INTERVENTNA
RADIOLOGIJA
PERKUTANA TRANSTORAKALNA BIOPSIJA
- uobičajena indikacija za biopsiju pluća je verifikovana promjena u plućnom
parenhimu kada kultura sputuma, citologija sputuma i bronhoskopijom nije
postavljena dijagnoza
KOMPLIKACIJE :
- najčešća komplikacija je pneumothorax (15-25%
pacijenata ima rtg verifikovan pneumothorax, CT pokazuje i
mnogo veći procenat). Pneumothorax je obično mali i
spontano se resorbuje , rijetko je potrebna drenaža.
- haemoptysis, pulmonalna ili pleuralna hemoragija
- subkutani ili medijatinalni emfizem
- vazdušna ili tumorska embolija
- rasijavanje tumorskih ćelija duž puta biopsije
- empijem
- bronhopleuralna fistula
Većina ovih komplikacija je veoma rijetka .
Procedura ima veoma nizak stepen mortaliteta.
Kontraindikacije:
- Hemoragijska dijateza
- Antikoagulantna terapija
- Kontralateralna pneumektomija
- Ozbiljno oštećena plućna funkcija
- Težak emfizem
- Prisutne bule
- Suspektna vaskularne malformacije
- Suspektna hidatidna cista
- Plućna hipertenzija
- Intratorakalne infekcije
- Nesaradnja pacijenta, odbijanje daljeg tretmana
Kod najvećeg broja kontraindikacije su više relativne nego
apsolutne.
- kod svakog pacijenta pojedinačno se donosi odluka
uzimajući u obzir potencijelni rizik i benefit od dijagnostičkog
postupka.
- perkutana transtorakalna biopsija je od posebne koristi kod
pacijenata sa perifernom lezijom pluća kod koga su manje
invazivne tehnike kao što su bronhoskopija i
transbronhijalna biopsija negativne i jedina alternativa
transtorakalnoj biopsiji je eksplorativna torakotomija.
- Lažno negativni nalazi postoje u oko 5 % pacijenata.
Jednom odradjena t.t. biopsija nikad ne može da isključi
postojanje malignog procesa. Ukoliko je nalaz neočekivano
negativan, procedura se ponavlja, nekada više od jednom.
PERKUTANA ABDOMINALNA BIOPSIJA
- evaluacije mekotkivnih ekspanzivnih promjena u abdomenu
- minimalno invazivna , za razliku od eksplorativne laparotomije
ili laparoskopije
- fine needle aspiration biopsy - ozbiljne komplikacije
metode su izuzetno rijetke (fleksibilna igla malog kalibraminimalna tkivne trauma)
- dobija se uzorak pogodan za citološku analizu; za
patohistološku neophodna biopsija iglama većeg kalibra
- biopsija iglama većeg kalibra – (core biopsy)
- može da se koristi u slučaju većih, površinskih i relativno
avaskularnih tumora
- u slučaju izrazito solidnih tu masa, neophodan je metod
biopsije iglama većeg kalibra kako bi se dobio bioptički
adekvatan uzorak
- povećan rizik komplikacija upotrebom igala većeg kalibra
mora da se uzme u obzir , imajući u vidu potencijalni benefit za
pacijenta od ove dijagnostičke procedure
- izbor metode kojom se lokalizuje lezija čija se vrši biopsija
zavisi od više faktora ( npr mjesto, veličina promjene,
vjerovatna priroda ...)
- ukoliko je u pitanju palpabilna nepulsatorna masa ,
biopsija može da se vrši bez sofisticiranih radioloških
metoda
- kod manjih ili dubokih lezija imaging kontrola je
neophodna
- kod promjena koje mogu da se kontrastno obilježe ili su
povezane sa takvim strukturama , najpogodnija je biopsija
pod kontrolom radioskopije
- kontrastne tehnike : IVU, Holangiografija, angiografija,
jednostuki ili dvostruki kontrast u GIT-u ...
