SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY
Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije
Godište 36; Jul - Septembar 2014; Broj 5-6
SRPSKI ČASOPIS ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA
Official Journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists
Volume 36; July - September 2014; Issue 5-6
Glavni i odgovorni urednik
Editor in Chief
Nevena Kalezić
Zamenik urednika
Accessory Chief Editor
Radmilo Janković
Sekretar
Secretary
Miodrag Milenović
Uređivački odbor/Editorial Board
Dragan Vučović
Predrag Romić
Zoran Slavković
Ljiljana Gvozdenović
Aleksandar Pavlović
Branko Milaković
Milić Veljović
Dušica Simić
Nebojša Lađević
Jasna Jevđić
Vesna Malenković
Vojislava Nešković
Ivana Budić
Ivan Palibrk
Lektor za srpski jezik
Serbian language editor
Ivana Živić
Gabriel Gurman, Izrael
Neil Soni, Engleska
Ehrenfried Schindler, Nemačka
Massimiliano Sorbelo, Italija
Peter Biro, Švajcarska
Dorel Sandesc, Rumunija
Lektor za engleski jezik
English language editor
Nikola Slijepčević
Tehnički urednik
Tehnical Editor
Ksenija Stevanović
Vesna Antonijević
Izvršni izdavač/Executive Publisher
“La pressing“, Cara Dušana 17, 14224 Lajkovac
tel. 014/72069 e-mail: [email protected]
Tiraž 500
Adresa uredništva/Editorial Office
Centar za endokrinu hirurgiju KCS, 11000 Beograd, Pasterova 2,
Vojnomedicinska akademija, 11000 Beograd, Crnotravska 17,
Tel/ + 381 11 366 37 91 Fax + 381 11 361 79 87 e-mail: [email protected]
SADRŽAJ
Godište: 36
VII-IX 2014.
CONTENTS
Broj: 5-6
Volume: 36
VII-IX 2014.
Issue: 3-4
Disajni put
Airway
1. Mediko-legalni aspekti, standardi i vodiči dobre
kliničke prakse u obezbeđivanju disajnog puta u Evropi
Flavia Petrini, Daniela De Nuzzo,
Andrea Rizzacasa, Luca Serano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
1. Medico-legal aspects, standards and good clinical
practices for the airway management in Europe
Flavia Petrini, Daniela De Nuzzo,
Andrea Rizzacasa, Luca Serano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
2. Edukacija u Hrvatskoj u oblasti održavanja disajnog puta
Branka Maldini, Tatjana Goranović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
2. Airway management education in Croatia
Branka Maldini, Tatjana Goranović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
3. Uloga video-asistiranih tehnika u obezbeđivanju
disajnog puta kod pedijatrijskih pacijenata
Massimiliano Sorbello, Salvatore Nicosia,
Marijana Karišik, Dusanka Janjević. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
3. Role of video-assisted tehniques for airway management in
pediatric patient
Massimiliano Sorbello, Salvatore Nicosia,
Marijana Karišik, Dusanka Janjević. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
4. Dodirne tačke između dva algoritma za vreme urgentnog
tretmana disajnog puta u pedijatriji
Biljana Shirgoska, Jane Netkovski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
4. The cross point of two algorithms in the emergency
pediatric airway situation
Biljana Shirgoska, Jane Netkovski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
5. Kompromitovan disajni put kod dece
Dušanka Janjević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
5. Compromised airway in pediatric patients
Dušanka Janjević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
6. Procjena disajnog puta u pedijatrijskoj anesteziji
Marijana Karišik, Dušanka Janjević, Vladimir Dolinaj,
Dušica Simić, Ana Mandraš, Nevena Kalezić . . . . . . . . . . . . . . 307
6. Airway assessment in pediatric anaesthesia
Marijana Karišik, Dušanka Janjević, Vladimir Dolinaj,
Dušica Simić, Ana Mandraš, Nevena Kalezić . . . . . . . . . . . . . . 307
Bol
Pain
7. Bol i geni
Dušica Stamenković, Nebojša Lađević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
7. Pain and genes
Dušica Stamenković, Nebojša Lađević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
8. Površinska upotreba lekova u terapiji orofacijalnog bola
Ivan Palibrk, Svetlana Barović, Slavica Zurnić,
Marija Đukanović, Bojana Miljković, Nebojša Lađević. . . . . . .319
8. Topical use of drugs in the treatment of orofacial pain
Ivan Palibrk, Svetlana Barović, Slavica Zurnić,
Marija Đukanović, Bojana Miljković, Nebojša Lađević. . . . . . .319
9. Terapija hroničnog miofascijalnog bola
infiltracijom miofascijalnih triger tačaka
Bratislav Branković. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
9. Treatment of chronic myofascial pain by
infiltration of myofascial trigger points
Bratislav Branković. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
10. Najnovija saznanja o interventnoj terapiji
oro-facijalnog bola
Žika Petrović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333
10. Evidence based pain management techniques for
orofacial pain
Žika Petrović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333
11. Trigeminalna neuralgija - dijagnoza i lečenje
Jasna Zidverc-Trajković. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337
11. Trigeminal neuralgia - diagnosis and treatment
Jasna Zidverc-Trajković. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337
12. Koncept mešovitog bola: poreklo, mehanizam nastanka i
terapijski pristup
Mirko Grajić, Nebojša Lađević. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
12. The mixed pain concept: origins, mechanisms and
therapeutic strategies
Mirko Grajić, Nebojša Lađević . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
13. Uloga lekara opšte medicine u tretmanu hroničnog bola –
iskustvo iz velike britanije
Mirjana Petrović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351
13. Management of chronic pain in primary care – experience
from the United Kingdom
Mirjana Petrović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351
14. Epiduralna i intratekalna primena lekova u terapiji bola i
14. Epidural and intrathecal drugs application for pain
relief and labor analgesia
Tatjana Ilić Mostić, Nada Popović, Radmila Sparić, Svetlana Vrzić
Petronijević, Danka Mostić, Radan Stojanović . . . . . . . . . . . . . .355
tokom porođaja
Tatjana Ilić Mostić, Nada Popović, Radmila Sparić, Svetlana Vrzić
Petronijević, Danka Mostić, Radan Stojanović . . . . . . . . . . . . . .355
Slobodne teme
Free topics
15. Tretman krvarenja u pedijatrijskoj hirurgiji
Dušica Simić, Mirjana Knežević, Irina Milojević,
Marija Stević, Ivana Petrov, Ivana Budić . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
15. Bleeding management in pediatric surgery
Dušica Simić, Mirjana Knežević, Irina Milojević,
Marija Stević, Ivana Petrov, Ivana Budić . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
16. Perioperativna ishemija miokarda
Dragana Unić-Stojanović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
16. Perioperative myocardial ischemia
Dragana Unić-Stojanović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
17. Anestezija i porfirija
Ines Veselinović, Biljana Stošić, Nenad Savić, Nenad Jovanović,
Danica Marković, Radmilo Janković. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
17. Anaesthesia and porphyria
Ines Veselinović, Biljana Stošić, Nenad Savić, Nenad Jovanović,
Danica Marković, Radmilo Janković. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
18. Kongenitalna memebrana larinksa - prikaz slučaja
Ana Mandraš, Igor Krunić,Vesna Stevanović,
Maja Mirčetić, Mladen Erceg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
18. Congenital laryngeal membrane – case report
Ana Mandraš, Igor Krunić,Vesna Stevanović,
Maja Mirčetić, Mladen Erceg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
U susret XII Kongresu anesteziologa i intenzivista
Srbije - pismo Predsednika Sekcije za
anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola
Srpskog lekarskog društva
Towards the XII Serbian Congress of
Anesthesiologists and Intensivists Letter from the President of the Section for
Anesthesiology, Intensive Care and Pain Therapy
of Serbian Medical Society
Nevena Kalezić. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Nevena Kalezić. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Vodič za autore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Guide to Authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
616-089.163
207478796
AIRWAY MANAGEMENT STANDARDS IN EUROPE
MEDICO-LEGAL ASPECTS,
STANDARDS AND GOOD CLINICAL
PRACTICES FOR THE AIRWAY
MANAGEMENT IN EUROPE
MEDIKO-LEGALNI ASPEKTI,
STANDARDI I VODIČI DOBRE
KLINIČKE PRAKSE U OBEZBEĐIVANJU
DISAJNOG PUTA U EVROPI
Flavia Petrini1,2, Daniela De Nuzzo3,
Andrea Rizzacasa3, Luca Serano3
Flavia Petrini1,2, Daniela De Nuzzo3,
Andrea Rizzacasa3, Luca Serano3
1
Anaesthesia and Intensive Care Unit, School of Medicine, Chieti-Pescara University, Italy
2
Perioperative Medicine, Pain Therapy, Rapid Response System
and Intensive Care Medicine, Emergency Dept. – ASL 2 Abruzzo
- Italy
3
School of Anaesthesia, Reanimation and Intensive Care Medicine - Chieti-Pescara University, Italy
1
Odeljenje anestezije i intenzivne terapije, Medicinski fakultet
Univerziteta u Kjeti-Peskari, Italija
2
Odeljenje perioperativne medicine, terapije bola i intenzivne
terapije i hitne pomoći, Abruzo, Italija
3
Katedra za anesteziju, reanimaciju i intenzivnu medicinu, Univerziteta u Kjeti-Peskari, Italija
Summary. Anaesthesiology is safer now than ever
before and, compared to other, is still among the leading disciplines with regard to patient safety. However
some may consider “anaesthesiology” a risky endeavor. It has been proved that most causes of accidents in
anaesthesiology are due to human factors and systems
problems. The World introduction of the World Health
Organization Surgical Safety Checklist has focused on
fundamental aspect for clinical safety, including airway
management, considered a cornerstone for perioperative patient safety, and moreover in critical care and
emergency medicine. Even if the vast majority of airway and respiratory complications are considered predictable and could be avoidable, deficiencies in airway
management have immediate catastrophic results for
the patient and stress from medico-legal actions for the
physician. To improve clinical outcomes and reduce
medico-legal risk, anesthesiologists should improve the
standards and adopt recognized good clinical practice.
Every national Scientific Society should encourage the
adoption of a minimum standard of care for airway
management, defining algorithm, protocols, staffing
and education/training needs, but airway equipment
and patient monitoring must be standardized too.
Within Europe, the importance to adopt a proactive
strategy to improve the clinical safety have been underlined by the European Society of Anaesthesiology
(ESA), by the European Board and Section of Anaesthesiology (EBA) of the Union Européenne des Médecins
Spécialistes (UEMS) and specifically by the European
Sažetak. Anesteziologija je više nego ikada bezbedna
po bolesnika, a u poređenju sa drugim granama
medicine ona spada među vodeće discipline u pogledu
sigurnosti po bolesnika. Međutim, pojedinci smatraju da
je anesteziologija jako rizična. Dokazano je da je većina
akcidenata u anestezologiji posledica ljudskog faktora.
Uvođenje tzv. “ček-liste“ za bezbednost bolesnika u
hirurgiji od strane Svetske zdravstvene organizacije,
prikazalo je ključne aspekte kliničke bezbednosti
bolesnika, uključujući obezbeđivanje disajnog puta, za
koje se smatra da je ključ perioperativne bezbednost
bolesnika, čak i u intenzivnoj terapiji i u urgentnoj
medicini. Iako se za većinu respiratornih komplikacija
smatra da se mogu predvideti i da se mogu izbeći, greške
u procesu uspostavljanja disajnog puta ipak imaju
neposredne katastrofalne posledice po bolesnika, i stres
usled mogućih pravnih konsekvenci po lekara. Kako bi
poboljšali kliničke ishode i smanjili rizik od medikolegalnih posledica, anesteziolozi treba da unaprede
standarde i usvoje priznate vodiče dobre kliničke prakse.
Svako nacionalno naučno društvo treba da podstiče
usvajanje minimalnih standarda za obezbeđivanje
disajnog puta, definisanje algoritama, protokola,
poboljšanje kadrovskih uslova i potreba za stučnim
usavršavanjem, ali i da se zalaže za standardizovanje
opreme i monitoringa bolesnika. U Evropi, značaj
usvajanja proaktivne strategije za poboljšanje kliničke
bezbednosti bolesnika, podvukli su Evropsko udruženje
anesteziologa (ESA), Evropski odbor i Sekcija za
anesteziologiju (EBA), Udruženje Evropskih lekara
Address: Prof. Flavia Petrini, G.D’Annunzio Chieti-Pescara University, Via dei Vestini 17 - 66013 CHIETI - ITALY
tel: +39 0871 35 8 404, e-mail: [email protected]
282
SJAIT 2014/5-6
Airway Management Society (EAMS): the training for
a specialist in airway management must include the
theoretical and practical aspects of airway techniques
and a time-based environment that mimics clinical situations, but should also include risk management and
medico-legal aspects.
specijalista (UEMS) i posebno Evropsko društvo za
obezbeđivanje disajnog puta (EAMS). Usavršavanje
specijalista u toj oblasti mora da sadrži teorijske i
praktične aspekte, vremenski realistično okruženje koji
imitira kliničke situacije, ali takođe treba da obuhvati
procenu rizika i medicinsko-pravne aspekte.
Key words: airway management, anaesthesiology,
clinical safety, practice guidelines
Ključne reči: obezbeđivanje disajnog puta, anesteziologija, klinička sigurnost, praktične smernice
Introduction
Airway management - the main reason for
legal responsibility of anaesthesiologists
A
naesthesia is safer now than ever before
and, compared to other disciplines, is still
among the leading disciplines with regard to patient
safety. However some may consider “anaesthesiology” a risky endeavor, since physicians are increasingly exposed to legal actions and the use of suspension from duties and dismissal has increased1.
The significance of Clinical
Practice Guidelines
Clinical Practice Guidelines (CPGs) might be
used as a resource, without necessarily being determinative of the standard of care2. However, deviation from accepted guidelines without a good reason is difficult to defend for a legal point of view3.
Notwithstanding a medical expert’s evidence that a
CPG was authoritative and widely accepted at the
time, courts must still decide whether it is reliable
evidence of the standard of care at the relevant time
and will inquire whether the practice was applied
prudently3.
The courts recognize that CPGs indicate an accepted course of practice rather than a final arbiter
of professional standards. The difference is based
on the degree of obligation: for CPGs it is voluntary; a standard of care is dfined as mandatory, a
generally accepted principle for patients management, for which exceptions are rare and failure to
follow is considered difficult to justify3,4. In this way
toward standardized procedures, the position of a
national Scientific Society is recognized as relevant
in Europe.
Airway management is a cornerstone for patient
safety in anaesthesiology (defined by the Union
Européenne des Médecins Spécialistes (UEMS) as
”Anaesthesia, peri-operative medicine, intensive
care, emergency medicine and pain treatment”).
Despite advances in airway management technology, litigation concerning airway adverse events
continues to represent significant medico-legal
exposure to anaesthesiologists, since the vast majority of complications are considered predictable
and avoidable. In relation to a recognized risks, a
specialist should include failures of techniques, side
effects and complications5,6.
Patients must be told about the possibility of
serious adverse outcomes, even if the likelihood is
very small, and warned regarding the appropriate
technique recommended to manage the risk. Good
documentation of the procedure (informed consent
but also recommended choices and techniques) remains paramount7.
The major airway complications reported by
the Royal College of Anaesthetists and the Difficult
Airway Society (DAS) in the Fourth National Audit
Project (NAP4) are devastating and, even if confirming that major adverse events are rare, minor
complications occur frequently and cause significant inconvenience to the patients8,9,10.
The deficiencies identified by NAP4 in the critical care environments show: poor identification of
at-risk patients, poor or incomplete planning, inadequate provision of skilled staff and equipment
to manage these events successfully, delayed recognition of events and failed rescue due to lack of or
failure of interpretation of capnography8,9,10,11.
Even if the EBA Recommendation (2011) states
clearly that all intubated patients should be monitored with continuous capnography, be they in the
AIRWAY MANAGEMENT STANDARDS IN EUROPE
operating theatres, ICU, ED or outside the Hospital
e.g. those undergoing CPR, it is not yet a standard
in Europe12.
A proactive strategy - focus to
the airway management
The importance to adopt a proactive strategy for
the clinical safety has been emphasized by the European Society of Anaesthesiology (ESA) in conjunction with the EBA (European Board and Section of
Anaesthesiology/UEMS), with the “Helsinky Declaration”, signed on 12 June 2010 by the most of the
European Scientific Societies13,14.
In the same direction and following the WHO15
the SIAARTI Airway Management Task Force recommended to focus the airway management by the
Safety Checklist, which have been recognized as an
“essential level for health care assistance (LEA)” in
Italy by the Health Care Minister since the beginning of 2014.
Accordingly these considerations, every national Scientific Society should encourage the adoption
of a minimum standard of care for airway management, defining algorithm, protocols, equipment
and monitoring, staffing and education/training
needs for every setting.
Confirming the positive influence of protocols
and team strategies managing the airway in critically illness, i.e. by point care bundle in ICU as
proposed in France (including fluid loading, preoxygenation with non invasive positive pressure
ventilation, rapid sequence induction and capnography) the rate of severe hypoxemic and hemodynamic complications following intubation can be
decreased16.
To improve clinical outcomes and reduce medico-legal risk, every specialists should consider a
series of questions, based on the expert opinions
from all of the medico-legal cases involving airway
management.The knowledge and skills necessary
to standardize the airway management have been
defined in the Postgraduate Training Program from
the Standing Committee on Education and Training of EBA/UEMS. The General Syllabus and the
Core Competencies also recognize the role of the
Anaesthesia Non-Technical Skills as fundamental
to reduce the risk of human errors: task management, team working, situation awareness, decision
making and leadership17.
283
Organisation, management, leadership, communication and team work are all topics that should be
inherent to modern training programmes.
The international groups working to standardize
good clinical practices within the European Airway
Management Society (EAMS) agree with the position of the Canadian Medicolegal Professional Association18,19.
Serious adverse events are too often the end result of the interaction of numerous factors including system organization, equipment availability and
workspace design20 .
For these reasons, after a death or a serious incident and following near misses there should be
an internal inquiry in the aim to improve the standard. Clinical audit remains a valid instrument to
change behaviour in order to improve the quality of
the care provided by the single clinician and by the
whole team21.
Finally, the patient suffering for adverse event
must be cared, but it is equally crucial to adopt a
“no guilty” strategy for the clinician involved in
the medico-legal action: the Swiss Foundation for
Patient Safety published interesting guidelines describing the actions to take after an adverse event
has occurred22.
Despite advances in airway management technology, litigation concerning airway management
continues to represent significant medico-legal
exposure to anaesthesiologists, also because these
specialists are considered the most experts and
should be held to the highest standards of care for a
safer airway management23 .
Conclusion
The legal verdicts clearly demonstrate that the
airway truly should come first and every strategy should be adopted to improve the standards of
care. Since it has been proven in “High Reliability
Organisations” and complex fields as OR or ICU,
that obtaining very high levels of safety requires
team strategies and a safety philosophy in order to
guarantee a long-term low failure or accident rate,
the concept of a specific culture and the methods
of “resilience” can be adopted as well as the recognized good clinical practices promising improvement for airway and respiratory care too. All these
efforts are able to lower the medico-legal pressure.
Despite advances in airway management technol-
284
ogy and minimally invasive airway adjuncts, litigation concerning airway management continues
to represent significant medical-legal exposure to
anesthesiologists. The work environment should be
standardized and the aspects regarding hazards and
risk management policies must became part of the
training in every European country.
References
1. Staender S.E.A. Patient safety in anesthesia. Minerva
Anestesiol 2010;76:45-50
2. Moffett P, Moore G.The standard of care: Legal
history and definitions, The bad and good news. Western
Journal of Emergency Medicine, 2011; 12(1):109-112
3. Branthwaite M, Beresford N. Law for Doctors:
Principles and Practice, 2nd edition. The Royal Society of
Medicine Press, 2003;
4. Caplan RA, Posner KL. Medical-legal considerations:
the ASA closed claims project. In: Benumof JL (Ed.).
Airway Management, Principles and Practice. St Louis:
Mosby-Year Book Inc, 1996; pp. 944–955
5. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW.
Airway injury during anesthesia: a closed claims analysis.
Anesthesiology 1999; 91: 1703–1711
6. Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA et al. Anestheticrelated cardiac arrest and its mortality: a report covering
72,959 anesthetics over 10 years from a US teaching
hospital. Anesthesiology 2002; 97: 108–115
7. Jenkins K, Baker AB. Consent and anaesthetic risk.
Anaesthesia 2003; 58: 962–984
8. Cook T, Woodall N, Frerk C. 4th National Audit
Project of the Royal College of Anaesthetists and the
Difficult Airway Society: Major complications of airway
management in the UK. http://www.rcoa.ac.uk/node/4211
9. Cook T, Woodall N, Frerk C et al. The RCoA-DAS
Departmental Airway Lead and NAP4 Follow-up surveys:
an announcement. Royal College of Anaesthetists Bulletin
2012;76: 37-38
10. Woodall N, Frerk C, Cook T. M. Can we make
airway management (even) safer? – lessons from national
audit. Anaesthesia, 2011; 66 (2): 27–33
11. Auroy Y, Benhamou D, Pequignot F, Bovet M,
Jougla E, Lienhart A. Mortality related to anaesthesia in
France: analysis of deaths related to airway complications.
Anaesthesia, 2009; 64: 366–370
12. European Section and Board of Anaesthesiology
UEMS. EBA Recommendation for the use of Capnography.
Amsterdam, June 11th 2011
13. Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK,
Smith AF.The Helsinki Declaration on Patient Safety in
Anaesthesiology. EJA 2010; 27(7):592-7
14. Petrini F, Solca M, De Robertis E, Peduto VA,
Pasetto A, Conti G, Antonelli M, Pelosi P, SIAARTI-ESA
Task Force: The Helsinki Declaration on Patient Safety in
Anesthesiology: a way forward with the European Board
SJAIT 2014/5-6
and the European Society of Anesthesiology. Minerva
Anestesiol; 2010;76(11):971-7
15. WHO. Safe Surgery Saves Lives Initiative checklist.
http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_
resources/SSSL_Checklist_finalJun08.pdf 2008
16. Jaber S, Jung B, Corne P, Sebbane M, Muller L,
Chanques J. An intervention to decrease complications
related to endotracheal intubation in the intensive care
unit: a prospective, multiple-center study. Int Care Med
2010; 36: 248-255
17. Union Européenne des Médecins Spécialistes
(UEMS). Training Requirements for the Specialty of
Anaesthesiology, Pain and Intensive Care Medicine.
European Standards of Postgraduate Medical Specialist
Training. 2013 www.uems.be
18. Canadian Medicolegal Professional Asspciation
(CMPA). Anesthesia airway management,“ examines the
medico-legal risks associated with the airway management
of adults by anesthesiologists. September 2005 / Revised
May 2008www.cmpa-acpm.ca
19. CMPA. Airway management issues in pediatric
anesthesia. 2010 www.cmpa-acpm.ca
20. Staender S.E.A, Manser T. Taking care of patients,
relatives and staff after critical incidents and accidents.
European Journal of Anaesthesiology 2012; 29 (7): 303-6
21. Fasting S, Gisvold SE. Serious intraoperative
problems – a five year review of 83, 844 anesthetics. Can J
Anaesth 2002; 49: 545–553
22. Swiss Foundation for patient Safety: http://www.
patientensicher-heit.ch
23. Szalados J. E. Liability and the Airway Specialist,
Anesthesiology News Guide to Airway Management 2013
– http://anesthesiologynews.com
AIRWAY IN CROATIA
616-089.5-051:371.38(497.5)
209710860
AIRWAY MANAGEMENT EDUCATION
IN CROATIA
EDUKACIJA U HRVATSKOJ U OBLASTI
ODRŽAVANJA DISAJNOG PUTA
Branka Maldini1,2, Tatjana Goranović2,3
Branka Maldini1,2, Tatjana Goranović2,3
1
Department of Anaesthesiology, Reanimatology and Intensive
Care Medicine, Sestre milosrdnice University Hospital Centre,
Zagreb, Croatia
2
Faculty of Medicine, University of Osijek, Osijek, Croatia
3
University Department of Anaesthesiology, Reanimatology and
Intensive Care Medicine, Sveti Duh University Hospital, Zagreb,
Croatia
1
Odeljenje Anesteziologije, reanimatologije i intenzivne terapije,
Kliničko-bolnički centar “Sestre milosrdnice”, Zagreb, Hrvatska
2
Medicinski fakultet, Univerzitet u Osijeku, Hrvatska
3
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno lečenje
“Sveti Duh” Univerzitetska bolnica, Zagreb, Hrvatska
Summary. Airway management is primarily a
manual skill that must be practiced continuously if it
is to achieve safe clinical practice. Official education
programs for residents are often insufficient to master
the specific airway management skills and do not follow
the latest trends. The paper describes our experiences
and thoughts on education of airway management in
Croatia. We propose postgraduate courses as successful
model for continuing medical education on the topic of
airway management.
Sažetak. Održavanje disajnog puta je u prvom redu
manuelna veština koja se mora kontinuirano praktikovati ukoliko se želi postići sigurna klinička praksa.
Propisani službeni programi edukacije specijalizanata
su često nedovoljni za savladavanje specifičnih veština
održavanja disajnog puta i ne slede najnovije trendove
U radu se prenose naša iskustva i razmišljanja o edukaciji u oblasti disajnog puta u Hrvatskoj. Predlažemo
kurseve kao uspešan model kontinuirane edukacije
održavanja disajnog puta.
Key words: airway management, education, teach-
Ključne reči: održavanje disajnog puta, edukacija,
učenje
ing
Introduction
A
irway management is a medical procedure
that maintains the patency of anatomical
structures between the lungs and the external
environment and thus allows airflow to the alveoli,
i.e. ventilation. Moreover controlled airway reduces
the risk of aspiration of gastric contents into the
lungs.
Airway management is primarily the subject of
interest and training in anaesthesiology, intensive
medicine, emergency medicine, reanimatology and
providing first aid.
Modern approach to airway management
assumes the use of appropriate devices to maintain
a clear airway in the hands of experienced and
trained professionals. The constant development of
new tools for maintaining airway and technology,
particularly videolaryngoscopy, increases the choice
available, but presents the educational challenge
as well. Given that airway management means
the maintaining of the key vital function, which
directly affects the safety of patients, it is important
to ensure the consistent quality of the procedure.
In addition, it is known that a differential
approach to maintain the airway reduces the
Address: Branka Maldini, Sestre milosrdnice Univerzitetsko-bolnički centar, Vinogradska cesta 29, 10000 Zagreb, Hrvatska
tel: 00385 99 3787 416, e-mail: [email protected]
286
patients’ mortality and morbidity1. Therefore,
nowadays it is recommended to maintain the airway
by using the standard methods that are adapted to
different groups of staff and patients while being
consistent with current guidelines and algorithms
which require continuous medical education of
the staff1. Helsinki Declaration on patient safety
in anaesthesiology from 2010 promotes not only
the standards of safe anaesthesia practice, which
include the airway management , but also notes
that “education has a key role in improving patient
safety” 2,3.
Organisation of airway management
education in Croatia
Obligation of mastering airway management
techniques is described in the official program
for physician trainees and programs for different
specific specializations.
According to the program for trainee doctors
in Croatia (National Gazette 114/ 13)4 whose
internship lasts for five months it is necessary
to acquire the following competences in airway
management:
a) The basic clinical procedures - airway - 2
procedures
b) Program in emergency medicine (outpatient)
- Cabinet skills (5 days) - maintaining a patent
airway , artificial breathing and administration of
oxygen (casting head with raising the lower jaw 5 procedures , pushing the lower jaw forward - 5
procedures, lateral position -5 procedures, setting
oropharyngeal airway – 5 procedures, setting
nasopharyngeal airway - 5 procedures, suction
of the airways - 5 procedures, management of a
foreign body in the airways - 5 procedures, the use
of oxygen through a nasal catheter and a mask with
a reservoir - 5 procedures, the method of artificial
respiration “ mouth -to-mouth “ and “ mouth-tonose “ - 5 procedures, using CPR pocket mask - 5
procedures , bag- mask ventilation for one person
(10 procedures , bag- mask ventilation for two
persons ( 10 procedures ), endotracheal intubation
- 20 procedures , the use of laryngeal masks - 10
procedures, the use of the I- gel mask – 5 procedures.
Training for the specialty of anaesthesiology
and intensive care medicine in Croatia (National
Gazette 100/2011)5, which lasts for five years,
includes a defined number of procedures relating
SJAIT 2014/5-6
to the maintenance of airway only within parts
of reanimatology and selected chapters from
emergency medicine, according to which the
trainee must:
• Perform endotracheal intubation (adults):
40 procedures
• Perform endotracheal intubation (children
under 5 years of age): 10 procedures
• Use the manual ventilation and mechanical
ventilation in emergency patients (adults): 40
procedures
• Use the manual ventilation and mechanical
ventilation in emergency patients (children aged
under 5 years): 10 procedures
• Perform crycoidectomy or percutaneous
tracheostomy: 5 procedures.
In parts of the program of general and special
anaesthesia it is stated that the trainee must perform
a certain number of anaesthesia, but it does not
specify the method of maintaining the airway.
In 2012 the new specialty of Emergency Medicine
(National Gazette 100 /2011)5 was introduced
officially in Croatia. Emergency medicine trainees
spend part of their training at anaesthesiology
departments where they have a chance of mastering
the airway management’s techniques in real
situations.
During their round at anaesthetic department,
emergency medicine trainee should acquire the
following competencies with the designation
levels in parentheses (1- the trainee has mastered
the topic area at the basic level and needs help to
work and solve the problem of thematic areas; 2the trainee has partially mastered the topic area
and with partial supervision is able to work and
solve problems of thematic areas; 3- the trainee has
fully mastered the topic area, knows the relevant
literature and is able to work independently and
solve problems of thematic areas):
• Demonstrate the skill ventilation adults
with bag and mask (3)
• Demonstrate the skill of orotracheal
intubation adults (3)
• Demonstrate the skill nasotracheal
intubation adults (3)
• Demonstrate the skill of laryngeal mask
placement in adults and children(3)
• Demonstrate the skill of performing
crycoidectomy (3)
During their round at out hospital emergency
AIRWAY IN CROATIA
medicine, emergency medicine trainee must acquire
the following competencies with the designation
levels in parentheses(1- the trainee has mastered
the topic area at the basic level and needs help to
work and solve the problem of thematic areas; 2the trainee has partially mastered the topic area
and with partial supervision is able to work and
solve problems of thematic areas; 3- the trainee has
fully mastered the topic area, knows the relevant
literature and is able to work independently and
solve problems of thematic areas):
• Demonstrate the airway management if
partially and completely obstructed with foreign
body (3)
• Demonstrate the skill of opening and
maintaining a patent airway - manual method ,
placing of oro- and nasopharyngeal airway (3)
• Apply suction apparatus (3)
• Demonstrate the skill of ventilation with
bag and mask in adults and children (3)
• Demonstrate the skill ventilation with bag
and mask in newborns (3)
• Demonstrate the skills of endotracheal
intubation out hospital (3)
• Demonstrate the skill of placing laryngeal
mask in adults and children ( 3 )
• Demonstrate the skill of crycoidectomy (3)
During their round at otolaryngology
department, emergency medicine trainee must
acquire the following competencies with the tag
level in parentheses (1- the trainee has mastered
the topic area at the basic level and needs help to
work and solve the problem of thematic areas; 2the trainee has partially mastered the topic area
and with partial supervision is able to work and
solve problems of thematic areas; 3- the trainee has
fully mastered the topic area, knows the relevant
literature and is able to work independently and
solve problems of thematic areas):
• Demonstrate the skill of performing direct,
indirect laryngoscopy (2)
• Demonstrate knowledge of the indications,
contraindications and complications of the surgical
technique of opening the airway (3)
• Demonstrate the skill of performing
crycoidectomy (3)
• Demonstrate the skill of airway management
in patients with facial major trauma (3)
In the specialty program of emergency medicine
there has not been specified the number of required
287
procedures to reach the required competency. At
the moment of writing this article, we still have no
emergency medicine specialists who finished their
training according to this program so we can not
give any feedback on how well they manage airway
in their daily routine.
Trainees in neurology should perform 20
intubations during their program of training
which last for 5 years5. Trainees in general internal
medicine should perform 10 direct laryngoscope
intubations5.
The above described training programs do
no specify the details about the form, order and
method of evaluation of airway management
education. Supervisors confirm that the trainee has
mastered a defined part of the program by signing
the evaluation form of trainee’s competences.
Activites of Croatian Society of Difficult
Airway Management
Till 2011 there had been no organized form
of continuous training of airway management
in Croatia except the official program of
anaesthesiology training, which limited the
possibility of maintaining knowledge and skills
for the specialists who had finished their training.
Education was sporadic and partly realized through
individual educations abroad, visits to expensive
workshops and conferences, and partly through the
presentation of new industrial products.
Considering all these circumstances, in
2011 it was established as part of the Croatian
Medical Association, Croatian Society of Difficult
Airway Management. The Society organizes
three postgraduate courses of continuing medical
education on the topic of airway management:
1. “The latest insights , skills and techniques
to establish airway “ ;
“Fiberoptic intubation in airway management
“ ;”Airway management in outpatient facilities.”
The courses are held once a year, however, if there
is interest for particular course, it can be repeat
within a year. Courses “The latest insights, skills
and techniques of establishing an airway” and
“Fiberoptic intubation in airway management” have
been held from 2011. This year they have been held
the fourth in a row. The course “Management of the
airway in outpatient“ is organized in collaboration
with the Department of Emergency Medicine in
288
Zagreb in 2013 for the first time. However till now,
because of the great interest, it has been held third
times. The courses have been supported by academic
institutions: Faculty of Medicine in Zagreb and
Osijek and Sestre milosrdnice University Hospital
Centre. Participants are residents and specialists
in anaesthesiology, emergency medicine, intensive
care medicine, neurology and doctors employed in
emergency medical care. Through workshops and
practical demonstrations participants are taught
basic and advanced knowledge and skills helped to
maintain the airway on the model, and then after a
mastery of technique also used in operating rooms.
Participants are encouraged to apply their newly
acquired knowledge and skills as soon as possible
and as often as possible upon their return to their
own site in their home hospitals.
Discussion
Airway management is primarily a manual skill
that must be practiced continuously if it is to achieve
safe clinical practice 6,7. Official education programs
should contain a minimum of procedures that
ensure self-mastery. The essence of official programs
is the assurance of comparable knowledge. In this
way mastering certain number of airway techniques
procedures becomes obligation for everybody.
This is completely opposite from romantic view of
some (we would add archaic view) who still think
that mastering skills in medicine is an individual
expression of enthusiasm.
Currently available written training programs
in Croatia 5 are, in our opinion, insufficient
in quantitative specification of certain airway
procedures. Literature data indicate that a certain
number of repetitions are required for mastering
skills in airway management. The literature
cites the need for 30 procedures for mastering
direct laryngoscopy8; 5 for opticlaryngoscopy9;
20 for intubation with Bonfils fiberscope10; 10
for fiberoptic intubation11. Fortunately clinical
practice, at least during training in anesthesiology,
assures more than enough airway procedures,
although unspecified in the official program, to be
taught and leant. However, that is not the case for
other specializations or training programs. So we
think that all existing programs should be reviewed
from the point of increasing the number of airway
procedures, particulary procedures with new
SJAIT 2014/5-6
airway tools such as videooptic laryngoscopy.
Another problem is the quality of education
airway that is not specifically mentioned in the
general definition of the specialization programs.
We believe that specialized courses with narrowly
defined airway topics better contribute to this
quality aspect. Official training programs that
come in the form of official gazettes, which have
long procedure of adoption and acceptance, are
too sluggish and inert. On contrary, programs of
postgraduate courses are more flexible. During
postgraduate courses it is much faster and easier
to transfer information, and their programs are
more prone to change. Furthermore, feedback
you get from the evaluation of the quality of the
course, which takes place at the end of each course,
gives possibility to redesign and improve next
course. From our experience we can recommend
postgraduate courses as a form of training to
master the skills of maintaining the airway, and this
is evidenced by our students whose interest does
not wane.
Conclusion
In this article, we wanted to share our experiences
and thoughts on education airway in Croatia.
We hope that our example will be an incentive to
all stakeholders, especially our colleagues from
the region, to approach to airway education
management systematically and to contribute with
their own new solutions.
References
1. Dieck T, Koppert W. Helsinki Declaration on Patient
Safety in Anaesthesiology--part 9: Recommendations for
clinical airway management organisation. Anasthesiol
Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2013;48:600-7.
2. Rall M, van Gessel E, Staender S. Education, teaching
& training in patient safety. Best Pract Res Clin Anaesthesiol
2011;25:251-62.
3. Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith
AF The Helsinki Declaration on Patient Safety in
Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2010 ;27:592-7.
4. Pravilnik o pripravničkom stažu doktora medicine.
Narodne novine. 2013; No. 114. Available at:
http://narodne-novine.nn.hr/clanci/
sluzbeni/2013_09_114_2489.html (Accessed: 8 July 2014)
5. Pravilnik o specijalističkom usavršavanju doktora
medicine. Narodne novine. 2011, No. 100. Available at:
http://narodne-novine.nn.hr/clanci/
AIRWAY IN CROATIA
sluzbeni/2011_09_100_2057.html (Accessed: 8 July 2014)
6. Deakin CD, King P, Thompson F. Prehospital
advanced airway management by ambulance technicians
and paramedics:is clinical practice sufficient to maintain
skills? Emerg Med J 2009;26:888-91.
7. Raatiniemi L, Länkimäki S, Martikainen M.
Pre-hospital airway management by non-physicians
in Northern Finland -- across-sectional survey. Acta
Anaesthesiol Scand 2013;57:654-9.
8. Toda J, Toda AA, Arakawa J.Learning curve for
paramedic endotracheal intubation and complications. Int
J Emerg Med. 2013;6:38.
9. Savoldelli GL, Schiffer E, Abegg C, Baeriswyl V,
Clergue F, Waeber JL. Learning curves of the Glidescope,
the McGrath and the Airtraq laryngoscopes: amanikin
study. Eur J Anaesthesiol 2009 ;26:554-8.
10. Falcetta S, Pecora L, Orsetti G, Gentili P, Rossi
A, Gabbanelli V et al.The Bonfils fiberscope: a clinical
evaluation of its learning curve and efficacy in difficult
airway management. Minerva Anestesiol 2012;78:176-84.
11. Johnson C, Roberts JT. Clinical competence in the
performance of fiberoptic laryngoscopy and endotracheal
intubation: a study of resident instruction. J Clin Anesth
1989;1:344-9.
289
290
SJAIT 2014/5-6
VIDEO-ASSISTED LARYNGOSCOPY IN PEDIATRIC PATIENT
616.22-072.1-053.2
209713164
The paper was presented at the Second International Symposium on pediatric airway, Podgorica (May,
2014).
Rad je saopšten na Drugom internacionalnom simpozijumu o pedijatrijskom disajnom putu, Podgorica (maj, 2014. god.)
ROLE OF VIDEO-ASSISTED
TEHNIQUES FOR AIRWAY
MANAGEMENT IN
PEDIATRIC PATIENT
ULOGA VIDEO-ASISTIRANIH
TEHNIKA U OBEZBEĐIVANJU
DISAJNOG PUTA KOD
PEDIJATRIJSKIH PACIJENATA
Massimiliano Sorbello1, Salvatore Nicosia,1
Marijana Karisik2, Dusanka Janjevic3
Massimiliano Sorbello1, Salvatore Nicosia,1
Marijana Karišik2, Dusanka Janjevič3
1
Anesthesia and Intensive Care, AOU Policlinico Vittorio Emanuele, Catania, Italy
2
Department of Pediatric Anesthesia, Institute for Children Diseases, Podgorica, Montenegro
3
Department of Ear, Nose and Throat, Clinical Center of Vojvodina, Novi Sad, Serbia
1
Odeljenje anesteziologije i intenzivne terapije, Poliklinika Vitorio Emanuel, Katania, Italija
2
Odeljenje anestezije, Institut za bolesti dece, Podgorica
3
Odeljenje za uho, grlo i nos, Klinički centar Vojvodine, Novi
Sad
Summary. This paper presents the types of video
laryngoscopy, used in the pediatric population and their role in securing the airway in children. The benefits
of video-laryngoscopy are outlined, which are generally
associated with better visualization of the glottis. On the
other hand, video laryngoscopy lasts longer, especially if
done by inexperienced anaesthesiologists, and does not
provide protection from desaturation or other complications in high-risk patients and problematic airway. In
the literature there is still not enough evidence regarding the question whether advantages or disadvantages
of video laryngoscopy prevail over conventional laryngoscopy in the management of the airway in children.
Sažetak. U radu su prikazane vrste video-laringoskopa koji se koriste u pedijatrijskoj populaciji i njihova uloga u obezbeđivanju disajnog puta kod dece.
Ukazano je na prednosti video-laringoskopije koje su,
uglavnom povezane sa boljom vizuelizacijom glotisa.
Sa druge strane, videolaringoskopija duže traje, osobito
kod nedovoljno iskusnih anesteziologa, i ne pruža zaštitu od desaturacije ili drugih komplikacija kod rizičnih
pacijenata i problematičnog disajnog puta. Još uvek
nema dovoljno dokaza u literaturi da li preovlađuju
prednosti ili nedostaci videolaringoskopije nad konvencionalnom laringoskopijom u zbrinjavanju disajnog
puta kod dece.
Key words: pediatric patients, airway management,
video-laringoscopy
Ključne reči: pedijatrijski pacijenti, obezbeđenje
disajnog puta, video-laringoskopija
Introduction
Airway characteristics are different in children
(especially if less than one year of age: large occiputs, larger tongue, floppy omega shaped epiglottis and cranially located larynges are main anatomical differences); functional residual capacity (FRC)
and oxygen consumption are respectively lower
and higher if compared to adults, thus resulting in
faster desaturation because of lower reserve3.
Real difficulties are rare and they usually correspond to important macroscopic findings which
can’t be undiagnosed or unpredicted. When a real
A
irway management in pediatric patients is
a specific skill which gives perfect example
of experience related difficulties. Laryngoscopy per
se is rare to be difficult in pediatric patients, with a
low incidence of 1.35% in children if compared to
5.8% in adults1,2.
Nevertheless, in case of poor experience, even
not really difficult cases might become extremely
challenging, for many reasons.
Address: Marijana Karišik, Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore, Ljubljanska bb, Podgorica,
tel: + 382 69 700 008, e-mail: [email protected]
292
difficulty is encountered in pediatric patients, it
is normally a severe difficulty with contemporary
high risk for ventilation, that is why special techniques (spontaneous breathing, volatile induction
and limited use of neuromuscular blocking agents)
and devices (LMA, fiberoptic bronchoscope and
combined “dedicated airway” use) are commonly
first and safest choice.
Starting from this point of view, we can now ask
if there is a role for videolaryngoscopes in pediatric
population.
Technical advances in laryngoscopy
Continuous technical evolution in the field of
Medicine is reflected also in the field of Anesthesia,
and videolaryngoscopes are result of natural evolution of concept of laryngoscopy during the last
seventy years.
Different conventional, or “direct” laryngoscopes have been developed since introduction of
MacIntosh laryngoscopes, with special features for
pediatric or neonatal patients, such as Miller blade.
Whichever the blade, anyway, idea is always to obtain a straight line of sight between the physician’s
eye and the larynx, by positioning correctly the patients and lifting and levering oropharyngeal structures so to obtain direct laryngeal visualization.
In practical terms, obtaining this alignement is
technically easier in pediatric patients if compared
to adults, even because many of the reasons which
could limit “line of sight ” (such a smacroglossia,
reduced mouth opening, reduced neck motility,
scars, burns, and other comorbidities related to
difficult laryngoscopy) are more rare or difficult to
observe in newborns or pediatric population. There
is actually evidence that most of referred difficulties in pediatric population could be considered as
“pseudo-difficulties” more related to low skill with
management of pediatric patients rather with difficult laryngoscopy per se3.
Do we really need video-laryngoscopy?
If we look at numbers, we might admit that conventional laryngoscopy is successful and effective
in around 98,5%, so performance of any competitor
should be compared with this result and keeping in
mind the real cost/benefit ratio, with a theoretical
little or no advantage in low risk patients4.
SJAIT 2014/5-6
What is then, or which could be, real advantage
of use of videolaryngoscopes in pediatric population? Part of the answer probably lies in different
concept underlying videolaryngoscopy. It has also
been referred as “indirect” laryngoscopy because
view of airway structures is not any more related
to obtaining line of sight, while being result of airway structures visualization on external or buildin screens thanks to images obtained via optical or
electronic systems.
This way, any difficulty to straighten oropharyngeal and laryngeal axis is overcome by moving observer’s eye close to the larynx, with final result that,
as a general rule, difficult laryngoscopy is extremely
rare with use of videolaryngoscopes.
On other hand, there are many prices to pay for
such a result: videolaryngoscopes, especially the so
called “channeled”, are bulkier than conventional
laryngocopic blades, they can have some potentially harmful “blind spots” and they move concept of
difficulty from laryngoscopy to intubation. Especially if using unchanneled devices, real difficulty
remains negotiating addressing and passage of endotracheal tube through vocal cords, with result
that some studies underline that time to intubate
is longer with videolaryngoscopes if compared to
classic laryngoscope and occurrence of desaturation is higher, especially in critical patients5 (concept which we could extend also to physiologically
limited FRC patients such as pediatric population)3.
Other not less important point is developement
of dedicated skill for use of videolaryngoscopes: if
compared to classic laryngoscopy, there is a further
intermediate point in coordination between eye
and hand during intubation manouvres, which is
external screen. This might result in longer time to
intubate, initial difficulty or incoordination and fail
to produce fine tuning manoeuvres during laryngoscopy as when direct view is obtained, because
observing on external screen.
For all these reasons, use of videolaryngoscopes
and expected demontration of superiority versus
conventional laryngoscopy still remains topic of
debate and leaves many questions unanswered5.
VIDEO-ASSISTED LARYNGOSCOPY IN PEDIATRIC PATIENT
293
Specific considerations in
pediatric population
Types of video laryngoscopes
for pediatric patients
On other hand, there are specific considerations
to be made with pediatric population.
Not all centres or hospital can have privilege of
a dedicated group for pediatric anesthesia (which
should be anyway goal of any health institution),
so any device which allows a second opportunity
and which could theoretically minimize weight of
low-experience bias can be extremely useful, especially if its use remains effective in terms of low
complication rate.
We already affirmed that a pediatric difficult
intubation is usually predictable as it is associated
with important anatomical abnormalities, not rarely due to inherited causes or congenital syndromes.
In this cases, use of flexible fibreoptic bronchoscopy
(more or less combined with dedicated airway such
an extraglottic device allowing passage of bronchoscope) remains the standard of care, whereas it requires specific training and skill, which are probably even more challenging to perform in pediatric
difficult airways.
Developement of such a skill is long and difficult, even taking account of incidence of really difficult cases in pediatric population and of difficulty
to simulate these scenarios in any training program.
So, also in this case, potential role of videolaryngoscopes could be an intermediate skill step, easier
than fiberoptic and different than conventional laryngoscopy, to grant a further attempt while maintaining adequate standards of safety.
Last but not least, we should never forget that
no videolaryngoscope can provide adequate ventilation or oxygenation; so, whenever expected or
unexpected difficulty means oxygenation impairment, no one of these devices, or fiberoptic, could
be the solution, but fast and early use of alternative
ventilation strategies, first of wich remains use of
extraglottic devices.
Finally, issues of costs, which for any available
device are still much higher than classic laryngoscopy, should always be balanced on number
of anesthetics performed, number of critical cases
and presence of effective, low risk and lower cost
alternatives (LMA, but MacIntosh as first consideration).
If looking at the Market, There are four videolaryngoscopes with blades available for use in neonates and children:
- Glidescope (Verathon Medical Inc., Bothell,
WA, USA)
- Truview (Truphatek, Netanya, Israel)
- Storz (Karl Storz, Tuttlingen, Germany)
- AirtraqTM (Prodol, Vizcaya, Spain)
First three devices are unchanneled devices often requiring use of styletted tube to perform intubation. Common theoretical advantages are familiarity with approach in laryngoscopy(closer to
classical one), less bulky devices with more room
for tube manoeuvring and generally higher optical definition due to electronic video system rather
than lenses (except for Truview).
Truview hase a patented design blade with
straight course and curved tip and is based on optical system, with both eyepiece and option for external camera and screen connections. Glidescope
comes in both reusable and single use blade versions, and offers a wide external screen and a viewing system based on digital camera. Storz system
offers both normal and difficult airways blades with
external screen and digital camera.
Airtraq is the only one channelled, thus not requiring styletted tube, with different models also
for nasotracheal intubation; it is based on optical
viewing system with external eyepiece or option
for supplementary camera and screen. Presence
of tube channel on one hand results in no need for
stylet, possibility to use introducer and theoretical lower risk of perfect view-intubation difficulty
combination; on other hand, price to pay is larger
dimensions for blade with result of bulkier device
requiring more room in oral cavity and superior
mouth opening if compared to MacIntosh or other
videolaryngoscopes.
The advantages of video laryngoscopy in
children: is there evidence?
There is poor literature contribution on use of
videolaryngoscopy in children, much less than in
adults, and majority of published papers are case
reports, case series or studies on manikins. Only
few papers compared videolaryngoscopy with con-
294
ventional laryngoscopy as randomized controlled
studies, finding similar results that for adult patients, which can be summarized in better laryngeal view, effective intubation and longer time for
manoeuvering for videolaryngoscopes.
A retrospective case series for airway management in 41 general anesthetics for mucopolysaccharidosis pediatric patients using Airtraq6 showed
rescue role for this device in one case after failed
conventional laryngoscopy; a prospective study on
18 children with known difficult airways7, showed
that Glidescope resulted in a better view and higher
success of intubation when compared to conventional direct laryngoscopy. Other studies have been
published to assess performance of Airtraq8,9, or
Storz system10, Glidescope Cobalt11or Airtraq12versus MacIntosh, with promising results, or to compare videolaryngoscopes in pediatric patients populations13.
A very recent paper by Ali et Al, describing use
of pediatric Airtraq, results not only in high performance for this device but also to show shorter time
for intubation and lack of complications if compared to Macintosh14, taking account that all airtraq
users were skilled in use of device in both adult and
pediatric population.
In any case, just as for adult patients studies,
main point to be reviewed is choice of suitable
scoring system to assess laryngeal view when comparing videolaryngoscopes and conventional ones,
because standard approach with classical Cormack
and Lehane grading is someway unfair, and overfavours indirect laryngoscopes performance15. Other point to be cleared, and specifically for clinical
implications in pediatric patients, is if videolaryngoscopy results in longer time if compared with laryngoscopy, if this has clinical meaning in pediatric
population and if it is worth the effort to pay this
due if thinking of routine clinical use.
If we have to imagine future developement and
result, probably also experience in pediatric population will result in excellent performance for
videolaryngoscopes during laryngoscopy in pediatric population, thanks to different conceptual approach with no need for line of sight.
Main questions which remain unanswered, and
which deserve high quality studies to recognize
value of this devices, are wheter shape of blade can
affect performance (Ali et all14, for example, observe that exaggerated and anatomical curvature
SJAIT 2014/5-6
of Airtraq blade successfully contributes to provide
advantages in glottic exposure even in pediatric
patients with anterior positioned glottis), if device
dimensions can be use-limiting and if different approaches with channeled or unchanneled devices
offer some advantage or may affect incidence of
evenctual complications.
Conclusion
Universal adoptance of appropriate laryngoscopic difficulty grading will allow to assess real
advantage over MacIntosh and will provide homogeneous data to understand if time to manoeuver
is longer with videolaryngoscopes, how much it
might depend on skill and, not less important, if
this might affect morfbidity of intubation.
Considering that MacIntosh approach, despite
its age, remains the most common, cheap and actually effective approach to routine airway management in pediatric population, task for videolaryngoscopes is challenging, probably much more than
in adult population, where real advantage of these
devices is clearer. Until that day, what is really important is to develop and maintain adequate skills
for airway management in pediatric patients, taking account that main cause of difficulty remains
poor experience, and call for videolaryngoscopes
in pediatric population, while seeming natural result of evolution and technology, could only remain
a “cosmethic” solution and not really effective approach for the problem.
References
1. Heinrich S, Birkholz T, Ihmsen H, Irouschek A,
Acker- mann A, Schmidt J. Incidence and predictors
of difficult laryngoscopy in 11,219 pediatric anesthesia
procedures. Pediatric Anesthesia 2012; 22:729-36
2. Shiga T, Wajam Z, Inoue T, Sakimoto A. Predicting
difficult intubation in apparently normal patients: a
meta-analysis of bedside screening test performance.
Anaesthesiology 2005;1032:429-37
3. Frova G, Guarino A, Petrini F, Merli G, Sorbello M.
Recommendations for airway control and difficult airway
management in paediatric patients. Minerva Anestesiol.
2006 Sep;72(9):723-48
4. Mathew PJ. Videolaryngoscopy - Is there a role
in paediatric airway management? Minerva Anestesiol
2013;79:1326-28
5. Merli G, Guarino A, Petrini F, Sorbello M, Frova
G. Should we really consider to lay down the Macintosh
VIDEO-ASSISTED LARYNGOSCOPY IN PEDIATRIC PATIENT
laryngoscope? Minerva Anestesiol. 2012 Sep;78(9):1078-9
6. Osthaus WA, Harendza T, Witt LH, Jüttner B,
Dieck T, Grigull L et al. Paediatric airway management in
mucopolysaccharidosis 1: a retrospective case review. Eur J
Anaesthesiol 2012;29:204-7
7. Armstrong J, John J, Karsli C. A comparison
between the GlideScope Video Laryngoscope and direct
laryngoscope in paediatric patients with difficult airways a pilot study. Anaesthesia 2010;65:353-7
8. Shimada N, Hirabayashi Y, Taga N, Takeuchi M, Seo
N. Airtraq optical laryngoscope: clinical assessment of its
per- formance in 100 children. Masui 2011;60:168-72
9. Hirabayashi Y, Shimada N. Airtraq® optical
laryngoscope: initial clinical experience in 20 children. J
Anesth 2010;24:148-9
10. Macnair D, Baraclough D, Wilson G, Bloch M,
Engelhardt T. Pediatric airway management: comparing
the Berci-Kaplan videolaryngoscope with direct
laryngoscopy. Pediatric Anesthesia 2009;19:577-80
11. Fiadjoe JE, Gurmaney H, Dalesio N, Sussman
E, Zhao H, Zhang X, Stricker PA. A prospective
randomized equivalence trial of the Glidescope cobaltR
Videolaryngoscope to traditional direct laryngoscopy in
neonates and infants. Anesthesiology 2012;116:622-8
12. White MC, Marsh CJ, Beringer RM, Nolan JA,
Choi AY, Medlock KE et al. A randomised, controlled trial
comparing the Airtraq® TM optical laryngoscope with conventional laryngoscopy in infants and children. Anesthesia
2012;67:226-31
13. Sorensen MK, Holm-Knidsen R. Endotracheal
intubation with airtraq versus storz videolaryngoscope
in children younger than two years - a randomized pilotstudy. BMC Anesthesiology 2012;12:7-11
14. Ali QE, Amir SH, Firdaus U, Siddiqui OA, Azhar
AZ. A comparative study of the efficacy
of Pediatric
Airtraq®
with conventional laryngoscope in children.
