Institut za plućne bolesti Vojvodine
Sremska Kamenica
Preoperativna i intraoperativna
dijagnostika u hirurškoj
patologiji pluća i grudi
ŽIVKA ERI
Anatomske regije
• Pleura
• Medijastinum
• Zid grudnog koša
Sadržaj predavanja
• Preoperativna dijagnostika
• Intraoperativna dijagnostika
• Prednosti i ograničenja dijagnostičkih
procedura
• Zamke koje nas vrebaju i greške koje
pravimo
• Gde smo u personalizovanoj medicini
obdukcije
sputum
hirurške biopsije
bronhoskopija
1960
Dijagnostičke procedure
• Citologija
• Bronhoskopija
• Hirurgija
• Autopsija
Citološki uzorci
•
•
•
•
•
Sputum
Bronhijalno četkanje
Bronhijalna lavaža
Bronhoalveolarni lavat (BAL)
Transbronhijalna aspiraciona citologija finom
iglom (TBNAC)
– Endobronhijalna (EBUS-TBNAC)
– Transezofagealna (EUS-FNAC)
• Kateter
• Pleuralni izliv
• Perikardijalni izliv
CENTRALNE
LEZIJE
INTERMEDIJARNE
LEZIJE
PERIFERNE
LEZIJE
 Sputum
 Bronhijalno
 Transtorakalna
 Bronhijalno
četkanje
aspiraciona
četkanje
 Transbronhijalna
citologija (TTP)
 Bronhijalna lavaža
aspiraciona
 Bronhijalna lavaža
 Transbronhijalna
citologija (TBP)
 Transbronhijalna
aspiraciona
 Transtorakalna
aspiraciona
citologija (TBP)
aspiraciona
citologija (TBP)
citologija (TTP)
 Sputum
 Bronhijalna lavaža
1980
Transtorakalna aspiraciona
citologija tankom iglom
•
TTF- pod kontrolom CT
mezenhimalni tumor
dijagnoza?
Transbronhijalna aspiraciona
citologija tankom iglom ( TBP)
• Dijagnostika periferno i
centralno lociranih
plućnih lezija
EBUS-FNAC
Obrada citoloških uzoraka
• Direktni razmazi
• Centrifugiranje-razmazi
• Ćelijski blokovi
pleuralni punktat
najmanje 200 ćelija
ĆELIJSKI BLOK
TTP
ĆELIJSKI BLOK
Metode bojenja
• Romanowsky tip bojenja: za preparate sušene
na vazduhu
– May Grünwald Giemsa (MGG)
• Papanicolaou bojenje: za preparate fiksirane
alkoholom
• Specijalna histohemijska bojenja
• Imunocitohemija
MGG
Osobine jedra i
jedarceta su slabije
očuvane
Citoplazmatske
osobine su bolje
očuvane
Papanicolaou
Osobine jedra i
jedarceta su bolje
očuvane
Detalji citoplazme
i mikroorganizmi
se slabije uočavaju
Ancilijarne metode
Citohemijska
bojenja
Grocott bojenje
PAS bojenje
Imunocitohemija
Imunocitohemija
Prednosti citopatologije
• Moguća identifikacija vrste bolesti:
- neoplazija vs. zapaljenje,
- specifično vs.
