UDC: 614-88
YU ISSN 2334 - 6477
NAUČNI Č A SOPIS URGENTNE MEDICINE
VOL. 19
BROJ 2
2013. GOD
Podružnica SLD
Gradski zavod za hitnu
medicinsku pomoć
pomoćBeograd
Beog ad
Medicinski fakultet
Univerziteta u
Beogradu
Grad Beograd
Izdavač
i vlasnik:
Gradski
ZDAVAČ
VLASN
K zavod za
hitnu medicinski pomoć Beograd
Gradsk zavod za h nu med c nsku pomoć Beograd
1
Čovek ne može da bira vreme u kojem će se roditi i živeti; od
njega ne zavisi ni od kojih roditelja, ni od kog naroda će se
roditi, ali od njega zavisi kako će on postupati u datom
vremenu: da li kao čovek ili kao nečovek, bez obzira na to
u kom narodu i od kojih roditelja."
Patrijarh Pavle
YU ISSN 2334
UDC: 614-88
- 6477
NAUČNI ČASOPIS URGENTNE MEDICINE
Vol. 19
Broj 2
Avgust 2013.
Glavni urednik
Prim. dr sc med. Slađana Anđelić
Odgovorni urednik
Doc. dr sc med. Nenad Ivančević
Zamenik glavnog i odgovornog urednika
Dr Mirjana Milićević
NAUČNI ODBOR
Predsednik naučnog odbora
UREĐIVAČKI ODBOR
Predsednik
Akademik Predrag Peško
Prof. dr sc med. Đorđe Bajec
Članovi
Prof. dr sc med. Vladimir Bumbaširević
Prof. dr sc med. Ana Šijački
Prof. dr sc med. Vesna Bumbaširević
Prof. dr sc med. Marko Bumbaširević
Prof. dr sc med. Zorana Vasiljević
Prof. dr sc med. Ljiljana Beslać-Bumbaširević
Prof. dr sc med. Vlada Đukić
Prof. dr sc med. Slavica Vučinić
Prof. dr sc med. Zoran Todorović
Prof. dr sc med. Vasa Antunović
Prof. dr sc med. Branimir Aleksandrić
Prof. dr sc med. Cane Tulić
Prof. dr sc med. Aleksandar Ljubić
Doc. dr sci med. Milan Đukić
Doc. dr sc med. Nenad Ivančević
Doc. dr sc med. Dejan Radenković
Doc. dr sc med. Vesna Stojanov
Prim. dr sc med. Slađana Anđelić
Dr med. Branislav R. Lazić
Članovi
Prim. dr med. Nada Macura
Prim. dr med. Dragutin Tričković
Prim. dr med. Snežana Petrović
Dr med. Mirjana Milićević
Dr med. Branka Lazić
Dr med. Jasna Milutinović
Dr med. Snežana Bogunović
Dr med. Ana Petković
Dr med. Zagorka Maksimović
Dr med. Bosiljka Erceg
Dr med. Nada Emiš-Vandlik
Uredništvo i administracija:
Franše d’ Eperea 5, Beograd
Tel.: 011 36 15 007, Fax: 011 36 13 489
e-mail: [email protected]
web sajt: www.beograd94.rs
Urednik sajta: Miloš Martinović
MEĐUNARODNI NAUČNI ODBOR
Časopis izlazi 3 puta godišnje
Akademik Goran Nikolić (CG)
Prof. dr sc med. Selma Uzunović-Kamberović (BIH)
Doc. dr sc med. Vesna Degoricija (Hrvatska)
Doc. dr sc med. Dejan Trajkov (Makedonija)
Naslovna strana: Hitno kada je bitno /
Milan Đorđević
Lektor i korektor za srpski jezik
Maja Popović
Lektor za engleski jezik
Tatjana Paunović
Časopis je registrovan kao sredstvo javnog informisanja rešenjem Republičkog ministarstva za informisanje broj:
2206 od 22. 07. 1996. godine. Na zajedničkoj sednici Saveta i Stručnog odbora (SO) Sistema biomedicinskih naučnih
informacija Srbije (SBMNI S) održanoj 20. 12. 1996. godine na Medicinskom fakultetu u Beogradu doneta je sledeća
odluka: Prihvata se časopis “Halo 94” kao časopis od značaja za Sistem BMNI Srbije i kao takav biće indeksiran u
domačoj bazi podataka “Biomedicina Serbica”.
Na osnovu mišljenja Ministarstva za nauku i tehnologiju, broj: 413-00-430/98-01, Naučni časopis Urgentne
medicine “HALO 94” je publikacija od posebnog interesa za nauku i na nju se ne plaća opšti porez na promet.
YU ISSN 2334
UDC: 614-88
- 6477
SCIENTIFIC JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE
Number 2
Vol. 19
August 2013.
Editor-in-Chief
Prim. Slađana Anđelić, MD, PhD
Responsible Chief
Assist. Prof. Nenad Ivančević, MD, PhD
Associate Editor-in-Chief
Mirjana Milićević, MD
SCIENTIFIC BOARD
Scientific board President
Prof. Predrag Peško, MD, PhD, MSAAS
Members
Prof. Vladimir Bumbaširević, MD, PhD
Prof. Ana Šijački, MD, PhD
Prof. Vesna Bumbaširević, MD, PhD
Prof. Marko Bumbaširević, MD, PhD
Prof. Zorana Vasiljević, MD, PhD
Prof. Ljiljana Beslać-Bumbaširević, MD, PhD
Prof. Vlada Đukić, MD, PhD
Prof. Slavica Vučinić, MD, PhD
Prof. Zoran Todorović, MD, PhD
Prof. Vasa Antunović, MD, PhD
Prof. Branimir Aleksandrić, MD, PhD
Prof. Cane Tulić, MD, PhD
Prof. Aleksandar Ljubić, MD, PhD
Assist. Prof. Milan Đukić, MD, PhD
Assist. Prof. Nenad Ivančević, MD, PhD
Assist. Prof. Dejan Radenković, MD, PhD
Assist. Prof. Vesna Stojanov, MD, PhD
Prim. Slađana Anđelić, MD, PhD
Branislav R. Lazić, MD
EDITORAL BOARD
Editorial board President
Prof. Đorđe Bajec, MD, PhD
Members
Prim. Nada Macura, MD
Prim. Dragutin Tričković, MD
Prim. Snežana Petrović, MD
Branka Lazić, MD
Mirjana Milićević, MD
Jasna Milutinović, MD
Snežana Bogunović, MD
Ana Petković, MD
Zagorka Maksimović, MD
Bosiljka Erceg, MD
Nada Emiš-Vandlik, MD
Editorial and administration office:
Franše d’ Eperea 5, Belgrade
Tel.: +381 11 36 15 007,
Fax: +381 11 36 13 489
Web site: www.beograd94.rs
Web site editor: Miloš Martinović
INTERNATIONAL SCIENTIFIC BOARD
Prof. Goran Nikolić, MD, PhD, MSAAS (MNE)
Prof. Selma Uzunović-Kamberović, MD, PhD (BIH)
Assist. Prof. Vesna Degoricija, MD, PhD (CRO)
Assist. Prof. Dejan Trajkov, MD, PhD (FYRM)
The Journal is published in three issues per year.
Front Page: Emergent when urgent by
Milan Đorđević
Revision and proofreading for Serbian
Maja Popović
Translation and proofreading for English
Tatjana Paunović
The Journal was registered as a means of public information by the Ministry of Information, decision number:
2206, 22/07/1996. At a joint session of the Council and the Professional Board of the System of Biomedical Scientific
Information of Serbia (SBMNIS), held on 20 December 1996 at the University of Belgrade School of Medicine, it
was decided that HALO 94 Journal is to be considered a journal of importance for SBMNIS and as such indexed
in Serbian database „Biomedicina Serbica“. The Ministry of Science and Technology issued a decision No: 413-00430/98-01, according to which the Journal of Emergency Medicine HALO 94 is considered a publication of special
interest for science, and should thus be exempt from sales taxation.
UDC: 618-44
HALO 94
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(2)
Reč Urednika
Glavni urednik
Poštovane koleginice i kolege,
Prim. dr sci med. dr
Slađana Anđelić
U naučnom i uređivačkom odboru Naučnog časopisa urgentne
medicine “HALO 194” preovladava hijerarhija znanja i ideja, a ne
zvanja, što može da objasni raznovrstan spektar tema objavljenih
radova. Težnja je da autori radova ne budu samo akademici ili
profesori, već i mladi eksperti, ili vodeći stručnjaci u našim regionalnim
zdravstvenim ustanovama.
Odgovorni urednik
Doc. dr sci med.
Nenad Ivančević
Zamenik glavnog
i odgovornog urednika
Zbrinjavanje urgentnih stanja je apsolutni prioritet u svim sistemima
zdravstvene zaštite. Urgentna medicina nije skup urgentnih stanja iz
raznih oblasti medicine, već je urgentan pristup stanjima koja prete da
ugroze život. Specijalizacija iz urgentne medicine ima burnu prošlost: od
borbe da se teorija pretoči u praksu, da balansira između preventive i
interventne medicine, da implementira najnovije svetske standarde i da
produži liniju života bolesnika. Svi mi, deca urgentne medicine, naučeni
smo trima stvarima: da budemo zadovoljni malim a da uvek težimo
velikim uspesima i da umemo svim silama, da zahtevamo ono što
želimo. Ipak u besomučnoj borbi za prestižnim mestom na lepezi
postojećih specijalizacija, ponekad je neophodno osvrnuti se unazad...
Može nas neočekivano dotaći, u besmislenosti naše svirepe svakodnevice,
Hipokratova zakletva i, makar na tren, vratiti na zanosni početak, gde
smo bili oni pravi mi – doktori medicine...
Poziv koji smo odabrali slomiće neke od nas, i istovremeno primorati
ostale da se suoče sa svojim najskrivenijim tajnama, snovima i
strahovima. U areni gde se svakodnevno bore život i smrt,
najbriljantniji doktori hitnih medicinskih pomoći se utrkuju očajniki –
i beskrupulozno – za najveću nagradu ljudski život. Moto svih nas je
da ljudski život nema cenu.
Dr Mirjana Milićević
Gledajući svakodnevno sav taj entuzijazam, požrtvanost i želju za
znanjem, uvereni smo da prehospitalnoj urgentnoj medicini predstoji lepa
budućnost. Očekujemo da do narednog broja “Naučnog časopisa HALO
194”, osavremenimo sajt Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć
Beograd, koji će omogućiti efikasnu i modernu komunikaciju svih naših
čitalaca.
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(2)
UDC: 618-44
SADRŽAJ / CONTENTS
ORIGINALNI RAD / ORIGINAL ARTICLE
Nada Banjac, Veselka Maksimović
PREHOSPITALNI TRETMAN AKUTNE PSIHOTIČNE REAKCIJE ........................ 47
PREHOSPITAL TREATMENT OF ACUTE PSYHOTIC REACTION....................... 54
PRIKAZ BOLESNIKA / CASE REPORT
Tanja Stojčevska, Aleksandra Grdinic, Aleksandar G. Grdinic
PERIKARDITIS – DIJAGNOZA O KOJOJ TREBA RAZMIŠLJATI KOD
SVAKOG BOLA U GRUDIMA .............................................................................................. 55
PERICARDITIS: THE DIAGNOSIS TO BE CONSIDERED IN ALL CASES OF
CHEST PAIN ................................................................................................................................. 59
Goran Perge
NEINVAZIVNA MEHANIČKA VENTILACIJA U PREHOSPITALNIM
USLOVIMA ................................................................................................................................... 60
NONINVASIVE MECHANICAL VENTILATION IN PREHOSPITAL
CONDITIONS ............................................................................................................................... 64
REVIJALNI RAD / REVIEW ARTICLE
Nada Emiš Vandlik, Ivana Stefanović, Slađana Anđelić, Snežana Bogunović, Tanja Nikolić
PLUĆNA EMBOLIJA ................................................................................................................. 65
PULMONARY EMBOLISM .................................................................................................... 77
ISTORIJA MEDICINE / HISTORY OF MEDICINE
Zoran Durlević ................................................................................................................................... 78
RAZVOJ ZDRAVSTVENE DELATNOSTI U DRUGOJ JUGOSLAVIJI OD 1944.
DO 1991. GODINE ...................................................................................................................... 78
DEVELOPMENT OF HEALTHCARE SERVICES IN THE KINGDOM OF
YUGOSLAVIA FROM 1944 TO 1991 .................................................................................. 88
UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA/ GUIDELINES TO
AUTHORS FOR MANUSCRIPT PREPARATION .......................................................... 89
UDC: 616.895-083.98
Banjac N., i Maksimović V. Akutne psihotične reakcije. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 47-54
- originalni rad –
PREHOSPITALNI TRETMAN AKUTNE PSIHOTIČNE REAKCIJE
Nada Banjac¹, Veselka Maksimović²
¹JZU Dom Zdravlja u Banjoj Luci, Služba Hitne Medicinske Pomoći sa edukativnim centrom,
²Dom Zdravlja Prijedor, Porodična Medicina, Republika Srpska
SAŽETAK
Uvod: Obzirom da se od duševne bolesti neposredno najčešće ne umire (sem rijetkih stanja kao
što je delirijum), moglo bi se zaključiti da u psihijatriji nema mnogo urgentnih situacija. Međutim,
psihijatriju kao specifičnu medicinsku disciplinu obilježava mogućnost da bolesnik usljed
psihopatoloških fenomena učini neke radnje koje zahtijevaju hitnu medicinsku intervenciju. Radi se
naime, o mogućnosti da psihijatrijski bolesnik: a) ugrozi sopstveni život (pokušaj suicida), b) ugrozi
život drugih (agresivno ponašanje), c) ugrozi imovinu, javni red i mir (psihomotorni nemir sa
agresivnim ispoljavanjem).
Cilj rada: Utvrditi broj pacijenata pregledanih u Službi hitne medicinske pomoći (SHMP) u
Banjaluci zbog akutnog psihotičnog stanja, načine njihovog lečenja i broj upućenih na hospitalni
tretman.
Metod rada: Izvršena je retrospektivna analiza prikupljenih podataka iz ambulantnih protokola
i protokola mobilnih ekipa na terenu o pacijentima sa dijagnozom akutne psihoze koje su pregledali
lekari SHMP Banjaluka u periodu od 20.06.2011. do 20.06.2012. godine.
Rezultati: Od ukupno 57.378 pregledanih pacijenata na godišnjem nivou u SHMP, dijagnozu
akutne psihoze, odnosno psihotične reakcije je imalo 183 (0,32%) osobe. Od tog broja 95 (51,91%)
pacijenata je muškog pola, a 88 (48,09%) ženskog pola. Više od 66% pacijenata oba pola su starosti
između 22 i 52 godine života. U SHMP parenteralnu psihofarmakoterapiju je primilo 17 muškaraca
(18,94%) i 16 (18,18%) žena. Na hospitalni tretman je upućeno 77 (81,05%) pacijenata muškog i 67
(76,13%) ženskog pola.
Zaključak: Izvjesna psihijatrijska stanja zahtijevaju hitno zbrinjavanje, jer vode u psihičku
dekompenzaciju ličnosti s mogućnošću povređivanja i samopovređivanja, ili zato što ih bolesnik
doživljava kao stanje vitalne ugroženosti.
Ključne riječi: akutne psihotične reakcije, hitna pomoć, tretman zbrinjavanja
suicida), b) ugrozi život drugih (agresivno
ponašanje), c) ugrozi imovinu, javni red i mir
(psihomotorni nemir sa agresivnim ispoljavanjem). Urgentna stanja u psihijatriji se
mogu opisivati sindromološki ili prema klasifikacionim nozološkim jedinicama [1,2].
UVOD
Hitna stanja u medicini najčešće se
definišu kao stanja koja neposredno ugrožavaju život bolesnika. Budući da se od
duševne bolesti neposredno najčešće ne umire
(sem rijetkih stanja kao što je delirijum) to bi
se moglo zaključiti da u psihijatriji nema
mnogo urgentnih situacija. Međutim, psihijatriju kao specifičnu medicinsku disciplinu
obilježava mogućnost da bolesnik usljed
psihopatoloških fenomena učini neke radnje
koje zahtijevaju hitnu medicinsku intervenciju. Radi se o mogućnosti da psihijatrijski
bolesnik: a) ugrozi sopstveni život (pokušaj
Sindromološki pristup analizira:
1. Sindrom samoubistva;
2. Sindrom agitacije (psihomotorni nemir);
3. Sindrom agitirane depresije;
4. Sindrom delirijuma;
5. Sindrom sumračnog stanja;
6. Sindrom stupora;
Nada Banjac, Dom Zdravlja u Banjoj Luci, Služba Hitne Medicinske Pomoći sa edukativnim centrom, Republika Srbija
47
UDC: 616.895-083.98
Banjac N., i Maksimović V. Akutne psihotične reakcije. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 47-54
impulsivne, antisocijalne ličnosti, pri čemu
treba znati da eventualna alkoholisanost može
da bude dodatni faktor agresivnog ispoljavanja. U ovakvim situacijama neophodno je
adekvatno sediranje bolesnika psihofarmacima (anksioliticima), ali je još važniji stav
mirnoće i adekvatan transferni odnos, odnosno maksimalno neiritirajući kako verbalni
tako i neverbalni kontakt.
4. Shizofrenija. U osnovi shizofrenije
postoji poremećaj mišljenja i percepcije uz
pojavu halucinacija. Zbog poremećene
sposobnosti procjene i provjere stvarnosti i
percepcije može postati urgentno stanje.
Komunikacija se često teško uspostavlja.
prisutna je izrazita okupiranost sopstvenom
ličnošću. Odgovori su neadekvatni, nelogični
i praćeni neadekvatnom mimikom. Upadljiv
je prazan afekt i neadekvatno brza promjena
raspoloženja i ponašanja.
Kod urgentnog stanja dominiraju sumanute ideje bez logične povezanosti, rasut
slijed misli i govora, a prisutne su i ideje
proganjanja. Bolesnik je zapušten, neuredan,
neuviđavan. Heteroanamnestički se saznaje o
neadekvatnom ponašanju na javnim mjestima,
ugrožavanju drugih ljudi bizarnim i uvredljivim govorom i postupcima. Javlja se i
namjerno izlaganje opasnosti, samopovređivanje. Prisutna je anksioznost različitog
stepena i promjenjivog karaktera.
Pristup i liječenje podrazumijeva i nadzor
obolelog pri transportu u bolnicu. Kada je to
moguće, bolesniku dati haloperidol ili
hlorpromazin i.m. Voditi računa o verbalnoj i
neverbalnoj komunikaciji sa pacijentom.
Svaki nepromišljeni gest može izazvati nepredvidivu reakciju. Transport do hospitalne
ustanove se sprovodi u pratnji policije ako je
to neophodno.
Stanje katatone pomame kao jedno od
najopasnijih stanja u psihijatriji zahtijeva
energično smirivanje bolesnika (i.v. 100 mg
hlorpromazina ili levomepromazina).
5. Poremećaji raspoloženja (psihotične
simptomatologije – afektivne psihoze).
Manija se javlja u sklopu maničnodepresivne psihoze s poremećajem afekta iz
kojeg proističu drugi psihički poremećaji:
pažnje, mišljenja, nagona, volje, i dr. Manija
može nastati poslije nekih trauma, ili
postepeno, iz hipomanične faze. Dominira
7. Sindrom panike;
8. Sindrom katatone pomame (raptus);
9. Sindrom oniroidnih stanja (fuge i sl.
stanja mentalne konfuzije);
10. Neuroleptični sindrom (prije svega
mali-gni, zatim paroksizmalne diskinezije).
Pristup hitnim stanjima u psihijatriji
prema nozološkim jedinicama podrazumijeva
da se u pojedinim grupama psihijatrijskih
oboljenja definišu hitna, odnosno opasna
(temibilna) stanja [1,3,4]:
1. Nepsihotični poremećaji – panika.
Najdramatičniji nepsihotični poremećaji koji
zahtijevaju hitnu intervenciju su stanja panike
ili akutnog straha, koja podrazumijevaju
ekstremno izraženo stanje unutrašnje uznemirenosti koje može a ne mora da ima svoju
motornu ekspresiju. Uvijek su praćena
vegetativnim znacima (tahikardija, znojenje,
tahipnea, midrijaza) tj. znacima razdražljivosti
simpatikusa. Napad obično ne traje dugo
(nekoliko minuta ili duže), a poslije napada
bolesnik je napet, nemiran i malaksao.
Pseudokonvulzije („veliki histeični, psihogeni napad“), disocijativni stupor i druge
akutne psihogene reakcije takođe mogu da
budu stanja koja zahtijevaju hitnu psihijatrijsku intervenciju.
Stanja panike se najbolje kupiraju parenteralnom primjenom anksiolitika (diazepam,
lorazepam amp. i sl.) ili antidepresiva, a mogu
se davati i antipsihotici (sa sedativnom komponentom) parenteralno, dok se disocijativne reakcije pored aplikacije anksiolitika
saniraju i adekvatnim stavom ljekara (ne
dramatizirati previše konkretnu situaciju i
djelovati smirujuće).
2. Psihosomatski poremećaji. U svom
akutnom ispoljavanju zahtijevaju urgentnu
internističku terapiju, čiji je sastavni dio
aplikacija sedativa uz adekvatno blagotvorno
psihoterapijsko djelovanje (autoritativan stav
sigurnosti u manipulacijama sa pacijentom uz
verbalnu podršku i nadu za povoljnu prognozu sastavni je dio adekvatnog internističkog
tretmana).
3. Poremećaji ličnosti. Najčešće urgentno
stanje iz ove dijagnostičke kategorije je stanje
patološkog afekta sa agresivnim ponašanjem.
Javlja se kod agresivnog tipa ličnosti,
48
UDC: 616.895-083.98
Banjac N., i Maksimović V. Akutne psihotične reakcije. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 47-54
poremećaj afekta. Obično počinje maničnom
fazom koja prelazi u miran period, bi poslije
toga nastala faza depresije. Poremećaj afekta
se u početku manifestuje euforijom i
zadovoljstvom, što se može razviti u
ekscitaciju sa pojavom bijesa i agresije.
Postoji psihomotorni nemir. Bolesnici su
stalno u pokretu, logoroični, uvijek nešto
rade, imaju mnoštvo ideja, pažnja je vrlo živa,
ali se aktivna pažnja ne može fiksirati.
Bolesnici danima ne spavaju, smanjene su
kritičnosti, izražene vegetativne hiperaktivnosti. Postupak i liječenje obuhvataju:
korektan stav, strpljenje i razumijevanje. U
težim slučajevima treba primijeniti neuroleptik (haloperidol amp. od 5 mg/ml i.m. a po
potrebi i i.v.) i bolesnika u pratnji policije
transportovati u bolnicu.
Stanja agitirane depresije i depresije sa
visokim rizikom od suicida su situacije u
kojima je bolesnikov život direktno ugrožen.
U većini slučajeva samoubistvo izvrše depresivni bolesnici, obično u početku oboljenja, tj.
kada bolesnik ima dovoljno snage za takav
postupak. Na drugom mjestu po učestalosti,
samoubistvo se dešava na kraju oboljenja, tj.
u fazi jasnog poboljšanja, kada se povratila
snaga za izvršenje namjere. Iz tog razloga, u
tim fazama potreban je poseban zdravstveni
nadzor. U procesnom smislu i u gradaciji
suicida postoje četiri etape kroz koje samoubica prolazi: suicidna želja, suicidna ideja,
suicidna namjera i pokušaj samoubistva.
Procjena rizika je delikatna, ali se kod osoba
sa depresivnim crtama uvijek mora ozbiljno
razmotriti njihova izjava u vezi sa samoubistvom. Bez obzira na etapu u razvoju
suicida, bolesnika treba što prije uputiti
psihijatru, a kod utvrđene suicidne namjere
bolesnika transportovati psihijatru u pratnji
policije (uključujući i prisilnu hospitalizaciju)
[1,4,5].
6. Sumanute psihoze. Rijetko se događa
da sumanuti bolesnik zapadne u stanje
psihomotornog
nemira
ili
ekstremne
agresivnosti (obično pod uticajem imperativnih halucinacija). Osnovni postupak u
liječenju je smiriti pacijenta, biti strpljiv u
razgovoru, ne insistirati na primjeni lijekova.
U ispoljenom stanju sumanutih ideja i kod
agresivnog ponašanja (npr. heteroagresija
usmjerena prema progonitelju ili želja za
osvetom bolesnika od erotomanije ili
patološke ljubomore) koja su potencijalno tzv.
temibilna (opasna) stanja u psihijatriji,
neophodan je hitan, čak i prinudan psihijatrijski tretman.
7. Moždani organski psihosindrom. Ova
dijagnostički heterogena grupa ima najviše
stanja koja zahtijevaju hitnu psihijatrijsku
intervenciju. Sindrom mentalne konfuzije
(zbunjenosti) se može pojaviti kod posttraumatskih i toksiinfekcioznih psihoza; sindrom delirijuma je takođe čest kod posttraumatskih i toksiinfekcioznih psihoza
(febrilni delirijum, postoperativni delirijum,
posttraumatski delirijum); sindrom sumračnosti javlja se kod temporalne epilepsije, a
oniroidna stanja i noćni senilni košmari
(„noćni senilni delirijumi“) se javljaju kod
vaskularnih poremećaja centralnog nervnog
sistema, ali i kod drugih organskih i degenerativnih oštećenja mozga. Sva ova stanja
zahtijevaju adekvatno farmakološko kupiranje, pri čemu treba voditi računa o
mogućnosti neželjenih efekata psihofarmaka
(s obzirom na veću vulnerabilnost mozga
oštećenog osnovnim oboljenjem) [6].
