 8 the
total score decreased for 25% - 75% or there was
no change (fig.11).
Figure 10. Subgroup B: ΔSOFA- increase and association with mortality
80
ΔSOFA - increase %
70
60
50
40
30
mortality 0%
20
10
SOFA0/SOFA24-48 =/ < 4
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
time (days)
Figure 11. Group 3: patients with SOFA0/24-48 < 8 with ΔSOFA- decrease / no change
80
70
ΔSOFA - decrease %
60
50
40
30
20
no change of SOFA
10
0
No of patients = 8
1
2
1
4
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
178
ΔSOFA-decrease for a mean of 47% or no change
was not associated with any mortality (fig.12).
Figure 12. Group 3: ΔSOFA-decrease / no change and outcome
100
90
ΔSOFA – decrease %
80
70
ΔSOFA - 47%
or no change
60
50
40
mortality 0%
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
time (days)
Discussion
Organ failure is a continuum of impairment of
organ function. The SOFA score is a tool that enables a fast and simple assessment of the degree of
organ dysfunction and the effects of different therapeutic interventions at the bedside. We concluded
that repeated measurement of score effectively presented the dynamics of illness over time, because
time is a fundamental factor. Different organs need
some time for development or resolution of dysfunction / failure. The time course of multiorgan
dysfunction can be multimodal (“multiple hit” scenario). The initial total SOFA score quantified the
degree of organ imapairment on admission. The
total maximum score reflected the critical moment
when the patient expressed the highest degree of
cumulative organ dysfunction/ failure. Trend of
score reflected the response of the patient to a particular therapeutic intervention and allowed us to
monitor the progress daily. An increase of score
imposed necessity for reevaluation of the treatment strategy and early aggressive therapy for reduction of mortality.2,6,15 Patients with high SOFA
score for a prolonged period of time had bad outcome. In our study, there were two subgroups of
patients with increase of score: those with SOFA0
/24-48 > 4 and those with SOFA0/24-48=/< 4. Both
had similar, huge mean increase of score for about
80%, but the mortality rate was substantially different (100% vs. 0%), because of a higher degree of
organ dysfunction of the first subgroup of patients
on presentation.
The SOFA score can be applied for a better understanding of the course of organ dysfunction/
failure and their interrelations, better evaluation
and monitoring of the patient over time, assessment of the effects of therapeutic interventions on
the course of multiorgan impairment and comparison of patients in clinical studies. Also, it can help
in the process of decision making, management of
resources, assessment of the performance and comparison of different intensive care units, informing
the families about the course of treatment and likely prognosis.1,2,4,6,8,10
Conclusion
Serial evaluation of SOFA score can help to predict the outcome in critically ill patients. The initial, consecutive and especially trend of score had
prognostic value. Huge increase of score, even at a
SOFA SCORE
moderate degree of organ dysfunction, was associated with a high mortality rate. Trend of decreasing
score was useful predictor of a good outcome.
Acknowledgements
We woud like to thank all the participants for
helping and supporting this project: physicians and
nurses at the Department of Anaesthesia and Intensive Care Unit, Clinical Hospital in Bitola.
References
1. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA score
to describe organ dysfunction/failure, Intensive Care Med
(1996) 22:707- 710
2. Lopes F, Bota DP, Bross A, et al. Serial evaluation of
the SOFA score to predict outcome in critically ill patients,
JAMA 2001; 286:1754-1758
3. Ceriani R, Mazzoni M, Bortone F, et al. Application
of the SOFA score to cardiac surgical patients, Chest 2003,
vol.123 no.4, 1229- 1239
4. Sakr Y, Sponholz C, Reinhart K. Organ dysfunction
in the ICU, a clinical perspective, Intensive Care Medicine,
Annual update, Germany, Springer Science + Business Media Inc, 2007
5. Tallgren M, Backlund M, Hynnienen M. Accuracy of
SOFA scoring in clinical practice, Acta Anaesthesiologica
Scandinavica, 2008 vol.53, Issue 1, pp.39-45
6. Vincent JL, Mendosa A, Cantraine F, et al. Use of the
SOFA scores to asses the incidence of organ dysfunction/
failure in the ICU, Crit Care Med 1998,26/11;1793-1800
7. Antonelli M, Moreno R, Vincent JL. Application of
SOFA score to trauma patients, Intensive Care Med 1999;
25(4):389-94
8. Cabre L, Mancebo J, Salsona JF, et al. Multicenter
study of the multiple organ dysfunction syndrome in ICU:
the usefulness of SOFA score in decision making, Intensive
Care Med,Vol.31, Issue 7/2005, pp.927-933
9. Bota DP, Melot C, Ferreira FL, et al. The MODS versus the SOFA score in outcome prediction, Intensive Care
Med vol.28, Issue 11/2002, pp.1619-1624
10. Ferreira FL, Bota DP, Bross A, et al. How can changes in SOFA score predict outcome, Crit Care Med 1999,Vol
27, Issue 12, p.A50
11. Jones A, Trzeciak S, Jeffrey K, et al. The SOFA score
for predicting outcome in patients with severe sepsis and
evidence of hypoperfusion at the time of emergency department presentation, Crit Care Med 2009, vol 37, Issue
5, pp.1649-54
12. Vosylius S, Sipylaite J, Ivaskevicius J. SOFA score as
the determinant of outcome for patients with severe sepsis,
Clinical Sciences 2004, 45(6):715-720, 2004
13. Carbonell N, Blasco M, Ferreres J, et al. Sepsis and
SOFA score: related outcome for critically ill renal patients,
Clinical Nephrology 2004, vol.62 No.3, pp.185-192
179
14. Moreno R, Vincent JL, Matos R, et al. The use of
maximum SOFA score to quantify organ dysfunction/failure in intensive care. Results of a prospective, multicenter
study, working group on sepsis related problems of the ESICM, Intensive Care Med 1999, 25(7):686-96
15. Vincent JL. Organ dysfunction in patients with severe sepsis, Surg Infect (Larchmt) 2006; 7 Suppl.2 S 69-72
16. Du B, Chen D, Liu D. Prediction of prognosis of
patients with multiorgan dysfunction syndrome by sepsis-related organ failure assessment, Zhonghua Yi Xue Za
Zhi.2001, Jan 25;8(2):78-81
REMIFENTANIL AND REGIONAL ANESTHESIA FOR AXFF BYPASS
UDK 616.132-089.5;615.211
ID: 184758540
Nagrada za najbolji poster na XI Kongresu anesteziologa i intenzivista Srbije, Beograd, 2011.
Case Report
REMIFENTANIL CONTINUOUS
INFUSION FOR SUPPLEMENTING
REGIONAL ANESTHESIA PROCEDURES
IN PATIENTS FOR AXILLO-BIFEMORAL
BYPASS
(Remifentanil and regional anesthesia for
AXFF bypass)
Dejan Marković
Prikaz slučaja
KONTINUIRANA INFUZIJA
REMIFENTANILA KAO DODATAK
REGIONALNIM TEHNIKAMA
ANESTEZIJE KOD BOLESNIKA ZA
AKSILO-BIFEMORALNI BAJPAS
Dejan Marković
Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra Srbije,
Beograd
Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center of Serbia,
Belgrade
Summary. Axillo-bifemoral bypass is alternative
procedure for the elderly and/or high risk patients
with aorto iliac occlusive disease. This procedure
usually performed undergo general anesthesia. Monitored local anesthesia can be used in very highrisk, unstable patients, although tunneling requires
supplemental sedation. We present our experience
with remifentanil conscious sedation during regional anesthesia (cervical plexus block and spinal anesthesia) for these patients. Material and method: In
three male patients axillo bifemoral bypass was performed under regional techniques of anesthesia combining spinal anesthesia and cervical plexus block
(deep and superficial) with remifentanil supplementation (0,04 μg/kg/min). Arterial blood pressure, heart rate and oxygen saturation were recorded (T1 before anesthesia, T2 after anesthesia administration,
T3 after proximal anastomosis completed, T4 after
distal anastomosis completed, T5 at the end of operation).Results: There were no adverse events related to infusion of remifentanil, anesthesia or surgical
procedure. Patients were well sedated, hemodynamic
stable with satisfactory analgesia and oxygen saturation. Conclusion: The infusion of remifentanil in
conscious non-intubated patients is a good and safe
supplementation of regional anesthesia for patients
in axillo bifemoral surgery.
Key words: remifentanil, conscious sedation, cervical plexus block, anesthesia, spinal, Leriche Syndrome
Sažetak. Aksilo-bifemoralni bajpas je alternativna operacija namenjena starim i/ili visoko rizičnim
bolesnicima sa aortoilijačnom okluzivnom bolešću.
Obično se izvodi u opštoj anesteziji. Regionalne tehnike anestezije mogu da se koriste kod visokorizičnih
bolesnika, mada tunelizacija aksilofemoralnog kanala zahteva dodatnu analgeziju. Predstavljamo naše
iskustvo sa regionalnim tehnikama anestezije (blok
cervikalnog pleksusa i spinalna anestezija) uz infuziju remifentanila za ove bolesnike. Materijal i metod:
Kod tri bolesnika aksilo bifemoralni bajpas je učinjen
u uslovima regionalne anestezije (spinalna anestezija i blok cervikalnog pleksusa- površni i duboki) uz
dodatak infuzije remifentanila (0,04 μg/kg/min). Arterijski krvni pritisak, srčana frekvenca i saturacija
krvi kiseonikom su beleženi (T1 pre anestezije, T2
nakon administracije anestetika, T3 nakon završetka
proksimalne anastomoze, T4 nakon završetka distalne anastomoze, T5 na kraju operacije). Rezultati:
Nije bilo neželjenih događaja vezanih za anesteziju i
hiruršku proceduru. Bolesnici su bili dobro sedirani,
hemodinamski stabilni, sa zadovoljavajućom saturacijom i analgezijom. Zaključak: Infuzija remifentanila kod budnih, neintubiranih bolesnika je dobar i
bezbedan dodatak reginalnim tehnikama anestezije
za bolesnike u aksilobifemoralnoj hirurgiji.
Ključne reči: remifentanil, svesna sedacija, blok
cervikalnog pleksusa, anestezija, spinalna, sindrom
Leriche
Adresa autora: dr Dejan Markovic, Stevana Opačića 16/46, Beograd, tel: 0646369157, e-mail: [email protected]
182
Introduction
A
xillo-bifemoral bypass is an of the extraanatomic vascular reconstructions for aorto iliac occlusive disease originally introduced as
alternative procedures for the elderly and/or high
risk patients. Because of the need for anesthesia
different anatomic regions (right subclavian region,
both inguinal regions and axillofemoral subcutaneous tunnel) this procedure is usually performed
under general anesthesia. In this article we present
a study of 3 patients with multiple comorbidities that made them unfit for undergo general anesthesia. Axillo-bifemoral bypass in these patients
was performed under regional anesthesia (cervical
plexus block and spinal anesthesia) with remifentanil supplemental sedation.
