GEBELİKTE VE LAKTASYON DÖNEMİNDE İLAÇ KULLANIMI
Derya BÜYÜKKAYHAN ve ark.
Gebelikte ve Laktasyon Döneminde İlaç Kullanımı
USING DRUGS IN PREGNANCY AND LACTATION PERIOD
Dr. Derya BÜYÜKKAYHAN,a Dr. Selim KURTOĞLUb
a
Neonatoloji BD, bPediatrik Endokrinoloji BD, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, KAYSERİ
Özet
Abstract
Fetus gebelik boyunca plasentadan geçen pekçok ksenobiyotik
ajana maruz kalır. Aynı durum emzirme süresince annesütüyle geçen
ajanlara bağlı sürer. Bu durumların her birinde ilaçların fetus yada
yenidoğana farmokolojik etkileri, yan etkileri yada komplikasyonları
söz konusu olabilir. Örneğin, gebelik boyunca narkotik yada
hipnosedatif kullanan anne bebeklerinde ilaç çekilmesine bağlı bulgular gözlenmiştir. Nonsteroit antiinflamatuar (NSAİ) kullanan anne
bebeklerinde pulmoner hipertansiyon rapor edilmiştir. Antikonvulzanlar gibi bazı ilaçlar gebelik boyunca kullanılırken, bazı ilaçlar
gebeliğin geç döneminde yada doğum sırasında kullanılmaktadır.
Bunun en yaygın örneği tokolitikler ve fetal akciğer matürasyonunu
hızlandırmak için 34. Gebelik haftasından önce verilen kortikosteroitlerdir. İlaçların fetus yada infant üzerindeki etkilerini ilaca ait bazı
özellikler belirlemektedir. Bu özellikler ilacın miktarı yada plasenta ve
annesütüne geçişiyle sınırlı olmayıp, ilacın dağılımı, metabolizması ve
eksresyonunu da kapsamaktadır. Bu makalede gebelik boyunca kullanılan temel ilaçların fetus üzerine rapor edilmiş etkileri derlenmiştir.
Diğer yandan ilaçların annesütüne geçişi genel olarak gözden geçirilmiş ve potansiyel etkileri sunulmuştur.
The fetus is exposed to many xenobiotic agents during pregnancy through placental drug transfer; the infant is exposed through
breastfeeding. In any case, the drugs may pose potential danger to the
fetus or newborn infant in view of their pharmacologic effects, side
effects, or complications. For example, drug withdrawal has been
observed in infants whose mothers used narcotics or hypnosedatives
during pregnancy. Pulmonary hypertension has been observed in
infants whose mothers antenatally used nonsteroidal anti-inflamatory
drugs. Several drugs are also used throughout pregnancy, such as
anticonvulsant agents, whereas other drugs are used late in pregnancy
or during labor. A common example of the later are tocolytics or
antenatal corticosteroids for fetal lung maturation in preterm(≤34
weeks’) gestation. The effects of the drugs on the fetus or infant
depend on several factors, including not only the amount of drugs that
cross the placenta and breastmilk but also the distribution, metabolism, and excretion of these drugs. This article focuses principally on
drugs used during pregnancy, with reported effects on the fetus. On
the other hand, for breastmilk, a general overview of drug transfer and
potential effect is presented.
Anahtar Kelimeler: Laktasyon, gebelik, ilaç, anne sütü
Key Words: Lactation, pregnancy, drug, breast milk
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006, 2(5):23-35
A
Plasenta Yoluyla İlaç Transferi
nne kanı fetal kandan villuslar içindeki bariyerle
ayrılır. Bu bariyer, sinsitotroblast, sitotrofoblast,
bağ doku ve endotelden oluşmaktadır. 16. Gebelik haftasından sonra sitotrofoblast tabakasının kısmen
kaybı term plasentanın preterm plasentaya kıyasla çok daha
geçirgen olmasını sağlar. Ayrıca terme doğru fetal ağırlık
artışı ile birlikte plasenta yüzey alanında villus yüzey alanı
artar. Bu durum hem gerekli nütrientlerin hemde ilaçların
geçiş yüzeyini genişletir.1
Plasentadan ilaçların transferi birkaç temel mekanizma ile gerçekleşmektedir.
Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Derya BÜYÜKKAYHAN
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Neonatoloji BD, KAYSERİ
[email protected]
Copyright © 2006 by Türkiye Klinikleri
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006, 2(5)
a) Difüzyon: İlaçların çoğu plasentadan basit difüzyonla geçer. Bu geçiş enerji gerektirmez ve maternal kan
ile fetal kan arasındaki konsantrasyon farkı, yüzey alanı,
bariyer membranın kalınlığı ile ilişkilidir. Ayrıca ilacın
fizikokimyasal özellikleride difüzyon hızını etkiler. Bu
fizikokimyasal özellikler; ilacın moleküler ağırlığı, pKa
değeri (İlacın %50’sinin iyonize olduğu pH değeri), lipidte
çözünürlük, iyonizasyon durumu, proteine bağlanma şeklinde sıralanabilir. Düşük molekül ağırlığına sahip (600
daltondan daha küçük molekül ağırlığı), noniyonize ve
lipidte çözünürlüğü çok iyi olan ilaçlar, engele uğramaksızın difüzyonla geçerler. İyonizasyon katsayısı lipidte çözünürlükle ilişkilidir. Suda çözünürlük arttıkça ve lipidte
çözünürlük azaldıkça, bileşimin iyonize olan kısmı artar.
Lipidte çözünür ilaçlar suda çözünürlere göre plasentadan
kolayca geçerler. Aksine iyonize bileşimlerin bazı istisnaları olmakla birlikte plasentadan geçişleri kötüdür.
Ampisilin ve metisilin gibi asidik ilaçların, büyük bir kısmı
23
Derya BÜYÜKKAYHAN ve ark.
iyonize olmasına rağmen hemen tamamının plasentadan
geçiş göstermesi bu istisnalara örnek verilebilir. PKa değeri
kan pH değerine yakın olan ilaçların maternal kandan fetal
kana difüzyonu azdır. Fetal kanda pH’nın daha düşük olması, ilaçların daha fazla iyonize forma geçmesine neden olur.
b) Kolaylaştırılmış Difüzyon: Bileşimin plasentadan
transferini yapan bir taşıyıcı vardır, ancak transfer enerji
gerektirmez. Transfer düşük konsantrasyon gradientine
doğrudur, yarışmalı anologlar tarafından inhibe edilebilir
ve taşıyıcının doygunluk kapasitesiyle sınırlıdır. Glukozun
plasentadan direk geçişi muhtemelen bu mekanizmaya
dayalı olarak gerçekleşmektedir. İlaçlar plasentayı genel
olarak kolaylaştırılmış difüzyonla geçmezler. Ancak yapıca
endojen bileşimlere benzeyenler bu mekanizmayla plasentayı geçebilir. Örneğin sefalosporin, gensiklovir, kortikosteron kolaylaştırılmış difüzyonla taşınır. Muhtemelen bu
ilaçlar endojen dipeptit, nükleozit ve hormonların transportunu sağlayan sistemlerle taşınmaktadır.
c) Aktif Transport: Aktif transport konsantrasyon
gradientine karşı gerçekleşir ve enerji gerektirir. Transport
GEBELİKTE VE LAKTASYON DÖNEMİNDE İLAÇ KULLANIMI
taşıyıcıyla yapıldığından, taşıyıcı molekülün doygunluk
düzeyi, diğer moleküllerle kompetisyon ve olumsuz
metabolik etkilerle inhibisyon söz konusu olabilir.
Esansiyel aminoasitlerin plasentadan geçişi genellikle aktif
transportla olmaktadır. Muhtemelen fetal dolaşımdaki
xenobiyotik ajanların maternal dolaşıma geçişide bu mekanizmayla gerçekleşmektedir.
d)Fagositoz yada Pinositoz: Fagositoz ve pinositoz
plasental ilaç transferinde önemi az olan mekanizmalardır.
Bileşimler hücre membranı içine invajinasyonla girerek
karşı tarafa transfer edilir.2
Gebelikte Kullanılan İlaçların Perinatal ve
Neonatal Etkileri
Gebelikte kullanılan ilaçlar ve bazı maddelerin alımı,
embriyonik periyotta teratojenik etkiler oluştururken daha
sonraki evrelerde histogenezi bozabilmekte ve fonksiyonel
problemlere yol açabilmektedir.3,4 Bir dizi ilaç ve madde
ise perinatal ve neonatal etkilerle veya zehirlenme tablosuyla karşımıza çıkabilir (Tablo 1).5
Tablo 1. Plasentadan geçişi olan ilaçların fetus üzerine rapor edilmiş etkileri.2
Fetus Üzerine Yan Etki
Antiepileptikler
Karbamazepin
Klonezepam ve
Karbamazepin
Lamotrijin ve
Valproik asit
Fenilhidantoin
Fenobarbital-fenitoin
Fenitoin
Fenobarbiton
Trimethadion
Valproat
Anxiolitikler
Benzodiazepin
Benzodiazepin+selekt
if serotonin reuptake
inhibitörü(SSRI)
Paroksetin
Antidepresanlar
Fluoxetine
SSRI
Antipsikotikler
Lityum
Nöroleptikler
Fenotiazinler
Kemoteropotikler
Siklofosfamit
Azatioprin ya da
siklofosfamit
24
Prospektif kohort çalışma yada metaanaliz sonuçları:
Majör konjenital malformasyonlar; beyin işitme evoked yanıtında anormallik, strabismus, astigmatism, anisometropia,
ağırlık-boy-baş çevresi üzerine olumsuz etki, mental retardasyon(Karbamazepin sendromu)
Olgu Sunumu: Paralitik ileus
Olgu Sunumu: Dismorfik bulgular, intrauterin gelişme geriliği(IUGR), hipertelorizm, basık burun kökü, düşük-malforme
kulak, mikrognati, ince üst dudaklı- küçük-yay şeklinde ağız, yarık damak, arachnodaktili, camptodaktili, sekundum
ASD, çekiç parmak, ayak tabanı çizgilerinde azalma, 6. Ayda saptanan motor retardasyon, karyotip 47 XXX
Olgu: Vasküler disrüpsiyon sekansı (Atipik el yarığı)
Retrospektif çalışma: Koagülasyon defektleri, PT-PTT’de uzama, F5-7-9’da azalma
Prospektif kohort çalışma: oksipitofrontal çevrede küçülme
Olgu: Neonatal hipokalsemi
Olgu: Fetal hydantoin sendromlu bir olguda sağ ve sol AV kapak orifislerinin seperasyonuna neden olan ASD
Olgu: Yüksek doza maruz kalma sonucu fasial dismorfizm, gelişme geriliği
Retrospektif Kohort Çalışma: “Trimethadione Sendromu” fetal kayıp, konj malformasyon, malforme kulak, yarık damak,
kardiyak anomali, urogenital malformasyon, iskelet anomali.
