Neoperativno lečenje urođenih deformiteta stopala
Urođeno krivo stopalo
Klinika za dečiju hirurgiju i ortopediju Niš
Dr N. Bojović
Termin “urođeno krivo stopalo”
obuhvata sve deformacije stopala,
manifestne na rođenju, kod kojih ne
postoji deficit u formiranju ili
diferencijaciji segmenata, već samo
njihov nepravilni položaj.
Ektrodaktilija (Lobster claw)
To je čitava paleta deformiteta, koja
može uključiti koštane, tetivne i
mišićne promene na stopalu
gde, na jednoj strani stoji strukturalni pes
equinovarus congenitus, na drugoj talus
verticalis, a između čitav niz strukturalnih i
posturalnih deformiteta, čiji ishod lečenja
direktno zavisi od pravilne dijagnostike i
adekvatno doziranih terapijskih postupaka.
Deformitet stopala RETKO
sprečava prohodavanje, kao što i
njegovo lečenje ne rešava
razvojne i koordinacione
poremećaje u deteta.
Stopalo je kompleksna
struktura sposobna da nosi
težinu čoveka,ubrzava ga pri
trčanju, menja oblik u zavisnosti
od podloge i čak preuzima f-ju
gornjih ekstremiteta , kada ovi nedostaju.



O kompleksnosti građe i funkcije stopala najbolje govori
činjenica da je svako stopalo građeno od 26 kostiju
međusobno spojenih sa 33 zgloba i više od 100 mišića,
tetiva i ligamenata
Zglob stopala između talusa i kompleksa kalkaneusa,
navikularne i kuboidne kosti (kalkaneokuboido-navikularni
kompleks) nazivaju i “acetabulumom” stopala , dok je
talus figurativno “glava femura”. Acetabularna
konfiguracija dozvoljava pokrete u nekoliko ravni.
Anatomija stopala
3 dela stopala:
1.Zadnje stopalo –
talus, kalkaneus
2.Srednje stopalo–
stopalo
navikularna,
kuboidna,
kuneiformne kosti
•Važni zglobovi
1. tibiotalarni (gornji skočni zglob) –
plantar/dorsiflexion
2. talocalcanealni (subtalarni/donji skočni zglob) –
inversion/eversion
3.Prednje stopalo –
metatarzalne kosti i
falange
Pokreti stopala
Dorsifleksija
Abdukcija
Plantifleksija
Adukcija
Inverzija
Everzija
Pokreti u 3 ravni
Talipes: Talus = skočni zglob Pes = stopalo
Equinus: (Latin = konj)
stopalo u poziciji plantarnefleksije ,sl. konjskom kopitu
Calcaneus: puna dorzifleksija u sk. zglobu
Planus: ravno stopalo
Cavus: visoki svod stopala
Varus: peta ka srednjoj liniji
Valgus: peta od srednje linije
Adduction: prednje stopalo ka srednjoj liniji
Abduction: prednje stopalo od srednje linije
Varus
Valgus
Posturalni i strukturalni deformiteti
stopala
Metatarsus adductus
Pes calcaneovalgus
Pes planovalgus
Pes cavus
Pes equinovarus
Pes talus convexus ( talus verticalis)
Adduktus za blaže forme, a varus
za rigidnije forme
 Intrauterina kompresija najčešći
uzrok – bez pravih dokaza
 1:1000 novorođenih
 Često zajedno sa : tortikolisom i
razvojnim poremećajem kuka (15
20%)
Kliničke k-ke:
 Obično se otkriva na rođenju, ali i u starijem uzrastu
 Uglavnom benigan , samo-rešavajući deformitet
devijacija prednjeg stopala u odnosu na zadnje
 Medijalna
aduktus)
(varus ili
 Lateralna ivica stopala je konveksna umesto prava





