UDC: 614-88
YU ISSN 2334 - 6477
NAUČNI Č A SOPIS URG ENTNE MEDICINE
VOL. 19
BROJ 1
2013. GOD
Podružnica SLD
Gradski zavod za
hitnu medicinsku
pomoć
pomoćBeograd
Beog ad
Medicinski fakultet
Univerziteta u
Beogradu
Grad Beograd
ZDAVAČ
VLASN
K
Izdavač
i vlasnik:
Gradski
zavod za
Gradsk
zavod
za
h
nu
med
c nsku pomoć Beograd
hitnu medicinski pomoć Beograd
1
Čovek ne može da bira vreme u kojem će se roditi i živeti; od njega ne zavisi
ni od kojih roditelja, ni od kog naroda će se roditi, ali od njega zavisi kako
će on postupati u datom vremenu: da li kao čovek ili kao nečovek, bez
obzira na to u kom narodu i od kojih roditelja."
Patrijarh Pavle
YU ISSN 2334
UDC: 614-88
- 6477
NAUČNI ČASOPIS URGENTNE MEDICINE
Vol. 19
Broj 1
April 2013.
Glavni urednik
Prim. dr sc med. Slađana Anđelić
Odgovorni urednik
Doc. dr sc med. Nenad Ivančević
Zamenik glavnog i odgovornog urednika
Dr Mirjana Milićević
NAUČNI ODBOR
Predsednik naučnog odbora
UREĐIVAČKI ODBOR
Predsednik
Akademik Predrag Peško
Prof. dr sc med. Đorđe Bajec
Članovi
Prof. dr sc med. Vladimir Bumbaširević
Prof. dr sc med. Ana Šijački
Prof. dr sc med. Vesna Bumbaširević
Prof. dr sc med. Marko Bumbaširević
Prof. dr sc med. Zorana Vasiljević
Prof. dr sc med. Ljiljana Beslać-Bumbaširević
Prof. dr sc med. Vlada Đukić
Prof. dr sc med. Slavica Vučinić
Prof. dr sc med. Zoran Todorović
Prof. dr sc med. Vasa Antunović
Prof. dr sc med. Branimir Aleksandrić
Prof. dr sc med. Cane Tulić
Prof. dr sc med. Aleksandar Ljubić
Doc. dr sci med. Milan Đukić
Doc. dr sc med. Nenad Ivančević
Doc. dr sc med. Dejan Radenković
Doc. dr sc med. Vesna Stojanov
Prim. dr sc med. Slađana Anđelić
Dr med. Branislav R. Lazić
Članovi
Prim. dr med. Nada Macura
Prim. dr med. Dragutin Tričković
Prim. dr med. Snežana Petrović
Dr med. Mirjana Milićević
Dr med. Branka Lazić
Dr med. Jasna Milutinović
Dr med. Snežana Bogunović
Dr med. Ana Petković
Dr med. Zagorka Maksimović
Dr med. Bosiljka Erceg
Dr med. Nada Emiš-Vandlik
Uredništvo i administracija:
Franše d’ Eperea 5, Beograd
Tel.: 011 36 15 007, Fax: 011 36 13 489
e-mail: [email protected]
web sajt: www.beograd94.rs
Urednik sajta: Miloš Martinović
MEĐUNARODNI NAUČNI ODBOR
Časopis izlazi 3 puta godišnje
Akademik Goran Nikolić (CG)
Prof. dr sc med. Selma Uzunović-Kamberović (BIH)
Doc. dr sc med. Vesna Degoricija (Hrvatska)
Doc. dr sc med. Dejan Trajkov (Makedonija)
Naslovna strana: Hitno kada je bitno /
Milan Đorđević
Lektor i korektor za srpski jezik
Maja Popović
Lektor za engleski jezik
Tatjana Paunović
Časopis je registrovan kao sredstvo javnog informisanja rešenjem Republičkog ministarstva za informisanje broj:
2206 od 22. 07. 1996. godine. Na zajedničkoj sednici Saveta i Stručnog odbora (SO) Sistema biomedicinskih naučnih
informacija Srbije (SBMNI S) održanoj 20. 12. 1996. godine na Medicinskom fakultetu u Beogradu doneta je sledeća
odluka: Prihvata se časopis “Halo 94” kao časopis od značaja za Sistem BMNI Srbije i kao takav biće indeksiran u
domačoj bazi podataka “Biomedicina Serbica”.
Na osnovu mišljenja Ministarstva za nauku i tehnologiju, broj: 413-00-430/98-01, Naučni časopis Urgentne
medicine “HALO 94” je publikacija od posebnog interesa za nauku i na nju se ne plaća opšti porez na promet.
YU ISSN 2334
UDC: 614-88
- 6477
SCIENTIFIC JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE
Number 1
Vol. 19
April 2013.
Editor-in-Chief
Prim. Slađana Anđelić, MD, PhD
Responsible Chief
Assist. Prof. Nenad Ivančević, MD, PhD
Associate Editor-in-Chief
Mirjana Milićević, MD
SCIENTIFIC BOARD
Scientific board President
Prof. Predrag Peško, MD, PhD, MSAAS
Members
Prof. Vladimir Bumbaširević, MD, PhD
Prof. Ana Šijački, MD, PhD
Prof. Vesna Bumbaširević, MD, PhD
Prof. Marko Bumbaširević, MD, PhD
Prof. Zorana Vasiljević, MD, PhD
Prof. Ljiljana Beslać-Bumbaširević, MD, PhD
Prof. Vlada Đukić, MD, PhD
Prof. Slavica Vučinić, MD, PhD
Prof. Zoran Todorović, MD, PhD
Prof. Vasa Antunović, MD, PhD
Prof. Branimir Aleksandrić, MD, PhD
Prof. Cane Tulić, MD, PhD
Prof. Aleksandar Ljubić, MD, PhD
Assist. Prof. Milan Đukić, MD, PhD
Assist. Prof. Nenad Ivančević, MD, PhD
Assist. Prof. Dejan Radenković, MD, PhD
Assist. Prof. Vesna Stojanov, MD, PhD
Prim. Slađana Anđelić, MD, PhD
Branislav R. Lazić, MD
EDITORAL BOARD
Editorial board President
Prof. Đorđe Bajec, MD, PhD
Members
Prim. Nada Macura, MD
Prim. Dragutin Tričković, MD
Prim. Snežana Petrović, MD
Branka Lazić, MD
Mirjana Milićević, MD
Jasna Milutinović, MD
Snežana Bogunović, MD
Ana Petković, MD
Zagorka Maksimović, MD
Bosiljka Erceg, MD
Nada Emiš-Vandlik, MD
Editorial and administration office:
Franše d’ Eperea 5, Belgrade
Tel.: +381 11 36 15 007,
Fax: +381 11 36 13 489
Web site: www.beograd94.rs
Web site editor: Miloš Martinović
INTERNATIONAL SCIENTIFIC BOARD
Prof. Goran Nikolić, MD, PhD, MSAAS (MNE)
Prof. Selma Uzunović-Kamberović, MD, PhD (BIH)
Assist. Prof. Vesna Degoricija, MD, PhD (CRO)
Assist. Prof. Dejan Trajkov, MD, PhD (FYRM)
The Journal is published in three issues per year.
Front Page: Emergent when urgent by
Milan Đorđević
Revision and proofreading for Serbian
Maja Popović
Translation and proofreading for English
Tatjana Paunović
The Journal was registered as a means of public information by the Ministry of Information, decision number:
2206, 22/07/1996. At a joint session of the Council and the Professional Board of the System of Biomedical Scientific
Information of Serbia (SBMNIS), held on 20 December 1996 at the University of Belgrade School of Medicine, it
was decided that HALO 94 Journal is to be considered a journal of importance for SBMNIS and as such indexed
in Serbian database „Biomedicina Serbica“. The Ministry of Science and Technology issued a decision No: 413-00430/98-01, according to which the Journal of Emergency Medicine HALO 94 is considered a publication of special
interest for science, and should thus be exempt from sales taxation.
UDC: 618-44
HALO 94
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(1)
Reč Urednika
Glavni urednik
Poštovane koleginice i kolege,
Prim. dr sci med. dr
Slađana Anđelić
U naučnom i uređivačkom odboru Naučnog časopisa urgentne
medicine “HALO 194” preovladava hijerarhija znanja i ideja, a ne
zvanja, što može da objasni raznovrstan spektar tema objavljenih
radova. Težnja je da autori radova ne budu samo akademici ili
profesori, već i mladi eksperti, ili vodeći stručnjaci u našim regionalnim
zdravstvenim ustanovama.
Odgovorni urednik
Doc. dr sci med.
Nenad Ivančević
Zamenik glavnog
i odgovornog urednika
Zbrinjavanje urgentnih stanja je apsolutni prioritet u svim sistemima
zdravstvene zaštite. Urgentna medicina nije skup urgentnih stanja iz
raznih oblasti medicine, već je urgentan pristup stanjima koja prete da
ugroze život. Specijalizacija iz urgentne medicine ima burnu prošlost: od
borbe da se teorija pretoči u praksu, da balansira između preventive i
interventne medicine, da implementira najnovije svetske standarde i da
produži liniju života bolesnika. Svi mi, deca urgentne medicine, naučeni
smo trima stvarima: da budemo zadovoljni malim a da uvek težimo
velikim uspesima i da umemo svim silama, da zahtevamo ono što
želimo. Ipak u besomučnoj borbi za prestižnim mestom na lepezi
postojećih specijalizacija, ponekad je neophodno osvrnuti se unazad...
Može nas neočekivano dotaći, u besmislenosti naše svirepe svakodnevice,
Hipokratova zakletva i, makar na tren, vratiti na zanosni početak, gde
smo bili oni pravi mi – doktori medicine...
Poziv koji smo odabrali slomiće neke od nas, i istovremeno primorati
ostale da se suoče sa svojim najskrivenijim tajnama, snovima i
strahovima. U areni gde se svakodnevno bore život i smrt,
najbriljantniji doktori hitnih medicinskih pomoći se utrkuju očajniki –
i beskrupulozno – za najveću nagradu ljudski život. Moto svih nas je
da ljudski život nema cenu.
Dr Mirjana Milićević
Gledajući svakodnevno sav taj entuzijazam, požrtvanost i želju za
znanjem, uvereni smo da prehospitalnoj urgentnoj medicini predstoji lepa
budućnost. Očekujemo da do narednog broja “Naučnog časopisa HALO
194”, osavremenimo sajt Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć
Beograd, koji će omogućiti efikasnu i modernu komunikaciju svih naših
čitalaca.
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(1)
UDC: 618-44
SADRŽAJ / CONTENTS
ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES
• KARLIČNA PREZENTACIJA I POROĐAJ U KLINIČKOM CENTRU
GORE - DVOGODIŠNJE ISKUSTVO
1–6
• PELVIC PRESENTATION AND DELIVERY AT THE CLINICAL CENTER
OF MONTENEGRO: TWO-YEAR EXPERIENCE
Aleksandar Grdinic, Predrag Jovović, Selma Đurbuzović Ramović, Miloš Krulanović,
Tanja Stojčevska, Grdinic Aleksandra, Sanid Ljušković
• SKRINING OČNIH OBOLJENJA KOD DJECE U BANJALUCI
7 - 11
• SCREENING OF EYE DISEASES AMONG CHILDREN IN THE CITY OF
BANJALUKA
Vinko Regoda, Nada Banjac
PREGLEDNI RADOVI / REVIEW ARTICLES
 BOL U TRBUHU – TEORIJA I PRAKSA
12 - 22
 ABDOMINAL PAIN – THEORY AND PRACTICE
Milomir Tufegdžić, Nenad Ivančević
PRIKAZI BOLESNIKA / CASE REPORTS
• PLUĆNA EMBOLIJA: VELIKA MASKARADA
23 - 28
• PULMONARY EMBOLISM: A BIG MASQUERADE
Dalibor Dragišić, Tanja Stojčevska
ISTORIJA MEDICINE / HISTORY OF MEDICINE
• RAZVOJ ZDRAVSTVENE DELATNOSTI U KRALJEVINI
JUGOSLAVIJI OD 1918. DO 1941. GODINE
29 - 37
• DEVELOPMENT OF THE HEALTHCARE SERVICES IN THE
KINGDOM OF YUGOSLAVIA OF 1918. TO 1941.
Zoran Durlević
UPUTSTVO AUTORIMA / INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS
38 - 46
UDC: 618.432(497.16)"2011/2013"
Grdinic A., i sar.. Karlična prezentacija ploda. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):1-6
-
originalni rad –
KARLIČNA PREZENTACIJA I POROĐAJ U KLINIČKOM CENTRU CRNE GORE DVOGODIŠNJE ISKUSTVO
Aleksandar Grdinic¹, Predrag Jovović¹, Selma Đurbuzović Ramović², Miloš Krulanović³, Tanja Stojčevska4,
Grdinic Aleksandra5, Sanid Ljušković¹
¹Klinički Centar Crne Gore, Podgorica, Crna Gora; ²Opšta bolnica, Cetinje, Crna Gora; ³Opšta bolnica,
Nikšić, Crna Gora; 4Zavod za Hitnu medicinsku pomoć, Beograd, Srbija; 5Medicinski fakultet
Vojnomedicinske akademije Univerziteta odbrane u Beogradu, Srbija
SAŽETAK
Uvod Pod karličnom prezentacijom (KP) podrazumijeva se uzdužni položaj fetusa sa prednjačećom karlicom.
Ova vrsta prezentacije susreće se prosječno kod 3-4% svih monofetalnih trudnoća.
Cilj rada Željeli smo da ispitamo način na koji su završavani porođaji kod karlične prezentacije ploda.
Metod rada Sprovedeno je retrospektivno dvogodišnje ispitivanje (od 2011. do 2013. godine) svih porođaja
obavljenih u Kliničkom Centru Crne Gore (KCCG). Predmet našeg interesovanja su bile isključivo monofetalne
trudnoće pri čemu smo pratili sledeće parametre: način završavanja porođaja, Apgar ocjena (Ap) u prvom i petom
minutu života, prematuritet i prosječna tjelesna masa (TM) novorođenih beba. Posebno su praćene bebe rođene pri
karličnoj prezenaciji ploda TM ispod 2.500 grama.
Rezultati U navedenom periodu obavljeno je 6.391 porođaja, od čega 207 sa KP (3,24%). Pacijentkinje sa KP
ploda bile su prosječne starosti 29,64 godine, a prosječna TM beba na rođenju je iznosila 2.957,27 grama.
Prvorotki sa KP je bilo 126 (60,86%). Od ukupno 207 trudnoća sa KP ploda bilo je 151 (72,95%) terminskih, a 56
(27,05%) preterminskih trudnoća. Kod preterminskih trudnoća dominantni metod završetka trudnoće je carski rez
(34 - 60,71%) dok je vaginalnim putem porođaj završen kod 22 (39,29%) porodilje. Vaginalni porođaj je obavljen
kod 36 (23,67%), a SC kod 115 (76,33%) terminskih trudnoća sa KP ploda. Apgar ocijena manja od 8/9 je
procenjena u 62 (30,43%) porođaja sa KP ploda. Ovu ocjenu su dobila novorođena djeca u 33 (53,97%) porođaja
dovršena SC. U 32 (15,46%) porođaja sa KP, TM bebe na rođenju je bila manja od 1.000 grama.U 40 (19,32%)
trudnoća radilo se o KP ploda sa TM bebe na rođenju manjom od 2.500 grama. Ove trudnoće su završene SC u
52,5%.
Zaključak: Iz rada se uočava veliki procenat porođaja obavljenih carskim rezom kod karlične prezentacije
ploda. Carski rez je danas bezbjedan zahvat, kojim je učinjen ogroman napredak u opstetričkoj praksi.
Ključne riječi: Karlična prezentacija, porođaj, carski rez, komplikacija, morbiditet.
KP ploda se smatra jednom od pogodnih
prezentacija za porođaj. Zastupljena je u 3-4% svih
porođaja [1-3].
Karlična prezentacija je posledica ili prevremenog
porođaja kada je većina fetusa najčešće u karličnoj
prezentaciji, ili prostornim problemom u uterusu.
UVOD
Pod karličnom prezentacijom (KP) podrazumijeva se uzdužni položaj fetusa sa prednjačećom karlicom. Iako je praćena povećanim brojem
intrapartalnih komplikacija i većom stopom perinatalnog i majčinskog mortaliteta i morbiditeta,
Grdinic Aleksandar, Podgorica, Ul. Džordža Vašingtona br. 6/153, Mob.Tel. +382 67 330 618, E-mail: [email protected]
1
Grdinic A., i sar.. Karlična prezentacija ploda. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):1-6
Od ukupnog broja porođaja sa karličnom
prezentacijom, oko 80% se dešava u terminu porođaja a oko 20% je prevremenih porođaja [4].
Obzirom na povećanu stopu perinatalnog i
majčinskog mortaliteta i mortaliteta, karlični
porođajzahteva posebno pažljiv pristup u donošenju
odluke o načinu njegovog vođenja. Rezultati mnogih
studija pokazuju višu stopu morbiditeta i mortaliteta
novorođenčadi kod vaginalnog vođenja porođaja sa
karličnom prezentacijom ploda nego kod porođaja
završenih carskim rezom [1-3]. Savremene preporuke
podržavaju stav da se karlični porođaj završava
carskim rezom, što je doprinelo povećanju broja
carskih rezova, koji se kretao za karlični porođaj od
80% do 100% [4-6].
CILJ RADA
Cilj ovog istraživanja bio je da utvrdi učestalost
porođaja sa karličnom prezentacijom ploda i odredi
način završavanja porođaja zavisno od stanja
novorođenčeta na porođaju.
METOD RADA
Retrospektivnom studijom analizirani su svi
porođaji sa KP ploda obavljeni na Klinici za
ginekologiju i akušerstvo u Kliničkom Centru Crne
Gore (KCCG) u periodu od 01.01.2011.-31.12.2012.
godine. Predmet našeg interesovanja su bile
isključivo monofetalne trudnoće. Kod svih
pacijentica su praćeni sledeći parametri: način
završavanja porođaja, Apgar ocjena (Ap) u prvom i
petom minutu života, prematuritet i prosječna
tjelesna masa (TM) rođenih beba. Izdvojeni su
porođaji sa karličnom prezenacijom ploda TM beba
na rođenju ispod 2.500 grama.
U statističkoj obradi podataka korišćeni su test
proporcija i χ2 test na nivou signifikantnosti od P <
0,05.
REZULTATI
U navedenom periodu obavljen je ukupno 6.391
porođaj, od čega je u 32 (15,46% svih karličnih
porođaja - KP) porođaja TM bebe bila manja od
1.000 grama. Najčešće se radilo o prevremenom
prskanju vodenjaka (VPPROM) ili kontrakcijama
koje su dovele do progresivne dilatacije grlića
materice kada se porođaj nije mogao zaustaviti.
Od ukupnog broja porođaja, KP ploda je registrovana u 207 (3,24%) slučajeva, što predstavlja i
godišnju incidencu KP u svijetu. Pacijentkinje koje
su imale KP ploda bile su prosječne starosti 29,64
godine, a prosječna TM beba na rođenju je iznosila
100,00%
50,00%
2.957,27 grama. Prvorotki je bilo 60,86%, terminskih trudnoća 72,95%, a preterminskih trudnoća 56
(27,05%), grafikon 1.
Kod preterminskih porođaja, 34 (60,71%) je
završeno carskim rezom (SC), pri čemu naglašavamo činjenicu da je u ovoj podgrupi bio veliki
procenat nožne prezentacije ploda koja se po pravilu
završava operativnim putem. Vaginalni porođaj sa
KP je zastupljen sa 23,67%, a SC sa 76,33%,
grafikon 2.
72,95%, termi
nske trudnoce
sa KP
60,86%
27,05%
0,00%
prvorotke KP
terminskeTKP
pretermin.TKP
Grafikon 1. Distribucija porodilja sa KP ploda prema terminu porođaja i broju porođaja.
Grdinic A., i sar.. Karlična prezentacija ploda. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):1-6
Nije uočena statistički značajna razlika (P>0,05) u
broju porođaja završenih vaginalnim putem i broju
porođaja završenih carskim rezom.
Grafikon 3. Apgar score kod porođaja sa KP
Grafikon 2. Procentualni odnos vaginalnih porođaja
(23,67%) i porođaja carskim rezom (76,33%) kod
porodilja sa KP ploda
Apgar ocijena manja od 8/9 je procenjena u 62
(30,43%) porođaja sa KP ploda. Ovu ocjenu su
dobila novorođena djeca u 33 (53,97%) porođaja
dovršena SC, grafikon 3. Evidentno je da je carski
rez zastupljen u velikom procentu kod pretemporariusa tako da lošija ocijena bebe na porođaju
nije posljedica načina završavanja porođaja, već
prvenstveno nezrelosti beba.
Pri interpretaciji ovog podatka treba imati na
umu i podatke iz literature po kojima je kod KP
poželjniji vaginalni porođaj jer se pri prolasku ploda
kroz porođajni kanal pluća fetusa bolje adaptiraju za
život u spoljnoj sredini. Trudnoće sa KP ploda su bile
u 17,39% slučajeva komplikovane stanjima kao što
su: PROM (premature rupture of the membranes),
PPROM (preterm premature rupture of the
membranes), IUGR (intrauterine growth restriction),
oligoamnion, anomalije uterusa, miomi. Intrauterino
uginuće ploda nakon 24 ng, je zabelježeno u 7
slučajeva (3,38%) i to između 24. i 28. nedjelje
trudnoće, kada je porođaj završen prirodnim putem.
U ispitivanom periodu bilo je 40 (19,32%) KP ploda
sa TM bebe na rođenju manjom od 2.500 grama. Kod
ovih pacijentkinja porođaj je u 52,5% završavan SC.
Svih pretemp-orariusa je bilo 27% što prezentuje da
je oko 4% ploda sa KP ploda porađano između 32. i
36. ng. Zbog toga je i nešto veći procenat Apgar
skora manjeg od 8/9 (30,43%).
DISKUSIJA
Pažljiv odabir pacijentkinja za porođaj prirodnim putem koje su imale KP ploda, i savremeno
vođenje porođaja, može izjednačiti sigurnost
vaginalnog porođaja i elektivnog carskog reza [2-9].
Na taj način perinatalni mortalitet se registruje u 2 od
1.000 porođaja, a ozbiljan kratkoročni neonatalni
morbiditet u 2% vaginalnih porođaja sa KP ploda
[10,11].
Preporuke za što uspješniji porođaj kod KP
ploda bile bi:
 Uraditi ultrazvučni pregled trudnice pri prijemu u
porodilištu, procijeniti vrstu karlične preze-ntacije,
tjelesnu masu ploda i obim glave.
 Ukoliko je nemoguće uraditi preporučeni pregled
porodilje na prijemu preporučuje se carski rez.
Razlog tome je nepotpuna kontrola toka porođaja. To
bi danas trebalo da bude raritet s obzirom da se
pacijentkinje redovno kontrolišu i
 Da sve ambulante od primarne zdravstvene
ustanove, preko privatnih ordinacija do tercijarne
ustanove imaju moderne i dostupne ultrazvučne
aparate.