nespecifično zapaljenje
• Usmerava terapiju, formira prognozu
bolesti i određuje sledeće dijagnostičke
procedure
• Granulomi
• Langhansove džinovske ćelije
• Acido-alkohol rezistentni bacili
Plućna aspergiloza
Kandida
Papanicolaou bojenje
• Plućna mukormikoza
• Plućna kriptokokoza
• Plućna histoplazmoza
Diff Quik bojenje
Papanicolaou bojenje
Grocott (GMS)
Pneumocystis Jiroveci
•
amfofilni proteinski materijal i saćaste ciste
Papanicolaou bojenje
Grocott bojenje
Herpes simplex
• Citopatski efekat virusa
Herpes simplex virus
Hidatidna bolest
CITOLOGIJA
Tipovi tumora
Skvamozni karcinom
Papanicolaou bojenje
MGG bojenje
Adenokarcinom
Adenokarcinom
• monotone ćelije
• pravilna jedara, granuliranog hromatina sa
prominentnim jedarcima
• ćelije aranžirane u lopte
Papanicolaou bojenje
Patohistološka diferencijalna dijagnoza neuroendokrinih
tumora pluća
Tipični
karcinoid
Atipični
karcinoid
Makrocelularni
Organoidni
izgled
karakteristično
tipično
prisutno,
manje izraženo
odsutno
Veličina ćelije
velika
velika
velika
mala
Citoplazma
obilna
obilna
obilna
oskudna
Pleomorfizam
jedra
uglavnom
odsutan
ponekad
prisutan
prisutan
prisutan
Prominentni
nukleolusi
ne
ne
da
ne
Mitoze
<2
2-10
>10 (u proseku
70)
u proseku 70
Nekroze
odsutna
fokalna
obilna
obilna
Petogodišnje
preživljavanje
100%
70%
25%
<10%
NEC
Mikrocelularni
karcinom
• Tipični karcinoid
• Atipični karcinoid
- Broj mitoza
- Fokalna nekroza
Dg. samo u resekcionim uzorcima
Mikrocelularni karcinom
• male i srednje krupne ćelije,”salt and pepper”
hromatina, oskudne citoplazme, uz moldovanje
“crush” efekt
MGG bojenje
Mikrocelularni karcinom
• CK +, chromogranin +, NSE +, synaptophysin +,
TTF-1 +.
Chromogranin
MGG bojenje
MGG bojenje
Makrocelularni karcinom
• krupne ćelije, relativno izraženog pleomorfizma,
varijabilne količine citoplazme, prominentnog
jedarceta
MGG bojenje
Synaptophysin+,Chromogranin+,CD56 +
Pleomorfni karcinom
• CK +, EMA -, LCA -, CD 20 -, CD 30 -,
S100-, HMB45 -
MGG bojenje
• Maligni melanom
• Krupnoćelijski limfom
• Hodgkin limfom
MGG bojenje
MGG bojenje
MGG bojenje
Metastatski tumori
Metastatski karcinom dojke
duktalni
duktalni
lobularni
•Adenokarcinom creva
MGG bojenje
•Tranziciocelularni karcinom mokraćne bešike
CK 20
metastaza
adenokarcinoma
debelog creva
Adenokarcinom bubrega
Papanicolaou bojenje
E, MA +, CD10 +, TTF-1 -, CK 20-, CK 7 -, RCC+, PAX8/PAX2+
Maligni melanom
•
HMB-45 +, S100 +, CK -, TTF-1 -, LCA MGG bojenje
S 100 kod metastaze
malignog melanoma
Mane citopatologije
• PREINVAZIVNI vs. INVAZIVNI TUMOR
• REAKTIVNI vs. DISPLASTIČNI vs.
NEOPLASTIČNI PROCESI
• TIP TUMORA
• Cilindrične trepljaste ćelije
reaktivna hiperplazija i atipija
Papanicolaou bojenje
• Regeneratorna atipija
• Terapijom indukovana atipija
Papanicolaou bojenje
Hiperplazija bazalnih ćelija
Hiperplazija peharastih ćelija
Papanicolaou bojenje
Hiperplazija pneumocita tip II
• Manje grupe i pojedinačne ćelije
• Manji N/C odnos, vakuolizirana citoplazma
• Malo uočljivo jedarce
MGG bojenje
Hiperplazija pneumocita tip II
Diff Quik bojenje
Papanicolaou bojenje
Skvamozna metaplazija
MGG bojenje
Sitne biopsije
•
•
•
•
•
Bronhijalna biopsija
Transbronhijalna biopsija pluća
EBUS iglene biopsije
Needle core (pod kontrolom CT/UZ)
Torakoskopska biopsija pleure
Bronhoskopija
-Fleksibilni bronhoskop
-Rigidni bronhoskop
Bronhijalne biopsije
3-5 tkivnih uzoraka veličine 2-3 mm
Bronhijalne biopsije
•
•
•
•
•
Fiksacija u formalinu ili alkoholu
Kalupljenje u parafinu
Mikrobiološko ispitivanje
Imunohistohemijska analiza
Molekularna genetika
Nalaz za 4 sata
fiksacija!!!
nekroza
Nerešiv problem
Bez TBNA
Mikrocelularni karcinom
Transbronhijalne biopsije
• za dobijanje
alveolarnog tkiva
• koristi krokodil klešta
(tip Machida)
• uzorci veličine 2-3mm
• obrada kao kod
bronhijalne biopsije
Transbronhijalna biopsija pluća
• Adekvatan uzorak
MORA sadržati
alveolarno tkivo!!!
