PREANALITIČKE GREŠKE U KLINIČKIM LABORATORIJAMA
GREŠKE U LABORATORIJSKOJ MEDICINI
Poslednjih godina je došlo do ekspanzije u poboljšanju
rada kliničkih laboratorija. Klinička laboratorija je postala
efikasnija kao nikad ranije, vreme analiziranja uzoraka je
svedeno na najmanju mogudu meru, omogudavajudi
analiziranje vedeg broja uzoraka i više parametara u istom
vremenskom intervalu. Manuelne radnje u pripremi i
analiziranju bioloških uzoraka se izuzimaju i proces rada se
sve više automatizuje. Automatizacija i kontrola kvaliteta,
spoljašnja i unutrašnja, omogudavaju pradenje i
unapređenje analitičke preciznosti i tačnosti dobijenih
rezultata. Proces rada u kliničkim laboratorijama se poboljšava i preko certifikovanih i
akreditovanih programa. Programi uobličuju i definišu proces primenom odgovarajudih standarda
rada u laboratorijama. Primenjujudi i učestvujudi u programima laboratorije dobijaju uputstva za
dalji rad. Sve navedeno bi moglo da ukazuje i na poboljšanje kvaliteta laboratorijskih usluga i
smanjenje nivoa grešaka u laboratorijama, ali istraživanja ukazuju da nije došlo do velikog
smanjenja nivoa laboratorijskih grešaka. Laboratorijske greške možemo podeliti na osnovu mesta
nastanka na: preanalitičke, analitičke (intra-analitičke) i postanalitičke. Najvedi udeo grešaka se
dešava u pre- i postanalitičkoj fazi, zavisno od istraživanja od 65 do 95%. Upravo manji procenat u
odnosu na ukupan broj grešaka, broj analitičkih grešaka može da ukaže da nije došlo do značajnog
poboljašanja kvaliteta rada u smislu smanjenja nivoa grešaka. Najvedi broj istraživanja se
fokusirao na merenje analitičkih grešaka usled relativno lakog izračunavanja, dok je izračunavanje
prenalitičke i postanalitičke greške prilično otežano imajudi u vidu da one mogu biti skrivene i da
oko 75% grešaka nema nikakve posledice po pacijenta ili nisu vidljive (rezultati u referentnom
opsegu). Preanalitička greška je i neodgovarajudi izbor laboratorijskih testova dok je najčešda
postanalitička greška neodgovarajuda interpretacija i primena laboratorijskih rezultata, one su
posledica neodgovarajude komunikacije među laboratorijama i zdravstvenih ustanova ili usled
primene kriterijuma koji ne zadovoljavaju standardnu metodologiju rada. Uvođenje novih
tehnologija u zdravstvene ustanove (online konekcija između laboratorije i odelenja) bez
odgovarajude organizacije pre de da pogorša nego da poboljša komunikaciju između laboratorije i
kliničara. Nedostatak momentalne notifikacije i kliničke primene kritičnih vrednosti može imati isti
1
PREANALITIČKE GREŠKE U KLINIČKIM LABORATORIJAMA
efekat efekat kao negativni ili pogrešni rezultati. Pravilna interpretacija i srazmerna akcija treba
biti primenjiva i pre nego što se laboratorijski test uradi.
Najvedi broj grešaka nemaju nikakve posledice po pacijenta, kod oko 12,5% grešaka rezultati su
apsurdni i nemaju efekat na lečenje jer se odbacuju. Ostale, oko 12,5%, greške su one koje mogu
imati efekat na zdravlje pacijenata i upravo te greške su one koje se naglašavaju, putem medija,
nezadovoljnih pacijenata i drugih zdravstvenih radnika. Kad jedna greška dospe u javnost onda se
ona predstavlja kao „vrh ledenog brega“, da je stvarno stanje u laboratorijama, nivo greške,
mnogo vedi nego što se ima uvid. Šta istraživanja pokazuju?
Plebani i Carraro su istraživali laboratorijske greške kod hitnih uzoraka tokom tri meseca
obrađujudi 40490 testova. Broj grešaka na ukupan broj testova bio je 189, tj 0,47% . Od toga
greška u preanalitičkoj fazi je učestvovala sa 68,2% sa greškom kod identifikacije 70,8%, analitička
greška 13,3% i postanalitička greška 18,5%. Frekvencija greške je bila 1 greška na 214 rezultata.
Kod 74% pacijenata greška nije uticala na tok lečenja, 19,6% pacijenata je poslato na dalja
ispitivanja ili su ponovljeni rezultati i greška je utvrđena ne izazivajudi posledice po lečenje, osim
produženja vremena lečenja, dok 6,4% pacijenata je primilo neodgovarajudu terapiju. Nijedan
pacijent nije imao vede posledice po zdravlje usled laboratorijske greške. Greške su se najčešde
javljale kod identifikacije, uzimanju i obeležavanju uzoraka od pacijenata.
