VODIČI ZA UROLITIJAZU
Sažetak
Hronični pelvični bol obuhvata brojne kliničke prezentacije
i raznovrsna stanja. Njihova etiologija i patogeneza je često
nejasna. Uspešno lečenje zahteva detaljnu istoriju bolesti, pažljiv fizikalni pregled, laboratorijske testove, oprezno lečenje
koje kreće od neinvazivnih ka invazivnim procedurama a sve
u skladu sa sadašnjim vodičima. Ukoliko prethodne metode
nisu uspešne može se razmotriti hirurško lečenje.
C. Turk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, C. Seitz, M. Straub
Epidemiologija
Svake godine između 1200–1400 na 1000,000 osoba će razviti
urinarnu kalkulozu, odnos muško/žensko 3:1. Većina dobro
poznatih faktora koji utiču na formiranje kalkuloze su opisani
u proširenom izdanji vodiča za urolitijazu.
Klasifikacija kalkulusa
Korektna klasifikacija kalkulusa je važna s obzirom da utiče na
izbor terapije i ishod lečenja. Urinarni kalkulusi mogu biti klasifikovani na osnovu sledećih karakteristika: veličine, lokacije,
karakteristika X zraka, etiologije, mineralnog sastava, i rizične
grupe za nastanak rekurentne kalkuloze.
Tabela 1: Karakteristike u odnosu na X zrake
304
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Ne propušta X
zrake
Slabo propušta Propušta X zrake
X zrake
„radiolucent“
Kalcijum oksalat
dihidrat
Magnezijum
amonijum
fosfat
Vodič za 2012
Mokraćna kiselina
305
Kalcijum oksalat
monohidrat
Apatit
Amonium urat
Kalcijum fosfat
Cistin
Xantin
2,8-dihidroksiadenin
„Drug-stones“
Mg-amonijum fosfat
„struvite“
Karbonati apatita (fosfati)
„dahllite“
Kalcijum hidrogen fosfat
„brushite“
Cistin
Xantin
2, 8 dihidroksiadenin
Tabela 2: Klasifikacija kamena na osnovu njihove
etiologije
Ne-infektivna
kalkuloza
Infektivna
kalkuloze
Genetska
kalkuloza
Kalkuloza
izazvana
lekovima
Kalcijumoksalat
Mgamonijum
fosfat
cistin
Indinavir
Rizične grupe za nastanak kalkuloze
Status rizika je veoma značajan pošto definiše verovatnoću
recidiviranja, (ponovnog) rasta kalkulusa, kao i odgovora na
primenjenu farmakološku terapiju.
Kalcijum fosfat Apatit
Xantin
Tabela 4: Kalkuloza sa visokim rizikom
Mokraćna
kiselina
2, 8-dihidroksiadenin
Generalni faktori
Amonijum
urat
Tabela 3: Klasifikacija kamena na osnovu njihovog
sastava
Hemijski sastav
Mineral
Kalcijum oksalat monohidrat
„whewellite“
Kalcijum oksalat dihidrat
„wheddelite“
Dihidrat mokraćne kiseline
„uricite“
Amonijum urat
306
„Drug stones“
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Rano u životu nastala urolitijaza (naročito kod dece i
omladine)
Familijarna kalkuloza
Kalkulusi koji sadrže „brushite“ (Ca-hidrogen fosfat,
CaHP04xH20)
Kalkulusi koji sadrže mokraćnu kiselinu i urate
Infektivna kalkuloza
Jedini bubreg (naročito značajna prevencija recidiva)
Bolesti udružene sa kalkulozom
Vodič za 2012
307
Hiperparatireoidizam
Dijagnoza
Nefrokalcinoza
Dijagnostički imidžing
Standardna evaluacija pacijenata podrazumeva: detaljnu istoriju bolesti, fizikalni pregled. Klinička dijagnoza treba da bude
podrzana odgovarajucim imidžing procedurama.
Gastrointestinalna oboljenja i poremećaji (jejuno-ilealni
by-pass, resekcija creva, Kron, malabsorptivna stanja)
Sarkoidoza
Genetski determinisana kalkuloza
Cistinurija (tip A, B, AB)
Primarna hiperoksalurija (PH)
Bubrežna tubularna acidoza (RTA) tip I
2, 8 dihidroksiadenin
LE
GR
U pacijenata sa povišenom temperaturom
ili jedinim bubregom, kada se sumnja na
kalkulozu, obavezno je sprovesti imedijatni
imidžing.
4
A
Kao primarna procedura treba da se koristi eho-sonografija.
KUB ne treba koristiti u slučajevima kada je urađena kompjuterizovana tomografija bez kontrasta (NCCT).
