SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY
Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije
Godište 35; Jul-Septembar 2013; Broj 5-6
SRPSKI ČASOPIS ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA
Official Journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists
Volume 35; July-September 2013; Issue 5-6
Glavni i odgovorni urednik
Editor in Chief
Nevena Kalezić
Zamenik urednika
Accessory Chief Editor
Radmilo Janković
Sekretar
Secretary
Miodrag Milenović
Uređivački odbor/Editorial Board
Dragan Vučović
Predrag Romić
Zoran Slavković
Ljiljana Gvozdenović
Aleksandar Pavlović
Branko Milaković
Milić Veljović
Dušica Simić
Nebojša Lađević
Jasna Jevđić
Vesna Malenković
Vojislava Nešković
Ivana Budić
Ivan Palibrk
Lektor za srpski jezik
Serbian language editor
Ivana Živić
Gabriel Gurman, Izrael
Neil Soni, Engleska
Ehrenfried Schindler, Nemačka
Massimiliano Sorbelo, Italija
Peter Biro, Švajcarska
Dorel Sandesc, Rumunija
Lektor za engleski jezik
English language editor
Nikola Slijepčević
Tehnički urednik
Tehnical Editor
Ksenija Stevanović
Izvršni izdavač/Executive Publisher
“La pressing“, Cara Dušana 17, 14224 Lajkovac
tel. 014/72069 e-mail: [email protected]
Tiraž 1000
Adresa uredništva/Editorial Office
Centar za endokrinu hirurgiju KCS, 11000 Beograd, Pasterova 2,
Vojnomedicinska akademija, 11000 Beograd, Crnotravska 17,
Tel/ +381 11 366 32 61 Fax +381 11 361 57 88 e-mail: [email protected]
SADRŽAJ
Godište: 35
VII-IX 2013.
CONTENTS
Broj: 5-6
Volume: 35
VII-IX 2013.
Issue: 5-6
Originalna klinička studija
Original Article
1. Propofol ili etomidat kao hipnotik izbora kod implantacije
kardioverter defibrilatora
Nenad Savić, Mlađan Golubović, Ivana Zdravković,
Biljana Stošić, Marina Stojanović, Radmilo Janković................ 227
1. Propofol versus etomidate as a hypnotic agent of choice for
implantation of cardiac resynchronization/defibrillation
devices
Nenad Savić, Mlađan Golubović, Ivana Zdravković,
Biljana Stošić, Marina Stojanović, Radmilo Janković................ 227
2. Prognostički faktori za obolele od sporadične forme
medularnog karcinoma štitaste žlezde
Vesna Antonijević, Vladan Živaljević,Vera Sabljak,
Katarina Taušanović, Ksenija Stevanović, Ivan Paunović.......... 233
2. Prognostic factors for patients with sporadic form of
medullary thyroid carcinoma
Vesna Antonijević, Vladan Živaljević,Vera Sabljak,
Katarina Taušanović, Ksenija Stevanović, Ivan Paunović.......... 233
3. Evaluacija vremenskih intervala od pojave bola u grudima
do perkutane transluminalne koronarne angioplastike
Ana Cvetković, Marina Stojanović, Dejan Marković,
Miodrag Ostojić............................................................................. 241
3. Evaluation of time intervals from chest pain onset until
Percutaneous transluminal coronary angioplasty
Ana Cvetković, Marina Stojanović, Dejan Marković,
Miodrag Ostojić............................................................................. 241
4. Značaj rezolucije ST segmenta kod pacijenata sa akutnim
infarktom miokarda lečenih reperfuzionom terapijom
Tjaša Ivošević, Branislava Ivanović, Dragan Matić,
Marija Matić, Dejan Marković, Mihailo Matić........................... 249
4. The significance of the ST segment resolution in patients
with acute myocardial infarction treated with reperfusion
therapy
Tjaša Ivošević, Branislava Ivanović, Dragan Matić,
Marija Matić, Dejan Marković, Mihailo Matić........................... 249
Revijalni članak
Critical review
5. Anestezija u vaskularnoj hirurgiji
Radmilo Janković, Ivana Zdravković, Dejan Marković,
Dragana Unić-Stojanović, Angelina Bogićević............................257
5. Anesthesia for vascular surgery
Radmilo Janković, Ivana Zdravković, Dejan Marković,
Dragana Unić-Stojanović, Angelina Bogićević............................257
6. Dijabetes melitus, trudnoća i porođaj – anesteziološki
pristup
Tatjana Ilić Mostić, Miroslava Gojnić Dugalić, Danka
Mostić, Nataša Stefanović Stoimenov, Radmila Sparić,
Zoran Vilendečić...........................................................................273
6. Diabetes mellitus, pregnancy and delivery - anesthetic
assessment
Tatjana Ilić Mostić, Miroslava Gojnić Dugalić, Danka
Mostić, Nataša Stefanović Stoimenov, Radmila Sparić,
Zoran Vilendečić...........................................................................273
7. Uloga selektivne dekontaminacije digestivnog sistema
u prevenciji nozokomijalnih pneumonija u Jedinicama
intenzivnog lečenja
Ana Mandraš, Maja Mirčetić, Branislav Mojsić,
Vera Sabljak, Dejan Marković, Branislava Milenković...............277
7. The role of selective decontamination of the digestive
system in prevention of nosocomial pneumonias in
Intensive care unit
Ana Mandraš, Maja Mirčetić, Branislav Mojsić,
Vera Sabljak, Dejan Marković, Branislava Milenković...............277
8. Kvalitet života i enteralna nutricija
Marija Matić, Dejan Marković, Vera Sabljak,
Tjaša Ivošević, Marina Stojanović, Ivan Palibrk.........................281
8. Quality of life and enteral nutrition
Marija Matić, Dejan Marković, Vera Sabljak,
Tjaša Ivošević, Marina Stojanović, Ivan Palibrk.........................281
9. Patofiziološki osnovi atrijalne fibrilacije od značaja za
lečenje i prevenciju komplikacija
Željko Bradić, Branislava Ivanović, Dejan Marković,
Vladimir Tutuš,Marina Stojanović, Ljiljana Šoškić.................... 289
9. Pathohysiological basis of atrial fibrillation relevant to
the treatment and prevention of complications
Željko Bradić, Branislava Ivanović, Dejan Marković,
Vladimir Tutuš,Marina Stojanović, Ljiljana Šoškić.................... 289
10. Preoperativna farmakološka kontrola bolesnika
sa feohromocitomom
Sonja Grković, Ivan Paunović, Vera Sabljak, Vladan Živaljević,
Ksenija Stevanović, Nevena Kalezić............................................. 295
10. Preoperative pharmacological management of patients
with pheochromocytoma
Sonja Grković, Ivan Paunović, Vera Sabljak, Vladan Živaljević,
Ksenija Stevanović, Nevena Kalezić............................................. 295
11. Značaj ektopične lokalizacije paraštitastih žlezda za izbor
tehnike anestezije kod bolesnika planiranih za operativno
lečenje hiperparatireoidizma
Ana Cvijić, Vladan Živaljević, Vera Sabljak, Ksenija Stevanović,
Vesna Antonijević, Nevena Kalezić.............................................. 301
11. Significance of ectopic localization parathyroid glands for
selection anesthetic tehniques in patients planned for surgical
treatment hyperparathyroidism
Ana Cvijić, Vladan Živaljević, Vera Sabljak, Ksenija Stevanović,
Vesna Antonijević, Nevena Kalezić.............................................. 301
12. Strana tela gornjih disajnih puteva
Zvonko Zivaljević, Nenad Baletić, Žarko Mićović,
Ksenija Stevanović, Ana Mandraš, Milibor Kostić...................... 307
12. Foreign bodies of the upper respiratory tract
Zvonko Zivaljević, Nenad Baletić, Žarko Mićović,
Ksenija Stevanović, Ana Mandraš, Milibor Kostić...................... 307
Prikaz slučaja
Case Report
13. Otežano uspostavljanje disajnog puta uzrokovano
asimptomatskom epiglotičnom cistom
Mlađan Golubović, Nenad Savić, Zoran Radovanović,
Vera Sabljak, Ana Mandraš, Radmilo Janković.......................... 311
13. Difficult airway management due to symptomless
epiglottic cyst
Mlađan Golubović, Nenad Savić, Zoran Radovanović,
Vera Sabljak, Ana Mandraš, Radmilo Janković.......................... 311
In memoriam
Jordan Nojkov................................................................................ 317
Vodič za autore..................................................... 319
Guide to Authors.................................................. 325
PROPOFOL VS. ETOMIDAT KOD IMLANTACIJE KVD
616.12-089.5; 615.211
201319436
Originalna klinička studija
Rad je prezentovan u formi postera na kongresu Evropskog udruženja za
intenzivnu medicinu (ESICM LIVE), u Barseloni 2010. godine
PROPOFOL ILI ETOMIDAT KAO HIPNOTIK IZBORA KOD IMPLANTACIJE
KARDIOVERTER DEFIBRILATORA
PROPOFOL VERSUS ETOMIDATE AS A
HYPNOTIC AGENT OF CHOICE FOR
IMPLANTATION OF CARDIAC RESYNCHRONIZATION/DEFIBRILLATION
DEVICES
Nenad Savić1, Mlađan Golubović1,
Ivana Zdravković3, Biljana Stošić1, 2,
Marina Stojanović4, Radmilo Janković1,2
Nenad Savić1, Mlađan Golubović1,
Ivana Zdravković3, Biljana Stošić1, 2,
Marina Stojanović4, Radmilo Janković1,2
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Niš
Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
3
Služba za anesteziju i reanimaciju, Kliničko-bolnički centar
„Zvezdara“
4
Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra Srbije,
Beograd
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
Niš
2
School of Medicine , University of Belgrade
3
Department of Anesthesiology and Reanimation, Clinical Hospital Center “Zvezdara”
4
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
Sažetak.Uvod.Ugradnja kardioverter defibrilatora (KVD) je standardna terapijska mera kod
pacijenata koji su pod rizikom za iznenadnu srčanu smrt usled uznapredovale srčane insuficijencije i
posledičnih aritmija. Posle plasiranja venske linije,
postavljanje uređaja se vrši pod lokalnom anestezijom. Međutim, kako je utvrđivanje vremena uključivanja defibrilatora neprijatno i bolno, poželjna je
duboka sedacija. Cilj ove studije je bio upoređivanje
primene različitih hipnotika (propofol vs etomidat)
kod ugradnje KVD u odnosu na učestalost neželjenih
događaja i satisfakciju pacijenata.
Metod. U istraživanje je bilo uključeno četrdeset
dvoje pacijenata, ASA III-IV, kojima je implantiran
KVD pod lokalnom anestezijom. Za infiltrativnu
anesteziju je korišćeno 20-30 ml 1% lidokaina. Intraoperativno je za postizanje željenog nivoa sedacije korišćen midazolam (1-5mg), koji je dodavan u
intermitentnim bolusima. Pre indukovnja ventrikularne fibrilacije pacijenti su dobijali dodatni bolus propofola (1.5-2.5 mg/kg, P grupa, n=20) ili etomidata (0.1-0.25 mg/kg, E grupa, n= 22). Ciljane
BIS vrednosti su bile u obimu 50-60. Utvrđivana je
učestalost apneje, hipotenzije, mučnine, mioklonusa, bola na mestu aplikacje leka, alergijkih reakcija. Praćeno je i zadovoljstvo pacijenata anestezijom.
Summary. Introduction. Implantation of cardiac resynchronization/defibrillation device systems
(CRTDs)is an established option in patients who are
at risk of sudden cardiac death due to advancedheart
failure and complicating cardiac arrhythmia. When
transvenous route is established, it is implanted in sedated patients under local anesthesia. However, since
the defibrillation threshold testing is unpleasant and
painful, deep sedation is desirable. The goal of this
study was to compare two different sedative agents
(propophol vs etomidate) for implantation of CRT-Ds
related to incidence of adverse events and patient´s
satisfaction.
Method. The study included forty-two, ASA IIIIV patients, undergoing transvenous implantation of
CRT-Ds under local infiltrative anesthesia with 20 to
30 mL of 1% lidocaine. Intraoperative sedation was
established with intermitent boluses of midazolam
(1-5 mg) to achieve desirable level of sedation. Before the induction of ventricular fibrillation in order
to test the defibrillator function of the CRT-D device, patients received an additional bolus of either
propofol (1.5-2.5 mg.kg-1, P group, n=20) or etomidate (0.1-0.25 mg.kg-1, E group, n= 22) targeting BIS
values in the range 50-60. The incidence of apnea,
hypotension, nausea, myoclonus, pain at injection
1
2
1
Adresa autora: Nenad Savić Klinički centar Niš, Bulevar dr Zorana Đinđića 48, Niš,
tel.: +381 64 20 455 28, e-mail: [email protected]
228
SJAIT 2013/5-6
Zatim je vršeno upoređivanje svakog od posmatranih
događaja između grupa.
Rezultati. Kod 23 pacijenta (55%) nije bilo komplikacija. Mioklonus je registrovan kod pet pacijenata
iz E grupe (23%), ali ni kod jednog u P grupi (p<
0.05). Ni jedan pacijent koji je primio etomidat nije
se žalio na bol na mestu injekcije, ali ga je bilo kod
četiri pacijenta koji su primali propofol (p< 0.05). U
pojavi apneje nije bilo značajne razlike između dve
grupe (15% nasuprot 9%, p=0.30). Dva pacijenta iz
P grupe (10%) i jedan iz E grupe (4,5%) su imali hipotenziju posle davanja hipnotika (p=0.36). Takođe,
nije bilo statistički značajne razlike između grupa
kada je u pitanju pojava mučnine (0% nasuprot 9%,
p=0.26). Svaki pacijent koji je dobio propofol je osetio zadovoljstvo nakon davanja leka (100%) dok je
samo četvoro (18%) imalo isti osećaj posle etomidata (p< 0.01). Nije bilo alergijskih reakcija ni drugih
značajnih neželjinih događaja.
Zaključak. Ugradnja KVD i njegovo testiranje
mogu uspešno da se izvedu primenom bilo propofola ili etomidata kao sigurna procedura sa niskim
perioperativnim morbiditetom i niskom stopom kratkoročnih komplikacija. Ipak, primenom propofola
postiže se veće subjektivno zadovoljstvo pacijenata
anestezijom.
site, allergic reactions as well as patient´s satisfaction with anesthesia were registered and compared
between groups.
Results. In 23 subjects (55%) no complications
were recorded. Myoclonus was registered in 5 patients from E group (23%) and in none from P group
(p< 0.05). No patients receiving etomidate reported
pain at injection site compared to 4 patients (20%)
receiving propofol (p< 0.05). There was no significant
difference in incidence of apnea between two groups
(15% vs. 9%, p=0.30). Two patients in P group (10%)
and 1 in E group (4.5%) became hypotensive after delivering the hypnotic agent (p=0.36). Also, there was
no statistically significant difference between groups
considering the frequency of nausea (0% vs.9%,
p=0.26). All the patients whom propofol had been
delivered (100%) reported feel of well being and only
four of them filed the same after etomidate (18%) (p<
0.01). No allergic reactions and major adverse events
were registered.
Conclusion. Implantation of CRT-Ds and its testing can be successfully performed with administration of both propofol and etomidate as a safe procedure with low perioperative morbidity and shorter
complication rates. Still, treating with propofol tends
to be more satisfactory for the patients.
Ključne reči: srčana slabost, sigurnost pacijenata, sedacija, komplikacije, zadovoljstvo
Key words: heart failure, patients safety, sedation, complications, satisfaction
Uvod
Ipak, pacijenti kojima se implantiraju KVD su,
zbog svog opšteg teškog stanja, pod povećanim
rizikom za bilo koju proceduru anestezije. Svaki
takav pacijent ima povišen rizik od: prekomerne
sedacije, respiratorne depresije ili hemodinamske
nestabilnosti. Do sada nije bilo dokumentovanih
podataka o razlikama u reakciji na propofol i etomidat kada su korišćeni u ovu svrhu.
Cilj ove studije je bio upoređivanje učestalosti
neželjenih događaja i zadovoljstva pacijenata kada
su ugradnja i testiranje KVD vršeni uz primenu
propofola ili etomidata.
U
gradnja uređaja za resinhronizaciju (srčana resinhronizaciona terapija sa integrisanom defibrilatornom funkcijom) kod pacijenata sa uznapredovalom srčanom insuficijencijom i
komlikujućom ventrikikularnom asinhronijom i
srčanim aritmijama standardna je metoda lečenja1.
Ova procedura je ranije rađena u opštoj anesteziji,
ali se danas rutinski izvodi u lokalnoj anesteziji uz
dodatnu sedaciju pacijenata. Posle fluoroskopskog
verifikovanja uspešne implantacije izvodi se testiranje tačke aktivacije uređaja (TAK) 2.
Kako je ovo neprijatno, bolno i ponekad subjektivno zastrašujuće iskustvo za svesne pacijente,
primenjuje se hipnotički agens pre TAK. U Kliničkom centru u Nišu se u ovu svrhu najčešće koriste
propofol i etomidat. I jedan i drugi se često koriste
u različim anestezijama i njihove dobre i loše strane
su dobro poznate.
Pacijenti i metode
Ova prospektivna studija je sprovedena u Kliničkom centru Univerziteta u Nišu od aprila 2009. do
aprila 2010. U studiju je uključeno četrdeset dvoje
pacijenata oba pola, koji su potpisali pristanak za
učešće u studiji. Životno doba bolesnika je bilo od
PROPOFOL VS. ETOMIDAT KOD IMLANTACIJE KVD
18 do 82 godina, prosečno 60,15. Poznata alergija
na bilo koji od primenjivanih lekova je bila jedini
kriterijum za isključivanje.
Svi potrebni podaci o pacijentima dobijeni su
iz istorija bolesti. Tokom preoperativnog kliničkog sagledavanja, prema stanadardima Američkog
udruženja anesteziologa (ASA), svi pacijenti su, u
odnosu na operativni rizik, klasifikovani u grupe
III ili IV. Indikacije za ugradnju KVD su bile: bar
jedan slučaj uspešno reanimiranog srčanog zastoja
usled ventrikularne tahiaritnije, česte epizode hemodinamski nestabilne venrikularne tahikardije,
ranije dokumentovna srčana insuficijencija ili infarkt miokarda. Pre intervencije svaki pacijent je bio
podvrgnut kompletnom kardiološkom ispitivanju
koje je uključivalo ehokardiografiju i koronarnu angiografiju. Takođe im je bila učinjena kateterizacija levog i desnog srca. Globalna ejekciona frakcija,
procenjena iz desne kose projekcije leve kontrastne
ventrikulografije, je bila u okviru 25-30% uz New
York Heart Association (NYHA) klasifikaciju II-III.
Kod svih bolesnika je obustavljen unos hrane
6-8 sati pre operacije. Svi su sat vremena pre ulaska
u operacionu salu intravenski dobili profilaktičku
dozu antibiotika (vankomicin u kombinaciji sa
gentamicinom ili četvrtom generacijom cefalosporina). Po ulasku u salu svakome je postavljena arterijska kanila za invazivno merenje krvnog pritiska, najčešće u levu radijalnu arteriju. Srčani ritam
praćen je preko EKG odvoda, a oksigenacija preko
pulsnog oksimetra. Na prednju i zadnju stranu grudi postavljene su elektrode automatskog eksternog
defibrilatora, koje su služile za TAK. Svi ispitanici su
na nadlanici imali intravensku kanilu od 18G. Posle
uspostavljanja rutinskog monitoringa, započinjana je infuzija 0,9% rastvora NaCl. Nazalni kateter
je korišćen za davanje kiseonika protokom 3-4 L/
min. Stepen sedacije je procenjivan Ramsay skalom
sedacije (Tabela 1). Dubina anestezije praćena je
bispektralnim (BIS) elektrodama.
Za intraoperativnu sedaciju korišćeni su intermitentni bolusi midazolama do doze 1-5 mg. Cilj je
bio da pacijent bude blago sediran, ali ipak sposoban za komunikaciju sa anesteziologom i kardi-
ologom. Željene vrednosti Ramsey skale sedacije su
bile od 2 do 3.
Pre hirurške incizije pacijentima je levo infraklavikularno infiltracijom davano 20 ml 1% Lidocain-hlorida. Postavljanje defibrilacionih elektroda kroz levu venu subclaviu, kao i pravljenje potkožnog džepa su vršenu u ovoj anesteziji. Kada je to
bilo neophodno, pre postavljanja KVD dodavano
je 10 ml anestetika. Elektrode su pod fluoroskopskom kontrolom postavljane u apeks desne komore,
a KVD je postavljan u prepektoralnu subfascijalnu
poziciju.
Pre TAK, vršena je randomizacija pacijenata u
dve grupe. Dvadesetoro ispitanika iz P grupe dobilo je 1-2 mg/kg propofola brzinom od 20 mg/10s
do postizanja BIS vrednosti 50-60. Ostalih dvadeset dvoje pacijenata je svrstano u E grupu. Oni su
dobijali 0,1-0,25 mg/kg etomidata sa ciljem da se
postignu iste BIS vrednosti kao i u P grupi. Brzina
infuzije 0,9% rastvora NaCl za vreme davanja hipnotika bila je 8-12 ml/min. Pet minuta posle davanja propofola i minut posle etomidata indukovana je
ventrikularna fibrilacija DC šokom od 12 J u trajanju od 2 sekunde. Ispravnost funkcionisanja KVD je
proveravana sa 15-20 J.
Posle davanja hipnotika beleženi su sledeći
neželjeni događaji:
• Apnea, definisana kao prekid disanja u trajanju od najmanje 10 sekundi;
• Hipotenzija, kao pad krvnog pritiska za više
od 30% u odnosu na početne vrednosti;
• Mioklonus-kratki trzaji grupe mišića;
• Alergijska reakcija.
Takođe, pacijenti su zamoljeni da prijave ukoliko bi osetili:
• bol na mestu davanja injekcije;
• mučnunu;
• zadovoljstvo anestezijom, što je bilo definisano kao osećaj opuštenosti.
• nezadovoljstvo anestezijom, definisano kao
osećaj uznemirenosti i straha.
Učestalost svakog od praćenih parametara je
upoređivana između grupa.
Statistička analiza je izvršena primenom komp-
Tabela 1. Ramsey skala sedacije
1
2
3
4
5
6
229
Bolesnik je anksiozan, nemiran ili oba
Bolesnik je kooperativan, orijentisan i miran
Bolesnik raguje samo na komande
Bolesnik brzo odgovara na stimulus
Bolesnik tromo odgovara na stimulus
Bolesnik ne reaguje
230
SJAIT 2013/5-6
juterskog programa SPSS (Statistical Package for the
Social Sciences for Windows, version 10.0). Za analiziranje razlika u učestalosti neželjenih događaja
u dve grupe ispitanika, kao i za utvrđivanje razlika
u zadovoljstvu anestezijom, korišćen je χ2 (hi-kvadrat) test. Nivo značajnosti određen je na p=0.05.
Rezultati su izraženi kao srednja vrednost ±SD.
Rezultati
Demografske karakteristike čitave grupe učesnika u studiji su prikazane u Tabeli 2. Ukupan broj
intervencija izvedenih u P grupi je bio 20, a u E
grupi 22. Svi pacijenti u obe grupe su bili slične starosne dobi, uz statistički značajnu brojčanu dominaciju muškog pola (90% vs. 10%) Najčešći uzroci
plasiranja KVD su bili ishemijska kardiomiopatija i
ventrikularna tahiaritmija sa sličnom distribucijom
po grupama. Jedan pacijent je imao obe dijagnoze,
a četvoro je imalo blok leve grane. Jedan pacijent je
imao pad ejekcione frakcije posle politraume. Srednje vrednosti ejekcione frakcije leve komore u obe
grupe su bile iznad 30 %.
Pacijenti P grupe su dobili su prosečno 3.2±1.1
mg midazolama, dok je prosečna ukupna doza istog leka u E grupi bila 2.9±0.9 mg. Ukupna doza
sedativa nije se značajno razlikovala između grupa.
Ispitanicima koji su bili svrstani u P grupu davano
je 151.5±31.5 mg propofola. Doza etomidata u E
grupi bila je 14.1±2.3 mg.
Nakon postavljanja KVD-a u prepektoralnu
subfascijalnu poziciju, tačke aktivacije defibrilatora su testirane primenom indukcija od 2.8±1.2 J u
P grupi i 2.9±1.3 J u E grupi. Prosečna primenjena
energija je bila 25± 7.9 J u P grupi i 27.4±8.2 J u
E grupi. Svim pacijentima je KVD postavljen bez
komplikacija. Dužina trajanja implantacije iznosila
je 77±35 min i nije se značajno razlikovala između
grupa.
U 23 slučaja (55%) nisu registrovane nikakve
komplikacije. Za vreme davanja hipnotika, mioklonus je uočen kod četvoro pacijenta, uvek u E grupi
(18%). Pošto takvih slučajeva nije bilo u P grupi,
postojala je statistički značajna razlika (p=0,04).
Apnea je primećena kod troje pacijenata u P grupi i kod dvoje u E grupi (p=0.55). Ipak, nijedan od
Tabela 2. Karakteristike pacijenata
P grupa
Broj procedura (n)
E grupa
20
22
59±11
62±9
Pol (muški/ženski)
18/2
20/2
Ejekciona frakcija (%)
30±7
32±8
3.5±1.1
3.1±0.9
151.5±31.5
14.1±2.3
Godine starosti (god)
Doza sedativa (mg)
Doza hipnotika (mg)
njih nije zahtevao endotrahealnu intubaciju. Pojava
mučnine zabeležena je samo kod dvoje pacijenata
E grupe (p=0.17). Nijedan pacijent nije prijavio bol
na mestu injekcije pri davanju etomidata, ali je injekcija propofola bila bolna u četiri slučaja (p=0.25).
Epizode hipotenzije su bile učestalije u P grupi (dva
slučaja u odnosu na jedan), ali nije bilo statistički
značajne razlike (p=0.5). Svakom pacijentu sa ovim
problemom davan je spori bolus phenylephrin-a u
prosečnoj dozi od 0.6 µg/kg u cilju korekcije hipotenzije. Posle davanja phenylephrin-a nisu uočeni
dodatni neželjeni efekti. Posle intervencije, svaki
pacijent koji je dobio propofol je izrazio zadovoljstvo anestezijom, a isto je uočeno u samo četiri
slučaja kada je davan etomidat (p<0.01). Tokom
ovih intervencija nije bilo letalnih ishoda, kao ni
alergijskih reakcija. (Tabela 3)
Tabela 3. Neželjeni efekti i zadovoljstvo pacijenata
Mioklonus
Apnea
Mučnina
Bol na mestu injekcije
Hipotenzija
Osećaj zadovoljstva
P grupa
4 (18%)
3 (15%)
0
3 (15%)
2 (10%)
20 (100%)
*p<0.05. Podaci prikazani kao apsolutni broj događaja.
E grupa
0*
2 (9%)
2 (9%)
4 (18%)
1 (4.5%)
4 (18%)*
PROPOFOL VS. ETOMIDAT KOD IMLANTACIJE KVD
Diskusija
Iako je plasiranje KVD moguće rutinski raditu u lokalnoj anesteziji, testiranje tačke aktivacije
ovog uređaja može da bude bolno i uznemirujuće
iskustvo za pacijente. Zato je neophodan izvestan
nivo sedacije, ali je kontroverzno koja je tehnika
anestezije optimalna za ovu vrstu intervncije.3,4,5,6
Kardiolozi za sedaciju rutinski koriste benzodiazepine, koji se dobro tolerišu i imaju dobar odnos
cena-kvalitet.7,8,9,10. Ali, kardiolozi nemaju iskustva
u radu sa hipnoticima, čija je primena neophodna
za „duboku sedaciju“. U prošlosti, jedina opcija za
„duboku sedaciju“ bila je opšta anestezija sa endotrahealnom intubacijom, ali se danas zna da je
ovakav protokol komplikovaniji i praćen dužim boravkom pacijenata u bolnici,11 tako da je napušten
u većini centara. Pre davanja hipnotičkog agensa,
opuštenost pacijenata je postizana ciljanjem nivoa
2-3 Ramsey skale, što se definiše kao umerena sedacija 12.
Danas je propofol najčešće korišćeni anestetik za
različite male hirurške intervencije.13,14,15,16 Za neanesteziologe, ovaj lek je manje prihvatljiv zbog svoje
karakteristike da posle primene može dati period
apnee 17. Takođe, hipnotičke doze propofola imaju
i hipotenzivni efekat 13,14,15,16. U našoj studiji, nije
zapaženo da se bilo koji od ovih efekata često javlja. Pored sporog davanja, adekvatna preoperativna
hidratacija je najznačajnija za perioperativnu hemodinamsku stabilnost. Kako su svi pacijenti iz ove
studije bili kardiološki dekompenzovani, postizanje
hemodinamske stabilnosti je bio vrlo izazovan zadatak. Nasuprot ovim efektima, propofol je poznat
po brzom buđenju iz anestezije i niskoj učestalosti
postoperativne mučnine. Takođe je značajno naglasiti i da se svi pacijenti posle davanja propofola
imali dobar subjektivni osećaj, što je povećalo i njihovo zadovoljstvo čitavom procedurom.
Česti „anestetik drugog izbora“ u našem Centru
je etomidat. Zato smo vršili poređenje njegove efikasnosti sa efikasnošću propofola. Iako etomidat ne
bi trebalo da kompromituje spontano disanje, ni on
se ne primenjuje bez nadzora anesteziologa. Njegovo hipotenzivno dejstvo je zanemarljivo (iznosi 10-12 % u odnosu na inicijalne vrednosti), ali
posle primene ovog leka postoji bojazan od pojave
miokloničkih pokreta i postoperativne mučnine i
povraćanja 14,15,16. Pacijenti su u ovoj studiji dobijali
samo oko polovine uobičajene doze za uvođenje u
231
opštu anesteziju, što je umanjilo neželjene efekte.
U studijama sprovedenim na životinjama18 kao
i u kliničkim studijama19 dokazano je da nije bilo
značajnih razlika u TAK vezano za kombinaciju intravenskog i volatilnog anestetika. Slično prethodnim studijama, u našoj nisu uočene značajne razlike u nivou energije potrebne za testiranje KVD.
Takođe, statistički ujednačena učestalost neželjenih efekata čini i propofol i etomidat pogodnim
anesteticima za ovu proceduru.
Zaključak
Zaključili smo da se etomidat može koristiti kao
adekvatna alternativa propofolu za produbljivanje
sedacije tokom procedure postavljanja i testiranja
KVD. Niska stopa neželjenih događaja tokom ovih
protokola, čini oba ova leka pogodnim i bezbednim
za rutinsku primenu kod opisane ili sličnih procedura. Ipak, propofol daje veće zadovoljstvo pacijenata, što unapređuje njihov opšti utisak o intervenciji.
Literatura
1. Nesser HJ, Breithardt OA, Khandheria BK: Established and evolving indications for cardiac resynchronisation. Heart 2004 (suppl 6): 90:5-9
2. Emre Camci, MD, Kemalettin Koltka, MD, Zerrin
Sungur, MD, Meltem Karadeniz, MD, Ays¸en Yavru, MD,
Kamil Pembeci, MD, and Mehmet Tugrul, MD: Implantable Cardioverter-Defibrillator Placement in Patients With
Mild-to-Moderate Left Ventricular Dysfunction: Hemodynamics and Recovery Profile With Two Different Anesthetics Used During Deep Sedation. Journal of Cardiothoracic
and Vascular Anesthesia, Vol 17, No 5 (October), 2003: pp
613-616
3. Bardy GH, Raitt MH, Jones GK. Unipolar defibrillation systems. In: Singer I, editor. Implantable Cardioverter-Defibrillator. Armonk (NY): Futura, 1994:365–76.
4. Epstein AE, Kay GN. Implantation of cardioverter-defibrillators in the electrophysiology laboratory. In:
Singer I, editor. Implantable Cardioverter-Defibrillator. Armonk (NY): Futura, 1994:357– 64.
5. Foster AH. Technique for implantation of cardioverter-defibrillators in the subpectoral position. Ann Thorac
Surg 1995;59:764 –7.
6. Eastman DP, Selle JG, Reames MK Sr. Technique for
subpectoral implantation of cardioverter-defibrillators. J
Am Coll Surg 1995;181:475– 6.
7. Goldner BG, Baker J, Accordino A, Sabatino L, Di Giulio M, Kalenderian D, Lin D, et al. Electrical cardioversion
of atrial fibrillation or flutter with conscious sedation in the
age of cost containment. Am Heart J 1998; 136:961–964.
232
8. Raipancholia R, Sentinella L, Lynch M. Role of conscious sedation for external cardioversion. Heart 2001;
86:571–572.
9. Pugh PJ, Spurrell P, Kamalvand K, Sulke AN. Sedation by physician with diazepam for DC cardioversion of
atrial arrhythmias. Heart 2001; 86:572–573.
10. Hubner PJB, Gupta S, McClellan I. Simplified cardioversion service with intravenous Midazolam. Heart
2004; 90:1447–1449.
11. Pinosky ML, Reeves ST, Fishman RL, et al: Intravenous sedation for placement of automatic cardioverter-defibrillators. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996: 10:764-766,
12. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by
Non-Anesthesiologists: Practice guidelines for sedation
and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology
96:1004-1017
13. Bryson HM, Fulton BR, Faulds D. Propofol—an
update of its use in anesthesia and conscious sedation [review]. Drugs 1995;50:513–59
14. Fulton B, Sorkin EM. Propofol—an overview of its
pharmacology and a review of its clinical efficacy in intensive care sedation [review]. Drugs 1995;50:636 –57.
15. Short TG, Chui PT. Propofol and midazolam act
synergistically in combination. Br J Anaesth 1991;67:539–
45.
16. Vinik HR, Bradley EL Jr, Kissin I. Triple anesthetic
combination: propofol- midazolam- alfentanil. Anesth Analg 1994;78:354–8.
17. Sanderson JH, Blades JF: Multicentre study of
propofol in day case surgery. Anesthesia 1988 41:816-822
18. Jarvis AS, Lahtinen SP: A pilot study: Defibrillation thresholds in dogs are similar with isoflurane, halothane and pentobarbital. Pacing Clin Electrophysiol 1994:
17:280-285
19. Moerman A, Herregods L, Tavernier R, et al: Influence of anesthesia on defibrillation threshold. Anaesthesia
1998: 53:1156-1159
SJAIT 2013/5-6
616.441-006.6
201323788
PROGNOSTIČKI FAKTORI ZA MTC
Originalna klinička studija
Studija je deo akademskog specijalističkog rada, odbranjenog na Medicinskom fakultetu u Beogradu,
maja 2013. godine
PROGNOSTIČKI FAKTORI ZA OBOLELE
OD SPORADIČNE FORME MEDULARNOG KARCINOMA ŠTITASTE ŽLEZDE
Prognostic factors for
patients with sporadic form of
Medullary thyroid carcinoma
Vesna Antonijević,1,2, Vladan Živaljević,,1,3
Vera Sabljak1,2, Katarina Taušanović1,
Ksenija Stevanović1, Ivan Paunović1,3
Vesna Antonijević,1,2, Vladan Živaljević,,1,3
Vera Sabljak1,2, Katarina Taušanović1,
Ksenija Stevanović1, Ivan Paunović1,3
Centar za endokrinu hirurgiju, Klinički centar Srbije
Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Srbije,
Beograd
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Center for Endocrine Surgery, Clinical Center of Serbia
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
3
School of Medicine, University of Belgrade
Sažetak. Uvod: Medularni karcinom štitaste žlezde je relativno redak tumor čija incidenca u poslednje tri decenije značajno raste. Može se javiti u dva
oblika, i to kao sporadični i kao nasledni oblik. Uzimajući u obzir činjenicu da je standardna procedura
za lečenje familijarnog medularnog karcinoma profilaktička tiroidektomija, ispitivanje prognostičkih
faktora ima smisla samo za sporadični oblik, što je i
bio cilj ovog istraživanja.
Materijal i metod: Ovom kohortnom retrospektivnom studijom obuhvaćeno je 98 bolesnika, kod
kojih je u Centru za endokrinu hirurgiju Instituta
za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma,
Kliničkog centra Srbije, u periodu od 1995. do 2005.
godine postavljena dijagnoza sporadične forme medularnog karcinoma. Svi bolesnici su nakon adekvatne preoperativne pripreme operisani, a maksimalan
stepen rizika bio je ASA 3. Od 98 operisanih bolesnika uspeli smo da sakupimo kompletne podatke za 32
bolesnika, te su rezultati dobijeni univarijantnom i
Koksovom multivarijantnom analizom ovih podataka. Među obolelima je bilo 12 muškaraca i 20 žena,
uzrasta od 12 do 75 godina. Analizirane su sledeće
varijable: starost, pol, preoperativne vrednosti kalcitonina, veličina tumora, multicentričnost tumora,
metastaze u limfnim žlezdama vrata, prisustvo udaljenih metastaza, TNM klasifikacija i preživljavanje.
Rezultati: Jednogodišnje preživljavanje u
ovom istraživanju iznosilo je 91% a petogodišnje
preživljavanje 75% obolelih. Univarijantnom anal-
Summary. Background: Medullary thyroid carcinoma is a relatively rare cancer. Incidence of this
carcinoma has significantly increased in the last three
decades. Medullary thyroid carcinoma has two distinct forms, familial or sporadic medullary carcinoma. Nowadays, given the fact that the standard for
treating familial MTC is prophylactic thyroidectomy,
it only makes sense to study prognostic factors for
sporadic MTC, which was the aim of our study.
Methods: The study group consisted of 98 patients
with sporadic MTC, treated consecutively between
1995 and 2005. All patients are surgically treated
after preoperative evaluation, and the higest ASA
score was ASA 3. Of the 98 patients studied we were
able to gather complete data for 32 patients which
we analyzed using univariate and multivariate Cox
regression. There were 12 males and 20 females. Age
ranged form 12 to 75 years old. The following data
was recorded, made dichotomous and analyzed: age,
sex, preoperative value of calcitonine, tumor size,
multicentricity, lymph node metastasis, distant metastasis, TNM staging and follow-up survival.
Results: 1-year and 5-year survival was 91% and
75% respectively. In univariate analysis sex, tumor
size, T stage and N stage were significant prognostic factors. In multivariate analysis only T stage remained an independent prognostic factor.
Conclusion: The early recognition of medullary
thyroid carcinoma remains a challenge. Surgical
treatment favour the good outcome, but do not al-
1
2
1
2
Adresa autora: Vesna Antonijević, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Srbije, Koste Todorovića 26, Beograd
tel.: +381 62 876 89 38, email: [email protected]
234
SJAIT 2013/5-6
izom pol, veličina tumora, T i N stadijum bolesti
izdvojili su se kao značajni prognostički faktori. U
multivarijantnoj analizi jedino se T stadijum bolesti
pokazao kao nezavistan prognostički faktor.
Zaključak: Rana dijagnoza kod obolelih od ovog
karcinoma predstavlja pravi izazov. Hirurško lečenje doprinosi boljoj prognozi obolelih, ali ne garantuje uvek definitivno izlečenje. Zato je potrebno više
ovakvih istraživanja, ponovljenih na većem broju
obolelih.
ways guarantee the definitive cure of the disease. The
studies like this should be repeated on a larger group
of patients.
Ključne reči: sporadična forma medularnog carcinoma, prognostički faktori, T stadijum bolesti.
Key words: sporadic medullary thyroid cancer,
prognostic factors, T stage.
Uvod
Preoperativna priprema bolesnika sa medularnim karcinomom uključuje standardnu
evaluaciju i stabilizaciju prisustnih komorbiditeta. Potom, treba voditi računa i o osobinama
samog karcinoma, vrsti i stepenu maligniteta, kao
i preduzeti odggovarajuće dijagnostičke I terapijske
mere u smislu ispitivanja eventualnog udruženog
prisustva feohromocitoma, koji predstavlja veliki
izazov za anesteziologa.4 Oboleli od medularnog
karcinoma uglavnom nemaju poremećaje tiroidnih hormona, i eutiroidni su. Kod njih je potrebno
razmotriti mogućnost otežane intubacije, u odnosu
na veličinu tumora, odnosno utvrditi da li vrši dislokaciju ili stenozu traheje, da li infiltriše strukture
disajnog puta. Takođe, učestalost lezije rekurentnog laringealnog živca je veća kod ovih bolesnika. Posebno je potrebno utvrditi da li oboleli ima
metastatski izmenjene regionalne lgl, i planirati da
će operativni zahvat u tom slučaju trajati duže, pa i
anesteziju prilagoditi tome. Takođe prilikom radikalne disekcije vrata može doći do povrede n.frenikisa, pleksusa simpatikusa ili pleksusa brahijalisa
što dovodi do paralize dijafragme, ptoze, mioze, egzoftalmusa, padanja ramena.5
M
edularni karcinom štitaste žlezde je redak
tumor koji čini od 3 do 10% svih karcinoma štitaste žlezde, i odgovoran je za preko 14%
smrtnih ishoda vezanih za tiroidne karcinome.1,2
Istraživanja pokazuju da prirodni tok bolesti varira
od veoma sporog razvoja i preživljavanja decenijama, do rapidne progresije i preživljavanja svega par
godina.3 Ovaj karcinom se može javiti u dva oblika,
i to kao sporadični i kao nasledni oblik, koji nastaje kod nosioca mutacije RET protoonkogena na
10. hromozomu. Sporadična forma čini oko 75%
svih medularnnih carcinoma, a najčešći oblik hereditarne forme je sindrom MEN 2A koji, pored
medularnog carcinoma, obuhvata i primarni hiperparatiroidizam i feohromocitom (ili hiperplaziju
srži nadbubrega).
Etiologija i faktori rizika za nastanak sporadične
forme medularnog karcinoma još uvek nisu najjasnije objašnjeni. U vreme otkrivanja palpabilnog nodusa u štitastoj žlezdi, najmanje 35-50% bolesnika
ima cervikalnu limfadenopatiju, dok je incidenca
udaljenih metastaza oko 10-15%. Najosetljiviji tumorski marker medularnog karcinoma jeste kalcitonin. Viši bazalni nivoi kalcitonina, kao i oni dobijeni nakon stimulacije pentagastrinom pomažu
ranom postavljanju dijagnoze.
Lečenje bolesnika sa medularnim karcinomom
štitaste žlezde predstavlja veliki izazov. Hirurško
lečenje predstavlja jedini efikasan način lečenja obolelih od medularnog carcinoma, a totalna
tiroidektomija sa centralnom disekcijom limfnih
čvorova predstavlja minimum tretmana. Sistemska
hemioterapija i radioterapija nisu pokazale uspeh u
lečenju ovog karcinoma.
Cilj
Ciljevi ovog istraživanja su: da se utvrde osnovne demografske i kliničke karakteristike obolelih
od sporadične forme medularnog karcinoma štitaste žlezde, da se odredi opšta stopa preživljavanja
bolesnika, da se analizira uticaj pojedinih faktora
na dužinu preživljavanja obolelih, da se identifikuju
pozitivni i negativni prediktori preživljavanja obolelih od sporadične forme medularnog karcinoma
štitaste žlezde.
PROGNOSTIČKI FAKTORI ZA MTC
Materijal i metod
Retrospektivnom kohortnom studijom obuhvaćeno je 98 bolesnika, kod kojih je u Centru za
endokrinu hirurgiju Klinike za endokrinologiju,
dijabetes i bolesti metabolizma, Kliničkog centra Srbije, u desetogodišnjem periodu, od 1995. do
2005. godine, postavljena dijagnoza sporadične forme medularnog karcinoma štitaste žlezde. U ovom
periodu u Centru je operisano 1345 pacijenata sa
tiroidnim karcinomom. Medularni karcinom je
imalo 128 pacijenata (9.5%), od čega se kod 30 bolesnika radilo o familijarnoj formi medularnog karcinoma. Od 98 bolesnika sa sporadičnom formom
medularnog karcinoma, uspeli smo da sakupimo
kompletne podatke za 32 bolesnika, te su rezultati
dobijeni analizom ovih podataka.
Svi bolesnici su operisani nakon adekvatne
preoperativne pripreme, a stepen operativnog
rizika bio je ASA 1,2 i 3. Dijagnoza je kod bolesnika postavljena na osnovu definitivnog histopatološkog nalaza. Kod svih bolesnika su, na osnovu uvida
u istorije bolesti i drugu medicinsku dokumentaciju, prikupljeni podaci o osnovnim demografskim
karakteristikama obolelih (pol, uzrast), karakteristikama same bolesti (veličina tumora, multicentričnost, prisustvo regionalnih metastaza u limfnim
čvorovima ili dokazanih udaljenih metastaza). Podaci o vitalnom statusu dobijeni su kontaktom sa
samim obolelima ili članovima njihove porodice.
Statistička analiza obuhvatila je izračunavanje opšte stope preživljavanja, kao i preživljavanje u odnosu na izabrane prognostičke faktore. Korišćene su
univarijantna i multivarijantna regresiona analiza
po Koksu, log-rank test i krivulja preživljavanja po
Kaplanu i Majeru.
Rezultati
U prvom delu istraživanja ispitivane su osnovne
demografske karakteristike obolelih kao i osobine samog karcinoma. U ispitivanoj grupi u ovom
istraživanju veći broj obolelih bio je ženskog pola
(62.5%), dok je njih 37.5% bilo muškog pola. Najmlađi operisan bolesnik imao je 12 godina, a najstariji
75 godina. Najveći broj bolesnika pripadao je grupi
od 51 do 60 godina starosti, a prosečna starost bolesnika u ovom istraživanju iznosila je 50.1 godina.
Preopertaivne vrednosti kalcitonina određivane
su kod svakog bolesnika. Kod oko jedne trećine
235
obolelih vrednost kalcitonina u krvi bila je jednaka ili manja od 300 pg/ml, dok su kod većine bolesnika ove vrednosti bile veće od 300 pg/ml. Najviša
izmerena preoperativna vrednost kalcitonina kod
obolelih iznosila je preko 3500 pg/ml.
Isti broj bolesnika (50%) imao je tumor veličine
manje i jednake 3 cm, kao i više od 3 cm, a 12 bolesnika (37.5%) je imalo multicentrični tumor, dok je
kod većeg broja bolesnika bila prisutna unifokalna
varijanta medularnog karcinoma.
Sekundarni depoziti u regionalnim limfnim
čvorovima bili su prisutni kod većeg broja bolesnika (56.3%). U ovom istraživanju dva bolesnika su
imala udaljene metastaze (6.3%) i to u plućima.
U odnosu na TNM klasifikaciju bolesti 46.9%
obolelih imalo je T2 stadijum bolesti, potom T4
stadijum bolesti (njih 31.3%), T3 stadijum (15.6%
obolelih), a najmanji broj njih imao je T1 stadijum bolesti. Bez regionalnih metastaza bilo je 14
bolesnika (43.7%), dok je 18 bolesnika (56.3%) označeno kao N1a i N1b. U vreme sprovođenja ovog
istraživanja, 21 bolesnik je još uvek bio živ, dok je
kod 11 obolelih došlo do smrtnog ishoda.
U drugom delu ovog istraživanja analizirano je
i prikazano preživljavanje obolelih u odnosu na različite prognostičke faktore. Prosečna dužina preživljavanja obolelih u ovom istraživanju iznosila je
91.1 mesec. Jednogodišnje preživljavanje bolesnika
zabeleženo je kod 91% a petogodišnje preživljavanje kod 75% obolelih. Na grafikonu 1 prikazana je
Kaplar-Majerovom krivom preživljavanja opšta
stopa preživljavanja obolelih koji su uključeni u ovo
istraživanje.
Univarijantnom analizom pol, veličina tumora,
T i N stadijum bolesti izdvojili su se kao značajni
prognostički faktori.
Prosečno preživljavanje kod žena bilo je duže
nego kod muškaraca, iznosilo je 100.6 meseci, za
razliku od muškaraca koji su prosečno živeli 75.2
meseci. Jednogodišnje preživljavanje kod obolelih
osoba ženskog pola bilo je 100%, za razliku od obolelih muškaraca kod kojih je jednogodišnje preživljavanje iznosilo oko 75%. (Tabela 1)
Prosečno preživljavanje kod obolelih koji su
imali tumor manji od 3 cm bilo je duže nego kod
obolelih sa većim tumorom. Petogodišnje preživljavanje obolelilh čiji je tumor bio manji od 3 cm
iznosilo je 93.7%, dok je kod obolelih sa tumorom
većim od 3 cm iznosilo 56.2%. (Tabela 2)
236
SJAIT 2013/5-6
Grafikon 1. Kaplan-Majerova kriva preživljavanja kod obolelih od sporadične forme medularnog karcinoma štitaste žlezde
Tabela 1. Distribucija preživljavanja kod obolelih od sporadične forme medularnog karcinoma štitaste žlezde u odnosu
na pol
POL
Prosečno preživljavanje
Standardna greška
95% interval poverenja
donja granica
gornja granica
Muški
75.2
14.12
47.57
102.92
Ženski
100.6
8.73
83.48
117.72
Ukupno
91.1
7.91
75.59
106.59
Tabela 2. Distribucija preživljavanja kod obolelih od sporadične forme medularnog karcinoma štitaste žlezde u odnosu
na veličinu tumora
95% interval poverenja
donja granica
gornja granica
Veličina Tu (cm)
Prosečno preživljavanje
Standardna greška
0-3 cm
111.1
6.52
98.35
123.90
3+ cm
71.1
12.55
46.46
95.66
Ukupno
91.1
7.91
75.59
106.59
Prosečno preživljavanje kod obolelih čiji je stadijum bolesti bio T1, T2 i T3, bilo je duže nego kod
obolelih sa T4 stadijumom bolesti. Oboleli koji su
imali stadijum bolesti T1, T2 i T3 živeli su u proseku 109 meseci, što je značajno duže od onih koji
su imali T4 stadijum bolesti, čije je srednje vreme
preživljavanja iznosilo 51.7 meseci. Petogodišnje
preživljavanje obolelih sa stadijumom T1, T2 i T3
iznosilo je 91%, a obolelih sa T4 stadijumom bolesti
svega 40%. (Tabela 3)
Prosečno preživljavanje kod obolelih bez regionalnih metastaza iznosilo je 105.5 meseci i bilo je
duže nego kod obolelih koji su imali metastaze u
regionalnim limfnim čvorovima, čije je prosečno
preživljavanje iznosilo 78.4 meseci. (Tabela 4)
Rezultati Koksovog multivarijantnog regresionog modela o faktorima koji utiču na dužinu preživljavanja prikazani su u Tabeli 5. Jedino je T stadijum
nezavistan prognostički faktor bolesti u multivarijantnoj analizi.
PROGNOSTIČKI FAKTORI ZA MTC
237
Tabela 3. Distribucija preživljavanja kod obolelih od sporadične forme medularnog karcinoma štitaste žlezde u odnosu
na T klasifikaciju
95% interval poverenja
donja granica
gornja granica
T klasif.
Prosečno preživljavanje
Standardna greška
T1,T2,T3
109.0
6.07
97.10
T4
51.7
15.37
21.57
81.83
Ukupno
91.1
7.91
75.59
106.59
120.90
Tabela 4. Distribucija preživljavanja kod obolelih od sporadične forme medularnog karcinoma štitaste žlezde u odnosu
na N klasifikaciju
N klasif.
Prosečno preživljavanje
Standardna greška
N0
105.5
9.58
N1a i N1b
78.4
Ukupno
91.1
95% interval poverenja
donja granica
gornja granica
86.68
124.25
11.40
56.07
100.75
7.91
75.59
106.59
Tabela 5. Rezultati Koksovog multivarijantnog regresionog modela o faktorima koji utiču na dužinu preživljavanja obolelih od sporadične forme MTC
Varijabla
T kalsifikacija
p<4/32=0.125
Standardna greška
p vrednost
RR
95% interval poverenja
1.611
0.021
41.218
1.754-968.564
Diskusija
Prema rezultatima našeg istraživanja, među
obolelima od sporadične forme medularnog karcinoma štitaste žlezde bilo je 1.7 puta više žena nego
muškaraca (20 žena i 12 muškraca). Dva puta veći
broj žena nego muškaraca među obolelima od medularnog karcinoma štitaste žlezde objavljen je i u
istraživanjima drugih autora.6,7 Ove nejednakosti
među polovima dobro su poznate kad su u pitanju tiroidni karcinomi, ali je njihov uzrok još uvek
nepoznat. Naime, reproduktivni faktori predstavljaju logičnu hipotezu u većini ovih istraživanja, ali i
dalje nema jasnih dokaza.8,9
Prosečna starost obolelih od sporadične forme
medularnog karcinoma u našoj studiji bila je 50.1
godina. Najveći broj bolesnika pripadao je grupi između 51 i 60 godina starosti. Prema podacima iz
literature, starost najvećeg broja obolelih od sporadične forme medularnog karcinoma nalazi se upravo u ovom intervalu.10,11
Jedna polovina obolelih u ovoj studiji imala je
prisutan komorbiditet. Najčešće se radilo o povišenom arterijskom krvnom pritisku i drugim kardiovaskularnim bolestima. Pojedini oboleli imali su
hematološke, pulmološke i druge boolesti, koje su
preoperativno dovedene u stabilno stanje, s obzirom da se u većini slučajeva nije radilo o hitnom
hirurskom lečenju. Maksimalan stepen rizika bio je
ASA 3. Posebna pažnja u preoperativnoj pripremi
bolesnika posvećena je pretragama u smislu ispitivanja prisustva udruženog feohromocitoma, jer
je kod bolesnika sa nedijagnostikovanim i nepripremljenjim feohromocitomom perioperativni letalitet veliki i iznosi 25-50%.4
Kod svakog bolesnika u našem istraživanju
određivane su preopertaivne vrednosti serumskog
kalcitonina. Kod većine bolesnika ove vrednosti bile
su veće od 300 pg/ml. Sekundarni depoziti u regionalnim limfnim čvorovima bili su prisutni kod više
od pola naših bolesnika (56.3%), dok kod ostalih
nisu bile prisutne regionalne metastaze. Slični rezultati zaključak su mnogih studija. U studiji Moley
at al. čak >75% bolesnika koji su imali palpabilni
medularni karcinom u štitastoj žlezdi, imali su i
metastatski izmenjene limfne čvorove.12 Sve ovo ide
u prilog činjenici da medularni karcinom štitaste
žlezde ima veliku sposobnost diseminacije.10
Prema rezultatima našeg istraživanja srednje
vreme preživljavanja obolelih od sporadične forme
medularnog karcinoma iznosilo je 91.1 mesec. Jednogodišnje preživljavanje obolelih iznosilo je 91%
a petogodišnje preživljavanje 75%. Slični rezultati
objavljeni su i u mogim drugim studijama.2,3,11,13
Prema rezultatima Koksovog univarijantnog regresionog modela o povezanosti pojedinih faktora sa
preživljavanjem obolelih od sporadične forme medularnog karcinoma, u ovom istraživanju statistički
238
značajan uticaj na preživljavanje obolelih imali su
pol, veličina tumora, T stadijum bolesti i N stadijum bolesti. Ostali ispitivani faktori prema rezultatima ovog modela nisu bili značajno povezani sa
dužinom preživljavanja. Kao i prema rezultatima
drugih autora prosečno preživljavanje kod žena
bilo je duže nego kod muškaraca.14,15,16,17,18
Uzrast bolesnika, kao ispitivana varijabla u ovom
istraživanju, nije pokazala statistički značajan uticaj na preživljavanje. Uznapredovale forme bolesti
nisu bile isključivo vezane za starije životno doba.