Kasnija istraživanja pokazuju i vedi udeo preanalitičke greške čak do 84,5%. Preanalitičke greške u
vedini slučajeva nisu posledica individulanog nemara i manjka profesionalnog odnosa prema poslu,
ved je problem sistemske prirode. Ključ smanjenja nivoa medicinskih grešaka pa i preanalitičkih
laboratorijskih grešaka je fokusiranje na poboljšanju organizacije zdravstvene zaštite na makro i
mikro planu. Akreditacioni standardi ISO/IEC 15189:2007 definišu striktne procedure za preanalitičku fazu, kao što je uzimanje uzoraka i rukovanje sa primarnim uzorcima, sledljivost i
deponovanje uzorka. Primena ISO 15189 standarda uvodi obavezne procedure prilikom uzimanja i
manipulacije bioloških uzoraka u laboratorijama, smanjujudi nivo sistemske preanalitičke greške i
greške usled nekompetentnosti i neobaveštenosti osoblja. Standard uvodi pisane referentne
procedure za svaki pojedini segment laboratorijskog rada, koji se revidiraju svakih dvanaest meseci
i procenjuje njihova primena. Greške u radu koje su evidentirane, nakon analiziranja, procenjuje se
verovatnoda ponovne greške i uvode nove ili promene u postojede procedure.
Standard podržava protokole koji definišu frekvenciju grešaka kroz sve segmente laboratorijske
dijagnostike. Svaka greška koja se primeti u bilo kom segmentu se gradira i povezuje sa mogudim
posledicama na zdravlje pacijenta. Oni su koristan alat za upoređivanje sa drugim laboratorijama i
kontinuirano poboljšanje kvaliteta rada laboratorija. Protokoli i indikatori grešaka nisu svuda
primenjivi i verovatnoda posledice na zdravlje pacijenta je relativna tako da mali broj grešaka može
se odgovarajude gradira. Implementiranje strategije otkrivanja najčešdih tačaka u laboratorijskim
2
PREANALITIČKE GREŠKE U KLINIČKIM LABORATORIJAMA
postupcima gde se dešavaju greške, pradeno sa uvođenjem kontrolnih procedura na otkrivenim
kritičnim tačkama, merenje frekvencije greške i sistemska korekcija mogu se primeniti na pojedine
delove procesa rada, samim tim omoguditi redizajn celokupnog laboratorijskog sistema rada na
efikasniji način.
Pacijenti
Neke preanalitičke varijacije laboratorijskih testova se
teško mogu identifikovati i obično se odnose na
varijacije analita uzrokovane aktivnošdu ishranom ili
metabolizmom samog pacijenta. Pojedini analiti
variraju na dnevnoj bazi, čak postoje i sezonske
promene u koncentracijama pojedinih supstanci u
organizmu. Gvožđe može da varira i do 50% u toku
24h, tako da su referentne vrednosti za gvožđe
primenjive na uzorke krvi uzete ujutru nakon perioda
nodnog gladovanja. Jedna od njih je unos lekova, ishrana i fizička aktivnost pacijenata pre
uzimanja uzoraka. Biološke varijacije laboratorijskih parametara postoje i na osnovu pola, uzrasta,
rase, trudnode. Preanalitička greška može da se desi ako laboratorija nema definisane referentne
vrednosti za pojedine grupe stanovništva. Laboratorijske referentne vrednosti moraju da
odražavaju i karakteristike grupa stanovništva ako postoji značajna varijacija u vrednostima.
Neophodna je edukacija pacijenata da je za njihovo zdravlje i sam ishod lečenja potrebno
pridržavanje uputa za pripremu za uzimanje uzoraka. Ako pacijent uvidi značaj tj shvati da ako se
ne pridržava uputstava nede dobiti validne rezultate na osnovu kojih može da dobije pogrešnu
terapiju i ugrozi sopstveno zdravlje. Bolničke i laboratorije koji obrađuju pedijatrijske i
neonatološke uzorke primaju uzorke od pacijenata koji ne mogu da zadovolje uslov da ne uzimaju
hranu 12h.
Preporuka je da se 12h pre uzimanja laboratorijski uzoraka ne uzima
hrana i svi napici osim vode, ako se pacijent pridržava ovog uputstva
onda ne dolazi do akutnog uticaja ishrane na laboratorijske analize.
Treba uzeti u obzir akutni uticaj hrane na rezultate laboratorijskih analiza
ako se laboratorijske analize moraju obaviti u kradem roku od 12h. Viši
trigliceridi mogu dovesti do zamudenja seruma usled više koncentracije
masnih kiselina i proizvesti drugi vid preanalitičke greške. Zamudene
seruma zbog visoke koncentracije triglicerida (masnih kiselina) se naziva
3
PREANALITIČKE GREŠKE U KLINIČKIM LABORATORIJAMA
lipemija(masnoda u krvi). Lipemija može da utiče na sve turbidimetrijske analize (latex testovi)
usled inicijalnog zamudenja i sve analize koje se očitavaju u UV spektru zbog visoke absorbance.
Nivo lipemije se može odrediti, noviji komercijalni testovi imaju određene vrednosti lipemije do
kojih su koncentracije pojedinih testova validni, tako da se ne moraju svi lipemični uzorci ponavljati
ved samo oni koji prelaze graničnu vrednost.
Akutan smanjen unos hrane može takođe uticati na rezultate laboratorijskih
testova. Kod ne unošenja hrane u toku 40-48h smanjuje se pH krvi i koncentracije
bikarbonata usled povedanja koncentracija organskih kiselina (beta-hidroksi
butirat 30x, aceto-acetat 8x, slobodnih masnih kiselina3x). Povedane su
koncentracije bilirubina 2,6x, piruvata i laktata 2,5x, glicerola i glukagona 2x i
glukoze, dok su snižene koncentracije insulina. Kod određivanja koncentracija
triglicerida enzimskom metodom (najčešda metoda u rutinskoj laboratorijskoj
praksi) dolazi do greške usled visokih koncentracija glicerola kod pacijenata koji
gladuju. Tako da pacijent koji nije uzimao hranu ili se izgladnjivao ima prividno
više koncentracije triglicerida u serumu nego kad je imao redovnu ishranu.
