ATRIJALNA FIBRILACIJA I BOL U GRUDIMA
M. Ranđelović, G. Koraćević, S. Apostolović, S. Šalinger, J. Glasnović,
M. Pavlović, P. Nikolić, Z. Perišić, S. Ćirić-Zdravković, J. Đorđević
Klinika za kardiovaskularne bolesti, Klinički centar Niš
Poliklinika "Dr Nikolić" Niš*
Sažetak
Atrijalna fibrilacija predstavlja jedan od najčešćih poremećaja ritma i često je udružena
sa strukturnim srčanim oboljenjem, ali se kod znatnog broja bolesnika ne može
detektovati organsko oboljenje srca, već je prisutno neko drugo oboljenje ili stanje
organizma. Kada govorimo o zajedničkom prisustvu bola u grudima i atrijalne fibrilacije,
najčešće se izdvaja stanje akutnog infarkta miokarda, ali se, takođe, ova aritmija može
javiti i u prisustvu plućne embolije ili perikarditisa. U tom slučaju je, kao jedan od važnijih
simptoma, prisutan i bol u grudima, što može uticati na otežano prepoznavanje i potvrdu
osnovnog oboljenja, ali utiče i na pogoršavanje toka bolesti i lošiju prognozu bolesnika.
Ključne reči: atrijalna fibrilacija, bol u grudima
UVOD
Atrijalna fibrilacija je najčešći dugotrajni poremećaj ritma. Njena prevalencija se povećava sa povećanjem životnog doba stanovništva. Atrijalna fibrilacija je
često udružena sa strukturnim srčanim oboljenjem, ali se kod znatnog broja bolesnika ne može detektovati organsko oboljenje srca. Hemodinamski poremećaji i
tromboembolijske komplikacije atrijalne fibrilacije veoma povećavaju morbiditet,
mortalitet i troškove zdravstvenog osiguranja.
Još su polovinom prošlog veka različiti autori prepoznali povezanost atrijalne fibrilacije sa oboljenjima koja se prezentuju bolom u grudima (1), mada se i
sama aritmija može prezentovati širokim opsegom tegoba, i to od asimptomatskog stanja do najtežih oblika popuštanja srčane funkcije a vrlo često se javlja i
bol u grudima kao jedan od simptoma same aritmije...
Kao što se može videti iz Tabele 1, postoji veliki broj srčanih i nesrčanih razloga za nastanak atrijalne fibrilacije, gde se mogu izdvojiti akutni infarkt miokarda,
plućni embolizam i perikarditis, kao stanja koja se prezentuju bolom u grudima.
87
Tabela 1. Etiološki faktori odgovorni za nastanak AF
SRČANI RAZLOZI
Valvularna bolest
Koronarna bolest
Miokardiopatija
Bolest perikarda
Intrakardijalne mase
Bolest provodnog sistema
Kardiotorakalne operacije
Kongenitalne srčane bolesti
VANSRČANI RAZLOZI
Toksični i metabolički razlozi
Bolesti pluća
Neurološki razlozi
Mitralna, aortna i trikuspidna mana
Akutna miokardna ishemija i infarkt
Sistolna i dijastolna disfunkcija
Plućna i sistemska plućna hipertenzija
Infiltrativna bolest miokarda
Inflamatorna bolest miokarda
Idiopatska (primarna)
Idiopatska dilatacija desne pretkomore
Perikarditis
Perikardni izliv
Perikardna konstrikcija
Atrijalni miksom, trombi, tumori
Tahikardno-bradikardni sindrom
Pre-ekscitacioni sindrom
Povišen tonus simpatikusa:
alkohol, kofein, droga
hipertireoidizam,
feohromocitom,
infekcije,
strah, emocionalni stres
Povišen tonus parasimpatikusa
Hipoksija
Opstruktivna ili intersticijalna bolest pluć
Embolija pluća
Intrakranijalna hemoragija ili ishemijski ud
Intrakranijalni tumori
Idiopatska (''lone'') atrijalna fibrilacija
Tokom prošlog veka mnoge studije su se bavile učestalošću i etiologijom
atrijalne fibrilacije u akutnom infarktu miokarda. Levine (1929) je među prvima