Xantinuria
Lesh-Nyhan sindrom
Cistična fibroza
Lekovi udruženi sa kalkulozom
Anatomske abnormalnosti udružene sa nastankom
kalkuloze
Tubularna ektazija (Medullary sponge kidney)
Evaluacija pacijenata sa akutnim bolom u slabini
NCCT je postala standard kada je u pitanju dijagnostika akutnog
bola u slabini i ima veću senzitivnost i specifičnosti od IVU.
UPJ opstrukcija
Preporuke
LE
GR
Divetrikulum i ciste kaliksa
1a
A
Veziko-uretero-renalni refluks
CT bez kontrasta u dijagnozi kalkuloze u
pacijenata sa akutnim lumbalnim bolom je
superiornija od IVU
Potkovičast bubreg
Preporuke
LE
GR
Ureterocela
U planiranju lečenja kalkuloze bubrega kontrasno snimanje (IVU ili CT) je indikovano
3
A
Stenoze uretera
308
Preporuke
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
309
•  Kasno ponovno javljanje nakon prolongiranog vremena
Biohemijske analize
Svaki hitan pacijent sa urolitijazom zahteva biohemijsku analizu urina i krvi pored imidžing dijagnostike.
Preporuke: o snovne analize, hitni pacijenti sa
urolitijazom
Urin
GR
Sediment urina, Le, Er, nitriti, pH,
A
Urinokultura
A
Krv
Kreatinin, mokraćna kiselina, jonizovani kalcijum,
Na, K
A
Krvna slika, CRP
A
Ukoliko se planira intervencija (testovi koagulacije
PTT, INR)
A
Analize natrijuma, kalijuma, CRP i vremena koagulacije mogu
se zaobići u slučaju pacijenata koji nisu hitni.
Samo pacijenti sa visikom rizikom od ponovne pojave kalkuloze
treba da budu podvrgnuti specifičnom analitičkom programu.
Analiza kamena treba da se sprovede u sledećim situacijama u
svim slučajevima kada je kamen nastao po prvi put (GR: A) – i
u sledećim situacijama:
•  Ponovno javljanje i nakon farmakološke prevencije
•  Rano ponovno javljanje nakon interventne terapije u kojoj
je potpuno uklonjen kamen
310
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
bez kalkulusa (GR: B)
Analitičke metode koje se preporučuju:
•  X-zrak difrakcija
•  Infracrvena spektroskopija
Lečenje pacijenata sa renalnom kolikom
Ublažavanje bola je prvi terapeutski korak u pacijenata sa bubrežnom kolikom.
Preporuke za ublažavanje bolova tokom i
prevencija rekurentne kolike
LE
GR
Prva linija terapije:
Lečenje treba započeti NSAID
Diklofenak, Indometacin, Ibuprofen
1b
A
Druga linija terapije:
Hidromorfin, Pentazocin, Tramadol
4
C
Diklofenak se preporučuje u prevenciji
ponovnog napada nakon epizode bubrežne
kolike
1b
A
Treća linija terapije:
Spazmolitici (metamizol) su alternativa
u slučajevima kada je parenteralna
administracija ne-narkotičnih lekova
obavezna.
Vodič za 2012
311
Ukoliko se bol ne može kupirati medikamentoznom terapijom,
drenaža (korišćenjem stenta ili perkutane nefrostome), ili uklanjanje kamena su obavezni.
Kada donosimo odluku između aktivnog uklanjanja kamena i konzervativnog lečenja upotrebom MET, treba pažljivo razmotriti sve
individualne okolnosti pacijenta koje mogu uticati na lečenje.
Terapija sepse u pacijenata sa opstrukcijom bubrega
Preporuke
LE
GR
Opstrukcija bubrega sa infekcijom predstavlja hitno stanje u
urologiji.
U pacijenata sa novo otkrivenim kamenom
u ureteru < 10 mm i ukoliko nije indikovano
hitno uklanjanje kamena, opservacija sa
periodičnom evaluacijom je opcija.
1a
A
Preporuke
LE
GR
Kod septičnih pacijenata sa opstruirajućim
kalkulusom, potrebna je hitna drenaža PKS,
bilo PNC ili stent
1b
A
Definitivni tretman kalkuloze se treba odložiti
dok se razreši sepsa
Takvim pacijentima treba ordinirati
odgovarajuću medikamentoznu terapiju kako
bi se izazvala spontana eliminacija kalkulusa.
Opservacija pacijenata sa kalkulozom bubrega
U posebnim slučajevima, sa ozbiljnom sepsom i/ili apscesom
bubrega, nefrektomija je neophodna.
Preporuke
GR
Urin dobijen nakon dezopstrukcije treba dati na
mikrobiološku analizu
A
Antibiotsku terapiju započeti odmah (intenzivna
nega ukoliko je potrebno)
Promeniti AB terapiju u odnosu na nalaz
antibiograma.