Peta u neutralnoj poziciji ili može ići u valgus
Taban oblika zrna pasulja
Prostor između I i II prsta je širi od normalnog, sa palcem koji se pruža put medijalno
Luk stopala je obično viši
Pun obim pokreta u gornjem i donjem skočnom zglobu
Mnoga deca imaju i prateću unutrašnju torziju tibije koja doprinosi izgledu deformiteta i
na šta roditelji naročito insistiraju. Ovu komponentu deformiteta treba sagledavati odvojeno.
Dijagnoza → klinička slika i pregled + radiografija (retko)

Važno je odrediti stepen fleksibilnosti deformiteta
1.
2.
3.
Blagi slučajevi – aktivna korekcija stopala / stimulacijom
spoljne ivice stopala
Srednji slučajevi – pasivna korekcija stopala / fiksirana
peta ,pritisak na glavu prve MT kosti
Rigidni deformitet – nabor i kontraktura mekog tkiva
sunutrašnje strane stopala (tarzometatarzalni nabor).
Palpira se kontraktura abduktora palca
DDG.: Pes ekvinovarus – prednje i zadnje stopalo
su u ekvinusu i varusu sa izraženom posteriornom
kožnom brazdom
NEOPERATIVNO
(90% - spontano do 4. godine)
1. Uglavnom nije potrebna terapija
2. Fizikalna terapija (masaža stopala od strane
roditelja)
3. Serija gipseva
OPERATIVNO
“Z” ili Skew stopalo –
veoma retka rigidna forma ovog deformiteta sa
aduktusom prednjeg stopala, petom u valgusu i
lateralnom subluksacijom navikularne kosti na talusu.




Deformitet stopala k-še:
- Hiperdorzifleksija stopala (ponekad dramatična)
( “zalepljeno” za prednju stranu tibije) – sk.zglob
- Everzija stopala sa petom u valgus – subtalarni zg.
- Plantarna fleksija je često limitirana do 90 stepeni
- Bez dislokacije ili deformiteta kostiju
Etiologija ( KLASIČAN POZICIONI DEFORMITET)
- abnormalna pozicija in utero , pri kraju trudnoće, sa
normalno razvijenim strukturama stopala → “packaging” defekt
- L5 spina bifida – retko
Epidemiologija
- 1: 1000; češće u ženske novorođenčadi ; prvorođena deca !!!
DDg
- Talus vertikalis → peta u rigidnom ekvinusu “rocker-bottom”
stopalo, srednje stopalo u rigidnoj dorzifleksiji
Radiološki : kalkaneovalgus → I metatarzalna kost u liniji sa
navikularnom kosti



I do 5% sa displazijom kukova, naročito u kombinaciji sa
metatarzus aduktusom drugog stopala
→ “windblow” fenomen
Udružen sa posteromedijalnom angulacijom tibije → ozbiljniji
defekt u morfogenezi, sa inhibicijom rasta tibije
Terapija
- Neoperativna → pasivno istezanje od strane roditelja,
fizikalna terapija, retko gipsane longete i korektivne ortoze
Prirodni tok razvoja stopala u deteta
 Do 18 meseci oko 97% dece ima “ravna” stopala,