našao da je učestalost AF u AIM 23%. I kod ostalih autora se učestalost uglavnom kretala od 5-12% (Howard 1934, Master 1937, Rosenbaum 1947, Billings
1949, Johnson 1958, Imperial 1960) u premonitornom periodu, dok se u periodu
od kada su uvedene koronarne jedinice sa kontinuiranim monitoringom, učestalost kreće od 7-18%(Julian 1964, Meltzer 1966, Fluck 1967, Jewitt 1967, Klass
1969, Helmers 1973, Cristal 1976, Liberthsson 1976, Hunt 1978, Sugiura 1985,
Kobayashi 1992, Behar 1992, Hildebrandt 1994). Iz ovoga se može videti da nije
88
došlo do značajnijeg povećanja učestalosti AF u AIM sa uvođenjem kontinuiranog
monitoringa u akutnom infarktu miokarda, što se objašnjava činjenicom da se
ovaj poremećaj ritma dosta lako otkriva, čak i klinički, a takođe se i javlja dosta
rano (uglavnom u prvom danu) od početka samog koronarnog incidenta. Uloga
atrijalne fibrilacije i ostalih srčanih aritmija u komplikovanju kliničkog toka bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom je odavno prepoznata, što je i dovelo do
formiranja koronarnih jedinica, gde bi se aritmije i njihove posledice, koje su se
najčešće javljale u ranom toku akutnog infarkta miokarda i bile odgovorne za loš
ishod kod tih bolesnika, pravovremeno i uspešno rešavale.
Dugo je već poznato iz literature da se atrijalna fibrilacija često javlja i u
perikarditisu, naročito hroničnom konstriktivnom, i to 30% (Levine 1973) a dosta
ređe - 5% u akutnom eksudativnom (Spodick 1976), mada se kod eksudativnog
perikarditisa koji se javlja u akutnom infarktu miokarda atrijalna fibrilacija javlja i
do 20% (Sugiura 1991). Ali, po ovim autorima, to se ne objašnjava zapaljenskom
reakcijom, već povećanjem pritiska u pretkomorama uzrokovanim hemodinamskim
promenama zbog oštećenja miokarda. Uostalom, zbog svih tih iskustava u lečenju
bolesnika sa perikarditisom, prisustvo atrijalne fibrilacije naglašeno je i u poslednjim
preporukama za lečenje bolesnika sa perikarditisom iz 2004. godine (8).
Takođe, poznato je iz do sada objavljene literature da razne plućne bolesti,
kao što je zapaljenje pluća ili plućna embolija (Webber i Phillips 1966), mogu iznenada izazvati pojavu atrijalne fibrilacije kod bolesnika sa inače zdravim srcem.
Sve to, uz kliničku sliku bola u grudima i uz odgovarajuće EKG promene na ST
segmentu ili T talasu može dovesti lekare u dijagnostičku zabludu, zbog velike sličnosti sa perikarditisom ili infarktom miokarda.
Bolesnici sa infarktom miokarda, plućnom embolijom ili perikarditisom, u
najranijem toku, gotovo svi pokazuju povišenu aktivnost autonomnog nervnog sistema, najčešće simpatičkog, što pogoduje nastanku ove aritmije, a slična prezentacija, klinička slika i tok ovih bolesti, uz prisustvo atrijalne fibrilacije, mogu dodatno uticati na otežano prepoznavanje i potvrdu osnovnog oboljenja. Sve to može uticati na pogoršavanje toka bolesti i goru prognozu samih bolesnika.
ATRIJALNA FIBRILACIJA I AKUTNI INFARKT MIOKARDA
Sem određivanja učestalosti AF u AIM, neki autori su se bavili i mehanizmom
njenog nastanka. Tako je James (1961) na osnovu svojih rezultata, kao i do tada
objavljenih podataka, istakao značaj sledećih faktora:
ƒ poremećena uloga SA-čvora,
ƒ poremećaj u sprovođenju sinusnih impulsa,
ƒ oštećenje AV-čvora,
ƒ ekstranodalno oštećenje pretkomora,
ƒ vagusni refleksi,
ƒ distenzija pretkomora,
ƒ hiperkalcemija,
89
ƒ porast kateholamina u cirkulaciji,
ƒ jatrogena oštećenja.