Method
Case 1
The patient was 67 years old man who was a
heavy smoker with previous aortobifemoral bypass,
chronic obstructive pulmonary disease and chronic
renal failure, hemodialysis dependent.
Case 2
The patient was 69 years old man with previous
myocardial infarction and congestive heart failure
with ejection fraction 20%. He had insulin-dependent diabetes mellitus and chronic obstructive
pulmonary disease.
Case 3
The patient was 62 years old man with previous myocardial infarction, ejection fraction 30%,
insulin-dependent diabetes mellitus and previous
stroke.
In these patients axillo-bifemoral bypass was
performed under regional anesthesia combining
spinal anesthesia and cervical plexus block. All
patients were premedicated with midazolam 0,05
mg/kg intramuscularly 30 minutes before anesthesia administration. Central vein and radial arterial
lines were inserted under local anesthesia. In all
patients an infusion of remifentanil was started at
constant rate 0,04 μg/kg/min before cervical plexus
block and spinal anesthesia administration. Deep
cervical plexus block was performed by injecting
3-5 ml mixture of local anesthetics (10 ml 2% lidocaine and 15 ml 0,5% levobupivacaine) at each of
the transverse process C2, C3, C4. Superficial cervical plexus block was performed with infiltration
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
15 ml of this local anesthetics mixture along the
posterior border of sternocleidomastoid muscle.
Spinal anesthesia was performed in left decubital
position at level L2-3, using 3 ml 0,5% levobupivacaine. Intraoperative monitoring included electrocardiography, invasive blood pressure measured
from the contralateral radial artery, central venous
pressure measured, urine output and pulse oximetry. Arterial blood pressure, heart rate and oxygen
saturation were recorded before anesthesia (T1), after anesthesia administration (T2), after proximal
anastomosis completed (T3), after distal anastomosis completed (T4), at the end of surgery (T5).
Sedation level was followed by ‘Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale’ and patients satisfaction was examined after surgery completed. At
the end of the procedure, patients were transferred
to the intensive care unit.
Results
There were no adverse events related to infusion
of remifentanil, anesthesia or surgical procedure.
Hemodynamic and oxygen saturation during surgery are show in figure 1, 2 and 3.
In the first patient mean systolic arterial pressure during procedure was 126±21 mmHg (T1
160 mmHg, T2 120 mmHg, T3 100 mmHg, T4 110
mmHg and T5 130 mmHg), mean heart rate was
73±11 beats per minute (T1 70 bpm, T2 65 bpm,
T3 60 bpm, T4 74 bpm, T5 82 bpm), and mean
oxygen blood saturation was 96±2% (T1 97%, T2
96%, T3 93%, T4 96%, T5 98%).
In the second patient mean systolic arterial pressure was 114±17 mmHg (T1 115 mmHg, T2 90
mmHg, T3 123 mmHg, T4 135 mmHg and T5 110
mmHg), mean heart rate was 98±6 beats per minute (T1 98 bpm, T2 106 bpm, T3 93 bpm, T4 92 bpm,
T5 104 bpm), and mean oxygen blood saturation
was 94±3% (T1 96%, T2 92%, T3 91%, T4 94%, T5
97%).
In the third patient mean systolic arterial pressure was 117±18 mmHg (T1 130 mmHg, T2 87
mmHg, T3 118 mmHg, T4 120 mmHg and T5 130
mmHg), mean heart rate was 80±10 beats per minute (T1 87 bpm, T2 75 bpm, T3 68 bpm, T4 79
bpm, T5 93 bpm), and mean oxygen blood saturation was 97±2% (T1 98%, T2 97%, T3 95%, T4 96%,
T5 99%).
Level of sedation during surgery, measured by
Observer’s Assessment of Alertness Sedation scale,
REMIFENTANIL AND REGIONAL ANESTHESIA FOR AXFF BYPASS
was 4 in each patient. The patients satisfaction with
anesthesia after surgery completed was good (the
first patient) and excellent (other two patient).
Figure 1. Systolic arterial pressure
180
160
140
mmHg
Patient 1
Patient 2
Patient 3
120
100
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
6
time
Figure 2. Heart rate
120
100
80
beat/
min
Patient 1
Patient 2
Patient 3
60
40
20
0
1
2
3
4
5
time
Figure 3. Oxygen saturation
100
98
96
Patient 1
Patient 2
Patient 3
94
%
92
90
88
86
1
2
3
time
4
5
183
Discussion
Axillobifemoral bypass has been reserved for the
treatment of aortoiliac occlusive disease in patients
with severe systemic illness that increases operative
risk, and in patients with local factors that increase the risk or difficulty of standard aortofemoral
reconstruction (prior aortoiliac procedures, prior radiation, extensive intraabdominal adhesions,
abdominal malignancy, intraabdominal infection,
aortic or aortic graft infection, colostomy or ileostomy).1 The need for anesthesia in different anatomic regions (right subclavian, both inguinals and
axillofemoral tunnel) leads to usually use general
anesthesia in these patients. It is possible to carry
out the procedure using a combination of local
anesthesia and intravenous sedation. Many studies demonstrated significant advantages of regional anesthesia over general anesthesia in peripheral vascular surgery (better pulmonary function2,
lower stress response, better cardiac outcome3, as
well as prevention an increase in concentration plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) as predictor
of post-operative arterial and graft thrombosis4,5).
Avoiding general anesthesia, it reduces the possibility of occurrence perioperative cardiac, pulmonary
and thromboembolic complications. When GA is
used for axillo-bifemoral bypass it has a reported
mortality of 1.7%–16% depending on the indication of the procedure.6 Despite of this on reviewing
the literature, we found that only 2 studies used
local anesthesia for axillobifemoral bypass surgery
(femoral nerve block and sedation7, and infiltrative local anesthesia8). Our study is the first who
describe the use cervical plexus block, spinal anesthesia and remifentanil analgosedation for these
patients. Cervical plexus block, deep and superficial, was sufficient for anesthesia of infraclavicular
area (C3 and C4 dermatoma) - site of axillary artery disection. After cervical plexus block administration, blood level of local anesthetics are usually
near-toxic. Spinal anesthesia with total amount of
3 ml local anesthetic for inguinal region anesthesia is better choice than epidural anesthesia (15-20
ml local anesthetic) or local infiltrative anesthesia
(>20 ml local anesthetic) in this situation. Addition
analgesia was needed during axillofemoral tunneling. This is subcutaneous tunnel from right axilla
to the right anterior superior iliac spine, region that
is not covered by spinal and cervical plexus block
anesthesia.
184
Remifentanil, with its unique rapid onset of action
and rapid metabolism by non-specific esterases in
the blood and tissues independent of renal and liver
function, was a drug of choice. Remifentanil infusion at constant rate 0,04 mcg/kg/min was sufficient
for analgesia and sedation (composite sedation
level 4 of Observers Assessment of Alertness Scoring scale9) during this procedure. All patients were
stable during and after surgery, without requiring
inotropic support. After spinal anesthesia administration in the first patient it was needed to administered single dose of phenylephrine hydrohloride
0,1 mg intravenously. Oxygen saturation during remifentanil infusion was above 90% in all patients.
After completion of surgery all patients were satisfied with anesthesia.
Conclusion
The infusion of remifentanil in conscious nonintubated patients is a good and safe supplementation of regional anesthesia for patients in axillo
bifemoral surgery.
References
1. Landry G, Moneta G, Taylor L, and Porter J. Axillobifemoral bypass. Ann Vasc Surg. 2000;14(3):296-305.
2. Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S,et all. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: Cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg. 1998;86:598-612.
3. Wu CL, Fleisher LA. Outcomes research in regional anesthesia and analgesia. Internat Anest Res Soc.
2000;91:1232-1242.
4. Christopherson R, Beattie C, Frank SM, et all. Perioperative morbidity in patients randomized to epidural
or general anesthesia for lower extremity vascular surgery.
Anesth. 1993;79:422-434.
5. Rosenfeld BA, Beattie C, Christopherson R, Norris
EJ, et all. The Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group. The effect of different anesthetic
regimens on fibrinolysis and the development of postoperative arterial thrombosis. Anesth. 1993;79:435-443.
6. Schneider JR, McDaniel MD, Walsh DB, et al. Axillofemoral bypass: outcome and hemodynamic results in
high-risk patients. J Vasc Surg. 1992;15(6):952–962.
7. Mackay CA, Razik W, Simms MH. Local anesthetic
for lower-limb revascularization in high-risk patients. Br J
Surg. 1997;84(8):1096–1098.
8. Al-Wahbi A. Axillofemoral bypass with local anesthesia: a way forward to enable limb salvage in high-risk
patients. Local and Regional Anesthesia. 2010;3: 129–132.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
9. Chernik DA, Gillings D, Laine H, et al. Validity and
reliability of the Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale: study with intravenous midazolam. J Clin
Psychopharmacol. 1990;10:244–51.
DOMAĆI STRUČNI SASTANCI
185
Izveštaj sa domaćih stručnih sastanaka održanih
u organizaciji Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije
Nevena Kalezić
Glavni urednik časopisa “Anestezija i intenzivna terapija”
Šef katedre anesteziologije, reanimatologije i intenzivne terapije,
Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu
Udruženje anesteziologa i intenzivista Srbije
(UAIS), organizuje Kongrese anesteziologa i intenzivista Srbije (svake 4 godine) i Anglo-srpske dane
(takođe svake četvrte godine). To su međunarodni,
najveći i najznačajniji stručni skupovi koji se održavaju u našoj zemlji, praktično svake druge godine.
Osim toga, pojedini članovi Predsedništva UAIS,
odlukom Predsedništva, zaduženi su za organizaciju nekoliko redovnih, godišnjih sasatanaka.
U prvoj polovini 2011. godine već je održano
nekoliko stručnih sastanaka koje je organizovao
UAIS, u saradnji sa drugim značajnim strukovnim
organizacijama, kao što su Medicinski fakulteti u
Srbiji i Sekcija za anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola Srpskog lekarskog društva. Neki
od tih sastanaka bili su međunarodni i podržani od
strane ESA (Europian Society of Anesthesiologists)
i WFSA (World Federation of Societies of Anaesthesiologists).