posle 10 godina samo oko 4 %.
Po rođenju → najčešća pozicija stopala
– blaga dorzifleksija i everzija
Kraj prve godine,
godine sa početkom stajanja
→ stopalo izgleda ravno, zbog masnog jastučeta
na unutrašnjoj strani, ispod navikularne kosti, koje
može biti veliko i sadržati veći vaskularni element.
Između 1-2 godine,
godine uspostavlja se hod → stopala evertirana i
u spoljnoj rotaciji . Izgledaju ravno , ali se to ne uzima kao
abnormalno.
Između 2-3 godine → pojavljuje se unutrašnji svod. Ako u
ovom periodu stopalo ostane izrazito ravno , testira se
elasticitet zglobova (flexibile flat feet)
Nasledni faktor,konstitucija, slabost mišića i ligamenata, vreme vertikalizacije i prohodavanja, nagli rast,fizička neaktivnost, gojaznost...
 KLINIČKI PREGLED ( INSPEKCIJA + FUNKCIONALNOST STOPALA)
 DOPUNSKE METODE (plantogram...)
 RADIOGRAFIJA
 Dijagnoza → razlikovati normalnu varijantu, uglavnom udruženu sa laksitetom zglobova i
slabošću muskulature, za koju nije potreban tretman ?, od pacijenata sa značajnom
abnormalnošću koja izaziva tegobe i za koju je tretman neophodan ( obično je uzrok van
stopala)
 Test za ispitivanje ravnih stopala – funkcionalan dinamičan test
 Ekstenzioni test palca - Jack's test (dete se podiže na prste)-
najefikasniji test u proceni dinamičke funkcije medijalnog
svoda stopala.
stopala Dorzifleksijom palca , medijalni svod se podiže, tibija ide u
spoljnu rotaciju a peta u varus.
 Svi nalazi stopala, sem stopala u izraženoj everziji i valgusu u
predškolske dece su normalni i pokazuju progresivan razvoj
medijalnog svoda stopala, bez obzira na tretman.
Dijagnostika ravnog stopala
 Plantogram
 Podoskop
 Elektronski plantogram
 Memorijska pena
2 TIPA:
1. Fleksibilno ravno stopalo (normalna varijanta) ‐ najčešće, bezbolno, normalne mišićne snage mobilnosti sa normalnim testom ekstenzije palca. ‐ uglavnom familijarno i sa laksitetom zglobova
‐ nema dokaza da bilo koji konzervativni pristup utiče na prirodni tok razvoja stopala. ‐ retko, idiopatsko, progresivno iil bolno
Lečenje

Neoperativno
1.
2.
Observacija, hod bez obuće (neravni teren),sport, regulisanje težine.....
Fizikalna terapija
‐ aktivna kineziterapija (hod na prstima i petama, podizanje klikera i loptica prstima......)
‐ fizikalne procedure,pasivna kineziterapija
3. Ortopedski ulošci ( Za/Protiv) i adekvatna obuća
2. Patološki tip ravnog stopala – obično bolno, slabost mišića ili hipertonija, abnormalna pokretljivost ( rigiditet ili ekstenzivna pokretljivost): neuromuskularna i lokalna koštano‐mekotkivna oboljenja
 Tarzalna koalicija – najčeši uzrok peronealnog spastičnog ravnog stopala ‐ rigidno (spazam peronealnih mišića) ili fleksibilno
‐ fuzija tarzalnih kostiju (fibrozna, hrčkavičava ili koštana):
> kalkaneonavikularna koalicija (deca 10‐12 godina) > talokalkanealna (subtalarna) koalicija (deca 12‐14 godina)







Simptomi
početak ~ 10‐12 godina
bol u listovima usled peronealnog spazma
rekuretne distorzje sk. zgloba
Klinički pregled
rigidno ravno stopalo
limitirani pokreti u subtalarnom zglobu, valgus pete
abdukcija prednjeg stopala
kontrktura Ahilove tetive
Lečenje ‐ Uglavnom operativno





Podignut uzdužni luk stopala
Fiksirana plantarna fleksija prednjeg stopala
Uzrok: kontrahovana plantarna fascija i slabost
m. tibialis anterior-a
U pedijatrijskoj i adultnoj populaciji
Najčešće neurološkog porekla : Charcot-Marie-
Tooth, Freidreich's ataxia, Cerebralna paraliza, Polio, Lezije
kičmene moždine

Potrebno neurološko sagledavanje
Pregled
 Koleman blok test
 Spinalni disrafizam
Lečenje
1. Neoperativno – blaži slučajevi
ortoze
2. Operativno - najčešće
Talus verticalis / Congenital Convex Pes Valgus
Talus verticalis
- definicija Redak urodjeni deformitet,
 incidenca 1:10.000
 RIGIDNI deformitet stopala koga karakteriše:
 Dorzolateralna luksacija navikularne
kosti
na gornju stranu vrata talusa, sa njegovom
plantarnom fleksijom
 Ekvinus položaj kalkaneusa
Tachdjian - “teratologic dislocation of the talo-calcaneonavicular joint”