Minerva Anestesiol 2013;79:1366-70
15. Swann AD, English JD, O’Loughlin EJ. The
development and preliminary evaluation of a proposed new
scoring system for videolaryngoscopy. Anaesth Intensive
Care 2012;40:697-701
295
296
SJAIT 2014/5-6
ALGORITHMS IN THE EMERGENCY PEDIATRIC AIRWAY SITUATION
616-083.98-053.2;
615.816/.817-053.2
209713676
­­­­
THE
CROSS POINT OF TWO ALGORITHMS IN THE EMERGENCY
PEDIATRIC AIRWAY SITUATION
DODIRNE TAČKE IZMEĐU DVA
ALGORITMA ZA VREME URGENTNOG
TRETMANA DISAJNOG PUTA U
PEDIJATRIJI
Biljana Shirgoska1, 2, Jane Netkovski1, 3
Biljana Shirgoska1, 2, Jane Netkovski1, 3
1
Medical Faculty, Ss. Cyril and Methodius University, Skopje,
Macedonia
2
Anesthesia Department, ENT University Clinic, Skopje,
Macedonia
3
ENT Department, ENT University Clinic, Skopje, Macedonia
1
Medicinski fakultet Univerziteta “Sv. Kiril i Metodij”, Skoplje,
Makedonija
2
Odeljenje anesteziije, ORL Univerzitetska Klinika, Skoplje,
Makedonija
3
ORL Univerzitetska Klinika, Skoplje, Makedonija
Summary. The aim of this study was to research the
point where two algorithms, the algorithm for pediatric advanced life support and the algorithm for difficult pediatric airway management, cross on the field of
airway.
Method. For that purpose we compared the algorithms for resuscitation: American and European algorithms (AHA and ERCalgorithm) with the algorithm
for unexpected pediatric airway (Marcus Weiss algorithm).
Results. Our clinical practice showed that the first
steps in pediatric life support were extremely important.
Ventilation and oxygenation were of utmost importance, because the large percentage of asphyxia arrests
happened during the transportation without adequate
ventilation. When bag-mask ventilation was unsuccessful and endotracheal intubation was not possible, the
LMA was acceptable airway for oxygenation and ventilation - we had to switchto the algorithm for difficult
airway management for pediatric patient.If the ventilation was not effective, rescuer had to perform endotracheal intubation. Endotracheal intubation in infants
and children required special training because the pediatric airway anatomy differs from that of the adult. We
had to have a second plan to manage the airway if we
could not achieve intubation.We had to switchon the
algorithm for unexpected pediatric airway for pediatric
patient.
Conclusion. Emergency airway problems in pediatric patients required clear and critical concepts,
formulated strategy and plan. Our plan was based on
Sažetak. Cilj ove studije bio je da se istraži tačka
u kojoj sa algoritma za napredne mere održavanja života u pedijatriji treba preći na algoritam za tretman
otežanog disajnog puta u pedijatriji, u urgentnim situacijama.
Metod. U tu svrhu smo poredili algoritme za reanimaciju: američke i evropske algoritme (AHA i ERCalgorithm) sa algoritmom za neočekivano problematičan
disajni put u pedijatriji (Marcus Weisss algoritam).
Rezultati. Naša klinička praksa je pokazala da su
prvi koraci u održavanje života u pedijatriji bili su
izuzetno važni. Ventilacija i oksigenacija su od izuzetne
važnosti, jer veliki procenat asfiksije i aresta nastaje u
toku transporta bez adekvatne ventilacije. Kada je ventilacija preko maske bila neuspešna i endotrahealna intubacija nije bila moguća, LMA bila prihvatljiva za uspostavljanje disajnog puta i ventilaciju - morali smo da
se prebacimo na algoritam tretman otežanog disajnog
puta kod pedijatrijskog bolesnika. Ako ventilacija nije
bila efikasna, spasilac je morao da izvrši endotrahealnu intubaciju. Endotrahealna intubacija kod odojčadi
i dece zahteva specijalnu edukaciju, jer se anatomija disajnoh puteva u pedijatriji razlikuje od odraslih.
Morali smo da imamo rezervni plan za tretman disajnog puta, ukoliko nismo mogli da intubiramo. Morali
smo da pređemo na algoritam za neočekivano problematičan disajni put u pedijatrijskog bolesnika.
Zaključak. Urgentni problematični disajni put
u pedijatrijskih bolesnika, zahtevaju jasne i kritične
koncepte, formulisanu strategiju i plan. Naš plan je
bio zasnovan na evropskom algoritmu za napredne
Address: Biljana Shirgoska, Medicinski Fakultet, Univerzitet Sv. Kiril i Metodij, Majka Tereza 17, 1000, Skoplje
tel: +38975268760, e-mail: [email protected]
298
SJAIT 2014/5-6
European algorithm for pediatric advanced life support. If we reached the point that we had unexpected
difficult airway, we were managing it according to the
algorithm that we implemented at national level, the
algorithm for unexpected pediatric airway(Weiss and
Engelhardt): The rigid bronchoscope with an airway
exchange catheter for subsequent tracheal intubation or
surgical cricothyroidotomy for emergency access of the
airway.
mere održavanja života u pedijatriji. Ako smo došli
do tačke u kojoj smo imali neočekivano problematičan
disajni put, upravljali smo se prema algoritmu koji
smo implementirali na nacionalnom nivou, algoritmu
za neočekivani problematičan disajni put u pediatriji
(Weiss and Engelhardt): rigidni bronhoskop sa kakekerom za razmenu gasova i kasniju intubaciju traheje ili hiruršku krikotiroidotomija za hitno obezbeđivanje disajnog puta.
Key words: pediatric advance life support, difficult
pediatric airway, algorithms
Ključne reči: napredne mere održavanja disajnog
puta u pedijatriji, otežan disani put, algoritmi
Introduction
tion for establishing the airway, the compromised
airway could arise to problematic or difficult airway in the emergency room at ENT departments.
In this situation, we had to think about the difficult
airway pediatric algorithms and make another plan
according to the guidelines.
The use of the algorithms become usual every
day practice in the operating theatre and outside the
operating room. The ERC (European Resuscitation
Council) every fifth year suggests the algorithms
for basic and advanced life support for adults and
for pediatric patients.
As ENT anesthesiologist and surgeon, we had
the challenge to share emergency situations in
which our knowledge and skills for difficult airway
management became necessary. For those situations we had to think about and use the algorithm
for difficult pediatric airway management.
The identification of the antecedent stages of respiratory failure was a priority, and effective early
intervention in pediatric patient was lifesaving.
Assessment of potentially critically ill child
started with assessment of the airway and breathing. Congenital abnormalities in the airway structures, trauma, acute inflammation or foreign bodies
that make airway obstruction, could lead to respiratory failure.
Signs of respiratory failure include:
• Respiratory rate outside the normal range
for the child’s age.
• Initially increased work of breathing, which
may progress to inadequate or decreased work of
breathing as the patient tires or compensatory
mechanisms fail, additional noises such as stridor,
wheeze, grunting, or the loss of breath sounds.
• Decreased tidal volume marked by shallow
breathing, decreased chest expansion or decreased
air entry at auscultation.
• Hypoxemia and cyanosis.
In this step of resuscitation we had to be guided
by the ERC algorithm for pediatric advanced life
support. If the pediatric patient needed the intuba-
Aim
The aim of this study was to research the point
where two algorithms, the algorithm for pediatric
advanced life support and the algorithm for unexpected pediatric airway, cross in the emergency situations.
Methods
For that purpose we used comparative method,
so we compared the algorithms for resuscitation:
American and European algorithms (American
Heart Association - AHA algorithm 1 and European
Resuscitation Council - ERC algorithm 2) with algorithm for difficult airway management (Marcus
Weiss algorithm)10 to find the point where these algorithms cross on the field of airway.
Why do we need to compare two different algorithms? Because as empoyed at Ear, Nose and
Throat surgery (ENT) Clinic and we had a lot of
pediatric patients with obstructive airway problems that need our knowledge and skills, especially
in emergency situations. The algorithm that secure
pediatric airway in emergency situations, or the
combination of both of them, was the best way to
use as a guide for the lifesaving situations.
In fact, we were interested in the key point, when
we had to switch from the algorithm for resuscitation to the algorithm for difficult pediatric airway
management.
ALGORITHMS IN THE EMERGENCY PEDIATRIC AIRWAY SITUATION
Actually, we used the algorithm for pediatric advanced life support for resuscitation in emergency
situations, pediatric patients with upper airway respiratory distress syndrome: foreign bodies in the
upper airway, inflammation as epiglottitis, croup or
pathological substrates that made more than 50%
obstruction of the airway flow.
The second algorithm i.e.European pediatric
difficult airway management algorithm was used
in the situation when the normal airway become
difficult airway, defined as the emergency situation
when experienced and well trained anesthesiologist
could not ventilate the pediatric patient, could not
intubate or both.
Results
Our clinical practice showed that the first steps
in pediatric life support were extremely important. That means that during the transportation of
the pediatrics from another hospital to ours, which
is referent center in our country, ventilation and
oxygenation were of utmost importance, because
the large percentage of asphyxia arrests happened
during the transportation without adequate ventilation.
Unfortunately, ventilation was sometimes delayed because the equipment: bag, mask and oxygen
were not mobilized on time. Chest compressions in
a pediatric patient without any sign of breathing,
required only the hands of a willing rescuer. AHA
suggested to start CPR with chest compressions immediatelly, and ventilation starts after that. 1,2
The effectiveness of pediatric advanced life support (PALS) depended on high-quality CPR that
requires:
- adequate
compression
rate
(100
compressions/min),
- adequate compression depth (at least
one third of the AP diameter of the chest or
approximately 1 ½ inches (4 cm) in infants and
approximately 2 inches (5 cm) in children,
- complete recoil of the chest after each
compression, minimizing interruptions in
compressions,
- adequate ventilation.
The compression-to-ventilation ratio differed
(newly born and newborns – 3:1; infant two rescuer - 15:2) provided ventilations in the presence
of an advanced airway differed (newly born and
299
newborns – pause after 3 compressions; infants –
no pauses for ventilations). 3,4
If the ventilation was not effective, rescuer had
to perform endotracheal intubation, cuffed tracheal tubes could be used safely in infants and young
children. The size should be selected by applying a
validated formula5,6.
The safety and value of using cricoid pressure,
according the ERC algorithm, during tracheal intubation was not clear. They suggest modified or
discontinued cricoid pressure which we were not
using at all.
We used exhaled carbon dioxide (CO2), by capnography, to confirm correct tracheal tube position
as a mandatory monitoring. The capnography was
recommended by all algorithms for airway management.
Discussion
The cross point between two algorithms based
on our clinical experience could be defined in two
points:
1. Airway problems solved in PALS according to
ERC
Assessment of a potentially critically ill child
started with assessment of airway (A) and breathing (B). Abnormalities in airway patency or gas exchange in the lungs could lead to respiratory failure.
Signs of respiratory failure might be associated
with the signs of the other organs or systems that
were either affected by inadequate ventilation and
oxygenation or act to compensate the respiratory
problem. These were detectable in step C (circulation) of the assessment and include: increased
tachycardia (compensatory mechanism in an attempt to increase oxygen delivery), pallor, bradycardia (ominous indicator of the loss of compensatory mechanisms) and alteration in the level of
consciousness (a sign that compensatory mechanisms were overwhelmed).
The guidelines for these problems according to
ERC were:
- To open the airway and ensure adequate
ventilation and oxygenation with high-flow oxygen.
- To establish respiratory monitoring (first
line – pulse oximetry/SpO2).
- To achieve adequate ventilation and
oxygenation that might require use of airway
adjuncts, bag-mask ventilation (BMV), use of a
300
laryngeal mask airway (LMA), securing a definitive
airway by tracheal intubation and positive pressure
ventilation.
If a surgical airway is required we had to switch
to the algorithm for difficult airway management
for pediatric patient.
2. Airway problems solving in PALS according
to AHA
Oropharyngeal and nasopharyngeal airways
helped maintain an open airway by displacing the
tongue or soft palate from the pharyngeal air passages.
Oropharyngeal airways were used in unresponsive pediatric victims who did not have a gag reflex.
The rescuer had to select the correct size, because
an oropharyngeal airway that is too small might
push the base of the tongue further into the airway.
Nasopharyngeal airways could be used in children who had a gag reflex, but we had to pay attention to proper diameter and length. A nasopharyngeal airway that is too short might not maintain
an open airway, while one that is too long might
obstruct it. A small-diameter nasopharyngeal airway might be obstructed easily by secretions that
require frequent suctioning.
100% oxygenation was reasonable during CPR
because there was insufficient information on the
optimal inspired oxygen concentration. Once the
circulation was restored, we had to monitor systemic oxygen saturation and titrate the oxygen administration to maintain oxyhemoglobin saturation
≥94%.
If the patient had a perfusing rhythm, we had
to monitor oxyhemoglobin saturation continuously
with a pulse oximeter because clinical recognition
of hypoxemia was not reliable.
Bag-mask ventilation could be as effective, and
might be safer, than endotracheal tube ventilation
for short periods during out-of-hospital resuscitation.
In the prehospital setting it was reasonable to
ventilate and oxygenate infants and children with
a bag-mask device, especially if transport time was
short. Bag-mask ventilation required training in
selecting a correct mask size, maintaining an open
airway, providing a tight seal between mask and
face, providing ventilation, and assessing effectiveness of ventilation.
We had to use only the force and tidal volume
needed to just make the chest rise visible; to avoid
SJAIT 2014/5-6
delivering excessive ventilation. Excessive ventilation might cause air trapping and barotrauma in
patients with small airway obstruction. It also increased the risk of stomach inflation, regurgitation,
and aspiration.
If the infant or child was not intubated, we had
to pause after 30 chest compressions (1 rescuer) or
after 15 chest compressions (2 rescuers) to give 2
ventilations (mouth-to-mouth, mouth-to-mask, or
bag-mask). Each breath had to be delivered with an
inspiratory time of approximately 1 second. If the
infant or child was intubated, we had to ventilate at
a rate of about 1 breath every 6 to 8 seconds (8 to 10
times per minute) without interrupting chest compressions. It might be reasonable to do the same if
an LMA is in place.
It was possible in the victim with a perfusing
rhythm to see absent or inadequate respiratory effort. In that situation we had to give 1 breath every
3 to 5 seconds (12 to 20 breaths per minute), using
the higher rate for the younger child.
A two-person ventilation technique might be
preferable when personnel were available and might
be more effective than ventilation by a single rescuer if the patient had significant airway obstruction,
poor lung compliance, or the rescuer had difficulty
in creating a tight mask-to-face seal.
Although several supraglottic devices had been
used in children, clinical studies for these devices
were limited, except LMA. When bag-mask ventilation was unsuccessful and endotracheal intubation
was not possible, the LMA was acceptable airway
for oxygenation and ventilation - we had to switch
to the algorithm for difficult airway management
for pediatric patient.
Endotracheal intubation in infants and children
required special training because the pediatric airway anatomy differs from that of the adult. We had
to have a second plan to manage the airway if we
could not achieve intubation. We had to switch on
the algorithm for unexpected difficult airway for
pediatric patient. For verification of endotracheal
tube placement, we could use the following steps:
- To look for bilateral chest movement and
listen for equal breath sounds over both lung fields,
especially over the axillae.
- To listen for gastric insuflation sounds over
the stomach - they should not be present if the tube
is in the trachea
- To check for exhaled CO2 (End-Tidal CO2
ALGORITHMS IN THE EMERGENCY PEDIATRIC AIRWAY SITUATION
Monitoring).
- If there was a perfusing rhythm, to check
oxhemoglobin saturation with a pulse oximeter.
After securing the tube, we had to maintain the
patient’s head in a neutral position; neck flexion
may push the tube further into the airway, and extension may pull the tube out of the airway
If an intubated patient’s condition deteriorates,
we had to consider the following possibilities (mnemonic DOPE):
• Displacement of the tube
• Obstruction of the tube
• Pneumothorax
• Equipment failure
Exhaled CO2 detection (capnography) is recommended as confirmation of tracheal tube position
for neonates, infants, and children with a perfusing
cardiac rhythm in all settings (prehospital, emergency department, ICU, and operating room) and
during intrahospital or interhospital transport.
Trans tracheal oxygenation and ventilation
might be considered for patients with severe airway
obstruction above the level of the cricoid cartilage
if standard methods for managing the airway were
unsuccessful. Trans tracheal ventilation primarily
supported oxygenation as tidal volumes, but they
were usually too small to effectively remove carbon
dioxide. This technique was intended to be for temporary use while a more effective airway was obtained. 7,8
Difficulties with airway management in healthy
children with compromised airway were very frequent in our country and presented a major reason
for pediatric related cardiac arrest, death, and brain
injury. We had the same problems: rapid hypoxemia and respiratory acidosis that influenced on
children’s consciousness. Our conclusion was that
emergency airway problems in pediatric patients
requires clear and critical concepts, formulated
strategy and plan. Our plan was based on European
algorithm for pediatric advanced life support. If we
reached the point that we have unexpected difficult
airway, we were managing it according to the other
algorithm, the algorithm that we implemented at
the national level, the algorithm for unexpected pediatric airway (Weiss and Engelhardt algorithm).9
ASA published the closed claims analysis and
made the perioperative cardiac arrest registry at
anesthetized children with unanticipated difficult
airways with the same recommendations for unex-
301
pected difficulties in airway management. 10
Conclusion
The unexpected “can’t intubate, can’t ventilate”
situation in children is the worst case scenario. This
scenario is potentially relevant for the child with a
known or obvious acute severely compromised airway.
Emergency resuscitation strategy is that not
forced ventilation and oxygenation can maintained
oxygen blood saturation, to make a conditions for
ENT surgeon to find out the reason for the respiratory compromised airway. Severe respiratory
distress could be prevent with endotracheal intubation. If we enter into can not ventilate, can not
intubate scenario, a surgical tracheostomy should
be performed by a trained ENT surgeon. However,
it is important to underline that this requires plan
and the presence of a skilled anesthesiologists and
surgeon.
Alternatively, if suitable equipment and local expertise are immediately available, rigid bronchoscopy may be successful to manage the unexpected
difficult pediatric airway. The rigid bronchoscope
once in place can be used to place an airway exchange catheter for subsequent tracheal intubation.
Cannula cricothyroidotomy in infants and children
has an unacceptable high incidence of complications and should therefore not be used in patients
below 5–6 years as an emergency adjunct. Surgical
cricothyroidotomy in children is the procedure of
choice for emergency access of the airway.
References
1. Berg MD, Schexnayder SM, Chameides L, Terry M,
Donoghue A, Hickey RW, Berg RA, Sutton RM, Hazinski
MF. Pediatric basic life support Algorithm. AHA 2010. Circulation. 2010 Nov 2; 122(18 Suppl 3):S876-908.
2. ME.Kleinman ET all. Pediatric Advanced Life Support. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science, 2010.
3. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild
K, Gallagher J, Hazinski MF, Halamek LP, Kumar P, Little
G, McGowan JE, Nightengale B, Ramirez MM, Ringer S,
Simon WM, Weiner GM, Wyckoff M, Zaichkin J. Neonatal resuscitation. Circulation. 2010 Nov 2; 122(18 Suppl
3):S909-19.
4. Kitamura T. ET all. Conventional and chest-compression-only cardiopulmonary resuscitation by bystand-
302
SJAIT 2014/5-6
ers for children who have out-of-hospital cardiac arrests:
a prospective, nationwide, population-based cohort study.
Lancet. 375:1347–1354, 2010.
5. Biarent D.Bingham R., Eich Ch., López-Herce J.,
Maconochie I., Rodríguez-Núñez A., Rajka Th., Zideman
D. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 6. Paediatric life support. Published
online 19 October 2010, pages 1364 – 1388.
6. Sam Richmond and Jonathan Wyllie: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010: Section 7. Resuscitation of babies at birth, Published online 19
October 2010, pages 1389 – 1399.
7. Frova G, Guarino A, Petrini F et al. Recommendations
for airway control and difficult airway management in pe-
diatric patients. Minerva Anestesiol 2006; 72: 723–748.
8. Sunder, R. A., Haile, D. T., Farrell, P. T., Sharma, A.
(2012), Pediatric airway management: current practices
and future directions. Pediatric Anesthesia, 22: 1008–1015.
doi: 10.1111/pan.12013
9. Weiss M., Engelhardt T. Proposal for the management of the unexpected difficult pediatric airway. Pediatric
anesthesia. 2010 May; 20 (5):454-64.doi: 10.1111/j.14609592.2010.03284.x.
10. Bhananker SM, Ramamoorthy C, Geiduschek JM
et al. Anesthesia-related cardiac arrest in children: update
from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry.
Anesth Analg 2007; 105: 344–350.
Figure 1. ERC Pediatric advanced Life support
ALGORITHMS IN THE EMERGENCY PEDIATRIC AIRWAY SITUATION
Figure 2. ERC Pediatric foreign body airway obstruction treatment
Figure 3. Weiss and Engelhardt algorithm (with the authors permission)
303
304
SJAIT 2014/5-6
616-001.8-083.98-053.2
209714188
KOMPROMITOVAN DISAJNI PUT KOD DECE
Revijalni radCritical review
KOMPROMITOVAN DISAJNI PUT
KOD DECE COMPROMISED AIRWAY IN
PEDIATRIC PATIENTS
Dušanka Janjević
Dušanka Janjević
Klinički centar Vojvodine, Novi Sad
Clinical Center of Vojvodina, Novi Sad
Sažetak. Opstrukcija disajnog puta kod dece, bilo
da je parcijalna ili kompletna, predstavlja jednu od
najkritičnijih situacija koja zahteva brzu dijagnozu
i urgentnu terapiju. Kada je gornji disajni put kompromitovan, važno je poznavati osnovnu bolest u okviru koje je došlo do opstrukcije, brzinu napredovanja opstrukcije, precizno odrediti anatomsko mesto na
kome se nalazi suženje i razumeti principe sigurnog
uspostavljanja protoka vazduha. Najčešći uzrok
neželjenih ishoda vezanih za kompromitovan disajni
put kod dece je nedostatak iskustva u rešavanju ovih
situacija, pa su kontinuirana edukacija i praktični
trening u ovoj oblasti od ključnog značaja kako za
prevenciju, tako i za rešavanje ovog problema.
Summary. Obstruction of the airway in children,
whether partial or complete, represents one of the most
critical situation that requires prompt diagnosis and
emergency treatment. If the upper airway is compromised, it is important to know the underlying disease in
which, an obstruction happened, the rate of progression
of obstruction, to accurately determine the anatomic
site of a narrowing and to understand the principles of
establishing a safe airflow. The most common cause of
adverse outcomes associated with compromised airway
in children is a lack of experience in dealing with these
situations, so the continuing education and practical
training in the area are of critical importance, both for
prevention and solving this problem.
Ključne reči: disajni put, deca, opstrukcija
Uvod
U
spostavljanje vazdušnog puta kada je
gornji disajni put kompromitovan kod
dece i odraslih predstavlja veliki izazov za lekara
zbog toga što se opstrukcija može razviti u okviru
par minuta do par sati kod disajnog puta čija je
anatomija prethodno bila normalna.1
Opstrukcija disajnog puta kod dece, bilo da
je parcijalna ili kompletna, predstavlja jednu od
najkritičnijih situacija koja zahteva brzu dijagnozu
i u većini slučajeva trenutnu terapiju. Najkritičnije
situacije vezane za rešavanje kompromitovanog
disajnog puta kod dece se najčešće dešavaju u
otorinolaringologiji.2
Kada je gornji disajni put kompromitovan,
važno je razumeti principe sigurnog uspostavljanja
protoka vazduha, razumevanje postojeće bolesti
Key words: airway, children, obstruction
u okviru koje se javlja opstrukcija, brzinu
napredovanja opstrukcije, kao i anatomsko mesto
na kome se nalazi suženje disajnog puta.
Pato-anatomija gornjeg disajnog puta
Gornji disajni put počinje u nosu i ustima,
a završava se u larinksu (donja ivica krikoidne
hrskavice). Ograničen je kostima, hrskavicama
larinksa i meko tkivnim strukturama.Nesmetani
protok gasova kroz gornji disajni put održavaju
mišići vezani za meko nepce, jezik, epiglotis i
zadnji zid ždrela.3 Opstrukcija nastaje kada je
aktivnost ovih struktura narušena (gubitak svesti
ili opšta anestezija), kada je negativan pritisak
za vreme inspirijuma povećan (laringospazam
ili otok laringealnih struktura).4 Do opstrukcije
mogu dovesti i anatomske anomalije (spoljašnje
Adresa autora: Dušanka Janjević, Klinički centar Vojvodine, Hajduk Veljkova 1-9, 21000 Novi Sad, Srbija,
tel: :+381 21 484-3-484, e-mail: [email protected]
306
i unutrašnje), kao i tumorska patologija gornjeg
disajnog puta.
Uzroci opstrukcije disajnog puta
Uzroci koji dovode do opstrukcije gornjeg
disajnog puta kod dece se mogu podeliti u četiri
grupe2.3:
1. akutne infektivne bolesti kao što je epiglotitis,
krup, retrofaringealni apsces, bakterijski traheitis i
angina Ludovici.
2. neinfektivni razlozi kao što su strana tela
disajnog puta, opekotine, anafilaksa, kaustična
trovanja, trauma gornjeg disajnog puta i otok
gornjeg disajnog puta (angioedem).
3. kongenitalne anomalije sa različitim stepenom
hronične opstrukcije kao što su laringomalacija,
hemangiom, vaskularni prsten, membrana na
glotisu, hipoplastična mandibula.
4. kongenitalne ili stečene abnormalnosti
gornjeg disajnog puta koje neočekivano dovode
do poteškoća u vizualizaciji glotisa i teške
endotrahealne intubacije.
Dijagnoza akutne opstrukcije disajnog puta
Uspostavljanje vazdušnog puta kod dece kada
je disajni put kompromitovan predstavlja jedno od
najurgentnijih stanja koje zahteva brzu dijagnozu
i trenutnu intervenciju. Prepoznavanje dece kod
kojih je disajni put kompromitovan, stepena
opstrukcije i funkcionalnog pogoršanje se mora
izvršiti odmah.5 Pored opšteg izgleda deteta, važno
je proceniti i ostale prisutni znake, koji ukazuju
na značajnu opstrukciju disajnog puta kao što
su: agitacija, uvlačenje grudnog koša, cijanoza,
anksioznost, odsustvo plača i stridor.6 Dodatna
procena i ispitivanje uključuju procenu disajnog
zvuka, ekskurzije grudnog koša, upotrebu pomoćne
muskulature, mogućnost otvaranja usta, mogućnost
dubokog udisaja, i pokretljivost vrata i mandibule.
Ukoliko ima dovoljno vremena, anamneza dobijena
od roditelja je od velikog značaja zato što se mogu
dobiti informacije o početku respiratorne drame.6,7
Laboratorijske pretrage i RTG dijagnostika može
biti od velikog značaja ako postoje uslovi i iznad
svega dovoljno vremena za izvođenje iste (npr.
lateralna radiografija glave i vrata).8
SJAIT 2014/5-6
Zaključak
Najčešći uzrok neželjenih ishoda vezanih za
disajni put su nedostatak iskustva u rešavanju ovih
patoloških stanja. Edukacija, trening programi
u odnosu na savladavanje osnovne tehnike
uspostavljanja disajnog puta u pedijatriji, pogotovo
kada su u pitanju manja deca, trebalo bi da bude
obavezano za sve lekare koji rade sa pedijatrijskom
populacijom da bi se smanjili neželjeni ishodi.
Literatura
1. Hall SC. The difficult pediatric airway-recognition,
evaluation and management. Canadian Journal of Anesthesia 2002;48:385-9.
2. Janjević D, Kalezić N, Petrov-Bojičić I, Mandraš A,
Simić D, Dimitrijević M. Urgentna stanja u otorinlaringologiji vezana za kompromitovan disajni put. U: Kalezić N:
Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini, Medicinski
fakultet, Beograd, 2013; 31:623-34.
3. Kalezić N, Palibrk I, Videnović N, Sabljak V, Janjević
D, Simić D. Disajni put i arteficijalna ventilacija pluća. U:
Kalezić N: Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini,
Medicinski fakultet, Beograd, 2013; 1:21-84.
4. Brodsky JB. Broncoscopic Procedures for Central
Airway Obstruction. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anaesthesia 2003;17:638-46.
5. Luten RC, Kisson. The Difficult Pediatric Airway.
In Walls RM, Murphy FM editors. Manuel of Emergency
Airway Management. ed. Philadelphia: Lippincott; Williams&Wilkins; 2008:408-292-2.
6. Popat, Dudnikov S. Management of the obstructed upper airway. Current Anaesthesia and Critical Care
2001;12:225-30.
7. Zaritsky A, Nadkarni V, Hickey R. eds. PALS Provider Manual. Dallas, TX: American Heart Association;2002.
8. Walner DL, Ouanounou S, Donelly LF, Cotton
RT. Utility of radiographs in the evaluation of pediatric upper airway obstruction. Ann Otol Rhinol Laryngol
1999;108:378-83.
PROCENA DISAJNOG PUTA U PEDIJATRIJSKOJ ANESTEZIJI
616-089.163-053.2
209724172
Rad je saopšten na Drugom internacionalnom simpozijumu o pedijatrijskom disajnom putu, Podgorica (maj, 2014. god.)
The paper was presented at the Second International Symposium on pediatric airway, Podgorica (May,
2014).
PROCJENA DISAJNOG PUTA U
PEDIJATRIJSKOJ ANESTEZIJI
AIRWAY ASSESSMENT IN
PEDIATRIC ANAESTHESIA
Marijana Karišik1, Dušanka Janjević2,
Vladimir Dolinaj2, Dušica Simić3,4,
Ana Mandraš,3 Nevena Kalezić4,5
Marijana Karišik1, Dušanka Janjević2,
Vladimir Dolinaj2, Dušica Simić3,4,
Ana Mandraš,3 Nevena Kalezić4,5
1
Odjeljenje anestezije, Institut za bolesti djece, Klinički centar
Crne Gore, Podgorica
2
Služba za anesteziju, Klinika za bolesti uva, grla i nosa, Klinički
centar Vojvodine, Novi Sad
3
Služba za anesteziju, Univerzitetska dečja bolnica, Beograd
4
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
5
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar
Srbije, Beograd
1
Department of Anesthesiology, Institute of Children Deseases,
Clinical Center of Montenegro, Podgorica
2
Department of Anesthesiology, Clinic for Ear, Nose and Throat,
Clinical Center of Vojvodina, Novi Sad
3
Department of Anesthesiology, University Children Hospital,
Belgrade
4
School of Medicine University of Belgrade
5
Center for Anesthesiology and Reanimatology, Clinical Center
of Serbia, Belgrade
Sažetak. Procjena otežanog disajnog puta kod pedijatrijskih bolesnika bez vidljivih anomalija je zahtjevan posao za anesteziologa. Anatomske i fiziološke
specifičnosti neonatusa, odojčadi i djece, koji se podvrgavaju anesteziološkim procedurama, zahtijevaju
posebnu procjenu i pripremu i bolesnika i anesteziologa
u zbrinjavanju i održavanju disajnog puta. Cilj ovog
preglednog članka jeste upoznati anesteziologe sa testovima koji se najčešće koriste u procjeni disajnog puta
kod djece i identifikacija potencijalno otežanog disajnog puta kod pedijatrijskog bolesnika.
Summary. Assessment of difficult airway in pediatric patients with no apparent anomaly is a tedious job
for the anesthesiologist. Anatomical and physiological
specificity of neonates, infants and children who are
subjected to anesthesiology procedures require special
assessment and prepare pediatric patients and anesthesiologist in the care and maintenance of the airway. The
aim of this review article is to familiarize anesthesiologists with tests that are commonly used in the assessment of the airway in children and the identification of
potentially difficult airway in pediatric patients.
Ključne reči: procena, disajni put, djeca, otežana
intubacija
Key words: assessment, airway, children, difficult
intubation
Uvod
pitanje egzaktne procene problematičnog disajnog
puta. Prediktori koji se koriste u procjeni disajnog
puta i otežane intubacije kod odraslih bolesnika su
opisani i razvijeni, dok u pedijatrijskoj populaciji
nisu u toj meri1. Priprema i kontinuirana edukacija
anesteziologa i njegovog tima u prepoznavanju
i zbrinjavanju disajnog puta kod pedijatrijskih
bolesnika, od suštinske je važnosti i stoga ključ
uspjeha u upravljanju kompromitovanim disajnim
putem kod djece2.
P
odaci iz literature ukazuju na to da je oko 13%
prijavljenih perioperativnih respiratornih
problema, povezano sa otežanom intubacijom,
kada je u pitanju pedijatrijska anestezija1. Ovaj
podatak pokazuje značaj predviđanja i procjene
otežanog disajnog puta kod djece. Studije o
procjeni otežanog disajnog puta kod pedijatrijskih
bolesnika, bez vidljivih anatomskih urođenih
anomalija, još uvek nisu dale jasne odgovore na
Adresa autora: Marijana Karišik, Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore, Ljubljanska bb, Podgorica,
tel: + 382 69 700 008, e-mail: [email protected]
308
Uzroci problematičnog disajnog puta
Anatomske i fiziološke razlike između odojčadi,
djece i odraslih, čine čak i normalan disajni put kod
djece teškim za anesteziologa koji rade u odjeljenju sa
malim brojem pedijatrijskih hirurških procedura3.
Prisustvo urođenih ili stečenih problema kod djece
povećava rizik kada je zbrinjavanje disajnog puta
tokom hirurške procedure u pitanju.
Disajni put kod djece mogu kompromitovati
kongenitalna i stečena stanja4.
Kongenitalna
oboljenja
udružena
sa
mogućnosšću otežane intubacije su sledeća: PjerRobinov sindrom (mikrognatija, macroglossia,
rascep mekog nepca), Tričer-Kolinsov sy.
(aurikularne i očne mane, malarna imandibularni
hipoplazija), Goldenharov sy. (asimetrija lica,
aurikularne i očne mane, malarna i mandibularna
hipolazija), Daunov sy. (anomalije nosa,
makroglosija), Kipel-Feilov sy. (kongenitalna
fuzija vratnih prsljenovima sa ogranicenom
pokretljivošću vrata) i dr4.
Stečena oboljenja i stanja koja mogu biti
uzrok problematičnog disajnog puta u dječijem
uzrastu su sljedeća: supraglotični edem larinksa
(epiglotitis), subglotično suženje larinksa (krup),
intraoralni apscesi (sa distorzijom disajnih puteva
i retrofaringealnim trizmusom), Ludvigova angina
(sa distorzija disajnih puteva i retrofaringealnim
trizmusom), artritisi (reumatoidni artritis
temporomandibularnog zgloba, krikoaritenoidni
artritis, ankilozirajući spondilitis cervikalne kičme,
rjeđe ankiloza temporomandibularnog zgloba koji svi za posljedicu imaju nedostatak mobilnosti
cervikalne kičme), benigni tumori orofarinksa,
opekotine, trauma, gojaznost (sa kratkim i
širokim vratom, tkiva u višku orofarinksa, apneje
u spavanju), akromegalija (sa makroglosijom,
prognatizmom) i dr.4
Preoperativna procjena anatomskih i kliničkih
faktora, detaljna heteroanamneza od roditelja i
anamneza, kompletna preoperativna priprema
uključujuči i radiološke procedure, detaljan klinički
pregled i konsultacije subspecijalista,od suštinske
su važnosti u identifikaciji potencijalno otežanog
disajnog puta kod djece5.
Znaci kao što su hrkanje i apneja u spavanju,
problemi tokom prethodne anestezije, prisustvo
hipoksemije (pulsna oksimetrija, cijanoza),
ograničena mobilnost vrata, hipoplazija mandibule,
SJAIT 2014/5-6
ograničeno otvaranje usta, asimetrično lice
uključujući abnormalnosti ušne školjke, stridor, bi
trebalo da upozore anesteziologa o potencijalno
problematičnom disajnom putu kod djece6. Do
danas ne postoje potpuno pouzdani skrining
testovi za identifikaciju teškog disajnog puta u
pedijatrijskoj populaciji.
Definisanje problematičnog
disajnog puta kod dece
Američko udruženje anesteziologa
(ASA,
American Society of Anaesthesiologists) definiše
težak disajni put kao kliničku situaciju u kojoj
konvencionalno obučen anesteziolog sa iskustvom
ima problema sa ventilacijom na masku bolesnika,
ili problema sa intubacijom bolesnika ili, i jedno i
drugo7.
Otežana ventilacija na masku, po ASA definiciji,
je klinička situacija u kojoj konvencionalno obučen
anesteziolog sa iskustvom, prilikom ventilacije
bolesnika pozitivnim pritiskom i 100 % kiseonikom,
ne može postići saturaciju iznad 90%7.
Tešku laringoscopiju ASA-kriterijumi definišu
kada nije moguće konvencionalnom laringoskopijom vizuelizirati glotis i strukture na ulazu u
larinx7.
Otežanu intubaciju je teško definisati kod
pedijatrijskih bolesnika. Svodi se na definicije koje
se temelje na broju neuspješnih pokušaja intubacije
u određenoj jedinici vremena. Uspješnu intubaciju
pedijatrijskih bolesnika je lakše definisati. Politis i
saradnici povezuju uspješnu intubaciju kod djece sa
vremenom indukcije u anesteziju i starosne grupe
pacijenata, tako da je utrvđeno da su ove dvije
varijable prediktori uspešne intubacije kod djece.
Indukciono vreme u 80 % uspješnih intubacija
je 137 sekundi za uzrast djece 1-4 godine, i 187
sekundi za uzrast djece od 4-8 godina8.
Skrining testovi za procenu problematičnog
disajnog puta kod djece
Malampatijeva
klasifikacija (Mallampati)
u procjeni disajnog puta je skrining-test koji
se najčešće kopristi u adultnoj populaciji9.
Kod djece mlađe od 4 godine, zato što je teško
postići zadovoljavajući stepen saradnje, koristi
se modifikovani Malampati skor tzv.”najbolji
orofaringealni prikaz” (best oropharyngeal view).
PROCENA DISAJNOG PUTA U PEDIJATRIJSKOJ ANESTEZIJI
On se izvodi tako što pacijent otvori usta, bez
foniranja (kao i kod odraslih), ali bez protruzije
jezika (za razliku od odraslih), pa se depresorom
jezika (špatulom) potiskuje i fiksira baza jezika1,9.
Tako se vizualizuje orofarinx. Prikazane strukture
se klasifikuju na isti način kao kod odraslih:
Klasa I: vizuelizacija tvrdog i mekog nepca i
uvule široko (predviđa laku intubaciju).
Klasa II: vizuelizacija tvrdog i mekog nepca i
uvule pod malo manjim uglom (mogući manji
problemi prilikom intubacije).
Klasa III: vizuelizacija tvrdog i mekog nepca
i djelimicno vidljiva uvula (predviđa otežanu
intubaciju).
Klasa IV: nisu vidljivi ni tvrdo ni meko nepce ni
uvula (gotovo nemoguća intubacija).
Kormak-Lihenova
klasifikacija
(Cormack,
Lehane) je sistem procjene disajnog puta kako
kod djece tako i kod odraslih. Zasnovan je na
vizuelizaciji glotisa direktnom laringoskopijom10.
Gardus I : Sve strukture glotisa i glasne žice su
vidljive.
Gradus II: Zadnji dio glotisa je vidljiv i donji
segment glasnih žica.
Gradus III: Samo epiglotis može da se vidi.
Predviđa tešku intubaciju.
Gradus IV: Ni epiglotis ni glotis se ne mogu
vidjeti. Predviđa veoma tešku intubaciju.
Tiromentalno rastojanje je jedan od najčešće
korišćenih skrining testova. To je rastojanje od
tiroidne hrskavice do vrha brade. Merenje se vrši
kada je glava pacijenta u potpunosti ekstendirana.
Ona pomaže u određivanju odnosa laringealne
i faringealne ose i ugla koji zaklapaju. Ako je
rastojanje manje od 3 poprečna prsta teško se može
postići poravnavanje osa disajnih puteva, a manje
prostora je na raspolaganju za pomjeranje jezika u
usnoj duplji.
Sternomentalno rastojanje je rastojanje od
manubrijuma do vrha brade pri kompletnoj
ekstenziji glave. Normalno rastojanje je 12
poprečnih prstiju. Ukoliko je manje, prvenstveno
se očekuje problem u ventilaciji na masku.
Pokretljivost atlanto-okcipitalnog zgloba (tj.
pokretljivost vrata) je još jedan često korišćeni
skrining-test za procjenu disajnog puta kako,
djece tako i odraslih. Ograničena ekstenzija vrata
(LEN, limited extension of neck, engl.) je jedan od
najvažnijih prediktora otežane intubacije, koji je
jednostavan za izvođenje, pa se koristi i u hitnim
309
stanjima za procenu disajnog puta. Normalna
ekstenzija vrata je 35 stepeni. Normalna fleksija
je kada vrh brade dodiruje grudni koš. Smanjenje
ekskurzija ovog zgloba, ograničava pokretljivost
vrata, a samim tim i adekvatnu laringoskopiju i
intubaciju jer osovinu larinksa pomjera prema
naprijed.
Mogućnost otvaranja usta, odnosno razmak
između gornjih i donjih sekutića, ukazuje ujedno
i na pokretljivost temporo mandibularnog zgloba.
Ukoliko je otvor usta smanjen, nastaje problem
prilikom laringoskopije zbog blizine sjekutića i
veličine laringoskopa.
Detaljna evaluacija disajnog puta, uzrastna dob
bolesnika i kombinacija sledećih skoring testova:
rastojanje između sjekutića, pokretljivost vrata i
sternomentalno rastojanje izdvajaju se u literaturi
kao prediktori otežane ventilacije na masku11.
Kombinacija skoring testova modifikovani
Malampati i tireomentalno rastojanje, uz uzrastnu
dob pacijenta i detaljnu evaluaciju disajnog puta,
u literturi se izdvajaju kao prediktori otežane
intubacije11.
LEMON je akronim, koji je uveo Rid (Reed)
2005.g. za procenu disajnog puta (odraslih) u
hitnim stanjima, a može se koristiti i kod djece12.
L = Look externaly- Pogled spolja (facijalna
traume, veličina sjekutića, veličina i položaj brade,
veliki jezik)
E = Evaluate 3-3-2 rule. – Evaluirati pravilo 3-32 (procenjuje se: rastojanje između sjekutića, tireo
–hioidno rastojanje i hioido-mentalno rastojanje)
M = Mallampati score (Malampatijev skor)
O = Opstrukcija i/ili Obesitas (prisustvo
stanja kao epiglottitis, peritonsillar apsces, trauma
ili prisustvo jednog od četiri kardinalna znaka
opstrukcije, pre svega stridora)
N = Neck mobility – pokretljivost vrata
Pored pomenutih, postoji još čitav niz skrining
testova koji služe za predikciju problematičnog
disajnog puta. Iako ima blizu pedeset prediktora,
ni jedan od njih pojedinačno (izolovano) nema
dovoljnu prediktivnu vrijednost13,14. Zbog toga je
preporuka da se koristi kombinacija više testova,
kao i da se izbor testova prilagođava patologiji, tj.
morbiditetu specifičnih subpopulacija bolesnika
(napr. urgentna stanja, gojazni bolesnici,
dijabetičari, endokrini poremećaji, urođene
anomalije isl.)13,14. Literaturni podaci pokazuju da
se na ovaj način povećava senzitivnost i prediktivna
310
snaga skrining-testova za procjenu problematičnog
disajnog puta15.
Zaključak
Uprkos uvođenju sve većeg broja prediktora
za procjenu disajnog puta, još uvek nije pronađen
idealan skrining test koji bi imao visoku specifičnost,
senzitivnost i prediktivnu vrijednost. Ovaj problem
je još veći u pedijatrijskoj nego u adultnoj populaciji,
budući da kod dece postoji i dodatno ograničenje,
vezano za nedovoljnu kooperabilnost prilikom
izvođenja skrininga u tom uzrastu. Preporučuje se
detaljna evaluacija disajnog puta jer kombinacija
više skoring sistema daje bolju predikciju otežane
intubacije i/ili ventilacije na masku.
Literatura
1. Santos-Viera AP, Mathias-Telles LA, Gozzami
JL, Watanabe M. Difficult intubation in children:
Applicability of the Mallampati Index. Revista Brasileira de
Anestesiologia. 2011; 61(2):156-62
2. Vilardel M, Schumcker E, Andru E. Incidenceof
difficult airway in a pediatric tertiary hospital. Europien
Journal of Anesthesiology. 2013;30:269-73
3. Petrov-Bojičić I, Milojević I, Simić D, Stević M,
Kalezić N. Fiziološke razlike između dece i odraslih. SJAIT.
2013; 35(7-8):347-53
4. Aggarwal A, Sharma KR, Verma UC. Evaluation
of difficult airway predictors in pediatric population as a
clinical investigation. Anaesthesia and Clinical research.
2012; 11(3):256-63
5. Schudt A, Weiss M, Engelhardt T. The pediatric
airway: Basic principles and current developments.
Europien Journal of Anaesthesiology. 2014; 31(6):293-9
6. Gupta S, Sharma KR, Jain D. Airway Assessment:
Predictors of difficult airway. Indian Journal of Anaesthesia.
2005; 49(4):257-62
7. Jeffrey L, Corin A, Robert A, et al. Practice Guidelines
for management of the difficult airway: An updates report
by the American Society of Anesthesiologists Task Force
on management of the difficult airway. 2013;118(2):251-70
8. Politis GD, Frankland MJ, James RL, Reville JF, Rieker
MP, petree BC. Factors associated with successful tracheal
intubation of children with sevoflurane and no muscle
relaxant. Anaesthesia and Analgesia. 2002; 95(3):615-20
9. Mallampati SR, Gatt SP, Guigino LD, et al. A clinical
sign to predict difficult intubation; A prospective study.
Can Anesth Soc J. 1985; 32:429-34
10. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation
in obstetrics. Anesthesia. 1984; 9:1105-11
11. Serocki G, Bein B, Scholz J. Management of the
predicted difficult airway: A comparasion of conventional
blade laryngoscopy with video-assisted blade laryngoscopy
SJAIT 2014/5-6
and the Glidescope. Europien Journal of Anaesthesiology.
2010; 27(1):24-30
12. Reed et al. Can an airway assessment score predict
difficalty at intubation in the emergency department?Emerg
Med J. 2005; 22:99-102
13. Kalezić N, Palibrk I, Videnović N, Sabljak V, Janjević
D, Simić D. Disajni put i arteficijalna ventilacija pluća. U:
Kalezić N: Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini,
Medicinski fakultet, Beograd, 2013;1:21-84
14. Janjević D, Kalezić N, Petrov- Bojičić I,
Mandraš A, Simić D, Dimitrijević M. Urgentna stanja u
otorinolaringologiji vezana za kompromitovani disajni
put. U: Kalezić N: Inicijalni tretman urgentnih stanja u
medicini, Medicinski fakultet,Beograd, 2013; 31:623-34
15. Shah PN, Sundaram V. Incidence and predictors of
difficult mask ventilation and intubation. J Anaesthesiol
Clin Pharmacol. 2012; 28(4):451-5
616-009.7-085:575;
615.36.015
209726220
BOL I GENI
Rad je saopšten na 9. Beogradskom internacionalnom simpozijumu o bolu (BISOP), maj 2014. god.
BOL I GENI
PAIN AND GENES
Dušica Stamenković1, Nebojša Lađević2,3
Dušica Stamenković1, Nebojša Lađević2,3
1
Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju,
Vojnomedicinska akademija, Beograd
2
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar
Srbije,
Beograd
3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd
1
Sažetak. Brojni geni se povezuju sa bolom i analgezijom, zbog toga je formirana elektronska baza gena
za bol i posebna elektronska mreža povezivanja gena i
fenotipa. Bol je složen fenomen, te pored jednostavnog
efekta jednog gena podrazumeva postojanje interreakcije gena, uticaja okoline, postojanje kratkih ribonukleinskih kiselina i epigenetike. Geni kodiraju proteine
različitih funkcionalnih klasa kao što su jonski kanali,
enzimi, transkripcioni faktori i trofički faktori. Fenotip koji se manifestuje kroz opioidni odgovor, podrazumeva analgetski efekat, gastroinestinalne neželjene
efekte (muka i povraćanje) i centralne neželjene efekte
(pospanost, konfuzija i halucinacije). Osnovna ideja
vodilja genetičkih ispitivanja vezanih za bol je da individualni genotip može poslužiti za predviđanje odgovora na određene analgetike. Personalizovani pristup
terapiji bola se bazira na individualnoj genomskoj informaciji i omogućio bi planiranje analgetskog režima
za određenog pacijenta. U eri galopirajućeg razvoja genetika vezane za bol, ovaj revijalni rad je usmeren na
prikaz uticaja do sada poznatih gena na percepciju i
terapiju bola.
Summary. Pain gene database and network for
gene phenotype were constructed in order to systematize knowledge of identified pain genes. Pain as complex phenomenon, is result of gene interaction, environmental influence, micro RNA and epigenetics. Genes
are responsible for different protein synthesis including
ion channels, enzymes, transcriptional factors and trophic factors. Different phenotypes are presented as response to opioids, analgesia effects, opioid gastrointestinal and central side effects. The basic idea is to develop
pain management strategy based on result of opioid
pharmacogenomic data, and prediction of individual
response to opioids. This will lead to planned persononlized analgesia, with increased analgesia effects and
minimiazed incidence of side effects. In the era of pain
genetic knowledge rapid growth, the current review is
focusing specifically on genetic determinants of pain
and pain management.
Ključne reči: bol, genetska predispozicija za bolest,
analgezija, farmakogenetika
Key words: pain, genetic predisposition to disease;
analgesia, pharmacogenetics
Department of anesthesiology and intensive care, Military
Medical Academy, Belgrade, Serbia
2
Center for Anesthesiology and Resuscitation, Clinical Center of
Serbia, Belgrade
3
School of Medicine, University of Belgrade
Adresa autora: Dušica Stamenković, Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska Akademija, 11000 Beograd,
Srbija, tel: :+381 63 8452 107, e-mail: [email protected]
312
Uvod
S
vakodnevna praksa i literatura ukazuju na
varijabilnost doživljavanja intenziteta bola,
analgetskog efekta opioida i učestalosti neželjenih
efekata opioida. Studije koje su uključivale blizance
i porodice sa bolestima koje se manifestuju abnormalnim reakcijama na bol, ukazale su na gene koji
su odgovorni za nasledne poremećaje vezane za
odgovor na bol 1.
Brojni gena se povezuju sa bolom i analgezijom,
prema LaCroix i sar., 358 gena, ali se ta cifra menja
i zbog toga je formirana elektronska baza podataka
gena za bol i posebna elektronska mreža povezivanja gena i fenotipa 2,3. Bol je složen fenomen, te pored
jednostavnog efekta jednog gena podrazumeva interreakciju gena (gen x gen), uticaj okoline (gen x
okolina), postojanje kratkih ribonukleinskih kiselina (RNA) i epigenetike4. Studije sugerišu da 30 do
60% različitih hroničnih bolnih sindroma (bol u
vratu, sindrom karpalnog tunela, hronični pelvični
bol) je genetski determinisano 1.
Nasledne senzorne i autonomne neuropatije predstavljaju sindrome kod kojih su značajno
sniženi ili odsutni percepcija bola i odgovor na
bolni stimulus. Dobro proučeni poremećaji u smislu nasleđivanja po Mendelovim pravilima to jest
mutacije u jednom genu su: hereditarne senzorne i
autonomne neuropatije-kongenitalna neosetljivost
na bol (HSANs), familijarna hemiplegična migrena
(FHM) i neurološke kanalopatije (primarna eritermalgia, paroksizmalni ekstremni bolni poremećaj,
familijarni epizodični bolni sindrom).
Geni kodiraju proteine različitih funkcionalnih
klasa kao što su jonski kanali, enzimi, transkripcioni faktori i trofički faktori. Veliki broj gena se
povezuje sa eksperimentalnim i kliničkim bolnim
stanjima kao i endofenotipima bola (kortikalna aktivacija („pain matrix“), fenomen vihora i modulacija bola) 4.
Geni odgovorni za funkciju kanala koji
utiču na osetljivost na bolne draži
SCN9A gen
Gen SCN9A kodira sintezu napon zavisnog Nav
1.7 kanala, i trenutno je “meta“ u razvoju lekova jer
se dovodi u vezu sa individualnom sklonošću za
razvoj hroničnih bolnih stanja i raznolikog odgovora na bolni stimulus u populaciji 5,6. Varijanta
SJAIT 2014/5-6
R1150W (rs6746030) ovog gena je zabeležena kod:
osteoartritisa, išijadičnog bola, post-amputacionog
bola i multiplog regionalnog bola 7,8.
Mutacija ovog gena prouzrukuje pojavu klinički
različitih oblika eritromelalgije i poremećaja poznatog kao paroksizmalni ekstremni bol R 9. Mutacija
na SCN9 A koji kodira Nav1.7 napon zavisni kanal
je odgovorna za poremećaj poznat kao kongenitalna neosteljivost na bol 10.
Takođe se radi na determinisanju genetskih
mutacija kalijumskih i kalcijumskih kanala Young 1.
Farmakogenomika
Farmakogenomika proučava uticaj varijacija
gena na farmakodinamske i farmakokinetske karakteristike leka i time individualni odgovor svakog
organizma na lek11. Farmakogenomika predstavlja
centralnu metodu u dostizanju cilja personalizovane medicine. Farmakodinamika proučava mehanizam aktivnosti leka, ulogu receptora, sekundarnih
„mesindžera“ i efekta leka od momenta aktivacije
receptora. Jednostavno, farmakodinamika opisuje
efekte leka na telo. Farmakokinetika proučava šta
se dešava sa lekom od trenutka njegovog unošenja
u organizam, mehanizam apsorpcije, distribucije,
metabolizam i eliminaciju.
