REPUBLIKA SRBIJA
INŽENJERSKA KOMORA SRBIJE
Broj zahteva:
Datum podnošenja zahteva
63988
15.06.2011
U skladu sa članom 65. Statuta Inženjerske komore Srbije podnosim
ZAHTEV ZA IZDAVANJE LICENCE
330 - Odgovorni projektant termotehnike, termoenergetike, procesne i gasne tehnike
1. Podaci o podnosiocu zahteva:
1.1 Lični broj:
1.2 Ime (Ime Roditelja) Prezime:
1.3 Devojačko prezime:
1.4 Mesto rođenja:
1.5 Država rođenja:
1.6 Zvanje:
2. Podaci o prebivalištu:
2.1 Pošta i mesto:
2.2 Opština:
2.3 Adresa:
2.4 Kontakt telefon:
2.5 Privatni E-mail:
3. Podaci o sadašnjem zaposlenju:
3.1 Naziv firme:
3.2 Mesto i opština:
3.3 Web adresa firme:
3.4 Kontakt telefon na poslu:
3.5 E-mail na poslu:
4. Želim da mi se izradi:
4.1 Vrsta pečata:
0101962810021
Slobodan (Nikola) Brbaklic
Sombor (opština Sombor)
Srbija
diplomirani mašinski inženjer
25000 Sombor
Sombor
SONANSKI PUT 017/T/02/2/7
(025) 442678
[email protected]
( )
Pečat sa automatskim nosačem
5. Uz zahtev podnosim:
5.1 Ličnu referenc listu (napomena: za zahteve za izdavanje licence odgovornog izvođača radova, referenc lista
mora biti overena od strane dva odgovorna izvođača radova sa najmanje istim stepenom stručne spreme)
5.2 Dve preporuke (sem za licence odgovornih izvođača radova)
5.3 Fotokopiju lične karte
5.4 Overenu fotokopiju diplome o stečenom stručnom obrazovanju
5.5 Overenu fotokopiju uverenja o položenom stručnom ispitu
5.6 Dokaz o radnom iskustvu - overenu fotokopiju radne knjižice, odnosno original potvrde organizacije u kojoj radim
5.7 Dokaz o izvršenoj uplati naknade za utvrđivanje ispunjenosti uslova za dobijanje licence
5.8 Obrazac PEPDV ukoliko vaše uplate vrši PDV obveznik
5.9 Dve fotografije formata kao za ličnu kartu (opciono)
Podnosilac zahteva
LIČNA REFERENC LISTA - Slobodan N. Brbaklic
Referenca 1
Tačan (potpun) naziv projekta sa
kratkim opisom dela projekta u čijoj
izradi sam učestvovao/la:
Konverzija goriva kotlarnice sa loz ulja na gas
Projekat konverzije goriva u kotlarnici kompanije INOMAG B.Topola .
Proracun gasne i neophodnih pratecih instalacija za promenu vrste
goriva na kotlovima.
Lokacija projektovanog objekta INOMAG HOLDING KOMPANIJA, Industrijska Zona Bb, Backa Topola
Naziv i adresa investitora objekta INOMAG HOLDING KOMPANIJA, Industrijska Zona Bb
Naziv i adresa preduzeća koje je uradilo
projekat Montaza doo, Sombor
Godina izrade projekta 1995
Uloga u izradi projekta Odgovorni projektant
Referenca 2
Tačan (potpun) naziv projekta sa
kratkim opisom dela projekta u čijoj
izradi sam učestvovao/la:
Konverzija goriva kotlarnice sa loz ulja na gas
Projekat konverzije goriva u kotlarnici kompanije INOMAG B.Topola .
Proracun gasne i neophodnih pratecih instalacija za promenu vrste
goriva na kotlovima.
Lokacija projektovanog objekta TOPIKO Ad, Petefi Brigade 2, Backa Topola Backa Topola, Srbija
Naziv i adresa investitora objekta TOPIKO Ad, Petefi Brigade 2
Naziv i adresa preduzeća koje je uradilo
projekat Montaza doo, Sombor
Godina izrade projekta 1995
Uloga u izradi projekta Odgovorni projektant
Podnosilac zahteva
PREPORUKA
Imajući u vidu profesionalne rezultate i iskustvo kandidata, predlažem da
Slobodan N. Brbaklic
dobije Licencu za odgovornog projektanta
termotehnike, termoenergetike, procesne i gasne tehnike
i smatram da će doprineti unapređenju rada i daljem razvoju Inženjerske komore Srbije
Datum
M.L.P.
Rajko L. Simin ( br. lic. 330H90109)
PREPORUKA
Imajući u vidu profesionalne rezultate i iskustvo kandidata, predlažem da
Slobodan N. Brbaklic
dobije Licencu za odgovornog projektanta
termotehnike, termoenergetike, procesne i gasne tehnike
i smatram da će doprineti unapređenju rada i daljem razvoju Inženjerske komore Srbije
Datum
M.L.P.
Jovo P. Zelić ( br. lic. 330434203)
Download

REPUBLIKA SRBIJA INŽENJERSKA KOMORA SRBIJE