8. Bolesti zavisnosti. Patološko napito
stanje, delirijum tremens alkoholikum i akutno pijanstvo (stepena teškog pijanstva uključujući i alkoholnu komu) predstavljaju hitna
stanja vezana za alkoholizam, a akutna apstinencijalna kriza i predoziranost narkotičkim
sredstvima (uključujući i razna trovanja u
cilju suicida) predstavljaju hitna stanja u oblasti narkomanije i tabletomanije [7].
9. Neželjeni efekti psihofarmakološke
terapije. Ovdje se uključuju paroksizmalne
diskinezije, prije svega, ali i drugi nuzefekti
(npr. maligni neuroleptički sindrom). Osnovna terapija je antidotska, tj. aplikacija
antiparkinsonika (parenteralna primjena Akinetona®, Ponalida®, Procipara® i drugih preparata iz ove grupe).
KLINIČKA SLIKA AKUTNE PSIHOZE
[2]
Anamnestički podaci
Uzeti ih od pacijenta, članova porodice ili
osoba koje su pružale pomoć i napraviti uvid
u prethodne medicinske nalaze.
 Anamneza bolesti: postepen ili iznenadan,
nagli početak simptoma, trajanje i
49
UDC: 616.895-083.98
Banjac N., i Maksimović V. Akutne psihotične reakcije. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 47-54
Drugs-lijekovi: antiholinergici, antiemetici, antibiotici,
droge.
Strukturne lezije: tumor na mozgu, moždani apsces.
Toksini: CO, teški metali, biljke, biljni ljekoviti
preparati.
Infekcije: meningitis, encefalitis, HIV/AIDS, tercijarni
sifilis.
Psihijatrijska stanja: depresija sa psihotičnim
elementima, shizofrenija.
Supstrat deficijencija: hipoksija, hipoglikemija, B12 ili
folat.
fluktuacija
simptoma,
anamneza
povređivanja, sumnja na trovanje.
 Pitati pacijenta o halucinacijama i
sumanutim idejama.
Lična anamneza: mentalni status, raniji slični
simptomi i postojeće psihijatrijsko ili neko
drugo oboljenje.
Lijekovi: skorije promjene u terapiji ili doze;
psihoaktivni lijekovi.
Socijalna anamneza: funkcionalni status, ovisnost o nečemu, okruženje i podrška.
PREHOSPITALNI TRETMAN
 Početi sa A (airway) B (breathing) C
(circulation) procenom, uključujući i
imobilizaciju vratnog dijela kičme ukoliko
se anamnestički sazna da je riječ o traumi.
 Pacijenta što prije hospitalizovati i ukloniti
od drugih osoba prvenstveno radi njegove
bezbjednosti ali i bezbednosti osoba u
njegovom okruženju.
 Pacijentu treba prići što mirnije i staloženije.
 Agitirane ili nasilne pacijente ponekad je
potrebno fiksirati iz bezbjednosnih razloga
po okolinu, ne gubeći ih iz vida. Ovakvi
pacijenti zahtevaju kontinuirani monitoring
vitalnih funkcija uključujući i pulsnu
oksimetriju.
 Medikamentozna terapija: antipsihotici i
benzodiazepini se mogu koristiti odvojeno
ili zajedno u terapiji akutno agitiranih
pacijenata. Od antipsihotika se preporučuju
haloperidol, risperidon i olanzapin, a od
benzodiazepina lorazepam.
Najčešće doze u početnoj terapiji su: 10-20
mg Olanzapina® IM, ili kombinacija 5 mg
Haloperidola® sa 1-2 mg Lorazepama®
IM.
 Pacijenti sa već postojećom psihijatrijskom
dijagnozom treba samo da primijene svoju
redovnu terapiju, jer je riječ uglavnom o ne
pridržavanju propisane terapije.
Fizikalni pregled
 Opšti izgled pacijenta i ponašanje.
 Vitalni znaci su obično normalni. Prolazna tahikardija ili hipertenzija kod
akutno agitiranih, ali u slučaju perzistentnih poremećaja treba tražiti drugo
pojašnjenje.
 Mentalni status: afekt i raspoloženje,
sadržaj misli i njihova forma, percepcija, kritičnost, rasuđivanje i suicidne
ili homicidne ideje.
 Neurološki pregled: orijentisanost,
mentalni status, pregled kranijalnih
nerava, ispitivanje motorne i senzitivne funkcije, refleksi, koordinisanih
pokreta i hod.
Dijagnostičke metode
 Postavljanje dijagnoze se temelji na
anamnezi i pregledu.
 Laboratorijske pretrage (ako postoji
mogućnost): KKS sa trombocitima,
elektrolitni status, kreatinin, alko-test,
UA i skrining urina na lijekove.
 Radiografija (ako postoji mogućnost):
nekontrastni CT glave: kod pacijenata
sa sumnjom na traumu i sa žarišnim
neurološkim ispadima.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
TRIJAŽA
 Otpustiti kući pacijente sa ranije
postavljenom psihijatrijskom dijagnozom kod kojih ne postoji rizik da
ozljede sebe i druge.
 Konsultovati psihijatra uvjek kada
bezbjednost nije zagarantovana, dijagnoza utvrđena ili je praćenje pacije-
Tabela 1. DIFERENCIJALNE DIJAGNOZE
URGENTNIH STANJA U PSIHIJATRIJI
Mnemotehnička formula za diferencijalne dijagnoze
akutne psihoze: TOD“S TIPS (Todov vršak, prim.
prev.)
Trauma: povreda glave, intrakranijalno krvarenje.
Organska disfunkcija/insuficijencija: bolesti štitaste
žlijezde, DKA, porfirija, pneumonija, MI/ASA.
50
UDC: 616.895-083.98
Banjac N., i Maksimović V. Akutne psihotične reakcije. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 47-54
nta u ambulantnim uslovima onemogućeno zbog poznatih ili suspektnih
primarnih psihijatrijskih poremećaja.
 Hospitalizovati delirantne pacijente
radi dalje dijagnostike, terapijskih
procedura i učestale reevaluacije.
Definitivna terapija delirijuma je određena
rezultatima pretraga i utvrđivanjem postojećih
poremećaja.
45,00%
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
Muškarci
20,00%
Žene
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
19201929
CILJ RADA
19301939
19401949
19501959
19601969
19701979
19801989
19901999
Grafikon 1. Struktura pacijenata prema
starosnoj dobi i polu
Cilj rada je utvrditi broj pacijenata koji su
pregledani u SHMP Banja Luka zbog akutnog
psihotičnog stanja u periodu od godinu dana;
utvrditi prehospitalni tretman obolelih, kao i
broj pacijenata upućenih na hospitalizaciju.
Sagledavanjem pacijenata koji su primili
parenteralnu terapiju najvećem broju je i.m.
ordinirana amp. Diazepam® i to kod 15
muškaraca (15,79% od ukupnog broja muškaraca) i 16 žena (18,18% od ukupnog broja
žena). Ampulu Haldola® i.m. je primio jedan
muškarac (1,05%), amp. Akineton® i.m. u
kombinaciji sa Diazepamom® i.m. 1 muškarac (1,05%), amp. Diazepam® i.m. sa infuzionom otopinom i.v. su primila 3 muškarca
(3,16%) i 2 žene (2,27%). Pet muškaraca
(5,26%) i 6 žena (6,82%) je dobilo savjet ili
su odbili tretman (grafikon 2.).
METOD RADA
Retrospektivno su prikupljeni podaci o
183 pacijenta koji su pregledani u SHMP
Banjaluka u periodu od 20.06.2011. do 20.06
2012. godine. Podaci o ispitanicima su uzeti
iz protokola ambulanti i protokola mobilnih
ekipa na terenu. Evidentirani su podaci o
ispitanicima (dob, pol), podaci o terapijskom
zbrinjavanju i podaci o upućivanju na hospitalni tretman. U razmatranje su uzeta psihotična stanja opisana pod Dg: Psychosis,
Schysophrenia, Reactio psychotica, Reactio
psychotica alcoholica. U razmatranje nisu
uzeti nepotpuni podaci.
20,00%
18,00%
16,00%
14,00%
12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
REZULTATI
Muškarci
Žene
Diazepam Haldol i.m.
i.m.
Od ukupno pregledanih 57.378 pacijenata,
dijagnoza psihotične reakcije je postavljena
kod 183 pacijenta (0,32%). Od ukupnog
broja, 95 (51,91%) pacijenata je muškog, a 88
(48,09%) ženskog pola. Više od 66% pacijenata oba pola su starosti između 22 i 52
godine života (grafikon 1.).
Akineton
i.m.
+Diazepam
i.m.
Diazepam Infuziona
i.m.
otopina i.v.
+infuziona
otopina i.v.
Savjet (ili
odbijen
tretman)
Grafikon 2. Zastupljenost parenteralne
terapije
Od ukupnog broja ispitanika koji su primili
sedativ, 10 muškaraca i 10 žena nije upućeno
na hospitalni tretman. Na dalji hospitalni
tretman su upućeni jedan muškarac (1,05%) i
četiri žene (4,54%) nakon i.m. primene sedativa kao i jedan muškarac (1,05%) prehospitalno tretiran infuzionom otopinom (grafikon 3.).
51
UDC: 616.895-083.98
Banjac N., i Maksimović V. Akutne psihotične reakcije. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 47-54
između 22. i 42. godine starosti, dok je kod
žena veća učestalost u dobi između 42. i 62.
godine starosti. U SHMP parenteralnu psihofarmakoterapiju je primilo 17 (18,94%) muškaraca, od toga 15 (15,78%) Diazepam®
i.m., jedan (1,05%) Haldol® i.m., i jedan
(1,05%) je primio Akineton® i.m. sa
Diazepamom® i.m. Šesnaest (18,18%) žena
je primilo Diazepam® i.m.
Na hospitalni tretman je upućeno 77
(81,05%) muškaraca i 67 (76,13%) žena. U
našem istraživanju nismo imali dovoljno
anamnestičkih ili heteronamnestičkih podatka
koji bi ukazivali da su postojali određeni
faktori rizika za nastanak akutnog psihotičnog
poremećaja, kao npr. predispozicija, psihoaktivne supstance, stres, bračni problemi,
postraumatski ratno stresni poremećaj nastao
na našim prostorima, itd. Istraživanja ukazuju
na pozitivnu korelaciju između ovih faktora.
Za razliku od studija (Brown PJ, Wolfe J,
1994) u kojima je od verifikovanih ispitanika,
46% onih koji su upotrebljavali psihoaktivne
supstance [6], mi nismo došli do takvih
podataka. Takođe, jedan broj naših pacijenata
je nastanak akutne psihotične reakcije povezivao sa postraumatskim stresnim poremećajem
(PTSD). Rad Landy MS, ukazuje na moguće
induciranje psihoza putem postraumatskog
stresnog poremećaja [7]. Rezultati istraživanja
sprovedenog na našem prostoru [8] govore u
prilog PTSD-a, gdje su rizične kategorije
izložene traumatskim iskustvima, kao i osobe
sa psihičkom vulnerabilnošću, predstavljale
jednu kategoriju psihijatrijskih bolesnika.
Prema podacima Nacionalnog komorbiditetnog pregleda u SAD-u čak 59% muškaraca
i 44% žena sa PTSD-em imaju kriterijume za
tri ili više drugih psihijatrijskih dijagnoza [8].
Trajne promjene ličnosti nakon klaustrofobičnog iskustva koji rezultuju nizom negativnih aspekata, kako za samu ličnost tako i za
najbližu okolinu, posebno utiču i na radnu
sposobnost [9,10] kao što smo i u našem
istraživanju mogli zaključiti.
Stres kao neminovna i neizbježna posljedica života, bio je u našem istraživanju čest
faktor rizika, a u istraživanju Stojaković M.,
navodi se takođe da stres može imati različite
implikacije na osobe, pogotovo ako je veoma
intenzivan ili produžen, te da doprinosi
5,00%
4,50%
4,00%
3,50%
3,00%
Muškarci
2,50%
Žene
2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00%
Diazepam i.m.
+upućivanje
na hospitalni tretman
Infuziona otopina + upućivanje na
hospitalni tretman
Grafikon 3. Zastupljenost pacijenata koji su
nakon prehospitalno primenjene parenteralne
terapije upućeni na hospitalizaciju
Ukupan broj pacijenata upućenih na
hospitalizaciju je 77 muškaraca i 67 žena
(grafikon 4.).
Upućeni na hospitalni tretman
82,00%
81,00%
80,00%
79,00%
78,00%
Muškarci
77,00%
Žene
76,00%
75,00%
74,00%
73,00%
Muškarci
Žene
Grafikon 4. Zastupljenost pacijenata
upućenih na hospitalizaciju
Upućeni u CMZ
4.00%
3.50%
3.00%
2.50%
Upućeni u CMZ
2.00%
1.50%
1.00%
0.50%
0.00%
Muškarci
Žene
Grafikon 5. Polna zastupljenost pacijenata
koji su upućeni u Centar za mentalno zdravlje
DISKUSIJA
Analizom pacijenata sa dijagnozom
akutnog psihotičnog poremećaja koji su
pregledani u SHMP Banjaluka uočeno je da je
taj poremećaj neznatno zastupljeniji kod
muške nego kod ženske populacije. Od
ukupno 183 pacijenta 95 (51,91%) je muškog
pola. Takođe je zaključeno da se to oboljenje
javlja u više od 66% slučajeva između 22. i
52. godine života. Veća učestalost kod
muškaraca u poređenju sa ženama je u dobi
52
UDC: 616.895-083.98
Banjac N., i Maksimović V. Akutne psihotične reakcije. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 47-54
nastanku ili da prouzrokuje mnogobrojne
psihijatrijske poremećaje [8].
LITERATURA
1. Marić J. Klinička psihijatrija, Beograd:
Naša knjiga, 2005.
2. Newton R. H. C, Khare K. R. Urgentna
medicina, brzi pregled, Book/Marso,
Beograd i Besjeda, Banja Luka, 2007.
3. Lapčević M, Žigić D, Ivanković D. Hitna
stanja u radu porodičnog lekara. Drugo
izmenjeno i dopunjeno izdanje, Srpsko
lekarsko društvo, sekcija Opšte medicine,
Beograd, 2003.
4. Yeung A, Howarth S, Chan R, Sonawalla
S, Nierenberg AA, Fava M. Use of the
Chinese version of the Beck Depression
Inventory for screening depression in
primary care. J Nerv Ment Dis.
2002;190(2):94-99.
5. Holtzheimer PE 3rd, Nemeroff CB.
Advances in the treatment of depression.
NeuroRx. 2006;3(1):42-56.
6. Brown PJ, Recupero PR, Stout R. PTSD
substance
abuse
comorbidity
and
treatment utilization. Addict Behav.
1995;20(2):251-54.
7. Lundy M.S. Psychosis-Induced Posttraumatic Stress Disorder. American Journal
of Psychotherapy, 1993; 46:485-91.
8. Stojaković Milan Postraumatsko stresni
poremećaj, Banjaluka: Univerzitetska
knjiga, 2003.
9. Pitman RK, & Sparr LF. PTSD and the
law. PTSD Research Quarterly. 1998;
9(2):1-6.
10. Brady KT, Killeen TK, Brewerton T,
Lucerini S. Comorbidity of psychiatric
disorders and posttraumatic stress
disorder. J Clin Psychiatry. 2000;61 Suppl
7:22-32.
ZAKLJUČAK
Izvjesna psihijatrijska stanja zahtijevaju
hitno zbrinjavanje jer vode u psihičku dekompenzaciju ličnosti s mogućnošću povređivanja i samopovređivanja, ili zato što ih
bolesnik doživljava kao stanje vitalne ugroženosti. Najčešće su to određeni oblici sa ili
bez psihotičnog oštećenja ličnosti, suicidna
stanja, stanja agresivnog ponašanja kod
psihoza.
Pristup bolesniku je zasnovan na principu
ljekarske etike. Razmotriti diferencijalnu dijagnozu jer je to osnov za dalje prehospitalne
postupke. Anamnestički podaci o razvoju
poremećaja (auto i heteroanamneza) čine važan dijagnostički pristup. Česta ljekarska
greška je previđanje organske etiologije psihoza, pogotovo kod pacijenata sa poznatom
anamnezom psihotičnih simptoma ili onih
koji konzumiraju neki od lijek ili narkotik.
Potrebno je misliti i na mogućnost infekcije,
poremećaja elektrolitnog statusa i neželjenih
dejstava izvjesnih lijekova. Psihotični pacijenti imaju visoku stopu suicidalnosti, a 10% i
letalno završi. Samoubistvo pokušavaju uglavnom oni pacijenti koji su u fazi oporavka i
koji stiču realan uvid u težinu svog stanja.
Terapijski pristup ne zahteva uvjek primjenu lijekova, na primjer, kod anksioznosti
je važniji razgovor s bolesnikom nego primjena lijekova. Empatski stav, odnosno, razumijevanje, strpljenje, omogućavanje bolesniku
da iscrpno iznese svoje tegobe, često su dovoljna terapijska mjera, naročito kod anksioznih
stanja. Bolesnik doživi razgovor kao veliko
rasterećenje i ubjeđenje da nije vitalno ugrožen.
Kod pravih psihotičnih stanja često je
potrebna prinudna hospitalizacija uz pomoć
policije.
Rad primljen: 12.02.2013.
Prihvaćen: 22.02.2013.
53
UDC: 616.895-083.98
Banjac N., i Maksimović V. Akutne psihotične reakcije. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 47-54
- original article -
PREHOSPITAL TREATMENT OF ACUTE PSYHOTIC REACTION
Nada Banjac¹, Veselka Maksimović²
¹Public Health Center, Emergency Department with Education Center, Banja Luka, Republic of
Srpska
²Health Center, Family Medicine, Prijedor, Republic of Srpska
ABSTRACT
Introduction: Since psychiatric diseases are not lethal (except for a few conditions like
delirium), one could draw conclusion that there are not many urgent conditions in psychiatry. But in
psychiatric care, as a specific medical discipline, there is always a possibility that patient, due
specific psycho-pathological phenomenon act in a way that requires urgent medical interventions.
These actions are: a) suicidal attempts, b) aggressive behavior toward other individuals, c) risk for
public peace and order, and danger for public or individual property (psychomotor unrest with
aggressive manifestations).
Objective: To examine the number of patients admitted at the Emergency Department
Banjaluka due acute psychotic condition over one year. To analyze their treatment under prehospital conditions, and then to examine how many of the patients were referred for further hospital
treatment.
Methods: Data was collected retrospectively on 183 patients admitted at the Emergency
Department Banjaluka from June 26, 2011 to June 26, 2012. The patients’ data was collected from a
polyclinic protocol and mobile teams’ protocols.
Results: The total number of patients examined at the Emergency Department over one year
was 57.378. Of these, 183 were diagnosed with acute psychosis/acute psychotic reaction (0.32%);
95 were male (51.91%) and 88 female (48.09%). More then 66% of patients of both sexes ware
between the ages of 22 to 52. At the Emergency Department parenteral psychopharmacotherapy
were applied in 17 male (18.94%) and 16 female (18.18%) patients. Seventy-seven male (81.05%)
and 67 female (7613%) patients were referred for further hospital treatment.
Conclusion: Certain psychiatric conditions require urgent care, mostly because they can lead to
psychic decompensation of personality with a possibility of self-mutilation, or because patients
experience these conditions as life-threatening.
Key words: acute psychotic reaction, emergency care, treatment
54
UDC: 616.11-002-07
Stojčevska T., i sar.. Perikarditis. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 55-59
- prikaz bolesnika -
PERIKARDITIS – DIJAGNOZA O KOJOJ TREBA RAZMIŠLJATI
KOD SVAKOG BOLA U GRUDIMA
Tanja Stojčevska1, Aleksandra Grdinic2, Aleksandar G.Grdinic3
1
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoc, Beograd, Srbija; 2Vojnomedicinska akademija,
Beograd, Srbija; 3KBC Crne Gore, Podgorica, Crna Gora
SAŽETAK
Perikarditis predstavlja zapaljenski proces koji zahvata srčanu kesu. Javlja se kao primarna
manifestacija zapaljenja perikarda ili kao sekundarna pojava u sklopu drugih bolesti. Učestalost se
kreće od 2 do 6%, dok se klinički dijagnostikuje jedan na hiljadu bolničkih prijema, što ukazuje na
činjenicu da često ostaje neprepoznat. Češći je kod muškaraca i odraslih, nego kod žena i dece.
Obzirom da se tok, prognoza i lečenje akutnog perikarditisa i bola u grudima druge etiologije
veoma razlikuju, neophodno je razmišljati o ovoj dijagnozi uvek prilikom pregleda bolesnika sa
bolom u grudima. U radu je prikazan slučaj bolesnika sa akutnim perikarditisom virusne etiologije.
Ključne reči: Perikarditis, akutni infarkt miokarda, dijagnoza
UVOD
CILJ RADA
Veliki je broj faktora koji dovode do
nastanka perikarditisa, pa se on i klasifikuje
prema uzročniku ili bolesti čija je manifestacija ili komplikacija: infektivni perikarditis
- virusni (Coxsackie A i B, Echovirus,
Adenovirus, Ebsteinbarr, Varicella, Mumps,
HIV); bakterijski (Staphylococcus, Pneumococcus, Streptococcus, Gram negativne bakterije); gljivični (Histplasmosis, Aspergillosis,
Candida albicans, Blastomycosis); parazitni
(Amebiasis, Toxoplasmosis, Echinococcosis).
Dalje, idiopatski, uremički, neoplastički perikarditis (metastaze karcinoma pluća, dojke,
melanoma, leukemije,..), perikarditis u toku
infarkta miokarda, postinfarkti perikarditis
Dresslerov Sy, postiradijacioni, traumatski,
perikarditis povezan sa oboljenjima vezivnog
tkiva (sistemski eritematozni lupus, reumatodni artritis, sklerodermija, reumatska groznica), perikarditis u sklopu drugih inflamatornih oboljenja (sarkoidoza, amiloidoza),
perikarditis izazvan lekovima, perikarditis u
sklopu miksedema i perikarditis nakon oštećenja miokarda i perikarda [1,2]. Obzirom da
se tok, prognoza i lečenje akutnog perikarditisa i bola u grudima druge etiologije
veoma razlikuju, neophodno je uvek razmišljati o ovoj dijagnozi prilikom pregleda bolesnika sa bolom u grudima.
U radu je prikazan slučaj bolesnika sa
akutnim perikarditisom virusne etiologije.
PRIKAZ BOLESNIKA
Bolesnik životne dobi od 38 godina
primljen je na odeljenje kardiologije zbog
bola u grudima. Bol se javio nekoliko sati pre
prijema, propagirao se u obe lopatice i bio je
praćen mučninom i malakasalošću. Intenzitet
bola se menjao sa promenom polažaja tela:
smanjivao se pri saginjanju napred, a pojačavao pri disanju i ležanju na leđa. Nedelju
dana pre prijema, bolesnik je imao respiretornu infekciju praćenu jezom, drhtavicom,
malaksalošću i subfebrilnom temperaturom
do 37,4ºC. Holecistektomisan pre 3 godine.
Pušač.
Objektivno pri prijemu svestan, orjentisan, lako tahipnoičan (21 respiracija/min),
subfebrilan (37ºC), acijanotičan. Na plućima
normalan disajni šum, bez propratnog patološkog nalaza. Srčana radnja ritmična, tonovi
nešto tiši, šumova nema. TA 130/90 mmHg.
Na EKG-u se registruje sinusni ritam, fr
75/min, diskretna konkavna elevacija u D1-3,
aVF, V5-6 (slika 1.).
Tanja Stojčevska, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, Srbija, Tel. 011 3615 015, E-mail: [email protected]
55
UDC: 616.11-002-07
Stojčevska T., i sar.. Perikarditis. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 55-59
Slika 1. EKG nalaz perikarditisa
Abdomen je palpatorno bolno neosetljiv,
bez organomegalije. Ekstremiteti bez edema i
va-rikoziteta. Periferni pulsevi palpabilni.
U laboratorijskim analizama je pozitivan
zapaljenski sindrom: CRP 31, Wbc 15.0, SE
48; povišene su vrednosti holesterola. Ostali
nalaz je u granicama referentnih vrednosti.
Radiografski nalaz srca i pluća uredan.
Ehokardiografski nalaz: perikard raslojen do 8
mm, lako zadebljao nad DK, LP 39 mm,
normalna morfologija MV, protok po tipu
poremećene rela-ksacije LK, nema MR. LK
EDD 49 mm, ESD 36 mm, i kinetike kao i
DK. Aorta je normalnih dimenzija i trolisna,
protok preko Ao, AP i TV je uredan.
Na osnovu anamnestičkih podataka, fizikalnog nalaza i dijagnostičkih procedura,
postavljena je dijagnoza akutnog perikarditisa, najverovatnije virusne etilologije.
