Temporomandibularni poremećaji
Uvod
Temporomandibularni poremećaji (TMP) obuhvataju grupu mišićnoskeletnih i neuromišićnih stanja,
koja uključuju temporomandibularni zglob, mastikatorne mišiće i okolno tkivo. Bol povezan sa TMP
može biti klinička ekspresija bola poreklom iz mastikatornih mišića (MMB) ili bola poreklom iz (TMZ)
temporomandibularnog zgloba (synovitis,capsulitis,osteoathritis).
Žvakanje ili druga mandibularna aktivnost obično otežava muskuloskeletni bol. Bol u TMP može biti
(ali ne i obavezno) udružen sa disfunkcijom mastikatornog sistema (škljocanje ili blokiranje TMZ i
ograničenje pokreta vilice).
Epidemiologija i ekonomija
Facijalni bol kod TMP je prijavljen u 9-13% slučajeva od ukupne populacije (odnos žene-muškarci
2:1), ali samo 4-7 % traži tretman (4 puta više žene). Znaci i simptomi najčešće se javljaju kod
Copyright © 2013 International Association for the Study of Pain
osoba starosti 20-40 godina. Progresija u ozbiljan i/ili hronični bol povezana je sa ozbiljnim
psihosocijalnim problemima, poremećajima spavanja i drugim sličnim komorbiditetima. Bol kod TMP
može da utiče na svakodnevne aktivnosti, psihosocijalno i fizičko funkcionisanje i na kvalitet života.
Onemogućavajući bol kod TMP rezultira značajnim gubitkom radnih dana i za sebe vezuje
zdravstvene troškove lečenja.
Patofiziologija
Mnogi aspekti etiologije TMP su nejasni. Za razliku od stomatoloških uzroka, koji nisu adekvatno
podržani, tu je definitivno prihvaćena biopsihosocijalna i multifaktorijalna pozadina, koja predstavlja
kompeksnu interakciju između bioloških mehanizama, psiholoških osobina, uticaja okoline, makro i
mikrotrauma.
Za bol mastikatornih mišića (MMB) stručnjaci propagiraju kompleksnu interakciju između okoline,
osobina ličnosti, ponašanja, fizičkih faktora, uključujući preopterećenje (savremen način života),
(mikro) trauma i oslobađanje inflamatorinih medijatora i neuropeptida u mišićima, koji mogu da
senzibilišu periferni i centralni nervni sistem. U vezi sa izmenjenim regulatornim mehanizmima bola
(koji su pod uticajem ženskih hormona), takvi faktori mogu dovesti do lokalizovanog ili
generalizovanog mišićnog bola, koji je često povezan sa drugim komobirditetima.
Copyright © 2013 International Association for the Study of Pain
Nedavni članci su istakli kulturološke efekte perzistentnog bola TMP u ponašanju pacijenata kao i
genetičke faktore (COMT haploidni geni).
Artralgija TMZ može biti posledica traume, unutrašnjeg i spoljašnjeg preopterećenja zgloba,koji
može da prevaziđe adaptivne kapacitete zglobnog tkiva. Alternativa adaptivnom kapacitetu TMZ
može biti redukcija unutrašnih faktora kao što je neadekvatna ishrana i pokrvljenost . Genetika i pol
su takođe uključeni u patofiziologiju osteoartritisa. Stvaranje slobodnih radikala, proinflamatornih i
nociceptivnih neuropeptida, enzima, koštanih proteina i fakora rasta će dovesti do inflamacije, bola i
progresivnih tkivnih promena.
Klinička slika
Bol mastikatornih mišića MMB je regionalan, tup, najviše izražen u mišićima zatvaračima vilice, on
se može javiti u miru ili se može pogoršati pri mandibularnim funkcijama. Bol može biti izraženiji
ujutru ili uveče, može da bude blagog, ali i jakog inteziteta. Za to se najčešće vezuju simptomi poput
: ograničenja pokreta, glavobolje, punoće u uhu, bola u vratu,ali uzročno-posledični odnosi još uvek
nisu potvrđeni. Regionalni bol poreklom mastikatornih mišića treba razlikovati od bola koji se javlja
kao deo generalizovanog bola u mišićima, na primer kod fibromialgija. Artralgija TMZ je više
lokalizovana i javlja se oštar bol, umorenog do jakog inteziteta lokalizovan na TMZ i okolno tkivo, a
Copyright © 2013 International Association for the Study of Pain
zrači uglavnom u region uha. Bol se pogoršava tokom vremena i može ograničiti kretanje i normalnu
funkciju TMZ. Bol se često povezuje sa disfunkcijom zglobnog diska koji izaziva
„zaključavanje“
zgloba što mođe biti dodatni razlog ograničenja kretanja. Osteoartritis TMZ može biti deo
generalizovanog artritisa i njega prate karakteristične krepitacije. Ako se razvije hronični bol , bilo
poreklom bola mastikatornih mišića ili artralgije TMZ , mođe biti praćen centralnim senzacijama i
psihološkim problemima kao što su depresija, anksioznost, a javljaju se i somatski simptomi.