Međutim, ovi rezultati u suprotnosti su sa mnogim
objavljenim studijama, u kojima je dokazano da
stariji bolesnici generalno imaju lošiju prognozu
nego mlađi.14,15,16,17,18,19,20
Prema rezultatima našeg istraživanja veličina tumora predstavlja varijablu koja statistički značajno
utiče na preživljavanje obolelih. Prosečno preživljavanje kod obolelih koji su imali tumor manji od
3 cm bilo duže nego kod obolelih sa većim tumorom. U istraživanju objavljenom od strane kineskih
autora Zang i sar. koje je obuhvatilo 102 obolela
od medularnog karcinoma, kao nezavistan faktor
rizika izdvojila se veličina tumora, i to preko 4 cm,
što sugeriše da ranije postavljena dijagnoza i ranije lečenje mogu značajno poboljšati prognozu ovih
bolesnika.21
Rezultati Koksovog multivarijantnog regresionog modela o faktorima koji utiču na dužinu preživljavanja dobijeni u ovom istraživanju, pokazuju da
je jedino T stadijum nezavistan prognostički faktor
bolesti (p < 0.021). Kao što je predstavljeno u rezultatima ovog istraživanja, petogodišnje preživljavanje obolelih sa stadijumom T1, T2 i T3 iznosilo
je 91%, a obolelih sa T4 stadijumom bolesti svega
40%. U skoro objavljenom istraživanju Dequantera i saradnika, takođe se T stadijum pokazao kao
nezavistan prognostički faktor tj. T4 stadijum kao
negativan prognostički faktor preživljavanja obolelih od medularnog karcinoma.11
U ovom istraživanju 43.7% obolelih nije imalo
regionalne metastaze, dok je 56.3% označeno kao
N1a i N1b. Univarijantnom analizom N stadijum
bolesti pokazao se kao značajan faktor koji utiče
na preživljavanje obolelih. Bolesnici bez prisustva
regionalnih metastaza (N0), u ovom istraživanju
imali su duže vreme preživljavanja. Petogodišnje
preživljavanje obolelilh sa prisutnim regionalnim
metastazama iznosilo je 66.7%, a obolelih koji u
trenutku postavljanja dijagnoze nisu imali me-
SJAIT 2013/5-6
tastatske limfne čvorove vrata 85.7%. U skladu sa
mnogim objavljenim rezultatima, pokazali smo da
prisustvo regionalnih limfnih metastaza predstavlja
važan, negativni prognostički faktor za definitivno
izlečenje obolelih.14,22,23
Medularni karcinom nesumnjivo predstavlja
bolest koja ima potencijal da bude fatalna. Objavljene su mnoge studije koje su se bavile ispitivanjem prediktivnih faktora bolesti, međutim, njihovi
rezultati nisu uniformni, i verovatno su uslovljeni
samim osobinama ovog karcinoma kao i heterogenošću obolelih.
Zaključak
Iako predstavlja relativno redak tumor, sve veći
porast incidence medularnog karcinoma, njegov
potencijal za rano širenje i nepredvidivo ponašanje, upućuju na veliki značaj ispitivanja ovog maligniteta. Sve češće se dijagnoza postavlja u ranoj fazi
bolesti, zahvaljujući rutinskom merenju serumskih
vrednosti kalcitonina kod svih bolesnika koji imaju nodularne promene na štitastoj žlezdi. Hirurško
lečenje doprinosi boljoj prognozi obolelih, ali ne
garantuje uvek definitivno izlečenje. Bolje razumevanje bioloških mehanizama razvoja medularnog
karcinoma, a naročito molekularnih osnova za
njegovo rano agresivno ponašanje, može unaprediti
farmakološko lečenje ovog karcinoma.
Sa anesteziološkog stanovišta, hirurška resekcija
tireoidnih karcinoma u većini slučajeva ne predstavlja poseban problem, budući da su bolesnici
uglavnom eutiroidni i da su tumorske mase najčešće male. Kod ovih bolesnika potrebno je preoperativno razmotriti mogućnost problema vezanih
za tumor veće mase, i samu prirodu tumora, odnosno vrstu i stepen maligniteta, prisustvo metastaza
ili infiltrativni rast tumora u okolne strukture, kao i
mogućnost prisustva udruženog feohromocitoma.
Literatura
1. Lundgren CI, Delbridge L, Learoyd D, Robinson B.
Surgical Approach to Medullary Thyroid Cancer. Arq Bras
Endocrinol Metabol. 2007;51(5):818-24.
2. Roman S, Lin R, Sosa JA. Prognosis of Medullary
Thyroid Carcinoma. Demographic, Clinical, and
Pathologic Predictors of Survival in 1252 Cases. Cancer
2006;107(9):2134-42.
3. Boostrom SY, Grant CS, Thompson GB, Farley DR,
Richards ML, Hoskin TL, Hay ID. Need for a Revised
PROGNOSTIČKI FAKTORI ZA MTC
Staging Consensus in Medullary Thyroid Carcinoma. Arch
Surg. 2009;144(7):663-9.
4. Plates JK, Drew PJ, Harvey JN. Death from
pheochromocytoma: lesson from a post-mortem study. J R
Coll Phys London 1995;29:299-306.
5. Kalezić N. Anestezioločki aspekti endokrinih i
metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i
nadbubrežne žlezde), Medicinski fakultet, Beograd, 2009.
6. Lupone G, Antonino A, Rosato A, Zenone P,
Iervolino EM, Grillo M, De Palma M. Surgical strategy for
the treatment of sporadic medullary thyroid carcinoma:
our experience. G Chir. 2012;33(11-12):395-9.
7. Brandão LG, Cavalheiro BG, Junqueira CR.
Prognostic influence of clinical and pathological factors in
medullary thyroid carcinoma: a study of 53 cases. Clinics
2009;64(9):849-56.
8. Rahbari R, Zhang L, Kebebew E. Thyroid cancer
gender disparity. Future Oncol. 2010;6(11):1771-9.
9. Machens A, Hauptmann S, Dralle H. Disparities
between male and female patients with thyroid cancers:
sex difference or gender divide? Clin Endocrinol (Oxf).
2006;65(4):500-5.
10. Miccoli P, Minuto MN, Ugolini C, Molinaro
E, Basolo F, Berti P, Pinchera A, Elisei R. Clinically
unpredictable prognostic factors in the outcome of
medullary thyroid cancer, Endocrine-Related Cancer
2007;14:1099–1105.
11. Dequanter D, Lothaire P. Medullary thyroid cancer:
surgical results and prognostic factors. Rev Med Liege
2010;65(7-8):450-2.
12. Moley JF, DeBenedetti MK. Patterns of nodal
metastases in palpable medullary thyroid carcinoma:
recommendations for extent of node dissection. Ann Surg
1999; 229(6):880–887.
13. Grozinsky-Glasberg S, Benbassat CA, Tsvetov G et
al. Medullary thyroid cancer: A retrospective analysis of a
cohort treated at a single tertiary care center between 1970
and 2005. Thyroid 2007;17:549 –556.
14. Modigliani E, Cohen R, Campos JM, et al. Prognostic
factors for survival and for biochemical cure in medullary
thyroid carcinoma: results in 899 patients. The GETC Study
Group. Groupe d’étude des tumeurs à calcitonine. Clinical
Endocrinology 1998;48:265–273.
15. Hyer SL, Vini L, A’Hern R, Harmer C. Medullary
thyroid cancer: multivariate analysis of prognostic factors
influencing survival. Eur J Surg Oncol. 2000;26:689-90.
16. Bhattacharyya N. A population-based analysis of
survival factors in differentiated and medullary thyroid
carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;128:115-23.
17. Kebebew E, Ituarte PHG, Siperstein AE, QuanYang D, Clark OH. Medullary thyroid carcinoma.
Clinical characteristics, treatment, prognostic factors, and
comparison of staging systems. Cancer 2000;88:1139-48.
18. Franc B, Rosenberg-Bourgin M, Caillou B,
Dutrieux-Berger N, Floquet J, Houcke-Lecomte M, et
al. Medullary thyroid carcinoma: search for histological
predictors of survival (109 proband cases analysis). Hum
Pathol. 1998;29:1078-84.
239
19. Gilliland FD, Hunt WC, Morris DM, Key CR. Prognostic factors for thyroid carcinoma. A population-based
study of 15 698 cases from surveillance, epidemiology and end results (SEER) program 1973-1991. Cancer
1997;79:564-73.
20. Pelizzo MR, Boschin IM, Bernante P, Toniato A,
Piotto A, Pagetta C, et al. Natural history, diagnosis, treatment and outcome of medullary thyroid cancer: 37 years
experience on 157 patients. Eur J Surg Oncol. 2007;33:4937.
21. Zang Q, Yang CS, Guo ZM, Zeng ZY, Yang AK,
Lai FY. Prognostic factors of medulary thyroid carcinoma.
Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi
2008;43(12):939-43.
22. Machens A, Gimm O, Ukkat J, Hinze R, Schneyer U,
Dralle H. Improved prediction of calcitonin normalization
in medullary thyroid carcinoma patients by quantitative
lymph node analysis. Cancer 2000;15:1909–1915.
23. Machens A, Holzhausen H, Dralle H. Contralateral
cervical andmediastinal lymph node metastasis inmedullary
thyroid cancer: systemic disease? Surgery 2006;139:28–32.
240
SJAIT 2013/5-6
616.12-005.8-089.819.1;
616.132.2-089.819.1
EVALUACIJA VREMENSKIH INTERVALA OD POJAVE BOLA U GRUDIMA DO PTCA
201325580
Originalna klinička studija
Studija je deo akademskog specijalističkog rada, odbranjenog na Medicinskom fakultetu u Beogradu
EVALUACIJA VREMENSKIH
INTERVALA OD POJAVE BOLA
U GRUDIMA DO PERKUTANE
TRANSLUMINALNE KORONARNE
ANGIOPLASTIKE
Evaluation of time intervals
from chest pain onset until
Percutaneous transluminal
coronary angioplasty
Ana Cvetković,1 Marina Stojanović,2
Dejan Marković,2,3 Snežana Petrović,1
Slavica Joksimović,4 Miodrag Ostojić3
Ana Cvetković,1 Marina Stojanović,2
Dejan Marković,2,3 Snežana Petrović,1
Slavica Joksimović,4 Miodrag Ostojić3
1
Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd
Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Srbije
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
4
Opšta bolnica Paraćin
1
2
2
Sažetak. Veliki broj randomiziranih studija je do
sada pokazao prednost PTCA nad trombolizom u
lečenju pacijenata sa STEMI. Prednosti PTCA dokumentuju podaci o nižem mortalitetu, manjem broju
reinfarkta i cerebrovaskularnih događaja. Cilj ovog
istraživanja je da ispita koliko različiti vremenski intervali od bola u grudima do balon dilatacije utiču
na rezultate nakon PCI, odnosno pojavu neželjenih
događaja i uspeh intervencije.
U prospektivnoj studiji koja obuhvata 359 pacijenata, pratili su se vremenski intervali od pojave bola
u grudima do PTCA. Pacijent sa bolom u grudima
ima nekoliko mogućnosti dolaska kod lekara i to
su: pozivanje službe hitne pomoći (SHP) koja dalje
prevozi ove pacijente do bolnice ili kateterizacione
sale, i samostalan odlazak u neku zdravstvenu ustanovu. U radu se prati pojava neželjenih događaja u
prvih 30 dana, a uspeh intervencije se vrednuje na
osnovu TIMI protoka nakon PCI, srčane smrti i pojave neželjenih događaja u prvih mesec dana.
U studiju je ušlo 359 pacijenata, od toga 47,8%
pacijenata je prevezla SHP u bolnicu, a 25,1% je SHP
odvezla direktno u salu za kateterizaciju.. Medijana
za vremenski interval bol-prvi kontakt je 60 minuta.
Medijana za vremenski interval prvi kontakt-balon
dilatacija je 169,50 minuta. Medijana za vremenski
interval bol-balon dilatacija je 255 minuta. Medijana za vremenski interval bol-dolazak u ustanovu
je 76 minuta. Medijana za vremenski interval bol-pozivanje SHP je 25 minuta. Za vremenski interval
Summary. A large number of randomized studies
demonstrated the advantage of the PCI over thrombolysis in the treatment of patients with STEMI.
Benefits of PCI is reflected in lower mortality, lower
reinfarctions and cerebrovascular events rates. The
aim of this study is to examine how the different time
intervals of chest pain to balloon dilation affect results after PCI, the incidence of adverse events and
the intervention success.
This prospective study included 359 patients. The
time interval from the appearance of chest pain to
PCI were followed. A patient with chest pain has
several options to get to the hospital, including: calling
ambulance, which in turn transports the patient to
the hospital or cath lab, and independent arrival to
the hospital. This paper follows the occurrence of
adverse events in the first 30 days, and the success of
the intervention which is evaluated based on TIMI
flow after PCI, cardiac death and adverse events
during the first month.
The study included 359 patients, of which 47.8%
were transported to the hospital by ambulance, and
25.1% directly to the catch lab. The median time
interval pain-first contact is 60 minutes. The median
interval first contact balloon dilatation is 169.50
minutes. The median time interval pain-balloon
dilatation is 255 minutes. The median time interval
pain-arrival to the hospital is 76 minutes. The
median time interval pain-ambulance calling is 25
Institute for Oncology and Radiology of Serbia, Belgrade
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
of Serbia
3
School of Medicine, University of Belgrade
4
General Hospital Paraćin
Adresa autora: Ana Cvetković, Institut za okologiju i radiologiju Srbije, Pasterova 14, Beograd
tel.: +381 63 22 22 48 email: [email protected]
242
SJAIT 2013/5-6
dolazak kod pacijenta SHP-dolazak u bolnicu medijana iznosi 30 minuta. Za sve pacijente medijana za
vremenski interval bol-sala iznosi 210 minuta, dok
za one pacijente koje je SHP direktno prevezla u salu
medijana iznosi 180 minuta.
Podaci iz ove studije ukazuju na to da praćeni vremenski intervali, odnosno njihovo trajanje, nemaju
uticaja na TIMI protoke nakon PCI kao i na pojavu
neželjenih događaja u prvih mesec dana, odnosno da
je sigurna da se primeni bez obzira na vreme dolaska
u kateterizacionu salu.
minutes. The median time interval of patient’s home
ambulance arrival to the hospital is 30 minutes. For
all patients, the median time interval pain-cath lab is
210 minutes, and for those patients that ambulance
directly transported to the lab median is 180 minutes.
Data from this study indicate that followed
intervals and their duration, have no effect on TIMI
flow after PCI and the incidence of adverse events
in the first month, and that is safe to be applied
regardless of the time of arrival in the cath lab.
Ključne reči: vremenski intervali, akutni infarkt
miokarda, PCI
Key words: time intervals, acute myiocardial
infarction, PCI
Uvod
opasnosti pojave bola u grudima do rada službi
hitne pomoći (SHP) i stacionarnih ustanova.
Cilj ove studije je da proceni značaj svih pojedinačnih vremenskih intervala od pojave bola u
grudima do primarne PCI na uspeh intervencije.
Uspeh intervencije se procenjuje na osnovu TIMI
(Thrombolysis in Myocardial Infarction) protoka
nakon PCI i pojave neželjenih događaja u prvih 30
dana, a naročito srčane smrti.
P
rimarna perkutana koronarna intervencija
(PCI) ima veliku prednost u odnosu na
trombolizu, kod bolesnika sa infarktom miokarda,
što je pokazano brojnim studijama.. To se ogleda u
manjem mortalitetu i morbiditetu, boljem protoku
u infarktnoj arteriji, manjem broj rekurentnih
miokardnih ishemija, manjoj učestalosti reokluzija
i reinfarkta, boljoj funkciju leve komore i uopšteno,
boljem kliničkom ishodu1-5. Prema preporukama Evropskog udruženja
kardiologa, pacijenti sa akutnim infarktom miokarda
i ST-elevacijom treba podvrgnuti proceduri
perkutane transluminalne koronarne angioplastike
(PTCA). Za to postoje dokazi klase I (postoje
dokazi i generalni konsenzus da je ta procedura
efikasna) sa nivoom dokaza A (dokazi iz multiplih
randomiziranih klinickih studija i meta analiza)6.
Prema preporukama je bolje raditi primarnu PCI
nego trombolizu kod onih pacijenata kod kojih
je prošlo čak i 12 sati od pojave bola u grudima.
Naravno, u prva 3 sata se izjednačava značaj obe
intervencije zbog istog mortaliteta, izuzev ako
postoje kontraindikacije za trombolizu. U slučaju
od 3-12 sati PCI je najefikasnija i neprikosnovena.
Idealno bi bilo da se primarna PCI odigra u prvih
90 minuta od pojave bola u grudima7, ali to se ne
događa čak ni u velikim i razvijenim zemljama
kao npr. Amerika gde samo 4,2% pacijenata dođe
u salu u tom vremenu8. U našim uslovima u Srbiji
takođe postoje mnogi ograničavajući faktori koji
produžavaju vreme od pojave bola do kontakta
sa lekarom, i dolaska u salu, počevši od samih
pacijenata i njihovog znanja i svesti o potencijalnoj
Metod
Ovom studijom obuhvaćeno je 359 pacijenata
sa STEMI. Kriterijumi za uključivanje u studiju su
postojanje ishemijskog bola u grudima u trajanju
dužem od 30 minuta i ST elevacija koja je veća od
1mm u najmanje 2 odvoda na EKG-u.
Prema protokolu, PCI bi trebalo da se uradi kod
svih pacijenata kod kojih je TIMI protok od 0-2
u infarktom zahvaćenoj arteriji, a u slučaju da je
TIMI 3 ostavlja se na procenu samom operatoru.
Pacijenti sa nestabilnom anginom pectoris kao i
oni kod kojih je rađen rescue PCI su isključeni iz
studije.
Kod svih pacijenata praćeni su određeni
vremenski intervali koji zajedno sačinjavaju
vremenski interval od bola u grudima do balon
dilatacije. Pacijenti su imali više mogućnosti
dolaska kod lekara. Ukoliko su se opredelili za
odlazak lekaru u ambulantu hitne pomoći, doma
zdravlja, privatne klinike ili u neku bolnicu, kao i
za one koji su išli kolima hitne pomoći, pratila su se
sledeća vremena: bol-dolazak u ustanovu; dolazak
u ustanovu-dolazak u salu; dolazak u salu-balon
dilatacija; bol-prvi kontakt; prvi kontakt-balon
dilatacija; bol-dolazak u salu i bol-balon dilatacija,
EVALUACIJA VREMENSKIH INTERVALA OD POJAVE BOLA U GRUDIMA DO PTCA
prvi kontakt-sala.
Pacijenti koji su se odlučili za samostalan dolazak
u bolnicu, išli su kolima, peške ili sanitetom u slučaju
da su vec ležali ili su zaposleni u nekoj zdarvstvenoj
ustanovi. Kod ovih pacijenata su utvrđivani razlozi
zbog kojih su se opredelili na nepozivanje SHP.
Za one pacijente kolji su se opredelili za pozivanje
službe hitne pomoći, praćena su dodatno sledeća
vremena: bol-pozivanje SHP; pozivanje lekaravreme kada je ekipa primila poziv; ekipa primila
poziv-vreme dolaska kod pacijenta; dolazak kod
pacijenta-vreme dolaska u bolnicu; bol-primljen
poziv kod ekipe, bol-dolazak kod pacijenta; boldolazak u bolnicu; bol-sala; sala-balon dilatacija.
Kod ovih pacijenata se naročito prati da li su
dobili od strane lekara SHP da popiju dualnu
antiagregacionu terapiju, Clopidogrel i Aspirin, kao
i da li su ti pacijenti preveženi direktno u salu za
kateterizaciju.
Podaci o pacijentima dobijeni su anamnestički
telefonskim pozivanjem gde je popunjavan upitnik,
proverom medicinske dokumentacije iz sale za
kateterizaciju (baze podataka i sa CD zapisa),
proverom istorija bolesti sa odeljenja kardiologije
urgentnog centra i uvidom u lekarske izvestaje SHP.
Od neželjenih događaja u prvih 30 dana pratili
su se ponovna pojava anginoznog bola, nefatalni
i fatalni infarkt miokarda , nefatalni i fatalni
cerebrovaskularni insult, rehospitalizacija zbog
revaskularizacije zahvacene arterije odnosno
rePCI, rehospitalizacija zbog druge bolesti,
srčana insuficijencija, srčana smrt ili smrtni ishod
nesrčanog porekla.
Uspeh intervencije se vrednuje na osnovu TIMI
3 protoka nakon PCI, pojave neželjenog događaja i
srčane smrti u prvih 30 dana.
Rezultati
Od 375 obrađenih bolesnika, 359 (95,7%) je ušlo
u studiju, dok kod 16 (4,3%) nije rađena primarna
PCI tako da su ovi bolesnici isključeni iz studije.
Životno doba naših bolesnika bilo je u proseku
59,18 godina. Muški pol je bio zastupljen sa
73,5%. Komorbiditet, faktori rizika i ranija terapija
prikazani su na Tabeli 1.
Tabela 1.
Broj(n=359)
44
98
20
6
84
19
65
Ranije bolesti
PreAIM
AP
PrePCI
PreCABG
DM
DMIZ
DMIN
Th DM
Dijeta
Tablete
Insulin
TA
Holesterol
Pusac
Ne
Da
Bivsi
Broj popusenih cigareta*
BMI (kg/m2)*
gojaznost
normalna tt
prekomerna tt
BMI*
243
%
12,3
27,3
5,6
1,7
23,4
5,3
18,1
34
31
19
251
223
9,5
8,6
5,3
69,9
62,1
124
179
56
25,51+_12,64
34,5
49,9
15,6
57
138
163
26,94+_10,79
15,9
38,4
45,4
244
SJAIT 2013/5-6
Prethodnu anginu pektoris je imalo 27,3%
bolesnika, prethodni IM 12,3%, a prethodni
PCI 5,6% bolesnika. Od faktora rizika na prvom
mestu je hipertenzija 69,9%, povišen holesterol
62,1%, pušenje sa aktivnih 49,9% i bivših 15,6%
pušača. Body mass index u proseku iznosi 26,94,
a najzastupljenij su pacijenti sa prekomernom
telesnom težinom u iznosu od 45,4%,.
Odluka o odlasku kod lekara i način odlaska transporta do istog su sledeći: 47,8% se odlučuje
na pozivanje SHP, njih 39,1% odlaze sami
nesanitetskim vozilom, sopstvenim ili ih prevoze
prijatelji, 2% pešice, 6,1% sanitetom i 5% HP iz
unutrašnjosti.
Medijane vremenskih intervala
koji su praćeni
Ovom studijom su obuhvaćeni pacijenti koji
su različitim putem stizali do sale za kateterizaciju.
Kod pacijenata koji su sami odlazili u najbližu
bolnicu, dom zdravlja, ambulantu SHP, privatnu
kliniku ili neku drugu zdravstvenu ustanovu,
praćena su vremena bol-dolazak u ustanovu,
dolazak u ustanovu-sala, dolazak u salu-balon
dilatacija, zatim, bol-sala, bol-balon dilatacija, bolprvi kontakt, prvi kontakt-sala i prvi kontakt-balon
dilatacija. Prvi kontakt je ono vreme kada je prvi
put od pojave bola u grudima urađen EKG.
Kod pacijenata koji su pozivali SHP se prate i
neka dodatna vremena: bol-pozivanjeSHP, interval
od kad je pozvan lekar do trenutka kada je ekipi na
terenu predat poziv, interval kada je ekipa primila
poziv do trenutka kada je došla kod pacijenta, od
dolaska kod pacijenta do dolaska u bolnicu, zatim
vremena bol-primljen poziv, bol-dolazak kod
pacijenta, bol-dolazak u bolnicu, bol-sala, bolbalon dilatacija i početak-kraj PCI.
Vremenski intervali su prikazani kao medijane.
Za sve pacijente je praćena medijana bol-prvi
kontakt i ona iznosi 60 minuta, dok za pacijente
koji su imali prvi kontakt sa lekarom hitne pomoći
ovaj vremenski interval je vremenski interval boldolazak kod pacijenta čija je medijana 50 minuta,
ako uzmemo u obzir da je kod 94% pacijenata
urađen EKG.
Medijana prvi kontakt-balon dilatacija za
sve pacijente je 169,50 minuta, a za vremenski
intervalbol-balon dilatacija je 255 minuta.
Od trenutka bola do dolaska u ustanovu za sve
pacijente je medijana 76 minuta, dok za pacijente
koji su išli putem SHP ta medijana je 90 minuta.
Vidimo da je medijana ustanova-sala 105 minuta i
da je duža od medijane bol-ustanova.
Medijana za vreme koje je potrebno pacijentu
da pozove SHP od trenutka kada oseti bol je 25
minuta, a vreme od kada je lekar primio poziv u
call centru do trenutka kada je poziv predat ekipi
je 7,50 minuta. Dolazak kod pacijenta od trenutka
pozivanja ekipe je 10 minuta.
Medijana za vreme bol-dolazak pacijentu odnosno, interval koliko je pacijent proveo u premišljanju
da pozove, pozivanju i nakon toga u čekanju ekipe
da dođe je 50 minuta. Medijana vremenskog interval od kada je lekar stigao kod pacijenta, uradio
fizikalni pregled, dao određenu terapiju (kod 95%
pacijenata) i prevezao pacijenta do bolnice je 30
minuta. Kada SHP prevozi pacijente medijana od
180 minuta je vreme za koliko se pacijenti nađu u
sali od bola.
Trajanje same procedure od plasiranja katetera
do vađenja istog je medijana od 39 minuta.
Uspeh intervencije se procenjuje na osnovu pojave neželjenih događaja u prvih 30 dana, odnosno
pojave srčane smrti. Kao što se vidi u Tabeli 2 bilo je
13,4% neželjenih događaja, od kojih 4,2% čine srčane smrti, a 3,9% ide na fatalne infarkte miokarda.
Tabela 2. Pojava neželjenih događaja u prvih 30 dana
Neželjeni događaji u 1.mes.
Broj(n=359)
%
Da
48
13,4
Ne
311
86,6
Angina pect.
13
3,6
Ne fatalni IM
13
3,6
Fatalni IM
14
3,9
Ne fatalni CVI
3
0,8
Fatalni CVI
0
0
RePCI
10
2,8
CABG
7
1,9
Reh.dr.uzroka
2
0,6
Srčana ins.
5
1,4
Srčana smrt
15
4,2
Nesrčana smrt
0
0
Krvarenja
1
0,3
EVALUACIJA VREMENSKIH INTERVALA OD POJAVE BOLA U GRUDIMA DO PTCA
245
Tabela 3. Kako utiče vreme čekanja duže od 1 sata na pozivanje SHP, na TIMI protok, pojavu neželjenih događaja i i
srčane smrti u prvih mesec dana nakon PCI
TIMI posle
Čekao vise od 1
sata
TIMI3
TIMI<3
Ne %
75,9
65,4
Da %
24,1
34,6
p
0,26
Neželjeni
dog. u 1.m.
Ne
Da
Srčana smrt u
1.m.
Ne
Da
p
72,5
84,0
27,5
16,0
0,23
73,9
80,0
26,1
20,0
p
0,67
Ne postoji statistički značajna povezanost između čekanja na pozivanje duže od 1 sata i TIMI protoka,
neželjenih događaja i srčane smrti u prvih mesec dana nakon PCI.
Tabela 4.Uticaj vremenskih intervala na neželjene događaje u prvih mesec dana
Vrem.interval
Neželjeni
dog. u 1.m.
Med
IQR
Z
p
Bol-ustanova
Ne
Da
90,00
80,00
80
40
1,31
0,19
Ust-sala
Ne
Da
65,00
101,50
115
119
1,02
0,31
Sala-bal.dil.
Ne
Da
39,00
35,50
33
50
0,65
0,51
Bol-prvi kont.
Ne
Da
60,00
47,00
75
46
0,48
0,63
Prvi kont.-sala
Ne
Da
90,00
135,00
110
108
0,50
0,62
Prvi kont-bal dil
Ne
Da
133,00
192,50
100
131
1,13
0,26
Bol-sala
Ne
Da
180,00
177,50
180
118
0,36
0,72
Bol-bal dil.
Ne
Da
231,00
223,50
179
159
0,21
0,83
Bol-poz HP
Ne
Da
25,00
22,50
60
26
1,40
0,16
Poz.lek.-epp
Ne
Da
10,00
5,00
12
7
1,32
0,19
Prim.poz.-dol
pac.
Ne
Da
11,00
9,50
7
7
0,56
0,58
Dol pac-dol u bol.
Ne
Da
30,00
25,00
21
17
1,18
0,24
Bol-prim poz.
Ne
Da
42,00
35,00
74
44
1,45
0,15
Bol-dol pac.
Ne
Da
55,00
47,00
77
48
1,32
0,19
Bol-dol u bol.
Ne
Da
90,00
80,00
80
49
1,56
0,12
Bol-sala SHP
Ne
Da
180,00
177,00
180
118
0,12
0,90
Bol-bal.dil.SHP
Ne
Da
230,00
223,50
181
181
0,18
0,85
246
SJAIT 2013/5-6
Ne postoji statistički značajna povezanost u
medijanama vremenskih intervala između ispitivanih grupa (sa i bez neželjenih događaja u prvih
mesec dana).
Najveći broj pacijenata je podvrgnut primarnoj
PCI u vremenskom periodu od 3-6h, njih 42,7%, a
najmanje u prva 3 sata i to 25,4% (Tabela 5).
Tabela 5.
Tabela 6.
Bol-balon dilatacija
n=359
%
<3h
3-6h
>6h
91
153
114
25,4
42,7
31,8
Iz Tabele 6 se vidi da nema statistički značajne
povezanosti između vremena bol-balon dilatacija i
TIMI protoka, neželjenih događaja i srčane smrti
nakon PCI u prvih 30 dana.
Diskusija
Sistem SHP moze biti od velikog značaja za brzo
dobijanje terapije kod AIM, pripremu ustanove da se
dovozi ovakav pacijent od strane SHP i sprečavanje
ili lečenje komplikacija kao što su aritmije. Studije
pokazuju da samo 50-60% pacijenata se odlučuje i
poziva SHP kad oseti bol u grudima9. U ovoj studiji,
gotovo polovina pacijenata, 47,8%, se odlučila na
pozivanje SHP jer 66,5% veruje u ovu službu. Svake
godine približno 1 250 000 ljudi u Americi iskusi
AIM10, od toga >50% umre pre kontakta sa lekarom
i u većini slučajeva se smrt dogodi unutar 1 sata od
pojave bola u grudima11.To je dalo ideju i bilo razlog
da se ispita zašto pacijenti čekaju više od 1 sata na
pozivanje SHP. U ovoj studiji na pozivanje SHP je
čekalo duže od 1 sata 26% pacijenata i kao najčešći
razlog, njih 8% navode da su čekali da bol prođe,
odnosno da su i ranije imali iskustva sa sličnim
bolom koji je bio slabiji, trajao kraće i najčešće sam
prolazio, pa su takav ishod očekivali i ovog puta.
Prema studiji Factors influencing EMS Use4 43,5%
pacijenata je čekalo da bol prođe.
Obzirom da je bol kod infarkta prilično jak i
da je praćen svim onim neprijatnim simptomima
od slabosti, malaksalosti, mucnine, nagona na
povraćanje, jako izraženog straha i vidljivih
kliničkih znakova, koje mogu uočiti i oni koji su
u pacijentovoj blizini, dakle, najčešće su svesni
ozbiljnosti bolesti, ljudi se odlučuju ili na pozivanje
SHP ili samostalno organizuju odlazak lekaru.
U ovoj studiji je utvrđeno da je medijana za
varijable
<3h
3h-6h
>6h
p
TIMI3
87,9
84,3
85,1
TIMI<3
12,1
15,7
14,9
Než. Dog.u 1.m.
12,1
15,0
11,4
0,65
Sčana smrt u 1.m.
6,6
2,6
4,4
0,32
0,74
vremenski interval bol-pozivanje SHP 25 minuta.
Dalje, medijana za vreme pozvana SHP-ekipa
primila poziv iznosi 7,50 minuta, odnosno to je
vreme koliko je potrebno da se ukucaju podaci o
pacijentu i njegove tegobe, prosledi poziv dispečaru
a dispečar kontaktira ekipu i njima preda poziv. Od
tog trenutka do dolaska kod pacijenta medijana
iznosi 10 minuta. Za ove pacijente je medijana
bol-primljen poziv 75 minuta, a medijana za boldolazak u bolnicu 90 minuta. Medijana bol-dolazak
u bolnicu je 90 minuta , dok je za sve pacijente
uključujući i one koji su zvali SHP medijana za
vreme bol-dolazak u bolnicu 76 minuta.
Medijana za vremenski interval bol – ustanova je
76 minuta, dakle, to je vreme koje je pacijent imao
od bola do javljanja prvoj medicinskoj ustanovi
bez obzira da li mu je tu urađen EKG. Za razliku od
njega, medijana za vreme bol- prvi kontakt iznosi
tacno 60 minuta. Medijana za prvi kontakt-balon
dilatacija iznosi 169,50 minuta što je skoro dva puta
duže od idealnog vremena od 90 minuta kako stoji
u preporukama6.
Brojne studije koje su do sada publikovane,
ukazuju na značaj u trajanju vremenskog intervala
od bola u grudima do započetog lečenja, odnosno
reperfuzije, naročito kada je u pitanju lečenje
trombolizom kod pacijenata sa STEMI.12 Međutim,
kada je reč o PCI, vremena i nisu od presudnog
značaja. Bitno je samo da pacijent bude upućen
u salu za kateterizaciju, jer je ova metoda lečenja
pouzdano bolja i daje manji mortalitet i duže
preživljavanje u odnosu na trombolizu. PRAGUE-2
studija, koja je obuhvatila 850 pacijenata sa STEMI
podržava stav da, obzirom na visok mortalitet
kod pacijenata lečenih trombolizom kod kojih je
bol trajao duže od 3h, zahteva obavezno lečenje
primarnom PCI. Samo oni koji su došli unutar 3h
EVALUACIJA VREMENSKIH INTERVALA OD POJAVE BOLA U GRUDIMA DO PTCA
mogu biti lečeni i trombolizom ako nije moguća
PCI13. Velika švedska studija14 koja je obuhvatila 26
205 pacijenata sa STEM iz RIKS-HIA registra koji
su lečeni sa PCI, prehospitalnom i intrahospitalnom
trombolizom, pokazuje da su pacijenti iz PCI
grupe imali manji mortalitet u prvih mesec dana
u poređenju sa preostale dve trombolitičke grupe.
Prema ovoj studiji svakako postoji značaj u trajanju
vremenskih interval, ali je taj značaj najmanje
izražen u PCI grupi. Njihova medijana za vreme
od bola do balon dilatacije je 210 minuta, dok je u
predmetnoj studiji ta vrednost 255 minuta za sve
pacijente, a samo za one koje je prevezla SHP 180
minuta.
Kao što je poznato iz preporuka, u prva 3 sata je
podjednako isto raditi PCI ili trombolizu, ali nakon
3 sata se apsolutno preporučuje PCI. Prema ovoj
studiji najveći broj pacijenata je podvrgnut PCI
u period od 3-6h i to 42,7%, zatim >6h 31,8%, a
najmanje u prva 3 sata od bola 25,4%. Ispostavilo se
da nema značaja u tome do kada je završena balon
dilatacija u odnosu na neželjene događaje i TIMI
protoke (p>0,05). Svi do sada praćeni vremenski
intervali nisu imali uticaja na pojavu neželjenih
događaja u prvih 30 dana kao ni na TIMI protoke
nakon PCI.
Neželjeni događaji, kojima se procenjuje uspeh
intervencije, se javljaju sa 14,3% u prvih mesec dana
i sa najvećim procentom srčana smrt od 4,2% koja
ujedno predstavlja i ukupan mortalitet, obzirom
da nesrčane smrti nije ni bilo. Od ostalih neželjenih
događaja pojavljuju se fatalni IM sa 3,9%, nefatalni
sa 3,6% dok se nefatalni CVI javlja sa 0,8%. Kod
PRAGUE-2 studija13 vidimo da je mortalitet u prvih
30 dana bio 6,8% , dok je u švedskoj studiji14 iznosio
4,9% i značajno manje nego u trombolitičkim
grupama.
Zaključak
PCI je sigurna i uspešna procedura koja se može
i treba primeniti uvek, bez obzira na vreme koje je
prošlo od bola u grudima.
Dosadašnji rezultati su pokazali da vremenski
intervali nisu uticali na TIMI protoke i neželjene
događaje u prvih mesec dana kod pacijenata kojima
je rađena primarna PCI. Izuzetak je u slučaju SHP-i
gde je vreme za koje su preveženi pacijenti u salu
uticalo na dobijanje boljih TIMI protoka. Značaj
SHP-i se ogleda, ne samo u tome što je najčešća
247
ustanova prvog medicinskog kontakta, već i kao
u činjenici da je to ustanova gde su pacijenti, koji
su na vreme dobili Clopidogrel i Aspirin i voženi u
salu, imali bolje rezultate.
U svetlu ove činjenice, edukacija pacijenata
o pravovremenom pozivanju SHP može biti od
velikog značaja u smanjenju mortaliteta kod
akutnog infarkta miokarda.
Literatura
1. The Gusto IIb investigators. A clinical trial comparing
primary coronary angioplasty with tissue plasminogen
activator for acute myocardial infarction. The Global Use
of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute
Coronary Syndromes (GUSTO IIb) Angioplasty Substudy
Investigators. N ENGL J Med 1997;336:1621-8.
2. Ostojić M, Kanjuh V, Nedeljković S, et al. Uloga
interventne kardiologije u lecenju koronarnih bolesnikaod trombolize do direkcione koronarne aterektomije. Srp
Arh Celok Lek 1992; 120(Suppl 3):42-43.
3. Ostojić M. Perkutane koronarne intervencije u
lecenju akutnog infarkta miokarda sa ST elevacijom. Acta
Clinica 2006; 6:93-113.
4. Ostojić M. Urgentna reperfuzija u akutnom infarktu
miokarda. Kardiologija 1989; 10 (Suppl 2):84-86.
5. Anderson HL, Nielsen TT, Rasmusses K, et al. A
comparision of coronary angioplasty with fibrinolytic
therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;
349:733-42.
6. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. Guidelines
for percutaneous coronary interventions.The Task Force
for Percutaneous Coronary Interventions of the European
Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26:804-47.
7. Smith SC, Feldman TE, Hirshfeld JW, et al. ACC/
AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous
Coronary Intervention- Summary Article: A Report of
the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (AA/AHA/
SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines
for Percutaneous Coronary Intervention). J Am Coll
Cardiol 2006; 47:216-35.
8. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y,
Bradley EH, Krumholz HM; NRMI Investigators. Times
to treatment in transfer patients undergoing primary
percutaneous coronary intervention in the United States:
National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4
analysis. Circulation 2005; 111(6):761-7.
9. Brown AL, Clay Mann N, Daya M, et al. Demographic,
Belief, and Situational Factors Influencing the Decision to
Utilize Emergency Medical Services Among Chest Pain
Patients.Circulation 2000; 102:173-178.
10. National Heart, Lung, and Blood Institute.
Morbidity and Mortality: Chart Book on Cardiovascular,
Lung, and Blood Diseases. Bethesda, Md: US Department
of Health and Human Services, Public Health Service; 1992
248
11. American Heart Association. Heart Facts. Dallas,
Tex: American Heart Association; 1992.
12. CAPRIE Steering Committee. A randomised,
blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk
of ischaemic events. Lancet. 1996;348:1329-1339.
13. Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, et al.
Long distance transport for primary angioplasty vs
immediatethrombolysis in acute myocardial infarction.
Final results of the randomized national multicentre trialPRAGUE-2. Eur Heart J 2003; 24:94-104.
14. Stenestrand U, Lindback J, Wallentin L. Long-term
outcome of primary percutaneous coronary intervention vs
prehospital and inhospital thrombolysis for patients with
ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2006; 296:174956.
SJAIT 2013/5-6
ZNAČAJ REZOLUCIJE ST SEGMENTA KOD PACIJENATA SA AIM
616.12-005.8-08 ; 616.12-073.97
201327628
Originalna klinička studija
Studija je deo akademskog specijalističkog rada, odbranjenog na Medicinskom fakultetu u Beogradu,
maja 2010. godine
ZNAČAJ REZOLUCIJE ST SEGMENTA KOD PACIJENATA SA AKUTNIM
INFARKTOM MIOKARDA LEČENIH
REPERFUZIONOM TERAPIJOM
THE SIGNIFICANCE OF THE ST SEGMENT RESOLUTION IN PATIENTS
WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION TREATED WITH REPERFUSION
THERAPY
Tjaša Ivošević1, Branislava Ivanović2,3, Dragan Matić3,
Marija Matić1, Dejan Marković1,2, Mihailo Matić2,3
Tjaša Ivošević1, Branislava Ivanović2,3, Dragan Matić3,
Marija Matić1, Dejan Marković1,2, Mihailo Matić2,3
1
Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Srbije, Beograd
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Klinika za kardiologiju Kliničkog centra Srbije
1
Sažetak. Glavni cilj reperfuzione terapije, u pacijenata sa STEMI, osim ponovnog uspostavljanja
koronarnog protoka, je poboljšanje miokardne perfuzije. Jedna od dijagnostičkih metoda, koja evaluira
epikardnu i miokardnu perfuziju posle reperfuzione
terapije, je analiza rezolucije elevacije ST segmenta.
Ovde prikazujemo opservacionu studiju sa ciljem da
utvrdimo da li rana rezolucija elevacije ST segmenta
može biti prediktor ponovno uspostavljenog protoka
za infarkt odgovorne koronarne arterije. Studija je
obuhvatila 90 bolesnika. Kriterijumi za uključenje u
studiju bili su: STEMI, odsustvo prethodnog infarkta miokarda, prijem unutar 12h od početka bola u
grudima, Killip klasa I ili II, TIMI protok 3 posle
reperfuzije. Pacijenti su bili podeljeni u dve grupe:
PCI grupa (60 pacijenata lečenih prim PCI) i fibrinolitička grupa ( 30 pacijenata lečenih fibrinolitičkom
terapijom). Praćeni su sledeći parametri: demografski podaci i vrednost obeležja ∑ST (zbir amplituda
elevacija ST segmenta u svim odvodima sa ST elevacijom) pre reperfuzione terapije, 1h, 6h, 12h,
18h i 24h posle reperfuzione terapije. U PCI grupi
i u fibrinolitičkoj grupi, elevacija ST segmenta je
naglo opala u prvih sat vremena od reperfuzije. Sat
nakon reperfuzione terapije došlo je do rezolucije ST
segmenta ≥ 50% kod 33 pacijenta (55%) PCI grupe
vs. 18 pacijenata (60%) fibrinolitičke grupe. Ovo
nam ukazuje na uspostavljanje perfuzije ishemične
Summary. The main goal of reperfusion therapy,
in patient with STEMI, beside the restoration of coronary flow, is an improvement of myocardial perfusion. One of diagnostic methods which evaluate epicardial and myocardial perfusion after reperfusion
therapy, is an analysis of the ST segment resolution.
The aim of this observational study is to document
if early ST segment resolution could be a predictor
of reflow for infarct responsible coronary artery.The
study included 90 patients. The study inclusion criteria were: STEMI, absence of previous myocardial infarction, hospital admission in the first 12h from the
begining of the chest pain, Killip class I or II, TIMI
flow 3 after reperfusion therapy. The patients were
devided into two groups: PCI group (60 patient treated with prim PCI) and fibrinolytic group ( treated
with fibrinolytic therapy). The following parameters
were obtained: demographic data and the value of
variable ∑ST ( the sum of the amplitudes of ST segment elevation in all leads with ST elevation) before
reperfusion therapy, 1h, 6h, 12h, 18h and 24h after
reperfusion therapy. In the both PCI and fibrinolytic
group, the ST segment elevation rashly decline in the
first hour after the reperfusion. One hour after the
reperfusion therapy 33 patients (55%) in PCI group
vs. 18 patients (60%) in fibrinolytic group had ST
segment resolution ≥ 50%. This shows us that perfusion of ishemic zone is restored at majority of pa-
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
2
School of Medicine, University of Belgrade
3
Clinic of cardiology, Clinical Centre of Serbia, Belgrade
Adresa autora: Tjaša Ivošević, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Srbije, Koste Todorovića 26, Beograd
tel.: +381 64 151 00 81, email: [email protected]
250
SJAIT 2013/5-6
zone kod većine pacijenata u obe grupe. Dakle, rana
rezolucija elevacije ST segmenta može biti prediktor
ponovno uspostavljenog protoka za infarkt odgovorne koronarne arterije.
tients in the both groups. Therefore, early ST segment
resolution could be a predictor of reflow for infarct
responsible coronary artery.
Ključne reči: akutni infarkt miokarda sa ST
elevacijom, reperfuziona terapija, rezolucija ST
segmenta
Key words: acute myocardial infarction with ST
elevation, reperfusion therapy, ST segment resolution
Uvod
tj.intravenska tromboliza se može razmotriti kao
ravnopravna alternativa primarnoj PCI (ukoliko
nema kontraindikacija za trombolitičku terapiju)
u smanjenju veličine infarkta i mortaliteta.4 Primarna PCI kao rutinska metoda lečenja pacijenata sa STEMI, primenjuje se u Poliklinici Kliničkog
centra Srbije, Laboratoriji za kateterizaciju srca, od
novembra 2005. godine. Prema našim rezultatima
dobijenim iz koronarne jedinice A Urgentnog centra u Beogradu, a za period od 1. januara 2005.god.
do 31. marta 2007. godine, bolesnici sa STEMI, koji
su lečeni metodom PPCI, imaju značajno niži intrahospitalni mortalitet u odnosu na bolesnike koji
su lečeni trombolitičkom terapijom, kao i one koji
su lečeni konzervativno. U odnosu na primPCI,
tromboliza može biti adekvatna alternativa samo u
prvom satu od nastanka simptoma STEMI.5 Međutim, optimalna epikardna rekanalizacija ne garantuje optimalnu miokardnu perfuziju, od koje zavisi
veličina infarktnog područja, kao i oporavak funkcije leve komore (LK). Osim ponovnog uspostavljanja koronarnog protoka, glavni cilj reperfuzione
terapije u pacijenata sa STEMI je poboljšanje miokardne perfuzije. Zavisno od upotrebljene tehnike,
10-40% pacijenata podvrgnutih reperfuzionoj terapiji i pored uspešnog otvaranja za infarkt odgovorne koronarne arterije ima neadekvatnu miokardnu
perfuziju tzv.“no-reflow” fenomen. Neadekvatna
miokardna perfuzija može nastati usled: reperfuzione povrede, embolizacije mikrocirkulacije trombotičnim i ateromatoznim debrijem, usled disfunkcije endotela, inflamacije i miokardnog edema.
Postoji nekoliko pokazatelja ponovo uspostavljenog
koronarnog protoka: prestanak bola u grudima,
reperfuzione aritmije (ventrikularne ekstrasistole,
ubrzan idioventrikularan ritam, kratkotrajna ventrikularna tahikardija), brzo ispiranj (“ wash out”)
kardiospecifičnih enzima i angiografski registrovan
u potpunosti uspostavljen protok kroz koronarnu
infarktnu arteriju TIMI 3.(TIMI – Thrombolysis
In Miocardial Infarction) Dijagnostičke tehnike
kojima se ispituje miokardna perfuzija su: analiza rezolucije ST segmenta (ispitivano u našem
A
kutni infarkt miokarda (AIM) jedna je od
najčešćih dijagnoza hospitalizovanih bolesnika u industrijski razvijenim zemljama. U Americi od infarkta oboli oko 1.1 miliona ljudi svake
godine. Mortalitet od AIM je oko 30% a više od
polovine bolesnika umre pre dolaska u bolnicu.
Iako se intrahospitalni mortalitet smanjio za 30%
tokom poslednje dve decenije, 1 od 20 bolesnika,
koji prežive hospitalni period, umre u toku prve
godine posle AIM.1 Lečenje bolesnika sa akutnim
infarktom miokarda sa elevacijom ST segmenta
(STEMI) zavisi od rane dijagnoze i brzog izbora
odgovarajuće reperfuzione terapije. Od početka
široke primene primarne perkutane koronarne
intervencije (PCI), sprovedene su brojne randomizovane kontrolisane studije, koje su pokazale da
primarna PCI ima prednost nad intravenskom
trombolizom (manji mortalitet i morbiditet, efikasnija restoracija protoka za infarkt odgovorne
koronarne arterije, manja rekurentna miokardna
ishemija, manja stopa reokluzije i reinfarkta, bolja
funkcija leve komore i bolji klinički ishod uključujući i cerebrovaskularne insulte).2 Prema preporukama Evropskog udruženja kardiologa iz 2008.
god. kod svih bolesnika kod kojih bol u grudima
traje manje od 12h, a na EKG-u postoji elevacija ST
segmenta indikovana je primena mehaničke ili farmakološke reperfuzione terapije (preporuka klase
I, nivo dokaza A).3 Po ovim preporukama, ako su
ispunjeni gore navedeni kriterijumi, a pacijent dođe
u bolnicu u kojoj se sprovodi mehanička reperfuzija tj. primarna perkutana koronarna intervencija
(PPCI), upravo je primarna PCI preporučen oblik reperfuzione terapije. Takođe, primarna PCI
je metod izbora, ako pacijent, između 3h i 12h od
početka simtoma STEMI, dođe u bolnicu bez mogućnosti izvođenja primarne PCI, ali postoji mogućnost hitnog transfera u ustanovu u kojoj se ona
sprovodi. Jedino ako pacijent u toku prva tri sata od
početka simptoma dođe u bolnicu bez mogućnosti
izvođenja primarne PCI, farmakološka reperfuzija,
ZNAČAJ REZOLUCIJE ST SEGMENTA KOD PACIJENATA SA AIM
istraživanju), kontrastna ehokardiografija, stres
ehokardiografija, nuklearna magnetna rezonanca,
pozitron emisiona tomografija (PET) i invazivne
angiografske tehnike, koje obuhvataju: stepenovanje koronarnog protoka (TIMI protok, tj TIMI flow
grade) i miokardnog “rumenila” (miocardial blush
grade- MBG).6 Brze, jednostavne i jeftine metode su
potrebne za procenu efikasnosti reperfuzione terapije kako u kliničkoj praksi tako i u kliničkim studijama, koje proučavaju nove reperfuzione režime.
Tokom prošlih godina, nekoliko studija ukazalo je
na korisnost monitoringa rezolucije ST segmenta
kod akutnog infarkta miokarda sa ST elevacijom.
Monitoring rezolucije ST elevacije omogućava:
1. evaluaciju epikardne reperfuzije i identifikaciju kandidata za spasavajuću perkutanu koronarnu
intervenciju (PCI)
2. evaluaciju reperfuzije na mikrovaskularnom i
tkivnom nivou
3. prognozu ishoda rano po primeni reperfuzione terapije
4. direktno poređenje različitih reperfuzionih
režima.
Istraživači su koristili različite tehnike merenja
ST devijacije uključujući: jedan odvod sa najvećom
ST devijacijom, sumiranje nekih ili svih odvoda sa
ST elevacijom (primenjeno u našem istraživanju)
ili sumiranje ST elevacije i recipročne ST depresije. Pacijenti koji nisu uspeli da ostvare TIMI protok
3 nakon fibrinolitičke terapije, imaju visok rizik za
nastanak kongestivne srčane insuficijencije i smrti, stoga je važno rano otkrivanje takvih pacijenata
kako bi se podvrgli spasavajućoj PCI (PCI na koronarnoj arteriji koja je ostala okludirana uprkos
sprovedenoj fibrinolitičkoj terapiji). ST rezolucija
je značajan prediktor otvorenosti infarktne arterije (pozitivna prediktivna vrednost ≥ 90%), ali je
slab prediktor okluzije infarktne arterije (negativna
prediktivna vrednost oko 50%). Veća ST rezolucija znači veći stepen otvorenosti infarktne arterije i
TIMI protok 3. Prema Šrederovim kriterijumima,
kompletna ST rezolucija je ST rezolucija ≥ 70%
90 minuta nakon fibrinolitičke terapije, parcijalna ST rezolucija (30-70%) i izostala ST rezolucija
(<30%). Pacijenti sa kompletnom ST rezolucijom
90 minuta posle terapije imaju 92% do 94% verovatnoću da je infarktna arterija otvorena i 70%
do 80% verovatnoću da je ostvaren TIMI protok
3. Međutim, odsustvo ST rezolucije ne znači da je
infarktna arterija ostala okludirana, jer u približno
50% pacijenata bez ST rezolucije ima prohodnu
infarktnu arteriju. Pacijenti sa infarktom prednjeg
251
zida razvijaju značajno manju ST rezoluciju od
onih sa infarktom donjeg zida, stoga je kriterijum
za kompletnu ST rezoluciju od ≥ 50% prikladniji
za pacijente sa prednjim infarktom (ovaj kriterijum
uzet je za naše istraživanje). Imajući ovo u vidu,
ST rezolucija kod infarkta prednjeg zida je slabiji
prediktor epikardne reperfuzije nego kod infarkta
donjeg zida. Kriterijumi neuspele epikardne reperfuzije su: perzistentan bol u grudima i ST rezolucija < 50% 90 minuta nakon fibrinolitičke terapije.
Studije, koje su koristile kontrastnu ehokardiografiju i angiografski blush score (MBG), pokazale
su da je među pacijentima sa normalnim epikardnim protokom perzistentna ST elevacija obično
indikator loše tkivne i mikrovaskularne perfuzije.
GISSI studija (Gruppo Italiano per lo Studio della
Sopravvivenza nell’ Infarto Miocardico) od 7426
pacijenata utvrdila da je 2/3 pacijenata imalo ST
rezoluciju ≥ 50% četiri sata nakon trombolize. Tridesetodnevni mortalitet tih pacijenata bio je 3.5%
vs.7.4% kod pacijenata sa ST rezolucijom < 50%.
Kasnije je pokazano da i ST rezolucija 60min odnosno 90min nakon reperfuzije ima značajnu moć
u prognozi nastanka smrtnog ishoda i kongestivne srčane insuficijencije. Utvrđeno je da pacijenti,
koji su ostvarili ST rezoluciju već 60 minuta nakon
reperfuzije imaju mnogo manji rizik od smrtnog
ishoda i srčane insuficijencije od onih koji su razvili kompletnu ST rezoluciju nakon 90 minuta. Veća
ST rezolucija udružena je sa manjom veličinom infarkta i boljom funkcijom leve komore. U studijama TAMI-7 (theThrombolysis and Angioplasty in
Myocardial Infarction) i GUSTO-1 (the Global Use
of Strategies to open Occluded Coronary Arteries)
ST rezolucija , ali ne i TIMI protok, je nezavistan
prediktor mortaliteta i kongestivne srčane insuficijencije. Posle uspešne primarne PCI, kod koje je
postignut TIMI protok 3 u infarktnoj arteriji, perzistentna elevacija je udružena sa slabim oporavkom
funkcije leve komore i povećanim mortalitetom.