1. Međunarodni naučni simpozijum “Novine u
intenzivnoj terapiji“ (15-17 april 2011, Niš)
Aprilski simpozijum u Nišu definitivno postaje
tradicija. I treću godinu za redom Katedra za anesteziju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Nišu
organizovala je izuzetno značajan, a ove godine i
međunarodno prepoznatljiv naučni simpozijum.
Tematski simpozijumi koji su se prethodnih godina održavali u Nišu izazivali su veliko interesovanje
stručne javnosti i okupljali veliki broj učesnika iz
Srbije i zemalja iz okruženja. Ove godine tema trodnevnog naučnog simpozijuma bila je “Novine u intenzivnoj terapiji”. Simpozijum je okupio više od 250
učesnika iz gotovo svih centara u Srbiji, lekara specijalista anesteziologije i reanimatologije, ali i lekara drugih specijalnosti (urgentne medicine, interne
medicine, pedijatrije, hirurgije). Veliki broj učesnika stigao je i iz okolnih zemalja: Bugarske, Rumunije, Makedonije, Crne Gore i Bosne i Hercegovine. Zdravstveni savet Republike Srbije akreditovao
je skup u Nišu kao međunarodni simpozijum dodelivši mu maksimalan broj KME bodova (15 bodova
za predavače i 9 za učesnike), što ga čini najznačajnijim stručnim događajem iz oblasti anestezije i
intenzivne terapije ove godine u Srbiji.
Naučni odbor skupa, predvođen doc. dr Radmilom Jankovićem, uspeo je da u Niš dovede značajne i svetski afirmisane predavače iz osam zemalja
(Geraldine O’Sulivan, bolnica St Thomas, London, Velika Britanija; Gabriel Gurman, Ben Gurion Univerzitet Negeva, Beer Sheva, Izrael; Luciano
Gattinoni, Poliklinika Maggigore, Milano, Italija;
Massimiliano Sorbelo, Univerzitetska bolnica Katanije, Italija; Gisela Scharbert, Medicinski fakultet,
Beč, Austrija; Dorel Sandesc, Univerzitet medicine i farmacije „Viktor Babeš“, Temišvar, Rumunija;
Ovidu Bedreag, Univerzitet medicine i farmacije
„Viktor Babeš“, Temišvar, Rumunija; Gorazd Voga,
Opšta bolnica Celje, Slovenija). Svoja plenarna predavanja održalo je još dvadeset i četvoro domaćih
predavača iz svih univerzitetskih centara, ali i manjih gradova poput Vranja i Sremske Mitrovice.
Udruženje anesteziologa i intenzivista Srbije
bilo je, kao i prošle godine, pokrovitelj i suorganizator skupa. Dodatno, ove godine, kao suorganizator
skupa pojavila se i Sekcija za anesteziju, intenzivno
lečenje i terapiju bola SLD-a, što daje dodatni kvalitet skupu jer pokazuje da dobra saradnja između
domaćih strukovnih udruženja vodi boljem kvalitetu programa, organizacije i masovnijoj poseti
stručnim skupovima. Međunarodna podrška naučnom programu nije izostala ni ove godine, tako da
je Simpozijum bio podržan od strane i Evropskog
udruženja anesteziologa (ESA) i Svetske federacije
nacionalnih udruženja anesteziologa (WFSA). Pokrovitelj skupa bilo je Ministarstvo za nauku i tehnološki razvoj Republike Srbije.
Kao i prethodnih godina, skup u Nišu pokazao
je svoju autentičnost i specifičnost. Puno praktičnih radionica uključujući praktično uvežbavanje
186
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
veština intenzivnog zbrinjavanja kritično obolelih
pacijenata na kadaverima i maneken modelima
izazvala je i ove godine veliko interesovanje. Slično
prethodnim skupovima, učesnici su se kroz rad u
malim grupama sa mentorima i demonstratorima
upoznavali sa savremenom medicinskom tehnologijom. Ove godine, posebna pažnja posvećena je
point of care monitoringu koagulacije i semi invazivnom hemodinamskom monitoringu.
Ono po čemu će mnogobrojni učesnici pamtiti
ovogodišnji skup u Nišu bila je ponovo, perfektna
organizacija u svim aspektima: od prijema stranih
gostiju, preko besprekorne registracije učesnika,
bogatog kongresnog materijala (torba, štampani
zbornik, CD), pa sve do obezbeđenja tehničkih
uslova za simultano prevođenje. Sada već na daleko
poznati socijalni aspekt koji prati aprilsko okupljanje u Nišu (druženje u diskoteci i završna gala večera za sve učesnike i goste simpozijuma) ponovo je
bio na visokom nivou i u potpunosti je bio finansijski pokriven od strane organizatora.
Mlada i ambiciozna ekipa anesteziologa iz Niša,
na čelu sa doc. dr Radmilom Jankovićem, iskoristila je priliku da na štandu Udruženja anesteziologa
i intenzivista Srbije, tokom minulog ESA sastanka u Amsterdamu, najavi svoj naredni, četvrti po
redu, višetematski simpozijum koji će se naredne
godine održati u periodu od 20 do 22 aprila 2012.g.
Slika 1. Naučni simpozijum “Novine u intenzivnoj terapiji” (15-17 april 2011.g., Niš)
na istom mestu: u amfiteatrima i učionicama Medicinsog fakulteta i Kliničkog centra u Nišu.
Po svemu sudeći, Niš postaje regionalni, međunarodno prepoznatljiv centar za edukaciju u oblasti
anestezije i intenzivne terapije. Sve čestitke mladoj
ekipi iz Niša koja je svoj grad probudila iz relativne
stručne učmalosti iz prethodnih godina i uspešno
ga promoviše i vodi ka poziciji anesteziološke prestonice.
2. Internacionalna letnja škola dečje anestezije
Već treći put za redom organizovana je i održana Internacionalna letnja škola dečje anestezije
(ISSPA, International Summer School of Pediatric
Anesthesia) na Univerzitetskoj dečjoj klinici u Beogradu, od 20-21 maja 2011.g. Rukovodilac i organizator Škole bila je članica Predsedništva UAIS, doc.
dr Dušica Simić, zamenik šefa Katedre anesteziologije sa reanimatologijom na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu. Naučni program treće
ISSPA je prepoznat i preporučen od strane Svetske
federacije usruženja anesteziologa (World Federation of Societies of Anaesthesiologists -WFSA),
Evropskog udruženja anesteziologa (European Society of Anaesthesiology -ESA) i podržan od strane
Ministarstva zdravlja Republike Srbije.
Brojni domaći i strani predavači (iz Velike Britanije, Nemačke, Poljske i Švajcarske) prikazali su
DOMAĆI STRUČNI SASTANCI
inovacije i “hot topics” iz oblasti dečje anestezije. Gosti-predavači iz inostranstva su bili sledeći:
Ehrenfried Schindler, medicinski direktor u Congenital Cardiac Center Sankt Augustin, Germany (i
viziting-profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu); Markus Schily, direktor anestezije, Kinderklinik „Wildermeth“, Biel, Switzerland;
Richard Howard, konsultant i istraživač u oblasti
anestezije i terapije bola, Great Ormond Street Hospital for Children, London, UK; Vesna Čolović,
konsultant u Manchester Children’s Hospitals, UK;
Martin Johr, direktor dečje anestezije i hirurške
Jedinice intenzivnog lečenja, Emergency medicine
and pain therapy(IFAIRS) Luzerner Kantonsspital,
Luzern , Switzerland; Marcin Rawicz, Predsednik
Slika 2. Radionica na ISSPA (maj 2011.g., Beograd)
visokim ocenama i pozitivnim komentarima: “odličan”, “inspirativan”, “prošlogodišnja škola je bila
odlična, pa sam mislio da ne može biti bolja, ali,
nisam bio u pravu” itd.
Na sastanku je promovisana nova knjiga iz oblasti dečje anestezije “Novine u dečjoj anesteziji”, koja
je priznata kao udžbenik za posledipolomsko i specijalističko usavršavanje na Medicinskom fakultetu
Univerziteta u Beogradu. Udžbenik je rezultat prve
dve škole, pa su autori brojni srpski i inostrani predavači, a urednik je doc. dr Dušica Simić.
3. Tri stručna sastanka Aktiva za terapiju bola
SLD i UAIS
Na prošlogodišnjoj Skupštini Sekcije za anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola Srpskog
lekarskog društva formiran je novi aktiv - Aktiv za
187
Evropskog udruženja dečjih anesteziologa i direktor dečje anestezije u Warszawa-i, Poland.
Škola je bila dobro posećena, a polaznici su bili
ne samo iz naše zemlje, već i iz Bosne, Slovenije,
Bugarske, Makedonije i Crne Gore, pa je naziv škole (,,internacionalna”) opravdan ne samo po sastavu
predavača, već i učesnika. Naučni program ISSPA je
akreditovan od strane Zdravstvenog saveta Srbije i
bodovan sa 13 KME bodova za predavače i 7 KME
za učesnike.
Pored predavanja, održale su se i brojne radionice i interaktivni prikazi slučajeva što je školu učinilo još atraktivnijom, tako da su participanti izrazili
veliko zadovoljstvo. Evaluacioni formulari su pokazali veoma dobre rezultate. Predavači su nagrađeni
Slika 3. Novi udžbenik iz pedijatrijske anestezije
terapiju bola. Osnivač i predsednik Aktiva je doc.
dr Nebojša Lađević, sa Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, koji je ujedno i član predsedništva UAIS. Budući da ove dve strukovne organizacije (Sekcija SLD i UAIS) inače blisko sarađuju u
organizaciji stručnih skupova, kao dva najstarija i
najbrojnija udruženja, ovo je bila prilika da se još
jednom objedine aktivnosti dva udruženja u cilju
organizacije značajnih stručnih skupova. Preko
Udruženja za kontinuiranu medicinsku edukaciju
’’Euro KME’’ akreditovana su dva naučna programa kao domaći kursevi prve kategorije (12 bodova
za predavače i 6 bodova za učesnike).
Kurs pod nazivom “Stremljenja i novine u kliničkoj praksi’’ odžan je u februaru 2011.g., u Beogradu,
gde je prisustvovalo 208 polaznika. Zbog velikog
interesovanja za ovaj program, kurs je ponovljen
188
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
i u Nišu, u martu, gde je prisustvovalo 537 polaznika. Prisutvo blizu 750 ljudi okupljenih oko jednog
naučnog programa dovoljno govori o njegovom
značaju, izboru tema i predavača.
Drugi kurs, pod nazivom: „Osnove terapije hroničnog kancerskog bola“ održan je u Novom Sadu,
u februaru 2011.g., gde je bilo prisutno 460 polaznika.