Mnoge retroperitonealne i abdominalne mase ne mogu
da se lokalizuju radioskopski, ili ukoliko i mogu , mnogo
brže i preciznije se lokalizuju ultrazvučno ili CT-om
Ultrazvukom vođena biopsija/ punkcija ciste :
- brzo se izvodi
- nema jonizujućeg zračenja
- dostupna kao portabilna tehnika
Korisna kod biopsije:
- velikih lezija
- promjena u jetri, bubregu , ginekoloških lezija
- cističnih lezija uopšte
- amniocenteza
CT-om vođena biopsija
- obično duže traje nego ultrazvučno vođena
Prednosti :
- gasne kolekcije ne utiču na proceduru
- precizna lokalizacija
CTom vođena fine needle aspiraciona biopsija ima značaj :
- kod evaluacije prirode pankrasnih promjena
- kod drugih retroperitonealnih masa
- kod lezija u maloj karlici
- non-opacified lymph nodes
UROLOGIJA
- Perkutana punkcija, aspiracija i ablacija cisti bubrega
- Anterogradna pijelografija
- Perkutana nefrostoma
- Ekstrakcija kalkulusa
- Ureteralni stenting
- Perkutana dilatacija ureteralnih striktura
- Perkutana okluzija ureteralne fistule
PERKUTANA PUNKCIJA, ASPIRACIJA I ABLACIJA
CISTI BUBREGA
Indikacije :
- Dijagnostička aspiracija renalne ciste koja
ne može definitivno da se dijagnostikuje kao
“simple” cista imaging metodama
-Terapijska aspiracija i obliteracija veće
simptomatske bubrežne ciste
Tehnika :
- cista se punktira i aspirira pod kontrolom radioskopije,
UZ ili CT-a
- dobijena tečnost se šalje na citološku, mikrobiološku i
biohemijsku analizu
- ako nalaz tečnosti upućuje na benignu prirodu ciste i
ako aspiracija dovede do popuštanja simptoma , cista se
re-aspirira i vrši se njena ablacija etanolom
Komplikacije :
- Hematurija
- Retroperitonealni hematom
- Pneumothorax
ANTEROGRADNA PIJELOGRAFIJA
- prikazuje kanalikularni sistem iznad opstrukcije kada se on
ne prikazuje zadovoljavajuće intravenskom urografijom
Prednosti u odnosu na retrogradnu urografiju :
- manji rizik od infekcije
- tehnički lakši za izvođenje
- omogućava evaluaciju potpuno opstruiranog sistema kada
je nemoguć prolazak kateterom retrogradno
- omogućava istovremeno uzimanje uzoraka
pelviureteralnog sadržaja za analizu
- daje bitne anatomske i patološke informacije neophodne za
hirurško plasiranje nefrostome
Anterogradna pijelografija
- prvi je korak u nizu radioloških
interventnih procedura :
• biopsija pelvičnih i ureteralnih lezija
koje se prikazuju ovom metodom
• indetifikacija mjesta za
translumbalni i transperitonealnu fine
needle aspiracionu biopsiju
• balon dilatacija uretera
• perkutana pijelonefrostoma
• plasiranje stenta
• balon okluzija uretera
• aplikacija ljekova za rastvaranje kalkulusa ili hemoterapija
• ekstrakcija kalkulusa
PERKUTANA KATETER NEFROSTOMA (PCN)
Indikacije :
- Dekompresija kod opstrukcije
- Drenaža kod pyonephroze
- Diverzija toka urina ( pri pokušaju
liječenja fistula ili ektraluminacije urina
kao rezultat trauma, malignih ili
inflamantornih oboljenja)
Perkutana nefrostoma se plasira preliminarno, kao prvi korak
u nizu dijagnostičkih i terapijskih procedura :
 Ekstrakcija ili rastvaranje kalkulusa
 Ureteralni stenting
 Ureteralna dilatacija
 Ureteralna embolizacija
 Perkutana administracija ljekova
 Ekstrakcija katetera ili stenta
 Biopsije
 Nefroskopija
Dekompresija kod opstrukcije urotrakta
Urgentna dekompresija je potrebna ukoliko je obstruisani sistem inficiran, kada
je opstrukcija obostrana , kada je zahvaćen jedini ili transplantirani bubreg .