Pored navedenih faktora, Stock (1970) ističe i značaj ishemije za nastanak
AF, što povećava ekscitabilnost ćelija miokarda. De Sanctis (1972) je faktore koji
dovode do svih vrsta tahiaritmija, pa i aritmije apsolute, svrstao u 5 grupa:
ƒ anatomske
ƒ metaboličke
ƒ autonomne
ƒ hemodinamske
ƒ jatrogene.
Osim toga, Klass i Haywood (1970) navode da je jedan od mogućih etioloških faktora i srčana insuficijencija, sa učestalošću kongestivne SI od 81% a kardiogenog šoka i 35%, mada je primećeno da se vrlo često javlja i van srčane
insuficijencije. Helmers (1973) je istakao da bolesnici sa AF u AIM imaju dosta
često insuficijenciju levog srca (80%), bez razlike u učestalosti kardiogenog šoka i
mortaliteta, i da su dosta starije životne dobi. Liem (1976) je našao da se AF u
AIM često javlja kod bolesnika sa srčanom insuficijencijom, i to blažeg stepena, a
pored SI, kao bitan etiološki faktor navodi i prisustvo perikarditisa. Sugiura (1985)
je našao da se kod bolesnika sa AF u AIM, kao doprinoseći faktori za njen nastanak, javljaju i povećani plućni kapilarni pritisak, povećani pritisak u desnoj pretkomori i starost bolesnika. Kao razlog javljanja srčane insuficijencije smatra se i gubitak pretkomorskog doprinosa punjenja komora krvlju, a samim tim i smanjen
udarni i minutni volumen, kao i dilatacija srčanih šupljina.
Hod (1987) navodi u svojoj studiji - sa 214 bolesnika, da se kod 7 bolesnika javlja tzv “ rana atrijalna fibrilacija” (u roku od 3 časa od početka bola), čiji je
najverovatniji uzrok ishemija, tj. poremećaj perfuzije leve pretkomore. Slično njemu je i Kyrikiadis (1992) pronašao veću učestalost AF kod bolesnika sa AIM donjeg zida kod kojih je na koronarografiji pronašao okluziju proksimalno od izdvajanja arterije za SA-čvor. Za razliku od Hoda, Zoni Berisso (1990) navodi da, ako
se jave u kasnijoj fazi akutnog infarkta miokarda, supraventrikularni poremećaji
ritma predstavljaju znak disfunkcije leve komore, pri čemu u svojoj klasifikaciji viši
stepeni ozbiljnosti poremećaja ritma (0 - 4 gde je 4 - AF) predstavljaju i ozbiljnije
poremećaje funkcije leve komore.
Sugiura (1990) navodi da postoji veća učestalost AF kod bolesnika kod kojih
se u AIM javi i neki poremećaj u sprovođenju impulsa (blok leve i desne grane, hemiblokovi, kao i udruženi blokovi) nego kod bolesnika kod kojih nema poremećaja
sprovođenja. To se objašnjava verovatnijim ekstenzivnijim oštećenjem miokarda.
Widimski (1993) je kao jedan od faktora nastanka AF u AIM naveo i prisustvo perikarditisa, i to kako klinički prisutnog, tako i ehokardiografski dijagnostikovanih perikardnih efuzija.
Od jatrogenih uzroka za nastanak AF navodi se i intravenska primena dipiridamola (0.56 mg/kg), pri izvođenju talijumske tomografije posle AIM (Penell
90
1992), što se objašnjava verovatnim direktnim elektrofiziološkim dejstvom na atrijalni miokard. Nielsen je (1992), prateći EKG kriterijume za atrijalni infarkt, a koje
je podelio na glavne i sporedne, i upoređujućih ih sa pojavom atrijalnih aritmija,
našao da javljanje poremećaja PR-segmenta na prijemu predviđa rizik javljanja
SPV aritmija tokom hospitalizacije zbog AIM. Horimoto (1991) je u prikazu slučaja
33-godišnje žene, koja je preležala AIM donjeg zida sa negativnim koronarografskim nalazom a kod koje je acetilholinom indukovan intenzivni vazospazam leve i
desne koronarne arterije, pronašao da je spazam desne koronarne arterije, praćen
bolom u grudima, elevacijom ST-segmenta u inferiornim odvodima i paroksizmalnom atrijalnom fibrilacijom (PAF), koji su otklonjeni upotrebom isosorbid-dinitrata,
jedan od verovatnih uzroka nastanka PAF, ali nepoznatog mehanizma nastanka.