Fenotip koji se manifestuje kroz opioidni
odgovor, podrazumeva analgetski efekat, gastroinestinalne neželjene efekte (muka i povraćanje) i
centralne neželjene efekte (pospanost, konfuzija i
halucinacije).
Geni koji utiču na farmakokinetiku
U farmakokinetici značajnu ulogu imaju, geni
odgovorni za sintezu citohroma P450 (podtipa
cytohrom P450 2D6 (CYP2D6) i citohroma P450
3A-(CYP 3A)) kao i UDP-glucuronosyltransferase
2B7 (UGT 2B7) sistemi. Polimorfizam gena koji
kodiraju CYP, produkuje četiri fenotipa na osnovu funkcije CYP-a. U humanoj populaciji, postoje
spori metabolajzeri, osrednji metabolajzeri (IMs),
ekstenzivni metabolajzeri (EMs) i ultra-brzi metabolajzeri.
Cytohrome P450
CYP modulira efekat brojnih analgetika jer je
odgovoran za njihov metabolizam. CYP2D6 su enzimi uključeni u metabolizam kodeina, tramadola i
BOL I GENI
oksikodona. Kada je u pitanju kodein zna se da su
10% pripadnika bele populacije spori metabolajzeri
što se iskuzuje kroz njegov slab analgetski efekat12.
3% pripadnika bele populacije su ultra-brzi metabolajzeri kodeina što se manifestuje kroz visoku incidencu neželjenih efekata 13.
CYP3A je enzimska superfamilija uključena
u metabolizam 50% poznatih lekova. Učestalost
CYP3A polimorfizma je visoka među etničkim
grupama. CYP3A4*1G polimorfizam je povezan sa
sniženom potrebom za fentanilom u kontroli postoperativnog bola14. Enzimi CYP3A4 and CYP3A5,
podjednako učestvuju u metabolisanju fentanila, a
intereakcija između njih je aditivna i utiče na postoperativnu analgeziju 15.
UDP-glucuronosyltransferase 2B7
UGT 2B7 je hepatični izoenzim primarno
odgovoran za metabolizam morfina. Ekspresija
gena za UGT 2B7 varira u populaciji 16. Funkcionalna genetska varijanta gena za UGT 2B7 je povezana za izmenjenim nivoima ekspresije mRNA i
enzimske aktivnosti koja se manifestuje sa zastupljenošću različitih metabolita. Kliničke studije su
pokazale da se genetska varijacija manifestuje kroz
odnos količine morfina i njegovih metabolita.
Gen multimedikamentozne rezistencije
(Multidrug resistance gene-MDR)
Gen multimedikamentozne rezistencije (Multidrug resistance gene-MDR) ili ATP-vezujuća
subfamilija B, član 1 (MDR1 or ABCB1) kodira
P glikoprotein 17. P glikoprotein je membranski
transporter koji omogućava prolazak lekova kroz
membrane, uključujući i prolazak morfina kroz
krvno-moždanu membranu.
Nosioce MDR ABCB1 3435 T alela karakteriše
značajno sniženje bola nakon primene morfina
kod kancerskog bola i snižena morfinu ekvivalentna dnevna doza (morphine equivalent daily dose
(MEDD))18.
Nosioci A alela na poziciji 2677A i 3453T su zaštićeni od pojave muke i povraćanja nakon primene
oksikodona. Aleli na položaju 2677 of ABCB1, štite
nosioce od centralnih efekata morfina19.
Funkcionalne varijante MDR gena utiču na
transport lekova, a time na njihovu koncetraciju i
odnos leka i metabolita u centralnom nervnom sistemu i pojavu centralnih neželjenih efekata.
313
Farmakodinamika
U farmakodinamskom smislu značajni su geni
koji kodiraju sintezu opioidnih receptora, STAT6 i
ß-Arrestin 2.
Opioidni receptori (mu-, kappa-, delta-opioidni
receptor) su bitni za ostvarivanje efekta opioida i
raspoređeni su u celom centralnom nervnom sistemu. Mu-opioidni receptor je značajan za ostvarivanje analgetskih efekata morfina. Svi opioidni
receptori su G protein receptori sa intracelularnim
C terminusom i ektracelularnim N terminusom.
Opioidni receptori
Mu opioidni receptor je osnovni opioidni receptor za egzogene opioide, naročito morfin i endogeni beta endorphin 20.Gen OPRM1 je odgovoran
za sintezu Mu opioidnog receptora. Polimorfizam
OPRM1 dovodi do varijabilnosti odgovora na opioide kod akutnog postoperativnog bola, hroničnog
ne-kancerskog bola i kancerskog bola 21, 22, 23,24.
Gen OPRM1 ima dve varijante. Nosioce G alela
gena OPRM1 karakteriše potreba za povećanom
dozom morfina za kontrolu postoperativnog i kancerskog bola, a nosioce A alela, efikasnije analgetsko
dejstvo morfina u terapiji kancerskog bola 23, 24.
STAT6
STAT6 je transkripcioni faktor koji se aktivira pod uticajem IL-4. IL-4 povećava ekspresija
mu-opioidnog receptora. Polimorfizam STAT6 se
povezuje sa odgovorom na analgetski efekat morfina i rotaciju opioida 10.
ß-Arrestin 2
ß-Arrestin 2 je intercelularni protein odgovoran
za inaktivaciju i internalizaciju mu opioidnog
receptora.ARRB2 je ß-Arrestin 2 gen odgovoran za
produžen analgetski efekat morfina, dok je ARRB2
polimorfizam odgovoran za analgetski efekat morfina i opioidnu rotaciju25.
Geni koji utiču na neurotransmiterske
sisteme
Varijabilnost neurotransmiterskog sistema ima
značajnu ulogu jer većina farmakoloških agenasa
deluje na njih, bilo kao agonisti ili antagonisti.Modifikacioni sistemi su catechol-O-methyltransferase
(COMT), HTR3B i citokini.
314
Catechol-O-methyltransferase
COMT je enzim odgovoran za metabolizam
kateholamina čime modifikuje adrenergičku, noradrenergičku i dopaminergičku neurotransmisiju.
Polimorfizam gena Val158Met, rs4680 redukuje
aktivnost COMT tri do četiri puta i utiče na povećanu osetljivost na bol i visoku aktivnost mu opioidnog sistema 26. Gen Val158Met, rs4680 polimorfizam određuje povećanu potrebu za morfinom27.
HTR3B
Gen 3B (HTR3B) određuje sintezu 5-HT (serotonin) receptora. Varijante ovog gena, rs1176744G,
rs3782025T, rs1672717T su odgovorne za sniženu
učestalost muke i povraćanja nakon primene opioida28.
Citokini
Citokini su heterogena grupa malih rastvorljivih
glikoproteina ili polipeptida, koje luče imunološke i
ne-imunološke ćelije. Citokini imaju vitalni značaj
za koordinaciju imunološkog sistema i inflamatornog odgovora. Citokini mogu biti pro-inflamatorni (TNF-α, IL6, IL8) i anti-inflamatorni (IL10,
IL4, TGFß). Endogeni i egzogeni opioidi reaguju sa
citokinima. Poremećen odnos pro-inflamatornih i
anti-inflamatornih citokina zapažen je kod bolnih
stanja kao što su bolne periferne neuropatije, fibromialgija i hronični regionalni bolni sindrom.
TNF-α je citokin odgovoran za simptomatologiju koja se javlja kod karcinoma kao što su zamor,
kaheksija i bol. Varijanta A alela -308 (rs1800629)
karakteriše se izraženom ekspresijom TNF-α . Takođe prisustvo rs1800629A je povezano sa povećanom jačinom bola i redukovanim odgovorom
na opioide kod pacijenata sa karcinomom pluća29.
IL-6 i IL-8 su pro-inflamatorni citokini. IL-6
igra ulogu u patofiziologiji inflamatornog bola, a
rs1800795 (-174G/C) određuje MEDD kod karcinoma pluća 30. IL-8 luče makrofagi, endotelijum i
epitelijalne ćelije. IL-8 ima ulogu hemoatraktanta
koji privlači neutrofile na mesto povrede i inflamacije. Varijanta rs4073 se povezuje sa snažnim bolom
kod karcinoma pankreasa 31.
Epigenetika
Epigenetika podrazumeva modifikaciju DNK ili
hromatina, koji utiče na ekspresiju gena 32. Epigenetika daje nadu za dinamičniji pogled na regulaciju bola. Primeri epigenetike su metilacija DNK i
SJAIT 2014/5-6
post-translaciona modifikacija histona koji utiču na
gensku ekspresiju i ćelijske karakteristike33.
Nukleozom je ponavljajuća subjedinica hromatina koja se sastoji od 147 bp DNK obmotane
oko bazičnog histonskog oktamera. Histoni su
mali proteini, koji se mogu post-trandukciono
modifikovati na više načina: acetilacija, metilacija
i fosforilacija. Ovi procesi menjaju dinamiku
hromatina i gensku ekspresiju na različite načine.
Kada je u pitanju bol, pažnja je usmerena na
acetilaciju histona jer trenutno postoje farmakološki
inhibitori efektivnog proteina. Acetilacija histona
se događa na reziduama lizina preko enzimske
familije histon acetiltransferaze (HAT). Acetilacija
je dinamičan proces i podrazumeva deacetilaciju,
hromatinsku kompakciju, transkripcionu represiju
i deacetilaciju histona uz pomoć histon deacetilazaenzimske porodice (HDAC). HDACs uklanja
acetilsku grupu iz lizinskih ostataka ciljnih proteina
koji regulišu ćelijske procese. Danas postoje HDAC
inhibitori sa različitim stepenima specifičnosti.
Primena HDAC inhibitora u jednoj od studija je
redukovala nociceptivni fenotip34.
DNK metilacija je epigenetski mehanizam
primarno udružen sa transkripcionom represijom.
Lekovi koji modifikuju hromatin mogu biti značajni
u terapiji naročito inflamatornog bola. Mali broj
studija se bavio ulogom metilacije DNK u terapiji
bola 35,36.
Mikro RNK (miRNAs) regulišu gensku ekspresiju i smatraju se medijatorima epigenetske promene. MiRNAs bi se mogle koristiti za povratak ćelija
iz senzitivnog u osnovno stanje preko sniženja regulacije proalgezičkih transkripta 37.
Osteoartritis je najzastupljenija forma artritisa i vodeći uzrok invaliditeta. Primarni osteoartritis ima značajnu genetsku komponentu. Novija
ispitivanja ukazuju na epigenetske promene preko
miRNAs. Specifična miRNA se može naći u plazmi
oslobođena oštećenjem hrskavice ili oslobađanjem
iz oštećenih ćelija. Borgonio Cuadra i sar. su opisali 12 miRNA koje mogu da utiču na gene i pojavu
osteoartritisa38.
Fibromialgija je hronični muskuloskeletalni
bolni poremećaj sa učestalošću od 2% do 5% u
opštoj populaciji, a 85% pacijenata su ženskog
pola. Fibromialgija podrazumeva hronični bol
u mišićima i zglobovima što dovodi do umora,
poremećaja sna, kognitivnih poremećaja, kognitivne disfunkcije i poremećaja raspoloženja. Četiri
BOL I GENI
gena uz inflamatornu komponentu se smatraju
odgovornim za fibromialgiju39.
Za degenerativne promene lumbalnog diska još
uvek nije potvrđeno postojanje dovoljno snažne
povezanosti sa određenim genima40.
Značaj genetskih studija za kliničku praksu
Prevođenje saznanja genetskih istaživanja na
klinički nivo podrazumeva tri fenotipa percepcije
bola i gena: aleli povezani sa većom ostljivošću za
bol, aleli sa sniženom osetljivošću na bol i aleli vezani za analgeziju1.
Geni koji modifikuju naš odgovor na analgetike, polimorfizam gena za COMT, gena MC1R i
OPRM1 su povezani sa većom rezistencom na analgetski efekat lekova. Polimorfizam gena za COMT
i gena OPRM1 je vezan za snižen efekat morfina.
Primena savremenih saznanja
Današnja saznanja nam ukazuju da kod ultra-brzih metabolajzera izbegavamo kodein. Kod
pacijenata koji uzimaju veliki broj lekova, preporuka je koristiti opioide koji se ne metabolišu pomoću
P450 enzimskog sistema (morfin, hidromorfon).
Kod sporih metabolajzera postoji visok rizik pojave
neželjenih efekata. Promena opioida je preporučena kod pacijenata kod kojih se ne dobija očekivani
analgetski efekat.
Šta možemo očekivati u budućnosti?
Individualni genotip može poslužiti za predviđanje odgovora na određene lekove. Personalizovani pristup terapiji bola se bazira na individualnoj
genomskoj informaciji i omogućio bi planiranje analgetskog režima za određenog pacijenta.
Zaključak
Poznavanje doprinosa gena našem riziku od pojave hroničnog bola, jačeg postoperativnog bola i
neočekivanog efekta analgetika doprinelo bi planiranju adekvatne terapije bola.
315
Literatura
1.Young EE, Lariviere WR, Belfer I. Genetic basis of
pain variability: recent advances. J Med Genet. 2012;49:1-9.
2.LaCroix-Fralish, M.L., Ledoux, J.B. and Mogil, J.S.
The Pain Genes Database: an interactive web browser of
pain-related transgenic knockout studies. Pain 2007; 131:3.
e1-3.e4.
3.Perkins JR, Lees J, Antunes-Martins A, Diboun I,
McMahon SB, Bennett DL, Orengo C. PainNetworks: a
web-based resource for the visualisation of pain-related
genes in the context of their network associations.Pain.
2013;154:2586.e1-12.
4.Mogil JS. Pain genetics: past, present and future.
Trends Genet. 2012;28:258-66.
5.Wood JN. Results in analgesia--Darwin 1, pharma 0.
N Engl J Med. 2013;369:2558-60.
6.Cox JJ, Sheynin J, Shorer Z, Reimann F, Nicholas AK,
Zubovic L, Baralle M, Wraige E, Manor E, Levy J, Woods
CG, Parvari R. Congenital insensitivity to pain: novel
SCN9A missense and in-frame deletion mutations.Hum
Mutat. 2010;31:E1670-86.
7.Reimann F, Cox JJ, Belfer I, Diatchenko L, Zaykin DV,
McHale DP, Drenth JP, Dai F, Wheeler J, Sanders F, Wood L,
Wu TX, Karppinen J, Nikolajsen L, Männikkö M, Max MB,
Kiselycznyk C, Poddar M, Te Morsche RH, Smith S, Gibson
D, Kelempisioti A, Maixner W, Gribble FM, Woods CG.
Pain perception is altered by a nucleotide polymorphism in
SCN9A. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010;107:5148-53.
8.Valdes AM, Arden NK, Vaughn FL, Doherty SA,
Leaverton PE, Zhang W, Muir KR, Rampersaud E, Dennison EM, Edwards MH, Jameson KA, Javaid MK, Spector TD, Cooper C, Maciewicz RA, Doherty M. Role of
the Nav1.7 R1150W amino acid change in susceptibility
to symptomatic knee osteoarthritis and multiple regional
pain. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63:440-4.
9.Cregg R, Laguda B, Werdehausen R, Cox JJ, Linley
JE, Ramirez JD, Bodi I, Markiewicz M, Howell KJ, Chen
YC, Agnew K, Houlden H, Lunn MP, Bennett DL, Wood
JN, Kinali M. Novel mutations mapping to the fourth
sodium channel domain of Nav1.7 result in variable
clinical manifestations of primary erythromelalgia.
Neuromolecular Med. 2013;15:265-78.
10.Cox JJ, Wood JN. No pain, more gain. Nat Genet.
2013;45:1271-2.
11.Branford R, Droney J, Ross JR. Opioid genetics: the
key to personalized pain control? Clin Genet. 2012 ;82:30110.
12.Madadi P, Koren G, Cairns J, Chitayat D, Gaedigk
A, Leeder JS, Teitelbaum R, Karaskov T, Aleksa K. Safety of
codeine during breastfeeding: fatal morphine poisoning in
the breastfed neonate of a mother prescribed codeine. Can
Fam Physician. 2007;53:33-5.
13.Kirchheiner J, Schmidt H, Tzvetkov M, Keulen JT,
Lötsch J, Roots I, Brockmöller J. Pharmacokinetics of codeine and its metabolite morphine in ultra-rapid metabolizers due to CYP2D6 duplication. Pharmacogenomics J.
316
2007;7:257-65.
14.Zhang W1, Yuan JJ, Kan QC, Zhang LR, Chang YZ,
Wang ZY, Li ZS. Influence of CYP3A5*3 polymorphism
and interaction between CYP3A5*3 and CYP3A4*1G
polymorphisms on post-operative fentanyl analgesia in
Chinese patients undergoing gynaecological surgery. Eur J
Anaesthesiol. 2011;28:245-50.
15.Zhang W1, Chang YZ, Kan QC, Zhang LR, Li ZS,
Lu H, Wang ZY, Chu QJ, Zhang J. CYP3A4*1G genetic
polymorphism influences CYP3A activity and response to
fentanyl in Chinese gynecologic patients.Eur J Clin Pharmacol. 2010;66:61-6.
16.Innocenti F1, Liu W, Fackenthal D, Ramírez J,
Chen P, Ye X, Wu X, Zhang W, Mirkov S, Das S, Cook E
Jr, Ratain MJ. Single nucleotide polymorphism discovery
and functional assessment of variation in the UDP-glucuronosyltransferase 2B7 gene. Pharmacogenet Genomics.
2008;18:683-97.
17.Campa D, Gioia A, Tomei A, Poli P, Barale R. Association of ABCB1/MDR1 and OPRM1 gene polymorphisms with morphine pain relief. Clin Pharmacol Ther.
2008;83:559-66.
18.Lötsch J, von Hentig N, Freynhagen R, Griessinger
N, Zimmermann M, Doehring A, Rohrbacher M, Sittl R,
Geisslinger G.Cross-sectional analysis of the influence of
currently known pharmacogenetic modulators on opioid
therapy in outpatient pain centers. Pharmacogenet Genomics. 2009;19:429-36.
19.Ross JR, Riley J, Taegetmeyer AB, Sato H, Gretton S,
du Bois RM, Welsh KI.Genetic variation and response to
morphine in cancer patients: catechol-O-methyltransferase
and multidrug resistance-1 gene polymorphisms are associated with central side effects. Cancer. 2008;112:1390-403.
20. Edwards RR. Genetic predictors of acute and chronic pain. Curr Rheumatol Rep. 2006;8:411-7.
21.Sia AT, Lim Y, Lim EC, Goh RW, Law HY, Landau
R, Teo YY, Tan EC.A118G single nucleotide polymorphism of human mu-opioid receptor gene influences pain
perception and patient-controlled intravenous morphine
consumption after intrathecal morphine for postcesarean
analgesia. Anesthesiology. 2008;109:520-6.
22.Janicki PK, Schuler G, Francis D, Bohr A, Gordin V,
Jarzembowski T, Ruiz-Velasco V, Mets B.A genetic association study of the functional A118G polymorphism of the
human mu-opioid receptor gene in patients with acute and
chronic pain. Anesth Analg. 2006;103:1011-7.
23.Klepstad P, Rakvåg TT, Kaasa S, Holthe M, Dale O,
Borchgrevink PC, Baar C, Vikan T, Krokan HE, Skorpen
F.The 118 A > G polymorphism in the human mu-opioid
receptor gene may increase morphine requirements in patients with pain caused by malignant disease. Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48:1232-9.
24.Campa D, Gioia A, Tomei A, Poli P, Barale
R. Association of ABCB1/MDR1 and OPRM1 gene
polymorphisms with morphine pain relief.Clin Pharmacol
Ther. 2008;83:559-66.
25.Zhang Y, Xiong W, Lin X, Ma X, Yu LC.Receptor
SJAIT 2014/5-6
trafficking induced by mu-opioid-receptor phosphorylation. Neurosci Biobehav Rev. 2009; 33:1192-7.
26.Zubieta JK, Heitzeg MM, Smith YR, Bueller JA,
Xu K, Xu Y, Koeppe RA, Stohler CS, Goldman D.COMT
val158met genotype affects mu-opioid neurotransmitter responses to a pain stressor. Science. 2003 Feb
21;299(5610):1240-3.
27.Rakvåg TT, Klepstad P, Baar C, Kvam TM, Dale
O, Kaasa S, Krokan HE, Skorpen F.The Val158Met polymorphism of the human catechol-O-methyltransferase
(COMT) gene may influence morphine requirements in
cancer pain patients. Pain. 2005;116:73-8.
28.Laugsand EA, Fladvad T, Skorpen F, Maltoni M,
Kaasa S, Fayers P, Klepstad P.Clinical and genetic factors
associated with nausea and vomiting in cancer patients receiving opioids. Eur J Cancer. 2011;47:1682-91.
29.Grutters JC, Sato H, Pantelidis P, Lagan AL, McGrath DS, Lammers JW, van den Bosch JM, Wells AU, du
Bois RM, Welsh KI.Increased frequency of the uncommon
tumor necrosis factor -857T allele in British and Dutch patients with sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 2002
;165:1119-24.
30.Reyes-Gibby CC, El Osta B, Spitz MR, Parsons H,
Kurzrock R, Wu X, Shete S, Bruera E. The influence of
tumor necrosis factor-alpha -308 G/A and IL-6 -174 G/C
on pain and analgesia response in lung cancer patients
receiving supportive care.Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev. 2008;17:3262-7.
31.Reyes-Gibby CC, Shete S, Yennurajalingam S, Frazier
M, Bruera E, Kurzrock R, Crane CH, Abbruzzese J, Evans
D, Spitz MR. Genetic and nongenetic covariates of pain
severity in patients with adenocarcinoma of the pancreas:
assessing the influence of cytokine genes. J Pain Symptom
Manage. 2009;38:894-902.
32.Sun Y, Sahbaie P, Liang DY, Li WW, Li XQ, Shi XY,
Clark JD. Epigenetic regulation of spinal CXCR2 signaling
in incisional hypersensitivity in mice. Anesthesiology.
2013;119:1198-208.
33.Crow M, Denk F, McMahon SB. Genes and
epigenetic processes as prospective pain targets.Genome
Med. 2013;5:12.
34.Shakespear MR, Halili MA, Irvine KM, Fairlie DP,
Sweet MJ. Histone deacetylases as regulators of inflammation
and immunity.Trends Immunol. 2011;32:335-43.
35.Tochiki KK, Cunningham J, Hunt SP, Géranton
SM. The expression of spinal methyl-CpG-binding protein
2, DNA methyltransferases and histone deacetylases is
modulated in persistent pain states. Mol Pain. 2012;8:14.
36.Williams FM1, Bansal AT, van Meurs JB, Bell JT,
Meulenbelt I, Suri P, Rivadeneira F, Sambrook PN, Hofman
A, Bierma-Zeinstra S, Menni C, Kloppenburg M, Slagboom PE, Hunter DJ, MacGregor AJ, Uitterlinden AG,
Spector TD. Novel genetic variants associated with lumbar
disc degeneration in northern Europeans: a meta-analysis
of 4600 subjects. Ann Rheum Dis. 2013;72:1141-8.
37.Garzon R, Marcucci G, Croce CM. Targeting
microRNAs in cancer: rationale, strategies and challenges.
Nat Rev Drug Discov. 2010;9:775-89.
BOL I GENI
38.Borgonio Cuadra VM, González-Huerta NC,
Romero-Córdoba S, Hidalgo-Miranda A, Miranda-Duarte
A. Altered expression of circulating microRNA in plasma
of patients with primary osteoarthritis and in silico analysis
of their pathways.PLoS One. 2014;9:e97690.
39.Feng J, Zhang Z, Wu X, Mao A, Chang F, Deng X,
Gao H, Ouyang C, Dery KJ, Le K, Longmate J, Marek C, St
Amand RP, Krontiris TG, Shively JE. Discovery of potential
new gene variants and inflammatory cytokine associations
with fibromyalgia syndrome by whole exome sequencing.
PLoS One. 2013;8:e65033
40.Eskola PJ, Lemmelä S, Kjaer P, Solovieva S, Männikkö
M, Tommerup N, Lind-Thomsen A, Husgafvel-Pursiainen
K, Cheung KM, Chan D, Samartzis D, Karppinen J.
Genetic association studies in lumbar disc degeneration: a
systematic review.PLoS One. 2012;7:e49995.
317
318
SJAIT 2014/5-6
POVRŠINSKA UPOTREBA LEKOVA U TERAPIJI OROFACIJALNOG BOLA
616.742-009.7-085
209728268
Rad je saopšten na 9. Beogradskom internacionalnom simpozijumu o bolu (BISOP), maj 2014. god.
POVRŠINSKA UPOTREBA LEKOVA U
TERAPIJI OROFACIJALNOG BOLA
TOPICAL USE OF DRUGS IN THE
TREATMENT OF OROFACIAL PAIN
Ivan Palibrk1,2, Svetlana Barović2, Slavica Zurnić2,
Marija Đukanović2 , Bojana Miljković2,
Nebojša Lađević1,2
Ivan Palibrk1,2, Svetlana Barović2, Slavica Zurnić2,
Marija Đukanović2 , Bojana Miljković2,
Nebojša Lađević1,2
1
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd
1
2
School of Medicine, University of Belgrade
Center for Anesthesiology, Clinical Center of Serbia, Belgrade
Sažetak. Orofacijalni bol je čest bol koji se javlja
na licu i/ili u usnoj duplji. Prevalenca orifacijalnog
bola i glavobolje je oko 55%. To je veoma dobro inervisana oblast od strane većeg broja nerava. Prisustvo
ovog bola u velikoj meri smanjuje kvalitet života osobe kod koje se javlja (u 50 do 60% slučajeva). Osnovni tretman ovog bola se zasniva na vodiču SZO,
analgetskim stepenicama. U pojedinim situacijama
površinska primena lekova je potrebna kao dodatak
osnovnoj terapiji. Dva najčešće primenjena leka na
ovaj način su lokalni anestetici (obično lidokain ili
benzokain) i analgetici (obično NSAID).
Mogu se koristiti različiti lekovi i agensi za povrinsku primenu, ali je potrebno obratiti pažnju na moguće neželjene efekte i različitu apsorpciju kroz kožu,
sluzokožu, oštećenu kožu, oštećenu sluzokožu. Nema
dovoljan broj radova koji bi istakli efikasnost topikalne primene lekova u terapiji orifacijalnog bola.
Summary. Orofacial pain is a frequent form of
pain in the face and/or oral cavity. Prevalence of
orofacial pain and headache in adults is about 55%.
This pain affect quality of life.
The fundamental treatment of pain is based on
the WHO analgesic ladder for cancer pain management. In certain situations the topical drugs can be
used in addition to primary treatment of pain. Two
most common types of topical pain drugs are local
anesthetics (usulally lidocaine or benzocaine) and
analgesics (usually salicilate or NSAID).
We may be used different drugs and agents for
topical application, but we must pay attention to the
side effects of drugs and different absorption skin,
mucous membranes, damaged skin, damaged mucous membranes. There is still no sufficient number
of works that would indicate their efficacy in the
treatment of orofacial pain.
Ključne reči: orofacijani bol, hronični bol, površinska primena, topikalna primena
Key words: orofacial pain, chronic pain, topical
drugs
Uvod
hrane (nemogućnost ugriza, žvakanja, gutanja, ...),
svakodnevnih aktivnosti, govora itd. Pored funkcionalnih, mogući su i estetski poremećaji (asimetrija
lica, hirurške i stomatološke intervencije isl.).1,2
Ovaj bol može biti uzrokovan regionalnim
bolestima ili strukturnim poremećajima, disfunkcijom nervnog sistema, ili da se reflektuje iz udaljenih izvora.3 (Tabela 1)
O
rofacijalni bol je čest bol koji se javlja na
licu i/ili u usnoj duplji. Prevalenca orofacijalnog bola i glavobolje je oko 55%. To je veoma dobro inervisana oblast od strane većeg broja nerava.
Prisustvo ovog bola umnogome smanjuje kvalitet
života osobe kod koje se javlja (u 50 do 60% slučajeva). Često dolazi do poremećaja sna, uzimanja
Adresa autora: Ivan Palibrk, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Srbije, Pasterova 2, 11000 Beograd, Srbija
tel: +381 11 361 56 44, e-mail: [email protected]
320
SJAIT 2014/5-6
Tabela 1. Uzroci orofacijalnog bola
Bolni poremećaji van glave
Oboljenja temporomandibularnog zgloba
Mukozitis,
Ulcerativna oboljenja mukoze usta
Oboljenja kostiju i zglobova glave,
uključujući i mandibulu
Oboljenja jezika i pljuvačnih žlezda
Maligniteti kostiju, zglobova i
mekih tkiva usta
Miofacijalni bol (bol u mišiću
tokom funkcije).
Poremećaji mastikatornih mišića
Kongenitalna i oboljenja u razvoju
Oboljenja očiju
Oboljenja vrata
Diskus hernije
Oboljenja nosa i sinusa
Miozitis
Inflamatorne bolesti
Oboljenja ušiju
Miospazam
Ankiloza
Mastikatorna hiperaktivnost
Bruksizam (škrgutanje zubima)
Trigeminalna senzorna neuropatija, neuralgija, neuritis
Osteoartritis (Neinflamatorne
bolesti)
Oboljenja zuba i desni
Oboljenja ždrela
Frakture
Konstantan osećaj gorenja u
ustima
Klaster glavobolja, tenziona glavobolja,
migrena...
Dermatološka oboljenja
(pemfigus, pemfigoid)
Fibromialgija (bol koji se pojačava,
pogoršava na funkciju).
Postherpetička neuralgija
Orofacijalni bol može biti somatski i neuropatski. Pri tome somatski (nococeptivni) bol se ispoljava kao površinski ili duboki bol, a neuropatski kao
epizodični ili kontinuirani. Somatski bol nastaje
lokalnim (oralnim/perioralnim) tkivnim oštećenjem i/ili inflamacijom. Neuropatski bol može biti
povezan sa neuralgijom, deaferecijacijom i disestezijom. Takođe, bol se može javiti i u sklopu psiholoških poremećaja, kao i povezan sa vaskularnim
poremećajima (glavobolja: migrena, klaster glavobolja).3
Osnovni principi terapije orofacijalnog bola
Terapija orofacijalnog bola se zasniva na opštim
principima terapije bola. Najbolji vodič u terapiji su
smernice Svetske zdravstvene organizacije.4,5 (Tabela 2)
U terapiji hroničnog orofacijalnog bola (porekla
hroničnih mišićnih oboljenja) kao dodatna terapija bola primenjuju se i medikamenti koji imaju
i blag mio-relaksantni efekat, a koji deluju preko
Tabela 2. Izbor leka za terapiju bola, prema vodiču Svetske zdravstvene organizacije
Intenzitet bola (skala 0-10)
Blag bol 0-3
Umeren bol 4 -6
Jak bol 7 – 10
Primarna terapija
Dodatna terapija
Neopioid (NSAIL ili acetaminophen)
Antidepresanti ili antikonvulzanti
Slabi opioidi, kodein ili hidrokodon
NSAIL, acetaminofen, COX-2 inhibitori, antidepresanti ili antikonvulzanti
Jaki opioidi, morpfin, oksikodon ili fentanil
NSAID, acetaminophen, antidepresant ili antikonvulsant
centralnog nervnog sistema. Tu spadaju karisoprodol, hlorzoksazon, ciklobenzaprin, metaksalon,
metokarbamol i orfenadrin. Smatra se da osim sedativnog oni nemaju drugog efekta u ovim indikacijama.6
Pored peroralne i parenteralne terapije, može
se koristiti i topikalna (površinska) terapija. Koža
i sluzokoža imaju dobru propustljivost za lekove
pogotovo ako se različitim fizičkim metodama
(npr. jonoforezom, fonoforezom), hemijskim sredstvima (DMSO - dimethyl sulfoxide – vazodilatator
i/ili analgetik i/ili antinflamatorni lek) i preparatima (lipozomi) poveća permeabilnost kože . Brojna
su farmakološka sredstva koja se mogu primeniti
ovim putem.
Prednosti površinske terapije
orofacijalnog bola
Površinska terapija se može koristiti kao jedina
terapija bola ili kao dodatak drugoj terapiji. Posebno je korisna, kao jedina opcija kod osoba koje ima-
POVRŠINSKA UPOTREBA LEKOVA U TERAPIJI OROFACIJALNOG BOLA
ju opiofobiju, farmakofobiju ili se kod njih ispoljava
noncebo efekat. Uopšte, kod osoba koje nisu motivisane da koriste terapiju peroralnim putem ili imaju strah od korišćenja terapije, tj. lekova, topikalna
terapija je najbolji izbor.
Ovakav način primene lekova u terapiji bola ima
sledeće karakteristike koje mu daju izvesne prednosti u odnosu na druge načine terapije:7
a) brz početak delovanja,
b) mali broj neželjenih dejstava,
c) regionalno delovanje,
d) koristan i kod veoma anksioznih, nocebo
respondera,
e) izbegava se polifarmacija,
f) koristan kod starih, koji su intolerantni na
lekove,
g) postiže se visoka koncentracija leka na
mestu aplikacije,
h) nema interakcije lekova,
i) nije potrebna titracija leka.
Najčešće topikalno (površinski) korišćeni lekovi
u terapiji bola su lokalni anestetici (obično lidokain
ili benzokain) i analgetici (obično salicilati ili drugi NSAIL). Ovakva primena vodi ka smanjenom
širenju nociceptivnih signala i lokalnim smanjenim
stvaranjem inflamatornih parametara.
Primena površinske terapije kod
temporomandibularnog bola
Jedno od najčešćih orofacijalnih bolnih stanja su temporomandibularni poremećaji (TMP),
odnosno temporomandibularni bol (TMB). To je
perzistentni bol u oblasti temporomandibularnog
zgloba, periaurikularne regije i mišića glave i vrata. Prevalenca ovog bola kod odraslih u SAD je oko
5%, a intenzitet bola prema VAS skali je oko 4,3.
Sličnog intenziteta kao i bol u leđima. Genetski
faktor ima važnu ulogu u percepciji i ispoljavanju
ovog bola. Obično se javlja kod žena izmežu 19 i 23
godine starosti koje su depresivne i anksiozne. Radovi pokazuju da u ovom slučaju topikalna primena analgetika nije dovoljno efikasna, što se u praksi
i potvrdilo.2
Radiološki se može pokazati da je temporomandibularni zglob izmenjen zajedno sa mišićima. Prava
etiologija nije poznata. Postoji nesrazmera između
adaptivnog i neadaptivnog odgovora. Ovaj bol se
pojačava sa korišćenjem zgloba, uz razvoj smanjene pokretljivosti zgloba. Njegovim pokretanjem
321
čuju se krepitacije u mastikatornim mišićima. Tokom pregleda potrebna je nežna palpacija kapsule.
Simptomi se ispoljavaju 12 do 18 meseci. Terapija se
sastoji od edukacije, fizikalnog tretmana, korišćenja analgetika i okluzalne stabilizacije. Farmakološki
tretman se sastoji od primene glukozamin sulfata,
intraartikularne injekcije kortikosteroida, artrocenteze i oralne primene acetaminofena i nesteroidnih
antiinflamatornih lekova (NSAID).7
Očekuje se da površinska upotreba NSAID bude
uspešna i u terapiji oro-facijalnog bola pa i TMB,
jer se na taj način mogu smanjiti, čak potpuno eliminisati neželjeni efekti NSAID, kao i moguće lek–
lek interakcije. Takođe, ovaj način primene bi bio
izuzetno koristan kod osoba koje ne mogu da koriste peroralni način terapije.
Primena površinske terapije kod bolova u
velikim zglobovima ekstremiteta
Farmakološki preparati za topikalnu primenu su
ispitani u terapiji bola u kolenu, ručnom zglobu i
tu su pokazali značajan uspeh u smanjenju intenziteta bola i neželjenih efekata primenjenih lekova. Takvi rezultati nisu dobijeni tokom topikalne
primene NSAID u terapiji TMB. Razlog tome je
što kod topikalnog korišćenja nad velikim zglobovima, dolazi do primene leka na velikoj površini
(npr. četiri strane kolenog zgloba), za razliku od
temporomandibularnog zgloba) i tako dolazi do
značajne resorpcije leka i prelaska istog u zglobnu
kapsulu. Posle primene ketoprofena na koži kolenog zgloba, koncentracija leka u sinovijalnoj tečnosti zgloba je bila 70 – 80% od koncentracije leka u
serumu. Tako nešto nije moguće postići nanoseći
lek nad kožom temporomandibularnog zgloba, čak
i kada koristimo diklofenak sa DMSO u cilju pospešenja njegove permeabilnosti kroz kožu. Stoga je
potrebno još dokaza o eventualnoj efikasnosti topikalne primene leka u TMB.7,8,9
Mogućnosti primene topikalne analgezije u
terapiji oralnog mukozitisa
Kao rezultat terapije zračenjem tumora glave i
vrata može nastati radijacijom indukovan mukozitis usne duplje, u 90 – 100% ovih bolesnika. Njegovi
simptomi su bol, eritem, disfagija, pojava ulceracija, nekroza i krvarenje. Sve to remeti svakodnevne
aktivnosti bolesnika i značajno smanjuje kvalitet
322
SJAIT 2014/5-6
njegovog života.10,11
Bol koji nastaje tom prilikom je veoma intenzivan, vodi anoreksiji i otežanom govoru. U cilju
terapije radijacijom indukovanog mukozitisa primenjuju se: analgetici, parenteralnim putem, parenteralna nutritivna potpora ili pak enteralna potpora, preko gastrostome. Pored toga, preventivno
se mogu koristiti kortikosteroidi, citoprotektivni lekovi, antibiotici idr., a kasnije, kada je već došlo do
stvaranja mukozitisa, od koristi je primena lubrikanata, omekšivača hrane i supstanci koje prekrivaju ogoljene nervne završetke sluznice i tako je štite
od nadražaja. Takođe je od velikog značaja način
održavanja higijene usne duplje.
Jedna vrsta topikalne terapije bola je i primena bioadherentnog oralnog protektivnog gela
(GelclairR – polyvinylpyrrolidone-sodium hyaluronate gel). On pokriva slobodne nervne završetke
kod oralnog mukozitisa i ulceracija. Na taj način
bolesnici mogu da jedu i gutaju, odnosno intenzitet bola je značajno smanjen. Posle 5 do 7 sati od
započinjanja primene intenzitet bola (prema VAS
skali) se sa 8,167 smanjuje na 0,63.12
Bol kao posledica oralnog mukozitisa može da
se umanji i primenom kapsaicina. Kapsaicin dovodi do desenzitizacije receptora bola. (On je visoko
selektivan agonista TRPV 1 receptora). Desenzitizacija je brža u ustima nego u koži jer su receptori bola u ustima bliži površini kože.
Posle primene kapsaicina, nakon 20 minuta, bol
je praktično nestao i bolesnik je mogao da uzima
hranu.13 (Slika 1)
Uočljivo je da posle njegove primene dolazi
do kratkotrajnog povećanja intenziteta bola. To je
iz razloga što dovodi do kratkotrajnog povećanja
protoka krvi kroz mukozu i posledičnog povećan-
ja temperature. Međutim, pokretljivost i osetljivost
usana i jezika se ne menjaju.14
Pored topikalne primene lokalnih anestetika,
NSAID, kapsaicina, na ovaj način se mogu koristiti
i drugi lekovi, zahvaljujući resorptivnoj moći kože.
Tako je u cilju terapije bolnog mukozitisa primenjen i doksepin. Doksepin je triciklični antidepresiv.
Njegovo dejstvo je centralnim i perifernim mehanizmom. Centralnim mehanizmom blokira ponovno vezivanje serotonina i norepinefrina, a na
periferiji aktivnost može da zavisi od adenozinskih
receptora. Doksepin je korišćen kao oralna tečnost
za ispiranje usta (5mg/ml). Intenzitet bola je ovom
prilikom smanjen, ali su bolesnici bili pospani.15
Lidokain (5 ml , 2% lidokaina), dat radi ispiranja
usne duplje u terapiji bola tokom oralnog mukozitisa kod bolesnika sa transplantiranom kostnom
srži, doveo je do smanjenja inteziteta bola, ali bez
ispoljavanja sistemskog efekta lidokaina (odnosno
lidokain nije bio zabeležen u serumu).16
Poređenje oralne i topikalne primene acetil salicilne kiseline u terapiji postherpetične neuralgije je
pokazala značajno smanjenje intenziteta bola posle
površinske primene leka. Koncentracija leka je bila
znatno veća u slojevima kože gde je primenjen
površinski, nego u serumu posle oralne primene.17
Zaključak
Topikalna primena različitih lekova i agenasa je
moguća kod orofacijalnog bola, mada je ovaj put
aplikacije još uvek “u povoju”, u eksperimentalnoj
fazi. Iako još nema čvrstih dokaza, praksa je pokazala da je površinska analgezija u pojedinim stanjima efikasna.
Slika 1. Smanjenje intenziteta bola u ustima posle primene kapsaicina
Pre terapije
“jak bol”
P=0,0001
33
36
Jedva se ose’a ili slab bol
0-5
6 minuta
20 minuta
POVRŠINSKA UPOTREBA LEKOVA U TERAPIJI OROFACIJALNOG BOLA
Prilikom aplikacije medikamenata ovim putem,
potrebno je obratiti pažnju na različitu resorpciju
leka kroz kožu i kroz sluznicu. Takođe se mora
voditi računa i o stepenu oštećenja kože i sluzokože.
Resorpcija je veća tamo gde su one oštećene, a to
može imati uticaja na ispoljavanje neželjenih efekata leka.
Rezultate i iskustva u topikalnoj primeni lekova na koži zgloba kolena i šake ne možemo u potpunosti primeniti u terapiji orofacijalnog bola, ali ta
iskustva svakako pomažu u razumevanju primene
leka na ovaj način. Mnogi od preparata mogu se
pripremiti u operacionoj sali, što je još jedna prednost ovog puta primene leka.
Još uvek nema dovoljan broj radova i studija,
na osnovu kojih bi bili utemeljeni dokazi vezani
za vrstu analgetika (ili drugih farmakoloških sredstava) i njihovu efikasnost u topikalnoj terapiji orofacijalnog bola.
Literatura
1. de Siqueira SR,Vilela TT, Florindo AA.Prevalence of
headache and orofacial pain in adults and elders in a Brazilian community: an epidemiological study. Gerontology
2013; DOI: 10.1111/ger.12063
2. Maixner W, Diatchenko L, Dubner R, Fillingim RB,
Greenspan JD, Knott C, Ohrbach R, Weir B,Slade GD.Orofacial Pain Prospective Evaluation and Risk Assessment
Study – The OPPERA Study. J Pain. 2011; 12(11 Suppl):
T4–T11.
3. Glenn T. Clark, Raymond A Dionne. Orofacial Pain:
A Guide to Medications and Management. Danvers, WILEY- BLACKWELL 2012
4. Jadad AR, Browman GP. The WHO Analgesic Ladder
for Cancer Pain Management Stepping Up the Quality of
Its Evaluation.JAMA 1995; 274:1870-3.
5. Moskovitz BL, Benson CJ, Patel AA, Chow W, Mody
SH, McCarberg BH, Kim MS. Analgesic treatment for moderate-to-severe acute pain in the United States: patients’
perspectives in the Physicians Partnering Against Pain (P3)
survey. J Opioid Manag. 2011;7(4):277-86.
6. Genzberg S.Pain Management Part II: Pharmacologic Management of Chronic Orofacial Pain.Anesth Prog
2010;57:114-9.
7. Senye M, Flores C, Morton S, Thie MNR,Topical
Nonsteroidal Anti-inflammatory Medications for Treatment of Temporo mandibular Joint Degenerative Pain: A
Systematic Rewiev. Journal of orofacial pain 2012;26(1):2632.
8. Moore RA, et al. Size is everything: Large amounts
of informations are needed to overcome Random effects in
estimating direction and magnitude of treatment effects.
Pain 1998;78:209-16.
323
9. Rolf C, et al. Intra-articular absorption and distribution of ketoprofen after topical plaster aplication and
oral intake In 100 patients undergoing knee arthroscopy.
Rheum 1999; 38:564-7.
10. Sciubba JJ,Goldenberg D.Oral complications of radiotherapy. Lancet Oncol 2006;7:175-83.
11. Dadžek S, i saradnici. Nuspojave radioterapije u usnoj šupljini: dijagnostika, prevencija i terapijske smjernice.
Liječ Vjesn 2009;131:324-7.
12. InnocentiM. Efficacy of Gelclair in Reducing Pain in Palliative Care Patients with
Oral Lesions: PreliminaryFindings from an Open Pilot
Study. J Pain Symptom Manage 2002; 24(5): 456-7.
13. Duffy VB, et al. Oral analgesia with topical capsaicin in cancer patients: A tool for medical nutrition therapy.
Clinical Nutrition 1997; supp Vol 97(9):A-26
14. Shellie A. Boudreau, et al.Vascular and Psychophysical Effects of Topical Capsaicin Application to Orofacial
Tissues. J Orofac Pain. 2009 ; 23(3):253–64.
15. Epstein JB, et al.Oral topical doxepin rinse: analgesic effect in patients with oral mucosal pain due to cancer
therapy. Oral Oncology 2001; 37:632-7.
16. Elad S, et al. Systemic absorption of lidocaine after
topical application for the treatment of oral mucositis in
bone marrow transplantation patients.J Oral Pathol Med
1999; 28:170-2.
17. Bareggi SR, et al. Skin and plasma levels of acetylsalicylic acid: a comparison between topical aspirin/diethyl
ether mixture and oral aspirin in acute herpes zoster and
postherpetic neuralgia. Eur J Clin Pharmacol 1998; 54:2315.
324
SJAIT 2014/5-6
616.748-009.7-085;
615.82
209728780
INFILTRACIJA MIOFASCIJALNIH TAČAKA
Originalna klinička studija
Original Article
Rad je saopšten na 9. Beogradskom internacionalnom simpozijumu o bolu (BISOP), maj 2014. god.
TERAPIJA HRONIČNOG
MIOFASCIJALNOG BOLA
INFILTRACIJOM MIOFASCIJALNIH
TRIGER TAČAKA
TREATMENT OF CHRONIC
MYOFASCIAL PAIN BY
INFILTRATION OF MYOFASCIAL
TRIGGER POINTS
Bratislav Branković
Bratislav Branković
Institut za lečenje i rehabilitaciju „Niška banja“
Institute for Treatment and Rehabilitation “Niska Banja”
Sažetak. Hronični mišićnoskeletni bol obuhvata
mnoga stanja uključujući povrede, fibromijalgiju miofascjalni bolni sindrom, tenzione glavobolje, bol u leđima i dr. Miofasciajni bol je veoma čest bolni sindrom.
Bol karakteriše: postojanje tačaka koje spontano stvaraju bol, prenesen bol i parcijalni mišićni spazmi. Može
biti primarni i sekundarni. Terapija hroničnog miofascijalnog bola je složena i zahteva multidisciplinarni pristup. Infiltracija triger tačaka (TT) deo složenog,
multimodalnog tretmana ovog bolnog sindroma, koja
ima za cilj brzo smanjenje bola kako bi se omogućilo
dalje lečenje.
Autor iznosi iskustvo u lečenju MBS infiltracijom
TT kod bolova u vratu, ramenom pojasu i lumbalnoj
regiji, kao i komplikacije, postinfiltracioni tretman,
rezultate u poboljšanju kvaliteta života. Kao anestetik
korišćen je 0,25% bupivacain, u jednoj seansi tretirano
je 3-5 tačaka.
Summary. Chronic musculoskeletal pain covers
many diagnostic categories including whiplash, fibromyalgia, myofascial pain syndrome, tension headache,
and low back pain. Myofascial pain is a very common
pain syndrome characterized by: the existence of trriger
points (points that spontaneously creates pain), referred
pain, and muscule taut band. It can be a primary or secondary. The treatment of chronic pain relief is complex
and requires a multidisciplinary approach. Triger pint
infiltration is a part of a comlex, multimodal approach
of this pain syndrome, which aims to reduce pain and
order to allow further treatment.
The author presents his experience of the MPS treatment by lokal anaestetic infiltration Trriger point in the
neck pain, shoulder pain, low back pain , complications,
post-infiltration treatment and results in improving the
quality of life. As the anesthetic was used 0.25% bupivacaine. the treated points in one session were 3-5.
Ključne reči: miofascijalni bol, triger tačka, infiltracija, lokalni anestetik, terapija bola
Key words: myofastial pain, trriger point, infiltration, local anestetic, pain menagement
Uvod
simptomi od strane autonomnog nervnog sistema
kao što su bleda, hladna koža, eritem(crvenilo)
hiperestezija ili hiperalgezija lokalno ili u zoni prenesenog bola.
To je veoma čest razlog glavobolja, bola u vratu
i ramenom pojasu (cervicobrahijalni sindrom, sindom rotatorne manžetne), lumbalnom delu ( lumbalni sindrom), bolova u grudima sl.2
B
ol u koštano mišićnom sistemu je jedan od
najučestalijih i obuhvata oko 45% svih bolnih stanja1,2. Miofascijalni bolni sindrom je termin
koji se koristi za opisivanje različitih bolnih stanja
koja se karakterišu prisustvom parcijaalnih, trakastih, mišićnih spazama u kojima se nalaze tačke
okidači bola – triger tačke (TT). Bol je regionalnog
karaktera a počinje u triger tačkama koje se nalaze u
mišiću ili mišićnoj fasciji3. Mogu mu biti pridruženi
Adresa autora: Bratislav Branković, Institut za lečenje i rehabilitaciju „Niška banja“, Srpskih junaka 2, 18205 Niška Banja
tel: +381 18 502 000, e-mail: [email protected]
326
Specifičnosti miofascijalnog bola
Glavne karakteristike miofascijalnog bola su
sledeće:
• Aktivne triger tačke
• Latentne triger tačke
• Prenesen bol
• Parcijalni trakasti mišićni spazam
• Efekat skoka (jumb sign)
• Efekat trzaja (twich resonce)
Aktivna triger tačka je dobro definisana hiperekscitabilna zona unutar mišića4, ili mišićne fascije. Najčešće je čine delovi mišićnih vlakana koji se
nalaze u spazmu, i ne mogu da se spontano relaksiraju. Veličina joj varira: može biti od veličine
zrna graška do veličine nokta na palcu, i može se
palpirati duboko u mišiću. 5,6,7 Aktivna triger tačka
spontano stvara bol koji se na palpaciju pojačava.
Aktivne triger tačke mogu biti primarne ili glavne
(koje stvaraju najjači bol), satelitske (aktivne TT
u istom mišiću, ali stvaraju bol slabijeg inteziteta) i sekundarne (aktivne triger tačke u susednim
mišićima).7,8,9,10
Latentne TT imaju iste karakteristike kao aktivne, ali ne stvaraju spontano bol, već samo na palpaciju. 8.9.10.11
Prenesen bol predstavlja pojavu bola u udaljenoj zoni, što je jedna od osnovnih karakteristika
miofascijalnog bolnog sindroma. 12,13,14 Najverovatniji razlozi prenesenog bola su spazmatičnim trakama iritirani nervni završeci i iritacija nerva koji bol
prenosi u zonu inervacije.15.16.17 Prenesen bol je
jedan od osnovnih načina da se odredi lokacija TT
i njene osnovne karakteristike.19,20,21
Parcijalni mišićni spazam je spazam mišićnih
vlakana koja su u kontaktu sa TT, i koji se takođe
može palpirati pri kliničkom pregledu. 22,23,24
Efekat ili znak skoka (jumb sign) je refleksna
reakcija pacijenta na jak, oštar, probadajući bol
prilikom palpacije TT kako bi ga izbegao. To je i
reakcija iznenađenja na snažan bol i jedan je od
znakova da je TT locirana. 24,25,26,27
Efekat trzaja (twich responce) je refleksna reakcija mišića koja se ispoljava mišićnim trzajem kada
igla uđe u TT, ili je TT aktivno stimulisana, i predstvlja jedan od znakova da se igla nalazi na pravom
mestu.28
Suština patofizioloških zbivanja i razlog bola u
TT nisu jasno definisani.29,30,31,32,33 Neki autori smatraju da su uzroci bola algezične supstance, tipa
prostaglandina histamina i kinina, koje se stvaraju
u TT, dok drugi misle da je to posledica produžene
SJAIT 2014/5-6
mišićne relaksacije i sledsvene ishemije, odnosno
da je posledica, a ne uzrok. Postoje mišljenja da denervacioni procesi i posledična hipersenzibilizacija
mogu biti uzrok bola. Moguće je da pojačan mišićni
spazam usled mikrolezija dovodi do produžene
kontrakcije koja izaziva produženu ishemiju, a ova
stvaranje algezičnih supstanci i mikrooštećenja
nerava, što rezultira denervacijom i hipersenzibilitetom.
Osnovne kliničke karakteristike miofascijalnog
bola su da je bol reflektujući i perzistentan, a može
se javiti u miru ili pri pokretima. Inteziteet mu se
pojačava noću i pri zagrevanju, varira od niskog
stepena nelagodnosti do teškog onesposobljavajućeg bola koji onemogućava pacijentu elemetarne
dnevne aktivnosti. Često slabo reaguje na klasične
anagetike.34,35,36
Cilj lečenja miofascijalnog bola
infiltracijom triger tačaka
Infiltracija triger tačaka lokalnim anestetikom je
jedna od metoda u složenom multimodalnom tretmanu hroičnog miofascijalnog bolnog sindroma,
koja ima za cilj da brzo smanji intezitet bola i omogući pacijentu nastavak lečenja, pre svega izvođenja fizikalne terapije. 37,38,39,40,41 Cilj infiltracije TT je
da brzo smanji intezitet bola i mišićnog spazma i
time prekine lanac patofizioloških događanja koji
dovode do bola i omogući pacijentu nastavak daljeg
lečenja pre svega kroz fizikalnu terapiju koja treba
da vrati smanjen obim pokreta i poveća smanjenu
snagu mišića i njihov aerobni kapacitet.