U 60% izolovan
◦ (moguće nasledjivanje autozonmo- dominantnim mehanizmom sa
nepotpunom penetracijom) / 20% pozitivna familijarna geneza

U 40% udružen , sa:
◦
◦
◦
◦
Neurološki defekti / Spinalne anomalije
Neuromuskularni poremećaji
Malformacioni sindromi
Hromozomske anomalijame (trizomija 13 – 15 i 19.)
pr.:
◦ Arthrogripozom
◦ Myelomeningocelom
◦ Larsenovim sindrom
◦ Neurofibromatozom
◦ Neil-patela sindromom
•
•
•
•
•
Stopalo u vidu upijača
(Rocker-bottom)
Fiksirano zadnje stopalo u
ekvinovalgusu (kontraktura
Ahilove t. i peronealnih tetiva)
Rigidna dorzifleksija srednjeg
stopala ( dislokacija
navikularne kosti)
Abdukcija i dorzifleksija
prednjeg stopala (kontraktura
EDL, EHL i tibialis anteriora)
Lateralni stub stopala u
valgusu
•
•
Kontraktura mekih
tkiva
Posteriorno:
– Achilove tetive
•
Lateralno
– Tetive m.Peroneus longus et
brevis
•
Napred
– Tetive m. Tibialis anterior
– Extensor digitorum longus
– Extensor hallucis
•
AP radiografija
– Valgus prednjeg stopala
– Povećan talokalkanealni (Kite-ov)
ugao
•
Profil
– Vertikalnizacija talusa
(talokalkanealni ugao >500)
•
Profil u punoj dorzifleksiji
– Dorzalna luksacija navikularne
kosti
– Fiksirani equinus položaj
– kalkaneusa
•
Profil u punoj plantarnoj fleksiji
– Nema repozicije talonavikularnog
zgloba

Neoperativna/Operativna
Cilj: povratiti normalan anatomski odnos između talusa, navikularne kosti i
kalkaneusa kako bi se postigla pravilna distribucija težine unutar stopala
Reverzna Ponseti-jeva tehnika /Dobbs-ova tehnika –
(serija manipulacija stopalom i promena nadkolenih korektivnih gipseva jednom nedeljno)








sve komponente deformiteta se koriguju istovremeno izuzev ekvinusa
zadnjeg stopala
manipulacija se sastoji iz istezanja stopala u plantarnu fleksiju i
inverziju jednom rukom , dok je pritisak palca druge ruke na medijalni
deo glave talusa
posle par minuta manipulacije postavlja se nadkoleni gips u
korigovanom položaju
4-6 promena gipseva je dovoljno za redukciju talonavikularnog zgloba
postiže se adekvatno istezanje kontrahovanih dorzolateralnih tetiva i
mekog tkiva
stopalo u krajnjoj poziciji imitira poziciju stopala u ekvinovarusu
metodu dopunjuju: perkutana fiksacija talonavikularnog zgloba “K”
iglom (5 nedelja ) i perkutana tenotomija Ahil-ove tetive
postoperativna ortoza 23h dnevno do prohodavanja, a zatim za hod do
druge godine