Bolesnik je lečen NSAIL (Brufen® 400mg
3x1).
Drugog dana hospitalizacije bol u grudima je prestao, a telesna temperatura se
normalizovala. Sledećih dana srčani tonovi
postaju jasniji, apetit se vraća, malaksalost
smanjuja. Desetog dana hospitalizacije Se 15,
Wbc 7,8 a fibrinogen 5,3. Na kontrolnom
ehokardiografskom nalazu procenjena je
minimalna količina tečnosti u perikardu koja
odgovara fiziološkoj.
Nakon petnaest dana bolesnik je otušten
kući, sa savetom za mirovanje i uzimanje
Brufena®. Savetovana je redovna kardiološka
kontrola, prva za 15 dana.
DISKUSIJA
Akutni perikarditis predstavlja skup
simptoma i/ili znakova koji se javljaju kod
zapaljenja srčane maramice i traju od 1 do 2
nedelje. Smatra se da je najveći broj
idiopatskih akutnih perikarditisa virusne etiologije, ali se testiranje na specifične viruse ne
radi rutinski zbog cene i činjenice da virusna
etiologija retko menja tok bolesti i terapiju.
Incidencu akutnih perikarditisa je teško
kvantifikovati zbog velikog broja nedijagnostikovanih slučajeva. Na obdukcionim
nalazima učestalost perikarditisa je oko 1%, a
od ukupnog broja pacijenata koji se jave
lekaru 5% kod onih sa neishemijskim bolom u
grudima i oko 1% slučajeva kod bolesnika
kojima se na EKG-u evidentira ST elevacija.
Patofiziologija akutnog nekomplikovanog
perikarditisa je jednostavna (simptomi i znaci
su rezultat upale tkiva oko srca). Manji je
procenat komplikovanih perikarditisa i onih
koji su u vezi sa miokarditisom. Koegzistentan miokarditis se obično manifestuje samo
po biomarkerima kao što su kreatin kinaza i
troponin I.
Akutni perikarditis se gotovo uvek javlja
sa bolom u grudima. Samo ponekad se dijagnostikuje u toku dijagnostičkih procena
povezanih simptoma kao što su dispnea ili
groznica ili je slučajan nalaz kod nekardioloških manifestacija sistemskih bolesti kao što
su reumatoidni artritis ili eritemski sistemski
lupus (SLE). Bol u perikarditisu može biti
veoma jak, promenljivog kvaliteta, ali često je
oštar i skoro uvek sa znacima zapaljenja plućne maramice. Perikardijalni bol obično počinje naglo, najčešće je lokalizovan subset-
56
UDC: 616.11-002-07
Stojčevska T., i sar.. Perikarditis. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 55-59
rnalno, ali može biti lokalizovan u i levoj
polovini grudnog koša ili epigastrijum. Ponekad bol propagira u leva ruku. Propagacija u
regiju trapeziusa je veoma specifična za perikarditis.
Perikardijalni bol se skoro uvek smanjuje
kada bolesnik sedi nagnut ka napred, a pogoršava se u ležećem položaju. Kao pridruženi
simptomi mogu se javiti dispnea i kašalj.
Ozbiljne komplikacije perikarditisa su prelazak u konstriktivni perikarditis kada zbog
priraslica srce dobije “oklop” što može voditi
u srčanu insuficijenciju. I tamponada perikarda predstavlja urgentno stanje usled prisustva velike količine perikardne tečnosti koja
“guši” srčanu aktivnost, a rešava se punktiranjem, dreniranjem ili hirurškim otvaranjem
srčane kese. Stoga je diferencijalna dijagnoza
bola u grudima veoma značajna. Diferencijalno-dijagnostičke nedoumice su najčešće
u odnosu na infarkt miokarda, pneumoniju,
plućnu emboliju, kostohondritis, gastroezofagealnu refluksnu bolest [3,4]. Druga oboljenja koja diferencijalno dijagnostički dolaze
u obzir su disekcija aorte, postojanje intraabdominalnog procesa, pneumotoraks, herpes
zoster. Akutni perikarditis je obično relativno
lako razlikovati od infarkta miokarda, mada je
ponekad potrebno nedoumicu rešiti koronarnom angiografijom. Diferencijalno dijagnostičke nedoumice nastaju i pri interpretaciji
EKG-a zbog mogućnosti da akutni perikarditis može predstavljati manifestaciju
predhodno preležanog infarkta miokarda
(Dresslerov Sy). Elektrokardiogram je važan
dijagnostički test u dijagnostikovanju akutnog
perikarditisa. EKG nalaz je promenljiv tokom
bolesti. Klasičan nalaz je elevacija ST
segmenta u AVR-u, često i u V1, mada je
moguća anteriorna ili inferiorna lokalizacija.
Stoga je termin "difuzno" neade-kvatan. EKG
abnormalnosti, ST elevacija i PR depresija se
javljaju ubrzo nakon pojave simptoma akutnog perikarditisa. Kod jednog boja bolesnika
se EKG nalaz normalizuje tokom nekoliko
dana ili nedelja. U drugoj gupi bolesnika,
elevacija ST segmenta prelazi u ST depresiju i
inverziju T talasa. Ove promene mogu trajati
nedeljama i mesecima. Kod pacijenta kod
kojih se kasno pojave simptomi, navedene
EKG promene teško možemo razlikovati od
ishemije miokarda, što može stvoriti terapi-
jske nedoumice koje je naročito važno isključiti u akutnoj fazi bolesti [5,6].
ZAKLJUČAK
Pravovremena dijagnostika akutnog perikarditisa od velikog je značaja. Lečenje akutne ishemije je često invazivno, bilo fibrinolitičkom terapijom, bilo primenom PCI
tehnike, što bi bolesnika sa akutnim perikarditisom moglo i životno da ugrozi. Nasuprot
tome, lečenje akutnog perikarditisa je konzervativno. Uključuje simptomatsku terapiju za
suzbijanje bolova (nesteroidne antiinflamatorne lekove - aspirin i dr.), antibiotike,
kortikosteroide, antiaritmike i lekove za
lečenje srčane insuficijencije ako je potrebno.
Kod ponavljenih epizoda perikarditisa koristi
se kolhicin. Teže forme i sve komplika-cije
perikarditisa se leče u Jedinicama intenzivne
nege.
LITERATURA
1. Cunha BA, Hage JE, Nouri Y. Recurrent
fever of unknown origin (FUO): Aseptic
meningitis, hepatosplenomegaly, pericarditis and a double quotidian fever due to
juvenile rheumatoid arthritis (JRA). Heart
Lung. 2011;41(2):177-80.
2. Popescu C, Arama V, Gliga S.Acute
pericarditis due to pegylated interferon
alpha therapy for chronic HCV hepatitis case report. BMC Gastroenterol. 2011;
11:30.
3. Liapounova NA, Mouquet F, Ennezat PV.
Acute myocardial infarction spurred by
myopericarditis in a young female patient:
Coxsackie B2 to blame. Acta Cardiol.
2011; 66(1):79-81.
4. Lazaros G, Karavidas A, Spyropoulou M,
Tsiachris D, Halapas A, Zacharoulis A, et
al. The role of the immunogenetic
background in the development and
recurrence of acute idiopathic pericarditis.
Cardiology. 2011;118(1):55-62.
5. Eppert A. Towards evidence-based
emergency medicine: best BETs from the
Manchester Royal Infirmary. BET 3:
colchicine as an adjunct to nonsteroidal
anti-inflammatory drugs for the treatment
57
UDC: 616.11-002-07
Stojčevska T., i sar.. Perikarditis. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 55-59
of acute pericarditis. Emerg Med J.
2011;28(3):244-45.
6. Imazio M, Brucato A, Maestroni S,
Cumetti D, Dominelli A, Natale G, et al.
Prevalence of C-reactive protein elevation
and time course of normalization in acute
pericarditis: implications for the dia-
gnosis, therapy, and prognosis of
pericarditis. Circulation. 2011;15;123(10):
1092-97.
Rad primljen: 05.01.2013.
Prihvaćen: 22.02.2013.
58
UDC: 616.11-002-07
Stojčevska T., i sar.. Perikarditis. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 55-59
- case report -
PERICARDITIS: THE DIAGNOSIS TO BE CONSIDERED IN ALL
CASES OF CHEST PAIN
Tanja Stojčevska1, Aleksandra Grdinic2, Aleksandar G.Grdinic3
1
Municipal Emergency Services, Belgrade, Serbia; 2Military Medical Academy, Belgrade,
Serbia; 3Clinical Center of Montenegro, Podgorica, Montenegro
ABSTRACT
Pericarditis is inflammation involving the pericardium. It occurs as a primary manifestation of
pericardial inflammation or as a secondary phenomenon in other diseases. The frequency ranges
from 2 to 6%, while clinically diagnosed there are one per thousand of hospital admissions, which
suggests that it often remains unrecognized. It is more common in men and adults, than in women
and children. Since the course, prognosis and treatment of acute pericarditis and chest pain of other
etiology is very different, it is necessary to make the diagnosis when still examining the patients
with chest pain. The paper presents a case of a patient with acute viral pericarditis.
Key words: pericarditis, acute myocardial infarction, diagnosis
59
UDC: 616.24-008.4-083.98 ; 615.816
Perge G. Neinvazivna mehanička ventilacija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 60-64
-
prikaz bolesnika –
NEINVAZIVNA MEHANIČKA VENTILACIJA U PREHOSPITALNIM
USLOVIMA
Goran Perge
Dom zdravlja Sremska Mitrovica, Srbija
SAŽETAK
Neinvazivna mehanička ventilacija (NMV) je definisana kao način ventilatorne potpore
aplikovana bez korišćenja endotrahealnog tubusa ili bilo kojeg drugog glotičkog ili supraglotičkog
sredstva i uključuje kontinuiran pozitivni pritisak ili inspiratornu podršku volumenom ili pritiskom
ciklovane sisteme ili proporcionalnu asistiranu ventilaciju. NIMV je način da se pomogne u
stanjima akutne respiratorne insuficijencije kod bronhijalne astme, hronične opstruktivne plućne
bolesti, i akutnog plućnog edema. Ovom metodom možemo da korigujemo gasnu razmenu u
plućima, korigujemo parcijalne pritiske gasova u krvi i pomognemo respiratornim mišićima
pacijenta. Na taj način imamo više vremena za aplikaciju lekova i lečenje primarne bolesti.
Ključne reči: mehanička ventilacija, neinvazivna, prehospitalno
će koristiti kako u bolničkim tako i u kućnim
uslovima.
UVOD
Neinvazivna
mehanička
ventilacija
(NIMV) po definiciji predsavlja oblik mehaničke ventilacije koji omogućuje ventilatornu
podršku bez potrebe invazivnog obezbeđivanja disajnog puta. Ovaj oblik ventilacije
podrazumeva CPAP sa ili bez podrške pritiskom ili volumenom podržane sisteme ili
kontrolisane sisteme, proporcionalnu asistiranu ventilaciju i dodatke kao što je Heliox
gasna smeša [1].
Uvođenjem mera mehaničke ventilacije
pluća pozitivnim pritiskom napravljen je
jedan od najvećih pomaka u oblasti reanimacije i anestezije (jedan od znadajnijih pronalazaka u savremenoj medicini). Šira primena ventilatora počela je u toku velike
epidemije poliomijelitisa u Danskoj 1952.god.
[2]. U početku su to bili skafanderi i posebni
cilindri koji su se nalazili oko cele glave i u
kojima se kontrolisao pritisak (slika 1.).
Napretkom nauke i tehnologije u današnje
vreme su dostupni: full face maska (pokriva
nos i usta), nazalna maska (pokriva nos),
nasal pillows or plugs (nosna kanila ili
jastučići), mouthpieces (usnik) i helmet
(šlem). Maske su mnogo komfornije i mogu
se koristiti duže vremena u toku dana.
Neinvazivnu mehaničku ventilaciju je mogu-
Slika 1. Prva primena NIMV
Goran Perge, 1975., Dom zdravlja Sremska Mitrovica, Stari šor 65, email: [email protected], tel: 063/512-147
60
UDC: 616.24-008.4-083.98 ; 615.816
Perge G. Neinvazivna mehanička ventilacija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 60-64
U prehospitalnoj medicini značaj NIMV
se ogleda u potpori disanju pacijenata sa
znacima respiratornog distresa, znacima hipoksije ili poremećaja acidobaznog statusa
(hipoksemije i hiperkapnije). Najbolje iskustvo i najviši nivo dokaza o primjeni NIMV-a
je kod egzacerbacije HOBP i kardiogenog
plućnog edema. Glavna indikacija za primenu
NMV je respiratorna insuficijencija različite etiologije (pogoršanje HOPB i bronhijalne astme, ARDS, kardiogeni i nekardiogeni
edem pluća, nervno-mišićna oboljenja, kifoskolioza i postekstubaciona RI). Kardiogeni
plućni edem je predstavnik restriktivnog
plućnog poremećaja a akutno pogoršanje
bronhijalne astme i hronične opstruktivne
bolesti pluća predstavljaju opstruktivne plućne bolesti.
Da bismo razumeli način delovanja
NIMV prilikom zbrinjavanja pacijenata sa
ovakvim poremećajima, pojasnićemo neke
pojmove [3]:
- PSV – Pressure Support Ventilation –
pritiskom potpomognuta ventilacija, mod
ventlacije u kojem pacijent samostalno
diše, a u određenoj fazi disanja aparat
kontroliše pritisak u disajnim putevima,
- CPAP – Continuous Positive Air
Pressure – kontinuiran pozitivni pritisak
vazduha, aparat kotinuirano održava
zadati pritisak u svim fazama disanja
- BiPAP – Bilevel Positive Air Pressure –
bifazna ventilacija, aparat kontroliše
pritisak u disajnim putevima i u
inspirijumu i u ekspirijumu, ali su ti
pritisci različiti
- PEEP – Positive End Expiratory Pressure
– pozitivan pritisak na kraju ekspirijuma,
aparat po završetku ekspirijuma održava
zadati pritisak u disajnim putevima
pacijenta
- BiPAP = PSV + PEEP
- iTr – Inspiratory Trigger – signal pri
kojem aparat prepoznaje početak
inspirijuma pacijenta.
- eTr – Expiratory Trigger - signal pri
kojem aparat prepoznaje početak
ekspirijuma pacijenta.
- PLT – Plateau – brzina postizanja
zadatog pritiska pri inspirijumu.
- iPAP – Inspiratory Positive Air Pressure
– Inspiratorni pritisak koji zadaje aparat
Što se tiče fiziologije ventilacije pluća,
značajna je činjenica da nisu svi delovi pluća
podjednako ventilisani; usled delovanja sile
gravitacije više krvi protiče kroz baze nego
kroz vrhove pluća čak i u odsustvu patoloških
stanja. Takođe, određeni broj alveola je u
pojedinim trenucima kolabiran i ne učestvuje
u razmeni gasova, ali može po potrebi da se
mobiliše [4].
U određenim opstruktivnim stanjima kao
što su akutni napad bronhijalne astme i akutno pogoršanje HOBP dolazi do spazma
prvenstveno malih disajnih puteva koji u
svom zidu nemaju hrskavičavu potporu. Zbog
toga je otežano kretanje vazduha u alveole i iz
alveola. Kod pacijenata najpre dolazi do
zamora disajne muskulature pošto je potreban
veći fizički rad kako bi se postigao potreban
minutni volumen. Kasnije, kada dođe do
dekompenzacije, nastaje slika, prvo parcijalne, a ubrzo zatim i globalne respiratorne
insuficijencije. U ovim stanjima, korišćenjem
NIMV pomažemo respiratornoj muskuaturi
na taj način što deo disajnog procesa preuzima aparat. Drugi efekat je ubrzanje razmene
gasova na nivou alveola kontrolom pritiska u
velikim disajnim putevima u pojedinim fazama respiratornog ciklusa.
Kod akutnog kardiogenog plućnog edema, u prvoj fazi dolazi do smanjenja elastičnosti plućnog tkiva (sniženje komplijanse
pluća), u drugoj nastaje blaga opstrukcija
malih disajnih puteva uzrokovana otokom
intersticijuma oko malih disajnih puteva, dok
u trećoj imamo restrikciju respiratorne površine zbog prelaska transudata u alveole pluća
[4-6]. Krv u kapilarima se ne oksigeniše i sa
smanjenom koncentracijom kiseonika prelazi
direktno u levu pretkomoru (desno-levi šant).
Od terapijskog značaja je da povećamo pritisak vazduha u velikim disajnim putevima, a
samim tim i u alveolama. Time postižemo
mobilizaciju fiziološki kolabiranih alveola,
povećanje njihove zapremine i produvavanje
pluća kako bi što više povećali aktivnu
površinu za razmenu gasova. Takođe utičemo
na povećanje pritiska u „poplavljenim“ alveolama kako bi se tečnost fizički vratila u krvne
sudove pošto je transudacija direktna posledica poremećaja hidrostatskog pritiska bez
poremećaja koloido-osmotskog pritiska na
nivou pluća. Ovde treba biti oprezan sa
nivoom PEEP-a zbog toga što povećanje
61
UDC: 616.24-008.4-083.98 ; 615.816
Perge G. Neinvazivna mehanička ventilacija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 60-64
pritiska u grudnom košu smanjuje dotok krvi
sa periferije i usporava protok krvi kroz
plućne kapilare što dodatno može da optereti
srce.
Kontraindikacije za NIMV su kardiorespiratorni arest; besvesno stanje (koma,
sedacija), nekooperativan pacijent GCS ≤ 9,
teži poremećaji srčanog ritma, opstrukcija
gornjih disajnih puteva, obilna sekrecija,
poremećaj refleksa gutanja i kašljanja, visok
rizik od povraćanja i aspiracije, krvarenje u
gornjim delovima GIT-a, hemodinamska nestabilnost, teška hipoksemija, trauma, deformitet ili hirurgija lica i teža oštećenja drugih
organa. Najvažnija kontraindikacija je svakako neiskustvo medicinskog kadra u korišćenju
mehaničkih ventilatora. Razvojem tehnologije
postepeno se spušta prag za primenu kod
encefalopatije, hipoksemije i hemodinamske
nestabilnosti bolesnika.
dnom sedećem položaju (nagnuta napred), ne
može da govori, čujnog vizinga, otežanog
disanja uz aktiviranje pomoćne disajne muskulature. Pri pregledu auskultatorni nalaz na
plućima ukazuje na opstrukciju disajnih puteva. TA 140/90 mmHg, HR 140/min, SpO2
84%, RR 24/min. Primenjena je inicijalna i.v.
terapija Lasix amp., Lemod solu 40mg,
Aminofilin amp., O2 na masku 10L/min.
Zbog lošeg stanja pacijentkinje planiran je
transport u internističku ambulantu uz primenu NIMV sa sledećim parametrima: PSV:
iPAP 10 cmH2O (nakon 2 minuta 15 cmH2O),
i Tr -0,5 cmH2O, eTr 50%. Nakon 5 minuta i
određenih parametara: SpO2 92%, HR
110/min, Tidal 0,2 – 0,9 L izvršena je korekcija iPAP 10 cmH2O, O2 preko maske na usisni filter aparata 6L/min (oko 24% i smeši)
čime se postiže željena SpO2 98%. Nakon 10
minuta krećemo u transport uz primenu
NIMV sa istim parametrima osim što je
ukinut dodatak kiseonika zbog ostvarene
SpO2 96% na atmosferskom vazduhu.
CILJ RADA
Predstavljanje upotrebe neinvazivne mehaničke ventilacije kao oblika ventilatorne
podrške pacijenata na prehospitalnom nivou.
DRUGI BOLESNIK
Bolesnik u životnoj dobi od 77 godina,
dugogodišnji srčani bolesnik, dolazi u ambulantu SHMP zbog jakog kašlja i osećaja
gušenja. Pri fizikalnom pregledu auskultatorni
nalaz na plućima ukazuje na difuzne pukote
praćene vizingom. Izmereni vitalni parametri:
TA 210/120 mmHg, SpO2 72%. Indikovana je
terapija: Nirmin 5 mg u NaCl 100 ml i.v. i
Morfini 5 mg s.c. Primenjena je NIMV u
BiPAP modu: iPAP 10 cmH2O, PEEP 5
cmH2O, iTr -0,5 cmH2O, eTr 30%, ali kako je
pacijent dobro tolerisao aparat koriguje se
iPAP na 15 cmH2O i PEEP na 7 cmH2O. Nakon desetak minuta određeni su sledeći parametri: TA 180/100 mmHg, SpO2 88% te se
koriguje količina kiseonika u udahnutoj smeši
vazduha postavljanjem maske na usisni filter
aparata sa protokom 6L/min. Dobije se
krajnja SpO2 93%. Pacijent se subjektivno
mnogo bolje osećao i uz primenu NIMV sa
zadatim istim parametrima je transportovan u
internističku ambulantu.
METOD RADA
U radu je korišćen aparat Breas PV403
koji, nema opciju PEEP-a tako da je učinjena
modifikacija postavljanjem adaptera i jednosmerne valvule na masku na koji je stavljena
mehanička PEEP valvula. Korišćena je maska
za lice odgovarajuće veličine koja prekriva
usta i nos. Ovaj aparat nema spoljni dovod
kiseonika nego koristi atmosferski vazduh.
PRIKAZI BOLESNIKA
PRVI BOLESNIK
Bolesnica u životnoj dobi od 59 godina,
koja boluje od bronhijalne astme, pozvala je
službu hitne medicinske pomoći zbog pogoršanja osnovne bolesti. Godinama unazad je na
redovnoj peroralnoj terapiji aminofilinom.
Novonastali simptomi su kašalj koji je probudio iz sna, osećaj nedostatka vazduha, zviždanje, osećaj stezanja u grudima. Po dolasku,
ekipa SHMP zatiče bolesnicu koja je u prinu-
62
UDC: 616.24-008.4-083.98 ; 615.816
Perge G. Neinvazivna mehanička ventilacija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 60-64
DISKUSIJA
ZAKLJUČAK
Kako u opstruktivnim tako i u restriktivnim poremećajima ventilacije prvi problem je nastanak hipoksije, nakon čega sledi
hiperkapnija i na kraju respiratorni zastoj, koji
može brzo dovesti do srčanog zastoja i smrti.
Blagu do umerenu hipoksiju dobro tolerišu
bolesnici sa HOBP, dok je obrnuta situacija
kod obolelih od astme i sa plućnim edemom.
Kod pojave hipoksije kao kompenzatorni
mehanizmi nastaju se ubrzano disanje, ubrzan
srčani rad i skok krvnog pritiska. Međutim,
udrzano disanja dovodi do začaranog kruga:
smanjuje se razmena gasova, disanje se još
više ubrzava, dolazi do zamora respiratorne
muskulature i usporenje disanja pri niskim
vrednostima SpO2 što predstavlja fazu dekompenzacije i mogućnost prestanka disanja.
U predstavljenim primerima se vidi da je
kao pomoć pri ventilaciji bolesnika korišćen
BiPAP i PSV mod. U praksi su se ovi modovi
pokazali vrlo korisnim zbog mogućnosti preciznog setovanja aparata u zavisnosti odgovora pacijenta [3]. CPAP mod je vrlo pogodan za početnike sa manje iskustva jer manje
može da naudi pacijentu pošto se koriste
manji pritisci, ali ne daje dovoljnu slobodu
lekaru pri podešavanju više parametara i
samim tim postiže mnogo slabije rezultate.
Takođe, kod bronhijalne astme kod koje može
da se javi autoPEEP zbog velikog spazma manjih disajnih puteva, CPAP kao kontinuirani
pozitivni pritisak može da dovede do povećanja ovog fenomena i produvavanja pluća.
Najveće teškoće u primeni ove metode
nastaju zbog nesaradnje pacijenta. Većina
pacijenata je u panici i ne podnosi čak ni
kiseoničnu masku, a još manje masku za neinvazivnu ventilaciju koja jače prijanja na lice
i održavanjem pritiska u njoj pojačava osećaj
gušenja. Kod akutnog plućnog edema u trećoj
fazi često je iskašljavanje obilne količine sekreta što takođe predstavlja poteškoću za
primenu NIMV. I u jednom i u drugom slučaju odmah treba prekinuti sa primenom
NIMV i nastaviti lečenje ustaljenim terapijskim principima [5]. Naši bolesnici su sve
vreme dobro tolerisali NIMV.
NIMV predstavlja jednostavnu metodu
kojom u slučaju respiratorne insuficijencije
otklanjamo njene posledice – hipoksiju i
hiperkapniju bez velikog uticaja na njen
uzrok. Međutim, brzom korekcijom ventilacije, a samim tim i gasova u krvi prekidamo
začarani krug i dobijamo vreme koje nam je
potrebno za delovanje na uzrok, vreme da
aplikujemo potrebne lekove i da lekovi dostignu svoj maksimum delovanja a da u međuvremenu ne dođe do katastrofalnog pogoršanja stanja pacijenta i zastoja disanja.
LITERATURA
1. International Consensus Conferences
in Intensive Care Medicine: Noninvasive positive pressure ventilation
in acute respiratory failure. Intensive
Care Med. 2001;27:166-178.
2. Quon BS, Gan WQ, Sin DD.
Contemporary
management
of acute exacerbations of COPD: a
systematic review and meta analysis.
Chest. 2008;133:756-66.
