Plucni tromembolizam
Dr. Biljana Ilievska Poposka
Institut za plucne boleti i
tuberkulozu,
Skopje, Makedonija,
Soko Banja, 4-6 Oktobra 2013
STA JE PLUCNI
TROMBEMBOLIZAM?
 Tromboembolija pluća predstavlja kliničko i patofiziološko stanje koje nastaje kada trombni embolus spreči dovod plućne arterijske krvi u jedan deo pluća.
 Ako je reč o opstrukciji većeg krvnog suda ili više manjih plućnih
arterija, plućni pritisak
može naglo porasti i biti uzrok naglog
opterećenja desne
komore srca
(akutno plućno srce).
UZROK PE
 U 95% slučajeva tromboemboliju uzrokuje tromb iz dubokih vena donjih ekstremiteta (tromboflebitis ili flebotromboza)
 Znatno redje iz pelvičnih (karličnih) vena  izuzetno je uzrokuje tromb iz desne pretkomore i komore srca, vena gornjih ekstremiteta, hepatičkih i renalnih vena. PE= komplikacija DT
Distribucija krvnih ugrusaka u
plucima:
 oba plućna krila u 65% slučajeva,
 desno plućno krilo u 25%,  lijevo plućno krilo u 10% slučajeva.  Donji dijelovi su zahvaćeni 4 puta češće nego gornji.  Većina tromboembolusa nakuplja se
u velikim ili srednjim pulmonarnim arterijama,
a 35% ih dosegne manje arterije. EPIDEMIOLOGIJA -morbiditet
 PE je treca kardiovaskularna bolest
(posle koronarnog sundroma i MI)
 Incidenca BTE je slicna incidenci
mozocnog insulta
 USA- 55-94 000 slucajeva godisnje
 EU- vise od 1,1 milion slucajeva sa DVT
godisnje, od kojih 1/3 je povezana sa PE
(incidenca 1/1000)
EPIDEMIOLOGIJA-morbiditet
 PE se cesto ne dijagnostikuje za
vreme zivota bolesnika
ili
 Se druga oboljena pogresno
dijagnostikuju kao PE
EPIDEMIOLOGIJA
• PE na autopsji= 25 ‐30‐ 60%, a samo kod 10‐30 % je dijagnostikovana za vreme
zivota
• Kod 32‐62% bolesnika =gresno postavljena dijagnoza za PE
• Kod 82% slucajeva izostala je dijagnoza za PE
EPIDEMIOLOGIJA-mortalitet
 Specificni mortalitet u toku jedne
godine od dijagnostikovanja je oko
10-15%,
1. od kojih u toku prvog dana je
34%,
2. prve sedmice 72%
3. prvog meseca 97%
 Mortalitet od svih slucajeva sa PE
se povecava sa odlaganjem
EPIDEMIOLOGIJA – mortalitet I
odlozene komplikacije
 Masivna PE=
smrt nastuoa unutar
nekoliko minuta ili sati
prije nego sto se
zastoj u tkivu
(infarkat) uspije i
razviti