• ČESTO
NESPECIFIČAN
NALAZ
Transbronhijalna biopsija pluća
Transbronhijalna biopsija pluća
• Organizirajuća
intersticijalna
pneumonija
• Difuzno alveolarno
oštećenje (DAD)
 TIPIČAN KLINIČKI I RADIOLOŠKI NALAZ = NSIP i AIP
Transbronhijalna biopsija pluća
OP
Transbronhijalna biopsija pluća
AFOP
Transbronhijalna biopsija pluća
Pneumocystis Juroveci pneumonia
Hemosideroza pluća
Transbronhijalna biopsija pluća
Karcinoza pluća
EBUS-FNAB
histologija
Transtorakalna iglena biopsija
Izvodi se u radiološkom kabinetu, pod CT kontrolom,
upotrebom igala 18-22 G ( Chiba, Turner, Greene, Westcott)
Tru-cut biopsija
u sitnim biopsijama i citologiji
80%
SCLC
NSCLC
IASLC/ATS/ERS patološka klasifikacija
adenokarcinom
•
NA SITNIM BIOPSIJAMA I
CITOLOGIJI
•
NA RESEKCIONIM UZORCIMA
Ključni princip
što manje bojenja u dijagnostičkom
algoritmu, kako bi se sačuvala veća količina
tkiva za molekularna ispitivanja
* Hematoksilin-eozin bojenje
* Imunohistohemija (TTF-1/p63)
* Histohemijska analiza ( bojenje na sluz)
MOLEKULARNO ISPITIVANJE
NSCLC
mali bioptički uzorci/citologija
skvamozni
• svetlosni mikroskop- jasna diferencijacija→
adeno
NSCLC
mali bioptički uzorci/citologija
NSCLC-NOS
10-30%
Novi standardizovani dijagnostički
kriterijumi i terminologija
IHH
SLUZ
Primarni ili metastatski adenokarcinom?
CK7+
TTF1+
Patološki izveštaj
Dijagnoza
Gradus
Patološki podtip
1, 2, 3
Podtip tumorskog tkiva prema
WHO klasifikaciji
Stepen diferentovanosti
tumorskih ćelija, prema WHO
kriterijumima
1- dobro diferentovan
2- srednje diferentovan
3- loše diferentovan
milimetri
Dve najveće dimenzije u svim
uzetim isečcima merene pomoću
mikroskopske Vernier skale (X
mm x Y mm)
Dimenzije tumora
milimetri
Dve najveće dimenzije tumora u
isečku merene pomoću
mikroskopske Vernier skale (a mm
x b mm)
Tumor (%)
0-100 %
Procenat tumorskih ćelija unutar
određenog područja
Zapaljenje
0-100 %
Zapaljenje unutar tumorskog
tkiva izraženo u procentima
Nekroza
0-100 %
Nekroza unutar tumorskog tkiva
izražena u procentima
Dimenzije tkiva
Histopatologija - komentar
Komentar o neadekvatnosti
uzorka ili neki drugi značajan
komentar
Hirurške biopsije
• Medijastinoskopija/medijastinotomija
• “Slepa” biopsija pleure iglom (Abrams,
Core needle, True-cut needles, Raja),
• VATS biopsija pleure
“ex tempore”
Medijastinoskopija/medijastinotomija
• Procena proširenosti bolesti (N status)
• Dijagnostika medijastinalnih masa
• Uzorci mali, sa crush artefaktima, često
površno uzeti
Metastaza u limfni čvor
Metastaza u limfni čvor
Metastaza u limfni čvor
CK7
TTF-1
Dijagnostika medijastinalnih
masa
•
•
•
•
•
•
Sarkoidoza
Tuberkuloza
Limfomi
Timomi
Metastatski karcinomi
Ređi tumori
Prvi pokušaj: Kapsula limfnog čvora??
?
Drugi pokušaj:
Treći pokušaj: Konačno tumor…ali
Muškarac, 32 god. Tumor medijastinuma
Medijastinoskopija sa biopsijom
Ex tempore: otisak tumora
Medijastinoskopija sa biopsijom tumora
medijastinuma
“Ex tempore”
Definitivan nalaz
Pan CK
Adenokarcinom
Žena, stara 35 godina; Limfadenomegalija medijastinuma;
Pre 6 meseci urađena FNAC u drugoj ustanovi;
DG: granulomatozno zapaljenje, verovatno TBC.