 Predisponirajući faktori ishoda porođaja sa
karličnom prezentacijom fetusa su tip karlične
prezentacije fetusa, paritet, procjenjena tjelesna masa
fetusa, životno doba majke, karlične mjere majke,
 postojanje defleksionih anomalija, trajanje porođaja,
vještina i iskustvo akušera.
Grdinic A., i sar.. Karlična prezentacija ploda. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):1-6
Kontraindikacije za vaginalni porođaj su:
o IUGR ili makrozomija fetusa
o Prezentacija nožicama ili koljenom
o Klinički jasna sužena karlica
o Fetalne anomalije (hidrocefalus)
o Prezentaciju pupčane vrpce
Vaginalni porođaj se preporučuje pri TM ploda
između 2.500 gr i 4.000 gr. Sledeći uslov je dobra
procjena karličnih mjera trudnice. Moramo reći da je
adekvatno napredovanje porođaja ipak najbolji
pokazatelj da nema fetalno-pelvične disproporcije.
Preporučuje se kontinuirani CTG monitoring. Ne
preporučuje se indukcija porođaja, a stimulacija sa
Sintocinonom® je poželjna barem u fazi ekspulzije.
Upotreba periduralne anestezije je kontradiktorna.
Ako drugo porođajno doba tj. faza ekspulzije traje
duže od 60 minuta, preporučuje se SC [12]. Neka
istraživanja su doka-zala benefite planiranog SC u
odnosu na planirani vaginalni porođaj kod terminskih
trudnoća sa KP ploda (smanjuje rizik od perinatalnog
mortaliteta i ranog neonatalnog mortaliteta) [13,14].
Takođe je prihvaćeno i stanovište da izbor vrste
porođaja ne utiče bitnije na zdravlje beba u
dugoročnom peri-odu [15]. Planirani SC u poređenju
sa vaginalnim porođajem nosi blago povišen rizik od
ozbiljnih intrapartalnih komplikacija za majku [16].
Kod pretemporariusa nije ustanovljeno da SC u
odnosu na vaginalni porođaj doprinosi poboljšanju
ishoda porođaja, a kod porođaja prije 30 ng (posebno
prije 28 ng) mortalitet i morbiditet beba je
prvenstveno vezan za prematuritet i nezrelost beba a
ne za izbor vrste porođaja [17].
ZAKLJUČAK
Iz rada proizilazi prilično visok procenat carskog
reza kao načina završavanja porođaja kod karlične
prezentacije ploda. Takođe je visok procenat SC kod
beba TM manje od 2500 grama, a Ap ocjene ovih
beba su ipak niže od 8/9 zbog prematuriteta. U
ispitivanoj populaciji bilo je nešto više prvorotki,
visok procenat (17,39%) predispo-nirajućih faktora
za pojavu KP, kao i 27% pretemporariusa koji
doprinose KP ploda. Jasno je da se kod trudnoća pre
28. ng porođaj započinje ne samo zbog prednjačeće
karlice, već prvenstveno zbog pucanja vodenjaka ili
pojave prevremenih kontrakcija. Porođaj sa
karličnom prezentacijom ploda tjelesne mase ispod
2.500 g ostaje i dalje velika akušerska dilema.
Činjenica je da kod te djece osnovni problem
predstavlja prematuritet, a ne način završavanja
porođaja. Jedan od bitnih uslova za povoljan tok i
ishod porođaja predstavlja vještina, kao i iskustvo
akušera.
LITERATURA
1. Gannard-Pechin E, Ramanah R, Desmarets
M, Maillet R, Riethmuller D. Term breech
presentations in singleton pregnancies: A
continuous series of 418 cases. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris). 2013. pii: S03682315(13)00030-6.
doi:10.1016/j.jgyn.2013.01.001.
4. Rosman AN, Guijt A, Vlemmix F, Rijnders
M, Mol BW, Kok M. Contraindications for
external cephalic version in breech position at
term: a systematic review. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2013;92(2):137-42.
5. Mourali M, Kawali A, Fitouhi L, Hadroug L,
Gharsa A, Hmila F, et al. Delivery in breech
presentation: What way should we choose?
Tunis Med. 2013;91(1):21-26.
2. Ghosh MK. Breech presentation: evolution of
management. J Reprod Med. 2005;50(2):10816.
3. Hussin OA, Mahmoud MA, Abdel-Fattah
MM. External cephalic version for breech
presentation at term: predictors of success,
and impact on the rate of caesarean section.
6. Malek-Mellouli M, Ben Amara F, Gallouz N,
Gada H, Klilia M, Reziga H. Does the mode
of delivery affect neonatal morbidity and
mortality in very low-birth-weight infants?
Tunis Med. 2013;91(3):183-87.
7. Kotaska A, Menticoglou S, Gagnon R, Farine
D, Basso M, Bos H, et al. Vaginal delivery of
breech presentation. J Obstet Gynaecol Can.
2009;31(6):557-66.
4
Grdinic A., i sar.. Karlična prezentacija ploda. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):1-6
8. Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S,
Subtil D, Bréart G; PREMODA Study Group.
Is planned vaginal delivery for breech
presentation at term still an option? East
Mediterr Health J. 2013;19(2):162-66.
9. Results of an observational prospective
survey in France and Belgium. Am J Obstet
Gynecol. 2006;194(4):1002-11.
10. Erkkola R. Controversies: selective vaginal
delivery for breech presentation. J Perinat
Med. 1996;24(6):553-61.
11. Reijners EP, Roumen FJ. More moderate
neonatal morbidity in the case of nonrandomized vaginal delivery of term breech
pregnancies. Ned Tijdschr Geneeskd.
2001;145(32):1558-61.
12. Demirci O, Tuğrul AS, Turgut A, Ceylan S,
Eren S. Pregnancy outcomes by mode of
delivery among breech births. Arch Gynecol
Obstet. 2012;285(2):297-303.
13. Dongol A, Regmi S, Manandhar S, Kc S.
Breech presentation among nullipara at term:
an indication for caesarean section.
Kathmandu Univ Med J. 2012; 10(40):66-69.
14. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA,
Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned
caesarean section versus planned vaginal birth
for breech presentation at term: a randomised
multicentre trial. Term Breech Trial
Collaborative
Group.
Lancet.
2000;
356(9239):1375-83.
15. Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned caesarean
section for term breech delivery. Cochrane
Database Syst Rev. 2003;(3):CD000166.
16. Gilbert WM, Hicks SM, Boe NM, Danielsen
B. Vaginal versus cesarean delivery for
breech presentation in California: a
population-based study. Obstet Gynecol.
2003;102(5 Pt 1):911-17.
17. Ismail MA, Nagib N, Ismail T, Cibils LA.
Comparison of vaginal and cesarean section
delivery for fetuses in breech presentation. J
Perinat Med. 1999;27(5):339-51.
18. Robilio PA, Boe NM, Danielsen B, Gilbert
WM. Vaginal vs. cesarean delivery for
preterm breech presentation of singleton
infants in California: a population-based
study. J Reprod Med. 2007;52(6):473-79.
Rad primljen: 05.01.2013.
Prihvaćen: 22.02.2013
5
Grdinic A., i sar.. Karlična prezentacija ploda. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):1-6
- original article -
PELVIC PRESENTATION AND DELIVERY AT THE CLINICAL CENTER OF
MONTENEGRO: TWO-YEAR EXPERIENCE
Aleksandar Grdinic¹, Predrag Jovović¹, Selma Đurbuzović Ramović², Miloš Krulanović³, Tanja Stojčevska4,
Grdinic Aleksandra5, Sanid Ljušković¹
¹Clinical Center of Montenegro, Podgorica, Montenegro; ²General Hospital, Cetinje, Montenegro, ³General
Hospital, Nikšić, Montenegro, 4Emergncy Medical Services, Belgrade, Serbia; 5Faculty of Medicine, Military
Medical Academy, University of Defense, Belgrade, Serbia
ABSTRACT
Introduction: Pelvic presentation (PP) refers to the longitudinal position of the fetus with the pelvis first.
This type of presentation occurs on the average in 3-4% of all monofetal pregnancies.
Objective: To analyze the type of delivery completion in pelvic presentation of the fetus.
Methods: From 2011 to 2013, we conducted a retrospective two-year study of all deliveries performed at the
Clinical Center of Montenegro. The subject of our interest was exclusively monofetal pregnancies with follow-up
that included the following parameters: type of delivery completion, the Apgar score in the first and fifth minute
of life, prematurity and average body mass (BM) of neonates. We particularly conducted the follow-up of
neonates delivered with a fetus in pelvic presentation and BM of 2500 g.
Results: During the study period we performed 6391 deliveries, among which 207 were with PP (3.24%). In
32 (15.46%) deliveries with PP, neonatal BM at birth was below 1.000 g. Patients with fetal PP were on the
average aged 29.64 years, and the average neonatal BM at birth was 2957,27 g. There were 126 (60.86%) first
birth mothers with PP. Of total 207 pregnancies with fetal PP there were 151 (72.95%) term pregnancies, and 56
(27.05%) preterm pregnancies. Cesarean section (SC) was performed in 34 (60.71%), and vaginal deliveries in 22
(39.29%) preterm deliveries. Vaginal delivery was performed in 36 (23.67%), and CS in 115 (76.33%) term
pregnancies with fetal PP. The Apgar score below 8/9 was determined in 30.43% deliveries with fetal PP, among
whom in 53.97% when the delivery was completed by CS. In 40 (19.32%) pregnancies there was a PP with
neonatal BM at birth below 2500 g. These women were delivered by CS in 52.5% of cases.
Conclusion: The study revealed a rather high rate of deliveries performed by a Cesarean section in pelvic
presentation of the fetus. In neonates below 2500 g one should not take into consideration only the pregnant
woman’s, i.e. the future mother’s wish to do all for the baby, but should also act according to scientific evidences.
Key words: pelvic presentation, delivery, Cesarean section, complications, morbidity
6
UDC: 617.7-053.2-07(497.6)
Regoda V, i Banjac N.. Skrining očnih oboljenja. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):7-11
-
originalni rad-
SKRINING OČNIH OBOLJENJA KOD DJECE U BANJALUCI
Vinko Regoda¹, Nada Banjac²
¹Klinički centar Banjaluka, Klinika za očne bolesti, ²Služba hitne medicinske pomoći sa edukativnim centrom
Banjaluka, Republika Srpska
SAŽETAK
Uvod: Rana detekcija očnih oboljenja kod djece je neobično važna zbog njihovog praćenja i liječenja. Prvi
oftalmološki pregled trebalo bi uraditi još za vrijeme boravka djeteta u porodilištu.
Cilj rada: Utvrditi najčešća očna oboljenja kod djece pregledane u ortopleoptičkom kabinetu Klinike za očne
bolesti u Banjaluci u toku 2008. godine. Analizirano je vrijeme pojavljivanja pojedinih očnih oboljenja i njihovo
dalje medicinsko zbrinjavanje i praćenje.
Metod rada: U jednogodišnjoj retrospektivnoj studiji kod 3.863 djeteta pregledana u Kabinetu za strabizam i
ambliopiju su evaluirane veličina i tipovi refrakcionih anomalija, kao i druga očna oboljenja,. Svakom ispitaniku
je urađena skijaskopija i refraktometrija na midrijazu, korekcija refrakcione greške, strabološko ispitivanje i
pregled očnog dna.
Rezultati: Refrakcione anomalije su bile zastupljene kod 905 (23,42%) djeteta; hipermetropija kod 701
(18,14%) djeteta, astigmatizam kod 125 (3,23%) djece dok je miopija bila najmanje zastupljena. Razrokost je
dijagnostikovana kod 302 (7,81%) a nistagmus kod 111 (2,87%) djeteta. Kolobom irisa i horioideje, hipoplazija
vidnog živca kao i kongenitalna ptoza i katarakta su bili znatno manje zastupljeni u distribuciji očnih oboljenja.
Emetropna refrakcija je uočena kod 2.958 (76,58%) djeteta u odnosu na ametropsku refrakciju koja je bila prisutna
kod 905 (23,42%) ispitanika. Odnos emetropska-ametropska refrakcija u ovom ispitivanju je iznosila 4:1.
Zaključak: S obzirom da je veliki broj djece u ovoj studiji bio bez simptoma, rano okrivanje i pravovremeno
liječenje predstavljaju glavni cilj u borbi protiv slabovidosti i sprečavanja nastanka kasnijeg funkcionalnog vidnog
hendikepa.
Ključne riječi: Refrakcija, očna oboljenja, djeca
UVOD
Rano otkrivanje očnih oboljenja kod djece je
neobično važno zbog njihovog praćenja i liječenja.
Prvi oftalmološki pregled trebalo bi uraditi još za
vrijeme boravka djeteta u porodilištu. Taj pregled bi
obuhvatao pregled bulbomotorike pomoću lampice,
pregled prednjeg segmenta u fokalnoj rasvjeti kao i
ispitivanje reakcije zjenica na svjetlost [1,2]. Dobro
obučeni pedijatar-neonatolog bi prosvjetljavanjem
zjeničnog predjela pomoću oftalmoskopa trebalo da
uoči crveni refleks na oba oka. Odsustvo crvenog
refleksa na jednom ili oba oka je dovoljan signal
pedijatru neonatologu da se radi o zamućenju
optičkih medija i takvo djete treba odmah uputiti
oftalmologu na dalje ispitivanje i liječenje.
Drugi oftalmološki pregled treba uraditi u
četvrtoj godini života. U tom uzrastu se kod većine
djece može odrediti centralna vidna oštrina pomoću
sličica ili pokazivanjem linearnog E-testa [3]. U
ovom uzrastu se može sprovesti strabološko
ispitivanje, pregled na biomikroskopu, određivanje
vrste fiksacije kao i pregled očnog dna [4].
Treći pregled bi trebalo uraditi pri upisu u prvi
razred osnovne škole. Na taj način bi se postigao
kvalitetan oftalmološki skrining djece i prevenirala
eventualna pojava slabovidosti.
Vinko Regoda, Klinika za očne bolesti, Banjaluka, Republika Srpska, Tel. +387 051 342 630
7
Regoda V, i Banjac N.. Skrining očnih oboljenja. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):7-11
a muškog spola 1.750 (45,30%). Analizirali smo
odnos ametropne i emetropne refrakcije kod naših
ispitanika. Ametropna refrakcija je primjećena kod
905 (23,42%) djece u odnosu na emetropnu populaciju čiji je broj iznosio 2.958 (76,58%) ispitanika
(grafikon 1).
CILJ RADA
Cilj našeg rada je da utvrdimo najčešća očna
oboljenja kod djece koju smo pregledali u ortopleoptičkom kabinetu u toku 2008. godine. Analizirano
je vrijeme pojavljivanja pojedinih očnih oboljenja i
njihovo dalje medicinsko zbrinjavanje i praćenje.
METOD RADA
U ortopleoptičkom kabinetu Klinike za očne
bolesti u Banjaluci pregledali smo 3.863 djece u
2008. godini. Svoj djeci je obzirom na uzrast rađena
skijaskopija, strabološko ispitivanje, pregled
prednjeg segmenta oka, ispitivanje tipa fiksacije i
pregled očnog dna. Ispitanicima kojima je dobni
uzrast to omogućavao, određivana je centralna vidna
oštrina, a potom vršena korekcija refrakcione
anomalije naočarima ili kontaktnim sočivima ovisno
o uzrastu ispitanika i medicinskim indikacijama.
Cikloplegija je postizana postepenim ukapavanjem
0,5% ciklopentolata svakih 10 do 15 minuta u
trajanju od jednog sata. Prednost je data ciklopentolat
cikloplegiji u odnosu na atropinsku zbog znatno
kraće midrijaze i rjeđih alergijskih manifestacija. Pri
tome
se
rezultati
cikloplegičke
refrakcije
ciklopentolatom bitno ne razlikuju od atropinske
cikloplegije [4,5]. Objektivno ispitivanje refrakcije
obavljano je u potpuno mračnoj prostoriji na
rastojanju od jednog metra pomoću Haag-Streit
skijaskopskih ljestvica.
Uporedo sa skijaskopijom primenjena je i
kompjuterizovana refraktometrija u midrijazi i
upoređivana vrijednost refrakcije kod obje metode
[6]. Kornealni astigmatizam, gdje je to bilo moguće,
procenjivan je pomoću keratometra po Javall-u, a
ispitivanje oštrine vida je vršeno pomoću Snellenovih i Landolt-ovih optotipa na udaljenosti od 6
metara [7].
Grafikon 1. Odnos ametropne i emetropne refrakcije
U realizaciji skrininga, djeca su podjeljena u tri
starosne grupe (tabela 1).
Tabela 1. Starosne grupe ispitanika
Starosna grupa n (%)
(godine)
1 do 4 godine
894 (23,15)
5 do 7 godina
1.752 (45,35)
8 do 15 godina
1.217 (31,50)
Ukupno
3.863 (100,00)
Najzastupljenija refrakciona anomalija je bila
hipermetropija kod 701 (18,14%) djeteta. Pojava
astigmaske refrakcije je primjećena kod 125 (3,23%)
djece pri čemu su uočeni svi oblici astigmatizma:
hipermetropski, miopski i miješoviti oblici. Najmanje
zastupljena refrakciona greška je bila miopija koja je
uočena kod svega 79 (2,04%) djece. Od ukupno
3.863 pregledane djece refrakciona anomalija je
dijagnostikovana kod 905 (23,42%) djeteta.
Poremećaj refrakcije kod 302 (7,81%) djeteta je bio
praćen manifestnom razrokošću, signifikantno
esotropijom. Kod djece sa prisutnom razrokosti samo
petnaestoro je bilo emetropno dok su svi ostali imali
neku od ame-tropija. Od ostalih očnih oboljenja
nistagmus je uočen kod 111 (2,87%) djece, dok su
kolobom irisa i horioideje kao i hipoplazija vidnog
živca bili prisutni kod desetoro djece (0,26%). Kod
dvadeset petoro djece (0,64%) je utvrđena
kongenitalna ptoza a kod troje (0,07%) kongenitalna
katarakta (grafikon 2)
REZULTATI
Od ukupno 3.863 djeteta, uredan oftalmološki
nalaz je nađen kod 2.507 (64,89%) ispitanika. Kod
1.356 (35,11%) djeteta utvrđena je refrakciona
anomalija ili neko drugo očno oboljenje. Broj
pregledane djece ženskog spola je 2.113 (54,70%)
8
Regoda V, i Banjac N.. Skrining očnih oboljenja. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):7-11
refrakcionih anomalija najčešće detektovano između
šeste i sedme godini, tj. na upisu u prvi razred
osnovne škole. Razni autori su prikazali različite
procente refrakcionih anomalija u zavisnosti od
ispitivanog uzorka. Tako su Zlatanović i saradnici u
svom istraživanju ispitivali stanje refrakcije kod 694
djeteta predškolskog i školskog uzrasta. U njihovoj
studiji najzastupljenija je bila emetropija (69,4%),
zatim hipermetropija (21,9%), a najređe su miopija i
astigmatizam (7,4%). Rezultati našeg istraživanju su
približni rezultatima pomenutih autora. Odnos
emetropija-ametropija u našem radu iznosi 4:1 što se
podudara sa rezultatima domaćih i stranih autora koji
su se bavili distribucijom refrakcionih anomalije
dječije populacije. Veću učestalost refrakcionih
anomalija, pogotovo miopije kod urbane populacije,
između ostalog objašnjavamo radnim navikama i
potrebama gradske djece od najranijeg djetinjstva
(rad na blizinu, čitanje, gledanje TV, itd.) [11,12,13].
Posebno ističemo grupu ispitanika za koju smo
anamnestički utvrdili da do svoje sedme godine nisu
bili nikada oftalmološki pregledani iako su imali
neku od refrakcionih anomalija. U ovoj grupi je bio
znatan broj djece koji su imali monokularnu
ametropiju udruženu sa strabizmom i ambliopijom,
što nedvosmisleno ukazuje na nedovoljno razvijenu
oftalmološku službu i njen preventivni rad [14,15].
Grafikon 2. A B C D E F distribucija očnih
oboljenja
Najveći broj djece, njih 1.752 (45%), bilo je
prosječne starosti 6,5±1,1 godine što se poklapa sa
vremenom polaska u prvi razred osnovne škole i koji
su kroz sistematske preglede na upisu selekcionisani i
upućeni na oftalmološki pregled. Broj školske djece
uključen u naše ispitivanje iznosio je 2.551 (66%)
dok je broj predškolske djece bio 1.013 (34%).
DISKUSIJA
Analizirajući
vrstu
očnih
oboljenja
u
jednogodišnjem periodu kod pregledane djece u
ortopleoptičkom kabinetu Klinike za očne bolesti
Banjaluka, najzastupljenije su refrakcione anomalije
uočene kod 905 (23,42%) djeteta. Na drugom mjestu
je bila razrokost kod 302 (7,81%) ispitana djeteta dok
su ostala oboljenja zastupljenja u znatno manjem
procentu [8]. Nistagmus je uočen kod 111 (2,87%)
djece, kolobom irisa i hipopla-ziju vidnog živca kod
10 (0,26%) djece dok je kongenitalna katarakta bila
prisutna kod 3 (0,07%) ispitanika. Konvergentna
razrokost je zastupljenija od divergentne pretežno u
uzrastu do četvrte godine, dok je divergentna
razrokost prisutnija kod djece starije od četiri godine.
Operativno liječenje je primjenjeno kod 79 (2,04%)
ispitanika kao dopunska metoda u liječenju
senzomotornih poremećaja a u svrhu stabilizacije
binokularne saradnje. Veliki broj naših ispitanika
(275 djece ili 7,11%) je imao porodičnu opterećenost
u nasle-đivanju očnih oboljenja [9].
U našem radu je česta udruženost pojedinih
očnih oboljenja, najčešće razrokost i refrakciona
anomalija, a nerijetko i nistagmusa [10]. Djecu kod
kojih je postojala manifestna razrokost roditelji su
ranije dovodili na pregled dok je prisustvo
ZAKLJUČAK
Sve brži tehnološki razvoj zahtjeva visok kvalitet
binokularnog vida još u ranim godinama života, što
od pedijatra, porodičnog ljekara i oftalmologa
zahtjeva ozbiljan multidisciplinarni pristup pri
pregledu djece. Bez obzira na ekonomsku
razvijenost, posebnu pažnju treba posvetiti redovnim
skrininzima očnih oboljenja dječije populacije.
Takođe je neophodna edukacija stanovništva o
potencijalnim uzročnicima slabovidosti, mogućnosti
njihove prevencije, ranog skrininga i liječenja. U
prevenciji slabovidosti najvažnije je što ranije
otkrivanje i blagovremeno otpočinjanje liječenja
očnih oboljenja uz primjenu poznatih metoda
liječenja. Na taj nači sprečavamo nastanak
slabovidosti a samim tim i pojavu kasnijeg vidnog
invaliditeta.
9
Regoda V, i Banjac N.. Skrining očnih oboljenja. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):7-11
Sumirajući podatke iz literature i naša iskustva,
smatramo da u pravovremenom otkrivanju i liječenju
očnih oboljenja kod djece mora postojati dobra
saradnja ljekara svih specijalnosti, prije svega
pedijatra, porodičnog ljekara i oftalmologa, kao i
adekvatna informisanost roditelja.