Kao jedan od prediktora javljanja AF u AIM, Lomuscio (1988) navodi i prisustvo infarkta desne komore, tj. elevacije ST-segmenta u V4R, a takođe, kaže i
da se zbog prisustva supraventrikularnih aritmija u infarktu miokarda donjeg zida
mora posumnjati i na infarkt desne komore.
Po najnovijim ispitivanjima se atrijalna fibrilacija mnogo češće javlja u akutnom koronarnom sindromu od ostalih pretkomorskih aritmija pa i atrijalnog flatera, najčešće kod bolesnika sa AIM, i to 10-20 procenata. Obično je prolaznog karaktera, a javlja se kod bolesnika sa disfunkcijom leve komore, mada je primećeno i nešto češće javljanje kod bolesnika sa perikarditisom i ishemijskim oštećenjem pretkomora i infarktom desne komore (2). Gubitak atrijalnog doprinosa punjenju leve komore, uz prisustvo bržeg komorskog odgovora, dovodi do značajnog smanjenja srčanog rada. Prisustvo ove aritmije u AIM je povezano sa povišenim mortalitetom i šlogom, i to pogotovu kod bolesnika sa prednjim infarktima (3,
4) a pošto se češće javlja kod bolesnika sa kliničkim i hemodinamskim znacima
ekstenzivnijih infarkta sa lošijom prognozom, može predstavljati i prediktor lošijeg
toka kod bolesnika koji imaju ovaj poremećaj ritma u AIM.
I najnoviji radovi različitih autora pokazuju slične zaključke a koji se tiču etiologije i prognoze bolesnika sa AF u akutnom infarktu miokarda. Tako je Sakata
(5) sa saradnicima (1997) u svom istraživanju na 1039 bolesnika sa AMI, kod
njih 100 (9.6%) otkrio i analizirao prisustvo AF i zaključio da je kod bolesnika sa
AF u AMI, kao infarktna, najčešće zahvaćena desna koronarna arterija (67%) i to
u proksimalnom segmentu. Takođe je kod tih bolesnika registrovan viši pritisak u
desnoj pretkomori, kao i plućni kapilarni pritisak i dilatirana leva pretkomora a
ejekciona frakcija LK značajno niža, te je i ukupna prognoza tih bolesnika značajno lošija.
Kinjo (6) je sa saradnicima analizirao 2475 pacijenata sa AMI koji su podvrgnuti PCI u roku od 24 sata nakon prijema a koji su podeljeni u dve grupe - sa
AF ili AFL i koji su upoređivani sa bolesnicima bez ovog poremećaja ritma.. Učestalost AF je bila 12.0%, a bolesnici sa AF su bili stariji, u višoj Killip klasi, sa češćim prisustvom prethodnog infarkta miokarda ili cerebrovaskualarnog događaja,
sa sistolnim pritiskom <100 mm Hg i SF>100 otkucaja/min, sa zastupljenijom višesudovnom bolešću i slabijom reperfuzijom infarktne arterije u odnosu na bole91
snike bez AF. Bolesnici sa AF su imali veći hospitalni mortalitet (16.0% v 6.7%,
p<0.001), kao i jednogodišnji mortalitet (18.9% vs 7.9%, p <0.001), nego bolesnici
bez AF. Cox-ovom regresionom analizom je otkriveno da je AF nezavisni prediktor jednogodišnjeg mortaliteta (hazard ratio 1.64, 95% confidence interval 1.05
to 2.55), ali ne i prediktor hospitalnog mortaliteta. Kao zaključak je naglašeno da
je AF česta komplikacija kod bolesnika sa AMI tretiranih PCI i nezavisno utiče na
jednogodišnju prognozu kod tih bolesnika.
Takođe je Aronson (7) u svom ispitivanju ponovo istakao značaj analize
CRP-a i sistemske inflamacije u nastanku i progresiji AF u akutnom infarktu miokarda, gde se kao razlog za to navodi snažan antiinflamatorni odgovor na značajno oštećenje tkiva tokom infarkta. Autori su u multivariabilnoj logističkoj regresionoj analizi, prilagođavajući različitim kliničkim faktorima i ejekcionoj frakciji kao i
u Cox-ovoj multivarijantnoj analizi, naglasili prisustvo povišenog CRP-a i inflamacije za razvoj AF u AMI.