Nezadovoljavajuća regresija na AT lekove
Ponovljana FNAC
Limfom
Specifična inflamacija.TBC.
Medijastinoskopija sa biopsijom
Obdukcija: limfom
Hirurške biopsije
• Medijastinoskopija/medijastinotomija
• VATS biopsija pleure
Videoasistirana torakoskopija
VATS
• načine se manje incizije
• plasira se torakoskop sa
video kamerom zajedno sa
instrumentima
VATS biopsija pleure
• Dijagnostika oboljenja pleure
• Procena proširenosti karcinoma pluća
(intraoperativno)
• Torakocenteza-citologija pleuralnog izliva
Maligni mezoteliom
VATS biopsija pleure
Epiteloidni MM vs. Hiperplazija mezotelnih ćelija
Tretman
• Pleurodeza sa talkom
• Hemoterapija
• Operacija posle restaging
Epiteloidni maligni mezoteliom
Pleurodeza talkom
Talk granulomi
VATS biopsija pleure
metastatski tumori
Žena, 34 godine, duktalni karcinom pre godinu dana; pleuralni izliv
VATS biopsija pleure
Metastaza duktalnog karcinoma
VATS biopsija pleure
dugotrajni izlivi
Fibrozirajući pleuritis
VATS biopsija pleure
granulomi
Resekcije
• Klinasta resekcija (Wedge resection)
• Lobektomije / Bilobektomija
• Pneumonektomije
Klinasta resekcija
 zlatni standard u dijagnostici intersticijalnih
plućnih bolesti
• Otvorena biopsija pluća
• Videoasistirana torakoskopija (VATS)
Videoasistirana torakoskopija
• načine se manje incizije
• plasira se torakoskop sa
video kamerom zajedno sa
instrumentima
• može se uzeti više od jedne
biopsije sa široko razdvojenih
delova pluća (optimalno za brojne
difuzne intersticijalne bolesti
pluća)
• uzorci dimenzija 2-3 cm
VATS
Otvorena biopsija pluća
& VATS biopsija pluća
SREBRNI STANDARD U
DIJAGNOSTICI IPB
1. VELIČINA UZORKA
(veći od 2 x 4 cm)
•
•
najmanje dva uzorka
poželjna tri uzorka
2. MESTO BIOPTIRANJA
OČUVAN PARENHIM
UIP
NSIP
X
SAĆASTA PLUĆA
X
LINGULA
MESTO BIOPTIRANJA- UIP+NSIP (32%)
HIRURG
UPOREDNE PATOLOŠKE KARAKTERISTIKE IIP
Karakteristike
UIP
NSIP
DIP
AIP
LIP
COP
Vremenska
distribucija
ne-uniformna
uniformna
uniformna
uniformna
uniformna
uniformna
Inflamacija zida
oskudna
izražena
oskudna
oskudna
izražena
oskudna
Intersticijalna
fibroza (kolagen)
fokalna
varijabilna
difuzna
varijabilna
difuzna
/
u nekim
slučajevima
/
Intersticijalna
fibroza
(fibroblasti)
/
povremeno
difuzno
/
difuzna
/
/
Fibroblastni
fokusi
obično
prisutni
retki fokalni
/
/
/
/
Intraalveolarno
nakupljanje
makrofaga
ponekad
fokalno
ponekad
fokalno
difuzni
/
povremeno
fokalno
/
Saćasta pluća
karakteristično
retko
/
/
ponekad
/
Hijaline membrane
/
/
/
fokalne
/
/
Granulomi
/
/
/
/
fokalni, lošije
formirani
/
UIP- usual interstitial pneumonia, NSIP- nonspecific interstitial pneumonia,
DIP- desquamative interstitial pneumonia, AIP- acute interstitial pneumonia,
LIP- lymphoid interstitial pneumonia, COP- cryptogenic organizing pneumonia.
UIP- AKTIVNI FIBROBLASTIČNI FOKUSI + FIBROZA
NSIP
• spektar od celularne
do fibrozirajuće slike;
celularna faza
• alveolarna gradja
često očuvana.
fibrozirajuća faza
DIP- ALVEOLARNA AKUMULACIJA MAKROFAGA
Respiratorni bronhiolitis
RB
– akumulacija alveolarnih
makrofaga u lumenima
bronhiola i okolnim
alveolama
– u zidu bronhiola i
okolnom alveolarnom
intersticijumu hronični
zapaljenski infiiltrat i
proliferacija fibroblasta
i/ili fibroza srednjeg
stepena
Organizirajuća pneumonija
OP
• fokalna distribucija;
• hiperplazija
pneumocita tipa ii;
• hronična inflamacija
lakog do srednjeg
stepena.