7. Lang
J.
Strabismus.
DiagnostikSchielfformen-Therapie 4. Aufl, Bern: Hans
Huber, 1995.
8. Barr DB. Reftactive Error Study in Children:
results from LA Florida. Chile: Ophthalmic
Physiol. 2007; 19(5):365-75.
9. Francois J. Hereditary in ophthalmology. St.
Luis, The C.V. Mosby Co. 1961; p. 255-69.
10. Gustafson JK, Kinne MJ, Little DG,
Strawhacker MT. Vision scrining in central
Iowa. J Sch Nurs. 2001;17(5):239-45.
11. Arevalo JF. Myopia in secondary school
students in Mwanza City, Tanzania: the need
for a national screening programme. J refract
Sur. 2002; 18(6):708-14.
12. Gustafson JK. Refractive error in children in
an urban population in New Delhi. J Sch
Nurs 2001; 17(5):239-45.
13. Murthy GV. Refractive error in children in a
rural population in India. Invet Ophtalmol
Vis Sci. 2002; 43(3):615-22.
14. Repka MX, Kraker RT, Beck RW. Treatment
of severe amblyopia: results from two
randomized
clinical
trials.
JAAPOS
2009;13(3):258-63.
15. Čanadanović V, Bjelica D, Babović S, Bedov
T, Babić N, Grković D. Otkrivanje i lečenje
slabovidosti kod dece. Med. Pregled. 2011;
64(1-2):73-76.
LITERATURA
1. von Norden GK. Binocular vision and ocular
motility. Theory and Management of
Strabismus 6th edition. Philadephia: Mosby,
2002.
2. Stankov B, Savković Z. Dijagnostički
postupci i terapijske metode kod strabizma i
ambliopije. Beograd: Centar za rehabilitaciju
vida Revida, 2001.
3. Čelić M, Dorn V. Strabizam i nistagmus.
Zagreb: Medicinska naklada, 2004.
4. Wright HM, Spiegel PHP, editors. Pediatric
ophthalmology and strabismus. 2 nd ed. New
York: Springer, 2003; p. 224-28.
5. Ingram RM and Barr A. Refraction of 1-yearold children after cycloplegia with 1%
cyclopentolate: comparasion with findings
after atropinisatiom. Br J Ophthalmol. 2000;
p. 63:348.
6. Bišćan B, Cerovski B, Šarić B. Rezultati
komparativnih
refrakcijskih
anomalija
skijasko-pijom,
fotoskijaskopijom
i
refraktometrom. Acta Ophthalmol. Jugosl.
1987, 25(1-2):45-49.
Rad primljen: 17.01.2013.
Prihvaćen: 22.02.2013
10
Regoda V, i Banjac N.. Skrining očnih oboljenja. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):7-11
- original article -
SCREENING OF EYE DISEASES AMONG CHILDREN IN THE CITY OF BANJALUKA
Vinko Regođa¹, Nada Banjac²
¹Clinical Centre Banjaluka, Ophtalmology Clinic, ²Emergency Department Banjaluka, Republic of Srpska
ABSTRACT
Introduction: The first ophthalmological examination has to be undertaken immediately after childbirth and
during the child’s stay at the maternity hospital, when attention should be paid to the position and mobility of the
eyeballs as well as transparency of optical media by enlightening of the pupil eye area by ophthalmoscope. The
second examination has to be undertaken at the age of four years, and the third one during enrolment in the first
grade of elementary school. In this way a qualitative screening of eye diseases will be completed and it will
prevent occurrence of dull sight.
Objective: To determine the most frequent eye diseases in children examined at the Orthoptic and Pleoptic
Cabinet of the Ophthalmology Clinic in Banjaluka during 2008. The analysis involved the time of the onset of
each eye disease and its further medical management and follow-up.
Methods: In this retrospective study the types of refractive errors were analyzed as well as other eye diseases
in 3863 children examined at the Strabismus and Amblyopia Cabinet. In each patient undergoing examination we
determined central visual acuity, sciascopy and mydriatic refractometry, correction of refractive error,
strabological examination, and examination of the eye bed.
Results: Refractive errors were present in 905 (23.42%) children, hyperopia in 701 (18.14%) and astigmatism
in 125 (3.23%) children, while myopia was least present. Walleye was diagnosed in 302 (7.81%) and nystagmus
in 111 (2.87%) children. Iris coloboma and chorioidea, optic nerve hypoplasia, congenital ptosis and cataracts
were significantly less present in the distribution of eye diseases. Emmetropic refraction was found in 2958
(76.58%) children in relation to ammetropic refraction that was present in 905 (23.42%) examined patients. The
ratio of emmetropic to ammethropic refraction in this study was 4:1.
Conclusion: Taking into consideration that a large number of children in this study were without any
symptoms, early discovery and timely treatment are the main goal in struggling against poor sight and prevention
of subsequent functional and visual handicap. In the prevention of poor vision and blindness is the most important
multidisciplinary approach of a pediatric neonatologist, ophthalmologist and family physician by the
implementation of well known diagnostic and medical treatment methods.
Key words: refraction, eye disease, children
11
UDC: 617.55-009.7-07
Tufegdžić M., i Ivančević N. Bol u trbuhu. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):12-22
-
pregledni rad -
BOL U TRBUHU – TEORIJA I PRAKSA
Milomir Tufegdžić, Nenad Ivančević
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, Srbija
SAŽETAK
S obzirom na mnoštvo bolesti koje se mogu manifestovati ovim simptomom, tačna interpretacija
abdominalnog bola predstavlja veliki izazov za lekara, pa zahteva ne samo veliko teorijsko znanje, već i veliko
praktično iskustvo. Pravilno uzeta anamneza ima izuzetno veliki značaj prilikom postavljanja dijagnoze. Jedna
opservaciona studija je pokazala da, na osnovu anamneze i fizikalnog pregleda, lekari mogu da pravilno razlikuju
organske od neorganskih uzroka bola u trbuhu skoro 80% sluačajeva. Novije studije ukazuju na značaj
ultrazvučnog pregleda pri proceni uzroka akutnog abdominalnog bola. Nakon uzimanja anamnestičkih podataka,
pristupa se objektivnom pregledu bolesnika koji obuhvata sledeće metode: inspekcija, palpacija, perkusija,
auskultacija. Pri postavljanju radne dijagnoze neophodna je pravilna interpetacija anamnestičkih podataka,
fizikalnog nalaza i dopunskih laboratorijskih i radioloških ispitivanja. Veoma je bitno na vreme uočiti da li je bol u
trbuhu prouzrokovan intraabdominalnim oboljenjem, jer pogrešna orijentacija može da uzrokuje fatalno odlaganje
u postavljanju dijagnoze. Pravilna procena bola u trijažnom postupku je presudna u pristupu i lečenju bolesnika
koji su neposredno životno ugroženi. U radu su predstavljena najčešća patološka stanja koja se sreću u
svakodnevnoj praksi medicinskih radnika na svim nivoima zdravstvene zaštite. Delovi ovog rada poslužiće nam u
donošenju brzih i ispravnih radnih dijagnoza a u cilju adekvatnog i pravovremenog daljeg zbrinjavanja pacijenata.
Ključne reči: bol u trbuhu, teorija, praksa
zatim popustili ili u potpunosti prestali na kraći
period do novog paroksizma.
Postoje tri vrste kolika:
1) Bilijarne
2) Intenstinalne
3) Renalne.
Druge vrste bolova koji se neretko viđaju u
svakodnevnoj lekarskoj praksi su:
1) Kolapsni bol - čije karakteristike (iznenadni
nastanak, jak intenzitet i kolapsno stanje) daju
sliku abdominalne katastrofe. Najčesća su 4
uzroka: a) tromboza mezenterijalne arterije; b)
akutni hemoragično nekrotični pancreatitis; c)
rupture aneurizme abdominalne aorte; i d)
perforativni ulkus želuca ili duodenuma.
2) Perforativni bol - uglavnom je završetak evolucije
prethodno postojećeg bola nižeg inteziteta
(appendicitis, holecistitis, diverteculitis, colitis…)
3) Evolutivni bol - blagog početka sa dobijanjem na
intezitetu ukoliko se ne leči (akutni holecistitis,
appendicitis, divertikulitis, ulkusna bolest…).
UVOD
U abdomenu postoje dve vrste bola koji se
prema kvalitetu i lokalizaciji razlikuju međusobno.
To su VISCERALNI i SOMATSKI bol. Visceralni bol
je najčešće difuzan, nejasno lokalizovan, slabijeg
inteziteta ali opominjuće upornosti. Nadražaji se šire
preko simpatičkih nervnih vlakana do vegetativnih
centara u trbuhu. Somatski bol je uglavnom jasno
lokalizovan, oštar i naizmenično se pojačava i
popušta. Sa parijetelnog peritoneuma, nadražaji se
prenose preko interkostalnih i lumbalnih živaca do
bočnih senzitivnih puteva kičmene mozdine, a odatle
do talamusa i postcentralne vijuge.
Fenomen prelaska difuznog tišteceg bola u jasno
lokalizovani bol je vazan dijagnostički znak i govori
u prilog perzistencije i progresije patološkog procesa
u trbuhu.
Kolika je vrsta viscerelanog bola koji nastaje kao
posledica nadrazaja neurovaskularne peteljke što
dovodi do grčenja muskulature šupljih organa
abdomena. Kolike se javljaju u napadima grčeva koji
traju izvesno vreme, dostižu svoj maksimum, da bi
Tufegdžić Milomir, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, Franša dEperea 5, 11000 Beograd, Tel. 011 3615 007
12
Tufegdžić M., i Ivančević N. Bol u trbuhu. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):12-22
SINDROM AKUTNOG ABDOMENA
AKUTNI APPENDICITIS
Najznačajniji faktor u nastanku akutnog
apendicitisa je opstrukcija njegovog lumena i
pretvaranje apendiksa u slepu vijugu. Usled
začepljenja lumena dolazi do razvoja infekcije koja je
prouzrokovana brojnim kako aerobnim tako i
anaerobnim bakterijama. Edem i kongestija crvuljka
dovodi do kompromitovanja cirkulacije u njegovom
zidu i to prvo venske drenaže a potom na nivou
arteriola zida što u zbiru dovodi do ishemije i
nekroze. Dalji razvoj oboljenja podrazumeva
nastanak perforacije i razvoj posledičnog peritonitisa.
Drugačiji tok apendicitisa podrazumeva da se u toku
povećanja
intraluminalnog
pritiska,
crvuljak
spontano otvori i isprazni u cekum što dovodi do
smirivanja tegoba. Jedan od prvih simptoma je
neodređeni bol u periumbilkalnoj regiji koji je praćen
često mučninama, povraćanjem i skokom telesne
temperature (obično oko 38 stepena). Razlika između
aksilarne i rektalne temperature je obično veća od
jednog stepena.
Prema etilogiji akutni abdomen se može
podeliti u tri velika sindroma:
- Sindrom peritonitisa
- Sindrom ileusa
- Sindrom intraabdominalnog krvarenja.
SINDROM PERITONITISA
Peritonelna osteljivost i zgrčenost trbušnih
mišića govore o sindromu peritonitisa. Fenomen
peritonealne osteljivosti je specifičan za peritonitis i
akutni abdomen, ali se može izazvati i suviše naglim
pokretom, suviše naglim pritiskom i kada nema
patološkog supstrata (npr. puna mokraćna bešika).
Mišićni defans je zgrčenost mišića prednjeg trbušnog
zida. Može biti difuzni ili ograničeni. Najjači je kod
hemijskog
peritonitisa
(perforativni
ulkus,
pankreatitis) a slabiji kod prisustva žuči (bilijarni
peritonitis) ili krvi (hematoperitoneum) u trbušnoj
duplji.
Mišićni defans može biti potpuno odsutan kod
pojedinih kategorija bolesnika (mala deca, starci,
komatozni). Fenomen peritonealne osteljivosti se
nikad ne gubi, uvek je prisutan i najvažniji је znak za
peritonitis i akutni abdomen.
Blumbergov znak predstavlja paradoksalno
pojačavanje intenziteta bola u iliocekalnoj regiji
prilikom naglog popuštanja kompresije i znak je
odmaklog zapaljenja koje se sa zida crvuljka proširilo
na parijetalni peritoneum.
SINDROM ILEUSA
Rovsingov znak nastaje kada lekar prilikom
duboke palpacije leve ilijačne jame potiskuje sadržaj
i gasove iz descedentnog kolona put cekuma što
pacijent sa zapaljenim crvuljkom doživljava kao
bolnu senzaciju u desnoj ilijačnoj jami.
Sindrom ileusa se karakteriše trijasom
simptoma: bolovi, odsustvo vetrova i stolice i
povraćanje.
Znak iliopsoasa (Krigerov znak) se najčesce viđa
kod retrocekalne lokalizacije apendiksa gde prilikom
palpacije se upaljeni apendiks priljubljuje uz mišić
iliopsoas i manifestuje se bolnom elevacijom i
ekstenzijom desne noge.
SINDROM INTRAABDOMINALNOG KRVARENJA
Ovaj sindrom se najčešće manifestuje opštim
znacima kravarenja (žeđ, znojenje, malakasalost,
tahikardija, hipotenzija, bledilo, šok), zastojem
peristaltike, umereno izraženom peritonealnom
osetljivošću uz nepotpun, takozvani elastični defans.
Grassmanov znak podrazumeva bolnu osetljivost
donjeg desnog kvadranta abdomena prilikom lagane
perkusije upaljenog apendiksa.
Pravo lečenje akutnog zapaljenja crvuljka je
hirurško. Intervencija podrazumeva uklanjanje
apendiksa (appendectomia) uz maksimalne mere
predostrožnosti od diseminacije gnojnog procesa.
Veliki broj oboljenja daje sliku akutnog
abdomena. U praksi najčešća patološka stanja sa
kojima se sreću medicinski radnici na svim nivoima
zdravstvene zaštite su: appendicitis, holecistitis,
pankreatitis, diverticulitis debelog creva, perforacije
šupljih organa trbuha, ileus i bilijarne kolike.
13
Tufegdžić M., i Ivančević N. Bol u trbuhu. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):12-22
opstruktivni holecistitis. Ultrazvuk je dijagnostički
test izbora,koji je senzitivan 90-95% (slika: 1-4).
AKUTNI HOLECISTITIS
Skoro uvek je posledica opstrukcije vrata ili
cistikusa žučne kese kamenom i zato se zove akutni
Slika: 1-4. UZ nalaz kalkuloze žučne kese: Hiperehogene senke u lumenu žučne kese sa klasičnom atenuacijom
UZ snopa
Često je nastavak bilijarnog bola koji se
karakteriše oštrim intenzitetom u vidu grčeva ispod
desnog rebarnog luka sa širenjem u desnu lopaticu i
desno rame. Usled zastoja žuči dolazi do infekcije
koja
prouzrokuje
eksudaciju
i
povišenje
intraluminalnog pritiska. Povišeni intraluminalni
pritisak dovodi do kompromitovanja cirkulacije u
zidu žučne kese sa konsekutvnim razvojem gangrene
i perforacije. U većini slučajeva žučni konkrement se
vrati u lumen distendirane žučne kese što se
manifestuje
smirivanjem
simptoma
akutnog
opstruktivnog holecistitisa.
Usled perforacije dolazi do razvoja najčešce
lokalnog peritonitisa, apscesa ili difuznog peritonitisa
koji je na sreću redak u kliničkoj praksi.
Ovo oboljenje obično počinje bolovima ispod
desnog rebarnog luka (DRL) i u epigastrijumu koji su
često praćeni mučninama, gađenjem i povraćanjem.
Od svih dijagnostičkih procedura ultrasonografija je
danas najlakša, najbrža i u sigurnim rukama lekarapraktičara pouzdana metoda za pravovremeno
otkrivanje akutnog opstruktivnog holecistitisa.
Akutni holecistitis se najčešće spontano smiruje.
Konzervativno lečenje uključuje hidrataciju,
analgetike, gastričnu sukciju, antibiotike i pažljivo
praćenje pacijenta. Time se akutni zapaljenski proces
smiruje ali osnovni uzrok (kalkuloza) i dalje
perzistira i predstavlja potencijalnu opasnost. Zato su
neki hirurzi pristalice hitnog hirurškog lečenja baš
kao i kod akutnog apendicitisa. Metoda izbora je
holecistektomija.
Pored akutnog kalkuloznog holecistisa, u praksi
se sreću i akutni akalkulozni holecistitisi,
emfizematozni holecistitisi (dijabetičari), akutni
holecistitis u dece koji se najčešće razvija kao
posledica nekih krvnih diskrazija (sferociza, anemija
srpastih celija…).
Holedoholitijaza je termin koji označava
prisustvo kamena u glavnom žučnom vodu i najčešće
je udružena sa kalkulozom žučne kese (sekundarna
holelitijaza). U slučajevima izolovane kalkuloze u
duktusu holedohusu govorimo o primarnoj
holedoholitijazi.
14
Tufegdžić M., i Ivančević N. Bol u trbuhu. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):12-22
Najteža komplikacija je slobodna perforacija u
trbušnu duplju i razvoj generalizovanog peritonitisa.
Nekomplikovana
divertikuloza
zahteva
konzervativni tretman (dijeta, antibiotici…) uz
kliničku kontrolu toka bolesti. Operativni tretman se
može sprovesti u jednom ili više akata što direktno
zavisi od nalaza u trbuhu. U urgentnim stanjima,
obično se pribegava operativnom tretmanu u dva akta
po tipu Hartmanove operacije, kada se u prvom aktu
učini resekcija obolelog segmenta creva sa
privremenom terminalnom kolostomom, a nakon dva
do četiri meseca se radi rekonstrukcija kontinuiteta.
AKUTNI PANKREATITIS
Akutni pankreatitis je nespecifično zapaljensko
oboljenje koje nastaje usled intrapankreatične
aktivacije proteolitičkih i lipolitičkih enzima koji
dovode do autodigestije sopstevnog organa.
Enzimska autodigestija počinje sa lokalnom
inflamacijom, krvarenjem, nekrozom a potom se
proces
dalje
širi
na
peripankreatično
i
retroperitonealno masno tkivo. Ovo oboljenje obično
počinje oštrim i stalnim bolom u epigastrijumu koji
zrači u leđa, desni i levi hipohondrijum u vidu
pojasa. Mučnina i povraćanje uz abdominalnu
distenziju su česti propratni simptomi nastali usled
paralitičkog ileusa kao posledice retroperitonealne
enzimske flegmone.
Lečenje moze biti konzervativno i hirurško.
Konzervatvni tretman uključuje prekid oralnog
unošenja hrane i tečnosti. Uvodi se nazogastrična
sonda sa ciljem smanjenja distenzije želuca,
smanjenja nagona na povraćanje i moguće sukcije
sadržaja. Terapija podrazumeva nadoknadu tečnosti,
analgetike i antibiotike. Analgetici tipa morfina i
drugih opijata su kontrindikovani zbog mogućnosti
nastanka spazma Odijevog sfinktera.
Hirurško lečenje direktno je zavisno od etiloškog
faktora koji je doveo do akutnog pankreatitisa.
Neretko ovo oboljenje se može otkriti tek nakon
hirurške eksploracije akutnog abdomena.
PERFORACIJA ŠUPLJIH ORGANA TRBUHA
Perforacijom u abdomenu mogu biti zahvaćeni
svi šuplji organi iz najrazličitijih razloga. Neki od
njih su: otvorene i zatvorene povrede abdomena,
zapaljenski procesi, maligni procesi… U ovom
poglavlju napravićemo kratak osvrt na jedan od
najčešćih uzroka perforacija, a to je ulkusna bolest.
Ulkusna bolest zahvata želudac i duodenum, mada se
ulkus može naći svuda gde bi se našla ektopična
želudačna sluznica (npr.Meckelov divertikulum).
Perforacija ulkusa nastaje usled probijanja
ulkusnog kratera u slobodnu trbušnu duplju. Ona
može biti prekrivena (tecta) ili slobodna (libera). U
oba slučaja dolazi do izlivanja kiselog sadrzaja u
trbušnu duplju što dovodi prvo do hemijskog a potom
do bakterijskog peritonitisa. Manifestuje se jakim
kolapsnim bolom u epigastrijumu, sličan ubodu noža,
koji se širi prema ramenima prilikom disanja.
Gađenje je stalni propratni simptom. Trbuh je ”tvrd
kao daska”. Usled slivanja želudačnog sadržaja niz
desni parakolični prostor puni se Douglasov prostor i
javlja se bol u iliocekalnom regionu.
Lečenje je uglavnom hirurško. Sastoji se u
operativnom zbrinjavanju mesta perforacije uz
drenažu trbušne duplje (sutura sa omentoplastikom).
Kod perforacije želudačnog ulkusa uvek treba imati
na umu da je u 15% slučajeva prisutan malignitet
zbog čega se kod ovih pacijenata preporučuju
resekcione metode.
DIVERTIKULITISI DEBELOG CREVA
Divertikoloza debelog creva je bolest
savremenog doba, uslovljena načinom ishrane.
Koncentrovana hrana sa malo otpadnih i nesvarljivih
materija nepovoljno utiče na redovnost pražnjenja i
zahteva veći angažman samog creva. U 95%
slučajeva divertikulumi se javljaju na sigmoidnom
kolonu. Divertikulumi mogu biti kongenitalni i
stečeni. Najčešća patologija koja je u vezi sa
divertikulumima
su
recidivna
zapaljenja
(divertikulitisi) koji su često praćeni povišenom
telesnom
temperaturom,
skokom
leukocita,
palpatornom osetljivošću trbuha kao i lokalnom
inflamatornom reakcijom peritoneuma što se može
manifestovati i lokalnim defansom trbušne
muskulature. Najčešća komplikacija zapaljenja
divertikuluma su lokalizovani apscesi koji zbog
penetracije u okolinu (trbušni zid, peritoneum) mogu
dati vrlo ozbiljne flegmone, čak i u udaljenim
regijama (slabinski predeo, perineum, scrotum…).
ILEUS
Intenstinalna opstrukcija predstavlja potpuni ili
delimičan prekid pasaže crevnog sadržaja. U
hirurškoj praksi uobičajan izraz za ovakvo stanje je
ileus. On je sastavni deo kliničke slike u 80%
slučajeva sindroma akutnog abdomena. On može biti
mehanički i dinamički.
15
Tufegdžić M., i Ivančević N. Bol u trbuhu. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):12-22
Mehanički ileus nastaje kao posledica postojanja
fizičke prepreke na putu crevnog sadržaja. Razlikuju
se opturacioni i strangulacioni tip. Uzrok opturacije
može biti na nivou lumena (žučni kamen, koprolit,
crevni paraziti, bezoari), na nivou zida creva (tumori,
zapaljenske promene, ožiljne stenoze creva) kao i
izvan creva (tumori mezenterijuma, ovarijuma,
uterusa, pankreasa…). Strangulacioni ileus pored
prekida pasaže, podrazumeva i delimični ili potpuni
prekid krvotoka u određenom segmentu creva zbog
uklještenja njegove vaskularne peteljke. Zbog toga se
razvija ishemija, nekroza i gangrene zahvaćenog
segmenta. Postoje tri tipa strangulacije: a)
invaginacija (intususcepcija), b) inkarceracija i c)
volvulus.
