NÜTRİSYON TEDAVİSİNDE
KOMPLİKASYONLAR VE
MONİTORİZASYON
Prof. Dr. Mehmet UYAR
Ege Üniversitesi
Yoğun Bakım Bilim Dalı
İzmir
Ankara
Doktor
Diyetisyen
Eczacı
Hemşire
NÜTRİSYON TEDAVİSİNDE
KOMPLİKASYONLAR VE
MONİTORİZASYON
Prof. Dr. Mehmet UYAR
Ege Üniversitesi
Yoğun Bakım Bilim Dalı
ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI
•
Mekanik
•
Gastrointestinal
•
Metabolik
Sorunların büyük kısmı önlenebilir
ENTERAL NÜTRİSYONUN
KOMPLİKASYONLARI
•
Mekanik
•
Gastrointestinal
•
Metabolik
–
–
–
–
İrritasyon
Tüpün yerinden
oynaması
Tüp tıkanması
Aspirasyon
İRRİTASYONUN ÖNLENMESİ
•
Uygun malzeme ve tüp seçilmesi
–
silikon ve poliüretan gibi biyo-uyumlu
•
Tüp çapının doğru saptanması
•
Tüp bakımı
–
Perkütan tüp bakımı
–
Nazal tüpün doğru tespit edilmesi
TÜP TIKANMASININ ÖNLENMESİ
•
Tüp sadece beslenme solüsyonunu vermek için
kullanılmalıdır
•
Lümen 20 ml (miktar hastanın su gereksinimine
göre ayarlanır) su ile yıkanmalıdır
 Devamlı
 Aralıklı
beslenmede 2-4 saatte bir
beslenmede her seferden sonra
TÜP TIKANDIĞINDA AÇILMASI
•
Tüp 10 ml ılık su ile doldurulur
•
Enjektörün pistonu geri çekilir, açılırsa su verilir
•
Açılmazsa, 2 ml enjektör ile limon suyu veya kola
verilir, tüp tıkanarak 30 dakika beklenir
•
Bu sırada tüp parmaklarla sağılır
•
Açılmazsa işlem birkaç kez tekrarlanabilir
•
Aynı işlem NaHCO3 ile de yapılabilir
•
Kılavuz tel kullanılabilir (mutlaka deneyimli hekim)
ASPİRASYON RİSKİNİN AZALTILMASI
•
Aspirasyon riski yüksek hasta bilinmelidir
–
komatöz, debil, nöromusküler hastalık vb.
•
Riskli hastada pilorun ötesinden beslenme
tercih edilmelidir
•
Yatağın başı 30-45° yükseltilmelidir
•
Tüpün yeri kontrol edilmelidir
•
Midedeki rezidü izlenmelidir (200-400 ml)
ENTERAL NÜTRİSYONUN
KOMPLİKASYONLARI
•
Mekanik
•
Gastrointestinal
•
Metabolik
–
–
–
–
Bulantı
Kusma
Şişkinlik
Diyare
GASTROİNTESTİNAL SORUNLAR:
ENTERAL BESLENMEYE BAĞLI OLMAYAN NEDENLER
•
Kullanılan ilaçlar
–
–
–
–
Antibiyotikler
Mg içeren ilaçlar
Prokinetikler
Sorbitol bazlı maddeler
•
Hipoalbuminemi
•
Primer hastalık
–
•
İBH, KBS, AİDS, DM vb.
Gİ kanalda kullanılmama atrofisi
GASTROİNTESTİNAL SORUNLAR
ENTERAL BESLENMEYE BAĞLI NEDENLER
•
Kontaminasyon
•
Formül kompozisyonu
•
Uygulama yöntemi
•
Uygulama hızı
•
Besinlerin sıcaklığı
KONTAMİNASYONUN ÖNLENMESİ
•
El yıkamanın ihmal edilmemesi
•
Ürün asılı kalma süresinin doğrudan kullanımda
24 saat ve torbada 8 saati geçmemesi
•
Tek kullanımlık steril malzemelerin tercih
edilmesi (günlük)
•
Yeni formül eklerken sistemin yıkanması
•
Kapalı sistemlerin kullanılması
GASTROİNTESTİNAL TOLERANSIN
ARTIRILMASI
•
Hipertonik formülün yavaş verilmesi veya
gerektiğinde izotonik formüle geçilmesi
•
Lif içeren ürün kullanılması
•
Emilim bozukluğu olan hastalarda oligomerik
formül tercih edilmesi
ENTERAL NÜTRİSYONUN
KOMPLİKASYONLARI
•
Mekanik
•
Gastrointestinal
•
Metabolik
–
–
–
–
Dehidratasyon
Aşırı hidrasyon
Hiperglisemi
Elektrolit dengesizliği
METABOLİK KOMPLİKASYONLARIN
NEDENLERİ
•
Primer hastalıkla ilgili nedenler
•
Artan gereksinimlerin karşılanamaması
•
Uygun olmayan formül kullanılması
•
İlaç ve besin etkileşimleri
•
Hiperkalorik/Hipokalorik beslenme
İLAÇLAR VE ENTERAL NÜTRİSYON
Enteral solüsyonlara ilaç karıştırılması doğru değildir.
Ancak ilaçların mutlaka beslenme tüpünden verilmesi
gerekiyorsa:
•
•
•
•
•
Sıvı preperatlar tercih edilmelidir
İlaç verilmesinden önce ve sonra tüp 20 ml ılık
suyla yıkanmalıdır
Tabletler iyice ezilmelidir
İlaçların önerilen veriliş şekline (aç, tok) dikkat
edilmelidir
İlaçlar ürünle karıştırılmamalıdır
PARENTERAL NÜTRİSYON
KOMPLİKASYONLARI
 Metabolik
 Teknik
 İnfeksiyöz
Prokoagülan
etki
ÖLÜM
RİSKİNDE
ARTMA
Yara iyileşmesinde
bozulma
HİPERGLİSEMİ
İnfeksiyon
riskinde
artma
Apoptozis
indüksiyonu
Nötrofil
fonksiyonunda
bozulma
METABOLİK KOMPLİKASYONLAR
HİPERGLİSEMİ