Difuzno alveolarno oštećenje
DAD
• difuzna distribucija;
• uniformna vremenska
zahvaćenost;
• hijaline membrane
(fokalno ili difuzno);
akutna faza
Limfocitna intersticijska pneumonija
LIP
• difuzni i gusti infiltrati Tlimfocita, plazma ćelija,
makrofaga;
• retko intersticijalna
fibroza, mada su
opisani slučajevi
progresije u saćasta
pluća
HISTOLOŠKA SLIKA
• AFOP- Akutna fibrinozna i organizirajuća
pneumonija
• ACIF – Intersticijalna fibroza centrirana
oko malih vazdušnih puteva
• SRIF- Intesticijalno fibroza povezana sa
pušenjem
* intraalveolarno fibrin
* nema hijalinih membrana
* organizirajuća pneumonija
* hronični zapaljenski infiltrat
* minimalno zadebljanje
intersticijuma
AFOP
Idiopatska bronhiolocentrična
intersticijalna pneumonija
ACIF
• bronhiolocentrična
intersticijalna fibroza
• metaplazija bronhiolarnog
epitela
• nema granuloma
Smoking related
interstitial fibrosis
SRIF
Subpleuralna mutilantna i intersticijalna fibroza
sa iregularnim emfizemom, bez inflamacije
HISTOLOŠKA SLIKA
DIJAGNOZA BOLESTI
JEDNA BOLEST-VIŠE SLIKA
COP
LIP
HP
DIP
NSIP
DAD
RB/ILD
UIP
JEDNA SLIKA-VIŠE BOLESTI
Ramazzini
1770
Osler
1892
Hamman&Ric
h
1944
Scadding&Hinson
1960
ATS/ER
S
2002
Katzenstein
&Myers
1988
KLASIFIKACIJE I TERMINOLOGIJA
Liebo
w
1975
A onda priča o granulomima...
Sarkoidoza
GRANULOMI
Hipersenzitivni pneumonitis
• intersticijalna
inflamacija
• granulomi bez
nekroze
• celularni bronhiolitis
80%
Tuberkuloza
• Mycobacterium avium complex(MAC)
VATS
DIJAGNOSTIČKO-TERAPIJSKA
PROCEDURA
VATS: Slučaj 1.
• žena, 25 godina
• CT toraksa: pokazuje
tumorsku masu na
prednjem desnom zidu
grudnog koša i
mikronodularne i
nodularne lezije u oba
pluća
• Pleuralni izliv desno
Pleuralni izliv
VATS
Alveolar Soft Part Sarcoma
of the Thoracic Wall
S-100
NSE
MyoD
Vim
VATS: Slučaj 2.
• muškarac, 43 godine
• okrugla solitarna
lezija 2,2 cm u S6
segmentu desno, sa
mikrokalcifikacijama
unutar čvora
Makroskopski
• jasno ograničen i
režnjevit čvor 2 cm
• sivkastoplavičast
• konzistencije
hrskavice
Histološki
• mešavina ćelija
mezenhimalnog
porekla:
*hrskavica,
*miksoidno vezivno
*masno,
*glatkomišićno i
*koštano tkivo
Hamartoma chondromatosum
• oko ostrvaca hijaline
hrskavice nalaze se
razgranate,
pukotinaste i cistične
tvorevine obložene
cilijarnim, necilijarnim
cilindričnim ili
peharastim ćelijama
VATS: Slučaj 3.
Žena, stara 62 godine, “fantom” tumor u desnoj incizuri
“Ex tempore”: otisak
“Ex tempore”
“EX tempore”
Solitarni fibrozni tumor pleure
Solitarni fibrozni tumor pleure
CD 34
Bcl2
Bolesnica stara 33 g. odazvala se pozivu na fluorografsku akciju.