Dinamički ileus se deli na paralitički i spastični
tip. Paralitički ileus je najčešce uzrokovan
peritonitisom (dejstvom toksina) a karakteriše se
minimalnom ili odsutnom peristaltikom. Spastički
ileus se odlikuje dugotrajnom toničkom kontrakcijom
muskulature crevnog zida sa okluzijom lumena.
Najčešći uzrok su strana tela u crevima, kontuzije
trbuha, renalne kolike i tumori mezenterijuma…
Prilikom
fizikalnog
pregleda
pacijenta
(inspekcije, površinske i duboke palpacije trbuha),
neretko pojedini znaci mogu biti prečica do potvrde
određenih sumnji koje će nas odvesti do tačnog i
pravovremnog postavljanja dijagnoze. Evo nekih od
njih:
1) Blumbergov znak (v. akutni apendicitis).
2) Rowsingov znak (v. akutni appendicitis).
3) Znak iliopsoasa (v. akutni appendicitis).
4) Grosmanov znak (v. akutni appendicitis).
5) Kerov znak - predstavlja iritaciju leve
hemidijafragme i širenje bolova u levo rame usled
povreda slezine.
6) Ballanceov znak - palpabilna masa u gornjem
delu levog hemiabdomenu kod povređivanja slezine.
7) Kulenov znak - nastaje usled širenja
retroperitonealne enzimske flegmone i krvarenja u
predeo oko pupka što se manifestuje plavičastom
bojom kože.
8) Turnerov znak - slična manifestacija kao kod
Kulenovog znaka stim što se “plavičasta boja“ vidi u
slabinskim predelima.
9) Kurvazijeov znak - predstavljen je napetom,
bezbolnom, palpabilnom žučnom kesom koja se
najčešće sreće kod karcinoma glave pankreasa. Ovog
znaka nema kod hroničnog kalkuloznog holecistitisa.
10) Lafonov znak - bol u levom ramenu usled
nadrazaja levog subfrenijuma kod intraabdominalnog
krvarenja (sindrom intraabdominalnog krvarenja).
Znak će postojati i prilikom nakupljanja krvi u
Douglasu.
Hidronefroza
Hidronefroza je proširenje bubrežne karlice i
bubrežnih čašica zbog zastoja mokraće koji nastaje
usled dinamičkih ili mehaničkih poremećaja njene
evakuacije kroz pijeloureteralni segment. Može se
detektovati ultrazvučnim nalazom (slika: 5 i 6).
Slika: 5 i 6. UZ nalaz koraliformna kalkuloza levog bubrega: U donjoj srednjoj i delimično gornjoj čašičnoj
grupi levog bubrega registruje se veliki broj hiperehogenih senki sa klasičnom posteriornom atenuacijom UZ
snopa od kojih najveća je dijametra oko 2 cm (ostale 1,8 , 1,6 , 1,25cm …(nalaz najviše imponuje koraliformnoj
kalkulozi tipa odlivka)).
16
Tufegdžić M., i Ivančević N. Bol u trbuhu. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):12-22
Opstrukcija toka mokraće moze biti kompletna
ili inkompletna, stalna ili intermitentna a nastaje
naglo ili naprotiv postepeno i neprimetno. Kompletna
nagla opstrukcija prekida glomerularnu filtraciju
(GF) i tubularnu sekreciju - ekskreciju. Hronična
inkompletna opstrukcija sa povećanjem intraluminalnog pritiska povećava reapsorpciju mokraće
putem pijelovenskog, pijelolimfatičnog i pijelointersticijalnog refluksa. Reapsorpcija dovodi do
pada intraluminalnog pritiska i tako se uspostavlja
poremećena ravnoteza između ekskrecije i
reapsorpcije.
Simptomi i znaci hidronefroze
Glavni simptomi hidronefroze su bolovi i
uvećanje bubrega. Bolovi kod hidronefroze su u vidu
tištanja, tupog karaktera dugog trajanja sa lokalizacijom u slabinskom predelu. Nagla opstrukcija
(slika 7. i 8.) izaziva bolove u vidu kolike, koja je
praćena poremećajima mokrenja (polakiuria, disuria)
i promenama u mokraći (hematurija, piuria..).
Slika:7. UZ nalaz: Dilatacija PK sistema desnog bubrega i početnog dela uretera ispod UP segmenta GII.
Slika: 8. UZ nalaz: Kalkulus desnog orificijuma uretera kao uzrok staze.
Kod intermitentnog začepljenja bolovi su
povremeni. Oni su jaki u momentu opstrukcije a
prolaze posle uspostavljanja prolaznosti. Osećaj bola
je ponekad nejasan ili je lokalozovan u abdomena i
sliči bolu kod abdominalnih oboljenja (apendicitis,
holecistitis..). Uvećanje bubrega nije uvek palpabilno
i postoji samo kod hidronefroza većeg stepena. U
slučaju da je bubreg palpabilan, prilikom bimanuelne
palpacije oseća se mobilni tumefakt (pozitivan
lumbalni kontakt).
17
Tufegdžić M., i Ivančević N. Bol u trbuhu. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):12-22
Neoplastične hematurije su obično totalne,
bezbolne, kapriciozne i spontane. U kliničkoj slici je
važan odnos pojave krvi i bola koji se razvio. Ako
bolovi u predelu bubrega, bešike ili uretre prethode
pojavi krvi, govori se o bolnoj hematuriji i često se
viđa kod bolesnika sa urolitijazom. Hematurija koja
se javlja bez prethodnih bolova je najčešće znak
tumora koji može biti detektovan UZ nalazom (slika
9. i 10.) ali se može videti i kod krvnih diskrazija.
Zbog stvaranja ugrušaka, neretko može doći do
naknadnog začepljenja uretera i razvoja bolova te se
ovakva hematurija može pogrešno protumačiti
bolnom.
Hematurija
Hematurija je pojam koji se odnosi na prisustvo
eritocita ili krvi u urinu. Ona može biti makrohematurija (vidljivo crven urin) ili mikrohematurija
(eritrociti viđeni mikroskopom). Normalno se u
vidnom polju pod velikim uvelicanjem vide do tri
eritrocita. Uzroci hematurije mogu biti nefrološki i
urološki. U nefrološke spadaju uglavnom različite
forme glomerulopatija, tubulointersticijalnih i
renovaskularnih bolesti bubrega. U urološkoj praksi
hematurije su veoma značajne jer mogu ukazivati na
veoma ozbiljna oboljenja organa urotrakta
(kalkuloza, tumori…).
Slika: 9. UZ nalaz Tumor mokraćne bešike na spoji baze i desnog lateralnog zida.
Slika: 10. Uz nalaz – Zoom baze tumora mokraćne bešike.
U odnosu na fazu mokrenja hematurija može
biti: inicijalna, terminalna i totalna. Totalne, bezbolne, spontane hematurije se uvek moraju smatrati
znakom tumora mokraćnih organa, sve dok se
ispitivanjem to ne isključi.
coli, klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas,
Serratia…Ova infekcija nastaje ascedentnim putem
iz donjeg urinarnog trakta (DUT-a) i genitalnih
organa. Oboljenje počinje naglo drhtavicom,
groznicom i bolom u jednoj ili obe slabinske regije.
Telesna temperature je umerena ili visoka (38 40ºC). Sukusija slabinskog predela izaziva bol. Bol
se oseća u kostovertebralnom uglu. Zbog česte
distenzije trbuha i palpatorne osetljivosti može se
pomisliti na intraperitonelana oboljenja. Pre početka
lečenja treba uzeti uzorke krvi i urina.Do dobijanja
rezultata, sprovodi se empirijsko lečenje.
Zapaljenja bubrega i perirenijuma
Akutni pijelonefritis
Akutni pijelonefritis je zapaljenja pijelona i
bubrežnog parenhima izazvano infekcijom. Najčešći
uzročnici su bakterije iz grupe Enterobacteriacae: E
18
Tufegdžić M., i Ivančević N. Bol u trbuhu. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):12-22
Za inicijalno lečenje često se koristi ceftriaxon
(do 2g dnevno). Kod teških infekcija može se dati i
do 4g ceftriaxona dnevno. Ostalo lečenje se sastoji u
kupiranju bolova, temperature i drugih simptoma.
Kada su pijelonefritisi udruženi sa kalkulozom
urotrakta ili urinarnom opstrukcijom potrebna je
hospitalizacija pacijenata.
telesna temperature, groznica, drhtavica, malaksalost.
Javljaju se bolovi u predelu slabine i
kostovertebralnom uglu aficiranog perirenijuma.
Bolovi su tupi, često vrlo jaki. Neretko znak psoasa
može biti pozitivan. Dizurične tegobe se javljaju u
50% bolesnika. Lečenje podrazumeva antibiotsku
terapiju i perkutanu drenažu apscesa. Samo dobra
drenaža potpomaže brzo popuštanje simptoma i
sanaciju apscesa.
Akutni perinefritis
Akutni perinefritis je zapaljenje perirenalnog
masnog tkiva između dva lista perirenalne fascije.
Najčešće se otkriva u fazi kada postoji gnojna
kolekcija (abscessus perinephriticus). Perinefritički
apces može imati renalno i ekstrarenalno poreklo. U
preantibiotskoj eri 45 - 80% apscesa je nastajalo
hematogenim putem iz udaljenih piogenih fokusa a
Staphylococcus aureus je bio najčešći uzročnik
(furunkuli, karbunkuli iz kože, apscesi pluća,
ostemijelitisi kostiju…).
Većina perinefritičkih apscesa u današnje vreme
je renalnog porekla tj. nastaju direktnim širenjem
infekcije
sa bubrega (inficirana kalkuloza,
kalkulozna pionefroza, milijarni i kortikalni apscesi
bubrega, ksantogranulomatozni pijelonefritisa…).
Supurativni proces probija kapsulu i zahvata
perirenijum.
Tok bolesti može biti akutan, subakutan ili retko
hroničan. Postoje i fudroajantni tokovi koji se često
završavaju letalnim ishodom usled razvoja septične
infekcije. Bolesnik ima opšte znake infekcije: visoka
Karcinom bubrežnih
carcinoma-RCC)
ćelija
(Renal
cell
Na ovaj tumor otpada 80 - 85% svih tumora
bubrega (slika 11. i 12.). Adenokarcinomi bubrega
potiču od epitelnih ćelija proksimalnih tubula.
Simptomi i znaci tumora bubrega se mogu podeliti na
lokalne i opšte kao i na simptome od strane udaljenih
metastaza. Klasičan trijas simptoma: hematurija, bol,
palpabilni tumefakt u današnje vreme se sreće samo
u 10 - 20% slučajeva usled široke dostupnosti
ultrazvučne dijagnostike. Često se tumor bubrega
detektije kod bolesnika koji se ispituju usled
malaksalosti,
disfunkcije
jetre,
dispepsije,
mršavljenja, upornih visokih telesnih temperatura,
ubrzane sedimentacije… Gotovo 1/3 pacijenata ima
razvijene simptome “paraneoplasičnog sindroma”
koji mogu da ukažu na dijagnozu tumora bubrega.
Hematurija je neoplastičnog tipa.
Slika: 11 I 12. Uz nalaz: tumor donjeg pola desnog bubrega sa zonama nekroze koji angažuje srednju trećinu
bubrega i v.cava
Lečenje bezbolne hematurije makar i
kratkotrajne je profesionalna greška i čest je uzrok
kasno postavljene dijagnoze. Bolovi tipa kolika
nastaju usled začepljenja mokraćnih puteva
koagulumima. Dobro uzeta anamneza učiniće
očiglednim prvo pojavu krvi a potom pojavu bolova
tipa kolika (odnos bola i hematurije!!!). Lečenje
tumora bubrega je operatvno.
Cystitis acuta
Akutno zapaljenje mokraćne bešike je najčešće
izazvano gram negativnim bakterijama: E coli,
19
Tufegdžić M., i Ivančević N. Bol u trbuhu. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):12-22
ja naglo, često i u snu. Jak bol u odgovarajućoj strani
mošnice sa širenjem naviše duž funikulusa kroz
ingvinalni kanal pa čak i do lumbalnog predela,
dominira kliničkom slikom. Ubrzo se razvija otok
aficiranog hemiskrotuma. Bolovi su najjači u prvih
24-48h a potom se intenzitet smanjuje, dolazi do
smanjenja i otoka. Daljom evolucijom nastaje
atrofija testisa i potpuni gubitak njegove funkcije
(“samoizlečenje”). Zlatni period za lečenje ovog
oboljenja je do 2-6h, u zavisnosti od stepena uvrtanja
semena vrpce. Hirurško lečenje je neizbežan
postupak koji podrazumeva detorkavaciju i fiksacju
testisa sa gotovo obaveznom orhdiopeksijom
kontralateralnog testisa. Ponekad je moguća i
manuelna detorkvacija ali sa njom ne treba biti
previše uporan. Gore opisano stanje uz akutne upalne
procese skrotalnog sadržaja i povrede organa
skrotalne vreće predstavlja “akutni skrotum” .
sojevima Proteusa, Citrobacterom, Enterobacterom,
Klebsielom, Pseudomonas aeroginosom…Ređi uzročnici su gram pozitivne koke: Staphyloccocus, Streptococcus faecalis,…Ascedentni put infekcije iz
uretre je najčešći put kojima bakterije dolaze u m.
besiku. Fekalne bakterije često kolonizuju perineum,
introitus vagine i uretru. Ženska uretra je kratka i
bakterije lako dolaze u bešiku. To objašnjava i češću
pogođenost žena ovim zapaljenskim procesom.
Zapaženo je da koitus precipitira infekcije bešike.
Tipičan primer je “honey moon cystitis”. Za akutni
cystitis tipičan je trijas simptoma: često mokrenje,
bolno mokrenje (alguria) i promene u mokraći. Neretko se javljaju osećaji težine i tupih bolova u suprapubičnoj regiji. Glavna komplikacija cistitisa je širenje infekcije na gornji urinarni trakt (GUT). Ascedentna infekcija nastaje po pravilu mehanizmom
refluksa i zato su najčešće ugrožena deca. Širenje
infekcije na okolinu bešike (pericystitis) nastaje direktnom penentracijom procesa (nekroza, apsces zida
bešike) ili kroz okolne sudove. Hronični pericistitis
je uzrok sklerolipomatoznog procesa u okolini
bešike. Lečenje cistitisa podrazumeva upotrebu
antbioti-ka. Izbor antibiotika zavisi od nalaza
urinokulture i antibiograma. Postoji nekoliko
pristupa u zavsinosti od trajanja lečenja.
Konvencionalni pristup podrazumeva upotrebu
antibiotika 7 - 10 dana. Drugi pristupi podrazumevaju kraći period uzimanja terapije (1 -3 dana) ili
upotrebu buster doza antibiotika.
Benigna hiperplazija prostate (BPH)
Prostata je neparni žlezdano mišićni organ smešten u
subperitonealnom spratu karlične duplje
(spatium
retroperitoneale pelvis), ispod mokraćne bešike, iza
preponske simfize i ispred rektuma. Ima oblik
kestena (zbog čega se zove kestenjača), odnosno
kupe sa spljoštenim vrhom. Kroz prostatu prolazi,
idući od baze do vrha, deo mokraćnog kanala (pars
prostatica urethrae). On se pruža od unutrašnjeg
otvora uretre do vrha prostate praveći laku krivinu
prema simfizi. Prosečna dužina prostatičnog dela
uretre je oko 3 cm. Distalno ovaj deo uretre se
nastavlja u opnasti ili dijafragmalni deo (pars
membranacae urethtrae). Prostata i semene kesice su
sekundrani polni organi. Svojim položajem prostata
predstavlja raskrscnicu dva puta: urinarnog i polnog.
Najznačajnija uloga prostate i semenih kesica je
stvaranje semene tečnosti. U novije vreme se koristi
dijagnoza LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms simptomi donjeg urinarnog trakta), dok se dijagnoza
BPH postavlja tek nakon histopatološke verifikacije.
To je multifaktorijalno oboljenje koje znatno utiče na
kvalitet života (QoL). Dva su osnovna faktora za
razvoj benigne hiperplazije prostate: prisutna
funkcija testisa i starenje. Uvećanje prostate dovodi
do opstruktivnih smetnji na vrhu bešike i u zadnjoj
uretri, koje daju poznatu kliničku sliku simptoma
donjeg urinarnog trakta. Međutim svako uvećanje
prostate ne dovodi i do kliničkih manifestacije
(slika13.)
Torzija funikulusa (testisa)
U osnovi ovog poremaćaja je vaskurani insult,
potpuni ili delimični prekid cirkulacije kroz sudove
testisa i adneksa. Uvrtanjem testis i adneksa prekida
se ili kompromituje cirkulacija najpre kroz limfne,
zatim venske i na kraju kroz arterijske sudove.
Najveći broj slučajeva se dijagnostikuje u pubertetu i
ranoj adolescenciji sa pikom incidence oko 15
godine života. Nekoliko faktora predisponira ovakvom patološkom stanju: visok pripoj vaginalnih
ovojnica, širok skrotum, dugačak mezorhijum, nepotpuno spajanje epididimisa sa testisom, polarni
ulazak sudova, dugačak funikulus ili plitak skrotuma
sa jakim kremasteričnim mišićem… Sve navedene
anomalije imaju za posledicu veliku mobilnost
testisa –“fenomen klatna zvona (bell clapper deformity)”. Ceo proces se razvija pod slikom hemoragičnog infarkta. Simptomatologija se obično razvi20
Tufegdžić M., i Ivančević N. Bol u trbuhu. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):12-22
Slika 13. UZ nalaz – Benigna hiperplazija prostate.Transferzalni i kosi scan male karlice
Lečenje može biti operativno koje se izvodi u
10% pacijenata i konzervativno (medikamentozno).
Medikamentozna terapija se može sprovesti pomoću:
fitopreparata, inhibitora 5 alfa reduktaze, antagonista
alfa-adrenergičnih receptora (alfa blokeri) i
kombinovanjem prethodno navedenih terapija.
Bolest prolazi kroz tri stadijuma. Prvi ili rani
stadijum se odlikuje čestim i otežanim pražnjenjem,
uz potpuno pražnjenje mokraćne bešike. Često
mokrenje se javlja najpre noću (nokturija), obično
pred zoru. U lakšim slučajevima pacijent mokri noću
1 - 2 puta a u težim 5 - 6 puta. Bolesnik otežano
mokri
(dysuria). Mlaz urina je tanji i često
deformisan. Nagoni na mokrenje se teško suzbijaju,
bolesnik mokri odmah (imperativna mikcija) ili u
protivnom gubi nevoljno mokraću (urgentna
inkontinencija). Drugi stadijum je karakterističan
zbog nedovoljnog pražnjenja mokraćne bešike pa
stim u vezi se i zove stadijum reziduuma. Treći
stadijum se odlikuje hroničnom kompletnom
retencijom mokraće i distenzijom bešike (stadijum
distenzije). Bolesnik mokri na nekoliko minuta i pri
tome mokri vrlo male količine urina. U prvo vreme je
to izraženo noću a kasnije i danju. U ovom stadijumu
se javlja paradoksalna inkontinencija (ischiuria
paradoxa), u vidu stalnog kapanja mokraće iz
pasivno rastegnute mokraćne bešike (“mokrenje
usled prelivanja”). Prilikom fizikalnog pregleda
bolesnika, ponekad se u suprapubičnoj regiji vidi i
palpira loptasti tumefakt (globus vesicalis) koji
odgovara prepunjenoj mokraćnoj bešici. U akutnoj
retenciji (RUC) bešika je bolno osetljiva na pritisak.
Usled retrogradne dilatacije urinarnih puteva,
palpacija i sukusija hidronefrotičnog bubrega takođe
je bolna.
Retencija mokraće može biti kompletna ili
inkompletna (retentio urinae completa et incompleta
(RUC et RUIC). Od drugih čestih komplikacija BPH
spomenućemo recidivantne urinarne infekcije,
hematurije, bubrežnu insuficijenciju, kalkulozu
mokraćne bešike, divertikulozu bešike kao i
vezikouretralni refluks (VUR) .
ZAKLJUČAK
Kada u kliničkoj slici dominira bol u trbuhu, put
do postavljanja dijagnoze mora biti brz i jasno
određen. Stoga se u diferencijalno-dijagnostičkom
postupku možemo osloniti samo na dobro
poznavanje
simptoma
ne
samo
akutnih
intraabdominalnih nego i ekstraabdominalnih
oboljenja, pri kojima se ponekad pojavljuje bol kao
glavni simptom. U rešavanju diferencijalnodijagnostičkih dilema i postavljanju pravilne
dijagnoze može nam pomoći ultrazvučni nalaz
abdomena.
LITERATURA:
1. Maksimović Ž. Hirurgija, udžbenik za studente.
Medicinski Fakultet Univerziteta u Beogradu.
Beograd. 2008.
2. Stevović D. i Dragović M. Hirurgija za studente i
lekare. Beograd: Savremena administracija, 2000.
3. Flasar М, Goldberg Е. Acute Abdominal Pain.
Med Clin N Am. 2006; 90: 481–503.
4. Marković V. Urologija, hirurgija mokraćnih
organa, knjiga 1. Beograd: Novinsko-izdavačka
ustanova, 1997.
5. Marković V. Bolesti prostate. Beograd: Javno
preduzeće službeni list SRJ, 2000.
Rad primljen: 27.01.2013.
Prihvaćen: 22.02.2013.
21
Tufegdžić M., i Ivančević N. Bol u trbuhu. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):12-22
ABDOMINAL PAIN – THEORY AND PRACTICE
Milomir Tufegdžić, Nenad Ivančević
Municipal Emergency Services, Belgrade, Serbia
ABSTRACT
Having in mind that in numerous diseases which can manifest by this symptom the exact interpretation of
abdominal pain represents a great challenge for physicians thus requiring not only extensive theoretical knowledge
but also vast practical experience. As regarding a correctly taken medical history during the process of passing
diagnosis, an international observational study has shown that, based on the medical history and physical
examination, physicians can correctly differ organic from non-organic causes of abdominal pain in almost 80% of
cases. Recent studies have pointed out the significance of ultrasound examination in the assessment of the cause of
acute abdominal pain. During a triage procedure, accurate evaluation of abdominal pain is crucial for the approach
and treatment of patients with immediately endangered life. The article presents most frequent pathological
conditions which are seen in medical workers’ everyday practice at all healthcare levels. The article could be of
benefit in making rapid and accurate working diagnoses of abdominal pain, with the aim of adequate and timely
further healthcare of patients.
Key words: abdominal pain, theory, practice
22
UDC: 616.24-005.7
Dragišić D., i Stojčevski T. Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1)23-28
-
prikaz slučaja –
PLUĆNA EMBOLIJA – VELIKA MASKARADA
Dalibor Dragišić¹, Tanja Stojčevska²
¹KBC "Dr Dragiša Mišović", Beograd, Srbija, ²Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd, Srbija.
