EHOKARDIOGRAFIJA U AKUTNOM AORTNOM SINDROMU
T. Stanojlović, V. Atanasković, S. Ćirić Zdravković, D. Đorđević Radojković,
J. Glasnović, M. Ranđelović, N. Krstić, V. Topić, V. Eraković
Klinika za kardiovaskularne bolesti, KC Niš
Sažetak
Akutni aortni sindrom (AAS) je moderan naziv za niz događaja na aorti. Obuhvata klasičnu
aortnu disekciju (DA), intramuralni hematom (IMH), limitirajuću/malu disekciju, penetrirajući
ulkus aorte (UA) i jatrogenu disekciju aorte. Sva ova stanja su ugrožavajuća za pacijenta i
zahtevaju što hitnije postavljanje dijagnoze i adekvatan tretman. Ehokardiografija, Transtorakalna (TTE) i Transezofagealna (TEE), je metoda izbora i prvi korak u postavljanju dijagnoze. TEE ima svoje značajno mesto i u pravljenju preoperativnog plana. Metoda je rasprostranjena, lako izvodljiva, kratko traje pregled. TTE nema invazivni karakter, dok TEE
spada u poluinvazivnu dijagnostiku, ali "bad side" i kratkotrajnu metodu, koja ne zahteva
transport pacijenta i uz dobru sedaciju ne ugožava pacijenta.
Ključne reči: akutni aortni sindrom, disekcija aorte, intramuralni hematom, ehokardio grafija,
transezofagealna ehokardiografija
Godine 1760. dr Nikols, lekar kralja Džordža II prvi put u istoriji medicine
opisuje akutnu aortnu disekciju na obdukcionom nalazu. Sledećih dvesta godina
povećavala su se saznanja vezana za dijagnozu DA, usavršavale su se tehnike
kako bi se lakše i komfornije dijagnostifikovala. S obzirom da se radi o stanju
pacijenta u kome je njegov život ugrožen postavila se potreba hitnog postavljanja
dijagnoze i što hitnijeg zbrinjavanja takvih bolesnika. Pojavom ehokardiografije
taj posao je uveliko olakšan i proširio se dijapazon saznanja o hitnim stanjima
vezanim za aortu. Tako danas postoji moderan naziv "Akutni Aortni Sindrom"
koji obuhvata niz posebnih promena na aorti (2):
• Aortnu disekciju/cepanje intime, postojanje flepa, lažnog i pravog lumena
• Intramuralni hematom/raslojavanje intime u medije aorte, izazvano pucanjem vasa vasorum i formiranjem hematoma
• Penetrirajuću ulkus/prekid kontinuiteta intime, bez postojanja flepa, lažnog
lumena
• Mala, limitirajuća disekcija aorte/lokalizovano cepanje intime, bez
hematoma ka medijii lokalizovano sakularno proširenje adventicije Ao
• Jatrogeno izazvano cepanje Ao traumom ili prilikom angiografije.
113
Neinvazivne metode za otkrivanje ovih stanja su TTE, TEE, MSCT, MR.
Invazivna metoda je aortografija, koja se sve manje primenjuje u novije vreme.
Uloga TTE u dijagnostici AAS
TTE pokazuje 59-83% senzitivnost i 63-93% specifičnost u odnosu na
otkrivanje DAe, i to za TIP A disekcije senzitivnost je 78-100%,ali za TIP B je
svega 31-55%. Srećom ovaj drugi tip je manje urgentan, sa manjim ranim mortalitetom i zahteva odloženo hirurško zbrinjavanje u odnosu na TIP A koji je vrlo urgentan, te postoji mogućnost primene kombinovane metodologije kako bi se poboljšao procenat uspešno dijagnostikovanih pacijenata. Prednost ove metode je
lako, jednostavno izvođenje (za iskusne ehokardiografere), na licu mesta i dovoljno je čak samo postaviti sumnju ovom metodom i uputiti pacijenta u viši centar, gde se može drugim metodama potvrditi ili odbaciti radna dijagnoza (3).
Sumnju na DA izaziva nalaz Bikuspidne aorte u kombinaciji sa aneurizmom
ascendentne Ao i odgovarajućom kliničkom slikom, ili bol u grudima, leđima i nalaz
aneurzme Ao; postojanje AR i dilatirane Ao ascendentne; ili perikardne efuzije i dilatirane Ao. Poznato je da 1% DA ide sa IM i to prvenstveno inferiorne lokalizacije.