Retrospektif vaka kontrol çalışma ve metaanaliz: Majör konjenital malformasyonlar: Valproat embriyopatisi
(myopati, strabismus, astigmatizm, anisometropia), kardiyak malformasyon, kraniosinostozis, otizm.
Olgu: Başta aplazia kutis konjenita, floppy infant sendromu
Retrospektif kohort çalışma: Yenidoğanın akut ağrıya yanıtında değişiklikler
Prospektif kohort çalışmada neonatal komplikasyon RDS, hipoglisemi, sarılık olarak bildirilmiş.
Prospektif kohort çalışmada fetal malformasyon riskinde artış yok
Retrospektif kohort çalışmada düşük APGAR skoru, düşük Bayley gelişim indeksi
Olgu: Neonatal guatr ve hipotiroidizm; neonatal lityum toksisitesi-letarji, yetersiz emme-yutma koordinasyonu
Review: Konjenital malformasyonlar
Olgu: Sitoksan embriyopati
Vaka kontrol: SLE’li anne bebeklerinde fetal kayıp artışı
devamı
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006, 2(5)
GEBELİKTE VE LAKTASYON DÖNEMİNDE İLAÇ KULLANIMI
Gansiklovir
Idarubisin ve sitozin
arabinozid
Methotreksat
Mitomisin C
İmmünosüpresifler
İmmünosüpresif ilaçlar
Antiretroviral
Antiretroviral kombinasyonu
Proteaz inhibitör
Steroitler
Betametazon
Betametazon,
Deksametazon,
Hidrokortizon
Deksametazon
Glukokortikoitler
Nonsteroit
Antiinflamatuarlar
5-asetil salisilik asit
Aspirin
Nimesulid, naproksen,
ibuprofen, diklofenak
Tokolitikler
Betasempatomimetik
Ritodrin, isoxsusprine
Antibiyotikler
Betalaktamlar,
makrolitler
Kloramfenikol
Gentamisin
Fenoksimetil penisilin
Streptomisin
Tetrasiklin
Antifungaller
Griseofulvin
Itrakonazol
Sulfa
antimikrobiyaller
Kotrimoksazol
Amoebisitler
Metronidazol
Kinolonlar
Florokinolon
Hipoglisemikler
Insülin
Oral hipoglisemikler
İlaç Suistimali
Alkol
Kokain
Nikotine
Heroin, morfin
Kafein
Östrojenler
Dietilstilbestrol
Noretindron
Derya BÜYÜKKAYHAN ve ark.
Olgu: İnfantta hafif anemi
Olgu: Prematürite, büyüme geriliği, transaminazlarda minimal artış ve eritroblastozis fötalis
Olgu: Kraniyofasial ve parmak anomalileri; IUGR
Olgu: Ağır IUGR; kromozom kırıkları
Review: Steroitlere bağlı; preterm doğum artışı, IUGR, adrenal yetmezlik. Azotioprin ve siklosporine bağlı immünolojik
sorunlar
Retrospektif kohort çalışma: Prematüre doğum, düşük APGAR skorlu doğum ve ölü doğum riskinde artış gözlenmemiş.
Retrospektif kohort çalışma: düşük konsantrasyon; teratojenik etki yok
Retrospektif kohort: Steroitler fetusta kolesterol ve lipoprotein sentezini etkileyebilir.
Review : Fetal akciğer matüritesi
Retrospektif kohort: Steroitler preterm infantta kortizol sekresyonunu azaltır.
Retrospektif kohort: Steroitler pretem yenidoğanın pulsatil kortizol sekresyonunu yanıtını düzenler
Retrospektif kohort: Ölü doğum ve preterm doğum riskinde artış
Prospektif kohort: Konjenital kalp defekti, trunkus arteriozusun septasyonu
Olgu: yenidoğanda renal yetmezlik, oligohidramniyoz
Retrospektif kohort / Olgu: Yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonu
Retrospektif kohort: Amniyotik sıvı indeksinde azalma, fetal idrar üretiminde azalma, duktal pulsatilite indeksinde azalma
Prospektif kohort: Neonatal hipoglisemi
Prospektif kohort: EKG’de myokardiyal iskemi bulgusu
Review: Rapor edilmiş zararlı etki yok
Olgu: Teratojenik etki
Olgu: Renal displazi
Prospektif kohort : Fetal böbrek defekti
Review: Nefron büyümesinde gerileme, oligonefroni
Prospektif kohort: Risk yok
Vaka kohort: İşitme kaybı
Review: Fetal diş ve kemiklerde hasarlanma
Olgu kontrol: Teratojenik
Meta-analiz: Anormal germ hücre mutasyonu, embriyotoksisite, anoploidi, anormal mikrotübül formasyonu,
hepatokarsinojenik etki
Prospektif kohort: Fetus üzerine etki yok
Olgu: Spinal malformasyon
Olgu kontrol: Teratojenik etki yok
Meta-analiz: Konjenital malformasyon yok
Klinik denemeler: Malformasyon riskinde artış yok, muskuloskletal problemlerde artış yok; fetal risk yok
Review: Konj malformasyonda artış yok
Olgu: Ağır hipoglisemi
Prospektif kohort: Konj malformasyon; kulak malformasyonu
Review: Fetal alkol sendrom, doğum ağırlığında azalma, kognitif fonksiyonlara olumsuz etki, konuşma yeteneğinde
zayıflık, dikkat eksikliği, bellek eksikliği
Review: Yenidoğanın doğum ağırlığı ve baş çevresinde gerilik, prematürite, büyüme geriliği, fetal kayıp, stresle başa
çıkabilme yeteneğinde azalma, dikkat eksikliği
Review: Çocuklarda fiziksel, kognitif ve davranışsal etkiler
Review: Yenidoğanda yoksunluk sendromu
Review: İntratekal morfin fetal bradikardiye neden olabilir.
Prospektif kohort: Düşük doğum ağırlığı ve mikrosfali
Retrospektif kohort: İrregüler menstürasyon, primer infertilite, prematüre doğum, ölü doğum, ektopik gebelik, neonatal
ölüm, abortus; erkeklerde: epididimal kist, hipoplastik testis, kriptorşidizm, semen anomalileri
Vaka kontrol: Artmış abortus hızı, artmış mortalite hızı
devamı
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006, 2(5)
25
Derya BÜYÜKKAYHAN ve ark.
Progestinler
Epostan
Progestogen
Antityroidler
Karbimazol
Iodid
Metimazol
Methimazol ve PTU
Metimazol ve karbimazol
ACE inhibitörleri
ACE inhibitör (Genel)
Enalapril
Beta Blokörler
Asetobutalol
Atenolol
Labetalol
Metildopa
Propranolol
Diüretikler
Asetozalamid
Benzotiadiazid
Antiaritmik
Amiodarone
Anestetikler
Sulfentanil(intratekal)
Antikoagülanlar
Aspirin
Kumarin
Warfarin
Opioitler
Alfaprodine
Ko-proksamol
Fentanil
Meperidin
Meperidin+prometazin
Methadon
Nalbufine
Paroksetin hidroklorit
Pentazosin, nalbufin, butrofanol
Propoksifen+ asetaminofen
Diğerleri
Transretinoik asit
Kafergot
Mizoprostol
Radioiodine
Sentetik retinoitler
Talidomid
Povidon-iodinin vajinal kullanımı
26
GEBELİKTE VE LAKTASYON DÖNEMİNDE İLAÇ KULLANIMI
Çift kör, plasebo kontrollü çalışma: Düşük anne ve fetal progesteron düzeyleri
Vaka kontrol/kohort: Konj kalp defektleri, nöral tüp defektleri
Meta-analiz: Prematürite, ölü doğum, neonatal ölüm
Retrospektif kohort: etki yok; TSH yüksekliği
Olgu: Koanal atrezi
Olgu: konjenital guatr
Review: Aplasia kutis
Olgu: Özafageal atrezi, trakea özafageal fistül
Olgu:Hipothelia, athelia, gelişimsel gecikme, koanal atrezi
Prospektif Kohort: Neonatal tirotoksikoz, konjenital defekt
Olgu: Konj deri defekti
Meta-analiz: Oligohidramniyoz, IUGR, prematürite, fetal ve neonatal renal yetmezlik, kemik malformasyonu,
ekstremite kontraktürleri, persistan(PDA), pulmoner hipoplazi, RDS, uzamış hipotansiyon, neonatal ölüm
Olgu: Oligohidramniyoz, yetersiz renal fonksiyon, tek taraflı renal hipoplazi
Retrospektif Kohort: yenidoğanda düşük kan basıncı ve kalp hızı
Prospektif, randomize klinik çalışma: fetal hemodinamikler ve kardiyak fonksiyonlar üzerine direk etki, uterus
içinde yada umblikoplasental damar direncinde artış, pulsatilite indexinde artış, fetal renal arterin pulsatilite
değerlerinde azalma, pulmoner trunkusun zirve sistolik velosite değerinde azalma
Retrospektif Kohort: Düşük doğum ağırlığı, fetal büyüme geriliği, prematürite
Randomize kontrol çalışma: Fetal beta reseptör blokajı, fetoplasental sirkülasyonda vazokonstrüksiyon, fetal
kayıp
Retrospektif kohort: hipoglisemi
Prospektif randomize klinik çalışma: Perinatal ölüm, düşük doğum ağırlığı, artmış fetal kayıp
Prospektif randomize, klinik çalışma: Düşük doğum ağırlığı, düşük kan şekeri
Olgu: Renal tübüler asidoz
Retrospektif kohort: Şizofreni riskinde artış, fetal nörogelişimde duraksama
Olgu: Neonatal hipoglisemi
Olgu: Neonatal hipotiroidi
Prospektif, randomize klinik çalışma: fetal distres, intrapartum fetal kalp tonus dağişiklikleri
Prospektif, randomize kontrol çalışması: Prematürite hızında artış
Prospektif kohort: Kognitif fonksiyonlarda azalma
Review: Embriyopati, fetal intraventriküler kanama, serebral mikrokanama, mikroensefali, mental retardasyon
Olgu: Optik atrofi, körlük, dilate serebral ventrikül
Olgu: Nazal hipoplazi, anormal fasial kartilaj, brakidaktili
Olgu: Kondroplazi punktata, fasial dismorfizm, nazal hipoplazi, katarakt, pyeloüreteral junction sendromu.
Retrospektif kohort: Düşük doğum ağırlığı, embriyopati, neonatal ölüm
Prospektif analiz: Sinuzoidal fetal kalp hızı paterni
Olgu: Artrogripozis multiplex conjenita, bilateral orta beyin infaktı
Randomize klinik çalışma: fetal bradikardi, fetal kalp aktivitesiyle ilgili sorunlar, pekçok fetal biyofizik parametre üzerine depresan etki.