Po brojnosti poseta (sva 3 kursa posetilo je oko
1200 polaznika, i to besplatno!), ovo je svakako
rekord u ovoj godini, pa treba odati zahvalnost i
priznanje grupi mladih entuzijasta okupljenih oko
Predsedništva Aktiva za bol SLD i Predsedništva
UAIS. Pored doc. dr Lađevića, u organizaciji ovih
kurseva su aktivno učestvovali i držali predavanja
i radionice: ass. dr Ivan Palibrk, ass. dr Otaš Durutović, dr Branka Terzić, dr Ana Mimić, dr Lepa Jovanović, dr Irena Dželetović- Milošević, a podršku
je pružio i prof. dr Dragan Vučović, učešćem u predavanjima.
Slika 4. Polaznici Kursa “Stremljenja i novine u kliničkoj praksi” (februar 2011.g. Beograd)
MEĐUNARODNI STRUČNI SASTANCI
189
Izveštaj sa sastanka
Meeting Report
IZVEŠTAJ SA KONGRESA
EUROANAESTHESIA 2011
EUROANAESTHESIA 2011
– CONGRESS REPORT
Miodrag Milenović
Miodrag Milenović
Potpredsednik UAIS
Član ESA NASC komiteta
Vice president SSAI
Member of ESA NASC comittee
U Amsterdamu, u Holandiji je od 10. do 14. juna
održan Evropski kongres anesteziologa, Euroanaeshesia 2011. To je najveći Evropski naučni skup koji
okuplja lidere u oblasti anestezije, intenzivne terapije, urgentne medicine i terapije bola. Ujedno je
i jedinstvena prilika da se na jednom mestu okupe
članovi ESA, Nacionalna udruženja, predstavnici
strukovne politike Evropskih institucija (UEMS/
EBA) i industrije. Prema evidenciji ESA administracije, na kongresu je bilo 5500 prijavljenih učesnika.
Pet godina od integracije personalnog članstva
Evropskog udruženja anesteziologa (ESA), Konfederacije Evropskih nacionalnih udruženja anesteziologa (CENSA) i Evropske akademije, godišnji
sastanci Euroanaeshesia su postali ne samo mesta
razmene informacija i sticanja novih znanja već i
sinhronizacije profesionalnih standarda, inicijative
i sprovođenja mnogobrojnih naučnih studija, strateškog planiranja, podrške zainteresovanim stranama, povećavanja prepoznatljivosti i učvršćivanja
pozicije anesteziologije u Evropi.
Veliki doprinos u stvaranju vrhunskog naučnog
programa kongresa dao je Naučni komitet i njen
predsedavajući Benedikt Pannen, kao i 19 Naučnih
podkomiteta za uže naučne oblasti: Evidence-based medicina; Unapređenje kvaliteta; Ambulantna
anestezija; Monitoring: oprema i računari; Cirkulacija klinički i eksperimentalno; Disanje; Transfuzija i hemostaza; Neuronauke; Lokalna i regionalna
anestezija; Farmakologija; Pedijatrijska anestezija i
intenzivna terapija; Obstetrička anestezija; Intenzivna terapija; Reanimacija i urgentna medicina;
Akutni i hronični bol; Edukacija, istraživanja i prezentovanje; Etika; Bezbednost pacijenata; Preoperativna priprema starijih pacijenata; Disajni put.
Kroz Komitet specijalističkih udruženja, postignut je značajan kvalitet i otvorena vrata saradnji i sa mnogobrojnim Evropskim udruženjima.
Bilateralni simpozijumi ESA sa: The European
Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists.
(EACTA), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), The European Society for peri operative care of the obese patient (ESPCOP), the European Society for Intravenous Anaesthesia (EuroSIVA),
European Society of Airway Management (EAMS),
European Society for Computing and Technology in
Anaesthesia and Intensive Care (ESCTAIC) itd.
Ove godine otvoren je put u članstvo u ESA studentima medicine, medicinskim sestrama i tehničarima, kao i nemedicinskim radnicima, uključenim u rad oko pacijenata u anesteziji, intenzivnoj
terapiji, urgentnoj medicini i terapiji bola.
Godinu dana od usvajanja Prve Helsinške deklaracije o bezbednosti pacijenata u oblasti anestezije,
usvojenoj na Euroanaeshesia 2010. u Helsinkiju,
održan je ESA simpozijum gde je pokrenuto pitanje
mehanizama za primenu odredbi ove deklaracije.
Preporučeno je da se ne počinje sve iz početka, već
da se u saradnji sa Svetskom zdravstvenom organizacijom (WHO), Svetskom federacijom nacionalnih udruženja (WFSA) i Nacionalnim udruženjima
nastavi rad na standardizaciji procedura (surgical
safety checklist), pravlilno obeležavanje lekova u
anesteziji i intenzivnoj terapiji (drug syringe labelling), kao i uvodjenje medjunaradnih standarda
u kompletne zdravstvene sisteme. Nakon simpozijuma Deklaraciju su podržali (i potpisali je) predstavnici industrije.
Kroz jedan od značajnih segmenata ESA, naučna istraživanja, edukacija i izdavaštvo, dodeljene su mnogobrojne nagrade i stipendije. Održani
su i simpozijumi u organizaciji Europaen Journal
of Anaesthesiology (EJA), European Diploma of
Anesthesiology (EDA). Uporedo sa svim događajima održana je izborna skupština direktora Committee for European Education in Anaesthesiology
(CEEA). Razmatrana je nova strategija edukacije
190
i racionalizacija, kao i funkcionisanje Edukacione platforme, u okviru koje funkcioniše. Pri kraju
radnog dela, u cilju ukazivanja posebne počasti
osnivaču i dugogodišnjem predsedniku, Philippe Scherpereel je izabran za Počasnog doživotnog
predsednika.
U obilju vrhunskih simpozijuma, udruženih i
plenarnih sesija, foruma i radionoca, posebnu pažnju izazvao je ESA “pro et contra” simpozijum
pod nazivom “Može li ne-anesteziolozima biti dozvoljeno da administriraju propofol u procedurama
koje zahtevaju sedaciju?”, a koji je nastao kao posledica objavljivanja NAAP vodiča “European Society
of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of
Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates, and the European Society of Anaesthesiology
Guideline: Non-anaesthesiologist administration
of propofol for GI endoscopy” European Journal of
Anaesthesiology: December 2010 - Volume 27 Issue 12 - p 1016–1030.
Stručne argumente su u “bespoštednoj borbi”
ukrstili, na strani “za”, Johannes Th. A. Knape iz
Utrehta, Holandija, bivši ESA predsednik i jedini
anesteziolog koji je bio član autorskog tima inkriminisanog vodiča, a na strani “protiv”, Azriel Perel
iz Tel Hashomer, aktuelni predsednik Nacionalnog
udruženja anesteziologa Izraela. U argumentima
“za”, naglašen je nedovoljan broja anesteziologa u
Evropi, postojanje velikog broja bolnih i neprijatnih
skrining procedura i povećavanje broja specijalnosti koje praktikuju invazivne procedure u svakodnevnom radu. Argumenti „protiv“ su se se temeljili
na: Prvoj Helsinškoj deklaraciji o bezbednosti pacijenata u oblasti anestezije, usvojenoj na Euroanaeshesia 2010 u Helsinkiju; na odbijanju Američkog
udruženja anesteziologa (ASA) u sličnoj diskusiji
sa gastroenterolozima SAD-a; na dokumentu argumentovanog protivljenja NAAP vodiču, podržanog
do sada od 21 Evropskog Nacionalnog udruženja,
koji potencira nekompetentnost ne-anesteziolologa u kontroli i monitoringu vitalnih funkcija, kao i
bezbednom održavanju disajnog puta.
U atmosferi velikih sportskih manifestacija, svedočeći u sukobu dve koncepcije oličene u “borbi
Titana”, kako su mnogi videli ovaj događaj, stručni
auditorijum je na kraju diskusije bio u poziciji da
glasa za ili protiv. Značajnu prevagu protiv, koju je
zastupao Azriel Perel, odnela je koncepcija protivljenja administriranja propofola od strane ne-anesteziologa.
U celu diskusiju, u okviru visokih rukovodećih
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
tela, Saveta ESA i NASC komiteta, predstavnici Srbije su imali priliku da utiču na kreiranje odluke po
istom pitanju. Završnu reč je dala Generalna skupstina ESA koja je ogromnom većinom odlučila da
ESA povuče svoju podršku “NAAP vodiču” zbog
velikog broja proceduralnih propusta i da pristupi
izradi novih vodiča i protokola za sedaciju u invazivnim i dijagnostičkim procedurama.
Na istoj Generalnoj skupštini nije postignuta
potrebna većina od 75% glasova “za”, kako bi se
sprovele promene osnivačkih dokumenata ESA
(By-lows). U osnovi ponuđenih, ali ovog puta neprihvaćenih promena, koje su predložili uvaženi
članovi posebne radne grupe, a koje je predvodio
prvi Predsednik reformisane ESA, Ser Piter Simpson, koji je i bivši predsednik Kraljevskog Koledža
Anesteziologa Velike Britanije, našao se predlog
integracije do sada multicentričnog rukovođenja
i odlučivanja u Evropskom udruženju. Predlozi
promena temeljili su se na argumentima poboljšavanja efikasnosti i komunikacije između nacionalnih udruženja i članova Saveta ESA, uklanjanja
preklapanja i sukoba nadležnosti, racionalizacije
potrošnje kao i povećavanja uticaja na politička tela
i zdravstvene vlasti Evrope. Velike zamerke koje su
potekle od Nacionalnih udruženja sa malim brojem
članova, iz malih evropskih država, je preuzimanje
Regionalne sekcije Svetske federacije nacionalnih
udruženja (WFSA) i integracija NASC komiteta u
Savet ESA, kao i uvođenje težinskih glasova u svakodnevno odlučivanje. Taj princip postojao je na
NASC izbornim skupštinama nacionalnih udruženja, gde je broj glasova bio proporcionalan broju
članova Nacionalnih udruženja. Jednom izabrani
članovi NASC komiteta imaju jednako pravo glasa, bez obzira da li dolaze iz velikih ili malih udruženja. Po predloženim promenama, ubuduće bi za
svaku odluku trebalo mobilisati predstavnike svih
malih udruženja i po nekog od tri najveća Evropska
udruženja, čime se praktično uvodi pravo veta velikih udruženja.
Evropska Nacionalna udruženja, oličena u ESA
NASC komitetu, su nakon dugotrajnih pregovora,
uticala na značajno popravljanje predloga za promene i na kraju prihvatila kompromisne predloge.
