PEDIJATAR DOMA ZDRAVLJA PRED
DETETOM SA BOLOM I/ILI OTOKOM
ZGLOBOVA
Doc. dr Gordana Vijatov-Đurić
Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad
Medicinski fakultet, Novi Sad
¾
BOL I/ILI OTOK ZGLOBOVA - širok spektar
uzroka, većina samoograničavajući
Mogući uzrok → hronična oboljenja i potencijalno
životno ugrožavajuća stanja
¾
Pedijatar u Domu zdravlja – prepoznavanje i trijaža ovih
bolesnika
Pažljiva klinička procena, uz primenu odgovarajućih dijagnostičkih
procedura, po potrebi upućivanje u specijalizovanu ustanovu
¾
Adekvatna saradnja sa specijalizovanim centrima i
ponekad multidisciplinarni pristup
BOL I/ILI OTOK ZGLOBOVA
¾ Anamneza i klinički pregled → centralno mesto u
dijagnostičkom algoritmu
¾ Poznavanje urednog reumatološkog nalaza
¾ Laboratorijske analize i metode vizuelizacije
ANAMNEZA
Sadašnja bolest
¾
¾
¾
¾
¾
Glavne tegobe (bol, otok zgloba, temperatura, ospa i dr.)
Početak (akutan, postepen)
Lokalizacija bola
Trajanje bola
Intenzitet bola
• Skala od 1 do 10 (ili druge skale
bola, Faces Scale), sada, najjači i
najslabiji u poslednjih nedelju dana
• Intenzitet bola u momentu
ispitivanja, u odnosu na
početak tegoba
¾ Karakter bola
ANAMNEZA
Sadašnja bolest
¾ Da li neki postupci pogoršavaju ili umanjuju bol (lekovi, masaža, led,
toplota, aktivnost, odmor i dr.)
¾ Da li se bol širi, migrira ili je epizodičan
¾ Da li se bol u javlja u određeno doba dana (jutarnji, večernji, noćni) ili
je intenzivniji u određeno doba dana
¾ Da li bol ometa svakodnevne aktivnosti (oblačenje, ishrana, kupanje,
škola, rekreacija i dr.)
¾ Da li je zglob topao ili hladan na dodir
¾ Da li zglob izgleda drugačije ili je otečen
¾ Udruženi simptomi (temperatura, ospa, promene TT, slabost, poremećaj spavanja,
poremećaj raspoloženja, promene u ponašanju, abodminalni bol, dijareja i dr.)
¾ Sadašnji lekovi i tretmani
¾ Nedavno primenjeni lekovi i tretmani (za aktuelni problem ili druga
oboljenja)
ANAMNEZA
Anamneza po sistemima - specifična za reumatska
oboljenja
¾ Konjuktivitis, poremećaj vida, suve oči, suva usta, opadanje
kose, problem sa gutanjem, promuklost, ulceracije u usnoj
duplji ili genitalno, promena boje prstiju pri izlaganju hladnoći
i stresu, ospa (eritematozna, hemoragična), fotosenzitivnost,
mišićna slabost i dr.
ANAMNEZA
Ranije bolesti
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Slični problemi u prošlosti
Vakcinacija, posebno MMR i hepatis B vakcinom
Hospitalizacije i hirurške intervencije
Ranija ispitivanja oka
Učestale infekcije
Recidivirajuće ili perzistentne gastrointestinalne tegobe
Alergije i dr.
ANAMNEZA
Socio-epidemiološki podaci
¾ Da li je prethodio neki događaj (razvod, selidba, promena škole,
rođenje drugog deteta i dr.)
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Svaka promena u školi i uspeh u školi
S kim dete živi i uslovi stanovanja
Putovanja (mesto putovanja)
Ubod krpelja
Da li je prethodila dijareja ili druga infekcija
Kontakt sa osobama obolelim od hroničnih infekcija i
tuberkuloze
ANAMNEZA
Porodična anamneza
¾ Članovi porodice koji imaju reumatsko oboljenje, reaktivni
artritis, psorijazu, inflamatornu bolest creva, bol u donjem delu
leđa, bol u peti, iritis, uretritis, prostatitis, fibromialgiju,
tuberkulozu
¾ Članovi porodice sa inzultom, infarktom, dubokim venskim
trombozama ili pobačajima
FIZIČKI PREGLED
¾ Kod odojčadi i vrlo male dece
anamnezni podaci često nedovoljni
za postavljanje radne dijagnoze
(poštedan hod, regresija ostvarenih
motornih miljokaza, poremećaj
ponašanja i dr.)
