Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijsku dijagnostiku
UVOD
Uzimanje krvi se praktikuje već hiljadama
godina. U Egiptu, pa posle i u staroj Grčkoj,
Rimu i sve do Srednjeg veka praktikovano je
puštanje krvi kao tretman za različita stanja,
verovali su da time osoba oslobađa zlih
duhova. Danas se uzimanje krvi u zdravstvu
obavlja najčešće radi medicinske dijagnostike
ili kod dobrovoljnog davanja krvi, jedino u
slučajevima hemohromatoze i policitemije,
uzimanje krvi je indikovana kao terapija. Ona
je najčešća invazivna procedura u zdravstvenoj zaštiti. Narušava se integritet kože i
uzima uzorak krvi iz perifernih krvnih sudova od pacijenata. Da bi se procedura na
najbolji način obavila neophodna je i saradnja pacijenta. Pacijent koji se oseća
nesigurno i pokazuje znake da mu neće biti dobro prilikom uzimanja uzoraka krvi ili to
izjavi, nephodno je ohrabriti. Ukoliko se pacijent plaši krvi i uzimanja krvi trebalo bi
uzeti krv tako što mu se audio-vizelno skreće pažnja sa samog čina uzorkovanja krvi
. Pacijent koji pre uzimanja uzoraka izjavi da mu je loše ili ima vrtoglavicu, sugerisati
da legne i tek nakon povlačenja simptoma pristupiti uzimanju uzoraka krvi. Dobra
komunikacija između zdravstvenog radnika i pacijenta je neophodna ukoliko se želi
uzimanje uzoraka krvi bez neželjenih događaja, takođe je i manja verovatnoća
grešaka u smislu pozitivne identifikacije pacijenta.
Neželjeni događaji koji se dešavaju pacijentima prilikom uzimanja uzoraka krvi su
najčešće: crvenilo kože na mestu uboda, nesvestica, oštećenje nerva i stvaranje
hematoma.
Svaki korak u procesu uzimanja krvi može da utiče na kvalitet uzorka i zato je
neophodan u prevenciji laboratorijske greške, koje mogu da dovedu do povrede ili
čak smrti pacijenta. Na primer najobičniji dodir prstom da bi se potvrdila lokacija vene
u momentu pre punkcije može dovesti kontaminacije. Kontaminacija može da dovede
1
Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijsku dijagnostiku
do pogrešnih rezultata npr. hemokulture koja će biti lažno pozitivna, što bi rezultiralo
produženom hospitalizacijom i prouzrokovalo nepotrebnu upotrebu antibiotika.
Pogrešni rezultati u medicinskim laboratorijama se najčešće se dešavaju u
preanalitičkoj fazi, oko 75%, dok najveći procenat od preanalitičkih grešaka otpada
na greške nastale prilikom uzimanja uzoraka krvi. Greške se sastoje od pogrešne
identifikacije, neadekvatne zapremine uzete krvi, neadekvatne punkcije krvnog suda,
produženog trajanja uzimanja uzoraka krvi itd.
Prava pacijenata prilikom uzimanja krvi
Pacijent po zakonu o pravima pacijenata ima pravo na sve vrste informacija o
ostvarivanju sopstvenih prava iz zdravstvenog osiguranja i postupcima za njihovo
ostvarivanje. To se odnosi i na sve procedure uzimanja laboratorijskog materijala pa i
uzimanje krvi. Pre same procedure uzimanja krvi, pacijentu se mora objasniti šta mu
se uzima, način uzimanja, zbog čega mu se uzima uzorak, kao i moguće posledice
uzimanja krvi. Pacijent daje pristanak na uzimanje krvi prećutno, odnosno ne
odbijajući samu proceduru uzimanja krvi. Ako je neophodno uzeti uzorke krvi za
analiziranje koje će se koristiti kao dokaz u krivičnom ili parničnom postupku,
uzimanje uzoraka krvi se sprovodi u prisustvu lekara I službenog ili odgovornog lica.
Svi pacijenti koji su sposobni za rasuđivanje, a stariji su od 15 godina, mogu da
odbiju uzimanje uzoraka krvi u bilo kom momentu do momenta samog postupka.
Tada nadležni zdravstveni radnik (lekar, glavni tehničar, tehničar koji obavlja
uzimanje krvi) treba da objasni da ako se ne uzme krv ni neophodna dijagnostika
neće biti urađena, što bi moglo da dovede do nemogućnosti sagledavanja trenutnog
zdravstvenog stanja pacijenta, usled čega bi izostala adekvatna terapija i moguće
pogoršanje zdravlja pacijenta.