Posle postavljene sumnje trazimo dokaz DAe i tražimo flep disekcije. Ukoliko ne
nađemo flep ne odbacujemo sumnju!!! Zato nastavljamo dijagnostiku sledećim metodama - TEE ili CT Ao. Prema tome uloga TTE u dijagnostici AAS nije presudna,
ali je vrlo važna u identifikaciji pacijenata na visokom riziku za razvijanje AAS i kategorizaciju pacijenata za hitnije hirurško zbrinjavanje. (10)
TTE preseci su: parasternalni uzduzni
modifikovan trosupljinsk presek
visoki parasternalni
desni uzduzni i pasternalni – za asc. Ao
suprasternalni presek - za luk ao i pocetnu desc Ao
Uloga TEE u dijagnostici AAS
Senzitivnost ove metode u otkrivanju AAS je velika 94-100%, specifičnost
je 77 do 100% (zbog lažno pozitivnog nalaza flepa, pri čemu su reverberacije
proglašavane flepom). Sa usavršavanjem aparata povećana je i specifičnost.
Sličnu moć imaju i MR i helicni CT, dok konvencionalni skener ima 84-94% senzitivnosti, a specifičnost 87-100%. TEE je manje moćna kada je u pitanju gornji
segment asc. Ao, jer se interpozicijom traheje između ezofagusa i ovog dela Ao,
on ne može vizualizovati. Taj deo inaće nije tipično mesto početka disekcije,
114
retko je i IMH lokalizovan tu, tako da se smanjuje značaj ovog nedostatka. Velika
prednost ove metode je "bad side" metoda, kratko vreme izvođenja, nije potreban transport da bi se izvela, radi se i kod hemodinamski nestabilnih pacijenata, uz adekvatnu pripremu i uz pomoć anesteziologa. Može se raditi i radi se u
hirurškoj sali. Svaki naredni sat neoperisanja pacijenta sa ovom dijagnozom
povećava smrtnost za 1-2% daje veliku ulogu ovoj metodi i stavlja je u isti položaj
sa MSCT, koji nije dostupan svakom medicinskom centru. Priprema pacijenta se
vrši Midazolamom 6 do 10 mgr, u zavisnosti od telesne mase, pod već uključenom terapijom za stabilizovanje hemodinamskog statusa-beta lokatori, a u velikoj
ARi pod terapijom Na-Nitroprusidom.
EHOKARDIOGRAFSKI ZNACI U AAS
INTIMALNI FLEP
Mobilni, linijski eho, koji deli pravi od lažnog lumena, sa postojanjem normalnog protoka krvi kroz pravi lumen. Najčešće je lažni lumen veći od pravog. Kod akutne disekcije Ao. Intimalni flep je jako pokretan, pokreti
prate ritam srčane radnje, kod hroničnih disekcija smanjuje se njegova pokretljivost. Kod DA tip III, zadatak pregleda je određivanje proksimalne ekstenzije disekcije. Distalna ekstenzija nije bitna, osim ako ne prelazi na abdominalnu Ao, te je moguće kompromitovanje cirkulacije
mezenterijalnog spleta, bubrega. Kada imamo nalaz dilatirane Ao, često postoje linearni artefakti i to je jedna od
mogućih zamki u pregledu. Ovi ehoi "lažne disekcije"
mogu poticati od zadnjeg zida leve pretkomore ili od desne
plućne arterije. Na M-modu takav linearni eho je paralelan
sa pokretima zida, ali je veće amplitude i to duplo veće od njega. Kolor doplerom
se poboljšava dijagnostika i može se razlikovati pravi od lažnog lumena.
LAZNI LUMEN
Veoma je važno odrediti lažni i pravi
lumen. Lažni lumen je češće veći od pravog,
ali je brzina protoka krvi veća u pravom
lumenu. Protok je anterogradni u sistoli sa
pokretom flepa ka lažnom lumenu. Iz lažnog
lumena mogu izlaziti krvni sudovi glave i
vrata, kod asc. Ao ili visceralni kod torakalne
Ao. Izuzetak je kod velikog proksimalnog defekta intime, tada protok kroz oba lumena
može biti sličnih karakteristika. Ako je mali
defekt lažni lumen može imati tromb ili spontane ehoe. Nalaz debljine zida veće
od 15mm odgovara trombu u lažnom lumenu. U takvoj situaciji može da se ne
uoči flep. U desc. Ao je češći tromb, u asc Ao u svega 7% slučajeva.