TERAPIJA
U preporukama za lečenje bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom se
navodi, a slično smo mogli i da zaključimo iz svega napred navedenog, da je
zbog pogotovo ozbiljnog stanja bolesnika sa AF u AMI potreban ozbiljan i brz pristup njihovom lečenju.
Kada dođe do pojave atrijalne fibrilacije sa brzim komorskim odgovorom i
gubitka atrijalne kontrakcije sa prisustvom hemodinamske nestabilnosti, treba pristupiti brzoj elektrokardioverziji rastućim dozama energije, počevši sa 100J, zatim
sa 200J, 300J i na kraju sa 360J. Kod svesnih bolesnika, obavezna je i kratkotrajna intravenska anestezija.
Kod ostalih bolesnika, a pogotovu u odsustvu kongestivne srčane insuficijencije ili ozbiljne bolesti pluća, jedan od najboljih načina za usporenje srčane frekvencije je intravenska primena beta-blokatora kao što je ATENOLOL (2.55.0mg/2min., ukupno 10mg za 10-15min.) ili METOPROLOL (2.5-5.0mg svaka 25min. ukupno 15mg /10-15min.). Tokom primene terapije, treba pratiti vrednosti
arterijskog krvnog pritiska, srčane frekvencije i elektrokardiogram, pri čemu lečenje treba prekinuti kada postignemo terapijski cilj ili kada vrednost sistolnog
krvnog pritiska bude iznad 100mmHg, kao i kada srčana frekvencije dođe do 50
otkucaja u minuti.
Takođe, brza primena digitalisa radi usporenja srčane frekvencije se može
postići intravenskom primenom digoksina (8-15µg/kg ili 0.6mg-1mg za osobu tešku oko 70kg) i to sa polovinom doze primenjenom odmah i nastavkom terapije
nakon 4 sata. Ova metoda omogućava sporiji odgovor od intravenske blokade
beta receptora, tako da se efekti usporenja SF mogu videti tek za pola do 2 časa.
Usporenje srčane frekvencije se može postići i intravenskom primenom
Ca-antagonista, i to VERAPAMILA (5-10 mg ili 0.075-0.15 mg/kg) za dva minuta,
sa ponavljanjem doze pola časa kasnije ili, slično tome, intravenskom bolus pri92
menom DILTIAZEMA (20mg ili 0.25 mg/kg) za dva minuta sa nastavkom infuzije
u dozi od 10 mg/h. Ukoliko je odgovor SF neadekvatan, druga doza DILTIAZEMA
(25 mg ili 0.35 mg/kg) može se primeniti za 2 minuta nakon intervala od 15 minuta. Prateća infuzija ovog leka se daje u dozi od 10-15 mg/h. Uprkos efikasnosti
ove grupe lekova u kontroli srčane frekvencije, Ca-antagonisti se, zbog svog negativnog inotropnog efekta, a pogotovu kod bolesnika koji već dobijaju beta-blokatore, i nejasnoća oko njihove primene u AMI, ne ubrajaju u lekove prvog reda
primene kod bolesnika sa AF u AMI.
Iako je po svojim karakteristikama atrijalna fibrilacija u akutnom infarktu
miokarda obično paroksizmalnog karaktera, treba napomenuti da, ukoliko ga već
ne dobijaju, heparin treba uključiti u terapiju tih bolesnika.
Preporuke za upotrebu antiaritmika I i III grupe, kao i za elektrokonverziju
perzistetne atrijalne fibrilacije još nisu formulisane. I dalje je nejasno da li treba
koristiti antiaritmike u prevenciji AF ukoliko se ona ponovo javi tokom same hospitalizacije, pogotovu zbog toga što ponovno prisustvo AF ukazuje na lošiju prognozu tih bolesnika. Stoga, postoji praksa korišćenja antiaritmika kao što je
QUINIDINE, PROCAINAMID ili, što se više preporučuje - primena lekova treće
grupe, kao što su SOTALOL ili AMIODARON, u prevenciji AF.