Postinfiltracioni tretman
Po završetku infiltracije, potrebna je observacija bolesnika i postinfiltracioni tretman, koji
podrazumeva farmakološke i nefarmakološke
mere.38,39,40,41,42 (Tabela1)
INFILTRACIJA MIOFASCIJALNIH TAČAKA
327
Tabela 1. Postinfiltracioni tretman
POSTINFILTRACIONI TRETMAN
FARMAKOLOŠKI
NEFARMAKOLOŠKI
TPI -brzo smanjenje bola
NSAIL
• Visoko selektivni COX2 inhibitori 7-14 dana (VAS 4-6)
• Bez gastropotekcije ako nemapodataka o ulkusnoj bolesti
ili pacijent ne uzima antitrombocitnu Th
• Sa gastroptekcijom (ulcusna namneza, antitromocitni
lekovi, antikoaulanti lekovi)
• Odsustvo KI za COX2 inhibitore
ACETOMINOFEN
• Kada je intezitet bola 1-3 VAS posle NSAIL ako se bol
smanjio još 7-10 dana
OPIOIDI (TRAMADOL)
• Intezitet bola > 6 400mg + Acetoaniofen
ANTIDEPRESIVI
• SRNI
• SSRI
ANTIKONVULZIVI
Pregabalin 75-600mg
Gabapentin 600-3600mg
MIORELAKSANTI
Iskustva Instituta “Niška banja” u lečenju
miofascijalnog bola infiltracijom TT
U Institutu „Niška banja” multimodalnu terapiju sprovodi tim koji čine anesteziolog, ortoped, fiziatar, reumatolog, fizioterapšeuti medicinske setre i
drugo medicinsko osoblje.
Metod rada
U našoj ambulanti u toku 2013. godine lečeno
je 198 pacijenata sa miofascijalnim sindromom, 78
muškaraca i 120 žena. (Tabela 2)
Pre dolaska u našu ambulantu pacijenti su bili
lečeni u ustanovama primarnog i sekundarnog
LOKALNO HLAĐENJE/ZAGREVANJE
PROMENA REŽIMA ŽIVOTA
FIZIKALNA TERAPIJA
• Lagane vežbe istezanja do inteziteta bola od 0-3
• Trening za povećanje mišićne snage i aerobnog
kapaciteta mišića
• Biofeedback za relaksaciju
• Relaksacione terapije kroz abdominalno disanje
EDUKACIIJA PACIJENTA
• Zaštitni položaji
• Značaj kontiniuranog vežbanja
• Vežbanje u kućnim uskovima
nivoa. Svi su bili na terapiji NSAIL, (NSAID) i imali
rehabilitacione tretmane bez značjnijeg poboljšanja.
Pacijenti su u odnosu na uzrok miofascijalnog
bola podljeni u dve grupe. Prvu grupu činili su
pacijenti koji su imali primarni miofascijalni bolni sindrom, gde je bol posledica promena koje se
događaju u mišićima.U našoj studiji bilo je 39 pacijenata sa bolom vratu; 14 muškaraca i 25 žena, 51
pacijent sa bolovima u ramenu; 20 muškaraca i 31
žena sa bolom i u leđima 48; 19 muškaraca i 29 žena.
Cilj terapije kod ovih bolesnika bio je potpuno uklanjanje bola sekundarna prevencija i unapređenje
kvaliteta života. Drugu grupu su činili pacijenti sa
sekundarnim mifascjalnim bolnim sindrom gde su
Tabela 2. Bolesnici lečeni u ambulanti Instituta “Niška banja“ u toku 2013. godine
DIJAGNOZA
MUŠKARCI
ŽENE
UKUPNO
BOL U VRATU
14
25
39
BOL U RAMENU
20
31
51
BOL U LEĐIMA
19
29
48
DISKOPATIJE
10
9
19
COXARTROZA
15
26
41
UKUPNO
78
120
198
328
postojale aktivne MF TT u sklopu artroza oštećenja ligamentarnog aparata, lumbalnih i cervikalnih
diskopatija isl. Bol je bio posledica lošeg držanja
zbog deformiteta i bola koji je izazivalo primarno
oboljenje. Miofascijalni bol je delovao sinergistički
sa bolom koji nastaje od primarnog oboljenja, tako
da je ukupni intezitet bola bio veći u ovoj grupi. Cilj
terapije u ovoj grupi nije bio potpuno uklanjanje
bola, već otlkalanjen miofascijalne komponente
bola, smanjenje inteziteta bola i poboljšanja kvaaliteta žibota do rešavanja primarne bolesti (artroze
diskusa isl). Ukoliko nije moguće otkloniti glavni
uzrok, infiltacija TT se koristi kao supotativna terapija. Aktivne TT mogu da daju simptome slične
diskopatiji pa je potrebna dobra procena kako bi se
izbegla greška . U ovoj grupi bilo je 19 pacijenata sa
diskopatijama (10 muškaraca i 9 žena) i 41 bolesnik
sa koksartrozom (15 muškaraca i 25 žena). Ukupno
je bilo 78 muškaraca i 120 žena.
Pre izvođenja procedure pacijenti su usmeno informisani o prednostima i rizicima metode, kao i
o načinu izvođenja, nakon toga su davali usmenu
saglasnost za izvođenje procedure.
Korišćena je tehnika direktne i indirektne “wet
needle”. Za infiltraciju su korišćene igle veličine
0,8x40; 0,8x50 i 0,6x30 mm. U jednoj seansi tretirano je 3-5 tačaka jer je pokazano da tretman samo
Slika1. TT m. trapezijusa i obrazac prenesenog bola
SJAIT 2014/5-6
jedne tačke nije davao dobre rezultate. Kao anaestetik korišćen je Bupivacain u koncentraciji 0,25%,
tako da je pacijent dobio ukupno 10-15ml 0,25%
Bupivacaina.
Svaka TT ima svoj obrazac prenesenog bola. Poznavanje tog obrasca je od esencijalne važnosti za
prepoznavane i lokalizaciju TT.
Tehnika izvođenja infiltracija.- Kada je lociran
parcijalni mišićni spazam rađena je masaža duž
njega dok nisu dobijeni: “jumb sain”, mesto najjačeg
bola, “referred pain” i parestezije. To je predstavljalo potvrdu da je locirana TT. Mesto je fiksirano i
nakon dezinfekcije uvođena je igla. Dobijen „twich”
efekat (trzaj mišića) ili parestezije bili su znaci da je
igla u TT, te je nakon aspiracije infiltriran rastvor
anestetika. Infiltracije nisu rađene kod pacijenata
koji su na antikoagulantnim lekovima.
Za procenu uspešnosti terapije koristili smo EQ5D skalu i VAS rejting skalu.
Rezultati
Kod bolova u vratu TT su najčešće nalažene TT
bile su u m. trapezijusu (Slika 1), m. levatoru scapule (Slika 4), m. deltoideusu, m. seratusu sup.posterior - u multifidima.
Slika 2. TT m. infraspinatusa i obrazac prenesenog bola
INFILTRACIJA MIOFASCIJALNIH TAČAKA
329
Kod bolova u ramenu najčešće nalažene TT su u m. suprascapularisu (Slika 3), m. infrascapularisu
(Slika 2), m. subscapularissu, m. deltoideusu i m. teresu minoru.
Slika 3. TT m. suprascapularisa i obrazac prenesenog
bola
Slika 4. TT m. levatora scapule i obrazac prenesenog
bola
Kod bolova u lumbalnom delu najčešće nalažene TT bile su u m. quadratum lumborumu, m. iliopsoasu, m. gluteus minimusu (Slika5), m. gluteus medijalisu (Slika 6), m.m. ileocostalis &longisimus, m.mmultifidi.
Slika 5. TT m. gluteus minimusa i obrazac prenesenog
bola
Slika 6. TT m.gluteusa mediusa i obrazac prenesenog
bola
330
SJAIT 2014/5-6
Za lociranje TT i precizno davanje anesteika može se koristiti u UZ. Mi smo koristili linearnu sondu
od 15 MHz. Na Slici 7. je prikazana TT u m. trapezijusu.
Slika 7. TT m. trapeziujsa - ultrazvučni prikaz
Od neželjenih efekata i komplikacija, kod naših
bolesnika zabeleženo je:
- Kolaps kod 5 pacijenata (naročito ako je
inflitracija izvođena u sedećem položaju),
- Vrtoglavica kod 7 pacijenata (koji su bili u
ležećem položaju). Najverovatniji uzrok je dužina
trajanja procedure, kod pacijenata gde su procedure
trajale kratko nije bilo vroglavice.
Potkožno krvarenje sa vidljivim hematomom na
koži kod 11 pacijenata,
-
Oštećenje krvnih sudova u mišićima kod 4
pacijenta (verifikovano aspiracijom krvi).
- Drugih komlikacija opisanih u literaturi
(oštećenje nerava, intravaskularno davanje
pneumotoraks infekcije ) nije bilo.
Za procenu uspešnosti terapije koristili smo
EQ-5D skalu i VAS rejting skalu. Prosečne vrdnosti EQ-5D kod primarnog miofascijalnog sindroma
pre terpije su bile 2,4, nakon terapije 1,3. Prosečne
vrednosti EQ-5D skale kod sekundarnog miofascijalnog sindroma pre terapije su bile 2,7 a nakon
terapije 2,1.
Zaključak
Infiltracija triger tačaka je korisna metoda u terapiji miofascijalnog bolnog sindroma kojim može
da se brzo smanji bol. Ona je samo jedan segment
u složenom multimodalnom lečenju hroničnih bolnih stanja. Zbog mogućih komplikacija potreban je
dobar izbor pacijenata i dobro poznavanje tehnike
izvođenja.
Literatura
1. Lang AM. Botulinum toxin therapy for myofascial
pain disorders. Curr Pain Headache Rep 2002;6(5):355-60.
2. Gitlin MC. Chronic non-cancer pain: an overview of
assessment and contemporary management. J La State Med
Soc 1999;151(2):93-8.
3. Borg-Stein J, Stein J. Trigger points and tender points:
one and the same? Does injection treatment help? Rheum
Dis Clin North Am 1996;22(2):305-22.
4. Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual.
5. Volume 1, the upper extremities. Baltimore, MD:
Williams & Wilkins; 1983.
6. Fricton JR. Management of masticatory myofascial
pain. Semin Orthod 1995;1(4):229-43.
7. Han SC, Harrison P. Myofascial pain syndrome and
trigger-point management. Reg Anesth 1997;22(1):89-101.
8. Alvarez, David J., and Pamela G. Rockwell. Trigger
points: diagnosis and management. American family physician 65.4 (2002): 653-62.
9. Aguilera F, et al. Immediate effect of ultrasound and
ischemic compression techniques for the treatment of trapezius latent myofascial trigger points in healthy subjects: a
randomized controlled study. Journal of manipulative and
physiological therapeutics 32.7 (2009): 515-20.
10. Fernández-de-las-Peñas, César, et al. The immediate
effect of ischemic compression technique and transverse
friction massage on tenderness of active and latent myofascial trigger points: a pilot study. Journal of Bodywork and
Movement therapies 10.1 (2006): 3-9.
11. Lucas, Karen R, Barbara I. Polus, and Peter A. Rich.
Latent myofascial trigger points: their effects on muscle
activation and movement efficiency. Journal of Bodywork
and Movement Therapies 8.3 (2004): 160-6.
INFILTRACIJA MIOFASCIJALNIH TAČAKA
12. Cummings, T. Michael, and Adrian R. White. Needling therapies in the management of myofascial trigger
point pain: a systematic review. Archives of physical medicine and rehabilitation 82.7 (2001): 986-92.
13. Hong, Chang-Zern, et al. Referred pain elicited by
palpation and by needling of myofascial trigger points: a
comparison. Archives of physical medicine and rehabilitation 78.9 (1997): 957-60.
14. Lavelle, Elizabeth Demers, William Lavelle, and
Howard S. Smith. Myofascial trigger points. Anesthesiology clinics 25.4 (2007): 841-5115. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1999. Criscuolo CM. Interventional approaches to the management
of myofascial pain syndrome. Curr Pain Headache Rep
2001;5(5):407-11
16. Borg-Stein J, Simons DG. Myofascial pain. Arch
Phys Med Rehabil 2002;83(3):S40-S47.
17. Simons DG, Travell JG. Myofascial origins of low
back pain. 1. Principles of diagnosis and treatment. Postgrad Med 1983;73(2):66-73
18. Fricton JR. Management of masticatory myofascial
pain. Semin Orthod 1995;1(4):229-43.
19. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ myofascial pain and dysfunction: The trigger point
manual. Volume 1, upper half of body. 2nd edition.
20. Han SC, Harrison P. Myofascial pain syndrome and
trigger-point management. Reg Anesth 1997; 22(1):89-101
21. Hong, Chang-Zern, and Yasuhiro Torigoe. Electrophysiological characteristics of localized twitch responses
in responsive taut bands of rabbit skeletal muscle fibers.
Journal of Musculoskelatal Pain 2.2 (1994): 17-43.
22. Hong, Chang-Zern, Yasuhiro Torigoe, and Jen Yu.
The localized twitch responses in responsive taut bands
of rabbit skeletal muscle fibers are related to the reflexes
at spinal cord level. Journal of Musculoskelatal Pain 1995;
3.1:15-33.
23. Hsieh, Chang-Yu J., et al. Interexaminer reliability of
the palpation of trigger points in the trunk and lower limb
muscles. Archives of physical medicine and rehabilitation
81.3 (2000): 258-64.
24. Simons, David G., Janet G. Travell, and Lois S. Simons. Travell & Simons’ myofascial pain and dysfunction:
upper half of body. Vol. 1. Lippincott Williams & Wilkins,
1999.
25. Simons, David G. Clinical and etiological update of
myofascial pain from trigger points.” Journal of Musculoskelatal Pain 4.1996; 1-2: 93-122.
26. Bernard Jr, Thomas N., and William H. Kirkaldy-Willis. Recognizing specific characteristics of nonspecific low back pain. Clinical orthopaedics and related research 1987; 217:266-80.
27. Ruoff G. Trigger point injections: A primary care
intervention. Consultant 2003;43(2):213-21.
28. Hong, Chang-Zern. Lidocaine injection versus dry
needling to myofascial trigger point: the importance of the
local twitch response. American journal of physical medicine & rehabilitation 1994; 73.4: 256-63.
331
29. Hong, Chang-Zern, and David G. Simons. Pathophysiologic and electrophysiologic mechanisms of myofascial trigger points. Archives of physical medicine and
rehabilitation 1998; 79.7: 863-72.
30. Hong, Chang-Zern. Pathophysiology of myofascial
trigger point. Journal of the Formosan Medical Association= Taiwan yi zhi 1996; 95.2: 93-104.
31. Hubbard, David R. Chronic and recurrent muscle
pain: pathophysiology and treatment, and review of pharmacologic studies. Journal of Musculoskelatal Pain 1996;
4.1-2: 123-44.
32. Dommerholt, Jan, Carel Bron, and Jo Franssen. Myofascial trigger points: an evidence-informed review. Journal of Manual & Manipulative Therapy 2006; 14.4:203-21.
33. Gerwin, Robert D. Neurobiology of the myofascial trigger point. Baillière’s clinical rheumatology 1994:
8.4:747-62.
34. Hong CZ. Considerations and recommendations
regarding myofascial trigger point injection. J Musculoskel
Pain 1994;2(1):29-59.
35. Campbell, Stephen M., et al. Clinical characteristics
of fibrositis. Arthritis & Rheumatism 1983; 26.7: 817-24.
36. Davidoff, R. A. Trigger points and myofascial pain:
toward understanding how they affect headaches. Cephalalgia 1998; 18.7:436-48.
37. Janssens LA. Trigger point therapy. Probl Vet Med
1992;4(1):117-24.
38. Cummings TM, White AR. Needling therapies in
the management of myofascial trigger point pain: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2001;82(7):986-92
39. Ajami, Bahareh, et al. Infiltrating monocytes trigger
EAE progression, but do not contribute to the resident microglia pool. Nature neuroscience 2011; 14.9:1142-9.
40. Lewit, Karel. The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain 1979; 6.1: 83-90.
41. Nelemans PJ and Sturmans F. Injection therapy for
subacute and chronic benign low back pain. Spine 2001;
26.5: 501-15.
42. Affaitati, Giannapia, et al. A randomized, controlled
study comparing a lidocaine patch, a placebo patch, and
anesthetic injection for treatment of trigger points in patients with myofascial pain syndrome: evaluation of pain
and somatic pain thresholds. Clinical therapeutics 2009;
31.4:705-20.
332
SJAIT 2014/5-6
617.51/.52-009.7-085
209710092
INTERVENTNA TERAPIJA OROFACIJALNOG BOLA
Rad je saopšten na 9. Beogradskom internacionalnom simpozijumu o bolu (BISOP), maj 2014. god.
EVIDENCE BASED PAIN
MANAGEMENT TECHNIQUES FOR
OROFACIAL PAIN
NAJNOVIJA SAZNANJA O
INTERVENTNOJ TERAPIJI
ORO-FACIJALNOG BOLA
Žika Petrović
Žika Petrović
Medway NHS Foundation Trust, Kent, UK
Medvej bolnica, Kent, Velika Britanija
Summary. Orofacial pain may often be one of the
worst pains a human can experience. Accurate incidence estimates for the orofacial pain in the general
population are scant;prevalence of up to 26% has been
reported.
This article has critically reviewed the latest evidence
for the benefit of various interventional procedures for
the treatment of orofacial pain.
Sažetak. Orofacijalni bol je u istoriji medicine opisan kao jedan od najgorih bolova koje pojedinac može
doživeti. Preciznu incidencu orofacijalnog bola u opštoj
populaciji je teško odrediti; sugerisana je prevalenca od
čak 26%.
Članak kritički razmatra najnovije podatke iz
literature o efikasnosti raznih interventnih procedura u
terapiji orofacijalnog bola.
Key words: orofacial pain, chronic pain, trigeminal
neuralgia, evidence-based interventional pain procedures
Ključne reči: orofacijalni bol, hronični bol, trigeminalna neuralgija, interventni tretman bola zasnovan
na dokazima
Introduction
-neuropathic pain: episodic (trigeminal neuralgia,
glossopharyngeal neuralgia) and continuous
(trigeminal neuropathic pain, postherpetic neuralgia, burning mouth)
-other: central stroke pain, persistent idiopathic
facial pain, atypical odontalgia
• Dento-Alveolar/Oral mucosal
-dental, periodontal, pulpal, cracked tooth, salivary
gland disease, oral mucosal disease, maxillary
sinusitis, cancer
• Ligamentous
-temporo-mandibular disorder
Patients with musculoligamentous and soft
tissue pain need to be referred to the secondary
dental service; patients with dentoalveolar pain can
generally be managed in the primary dental care
sector; and neurological and vascular pains need to
be referred to neurologists or pain specialists.
The latest evidence gathered from the systematic
reviews, Cochrane database and national guidelines
O
rofacial pain is perceived in the face and/or
oral cavity. Accurate incidence estimates
for the orofacial pain in the general population are
scant; prevalence of up to 26% has been reported.1
It is common and the commonest causes are dental
whereas other causes are rare. Some non-dental
pain will present in a similar way, and patients
will often consult a dentist thinking they have
a dental cause for their pain. Oraofacial pain is
generally caused by disease or disorders of regional
structures, dysfunction of the nervous system or
through referral from distant sources.
Widely accepted classification takes into
consideration anatomical and functional source of
pain and implies referral pathways.2,3
• Neurovascular
-primary headaches: migraine, tension type
headaches, temporal arteritis
Address: Žika Petrović, Anaesthetic Department, Medway Hospital, Gillingham, Kent ME7 5NY, UK
tel: 0044-122745076, e-mail: [email protected]
334
for the interventional management of orofacial
pain has been collected. The commonest orofacial
pain conditions have been elucidated for the most
appropriate interventional pain management.
Trigeminal Neuralgia
Radiofrequency (RF) treatment
of the Gasserian ganglion
RF treatment of Gasserian ganglion should be
considered in the elderly patient. The outcome of
treatment of Gasserian ganglion is reportedly less
favorable than with open operation (microvascular
decompression – MVD) but is less invasive and has
lower morbidity and mortality rates.4 Therefore, RF
treatment is recommended in line with Kanpolat
et al. experience with 1600 patients over 25 years.5
Reported complications were in decreasing order:
decreased corneal reflex, weakness and paralysis
of the musculus masseter, dysesthesia, anesthesia
dolorosa, keratitis, and temporary paralysis of the
third and fourth cranial nerves.
While pulsed RF treatment (PRF) would seem
to be a reasonable alternative to RF, in the only
randomized controlled trial comparing these
techniques in the treatment of trigeminal neuralgia,
PRF failed to demonstrate efficacy.6
Surgical microvascular decompression (MVD)
During MVD, the vessels that are in contact with
the root entry zone are coagulated and arteries are
separated from the nerve using an inert sponge or
felt.7 It is recommended for younger patients.
It carries higher morbidity and mortality risk
(overall 75% no complications, 2% permanent
deafness).
Stereotactic radiation therapy (Gamma knife)
Entails high dose irradiation of a small section of
the nervus trigeminus with resulting nonselective
damage to Gasserian ganglion. The initial efficacy
appears to be limited. The long-term effects are not
yet known.
SJAIT 2014/5-6
Percutaneous balloon microcompression
The nervustrigeminus is compressed by a small
balloon, which is percutaneously introduced into
Meckel’s cavity using a needle. The effect is ischemic
damage of the ganglion cells. The efficacy seems to
be comparable to RF treatment with less sensory
loss.
Percutaneous glycerol rhizolysis
A needle is introduced into the cisterna trigemini
under fluoroscopic control. After establishing
the size of the cisterna by using the contrast dye,
glycerol is injected. The efficacy is similar to RF
treatment with less sensory loss.
Persistent idiopathic facial pain (known
previously as atypical facial pain)
Pulsed RF treatment of the ganglion
pterygopalatinum (sphenopalatinum)– PPG
In a retrospective study, 21% of treated patients
reported complete pain relief and 65% experienced
a good to moderate improvement.7
In patients with chronic atypical facial pain
refractory to conservative therapy, PRF treatment of
the ganglion pterygopalatinum can be considered.
Cluster headaches
RF treatment of the ganglion pterygopalatinum
(sphenopalatinum) - PPG
Cluster headache is a primary neurovascular
headache. The rationale for the RF treatment of
the PPG in cluster headache is influenced by the
parasympathetic symptoms during the attack. In
a retrospective study of 15 patients, significant
improvement in both mean attack intensity and
mean attack frequency for up to 18 months has
been reported.8 Postoperative epistaxis, bleeding
in the jaw and unintentional partial lesion of the
nervus maxillaris were observed.
INTERVENTNA TERAPIJA OROFACIJALNOG BOLA
Occipital nerve stimulation (ONS)
Considers implantation of the electrode close
to the nervus occipitalis. A few case series and one
systematic review indicate decrease in intensity of
the attacks.9 A latent period of 2 months or more
between the implantation of the electrode and a
clinical effect has been observed.
Cervicogenic headaches
Injection of nervus occipitalis major with
corticosteroid + local anesthetic
A randomized controlled study showed a
significant pain reduction in duration of up to
6 months when additional injection to nervus
occipitalis minor was performed after 2 weeks.10
Therefore
the
technique
is
strongly
recommended.
RF treatment of the cervical ramus medialis
(medial branch) of the ramus dorsalis
Three randomized controlled trials were
reviewed with the first from 1998 showing
significant benefit from the technique, the second
from 2004 indicating no benefit and the third from
2006 indicating a significant pain relief after 1 year
in around 50% of patients.11 Correct diagnosis
of cervicogenic headache using the Sjaastad
criteria and physical examination indicating the
involvement of the cervical facet joints seems to be
essential.
Occipital neuralgia
Infiltration of nervi occipitales with
local anesthetic and corticosteroid
A few retrospective studies indicate significant
pain relief lasting 2-4 weeks, with great variability
between patients. Therefore, technique may be
considered.
Pulsed RF of the nervi occipitales
One case report demonstrated 70% pain relief
after PRF lasting 4 and 5 months. Prospective study
of 19 patients reported statistically significant pain
335
reduction of more than 50% 1, 2 and 6 months after
the PRF treatment.12 Technique may be considered.
Botulinum toxin A infiltration
A retrospective case series of 6 patients reported
a significant pain relief lasting around 4 months.13
Subcutaneous stimulation of nervi occipitales
A few case series suggest very favorable and
long-lasting results. Slavin et al. implanted a
neurostimulator in 10 patients, 70% of which
still had a good pain reduction 2 years after the
procedure.14
Conclusion
The interventional pain management techniques
for orofacial pain described above are to a certain
degree supported by evidence justifying their use
in specific conditions. The evidence of benefit
of most procedures is not very convincing.
Recommendations should weight the potential
benefits versus the potential risks.
Most of the procedures require specialized
equipment, skill and training. Systematic approach
is essential, establishing the correct diagnosis, often
by exclusion, followed by appropriate escalating
treatment. 15
References
1. Macfarlane TV, Blinkhorn AS, Davies RM, et al.
Orofacial pain in the community: prevalence and associated
impact. Community Dent Oral Epidemiol. 2002;30(1):5260. PMID: 11918576
2. Orofacial Pain Ed J Zakrzewska, Oxford University
Press, 2009
3. IASP Orofacial Pain Fact Sheets, 2014
4. Lopez BC, Hamlyn PJ, Zakrzewska JM. Systematic
review of ablative neurosurgical techniques for the treatment
of trigeminal neuralgia. Neurosurgery.2004;54:973-982;
discussion 982-973.
5. Kanpolat Y, Savas A, Bekar A, Berk C. Percutaneous
controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the
treatment of idiopathic trigeminal neuralgia;25-year
experience with 1,600 patients. Neurosurgery. 2001;48:524532; discussion 532-524.
6. Erdine S, Ozyalcin NS, Cimen A, Celik M, Talu
GK, Disci R. Comparison of pulsed radiofrequency with
conventional radiofrequency in the treatment of idiopathic
336
trigeminal neuralgia. Eur J Pain. 2007;11:309-313.
7. Jannetta PJ, McLaughlin MR, Casey KF. Technique of
microvascular decompression. Technical note. Neurosurg
Focus. 2005;18:E5
8. Narouze S, Kapural L, Casanova J, et al. Sphenopalatine
ganglion radiofrequency ablation for the management of
chronic cluster headache. Headache. 2009;49:571-577.
9. Jasper JF, Hayek SM.Implanted occipital nerve
stimulators. Pain Physician. 2008;11:187-200.
10. Naja ZM, El-Rajab M, Al-Tannir MA, et al. Occipital
nerve blockade for cervicogenicheadache : a double-blind
randomized controlled clinical trial. Pain Pract. 2006;6:8995.
11. Haspeslagh SR, Van Suijlekom HA, Lame IE, et al.
Randomized controlled trial of cervical radiofrequency
lesions as a treatment for cervicogenic headache
[isrctn07444684]. BMC Anesthesiol.2006;16:1.
12. Vanelderen P, Rouwette T, Devooght P, et al. Pulsed
radiofrequency for the treatment of occipital neuralgia:
a prospective study with 6 months follow-up. RegAnesth
Pain Med. 2010;35(2):148-151.
13. Kapural L, Stilman M, Kapural M, et al. Botulinum
toxin occipital nerve block for the treatment of severe
occipital neuralgia: a case series. Pain Pract. 2007;7:337340.
14. Slavin KV, Nersesyan H, Wess C.Peripheral
neurostimulation for treatment of intractable occipital
neuralgia. Neurosurgery. 2006;58;112-119. Discussion 112119.
15. Van Zundert J, Patijn J, Hartrick TC, Lataster
A, Huygen JPMF, Mekhail N, van Kleef M. Evidencebased interventional pain medicine according to clinical
diagnoses. Wiley-Blackwell, 2012
SJAIT 2014/5-6
TRIGEMINALNA NEURALGIJA - DIJAGNOZA I LEČENJE
616.833.15-009.7
209711884
Rad je saopšten na 9. Beogradskom internacionalnom simpozijumu o bolu (BISOP), maj 2014. god.
TRIGEMINALNA NEURALGIJA DIJAGNOZA I LEČENJE
TRIGEMINAL NEURALGIA DIAGNOSIS AND TREATMENT
Jasna Zidverc-Trajković1,2
Jasna Zidverc-Trajković1,2
1
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Centar za glavobolje Klinike za neurologiju Kliničkog Centra
Srbije
1
2
2
Sažetak. Trigeminalnu neuralgiju odlikuju ponavljani unilateralni kratkotrajni bolovi slični elektičnom
šoku, iznenadnog nastanka i nestanka, ograničeni na
inervaciono područje jedne ili više grana trigeminalnog
živca i provocirani bezazlenim stimulusima. Epidemiološka istraživanja pokazuju da je učestalost ove bolesti
viša nego što se ranije smatralo, sa velikim brojem pogrešno dijagnostikovanih bolesnika i neodgovarajućim
lečenjem. Bolovi mogu da nastanu bez jasnog uzroka
(klasična trigeminalna neuralgija) ili da budu posledica drugog oboljenja (bolna trigeminalna neuronopatija) kao što je infekcija Herpes zosterom, trauma,
multipla skleroza, tumori mozga. Lečenje trigeminalne
neuralgije je farmakološko i operativno. Lekovi prvog
izbora su antiepileptici: karbamazepin i okskarbazepin.
Operativno lečenje obuhvata mikrovaskularnu dekompresiju i različite lezione procedure na trigeminalnom
ganglionu. Bez obzira na činjenicu da je poznata od
davnina, patofiziologija trigeminalne neuralgije nije u
potpunosti poznata, a primenjene terapijske strategije
nisu uvek efikasne.
Cilj ovog preglednog članka, ilustrovanog prikazom
bolesnika, je da iznese savremena saznanja o trigeminalnoj neuralgiji koja bi mogla da pomognu kliničaru
u prepoznavanju i lečenju ove bolesti.
Summary. Trigeminal neuralgia is characterized by
repetitive brief electric shock-like pains, abrupt in onset
and termination, limited to the distribution of one ormore divisions of the trigeminal nerve and provoked by
innocuous stimuli. Epidemiological studies estimated
that the frequency of the disorder is higher than previously considered with a lot of misdiagnosed patients
and inadequate treatment. Pain could appear without
obvious cause (classical trigeminal neuralgia) or could
be the consequence of the other disease (painful trigeminal neuropathy) like Herpes zoster infection, trauma,
multiple sclerosis, space-occupying lesions. Treatment
of trigeminal neuralgia includes pharmacotherapy and
surgery. Antiepileptics, carbamazepine and oxcarbazepine, are the first choice medications. Surgical procedures include microvascular decompression and lesions
of Gasserian ganglion. In spite of the fact that this condition has been known since ancient times, pathophysiology of trigeminal neuralgia is not completely understood and available treatment strategies are not always
efficacious.
The aim of this review article, illustrated with case
report, is to present current knowledge about trigeminal neuralgia that could help clinicians to recognize and
treat the disorder.
Ključne reči: trigeminalna neuralgija, dijagnoza,
lečenje
Key words: trigeminal neuralgia, diagnosis, treatment
School of Medicine, University of Belgrade
Headache Center, Clinic of Neurology, Clinical Center of Serbia
Adresa autora: Jasna Zidverc-Trajković, Klinika za neurologiju, KCS, Dr Subotića Starijeg 6, 11000 Beograd, Srbija
tel: 066/8301244, e-mail: [email protected]
338
SJAIT 2014/5-6
Uvod
U
poređenju sa drugim bolestima , trigeminalna neuralgija (TN) nije česta bolest, sa
procenjenom incidencijom od 4,3 na 100 000 stanovnika u opštoj populaciji1. TN se, najčešće javlja
posle četvrte decenije života, sa vrhom prevalencije
između 45. i 59. godine života, i dvostruko češće kod
žena1. TN je, nesumnjivo, najčešća bolest kranijalnih živaca i najčešći uzrok bola lica odraslih.Nedavno objavljena epidemiološka istraživanja pokazuju
da je učestalost TN značajno viša, i da pogađa skoro
30 osoba na 100 000 stanovnika sa velikim brojem
pogrešno dijagnostikovanih bolesnika i, posledično, neodgovarajućim lečenjem2.
Smatra se da je TN je poznata od antičkih vremena, te se navodi opis Areteja iz Kapadokije3 koji
bi, međutim, prema savrenim saznanjima više
odgovarao opisu osobina glavobolje kod migrene.
Kliničke osobine TN, onakve kakve ih danas poznajemo, opisuju John Locke 1677., a zatim John Fothergill 1773. godine4. Eponim “bolni tik” (“tic douloureux”) dodeljuje Nicolaus Andre 1756. godine
koji opisuje nevoljni grč mišića lica na strani bola.
Danas je TN predmet interesovanja stomatologa,
maksilofacijalnog hirurga, neurologa, neurohirurga, kao i specijalista medicine bola. Bez obzira na
činjenicu da je poznata od davnina, patofiziologija
TN nije u potpunosti poznata, a primenjene terapijske strategije nisu uvek efikasne, te je zbog toga TN
i dalje predmet istraživanja.
Cilj ovog preglednog članka je da iznese savremena saznanja o TN koja bi mogla da pomognu
kliničaru u prepoznavanju i lečenju ove bolesti.
Opis, klasifikacija i dijagnostički
kriterijumi TN
TN odlikuju ponavljani unilateralni kratkotrajni
bolovi slični elektičnom šoku, iznenadnog nastanka i nestanka, ograničeni na inervaciono područje
jedne ili više grana trigeminalnog živca i provocirani bezazlenim stimulusima. Bolovi mogu da nastanu bez jasnog uzroka ili da budu posledica drugog
oboljenja. Dodatno, pored opisanih napada bola, u
istom području, može da bude prisutan i stalni bol
lica umerenog intenziteta.
Međunarodna klasifikacija glavobolja (MKG),
u svom trećem izdanju5, razmatra TN u poglavlju
13 posvećenom bolnim kranijalnim neuropatijama
i ostalim bolovima lica. Prema MKG razlikuje se
klasična TN od bolne trigeminalne neuronopatije
(stari naziv: simptomatska TN). Klasična TN sa zatim deli na čisto paroksizmalnu i onu sa pridruženim perzistentnim bolom lica(stari naziv: atipična
TN ili TN tip 2). Bolna trigeminalna neuronopatija
se deli prema kauzalnom oboljenju na TN tokom
akutne infekcije Herpes zosterom, postherpetičnu,
postraumatsku, u multiploj sklerozi, usled tumorske
lezije i u okviru ostalih, ređih poremećaja. Da bi se
postavila dijagnoza TN, prema MKG5, potrebno je
da bolesnik ispuni dijagnostičke kriterijume navedene u Tabeli 1.
Hipestezija i hipalgezija u zahvaćenom trigeminalnom regionu uvek ukazuju na oštećenje aksona, odnosno trigeminalnu neuropatiju i zahtavaju
ekstenzivna dopunska ispitivanja da bi se isključili
simptomatski slučajevi. Suprotno od navedenog,
hiperalgezija u bolnom regionu, najčešće nije znak
alarma, već samo odraz bolesnikove povećane
pažnje prema bolnoj strani.
Tabela 1. Dijagnostički kriterijumi TN prema MKG5
A
Najmanje 3 ataka jednostranog bola lica koji ispunjava kriterijume B i C
B
Javlja se u distribuciji jedne ili više grana trigeminalnog živca, bez širenja izvan područja trigeminalne inervacije
Bol ima najmanje 3 od 4 navedene osobine:
C
1. javlja se u paroksizmima koji traju od delića sekunde do 2 minuta
2. jakog intenziteta
3. kvaliteta sličnom udaru električne struje, žiganju, probadanju, ubodu
4. provociran bezazlenim stimulusima na zahvaćenoj strani lica
D
Nema klinički evidentnog neurološkog deficita
E
Ne može se bolje objasniti drugom dijagnozom MKG.
TRIGEMINALNA NEURALGIJA - DIJAGNOZA I LEČENJE
339
Osobine bola u TN
Diferencijalna dijagnoza TN
Bol se tipično javlja u maksilarnoj ili mandibularnoj distribuciji trigeminalnog živca. Ređe, bol
zahvata dve susedne grane: oftalmičku i maksilarnu
ili maksilarnu i mandibularnu, ili sve tri grane istovremeno. Izolovano zahvatanje oftalmične grane
se opisuje kod manje od 5% obolelih, a zahvatanje oftalmične i mandibularne grane uz pošteđenu
maksilarnu granu dovodi u sumnju dijagnozu TN6.
Bol u TN nikada ne prelazi na suprotnu stranu, a
obostrana lokalizacija uvek ukazuje na leziju u
moždanom stablu, najčešće plak multiple skleroze.
Interesantan, i za sada bez dovoljno objašnjenja je
i podatak da se bol značajno češće javlja na desnoj
strani lica7,8, što je suprotno od mnogih drugih bolnih poremećaja. Naime, smatra se da se bol češće
javlja na levoj strani tela što se tumači različitim
funcionalnim kapacitetima leve i desne hemisfere
da integrišu i razlikuju senzorne informacije, kao i
pretpostavljenom dominacijom desne hemisfere u
emotivnom procesiranju9. Pokušaj da se odstupanja
TN od navedene teorije objasni time što se kranijalni živci ne ukrštaju nije našao potvrdu u drugim
bolnim poremećajima lica10 i za sada ostaje nerazjašnjen.
Atak bola nastaje spontano ili provocirano senzitivnim stimulusima unutar obolele trigeminalne
zone (triger zona). Međutim i senzitivni stimulusi
izvan trigeminalne zone na primer dodir ruke ili
drugi senzorni stimulusi kao što su jako svetlo ili
buka mogu da isprovociraju atak bola. Bolesnici
doživljavaju od nekoliko do više stotina ataka tokom 24 sata koji su, karakteristično, odsutni u snu.
Između učestalih ataka postoji kratak refrakterni
period tokom kojeg se bol ne može isprovocirati
i koji bolesnici koriste da nešto popiju, pojedu ili
obave osnovnu ličnu higijenu. Ataci se, barem na
početku bolesti javljaju u periodima bola koji traju
nedeljama i mesecima i koji se smenjuju sa periodima remisije. Kako bolest odmiče bolni periodi
postaju sve duži, a periodi remisije sve kraći11.
Između ataka bolesnik je, najčešće, bez simptoma, međutim veliki broj obolelih je anksiozan i
u strahu od sledećeg ataka. Kod značajnog broja
obolelih dolazi do gubitka u telesnoj težini, razvoja
depresije i smanjenja kvaliteta života, a kod preko
trećine bolesnika i radne sposobnosti12,13. Kod manjeg broja obolelih, između ataka bola, prisutan je
stalni bol lica umerene jačine u području zahvaćenom napadima i kod ovih bolesnika lečenje je manje
uspešno.
Ispravna dijagnoza je neophodan uslov za uspešnu terapiju, a prvi korak je razlikovanje klasične
TN od bolne trigeminalne neuronopatije . Kako je
navedeno, bilateralna prezentacija bola ili senzitivni deficit u zahvaćenom regionu jasno upućuju
na simptomatsku TN. Međutim, kod čak 15% bolesnika sa opisom tegoba koji odgovaraju klasičnoj
TN se MR pregledom glave otkrivaju patološki
procesi, najčešće tumori ponto-cerebelarnog ugla
ili plakovi multiple skleroze14. Blink-refleks ima
veću senzitivnost i specifičnost u poređenju sa evociranim potencijalima za razlikovanje klasične od
simptomatske TN14.
TN koja se javlja tokom akutne infekcije Herpes
zosterom se često manifestuje bolom koji prethodi
izbijanju karakteristične ospe u periodu do 7 dana
što otežava postavljanje ispravne dijagnoze. Herpes zoster zahvata trigeminalni ganglion u 10–15%
slučajeva infekcije, i to, najčešće oftalmičnu granu.
Retko bol nije praćen izbijanjem ospe (zoster sine
herpete) što otežava dijagnozu koja se u tim slučajevima dokazuje PCR detekcijom varičela vurusne
DNK u likvoru. Bol obično ima kvalitet žarenja,
proboda, pečenja i udružen je sa kutanom alodinijom. Oftalmični herpes može da bude udružen
sa lezijom III, IV ili VI kranijalnog živca. Herpes
zoster je čest kod imunokompromitovanih bolesnika i javlja se kod 10% obolelih od limfoma i 25%
obolelih od Hodgkinove bolesti15. Postherpetična
trigeminalna neuronopatija je češća kod starijih i,
slično akutnoj, najčešće zahvata oftalmičnu granu.
Bol je tipično kvaliteta žarenja ili svraba koji može
da bude veoma intenzivan uz senzitivne poremećaje i alodiniju u zahvaćenoj teritoriji. Dijagnozu
olakšavaju bledi ili ružičasti ožiljci koji su sekvele
herpetične erupcije16.
Savremena istraživanja pokazuju da oko 7%
obolelih od multiple skleroze ima TN, koja je,
međutim, veoma retko prezentujući simptom
bolesti. Ovde je prezentacija bola često obostrana, a
efikasnost terapije manja u poređenju sa klasičnom
TN17.
Kod bolesnika sa klasičnom TN koja izolovano zahvata oftalmičnu granu, diferencijalno dijagnostičko razmatranje obuhvata i trigeminalne
autonomne glavobolje (TAG) - grupu primarnih
glavobolja koje se odlikuju unilateralnim oštrim i
jakim bolom oftalmične distribucije udruženim sa
istostranim autonomnim fenomenima kao što su
crvenilo oka, lakrimacija, nazalna kongestija, se-
340
SJAIT 2014/5-6
miptoza, mioza, znojenje ili crvenilo čela ili lica,
osećaj ispunjenosti uva 5.
Dijagnostičku dilemu najčešće izazivaju TAG
kraćeg trajanja kao što su SUNCT i SUNA. Prema
dijagnostičkim kriterijumima MKG ataci glavobolje kod ovih sindroma traju 1-600 sekundi, i javlja ju
se u vidu proboda, serije proboda, ili prema modelu bola koji grafički predstavljen podseća na nazubljenu ivicu testere. Kao i kod klasične TN, tako i
kod primarnih glavobolja, rezultati dopunskih dijagnostičkih ispitivanja su normalni, a nepostojanje
refrakternog perioda kod SUNCT/SUNA, za razliku od TN, ostaje, najčešće, neprepoznato od strane
bolesnika. TN oftalmične grane može, takođe, da
bude praćena autonomnim fenomenima pošto
stimulacija oftalmične grane trigeminalnog živca
dovodi do refleksne aktivacije kranijalnog parasimpatičkog sistema. SUNCT/SUNA je značajno ređi
poremećaj od TN sa, verovatno, velikim brojem
bolesnika koji se pogrešno dijagnostikuju kao TN18.
Terapijski arsenal za ove poremećaje je, međutim,
sličan TN. Drugi bolni poremećaji lica, kao što su
temporomandibularna disfunkcija, perzistentni
idiopatski bol lica i sindrom pečenja usta se odlikuju stalnim bolom manjeg intenziteta i drugačijeg
kvaliteta, te su ređe predmet diferencijalne dijagnoze u odnosu na TN.
Tok bolesti, postavljenje dijagnoze i lečenje
ilustovan prikazom bolesnice sa TN
Prikaz slučaja
Nastavnica u penziji, stara 66 godina, udata i
majka dvoje odrasle dece, desnoruka, obratila se
Centru za glavobolje Klinike za neurologiju KCS
zbog bola u predelu desne polovine donje vilice i
desne polovine jezika. Bol se pojavio pre 6 meseci i od tada se javlja svakodnevno, maksimalnog
intenziteta, oštrog kvaliteta koji bolesnica opisuje
kao “udar električnom strujom”, traje oko sekunde,
međutim, ponavlja se 10-30 puta na dan, isključivo tokom budnog stanja. Ponekad, umesto bola,
u istom regionu ima osećaj žarenja, kako navodi
“kao opečeno”. U ličnoj anamnezi, osim podatka
o lečenoj hipertenziji, nema značajnijih bolesti,
kao ni u porodičnoj anamnezi. Bolesnicu nam je
uputio stomatolog koji je zbog ovih tegoba izvršio
lečenje dva i vađenje jednog zuba. Obavljen je i
pregled maksilofacijalnog hirurga i specijaliste za
bolesti usta sa normalnim nalazima. Neurološkim
pregledom se konstatuje pareza mimične muskulature po centralnom tipu sa leve strane, desnostrana
hemipareza, pozitivna Rombergova proba uz trend
zanošenja udesno. Dakle, nalaz koji ukazuje na leziju u predelu moždanog stabla.
MR pregled glave je pokazao dolihoektaziju leve
vertebralne i bazilarne arterije sa kompresijom neurovaskularnih struktura u desnoj pontocerebelarnoj cisterni, ventrolateralnog ponsa desno, kao i
postojanje neurovaskularnog konflikta sa desnim
trigeminalnim živcem (Slika 1 i 2).
Slika 1 i 2. Aksijalni i sagitalni presek T2W sekvence MR pregleda glave: kompresija ponsa dolihoektatičnim
krvnim sudovima
TRIGEMINALNA NEURALGIJA - DIJAGNOZA I LEČENJE
Bolesnici je uveden karbamazepin (CBZ) sa
postepenim povećanjem doze na 800 mg, što je
dovelo do prestanka bolova. Ova doza je primenjivana mesec dana, a zatim je postepeno smanjena
na dozu održavanja od 300 mg, uz saznanje da će,
možda, u daljem toku biti potrebne više doze leka
zbog autoindukcije enzima jetre CBZ.
Posle 4 godine, bolesnica nam se ponovo javlja
zbog učestalih bolova. Povećanje doze karbamazepina na 2400 mg ostaje bez efekta na bol i provocira
intenzivnu vrtoglavicu. Primena lamotrigina izaziva alergijsku ospu, gabapentin i pregabalin su bez
efekta, a valproati izazivaju pospanost i porast telesne težine. Bolesnica donosi odluku da se operiše.
Bolesnica je podvrgnuta operaciji mikrovaskularne dekompresije (MVD), i posle perioda
od prvih mesec dana kada su se bolovi javljali pri
žvakanju, kijanju ili zevanju, bila je bez bolova
sledećih 11 meseci. Zatim se bolovi ponovo javljaju na svaki pokret vilice. Tokom narednih meseci
se efikasno kontrolišu sa CBZ u dozi od 400 mg, a
zatim se javlja potreba za povećanjem doza leka koji
i na 1800 mg ne kupira bol. Uveden je okskarbazepin, koji je, za sada, efikasan u dozi od 1800 mg i
bez neželjenih efekata.
Diskusija
Prikazana bolesnica opisuje bol koji ispunjava
dijagnostičke kriterijume klasične TN lokalizovane
u mandibularnoj grani. Međutim, da li nalaz neurovaskularnog kontakta/ konflikta menja pretpostavljenu dijagnozu? Mnogi, a verovatno i većina bolesnika sa TN ima kompresiju korena trigeminalnog
živca na ishodištu iz ponsa tortuoznim ili aberantnim krvnim sudovima, najčešće gornjom ili prednje donjom cerebelarnom arterijom. Vizuelizacija neurovaskularnog kontakta zavisi od kvaliteta
pregleda MR19. Kompresija živca krvnim sudom
341
dovodi do demijelinizacije koja omogućava lokalno
efaptičku transmisiju - horizontalno prenošenje akcionih potencijala, tako da je dijagnoza klasične TN
kod prikazane bolesnice ispravna.
Najčešće postoji dobar odgovor, barem na početku, na primenu profilaktičke farmakoterapije. Za
lečenje simptomatske TN primenjuje se kauzalno
lečenje uz simptomatsko istim lekovima koji se primenjuju za lečenje klasične TN. Za nefarmakološke
metode lečenja, na primer akupunkturu, za sada,
nema dovoljno dokaza o efikasnosti. Analgetici i
opioidi su veoma ograničene efikasnosti u terapiji
TN, lekovi prvog izbora su antiepileptici, a doze se
podešavaju prema toku bolesti20. Najviše dokaza o
efikasnosti postoji za karbamazepin i okskarbazepin21. U Tabeli 2 su navedeni nazivi lekova, početne,
maksimalne i doze održavanja za lekove koji se koriste u terapiji TN.
Nova istraživanja pokazuju da i subkutana primena Botulinskog toksina u širokom rasponu doza
od 6 do 100 jedinica aplikovanih u 2-15 mesta triger
zone može da bude efikasan kod 70-100% bolesnika sa TN i da se redukcija intenziteta i učestalosti
napada ostvaruje posle 4 nedelje od primene leka22.
Prema rezultatima ove meta-analize nisu zabeleženi ozbiljniji neželjeni efekti, a efekat traje nekoliko
meseci22.
Trećina obolelih od TN je refrakterno na medikamentozno lečenje i ovi bolesnicu su kandidati za hirurško lečenje. Preporuka je da se hirurško
lečenje ne odlaže, pošto prolongirana TN dovodi
do razvoja perzistentog bola i gubitka senzibiliteta u oštećenom trigeminalnom živcu. Na raspolaganju su mikrovaskularna dekompresija (MVD)
i različite lezione procedure na trigeminalnom
ganglionu14. Interesantno je da MR nalaz neurovaskularnog kontakta/konflikta ne pomaže da se proceni korisnost od operativnog lečenja14.
Tabela 2. Početna, maksimalna i doze održavanja lekova koji se koriste u terapiji TN20,21
Početna doza (mg)
Maksimalna doza
(mg/dan)
Doza održavanja
(mg)
Karbamazepin
2 x 100-200
2400
2-3x100-200
Okskarbazepin
2x150-300
2400
2-3x200-600
Lek
Lamotrigin
25
500
2x100-200
Baklofen
2x5
100
3-4x10-20
Gabapentin
300
3600
2-3x300-900
Pregabalin
2x75
600
2-3x75-200
Valproati
250
2400
?
Fenitoin*
2x100-200
342
Smatra se da je MVD najefikasnija operativna
procedura sa uspehom neposredno posle operacije kod 90% obolelih, posle prve godine kod 80%,
a posle pet godina kod 73%. Operativni postupak
obuhvata retromastoidnu kraniotomiju, a zatim
dekompresiju živca od krvnih sudova. Perioperativni mortalitet je 0,2 - 0,5%, a od komplikacija se
navode intrakranijalni hematomi, infarkti mozga i
likvoreja kod 4% operisanih, aseptični meningitis
kod 11%, gubitak sluha kod 10%, hipestezija ili dizestezije kod 7%14.
Za bolesnike kod kojih se ne može uraditi MVD,
sprovode se lezione procedure na trigeminalnom
ganglionu glicerolom, termokoagulacijom ili balon-kompresijom. U poređenju sa MVD ove procedure su manje efikasne - posle prve godine bez bola
je 65-85% operisanih, a posle pet godina oko 50%
bolesnika. Od komplikacija se opisuju hip/anestezija kod 50%, dizestezija kod 6%, anaesthesia dolorosa kod 4% i keratitis kod 4% bolesnika. Prednost
ovih procedura je u tome što mogu da se ponove
kod operativnog neuspeha ili relapsa TN14. U novije vreme primenjuje se i sterotaksična destrukcija
trigeminalnog gangliona (gamma-knife), za koju se
procenjuje da je efikasnija u poređenju sa drugim
lezionim procedurama, međutim, skupa oprema
koja je potrebna da bi se snop radijacije usmerio
na koren trigeminalnog živca u zadnjoj lobanjskoj
jami je dostupna u samo nekoliko neurohirurških
centara u svetu.
Razlozi za operativni neuspeh MVD su, uglavnom, vezani za nedovoljno dobru operativnu
tehniku, dislokaciju teflonskog implanta, plasiranje suvišnih količina teflona i razvoj teflonskog
granuloma koji se javlja kod 2-7% operisanih23.
Meta-analiza 11 studija koja je obuhvatila oko 500
operisanih bolesnika sa TN zaključuje da nema
dovoljno kvalitetnih studija da bi se navedene operativne tehnike međusobno uporedile, procenila
učestalost neželjenih senzitivnih deficita, kao i dugotrajna efikasnost ovih procedura24.
Patohistološki preprati trigeminalnog živca u TN
pokazuju degranulaciju mastocita, vakuolizaciju i
dezintegraciju neurona tokom aktivne faze bolesti,
dok se u fazi remisije bolesti uočava ponovna pojava granula u mastocitima i regeneracije nervnih
vlakana koja je, međutim, nepotpuna. Sa trajanjem
bolesti dužim od 10 godina, u obolelom živcu raste
broj vezivnih vlakana, a smanjuje se broj neurona4.
Istraživanja strukturnom MR mozga obolelih od
TN pokazuju veći volumen sive mase u talamusu,
amigdaloidnim jedrima, periakveduktalnoj sivoj
SJAIT 2014/5-6
masi i bazalnim ganglijama, kao i deblji korteks u
kontalateralnom primarnom senzitivnom korteksu i frontalnom polu uz tanji prednji cingulatni i
orbitofrontalni korteks, kao i insulu25. Promene
se detektuju i u beloj masi, pored poremećaja
mikrostrukture u obolelom živcu, prisutne su u
korpusu kalosumu, cingulumu, posteriornoj koroni radiati, gornjem longitudinalnom fascikulusu26.
Korteks kuneusa i fuziformnog girusa koji su zaduženi za multisenzornu integraciju i kognitivno
procesiranje bola kod obolelih od TN je tanji u
poređenju sa zdravim ispitanicima27. Tačan značaj
ovih promena, za sada nije poznat. Moguće je da
su posledica povećane nociceptivne stimulacije ili
oštećenja descendentnih modulatornih puteva koji
nisu u stanju da adekvatno inhibiraju bol. Ne može
se odbaciti mogućnost da su ove promene strukturna predispozicija nekih ljudi za TN, ili jednostavno
predstavljaju plasticitet CNS-a u hroničnom bolu2528
.
Zaključak
Trigeminalna neuralgija odlikuje se ponavljanim
unilateralnim kratkotrajnim bolovima, u predelu
inervacionog područja jedne ili više grana trigeminalnog živca. Učestalost ove bolesti je u porastu, sa
velikim brojem pogrešno dijagnostikovanih bolesnika i neodgovarajućim lečenjem. Bolovi mogu da
nastanu bez jasnog uzroka (klasična trigeminalna
neuralgija) ili da budu posledica drugog oboljenja
(bolna trigeminalna neuronopatija). Lečenje trigeminalne neuralgije je farmakološko i operativno.
Lekovi prvog izbora su antiepileptici karbamazepin i okskarbazepin. Operativno lečenje obuhvata
mikrovaskularnu dekompresiju i različite lezione
procedure na trigeminalnom ganglionu. Iako je
bolest poznata od davnina, patofiziologija trigeminalne neuralgije nije u potpunosti razjašnjena, a
primenjene terapijske strategije nisu uvek efikasne.
Literatura
1. Katusic S, Beard CM, Bergstralh E, Kurland LT. Incidence and clinical features of trigeminal neuralgia, Rochester, Minnesota, 1945-1984. Ann Neurol 1990;27:89-95.
2. Hall GC, Carroll D, Parry D, McQuay HJ. Epidemiology and treatmentof neuropathic pain: the UK primary
care perspective. Pain2006;122:156-62.
3. Adams F. The extent works of Aretaeus, the Cappadocian. London: Sydenham Society; 1856. p. 350-491.
4. SabalysG, Juodzbalys G, Wang H-L. Aetiology and
pathogenesis of trigeminal neuralgia:a comprehensive re-
TRIGEMINALNA NEURALGIJA - DIJAGNOZA I LEČENJE
view. J Oral Maxillofac Res 2012; 3(4):e2.
5. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification
of headache disorders: 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33:629–808.
6.Barker FG 2nd, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins
MV, Jho HD. The long-term outcome of microvascular
decompression for trigeminal neuralgia.N Engl J Med
1996;334:1077-83.
7.Bangash TH. Trigeminal neuralgia: frequency of
occurence in different nerve branches. Anesth Pain.
2011;1:70-2.
8. Mueller D, Obermann M, Yoon MS, Poitz F, Hansen
N, Slomke MA,et al. Prevalence of trigeminal neuralgia and
persistent idiopathicfacial pain: A population-based study.
Cephalalgia 2011;31:1542-8.
9. Merskey H, Watson GD. The lateralisation of pain.
Pain1979;7:271-80.
10. Campbell JA, Lahuerta J, Bowsher D. Pain laterality
in relation to site of pain and diagnosis. Pain 1985;23:61-6.
11. Zakrzewska JM.Differential diagnosis of facial pain
and guidelines for management.Br J Anaesth 2013;111:95104.
12.Zakrzewska JM, McMillan R. Trigeminal neuralgia:
the diagnosisand management of this excruciating and
poorly understood facial pain. Postgrad Med J 2011;87:4106.
13. Tolle T, Dukes E, Sadosky A. Patient burden of trigeminal neuralgia: Results from a cross-sectional survey of
health state impairment and treatment patterns in six European countries.Pain Practice 2006; 6:153–60.
14. Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C,Brainin
M, Burchiel K. et al. Practice parameter: the diagnostic
evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review):report of the Quality Standards Subcommittee of theAmerican Academy of Neurology and the
EuropeanFederation of Neurological Societies. Neurology
2008; 71:1183-90.
15. Dworkin RH, Portenoy RK. Pain and its persistence
in herpes zoster. Pain 1996; 67: 241–52.
16. Alvarez FK, de Siqueira SR, Okada M, et al. Evaluation of the sensation in patients with trigeminal post-herpetic neuralgia.J Oral Pathol Med 2007; 36:347-50.
17. Cruccu G, Biasiotta A, Di RS, et al. Trigeminal neuralgia and pain related to multiple sclerosis. Pain 2009;
143:186-91.
18. Cohen AS, Matharu MS, Goadsby PJ. Short-lasting
Unilateral Neuralgiform Headache Attacks with Conjunctival injection and Tearing (SUNCT) or cranial Autonomic
features (SUNA). A prospective clinical study of SUNCT
and SUNA.Brain 2006; 129: 2746–60.
19. Miller J, Acar F, Hamilton B, Burchiel K. Preoperative visualization of neurovascular anatomy in trigeminal
neuralgia. J Neurosurg 2008; 108:477-82.
20. Obermann M. Treatment options in trigeminal neuralgia.Ther Adv Neurol Disord2010;3:107-15.
21. Bendtsen L, Birk S, Kasch H, Aegidius K, Sørensen
PS, Thomsen LL, Poulsen L, Rasmussen MJ, Kruuse C, Jen-
343
sen R; Danish Headache Society.Reference programme:
diagnosis and treatment of headache disorders and facial
pain. Danish Headache Society, 2nd Edition, 2012. J Headache Pain 2012;13 (Suppl 1):S1-29.
22. Hu Y, Guan X, Fan L, Li M, Liao Y, Nie Z, Jin L.
Therapeutic efficacy and safety of botulinumtoxin type A in
trigeminal neuralgia: a systematic review.J HeadachePain
2013; 14:72.
23. Capelle HH, Brandis A, Tschan CA, Krauss JK.Treatment of recurrent trigeminal neuralgia due to Teflon granuloma.J Headache Pain 2010;11:339-44.
24. Zakrzewska JM, Akram H. Neurosurgical interventions for the treatment of classical trigeminal neuralgia.
Cochrane Database Syst Rev 2011;9:CD007312.
25. DeSouza DD, Moayedi M, Chen DQ, Davis KD,
Hodaie M. Sensorimotor and pain modulation brain abnormalities in trigeminal neuralgia: a paroxysmal, sensory-triggered neuropathic pain. PLoS ONE 2013; 8:e66340.
26. DeSouza DD, Hodaie M, Davis KD. Abnormal trigeminal nerve microstructure and brain white matter in
idiopathic trigeminal neuralgia.Pain 2014;155:37-44.
27.Parise M, Kubo TT, Doring TM, Tukamoto G, Vincent M, Gasparetto EL.Cuneus and fusiform cortices thickness is reduced in trigeminal neuralgia.J Headache Pain
2014;15:17.
28. Obermann M, Rodriguez-Raecke R, Naegel S, Holle
D, Mueller D, Yoon MS, Theysohn N, Blex S, Diener HC,
Katsarava Z.Gray matter volume reduction reflects chronic
pain in trigeminal neuralgia.Neuroimage 2013;74:352-8.
344
SJAIT 2014/5-6
616.8-009.7
209712140
KONCEPT MEŠOVITOG BOLA
Rad je saopšten na 9. Beogradskom internacionalnom simpozijumu o bolu (BISOP), maj 2014. god.
KONCEPT MEŠOVITOG BOLA:
POREKLO, MEHANIZAM NASTANKA I
TERAPIJSKI PRISTUP
THE MIXED PAIN CONCEPT: ORIGINS,
MECHANISMS AND THERAPEUTIC
STRATEGIES
Mirko Grajić 1,2, Nebojša Lađević 1,3
Mirko Grajić 1,2, Nebojša Lađević 1,3
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinički Centar
Srbije
3
Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd
School of Medicine, University of Belgrade
Clinic for Physical Medicine and Rehabilitation, Clinical Center
of Serbia
3
Center for Anesthesiology, Clinical Center of Serbia, Belgrade
Sažetak. U nekim stanjima bol može biti uzrokovan
kompleksnom mešavinom nociceptivnih i neuropatskih
činilaca. Prisutne su različite poteškoće i izazovi u
postavljanju dijagnoze i tretiranju mešovitog bola, kao
što su: raznovrsna simptomatologija, multipli i kompleksni mehanizmi nastanka bola, različiti terapijski
odgovori, prisustvo komorbiditeta itd. Mešoviti bol se
može javiti kod oboljenja i stanja kao što su: kompleksnim regionalnim bolnim sindromom, lumboišijalgija,
kancerski bol idr. Cilj tretmana mešovitog bola je da se
smanji bol, poveća nivo funkcionalne aktivnosti i poboljša kvalitet života. U ovom trenutku nema eksplicitnih
preporuka i vodiča za tretman mešovitog bola, ali se
predlaže multimodalna strategija, koja podrazumeva
kombinovanje farmakoloških i nefarmakoloških procedura, sa strukturisanom fizičkom aktivnošću i terapijskim modalitetima fizikalne medicine i rehabilitacije.
Summary. In some situations, the pain can be caused
by a complex mixture of nociceptive and neuropathic
factors. Various difficulties and challenges are present
in the diagnosis and treatment of mixed pain, such as
a variety of symptoms, multiple and complex mechanisms of pain origin, different therapeutic responses, the
presence of co-morbidities, etc. Mixed pain can occur in
diseases and conditions such as complex regional pain
syndrome, lumboischialgia, cancer pain, etc. The aim
of the treatment of mixed pain is to reduce pain, increase functional activities and improve the quality of
life. At present there are no explicit recommendations
and guidelines for the treatment of mixed pain, but it
is proposed multimodal strategy, which involves a combination of pharmacological and non-pharmacological
procedures with structured physical activity and therapeutic modalities of physical medicine and rehabilitation.
Ključne reči: mešoviti bol, multimodalni tretman
Key words: mixed pain, multimodal treatment
1
2
Uvod
U
savremenoj literaturi prisutno je više
pristupa u klasifikaciji bolnih stanja.
Najčešće zastupljeni pristupi su: onaj koji je
zasnovan na trajanju bola u kome se navode kao
posebni entiteti akutni i hronični bol i onaj koji
je zasnovan na patofiziološkim mehanizmima sa
klasifikovanjem na nociceptivni i neuropatski bol.
U najnovije vreme se ističe i pojam mešovitog
bola koji nije dovoljno proučen, ali koji sve više
1
2
privlači pažnju stručne i naučne javnosti. Pojavljuju
se stručni članci koji se bave mešovitim bolom
kao posebnim entitetom. Uglavnom su bazirani
na početnim implikacijama o dokazu prisustva
mešovitog bola kod određenih oboljenja. To je
bolno stanje za koje se smatra da ima komponente
i neuropatskog bola i nociceptivnog bola, te se
zbog toga i simptomi oba nevedena bolna stanja
preklapaju. Od velikog je značaja razumevanje
bolnog sindroma i evidentiranja njegove mešovite
prirode kod bolesnika, jer to može presudno
Adresa autora: Mirko Grajić, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beograd, Srbija
tel: +381641350798, e-mail: [email protected]
346
uticati na terapijski izbor i krajnji ishod lečenja. U
razumevanu kompleksne etiologije i mehanizama
nastanka neizbežno je razumevanje patofiziologije
neuropatskog i nociceptivnog bola.
Cilj rada je evaluacija koncepta mešovitog bola,
mogućih patofizioloških meha-nizama i simptoma,
sa terapijskim implika-cijama i predlogom moguće
strategije lečenja. U tom cilju, izvršili smo pregled
referentne literature u bazi MEDLINE (19802013), Cochrane Database of Systematic Reviews,
bazičnih svetski priznatih udžbenika iz oblasti
tretmana bola.
Neuropatski bol
Pojam neuropatskog bola IASP (Internacionalna
Asocijacija za Proučavanje Bola) prvi put uvodi
i publikuje još 1979. godine. Ipak, oficijalno
se uvodi u upotrebu od 1994. godine1. Znaci i
simptomi neuropatskog bola su spontani bol
sa fenomenima disestezije i parestezije, kao i
simptomi koji se evociraju stimulusom, kao što
su alodinija, hiperalgezija i hiperpatija. Mada
je teorija neuropatskog bola opšte prihvaćena u
naučnim krugovima, na samom početku to je bila
revolucionarna ideja, koja je remetila klasično
kartezijansko poimanje modela nocicepcije i bola.
IASP definiše neuropatski bol kao “bol izazvan
primarnom lezijom ili disfunkcijom nervnog
sistema”. Zavisno od mesta lezije ili disfunkcije
koja se ispoljava u nervnom sistemu, neuropatski
bol može biti centralnog ili perifernog porekla, iz
čega i proizilazi dalja podela na periferni i centralni
neuropatski bol, što ima veliku važnost u proceni
karaktera bolnog stanja2.
Uprošćeno, patofiziologija neuropatskog bola
uključuje: periferne mehanizme, povećanje periferne hiperekscitabilnosti neurona (periferna
senzitizacija); centralne mehanizme među kojima su centralna neuronska hiperekscitabilnost
(centralna senzitizacija) i gubitak inhibitorne
kontrole, a sve navedeno ide u prilog abnormalnom
okidanju i generisanju bolnih impulsa3,4. Pod
normalnim okolnostima, ponovljena stimulacija
A beta mehanoreceptivnih aferentnih vlakana
inicijalno pobuđuje, a zatim inhibira neurone
zadnjih rogova spino-talamičkog trakta, preko
umetnutih interneurona koji oslobađaju GABA
ili enkefaline. Osim mehanizama senzitizacije,
inhibitorni interneuroni nekada jednostavno prestanu da funkcionišu tokom geneze neuropatskih
oboljenja. Gubitak inhibitornih mehanizama koji
SJAIT 2014/5-6
normalno limitiraju ekscitaciju spino talamičkog
trakta rezultuje lakšim pobuđivanjem neurona
ovog trakta na periferne stumuluse.
Mehanizam centralne senzitizacije u vezi je sa
toničkom aktivacijom C vlakana nociceptornih
puteva. Konstantno i intenzivno “bombardovanje”
C nociceptornih impulsa može dovesti do
senzitizacije neurona zadnjih rogova. Senzitizacija
neurona zadnjih rogova dovodi do povećane
spontane aktivnosti i pojačanog odgovora na
pobuđivanje nociceptornih čak i ne-nociceptornih
impulsa. Konsekvence su hiperalgezija, alodinija i
sponatni bol.
Nociceptivni bol
Nociceptivni bol je adekvatan fiziološki
odgovor koji se pokreće kada specifični receptori
(nociceptori) reaguju na štetan stimulus mehaničke,
termalne ili hemijske prirode. Nociceptivni bol
ima protektivnu ulogu, izazivajući fiziološki
odgovor koji ima za cilj da oštećenje tkiva svede na
minimum. Nociceptori su slobodni nervni završeci
koji su smešteni u čitavom telu u različitoj gustini,
tako da ih najviše ima u koži, ali su distribuirani
i u periostu, površini zglobova, unutrašnjim
organima. Bolni nociceptivni impulsi prenose se
spinotalamičkim traktom C i A delta vlaknima do
mozga, a tokom tog puta bolni signali su podložni
neuromodulaciji. Mehanizam neuromodulacije
bola je mehanizam delovanja mnogih lekova, ali i
mehanizam delovanja terapijskih metoda fizikalne
medicine i rehabilitacije5.
Incidenca i etiologija mešovitog bola
Procena je da između 20% do 35% bolesnika
sa perzistentnim lumbalnim bolom ima mešoviti
bol. Najnoviji podaci iz literature ukazuju da
je osteoartritis bolest u kojoj, sa prolongiranim
bolnim sindromom, dolazi do centralne senzitizacije i neuropatskog bola čiji su simptomi
pomešani sa simptomima klasičnog nociceptivnog
bola. Bolesnici sa kompleksnim regionalnim
bolnim sindromom (CRPS) mogu razviti bolne
komplikacije koje su nociceptivne (miofascijalni bol,
inflamacija), a koje koegzistiraju sa neuropatskim
bolom. Sve je više bolnih stanja u kojima se ističe
i mogućnost mešovitog bola: bolna dijabetesna
neuropatija, migrena, stanje posle neuspešne
operacije diskus hernije, sindrom karpalnog tunela,
fibromijalgija6,7.
KONCEPT MEŠOVITOG BOLA
U Baronovom istraživanju prvi put se jasno
označava mogučnost mešovite etilogije kod
lumboišialgije6. Najnovije reference ukazuju da je
osteoartritis bolest u kojoj sa prolongiranim bolnim
sindromom dolazi do centralne senzitizacije i
neuropatskog bola čiji su simptomi pomešani
sa simptomima klasičnog nociceptivnog bola.
Takur i saradnici (Thakur), u u svojoj studiji
postavljaju pitanje “Osteoarthritis pain: nociceptive
or neuropathic?” (Osteoartritični bol: da li je
nociceptivni ili neuropatski?)7, što implicira da
neka tradicionalno posmatrana nociceptivna stanja
nije više moguće objasniti samo jednostavnim
nociceptivnim modelom bolnog sindroma. Upravo
u tom jednosmernom pristupu, možda i jeste
odgovor na pitanje zbog čega su neki lekovi manje
efikasni ili neefikasni u tretmanu bola. Odgovor
bi mogao da bude: možda baš zbog toga što ne
pogađaju i onaj drugi aspekt bola koji se preklapa (u
ovom slučaju osteoartririsa, neuropatski aspekt na
koji se nije računalo), a sve to zajedno bi se moglo
opisati terminom “mešoviti bol”.
Bolesnici sa kompleksnim regionalnim bolnim sindromom (CRPS) mogu razviti bolne
komplikacije koje su nociceptivne (miofascijalni
bol, inflamacija) koje koegzistiraju sa neuropatskim
bolom8. Sve je više bolnih stanja u kojima se ističe
i mogućnost mešovitog bola: bolna dijabetesna
neuropatija, migrena, stanje posle neuspešne
operacije diskus hernije, karpal tunel sindrom,
fibromijalgija.
Dijagnostika mešovitog bola
Izazovi u dijagnostici i tretmanu mešovitog
bola su sledeći: raznovrsna simptomatologija,
multipli kompleksni mehanizmi nastanka, različit
terapijski odgovor, poteškoće u razumevanju
simptoma tokom komunikacije sa bolesnikom i
dr. Bolesnicima je teško da jasno opišu simptome.
Blagovremeno prepoznavanje i adekvatno lečenje
komorbiditeta je od velikog značaja.
Relacija između bolesti, mehanizma i bolnih
simptoma može biti nepredvidiva. Jedan mehanizam
može biti odgovoran za više različitih simptoma, a sa
druge strane isti simptom kod dva bolesnika može
biti uzrokovan različitim mehanizmima. Više od
jednog mehanizma može delovati kod određenog
bolesnika, ali isto tako obrazac mehanizama i
simptoma može se kod tog istog bolesnika menjati
sa vremenom. Jedna određena bolest može se
ispoljavati putem multiplih mehanizama bola9,10.
347
Nekontrolisana senzitizacija vodi u perzistentni
hronični bol. To je razlog zbog koga se mora
pokušati kontrolisati akutni bol, pa čak i hronični
ako je zapušten, što je ranije moguće. Faktori koji
doprinose pomeranju ka hroničnom bolnom stanju
su: intenzitet bola, trajanje, ponavljanje povrede,
hronicitet bazične bolesti, genetska predispozicija,
kao i psihološki, socioekonomski, kulturološki i
drugi faktori. Poznavanje prirode bola i mehanizma
njegove geneze kod svakog bolesnika individualno,
može doprinoti adekvatnijem tretmanu.
U tom svetlu je od velike važnosti odrediti
u kojoj se meri ispoljavaju neuropatske, a u
kojoj meri nociceptivne karakteristike bola, i
ispitati mogućnost da se kod tog bolesnika radi o
preklapanju bolnog sindroma, o mešovitom bolu.
U kliničkoj dijagnostici od pomoći mogu biti
skale kojima se u značajnoj meri može dokazati
prisustvo neuropatskog bola, koje su pomoć u
razlikovanju simptoma neuropatskog bola od
simptoma nociceptivnog bola “Leeds Assessment
of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS)
scale”, “painDETECT questionnaire”11,12.
Lumboišialgija
Lumboišialgija i cervikalna radikulopatija su
stanja sa mogućim mešovitim bolom. Lumbalni
ili cervikalni bol mogu inicijalno poticati od
mehaničke povrede koja okida nociceptivni bol, ali
ta ista povreda može dovesti do kompresije nerva
što pokreće neuropatski bol. Poreklo nociceptivnog
lumbalnog bola je u aktivaciji nociceptora mišića,
tetiva, ligamenata, kostiju, faseta, spoljašnje
ivice diska, anulusa. Neuropatska komponenta
lumbalnog bolnog sindroma potiče od oštećenja
C vlakana – inflamacijom, kompresijom nervnih
korenova, što sve može dovesti do centralne
senzitizacije c vlakana6. U multimodalnom
tretmanu mešovitog lumbalnog bola u akutnom
stanju, važno je što pre značajno smanjiti intenzitet
bola, jer sa trajanjem i visokim intenzitetom
bola se povećavaju šanse za nastanak hroničnog
neuropatskog bola. U tom smislu se sugeriše rana
aktivacija- kineziterapija, koja može uključivati i
nesteroidne antiinflamatorne lekove ili Paracetamol,
u slučaju jakog bola i tramadol, uz standardne
postulate u mimalnoj terapijskoj efektivnoj dozi
što kraće. Mada oficijalni vodiči negiraju značaj
kortikoterapije u kompresivnim neuropatskim
sindromima, kliničko iskustvo pokazuje da u
nekim slučajevima mogu imati vrlo dobar terapijski
348
efekat i značajno smanjiti bol. Fizikalni agensi se
mogu koristiti od samog početka u analgetske,
antiinflamatorne i regenerativne svrhe. Sa ulaskom
u subakutno stanje, sa dokazanom neuropatskom
komponentom i nesmanjenim intenzitom bola
koji vodi ka hroničnom lumbalnom bolu može se
razmišljati i o oridiniranju antikonvulzivne terapije
(pregabalin, gabapentin) u skladu sa referentnim
vodičima o lečenju neuropatskog bola13,14.
Kancerski bol
Poreklo kancerskog bola je vezano za direktnu
invaziju tumora u kost, meka tkiva, nerve, fascije,
metastaze, neželjene efekte terapije (hirurgija,
radijacija, hemoterapija). Karakter kancerskog
bola je nociceptivan, neuropatski ili mešoviti.
Nociceptivni bol može biti visceralni ili somatski.
Neuropatski bol je u vezi sa oštećenjem nerva
(hirurgija, radijacija, hemoterapija). Procenjeno je
da se gotovo polovina kancerskog bola ne tretira
dovoljno efektivno15,16.
Radna grupa Evropskog udruženja za
medicinsku onkologiju “European Society for
Medical Oncology (ESMO) Working Group”,
uzevši za osnovu “analgetske stepenice” Svetske
zdravstvene organizacije preporučuje upotrebu neopioidnih i opioidnih analgetika, kao i ordiniranje
adjuvantnih lekova za neuropatski bol, što uključuje
antidepresive i antikonvulzive (pregabalin, gabapentin, karbamazepin)17. Strukturisano vežba-nje
se sve više nameće u stručnoj javnosti kao važan
aspekt multimodalnog tretmana u onkologiji16.
Kompleksni regionalni bolni sindrom
U objašnjenju geneze kompleksnog regionalnog
bolnog sindroma (CRPS) koriste se tri glavne
hipoteze; neurogena inflamacija, autonomna
disfunkcija i neuroplastične promene u CNS.
Dokazano je patološko simpatičko aferentno
uvezivanje: periferni nociceptori razvijaju
adrenergičku senzitivnost (uglavnom preko alfa 2
receptora), tako da tonička eferentna simpatička
aktivnost dovodi do njihove aktivacije i pojačanja
bola18. Nastaje periferna senzitizacija, povećani
su medijatori periferne senzitizacije, povećani
su i nivoi proinflamatornih citokina lokalno,
sistemski i u likvoru, uključujući i TNF, IL1, IL2.
Povećani su nivoi proinflamatornih neuropeptida
bradikinina i supstance P, a nasuprot tome
smanjeni nivoi antiiflamatornih citokina, IL 10.
SJAIT 2014/5-6
Smatra se da u daljoj genezi dolazi do fenomena
“wind-up” i centralne senzitizacije, promene u
kortikalnim poljima povezanim sa bolom. Studije
sa funkcionalnim imidžingom bolesnika sa CRPS
i hroničnim bolom ukazuju na značajan stepen
kortikalne reorganizacije u kortikalnim senzornim i
motornim poljima. Obim kortikalne reorganizacije
je u pozitivnoj korelaciji sa nivoom intenziteta bola.
Promene u korteksu su reverzibilne kod adekvatno
tretiranih bolesnika19,20.
U multimodalni pristup u lečenju CRPS
uključene su metode fizikalne medicine i rehabilitacije, orijentacija ka funkcionalnoj restauraciji
i profesionalnoj rehabilitaciji, farmakoterapija
bola, psihološki tretman, edukacija bolesnika.
Metode fizikalne medicine su od najvećeg
značaja, kako tretman fizikalnim agensima, tako
kineziterapijske procedure i od početka moraju
biti uključene u kompleksan pristup u lečenju8.
Kod bola sa inflamacijom preporučuju se NSAIL,
u akutnoj inflamatornoj fazi- kortikosteroidi.
Lekovi za neuropatski bol se daju u skladu sa
vodičima i preporukama za lečenje neuropatskog
bola (generalno, primenjuju se antidepresivi,
antikonvulzivi)14. Opioidi se ne preporučuju
kao inicijalna terapija. U konstantnom bolu, sa
poremećajem spavanja, preporučuje oridiniranje
antidepresiva. Može se primeniti i topikalna terapija
(lidokain, kapsaicin)8.
Terapija mešovitog bola
Sa farmakološke tačke gledišta, i neuropatski
i ne- neuropatski lekovi su verovatno potrebni u
kombinaciji u lečenju mešovitog bola. Mora se
uzeti u obzir prateća patologija i interakcije lekova
pre ordiniranja bilo kog leka u tretmanu bola.
Karakteristika nociceptivnog bola je da dobro
reaguje na tretman opioidima. Neuropatski bol je
češće hroničan i manje promptno reaguje na opioide,
ali može dobro ragovati na antikonvulzivne i
antidepresivne lekove. Antidepresivi se preporučuju
kod neuropatskog bola sa poremećenim spavanjem.
U somatskom bolu nesterodni antiiflamatorni
lekovi su najbolji izbor. U visceralnom bolu opoidi
su tretman izbora, ali se moraju uzeti u obzir
neželjeni efekti. Kod bolesnika sa mešovitim bolom
kombinacija lekova za neuropatski bol i NSAIL i
opioida može biti potrebna, da bi se “pokrili” svi
aspekti bolnog stanja bolesnika.
Veliki je značaj metoda fizikalne medicine i
rehabilitacije u lečenju mešovitog bola. Najbolji
KONCEPT MEŠOVITOG BOLA
primer je kompleksni regionalni bolni sindrom,
gde se u najvažnijim vodičima ističe fizikalni
tretman kao vodeća procedura sa kojom se
kombinuje farmakoterapija8. Fizikalni agensi
sami po sebi imaju analgetsko, anitinflamatorno
i regenerativno dejstvo. Mogu se primenjivati
u skladu sa indikacijama za određene faze i
stanja bolesti od samog početka, sa značajnim
restrikcijama u onkološkim stanjima. Najčešće
primenjivani su: laser, transkutana električna
stimulacija, elektroterapija, elektromagnetno polje.
Kinezitretman se preporučuje od samog početka
u bolnim stanjima, u meri u kojoj je to moguće.
Te mogućnosti i progresija treninga sadržane su u
terminu strukturisana rehabilitacija ili strukturisani
medicinski trening. Stres, depresija i starenje
smanjuju neurotrofičnu ekspresiju i neurogenezu
u mozgu, a antidepresivi i vežbanje mogu dovesti
do reverzije ovog efekta. Imajući u vidu da se sa
hroničnim bolom vrlo često ispoljava anksioznost,
depresija i poremećaj spavanja, nameće se zaključak
da je trening od esencijalnog značaja u tretmanu
bola21,22. Strukturisana rehabilitacija dovodi do
senzomotorne integracije i motorne reedukacije u
različitim bolnim stanjima.
U arsenalu fizikalnog tretmana pojavljuju se
i nove, obećavajuće terapijske mogućnosti koje
imaju analgetski i neuromodulatorni efekat. Ove
procedure ne isključuju farmakotretman. Nova
istraživanja ukazuju na prednosti kombinovanja
fizikalnog tretmana sa farmakoterapijom.
Terapija ogledalom je jedna od novijih
metoda fizikalnog tretmana. To je, u tehničkom
smislu, jednostavna procedura, a terapijski cilj je
senzomotorna integracija. Oridiniraju se bilateralni,
asinhroni i sinhroni pokreti pred ogledalom, sa i bez
zadatka. Ovim se sekvencijalno aktivira kortikalna
premotorna i motorna mreža, a krajnji efekat je
reverzija kortikalne reorganizacije izazvane bolnim
sindromom23.
Graduisana motorna imaginacija za modulaciju
bola- rezultira svesnim utiskivanjem neuropotpisa
koji reprezentuje nameru, pripremu, izvršavanje,
evaluaciju pokreta. Osnovni pristup je imaginacija
pokreta i položaja. Bolesnik mora da zamišlja
sebe kako sprovodi određeni pokret i radnju sa
konkretnim ciljem24,25.
Repetitivna transkranijalna magnetna stimulacija ostvaruje modulatorni efekat preko limbičkog
sistema- sekundarnom aktivacijom regiona za
regulisanje i modulaciju bola i raspoloženja26.
Stimulacija kičmene moždine je relativno inva-
349
zivna i skupa tehnika kojom se vrši stimulacija
električnim impulsima niskog intenziteta.
Indikovana je kod bolesnika sa hroničnim nepodnošljivim bolom, nakon neuspešne hirurgije zbog
bola u leđima, kompleksnog regionalnog bolnog
sindroma, arahnoiditisa. Smatra se da deluje
neuromodulatorno preko normalizacije nivoa
gama aminobuterne kiseline. U randomizovanim
istraživanjima opisani pozitivni efekti na na
neuropatski bol27.
Od metoda komplementarne i tradicionalne
medicine generalno se za tretman bola najbolje
pokazala akupunktura, čiji je analgetski efekat
potvrđem u mnogobrojnim studijama28.
Uzevši u obzir kompleksnost mešovitog bola na
osnovu raspoloživih podataka iz literature, kao i
sopstvenog kliničkog iskustva predlažemo sledeći
koncept lečenja mešovitog bola:
a) Terapijski ciljevi u lečenju mešovitog bola
• Smanjenje intenziteta bola
• Povećanje nivoa funkcionalne aktivnosti
• Poboljšanje raspoloženja i kvaliteta sna
• Profesionalna rehabilitacija
• Poboljšanje kvaliteta života
b) Koncept lečenja mešovitog bola
• Od samog početka pristup mora biti
individualan, prilagođen svakom pacijentu ponaosob
• Primeniti multimodalnu strategiju za
tretman bola
• Češće evaluiranje i ponovna procena karaktera bolnog stanja
• Integrisati farmakološke i nefarmakološke
terapijske procedure u što većoj meri
• Primeniti strukturisanu fizičku aktivnost
uz akcenat na funkcionalnoj restauraciji
• Ostati u “terapijskom prozoru”, tj. izbeći
nedovoljan tretman, izbeći toksičnost.
Zaključak
Mešoviti bol je kompleksno bolno stanje
koje mora biti veoma detaljno evaluirano, kako
bi se ordinirao adekvatan tretman. Zbog svoje
složenosti i variranja u ispoljavanju, kako kroz
vreme kod jednog određenog bolesnika, tako i
između bolesnika sa jednom vrstom mešovitog
bola, predlažemo multimodalni terapijski koncept,
koji uključuje i farmakološke i nefarmakološke
procedure. Takođe su neophodne češće evaluacije
350
i korekcije tretmana. Potrebna su dalja istraživanja
na ovom polju.
Literatura
1. Merskey H, Bogduk N. Task Force on Taxonomy
of the International Association for the Study of Pain:
Classification of Chronic Pain. Description of Pain
Syndromesand Definitions of Pain Terms. IASP Press,
Seattle, WA, 1994
2. Cruccu G et al. EFNS guidelines on neuropathic pain
assessment.Eur J Neurol. 2004; 11:153-62.
3. Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Neuropathic pain:
models and mechanisms. Curr Pharm Des. 2009;15:17116.
4. Gilron I, Watson PN, Cahill CM, Moulin DE.
Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. Can
Med Assoc J 2006; 175: 265-275.
5. Ossipov MH, Dussor GO, Porreca F.Central
modulation of pain.J Clin Invest. Nov 1, 2010; 120(11):
3779–3787
6. Baron R, Binder A.How neuropathic is sciatica? The
mixed pain concept.Orthopade. 2004; 33: 568-75.
7. Thakur M, Dickenson AH, Baron R.Osteoarthritis
pain: nociceptive or neuropathic?Nat Rev Rheumatol.
2014;10(6):374-80
8. Harden N. et al. Complex Regional Pain Syndrome:
Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 4th
Edition. Pain Medicine 2013
9. Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms
and signs into mecha-nisms in neuropathic pain, Pain
2003;102:1–8
10. Harden N, Cohen M.Unmet needs in the
management of neuropathic pain.J Pain Symptom Manage.
2003;25(5):S12-7.
11. Freynhagen R, Baron, Gockel U, Tölle TR:
painDIRECT: a new screening questionnaire to identify
neuropathic components in patients with back pain. Curr
Med Res Opin.2006 22:1911-1920
12. Bennett M: The LANSS Pain Scale: the Leeds
assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain. 2001;
92: 147-157
13. O’Connor AB, Dworkin RH. Treatment of
neuropathic pain: an overview of recent guidelines. Am J
Med. 2009;122(10):S22-32
14. Attal N1, Cruccu G, Baron R et al. EFNS guidelines
on the pharmacological treatment of neuropathic pain:
2010 revision. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-e88
15. Christo PJ, Mazloomdoost D. Cancer pain and
analgesia. Ann N Y Acad Sci. 2008; 1138:278-98
16. Desandre PL, Quest TE. Management of cancerrelated pain.Emerg Med Clin North Am. 2009; 27(2):17994.
17. Jost L, Roila F. Management of cancer pain: ESMO
clinical recommendations. Annals of Oncology 2009;
20(4):170-3
18. Baron R, Schattschneider J, Binder A et al. Relation
SJAIT 2014/5-6
between sympathetic vasoconstrictor activity and pain and
hyperalgesia in complex regional pain syndromes: a casecontrol study.Lancet. 2002;359(9318):1655-60.
19. (Pleger B et al: Sensorimotor retuning in complex
regional pain syndrome parallels pain reduction. Ann
Neurol 2005; 57:425–9;
20. Maihofner C,et al: Cortical reorganization during
recovery from complex regional pain syndrome. Neurology
2004; 63:693–701
21. Cotman CW, Berchtold NC, Christie LA: Exercise
builds brain health: key roles of growth factor cascades and
inflammation. Trends Neurosci 2007; 30: 464–472
22. Duman R: Neurotrophic factors and regulation of
mood: role of exercise, diet and metabolism. Neurobiol
Aging 2005; 26: S88–S93.
23. Chan BL, Witt R, Charrow AP, Magee A et al.
Mirror therapy for phantom limb pain. N Engl J Med.
2007;357(21):2206-7.
24. O’Connell NE, Wand BM, McAuley J, Marston L,
Moseley GL.Interventions for treating pain and disability
in adults with complex regional pain syndrome.Cochrane
Database Syst Rev. 2013;4:CD009416.
25. Zangrando F, Paolucci T, Vulpiani MC et al.Chronic
pain and motor imagery: a rehabilitative experience in a
case report.Eur J Phys Rehabil Med. 2014;50(1):67-72.
26. Dall’Agnol L, Medeiros LF, Torres IL, Deitos A,
Brietzke A, Laste G, de Souza A, Vieira JL, Fregni F,
Caumo W. Repetitive transcranial magnetic stimulation
increases the corticospinal inhibition and the brainderived neurotrophic factor in chronic myofascial pain
syndrome: an explanatory double-blinded, randomized,
sham-controlled trial. J Pain. 2014;15(8):845-55
27. Schu S1, Slotty PJ, Bara G et al.A Prospective,
Randomised, Double-blind, Placebo-controlled Study to
Examine the Effectiveness of Burst Spinal Cord Stimulation
Patterns for the Treatment of Failed Back Surgery
Syndrome.Neuromodulation. 2014;17(5):443-50
28. Lee JH1, Choi TY, Lee MS et al.Acupuncture for
acute low back pain: a systematic review.Clin J Pain. 2013;
29(2): 172-85
ULOGA LEKARA OPŠTE MEDEICINE U TRETMANU HRONIČNOG BOLA
616.8-009.7-08(410)
209712908
Rad je saopšten na 9. Beogradskom internacionalnom simpozijumu o bolu (BISOP), maj 2014. god.
ULOGA LEKARA OPŠTE MEDICINE
U TRETMANU HRONIČNOG BOLA –
ISKUSTVO IZ VELIKE BRITANIJE
MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN IN
PRIMARY CARE – EXPERIENCE FROM
THE UNITED KINGDOM
Mirjana Petrović
Mirjana Petrović
Zdravstveni centar Kenterberi, Velika Britanija
Canterbury Health Centre, Canterbury, Kent, UK
Sažetak. Hronični bol je bol koji traje duže od 3
meseca. Smatra se da 20% ljudi pati od hroničnog bola
u nekom periodu svog života i često je udružen sa depresijom i invaliditetom. Hronični bol je složen i spada
u sferu interesa nekoliko specijalnosti. Otuda je važan
holisticči pristup u tretmanu fizičkih, psiholoških i socijalnih problema, gde najvažniju ulogu imaju lekar
opšte medicine i multidisciplinarni tim stručnjaka.
Tretman hroničnog bola predstavlja veliki finansijski teret za zdravstvenu i socijalnu službu. Lekar opšte
medicine obavlja pregled, započinje i kontroliše terapiju i referiše odgovarajućim specijalističkim službama u
slučaju potrebe.
Summary. Chronic pain is defined as pain persisting
for more than 3 months. Up to 20% of people are affected by chronic pain at some point in their life. It is rarely
an isolated problem and is often associated with depression and disability. Chronic pain is complex and does
not fit neatly into one medical specialty. Therefore, a holistic approach for the treatment of physical, psychological and social issues involves general practitioner and
community based chronic pain service. There are significant healthcare and social care costs which society
has to bear as a consequence of chronic pain problem.
The role of general practitioner is to provide an initial
assessment, commence and monitor ongoing treatment
and refer to specialist services if required.
Ključne reči: hronični bol, opšta praksa, biopsihološka procena, multidisciplinarni pristup
Key words: chronic pain, general practice, biopsychosocial assessment, multidisciplinary approach
Uvod
egzistencije. Zbog smanjene pokretljivosti povećava
se telesna težina što dovodi do komplikacija kao
što su dijabetes, metabolički sindrom, artritis i
depresija. Takva kompleksna patologija zahteva
multidisciplinarni biopsihosocijalni pristup.4
H
ronični bol utiče na sve aspekte života
obolele osobe. Dodatnu dijagnozu depresije ima 24% obolelih, a 25% izgubi posao što je
dodatni problem za socijalni i zdravstveni fond.1
Samo na lekove potrošeno je u UK £584 miliona u
2008 godini.2 Na lečenje bola u leđima, uključujući
rehabilitaciju i odsustvo sa posla, potrošeno je £12
milijardi u 2013, sa 4.6 miliona poseta lekaru opšte
prakse zbog istog problema.3
Psihosocijalni i ekonomski problemi imaju uticaj ne samo na obolelog, već i na porodicu i širu društvenu zajednicu. Česti su zahtevi za obeštećenja,
invalidsku penziju, socijalnu pomoć i kućnu negu,
a gubitak zaposlenja ostavlja porodicu na ivici
Evaluacija pacijenata sa bolnim stanjima
Pregled pacijenta u opštoj praksi standardno
traje 10 minuta. On obuhvata istoriju bolesti, fizički
pregled, kontrolu prethodnog tretmana i njegovu
efikasnost, kao i postavljanje radne dijagnoze i
organizovanje daljih ispitivanja u slučaju potrebe.
Značajno je prepoznati znake akutnog problema
koji može da zahteva hitnu intervenciju.
Adresa autora: Mirjana Petrović, Canterbury Health Centre, 26 Old Dover Road, Canterbury CT1 3JX, United Kingdom
tel: 044-1227450796, e-mail: [email protected]
352
Istorija bola obuhvata mehanizam nastanka
bola, lokaciju, radijaciju, intenzitet, prirodu bola,
trajanje, karakteristične faktore koji pogoršavaju ili
ublažuju bol, uticaj bola na kvalitet sna, biološko,
psihološko i socijalno stanje pacijenta.5
Limitirano vreme konsultacije od 10 minuta
po pacijentu često je uzrok nepotrebnog stresa za
doktora i nezadovoljsta pacijenta. Lekari koriste
razna pomagala, kao što su skale za procenu
bola i upitnici za dijagnozu bola i depresije u
cilju povećanja efikasnosti konsultacije. To su
standardizovani upitnici dizajnirani da procene
težinu bola, njegov uticaj na fizičke funkcije i
impakt na svakodnevni život, kao i da identifikuju
neuropatski bol i predvide rizik hroniciteta (Visual
Analogue Scale – VAS, Pain Detect Scale, Patient
Health Questionnaire 9 – PHQ9, Hospital Anxiety
and Depression Scale – HADS).
Ukoliko obolela osoba nije sposobna da efikasno
komunicira ili kompletira date upitnike situacija
je malo komplikovanija, To je čest problem u
staračkim domovima gde veliki procenat pacijenata
pati od demencije ili kod mentalno hendikepiranih
osoba. 6 U takvim slučajevima postavljanje
dijagnozeće zahtevati timski rad. Osoblje koje brine
o tim pacijentima posmatra njihove izraze lica,
pokrete tela, promene u mobilnosti i mentalnom
stanju. Ako postoji sumnja da postoji bol, na
osnovu posmatranja, treba pokušati sa primenom
analgetika i pratiti efekte terapije.
Tretman hroničnog bola u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti
Efikasan tretman bola treba da bude
individualizovan sa realističnim ciljevima.7
Farmakolški i ne-farmakološki tretman su
podjednako važni.
U ne-farmakološke tretmane spadaju: radna
terapija, fizikalna terapija, cognitive behavioural
therapy (CBT), dijeta i gubitak telesne težine,
rehabilitacioni programi i akupunktura.
Farmakološki tretman hroničnog bola obuhvata
širok spektar lekova, ali je efikasnost često
nepredvidiva i varijabilna. Za nociceptivni bol
koriste se pracetamol, anti-inflamatorni lekovi i
opioidi.
Paracetamol je u upotrebi više od 100 godina
i predstavlja lek koji se najčešće koristi širom
sveta u svim uzrasnim grupama. U interakciji sa
SJAIT 2014/5-6
karbamazepinom, fenitoinom i barbituratima može
da bude hepatotoksičan i u terapijskoj dozi.8 Antiinflamatorni lekovi se često koriste u kombinaciji
sa paracetamolom. Kod starijih osoba, srčanih
bolesnika i bolesnika sa oštećenom bubrežnom
funkcijom treba ih koristiti sa oprezom, a izbegavati
kod trudnica.
Opioidi se često prepisuju kod hroničnog bola
sa povoljnim efektom, ali je njihova upotreba
limitirana razvojem tolerancije, zavisnosti,
hiperalgezije prouzrokovane opioidima (opioidinduced hyperalgesia). Sve je više dokaza o
genetskoj varijabilnosti koja utiče na efikasnost
opioidne terapije. U poslednje vreme se u literaturi
često pominje OPIAD Syndrome (opioid induced
androgen deprivation) kao posledica dugotrajne
upotrebe visokih doza opioida.9 Kod muškaraca
je ovaj sindrom karakterisan neadekvatnom
produkcijom gonadotropina i testosterona.
Simptomi su – redukcija libida, erektilna disfunkcija,
ginekomastija, povećana telesna težina, gubitak
mišićne mase, osteopenija, osteoporoza i anemija.
Kod mlađih žena može doći do neplodnosti.
Uslovi za prelazak pacijenta na viši nivo
zdravstvene zaštite radi lečenja hroničnog
bola (sa primarne na sekundarnu
zdravstvenu zaštitu)
Ukoliko je ishod lečenja hroničnog bola
u primarnoj zaštiti neadekvatan, lekar opšte
prakse će referisati pacijenta u specijalizovanu
multidiscilinarnu službu na nivou sekundarne
zdravstvene zaštite. Rreferat uključuje: radnu
dijagnozu, istoriju bola, dotadašnju terapiju,
relevantne analize i psihosocijalnu istoriju.
Kriterijumi za referisanje pacijenta sa nivoa
primarne zdravstvene zaštite na nivo sekundarne
zdravstvene zaštite su jasno definisani protokolom:
-bol koji traje duže od 3-6 meseci
-pacijent je neuspešno tretiran prvom linijom
analgetika
-ispitivanjem su isključeni uzroci bola koji se
mogu tretirati od strane drugih specijalnosti
-urgentna bolna stanja zahtevaju referisanje
akutnim službama
Isključujući faktori za referisanje su sledeći:
-nestabilna psihijatrijska bolest
-teška, netretirana depresija i poremećaji ličnosti
ULOGA LEKARA OPŠTE MEDEICINE U TRETMANU HRONIČNOG BOLA
-netretirane bolesti zavisnosti
-pacijenti koji su na listi čekanja za hiruršku
intervenciju.
Zaključak
Zdravstveni sistem Velike Britanije ima jasno
definisane protokole za zbrinjavanje hroničnog
bola. Lekar opšte prakse ima veliku odgovornost
u inicijalnom lečenju i ko-ordinisanju rada
multidisciplinarnog tima. U cilju postizanja
bolje kontrole bola u primarnoj zaštiti potrebno
je individualizovati pristup svakom pacijentu i
redovno kontrolisati pacijenta svake 2-4 nedelje.
U slučaju neuspešnog tretmana bez oklevanja ga
promenti, a ukoliko ni promena terapijskog režima
ne urodi plodom, referisati pacijenta višoj instanci
zdravstvene zaštite. Upotreba širokog spektra
analgetika i ne-farmakoloških tretmana značajno
povećava šanse za uspešno lečenje hroničnog bola.
Literatura
1. Breivik at al., Eur J Pain 2006 (10):287-333
2. CMO Annual Report 2008 - Pain breaking through
the barrier. DOH
3. Andrew R, Derry S, Taylor R et al. The costs and
consequences of adequately managed chronic non-cancer
pain and chronic neuropathic pain. Pain Pract 2014;
14(1):79-94
4. Stalnacke BM. Neuropsychiatric Disease and
Treatment 2011: 7, 683-689
5. Smith et al. Family Practice 1999 (16):475-82
6. Royal College of Physicians, British Geriatrics
Society and British Pain Society. The assessment of pain
in older people: national guidelines. Concise guidance to
good practice series , No 8. London RCP, 2007.
7. British Pain Society. A practical guide to the
provision of Chronic Pain Services for adults in Primary
Care, October 2004
8. Chhaya VS, Vivek M. Paracetamol: mechanisms and
updates. Continuing Education in Anaesthesia, Critical
care and Pain 2014; 14(4):159-162
9. Freynhagen R. Opioids for chronic non-cancer pain.
BMJ 2013; 346:f2937
353
354
SJAIT 2014/5-6
618.4-089.5;
618.4-085.212
209716492
TERAPIJA BOLA TOKOM POROĐAJA
Rad je prezentovan na stručnom sastanku CEEA 5: ‘‘Neuromišićna blokada, regionalna anestezija i terapija bola” održanom na Kopaoniku 07-09.03.2014. god.
EPIDURALNA I INTRATEKALNA
PRIMENA LEKOVA U TERAPIJI BOLA
I TOKOM POROĐAJA
EPIDURAL AND INTRATHECAL
DRUGS APPLICATION FOR PAIN
RELIEF AND LABOR ANALGESIA
Tatjana Ilić Mostić 1,2 , Nada Popović 1,2,
Radmila Sparić 3 , Svetlana Vrzić Petronijević1,3,
Danka Mostić 3, Radan Stojanović 1,4
Tatjana Ilić Mostić 1,2 , Nada Popović 1,2,
Radmila Sparić 3 , Svetlana Vrzić Petronijević1,3,
Danka Mostić 3, Radan Stojanović 1,4
Medicinski Fakultet, Univerziteta u Beogradu
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Kliničkog Centra
Srbije, Beograd
3
Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Kliničkog Centra Srbije,
Beograd
4
Institut za farmakologiju, kliničku farmakologiju i toksikologiju,
Beograd
School of Medicine, University of Belgrade
Center for Anesthesiology and Resuscitation, Clinical Center of
Serbia, Belgrade
3
Clinic for Gynecology and Obstetrics, Clinical Center of Serbia,
Belgrade
4
Institute of Pharmacology, Clinical Pharmacology and Toxicology, Belgrade
Sažetak. Analgezija i anestezija u akušerstvu
ima svoje specifičnosti koje je razlikuju od primene za
druge vrste hirurških intervencija. Kod žena se tokom
trudnoće dešavaju značajne anatomske i fiziološke
promene. Mnoge od ovih adaptacija diktiraju promene
anestezioloških principa koji ih razlikuju od tehnika
koje se primenjuju kod pacijentkinje koja nije trudna.
Pored toga, pošto je uterinski protok krvi jedna od osnovnih determinanti prolaza velikog broja supstanci
kroz placentu, njegove karakteristike i faktori koji utiču
na njega su veoma značajni. Intratekalna i epiduralna
primena farmakoloških supstanci u akušerstvu sprovodi se tokom regionalne anestezije, obezboljavanja
porođaja i u postpartalnom periodu za terapiju bola.
Cilj i osobenost akušerske anestezije i analgezije je da
se obezbedi adekvatna i sigurna analgezija majke, a
pri tom izbegnu neželjeni efekti primenjenih lekova
na kondiciju fetusa.
Summary. Analgesia and anesthesia in obstetrics
has its own characteristics which is different from applying for other types of surgery. In women during pregnancy occurring significant anatomical and physiological changes. Many of these adaptations dictate changes
in anesthetic management principles that distinguish
them from the techniques that are used in non pregnant patient. In addition, since the uterine blood flow is
one of the main determinants of the passage of a large
number of substances through the placenta, its characteristics and the factors that affect it are very important.
Intrathecal and epidural use of pharmacological substances in obstetrics conducted during regional anesthesia of anesthesia delivery and postpartum period for the
treatment of pain. Goal and specifity of obstetric anesthesia and analgesia is to provide adequate and safe analgesia for mother, all the while avoiding the side effects
of drugs applied to the condition of the fetus.
1
2
Ključne reči: bol, porođaj, fetus
1
2
Key words: pain, delivery, fetus
Adresa autora: Tatjana Ilić Mostić, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, KCS, Pasterova 2, 11000 Beograd, Srbija
tel: 066/8300 894, e-mail: [email protected]
356
Uvod
I
zmenjena fiziologija tokom trudnoće i
porođaja, postojanje dva ili više pacijenata sa
različitim potrebama, kao i činjenica da se trudovi
i porođaj posmatraju kao normalni procesi predstavljaju izazov za anesteziologe da pruže ono
što je bezbedno za majku i fetus, a da istovremeno
ne remete kontraktilnost uterusa i proces porođaja.1
Pri izvođenju regionalne anestezije za carski rez,
kao i tokom obezboljavanja porođaja mora se voditi
računa o nizu hemodinamskim promena koje se
dešavaju tokom trudnoće, kao i o posledicama
nastalih zbog aortokavalne kompresije.2 Da bi
se izbegao niz neželjenih efekata na fetus treba
se pridržavati smernica i preporuka, kako bi
se omogućio adekvatan uterinski protok krvi i
placentarni transfer primenjenih medikamenata.
Uterinski protok krvi je jedna od osnovnih
determinanti prolaza velikog broja supstanci kroz
placentu, tako da karakteristike i faktori koji na
njega utiču su od izuzetnog značaja.
Placentalni transfer supstanci odigrava se na više
načina: prostom fizičkom difuzijom, olakšanom uz
delimičan utrošak energije, aktivnim transportom,
pinocitozom trofoblastnih ćelija, kao i »kanalima«
između celija.Većina anestetičkih lekova prolazi
placentu procesom pasivne difuzije, a promene bilo
u maternalnoj ili fetalnoj cirkulaciji nesumnjivo
utiču na transfer.3
Na tehniku primene regionalne anestezije i
analgezije utiču i fiziološko /anatomske promene
skeletno-mišićnog sistema i kičmenog stuba.
Tokom trudnoće, kompresija donje šuplje vene
od strane gravidnog uterusa povećava venski
pritisak ispod opstrukcije i skreće vensku krv kroz
vertebralni pleksus u okviru epiduralnog prostora.
Ovo skretanje širi epiduralne vene i smanjuje
zapreminu cerebro spinalne tečnosti.
Inače, primena svakog leka u obstetriciji mora
biti procenjena sa više bitnih aspekata: analgetska
potentnost i terapeutska efikasnost, neželjena
dejstva na majku i na fetus, rezidualno dejstvo na
novorodjenče kao i na na tok porođaja.4
Farmakološke karakteristike lekova
primenjenih u akušerstvu
Pri izboru lokalnog anestetika u akušerstvu
uzima se u obzir njegova potentnost, početak
dejstva i njegovo trajanje, kao i sporedni efekti.
SJAIT 2014/5-6
Potentnost lokalnog anestetika zavisi od njegove
solubilnosti u lipidima. Slaba rastvorljivost u
lipidima podrazumeva potrebu za većim dozama
lokalnog anestetika da bi se ostvarila nervna
blokada i obrnuto. Trajanje efekta lokalnog
anestetika uslovljeno je vezivanjem istog za proteine.
Intenzivnije vezivanje vodi prolongiranom efektu
anestetika. Početak dejstva lokalnog anestetika
je direktno zavistan od količine unetog agensa na
mestu dejstvovanja.
Farmakokinetika anestetika uključuje njegovo preuzimanje i eliminaciju. Četiri faktora
utiču na preuzimanje lokalnog anestetika u
subarahnoidalnom (spinalnom) prostoru, a to su:
- koncentracija lokalnog anestetika u cerebrospinalnom likvoru,
- površina nervnih vlakana izložena cerebrospinalnom likvoru,
- lipidni sadržaj u strukturi nervnih elemenata,
- prokrvljenost nervnog tkiva.
Preuzimanje lokalnog anestetika od strane
nervnih elemenata se najintenzivnije ostvaruje
na mestu njegove najveće koncentracije u
cerebrospinalnom likvoru tj. na mestu aplikacije,
dok se značajniji pad preuzimanja anestetika beleži
na mestu iznad i ispod aplikacije. Od nervnih
elemenata koji preuzimaju anestetik opisuju se
korenovi spinalnih nerava i samo stablo kičmene
moždine. Što je veća površina eksponiranih
korenova spinalnih nerava to je i efekat spinalne
anestezije kvalitetniji.
Mehanizam preuzimanja lokalnog anestetika se
izvodi na dva načina: difuzijom cerebrospinalnim
likvorom kroz piju mater do stabla kičmene
moždine i distribucijom anestetika duž VirhovRobinovih prostora, koji predstavljaju mesta
penetracije krvnih sudova kroz piju mater, ka
nervnom parenhimu.
Struktura nervnih elemenata i njihov sadržaj
lipida određuje stepen preuzimanja anestetika.
Visoko mijelinizovana nervna vlakna u
subarahnoidalnom prostoru zadržavaju značajnu
koncentraciju lokalnog anestetika. S obzirom na
visoku lipidnu koncentraciju u mijelinu, stepen
mijelinizacije nervnih vlakana će odrediti stepen
preuzimanja anestetika i efekta lokalne anestezije.
Regionalni protok krvi određuje brzinu
uklanjanja anestetika iz tkiva kičmene moždine.
Sa povećanjem protoka kroz anesteziranu regiju
intenzivira se i „ispiranje“ anestetika iz nje. Neki
od anestetika povećavaju lokalni protok krvi
(kao tetrakain), dok neki usporavaju perfuziju
TERAPIJA BOLA TOKOM POROĐAJA
ostvarujući na taj način duži anestetički efekat
(lidokain, bupivakain).5
Determinante koje utiču na distribuciju
anestetika u subarahnoidalnom prostoru su svojstva
lokalnih anestetika i karakteristike pacijenata. Od
svojstva lokalnog anestetika, najvažnija su: gustina
rastvora anestetika u odnosu na cerebrospinalni
likvor (CSL), doza anestetika i volumen aplikovanog
anestetika. Karakteristike pacijenta od značaja za
distribuciju anestetika su: pozicija pacijenta tokom
davanja anestezije i nakon toga, visina ( ekstremno
visoki ili niski pacijenti), anatomija kičmenog stuba
(deformiteti) i smanjen volumen CSL (povišenim
intraabdominalnim pritiskom povećanom telesnom težinom ili trudnoćom).