Anamneza: asimptomatična, pušač oko 10 godina, u proseku 1 kutiju cigareta/dan
Granulomatoza Langerhansovih ćelija
CD 1a
S 100 protein
Resekcije
• Klinasta resekcija (Wedge resection)
• Lobektomija / Bilobektomija
• Pneumonektomija
Lobektomija/Pneumonektomija
• terapijska
• dijagnostičko-terapijska
IASLC/ATS/ERS patološka klasifikacija
karcinoma pluća
• NA RESEKCIONIM
UZORCIMA
• NA SITNIM BIOPSIJAMA I
CITOLOGIJI
PATOLOŠKI IZVEŠTAJ
Intraoperativna dijagnostika
“Ex tempore”
• BIOPSIJE
•
•
•
•
•
Pluća
Medijastinum
Pleura
Zid grudnog koša
Limfni čvorovi
CITOLOGIJA
*FNAC
*IMPRINT
Diagnostic pitfalls and look-alikes
• Karcinomi vs. Benigne proliferacije
• Primarni karcinom vs. Metastatski
karcinom
• Primarni karcinomi
– Mikrocelularni vs. Ne-mikrocelularni karcinomi
• Mikrocelularni karcinom vs. Limfom
Tip ćelija
Reaktivna atipija
Endotelne ćelije
Reaktivna atipija
Fibroblasti
Reaktivna atipija
Bronhijalni epitel
Reaktivna atipija; skvamozna metaplazija;
metaplazija peharatih ćelija
Bronhiolarni epitel
Reaktivna atipija; metaplazija peharastih ćelija;
skvamozna metaplazija
Alveolarni epitel
Hiperplazija sa ili bez reaktivne atipije uključujući
intranuklearne inkluzije; kuboidalna
metaplazija;bronhiolarna metaplazija;metaplazija
peharastih ćelija; skvamozna metaplazija
bronhiolarna, skvamozna i mucinozna metaplazija.
Reaktivna atipija
• Porast celularnosti
• Povećanje jedara
• Hiperhromazija jedara
• Porast mitoza
Reaktivna atipija endotelnih ćelija
“Ex tempore”
Preoperativno: nekrotični ne-mikrocelularni karcinom
Reaktivna atipija endotela
Resekcija na nivou levog glavnog
Skvamozna metaplazija
“EX tempore”- bronh na rezu
Donji režanj
Definitivan nalaz
• Impactio mucoides.
• Bronchiectasiae
cylindricae diffusae
praecupue lobi inferioris
pulmonis sinistri.
• Atelectasis pulmonis
sinistri.
• Inflammatio
granulomatosa pulmonis
et limphonodorum
(DD.sarcoidosis)
Stanja udružena sa reaktivnom atipijom i
metaplazijom alveolarnih ćelija
• Difuzno alveolarno oštećenje (DAD)
• Akutna fibrinozna i organizirajuća
pneumonija (AFOP)
• Organizirajuća pneumonija (OP)
• Intersticijalna pneumonija
• Intersticijalna fibroza/Saćasta pluća
Diferencijalna dijagnoza
Reaktivna atipija pneumocita II
Adenokarcinom- lepidični rast
Udružena sa oštećenjem parenhima ili
fibrozom većom nego što je zona epitelne
atipije
Dezmoplazija limitirana na septa obložena
tumorskim ćelijama
Mešana ćelijska populacija
Monomorfna ćelijska populacija
Mešani stepeni ćelijske atipije
Uniformna ćelijska atipija
Retko male intra-nuklearne inkluzije
Česte intra-nuklearne atipije
Cilije mogu biti prisutne
Cilije odsutne
Mešanje sa susednim epitelom
Oštra demarkacija od okolnog epitela
Oblažu septa u jednom redu
Projekcije pupoljaka i papila; aerogeno
širenje
Hiperplazija pneumocita II
AAH
VS.
AIS
5 mm
“blaga do umerena
atipija”
“maligne epitelne
ćelije”
RAZLIKOVANJE
HISTOLOŠKI: TEŠKO
CITOLOŠKI: NEMOGUĆE
Primarni karcinomi pluća
Mikrocelularni karcinom vs.
Ne-mikrocelularni karcinom
Mikrocelularni karcinom
• Bronhijalna biopsija
• Transbronhijalna biopsija
Crush artefakt
“Ex tempore” : Karcinom ali….