Dijagnostički kriterijumi
Vodič Američke Akademije Orofacijalnog Bola (2013) i dijagnostički kriterijumi (DC-TMD, u štampi)
ukazuju na sledeće kriterijume:
MMB: Žaljenje na mišićni bol u vilici, u temporalnom delu, uhu, ili ispred uha, na kojeg utiču pokreti
zgloba, funkicije ili parafunkcije. Ponavljanje ovog bola javlja se pri provokativnim testovima
mastikatornih mišića (tj. palpacijom od temporalnog do mišića masetera) Ili maksimalno asistirano ili
neasistirano otvaranje. Ograničenje pokretljivosti vilice, kod bola , može biti sekundarno prisutno.
Artralgija TMZ : bolesnici se žale na bol u zglobu na kojeg utiču pokreti vilice , funkcije ili
parafunkcije. Ponavljanje ovog bola javlja se pri provokativnim testovima TMZ (tj. palpacija bočnog
Copyright © 2013 International Association for the Study of Pain
stuba ili oko njega) ili maksimalno asistirano ili neasistirano otvaranje, pomeranje desno ili levo ili
pokreti protruzije.
Psihosocijalni faktori su ocenjeni putem crteža za bol koji lokalizuju bol i komorbiditete , gradacionim
skalama hroničnog bola (GCPS) , skalama za jačinu bola , fizičkom funkcijom , skalom za
ograničenje funkcije zgloba, kratkim formularom za ograničenje funkcije, istorija bolesti pacijenta,
Upitnik-4 ( PHQ-4) kao i podsetnik za oralno ponašanje.
Dijagnoza i lečenje
Zlatni standard za oslobađanje od bola TMP je dijagnostikovanje TMP dobijeno kombinacijom
istorije bolesti pacijenta i kliničkim pregledom. Osim imidžinga, tehnička ispitivanja (npr.
elektromiografija ili analiza okluzije) ne garantuju zlatni standard. Ti simptomi su obično
samoograničeni benignim tokom bolesti.
Zbrinjavanje ima za cilj da obezbedi optimalne okolnosti za lečenje i adaptaciju na tom mestu.
Neinvazivna i reverzibilna terapija, koja se uklapa u biopsihosocijalni pristup uključuje :
-
Edukaciju pacijenta, aktivna briga o sebi, praćenje
-
Fizikalna terapija, programi fizikalne samopomoći
-
Medikamentozna terapija (analgetici, NSAIL)
Copyright © 2013 International Association for the Study of Pain
Kod pacijenta sa hroničnim bolom, u terapiju mora biti uključena:
-
Psihološka podrška (npr.kognitivna biheviorialna terapija, terapija za opuštanje)
-
Male doze tricikličnih antidepresiva
Ako, kod pacijenta perzistira artralgija TMZ , može se uzeti u obzir arthrocentesis, mada je hirurgija
TMZ retka , ali se navodi u okviru lečenja bola TMP.
Ključna literatura
[1]
Benoliel R, Sharav Y. Masticatory myofascial pain, and tension-type and chronic daily headache. In: Sharav Y,
Benoliel R, editors. Orofacial pain and headache. Edinburgh: Elsevier; 2008. p. 109-28.
[2]
Benoliel R, Svensson P, Heir GM, Sirois D, Zakrzewska J, Oke-Nwosu J, Torres SR, Greenberg MS, Klasser GD,
Katz J, Eliav E. Persistent orofacial muscle pain. Oral Dis 2011;17(Suppl 1):23–41.
[3]
De Boever JA, Nilner M, Orthlieb JD, Steenks MH; Educational Committee of the European Academy of
Craniomandibular Disorders. Recommendations by the EACD for examination, diagnosis, and management of patients
with temporomandibular disorders and orofacial pain by the general dental practitioner. J Orofac Pain 2008;22:268–78.
[4]
de Leeuw R, Klasser G. Orofacial pain. Guidelines for assessment, diagnosis and management, 5th ed. The
American Academy of Orofacial Pain. Quintessence; 2013.
[5]
Greene CS. Managing the care of patients with temporomandibular disorders: a new guideline for care. J Am
Dent Assoc 2010;141:1086–8.
Copyright © 2013 International Association for the Study of Pain
[6]
List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. J Oral Rehabil
2010;37:430–51.
[7]
Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E, Piccotti F, Ahlberg J, Lobbezoo F. Research diagnostic criteria for
temporomandibular disorders: a systematic review of axis I epidemiologic findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2011;112:453–62.
[8]
Manfredini D, Winocur E, Guarda-Nardini L, Lobbezoo F. Epidemiology of bruxism in adults: a systematic review
of the literature. J Orofac Pain 2013;27:99–110.
[9]
Michelotti A, Liguori R, Toriello M, D'Antò V, Vitale D, Castaldo G, Sacchetti L. Catechol-O-methyltransferase
(COMT) gene polymorphisms as risk factor in temporomandibular disorders patients from southern Italy. Clin J Pain 2013;
Epub Feb 26.
[10]
Schiffman EL. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research
applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest
Group. J Orofac Pain; in press.
Copyright © 2013 International Association for the Study of Pain
Download

Temporomandibularni poremećaji