Glicerol koji je unet putem pida, kod pacijenata sa oštedenom funkcijom bubrega ili urođenim
nedostatkom enzima glicerol kinaze, može da prozrokuje lažnu hipertrigliceridemiju. Način života
može uticati na biološke varijacije laboratorijskih rezultatakao što su: Uzimanje kofeinskih
napitaka (povedava konc. jonizovanog kalcijuma, slobodnih masnih kiselina, adrenalina, dok
snižava pH krvi), uzimanje etanola (povedava diurezu, povedava konc. AST,ALT, GGT i HDL), pušenje
(povedava koncentracije eritrocita, leukocita, kortizola, aldosterona, adrenalina, CEA, slobodnih
masnih kiselina, glicerola dok snižava koncentraciju HDL-a). Dugotrajne dijete sa unosom male
količine proteina mogu da izazovu metaboličke promene. Sve navedene biološke varijacije ne mogu
da se uvrste u preanalitičke varijacije koje proizvode greške jer odražavaju promene na
metabolizam pacijenata usled trajnih navika. Greška u laboratorijskoj dijagnostici uzrokovana
ishranom ili izgladnjivanjem mogu se prevazidi boljom komunikacijom tj zdravstveni radnici trebaju
pacijentu koji ide na redovnu laboratorijsku dijagnostiku (obavezno ako se analiziraju lipidi u krvi)
objasniti da zadnji obrok mora da bude lagan, izuzet od hrane koja se sporo vari, i da
bude 12h pre uzimanja uzoraka za laboratorijsku dijagnostiku.
Kratka fizička aktivnost visokog intenziteta može imati veliki uticaj na koncentacije
pojedinih analita ali njen uticaj je kratkotrajan oko 4h sata nakon kojeg se
koncentracije analita vradaju na nivo koncentracija pre fizičke aktivnosti aktivnosti
osim u slučajevima vedeg opteredenja organizma (trčanje maratona) kada se
promena zadržava i preko 24h . Duža fizička aktivnost utiče na zapreminu plazme i
4
PREANALITIČKE GREŠKE U KLINIČKIM LABORATORIJAMA
povedanje bazalnog metabolizma može imati uticaj na promenu koncentracija analita plazme i
koncentraciju krvnih delija.
Inicijalna bolest pacijenta može uticati na neke laboratorijske analize usled visokih koncentracija
pojedinih supstanci u organizmu koje interferiraju sa reakcijom za dokazivanje drugih analita.
Prisustvo autoantitela može uticati na laboratorijske testove koje se rade imunohemijskim
metodama.
Visoke koncentracije bilirubina daju izraženu tamno žutu obojenost serumu koja utiče na
fotometrijske testove usled intenziteta obojenosti. Tamno žuta obojenost seruma se naziva ikterus.
Intenzitet obojenosti je direktno proporcionalna koncentraciji bilirubina u krvi.
Hemolitičke anemije mogu da izazovu hemolizu krvi in vivo i uzorci krvi od pacijenata koji boluju
od hemolitičke anemije mogu biti hemolizirani. Hemoliza predstavlja proces oštedenja krvnih delija
pri kojem dolazi do oslobađanja hemoglobina iz eritrocita. Oštedenje eritrocita dovodi ne samo do
oslobađanja hemoglobina ved i supstanci koje se nalaze u eritrocitu, tako da je negativni uticaj
hemolize na laboratorijske testove dvojak. Prvi je uticaj obojenja hemoglobina i karakteristične
boje hemolize.
Hemoliza je lako uočljiva, ved nakon koncentracija hemoglobina vedih od 0,3 g/l može se primetiti
promena boje seruma ili plazme i u zavisnosti od konc. hemoglobina u uzorku boja se menja od
svetlo ružičaste do tamno crvene. Drugi uticaj se odnosi na supstance koje su u vedoj koncentraciji
u eritrocitima nego izvan eritrocita. Primer: Kalijum je u eritrocitima u vedoj koncentraciji u
eritrocitima ( K oko 145 mmol/L) nego izvan (oko 4 mmol/L). Oštedenjem eritrocita dolazi do izlaska
kalijuma iz eritrocita povedavajudi koncentraciju kalijuma u plazmi.
Hemoglobin je veliki molekul (oko1000 KD) i izlazak hemoglobina iz eritrocita ukazuje na vede
oštedenje membrane eritrocita, tako da klinički značajne varijacije nekih biohemijskih parametara
i koagulacionih testova mogu biti izražene i kod blage ili hemolize koncentracija hemoglobina nižih
od 0,3 g/l. Rešenje može biti fotometrijsko merenje nivoa hemolize, takođe obaveštavanje kliničara
i ponovo vađenje uzorka.