312
Oslobađanje od kamena
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Još uvek se vode debate o tome da li kalkulozu bubrega treba
lečiti ili treba godišnje pratiti pacijente sa asimptomatskim kalicealnim kalkulusom, koji su stabilni unazad 6 meseci.
Preporuke
GR
Kalkulozu bubrega treba lečiti u slučajevima:
rasta kamena, u slučajevima ponovne opstrukcije,
udruženosti sa infekcijom, akutni i/ili hronični bol.
A
Komorbiditeti i socijalno stanje pacijenta treba da se
razmotri prilikom donošenja odluke o tretmanu.
C
Ukoliko se kalkuloza bubrega ne leči, periodična
evaluacija je potrebna
A
Vodič za 2012
313
MET „medical expulsive therapy“
Hemolitička razgradnja kamena
Kod pacijenata sa kalkulusom uretera za koje se smatra da će se
spontano eliminisati, NSAID tablete ili supozitorije (diklofen supoziterije, 100–150mg/dnevno, tokom 3–10 dana) mogu pomoći u
smanjenju inflamacije i smanjiti ponovnu pojavu bola. Alfa blokatori koji se svakodnevno koriste takođe smanjuju broj ponovljenih
kolika. Tamsulosin je najčešće korišćen alfa blokator u studijama.
Oralna ili perkutana hemoliza kamena može biti od koristi kao
prva linija terapije ili dodatak SWL, PNL, URS ili otvorenoj hirurgiji u eliminaciji rezidualnih fragmenata. Međutim, ukoliko se
koristi kao prva linija terapije trebaće nedelje da bi bilo efekta.
Preporuke za MET
LE
GR
Za MET, alfa blokatori ili nifedipin se
preporučuju
A
Pacijenti treba da budu upućeni u prateće rizike
MET, uključujući neželjene efekte, i treba da
budu upoznati da je njihova primena „off-label“
A
Pacijenti koji su izabrani za MET, moraju imati kontrolu bola i biti bez klinički manifestne
sepse i adekvatnu bubrežnu funkciju
A
Treba pratiti poziciju kamena i proceniti
hidronefrozu
4
A
MET se ne primenjuje kod dece, s obzirom
da postoji nedostatak informacija kada je u
pitanju ova specifična populacija
4
C
Perkutana hemoliza
Preporuke
GR
Prilikom perkutane hemolize potrebna su bar
dva perkutana nefrostomska katetera, čime se
smanjuje drenaža hemolitičke tečnosti u mokraćnu
bešiku i samim tim se smanjuje rizik od povećanja
intrarenalnog pritiska
A
Sistem kontrole protoka i pritiska preba primeniti
ukoliko su dostupni
Metode perkutane hemolize
Sastav kamena Rastvor
Komentar
„Struvite“
Karbon-apatit
U kombinaciji sa
ESWL za koraliformne kalkule
Preporuke
Rizik od srčanog
zastoja zbog hipermagnezijemije
MET ima efekat i na ekspulziju kalkulusa koji se nalaze u
proksimalnom delu uretera
Nakon SWL-a izgleda da MET povećava „stone free“ stopu
314
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
10% Hemiacidrin
sa pH 3.5–4 Suby’s
G
Vodič za 2012
315
„Brushite“
Cistin
Mokraćna
kiselina
Hemiacidrin
Suby’s G
Može se koristiti
kod rezidualne kalkuloze
Trihidroksimetilamino metan
(THAM; 0.3 ili 0.6
mol/l) sa pH od
8.5–9.0 N-acetilcistein (200 mg/L)
Zahteva više vremena nego kada su
u pitanju kalkulusi
mokraćne kiseline
Trihidroksimetilamino metan
(THAM; 0.3 ili 0.6
mol/l) sa pH od
8.5–9.0
Oralna hemoliza se
preferira
Može se koristiti za
eliminaciju rezidualne kalkuloze
Oralna hemoliza
Stopa uspešnosti SWL zavisi od efikasnosti litotriptera i:
•  Veličine, lokacije i mase kamena (ureter, pelvis ili caliksi),
sastava (tvrdoće) kamena
•  Habitusa pacijenta
•  Izvođenja samog SWL-a
Kontraindikacije za SWL
•  Trudnoća
•  Poremećaji koagulacije
•  Nekontrolisana infekcija urinarnog trakta
•  Ozbiljne malformacije skeleta i ozbiljna gojaznost, što onemogućava pozicioniranje kamena
•  Arterijska aneurizma u blizini tretiranog kamena
•  Anatomska opstrukcija distalno od kamena
Plasiranje JJ stenta pre SWL
Pokazala je efekat samo kod uratnih kalkulusa. pH urina bi
trebalo da bude između 7.0 i 7.2.