Komplikovan multifaktorijalni deformitet, primarno genetskog porekla
Kongenitalna displazija svog muskulo-skeletnog tkiva distalno od
kolena
(mišići, tetive,ligamenti,kosti,zglobovi i neurovaskularne
strukture)
- Definicija deskriptivna → 4 osnovne komponente:
(1) EKVINUS – plantarna fleksija u g.skočnom zglobu
(2) VARUSVARUS inverzija u subtalarnom zglobu
(3) ADUKTUSADUKTUS adukcija prednjeg stopala
(4) KAVUSKAVUS pronacija prve MT kosti
• Tipovi
1. Idiopatsko (kongenitalno) – izolovano, rigidno
PEVC
2. Posturalno/poziciono - fleksibilno, savitljivo, sa drugim
fenomenima (pr.plagiocefalija)
3. Neuromuskularno – često rigidno, povećan mišićnii tonus,
refleksi, senzorijum (pr.spina bifida, meningomijelocela)
4. Sindromsko - veoma rigidno, udruženo sa drugim mišićnoskeletnim abnormalnostima ( pr.artrogripoza, Larsenov Sy,
tibijalna displazija i dr.)

1:1000
2:1 ♂:♀
50% bilateralni

Etiologija


◦
◦
◦
◦
◦
Poligenetsko nasleđivanje
IU mehanički faktori
Neuromuskularni defekt
Prekid fetalnog razvoja
Primarni defekt plazme
Patoanatomija
 Intrauterina subluksacija talo‐kalkaneo‐navikularnog i kalkaneo‐kuboidnog zgloba
 Kontrakture kapsula, ligamenta i mišić‐tetiva
 Deficijencija protoka krvi kroz podkolenicu i stopalo (pr. nedostatak a.dorsalis pedis)
Dijagnoza
1. KLINIČKA !!!!
2. Antenatalna (Uz)
3. Radiološka ( RTG, UZ)
Regionalni deformitet → potkolenica , stopalo
► Stopalo
je postavljeno plantarno sa malom petom
usmerenom kranijalno i postavljenom ispod talusa, tako
da mekotkivno jastuče pete ostaje prazno.
► Postoji duboka brazda sa zadnje strane skočnog zgloba
► Prednje i srednje stopalo su u addukciji i supinaciji
► Glava talusa prominira dorzolateralno
► Duboka brazda se vidi na konkavnom plantomedijalnom
aspektu stopala
► Navikularna kost je blizu medijalnog maleolusa a lateralni
maleolus je postavljen posteriorno u odnosu na medijalni
► Hipotrofija mišića potkolenice i skraćenje stopala
►
►
►
Udružene anomalije se nalaze u 14-67% dece sa
PEVC deformitetom, kao izolovane ili kao deo
generalizovanog razvojnog sindroma
Najčešće izolovane anomalije su razvojni poremećaj
kuka i mišićni tortikolis
Na rođenju uraditi klinički pregled svih organa i sistema,
pažljivu neurološku evaluaciju i UZ pregled kukova
Dobar sistem klasifikacije treba da identifikuje pacijente
pogodne za odgovarajući način lečenja (neoperativni, limitirani ili ekstenzivni
operativni) i neophodan je za komparaciju različitih načina lečenja i praćenje
udaljenih rezultata
Postoji više metoda klasifikacije ali ni jedna nije univerzalno
prihvaćena (Harrold i Walker, Catterall, Dimeglio i sar., Pirani i sar.)
Sve su bazirane na kliničkom pregledu, a grupe su formirane opisno ili su
indeksovane
LEČENJE
NEOPERATIVNO / KONZERVATIVNO
OPERATIVNO
Da se na kraju lečenja dobije stopalo (koje je):
 Funkcionalno
 Bezbolno
 Sa plantigardnim osloncem




Sa zadovoljavajućim obimom pokreta
Bez kaloziteta
Omogućava zadovoljavajući nivo životne i
radne aktivnosti
Omogućava nošenje konfekcijske obuće

Korekcija deformiteta se zasniva na:
1. stvaranju plastične (permanentne) deformacije
skraćenih ligamenata i tetiva. Nije utvrdjeno* :