Pacijenti koji nisu sposobni da sami rasuđuju ili su mlađi od 15 godina, neophodno je
da budu u prisustvu staratelja, roditelja ili rodbine koji će dati pristanak za proceduru
uzimanja uzoraka krvi. Pacijent koji po zakonu nije sposoban za samostalno
rasuđivanje, koji doveden od strane roditelja/staratelja, a odbija da mu se uzme
uzorak krvi i ne sarađuje prilikom samog postupka, mora biti imobilisan da bi se
2
Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijsku dijagnostiku
obavila procedura uzimanja uzoraka krvi. Imobilizaciju mogu vršiti roditelji/staratelji ili
ukoliko to neće pacijenta imobiliše drugi zdravstveni radnik.
Ako je pacijent bez svesti i bez poznate rodbine ili je hitnost postupka od životne
važnosti po pacijenta, sve medicinske mere, pa i uzimanje krvi, se obavljaju na
osnovu konzilijarnog nalaza.
Pacijenta koji se žali da je prilikom uzimanja uzoraka krvi došlo do povrede (pojave
hematoma, oštećenja nerva) ili ukoliko pacijentu krv se ne zaustavlja treba poslati
izabranom lekaru ili ako je pacijent u stacionaru nadležnom lekaru.
Zaštita od bioloških agenasa
Uzimanje uzoraka krvi predstavlja i određeni rizik za pacijente i zdravstvene radnike
od povreda i dobijanja zaraznih bolesti.
Da bi se smanjio rizik za pojavu neželjenog događaja za pacijente ili samog
zdravstvenog radnika koji obavlja proceduru, zdravstveni radnici moraju biti obučeni
za procedure uzimanja krvi specifične u odnosu na vrstu uzorka npr venska,
arterijska, kapilarna krv, uzimanje hemokulture itd.
Prilikom uzimanja krvi , zdravstveni radnici, trebali bi koristiti rukavice za jednokratnu
upotrebu koje su odgovarajuće veličine. Veće rukavice ne prijanjaju dobro na ruku i
javlja se slobodan prostor između rukavica i ruke, što onemogućava zdravstvenog
radnika da obavi adekvatno uzimanje uzoraka krvi i može da dovede do povrede
pacijenta ili zdravstvenog radnika. Nošenje manjih rukavica takođe nosi rizik
povrede usled sprečavanja slobodnih pokreta prstiju, a često se dešava da i pucaju.
Higijenu ruku se obavlja, pre stavljanja rukavica i nakon odlaganja.
Nakon svakog postupka uzimanja krvi se menja par rukavica.
Trenutno se u praksi retko dešava da se rukavice menjaju nakon
svakog uzimanja krvi već tek nakon vizuelno primećenog oštećenja ili
prljanja rukavica. Najčešći razlozi pogrešne primene pored neobaveštenosti su
obično racionalizacija (manja potrošnja) i/ili neophodnost obavljanja procedure u
određenom vremenskom periodu npr za obavljanje venepunkcije manje od 5 minuta.
Ako zdravstveni tehničar, koji npr obavlja punkciju prsta pacijentima koji se leče u
3
Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijsku dijagnostiku
stacionaru, ne menja rukavice prilikom svakog uzimanja uzoraka krvi već tek nakon
što primeti krv narukavici, on može da preko prljave rukavice prenese infektivne
agense koji se prenose preko prljavih ruku i doprinese širenju intrahospitalnih
infekcija. Boljom organizacijom procedure vađenja uzoraka krvi, gde je jednom
tehničaru dozvoljeno dovoljno vremena prilikom uzimanja uzoraka krvi sa
obezbeđenom količinom rukavica odgovarajuće veličine, smanjuje se mogućnost
akcidentnih situacija i transmisija zaraznih bolesti.
Širenju intrahospitalnih infekcija u laboratoriji doprinosi ne korišćenje dezinfikacionog
sredstva za radne površine kao i neadekvatno čišćenje prosutog biološkog
materijala. Poveske koje se koriste pri uzimanju krvi mogu biti rezervoari infektivnog
agensa ako se ne dezinfikuje. Kontaminacija poveske može se desiti i ukoliko nije
obavljena odgovarajuća higijena ruku. Najčešći infefktivni agens koji je detektovan na
poveskama koje se učestalo koriste bez dezinfekcije (na ¼ ispitivanih poveski) je
meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus (MRSA). Najbolja prevencija širenja
infekcija putem poveske je dezinfekcija poveske, ukoliko se više puta upotrebljava,
što je najčešći slučaj.
Od zaštitnih sredstava zdravstveni radnik koji uzima biološke uzorke, morao bi da
nosi, pored adekvatnog odela (uniforme), masku i zaštitne naočare. Maska se nosi
zbog direktnog kontakta sa pacijentima i sprečavanja respiratornih infekcija
zdravstvenog osoblja i pacijenata. Zaštitne naočare se koriste da bi sprečile kontakt
biološkog materijala sa sluznicom oka u slučaju prskanja biološkog materijala
(prskanja arterijske krvi prilikom punkcije).