SAŽETAK
Plućna embolija (PE) je kliničko i patofiziološko stanje koje nastaje kada embolus spreči dovod arterijske krvi
u jedan deo pluća. Kao embolusi najčešće se sreću trombi, masne kapljice, vazduh, amnionska tečnost, septički
embolusi i maligno tkivo. Nije utvrđena tačna incidenca oboljenja, ali je primetan trend rasta stope morbiditeta od
PE. Kao razlozi se navode produžen životni vek, češće dijagnostičke i terapijske procedure putem vena, porast
primene kontraceptiva i porast stope morbiditeta od maligniteta. Uzrok velikog mortaliteta je
netačna/nepostavljena dijagnoza, a ne neuspeh raspoložive terapije. Postavljanjem dijagnoze moguće je
prevenirati 27-68% smrtnih ishoda. Samo 10-30% dijagnoza PE se postavi zaživotno. Simptomi i znaci bolesti su
nespecifični. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, fizikalnog nalaza, laboratorijskih analiza i
dijagnostičkih imidžing tehnika. Osnova terapije leži u antikoagulantnoj terapiji.. Prikazan je slučaj bolesnice
primljene zbog paroksizma atrijalne fibrilacije i nesvestica, a nastalih kao posledica plućne embolije.
Ključne reči: Plućna embolija, hiperkoagulabilnost, atrijalna fibrilacija, D-dimer, antikoagulantna terapija
maligna oboljenja i upotreba hormonske terapije u
postme-nopauznih žena [1-3].
Patofiziologija plućne embolije prikazana je u
figuri 1.
UVOD
Etiologija oboljenja nije potpuno jasna, ali je za
razvoj plućne embolije (PE) neophodno posto-janje
Virhovljeve trijade (staza krvi, povreda krvnog suda,
hiperkoagulabilnost). Kad govorimo o hiperkoagulabilnosti mislimo na genetsku predispoziciju
(primarna hiperkoagulabilna stanja) i percipitirajuće
faktore (sekundarana hiperkoagu-labilna stanja). U
primarna hiperkoagulabilna stanja ubrajamo rezistenciju na aktivirani protein C, hiperhomocistinemiju i
prisustvo antifosfolipidnih antitela. Protein C je
najpotentniji endogeni antikoagulant. Rezistencija na
aktivirani protein C nastaje mutacijom gena za
koagulacioni faktor V tzv. faktor V Leiden.
Hiperhomocisti-nemija nastaje nedovoljnim unosom
folata i/ili vitamina B6 i B12. Prisustvo
antifosfolipidnih antitela (lupusni antikoagulant)
povećava rizik od pojave PE (oko 9% bolesnika sa
PE imaju antifo-sfolipidna antitela). Kao sekundarna
hiperkoagu-labilna stanja se navode imobilizacija,
starost preko 60 godina, gojaznost, pušenje, visok
krvni pritisak, operativni zahvati, trudnoća i
postpartalni period, upotreba oralnih kontraceptiva,
Figura 1. Patofiziologija plućne embolije
Dragišić Dalibor. KBC Dr Dragiša Mišović, Beograd, Srbija, Tel. E-mail: [email protected]
23
Dragišić D., i Stojčevski T. Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):23-28
Naglo isključenje iz cirkulacije više od 25% plućnog
vaskularnog korita dovodi do akutnog opterećenja
desne komore i hipoksemije. Desna komora postaje
hipokinetična i počinje da se dilatira što dalje vodi do
triskupidne regurgitacije. Kasnije dolazi do porasta
pritiska u desnoj pretkomori i pojave kliničkih
znakova i simptoma insuficijencije desnog srca [3-5].
hipertenzija, u EKG blok desne grane, dve epizode
atrijalne fibrilacije koje su medikamentozno
konvertovane (pre 9 god. i pre 1 god.), operacija Ca
kolona i histerektomija (pre 11 god.), operacija vena
desne potkolenice (pre 30 god.). Naknadno daje
podatak o upali vene desne natkolenice pre nekoliko
meseci kada je imala bol i otok.
Fizikalni nalaz na prijemu: svesna, orijentisana,
eupnoična, afebrilna. Pulmo: b.o. Cor: akcija
aritmična po tipu apsolute, tonovi jasni, bez šumova,
f 100/min, TA 120/80 mmHg. Abdomen: b.o. LMS:
b.o. EKG na prijemu: AF, f oko 110/min, BDG
(figura 2.).
PRIKAZ BOLESNIKA
Bolesnica M.D., 63 god., iz Beograda, primljena je na odeljenje zbog malaksalosti, nesvestice,
ubrzanog i nepravilanog rada srca. Tegobe su
prisutne unazad 6 dana. U ličnoj anamnezi: arterijska
Figura 2. EKG zapis na prijemu
Po prijemu je uključena parenteralna antikoagulantna terapija, antiagregaciona terapija, male
doze beta blokatora, Ca antagonisti i Amiodaron.
U hematološkom statusu nalaz je uredan (WBC
9.4, RBC 5.33, Hgb 139, MCV 78.9, Plt 204, SE 6).
Biohemijske analize su pokazale povišene vrednosti
D-dimera od 2,35 (cut off 0,50 mg/L) i lak ispad u
funkciji jetre (ALT 223, AST 84, ostalo: b.o.) sa
negativnim titrima hepato-tropnih virusa. Tiroidni
status je uredan (FT4 16.0, TSH 2.1). Tu markeri su
negativni (CEA 2.7; AFP 1.5; CA 19-9 18.1; CA 125
4.1). Rtg pluća i srca pokazuje naglašenu plućnu šaru
hilobazalno obo-strano i dve stare kalcifikovane
promene u levom plućnom krilu. Eho abdomena:
lako uvećana jetra, AP 15,7 cm, ostalo b.o.
Ehokardiografski: LP 44 mm, MR 2+, LK: EDD 46
mm, ESD 36 mm, EF 44%, bez ispada u kinetici LK.
DP značajno dilatirana 2D 55 mm, DK umereno
dilatirana 34 mm, TR umereno teška, SPDK oko 40
mmHg. VCI 17 mm sa redukovanim, ali prisutnim
osci-lacijama tokom respiracija. CDS dubokih vena
nogu: bez znakova tromboflebitsa, DVT ili
insuficijencije valvularnog aparata. Scintigrafija
pluća: u desnom pluću oslabljena perfuzija apikalnog i bazalnih segmenata uz supsegmentni defekt
perfuzije medijalnog i anteriornog režnja. U levom
pluću prisutni supsegmentni defekti perfuzije apikalnog dela anteriornog segmenta uz oslabljenu
perfuziju bazalnih segmenata, najizraženije laterobazalnog. Relativna perfuzija: desno 58%, levo 42%.
Kontrolna biohemija pre otpusta b.o. Tera-pija na
otpustu: OAK, Aspirin, beta blokatori, Ca antagnosti.
EKG po konverziji: sin. ritam, f 60/min, blok desne
grane (figura 2.).
24
Dragišić D., i Stojčevski T. Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):23-28
Figura 2. EKG zapis po konverziji ritma
Anamnestički dobijamo podatak o dispneji i to
je najčešći simptom PE. Kod masivne PE se može
javiti sinkopa, dok je pleuralni bol najčešći kod malih
tzv. distalnih embolija. Kašalj i hemoptizije se sreću
u infarktu pluća. Znatno ređe se opisuju neobjašnjiva
temperatura, mentalna konfuzija i srčana aritmija.
Kao simptom relativno često je prisutan i
nespecifičan bol u grudima.
U fizikalnom pregledu nalazimo tahikardiju i
tahipneju kao najčešće znake PE. Hipotenzija i
cijanoza se sreću kod masivnih PE. Pregledom se
mogu naći nabrekle vena vrata ili sistolni šum nad
TV koji se pojačava u inspirijumu. Auskultatorni
nalaz na plućima je najčešće normalan, a ređe se
javlja oslabljen disajni šum ili vizing. Ponekad mogu
biti prisutni znaci duboke venske tromboze nogu
(edem i Homanov znak).
EKG u PE je najčešće normalan ili imamo
nespecifične promene. Kod jedne četvrtine bolesnika
u EKG se javljaju promene po tipu akutnog cor
pulmonale: novonastali blok desne grane, S zubac u
D1, q zubac i negativan T talas u D3, dekstrogram,
pomeranje prelazne zone u V5, P pulmonale talas ili
inverzija T talasa u D3, aVF, V1-V4. Veliki značaj u
diferencijalnoj dijagnozi PE i akutnog infarkta
miokarda ima EKG nalaz.
DISKUSIJA
U prikazanom slučaju bolesnica je primljena na
hospitalno lečenje zbog paroksizma atrijalne
fibrilacije, kod koje je na osnovu dodatnih anamnestičkih podataka i dijagnostičkih procedura, koje
nisu mogle da budu urađene neposredno po prijemu,
utvrđeno da se radi o recidivantnoj plućnoj emboliji
najverovatnije na terenu kombinacije više faktora
(arterijska hipertenzija, starost, ranije operacije
maligniteta). Paroksizam atrijalne fibrilacije je
shvaćen kao posledica akutnog opterećenja desnog
srca. Ispad u hepatogramu i blaga hepatomoegalija su
nastale kao posledica desnostrane srčane slabosti.
Dijagnoza postavljena na osnovu kliničke slike, EKG
(tahikardija sa AF), biohemijskih analiza (povišen Ddimer), ehokardiografski (dilatacija desne komore i
opeterećenje desnog srca) i scintigrafije pluća. Nakon
postavljanja dijagnoze i po stabilizaciji opšteg stanja
nastavljena je oralna antikoagulantna terapija koja je
u ovom slučaju od vitalnog značaja.
Dijagnoza PE se postavlja na osnovu anamneze,
fizikalnog pregleda, standardnih dijagnostičkih
procedura (EKG, rtg grudnog koša), laboratorijskih
analiza i dopunskih dijagnostičkih procedura [4].
25
Dragišić D., i Stojčevski T. Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):23-28
Rtg srca i pluća pokazuje normalan nalaz ili
nespecifične promene kao što su naglašeni hilusi,
pleuralni izliv ili atelektaza.
U laboratorijskim ispitivanjima standradni
testovi su bez ikakve dijagnostičke i prognostičke
vrednosti. Od značaja su jedino određivanje Ddimera i saturacije kiseonika u arterijskoj krvi. Ddimer predstavlja produkt degradacije fibrina.
Određuje se ELISA metodom. Normalne koncentracije sa velikom verovatnoćom isključuju PE.
Nasuprot tome, povišena koncentracija D-dimera,
ima visoku senzitivnost (98%) i nisku specifičnost
(39%) za postavljanje dijagnoze PE. S obzirom na
često određivanje D–dimera kod PE neophodno je
razmotriti i ostala stanja kod kojih je njegova
koncentracija povišena. To su akutni infarkt
miokarda, sepsa, pneumonije, sistemske bolesti,
srčana insuficijencija, maligniteti, postoperativni
period i kod starijih osoba [7.9].
Merenje koncentracija antitrombina III i proteina C i S u bolesnika sa akutnom PE nije korisno i
može da dovede do pogrešnih tumačenja. Koncentracija je snižena u akutnom događaju, davanje
heparina snižava koncentraciju antitrombina III, dok
davanje varfarina snižava koncentraciju proteina C i
S. Kod sumnje na hiperkogulabilno stanje
preporučuje se rutinsko ispitivanje faktora V Leiden,
jer je to najčešći uzrok hiperkoagulabilnosti.
Ispitivanje hiperhomocistinemije, kao drugog uzroka
hiperkoagulabilnosti, ima smisla, jer se bolest leči
preparatima vitamina B. Što se tiče ispitivanja
antifosfolipidnih antitela njihov pozitivan nalaz
zahteva intenzivnu antikoagula-ntnu terapiju
Određivanjem saturacije kiseonika u arterijskoj krvi dijagnoza PE se ne može isključiti kod
normalnih vrednosti. Hipoksija je relativno česta u
PE. Sa druge strane istraživanja su pokazala da
trećina bolesnika ispod 40 godina života i sa dokazanom PE imaju normalnu saturaciju kiseonika.
Ehokardiografija kao dijagnostička metoda ima
svoje mesto u dijagnozi PE. Pre svega to je
neinvazivna i lako dostupna metoda kojom se
otkrivaju znaci opterećenja desne komore, što je
indirektan znak PE. Na osnovu ehokardiografskih
parametara i merenjem pritiska u desnoj komori
možemo razikovati akutnu i hroničnu PE. Kod
akutne PE ne postoji hipertrofija desne komore, a
sistolni pritisak u DK je manji od 50 mmHg. Kod
hronične PE postoji hipertrofija desne komore, dok je
sistolni pritisak DK veći od 50 mmHg. Ovom
metodom procenjujemo i kontraktilnost desne komore koja ima veliku prognostičku vrednost. Naime,
bolesnici sa hipokinezijom desne komore imaju 1,5
do 3 puta veću smrtnost od PE [5,7,8].
Normalan nalaz scintigrafije pluća isključuje
PE, dok patološki nalaz treba procenjivati u odno-su
na anamnezu i kliničku sliku.
Angiografija pluća predstavlja zlatni sta-ndard
za dijagnozu PE. Nedostaci ove metode su što je
invazivna i nije lako dostupna tako da je rezervisana
samo kod bolesnika kod kojih nije moguće uraditi
scintigrafiju ili potvrditi dijagnozu PE drugim
metodama [6-8].
CT dijagnostika (spiralan CT sa kontrastom)
iako je pouzdana za otkrivanje tromba u PA ili
njenim granama, neprihvatljiva je u dijagnostikovanju subsegmentne PE.
Duplex-sken dubokih vena je visoko senzitivna metoda za proksimalnu (natkolenu) duboku
vensku trombozu (DVT), a manje senzitivna za
simptomatske DVT potkolenice. DVT potkole-nice
ima mali tromboembolijski potencijal, retko daje
klinički značajnu PE, osim ako ne dođe do
proksimalne propagacije tromba [7,8].
Kod dijagnoze PE možemo da zaključimo da
nema opšteg konsenzusa koju dijagnostičku proceduru treba primeniti, već to zavisi od kliničkog
stanja bolesnika i dostupnih mogućnosti.
Diferencijalno dijagnostički kod PE treba
isključiti pneumonije, akutni bronhitis, bol muskuloskeletnog porekla, perikarditis, pneumotoraks,
akutni infarkt miokarda, disekciju aorte i ezofa-gealni
spazam [7-9].
Cilj terapije PE je spontana ili farmakološka liza
tromba i sprečavanje daljih tromboembolijskih
epizoda. Terapiju PE delimo na primarnu i preventivnu. Primarna terapija obuhvata trombolitičku
terapiju i plućnu embolektomiju. Preventivna terapija (antikoagulantna terapija) obuhvata davanje
nefrakcionisanog heparina, heparina male molekulske težine (enoksaparin, daltaparin, fraxarin) i
oralnih
antikoagulanasa
(kumarin,
varfarin).
Neophodna je istovremena primena heparina i
26
Dragišić D., i Stojčevski T. Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):23-28
OAK neposredno po postavljanju dijagnoze PE
tokom 5 dana, a potom treba preći samo na
OAK.Opravdanje ovakvog stava leži u činjenici da
postoji teorijska mogućnost da OAK imaju paradoksalno prokoagulantno dejstvo neposredno po
otpočinjanju terapije. Cilj oralne antikoagulantne
terapije je održavanje INR u terapijskom opsegu od 2
do 3. Što se tiče dužine davanja OAK ne postoji jasan
konsenzus. Opšte je prihvaćeno da kod postojanja
reverzibilnih faktora rizika kao što su imobilizacija ili
postoperativni tok OAK treba davati 3 do 6 meseci.
Kod primarnih hiperkoa-gulabilnih stanja (idiopatska
VTE, deficijencija antitrombina III i protein C i S)
preporuke za davanje OAK se kreću od 6 meseci pa
doživotno. Kod postojanja PE i aktivnog maligniteta
prepo-ruka je da se OAK daje doživotno [7-9].
4.
5.
ZAKLJUČAK
6.
PE je zbog nesepecifičnih simtoma i znakova
označena kao “velika maskarada”. Postavljanje
dijagnoze u ranom stadijumu je relativno retko, a
smrtnost visoka. Da bi se bolest pravovremeno
prepoznala o njoj se sve vreme mora misliti.
Pravovremenim dijagnostikovanjem i lečenjem
bolesti sprečavaju se komplikacije i smanjuje
smrtnost.
7.
8.
LITERATURA
1. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S,
Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P, et al.
Guidelines on the diagnosis and management
of acute pulmonary embolism: The Task
Force for the Diagnosis and Management of
Acute Pulmonary Embolism of the European
Society of Cardiology (ESC). European Heart
Journal. 2008; 29(18):2276–315.
2. Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, Kovacs
MJ, Morris T, Hirsch A et al. Computed
tomographic pulmonary angiography vs
ventilation-perfusion lung scanning in
patients with suspected pulmonary embolism.
JAMA. 2007; 298(23):2743–53.
3. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I,
Dreyer JF, Barnes D, et al. Excluding
9.
pulmonary embolism at the bedside without
diagnostic imaging: management of patients
with
suspected
pulmonary
embolism
presenting to the emergency department by
using a simple clinical model and d-dimer.
Ann Intern Med. 2001;135(2):98–107.
Roy PM, Meyer G, Vielle B, Le Gall C,
Verschuren F, Carpentier F, et al.
Appropriateness of diagnostic management
and outcomes of suspected pulmonary
embolism. Ann Intern Med. 2006;144:157–
64.
Sorensen HT, Horvath-Puho E, Pedersen L,
Baron
JA,
Prandoni
P.
Venous
thromboembolism
and
subsequent
hospitalisation due to acute arterial
cardiovascular events: a 20-year cohort study.
Lancet. 2007;370:1773–79.
Sohne M, Kamphuisen PW, van Mierlo PJ,
Buller HR. Diagnostic strategy using a
modified clinical decision rule and D-dimer
test to rule out pulmonary embolism in
elderly in- and outpatients. Thromb Haemost.
2005;94:206–10.
Miniati M, Cenci C, Monti S, Poli D. Clinical
presentation of acute pulmonary embolism:
survey of 800 cases. PLoS One.
2012;7:e30891.
Dentali F, Ageno W, Becattini C, Galli L,
Gianni M, Riva N, et al. Prevalence and
clinical history of incidental, asymptomatic
pulmonary embolism: a meta-analysis.
Thromb Res. 2010;125:518-22.
Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P,
Bounameaux H, Goldhaber SZ, et al.
Antithrombotic therapy for VTE disease:
Antithrombotic Therapy and Prevention of
Thrombosis, 9th ed: American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2
Suppl):e419S-94S.
Rad primljen: 05.01.2013.
Prihvaćen: 22.02.2013
27
Dragišić D., i Stojčevski T. Plućna embolija. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):23-28
-
case report -
PULMONARY EMBOLISM: A BIG MASQUERADE
Dalibor Dragišić¹, Tanja Stojčevska²
¹University Clinical Centre “Dr Dragiša Mišović”, Belgrade, Serbia, ²Municipal Emergency Services, Belgrade,
Serbia.
ABSTRACT
Pulmonary embolism (PE) is clinical and pathophysiological condition which is the consequence of arterial
blockage by emboli. The most common emboli are thrombi, fat, air, amniotic fluid, septic emboli and malignant
tissue. Precise incidence of the disease is not clear, but increase of morbidity rate has been noticed. The main
reason is in longer life duration, increased number of diagnostic and therapeutic procedures through veins,
increase of taken contraceptives and higher malignant morbidity rate. Only 10-30% of PE is diagnosed on live
patients. Symptoms and signs are nonspecific. The diagnosis is based on clinical findings in combination with
laboratory tests and imaging studies. Treatment is with anticoagulant medication.
This case report presents a patient who was admitted because of paroxysmal atrial fibrillation and dizziness
caused by pulmonary embolism.
Key words: Pulmonary embolism, hypercoagulability, atrial fibrillation, D-dimer, anticoagulant therapy
28
UDC: 614.2(497.1)"1918/1941"
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u Kraljevini Jugoslaviji. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):29-37
-
istorija medicine –
RAZVOJ ZDRAVSTVENE DELATNOSTI U KRALJEVINI JUGOSLAVIJI OD 1918. DO
1941. GODINE
Zoran Durlević
Gradski zavod za javno zdravlje, Beograd, Srbija
SAŽETAK
U periodu između dva svetska rata nastavljen je dinamičan, mada nešto usporeniji razvoj zdravstvene delatnosti
uključujući i razvoj organizovanog pružanja hitne medicinske pomoći. Ovaj period je posebno značajan po
osnivanju i izgradnji domova zdravlja, zdravstvenih zadruga i zdravstvenih stanica. Navedene zdravstvene
ustanove su u najvećoj meri zadovoljavale osnovne potrebe stanovništva u pogledu zdravstvene zaštite. Sukobi
različitih interesa u višenacionalnoj Kraljevini bili su otežavajući faktor pri donošenju valjane zakonske regulative
i u oblasti zdravstvene zaštite stanovništva, pa nije ni čudno što je Uredba o narodnom sanitetskom fondu doneta
tek marta meseca 1939. godine. Posebno je bio dinamičan razvoj službe hitne medicinske pomoći nakon osnivanja
Stanice za hitnu pomoć 1927. godine. Sledećih nekoliko godina, pa sve do aprilskog sloma 1941. godine, ova
služba je organizaciono, kadrovski i po opremljenosti bila osposobljena za obavljanje složenih i teških poslova pri
spasavanju kritično obolelih i teško povređenih građana, kako u svakodnevnom radu, tako i u vanrednim, pa i
ratnim prilikama. Stoga se može s pravom zakljućiti da je Služba hitne medicinske pomoći u Kraljevini Jugoslaviji
bila na nivou razvijenih evropskih država.
Ključne reči: zdravstvena delatnost, razvoj, Kraljevina, Jugoslavija
građana Srbije. Oko million žrtava je zaista stravičan
bilans za narod koji je u to vreme imao 4.500.000
stanovnika. Materijalni gubici bili su ogromni.
Razoreni su mnogi privredni objekti, stambene
zgrade, mostovi i ostala infrastruktura, a ono što je
ostalo, neprijatelji su demontirali i opljačkali.
Razorene su i brojne zdravstvene ustanove i
institucije.
Već na samom početku nove državne tvorevine
bili su vidljivi sukobi interesa različitih naroda u
višenacionalnoj Kraljevini, koji su kulminirali
prilikom usvajanja prvog Ustava Kraljevine 1921.
godine. Duboka ekonomska i socijalana kriza koja je
zahvatila Evropu i ceo svet krajem dvadesetih i
početkom tridesetih godina učinila je ukupno stanje
još težim. I pod tako složenim i teškim okolnostima,
srpski narod je smogao snage da ponovo prione
obnovi i izgradnji svoje razorene, opustošene i krvlju
natopljene otadžbine. Pri tome je obnova i izgradnja
zdravstvene delatnosti bila od posebnog, prioritetnog
značaja.
RAZVOJ BEOGRADA OD 1918. DO 1941.
GODINE
U ranu zoru 14. septembra 1918. srpska vojska,
pod komandom vojvode Živojina Mišića otpočela je
borbu za oslobođenje srpskih zemalja nakon
četvorogodišnje surove okupacije. Probojem
Solunskog fronta srpska vojska je u silovitom napadu
već krajem septembra oslobodila Skoplje, 12.
oktobra Niš, a 18/19. oktobra oslobođen je i Beograd.
