Funkcionalni Abdominalni Bolni Sindrom
Klinički problem
Funkcionalni abdominalni bolni sindrom (FABS) je stanje hroničnog rekurentnog abdominalnog bola, koji nije uzrokovan
strukturalnim, organskim ili metabolijskim bolestima, niti može biti detektovan rutinskim kliničkim ispitivanjima [7].
Abdominalni bol u FABS nije povezan sa provokacijom, preterivanjem ili svakodnevnim fiziološkim stimulusima kao što
su uzimanje hrane, vežbe, defekacija ili menstruacija [7]. FABS je jedan od funkcionalnih gastrointestinalnih poremećaja
(FGID) i razlikuje se od drugih kategorija FGID-a kao što su iritabilni crevni sindrom (IBS), nespecifičan funkcionalni
crevni poremećaj, epigastrični bolni sindrom kod funkcionalne dispepsije, funkcionalni bol u grudima, bol ezofagealnog
porekla, funkcionalni poremećaji žučne kese i Odijevog sfinktera i funkcionalni anorektalni bol kod odraslih [10]. Kolike
kod novorođenčadi i mališana, kao i IBS, abdominalna migrena, funkcionalna dispepsija i FABS kod dece i odraslih
mogu takođe biti povezani sa bolom [10]. Na primer, IBS se karakteriše abdominalnim bolom ili diskomforom, koji se
manifestuje kao slaba senzacija abdominalnog bola i sa više od dva sledeća tri stanja: otklanjanje bola defekacijom,
početak povezan sa promenama učestalosti stolica i početak povezan sa promenama u formiranju stolice [19].
Epigastrični bolni sindrom kod funkcionalne dispepsije je definisan kao hronični bol ili pečenje lokalizovano u
epigastrijumu umerene jačine, bar jednom nedeljno, kao intermitentan bol, ne generalizovan ili lokalizovan u drugim
abdominalnim ili grudnim regijama, koji se ne otklanja defekacijom ili pasažom flatusa i ne ispunjava kriterijume za žučnu
kesu ili poremećaje Odijevog sfinktera [25]. Gastrointestinalni simptomi ovih sa bolom povezanih FGID-a imaju različite
nalaze. Međutim, bazični mehanizmi bola ne moraju biti uzajamno isključujući među ovim poremećajima.
Epidemiologija i Socijalni i Ekonomski Impakt
Objavljena prevalencija FABS-a u Severnoj Americi kreće se od 0.5% to 2% [9] i ne razlikuje se od prevalencije u drugim
zemljama [8,15]. Nasuprot tome, prevalencija IBS je približno 10–20%, funkcionalne dispepsije 20–30% [6], a
funkcionalnih poremećaja žučne kese i Odijevog sfinktera 7.6–20.7% [3]. Otuda, FABS je manje čest FGID nego IBS,
funkcionalna dispepsija, ili funkcionalni poremećaji žučne kese i Odijevog sfinktera [7]. Međutim, prevalencija FABS-a je
veća nego ulcerozni kolitis (0.0076%) [18] ili hronični pankreatitis (0.0041%) [27], koji predstavljaju nemaligne organske
bolesti, koje obično uzrokuju hronični abdominalni bol. FABS je češći u žena, sa odnosom žene : muškarci 3:2, sa
najvišom prevalencijom u četvrtoj dekadi života [4,11]. Pacijenti sa FABS-om imaju visok radni absentizam i korišćenje
usluga zdravstvenog sistema, pa tako ovaj sindrom predstavlja značajan ekonomski teret [11,22].
Kliničke Karakteristike
Primarni nalaz FABS-a je abdominalni bol. Međutim, mnoge bolesti mogu uzrokovati hronični abdominalni bol. Otuda,
strukturalne, organske ili hemijske bolesti treba da budu isključene. Pacijenti sa FABS-om često imaju ponašanje
povezano sa bolom [7]. Prvo, oni često poriču ulogu psihosocijalnih stresora. Međutim, bol se smanjuje kada su pacijenti
zauzeti sa odvraćajućim aktivnostima, a povećava se sa psihološki stresnim stanjima. Drugo, oni iskazuju bol verbalnim i
neverbalnim metodama. Oni referišu intenzivne simptome, koji su disproporcionalni kliničkim i laboratorijskim nalazima.
Treće, njihovo zbrinjavanje u zdravstvenom sistemu je često. Često posećuju hitnu službu i zahtevaju opioidne analgetike.
Četvrto, zahtevaju dijagnostička ispitivanja ili čak eksplorativnu hirurgiju da se odredi organsko poreklo njihovog stanja.