Kod mnogih pacijenata , izbjegava se hitna hirurška intervencija iz niza razloga
( prisutna bubrežna insuficijencija ili drugi teži metabolički poremećaji, prethodno
skora operacija, prisustvo udruženog oboljenja koje povećava operativni rizik kao
i prisustvo infekcije koja može da ugrozi uspjeh svih operativnih postupaka u
definitivnom liječenju opstrukcije )
PCN (perkutana kateter nefrostoma ) omogućava dekompresiju i oporavak
renalne funkcije , drenažu kod pridružene infekcije , citološku i mikrobiološku
analizu, detaljnije radiološko ispitivanje kanalnog sistema.
Takođe PCN je korisna kod ekstraluminacije urina tokom rane postoperativne
faze nakon ureteralne ili renalne hirurške procedure. PCN zajedno sa balon
tamponadom uretera vodi dreniranju urina uz spriječavanje ekstraluminacije urina
, dozvoljavajući mjestu ekstraluminacije da se spontano zatvori.
Kada je PCN postavljena , i njom se uredno drenira urin ,
uklonjena je neophodnost akutne hirurške intervencije.
Neki pacijenti postignu pasažu uretera i ne zahtijevaju
hiruršku intervenciju kasnije (spontan prolazak kalkulusa,
regresija tumora tokom radijacione ili hemoterapije)
Ostali pacijenti ipak zahtijevaju definitivnu hiruršku terapiju ,
koje postavljanjem PCN kasnije mogu da se rade
elektivno , u odsustvu bubrežne insuficijencije , sepse , uz
benefit potpune preoperativne dijagnostičke obrade.
Tehnika :
- Prvi korak je obezbijeđivanje pristupa
bubrežnoj karlici plasiranjem igle pod
kontrolom skopije- IVP, UZ ili CT-a
- zatim se radi anterogradna pijelografija i
plasiranje katetera-stome
- kateter se postavlja kroz parenhim
bubrega kako bi se izbjegle komplikacije
(rascjep bubrežne karlice, laceracije
glavnih krvnih sudova u bubrežnom
hilusu)
- Nefrostoma se mijenja tipično svakih 3 mjeseca (to prevent
encrustation and occlusion)
Komplikacije :
- Postnefrostomsko prolazno krvarenje
- Lokalna prolazna ekstraluminacija kontrasta
- Pneumothorax
- Urinom
- Infekcija
- Vaskularna trauma, pseudoaneurizme, AV fistule
Procedura :
- Obično u epiduralnoj ili opštoj anesteziji
- Inicijalno se radi anterogradni pijelogram i locira kalkulus
- Igla se postavlja do ciljnog kaliksa i uvodi kateter
- Perkutani trakt se dilatira i uvodi stoma do kalkulusa
- Uvodi se balon kateter koji okludira pijeloureteralni spoj i
time prevenita prolazak fragmenata distalno u ureter
- Zatim se kalkulus fragmentira metodom ultrazvučne,
laser ili elektrohidraulične litotripsije
- Fragmenti se odstranjuju
- Nefrostoma se ostavlja nakon procedure
Komplikacije :
- Renalna hemoragija ( 1- 11%)
- Infekcije urotrakta ( 1-2 % )
- Pneumothorax ili hidrothorax (4-12%)
- Povrede jetre, slezine , organa anteriorno u odnosu na bubreg
- Strikture pelviureternog spoja
URETERALNI STENTING
- Koristi se u cilju interne drenaže urina - obezbijeđivanja prohodnosti
uretera koja može biti kompromitovana benignom ili malignom
etiologijom
- može da bude privremena mjera npr kod kalkuloze kako bi se
preveniralo bubrežno oštećenje dok se ne izvrši procedura
odstranjivanja kalkulusa. Omogućavaju bolji kvalitet života u odnosu
na eksternu drenažu urina putem nefrostome, nema akcidentalnog
pomjeranja katetera, infekcija kože...