Preporuke
GR
Doziranje alkalnih medikamenata mora biti
modifikovano na osnovu pH urina
A
Neophodan je monitoring pH urina tokom dana u re- A
gularnim intervalima. Jutarnji urin mora biti uključen
Lekar treba informisati pacijenta o značajnosti
njegove saradnje
316
SWL
A
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Kalkuloza bubrega
Plasiranje JJ stenta smanjuje komplikacije (renalna kolika) ali
ne smanjuje formiranje „steinstrasse“ ili komplikacije infekcije.
Kamen uretera – preporuka
LE
GR
Rutinsko plasiranje stenta se ne preporučuje
kao deo SWL procedure kamena u ureteru
1b
A
Vodič za 2012
317
Pejsmejker
Antibiotska profilaksa
Pacijenti sa pejsmejkerom mogu biti tretirani SWL ukoliko je
učinjena konsultacija kardiologa pre SWL. Pacijenti sa pejsmejkerom moraju imati poseban tretman, s obzirom da se pojedini
uređaji moraju deaktivirati tokom SWL. Moguće da ovo neće
biti potrebno sa novom generacijom litotriptora.
Ne preporučuje se standardna antibiotska profilaksa koja prethodi SWL.
Preporuke
LE
GR
Optimalna frekvencija udarnih talasa je 1–1.5 Hz
Broj udarnih talasa, energija i ponovljena sesija
Broj udarnih talasa koji se mogu upotrebiti tokom jedne
sesije zavisi od tipa litotriptera i snage udarnih talasa.
Započinjanje SWL malom energijom sa postepenim povećanjem snage prevenira povredu bubrega.
Klinička realnost je da je ponavljanje sesija izvodljivo (jedan
dan u slučaju kamena uretera).
Kontrola procedure
Rezultati tretmana zavise od operatora. Pažljivo praćenje lokalizacije kamena doprineće boljem ishodu.
Kontrola bola
Pažljiva kontrola bola tokom tretmana je neophodna kako bi se
limitirali pokreti i preterana respiratorna aktivnost.
318
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Preporuka
LE
GR
Antibiotici treba da se ordiniraju pre SWL, u
slučajevima infektivne kalkuloze i bakteriurije
4
C
MET „medical expulsive therapy“ nakon SWL
MET nakon SWL-a kalkulusa uretera ili bubrega može ubrzati
ekspulziju i povećati „stone free“ stope kao i smanjiti potrebe
za dodatnom terapijom analgeticima.
PNL-perkutana nefrolitolapaksija
Preporuke
GR
AUltrasonični, balistički i Ho:YAG uređaji se
preporučuju za intrakorporalnu litotripsiju rigidnim
nefroskopom
Kada se koristi fleksibilni instrument, Ho: YAG laser
je trenutno najefektivniji uređaj
Kontraindikacije:
•  Sve kontraindikacije za primenu opšte anestezije
•  Nelečena urinarna infekcija
•  Atipična interpozicija creva
Vodič za 2012
319
•  Tumor u nivou pristupa za PNL
•  Potencijalni maligni tumor bubrega
•  Trudnoća
•  Fizikalni pregled (detektovati anatomske i kongenitalne ab-
Pre-operativni imidžing-preporuke
GR
Uključuju kontrasna snimanja, koja su obavezna u
proceni kompozicije kamena, anatomije sabirnog
sistema i da obezbede siguran pristup kamenu
A
Preporuke
GR
Kratkotrajna antibiotska profilaksa (< 24h) treba biti A
ordinirana
Pozicioniranje pacijenta
Tradicionalno pacijent leži na trbuhu za PNL, međutim moguće je da pacijent leži na leđima. Ovaj položaj ima prednosti kao
što je kraće vreme operacije, mogućnost simultane retrogradne
transuretralne manipulacije, lakše davanje anestezije, nedostaci:
smanjena mogućnost manevrisanja instrumentima i potreba za
odgovarajućom opremom.
Nefrostomija i plasiranje stenta nakon PNL
Preporuka
LE
GR
U nekomplikovanim slučajevima, može se
procedura završiti bez nefrostome ili bez
nefrostome i stenta.
1b
A
Kontraindikacije
Izuzev onih koje se odnose na opštu anesteziju, URS se može
primeniti u svih pacijenata.
Pristup gornjem urinarnom traktu
Najveći broj intervencija se sprovodi u opštoj anesteziji, međutim i spinalna anestezija je moguća. Intravenska sedacija je
moguća kod distalnih konkremenata, naročito kod žena. Antegradna URS je opcija kod velikih impaktiranih kalkulusa u
proksimalnom delu uretera.