Svojstva lokalnih anestetika
- Gustina rastvora lokalnog anestetika se
upoređuje u odnosu na gustinu cerebrospinalnog
likvora (CSL) na 37°.
- Lokalni anestetici mogu biti: hiperbarni,
hipobarni i izobarni.
- Hipobarni rastvori su manje gustine od
CSL i imaju tendenciju širenja u subarahnoidalnom
prostoru suprotno sili gravitacije tj. ascendentno od
mesta uboda. Izobarni anestetici imaju gustinu koja
odgovara gustini CSL i uglavnom se zadržavaju na
mestu aplikovanja anestetika. Hiperbarni rastvori
imaju gustinu veću od CSL te imaju tendenciju
skretanja ispod nivoa aplikacije povučeni silom
gravitacije.
- Doza i volumen datog anestetika su
značajni elementi koji utiču na efekat anestezije
imajući u vidu da se anestetik meša sa CSL, a zatim
distribuira u zavisnosti od prethodno pomenutih
elemenata.
Najčešće korišćeni lokalni anestetici u
spinalnoj anesteziji
Još od 1945. godine kada je prvi put praktično
upotrebljen kao lokalni anestetik, lidokain se i
danas koristi pri izvođenju spinalne anestezije.
Početak dejstva lidokaina nakon aplikacije u
subarahnoidalni prostor se manifestuje nakon 3
do 5 minuta, dok efekat dejstva traje 1 do 1,5 h.
Nedostatak anestezije ovim lokalnim anestetikom
su tzv. prolazni neurološki simptomi (transient
neurulogic symptoms- TNS) koji se javljaju kod
oko 14% pacijenata.
357
Bupivakain (u L- i D- formi) je najčešće korišćen
lek za regionalnu anesteziju u akušerstvui, sa
izuzetno retkom pojavom posledičnih neuroloških
simptoma. Početak delovanja ovog anestetika,
nakon aplikacije u subarahnoidalni prostor, iznosi
5 do 8 minuta. Anestezija bupivakainom traje
između 90 i 150 minuta. Bupivakain se za spinalnu
aplikaciju uglavnom koristi kao 0,5% , dok su
za obezboljavanje porođaja najčešće korišćene
koncentracije od 0,125%.6
Ropivakain 0,75% je anestetik koji se nešto ređe
koristi za izvođenje spinalne anestezije. U odnosu
na bupivakain je znatno manje potentan agens sa
neznatnom učestalošću prolaznih neuroloških
simptoma.
Lekovi koji se dodaju lokalnim anesteticima
pri spinalnoj anesteziji
Vazokonstriktori koji se najčešće pridodaju
lokalni anesteticima su epinefrin i fenilefrin. Suština
njihovog prisustva u subarahnoidalnom prostoru
je efikasna vazokonstrikcija i smanjena resorpcija
anestetika kojom se prolongira tranje anestezije. Pa
ipak, pored ovog poželjnog efekta, vazokonstriktori
mogu izazvati posledičnu ishemiju kičmene
moždine različitog stepena. Doze epinefrina koje se
mogu dodati rastvoru lokalnog anestetika su 0,1 do
0,5 mg ( 0,1 do 0,5 ml 1% epinefrina).
Opioidni analgetici su u akušerstvu u širokoj
kliničkoj primeni, pošto smanjuju ukupnu dozu
datog lokalnog anestetika i njihov eventualni
uticaj na tok porođaja. Na osnovu interakcije sa
receptorima opiodni analgetici se dele na agoniste,
parcijalne agoniste i agoniste-antagoniste. Sva tri
tipa opioidnih receptora su prisutni na zadnjim
rogovima kičmene moždine i predstavljaju mesta
efikasne reakcije na opioidnu aplikaciju pri
izvođenju spinalne i epiduralne anestezije. Opioidi
koji su potvrđeni u praksi u akušerstvu su: fentanil,
sufentanil, meperidin i morfin. Administracija
opioida neuraksijalno dovodi do vezivanja za
opioidne receptore, prvenstveno µ i kappa, iako
neka analgetska dejstva mogu biti i rezultat reakcije
na delta receptorima. 7 Opiodi dati spinalno deluju
na receptore na I, II i V lamini zadnjih rogova
kičmene moždine, kao i na receptore rostralno.
Opioidi se iz epiduralnog prostora šire cirkularno,
što igra veliku ulogu u analgetskoj akciji lipofilnih
opioida. Rostralno širenje kroz cerebrospinalnu
tečnost igra značajnu ulogu u delovanju hidrofilnih
opioida.
358
Sporedni neželjeni efekti su: pruritus, mučnina,
povraćanje i respiratorna depresija.
Alfa2 adrenergični agonisti među kojima
se najčešće klonidin koristi radi produbljivanja
senzornog i motornog bloka. Ovaj lek izaziva
hiperpolarizaciju prednjih rogova kičmene moždine
pri čemu ubrzava efekte lokalnih anestetika,
podstičući njihov efekat intenziviranjem senzorne
blokade i jačanjem motornog bloka.
Inhibitori acetil-holinesteraze koji preveniraju
pad koncentracije acetil-holina i deluju analgetski
pri intratekalnoj aplikaciji. Ovi efekti nastaju
porastom koncentracije acetil-holina i stvaranjem
azotnog oksida. Neželjeni efekti uključuju: mučninu,
povraćanje, tešku bradikardiju, uznemirenost,
razdražljivost, zamor i slabost donjih ekstremiteta.
Regionalna anestezija za carski rez
Opšte je prihvaćeno da je regionalna anestezija
za carski rez preko 16 puta sigurnija za majku
u odnosu na opštu zbog sledećih prednosti:
izbegavanja mogućeg otežanog disajnog puta
kao i rizika od plućne aspiracije , umanjenog
rizika anafilakse, zahteva manje lekova, kondicija
neonatusa je bolja i omogućava majci doživljaj
porodjaja.
Tri tehnike regionalne anestezije su moguće:
epiduralna (EA), spinalna (SA) i kombinovana
spinalna-epiduralna (KSE). Kod trudnice u
terminu, izmenenjena je dinamika likvora, smanjen
volumen epiduralnog prostora zbog distendiranih
venskih pleksusa i najverovatnije, progesteronom
uzrokovana povećana osetljivost nervnih vlakana,
što zahteva redukovanje doze lokalnog anestetika.8
Lokalni anestetici koji se koriste u akušerstvu
zahtevaju dugo dejstvo, izraženiju senzornu od
motorne blokade, nisku sistemsku toksičnost.
Takođe, od značaja je stepen proteinskog vezivanja
lokalnog anestetika u cirkulaciji majke, odnosno
količina slobodne frakcije leka koja prolazi kroz
placentu.
Epiduralna anestezija
Epiduralna anestezija (EA) za carski rez
se najčešće izvodi kao nastavak već započete
epiduralne analgezije za porodaj. Najveća incidenca
adekvatnog bloka je ukoliko se plasira : »side hole«
kateter dužinom od 5cm u epiduralnom prostoru.
Adekvatna anestezija za carski rez zahteva
senzornu blokadu S5-T4 (bez obzira na izbor
SJAIT 2014/5-6
regionalne tehnike).9 EA zbog ovako ekstenzivnog
bloka može biti udružena sa relativno čestom
pojavom hipotenzije i potencijalnim rizikom od
toksičnih komplikacija zbog primene većih doza
lokalnog anestetika.Od lokalnih anestetika koriste
se 0,5% bupivakain, 0,5% i 0,75% ropivakain ,
0,5% levobupivakain i ukoliko je potrebno brže
nastupanje bloka 2% lidokain i 3% 2-hlorprokain.
Male doze opioida (fentanil 50 mikrograma ili
sufentanil 20 mikrograma) kombinovane sa
lokalnim anestetikom značajno poboljšavaju
kvalitet senzornog bloka
Spinalna anestezija
Spinalnu anesteziju (SA) karakteriše brzo
nastupanje bloka uz veću pouzdanost analgezije
malim dozama anestetika u odnosu na EA.10
Brzo nastupanje bloka i neophodna visina
bloka (S5-T4) izaziva nagle
hemodinamske
promene koje mogu dovesti do fetalne acidoze. S
obzirom da je fetalna acidoza zabeležena čak i u
kratkotrajnim hipotenzivnim epizidoma, pored
uobičajene rehidracije, savetuje se profilaktičko
i / ili terapeutsko davanje malih doza efedrina
(vazokonstriktor izbora jer nema negativnog efekta
na uteroplacentarnu cirkulaciju), kao i fenilefrina.11
Od lokalnih anestetika koristi se 0,5% izo- ili
hiperbarni bupivakain , 0,5% i 0,75% ropivacain u
dozi od 12,5-15mg.
Intratekalno davanje opioida (10 mikrograma
fentanila ili 2,5 mikrograma sufentanila) uz lokalni
anestetik omogućava produženu postoperativnu
analgeziju.
Kombinovana spinalna-epiduralna
anestezija
Kombinovana
spinalna-epiduralna
(CSE)
tehnika anestezije za carski rez može smanjiti
ili eliminisati neke od nedostataka spinalne
ili epiduralne anestezije, zadržavajući pritom
njihove prednosti. CSE nudi brzi početak,
efikasnost i minimalnu toksičnost spinalnog
bloka uz mogućnost popravljanja neadekvatnog
spinalnog bloka, produžavanja trajanje anestezije,
postoperativne analgezije epiduralnim dodavanjem
anestetika. Kroz epiduralnu iglu se uvodi ekstra
duga , tanka spinalna igla 27G u spinalni prostor
i da lokalni anestetik sa opioidom ili bez opioida
(2-3 ml. 0,5% bupivakaina uz 20- 25 mikrograma
fentanila).
TERAPIJA BOLA TOKOM POROĐAJA
Obezboljavanje porođaja
Bol u porođaju predstavlja akutni bol, koji
kao veoma štetan stimulus aktivaciono deluje na
simpatički nervni sistem. Ta stimulacija povećava
koncentraciju kateholamina u plazmi kao i
kortizola, koji dovode do hiperventilacije, povećane
potrošnje kiseonika, hipoksije i poremećenih
kontrakcija uterusa. Specifičnosti primene
epiduralne analgezije u akušerstvu odnose se na
momenet aplikovanja katetera u toku porođaja,
vrstu i koncentraciju lokalnog anestetika kao i
prilagođavanje doza anestetika toku porođaja.
Analgezija u porođaju mora biti prilagođena
intenzitetu bola koji je vezan za faze porođaja:
I faza dilatacije- traje 8 do 10 h, u kojoj dolazi
do rastezanja fundusa i dilatacije cerviksa uterusa.
Inervisana je aferentnim vlaknima T10-L1.
II faza ekspulzije- traje oko 30 min, u kojoj ostaje
rastezanje fundusa, a pridružuje se i rastezanje
perineuma. U ovoj fazi su odgovorni za bol nervni
putevi L2-S4.
Analgezija i anestezija u toku porođaja može biti:
lokalna ili infiltraciona, sprovodna ili regionalna.
Lokalna ili infiltraciona analgezija
Koristi se samo u toku drugog ili trećeg
porođajnog doba, odnosno neposredno pred
rađanje ploda ili u cilju sanacije povreda posle
njegovog rađanja.
Kao sredstvo za infiltracionu anesteziju najčešće
se koristi Lidokain (Xylocaine), a potrebna količina
se kreće između 15-20 ml u koncentraciji od 1-2%.
Sprovodna ili regionalna anestezija
Ova vrsta anestezije je veoma pogodna za
korišćenje u toku celog porođajnog akta, jer
porodilja ostaje svesna i sposobna za saradnju,
anestezija je sigurna i jednostavna za primenu,
ne dolazi do depresije ploda i gubitak krvi je
minimalan. Anestetičko sredstvo reverzibilno
prekida nervnu sprovodljivost. U odnosu na region
korišćenja postoje:
a) Pudendalna ili perinealna blokada sastoji se
u blokadi senzorne sprovodljivosti pudendalnog
nerva koji inerviše međicu, anus, srednji i donji deo
vulve. Pudendalni nerv prolazi u blizini sedalne
bodlje.
b) Paracervikalna blokada se sastoji u tome da
359
se blokiraju senzorna nervna vlakna koja idu iz
materice, grlića i gornjeg dela vagine i skupljaju se
u Frankenhojzerovom (Frankenhauser) ganglionu
koji leži neposredno uz grlić materice.
Epiduralna (periduralna) lumbalna
analgezija
Epiduralna analgezija je danas najčešće
primenjivana za obezboljavanje porođaja, jer
obuhvata najadekvatniju analgeziju za prvo i drugo
porođajno doba, kao i za postpartalni period.
Specifičnost epiduralne analgezije u porođaju
odnosi se na: momenat aplikovanja epiduralnog
katetera u toku porođaja, vrstu i koncentraciju
lokalnog anestetika i prilagođavanje doza anestetika
u toku porođaja.
Bupivacain je najčešće zastupljen lokalni
anestetik amido tipa u akušerstvu na našim
prostorima. Dozom do 0,35mg/kg TT postiže se
selektivna blokada spinalnih nerava, tako da su
blokirani senzitivni neuroni, dok motorni, zbog
svoje debljine, bivaju mnogo manje zahvaćeni.12
Bupivacain koji se nalazi u niskoj koncentraciji
u majčinoj krvi, vezuje se preko 90% za proteine
plazme, tako da je pasaža kroz utero-placentarnu
barijeru minimalna.Sa druge strane, fetalna krv
siromašna je Alfa-1-proteinima, te sve to doprinosi
izuzetno niskoj koncentraciji lokalnog anestetika u
fetalnoj krvi.
Ropivacain i Levobupivacain su noviji lokalni
anestetici slični Bupivacainu. Prednost im je što su
manje kardio toksični i što je minimalnija motorna
blokada, što se tokom porođaja mora procenjivati
(Bromage scor).
Radi smanjenja ukupne doze lokalnog anestetika,
čemu se teži u akušerstvu, preporuka je da se dodaju
lekovi koji pojačavaju efekat a smanjuju ukupnu
dozu farmakoloških supstanci. Mogu se u te svrhe
koristiti opioidi, epinephrin, magnezijum sulfat,
prostigmin. Davanjem medikamenata se ukupna
doza lokalnog anestika se smanjuje za 20-60%.
Administracija lekova tokom porođaja u
lumbalni epiduralni prostor se može izvesti na tri
načina:
- Intermitentne pojedinačne (bolus) doze – u
intervalima oko 90 min, ponavljanje redukovanih
doza 0,2mg/kg TT, pri čemu to mora varirati u
zavisnosti od toka porođaja i procene bola koji
se najčešće meri vizuelno analognom skalom
360
bola. Dodaje se najčešće Fentanil 10-25 micgr. i
Sufentanil 2.5-5 micgr.
Kontinuirano pomoću perfuzora – pr.
Bupivacain 0,125% + Fentanyl 1 micgr/ml i to 1015ml/h.
Pacijent kontrolisana analgezija (PCA)sve više je zastupljena u bezbolnom porođaju,
ali zahteva dobru, inicijalnu analgeziju, kao i
upućivanje pacijentkinje u PCA.
Postpartalna terapija bola
Bol u pospartalnom periodu, nakon porođaja
ili carskog reza, kao i svaki akutni bol mora biti
adekvatno tretiran. Poseban profil sačinjavaju
porodilje, zbog svog psihološkog statusa koji
je dodatno izmenjen hormonskim variranjem
u ranom postpartalnom periodu. U akušerstvu,
primenom grupa farmakološki aktivnih supstanci,
prateći Vizuelno analognu skalu bola (VAS),
primat je dat aplikovanju medikamenata kroz
plasiran epiduralni kateter. Preporučuje se primena
hidrofilnog tipa opijata, i to morfina u dozi od 2-4
mg. On produkuje dugotrajan analgetski efekat
(do 24h) sa zanemarljivim rizikom od respiratorne
depresije, kao i mučnine i povraćanja. Neželjeno
dejstvo koje se odnosi na svrab je prisutno u oko
40% pacijentkinja, kao i pri sistemskoj aplikaciji.
Rezultat više urađenih multicentičnih studija
je preporuka doze od 3 mg. epiduralno ili 0,1
mg. intratekalno, smatrajući je adekvatnom za
postporođajnu anlgeziju sa minimalnim neželjenim
efektima.
Primena drugih hidrofilnih opioida (pr.
hidromorfona) proizvodi manji stepen analgezije12-14h sa istim procentom pojave neželjenih
dejstava.
Postpartalna analgezija davanjem grupe
lipofilnih opioida (sufentanil 5 – 10 ug. spinalno
i 20 ug epiduralno, fentanyla 10 – 25 ug spinalno
i 100 ug epiduralno), se manje preporučuje zbog
kraćeg dejstva (2-4h), sa incidencom pruritusa do
90%.
Zaključak
Imajući u vidu fiziološke promene u trudnoći,
neophodno je sprovesti adekvatnu pripremu
i izvršiti pravilnu procenu u izboru tehnike i
farmakološki aktivne supstance koju aplikujemo
u epiduralni i intratekalni prostor za izvođenje
anestezije za operativno završavanje trudnoće, kao i
SJAIT 2014/5-6
za obezboljavanje porođaja. Specifičnost anestezije
za carski rez i porođaj predstavlja postojanje dva
ili više pacijenata sa različitim potrebama, te je
neophodno stvoriti bezbedne uslove, kako za
majku, tako i za fetus.
Literatura
1. Arthur T Evans, Kenneth Niswander, Manual of
Obstetrics, Lippincott Williams and Wilkins 2002.
2. Andrews PJD, Ackerman III WE, Juneja MM.
Aortocaval compression in the sitting and lateral decubitus
positions during extradural catheter placement in the
parturient. Can J Anaesth 1993; 40:320-4.
3. Coonen JB, Marcus MA, Joosten EA, van Kleef M,
Neef C, van Aken H.Transplacental transfer of remifentanil
in the pregnant ewe. Br J Pharmacol. 2010;161(7):1472-6.
4. T.Ilić Mostić. Analgezija i anestezija u ginekologiji
i porodiljstvu. Ginekologija i
akušerstvo, Udženik za
studente medicine 2009; p.606-9.
5. Finster M, Ralston D, Pedersen H. Perinatal
pharmacology, in Anesthesia for obstetrics. Third edition.
Shnider S, Levinson G. Baltimore, USA.1993;71-9.
6. Hocking G, Wildsmith JA. Intratecal drug spread. Br
J Anaesth, 2004; 93:568-78.
7. Bernards CM. Understanding the physiology and
pharmacology of epidural and intrathecal opioids. Best
Prac Res Clin Anaesth 2002; 16:489-505.
8. Riley ET. Editorial I. Spinal anaesthesia for
Cesarean delivery: keep pressure up and dont spare the
vasoconstrictors. Br J Anaesth, 2004; 92:459-61.
9. Hughes SC, Levinson G, Rosen MA. Shnider and
Levinsons Anaesthesia for Obstetrics, Fourth edition.
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001.
10. Hadžić A. Textbook of Regional Anaesthesia and
Acute Pain Management. The New York School of Regional
Anaesthesia. The McGraw-Hill Companies: 2007; 193-283.
11. Erkinaro T, Kavasmaa T, Pakkila M, Acharya
G, Makikallio K, Alahuhta S, Rasanen. Ephedrine and
phenylephrine for treatment of maternal hypotension
in chronic sheep model of increased placental vascular
resistance. Br J Anaesth, 2006; 96(2): 231-237.
12. Gaiser RR, Cheek ThG, Gutsche BB. Comparison of
three different doses of intrathecal fentanyl and sufentanil
for labor analgesia. J Clin Anaesth, 1998; 10:488- 93.
TRETMAN KRVARENJA U PEDIJATRIJSKOJ HIRURGIJI
616-005.1-085-053.2;
617-089.16-053.2
209723148
TRETMAN KRVARENJA U
PEDIJATRIJSKOJ HIRURGIJI
BLEEDING MANAGEMENT
IN PEDIATRIC SURGERY
Dušica Simić1, 2, Mirjana Knežević1, Irina Milojević1,
Marija Stević1, Ivana Petrov1, Ivana Budić3, 4
Dušica Simić1, 2, Mirjana Knežević1, Irina Milojević1,
Marija Stević1, Ivana Petrov1, Ivana Budić3, 4
Univerzitetska dečja klinika
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Klinika za dečju hirurgiju i ortopediju KC Niš
4
Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
University children’s Clinic
School of Medicine University of Belgrade
3
Clinic for children’s surgery and orthopedics, Clinical Center
Niš
4
School of Medicine University of Niš
Sažetak. Hipovolemija uzrokovana masivnim
perioperativnim krvarenjem je vodeći uzrok mortaliteta kod dece.
U cilju prevencije krvarenja neophodna je preoperativna evaluacija i identifikacija dece sa visokim rizikom
od krvarenja. Ukoliko je operacija opsežnija, preoperativno treba uraditi PT, PTT i broj trombocita. Ukoliko
postoje poremećaji koagulacije neophodno je uraditi
koagulacione testove i konsultovati hematologa.
Kristaloidi su prvi izbor za perioperativnu nadoknadu tečnosti kod dece. Nakon davanja 30-50 ml/kg
kristaloida, indikovana je administracija koloidnog
rastvora. Odluku da započnemo transfuziju eritrocita
donosimo na osnovu brzine krvarenja, smanjene oksigenacije i procenjene opasnosti od posledica. Indikacije za nadoknadu trombocita su kvalitativna ili kvantitativna deficijencija trombocita, akutna krvarenja
i invanzivne procedure kada je broj trombocita ispod
50.000 mm3, neurohiruške intervencije kada je broj
trombocita ispod 100.000 mm3.
Novi vodiči ne opravdavaju upotrebu plazme.
Kod dece treba održavati hemostatski nivo fibrinogena (1,5-2,0 g/L) primenom koncentrata fibrinogena (30-50 mg/kgTT) ili krioprecipitata (5 ml/
kgTT), a ukoliko je moguće, pratiti hemostazu tromboelastografijom. Savetuje se perioperativna primena antfibrinolitika (traneksamična kiselina) u dečjoj
hirurgiji (operacija srca i skolioze) radi smanjivanja
perioperativnog gubitaka krvi i potrebe za transfuzijom.
Planirana operacija je takođe bitan faktor u preoperativnoj evaluaciji.
Summary. Hypovolemia caused by massive per
operative bleeding is a main cause of mortality in
children. Preoperative evaluation and identification
of children with high risk of bleeding is essential for
prevention of bleeding. It is necessary to get PT, PTT
and platelet count before any extensive operation and
to do coagulation tests and consultation of hematologist, if there is diagnosed blood coagulation disorder.
Crystalloids are first choice in per operative fluid therapy in children. After 30-50 ml/kg crystalloids given,
colloids are administrated. Decision to start transfusion of erythrocytes depends of amount of bleeding,
oxygenation and estimated potential consequences.
Indications for platelet transfusion are qualitative and
quantitative platelet deficiency, acute bleeding and invasive procedures when platelet count is under 50000
mm3, neurosurgical interventions when platelet count
is less than 100000mm3.
New guides do not recommend use of fresh frozen
plasma. Fibrinogen needs to be kept on his haemostatic level of 1,5-2.0 g/l by using fibrinogen concentrate or cryoprecipitate (5 ml/kg) and thromboelastography should be done, if possible. The use of
Tranexamic acid is recommended in pediatric surgery
(cardio surgery, scoliosis surgery) in order to reduce
per operative bleeding and the need for transfusion.
Planed surgery is also a very important factor in preoperative evaluation.
1
2
1
2
Adresa autora: Dušica Simić, Univerzitetska dečja klinika, Tiršova 10, 11000 Beograd,
tel: + 381 64 121 38 19, e-mail: [email protected]
362
SJAIT 2014/5-6
Ključne reči: preoperativna evaluacija, poremećaji
koagulacije, nadoknada tečnosti, transfuzija
Key words: preoperative evaluation, coagulation
disorders, fluid therapy, transfusion
Uvod
smanjenje funkcije prvih 2 do 4 nedelje posle
rođenja. U poređenju sa odraslima, novorođenčad
nemaju samo veću koncentraciju cirkulišućeg
vWF, već i veći procenat velikih vWF multimera.
Srednja vrednost fibrinogena novorođenčadi
i odraslih su uporedive, međutim neonatalni
fibrinogen je kvalitativno disfunkcionalan do kraja
prve godine. Plazminogen je jedini koagulacioni
protein kod novorođenčadi koji se kvalitativno i
kvantitativno razlikuje od adultnog. Plazminogena
ima 50% do kraja 6. meseca kada dostiže adultnu
vrednost. Međutim, primarni inhibitor fibrinolize,
faktor inhibicije plazminogena (PIF) je normalan
ili povišen u neonatalnom periodu. Stoga kod
neonatusa postoji smanjeno stvaranje plazmina i
smanjena fibrinoliticka aktivnost.1,2
Uprkos ovim kvantitativnim i kvalitativnim
razlikama u koagulacioim komponentama
novorođenčad i deca imaju dobru hemostazu.
Dokazano je da se, osim tokom kardiohiruških
zahvata, ne očekuje prekomerno krvarenje.
H
ipovolemija uzrokovana masivnim perioperativnim krvarenjem je vodeći uzrok
mortaliteta kod dece. Nehirurško krvarenje može
biti posledica urođenih koagulacionih poremećaja
koji nisu otkriveni preoperativno (hemofilija A
i B, vW bolest i poremecaji funkcije trombocita);
stečenih koagulacionih poremećaja (deficit vitamina
K kod novorođenčeta, malapsorpcija, atrezija
ekstrahepatićnih žučnih puteva i teške hronične
bolesti); poremećaja u koagulaciji uzrokovanim
specificnim hirurškim intervencijama kao sto su
transplantacija jetre ili operacija kongenitalnih
srčanih mana sa kardiopulmonalnim bypass-om ili
masivnog gubitka krvi kod multiplih teških trauma.
Perioperativno krvarenje hirurškog porekla
je posledica izvođenja operacija u dobro
vaskularizovanim tkivima i otežane kontrole
krvarenja u hiruškom polju.1
Specifičnosti hemostaze kod dece
Postoji značajna kvantitativna i kvalitativna
razlika između novorođenčeta i odraslih iako su
sve ključne komponente hemostatskog sistema
prisutne na rođenju. Nivoi faktora koagulacije
(FXII, FXI) i HMWK (High molecular weight
kininogen, kininogen velike molekulske mase)
su niži na rođenju i te vrednosti se zadržavaju do
6 meseci starosti. To se manifestuje produženjem
aPTT-a. Vitamin K zavisni faktori koagulacije
(FII, FVII, FIX i FX) su takođe niži na rođenju i
takođe dostižu adultni nivo do 6 meseca starosti,
stoga su u tom periodu PT, PTT i INR blago
produženi. Nivoi FV I FXIII su inicijalno niski,
ali se rapidno povećavaju 5. dana života. FVIII i
vWF su jedina dva prokoagulantna proteina sa
izrazito povišenim nivoom na rođenju u odnosu na
adultne vrednosti.2 Nivoi glavnih antikoagulantnih
faktora su niski na rođenju i sa približno 3 meseca
starosti dostižu adultne vrednosti. Nasuprot
tome, alfa-2 makroglobulin, upadljivo je povišen
kod novorođenčadi i često dostiže dvostruke
vrednosti od onih izmerenih u odraslih. Broj i
zapremina trombocita se ne razlikuju od adultnih,
ali neonatalni trombociti pokazuju značajno
Preoperativna evaluacija i identifikacija
dece sa visokim rizikom od krvarenja
U cilju prevencije krvarenja neophodna je
preoperativna evaluacija i identifikacija dece sa
visokim rizikom od krvarenja. Potrebno je uzeti
dobru ličnu i porodičnu anamnezu. Posebno treba
obratiti pažnju na podatke o krvarenjima. Planirana
operacija je takođe bitan faktor u preoperativnoj
evaluaciji.
Ukoliko nema zabrinjavajućih podataka, a
tokom operacije se ne očekuje krvarenje, nije
potrebno raditi koagulacione testove. Međutim,
ukoliko je operacija opsežnija, preoperativno treba
uraditi PT, PTT i broj trombocita. Oni predstavljaju
kvantitativne in vitro testove koji ne uzimaju u obzir
koagulacionu kaskadu i ne daju podatke o tome šta
se dešava sa pacijentom.
Ukoliko iz anamneze saznamo za poremećaje
krvarenja, neophodno je uraditi koagulacione
testove i konsultovati hematologa. Predlaže se
korišćenje perioperativnih testova koagulacije
visko-elastrometrijskim
monitoringom
za
pravovremeno otkrivanje poremećaja koagulacije, uključujući dilucionu koagulopatiju i
TRETMAN KRVARENJA U PEDIJATRIJSKOJ HIRURGIJI
hiperfibrinolizu. Dijagnostikovanje perioperativne
koagulopatije u pedijatriji zahteva brz i adekvatan
monitoring koagulacije, uz određene starosnospecifične referentne vrednosti.3,4
Priprema pedijatrijskog pacijenta
za elektivnu hirurgiju
Pre operacije sa povišenim rizikom od krvarenja
neophodno je proveriti kompletnu krvnu sliku
(Ht, Hb, Tr) i uraditi koagulacione testove. Uvek
treba proceniti volemiju i ukupan volumen krvi
pedijatrijskog pacijenta, kao i dozvoljeni gubitak,
te trebovati odgovarajući volumen eritrocita.
Predlaže se, ukoliko se očekuje 30-50% gubitka
cirkulatornog volumena, plasiranje urinarnog
katetera i 2 periferne venske linije. Ako se očekuje
još veći gubitak, potrebno je plasirati i arterijsku i
centralnu vensku liniju. Ukoliko se očekuje masivni
gubitak krvi, neophodno je pripremiti opremu za
brzu nadoknadu krvi, kontrolisati acido-bazni
i elektrolitni status, koagulacione parametre i
prevenirati hipotermiju.3
Nadoknada volumena
Nadoknada volumena je od suštinskog značaja za
održavanje kardiovaskularne stabilnosti, perfuzije
i oksigenacije. Ona se vrši infuzionim rastvorima,
komponentama i derivatima krvi.
Tečnosti
Intraoperativna nadoknada tečnosti ima za
cilj održavanje fizioloških potreba, nadoknadu
preoperativnog deficita i gubitaka u treći prostor.
Gubici u treći prostor predstavljaju sekvestraciju
tečnosti u nefunkcionalnim odeljcima i mogu da
variraju od 1ml/kg/h do 15-20 ml/kg/h (velike
intraabdominalne operacije) ili čak do 50 ml/
kg/h (napr. kod nekrotizirajućeg enterokolitisa u
prevremeno rođene dece).5 Mlađa deca imaju veće
gubitke zbog većeg obima ekstracelularne tečnosti
u odnosu na stariju decu i odrasle.
I dalje se savetuje da kristaloidi budu prvi
izbor za perioperativnu nadoknadu tečnosti
kod dece. Naravno, treba voditi računa da ne
dođe do preopterećenja tečnošću i dilucione
koagulopatije. Intraoperativne tečnosti kod dece
treba da imaju osmolarnost blizu fiziološke kako
bi se izbegla hiponatremija, da sadrže anjone
363
(acetat, laktat) kao prekursore bikarbonata za
sprečavanje hiperhloremijske acidoze, posebno kod
novorođenčadi.
Ukoliko je indikovano, treba dodati i glukozu (12,5%) u cilju sprečavanja hipoglikemije. U velikoj
većini pacijenata nema potrebe za glukozom u
perioperativnom periodu, sem kod novorođenčeta
(terminskog i prematurusa), dece koja su
pothranjena, dece sa renalnom insuficijencijom
i kod dece koja su na parenteralnoj ishrani.6
Hiperglikemija može izazvati osmotsku diurezu,
posledičnu dehidraciju i elektrolitni disbalans, tako
da je moramo sprečiti.
Nakon davanja 30-50 ml/kg
kristaloida,
indikovana je administracija koloidnog rastvora
u cilju održavanja intravaskularnog osmotskog
pritiska. Koloidne tečnosti se mogu podeliti na
prirodne koloide (albumine) i sintetske koloide
(HES, želatina i dekstrani). Negativni efekat koloida
na hemostazu je poznat i treba ga pažljivo pratiti.
Hidroksietil starč (HES) izaziva prelazak krvnih
proteina u intersticijum, smanjuje koncentraciju
FVIII i vWF, smanjuje funkciju trombocita i
inhibira interreakciju FXIII – polimeri fibrina,
mada nove generacije ovih rastvora izazivaju manje
poremećaje. Dekstrani uzrokuju vW sindrom
i povećavaju fibrinolizu, te ih ne treba davati u
dozi većoj od 20ml/kg/dan kod dece. Želatini
ometaju koagulaciju i treba ih zabraniti kod dece. I
albumin ometa koagulaciju inhibicijom agregacije
trombocita ili efektom na antitrombin III koji je
sličan heparinu, ali u manjoj meri nego sintetski
koloidi.6
Eritrociti
Koncentracije hemoglobina variraju u zavisnosti
od starosti i pola i transfuziju eritrocita treba
tome prilagoditi. Bebe uzrasta preko 4 meseca
tolerišu pad hemoglobina do 7g/dl ukoliko su
hemodinamski stabilne. Kod dece uzrasta ispod
4 meseca, dece sa cijanogenim srčanim manama,
hroničnom pneumonijom i hemoglobinopatijama
prag za transfuziju je 12 g/dl. Maksimalni dozvoljeni
gubitak krvi se proračunava na osnovu formule:
(početni Ht-ciljni Ht)/početni Ht] x procenjen
volumen krvi
Može se nadoknaditi kristaloidima (1,3-1,4:1) ili
koloidima (1:1). Odluku da započnemo transfuziju
eritrocita donosimo na osnovu brzine krvarenja,
smanjene oksigenacije i procenjene opasnosti
364
od posledica.Volumen za transfuzudovanje se
izračunava na sledeće načine3:
VTT (volumen to transfuze) : VTT=10-15 ml/kg
TT ili
procenjena zapremina krvi x (željeni hematokrit
– trenutna vrednost hematokrita)/ hematokrit u
jedinici koncentrovanih eritrocita (60-70) ili
TT(kg) x željeni porast Hb(g/dl) x 5
Suboptimalni transfudovani volumen izlaže
dete riziku ponovljenje transfuzije od drugog
donora. Ukoliko je potrebna masivna transfuzija,
savetuje se da odnos eritrocita:SSP:Tr bude1:1:1 i
da, po mogućstvu, budu od istog donora. Ukoliko
se očekuje masivna nadoknada, eritrociti ne bi
trebalo da budu stariji od nedelju dana, kako ne
bi došlo do elektrolitnog disbalansa, a pre svega
hiperkalijemije. Kalijum progresivno napušta
eritrocite. Doza eritrocita odmah po uzimanju
sadrži 12mEq/L K+, 21.dana 32mEq/L, a 35. dana
50mEq/L. Da bi se prevenirala hipokalcemija
(usled prisustva citratnih konzervanasa) savetuje
se primena 5-10mg/kg Ca++ hlorida ili 15-30mg/kg
Ca++ glukonata IV.
Trombociti
Indikacije za nadoknadu trombocita su kvalitativna ili kvantitativna deficijencija trombocita,
akutna krvarenja kod trombocita ispod 50.000
mm3, invazivne procedure kod trombocita
ispod 50.000 mm3, neurohiruške intervencije
kod trombocita ispod 100.000 mm3. U pogledu
doziranja, nadoknada trombocita vrši se po šemi:
1-2 jedinice/10 kg ili 10-15 ml/kg. Očekivani efekat
transfuzije trombocita je sledeći4,7: jedna jedinice
koncentrata trombocita na 10 kg telesne težine
ili 5ml / kg afereznog koncentrata trombocita bi
trebalo da podigne broj trombocita za 20.000-50.
000μl -1.
Plazma
Novi vodiči ne opravdavaju upotrebu plazme.
Prethodni vodiči su preporučivali 1 jedinicu/10 kg ili
10–15 ml/kg SSP kod stečenih krvarenja gde je PTT
i PT >1,5 puta produžen.3 Međutim, sada se smatra
da je to nedovoljno da bi se postigla hemostaza,
a da bi veća količina dovela do preopterećenja
tečnošću. Opisani su i teški neželjeni efekti kao
što su TRALI, povećan mortalitet kod dece sa ALI,
preopterećenje srca povezano sa transfuzijom,
sepsa kod teških opekotina, transfuzijom
SJAIT 2014/5-6
uzrokovana imunomodulacija i multipla organska
insuficijencija. Primena SSP se savetuje samo
ukoliko nije dostupan fibrinogen ni krioprecipitat.8
Faktori koagulacije
Fibrinogen je prvi faktor koagulacije koji
dostiže kritično niske koncentracije tokom životno
ugrožavajućih krvarenja. Kod dece treba održavati
hemostatski nivo fibrinogena (1,5-2,0 g/L)
primenom koncentrata fibrinogena (30-50 mg/
kgTT) ili krioprecipitata (5 ml/kgTT), a ukoliko je
moguće, pratiti hemostazu tromboelastografijom.4
Ona obezbeđuje sveobuhvatne informacije o svim
fazama koagulacije, formiranju i retrakciji ugruška
i fibrinolizi. Nema preporuka za bezbednu primenu
koncentrovanog protrombinskog kompleksa ni
FXIII. rFVIIa se ne preporučuje za primenu kod
dece, osim kod leukemija sa AT protiv FVIII. Takođe
se ne savetuje ni rutinska primena dezmopresina
ukoliko ne postoji hemofilija A ili blag oblik vW
bolesti.
Međutim, savetuje se perioperativna primena
antfibrinolitika (traneksamična kiselina) u dečjoj
hirurgiji (operacija srca i skolioze) radi smanjivanja
perioperativnog gubitaka krvi i potrebe za
transfuzijom. Optimalna doza je i dalje neizvesna,
uz velike varijacije udarnih doza (10-100mg/kg
praćenih infuzijom od 1-10mg/kg/h). Smatra se
da su u dečjoj kardio-hirurgiji ponovljenje doze
efikasnije od pojedinačnih bolusa.
Zaključak
Uprkos razvojnim promenama u sistemu koagulacije hemostatski kapacitet kod novorođenčadi
i dece je odličan. Prepoznavanje razvojnih
promena može da poboljša kontrolu stečenih
koagulopatija u pedijatriju. Planirana operacija
je takođe bitan faktor u preoperativnoj evaluaciji.
Plan intraoperativne nadoknade tečnosti kod
pedijatrijskih pacijenata treba da obuhvata procenu
intraoperativnog gubitka i precizan proračun
količine datih tečnosti. Adekvatnost nadoknade
tečnosti se najbolje procenjuje stalnim praćenjem
kardiovaskularnih parametara, acido-baznog
statusa i diureze. Perioperativnu nadoknadu
tečnosti treba prilagoditi statusu pacijenta, vrsti
hirurške intervencije i očekivanim događajima u
postoperativnom periodu.
TRETMAN KRVARENJA U PEDIJATRIJSKOJ HIRURGIJI
Literatura
1. Giraldo MZ. Pediatric perioperative bleeding-Basic
consideration. Rev Colomb Anestesiol 2013;41 (1):44-49.
2. Guzzetta N, Miller B. Principls of hemostasis in
children: models and maturation. Pediat Anesth 2011;21:39
3. Giraldo MZ. Management of perioperative bleeding
in children. Step by step review. Rev Colomb Anestesiol
2013;41 (1):50-56.
4. ESA guidelines: managements of severe bleeding. Eur
J Anaesth 2013; 30:270-382.
5. Arya VK. Basic of fluid and blood transfusion therapy
in paediatric surgical patients. Indian J Anaesth 2012; 56
(5):454-62.
6. Isabelle Murat, Marie Claude Dubois. Perioperative
fluid therapy in pediatrics. Pediat Anesth 2008; 18 (5): 363370.
7. Hemlata VA. Transfusion principles in children.
Anesth Intens Care. 2009; 10:71-5.
8. Casino R, Luban N. Blood component therapy.
Pediatr Clin North Am. 2008:421-45.
365
366
SJAIT 2014/5-6
616.127-005.8-07;
617-089.16
209727756
PERIOPERATIVNA ISHEMIJA MIOKARDA
Revijalni članak
Critical Review
PERIOPERATIVNA ISHEMIJA
MIOKARDA
PERIOPERATIVE MYOCARDIAL
ISCHEMIA
Dragana Unić-Stojanović
Dragana Unić-Stojanović
Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje,
Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje, Beograd
Clinic for anesthesiology and intensive care,
Institute for cardiovascular disease Dedinje, Belgrade
Sažetak. Troponin ima značajno mesto u dijagnozi
infarkta miokarda. Postoperativno povišen nivo troponina T je najjači nezavisni prediktor 30-dnevnog mortaliteta u nekardijalnoj hirurgiji.
Većina bolesnika koji postoperativno imaju povišen
troponin su potpuno asimptomatski. Postoperativno
povišen nivo troponina, u odsustvu drugih simptoma i
znakova ishemije miokarda ima prognostički i klinički
značaj.
Summary. Troponin has important place in the diagnosis of a myocardial infarction. Postoperativly, an
elevated troponin is the strongest independent predictor
of 30-day mortality in noncardiac surgical patients.
Postoperativly, most of patients with elevated troponin, are asymptomatic. An asymptomatic troponin leak
in the perioperative period is prognostically and clinically important.
Ključne reči: troponin, morbiditet, mortalitet,
hirurgija
Uvod
T
roponin je najsenzitivniji marker ishemije
miokarda1, i ima centralno mesto u dijagnozi infarkta miokarda (IM)2. Prema sadašnjim
preporukama (American Heart Association/American College ofCardiology (AHA/ACC) za perioperativnu evaluaciju kardiovaskularnog statusa i
pristup kardiološkim pacijentima u nekardijalnoj
hirurgiji, preporučena je evaluacija i odredjivanje
nivoa troponina u bolesnika sa elektrokardiografskim(EKG) promenama koje ukazuju na ishemiju
miokarda ili tipičnim ishemijskim bolom u grudima (klasa I, nivo dokaza C), ali postoje slabe preporuke (klasa IIb, nivo dokaza C) koje se odnose na
određivanje nivoa troponina u stabilnih pacijenata koji su podvrgnuti vaskularnim operacijama ili
Key words: troponin, morbidity, mortality, surgery
drugim vrstama hirurških intervencija intermedijarnog kardiološkog rizika3. Međutim, nedavno
publikovane studije su pokazale da bi troponin trebalo koristiti kao standard u dijagnostici perioperativno nastale ishemije miokarda, i to u različitim
grupama nekardijalnih hirurških pacijenata4.
Postoperativni troponin i
perioperativnimortalitet
Nedavno objavljene studije ukazuju da postoji
značajna povezanost nivoa perioprativnog troponina i postoperativnog mortaliteta (Tabela 1).U nedavno objavljenoj VISION studiji (Vascular events
in noncardiacSurgery patients cOhortevaluatioN)
postoperativno povišen nivo troponina T (TnT) je
najjači nezavisni prediktor 30-dnevnog mortalite-
Adresa autora: Dragana Unić-Stojanović, Institut za kardiovaskularne bolesti “Dedinje”, Milana Tepića 1, Beograd,
tel: 064/843 11 03, e-mail: [email protected]
368
SJAIT 2014/5-6
Tabela 1. Postoperativno troponin i 30-dnevni mortalitet u pacijenata podvrgnutih nekardijalnoj hirurgiji4,5
Max postop.troponin-T
30-dnevni mortalitet
Odnos verovatnoće (95% interval poverenja)
<0.01 μg/l
1%
0.53 (0.47-0.60)
0.02 μg/l
4%
2.22 (1.44-3.42)
9.3%
5.39 (4.57-6.34)
16.9 %
10.71 (7.02-16.35)
0.03-0.29 μg/l
>0.30 μg/l
ta5.
Međutim, postoperativno je teško postaviti dijagnozu ishemije miokarda. Postoje podaci da
samo oko 14% hirurških pacijenata imaju tipičani
shemijski bol u grudima6 i da oko 65% bolesnika
sa perioperativnim infarktom miokarda su potpuno asimptomatski7.Takođe, postoperativno, većina
bolesnika koji imaju povišen troponin su asimptomatski4.
Novi pristup u dijagnostici ishemije
miokarda u 2014. godini
U dijagnostici ishemije miokarda predlaže se
sledeći novi pristup: proaktivno određivanje nivoa
troponina.
Trebalo bi usvojiti proaktivni pristup u ispitivanju nivoa troponina kako se ne bi propustilo
dijagnostikovanje povišenog nivoa troponina u
asimptomatskih pacijenata, a koji ima značaj za
prognozu ishoda lečenja tih pacijenata. Na primer,
analiza registra pacijenata podvrgnutih vaskularnoj
hirurgiji pokazala je da samo 1.3% pacijenata imaju
povišen nivo troponina i 1.6% pacijenata potpuno
ispunjava kriterijume za IM8, što je značajno različito (niže) u odnosu na rezultate prospektivnih
istraživanja. Takav nalaz ukazuje da u velikog broja
pacijenata, dijagnoza ishemije miokarda može da
izostane ukoliko bi se za dijagnozu koristili samo
postojanje sumnje ili prisustvo simptoma ishemije
miokarda.
Iz tog razloga, uvedena je nedavno tzv. treća univerzalna definicija IM-a, prema kojoj se preporučuje rutinska kontrola nivoa troponina kod svih vi-
sokorizičnih pacijenata2.
Prediktori ishoda povezani sa postoperativno
povišenim troponinom
• Najjači nezavisni prediktor za ishod
lečenja je nivo povišenog troponina, a ne prisustvo
simptoma ishemije miokarda5,9.
• Istovremeno prisustvo EKG promena
(ishemija miokarda) i povišen nivo troponina su
pokazatelji povišenog mortaliteta. Samo specifične
EKG promene su nezavisni pokazatelji mortaliteta.
• Postoperativno, neke EKG promene mogu
postojati, a da je nivo troponina normalan10. EKG
promene, u prisustvu pozitivnog troponina nisu
nezavisni prediktor morbiditeta5. Prognostički
značaj različitih tipova EKG promena varira, a
samim tim i klinička korist tih promena4. Međutim,
postoperativno povišen troponin, u odsustvu EKG
promena, pozitivno korelira sa kardiovaskularnim
komplikacijama10. EKG promene najčešće nastaju
prvog postoperativnog dana11.
• U troponin-pozitivnih pacijenata, EKG
promene su češće prisutne ako su značajnije
povišene vrednosti troponina10.
• U VISION kohorti su procenjeni
prevalencija i klinički značaj pojedinih specifičnih
EKG promena nastalih postoperativno5. (Tabela 2)
Takođe, kada se tumači povišen nivo troponina
postoperativno, trebalo bi razmotriti i druge uzroke
povišenog troponina (najčešće je sepsa uzrokpovišenog troponina12). Postoje podaci da oko 0.6%
pacijenata ima povišen nivo troponina postoperatvno, a da nije prisutna ishemija miokarda (VISION
studija)5.
Tabela 2. Prevalencija postoperativnih ishemičnih EKG promena i potencijalni klinički značaj4
Tip EKG promene
Prevalencija
Klinički značaj
Inverzija T talasa
23.3% - 62.6%10-12
Inverzija T talasa nije povezana sa povišenim
troponinom. Nema kliničkog značaja
ST elevacija (>1 mm)
2.3%12 - 6.5%11
Povezana sa 30-dnevnim mortalitetom12
Blok leve grane (LBBB)
0.5%12 - 7.5%11
Povezana sa 30-dnevnim mortalitetom12
ST depresija (≥1 mm)
16.4%12 - 46.7%9
ST depresija (<1 mm)
50%9
PERIOPERATIVNA ISHEMIJA MIOKARDA
369
Novi klinički entitet: lezija miokarda u
nekardijalnoj hirurgiji
predviđeno preživljavanje može biti značajno
poboljšano primenom efektivnih terapijskih mera
i ograničenjem maksimalno dostignute vrednosti
troponina.
• Takođe, i pošto je maksimalna vrednost
troponina postignuta, smrtni ishod kod pacijenata
sa MINS-om može nastati 95do 12 dana9, što opet
pruža mogućnost primene intenzivnih terapijskih
mera i poboljšanje ishoda.
Kod pacijenata sa ishemijom miokarda posle
nekardijalne hirurgije predlaže se primena sledećih
terapijskih postupaka4,14:
• Savetuje se primena kiseonične terapije (cilj
SpO2 ≥ 93%), optimizacija nivoa hemoglobina,
aspirin +/– klopidogrel, statini, antikoagulantna
terapija,+/– morfin i +/– nitroglicerin
• Ako su pacijenti hemodinamski stabilni –
primeniti beta-blokatora
• Ako su pacijenti hemodinamski nestabilni
– lečiti hipotenziju i poremećaje ritma, a beta
blokatore uvesti u terapiju nakon hemodinamske
stabilizacije. Razmotriti koronarografiju ako postoji
u EKG elevacija ST-segmenta ili depresija ST
segmenta sa rekurentnim simptomima i u odsustvu
kontraindikacija za primenu heparina.
Nedavno je predloženo uvođenje u kliničku
praksu novog kliničkog entiteta: lezija miokarda
u nekardijalnoj hirurgiji (myocardial injury after
noncardiac surgery - MINS)4.
Ishemijom miokarda uzrokovana maksimalna
vrednost troponina-T od bar 0.03 ng/ml ima istu
prediktivnu vrednost 30-dnevnog mortaliteta kao
i IM dijagnostikovan prema univerzalno prihvaćenim dijagnostičkim kriterijumima12.
Kako za postavljanje dijagnoze MINS-a nije
neophodno da postoje drugi znaci ishemije miokarda (EKG promene ili regionalni ispadi kinetike
na ehokardiografiji) kao što je slučaj sa postavljanjem dijagnoze infarkta miokarda2, potrebno je isključiti druge neishemične uzroke povišenog nivoa
troponina. Pacijenti koji imaju nisku pretest verovatnoću za MINS, verovatno će imati potencijalno
drugi uzrok povišenog troponina.
Postoperativno, neophodno je uraditi EKG kod
svih pacijenata podvrgnutih nekardijalnoj hirurgiji sa povišenim troponinom, zato što prisustvo u
EKG-u elevacije ST segmenta, novonastalog bloka
leve grane ili ishemijskih promena u prekordijalnim odvodima ima dodatni prognostički značaj za
te pacijente12.
Terapija ishemije miokarda posle
nekardijalne hirurgije
Još uvek ne postoji prospektivna randomizovana studija o terapijskom pristupu perioperativno
nastaloj ishemiji miokarda poslene kardijalne hirurgije4.
• POISE studija (Peri Operative ISchemic
Evaluation) je pokazala da su aspirin i statini
kardiovaskularno protektivni u pacijenata sa
perioperativno
nastalim
kardiovaskularnim
događajem7. Međutim, ima podataka da se ta
terapija u čak 1/3 do ½ pacijenata ne propisuje
postoperativno sve do otpusta iz bolnice
kod pacijenata sa postoperativno povišenim
vrednostima troponina7.
• Prospektivna
observaciona
studija13
ukazuje da kod 50% pacijenta postoji 24-h “prozor”
period u kome se održava nizak nivo troponina
pre nego što se njegova vrednost dalje poveća.
Kako je mortalitet u korelaciji sa maksimalno
izmerenom vrednošču troponina posle operacije,
taj“prozor” period je zapravo period u kome
Zaključak
Postoperativno povišen nivo troponina u odsustvu drugih simptoma i znakova ishemije miokarda
ima prognostički i kliničkiznačaj.
Literatura
1. Baker JO, Reinhold J, Redwood S, Marber MS.
Troponins: redefining their limits. Heart. 2011; 97:447-52.
2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal
definition of myocardial infarction. J Am CollCardiol.
2012; 60:1581-98.
3. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/
AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular
Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive
Summary: a Report of the ACC/AHA Task Force on
Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002
Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation
for Noncardiac Surgery): developed in collaboration with
the American Society of Echocardiography, American
Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society,
Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for
Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular
Surgery. Circulation. 2007; 116:1971-96.
370
4. Bruce BM. Detection and management of
perioperative myocardial ischemia Current Opinion in
Anaesthesiology: 2014;27(3):336-43.
5. Devereaux PJ, Chan MT, Alonso-Coello P, et al.
Association between postoperative troponin levels and
30-day mortality among patients undergoing noncardiac
surgery. JAMA. 2012; 307:2295-304.
6. Devereaux PJ, Goldman L, Yusuf S, et al. Surveillance
and prevention of major perioperative ischemic cardiac
events in patients undergoing noncardiac surgery: a review.
CMAJ. 2005; 173:779-88.
7. Devereaux PJ, Xavier D, Pogue J, et al. Characteristics
and short-term prognosis of perioperative myocardial
infarction in patients undergoing noncardiac surgery: a
cohort study. Ann Intern Med. 2011; 154:523-8.
8. Simons JP, Baril DT, Goodney PP, et al. The effect of
postoperative myocardial ischemia on long-term survival
after vascular surgery. J Vasc Surg. 2013; 58:1600-8.
9. Van Waes JA, Nathoe HM, de Graaff JC, et al.
Myocardial injury after noncardiac surgery and its
association with short-term mortality. Circulation. 2013;
127:2264-71.
10. Chong CP, van Gaal WJ, Profitis K, et al.
Electrocardiograph changes, troponin levels and cardiac
complications after orthopaedic surgery. Ann Acad Med
Singapore. 2013; 42:24-32.
11. Hietala P, Strandberg M, Strandberg N, et al.
Perioperative myocardial infarctions are common and
often unrecognized in patients undergoing hip fracture
surgery. J Trauma Acute Care Surg. 2013; 74:1087-91.
12. Botto F, Alonso-Coello P, Chan MT, et al. Myocardial
injury after noncardiac surgery: a large international
prospective cohort study establishing diagnostic criteria,
characteristics, predictors, and 30-day outcomes.
Anesthesiology. 2014; 120:564-78.
13. Le Manach Y, Perel A, Coriat P, et al. Early and
delayed myocardial infarction after abdominal aortic
surgery. Anesthesiology. 2005; 102:885-91.