Prospektif kohort: Fetal aktivitede azalma
Olgu: Sinuzoidal fetal kalp hızı paterni
Prospektif kohort: Fetal kalp hızında azalma
Retrospektif kohort/review: Narkotik çekilmesi, düşük doğum ağırlığı, mikrosefali, ani bebek ölümü
Olgu: Neonatal trombositoz, anormal nonstres test ve modifiye biyofizik profil
Randomize klinik çalışma: Fetal kalp hızı üzerine etki
Olgu: Sinüzoidal fetal kalp hızı paterni
Prospektif kohort:Neonatal ilaç çekilmesi, RDS, hipoglisemi, sarılık.
Prospektif kohort: Değişik derecelerde fetal asidoz, pentazosinle daha fazla, butrofanol ile daha az görülür.
Olgu: Kombine olduğunda teratojenik
Olgu: Geçici dilate kardiyomyopati
Olgu: Jejunal atrezi ve IUGR
Randomize klinik çalışma: Ölü doğum
Olgu: Konj neonatal hipotiroidi
Review: Terotejenite
Klinik deneme: Fokomeli
Prospektif kohort: Fetal iodid içeriğinde artış
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006, 2(5)
GEBELİKTE VE LAKTASYON DÖNEMİNDE İLAÇ KULLANIMI
1. İndüksiyon Ajanları: Doğumu başlatmak veya
hızlandırmak için bazı ilaç uygulamaları yapılmaktadır.
a) Oksitosin Kullanımı: Oksitosin %5 dekstroz veya
serum fizyolojik içerisinde hazırlanır. Dekstroz içerisinde
kullanımda maternal-neonatal hiponatremi riski olabilirsede,6 fark olmadığını gösteren çalışmalarda vardır.7
Oksitosin kullanımıyla asfiktik doğum riski yükselebilir.
Neonatal hiperbilirubinemi sık rastlanan bir bulgudur.
Oksitosinin vazopressin benzeri etkiyle eritrositlerde
ozmotik şişmeye yol açtığı ve yıkımı arttırarak bilirubin
düzeyini yükselttiği tahmin edilmektedir.8
b) Mizoprostol Kullanımı: Mizoprostol bir
prostoglandin E1 (PGE1) anoloğu olup oral veya
intravajinal yoldan kullanılmaktadır.9,10 İntravajinal yolla
verilince daha etkili ve kolay tolere edildiği düşünülmektedir.11 Ancak sublingual kullanımında etkili olduğu fakat
taşisistolün daha sık rastlandığı bildirilmektedir.10
c) Ergometrin Kullanımı: Ergotun alkoloit derivesi
olup oral veya intravenöz kullanılır.9 Yarı ömrü iki saat
civarındadır. İngiltere’de oksitosinle kombine olarak kullanılmaktadır. Annede bulantı, kusma, taşiaritmi, bradikardi
yapabilir. Akut hipertansiyon krizi, konvülziyon, serebrovasküler kriz ve retinal ayrılma riski açısından dikkatli
olunmalıdır.
2. Tokolitik Ajanlar: Doğum durdurmak amacıyla
bir dizi ilaç kullanılmaktadır.
a) Atobisan: Atobisan sentetik oksitosin ve
vazopressin kompetatif antagonisti bir ajandır.9 Atobisan
myometriyumdaki oksitosin reseptörlerine irreversibl bağlanarak etki eder. Böylece uterus kasılmasını engeller ve
oksitosine bağımlı prostaglandin serbestleşmesini önler.
Plasentayı geçer, fetal düzey annenin %12’si kadardır.
b) Magnezyum Sülfat: Magnezyum intrasellüler cAMP düzeyini artırır. Kalsiyum kanallarını inhibe eder. ve
nöromusküler kavşakta asetilkolin salgılanmasını azaltır.9
Genellikle 15-30 dakika içinde 4-6 g yüklenir ve idame
olarak saatte 1-4 g dozunda infüze edilir. Böbreklerden
glomerüler filtrasyonla atılır. Annedeki yan etkileri doza
bağımlıdır. Ateş basması, göğüste sıkışma hissi, bulantı,
başağrısı, bulanık görme ve bitkinlik en sık görülenlerdendir. İnfüzyondan itibaren 6. saate serum düzeyi ölçülmelidir.12 Tokolitik etki 5.5 -7.5 mg/dL düzeyinde sağlanmaktadır. Düzeyi 12 mg/dL ulaşırsa derin tendon refleksleri
zayıflar, 14-18mg/dL düzeyine çıkınca ağır solunum depresyonu oluşur. Myastenia Gravis ve kalp blokunda verilmemelidir. Uzayan tedavide osteoporoz, börek taşı,
paralitik ileus ve kanama zamanında uzama gelişebilir.
Bazen hiperglisemi ve hipokalsemi görülür.12 Magnezyum
plasentayı rahatlıkla geçer. Anneye uygulandıktan 3-4 saat
sonra fetusta ve amniyon sıvısında saptanır. Yenidoğan
bebekte en önemli etkisi santral sinir sistemi depresyonudur.9,12 Hipertansiyon, solunumda yavaşlama, reflekslerde
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006, 2(5)
Derya BÜYÜKKAYHAN ve ark.
zayıflama, barsak hareketlerinde azalma saptanır. Uzun
süren kullanımda riketse benzeyen kemik değişimleri saptanır. Prematür doğumlarda serebral palsi riskini azalttığına
dair bulgular yeni çalışmalarla sorgulanır konuma geçmiştir. Yenidoğan bebekte ağır solunum depresyonu ve
bradikardi varsa kardiyotoksik etkilerini reverze etmek için
kalsiyum glukonat verilir. Serum düzeyi 7mg/dL üzerindeyse kan değişimi yapılabilir.
c) Nitrik Oksit Vericileri: Nitrik oksit (NO) oluşumu
önlenirse myometriyal kontraktilite artmaktadır.9 Nitrik
oksit verilince vazodilatasyon oluşur ve myometriyal
kontraktilite azalır. NO fetusa direk etki yapabilir veya
maternal vazodilatasyon sonucu uterus kan akımının azalmasıyla etkileyebilir.
d) Nifedipin: Nifedipin yavaş kalsiyum kanal
blokörüdür. Bu nedenle uterus kasılmalarını azaltır. Başlangıçta 10-40 mg verilir. 4-12 saatte bir 10-60 mg dozuyla
sürdürülür.9 Plasentayı geçer ve anne sütünde %5 oranında
saptanır. Fetusta ve yenidoğanda olumsuz etki saptanmamıştır. Neonatal pulmoner perfüzyonu artırdığı için
respiratuar distres sendromu (RDS) riskini azaltmaktadır.
e) İndometazin: PG inhibitörü olarak tokolitik etki
gösterir. Doğumda intrauterin PG artışı siklooksijenaz
enzim ekspresyonu artışıyla sağlanır. İndometazin COX-1
ve COX2’yi inhibe ederek etki gösterir.9 Oral veya rektal
verilebilir. Karaciğerde metabolize edilir, %5-20’si değişmeden idrarla atılır. İndometazin plasentayı hızla geçer ve
ikinci saatte anne düzeyinin %5’ine ulaşır. Altıncı saatte
ise anne-fetus ilaç düzeyi eşitlenir. Fetal-neonatal etkileri
arasında intraserebral kanama, PDA kapanması, RDS,
pulmoner hipertansiyon, nekrotizan enterokolit, hipoglisemi, trombositopeni, fetal-neonatal renal disfonksiyon
(oligohidramniyoz, geçici oligüri) en ön sırada yer almaktadır.9,13-15 Renal disfonksiyon kısa süreli kullanımlarda
geçicidir.
f) Betamimetikler: Beta adrenerjik ilaçlardan beta 1
beta 2 reseptörlerine etkili ritodrin, salbutamol ve terbutalin tokolitik olarak kullanılmaktadır.9,12 En sık kullanılan
ilaç ritodrindir. Miyositlerin yüzeyinde bulunan beta 2
reseptörleri aracılığı ile c-AMP artışı ve myometriyal
relaksasyonla etki ederler. Ritodrin oral veya iv verilebilir.
İV alınınca renal yolla atılırken oral yolla alınınca
biyotransformasyona uğrar.9 Plasental transfer hızlıdır ve
fetal taşikardi gözlenir. Annede çarpıntı, tremor, başağrısı,
dispne, bulantı, kusma, akciğer ödemi, hipokalsemi,
hipokalemi yapabilir. Beta-1 reseptör uyarısı glikoliz ve
serbest yağ asitlerinde artma, beta-2 uyarısıyla glikojenoliz
yaparak kan şekerini yükseltir. Ritodrin plasentayı geçerek
fetal etkiler oluşturur. Anne–fetal ilaç düzeyi farkı 1.17 ±
0.8 mg/dL bulunmuştur.12 Neonatal dönemde en önemli
yan etki hipoglisemidir. Maternal hiperglisemiye karşılık
fetal insülin artışına bağlıdır.12 Ayrıca düz kaslarda gevşe27
Derya BÜYÜKKAYHAN ve ark.
me ile mekonyum gecikmesi, ileus tablosu, hipotansiyon
görülebilir. Hipokalemi, hipokalsemi, jitteriness diğer
etkileridir.14 Neonatal dönemde bulgu veren diğer bir durum annede uzun süreli ritodrin kullanımıdır. Bebeklerde
anneden geçen glikozla pankreas uyarılmakta beta hücre
hiperplazisiyle diabetik anne çocuğu benzeri klinik oluşmaktadır. Doğumda LGA bebek ve hipoglisemi saptanır.
Kurtoğlu S ve ark.16 uzun süreli ritodrin kullanan bir annenin bebeğinde uzayan neonatal hipoglisemi olgusu yayınlamışlardır.