Uzimajući u obzir prethodne činjenice, ove studije podržavaju hipotezu da je ST rezolucija surogat
za reperfuziju na tkivnom nivou. Kada je prisutna
perzistentna ST elevacija, to može biti pokazatelj ili
okludirane infarktne arterije ili otvorene infarktne
arterije sa lošom miokardnom i mikrovaskularnom
reperfuzijom. Šreder i saradnici u studiji Intravenous Streptokinase in Acute Myocardial Infarction
su pokazali veću ST segment rezoluciju kod pacijenata koji su primili streptokinazu vs. placebo.
Isti trend bio je i u pogledu mortaliteta. U INJECT
studiji (International Joint Efficacy Comparison of
252
Thrombolytics) primena reteplaze bila je udružena
sa većom ST rezolucijom i manjim mortalitetom u
odnosu na primenu streptokinaze. U studijama kao
što su IMPACT-AMI (the Integrilin to Minimize
Platelet Aggregation and Coronary Thrombosis-Acute Myocardial Infarction) i PARADIGM (the
Platelet Aggregation Receptor Antagonist Dose Investigation and Reperfusion Gain in Myocardial infarction) pokazano je da je ST rezolucija veća ako se
pored fibrinolitika ordinira i GPIIb/IIIa inhibitor. 7
Cilj
Utvrditi da li rana rezolucija ST elevacije može
biti prediktor ponovno uspostavljenog protoka za
infarkt odgovorne koronarne arterije.
Materijal i metode
Studija je izvedena tokom šestomesečnog perioda u koronarnim jedinicama Urgentnog centra
Kliničkog centra Srbije. Ispitivanjem je obuhvaćeno 90 bolesnika, kojima je dijagnoza akutnog infarkta miokarda postavljena na osnovu kriterijuma
sadržanih u Preporukama evropskog udruženja
kardiologa iz 2008.god. ( ESC guidelines 2008). Ti
kriterijumi su obuhvatali:
- tipičnu anamnezu o postojanju anginoznog bola
u trajanju dužem od 30 minuta
- promene u standardnom elektrokardiogramu sa
12 odvoda, koje se odnose na novonastalu elevaciju
ST segmenta i novonastali patološki Q zubac
- povišene vrednosti kardiospecifičnih enzima
CK, CK-MB i troponina iznad referentnih vrednosti za AIM.
Novonastala elevacija ST segmenta podrazumevala je elevaciju od najmanje 0.1mV (1mm)
u odnosu na izoelektričnu liniju u dva odvoda.
Pod patološkim Q zupcem podrazumevan je Q,
koji je bio dubok najmanje 2mm u trajanju >30ms
u dva uzastopna odvoda. Snimanje elektrokardiograma vršeno je aparatom marke General electric,
tip MAC 500. U studiju su uključeni pacijenti sa
STEMI, koji ranije nisu imali infarkt miokarda, a
primljeni su u koronarnu jedinicu u prvih 12h od
početka tegoba sa Killip klasom I ili II pri prijemu u
bolnicu. Iz ispitivanja su isključeni bolesnici sa blokom grane, WPW sindromom i drugim znacima
poremećaja intraventrikulskog sprovođenja u elektrokardiogramu. Posmatrani bolesnici podeljeni su
u dve grupe: grupa od 60 bolesnika lečenih primar-
SJAIT 2013/5-6
nom PCI ( PCI grupa) i grupa od 30 bolesnika koji
su primili trombolitičku terapiju – infuziju streptokinaze od 1.5 milion jedinica u toku 60 minuta
ili alteplaze 100mg u toku 60 minuta ( fibrinolitička grupa ). Kod svih pacijenata posle primenjene
reperfuzione terapije postignut je TIMI 3 protok.
Fibrinolitičkom terapijom lečeni su oni pacijenti,
koji nisu prihvatili da budu lečeni prim PCI procedurom, a kod kojih nije bilo kontraindikacija za
primenu fibrinolitika. Apsolutne kontraindikacije
za fibrinolitičku terapiju su:
- raniji hemoragijski moždani udar ili raniji
moždani udar nepoznate etiologije
- ishemijski moždani udar u prethodnih 6 meseci
- trauma ili neoplazma centralnog nervnog sistema
- velika trauma, hirurgija ili povreda glave u prethodne 3 nedelje
- gastrointestinalno krvarenje u poslednjih mesec
dana
- poznat poremećaj koagulacije
- disekcija aorte
- punkcija rađena u nekompresibilnim predelima
(npr. biopsija jetre, lumbalna punkcija)
Po završenoj fibrinolitičkoj terapiji, odnosno
prim PCI primenjivana je kontinuirana infuzija
heparina u trajanju od 72 sata, korigovana prema
vrednostima parcijalnog tromboplastinskog vremena. Za praćenje evolucije promena u elektrokardiogramu pacijenata sa STEMI primenjeno
je standardno elektrokardiogramsko snimanje sa
12 odvoda pri kome je određivan zbir amplituda
elevacija ST segmenta u svim odvodima sa ST elevacijom ( ∑ ST ) izraženo u milimetrima. Vrednost
obeležja ∑ST određivana je: pre reperfuzione terapije, 1h, 6h, 12h, 18h i 24h posle primene reperfuzione terapije.
Rezultati
Analizirajući osnovne podatke bolesnika lečenih
prim PCI (PCI grupa) i bolesnika lečenih fibrinolitičkom terapijom (fibrinolitička grupa), nađeno
je da nije bilo značajne razlike u pogledu životnog doba između posmatranih grupa (Tabela 1).
Nije postojala značajna razlika ni u zastupljenosti
dijabetesa, hipertenzije i pušenja između dve posmatrane grupe. U obe grupe veći broj bolesnika je
bio muškog pola. Elektrokardiogramska ispitivanja
obuhvatila su analizu rane promene segmenta ST i
njihovo menjanje, bilo pod uticajem prim PCI(PCI
grupa), bilo pod uticajem fibrinolitičke terapije (fi-
ZNAČAJ REZOLUCIJE ST SEGMENTA KOD PACIJENATA SA AIM
253
Tabela1. Osnovne odlike odabranih bolesnika
Grupa
PCI
fibrinoliza
Pol
Starost
M
Ž
47
13
(78.3%)
(21.7%)
19
11
(63.3%)
(36.7%)
56±10.93
64±10.98
brinolitička grupa), te je vršena analiza zbira amplituda eleviranih segmenata ST. Ispitivanje zbira elevacija segmenta ST vršeno je u toku prva 24 sata za
PCI grupu i za fibrinolitičku grupu. Analizirani su
elektrokardiogrami pre reperfuzione terapije i elektrokardiogrami 1h, 6h, 12h, 18h i 24h nakon reperfuzione terapije. Srednje vrednosti dobijenih rezultata za obe grupe (PCI i fibrinolitičku) prikazane su
na Grafikonima 1 i 2. Iz ovih rezultata može da se
vidi da i u PCI grupi i u fibrinolitičkoj grupi pacijenata elevacija ST segmenta naglo opada u prvih sat
vremena od reperfuzije. Pokazalo se da između dve
posmatrane grupe pacijenata nije postojala statistički značajna razlika u vrednosti ∑ST pri prijemu,
DM
HTA
Pušenje
6
34
44
(10%)
(56.7%)
(73.3%)
4
20
17
(13.3%)
(66.7%)
(56.7%)
Ukupno
60
30
tj.pre reperfuzione terapije, takođe razlika nije postojala ni u vrednostima ∑ST 1h, 6h, 12h, 18h i 24h
nakon reperfuzione terapije. (Tabela 2) Analizirano
je i koliki je procenat pacijenata smanjio ∑ST za
≥ 50% od ∑ST pri prijemu i u kom vremenskom
intervalu od primenjene reperfuzione terapije je
to postignuto. (Tabela 3). Iz tabele se vidi da je već
nakon sat vremena posle primene PCI kod 33 pacijenta, tj. kod 55% pacijenata došlo do smanjenja
elevacije ST segmenta za ≥ 50% od ∑ST pre PCI,
a 18 pacijenata, tj. 60% pacijenata je sat vremena
nakon primene fibrinolitika smanjilo elevaciju ST
segmenta za ≥ 50% od ∑ST pre fibrinolize.
Grafikon 1. Grafički prikaz promene srednjih vrednosti sume ST elevacije u PCI grupi
Srednja vrednost Σ ST (mm)
12
10
8
6
4
2
0
0h
1h
6h
12h
18h
24h
Grafikon 2. Grafički prikaz promene srednjih vrednosti sume ST elevacije u fibrinolitičkoj grupi
Srednja vrednost Σ ST (mm)
12
10
8
6
4
2
0
0h
1h
6h
12h
18h
24h
254
SJAIT 2013/5-6
Tabela 2. Poređenje vrednosti ∑ST između PCI i fibrinolitičke grupe
Obeležje
∑ST
Vreme
(sati)
t
df
p
0
0.70
87
NS
1
0.68
80
NS
6
0.94
85
NS
12
1.18
83
NS
18
0.24
86
NS
24
0.73
85
NS
Legenda: NS – nema statistički značajne razlike
Tabela 3. Broj tj. procenat pacijenata, po grupama, koji je posle 1h, 6h, 12h, 18h i 24h od reperfuzione terapije smanjio ∑ST za ≥ 50% od ∑ST pri prijemu
Vreme (sati)
1
Grupa
PCI
Fibrinolitička
33 (55%)
18 (60%)
6
41 (68.33%)
22 (73.33%)
12
41 (68.33%)
22 (73.33%)
18
49 (81.67%)
23 (76.66%)
24
47 (78.33%)
24 (80%)
Diskusija
Zna se da anatomske promene miokarda, kao
i metabolički, jonski i hemodinamski poremećaji mogu da se prepoznaju u elektrokardiogramu,
jer ga menjaju na specifičan ili nespecifičan način.
Pri tome razni etiološki činioci mogu da daju iste
ili slične elektrokardiogramske znake ako remete
istu fazu električne aktivnosti.8 Promene elektrokardiograma su posledica bilo anatomskih
promena ćelijske membrane miocita u sklopu
anatomskih poremećaja miokarda, bilo funkcionalnih poremećaja električne aktivnosti membrane
uzrokovane poremećajem jonskog sastava. Još od
Pardee-a (1920. god.) se zna da akutni infarkt miokarda daje promene u svim fazama električne aktivnosti miokarda i još tada se promene elektrokardiograma vezuju za određenu vrstu elektrofizioloških
poremećaja. Promene segmenta ST smatraju se
znakom lezije, promene QRS kompleksa znakom
nekroze, a promene talasa T odnose se na ishemiju. Poseban značaj elektrokardiogramskog ispitivanja je njegova jednostavnost, pristupačnost i
mogućnost ponavljanja koliko god se smatra za potrebno. Mogućnost ponavljanja snimanja i praćenja promena je posebno značajna u prvim satima i
prvim danima tj. u doba dinamičkih promena na
mestu okluzije koronanre arterije, u doba menjan-
ja obima ishemije i nekroze.9 Naša ispitivanja su
obuhvatila početnu, ranu fazu (prvih 24h) akutnog
infarkta miokarda, kada je učestalim elektrokardiogramskim snimanjem praćeno povlačenje lezije i
obrazovanje nekroze. Sem toga, kako smo pratili dve
grupe ispitanika, mogli smo da sagledamo tok akutnog infarkta lečenog primarnom PCI i tok akutnog
infarkta lečenog fibrinolitičkom terapijom. Dijagnozna vrednost dobijenih zapažanja proveravana
je upoređivanjem sa rezultatima koronarnografije.
Pri odabiru bolesnika za ispitivanje bilo je potrebno
da se ispuni nekoliko kriterijuma. Najpre, odabrani
su bolesnici koji ranije nisu imali infarkt miokarda, da bi elektrokardiogramske promene mogle da
se pripišu isključivo postojanju aktuelnog infarkta
miokada. U ispitivanje su uključeni bolesnici koji
su primljeni u koronarnu jedinicu u prvih 12h od
početka tegoba sa Killip klasom I ili II pri prijemu u
bolnicu. Kako bi se utvrdilo da li rana rezolucija elevacije ST segmenta može biti prediktor otvorenosti za infarkt odgovorne arterije, odabrani su oni
bolesnici kod kojih je posle primenjene reperfuzione terapije postignut TIMI protok 3, registrovan
koronarografski. Upoređivanjem osnovnih podataka PCI grupe i fibrinolitičke grupe (Tabela 1) vidi se
da nije bilo bitnih razlika u pogledu pola, starosti,
pušenja, prisustva dijabetesa ili hipertenzije. Naša
rana elektrokardiogramska ispitivanja (prva 24h
ZNAČAJ REZOLUCIJE ST SEGMENTA KOD PACIJENATA SA AIM
od nastanka infarkta miokarda) obuhvatila su ispitivanje struje lezije. Određivana je veličina elevacije
ST segmenta sabiranjem elevacije u svim odvodima - ∑ST. Praćenjem promena srednjih vrednosti
zbira elevacije segmenta ST u PCI grupi (Grafikon
1) u koje je po prijemu urađena primarna PCI i u
koje je urađeno snimanje elektrokardiograma pri
prijemu kao i 1h, 6h, 12h, 18h i 24h posle primarne
PCI, vidi se da elevacija ST segmenta naglo opada
u prvih sat vremena od primene primarne PCI.
U literaturi se navodi da se rekanalizacija obično
postiže jedan sat po primeni primarne PCI, kao što
je slučaj i u našem istraživanju. Rezultati ispitivanja segmenta ST u fibrinolitičkoj grupi prikazani su
na Grafikonu 2. Na tom grafikonu je pokazano da
srednja vrednost zbira elevacije segmenta ST naglo
opada sat vremena nakon primenjene fibrinolitičke
terapije. U literaturi se navodi da se rekanalizacija po intravenskoj primeni fibrinolitičke terapije
postiže posle 90 minuta, ali i kraće u toku 60 minuta. Cilj ovog ispitivanja bio je da se utvrdi da li rana
rezolucija ST elevacije može biti prediktor ponovno
uspostavljenog protoka za infarkt odgovorne koronarne arterije. Bolesnici koji su obuhvaćeni ovim
istraživanjem imali su TIMI protok 3, registrovan
koronarografijom koja je obavljena posle reperfuzione terapije, što je dokaz otvorenosti za infarkt
odgovorne koronarne arterije. Poređenjem elektrokardiograma urađenog jedan sat posle reperfuzione
terapije sa elektrokardiogramom pri prijemu u bolnicu, utvrđeno je da je kod 55% pacijenata lečenih
primarnom PCI došlo do smanjenja elevacije segmenta ST za ≥50%, odnosno ko 60% pacijenata
lečenih fibrinolitičkom terapijom, što se vidi na Tabeli 3. Prema Šrederovim kriterijumima kompletna
ST rezolucija je ST rezolucija za ≥70% i to 90minuta
nakon fibrinolitičke terapije, a parcijalnom rezolucijom smatra se rezolucija elevacije segmenta ST
za 30-70% u odnosu na elevaciju segmenta ST pre
fibrinolitičke terapije. Kako pacijenti sa infarktom
prednjeg zida razvijaju značajno manju ST rezoluciju od onih sa infarktom donjeg zida, kriterijum
za kompletnu ST rezoluciju od ≥50% je prikladniji
za pacijente sa prednjim infarktom. Pošto su našim
istraživanjem obuhvaćeni i pacijenti sa infarktom
prednjeg zida, odlučili smo da kriterijum za kompletnu ST rezoluciju bude ST rezolucija od ≥50%.
U cilju što ranijeg detektovanja otvorenosti za infarkt odgovorne arterije, izabran je interval od sat
vremena nakon reperfuzije, pošto se inače u salama
za kateterizaciju Kliničkog centra Srbije prvi elektrokardiogram posle primarne PCI radi jedan sat
255
posle pomenute procedure. Isti vremenski interval
za praćenje promena u elektrokardiogramu izabran
je i za pacijente lečene fibrinolitičkom terapijom.
U GISSI studiji od 7426 pacijenata, utvrđeno je da
je 2/3 pacijenata imalo ST rezoluciju ≥50% četiri
sata nakon trombolize. Kasnije je pokazano da je i
ST rezolucija 60minuta, odnosno 90minuta nakon
reperfuzije značajan pokazatelj odlične reperfuzije
i na epikardnom i na mikrovaskularnom nivou, a
takođe je pokazatelj i odlične prognoze. 7
Zaključak
Elektrokardiogram, kao neinvazivna, brza i lako
dostupna metoda, može se primeniti u procenjivanju efekta reperfuzione terapije, upotrebljene
kod pacijenata sa STEMI, već sat vremena nakon
primene iste, kada kod većine pacijenata dolazi do
kompletne rezolucije ST segmenta, što ukazuje da
je uspostavljena epikardna perfuzija. Dakle, rana
rezolucija elevacije ST segmenta može biti prediktor ponovno uspostavljenog protoka za infarkt
odgovorne koronarne arterije.
Literatura
1. Harissonova načela interne medicine. Knj.1/Eugene
Braunwald et al. Bard-fin, Beograd 2004.
2. Grines CL, Serruys P, O’ Neill WW, et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy
for acute myocardial infarction. The Primary Angioplasty
in Myocardial infarction Study Group. N Engl J Med 1993;
328: 673-679
3. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology.
Management of acute myocardial infarction in patients
presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J.2003;
24:28-66
4. Silber S, Albertsson P, Aviles FF et al. Guidelines for
percutaneous coronary interventions.The Task Force for
Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804-47
5. Mrdović I. Peruničić J,Savić L, et al. Mehanička ili
farmakološka reperfuziona terapija u akutnom infarktu
miokarda. Naši rezultati.Aktuelnosti u kardiologiji, Niška
Banja 2007
6. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine/ Peter Libby et al. – 8th ed. 2008.
7. James A.de Lemos, MD, Eugene Braunwald, MD. ST
Segment Resolution as a Tool for Assessing the Efficacy of
Reperfusion Therapy. JACC 2001;38:1283-1291
8. Fisch, Ch.: Electrocardiography and Vectorcardiography, u knjizi Braunwald, E. : Heart Disease. W.B Saunsers Company, Philadelphia, London, Toronto, Mexico
City, Rio de janeiro, Sydney, Tokyo, 1992: 116.
256
9. Wagner G. Freye C,Palmeri S. Et al: Evaluation of
a QRS Scoring System for Estimating Myocardial Infarct
Size. Specifity and Observer Agreement. Circulation
1982;65:342
SJAIT 2013/5-6
616.13/.14-089.5
201330188
ANESTEZIJA U VASKULARNOJ HIRURGIJI
Revijalni članak
ANESTEZIJA U VASKULARNOJ
HIRURGIJI
ANESTHESIA FOR VASCULAR
SURGERY
Radmilo Janković,1, 2 Ivana Zdravković,3
Dejan Marković,4,5 Dragana Unić-Stojanović,6
Angelina Bogićević1
Radmilo Janković,1, 2 Ivana Zdravković,3
Dejan Marković,4,5 Dragana Unić-Stojanović,6
Angelina Bogićević1
1
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju,
Klinika za vaskularnu hirurgiju, Klinički centar Niš
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
3
Služba za anesteziju i reanimaciju, Kliničko-bolnički centar
„Zvezdara“, Beograd
4
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
5
Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra Srbije,
Beograd
6
Institut za kardiovaskularne bolesti „Dedinje“, Beograd
Center for Anaesthesiology and reanimatology,
Clinic of vascular surgery, Clinical Center Niš
2
School of Medicine, University of Niš
3
Department of anaesthesiology and reanimatology, Clinical
Hospital Center “Zvezdara“
4
School of Medicine, University of Belgrade
5
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
6
Insitute for cardiovascular diseases “Dedinje”, Belgrade
Sažetak. Anestezija u vaskularnoj hirurgiji predstavlja veliki izazov, s jedne strane zbog povećanja
incidence bolesnika sa vaskularnim bolestima kojima je neophodno hirurško lečenje, i među njima sve
većeg broja bolesnika starijeg životnog doba, kao i
povećanja incidence bolesnika sa propratnim bolestima, a s druge strane zbog neprestanog usavršavanja
hirurških procedura kojima je neophodno prilagoditi tehiku anestezije, a koje takođe mogu dovesti do
pogoršanja već postojećih pratećih oboljenja. Zbog
toga su detaljna preoperativna procena bolesnika,
optimalni intraoperativni tretman, pažljiv postoperativni monitoring i rano otkrivanje i lečenje komplikacija imperativ za optimizaciju ishoda lečenja ovih
bolesnika.
Perioperativni kardiovaskularni događaji značajno doprinose sveukupnom morbiditetu i mortatiletu
bolesnika koji se podvrgavaju vaskularnoj hirurgiji. Iako patofiziološki mehanizmi ovih događaja još
uvek nisu potpuno jasni, činjenica je da prolongirana ili rekurentna ishemija miokarda predstvalja
dominantan uzrok. Prepoznavanje visoko rizičnih
bolesnika je esencijalni korak u perioperativnom
tretmanu ovakvih bolesnika, a stalno usavršavanje
tehnika anestezije dozvoljava ovim bolesnicima podvrgavanje velikim vaskularnim procedurama. Postojeći vodiči omogućavaju kliničrima preoperativnu
procenu i stratifikaciju bolesnika što bi, zajedno sa
optimalnim periopartivnim tretmanom, trebalo da
Summary. Anesthesia for vascular surgery is becoming a great challenge, because of continuous advances in surgical procedures, standard of care for
the ageing population, and as a result of the multidisciplinary approach. These patients often are of advanced age and carry significant cardiac, respiratory,
and renal co-morbidities. Major vascular surgical
interventions also adversely affect their postoperative
physiology and exacerbate preexisting conditions.
These patients are hence considered high risk for any
operative procedure.Therefore, a thorough preoperative risk assessment, optimal intraoperative management, careful postoperative monitoring, and early
detection and management of complications are imperative to optimize patient outcomes. The cardiovascular management of these high-risk patients is of
particular importance because perioperative cardiac
events remain the leading contributor to postoperative morbidity and mortality. Perioperative cardiac
events contribute significantly to morbidity and mortality in patients undergoing vascular surgery. Although our understanding of the pathophysiology of
these events is unclear, evidence exists that prolonged
or recurrent myocardial ischemia is the predominant
causative mechanism. Preoperative risk assessment
and stratification using a step-wise approach coupled
with optimal perioperative management should improve outcomes considerably and has the potential to
reduce the economic burden.
1
Adresa autora: Radmilo Janković, Medicinski fakultet u Nišu, Bulevar dr Zorana Đinđića 81, Niš
tel.: +381 62 876 89 38, email: [email protected]
258
SJAIT 2013/5-6
poboljša ishod lečenja bolenika, ali i da smanji ekonomske troškove.
Ključne reči: anestezija, vaskularna hirurgija,
perioperativni kardiovaskularni događaji, postoperativne komplikacije
Key words: anesthesia, vascular surgery, perioperative cardiac risk, post-operative complications
Uvod
teziju bi trebalo da omoguće optimizaciju farmakološkog lečenja, izvođenje odgovarajućih dijagnostičkih i terapeutskih postupaka i prilagođavanje
sveukupne nege kako bi se smanjili perioperativni
i dugoročni rizik od kardiovaskularnih incidenata.
Nakon procene kardiološkog rizika, naredni izazov je u prilagođavanju perioperativnih postupaka
kako bi se smanjio rizik i to prilagođavanjem postojećih ili uvođenjem novih kardioloških lekova, direktnom koronarnom intervencijom ili promenom
operativne strategije.2, 3.
Prethodna koronarna revaskularizacija ne mora
da omogući isti nivo zaštite od infarkta miokarda i
smrti nakon velikih vaskularnih operacija. Rezultati
studija pokazuju da agresivan pristup profilaktičkoj
revaskularizaciji koronarnih arterija pre vaskularne
operacije, kod pacijenata sa stabilnim kardiološkim
simptomima, ne poboljšava kratkoročni ishod ili
dugoročno preživljavanje nakon vaskularnih operacija3.Preoperativna revaskularizacija miokarda
je rezervisana samo za pacijente sa nestabilnim
kardiološkim stanjima ili uznapredovalom koronarnom bolešću, za koje je dokazana korist od
ove intervencije. Periproceduralne komplikacije
nakon aorto-koronarnog bajpasa (Coronary Artery Bypass Graft- CABG) značajno su češće kod
pacijenata sa oboljenjima perifernih arterija. Ove
komplikacije mogu odložiti ili sprečiti planiranu
vaskularnu intervenciju. Uloga profilaktičke
perkutane koronarne revaskularizacije (Percutaneous Coronary Intervention- PCI) u preoperativnoj
pripremi vaskularnog pacijenta je kontroverzna.
Važeći vodiči ukazuju na to da PCI pre nekardiohirurške intervencije, uključujući tu i vaskularne
operacije, nema učinka u prevenciji perioperativnih
kardiovaskularnih incidenata, osim kod pacijenata
kod kojih je PCI nezavisno indikovan zbog kardioloških stanja.4,5
Postoperativne plućne komplikacije su potencijalno životno-ugrožavajuće kod pacijenata podvrgnutih vaskularnim operacijama, a najznačajnija
stopa morbiditeta viđa se kod pacijenata nakon operacija na aorti. Najvažnije plućne komplikacije su
atelektaze, pneumonija, respiratorna insuficijencija
A
nestezija u vaskularnoj hirurgiji predstavlja
veliki izazov, s jedne strane zbog povećanja
incidence bolesnika sa vaskularnim bolestima koji
ma je neophodno hirurško lečenje, i među njima
sve većeg broja bolesnika starijeg životnog doba,
kao i povećanja incidence bolesnika sa propratnim
bolestima, a s druge strane zbog neprestanog usavršavanja hirurških procedura kojima je neophodno prilagoditi tehiku anestezije, a koje takođe mogu
dovesti do pogoršanja već postojećih pratećih oboljenja. Zbog toga su detaljna preoperativna procena
bolesnika, optimalni intraoperativni menadžment,
pažljiv postoperativni monitoring i rano otkrivanje
i tretman komplikacija imperativ za optimizaciju
ishoda lečenja ovih bolesnika.
Cilj ovog rada je da se pregledom postojeće literature ukaže na značaj anestezije u vaskularnoj hirurgiji, da se istaknu njene posebnosti, kao i novine
u ovoj oblasti.1
Preoperativna evaluacija
Pacijenti koji se podvrgavaju vaskularnim procedurama imaju visoku incidencu komorbiditeta, uključujući dijabetes, hipertenziju, oštećenje bubrežne
funkcije i plućne bolesti. Sve ove bolesti potrebno je evaluirati i, ukoliko je moguće, korigovati
poremećaje pre operacije. Zbog sistemske prirode
ateroskleroze, vaskularni pacijenti često imaju
oboljenje arterija koje zahvata više vaskularnih
područja. Bolest koronarnih arterija (Coronary
Artery Disease – CAD) je vodeći uzrok perioperativnog mortaliteta tokom vaskularnih operacija
i dugoročno preživljavanje vaskularnih operacija
je značajno ograničeno čestom pojavom srčanih
bolesti. Manje od 10% pacijenata podvrgnutih vaskularnim operacijama ima normalne koronarne
arterije, a više od 50% je već u uznapredovalom
stadijumu CAD2, 3. Neprepoznati infarkt miokarda
i tiha ishemija miokarda su česti kod vaskularnih
pacijenata (23% i 28%)2. Preoperativna kardiološka
evaluacija i priprema bolesnika za operaciju anes-
ANESTEZIJA U VASKULARNOJ HIRURGIJI
i egzacerbacija prethodno postojeće hronične bolesti. Kada klinički pregled ukazuje na ugroženost
respiratornog sistema, testovi plućne funkcije
mogu biti korisni u evaluaciji i oprimizaciji respiratorne funkcije. Terapija bronhodilatatorima može
biti indikovana na osnovu rezultata testova plućne
funkcije, iako se mora razmotriti rizik od aritmije
izazvane β-agonistima i miokardne ishemije. Preoperativni kratkotrajni tretman glukokortikoidima
može biti koristan kod pacijenata sa hroničnom
opstruktivnom bolešću pluća- HOBP ili astmom.
Dokazi o infekciji pluća zahtevaju lečenje adekvatnim antibioticima.6
Hronična bolest bubrega je česta kod pacijenata
na vaskularnoj hirurgiji i povezana je sa povećanim
rizikom od kardiovaskularnih bolesti i smrti. Kardiovaskularna bolest je, sama po sebi, nezavisno
povezana sa smanjenjm bubrežne funkcije i razvojem bolesti bubrega. Serumski kreatinin i klirens
kreatinina koriste se za preoperativnu procenu
bubrežne funkcije. Preoperativni nivo serumskog kreatinina veći od 2mg/dl je nezavistan faktor
rizika za kardiološke komplikacije nakon većih
nekardiohirurških zahvata. Preoperativni klirens
kreatinina manji od 60 ml/min je nezavistan pokazatelj i kratkoročnog i dugoročnog mortaliteta
nakon elektivne vaskularne operacije.7 Perioperativna upotreba β-blokatora i statina su povezane sa
smanjenjem rizika od smrti vaskularnih pacijenata
sa oštećenjem bubrežne funkcije8. Aterosklerotska
bolest abdominalne aorte ili renalnih arterija može
smanjiti protok krvi i bubrežnu funkciju. Obrnuto,
stenoza renalne arterije izaziva hipertenziju putem
renin- i angiotenzin- izazvane vazokonstrikcije.
Hipertenzija sama po sebi može izazvati bubrežnu
insuficijenciju. Česta je i dijabetesna nefropatija. Ukoliko postoji, makar početni, poremećaj
bubrežne funkcije, primena angiografskog kontrasta, preoperativno ili intraoperativno, može pogoršati bubrežnu funkciju jer ovaj kontrast ima direktno
nefrotoksično dejstvo. Ishemija bubrega se može
javiti zbog prekida cirkulacije pri klemovanju aorte. Čak i pri infrarenalnom klemovanju aorte, može
doći do značajnog smanjenja renalnog krvotoka
uprkos normalnim vrednostima krvnog pritiska i
cardiac output-a. Embolijski plakovi mogu dospeti
u renalne arterije, naročito pri stezanju i otpuštanju
suprarenalne aortne kleme.7
Perioperativna terapija β-blokatorima je važna i kontroverzna tema, naročito kod vaskularnih
259
pacijenata. Pacijenti koji su već na hroničnoj terapiji β-blokatorima bi trebalo da nastave sa terapijom tokom čitavog perioperativnog perioda.
β-blokatore ne bi trebalo koristiti kao inicijalni ili
primarni tretman tahikardije izazvane perioperativnim događajima (hipovolemija, anemija, bol ili
infekcija) zbog toga što ova stanja zahtevaju etiološku terapiju. Treba razmotriti lečenje tahikardije
izazvane simpatičkom stimulacijom povezanom
sa hirurškim stresom, naročito kod visokorizičnih
pacijenata. Potrebno je preduzeti mere opreza kako
bi se izbegle hipotenzija i bradikardija. Ako se donese odluka o započinjanju terapije β-blokatorima
tokom perioperativnog perioda radi smanjenja
kardiološkog rizika, najbezbedniji pristup bi bio
započinjanje terapije malom dozom i titriranje do
zadovoljavajućeg efekta tokom 7 do 10 dana pre
planirane operacije 8.
Rekonstrukcija abdominalne aorte
Anestezija za konvencionalnu rekonstrukciju abdominalne aorte zahteva razumevanje patofiziologije, poznavanje hirurške procedure,
mogućnost interpretacije sofisticiranih hemodinamskuh podataka i veštinu u farmakološkoj kontroli i očuvanju adekvatne hemodinamike. Svi otvoreni zahvati na aorti i njenim velikim granama
podrazumevaju veliki rez i ekstenzivnu disekciju,
postavljanje i skidanje kleme na aorti ili nekoj od
njenih grana, varijabilno trajanje ishemije i reperfuzije organa, značajne promene balansa tečnosti i
promene u temperaturi i aktivaciju neurohumoralnih i inflamatornih odgovora. Tokom poslednje decenije, ekspanzija i razvoj tehnologija zasnovanih na
kateterizaciji u terapiji oboljenja perifernih arterija
su izazvali veliko interesovanje za manje invazivne
metode u terapiji bolesti aorte. Endovaskularna
hirurgija aorte se pojavila kao manje invazivna alternativa standardnoj hirurškoj proceduri.9
Aneurizma abdominalne aorte (AAA) je multifaktorska bolest povezana sa starenjem aorte i
aterosklerozom. Iako ne postoji jedinstveni koncept patogeneze, postoje genetski, biohemijski, metabolički, infektivni, mehanički i hemodinamski
faktori koji doprinose razvoju AAA. Degradacija
elastina (elastoliza), prisutnog u adventiciji, glavno obeležje aneurizme aorte, je najverovatnije primarni događaj. Hronična inflamacija ima značajnu
ulogu u destrukciji vezivnog tkiva aortnog zida.
260
Istovremena aortoilijačna okluzivna bolest je prisutna u 20% do 25% slučajeva10. Ređi uzroci AAA
uključuju traumu, gljivičnu infekciju, sifilis i Marfanov sindrom. Aneurizma abdominalne aorte se
češće javlja kod starijih muškaraca, a incidenca joj
je oko 8%.10,11. Faktori rizika za nastanak AAA su
starije životno doba, pušenje cigareta, porodična
anamneza i aterosklerotska bolest. Iako je prevalenca mnogo niža kod žena, faktori rizika su isti. Prirodni tok AAA vodi ka povećanju aneurizmatskog
proširenja, rupturi i smrti. Perioperativna smrtnost
kod elektivne resekcije infrarenalne aneurizme aorte se progresivno smanjivala sa 18% do 29% tokom
pedesetih godina, preko 6% do 8% sredinom šezdesetih, 5% do 6% u ranim sedamdesetim, pa sve do
2% do 4% u osamdesetim što se održalo i danas10,11.
Za rupturirane aneurizme abdominalne aorte, perioperativni mortalitet se nije značajno promenio
tokom poslednje četiri decenije i održava se oko
50%. Ako se u razmatranje uzmu i pacijenti sa rupturom koji umiru pre nego što stignu do bolnice,
ukupna stopa smrtnosti nakon rupture aorte bi mogla da premaši i 90%. Postoji jedinstveno mišljenje
da elektivnu operaciju treba izvesti kod aneurizme
koja je veća od 6 cm u prečniku. Prirodni razvoj
aneurizme abdominalne aorte dijametra 4.0 do 5.5
cm nije dobro definisan, pa postoje značajne kontroverze po pitanju hirurškog tretmana. Za aneurizme manje od 4 cm u prečniku se smatra da su
relativno benigne u smislu rupture i ekspanzije.11
Infrarenalni segment aorte i ilijačne arterije
su najčešća mesta razvoja hronične ateroskleroze.
Zbog raširenosti i prirode aortoilijačne ateroskleroze, povećanje plaka može smanjiti krvni protok
ka donjim ekstremitetima i ispod kritičnog nivoa,
što dovodi do simptoma ishemije. Za razliku od
pacijenata sa aneurizmom aorte, pacijenti sa aortoilijačnom okluzivnom bolešću se operišu samo
ako su simptomatski. Hirurška intervencija je indikovana kod intermitentnih klaudikacija koje
utiču na svakodnevno funkcionisanje i ishemije
koja ugrožava ekstremitet. Intervencija je usmerena ka povraćaju periferne pulsne cirkulacije i
prevenciji amputacije. Perioperativni mortalitet
je niži nego kod operacija abdominalne aorte. Terapijske opcije za aortoilijačnu okluzivnu bolest
obuhvataju anatomsku ili direktnu rekonstrukciju
(npr. aortobifemoralni bypass), ekstraanatomske
ili indirektne bypass graftove (npr. aksilofemoralni bypass) i endoluminalne tehnike sa kateterom
SJAIT 2013/5-6
(npr. perkutana transluminalna angioplastika sa ili
bez postavljanja stenta). Aortobifemoralni bypass je
„zlatni standard“ u terapiji aortoilijačne okluzivne
bolesti. Ekstraanatomski bypass graftovi su, u principu, rezervisani za specifične indikacije, obično
za pacijente sa infekcijom, neuspešnom prethodnom rekonstrukcijom ili izuzetno visokim rizikom.
Operacija stenoze visceralnih arterija je namenjena
simptomatskim bolesnicima. Hirurške intervencije
obuhvataju transaortnu endarterektomiju i bypass
graftove koji često zahtevaju supracelijačno klemovanje aorte. Stopa smrtnosti za ovakve procedure
varira od 7% do 18%11. Da bi se izbegao visok mortalitet koji ide uz otvorenu intervenciju, kod pacijenata sa hroničnom ishemijom organa se sve češće
koristi perkutana transluminalna angioplastika sa
stentom.10,11
Klemovanje aorte
Patofiziologija klemovanja aorte je složena i zavisi od više faktora, uključujući nivo postavljanja
kleme, stanje leve komore, nivo periaortne kolateralizacije, volumen krvi i njegovu distribuciju, aktivaciju simpatičkog nervnog sistema i anesteziološke
lekove i tehnike. Najveći broj rekonstrukcija abdominalne aorte zahteva postavljanje kleme u infrarenalnom nivou. Postavljanje kleme suprarenalno
ili supracelijačno je neophodno kod jukstarenalnih
aneurizmi, zapaljenskih aneurizmi i aortoilijačne
okluzivne bolesti sa proksimalnim širenjem. Viši
nivo aortne okluzije ima značajan uticaj na kardiovaskularni sistem, kao i na druge vitalne organe koji
mogu postati ishemični. Ishemijske komplikacije
mogu dovesti do bubrežne insuficijencije, ishemije jetre i koagulopatije, infarkta creva i paraplegije.
Sistemske kardiovaskularne posledice klemovanja
aorte mogu biti dramatične, što pre svega zavisi od
nivoa postavljanja kleme. Arterijska hipertenzija
iznad i hipotenzija ispod kleme su najdoslednije
komponente hemodinamskog odgovora. Povećanje arterijskog krvnog pritiska iznad kleme je, pre
svega, izazvano iznenadnim povećanjem otpora
protoku krvi kroz aortu i rezultat toga je povećanje tenzije zida komora u sistoli odnosno povećanje afterload-a. Promene cardiac output-a i pritiska
punjenja sa aortnom klemom nisu stalni i zahtevaju
integrisani pristup zbog razumevanja smera i veličine ovih promena. Klemovanje proksimalne descendentne grudne aorte povećava srednji arterijski,
ANESTEZIJA U VASKULARNOJ HIRURGIJI
centralni venski, srednji pritisak u arteriji pulmonalis i plućni kapilarni wedge pritisak za (redom)
35%, 56%, 43% i 90%, a smanjuje cardiac index za
29%12. Srčana frekvenca i udarni volumen leve komore se ne menjaju značajno. Supracelijačno klemovanje povećava srednji arterijski pritisak za 54%
i plućni kapilarni wedge pritisak za 38%. Ejekciona
frakcija, određena dvodimenzionalnom ehokardiografijom, se smanjuje za 38%. Uprkos normalizaciji sistemskog i plućnog kapilarnog wedge pritiska
anesteticima i vazodilatatorima, supracelijačna klema izaziva značajan porast levog komorskog endsistolnog i end-dijastolnog dela (69% i 28%), kao
i abnormalnosti u pokretljivosti zida komore koje
mogu dovesti do ishemije kod 11 od 12 pacijenata.
Postavljanje kleme na suprarenalnom nivou izaziva
slične kardiovaskularne promene, ali manje izražene, a postavljanje kleme na infrarenalnom nivou
je povezano samo sa minimalnim promenama i
ne izaziva poremećaje pokretljivosti zida komore.
Zabeleženo povećanje pritiska punjenja komora
(preload) povezano sa visokim klemovanjem aorte
je pripisano redistribuciji cirkulišućeg volumena i
povećanom afterload-u. Najjači dokazi idu u prilog
hipotezi redistribucije volumena cirkulišuće krvi
tokom klemovanja grudne aorte 12,13. Splanhična
cirkulacija, važan izvor funkcionalne rezerve krvi,
zauzima centralno mesto u ovoj hipotezi. Organi
splanhične regije sadrže blizu 25% ukupnog volumena krvi, od čega blizu dve trećine (više od 800
ml) može preći u sistemsku cirkulaciju tokom samo
nekoliko sekundi. Klemovanje aorte iznad splanhičnog sistema dramatično smanjuju splanhični
arterijski protok krvi, što izaziva značajno smanjenje pritiska u splanhičnim krvnim sudovima. Ovo
smanjenje pritiska omogućava splanhičnim venama da povećaju venski priliv u srce kao i volumen
krvi proksimalno od kleme. Klemovanje torakalne
aorte rezultuje i značajnim povećanjem epinefrina i
norepinefrin u plazmi, što može dodatno poboljšati
venski tonus i iznad i ispod kleme. Vene splanhične regije su veoma osetljive na dejstvo adrenergičke
stimulacije. Glavni efekat kateholamina na splanhične krvne sudove je venokonstrikcija, koja aktivno istiskuje krv, smanjuje kapacitet splanhične
regije i povećava venski priliv u srce. Uslovi povećanog punjenja komore kod torakalne i supracelijačne
aortne kleme mogu dovesti do povećanja afterload-a leve komore, i tako izazvati akutnu insuficijenciju leve komore i ishemiju miokarda. Oštećena
261
subendokardna perfuzija uzrokovana visokim intramiokardnim pritiskom, može biti uzrok abnormalne pokretljivosti zida i promenama ejekcione
frakcije. Refleksnim mehanizmima koji odmah
dovode do feedback inhibicije se može objasniti
smanjenje cardiac output-a. Na primer, aktivacija
baroreceptora zbog povećanog aortnog pritiska bi
trebalo da smanji srčanu frekvencu, kontraktilnost
i vaskularni tonus. Klemovanje torakalne aorte uz
upotrebu vazodilatatora radi normalizovanja uslova punjenja komora, održava ili povećava cardiac
output. Klemovanje grudne aorte smanjuje ukupnu
potrošnju kiseonika za oko 50%. Zbog razloga koji
su još uvek nejasni, potrošnja kiseonika se smanjuje u tkivima iznad kleme. U kliničkim studijama,
mešovita venska saturacija kiseonikom se povećava
kod postavljanja supracelijačne aortne kleme. Ovo
povećanje se može objasniti smanjenjem potrošnje
kiseonika koje prevazilazi smanjenje cardiac output-a i time smanjuje ukupnu ekstrakciju kiseonika.
Centralna hipovolemija i povećan arteriovenski
šant u tkivima proksimalno od kleme mogu imati
značajnu ulogu u smanjenju ukupne ekstrakcije kiseonika 12.
Arterijska tenzija, krvni protok i potrošnja kiseonika distalno od torakalne aortne kleme se
smanjuju za 78% do 88%, 79% do 88% i 62%, mereno u odnosu na bazalne vrednosti pre postavljanja kleme13. Krvni protok kroz tkiva i organe ispod
nivoa kleme je zavistan od perfuzionog pritiska i
nezavistan od cardiac output-a. Primena Na-nitroprusida radi održanja proksimalnog aortnog pritiska iznad kleme u stvari dodatno smanjuje arterijski pritisak distalno od kleme, i to za 53%. Ovi
podaci imaju značajnu primenu u zaštiti vitalnih
organa od hipoperfuzije. Kardiovaskularni odgovor
na infrarenalno klemovanje aorte je manje značajan u odnosu na onaj pri visokom klemovanju aorte. Iako u više kliničkih studija nije uočen značajan
hemodinamski odgovor na infrarenalno klemovanje aorte, hemodinamski odgovor je prisutan i sastoji
se od povećanja arterijskog pritiska (7% do 10%) i
povećanja sistemske vaskularne rezistence (20%
do 32%) uz neznatnu promenu srčane frekvence12.
Cardiac output se smanjuje za 9% do 33%. Uočene promene u punjenju komora nisu konzistentne.
Redistribucija cirkulišućeg volumena može uticati
na preload kod infrarenalnog klemovanja. U ovoj
situaciji, volumen krvi ispod kleme se premešta u
venski segment splanhične cirkulacije iznad kleme i
262
tako ublažava očekivano povećanje preload-a. Promene preload-a kod infrarenalne kleme modu biti
zavisne i od stanja koronarne cirkulacije. Raniji izveštaji pokazuju da pacijenti sa teškom ishemijskom
bolešću srca reaguju na infrarenalnu klemu značajnim povećanjem centrlnog venskog pritiska (35%)
i plućnog kapilarnog pritiska (50%), dok pacijenti
bez ishemijske bolesti imaju smanjen pritisak punjenja. Segmentalni poremećaji pokretljivosti zida
se ehokardiografski uočavaju kod 30% pacijenata
tokom infrarenalne rekonstrukcije aorte, od kojih
se 66% javlja za vreme klemovanja. Kliničke studije
sugerišu da pacijenti sa aortoilijačnom okluzivnom
bolešću imaju smanjen hemodinamski odgovor na
infrarenalno klemovanje aorte u odnosu na pacijente sa aneurizmom abdominalne aorte, verovatno zbog bolje periaortne kolateralne vaskularizacije.12,13.
Bubrežna funkcija i njena zaštita
Očuvanje bubrežne funkcije je od izuzetnog
značaja tokom aortne rekonstrukcije. Akutna
bubrežna insuficijencija se javlja kod oko 3% pacijenata kojima se radi elektivna infrarenalna rekonstrukcija aorte, a mortalitet od postoperativne
akutne bubrežne insuficijencije je veći od 40%.
Uprkos značajnim poboljšanjima perioperativne
nege nakon aortne rekonstrukcije, visok morbiditet i mortalitet od akutne bubrežne insuficijencije su uglavnom nepromenjeni tokom poslednjih
nekoliko decenija. Iako se diureza pažljivo prati
i često povećava nakon operacije aorte, intraoperativna diureza nije pokazatelj postoperativne
bubrežne funkcije. Zbog toga ne možemo praviti procenu perfuzije bubrega na osnovu diureze.
Procedure koje zahtevaju klemovanje aorte iznad
renalnih arterija dramatično smanjuju protok krvi
kroz bubrege. U eksperimentalnim studijama je
pokazano da se protok krvi kroz bubrege smanjuje za 83% do 90% pri klemovanju torakalne aorte
14
. Infrarenalno klemovanje je kod ljudi povezano
sa smanjenjem renalne vaskularne rezistence za
75%, smanjenjem bubrežnog protoka za 38% i redistribucijom bubrežnog krvotoka prema korteksu
bubrega. Ove promene bubrežne hemodinamike se
javljaju bez obzira na to što nema značajnih promena u sistemskoj hemodinamici i perzistiraju i nakon
skidanja kleme. Neprekidno pogoršanje bubrežne
perfuzije i funkcije tokom i nakon infrarenalnog
SJAIT 2013/5-6
klemovanja aorte je pripisano vazokonstrikciji, ali
specifična patofiziologija nije poznata. Renalna
simpatička blokada epiduralnom anestezijom u
nivou Th6 ne prevenira i ne ublažava teško oštećenje bubrežne funcije. Iako je aktivnost renina u plazmi povećana tokom klemovanja aorte, terapija inhibitorima konvertujućeg enzima pre postavljanja
kleme ne ublažava smanjenje bubrežnog protoka
krvi i glomerularnu filtraciju. Drugi medijatori, kao
što su endotelin plazme, mioglobin i prostaglandini, mogu da doprinesu smanjenju bubrežne perfuzije i pogoršanju funkcije nakon postavljanja kleme.
Akutnom tubularnom nekrozom se objašnjavaju
gotovo sve bubrežne disfunkcije i insuficijencija
nakon aortne rekonstrukcije. Uz klemovanje aorte,
bubrežnoj disfunckiji doprinose i ishemija i reperfuzija, intravaskularno smanjenje volumena, embolizacija aterosklerotskih ostataka i hirurška povreda
renalnih arterija 14.
Manitol, diuretici Henleove petlje i dopamin se
koriste u pokušajima očuvanja bubrežne funkcije
tokom operacija aorte. Postoji značajna kontroverza vezana za upotrebu ovih lekova, kao i u pogledu
mehanizama kojima se postiže protektivni efekat.
Uprkos studijama koje pokazuju malo ili nimalo
koristi od ovih mera, rasprostranjeno je uverenje
da je zaštita bubrega pre postavljanja kleme značajna, tako da mnogi kliničari primenjuju ove lekove.
Upotreba manitola radi indukovanja osmotske diureze pre postavljanja aortne kleme je obavezna u
kliničkoj praksi, u preporučenoj dozi od 0,25 g/kg.
Manitol poboljšava kortikalni bubrežni protok tokom klemovanja infrarenalne aorte i smanjuje ishemijom izazvan bubrežni vaskularni ćelijski edem i
vaskularnu kongestiju. Drugi mehanizmi delovanja
manitola uključuju „hvatanje“ slobodnih radikala,
smanjenje oslobađanja renina i povećanje bubrežne
sinteze prostaglandina.
Primena diuretika Henleove petlje furosemida (preporučena doza 0,1-3 mg/kg)i dopamina
u malim dozama (1 do 3 µg/kg/min) se savetuju
u cilju zaštite bubrega od oštećenja zbog toga što
povećavaju protok kroz bubrege i intraoperativnu
diurezu. Neki kliničari savetuju rutinsku upotrebu ovih lekova kod pacijenata sa preoperativnom
bubrežnom insuficijencijom i za procedure koje
zahtevaju suprarenalno postavljanje aortne kleme.
Intraoperativna upotreba ovih lekova zahteva intenzivniji monitoring intravaskularnog volumena
i elektrolitnog statusa u postoperativnom periodu.
ANESTEZIJA U VASKULARNOJ HIRURGIJI
Terapija ovim lekovima može biti i štetna zbog hipovolemije i posledične hipoperfuzije bubrega. Uz
to, dopamin svojim pozitivnim inotropnim i hronotropnim dejstvom može izazvati tahikardiju i
povećati potrošnju kiseonika od strane miokarda
kod pacijenata sa ograničenom koronarnom rezervom.
Fenoldopam mesilat, selektivni agonist dopaminskih receptora tip 1, prevashodno dilatira renalno i splanhično vaskularno korito i pokazuje
izvestan potencijal kao renoprotektivni lek. Ali
njegova uloga u prevenciji disfunkcije bubrega nakon operacije aorte nije istražena. Upotreba statina
se povezuje sa očuvanom bubrežnom funkcijom
nakon operacije koja zahteva klemovanje aorte na
suprarenalnom nivou 14.
Strategije održavanja hemodinamske
stabilnosti tokom klemovanja aorte
Pacijenti sa prethodno postojećim oštećenjem
funkcije komora i smanjenom koronarnom rezervom su najosetljiviji na stres kojem je kardiovaskularni sistem izložen tokom klemovanja aorte.
Racionalne terapijske strategije za prevenciju štetnih efekata aortne kleme se primarno odnose na
mere za smanjenje afterload-a, normalizovanje preload-a i održanje cardiac output-a. Vazodilatatori,
pozitivni i negativni inotropi i kontrolisano smanjenje volumena (npr. flebotomijom) mogu da se
koriste. Pacijenti sa oštećenom funkcijom komora
koji zahtevaju supracelijačnu klemu su najveći
izazov. Ishemija miokarda, koja odražava nepovoljan odnos između snabdevanja miokarda kiseonikom i njegovog trošenja, može biti rezultat hemodinamskih posledica klemovanja aorte. Kontrolisano
postavljanje supracelijačne kleme je važno kako bi
se izbegao iznenadan i ekstreman kardiovaskularni stres. Često je potrebno smanjenje i preload-a i
afterload-a. Smanjenje afterload-a, koje se najčešće
postiže Na-nitroprusidom (predominantno arterijski dilatator), je neophodno da bi se srce rasteretilo i smanjila tenzija komorskog zida. Preporučena
doza Na-nitroprusida je 0,5-4 mcg/kg/min. U velikim serijama pacijenata kojima je bilo potrebno
klemovanje descendentnog dela grudne aorte, stabilna funkcija leve komore je održavana Na-nitroprusidom tokom držanja kleme. Na-nitroprusid je
omogućavao adekvatan intravaskularni volumen
pre puštanja kleme, što je rezultovalo stabilnom
263
hemodinamikom pri puštanju kleme, mada slične
efekte ima i izofluran. Iako njegova upotreba nije toliko raširena, amrinon omogućava hemodinamsku
kontrolu kao i nitroprusid tokom operacije abdominalne aorte. Normalan preload je jednako značajan
i zahteva pažljivu titraciju tečnosti i primenu vazodilatatora. U te svrhe se najčešće koristi nitroglicerin jer povećava venski kapacitet više nego Na-nitroprusid. Infuzija nitroglicerina 0,2-5 mcg/kg/min
tokom operacije abdominalne aorte održava funkciju komore tokom perioda sa klemom 15. Kod pacijenata bez dokaza o dekompenzaciji leve komore ili
ishemiji miokarda tokom supracelijačnom klemovanju aorte, proksimalni aortni srednji arterijski
pritisak do 120 mmHg je prihvatljiv. Nekada je potreban niži proksimalni arterijski priisak, naročito
ukoliko hirurg naiđe na trošno tkivo aorte. Krvotok
ispod nivoa kleme je zavistan od pritiska i dodatno se smanjuje tokom terapije vazodilatatorima. U
ovim okolnostima, vitalni organi i tkiva distalno od
kleme su izloženi smanjenom perfuzionom pritisku i krvotoku. Za održavanje adekvatnog cardiac
output-a ponekad, mada ne često, potrebno je primeniti inotropne lekove. Uopšteno, anestetici koji
značajno deprimiraju funkciju miokarda se izbegavaju tokom operacija aorte.
Puštanje aortne kleme
Hemodinamskli odgovor na puštanje kleme
zavisi od velikog broja faktora, među kojima su i
nivo okluzije aorte, ukupno trajanje okluzije i intravaskularni volumen. Hipotenzija, kao najčešći
hemodinamski odgovor na puštanje kleme, može
biti izuzetno izražena, naročito nakon puštanja
supracelijačne kleme. Glavni mehanizmi nastanka
hipotenzije su relativna centralna hipovolemija distalno od kleme kao i reaktivna hiperemija u tkivima i organima. Oslobađanje vazoaktivnih i kardiodepresivnih medijatora iz ishemičnih tkiva, kao i
humoralni faktori, mogu doprineti hemodinamskom odgovoru 15. Ovi humoralni faktori i medijatori, koji mogu imati ulogu i u insuficijenciji organa
nakon aortne okluzije, obuhvataju mlečnu kiselinu,
renin-angiotenzin, kiseonične slobodne radikale,
prostaglandine, neutrofile, aktivirani komplement,
citokine i faktore depresije miokarda. Kako bi se
izbegla značajna hipotenzija pri puštanju aortne
kleme, neophodna je dobra komunikacija sa hirurškim timom, poznavanje tehničkog aspekta hiru-
264
rške procedure i odgovarajuća nadoknada tečnosti,
kao i davanje vazoaktivnih supstanci. Od suštinskog
je značaja da se preoperativni deficit tečnosti, intraoprativne povećane potrebe i nadoknada izgubljene
krvi administriraju pre puštanja kleme. Vazodilatatore, ukoliko se koriste, treba postepeno smanjivati
i isključivati nakon puštanja kleme. Treba smanjiti
dozu inhalatornih anestetika. Kod puštanja infrarenalne kleme se preporučuje dodavanje volumena (oko 500 ml) neposredno pre puštanja kleme.