Materijal koji se koristi prilikom uzimanja krvi takođe može
biti izvor potencijalne infekcije: korištene igle i lancete,
upotrebljeni špricevi, oštećeni ili kontaminirani adapteri,
neobezbeđeni ili prepunjeni kontejneri za odlaganje
upotrebljenih igala i oštrih predmeta, oštećene epruvete,
korišćenje nedezinfikovane poveske. Pravilno uzimanje
krvi sprečava mogućnost akcidentnog uboda na
kontaminiranu oštru iglu ili lancetu koja može da dovede
4
Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijsku dijagnostiku
do izloženosti krvno-prenosivim infektivnim agensima. Oštri predmeti (šuplje igle,
lancete, nožići za skalpel itd) kontaminirani biološkim materijalom se odlažu u
kontejnere koji su od tvrde plastike koji ne može da se probije. Šuplje igle koje su
iskorištene ne bi trebalo skidati sa šprica ili adaptera drugom rukom, već uz pomoć
ispupčenih delova na otvoru kontejnera odvrnuti iskorištenu iglu sa jednom rukom.
Ako je neophodno zatvoriti uzorak zaštitnom kapicom i tako ga transportovati ili iz bilo
kog drugog razloga vraćati kapicu na iglu, kapica se stavi na ravnu površinu i jednom
rukom se drži špric ili adapter sa iskorištenom iglom i postavi na kapicu. Nakon što je
stavljena igla na kapicu, drugom rukom se pričvrsti kapica na iglu. Ovim postupkom
se sprečava mogućnost akcidentnog uboda zdravstvenog tehničara kod odlaganja
iskorištenih igala.
Najbolja praksa kod vađenja krvi u smislu zaštite zdravlja zdravstvenih radnika kao i
pacijenati je da se smanji izlaganje krvi tj korišćenje vakuum sistema. Vakuum
sistemi omogućavaju da krv koja se vadi ne dolazi ni jednog momenta u dodir sa
spoljnom sredinom.
Sprovođenjem i svih mera prevencije, opet može doći do slučajnog uboda na
kontaminirane oštre predmete. Ubod na kontaminiranu iglu je najčešći način infekcije
zdravstvenih radnika krvno prenosivim bolestima.
Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije (SZO) profesionalni rizik od HBV
infekcije iznosi 5,9% (oko 66 000 zdravstvenih radnika na godišnjem nivou), a od
HCV infekcije 2,6% (oko 16 000 zdravstvenih radnika godišnje). Smatra se da je
prosečan rizik od transmisije HIV virusa u slučaju profesionalne izloženosti oko 0,09–
0,3%, dok se rizik povećava u slučajevima perkutane povrede predmetima
kontaminiranim krvlju inficirane osobe dubokog uboda na iglu ili direktnog kontakta
inficirane igle s arterijskim ili venskim krvnim sudom.
Ukoliko se desi ubod na kontaminirani oštri predmet neophodno je što pre da se
sprovedu zaštitne mere post ekspozicione profilakse (PEP-a).
Prvi postupak posle ekspozicije zdravstvenog radnika krvi je detaljno pranje
potencijalno kontaminiranog predela vodom i sapunom, kada se radi o koži koja ima
kontinuitet, kao i ispiranje izložene sluzokože velikom količinom vode. Ne bi trebalo
5
Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijsku dijagnostiku
pritiskati mesto uboda i istiskati krv, time se može oštetiti okolno tkivo i omogućiti
lakši prodor infektivnog agensa u okolno tkivo. Nakon akcidenta i pranja
kontaminiranog mesta zdravsteni radnik obaveštava odgovorno lice za zaštitu u
ustanovi, a ako nije u mogućnosti onda nadležno (lekar, glavni tehničar, vodeća
sestra...) o akcidentu. Osobu koja je mogući izvor infekcije neophodno je informisati o
incidentu i, nakon savetovanja predložiti i testiranje na prisustvo antitela, na infekcije
prenosive putem krvi i drugim telesnim tečnostima, uz usmeni pristanaka, u skladu s
važećim zakonodavstvom i poštovanjem principa poverljivosti.
Potrebno je popuniti precizno formulisan upitnik koji sadrži sve neophodne detalje o
nastalom incidentu kao i o zdravstvenom stanju izvora infekcije i povređene osobe.