Peto, oni fokusiraju svoju pažnju na kompletno otklanjanje bola, pre nego na adaptiranje na bolest. Šesto, oni preuzimaju
ograničenu personalnu odgovornost za samozbrinjavanje. Uz to, nalazi različite psihopatologije obično se vide kod
pacijenata sa FABS-om, uključujući depresivne bolesti, anksiozne poremećaje i somatoformne bolesti (osovina-I
poremećaja u Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [1]). Neke forme poremećaja ličnosti kategorizovane
kao osovina-II poremećaja mogu takođe biti identifikovane. Kao u slučajevima drugih hroničnih bolnih stanja, neki
pacijenti sa FABS-om mogu imati katastrofalne misli [7] ili anamnezu rane životne traume uključujući fizičko ili seksualno
zlostavljanje [24].
Patofiziologja
Precizna etiologija i patofiziologija FABS-a su nedovoljno jasni. Međutim, mozak-creva interakcija igra ključnu ulogu kod
većine bolom povezanih FGID-a, naročito IBS [14,20,21]. Među IBS pacijentima, subgrupa sa teškim simptomima ima
patofiziološku sličnost sa FABS pacijentima [24]. Fiziološki, signali, koji potiču iz gastrointestinalnog trakta prenose se u
mozak preko visceralnih aferentnih puteva, koji su uglavnom klasifikovani u parasimpatička aferentna i simpatička
aferentna vlakna [14,21]. Parasimpatička aferentna vlakna unutar vagusnog nerva završavaju se u nukleusu solitarnog
trakta, koji takođe šalje signale u različite kortikolimbičke strukture [20]. Simpatička aferentna vlakna konvergiraju u
dorzalni ganglion, povezuju se sa sekundarnim senzornim neuronima u lamina I dorzalnih rogova kičmene moždine. Ovi
visceralni aferentni signali ascendiraju do spinotalamičkog trakta i prenose stimuluse do talamusa. Signali se šire do
insula, cingulatnog korteksa i drugih struktura neuromatriksa bola. Neuroni lamine I takođe šalju signale do limbičkog
sistema i paralimbičke senzorimotorne kore (uključujući amigdala i hipotalamus) preko parabrahijalnog nukleusa [14].
Otuda, visceralni bolni signali su direktno povezani sa homeostatičkom regulacijom, koja je posredovana kortikotropinoslobađajućim hormonom (CRH) [13]. Na primer, aktivacija CRH-odražavajućih neurona u paraventrikularnom nukleusu
hipotalamusa, stimuliše mobilitet kolona preko sakralnih parasimpatičkih izlaza [13]. Suprotno IBS-u, ne postoje imiđžing
studije mozga za FABS. Međutim, činjenica da je abdominalni bol kod FABS-a nepovezan sa fiziološkim činjenicama,
jako ukazuje na senzitizaciju ili asocijativno učenje bolom povezanih regija mozga, pre nego periferna sensitizacija. U
stvari, FABS pacijenti imaju hiposenzitivnost na ne-nociceptivnu fiziološku rektalnu distenziju pomoću barostata [23].
Descedentni modulirajući sistemi (opioidergički i noradrenergički putevi) započinju u posebnim regionima moždanog
stabla i aktiviraju se automatski refleksu-sličnim odgovorom na štetne stimuluse [7]. Tonični descendetni modulirajući
sistemi bola vode poreklo iz serotonergičkih nukleusa moždanog stabla i imaju ulogu u centralnoj kontroli bazalne
ekscitabilnosti kičmene moždine [7]. Zajedno sa descedentnim modulirajućim sistemima bola periakveduktalne sive mase
i kortikalna mreža (uključujući insula, amigdala, anteriorni cingulatni korteks, orbitofrontalni korteks, medijalni i
dorzolateralni prefrontalni korteks i parijetalni korteks) pretpostavlja se das u uključeni u patofiziologiju FABS-a. Kod
pacijenata sa hroničnim leđnim bolom, smanjen volume sive mase celog mozga povezana je sa trajanjem bola, a
smanjenje je bilo prominentno bilateralno dorzolateralnom prefrontalnom korteksu [2]. Jaka negativna korelacija
identifikovana je između debljine desnog dorzolateralnog prefrontalnog korteksa skora za bol kod IBS pacijenata [5].
Tako, funkcionalne i strukturalne promene u mozgu mogu biti temelj patofiziologije FABS-a.