Austrougarska je kapitulrala 3. novembra 1918. čime
je, praktično, okončan Prvi svetski rat. Na mirovnoj
konferenciji u Versaju uspostavljena je nova država
na Balkanu Kraljevina Srba, Hrvata i Slovenaca,
kasnije nazvana Kraljevina Jugoslavija. Posledice
rata po Srbiju i srpski narod bile su katastrofalne. U
toku rata poginulo je ili umrlo od posledica
ranjavanja i različitih bolesti 369.816 srpskih vojnika
i oficira, a u masovnim zverstvima koja su počinili
okupatori – Austrijanci, Mađari, Bugari i Nemci nad
civilnim stanovništvom, stradalo je preko 600.000
Zoran Durlević. Gradski zavod za javno zdravlje, ul. Bulevar despota Stefana 54a, 11000 Beograd, Srbija, Tel. +381 11 2078 600. E-mail:
[email protected]
29
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u Kraljevini Jugoslaviji. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):29-37
Slika 1. Palata Albanije
Slika 2. Zgrada narodne skupštine
Slika 3. SANU
institute na Vračaru, započetih još daleke 1881.
godine u Kraljevini Srbiji. Beograd sve više poprima
izgled moderne evropske metropole sa oko 300.000
stanovnika, koliko je, prema pouzdanim procenama,
imao 1935. godine. I u pogledu privrednog razvoja
postignuti su zapaženi rezultati. Među brojinim
industrijskim pogonima posebno se ističu Fabrika
tekstilne industrije na Karaburmi, Fabrika šećera na
Čukarici, Industrija aeroplanskih motora u Rakovici,
Fabrika obuće „Boston“, Zavod za izradu novčanica
u Topčideru i dr. Veliki značaj za dalji privredni
razvoj Beograda imao je Beogradski sajam, izgrađen
na prostranom terenu na levoj obali Save koji je
svečano otvoren septembra meseca 1937. godine.
Teška ekonomska kriza koja je zahvatila svet u
period 1922–34. godine imala je izrazito nepovoljne
posledice po ukupan privredno-društveni razvoj
Beograda. Tek će se početkom 1935. godine stvoriti
povoljnija konjunktura za oživljavanje privrednih
aktivnosti, čemu je u velikoj meri doprinela ratna
psihoza koja je zahvatila Evropu krajem 30-tih
godina.
Početkom 1919. godine Beograd je raspolagao sa
67, a krajem 1935. godine sa 173 značajnija
industrijska pogona. Uporedo sa privrednim i
demografskom razvojem ostvareni su izvanredni
rezultati i na planu duhovnog razvoja, posebno u sferi
obrazovanja, nauke, kulture, sredstava informisanja,
sporta... Izgradnjom brojnih kulturnih objekata, kao
što su pozorišta, muzeji, biblioteke, bioskopi,
Beograd je postao stecište brojnih kulturnih
institucija i kulturnih manifestacija od nacionalnog i
međunarodnog značaja. Godine 1919. obnovljeno je
izlaženje devet predratnih dnevnih listova, a
osnovano je četrnaest novih, od kojih su prednjačili
„Politika“, „Vreme“ i „Pravda“, sa dnevnim tiražom
od preko 250.000 primeraka.
Ulaskom Prvog eskadrona Dunavske divizije u
Beograd 1. Novembra 1918., srpski prestoni grad je
konačno oslobođen, a poslednje austro-nemačke
okupacione trupe u paničnom bekstvu prelaze reku
Savu, rušeći železnički most i sve postojeće
pontonske mostove prema Sremu. Napaćeni, ali
junački Beograd postao je prestonica nove Kraljevine
ovog puta Srba, Hrvata i Slovenaca. Tek oslobođeni
grad pružao je tužnu sliku razaranja i pustošenja, bez
ikakvih komunikacija sa ostalim delovima države i
Evropom. Nastupajuća zima bila je samo jedna u
nizu nepovoljnih okolnosti. I pored svih nedaća,
građani Beograda uspeli su da u kratkom roku
obnove najvažnije saobraćajnice, telefonski i
telegrafski saobraćaj i osnovnu komunalnu
infastrukturu. Međutim, obnova stambenih objekata
postala je urgentan problem zbog ogromnog
razaranja stambenog prostora u centralnoj gradskoj
zoni.
Na osnovu posebnog urbanističkog plana
pristupilo se izgradnji novih naselja sa tipiziranim
zgradama, kao što su Činovnička kolonija na
Voždovcu, Železnička kolonija u Rakovici,
Profesorska kolonija na Paliluli i dr. U centru grada
izgrađeni su čitavi stambeni blokovi na bazi
privatnog preduzetništva. Grade se i nove poslovne
zgrade i objekti od opšteg društvenog značaja, kao
što su palata „Albanija“ (slika 1.), prva višespratnica
u Beogradu, koja će dominirati gradom dugi niz
godina, zgrada Narodne skupštine (slika 2.), veći
broj hotela, banaka, zadužbina, trgovačko-poslovnih
zgrada, a rekonstruišu se značajnije lokacije u
centralnoj gradskoj zoni. Oko Kapetan Mišinog
zdanja izgrađene su zgrade Prirodno-matematičkog
fakulteta, Srpska akademija nauka (slika 3.),
Kolarčev narodni univerzitet.
Nakon
otvaranja
Medicinskog
fakulteta
nastavljena je izgradnja univerzitetskih klinika i
30
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u Kraljevini Jugoslaviji. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):29-37
U periodu 1919–41. godine izgrađeno je 17
novih osnovnih škola, pa se broj učenika sa 6 500 u
1919. godini povećao na preko 25000 u 1941. godini.
U oblasti srednjeg obrazovanja, otvoreno je devet
muških i sedam ženskih gimnazija u kojim se
školovalo preko 10 000 učenika. Neposredno nakon
oslobođenja 1918. godine obnovljen je rad Beogradskog univerziteta, a otvoreni su i novi fakulteti:
Prirodno-matematički, Medicinski, Poljoprivredni, a
nešto kasnije i Veterinarski. Ekonomsko-komercijalna viša škola, otvorena je 1937. godine. Na sve
fakultete Univerziteta u Beogradu upisano je školske
1940/41. godine preko 10 000 studenata. U okviru
Univerziteta delovalo je više naučnih društava iz
različitih naučnih disciplina, a izdavano je i više
stručnih i naučnih časopisa i drugih publikacija. Na
nivou univerziteta u Beogradu i Srpske akademije
nauka formirani su mnogi stručni timovi iz kojih su
proizašli sjajni naučni radnici, čija su naučna
dostignuća postala sastavni deo evropske i svetske
kulturne baštine: Dragiša Đurić i Slobodan Jovanović
iz oblasti filozofije, Stanoje Stanojević i Vasa
Čubrilović iz oblasti istorijskih nauka. Veljko
Petrović i Milan Kašanin iz oblasti arheologije i
Jovan Cvijić iz oblasti etnologije i antropogeografije,
Aleksandar Belić iz oblasti lingvistike, Mihailo
Petrović iz oblasti matematike, Pavle Savić iz oblasti
fizičke hemije i Josif Pančić iz oblasti biologije, Ivan
Đaja iz oblasti biomedicine i dr. Tako je Beograd
između dva svetska rata postao središte naučnoistraživačkog rada i duhovnog razvoja srpskog i
drugih južnoslovenskih naroda. Dostignuti nivo
naučno–istraživačkog rada obeležiće najznačajnije i
najlepše stranice njegove hiljadu-godišnje istorije.
Takav stvaralački duh srpskog naroda brutalno će
prekinuti zloslutni zvuci ratnog vazduhoplovstva
fašističke Nemačke u ranu zoru 6. Aprila 1941.
Subotića za redovne profesore Medicinskog fakulteta, koji je administrativno počeo sa radom 20.
februara 1920. U prvu školsku 1920/21. godinu
upisano 286 studenata, a nastava je počela 9. Decembra 1920. predavanjem dr Mike Miljanića, hirurga
iz Pariza, u zvanju vanrednog profesora deskriptivne
i topografske anatomije. Iz prve generacije studenata
diplome Medicinskog fakulteta školske 1925/26.
godine, dobilo je 48 lekara. Prvi diplomirani lekar
ove generacije bio je dr Ilija Đuričić, kasnije profesor
fiziologije na Veterinarskom fakultetu i predsednik
Srpske akademije nauka. Pristupilo se osnivanju i
izgradnji klinika, zavoda i instituta: 1921. godine
izgrađeni su paviljoni prve hirurške klinike, Dečja
hiruška klinika, Ginekološko-akušerska klinika,
Interna A klinika i Očna klinika; 1922. godine
osnovana je Interna B klinika, Dermatovenerološka
klinika i Sudsko-medicinski zavod. Godine 1925.
osnovana je Neurohirurška i Pedijatrijska klinika, a
1926. Infektivna klinika. U periodu 1925–39. godine
igrađeno je više objekata za potrebe različitih klinika,
zavoda i instituta, koji i danas služe svojoj nameni. U
periodu 1921–39. godine izgrađeni su i osnovani
mnogi domovi narodnog zdravlja, međuprvima u
Šapcu i Užicu 1921. godine, u Kragujevcu i Novom
Sadu 1922. godine, u Svilajncu i Valjevu 1924.
godine, u Kruševcu i Vranju 1927. godine, u
Požarevcu i Smederevu 1928. godine, u Leskovcu
1930. godine, pa je do kraja 1939. godine Srbija
raspolagala sa 51 domom zdravlja. Već 1921. godine,
pristupilo se proširenju prostora Opšte državne
bolnice izgradnjom večeg broja zdravstvenih
objekata na prostoru između Deligradske ulice i
Karađorđevog parka. U unutrašnjosti Srbije
podignute su bolnice u: Kragujevcu 1923. godine, u
Ravnom gaju 1926. godine, gornjem Milanovcu
1927. godine i drugo. Centralni higijenski zavod
(slika 4.) osnovan je 1926. godine, a istovremeno su
osnovani Higijenski zavodi u Nišu i Šapcu. Pri
Centralnom higijenskom zavodu osnovani su Odsek
za serume i vakcine na Torlaku 1930. godine i Odsek
za transfuziju krvi 1936. godine. Sanatorijum za
plućne bolesti osnovan je u Surdulici 1938. godine, a
slične zdravstvene ustanove osnovane su i na Ozrenu
i u Knezselu. Paralelno sa osnivanjem domova
zdravlja pristupilo se osnivanju Zdravstvenih stanica
za potrebe higijenske službe za jednu ili više opština.
Stanice raspolažu, pored ostalog, sa jednom
ambulantom za opštu lekarsku pomoć, prevashodno
namenjenu siromašnima, a istovremeno vrše
higijensku propagandu radi zdravstvenog prosvećiva-
OBNOVA I IZGRADNJA ZDRAVSTVENIH
USTANOVA I INSTITUCIJA IZMEĐU DVA
RATA
Obnova postojećih, izgradnja i osnivanje novih
zdravstvenih ustanova i institucija započela je odmah
nakon oslobođenja. Na inicijativu dr Milana
Jovanovića–Batuta, koju je podržalo Srpsko lekarsko
društvo, uz posebno zalaganje tadašnjeg ministra
Ljube Davidovića, omogućeno je da se u Beogradu
1919. godine osnuje Medicinski fakultet u okviru
beogradskog univerziteta. Univerzitetski senat je
izabrao dr Milana Jovanovića-Batuta i dr Vojislava
31
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u Kraljevini Jugoslaviji. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):29-37
nja naroda i vrše terenski rad.
obavili 150084 različitih zdravstvenih usluga
građanstvu. U Vojvodini je 1921. godine osnovan
Pasterov zavod, a 1929. godine i Higijenski zavod u
Novom Sadu. Specijalna bolnica za duševne bolesti
osnovana je u Kovinu 1924. godine, Specijalna
bolnica za TBC osnovana je na Iriškom vencu ista
godine, a Bolnica za TBC kostiju kod dece osnovana
je u Sremskoj Kamenici 1934. godine. Između dva
rata izgrađene su bolnice u Kosovskoj Mitrovici,
Prizrenu, Gnjilanu i Prištini sa po 400 bolesničkih
postelja, uglavnom za interna hirurška i zarazna
oboljenja.
Slika 4. Zgrada Centralnog higijenskog zavoda
Mladi lekar dr Gavrilo Kojić, uočivši pretešku
zdravstvenu situaciju na selu, gde su harale
tuberkuloza i zarazne bolesti, pokrenuo je
zdravstveno zadrugarstvo na selu. Osnivanje
zdravstvenih zadruga regulisano je zakonom 1928. i
1929. godine i kao javne zdravstvene ustanove bile
su pod direktnom kontrolom Ministarstva za zdravlje.
Prva Zdravstvena stanica osnovana je 1921. godine, a
do 1939. godine osnovano je 149 zdravstvenih
zadruga koje su raspolagale sa 97 lekara. U toku
1939. godine lekari su u zdravstvenim zadrugama
RAZVOJ ORGANIZOVANOG PRUŽANJA HITNE MEDICINSKE POMOĆI IZMEĐU DVA RATA
Uporedo s obnovom zdravstvenih ustanova i
zdravstvenih institucija pristupilo se i reorganizaciji
celokupnog gradskog saniteta. U Sanitetskom
odeljenju Opštine grada Beograda osnivaju se četiri
posebna odeljenja od kojih je najznačajniji Odsek za
sanitetske ustanove u čijoj je nadležnosti i Centralna
ambulanta. Za šefa Odseka za sanitetske ustanove
postavljen je dr Hranislav Joksimović, koji je
istovremeno i neposredni rukovodilac Centralne
ambulante. Utvrđen je sadržaj rada, odnosno okvir
delatnosti Centralne ambulante, koju obuhvata:
ambulantno lečenje, kućne posete bolesnicima (u
toku noći), pružanje prve pomoći povređenima i
sanitetski transport. „Reorganizaciju, bolje reći,
novom
organizacijom
Centralne
ambulante,
omogućeno je efikasnije pružanje stručne i brze
medicinske pomoći u svim slučajevima kada su
neophodne hitne intervencije, ako sami građani ne
mogu to dobiti od privatnih lekara...“ beleži dr
Joksimović jednom prilikom. Uz posebnu brigu i
naklonost Opštine grada Beograda i izvanredno i
znalačko angažovanje dr Joksimovića lično, Služba
za hitne lekarske intervencije i saniteski transport
postaje znatno savremenija i kvalitetnija. Upravo u to
vreme u Beograd stiže (1919. godine) prvi sanitetski
automobil marke „ford“ koji je Službi poklonila
Amerikanka Rozalija Morton, veliki prijatelj
srpskoga naroda. Obnovljen je i postojeći vozni park
sa dva nova fijakera i jednom diližansom francuske
proizvodnje, koju je srpska vojska zarobila od
neprijatelja u toku ratnih operacija. Već početkom
1920. godine nabavljen je još jedan sanitetski
automobil marke „ford“, čime je služba postala
znatno mobilnija i efikasnija. Ustanovljenjem nove
države, Kraljevine Srba, Hrvata i Slovenaca, kasnije
Kraljevine Jugoslavije, formirana je nova Vlada, a
celokupna zdravstvena delatnost bila je u nadležnosti
Ministarstva za narodno zdravlje. Na zahtev ovog
ministarstva, a na ime reparacija naručeno je 16
sanitetskih automobila iz Nemačke koji su 1922.
godine šlepom pristigli na Savsko pristanište. Jedan
od 16 automobila marke „nag“ dobija Služba za
potrebe transporta bolesnika, a ostalih 15 je
raspoređeno širom kraljevine. Novi vozni park,
uvećan i modernizovan, zahtevao je i novi garažni
prostor, pa je u toku 1926. godine, neposredno uz
32
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u Kraljevini Jugoslaviji. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):29-37
zgradu Centralne ambulante, dozidan novi garažni
proctor u koji je mogao da se smesti celokupni
postojeći
vozni
park
koga
su
sačinjavali:
intervenišu brzo i na vreme, kako na periferiji, tako i
u centru Beograda.
Krajem 1927. godine Sud opštine grada
Beograda, svojim rešenjem A. br. 1317, raspisuje
oglas radi nabavke novih sanitetskih vozila. Oglas je
objavljen u Beogradskim opštinskim novinama sa
precizno utvrđenim zahtevima u vezi sa vozilima
koja se žele nabaviti: „Gornji deo kola (karoserija)
mora biti udešen za bolesnike u ležećem i sedećem
stavu, te mora imati s leve strane uređaj za dvoje
nosila od kojih će jedno ležati na patosu, a drugo nad
njim. S desne strane jedna klupa za dva do tri lica ili
dva do tri posebna sedišta, jedan umivaonik i jedno
sanduče za apoteku. Pozadi biće dvokrilna vrata za
unos nosila i ulaz bolesnika. Sa strane i pozadi biće
prozori od mutnog stakla sa crvenim krstom i
šipkama. Sa strane stajaće natpis stanica za
spasavanje i brzu pomoć suda Opštine grada
Beograda. Sedište za šofera napred treba da je toliko
veliko da pored njega može da sedi još jedno lice, i
da je zatvoreno, a spreda šofersko staklo sa brisačem.
Pred zadnjim vratima jedna platforma za penjanje.
Na kolima se mora nalaziti držač za rezervnu gumu.
Ležište za nosila mora udesiti prodavac, a nosila će
nabaviti Sanitetsko odeljenje opštine. Za svaki
ponuđeni automobile u ponudi mora još da stoji opis
šasije, koliku brzinu razvijaju, koliki je utrošak
benzina, rok liferovanja, kao i fabrička cena.“ Kako
beleže „Beogradske opštinske novine“, vozila su
nabavljena sredinom leta 1928. (dva automobila
marke „interkontinental“), a komisijski su primljena i
predata na upotrebu 26. avgusta 1928. Tim povodom,
šef Sanitetskog odeljena dr Hranislav Joksimović
(slika 6.) je na prigodan, svečan način u prisustvu
većeg broja zvanica, simbolično predao vozila
građanima Beograda.
Slika 5. „Ford“ sanitet iz 1920. godine
OSNIVANJE SAMOSTALNIH
ZDRAVSTVENIH USTANOVA ZA PRUŽANJE
HITNE MEDICINSKE POMOĆI
Trebalo je da prođe više od pola veka nakon
osnivanja Opštinskog saniteta i Opštinske
ambulatorije 1871. godine do osnivanja Stanice za
spasavanje i brzu pomoć u Beogradu. Opštinski
odbor je 15. marta 1927. propisao Statut o osnivanju
Stanice za spasavanje i brzu pomoć, kao posebne
zdravstvene ustanove u gradu. Statut je nosio
arhivski broj A. br. 4929; što je Ministar unutrašnjih
dela potvrdio svojim rešenjem S. br. 9977. Kao njen
osnivač, Opština grada Beograda je finansirala
celokupnu delatnost ove medicinske ustanove s
obzirom na to da je svaka pomoć koju ukazuje
Stanica za spasavanje i brzu pomoć besplatna, a za
prenos i prevoz drugih bolesnika u bolnice plaća se
skromna naknada samo od onih građana koji imaju
mesečne prihode više od 1500 dinara. Iste 1927.
godine izvršena je teritorijalna podela Beograda ne
sedam komunalno–sanitetskih reona u kojima su
organizovane ambulnte. U ovim ambulantama je
organizovano stalno dežurstvo lekara, koji su bili u
obavezi da se odazivaju na pozive građana i da
Slika 6. Doktor Hranislav Joksimović
33
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u Kraljevini Jugoslaviji. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):29-37
Tom prilikom održao je i kraći govor u kome je
istakao: „Beograd se sve više i više razvija u veliku
varoš i sve je složeniji postao njegov javni život, pa i
njegove javne potrebe. Jedna od ovih javnih potreba
naročito se ističe značajem i nužnošću, a to je kako
da se što pre pritekne u pomoć onom koji se iznenada
razboli, ili u toku bolesti iznenada dođe u teško
stanje, ili dokle zdrav čovek doživi neki nesrećan
slučaj... pa je Sud opštine grada Beograda stavio
nama u dužnost da svakom građaninu i u svakoj
prilici hitne i brze lekarske pomoći ukažemo i
obezbedimo istu.“ Nabavkom nova dva sanitetska
vozila stari fordovi su preadaptirani za druge potrebe.
Jedan je korišćen za prevoz zaraznih bolesnika, a
jedan za prevoz sanitetskog materijala za
dezinfekciju i slične potrebe. Tako su krajem 1928.
godine potpuno isključena zaprežna kola iz voznog
parka Stanice za spasavanje i brzu pomoć.
Uporedo sa nabavkom novih vozila, nabavljena
je i nova medicinska oprema. Deo opreme je
dodeljen ambulantama na beogradskim javnim
kupatilima, te su tamošnji dežurni lekari i njihovi
pomoćnici mogli da ukažu hitnu pomoć u
slučajevima davljenja ili drugih manjih ili većih
ozleda kupača. Ove ambulante su bile telefonom
povezane sa Stanicom za spasavanje i brzu pomoć,
pa su u slučaju potrebe, ubrzo po pozivu stizala kola
da prevezu bolesnika do bolnice kada je to bilo
neophodno. Sredinom 1928. godine uveden je u
upotrebu novi telefonski broj 23456, kojim su se
Beograđani obraćali Stanici za spasavanje i brzu
pomoć. Na prijemu poziva građana permanentno je
radilo po jedno lice isključivo zaduženo za taj posao.
Od sredine tridesetih godina na prijemu poziva
građana su najčešće radili studenti medicine.
Početkom tridesetih godina sprovedene su korenite
promene u opštinskoj sanitetskoj službi. Od
nekadašnje Centralne ambulante formirana je
Gradska poliklinika uz koju je smeštena Stanica za
spasavanje i brzu pomoć. Posebno je značajan
novembar mesec 1935. godine. Tada je značajno
povećan broj lekara i lekarskih pomoćnika u stalnom
radnom odnosu (slika 7.). Time su se stekli uslovi da
se broj lekara u honorarnom odnosu svede na
minimum.
Slika 7. Osoblje Stanice za spasavanje i brzu pomoć
Svi lekari dobijaju nove lekarske torbe s
potrebnim instrumentima i lekovima neophodnim za
pružanje hitne medicinske pomoći. Sanitetska vozila
se prvi put opremaju bocama s kiseonikom.
Reorganizovana i savremeno opremljena Stanica za
spasavanje i brzu pomoć obavljaće svoju delatnost u
funkcionalnoj saradnji sa hirurškim odeljenjem
Gradske poliklinike.
Prema rešenju Opštinskog odbora lekari Stanice
su u obavezi da privremeno dežuraju i na hirurškom
odeljenju, čime su sticali potrebna zvanja za manje
hirurške intervencije. Iste godine Stanica je
raspolagala i sa četiri sanitetska vozila za transport
bolesnika, tri putnička vozila za hitne lekarske
intervencije na terenu i jednim sanitetskim vozilom
za prevoz zaraznih bolesnika. U međuvremenu je
opštinska uprava naručila pet novih vozila „što će
omogućiti najidealnije obavljanje teških poslova
hitne medicinske pomoći“. Krajem 1939. godine
održana je prva ratna vežba Stanice za spasavanje i
brzu pomoć u sklopu priprema svih značajnijih
gradskih službi u slučaju eventualnog rata, koji su
uveliko pripremale sile osovine (Nemačka, Italija,
Japan). Vežba je održana pod nazivom „Na Beograd
je izvršen probni napad iz vazduha“. Stanica je
uspešno obavila ovaj svoj deo posla, pa je nakon
završetka vežbe dobila pisanu zahvalnicu od
komandanta grada Beograda.