Iznenađenje je nastalo neprihvatanjem promena od
pojedinih članova Saveta ESA i personalnih članova
na Generalnoj skupštini ESA, koji bi, za razliku od
dosadašnje prakse, za sopstvenu kandidaturu na izborima za Savet ESA morali da obezbede podršku
nacionalnih udruženja, pre ulaska u izbornu trku.
191
MEĐUNARODNI STRUČNI SASTANCI
Ostaje da se vidi u kom pravcu će se kretati predložene promene, koje ovoga puta nisu usvojene.
Četvrti put po redu, Udruženje anesteziologa i
intenzivista Srbije (UAIS) je bilo predstavljeno u
okviru National Society Village zajedno se ostalim Evropskim udruženjima. Smešteno u bogatom
okruženju mnogobrojnih predstavnika farmaceutske industrije, opreme i tehnike, izložbeni prostor
nacionalnih udruženja bio je mesto susreta naših
kolega iz zemlje i inostranstva. National Society Village je mesto za predstavljanje stručnih aktivnosti
udruženja, ali i kulturnih i turističkih potencijala.
Taj segment predstavljanja naše zemlje je uspešno
ostvaren u saradnji sa Serbia Convention Bureau
i Turističkom organizacijom Srbije. Naredni ESA
kongres Euroanaesthesia 2012, održaće se u Parizu
od 9. do 12. Juna sledeće godine.
Slika 1. Kongresna dvorana u kojoj je održan kongres Euroanaesthesia (11-15-jun 2011., Amsterdam)
Slika 2. Srpski National Society Village na kongresu Euroanaesthesia 2011.
VODIČ ZA AUTORE
193
Vodič za autore
“Anestezija i intenzivna terapija” je časopis koji
objavljuje naučne i stručne članke o teorijskim i kliničkim aspektima anesteziologije, intenzivne terapije, reanimatologije i terapije bola. Časopis objavljuje i članke iz domena srodnih naučnih disciplina:
kliničke farmakologije, kliničke patofiziologije, hirurgije, interne medicine, sudske medicine, urgentne medicine i drugih oblasti medicine koji se bave
problemima vezanim za preoperativnu pripremu,
anesteziju, reanimaciju, intenzivno lečenje i terapiju bola. Časopis se izdaje na srpskom i engleskom
jeziku. Svi članci se recenziraju i posle prihvatanja
za objavljivanje svrstavaju u jednu od sledećih kategorija:
1. analiza filozofskih, etičkih ili socijalnih aspekata anestezije i intenzivnog lečenja
2. revijalni članak
3. originalno istraživanje
4. originalna klinička studija (praćena analizom
i diskusijom)
5. procena novog metoda ili kliničke procedure
6. prikaz slučaja (sa diskusijom)
7. izveštaj sa domaćih i stranih kongresa i sastanaka
8. radovi iz istorije medicine
Časopis takođe objavljuje novosti na polju anestezije i intenzivnog lečenja, revijalno prikazuje novoizašlu stručnu literaturu, izveštava o aktivnostima domaćih i stranih udruženja anesteziologa, kao
i srodnih asocijacija, objavljuje pisma uredništvu,
jednom rečju izveštava o svim novostima među
anesteziolozima, intenzivistima i lekarima posvećenih pre, peri i postoperativnoj medicini uopšte.
Molimo Vas, ukoliko želite da Vaš rukopis bude
objavljen, pripremite ga prema uputstvima i pošaljite na adresu: prof. dr Nevena Kalezić, urednik
časopisa “Anestezija i intenzivna terapija”, Centar za endokrinu hirurgiju, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beograd, Srbija; ili: doc. dr
Radmilo Janković, zamenik glavnog i odgovornog urednika, Klinika za vaskularnu hirurgiju,
Klinički centar Niš,Bulevar dr Zorana Đinđića
48, 18000 Niš. E-mail: [email protected]
com Tel: +381 66 83 00 877, +381 65 33 49 729
Uređivačka politika
Autori se obavezuju da svoje tekstove koji su primljeni za objavljivanje u našem časopisu “Anestezija
i intenzivna terapija”, neće objaviti u nekoj drugoj
publikaciji. Izuzeci iz ovog pravila postoje i biće
objašnjeni u daljem tekstu. Obaveza Uredništva je
da sve autore obavesti o prijemu njihovog materijala. Prihvatanjem objavljivanja u našem časopisu autori predaju pravo na odobravanje preštampavanja
njihovog materijala izdavaču časopisa “Anestezija i
intenzivna terapija”.
Rukopisi se ne vraćaju, čak ni u slučaju neprihvatanja za objavljivanje. Svi materijali se čuvaju
3 meseca posle objavljivnja u časopisu (ili odluke
uredništva da NE objavi rukopis) u arhivi uredništva i potom uništavaju. Unutar tog vremenskog
perioda, na izričit zahtev autora, mogu se vratiti jedino originalni crteži i/ili fotografije.
Članci koji opisuju klinička istraživanja moraju
da poštuju etičke standarde postavljene u helsinškoj
Deklaraciji. Nije dozvoljena identifikacija bolesnika
ni u pisanom niti u ilustrativnom materijalu. Neophodna je pismena saglasnost bolesnika za objavljivanje fotografskog materijala u kojem je angažovan. Ukoliko rad opisuje rezultate eksperimenta
na životinjama, mora postojati jasna potvrda da su
uslovi postupanja sa životinjama bili maksimalno
bliski humanim.
Prispele rukopise najpre pregleda tehnički urednik i, ukoliko ima tehničkih propusta (nepridržavanja “uputstva autorima”), odmah vraća rukopis
autoru za korespondenciju radi korekcija propusta.
Rukopise koji ispunjavaju tehničke kriterijume,
pregleda glavni urednik da li se tematikom uklapaju u uređivačku politiku, da li su stilski i jezički
razumljivi. Ukoliko rukopis ne ispunjava te osnovne kriterjume, urednik može odbiti štampanje i pre
(bez) recenziranja. Takođe, urednik zadržava pravo
da skrati materijal prihvaćen za objavljivanje. Ovo
obuhvata i pravo na stilske izmene prihvaćenog
materijala.
Rukopis se prihvata za objavljivanje tek nakon
odluke dva anonimna recenzenta će procenjivati
svaki od prispelih radova. Recenzentu se ne predaje
194
prva strana rukopisa (koja sadrži imena autora i institucija), tako da je recenziranje duplo anonimno
(autorima su nepoznati recenzenti i recenzentima
su nepoznati autori). Recenzenti se određuju na
uređivačkom odboru. Po potrebi, tražićemo i stručnu procenu pouzdanosti i tačnost statističkog metoda primenjenog u radu. O prioritetu objavljivanja materijala prihvaćenog za štampanje odlučuje
urednik.
Autori su dužni da jasno označe grafički materijal koji je pozajmljen iz drugih izvora. Preuzeti
materijal neće biti objavljen bez prethodno pribavljene dozvole za preštampavanje od izvornog urednika i izdavača. Svaki Vaš materijal upućen uredniku mora biti propraćen pismom, potpisanim od
strane svih autora, u kome se potvrđuje da su svi
autori materijala učestvovali u njegovoj izradi i da
su upoznati/saglasni sa sadržajem finalne verzije. U
pismu treba posebno naglasiti da li postoji konflikt
interesa nekog od autora članka. Na primer, da li
je neki od autora plaćeni konsultant farmaceutske
kompanije koja se direktno ili indirektno (preko fabričkog naziva medikamenta) spominje u članku.
Ukoliko se utvrdi da konflikt interesa neosporno
postoji, časopis zadržava pravo da o tome zatraži i
objavi odgovarajuću izjavu autora.
Broj autora, koautora i saradnika u članku je
ograničen na šest. Ukoliko je u pitanju velika, multicentrična studija, dozvoljen je i veći broj saradnika. Za svaki članak u kome je više od 6 autora,
potrebno je da prvi autor ili nosilac rada obrazlože
doprinos svakog autora.
Opšta uputstva
Tekst rukopisa
Potrebno je uredništvu poslati dve kopije rukopisa, uključujući dodatni ilustrativni/grafički
materijal. Rukopisi se priredjuju u skladu sa “Jedinstvenim zahtevima za pripremu rukopisa koji
se podnose biomedicinskim časopisima” [‘Uniform
Requirements for Manuscripts (URM) Submitted
to Biomedical Journals’ (British Medical Journal
1991; 302: 338-341]. URM se može naći i na webadresi Međunarodnog komiteta urednika medicinskih asopisa: [The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.
org]. Rukopisi treba da su na papiru formata A4. U
formatiranju teksta potrebno je koristiti dvostruki
prored (double-spaced). Trebalo bi štampati tekst
samo na jednoj strani lista papira.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Leva margina treba da je 3.5 cm (1.5 inč), dok
sve ostale (desna, gornja i donja) treba da budu
2.5 cm (1 inč). Ne bi trebalo koristiti funkciju za
poravnavanje desne ivice teksta! Trebalo bi kucati
isključivo sa funkcijom left-aligned koristeći font
Times New Roman 12. Potrebno je ostaviti jedan
prazan red između pasusa. Nije potrebno povlačiti
prvi red pasusa u desno! Revijalni članci i prikazi
originalnih istraživanja ne bi trebalo da pređu 5000
reči, za prikaz bolesnika 2 000 reči, za rad iz istorije
medicine 3 000 reči, a radovi za ostale rubrike do 1
000 reči, uključujući i strane sa dodacima (ilustracije, grafikoni, fotografije i sl.).
Molimo Vas da lekove označavate njihovim generičkim nazivima. Zaštićene (fabričke) nazive lekova pokušajte da izbegnete gde god je to moguće.
Ukoliko predstavljate novi lek ili lek koji je u eksperimentalnoj upotrebi, molimo Vas da navedete
izvor od koga preparat potiče. Gde god je to moguće, izbeći skraćenice u tekstu (videti niže – Slike).
Ukoliko je skraćenica neizbežna, dajte njeno tumačenje u onom delu teksta gde se prvi put koristi.
Prilozi
Ukupan broj priloga (slike, tabele, grafikoni) ne
bi trebalo da bude veći od 5, sem u izuzetnim slučajevima (ako je u pitanju neka nova tehnika koju
je neophodno ilustrovati slikama isl.). Svaki prilog
treba da sadrži numeraciju i jasan naslov na vrhu, a
legendu (objašnjenje skraćenica) ili objašnjenje priloga na dnu. Potrebno je priloge numerisati redom,
arapskim ciframa (1, 2, 3…) i označiti njihovo mesto u tekstu.