Agresivnije dodavanje tečnosti je potrebno pri
puštanju supracelijačne kleme. Održavanje povećanog centralnog venskog ili plućnog kapilarnog
wedge pritiska tokom okluzije se ne preporučuje jer
može dovesti do značajnih poremećaja. Za sada ne
postoje preporučene vrednosti centralnog venskog
pritiska kao i plućnog kapilarnog “weidge” pritiska, tokom okluzije aorte, ali je potrebno održavati ih u referentnim vrednostima koliko stanje
kardiovaskularnog sistema pacijenta to dozvoljava
16
. Postepeno popuštanje aortne kleme i njeno
ponovno postavljanje ili digitalna kompresija kod
značajne hipotenzije, su važne mere održavanja hemodinamske stabilnosti. Potreba za vazopresorima
je minimalna nakon puštanja infrarenalne kleme,
ali je zato neophodna nakon puštanja supracelijačne kleme. Od vazopresora u upotrebi su: adrenalin (0,01-0,2 mcg/kg/min), noradrenalin (0,005-1
mcg/kg/min), dopamin (u dozi od 5-10 mcg/kg/
min aktivira beta adrenergičke receptore, dok u
dozi od 10-15 mcg/kg/min aktivira alfa adrenergičke receptore), dobutamin (1-15 mcg/kg/min).
Treba pažljivo pristupiti davanju vazopresora jer je
moguća izražena proksimalna hipertenzija, ako je
potrebno vraćanje kleme supracelijačno. Hipertenziju treba maksimalno izbegavati, jer se na taj način
smanjuje mogućnost krvarenja iz vaskularnih anastomoza.16
Monitoring tokom anestezije kod
rekonstrukcije aorte
Postavljanje arterijskog katetera radi kontinuiranog invazivnog merenja arterijskog pritiska trebalo
bi da bude rutinska procedura kod svih pacijenata
kojima se radi rekonstrukcija aorte. Kao i kod drugih operacija kod kojih se primenjuje ovaj vid monitoringa, kanulira se najčešće radijalna arterija, i to
zbog svoje površne lokalizacije, dostupnosti i manje
učestalosti komplikacija. Manžetnu za neinvazivno
SJAIT 2013/5-6
merenje pritiska treba postaviti na kontralateralnu ruku, u slučaju da kateter ne funkcioniše. Kontinuirano neinvazivno merenje arterijskog pritiska
(CNAP-continual non-invasive arterial pressure),
uvedeno je u kliničku praksu 2009 godine najpre u
Nemačkoj, a zatim i drugde, uključujući i Srbiju.
Kod svih otvorenih zahvata na aorti trebalo bi
koristiti centralni venski kateter. On omogućava
monitoring centralnog venskog pritiska i administriranje lekova direktno u centralnu cirkulaciju. Rutinsko, neselektivno korišćenje katetera za plućnu
arteriju se ne preporučuje kod pacijenata kojima
se radi infrarenalna rekonstrukcija aorte.18 Za ove
procedure, treba razmotriti upotrebu katetera za
plućnu arteriju kod pacijenata sa značajnom insuficijencijom leve komore (ejekciona frakcija <30%),
pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom, značajnim oštećenjem bubrega (preoperativni nivo kreatinina >2.0 mg/dL), ili hroničnim
plućnim srcem. Dvodimenzionalna transezofagealna ehokardiografija-TEE se može koristiti intraoperativno radi procene globalne funkcije komora, planiranja terapije tečnostima i monitoringa
ishemije miokarda. Postojeće kliničke studije ne
pružaju dovoljno podataka o tome da li korišćenje katetera za plućnu arteriju ili TEE popravljaju
ishod. Klinička korist bilo koje vrste monitoringa
zavisi od vrste, odnosno ekstenzivnosti, operacije, od prisutnih komorbiditeta koje bolesnik ima i
adekvatne interpretacije dobijenih podataka, što je
osnovni preduslov za primenu odgovarajućih terapijskih postupaka 16.
Autologna transfuzija krvi
Kod elektivne rekonstrukcije abdominalne aorte
postoji rizik od značajnog gubitka krvi i najčešće
zahteva administriranje transfuzije 4 do 6 jedinica
eritrocita. Kod suprarenalnih aneurizmi i drugih
kompleksnijih rekonstrukcija aorte je često potrebna i veća količina autologne krvi. Preoperativna autologna donacija, intraoperativno spašavanje ćelija
i akutna normovolemijska hemodilucija se koriste
tokom operacija aorte kako bi se smanjilo izlaganje alogenoj krvi i rizicima vezanim za transfuziju.
Intraoperativno spašavanje ćelija je najšire korišćena tehnika i u nekim centrima se smatra rutinskom. Oprema je skupa i zahteva značajan trening
i iskustvo. Rutinsku upotrebu spašavanja ćelija tokom operacije aorte bi trebalo primeniti samo na
ANESTEZIJA U VASKULARNOJ HIRURGIJI
odabranoj grupi pacijenata sa očekivanim velikim gubitkom krvi. Ekvivalent najmanje 2 jedinice
opranih eritrocita treba „spasiti“ kako bi troškovi
korišćenja ove tehnike bili opravdani 17.
U svetlu potencijalnih negativnih efekata transfuzije alogenih krvnih komponenti, sve većih
troškova i smanjivanja broja donora, razvijaju se
strategije za smanjivanje perioperativnog krvarenja.
Intraoperativno spasavanje ćelija je predložen kao
ključni metod za smanjivanje broja perioperativnih
transfuzija. Prema najnovijim preporukama radne
grupe evropskog udruženja anesteziologa objavljenim u vodičima za perioperativno krvarenje, intraoperativno spašavanje eritrocita se preporučuje
kao strategija smanjenog izlaganja alogenim produktima krvi kod ortopedskih i kardiohirurških
operacija sa jačinom preporuke 1A. Autori takođe
smatraju da intraoperativno spasavanje ćelija nije
kontraindikovano pri operacijama digestivnog
trakta, ukoliko se prethodno učini evakuacija kontaminiranog sadržaja creva i dodatno ispiranje ćelija, uz korišćenje antibiotika širokog spektra 18.
Tehnike anestezije u hirurgiji
abdominalne aorte
Različite anesteziološke tehnike, uključujući
opštu anesteziju, regionalnu (epiduralnu) anesteziju i kombinovane tehnike se uspešno koriste pri rekonstrukciji aorte. Kombinovane tehnike najčešće
podrazumevaju postavljanje lumbalnog ili niskog
torakalnog epiduralnog katetera uz opštu anesteziju. Tokom uvoda u opštu anesteziju, za vreme
laringoskopije, intubacije kao i u neposrednom
postindukcionom periodu, trebalo bi održavati stabilnu hemodinamiku. Za to su pogodni različiti intravenski anestetici (tiopental, etomidat, propofol).
Dodatak moćnog opioida kao što je fentanil (3 do 5
µg/kg, 2-3 minuta pre indukcije) obično omogućava stabilnu hemodinamiku tokom i nakon indukcije. Volatilni anestetici se mogu primeniti u manjoj
koncentraciji pre intubacije (npr. sevoflurane do
1 vol%), tokom asistirane ventilacije, kao dodatak
za ublažavanje hiperdinamskog odgovora na laringoskopiju i endotrahealnu intubaciju. Esmolol (10
do 25 mg), Na-nitroprusid (5 do 25 µg), nitroglicerin (50 do 100 µg) i fenilefrin (50 do 100 µg) bi trebalo da budu dostupni kao bolusi tokom indukcije, u
slučaju da je neophodno održavanje adekvatne hemodinamike. Održavanje anestezije se može postići
265
upotrebom kombinacije moćnih opioida (fentanil
ili sufentanil) i inhalatornog anestetika (sevofluran,
desfluran ili izofluran). Pacijenti sa teškim oštećenjem funkcije leve komore mogu imati koristi od
čisto opioidne tehnike, ali balansirana anestezija
dozvoljava lekaru da iskoristi najpoželjnije karakteristike opioida i inhalatornih anestetika uz minimalizovanje njihovih neželjenih efekata 20.
Korist od kombinovane opšte i epiduralne
anestezije intraoperativno, sa ili bez epiduralne
analgezije u postoperativnom periodu, ostaje kontroverzna. Randomizirane studije nisu pokazale skraćenje boravka u bolnici nakon operacije aorte, pri
korišćenju regionalnih anestezioloških tehnika19.
Kliničke studije identifikuju nekoliko negativnih
faktora vezanih za korišćenje epiduralnih anestetika u kombinaciji sa opštom anestezijom pri rekonstrukciji aorte, među kojima su hipotenzija nakon
puštanja aortne kleme i povećana potreba za vazopresorima i nadoknadom tečnosti 20. Supracelijačno klemovanje aorte može značano da pogorša
ove faktore i zbog toga mnogi kliničari izbegavaju
epiduralnu anesteziju. Epiduralna primena opioida
bez lokalnih anestetika se može koristiti u ovoj situaciji. Lokalni anestetik se može dati kasnije, nakon
puštanja kleme, kada su hemodinamika i intravaskularni volumen stabilni. Za niske torakalne i visoke lumbalne epiduralne katetere, inicijalni bolus
ne bi trebalo da bude veći od 6 do 8 ml lokalnog
anestetika. Dodatna količina lokalnog anestetika se
daje kroz epiduralni kateter, kontinuiranom infuzijom od 4 do 6 ml/h uz korekcije. Iako je opisana
elektivna rekonstrukcija aorte retroperitonealnim
pristupom uz epiduralnu anesteziju (bez opšte
anestezije), ova tehnika se ne preporučuje za rutinsku upotrebu 20.
Buđenje iz anestezije bi trebalo da počne nakon
uspostavljanja cirkulacije iz adekvatne perfuzije organa. Pre zatvaranja kože treba osigurati hemodinamsku, metaboličku i temperaturnu homeostazu.
Pacijenti se šalju u jedinicu intenzivne terpije sa endotrahealnim tubusom i kontrolisanom ventilacijom. Ekstubacija se odlaže kod pacijenata kojima
je supracelijačna klema stajala duže od 30 minuta,
kod pacijenata sa lošom osnovnom plućnom funkcijom ili kod pacijenata kojima je potrebna veća
količina kristaloida u toku operacije. Hipertenziju
i tahikardiju tokom buđenja iz anestezije bi trebalo
pažljivo kontrolisati i promptno kupirati kratkodelujućim lekovima kao što su esmolol, nitroglicer-
266
in i Na-nitroprusid. U nekim centrima se savetuje
ekstubacija svih pacijenata u jedinici intenzivne
terapije, nakon potpune stabilizacije.
Revaskularizacija donjih ekstremiteta
Ateroskleroza je najčešći uzrok oboljenja perifernih arterija. Faktori rizika za aterosklerozu donjih ekstremiteta su isti kao i za druge krvne sudove, i
obuhvataju godine starosti, muški pol, hipertenziju,
pušenje, hiperlipidemiju i dijabetes. Infraingvinalna
ateroskleroza može zahvatati femoralnu, poplitealnu ili bilo koju od infrapoplitealnih arterija. Superficijalna femoralna arterija je najčešća lokalizacija
velikih aterosklerotskih promena ispod ingvinalnog ligamenta. Neaterosklerotski uzroci oboljenja
perifernih arterija uključuju emboliju, tromboangitis obliterans (Buerger-ova bolest), imuni arteritis,
radijacioni arteritis, arteritis džinovskih ćelija, adventicijsku cističnu bolest, fibromuskularnu displaziju i homocisteinemiju.
Akutna okluzija perifernih arterija se javlja primarno kao rezultat embolije i tromboze. Pseudoaneurizma nakon invazivnih procedura, u kojima
se femoralna arterija kanulira, je mnogo ređi uzrok
akutne ishemije. Velika većina embolusa u donjim ekstremitetima potiče iz srca, a najčešći uzroci
embolije su intermitentna fibrilacija pretkomora i
infarkt miokarda. Reumatska bolest srca je redak
uzrok embolizacije, dok veštačke valvule mogu biti
uzrok embolusa. Drugi uzroci uključuju bakterijski endokarditis, miksom pretkomora, paradoksalni
venski embolus i ateromatozni debris koji potiče
od proksimalne aneurizme. Arterijski embolusi se
često nalaze na račvi krvnih sudova. Uobičajene
lokalizacije na donjem ekstremitetu su bifurkacija femoralne arterije, bifurkacija ilijačne arterije i
poplitealne arterije.
Akutnu ishemiju treba evaluirati brzo zbog toga
što se ireverzibilno oštećenje tkiva može razviti za
4 do 6 sati. Inicijalno zbrinjavanje obuhvata hitnu antikoagulantnu terapiju (niskomolekularni ili
nefrakcionirani heparin) radi prevencije širenja
tromba, stabilizaciju i konrolu drugih postojećih
oboljenja i arteriografiju. Hitna hirurška revaskularizacija je generalno indikovana kod teško ishemičnog ekstremiteta. Pacijenti sa embolijom neaterosklerotičnog ekstremiteta se često podvrgavaju
femoralnoj tromboembolektomiji pod lokalnom
anestezijom. Pacijentima sa oboljenjem perifernih
SJAIT 2013/5-6
arterija za koje se sumnja da imaju trombotičnu
okluziju, potrebno je uraditi arteriografiju kako bi
se utvrdila težina okluzije i njena anatomska lokalizacija. Angioplastika ili trombolitička terapija se
može raditi zajedno sa arteriografijom. Intraarterijska tromboliza se često koristi kao inicijalna intervencija u pokušaju da se otkrije lezija odgovorna za
okluziju. Pacijentima se često zakazuje bypass operacija donjeg ekstremiteta sledećeg dana, zavisno
od procene protoka krvi u ekstremitetu. Česta upotreba heparina i trombolitika ima značajan uticaj na
izbor anestezije, jer regionalna anestezija nije opcija za pacijente na antikoagulantnoj terapiji. Stope
morbiditeta i mortaliteta u ovoj grupi pacijenata su
visoke, naročito kod pacijenata kojima je neophodna ekstenzivna hirurška intervencija.
Tretman oboljenja arterija donjeg ekstremiteta
može biti operativni i neoperativni. Neoperativne
opcije su promena načina života i modifikacija
faktora rizika, programi vežbi i medikamentozna
terapija. Operativno lečenje obuhvata perkutane
endovaskularne intervencije i hiruršku rekonstrukciju. Endovaskularne tehnike su sledeće: intraarterijalna trombolitička terapija, balon kateter
embolektomija, transmuralna balon angioplastika
i angioplastika sa postavljanjem stenta, kao i nove
tehnike, npr. novi baloni za angioplastiku, aterektomija i laserski sistemi za angioplastiku, krioterapija i postavljanje stentova impregniranih lekovim.
Hirurške procedure su: endrarterektomija, bypass
grafting i amputacija. Za okluziju distalno od ingvinalnog ligamenta, najčešća procedura izbora
je femoro-poplitealni bypass autolognim graftom
(koristi se obrnuta v. saphena magna). Kod pacijenata sa aortoilijačnom bolešću koji nisu kandidati
za aortofemoralni bypass zbog komorbiditeta, ekstra-anatomska procedura (aksilofemoralni ili femorofemoralni bypass) je alternativna metoda izbora.
Rekonstrukcija distalnih arterija uz bypass tibijalnih, peronealnih ili krvnih sudova stopala, se gotovo isključivo izvodi u cilju spašavanja ekstremiteta.
Veštački graftovi imaju visoku stopu neuspeha, pa
se preporučuju samo ukoliko je nemoguća upotrebea autologne vene.
Preoperativna priprema i monitoring kod
revaskularizacije donjih ekstremiteta
Preoperativni pristup i optimizacija kardiološkog rizika su već razmatrani. Veoma je važno da
ANESTEZIJA U VASKULARNOJ HIRURGIJI
se terapija za srčane i plućne bolesti koju pacijent
koristi od ranije nastavlja, uključujući i na dan operacije. Nastavak terapije β-blokatorima je naročito važan jer nagli prekid može izazvati značajan
morbiditet. Sa hirurškim timom treba razmotriti
trenutnu, prethodnu i buduću upotrebu lekova koji
utiču na hemostazu. U najvećem broju slučajeva,
antitrombocitnu terapiju aspirinom treba nastaviti.
Preoperativni prekid druge antitrombocitne terapije, npr. derivatima tienopiridina, treba razmatrati
individualno. Ovo pitanje je, takođe detaljno, sadržano i u novim ESA vodičima za perioperativno
krvarenje. U tim vodičima takođe se preporučuje
da terapiju aspirinom ne treba ukidati perioperativno u većini hiuruških grana, a posebno ne u
kardio-hirurgiji (nivo preporuke – 1C). Ukoliko se
razmatra isključivanje aspirina iz terapije, predlaže
se period od 5 dana (1C). Za intra- i postopertaivno
krvarenje, koje je očigledno povezano sa aspirinom,
autori ovih vodiča savetuju ramatranje transfuzije
trombocita (doza: 0,7 x 1011 tj. dva standardna koncentrata na 7 kg telesne težine u odraslih – 2C). Isti
autori u osoba sa povećanim rizikom za nastanak
krvarenja preporučuju isključivanje klopidogrela iz
terapije, ne duže od 5 dana (1C). Što se tiče prasugrela, u osoba sa povećanim rizikom za nastanak
krvarenja preporučuje se njegovo isključivanje iz
terapije, ne duže od 7 dana 1C. U slučajevima intra- ili postoperativnog krvarenja, koje očigledno
povezano sa klopidogrelom ili prasugrelom, autori
preporučuju da se razmotri transfuzije trombocita
(doza: 0,7 x 1011 tj. dva standardna koncentrata na 7
kg telesne težine u odraslih – 2C) 18.
Monitoring bi trebalo da obuhvata intraarterijalni kateter koji omogućava kontinuirano merenje krvnog pritiska kako bi se optimizirala perfuzija
koronarnih arterija i grafta donjeg ekstremiteta, kao
i uzimanje krvi za laboratorijske testove. Urinarni
kateter se obično preporučuje zbog trajanja same
operacije, kao i zbog praćenja diureze radi procene
intravaskularnog volumena i cardiac output-a. Iako
nije preporučena rutinska upotreba centralnog
venskog katetera, treba pratiti centralni venski pritisak kod pacijenata sa značajnom insuficijencijom
bubrega i kod pacijenata sa oštećenom funkcijom
komore ili kongestivnom srčanom insuficijencijom. Kod ovih pacijenata, kateterizacija plućne arterije može biti od pomoći, ali zbog relativno malog
potencijalnog gubitka krvi, ovo je obično rezervisano za pacijente sa kongestivnom srčaanom insufici-
267
jencijom ili nestabilnom anginom. Monitoring ST
segmenta omogućava praćenje ishemije miokarda.
Veliki značaj, u okviru preoperativne evaluacije
pacijenta koji se podvrgava vaskularnim operacijama, ima laboratorijski monitoring, naročito
testovi koagulacije. U preoperativnoj pripremi
obavezno su u upotrebi standardni testovi koagulacije gde spada određivanje broja trombocita, protrombinsko vreme, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme, INR, fibrinogen, antitrombin III
kao i vreme krvarenja i koagulacije. U daljem toku,
tačnije u operativnoj fazi lečenja određuje se ACT
(Activated Clotting Time) koji je veoma značajan
pokazatelj za adekvatnu administraciju i titraciju
antikoagulanata. U slučaju obimnog očekivanog ili
neočekivanog gubitka krvi, testovi kakvi su tromboelastometrija (ROTEM) kao i tromboelastografija (TEG) su fundamentalni za procenjivanje samog
trombocitnog ali i globalnog koagulantnog statusa
i funkcije. Od ostalih značajnih testova, naročito
postoperativno, koristi se određivanje fibrinogen
degradacionih produkata i D dimera kao indikatora eventualne embolije ili diseminovane intravaskularne koagulopatije (DIC) koje ne retko nastaju
na terenu masivnog krvarenja i transfuzije 17.
Izvođenje anestezije i postoperativni tok kod
revaskularizacije donjih ekstremiteta
Više anestezioloških tehnika uključujući i opštu,
regionalnu anesteziju, kombinovane tehnike su
uspešno korišćene u operaciji revaskularizacije
donjih ekstremiteta. Opšta anestezija se uglavnom
bazira na kombinaciji opioida, inhalacionih anestetika, azot oksidula i neuromuskularnih blokatora.
Uvod u anesteziju treba izvršiti tako da se održi
hemodinamska stabilnost. Održavanje se može
postići malim dozama inhalacionih anestetika uz
istovremenu primenu 50% azot oksidula i opioida
(3 do 5 µg/kg fentanila). Cilj je održati hemodinamsku stabilnost kako bi se sprečila pojava miokardne
ishemije intraoperativno i postoperativno. Upotreba beta blokatora i vazoaktivnih supstanci je često
neophodna.
Regionalna anestezija može biti spinalna ili epiduralna. Mane spinalne anestezije su ograničeno
vreme trajanja jer je sama hirurška intervencija
često nepredvidivog toka i trajanja. Nivo simpatičkog bloka je teže kontrolisati nego sa epiduralnom
anestezijom. Hipotenzija se često javlja i treba je
268
tretirati vazoaktivnim supstancama i infuzijom
tečnosti. Prednost epiduralne anestezije je mogućnost dodavanja anestetika u postoperativnom
periodu radi kupiranja bola. Lumbalni epiduralni
kateter je idealan kod operacija donjih ekstremiteta. Dermatomi koje treba blokirati su inervisani od
istog nivoa gde se vrši i insercija katetera, najčešće
od L1 do L4. Male doze anestetika se preporučuju zbog toga što je Th10 blokada uglavnom dovoljna. Obično je 9 do 12 ml (uključujući i test dozu)
dovoljno za obezbeđivanje analgezije i komfora u
hirurškom radu za 2-3 sata operacije i dodaje se još,
ukoliko je potrebno 20. Vaskularni pacijenti su uglavnom starijeg životnog doba pa blokada na višem
nivou može izazvati nekontrolisanu simpatičku
blokadu i hipotenziju. Visoka simpatička blokada je
problematična zbog smanjene koronarne perfuzije
i povećane potrebe za tečnostima i vazokonstriktorima. Kongestivna srčana insuficijencija može
nastati u postoperativnom periodu, kada prestane
simpatička blokada i dođe do kontrakcije vaskularnog korita. Tokom davanja test doze kod epiduralne
anestezije treba obratiti pažnju na krvni pritisak i
srčanu frekvencu. Tenzija je možda bolji parametar
jer se srčana frekvenca kod vaskularnih pacijenata,
zbog upotrebe beta blokatora kao i zbog smanjene
osetljivosti beta receptora usled starenja, često ne
menja. Kada nastane hipotenzija usled simpatektomije, preporučuje se niskodozna infuzija fenilefrina (0,5 mcg/kg/min), koja se pokazala bolje nego
terapija velikom količinom tečnosti.
Bol i anksioznost treba dobro kontrolisati u
postoperativnom periodu zbog odgovora na stres
što može dovesti do ishemije miokarda. Intravaskularni volumen treba optimizirati, nivo hemoglobina održavati na više od 9g/dl i kontrolisati krvni
pritisak i srčanu frekvencu. Praćenje ST segmenta
služi radi detekcije ishemijskih promena. Treba
često proveravati periferne pulseve radi ispitivanja
prohodnosti grafta. Povećanje pritiska i antikoagulansi mogu biti potrebni kada je periferna perfuzija
ograničena. Kod tromboze ili stenoze grafta je indikovana hitna reintervencija.
Postoperativna analgezija može se obezbediti
intravenskim opioidima, epiduralnim opioidima u
vidu analgezije koju kontroliše pacijent ili kao kontinuirana epiduralna infuzija opioida sa lokalnim
anestetikom. Za epiduralnu analgeziju koju kontroliše pacijent (PCA-patient control analgesia), koristi se razblaženi lokalni anestetik kako bi se omo-
SJAIT 2013/5-6
gućila neurološka evaluacija donjih ekstremiteta u
cilju isključivanja spinalnog/epiduralnog hematoma. Bupivakain (0.0625%) je idealan u ovoj situaciji. Fentanil (5mcg/mL) se može dodati infuzionom
rastvoru brzinom od 2 mL/h, sa bolusima od 2 do 4
ml po potrebi (analgezija koju kontroliše pacijent) i
“lockout “(engl.-“zaključavanje”) intervalom od 10
minuta 20.
Karotidna endarterektomija
Iako karotidna endarterektomija (KEA) može
doneti benefit, pacijenti koji se podvrgavaju ovoj
vrsti hirurške intervencije predstavljaju veliki izazov za anesteziologa jer ova procedura nosi sa
sobom i određene rizike. U novije vreme, kao dodatak tradicionalnoj KEA sve više se uvode karotidna angioplastika i stentovanje karotidne arterije. U
suštini patogeneze bolesti je najčešći problem embolizacija, a ređe su u pitanju okluzija ili vaskularna
insuficijencija. Bolest može biti potpuno asimptomatska. Ponekad može nastati amaurosis fugax
(prolazno monokularno slepilo) ukoliko dođe do
embolizacije oftalmičke arterije. Često se bolest
manifestuje i klasičnim znacima tranzitornog ishemičnog ataka (TIA), pojavom: parastezije, slabosti
ekstremiteta ili problema sa govorom, koji se spontano (i potpuno) povlače 21.
Očuvanje neurološkog integriteta kod KEA
Terapijski postupci koji se preduzimaju intraoperativno kod KEA, usmereni su na dva osnovna cilja: protekcija mozga i srca. Međutim ova dva
cilja su često protivurečna. Na primer, povećanje
sistemskog arterijskog pritiska u cilju poboljšanja
perfuzije mozga dovodi do povećanja afterload-a
i kontraktilnosti miokarda, što sa druge strane uzrokuje povećanu potrebu miokarda za kiseonikom.
Tokom KEA generalno se teži se ka održavanju
normalnog pristiska, jer se smatra da su ishemični
i hipoperfundovani delovi mozga izgubili normalnu autoregulaciju. Sa druge strane, hipotenzija i hipoperfuzija ne moraju biti izolovani i glavni uzroci
moždanog udara tokom KEA; komplikacije u vidu
distalne embolizacije se smatraju čak značajnijim i
češćim.21, 22.
Hiperkapniju za vreme KEA treba izbegavati jer dovodi do fenomena krađe (“still” fenomen)
obzirom da dilatira krvne sudove u normalno per-
ANESTEZIJA U VASKULARNOJ HIRURGIJI
fundovanim delovima mozga, dok u ishemičnim,
koji su već maksimalno dilatirani, nema odgovora.
Većina autora stoga preporučuje održavanje normo ili umerene hipokarbije. Umerena hiperglikemija može pogoršati neurološki deficit, i postoje
dokazi da hiperglikemija pogoršava ishod nakon
KEA, te se stroga kontrola normoglikemije takođe
snažno preporučuje. Uglavnom većina korišćenih
anestetika smanjuje intenzitet cerebralnog metabolizma, smanjujući na taj način potrebe mozga za kiseonikom. Volatilni anestetici, indukcijom
azot monoksid sintaze, dodatno mogu obezbediti
preduslove za neurološku protekciju. Barbiturati
smanju metaboličke potrebe u mozgu, pa mogu biti
dobar izbor za vreme perioda regionalne ishemije,
radi cerebrane protekcije. Zbog toga neki kliničari
koriste tiopental ne samo u indukciji već i u kontinuiranoj infuziji ili kao bolus od 4 do 6 mg/kg
neposredno pre klemovanja karotide. Zbog depresivnog dejstva tiopentala na miokard, može nastati
potreba za inotropnom podrškom. Međutim, ne
postoji čvrst dokazi koji potvrđuju da barbiturati dovode do boljeg ishoda nakon KEA.Takođe, i
etomidat i propofol, smanjuju moždanu električnu
aktivnost i dovode do smanjenja potreba neurona
za kiseonikom. Etomidat ne dovodi do kardiovaskularne nestabilnosti, i može biti anestetik izbora
kod pacijenata sa narušenom funkcijom KVS-a. U
teoriji, hipotermija predstavlja najbolju metodu cerebralne protekcije. Čak i umeren pad temperature,
za 2 do 3°C, za vreme arterijske hipoksemije može
smanjiti ishemično oštećenje mozga. Međutim,
u literaturi ne postoje dovoljno čvrsti dokazi koji
bi potvrdili hipotezu da hipotermija štiti mozak u
dovoljnoj meri, kojom bi se moglo opravdati izlaganje miokarda komplikacijama koje mogu nastati
usled hipotermije i drhtavice 22, 23.
Monitoring neurološkog oštećenja
tokom KEA
Privremena okluzija (cross-clamping) karotidne arterije u suštini remeti tok krvi, te se ukazuje potreba za praćenjem cerebralne perfuzije kako
bi odlučili kada je pravo vreme za intraoperativno postavljanje šanta. Monitoring podrazumeva
pristup i komunikaciju sa budnim pacijentom,
transkranijalni Dopler, somatosenzorne evocirane
potencijale, elektroencefalografiju-EEG, cerebralnu oksimetriju i direktno merenje cerebralne per-
269
fuzije ksenonom. EEG monitoring se često koristi.
Pogoršanja na EEG-u počinju obično kada je intenzitet cerebralnog protoka oko 15mL/min/100g
tkiva mozga, ali celularna oštećenja ne nastaju sve
dok protok nije manji od 10 do 12mL/min/100g
moždanog tkiva. Najčešća manifestacija ishemije
na EEG-u za vreme KEA je ipsilateralna atenuacija,
ispsilateralno usporenje sa atenuacijom, i ipsilateralno usporenje bez slabljenja. Promene dubine
anestezije takođe mogu da komplikuju interpretaciju EEG-a. Sa druge pak strane, bispektralni index
monitoring (BIS) nije najbolji pokazatelj ishemije
za vreme klemovanja karotidne arterije 24.
Izbor anestezijske tehnike i monitoring kod
elektivne operacije karotidne arterije
Kao dodatak rutinskom monitoringu preporučuje se postavljanje intraarterijskog katetera za
merenje pritiska, ali i neinvazivno merenje pritiska
na obe ruke, jer periferna vaskularna bolest može
da dovede do razlike u pritiscima na ekstremitetima. Retko je potrebno merenje centralnog venskog ili pulmonalnog okluzivnog pritiska. Ukoliko
je postavljanje katetera indikovano treba ga plasirati kroz brahijalnu venu ili venu subklaviju. Treba
nastojati održati hemodinamsku stabilnost tokom
operacije. Sa uzimanjem antianginoznih lekova,
antihipertenziva i antiagragacionih lekova treba
nastaviti do samog dana operacije. Često su i na
sam dan operacije pacijenti hipertenzivni bez obzira na primljenu terapiju. Upravo su ovi pacijenti
skloniji epizodama hipotenzijie nakon indukcije
opšte anestezije 23, 24.
Ne postoji dovoljno čvrsti dokazi da je neka tehnika anestezije superiornija u odnosu na drugu.
Mnogi centri koriste regionalnu anesteziju za KEA.
Senzorna blokada od C2 do C4 dermatoma može
se postići superficijalnim ili dubokim cervikalnim
blokom ili subkutanom infiltracijom cervikalnog
polja. Duboka ili površna blokada su ekvivalentne
u obezbeđivanju dobrih hirurških uslova. Pristalice
regionalne anestezije ukazuju na prednosti kao što
su veća stabilnost krvnog pritiska, jeftin i lak cerebralni monitoring, izbegavanje trahealne intubacije
kod pacijenata sa HOBP, izbegavanje anestetika sa
negativnim inotropnim dejstvom kod pacijenata sa ograničenom srčanom rezervom. Upotreba
regionalnih tehnika je udružena sa manjom pojavom ishemije na EEG-u u poređenju sa opštom
270
anestezijom. Troškovi lečenja su takođe smanjeni.
Sa druge strane, regionalne tehnike su povezane
is a određenim rizicima i komplikacijama. Duboki cervikalni blok može rezultovati širenjem lokalnog anestetika na frenični nerv, što dovodi do
kompromitovanja disanja. Duboki cervikalni blok
može dovesti do paralize laringealnog nerva. Simtomatologija zavisi od toga koji je laringealni živac
zahvaćen (gornji ili donji), a ukoliko dođe do obostrane paraize laringealnih nerava, onda će nastati teška respiratorna insuficijencija, koja zahteva
hitnu intubaciju bolesnika. Ipak se cervikalni blok
preporučuje više nego cervikalni epidural, zbog
nastanka eventualnih životno ugrožavajućih koplikacija (nepažljivo injektovanje anestetika u subarahnoidalni prostor ili vertebralnu arteriju).
Superficijalni blok cervikalnog pleksusa se može
kombinovati sa opštom anestezijom, što samnjuje
postoperativnu potrebu za opioidima. Alfa 2 agonisti se mogu koristiti za sedaciju tokom KEA. Loše
strane regionalne anestezije su nemogućnost cerebralne protekcije koju obezbeđuju anestetici, pa u
slučaju iznenadnog gubitka svesti ili pojave napada,
kontrola disajnog puta može biti otežana. Iako nije
uobičajena urgentna intubacija, ukoliko je ipak indikovana, u ovim uslovima je otežana i može komplikovati hirurški rad. Regionalna anestezija zahteva
takođe visok stepen kooperabilnosti pacijenta 25.
Kod tehnika opšte anestezije, propofol, tiopental i etomidat se mogu koristiti za indukciju.
Vazopresorni lekovi moraju biti spremni ukoliko
tokom indukcije dođe do značajne hipotenzije.
Unos tečnosti je ograničen na oko 10mL/kg tokom
dvočasovne operacije zato što prekomerno davanje
tečnosti može izazvati postoperativnu hipertenziju.
Uzimajući u obzir realnu mogućnost postoperativne respiratorne depresije i prekomerne sedacije
koja otežava interpretaciju neurološkog ispitivanja, dugo-delujući opioidi se ne preporučuju i treba
ih izbeći ako je moguće. Preporučuje se upotreba
remifentanila 26. Kombinovana upotreba blokade
cervikalnog pleksusa i/ili administracije lokalnog
anestetika od strane hirurga u predeo operativnog
polja, smanjuje potrebu za opioidima. Na taj način
opšta anestezija se održava na ‘’plitkom’’ nivou,
čime je omogućen adekvatan EEG monitoring.
Vazopresori se koriste kada je potrebno tretirati
intraoperativnu hipotenziju. Zbog iznenadne hipotenzije i bradikardije koje nastaju zbog stimulacije
baroreceptora hirurškom iritacijom karotidnog si-
SJAIT 2013/5-6
nusa, neki hirurzi infiltrišu karotidnu bifrukaciju
sa 1% lidokainom kako bi smanjili ovaj refleksni
odgovor. Međutim, ovakva praksa je udružena sa
češćom postoperativnom hipertenzijom. Pacijenti
se uglavnom ekstubiraju neposredno nakon operacije, na operacionom stolu. Neurološki integritet
treba potvrditi pre nego što pacijent napusti operacionu salu. Ukoliko postoji deficit neurološke funkcije treba sprovesti neinvazivni monitoring, kontrastnu angiografiju, i/ili hiruršku reeksploraciju 21.
Zaključak
Perioperativni kardiovaskularni događaji značajno doprinose sveukupnom morbiditetu i mortatiletu bolesnika koji se podvrgavaju vaskularnoj
hirurgiji. Iako patofiziološki mehanizmi ovih događaja još uvek nisu potpuno jasni, činjenica je
da prolongirana ili rekurentna ishemija miokarda predstvalja dominantan uzrok. Prepoznavanje
visoko rizičnih bolesnika je esencijalni korak u
perioperativnom tretmanu ovakvih bolesnika, a
stalno usavršavanje tehnika anestezije dozvljava
ovim bolesnicima podvrgavanje velikim vaskularnim procedurama. Postojeći vodiči omogućavaju
kliničrima preoperativnu procenu i stratifikaciju
bolesnika što bi, zajedno sa optimalnim periopartivnim tretmanom trebalo da poboljša ishod lečenja
bolenika, ali i da smanji ekonomske troškove.
U nedostatku velikih randomiziranih studija
naše kliničke odluke su često zasnovane na savetima stručnjaka i kliničkom iskustvu, te bi izvođenje
ovakvih studija trebalo da bude naš cilj.
Literatura
1. Venkataraman R: Vascular surgery critical care:
Perioperative cardiac optimisation to improve survival.
Crit Care Med 2006; vol 34: 200-07.
2. Hansson GK: Inflammation, atherosclerosis, and
coronary artery disease. N Engl J Med 2005; 352: 1685-95.
3. Faraday N, Martinez EA, Scharpf RB et al: Platelet
gene polymorphisms and cardiac risk assessment in
vascular surgical patients. Anesthesiology 2004; 101: 12917.
4. Feringa HH, Karagiannis SE, Vidakovic R, et al: The
prevalence and prognosis of unrecognized myocardial
infarction and silent myocardial ischemia in patients
undergoing major vascular surgery. Coron Artery Dis
2007; 18: 571-576.
5. Mc Falls EO, Ward HB, Moritz TE, et al: Coronaryartery revascularization
ANESTEZIJA U VASKULARNOJ HIRURGIJI
6. before elective major vascular surgery. N Engl J Med
2004; 351: 2795-2804.
7. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA et al: ACC/
AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular
Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. A Report
of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation
2007; 116: 418-99.
8. Elsayed EF, Tighiouart H, Griffith J, et al:
Cardiovascular disease and subsequent kidney disease.
Arch Intern Med 2007; 167: 1130-1136.
9. Wiesbauer F, Schlager O, Domanovits H et al:
Perioperative beta-Blockers for Preventing Surgery-Related
Mortality and Morbidity: A Systematic Review and MetaAnalysis. Anesth Analg 2007; 104: 27-41.
10. Fleming C, Whitlock EP, Beil TL et al: Screening
for abdominal aortic aneurysm: a best-evidence systematic
review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann
Intern Med 2005; 142: 203-11.
11. Sampram ES, Karafa MT, Mascha EJ et al: Nature,
frequency, and predictors of secondary procedures after
endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc
Surg 2003; 37: 930-7.
12. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J et al: A randomized
trial comparing conventional and endovascular repair
of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2004; 351:
1607-18
13. Brewsted DC, Cronenwett JL, Hallett Jr JW, et al:
Guidelines for the treatment
14. of abdominal aortic aneurysms. Report of a
subcommittee of the Joint Council of the American
Association for Vascular Surgery and Society for Vascular
surgery. J Vasc Surg 2003; 37: 1106-1117.
15. Eide TO, Aasland J, Romundstad P, et al: Changes
in hemodynamics and acid-base balance during crossclamping of the descending thoracic aorta. A study in
patients operated on for thoracic and thoracoabdominal
aortic aneurysm. Eur Surg Res 2005; 37: 330-334.
16. Wahlberg E, Dimuzio PJ, Stoney RJ: Aortic
clamping during elective operations for infrarenal disease:
The influence of clamping time on renal function. J Vasc
Surg 2002; 36: 13-8.
17. Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ et al:
Perioperative maintenance of normothermia reduces the
incidence of morbid cardiac events. A randomized clinical
trial. JAMA 1997; 277: 1127-34.
18. Kaplan J, Lake CL, Murray MJ. Vascular anesthesia.
2nd edition 2004, Churchill Livingstone. Chapter 9: 165186.
19. Spark JI, Chetter IC, Kester RC, Scott DJ: Allogeneic
versus autologous blood during abdominal aortic aneurysm
surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14: 482-486.
20. Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo
P, et al. Management of severe perioperative
bleeding: guidelines from the European Society of
Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2013; 30: 270-382
21. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, et al: A randomised,
controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in
271
high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003; 348: 5-14.
22. Park WY, Thompson JS, Lee KK: Effect of epidural
anesthesia and analgesia on perioperative outcome: A
randomized, controlled Veterans Affairs cooperative study.
Ann Surg 2001; 234: 560-569. Discussion 569-571.
23. Howell SJ: Carotid endarterectomy. Br J Anaesth
2007; 99: 119-31.
24. Biller J, Feinberg WM, Castaldo JE et al: Guidelines
for carotid endarterectomy: a statement for healthcare
professionals from a Special Writing Group of the Stroke
Council, American Heart Association. Circulation 1998;
97: 501-12.
25. Umbrain V, Keeris J, D’Haese J et al: Isoflurane,
desflurane and sevoflurane for carotid endarterectomy.
Anaesthesia 2000; 55: 1052-7.
26. Bonhomme V, Desiron Q, Lemineur T et al:
Bispectral index profile during carotid cross clamping. J
Neurosurg Anesthesiol 2007; 19: 49-55.
27. Pandit JJ, Satya-Krishna R, Gration P: Superficial
or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy:
a systematic review of complications. Br J Anaesth 2007;
99: 159-69.
28. De Castro V, Godet G, Mencia G et al: Targetcontrolled infusion for remifentanil in vascular patients
improves hemodynamics and decreases remifentanil
requirement. Anesth Analg 2003; 96: 33-8.
272
SJAIT 2013/5-6
DIJABETES MELITUS, TRUDNOĆA I ANESTEZIJA
618.3-089.5:616.379-008.64
201332236
Revijalni članak
Rad je saopšten na IV internacionalnom simpozijumu iz anestezije i intenzivne terapije,
Niš, 2012. godine
DIJABETES MELITUS, TRUDNOĆA
I POROĐAJ – ANESTEZIOLOŠKI
PRISTUP
DIABETES MELLITUS, PREGNANCY AND DELIVERY - ANESTHETIC
ASSESSMENT
Tatjana Ilić Mostić¹,², Miroslava Gojnić Dugalić²,3,
Danka Mostić², Nataša Stefanović Stoimenov¹,
Radmila Sparić3, Zoran Vilendečić3
Tatjana Ilić Mostić¹,², Miroslava Gojnić Dugalić²,3,
Danka Mostić², Nataša Stefanović Stoimenov¹,
Radmila Sparić3, Zoran Vilendečić3
1
Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Srbije,
Beograd
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Kliničkog Centra Srbije,
Beograd
1
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
2
School of Medicine , University of Belgrade
3
Clinic of Gynecology and Obstetrics, Clinical Center of Serbia,
Belgrade
Sažetak. Završavanje trudnoće kod pacijentkinja
sa šećernom bolešću ili dijabetes melitusom (diabetes mellitus, DM) zahteva multidisciplinarni tretman kako bi se postigao najpovoljniji ishod, kako sa
aspekta majke, tako i deteta. Uticaj koji ima DM
na ishod trudnoće zavisi od tipa DM, nivoa glikoregulacije i pratećih komplikacija. Iako je tokom
trudnoće slična klinička slika i rizici, tipova 1 i 2
DM, postoje značajne razlike u patogenezi i perioperativnoj pripremi. Trudnice tokom perioperativnog
perioda zahtevaju kompleksan tretman , uključujući
mogućnost prevremenog vaginalnog porođaja i prisustvo komplikovanih akušerskih oboljenja (npr.,
preeklampsija), kao i prisustvo neophodnosti hitnog
carskog reza ( sectio caesarea, SC). Komplikacije tokom završavanja trudnoće vezane za majku i plod su
češće nego kod fizioloških trudnoća, tako da je neophodna pravilna evaluacija stanja i preoperativna
priprema, kao i adekvatno perioperativno praćenje.
Summary. Ending of a pregnancy in patients with
diabetes mellitus (diabetes mellitus, DM) requires a
multidisciplinary treatment in order to achieve the
most favorable outcome, both in terms of mother
and child. The impact of a disease at the outcome
of pregnancy depends on the DM, the level of glycemic control and associated complications. Although
during pregnancy there are similar clinical features
and risks, in both types 1 and 2 DM, there are substantial differences in the pathogenesis and perioperative preparation. Pregnant women during the
perioperative period require complex treatment, including the possibility of premature vaginal delivery,
and the presence of complicated obstetric diseases (eg,
preeclampsia), and the presence of an urgent caesarean section (Sectio Caesarea, SC). Complications
during pregnancy termination related to mother and
child are more likely to happen, so proper evaluation,
preoperative condition, and adequate perioperative
monitoring are necessary.
Ključne reči: dijabetes melitus, trudnoća, anestezija
Key words: diabetes mellitus, pregnancy, anesthesia
Uvod
biti komplikovana tipom 1 ili tipom 2 DM (pregestacioni DM), ili će biti indentifikovan trudnički
dijabetes melitus (gestacioni diabetes mellitus,
GDM). Mali procenat žena će imati početni, ranije
neprepoznati tip 1 ili tip 2 DM tokom trudnoće,
što je moguće odvojiti od GDM tek posle porođaja.
T
rudnoća komplikovana DM zahteva multidisciplinarni pristup akušera, anesteziologa,
endokrinologa i neonatologa, da bi se omogućio
najpovoljniji ishod za majku i dete. Trudnoća može
Adresa autora: Tatjana Ilić Mostić, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, KCS Pasterova 2, 11000 Beograd, Srbija
tel.: +381 66 83 00 894, email: [email protected]
274
Iako su klinički razvoj i rizici pacijentkinja sa tipom
1 i 2 DM tokom trudnoće slični, postoje značajne
razlike u patogenezi, anesteziološkoj pripremi i
tretmanu.
- Tip 1 DM nastaje kao rezultat destrukcije ćelija koje luče insulin od strane imuno-posredovanog
procesa koji vodi do apsolutnog nedostatka insulina. Ona predstavlja 5% do 10% svih vrsta DM.
- Tip 2 DM je deo metaboličkog sindroma, koji
uključuje insulinsku rezistenciju, dislipidemiju,
hipertenziju, prisustvo kardiovaskularnih bolesti i
bolesti policističnih jajnika. Prevalenca tipa 2 DM u
drugom stanju stanovništva dramatično raste, kao i
učestalost gojaznosti i pomerene starosne granice
majki.
- GDM se definiše kao bilo koji stepen netolerancije glukoze tokom trudnoće. On čini oko 90
odsto DM u graviditetu. Cilj skrininga za GDM je
da se identifikuju trudnoće u povećanom riziku za
loš perinatalni ishod, kao i da se identifikuju kohorte žena za naglašen rizik od tipa 2 DM.
Uticaj trudnoće na DM
Tri važne fiziološke promene u metabolizmu
glukoze dešavaju se tokom graviditeta: povećan rizik od hipoglikemije; duboka insulinska rezistencija; prisustvo ketonskih tela. Hipoglikemijski gubitak svesti je prisutan usled nedostatka autonomnog
upozorenja zbog smanjene proizvodnje kateholamina. ¹ Insulinska osetljivost je smanjena za oko 50
odsto do trećeg tromesečja, što dovodi do potrebe
da se poveća doza insulina za dva do tri puta tokom
drugog i trećeg trimestra. ² Posle porođaja je potrebno smanjiti dozu insulinske terapije.
Komplikacije kod trudnica
a. Žene sa tipom 1 ili 2 DM mogu da imaju
značajne mikrovaskularne komplikacije. Oko 34%
do 50% žena sa tipom 1 i 3% žena sa tipom 2 DM
će imati dokaze o retinopatiji. Prisustvo i stepen
dijabetične retinopatije su povezani sa dužinom
trajanja DM i glikoregulacijom. ³
b. Dijabetična nefropatija trudnica predstavlja
spektar bolesti u rasponu od povećane glomerularne filtracije (GFR), mikroalbuminurije (30 do 300
mg po dl ), nefropatije (> 300 mg proteina za 24
sata) do krajnjih faza bubrežne insuficijencije. Nefropatija komplikuje oko 4 % dijabetičnih trudnoća
i povezana je sa povećanim perinatalnim morbiditetom. Trudnoća može pogoršati stepen proteinuri-
SJAIT 2013/5-6
je, uzrokujući progresiju bubrežne insuficijencije
i razvoj teške hipertenzije. Potreba da se izbegne
angiotenzin-konvertujući enzim (ACE) i inhibitor angiotenzin- receptora u toku trudnoće može
nastaviti pogoršanje proteinurije i hipertenzije. U
većini slučajeva, bubrežna funkcija će se vratiti na
osnovne vrednosti posle porođaja, međutim, kod
žena sa teškom nefropatijom, postoji rizik od trajnog pada GFR.4
Uticaj DM na trudnoću
Uticaj koji ima DM na ishod trudnoće, zavisi od
tipa DM, nivoa glikoregulacije i pratećih komplikacija. Klasifikacioni sistem DM tokom trudnoće je
razvijen da naglasi odnos trajanja bolesti, procenat
vaskularnih komplikacija i lošeg perinatološkog ishoda kod žena sa tipom 1 DM.5
Prisustvo hiperglikemije u prvom trimestru
trudnoće povećava rizik od gubitka i prisustvo
urođenih anomalija ploda. Ovi rizici su direktno
povezani sa glikoregulacijom. Perinatalna smrtnosti je veća kod svih vrsta DM tokom trudnoće,
mada u skorije vreme ovo nije potvrđeno sa GDM.6
Međutim, i dalje postoje studije da je približno
četvorostruko povećana perinatalna smrtnost kod
oba tipa DM.7 Neonatalna makrozomija i / ili distocija ramena pri porođaju se javlja sa povećanom
učestalošću u svim vrstama DM. Stopa smrtnosti
odojčadi teže od 5000gr je povećana.8 Hipoglikemije mogu da predisponiraju intrauterini zastoj u
rastu (IUGR) .9 Neonatalni hipoglikemija (definisana kao glikemija <2 / mmol/L) je veoma značajna
za neonatalni morbiditet.
Tretman DM tokom trudnoće treba da se usredsredi na dobru glikoregulaciju i izbegavanje
pojavu teške hipoglikemije, stabilizaciju i praćenje
komplikacija i nadzor fetusa. Ciljne vrednosti za
merenje glukoze tokom trudnoće su pre obroka
(premeal) vrednost od 3,8 do 5,2 mmol/ L (65 do
95 mg/dL), 1-sat posle obroka (postmeal) vrednosti
od 5.5 do 7.7 mmol /L ( 100 do 140 mg /dL), i / ili
2 sata posle obroka vrednost od 5.0 do 6.6 mmol/L
(90 do 120 mg/ dL).10
1. Insulin
U principu, viša doza insulina je potrebno da bi
se postigla dobra kontrola glikemije. Doziranje se
podešava na osnovu prepoznavanja oblika i očekivanog unosa ugljenih hidrata.11
2. Oralni antidijabetici
Žene sa pregestacionim DM tip 2 bi trebalo prevesti na insulin pre trudnoće jer postoji
DIJABETES MELITUS, TRUDNOĆA I ANESTEZIJA
mogućnost teratogenog dejstva primenom oralnih
antidijabetičnih lekova.12
Neophodno je pronaći optimalan režim insulina
pre i u prvom trimestru trudnoće da se izbegne nestabilna kontrola glikemije u toku organogeneze.
Dijabetična ketoacidoza (DKA) u trudnoći
DKA u trudnoći zahteva hitan anesteziološki i
akušerski tretman. Fetalni mortalitet povezan sa
DKA je izražen, iako je smanjen sa 27% (od 1950
do 1979) na 9% (od 1985 do 2005) . 14 Lečenje zahteva brzu stabilizaciju stanja majke, rehidrataciju,
intravensku (IV) insulinsku terapiju , kao i korekciju elektrolitnog statusa.
Tretman trudnica sa DM u toku porođaja
Optimalno vreme završavanja trudnoće za žene
sa DM zahteva balansiranje rizika od preranog
porođaja, sa rizicima od pogoršanja zdravlja majke
i fetusa. Pacijenti sa dobro kontrolisanim DM, u
odsustvu perinatoloških komplikacija, mogu da se
porađaju neposredo oko predviđenog termina.
Indikacije za prevemeni vaginalni porođaj indukcijom ili SC su kontroverzno pitanje.15 One
obuhvataju pogoršanje nefropatije, pojavu superponirane preeklampsije i asfiksiju fetusa.
Žene sa GDM generalno ne zahtevaju insulin
tokom trudnoće, a žene sa tipom 1 ili 2 će zahtevati pažljivo praćenje i prilagođavanje doza insulina. Ciljevi su da se izbegne hiperglikemija majki i
smanje rizici za neonatalnu hipoglikemiju.
Održavanje intrapartalnog nivoa šećera majki
<120 mg po dL može da smanji neonatalnu hipoglikemiju, ali treba voditi računa o hiperglikemiji
trudnice. 16 Potkožno (SK) davanje insulina može
da se nastavi sve dok trudnica nije u aktivnom
porođaju ili peroralno unosi hranu. Nakon toga IV
insulin treba uvesti, sa dozom podešenom na osnovu monitoringa glukoze po satu.
Izbor i primena analgezije i anestezije
Anesteziolog se susreće sa mogučnošću hitnog
završavanja trudnoće i sa pojavom akušerskih komplikacija . Komplikacije majke, ploda i neonatusa se
mogu očekivati u ovoj populaciji, tako da je pravovremena preanestetička evaluacija neophodna.
Ovo uključuje pažljivo ispitivanje disajnih puteva,
procenu kontrole glukoze u krvi i bubrežne funkcije, kao i dokumentaciju o prisustvu ili odsustvu
periferne neuropatije.
275
I Vaginalno završavanje trudnoće
Epiduralna analgezija obezboljava porođaj i
smanjuje nivo endogenih kateholamina, što dovodi
do poboljšanja perfuzije placente i smanjene potrebe za insulinom. Trudnice sa DM su u povećanom
riziku od hitnog SC, tako da prisustvo epiduralnog
katetera omogućava brzu indukciju anestezije,
izbegavajući potrebu za opštom anestezijom.
Nakon procene vitalnih parametara majke i
srčane frekvence fetusa (FHR), bilo epiduralna ili
kombinovano-spinalno epiduralna (CSE) anestezija, može se bezbedno primenjivati.
Bez obzira na tehniku, dobro sprovedenu epiduralnu ili CSE, treba primenjivati sa pažnjom, sa posebnim osvrtom na mogućnost rupture materice,
izbegavanje hipotenzije i administraciju infuzionih
rastvora. Hipotenzija mora biti prevenirana ili korigovana primenom efedrina ili phenilephrina, jer
čak i manji stepen hipotenzije može pogoršati uteroplacentalni protok kod porodilja sa DM. Trudnice
sa nefropatijom imaju rizik od preopterećenja zapreminom, tako da treba dodatno obratiti pažnju na
unos- iznos tečnosti.
II Operativno završavanje trudnoće
Peroperativni anesteziološki tretman zahteva (i)
izbegavanje hipotenzije, (ii) monitoring IV tečnosti,
i (iii) održavanje tonusa materice . Spinalna, epiduralna ili opšta anestezija može bezbedno da se primeni. Odabrana tehnika treba da bude individualizovana na osnovu više faktora, uključujući vrstu
anestetika, akušerske ili fetalne faktore rizika, opšte
stanje i hemodinamiku majke, kao i želju pacijenta.
Neuraksijalne tehnike su prednost u odnosu
na opštu anesteziju za većinu SC. Međutim, opšta
anestezija može biti prikladniji izbor u nekim okolnostima (npr. duboka fetalna bradikardija, ruptura
materice, teška krvarenja, eklampsija idr).
Postpartalni period
Smanjenje doze insulina nakon porođaja je
prisutno kod većine pacijenata. Za porodilje sa
tipom 1 DM, prva SK doza insulina treba se dati
pre prekida iv infuzije, zbog kratkog poluživota
IV insulina. Kod žena sa oralnim antidijabetičnim
lekovima ili ishranom pre trudnoće, insulin treba
koristiti samo ako pacijent ima jasne postpartalne
hiperglikemije.
Neonatalna hipoglikemija se mora takođe predvideti. Neonatusi treba da imaju česta merenja
glukoze i, ako je nivo šećera u krvi <2 / mmol/L
276
(<36 mg/dL), rano hranjenje ili korišćenje IV dekstroze treba sprovesti. Ostale neonatalne komplikacije obuhvataju hipokalcemiju, žuticu, policitemiu
i epital hipertrofiju, sakralnu parcijalna ageneziju i
respiratorni distres sindrom.