3. Cabrini L, Landoni G, Zangrillo A.
Noninvasive ventilation failure: the
answer is blowing in the leaks. Respir
Care. 2011;56 (11):1857-58.
4. Kilickaya O, Gajic O. Initial ventilator
settings for critically ill patients. Crit
Care. 2013;12;17(2):123.
5. Pertab D. Principles of non-invasive
ventilation: a critical review of practice
issues. Br J Nurs. 2009;1023;18(16):1004-08.
6. Shneerson
JM.
Techniques
in
mechanical ventilation: principles and
practice. Thorax. 1996;51(7):756-61.
Rad pimljen: 16.01.2013.
Prihvaćen: 09.03.2013.
63
UDC: 616.24-008.4-083.98 ; 615.816
Perge G. Neinvazivna mehanička ventilacija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 60-64
- case report -
NONINVASIVE MECHANICAL VENTILATION IN PREHOSPITAL
CONDITIONS
Goran Perge
Healthcare Center, Sremska Mitrovica, Serbia
ABSTRACT
Noninvasive mechanical ventilation (NMV) is defined as a type of ventilatory support
administered without the use of endotracheal tube or any other glottic or supraglottic devices, and
involves continuous positive pressure or inspiratory support by volume or cyclic pressure control
system or proportionally assisted ventilation. NMV is the way for providing help in conditions of
acute respiratory failure in patient with bronchial asthma, chronic obstructive pulmonary disease
and acute pulmonary edema. By using this method we can correct gas exchange in the lungs and
partial gas pressures in blood and thus help the patient’s respiratory muscles. In this way we have
more time left for the administration of medications and treatment of primary disease.
Key words: mechanical ventilation, noninvasive treatment, prehospital conditions
64
UDC: 616.24-005.7
Emiš Vandlik N. i sar.Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 65-77
- revijalni rad -
PLUĆNA EMBOLIJA
Nada Emiš Vandlik¹, Ivana Stefanović¹, Slađana Anđelić¹, Snežana Bogunović¹, Tanja Nikolić²
¹Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd, Srbija
²Urgentni centar, Beograd, Srbija
SAŽETAK
Plućna embolija predstavlja značajan zdravstveni problem zbog nespecifične kliničke slike, a
velikog rizika od smrtnog ishoda. Dijagnostika plućne embolije (PE) je ponekad vrlo teška i često
ostaje za života neprepoznata. U zavisnosti od rizika od nastanka smrtnog ishoda, plućna embolija
se klasifikuje kao visokorizična i niskorizična (intermedijarnog i niskog rizika). Početna procena
rizika je potrebna radi prepoznavanja visoko rizičnih bolesnika koje treba podvrgnuti specifičnim
dijagnostičkim i terapijskim postupcima. Kod bolesnika kod kojih se sumnja na PE koja nije
visokog rizika, potrebno je na osnovu anamnestičkih podataka, kliničke slike i faktora rizika
proceniti kliničku verovatnoću radi odabira optimalne strategije i interpretacije rezultata dijagnostičkih testova. Kod hemodinamski ugroženih bolesnika lečenje prevashodno usmereno na hitno
uspostavljanje protoka kroz okludirane plućne arterije. Kod manje teških bolesnika cilj lečenja je
sprečavanje progresije trombotskog procesa i eventualno ponavljanih embolizacija u periodu od 2448h. Antikoangulantna terapija ima ključnu ulogu u lečenju plućne embolije. Trombolitički lekovi
su terapija izbora kod visokorizičnih bolesnika sa PE sa šokom i/ili perzistentnom hipotenzijom, u
odsustvu apsolutnih kontraindikacija za njihovu primenu.
Ključne reči: plućna embolija, procena rizika, klinička verovatnoća, dijagnostički algoritam,
terapijska strategija
tskog procesa i eventualno ponavljanih embolizacija u periodu od 24-48h.
UVOD
Plućna embolija (PE) je patološko stanje
u kome dolazi do opstrukcije manjih ili većih
grana plućne arterije trombom ili drugim
materijalima poput masti, vazduha, amnionske tečnosti, delova tkiva, delova sanitetskog
materijala i drugo, koji putem venske krvi
kroz desno srce dospevaju u plućnu cirkulaciju. [2] Ona predstavlja značajan zdravstveni
problem zbog nespecifične kliničke slike, a
velikog rizika od smrtnog ishoda. Okluzija
plućnih arterija trombom u najtežim slučajevima može dovesti do akutne, po život opasne, ali potencijalno reverzibilne insuficijencije desnog srca. Međutim, klinička slika
plućne embolije može biti i neprepoznata u
slučajevima u kojima je opstrukcija plućne
vaskularne mreže manje izražena ili je umerena. Tako je kod hemodinamski ugroženih
bolesnika lečenje prevashodno usmereno na
hitno uspostavljanje protoka kroz okludirane
plućne arterije. Kod manje teških bolesnika
cilj lečenja je sprečavanje progresije trombo-
EPIDEMIOLOGIJA
Među kardiovaskularnim oboljenjima,
plućna embolija zauzima po učestalost treće
mesto. Godišnja incindenca PE je 150-200
slučajeva na 100.000 stanovnika uz pretpostavku da je ovaj broj i veći jer se bolest često
ne dijagnostikuje za života. [1] U 25-30%
slučajeva znaci sveže ili stare PE se nađu tek
na autopsiji. [2] Mortalitet kod nelečenih bolesnika sa PE je 20-30%. Ako se dijagnoza
postavi na vreme i sprovede odgovarajuće
lečenje mortalitet je manji od 10%. [3]
ETIOLOGIJA
Plućna embolija i duboka venska
tromboza (DVT) predstavljaju dve kliničke
manifestacije iste bolesti, venskog tromboembolizma (VTE). Faktori rizika za nastanak
Nada Emiš Vandlik, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, Srbija, Tel. 011 3615 015, E-mail: [email protected]
65
UDC: 616.24-005.7
Emiš Vandlik N. i sar.Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 65-77
tromboze dubokih vena, a samim tim i embolije pluća su [7]:
cirana ili idiopatska PE) u otprilike 30% svih
slučajeva. [4]
Faktori rizika sa velikom verovatnoćom:
PATOFIZIOLOGIJA
- fraktura noge i kuka,
- implantacija kuka i kolena,
- veliki hirurški zahvati,
Kada se venski tromb pokrene sa mesta
svog formiranja, krene kroz venu kavu, desnu
pretkomoru i komoru, uđe u plućnu arterijsku
cirkulaciju dovodeći do njene delimične ili
potpune opstrukcije. Naglo isključivanje iz
cirkulacije više od 25% plućnog vaskularnog
korita (kombinovano dejstvo opstrukcije
embolusom i vazokonstrikcije nastale sadejstvom neurohumoralnih medijatora i nadraženih baroreceptora plućne arterije) uzrokuje
naglo povećanje plućnog vaskularnog otpora,
akutno opterećenje desne komore pritiskom i
hipoksemiju. Nagli porast plućnog arterijskog
pritiska uzrokuje akutnu disfunkciju desne
komore sa pomeranjem intraventrikularnog
septuma ka levoj komori i smanjenjem priliva
krvi u levu komoru. Mali minutni volumen
leve komore redukuje koronarni protok sa
daljim razvojem miokardne ishemije i kardiogenog šoka.
Dilatirana desna komora otpušta srčane
biomarkere kao što su pro-brain natriuretic
peptid (pro-BNP) i brain natriuretic peptid
(BNP). Zbog ishemije miokarda dolazi i do
oslobađanja troponina.
Pored poremećene hemodinamike srca
remeti se i ventilaciono-pefuzioni odnos,
ventilacija je očuvana, a perfuzije nema. Povećava se intrapulmonalni mrtvi prostor,
prestaje produkcija surfaktanta koja dovodi do
kolapsa alveola i nastanka atelektaza (shema
1). [2]
- velike traume,
- povreda kičmene moždine.
Faktori rizika sa srednjom verovatnoćom:
- artroskopija kolena,
- centralna venska linija,
- hemoterapija,
- kongestivna srčana i respiratorna insuficijencija,
- primena hormonalne terapije,
- malignitet,
- oralna kontraceptivna terapija,
- trudnoća i postpartalni period,
- prethodni venski tromboembolizam,
- trombofilija.
Faktori rizika sa niskom verovatnoćom:
- boravak u krevetu više od tri dana,
- dugotrajno sedenje u automobilu ili avionu,
- godine starosti,
- laparoskopska hirurgija,
- gojaznost,
- varikoziteti.
Poznavanje faktora rizika VTE povećava
mogućnost pravovremenog dijagnostikovanja
i sprečavanje neželjenog ishoda bolesti.
Plućna embolija se može dogoditi i kod
osoba bez i jednog faktora rizika (neprovo-
66
UDC: 616.24-005.7
Emiš Vandlik N. i sar.Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 65-77
Shema 1. Patofiziologija disfukcija desne komore
KLINIČKE KARAKTERISTIKE
Kliniča slika PE je raznolika, od
asimptomatske do dramatične. Asimptomatska je posledica začepljenja trombom manjih
grana plućne arterije, a simptomi se javljaju
kod submasivnih i masivnih koje su često i
fatalne i nastaju kod začepljenja velikih grana.
Kod začepljenja glavnih grana plućne arterije
nastaje kolaps, izrazita dis-pneja, tahikardija i
hipotenzija, ne retko šok i smrt.
U 90% slučajeva, sumnja na PE je
postavljena na osnovu kliničkih simptoma.
Fizikalnim pregledom se najčešće nalaze
sledeći znaci:






Tahipnea (≥20/min), tahikardija (>100/min),
Znaci duboke venske tromboze donjih
ekstremiteta (edem, Homanov znak)
Cijanoza
Telesna temperatura >38,5 ˚C
Hipotenzija
Nabrekle vene vrata, sistolni šum nad
trikuspidalnim ušćem, naglašen drugi ton
nad arterijom pulmonalis, S3 galop
Najčešće zastupljeni simptomi su:
Prema kliničkim manifestacijama PE se klasifikuje
kao masivna, submasivna i nemasivna (tabela 1).
• Dispneja (najčešći simptom PE u pacijenata
bez prethodne kardiorespiratorne bolesti)
• Tup bol u grudima
• Pleuralni bol (ukazuje na manju, distalnu
PE)
• Pleuralni bol, sa hemoptizijom i kašljem
(ukazuje na razvoj infarkta pluća)
• Šok ili gubitak svesti (znak je masivne,
eventualno fatalne PE)
• Kašalj
• Simptomi DVT
67
UDC: 616.24-005.7
Emiš Vandlik N. i sar.Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 65-77
Tabela 1. Klasifikacija PE i terapija na osnovu kliničke slike i hemodinamskog poremećaja
Klasifikacija
Masivna PE
Submasivna PE
Mala do
umerena
(nemasivna)
PE
Klinička slika
Hemodinamski nestabilni:
sistolni pritisak ≤90 mmHg
ili loša tkivna perfuzija
ili multisistemska organska
insuficijencija
+ znaci poremećaja
funkcije desne komore
Hemodinamski stabilni, ali
umerena ili teška
disfunkcija desne komore
Hemodinamski stabilni i
normalna veličina i
funkcija desne komore
Terapija
Tromboliza
ili embolektomija
ili IVC filter
+
antikoagulantna terapija
Kontroverzna mišljenja: tromboliza, embolektomija,
filteri + antikoagulantna terapija-ili samo
antikoagulantna terapija
Antikoagulantna terapija
pozitivan. PE niskog rizika se dijagnostikuje
kada su svi provereni markeri RVD i
oštećenja miokarda negativani (kratkoročna
smrtnost < 1%).
Kod bolesnika kod kojih se sumnja na PE
koja nije visokog rizika, potrebno je proceniti
kliničku verovatnoću radi odabira optimalne
dijagnostike i interpretacije rezultata dijagnostičkih testova.
Klinička verovatnoća se može proceniti
primenom bodovnih sistema na osnovu anamnestičkih podataka, kliničke slike i faktora
rizika. Najjednostavniji za upotrebu je Velsov
(Wells) skor. Zbir bodova 0-1 podrazumeva
nisku, 2-6 boda umerenu verovatnoću, a više
od 7 visoku kliničku verovatnoću za PE.
Plućna embolija je malo verovatna ako je
vrednost skora 4 i manje, a verovatna ako je
skor veći od 4 boda. [2, 8, 9] (tabela 2).
U zavisnosti od rizika za nastanak
smrtnog ishoda, plućna embolija se klasifikuje kao PE visokog, srednjeg i niskog
rizika od rane smrti. Glavni znaci korisni za
za procenu rizika kod akutne plućne embolije
su:
Klinički znaci: šok, hipotenzija (definisana sistolnim krvnim pritiskom <90 mmHg
ili padom sistolnog krvnog pritiska ≥40
mmHg u razdoblju >15 minuta, a ne može se
objasniti hipovolemijom, sepsom ili novonastalom srčanom aritmijom).
Znaci disfunkcije desne komore
(RDV): dilatacija desne komore, hipokinezija
ili opterećenje pritiskom na ehokardiografiji;
dilatacija desne komore na spiralnom CT-u;
povišenje nivoa BNP-a ili pro-BNP-a; povišen pritisak u desnom srcu meren tokom kateterizacije.
Znaci oštećenja miokarda: pozitivni
srčani troponin T ili I. [4,8]
PE visokog rizika je po život opasno
stanje sa visokim rizikom ranog mortaliteta,
većim od 15%. Prisutni klinički znaci su: šok
i/ili hipotenzija, kao i znaci disfunkcije desne
komore (RVD) i oštećenja miokarda.
PE koja nije visokog rizika, se može
podeliti, po prisustva znakova RVD i/ili
oštećenja miokarda, u PE srednjeg i niskog
rizika. PE srednjeg rizika ranog mortaliteta
(3-15%) se dijagnostikuje ako je bar jedan
znak RVD i/ili jedan znak oštećenja miokarda
Tabela 2. Velsov skor za procenu kliničke
verovatnoće za postojanje PE
Varijabla
Simptomi i znaci DVT
Alternativna dijagnoza je manje
verovatna od PE
Srčana frekvenca >100
Imobilizacija ili hirurška intervencija
unutar 4 nedelje
Prethodna DVT ili PE
Hemoptizije
Maligna bolest lečena unutar 6
meseci ili prisutne metastaze.
65
Poeni
3
3
1,5
1,5
1,5
1
1
UDC: 616.24-005.7
Emiš Vandlik N. i sar.Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 65-77
DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
4.
Inverzija T talasa u odvodima V1-V4,
povezana je sa visokim pritiskom u
plućnoj arteriji,
5. Inkomletni ili kompletni RBBB,
udružen sa povećanim mortalitetom,
6. P - pulmonale,
7. Dominantan R u V1, manifestacija
akutne dilatacije DK,
8. Desna osovina srca,
9. S1Q3T3, znak akutnog plućnog srca
10. Supraventrikularne aritmije.
Elektrokardiogram je rutinska dijagnostička metoda. EKG promene nisu specifične.
EKG nalaz je normalan u oko 20% slučajeva.
[1]
Najčešće promene su:
1.
2.
3.
Sinusna tahikardija,
Istaknut S zubac u odvodu D1,
Pomeranje tranzitorna zone (R/S)
prema levim prekordijalnim odvodima
( V4, V5 i V6) usled rotacije srca oko
longitudinalne osovine srca. Okretanje
oko ove osovine je veće ukoliko je
pritisak u plućnoj arteriji veći i
distenzija desne komore veća,
EKG nalaz kod masivne PE: S1Q3T3,
blok desne grane Hissovog snopa, ekstremno
desna devijacija osovine, inverzija T talasa u
III i V1-V4, pomeranje R/S zone ka V6 sa
značajnim S zupcem u V6, koja podrazumeva
rotaciju srca usled dilatacija desne komore
(slika 1).
Slika 1. EKG nalaz kod masivne PE
bi se potvrdila PE. Kod postojanja visoke
verovatnoće za postojanje PE, D-Dimer se
može, ali i ne mora raditi. D-Dimer test može
biti pozitivan i kod drugih stanja: infekcija
(sepsa), stanje posle operacija, bubrežna insuficijencija, infarkt miokarda, subarahnoidalno
krvarenje, trudnoća i post-partalni period, kod
maligniteta itd. Takođe je važno poznavati
pouzdanost dijagnostičnog testa kojim se
određuje koncetracija D-Di-mera. Godine
2002. američka FDA (Food and Drug Administration) je odobrila 22 D-Dimer testa za
kliničku primenu. Prema British Thoracic
Society (BTS) Elisa metode su visoko senzi-
Laboratorijski testovi
Određivanje koncetracije D-Dimera je
jedina laboratorijska analiza od značaja u dijagnostici PE. D-Dimer je marker nastale
tromboze i plazminske aktivnosti, a nastaje
razgradnjom fibrina u toku fibrinolize. U dijagnostici PE ima visoku senzitivnost, a malu
specifičnost. Kod male kliničke verovatnoće
za postojanje PE, negativan test može isključiti PE, ako se radi o testu sa visokom senzitivnošću. [7] Pozitivan test ukazuje na potrebu
sprovođenja drugih dijagnostičkih metoda da
69
UDC: 616.24-005.7
Emiš Vandlik N. i sar.Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 65-77
tivne, a pokazuju i najveći procenat specifičnosti. [7]
Markeri miokardnog oštećenja, troponin
T i I, kao i markeri disfunkcije desne komore
– BNP ili proBNP, mogu dati korisne kliničke informacije o PE.
Laboratorijske analize kao brzina sedimentacije eritrocita, krvna slika, LDH,
vrednost transaminaza u serumu mogu biti od
pomoći u diferencijalnoj dijagnozi.
Analiza
respiratornih
gasova
u
arterijskoj krvi i merenje alveolo-arterijskog
gradijenta za kiseonik je korisno u proceni
težine respiratornog poremećaja i koristi se u
dijagnostici, ali ne može biti od pomoći u
diferencijalnoj dijagnozi PE u odnosu na
pneumoniju i plućne infiltracije drugog porekla. [5]
Slika 2. Radiografija srca i pluća PA:
pleuralni izliv bazalno desno
Kompjuterizovana tomografija grudnog koša (CT) sa kontrastom (CTPA) ima
visoku senzitivnost i specifičnost za otkrivanje okluzija centralnih i segmentnih krvnih
sudova. Metoda je izbora u dijagnostici PE.
[9] Neinvazivna je, brza, visoko precizna.
Pokazuje direktno defekt u punjenju plućnih
arterija što je prednost u odnosu na ventilaciono/perfuzioni imidžing gde se dobijaju samo indirektni znaci. Ovim pregledom se mogu potvrditi ili isključiti i druge dijagnoze.
Ograničenja su alergija na jodno kontrastno
sredstvo i insuficijencija bubrega (slika 3. i
4).
Vizualizacione (imaging) tehnike
Ehokardiografski pregled je obavezan
kod sumnje na masivnu plućnu emboliju i
veoma koristan kod bolesnika bez kliničkih
znakova masivne PE. Najznačajniji ehokardiografski znaci su: dilatacija i hipokinezija
DK, povećan pritisak u desnoj komori sa
diskinezijom septuma u levo, trombne mase u
DK i plućnoj arteriji, insuficijencija trikuspidalnog ušća, dilatacija plućne arterije.
Radiografija pluća može biti u potpunosti
uredana ili se mogu videti promene različite
lokalizacije i izgleda. Ako su prisutne, promene nisu ni senzitivne ni specifične za PE. [5]
Najčešće se kod bolesnika sa PE na rendgenskom snimku vide pločaste atelektaze, elevacija hemidijafragme, pleuralni izliv (slika 2).
Trouglasta senka sa bazom ka pleuri je tipičan
znak za infarkt pluća. Ako se uoči u kostofreničnom sinusu poznata je kao Hamptonova grba. Na rendgenskom snimku pluća
se nekada može uočiti i zona regionalne oligemije-Westermarkov znak, ili dilatirano glavno
stablo a. pulmonalis iznad mesta okluzijeFleichnerov znak.
Slika 3. CT a. pulmonalis axialni presek:
trouglasta konsolidacija infarkta pluća i tromb
u desnoj grani a. pulmonalis
70
UDC: 616.24-005.7
Emiš Vandlik N. i sar.Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 65-77
ljšanja specifičnosti testa. Takođe je značajno
poređenje ventilaciono/perfuzione scintigrafije sa rendgenološkim nalazom pluća.
Segmentni perfuzioni defekti, bez ventilacionih defekata i rendgenoloških promena
ukazuje na visok stepen verovatnoće za PE na
osnovu ventilaciono /perfuzionog scintigrama
(V/Q). [5]
Plućna angiografija je dugo bila zlatni
standard za dijagnostkovanje PE. Metoda je
invazivna, skupa i tehnički vrlo zahtevna.
Indikacije za plućnu angiografiju je visoka
klinička sumnja na PE koja nije potvrđena
drugim jednostavnijim dijagnostičkim metodama.
Slika 4. CT a. pulmonalis axialni presek:
trouglasta konsolidacija infarkta pluća
Magnetna rezonanca (MR) nema senzitivnost kao CT, ali se može primeniti kod bolesnika kod kojih je CT pregled kontraindikovan. Ovom metodom se mogu dobro
prikazati samo proksimalne grane plućne
arterije. [2]
Ehosonografija dubokih vena je
rutinska dijagnostička metoda za dokazivanje
duboke venske tromboze. Njom se može
utvrditi pro-tok krvi, kompresibilnost krvnih
sudova i vi-zuelizovati tromb.
Perfuziona scintigrafija pluća detektuje
segmentne i subsegmentne ispade perfuzije.
Test nije specifičan za plućnu emboliju, jer se
ispadi u perfuziji mogu javiti i kod HOBP i
pneumonije. [2] Ipak perfuzioni defekt uz
ostale znake PE može biti pouzdan dijagnostički kriterijum.
DIJAGNOSTIČKI PRISTUP
Dijagnostički pristup pacijentima sa
sumnjom na PE zavisi od prisustva hemodinamske nestabilnosti i klinička verovatnoća
da se radi o PE. Sumnja na PE visokog rizika
i srednjeg i niskog rizika od smrtnog ishoda
su dve razli-čite situacije koje zahtevaju
različit dija-gnostički pristup (shema 2) [4, 8]
Ventilaciona scintigrafija se obično
izvodi zajedno sa perfuzionom radi pobo-
SUMNJA NA PE, BEZ HIPOTENZIJE I ŠOKA
(PE NIJE VISOKOG RIZIKA)
PROCENITI KLINIČKU VEROVATNOĆU ZA PE
VISOKA VEROVATNOĆA ZA PE
UMERENA ILI NISKA
VEROVATNOĆA ZA PE
D-DIMER
NORMALAN
bez lečenja
POVIŠEN
CTPA
CTPA
NORMALAN
NORMALAN
nema PE
bez lečenja
POZITIVAN
nema PE
bez lečenja ili
dalje ispitivanje
lečiti PE
POZITIVAN
lečiti PE
Shema 2. Dijagnostički postupak kod PE koja nema visok rizik od smrtnog ishoda
71
UDC: 616.24-005.7
Emiš Vandlik N. i sar.Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 65-77
Nakon procene kliničke verovatnoće, kod
pacijenta sa visokom verovatnoćom za PE
nije neophodno određivati vrednost D-Dimera, već se primenjuje CT plućna angiografija. Pozitivan nalaz potvrđuje PE i u tom
slučaju uvodi se antikoagulantna terapija.
Ukoliko je nalaz CTPA negativan, a pacijent
ima visoku kliničku verovatnoću za PE, treba
razmotriti primenu drugih dijagnostičkih
procedura radi potvrde dijagnoze PE.
Kod pacijenata sa niskom ili srednjom
kliničkom verovatnoćom za PE, dijagnostička
procena može biti ograničena na D-Dimer
test. Kod male kliničke verovatnoće i negativnog D-Dimer testa, PE se može smatrati
isključenom i radi se dijagnostika za druga
plućna oboljenja. Ukoliko je pozitivan, CT
plućna angiografija treba da potvrdi ili odbaci
dijagnozu i odredi dalji tretman.
PE sa visokim rizikom od smrtnog ishoda
je po život opasno stanje bolesnika i
predstavlja poseban klinički problem. Kod
ovih pacijenata potrebna je neposredna
farmakološka (npr. tromboliza) ili mehanička
rekanalizacija okludirane plućne arterije. [8]
Odluka da se sprovede terapija, sa potencijalno po život opasnim komplikacijama, se
obično vrši na osnovu hitne CTPA. Međutim,
ako CT angiografija nije dostupna ili je bolesnik hemodinamski nestabilan, ehokardiografija je prihvatljiva alternativa (shema 3).
[4, 8]
SUMNJA NA PE, SA ŠOKOM ILI HIPOTENZIJOM
PE VISOKOG RIZIKA
CT TRENUTNO DOSTUPAN
NE
DA
UZ SRCA:
Opterećenje desnog srca
NE
DA
bolesnik stabilizovan,
CT dostupan
POZITIVAN
Tražiti druge Druge dijagnostičke
uzroke
metode nedostupne
ili je bolesnik nestabilan
CT
N EGATIVAN
Tragati za drugim
Lečenje PE
uzrocima
(tromboliza ili embolektomija)
Shema 3. Dijagnostički postupak kod PE koja ima visok rizik od smrtnog ishoda
Trombolitička terapija
U diferencijalnoj dijagnozi PE dolaze u
obzir: pneumonija, bronhitis, pleuritis, pneumotoraks, postoperativna atelektaza, akutna
disekcija aorte, akutni infarkt miokarda, perikarditis, spazam ezofagusa.