3. Antihipertansif İlaçlar: Gebelerin yaklaşık %715’inde hipertansiyon saptanmaktadır.17 Genellikle sistolik
basınç 140, diastolik basınç 90mmHg’yı geçer. Hipertansiyon preeklampsi, eklampsi veya HELLP sendromu olarak
karşımıza çıkabilir.
a) Metildopa: En sık kullanılan ilaçtır. Anne ve fetus
açısından en güvenli ilaçtır.
b) Labetolol: Alfa ve beta adrenerjik reseptör
blokörüdür. Plasebo kontrollü çalışmalarda SGA riski
yüksek bulunmuştur.17 Neonatal hipoglisemi gelişebilir.
c) Hidralazin: Yenidoğan geçici lökopeni ve
trombositopeni rapor edilmiştir.
d) Beta-Blokörler: İntrauterin büyüme geriliği ve
neonatal hipoglisemi riski vardır.
e) Diüretikler: Lup diüretiklerle trombositopeni,
hiperglisemi, sarılık ve SGA oluşabilir.
f)ACE inhibitörleri: Anjiotensin dönüştürücü enzim
inhibitörleri kullanımı büyüme geriliği, oligohimramniyoz,
fetal-neonatal renal yetmezlik(renal disgenezi), kemik
malformasyonları, ekstremite kontraktürleri, persistan
PDA, pulmoner hipoplazi, RDS, anormal fetal morfoloji
(fetal hipotansif sendrom) ve ölüm saptanabilir.17,18
Yenidoğanda renal fonksiyon bozukluğu varsa ilacın atılımını sağlamak için periton diyalizi gerekebilir.19
g) Diazoksit: Neonatal ve maternal hiperglisemi yapabilir. Diazoksit insülin salgısını engeller. Uzayan kullanımda neonatal hipoglisemi gözlenebilir.17
ı) Sodyum Nitroprussid: Maternal hipotansiyon,
fetusta metobolik asidoz, fetal bradikardi ve siyonid zehirlenmesi yapabilir.
4) Endokrin İlaçlar:
a)Antidiabetikler: İnsülin türleri veya oral
hipoglisemik ajanlar kullanılır. İnsülin gestasyonel veya
klasik diabet olgularında kullanılır. İnsülin normalde plasentayı aşamaz.20 Ancak insülin otoantikoru bulunan annelerde insülin antikor kompleksinin plasentayı aştığı ortaya
konulmuştur.21 Rekombinant insan insülinleri ile antikor
oluşumu azalmıştır. Oral hipoglisemik ajanlardan plasenta
ve süte rahatlıkla geçebilen klorpropamid ve tolbutamid
tercih edilmemelidir. Bu ilaçların kullanan annelerin be28
GEBELİKTE VE LAKTASYON DÖNEMİNDE İLAÇ KULLANIMI
beklerinde hipoglisemi riski vardır. Buna karşılık plasental
geçişi minimal olan glyburide tercih edilmektedir.
b) Kortikosteroitler: Değişik endikasyonlarla gebelere kısa süreli ve uzun dönem oral, topikal, inhaler veya
intravenöz steroit tedavisi uygulanmaktadır. Konjenital
adrenal hiperplazi ve RDS önlenmesi için plasentayı aşabilen betametazon ve deksametazon tercih edilir. Fetusa
geçmesi istenmiyorsa plasentada parçalanan prednizon
seçilir. Annede akne, hirsutizm, osteoporoz, katarakt, hipertansiyon, diabet, Cushing tablosu oluşturur.22 Steroid
kullanımı ile maternal-neonatal enfeksiyonlar artar. Doğum
ağırlığı düşer, beyin kütlesi azalır, neonatal adrenal
süpresyon, psikomotor gecikme ve davranış problemleri
saptanmıştır.
c) Radioiodin Tedavisi: Hipertiroidi ve tiroid kanseri
tedavisinde kullanılır. Radyoaktif iyot tedavisi verilmeden
önce gebelik testi kesin yapılmalıdır. Mental retardasyon
riski yanında hipotiroidi tablosuda görülür. Gebeliğin 1012.haftasından sonra verilirse tiroid bezi tarafından tutulur.
Radyoaktif iyot tedavisi alan kadınların dört ay içinde gebe
kalmamaları önerilmektedir.23
d) Glukoz: Doğuma yakın anneye 20 g /saat üzerinde
glukoz verilirse bebekte hiperglisemi ve reaksiyonel hipoglisemi görülebilir.24
5) Psikotrop İlaçlar: Gebelerde uzun süreli veya kısa
dönem psikotrop ilaç kullanımı bazı problemlere yol açabilmektedir.25,26
a) Antidepresanlar: Trisiklik antidepresanlar içinde
desipramin tercih edilir. Malformasyonlarla ilgili bulgular
tartışmalıdır. Yenidoğanda irritabilite, jitteriness, konvülziyon gibi kasılma tablosu veya antikolinerjikl etkileriyle
üriner retansiyon ve ileus tablosu görülebilir.25 SSRI en sık
kullanılan antidepresan ilaçlardır. Selektif serotonin geri
alım inhibitörleri arasında fluvoksamin, paroksetin ve
sertralin sayılabilir. İlaç kullanılan gebelerde prematür
doğum, düşük doğum ağırlığı, düşük APGAR skoru ve
perinatal komplikasyonlar gözlenir. Yenidoğanda irritabilite, jitteriness, uzayan ağlama, titreme, uyku-yeme bozuklukları, gastrointestinal (kolik benzeri) bulgular,
konvülziyon saptanabilir. Bu bulgulardan bazıları kesilme
tablosu, bazıları ise hiperserotonerjik duruma bağlanmaktadır. Bebekler 14 gün içinde tamamen düzelmektedir.
Fototerapi ile birlikte uygunsuz ADH tablosu gelişebilir.27
b) Mizaç Düzenleyiciler: Bu amaçla bir dizi ilaç kullanılır.
Lityum kullanımı ile Ebstein anomalisi riski 20-40 kat
artar. Yenidoğanda syanoz ve hipotoni, emme zorluğu ile
seyreden klinik tablo yapar. Ayrıca hipoglisemi, nefrojenik
diabet insipidus, tiroid disfonksiyonu, LGA, polihidramniyoz yapabilir. Uzun dönemde nörolojik bir problem saptanmamıştır. Bebekler doğumla birlikte 10 gün gözlem
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006, 2(5)
GEBELİKTE VE LAKTASYON DÖNEMİNDE İLAÇ KULLANIMI
altında tutulmalıdır. Doğumdan 2-3 gün önce lityumun ya
dozu azaltılmalı ya da kesilmelidir. Valproik asit teratojendir. Nöral tüp defektini 10-20 kat artırır.25 Ayrıca kraniofasial anomaliler, ekstremite malformasyonları, LBW,
kardiovasküler, genitoüriner malformasyonlar oluşturabilir.
Yenidoğanda hepatotoksisite, koagülopati ve hipoglisemi
yapabilir. Karbamazepin nöral tüp defektleri, yarık damakkardiyovasküler-üriner malformasyonlar yapabilir. Gebelerde ve yenidoğanda K vit eksikliği yaptığı unutulmamalıdır.
c) Antipsikotikler: Klozapin, olanzapin, risperidon
en çok kullanılan ilaçlardır. Gestasyonel diabet yapabilen
bu ilaçlarla ilgili malformasyonlar gözlenmemiştir. Neonatal agranülositoz riski teorik olarak mevcuttur.25 Klasik
antipsikotik ilaçlardan haloperidol ile ekstrapiramidal
sistem bulguları, neonatal sarılık, intestinal obstrüksiyon
oluşabilir.
d)Benzodiazepinler: Oral kleft riskinin artmadığı
bildirilmiştir. Ancak prenatal kullanımda dismorfizm,
büyüme, mental psikomotor retardasyon saptanmıştır.25
Neonatal toksisite ve kesilme tablosu görülebilir. Kesilme
sendromunda huzursuzluk, hipertoni, hiperrefleksia, titremeler, apne, diare ve kusma şeklindedir. Toksik tablo
olarak hipotermi, hipotoni, letarji, zayıf solunum gücü,
beslenme güçlüğü, sarılık şeklindedir. Bebeklerin klinik
durumuna göre entübasyon, mekanik ventilasyon yapılır.
Flumazenil spesifik antidot olarak kullanılır. Yoksa
naloksan kullanılabilir. Diazepama bağlı depresyonda
aminofilinin yararlı olabileceği bildirilmektedir.
6) Alkol: Gebelik süresince alkol kullanan annelerin
bebeklerinde intrauterin-postnatal büyüme geriliği, kısa
palpebral fissür, maksiller hipoplazi, epikantal kıvrımlar,
ince üst dudak, düz filtrum, mikrosefali, entellektüel yetersizlik şeklinde “Fetal Alkol Sendromu” oluşur.28 Yenidoğanda irritabilite ve beslenme güçlüğü saptanmıştır.
7) Sigara: Gebelikte günde 10’dan fazla sigara içilmesi önemlidir. Değişik malformasyonlar tanımlansa da
yeni çalışmalarda bu teori destek bulmamıştır.29 Sigara içen
anne bebeklerinde enfeksiyonlar, asthma ve infantil kolik
tablosu daha sık görülmektedir. Diğer enteresan bir bulgu
nikotin bağımlısı haline gelen bir bebekte yenidoğan periyodunda nikotin kesilme tablosunun gelişmesidir.29,30
Finnegan kesilme skorları ilk 4 gün 3 saatte bir saptanmış
ve sigara içen anne bebeklerinde yüksek bulunmuştur.30
Kesilme tablosunun bulgu ve belirtileri yaklaşık 12.saatte
başlar ve genellikle 48 saati geçmez.31 İrritabilite ve tremor
en önde gelen bulgulardır.
8)Perinatal Analjezi ve Doğumda Anestezi:
Anestezik ve analjezik kullanımının bazı perinatal-neonatal
etkileri gözlenmektedir.32,33 Meperidin(dolantin) en sık
kullanılan analjeziktir.İntravenöz 25-50mg, intramusküler
50-100 mg yapılır. Plasentayı hızla geçer ve 6 dakika içinde anne-fetus düzeyi eşitlenir. Meperidin hızlıca norTurkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006, 2(5)
Derya BÜYÜKKAYHAN ve ark.
pethidine metabolize olur. Pethidin ve norpedhidinin yarı
ömrü 20-60 saattir. Meperidin ve metabolitleri fetal solunumu ve kalp hareketlerini zayıflatır.33 Yenidoğanda ise
düşük APGAR skoru, solunum depresyonu ve respiratuar
asidoz yapar. İntramusküler yapılınca bir saat içinde doğum olursa respiratuar depresyon gözlenmezken, 2 saat
sonra depresyon oluşur.32 Bunun nedeni solunum oluşturma açısından daha güçlü olan metabolitlerin ortaya çıkmasıdır. Morfin meperidinden daha ağır solunum depresyonu
yapar. Fentanil sentetik bir opioidtir. Spinal anestezide ek
olarak kullanılır, önemli yan etkisi görülmemektedir.
Rejyonal anestezi, epidural, spinal, spinal-epidural kombinasyonları kullanılır. Bu işlemlerin yenidoğana etkileri
direk veya indirek olabilir.
Direkt etkileri: İlaçların plasental geçişi ile ortaya
çıkar. Ancak son yıllarda düşük doz fentanil eklenerek
yapılan işlemlerde kullanılan lokal anestezik dozu azalmıştır. Mepivakain ile bradikardi, apne, hipotoni, konvülziyon,
midriyazis, okulosefalik refleks yokluğu rapor edilmiştir.