34
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u Kraljevini Jugoslaviji. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):29-37
Dobro organizovana, sa centralnom bazom i
nekoliko
punktova, savremeno opremljena i
kadrovski ojačana, Stanica za spasavanje i brzu
pomoć tokom 1935 i 1936. godine postiže zaista
impozantne rezultate koje je vredno zabeležiti, jer
će pod takvim okolnostima funkcionisati do
početka šesto–aprilskog rata 1941. godine.
APRILSKI RAT I OKUPACIJA OD 1941. DO
1944. GODINE
Bez objave rata u ranim jutarnjim satima 6.
aprila 1941. Vazduhoplovne snage fašističke
Nemačke, sa više stotina aviona obrušile su se na
prestoni grad naše domovine. Pri tome su sručili
više hiljada tona smrtonosnog i razornog
eksploziva, koji je usmrtio više hiljada Beograđana,
prema nekim procenama preko 20000, a na desetine
hiljada građana je zadobilo teže i lakše telesne
povrede. Razaranja materijalnih dobara imala su
apokaliptične razmere. Nestale su čitave stambene
četvrti, razoreni su mnogi objekti od neprocenjivog
kulturnog i privrednog značaja (slika 9.), a razorene
su i teško oštećene mnoge zdravstvene ustanove i
zdravstvene institucije.
Trinaestog aprila 1914. godine prve Nemačke
okupacione trupe ušle su u Beograd. Odmah po
zaposedanju grada, neprijatelj je organizovao
brojne zatvore, logore i mučilišta u kojima je do
oslobođenja stradalo više hiljada Beograđana. U
uslovima opšte pometnje i strahovitog terora radnici
Stanice za hitnu pomoć zbrinuli su veliki broj
postradalih građana. Nažalost, o ovom tragičnom
periodu naše istorije nedostaje adekvatna foto i
pisana dokumentacija. Beležimo zapis u
„Beogradskim opštinskim novinama“ koje je nakon
aprilskog sloma izdavala okupaciona komanda u
kome se „poziva svo osoblje Stanice za hitnu
pomoć da se vrati na dužnost“. Međutim, jedan broj
radnika Stanice je poginuo tokom bombardovanja
(tačan broj se ne zna), deo radnika je otišao u
izbeglištvo ili se priključio snagama otpora, a veći
deo je nastavio rad pod surovim uslovima
okupacije. Stanica za hitnu pomoć je u vreme
okupacije raspolagala sa šest sanitetskih vozila koja
su nakon povlačenja neprijateljskih snaga 1945.
godine potpuno uništena.
Godine 1937. Stanica za spasavanje i brzu
pomoć menja naziv u Stanica za hitnu pomoć a za
upravnika Stanice imenovan je lekar specijalista
opšte hirurgije dr Miloje Vasić (slika 8.), dotadašnji
lekar Železničke bolnice. Njegov prvi uspeh je
uniformisanje svih radnika Hitne pomoći, čime su
oni postali prepoznatljivi pri vršenju svojih radnih
obaveza, što je ostavljalo pozitivan utisak na
građanstvo. U predvečerje sve izvesnijeg Drugog
svetskog rata Opština grada Beograda preduzela je
niz mera u pogledu organizacije i opremanja
Stanice za hitnu pomoć radi njenog osposobljavanja
za rad u vanrednim, pa i ratnim uslovima. Stim
ciljem propisan je Pravilnik o organizaciji i radu
Odseka za hitnu pomoć koji je početkom 1941.
objavljen u „Beogradskim opštinskim novinama“.
Prema ovom pravilniku Odsek za hitnu pomoć se
stavlja pod direktnu nadležnost Odeljenja za
socijalno i zdravstveno staranje Opštine grada
Beograda čiji su sastavni delovi i hirurško odeljenje
sa bolničkim i ambulantnim kapacitetima
uključujući i prijemnu službu Stanice za hitnu
pomoć.
Slika 8. Doktor Miloje Vasić
Slika 9. Zgrada Histološkog i Fiziološkog instituta
pre i posle bombardovanja 1941.
35
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u Kraljevini Jugoslaviji. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1):29-37
LITERATURA
1. Petrović P, Durlević Z. 130 godina
Gradskog zavoda za hitnu medicinsku
pomoć u Beogradu. Beograd: Elit-Medica,
2010.
2. Mihailo Pantović, Srdjan Milovanović,
Dragan Ravanić, Vesna Pantović. Temelji
srpske medicine. Medicus. 2008; 8(4): 1568.
3. Katić VR. Srpska medicina od IX do XIX
veka. Beograd: SANU,1967. [in Serbian].
4. Spomenica 1872–1972. Beograd: SLD,
1972. [in Serbian].
5. Mihajlović V. Iz istorije saniteta u
obnovljenoj Srbiji (1804–1860), Beograd:
SANU, 1951. [in Serbian].
6. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo. Knjiga
prva. Beograd: Državna štamparija, 1874.
[in Serbian].
7. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo. Knjiga
druga. Beograd: Državna štamparija, 1875.
[in Serbian].
8. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo. Knjiga
osma. Beograd: Državna štamparija, 1880.
[in Serbian].
9. Pavlović B. Srpsko lekarsko društvo pre 125
godina. Medicinski Časopis 1998; 1-2: 9-12.
[in Serbian].
Rad pimljen: 30.01.2013.
Prihvaćen: 09.03.2013.
36
Durlević Z. Razvoj zdravstvene delatnosti u Kraljevini Jugoslaviji. NČ urgent medic HALO 194, 2013;19(1)29-37:
- history of medicine-
DEVELOPMENT OF THE HEALTHCARE SERVICES IN THE KINGDOM OF
YUGOSLAVIA OF 1918. TO 1941.
Zoran Durlević
Municipal Institution for Public Health, Belgrade, Serbia
ABSTRACT
In the period between the two world wars a dynamic although somewhat slower development of health
services, including organized emergency services, continued. This period was particularly important
because of the establishment and construction of health centers, health cooperatives and health services.
The above health care facilities mostly met the basic needs of the population in terms of healthcare.
Conflicts of different interests in the multinational Kingdom of Yugoslavia were the obstructing factor in
passing valid legal legislations in the field of population healthcare, thus it was not surprising that the
National Health Care Funding Act was ratified as late as March 1939. The development of emergency
medical services was especially dynamic after the establishment of Emergency Medical Service (EMS) in
1927. Over the next few years until the collapse of April 1941, EMS, in terms of organization, staff and
equipment, was capable of performing complex and difficult tasks in rescuing critically ill patients and
seriously injured citizens, both in everyday life and under exceptional, even war conditions. Therefore, we
can conclude that EMS in the Kingdom of Yugoslavia was at the level of the developed European
countries.
Key words: healthcare services, development, Kingdom, Yugoslavia
37
UDC: 618-44
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(1)
UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA
Naučni časopis urgentne medicine - Halo 1 94 je
časopis Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć,
Beograd, registrovan kao sredstvo javnog informisanja
1996. godi- ne. Uredništvo u saradnji sa Medicinskim
fakultetom u Beogradu, Katedra urgentne medicine,
objavljuje radove iz svih oblasti urgentne medicne, i
srodnih struka. Časopis objavljuje: originalne radove,
saopštenja, prikaze bolesnika, preglede iz literature, radove
iz istorije medicine, radove za praksu, vodiče kliničke
prakse, izveštaje s kongresa i stručnih sastanaka, stručne
vesti, prikaze knjiga i dopise za rubrike Sećanje, In
memoriam i Promemoria, kao i komentare i pisma
Uredništvu u vezi s objavljenim radovima.
Svi prispeli rukopisi šalju se na stručnu, autonomnu
recenziju. Autori predlažu kategoriju svojih radova a
recenzent i Uredništvo je određuju. Objavljivaće se samo oni
radovi koji nisu prethodno nigde objavljivani. Konačnu
odluku o prihvatanju rada za štampu donosi glavni i
odgovorni urednik.
Časopis se objavljuje na srpskom jeziku, sa kratkim
sadržažajem prevedenim na engleski jezik. Radovi stranih
autora se štampaju na engleskom jeziku sa kratkim
sadržajem na srpskom i engleskom jeziku.
OPŠTA UPUTSTVA
Tekst rada kucati u programu za obradu teksta
Word, latinicom, sa dvostrukim proredom, isključivo
fontom Times New Roman i veličinom slova 12 tačaka
(12 pt). Sve margine podesiti na 25 mm, veličinu stranice
na A4, a tekst kucati sa levim poravnanjem i uvlačenjem
svakog pasusa za 10 mm, bez deljenja reči (hifenacije).
Izbegava- ti upotrebu tabulatora i uzastopnih praznih
karaktera (spejsova) radi poravnanja teksta, već za to
koristiti alat- ke za kontrolu poravnanja na lenjiru i
Toolbars. Ako se u tekstu koriste specijalni znaci
(simboli), koristiti font Symbol. Stranice
numerisati
redom u okviru donje margine, počev od naslovne
strane. Podaci o korišćenoj literaturi u tekstu označavaju
se arapskim brojevima u uglastim zagradama – npr. [1, 2],
i to onim redosledom kojim se pojavljuju u tekstu.
Tekst rukopisa. Koristiti kratke i jasne rečenice. Za nazive lekova koristiti isključivo generička imena. Uređaji
(aparati) se označavaju trgovačkim nazivima, a ime i
mesto proizvođača treba navesti u oblim zagradama.
Ukoliko se u tekstu koriste oznake koje su spoj slova i
brojeva, precizno napisati broj koji se javlja kao eksponent ili
kao indeks (npr. 99Tc, IL-6, O2, B12, CD8). Skraćenice.
Koristiti samo kada je neophodno. Za svaku skraćenicu
pun termin treba navesti pri prvom navođen- ju u tekstu,
sem ako nije standardna jedinica mere. Deci malni brojevi.
U tekstu rada decimalne brojeve pisati sa zarezom, a u
tabelama, na grafikonima i drugim prilozima, budući da se
u njima navodi i prevod na engleskom jeziku, decimalne
brojeve pisati sa tačkom (npr. u tekstu će biti 12,5±3,8, a u
tabeli 12.5±3.8). Kad god je moguće broj zaokružiti na
jednu decimalu. Jedinice mere. Dužinu, visinu, težinu i
zapreminu (volumen) izražavati u metričkim jedinicama
(metar – m, kilogram – kg, litar – l) ili njihovim
delovima. Temperaturu izražavati u stepenima Celzijusa
(°C), količinu supstance u molima (mol), a pritisak krvi u
milimetrima živinog stuba (mm Hg). Sve rezultate
hematoloških, kliničkih i biohemijskih merenja navoditi u
metričkom sistemu prema Internacionalnom sistemu
jedinica (SI).
PRIPREMA RADA
Delovi rada su 1) naslovna strana, 2) apstrakt sa ključnim
rečima, 3) tekst rada, 4) zahvalnost (po želji), 5) literatura.
Stranice treba numerisati redom, počevši od naslovne
strane. Broj stranice se stavlja u gornji ili donji desni ugao
stranice.
1. Naslovna strana
a) Naslov treba da bude kratak, jasan i informativan, bez
skraćenica i da odgovara sadržaju rada. Podnaslove treba
izbegavati.
b) Ispisuju se puna imena i prezimena autora sa godinama rođenja.
v) Zvaničan naziv ustanova u kojima autori rade i mesto, i
to redosledom koji odgovara indeksiranim brojevima
autora;
g) Simbolima: ¹, ²… itd. identifikuje se koji je autor iz koje
ustanove/organizacijske jedinice.
d) Ime, adresa i telefonski brojevi (fiksni, mobilni, faks) i
e-mail adresa za kontakt autora zaduženog za korespondenciju u vezi sa rukopisom.
đ) Ime i adresa autora kome se mogu slati zahtevi za
separate.
e) Kratak naslov rada (do 40 znakova) na dnu naslovne
strane.
2. Apstrakt i ključne reči
Na drugoj stranici se nalazi strukturisani apstrakt, koji
se piše na srpskom i engleskom jeziku. Apstrakt se piše
kratkim rečenicama. Iznosi se cilj rada, osnovne procedure (izbor ispitanika ili laboratorijskih životinja; metode
posmatranja i analize), glavni nalazi (konkretni podaci i
njihova statistička značajnost) i glavni zaključak. Naglasiti nove i značajne aspekte studije ili zapažanja. Strukturisani apstrakt ima podnaslove: cilj(evi), metode, rezultati i
zaključak. Apstrakt za originalne članke i matanalize
piše se u 250 reči, a za apstrakte na engleskom dozvoljeno
je i do 450 reči. Za kazuistiku strukturisani apstrakt ima
do 150 reči, sa podnaslovima: uvod, prikaz slučaja i zaključak. Ispod apstrakta, pod podnaslovom „Ključne reči“
dati 3–6 ključnih reči ili kratkih izraza koji oslikavaju
sadržinu članka. Na sledećoj stranici priložiti kratak
sadržaj na engleskom jeziku (Abstract) sa ključnim rečima
(Key words), i to za radove u kojima je obavezan kratak
sadržaj na srpskom jeziku, koji treba da ima 200-300
reči. Apstrakt
na en- gleskom treba da ima istu
strukturu kao i kratak sadržaj na srpskom.
3. Tekst članka
Originalni rad treba da ima sledeće podnaslove:
uvod, cilj rada, metod rada, rezultati, diskusija, zaključak,
lite ratura.
Prikaz bolesnika čine: uvod, prikaz bolesnika, diskusija,
zaključak, literatura. Ne treba koristiti imena bolesnika,
inicijale ili brojeve istorija bolesti, naročito u ilustracijama.
38
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(1)
Pregled iz literature čine: uvod, odgovarajući podnaslovi,
zaključak, literatura. Pregledne radove iz literature mogu
objavljivati samo autori koji navedu najmanje pet autocitata (reference u kojima su ili autori ili koautori rada).
Obim rukopisa. Celokupni rukopis rada koji čine naslovna
strana, kratak sadržaj, tekst rada, spisak literature, svi
prilozi, odnosno potpisi za njih i legenda (tabele, fotografije,
grafikoni, sheme, crteži), naslovna strana i kratak sadržaj
na engleskom jeziku – mora iznositi za originalni rad,
saopštenje, pregled iz literature i vodič kliničke prakse do
5.000 reči, za prikaz bolesnika do 2.000 reči, za rad iz
istorije medicine do 3.000 reči, za rad za praksu do 1.500
reči; radovi za ostale rubrike moraju imati do 1.000 reči.
Provera broja reči u dokumentu može se izvršiti u
programu Word kroz podmeni Tools–Word Count ili
File–Properties–Statistics.
da budu standardni radovi radije nego članci u kojima je to
prvi put objavljeno. Naglasiti ako je primenjen neki
kompjuterski program koji je u opštoj upotrebi. Opis
statističkih metoda treba smestiti u poglavlje Metode.
Kada se sumiraju
rezultati u poglavlju Rezultati,
naglasiti kojom statističkom metodom su analizovani.
Tabele i slike ograničiti na one koje su neophodne da bi se
objasnili i podržali stavovi u radu. Grafikone treba koristiti
umesto tabela sa mnogo podataka. Ne duplirati
prikazivanje podataka grafikonom i tabelom. Definisati
statističke termine, skraćenice i većinu simbola.
Uvod Navesti hipotezu (ukoliko postoji) i ciljeve rada koji
iz nje proističu. Ukratko izneti razloge za studiju ili posmatranje. Navesti samo strogo relevantne podatke iz
literature i ne iznositi opširna razmatranja o predmetu
rada. Ne iznositi podatke ili zaključke iz rada o kome se
izveštava.
Diskusija Naglasiti nove i značajne aspekte studije i
zaključke koji iz njih slede. Ne ponavljati detaljno podatke
ili drugi materijal koji je već prikazan u uvodu ili rezultatima. U diskusiju uključiti implikacije nalaza i njihova
ograničenja uključujući i one za buduća istraživanja.
Posmatranja dovesti u vezu sa drugim relevantnim studijama, u načelu iz poslednje tri godine, a samo izuzetno i
starijim. Povezati zaključke sa ciljevima rada, ali izbegavati kategorične tvrdnje i zaključke koje podaci iz rada
ne podržavaju u potpunosti. Izbegavati isticanje primata
u nečemu i aluzije na rad koji nije dovršen. Izneti nove
hipoteze kada je to opravdano, ali ih jasno naznačiti kao
takve. Kada je to primereno, mogu se uključiti i preporuke.
Metode Jasno opisati izbor metoda posmatranja ili
eksperimentnih metoda (ispitanici ili eksperimentne
životinje, uključujući kontrolne). Identifikovati metode,
aparaturu (ime i adresa proizvođača u zagradi) i procedu- ru
dovoljno detaljno da bi se drugim autorima omogućilo
ponavljanje rezultata. Za uhodane metode, uključujući i
statističke, navesti samo podatke iz literature. Dati podatak iz literature i kratak opis za metode koje su publikovane, ali nisu dovoljno poznate. Opisati nove ili značajno
modifikovane metode, izneti razlog za njihovo korišćenje i
proceniti njihova ograničenja. Tačno identifikovati sve
primenjene lekove i hemikalije, uključujući generičko
ime, doze i načine primene (im, per os, iv, sc, ip, itd). Ne
koristiti komercijalna imena lekova i drugih preparata.
Etika Kada se izveštava o eksperimentu na ljudima, naglasiti da li je procedura sprovedena u skladu sa etičkim
standardima Komiteta za eksperimente na ljudima ili sa
Helsinškom deklaracijom iz 1975., revidiranom 1983.
Obavezna je i saglasnost nadležnog etičkog komiteta. Ne
iznositi imena, inicijale ili bolničke brojeve ispitanika,
naročito ukoliko je materijal ilustrovan. Kod eksperimenata naznačiti da li su poštovani principi o zaštiti
životinja po propisima i zakonu.
Statistika Detaljno opisati statističke metode da se dobro
informisanom čitaocu omogući da proveri iznesene
rezultate. Kada je moguće, kvantifikovati nalaze i prikazati ih uz odgovarajuće pokazatelje greške (kao npr. SD,
SE ili granice poverenja). Izbegavati oslanjanje samo na
statističko testiranje hipoteze, kao što je vrednost r, što
ne daje značajne kvantitativne informacije. Prodiskutovati
prihvatljivost subjekata eksperimenta. Izneti detalje o
randomizovanju (metodi slučajnog izbora). Opisati metode
za slepo ispitivanje, izneti broj zapažanja. Izvestiti o
gubicima kod zapažanja (kao npr. bolesnici koji otpadnu
iz kliničkog ispitivanja). Podaci iz literature za dizajn
studije i statističke metode treba, ako i kada je moguće,
Rezultati Rezultate prikazati logičkim redosledom u tekstu, tabelama i ilustracijama. U tekstu ne ponavljati sve
podatke iz tabela ili ilustracija; naglasiti ili sumirati samo
značajna zapažanja.
4. Zahvalnost
Iza diskusije, a ispred literature, kada je to potrebno,
izneti u jednoj ili više rečenica (a) doprinos osobe kojoj
treba odati priznanje, ali koja ne zaslužuje koautorstvo,
kao npr. podrška šefa odeljenja; (b) zahvalnost za tehničku pomoć; (v) zahvalnost za finansijsku i materijalnu
pomoć, uz naznačavanje vrste pomoći itd.
5. Literatura
Podatke iz literature treba numerisati onim redosledom
kojim se pojavljuju u tekstu. Broj reference ne bi trebao
da bude veći od 30 osim u pregledu literature u kojem je
dozvoljeno da ih bude do 50. Većina citiranih naučnih
članaka ne treba da bude starija od 5 godina. Izbegavati
korišćenje apstrakta kao reference, a apstrakte od dve
godine ne citirati. Identifikovati reference u tekstu, tabelama i legendama arapskim brojevima u zagradi [1]. Svi
podaci o citiranoj literaturi moraju biti tačni. Preporuka
je da se ne citiraju radovi iz časopisa koje ne indeksiraju
Current Contents, Index Medicus (Medline) ili Excerpta
Medica.
Svi radovi, bez obzira na jezik izvora, citiraju se na engleskom jeziku, uz navođenje izvornog jezika u zagradi
iza naslova (npr. In Serbian, In Russian, In German, in
French, itd.) Koristiti stil citiranja, kao u navedenim primerima, koji se koristi u Index Medicus-u. Ne prihvata se
citiranje apstrakata, sekundarnih publikacija, usmenih
saopštenja, nepublikovanih radova, službenih i poverljivih dokumenata. Mogu se prihvatiti citati radova koji su
39
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(1)
prihvaćeni za štampu, ali još nisu objavljeni. Naznačuje se
časopis i dodaje „in press“.
Primeri ispravnog oblika referenci:
Članci u časopisima
(1) Standardni članak u časopisu (navesti sve autore, ali
ako broj prelazi šest, navesti šest i dodati et al (i dr.)
Jurhar-Pavlova M, Petlichkovski A, TrajkovD, EfinskaMladenovska O, Arsov T, Strezova A, et al. Influence of
the elevated ambient temperature on immunoglobulin G
and immunoglobulin G subclasses in sera of Wistar rats.
Vojnosanit Pregl 2003; 60(6): 657–612.
(2) Organizacija kao autor
The Cardiac Society of Australia and New Zealand.
Clinical exercise stress testing. Safety and performance
guidelines. Med J Aust 1996; 164: 282–4.
(3) Bez autora
Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994; 84:
15.
(4) Volumen sa suplementom
Tadić V, Ćetković S, Knežević D. Endogenous opioids
release: an alternative mechanism of cyanide toxicity? Iugoslav Physiol Pharmacol Acta 1989; 25 Suppl 7:
143–4.
(5) Sveska sa suplementom
Dimitrijević J, Đukanović Lj, Kovačević Z, Bogdanović R,
Maksić Đ, Hrvačević R, et al. Lupis nephritis: histopathologic features, classification and histologic scoring in
renal biopsy. Vojnosanit Pregl 2002; 59 (6 Suppl): 21–31.
6) Volumen sa delom (Pt)
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann
Clin Biochem 1995; 32 (Pt 3): 303–6.
(7) Sveska sa delom
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of
flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J
1994; 107 (986 Pt 1): 377–8.
(8) Sveska bez volumena
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic
ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop
1995; (320): 110–4.
Knjige i druge monografije
(11) Pojedinac kao autor
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers;
1996.
(12) Urednik (editor) kao autor
Balint B, editor. Transfusiology. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 2004 (In Serbian).
(13) Poglavlje u knjizi
Mladenović T, Kandolf L, Mijušković ŽP. Lasers in
dermatology. In: Karadaglić Đ, editor. Dermatology (In
Serbian). Beograd: Vojnoizdavački zavod & Verzal Press;
2000. p. 1437–49.