Uzimanje uzoraka kvi
Krv treba uzeti na mestu koje osigurava pacijentu udobnost i privatnost. Prilikom
postupka uzimanja krvi neophodno je obezbediti i neophodan medicinski i sanitetski
materijal: Igle, lancete, holderi za jednokratnu i višestruku primenu, plastični špricevi,
vakuum epruvete i mikrovete, poveska za venepunkciju, rukavice, naočare,
maska,70% alkohol (izopropil alkohol i etil alkohol), 1-10 % Povidon-jod ili tinktura
joda, komprese od gaze ili vata, stalci sa epruvetama, prazni stalci za odlaganje
izvađene krvi,kontejner za odbacivanje upotrebljenih igala, posuda (kada) za
odlaganje upotrebljenog materijala. Sav materijal mora biti pozicioniran tako da bude
pri ruci zdravstvenom radniku tako da prilikom uzimanja krvi radnik ne pravi suvišne
kretnje. Neophodno je i da materijal ne bude u blizini pacijenta (na dohvat ruke), da
ne bi akcidentno došlo do povrede.
Ako se krv uzima u laboratoriji zdravstveno osoblje na prijemu treba da utvrdi
identifikaciju pacijenta uvidom u donešenu dokumentaciju i usmenom proverom
(pacijenti koji ne mogu, iz bilo kojih razloga, da daju usmenu potvrdu trebalo bi da
imaju pratioca). Interni nalozi ne smeju da se predaju pacijentima, već se predaju
tehničaru koji uzima uzorke. Zdravstveno osoblje koje uzima uzorke takođe
proverava identitet pacijenta tj ispravnost internih naloga. Primenom laboratorijskog
6
Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijsku dijagnostiku
informacionog sistema i bar kodiranje internih naloga izbegava se greška kod
prepisivanja.
Najbolji način identificiranja pacijenata u bolnici je primena narukvica sa opštim
podacima o pacijentu, ako je moguće bar kodirana, u slučaju primene bolničkog
informacionog sistema gde je očitavanjem bar koda moguće videti šta je neophodno
uraditi ili dati od terapije za datog pacijenta, bez mogućnosti manuelne skriptne
greške. Narukvicu dobija svaki pacijent po prijemu u bolnicu i ne skida se do otpusta.
Pre samog uzimanja biološkog materijala vrši se obeležavanje kontejnera (čaša,
posuda ili epruveta) u kojima će se biološki uzorci sprovesi do laboratorija.
Neadekvatno ili pogrešno obeleženi kontejneri često su uzrok greške kod
identifikacije i mogu da izazovu posledice po zdravlje pacijenta (zamena krvi, npr.
hiperglikemija, hipoglikemija i sl.). Pravilno obeležavanje se sastoji od upisivanja
identifikacionih podataka pacijenta, vremena uzimanja i imena tehničara koji biološki
materijal uzima. Kod obeležavanja uzetog biološkog materijala, bez obzira da li se
obeležavanje vrši bar kodom ili pismeno, neophodno je da zdravstveni tehničari sve
kontejnere obeleži neposredno ispred pacijenta, pre uzimanja uzorka.
Svaki uzorak krvi koji je uzet od pacijenta mora biti pravilno obeležen, obeleženi
uzorci moraju da sadrže: Ime i prezime pacijenta, identifikacioni broj (jmbg, bolnički,
laboratorijski), vreme uzimanja i inicijale zdravstvenog osoblja koje je uzelo uzorak.
Lični podaci se obeležavaju radi nedvosmislene idnetifikacije uzetog uzorka, dok
vreme se obeležava radi utvrđivanja tačnog vremena uzimanja uzorka koje može da
utiče na referentne vrednosti, a i bitno je usled promene koncentracije pojedinih
analita u određenom vremenskom periodu. Neke analize npr. gvožđe variraju u toku
dana. Ako se određuje nivo leka jako je bitno da uzorak bude uzet u određenom
vremenskom periodu npr krv za terapijsko određivanje koncentracije kortizola se
uzima 1-2h nakon oralne administracije leka ili ako se određuje fiziološke
koncentracije kortizola krv se uzimau jutarnjim i večernjim satima.
Kada su rezultati sumnjivi neophodno je utvrditi u kakvim okolnostima je uzeta krv.
Da bi se to utvrdilo nephodno je i znati koji zdravstveni radnik je obavio proceduru,
zbog toga su neophdni inicijali osobe koja je uzela krv. Time se utvrđuje da je
zdravstveni radnik u naznačenom vremenskom periodu i uzimao uzorak krvi.
7
Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijsku dijagnostiku
Zdravstveni radnici koji uzimaju uzorke od dece ili beba trebaju da imaju specifičnu
praktičnu obuku uzimanja uzoraka krvi za tu grupaciju. U nekim slučajevima
zdravstveni radnici su prinuđeni, da bi dobili adekvatan uzorak krvi, da uzimaju
uzorak krvi iz centralne vene, vena koje se ne nalaze na ruci ili arterije, tada je
obučenost radnika od ključne važnosti.