Ponavljane emboliskih
procesa =

Napredujucu opstrukciju
plucne arteije=

Hronicno povisen tlak u
plucima=

Hronicnog plucnog
srca (hronicne
tromemboliske plucne
hipertenzije (HTEPH)
EPIDEMIOLOGIJA-HTEPH
 Ocekivana kululativna incidenca od hronicne
tromemoliske plucne hipertenzije
(HTEPH)<5% kod paciejenata sa “prve
epizode” PE
 Najcesce se javlja u toku prve dve godine
posle “prve epizode”
 Kumulativna incidenca HTEPH zavisi od
duzine perioda izmedju postavljanja dijagnoze
i pocetka lecenje
SIMPTOMI PLUCNE EMBOLIJE
Najcesci simptomi i znaci PE
 iznenadni bol
 Palpitacije
 Iznenadna
 tahikardija
dispneja
 Tahipneja
 kaslica
 Hemoptizije
 Subferilna
temperatura
 Anksioznost
 Sinkopa
 Staza u
jugularnim
venama
Simptomi i znaci DVT
 kod 50% bolesnika bez simptoma i znakova
 Uobičajeni klinički znaci su: crvenilo, otok noge, bol, topla koža.  Najveći rizik za nastanak plućne embolije je u toku 72 sata posle stvaranja tromba u venama. Plućna embolija može se manifestovati u vidu četiri klinička sindroma: masivna plućna embolija, submasivna plućna embolija, plućni infarkt tromboembolijska plućna hipertenzija (hronična plućna hipertenzija).
Masivna plućnih embolija (začepljeno više od 50% cirkulacije):
razvija se tipična klinička slika sa karakterističnim simptomima: otežano disanje, bol u grudima u vidu probadanja ili opresije, nadražajni kašalj sa hemoptizijama (iskašljavanjem krvi), lupanje srca, strah od bliske smrti i karakteristični znaci stanja šoka (pad krvnog pritiska, ubrzan i jedva opipljiv puls uz cijanozu ‐ plavetnilo usnica i orošenost hladnim znojem)
Nemasivna plućna embolija:
 klinička slika može biti znatno blaža, uz prisustvo samo ponekog od nabrojanih simptoma i znakova, a bolesnici su hemodinamski stabilni
Plućni infarkt:
 nastaje kada pri okluziji manje periferne plućne arterije izostane kolateralni bronhijalni krvotok.
 Tipični simptomi i znaci javljaju se 3 do 7 dana posle okluzije krvnog suda: pleuralni bol i hemoptizija,
 febrilnost je obično 37,5° do 38° C, pojava temperature tela preko 39° C ukazuje na plućnu infekciju
 tahipnoja i tahikardija
Hronična plućna hipertenzija (tromboembolijska plućna hipertenzija)
 posledica je ponavljanih plućnih embolija (manifestnih ili asimptomatskih), nastaje postepeno, pogoršava se novim epizodama plućnih embolija i odgovara kliničkoj slici hroničnog plućnog srca.
Faktori rizika za PE i DVT
Nasledni poremecaji
 Deficit antitrombina
 Deficit proteina C
 Deficit proteina S
 Faktor V Leiden
 Aktivirana proteinC rezistencija bez faktor V
Leiden
 Mutacija gena za protrombina
 Disfibrinogenemija
 Deficit plazminogena
Steceni faktori (1)
 Prolongirana imobilizacija
 Uzrast
 Malignitet
 Veci operativni zahvati
 Traume
 Akutna stanja
 Povrede kicmenog stuba
Steceni faktori (2)
 Bremenost i postpartalen period
 Policitemija vera
 Sindrom na antifosfolipidni antitela
 Oralni kontraceptivi
 Hormonalna terapija
 Heparini
 Hemoterapija
 Obeznost
 Centralen venski kateter
 Gips ili imobilizatori
Verojatne faktore:
 Povecane vrednoste lipoproteina
 Uvecana vrednost homociteina, faktora VIII, IX i
XI, fibrinigena I inhibitor trombin aktivirane
fibrinolize
DIJAGNOZA PLUCNE TROMBEMBOLIJE
 Greske su veoma
ceste:
 Dijagnoza PE se
nepostavlja kada je to
potrebno ili
 Dijagnoza PE se
postavlja pogresno
kad je nema
Dijagnosticki put:1. sumnja, 2.
klinicka verojatnost, 3. dijagnoza
 Sumnja: obuhvatiti
sve pacijente kod
kojih postoji verovatno
PE
 Dijagnoticki put
pocinje sa
pazljivom klinickon
evluacijom i
odredjivanjem
klinicke
verojatnosti da
pcijent strada od
PE
Klinicka verojatnost za PE
Pojednostavljen Wells‐ov rezultat: <4.0 nisko verojatna PE
>4.0 verojatna PE D‐dimer test
 Negativni rezultat D – dimer testa u bolesnika sa negativnim skorom ukazuje na nisku vjerojatnost tromboembolije i pouzdano isključuje PE.
 D – dimer test nejpouzdaniji je za isključenje PE u mlađih bolesnika koji nemaju podataka o venskoj tromboemboliji i u kojih simptomi kratko traju.
 Ne treba ga koristiti u bolesnika u kojih je klinička vjerojatnost PE visoka jer u takovih bolesnika ovaj test ima nisku prediktivnu vrijednost
Interpretacija dijagnostickih
testova
Predtest
(klinicka verojatnost)
Senzitivnost i
specificnost
testova
Posttest verojatnost
0%
Lecenje nije
potrebno
100 %
Produziti
ispituvanja
Lecenje
 Radioloske metode u dijagnozi PE:
1. PA i postranična snimka torakalnih organa
2. MSCT pluća
3. DSA plućne arterije (digitalna subtrkciona plucna
angiografija)
4. MR pluća
 UZ- Ehokardiogram
 Scintigram pluca (perfuzioni i ventilacioni)
Radiogram pluca
 U bolesnika sa suspektnom PE Američko radiološko
društvo (ACR) preporuća radiogram pluća kao
najpouzdaniju studiju u isključivanju drugih uzroka
boli u grudima.
 U večini slučajeva PE incijalni radiogrami su uredni.
 Međutim u kasnijoj fazi može se vidjeti dilatacija
plućnih žila i oštro ocrtana zasjenjenja –
Westermarkov znak, atelektaze, mali pleuralni izljev i
uzdignuti ošit.
 Iako nalaz rtg slike može ukazivati
na alternativne
dijagnoze, ova dijagnostička metoda nije dovoljna za
potvrdu dijagnoze PE.
Senzitivnost i specifičnost metoda
slikovnog prikaza PE
RTG
toraksa
MSCT
angiografija
DSA
MR
angiografija
UZ
Senzitivnost
Vrlo niska 58% - 100% 79% - 100%
85%
59%
Specifičnost
Vrlo niska 78% - 96%
96%
77%
85% - 98%
Scintigram pluca (perfuzioni I
ventiacioni)
 Najcesce korisceni metod u dijagnstici
tromembolije
 Izvodi se intravenskim ubrizgavanjem cestica
makroagregata albumina obelezenih
radioaktivnim izotopom tehnicijumom.
Normalni ventilaciono/perfuzioni sken
Patoloski ventilaciono/perfuzioni sken
V/P scen interpretacija
 Klinicka
evaluacija je znacajna da bi se povecala sumnja
za PE, da se pronadju objektivne pred test ispitivanja I da
se odaberu najadekvatne dijagnosticke strategije.
 Klinicke modele su dizjnirane u zavisnosi od tipa pacijentadali se radi za bolnicki ili ambulanti pacijent
 Niska/srednja
predtest klinicka verojatnost i negativne Ddimeri iskljuuju PE.
 Adekvatni
model i objektivno testiranje (MDCT i/ili V/Q
studija) recisi sigurno potvrdjuju ili otklanjaju postoenje PE;
druga ispiivanja su neophodna samo ako se ovi testovi ne
poklapaju
 V/P sken je test na izbor kod pacientata kod kojih postoje
kontrindikacije za plucnu angiografijau
Download

preuzmi