Trombolitički lekovi su terapija izbora
kod visokorizičnih bolesnika sa PE, sa šokom
i/ili perzistentnom hipotenzijom, u odsustvu
apsolutnih kontraindikacija za njihovu primenu.
Oni imaju zadatak da liziraju tromb i
spreče nastanak akutne plućne hipertenzije,
dilataciju desnog srca, hemodinamsku nestabilnost i neretko i letalan ishod. Vrše
aktivaciju inaktivnog proenzima plazminogena u aktivni plazmin, koji vrši razgradnju
fibrina iz tromba. Trombolitici odobreni za
lečenje plućne embolije su: streptokinaza,
urokinaza i rekombinovani tkivni plazminogen aktivator –rtPA (alteplaza). [2, 4]
TERAPIJA PLUĆNE EMBOLIJE
Cilj terapije u PE je omogućavanje
spontane ili farmakološki indikovane lize
postojećeg tromba u plućnoj cirkulaciji i
sprečavanje daljih tromboembolijiskih događaja.
72
UDC: 616.24-005.7
Emiš Vandlik N. i sar.Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 65-77
Streptokinaza i urokinaza se ne mogu davati
uporedo sa heparinom. Heparin se nastavlja u
kontinuiranoj infuziji nakon obustave trombolitičke terapije i dozira se prema telesnoj
težini (tabela 3.). Sa tkivnim aktivatorom
plazminogena se može uporedo primenjivati
heparin. Efekat trombolitičke terapije se
kontroliše određivanjem trombinskog vremena (TT) 4 sata nakon aplikacije, a treba da
bude 2-4 puta duže od normalnih vrednosti.
[6]
-
Tabela 3. Trombolitički lekovi odobreni za
lečenje PE
Najveću korist trombolitička terapija pokazuje kada se primeni unutar 48h od pojave
simptoma, ali može biti korisna i kad se
primeni u periodu od 6-14 dana od pojave
simptoma. Hemodinamski efekti trombolitičke terapije su superiorniji u odnosu na
terapiju heparinom u prvih par dana, a već
nakon nedelju dana nema razlike između dva
tretmana. [2]
-
250 000 IU tokom 30 minuta
Streptokinaza kao početna doza, zatim
nastaviti
100.000
IU/h
tokom 12-24h
Ubrzana primena: 1,5 milion
IU tokom 2h
4.400 IU/kg kao početna
Urokinaza
doza tokom 10 minuta, a
zatim 4.400 IU/kg/h tokom
12-24h.
Ubrzana primena: 3 miliona
IU tokom
2h 2h, ili
100
mg tokom
rtPA
0,6 mg/kg tokom 15 minuta
(maksimalna doza 50 mg)
Antikoagulantna terapija
Antikoagulantna terapija ima ključnu
ulogu u lečenju plućne embolije. Uzimajući u
obzir visoku stopu mortaliteta nelečenih
bolesnika, antikoagulantnu terapiju treba
početi što pre, čim se postavi sumnja na
plućnu emboliju. [2]
Nefrakcionirani heparin (UFH)
Nefrakcionisani heparin (UFH) je mukopolisaharid srednje molekulske mase, koji
ostvaruje antikoagulantno dejstvo vezujući se
za antitrombin (AT-III), protein koji inhibira
aktivirane faktore koagulacije; IIa (trombin),
IXa, XIa, XIIa. Heparin povećava aktivnost
antitrombina III 1000 puta. [2] Time pojačava
intenzitet inhibitornog dejstva antitrombina
prema trombinu i aktiviranim faktorima koagulacije Xa, IXa, XIa, XIIa. Terapija UFH se
započinje intravenoznim bolusom od 80 ij/kg
telesne težine, a zatim se nastavlja u kontinuiranoj infuziji 18 ij/kg/h. Doza heparina se
kontroliše određivanjem aPTT-a (aktivirano
parcijalno tromboplastinsko vreme) koje treba
da bude 1,5 do 2,5 puta duže od normalne
vrednosti. Prva 24 sata treba kontrolisati
aPTT svakih 6 sati, a potom, kada se postigne
ciljni terapijski opseg, jednom nedeljno. [6]
U slučaju predoziranja heparinom infuzija se prekida i daje se protamin sulfat u dozi
od 50 mg i.v. sporo 10-30 minuta, (1 mg
Kontraindikacije za primenu trombolitičke
terapije
Apsolutne kontraindikacije
 Hemoragijski moždani udar ili moždani
udar nepoznate etiologije bilo kada
 Ishemijski moždani udar u proteklih šest
meseci
 Oštećenje ili neoplazme centralnog
nervnog sistema
 Nedavna
velika
trauma/hirurška
intervencija/povreda glave (unutar tri
nedelje)
 Gastrointestinalno krvarenje poslednjih
mesec dana
 Aktuelno krvarenje
Relativne kontraindikacije
-
Oralna antikoagulantna terapija
Trudnoća ili prva postpartalna nedelja
Nekompresibilne punkcije (arterija, lumbalna punkcija...)
Reanimiran traumatizovan bolesnik
Refraktarna hipertenzija (sistolni pritisak
veći od 180 mmHg)
Uznapredovala bolest jetre
Infektivni endokarditis
Aktivni peptički ulkus
Tranzitorni ishemijski atak u prethodnih
šest meseci
73
UDC: 616.24-005.7
Emiš Vandlik N. i sar.Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 65-77
protamin sulfata vezuje 100 jedinica
heparina), a po potrebi doza se može ponoviti.
[6]
U toku terapije heparinom može se javiti
heparinom indukovana trombocitopenija
(HIT). Ako je broj trombocita manji od
100.000/mm3 ili je došlo da smanjenja broja
trombocita za 50% od bazalne vrednosti, to je
indikativno za nastanak HIT-a. [2] Benigna
forma HIT I je reverzibilna, javlja se nakon 3
do 5 dana primene heparina, prekidanjem
terapije trombociti se vraćaju na normalu.
HIT II je imunološki uzrokovana, irevrzibilna
trombocitopenija, nastaje do sedmog dana i
javlja se kod 3-5% bolesnika. U tom slučaju
terapiju heparinom treba obustaviti, a lečenje
nastaviti primenom direktnih inhibitora trombina: Danaparoidom, Lepirudinom ili
Argratrobanom. U toku terapije nefrakcioniranim heparinom trombocite treba kontrolisati svaki drugi dan. [6]
Neželjena dejstva heparina su i
osteoporoza, nekroza kože, alopecija, umeren
porast transaminaza, inhibicija sinteze aldosterona (hiperkalemija) i anafilaktička reakcija.
jednoj dozi, bez potrebe za laboratorijskim
monitoringom ili korekcijom doze. [2]
Parenteralnu antikoagulantnu terapiju treba sprovoditi najmanje 5 dana. Oralne antikoagulanse (antagonisti vitamina K) treba
započeti što pre kod svih hemodinamski
stabilnih bolesnika, poželjno istog dana kao i
heparin. Parenteralne antikoagulanse treba
obustaviti kada se postigne terapijski opseg
PT (INR-a 2,0-3,0) najmanje dva dana za
redom.[4, 8]
Peroralni antikoagulantni lekovi
(OACL)
Peroralni antikoagulantni lekovi (OACL)
su antagonisti vitamina K i koče sintezu svih,
vitamin K zavisnih faktora koagulacije (II,
VII, IX i X), a imaju za cilj da zaštite
pacijenta od recidiva PE. Terapija se prati
određivanjem protrombinskog vremena (PT)
izraženog INR-om (international normalized
ratio). Terapijske vrednosti INR-a su od 2,03,0. Do postizanja terapijskog efekta protrombinsko vreme se kontroliše svakodnevno,
a zatim prvog meseca jednom nedeljno, a potom jednom mesečno.[8]
Kod predoziranja OACL i produženja
INR-a bez krvarenja, dovoljno je samo
prekinuti terapiju i čekati da se INR vrati u
terapijski opseg, terapija se nastavlja manjim
dozama. Može se dati i vitamin K (konakion)
i.v. 0,5-1,0 mg što brzo dovodi do smanjena
INR-a u okviru 8 sati, a smanjenje se održava
narednih 24 sata. Međutim, parenteralna
primena vitamina K može imati za posledicu
rezistenciju na kumarinske preparate. Kod
bolesnika koji krvare uz K vitamin 5-10 mg u
infuziji, daje se i sveža smrznuta plazma u
dozi od 10-20 ml/kg telesne mase, a može se
dati koncentrat protrombinskog kompleksa.
[6]
Hrana sa većim sadržajem vitamina K
(kupus, prokuli, kelj, spanać, zelena salata,
zeleni paradajz) smanjuje dejstvo ovih lekova.
Lekovi u interakciji sa OACL mogu pojačati
njihov efekat (antibiotici posebno cefalosporini, salicilati, nesteroidni antiinflamatorni
lekovi, statini, pentoksifilin, amiodaron) ili ga
smanjiti (fenobarbiton, haloperidol, rifampicin).
Niskomolekularni heparin (LMWH)
Niskomolekularni heparin (LMWH) se
dobija hemijskom ili enzimsko depolimerizacijom nefrakcionisanog heparina. Ima isti
antikoagulantni efekat, kao i nefrakcionisani
heparin, ali sa manjom sklonošću ka krvarenju i izazivanju trombocitopenije i osteoporoze. LMWH zbog male molekulske mase
ispoljava minimalno antitrombinsko dejstvo,
a znatno veće inhibitorno dejstvo na aktivisani X faktor.
LMWH se jednostavno dozira, ima veću
bioraspoloživost, predvidljiviji dozni odgovor
i duži polu-život od nefrakcioniranog heparina. Za lečenje plućne embolije su odobreni:
enoksaparin u dozi od 1 mg/kg telesne mase
(tm) na 12h ili 1,5 mg/kg tm jednom dnevno,
tinzaparin u dozi 175 IU/kg tm jednom
dnevno, fondaparin u dozi 5mg ukoliko je tm
<50kg, 7,5mg za tm 50-100kg i 10mg
>100kg jednom dnevno. Kod primene
LMWH trombocite treba kontrolisati jednom
nedeljno
Fondoparin je selektivni inhibitor faktora
Xa. Njegova svojstva omogićuju primenu u
74
UDC: 616.24-005.7
Emiš Vandlik N. i sar.Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 65-77
ZAKLJUČAK
Profilaksa
Kod pacijenata kod kojih je PE nastala
zbog tranzitornih faktora rizika (traume,
operacije, imobilizacije, trudnoće, kontracepcije ili hormonska supstituciona terapija)
preporučuje se terapija OACL tokom 3
meseca. Za pacijente kod kojih PE nije bila
provocirana poznatim faktorima rizika predlaže se lečenje najmanje 3 meseca, a ako se
terapija dobro podnosi dugotrajno. Kod bolesnika s drugom neprovociranom epizodom
PE, preporučuje se dugotrajno liječenje.
Bolesnici sa PE i malignom bolešću uzimaju
OAKL doživotno ili do izlečenja maligne
bolest.
Dijagnostika plućne embolije (PE) je
ponekad vrlo teška i često ostaje za života
neprepoznata. Verovatnoća za PE se procenjuje na osnovu faktora rizika, anamnestičkih
podataka i kliničke slike. U zavisnosti od
rizika od nastanka smrtnog ishoda, plućna
embolija se klasifikuje kao visokorizična i
niskorizična (intermedijarnog i niskog rizika).
Početna procena rizika je potrebna radi
odabira najbolje dijagnostičke strategije za
svakog pacijenta. Dijagnoza se postavlja
primenom različitih dijagnostičkih metoda, ali
one nemaju istu dijagnostičku vrednost.
Određivanje koncetracije D-Dimera je jedina
laboratorijska analiza od značaja u dijagnostici PE. D-Dimer test nije dovoljno specifičan, ali je visoko senzitivan. CT plućna
angiografija je metoda izbora u dijagnostici
PE.
Terapija PE je kompleksna. Stopa
mortaliteta je visoka kod nelečenih bolesnika.
Trombolitički lekovi su terapija izbora kod
visokorizičnih bolesnika sa PE sa šokom i/ili
perzistentnom hipotenzijom, u odsustvu apsolutnih kontraindikacija za njihovu primenu.
Cilj lečenja je hitno uspostavljanje protoka
kroz okludirane plućne arterije. Kod manje
teških bolesnika cilj lečenja je sprečavanje
progresije trombotskog procesa i eventualno
smrtonosnih ranih recidiva. Antikoagulantnu
terapiju treba početi što pre, čim se postavi
sumnja na plućnu emboliju.
Pacijenti sa PE moraju da budu na
dugotrajnoj antikoagulantnoj terapiji u cilju
prevencije ponovne pojave tromboembolijskih događaja.
Hirurško lečenje kod PE
Hirurška pulmonalna embolektomija se
ne pre-poručuje rutinski zbog visokog mortaliteta (po nekim studijama 50-90%).[8]
Preporučuje se kao terapijska alternativa kod
bolesnika sa visokorizičnom embolijom pluća
kod kojih je tromboliza kontraindikovana ili
nije uspela.
Perkutana kateter embolektomija se vrši
kao alternativa hirurškom lečenju, u slučaju
neuspele ili kontraindikovane trombolize.
Ugradnja inferior v. cava filtra je
indikovano kod recidivantnih PE i kada je
kontraindikovana primena antikoagulantne
terapije.
Simptomatska terapija PE obuhvata
hemodinamsku i respiratornu podršku.
Oksigenoterapija je obavezna u slučaju
hipoksemije, kiseonik se primenjuje preko
nazalnog katetera ili maske. Ukoliko je
povećana potreba za kiseonikom zbog
povećanog disajnog rada, treba primeniti
mehaničku ventilaciju. Preporučuje se primena vazopresornih lekova (epinefrin i norepinefrin) kod hipotenzivnih bolesnika. Inotropni lekovi (dobutamin, dopamin) se mogu
koristiti kod bolesnika sa PE, niskim minutnim volumenom i normotenzijom. Ekscesivnu nadoknadu volumena (ne više od 5001000ml) radi korigovanja hipotenzije treba
izbeći, jer može pogoršati insuficijenciju
desne komore, a otežati punjenje i udarni
volumen leve komore.
LITERATURA
1. Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za
dijagnostikovanje i lečenje prehospitalnih
urgentnih stanja; Ministarstvo zdravlja
Republike Srbije; Beograd : 2013; 26-27.
2. Kalezić N i saradnici. Inicijalni tretman
urgentnih stanja u medicini; poglavlje 13,
Ivošević T i saradnici. Plućna embolija.
Beograd: CIBID Beograd; 2013. 335-347.
3. Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za
dijagnostikovanje i lečenje akutnih i hroničnih
oboljenja vena; Ministarstvo zdravlja
Republike Srbije; Beograd : 2013;32-33.
75
UDC: 616.24-005.7
Emiš Vandlik N. i sar.Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 65-77
plućnog tromboembolizma, Pneumon, 2004;
Vol 42; 95-101.
8. Chalikias G, Tziakas D, Stakos D,
Konstantinides S. Management of Acute
Pulmonary Embolism: A Contemporary,
Risk-Tailored Approach. Hellenic J Cardiol,
2010; 51: 437-450
9. Warren D, Matthews S. Pulmonary
embolism: investigation of the clinically
assessed intermediate risk subgroup. The
British Journal of Radiology, 2012; 85; 37-43
4. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et
al. Guidelines on the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism:
the Task Force for the Diagnosis and
Management of Acute Pulmonary Embolism
of the European Society of Cardiology (ESC).
Eur Heart J. 2008; 29: 2276-2315.
5. Mitić-Milikić M, Vukčević M. Savremeni
stavovi u dijagnostici plućne tromboembolije,
Vojno sanitetski pregled 2004;61/2/: 187-91.
6. Vučićević-Trobok J, Bogdanov B,
Trifković M. Smernice za terapiju plućnog
tromboembolizma, Pneumon, 2004; Vol 42;
103-110.
7. Vučićević-Trobok J, Bogdanov B,
Trifković M. Smernice za dijagnostiku
Rad pimljen: 16.01.2013.
Prihvaćen: 09.03.2013.
76
UDC: 616.24-005.7
Emiš Vandlik N. i sar.Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2): 65-77
- review article -
PULMONARY EMBOLISM
Nada Emiš Vandlik, Ivana Stefanović, Slađana Anđelić, Snežana Bogunović
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd
ABSTRACT
Pulmonary embolism represents a significant health problem due to unspecific clinical
features and a great risk of lethal outcome. The diagnosis of pulmonary embolism (PE) may be very
challenging and it often remains unrecognized during life-time. Depending on the risk of lethal
outcome, pulmonary embolism is classified as high-risk and low-risk (intermediate- and low-risk).
The initial assessment of risk is necessary for the recognition of high-risk patients who should
undergo specific diagnostic and therapeutic procedures. In patients with suspected non-high-risk PE
it is necessary to assess clinical probability, based on clinical data, clinical features and risk factors,
so as to choose the optimal strategy and interpretation of diagnostic tests results.
In hemodynamically endangered patients treatment is primarily directed at emergent
reinstitution of blood flow through the ocular pulmonary arteries. In less severe patients the
treatment aims at preventing progression of thrombotic process and possible repeated embolizations
in the 24-48 hour period. Anticoagulant therapy has a key role in the treatment of PE. Thrombotic
medication is the therapy of choice in PE high-risk patients with shock and/or persistent
hypertension in the absence of absolute contraindications for their application.
Key words: pulmonary embolism, pulmonary embolism risk assessment, clinical probability,
diagnostic allgorhythm, therapeutic strategy
77
UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u drugoj Jugoslaviji od 1944. do 1991. godine. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2):78-89
-
istorija medicine –
RAZVOJ ZDRAVSTVENE DELATNOSTI U DRUGOJ JUGOSLAVIJI
OD 1944. DO 1991. GODINE
Zoran Durlević
Gradski zavod za javno zdravlje, Beograd, Srbija
SAŽETAK
Razvoj i funkcionisanja Zavoda nakon Drugog svetskog rata, može se uslovno podeliti u četiri faze:
prvih deset posleratnih godina predstavljaju godine izgubljenog vremena u kome su građani
Beograda de facto bili bez hitne medicinske pomoći. Ono što je bilo u to vreme pod nazivom
Stanica za hitnu medicinsku pomoć bilo je ispod prihvatljivog minimuma. Druga faza počinje
1954/55. godine kada se stvarno obnavlja delatnost hitne medicinske pomoći u Beogradu. Te
godine je Stanici za hitnu pomoć vraćen organizacioni model iz 1935/36. godine, a obnovljeni su i
svi resursi koji karakterišu hitnu službu – sanitetska vozila sa ugrađenim sistemom radio-veza,
obezbeđen poslovni i garažni prostor, ugrađena automatska telefonska central sa jedinstvenim
pozivnim brojem 94. Obezbeđeni su i potrebni kadrovi. U Zemunu je otvorena prva Podstanica
Zavoda. Bio je to krupan, ali nedovoljan korak u posleratnom razvoju Zavoda, čiji razvoj nije pratio
stvarne potrebe Beograda sa njegovim ekspanzivnim privrednim razvojem i pratećom
demografskom eksplozijom. Železnička saobraćajna nesreća koja se dogodila u Jajincima 1964.
godine bila je pravi tetst u tom pogledu, nažalost, izuzetno neuspešan. Treću fazu čini period nakon
nesreće u Jajincima, pa sve do ustavnih reformi 1974. godine i predstavlja kulminaciju uspešnog
razvoja Zavoda u Beogradu u svim segmentima procesa rada. I poslednju, četvrtu fazu čini period
nakon ustavnih reformi, sve do konačnog raspada bivše Jugoslavije 1992. godine. Ovu fazu
karakteriše stagnacija i neprestana, i uporna nastojanja svih poslovodnih struktura da se održi
dostignuti nivo razvoja i funkcionisanja Zavoda iz prethodnog perioda. Činjenica da je za 18
godina, koliko je trajala ova faza, promenjeno čak deset direktora, dovoljno govori o tome koliko su
to bila teška i neizvesna vremena.
Ključne reči: zdravstvena delatnost, razvoj, Jugoslavija
ranjeno. Gađani su i delimično porušeni
mostovi na Savi i Dunavu, a srušeni su i
mnogi stambeni objekti, naročito na Vračaru.
Drugo bombardovanje „saveznici“ su
izvršili 18. maja, kada je teško oštećeno
stambeno naselje na Pašinom brdu, a
početkom juna bombardovano je područje
Čukarice. Poslednje bombardovanje je
izvršeno 3. septembra, kada su potpuno
porušeni svi mostovi na Savi i Dunavu, a sa
više stotina „tepih“ bombi pogođene su četvrti
u Rakovici, Kotež-Neimaru i Dušanovcu.
Pošto je pouzdani podaci da je prilikom
bombardovanja 16. i 17. aprila poginulo oko
200 nemačkih vojnika, dok se broj civilnih
žrtava broji hiljadama. Sličnu sudbinu su
doživeli i drugi gradovi u Srbiji: Niš,
Kraljevo, Kragujevac, Leskovac i dr.
RAZVOJ BEOGRADA U PRVIM
DECENIJAMA NAKON OSLOBOĐENJA
Šestoaprilski rat 1941. godine, bombardovanje Beograda i surova okupacija srpskih
zemalja, bila je druga tragedija koja je
zadesila srpski narod u prvoj polovini XX
veka. I kao da sve to nije bilo dovoljno, pa su
se tzv. savezničke anglo–američke vazduhoplovne snage sa oko 600 najsavremenijih
bombardera, obrušile na Beograd 16. i 17.
aprila 1944. godine. Tom prilikom pričinjena
je ogromna materijalna šteta sa velikim
ljudskim žrtvama. Tom prilikom poginulo je
više hiljada Beograđana, a znatno veći broj
Beograđana zadobio je telesne povrede
ražličitog intenziteta. Nije pošteđen čak ni
ustaški logor na Starom sajmištu, gde je
poginulo 60 zatočenika, a više desetina je
Zoran Durlević. Gradski zavod za javno zdravlje, ul. Bulevar despota Stefana 54a, 11000 Beograd, Srbija, Tel. +381 11 2078 600.
E-mail: [email protected]
78
UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u drugoj Jugoslaviji od 1944. do 1991. godine. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2):78-89
Bila je to najveća tragedija Beograda i
Beograđana u kojoj je Beograd izgubio preko
100.000 svojih žitelja. Razaranja materijalnih
dobara poprimila su apokaliptične razmere,
znatno veće nego u Prvom svetskom ratu. U
jesen 1944. godine otpočele su završne borbe
za oslobođenje Beograda koji je definitivno
oslobođen 20. oktobra 1944. Tada su jedinice
Narodno-oslobodilačke vojske Jugoslavije u
sadejstvu sa mehanizovano-oklopnim jedinicama Crvene armije slomile i poslednji otpor
nemačkih okupacionih snaga.
Neviđeni entuzijazam širokih slojeva
društva nakon pobede nad najvećom vojnom
mašinerijom u dotadašnjoj istoriji civilizacije
i oslobađanje Beograda bila su osnovna
pokretačka snaga pri obnovi i izgradnji
porušenog i opustošenog grada. Tako je već
krajem 1946. godine završena elementarna
faza obnove komunalne infrastrukture,
privrednih i stambenih objekata upravo
zahvaljujući dobrovoljnoj i jeftinoj radnoj
snazi. Pri tome je prednjačila omladina, ali su
i radnici, Seljaci i visoko-obrazovani kadrovi
pružili značajan doprinos. Postavljanjem
poslednjeg luka na Pančevačkom mostu
krajem 1946. godine u potpunosti je
obnovljen i rekonstruisan drumski, železnički
i rečni saobraćaj.
Time su obnovljene i veze Beograda sa
svim delovima zemlje i susednim državama.
Već sledeće godine usvojen je Petogodišnji
plan izgradnje i rekonstrukcije glavnog grada.
Osnovni ciljevi plana bili su ubrzana
izgradnja industrijskih i stambenih kapaciteta,
unapređenje društvenih delatnosti, kulturni
razvoj i poboljšanje životnih standarda. U
ovom periodu uspešno je završena
rekonstrukcija Terazija i uže gradske zone, uz
intenzivnu stambenu izgradnju na području
postojeće urbane zone grada. U Železniku je
počela igradnja Fabrike alatnih mašina, a
grade se i brojni industrijski kapaciteti, kao
što su: Fabrika poljoprivrednih mašina
„Zmaj“, Fabrika motora u Rakovici, Fabrika
traktora i mašina na Novom Beogradu. Tako
intenzivan industrijski razvoj uzrokovao je
pravu demografsku eksploziju usled priliva
siromašnog seoskog stanovništva iz različitih
krajeva Srbije i Jugoslavije. Za prve tri
posleratne godine broj stanovnika Beograda
porastao je za preko 100.000, a početkom 60-
tih godina je više nego udvostručen. Zato je
rešavanje stambenih problema Beograđana
postao prioritetan zadatak koji se nije mogao
uspešno rešiti u postojećoj urbanoj zoni grada.