Krv - vena
Uzimanje uzoraka biološkog materijala najviše zavisi od obučenosti zdravstvenog
osoblja. Treba znati kad i u koje vreme biološki materijal treba biti uzet. Sam položaj
pacijenta prilikom uzimanja venske krvi može dovesti do greške, koji može da utiče
pre svega na nivoe proteina, kao i supstanci koje se vezuju na proteine u serumu.
Koncentracije proteina i protein vezanih molekula mogu da se povećaju za 5–15%,
ako se položaj tela pacijenta promeni iz ležećeg u stojeći. Smatra se da je ovo
posledica prelaska vode iz intravaskularnih delova prilikom stajanja. S obzirom na
uticaj ovog efekta, preporučuje se da se svi uzorci krvi
pacijentima uzimaju u ležećem položaju. Većina
laboratorija, najčešće usled obima posla, nije u
mogućnosti da obezbedi da pacijenti leže tokom uzimanja
uzoraka krvi, te se uzimanje uzoraka obavlja u sedećem
položaju.
Najčešći biološki materijal koji se uzima pacijentima za
laboratorijske analize je krv.
Uzroci preanalitičkih grešaka kod uzetih uzoraka krvi kod kojih je utvrđena greška
bila kod uzimanja krvi su: hemoliza, nedovoljno uzorka neadekvatan uzorak i
koagulisan uzorak- mikrokoagulacije . Prvi je uticaj obojenja hemoglobina i
karakteristične boje hemolize. Boja hemoliziranog seruma ili plazme je crvena.
Hemoliza predstavlja oštećenje membrane eritrocita pri kojem dolazi do izlaska
hemoglobina iz eritrocita. Oštećenje eritrocita dovodi ne samo do oslobađanja
hemoglobina već i supstanci koje se nalaze u eritrocitu, tako da je negativni uticaj
8
Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijsku dijagnostiku
hemolize na laboratorijske testove dvojak.
Pre punkcije zdravstveno osoblje mora da odabere mesto punkcije palpitacijom
krvnog suda , dezinfikuje ga i punktira. Palpitacija se vrši pritiskom kažiprsta i
srednjeg prsta na krvni sud i kada zdravstveni radnik odabere odgovarajući krvni sud
vrši se dezinfekcija. Dezinfekcija se može izvršiti na dva načina sa 70% alkoholom ili
povidon jodom. Nakon dezinfekcije sačeka se da se mesto punkcije osuši (oko 30
sekundi) i punktira sa odgovarajućom iglom. Nakon obavljene dezinfekcije ne sme se
ponovo palpirati vena. Prečnik igle mora biti u skladu sa prečnikom krvnog suda i
razloga uzimanja krvi.
Venska krv se se najčešće uzima venepuncijom antekubitalnih vena. Mogu se
punktirati vene šake i noge. Izbor vene koja će biti punktirana se vrši na osnovu
zapremine same vene koja se procenjuje palpitacijom. Vene sa manjom
zapreminom, bez obzira što su vizuelno uočljive, se ne punktiraju zbog velike
verovatnoće pucanja krvnog suda. Mesta
račvanja vena se ne punktira, već se
punkcija izvodi na jednoj od grana krvnog suda. Pacijentima koji imaju masnice ili
hematom u predelu gde bi se trebalo izvršiti venepunkcija, punktira se mesto ispod
hematoma ili masnice. Masnice i hematomi sadrže raspadnute krvne ćelije i ako bi se
9
Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijsku dijagnostiku
punktirao hematom ili mesto iznad moglo bi doći do kontaminacije uzorka produktima
nekroze ćelija.
Krv se može vaditi klasičnom metodom sa špricom i iglom ili vakuum sistemom.
Klasičnom metodom krv se uzima tako što se prvo igla stavi na špric, skine zaštitna
kapica, i pristupi punkciji pod uglom od 30 stepeni u ravni sa palpiranim krvnim
sudom. Kada je igla sigurno u krvnom sudu pristupa se povlačenju klipa šprica,
nakon uzimanja dovoljne zapremine krvi, vadi se igla iz krvnog suda i postavlja gaza
ili vata radi kompresije krvno suda. Ako nakon povlačenja klipa šprica ne krene krv,
ne treba tražiti venu ili ponovo palpirati već izvaditi iglu i pristupiti ponovnom uzimanju
krvi nakon zaustavljanja krvarenja. Nakon uzimanja adekvatne zapremine krvi, treba
skinuti iglu sa špica i odložiti u odgovarajući kontejner. Nikako se ne sme sipati krv
kroz iglu jer može da dođe do pucanja membrane eritrocita, što može da izazove
hemolizu uzorka krvi tj oštećenje eritrocita i izlaska hemoglobina iz eritrocita.
