''Sokobanjski medicinski dani - Sokobanja 2012''
Ehokardiografija u plućnoj
tromboemboliji
Biljana Putniković
Kliničko bolnički centar Zemun
Medicinski fakultet u Beogradu
Činjenice
• Prevalencija PE na obdukciji 12-15%
Nepromenjena poslednjih 30 godina
• Brojni neprepoznati/nelečeni slučajevi
• Kod nelečenih slučajeva, mortalitet ~30%
Mortalitet bi mogao da se smanji na 3-8%
ESC Gudielines, Eur Heart J 2000
Stein PD et al, CHEST 1995
Take Home Message
Mortalitet je moguće smanjiti !
• Uzrok velikog mortaliteta je netačna/nepostavljena
dijagnoza, a ne neuspeh raspoložive terapije
• Postavljanjem dijagnoze moguće je ″prevenirati″ 2768% smrtnih ishoda
Fedullo PF et al, NEJM 2003
Goldhaber SZ et al, Lancet 1999
Dijagnostičke mogućnosti kod sumnje na PE
•
•
•
•
D-dimer, BNP, troponin
RTG, EKG
!
n
a
č
i
f
i
ec
p
s
i
n
a
V/P scintigrafija pluća senzitiv
)!
m
a
o
t
i
n
r
j
l
o
lg
vo
a
o
(
d
a
e
j
d
i
o
n
t
me
est
Spiralni
CT
t
h
i
i
n
k
v
i
č
i
z
t
va
os
n
n
e
g
n
a
j
i
n
d
a
e
d
iš
v
Nije• Plućna
e
j
o
n
d angiografija
Neopho
• MSCT
• Duplex ultrasonografija
• Ehokardiografija (TTE, TEE)
ZAŠTO EHO u akutnoj plućnoj emboliji?
o Ima ga svuda
o Pregled nije skup
o Svi ga rade
o Ima točkove
o Vidi kada je važno da se vidi
Eho srca kod PE
• Moguća je direktna vizualizacija tromba u
desnim srčanim šupljinama i/ili PA, retko
• Patofiziološki odgovor na povećani plućni
pritisak može se lako detektovani ultrazvukom
(indirektni znaci)
Patofiziologija akutne plućne embolije
Akutna opstrukcija >25% plućnog vaskularnog korita
Akutna plućna hipertenzija
• Akutno opterećenje DK pritiskom
• Hipokinezija, dilatacija, disfunkcija DK
• Trikuspidna regurgitacija
Pomeranje IV septuma ka
šupljini LK
Redukovano punjenje LK
Disfunkcija LK
Nizak minutni volumen, šok
Patofiziologija akutne plućne embolije
Akutna opstrukcija >25% plućnog vaskularnog korita
Doppler
i
2D Eho
Akutna plućna hipertenzija
• Akutno opterećenje DK pritiskom
• Hipokinezija, dilatacija, disfunkcija DK
• Trikuspidna regurgitacija
Pomeranje IV septuma ka
šupljini LK
Redukovano punjenje LK
Disfunkcija LK
Nizak minutni volumen, šok
Stratifikacija rizika u APE
• Visoki rizik – šok, hipotenzija
• Intermedijarni rizik – disfunkcija desne komore i/ili
biohemijski znaci lezije miokarda
• Nizak rizik – hemodinamski stabilan pacijent bez
disfunkcije desne komore i biohemijskih znakova lezije
miokarda
ESC guidellines 2008.
Stratifikacija rizika u APE
• Visoki rizik – šok, hipotenzija
• Intermedijarni rizik – disfunkcija desne komore i/ili
biohemijski znaci lezije miokarda
• Nizak rizik – hemodinamski stabilan pacijent bez
disfunkcije desne komore i biohemijskih znakova lezije
miokarda
ESC guidellines 2008.
Eho znaci plućne embolije
• Dilatacija/hipokinezija DK i posledična TR
•
•
•
•
•
•
•
•
Dilatacija DP
Dilatacija PA i njenih grana
Dilatirana (>20mm) VCI koja ne kolabira u inspirijumu
Zaravnjenje interventrikularnog septuma
Smanjena veličina LK
Povećan odnos edd dimenzija DK/LK
Brzina mlazaTR >2.5 m/s (blaga-umerena plućna hipertenzija)
Dikrotni zubac u profilu protoka izlaznog trakta DK
(AcT<80 ms, sa mid-sistolnim padom brzine)
• Direktna vizualizacija tromba u desnom srcu ili plućnoj arteriji
Tromb na račvi plućne arterije
Samo u
4% bolesnika
ICOPER*
(International
Cooperative
Pulmonary
Embolism
Registry)
Tromb u desnoj grani plućne arterije
Suprasternalni presek
Tromb u desnoj grani plućne arterije
Suprasternalni presek
Tromb u desnoj grani plućne arterije
Suprasternalni presek
Tromb u levoj grani plućne arterije
Tromb u DP
Subkostalni presek
Eho znaci disfunkcije DK
• Dilatacija DK ( EDD>30 mm )
• DK/LK EDD > 1
• Hipokinezija DK McConnell-ov znak
• Paradoksni pokret IVS − znak D
• “60/60” znak
• .......