Pažljiv fizički pregled
¾ Otok zgloba često se ne prepozna
¾ Prenesen bol (bol u kolenu poreklom
od kuka, bol u kuku poreklom od kičme)
¾ Izostanak podatka o bolu ne
isključuje artritis
Moguća
lokalizacija problema
Kompletan pedijatrijski pregled
Reumatološki pregled
pGALS (Gait, Arms, Legs, Spine)
skrining pregled mišićnoskeletnog sistema za školsku decu
Foster HE, et al. Arthritis Care Res, 2006
¾ Skrining pitanja
• Da li imaš (ili ima Vaše dete) bol ili ukočenost u zglobovima,
mišićima ili leđima?
• Da li imaš (ili ima Vaše dete) poteškoće da se obučeš bez
pomoći?
• Da li imaš (ima Vaše dete) problem da se penješ ili silaziš niz
stepenice?
Negativan odgovor na ova pitanja u kontekstu subjektivnih
tegoba od strane koštanozglobnog sistema ne isključuje
potrebu sprovođenja minimalno skrining pregleda
pGALS (Gait, Arms, Legs, Spine)
skrining pregled mišićnoskeletnog sistema za školsku decu
Foster HE, et al. Arthritis Care Res, 2006
Skrining pregled
Šta se procenjuje
Observirati položaj deteta (od
napred, nazad, sa strane)
Držanje, ospa, deformiteti
Observirati hod deteta
“Hodaj na vrhovima prstiju, hodaj
na petama”
Skočni, subtalarni, mali zglobovi
stopala, prsti, položaj stopala,
prisustvo uzdužnih lukova stopala
“Drži ruke ravno ispred sebe”
Položaj ramena, ekstenzija zgl.
laktova, ekstenzija ručnih zglobova,
ekstenzija malih zglobova prstiju
“Okreni šake prema gore i formiraj Supinacija ručnih i zgl. laktova,
pesnicu”
fleksija malih zglobova prstiju
pGALS (Gait, Arms, Legs, Spine)
skrining pregled mišićnoskeletnog sistema za školsku decu
Foster HE, et al. Arthritis Care Res, 2006
Skrining pregled
Šta se procenjuje
“Spoji kažiprst i palac”
Manuelna spretnost i koordinacija
malih zglobova kažiprsta i palca
“Dodirni vrhove prstiju”
Manuelna spretnost i koordinacija
malih zglobova prstiju
Nežno stisnuti MCP zglobove
MCP zglobovi, ekstenzija malih
zglobova prstiju, ekstenzija ručnih
zglobova
“Sastavi šake dlan o dlan/ sastavi
šake nadlanicu o nadlanicu”
Mali zglobovi prstiju, ručni
zglobovi
“Stavi ruke iza vrata”
Abdukcija i spoljašnja rotacija
ramena, fleksija laktova
Verifikovati efuziju kolena
(balotman patele)
Efuzija kolena
pGALS (Gait, Arms, Legs, Spine)
skrining pregled mišićnoskeletnog sistema za školsku decu
Foster HE, et al. Arthritis Care Res, 2006
Skrining pregled
Šta se procenjuje
Aktivni pokreti u kolenu i osetiti
krepitacije
Fleksija i ekstenzija kolena
Pasivni pokreti kuka (fleksija,
rotacije)
Kuk
“Otvori usta u stavi tri prsta u svoja
Temporomandibularni zglobovi
usta”
“Pogledaj u plafon”
Cervikalna kičma
“Pokušaj da dodirneš rame uhom”
Cervikalna kičma
“Savi se napred i dodirni prste na
nogama”
Torakolumbalna kičma
DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
¾ Laboratorijski nalazi
• SE
• CRP
• KKS, le dif. TRC
Procena težine i ekstenzije
inflamacije
Uredni RAF ne isključuju JIA (oligoartritis)
• Rutinske biohemijske analize (uključujući jetrene enzime,
funkcione probe bubrega, mišićne enzime) – skrining lezije visceralnih
organa
• Urin
• Mikrobiološke analize
• Određivanje RF – nedovoljno informativno u inicijalnoj evaluaciji
(osim kod sumnje na RF pozitivni poliartikularni oblik JIA)
¾ Metode vizuelizacije
• UZ
• Radiografija
BOL I/ILI OTOK ZGLOBOVA
¾ Prvi korak → utvrđivanje da li su tegobe inflamatornog ili
mehaničkog porekla
¾ Inflamacija = bol, lokalna toplina, lokalni eritem, otok i
ograničenje obima pokreta (gubitak funkcije)
Neka inflamatorna oboljenja → samo jedan ili dva klinička
znaka ili simptoma
25% dece sa oligoartritisom ne žale se na bol
Lokalni eritem najčešće se ne javlja kod JIA
¾ Jutarnja ukočenost je važan indikator inflamacije
¾ Bol i gubitak funkcije česti u stanjima bez inflamacije
RAZLIKOVANJE MEHANIČKE OD INFLAMATORNE
ETIOLOGIJE TEGOBA
Mehanički uzrok
Početak
Bol u aktivnosti
obično akutan,
povezan sa traumom
+++
(smanjuje se u mirovanju)
Inflamatorni uzrok
Često postepen
+
Bol posle mirovanja
-
+++
(smanjuje se pri aktivnosti)
Otok
+
+++
Jutarnja ukočenost
-
+++
Ograničenje obima pokreta
+/-
++
Jandial S, et al. Paed Child Health, 2007.