Aspekt bezbednosti
URS-ureterorenoskopija
Pre njenog izvođenja treba da budu poznate sledeće informacije:
•  Istorija bolesti
320
normalnosti)
•  Treba prekinuti upotrebu inhibitora agregacije trombocita i
antikoagulacionu terapiju, međutim URS se može primeniti
kod pacijenata sa poremećajima koagulacije, što umereno
povećava rizik od komplikacija
•  Imidžing
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Operaciona sala bi trebalo da bude opremljena fluoroskopskom
opremom. Ukoliko ureteralni pristup nije moguć, insercija JJ
stenta, praćena ureterorenoskopijom nakon 7–14 dana predstavlja alternativu.
Vodič za 2012
321
Preporuke
GR
Preporuka
LE
GR
Preporučuje se plasiranje sigurnosne žice vodilice
A
Plasiranje stenta je opciono pre i nakon
nekomplikovanog URS
1a
A
Ekstrakcija kamena
Cilj endouroloških intervencija je da se postigne kompletno uklanjanje kamena, dok „smash and go“ strategija vodi visokom riziku
od ponovnog rasta kamena i od postoperativnih komplikacija.
Preporuke
LE
GR
Ekstrakciju kamena Dormia sondom
(„basket“) bez upotrebe endoskopske
vizualizacije kamena ne treba činiti
4
A
B3„Nitinol basket“ čuva defleksiju fleksibilnih
ureteroskopa, čiji dizajn smanjuje rizik od
povrede mukoze
„Nitinol basket“ se najviše koriste sa
fleksibilnim URS
Ho: YAG laser litotripsija je metod koji se
preferira za fleksibilnu URS
B
Plasiranje stenta pre i nakon URS
Plasiranje stenta pre endouroloških tretmana, olakšava ureterorenoskopiju, poboljšava „stone free“ stopu i smanjuje stopu
komplikacija. Stent treba plasirati pacijentima koji su pod većim rizikom od pojave komplikacija.
322
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Otvorena operacija
Najkompleksnije kalkule (koraliformne), primarno treba lečiti
PNL ili kombinacijom PNL i SWL. Otvorena hirurgija može
biti validna primarna opcija u selektovanim slučajevima.
Indikacije za otvorenu hirurgiju:
•  Kompleksna masivna kalkuloza
•  Neuspeli tretman SWL ili PNL ili URS procedure
•  Intrarenalne anatomske abnormalnosti: stenoza infundibuluma, kamen u divertikulumu kaliksa, strikture UPJ
•  Morbidna gojaznost
•  Deformacije skeleta, kontrakture ili deformacije
•  Komorbiditet
•  Konkomitantna (prateća) otvorena operacija
•  Nefunkcionalni donji pol (parcijalna nefrektomija), nefunkcionalni bubreg (nefrektomija)
•  Izbor pacijenta nakon neuspeha manje invazivnih procedura
(presvega PNL)
•  Kamen u ektopičnom bubregu gde PNL ili SWL nije moguć
•  Za pedijatrijsku populaciju važe isti uslovi kao i za odrasle
Vodič za 2012
323
Laparoskopska hirurgija
Laparoskopska uro-hirurgija sve više zamenjuje otvorenu hirurgiju.
Indikacije za laparoskopsku hirurgiju kamena bubrega:
•  Kompleksna masivna kalkuloza
•  Neuspeh prethodnog ESWL i/ili endouroloških procedura
•  Anatomske abnormalnosti
•  Morbidna gojaznost
•  Nefrektomija u slučaju nefunkcionalnog bubrega
Indikacije za laparoskopsku hirurgiju kamena uretera:
•  Veliki inklavirani kalkulusi
•  Multipla kalkuloza uretera
•  U slučaju drugih stanja koja istovremeno zahtevaju hirurgiju
•  Nakon neuspeha drugih ne invazivnih i manje invazivnih
procedura
Laparoskopska ureterolitotomija treba da se učini nakon neuspeha drugih ne invazivnih i manje invazivnih procedura.