5
PREANALITIČKE GREŠKE U KLINIČKIM LABORATORIJAMA
Hemoliza in vitro nastaje usled manuelnih greški u radu sa uzorcima krvi zdravstvenih tehničara,
nastaje pri samom uzimanju krvi ili obradi uzoraka krvi. Kod uzimanja krvi hemoliza in vitro
najčešde nastaje:
-
Snažnim povlačenjem klipa šprica kod uzimanja uzoraka krvi
-
Sipanje krvi iz šprica kroz iglu ili snažnim sipanjem krvi iz šprica u epruvetu
-
Usled produžene staze krvnog suda
-
Produženog vremena uzimanja uzoraka (trajanja venepunkcije)
-
Kontaminacijom uzorka (alkohol, jod)
-
Snažnog mešanja epruveta
-
Uzimanje krvi preko infuzionog katetera
Prisustvo hladnih aglutinina u krvi pacijenta dovodi do hemolize uzorka ako se uzorak krvi drži na
temperaturama manjim od 34 C.
Poremedaji u metabolimu masti dovode do povedanja koncentracija triglicerida u krvi koje izaziva
beličasto zamudenje krvi, lipemiju.
Pozitivna identifikacija pacijenta
Greške kod identifikacije pacijenta mogu proizvesti teške posledice po pacijente, uključujudi i
letalan ishod. Pozitivna identifikacija pacijenta se sastoji od tačne inicijalne potvrde identiteta
pacijenta i apsolutno povezivanje svih uzoraka od pacijenta kroz ceo proces testiranja, uključujudi
upisivanje i davanje internih naloga, uzimanje uzoraka, analiziranje i izveštaj. Utvrđivanje
identiteta pacijenta je različito za pacijente koji dolaze u laboratoriju od bolničkih ležedih
pacijenata.
Pacijenti koji dolaze u laboratoriju mogu namerno ili nenamerno da daju pogrešne informacije o
svom identitetu.
Zdravstveno osoblje na prijemu treba da utvrdi pozitivnu identifikaciju
pacijenta uvidom u donešenu dokumentaciju i usmenom proverom
(pacijenti koji ne mogu, iz bilo kojih razloga, da daju usmenu potvrdu
trebalo bi da imaju pratioca). Interni nalozi ne smeju da se predaju
pacijentima, ved se predaju tehničaru koji uzima uzorke. Zdravstveno
osoblje koje uzima uzorke takođe proverava identitet pacijenta tj ispravnost internih naloga.
Primenom laboratorijskog informacionog sistema i bar kodiranje internih naloga izbegava se
greška kod prepisivanja. Povezani zdravstveni informacioni sistemi distribuišu neophodne
informacije do zdravstvenih službi i odelenja tako da nije potrebno davanje uputa pacijentima, ved
je neophodno da se pacijent pojavi u dato vreme za određeni medicinski zahvat ili proceduru. U
6
PREANALITIČKE GREŠKE U KLINIČKIM LABORATORIJAMA
tom sistemu pisani laboratorijski uput je zamenjen elektronskim uputom , a pisani izveštaj sa
elektronskim izveštajem. Mogudnost greške usled pogrešnog čitanja, prepisivanja i gubljenja uputa
i izveštaja je izbegnuta, što pospešuje efikasnost same zdravstvene zaštite pacijenata. Boljom
efikasnošdu se smanjuje vreme lečenja pacijenta, zdravstvene usluge postaju pristupačnije vedem
broju pacijenata za preventivne preglede i samim tim se i snižavaju troškovi lečenja.
Bolničkim pacijentima identitet se utvrđuje na odelenjima i potvrdu identiteta daje zdravstveno
osoblje odelenja. Potvrda od ležedeg pacijenta ne može biti apsolutni faktor u utvrđivanju
identiteta, usled mogudeg poremedaja svesti pacijenta zbog terapije ili zdravstvenog stanja.
Najbolji način identificiranja pacijenata u bolnici je primena narukvica sa opštim podacima o
pacijentu, ako je mogude bar kodirana, u slučaju primene bolničkog informacionog sistema gde je
očitavanjem bar koda mogude videti šta je neophodno uraditi ili dati od terapije za datog
pacijenta, bez mogudnosti manuelne skriptne greške. Narukvicu dobija svaki pacijent po prijemu u
bolnicu i ne skida se do otpusta.
Greške kod identifikacije pacijenta je mogude veoma lako izbedi boljom organizacijom posla u
zdravstvenoj ustanovi i laboratoriji.
Uzimanje bioloških uzoraka
Krv - vena
Uzimanje uzoraka biološkog materijala najviše zavisi od obučenosti
zdravstvenog osoblja. Treba znati kad i u koje vreme biološki materijal
treba biti uzet. Sam položaj pacijenta prilikom uzimanja venske krvi može
dovesti do preanalitičke greške, koji može da utiče pre svega na nivo
proteina, kao i supstanci koje se vezuju na proteine u serumu. Koncentracije proteina i protein
vezanih molekula mogu da se povedaju za 5–15%, ako se položaj tela pacijenta promeni iz ležedeg
u stojedi. Smatra se da je ovo posledica prelaska vode iz intravaskularnih delova prilikom stajanja.
S obzirom na uticaj ovog efekta, preporučuje se da se svi uzorci krvi
pacijentima uzimaju u ležedem položaju. Vedina laboratorija,
najčešde usled obima posla, nije u mogudnosti da obezbedi da
pacijenti leže tokom uzimanja uzoraka krvi, te se uzimanje uzoraka
obavlja u sededem položaju.