Dilatacija desne komore
Regionalna disfunkcija RV
McConnell’s znak
Dilatacija DK uz smanjenje veličine LK
(odnos DK/LK > 0,7)
McConnell MV, et al. AJC 1996
Zaravnjena medjukomorska pregrada u sistoli i
dijastoli (znak D)
Akutna plućna hipertenzija
TV sistolni gradijent tipično < 60 mmHg
• Kratko vreme akceleracije < 60 ms
• Mezosistolno usporenje – dikrotni zubac
“60/60” znak
AcT u izlaznom traktu DK <60 ms u prisustvu
sistolnog gradijenta TR <60 mmHg
“60/60” znak
Sn
Sp
PPV
NPV
AcT < 60 ms
25%
94%
90%
38%
TRPG < 60 mmHg
Dilatirana v. cava inferior (>20 mm) koja ne
kolabira u inspirijumu
Retrogradni sistolni protok u hepatičnoj veni (TR)
Kolika je stvarna vrednost eho znakova
koji sugerišu plućnu emboliju ?
Najznačajnije studije o dijagnostičkom značaju
eho znakova plućne embolije
S
ti
i
z
en
i
v
a
z
o
n
t
E
k
P
e
r
i
a
d
v
t
o
s nak
o
n
z
č
i
f
o
i
c
h
e
e
p
h
s
i
i
n
t
t
u
s
s
o
n
pri
v
s
d
o
e
a
j
o
br
Mogući uzroci neslaganja:
• Postoji tek nekoliko prospektivnih studija
• Velike razlike u:
– odabiru bolesnika
– težini plućne embolije
– stanju KV i respiratornog sistema bolesnika pre PE
– dijagnostičkim kriterijumima
• Uključeni bolesnici nisu bili reprezentativni uzorak širokog
spektra težine PE
– većina je imala masivnu ili submasivnu PE
Uloga ehokardiografije
1. Dijagnoza i diferencijalna Dg
2. Identifikacija visoko rizičnih bolesnika
3. Odluka o izboru terapije
4. Praćenje efekata primenjene terapije
Diferencijalna dijagnoza PE
• Aortna disekcija
• Tamponada
• AKS
• Aritmogenu displaziju
• Plućna hipertenzija
Dilatacija desnog srca i/ili plućne
arterije otkrivene ehokardiografijom
o Plućna embolija
o Infarkt desne komore
o Defekt interatrijalnog septuma
o Plućna stenoza
o Primarna plućna hipertenzija
o Sekundarna plućna hipertenzija
Akutna vs. hronična plućna hipertenzija
Eho karakteristike akutne plućne hipertenzije:
o Odsustvo hipertrofije desne komore
o Trikuspidna regurgitacija sa gradijentom preko TV koji
ukazuje na blagu do umereno tešku plućnu hipertenziju
o Odsustvo značajne patologije levog srca
Identifikacija visoko rizičnih bolesnika
sa potvrdjenom PE
Karakteristike visokog rizika:
• Disfunkcija DK
• Slobodno flotirajuće mase u desnom srcu
• Prolazni foramen ovale
Disfunkcija DK kao prediktor lošeg ishoda u PE
• 126 bolesnika sa PE
• Funkcija DK procenjena WMA analizom
Disfunkcija DK -
Preživljavanje
Disfunkcija DK +
P=0.003
tokom hospitalizacije
P=0.02
nakon jedne godine
Dani
Ribeiro A , et al. AHJ 1997
Značaj disfunkcije DK na preživljavanje bolesnika sa
akutnom PE i očuvanim sistolnim krvnim pritiskom
• 1035 ICOPER bolesnika sa PE
• SKP > 90 mmHg na prijemu
• Hipokinezija DK procenjivana na prijemu
DK hipo -
96.4%
DK hipo +
Log-rank p<0.001
*, Preživljavanje nakon isključivanja
maligniteta, HSI, HOBP, starosti i krvnog pritiska
91.0%
Hipokinezija DK
kod akutne PE i
SKP >90mmHg:
Nezavisni
prediktor
mortaliteta
tokom
30 dana
HR 1.94 (1.23-3.06)
Kucher N, et al (ICOPER). Arch Intern Med 2005
Eho u detekciji visoko rizičnih bolesnika sa akutnom plućnom embolijom
Tromb u desnom srcu
Tromb u desnom srcu
4-6% slučajeva
3-mesečno preživljavanje u odnosu na
prisustvo tromba u desnom srcu
Cumulative Survival Function
1.0
DS Trombi -
.9
DS Trombi +
.7
.5 0
100
50
Dani od postavljanja dijagnoze
Torbicki A, et al (ICOPER). JACC 2003
Eho u detekciji visoko rizičnih bolesnika sa akutnom plućnom embolijom
PFO
prolazni foramen ovale
PFO važan prediktor lošeg ishoda
bolesnika sa masivnom PE
• 139 konsekutivnih bolesnika sa masivnom PE
• Contrast Eho za otkrivanje PFO na prijemu
• F/U: hospitalni mortalitet i komplikacije
PFO u 48/139 bol (35%)
umro
živ
80
No of Pts
p = 0.015
60
PFO+ vs PFO-
40
Ishemijski šlog
13% vs 2.2 %, p=.02
20
33%
14%
0
PFO +
Periferna embolizacija
15% vs 0%, p<.001
PFO Konstantinides S, et al. Circ 1998
Protruzija foramena ovale
usled povišenog pritiska u DP u PE
TROMB - EMBOLUS
TTE u dijagnostici PE
Transtorakalni eho ima ograničen značaj
• Nedijagnostički u ~ 50% bolesnika sa kasnije dokazanom PE na angiografiji
/nizak rizik/
• Nepogodan za skrining
• Može da se koristi kao skrining test da isključi masivnu/submasivnu PE
Miniati M, et al. Am J Med 2001
TEE u plućnoj
emboliji
Istorijat
Popović A. et al. Detection of massive pulmonary
embolism by transesophageal echocardiography.