(14) Zbornik radova sa kongresa
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology;
1995 Oct 15–19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier;
1996.
(15) Rad iz zbornika
Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In:
Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors.
MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress
on Medical Informatics; 1992 Sep 6–10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561–5.
(16) Disertacija
Knežević D. The importance of decontamination
as an element of complex therapy of poisoning with
organophosphorous compounds [dissertation]. Belgrade:
School of Veterinary Medicine; 1988 (In Serbian).
Ostali publikovani materijali
(17) Novinski članak
Vujadinović J. The inconsistency between federal and
republican regulation about pharmacies. In between
double standards (In Serbian). Borba 2002 February 28;
p. 5.
(18) Rečnici i slične reference
Kostić AĐ. Multilingual Medical Dictionary. 4th Edition. Beograd: Nolit; 1976. Erythrophobia; p. 173–4.
Neobjavljeni materijal
(9) Bez volumena i sveske
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the
cancer patient and the effects of blood transfusion
on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993:
325–33.
(10) Paginacija rimskim brojevima
Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin
North Am 1995 Apr; 9 (2): xi–xii.
(19) U štampi (in press)
Pantović V, Jarebinski M, Pekmezović T, Knežević A,
Kisić D. Mortality caused by endometrial cancer in
female population of Belgrade. Vojnosanit Pregl 2004; 61
(2): in press. (In Serbian)
Elektronski materijal
(20) Članak u elektronskom formatu
40
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(1)
Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease.
Emerg Infect Dis [5serial online]
1995 Jan–Mar. Dostupno na URL: http://www.cdc.gov/
ncidod/EID/eid/htm
(21) Monografija u elektronskom formatu
CDI, clinical dermatology illustrated [monograph on
CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego:
CMEA; 1995.
(22) Kompjuterska datoteka
Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamics
[computer program]. Version 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.
PRILOZI
Tabele. Tabele se označavaju arapskim brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Tabele raditi isključivo u programu Word,
kroz meni Table–Insert–Table, uz definisanje tačnog broja
kolona i redova koji će činiti mrežu tabele. Desnim klikom
na mišu – pomoću opcija Merge Cells i Split Cells – spajati, odnosno deliti ćelije. U jednu tabelu, u okviru iste
ćelije, uneti i tekst na srpskom i tekst na engleskom jeziku
– nikako ne praviti dve tabele sa dva jezika! Koristiti font
Times New Roman, veličina slova 12 pt, sa jednostrukim
proredom i bez uvlačenja teksta.
Korišćene skraćenice u tabeli treba objasniti u legendi ispod tabele na srpskom i engleskom jeziku.
Svaku tabelu odštampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri
primerka tabele za rad koji se predaje).
Fotografije. Fotografije se označavaju arapskim brojevima
po redosledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i
engleskom jeziku. Za svaku fotografiju dostaviti tri
primerka ili tri seta u odvojenim kovertama. Primaju se
isključivo originalne fotografije (crno-bele ili u boji), na
sjajnom (glatkom, a ne mat) papiru, po mogućstvu
formata 9×13 cm ili 10×15 cm.
Na poleđini svake fotografije staviti nalepnicu. Na njoj
napisati redni broj fotografije i strelicom označiti gornji
deo slike. Voditi računa da se fotografije ne oštete na bilo
koji način.
Fotografije snimljene digitalnim fotoaparatom dostaviti na
CD i odštampane na papiru, vodeći računa o kvalitetu
(oštrini) i veličini digitalnog zapisa. Poželjno je da rezolucija bude najmanje 150 dpi, format fotografije 10×15 cm, a
format zapisa *.JPG.
Ukoliko autori nisu u mogućnosti da dostave originalne
fotografije, treba ih skenirati kao Grayscale sa rezolucijom 300 dpi, u originalnoj veličini i snimiti na CD.
Fotografije se mogu objaviti u boji, ali dodatne troškove
štampe snosi autor.
Grafikoni. Grafikoni treba da budu urađeni i dostavljeni u
programu Excel, da bi se videle prateće vrednosti raspoređene po ćelijama. Iste grafikone linkovati i u Word-ov
dokument, gde se grafikoni označavaju arapskim brojevima
po redosledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i
engleskom jeziku. Svi podaci na grafikonu kucaju se u
fontu Times New Roman, na srpskom i eng- leskom jeziku.
Korišćene skraćenice na grafikonu treba objasniti u legendi ispod grafikona na srpskom i engleskom jeziku.
Svaki grafikon odštampati na posebnom listu papira i
dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka za rad koji se predaje).
Sheme (crteži). Sheme raditi u programu Corel Draw ili
Adobe Ilustrator (programi za rad sa vektorima, krivama). Svi podaci na shemi kucaju se u fontu Times New
Roman, na srpskom i engleskom jeziku, veličina slova 10
pt.
Korišćene skraćenice na shemi treba objasniti u legendi
ispod sheme na srpskom i engleskom jeziku.
PROPRATNO PISMO
Uz rukopis obavezno priložiti pismo koje su potpisali svi
autori, a koje treba da sadrži: izjavu da rad prethodno nije
publikovan i da nije istovremeno podnet za objavljivanje u
nekom drugom časopisu, te izjavu da su rukopis proči- tali
i odobrili svi autori koji ispunjavaju merila autorstva.
Takođe je potrebno dostaviti kopije svih dozvola za reprodukovanje prethodno objavljenog materijala, upotrebu
ilustracija i objavljivanje informacija o poznatim ljudima
ili imenovanje ljudi koji su doprineli izradi rada.
NAPOMENA
Adresa uredništva:
Rad koji ne ispunjava uslove ovog uputstva ne može biti
upućen na recenziju i biće vraćen autorima da ga dopune i
isprave. Pridržavanjem uputstva za pisanje rada znatno će se
skratiti vreme celokupnog procesa do objavljivanja rada u
časopisu, što će pozitivno uticati na kvalitet i redovnost
izlaženja svezaka
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć ul.
Franše dEpera 5
11000 Beograd
sa naznakom: Za naučni časopis urgentne medicine
HALO 1 94
Telefon glavnog urednika: 011-3615 015
E-mail: [email protected]
41
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(1)
GUIDELINES TO AUTHORS FOR MANUSCRIPT PREPARATION
The Journal of Emergency Medicine – Halo 194 is a
magazine of the Emergency Medical Service, Belgrade,
registered as a means of public information in 1996.
The Editorial board in association with University of
Belgrade Faculty of Medicine, Emergency Medicine
Department, publishes papers covering all fields of
emergency medicine, as well as related sciences. The
journal publishes: original papers, announcements, case
reviews, scientific literature reviews, medical his- tory
works, papers for practical work, clinical practice guides,
reports from congresses and scientific pro- fessional
meetings, latest updates, book reviews and writings for
In memoriam and Promemoria columns, as well as
comments and letters to the editorial team regarding
published works. All manuscripts received are proceded
for autonomous scientific proofreading. The authors
suggest and the editorship then decides on the category in
which the work will be published. Only papers that have
not been published previously will be printed. The final
decision on accepting a manuscript for publishing is taken
by the Editor-in-Chief.
The journal is printed in Serbian language, with abstract
translated into English. Foreign authors’ works are printed
in English language, with abstracts in both Serbian and
English.
GENERAL GUIDELINES
The text should be typed in Word processing program, in
Latin alphabet, with double spacing, only in Times New
Roman font and character size 12 points (12 pt). All
margins are to be set to 25 mm, page size to A4, left
alignment, each paragraph first line indent by 10 mm and
no hyphenation. The use of tabulator as well as multiple
spacing for text alignement should be avoided; for this
purpose please use ruler alignement tools and Toolbars. If
the text contains special characters (sym- bols), Symbol
font should be used. The text should be paginated from
one onwards com- mencing with the
Title Page within bottom margin. Reference data should
be numbered in Arabic numerals in square brackets – e.g.
[1, 2] in order of appearance in the text.
Manuscript Text. Use short and clear sentences. For
medicaments
use only generic names. Instruments
(equipment) should be referred to by their trade names,
producer’s name and place typed in parentheses. If the
text contains marks combining letters and numbers,
superscript and index numbers should be typed precisely (i.e. 99Tc, IL-6, O2, B12, CD8).
Abbreviations should not be used unless absolutely necessary. Full term should be given in first appearance in the
text for each abbreviation used, except for standard units of
measurement.
Decimal numbers. Coma should be used as a decimal
separator in the text, whereas in tables, graphs and
other illustrations decimal numbers should be separated by a period (e.g. 12.5±3.8 in text and 12.5±3.8 in a
42
table). Numbers should be rounded to one decimal
whenever possible. Units of measurement. Length, height,
weight and volume (meter – m, kilo – kg, litre– l) should
be given in standard metric units or their decimal
multiples. Tem- perature should be specified in degrees
Celsius (°C), the amount of substance in moles (mol), and
blood pressure in millimeters of mercury (mm Hg). All
hematologic, clinical and biochemical results should be
given in met- ric units according to SI.
MANUSCRIPT PREPARATION
A manuscript should consist of 1) Title Page, 2) Abstract
with Keywords, 3) Text, 4) Acknowledgements (optional), 5) References. Pages should be numbered consequently in the top or bottom right-hand corner, commencing with the Title Page.
1. Title Page
a) The title should be short, clear and informative,
should
not
contain
abbreviations
and should
correspond to the content of the paper. Subtitles should
be avoided.
b) Full names and surnames of the authors, together
with years of birth are to be given
c) Official names and places of authors’ institutions,
in order corresponding to the indexed numbers of the
authors
d) Symbols: ¹, ²… etc. idenditify the correlation between
the authors and their institutions.
e) Name, address and telephone numbers (office, mobile
and fax), contact email of the author in charge of
correspondence with regard to the manuscript.
f) Name and address of the author for of-print requests
g) Short title of the paper (max 40 characters) at the
bottom of the page.
2. Abstract and Keywords
Page 2 should contain a structured abstract written in
both Serbian and English. Abstract should be written
in
short sentences. It states the aim of the work, basic
methods (the choice of examinees or laboratory
animals; methods of research and analysis), results
(exact data and statistic relevance) and main conclusion.
New and important aspects of the study or
observations should be emphasized. The abstract has
following subtitles: Aim(s), Results and Conclusion.
Abstracts of original works should be written in 250
words, whereas abstracts written in English could be
as long as 450 words. A structured abstract for
casuistry should not exceed 150 words, with following
subtitles: Introduction, Case Study and Conclusion.
Three to six keywords or short phrases which
summarize the content of the paper should be given
under „Keywords” below the Abstract.
Next page should contain a short 200-300 word
summary (Abstract) in English with Keywords,
which refers to papers with a compulsory abstract in
Serbian.
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(1)
3. Article Text.
An original work should have the following subtitles:
Introduction, Aim, Method, Results, Discussion, Conclusion, References. Patients’ names should not be used,
as well as their initials or anamnesis numbers, especially
not in illustrations. Scientific literature review includes:
Introduction, corresponding subtitle, Conclusion and
References. Reviews can only be published by authors
who specify at least five autocitations (references in
which they appear either as authors or as co-authors of
the work).
The volume of the manuscript. Total volume of the
manuscript – consisting of Title Page, Abstract, Article
text, References, all illustrations including legends
(tables, photographs, graphs, schemes, drawings), Title
page and Abstract in English – for an original work,
announcement, scientific literature review and clinical practice guide should not exceed 5,000 words, or
2,000 words for case studies, 3,000 words for an article
in medical history, and up to 1,000 words for articles
belonging to other headings. Word count check can
be done in Word application, through submenu ToolsWord Count or File-Properties-Statistics.
Introduction. A hypothesis (if there is one) and the
aims of the work deriving from that hypothesis should
be noted. A brief argumentation of the reasons for the
study or research should be given. Only strictly relevant literature data should be specified here, without
detailed discussions of the subject of the work. Do not
disclose the data or the results from the paper.
Methods. The choice of methods of observation or
experiment methods (cases or laboratory animals,
including control groups) should be explained clearly.
Identify methods, apparatus (producer’s name and
place in parenthesis) as well as procedures, in order to
enable other authors to repeat the results. For standard
methods, including statistical ones, only reference data
should be given. Specify literature data and give short
descriptions of published methods which are less common. Describe new or significantly modified methods,
state reasons for using them, including their generic
names, dosages and administration (im, per os, iv, sc, ip,
etc.). Do not use commercial names of drugs and other
medicaments.
Ethical Standards. When reporting on experiments on
humans, it should be emphasized if the procedure was
done in accordance with the Declaration of Helsinki and
Recommendation for Conduct of Clinical Research from
1975, revised in 1983. The compliance of the authorized
ethics committee is also obligatory. Names, initials or
patients’ card numbers should never be published, especially if the material is illustrated. You should also state
if the principles of animal protection according to laws
and regulations were followed in experiments.
used should be given in order to enable a well informed
reader to check the results. Whenever possible, quantify the results and also state the orresponding statistical f law index (e.g. SD, SE or credibility borders). Avoid
relying only on statistical testing of the hypothesis, such
as r value, which does not provide relevant quantitative data. Always discuss the plausibility of experiment
subjects. Give details on randomization (random choice
method). Describe the methods used in blind experiments, specify the number of observations. Report
on the number of failed observations (such as when
patients drop out of clinical research). If and whenever
possible, reference literature data for study design and
statistical methods should be standard works rather
than articles in which these data were first published.
The use of standard computer programs should be
noted. Statistical methods description should be given
under Methods. When summarizing the results under
Results, you should also specify which statistical method was used for the analysis. Tables and pictures should
be restricted to those necessary for explaining and supporting the hypothesis of the paper. Graphs should be
used to replace tables with excess data. Do not repeat
data presentation in graphs and tables. Define statistical
terminology, abbreviations and most of the symbols.
Results. Results should be reported in logical sequence
throughout the text as well as in tables and illustrations.
Do not repeat all the data from the tables or illustrations in the text; emphasize or summarize only significant observations.
Discussion. New and significant aspects of the study
and the conclusions which can be drawn from them
should be emphasized. Do not repeat in detail the data
or other material previously disclosed in Introduction
or Results. Implications of findings and their restrictions, including those of relevance for future research,
should be included in Discussion. Observations should
be connected to other relevant studies, in particular
those done within the last three-year period, and only
in special cases older than these. Relate the conclusions
to the aims of the paper, avoiding firm statements and
conclusions that are not fully supported by research
data. Also avoid accentuation of any primacy and allusions to a work that has not been finished yet. Bring out
new hypothesis when justified, but clearly label them
as new. When appropriate, recommendations can be
included.
4. Acknowledgments.
After Discussion and before Reference, when needed,
the following acknowledgments can be added in one
or more sentences (a) contribution of an individual
who needs to be recognized and awarded but does
not deserve co-authorship, e.g. support of the head of
department; (b) acknowledgment for technical support;
(c) acknowledgment for financial and material support,
underlying type of support etc.
Statistics. A detailed account of statistical methods
43
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(1)
Ann Clin Biochem 1995; 32 (Pt 3): 303–6.
5. References.
References should be listed in order of appearance in
the text. The number of references should not exceed
30, except in reference overview where there could be
up to 50. Most of the cited works should not be older
than 5 years. Avoid using abstracts as reference. Identify references in text, tables and legends using ordinal
numbers in square brackets [1]. All data on cited literature must be correct. Citing works from journals which
do not index Current Contents, Index Medicus (Medline) or Excerpta Medica is not recommended.
All works, regardless of their original language, are to be
cited in English, with reference to the source language in
parenthesis after the title (e.g. in Serbian, in Russian, in
French, etc.). The style of citing should be the same as in
Index Medicus (see the examples below). Citations from
abstracts, secondary publications, oral announcements,
unpublished papers, certified and classified documents
are not accepted. References to papers accepted but not
yet published are acceptable, but should be designated
as „in press” and with the name of journal.
(7) Tome with part
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of
f lap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J
1994; 107 (986 Pt 1): 377–8.
(8) Tome without volume
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic
ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop
1995; (320): 110–4.
(9) No volume and tome
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the
cancer patient and the effects of blood transfusion
on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993:
325–33.
(10) Pagination in Roman numerals
Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin
North Am 1995 Apr; 9 (2): xi–xii.
Examples of correct reference forms:
Books and other monographs
Journal articles
(11) Single author
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills
for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers;
1996.
(1) Standard journal article (name all the authors, but if
their number exceeds six, name six and add et al.
Jurhar-Pavlova M, Petlichkovski A, TrajkovD, EfinskaMladenovska O, Arsov T, Strezova A,et al. Inf luence of
the elevated ambient temperature on immunoglobulin
G and immunoglobulin G subclasses in sera of Wistar
rats. Vojnosanit Pregl 2003; 60(6): 657–612.
(2) Organization (Institution) as author
The Cardiac Society of Australia and New Zealand.
Clinical exercise stress testing. Safety and performance
guidelines. Med J Aust 1996; 164: 282–4.
(3) No author
Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994;
84: 15.
(4) Volume with supplement
Tadić V, Ćetković S, Knežević D. Endogenous opioids
release: an alternative mechanism of cyanide toxicity?
Yugoslav Physiol Pharmacol Acta 1989; 25 Suppl 7:
143–4.
(5) Tome with supplement
Dimitrijević J, Đukanović Lj, Kovačević Z, Bogdanović
R, Maksić Đ, Hrvačević R, et al. Lupis nephritis: histopathologic features, classification and histologic scoring in renal biopsy. Vojnosanit Pregl 2002; 59 (6 Suppl):
21–31.
6) Volume with part (Pt)
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine
sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus.
(12) Editor as author
Balint B, editor. Transfusiology. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 2004 (In Serbian).
(13) Book chapter
Mladenović T, Kandolf L, Mijušković ŽP. Lasers in dermatology. In: Karadaglić Đ, editor. Dermatology (In
Serbian). Beograd: Vojnoizdavački zavod & Verzal Press;
2000. p. 1437–49.
(14) Congress proceedings
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology;
1995 Oct 15–19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier;
1996.
(15) Paper from congress proceedings
Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In:
Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors.
MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress
on Medical Informatics; 1992 Sep 6–10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561–5.
(16) Dissertation
Knežević D. The importance of decontamination as an
element of complex therapy of poisoning with organophosphorous compounds [dissertation]. Belgrade:
School of Veterinary Medicine; 1988 (In Serbian).
44
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(1)
Other publications
(17) Newspaper article
Vujadinović J. The inconsistency between federal and
republican regulation about pharmacies. In between
double standards (In Serbian). Borba 2002 February
28; p. 5.
(18) Dictionaries and similar references
Kostić AĐ. Multilingual Medical Dictionary. 4th Edition. Beograd: Nolit; 1976. Erythrophobia; p. 173 –4.
Unpublished work
(19) in press
Pantović V, Jarebinski M, Pekmezović T, Knežević A,
Kisić D. Mortality caused by endometrial cancer in
female population of Belgrade. Vojnosanit Pregl 2004;
61 (2): in press. (In Serbian)
with titles in both Serbian and English. Submit three
copies or sets for each photograph, in separate envelopes. Only original photos will be accepted (black and
white or color), in glossy paper (not in matte), preferably
9x13 or 10x15 cm.
Each photograph should be labeled on the back side.
Write the number of photograph on the label and mark
the upper side of it by an up-arrow. Make sure photos
do not get damaged in any way.
Digital photos should be submitted on a CD and printed
as well, paying attention to the quality (sharpness) and
the size of the digital copy. Preferable resolution should
be at least 150 dpi, photo format 10x15 cm, and digital
format *.JPG.
If the authors cannot submit original photos, the originals should be scanned as Grayscale with 300 dpi resolution and in original size and submitted on a CD.
Photographs can be published in colo r, in which case
additional costs of printing are covered by the author.
Electronic references
(20) Article in electronic form
Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emerg Infect Dis [5serial online]
1995 Jan–Mar. Dostupno na URL: http://www.cdc.gov/
ncidod/EID/eid/htm
(21) Monograph in electronic form
CDI, clinical dermatology illustrated [monograph on
CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego:
CMEA; 1995.
(22) Electronic database
Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2. Orlando (FL):
Computerized Educational Systems; 1993.
ILLUSTRATIONS
Tables. Tables are marked in Arabic numerals following the order of appearance in the text, with titles in
both Serbian and English. Tables should be made only
in Word, through Table-Insert-Table menu, by defining
the exact number of columns and rows of the table grid.
Cells should be merged or split by clicking the right
mouse button – using the options Merge Cells and Split
Cells. Never make two separate tables for English and
Serbian – you should enter both texts into the same cell
and within the same table. Use the Times New Roman
font, character size 12 pt, with single spacing and without indentation.
Abbreviations used within the table should be explained
in the legend below the table in both Serbian and English.
Each table should be printed on a separate page. Submit
one copy of the table with each copy of the text (in total
three copies of the table for the manuscript submitted).
Graphs. Graphs should be made and submitted in
Excel, so that all the values throughout cells could be
seen. Graphs should then be linked to a Word document, where they are marked in Arabic numerals in
order of appearance in the texts, with titles in both
Serbian and English. All the data within graphs should
be typed in Times New Roman, in Serbian and English.
Abbreviations used in graphs should be explained in a
legend below it in both languages. Each graph should
be printed on a separate page and a copy submitted
with each copy of the text (in total three copies for the
manuscript submitted).
Schemes (drawings). Schemes should be done in Corel
Draw or Adobe Illustrator (vector and curve applications). All data within the scheme should be typed in
Times New Roman, in both Serbian and English, character size 10 pt.
Abbreviations used should be explained in a legend
below the scheme in both Serbian and English.
Each scheme should be printed on a separate page and
one copy submitted with each copy of the text (in total
three copies for the manuscript submitted).
COVER LETTER
The manuscript should be accompanied by a cover
letter signed by all the authors of the work. The cover
letter should include: a statement that the work has not
been published earlier and that it has not been submitted for printing in another journal at the same time, as
well as a statement that the manuscript has been read
and approved by all the authors who meet the authorship standards. All reproduction and copyright permits
should be included for previously printed material, as
well as for the illustrations used and publishing information on acclaimed individuals or naming people who
contributed to the work.
Photographs. Photographs are numbered in Arabic
numerals following the order of appearance in the text,
45
UDC: 614-88
Naučni časopis urgentne medicine HALO 194, 2013; 19(1)
SUBMISSION OF MANUSCRIPTS
The manuscript, together will all illustrations,
could be sent by registered
mail, by email
(hitnapomocbg@ eunet.rs) or submitted in person
in the Editorial office. If the manuscript is sent by
mail, the text should be submitted in three copies
and on a CD (electronic and paper copies should be
identical).
Editorial office:
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć
Franše dEpera Str. 5
11000 Belgrade
Serbia
with a note: For The Journal of Emergency Medicine
– Halo 1 94
Chief editor phone: +381 11 3615 015
E-mail: [email protected]
NOTE
Manuscripts
which
do
not
meet
the
requirements of these guidelines cannot be
submitted for review and will be returned to
the authors for completion and correction. By
following
the
guidelines
for
manuscript
preparation, you can make the whole procedure
until publication in the journal considerably
shorter, which will have a positive impact on the
journal’s quality and regularity of publication.
46
Download

Sveska1 - hitna pomoć beograd