Dijagnostička Evaluacija
Sadašnja dijagnoza FABS-a zasniva se na Roma III kriterijumima [10]. Dijagnostički kriterijumi za FABS moraju uključiti
sve od sledećeg: (a) kontinuirani ili skoro kontinuirani abdominalni bol, (b) nijedan ili samo poneki odnos između bola i
fizioloških događaja (uzimanje hrane, defekacija ili menzes), (c) neki gubitak dnevnog funkcionisanja, (d) pokazatelj da
bol nije lažan (tj., zabušavanje), (e) insuficijentni simptomi za druge kriterijume FGID-a koji bi mogli objasniti bol, i (f)
kriterijumi koji ispunjavaju poslednja 3 meseca sa simptomima, koji su započeli bar 6 meseci pre dijagnoze [7]. Štaviše,
svaka strukturalna, organska ili hemijska bolest treba da bude isključena. Diferencijalna dijagnoza treba da isključi
maligne neoplazme gastrointestinalnog trakta, bilijarnog trakta, pankreasa, jetre; ulcerativni kolitis; Crohn-ovu bolest;
peptički ulkus; ulkus tankog creva; stenozu gastrointestinalnog trakta; diverticulitis kolona; ishemijski kolitis;
cholelithiasis; cholangitis; cholecystitis; pancreatitis; hroničnu intestinalnu pseudo-obstrukciju; megacolon; alergija na
hranu; alergijski ili eozinofilični gastroenteritis; parazite; arteriosclerosis u abdomenu; aneurismu aorte; peritonitis; FitzHugh-Curtis sindrom; Henoch-Schoenlein purpuru; porfiriju; endokrine, metabolijske ili hematološke bolesti; kolagene
bolesti; bol abdominalnog zida; ginekološke i urološke bolesti; itd. Precizna anamneza i pažljivi fizikalni pregled mogu
doprineti tačnoj dijagnozi, ali i analize urina i fecesa, KKS, analize krvi, ultrasonografija abdomena, nativni Rtg
abdomena rutinski se primenjuju. Endoskopija gornjeg gastrointestinuma, kolonoskopija, barijum klizme, barijum
fluoroskopija tankog creva, abdominalni CT, abdominalna MRI, endoskopska retrogradna holangiopankreatografija,
abdomilna angiografija, gastrointestinalna manometrija i/ili barostat, zavisno od kliničke situacije.
Tretman
Izlečenje nije moguće, tako da zbrinjavanje pacijenata sa FABS-om ima cilj da smanji patnju i poboljša kvalitet života. [24].
Tretman povezuje biopsihosocijalni pristup sa terapijskim pacijent –lekar partnerstvom u osnovi [10]. Farmakoterapija
FABS-a fokusirana je na antidepresante [7,24]. Triciklični antidepresanti (amitriptyline, imipramine, desipramine),
tetraciklični antidepresanti (mianserin), selektivni serotonin reuptake inhibitori (fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine,
sertraline, escitalopram), serotonin-norepinefrin reuptake inhibitori (duloxetine, milnacipran, venlafaxine), i noradrenergički
i specifični serotonergički antidepresanti (mirtazapine) se upotrebljavaju kao osnova našeg razumevanja transmisije
visceralnog bola [7,24]. Antipsihotici (quetiapine) se ponekad prepisuju [24]. Antidepresanti suprimiraju aktivnosti
matriksa bola, olakšavaju descedentne sisteme za modulaciju i moguće pomažu neurogenezu preko moždanog
neurotrofičkog faktora [7,24]. U sistematskoj reviji kod dece i adolescenata sa bolom povezanim FGID, 59%
participanata u amitriptilin grupi objavljuju da se osećaju bolje, u poređenju sa 53% u placebo grupi (RR: 1.12; 95%
interval poverenja: 0.77 do 1.63), što nije bila značajna razlika [17]. Psihoterapija je razuman pristup za FABS pacijente
[7,24]. Naročito kod dece sa IBS ili FABS, hipnoterapija je dokazano visoko superiorna sa većom redukcijom skora za
bol u poređenju sa standardnim medicinskim tretmanom [26]. Štaviše, 1-godišnjim praćenjem nađeno je da je tretman
bio uspešan kod 85% u grupi sa hipnoterapijom, a samo kod 25% onih sa standardnim medicinskim tretmanom.
Sistematska revija takođe podržava dokaz da kognitivno –bihevioralna terapija može biti korisna intervencija za decu sa
rekurentnim abdominalnim bolom [16]. Na kraju, ako pacijenti sa FABS imaju narkotički crevni sindrom uzrokovan
paradoksalnim povećanjem abdominalnog bola povezanog sa kontinuiranim ili eskalirajućim dozama opioida, tretman
detoksifikacije je koristan [12].
Literatura
[1] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington, DC: American
Psychiatric Association; 2000.
[2] Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S, Levy RM, Harden RN, Parrish TB, Gitelman DR. Chronic back pain is associated with decreased
prefrontal and thalamic gray matter density. J Neurosci 2004;24:10410–5.