Slike
Većina slika (ilustracija) danas se radi uz pomoć
kompjuterskog, grafičkog softvera. Ukoliko i Vi
koristite kompjuter za pripremu ilustracija, vodite
računa o debljini linija na dijagramima jer, tokom
pripreme za štampu, dolazi do izvesne redukcije
njihove širine. Ukoliko crtate rukom, koristite crni
tuš na belom hamer-papiru ili glatkom kartonu. Sve
pripadajuće oznake/legende unesite na posebni list
običnog papira. Crteže možete poslati i kao crnobele fotografije. “Anestezija i intenzivna terapija” ne
štampa fotografije/ilustracije u boji.
Ukoliko šaljete ilustraciju na hameru/kartonu ili
fotografiju, potrebno je zalepiti malo uputstvo na
poleđini iste. Prethodno, treba ispisati uputstvografitnom olovkom. Ono treba da sadrži: Oznaku gornje ivice ilustracije/fotografije, numeraciju (redni
broj) i ime prvog autora.
VODIČ ZA AUTORE
Slike ne bi tebalo savijati, niti fiksirati za list papira na kojem je tekst, niti hvatati spajalicama, niti
pisati po njhovoj poleđini. Poželjno je da slike dodatno budu zaštićene prilikom slanja poštom. Potrebno je staviti ih između dva čvršća parčeta kartona i spakovati u posebnu, manju kovertu, unutar
glavne, velike.
Svaka slika mora biti praćena legendom. Legenda mora u potpunosti da objasni ilustraciju, da značenje svakom od upotrebljenih simbola i skraćenica (u ilustracijama skraćenice su dozvoljene). Sve
legende treba grupisati i numerisati na poslednjim
listovima rukopisa.
Tabele
Svaku tabelu je potrebno odštampati na posebnom listu papira sa zaglavljem iznad tabelarnog materijala. Naslov tabele treba da je centralno postavljen, iznad tabele. Ispod tabele može se odštampati
objašnjenje koje bliže određuje poreklo predstavljenih podataka. Ukoliko tabela sadrži skraćenice, potrebno je ispod tabele objasniti skraćenice. Trebalo
bi koristiti dvostruki prored (double-spaced) i u
tabeli. Nije potrebno numerisati listove na kojima
su tabele. Nije poželjno slati fotografije snimljenih
tabela.
Tekst rada
Uobičajeno, rukopis bi trebalo da poštuje sledeći
redosled: naslovna strana, sažetak, tekst rada, izjave zahvalnosti, literatura, tabele, legende ilustracija. Odštampane listove trebalo bi obeležiti redom
arapskim brojevima, počevši od naslovne strane,
zaključno sa zadnjim listom literature. Broj stranice
trebalo bi označiti u donjem, desnom uglu stranice.
Naslovna strana
Označite naslovnu stranu kao stranu 1 vašeg
rukopisa. Odštampajte naslov VELIKIM SLOVIMA (capitals) preko sredine strane. Ovaj naslov
će se pojavljivati na gornjoj margini neparnih strana koje, u štampanom broju časopisa, pripadaju
Vašem članku. Ukoliko je naslov veliki, ispod naslova (u zagradi) potrebno je dati skraćeni naslov,
tzv. running title, koji će se pojavljivati na gornjoj
margini neparnih strana rada. Na primer: Incidenca otežanih intubacija kod bolesnika podvrgnutih
tireoidektomijama zbog hipertireoze u periodu od
2000-2010 godine: iskustva Centra za endokrinu
hirurgiju Kliničkog centra Srbije (Otežana intubacija kod tireoidektomija).
Ispod naslova, potrebno je odštampati puno
ime i prezime svih autora. Nije potrebno navoditi titule niti profesionalni status. Ispod imena
195
autora navesti pun naziv ustanova iz koje potiču.
Ustanove numerisati rednim brojevima, koje treba
povezati sa imenima autora (u superskriptu).Ukoliko neki od autora ne radi više u ustanovi iz koje je
učestvovao u istraživanju/studiji, u fusnoti naslovne strane treba navesti naziv ustanove u kojoj trenutno radi i odgovarajućim brojem ga povezati sa
imenom u listi autora.
Kada su u pitanju autori koji su nastavnici ili saradnici Medicinskog (ili nekog drugog) fakulteta,
onda je potrebno navesti dve ustanove za tog autora: Medicinski fakultet i nastavnu bazu. Na primer:
Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 i Radmilo Janković4,5
1. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
2. Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije,
Beograd
3. Odeljenje anestezije Univerzitetske dečje klinike, Beograd
4. Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
5. Centar za anesteziju Kliničkog centra Niš
Na kraju naslovne strane potrebno je odštampati: adresu autora, koja sadrži puno ime i prezime,
titulu, instituciju, adresu institucije, broj telefona
autora-korespondenta, e-mail. Sva dalja prepiska
oko: korektura, lektorisanja, prepravki rukopisa,
itd. obavljaće se preko tog autora.
Sažetak
Sažetak (Summary), na engleskom jeziku, koji
će biti objavljen na početku vašeg članka, ne bi trebalo da bude duži od 250 reči. Potrebno je odštampati ga na posebnom listu papira kao jedinstveni
pasus koji daje suštinu: problema koji obrađujete,
metoda koji primenjujete, rezultata i zaključaka.
Sažetak treba da je jezgrovit, informativan i upotrebljiv za indeksaciju u velikim medicinskim bazama
podataka. Iz tog razloga, poželjno je da sadrži neophodne numeričke podatke (rezultate istraživanja), a
ne samo statističku ocenu o njihovoj značajnosti. U
sažetku ne bi trebalo koristiti skraćenice, niti citirati literaturu. Ispred sažetka na engleskom jeziku,
potrebno je prevesti i naslov na engleski jezik. Ovu
stranu treba označiti kao stranu 2.
Osim sažetka na engleskom jeziku, potrebno je
odštampati i sažetak na srpskom jeziku. Sažetak na
srpskom jeziku treba da je na posebnom listu papira, broj 3. Ukoliko je ceo rad pisan na engleskom
jeziku, potrebno je da sadrži i sažetak na srpskom
jeziku, a ispred sažetka naslov na srpskom jeziku.
Ukoliko su u pitanju strani autori, redakcija će obezbediti prevod sažetka sa engleskog na srpski jezik.
196
Ključne reči [keywords] je potrebno odštampati
kao poseban pasus ispod svakog sažetka, na jeziku
kojim je pisan sažetak. Ne bi trebalo navoditi više od
pet generičkih pojmova kao što je, npr.: TEHNIKE
ANESTEZIJE [ANAESTHETIC TECHNIQUES],
iza kojih navodite detaljni pojam kao: ‘blok brahijalnog pleksusa’ [brachial plexus block]. Molimo
vas da koristite uobičajenu punktuaciju: zapeta (,)
iza generičkog pojma: tačka-zapeta (;) iza detaljnog
pojma. Ukoliko navodite više od jednog detaljnog
pojma, razdvojite ih zapetama (,).
Ukoliko niste sigurni u korektnost vaše terminologije, potražite web-adresu MedLine baze podataka:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/.
Američka Nacionalna medicinska biblioteka (National Library of Medicine) formirala je MeSH,
kontrolisani rečnik medicinskih termina koji se
koristi za indeksiranje članaka uvrštenih u MedLine. MeSH omogućava konzistentnost pretraživanja
medicinskih baza podataka i nalaženje informacija
koje koriste različitu terminologiju za iste naučne
koncepte. Kad stignete na web-stranu PubMed, potražite ‘PubMed Services’, potom kliknite na MeSH
pretraživač (browser) i unesite sporne termine:
pokazaće se hijerarhijsko grananje terminološki
bliskih ključnih reči. Izdvojite termin koji najpribližnije opisuje ono što tražite. Ukoliko reč koju ste
uneli nije korektan MeSH termin, biće vam ponuđeno nekoliko mogućih alternativa.
Ostala uputstva koja se odnose na tekst
Poželjno je rukopis pisati u trećem licu, u prošlom vremenu i izbegavati pasivne oblike glagola. Izbegavati reči stranog porekla (napr. umesto reči engleskog porekla ”pacijent” prikladnije je upotrebiti
srpsku reč ”bolesnik”), kao i zastarele nazive (napr.
umesto ”intenzivna nega,” savremenija terminologija je ”jedinica intenzivnog lečenja”). Poželjno je
konsultovati lektora (za srpski i za engleski jezik).
Rukopis treba da sadrži sledeće delove: uvod, cilj,
metod, rezultate, diskusiju, zaključak i literaturu
(svaki naslovljen nabrojanim terminima). Naslove
je potrebno formirati na sledeći način:
Naslov rada: VELIKIM SLOVIMA (capitals)
preko sredine stranice
Podnaslovi: Bold italikom uz levu marginu, neposredno iznad pasusa kojem prethodi;
Uvod: treba da je jasan, da ukazuje na suštinu
problema. Potrebno je citirati referentnu literaturu
u kojoj je problem obrađivan.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
Cilj: treba da sadrži jasno definisan problem
istraživanja.
Metod: opšte poznate metodološke postupke ne
bi trebalo opisivati u detalje, već usmeriti potencijalnog čitaoca na referentne izvore. Ukoliko dajete nov metod ili modifikaciju postojećeg metoda
istraživanja, trebalo bi metod detaljno opisati. Posebno je poželjno istaći metod korišćen u statističkoj analizi podataka.
Rezultati: bi trebalo da su precizni i jasni, statistički obrađeni. Rezultati merenja treba da su dati
u SI jedinicama. Izuzetak se može napraviti kod rezultata merenja krvnog pritiska koji se mogu izraziti
u mmHg i merenja količine hemoglobina u krvi (g
dL-1) Nije poželjno koristiti tačke unutar skraćenica. Engleske skraćenice treba da odgovaraju: Units,
Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological
and Medical Editors and Authors, 5th edition (1994),
Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole Street,
London W1M 8AE, England, U.K.
Diskusija: Rezultate treba diskutovati i uporediti sa rezultatima iz referentnih izvora. Na osnovu
učinjenih poređenja treba izvesti nekoliko ključnih
zaključaka.
Zaključak: treba da bude jasan i da proistekne iz
ciljeva i rezultata istraživanja. Trebalo bi izbegavati
zaključke koji ne proizilaze iz rezultata istraživanja.
Izjave zahvalnosti
Potrebno je odštampati ih na sledećem numerisanom listu papira.