İlk 6 saatteki bulgular lokal anestezik zehirlenmesinden
şüphe ettirmelidir. Tedavide asit diürez, mide lavajı, kan
değişimi ve antikonvülzanlar kullanılır. Fetal-maternal ilaç
oranı bupivakainde 0.4, lidokainde 0.6, mepivakainde 0.7,
prilokainde 1.1 bulunmuştur.34 İndirek etkileri anne ortalama arteriyel basıncının düşmesiyle birlikte fetusun etkilenmesidir. Ensık fetal asidemi gözlenir.
Genel anestezi: Elektif veya tıbbi gerekçeli sezaryen
operasyonunda genel anestezi uygulanır. Anestezi ile birlikte 10 dakikadan az, kesiyle 3 dakikadan kısa sürede
gerçekleştirilen doğumlarda anesteziklere bağlı neonatal
solunum depresyonu oldukça düşük orandadır. Her ikisinin
uzaması düşük APGAR skoru, fetal asfiksi ve neonatal
solunum depresyonu oluşturur. İntrauterin büyüme geriliği
olan bebeklerin genel anesteziden daha çok etkilendiğini
unutmamak gerekir. Genel anestezi TSH’ı süprese eder,
doğal öldürücü aktiviteyi azaltır. Genel anestezide indüksiyon ajanlarından sodyum tiyopentalin dozu normalde 4-5
mg/kg’dır. Eğer 7-8 mg/kg aşılırsa neonatal solunum depresyonu yapar. Ketamin dozu 1.5 mg/kg altında tutulursa
bebeği etkilemez. Etomidate plasentayı hızlıca geçer. 5-10
dakika içinde fetal doz %50’ye ulaşır. Hem annede hem
bebekte kortizol sentezini engeller. Bebeklerde kortizol
düzeyinde azalma 2 saat sürer. Ancak stresli yenidoğanlarda bu düşme 6 saate dek uzayabilir. Kan şekeri
düşebilir. Propofol plasentayı hızlıca geçer ve fetal ilaç/
anne oranı 0.5-0.8’e yükselir. Eğer doz 2mg/kg’mı aşmazsa neonatal problem oluşmaz. Nöromusküler blokaj için
depolar veya nondepolar ajanlar kullanılır.32 Depolarizan
adele gevşeticilerden suksamethonium klorid (süksinilkolin) 1-1.5mg/kg dozunda verilir. Normalde plazma
kolinesterazıyla yıkılır. Genetik olarak enzim eksikliği
olanlarda veya enzimi süprese eden maddeler (Solanin
çillenmiş patateste bulunur) varsa yıkım gecikebi29
Derya BÜYÜKKAYHAN ve ark.
lir ve paralizi oluşabilir. Nondepolarizan ilaçlardan
pankuronyum ve benzerleri suda erir ve hızla iyonize olduğu için plasentayı düşük oranda aşarlar. İnhalasyonel anestezide halot-han, enfluran ve izofluran kullanılır. Asfiktik
fetuslarda başlangıçta tansiyon yükselir ve serebral kan
akımı artar. Ancak bu ajanların maternal ve neonatal önemli yan etkileri görülmemektedir.
9) Neonatal İlaç Yoksunluğu Tablosu: İntrauterin
ilaç kullanımı ya neonatal toksisite yada ilaç yoksunluğu
tablosu oluşturabilir.35,36 Etkenler arasında opiatlar, amfetamin grubu, kokain, metilfenidat, pemulin, PCP, fenilprozanolamin, alkol, barbütüratlar, benzodiazepinler, esrar,
LSD, feniletilaminler, solvent inhalasyonu, nitrit ve nitrik
oksit madde bağımlısı annelerde gözlenir. Ayrıca kafein,
nikotin, hidroksizin, meprobomat, SSRI grubu ilaçlar,
kodein, TCA ilaçlarla neonatal yoksunluk tablosu görülebilir. Klinik tablo ilacın türüne, annenin en son kullandığı
zaman ve doza, maternal ve infantın ilaç metabolizması,
ekskresyonu ve bazı bilinmeyen faktörlere bağlı olarak
değişkendir. Nörolojik eksitabilite, irritabilite, tremor, aşırı
uyanıklık, tiz sesle ağlama, hipertoni, DTR’de hiperaktivite, ekzajere Moro refleksi, konvülziyonlar, sık esneme
ve hapşırma en belirgin bulgulardır. GİS disfonksiyonu
olarak zayıf beslenme, nonkoordine ve sürekli emme,
kusma, diare, dehidratasyon, ağırlık artışında yavaşlık
görülebilir. Otonomik bulgular arasında terleme artışı,
nazal tıkanıklık, ateş, ısı düzensizlikleri, kutis marmaratus,
lakrimasyon dikkati çeker. Ayırıcı tanıda hiperglisemi,
hipokalsemi, hipomagnezemi, hipertiroidizm, infantil kolik
akla getirilmelidir. Tedavide hiperkalorik beslenme ve
sedatifler kullanılır.36
Anne Sütüyle Beslenme ve
Anne Sütüne İlaç Transferi
Emzirme döneminde alınan ilacın anne sütüne geçerek bebeği etkileyecek olması anneleri tedirgin etmektedir.
Bu durum ilaç kullanımı sırasında anne sütüyle beslenmenin kesilmesi, yada annenin ilaçlarını düzensiz ve yetersiz
kullanmasına neden olabilmektedir. Oysa anne tarafından
alınan pek çok ilaç anne sütünde çok düşük konsantrasyonda bulunmakta ve bebekle ilgili istenmeyen etki bazılarında hiç gelişmemektedir. Bu yüzden emziren annelere,
ilaç tedavisinin risklerinin ve emzirmenin gerekliliğinin
uygun şekilde anlatılması önem taşımaktadır. Kural olarak
anne tarafından alınan ilaçların çoğu anne sütüne geçer.
Ancak anne sütüne geçen miktar yada konsantrasyon
infant için güvenli olacak oranda düşüktür (Tablo 2, 3, 4, 5,
6).2,37-40
Anne Sütüne Transfer Edilen
İlaç Miktarını Etkileyen Faktörler
a) İlacın Alım Şekli: Oral alınan ilaçların parenteral
alınanlara göre biyoyararlanımı ve serum konsantrasyonu
30
GEBELİKTE VE LAKTASYON DÖNEMİNDE İLAÇ KULLANIMI
Tablo 2. Emziren annenin kullanmaması gereken ilaçlar.37
Sülfonamidler
Ergotamin
Bromokriptin
Psödoefedrin
Östrojen
Progesteron
Asetobutolol
Meperidin
Antikanser ilaçlar
Fluoksetin
Lityum
ACE inhibitörleri
Alkol
Amfetamin
Marijuana
Kokain
İodin
Kafein
Tablo 3. Emzirme döneminde antibiyotik ve antifungal
kullanımı.41
Güvenle
Kullanılabilen
Aminoglikozidler
Etkileri İyi Bilinmeyen/
Dikkatli kullanımı gereken
Klindamisin
Amoksisilin
Amoksisilinklavulonat
Antitüberküloz
ilaçlar
Sefalosporinler
Makrolidler∗
Ketokanozol
Dapson
Mandelik asit
Önerilmeyen
Metronidazol
(yüksek doz)
Kinolonlar
Metronidazol(düşük doz)
Nalidiksik asit
Nitrofurantoin
Penisilin
Tetrasiklin
Kloramfenikol
Amfoterisin
Flukonazol
Flusitozin
Itrakonazol
∗ Makrolidler meme dokusuna penetrasyonu iyi olduğundan mastit
tedavisinde uygun bir tercih olabilir.
farklıdır. Oral biyoyararlanımı kötü olduğu için parenteral
verilen ilaçların, anne sütüne geçerek infant tarafından
absorbe edilme miktarıda az olabilir. Oral biyoyaralanımı
kötü olan ilaçlara morfin, insülin, aminoglikozidler örnek
verilebilir.38
b) İlacın Farmokokinetik Özellikleri: İlacın serum
konsantrasyonu, annedeki dağılımı, metbolizması ve
ekskresyonuna bağlıdır. Annenin aldığı ilacın yarıömrü uzunsa, bebek giderek artan miktarda ilaca maruz kalabilir.37,38
c) İnfantla İlgili Faktörler: Anne sütündeki ilaç
konsantrasyonunu infantın günlük olarak aldığı sütün volümü belirler. İlacın infant serumundaki konsantrasyonu
absorbsiyonu, metabolizması ve ekskresyonuna bağlıdır.
Bu faktörler infantın gestasyonel yaşı ve postnatal yaşı ile
ilgilidir. Preterm infantın karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının matür olmayışı nedeniyle ilaç metabolizması ve
ekskresyonu term ve daha büyük infantlara göre oldukça
azdır. Term infantlarla karşılaştırıldığında pretermlerde ilaç
yarılanma ömrü daha uzundur ve tekrarlayan dozlarla ilaç
birikimi daha fazla olmaktadır.37
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006, 2(5)
GEBELİKTE VE LAKTASYON DÖNEMİNDE İLAÇ KULLANIMI
Derya BÜYÜKKAYHAN ve ark.
Tablo 4. Emziren annelerde sık kullanılan ilaçlarda tercih sırası.40
Allerjik Rinit
Önerilen ajan
Beklometazon
Flutikazon
Kromolin
Kardiyovasküler sorun
Hidroklorothiazid
Metoprolol tartrat
Propranolol
Labetolol
Depresyon
Sertralin
Paroksetin
İnsülin
Glibürid
Glipizid
Tolbutamid
Fenitoin
Karbamazepin
İbuprofen
Morfin
Asetaminofen
Kromolin
Nedokromil
Bariyer yöntemleri
Diabet
Epilepsi
Ağrı
Astım
Kontrasepsiyon
Alternatif ajan
Setirizin
Loratidin
Sedasyon yapan antihistaminikler
Dekonjestanlar
Nifedipin
Verapamil
Hidralazin
Kaptopril
Enalapril
Nortriplin
Desipramin
Akarboz
Ethosüksimid
Valproik sodyum
Atenolol
Nadolol
Sotalol
Diltiazem
Metformin
Thiazolinedion
Fenobarbital
Naproksen
Meperidin
Flutikazon
Beklometazon
Sadece progesteron içeren ajanlar
Anne Sütüne Geçen İlaçların
İnfanta Etkisini Belirleyen Faktörler
Emzirme sırasında infanta geçen ilaç miktarını belirlemek için bir kaç yol kullanılabilir.
a) Süt-Plazma Oranı: Bu oran anne sütündeki ilaç
miktarını belirler. Maternal plazmadaki ilaç konsantrasyonunun sütteki ilaç konsantrasyonuna oranı hesaplanır.
Düşük oran genelde sütteki ilaç konsantrasyonunun anne
serumundaki ilaç konsantrasyonundan düşük olduğunu
gösterir.2
b) İnfant dozu: İnfant dozu sütteki ilaç konsantrasyonunun infantın aldığı toplam süt volümüyle çarpılmasıyla bulunur.