[3] Behar J, Corazziari E, Guelrud M, Hogan W, Sherman S, Toouli J. Functional gallbladder and sphincter of Oddi disorders.
Gastroenterology 2006;130:1498–509.
[4] Bharucha AE, Camilleri M. Functional abdominal pain in the elderly. GastroenterolClin North Am 2001;30:517–29.
[5] Blankstein U, Chen J, Diamant NE, Davis KD. Altered brain structure in irritable bowel syndrome: potential contributions of preexisting and disease-driven factors. Gastroenterology 2010;138:1783–9.
[6] Chang L, Toner BB, Fukudo S, Guthrie E, Locke GR, Norton NJ, Sperber AD. Gender, age, society, culture, and the patient's
perspective in the functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology 2006;130:1435–46.
[7] Clouse RE, Mayer EA, Aziz Q, Drossman DA, Dumitrascu DL, Mönnikes H, Naliboff BD. Functional abdominal pain syndrome.
Gastroenterology 2006; 130: 1492–7.
[8] Costanza CD, Longstreth GF, Liu AL. Chronic abdominal wall pain: clinical features, health care costs, and long-term outcome.
ClinGastroenterolHepatol 2004; 2: 395–9.
[9] Drossman DA. Chronic functional abdominal pain. Am J Gastroenterol 1996;91:2270–82.
[10] Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006; 130:1377–90.
[11] Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, Temple RD, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE, JanssensJ, Funch-Jensen P, Corazziari E.
U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact. Dig Dis Sci
1993;38:1569–80.
[12] Drossman DA, Morris CB, Edwards H, Wrennall CE, Weinland SR, Aderoju AO, Kulkarni-Kelapure RR, Hu YJ, Dalton C, Bouma
MH, Zimmerman J, Rooker C, Leserman J, Bangdiwala SI. Diagnosis, characterization, and 3-month outcome after detoxification
of 39 patients with narcotic bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2012; Epub ahead of print.
[13] Fukudo S. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis in gastrointestinal physiology. In Johnson LR, editor. Physiology of the
gastrointestinal tract. Oxford: Academic Press; 2012. p. 791–816.
[14] Fukudo S, Kanazawa M. Gene, environment, and brain-gut interactions in irritable bowel syndrome. J GastroenterolHepatol
2011;26(Suppl 3):110–5.
[15] Greenbaum DS, Greenbaum RB, Joseph JG, Natale JE. Chronic abdominal wall pain. Diagnostic validity and costs. Dig Dis Sci
1994;39:1935–41.
[16] Huertas-Ceballos A, Logan S, Bennett C, Macarthur C. Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD003014.
[17] Kaminski A, Kamper A, Thaler K, Chapman A, Gartlehner G. Antidepressants for the treatment of abdominal pain-related functional
gastrointestinal disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD008013.
[18] Loftus EV Jr, Silverstein MD, Sandborn WJ, Tremaine WJ, Harmsen WS, Zinsmeister AR. Ulcerative colitis in Olmsted County,
Minnesota, 1940–1993: incidence, prevalence, and survival. Gut 2000;46:336–43.
[19] Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology
2006;130:1480–91.
[20] Mayer EA, Naliboff BD, Craig AD. Neuroimaging of the brain-gut axis: from basic understanding to treatment of functional GI
disorders. Gastroenterology 2006;131:1925–42.
[21] Mayer EA, Tillisch K. The brain-gut axis in abdominal pain syndromes. Annu Rev Med 2011;62:381–96.
[22] Maxton DG, Whorwell PJ. Use of medical resource and attitudes to health care of patients with chronic abdominal pain. Br J Med
Econ 1992;2:75–9.
[23] Nozu T, Okumura T. Visceral sensation and irritable bowel syndrome; with special reference to comparison with functional
abdominal pain syndrome. J GastroenterolHepatol. 2011;26(Suppl 3):122–7.
[24] Sperber AD, Drossman DA. Review article: the functional abdominal pain syndrome. Aliment PharmacolTher 2011;33:514–24.
[25] Tack J, Talley NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu P, Malagelada JR, Stanghellini V. Functional gastroduodenal disorders.
Gastroenterology 2006;130:1466–79.
[26] Vlieger AM, Menko-Frankenhuis C, Wolfkamp SC, Tromp E, Benninga MA. Hypnotherapy for children with functional abdominal
pain or irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Gastroenterology 2007;133:1430–6.
[27] Yadav D, Timmons L, Benson JT, Dierkhising RA, Chari ST. Incidence, prevalence, and survival of chronic pancreatitis: a
population-based study. Am J Gastroenterol 2011;106:2192–9.
Copyright © 2012 International Association for the Study of Pain
Download

Fact Sheet Epidemiology of Headaches - IHS/IASP