Literatura
Spisak referentne literature trebalo bi započeti
na novom listu papira. Reference treba numerisati redom kako se pojavljuju u tekstu. Potrebno je
identifikovati reference u: tekstu rada, tabelama
i legendama, pomoću arapskih brojeva, koristiti
“superscript”. Reference koje se pojavljuju samo u
tabelama ili legendama vezanim za ilustracije treba numerisati shodno mestu pojavljivanja tabele/
ilustracije unutar teksta rada. Ukoliko se jedna referenca više puta spominje u tekstu rada, označava se istim brojem. Izbegavati korišćenje sažetaka
kao referentnih izvora. Reference se ne navode u:
sažetku, cilju, metodu, reziltatima i zaključku, već
samo u uvodu i diskusiji. Ne bi trebalo kao referentne izvore koristiti neobjavljene studije i ličnu
prepisku istraživača. U spisak referentne literature
mogu se uključiti i radovi koji nisu još objavljeni,
ali su prihvaćeni za štampu. Iza takve reference
stavite oznaku: u štampi (in press). Reference se
štampaju u obliku prihvaćenom od strane američke
VODIČ ZA AUTORE
Nacionalne medicinske biblioteke (U. S. National Library of Medicine), a koji se koristi u Index
Medicus-u. Vankuverska pravila precizno utvrđuju
redosled podataka i znake interpunkcije. U svakoj
pojedinačnoj referenci treba navesti inicijale i prezimena svih autora (ukoliko ih ima šest ili manje).
Ako ima više od šest autora, navedite samo prva tri,
posle čega se piše et al. Posle imena autora navedite
naslov članka, naslov časopisa (italikom), skraćen
prema pravilima Index Medicus-a, godinu štampanja, redni broj godišta (the volume number), broj
prve i poslednje stranice referisanog članka. Iza naslova knjige navedite mesto gde je štampana, izdavača i godinu štampanja.
Primeri:
1. Članak u časopisu:
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac
Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Poglavlje u knjizi:
Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V, Gvozdenović
Lj, Malenković V, Vučović D. Preoperativna evaluacija bolesnika sa sekundarnim hiperparatireoidizmom i bubrežnom insuficijencijom, u knjizi:
Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih
poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 16:249-66
3. Knjiga:
Kalezić N. Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i
nadbubrežne žlezde), Medicinski fakultet, Beograd,
2009.
Propratno pismo
Uz rukopis je potrebno priložiti izjavu da rad
prethodno nije publikovan i da nije istovremeno
podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu
i izjavu potpisanu od strane svih autora da su saglasni sa štampanjem rada u dostavljenom obliku.
Kompjuterska priprema materijala
Zajedno sa papirnim primercima vašeg rukopisa, molimo vas da nam obavezno pošaljete i elektronsku verziju - fajl urađen upotrebom nekog od
standardnih tekst-procesora, na disketi, USB-u ili email-om. Molimo vas da obratite pažnju na sledeće:
197
• Konačna verzija vašeg rukopisa na papiru i
fajl u elektronskom obliku moraju biti identični.
• Svi tekstualni delovi rada moraju biti unutar jedinstvenog fajla.
• Pokušajte da izbegnete bilo kakvo formatiranje
teksta. Drugim rečima, ne bi trebalo koristiti
funkciju ‘style’ vašeg tekst-procesora.
• Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’
(enter) da bi prešli u novi red teksta, unutar
jednog pasusa. Treba pustiti da tekst-procesor
to sam odradi.
• Treba isključiti opciju/funkciju ‘hyphenation’.
• Potrudite se da ne koristite l (malo L) umesto 1
(jedan), O (veliko o) umesto 0 (nula) ili ß (nemačko esszett) umesto β (beta).
• Da razdvojite podatke u tabelama, koristite taster: ‘tab’, a ne ‘space’.
• Ukoliko koristite editor tabela, proverite da se
svaki podatak nalazi unutar svoje, jedinstvene
ćelije. Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’ unutar ćelija.
• Potrebno je naznačiti: naziv fajla/fajlova, operativni sistem (npr.. MS-DOS, Mac, Windows
9x) i naziv tekst-procesora koji ste koristili (uključujući broj verzije). Molimo vas da tražene
podatke napišete na nalepnici koja obeležava
disketu. U nazivu fajla (elektronske verzije),
bilo da šaljete elektronskom poštom ili na disketi, napisati ime prvog autora, kao i nekoliko
ključnih reči koje identifikuju naslov rada.
U propratnom pismu potrebno je naznačiti da
li su korišćeni neki specijalni slovni znaci (characters).
Izjave autora
Na posebnom listu potrebno je priložiti svojeručno potpisane izjave svih autora, po sledećem
modelu:
IZJAVA O NAMERI ŠTAMPANJA U „ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA“
Mi dole potpisani autori, ovim putem izjavljujemo da je rad pod nazivom:
(navesti pun naziv rada)
predat na recenziju Uredništvu časopisa „Anestezija i intenzivna terapija“ s namerom da se štampa.
(odštampati puno ime i prezime autora po redosledu doprinosa u radu i iza svakog odštampanog
imena ostaviti dovoljan prored za svojeručni potpis
autora)
Svojim potpisima garantujemo da smo dali doprinos u izradi rada, da smo ga u celosti pročitali,
198
da smo saglasni sa svim činjenicama navedenim u
radu, da ne postoji konflikt interesa, da smo upoznati sa uslovima objavljivanja i da ih prihvatamo.
Pravo na preštampavanje članka pripada isključivo
izdavaču časopisa “Anestezija i intenzivna terapija”.
Korekture i autorski primerci
Nakon prihvatanja da se članak objavi, rukopis
se mora pripremiti za štampu. Autor-korespondent
će primiti prvi otisak (”prelom”) članka radi ispravki. Trudite se da identifikujete sve postojeće greške i
ispravite ih. Izdavač će obezbediti po jedan besplatan primerak autoru svakog članka. Preko tog broja
primerci se mogu naručiti po ceni koja će biti poznata u trenutku korekture prvog otiska.
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
199
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
Instructions for authors
“Anestezija i intenzivna terapija” is the journal
publishing scientific and specialized articles on
theoretical and clinical aspects of anaesthesiology,
intensive care medicine, resuscitation and pain therapy. Furthermore, the journal publishes articles on
scientific disciplines, such as: clinical pharmacology, clinical pathophysiology and/or forensic medicine, all of them related to the problems of anaesthesia, resuscitation, intensive care medicine and
pain therapy. All manuscripts are being reviewed,
and after final acceptance being classified to the
following categories:
1.analysis of philosophical, ethical, or social aspects of the anaesthesia and intensive therapy practice;
2.critical review;
3.original research;
4.original clinical observation (accompanied by
analysis and discussion);
5.description of evaluation of methods or procedures;
6.case report (with discussion).
7.report from domestic and foreign congresses
and meetings
8.research dealing with history of medicine
There are also different reports and news, book
reviews, reports on activities of domestic and international associations of anaesthesiologists and
other related organizations, letters to the editor, and
informations about innovations in the field of anaesthesia and intensive therapy.
Please prepare manuscripts for publication
according to the following notes and sent to: PhD
dr Nevena Kalezić, Editor, “Anestezija i intenzivna terapija”, Center for endocrine surgery,
Clinical Center of Serbia, 2 Pasterova st., 11000
BELGRADE, Serbia, or: Doc dr Radmilo Janković, Deputy Editor in Chief, Clinic for vascular
surgery, Clinical Center Niš, 48 dr Zorana Đinđića bul. 18000 Niš E-mail: casopis.anestezija@
gmail.com. Tel: +381668300877 +381653349729
Much editorial time will be saved (and your paper will get into print sooner) if you adher to this guide, and prepare your manuscript according to what
follows. From experience, we know there are some
aspects of preparation that authors tend to overlook.
Manuscripts that do not satisfy the proposed criteria will be returned to the corresponding authors
for adaptation according to reviewers’ suggestions.
Final acceptance for publishing will be made by the
Editorial Board.
Editorial policy
All material submitted for publication is assumed
to be submitted exclusively to the “Anestezija i intenzivna terapija” unless otherwise stated. All material
received will be acknowledged. It is a condition of
acceptance for publication that copyright becomes
vested in the journal and permission to republish
must be obtained from the publishers. Manuscripts
are not returned. If your paper is rejected it will not
be returned, too. We will keep it on file for 3 months
and then destroy it. However, any original drawings
and photographs will be returned only if you ask
us within this time limit.Papers based on clinical
investigation must conform to ethical standards
as set out in the Declaration of Helsinki. Information or illustrations must not permit identification
of patients, and the patients’ written consent must
be sought for any photograph. Reports describing
data obtained from experiments performed in animals must clearly indicate that humane standards
were adhered to. The manuscripts will be examined
firstly by a technical editor. If there are some technical errors (failure to comply with the instructions
for authors) it will be send to correspondent back in
order to correct the omissions. The editor in chief
will examine the technically corrected manuscripts
only if their topic is acceptable for editorial policy
and theirs language and style are understandable.
If the manuscript does not meet the basic criteria,
it will be rejected before (without) being examined
by reviewers. The editor retains the right to shorten
material accepted for publication. This may include
sub-editing the text for style.
Papers will be refereed by two anonymous reviewers. The first page of the manuscript which is
consisted of the names of the authors and the institutions should not be submitted to reviewers, so
the assessment will be double blind. The reviewers
will be decided by the editorial board. If there is a
200
need the manuscripts may be assessed statistically
before acceptance. Priority and time of publication
of accepted material will be decided by the editor.
Illustrations and other material obtained from
other sources must be acknowledged and permission for reproduction must be obtained from the editor and publisher. All submissions must be accompanied by a letter, signed by all the authors which
states that all the undersigned have contributed to
the paper and are familiar with the contents of the
final draft. The letter should also state whether any
author has any conflict of interest, for example if
an author is a paid consultant for a pharmaceutical
company involved in the submission, or otherwise
having an interest. If there is a conflict of interest,
the Journal may need a statement to be made when
the paper is published.
Number of authors, co-authors and associates per article, has been limited to six (6). If it is
a multi-centre study than number of authors may
exceed six. The first author or a project leader should explain the contribution of each author if the
article contains more than six authors.
General instructions
Manuscripts
Send two copies of each manuscript, including
enclosures. Manuscripts should be prepared in
accordance with ‘Uniform Requirements for Manuscripts (URM) Submitted to Biomedical Journals’ (British Medical Journal 1991; 302: 338-341;
or web site of The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.
org). Paper size should be A4.
We recommend you to keep one copy for reference and checking of proofs. You should type double-spaced on one side of the paper with a 3.5 cm
(1.5 in) margin on the left side of the sheet, and 2.5
cm (1 in) margins top, bottom and right. Do not
right-align; leave a ragged right edge. You should
leave a blank line between paragraphs, and should
not indent the first line of paragraphs. Review articles and original papers should not exceed 5 000
words, case report 2 000 words, research dealing
with history of medicine 3 000 and other articles
1000 words, including all enclosures.