Bileşim
Bakır 64 (64Cu)
Gallium 67 (67Ga)
Indium 111 (111In)
Iodine 123 (123 I)
Iodine 125 (125 I)
Iodine 131 (131 I)
Radyoactive sodium
İnfantın ortalama süt tüketimi 0.15 L/kg/gün şeklinde
hesaplanabilir.38
99m
c) Rölatif İnfant Dozu: İnfantın ilaca maruziyetini
belirlemede en yararlı yöntemlerden biridir. İnfantın anne
sütünden aldığı ilaç dozuyla, annenin oral olarak aldığı ilaç
dozu arasındaki ilişkiyi gösterir.
Rölatif İnfant Dozu=İnfant doz(mg/kg/gün) / maternal
doz (mg/kg/gün) X 100
Rölatif infant dozu % olarak ifade edilir. Genel olarak
önerilen rölatif infant doz değerinin %10’dan fazla olmamasıdır. Özellikle pretermlerde rölatif infant dozunun
%10’nunda altında olması önerilir. Çünkü ilaç klerens
kapasiteleri term bebeklere oranla daha azdır.2,37,38
Östrojen içeren kontraseptifler
Tablo 5. Anne sütünün geçici olarak kesilmesinin gerektiği
radyoaktif bileşimler.42
Doz(İnfant)= Sütteki İlaç Konsantrasyonu X Alınan sütün volümü
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006, 2(5)
Tercih edilmemesi gereken
Technetium99m(99mTc),
Tc makroagregatları, 99mTcO4
Anne sütünün kesilmesi gereken
süre
Radyoaktivite sütte 50 saat kadar
bulunur.
Radyoaktivite sütte 2 hafta
devam eder.
20.saate kadar çok az miktarda
radyoaktivite bulunur
Sütte radyoaktivite 36 saat kadar
bulunur
Sütte radyoaktivite varlığı
12.güne kadar sürer
Sütte radyoaktivite varlığı çalışmaya bağlı olarak 2-14 gün
arasında değişir.
Radyoaktivitenin sütte varlığı 96
saat sürer.
Sütte radyoaktivite varlığı 15
saat ile 3 gün arasında değişir.
Anne Tarafından Alınan İlacın İnfantı Etkilemesi
Çeşitli Şekillerde Azaltılabilir
1. İlacın sütteki konsantrasyonu zirve düzeyde olduğunda emzirmeden kaçınmak. Genellikle oral doz alındıktan
1-2 saat kadar sonra zirve ilaç konsantrasyonu oluşur. Beslenmenin doz intervalinin sonunda yapılması ve ilaç alındıktan 1-2 saat sonra sütün sağılarak göğüsün boşaltılması ve
sağılan sütün atılması önerilir. Bu yöntem yarılanma ömrü
kısa olan ilaçlar ve sık aralıklarla beslenmeyen infantlar için
uygundur.
31
Derya BÜYÜKKAYHAN ve ark.
GEBELİKTE VE LAKTASYON DÖNEMİNDE İLAÇ KULLANIMI
Tablo 6. İlaçların anne sütüne geçişi ve infant üzerine etkileri.2
Rapor Edilmiş Bulgular
Opioid analjezikler
Kodein
%7 oranında proteine bağlanma; sütten plazmaya geçiş oranı: 1.3:2.5; rölatif infant dozu maternal dozun %7 kadarı; İnfant üzerine
olumsuz etki rapor edilmemiş
Fentanil
Anne sütüne geçiş düşük. Rölatif infant dozu %3’ten daha az; Sütteki düzeyi belirlenemeyecek kadar düşük; güvenli
Hidromorfon
Anne plazmasından sistemik dağılımı ve süte geçişi hızlı, fakat yağ dokuda tutulur; süt ve plazmada proteine bağlanma oranı az;
Süt(S):Plazma(P) oranı = 2.57±0.47; infant yaklaşık maternal dozun %0.67 kadarını alır. Bu doz yenidoğanın tedavi dozunun çok
altında ve olası istenmeyen etki yok.
Morfin
S: P oranı her zaman morfin için 1’den küçük. Morfinle analjezi uygulanan olgularda kolostrumda morfin ve
metabolitlerinin(morfin 6 glukuronid)konsantrasyonu çok düşük. Oral biyoyararlanımı düşük. İlacın anne sütüne geçen olası
miktarı önemsenmeyecek kadar düşük. Emziren annelerde analjezik etkisinden yararlanılabilir.
Meperidin
Meperidin ve morfinin karşılaştırıldığı klinik çalışmalarda yaşamın 3 ve 4. gününde daha alert olduğu saptanmış. Meperidin grubunda da nörogelişimsel gecikme ve sedasyon dikkati çekmiş (Bu etki özellikle meperidin metaboliti normeperidine bağlı). Oral
biyoyararlanımı %54; S:P oranı 1: 1.4; Relatif infant dozu 1
Methadon
Relatif infant dozu 0.24-0.83; S:P oranı 1:5.6; emzirme güvenli, fakat ilaç çekilme semptomlarını önlemek için emzirme yeterli değil.
Nonsteroit Antiinflamatuarlar
Aspirin
Proteine bağlanma %49-%70. S:P oranı 0.03-1metobolik asidoz gelişen bir olgu rapor edilmiş. Dikkatli kullanılmalı.
5-ASA ve meta
13 laktasyon dönemindeki anne üzerinde çalışma yapılmış; sütteki konsantrasyonu düşük; infant emzirmeyle 15mg’dan daha az
boliti Ac-5-ASA Ac-5-ASA alır; yenidoğanda risk yok
Asetaminofen
Proteine bağlanma %0-25 arasında. S:P oranı 0.2-1.9; emzirme döneminde güvenli.
İbuprofen
Relatif infant dozu 0.6; infantta istenmeyen etki saptanmamış; oral biyoyararlanımı %80’den daha fazla; proteine bağlanma oranı
%99; S:P oranı 0.01; infantta istenmeyen etki saptanmamış; emzirme süresince güvenli.
İndometazin
16 anne ve 7 infant üzerinde kohort çalışma yapılmış; S:P oranı 0.37; relatif infant dozu maternal dozun %0.07’si ile %0.98’i
arasında değişmekte; istenmeyen etki rapor edilmemiş.
Ketorolak
S:P oranı 0.015-0.037; infant dozu günlük total maternal dozun %0.16-0.40’ı arasında ve infantı etkileyemeyecek kadar düşük.
Naproksen
Rölatif infant dozu %3; infant üzerine potansiyel toksisite düşük; yarılanma ömrü uzun ve infantta birikime neden olabilir. Bir
infantta kanama ve diare rapor edilmiş; kısa süreli kullanılabilir ancak uzun süreli kullanımdan kaçınılmalı.
Sumatriptan
Migren başağrısında kullanılır. S:P oranı 4.9; rölatif infant dozu maternal dozun %3-6.7’si arasında; Sumatriptan genelde sık
olmayan intervallerle tek doz olarak uygulanır; anne sütüne ekskresyon oranı düşük olduğundan emzirmeye devam etme önerilir
Propoksifen
S:P oranı propoksifen için 0.417, norpropoksifen için 0.382; yenidoğanın aldığı miktarın toksik plazma düzeyine ulaşması olası
Norpropoksifen
değil.
Antibiyotikler
Ampisilin
Relatif infant dozu %0.24; proteine bağlanma %22; S:P oranı 0.01-0.58; güvenli; intestinal florada değişiklik gözlenebilir.
Azitromisin
Relatif infant dozu %5.8; güvenli; intestinal florada değişiklik olabilir.
Aztreonam
İlaç verildikten 6 saat sonra sütteki konsantrasyonu 0.4-1µg/ml arasında saptanmış; istenmeyen etki gözlenmemiş.
Sefpirom
Anne sütünde sürekli %5’in altında; güvenli
Sefprozil
S:P oranı 0.05-5.67 arasında; oral biyoyararlanımı %90; tek dozun farmokokinetik etkileriyle ilgili 9 infant üzerinde çalışılmış;
sütte en yüksek konsantrasyon 3.36 µg/ml; infant günde 3mg kadar ilaca maruz kalır; güvenli
Seftiriakson
S:P oranı 0.03-0.04; asidik ve proteine bağlanma oranı yüksek(%60-95 arasında); rölatif infant dozu %0.9; güvenli
Kloramfenikol
Proteine bağlanma %53; S:P oranı 0.05-0.73; idiosenkrazik reaksiyon riski nedeniyle emzirmeden kaçınılmalı
Siprofloksasin
Rölatif infant dozu %2.6; oral doz anne sütünde konsantre olarak serumdan da yüksek düzeye ulaşır; büyük olasılıkla güvenli;
ancak bir olguda psödomembranöz enterokolit rapor edilmiş; Amerikan Pediatri Akademisi genelde emzirme döneminde kullanılabileceği görüşünde; ancak uzun süreli kullanımı konusunda bilgi çok az; tedavi sırasında emzirme kesilebilir.
Siprofloksasin,
Ofloxasinin relatif infant dozu 3.2; sipro-oflo ve pefloksasinin gebelik sonrasında kullanımıyla ilgili iki farmokokinetik çalışma
oflaksasin,
var; kinolonlar plasentaya penetre olabilir ve düşük konsantrasyonda amniyotik sıvıda bulunabilirler ancak anne sütünde yüksek
pefloksasin.
düzeye ulaşırlar; hayvan deneylerinde kinolonların artropatiye neden olduğu gösterilmiştir. Gebelerde ve emziren kadınlarda
kullanımdan kaçınılmalıdır.
Klindamisin
Rölatif infant dozu %1.4; proteine bağlanma %93.6; S:P oranı 0.3-1 arasında; muhtemelen güvenli fakat intestinal florada değişiklikler gözlenmiş; bir infantta psödomembranöz kolit rapor edilmiş.
Kloksasilin
Rölatif infant dozu %0.8; güvenli; intestinal florada değişiklikler gözlenmiş.
Eritromisin
Rölatif infant dozu %1.4; proteine bağlanma %66; S:P oranı 0.02-1.6 arasında; güvenli; intestinal florada değişiklikler gözlenmiş;
bir vakada hipertrofik pilor rapor edilmiş.
Gentamisin
Çoklu doz kohort çalışma; proteine bağlanma %0-30 arasında; S:P oranı 0.4-2.1; relatif infant dozu %2.1; çoklu doz kohort çalışma(10 vaka) anne sütüne geçiş gösterilmiş ve emzirilen infantların yarısında sütte ölçülebilir düzeyde ilaç saptanmış; oral
biyoyararlanımı kötü; istenmeyen etki rapor edilmemiş.