-12 mjeseci i duže ostaju stentovi kod tumorske opstrukcije uretera,
spoljnom kopresijom ili intraluminalnom infiltracijom. Kod
neoperabilnih tumora u pitanju je palijativna metoda kojom se čuva
bubrežna funkcija.
Uretheral stent (pigtail or
double J stent)
- ureteralni stent se mijenja svakih 3-4 mjeseca. Prolaznost
stenta
je 95 % nakon 3 mjeseca i 54 % nakon 6 mjeseci.
Neophodna je periodična urološka evaluacija
Noviji stentovi su obloženi heparinom i imaju manji rizik od
infekcije i enkrustacije koje dovode do okluzije stenta, čime
se smanjuje broj zamjena stenta.
Komplikacije :
Hemoragija
Urosepsa
Laceracija bubrežne karlice
Pneumothorax
PERKUTANA DILATACIJA URETERALNIH STRIKTURA
- Dilatacije kod benignih striktura imaju varijabilan uspjeh i rade
se u cilju izbijegavanja potrebe za stentom ili hirurgijom
Skorašnje strikture ( ne starije od 3 mjeseca ) imaju dobar
odgovor na dilataciju.Ove strikture su najčešće rezultat
ginekoloških operacija, radijacione terapije malignih tumora i
devaskularizacije dužih segmenata uretera.
- Mnoge strikture, bez obzira na
etiologiju i godine pacijenta,
zahtjevaju ponovne dilatacije ili čak
hirurški pristup
-Komplikacije su perforacija uretera i
intimalna disrupcija.
Perkutane okluzije ureteralnih fistula
• Benigne jatrogene ili traumatske ureteralne fistule mogu
da se liječe anterogradnim ili retrogradnim stentingom
• Maligne ureteralne fistule su komplikovane za liječenje.
Pacijenti u obično prethodno podvrgnuti hirurškoj i
radijacionoj terapiji i fistule su obično rekurentne.
Palijativna terapija se sastoji u perkutanoj ureteralnoj
okluziji.
HEPATOBILIJARNI SISTEM
• PERKUTANA TRANSHEPATIČNA HOLANGIOGRAFIJA I
BILIJARNA DRENAŽA
• PERKUTANA EKSTRAKCIJA BILIJARNIH KALKULUSA
• FINE NEEDLE ASPIRACIJA SADRŽAJA ŽUČNE KESE
• PERKUTANA CHOLECYSTOSTOMA
• PERKUTANA DILATACIJA BILIJARNIH STRIKTURA
• BIOPSIJA JETRE
• TRANSJUGULARNI INTRAHEPATIČNI
PORTOSISTEMSKI ŠANT
PERKUTANA TRANSHEPATIČNA HOLANGIOGRAFIJA I
BILIJARNA DRENAŽA
70-year old patient with acute obstructive jaundice due to carcinoma of the pancreas treated with primary
Wallstent drainage.
A) Percutaneous transhepatic drainage shows occlusion of distal common bile duct with dilation of
proximal intra- and extrahepatic ducts. A catheter has been passed into the duodenum
B) Balloon dilation of stricture of common bile duct.
C) After placement of a 10 mm Wallstent with the distal end protruding through the papilla there was good
drainage and normalisation of serum bilirubin level. 58-year-old man was found to have gallbladder carcinoma during cholecystectomy
for cholecystitis. Percutaneous transhepatic cholangiogram shows hepatic ducts
dilated from complete obstruction at confluence (long arrow) of bile ducts. Contrast
material extravasation (short arrows) indicating bile leak is seen along surgically
placed drain (white arrowheads) that corresponds to low-attenuation region on CT
scans. Patient was successfully treated with external biliary drainage catheter (black
arrowheads).