Iz tih razloga projektovana je izgradnja novog
grada na levoj obali Save za 250.000
stanovnika pod nazivom Novi Beograd. Prvi
kamen temeljac postavljen je 11. aprila 1948.
u stambenom bloku Tošin bunar i u
studentskom gradu. Istovremeno je započeta i
izgradnja više javnih objekata kao što su
zgrada Saveznog izvršnog veća, hotel
„Jugoslavija“ (slika 1.) i dr. Rezolucija
Informbiroa 1948. godine i ekonomska
blokada Jugoslavije od strane zemalja
Kominform–a imale su duboke posledice po
dalji društveno-politički i ekonomski razvoj
Jugoslavije i Beograda. Izgradnja započetih
objekata je usporena ili potpuno obustavljena,
a svi postojeći resursi kojima je država
raspolagala usmereni su ka jačanju
odbrambenih potencijala zemlje. Nakon
prevazilaženja nesporazuma sa Sovjetskim
Savezom 1954. godine i intenziviranja
ekonomske saradnje sa razvijenim zemljama
Zapada i zemljama u razvoju nastao je period
najintenzivnijeg privrednog i društvenog
razvoja na ovim prostorima. Nastavljena je
izgradnja Novog Beograda, pa su izgrađeni
blokovi 45, 70 sa potpunim uređenjem
celokupne infrastrukture. Ukupan stambeni
fond u Beogradu povećan je za preko 100.000
novih stanova. Pored Novog Beograda
izgrađena su i mnoga nova naselja u različitim
delovima grada: na Karaburmi, Banovom i
Kanarevom brdu, naselje „Braće Jerković“,
Miljakovac, Šumice...
Slika 1. Panorama Novog Beograda sa
hotelom Jugoslavija
Nešto kasnije intenzivirana je stambena
izgradnja u Zemunu, na Petlovom i Labudovom brdu, u Žarkovu, Borči i Batajnici.
Sva novoizgrađena naselja povezana su
79
UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u drugoj Jugoslaviji od 1944. do 1991. godine. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2):78-89
međusobno i sa centrom grada modernim
saobraćajnicama od kojih je najvažniji
autoput koji iz pravca severozapad–jugoistok
preseca grad sa novim mostom preko reke
Save – Gazelom (slika 2.).
privre-dnog razvoja snažno je uticao na
unapređenje društvenih delatnosti, posebno u
oblasti obrazovanja, zdravstva, kulture i
sporta. Osnovane su i izgrađene brojne škole i
školski centri osnovnog i srednjeg obrazovanja. U okviru Univerziteta u Beogradu
osnovano je nekoliko fakulteta i visokih
škola, pa je u 80-tim godinama premašen broj
od 100.000 studenata. Izgrađeni su brojni
sportski objekti kao što su stadion JNA,
stadion Crvene zvezde, Omladinski stadion na
Karaburmi i brojni sportski i sportsko-rekreativni centri kao što su „Tašmajdan“, „Banjica“, „25. maj“, „Ada Ciganlija“, hale „Pionir“
i „Pinki“.
Rezultati razvoja Beograda nakon
Drugog svetskog rata bili su zaista grandiozni,
svrstavajući naš prestoni grad među vodeće,
moderne metropole jugoistočne Evrope. Tako
intenzivan i uspešan razvoj nije rezultat
slučajnog spleta povoljnih okolnosti, već je
delo stvaralačke energije i entuzijazma
srpskog naroda i ostalih građana koji u
Beogradu žive. Pored niza nepovoljnih
okolnosti u zemlji I okruženju, oni su uspeli
da obnove i izgrade svoj voljeni grad u skladu
sa sopstvenim merilima i potrebama, grad koji
je iznad svega cenio slobodu, uvek široko
otvoren za sve dobronamernike, bez obzira na
njihovu nacionalnu, rasnu ili versku
pripadnost.
Slika 2. Novi most na Savi "Gazela"
Time je Beograd uključen i u
međunarodni drumski saobraćaj. Izgradnjom
aerodroma Surčin, Beograd postaje i
nezaobilazna vazdušna luka u ovom delu
Evrope. Otvaranjem Luke Beograd na
Dunavu, Beograd postaje i međunarodno
čvorište u međunarodnom rečnom saobraćaju.
Uspešan privredni razvoj povoljno je uticao
na razvoj trgovine, kako unutrašnje, tako i
spoljno-trgovinske razmene koja se merila
milijardama dolara. U Beogradu su osnovana
krupna trgovinska preduzeća, od kojih su
mnoga stekla međunarodni renome, kao što su
„Generaleksport“, „Intereksport“, „Ateks“,
lanac robnih kuća „Beograd“, „Centroprom“ i
dr. U međuvremenu su izgrađena dva
značajna privredno-poslovna i turistička
objekta: Beogradski sajam na desnoj obali
Save i „Sava centar“ (slika 3.) na levoj obali
Save sa hotelom „Interkontinental“.
OBNOVA I UREĐENJE ZDRAVSTVENE
DELATNOSTI
Neposredno posle oslobođenja Beograda
pristupilo se obnovi i uređenju zdravstvene
delatnosti koja je desetkovana u ratnom vihoru. Potpuno dezorganizovana sa delimično ili
u potpunosti uništenom infrastrukturom ona
nije mogla da zadovolji ni elementarne
potrebe građana u tom domenu. Nepovoljno
spoljno-političko okruženje, ali i spora međurepublička usaglašavanja o novoj zdravstvenoj politici nove države, dosta su usporili
obnovu i razvoj zdravstvene delatnosti u prvin
posleratnim godinama. Još u toku borbi za
konačno oslobođenje krajem 1944. godine
formirano je Povereništvo za zdravlje pri
Privremenoj vladi Jugoslavije. Za predsednika
Povereništva postavljen je dr Zlatan Sremec, a
Srbiju je predstavljao dr Uroš Jekić. Polazni
Slika 3. Sava centar
Time je Beograd postao značajan
sajamski i kongresni centar od evropskog i
transkon-tinentalnog značaja. Povoljan trend
80
UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u drugoj Jugoslaviji od 1944. do 1991. godine. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2):78-89
principi uređenja zdravstvene delatnosti bili
su ukidanje privatne lekarske prakse „kako
zdravlje ne bi bilo predmet trgovine i spekulacija“, jedan je od prvih zaključaka poverenika. Nešto kasnije zdravstvena delatnost je u
nadležnosti Komiteta narodnog zdravlja FNR
Jugoslavije, odnosno Ministarstava zdravlja
federalnih jedinica. Na osnovu Opšteg
uputstva Saveznog komiteta u Srbiji se
planira osnivanje opštih bolnica, specijalnih
bolnica, dečijih bolnica i kliničkih bolnica. U
ambulantno-polikliničkoj sferi planira se
osnivanje poliklinika, ambulanti, zdravstvenih
stanica, stanica za hitnu pomoć u većim
gradovima i drugo.
Odmah nakon oslobođenja, Beograd je
imao šest bolnica 23 ambulantno-polikliničke
ustanove u kojim je radilo oko 400 lekara i
drugog medicinskog osoblja. Posteljni fond je
iznosi 3506 ležaja. Godine 1968. na području
grada radile su 44 bolnice i 64 ambulantnopolikliničke ustanove u kojim je angažovano
2413 lekara od kojih 1012 opšte prakse i 1601
specijalista, 402 stomatologa, 587 farmaceuta
i preko 6000 zdravstvenih radnika sa višom i
srednjom stručnom spremom. Broj bolničkih
postelja povećan je na 10.381 (tabela 1.).
Beogradu, Stanica za hitnu pomoć i dr. Otvoreni su Medicinski fakulteti u Nišu i Novom
Sadu 1960, u Prištini 1969. godine i u
Kragujevcu 1977.
ZAKONSKA REGULATIVA
ZDRAVSTVENE DELATNOSTI
Posle Drugog svetskog rata sve do 1960.
godine postojala je jaka centralizacija u
oblasti zdravstvene zaštite, a umesto zakonske
regulative, direktno su primenjivani savezni
propisi. Opšti zakon o organizaciji
zdravstvene službe usvojen je 1960. godine.
Ovaj zakon reguliše vrstu i organizaciju
zdravstvenih ustanova, upravljanje i način
finansiranja. Njime je definitivno ukinuta
privatna lekarska praksa „koja je sve više
gubila u značaju zbog uspešnog razvoja
organizovane društvene zdravstvene delatnosti, razvoja medicine i primene novih
kompleksnih metoda u dijagnostici i terapiji,
koji se ne mogu ostvariti u privatnoj ordinaciji
bez opreme i laboratorije“. Novinu predstavlja
osnivanje zdravstvenih centara koji su imali
značajnu ulogu u planiranju i programiranju
zdravstvene zaštite uključujući i nadzor nad
stručnim radom.
Prvi zakon o zdravstvenoj zaštiti i
zdravstvenoj službi Srbije posle rata donet je
1968. godine. Ovaj zakon na kompleksan i
moderan način reguliše zdravstvenu zaštitu i
organizaciju zdravstvene službe i prvi put
uvodi pojam „osnovne zdravstvene zaštite“,
koja se ostvaruje na nivou opštine. Time se
želelo da se zdravstvo približi stanovništvu i
uspostave neophodne veze i saradnja između
porodice i njihovog lekara, koji će pored
bolesti uvažavati i ostale morbogene faktore.
Domovi zdravlja sve više postaju centralne
zdravstvene ustanove, koje sve više kadrovski
jačaju i opremaju se savremenom medicinskom opremom, što je doprinelo sve uspešnijoj zdravstvenoj zaštiti stanovništva.
Novi zakon o zdravstvenoj zaštiti u Srbiji
donet je 1979. godine kojim se nastoji da
obuhvati sva ustavna načela Ustava iz 1974.
godine. Zakon obezbeđuje osnovne principe
zdravstvene zaštite i samoupravnog sistema u
zdravstvu „u kome osiguranici i zdravstveni
radnici sporazumno odlučuju o svim
Tabela 1. Broj zdravstvenih radnika i
zdravstvenih usluga od 1952. do 1977. godine
Intenzivno se razvijala zdravstvena
delatnost i u Srbiji, pa je broj postelja u
bolnicama sa 9.720 u 1948. godini porastao
na 34.725 na dan 31. decembra 1978. Među
najznačajnije izgrađene i dograđene objekte
spadaju i KBC „Bežanijska kosa“, Zvezdara,
„Dr Dragiša Mišović“, Zemun, zatim Ortopedska bolnica „Banjica“, Ginekološkoakušerska
bolnica
„Narodni
front“,
Ginekološko-akušerska klinika u Višegradskoj, Institut za majku i dete na Novom
81
UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u drugoj Jugoslaviji od 1944. do 1991. godine. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2):78-89
zajedničkim problemima“. Ovaj zakon jedinstveno reguliše zdravstvenu zaštitu i zdravstveno osiguranje.
Zakon iz 1979. godine je potpuno razbio
jedinstven sistem zdravstvene zaštite u Srbiji i
u velikoj meri oslabio zakonodavnu i
kontrolnu funkciju Republike i njenih organa
u korist Autonomnih pokrajina.
prema ulici gde su smešteni telefoni, dispečer
i terensko osoblje – lekari, bolničari i vozači.
U dvorištu zgrade nalazile su se takođe četiri
prostorije montažnog tipa, koje su koristili
uprava i računovodstvo, a jedna od njih je
preuređena za ambulantu.
OBNOVA I RAZVOJ
ORGANIZOVANOG PRUŽANJA HITNE
MEDICINSKE POMOĆI
Iako je u Beogradu Stanica za hitnu
pomoć osnovana pre više decenija, ratni vihor
je uništio njenu ukupnu infrastrukturu, a
preostali radnici Stanice prionuli su da
obnove porušene prostorije i uništena vozila
već prvih dana nakon oslobođenja Beograda
20. oktobra 1944. Da nevolja bude veća deo
preostalog osoblja ubrzo je mobilisan
(Sremski front), pa su za rad u Stanici pored
ostalih radnika ostala samo dva vozača i jedan
mehaničar koji je i sam ubrzo otišao na front.
Vozač Milan Lazarević koji je vršio dužnost
nadzornika Stanice obraća se Povereništvu za
zdravlje grada Beograda, tražeći pismenu
dozvolu kako bi na Smederevskom putu, gde
se nakon borbi nalazio veći broj havarisanih
vozila, prikupio potrebne delove radi
osposobljavanja dva relativno očuvana „opelblica“. Tražena dozvola je dobijena, pa je već
krajem 1944. godine osposobljen jean, a
početkom maja sledeće godine i drugi „opelblic“.
Od Uprave grada Stanica je dobila jedan
polovni džip marke „villis“ sredinom 1945.
godine, pa je „opel-blic“ služio za transport
bolesnika, a džip su koristili lekari za kućne
posete (slika 4.). Čine se napori da se Stanica
kadrovski ojača, pa je 1945. godine primljen
jedan lekar, jedan vozač i jedan administrativni radnik. Sledeće godine Narodni
odbor grada Beograda nabavlja 10 sanitetskih
vozila marke „škoda“ iz Čehoslovačke. U
međuvremenu je primljeno nekoliko vozača i
jedan mehaničar. Nešto povoljniji uslovi za
rad Stanice obezbeđeni su početkom 50-tih
godina kada je Stanica za hitnu pomoć premeštena iz ulice Braće Nedića u Kumanovsku br.
5. Novi radni prostor bio je neuporedivo bolji
od prethodnog. Činile su ga četiri prostorije
Slika 4. Jedan od montiranih sanitetskih
automobila 1944. godine
U dvorištu se nalazio i garažni proctor
kapaciteta za četiri do pet vozila. Stanica je
raspolagala sa osam lekara od kojih je šest
radilo u dnevnim smenama, a dva noću. U
toku dana radio je i po jedan honorarni lekar,
pedijatar. Lekari su izlazili na teren bez
bolničara, bez ampuliranih lekovam i
potrebne medicinske opreme, pa se ceo
tretman bolesnika na licu mesta svodio na
anamnezu i fizikalni pregled, nakon čega se
propisivao recept, odnosno uput za bolničko
lečenje. Prevoz bolesnika obavljale su
transportne ekipe koju su činili bolničar i
vozač. Transportne ekipe su „zbrinjavale“ i
skoro sve ulične slučajeve prevozom
bolesnika u nadležnu bolnicu. Građani su
mogli da zatraže hitnu pomoć putem tri
respoloživa telefonska broja i to samo u delu
grada južno od Save i Dunava. Prijem poziva
građana obavljala su nestručna lica, bez
posebne školske spreme i obuke pod uslovom
da lepo pišu, a slični kriterijumi bili su i u
pogledu dispečera. U nedostatku direktnih
komunikacija između stanice i ekipa na
terenu, lekari su bili prinuđeni da na teren
polaze sa većim brojem poziva, koje su uz put
trijažirali. Na isti način su postupali i
bolničari u transportnim ekipama.
Nije teško zaključiti da razvoj Službe
hitne medicinske pomoći u Beogradu u prvoj
posleratnoj deceniji (1944–1954. godine)
predstavlja period stagnacije i nazadovanja u
odnosu na dostignuti nivo razvoja do
aprilskog sloma 1941. godine. Pod takvim
82
UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u drugoj Jugoslaviji od 1944. do 1991. godine. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2):78-89
i vozač. Bolničari su opremljeni ampuliranim
lekovima i sanitetskim materijalom, sredstvima za imobilizaciju (Kramerove šine) i
hemostazu. U svakom sanitetskom vozilu
nalazi se po jedan gumeni jastuk sa kiseonikom. Lekar je bio u obavezi da na licu mesta
ordinira svu potrebnu terapiju i da preveze
bolesnike u nadležnu bolnicu kada zato
postoje medicinske indikacije. Broj lekara je
povećan na deset, pa su noću radile dve
lekarske ekipe. Angažovan je i izvestan broj
honorarnih lekara za obavljanje pedijatrijske
službe u toku dana i popunu lekarskih ekipa u
poslepodnevnim satima i u toku noći. Prvi put
se izrađuje i petnaestodnevni raspored rada za
sve operativne radnike na bazi empirijskih
podataka o učestalosti poziva u toku 24 h,
odnosno u toku jedne nedelje. Nabavljeni su
prvi UKT radio-uređaji, čime je uspostavljena
saremena radio-veza sa svim ekipama na
terenu, što je višestruko povećalo njihovu
operativnu efikasnost i racionalnost poslovanja. Organizovana je i jedna „super hitna
ekipa“, koja je isključivo zbrinjavala povrede
u saobraćajnim nesrećama, ulične slučajeve i
sva druga hitna stanja, oboljenja i povrede na
javnom i random mestu. Članovi ove ekipe
bili su najiskusniji lekari, bolničari i vozači,
pa su i njihovi rezultati rada bili uspešni.
Istovremeno su i Domovi zdravlja užeg
gradskog područja počeli sa organizovanjem
terenske službe, zbrinjavajući u prvom redu
hronične bolesnike, a nešto kasnije i slučajeve
iz tzv. neodložne pomoći, koja će dugi niz
godina biti izvor nesporazuma između
domova zdravlja i hitne medicinske pomoći
oko razgraničenja nadležnosti. Posebno je
značajna 1954. godina i po formiranju prvog
organa upravljanja (slika 6.) u Stanici –
Upravnog odbora tim pre što su u njegovom
sastavu bili afirmisani zdravstveni radnici i
visoki vojni i civilni funkcioneri: sanitetski
general dr Aleksandar Mezić, sanitetski
pukovnik dr Adanja, magistar Ratko Đorđević, ing. Dulović i sudija Vrhovnog suda V.
Tričković.
uslovima rad lekara i ostalog osoblja Stanice
bio je izuzetno naporan i zahtevao je veliko
požrtvovanje i
posebnu psiho-fizičku
kondiciju. U tom pogledu posebno je
zapamćena oštra zima 1954/55. godine kada
su, zbog neprohodnosti ulica i snegom
odsečenih delova grada, lekari na pozive
odlazili pešice više stotina metara, pa i više
kilometara, kako bi pružili hitnu medicinsku
pomoć svojim sugrađanima. U ovom period
Stanica je obavljala celokupnu terensku
službu u Beogradu. U periodu 1944–1954.
godine u stalni radni odnos primljena su 24
lekara. Najveći broj novoprimljenih lekara
(slika 5.) napustio je Stanicu već u prvoj ili u
sledeće dve do tri godine. Samo je pet lekara
ostalo do kraja radnog veka, od kojih su četiri
penzionisana, a jedan je umro neposredno
pred penzionisanje. U periodu 1955–1965.
godine zaposlena su 72 nova lekara. Najveći
broj ovih lekara je napustio Stanicu u prvoj ili
najviše u naredne dve godine. Do kraja
radnog veka u Stanici je ostalo samo 16
lekara, od kojih je 15 penzionisano, a jedan je
u međuvremenu umro.
Slika 5. Grupa lekara iz pedesetih godina
pred Stanicom za hitnu pomoć u
Kumanovskoj ulici
REORGANIZACIJA STANICE ZA
HITNU POMOĆ 1954. GODINE
Značajan pomak na unapređenju rada Službe
hitne medicinske pomoći u Beogradu učinjen
je 1954. godine kada je Narodni odbor grada
Beograda za potrebe Stanice nabavio 20
sanitetskih vozila marke „ford„ i marke
„ševrolet“. Istovremeno je promenjena i
osnovna
koncepcija
pružanja
hitne
medicinske
pomoći
s
adekvatnom
reorganizacijom službe po uzoru na
organizaciju iz 1935/36. godine. Formiraju se
lekarske ekipe koje sačinjavaju lekar, bolničar
83
UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u drugoj Jugoslaviji od 1944. do 1991. godine. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2):78-89
Slika 7. Nova zgrada Stanice za hitnu pomoć
u Ulici Franše d’Eperea br. 5
U namenskim prostorijama nove zgrade
instalirana je nova, automatska telefonska
centrala sa osam priključaka i pozivnim
brojem 94. U međuvremenu je otvoren i prvi
punkt hitne medicinske pomoći u Zemunu u
ulici Karađorđev trg br. 4, čime je značajno
povećana dostupnost hitne medicinske
pomoći građanima Zemuna i Novog
Beograda, u vreme kada nije postojao most
Gazela, pa se do Zemuna i Novog Beograda
stizalo sporo zaobilaznim putem preko
Brankovog mosta. Tako je početkom 60-tih
godina završena značajna faza razvoja hitne
medicinske pomoći u Beogradu kada je, 15
godina nakon Drugog svetskog rata dostignut,
pa i prevaziđen nivo razvoja u predratnom
periodu. Tako usporen tempo razvoja sa
dugim periodima stagnacije, pa i nazadovanja
nije bio u skladu sa realnim potrebama
stanovništva za ovim vidom zdravstvene
zaštite, tim pre, što je u tom period ostvaren
značajan privredni razvoj uz prateću
demografsku eksploziju (tabela 2.), koji
karakterišu društvena i ekonomsko socijalna
kretanja u Beogradu početkom 60-tih godina.
Relativno uspešni rezultati razvoja hitne
medicinske pomoći krajem 60-tih godina, kao
da su uspavali tadašnju upravu Stanice, pa su
se sve aktivnosti narednih nekoliko godina
svodile
na
kvantitativno
poboljšanje
kadrovskog potencijala i sanitetskih vozila.
Slika 6. Upravnik Danilo Vujanović, prvi
sleva
Upravni odbor je pokrenuo niz gorućih
pitanja i problema kao što su nedostatak
radnog prostora, stručno usavršavanje
zdravstvenih radnika, opremanje savremenom
medicinskom opremom, i preduzeo niz mera
radi njihove realizacije. Formirana je komisija
za izradu Programa stručnog usavršavanja
lekara. Kod nadležnih gradskih organa
pokrenuta je inicijativa za izradu Projekta i
izgradnju novog objekta Stanice. Nakon toga
održan je niz stručnih predavanja sa ciljanim
temama iz različitih oblasti medicine, a po
izboru lekara hitne pomoći. Tokom 1959. i
1960. godine, organizovano je više seminara
na kojim su predavači bili eminentni profesori
Medicinskog fakulteta u Beogradu, uz aktivno
učešće lekara hitne pomoći i domova zdravlja.
Meseca maja 1960. godine Stanica za hitnu
pomoć preseljena je iz Kumanovske ulice br.
5 u novu zgradu, posebno projektovanu za
potrebe hitne medicinske pomoći, u ulici
Franše d’Eperea br. 5 (slika 7.), gde se i
danas nalazi matična zgrada Zavoda.
Tabela 2. Demografska struktura stnovništva
84
UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u drugoj Jugoslaviji od 1944. do 1991. godine. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2):78-89
Utrostručen je broj lekara, primljen je veći
broj studenata medicine za rad u zvanju
lekarskih pomoćnika, a primljeni su i novi
vozači, mehaničari i administrativno osoblje.
Nabavljen je i veći broj ne baš adekvatnih
sanitetskih vozila marke "fiat 1300" karavan i
nekoliko putničkih vozila marke „fiat 750“ za
pedijatrijske ekipe. Stručni rad i stručno
usavršavanje imali su više kampanjski nego
trajni karakter. U potpunosti su izostale
inicijative, a time i adekvatni programi radi
inovacija i uvođenja bazične dijagnostičkoterapijske opreme kako bi se hitna medicinska
pomoć osposobila da optimalno reaguje u
svim slučajevima urgentnih stanja, oboljenja i
povreda. Tim pre, što je bio evidentan porast
saobraćajnog i industrijskog traumatizma,
kardiovaskularnih
bolesti
i
bolesti
respiratornog sistema. Takva diskrepanca
između dinamike i kvaliteta razvoja hitne
medicinske pomoći i stvarnih potreba
stanovništva imala je nesagledive, pa i
tragične posledice, koja su se u punoj meri
ispoljile prilikom zbrinjavanja povređenih u
železničkoj saobraćajnoj nesreći u Jajincima
januara 1964. godine. O ovoj nesreći
beležimo sećanje prim dr Borisa Pirožkova
koji je i sam bio aktivni učesnik ovog
događaja, nakon distance od 11 godina:
„Januara 1964. godine dogodila se velika
saobraćajna nesreća u Jajincima – sudar
vozova, sa velikim brojem poginulih i
povređenih. U ovoj nesrći intervencija Stanice
za hitnu pomoć pokazala se kao neuspešna.
Povređeni su mimo ekipa Stanice, bez ikakve
medicinske obrade tovareni u kamione i
prevoženi u bolnice. To je stvorilo haotično
stanje na pojedinim odeljenjima bolnica zbog
velikog broja povređenih, kojima prethodno
nije pružana nikakva medicinska pomoć.
Glavni nedostatak kod prihvata povređenih
bila je slaba organizacija na mestu katastrofe.
Nije postojala nikakva koordinacija između
zdravstvene i drugih službi, što je dovelo do
mešanja velikog broja ljudi sa strane,
nestručnog postupanja sa povređenima i
njihovog prevoženja u bolnice bez medicinske
obrade i bez kontrole lekara. Reagovanja šire
javnosti i stručnih krugova na rad Stanice za
hitnu pomoć u vezi sa nesrećom u Jajincima
bila su znatno nepovoljnija i žešća.