Zaključak
DM tokom trudnoće predstavlja značajan
perinatološki problem. Međutim, rizici mogu
biti značajno smanjeni pravovremenom dijagnozom, adekvatnom pripremom i tretmanom, koji
uključuje multidisciplinarni pristup. Komunikacija između anesteziologa, akušera, endokrinologa i neonatologa je od najveće važnosti. Koordinirani rad i pravilno planiranje načina i vremena
završavanje trudnoće komplikovane dijebetes melitusom, će pomoći u postizanju smanjenja morbiditeta i mortaliteta majki i njihovih novorođenčadi.
Literatura
1. Kimmerle R, Heinemann L, Delecki A, et al. Severe hypoglycemia: Incidence and predisposing factors in
85 pregnancies of type 1 diabetic women. Diabetes Cure.
1992;15:1034-1037.
2. Catalano PM, Tyzbir ED, Roman NM, et al. Longitudinal changes in insulin release and insulin resistance
in nonobese pregnant women. Am ] Obstet Gynecol.
1991;165:1667-1672.
3. Best RM, Chakravarthy U. Diabetic retinopathy in
pregnancy. Br / Ophihamol. 1997;81:249-251.
4. Miodovnik M, Rosenn BM, Khoury JC, et al. Does
pregnancy increase the risk for development and progression of diabetic nephropathy? Am J Obstet Gynecol.
1996;174:1180-1191.
5. White P. Classification of obstetric diabetes. Am /
Obstet Gynecol. 1978;130:228-230.
6. Casey BM, Lucas MJ, Mcintire DD, et al. Pregnancy
outcomes in women with gestational diabetes compared
with the general obstetric population. Obstet Gynecol.
1997;90:869-873.
7. Macintosh MCM, Fleming KM, Bailey JA, et al.
Perinatal mortality and congenital anomalies in babies of
women with type 1 or type 2 diabetes in England, Wales
and Northern Ireland: population based study. Br Med j.
2006;333:177, Epub 2006 Jun 16.
8. Boulet SL, Alexander GR, Salihu HM, et al. Macrosomic births in the United States: Determinants, outcomes, and proposed grades of risk. Am / Obstet Gynecol.
2003;188:1372-1378.
9. Langer O, Levy J, Brutsman L, et al. Glycemic control
in gestational diabetes mellitus- how tight is tight enough:
Small for gestational age versus large for gestational age?
Am ] Obstet Gynecol. 1989;161:646-653.
10. ACOG. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists. Num­
SJAIT 2013/5-6
ber 60. Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol.
2005;105:675-685.
11. Hirsch IB. Insulin analogues. N Engl J Med.
2005;352:174-183.
12. Ekpebegh CO, Coetzee EJ, van der Merwe L, et al.
A 10-year retrospective analysis of pregnancy outcome in
pregestational type 2 diabetes: Comparison of insulin and
oral glucose-lowering agents. Diabetic Med. 2007; 24:253258.
13. Langer O, Yogev Y, Xenakis EM, et al. Insulin and
glyburide therapy: Dosage, severity level of gestational
diabetes and pregnancy outcome. Am ] Obstet Gynecol.
2005;192:134-139.
14. Carroll MA, Yeomans ER. Diabetic ketoacidosis in
pregnancy. Crit Care Med. 2005;33:S347-S353.
15. Boulvain M, Stan C, Irion O. Elective delivery in
diabetic pregnant women. Cochrane Database Syst Rev.
2001; 2:CD001997.
16. Mendiola J, Grylack LI, Scanlon JW. Effects of intrapartum maternal glucose infusion on the normal fetus and
newborn. Anesth Analg. 1982;61:32-35.
SDD U PREVENCIJI NOZOKOMIJALNIH PNEUMONIJA U JIL
616-089.166-022.1-084
201334284
Revijalni članak
Seminarski rad u okviru doktorskih studija iz pulmologije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u
Beogradu.
ULOGA SELEKTIVNE
DEKONTAMINACIJE DIGESTIVNOG SISTEMA U PREVENCIJI
NOZOKOMIJALNIH PNEUMONIJA U
JEDINICAMA INTENZIVNOG LEČENJA
THE ROLE OF SELECTIVE
decontamination of the
digestive system in prevention
of nosocomial pneumonias in
intensive care unit
Ana Mandraš1, Maja Mirčetić1, Branislav Mojsić1 ,
Vera Sabljak2, Dejan Marković2,3,
Branislava Milenković3,4
Ana Mandraš1, Maja Mirčetić1, Branislav Mojsić1 ,
Vera Sabljak2, Dejan Marković2,3,
Branislava Milenković3,4
Institut za majku i dete “Dr Vukan Čupić”, Beograd
Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Srbije,
Beograd
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
4
Klinika za pulmologiju Kliničkog centra Srbije
Institute for mother and child health care “dr Vukan Čupić”
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
3
School of Medicine , University of Belgrade
4
Clinic of Pulmology, Clinical Center of Serbia, Belgrade
Sažetak. Prema podacima AST, oko 25% infekcija u JIL su pneumonije čiji su najčešći izazivači aerobne gram -negativne bakterije. Razvoj nozokomijalne pneumonije produžava lečenje i utiče na ishod
lečenja bolesnika u Jedinicama intenzivnog lečenja
(JIL) te je prevencija ove infekcije od velikog značaja.
Jedan od načina prevencije je selektivna dekontaminacija digestivnog trakta (SDD) - strategija kojom se
prevenira kolonizacija oralne šupljine, grla, stomaka
i creva kod bolesnika u JIL. Strategija postoji decenijama unazad i njena primena je pokazala redukciju
incidence infekcija u JIL. Problem koji se javlja primenom ove strategije je razvoj rezistentnih bakterijskih sojeva.
U ovom revijalnom radu obrađeni su podaci dostupne literature koji ukazuju na značaj i neželjene
efekte primene SDD-a u prevenciji nozokomijalnih
pneumonija.
Summary. Regarding ATS data, of all infections
in intensive care units (ICU ), 25% goes to pneumonia, most frequently caused by aerobic gram-negative bacteria. Development of nosocomial pneumonia prolongs treatment and affects the outcome in
patients in Intensive care units so its preventions is
of great importance. One way of prevention is selective decontamination of digestive system ( SDD)
– strategy to prevent oropharyngeal, gut and intestine
colonization in ICU patients. The strategy exists for
decades and the result of its use was reduction in
incidence of ICU infections. Problem that developed
while using it was increased bacterial resistance.
This review presents available literature data on
effectiveness and unwanted outcomes during course
of SDD profilactic strategy.
Ključne reči: selektivna dekontaminacija,
nozokomijalne pneumonije
Key words: selective decontamination,
nosocomial pneumonia
Uvod
Prema definiciji AST, nozokomijalna pneumonija
(HAP) je pneumonija koja je nastala 48 sati i više
od prijema u bolnicu a njena inkubacija nije trajala u vreme prijema. Pneumonija udružena sa mehaničkom ventilacijom (VAP) nastaje nakon 48 sati
od endotrahealne intubacije. Može nastati rano, do
četvrtog dana ili kasno, posle četvrtog dana.
1
2
P
neumonija predstavlja infekciju plućnog
parenhima koja može dovesti do akutne
respiratorne insuficijencije, komplikovati tok
pridružene teške bolesti i značajno uticati na ishod
lečenja u smislu povećanja rizika za letalni ishod.
1
2
Adresa autora: Ana Mandraš, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta “dr Vukan Čupić”, Radoja Dakića 6-8, 11070 Novi Beograd,
tel: +381 64 25 49 637, e-mail: [email protected]
278
Epidemilogija
Prema podacima AST, oko 25% infekcija u JIL
su pneumonije. Druge su po učestalosti infekcija u
jedinicama intenzivnog lečenja (JIL), dok VAP najčešća infekcija u JIL sa incidencom od 7,6 slučajeva
/ 1000 dana mehaničke ventilacije.1 U prospektivnoj epidemiološkoj studiji sprovedenoj u 125 JIL u
Italiji, u koju je ušlo 34 472 bolesnika, kod 3 148
bolesnika tj, 9,1% je došlo do razvoja infekcije tokom lečenja u JIL. 48,7 % ovih bolesnika je obolelo
od pneumonije. U istoj studiji je od 1116 bolesnika
razvilo pneumoniju (VAP) tokom mehaničke ventilacije.2 Japoni i saradnici su u svom istraživanju
zabeležili pneumoniju kod 58 bolesnika od ukupno
836. Kod 42 bolesnika, tj, 47% je došlo do razvoja
VAP.3
Etiologija
Uzročnici nozokomijalnih pneumonija su najčešće bakterije, retko su virusne ili gljivične etiologije. Najčešći izazivači su aerobne gram-negativne bakterije a to su: Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella spp, Ecsherichia colli, Acinetobacter
spp. Od gram-pozitivnih bakterija, najčešći izazivač su Staphilococcus aureus, naročito meticilin
rezistentni (MRSA). Nešto ređi izazivači su Proteus
spp., Serratia spp, Burkholderia cepacea i Stenotrophomonas maltophilia, baketrije koje uglavnom
kolonizuju respiratorni sistem, retko su invazivane,
mada u imunokomromitovanih bolesnika mogu
dovesti do oboljenja. Leginella pneumophila, virusi
(najčešći influenza A) i gljivice roda Candida i Aspergillus mogu biti uzročnici pneumonije kod imunosuprimiranih bolesnika. Naročiti problem koji se
odnosi na uzročnika je taj što veliki broj ovih bakterija jeste ili vrlo brzo razvije rezistenciju na antibiotike, te je adekvatno započeta terapija veoma
značajna za ishod lečenja. Svakako treba istaći da
se rezistentna flora razlikuje u određenom stepenu
među bolnicama.
Najčešći način nastanka nozokomijalne pneumonije je aspiracija mikroorganizama koji kolonizuju respiratorni trakt, kao i mikroorganizama
koji nastanjuju gastrointestinalni sistem. Orofarinks hospitalizovanih bolesnika brzo kolonizuju rezistentni sojevi, odakle dospevaju u pluća.4
Mikroaspiracija je uobičajena radnja i dešava se
kod svih ljudi, najčešće tokom sna. U značajnom
SJAIT 2013/5-6
procentu se javlja kod bolesnika bez svesti ili onih
koji su sedirani.
Do razvoja nozokomijalne pneumonije može
doći usled aspiracije želudačnog sadržaja tokom
endotrahealne intubacije kao i tokom reintubacije kada takođe dolazi do otvaranja puta za prodor
mikroorganizama u pluća.5
Na endotrahealnim tubusima se formira često
biofilm koji može biti izvor mikroembolusa i tako
predstavljati značajan izvor infektivnog agensa.
Ostali putevi i načini ulaska patogena u pluća
su hematogena diseminacija iz venskih linija, inhalacija, direktna inokulacija ili translokacija iz gastrointestinalnog sistema.
Selektivna dekontaminacija
digestivnog trakta
Prevencija razvoja nozokomijalne pneumonije
predstavlja veoma važan deo intenzivnog lečenja
hirurških bolesnika. Jedan od načina prevencije
je selektivna dekontaminacija digestivnog trakta
(SDD) - strategija kojom se prevenira kolonizacija oralne šupljine, grla, stomaka i creva kod bolesnika u JIL. Koncept SDD je prvi put opisan 1971.
godine.6 Nekoliko prvih kliničkih trajlova sprovodjeni su na bolesnicima obolelim od akutne nelimfocitne leukemije da bi se kasnije koncept SDD-a
počeo primenjivati i kod bolesnika lečenih u JIL.7,8,9
Pretpostavka koja je u osnovi SDD-a odnosi se na
protektivnu ulogu anaerobne intestinalne flore protiv sekundarne kolonizacije. Poremećaj ili gubitak
anaerobne flore dovodi do povećane kolonizacije
i povećanog rizika od infekcije aerobnim bakterijama. SDD bi trebalo da prevenira kolonizaciju
aerobnim Gram-negativnim bakterijama i ostalim
patogenima (meticilin rezistentnim Stafilokom aureusom-MRSA i gljivicama) bez narušavanja anaerobne flore u cilju smanjenja incidence sekundarne infekcije.10 SDD-om se selektivno cilja uništavanje kako normalne (meticillin sensit. S.aureus, S.
pneumoniae, H.influenzae, M. Catarrhalis, E.colli,
c.albicans) tako i abnormalne flore ( Klebsiella,
Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Morganella, Pseudomonas, Acinetobacter sp i MRSA).
SDD ne pokriva anaerobe, S.viridans,enterokoke i
koagulaza-negativne stafilokoke koji mogu biti izazivači infekcija u JIL.11
SDD se sastoji od četiri komponete a to su: 12
1. selektivna eradikacija patogenih mikroorga-
SDD U PREVENCIJI NOZOKOMIJALNIH PNEUMONIJA U JIL
nizama iz usne duplje neapsorbilnim pastama ili
gelovima i dekontaminacija želuca i creva lokalnom administracijom neapsorbilnih suspenzija
putem nazogastrične sonde;
2. sistemska profilaksa kratkom intravenskom
primenom (u toku 4 dana) antimikrobnih agenasa-prevencija moguće respiratorne infekcije u JIL;
3. održavanje visokog nivoa higijene u cilju
sprečavanja prenošenja uzročnika medju bolesnicima i osobljem (pranje ruku, nošenje rukavica..);
4. praćenje uzetih kultura u cilju procene efektivnosti SDD ( brisevi)
Originalna šema za SDD podrazumeva lokalno
primenjen polimiksin E, tobramicin i amfotericin
B plus sistemsko davanje cefotaksima.13 U mnogim
studijama koje su se ispitivale SDD, originalna šema
je modifikovana tako što su se umesto cefotaksima
primenjivali drugi cefalosporini (ceftazidim, ceftrakson), ciprofloksacin ili trimetorpim, a umesto
amfotericina nistatin dok je tobramicin zamenjivan
gentamicinom, neomicinom ili nekim od hinolona.
SDD i nozokomijalne pneumonije
Do sada je sprovedeno 66 randomizovanih
kliničkih trajlova (RCT)i 11 meta analiza RCT na
ukupno 15 000 bolesnika u cilju procene uticaja
SDD na nastanak nozokomijalnih infekcija uključujući i infekcije donjih respiratornih puteva, uticaja na mortalitet, dužinu lečenja i troškove lečenja.11
Liberati A. et all su u sprovedenoj meta analizi
dokazali značajnu reduciju pneumonije kod bolesnika u JIL kod kojih je primenjen SDD režim:
odds ratio 0,35 ( 95% CI 0,29 – 0,41)14 U istoj studiji je pokazana i značajna redukcija mortaliteta kod
bolesnika na SDD režimu. Značajna redukcija pneumonije kod hirurških bolesnika sa odds ratio 0,19
(95% CI 0,15-0,26) i još veća redukcija mortaliteta – odds ratio 0,70 (CI 0,52-0,93) je predstavljena
u meta analizi objavljenoj 1999.godine.15 U peridu
od 2002.-2007.godine sprovedena je prospektivna
studija primene SDD režima (nistatin, tobramicin, vankomicin i polimiksin) kod bolesnika posle
resekcije jednjaka, ukupno 81 bolesnik. U odnosu na kontrolnu (retrospektivnu) grupu bez SDD
režima zabeležena je redukcija pojave pneumonije
( 4,9% eksperimentalna grupa vs. 25% kontrolna
grupa), kao i redukcija 30-dnevnog postoperativnog mortaliteta ( 1,2% SDD grupa vs.17,5% kon-
279
trolna grupa).16 Fokusiranjem na kliničke trajlove o
SDD i uticaju na razvoj nozokomijalne pneumonje
i mortalitet, Lenneke et al su prikazali 20 studija u
kojima je pokazana redukcija incidence pneumonije i redukcija mortaliteta kod bolesnika tretiranih „
klasičnim“ SDD režimom.17
Decenijama unazad je pokazan benefit primene
SDD, posebno u nastanku VAP-a, međutim ono što
predstavlja veliki problem jeste potencijalni razvoj
pneumonije vrstama koje ne pokriva šema SDD-a.
Sanchez-Gracia et al su pokazali u svom istraživanju da je porast MRSA, koagulaza negativnih stafilokoka i enterokoka veći kod bolesnika na SDD profilaksi.18 Isto povećanje incidence pneumonije izazvane stafilokokama i Gram-pozitivnim bakterijama
kod bolesnika sa SDD profilaksom su zabelešili i
drugi autori.19,20
U svakoj jedinici intenzivnog lečenja postoje
sojevi koji brzo razviju rezistenciju na primenjenu
antimikrobnu terapju. Ukupan uticaj SDD – a na
razvoj rezistencije ne može biti sa sigurnošću utvrđen na osnovu dostupne literature. Razvoj rezistencije obično počinje selekcijom mikroba normalne flore koji poseduju plazmide naročito za β
laktamazu (posebno Klebsiella pn.i Escheria coli) te
brzo postaju rezistentne na cefalosporine. Takođe
je poslednjih godina rasprostranjena rezistencija
S.pneumonie na fluorohinolone i intermedijarna
senzitivnost i/ili rezistancija S.aureusa na vankomicina. Veliki broj autora navodi da će antimikrobna rezistenca i dalje biti veliki problem u budućnosti i da se rutinska ili nekontrolisana upotreba SDD
ne preporučuje u svakodnevnoj kliničkoj preksi. Sa
druge strane, ne mogu se zanemariti pozitivni rezultati prevencije nozokomijalne pneumonije. U tom
smislu treba napraviti ravnotežu između kliničkog
benefita i mogućih neželjenih događaja (mikrobne
rezistencije) prilikom primene SDD i napraviti
pravilnu selekciju bolesnika kod kojih bi ovaj vid
profilakse imao pozitivan efekat. U prvom redu
su to bolesnici podvrgnuti hirurgiji jednjaka, kardiovaskularnim procedurama, politraumatizovani
bolesnici i bolesnici sa opekotinama.
Literatura
1. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS).
System report, data summary from January 1992 – June
2004, issued october 2004. Am J Infect Control.2004;
32:470-85.
280
2. Malacarne P. et all. Epidemiology of nosocomial infection in 125 Italian intensive care units, Minerva medica
2010;76:13-23.
3. Japoni A et all. Ventilator associated pneumonia in
Iranian intensive care units, J Infect Dev Ctries 2011; 5(4):
286-293.
4. Deem S. et all. New endotracheal tubes designed to
prevent ventilator associated pneumonia: Do they make a
difference? Resp Care 2010;55(8):1046-1055.
5. Bouza E. et all Continous aspiration of subglotic
secretion in the prevention of ventilator associated pneumonia in the postoperative period of major heart surgery.
Chest 2008 ;134(5): 938-946.
6. D.van der Waaij, J.M. et all.Colonisation resistance of
digestive tract in conventional and antibiotic-treated mice,
Journal of Hygiene 1971;69(3): 405-411.
7. Dekker AW et all. Prevention of infection by trimetoprim-sulfamethoxazole plus amphotericin B in patients
with acute non-lymphocytic leukemia,Ann Intern Med
1981;95:555-559.
8. Rozenberg – Arska M. Et all.Collistin and trimethoprim-sulphamethoxazole in patients with acute non-lymphocytic leukemia. Decrease in the emegence of resistant
bacteria, Infection 1983; 11:167-169.
9. Stoutenbeek CP et all. The effect of selective decontamination of the digestive tract on colonisation and infection rate in multiple trauma patients. Intensive Care Med
1984;10:185-192.
10. Lenneke E. et all. Selective Decontamination of the
Degistive Tract Reduces Pneumonia and Mortality. Critical Care Research and Practice 2010.
11. Silvestri L. et all. Selective decontamination of the
digestive tract:an update of the evidence. HSR proceedings in Intensive Care and Cardiovascular Anesthesia
2012;4(1):21-29.
12. Sleijfer D.T. et all. Infection prevention in granulocytopenic patients bz selective decontamination of the
digestive tract.European Journal of Cancer and Clinical
oncology 1980;16(6):859-869.
13. Stoutenbeek C.P. et all A new technique of infection
prevention in intensive care unit bz selective decontamination of digestive tract. Acta Anesthesiologica Belgica
1983;34(3)209-221.
14. Liberati A. Et al. Antibiotic prophylaxis to reduce
respiratory tract infections and mortality in adult receiving
intensive care ( Cochrane Review). In: Cochrane Library,
Issue 2.Chichester,UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2004.
15. Nathens A.B. at al. Selective decontsmination of the
digestive tract in surgical patients: a systematic review of
the evidence.Arch Surg.1999; 134: 170-176.
16. Franziska N. et al. Selective decontamination of the
gastrointestinal tract in patients undergoing esophageal resection. BMC Surgery 2010;10:36.
17. Lenneke E.M. et al. Selective decontamination of
digestive tract reduces pneumonia and mortality. Critical
Care Research and Practice, 2010, Art ID 501031.
18. Sanchez-Garcia et al. Effectivness and cost of selective decontamination of the digestive tract in critically ill
SJAIT 2013/5-6
intubated patients. A randomized, double-blinde, placebo-controled, multicentric trial. Am J respir Crit Care Med
1998;158:908-916.
19. Gastinne H. et al. A controlled trail in intensive care
units of selective decontamination of the digestive tract with
nonabsorbable antibiotics.N Engl J Med 1992;326:594-599.
20. Bonten M.J. et al. Enterococcus feacalis pneumonia
complicating topical antimicrobial prophylaxis. N Engl J
Med 1993; 328:209-210.
613.2.032.33 ; 613-056.24
201335564
KVALITET ŽIVOTA I ENTERALNA NUTRICIJA
Revijalni članak
Studija je deo akademskog specijalističkog rada, odbranjenog na Medicinskom fakultetu u Beogradu,
jula 2010. godine
KVALITET ŽIVOTA I ENTERALNA
NUTRICIJA
Quality of Life and enteral
nutrition
Marija Matić,1 Dejan Marković,1,2 Vera Sabljak,1
Tjaša Ivošević,1 Marina Stojanović,1 Ivan Palibrk,1,2
Marija Matić,1 Dejan Marković,1,2 Vera Sabljak,1
Tjaša Ivošević,1 Marina Stojanović,1 Ivan Palibrk,1,2
1
Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Srbije, Beograd
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
1
Sažetak. Kvalitet života je po svojoj suštini, bolesnikov subjektivni doživljaj spostvenog zdravstvenog
stanja i može da doda novu dimenziju u evaluaciji tretmana kao što je enteralna nutricija. Skorija
klinička istraživanja na ovu temu su kritički sumirana u ovom preglednom članku. Identifikacija članaka
koji su merili kvalitet života u odraslih pacijenata na
enteralnoj ishrani putem stome, vršena je elektronskom pretragom PUBMED, MEDLINE i EMBASE
baze podataka. Identifikovane su tri grupe bolesnika
kod kojih bi enteralna ishrana mogla da ima uticaj
na kvalitet života: stariji i neurološki bolesnici, oboleli od karcinoma i bolesnici sa anoreksijom. Veliki
problem predstavlja definicija kvaliteta života, zbog
svoje holističke i subjektivne dimenzije. Pre svega,
mnogi bolesnici zahtevaju pomoć prilikom popunjavanja upitnika. Na kraju, mnogi faktori pored enteralne ishrane, mogu da utiču na kvalitet života ovih
bolesnika, pre svega njihovo osnovno stanje i primarno oboljenje. Iako enteralna ishrana često predstavlja proceduru koja spašava život, to ne znači da ona
omogućava i bolji kvalitet života bolesnika. Dodatni
faktori kao što su oštećenje ukusa i gubitak socijalnog kontaka i česti problemi koji se odnose na funkcionisanje stome i ishrane putem sonde predstavljaju
ozbiljna ograničenja dobrom kvalitetu života ovih
bolesnika.
Summary. Quality of life in its essency is patient’s
own view of his own health condition and can add
a new dimension in the evaluation of treatment like
enteral nutrition. The recent clinical investigations
on this topic are critically summerized in this review.
To identify articles that have measured quality of life
in adult patients on enteral nutrition through enteral stoma, PUBMED, MEDLINE and EMBASE data
bases were used. There were three groups of patients
that were identified as the patients who could have
been influenced by the enteral nutrition regarding
quality of life: elderly and neurological patients, cancer patients and patients with anorexia nervosa. The
major problem is how to define the quality of life for
its holistic and subjective dimension. Nevertheless,
many patients need help with filling the questionnaire. Finally, there are many other factors beside
enteral nutrition that could affect the quality of life of
these patients, above all their general condition and
primary illness. Although enteral nutrition is often
a life-saving procedure, it does not necessarily mean
that it can give a better quality of life to these patients.
The lost of taste and social contact and frequent problems with stoma functioning and nutrition are important and serious limitations when speaking about
the quality of life in these patients.
Ključne reči: enteralna ishrana, nutritivni status, kvalitet života (QoL), perkutana endoskopska
gastrostoma (PEG), ishrana putem sonde
Key words: enteral nutrition, nutritional satus,
quality of life (QoL), percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG), tube enteral feeding
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
2
School of Medicine, University of Belgrade
Adresa autora: Marija Matić, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Srbije, Koste Todorovića 26, Beograd
tel.: +381 64 145 87 67, email: [email protected]
282
Uvod
K
ontinuirani, progresivni napredak medicine, iako nemoćne da izleči mnoge bolesti, u mogućnosti je da mnoge od njih pretvori u
hronična stanja, u kojima bi nutritivni status i nutritivni unos konačno mogli da postanu krucijalni
za preživljavanje.
Ono što nije poznato je da li je jednostavno
produženje života u vezi sa prihvatljivim kvalitetom
života (Quality of life, QoL) kod ovakvih
pacijenata, posebno kada se život održava veštački
kroz enteralnu i parenteralnu nutriciju. Ovo je
ujedno i razlog zašto je naučna zajednica toliko
zainteresovana u razjašnjenju ovog pitanja.
Postoje mnogi ozbiljni problemi prilikom
procene kvaliteta života u pacijenata koji su na
enteralnoj ishrani. Pored nedostatka adekvatne
i zajedničke definicije kvaliteta života, koji je čest
problem u svim medicinskim oblastima, glavni
nedostatak je teškoća da se razdvoje različite
komponente koje mogu da utiču na QoL hronično
obolelog pacijenta koji dobija enteralnu ishranu.
Neke od osnovnih bolesti ili stanja na koje su se
žalili većina pacijenata1 tiču se nedostatka ukusa,
nemogućnost žvakanja i gutanja hrane i tečnosti,
odnos prema hrani koju nisu smeli da konzumiraju,
nedostatk apetita, suva usta, žeđ i na kraju gubitak
socijalnog kontakta sa porodicom i prijateljima
( nemogućnost zajedničkog izlaska na večeru)1,2.
Haton i saradnici3 su otkrili da alteracije u ukusu i
mirisu koreliraju sa lošijim kvalitetom života.
Nutritivni tretman, sam po sebi može igrati
ozbiljnu ulogu. U apcijenata sa nazogastričnom
sondom postoje specifični problemi kao bol u nosu
i grlu, curenje iz nosa i ograničena mogućnost
kretanja. Dve trećine pacijenata sa karcinomom
glave i vrata su želeli da im sonda bude uklonjena,
prema studiji Roberge-a i saradnika4. Terell i
saradnici5 su utvrdili da je prisustvo dugotrajne ili
definitivne enteralne sonde imalo najnegativniji
uticaj na QoL pacijenata, verovatno zato što je bilo
stalni podsetnik na bolest uprkos završetku terapije
i eradikaciji karcinoma. Brotherton i saradnici6 su
sproveli 34 intervjua sa pacijenatima sa perkutanom
endoskopskom gastrostomom (PEG) i izneli
poteškoće koje proizilaze iz ishrane putem PEG-a,
kao što su povraćanje, dijareja, infekcija na mestu
aplikacije PEG-a i curenje oko mesta aplikacije.
Utvrđeno je da je pacijentima poremećen san, da
SJAIT 2013/5-6
postoje restrikcije u vrsti i izboru odeće, teškoće u
pronalaženju mesta gde bi se hranili, nemogućnost
da jedu i piju u socijalnim okvirima, negativan stav
drugih prema ovom načinu ishrane i teret koji je
pao na članove porodice. Prospektivna studija
sa pacijentima na dugotrajnoj enteralnoj ishrani
putem stome je pokazala da su komplikacije
(izvlačenje,ispadanje, pucanje, pomeranje sa mesta,
oticanje ili crvenilo stome) bile česte i dovele su
do češćih poseta bolnici.7 Iz ovog razloga, povoljni
efekti na QoL, prikazani u nekim studijama kod
pacijenata koji su dobijali enteralnu ishranu 7-10
dana pre operacije, ne mogu biti generalizovani i
važiti za sve pacijente sa enteralnom stomom.8
Nakon pokušaja da definišemo kvalitet života
(QoL), fokusiraćemo se na studije koje su ispitivale
potencijalni uticaj enteralne nutricije na QoL.
Definicije kvaliteta života (QoL)
Malo je oblasti u medicini u kojima jedno
kliničko stanje kao što je kvalitet života ima toliko
različitih definicija.
Od jedne od prvih definicija koja govori da je
kvalitet života razlika između nade i očekivanja
individue i njenog iskustva u datom trenutku do
provokativne da se kvalitet života prepoznaje kao
nešto o čemu mnogi pričaju, a niko ne zna precizno
i jasno šta mu je činiti sa tim9,10 i mnogi drugi autori
su se potrudili da definišu jedno ovakvo zanimljivo
pitanje.
Evo još nekih definicija kvaliteta života:
• Odsustvo većih fizičkih problema ili fizioloških
simptoma, bez suštinskih restrikcija u socijalnim
aktivnostima i slobodnom vremenu i iznad svega
zadovoljstvo uslovima života11
• Osećaj življenja koji se proteže od zadovoljstva
do nezadovoljstva u okvirima bitnih segmenata
života12
• Satisfakcija zdravljem i funkcionisanjem,
socioekonomskim
statusom,
mentalnim
i
13
duhovnim životom
• Bogati multidimenzionalni koncept koji se ne
može lako izmeriti14
• Razlika između očekivanja i aktuelnog
doživljavanja zdravlja15
• Uključuje pozitivne atribute od strane pacijenta
kao odsustvo bola, osećanje zdravlja, mogućnost
da se usreći druga osoba, mogućnost socijalnih
aktivnosti i putovanja i negativne atribute: osećaj
KVALITET ŽIVOTA I ENTERALNA NUTRICIJA
hroničnog umora, bola, izopštenosti iz društva i
nemogućnosti aktivnog učestvovanja u socijalnim
aktivnostima.16
Svetska zdravstvena organizacija definiše kvalitet
života kao individualno poimanje sopstvenog mesta
u životu u kontekstu kulture i sistema vrednosti
u okviru kojih pojedinac živi u skladu sa svojim
ciljevima, očekivanjima, standardima i brigama.17
Enteralna nutricija i kvalitet života
Većina pacijenata koji su na prolongiranoj
enteralnoj putem stome pripadaju jednoj od
ove tri grupe: stariji hospitalizovani pacijenti
ili sa neurološkom bolešću, sa ili bez oštećenja
kognitivnog statusa, koji ishranu primaju u kućnim
uslovima, pacijenti sa karcinomom glave i vrata
koji su na radijacionoj terapiji ili u uznapredovalom
stadijumu bolesti i mali broj mlađih pacijenatakoji
boluju od anoreksije.
Stariji i neurološki pacijenti
U gerijatrijskoj populaciji kognitivni uticaj,
vigilnost i govor su faktori koji mogu da praktično
onemoguće ispitivanje kvaliteta života; samo je u
14%-40% pacijenata u istraživanjima Bannerman-a
i saradnika18 i Kalahana i saradnika19 bilo moguće
prikupiti podatke iz ove grupacije ljudi. Što su
pacijenti bili stariji to im je bila potrebnija pomoć
da popune i završe upitnike. 20
Postoji takođe sumnja Karnofski Status ili drugi
pokazatelji fizičkog stanja mogu pravilno biti
upotrebljeni kao surogati kvalitetu života.21,22
Abitbol i saradnici23 su prospektivno pratili 59
starijih ljudi koji su imali perkutanu endoskopsku
gastrostomu i objavili je podatke da se nakon tri
meseca praćenj,a kvalitet života kod ovih pacijenata
nije promenio.
Po iskustvu Klose-a i saradnika24 u 60 pacijenata
(dve trećine sa neurološkom bolešću), prosečan
skor Indeksa Gastrointestinalnog Kvaliteta
Života, nekoliko meseci nakon plasiranja PEG-a,
dosegao je 61% kvaliteta života bez restrikcija. Ovi
rezultati su kompromitovani rezultatima velike
randomizirane studije sa pacijentima sa disfagijom
nakon moždanog udara, koja je pokazala da rana
enteralna ishrana preko stome možda smanjuje
incidencu smrtnosti, ali na račun povećanja
preživljavanja sa lošijim kvalitetom života.25
283
Onkološki pacijenti
Iako u manjem obimu u poređenju sa
gerijatrijskim i neurološkim pacijentima i
pacijenti oboleli od karcinoma, posebno oni
u uznapredovalom stadijumu maligniteta koji
dobijaju palijativni tretman i lečenje, mogu
zahtevati posvećeno osoblje i negu, a sve u cilju što
boljeg kvaliteta života tokom bolesti.26
Deset procenata pacijenata sa karcinomom
glave i vrata konačno i zahteva stalnu enteralnu
ishranu,27 jer lokalizacija tumora i dugoročni efekti
hemoterapije i radioterapije utiču, ne samo na
žvakanje, gutanje i oralni unos, već i na kvalitet
života uopšte.28
Ravasco i saradnici 29 su 2007. godine objavili
dobro dokumentovani pregledni članak o kancerskoj
kaheksiji, kvalitetu života i odgovoru na nutritivnu
podršku, u kojem su naglasili da su smanjeni
energetski i proteinski unos i gubitak telesne težine
nezavisne determinante koje utiču na kvalitet
života. Ovi podaci bi mogli da pruže racionalnu
osnovu, po kojoj bismo mogli da očekujemo da
nutritivna podrška može da doprinese poboljšanju
kvaliteta života pothranjenih i afagičnih kancerskih
pacijenata koji su na enteralnoj nutriciji.
Ipak, ovakva hipoteza još uvek čeka svoju
potvrdu u nekoj prospektivnoj, randomiziranoj
studiji i u preglednom članku koji se fokusirao
na ispitivanje nutritivne podrške i kvaliteta života
starijih onkoloških pacijenata, nije prikazana ni
jedna studiju koja je prospektivno ispitivala efekte
enteralne nutricije i kvaliteta života.30 Teškoće koje
se javljaju prilikom svakog pokušaja da se utvrdi
kakav je kvalitet života pacijenata obolelih od
karcinoma duguje se činjenici da svaka individua
može biti u različitom stadijumu svoje bolesti, pa
se i očekivanja menjaju tokom tog vremena.31,32
Još je dodatno prospektivna studija pacijenata sa
karcinomom u terminalnoj fazi bolesti pokazala
ograničen sklad u proceni kvaliteta života između
pacijenata i članova porodice koji ih neguju.33
Mada su prve studije pokazale da se hranjenjem
pacijenata putem perkutane endoskopske gastrostome (PEG) poboljšava kvalitet života,34 Rogers i
saradnici35 su objavili zanimljivo istraživanje u kome
su upoređivali kvalitet života tri grupe pacijenata
operisanih zbog oralnog i orofaringealnog
karcinoma i to: pacijenti koji nikada nisu imali
PEG kao deo njihovog lečenja, pacijenti kojima
284
je uklonjen PEG i pacijenti koji su još uvek imali
PEG (34 meseca prosečno sa PEG-om). Pacijenti
sa PEG-om su pokazali znatno lošiji kvalitet života
u svim domenima u poređenju sa onima kojima
je PEG bio uklonjen ili ga uopšte nisi ni imali.
Zanimljivo je da najveći broj problema sa PEGom nisu bili diskomfort, curenje ili blokada, već
uticaj na porodični život, intimne odnose, socijalne
aktivnosti i hobije.
Paccagnella i saradnici36 su istraživali efekte
kućne enteralne ishrane (HEN, home enteral
nutrition) na kvalitet života pacijenata (uglavnom
sa karcinomom glave i vrata) i njihovih negovatelja
nakon prosečnog perioda od 19.2 meseca.
Koristili su upitnik sastavljen od 27 stavki, Profil
zadovoljstva (The Satisfaction Profile), mereći
zadovoljstvo pacijenata njihovim fiziološkim,
fizičkim, socijalnim funkcionisanjem kao i kvalitet
sna pacijenata, ishrane i slobodnog vremena.
Dodatno je traženo od pacijenata da naprave listu
od pet glavnih prednosti i pet nedostataka enteralne
ishrane.
Ukupni skor kod žena bio je sličan sa normativima
i standardnim skorovima, ali su muškarci pokazali
lošije rezultate u okviru fizičkog funkcionisanja,
spavanja, ishrane i slobodnog vremena. Što se tiče
glavnih prednosti enteralne nutricije, manje od
jedne trećine je prijavilo poboljšanje u fizičkom
funkcionisanju i organizovanosti ishrane, dok je
skoro polovina njih ukazala na ozbiljna ograničenja
u autonomiji i samostalnosti, a jedna četvrtina se
žalila na gubitke oralne funkcije. Može se zaključiti,
u ovoj grupi pacijenata, da su nedostaci nadmašili
pozitivne aspekte i prednosti enteralne ishrane i
da je kvalitet života u muškaraca, delimično opao
u poređenju sa standardima. Ovi podaci se mnogo
ne razlikuju od prethodnih koje su Roberage i
saradnici4 izneli u studiji iz 2000. godine kada su
objavili da su funkcionalni skorovi i simptomi
nepromenjeni ili blago poboljšani nakon 28 dana
enteralne ishrane putem stome.
Nasuprot tome, negovatelji ženskog pola su
imali lošije rezultate u fizičkom i psihološkom
funkcionisanju, tokom spavanja, jela i slobodnog
vremena, dok su muškarci koji su negovali
obolele bili komparabilni sa standardnom
populacijom. Negovatelji su prepoznali kao glavne
prednosti enteralne ishrane dobrobit u fizičkom
funkcionisanju svojih pacijenata (44%) i uspešnoj
ishrani preko PEG-a (33%), a kao manje mane
SJAIT 2013/5-6
naveli su ograničenu autonomiju i samostalnost
(27%) i komplikacije terapije (23%) koje nosi
enteralna nutricija.36
Očigledno je da postoji diskrepanca između
mišljenja pacijenata i njihovih negovatelja o
prednostima i manama koje sobom nosi enteralna
ishrana kao i njen uticaj na kvalitet života.
Da rezimiramo, ovi podaci pokazuju da su
pacijenti, iako svesni da je PEG bio spasonosan,
ipak shvatili da je ishrana preko stome na kraju
dominirala njihovim životima i bila u vezi sa
značajnim poteškoćama koje je nosio sam postupak
ishrane.37
Pacijenti sa anoreksijom
Malo je iskustva sa pacijentima sa dijagnozom
anoreksije nervoze koji su na enteralnoj nutriciji
ili preko nazogastrične sonde ili putem perkutane
endoskopske gastrostome (PEG).38 Ovo je dodatno
komplikovano činjenicom da ovakvi pacijenti patei
od ozbiljnih psiholoških poremećaja. Paccagnella
i saradnici39 su hranili 24 žene sa anoreksijom,
enteralnim putem, 3 nedelje i objavili su da enteralna
ishrana nije značajno popravila psihološko stanje
pacijenta, ali ga nije ni pogoršala i i da je ishrana
putem perkutane endoskopske gastrostome bila
prihvaćena mnogo bolje nego oralna ishrana u
najkritičnijoj inicijalnoj fazi bolesti. Ova studija
je potvrdila rezultate ranijih istraživanja koji su
upoređivali pacijente na oralnoj ishrani i one koji
su hranjeni enteralno.40
Velika randomizirana studija Rigauda i
saradnika,41 koja je ispitivala efikasnost enteralne
ishrane kod anoreksičnih pacijenata i druga,
Sinjorinija i saradnika42 koja je bila preglednog
karaktera i bavila se kliničkim ishodom ovakvih
pacijenata, nisu uključile nijedan parametar koji
ispituje kvalitet života u okviru svojih istraživanja.
Zaključak
Rezultati studija, koje su najvise doprinele na
polju koje se bavi odnosom enteralne nutricije i
kvaliteta života (QoL), vode ka razočaravajućim
zaključcima. Ovo se ne odnosi samo na kvalitet
života, već i na klinički ishod pacijenata uopšte,
prema skorijoj sistematičnoj preglednoj studiji.43
U najvećem broju slučajeva, u pacijenata koji
su na enteralnoj ishrani putem stome, procena
KVALITET ŽIVOTA I ENTERALNA NUTRICIJA
kvaliteta života nije moguća zbog kognitivnih
oštećenja - stariji pacijenti, pacijenti sa neurološkim
bolestim, izuzev onih sa amiotrofičnom lateralnom
sklerozom,44 a i kod pacijenata sa anoreksijom, kod
kojih je primarno psihijatrijsko oboljenje koje je
odgovorno za odbijanje hrane, te oba i kognitivno i
afektivno funkcionisanje ometaju procenu kvaliteta
života.
Većina istraživača, koji se bave potencijalnim
efektima enteralne ishrane na kvalitet života
pacijenata, se bave pacijentima sa karcinomom i
ovaj pristup, mada legitiman, izgleda da ignoriše
kompleksnost i mnogostrukost faktora, koji
su involvirani u kvalitet života teško obolelih
pacijenata, posebno onih sa karcinomom.45
Onkolozi sve više i više postaju svesni važnosti
koje ima kvalitet života njihovih pacijenata na
onkološkoj terapiji i u poslednje vreme su počeli da
obraćaju pažnji i uključuju opšti status pacijenata
i telesnu težinu kao važne kriterijume klinički
povoljnog ishoda.46,47
Upravo i za pacijente preživljavanje predstavlja
povoljan ishod, samo ako je povezano sa prihvatljivim
kvalitetom života. Silvestri i saradnici48 su objavili
da pacijenti sa makrocelularnim karcinomom pluća
bi prihvatili toksičnost hemoterapije samo u slučaju
preživljavanja od najmanje 9 meseci.
Postojanje jake veze između enteralne nutricije
i kvaliteta života ne mora bezuslovno da znači
da postoji i uzročni efekat, a iskustvo govori
da što je osnovna bolest ozbiljnija i teža, više je
kompromitovan i nutritivni status i kvalitet života.
Iako je enteralna nutricija u mogućnosti
da anulira katabolički odgovor u kahektičnih
pacijenata, sa lakšim bolestima i mada je objavljeno
da je nutritivni status nezavisan faktor kvaliteta
života, to ne znači da je enteralna nutricija
automatski sposobna da poboljša kvalitet života.
Kliničari pravilno naglašavaju da enteralna
ishrana može biti spasonosna procedura i da
pomaže u održavanju telesne težine u afagičnih
pacijenata, a to je sigurno dobrobit za pacijente, ipak,
svi potencijalni faktori koji utiču na njihov kvalitet
života (fizički i emocionalni simptomi, uključujući
saznanje da boluju od neizlečive bolesti) ostaju
nepromenjeni. Ishrana ne podrazumeva samo unos
hrane, već je i jedan od fenomena u kojima se uživa,
osećaj ukusa, mirisa i socijalizacije. Takvo iskustvo
je onemogućeno pacijentima koji se hrane putem
nazogsatrične sonde ili perkutane endoskopske
285
gastrostome (PEG).
Dve studije su istakle da je većina pacijenata
zaista prepoznala PEG kao metodu koja je pomogla
u preživljavanju, ali to nije sprečilo postojanje
nekih negativnih osećanja u vezi sa procedurom i
samim uređajem i onemogućilo je postizanje boljeg
kvaliteta života.37.49
Dodatno, enteralna nutricija preko nazogastrične
sonde ili PEG-a je invazivna procedura, koja
narušava izgled tela i konstan, tni je podsetnik
prisustva bolesti, koja je toliko ozbiljna da zahteva
kontrolu trajne arteficijalne procedure.
Studija Fouladiuna i saradnika50 je pokazala da
je fizičko funkcionisanje, koje je važna komponenta
u skorovanju kvaliteta života u vezi sa zdravljem
i koje predviđa objektivno izmerenu dnevnu,
spontanu fizičku aktivnost, značajno smanjeno
kod pacijenata sa karcinomom. Ovaj aspect teško
da može da bude promenjen uz pomoć ishrane
putem PEG-a, jer kao najveću primedbu pacijenti
sa PEG-om navode upravo neizostavnu restrikciju
u kretanju.37
Možda su očekivanja kliničara i negovatelja,
koji uspešno rešavaju problem afagije I sledstvene
progresivne i letalne malnutricije svojih pacijenata,
u nekoj meri preuveličala ulogu koju ishrana igra u
životu ovih pacijenata.
Sa druge strane, kada je pothranjenost manja,
karcinom bolje reaguje na terapiju i hipofagija je
prolazna i blaga, intenzivno nutritivno savetovanje
i upotreba suplemenata su u mogućnosti ne samo
da postignu bolji nutritivni unos, već i da povoljno
utiču na ostale ishode koji su u vezi sa ishranom.51
Literatura
1. Padilla GV, Grant MM. Psychosocial aspects of
artificial feeding. Cancer1985; 55:301–304.
2.Gibbs-Ward A, Keller HH. Mealtimes as active
processes in long-term care facilities. Can J Diet Pract Res
2005; 66:5–11.
4. Roberge C, Tran M, Massoud C, et al. Quality of life
and home enteral tube feeding: a French prospective study
in patients with head and neck oroesophageal cancer. Br J
Cancer 2000; 82:263–269.
3. Hutton Jl, Baracos VE, Wismer WV. Chemosensory
dysfunction is a primaryfactor in the evolution of declining
nutritional status and quality of life in patients with
advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2007; 33:156–
165.
5. Terrell LJE, Ronis DL, Fowler KE, et al. Clinical
predictors of quality of life in patients with head and neck
286
cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130:401–
408.
6. Brotherton A, Abbott J, Aggett P. The impact of
percutaneous gastrostomy feeding upon daily life in adults.
J Hum Nutr Diet 2006; 19:355–367.
7. Crosby J, Duerksen DR. A prospective study of tubefeeding-related complications in patients receiving longterm home enteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr
2007; 31:274–277.
8. Van Bokhorst-de Van der Schuer MA, Lagendoen
SI, Vondenling H, et al. Perioperative enteral nutrition
and quality of life of severely malnourished head and neck
cancer patients: a randomized clinical trial. Clin Nutr
2000;19:437–444.
9. Calman KC.Quality of life in cancer patients: an
hypothesis. J Med Ethics 1984; 10:245–251.
10. Pais-Ribeiro JL. Quality of life is a primary endpoint in clinical settings. Clin Nutr 2004; 23:121–130.
11. Ladefoged K. Quality of life in patients on permanent
home parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr
1981; 5:132–137.
12. Ferraris CE, Powers MJ. Psychometric assessment of
the quality of life index. Res Nurs Health 1992; 15:29–38.
13. Smith CE. Quality of life in long-term total
parenteral nutrition patients and their family caregivers.
JPEN J Parenter Enteral Nutr 1993; 17:501–506.
14. Di Martini A, Rovera GM, Graham TO, et al.
Quality of life after small bowel transplantation and among
home parenteral nutrition patients. JPEN J Parenterenteral
Nutr 1998; 22:357–362.
15. Carr AJ, Thompson PW, Kirwan JR. Quality of life
measures. Br J Rheumatol 1997; 36:275–281.
16. Carlsson GL, Maguire G, Williams N, et al. Quality
of life in patients on home parenteral nutrition: a singlecenter study of 37 patients. Clin Nutr 1995; 14:219–228.
17. World Health Organization. Handbook of basic
documents. Geneva: Palais des Nations; 1952. pp. 3–20.
18. Bannerman E, Pendlebury J, Phillps F, Ghosh S. A
cross-sectional and longitudinal study of health-related
quality of life after percutaneous gastrostomy. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2000; 12:1101–1109.
19. Callahan CM, Haag KM, Weinberger M, et al.
Outcomes of percutaneous gastrostomy among older
adults in a community setting. J Am Geriatr Soc 2000;
48:1048–1054.
20. Coast J, Peters TJ, Richard SH, Gunnell DJ. Use of
EuroQoL among elderly acute care patients. Qual Life Res
1998; 7:1–10.
21. Hichson M, Frost G. An investigation into the
relationships between quality of life, nutritional status and
physical function. Clin Nutr 2004; 23:213–221.
22. Verhoef MJ, Van Rosendaal GM. Patients outcomes
related to percutaneous endoscopic gastrostomy. J Clin
Gastroenterol 2001; 32:49–53.
23. Abitbol V, Selinger-Leneman H, Gallais Y, et al.
Percutaneous gastrostomy in elderly patients. A prospective
study in a geriatric hospital. Gastroenterol Clin Biol 2002;
26:448–453.
SJAIT 2013/5-6
24. Klose J, Heldwein W, Rafferzeder M, et al. Nutritional
status and quality of life in patients with percutaneous
endoscopic gastrostomy (PEG) in practice: prospective
one-year follow-up. Dig Dis Sci 2003; 48:2057–2063.
5. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C, FOOD Trial
Collaboration. Effect of timing and method of enteral tube
feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre
randomised controlled trial. Lancet 2005; 365:764–772.
26. Blazeby JM, Nicklin J, Brookes ST, et al. Feasibility
of quality of life assessment in patients with upper
gastrointestinal tract cancer. Br J Cancer 2003; 89:497–501.
27. Schattner M, Willis H, Raykher A, et al. Long term
enteral nutrition facilitates optimization of body weight.
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2005; 29:198–203.
28. Oates JE, Clark JR, Read J, et al. Prospective
evaluation of quality of life and nutrition before and after
treatment for nasopharyngeal carcinoma. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 2007; 133:533–540.
29. Ravasco P, Monteiro Grillo I, Camilo E. Cancer
wasting and quality of life react to early individualized
nutritional counselling! Clin Nutr 2007; 26:7–15. A
review that critically summarizes the beneficial impact
of an intensive nutritional
counselling in moderately
malnourished patients on oncological treatment.
30. Caro MMM, Laviano A, Pichard C. Nutritional
intervention and quality of life in adult oncology patients.
Clin Nutr 2007; 26:289–301.
31. Shims EJ, Mehnert A, Koyama A, et al. Healthrelated quality of life in breast cancer: a cross cultural
survey of German, Japanese, and South Korean patients.
Breast Cancer Res Treat 2006; 99:341–350.
32. Tagay S, Herpertz S, Langkafel M, et al. Healthrelated quality of life, depression and anxiety in thyroid
cancer patients. Qual Life Res 2006; 15: 695–703.
33. Tang ST. Concordance of quality of life assessments
between terminally ill cancer patients and their primary
family caregivers in Taiwan. Cancer Nurs 2006; 29:49–57.
34. Senft M, Fietkau R, Iro H, et al. The influence
of supportive nutritional therapy via percutaneous
endoscopically guided gastrostomy on the quality of life of
cancer patients. Support Care Cancer 1993; 1:272–275.
35. Rogers SN, Thomson R, O’toole P, Lowe D. Patients
experience with long-term percutaneous endoscopic
gastrostomy feeding following primary surgery for oral and
oropharyngeal cancer. Oral Oncol 2007; 43:499–507.
36. Paccagnella A, Mauri A, Berto R, et al. Biopsychosocial
approach to home enteral nutrition: measure of subjective
satisfaction and quality of life. Minerva Med 2007; 38:5–
17. One of the few prospective investigations on QoL of
patients on long-term tube feeding.
37. Jordan S, Philpin S, Warring J, et al. Percutaneous
endoscopic gastrostomies: the burden of treatment from a
patient perspective. J Adv Nurs 2006; 56: 270–281.
38. Malfi G, Agnello E, Da Pont MC, et al. Chronic
anorexia nervosa: enteral nutrition via percutaneous
endoscopic gastrostomy and liaison psychiatry. Minerva
Gastroenterol Dietol 2006; 52:431–435.
39. Paccagnella A, Mauri A, Baruffi A, et al. Application
KVALITET ŽIVOTA I ENTERALNA NUTRICIJA
criteria of enteral nutrition in patients with anorexia
nervosa: correlation between clinical and physiological
data in a ‘lifesaving’ treatment. JPEN J Parenter Enteral
Nutr 2006; 30:231–239.
40. Zuercher JN, Cumella EJ, Woods BK, et al. Efficacy
of voluntary nasogastric tube feeding in female inpatients
with anorexia nervosa. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;
27:268–276.
41. Rigaud D, Brondel L, Poupard AT, et al. A
randomized trial on the efficacy of a 2-month tube feeding
regimen in anorexia nervosa: a 1-year follow-up study. Clin
Nutr 2007; 26:421–429.
42. Signorini A, De Filippo E, Panico S, et al. Longterm mortality in anorexia nervosa: a report after an 8-year
follow-up and review of the most recent literature. Eur J
Clin Nutr 2007; 61:119–122.
43. Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, et al. Does enteral
nutrition affect clinical outcome? A systematic review of
randomised trials. Am J Gastroenterol 2007; 102:412–429.
44. Bradley WG, Anderson F, Gowda N, Miller RG, ALS
CARE Study Group. Changes in the management of ALS
since the publication of the AAN ALS practice parameter
1999. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron
Disord 2004; 5:240–244.
45. Dapueto JJ, Servente L, Francolini C, Hahn EA.
Determinants of quality of life in patients with cancer.
Cancer 2005; 103:1072–1081.
46. Van Cutsem E, Moiseyenko VM, Tjulandin S, et al.
Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil
compared with cisplatin and fluorouracil as firstline
therapy for advanced gastric cancer. A report of the V325
study group. J Clin Oncol 2006; 24:4991–4997.
47. Ajani JA, Moiseyenko VM, Tjulandin S, et al. Clinical
benefit with docetaxel plus fluorouracil and cisplatin
compared with cisplatin and fluorouracil in a phase III trial
of advanced gastric or gastroesophageal adenocarcinoma. J
Clin Oncol 2007; 25:3205–3209.
48. Silvestri G, Pritchard R, Welch HG. Preference for
chemotherapy in patients with advanced nonsmall cell lung
cancer: descriptive study based on scripted interviews. BMJ
1998; 317:771–775.
49. Anis MK, Abid S, Jafri W, et al. Acceptability and
outcomes of the Percutaneous Endoscopic Gastrostomy
(PEG) tube placements: patients’ and care givers’
perspectives. BMC Gastroenterol 2006; 6:37.
50. Fouladiun M, Korner U, Gunnebo L, et al. Daily
physical-rest activities in relation to nutritional state,
metabolism and quality of life in cancer patients with
progressive cachexia. Clin Cancer Res 2007; 13:6379–6385.
A comprehensive prospective study on multiple subjective
and objective nutritional metabolic and clinical factors that
affect QoL of advanced cancer patients.
51. Isenring EA, Bauer J, Capra S. Nutrition support
using the American Dietetic Association medical nutrition
therapy protocol for radiation oncology patients improves
dietary intake compared with standard nutrition. J Am
Diet Assoc 2007; 107:404–412.