TRANSJUGULARNI INTRAHEPATIČNI PORTOSISTEMSKI
ŠANT
Transjugularni intrahepatični portosistemski šant (TIPS) je
perkutano stvorena konekcija unutar parenhima jetre između
portne i sistemske cirkulacije. TIPS se postavlja u cilju
redukcije portalnog pritiska kod pacijenata sa
komplikacijama vezanim za portnu hipertenziju.
Procedura je manje invazivna u odnosu na hirurgiju kod
pacijenata sa terminalnim oboljenjem jetre.
Cilj plasiranja TIPS-a je da se preusmjeri tok krvi u hepatične
vene kako bi se redukovao gradijent pritiska između portne i
sistemske cirkulacije.
Prolaznost šanta se održava plasiranjem ekspandibilnog
metalnog stenta kroz intrahepatični trakt.
Kliničke indikacije za plasiranje TIPS-a :
- Akutno krvarenje iz variksa jednjaka koje ne može da se
uspješno kontroliše skleroterapijom
- Rekurentno i refraktarno krvarenje iz variksa ili rekurentno
krvarenje iz variksa kod pacijenata koji ne tolerišu
konvencionalnu terapiju (sklerozaciju i medikamentoznu
terapiju )
Nedokazane ali obećavajuće indikacije uključuju :
- Terapija refraktornog ascitesa
- Portna dekompresijakod pacijenata sa opstrukcijom
odvodnog hepatičnog venskog sistema (Budd-Chiari
syndrome
Apsolutne kontraindikacije su:
- Desno-strana srčana insuficijencija sa povećanim
vrijednostima centralnog venskog pritiska
- Policistična bolest jetre
- Ozbiljna/ teška insuficijencija jetre
Relativne kontraindikacije su:
- Aktivna intrahepatična ili sistemska infekcija (bakterija može
da kolonizuje stent, i uzrokuje persistentnu infekciju)
- Ozbiljna hepatična encefalopatija koja se slabo kontroliše sa
medikamentoznom terapijom
- Hypervaskularni tumori jetre
- Tromboza vene porte (Iako tromboza vene porte može da
oteža proceduru u tehničkom smislu, ona nije apsolutna
kontraindikacija za plasiranje TIPS-a )
PITANJA:
• Da li je arterijska perfuzija jetre
zadovoljavajuća?
• Da li je glavna portna vena otvorena?
• Da li je koagulacija krvi zadovoljavajuća i
pored bolesti jetre?
- punktira se desna vena jugularis interna , obično pod
kontrolom ultrazvuka . Lijeva jugularna vena može takođe da se
koristi ukoliko je desna nepogodna iz bilo kojeg razloga.
- kateter se zatim plasira u desnu hepatičnu venu
kateter se uvodi do periferne grane desne hepatične vene
“WEDGED”
-The catheter is wedged in a branch of the right hepatic vein.
- “Wedged” hepatična venografija se zatim izvodi sa CO2 kako
bi se kontrastno prikazao portni venski sistem
-Koristeći wedge hepatični venogram posebna igla ( “Colapinto”)
se postavlja kroz zid desne hepatične vene , u anteroinferiornom
pravcu, u desnu portnu venu.
-Na slici se vidi Colapinto igla u desnoj portnoj veni
-Preko igle se aspirira portna venska krv, i daje se kontrast
kroz iglu da bi se verifikovala tačka ulaska u portnu venu.
Poželjan je intrahepatični prilaz desnoj portnoj veni na najmanje
1 cm od bifurkacije glavne portne vene.
- Žica vodič i kateter se onda plasiraju u desnu portnu venu i
izvodi se venografija.
- Vrši se mjerenje pritiska u portnoj veni i u desnoj komori .
Razlika između izmjerenih vrijednosti je portosistemski gradijent.