İzoniazid
Rölatif infant dozu maternal dozun %13.5 kadarı; karaciğer fonksiyonları monitorize edilmeli, infantlar üzerine hepatotoksik etki
rapor edilmemiş.
Metronidazol
Rölatif infant dozu, maternal dozun %9.9-29’u arasında; S:P oranı 0.4-1.8 arasında; in vitro ortamda mutajen etkili; AAP tedavi
sırasında emzirmeye geçici olarak ara verilmesini öneriyor.
Minosiklin
Olgu: Akne tedavisine başladıktan 3 hafta sonra anne sütünde renk değişikliği; histokimyasal analizde makrofajlar içinde pigment
partikülleri olduğu gözlenir; Bu pigmentler minosiklinin demir şelatları yada onun derivelerinden biri olabilir.
Nitrofurantoin
Olgu: Dört laktasyondaki kadın; tek doz farmokokinetik çalışma; rölatif infant dozu maternal dozun %6’sı; S:P oranı 6.21-2.71;
süte aktif transportla geçer; sütteki konsantrasyonu serum konsantrasyonunu aşar; emzirilen infantlarda, G6PD eksikliği olanlarda
yada nitrofurantoine duyarlılığı olanlarda sorun çıkabilir.
Penisilin
Rölatif infant dozu %0.24. Proteine bağlanma oranı %60. Zayıf asidik ve süte az miktarda geçer.
Sulbaktam
Multipl iv doz ile farmokokinetik çalışma yapılmış. İnfant üzerinde istenmeyen etki gözlenmemiş.
G6PD eksikliği olan ve sarılığı olan infantlarda kullanılmamalı
Vankomisin
Proteine bağlanma oranı %10-55 arasında değişir. Oral biyoyararlanımı düşük olduğundan emzirme sırasında güvenli.
devamı
32
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006, 2(5)
GEBELİKTE VE LAKTASYON DÖNEMİNDE İLAÇ KULLANIMI
Derya BÜYÜKKAYHAN ve ark.
Antifungaller
Ketokanozol Olgu raporlarında infantın anne sütüyle yaklaşık tedavi dozunun %0.4-1.4 kadarına maruz kaldığı saptanmış, anne sütüyle beslenme bu kadar
düşük dozun istenmeyen potansiyel etkilerinden daha yararlı; ancak renal fonksiyonlarıyetersiz olabileceğinden erken infant döneminde
kullanımdan kaçınılmalı, sisaprid kullanan infantlarda da ilaç etkileşimine bağlı istenmeyen etkiler gelişebileceği unutulmamalıdır.
Flukanozol
Rölatif infant dozu %17; infantlarda istenmeyen etki rapor edilmemiş; yüksek dozda kullanımdan ve erken infant döneminde kaçınılmalı
Antiviral
Asiklovir
Sütteki konsantrasyonu düşük(4.16-5.81µg/mL); S:P oranı 3.24; rölatif infant dozu maternal dozun %1.1’i kadar; istenmeyen etki gözlenmemiş; güvenli.
İnterferonMalign melanom nedeniyle çok yüksek doz(30 milyon IU) kullanan annenin sütünde interferon düzeyinin (1551IU/mL ) kontrol
alfa
anne sütüne göre (1249IU/mL) çok az artmış olduğu saptanmış, muhtemelen interferonun molekül ağırlığı çok büyük olduğundan
anne sütüne geçişi klinik olarak önemsiz düzeydedir.
Antikoagülanlar
Dikumarol
125 emzirilen infant üzerinde yapılan çalışmada; koagülasyon profilinde değişiklik ve isenmeyen yan etki gösterilmemiş.
Enoksaparin Emzirme güvenli
Fenindion
Bir olguda protrombin ve tromboblastin zamanında uzama saptanmış.
Antikonvülzanlar
Karbamazepin Emzirilen infantlarda yan etki gözlenmemiş.
Lamotrijin
10 epileptik anne bebeği üzerinde yapılan çalışmada istenmeyen etki gözlenmemiş.
Fenobarbital Rölatif infant dozu maternal dozun %24’ü, anne sütündeki konsantrasyonu yüksek. İlaç kullanımı sırasında bebekte sedasyon
gözlenir, ilacın kesilmesinden sonra infantil spazm gözlenebilir.
Fenitoin
Rölatif infant dozu %7.7, sütteki dozu infant dozunun %5”inden daha az. Bir olguda methemoglobinemi rapor edilmiş.
Primidon
Sedasyon ve beslenme problemleri
Topiramat
Beş epileptik anne bebeği üzerinde yapılan çalışmada yan etki gözlenmemiş.
Valproik asit Rölatif infant dozu maternal dozun %1.6”sı, sütteki ilaç düzeyi düşük, istenmeyen etki gözlenmemiş.
Antidepresan ve Anksiyolitikler
Fluoksetin
Klohort çalışmada yaşamın ilk 6 ayında büyüme eğrilerinde gerilik rapor edilmiş; kolik, irritabilite, beslenme ve uyku
Norfluoksetin bozukluğu rapor edilen olgular var.
Paroksetin
Rölatif infant dozu %0.7-%2.9 ; emzirilen infantların hiçbirinin serumunda çok düşük olduğundan) ilaç düzeyi ölçülememiş; istenmeyen etki gözlenmemiş.
Sertralin
Çoklu dozla yapılan farmokokinetik çalışmalarda; S:P oranı 0.42-4.81; ilacı anne aldıktan 8-9 saat sonra son sütte en
yüksek konsantrasyona ulaşır; maternal doz alındıktan sonra sütün sağılarak atılması infantın maruz kalacağı günlük dozu
azaltabilir. İnfantlar üzerinde istenmeyen etki gözlenmemiş.
Antipsikotikler
Lityum
Rölatif infant dozu maternal dozun %56 kadarı; S:P oranı 0.24-0.66; bazı infantlarda ağır sedasyon gözlenebilir; anne sütü ve
infant serumunda mutlaka ilaç düzey ölçümleri yapılmalı.
Diazepam
Rölatif infant dozu maternal dozun %3-%4.7 kadarı; S:P oranı 0.2; infantlarda sedasyon rapor edilmiş; uzun süreli kullanımdan
kaçınılmalı.
Lorazepam
Rölatif infant dozu maternal dozun %2.8’i; infantlarda istenmeyen etki gözlenmemiş; annesi oral lorezepam alan term bebeklerde
önemsenmeyecek düzeyde emmeye başlamada yavaşlık gözlenmiş.
Midazolam
Rölatif infant dozu maternal dozun %0. kadarı; S:P oranı 0.6; sütteki konsantrasyonu düşük, istenmeyen etki gözlenmemiş.
Kardiyovasküler İlaçlar
Atenolol
Proteine bağlanma %90; S:P oranı 1.3-6.8; rölatif infant dozu %6.6-18.9 arasında; bir olguda siyanoz, hipotermi ve bradikardi
rapor edilmiş, emzirme döneminde kullanımından kaçınılmalı.
Metildopa
Proteine bağlanma %1-16; S:P oranı 0.19-0.34; rölatif infant dozu %1.4; güvenli; infantlar hipotansiyon ve jinekomasti yönünden
izlenmeli
Digoksin
S:P oranı 0.6-0.7; teropatik ilaç düzeyinin yaklaşık %3 kadarı bebeğe ulaşır; infantta toksik dozda ilaç birikimi beklenmez.
Nifedipin
Proteine bağlanma %90-98; süte ekskrete edilen miktar çok az(teropatik dozun %5’inden az) rölatif infant dozu %1-2; güvenli.
Labetolol
Proteine bağlanma %45-55; S:P oranı 0.4-2 arasında; rölatif infant dozu %0.6; güvenli; hipotansiyon ve bradikardi yönünden
izlem yapılmalı.
Propranolol
Proteine bağlanma %87; S:P oranı 0.05-2 arasında; güvenli; hipotansiyon ve bradikardi yönünden izlem yapılmalı.
Kaptopril
Proteine bağlanma %30; S:P oranı =0.006-0.6; güvenli ancak erken postpartum dönemde kullanımdan kaçınılması yararlı; geç
neonatal dnem ve sonrasında kullanılabilir.
Antiromatizmal İlaçlar
Selekoksib
Olgu raporu: 100mg doz alındıktan 5 saat sonra sütteki düzeyi 133ng/mL ölçülmüş; yarılanma ömrü 4-6.5 saat.
İndometazin Kohort çalışma: 16 anne ve 7 infant üzerinde yapılan çalışmada S:P oranı 0.37; rölatif infant dozu %0.07-0.98; infantlar üzerinde
istenmeyen etki rapor edilmemiş.
Gastrointestinal İlaçlar
Simetidin
12 sağlıklı gönüllü üzerinde tek dozla yapılan çalışmada rölatif infant dozu %6.7 bulunmuş; bu sonuçlar normal koşullarda güvenli olduğunu düşündürmekte.
Omeprazol
Olgu raporu: gebelik döneminde kullanımdan sonra belirgin fetal etki gözlenmeyen bebekte emzirme döneminde de 20mg/gün
olarak tedaviye devam edilmiş; ilacın alımından 3 saat sonra sütteki pik düzeyi 58ng ölçülmüş, pik serum konsantrasyonunun
%7’sinden daha az olan bu düzey süte ekskresyonun minimal olduğunu göstermekte.
-Psödoefedrin ve triprolidinin emzirmeyle uyumlu
Soğuk
algınlığında -Kodein emzirmeyle uyumlu ve kısa süreli kullanımda öksürüğü süprese etmek amacıyla uygun bir ajan
-Pekçok sıvı öksürük ve soğuk algınlığı ilacı alkol içermekte
kullanılan
semptomatik -Pekçok antihistaminik ve dekonjestan kombinasyonu içeren üründe aspirin, asetaminofen, ibuprofen yada kafein içerebilir
-Emziren annelerde tek bir ajan içeren ilaçlar tercih edilmeli ve ilaç kombinasyonlarından kaçınılmalı
ilaçlar ve
-AAP(American Academy of Pediatrics)’ne göre alkol, asetaminofen, ibuprofen ve kafein emzirmeyle uyumlu
antihista-AAP’ne göre aspirinin emzirilen infantlara belirgin olumsuz etkileri olabilir ve annesi aspirin kullanan infantlarda dikkatli olunması önerilmekte
minikler
- Öksürük ve soğuk algınlığına yönelik semptomatik ilaç kullanan anneler bebeklerini gelişebilecek olumsuz etkiler yönünden izlemeliler;
antihistaminiklere bağlı paradoksal santral sinir sistemi stimülasyonu, dekonjestanlara bağlı uykusuzluk ve irritabilite gözlenebilir.
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006, 2(5)
33
Derya BÜYÜKKAYHAN ve ark.