Cardiology, 1992: 80(2);94-9
Indikacije za TEE
• Hemodinamski nestabilni bolesnici
• Nedijagnostički TTE
• Sumnja na masivnu plućnu emboliju
(dilatirane desne šupljine)
• Nakon CPR
TEE u dijagnostici PE
• Direktna vizualizacija tromba u proksimalnim delovima PA
ili desnim srčanim šupljinama
• Dobra senzitivnost kod odabranih bolesnika
• Visoka specifičnost
Ukoliko se tromb definiše kao intraluminalna masa jasnih ivica, različite
ehogustine u odnosu na zid krvnog suda
• Značaj iskustva (leva grana PA?)
Mogućnost lažno pozitivnih nalaza
Na osnovu TEE nalaza često se odlučuje o stepenu agresivnosti terapije
TEE u dijagnostici plućne embolije
• 113 bol. sa sumnjivom PE i opterećenjem DK
•
•
•
•
•
Centralni plućni tromb u 76%
25 u obe grane, 11 samo u levoj, a 26 u desnoj grani
Nije bilo lažno pozitivnih nalaza
Senzitivnost: 80%
Specifičnost: 97.4%
Pruzsczyc et al. Heart 2001;85:628
TEE
Glavno stablo i desna grana sve do lobarnih grana
Sigurna dijagnoza tromba u plućnoj arteriji
Masa jasnih ivica koja prominira u lumen i remeti protok krvi
Sigurna dijagnoza tromba u plućnoj arteriji
Pokretna, flotirajuća masa koja se kreće u lumenu nezavisno od
pokreta okolnih struktura
TEE – tromb u desnoj grani PA
Tromb u obe grane PA
Značaj kolor Doppler-a tokom TEE pregleda
u slučaju nepotpune opstrukcije lumena
Neskovic AN, Popovic AD, et al. Echocardiography 1996
Neki naši slučajevi
Slučaj od pre 2 nedelje
• Muškarac, 33 god
• Gušenje dva dana unazad
• Prelom kostiju levog stopala 3 nedelje pre prijema
• Gojazan
• Hemodinamski stabilan, TA 140/90mmHg
EKG na prijemu
Eho na prijemu
Subkostalni pregled
Th Heparin
Sutradan
Masa zaglavljena u PFO
Prolabira kroz MV
Operacija
Ponavljati pregled!
Slučaj od pre 7 godina
• Bolesnica, 60 godina, primljena na odeljenje neurohirurgije zbog
elektivne operacije meningeoma
• Klinički status pri prijemu: desnostrana hemipareza, kardiološki
nalaz uredan, otok desne potkolenice
Nakon dva dana
• Bol u grudima, gušenje
• TA 90/60 mmHg
• dispnoična, lako cijanotična
TTE
Pažljiviji pregled !
Konačno pravi presek
Nakon terapije
Pažljivo uraditi pregled
Još jedan slučaj
♂ 55g gušenje, lako cijanotičan tahikardan.
Th ?
Zid desne komore
Nije baš sve kako izgleda
na prvi pogled
ne žuriti sa trombolizom
Take Home Messages
Eho u plućnoj emboliji
•
Zbog niske senzitivnosti TTE nepogodan za skrining
•
TTE omogućava identifikaciju visoko rizičnih bolesnika
(disfunkcija DK, PFO, mase u desnom srcu)
•
TEE omogućava direktnu potvrdu PE kod odabranih bolesnika
sa znacima opterećenja DK (u ~80%)
Download

preuzmi