Ako je gradijent pritiska signifikantno uvećan ( > 12 mm Hg ),
plasira se TIPS
Ako gradijent nije uvećan , mora da se ispita eventualno
prisustvo kompetitivnog šanta , kao što je spontani splenorenalni
šant . Apontani šantovi mogu da koriste u cilju smanjivanja
portosistemskog gradijenta , međutim oni nisu pravi krvni sudovi i
nemaju normalan vaskularni integritet , zbog čega postoji rizik od
njihove rupture.
Intrahepatični parenhimni trakt se dilatira balonom pod
pritiskom.
Snimci inicijalne balon dilatacije se čuvaju jer demonstriraju
mjesta ulaska u desnu portnu venu i izlaska iz desne hepatične
vene.
Samoekspandirajući metalni stent se potom stavlja duž trakta
i dilatira do željenog dijametra putem balon dilatacije.
Inicijalno plasiran TIPS. Snimak pokazuje dobar protok kroz
šant
Rana tromboza transjugularnog intrahepatičnog
portosistemskog šanta. Kateter prolazi kroz trombozirani šant
bez teškoća. Uočava se odsustvo protoka kroz šant i protok
kroz intrahepatične portne sudove
Rana tromboza TIPS-a
Nakon rekanalizacije , plasiran novi stent-graft
Rana tromboza TIPS-a
Ponovo ostvaren dobar protok plasiranjem Wallgraft-a
Plasiran TIPS
Uočava se protok kroz splenorenalni šant
Intrahepatični portni tok je preusmjeren nakon plasiranjaTIPS-a
Coil embolizacija splenorenalnog šanta kroz TIPS
Basic transjugular intrahepatic
portosystemic shunt (TIPS)
procedure. Portalni venogram
urađen pigtail kateterom pokazuje
punjenje koronarne vene
Basic transjugular intrahepatic
portosystemic shunt (TIPS)
procedure. Odloženi venogram
pokazuje punjenje velikih variksa
Kasne stenoze i okluzije su obično posledica
pseudointimalne hiperplazije unutar stenta ili , češće,
intimalne hiperplazije unutar hepatičnih vena
U većini slučajeva , stenotični stent može da se prođe
žicom i rekanališe balon dilatacijom ili ponovnim
plasiranjem stenta (dugoročno bolja prognoza)
Hiperplazija unutar TIPSa nekoliko
mjeseci nakon plasiranja
Terapija hiperplazije-Balon
angioplastika
Embolizacija
Embolizacija se definiše kao terapijske
primjena različitih supstanci u cirkulaciju sa
ciljem
- okluzije krvnih sudova , bilo da se zaustavi
ili prevenira krvarenje ;
- ili da se devitalizuje struktura, tumor ili
organ prekidom snadbijevanja krvlju;
- ili da se radukuje protok krvi kroz arteriovensku malformaciju
Stanja koja se liječe putem embolizacije mogu da se
podijele na :
1) Vaskularne anomalije (npr. AVM, AVF, venska
malformacija [VM], limfatička malformacija [LM],
and hemangiom)
2) Hemoragija (npr. Pseudoaneurizme, GI trakt,
pelvična krvarenja, posttraumatska, epistaxis,
hemoptysis )
3) Druga stanja (npr. tumor, varikocele, organ
ablacija)
Embolizacija može da ima 3 terapijske cilja:
1) Dodatna terapija (npr preoperativno, ili zajedno sa
hemoterapijom ili radijacionom terapijom) 2) Kurativni cilj (npr definitivni tretman kod aneurizmi
, AV malformacija i fistula, krvarenja) 3) Palijativni cilj (npr smanjenje simptoma npr kod
velikih AVM koje ne mogu da se liječe samo
embolizacijom)
PERKUTANA VERTEBROPLASTIKA
- primjenjuje se kod patoloških fraktura (uslijed osteoporoze
ili malignog oboljenja) u cilju jačanja pršljenja, prevencije
njegovog daljeg kolapsa , i oslobađanja od bola zbog
kompresivne frakture
- sastoji se u transpedikularnom injektovanju
polimetilenmetaakrilata i posledičnoj stabilizaciji pršljenskog
tijela
Download

Interventna nevaskularna radiologija