324
Preporuke
LE
GR
O laparoskopskoj ili otvorenoj hirurgiju
uklanjanja kamena treba razmisliti nakon
neuspeha SWL, URS i PNL ili ukoliko je mala
verovatnoća da će ove procedure biti uspešne
3
C
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Laparoskopsku hirurgiju treba učiniti pre
otvorene hirurgije; izuzetak je kada je u
pitanju kompleksna masivna kalkuloza i /ili
lokacija kamena
3
C
Za ureterolitotomiju, laparoskopija se
preporučuje kod velikih kalkulusa ukoliko
endoskopska litotripsija i SVL ne daju rezultat
2
B
Indikacije za aktivno uklanjanje kamena i izbor procedure
Ureter:
•  Kalkulusi sa malom verovatnoćom spontane eliminacije
•  Perzistentan bol uprkos adekvatnoj terapiji
•  Perzistentna opstrukcija
•  Renalna insuficijencija (renalno popuštanje, bilateralna opstrukcija, solitarni bubreg)
Bubreg:
•  Rast kalkulusa
•  Kalkulusi kod pacijenata sa visokim rizikom od nastanka
kalkuloze
•  Opstrukcija izazvana kalkulusima
•  Infekcija
•  Simptomatska kalkuloza (npr. bol, hematurija)
•  Kalkulusi > 15 mm
•  Kalkulusi < 15 mm ako opservacija nije metod izbora
•  Izbor pacijenta (medicinska i socijalna situacija)
•  Više od 2–3 godina od perzistiranja kalkuloze
Vodič za 2012
325
Suspektna vrsta kalkulusa utiče na izbor tretmana.
Preporuke
GR
Za asimptomatsku kalkulozu u kaliksima
C
neophodno je jednogodišnje praćenje simptoma
bolesti i statusa kamena (KUB, ultrazvuk, NCCT) u
razumnom periodu (2–3 godine), nakon tog perioda
pacijentu se može predložiti intervencija.
Opservacioni pristup može biti udružen sa
primenom invazivnijih tretmana
C
Uklanjanje kamena
Preporuke
GR
Urinokultura je obavezna pre bilo kog tretmana
A
Urinarna infekcija bi trebala da se leči pre planiranja
intervencije
A
Antikoagulacionu terapiju uključujući salicilate
treba isključiti pre planiranja intervencije, naročito
SWL
B
Ako je neophodna intervencija, a salicilna terapija
ne može da se prekine, retrogradna URS je tretman
izbora.
Radioluscentni uratni kamen, osim Na-urata i amonijum-urata,
se može razlagati oralnom hemolizom. Odluka o vrsti lečenja
se dobija na osnovu urinarnog pH.
326
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Preporuke
GR
Neophodno je pažljivo praćenje radioluscentnih
kalkulusa u toku i nakon terapije
A
Izbor procedura za rešavanje ureteralne kalkuloze
Prvi izbor
Drugi izbor
Proksimalni ureter
< 10 mm
SWL
URS
Proksimalni ureter
> 10 mm
URS ili SWL
Distalni ureter < 10 mm
URS ili SWL
Distalni ureter > 10 mm
URS
SWL
Preporuke
GR
Perkutano anterogradno uklanjanje ureteralnih
A
kalkulusa je alternativa SWL (kada postoje kontraindikacije ili je neuspešna procedura), i kada je gornji
urinarni trakt nepogodan za retrogradnu URS
Pacijenti treba da budu obavešteni da je URS
povezan sa boljim rezultatima u postizanju „stone
free“ stanja jednom intervencijom, ali da ima češće
komplikacije
A
„Steinstrasse“ se dešava u 4–7% slučajeva SWL-a, najčešći
uzrok nastanka je veličina kalkulusa.
Vodič za 2012
327
Preporuke
LE
GR
MET povećava stopu eliminacije kamena kod
steinstrasse
1b
A
Perkutana nefrostoma je indikovana kod UTI
/ febrilnosti povezane sa steinstrasse
4
C
SWL je indikovan za rešavanje steinstrasse sa
većim fragmentima
4
C
Ureteroskopija je indikovana kod
simptomatskog steinstrasse i kadabezuspešne
prethodne terapije
4
C
Lečenje urinarne kalkuloze i sličnih stanja u trudnoći
Preporuke (GR: A)
Ultrazvuk je metod izbora za primarnu dijagnostiku
Ograničeni IVU, MRU, ili izotopska renografija su korisne
dijagnostičke metode
Ukoliko postoji adekvatna dijagnoza konzervativni
tretman je metoda prvog izbora za lečenje nekomplikovane
urolitijaze u trudnoći.
Rezidualna kalkuloza
Preporuke
Identifikacija biohemijskih faktora rizika
i prevencija kalkuloze je indikovana kod
pacijenata sa rezidualnom kalkulozom
Pacijenti sa rezidualnom kalkulozom treba da
budu praćeni
Nakon SWL-a i URS adjuvantna terapija
sa Tamsulosinom mogla bi da poboljša
eliminaciju fragmenata i da smanji šansu od
nastanka rezidualne kalkuloze
Kod dobro usitnjenih kalkulusa koji su
zaostali u donjem kaliksu inverziona terapija
(pozicija) nakon intenzivne diureze i
mehanička perkusija olakšavaju eliminaciju
328
Indikacije za aktivno uklanjanje kamena i izbor procedure bazirano je na istim kriterijumima koji se koriste za primarno
lečenje što uključuje i SWL procedure.