BOL I/ILI OTOK ZGLOBOVA
Verovatno ortopedski uzrok
¾ Pojava bola i otoka neposredno nakon traume
¾ Mehanički simptomi (bol jasno povezan sa povećanom fizičkom
aktivnošću)
¾ Temperatura, jak bol i/ili otok jednog zgloba, lokalno eritem
(susp. bakterijska infekcija)
Verovatno reumatski uzrok
¾ Simptomi ukazuju na inflamatorni artritis (bol i/ili ukočenost ujutro ili
posle mirovanja, poboljšanje sa umerenom aktivnošću, regresija do tada
ostvarljivog motornog miljokaza)
¾ Otok zgloba koji nije jasno povezan sa povredom
¾ Sistemski simptomi (temperatura, raš, zahvatanje visceralnih organa)
Foster H, et al. Best Pract & Res Clin Rheumatol, 2009.
KARAKTERISTIKE KOJE OMOGUĆAVAJU
RAZLIKOVANJE BENIGNIH OD OZBILJNIH
OBOLJENJA
Benigna stanja
¾ Bol koji regredira pri odmoru, a
pogoršava se pri aktivnosti
¾ Bol na kraju dana
¾ Noćni bol koji popušta na
jednostavne analgetike i masažu
bolne regije
¾ Bez objektivnog otoka
¾ Hipermobilni zglobovi
¾ Bez palpatorne osetljivost kosti
¾ Normalan rast
¾ Uredni laboratorijski nalazi
¾ Normalan radiografski nalaz
Ozbiljna stanja
¾ Bol koji regredira u aktivnosti i
prisutan je u mirovanju
¾ Bol i ukočenost ujutro
¾ Noćni bol koji ne prolazi na
jednostavne analgetike i
pogoršava se na masažu
¾ Objektivan otok zgloba
¾ Palpatorna osetljivost kosti
¾ Mišićna slabost
¾ Zaostajanje u rastu, gubitak u
težini
¾ Patološki laboratorijski nalazi
¾ Patološki RTG nalaz
Malleson P, et al. CMAJ, 2001
ZNACI UPOZORENJA
¾ Visok rizik da se radi o infekciji – temperatura, zahvatanje
samo jednog zgloba ili kosti i jak bol jedne lokalizacije koji
uzrokuje imobilizaciju ili ograničenje obima pokreta
¾ Uzrok jakog bola mogu biti i maligna oboljenja (leukemija,
metastatski neuroblastom), obično multipla lokalizacija
¾ Mogući uzrok jakog bola može biti i trauma - prepoznatljiv
događaj za kojim sledi pojava otoka, hematoma ili jakog bola
u povređenom ekstremitetu
Foster H, et al. Best Pract & Res Clin Rheumatol, 2009.
KOMPETENCIJA PEDIJATRA
¾ Poznavanje diferencijalne dijagnoze koštanozglobnih
manifestacija, uključujući inflamatorne, neinflamatorne i
idiopatske uzroke
¾ Poznavanje udruženosti koštanozglobnih manifestacija i
nereumatskih hroničnih bolesti (psorijaza, inflamatorne bolesti
creva i dr.)
¾ Prepoznavanje karakteristika u kliničkoj prezentaciji i rezultata
dijagnostičkih procedura koje ukazuju na ozbiljna oboljenja
(infekcija, inflamacija, malignitet..)
¾ Prepoznavanje karakteristika u kliničkoj prezentaciji koje
ukazuju na fizičko zlostavljanje i zanemarivanje
KOMPETENCIJA PEDIJATRA
¾ Prepoznavanje situacija kada je potreban pregled reumatologa ili
ortopeda
¾ Razumevanje uloge multidisciplinarnog tima
¾ Razumevanje indikacija i komplikacija lečenja
imunosupresivnim lekovima
¾ Razumevanje udruženosti reumatoloških oboljenja, posebno JIA
i bolesti oka
¾ Prepoznavanje urođenih deformiteta i metaboličkih oboljenja
koja se prezentuju mišićnoskeletnim simptomima
Royal College Paediatrics and Child Helath
BOL I/ILI OTOK ZGLOBOVA
Rano prepoznavanje
reumatskih oboljenja
Rano prepoznavanje drugih
ozbiljnih oboljenja
(infekcija zgloba, malignitet i dr.)
Pravovremeno lečenje
Povoljniji ishod
Download

prezentacija - ures.org.rs