115
ULAZNI OTVOR
Obično je veći od 5mm. Predilekciona mesta su mu proksimalna Ao ili distalna ispod art. subklavije. Kolor dopler pomaže u vizualizaciji. Pulsni dopler
pokazuje < 1,5m/sec protoka u sistoli. To mesto je praktično mesto gde je počelo
cepanje Ao i tu postoji kominikacija između dva lumena. U 20% slučajeva, pre
svega u torakalnoj Ao može se videti i drugi otvor.
INTRAMURALNI HEMATOM
Po nekim autorima zadebljanje zida Ao 7mm, po drugim 5mm, bez postojanja flepa, dva lumena i bez ulaznog otvora predstavlja IMH. Na eho snimku
postoji hiperehogeni deo sa pomeranjem konture lumena Ao (u poprečnom preseku). Ispod hiperehogenog dela postoji neehogeni deo. Češće se javlja u
descedentnoj Ao i kod pacijenata sa žestokom aterosklerozom (DM, IRH). Stanje
se može razviti u DA ili pak da regredira. Ovo stanje zahteva primenu dve dijagnostičke metode da bi se postavila i potvrdila dijagnoza (CT ili MR u kombinaciji
sa TEE).
116
PENETRIRAJUĆI AORTNI ULKUS
Može se javiti pre svega u torakalnoj ili abdominalnoj Ao. Javlja se na terenu dugogodišnje uznapredovale ateroskleroze. Promena se dešava na nivou intime, gde postoji prekid njenog kontinuiteta sa slobodnim ivicama, nepravilnim,
sa dnom defekta u mediji i često je udružen sa postojanjem aneurizme Ao. Može
da progredira u DA, sa specifičnošću, da je cepanje kraćeg toka, flep je slabije
pokretan, tanji i sa primesama kalcifikata, te je i mogućnost da se ne dijagnostikuje DA veća.
117
PERIKARDNA I PLEURALNA EFUZIJA
Perikardni izliv se javlja u 20 do 30% u asc. Ao i 6% u desc Ao. Najčešći mehanizam nastanka je pucanje lažnog lumena u perikard, ali može se javiti i zbog
iritacije IMH u okolinu. Kombinacija DA asc.Ao i PE je loš prognostički znak.
AORTNA REGURGITACIJA
Podjednako dobro i TTE i TEE otkrivaju postojanje AR, ali TEE daje više
podataka o mehanizmu nastanka:
ƒ dilatacija anulusa
ƒ prolaps aortnog kuspisa
ƒ prolabiranje flepa disekcije kroz otvor aorte
ƒ prethodno postojeća promena na valvuli, nezavisna od DA
Ovakav pristup je potreban kao odrednica hirurškom zbrinjavanju valvule:
prva tri mehanizma pružaju mogućnost donošenja odluke od strane hirurga da
reparira zalistke, četvrti mehanizam zahteva implantaciju valvule.
UVLAČENJE ARTERIJA U DISEKCIJU
U 10-20% slučajeva disekcije intimalni flep čini retrogradnu propagaciju i
uvlači koronarni sinus i koronarne arterije u događaj. Flep načini obstrukciju
protoka i nastaje pridruženi IM. Najčešće predilekciono mesto ulaznog otvora je
desa slobodna ivica asc Ao, na 5 mm iznad zaliska, te je desni koronarni sinus,
pozicioniran na tom mestu, češće zahvaćen, no levi. Onda kada uz DA vidimo
poremećaj regionalne kinetike, osim kada je koincidentalan, da je i ranije bila
koronarna stenoza. TEE direktno vizualizuje ostiume koronarnih arterija i njihov
odnos ka prokslimalno postavljenom flepu, sa prvcem ekstenzije. Koronaro
grafija je u ovakvom scenariju hazarderstvo i nije preporučena.
Luk Ao posebno treba pregledati, kako bi se verifikovala eventualna uvučenost velikih krvnih sudova vrata i glave u disekciju. U novije vreme se primenjuje
kontrastna ehokardiografija, koja ima za cilj da povećava moć metode i to u pogledu
određivanja ulaznog otvora, koji se može prevideti i kolor dopler metodom (6,7).