14. Biccard BM. Peri-operative myocardial infarction. S
Afr J AnaesthAnalg. 2010; 16:44-
SJAIT 2014/5-6
616-008.9-056.7:616-089.5
209731340
ANESTEZIJA I PORFIRIJA
ANESTEZIJA I PORFIRIJA
ANAESTHESIA AND PORPHYRIA
Ines Veselinović1, Biljana Stošić1,2, Nenad Savić1,
Nenad Jovanović1, Danica Marković1,
Radmilo Janković1,2
Ines Veselinović1, Biljana Stošić1,2, Nenad Savić1,
Nenad Jovanović1, Danica Marković1,
Radmilo Janković1,2
1
2
Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Niš
Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
1
Center for Anesthesiology and Reanimatology, Clinical Center
of Niš
2
School of Medicine, University of Niš
Sažetak. Porfirije su grupa retkih oboljenja kod
kojih postoji enzimski defekt u biosintezi hema, što u
tkivima i telesnim tečnostima (urinu i fecesu) dovodi do nagomilavanja prekursora hema, porfirina. Za
anestezilošku praksu su najznačajnije akutne hepatične
porfirije. Akutni napadi porfirije najčešće se manifestuju jakim bolom u trbuhu, neurološkim i psihijatrijskim
poremećajima, kao i simptomima od strane autonomnog nervnog sistema, kao što su tahikardija, hipertenzija i pojačano znojenje. Respiratorna i bulbarna paraliza
su potencijalne, fatalne komplikacije ove bolesti.Mnogi
lekovi, uključujući i anestetike, mogu biti precipitirajući faktori akutnog napada porfirije. Zato je zadatak
svakog anesteziologa da ovakvog pacijenta adekvatno
pripremi za hiruršku intervenciju, koristi odgovarajuće
anestetike i lekove u perioperativnom periodu, obezbedi
neophodan monitoring, i na vreme prepozna i leči komplikacije ove bolesti.
Summary. The porphyrias are a group of rare enzymatic defects of haem biosynthesis. These defects lead
to an accumulation of haem’s precursores, the porphyrins, in some tissues and in the excreted matter (urine
and feces). Of most importance for anaesthesiology
practice are acute hepatic porphyrias.The acute crisis
of porphyria are often presented with severe abdominal
pain, neurological and mental disorders, and autonomic nervous system involvement in a form of tachycardia,
hypertension and excessive sweating. Respiratory and
bulbar paralysis are potentially fatal complications of
the disease. A number of medications, including anaesthetics, can precipitate the acute attack of porphyria.
The role of the anaesthesiologist is to adequately prepare these patients for a surgery, to use suitable anaesthetics and other medications in perioperative period,
to provide necessary monitoring, and to recognize and
treat possible complications without delay.
Ključne reči: anestezija, porfirija, anestetici, lekovi
Key words: anaesthesia, porphyria, anaesthetics,
medications
Uvod
P
orfirije predstavljaju grupu retkih, naslednih
ili stečenih oboljenja, u čijoj osnovi leži enzimski defekt u biosintezi hema. Ovakav defekt u
lancu biosinteze hema, u pojedinim tkivima i telesnim tečnostima, kao što su urin i feces, dovodi do
nagomilavanja prekursora hema, porfirina1. Upotreba mnogih lekova, uključujući i anestetike može
izazvati pojavu akutnog napada ove bolesti. U daljem tekstu biće reči o vrstama i osnovnim karak-
teristikama porfirije, kao i o bezbednosti upotrebe
anestetika i drugih lekova kod ovih bolesnika.
Etiologija, patogeneza i
klasifikacija porfirija
Porfirija je pretežno nasledni, ali može biti
i stečeni poremećaj2. Oko 80% nosioca genske
mutacije nikada ne razvije kliničku sliku bolesti3.
Medjutim, postoji značajna interakcija izmedju primarnog genskog defekta i faktora spoljašnje sredine
Adresa autora: Ines Veselinović, Patrisa Lumumbe 47/63, 18000 Niš, Srbija
tel: +381 63 421 252, e-mail: [email protected]
372
SJAIT 2014/5-6
u ispoljavanju klinički manifestne forme ovog oboljenja. Enzimski deficit može biti delimičan ili skoro
potpun što zavisi od tipa genske mutacije2. Enzimski nedostatak nikada ne može biti potpun, jer takav
defekt je inkompatibilan sa životom1.
Porfirije se mogu klasifikovati prema simptomima, patofiziologiji ili enzimskom defektu. Patofiziološki su podeljene na hepatične i eritropoetske,
zavisno od mesta akumulacije prekursora hema
(jetra ili koštana srž i eritrociti). Osamdeset posto
sinteze hema se odvija u koštanoj srži, a preostalih
20% u jetri1. Prema nastanku simptoma porfirije
su podeljene na akutne i one bez akutnih napada
bolesti. Za anesteziologa su od najvećeg značaja
akutne hepatične porfirije koje mogu dovesti do
fatalnih neurovisceralnih kriza, a koje mogu biti
prouzrokovane mnogim faktorima uključujući i lekove. Kod eritropoetskih porfirija ne dolazi do razvoja akutnih napada bolesti i ova vrsta porfirije je
od manjeg značaja za anesteziologa3, 4.
Porfirini su organska jedinjenja, a najvažniji medju njima je hem koga ima u hemoglobinu,
mioglobinu i citohromu. Biosinteza hema je jedan
kaskadni proces koji podrazumeva aktivaciju više
različitih enzima i produkciju više različitih jedinjenja sve do stvaranja finalnog produkta, hema.
Kada u ovakvom lancu dodje do deficita jednog
enzima, dolazi do nagomilavanja supstrata pre enzimskog defekta. Precipitirajući faktori, kao što su
neki lekovi, povećavaju zahtev za hemom tako što
povećavaju zahtev za citohromom P450 koji je neophodan za njihov metabolizam5. Zavisno od enzimskog defekta, postoji više tipova porfirije (Tabela
1)2. Četiri hereditarna tipa porfirije su klasifikovana
kao akutna hepatična porfirija. Porfirija uzrokovana deficitom ALA (δ-aminolevulinska kiselina)
dehidrataze (ADP) je nasledna autozomno - recesivna bolest, dok akutna intermitentna porfirija
(AIP), hereditarna koproporfirija (HKP) i porfirija
variegata (PV) pripadaju hereditarnim autozomno
- dominantim poremećajima sa varijabilnom ekspresijom. Sve akutne porfirije rezultiraju akumulacijom ALA. Kod AIP, HKP i PV postoji i elevacija
porfobilinogena (PBG) i njegove vrednosti služe za
dijagnozu akutne krize 3, 6.
Tabela 1. Klasifikacija porfirija prema enzimskom defektu
Enzim
Bolest
Tip
Simptomi
Produkti
ALA sintetaza
XLSA*
Eritroidna
Mikrocitna anemija
Sideroblasti
ALA dehidrataza
deficitarna porfirija**
Hepatična
Neurovisceralni
Urinarna ALA
Porfobilinogen
deaminaza
Akutna intermitentna porfirija
Hepatična
Neurovisceralni
Urinarna ALA,
porfobilinogen
Uroporfirinogen
kosintetaza
Kongenitalna eritropoetska
porfirija
Eritropoetska
Fotosenzitivnost
Hemolitička anemija
Urinarni & Er***
Uroporfirinogen I,
Koproporfirinogen I
Uroporfirinogen
dekarboksilaza
Porphyria cutanea tarda
ALA dehidrataza
Hepatična/
Fotosenzitivnost
7-C porfirin,
Eritropoetska Hemolitička anemija fekalni izokoproporfirin
Urinary ALA,
Hereditarna
koproporfirija
Hepatična
Neurovisceralni
Fotosenzitivnost
Protoporfirin
oksidaza
Porfirija variegata
Hepatična
Neurovisceralni
Fotosenzitivnost
Urinarna ALA,
porfobilinogen,
fekalni protoporfirin
Ferohelataza
Eritropoetska protoporfirija
Eritropoetska
Fotosenzitivnost
Er protoporfirin,
fekalni protoporfirin
Koproporfirinogen
oksidaza
porfobilinogen, koproporfirin
*Defekt enzima ALA sintetaze odgovoran je za nastanak X hromozom zavisne sideroblasne anemije (X-linked sideroblastic anemia-XLSA) ali nije povezan sa nastankom ni jedne vrste porfirije, s obzirom da zbog nedostatka ovog enzima ne moze doći do stvaranja
ALA koja je obavezni prekursor porfirina. **Hepatične porfirije su označene bold italikom. ***Eritrocitni
ANESTEZIJA I PORFIRIJA
Osim lekova i anestetika, kao što su barbiturati,
sulfonamidi, oralni kontraceptivi, metildopa, diazepam, tetraciklini i neki antihistaminici, koji mogu
precipitirati akutni napad, i koji predstavljaju najveći izazov anesteziologu, postoje i drugi faktori
koji bolesnika mogu uvesti u ovo stanje, kao što su
gladovanje, dehidratacija, infekcija, endogeni hormoni, fizički i emocionalni stres, pušenje i alcohol
3,4,7
. Trudnoća obično ne dovodi do komplikacija,
ali kod nekih žena koje boluju od porfirije, elevacija progesterona u trudnoći može dovesti do akutizacije 8. Wolff i Armas navode da je kod trudnica
koje boluju od porfirije veća incidenca hyperemesis gravidarum i da su akutne krize kod ovih žena
gotovo uvek povezane sa korišćenjem lekova koji su
svrstani u rizičnu grupu za ovu bolest9. Kod trudnica sa AIP zabeležene su češće komplikacije kao što
su: spontani pobačaji, hipertenzija, mala porodjajna težina i smrt deteta10-12.
Epidemiologija
Manje od 10% nosioca genskih mutacija razvije kliničku sliku hepatične porfirije 4. Prevalenca
akutnih porfirija u evropskim zemljama iznosi 1 –
2 na 100 000, sa AIP kao najčešom formom. Akutni
napadi obično se javljaju izmedju 15. i 35. godine
života, i češći su u žena. Većina bolesnika ima jedan
ili nekoliko napada praćenih potpunim oporavkom. Rekurentni napadi, koji mogu biti uzrokovani
menstrualnim ciklusom kod žena, razvijaju se u
manje od 10% slučajeva3.
Klinička slika akutnog napada porfirije
Eritropoetska porfirija uzrokuje izuzetnu kožnu
osetljivost ali bez neuroloških simptoma i nije povezana sa uzimanjem odredjenih lekova. Porphyria
cutanea tarda (PCT) je jedina hepatična porfirija
kod koje se neurološka simptomatologija ne javlja
8
. Kod ostalih hepatičnih porfirija, nosilac genske
mutacije može biti asimptomatski, ili može razviti akutni neurovisceralni napad sa bolom u abdomenu, neurološkim i psihijatrijskim poremećajima, tahikardijom, hipertenzivnom krizom, tamno
crveno prebojenim urinom i potencijalno fatalnom
bulbarnom i respiratornom paralizom. AIP, HKP i
PV ne mogu se klinički razlikovati za vreme akutnog napada. Kod svih se javlja disfunkcija nervnog
sistema, i simpatičkog i parasimpatičkog. Abdom-
373
inalni znaci se javljaju prvi u vidu kontinuiranog
ili paroksizmalnog intenzivnog bola (u 85–95%
slučajeva) neodredjene lokalizacije, sa iradijacijom
često u donje ekstremitete. Prisutna je i perzistentna opstipacija sa povremenom dijarejom, kao i
mučnina praćena povraćanjem koje može dovesti
do ozbiljnih elektrolitnih poremećaja. Medjutim,
kliničkim i radiološkim ispitivanjem abdomena
ne mogu se ustanoviti objektivni znaci bolesti. Tahikardija, hipertenzija i znojenje ukazuju na zahvaćenost autonomnog nervnog sistema. Tahikardija je najčešći pokazatelj progresije bolesti. Mogući
neurološki poremećaji su brojni i mogu zahvatiti i
centralni i periferni nervni sistem: parestezije, mijalgija, pareza, periferna neuropatija ili centralni
poremećaji, epi-napadi ili koma. Mišićna slabost,
posebno proksimalnih ekstremiteta je čest nalaz.
Bolest može progredirati do nastanka kvadripareze i paralize respiratorne muskulatrure, što može
imitirati Guillain-Barre sindrom. Mogu se javiti i
blagi poremećaji senzibiliteta posebno u genitalnoj
regiji. Dve su teorije o nastanku neurološke simptomatologije u porfiriji. Jedna kaže da su nagomilani medjuprodukti, posebno ALA i PBG, neurotoksični, dok druga teorija kaže da je deficit hema
u nervnim ćelijama razlog degenerativnih promena
u CNS-u. Od psihičkih poremećaja mogu se javiti:
anksioznost, depresija, delirijum, slušne i vizuelne
halucinacije. Kožne promene mogu biti prisutne
tokom akutnih kriza kod bolesnika sa PV i HKP.
Od metaboličkih poremećaja, kao posledica dehidratacije, povraćanja i dijareje, mogu se javiti hiponatremija, hipokalijemija, hipomagnezijemija i
hipohloremija. Crvena prebojenost urina je siguran
znak, ali treba imati na umu da ova prebojenost
nastaje tek nakon 30 do 60 minuta nakon izlaganja
urina svetlosti 1-7.
Dijagnoza akutne porfirije
Simptomi i znaci akutnog napada mogu varirati, od blažih jednokratnih napada koji prestaju vrlo
brzo, do fulminantnih napada sa simptomatologijom od strane mnogih organskih sistema koja može
imitirati različita oboljenja. Često se dešava da se
kod ovakvih pacijenata postavi pogrešna dijagnoza što vodi neadekvatnom ili odloženom lečenju.
Zbog toga se kod svakog bolesnika sa neobjašnjivim jakim bolom u trbuhu, posebno ukoliko je
udružen sa tahikardijom i neurološkim simpto-
374
mima, treba uvek posumnjati na akutnu porfiriju.
Akutna porfirija se može isključiti proverom nivoa
PBG u svežem uzorku urina koji mora biti zaštićen
od svetlosti, jer se na svetlosti PBG vrlo brzo raspada. U akutnoj krizi vrednosti PBG su desetostruko
povišene unutar prve nedelje od nastanka simptoma. Pokazalo se da su koncentracije urinarnog PBG
i ALA, kao i ukupni urinarni porfirini, povišene i
više godina nakon poslednjeg akutnog napada porfirije13. Normalne vrednosti PBG isključuju AIP, PV
i HKP, ali ne i ADP. Uzorke krvi i fecesa, zaštićene
od svetlosti, treba poslati na biohemijsku analizu radi utvrdjivanja tipa porfirije. Kada se utvrdi
tip, DNK analizom mogu se identifikovati genske
mutacije, pa se i kod članova porodice može vršiti
skrining i genetsko savetovanje 2,3,5,14.
Porfirija uzrokovana deficitom
ALA dehidrataze
ADP je najredji, autozomno - recesivni oblik
akutne porfirije, sa do sada ukupno registrovanih
i molekularno potvrdjenih šest slučajeva u svetu.
Genetski nosioci su obično asimptomatski. U ADP
dolazi do nagomilavanja ALA, pa su njene vrednosti mnogo više nego vrednosti PBG, za razliku od ostalih hepatičnih porfirija gde su značajno povišene
vrednosti i ALA i PBG. Smatra se da je preterana
produkcija ALA odgovorna za neurotoksičnost.
Klinički se ne može razlikovati od AIP2.
Akutna intermitentna porfirija
AIP je najčešći, autozomno – dominantni, tip
porfirije sa najtežom kliničkom slikom tokom akutnog napada. Kod ovog tipa porfirije nikada se ne
javljaju promene na koži, što ga klinički razlikuje
od PV i HKP, koje se često odlikuju kožnim manifestacijama. Kod AIP opisano je više od 200 genskih
mutacija2. Pokazalo se da su kod pacijenata sa dijagnozom AIP, hipertenzivne komplikacije i bubrežna
insuficijencija češći uzroci smrti, nego kod njihovih
srodnika koji nisu oboleli od porfirije5.
Hereditarna koproporfirija
HKP je autozomno – dominantan tip porfirije,
sa kliničkom slikom kao i kod AIP, ali od koje se
razlikuje jedino pojavom kožne fotosenzitivnosti2.
Većina pacijenata su asimptomatski nosioci, a do
SJAIT 2014/5-6
aktiviranja bolesti dolazi obično sa pojavom neke
bolesti jetre8.
Porfirija variegata
PV je autozomno – dominantna porfirija koja
se može prezentovati samo neurološkom simptomatologijom (češće kod žena), samo kožnom fotosenzitivnošću (češće kod muškaraca), ili i jednim
i drugim poremećajima 2,8. Visoku prevalencu ima
u Južnoj Africi, 1 u 250-500, dok je u Evropi prevalence ove bolesti mala 3.
Lečenje akutne krize
Svega 1% akutnih napada je fatalno, kada ovakav
pacijent zahteva hitan prijem u bolnicu i urgentni tretman7. Lečenje akutnog napada porfirije je u
osnovi isto za sve hepatične porfirije. Terapija se
sastoji od: uklanjanja potencijalnih precipitirajućih
faktora, primene hem arginata i suportivnih mera 3.
Hem arginat smanjuje aktivnost ALA sintetaze i
sa njegovom primenom treba započeti što pre. Preporučene doze su 3 mg/kg (maksimalno 250mg)
hem arginata, rastvorenog u 100ml 0,9% NaCl ili
100ml 20% albumina, zaštićenog od svetlosti, intravenski tokom 30 minuta jednom dnevno, četiri
dana uzastopno. Hem arginat oštećuje vene i može
uzrokovati tromboflebitis, zbog čega se može javiti
potreba za plasiranjem centralnog venskog katetera. Kliničko poboljšanje je jako brzo ako se lečenje
započne što pre, ali ako je ono iz bilo kog razloga
odloženo i zakasnelo, treba razmotriti terapiju hem
arginatom dužu od 4 dana, mada još uvek nema
dokaza o njenom uticaju na poboljšanje ishoda kod
ovih pacijenata. Hem arginat se može bezbedno koristiti i u trudnoći3,4,12. Sve lekove koji se koriste u
terapiji treba razmotriti u smislu sigurnosti njihove
primene u porfiriji, ali nijedan lek u hitnim, životno ugrožavajućim, situacijama ne treba uskratiti
pacijentu zbog brige o sigurnosti njegove primene.
Kod jakih bolova bezbedno je koristiti opioidne
analgetike (morfin). Paracetamol se može koristiti kao analgetik i antipiretik. Antipsihotici (hlorpromazin, haloperidol) mogu se koristiti za tretman neuro-psihijatrijskih poremećaja i povraćanja.
Ondansetron je takodje siguran za upotrebu protiv mučnine i povraćanja. Kod postojeće infekcije, a bez drugog vidljivog uzroka akutnog napada,
ta infekcija se mora promptno lečiti. Obavezan
ANESTEZIJA I PORFIRIJA
je monitoring natrijuma u serumu i korekcija hiponatremije. Lečenje konvulzija predstavlja izazov
kod ovakvih pacijenata, zato što su svi uobičajeni
lekovi koji se koriste ustvari porfirinogeni, i mogu
pogoršati stanje bolesnika. U ovom slučaju, mogu
se za prekid konvulzija koristiti gabapentin i vigabatrin. Findley i sar. opisuju sigurnu primenu bolus
doza benzodiazepina za prekid konvulzija3. Kao antikonvulziv može se koristiti i magnezijum sulfat.
U tretmanu tahikardije i hipertenzije sa sigurnošću
se mogu koristiti beta blokatori3,4,7. Treba obratiti
pažnju na ishranu pacijenta, jer neadekvatan unos
hrane i stanje povećanog katabolizma su trigeri za
povećanu produkciju porfirina. Kataboličko stanje
treba prevenirati suplementacijom ugljenih hidrata
oralno, preko nazogastrične sonde ili parenteralno.
Bolesnik treba da unese 200-300g glukoze dnevno,
a efikasnost se povećava sa istovremenom primenom insulin2,3.
Pacijenti sa respiratornom insuficijencijom
mogu zahtevati mehaničku ventilaciju. Neinvazivna ventilacija se dovodi u pitanje i ne predstavlja
najbolji izbor kod ovakvih bolesnika, jer oni uz
respiratornu slabost najčešće razvijaju i bulbarnu
paralizu i gastričnu parezu, pa je povećan rizik od
aspiracije želudačnog sadržaja. Za sedaciju pacijenata na mehaničkoj ventilaciji mogu se koristiti
infuzije propofola i alfentanila. O sigurnosti produžene infuzije midazolama još uvek nema značajnih podataka3.
Specifičnosti anestezije kod porfirije
Imajući na umu da sama hirurška intervencija zbog povećanog emocionalnog i fizičkog stresa može biti okidač akutnog napada, pacijenti sa
dijagnostikovanom porfirijom su sa povećanim
rizikom za razvoj akutne krize i komplikacija. Zadatak svakog anesteziologa je da takvog pacijenta
pripremi za predstojeću anesteziju, primeni odgovarajuće anestetike i druge lekove u perioperativnom
periodu, na vreme prepozna moguće komplikacije i
preduzme adekvatne mere i terapiju.
Preoperativna priprema bolesnika
Uzimanjem detaljne lične i porodične anamneze može se otkriti latentna porfirija. Detaljna
medicinska dokumentacija može obezbediti podatke o broju, učestalosti i težini prethodnih napada
375
kod pacijenata kod kojih je porfirija prethodno dijagnostikovana. Obavezno je utvrditi da li postoje
izvesni neurološki deficiti u vidu perifernih neuropatija ili oštećenja i nestabilnosti autonomnog
nervnog sistema. Kod sumnje na postojanje akutnog napada, obavezno izvršiti adekvatnu procenu
respiratorne funkcije, jer pacijenti sa respiratornom
insuficijencijom mogu zahtevati postoperativnu
mehaničku ventilaciju. Hipertenziju i tahikardiju treba tretirati preoperativno, izvršiti adekvatnu
nadoknadu tečnosti, proceniti elektrolitni status i
eventualno korigovati njegove poremećaje.
Period preoperativnog gladovanja treba biti
minimalan, ali u skladu sa utvrdjenim bolničkim
protokolom. Da bi se prevenirao veliki kalorijski
deficit, pacijentima preoperativno dati intravenski
rastvor glukosalina. Ne treba davati rastvore samo
sa glukozom zbog mogućnosti nastanka hiponatremije koja je jedan od precipitirajućih faktora akutne
krize5.
Kod pacijenata sa porfirijom neophodan je
postanestezijski nadzor, tako da oni nisu pogodna
populacija za jednodnevnu hirurgiju i ambulantnu
anesteziju3.
Premedikacija i porfirija
Preporučuje se dobra anksioliza preoperativno, i
ona se može sprovesti većinom benzodiazepina koji
se inače upotrbljavaju u te svrhe, mada se sve veća
prednost daje fenotiazinima 5. Ukoliko je potrebno,
u premedikaciji se mogu primeniti antacidi, kao i
antagonisti H2 receptora. Cimetidin se posebno
smatra korisnim u premedikaciji, jer ne samo da ne
povećava produkciju porfirina, već i smanjuje potrošnju hema i aktivnost ALA sintetaze. Medjutim,
njegovo profilaktičko ili terapijsko dejstvo u akutnim napadima porfirije nije potvrdjeno 8.
Regionalna anestezija i porfirija
Porfirija ne predstavlja apsolutnu kontraindikaciju za izvodjenje regionalne anestezije. Medjutim, treba imati u vidu da zbog mogućih oštećenja
autonomnog nervnog sistema, uz prisutnu hipovolemiju, primena neuroaksijalne anestezije može
izazvati značajnu kardiovaskularnu nestabilnost.
Pre sprovodjenja regionalnog bloka, obavezno je
proceniti i zabeležiti postojeće neurološke deficite.
Lidokain, teoretski, ima potencijalno porfirinogeno
376
dejstvo, što je pokazano na animalnom modelu 15.
Medjutim, kliničko iskustvo nije pokazalo egzacerbaciju bolesti sa primenom ovog lokalnog anestetika, tako da se njegova upotreba smatra bezbednom. Prokain smanjuje aktivnost ALA sintetazei
zato se smatra najsigurnijim agensom 15. U praksi
se bezbedno koristi i bupivakain 16. Smatra se da je
intratekalna aplikacija lokalnog anestetika najpovoljniji vid regionalne anestezije, prvenstveno zbog
male količine anestetika 17. Nema dokaza da je bilo
koji lokalni anestetik precipitirajući faktor za akutni
napad porfirije, i objavljeni su brojni radovi o bezbednoj upotrebi regionalne anestezije kod ovakvih
pacijenata. Ipak, zbog hipovolemije, autonomne
disfunkcije i mogućnosti nastanka teških kardiovaskularnih komplikacija, neuroaksijalne blokove
treba izbeći kod akutne krize bolesti3-5,8.
Anestetici i porfirija
Mnogi anestetici se metabolišu putem citohroma P450, čime indukuju proces biosinteze hema,
povećavaju aktivnost ALA sintetaze i na ovaj način
mogu izazvati akutni napad porfirije. Kako je porfirija retko oboljenje, najviše podataka u literaturi
o bezbednosti korišćenja anestetika i drugih lekova
sadržano je u prikazima pojedinačnih slučajeva i
eksperimentalnim studijama na životinjama.
Svi barbiturati, uključujući i tiopental mogu precipitirati akutnu krizu porfirije. Njegova primena u
akutnoj fazi porfirije može dovesti do pogoršanja
bolesti i fatalnog ishoda18. Iako su u literaturi opisani
slučajevi bezbedne primene tiopentala8,19, ipak porfirija ostaje apsolutna kontraindikacija za primenu
ovog anestetika4. Etomidat indukuje povećanu aktivnost ALA sintetaze na eksperimentalnom modelu pacova20, medjutim, opisana je njegova upotreba kod pacijenata sa porfirijom koja nije dovela
do precipitacije akutnog napada21,22. Preporuka je
izbeći etomidat kao indukcioni agens, jer malo je
podataka o njegovoj bezbednoj upotrebi u kliničkoj
praksi4,5. Eksperimentalna istraživanja pokazala su
da ketamin nije porfirinogena supstanca 20, i postoje podaci o njegovoj bezbednoj upotrebi23,24, čak
i tokom akutne krize porfirije25. Iako mnogi autori
smatraju ketamin bezbednim anestetikom za pacijente sa porfirijom, ima podataka o povećanju koncentracije porfirina nakon njegove upotrebe26, pa
SJAIT 2014/5-6
se ovaj anestetik ipak smatra potencijalno porfirinogenim3,8. Preporuka većine autora je da ga treba
koristiti samo ukoliko će benefit njegove upotrebe
nadmašiti rizik od mogućih komplikacija5.
Propofol se smatra alternativom za indukciju
anestezije i u literaturi postoje brojni prikazi slučaja
o bezbednoj upotrebi indukcionih i kontinuiranih
doza propofola kod pacijenata sa porfirijom1,6,27-30,
kao i upotrebi kontinuirane infuzije propofola prilikom lečenja akutne krize bolesti u jedinici intenzivnog lečenja 31. Kod pojedinih slučajeva primene
kontinuirane infuzije propofola došlo je do značajnog porasta koncentracije urinarnih porfirina ali
bez kliničkih manifestacija bolesti32-34. Većina autora smatra ga anestetikom izbora za uvod ovakvih
pacijenata u anesteziju, dok njegova primena u
vidu kontinuirane infuzije zahteva povećani oprez
i adekvatan monitoring.
Volatilni anestetici se generalno smatraju sigurnim za održavanje anestezije kod pacijenata sa
porfirijom4, 5, 8. Postoje brojni podaci o bezbednoj
upotrebi inhalacionih anestetika za održavanje anestezije16, 29, 35-37. Eksperimentalna studija na
miševima pokazala je da sevofluran indukuje povećanu aktivnost ALA sintetaze38, tako da njegova upotreba kod bolesnika sa porfirijom zahteva
povećan oprez. Azot oksidul se smatra bezbednim
anestetikom kod ove grupe pacijenata3,4,39.
Mišićni relaksanti i porfirija
Sukcinilholin se može bezbedno koristiti kod
pacijenata sa porfirijom5,16,28. Svi nedepolarizujući
mišićni relaksanti (MR) se takodje smatraju sigurnim i koriste se u kliničkoj praksi kod ovih bolesnika. Bez obzira na postojeće eksperimentalne
studije o porfirinogenim svojstvima pojedinih
MR4, atrakurijum30,40, rokuronijum1,37, vekuronium27,36, i pankuronijum21,24 korišćeni su bez posledičnih komplikacija bolesti. Kao što važi i za većinu
drugih lekova, jednokratne doze mišićnih relaksanata smatraju se bezbednim, dok nije preporučljivo
koristiti ih u produženom vremenskom periodu.
Neostigmine, atropine i glikopirolat označeni su
kao bezbedni za primenu 3,27,36. Do sada je objavljen
jedan prikaz slučaja o uspešnoj upotrebi sugammadexa za reverziju neuromišićnog bloka kod pacijenta sa akutnom porfirijom41.
ANESTEZIJA I PORFIRIJA
Analgetici i porfirija
Morfin, fentanil, alfentanil i sufentanil su često
korišćeni opioidi kod pacijenata sa porfirijom. Njihova upotreba do sada nije uzrokovala značajnije
komplikacije4. Remifentanil je takodje svrstan u
grupu bezbednih lekova za upotrebu3, 42. Eksperimentalna studija pokazala je izuzetno porfirinogeno dejstvo tramadola43. Meperidin većina autora smatra sigurnim lekom3, iako postoje opisani
slučajevi komplikacija nakon njegove upotrebe5,44.
Buprenorfin, pored morfina, u eksperimentalnim
studijama nije doveo do povećane produkcije porfirina, pa se smatra bezbednim za upotrebu43.
Od neopioidnih analgetika mogu se koristiti aspirin, paracetamol, indometacin, dok ibuprofen i
diklofenak, prema nekim autorima, treba izbeći3,5,
iako postoji eksperimentalna studija koja ukazuje
na to da pored aspirina i indometacina, i ibuprofen,
ketoprofen i naproksen nemaju značajnu porfirinogenu aktivnost45. Ketorolak je uspešno primenjen za postoperativnu analgeziju nakon bilateralne
mastektomije kod pacijentkinje sa AIP14.
Ostali lekovi i porfirija
Anestezija i postoperativno lečenje pacijenata, osim anestetika i analgetika, zahteva upotrebu
i drugih lekova. Hipertenziju i tahikardiju najbolje je tretirati beta adrenergičkim antagonistima.
α-metildopa je kontraindikovana zbog mogućnosti
precipitacije akutnog napada8. Klonidin se smatra
bezbednim u terapijskim dozama. Nitroglicerin se
takodje može koristiti bez opasnosti od provociranja akutne krize3. Vazopresori (dopamin i norepinefrin) i furosemid nisu označeni kao mogući precipitirajući agensi1. Profilaksa tromboembolijskih
komplikacija može se sprovesti bilo kojim niskomolekularnim heparinom. Prevencija stress ulkusa
je bezbedna upotrebom omeprazola ili ranitidine 3.
U antibiotskoj profilaksi treba izbeći metronidazol
kao mogući pokretač napada porfirije1, dok su penicilinski preparati, ceftriakson, vankomicin i klindamicin korišćeni bez značajnih posledica1, 3, 27.
Veliki izazov u anesteziji predstavljaju kardiohirurški pacijenti oboleli od porfirije, kako zbog
dužine kardiohirurških operacija i primene brojnih medikamenata, tako i zbog hipotermije koja
povećava fiziološki stress organizma i primene ekstrakorporalnog krvotoka koji pospešuje hemolizu.
377
Ipak, i ove operacije se mogu uspešno izvesti kod
pacijenata sa porfirijom, bez nastanka komplikacija
bolesti3,30.
Zaključak
Kako je porfirija retko oboljenje, najviše podataka u literaturi o bezbednosti korišćenja anestetika
i drugih lekova sadržano je u prikazima pojedinačnih slučajeva i eksperimentalnim studijama na
životinjama. Na osnovu sprovedenih studija, prikaza slučajeva i individualnih iskustava, formirane
su, danas široko dostupne, liste lekova, uključujući i
anestetike, sa preporukama o bezbednosti njihovog
korišćenja kod pacijenata obolelih od porfirije. Postoji više ovakvih listi u svetu: European Drug List,
Nordic Drug List, Cape Town Drug List i American
Porphyria Foundation Drug Safety Database.
Kod pacijenata sa porfirijom, barbiturati su kontraindikovani za primenu, a etomidat treba izbeći
kao indukcioni agens. I dalje postoje kontroverze o
upotrebi pojedinih anestetika koji se svakodnevno
koriste u anesteziološkoj praksi. Prilikom primene
svakog od ovih lekova neophodan je povećan oprez
i adekvatan monitoring pacijenta u perioperativnom periodu. Zadatak svakog anesteziologa je da
dobro poznaje bolest, moguće komplikacije, terapiju i pravilan izbor anestetika i drugih lekova, jer
to su ključni faktori za što bezbednije sprovodjenje
pacijenta kroz sve faze intrahospitalnog tretmana.
Literatura
1. Stojeba N, Meyer C, Jeanpierre C, et al. Recovery
From a Variegate Porphyria by a Liver Transplantation.
Liver Transpl 2004; 10: 935-8.
2. Sassa S. Modern diagnosis and management of the
porphyrias. Br J Haematol 2006; 135: 281-92.
3. Findley H, Philips A, Cole D, Nair A. Porphyrias: implications for anaesthesia, critical care, and pain medicine.
Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2012; 12: 128-33.
4. Rigal JC, Blanloeil Y. Anaesthesia and Porphyria.
Minerva Anestesiol 2002; 68: 326-31.
5. James MFM, Hift RJ. Porphyrias. Br J Anaesth 2000;
85: 143-53.
6. Pazvanska EE, Hinkov OD, Stojnovska LV. Uneventful propofol anaesthesia in a patient with acute intermittent
porphyria. Eur J Anaesthesiol 1999; 16: 485-92.
7. Thadani H, Deacon A, Peters T. Diagnosis and management of porphyria. BMJ 2000; 320: 1647-51.
8. Jensen FN, Fiddler SD, Striepe V. Anesthetic Consid-
378
erations in Porphyria. Anesth Analg 1995; 80: 591-9.
9. Wolff C, Armas Merino R. Porphyria and pregnancy.
Review of 17 women. Rev Med Chil 2008; 136: 151-6.
10. Tollanes CM, Aarsand KA, Sandberg S. Excess risk
of adverse pregnancy outcomes in women with porphyria: a population – based cohort study. J Inherit Metab Dis
2011; 34: 217-23.
11. Farfaras A, Zagouri F, Zografos G, Kostopoulou A,
Sergentanis TN, Antoniou S. Acute intermittent porphyria in pregnancy: a common misdiagnosis. Clin Exp Obstet
Gynecol 2010; 37: 256-60.
12. Marsden JT, Rees DC. A retrospective analysis of
outcome of pregnancy in patients with acute porphyria. J
Inherit Metab Dis 2010; 33: 591-6.
13. Marsden JT, Rees DC. Urinary excretion of porphyrins, porphobilinogen and δ-aminolaevulinic acid following an attack of acute intermittent porphyria. J Clin Pathol
2014; 67: 60-5.
14. Bogićević A, Đorđević L, Stošić B, Đorđević D, Savić
N, Pavlović A. Anesthetic management for a patient with
acute intermittent porphyria. Acta Medica Medianae 2010;
49: 55-7.
15. Parikh RK, Moore MR. Effect of certain anesthetic
agents on the activity of rat hepatic delta-aminolaevulinate
synthase. Br J Anaesth 1978; 50: 1099-103.
16. Kantor G, Rolbin SH. Acute intermittent porphyria
and Caesarean delivery. Can J Anaesth 1992; 39: 282-5.
17. Consolo D, Ouardirhi Y, Wessels C, Girard C. Obstetrical anaesthesia and porphyrias. Ann Fr Anesth Reanim 2005; 24: 428-31.
18. Mseddi MA, Frikha MF, Affes N, et al. Fatal postoperative crisis in acute hereditary porphyria. Tunis Med
2002; 80: 288-91.
19. Slavin SA, Christoforide C. Thiopental administration in acute intermittent porphyria without adverse effect.
Anesthesiology 1976; 44: 77-9.
20. Harrison GG, Moore MR, Meissner PN. Porphyrinogenicity of etomidate and ketamine as continuous infusions. Screning in the DDC – primed rat model. Br J Anaesth 1985; 57: 420-3.
21. Famewo CE. Induction of anaesthesia with etomidate in a patient with acute intermittent porphyria. Can
Anaest Soc J 1985; 32: 171-3.
22. Lobo M, Guimil V, Solis C, de Retes R. Inhalation
anaesthesia in porphyria variegate. Rev Esp Anestesiol Reanim 1992; 39: 374-8.
23. Bancroft GH, Lauria JI. Ketamine induction for cesarean section in a patient with acute intermittent porphyria and achondroplastic dwarfism. Anesthesiology 1983; 59:
143-4.
24. Rizk SF, Jacobson JH 2nd, Silvay G. Ketamine as an
induction agent for acute intermittent porphyria. Anesthesiology 1977; 46: 305-6.
25. Capouet V, Dernovoi B, Azagra JS. Induction of anaesthesia with ketamine during an acute crisis of hereditary
coproporphyria. Can J Anaesth 1987; 34: 388-90.
26. Kanbak M. Ketamine in Porphyria (letter to the ed-
SJAIT 2014/5-6
itor). Anesth Analg 1997; 84: 1395.
27. Sarantopoulos CD, Bratanow NC, Stowe DF, Kampine JP. Uneventful propofol anaesthesia in patient with coexisting hereditary coproporphyria and hereditary angioneurotic edema. Anesthesiology 2000; 92: 607-9.
28. Shaw IH, McKeith. Propofol and electroconvulsive
therapy in a patient at risk from acute intermittent porphyria. Br J Anaesth 1998; 80: 260-2.
29. Hiraki T, Oishi K, Komo T. Anesthetic management
of a patient with a history of acute intermittent porphyria
and an elevation of urinary porphobilinogen. Masui 2001;
50: 882-5.
30. Stevens JWJ, Kneeshaw DJ. Mitral Valve Replacement in a Patient with Acute Intermittent Porphyria.
Anesth Analg 1996; 82: 416-18.
31. Mehta M, Rath GP, Padhy UP, Marda M, Mahajan
C, Dash HH. Intensive care management of patients with
acute intermittent porphyria: Clinical report of four cases
and review of literature. Indian J Crit Care Med 2010; 14:
88-91.
32. Bichel T, Joris J, Jacquet N, Lamy M. Total intravenous anaestesia in South – African genetic porphyria (variegate porphyria). Acta Anaestesiol Belg 1993; 44: 25-9.
33. Elcock D, Norris A. Elevated porphyrins following
propofol anaesthesia in acute intermittent porphyria. Anaesthesia 1994; 49: 957-8.
34. Asirvatham SJ, Johnson TW, Oberoi MP, Jackman
WM. Prolonged loss of consciousness and elevated porphyrins following propofol administrations. Anesthesiology 1998; 89: 1029-31.
35. Evans PR, Graham S, Kumar CM. The use of sevoflurane in acute intermittent porphyria. Anaesthesia 2001;
56: 388-9.
36. Sheppard L, Dorman T. Anesthesia in a child with
homozygous porphobilinogen deaminase deficiency: a
severe form of acute intermittent porphyria. Paediatr Anaesth 2005; 15: 426-8.
37. Hsieh CH, Hung PC, Chien CT, et al. The use of rocuronium and sevoflurane in acute intermittent porphyria
- a case report. Acta Anaesthesiol Taiwan 2006; 44: 169-71.
38. Sampayo R, Lavandera JV, Batlle A, Buzaleh AM.
Sevoflurane: its action on heme metabolism and Phase I
drug metabolizing system. Cell Mol Biol 2009; 55: 140-6.
39. Brown GJ, Welbury RR. The management of porphyria in dental practice. Br Dent J 2002; 193: 145-6.
40. Lin YC, Chen L. Atracurium in a patient with acute
intermittent porphyria. Anesth Analg 1990; 71: 440-1.
41. Buijs EJ, Scholten JG, Ros JJ. Successful administration of sugammadex in a patient with acute porphyria: A
case report. Eur J Anaesthesiol 2014; 31: 439-41.
42. Durmus M, Turkoz A, Togal T, Koroglu A, Toprak
HI, Ersoy MO. Remifentanil and acute intermittent porphyria. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 839-40.
43. Lambrecht RW, Gildemeister OS, Williams A, Pepe
JA, Tortorelli KD, Bonkovsky HL. Effects of selected anti
hypertensives and analgesics on hepatic porphyrin accumulation: implications for clinical porphyria. Biochem
ANESTEZIJA I PORFIRIJA
Pharmacol 1999;58:887-96.
44. Deeq MA, Rajamani K. Normeperidine-induced
seizures in hereditary coproporphyria. South Med J 1990;
83: 1307-8.
45. McColl KE, Thompson GG, Moore MR. Studies in
laboratory animals to assess the safety of anti-inflammatory
agents in acute porphyria. Ann Rheum Dis 1987; 46: 540-2.
379
380
SJAIT 2014/5-6
KONGENITALNA MEMEBRANA LARINKSA - PRIKAZ SLUČAJA
616.22-007.4
209732620
Prikaz slučaja
Case report
KONGENITALNA MEMEBRANA
LARINKSA - PRIKAZ SLUČAJA
CONGENITAL LARYNGEAL
MEMBRANE – CASE REPORT
Ana Mandraš1, Igor Krunić1,Vesna Stevanović1,
Maja Mirčetić1, Mladen Erceg1
Ana Mandraš1, Igor Krunić1,Vesna Stevanović1,
Maja Mirčetić1, Mladen Erceg1
1
Institut za majku i dete “dr Vukan Cupić”, Beograd
Institute for Mother and Child’s care “Dr. Vukan Cupic”,
Belgrade
1
Sažetak. Laringelane membrane iznose 5% svih
urođenih anomalija larinksa. Terapija zavisi od karakteristika membrane, te može obuhvatati resekciju
tanke membrane, u lakšim slučajevima, ili, kod velikih i debelih membrana, laringotrahealnu rekonstrukciju i traheotomiju. U ovim slučajevima uspostavljanje disajnog puta je otežano, a anesteziolog
mora imati unapred dobro pripremljen plan kako
bi se komplikacije svele na najmanju moguću meru.
Postoperativni tok ovih pacijenata uglavnom prolazi
bez komplikacija, međutim, može biti neočekivan.
U radu je prikazan slučaj novorođenčeta podvrgnutog operativnom lečenju kongenitalne membrane larinksa. Prethodno je učinjena traheotomija
zbog procene da će biti nemoguća endotrahealna
intubacija. U postoperativnom toku došlo je do razvoja niza komplikacija: pneumotoraksa, atelektaze
i pneumonije. Posle 15 dana provedenih u Jedinici
intenzivnog lečenja, sve komplikacije su sanirane i
novorođenče je prebačeno na odeljenje. Otpušteno je
kući, u dobrom opštem stanju, nakon 20 dana od
prijema u bolnicu.
Summary. Laryngeal web accounts for 5% of congenital larzngeal anomalies. Tretament depends on the
nature of the web and associated symptoms, ranging
from divison of thin membranous web to open laringotracheal reconstruction and tracheostomy. Airway
managening in these situations is challenging for anesthesiologyst and proper plan shoud be available prior to
surgery to avoid possible life compromising situations.
Postoperative cours often goes uncomlicated but, as one
might see in following case report, can be unexpected.
This case report describes treatement of congenital
larzngeal membrane in 12 days old newborn. Due to
impossibile endotracheal intubation, tracheotomy was
performed first. In postoperative course, respiratory
complications regarding pneumonia, pneumothorax
and atelectasis occured. Nweborn was treated 15 days
in intensive care unit , then transfered to department
of otorhynolaryngology. Twenty days after submission,
newborne was released home, healthy.
Ključne reči: kongenitalna laringealna membrana,
disajni put, komplikacije
Key words: congenital laryngeal membrane, airway, complications
Uvod
inksa kod koje je lumen larinksa kompletno opstruiran. 1,2 Lečenje ove anomalije je hirurško i podrazumeva resekciju membrane. Tokom anestezije,
kod dece sa ovom vrstom anomalija, anesteziolozi
se suočavaju sa anatomski izmenjenim disajnim
putem koji je razlog otežane ili nemoguće endotrahealne intubacije. Deci kod kojih je intubacija
traheje onemogućena, izvodi se traheoteomija u sedaciji i infiltracijom lokalnog anestetika na mestu
incizije. U radu je prikazan slučaj novorođenčeta
starog 12 dana, sa kongenitlanom membranom
M
embrane larinksa nastaju nekompletnom
rekanalizacijom laringotrahelane cevi tokom trećeg meseca razvoja in utero. Najčešće su
lokalizovane anteriorno između glasnica, mada se
mogu identifikovati i posteriorno interaritenoidno
i u subglotičnoj ili supraglotičnoj regiji. Ukoliko
su velike, kod dece se jasno uočava promuklost,
otežano disanje sa uvlačenjem juguluma i stridor.
Anomalija inkopatibilna sa životom je atrezija lar-
Adresa autora: Ana Mandraš, Institut za majku i dete “dr Vukan Cupić”, Beograd 11000 Beograd, Srbija
tel: +381 64 25 49 637 e-mail: [email protected]
382
SJAIT 2014/5-6
larinksa i način na koji je vođena anestezija kao i
uspešno rešavanje postoperativnih komplikacija.
Novorođenče, staro 12 dana, primnljeno je u Insitut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta “Dr Vukan Čupić” u Beogradu iz unutrašnjosti zbog operativnog lečenja kongenitalne membrane larinksa.
Novorođenče je rođeno u terminu, porođeno carskim rezom u 37.gn, AS 7/8. Odmah po rođenju
je ispoljilo simptome opstrukcije gornjih disajnih
puteva. Bilo je cijanotično, tahipnoično, nečujnog
plača. Po rođenju primenjena je venitlacija pozitivnom pritiskom preko maske, a potom oksigenoterapija kroz izoletu. Za vreme boravka u porodilištu
dobijalo je antimikrobnu terapiju zbog porasta
CRP-a, a bez izolacije uzročnika.
U sklopu preoperativne pripreme urađen je
rentgenski snimak pluća na kome se videla hiperinflacija desnog pluća bez promena u plućnom
parenhimu (Slika 1) i bronhoskopija na kojoj je
viđena “zadebljala, sedefasta membrana larinksa
koja se protezala od prednje komisure i zatvarala
međuglasnični prostor ostavljajući kružni otvor
prečnika 1-1,5 mm.” Bronhoskopija je rađena bronhoskopom najmanjeg prečnika od 2,8mm tako da
je, osim vizualizacije struktura do membrane,dalji
pregled disajnih puteva bio nemoguć. Endotrahealna intubacija je u ovom slučaju bila neizvodljiva –
otvor na membrani je bio veličine do 1,5 mm, dok
je unutrašnji dijametar najmanjeg endotrahealnog
tubusa na raspolaganju 2,5 mm, pa je učinjena traheotomija radi obezbeđenja disajnog puta. Anestetik izbora je bio ketamin u dozi od 2mg/kg. Nakon
traheotomije, ventilacija je nastavljena preko tra-
helne kanile broj 3. Anestezija je održavana sveofluranom, a intraoperativna analgezija je obezbeđena
alfentanilom. Po postavljanju kanile, pristupilo se
laringomikroskopiji i resekciji memebrane larinksa.
Po resekciji je u nivou glasnih žica nazotrahealno je
postavljen tubus 2,5 kao stent, , radi održavanja lumena i sprečavanja ponovnog srastanja membrane,
ventilacija se nije vršila preko tubusa već preko trahelne kanila. Endotrahelani tubus je izvađen drugog postoperativnog dana.
Neposredni postoperativni tok protekao je bez
komplikacija. Po izlasku iz sale novorođenče je bilo
na kontrolisanoj, potom na sinhronoj intermitentnoj ventilaciji sa planom da se prevede na sponatno disanje preko trahelne kanile. Međutim, 14 sati
nakon operacije, u ranim jutarnjim časovima, došlo je do prve komplikacije - razvoja desnostranog
pneumotoraksa. (Slika 2) Drugog postopeartivnog
dana, nakon plasiranja torakalnog drena, pneumotoraks se i dalje održavao, a uočena je atelektaza
levog plućnog krila, pa su ventilacija i oksigenacija
pogoršane. U cilju postizanja bolje mehanike disanja,ventilacije i oksigenacije, kao i razrešenja nastalih
komplikacija, trahelna kanila broj 3 čija je dužina
3,5 cm, zamenjena je novom kanilom istog dijametra, ali manje dužine (3,2 cm). Takođe je učinjena revizija torakalnog drena. Pneumotoraks i nastala atelektaza su uspešno rešeni, ali se oksigenacija
jedino poboljšavala na povećanje inspiratorne frakcije kiseonika. Uprkos primenjenim merama, loša
mehanika disanja se i dalje održavala, te je neonatus sediran i nastavljena ventilacija SIMV modom.
Takođe se pojavila purulentna sekreciija iz disajnih
puteva. Inflamatorni parametri i krvna slika su bili
u fiziološkim granicama. Kontrolni bronhoskopski pregled nakon resekcije membrane urađen je
Slika 1. Preoperativni snimak pluća
Slika 2. Pneumotoraks
Prikaz slučaja
KONGENITALNA MEMEBRANA LARINKSA - PRIKAZ SLUČAJA
4.postoperativnog dana i pokazao je hipoplaziju
otvora glavnih bronha što je verovatno bio osnovni
razlog neadekvatne mehanike disanja, kao i otvor
na spoju membranoznog i hrskavičavog dela traheje, na 1,5cm ispod glasnih žica, što je postavilo
sumnju na mogućnost komunikacije sa medijastinumom. U cilju identifikacije medijastinuma i
ekskluzije medijastinitisa, vizualizacije donjih disajnih puteva, mogućih promena u plućnom parenhimu i vaskularnih struktura učinjena je CT dijagnostika. CT nalaz je govorio u prilog postojanja
parcijalnog pneumotoraksa i “ostataka” nekrotične
pneumonije. (Slika 3) Obzirom da je novorođenče
primljeno iz druge zdravstvene ustanove, na prijemu je postavljena sumnja o mogućoj kolonizaciji i shodno tome ordinirana je antibiotska terapija, prema protokolu za nozokomijalne infekcije.
Iz aspirata nakon prve bronhoskopije je izolovana
Klebsiella pneumoniae 10 4 osetljiva na meropenem
čije davanje je započeto 2.postoperativnog dana.
U daljem toku, neonatus je preveden na sponatno
disanje, na T nastavku, a gasna razmena je bila zadovoljavajuca. Osam dana nakon CT dijagnostike,
pojavili su se radiografski znaci pneumonije tj. difuzno zasenčenje levog plućnog krila i konsolidacija parenhima u gornjem desnom plućnom polju.
Ovaj radiografski nalaz nije bio praćen bilo kakvim
pogoršanjem respiratorne funkcije ni opsteg stanja
novorođenčeta. (Slika 4)
Novorođenče je 15.postoperativnog dana prebačeno na odeljenje, respiratorno kompenzovano,
na spontanom disanju preko trahealne kanile.Otpušteno kući nakon 20 dana lečenja sa preporukom
za kontrolu kod otorinolaringologa za 2 meseca.
Slika 3. CT grudnog koša 383
Diskusija
Membrane larinksa kod dece i neonatusa
kompromituju respiratornu funkciju u manjoj ili
većoj meri u zavisnosti od veličine i lokalizacije
anomalije. U ovim situacijama, disajni put je
izmenjen, te je i njegovo obezeđivanje i održavanje
otežano. Disajni put je kod našeg bolesnika mogao
jedino biti obezbeđen preko trahealne kanile
kako bi se mogla izvesti resekcija membrane. Cilj
ventilacije ovog deteta do otvaranja traheostome
je bio održati spontano disanje uz asistiranje
ventilacijom na masku tj.dodavanje PEEP-a,
kako bi se omogućilo održavanje funkcionalnog
rezidualnog kapaciteta.Smatramo da je kod ovog
bolesnika napravljena dobra strategija održavanja
spontane ventilacije do otvaranja traheostome i
plasiranja trahelane kanile uz primenu ketamina.
Ketamin ima najbolji anestetički profil u odnosu na
ostale anestetike. Sporim inravenskim davanjem
kod većine respiratorni centar se ne deprimira, te
se kod bolesnika održava spontano disanje tonus
muskulature gornjih disajnih puteva ostaje očuvan,
ne dolazi do “zapadanja jezika” tako da nema
bojazni za opstrukciju gornjih disajnih puteva koja
remeti mehaniku disanja, što može da se dogodi
pri primeni inhalacionih anesteika. Veoma mali
procenat dece, čak i nakon primenjenih visokih
doza ketamina napravi depresiju disanja i zahteva
endotrahealnu intubaciju. Primenom antisijalogoga
atropina rešava se problem hipersalivacije. 3
Primenjenom strategijom je intraoperativni tok
prošao bez komplikacija, što smo i očekivali.
SLIKA 4. Radiografska potvrda pneumonije
384
Ono što je bilo neočekivano jeste nastanak
pneumotoraksa u ranom postoperativnom s
obziroma da nismo imali uvid u anatomiju
donjih disajnih puteva koji su kod ovog deteta
bili hipoplastični i stvarali su uslove za poremećaj
mehanike disanja , i razvoj pneumonije što je značajno
produžilo lečenje u JIL i pogoršalo respiratornu
funkciju bolesnika. Prema kriterijumima za
postavljanje dijagnoze nozokomijalne pneumonije
kod dece mlađe od jedne godine, kao kod ovog
novorođenčeta, dijagnoza bila izvesna, posebno
nakon CT potvrde. Deca ≤ 1 godine života moraju
da imaju pogoršanje gasne razmene manifestovano
kao desaturacija kiseonikom, povećanje potreba
za kiseonikom ili povećane ventilatorne potrebe i
jedan od tri sledeća kriterijuma:1.temperaturnu
nestabilnost bez drugog uzroka;2. promene sputuma
(pojavu purulentnog sputuma,povećanje poterba za
trahealnom aspiracijom iz endotrahealnog tubusa,
promene u karakteru sputuma, povećanu sekreciju u
traheobronhijalnom stablu);3. promene mehanike i
obrasca disanja (apneja,tahipneja,lepršanje nozdrva
sa retrakcijom grudnog koša, krkljanje, vizing,
krkore ili pukote, kašalj);4. tahikardija SF >170/min
ili bradikardija SF <100/min.4 Loša mehanika disanja
koja se javila 14 sati nakon operacije je bila posledica
izmenjene anatomije oba bronha ali je povećana
potreba za ventilatornom podrškom i kiseonikom
nastala kao posledica infekcije plućnog parenhima.
Pneumonija se razvila 48 sati nakon operacije.
Kolonizacija respiratornog sistema je verovatno
postojala u momentu prijema, a neonatus je bio na
antimikrobnoj terapiji u prethodnoj hospitalizaciji.