Preoperativno: BB-adenokarcinom
Leva pneumonektomija
6,5x6,2 cm
pT3N0 (IIB)
Postoperativno: Karcinosarkom
Mikrocelularni karcinom
versus
Limfomi
Diferencijalna dijagnoza
Mikrocelularni
karcinom
Limfom
Kohezivne ćelije u klasterima,gnjezdima ili
organoidnim strukturama često sa
moldingom ćelija (jedara) kao delovi puzzle
Diskohezivne ćelija u trakama; moguć i
nodularan (folikularni) aranžman
Ovalne do vretenaste ćelije sa
predominatnim jedrom i oskudnom
citoplazmom
U zavisnosti od tipa, ćelije mogu imati
cerebriformna, okrugla, zarezana jedra, ili
grudvičasti hromatin sa velikim ćelijama
vezikularnog jedra, vidljivog nukleolusa i
relativno obilne citoplazme
Karakteristična hiperhromatična, tačkasta ili Jedra mogu biti hiperhromatična ili
granulirana (“salt and pepper”) jedarni
vezikularna
hromatin
Nukleolusi odsutni ili neupadljivi
Nukleolusi mogu biti mali,neupadljivi; mogu
biti mešano sa ćelijama velikih
prominentnih nukleolusa
Slučaj
• Žena stara 54 godine
• Otežano disanje, brzo zamaranje
• Rtg grudnog koša: medijastinalna
limfadenopatija
• Transtorakalna iglena aspiraciona
citologija
Mikrocelularni karcinom
Limfom
Medijastinoskopija sa biopsijom
Imunohistohemija
Synaptophysin
Chromogranin
Mikrocelularni karcinom
Primarni karcinomi
versus
Metastatski karcinomi
Istorija bolesti
Slučaj 1.
• Žena, 1938 godište
• 3.12.2008.: desna hemikolektomija zbog
adenokarcinoma
• HT:5FU/LV NoV
• 13.08.2009.: Meta hepatis lobi dextri S7 et pulmonis
sinistri
• HT:Folfox4/Avastin No IV do 31.12 2009. et Folfox4 No I
• 14.04.2010:metastasectomia meta hepatis seg VII (meta
adeno)
• PET CT decembar 2010-sine meta
• 23.01.2012. mikrotorakotomija,atipična resekcija lingule
“Ex tempore”:
“Ex tempore”
“Ex tempore”: adenokarcinom
Definitivan nalaz
Vaša dijagnoza????
Imunohistohemija
• CK 20 • TTF-1 -
Ki67
Syn
Chrom
Tipičan periferni karcinoid
muškarac, 64 godine, 2001 operisan zbog adenokarcinoma kolona.
2011 solidan čvor 1,4 cm. u desnom donjem režnju
nije tumor al’ ne znam šta je
M, 61 god.
Preoperativno u bronhoskopskoj
biopsiji: dobro diferentovani
skvamozni karcinom
Lobektomija levog donjeg režnja
Uvod: mediastinoskopija
sa “ex tempore”
“EX TEMPORE” LGL pos.10
PARAFINSKI PREPARAT OD LGL. pos.10
Donji režanj levog pluća
primarni karcinom
LGL pos.12
sinhroni karcinomi donjeg
režnja levog pluća?
resekat
NSE
DIJAGNOZA
SINHRONI PRIMARNI KARCINOMI
DONJEG REŽNJA:
• CENTRALNI SKVAMOZNI (pT2N1) i
• PERIFERNI MIKROCELULARNI
KARCINOM (pT1N1)
Hirurške margine
• Bronha
• Krvnih sudova
• Parenhimalna
• Pleuralne
resekcija na nivou levog glavnog
margine krvnih sudova
Resekciona margina bronha
“Ex tempore”
kostalna parijetalna pleura
nedostaje:
1. deo tumora
2. visceralna i
3. parijetalna pleura
Parenhimske margine
• Benigne lezije
– Hamatomi
– Inflamatorni pseudotumor
– Hronična pneumonija
“Ex tempore”:Limfni čvorovi
medijastinuma
• Reaktivni limfadenitis
• Metastatski karcinomi
• Sarkoid-like reakcija
Nekroza u limfnom čvoru N2
“Ex tempore”
Nekroza u limfnom čvoru N2
Granulomatozni limfadenitis
Pleura
“Ex tempore”
Zamke u dijagnostici
mezotelioma
• Maligni mezoteliomi vs. Reaktivne mezotelne
ćelije
• Maligni mezoteliomi vs Metastatski karcinomi