Ni posle katastrofe u Jajincima nije sagledana
suština problema, pa je nastavljena stara
praksa. Nabavljena su dva nova vozila za
masovnu nesreću u kojima je smešten
rezervni sanitetski materijal namenjen
masovnim nesrećama, čime je samo povećan
obim postojeće opreme, lekova i sanitetskog
materijala uz neku novu opremu tehničke
prirode. Uočen je i nedostatak permanentnog
stručnog usavršavanja, a izrađen je Plan rada
za masovne nesreće. U međuvremenu su
lekari u svojim torbama, pored stetoskopa i
tenziometra imali i otvarač usta, držač jezika i
PVC Airway-e.
NOVI PRISTUPI U ORGANIZACIJI I
FUNKCIONISANJU ORGANIZOVANOG
PRUŽANJA HITNE MEDICINSKE
POMOĆI
Ključni preokret u pristupu i poimanju
suštine hitne medicinske pomoći nastaje
1965. godine nakon značajnih personalnih
promena na čelu Stanice za hitnu medicinsku
pomoć. Imenovanjem dr Vojislava Miletića
za direktora Stanice i dr Borisa Pirožkova za
načelnika Zdravstvene službe. Dva sjajna
lekara, ponikla iz redova lekarskog
kolegijuma Stanice, konačno su se našla na
pozicijama koje su im istinski pripadale. Dr
Boris Pirožkov, lekar sa širokim opštim
obrazovanjem, suptilnom komunikativnošću i
ogromnim medicinskim iskustvom stečenim,
pre svega, dugogodišnjim radom u Službi
hitne medicinske pomoći i dr Vojislav
Miletić, iskusni lekar, pronicljivog duha,
posebne energije i entuzijazma, bili su pravi
ljudi, u pravo vreme, na pravom mestu (slika
8.). Njihov zajednički doprinos utemeljenju
moderne Službe hitne medicinske pomoći u
Beogradu je neosporan, pa se s pravom mogu
smatrati
rodonačelnicima
prehospitalne
urgentne medicine, ne samo u Beogradu, već i
u Republici Srbiji. O tome najrečitije govori
uspešan razvoj hitne medicinske pomoći u
periodu 1965–1975. godine, zasnovan na
osnovnim načelima urgentne medicine, koja
su razvijene zemlje Evrope i sveta već odavno
prihvatile i u praksi primenjivale. Pri tome su
uvažavali naše nacionalne specifičnosti,
tradiciju i materijalne mogućnosti države i
neposredno okruženje na mikroplanu i
85
UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u drugoj Jugoslaviji od 1944. do 1991. godine. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2):78-89
makroplanu. Suštinske promene su izvršene u
Zdravstvenoj službi, ali i u pratećim
delatnostima, naročito u Tehničkoj službi, bez
čije logističke podrške ni Zdravstvena služba
ne bi bila uspešna. Promene u Zdravstvenoj
službi obuhvatile su celokupni proces rada od
prvog kontakta sa pacijentom i prijema poziva
građana posredstvom telefonske central 94,
obrade poziva primarne i sekundarne trijaže i
njihove distribucije ekipama, pa do realizacije
poziva na terenu. Na poslovima prijema
poziva građana postavljeni su iskusni, po
posebnim kriterijumima odabrani medicinski
tehničari. Njihova dužnost je da notiraju
podatke o pacijentu (opšte generalije) i uz
kratku anamnezu zaključe o glavnim
tegobama zbog kojih se poziva hitna
medicinska pomoć i sve to upišu u propisani
obrazac – lekarski, odnosno transportni poziv,
koji se prosleđuje dispečerskom centru.
Njihov rad kontroliše, koordinira i povremeno
pruža stručnu pomoć u spornim situacijama
iskusni lekar konsultant, koji je zadužen za
sve naknadne urgencije i reklamacije od
strane građana o čemu se direktno obaveštava
glavni dispečer. Distribuciju poziva kontroliše
iskusni lekar-rukovodilac smene, koji uz to
obavlja i najhitinije lekarske pozive na terenu
(slika 9.). Kontrolu rada dispečera vrši
povremeno i načelnik Zdravstvene službe i
glavni medicinski tehničar. Direktor Stanice,
takođe, vrši povremenu kontrolu prijema i
distribucije poziva putem radio-uređaja koji
su instalirani u njegovom kabinetu.
Slika 9. Prijem i distribucija poziva građana
ekipama na terenu. Načelnici smene dr Jelica
Markov i dr Branka Matijašević sa
saradnicima
Realizaciju poziva vrše lekarske ekipe na
terenu koje sačinjavaju lekar, medicinski
tehničari vozači transportne ekipe, koje
sačinjavaju medicinski tehničar ili bolničar i
vozač (slika 10.). Obaveza lekarske ekipe je
da startuje odmah nakon prijema poziva.
Dužnost lekara u ekipi je da izvrši pregled
bolesnika, utvrdi dijagnozu, odrdinira terapiju
i donosi odluku o daljem tretmanu. Ukoliko
se radi o urgentnom stanju, oboljenju ili
teškoj povredi, bolesnik se odmah
transportuje uz adekvatnu negu i terapiju u
toku prevoza, a lekar u ekipi lično predaje
bolesnika dežurnom lekaru nadležne bolnice.
Slika 8. Prim. dr Vojislav Miletić i Prim. dr
Boris Pirožkov
Slika 10. Lekarske ekipe
86
UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u drugoj Jugoslaviji od 1944. do 1991. godine. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2):78-89
6. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo.
Knjiga prva. Beograd: Državna
štamparija, 1874. [in Serbian].
7. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo.
Knjiga druga. Beograd: Državna
štamparija, 1875. [in Serbian].
8. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo.
Knjiga osma. Beograd: Državna
štamparija, 1880. [in Serbian].
9. Pavlović B. Srpsko lekarsko društvo
pre 125 godina. Medicinski Časopis
1998; 1-2: 9-12. [in Serbian].
LITERATURA
1. Petrović P, Durlević Z. 130 godina
Gradskog zavoda za hitnu medicinsku
pomoć u Beogradu. Beograd: ElitMedica, 2010.
2. Mihailo
Pantović,
Srdjan
Milovanović, Dragan Ravanić, Vesna
Pantović. Temelji srpske medicine.
Medicus. 2008; 8(4): 156-8.
3. Katić VR. Srpska medicina od IX do
XIX veka. Beograd: SANU,1967. [in
Serbian].
4. Spomenica 1872–1972. Beograd:
SLD, 1972. [in Serbian].
5. Mihajlović V. Iz istorije saniteta u
obnovljenoj
Srbiji
(1804–1860),
Beograd: SANU, 1951. [in Serbian].
Rad pimljen: 30.01.2013.
Prihvaćen: 09.03.2013.
87
UDC: 614.2(497.1)"1944/1991"
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u drugoj Jugoslaviji od 1944. do 1991. godine. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(2):78-89
- history of medicine -
DEVELOPMENT OF HEALTHCARE SERVICES IN THE KINGDOM
OF YUGOSLAVIA FROM 1944 TO 1991
Zoran Durlević
Municipal Institution for Public Health, Belgrade, Serbia
ABSTRACT
The development and functioning of Emergency Medical Service after the World War II could
be divided into four stages: the first ten postwar years represent the lost time when the citizens of
Belgrade were de facto without emergency medical assistance. What was considered at the time to
be the Station for Emergency Medical Assistance was in fact something below the acceptable
standards. The second stage began in 1954/55 when the reconstruction of Emergency Medical
Service in Belgrade actually started. In that year, the organizational model from 1935/36 was
returned to the Emergency Service Station, as well as all resources that characterize an emergency
service, such as ambulance vehicles with installed radio-communication systems, and provided
office and garage space; also, automatic telephone call center with a unique call number 94 were
renewed along with necessary personnel. The first Emergency Service Substation was opened in
Zemun. It was a huge, but insufficient step in post-war Emergency Medical Service development,
which did not follow the true requirements of Belgrade with its economic development expansion
and demographic explosion. The railway accident that happened in Jajinci in 1964 was the first real
test in this respect but, unfortunately, very unsuccessful. The third stage was the period after the
accident in Jajinci until the constitutional reforms in 1974, and it represents the culmination of the
successful development of Emergency Medical Service in Belgrade in all aspects of the work
process. And finally, the fourth stage which followed the period of the constitutional reforms until
the disintegration of former Yugoslavia in 1992. This stage is characterized by stagnation with
continued and persistent efforts of all business structures to maintain the achieved level of
development and functioning of Emergency Medical Service in the previous period. The fact that
for 18 years of this stage duration the Emergency Service changed as much as ten directors
genuinely reflects the difficulty and uncertainty of this period.
Key words: healthcare services, development, Yugoslavia
88
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(2)
UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA
Naučni časopis urgentne medicine - Halo 194
medicine je časopis Gradskog zavoda za hitnu
medicinsku pomoć, Beograd, registrovan kao
sredstvo javnog informisanja 1996. godine.
Uredništvo u saradnji sa Medicinskim
fakultetom u Beogradu, Katedra urgentne
medicine, objavljuje radove iz svih oblasti
urgentne medicne, i srodnih struka. Časopis
objavljuje: originalne radove, saopštenja,
prikaze bolesnika, preglede iz literature,
radove iz istorije medicine, radove za praksu,
vodiče kliničke prakse, izveštaje s kongresa i
stručnih sastanaka, stručne vesti, prikaze
knjiga i dopise za rubrike Sećanje, In
memoriam i Promemoria, kao i komentare i
pisma Uredništvu u vezi s objavljenim
radovima.
npr. [1,2], i to onim redosledom kojim se
pojavljuju u tekstu.
Tekst rukopisa. Koristiti kratke i jasne
rečenice. Za nazive lekova koristiti isključivo
generička imena. Uređaji (aparati) se
označavaju trgovačkim nazivima, a ime i
mesto proizvođača treba navesti u oblim
zagradama. Ukoliko se u tekstu koriste
oznake koje su spoj slova i brojeva, precizno
napisati broj koji se javlja kao eksponent ili
kao indeks (npr. 99Tc, IL-6, O2, B12, CD8).
Skraćenice. Koristiti samo kada je
neophodno. Za svaku skraćenicu pun termin
treba navesti pri prvom navođenju u tekstu,
sem ako nije standardna jedinica mere.
Decimalni brojevi. U tekstu rada decimalne
brojeve pisati sa zarezom, a u tabelama, na
grafikonima i drugim prilozima, budući da se
u njima navodi i prevod na engleskom jeziku,
decimalne brojeve pisati sa tačkom (npr. u
tekstu će biti 12,5±3,8, a u tabeli 12.5±3.8).
Kad god je moguće broj zaokružiti na jednu
decimalu. Jedinice mere. Dužinu, visinu,
težinu i zapreminu (volumen) izražavati u
metričkim jedinicama (metar – m, kilogram –
kg, litar – l) ili njihovim delovima.
Temperaturu izražavati u stepenima Celzijusa
(°C), količinu supstance u molima (mol), a
pritisak krvi u milimetrima živinog stuba (mm
Hg). Sve rezultate hematoloških, kliničkih i
biohemijskih merenja navoditi u metričkom
sistemu prema Internacionalnom sistemu
jedinica (SI).
Svi prispeli rukopisi šalju se na stručnu,
autonomnu recenziju. Autori predlažu
kategoriju svojih radova a recenzent i
Uredništvo je određuju. Štampaće se samo oni
radovi koji nisu prethodno nigde objavljivani.
Konačnu odluku o prihvatanju rada za štampu
donosi glavni i odgovorni urednik.
Časopis se štampa na srpskom jeziku, sa
kratkim sadržajem prevedenim na engleski
jezik. Radovi stranih autora se štampaju na
engleskom jeziku sa kratkim sadržajem na
srpskom i engleskom jeziku.
OPŠTA UPUTSTVA
Tekst rada kucati u programu za obradu teksta
Word, latinicom, sa dvostrukim proredom,
isključivo fontom Times New Roman i
veličinom slova 12 tačaka (12 pt). Sve
margine podesiti na 25 mm, veličinu stranice
na A4, a tekst kucati sa levim poravnanjem i
uvlačenjem svakog pasusa za 10 mm, bez
deljenja reči (hifenacije). Izbegavati upotrebu
tabulatora i uzastopnih praznih karaktera
(spejsova) radi poravnanja teksta, već za to
koristiti alatke za kontrolu poravnanja na
lenjiru i Toolbars. Ako se u tekstu koriste
specijalni znaci (simboli), koristiti font
Symbol.
PRIPREMA RADA
Delovi rada su 1) naslovna strana, 2) apstrakt
sa ključnim rečima, 3) tekst rada, 4)
zahvalnost (po želji), 5) literatura. Stranice
treba numerisati redom, počevši od naslovne
strane. Broj stranice se stavlja u gornji ili
donji desni ugao stranice.
1. Naslovna strana
a) Naslov treba da bude kratak, jasan i
informativan, bez skraćenica i da odgovara
sadržaju rada. Podnaslove treba izbegavati.
Stranice numerisati redom u okviru donje
margine, počev od naslovne strane. Podaci o
korišćenoj literaturi u tekstu označavaju se
arapskim brojevima u uglastim zagradama –
b) Ispisuju se puna imena i prezimena autora
sa godinama rođenja.
89
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(2)
v) Zvaničan naziv ustanova u kojima autori
rade i mesto, i to redosledom koji odgovara
indeksiranim brojevima autora;
Pregled iz literature čine: uvod, odgovarajući
podnaslovi, zaključak, literatura. Pregledne
radove iz literature mogu objavljivati samo
autori koji navedu najmanje pet autocitata
(reference u kojima su ili autori ili koautori
rada).
g) Simbolima: ¹, ²… itd. identifikuje se koji je
autor iz koje ustanove/organizacijske jedinice.
d) Ime, adresa i telefonski brojevi (fiksni,
mobilni, faks) i e-mail adresa za kontakt
autora zaduženog za korespondenciju u vezi
sa rukopisom.
Obim rukopisa. Celokupni rukopis rada –
koji čine naslovna strana, kratak sadržaj, tekst
rada, spisak literature, svi prilozi, odnosno
potpisi za njih i legenda (tabele, fotografije,
grafikoni, sheme, crteži), naslovna strana i
kratak sadržaj na engleskom jeziku – mora
iznositi za originalni rad, saopštenje, pregled
iz literature i vodič kliničke prakse do 5.000
reči, za prikaz bolesnika do 2.000 reči, za rad
iz istorije medicine do 3.000 reči, za rad za
praksu do 1.500 reči; radovi za ostale rubrike
moraju imati do 1.000 reči.
đ) Ime i adresa autora kome se mogu slati
zahtevi za separate.
e) Kratak naslov rada (do 40 znakova) na dnu
naslovne strane.
2. Apstrakt i ključne reči
Na drugoj stranici se nalazi strukturisani
apstrakt, koji se piše na srpskom i engleskom
jeziku. Apstrakt se piše kratkim rečenicama.
Iznosi se cilj rada, osnovne procedure (izbor
ispitanika ili laboratorijskih životinja; metode
posmatranja i analize), glavni nalazi
(konkretni podaci i njihova statistička
značajnost) i glavni zaključak. Naglasiti nove
i značajne aspekte studije ili zapažanja.
Strukturisani apstrakt ima podnaslove:
cilj(evi), metode, rezultati i zaključak.
Apstrakt za originalne članke i maetanalize
piše se u 250 reči, a za apstrakte na
engleskom dozvoljeno je i do 450 reči. Za
kazuistiku strukturisani apstrakt ima do 150
reči, sa podnaslovima: uvod, prikaz slučaja i
zaključak. Ispod apstrakta, pod podnaslovom
„Ključne reči“ dati 3–6 ključnih reči ili
kratkih izraza koji oslikavaju sadržinu članka.
Provera broja reči u dokumentu može se
izvršiti u programu Word kroz podmeni
Tools–Word Count ili File–Properties–
Statistics.
Uvod Navesti hipotezu (ukoliko postoji) i
ciljeve rada koji iz nje proističu. Ukratko
izneti razloge za studiju ili posmatranje.
Navesti samo strogo relevantne podatke iz
literature i ne iznositi opširna razmatranja o
predmetu rada. Ne iznositi podatke ili
zaključke iz rada o kome se izveštava.
Metode Jasno opisati izbor metoda
posmatranja ili eksperimentnih metoda
(ispitanici ili eksperimentne životinje,
uključujući kontrolne). Identifikovati metode,
aparaturu (ime i adresa proizvođača u zagradi)
i proceduru dovoljno detaljno da bi se drugim
autorima omogućilo ponavljanje rezultata. Za
uhodane metode, uključujući i statističke,
navesti samo podatke iz literature. Dati
podatak iz literature i kratak opis za metode
koje su publikovane, ali nisu dovoljno
poznate.
Opisati
nove
ili
značajno
modifikovane metode, izneti razlog za
njihovo korišćenje i proceniti njihova
ograničenja. Tačno identifikovati sve
primenjene lekove i hemikalije, uključujući
generičko ime, doze i načine primene (im, per
os, iv, sc, ip, itd). Ne koristiti komercijalna
imena lekova i drugih preparata.
Na sledećoj stranici priložiti kratak sadržaj na
engleskom jeziku (Abstract) sa ključnim
rečima (Key words), i to za radove u kojima
je obavezan kratak sadržaj na srpskom jeziku,
koji treba da ima 200-300 reči. Apstrakt na
engleskom treba da ima istu strukturu kao i
kratak sadržaj na srpskom.
3. Tekst članka
Originalni rad treba da ima sledeće
podnaslove: uvod, cilj rada, metod rada,
rezultati, diskusija, zaključak, literatura.
Prikaz bolesnika čine: uvod, prikaz bolesnika,
diskusija, zaključak, literatura. Ne treba
koristiti imena bolesnika, inicijale ili brojeve
istorija bolesti, naročito u ilustracijama.
Etika Kada se izveštava o eksperimentu na
ljudima, naglasiti da li je procedura
90
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(2)
sprovedena u skladu sa etičkim standardima
Komiteta za eksperimente na ljudima ili sa
Helsinškom
deklaracijom
iz
1975.,
revidiranom 1983. Obavezna je i saglasnost
nadležnog etičkog komiteta. Ne iznositi
imena, inicijale ili bolničke brojeve ispitanika,
naročito ukoliko je materijal ilustrovan. Kod
eksperimenata naznačiti da li su poštovani
principi o zaštiti životinja po propisima i
zakonu.
diskusiju uključiti implikacije nalaza i njihova
ograničenja uključujući i one za buduća
istraživanja. Posmatranja dovesti u vezu sa
drugim relevantnim studijama, u načelu iz
poslednje tri godine, a samo izuzetno i
starijim. Povezati zaključke sa ciljevima rada,
ali izbegavati kategorične tvrdnje i zaključke
koje podaci iz rada ne podržavaju u
potpunosti. Izbegavati isticanje primata u
nečemu i aluzije na rad koji nije dovršen.
Izneti nove hipoteze kada je to opravdano, ali
ih jasno naznačiti kao takve. Kada je to
primereno, mogu se uključiti i preporuke.
Statistika Detaljno opisati statističke metode
da se dobro informisanom čitaocu omogući da
proveri iznesene rezultate. Kada je moguće,
kvantifikovati nalaze i prikazati ih uz
odgovarajuće pokazatelje greške (kao npr.
SD, SE ili granice poverenja). Izbegavati
oslanjanje samo na statističko testiranje
hipoteze, kao što je vrednost r, što ne daje
značajne
kvantitativne
informacije.
Prodiskutovati
prihvatljivost
subjekata
eksperimenta. Izneti detalje o randomizovanju
(metodi slučajnog izbora). Opisati metode za
slepo ispitivanje, izneti broj zapažanja.
Izvestiti o gubicima kod zapažanja (kao npr.
bolesnici koji otpadnu iz kliničkog
ispitivanja). Podaci iz literature za dizajn
studije i statističke metode treba, ako i kada je
moguće, da budu standardni radovi radije
nego članci u kojima je to prvi put objavljeno.
4. Zahvalnost
Iza diskusije, a ispred literature, kada je to
potrebno, izneti u jednoj ili više rečenica (a)
doprinos osobe kojoj treba odati priznanje, ali
koja ne zaslužuje koautorstvo, kao npr.
podrška šefa odeljenja; (b) zahvalnost za
tehničku pomoć; (v) zahvalnost za finansijsku
i materijalnu pomoć, uz naznačavanje vrste
pomoći itd.
5. Literatura
Podatke iz literature treba numerisati onim
redosledom kojim se pojavljuju u tekstu. Broj
reference ne bi trebao da bude veći od 30
osim u pregledu literature u kojem je
dozvoljeno da ih bude do 50. Većina citiranih
naučnih članaka ne treba da bude starija od 5
godina. Izbegavati korišćenje apstrakta kao
reference, a apstrakte od dve godine ne
citirati. Identifikovati reference u tekstu,
tabelama i legendama arapskim brojevima u
zagradi [1]. Svi podaci o citiranoj literaturi
moraju biti tačni. Preporuka je da se ne
citiraju radovi iz časopisa koje ne indeksiraju
Current Contents, Index Medicus (Medline)
ili Excerpta Medica.
Naglasiti ako je primenjen neki kompjuterski
program koji je u opštoj upotrebi. Opis
statističkih metoda treba smestiti u poglavlje
Metode. Kada se sumiraju rezultati u
poglavlju
Rezultati,
naglasiti
kojom
statističkom metodom su analizovani. Tabele
i slike ograničiti na one koje su neophodne da
bi se objasnili i podržali stavovi u radu.
Grafikone treba koristiti umesto tabela sa
mnogo podataka. Ne duplirati prikazivanje
podataka grafikonom i tabelom. Definisati
statističke termine, skraćenice i većinu
simbola.
Svi radovi, bez obzira na jezik izvora, citiraju
se na engleskom jeziku, uz navođenje
izvornog jezika u zagradi iza naslova (npr. In
Serbian, In Russian, In German, in French,
itd.) Koristiti stil citiranja, kao u navedenim
primerima, koji se koristi u Index Medicus-u.
Ne prihvata se citiranje apstrakata,
sekundarnih publikacija, usmenih saopštenja,
nepublikovanih
radova,
službenih
i
poverljivih dokumenata. Mogu se prihvatiti
citati radova koji su prihvaćeni za štampu, ali
Rezultati Rezultate prikazati logičkim
redosledom u tekstu, tabelama i ilustracijama.
U tekstu ne ponavljati sve podatke iz tabela ili
ilustracija; naglasiti ili sumirati samo značajna
zapažanja.
Diskusija Naglasiti nove i značajne aspekte
studije i zaključke koji iz njih slede. Ne
ponavljati detaljno podatke ili drugi materijal
koji je već prikazan u uvodu ili rezultatima. U
91
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(2)
još nisu objavljeni. Naznačuje se časopis i
dodaje „in press“.
(8) Sveska bez volumena
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L.
Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid
arthritis. Clin Orthop 1995; (320): 110–4.
Primeri ispravnog oblika referenci:
Članci u časopisima
(9) Bez volumena i sveske
(1) Standardni članak u časopisu (navesti sve
autore, ali ako broj prelazi šest, navesti šest i
dodati et al (i dr.)
Browell DA, Lennard TW. Immunologic
status of the cancer patient and the effects of
blood transfusion on antitumor responses.
Curr Opin Gen Surg 1993: 325–33.
Jurhar-Pavlova
M,
Petlichkovski
A,
TrajkovD, Efinska-Mladenovska O, Arsov T,
Strezova A, et al. Influence of the elevated
ambient temperature on immunoglobulin G
and immunoglobulin G subclasses in sera of
Wistar rats. Vojnosanit Pregl 2003; 60(6):
657–612.
(10) Paginacija rimskim brojevima
Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in
clinical
oncology
and
hematology.
Introduction. Hematol Oncol Clin North Am
1995 Apr; 9 (2): xi–xii.
(2) Organizacija kao autor
Knjige i druge monografije
The Cardiac Society of Australia and New
Zealand. Clinical exercise stress testing.
Safety and performance guidelines. Med J
Aust 1996; 164: 282–4.
(11) Pojedinac kao autor
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and
leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany
(NY): Delmar Publishers; 1996.
(3) Bez autora
(12) Urednik (editor) kao autor
Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med
J 1994; 84: 15.
Balint B, editor. Transfusiology. Beograd:
Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 2004
(In Serbian).
(4) Volumen sa suplementom
Tadić V, Ćetković S, Knežević D.
Endogenous opioids release: an alternative
mechanism of cyanide toxicity? Iugoslav
Physiol Pharmacol Acta 1989; 25 Suppl 7:
143–4.
(13) Poglavlje u knjizi
Mladenović T, Kandolf
Lasers in dermatology.
editor. Dermatology (In
Vojnoizdavački zavod &
p. 1437–49.
(5) Sveska sa suplementom
Dimitrijević J, Đukanović Lj, Kovačević Z,
Bogdanović R, Maksić Đ, Hrvačević R, et al.
Lupis nephritis: histopathologic features,
classification and histologic scoring in renal
biopsy. Vojnosanit Pregl 2002; 59 (6 Suppl):
21–31.
L, Mijušković ŽP.
In: Karadaglić Đ,
Serbian). Beograd:
Verzal Press; 2000.
(14) Zbornik radova sa kongresa
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent
advances in clinical neurophysiology.
Proceedings of the 10th International
Congress
of
EMG
and
Clinical
Neurophysiology; 1995 Oct 15–19; Kyoto,
Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.