Pre samog uzimanja biološkog materijala vrši se obeležavanje
kontejnera (čaša, posuda ili epruveta) u kojima de se biološki uzorci
sprovesi do laboratorija. Neadekvatno ili pogrešno obeleženi
7
PREANALITIČKE GREŠKE U KLINIČKIM LABORATORIJAMA
kontejneri često su uzrok greške kod identifikacije i mogu da izazovu posledice po zdravlje
pacijenta(zamena krvi, npr. hiperglikemija, hipoglikemija i sl.). Pravilno obeležavanje se sastoji od
upisivanja identifikacionih podataka pacijenta, vremena uzimanja i imena tehničara koji biološki
materijal uzima. Kod obeležavanja uzetog biološkog materijala, bez obzira da li se obeležavanje
vrši bar kodom ili pismeno, neophodno je da zdravstveni tehničari sve kontejnere obeleži
neposredno ispred pacijenta, pre uzimanja uzorka.
Najčešdi biološki materijal koji se uzima pacijentima za laboratorijske analize je krv.
Uzroci preanalitičkih grešaka kod uzetih uzoraka krvi kod kojih je utvrđena greška bila kod
uzimanja krvi su: hemoliza, nedovoljno uzorka neadekvatan uzorak i koagulisan uzorakmikrokoagulacije .
Venska krv se se najčešde uzima venepuncijom antekubitalnih vena. Mogu se punktirati vene šake i
noge. Pacijentima koji imaju masnice ili hematom u predelu gde bi se trebalo izvršiti venepunkcija,
punktira se mesto ispod hematoma ili masnice. Masnice i hematomi sadrže raspadnute krvne delije
i ako bi se punktirao hematom ili mesto iznad moglo bi dodi do kontaminacije uzorka produktima
nekroze delija.
Pacijentima koji primaju IV infuziju ne bi trebalo
uzimati uzorke krvi bar jedan sat pre završetka infuzije. U vedini hitnih slučajeva ne može se čekati
sat vremena nakon isteka infuzije do uzimanja uzoraka krvi pa je preporuka da se krv uzme
venepunkcijom druge ruke. Ako se krv uzima preko infuzionog katetera dolazi do razblaživanja
uzoraka i vedih ili manjih koncentracija analita u zavisnosti od infuzionog sadržaja. Infuzije utiču
na laboratorijske rezultate na osnovu svog sastava, npr ako pacijent dobija rastvor glukoze a uzet
je uzorak krvi u toku infuzija za merenje glikemije u krvi i koncentracije glukoze u krvi de biti više
nego pre stavljanja infuzije. Takođe postoji mogudnost interferiranja supstanci kao leka sa samom
analizom.
Kod uzimanja venske krvi za laboratorijsko ispitivanje koristi se poveska koja služi da napravi
pritisak na venu omogudavajudi bolje palpiranje. Poveska se stavlja na oko 10 cm iznad mesta
punktiranja i skine se nakon punkcije ili pre vađenja igle iz ruke pacijenta. Praksa pokazuje da se
poveska uvek stavlja i retko pušta pre obavljanja venepunkcije. Pritisak koji poveska vrši na ruku
8
PREANALITIČKE GREŠKE U KLINIČKIM LABORATORIJAMA
pacijenta može da smanji pritisak u krvnim sudovima ispod nivoa sistolnog pritiska,
omogudavajudi prelazak tečnosti i elektrolita u intersticijum. Primena poveske duže od 2 minuta
može dovesti do pojave hemokocentracije i koncentracije velikih molekula koji ne mogu prodi zid
krvnih sudova (proteini). Venska staza nastala produženom primenom poveske dovodi do pojave
anaerobne glikolize, usled koje se povedava koncentracija lakata i snižava pH krvi. Hipoksičan
efekat utiče da kalijum ne ulazi u delije i dolazi do povedanja koncentracija kalijuma u serumu. U
slučaju nepalpiranja vene zdravstveno osoblje koje uzima uzorke krvi traži od pacijenta da otvara i
zatvara šaku čime efekat na koncentracije kalijuma se uvedava. Ponavljana mišidna kontrakcija
uzrokuje povedanu koncentraciju kalijuma u serumu usled depolarizacije mišidnih delija i otvaranja
K/Na kanala, gde kalijum izlazi iz mišidnih delija. Povedanje koncentracije kalijuma u serumu
primenom poveske udruženo sa mišidnom kontrakcijom može da bude i vede od 2mmol/L. Snižene
vrednosti pH i venska staza vode do oslobađanja protein vezanih molekula, uzrokujudi povedane
koncentracije slobodnih frakcija hormona, tumor markera, lekova i jonizovanog kalcijuma i
jonizovanog magnezijuma. Izbegavanje intenzivnog otavaranja i zatvaranja šake i primena
poveske krada od 2 minuta minimizira pojavu preanalitičke greške. Preporuka je da se za analizu
jonizovanog kalcijuma u krvi ne koristi poveska.
Vreme uzimanja krvi treba da bude što krade da ne bi došlo do pokretanja faktora koagulacije i
stvaranja fibrinskih končida. Ako samo uzimanje uzoraka krvi traje duži period može dodi do
koagulacije krvi u samoj igli i epruveti ili špricu. Koagulacija u igli smanjuje promer same igle,
uzrokujudi vedi pritisak na krvne delije, što može dovesti do pucanja eritrocita i hemolize.