287
288
SJAIT 2013/5-6
616.12-008.313
201336332
ATRIJALNA FIBRILACIJA
Revijalni članak
Rad je deo akademskog specijalističkog rada, odbranjenog na Medicinskom fakultetu u Beogradu,
oktobra 2011. godine
PATOFIZIOLOŠKI OSNOVI
ATRIJALNE FIBRILACIJE
OD ZNAČAJA ZA LEČENJE I
PREVENCIJU KOMPLIKACIJA
Pathophysiological basis of
atrial fibrillation RELEVANT TO
THE TREATMENT AND PREVENTION
OF COMPLICATIONS
Željko Bradić1, Branislava Ivanović2,3,
Dejan Marković1,3, Vladimir Tutuš1,
Marina Stojanović1, Ljiljana Šoškić1
Željko Bradić1, Branislava Ivanović2,3,
Dejan Marković1,3, Vladimir Tutuš1,
Marina Stojanović1, Ljiljana Šoškić1
1
Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Srbije,
Beograd
2
Klinika za kardiologiju, Klinički centar Srbije
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
1
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
2
Clinic of Cardiology, Clinical Center of Serbia, Belgrade
3
School of Medicine , University of Belgrade
Sažetak. Atrijalna fibrilacija je supraventrikularna aritmija koju karakteriše nekoordinisana pretkomorska aktivnost sa posledičnim pogoršanjem pretkomorske mehaničke funkcije. Klinički, razlikujemo
novonastalu, paroksizmalnu, perzistentnu, dugotrajnu perzistentnu i permanentnu atrijalnu fibrilaciju.
Atrijalna fibrilacija je najčešća aritmija u kliničkoj
praksi i ona dovodi do trećine hospitalizacija zbog
srčanih aritmija. Najčešće patoanatomske promene
kod atrijalne fibrilacije su fibroza pretkomora i
gubitak pretkomorske mišićne mase. Nastanak i
održavanje aritmije zahtevaju i inicijalni događaj i
anatomski supstrat. Pretpostavljaju se dva mehanizma nastanka atrijalne fibrilacije. Prema fokalnoj teoriji inicijalni fokus se nalazi u regionu plućnih vena.
Po teoriji višestrukih talasića, atrijalna fibrilacija
nastaje stalnim sprovođenjem nekoliko nezavisnih
talasića koji su šire kroz pretkomorsku muskulaturu
na haotičan način. Atrijalna fibrilacija je povezana
sa većim brojem kardiovaskularnih bolesti. Atrijalna fibrilacija se može manifestovati palpitacijama ili
hemodinamskim i tromboembolijskim posledicama
ili biti asimptomatska duži period. Dijagnoza atrijalne fibrilacije se postavlja na osnovu anamneze,
fizikalnog pregleda a potvrđuje se EKG zapisom.
Lečenje atrijalne fibrilacije je usmereno na smanjenje simptoma i sprečavanje njenih komplikacija. Dugoročno lečenje pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom
uključuje prevenciju tromboembolizma, ublažavanje simptoma, optimalno lečenje udruženih kardio-
Summary. Atrial fibrillation is a supraventricular arrhythmia characterized by uncoordinated atrial activity with consequent deterioration of atrial
mechanical function. Clinically, we distinguish the
new, paroxysmal, persistent, long-term persistent
and permanent atrial fibrillation. Atrial fibrillation
is the most common arrhythmia in clinical practice
and it leads to one third of hospitalizations for cardiac arrhythmias. The most common pathological
changes in atrial fibrilation are atrial fibrosis and
loss of atrial muscle mass. The creation and maintenance of arrhythmia require an initial event and
the anatomical substrate. Two mechanism of atrial
fibrillation are assumed. According to the focal theory initial focus is in the region of pulmonary veins.
According to the theory of multiple wavelets, atrial
fibrillation occurs by continuing conduction of several independent wavelets that spread through the
atrial musculature in a chaotic manner. Atrial fibrillation is associated with a number of cardiovascular diseases. Atrial fibrillation may be manifested by
palpitations or hemodynamic and thromboembolic
consequences or be asymptomatic for a long period.
The diagnosis of atrial fibrillation is made based on
history, physical examination and confirmed by ECG
recording. Treatment of atrial fibrillation is aimed at
reducing symptoms and preventing further complications. Long-term treatment of patients with atrial
fibrillation includes prevention of thromboembolism,
relieving symptoms, the optimal treatment of associ-
Adresa autora: Željko Bradić, Odeljenje anestezije Klinike za kardiohirurgiju KCS, Koste Todorovića 8, 11000 Beograd,
tel.: +381 64 187 80 65, email: [email protected]
290
SJAIT 2013/5-6
vaskularnih bolesti, kontrolu frekvence i korekciju
poremećaja ritma.
ated cardiovascular disease, frequency control and
correction of arrhythmia.
Ključne reči: atrijalna fibrilacija, patofiziologija,
dijagnoza, lečenje, komplikacije
Key words: atrial fibrillation, pathophysiology,
diagnosis, treatment, complications
Uvod
Patofiziologija atrijalne fibrilacije
A
trijalna fibrilacija (AF) je supraventrikularna aritmija koju karakteriše nekoordinisana
pretkomorska aktivnost sa posledičnim pogoršanjem pretkomorske mehaničke funkcije.1 Elektrokardiografski se registruju apsolutno nepravilni RR
intervali (zbog čega se naziva i apsolutna aritmija),
nedostatak P talasa i pretkomorska frekvenca veća
od 300/min.2 Komorski odgovor na atrijalnu fibrilaciju zavisi od elektrofizioloških osobina AV čvora
i sprovodnog sistema, vagalnog i simpatičkog tonusa, prisustva ili odsustva akcesornih puteva sprovođenja kao i dejstva lekova.1
Klinički, razlikuje se pet tipova AF na osnovu prezentacije i trajanja. Svaki pacijent koji se
javi prvi put sa AF smatra se da ima novonastalu
AF, nezavisno od trajanja i prisustva simptoma.
Paroksizmalna AF prestaje sama od sebe obično za
48 časova. Perzistentna AF traje duže od 7 dana i
zahteva medikamentnu ili električnu kardioverziju.
Dugotrajna perzistentna AF traje duže od godinu
dana. Permanentna AF postoji kada je prisustvo
aritmije prihvaćeno od strane pacijenta i lekara i
kada se više ne pokušava sa kontrolom ritma.1, 2, 3
Prevalenca AF se procenjuje na 0,4-1% u opštoj
populaciji, povećava se sa starenjem i veća je kod
muškaraca. Incidenca AF povećava se sa manje od
0,1% godišnje kod ljudi mlađih od 40 godina na
preko 1,5% godišnje kod žena i 2% kod muškaraca
starijih od 80 godina.1 Incidenca AF se povećala
13% u poslednje dve decenije. Rizik od nastanka
AF kod starijih od 40 godina iznosi 25%.2, 4 AF je
najčešća aritmija u kliničkoj praksi i ona dovodi do
trećine hospitalizacija zbog srčanih aritmija. AF je
udružena sa povećanim dugoročnim rizikom od
moždanog udara, srčane insuficijencije i opšteg
mortaliteta, naročito kod žena.1 Pacijenti sa AF
imaju dvostruko veći mortalitet u poređenju sa
kontrolnim grupama.1, 5, 6, 7 Moždani udar je najčešći
uzrok smrti i javlja se kod 1,5% pacijenata starosti
od 50 do 59 godina i kod 30% pacijenata starosti od
80 do 89 godina.5, 8
Najčešće patoanatomske promene kod AF su fibroza pretkomora i gubitak pretkomorske mišićne
mase. Teško je napraviti razliku između promena
uzrokovanih AF i onih uzrokovanih udruženim
srčanim bolestima, ali se pretpostavlja da fibroza
prethodi AF. Fibroza pretkomora može biti uzrokovana genetskim defektima, inflamacijom i autoimunim poremećajima. Takođe može biti uzrokovana dilatacijom pretkomora u bilo kojoj srčanoj
bolesti udruženoj sa AF uključujući valvularne
bolesti, hipertenziju, srčanu insuficijenciju i koronarnu aterosklerozu. Istezanje aktivira nekoliko
molekularnih puteva uključujući sistem renin-angiotenzin-aldosteron (SRAA). I angiotenzin II i
transformišući faktor rasta beta 1 (TGF beta 1) se
stvaraju kao odgovor na istezanje, a oni dovode
do stvaranja faktora rasta vezivnog tkiva (CTGF).
Nekoliko puteva SRAA se aktivira u AF, pa ACE
inhibicija i blokada receptora angiotenzina II ima
potencijal da spreči AF smanjenjem fibroze. AF
je povezana sa usporenim pretkomorskim sprovođenjem i disperzijom pretkomorskog refraktarnog perioda.1, 9, 10
Kao što istezanje pretkomora može dovesti do
AF, tako i AF može izazvati dilataciju pretkomora
zbog smanjenja kontraktilnosti i povećanja komplijanse. Mehanizmi rasta izazvani istezanjem i fibroza povećavaju ekstracelularni matriks naročito kod
dugotrajne AF.1, 9
Nastanak i održavanje aritmije zahtevaju i inicijalni događaj i anatomski supstrat. Pretpostavlja
se da u nastanku AF imaju ulogu dva mehanizma.
Prema fokalnoj teoriji, inicijalni fokus se nalazi u
regionu plućnih vena. Po teoriji višestrukih talasića, AF nastaje stalnim sprovođenjem nekoliko
nezavisnih talasića koji su šire kroz pretkomorsku
muskulaturu na haotičan način. Tokom trajanja AF
dolazi do električnog remodelovanja pretkomora sa
skraćenjem pretkomorskog refraktarnog perioda
što dovodi do trajne AF.1, 2, 7, 11, 12, 13, 14, 15, 16
ATRIJALNA FIBRILACIJA
Drugi faktori koji potencijalno učestvuju u nastanku i održavanju AF su: inflamacija, aktivnost
autonomnog nervnog sistema, ishemija pretkomora, dilatacija pretkomora i strukturne promene kao
posledica starenja. Pretpostavlja se da oksidativni
stres i inflamacija mogu biti uključeni u nastanak
AF. Inflamatorne promene miokarda pretkomora
nađene su kod bolesnika sa AF. Studije su pokazale
da je nivo C-reaktivnog proteina (CRP), markera
sistemske inflamacije, viši kod bolesnika sa pretkomorskim aritmijama nego kod onih bez njih. 1, 17, 18,
19, 20, 21, 22
Uticaji autonomnog nervnog sistema igraju
značajnu ulogu u nastanku AF. Izgleda da je ravnoteža simpatičkih i vagalnih uticaja važna isto
kao i apsolutni simpatički ili parasimpatički tonus.
Promene tonusa autonomnog nervnog sistema
nastaju pre nastanka AF. Predominacija vagusa nekoliko minuta pre nastanka AF je primećena kod
nekih bolesnika bez strukturnog oštećenja srca,
dok kod drugih postoji predominacija simpatikusa. Uopšte, vagusom posredovana AF nastaje noću
i posle obroka, dok adrenergički izazvana AF nastaje danju kod bolesnika sa organskim srčanim
oboljenjem. Vagusom posredovana AF je češća i u
tim okolnostima adrenergički blokatori ili digitalis
ponekad pogoršavaju simptome a antiholinergički
lekovi kao dizopiramid pomažu u prevenciji pojave
AF. Za AF adrenergičkog tipa, beta blokatori su lekovi izbora u inicijalnoj fazi lečenja.1
Takođe, postoji snažna povezanost sleep apneae,
hipertenzije i AF. Verovatno i dijastolna disfunkcija
leve komore igra ulogu u nastanku AF, bilo povećanjem pritiska koji utiče na receptore za istezanje
u plućnim venama i drugim delovima pretkomora,
bilo izazivajući direktne strukturne promene u pretkomorskom miokardu.1
U odsustvu akcesornog puta ili disfunkcije
His-Purkinjeovog sistema, AV čvor ograničava
sprovođenje tokom AF. Međutim, provođenje duž
akcesornog puta može dovesti do opasno brze komorske frekvence.1, 2
Među faktorima koji utiču na hemodinamsku
funkciju tokom AF su: gubitak sinhrone pretkomorske mehaničke aktivnosti, nepravilan komorski odgovor, brza frekvenca i poremećen koronarni
protok. Gubitak pretkomorske kontrakcije može
značajno smanjiti minutni volumen, naročito kad
je dijastolno punjenje poremećeno mitralnom ste-
291
nozom, hipertenzijom, hipertrofičnom ili restriktivnom kardiomiopatijom.1, 2
Oboljenja udružena sa
atrijalnom fibrilacijom
Atrijalna fibrilacija je povezana sa većim brojem
kardiovaskularnih bolesti. Hipertenzija je faktor
rizika za nastanak AF. Srčana insuficijencija može
biti posledica AF, ali i njen uzrok zbog povećanog
pretkomorskog pritiska i opterećenja volumenom,
sekundarne valvularne disfunkcije ili hronične neurohumoralne stimulacije. AF je česta kod bolesnika
sa valvularnim bolestima i nastaje zbog distenzije
leve pretkomore. Viđa se kao rana manifestacija
mitralne stenoze i regurgitacije, a kao kasna kod
aortne stenoze. Kardiomiopatije nose povišen rizik
za nastanak AF, naročito kod mladih pacijenata.
Takođe, AF se javlja i kod pacijenata sa atrijalnim
septalnim defektom. Oboljenja koronarnih arterija
dovode do AF zbog atrijalne ishemije, a sama AF
utiče i na koronarni protok.2
Tireoidna disfunkcija, pre svega u smislu hipertireoze, može da bude direktan uzrok AF, čak i ako
je subklinička. Gojaznost i dijabetes melitus su česti
kod pacijenata sa AF. Hronična opstruktivna bolest
pluća je verovatno više marker kardiovaskularnog
rizika uopšte nego specifičan predisponirajući faktor za AF. Sleep apnea, naročito kada je udružena sa
hipertenzijom, dijabetesom i strukturnim bolestima srca može biti patofiziološki faktor za nastanak
AF zbog povećanja pritiska i veličine leve pretkomore ili autonomnih promena. AF se viđa i kod
pacijenata sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom.2
Iako je AF najčešće električna manifestacija osnovne srčane bolesti, 35-40% paroksizmalne i 2025% perzistentne AF, nastaje kod mladih bolesnika
bez vidljive osnovne bolesti. Ona se može javiti kao
izolovana ili familijarna aritmija, mada se osnovna
bolest može manifestovati vremenom. Iako se AF
može javiti bez osnovne srčane bolesti kod starijih
osoba, promene u srčanoj strukturi i funkciji koje
prate starenje mogu biti udružene sa AF.1
Familijarna AF je mnogo češća nego što se ranije
mislilo, ali nju treba razlikovati od AF koja nastaje
kao posledica drugih genetskih bolesti kao što su
familijarne kardiomiopatije.1
292
Kliničke manifestacije atrijalne fibrilacije
AF se može manifestovati palpitacijama ili hemodinamskim i tromboembolijskim posledicama
ili biti asimptomatska duži period. Prvi znak AF
može biti embolijska komplikacija ili pogoršanje
srčane insuficijencije, ali se većena pacijenata žali
na palpitacije, bol u grudima, dispneju, zamor, vrtoglavicu, ili sinkopu.1, 7
Dijagnoza atrijalne fibrilacije
Dijagnoza AF se postavlja na osnovu anamneze
i fizikalnog pregleda, a potvrđuje se EKG zapisom.1
Anamnezom se utvrđuje prisustvo i priroda
simptoma udruženih sa AF, tip AF, vreme nastanka AF, učestalost, trajanje, precipitirajući faktori i
načini prestanka AF, odgovor na medikamentnu
terapiju, prisustvo osnovne srčane bolesti ili drugih
reverzibilnih stanja. Takođe, porodična anamneza
je bitna zbog mogućnosti genetske transmisije AF.1
Fizikalni pregled može ukazati na AF na osnovu
nepravilnog pulsa, nepravilnih jugularnih venskih
pulsacija, promene intenziteta prvog srčanog tona
ili odsustva prethodno prisutnog četvrtog tona.
Pregled takođe može otkriti udružene valvularne
bolesti, miokardne abnormalnosti ili srčanu insuficijenciju.1
EKG-om se utvrđuje ritam, prisustvo hipertrofije leve komore, trajanje P talasa i morfologija fibrilatornih talasa, prisustvo preekscitacije, bloka
grane, prethodnog infarkta, drugih aritmija i mere
se RR, QRS i QT intervali.1
Laboratorijskim analizama je potrebno ispitati
funkciju štitne žlezde, bubrega i jetre kao i krvnu sliku. Radiografija grudnog koša može otkriti uvećanje srčanih šupljina, kao i plućne bolesti. Transtorakalnim ehokardiogramom se utvrđuje prisustvo
valvularnih bolesti, veličina i funkcija leve komore,
hipertrofija leve komore, prisustvo tromba u levoj
pretkomori, bolesti perikarda.1, 2
Kod nekih bolesnika potrebno je uraditi i druge
testove, kao što su transezofagusna ehokardiografija (radi identifikacije tromba u levoj pretkomori),
holter monitoring (da bi se utvrdio tip aritmije),
šestominutni test hodanja (da bi se ispitala adekvatnost kontrole frekvence), test fizičkim opterećenjem (takođe da bi se ispitala kontrola frekvence, ali
i da bi se reprodukovala fizičkim naporom izazvana AF i isključila ishemija), kao i elektrofiziološka
SJAIT 2013/5-6
ispitivanja (da bi se pronašla mesta za eventualnu
ablaciju).1
Terapija atrijalne fibrilacije
Lečenje AF je usmereno na smanjenje simptoma i sprečavanje njenih komplikacija. Ove ciljeve
treba slediti paralelno, naročito kod novonastale
AF. Prevencija komplikacija se zasniva na antitrombotičnoj terapiji, kontroli komorske frekvence
i adekvatnoj terapiji udruženih srčanih bolesti. Ova
terapija može umanjiti simptome, ali ponekad je
potrebna kontrola ritma kardioverzijom, antiaritmijskim lekovima ili ablacijom.2
Za farmakološku kardioverziju novonastale AF,
kada nema strukturne srčane bolesti, preporučuje
se intravenska primena flekainida ili propafenona.
Kod pacijenata sa novonastalom AF i strukturnom
bolesti srca, preporučuje se intravenska primena
amiodarona.2
Neposredna električna kardioverzija se preporučuje kada brza komorska frekvenca ne reaguje
na farmakološke mere kod bolesnika sa AF i ishemijom, simptomatskom hipotenzijom, anginom ili
srčanom insuficijencijom. Takođe, električna kardioverzija se proporučuje u slučaju preekscitacije
kada je prisutna brza komorska frekvenca ili hemodinamska nestabilnost. Ukoliko nije izvršena adekvatna antikoagulacija u trajanju od 3 nedelje ili je
od nastanka AF prošlo manje od 48h, treba uraditi
transezofagusni EHO da bi se isključilo postojanje
pretkomorskih tromba.2
Dugoročno lečenje pacijenata sa AF uključuje
pet ciljeva:
1. Prevenciju tromboembolizma
2. Ublažavanje simptoma
3. Optimalno lečenje udruženih kardiovaskularnih
bolesti
4. Kontrolu frekvence
5. Korekciju poremećaja ritma
Ovi ciljevi se međusobno ne isključuju i treba ih
slediti istovremeno.2
Kontrola frekvence bi trebalo da bude početni
pristup kod starijih bolesnika sa AF i blagim simptomima. Kontrolu frekvence bi trebalo nastaviti i
tokom pristupa kontrole ritma, da bi se osigurala
kontrola komorske frekvence tokom ponovne pojave AF. Kontrola ritma se preporučuje kod pacijenata sa simptomatskom AF uprkos adekvatnoj
kontroli frekvence.2
ATRIJALNA FIBRILACIJA
U akutnim uslovima i odsustvu preekscitacije,
preporučuje se intravenska primena β-blokatora
ili nedihidropiridinskih antagonista kalcijumskih
kanala da bi se usporio komorski odgovor na AF,
uz oprez kod pacijenata sa hipotenzijom i srčanom
insuficijencijom. U akutnom okruženju, intravenska primena digitalisa ili amiodarona se preporučuje
za kontrolu srčane frekvence kod bolesnika sa AF i
udruženom srčanom insuficijencijom ili u prisustvu hipotenzije. U prisustvu preekscitacije primenjuju se antiaritmici I klase ili amiodaron.2
Kontrola frekvece farmakološkim agensima
(β-blokatorima, nedihidropiridinskim antagonistima kalcijumskih kanala, digitalisom ili njihovom
kombinacijom) se preporučuje kod bolesnika sa
paroksizmalnom, perzistentnom ili permanentnom AF. Izbor leka treba individualizovati, a doze
prilagoditi da bi se izbegla bradikardija. U prisustvu
preekscitacije ili kod bolesnika sa anamnezom AF
za kontrolu frekvence preporučuju se propafenon
ili amiodaron.2
Amiodaron je efikasniji u održavanju sinusnog
ritma nego sotalol, propafenon, flekainid i dronedaron, ali zbog njegovog profila toksičnosti treba
ga koristiti kad se drugi lekovi ne pokažu uspešnim
ili su kontraindikovani. Kod bolesnika sa teškom
srčanom insuficijencijom, NYHA III i IV, ili onih
koji su bili nestabilni u skorije vreme (dekompenzacija tokom prethodnog meseca) amiodaron je
lek izbora. Kod bolesnika bez značajne strukturne
bolesti srca inicijalni antiaritmik bi trebalo da bude
dronedaron, flekainid, propafenon ili sotalol. β-blokatori se preporučuju za prevenciju adrenergičke
AF.2
Terapija za prevenciju ili usporavanje remodelovanja miokarda kao posledica hipertenzije, srčane
insuficijencije ili inflamacije (npr. nakon kardiohirurgije) može sprečiti nastanak nove AF (primarna prevencija) ili smanjiti učestalost rekurentne AF
(sekundarna prevencija). U tom cilju preporučuju
se ACE inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora, antagonisti aldosterona, statini i omega-3 polinezasićene masne kiseline. Inhibitori HMG CoA
reduktaze (statini), koji imaju antiinflamatorna i
antioksidativna svojstva, mogu sprečiti električno
remodelovanje.2
Za prevenciju tromboembolizma primenjuju se
oralni antikoagulantni lekovi pri čemu bi vrednost
INR trebalo da bude između 2.0 i 3.0.2
293
Zaključak
Atrijalna fibrilacija je najčešća srčana aritmija.
Njene komplikacije su često fatalne, a lečenje skupo. Rano otkrivanje aritmije je zato od ključne
važnosti da bi se na vreme uvela adekvetna terapija
i sprečile komplikacije. Međutim, dosadašnje lečenje atrijalne fibrilacije je dalo ograničene rezultate. U
budućnosti, novi pristupi lečenju aritmije će možda
dovesti do napretka na ovom polju.
Literatura
1. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/
ESC 2006 guidelines for the management of patients with
atrial fibrillation: full text: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on
practice guidelines and the European Society of Cardiology
Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to
Revise the 2001 guidelines for the management of patients
with atrial fibrillation) developed in collaboration with
the European Heart Rhythm Association and the Heart
Rhythm Society. Europace. 2006 Sep;8(9):651-745.
2. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al. Guidelines for
the management of atrial fibrillation: Task Force for the
Management of Atrial Fibrillation of the European Society
of Cardiology (ESC). Europace. 2010 Oct;12(10):1360-420.
3. Levy S. Classification system of atrial fibrillation.
Curr Opin Cardiol. 2000;15:54–7.
4. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP et al. Lifetime
risk for development of atrial fibrillation: the Framingham
Heart Study. Circulation 2004;110:1042–1046.
5. Lévy S, Breithardt G, Campbell RW et al. Atrial fibrillation: current knowledge and recommendations for management. Working Group on Arrhythmias of the European
Society of Cardiology. Eur Heart J. 1998 Sep;19(9):1294320.
6. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H,
Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk
of death: the Framingham Heart Study. Circulation. 1998
Sep 8;98(10):946-52.
7. Falk RH. Atrial fibrillation. N Engl J Med. 2001 Apr
5;344(14):1067-78.
8. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation
as an independent risk factor for stroke: the Framingham
Study. Stroke 1991;22:983–8.
9. Allessie M, Ausma J, Schotten U. Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation.
Cardiovasc Res 2002;54:230–46.
10. Kumagai K, Nakashima H, Urata H, et al. Effects of
angiotensin II type 1 receptor antagonist on electrical and
structural remodeling in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2003;41:2197–204.
11. Tsai CF, Tai CT, Hsieh MH, et al. Initiation of atrial
fibrillation by ectopic beats originating from the superior
294
vena cava: electrophysiological characteristics and results
of radiofrequency ablation. Circulation 2000;102:67–74.
12. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, Garrigue S, LeMouroux A, LeMetayer
P, Clementy J. Spontaneous initiation of atrial fibrillation
by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N
Engl J Med 1998;339: 659–666.
13. Moe GK, Abildskov JA. Atrial fibrillation as a self
sustaining arrhythmia independent of focal discharge. Am
Heart J 1959;58:59–70.
14. Nattel S. New ideas about atrial fibrillation 50 years
on. Nature 2002;415:219–26.
15. Healey JS, Baranchuk A, Crystal E, et al. Prevention
of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme
inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2005;45:1832–9.
16. Shinagawa K, Shiroshita-Takeshita A, Schram G, et
al. Effects of antiarrhythmic drugs on fibrillation in the remodeled atrium: insights into the mechanism of the superior efficacy of amiodarone. Circulation 2003;107:1440–6.
17. Natale A, Jalife J. Atrial Fibrillation: From Bench to
Bedside. Totowa: Humana Press, 2008:
18. Frustaci A, Chimenti C, Bellocci F, et al. Histological
substrate of atrial biopsies in patients with lone atrial fibrillation. Circulation 1997;96: 1180-4.
19. Aviles RJ, Martin DO, Apperson-Hansen C, et al.
Inflammation as a risk factor for atrial fibrillation. Circulation 2003;108:3006–10.
20. Chung MK, Martin DO, Sprecher D, et al. C-reactive protein elevation in patients with atrial arrhythmias:
inflammatory mechanisms and persistence of atrial fibrillation. Circulation 2001;104:2886–91.
21. Shiroshita-Takeshita A, Schram G, Lavoie J, et al. Effect of simvastatin and antioxidant vitamins on atrial fibrillation promotion by atrialtachycardia remodeling in dogs.
Circulation 2004;110:2313–9.
22. Kourliouros A, Savelieva I, Kiotsekoglou A et al.
Current concepts in the pathogenesis of atrial fibrillation.
Am Heart J. 2009 Feb;157(2):243-52. Epub 2008 Dec 24.
SJAIT 2013/5-6
PreopERATIVNA farmakološka kontrola feohromocitomA
616.45-006.44-089.163
201336844
Revijalni članak
Studija je deo akademskog specijalističkog rada, odbranjenog na Medicinskom fakultetu u Beogradu,
marta 2013. godine
Preoperativna farmakološka
kontrola BOLESNIKA SA feohromocitomOM
PREOPERATIVE Pharmacological
management of patients with
pheochromocytoma
Sonja Grković,1 Ivan Paunović,2,3
Vera Sabljak,1,2 Vladan Živaljević,2,3
Ksenija Stevanović,2 Nevena Kalezić1,2,3
Sonja Grković,1 Ivan Paunović,2,3
Vera Sabljak,1,2 Vladan Živaljević,2,3
Ksenija Stevanović,2 Nevena Kalezić1,2,3
1
Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Srbije, Beograd
2
Centar za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra Srbije
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
1
Sažetak. Feohromocitom je redak neuroendokrini tumor koji produkuje kateholamine. Klinička slika
feohromocitoma je veoma raznovrsna, zbog čega se
ovaj tumor često naziva “tumor sa hiljadu lica”. Jedina kurativna procedura feohromocitoma je hirurško lečenje. Tokom operacije, manipulacije tumorom dovode do masivnog oslobađanja kateholamina
u cirkulaciju, što može da dovede do hipertenzivne
krize, poremećaja srčanog ritma, infarkta miokarda,
edema pluća, cerebrovaskularnog insulta i multiorganske slabosti. Adekvatna preoperativna priprema
je neophodna da bi se redukovao rizik od perioperativnih komplikacija. Uvođenje farmakološke preoperativne pripreme smanjilo je perioperativnu smrtnost sa 45% na manje od 2%. U radu su prikazani
savremeni principi preoperativne pripreme bolesnika
sa feohromocitomom i njihov značaj u smanjenju
perioperativnih komplikacija. Dat je osvrt na epidemiologiju, kliničku sliku i dijagnostiku ovog tumora.
Summary. Pheochromocytoma is a rare neuroendocrine tumor that produces catecholamines. Clinical presentation of pheochromocytoma is diverse,
and this tumor is often called “tumor with thousand
faces”. Surgical treatment is the only curative procedure for pheochromocytoma. During the operation,
manipulations with the tumor can release great
amounts of catecholamines into circulation, which
can cause hypertensive crisis, cardiac arrhythmias,
myocardial infarct, pulmonary edema, stroke and
multiorgan failure. To reduce perioperative complications, adequate preoperative preparation is necessary. Pharmacological preoperative preparation has
reduced perioperative mortality from 45% to less
than 2%. This paper discusses modern approach in
preoperative preparation of patients with pheochromocytoma and its importance in reducing perioperative complications. There is also given the review in
epidemiology, clinical presentation and diagnostic of
pheochromocytoma.
Ključne reči: feohromocitom, preoperativna
priprema, hipertenzija
Key words: pheochromocytoma, preoperative
preparation, hypertension
Uvod
F
eohromocitom je kateholamin produkujući
neuroendokrini tumor koji nastaje od hromafinih ćelija srži nadbubrežne žlezde. Incidenca feohromocitoma, prema različitim podacima,
varira od 0,8-2,3/1.000.000 stanovnika godišnje.
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
2
Center for endocrine surgery, Clinical Center of Serbia
3
School of Medicine, University of Belgrade
Može se javiti u svim uzrastima, uključujući i novorođenčad, a najčešći je u uzrastu od 20 do 50 godina. Ravnomerno oboljevaju osobe oba pola1 . U 1320% slučajeva feohromocitom je lokalizovan van
nadbubrežne žlezde i tada se ovi tumori nazivaju
paragangliomi. Ekstraadrenalna lokalizacija je najčešća u abdomenu (87%). U većini slučajeva (oko
80%) feohromocitom je sporadičan. Međutim, u
Adresa autora: Sonja Grković, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Srbije, Koste Todorovića 26, Beograd
tel.: +381 64 197 69 80, email: [email protected]
296
oko 20% slučajeva feohromocitom ima familijarni karakter, gde može da se ispoljava kao izolovano oboljenje ili je u sklopu određenih sindroma2-4.
U 10-17% slučajeva feohromocitom ima maligni
karakter, koji je češći kod hereditarnih formi (40%)
i ekstraadrenalne lokalizacije (30-50%)1.
Simptomatologija može da bude veoma raznovrsna, a različiti simptomi odraz su ekscesivne
sekrecije kateholamina u cirkulaciju. Tumor je
uvek hormonski aktivan, bez obzira na lokalizaciju, veličinu, maligni potencijal i druge karakteristike. Kod oko 5% bolesnika feohromocitom ne daje
nikakve simptome. Tumor najčešće luči noradrenalin i adrenalin, sa predominacijom noradrenalina (83%), dok je sekrecija dopamina znatno ređa
(3-5%). Kliničke manifestacije zavise od toga koji
je hormon predominantno povišen. Bolesnici sa
dominantno noradrenalin sekretujućim tumorom
imaju arterijsku hipertenziju, koja je po pravilu teška i refraktarna na uobičajenu terapiju. Kod bolesnika sa predominantnom adrenalinskom i dopaminskom sekerecijom javljaju se različiti simptomi,
a najčešći su palpitacije, znojenje, bledilo, tremor,
gubitak u telesnoj masi i ataci panike1.
Arterijska hipertenzija se smatra glavnom kardiovaskularnom manifestacijom feohromocitoma.
Viđa se kod 90% bolesnika, dok je 10% bolesnika
normotenzivno. Polovina hipertenzivnih bolesnika ima fiksnu ili stabilnu arterijsku hipertenziju,
dok druga polovina obolelih ima tipične paroksizmalne atake povećanja vrednosti pritiska koji
mogu biti precipitirani naglim promenama položaja tela, anksioznošću, nekim lekovima, povećanjem
abdominalnog pritiska, kao i fizičkim opterećenjem. Paroksizmalni ataci arterijske hipertenzije su
izuzetno opasni, jer u ataku hipertenzivne krize
vrednosti mogu dostići preko 250/130 mmHg, što
može rezultirati cerebrovaskularnim insultom,
infarktom miokarda i drugim, potencijalno fatalnim, komplikacijama. Kao posledica hipertenzije,
naročito ako dugo traje, može da dođe do oštećenja
različitih organa (retinopatija, nefropatija, kardiomiopatija i dr)1,5,6.
Poremećaji srčanog ritma su česta manifestacija feohromocitoma. Javljaju se kod približno 60%
bolesnika. Najčešće se viđa sinusna tahikardija, koja može biti perzistentna ili paroksizmalna.
Sasvim retko može postojati bradikardija. Pored
sinusne tahikardije, mogu se registrovati pojedinačne supraventrikularne ekstrasistole (SVES), ali
SJAIT 2013/5-6
i paroksizmalna supraventrikularna tahikardija
(PSVT). Mogu da budu prisutni i drugi poremećaji
ritma - apsolutna aritmija ili ventrikularne ekstrasistole (VES), a u težim slučajevima i ventrikularna
tahikardija7. Kod 20-30% bolesnika sa feohromocitomom eksces kateholamina dovodi do promena
na miokardu. One mogu da se manifestuju kliničkom slikom srčanog popuštanja ili akutnog infarkta
miokarda. Ovo oštećenje miokarda naziva se kateholaminima indukovana kardiomiopatija7-11.
Prolongirana ekspozicija cirkulacije visokim
vrednostima cikulišućeg noradrenalina dovodi do
vazokonstrikcije, što dalje dovodi do značajnog
smanjenja cirkulišućeg volumena krvi, zbog čega se
kod ovih bolesnika često javlja posturalna hipotenzija.
Glavobolja je jedan od najčešćih simptoma
(80%), a javlja se sekundarno, zbog hipertenzije,
jaka je i često udružena sa nauzejom i povraćanjem.
Čest simptom je i profuzno znojenje (57%).
Kod nekih bolesnika može biti povišena
glikemija, kao rezultat glikogenolize, zajedno sa
poremećenim oslobađanjem insulina iz pankreasa. Hiperglikemija najčešće prolazi posle operacije. Sa druge strane, ekscesivna sekrecija adrenalina prouzrokuje hipermetabolizam, stimulacijom
oslobađanja insulina preko β2-adreno-receptorskog mehanizma, sa posledičnim gubitkom telesne
težine1.
Osim anamneze, kliničke slike i fizikalnog pregleda, za postavljanje dijagnoze feohromocitoma
važno je: merenje arterijskog pritiska, laboratorijske
analize, elektrokardiografija, ehokardiografija, lokalizaciona dijagnostika (ultrazvuk, kompjuterizovana tomografija i nuklearna magnetna rezonanca abdomena, scintigrafija celog tela specifičnim
obeleživačima), kao i genetsko ispitivanje, pogotovu kod sumnje na nasledne oblike feohromocitoma1. Od laboratorijskih analiza, najvažnije je
određivanje kateholamina i njihovih metabolita u
plazmi i 24-časovnom urinu. Od metabolita se najčešće određuju slobodne frakcije normetanefrina i
metanefrina u plazmi i 24-časovnom urinu i vanililmandelična kiselina (VMA) u 24-časovnom urinu.
Jedina kurativna procedura feohromocitoma
jeste hirurško lečenje. Tokom hirurške manipulacije tumorom dolazi do masivnog oslobađanja
kateholamina u cirkulaciju, što može dovesti do
hipertenzivne krize, poremećaja srčanog ritma, infarkta miokarda, edema pluća, cerebrovaskularnog
PreopERATIVNA farmakološka kontrola feohromocitomA
insulta i multiorganske slabosti. Najčešće postoperativne komplikacije jesu perzistentna hipotenzija i
hipoglikemija. Adekvatna preoperativna priprema
je neophodna da bi se redukovao rizik od perioperativnih komplikacija. Uvođenje farmakološke
preoperativne pripreme sredinom pedesetih godina XX veka smanjilo je perioperativnu smrtnost sa
45% na manje od 2%. Danas je intraoperativna smrtnost kod planiranih operacija feohromocitoma
retkost, zahvaljujući širokom spektru lekova za preoperativnu pripremu i intraoperativno kupiranje
hipertenzivnih kriza, poremećaja ritma i hipotenzije, ali i zahvaljujući invazivnom monitoringu koji
omogućuje rano prepoznavanje hemodinamskih
poremećaja12.
Kada je postavljena dijagnoza feohromocitoma,
neophodno je odmah početi sa pripremom bolesnika za operaciju. Preoperativna priprema podrazumeva farmakološku kontrolu neželjenih efekata
cirkulišućih kateholamina. Priprema najčešće traje
2-3 nedelje, a nekada duže, naročito u prisustvu
kardioloških komplikacija koje zahtevaju dodatnu
evaluaciju. Ciljevi preoperativne pripreme bolesnika sa feohromocitomom su:
1. korekcija hipertenzije - do postizanja vrednosti 165/95 mmHg 5-7 dana pre operacije, kontinuirano, a najmanje 48 sati pre operacije
2. korekcija relativnog manjka cirkulišućeg volumena (najbolje se prati preko hematokrita - do postizanja normalnih vrednosti hematokrita u odnosu
na inicijalnu hemokoncentraciju)
3. korekcija poremećaja ritma, do postizanja f <
85 / minutu i VES < 5 / minutu
4. stabilizacija koegzistirajućih oboljenja, ukoliko postoje12
Preoperativna farmakološka kontrola
Korekcija povišenih vrednosti krvnog pritiska
postiže se uvođenjem jednog ili više antihipertenzivnih lekova. Najčešće se primenjuju alfa i beta
adrenergički antagonisti i blokatori kalcijumovih
kanala.
Alfa adrenergički antagonisti
Uvedeni su u upotrebu sredinom pedesetih godina XX veka, čime su drastično smanjene perioperativne komplikacije kod bolesnika sa feohromocitomom. Ova grupa lekova jeste prvi korak
297
u preoperativnoj pripremi ovih bolesnika. Svoja
dejstva ispoljavaju vezujući se za alfa adrenergičke
receptore, čime ih blokiraju i onemogućavaju
vezivanje cirkulišućih kateholamina za njih. Alfa
adrenergički blokatori smanjenjem dejstava kateholamina smanjuju tonus glatkih mišića krvnih
sudova i dovode do njihovog proširenja. Hemodinamske posledice vazodilatacije su: smanjenje
perifernog otpora, poboljšanje tkivne perfuzije,
snižavanje arterijskog krvnog pritiska i srčanog
rada. Doziranje ovih lekova treba da bude pažljivo,
da se individualno prilagođava i titrira u zavisnosti
od odgovora bolesnika. U preoperativnoj pripremi
najčešće se koriste fenoksibenzamin, prazosin,
doksazosin i terazosin12-15.
1. Fenoksibenzamin je najčešće upotrebljavan
alfa blokator kada je u pitanju preoperativna priprema bolesnika sa feohromocitomom. To je neselektivni (blokira α1 i α2 receptore), nekompetitivni α adrenergički antagonista, sa poluživotom
od 24h. Prednosti fenoksibenzamina su: dugo trajanje dejstva i nekompetitivna blokada, kao rezultat
kovalentnog vezivanja leka za receptor. Nedostaci
su brojni. Prvo, on je neselektivni antagonist, tako
da blokira i α2 receptore, posebno one na presinaptičkoj membrani adrenergičkih neurona, koji su
deo negativne povratne sprege, kojom se reguliše
oslobađanje noradrenalina. Posledično, oslobađanje noradrenalina na završecima simpatičkih nerava u srcu je neinhibirano. Drugo, nekompetitivni
karakter vezivanja rezultira ireverzibilnim blokom.
S obzirom na to da je poluživot fenoksibenzamina 24h, prolongirana blokada receptora zavisi od
brzine resinteze receptora. Zato bi ovaj lek trebalo ukinuti 24-48 sati pre operacije, ali uprkos blagovremenom ukidanju, može doći do prolongirane
postoperativne hipotenzije. Treće, mogu se javiti i
drugi postoperativni problemi, kao što je somnolencija, koja može trajati 48 sati posle operacije,
a rezultat je perzistirajuće centralne α2 blokade.
Drugi nedostaci su: glavobolja, curenje nosa, kao i
značajna posturalna hipotenzija.
Doziranje fenoksibenzamina počinje sa malim
dozama: 10 mg, 2 ili 3 puta dnevno, uz postepeno povećavanje, sve dok se ne postignu svi efekti koje smo želeli, ili dok bolesnik ne počne da se
žali na neželjene efekte, što se obično događa kad
doze budu veće od 90 mg/dan. Maksimalna doza
je 140 mg/dan, ali se nekada primenjuju i supramaksimalne doze, do 200 mg/dan. Tahikardija, kao
298
nusefekat primene fenoksibenzamina, se kontroliše
pažljivim uvođenjem β-blokatora12,15,16.
2. Prazosin je selektivni, kompetitivni α1 blokator, koji preporučuju američki autori, ali se ne primenjuje često. On ima kratko poluvreme eliminacije (2-3 sata), tako da koncentracije u plazmi brzo
padaju, i može biti neefektivan u vreme operacije,
ako je poslednja doza data veče uoči operacije. Prazosin može izazvati duboku hipotenziju prilikom
primene prve doze, zbog toga što izaziva trenutnu
dilataciju arteriola kod bolesnika koji je prethodno
bio u stanju vazokonstrikcije i sa malim volumenom cirkulišuće krvi. Prazosin se uvodi u terapiju sa
1mg na 8 sati, uz postepeno povećavanje do 12 mg/
dan, a po nekim autorima, i do 16 mg/dan12,16.
3. Doksazosin je kompetitivni i selektivni α1
blokator za koji se zalaže Prajs-Roberts (Prys-Roberts)17 i preporučuje ga kao najbolji lek za pripremu.
On ima duži poluživot od prazosina, pa se može uzimati jednom dnevno. Doksazosin ima veliku bioraspoloživost (70%) i ne prolazi krvno-moždanu
barijeru. Srednji pik koncentracije u plazmi postiže
se posle 4h od oralno uzete doze od 1mg, a može
se povećavati do maksimalne doze od 16 mg/dan.
Efekat se obično postiže sa 2-8 mg/dan. S obzirom
na to da ne blokira α2 receptore, nije neophodno
primenjivati β blokatore, osim ako bolesnik ima
feohromocitom sa predominantnom sekrecijom
adrenalina ili dopamina.
4. Terazosin je alternativni selektivni α1 antagonist sa farmakokinetičkim karakteristikama sličnim
doksazosinu, ali ima kraći poluživot. Doze su 1-5
mg/dan, a maksimalna doza je 20 mg/dan12,18.
Prema iskustvima britanskih autora, poslednja
doza α blokatora treba da bude u 22h veče pre operacije, osim u slučaju fenoksibenzamina, koji treba
obustaviti 24-48h pre operacije. Njihovo iskustvo u
primeni različitih α blokatora je da kod bolesnika
koji su bili pripremani fenoksibenzaminom krvni
pritisak ostaje nizak nekoliko sati nakon operacije
i pored agresivne nadoknade volumena. Takođe,
ovi bolesnici slabo reaguju i na primenu α agonista,
kao što su fenilefrin i noradrenalin, čak i kada se
primene u visokim dozama. Sa druge strane, bolesnici pripremani doksazosinom su ređe imali postoperativnu hipotenziju i zahtevali su manju nadoknadu volumena15,18,19.
SJAIT 2013/5-6
Beta adrenergički antagonisti
Svoje dejstvo ostvaruju kompetitivnim antagonizmom putem blokade β1 i β2 receptora. Osim
blokiranja beta receptora, neki beta blokatori
(labetalol, celiprolol, karvedilol) blokiraju u manjoj
meri i alfa receptore, međutim ta blokada je manja
u odnosu na alfa blokatore. U svom delovanju beta
blokatori pokazuju veliku varijabilnost koja zavisi
od tonusa simpatičkog nervnog sistema, broja beta
receptora u organizmu i brzine njihovog metabolizma. Doziraju se individualno, a doza se podešava na osnovu glavnog dejstva na srce - usporavanja
srčane frekvence 14.
Primenjuju se u preoperativnoj pripremi bolesnika sa feohromocitomom iz dva razloga. Prvo,
da bi se limitirali simptomi i znaci nastali zbog
povišenih vrednosti cirkulišućeg adrenalina, što se
uglavnom manifestuje kao tahikardija. Beta blokatori nikada ne smeju da se uvedu pre alfa blokatora, jer bi u tom slučaju α receptori ostali slobodni i
izloženi velikim koncentracijama cirkulišućih kateholamina. Drugi razlog primene β blokatora jeste
blokada ekscesivnog kardijalnog simpatičkog tonusa nastalog sekundarno, zbog supresije presinaptičkog α2 regulatornog mehanizma, uzrokovanog
lekovima kao što je fenoksibenzamin12,20.
Beta blokatori se uvode 2-3 dana pre operacije,
kada je već postignuta α blokada, hipertenzija rešena i postignuta blaga ortostatska hipotenzija. Pošto
ekscesivna tahikardija nastaje preko β1 receptora,
logično je primeniti selektivni β1 blokator, kao što je
atenolol (100mg/dan) ili bisoprolol (10-20mg/dan),
da bismo minimizirali nus-efekte u bronhijama ili
perifernim krvnim sudovima12. Labetalol (100-400
mg/dan) deluje kao α i β blokator, s tim što je α blokada kompetitivna, ali slaba. Karvedilol (12,5-50
mg/dan) je neselektivni β blokator koji ima i slabo α
blokatorsko dejstvo. Propranolol (40-240 mg/dan)
je neselektivni β blokator koji se takođe može upotrebiti, ali se pažljivo moraju isključiti bolesnici koji
imaju hronične opstruktivne bolesti pluća (HOBP)
ili bolesti perifernih arterija. Celiprolol (200-400
mg/dan) je β1 antagonist, β2 agonist, može biti lek
izbora kod bolesnika sa HOBP-om ili bolestima
perifernih arterija. Metoprolol (do 200 mg/dan) je
kardioselektivni β1 blokator, a postoji i u obliku sa
produženim dejstvom, koji omogućava doziranje
jednom dnevno12,14.
PreopERATIVNA farmakološka kontrola feohromocitomA
Blokatori kalcijumovih kanala
Mogu da se dodaju alfa blokatorima, a najviše
benefita od ovih lekova mogu da imaju bolesnici
sa paroksizmalnom hipertenzijom, kao i oni kod
kojih eksces kateholamina dovodi do anginoznih
bolova. Takođe, mogu da budu korisni kod bolesnika kod kojih visoke doze alfa blokatora dovode do
značajnih neželjenih efekata, a još nije adekvatno
korigovana hipertenzija. U upotrebi su amlodipin
(10-20 mg dnevno), nifedipin (30-90 mg dnevno),
nikardipin (60-90 mg dnevno) i verapamil (180540 mg dnevno)16,21,22. U pojedinim centrima blokatori kalcijumovih kanala se koriste kao inicijalni,
ponekad i jedini lekovi u preoperativnoj pripremi
bolesnika sa feohromocitomom, ali nekoliko studija je pružilo snažne dokaze da je kod ovako pripremanih bolesnika veća učestalost intraoperativne
hipertenzije u poređenju sa bolesnicima koji su
pripremani alfa blokatorima ili kombinacijom alfa i
beta blokatora23-25.
Drugi lekovi
Alfa-metil-p-tirozin (AMPT, metirozin) je
analog tirozina i kompetitivno inhibira njegovu
konverziju u dopu, supresijom enzima tirozin-hidroksilaze, čime se smanjuje sinteza kateholamina za 40-80%. Zbog značajnog smanjenja sinteze
kateholamina pogodan je za dugotrajnu terapiju, u
kombinaciji sa α blokatorima. Najčešće se koristi
kod inoperabilnih bolesnika, sa malignim feohromocitomom i prisutnim metastazama, dok je njegova upotreba u preoperativnoj pripremi ograničena.
Ovaj lek ima veliku incidencu sporednih efekata,
od kojih su najčešći sedacija, anksioznost, ekstrapiramidni efekti i dijareja. Doze su 1-4 g dnevno12,26.
Ukoliko postoje ventrikularni poremećaji ritma,
u terapiju se, uz konsultaciju kardiologa uvode antiaritmici, najčešće propafen i amiodaron. Postojanje VES obično produžuje period preoperativne
pripreme, ali se intervenciji ne sme pristupiti ukoliko je broj VES > 5/min12.
Restauracija volumena
Dobra α blokada, vazodilatatornim efektom,
ujedno dovodi i do korekcije, odnosno popunjavanja deficita cirkulišućeg volumena, koji nastaje zbog
hronične vazokonstrikcije. Unos tečnosti se vrši
299
peroralnim putem, što je najkomfornije za bolesnika. Stepen popunjenosti volumena prati se preko
krvne slike, odnosno preko hematokrita, koji je na
početku pripreme obično visok zbog hemokoncentracije, da bi sa adekvatnom hidriranošću pokazivao trend pada do normalnih vrednosti. Dobra
preoperativna i intraoperativna hidracija bolesnika
su najbolja prevencija ozbiljnih padova arterijskog
pritiska nakon ekstirpacije tumora12,15,16.
Zaključak
Značajna saznanja vezana za patofiziološke
promene i njihove kliničke posledice kod bolesnika sa feohromocitomom poslednjih decenija dovela su do drastičnog smanjenja broja komplikacija,
perioperativnog morbiditeta i mortaliteta. Adekvatna preoperativna farmakološka priprema ima
za cilj da koriguje hipertenziju, poremećaje srčanog
ritma i manjak cirkulišućeg volumena i predstavlja
osnovni preduslov postizanja optimalnih rezultata
lečenja. Ovi bolesnici zahtevaju multidisciplinarni
tretman u visoko specijalizovanim ustanovama od
strane iskusnih timova.
Literatura
1. Kalezić N, Macut Đ, Paunović I et al. Feohromocitom
- karakteristike bolesti. U: Kalezić N (ed). Anesteziološki
aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta
žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde). Beograd,
Medicinski fakultet, 2009:455-68.
2. Eisenhofer G, Walther MM, Huynh TT et al.
Pheochromocytomas in von Hippel-Lindau syndrome
and multiple endocrine neoplasia type 2 display distinct
biochemical and clinical phenotypes. J Clin Endocrinol
Metab 2001; 86:1999-2008.
3. Plouin PF, Gimenez-Roqueplo AP. The genetic basis
of pheochromocytoma: Who to screen and how? Nat Clin
Pract Endocrinol Metab 2006; 2:60-1.
4. Benn DE, Gimenez-Roqueplo AP, Reilly
JR et al. Clinical presentation and penetrance of
pheochromocytoma/paraganglioma syndromes. J Clin
Endocrinol Metab 2006; 91:827-36.
5. Yuong J, Landsberg L. Pheochromocytoma. U:
Brunwald E, Fauci A, Kasper D et al (Eds). Harrison’s
Principles of Internal Medicine. Philadelphia, Saunders,
2001: 2105-9.
6. Dluhy RG, Lawrence JE, Williams GH. Endocrine
Hypertension. U: Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S et
al (Eds). William’s Textbook of Endocrinology. Phildelphia,
Saunders, 2003:552-85.
7. Ivanović B. Kardiološka evaluacija bolesnika sa
feohromocitomom. U: Kalezić N (ed). Anesteziološki
300
aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta
žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde). Beograd,
Medicinski fakultet, 2009:479-91.
8. Sardesai SH, Mourant AJ, Sivathandon Y et
al. Pheochromocytoma and catecholamine induced
cardiomyopathy presenting as heart failure. Br Heart J
1990; 63:234-37.
9. Kizer JR, Koniaris LS, Edelman JD, et al.
Pheochromocytoma
crisis,
cardiomyopathy,
and
hemodynamic collapse. Chest 2000; 118:1221-23.
10. Farroni JA. Pheochromocytoma presenting as heart
failure. Prog Cardiovasc Nurs 2005; 20:117-19.
11. Vahdat A, Vahdat O, Chandraratna PA. Pheochromocytoma presenting as reversible acute cardiomyopathy.
Int J Cardiol 2006; 108(3):395-96.
12. Kalezić N, Ivanović B, Macut Đ et al. Feohromocitom
- preoperativna priprema. U: Kalezić N (ed). Anesteziološki
aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta
žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde). Beograd,
Medicinski fakultet, 2009: 469-79.
13. Kalezić N, Malenković V, Živaljević V et al.
Contemporary approach to preoperative preparation of
patients with adrenal cortex hormones dysfunction. ACI
2011; 18(2):117-22.
14. Obrenović-Kirćanski B. Alfa i beta adrenergički
antagonisti - peroralna i parenteralna primena za
preoperativnu pripremu i intraoperativni tretman. U:
Kalezić N (ed). Anesteziološki aspekti endokrinih i
metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i
nadbubrežne žlezde). Beograd, Medicinski fakultet, 2009:
511-21.
15. Prys-Roberts
C.
Pheochromocytoma-recent
progress in its management. Br J Anaesth 2000; 85(1):4457.
16. Pacak K, Eisenhofer G, Ahlman H et al.
Pheochromocytoma: recommendations for clinical
practice from the First International Symposium. Nat Clin
Pract Endocrinol Metab 2007; 3:92-102.
17. Prys-Roberts C, Farndon JR. Efficacy and safety of
doxazosin for perioperative management of patients with
pheochromocytoma. World J Surg 2002; 26:1037–42.
18. Roizen MF, Hunt TK, Beaupre PN et al. The effect
of alpha-adrenergic blockade on cardiac performance
and tissue oxygen delivery during excision of
pheochromocytoma. Surgery 1983; 94: 941-5.
19. Tauzin-Fin P, Sesay M, Gosse P et al. Effects of
perioperative alpha1 block on hemodynamic control
during laparoscopic surgery for pheochromocytoma. Br J
Anaesth 2004; 92:512-7.
20. Kinney MA, Narr BJ, Warner MA. Perioperative
management of pheochromocytoma. J Cardiothorac Vasc
Anesth 2002;16:359-69.
21. Van der Horst-Schrivers ANA, Kerstens MN,
Wolffenbuttel BHR. Preoperative pharmacological
management of phaeochromocytoma. Netherl J Med 2006;
64:290-5.
22. Lebuffe G, Dosseh ED, Tek G et al. The effect of
calcium channel blockers on outcome following the surgical
SJAIT 2013/5-6
treatment of pheochromocytomas and paragangliomas.
Anaesthesia 2005; 60:439-44.
23. Proye C, Thevenin D, Cecat P et al. Exclusive use of
calcium channel blockers in preoperative and intraoperative
control of pheochromocytomas: hemodynamics and free
catecholamine assays in ten consecutive patients. Surgery
1989; 106:1149-54.
24. Arai T, Hatano Y, Ishida H et al. Use of nicardipine
in the anesthetic management of pheochromocytoma.
Anesth Analg 1986; 65:706-8.
25. Munro J, Hulbert BJ, Hill GE. Calcium chanel
blocade and uncontrolled blood pressure during
pheochromocytoma surgery. Can J Anaesth. 1995; 42(3):
228-30.