Na žalost, informaciju o kulturama i eventualnoj
izolaciji patogena u prethodnoj hospitalizaciji nismo
dobili. Po postavljanju sumnje na pneumoniju, a u
skaldu sa lokalnom epidemiološkom situaacijom,
uvedena je adekvatna antimikrobna terapija i
izolovani uzročnik je bio senzitivan na primenjeni
antibiiotik te je poboljšanje respiratorne funkcije
usledilo nakon dva dana.
Zaključak
Anticipiranjem mogućih komplikacija tokom opšte anestezije i pravljenjem dobrog anesteziološkog plana komplikacije se mogu svesti
na minimum, što se pokazalo i u slučaju našeg
bolesnika. Takođe, implementacija važećih protokola dobre kliničke prakse u svakodnevni
SJAIT 2014/5-6
rad omogućuje brzo postavljanje dijagnoze i
pravovremeno započinjanje terapije kojom se teška
infekcija stavlja pod kontrolu i uspešno leči, što je
dokazano i na primeru našeg bolesnika.
Literatura
1. Radulović R, Stanković P. Otorinolaringologija
sa maksilofacijalno hirurgijom, Univerzitet u Beogradu
Medicinski Fakultet 2004.
2. Cotton RT, Relly JS.Congenital laryngeal anomalies.
In:Pediatric Otolaryngology. Bluestone CD, Stool S, Kenna
MA, Philadelphia:WB Saunders:2003
3. Cote CJ et all Pharmacokinetics and pharmacology of
drugs used in children In:Cote, Lerman,Todres A practice
of anesthesia in infants and children,4th ed.Philadelphia,Saunders, Elsevier,2009:89-146
4. Dept.of Health and Human Services.Criteria for defining nosocomial pneumonia,www.cdc.gov
PISMO PREDSEDNIKA SEKCIJE
385
U susret XII Kongresu anesteziologa i intenzivista Srbije (Beograd, 23-26. oktobar 2014.)
Pismo Predsednika sekcije za anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola
Srpskog lekarskog društva
Poštovane kolegenice i kolege,
U prvom ovogodišnjem dvobroju našeg časopisa, obavešteni ste o planu, tj. programu i kalendaru
održavanja stručnih sastanaka u toku 2014. god. u
organizaciji ili su-organizaciji Sekcije za anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola Srpskog
lekarskog društva. Kao što ste imali prilike da vidite
u tom kalendaru, Sekcija je postavila sebi veoma
ambiciozan cilj – organizaciju i održavanje čak 16
akreditovanih stručnih sastanaka.
Sa velikim zadovoljstvom vas obaveštavamo da
su u prvoj polovini godine održani svi planirani
stručni sastanci (tj. 10), u predviđenim terminima
i da su bili akreditovani predviđenim brojem bodova. Za jesen/zimu 2014. g. nisu bili precizirani
termini i tačan broj bodova za sertifikate, jer su
akreditacije još bile u toku. Zbog toga sada donosimo i te informacije koje su u prvom broju nedostajale. Dodatno, i sa posebnim ponosom, ističemo da
će, osim najavljenih sastanaka, do kraja godine biti
održana još dva nova, internaciolana satanka, koja
početkom godine nisu bila u planu, a verujemo da
će postati tradicionalni, sa dinamikom održavanja
jednom godišnje.
Takođe, želimo da damo i dodatne informacije u
vezi najvećeg i najznačajnijeg događaja u ovoj godini – 12. Konresa anesteziologa i intenzivista Srbije
u kome naša Sekcija, kao su-organizator, pomaže
organizatoru Kongresa- Udruženju anesteziologa i
intenzivista Srbije.
Kalendar/plan stručnih sastanaka Sekcije
u drugoj polovini 2014. god.
1) 12. septembar 2014 (petak) – Andrevlje (kraj
Novog Sada), Klinički centar Vojvodine, Novi Sad:
„Odabrane teme iz anestezije i intenzivnog lečenja
kritično obolelih i povređenih” (2+3 bodova)
2) 19. septembar 2014. Novi Sad, Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Branimira Ćosića 37, Klinički
centar Vojvodine (6+12 bodova) Akušerski aktiv
naše Sekcije, zajedno sa Sekcijom za anesteziju DLV
organizuje Treći godišnji sastanak –Školu obstetricijeske anestezije sa međuna-rodnim učeščem (3rd
ANNUAL SCHOOL OF OBSTETRIC ANESTHESIA).
3) 24. oktobar 2014. – Beograd, CEEA 6 (kao
pretkongresna aktivnost): „Specifičnosti u preoperativnoj pripremi bolesnika i izvođenju anestezije”
(su-organizatori sa UAIS, 5+10 bodova)
4) 23-26. oktobar 2014. (petak-nedelja), Beograd (VMA i Best Western M Hotel Beograd) XII
Kongres anesteziologa Srbije sa međunarodnim
učešćem ( su-organizatori sa UAIS, 9+15 bodova)
5) 28. novembar 2014. (petak)- Beograd, Institut
za majku i dete, Aktiv pedijatrijskih anesteziologa
„Izabrane teme iz anestezije i intenzivnog lečenja
pedijatrijskih bolesnika” (biće akreditovano u oktobru, očekuje se 5+11 bodova)
NOVO: 6) 27-29. novembar 2014 (petak-nedelja), Subotica (hotel Galerija), Prvi regionalni simpozijum intenzivnog lečenja (1st Regional Symposium of Intensive Care Medicine). (7+12 bodova)
Na inicijativu dr Bojana Bagija, člana predsedništva Sekcije i člana predsedništva Aktiva za intenzivnu terapiju naše Sekcije (načelnika intenzivne terapije Opšte bolnice u Subotici), počevši od ove godine, održavaće se jednom godišnje internacionalni
simpozijum posvećen intenzivnom lečenju, čiji če
organizatori i učesnici biti 4 susedne zemlje: Srbija
(Subotica), Hrvatska (Osijek), Mađarska (Segedin)
i Rumunija (Temišvar). Zbog toga je simpozijum
nazvan „SOS Team Days” (po akronimu gradova u
kojima će se, ciklično, održavati). Naravno, simpozijum je otvoren i za sve druge zemlje u okruženju i šire, ukoliko pronađu stručni interes da u njemu učestvuju. Program sadrži 7 sesija posvećenih:
oksigenoterapiji i mehaničkoj ventilaciji, analgeziji
i sedaciji u JIL, sepsi i biomarkerima u JIL, antimikrobnoj terapiji u JIL, primeni ultrazvuka u JIL,
koagulaciji i hemostazi u JIL i monitoringu u JIL.
NOVO: 7) 13. decembar 2014. (subota) – Beograd, VMA, „Ishrana hirurških bolesnika”-Simpozijum sa međunarodnim učešćem (6+12 bodova)
Sekcija za anesteziologiju, intenzivno lečenje i
terapiju bola SLD, zajedno za Sekcijom za kliničku
nutriciju SLD prihvatila se zajedničkog poduhvata
- organizacije Simpozijuma posvećenog ishrani hirurških bolesnika. Posebnu zahvalnost na angažmanu dugujemo dr Marini Panišić, predsednici Sekcije za kliničku nutriciju. Ideja je da to prerarste u
tradicionalni godišnji sastanak, posvećen kliničkoj
ishrani. Ovaj, prvi simpozijum, biće posvećen ba-
386
zičnim odrednicama vezanim za enteralnu i parenteralnu ishranu (značaj, indikacije, monitoring,
komplikacije..), a biće (kroz radionice) prikazana i
klinička iskustva većih kliničkih centara u Srbiji i
Makedoniji u ovoj oblasti. Takođe je planirano da,
posle Simpozijuma, sva predavanja (kao članci in
extenso) budu štampana u našem časopisu SJAIT,
što donosi dodatni benefit učesnicima simpozijuma i celokupnoj anesteziološkoj stručnoj javnosti,
budući da u skorije vreme nije bilo integralnog
teksta posvećenog ovoj oblasti, a koji je namenjen
prevashodno anesteziolozima.
XII Kongres anesteziologa i intenzivista Srbije
(Beograd, 23-26. oktobar 2014.)
Kongres anesteziologa i intenzivista Srbije, sa
međunarodnim učešćem, koji se, u organizaciji Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije
(UAIS), održava jednom u četiri godine je svakako najznačajniji anesteziološki stručni skup u ovoj
godini u Srbiji. Akreditovan je, odlukom Zdravstvenog Saveta Srbije br. A-1-2025/14, sa 15 bodova za
predavače, 9 bodova za pasivno učešće, a 11 bodova
za poster prezentaciju. Sekcija za anesteziologiju,
intenzivno lečenje i terapiju bola SLD se, sa velikim zadovoljstvom, prihvatila dužnosti su-organizatora. Kongres ima podršku Ministarstva zdravlja
Republike Srbije, kao i podršku svih vodećih evropskih i svetskih udruženja anesteziologa i intenzivista (ESA, WFSA, EAMS, EACTA, ESRA) kao i
jedne od akademski najznačajnijih Klinika za anesteziologiju u SAD (Department of Anesthesiology,
Washington University School of Medicine, St Louis, USA (WUSTL). Kongres počinje 24. oktobra u
14 h na VMA, a Svečano otvaranje kongresa je 24.
oktobra u 19 h, u Narodnom pozoristu.
U sklopu Kongresa organizovan su još četiri kursa, koji su posebno akreditovani. Pored, već
pomenutog CEEA 6 kursa (pretkongresna aktivnost, 5+10 bodova), to su sledeći kursevi:
1. Ultrazvuk srca - osnovni kurs za anesteziologa i intenziviste (7+14 bodova)
2. Regionalna anestezija (7+13 bodova)
3. Otežan disajni put (7+13 bodova)
Osim što anesteziolozima u Srbiji ove godine neće nedostajati bodovi za licencu (jer samo
učešćem na Kongresu i pohađanjem kurseva moguće je obezbediti gotovo duplo veći broj bodova
nego što je potrebno), naučni odbor se potrudio
da stručne aktivnosti budu na najvišem naučnom
nivou. Obezbeđeno je prisustvo najeminetnijih
SJAIT 2014/5-6
srpskih i svetskih anesteziologa i intenzivista među
kojima su i Alex Evers (WUSTL), Evan Kharasch
(WUSTL), Daniela Filipescu (ESA), David Wilkinson (WFSA), Janicke Mellin-Olsen (ESA), Stephan
de Hert (ESA), Kamil Toker (EAMS), Fabio Guarracino (EACTA), Manfred Seeberger (EACTA) idr.
Kao i na prethodnim kongresima, biće dodeljeno nekoliko priznanja i nagrada:
1. Zlatna medalja Sever Kovačev, koja se dodeljuje za životno delo, odlukom predsedništva UAIS,
biće uručena prof. dr Draganu Vučoviću, koji je
odigrao kricijalnu ulogu u organizaciji i realizaciji
prethodna četiri kongresa, a posebno se isticao u
publicističkom radu (objavio je više od 10 udžbenika).
2. Srebrna medalja Sever Kovačev, koja se dodeljuje mladim anesteziolozima za njihova dosadašnja
stručna ostvarenja i kao podsticaj u daljem radu, a
na osnovu konkursa (sa jasno definisanim kriterijumima) koji je bio objavljen na sajtu UAIS-a, biće
dodeljena ass. dr sci. Dejanu Markoviću, na osnovu jednoglasne odluke stručne komisije (formirane
od strane predsedništva UAIS-a i naučnog odbora)
koja je detaljno razmotrila prispeli materijal.
3. Tri nagrade za najbolju poster-prezentaciju
biće dodeljene po završetku kongresa, na osnovu
odluke stručne komisije (formirane od strane predsedništva UAIS i naučnog odbora), nakon završetka svih poster-sesija.
Kao novina, ove godine je napravljena jedna
sesija posvećena isključivo mladim kolegamaspecijalizantima. Za njih je (videti sajt UAIS-a)
predviđeno takmičenje za najbolji rad (isključivo prikaz slučaja), na osnovu prispelih apstrakata
koji su poslati na recenziju stranim stručnjacima.
Od prispelih radova biće izdvojena četiri najbolja
koja će biti usmeno prezentovana pred komisijom.
Najbolji rad će biti objavljen u časopisu koji je na
SCI- listi, a ostala tri rada (koja su ušla u finale) će
biti objavljena u našem časopisu SJAIT. Osim toga,
sva četiri specijalizanta će dobiti (o trošku Sekcije)
i kotizacije za Niški prolećni simpozijum u aprilu
2015. god.
Vise informacija na www.uais.rs.
Beograd, 08.09.2014.
Srdačno Vaša,
Prof. dr Nevena Kalezić,
Predsednik Sekcije za anesteziologiju,
intenzivno lečenje i terapiju bola SLD
VODIČ ZA AUTORE
387
Vodič za autore
SJAIT(Serbian Journal of Anaesthesia and Intensive Therapy, Srpski časopis anestezija i intenzivna terapija) je časopis koji objavljuje naučne i
stručne članke o teorijskim i kliničkim aspektima
anesteziologije, intenzivne terapije, reanimatologije
i terapije bola. Časopis objavljuje i članke iz domena
srodnih naučnih disciplina: kliničke farmakologije,
kliničke patofiziologije, hirurgije, interne medicine,
sudske medicine, urgentne medicine i drugih oblasti medicine koji se bave problemima vezanim za
preoperativnu pripremu, anesteziju, reanimaciju,
intenzivno lečenje i terapiju bola. Časopis se izdaje
na srpskom i engleskom jeziku. Svi članci se recenziraju i posle prihvatanja za objavljivanje svrstavaju
u jednu od sledećih kategorija:
1. analiza filozofskih, etičkih ili socijalnih aspekata anestezije i intenzivnog lečenja
2. revijalni članak
3. originalno istraživanje
4. originalna klinička studija (praćena analizom
i diskusijom)
5. procena novog metoda ili kliničke procedure
6. prikaz slučaja (sa diskusijom)
7. izveštaj sa domaćih i stranih kongresa i sastanaka
8. radovi iz istorije medicine
Časopis takođe objavljuje novosti na polju anestezije i intenzivnog lečenja, revijalno prikazuje novoizašlu stručnu literaturu, izveštava o aktivnostima domaćih i stranih udruženja anesteziologa, kao
i srodnih asocijacija, objavljuje pisma uredništvu,
jednom rečju izveštava o svim novostima među
anesteziolozima, intenzivistima i lekarima posvećenih pre, peri i postoperativnoj medicini uopšte.
Molimo Vas, ukoliko želite da Vaš rukopis bude
objavljen, pripremite ga prema uputstvima i pošaljite na adresu: prof. dr Nevena Kalezić, urednik
časopisa SJAIT, Centar za endokrinu hirurgiju,
Klinički centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beograd, Srbija; ili: doc. dr Radmilo Janković, zamenik glavnog i odgovornog urednika, Centar
za anesteziju Klinički centar Niš. e-mail: casopis.
[email protected] Tel: +381 66 83 00 877
Uređivačka politika
Autori se obavezuju da svoje tekstove koji
su primljeni za objavljivanje u našem časopisu
(SJAIT), neće objaviti u nekoj drugoj publikaciji. Izuzeci iz ovog pravila postoje i biće objašnjeni u daljem tekstu. Obaveza Uredništva je da sve
autore obavesti o prijemu njihovog materijala.
Prihvatanjem objavljivanja u našem časopisu autori predaju pravo na odobravanje preštampavanja njihovog materijala izdavaču časopisa SJAIT.
Rukopisi se ne vraćaju, čak ni u slučaju neprihvatanja za objavljivanje. Svi materijali se čuvaju
3 meseca posle objavljivnja u časopisu (ili odluke
uredništva da NE objavi rukopis) u arhivi uredništva i potom uništavaju. Unutar tog vremenskog perioda, na izričit zahtev autora, mogu se
vratiti jedino originalni crteži i/ili fotografije.
Članci koji opisuju klinička istraživanja moraju da poštuju etičke standarde postavljene u
helsinškoj Deklaraciji. Nije dozvoljena identifikacija bolesnika ni u pisanom niti u ilustrativnom
materijalu. Neophodna je pismena saglasnost
bolesnika za objavljivanje fotografskog materijala u kojem je angažovan. Ukoliko rad opisuje
rezultate eksperimenta na životinjama, mora postojati jasna potvrda da su uslovi postupanja sa
životinjama bili maksimalno bliski humanim.
Prispele rukopise najpre pregleda tehnički urednik i, ukoliko ima tehničkih propusta (nepridržavanja “uputsva autorima”), odmah vraća rukopis
autoru za korespondenciju radi korekcija propusta.
Rukopise koji ispunjavaju tehničke kriterijume, pregleda glavni urednik da li se tematikom uklapaju u
uređivačku politiku, da li su stilski i jezički razumljivi. Ukoliko rukopis ne ispunjava te osnovne kriterjume, urednik može odbiti štampanje i pre (bez) recenziranja. Takođe, urednik zadržava pravo da skrati
materijal prihvaćen za objavljivanje. Ovo obuhvata
i pravo na stilske izmene prihvaćenog materijala.
Rukopis se prihvata za objavljivanje tek nakon
odluke dva anonimna recenzenta će procenjivati svaki od prispelih radova. Recenzentu se ne
predaje prva strana rukopisa (koja sadrži imena
388
autora i institucija), tako da je recenziranje duplo
anonimno (autorima su nepoznati recenzenti i recenzentima su nepoznati autori). Recenzenti se
određuju na uređivačkom odboru. Po potrebi, tražićemo i stručnu procenu pouzdanosti i tačnost statističkog metoda primenjenog u radu. O prioritetu
objavljivanja materijala prihvaćenog za štampanje
odlučuje urednik.
Autori su dužni da jasno označe grafički materijal koji je pozajmljen iz drugih izvora. Preuzeti
materijal neće biti objavljen bez prethodno pribavljene dozvole za preštampavanje od izvornog urednika i izdavača. Svaki Vaš materijal upućen uredniku mora biti propraćen pismom, potpisanim od
strane svih autora, u kome se potvrđuje da su svi
autori materijala učestvovali u njegovoj izradi i da
su upoznati/saglasni sa sadržajem finalne verzije. U
pismu treba posebno naglasiti da li postoji konflikt
interesa nekog od autora članka. Na primer, da li
je neki od autora plaćeni konsultant farmaceutske
kompanije koja se direktno ili indirektno (preko fabričkog naziva medikamenta) spominje u članku.
Ukoliko se utvrdi da konflikt interesa neosporno
postoji, časopis zadržava pravo da o tome zatraži i
objavi odgovarajuću izjavu autora.
Broj autora, koautora i saradnika u članku je
ograničen na šest. Ukoliko je u pitanju velika, multicentrična studija, dozvoljen je i veći broj saradnika. Za svaki članak u kome je više od 6 autora,
potrebno je da prvi autor ili nosilac rada obrazlože
doprinos svakog autora.
Opšta uputstva
Tekst rukopisa
Potrebno je uredništvu poslati dve kopije rukopisa, uključujući dodatni ilustrativni/grafički materijal. Rukopisi se priredjuju u skladu sa “Jedinstvenim zahtevima za pripremu rukopisa koji se
podnose biomedicinskim časopisima” [‘Uniform
Requirements for Manuscripts (URM) Submitted
to Biomedical Journals’ (British Medical Journal
1991; 302: 338-341]. URM se može naći i na webadresi Međunarodnog komiteta urednika medicinskih asopisa: [The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.
org]. Rukopisi treba da su na papiru formata A4.
U formatiranju teksta potrebno je koristiti dvostruki prored (double-spaced). Trebalo bi
štampati tekst samo na jednoj strani lista papira.
SJAIT 2014/5-6
Leva margina treba da je 3.5 cm (1.5 inč), dok sve
ostale (desna, gornja i donja) treba da budu 2.5 cm
(1 inč). Ne bi trebalo koristiti funkciju za poravnavanje desne ivice teksta! Trebalo bi kucati isključivo
sa funkcijom left-aligned koristeći font Times New
Roman 12. Potrebno je ostaviti jedan prazan red između pasusa. Nije potrebno povlačiti prvi red pasusa u desno! Revijalni članci i prikazi originalnih
istraživanja ne bi trebalo da pređu 5000 reči, za prikaz bolesnika 2 000 reči, za rad iz istorije medicine
3 000 reči, a radovi za ostale rubrike do 1 000 reči,
uključujući i strane sa dodacima (ilustracije, grafikoni, fotografije i sl.).
Molimo Vas da lekove označavate njihovim generičkim nazivima. Zaštićene (fabričke) nazive lekova pokušajte da izbegnete gde god je to moguće.
Ukoliko predstavljate novi lek ili lek koji je u eksperimentalnoj upotrebi, molimo Vas da navedete
izvor od koga preparat potiče. Gde god je to moguće, trudite se da izbegnete skraćenice u tekstu
(videti niže – Slike). Ukoliko je skraćenica neizbežna, dajte njeno tumačenje u onom delu teksta gde
se prvi put koristi.
Prilozi
Ukupan broj priloga (slike, tabele, grafikoni) ne
bi trebalo da bude veći od 5, sem u izuzetnim slučajevima (ako je u pitanju neka nova tehnika koju
je neophodno ilustrovati slikama isl.) . Svaki prilog
treba da sadrži numeraciju i jasan naslov na vrhu,
a legendu (objašnjenje skraćenica) ili objašnjenje
priloga na dnu. Potrebno je priloge numerisati redom, arapskim ciframa (1, 2, 3…) i označiti njihovo
mesto u tekstu.
Slike
Većina slika (ilustracija) danas se radi uz pomoć
kompjuterskog, grafičkog softvera. Ukoliko i Vi
koristite kompjuter za pripremu ilustracija, vodite
računa o debljini linija na dijagramima jer, tokom
pripreme za štampu, dolazi do izvesne redukcije
njihove širine. Ukoliko crtate rukom, koristite crni
tuš na belom hamer-papiru ili glatkom kartonu.
Sve pripadajuće oznake/legende unesite na posebni list običnog papira. Crteže možete poslati i kao
crno-bele fotografije. SJAIT ne štampa fotografije/
ilustracije u boji.
Ukoliko šaljete ilustraciju na hameru/kartonu
VODIČ ZA AUTORE
ili fotografiju, potrebno je zalepiti malo uputstvo
na poleđini iste. Prethodno, treba ispisati uputstvo
grafitnom olovkom. Ono treba da sadrži: Oznaku
gornje ivice ilustracije/fotografije, numeraciju (redni broj) i ime prvog autora. Slike ne bi tebalo savijati, niti fiksirati za list papira na kojem je tekst,
niti hvatati spajalicama, niti pisati po njhovoj poleđini. Poželjno je da slike dodatno budu zaštićene prilikom slanja poštom. Potrebno je staviti ih
između dva čvršća parčeta kartona i spakovati u
posebnu, manju kovertu, unutar glavne, velike.
Svaka slika mora biti praćena legendom. Legenda mora u potpunosti da objasni ilustraciju, da značenje svakom od upotrebljenih simbola i skraćenica (u ilustracijama skraćenice su dozvoljene). Sve
legende treba grupisati i numerisati na poslednjim
listovima rukopisa.
Tabele
Svaku tabelu je potrebno odštampati na posebnom
listu papira sa zaglavljem iznad tabelarnog materijala. Naslov tabele treba da je centralno postavljen, iznad tabele. Ispod tabele može se odštampati
objašnjenje koje bliže određuje poreklo predstavljenih podataka. Ukoliko tabela sadrži skraćenice,
potrebno je ispod tabele objasniti skraćenice. Trebalo bi koristiti dvostruki prored (double-spaced) i
u tabeli. Nije potrebno numerisati listove na kojima
su tabele. Nije poželjno slati fotografije snimljenih
tabela.
Tekst rada
Uobičajeno, rukopis bi trebalo da poštuje sledeći
redosled: naslovna strana, sažetak, tekst rada, izjave zahvalnosti, literatura, tabele, legende ilustracija. Odštampane listove trebalo bi obeležiti redom
arapskim brojevima, počevši od naslovne strane,
zaključno sa zadnjim listom literature. Broj stranice
trebalo bi označiti u donjem, desnom uglu stranice.
Naslovna strana
Označite naslovnu stranu kao stranu 1 vašeg rukopisa. Odštampajte naslov VELIKIM SLOVIMA (capitals) preko sredine strane. Ovaj naslov
će se pojavljivati na gornjoj margini neparnih
strana koje, u štampanom broju časopisa, pripadaju Vašem članku. Ukoliko je naslov veliki, is-
389
pod naslova (u zagradi) potrebno je dati skraćeni
naslov, tzv. running title, koji će se pojavljivati na
gornjoj margini neparnih strana rada. Na primer: Incidenca otežanih intubacija kod bolesnika podvrgnutih tireoidektomijama zbog hipertireoze u periodu od 2000-2010 godine: iskustva
Centra za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra
Srbije (Otežana intubacija kod tireoidektomija).
Ispod naslova, potrebno je odštampati puno
ime i prezime svih autora. Nije potrebno navoditi
titule niti profesionalni status. Ispod imena autora
navesti pun naziv ustanova iz koje potiču. Ustanove
numerisati rednim brojevima, koje treba povezati
sa imenima autora (u superskriptu).Ukoliko neki
od autora ne radi više u ustanovi iz koje je učestvovao u istraživanju/studiji, u fusnoti naslovne strane
treba navesti naziv ustanove u kojoj trenutno radi
i odgovarajućim brojem ga povezati sa imenom u
listi autora. Kada su u pitanju autori koji su nastavnici ili saradnici Medicinskog (ili nekog drugog)
fakulteta, onda je potrebno navesti dve ustanove za
tog autora: Medicinski fakultet i nastavnu bazu. Na
primer: Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 i Radmilo Janković4,5
1. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
2. Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije,
Beograd
3. Odeljenje anestezije Univerzitetske dečje klinike, Beograd
4. Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu
5. Centar za anesteziju Kliničkog centra Niš
Na kraju naslovne strane potrebno je odštampati: puno ime i prezime, titulu, adresu, e-mail, broj
telefona i/ili faksa autora-korespondenta. Sva dalja
prepiska oko: korektura, lektorisanja, prepravki rukopisa, itd. obavljaće se preko tog autora.
Sažetak
Sažetak (Sumarry), na engleskom jeziku, koji će
biti objavljen na početku vašeg članka, ne bi trebalo da bude duži od 250 reči. Potrebno je odštampati ga na posebnom listu papira kao jedinstveni
pasus koji daje suštinu: problema koji obrađujete,
metoda koji primenjujete, rezultata i zaključaka.
Sažetak treba da je jezgrovit, informativan i upotrebljiv za indeksaciju u velikim medicinskim bazama podataka. Iz tog razloga, poželjno je da sadrži neophodne numeričke podatke (rezultate
istraživanja), a ne samo statističku ocenu o njihovoj
390
značajnosti. U sažetku ne bi trebalo koristiti skraćenice, niti citirati literaturu. Ispred sažetka na engleskom jeziku, potrebno je prevesti i naslov na engleski jezik. Ovu stranutreba označiti kao stranu 2.
Osim sažetka na engleskom jeziku, potrebno je
odštampati i sažetak na srpskom jeziku. Sažetak na
srpskom jeziku treba da je na posebnom listu papira, broj 3. Ukoliko je ceo rad pisan na engleskom
jeziku, potrebno je da sadrži i sažetak na srpskom
jeziku, a ispred sažetka naslov na srpskom jeziku.
Ključne reči [keywords] je potrebno odštampati
kao poseban pasus ispod svakog sažetka, na jeziku
kojim je pisan sažetak. Ne bi trebalo navoditi više od
pet generičkih pojmova kao što je, npr.: TEHNIKE
ANESTEZIJE [ANAESTHETIC TECHNIQUES],
iza kojih navodite detaljni pojam kao: ‘blok brahijalnog pleksusa’ [brachial plexus block]. Molimo
vas da koristite uobičajenu punktuaciju: zapeta (,)
iza generičkog pojma: tačka-zapeta (;) iza detaljnog
pojma. Ukoliko navodite više od jednog detaljnog
pojma, razdvojite ih zapetama (,).
Ukoliko niste sigurni u korektnost vaše terminologije, potražite web-adresu MedLine baze podataka:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/.
Američka Nacionalna medicinska biblioteka (National Library of Medicine) formirala je MeSH,
kontrolisani rečnik medicinskih termina koji se
koristi za indeksiranje članaka uvrštenih u MedLine. MeSH omogućava konzistentnost pretraživanja
medicinskih baza podataka i nalaženje informacija
koje koriste različitu terminologiju za iste naučne
koncepte. Kad stignete na web-stranu PubMed, potražite ‘PubMed Services’, potom kliknite na MeSH
pretraživač (browser) i unesite sporne termine:
pokazaće se hijerarhijsko grananje terminološki
bliskih ključnih reči. Izdvojite termin koji najpribližnije opisuje ono što tražite. Ukoliko reč koju ste
uneli nije korektan MeSH termin, biće vam ponuđeno nekoliko mogućih alternativa.
Ostala uputstva koja se odnose na tekst
Poželjno je rukopis pisati u trećem licu, u prošlom vremenu i izbegavati pasivne oblike glagola. Izbegavati reči stranog porekla (napr. umesto reči engleskog porekla ”pacijent” prikladnije je upotrebiti
srpsku reč ”bolesnik”), kao i zastarele nazive (napr.
umesto ”intenzivna nega,” savremenija terminologija je ”jedinica intenzivnog lečenja”). Poželjno je
konsultovati lektora (za srpski i za engleski jezik).
SJAIT 2014/5-6
Rukopis treba da sadrži sledeće delove: uvod, cilj,
metod, rezultate, diskusiju, zaključak i literaturu
(svaki naslovljen nabrojanim terminima). Naslove
je potrebno formirati na sledeći način:Naslov rada:
VELIKIM SLOVIMA (capitals) preko sredine stranice
Podnaslovi: Bold italikom uz levu marginu, neposredno iznad pasusa kojem prethodi;
Uvod: treba da je jasan, da ukazuje na suštinu
problema. Potrebno je citirati referentnu literaturu
u kojoj je problem obrađivan.
Cilj: treba da sadrži jasno definisan problem
istraživanja.
Metod: opšte poznate metodološke postupke ne
bi trebalo opisivati u detalje, već usmeriti potencijalnog čitaoca na referentne izvore. Ukoliko dajete nov metod ili modifikaciju postojećeg metoda
istraživanja, trebalo bi metod detaljno opisati. Posebno je poželjno istaći metod korišćen u statističkoj analizi podataka.
Rezultati: bi trebalo da su precizni i jasni, statistički obrađeni. Rezultati merenja treba da su dati
u SI jedinicama. Izuzetak se može napraviti kod rezultata merenja krvnog pritiska koji se mogu izraziti
u mmHg i merenja količine hemoglobina u krvi (g
dL-1) Nije poželjno koristiti tačke unutar skraćenica. Engleske skraćenice treba da odgovaraju: Units,
Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological
and Medical Editors and Authors, 5th edition (1994),
Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole Street,
London W1M 8AE, England, U.K.
Diskusija: Rezultate treba diskutovati i uporediti sa rezultatima iz referentnih izvora. Na osnovu
učinjenih poređenja treba izvesti nekoliko ključnih
zaključaka.
Zaključak: treba da bude jasan i da proistekne iz
ciljeva i rezultata istraživanja. Trebalo bi izbegavati
zaključke koji ne proizilaze iz rezultata istraživanja.
Izjave zahvalnosti
Potrebno je odštampati ih na sledećem numerisanom listu papira.
Literatura
Spisak referentne literature trebalo bi započeti
na novom listu papira. Reference treba numerisati
redom kako se pojavljuju u tekstu. Potrebno je identifikovati reference u: tekstu rada, tabelama i legendama, pomoću arapskih brojeva, koristiti “superscript”. Reference koje se pojavljuju samo u tabelama
ili legendama vezanim za ilustracije treba numerisati
shodno mestu pojavljivanja tabele/ilustracije unu-
VODIČ ZA AUTORE
tar teksta rada. Ukoliko se jedna referenca više puta
spominje u tekstu rada, označava se istim brojem.
Izbegavati korišćenje sažetaka kao referentnih izvora. Reference se ne navode u: sažetku, cilju, metodu,
reziltatima i zaključku, već samo u uvodu i diskusiji.
Ne bi trebalo kao referentne izvore koristiti neobjavljene studije i ličnu prepisku istraživača. U spisak
referentne literature mogu se uključiti i radovi koji
nisu još objavljeni, ali su prihvaćeni za štampu. Iza
takve reference stavite oznaku: u štampi (in press).
Reference se štampaju u obliku prihvaćenom od
strane američke Nacionalne medicinske biblioteke
(U. S. National Library of Medicine), a koji se koristi u Index Medicus-u. Vankuverska pravila precizno utvrđuju redosled podataka i znake interpunkcije. U svakoj pojedinačnoj referenci treba navesti
inicijale i prezimena svih autora (ukoliko ih ima
šest ili manje). Ako ima više od šest autora, navedite
samo prva tri, posle čega se piše et al. Posle imena
autora navedite naslov članka, naslov časopisa (italikom), skraćen prema pravilima Index Medicus-a,
godinu štampanja, redni broj godišta (the volume
number), broj prve i poslednje stranice referisanog
članka. Iza naslova knjige navedite mesto gde je
štampana, izdavača i godinu štampanja.
Primeri:
1. Članak u časopisu:
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac
Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Poglavlje u knjizi:
Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V, Gvozdenović Lj, Malenković V, Vučović D. Preoperativna
evaluacija bolesnika sa sekundarnim hiperparatireoidizmom i bubrežnom insuficijencijom, u knjizi:
Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih
poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 16:249-66
3. Knjiga:
Kalezić N. Anesteziološki aspekti endokrinih i
metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), Medicinski fakultet,
Beograd, 2009.
391
Propratno pismo
Uz rukopis je potrebno priložiti izjavu da rad
prethodno nije publikovan i da nije istovremeno
podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu
i izjavu potpisanu od strane svih autora da su saglasni sa štampanjem rada u dostavljenom obliku.
Kompjuterska priprema materijala
Zajedno sa papirnim primercima vašeg rukopisa, molimo vas da nam obavezno pošaljete i elektronsku verziju - fajl urađen upotrebom nekog od
standardnih tekst-procesora, na disketi, USB-u ili
e-mail-om. Molimo vas da obratite pažnju na sledeće:
• Konačna verzija vašeg rukopisa na papiru i
fajl u elektronskom obliku moraju biti identični.
• Svi tekstualni delovi rada moraju biti unutar
jedinstvenog fajla.
• Pokušajte da izbegnete bilo kakvo formatiranje
teksta. Drugim rečima, ne bi trebalo koristiti funkciju ‘style’ vašeg tekst-procesora.
• Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’
(enter) da bi prešli u novi red teksta, unutar jednog pasusa. Treba pustiti da tekst-procesor to sam
odradi.
• Treba isključiti opciju/funkciju ‘hyphenation’.
• Potrudite se da ne koristite l (malo L) umesto 1
(jedan), O (veliko o) umesto 0 (nula) ili ß (nemačko
esszett) umesto β(beta).
• Da razdvojite podatke u tabelama, koristite taster: ‘tab’, a ne ‘space’.
• Ukoliko koristite editor tabela, proverite da se
svaki podatak nalazi unutar svoje, jedinstvene ćelije. Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’
unutar ćelija.
• Potrebno je naznačiti: naziv fajla/fajlova, operativni sistem (npr.. MS-DOS, Mac, Windows 9x) i
naziv tekst-procesora koji ste koristili (uključujući
broj verzije). Molimo vas da tražene podatke napišete na nalepnici koja obeležava disketu. U nazivu
fajla (elektronske verzije), bilo da šaljete elektronskom poštom ili na disketi, napisati ime prvog autora, kao i nekoliko ključnih reči koje identifikuju
naslov rada.
U propratnom pismu potrebno je naznačiti da
li su korišćeni neki specijalni slovni znaci (characters).
392
Izjave autora
Na posebnom listu potrebno je priložiti svojeručno
potpisane izjave svih autora, po sledećem modelu:
IZJAVA O NAMERI ŠTAMPANJA U SJAIT
Mi dole potpisani autori, ovim putem izjavljujemo
da je rad pod nazivom:
(navesti pun naziv rada)
predat na recenziju Uredništvu SJAIT s namerom
da se štampa.
(odštampati puno ime i prezime autora po redosledu doprinosa u radu i iza svakog odštampanog
imena ostaviti dovoljan prored za svojeručn potpis
autora)
Svojim potpisima garantujemo da smo dali doprinos u izradi rada, da smo ga u celosti pročitali, da
smo saglasni sa svim činjenicama navedenim u
radu, da ne postoji konflikt interesa, da smo upo
znati sa uslovima objavljivanja i da ih prihvatamo.
Pravo na preštampavanje članka pripada isključivo
izdavaču časopisa SJAIT.
Korekture i autorski primerci
Nakon prihvatanja da se članak objavi, rukopis
se mora pripremiti za štampu. Autor-korespondent
će primiti prvi otisak (”prelom”) članka radi ispravki. Trudite se da identifikujete sve postojeće greške
i ispravite ih. Izdavač će obezbediti po jedan besplatan primerak autoru svakog članka. Preko tog
broja primerci se mogu naručiti po ceni koja će biti
poznata u trenutku korekture prvog otiska.
SJAIT 2014/5-6
Pretplata na časopis
Na sednici Predsedništva UAIS, osnivača
i vlasnika časopisa SJAIT, odlučeno je da se
formira maloprodajna cena časopisa. Ubuduće
se časopis može nabaviti po ceni od 300 dinara,
za pojedinačni dvobroj. Godišnja pretplata (za
sva 4 dvobroja), po ceni od 1000 dinara, može se
izvršiti na sledeći račun:
205-187081-87
Za bliže informacije u vezi pretplate na
časopis, možete se obratiti na adresu Uredništva
(videti u „Impresum”-u) ili tehničkom uredniku
(na telefon +381 65 507 508 1).
GUIDE TO AUTHORS
393
Instructions for authors
“Serbian Journal of Anesthesia and Intensive Therapy”- SJAIT- is the journal publishing scientific
and specialized articles on theoretical and clinical
aspects of anaesthesiology, intensive care medicine,
resuscitation and pain therapy. Furthermore, the
journal publishes articles on scientific disciplines,
such as: clinical pharmacology, clinical pathophysiology and/or forensic medicine, all of them related
to the problems of anaesthesia, resuscitation, intensive care medicine and pain therapy. All manuscripts are being reviewed, and after final acceptance
being classified to the following categories:
1.analysis of philosophical, ethical, or social aspects of the anaesthesia and intensive therapy practice;
2.critical review;
3.original research;
4.original clinical observation (accompanied by
analysis and discussion);
5.description of evaluation of methods or procedures;
6.case report (with discussion).
7.report from domestic and foreign congresses
and meetings
8.research dealing with history of medicine
There are also different reports and news, book
reviews, reports on activities of domestic and international associations of anaesthesiologists and
other related organizations, letters to the editor, and
informations about innovations in the field of anaesthesia and intensive therapy.
Please prepare manuscripts for publication
according to the following notes and sent to: Prof.
dr Nevena Kalezić, MD, PhD, Editor, SJAIT, Center for endocrine surgery, Clinical Center of Serbia, 2 Pasterova st., 11000 BELGRADE, Serbia,
or: Doc. dr Radmilo Janković, Deputy Editor in
Chief, Center for anesthesiology, Clinical Center
Niš. E-mail: [email protected] Tel:
+381 66 83 00 877
Much editorial time will be saved (and your paper will get into print sooner) if you adher to this guide, and prepare your manuscript according to what
follows. From experience, we know there are some
aspects of preparation that authors tend to overlook.
Manuscripts that do not satisfy the proposed criteria will be returned to the corresponding authors
for adaptation according to reviewers’ suggestions.
Final acceptance for publishing will be made by the
Editorial Board.
Editorial policy
All material submitted for publication is assumed to be submitted exclusively to the SJAIT unless otherwise stated. All material received will be
acknowledged. It is a condition of acceptance for
publication that copyright becomes vested in the
journal and permission to republish must be obtained from the publishers. Manuscripts are not returned. If your paper is rejected it will not be returned, too. We will keep it on file for 3 months and
then destroy it. However, any original drawings
and photographs will be returned only if you ask
us within this time limit.Papers based on clinical
investigation must conform to ethical standards
as set out in the Declaration of Helsinki. Information or illustrations must not permit identification
of patients, and the patients’ written consent must
be sought for any photograph. Reports describing
data obtained from experiments performed in animals must clearly indicate that humane standards
were adhered to. The manuscripts will be examined
firstly by a technical editor. If there are some technical errors (failure to comply with the instructions
for authors) it will be send to correspondent back in
order to correct the omissions. The editor in chief
will examine the technically corrected manuscripts
only if their topic is acceptable for editorial policy
and theirs language and style are understandable.
If the manuscript does not meet the basic criteria,
it will be rejected before (without) being examined
by reviewers. The editor retains the right to shorten
material accepted for publication. This may include
sub-editing the text for style.
Papers will be refereed by two anonymous reviewers. The first page of the manuscript which is
consisted of the names of the authors and the institutions should not be submitted to reviewers, so
the assessment will be double blind. The reviewers
will be decided by the editorial board. If there is a
394
need the manuscripts may be assessed statistically
before acceptance. Priority and time of publication
of accepted material will be decided by the editor.
Illustrations and other material obtained from
other sources must be acknowledged and permission for reproduction must be obtained from the editor and publisher. All submissions must be accompanied by a letter, signed by all the authors which
states that all the undersigned have contributed to
the paper and are familiar with the contents of the
final draft. The letter should also state whether any
author has any conflict of interest, for example if
an author is a paid consultant for a pharmaceutical
company involved in the submission, or otherwise
having an interest. If there is a conflict of interest,
the Journal may need a statement to be made when
the paper is published.
Number of authors, co-authors and associates per article, has been limited to six (6). If it is
a multi-centre study than number of authors may
exceed six. The first author or a project leader should explain the contribution of each author if the
article contains more than six authors.
General instructions
Manuscripts
Send two copies of each manuscript, including
enclosures. Manuscripts should be prepared in
accordance with ‘Uniform Requirements for Manuscripts (URM) Submitted to Biomedical Journals’ (British Medical Journal 1991; 302: 338-341;
or web site of The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.
org). Paper size should be A4.
We recommend you to keep one copy for reference and checking of proofs. You should type double-spaced on one side of the paper with a 3.5 cm
(1.5 in) margin on the left side of the sheet, and 2.5
cm (1 in) margins top, bottom and right. Do not
right-align; leave a ragged right edge. You should
leave a blank line between paragraphs, and should
not indent the first line of paragraphs. Review articles and original papers should not exceed 5 000
words, case report 2 000 words, research dealing
with history of medicine 3 000 and other articles
1000 words, including all enclosures.
Drugs should be given their official (not proprietary) names and the source of any new or experimental preparation should be given. Abbreviations
SJAIT 2014/5-6
should be avoided in the text whenever possible
(but see illustrations, below). If abbreviations are
unavoidable, they must be spelt out when first used
in the text.
• Attachments
Number of attachments (illustrations, tables
and graphics) should not exceed 5, except in special occasions (for example: if it is a new technique which is needed to be illustrated etc.). Each
attachment should be numbered in order and contain a clear heading on the top and the legend (the
explanation of abbreviation) or explanation of the
contents of attachments on the bottom.
• Illustrations
They should be numbered in order with arabic
numerals (1, 2, 3…), and place in the text indicated. Most illustrations are prepared using computer
graphics software. If you do this, ensure that the lines on the diagram are thick enough to bear reduction for printing. If you do not use a computer, line
drawings should be in black Indian ink on heavy
white paper or card with any labelling on a separate
sheet. Line drawings may also be presented as black
and white photographic prints. “Serbian Journal of
Anesthesia and Intensive Therapy” does not publish
colour figures.
If the illustration is on card or photographic
paper, paste a label on the back of each illustration
and write on it in pencil: a mark for the top of each
illustration, its number in order of appearance, and
the first author’s name. You should not staple, clip
or write heavily on the back. If necessary, protect
for mailing. It may be best to pack illustrations
with a piece of card in a separate smaller envelope
inside the main envelope. There must be a legend
for each illustration. The legend must describe the
illustration fully, giving the meaning of all symbols,
error bars, and abbreviations. (Abbreviations are
permitted on illustrations.) The legends should be
grouped and numbered on pages at the end of the
manuscript. Put all the legends on a separate sheet
of paper.
• Tables
Tables are numbered in order with Arabic numerals (1, 2, 3…) consecutively in order of appearance. Each must be on a separate sheet of paper
and must have a caption above the tabular material.
There should be a title centered above the table and
explanatory note below. Use double-spacing throughout. Do not number pages containing tables. Ta-
GUIDE TO AUTHORS
bles should not be submitted as photographs. Place
of tables in the text should be indicated.
• Text
The manuscript should normally consist of the
following sections in order: title page, summary,
text, acknowledgements, references, tables, legends
for figures. Number the pages consecutively, beginning with the title page, up to and including the
pages for the references. You should put the page
number in the upper right-hand corner of each
page.
• The title page
Paginate the title page as page 1 of the manuscript. The title should be short and clear. You should type the main title in capitals across the centre
of the page, and suggest a subsidiary running title
which will appear on the upper margin of the odd
pages of your article. For example: The incidence
of difficult intubations in patients undergoing the
thyroidectomy because of hypothyrosis in period of
2000-2010: experience of the Center for endocrine
surgery, Clinical Center of Serbia (Difficult intubations in thyroidectomy).
Beneath the title, type IN CAPITALS the names
and surnames of authors. You should not give degrees or designations. Beneath the names of authors you should type the names of theirs institutions of origin. The institution should be numbered
by ordinary numbers and referenced to the names
of authors (in the superscript). Where authors’ present addresses differ from those at which their work
was carried out, these should be given as a footnote
and referenced to the appropriate place in the authors’ list. If the authors are teachers or associates
in the School of Medicine (or other faculty), please
type the names of both institutions. For example:
Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 and Radmilo Janković4,5
1.School of Medicine, University in Belgrade
2.Center for anaesthesiology, Clinical Center of
Serbia, Belgrade
3.Department of anaesthesiology in the Children University Clinic, Belgrade
4.School of Medicine, University in Nis
5.Center for anaesthesiology, Clinical Center
Nis
You should put the name and address, the e-mail
address, telephone and fax numbers of the corresponding author in the top left-hand corner of the
title page. All proofs and other correspondence will
395
be sent to this author.
• Summary
The summary in English, which will be printed at the beginning of the paper, should normally
not be more than 250 words. Type it on a separate
sheet in the form of a single paragraph which gives
a succinct account of the problem, , the methods,
results and conclusions.
It should be usable as it stands by abstracting
journals. Because of this it should contain some numerical data (if appropriate), not just statistical statements, and it should not contain abbreviations or
references. This page should be paginated as page 2.
Apart from the summary in English, you should print the summary in Serbian as well. A short
summary in the Serbian language should be typed
on the separate page 3, beginning with the Serbian title. If the whole manuscript is written in the
English language, you should print the additional
summary and the title above in the Serbian language.
Keywords are listed as a separate paragraph at
the end of the summary. These must include up to
five generic titles such as: ANAESTHETIC TECHNIQUES, followed by the details such as ‘brachial plexus block’. Note punctuation: a comma (,)
follows the generic title: a semicolon (;) follows the
list of detail terms. If more than one detail, separate
each with a comma (,).
If you do not know the correct keywords use the
PubMed web browser (http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/PubMed/). MeSH is the National Library of
Medicine’s controlled vocabulary used for indexing
articles in PubMed. MeSH terminology provides a
consistent way to retrieve information that may use
different terminology for the same concepts. In this
browser, under ‘PubMed Services’ click on MeSH
browser and enter likely words: a hierarchical tree
of keywords will be displayed and you should use
the relevant parts of it. If the word you entered is
not a correct MeSH term you will be offered alternatives to explore.
Remainder of text
The manuscript should be written in the third
person and passive tense avoided. We recommend to
you that your manuscript be text proved for the English language and the Serbian language. Introduction, Aim, Methods, Results, Discussion, Conclusion
and Literature (all headed as such) follow in sequence. The headings should be printed on following way:
396
Title: CAPITALS typed across the centre of thepage;
Subtitle: Bold italic typed to the left-hand side of
the page above the paragraph which they precede;
Introduction: should be clear, pointing to the
essence of the problem of the study. References related to the problem discussed in manuscript should be cited.
Aim: should consist of clearly define problem of
the study
Methods: widely known methods should not be
described in detail, but only references indicated.
If the article deals with a new or modified method,
full description should follow. Methods used in statistical analyses should be indicated.
Results: should be precise and clear, statisticaly
processed. Scientific measurements should be given in SI units. Blood pressure, however, may be
expressed in mmHg and haemoglobin as g dL-1
(note there is no full stop, i.e. g.dL-1 is incorrect).
Full stops should not be used after contractions or
abbreviations. Abbreviations should conform to
Units, Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological and Medical Editors and Authors, 5th edition
(1994), Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole
Street, London W1M 8AE, England, U.K.
Discussion: Results should be discussed and
compared to reference results. Conclusion should
be drawn on the basis of these comparisons.
Conclusion: should be derived from the aim of
the study. You should avoid conclusions which do
not derive from the results of your study.
Acknowledgements
You should type them on a separate, paginated,
sheet.
References
Start a new sheet. Number references consecutively
in the order in which they are first mentioned in the
text. Identify references in the text, tables and legends by Arabic numerals, enclosed in square brackets
on the line (not superscript). References cited only
in tables or in legends to figures should be numbered in accordance with the sequence established by
the first identification in the text of the particular
table or illustration. If one reference is cited several
times in the text, the same number is indicated in
parentheses. Use the form of reference adopted by
the U. S. National Library of Medicine and used in
Index Medicus. If in doubt, look up the reference
list of a recent paper published in any of recognized
SJAIT 2014/5-6
journals covered by Index Medicus.
Avoid using abstracts as references except those
published in a recognized journal. Unpublished
observations and personal communications should
not be used as references, although references to
written (not verbal) communications may be inserted (in parentheses) in the text. Manuscripts that
have been accepted but not yet published should be
included in the list, followed by (in press). Information from manuscripts not yet accepted may be
cited only in the text as (unpublished observations).
Authors should verify references against the original documents before submitting the article.
Vancouver rules precisely determine the order
of data and punctuation marks. In the full list of references give the names and initials of all authors
(unless there are more than six, when only the first
three are given followed by et al.). The authors’ names are followed by the title of the article: the title
of the journal (in italics) abbreviated according to
the style of Index Medicus: the year of publication:
the volume number (in bold type): the first and last
page numbers. Titles of books should be followed
by the place of publication, the publisher and the
year.
Examples:
1. Journals:
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac
Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur
Heart J 2009; 30:2769–812.
2. Book chapter:
Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated cardiomyopathies and congestive heart failure. In: Single PK, Dixon IMC, Kirshenbaum LA, Dhalla NS,
editors. Cardiac Remodeling and Failure. BostonDordrecht-London: Kluwer Academic Publishers;
2003. p.35-65.
3. Book:
Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors,
Maksimovic R, Ristic AD, assoc editors. Pericardiology: Contemporary Answers to Continuing Chall-
GUIDE TO AUTHORS
enges. Beograd: Nauka; 2000.
Following letter
With your manuscript you should attach theannoucment that your research is not to be publish
in another journals and the annoucment signed by
all autors that they agree with the study contents.
Electronic submission
We need a word-processed file of your manuscript submitted with the paper copy. Please ensure
the following.
• The final version of the hard copy and the file
on disk must be exactly the same.
• All text parts of the paper must be in a single
file.
• Use as little formatting as possible within the
text, i.e. avoid the ‘style’ functions of your wordprocessor.
• Do not use the carriage return (enter) at the
end of lines within a paragraph.
• Turn the hyphenation option off.
• Take care not to use l (lower case L) for 1 (one),
O (capital letter o) for 0 (zero) or ß (German
esszett) for β (beta).
• To separate items in tables, use a tab, not spaces.
• If you use a table editor function, ensure that
each item is contained within a unique cell, i.e.
do not use carriage returns within cells.
• We need to know: the disk filename(s), the operating system (e.g. MS-DOS, Mac, Windows
9x), and the word-processing software (including version number). These should be written
on the disk label, along with the first author’s
name, and a couple of identifying words from
the title of the paper.
In a covering note, specify any special characters
used to represent non-keyboard characters.
Annoucment
With your manuscript you should attach the
annoucment signed by all authors and written on
following way:
Annoucment of publishing in the SJAIT
We give the annocment that the manuscript
untitled: (print the full title of the manuscript) is
submmited to Editor Board of the SJAIT for review
and with the intantion to be published.
(Print the full name and surname of each authors in order of contributions and leave the space
for signiture).
By our signiture we proove that we made contributions to this manuscript, that we read it,
397
that we agree with all facts, that there was no
conflict of interest, that we are familiar with
the publishconditions and that we accept it.
Right to reprint the manuscript belong exclusively
to publisher of the SJAIT.
Proofs and reprints
After acceptance of an article, the manuscript
will be prepared for press. The corresponding author will receive first proofs for correction. Proof
corrections should be kept to a minimum. The publisher will supply one (1) offprint of each paper,
per author, free of charge. Further offprints may be
ordered at extra cost at the time of proof correction
on the order form supplied.
How to subscribe to the magazine?
At the session of the Presidency SAAI, founder
and owner of the magazine SJAIT, it was decided to
establish a retail price of the magazine. In the future, the magazine can be purchased at the price of
300 RSD for a single double issue. Annual subscription (for all 4 double issues) at the price of 1,000
RSD, can be made to the following account:
205-187081-87
For any further information, regarding subscription to the magazine, contact the Editorial board (see “Legal”-note), or technical editor (at +381
65 507 508 1).
398
SJAIT 2014/5-6
CIP - Каталогизација у публикацији
Народна библиотека Србије, Београд
616(497.11)
SERBIAN Journal of Anesthesia and
Intensive Therapy : official Journal of
Serbian Association of Anesthesiologists and
Intensivists = Srpski časopis Anestezija i
intenzivna terapija : časopis Udruženja
anesteziologa i intenzivista Srbije / glavni
i odgovorni urednik Nevena Kalezić. - God.
33, br. 3/4 (2011)- . - Beograd
(Crnotravska 17) : Udruženje anesteziologa i
intenzivista Srbije, 2011- (Lajkovac :
La-pressing). - 30 cm
Tromesečno. - Je nastavak: Anestezija i
intenzivna terapija = ISSN 1451-5253
ISSN 2217-7744 = Serbian Journal of
Anesthesia and Intensive Therapy
COBISS.SR-ID 187988748
Download

sjait 20145-6