LE
1b
GR
A
4
C
1a
A
1a
B
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Ukoliko je potrebna intervencija, plasiranje stenta,
perkutana nefrostoma ili URS su metode izbora
Učestalo praćenje sve do uklanjanja kamena je neophodno
jer postoji povecana litogena aktivnost tokom trudnoće.
Lečenje kalkuloze kod dece
Spontana pasaža kalkulusa ili fragmenata nakon SWL se češće
dešava kod dece nego kod odraslih (LE:4). Kod dece indikacije
za SWL i PNL su slične kao kod odrasnih, mada je kod njih lakša pasaža fragmenata. Deca sa renalnom kalkuozom dijametra
do 20 mm (300 mm2) su idealni kandidati za SWL.
Vodič za 2012
329
Preporuke
GR
Ultrazvuk je najbolja dijagnostička procedura kod
dece i treba da obuhvata pregled bubrega, pune
mokraćne bešike i uretera
A
Kalkuloza u posebnim situacijama
Kalkuloza
kaliksnog
divertikuluma
Kalkuloza
pelvičnog
bubrega
SWL, RIRS ili laparoskopija
Pacijenti sa
opstrukcijom
UPJ segmenta
Kada je neophodno korigovati
„outflow“ nepravilnost, kalkuloza
se može otkloniti ili perkutanom
endopijelotomijom ili otvorenom
rekonstruktivnom hirurgijom
SWL, PNL (ako je moguće) ili RIRS
(Retrogradna intrarenalna hirurgija sa
fleksibilnim ureteroskopom)
Transureteralna endopijelotomija
sa Ho:YAG laser endopijelotomija
se može koristiti za korekciju
abnormalnosti
Video endoskopska retroperitonealna
hirurgija
Ako postoji samo uska komunikacija
između vrata divertikuluma i renalnog
sabirnog sistema, usitnjen kalkulusni
materjal će ostati u prvobitnom
položaju
Pacijenti mogu postati asimptomatski
i ako se načini učini dezintegracija
kalkulusa
Potkovičasti
bubreg
Može da se leči gore opisanim
procedurama
Pasaža fragmenata nakon SWL-a može
biti loša
330
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Za gojazne pacijente opcije su: SWL,
PNL, RIRS, otvorena hirurgija
Incizija sa „acucise“ balon kateterom
se može uraditi u cilju prevencije
upadanja kalkulusa u pelvo-ureteralnu
inciziju
Kalkuloza
PNL se preporučuje, SWL ili fleksibilna
transplantiranog URS alternative
bubrega
Kalkuloza u
pacijenata sa
urinarnom
diverzijom
Individualno lečenje je neophodno
Kalkuloza
formirana u
kontinentnom
rezervoaru
Predstavlja raznovrsan i težak problem
Vodič za 2012
Za male kalkuluse SWL je efikasan
PNL i anterogradni fleksibilni URS se
često koriste
Svaki problem se mora rešavati
individualno
331
Kalkuloza kod
pacijenata sa
neurogenom
bešikom
Za uklanjanje kalkuloze primenjuje se
individualni tip lečenja
Pažljivo praćenje i posebne strategije su
potrebne
Opšte preporuke za prevenciju kalkuloze
•  Dnevno uneti 2,5–3l tečnosti, neutralan pH
•  Balansirana ishrana
•  Promena stila života
1b
A
Distalna tubulska
acidoza
Fosfor citrat
2b
B
Primarna
hiperoksalurija
Piridoksin
3
B
Farmakološki tretman Ca-fosfatne kalkuloze
Visoko-rizični pacijenti: specifično praćenje metabolizma i
farmakološka prevencija recidiva
Farmakološka prevencija kalkuloze je bazirana na pouzdanim
analizama kalkulusa kao i lab. analizama krvi i urina, uključujući dva uzastopna 24h uzorka urina.
Farmakološki tretman Ca-oksalatne kalkuloze
332
Mali volumen urina Povećati unos tečnosti
Faktor rizika
Predložen tretman
LE
GR
Hiperkalciurija
Tiazidi + Fosfo-citrat
1a
A
Hiperoksalurija
Restrikcija oksalata
2b
A
Hipocitraturija
Fosfor citrat
1b
A
Enterična
hiperoksalurija
Fosfor citrat
3–4 C
Suplement kalcijuma
2
B
Absorpcija oksalata
3
B
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Faktori rizika
Racionalno
Medikamenti
Hiperkalciurija
Ekskrecija
Ca > 8
mmol/dan
Hidrohlortiazid,
inicijalno 25 mg/dan,
povećavati do 50 mg/
dan
Neadekvatan pH
urina
pH
konstantno
> 6.2
L-Metionin, 200–500
mg 3 puta dnevno, sa
ciljem da se smanji pH
urina na 5.8–6.2
Infekcije
urinarnog trakta
Eradikacija
bakterija
Antibiotici
Hiperparatireoidizam
Povećanje vrednosti jonizovanog Ca u serumu zahteva proveru
vrednosti paratireoidnog hormona PTH kako bi se potvrdio ili
isključio suspektan hiperparatireoidizam HPT. Primarni HTP
se može lečiti samo hirurški.