Antikoagulantno sredstvo u epruvetama nede sprečiti koagulaciju ako je do nje ved došlo, tako da
uzorci krvi koji su koagulisali se odbacuju i neophodno je pristupiti ponovnom uzimanju uzoraka
krvi. Manji koagulumi (mikrokoagulacija) i mali fibrinski ugrušci su teško vizuelno uočljivi i mogu
dovesti do pogrešnih reuzultata faktora koagulacije i krvne slike, mada takvi rezultati su u vedini
9
PREANALITIČKE GREŠKE U KLINIČKIM LABORATORIJAMA
slučajeva besmisleni pa bivaju odbačeni. Oni izazivaju, možda i vedi, problem u samoj laboratoriji
tako što usled začepljenja kvare laboratorijske aparate.
Epruvete koje služe za uzimanje uzoraka krvi mogu da sadrže supstance koje pospešuju ili
sprečavaju koagulaciju krvi. Treba lagano promešati sve epruvete koje sadrže aditive nakon
uzimanja uzoraka krvi, da bi se aditivi bolje dispergovali u krvi. Mešanje se obavlja laganim
potpunim okretanjem zatvorenih epruveta ili blagim
mešanjem u jednom pravcu otvorenih epruveta. Epruvete
sa antikoagulansom bi trebalo okrenuti (promešati) od 510 puta.
Antikoagulantna sredstva služe da bi se sprečila
koagulacija krvi i koriste se kao aditivi ako je neophodno
laboratorijske testove uraditi iz plazme ili pune krvi. Ona
mogu uticati na analize menjanjem pH sredine ili
menjanjem koncentracije ispitivanih analita. Izbegavanje greške kod odabira odgovarajudeg
antikoagulantnog sredstva se izbegava pridržavanjem uputstava proizvođača testa i njegova
primena u tačno utvrđenoj koncentraciji i zapremini. Ako se ne uzme odgovarajuda zapremina i
rezultati laboratorijskih analiza nede biti validni. Kod uzete manje zapremine krvi od propisane u
uzorku su vede koncentracije antikoagulantnog sredstva koja može imati interferirajudi efekat na
analizu. Ako je antikoagulantno sredstvo u manjku ili nije dobro promešano, može dodi do
koagulacije krvi. Najčešde korišdeno antikoagulantno sredstvo koje se koristi za analiziranje krvnih
slika je EDTA. Koristi se kao rastvor ili so vezana za jone kalijuma i natrijuma.
Krv- periferija
Punktiranjem prsta, uva i pete kod novorođenčadi
(do 6 meseci starosti) se dobijaju uzorci kapilarne
krvi. Najčešde greške kod uzimanja uzoraka
kapilarne krvi nastaju usled neadekvatne punkcije i
jake presije mesta punkcije (“ceđenja”). Pravilna
procedura uzimanja kapilarne krvi podrazumeva
punkciju sa odgovarajudim priborom (lancetom ili
olovkom za punkciju) koji imaju odgovarajudi graničnik. Debljina kože je individualna i zdravstveni
tehničar procenjuje jačinu uboda ili podešavanje graničnika na osnovu lične procene. Krv nakon
uboda treba slobodno da izlazi iz perifernih krvnih sudova bez jače stimulacije. Pritiskanje i
forsirana masaža mesta uboda može da dovede do oštedenja eritrocita i izlaska intersticijske
tečnosti, tako dobijeni uzorci nisu validni za analiziranje i odbacuju se. Prva kap krvi nakon punkcije
10
PREANALITIČKE GREŠKE U KLINIČKIM LABORATORIJAMA
se briše suvom vatom, da ne bi došlo do kontaminacije uzorka sa epitelnim delijama i tragovima
alkohola i/ili joda. Ako krv ne izlazi iz perifernih krvnih sudova slobodno bez pritiskanja i jake
masaže treba pristupiti ponovnom uzimanju uzorka tj. punkciji. Krv se sakuplja samo u predelu gde
je izvršeno čišdenje i dezinfekcija, a posle obrisano suvom vatom. Ako se krv sliva sa mesta uboda i
kupi u predelu koji nije očišden dolazi do kontaminacije uzorka. U slučaju da nije uzeta adekvatna
zapremina periferne krvi iz prsta ili je krv je prestala da curi spontano neophodno je ponoviti
punkciju. Ne sme se punktirati isti prst ved se punktira drugi. Kod pacijenata sa slabom cirkulacijom
treba malo duže masirati prste da bi se pospešio protok krvi u perifernim krvnim sudovima.
Kapilarna krv kao biološki uzorak nije adekvatan materijal za laboratorijske analize u smislu velike
varijabilnosti rezultata (prokrvljenost ekstremiteta, prisustvo hladnih antitela, varijacije kod
postupka uzimanja). Obično se kapilarna krv uzima kod:
-
Pacijentu kojem često u toku dana treba uzeti uzorak krvi
-
Pacijentu kojem je neophodno uraditi analize u što kradem roku
-
Pacijentu kojem zdravstveni tehničari ne mogu (procena da de biti otežano uzimanje
uzoraka) izvaditi vensku ili arterijsku krv (deci, invalidima, hroničnim bolesnicima na IV
terapiji itd)
Deci se najčešde uzima kapilarna krv za laboratorijske analize iz prsta dok se
deci starosti do 6 meseci uzima kapilarna krv iz pete.