GEBELİKTE VE LAKTASYON DÖNEMİNDE İLAÇ KULLANIMI
Tablo 7. Laktasyon döneminde kullanılan ilaçların risk kategorileri.43
Kategori
L1 En Güvenli
L2
Güvenli
L3
Güvenilirliği az
L4
Zararlı
L5
Kesinlikle kullanılmamalı
-Çok sayıda emziren anne tarafından kullanılmış ve infant üzerine hiçbir istenmeyen etki gözlenmemiş olan
ilaçlar,
-Kontrollü çalışmalarda infant üzerine zararlı etkinin gösterilmediği ilaçlar,
-İnfant tarafından oral biyoyararlanımı hiç olmayan ilaçlar bu grupta bulunmaktadır.
-Sınırlı sayıda emziren anne üzerinde çalışma yapılmış ancak infant üzerine olumsuz etki saptanmamış ilaçlar,
-Emzirilen infant üzerine olumsuz etki olasılığı çok uzak olan ilaçlar bu gruba girmektedir.
-Emziren kadınlarda kontrollü çalışmalar bulunmamakta, ancak emzirilen infant üzerinde istenmeyen etki
olasılığı olan ilaçlar,
-Kontrollü çalışmalarda azda olsa tehdit oluşturmayan olumsuz etkilerin gözlendiği ilaçlar bu gruptadır.
Bu ilaçlar, emziren annelerde olası yararlı etkiler infant üzerindeki olası riskten daha fazla olduğunda kullanılabilir.
Emzirilen infanta yada süt üretimine olumsuz etkinin saptandığı ilaçlardır. Bu grup ilaçlar emziren anneye
ilacın sağlayacağı yararlar gözönüne alındığında, emzirilen infantın maruz kalacağı riske rağmen kullanılabilir.
İnfant üzerinde belirgin olumsuz etkileri rapor edilmiş ilaçlardır. Bu grup ilaçlar emziren annelerde
kontrendikedir.
2. İlaç kısa bir süre kullanılacaksa emzirmeye ara
verilebilir.Bu özellikle emzirmenin kontrendike olduğu
ilaçlar için uygun bir tercihtir.37
3. Farmokokinetik etkileri, toksisitesi bilinen, anne
sütüne geçişi az ve relatif infant dozu düşük ilaçların seçilmesi yararlı olur. Örneğin antidepresanlardan sertralin
yada paroksetin anne sütünde fluoksetine göre daha düşük
konsantrasyonda bulunduğundan daha uygundur.37,40
4. Sistemik verilen ilaçlar yerine lokal uygulanabilenler tercih edilebilir.
5. Etki süresi uzun olan bir ilaç alınacaksa, ilacın
infantın uzun uyku periyodundan hemen önce alınması
ilaca maruziyeti azaltabilir.
6. Çocuklarda farmokokinetiği iyi bilinen ve çocuk
yaş grubunda kullanımı yaygın olan ilaçların annenin tedavisinde tercih edilmesi daha güvenlidir.
7. Proteine bağlanma oranı yüksek olan (Örneğin
warfarin) ilaçlar doku ve sütteki düzeyleri düşük olacağından tercih edilmelidir.37
8. Gebelik döneminde güvenli olan her ilacın emzirme döneminde güvenli olmadığı unutulmamalıdır.
9. Laktasyonda kullanılan ilaçlar için risk grupları
hazırlanmıştır (Tablo 7).43
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
34
Garland M. Pharmacology of drug transfer across the placenta:
substance abuse in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am
1998;25:1128-37.
Ostrea EM JR, Mantaring JB, Silvestre MA. Drugs that affect the
fetus and newborn infant via the placenta or breast milk. Pediatr
Clin North Am 2004;51:539-79.
Koren G, Pastuszak A, Ito S. Drugs in pregnancy. N Engl J Med
1998;338:1128-37.
Vickers M, Brackley K. Drugs in pregnancy. Curr Obstet&Gynaecol 2002;12:131-7.
17.
18.
19.
Kurtoglu S, Caksen H, Poyrazoglu MH. Neonatal poisonings in
middle Anatolia of Turkey: an analysis of 72 cases. J Toxicol Sci
2000;25:115-9.
Higgins J, Gleeson R, Holohan M, Cooney C, Darling M. Maternal and neonatal hyponatraemia: a comparison of Hartmanns solution with 5% dextrose for the delivery of oxytocin in labour.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;68:47-8.
Oral E, Gezer A, Cagdas A, Pakkal N. Oxytocin infusion in labor:
the effect different indications and the use of different diluents on
neonatal bilirubin levels. Arch Gynecol Obstet 2003;267:117-20.
Buchan PC. Pathogenesis of neonatal hyperbilirubinaemia after
induction of labour with oxytocin. Br Med J 1979;2:1255-7.
Jones BA, Teoh TG, Bennett PR. Drugs which act on the pregnant uterus. Curr Obstet&Gynaecol 2003;13:74-80.
Caliskan E, Bodur H, Ozeren S, Corakci A, Ozkan S, Yucesoy I.
Misoprostol 50 microg sublingually versus vaginally for labor induction at term: a randomized study. Gynecol Obstet Invest
2005;59:155-61.
Nahar S, Rasul CH, Sayed A, Azim AK. Utility of misoprostol
for labor induction in severe pre-eclampsia and eclampsia. J Obstet Gynaecol Res 2004;30:349-53.
Travis BE, McCullough JM. Pharmacotherapy of preterm labor.
Pharmacotherapy 1993;13:28-36.
Veersema D, de Jong PA, van Wijck JA. Fetal and neonatal
effects of indomethacin used as a tocolytic agent. Am J Obstet
Gynecol 1985;153:926-7.
Norwitz ER, Robinson JN, Challis JR. The control of labor. N
Engl J Med 1999;341:660-6.
Loe SM, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Assessing the neonatal
safety of indomethacin tocolysis: a systematic review with metaanalysis. Obstet Gynecol 2005;106:173-9.
Kurtoglu S, Akcakus M, Keskin M, Ozcan A, Hussain K. Severe
hyperinsulinaemic hypoglycaemia in a baby born to a mother taking oral ritodrine therapy for preterm labour. Horm Res
2005;64:61-3.
Khedun SM, Maharaj B, Moodley J. Effects of antihypertensive
drugs on the unborn child: what is known, and how should this influence prescribing?Paediatr Drugs 2000;2:419-36.
Vidaeff AC, Carroll MA, Ramin SM. Acute hypertensive emergencies in pregnancy.Crit Care Med 2005;33:307-12.
Filler G, Wong H, Condello AS, Charbonneau C, Sinclair B,
Kovesi T, Hutchison J. Early dialysis in a neonate with intrauterine lisinopril exposure. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2003;88:154-6.
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006, 2(5)
GEBELİKTE VE LAKTASYON DÖNEMİNDE İLAÇ KULLANIMI
20. Menon RK, Cohen RM, Sperling MA, Cutfield WS, Mimouni F,
Khoury JC. Transplacental passage of insulin in pregnant women
with insulin-dependent diabetes mellitus. Its role in fetal macrosomia. N Engl J Med 1990;323:309-15.
21. Slocum JM, Sosa ME. Use of antidiabetes agents in pregnancy:
current practice and controversy. J Perinat Neonatal Nurs
2002;16:40-53.
22. McGee DC. Steroid use during pregnancy. J Perinat Neonatal
Nurs 2002;16:26-39.
23. Mendiola J, Grylack LJ, Scanlon JW. Effects of intrapartum
maternal glucose infusion on the normal fetus and newborn.
Anesth Analg 1982;61:32-5.
24. Evans PM, Webster J, Evans WD, Bevan JS, Scanlon MF. Radioiodine treatment in unsuspected pregnancy. Clin Endocrinol
(Oxf) 1998;48:281-3.
25. Jain AE, Lacy T. Psychotropic drugs in pregnancy and lactation. J
Psychiatr Pract 2005;11:177-91.
26. Ward RK, Zamorski MA. Benefits and risks of psychiatric medications during pregnancy.Am Fam Physician 2002;66:629-36.
27. Vanhaesebrouck P, De Bock F, Zecic A, De Praeter C, Smets K,
De Coen K, Goossens L. Phototherapy-mediated syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone in an in utero selective serotonin reuptake inhibitor-exposed newborn infant. Pediatrics 2005;115:508-11.
28. O'Leary CM. Fetal alcohol syndrome: Diagnosis, epidemiology,
and developmental outcomes. J Paediatr Child Health 2004;40:27.
29. Morales-Suarez-Varela MM, Bille C, Christensen K, Olsen J
Smoking habits, nicotine use, and congenital malformations. Obstet Gynecol 2006;107:51-7.
30. Godding V, Bonnier C, Fiasse L, Michel M, Longueville E,
Lebecque P, Robert A, Galanti L. Does in utero exposure to
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006, 2(5)
Derya BÜYÜKKAYHAN ve ark.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
heavy maternal smoking induce nicotine withdrawal symptoms in
neonates?Pediatr Res 2004;55:645-51.
Garcia-Algar O, Puig C, Vall O, Pacifici R, Pichini S. Effects of
maternal smoking during pregnancy on newborn neurobehavior:
neonatal nicotine withdrawal syndrome. Pediatrics 2004;113:623-4.
Mattingly JE, D'Alessio J, Ramanathan. Effects of obstetric
analgesics and anesthetics on the neonate: a review: Paediatr
Drugs 2003;5:615-27.
Nencini C, Nencini P. Toxicological aspects of perinatal analgesia. Minerva Anestesiol 2005;71:527-32.
Dodson WE. Neonatal drug intoxication: local anesthetics. Pediatr Clin North Am 1976;23:399-411.
Sarkar S, Donn SM. Management of neonatal abstinence syndrome in neonatal intensive care units: a national survey. J Perinatol 2006;26:15-7.
Beauman SS. Identification and management of neonatal abstinence syndrome. J Infus Nurs 2005;28:159-67.
Hale TW. Medications in breastfeeding mothers of preterm
infants.Pediatr Ann 2003;32:337-47.
Hale TW. Maternal medications during breastfeeding. Clin Obstet
Gynecol 2004;47:696-711.
Howard CR, Lawrence RA. Drugs and breastfeeding. Clin Perinatol 1999;26:447-78.
Spencer JP, Gonzalez LS 3rd, Barnhart DJ. Medications in the
breast-feeding mother. Am Fam Physician 2001;64:119-26.
Mathew JL. Effect of maternal antibiotics on breast feeding
infants. Postgrad Med J 2004;80:196-200.
American Academy Of Pediatrics. Transfer of drugs and other
chemicals into human milk. Pediatrics 2001;108:776-89.
McCarter-Spaulding DE. Medications in pregnancy and lactation.
MCN Am J Matern Child Nurs 2005; 30: 10-8.
35
Download

Gebelikte ve Laktasyon Döneminde İlaç Kullanımı