Vodič za 2012
333
Farmakološki tretman kalkulusa mokraćne
kiseline i amonijum urata
Faktori rizika Razlozi
farmakološke
terapije
Medikamenti
Neadekvatna
vrednost pH
urina
pH urina
konstantno < 6.0
„acid arrest” kod
kalkulusa mokraćne
kiseline
Bikarbonati,
prevencija: ciljano
urin pH 6.2–6.8.
Hemodijaliza:
targeted urin pH
7.0–7.2
pH urina
konstantno > 6.5
kod amonijum
uratnih kalkulusa
Adekvatna AB
terapija kod ITU, LMetionin 200–500
mg 3 puta dnevno,
ciljano urin pH
5.8–6.2
Ekskrecija
mokraćne kiseline
> 4.0 mmol/dan
Alopurinol 100 mg/
dan (LE 3, GR B)
Hiperurikozurija
i hiperurikemija >
380 µmol
Alopurinol
100–300 mg/
dan, zavisno od
bubrežne funkcije
(LE 4, GR C)
Hiperurikozurija
334
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Struvitni i infektivni kalkulusi
Terapijske preporuke
LE
GR
Kratkotrajna primena antibiotika
3
B
Dugotrajna primena antibiotika
3
B
Zakišeljavanje urina: amonijum hlorid 1 g x
2–3 dnevno
3
B
Zakišeljavanje urina: metionin, 200–500 mg,
1–3 puta dnevno
3
B
Inhibitori ureaze
1b
A
Ukoliko je moguće hirurški ukloniti kalkulus
Farmakološki tretman cistinske kalkuloze
Faktori rizika
Razlozi za farmakološku terapiju
Cistinurija
Ekskrecija cistina > Tiopronin, 250
3.0–3.5 mmol/ dan mg/dan inicijalno,
povećavati max
doza je 2 g/dan
Moguća tahifilaksija (LE 3, GR B)
Neadekvatan
pH urina
Poboljšanje
solubilnosti cistina,
urin pH optimum
7.5–8.5
Vodič za 2012
Medikamenti
Alkalni citrate
ili bikarbonat.
Doziranje u
odnosu na pH
urina (LE 3, GR B)
335
VODIČI
ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA
2,8–dihidroadeninska kalkuloza i ksantinski kalkulusi
Ovi kalkulusi su retki. U principu dijagnoza i prevencija je slična kao kod kalkulusa mokraćne kiseline.
Ispitivanje pacijenta sa kalkulusom nepoznate kompozicije
Ispitivanje
Razlozi za ispitivanje
Medicinska istorija
•  Istorija kalkuloze (porodična isto-
Imidžing
•  Ultrazvuk kod sumnje na kalkulus
•  NCCT
•  Kreatinin
•  Kalcijum (jonizovani ili ukupni Ca
Analiza krvi
rija)
•  Navike vezane za ishranu
•  Medicinski karton
+ albumin)
Analiza urina
•  Mokraćna kiselina
•  pH urina (meriti nakon svakog mokrenja, minimum 4 puta dnevno)
•  “Dipstick” test: leukocitim eritrociti, nitrati, proteini, pH urina, specifična težina
•  Urinokultura
•  Sediment urina mikroskopski pregled (jutarnji urin)
G. Karam, T. Kalble, A. Alcaraz, F. T. Aki, K. Budde, U. Humke,
F. Kleinclauss, G. Nicita, J. O. Olsburgh, C. Susal
Donacija bubrega
Postoji veliki jaz između donacije i potrebe za transplantatima
bubrega jer ne postoji dovoljan broj donora. Ipak ovaj trend
se poboljšava.
Preporuke za donaciju
GR
Kadaveri
U zemljama u kojima ne postoji zakonska regulativa C
o „prethodnoj saglasnosti“ povećani su napori za
regrutaciju donora ili nošenje donorske kartice
Preferira se uzimanje organa od pacijenata sa
srčanim zastojem (NHBD).
B
Treba pažljivo selektovati donore starije od 60
godina za transplantaciju bubrega.
B
Organi osoba starijih od 70 godina se moraju
detaljno i individualno ispitati
336
Evropsko udruženje urologa ▶ Udruženje Urologa Srbije
Vodič za 2012
337
Download

VODIČI ZA UROLITIJAZU