Drugi način uzimanja krvi je sa vakuum sistemom, koji i preporučen od strane
Svetske zdravstvene organizacije, usled smanjenog rizika direktne ekspozicije krvlju i
lakšeg uzimanja većeg broja uzoraka. Vakum sistemi za uzimanje uzoraka krvi se
sastoje od igle , adaptera i vakum epruvete. Igla ima dva vrha, sa prednjim se
punktira vena, a sa drugim probija čep od vakuum epruvete Igla se pričvrsti na
adapter, skine se kapica i pristupa se punkciji pod uglom od 30 stepeni u ravni sa
palpiranim krvnim sudom. Kada je igla sigurno u krvnom sudu uzima se vakum
epruveta i stavlja u adapter, vakum puni krv iz krvnog suda do odgovarajuće
zapremina, nakon čega se može promeniti epruveta. Ako nakon stavljanja epruvete
ne krene krv u epruvetu, trebalo bi pristupiti ponovnom uzimanju uzorka krvi.
Redosled uzimanja vakuum epruveta bi trebalo da bude u skladu sa vrstom aditiva i
traženom analizom Preporučeni redosled uzimanja krvi u vakum epruvetama je:
Sterilna - različitih boja (hemokultura), svetlo plava ili crna (natrijum citrat), crvena ili
zlatna ili bela (trombin ili separator gel), zelena (heparin), ljubičasta ( EDTA), siva
(fluorid EDTA), žuta (citrat dekstroza ACD).
10
Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijsku dijagnostiku
Pacijentima koji primaju IV infuziju ne bi trebalo uzimati uzorke krvi bar jedan sat pre
završetka infuzije. U većini hitnih slučajeva ne može se čekati sat vremena nakon
isteka infuzije do uzimanja uzoraka krvi pa je preporuka da se krv uzme
venepunkcijom druge ruke. Ako se krv uzima preko infuzionog katetera dolazi do
razblaživanja uzoraka i većih ili manjih koncentracija analita u zavisnosti od
infuzionog sadržaja. Infuzije utiču na laboratorijske rezultate na osnovu svog
sastava, npr. ako pacijent dobija Ringerov rastvor, a uzet je uzorak krvi u toku infuzije
za merenje koncentracije kalijuma u krvi, koncentracija će zavisiti od koncentracije
pre stavljanja infuzije. Takođe postoji mogućnost interferiranja supstanci kao leka sa
samom analizom.
Kod uzimanja venske krvi za laboratorijsko ispitivanje koristi se poveska koja služi
da napravi pritisak na venu omogućavajući bolje palpiranje. Poveska se stavlja na
oko 10 cm iznad mesta punktiranja i skine se nakon punkcije ili pre vađenja igle iz
ruke pacijenta. Praksa pokazuje da se poveska uvek stavlja i retko pušta pre
obavljanja venepunkcije. Pritisak koji poveska vrši na ruku pacijenta može da smanji
pritisak u krvnim sudovima ispod nivoa sistolnog pritiska, omogućavajući prelazak
tečnosti i elektrolita u intersticijum. Primena poveske duže od 2 minuta može dovesti
do pojave hemokocentracije i koncentracije velikih molekula koji ne mogu proći zid
krvnih sudova (proteini). Venska staza nastala produženom primenom poveske
dovodi do pojave anaerobne glikolize, usled koje se povećava koncentracija lakata i
snižava pH krvi. Snižavanje pH utiče na oslobađanje protein vezanih molekula i
povećanje koncentracije slobodnih molekula i smanjenje koncentracije protein
vezanih molekula (direktni bilirubin u odnosu na ukupni, fT3 u odnosu na T3 itd)
Hipoksičan efekat utiče da kalijum ne ulazi u ćelije i dolazi do povećanja
koncentracija kalijuma u serumu. U slučaju nepalpiranja vene zdravstveno osoblje
11
Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijsku dijagnostiku
koje uzima uzorke krvi traži od pacijenta da otvara i zatvara šaku čime efekat na
koncentracije kalijuma se uvećava. Ponavljana mišićna kontrakcija uzrokuje
povećanu koncentraciju kalijuma u serumu usled depolarizacije mišićnih ćelija i
otvaranja K/Na kanala, gde kalijum izlazi iz mišićnih ćelija. Povećanje koncentracije
kalijuma u serumu primenom poveske udruženo sa mišićnom kontrakcijom može da
bude i veće od 2mmol/L. Snižene vrednosti pH i venska staza vode do oslobađanja
protein vezanih molekula, uzrokujući povećane koncentracije slobodnih frakcija
hormona, tumor markera, lekova i jonizovanog kalcijuma i jonizovanog
magnezijuma. Izbegavanje intenzivnog otavaranja i zatvaranja šake i primena
poveske kraća od 2 minuta minimizira pojavu preanalitičke greške. Preporuka je da
se za analizu jonizovanog kalcijuma u krvi ne koristi poveska.