Drugs should be given their official (not proprietary) names and the source of any new or experimental preparation should be given. Abbreviations
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
should be avoided in the text whenever possible
(but see illustrations, below). If abbreviations are
unavoidable, they must be spelt out when first used
in the text.
• Attachments
Number of attachments (illustrations, tables
and graphics) should not exceed 5, except in special occasions (for example: if it is a new technique which is needed to be illustrated etc.). Each
attachment should be numbered in order and contain a clear heading on the top and the legend (the
explanation of abbreviation) or explanation of the
contents of attachments on the bottom.
• Illustrations
They should be numbered in order with arabic
numerals (1, 2, 3…), and place in the text indicated. Most illustrations are prepared using computer
graphics software. If you do this, ensure that the lines on the diagram are thick enough to bear reduction for printing. If you do not use a computer, line
drawings should be in black Indian ink on heavy
white paper or card with any labelling on a separate
sheet. Line drawings may also be presented as black
and white photographic prints. “Anestezija i intenzivna terapija” does not publish colour figures.
If the illustration is on card or photographic
paper, paste a label on the back of each illustration
and write on it in pencil: a mark for the top of each
illustration, its number in order of appearance, and
the first author’s name. You should not staple, clip
or write heavily on the back. If necessary, protect
for mailing. It may be best to pack illustrations
with a piece of card in a separate smaller envelope
inside the main envelope. There must be a legend
for each illustration. The legend must describe the
illustration fully, giving the meaning of all symbols,
error bars, and abbreviations. (Abbreviations are
permitted on illustrations.) The legends should be
grouped and numbered on pages at the end of the
manuscript. Put all the legends on a separate sheet
of paper.
• Tables
Tables are numbered in order with Arabic numerals (1, 2, 3…) consecutively in order of appearance. Each must be on a separate sheet of paper
and must have a caption above the tabular material.
There should be a title centered above the table and
explanatory note below. Use double-spacing throughout. Do not number pages containing tables. Tables should not be submitted as photographs. Place
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
of tables in the text should be indicated.
• Text
The manuscript should normally consist of the
following sections in order: title page, summary,
text, acknowledgements, references, tables, legends
for figures. Number the pages consecutively, beginning with the title page, up to and including the
pages for the references. You should put the page
number in the upper right-hand corner of each
page.
• The title page
Paginate the title page as page 1 of the manuscript. The title should be short and clear. You should type the main title in capitals across the centre
of the page, and suggest a subsidiary running title
which will appear on the upper margin of the odd
pages of your article. For example: The incidence
of difficult intubations in patients undergoing the
thyroidectomy because of hypothyrosis in period of
2000-2010: experience of the Center for endocrine
surgery, Clinical Center of Serbia (Difficult intubations in thyroidectomy).
Beneath the title, type IN CAPITALS the names
and surnames of authors. You should not give degrees or designations. Beneath the names of authors you should type the names of theirs institutions of origin. The institution should be numbered
by ordinary numbers and referenced to the names
of authors (in the superscript). Where authors’ present addresses differ from those at which their work
was carried out, these should be given as a footnote
and referenced to the appropriate place in the authors’ list. If the authors are teachers or associates
in the School of Medicine (or other faculty), please
type the names of both institutions. For example:
Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 and Radmilo Janković4,5
1.School of Medicine, University in Belgrade
2.Center for anaesthesiology, Clinical Center of
Serbia, Belgrade
3.Department of anaesthesiology in the Children University Clinic, Belgrade
4.School of Medicine, University in Nis
5.Center for anaesthesiology, Clinical Center
Nis
You should put the name and address, the e-mail
address, telephone and fax numbers of the corresponding author in the top left-hand corner of the
title page. All proofs and other correspondence will
be sent to this author.
201
• Summary
The summary in English, which will be printed at the beginning of the paper, should normally
not be more than 250 words. Type it on a separate
sheet in the form of a single paragraph which gives
a succinct account of the problem, , the methods,
results and conclusions.
It should be usable as it stands by abstracting
journals. Because of this it should contain some numerical data (if appropriate), not just statistical statements, and it should not contain abbreviations or
references. This page should be paginated as page 2.
Apart from the summary in English, you should print the summary in Serbian as well. A short
summary in the Serbian language should be typed
on the separate page 3, beginning with the Serbian title. If the whole manuscript is written in the
English language, you should print the additional
summary and the title above in the Serbian language.
Keywords are listed as a separate paragraph at
the end of the summary. These must include up to
five generic titles such as: ANAESTHETIC TECHNIQUES, followed by the details such as ‘brachial plexus block’. Note punctuation: a comma (,)
follows the generic title: a semicolon (;) follows the
list of detail terms. If more than one detail, separate
each with a comma (,).
If you do not know the correct keywords use the
PubMed web browser (http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/PubMed/). MeSH is the National Library of
Medicine’s controlled vocabulary used for indexing
articles in PubMed. MeSH terminology provides a
consistent way to retrieve information that may use
different terminology for the same concepts. In this
browser, under ‘PubMed Services’ click on MeSH
browser and enter likely words: a hierarchical tree
of keywords will be displayed and you should use
the relevant parts of it. If the word you entered is
not a correct MeSH term you will be offered alternatives to explore.
Remainder of text
The manuscript should be written in the third
person and passive tense avoided. We recommend to
you that your manuscript be text proved for the English language and the Serbian language. Introduction, Aim, Methods, Results, Discussion, Conclusion
and Literature (all headed as such) follow in sequence.The headings should be printed on following way:
Title: CAPITALS typed across the centre of the
202
page;
Subtitle: Bold italic typed to the left-hand side of
the page above the paragraph which they precede;
Introduction: should be clear, pointing to the
essence of the problem of the study. References related to the problem discussed in manuscript should be cited.
Aim: should consist of clearly define problem of
the study
Methods: widely known methods should not be
described in detail, but only references indicated.
If the article deals with a new or modified method,
full description should follow. Methods used in statistical analyses should be indicated.
Results: should be precise and clear, statisticaly
processed. Scientific measurements should be given in SI units. Blood pressure, however, may be
expressed in mmHg and haemoglobin as g dL-1
(note there is no full stop, i.e. g.dL-1 is incorrect).
Full stops should not be used after contractions or
abbreviations. Abbreviations should conform to
Units, Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological and Medical Editors and Authors, 5th edition
(1994), Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole
Street, London W1M 8AE, England, U.K.
Discussion: Results should be discussed and
compared to reference results. Conclusion should
be drawn on the basis of these comparisons.
Conclusion: should be derived from the aim of
the study. You should avoid conclusions which do
not derive from the results of your study.
Acknowledgements
You should type them on a separate, paginated,
sheet.
References
Start a new sheet. Number references consecutively
in the order in which they are first mentioned in the
text. Identify references in the text, tables and legends by Arabic numerals, enclosed in square brackets
on the line (not superscript). References cited only
in tables or in legends to figures should be numbered in accordance with the sequence established by
the first identification in the text of the particular
table or illustration. If one reference is cited several
times in the text, the same number is indicated in
parentheses. Use the form of reference adopted by
the U. S. National Library of Medicine and used in
Index Medicus. If in doubt, look up the reference
list of a recent paper published in any of recognized
journals covered by Index Medicus.
Avoid using abstracts as references except those
ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2
published in a recognized journal. Unpublished
observations and personal communications should
not be used as references, although references to
written (not verbal) communications may be inserted (in parentheses) in the text. Manuscripts that
have been accepted but not yet published should be
included in the list, followed by (in press). Information from manuscripts not yet accepted may be
cited only in the text as (unpublished observations).
Authors should verify references against the original documents before submitting the article.
Vancouver rules precisely determine the order
of data and punctuation marks. In the full list of references give the names and initials of all authors
(unless there are more than six, when only the first
three are given followed by et al.). The authors’ names are followed by the title of the article: the title
of the journal (in italics) abbreviated according to
the style of Index Medicus: the year of publication:
the volume number (in bold type): the first and last
page numbers. Titles of books should be followed
by the place of publication, the publisher and the
year.
Examples:
1. Journals:
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac
Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Book chapter:
Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated cardiomyopathies and congestive heart failure. In: Single PK, Dixon IMC, Kirshenbaum LA, Dhalla NS,
editors. Cardiac Remodeling and Failure. BostonDordrecht-London: Kluwer Academic Publishers;
2003. p.35-65.
3. Book:
Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors,
Maksimovic R, Ristic AD, assoc editors. Pericardiology: Contemporary Answers to Continuing Challenges. Beograd: Nauka; 2000.
Following letter
With your manuscript you should attach the
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
annoucment that your research is not to be publish
in another journals and the annoucment signed by
all autors that they agree with the study contents.
Electronic submission
We need a word-processed file of your manuscript submitted with the paper copy. Please ensure
the following.
• The final version of the hard copy and the file
on disk must be exactly the same.
• All text parts of the paper must be in a single
file.
• Use as little formatting as possible within the
text, i.e. avoid the ‘style’ functions of your wordprocessor.
• Do not use the carriage return (enter) at the
end of lines within a paragraph.
• Turn the hyphenation option off.
• Take care not to use l (lower case L) for 1 (one),
O (capital letter o) for 0 (zero) or ß (German
esszett) for β (beta).
• To separate items in tables, use a tab, not spaces.
• If you use a table editor function, ensure that
each item is contained within a unique cell, i.e.
do not use carriage returns within cells.
• We need to know: the disk filename(s), the operating system (e.g. MS-DOS, Mac, Windows
9x), and the word-processing software (including version number). These should be written
on the disk label, along with the first author’s
name, and a couple of identifying words from
the title of the paper.
In a covering note, specify any special characters
used to represent non-keyboard characters.
Annoucment
With your manuscript you should attach the
annoucment signed by all authors and written on
following way:
Annoucment of publishing in the journal „ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA“
We give the annocment that the manuscript
untitled: (print the full title of the manuscript) is
submmited to Editor Board of the journal „ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA“ for review
and with the intantion to be published.
(Print the full name and surname of each authors in order of contributions and leave the space
for signiture).
By our signiture we proove that we made contributions to this manuscript, that we read it, that
we agree with all facts, that there was no conflict
of interest, that we are familiar with the publish
203
conditions and that we accept it.
Right to reprint the manuscript belong exclusively
to publisher of the journal „ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA“.
Proofs and reprints
After acceptance of an article, the manuscript
will be prepared for press. The corresponding author will receive first proofs for correction. Proof
corrections should be kept to a minimum. The publisher will supply one (1) offprint of each paper,
per author, free of charge. Further offprints may be
ordered at extra cost at the time of proof correction
on the order form supplied.
Download

SJAIT broj 1 ceo