Transezofagealni ehokardiografski nalaz bolesnika sa ograničenom aortnom disekcijom nakon aortne ulceracije.
118
EHOKARDIOGRAFSKI IZVEŠTAJ sadrži opis promene koja je viđena na
torakalnoj aorti, lokalizaciju promene i dijagnozu, koja uzima u obzir i tip
promene.
Po Stanfordovoj ili DeBakeyovoj klasifikaciji.
EHOKARDIOGRAFIJA NEPOSREDNO PRE, U TOKU I POSLE
HIRURŠKE INTERVENCIJE NA AORTI
TEE je metoda izbora kada je već postavljena dijagnoza DA ili IMH na bilo
koji način jer su ova dva stanja jako nestabilna i brzo progredirajuća, tako da za
veoma kratko vreme moze doći do bitnih promena, što sve zajedno utiče na
konačni preoperativni plan hirurškog tima. Sasvim neposredno pre ulaska u
operativnu proceduru treba odrediti sledeće informacije:
• proksimalno širenje flepadisekcije
• ulazno mesto disekcije
• postojanje perikardnog izliva i ili tamponade perikarda ili neke druge
ekstravazacije u medijastinumu-hematomi između jednjaka i Ao i kompresija leve pretkomore, jednjaka
• aortna regurgitacija veličina i mehanizam nastanka
• uvučenost koronarnih ostijuma i vratnih arterija u disekciju
• funkcija leve komore
• eventualno još neke druge promene na srcu, koje su ranije postojale,
nezavisno od trenutnog stanja.
119
Algorithm for the use of echocardiography in acute aortic syndrome (see text for details).
Meredith E L , Masani N D Eur J Echocardiogr 2009;10:i31i39
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author
2009. For permissions please email: [email protected]
ZAKLJUČAK
TTE, narocito u kombinaciji sa kontrastom i TEE sa, ili bez kontrasta su
metode izbora u dijagnostici ovog teškog stanja. I samo postojanje sumnje da je
u pitanju AAS predstavlja indikaciju za njeno izvođenje, zatim korisna je u potvrdi
same dijagnoze i određivanju njenih karakteristika, određivanja stepena hitnosti
njenog zbrinjavanja. Pruža dragocene podatke vezane za operativni plan i
korisna je i tokom same operacije i naravno u praćenju postoperativnog toka.
Literatura
1. Movsowitz HD, et al. Penetrating aortic ulcers: the role of trabsesophageal echocardiography
indiagnosis and clinical management. Am Heart J 126:745-747.
2. Vilacosta J. et al. Acute Aortic Syndrome. Heart 2001;85:365-8.
3. Meredith EL. et al. Echocardiography in the emergency assessment of acute aortic syndroms.
Eur J Echocardiography 2009;10:131-139.
4. Penco M, et al. Usefulness of transesophageal echocardiography in the assessment of aortic
dissection. Am J Cardiol 2000;86/suppl:536-566.
5. Movsowitz HD, et al.Transesophageal echocardiography description of the mechanisms of
aortic regurgitation in acute type A aortic dissection:implications for aortic valve repair. J Am
Col Cardiol 2000;36:884-890.
120
6. Abdulmalk A, Cohen G. The use of echocardiographic contrast – enhanced rapid diagnosis of
ruptured aortic dissection with transthoracic echocardiographia. J Am Soc Echocardiogr.
2007;20:1317-1315-e7.
7. Evangelista A, et al. Impact of contrast-enhanced echocardiography on the diagnosis
algorythm of acute aortic dissection. Eur Heart J 2010;31:472-479.
8. Tsai TT, et al. Acute Aortic Syndroms. Circulation 2005;112:3802-3813.
9. Evangelista A. et al. Transesophageal echocardiography in the diagnosis of Acute Aortic
Syndrom. J Cardiac Surgery 2007;17;2:95-106.
10. Cheensbraun A. Echocardiography in acute aortic syndrome, book, chapter 7;101-104.
11. Willoteaux S, et al. Imaging of aortic dissection by helical CT. Eur Radiol, 2004;14:1999-2008
12. Song J-K. Diagnosis of aortic intramural haematoma Heart 2004;90:368-371.
13. Evangelista A, et al. Acute Intramural Hematoma of the Aorta. A Mystery in evolution.
Circulation 2005;111:1063-1070.
121
Download

EHOKARDIOGRAFIJA U AKUTNOM AORTNOM SINDROMU