Koliko istezanje treba da traje
Kolika sila treba da se primeni
Intermitentno ili kontinuirano istezanje
2. Sukcesivna korekcija deformiteta se zasniva na
viskoelastičnom svojstvu ligamenata i tetiva
“stres relaksacija”
3. Zadržavanje stopala u korigovanom položaju
dovodi do remodelacije deformisanih kostiju
(talus), i uspostavnjanja (skoro)normalnih
anatomskih odnosa #
*otuda i različite tehnike neoperativnog lečenja
#prednost i nedostatk pojedinih tehnika
Ponsetijeva tehnika
Ignatio Ponseti
Originalna tehnika sukcesive
repozicije i serije korektivnih
gipseva



1943. početak
1963. prva publikacija
1995. popularnost posle
objavljivanja udaljenih rezultata
 Internet
 Projekti u Ugandi i Nepalu
Ponsetijeva tehnika
sukcesivne repozicije i gipsane imobilizacije
 Zasnovana je na kinematici
subtalarnog zgloba
(kinematička sprega)
 Osovina rotacije subtalarnog
zgloba nije fisksna, već je kosa
i promenjiva ( oko
interosalnih ligamenata)
 Abdukcija prednjeg stopala
dovodi do abdukcije i valgusa
kalkaneusa ispod fiksiranog
talusa






Disrupcija zglobova!
Ukočenost zglobova
Bol
Potrebe za ponovnim
operacijama
Rezidualni
deformitet(i)
Simptomi mogu da se
pojave tek u 3. - 4.
dekadi života
Dobbs et al, POSNA
St.Louis 2004





22 pacijenta, 34 stopala;
Minimum follow-up
period 25 god.
Prosečan broj operacija =
2.3
Resultati:
◦
◦
◦
1 odličan,
5 zadovoljavajućih,
16 loših
Sva su stopala vrlo rigidna
Slabost gastro-soleusa
30/34
Ponseti:
Problemi sa operisanim stopalima
Ponsetijeva tehnika
Osnovni principi manipulacije(“CAVE”)
 Cavus: supinacija prednjeg stopala, da se izravna sa zadnjim (petom)
 Adduktus: Abdukcija celog stopala ispod talusa, sa stopalom u
blagoj supinaciji
 Varus : koriguje se kada je stopalo u punoj abdukciji
 Equinus: dorzifleksija stopala (perkutana tenotomija)
 Dobro modelovan gips posle redukcije
1
2
3
4
5
Ponsetijeva tehnika
Osnovni principi
 Glava talusa je tačka oslonca (fulcrum)
Ponsetijeva tehnika
I akt
Supinacija prednjeg stopala koriguje cavus
Ponsetijeva tehnika
I akt
PONSETI METOD
gips longete
Pre korekcije
Treća korekcija
Prva korekcija
Četvrta korekcija
Druga korekcija
Peta korekcija
Ponsetijeva tehnika
Perkutana tenotomija ahilove tetive
Denis-Browneova
abdukciona šina
 Jedino položaj od:
◦ 700 abdukcije,
◦ 100 - 150 dorsifleksije
Omogućava permanentnu
dugoročnu remodelaciju i
sprečava recidiv
 Celog dana u toku 3
meseca
 Noću (3-5 godina)
 Recidiv

 6% ukoliko se pridržavaju
režima
 60% ako se ne pridržavaju
režima
Recidivi i zanemareni slučajevi
 Sprovesti ceo postupak ponovo
 2 nedelje izmedju promene gipseva
 Potrebno je više od 5 gipseva
 Lateralna transpozicija tetive
m.tibialis anterior
Na kraju:
 Nema najbolje metode
 Individualizovan pristup svakom pacijentu
 Odluka o lečenju zavisi od:
 Težine deformiteta
 Mogućnosti  Ustanove
 Tima
 Roditelja
 Treba je doneti u dogovoru sa roditeljima
Umesto zaključka
Nije sve tako crno...
Christy Yamaguci, olimpijska pobednica u
umetničkom klizanju
Troy Ackerman, igrač američkog fudbala
Umesto zaključka
Nije sve tako crno...
George Gordon Byron
Steven Gerrard
Download

preuzmi