Krv- arterija
Gasne analize (acido-bazni status) se određuju iz arterijske krvi. Postoji
mogudnost, a često je i u primeni, uzimanje periferne krvi umesto arterijske i
to punkcijom perifernih krvnih sudova uveta pacijenta. Koncentracije
bikarbonata i ugljen dioksida u perifernoj krvi su približne koncentracijama u arterijskoj, dok su
saturacija i koncentracije kiseonika niže, to bi trebalo imati u vidu kod izdavanja laboratorijskih
rezultata i naznačiti mesto punkcije (periferija ili arterija). Arterijska krv se uzima punkcijom
radijalne arterije, kada nije adekvatan protok krvi kroz radijalnu arteriju, punktira se brahijalna ili
femoralna arterija. Adekvatan protok arterijske krvi za obavljanje punkcije za gasne analize
proverava se Alenovim testom. Alenovim testom se provera da li radijalna arterija ima dovoljan
protok za punktiranje. Obavlja se pritiskom na radijalnu i ulnarnu arteriju i prekidom protoka
arterijske krvi pri čemu pacijent otvara i zatvara šaku. Potom pacijent ispruži šaku. Ako je dlan
bled, pritisak na arterije je dobar. Pušta se protok radijalne arterije, ako ima dovoljnog protok za
punktiranje dlan pocrveni.
Kod uzimanja uzorka za gasne analize treba voditi računa da ne dođe do kontaminacije uzorka sa
vazduhom tj do ulaska vazduha u špric ili cevčicu u kojima se uzima uzorak. Vazduh menja
11
PREANALITIČKE GREŠKE U KLINIČKIM LABORATORIJAMA
koncentracije gasova u krvi i dovodi do pogrešnih rezultata, čak i ako vazduh bude otklonjen pre
samog analiziranje uzorka. Novorođenoj deci se isključivo punktira peta za određivanje acidobaznog statusa.
Urin
Urin je posle krvi najčešde analizirani biološki materijal. Za tačnu analizu urina neophodno je i
pravilno sakupljanje, pošto u vedini slučajeva ambulantni pacijenti sami sakupljaju urin, tačnost
rezultata zavisi i od uputstva koje zdravstveni radnici daju pacijentu o načinu sakupljanja urina.
Pre sakupljanja urina ili bilo kog biološkog uzorka koji pacijent sam uzima, pacijentu treba dati
odgovarajude uputstvo o načinu sakupljanja. Pacijentu treba savetovati da uzima istu zapreminu
tečnosti koju bi uzimao i da ne sakuplja urin. Najbolji način je imati štampano uputstvo koje de se
davati pacijentima pre uzimanja biološkog materijala.
Vrsta sakupljenih uzoraka urina zavisi od toga šta de se u njima određivati. Tako je mogude
koristiti:
a) pojedinačne uzorke urina (prvi jutarnji urin)
b) nasumice uzete uzorke urin (random urin)
c) uzorke urina koji su sakupljeni u tačno određenom vremenskom periodu (24h urin)
Pojedinačno uzeti uzorci urina obično se koriste za
kvalitativna ispitivanja. Prvi jutarnji urin, koji se sakuplja
posle nodnog gladovanja (najdužeg perioda nemokrenja) je
najkoncentrovaniji uzorak urina, pogodan za mikroskopska
ispitivanja i za otkrivanje patoloških sastojaka kao što su npr.
proteini i glukoza. Pri sakupljanju ove vrste uzoraka
neophodna je odgovarajuda higijena pacijenta i posuda za
sakupljanje urina. Kod uzimanja uzorka urina preporučuje se
da se prvi mlaz odbaci zbog mogudeg prisustva uretralne
flore, koja bi mogla da inerferira kod fizičko-hemijske analize,
pregleda sedimenta ili kontaminacije urinokulture.
Random urin se uzima u toku celog dana u slučajevima kada je neophodna brza dijagnostika usled
zdravstvenog stanja pacijenta (npr. hematurija).
Ako se za analiziranje koriste uzorci urina koji su uzeti u tačno određenom vremenskom periodu,
vreme sakupljanja uzoraka treba da bude dovoljno dugo kako bi se umanjio uticaj bioloških
varijacija u kratkom vremenskom periodu. Najčešde određivan uzorak urina koji se sakuplja u
određenom vremenskom intervalu je 24h urin. 24h urin se kao uzorak obično koristi za
kvantitativne analize kao što je određivanje koncentracije proteina, elektrolita, azotnih jedinjenja i
12
PREANALITIČKE GREŠKE U KLINIČKIM LABORATORIJAMA
merenje klirensa. Nakon preuzimanja uzorka urina od pacijenta neophodno je i adekvatno obeležiti
kontejner, svaka posuda ili kontejner koji se preuzima od pacijenta se obeležava identifikacionim
brojem ili ličnim podacima pacijenta. Urin bi trebalo da se analizira u okviru 2 sata nakon uzimanja
uzorka da ne bi došlo do uvedanja broja bakterija i hemijske promene sastava urina. Ako je to
nemogude usled objektivnih okolnosti (24 časovno sakupljanje urina ili udaljenosti laboratorije)
uzorci urina se čuvaju na +4 oC.