6) Volumen sa delom (Pt)
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and
urine sialic acid in non-insulin dependent
diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995; 32
(Pt 3): 303–6.
(15) Rad iz zbornika
Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of
data protection, privacy and security in
medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P,
Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO
92. Proceedings of the 7th World Congress on
Medical Informatics; 1992 Sep 6–10; Geneva,
Switzerland. Amsterdam: North-Holland;
1992. p. 1561–5.
(7) Sveska sa delom
Poole GH, Mills SM. One hundred
consecutive cases of flap lacerations of the leg
in ageing patients. N Z Med J 1994; 107 (986
Pt 1): 377–8.
92
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(2)
(16) Disertacija
nazivom na srpskom i engleskom jeziku.
Tabele raditi isključivo u programu Word,
kroz meni Table–Insert–Table, uz definisanje
tačnog broja kolona i redova koji će činiti
mrežu tabele. Desnim klikom na mišu –
pomoću opcija Merge Cells i Split Cells –
spajati, odnosno deliti ćelije. U jednu tabelu,
u okviru iste ćelije, uneti i tekst na srpskom i
tekst na engleskom jeziku – nikako ne praviti
dve tabele sa dva jezika! Koristiti font Times
New Roman, veličina slova 12 pt, sa
jednostrukim proredom i bez uvlačenja teksta.
Knežević
D.
The
importance
of
decontamination as an element of complex
therapy of poisoning with organophosphorous
compounds [dissertation]. Belgrade: School
of Veterinary Medicine; 1988 (In Serbian).
Ostali publikovani materijali
(17) Novinski članak
Vujadinović J. The inconsistency between
federal and republican regulation about
pharmacies. In between double standards (In
Serbian). Borba 2002 February 28; p. 5.
Korišćene skraćenice u tabeli treba objasniti u
legendi ispod tabele na srpskom i engleskom
jeziku.
(18) Rečnici i slične reference
Kostić AĐ. Multilingual Medical Dictionary.
4th
Edition. Beograd: Nolit; 1976.
Erythrophobia; p. 173–4.
Svaku tabelu odštampati na posebnom listu
papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku
kopiju rada (ukupno tri primerka tabele za rad
koji se predaje).
Neobjavljeni materijal
Fotografije. Fotografije se označavaju
arapskim brojevima po redosledu navođenja u
tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom
jeziku. Za svaku fotografiju dostaviti tri
primerka ili tri seta u odvojenim kovertama.
Primaju se isključivo originalne fotografije
(crno-bele ili u boji), na sjajnom (glatkom, a
ne mat) papiru, po mogućstvu formata 9×13
cm ili 10×15 cm.
(19) U štampi (in press)
Pantović V, Jarebinski M, Pekmezović T,
Knežević A, Kisić D. Mortality caused by
endometrial cancer in female population of
Belgrade. Vojnosanit Pregl 2004; 61 (2): in
press. (In Serbian)
Elektronski materijal
(20) Članak u elektronskom formatu
Na poleđini svake fotografije staviti
nalepnicu. Na njoj napisati redni broj
fotografije i strelicom označiti gornji deo
slike. Voditi računa da se fotografije ne oštete
na bilo koji način.
Morse SS. Factors in the emergence of
infectious disease. Emerg Infect Dis [5serial
online]
1995 Jan–Mar. Dostupno na URL:
http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid/htm
Fotografije snimljene digitalnim fotoaparatom
dostaviti na CD i odštampane na papiru,
vodeći računa o kvalitetu (oštrini) i veličini
digitalnog zapisa. Poželjno je da rezolucija
bude najmanje 150 dpi, format fotografije
10×15 cm, a format zapisa *.JPG.
(21) Monografija u elektronskom formatu
CDI,
clinical
dermatology
illustrated
[monograph on CD-ROM]. Reeves JRT,
Maibach H. CMEA Multimedia Group,
producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego:
CMEA; 1995.
Ukoliko autori nisu u mogućnosti da dostave
originalne fotografije, treba ih skenirati kao
Grayscale sa rezolucijom 300 dpi, u
originalnoj veličini i snimiti na CD.
(22) Kompjuterska datoteka
Hemodynamics III: the ups and downs of
hemodynamics [computer program]. Version
2.2. Orlando (FL): Computerized Educational
Systems; 1993.
Fotografije se mogu objaviti u boji, ali
dodatne troškove štampe snosi autor.
Grafikoni. Grafikoni treba da budu urađeni i
dostavljeni u programu Excel, da bi se videle
prateće vrednosti raspoređene po ćelijama.
Iste grafikone linkovati i u Word-ov
PRILOZI
Tabele. Tabele se označavaju arapskim
brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa
93
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(2)
dokument, gde se grafikoni označavaju
arapskim brojevima po redosledu navođenja u
tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom
jeziku. Svi podaci na grafikonu kucaju se u
fontu Times New Roman, na srpskom i
engleskom jeziku.
SLANJE RUKOPISA
Rukopis rada i svi prilozi uz rad mogu se
dostaviti preporučenom pošiljkom, imejlom
([email protected]),
ili
lično,
dolaskom u Uredništvo. Ukoliko se rad šalje
poštom ili donosi u Uredništvo, tekst se
dostavlja odštampan u tri primerka i narezan
na CD (snimljeni materijal treba da je
identičan onom na papiru).
Korišćene skraćenice na grafikonu treba
objasniti u legendi ispod grafikona na
srpskom i engleskom jeziku.
Svaki grafikon odštampati na posebnom listu
papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku
kopiju rada (ukupno tri primerka za rad koji
se predaje).
NAPOMENA
Rad koji ne ispunjava uslove ovog uputstva
ne može biti upućen na recenziju i biće vraćen
autorima da ga dopune i isprave.
Pridržavanjem uputstva za pisanje rada za
znatno će se skratiti vreme celokupnog
procesa do objavljivanja rada u časopisu, što
će pozitivno uticati na kvalitet i redovnost
izlaženja svezaka.
Sheme (crteži). Sheme raditi u programu
Corel Draw ili Adobe Ilustrator (programi za
rad sa vektorima, krivama). Svi podaci na
shemi kucaju se u fontu Times New Roman,
na srpskom i engleskom jeziku, veličina slova
10 pt.
Korišćene skraćenice na shemi treba objasniti
u legendi ispod sheme na srpskom i
engleskom jeziku.
Adresa uredništva:
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć
ul. Franše dEpera 5
11000 Beograd
sa naznakom: Za naučni časopis urgentne
medicine HALO 194
Svaku shemu odštampati na posebnom listu
papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku
kopiju rada (ukupno tri primerka za rad koji
se predaje).
Telefon glavnog urednika: 011-3615 015
E-mail: [email protected]
PROPRATNO PISMO
Uz rukopis obavezno priložiti pismo koje su
potpisali svi autori, a koje treba da sadrži:
izjavu da rad prethodno nije publikovan i da
nije istovremeno podnet za objavljivanje u
nekom drugom časopisu, te izjavu da su
rukopis pročitali i odobrili svi autori koji
ispunjavaju merila autorstva. Takođe je
potrebno dostaviti kopije svih dozvola
za:reprodukovanje prethodno objavljenog
materijala, upotrebu ilustracija i objavljivanje
informacija o poznatim ljudima ili
imenovanje ljudi koji su doprineli izradi rada.
94
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(2)
GUIDELINES TO AUTHORS FOR MANUSCRIPT PREPARATION
The Journal of Emergency Medicine – Halo
194 is a magazine of The Emergency Medical
Service, Belgrade, registered as a means of
public information in 1996. The Editorial
board in association with University of
Belgrade School of Medicine, Emergency
Medicine Department, publishes papers
covering all fields of emergency medicine, as
well as related sciences. The journal
publishes: original papers, announcements,
case reviews, scientific literature reviews,
medical history works, papers for practical
work, clinical practice guides, reports from
congresses and scientific professional
meetings, latest updates, book reviews and
writings for In memoriam and Promemoria
columns, as well as comments and letters to
the editorial team regarding published works.
All manuscripts received are proceded for
autonomous scientific proofreading. The
authors suggest and the editorship then
decides on the category in which the work
will be published. Only papers that have not
been published previously will be printed.
The final decision on accepting a manuscript
for publishing is taken by the editor-in-chief.
brackets – e.g. [1, 2] in order of appearance in
the text.
Manuscript Text. Use short and clear
sentences. For medicaments use only generic
names. Instruments (equipment) should be
referred to by their trade names, producer’s
name and place typed in parentheses. If the
text contains marks combining letters and
numbers, superscript and index numbers
should be typed precisely (i.e. 99Tc, IL-6, O2,
B12, CD8).
Abbreviations should not be used unless
absolutely necessary. Full term should be
given in first appearance in the text for each
abbreviation used, except for standard units of
measurement.
Decimal numbers. Coma should be used as a
decimal separator in the text, whereas in
tables, graphs and other illustrations decimal
numbers should be separated by a period (e.g.
12,5±3,8 in text and 12.5±3.8 in a table).
Numbers should be rounded to one decimal
whenever possible.
Units of measurement. Length, hight, weight
and volume (meter – m, kilo – kg, litre – l)
should be given in standard metric units or
their decimal multiples. Temperature should
be specified in degrees Celsius (°C), the
amount of substance in moles (mol), and
blood pressure in millimeters of mercury (mm
Hg). All hematologic, clinical and
biochemical results should be given in metric
units according to SI.
The journal is printed in Serbian language,
with abstract translated into English. Foreign
authors’ works are printed in English
language, with abstracts in both Serbian and
English.
GENERAL GUIDELINES
The text should be typed in Word processing
program, in Latin alphabet, with double
spacing, only in Times New Roman font and
character size 12 points (12 pt). All margins
are to be set to 25 mm, page size to A4, left
alignment, each paragraph first line indent by
10 mm and no hyphenation. The use of
tabulator as well as multiple spacing for text
alignement should be avoided; for this
purpose please use ruler alignement tools and
Toolbars. If the text contains special
characters (symbols), Symbol font should be
used.
MANUSCRIPT PREPARATION
A manuscript should consist of 1) Title Page,
2) Abstract with Keywords, 3) Text, 4)
Acknowledgements (optional), 5) References.
Pages should be numbered consequently in
the top or bottom right-hand corner,
commencing with the Title Page.
1. Title Page
a) The title should be short, clear and
informative, should not contain abbreviations
and should correspond to the content of the
paper. Subtitles should be avoided.
The text should be paginated from one
onwards commencing with the Title Page
within bottom margin. Reference data should
be numbered in Arabic numerals in square
b) Full names and surnames of the authors,
together with years of birth are to be given
95
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(2)
c) Official names and places of authors’
institutions, in order corresponding to the
indexed numbers of the authors
in illustrations. Scientific literature review
includes: Introduction, corresponding subtitle,
Conclusion and References. Reviews can only
be published by authors who specify at least
five auto-citations (references in which they
appear either as authors or as co-authors of
the work).
d) Symbols: ¹, ²… etc. idenditify the
correlation between the authors and their
institutions.
e) Name, address and telephone numbers
(office, mobile and fax), contact email of the
author in charge of correspondence with
regard to the manuscript.
The volume of the manuscript. Total
volume of the manuscript – consisting of Title
Page, Abstract, Article text, References, all
illustrations including legends (tables,
photographs, graphs, schemes, drawings),
Title page and Abstract in English – for an
original work, announcement, scientific
literature review and clinical practice guide
should not exceed 5,000 words, or 2,000
words for case studies, 3,000 words for an
article in medical history, and up to 1,000
words for articles belonging to other
headings. Word count check can be done in
Word application, through submenu ToolsWord Count or File-Properties-Statistics.
f) Name and address of the author for of-print
requests
g) Short title of the paper (max 40 characters)
at the bottom of the page
2. Abstract and Keywords
Page 2 should contain a structured abstract
written in both Serbian and English. Abstract
should be written in short sentences. It states
the aim of the work, basic methods (the
choice of examinees or laboratory animals;
methods of research and analysis), results
(exact data and statistic relevance) and main
conclusion.
Introduction A hipothesis (if there is one)
and the aims of the work deriving from that
hipothesis should be noted. A brief
argumentation of the reasons for the study or
research should be given. Only strictly
relevant literature data should be specified
here, without detailed discussions of the
subject of the work. Do not disclose the data
or the results from the paper.
New and important aspects of the study or
observations should be emphasized. The
abstract has following subtitles: Aim(s),
Results and Conclusion. Abstracts of original
works should be written in 250 words,
whereas abstracts written in English could be
as long as 450 words. A structured abstract
for casuistry should not exceed 150 words,
with following subtitles: Introduction, Case
Study and Conclusion. Three to six keywords
or short phrases which summarize the content
of the paper should be given under
„Keywords” below the Abstract.
Methods. The choice of methods of
observation or experiment methods (cases or
laboratory animals, including control groups)
should be explained clearly. Identify methods,
apparatus (producer’s name and place in
parenthesis) as well as procedures, in order to
enable other authors to repeat the results. For
standard methods, including statistical ones,
only reference data should be given. Specify
literature data and give short descriptions of
published methods which are less common.
Describe new or significantly modified
methods, state reasons for using them,
including their generic names, dosages and
administration (im, per os, iv, sc, ip, etc.). Do
not use commercial names of drugs and other
medicaments.
Next page should contain a short 200-300
word summary (Abstract) in English with
Keywords, which refers to papers with a
compulsory abstract in Serbian. Abstracts in
English and Serbian should have the same
structure.
3. Article Text.
An original work should have the following
subtitles: Introduction, Aim, Method, Results,
Discussion, Conclusion, References. Patients’
names should not be used, as well as their
initials or anamnesis numbers, especially not
Ethical Standards. When reporting on
experiments on humans, it should be
emphasized if the procedure was done in
96
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(2)
accordance with the Declaration of Helsinki
and Recommendation for Conduct of Clinical
Research from 1975, revised in 1983. The
compliance of the authorized ethics
committee is also obligatory. Names, initials
or patients’ card numbers should never be
published, especially if the material is
illustrated. You should also state if the
principles of animal protection according to
laws and regulations were followed in
experiments.
Discussion New and significant aspects of the
study and the conclusions which can be drawn
from them should be emphasized. Do not
repeat in detail the data or other material
previously disclosed in Introduction or
Results. Implications of findins and their
restrictions, including those of relevance for
future research, should be included in
Discussion. Observations should be connected
to other relevant studies, in particular those
done within the last three-year period, and
only in special cases older than these. Relate
the conclusions to the aims of the paper,
avoiding firm statements and conclusions that
are not fully supported by research data. Also
avoid accentuation of any primacy and
allusions to a work that has not been finished
yet. Bring out new hypothesis when justified,
but clearly label them as new. When
appropriate, recommendations can be
included.
Statistics. A detailed account of statistical
methods used should be given in order to
enable a well informed reader to check the
results. Whenever possible, quantify the
results and also state the corresponding
statistical flaw index (e.g. SD, SE or
credibility borders). Avoid relying only on
statistical testing of the hypothesis, such as r
value, which does not provide relevant
quantitative data. Always discuss the
plausibility of experiment subjects. Give
details on randomization (random choice
method). Describe the methods used in blind
experiments, specify the number of
observations. Report on the number of failed
observations (such as when patients drop out
of clinical research). If and whenever
possible, reference literature data for study
design and statistical methods should be
standard works rather than articles in which
these data were first published.
4. Acknowledgments
After Discussion and before Reference, when
needed, the following acknowledgments can
be added in one or more sentences (a)
contribution of an individual who needs to be
recognized and awarded but does not deserve
co-authorship, e.g. support of the head of
department; (b) acknowledgment for technical
support; (c) acknowledgment for financial and
material support, underlying type of support
etc.
The use of standard computer programs
should be noted. Statistical methods
description should be given under Methods.
When summarizing the results under Results,
you should also specify which statistical
method was used for the analysis. Tables and
pictures should be restricted to those
necessary for explaining and supporting the
hypothesis of the paper. Graphs should be
used to replace tables with excess data. Do
not repeat data presentation in graphs and
tables. Define statistical terminology,
abbreviations and most of the symbols.
5. References
References should be listed in order of
appearance in the text. The number of
references should not exceed 30, except in
reference overview where there could be up to
50. Most of the cited works should not be
older than 5 years. Avoid using abstracts as
reference. Identify references in text, tables
and legends using ordinal numbers in square
brackets [1]. All data on cited literature must
be correct. Citing works from journals which
do not index Current Contents, Index Medicus
(Medline) or Excerpta Medica is not
recommended.
Results Results should be reported in logical
sequence throughout the text as well as in
tables and illustrations. Do not repeat all the
data from the tables or illustrations in the text;
emphasize or summarize only significant
observations.
All works, regardless of their original
language, are to be cited in English, with
reference to the source language in
parenthesis after the title (e.g. in Serbian, in
97
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(2)
Russian, in French, etc.). The style of citing
should be the same as in Index Medicus (see
the examples below). Citations from abstracts,
secondary publications, oral announcements,
unpublished papers, certified and classified
documents are not accepted. References to
papers accepted but not yet published are
acceptable, but should be designated as „in
press” and with the name of journal.
diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995; 32
(Pt 3): 303–6.
Examples of correct reference forms:
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L.
Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid
arthritis. Clin Orthop 1995; (320): 110–4.
(7) Tome with part
Poole GH, Mills SM. One hundred
consecutive cases of flap lacerations of the leg
in ageing patients. N Z Med J 1994; 107 (986
Pt 1): 377–8.
(8) Tome without volume
Journal articles
(1) Standard journal article (name all the
authors, but if their number exceeds six, name
six and add et al.
(9) No volume and tome
Browell DA, Lennard TW. Immunologic
status of the cancer patient and the effects of
blood transfusion on antitumor responses.
Curr Opin Gen Surg 1993: 325–33.
Jurhar-Pavlova
M,
Petlichkovski
A,
TrajkovD, Efinska-Mladenovska O, Arsov T,
Strezova A,
et al. Influence of the elevated ambient
temperature on immunoglobulin G and
immunoglobulin G subclasses in sera of
Wistar rats. Vojnosanit Pregl 2003; 60(6):
657–612.
(10) Pagination in Roman numerals
(2) Organization (Institution) as author
Books and other monographs
The Cardiac Society of Australia and New
Zealand. Clinical exercise stress testing.
Safety and performance guidelines. Med J
Aust 1996; 164: 282–4.
(11) Single author
Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in
clinical
oncology
and
hematology.
Introduction. Hematol Oncol Clin North Am
1995 Apr; 9 (2): xi–xii.
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and
leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany
(NY): Delmar Publishers; 1996.
(3) No author
(12) Editor as author
Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med
J 1994; 84: 15.
Balint B, editor. Transfusiology. Beograd:
Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 2004
(In Serbian).
(4) Volume with supplement
Tadić V, Ćetković S, Knežević D.
Endogenous opioids release: an alternative
mechanism of cyanide toxicity? Iugoslav
Physiol Pharmacol Acta 1989; 25 Suppl 7:
143–4.
(13) Book chapter
Mladenović T, Kandolf
Lasers in dermatology.
editor. Dermatology (In
Vojnoizdavački zavod &
p. 1437– 49.
(5) Tome with supplement
Dimitrijević J, Đukanović Lj, Kovačević Z,
Bogdanović R, Maksić Đ, Hrvačević R, et al.
Lupis nephritis: histopathologic features,
classification and histologic scoring in renal
biopsy. Vojnosanit Pregl 2002; 59 (6 Suppl):
21–31.
L, Mijušković ŽP.
In: Karadaglić Đ,
Serbian). Beograd:
Verzal Press; 2000.
(14) Congress proceedings
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent
advances in clinical neurophysiology.
Proceedings of the 10th International
Congress
of
EMG
and
Clinical
Neurophysiology; 1995 Oct 15–19; Kyoto,
Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.
6) Volume with part (Pt)
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and
urine sialic acid in non-insulin dependent
(15) Paper from congress proceedings
98
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(2)
Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of
data protection, privacy and security in
medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P,
Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO
92. Proceedings of the 7th World Congress on
Medical Informatics; 1992 Sep 6–10; Geneva,
Switzerland. Amsterdam: North-Holland;
1992. p. 1561–5.
(22) Electronic database
Hemodynamics III: the ups and downs of
hemodynamics [computer program]. Version
2.2. Orlando (FL): Computerized Educational
Systems; 1993.
ILLUSTRATIONS
Tables. Tables are marked in Arabic
numerals following the order of appearance in
the text, with titles in both Serbian and
English. Tables should be made only in Word,
through Table-Insert-Table menu, by defining
the exact number of columns and rows of the
table grid. Cells should be merged or split by
clicking the right mouse button – using the
options Merge Cells and Split Cells. Never
make two separate tables for English and
Serbian – you should enter both texts into the
same cell and within the same table. Use the
Times New Roman font, character size 12 pt,
with single spacing and without indentation.
(16) Dissertation
Knežević
D.
The
importance
of
decontamination as an element of complex
therapy of poisoning with organophosphorous
compounds [dissertation]. Belgrade: School
of Veterinary Medicine; 1988 (In Serbian).
Other publications
(17) Newspaper article
Vujadinović J. The inconsistency between
federal and republican regulation about
pharmacies. In between double standards (In
Serbian). Borba 2002 February 28; p. 5.
Abbreviations used within the table should be
explained in the legend below the table in
both Serbian and English.
(18) Dictionaries and similar references
Kostić AĐ. Multilingual Medical Dictionary.
4th
Edition. Beograd: Nolit; 1976.
Erythrophobia; p. 173–4.
Each table should be printed on a separate
page. Submit one copy of the table with each
copy of the text (in total three copies of the
table for the manuscript submitted).
Unpublished work
(19) in press
Photographs. Photographs are numbered in
Arabic numerals following the order of
appearance in the text, with titles in both
Serbian and English. Submit three copies or
sets for each photograph, in separate
envelopes. Only original photos will be
accepted (black and white or colour), in
glossy paper (not in matte), preferably 9x13
or 10x15 cm.
Pantović V, Jarebinski M, Pekmezović T,
Knežević A, Kisić D. Mortality caused by
endometrial cancer in female population of
Belgrade. Vojnosanit Pregl 2004; 61 (2): in
press. (In Serbian)
Electronic references
(20) Article in electronic form
Each photograph should be labeled on the
back side. Write the number of photograph on
the label and mark the upper side of it by an
up-arrow. Make sure photos do not get
damaged in any way.
Morse SS. Factors in the emergence of
infectious disease. Emerg Infect Dis [5serial
online]
1995 Jan–Mar. Dostupno na URL:
http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid/htm
Digital photos should be submitted on a CD
and printed as well, paying attention to the
quality (sharpness) and the size of the digital
copy. Preferable resolution should be at least
150 dpi, photo format 10x15 cm, and digital
format *.JPG.
(21) Monograph in electronic form
CDI,
clinical
dermatology
illustrated
[monograph on CD-ROM]. Reeves JRT,
Maibach H. CMEA Multimedia Group,
producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego:
CMEA; 1995.
99
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(2)
If the authors cannot submit original photos,
the originals should be scanned as Grayscale
with 300 dpi resolution and in original size
and submitted on a CD.
on acclaimed individuals or naming people
who contributed to the work.
SUBMISSION OF MANUSCRIPTS
The manuscript, together will all illustrations,
could be sent by registered mail, by email
([email protected]) or submitted in
person in the Editorial office. If the
manuscript is sent by mail, the text should be
submitted in three copies and on a CD
(electronic and paper copies should be
identical).
Photographs can be published in colour, in
which case additional costs of printing are
covered by the author.
Graphs. Graphs should be made and
submitted in Excel, so that all the values
throughout cells could be seen. Graphs should
then be linked to a Word document, where
they are marked in Arabic numerals in order
of appearance in the texts, with titles in both
Serbian and English. All the data within
graphs should be typed in Times New Roman,
in Serbian and English. Abbreviations used in
graphs should be explained in a legend below
it in both languages. Each graph should be
printed on a separate page and a copy
submitted with each copy of the text (in total
three copies for the manuscript submitted).
NOTE
Manuscripts which do not meet the
requirements of these guidelines cannot be
submitted for review and will be returned to
the authors for completion and correction. By
following the guidelines for manuscript
preparation, you can make the whole
procedure until publication in the journal
considerably shorter, which will have a
positive impact on the journal’s quality and
regularity of publication.
Schemes (drawings). Schemes should be
done in Corel Draw or Adobe Illustrator
(vector and curve applications). All data
within the scheme should be typed in Times
New Roman, in both Serbian and English,
character size 10 pt.
Editorial office:
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć
Franše dEpera Str. 5
11000 Belgrade
Serbia
with a note: For The Journal of Emergency
Medicine – Halo 194
Abbreviations used should be explained in a
legend below the scheme in both Serbian and
English.
Chief editor phone: +381 11 3615 015
E-mail: [email protected]
Each scheme should be printed on a separate
page and one copy submitted with each copy
of the text (in total three copies for the
manuscript submitted).
COVER LETTER
The manuscript should be accompanied by a
cover letter signed by all the authors of the
work. The cover letter should include: a
statement that the work has not been
published earlier and that it has not been
submitted for printing in another journal at the
same time, as well as a statement that the
manuscript has been read and approved by all
the authors who meet the authorship
standards. All reproduction and copyright
permits should be included for previously
printed material, as well as for the
illustrations used and publishing information
100
Download

Sveska2 - hitna pomoć beograd