26. Steinsapir J, Carr AA, Prisant LM et al. Metyrosine
and pheochromocytoma. Arch Intern Med 1997; 15:901-6.
EKTOPIČNA LOKALIZACIJA PARAŠTITASTIH ŽLEZDA I ANESTEZIJA
616.441-008.61-089.5
201337100
Revijalni članak
Rad je deo akademskog specijalističkog rada, odbranjenog na Medicinskom fakultetu u Beogradu,
marta 2013. godine
ZNAČAJ EKTOPIČNE LOKALIZACIJE
PARAŠTITASTIH ŽLEZDA ZA IZBOR
TEHNIKE ANESTEZIJE KOD BOLESNIKA PLANIRANIH ZA OPERATIVNO
LEČENJE HIPERPARATIREOIDIZMA
SIGNIFICANCE OF ECTOPIC LOCALIZATION PARATHYROID GLANDS
FOR SELECTION ANESTHETIC TEHNIQUES IN PATIENTS PLANNED FOR
SURGICAL TREATMENT HYPERPARATHYROIDISM
Ana Cvijić,1 Vladan Živaljević,2,3 Vera Sabljak,1,2
Ksenija Stevanović,1,2 Vesna Antonijević,1,2
Nevena Kalezić1,2,3
Ana Cvijić,1 Vladan Živaljević,2,3 Vera Sabljak,1,2
Ksenija Stevanović,1,2 Vesna Antonijević,1,2
Nevena Kalezić1,2,3
1
Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Srbije,
Beograd
2
Centar za endokrinu hirurgiju, Klinički centar Srbije
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
1
Sažetak. Povećana funkcija paraštitastih žlezda
se ogleda u povećanom lučenju paratireoidnog hormona, koji je najvažniji endokrini regulator koncentracije kalcijuma i fosfata u ekstracelularnoj tečnosti. Reperkusije hiperkalcemije ogledaju se na svim
vitalnim organima i mogu rezultirati poremećajima
funkcije tih organa, što ima značaja za preoperativnu
pripremu i izbor tehnike anestezije. Takođe, ovi bolesnici najčešće imaju i značajan komorbiditet, imajući
u vidu da je primarni hiperparatireoidizam (pHPT)
bolest starijeg životnog doba, a sekundarni hiperparatireoidizam (sHPT) se najčešće javlja u sklopu
uremije. U hirurškom lečenju hiperparatireoidizma
veoma je važan izbor tehnike anestezije. Cervikalni
blok se prilično favorizuje poslednjih godina, jer ima
niz prednosti, naročito kada su u pitanju minimalno-invazivne, cervikoskopske procedure. Međutim,
kada su u pitanju bolesnici sa ektopičnom lokalizacijom paraštitastih žlezda najracionalniji je izbor
opšte endotrahealne anestezije zbog neizvesne dužine trajanja operacije, kao i mesta operacije koje često
nije ograničeno na predeo vrata. Sve ovo upućuje na
prednost i značajnost opšte anestezije u preveniranju
perioperativnih komplikacija kod hirurškog lečenja
hiperparatireoidizma.
Summary. Increased function of parathyroid glands is reflected in increased secretion of parathyroid hormone, which is the most important
endocrine regulator of serum calcium and phosphate in the extracellular fluid. The repercussions of
hypercalcemia are reflected in all vital organs and
can result in dysfunction of these organs, which is
important for preoperative preparation and choice
of anesthetic technique. In addition, these patients
often have significant comorbidity, given that the primary hyperparathyroidism (pHPT) disease of older
age, and secondary hyperparathyroidism (sHPT)
usually occurs within uremia. In surgical treatment
of hyperparathyroidism is very important to make
right choice of proper anesthetic technique. Cervical
block is quite favored in recent years, because it has
a number of advantages, especially when it comes to
minimally-invasive, cervicoscopic procedures. However, for the patients with ectopic localization of parathyroid glands, the most rational choice is general
anesthesia because of the uncertain duration of parathyroid surgery, the surgical site, which is often not
limited to the neck. All this points to the advantage
and importance of general anesthesia in preventing
perioperative complications in surgical treatment of
hyperparathyroidism.
Ključne reči: paraštitaste žlezde, ektopična lokalizacija, paratireoidektomija, anestezija
Key words: parathyroid glands, ectopic localization, parathyroidectomy, anesthesia
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
2
Center for Endocrine Surgery, Clinical Center of Serbia
3
School of Medicine, University of Belgrade
Adresa autora: Ana Cvijić, Klinički centar Srbije, Koste Todorovića 26, Beograd
tel.: +381 66 830 20 50, email: [email protected]
302
SJAIT 2013/5-6
Uvod
E
ktopična lokalizacija paraštitastih žlezda je
od posebnog značaja u hirurškom lečenju
jer u velikoj meri otežava hirurški rad ukoliko nije
učinjena valjana preoperativna lokalizaciona dijagnostika. Nekada se nalaz vizualizacionih metoda
dijagnostike ne podudara sa intraoperativnim nalazom, pa je potrebno dodatno vreme i napor da bi
se pronašla ektopična žlezda. Produženo vreme trajanja operacije ujedno ima reperkusija i na anesteziološki rad jer su potrebne dodatne doze anestetika
i drugih anestezioloških agensa. Imajući u vidu da
su bolesnici sa pHPT obično starijeg životnog doba
(kada je veća učestalost komorbiditeta), a bolesnici
sa sHPT su najčešće bolesnici sa terminalnom HBI,
na ekstrarenalnoj depuraciji, duže trajanje operacije i veće doze lekova imaju niz negativnih reperkusija na njihovo opšte stanje. Osim toga, ektopična
lokalizacija PŠŽ ne mora biti u vratu, već negde
drugde u organizmu, najčešće u medijastinumu. To
uslovljava i izbor hirurške tehnike. Kod medijas-
tinalne lokalizacije, pristup ektopičnoj žlezdi kroz
cervikalnu inciziju najčešće nije moguć, pa se mora
izvršiti sternotomija, koja nosi mnogo veći rizik od
nastanka komplikacija od klasične operacije kroz
cervikalnu inciziju1,3,5.
Zbog svega navedenog, od velikog je značaja
adekvatna lokalizaciona dijagnostika preoperativno i priprema bolesnika i medicinskog tima za
mogućnost otvaranja grudnog koša radi ekstirpacije ektopične žlezde, dužeg trajanja operacije, većeg
obima krvarenja i drugih komplikacija u intraoperativnom i neposrednom postoperativnom periodu6.
Lokalizacija ektopičnih paraštitastih žlezda
Ektopična lokalizacija PŠŽ može se naći od baze
jezika, pa sve do medijastinuma. Najčešće su ektopično postavljene donje PŠŽ, ali se i gornje PŠŽ
mogu naći na ektopičnim mestima10,15,17. (Slika 1,
Tabele 1 i 2 )
Osim lokalizacija navedenih u tabelama 1 i 2,
Slika 1. Prikaz ektopičnih lokalizacija paraštitastih žlezda
Tabela 1. Lokalizacija ektopičnih donjih PŠŽ
Intratimično
Prednje – gornji medijastinum
Intratireoidno
Tireotimični ligament
Submandibularno
Tabela 2. Lokalizacija ektopičnih gornjih PŠŽ
30%
22%
20%
17%
9%
Traheoezofagelni žleb
43%
Retroezofagealni prostor
22%
Zadnje – gornji medijastinum
14%
Paraezofagealno
7%
Karotidni omotač
7%
EKTOPIČNA LOKALIZACIJA PARAŠTITASTIH ŽLEZDA I ANESTEZIJA
koje su najčešće, PŠŽ se mogu naći, mada veoma
retko, i na nekim drugim lokalizacijama. Retke ektopične lokalizacije PŠŽ mogu biti sledeće: bifurkacija karotidne arterije, u zadnjem trouglu vrata,
unutar n. vagus-a i n. hypoglossus-a, u perikardu,
kod desne hemidijafragme, u supraklavikularnom
regionu10,11,12 .
Dijagnoza ektopičnih paraštitastih žlezda
Dijagnoza i identifikacija ektopičnih paraštitastih žlezda sastoji se u korišćenju različitih tehnika vizualizacije i to kao samostalnih tehnika ili u
određenim kombinacijama.
Ultrazvuk vrata je veoma efikasana dijagnostička procedura u identifikaciji paraštitastih adenoma koji se nalaze oko donjeg pola tireoidne žlezde.
Međutim, nema mnogo koristi od ove tehnike u
identifikaciji i vizualizaciji mogućih ektopičnih
paraštitastih adenoma u zadnjem ili gornjem medijastinumu18-21 .
Scintigrafija 99mTc sestamibi (MIBI) - Scintigrafijom (MIBI) se mogu vizualizovati i detektovati ektopični paraštitasti adenomi sa istom senzitivnošću kao i paraštitasti adenomi uobičajene
lokalizacije. Detektabilnost paraštitastih adenoma i
hiperplazije paraštitastih žlezda se ogleda u prisustvu oksifilnih ćelija koje su bogate mitohondrijama.
Nakon intravenske primene, molekuli tehnecijuma, nošeni cirkulišućom krvi, prolaze pasivnom
difuzijom kroz membranu ćelija i nagomilavaju se
unutar ćelija koje su bogate mitohondrijama19,21-24.
Pozitivni nalazi MIBI scintigragrafije su udruženi
sa visokim procentom identifikacije oboljenja jedne
paraštitaste žlezde nego kod oboljenja dve paraštitaste žlezde, asimetrične hiperplazije u poređenju
sa negativnim nalazima25,26,29.
Kompjuterizovana tomografija (CT) i magnetna rezonanca (MRI) su vizualizacione tehnike
koje mogu dalje doprineti identifikaciji ektopičnih
paraštitastih žlezda, kao i diferencijalnoj dijagnozi
drugih oboljenja. Kada se CT koristi kao samostalna dijagnostička procedura, njegova senzitivnost
iznosi 65% kod detekcije ektopičnih paraštitastih
žlezda, dok je senzitvnost MRI veća i iznosi od
75-78%,22-25. Kombinacijom MIBI scintigrafije sa
ultrazvukom povećava se senzitivnost na 78-96%,
dok u kombinaciji sa CT ili MRI senzitivnost raste i
do 100%. Ovakve kombinacije vizualizacionih tehnika koriste se kao glavne dijagnostičke procedure
303
u preoperativnoj identifikaciji ektopičnih paraštitastih adenoma, posebno u slučajevima kada su
MIBI scintigrafijom dobijeni negativni rezultati29-32.
SPECT (single photon emission computed
tomography) predstavlja dijagnostičku tehniku vizualizacije koja se izvodi 120 minuta nakom
ubrizgavanja metoxi – isobutil - isonitrila i pokazuje senzitivnost i do 95% u identifikaciji ektopičnih
paraštitastih žlezda. Veoma se često koristi u kombinaciji sa drugim vizualizacionim tehnikama29-31.
DSA (digital subtraction angiography) je tehnika vizualizacije koja se može koristiti u cilju potvrde postojanja ektopičnog adenoma paraštitastih
žlezda i nudi mogućnost venskog uzorkovanja.
(slika 11) Kombinacijom DSA i venskog uzorkovanja PTH doprinosi senzitivnosti ove metode od
70-80% u identifikaciji ektopičnih paraštitastih adenoma20.
Biopsija tankom iglom (FNAC, fine needle-aspiration cytology) je invanzivnu dijagnostičku procedura koja doprinosi uspešnoj preoperativnoj identifikaciji ektopičnih paraštitastih žlezda i ima veliku
senzitivnost od 70% i specifičnost 100%. Postupak
je takav da se u dobijenom aspiratu paraštitaste
žlezde meri nivo PTH20.
Izbor tehnike anestezije
Prilikom izbora tehnike anestezije kod bolesnika
planiranih za operativno lečenje HPT neophodno
je temeljno sagledati sve karakteristike postojećeg
oboljenja, abnornalnosti u anatomskoj lokalizaciji
paratireoidnih žlezda, kao i opšte stanje bolesnika.
Tehnike anestezije koje se primenjuju kod ovakvih
procedura su: regionalna anestezija ( blok plexus-a
cervicalis-a ) i opšta endotrahealna anestezija3, 33.
Monitoring bolesnika planiranih za paratireoidektomiju zbog ektopične PŠŽ, pored neinvazivnih tehnika (EKG, pulsna oksimetrija,
kapnografija), može podrazumevati i primenu
invazivnih tehnika, kod nekih subpopulacija bolesnika (kod bolesnika sa povišeim rizikom) ili nekih
vrsta operacija (sternotomija) 6.
Blok plexusa-a cervicalis-a
Ova vrsta tehnike anestezije se poslednjih godina prilično favorizuje. Sprovodi se izvođenjem dubokog i površinskog bloka6.
Površinski cervikalni blok - se izvodi iniciran-
304
jem 5-10 ml mešavine lokalnog anestetika, subkutano duž zadnje ivice sternokleidomastoidnog
mišića.
Duboki cervikalni blok – se izvodi tehnikom
tri inekcije za blokadu C2, C3, C4 segmenta. Posle
identifikacije poprečnog nastavka vratnih pšljenova
od C2 – C4, a koji se nalaze na 1 cm iza zadnje ivice
sternokleidomastoidnog mišića, pristupa se iniciranju 3 - 5 ml lokalnog anestetika. Prilikom svake
identifikacije poprečnog nastavka odgovarajućeg
vratnog pršljena neophodno je aspirirati i tako
sprečiti eventualno ubrizgavanje lokalnog anestetika u krvni sud. Ovaj postupak se ponavlja za svaki
pršljen ponaosob33-36.
Pored blokade plexus-a cervicalis-s često se koristi intravenska sedacija propofolom, koja smanjuje anksioznost pacijenta.
Cervikalni blok se najčeće koristi kod bolesnika
sa pHPT sa dobro lokalizovanim adenomima i kod
bolesnika u dobrom opštem stanju, a koji su planirani za operativno lečenje HPT
( minimalno invazivnu paratireidektomiju, cervikoskopsku operaciju ) 4,6 .
Ova tehnika anestezije se može koristiti i kod
bolesnika sa HPT i ektopičnom lokalizacijom
paraštitastih žlezda. Kod ovakvih bolesnika neophodno je prvenstveno ustanoviti lokalizaciju ektopično postavljene paraštitaste žlezde primenom
različitih tehnika vizualizacije. Nakon identifikacije
ektopične paraštitaste žlezde u vratnom regionu,
može se razmotriti mogućnost primene ove anesteziološke tehnike27-29.
Prednost primene cervikalnog bloka se ogleda
u minimalnom uticaju ove anesteziološke tehnike
na kardiovaskularni, respiratorni i centralni nervni
sistem.
Kada su u pitanju bolesnici sa sHPT veoma je
malo izveštaja o primeni ove tehnike. Ne primenjuje se ni kod bolesnika koji imaju koagulopatije,
deformitete kičmenog stuba i protrahovanu hipotenziju6,7.
Tehnika izvođenja cervikalnog bloka vezana je
za mogućnost pojave komplikacija, kao što su punkcija vertebralne arterije, bilateralni blok freničnog
nerva, epiduralno/subduralno širenje bloka. Ove
komplikacije su veoma ozbiljne i mogu dovesti do
smrtnog ishoda, međutim njihova učestalost je veoma mala5,6,27.
SJAIT 2013/5-6
Opšta endotrahealna anestezija
Opšta endotrahealna anestezija predstavlja
mnogo češći izbor za bolesnike u terminalnoj fazi
hronične bubrežne insuficijencije i sHPT. Ova tehnika anestezije je tehnika izbora i kod bolesnika
sa pHPT sa uznapredovalom osteoporozom, mogućim patološkim frakturama, prisutnom hiperkalcemijom, sve u cilju prevencije intra- i postoperativnih komplikacija7,8,33,34.
Kada oboljenja paraštitastih žlezda koreliraju sa
postojanjem ektopično lokalizovanih PŠŽ, opšta
endotrahealna anestezija predstavlja tehniku izbora
kod ovih bolesnika5,10.11.
Često se donje paraštitaste žlezde, kod njihove
ektopije, mogu naći na različitim lokalizacijama u
medijastinumu, pa je prilikom njihove eksploracije neophodno uraditi i sternotomiju. Ova hirurška
tehnika zahteva da se pacijent uvede u opštu endotrahealnu anesteziju10,33,37.
Sama ektopična lokalizacija paraštitastih žlezda,
uz prisustvo pHPT ili sHPT, skopčanih sa nizom
mogućih komplikacija, predstavlja indikaciju za
primenu opšte endotrahealne anestezije.
Kod ovakvih bolesnika dužina trajanja opereracije kao i nastanak perioperativnih komplikacija
su neizvesni, što predstavlja još jedan od uslova za
primenu ove anesteziološke tehnike6-8,33.
Prilikom uvoda bolesnika u OETA, usled čestih osteolitičkih promena i mogućnosti patoloških
fraktura i luksacija zglobova, neophodno je veoma
pažljivo pozicioniranje bolesnika na operacionom
stolu. Takođe, potrebno je veoma obazrivo vršiti
ekstenziju vrata kod endotrahealne intubacije koja
je neretko i otežana2,6.
Kada su u pitanju bolesnici sa sekundarnim
hiperparatireoidizmom, koji su na hroničnom
programu hemodijalize zbog terminane hronične
bubrežne insuficijencije, onda je to poseban izazov
za anesteziologa, jer su ti bolesnici posebno složeni i veoma teški. Kod takvih bolesnika neophodno
je pridržavati se specifičnih standarda i protokola primene OETA, vezanih za preoperativnu pripremu, režim hemodijalize, izbor i doziranje tečnosti i medikamenata isl1,6,7 .
EKTOPIČNA LOKALIZACIJA PARAŠTITASTIH ŽLEZDA I ANESTEZIJA
Zaključak
Kod bolesnika sa pHPT i sHPT, a naročito kod
bolesnika sa rekurentnim i perzistentnim HPT,
mora se uvek pomisliti i na eventualno postojanje ektopično lokalizovanih paraštitastih žlezda.
Usled same težine postojećeg oboljenja, kao i zbog
brojnih komplikacija koje mogu nastati, neophodno je izvršiti detaljnu evaluaciju svakog bolesnika
ponaosob, što zahteva multidisciplinaran pristup.
Na taj način se obezbeđuje pravilan odabir kako
anesteziološke, tako i hirurške tehnike, što će, zajedno, doprineti uspešnom operativnom lečenju
ovih bolesnika.
Literatura
1. Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V. et al. Preoperativna evaluacija bolesnika sa sekundarnim hiperparatireoidizmom i bubrežnom insuficijencijom. U knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja
(štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde) Beograd,
2009; 16:249-66
2. Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V. et al. Sekundarni
hiperparatireoidizam – karakteristike oboljenja i preoperativna priprama. U knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i
nadbubrežne žlezde) Beograd, 2009; 12: 213-220
3. Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V. et al. Fiziologija
paratireoidnog hormona. U knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda,
paraštitaste i nadbubrežne žlezde ) Beograd, 2009; 10: 187193
4. Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V. et al. Hirurško
lečenje oboljenja paraštitastih žlezda. U knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde) Beograd,
2009; 13: 225-232
5. Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V. et al. Primarni
hiperparatireoidizam – karakteristike bolesti, preoperativna priprema i postoperativna evaluacija. U knizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde ) Beograd,
2009; 11: 197-205
6. Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V. et al. Anestezija
kod bolesnika sa sekundarnim hiperparatireoidizmom. U
knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih
poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne
žlezde ) Beograd, 2009; 17: 270-276
7. Jovanović D, Pejanović S, Vuković Lj, Đukanović Lj,
Janković R, Kalezić N, Paunović I, Živaljević V. Ten Years
Experience in Subtotal Parathyroidectomy of Hemodialysis
Patients. Renal Failure, 2005; 1:19-24
8. Živaljević V, Kalezić N, Sabljak V, Diklić A, Jovanović
D, Paunović I. Preoperative preparation of patients with
305
hyperparathyroidism as comorbidity, Acta Chir Jugoslav,
2011; 18(2):109-15
9. Guyton A, Hall J. Paratireoidni hormon, kalcitonin,
metabolizam kalcijuma i fosfata,vitamin D, kosti i zubi. U
knjizi: Medicinska fiziologija, Beograd 2000; 79: 959-970
10. Lappas D, Noussiois G, Anagnostis P. et al. Location, number and morphology of parathyroid gland: results
from anatomical series. Anat Sci Int 2012; 87:160–164
11. Noussios G, Anagnostis P, Natsis K. Ectopic Parathyroid Glands and their Anatomical, Clinical and Surgical Implications. Expl Clin Endocrinol Diabetes 2012; 120:
604-610
12. Zerizer I, Parsai A, Win Z. et al. Anatomical and
functional localization of eutopic parathyroid adenomas:
6-year institutional experience. Nuclear Medicine Communications 2011; 32: 496-502
13. Marocci C, Cetani F. Primary hyperparathyreoidism. N Engl J Med 2011; 365: 2389-2397
14. Mohebati A,Shaha AR. Anathomy of thyroid and
parathyroid glands and neurovascular relations. Clin Anat
2012; 25: 19-31
15. Schneider R, Waldman J, Ramaswamy A. et al. Frequency of eutopic and supernumarary intrathymic parathyroid glands in patients with renal hyperparathyroidsm:
analysis of 461 patients undergoing initial parathyreidectomy with bilateral cervical thymectomy. Wourld J Surg 2011;
35: 1260-1265
16. Hojaij F, Vanderlei F, Plopper C. et al. Parathyroid
gland anatomocal distribution and relation to antropometric and demographic parameters: a cadaveric study. Anat
Sci Int 2011; 86: 204-212
17. Mendoza V, Ramirez C, Espinoza AE. et al. Charecteristics of eutopic parathyroid glands in 145 cases of
primary hyperparathyroidism. Endocr Pract 2010; 16: 977981Of surgical treatment in Europen country with particularly high life expectancy. Swiss Med Wkly 2009; 139:
400-404
18. Uldag M, Isgor A, Yetkin G. et al. Supernumerary
ectopic parathyroid glands. Persistent hyperparathyroidism due to mediastinal parathyroid adenoma localized by
preoperative single photon emission computed tomography and intraoperative gamma probe application. Hormones ( Athens ) 2009; 8: 144-149
19. Rubello D, Piotto A, Pagetta C. et al. Ectopic parathyroid adenomas located at the carotid bifurcation: the
role of preoperative Tc-99m MIBI scintigraphy and the intraoperative gamma probe procedure in surgical treatment
planning. Clin Nucl Med 2011; 26: 774-776
20. Johnson N, Tublin M, Ogilvie J. Parathiroid imaging: Tehnique and Role in the Preoperative Evaluation of
the Primary Hyperparathyroidsm. ARJ 2007; 188: 10701075
21. Abboud B, Sieilaty G, Rabaa L. at al. Ultrasonography: highly accuracy tehnique for preoperative localization
of parathyroid adenoma. The Laryngoscope 2008; 118(9):
1574-1578
22. Suliburk J, Perrier N. Primary Hyperparathyroidism. The Oncologist 2007;12:644–653
306
23. Levine D, Wiseman S. Fusion imaging for parathyroid localization in primary hyperparathyroidism. Expert
Rev. Anticancer Ther.2010; 10(3): 353–363
24. Akram K, Parker JA, Donohoe K. et al. Role of single photon emission computed tomography/computed tomography in localization of ectopic parathyroid adenoma.
Clin Nucl Med 2009;34: 500–502
25. Eslamy H, Ziessman H. Parathyroid scintigraphy
in patients with primary hyperparathyroidsm: 99m-Tc
sestamibi SPECT and SPECT/CT. RadioGraphics 2008;
28:1461–1476
26. Taieb D, Hindie E, Grassetto G. et al. Parathyroid
Scintigraphy. Clin Nucl Med 2012; 37: 568-574
27. Caldarella C, Treglia G, Pontecovri A. et al. Diagnostic performance of planar scintigraphy using 99m Tc-MIBI in patients with secondary hiperparathyroidsm: a meta
analysis. Ann Nucl Med 2012; 26:794–803
28. Black M, Ruscher A, Lederman J. et al. Local/Cervical Block Anesthesia versus General Anesthesia for Minimally Invasive Parathyroidectomy: What are advanta ges?
Annals of Surgical Oncology 2006; 14(2):744–749
29. Hindie E, Ugur O, Fuster D. et al. 2009 EANM parathyroid guidelines. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009; 36:
1201-1216
30. Lavely WC, Goetze S, Friedman KP. et al. Comparison of SPECT/CT, SPECT and planar imaging with singleand dual- phase 99m Tc- sestamibi parathyroid scintigraphy. J Nucl Med. 2007; 48: 1084-1089
31. Kim Y, Jung YH, Hwang KT. et al. Efficacy of
99mTc- sestamibi SPECT/CT for minimally invasive parathyroidectomy: comparative study with 99mTc-sestamibi scintigraphy, SPECT, US and CT. Ann Nucl Med 2012;
26:804–810
32. Rubello D, Gross MD, Mariani G. et al. Scintigraphy
tehniques in primary hiperparathyroidsm: from pre-operative localization to intra-operative imaging. Eur J Nucl Med
Mol Imaging. 2007;34:926–33.
33. Carling T, Udelsman R. Focused Approuch to
Parathyroidectomy. World J Surg 2008 32:1512–1517
34. Malhotra S, Sodhi V. Anaesthesia for thyroid and
parathyroid surgery. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain
2007; 7 (2): 55-58
35. Papadima A, Lagoudanakis EE, Markogiannakis H.
et al. Anaesthetic considerations in parathyrotoxic crisis.
Eur J Anaesthesiol. 2008; 25(9): 772-774
36. Kunstman JW, Udelsman R. Superiority of minimally invasive parathyroidectomy. Adv Surg. 2012; 46:171-89
37. Cheong YT, Taib NA, Normayah K. et al. Total parathyroidectomy under local anesthesia for renal hyperparathyroidsm. Asian J Surg. 2009; 32(1): 51-54
SJAIT 2013/5-6
616-001.8-083.98
201343244
STRANA TELA GORNJIH DISAJNIH PUTEVA
Revijalni članak
STRANA TELA GORNJIH
DISAJNIH PUTEVA
Foreign bodies of the upper
respiratory tract
Zvonko Zivaljević,1 Nenad Baletić,2 Žarko Mićović,3
Ksenija Stevanović,4 Ana Mandraš,5 Milibor Kostić1
Zvonko Zivaljević,1 Nenad Baletić,2 Žarko Mićović,3
Ksenija Stevanović,4 Ana Mandraš,5 Milibor Kostić6
1
Vojnomedicinski centar Karaburma, Beograd
Klinika za uho grlo i nos, Vojnomedicinska akademija
3
Uprava za Vojno Zdravstvo Ministarstva Odbrane
4
Centar za endokrinu hirurgiju, Klinički centar Srbije
5
Institut za majku i dete “Dr Vukan Čupić”, Beograd
1
2
2
Sažetak. Jedno od najurgentnijih stanja u medicini uopšte je opstrukcija disajnog puta koja se manifestuje gušenjem. Može nastati između ostalog i kao
posledica prisustva stranog tela u disajnim putevima.
Zahteva brzu dijagnozu i u većini slučajeva trenutnu
terapiju. U disajnim putevima se mogu naći razna
strana tela; egzogena i endogena, organska i neorganska. Najčešća su kod dece, ali se mogu pronaći i
kod odraslih.
Summary. One of the most urgent conditions
in medicine has been the obstruction of the airway,
which is manifested by suffocation. It can occur including as a result of the presence of foreign bodies in
the airways. Requires prompt diagnosis and in most
cases the current therapy. The airways can be found
various foreign bodies; exogenous and endogenous,
organic and inorganic. The most common in children, but can be found in adults.
Ključne reči: gornji disajni putevi, strana tela,
urgentno stanje
Key words: upper airway, foreign bodies, medical emergency
Uvod
komponentu opstrukcije. Kao posledica prisustva stranog tela u disajnom putu javlja se stridor
iz razloga prelaska laminarnog kretanja vazduha u turbulentni2. (Turbulencija nastaje prilikom
nailaska nekog fluida na prepreku pri kretanju kroz
neki sistem sudova ). Ako se stridor pojavi pri naporu onda je opstrukcija umerena, ali ako se javi
u miru onda je disajni put izrazito sužen (više od
50%)3. Ako se stridor pojavi pri inspirijumu lezija je u nivou i iznad glasnica, a ako se javlja u ekspirijumu onda je lezija ispod nivoa glasnica4. Zbog
nezadovoljavajuće ventilacije dolazi do cijanoze i
promenjenog nivoa svesti.
Kompromitacija disajnog puta kod dece ima
određene specificnosti i predstavlja jedno od najurgentnijih stanja koje zahteva brzu dijagnostiku
i trenutnu intervenciju. Treba pored opšteg izgleda deteta obratiti paznju i na ostale znake kao
sto su agitacija, uvlačenje grudnog koša, cijanoza,
D
isajni put se iz didaktičkih razloga može
podeliti na gornji i donji disajni put. Gornji disajni put počinje u nosu i ustima, a završava
se u larinksu ( donja ivica krikoidne hrskavice ).
Ograničen je kostima, hrskavicama larinksa i mekotkivnim strukturama.
Klinička slika kompromitovanog
disajnog puta
Kada dođe do kompomitacije disajnog puta
važno je razumeti principe uspostavljanja normalnog protoka vazduha, poznavati postojeću bolest
u okviru koje je došlo do opstrukcije, poznavati
anatomske karakteristike mesta suženja disajnog
puta i brzinu napredovanja opstrukcije1. Disfonija
ukazuje na laringealnu, a disfagija na faringealnu
Military medical Center Karaburma, Belgrade
Clinic for Ear, Nose and Throat, Military Medical Academy
3
Bureau for Military Health of Ministry of Defence
4
Center for Endocrine surgery, Clinical Center of Serbia
5
Institute for mother and child’s health care “dr Vukan Čupić”
Adresa autora: Zvonko Živaljević, VMC Karaburma, Severni Bulevar 1, Beograd, tel.: +381 64 614 6939, e-mail: [email protected]
308
anksioznost, odsustvo plača i stridor. Ako se ima
vremena, od koristi mogu biti i heteroanamneza,
radiografija i laboratorijske gasne analize. Kada je
u pitanju otok disajnog puta deca su posebno osetljiva. Poprečni presek traheje kod dece je svega 4
mm ,a kod odraslih 8 mm 5. Otok od svega 1mm
kod dece smanjuje poprečni presek za više od 40%,
a povećava disajni otpor za čak 200%.
Strana tela gornjih disajnih puteva
Pod stranim telom disajnih puteva podrazumeva se svako telo koje se aspirira ili bilo kojim drugim
putem se nađe u disajnim putevima. Uzroci aspiracije su mnogobrojni. Deca iz radoznalosti su sklona da razne predmete stavljaju u usta. Istovremeno
kod dece do 4. godine života nisu razvijeni zaštitni
mehanizmi, nisu razvijeni kutnjaci, larinks je bliži
ustima6. Kod dece često dolazi do naglog pojačanog
inspirijuma u strahu, smehu, patološkim stanjima.
Kod odraslih razna patološka stanja kod kojih je
oštecen odbrambeni mehanizam kod akta gutanja,
zatim nedostatak zuba, alkoholisanost, komatozna
stanja, povrede i poremećaj svesti mogu biti uzrok
aspiracije. Takođe, kod odraslih i profesija može
uticati na pojavu određenih stranih tela u disajnim
putevima (krojač aspirira igle, stolar eksere…)7.
Može doći do aspiracije i u narkozi pri lekarskim
ili stomatološkim intervencijama. Da bi se strano
telo našlo u disajnim putevima mora biti dovoljno
malo da može ući u lumen disajnog puta. Osobine
stranih tela koja se mogu naći u disajnim putevima
kao što su; veličina, oblik, priroda i poreklo utiču
na razvoj kliničke slike, ekstrakciju i komplikacije.
Veličina i oblik stranog tela utiču na lokalizaciju,
simptomatologiju i način ekstrakcije. Priroda stranog tela određuje reakciju organizma, komplikacije
i teškoće u ekstrakciji. Strana tela mogu biti egzogenog i endogenog porekla. Egzogena strana tela po
prirodi su organska, neorganska i živa. Organska
mogu biti vegetabilna i nevegetabilna. Vegetabilna
bubre i luče eterična ulja (pasulj, grašak, bob, kukuruz, semenke)8. Nevegetabilna su delovi kostiju, papirići, delovi zubnih proteza i slično. Ređe se viđaju
živa strana tela kao što su npr. leptiri, ose, pijavice.
Endogena strana tela stvaraju se u organizmu9. To
su bronhioliti, kazeum iz kolikvisanih limfnih čvorova, gnoj, delovi tkiva. Statistike raznih autora
ukazuju na različite vrste stranih tela, što zavisi od
ekonomsko-materijalnog, kulturnog i zdravstvenog nivoa sredine u kojoj je došlo do aspiracije.
SJAIT 2013/5-6
Strana tela u nosu
Strana tela nosa su svi predmeti koji svojim oblikom i veličinom mogu prodreti u nosne hodnike.
Tu dospevaju češće kroz prednje otvore, a retko
kroz hoane, prilikom povraćanja ili usled paralize
mekog nepca. Najčešće se strana tela nosa javljaju
kod dece, a mogu se sresti i kod odraslih. Deca
uguraju u nos predmete iz okoline (deo igračaka,
zrnevlje, delovi olovaka i slično). Posebno su učestala strana tela u nosu kod dece u uzrastu između
18 i 30 meseci10. U tom periodu dete upoznaje svoje telo prvenstveno pipanjem, pa se često dešava
da dete stavi neki predmet u otvor na nosu koji je
« otkrilo ». Kod odraslih strana tela u nosu najčešće
se viđaju kod psihijatrijskih bolesnika ili kod bolesnika koji stavljaju razne travke i slično u nos radi
lečenja11. Strano telo koje je prodrelo u nos izaziva
refleks kijanja kojim organizam pokušava da izbaci
strano telo. Ako u tome ne uspe razvije se inflamatorna reakcija sluznice, praćena sekrecijom i ponekad krvarenjem. Kasnije sekrecija postaje mukopurulentna ili sangvinolentna i potom purulentna.
Može se razviti i sekundarni sinuzit. Strano telo
nosa najčešće leži na dnu nosnog hodnika, ali ako
se ne izvadi onda se zbog edema i upalnog procesa
može prevideti pa tu može ostati i mesecima ili godinama. Dijagnoza može biti laka ukoliko imamo
anamnestičke podatke o unošenju stranog tela u
nos. Ali kod male dece i duševnih bolesnika mogu
nedostajati ovi podaci što otežava dijagnostiku.
Prednja rinoskopija obično je dovoljna za postavljanje dijagnoze, redje je potrebna i zadnja rinoskopija, a kod netransparentnih stranih tela i radiografija. Lečenje se sastoji u ekstrakciji stranog tela
koju obavlja otorinolaringolog sa odgovarajućim
instrumentarijumom.
Strana tela u ždrelu
Strana tela farinksa mogu biti lokalizovana u
bilo kojem spratu (epifarinksu, orofarinksu ili hipofarinksu). Najređa su strana tela epifarinksa. Tu
mogu dopreti iz nosa, orofarinksa pri povraćanju
(naročito kod komatoznih bolesnika), a ređe iz uva
kod perforisane bubne opne, kod povreda nosa i paranazalnih sinusa, ili jatrogeno pri endoskopskim
ili hirurškim intervencijama12. U kliničkoj slici dominiraju teškoće pri disanju i govoru, a može doći
i do lokalnog zapaljenja koje se može preneti i na
uvo. Dijagnoza se postavlja zadnjom rinoskopijom,
STRANA TELA GORNJIH DISAJNIH PUTEVA
eventualno nežnom palpacijom, a kod netransparentnih stranih tela i radiografijom. Eksrakcija se
sprovodi u Trendelenburgovom položaju u opštoj
anesteziji i odgovarajućim instrumentarijumom.
Najčešća su strana tela orofarinksa ( riblje kosti,
delovi proteza, semenke i slično ). U kliničkoj slici dominira bol koji se pojačava pri gutanju. Dijagnoza se postavlja orofaringoskopijom. Ekstrakcija
stranog tela se sprovodi u lokalnoj epimukoznoj
anesteziji pomoću peana ili posebnih hvataljki.
Strana tela hipofarinksa mogu biti fatalna. Mogu,
posebno pri napornom kašlju dopreti u larinksni
aditus i ako su voluminozna dovesti do trenutnog
ugušenja. Kod dece je najčešći metalni novac, a
kod odraslih zalogaj mesa ili kosti, delovi proteze
i slično. Strano telo se obično lokalizuje u piriformnom sinusu, postkrikoidno ili na ušću jednjaka.
Glavne tegobe su bol pri gutanju i pojačano lučenje
pljuvačke. Dijagnoza se postavlja indirektnom ili
direktnom, fleksibilnom ili krutom hipofaringoskopijom. Ekstrakcija se izvodi u opštoj anesteziji u
direktoskopiji ili laringomikroskopiji.
Strana tela u larinksu
Strana tela se retko zadržavaju u larinksu. Larinks je ili barijera za dalji prodor stranih tela ili
propušta strano telo dalje prema traheji i bronhima.
U 1 do 6% slučajeva se strana tela zadržavaju u larinksu13. Obično se radi o malim i oštrim stranim
telima kao što su igle, kosti, komadići stakla, žice,
delovi igračaka od plastike14. Retko, ali sa mogućim fatalnim posledicama veći zalogaj hrane (
bolus ) može da zastane u aditus larinksa. Od prirode stranog tela zavisi i klinička slika. Obično je
prisutan kašalj, otežano disanje i cijanoza. Nakon
respiracijske drame, simptomi mogu da se smire
što može zavarati bolesnika, njegovu okolinu ili lekara. Jer, posle latentnog stadijuma razvija se drugi
manifestni stadijum sa jako pojačanom simptomatologijom. Dijagnoza se postavlja laringoskopskim
pregledom. Terapija se sastoji u ekstrakciji stranog
tela u indirektnoj ili direktnoj laringoskopiji. Retko
je kada potrebno uraditi traheotomiju.
Zaključak
Disajni put se iz didaktičkih razloga deli na gornji i donji disajni put. Gornji disajni put počinje sa
vestibulumom nosa i završava se sa donjom ivicom
larinksa, odakle počinje donji disajni put. Značaj
309
disajnog puta dolazi do izražaja kada dođe do
njegove kompromitacije iz različitih razloga. Svakako da simptomatologija zavisi od stepena suženja
disajnog puta i kreće se od blažih oblika otežanog
disanja do dramatičnog gušenja sa mogućim smrtnim ishodom. Zato je bitno brzo prepoznati strano
telo i adekvatno reagovati, pa ako je život bolesnika
ugrožen reagovati hitno a ako to nije biti pažljiv kod
preduzimanja akcije ekstrakcije stranog tela. Pri
tom poštovati princip primum non nocere. Jer kod
nepažljive i nestručne ekstrakcije stranog tela može
se desiti da dođe do pomeranja istog u niže delove
disajnog puta i pogoršanja stanja sa ugrožavanjem
života bolesnika. Strana tela u gornjim disajnim
putevima su češća ko dece nego kod odraslih. Treba
imati u vidu da kad su deca u pitanju može nedostajati anamneza pa je i prepoznavanje stranog tela
teže. Kad su odrasli u pitanju strana tela disajnih
puteva su češća kod psihijatrijskih bolesnika i kod
određenih profesija. Strana tela mogu biti egzogena i endogena, organska i neorganska. Od posebnog su značaja organska strana tela zato što mogu
da nabubre i stvore lokalnu reakciju disajnog puta
u delu u kojem se nalaze. Što se tiče vrste stranog
tela u disajnim putevima se mogu naći sva tela iz
okruženja. Jedini uslov je da budu uža od ulaza u
gornji disajni put. Strana tela u disajnim putevima
su jedno ozbiljno stanje u kojem se nalazi bolesnik,
stanje u kojem im život može biti ughrožen. S tim
u vezi neophodno je dobro poznavati ovu problematiku. To važi sve za sve zdravstvene radnike, a
od lekara pogotovo za pedijatre, otorinolaringologe
i anesteziologe.
Literatura
1. Hall SC. The difficult pediatric airway-recognition,
evaluation and management. Canadian Journal of Ane/
sthesia 2002;48:3859.
2. Zaritsky A, Nadkarni V, Hickey R, eds. PALS Provider
Manual. Dallas, TX: American Heart Association;2002.
3. Goldberg AN, Schwab RJ. Identifying the patient
with sleep apnea: upper airway assessment and physical
examination. Otolaryngol Clin North Am 1998; 33:919930.
4. Popat M, Dudnikov S. Menagment of the obstructed
upper airway. Current Anaesthesia and Critical Care
2001;12:225-30.
5. Radulović R, Stanković P. Otorinolaringologija sa
maksilofacijalnom hirurgijom, Univerzitet u Beogradu
Medicinski Fakultet 2004.
6. Hillman DR, Plat P, Eastwood PR. The upper
airway during anaesthesia. British Journal of Anaesthesia
310
2003;91(1):31-9.
7. Walls RM. Foreign Body in the Adult Airway. In
Walls RM, Murphy FM editors. Manuel of Emergency
Airway Menagement. ed. Philadelphia: Lippincott; Williams&Wilkins; 2008:408-12.
8. Cvetković S, Milutinović Z. Pedijatrijska otorinolaringologija, Naučna knjiga 1990.
9. Penny RW. The Heimlich manoeuver. BMJ 1983;
286:1145-6.
10. American Heart Association. 2005 American
Heart Association quidelines for cardipulmonary
resuscitation and emergency cardiac care. Circulation 2005;112(Suppl1):IV-19-34.
11. Stojičić G. Urgentna otorinolaringologija sa
maksilofacijalnom hirurgijom, Medicinski Fakultet
Univerziteta u Beogradu, 1999.
12. Langhelle A, Sunde K, Wik L, et al. Airway
pressure with chest compressions versus Heimlich
manoeuver in recently dead adults with complete
airway obstruction. Resuscitation 2000;44:105-8.
13. Luten RC, Kisson. The Difficult Pediatric
Airway. In Walls RM, Murphy FM editors. Manuel of
Emergency Airway Management. ed. Philadelphia:
Lippincott; Williams&Wilkins;2008:292-2.
14. Gray AJG, Hoile RW, Ingram GS at al. The
obstructed airway in head and neck surgery. The
report of the National Confidental Enquiry into
Perioperative Deaths 2004: 27-32.
SJAIT 2013/5-6
OTEŽANO USPOSTAVLJANJE DISAJNOG PUTA USLED AEC
616.221-003.4
201346572
Prikaz slučaja
Rad je u formi postera prezentovan na evropskom kongresu anesteziologa (Euroanestehesia) u
Parizu, juna 2012. godine
OTEŽANO USPOSTAVLJANJE
DISAJNOG PUTA UZROKOVANO
ASIMPTOMATSKOM EPIGLOTIČNOM
CISTOM
Difficult airway management
due to symptomless epiglottic
cyst
Mlađan Golubović1, Nenad Savić1,
Zoran Radovanović2,3, Vera Sabljak4,
Ana Mandraš5, Radmilo Janković1,3
Mlađan Golubović1, Nenad Savić1,
Zoran Radovanović2,3, Vera Sabljak4,
Ana Mandraš5, Radmilo Janković1,3
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Niš
Centar za radiologiju Kliničkog Centra Niš
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
4
Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra Srbije,
Beograd
5
Institut za majku i dete “Dr Vukan Čupić”, Beograd
1
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
Niš
2
Center for Radiology, Clinical Center Niš
3
School of Medicine , University of Belgrade
4
Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
5
Institute for mother and child health care “dr Vukan Čupić”
Sažetak. U radu je opisan slučaj otežanog uspostavljanja disajnog puta pri uvodu u anesteziju
kod 57-godišnje bolesnice sa asimptomatskom epiglotičnom cistom. Iako je ventilacija na masku lako
uspostavljena, ona je postala veoma otežana nakon
primene cisatrakurijuma. Direktnom laringoskopijom otkrili smo veliku cistu sa desne strane epiglotisa, koja je kompletno pokrivala pogled na glotis.
Nastali scenario “nemoguća ventilacija-nemoguća
intubacija” je uspešno prevaziđen veštom primenom
pomoćnih manuelnih manevara i gumene elastične
bužije. Takođe smo u radu diskutovali o dejstvu izabranog mišićnog relaksanta koji smo upotrebili i o
mogućim alternativama.
Summary. We report the case of difficult airway
management at the induction of anesthesia in a
57-year-old female with symptomless epiglottic cyst.
Although face-mask ventilation was easy established,
ventilation became tremendously difficult after administration of cisatracurium. In addition, direct laryngoscopy exposed a huge cyst arising from the right
side of the epiglottis, completely covering the view of
the glottis. Arouse “cannot ventilate, cannot intubate”
scenario was succesfully overcome with skillful management and implementation of manual maneuvers
and aid of gum elastic bougie.
Ključne reči: disajni put, otežana intubacija,
komplikacije, opstrukcija disajnog puta, epiglotična
cista
Key words: airway, difficult intubation, complications, airway obstruction, epiglottic cyst
Uvod
ishodom. U radu je prikazan slučaj 57-godišnje
bolesnice sa asimptomatsom cistom na epiglotisu
kod koje se, posle uvoda u anesteziju, pojavila potencijalno bezizlazna -životno ugrožavajuća situacija, nakon administriranja cisatrakurijuma, što
je prevaziđeno veštom primenom manuelnih manevara i upotrebom gumene elastične bužije (GEBgum elastic bougie).
1
2
A
simptomatska cista na epiglotisu, može
prouzrokovati značajne probleme pri obezbeđivanju disajnog puta u anesteziji, prvenstveno
iz razloga što su ovakvi bolesnici u riziku od kompletne opstrukcije disajnog puta, što rezultuje hipoventilacijom, hipoksemijom, pa čak i smrtnim
Adresa autora: Mlađan Golubović, Grčka 17, 18000 Niš, Srbija, tel.: +381 64 22 33 665, email: [email protected]
312
SJAIT 2013/5-6
Prikaz slučaja
Bolesnica SS, ženskog pola, starosti 57 godina,
visine 170 cm, težine 70 kg, stavljena je na operativni program za radikalnu desnu mastektomiju.
Dva dana ranije, urađena je tumorektomija u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji. Iz istorije bolesti moglo se videti da je četiri godine ranije, podvrgnuta
holecistektomiji u opštoj anesteziji, kada, u perioperativnom period, nisu zabeležene značajnije komlikacije. Takođe, anamnestički nisu dobijeni podaci
o dispneji, disfagiji ili promuklosti. Na osnovu tih
nalaza nije bilo indicija da će intubacija biti otežana.
Za premedikaciju korišćen je midazolam (5 mg
i.m.). Nakon postavljanja rutinskog monitoringa,
bolesnica je preoksigenirana. Anestezija je indukovana fentanilom (3 mcg/kg) i propofolom (95 mg),
postepeno dodavanim do postizanja adekvatnih
BIS vrednosti (< 60). Nakon što je ventilacija na
masku lako uspostavljena, administrirano je 10 mg
cisatrakurijuma kako bi se olakšala endotrahealna
intubacija. Jedan minut nakon davanja mišićnog
relaksanta, ventilacija je postala gotovo nemoguća.
Uprkos korišćenju orofaringealnog tubusa i pomoći
starijeg anesteziologa, ventilacija na masku je i dal-
je bila nemoguća, a saturacija kiseonikom je dramatično pala (SpO2<90%). Direktna laringoskopija
Mekintošovom špatulom srednje veličine (broj 3),
otkrila je ogromnu cistu, koja se uzdizala sa desne
strane epiglotisa i koja je kompletno pokrivala pogled na glotis i larinks. Vizuelizacija glotisa je, dakle, prema Kormak-Lihenovim gradacijama, bila:
gradus 3. Simultana hiperekstenzija vrata i primena BURP (backward, upward, rightward, pressure)
manevra, nije uspela da značajnije poboljša vizuelizaciju glotisa. U nastaloj dramatičnoj situaciji, praćenoj daljom desaturacijom (SpO2<80%),
cijanozom i bradikardijom (<45 otkucaja/min)
odlučili smo se da izvedemo jak lateralni pritisak
na vrat, sa leve na desnu stranu. uz istovremeno
pomeranje glave i vrata na desnu stranu. Nakon
primene ovih manuelnih manevara, uspeli smo da
ponovljenom direktnom laringoskopijom dobijemo limitiran pogled na ulaz u larinks. Dodatnim
pomeranjem ciste pomoću gumene elastične bužije
u desno, na trenutak smo proširili pogled na ulaz u
larinks i izveli endotrahealnu intubaciju prevlačeći
endotrahealni tubus veličine 7,5 preko gumene
elastične bužije (Slika. 1). Anestezija i operacija su
nakon toga nastavljene.
Slika 1. Gumena elastična bužija (GEB)
Dok je bolesnica bila u anesteziji, konsultovan je
otolarinolaringolog, čije je mišljenje bilo da nema
potrebe za neposrednim uklanjanjem niti direktnom punkcijom ciste. Neposredno pre ekstubacije,
kaf na endotrahealnom tubusu je ispušten i auskultatorno smo potvrdili čujno curenje gasa oko
endotrahealnog tubusa dok je bolesnica spontano
disala. Pri ekstubiranju traheje bolesnica je bila potpuno budna i koopertivna.
Postoperativni tok je, sem toga što se bolesnica žalila na bol u grlu, protekao bez komplikacija i
pacijentkinja je, uz sugestiju da se javi otorinolaringologu, otpuštena iz bolnice šestog postopearivnog
dana. Postoperativni MSCT pregled je potvrdio
naše sumnje i pokazao 2.8 x 1.5 cm veliku cistu sa
desne strane epiglotisa (Slike 2 i 3).
Diskusija
Ciste na larinksu su relativno retke i uglavnom
asimptomatske, iako ponekad mogu da uzrokuju
simptome kao što su: disfagija, disfonija, osećaj
stranog tela ili gušobolja. Kod dece, velika cista
na larinksu može dovesti do stridora, apneje i do
značajne opstrukcije disajnog puta 1, 2. U posebno
teškim okolnostima, može doći i do iznenadne smrti 3. Tačna incidenca cisti na larinksu nije poznata,
ali je potvrđeno da se one najčešće javljaju u petoj
OTEŽANO USPOSTAVLJANJE DISAJNOG PUTA USLED AEC
Slika 2. MSCT vrata, sagitalni presek
313
Slika 3. MSCT vrata, aksijalni presek
Desna epiglotična cista 2.8x1.5 cm
i šestoj deceniji života. Veličina epiglotičnih cisti
može varirati od 1mm do 5cm 4.
Administracija mišićnih relaksanata u slučajevima otežanog disajnog puta predstavlja posebnu kontroverzu u anesteziološkoj prakci. U francuskoj studiji, koja je obuhvatila 11257 intubacija,
neočekivano otežano obezbeđivanje disajnog puta
je nađeno kod 100 bolesnika. Od tih 100 bolesnika sa otežanom intubacijom, njih 85 je primilo
neki od nedepolarizujućih mišićnih relaksanta
(NDMR) a 15 bolesnika je primilo sukcinilholin
radi olakšavanja intubavije. Autori ove studije su
ove slučajeve neočekvanog otežanog obezbeđivanja
disajnog puta okarakterisali samo kao nemoguću
intubaciju jer su svi oni na sreću uspešno ventilirani na masku ili pomoću intubacione laringealne
maske. Takođe, autori nisu ni u jednom slučaju
otežanog disajnog puta prijavili postojanje supraglotične opstrukcije 5. U slučaju neočekivane pojave ciste na larinksu prilikom uvoda u anesteziju,
primena mišićnih relaksanata, bez sumnje, može
voditi u dramatičnu opstrukciju disajnog puta
zbog gubitka tonusa farinksa. Kao posledica toga,
a pod gravititacionim uticajem, cista pada unazad
što može dovesti do kompletne opstrukcije glotisa.
U nekim opisanim slučajevima, uspešna intubacija je postignuta nakon prestanka efekta sukcinilholina 6, 7. Ističemo da danas anesteziolozi nerado
koriste sukcinilholin za olakšavanje endotrahealne
intubacije kod elektivnih operacija, kako bi izbegli
njegove neželjene efekte. Sa druge pak strane, administriranje NDMR u slučajevima neočekivane
supraglotične opstrukcije (ili neočekivane otežane
intubacije, iz bilo kog razloga), može dovesti do po-
jave potencijalno životno ugrožavajućih okolnosti
po bolesnika.
Cisatrakurijum predstavlja relativno nov
NDMR koji je uveden u anesteziološku praksu sa
ciljem da se poveća margina sigurnosti u odnosu
na njegov predhodnik i stereoizomer atrakurijum.
Vreme nastupa bloka kod cisatrakurijuma duže je
u odnosu na atrakurijum i rokuronijum koji su se
pre njegove pojave koristili kao alternative sukcinilholinu za brzu intubaciju traheje 8. U pokušaju da
se ubrza vreme početka delovanja cisatrakurijuma,
preporučena doza je povećana na 0.15 mg/kg, ali se
takvom strategijom trajanje bloka produžuje na 45
do 60 minuta. Za razliku od rokuroniuma, kod koga
je, primenom novog specifičnog antagonista, sugamadeksa, moguće izvršiti brzu reverziju dubokog
bloka u slučaju dramatičnog i životno ugrožavajućeg “nemoguća ventilacija-nemoguća intubacija”
scenarija, reverziju dubokog bloka nastalog primenom benzilizohinolonskih NDMR, kakav je cisatrakurijum, nemoguće je bezbedno izvršiti 9.
Kod naše bolesnice, administracija cisatrakurijuma zasigurno je dovela do situacije “nemoguća
ventilacija-nemoguća intubacija”. Uprkos tome,
verujemo da je naš izbor mišićnog relaksanta bio
ispravan, obzirom na to da na osnovu preoperativne evaluacije nismo imali nikakvih razloga da
pretpostavimo da će intubacija biti otežana, posebno zbog dobrog toka prethodne opšte anestezije.
Izuzev Millarovog (Millar) prikaza slučaja sa aplikacijom pankuronijuma10, ovo je prvi do sada opisan
slučaj, u kome su NDMR učestvovali u scenariju
gde se pojavljuje nepredviđeno teško obezbeđivanje disajnog puta zbog neočekivanog nalaza ciste na
314
larinksu. Vada (Wada) i koautori su nedavno prijavili kontroverznu administraciju vekuronijuma,
u slučaju predviđene velike cista na epiglotisu. Na
sreću, nastali scenario “nemoguća ventilacija-nemoguća intubacija” uspešno je prevaziđen fiberoptičkom intubacijom 11.
U prikazanom slučaju, uznemiravajuća, životno ugrožavajuća situacija, uspešno je prevaziđena
prvenstveno pribranošću, iskustvom, izvođenjem
jednostavnih manuelnih manevara i primenom
GEB, kao i rukovođenjem preporučenim algoritmima za rešavanje problematičnog disajnog puta.
Sa glavom i vratom potisnutom na stranu ciste i
pomeranjem te ciste pomoću gumene elastične
bužije, uspešno smo proširili limitiran pogled na
ulaz u larinks. Primena ovih jednostavnih manevara je već pokazana kao uspešna u situacijama
kada dođe do neočekivano otežanog obezbeđivanja
disajnog puta, zbog nalaza neočekivane, asimptomatske ciste na larinksu 1,2,12. Ipak, gruba manipulacija
oko ciste špatulom laringoskopa, može dovesti do
rupture ciste praćene krvarenjem, a takođe može
dovesti do otoka i povećane sekrecije oromukoze.