Transport i čuvanje bioloških uzoraka
Po pravilu je neophodno da se uzorci analiziraju odmah ili u što je mogude
kradem roku. U suprotnom, uzorci moraju da se tretirajuna odgovarajudi
način, pre svega pri transportu do laboratorije, kao i nakon odvajanja
seruma do analiziranja. To podrazumeva i odgovarajude obeležavanje
uzoraka, konzervisanje i čuvanje pod tačno definisanim uslovima.
Na kojoj temperaturi de se uzorak čuvati zavisi od stabilnosti parametra koji se određuje, pa se o
ovome mora izuzetno voditi računa. Za određivanje pojedinih parametara, ukoliko se ne može
odmah pristupiti analiziranju, neophodno je dodavanje konzervansa (kisela fosfataza propada
stajanjem usled povedanja pH krvi). Svetlost takođe može uticati na koncentracije pojedinih
analita, tako da uzorke koji su uzeti za određivanje bilirubina ili karotena treba zaštititi od direktne
sunčeve svetlosti, kako bi se izbeglo fotorazgradnje. Ako se uzorci ne uzimaju u samoj laboratoriji,
veoma je značajan način transporta uzoraka do laboratorije. Svetska zdravstvena organizacija dala
je preporuku o načinu prenošenje uzoraka. Ako se uzorci šalju sa vedih rastojanja, epruvete moraju
da se obezbede na odgovarajudi način. Primarni
kontejner (najčešde epruveta) mora da bude
otporna na temperaturne promene (toplota,
hladnoda), dejstvo sunčevih zraka, promene
pritiska i sl. On se nalazi u sekundarnom kontejneru
koji sadrži materijal sa svojstvom da absorbuje
tečnost ukoliko se ošteti primarni kontejner.
Tercijalni kontejner je obično kartonska kutija.
Uzorci krvi za analiziranje koncentracija gasova u krvi, mlečne kiseline, amonijaka su posebno
osetljivi na temperaturu i vreme proteklo od uzimanja uzorka do same analize. Uzorci krvi za gasne
analize, ako se drže na sobnoj temperaturi, neophodno je da se analiziraju u roku od 10 minuta,
inače dolazi do smanjivanja koncentracija kiseonika i povedanja pH krvi. U slučaju kad se
13
PREANALITIČKE GREŠKE U KLINIČKIM LABORATORIJAMA
analiziranje ne može obaviti u roku od 10 minuta, uzorci krvi za gasne analize se čuvaju na ledu
(oko 04oC). Analiziranje tih uzoraka mora da se obavi u roku od 30 minuta inače rezultati nede biti
validni.
Serum kao analitički uzorak najčešde se koristi u biohemijskim i imunološkim laboratorijama.
Danas se često koriste vakum epruvete za uzimanje uzoraka krvi koje su posebno pravljene za
izdvajanje seruma. U zavisnosti od tipa epruvete (sa ili bez klot aktivatora) zavisi i brzina izdvajanja
seruma (10-30 minuta) tj centrifugiranja samih epruveta. Upotrebom vakum epruveta izbegavaju
se preanalitičke greške uslovljene obradom uzorka krvi za dobijanje seruma
Posle izdvajanja primarnog uzorka sledi analiziranje i sa tim se završava preanalitička faza
laboratorijskog ispitivanja.
U ovom tekstu smo obradili pojedine segmente preanalitičke faze laboratorijske dijagnostike u
kojem najvedi broj tehničara učestvuje i od čijeg rada zavisi da li de dodi do greške u ovoj fazi. Prva
faza ispravljanja greške je spoznaja, ako znamo gde grešimo možemo je i israviti. Slepo slušanje i
ophođenje prema pravilima bez shvatanja razloga zbog kojeg se nešto radi vodi ka greškama isto
kao i izbegavanje iste. Grube, sistemske greške u radu u najvedem procentu su posledica loše
organizacije i lošeg odnosa zaposlenih prema poslu. Kritičnim načinom razmišljanja i pitanjima
“zašto“,“zbog čega“ mogu se uvideti razlozi naših postupaka u pojedinačnim procesima. Tek tada,
kad se utvrdi razlog zašto pojedine postupke obavljamo na određeni način, možemo pristupiti
unapređenju postupaka. Treba imati na umu da od našeg rada i načina obavljanja pojedinih
postupaka zavisi zdravlje ljudi i mi kao zdravstveni radnici ne bi trebalo da bežimo od grešaka, ved
da naučimo iz svojih grešaka da ih drugi ne ponove.
14
PREANALITIČKE GREŠKE U KLINIČKIM LABORATORIJAMA
Literatura
1. Hawkins R, Managing the Pre- and Post –analytical Phases of the Total Testing Process, Ann
Lab. Med, 32: 5-16, 2012
2. WHO, Laboratory Quality Management System,2011
3. WHO, Guidelines on drawing blood:best practices in phlebotomy,2010
4. Caleffi A, Manoni F, Alessio MG, Ottomano C, Lippi G,Quality in the extra-analytical phases of
urinalysis, Biochemia Medica;20(2):179–83,2010
5. Lippi G, Guidi G C, Mattiuzzi C, Plebani M, Preanalytical variability: the dark side of the moon in
laboratory testing, Clin Chem Lab Med,44(4): 358-365, 2006
6. Majkid Singh, N. (2006). Medicinska biohemija. Beograd.
15
Download

GREŠKE U LABORATORIJSKOJ MEDICINI