Vreme uzimanja krvi treba da bude što kraće da ne bi došlo do pokretanja faktora
koagulacije i stvaranja fibrinskih končića. Ako samo uzimanje uzoraka krvi traje duži
period može doći do koagulacije krvi u samoj igli i epruveti ili špricu. Koagulacija u igli
smanjuje promer same igle, uzrokujući veći pritisak na krvne ćelije, što može dovesti
do pucanja eritrocita i hemolize. Antikoagulantno sredstvo u epruvetama neće
sprečiti koagulaciju ako je do nje već došlo, tako da uzorci krvi koji su koagulisali se
odbacuju i neophodno je pristupiti ponovnom uzimanju uzoraka krvi. Manji
koagulumi (mikrokoagulacija) i mali fibrinski ugrušci su teško vizuelno uočljivi i mogu
dovesti do pogrešnih reuzultata faktora koagulacije i krvne slike, mada takvi rezultati
12
Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijsku dijagnostiku
su u većini slučajeva besmisleni pa bivaju odbačeni. Oni izazivaju, možda i veći,
problem u samoj laboratoriji tako što usled začepljenja kvare laboratorijske aparate.
Epruvete koje služe za uzimanje uzoraka krvi mogu da sadrže supstance koje
pospešuju ili sprečavaju koagulaciju krvi. Treba lagano promešati sve epruvete koje
sadrže aditive nakon uzimanja uzoraka krvi, da bi se aditivi bolje dispergovali u krvi.
Mešanje se obavlja laganim potpunim okretanjem zatvorenih epruveta ili blagim
mešanjem u jednom pravcu otvorenih epruveta.
Epruvete sa antikoagulansom bi trebalo potpuno
okrenuti za 180 stepeni (promešati) od 5-10 puta.
Antikoagulantna sredstva služe da bi se sprečila
koagulacija krvi i koriste se kao aditivi ako je
neophodno laboratorijske testove uraditi iz plazme
ili pune krvi. Ona mogu uticati na analize
menjanjem pH sredine ili menjanjem koncentracije
ispitivanih analita. Izbegavanje greške kod odabira odgovarajućeg antikoagulantnog
sredstva se izbegava pridržavanjem uputstava proizvođača testa i njegova primena
u tačno utvrđenoj koncentraciji i zapremini. Ako se ne uzme odgovarajuća zapremina
i rezultati laboratorijskih analiza neće biti validni. Kod uzete manje zapremine krvi od
propisane u uzorku su veće koncentracije antikoagulantnog sredstva koja može
imati interferirajući efekat na analizu. Ako je antikoagulantno sredstvo u manjku ili nije
dobro promešano, može doći do koagulacije krvi. Najčešće korišćeno
antikoagulantno sredstvo koje se koristi za analiziranje krvnih slika je EDTA. Koristi
se kao rastvor ili so vezana za jone kalijuma i natrijuma. Ako je uzeta manja
zapremina krvi od propisane biće i veća koncentracija EDTA u uzorku krvi za analizu
krvne slike što može da pruzrokuje promene morfologije krvnih ćelija tj nemogućnosti
određivanja leukocitarne formule, a može dovesti i do potpune dezintegarcije
trombocita
Krv- periferija
Punktiranjem prsta, uva i pete kod novorođenčadi (do 6 meseci starosti) se dobijaju
uzorci kapilarne krvi. Najčešće greške kod uzimanja uzoraka kapilarne krvi nastaju
13
Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijsku dijagnostiku
usled neadekvatne punkcije i jake presije mesta
punkcije (“ceđenja”). Pravilna procedura
uzimanja kapilarne krvi podrazumeva punkciju
sa odgovarajućim priborom (lancetom ili
olovkom za punkciju) koji imaju odgovarajući
graničnik. Debljina kože je individualna i
zdravstveni tehničar procenjuje jačinu uboda ili podešavanje graničnika na osnovu
lične procene. Krv nakon uboda treba slobodno da izlazi iz perifernih krvnih sudova
bez jače stimulacije. Pritiskanje i forsirana masaža mesta uboda može da dovede do
oštećenja eritrocita i izlaska intersticijske tečnosti, tako dobijeni uzorci nisu validni za
analiziranje i odbacuju se. Prva kap krvi nakon punkcije se briše suvom vatom, da ne
bi došlo do kontaminacije uzorka sa epitelnim ćelijama i tragovima alkohola i/ili joda.