• Maligni mezoteliomi vs Sarkomi
• Maligni mezoteliomi vs Sitnoćelijski maligni
tumori
Reaktivne mezotelne ćelije
MEZOTELIOM
Adenokarcinom
Varijabilna
Obično visoka
Varijabilna
Bobičaste gomile sa
reckavim rubom
Bobičaste gomile sa
reckavim rubom
Papilarne strukture
Retke
Mogu se videti
Mogu se videti
Acinarne strukture
Ne vide se
Mogu se videti
Česte
Mogu se videti naročito u
ispirku
Retke
Ne vide se
Retke
Česte
Mogu se videti
Jedra
Okrugla, jasnih kontura
Uvećana, okrugla, obično
jasnih kontura
Različite veličine, često
nepravilnih kontura
Jedarca
Mogu biti prominentna
Velika
Često prominentna
N:C odnos
Nizak sa malom ćelijskom
varijabilnošću
Nizak sa malom ćelijskom
varijabilnošću
Visok sa ćelijskom
varijabilnošću
Citoplazma
Obilna i gusta sa perifernim
nepravilnostima
Obilna i gusta sa perifernim
nepravilnostima
Nije gusta, ćelije su jasnih
granica
Mogu se videti
Mogu se videti
Česte
Često
Obilan
Mogu se videti
Neutralni mucin u citoplazmi
Ne vide se
Ne vide se
Često
Acidofilni mucin u
citoplazmi
(hijaluronidaza
rezistentan)
Ne vide se
Ne vide se
Često
Citoplazmatski lipidi
Brojne, male perinuklearne
vakuole
Brojne, male perinuklearne
vakuole
Osobine
Celularnost
Oivičenost grupa
Ćelijske ploče
Višejedarne ćelije
Citoplazmatske vakuole
Glikogen u citoplazmi
Ekstenzivne u
adenokarcinomu
bubrega
Benigna reaktivna hiperplazija
mezotelnih ćelija i organizirajući pleuritis
•
•
•
•
•
•
•
•
Infekcije
Kolagene vaskularne bolesti
Plućni infarkti
Lekovi
Pneumotoraks
Subpleuralni karcinom pluća
Hirurgija
Trauma
Benigna reaktivna hiperplazija
mezotelnih ćelija
•
•
•
•
Velika celularnost
Citološka atipija/mitoze
Nekroza
Papilarne ekskrescencije
ili lumeni
• Zarobljavanje
(pseudoinvazija sa
benignim mezotelnim
ćelijama zarobljenim u
organizirajućem
pleuritisu)
Atipična reaktivna hiperplazija
mezotelnih ćelija
Atipična reaktivna hiperplazija mezotelnih
ćelija- slučaj pneumotoraksa
Jednostavna hiperplazija
mezotelnih ćelija
• Jedan red regularno
raspoređenih
kuboidalnih
mezotelnih ćelija duž
pleuralne površine
• Oskudna citoplazma i
ponekad slabo vidljiva
jedarca
Floridna mezotelna hiperplazija
• ima nesigurno
biološko ponašanje
• DD:
– Difuzni maligni
mezoteliom
Verovatnije neneoplastično zarobljavanje
nego invazija
• Aktivni fibrinski depoziti
sa aktivnom inflamacijom
• Linearni putevi
pojedinačnih ćelija ili
male žlezde
• Jednostavne negranajuće
žlezde
• Proliferišuće mezotelne
ćelije odvojene velikom
količinom strome
Verovatnija dijagnoza malignoma
nego reaktivne hiperplazije
• Nedvosmislena invazija
ispodležećeg tkiva
• Celularni čvorići sa
stromalnom ekspanzijom
• Celularnost atipičnih ćelija kroz
celu debljinu pleure (gubitak
zonalnosti)
• Nedvosmislen maligan izgled:
izražen pleomorfizam,atipične
mitoze itd.
• Malo nekroze
Muškarac, 57 godina, izliv
desno tri meseca
- Torakocenteza
- Adenokarcinom
VATS- biopsija pleura
“ex tempore”
VATS- biopsija pleure
“Ex tempore”
VATS- biopsija pleure
Definitivni preparat
VATS- biopsija pleure
CK 7
TTF-1
stvarno
???
počinje pre 35 godina
Klem
Eri
ne sećam se …
timski rad
razna priznanja
kongresne aktivnosti
“ničim izazvane reakcija”
Download

Преоперативана и интраоперативна дијагностика у хирушкој