Paroksizam atrijalne fibrilacije ne zahteva od bolesnika dugotrajnu antikoagulantnu zaštitu ili antiaritmijsku prevenciju, ali ukoliko se takav pristup izabere a
bolesnik je sinusnom ritmu, upotrebu lekova treba ograničiti na šest nedelja.
ZAKLJUČAK
Iz svega napred navedenog, možemo zaključiti da bol u grudima jeste značajan simptom koji može pratiti prisustvo atrijalne fibrilacije i to može da se desi
bez prisustva bilo kog drugog oboljenja, ali i sa ozbiljnim bolestima kao što je infarkt miokarda, embolija pluća ili perikarditis. Formiranjem koronarnih jedinica i
sledstvenim pažljivim monitoringom bolesnika omogućeno je brzo otkrivanje i lečenje poremećaja srčanog ritma, ali i same osnovne bolesti, što je omogućilo bolju prognozu tih bolesnika.
Literatura
1. Ranđelović M. Aritmija absoluta u akutnom infarktu miokarda. Magistarski rad, Medicinski
fakultet u Nišu, 1997.
2. Kinch JW, Ryan TJ. Right ventricular infarction. N Engl J Med 1994č 330: 1211–1217.
Waldecker B. Atrial fibrillation in myocardial infarction complicated by heart failure: Cause or
consequence? Eur Heart J 1999; 20: 710–712.
3. Pedersen OD, Bagger H, Kober L, Torp-Pedersen C. The occurrence and prognostic
significance of atrial fibrillation/flutter following acute myocardial infarction. TRACE Study
group. TRAndolapril Cardiac Evaluation. Eur Heart J 1999; 20: 748–754.
93
4. Mahaffey KW, Granger CB, Sloan MA, et al. Risk factors for in-hospital nonhemorrhagic
stroke in patients with acute myocardial infarction treated with thrombolysis: Results from
GUSTO-I. Circulation 1998; 97: 757–764.
5. Konomi Sakata MD et al. Clinical and prognostic significance of atrial fibrillation in acute
myocardial infarction. Am J Cardiol 1997; 80: 1522–1527.
6. Kunihiro Kinjo et al. Prognostic significance of atrial fibrillation/atrial flutter in patients with
acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol
2003; 92: 1150–1154.
7. Aronson D, Boulos M, Suleiman A, Bidoosi S, Agmon Y, Kapeliovich M, Beyar R, Markiewicz
W, Hammerman H, Suleiman M. Relation of C-reactive protein and new-onset atrial
fibrillation in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2007; 100:753–757
8. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases The Task Force on
the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of
Cardiology Task Force members, Bernhard Maisch, Chairperson* (Germany), Petar M.
Seferovic (Serbia and Montenegro), Arsen D. Risti_c (Serbia and Montenegro), Raimund
Erbel (Germany), Reiner Rienm€uller (Austria), Yehuda Adler (Israel), Witold Z. Tomkowski
(Poland), Gaetano Thiene (Italy), Magdi H. Yacoub (UK) European Heart Journal (2004), 1–28
9. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism The Task Force
for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society
of Cardiology (ESC) Authors/Task Force Members: Adam Torbicki, Chairperson (Poland)*,
Arnaud Perrier (Switzerland), Stavros Konstantinides (Germany), Giancarlo Agnelli (Italy),
Nazzareno Galie' (Italy), Piotr Pruszczyk (Poland), Frank Bengel (USA), Adrian J.B. Brady
(UK), Daniel Ferreira (Portugal), Uwe Janssens (Germany), Walter Klepetko (Austria),
Eckhard Mayer (Germany), Martine Remy-Jardin (France), and Jean-Pierre Bassand
(France) European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315.
Summary
Atrial fibrillation represents one of the most common arhythmias associated with different
structural heart diseases, although most of the AF patients could be without heart
disease but with some other disease or condition that provokes the arrhythmia. The
most fruequent condition when chest pain is present with atrial fibrillation is acute
myocardial infarction but this arrhythmia is frequently associated with pulmonary
embolism or pericarditis and that would made difficult to make proper diagnose.
Key words: atrial fibrillation, chest pain
94
Download

ATRIJALNA FIBRILACIJA I BOL U GRUDIMA