Ako krv ne izlazi iz perifernih krvnih sudova slobodno bez pritiskanja i jake masaže
treba pristupiti ponovnom uzimanju uzorka tj. punkciji. Krv se sakuplja samo u
predelu gde je izvršeno čišćenje i dezinfekcija, a posle obrisano suvom vatom. Ako
se krv sliva sa mesta uboda i kupi u predelu koji nije očišćen dolazi do kontaminacije
uzorka. U slučaju da nije uzeta adekvatna zapremina periferne krvi iz prsta ili je krv je
prestala da curi spontano neophodno je ponoviti punkciju. Ne sme se punktirati isti
prst već se punktira drugi. Kod pacijenata sa slabom cirkulacijom treba malo duže
masirati prste da bi se pospešio protok krvi u perifernim krvnim sudovima.
Kapilarna krv kao biološki uzorak nije adekvatan materijal za laboratorijske analize u
smislu velike varijabilnosti rezultata (prokrvljenost ekstremiteta, prisustvo hladnih
antitela, varijacije kod postupka uzimanja). Obično se kapilarna krv uzima kod:
-
Pacijenta kojem često u toku dana treba uzeti uzorak krvi
-
Pacijenta kojem je neophodno uraditi analize u što kraćem roku
-
Pacijenta kojem zdravstveni tehničari ne mogu (procena da će biti otežano
uzimanje uzoraka) izvaditi vensku ili arterijsku krv (deci, invalidima, hroničnim
bolesnicima na IV terapiji itd)
14
Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijsku dijagnostiku
Deci se najčešće uzima kapilarna krv za laboratorijske analize iz prsta dok se deci
starosti do 6 meseci uzima kapilarna krv iz spoljašnjeg dela pete. Spoljašnji deo pete
se punktira jer može doći do oštećenja okosnice prsta i vrha pete usled blizine kostiju
spoljašnjem epitelnom omotaču.
Krv- arterija
Gasne analize (acido-bazni status) se određuju iz arterijske krvi. Postoji mogućnost,
a često je i u primeni, uzimanje periferne krvi umesto arterijske i to punkcijom
perifernih krvnih sudova uha pacijenta. Koncentracije bikarbonata i ugljen dioksida u
perifernoj krvi su približne koncentracijama u arterijskoj, dok su saturacija i
koncentracije kiseonika niže, to bi trebalo imati u vidu kod izdavanja laboratorijskih
rezultata i naznačiti mesto punkcije (periferija ili arterija). Arterijska krv se uzima
punkcijom radijalne arterije, kada nije adekvatan protok krvi kroz radijalnu arteriju,
punktira se brahijalna ili femoralna arterija. Adekvatan protok arterijske krvi za
obavljanje punkcije za gasne analize proverava se Alenovim testom. Alenovim
testom se provera da li radijalna arterija ima dovoljan protok za punktiranje. Obavlja
se pritiskom na radijalnu i ulnarnu arteriju i prekidom protoka arterijske krvi pri čemu
pacijent otvara i zatvara šaku. Potom pacijent ispruži šaku. Ako je dlan bled,
pritisak na arterije je dobar. Pušta se protok radijalne arterije, ako ima dovoljnog
protok za punktiranje dlan pocrveni.
Kod uzimanja uzorka za gasne analize treba voditi računa da ne dođe do
kontaminacije uzorka sa vazduhom tj do ulaska vazduha u špric ili cevčicu u kojima
se uzima uzorak. Vazduh menja koncentracije gasova u krvi i dovodi do pogrešnih
rezultata, čak i ako vazduh bude otklonjen pre samog analiziranje uzorka.
Novorođenoj deci se isključivo punktira peta za određivanje acido-baznog statusa.
Kao i deci do šest meseci Prvo se stvori hiperemija tako što se peta umota u topao
peškir. Nakon vizuelno primećene hiperemije vrši se punktiranje lancetom vrha pete.
Uzorci za gasne analize moraju biti analizirani u što kraćem periodu, manjem od 10
minuta. Ako nije moguće analizirati uzorke za 10 minuta neophodno je da uzorak
bude čuvan na suvom ledu, tako čuvan uzorak se može analizirati za 30 minuta.
Uzorci koji stoje duže od pola sata i na suvom ledu nisu adekvatni za analiziranje i
nephodno je pristupiti ponovnom uzimanju uzoraka krvi za gasne analize.
15
Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijsku dijagnostiku
Literatura
1. WHO, Laboratory Quality Management System,2011
2. WHO, Guidelines on drawing blood:best practices in phlebotomy,2010
3 .WHO, Priručnik za biološku bezbednost u laboratoriji,2004
4. Narayanan S, Preanalytical Phase: An Important Component of Laboratory
Medicine, Am J Clin Pathol 2000;113:429-452,2000
5. Zakon o pravima pacijenata, Službeni glasnik br 45/13,201
6. Majkić Singh, N. (2006). Medicinska biohemija. Beograd.
16
Download

Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijsku dijagnostiku