Iz ličnog iskustva, smatramo da gravitaciona sila
može da umanji cistom izazvanu opstrukciju glotisa. Takođe, verujemo da se lateralni pritisak na vrat,
usmeren na stranu ciste, pokazao kao koristan.
Objavljena iskustva ukazuju na korišćenje različitih izlaznih strategija u sličnim slučajevima
pojave neočekivanog otežanog obezbeđivanja disajnog puta zbog ciste na larinksu. Ove strategije tako
opisuju intubaciju na slepo 6, 10, intubaciju pomoću
GEB 13, upotrebu svetlećeg vodiča11, upotrebu manjeg tubusa savijenog u duplu krivinu 14. Ciste mogu
biti hitno namenski aspirirane, kao što su prethodno opisali Čeng (Cheng) i kolege i Mejson i Vork
(Mason, Wark) 2,6, ali u tom slučaju moguća aspiracija sadržaja u pluća ne može biti zanemarena.
Zbog toga, aspiracija ciste ne bi trebalo da bude
procedura prvog izbora. Prisustvo supraglotičnih
izraštaja je relativna kontraindikacija za korišćenje
supraglotičnih sredstava za obezbeđivanje disajnog
puta , zato što je vrlo verovatno da će opstrukcija
primenom tih sredstava biti pogoršana 15. Sa druge
strane, prijavljena je i uspešna primena intubacione laringealne maske (ILMA), kod bolesnika sa
neočekivanom pojavom velikih cista na epiglotisu
16,17
. ILMA je predložena kao neka vrsta “cevovoda” za intubaciju, posebno za upotrebu svetlosnog
vodiča za trahealnu intubaciju 17. Većina autora
SJAIT 2013/5-6
smatra da je fiberoptička intubacija (FI), izvedena
kod budnog bolesnika koji spontano diše, jedna od
najbezbednijih i najefikasnijih metoda za sigurno
obezbeđe disajnog puta, u slučajevima neočekivane
pojave ciste na larinksu 2,7,15. FI kroz neke tipove
laringealnih maski (LMA) smatra se još uspešnijom, ali neki izveštaji ističu da je rizik od krvarenje
povećan i pojačana sekrecija čini fiberoptičku intuaciju otežanom 17.
Zaključak
Ovaj prikaz slučaja pomaže da se naglasi korist
primene jednostavnih manuelnih manevara i gumene elastične bužije kao izlazne strategije u slučaju neočekivano otežanog obezbeđivanja disajnog
puta, zbog pojave prethodno nedijagnostikovane
ciste na epiglotisu. Na ovaj način, ova retka ali moguća, životno ugrožavajuća situacija može biti pretvorena u uspešnu trahealnu intubaciju.
Literatura
1. Kariya N, Nishi S, Funao T, Nishikawa K, Asada A.
Anesthesia induction for a difficult intubation infant with a
laryngeal cyst. J Clin Anesth 2003; 15: 534–6.
2. Cheng KS, Ng JM, Li HY, Hartigan PM. Vallecular
cyst and laryngomalacia in infants: report of six cases and
airway management. Anesth Analg 2002; 95: 1248-50.
3. Kastowski TK, Stevenson MP, Duflou JA. Sudden
death from saccular laryngeal cyst. J Forensic Sci 2006; 5:
1144-6.
4. Arens C, Glanz H, Kleinsasser O. Clinical and morphological aspects of laryngeal cysts. Eur Arch Otorhinolaryng 1997; 254: 430–6.
5. Combes X, Le Roux B, Suen P, Dumerat M, Motamed
C, Sauvat S, Duvaldestin P, Dhonneur G. Unanticipated
difficult airway in anesthetized patients: prospective validation of management algorithm. Anesthesiology 2004;
100:1146–50.
6. Mason DG, Wark KJ. Unexpected difficult intubation: Asymptomatic epiglottic cysts as a cause of upper airway obstruction during anaesthesia. Anaesthesia 1987; 42:
407-10.
7. Rivo J, Matot I. Asymptomatic vallecular cyst: airway management considerations. J Clin Anesth 2001; 13:
383–6.
8. Eikermann M, Peters J. Nerve stimulation at 0.15 Hz
when compared to 0.1 Hz speeds the onset of action of cisatracurium and rocuronium. Acta Anaesthesiol Scand 2000;
44: 170 – 4.
9. Pühringer FK, Rex C, Sielenkämper AW, Claudius C, Larsen PB, Prins ME, Eikermann M, Khuenl-Brady
KS. Reversal of profound, high dose rocuronium-induced
OTEŽANO USPOSTAVLJANJE DISAJNOG PUTA USLED AEC
neuromuscular blockade by sugamadex at two different
time points: an international, multicenter, randomized,
dose-finding, safety assessor-blinded, phase II trial. Anesthesiology 2008; 109: 188-97.
10. Millar SW. Unexpected difficult intubation [Letter].
Anaesthesia 1987; 42: 1021-2.
11. Wada H, Nakamura K, Nishiike S, Seki S, Tsuchida
H. The combined use of laryngoscope and Trachlight: another option for endotracheal intubation in patients with
large epiglottic cysts. (in Japanese with English abstract).
Masui (Jpn J Anesthesiol) 2006; 55: 468-70.
12. Kamble VA, Lilly RB, Gross JB. Unanticipated difficult intubation as a result of an asymptomatic vallecular
cyst. Anesthesiology 1999; 91: 872–3.
13. Padfield A. Epiglottic cysts. A case report and review. Anaesthesia 1972; 27: 84–8.
14. McKiernan EP, Meakin G. Vallecular cysts [Letter].
Anaesthesia 1988; 43: 808 –9.
15. Karyia N, Nishi S, Minami W, Funao T, Mori M, Nishikawa K, Asada A. Airway problems related to laryngeal
mask airway use associated with an undiagnosed epiglottic
cyst. Anaesth Intensive Care 2004; 32: 268-70.
16. Eagle CCP: Airway obstruction due to a vallecular
cyst [Letter]. Anaesth Intensive Care 1993; 21: 886.
17. Kihara S, Watanabe S, Taguchi N, Brimacombe J.
Airway rescue with the intubating laryngeal mask in a patient with an unexpectedly large epiglottic cyst. Anasthesiol
Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2000; 35:774-5.
315
316
SJAIT 2013/5-6
IN MEMORIAM
317
In memoriam
Prof. dr Risto Ivanovski (1914-2013)
najstariji anesteziolog na Balkanu
Prof. dr Risto Ivanovski, najstariji anesteziolog
na Balkanu, umro je 17. juna 2013. godine u svojoj stotoj godini života. Bio je prvi anesteziolog u
Republici Makedoniji i jedan od osnivača moderne
anesteziologije u bivšoj Jugoslaviji.
Dr Ivanovski je rođen u Prilepu, 1914. godine. Završio je osnovnu školu u rodnom gradu, a
Medicinski fakultet u Beogradu, godine 1942. Posle
oslobođenja prijavio se kao dobrovoljac u Vojni
sanitet, koji ga je poslao da radi posao epidemiologa u Prvoj armijskoj oblasti.
Njegov interes za anesteziju počeo je 1946. godine, i to zahvaljujući određenom sticaju okolnosti.
Naime, Jugolavija kao deo antifašitičke kolacije, je
te godine dobila pomoć u opremi i medicinskom
osoblju preko internacionalne organizacije koja se
zvala UNRRA (Uprava Ujedinjenih nacija za pomoć i rehabilitaciju) radi saniranja brojnih ratnih
povreda kod velikog broja stanovništva. U timu koji
je došao iz Velike Britanije i koji se sastojao od plastičnih hiruga, maksilopfacijalnih hirurga, srednjeg
kadra, bila su i dva poznata anesteziologa, dr Rasel
Dejvis i dr Patrik Šeklton. Oni su se bavili anestezijom i edukacijom naših lekara. Taj rad i obuka su
se dešavali u bolnici Trgovačke omladine, koja je
iza rata nacionalizovan (i postala vlasništvo Vojne
bolnice u Beogradu) i koja je proglašena bolnicom
za plastičnu hirurgiju. Direktor je bio dr Ivo Arneri. Među našim lekarima koji su učili anesteziju
bili su dr Sever Konačev i dr Mile Jovanović koji su
kasnije razvili anesteziologiju u Srbiji i dr Risto Ivanovski koji je fundirao anesteziologiju u Hrvatskoj
i Makedoniji. Vojna uprava je dr Ivanovskog poslala u Hrvatsku da u Zagrebu u vojnoj bolnici organizuje anesteziološku službu. Sam doktor Ivanovski je govorio da, pošto je bio jedno vreme jedini
anesteziolog u Hrvatskoj, bio je upućen na mnoge
poznate hiruge sa kojima je srađivao. Radio je sa
prof. Oberhoferom, odličnim i poznatim hirurgom
obično popodne i noću (prepodne je profesor bio
zauzet upravljačkim poslovima jer je bio pomoćnik
direktora bolnice). Radili su “plavu decu” (tetralogija Falot, duktus Botali peristens, mitralne stenoze), operacije na jednjaku i plućima. Sarađivao je i
sa prof. Riznerom (neurohirurg) i prim. Florschic
u “Josip Kajfers” bolnici, sa prim. Gotlib, veoma
poznatih hrvatskim hirugom u bolnici “Mladen Stojanović”. Radio je i u ortopedskoj bolnici u
Rovinju, kao i u bolnicama u Rijeci i Osijeku.
Godine 1954. je dr Ivanovski upućen da radi
u Vojnoj bolnici u Skoplju, gde je od početka bio
zadužen da zajedno sa prof. Ginzbergom, vrhunksim torakalnim hirugom, organizuje hiruršku i
anesteziološku službu. Kako je dr Ivanovski govorio, u to vreme je bilo nekoliko jako dobrih hirga
u skopskoj bolnici (dr Prokić, dr Pishat, dr Bedeković) i torakalna i abdominalna hirgija su bile od
početka dobro utemeljene. Pacijenti sa torakalnom
patologijom su ugavnom bili bolesnici sa tuberkulozom. Hirurški zahvati na njima bili su torakoplastika, lobektomije i pulmektomije. To su svi
odreda bili teški pacijenti i svi su, za to vreme bili
podvrgnuti modernim metodama kao što su upotreba Laboretovog kotela i/ ili imerzija u hladnu
vodu i izazivanje hipotermije. U to vreme je skops-
318
ka bolnica imala najveći broj pacijenta u Jugoslaviji
uradđenih u hipotermiji.
U Makedoniji je dr Ivanovski bio učitelj prve
generacije anesteziologa, među kojima su dr Balabanov, dr Serafimov i drugi. Godine 1959. izabran je za vanrednog profesora na Medicinskom
fakultetu u Skoplju i učestvovao je do penzije na
dodiplomskoj nastavi na premetu hirurgija. Bio je i
prfesor u Prištini. Organizovao je takođe i kurseve
anestezije za tehničare u Skoplju, koje su pohađali i
tehničari iz Prištine. To su bili osnovi za stvaranje
moderne službe anestezije na Kosovu.
Od 1954. do odlaska u penziju (godine 1978.) on
je bio vrlo aktivan i kao pukovnik i kao šef odeljenja
anestezije u skopskoj vojnoj bolnici. Kada je osnovano Udruženje anesteziologa Makedonije, godine
1962., on je bio prvi predsednik Udruženja.
Bez obzira na veliki rad u teškim vremenima,
kada je nedostajalo i kadra i opreme, dr Ivanovski je otišao u Veliku Britaniju (London, Edinburg)
i Dansku (Kopenhagen) i tamo se stručno usavršavao. Pred odlazak u penziju bio je u Alžiru u
toku dužeg vremenskog perioda i tamo proveo na
radu u jednoj značajnoj bolnici.
Njegov publicistički rad sastoji se u dvadesetak
radova u kojima je opisao tehnike koje su se koris-
SJAIT 2013/5-6
tile u vreme dok se on aktivno bavio anestezijom,
kao što su početci endotrahealne intubacije, upotreba Viadrila, ciklopropana i plazma ekspandera,
kao i potapanje bolesnika u ledeni rastvor i izazivanje hipotermije. On je dao značajan doprinos
kliničkom razumevanju i anesteziološkoj obradi
rizičnih bolesnika. Pisao je o svojim iskustvima u
organizovanju anesteziološke službe u ratu i miru.
Anesteziolozi Makedonije i svih bivših republika Jugoslavije veoma su uvažavali dr Ivanovskog,
tako da je on bio počasni gost na svim kongresima
u bivšoj Jugoslaviji i na četiri makednoska kongresa. Iako u dubokoj starosti i u životu koja ga nije
štedeo (izgubio je ženu i ćerku u zemljotresu u Skoplju godine 1963., a pre deset ogdina i drugu ženu),
ipak je uvek imao vremena da razgovara sa mladim
kolegama i da održava kontakte sa ljudima koji rade
na anesteziji u Vojnoj bolnici u Skoplju. On je voleo
da kaže da je nekada u anesteziji bio sam, a da sada
u 21 veku u Makedoniji ima 200 anesteziologa.
Prof. dr Risto Ivanovski je ostavio iza sebe brojne poštovaoce i sina i unuka, koji su se brinuli o
njemu sve do poslednjeg dana njegovog života.
Prof. dr Jordan Nojkov
Klinički centar Skoplje, Makedonija
VODIČ ZA AUTORE
319
Vodič za autore
SJAIT(Serbian Journal of Anaesthesia and Intensive Therapy, Srpski časopis anestezija i intenzivna terapija) je časopis koji objavljuje naučne i
stručne članke o teorijskim i kliničkim aspektima
anesteziologije, intenzivne terapije, reanimatologije
i terapije bola. Časopis objavljuje i članke iz domena
srodnih naučnih disciplina: kliničke farmakologije,
kliničke patofiziologije, hirurgije, interne medicine,
sudske medicine, urgentne medicine i drugih oblasti medicine koji se bave problemima vezanim za
preoperativnu pripremu, anesteziju, reanimaciju,
intenzivno lečenje i terapiju bola. Časopis se izdaje
na srpskom i engleskom jeziku. Svi članci se recenziraju i posle prihvatanja za objavljivanje svrstavaju
u jednu od sledećih kategorija:
1. analiza filozofskih, etičkih ili socijalnih aspekata anestezije i intenzivnog lečenja
2. revijalni članak
3. originalno istraživanje
4. originalna klinička studija (praćena analizom
i diskusijom)
5. procena novog metoda ili kliničke procedure
6. prikaz slučaja (sa diskusijom)
7. izveštaj sa domaćih i stranih kongresa i sastanaka
8. radovi iz istorije medicine
Časopis takođe objavljuje novosti na polju anestezije i intenzivnog lečenja, revijalno prikazuje novoizašlu stručnu literaturu, izveštava o aktivnostima domaćih i stranih udruženja anesteziologa, kao
i srodnih asocijacija, objavljuje pisma uredništvu,
jednom rečju izveštava o svim novostima među
anesteziolozima, intenzivistima i lekarima posvećenih pre, peri i postoperativnoj medicini uopšte.
Molimo Vas, ukoliko želite da Vaš rukopis bude
objavljen, pripremite ga prema uputstvima i pošaljite na adresu: prof. dr Nevena Kalezić, urednik
časopisa SJAIT, Centar za endokrinu hirurgiju,
Klinički centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beograd, Srbija; ili: doc. dr Radmilo Janković, zamenik glavnog i odgovornog urednika, Centar
za anesteziju Klinički centar Niš. e-mail: casopis.
[email protected] Tel: +381 66 83 00 877
Uređivačka politika
Autori se obavezuju da svoje tekstove koji
su primljeni za objavljivanje u našem časopisu
(SJAIT), neće objaviti u nekoj drugoj publikaciji. Izuzeci iz ovog pravila postoje i biće objašnjeni u daljem tekstu. Obaveza Uredništva je da sve
autore obavesti o prijemu njihovog materijala.
Prihvatanjem objavljivanja u našem časopisu autori predaju pravo na odobravanje preštampavanja njihovog materijala izdavaču časopisa SJAIT.
Rukopisi se ne vraćaju, čak ni u slučaju neprihvatanja za objavljivanje. Svi materijali se čuvaju
3 meseca posle objavljivnja u časopisu (ili odluke
uredništva da NE objavi rukopis) u arhivi uredništva i potom uništavaju. Unutar tog vremenskog perioda, na izričit zahtev autora, mogu se
vratiti jedino originalni crteži i/ili fotografije.
Članci koji opisuju klinička istraživanja moraju da poštuju etičke standarde postavljene u
helsinškoj Deklaraciji. Nije dozvoljena identifikacija bolesnika ni u pisanom niti u ilustrativnom
materijalu. Neophodna je pismena saglasnost
bolesnika za objavljivanje fotografskog materijala u kojem je angažovan. Ukoliko rad opisuje
rezultate eksperimenta na životinjama, mora postojati jasna potvrda da su uslovi postupanja sa
životinjama bili maksimalno bliski humanim.
Prispele rukopise najpre pregleda tehnički urednik i, ukoliko ima tehničkih propusta (nepridržavanja “uputsva autorima”), odmah vraća rukopis
autoru za korespondenciju radi korekcija propusta.
Rukopise koji ispunjavaju tehničke kriterijume, pregleda glavni urednik da li se tematikom uklapaju u
uređivačku politiku, da li su stilski i jezički razumljivi. Ukoliko rukopis ne ispunjava te osnovne kriterjume, urednik može odbiti štampanje i pre (bez) recenziranja. Takođe, urednik zadržava pravo da skrati
materijal prihvaćen za objavljivanje. Ovo obuhvata
i pravo na stilske izmene prihvaćenog materijala.
Rukopis se prihvata za objavljivanje tek nakon
odluke dva anonimna recenzenta će procenjivati svaki od prispelih radova. Recenzentu se ne
predaje prva strana rukopisa (koja sadrži imena
320
autora i institucija), tako da je recenziranje duplo
anonimno (autorima su nepoznati recenzenti i recenzentima su nepoznati autori). Recenzenti se
određuju na uređivačkom odboru. Po potrebi, tražićemo i stručnu procenu pouzdanosti i tačnost statističkog metoda primenjenog u radu. O prioritetu
objavljivanja materijala prihvaćenog za štampanje
odlučuje urednik.
Autori su dužni da jasno označe grafički materijal koji je pozajmljen iz drugih izvora. Preuzeti
materijal neće biti objavljen bez prethodno pribavljene dozvole za preštampavanje od izvornog urednika i izdavača. Svaki Vaš materijal upućen uredniku mora biti propraćen pismom, potpisanim od
strane svih autora, u kome se potvrđuje da su svi
autori materijala učestvovali u njegovoj izradi i da
su upoznati/saglasni sa sadržajem finalne verzije. U
pismu treba posebno naglasiti da li postoji konflikt
interesa nekog od autora članka. Na primer, da li
je neki od autora plaćeni konsultant farmaceutske
kompanije koja se direktno ili indirektno (preko fabričkog naziva medikamenta) spominje u članku.
Ukoliko se utvrdi da konflikt interesa neosporno
postoji, časopis zadržava pravo da o tome zatraži i
objavi odgovarajuću izjavu autora.
Broj autora, koautora i saradnika u članku je
ograničen na šest. Ukoliko je u pitanju velika, multicentrična studija, dozvoljen je i veći broj saradnika. Za svaki članak u kome je više od 6 autora,
potrebno je da prvi autor ili nosilac rada obrazlože
doprinos svakog autora.
Opšta uputstva
Tekst rukopisa
Potrebno je uredništvu poslati dve kopije rukopisa, uključujući dodatni ilustrativni/grafički materijal. Rukopisi se priredjuju u skladu sa “Jedinstvenim zahtevima za pripremu rukopisa koji se
podnose biomedicinskim časopisima” [‘Uniform
Requirements for Manuscripts (URM) Submitted
to Biomedical Journals’ (British Medical Journal
1991; 302: 338-341]. URM se može naći i na webadresi Međunarodnog komiteta urednika medicinskih asopisa: [The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.
org]. Rukopisi treba da su na papiru formata A4.
U formatiranju teksta potrebno je koristiti dvostruki prored (double-spaced). Trebalo bi
štampati tekst samo na jednoj strani lista papira.
SJAIT 2013/5-6
Leva margina treba da je 3.5 cm (1.5 inč), dok sve
ostale (desna, gornja i donja) treba da budu 2.5 cm
(1 inč). Ne bi trebalo koristiti funkciju za poravnavanje desne ivice teksta! Trebalo bi kucati isključivo
sa funkcijom left-aligned koristeći font Times New
Roman 12. Potrebno je ostaviti jedan prazan red između pasusa. Nije potrebno povlačiti prvi red pasusa u desno! Revijalni članci i prikazi originalnih
istraživanja ne bi trebalo da pređu 5000 reči, za prikaz bolesnika 2 000 reči, za rad iz istorije medicine
3 000 reči, a radovi za ostale rubrike do 1 000 reči,
uključujući i strane sa dodacima (ilustracije, grafikoni, fotografije i sl.).
Molimo Vas da lekove označavate njihovim generičkim nazivima. Zaštićene (fabričke) nazive lekova pokušajte da izbegnete gde god je to moguće.
Ukoliko predstavljate novi lek ili lek koji je u eksperimentalnoj upotrebi, molimo Vas da navedete
izvor od koga preparat potiče. Gde god je to moguće, trudite se da izbegnete skraćenice u tekstu
(videti niže – Slike). Ukoliko je skraćenica neizbežna, dajte njeno tumačenje u onom delu teksta gde
se prvi put koristi.
Prilozi
Ukupan broj priloga (slike, tabele, grafikoni) ne
bi trebalo da bude veći od 5, sem u izuzetnim slučajevima (ako je u pitanju neka nova tehnika koju
je neophodno ilustrovati slikama isl.) . Svaki prilog
treba da sadrži numeraciju i jasan naslov na vrhu,
a legendu (objašnjenje skraćenica) ili objašnjenje
priloga na dnu. Potrebno je priloge numerisati redom, arapskim ciframa (1, 2, 3…) i označiti njihovo
mesto u tekstu.
Slike
Većina slika (ilustracija) danas se radi uz pomoć
kompjuterskog, grafičkog softvera. Ukoliko i Vi
koristite kompjuter za pripremu ilustracija, vodite
računa o debljini linija na dijagramima jer, tokom
pripreme za štampu, dolazi do izvesne redukcije
njihove širine. Ukoliko crtate rukom, koristite crni
tuš na belom hamer-papiru ili glatkom kartonu.
Sve pripadajuće oznake/legende unesite na posebni list običnog papira. Crteže možete poslati i kao
crno-bele fotografije. SJAIT ne štampa fotografije/
ilustracije u boji.
Ukoliko šaljete ilustraciju na hameru/kartonu
VODIČ ZA AUTORE
ili fotografiju, potrebno je zalepiti malo uputstvo
na poleđini iste. Prethodno, treba ispisati uputstvo
grafitnom olovkom. Ono treba da sadrži: Oznaku
gornje ivice ilustracije/fotografije, numeraciju (redni broj) i ime prvog autora. Slike ne bi tebalo savijati, niti fiksirati za list papira na kojem je tekst,
niti hvatati spajalicama, niti pisati po njhovoj poleđini. Poželjno je da slike dodatno budu zaštićene prilikom slanja poštom. Potrebno je staviti ih
između dva čvršća parčeta kartona i spakovati u
posebnu, manju kovertu, unutar glavne, velike.
Svaka slika mora biti praćena legendom. Legenda mora u potpunosti da objasni ilustraciju, da značenje svakom od upotrebljenih simbola i skraćenica (u ilustracijama skraćenice su dozvoljene). Sve
legende treba grupisati i numerisati na poslednjim
listovima rukopisa.
Tabele
Svaku tabelu je potrebno odštampati na posebnom
listu papira sa zaglavljem iznad tabelarnog materijala. Naslov tabele treba da je centralno postavljen, iznad tabele. Ispod tabele može se odštampati
objašnjenje koje bliže određuje poreklo predstavljenih podataka. Ukoliko tabela sadrži skraćenice,
potrebno je ispod tabele objasniti skraćenice. Trebalo bi koristiti dvostruki prored (double-spaced) i
u tabeli. Nije potrebno numerisati listove na kojima
su tabele. Nije poželjno slati fotografije snimljenih
tabela.
Tekst rada
Uobičajeno, rukopis bi trebalo da poštuje sledeći
redosled: naslovna strana, sažetak, tekst rada, izjave zahvalnosti, literatura, tabele, legende ilustracija. Odštampane listove trebalo bi obeležiti redom
arapskim brojevima, počevši od naslovne strane,
zaključno sa zadnjim listom literature. Broj stranice
trebalo bi označiti u donjem, desnom uglu stranice.
Naslovna strana
Označite naslovnu stranu kao stranu 1 vašeg rukopisa. Odštampajte naslov VELIKIM SLOVIMA (capitals) preko sredine strane. Ovaj naslov
će se pojavljivati na gornjoj margini neparnih
strana koje, u štampanom broju časopisa, pripadaju Vašem članku. Ukoliko je naslov veliki, is-
321
pod naslova (u zagradi) potrebno je dati skraćeni
naslov, tzv. running title, koji će se pojavljivati na
gornjoj margini neparnih strana rada. Na primer: Incidenca otežanih intubacija kod bolesnika podvrgnutih tireoidektomijama zbog hipertireoze u periodu od 2000-2010 godine: iskustva
Centra za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra
Srbije (Otežana intubacija kod tireoidektomija).
Ispod naslova, potrebno je odštampati puno
ime i prezime svih autora. Nije potrebno navoditi
titule niti profesionalni status. Ispod imena autora
navesti pun naziv ustanova iz koje potiču. Ustanove
numerisati rednim brojevima, koje treba povezati
sa imenima autora (u superskriptu).Ukoliko neki
od autora ne radi više u ustanovi iz koje je učestvovao u istraživanju/studiji, u fusnoti naslovne strane
treba navesti naziv ustanove u kojoj trenutno radi
i odgovarajućim brojem ga povezati sa imenom u
listi autora. Kada su u pitanju autori koji su nastavnici ili saradnici Medicinskog (ili nekog drugog)
fakulteta, onda je potrebno navesti dve ustanove za
tog autora: Medicinski fakultet i nastavnu bazu. Na
primer: Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 i Radmilo Janković4,5
1. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
2. Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije,
Beograd
3. Odeljenje anestezije Univerzitetske dečje klinike, Beograd
4. Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
5. Centar za anesteziju Kliničkog centra Niš
Na kraju naslovne strane potrebno je odštampati: puno ime i prezime, titulu, adresu, e-mail, broj
telefona i/ili faksa autora-korespondenta. Sva dalja
prepiska oko: korektura, lektorisanja, prepravki rukopisa, itd. obavljaće se preko tog autora.
Sažetak
Sažetak (Sumarry), na engleskom jeziku, koji će
biti objavljen na početku vašeg članka, ne bi trebalo da bude duži od 250 reči. Potrebno je odštampati ga na posebnom listu papira kao jedinstveni
pasus koji daje suštinu: problema koji obrađujete,
metoda koji primenjujete, rezultata i zaključaka.
Sažetak treba da je jezgrovit, informativan i upotrebljiv za indeksaciju u velikim medicinskim bazama podataka. Iz tog razloga, poželjno je da sadrži neophodne numeričke podatke (rezultate
istraživanja), a ne samo statističku ocenu o njihovoj
322
značajnosti. U sažetku ne bi trebalo koristiti skraćenice, niti citirati literaturu. Ispred sažetka na engleskom jeziku, potrebno je prevesti i naslov na engleski jezik. Ovu stranutreba označiti kao stranu 2.
Osim sažetka na engleskom jeziku, potrebno je
odštampati i sažetak na srpskom jeziku. Sažetak na
srpskom jeziku treba da je na posebnom listu papira, broj 3. Ukoliko je ceo rad pisan na engleskom
jeziku, potrebno je da sadrži i sažetak na srpskom
jeziku, a ispred sažetka naslov na srpskom jeziku.
Ključne reči [keywords] je potrebno odštampati
kao poseban pasus ispod svakog sažetka, na jeziku
kojim je pisan sažetak. Ne bi trebalo navoditi više od
pet generičkih pojmova kao što je, npr.: TEHNIKE
ANESTEZIJE [ANAESTHETIC TECHNIQUES],
iza kojih navodite detaljni pojam kao: ‘blok brahijalnog pleksusa’ [brachial plexus block]. Molimo
vas da koristite uobičajenu punktuaciju: zapeta (,)
iza generičkog pojma: tačka-zapeta (;) iza detaljnog
pojma. Ukoliko navodite više od jednog detaljnog
pojma, razdvojite ih zapetama (,).
Ukoliko niste sigurni u korektnost vaše terminologije, potražite web-adresu MedLine baze podataka:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/.
Američka Nacionalna medicinska biblioteka (National Library of Medicine) formirala je MeSH,
kontrolisani rečnik medicinskih termina koji se
koristi za indeksiranje članaka uvrštenih u MedLine. MeSH omogućava konzistentnost pretraživanja
medicinskih baza podataka i nalaženje informacija
koje koriste različitu terminologiju za iste naučne
koncepte. Kad stignete na web-stranu PubMed, potražite ‘PubMed Services’, potom kliknite na MeSH
pretraživač (browser) i unesite sporne termine:
pokazaće se hijerarhijsko grananje terminološki
bliskih ključnih reči. Izdvojite termin koji najpribližnije opisuje ono što tražite. Ukoliko reč koju ste
uneli nije korektan MeSH termin, biće vam ponuđeno nekoliko mogućih alternativa.
Ostala uputstva koja se odnose na tekst
Poželjno je rukopis pisati u trećem licu, u prošlom vremenu i izbegavati pasivne oblike glagola. Izbegavati reči stranog porekla (napr. umesto reči engleskog porekla ”pacijent” prikladnije je upotrebiti
srpsku reč ”bolesnik”), kao i zastarele nazive (napr.
umesto ”intenzivna nega,” savremenija terminologija je ”jedinica intenzivnog lečenja”). Poželjno je
konsultovati lektora (za srpski i za engleski jezik).
SJAIT 2013/5-6
Rukopis treba da sadrži sledeće delove: uvod, cilj,
metod, rezultate, diskusiju, zaključak i literaturu
(svaki naslovljen nabrojanim terminima). Naslove
je potrebno formirati na sledeći način:Naslov rada:
VELIKIM SLOVIMA (capitals) preko sredine stranice
Podnaslovi: Bold italikom uz levu marginu, neposredno iznad pasusa kojem prethodi;
Uvod: treba da je jasan, da ukazuje na suštinu
problema. Potrebno je citirati referentnu literaturu
u kojoj je problem obrađivan.
Cilj: treba da sadrži jasno definisan problem
istraživanja.
Metod: opšte poznate metodološke postupke ne
bi trebalo opisivati u detalje, već usmeriti potencijalnog čitaoca na referentne izvore. Ukoliko dajete nov metod ili modifikaciju postojećeg metoda
istraživanja, trebalo bi metod detaljno opisati. Posebno je poželjno istaći metod korišćen u statističkoj analizi podataka.
Rezultati: bi trebalo da su precizni i jasni, statistički obrađeni. Rezultati merenja treba da su dati
u SI jedinicama. Izuzetak se može napraviti kod rezultata merenja krvnog pritiska koji se mogu izraziti
u mmHg i merenja količine hemoglobina u krvi (g
dL-1) Nije poželjno koristiti tačke unutar skraćenica. Engleske skraćenice treba da odgovaraju: Units,
Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological
and Medical Editors and Authors, 5th edition (1994),
Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole Street,
London W1M 8AE, England, U.K.
Diskusija: Rezultate treba diskutovati i uporediti sa rezultatima iz referentnih izvora. Na osnovu
učinjenih poređenja treba izvesti nekoliko ključnih
zaključaka.
Zaključak: treba da bude jasan i da proistekne iz
ciljeva i rezultata istraživanja. Trebalo bi izbegavati
zaključke koji ne proizilaze iz rezultata istraživanja.
Izjave zahvalnosti
Potrebno je odštampati ih na sledećem numerisanom listu papira.
Literatura
Spisak referentne literature trebalo bi započeti
na novom listu papira. Reference treba numerisati
redom kako se pojavljuju u tekstu. Potrebno je identifikovati reference u: tekstu rada, tabelama i legendama, pomoću arapskih brojeva, koristiti “superscript”. Reference koje se pojavljuju samo u tabelama
ili legendama vezanim za ilustracije treba numerisati
shodno mestu pojavljivanja tabele/ilustracije unu-
VODIČ ZA AUTORE
tar teksta rada. Ukoliko se jedna referenca više puta
spominje u tekstu rada, označava se istim brojem.
Izbegavati korišćenje sažetaka kao referentnih izvora. Reference se ne navode u: sažetku, cilju, metodu,
reziltatima i zaključku, već samo u uvodu i diskusiji.
Ne bi trebalo kao referentne izvore koristiti neobjavljene studije i ličnu prepisku istraživača. U spisak
referentne literature mogu se uključiti i radovi koji
nisu još objavljeni, ali su prihvaćeni za štampu. Iza
takve reference stavite oznaku: u štampi (in press).
Reference se štampaju u obliku prihvaćenom od
strane američke Nacionalne medicinske biblioteke
(U. S. National Library of Medicine), a koji se koristi u Index Medicus-u. Vankuverska pravila precizno utvrđuju redosled podataka i znake interpunkcije. U svakoj pojedinačnoj referenci treba navesti
inicijale i prezimena svih autora (ukoliko ih ima
šest ili manje). Ako ima više od šest autora, navedite
samo prva tri, posle čega se piše et al. Posle imena
autora navedite naslov članka, naslov časopisa (italikom), skraćen prema pravilima Index Medicus-a,
godinu štampanja, redni broj godišta (the volume
number), broj prve i poslednje stranice referisanog
članka. Iza naslova knjige navedite mesto gde je
štampana, izdavača i godinu štampanja.
Primeri:
1. Članak u časopisu:
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac
Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Poglavlje u knjizi:
Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V, Gvozdenović Lj, Malenković V, Vučović D. Preoperativna
evaluacija bolesnika sa sekundarnim hiperparatireoidizmom i bubrežnom insuficijencijom, u knjizi:
Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih
poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 16:249-66
3. Knjiga:
Kalezić N. Anesteziološki aspekti endokrinih i
metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), Medicinski fakultet,
Beograd, 2009.
323
Propratno pismo
Uz rukopis je potrebno priložiti izjavu da rad
prethodno nije publikovan i da nije istovremeno
podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu
i izjavu potpisanu od strane svih autora da su saglasni sa štampanjem rada u dostavljenom obliku.
Kompjuterska priprema materijala
Zajedno sa papirnim primercima vašeg rukopisa, molimo vas da nam obavezno pošaljete i elektronsku verziju - fajl urađen upotrebom nekog od
standardnih tekst-procesora, na disketi, USB-u ili
e-mail-om. Molimo vas da obratite pažnju na sledeće:
• Konačna verzija vašeg rukopisa na papiru i
fajl u elektronskom obliku moraju biti identični.
• Svi tekstualni delovi rada moraju biti unutar
jedinstvenog fajla.
• Pokušajte da izbegnete bilo kakvo formatiranje
teksta. Drugim rečima, ne bi trebalo koristiti funkciju ‘style’ vašeg tekst-procesora.
• Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’
(enter) da bi prešli u novi red teksta, unutar jednog pasusa. Treba pustiti da tekst-procesor to sam
odradi.
• Treba isključiti opciju/funkciju ‘hyphenation’.
• Potrudite se da ne koristite l (malo L) umesto 1
(jedan), O (veliko o) umesto 0 (nula) ili ß (nemačko
esszett) umesto β(beta).
• Da razdvojite podatke u tabelama, koristite taster: ‘tab’, a ne ‘space’.
• Ukoliko koristite editor tabela, proverite da se
svaki podatak nalazi unutar svoje, jedinstvene ćelije. Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’
unutar ćelija.
• Potrebno je naznačiti: naziv fajla/fajlova, operativni sistem (npr.. MS-DOS, Mac, Windows 9x) i
naziv tekst-procesora koji ste koristili (uključujući
broj verzije). Molimo vas da tražene podatke napišete na nalepnici koja obeležava disketu. U nazivu
fajla (elektronske verzije), bilo da šaljete elektronskom poštom ili na disketi, napisati ime prvog autora, kao i nekoliko ključnih reči koje identifikuju
naslov rada.
U propratnom pismu potrebno je naznačiti da
li su korišćeni neki specijalni slovni znaci (characters).
324
Izjave autora
Na posebnom listu potrebno je priložiti svojeručno
potpisane izjave svih autora, po sledećem modelu:
IZJAVA O NAMERI ŠTAMPANJA U SJAIT
Mi dole potpisani autori, ovim putem izjavljujemo
da je rad pod nazivom:
(navesti pun naziv rada)
predat na recenziju Uredništvu SJAIT s namerom
da se štampa.
(odštampati puno ime i prezime autora po redosledu doprinosa u radu i iza svakog odštampanog
imena ostaviti dovoljan prored za svojeručn potpis
autora)
Svojim potpisima garantujemo da smo dali doprinos u izradi rada, da smo ga u celosti pročitali, da
smo saglasni sa svim činjenicama navedenim u
radu, da ne postoji konflikt interesa, da smo upo
znati sa uslovima objavljivanja i da ih prihvatamo.
Pravo na preštampavanje članka pripada isključivo
izdavaču časopisa SJAIT.
Korekture i autorski primerci
Nakon prihvatanja da se članak objavi, rukopis
se mora pripremiti za štampu. Autor-korespondent
će primiti prvi otisak (”prelom”) članka radi ispravki. Trudite se da identifikujete sve postojeće greške
i ispravite ih. Izdavač će obezbediti po jedan besplatan primerak autoru svakog članka. Preko tog
broja primerci se mogu naručiti po ceni koja će biti
poznata u trenutku korekture prvog otiska.
SJAIT 2013/5-6
Pretplata na časopis
Na sednici Predsedništva UAIS, osnivača
i vlasnika časopisa SJAIT, odlučeno je da se
formira maloprodajna cena časopisa. Ubuduće
se časopis može nabaviti po ceni od 300 dinara,
za pojedinačni dvobroj. Godišnja pretplata (za
sva 4 dvobroja), po ceni od 1000 dinara, može se
izvršiti na sledeći račun:
205-187081-87
Za bliže informacije u vezi pretplate na
časopis, možete se obratiti na adresu Uredništva
(videti u „Impresum”-u) ili tehničkom uredniku
(na telefon +381 65 507 508 1).
GUIDE TO AUTHORS
325
Instructions for authors
“Serbian Journal of Anesthesia and Intensive Therapy”- SJAIT- is the journal publishing scientific
and specialized articles on theoretical and clinical
aspects of anaesthesiology, intensive care medicine,
resuscitation and pain therapy. Furthermore, the
journal publishes articles on scientific disciplines,
such as: clinical pharmacology, clinical pathophysiology and/or forensic medicine, all of them related
to the problems of anaesthesia, resuscitation, intensive care medicine and pain therapy. All manuscripts are being reviewed, and after final acceptance
being classified to the following categories:
1.analysis of philosophical, ethical, or social aspects of the anaesthesia and intensive therapy practice;
2.critical review;
3.original research;
4.original clinical observation (accompanied by
analysis and discussion);
5.description of evaluation of methods or procedures;
6.case report (with discussion).
7.report from domestic and foreign congresses
and meetings
8.research dealing with history of medicine
There are also different reports and news, book
reviews, reports on activities of domestic and international associations of anaesthesiologists and
other related organizations, letters to the editor, and
informations about innovations in the field of anaesthesia and intensive therapy.
Please prepare manuscripts for publication
according to the following notes and sent to: Prof.
dr Nevena Kalezić, MD, PhD, Editor, SJAIT, Center for endocrine surgery, Clinical Center of Serbia, 2 Pasterova st., 11000 BELGRADE, Serbia,
or: Doc. dr Radmilo Janković, Deputy Editor in
Chief, Center for anesthesiology, Clinical Center
Niš. E-mail: [email protected] Tel:
+381 66 83 00 877
Much editorial time will be saved (and your paper will get into print sooner) if you adher to this guide, and prepare your manuscript according to what
follows. From experience, we know there are some
aspects of preparation that authors tend to overlook.
Manuscripts that do not satisfy the proposed criteria will be returned to the corresponding authors
for adaptation according to reviewers’ suggestions.
Final acceptance for publishing will be made by the
Editorial Board.
Editorial policy
All material submitted for publication is assumed to be submitted exclusively to the SJAIT unless otherwise stated. All material received will be
acknowledged. It is a condition of acceptance for
publication that copyright becomes vested in the
journal and permission to republish must be obtained from the publishers. Manuscripts are not returned. If your paper is rejected it will not be returned, too. We will keep it on file for 3 months and
then destroy it. However, any original drawings
and photographs will be returned only if you ask
us within this time limit.Papers based on clinical
investigation must conform to ethical standards
as set out in the Declaration of Helsinki. Information or illustrations must not permit identification
of patients, and the patients’ written consent must
be sought for any photograph. Reports describing
data obtained from experiments performed in animals must clearly indicate that humane standards
were adhered to. The manuscripts will be examined
firstly by a technical editor. If there are some technical errors (failure to comply with the instructions
for authors) it will be send to correspondent back in
order to correct the omissions. The editor in chief
will examine the technically corrected manuscripts
only if their topic is acceptable for editorial policy
and theirs language and style are understandable.
If the manuscript does not meet the basic criteria,
it will be rejected before (without) being examined
by reviewers. The editor retains the right to shorten
material accepted for publication. This may include
sub-editing the text for style.
Papers will be refereed by two anonymous reviewers. The first page of the manuscript which is
consisted of the names of the authors and the institutions should not be submitted to reviewers, so
the assessment will be double blind. The reviewers
will be decided by the editorial board. If there is a
326
need the manuscripts may be assessed statistically
before acceptance. Priority and time of publication
of accepted material will be decided by the editor.
Illustrations and other material obtained from
other sources must be acknowledged and permission for reproduction must be obtained from the editor and publisher. All submissions must be accompanied by a letter, signed by all the authors which
states that all the undersigned have contributed to
the paper and are familiar with the contents of the
final draft. The letter should also state whether any
author has any conflict of interest, for example if
an author is a paid consultant for a pharmaceutical
company involved in the submission, or otherwise
having an interest. If there is a conflict of interest,
the Journal may need a statement to be made when
the paper is published.
Number of authors, co-authors and associates per article, has been limited to six (6). If it is
a multi-centre study than number of authors may
exceed six. The first author or a project leader should explain the contribution of each author if the
article contains more than six authors.
General instructions
Manuscripts
Send two copies of each manuscript, including
enclosures. Manuscripts should be prepared in
accordance with ‘Uniform Requirements for Manuscripts (URM) Submitted to Biomedical Journals’ (British Medical Journal 1991; 302: 338-341;
or web site of The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.
org). Paper size should be A4.
We recommend you to keep one copy for reference and checking of proofs. You should type double-spaced on one side of the paper with a 3.5 cm
(1.5 in) margin on the left side of the sheet, and 2.5
cm (1 in) margins top, bottom and right. Do not
right-align; leave a ragged right edge. You should
leave a blank line between paragraphs, and should
not indent the first line of paragraphs. Review articles and original papers should not exceed 5 000
words, case report 2 000 words, research dealing
with history of medicine 3 000 and other articles
1000 words, including all enclosures.
Drugs should be given their official (not proprietary) names and the source of any new or experimental preparation should be given. Abbreviations
SJAIT 2013/5-6
should be avoided in the text whenever possible
(but see illustrations, below). If abbreviations are
unavoidable, they must be spelt out when first used
in the text.
• Attachments
Number of attachments (illustrations, tables
and graphics) should not exceed 5, except in special occasions (for example: if it is a new technique which is needed to be illustrated etc.). Each
attachment should be numbered in order and contain a clear heading on the top and the legend (the
explanation of abbreviation) or explanation of the
contents of attachments on the bottom.
• Illustrations
They should be numbered in order with arabic
numerals (1, 2, 3…), and place in the text indicated. Most illustrations are prepared using computer
graphics software. If you do this, ensure that the lines on the diagram are thick enough to bear reduction for printing. If you do not use a computer, line
drawings should be in black Indian ink on heavy
white paper or card with any labelling on a separate
sheet. Line drawings may also be presented as black
and white photographic prints. “Serbian Journal of
Anesthesia and Intensive Therapy” does not publish
colour figures.
If the illustration is on card or photographic
paper, paste a label on the back of each illustration
and write on it in pencil: a mark for the top of each
illustration, its number in order of appearance, and
the first author’s name. You should not staple, clip
or write heavily on the back. If necessary, protect
for mailing. It may be best to pack illustrations
with a piece of card in a separate smaller envelope
inside the main envelope. There must be a legend
for each illustration. The legend must describe the
illustration fully, giving the meaning of all symbols,
error bars, and abbreviations. (Abbreviations are
permitted on illustrations.) The legends should be
grouped and numbered on pages at the end of the
manuscript. Put all the legends on a separate sheet
of paper.
• Tables
Tables are numbered in order with Arabic numerals (1, 2, 3…) consecutively in order of appearance. Each must be on a separate sheet of paper
and must have a caption above the tabular material.
There should be a title centered above the table and
explanatory note below. Use double-spacing throughout. Do not number pages containing tables. Ta-
GUIDE TO AUTHORS
bles should not be submitted as photographs. Place
of tables in the text should be indicated.
• Text
The manuscript should normally consist of the
following sections in order: title page, summary,
text, acknowledgements, references, tables, legends
for figures. Number the pages consecutively, beginning with the title page, up to and including the
pages for the references. You should put the page
number in the upper right-hand corner of each
page.
• The title page
Paginate the title page as page 1 of the manuscript. The title should be short and clear. You should type the main title in capitals across the centre
of the page, and suggest a subsidiary running title
which will appear on the upper margin of the odd
pages of your article. For example: The incidence
of difficult intubations in patients undergoing the
thyroidectomy because of hypothyrosis in period of
2000-2010: experience of the Center for endocrine
surgery, Clinical Center of Serbia (Difficult intubations in thyroidectomy).
Beneath the title, type IN CAPITALS the names
and surnames of authors. You should not give degrees or designations. Beneath the names of authors you should type the names of theirs institutions of origin. The institution should be numbered
by ordinary numbers and referenced to the names
of authors (in the superscript). Where authors’ present addresses differ from those at which their work
was carried out, these should be given as a footnote
and referenced to the appropriate place in the authors’ list. If the authors are teachers or associates
in the School of Medicine (or other faculty), please
type the names of both institutions. For example:
Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 and Radmilo Janković4,5
1.School of Medicine, University in Belgrade
2.Center for anaesthesiology, Clinical Center of
Serbia, Belgrade
3.Department of anaesthesiology in the Children University Clinic, Belgrade
4.School of Medicine, University in Nis
5.Center for anaesthesiology, Clinical Center
Nis
You should put the name and address, the e-mail
address, telephone and fax numbers of the corresponding author in the top left-hand corner of the
title page. All proofs and other correspondence will
327
be sent to this author.
• Summary
The summary in English, which will be printed at the beginning of the paper, should normally
not be more than 250 words. Type it on a separate
sheet in the form of a single paragraph which gives
a succinct account of the problem, , the methods,
results and conclusions.
It should be usable as it stands by abstracting
journals. Because of this it should contain some numerical data (if appropriate), not just statistical statements, and it should not contain abbreviations or
references. This page should be paginated as page 2.
Apart from the summary in English, you should print the summary in Serbian as well. A short
summary in the Serbian language should be typed
on the separate page 3, beginning with the Serbian title. If the whole manuscript is written in the
English language, you should print the additional
summary and the title above in the Serbian language.
Keywords are listed as a separate paragraph at
the end of the summary. These must include up to
five generic titles such as: ANAESTHETIC TECHNIQUES, followed by the details such as ‘brachial plexus block’. Note punctuation: a comma (,)
follows the generic title: a semicolon (;) follows the
list of detail terms. If more than one detail, separate
each with a comma (,).
If you do not know the correct keywords use the
PubMed web browser (http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/PubMed/). MeSH is the National Library of
Medicine’s controlled vocabulary used for indexing
articles in PubMed. MeSH terminology provides a
consistent way to retrieve information that may use
different terminology for the same concepts. In this
browser, under ‘PubMed Services’ click on MeSH
browser and enter likely words: a hierarchical tree
of keywords will be displayed and you should use
the relevant parts of it. If the word you entered is
not a correct MeSH term you will be offered alternatives to explore.
Remainder of text
The manuscript should be written in the third
person and passive tense avoided. We recommend to
you that your manuscript be text proved for the English language and the Serbian language. Introduction, Aim, Methods, Results, Discussion, Conclusion
and Literature (all headed as such) follow in sequence. The headings should be printed on following way:
328
Title: CAPITALS typed across the centre of thepage;
Subtitle: Bold italic typed to the left-hand side of
the page above the paragraph which they precede;
Introduction: should be clear, pointing to the
essence of the problem of the study. References related to the problem discussed in manuscript should be cited.
Aim: should consist of clearly define problem of
the study
Methods: widely known methods should not be
described in detail, but only references indicated.
If the article deals with a new or modified method,
full description should follow. Methods used in statistical analyses should be indicated.
Results: should be precise and clear, statisticaly
processed. Scientific measurements should be given in SI units. Blood pressure, however, may be
expressed in mmHg and haemoglobin as g dL-1
(note there is no full stop, i.e. g.dL-1 is incorrect).
Full stops should not be used after contractions or
abbreviations. Abbreviations should conform to
Units, Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological and Medical Editors and Authors, 5th edition
(1994), Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole
Street, London W1M 8AE, England, U.K.
Discussion: Results should be discussed and
compared to reference results. Conclusion should
be drawn on the basis of these comparisons.
Conclusion: should be derived from the aim of
the study. You should avoid conclusions which do
not derive from the results of your study.
Acknowledgements
You should type them on a separate, paginated,
sheet.
References
Start a new sheet. Number references consecutively
in the order in which they are first mentioned in the
text. Identify references in the text, tables and legends by Arabic numerals, enclosed in square brackets
on the line (not superscript). References cited only
in tables or in legends to figures should be numbered in accordance with the sequence established by
the first identification in the text of the particular
table or illustration. If one reference is cited several
times in the text, the same number is indicated in
parentheses. Use the form of reference adopted by
the U. S. National Library of Medicine and used in
Index Medicus. If in doubt, look up the reference
list of a recent paper published in any of recognized
SJAIT 2013/5-6
journals covered by Index Medicus.
Avoid using abstracts as references except those
published in a recognized journal. Unpublished
observations and personal communications should
not be used as references, although references to
written (not verbal) communications may be inserted (in parentheses) in the text. Manuscripts that
have been accepted but not yet published should be
included in the list, followed by (in press). Information from manuscripts not yet accepted may be
cited only in the text as (unpublished observations).
Authors should verify references against the original documents before submitting the article.
Vancouver rules precisely determine the order
of data and punctuation marks. In the full list of references give the names and initials of all authors
(unless there are more than six, when only the first
three are given followed by et al.). The authors’ names are followed by the title of the article: the title
of the journal (in italics) abbreviated according to
the style of Index Medicus: the year of publication:
the volume number (in bold type): the first and last
page numbers. Titles of books should be followed
by the place of publication, the publisher and the
year.
Examples:
1. Journals:
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac
Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Book chapter:
Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated cardiomyopathies and congestive heart failure. In: Single PK, Dixon IMC, Kirshenbaum LA, Dhalla NS,
editors. Cardiac Remodeling and Failure. BostonDordrecht-London: Kluwer Academic Publishers;
2003. p.35-65.
3. Book:
Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors,
Maksimovic R, Ristic AD, assoc editors. Pericardiology: Contemporary Answers to Continuing Chall-
GUIDE TO AUTHORS
enges. Beograd: Nauka; 2000.
Following letter
With your manuscript you should attach theannoucment that your research is not to be publish
in another journals and the annoucment signed by
all autors that they agree with the study contents.
Electronic submission
We need a word-processed file of your manuscript submitted with the paper copy. Please ensure
the following.
• The final version of the hard copy and the file
on disk must be exactly the same.
• All text parts of the paper must be in a single
file.
• Use as little formatting as possible within the
text, i.e. avoid the ‘style’ functions of your wordprocessor.
• Do not use the carriage return (enter) at the
end of lines within a paragraph.
• Turn the hyphenation option off.
• Take care not to use l (lower case L) for 1 (one),
O (capital letter o) for 0 (zero) or ß (German
esszett) for β (beta).
• To separate items in tables, use a tab, not spaces.
• If you use a table editor function, ensure that
each item is contained within a unique cell, i.e.
do not use carriage returns within cells.
• We need to know: the disk filename(s), the operating system (e.g. MS-DOS, Mac, Windows
9x), and the word-processing software (including version number). These should be written
on the disk label, along with the first author’s
name, and a couple of identifying words from
the title of the paper.
In a covering note, specify any special characters
used to represent non-keyboard characters.
Annoucment
With your manuscript you should attach the
annoucment signed by all authors and written on
following way:
Annoucment of publishing in the SJAIT
We give the annocment that the manuscript
untitled: (print the full title of the manuscript) is
submmited to Editor Board of the SJAIT for review
and with the intantion to be published.
(Print the full name and surname of each authors in order of contributions and leave the space
for signiture).
By our signiture we proove that we made contributions to this manuscript, that we read it,
329
that we agree with all facts, that there was no
conflict of interest, that we are familiar with
the publishconditions and that we accept it.
Right to reprint the manuscript belong exclusively
to publisher of the SJAIT.
Proofs and reprints
After acceptance of an article, the manuscript
will be prepared for press. The corresponding author will receive first proofs for correction. Proof
corrections should be kept to a minimum. The publisher will supply one (1) offprint of each paper,
per author, free of charge. Further offprints may be
ordered at extra cost at the time of proof correction
on the order form supplied.
How to subscribe to the magazine?
At the session of the Presidency SAAI, founder
and owner of the magazine SJAIT, it was decided to
establish a retail price of the magazine. In the future, the magazine can be purchased at the price of
300 RSD for a single double issue. Annual subscription (for all 4 double issues) at the price of 1,000
RSD, can be made to the following account:
205-187081-87
For any further information, regarding subscription to the magazine, contact the Editorial board (see “Legal”-note), or technical editor (at +381
65 507 508 1).
330
SJAIT 2013/5-6
CIP - Каталогизација у публикацији
Народна библиотека Србије, Београд
616(497.11)
SERBIAN Journal of Anesthesia and
Intensive Therapy : official Journal of
Serbian Association of Anesthesiologists and
Intensivists = Srpski časopis Anestezija i
intenzivna terapija : časopis Udruženja
anesteziologa i intenzivista Srbije / glavni
i odgovorni urednik Nevena Kalezić. - God.
33, br. 3/4 (2011)- . - Beograd
(Crnotravska 17) : Udruženje anesteziologa i
intenzivista Srbije, 2011- (Lajkovac :
La-pressing). - 30 cm
Tromesečno. - Je nastavak: Anestezija i
intenzivna terapija = ISSN 1451-5253
ISSN 2217-7744 = Serbian Journal of
Anesthesia and Intensive Therapy
COBISS.SR-ID 187988748
Download

SJAIT_7-ceo