Ozmotik diürez ve dehidrasyon

Gliseminin yakın izlemi mortaliteyi 

Kritik hastada glukoz miktarı < 4-5 mg/kg/dk

PN’un ilk günlerinde glisemi ve glukozürinin sıkı takibi

PN sonlandırılırken hipoglisemi ?
HİPERTRİGLİSERİDEMİ

PN hastalarında sıklığı %25–50

Risk: eşzamanlı hiperglisemi ve renal yetmezlik, steroid
kullanımı, lipid miktarı

Ciddi hipertrigliseridemi (>1000 mg/dL) ve özellikle
(>5000 mg/dL) → akut pankreatit

PN infüzyonu sırasında (< 400 mg/dL) olmalı
METABOLİK KOMPLİKASYONLAR
HEPATO-BİLİYER KOMPLİKASYONLAR

Karaciğer yağlanması, kolestatik karaciğer hastalığı

Karaciğer sirozu, karaciğer yetmezliği

PN siklik uygulanması ve enerji alımının optimize edilmesi

Karaciğer fonksiyonlarının düzenli monitorizasyonu

Oral/enteral nütrisyon biliyer sekresyonları stimüle eder ve
stazı önler
METABOLİK KOMPLİKASYONLAR

Uzun dönem PN alan hastaların yaklaşık %30’unda “PN ile
ilişkili kemik hastalığı”

Kemik yoğunluğu düzenli olarak ölçülmelidir

Mikronütrient ve vitaminlerin yetersiz alınımı nörolojik ve
musküler problemler, yara iyileşmesinde gecikme ve diğer
klinik problemler
PERİFERİK PN TEKNİK
KOMPLİKASYONLARI

En sık flebit (% 3-31)

Flebit lokal abse, lokal doku nekrozu, bakteremi ve sepsis

Sürekli kemoterapi, % 10 dekstroz ve/veya % 5 proteinden daha
konsantre solüsyonlar, pH değeri <5 ve/veya >9 olan ve/veya
ozmolaritesi 900 mOsm/L ‘den büyük solüsyonlar

Flebit riski kateterin 72 saatten uzun kaldığı durumlarda çok
yükselmektedir

Solüsyona 1000 IU/L heparin ve/veya 5-10 mg/L hidrokortizon
eklenebilir
SANTRAL PN TEKNİK KOMPLİKASYONLARI




Erken ve geç komplikasyonlar
Erken komplikasyonlar genellikle teknik
komplikasyonlardır
US/doppler kullanımı komplikasyonların azaltılmasında
önemlidir.
Geç komplikasyonlar



kateterin tıkanması
santral ven trombozu
Tromboz riskinin azaltılması




Giriş yerinin uygun seçimi
Kateter ucunun uygun lokalizasyonda bulunması
Daha yumuşak modern kateterlerin kullanımı
Yüksek glukoz konsantrasyonlarından kaçınılması
Subklavian
İnternal Brakial
juguler
Aksiller
Femoral
Yerleştirme
anında kompl.
++
+
+
+
++
Septik kompl.
+
++
+
+
+++
++
+
++
+
++
1
2
3
4
5
Tromboz
Seçim sırası
İnternal Juguler
Subklavian
İNFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR

“Kateterle ilişkili kan dolaşımı infeksiyonları”
intravasküler kateterlerin septik komplikasyonlarını
tanımlamak için kullanılanılır

Lokal infeksiyon

İnfeksiyona ait lokal ve genel bulgular olmaksızın bir
örnekte mikrobiyal patojen bulunması kateter
kolonizasyonu

İnvazif infeksiyon – en tehlikeli komplikasyondur ve
santral kateter yerinde iken her an olabilir
MONİTORİZASYON

Klinik parametreler

Antropometrik ölçümler

Nütrisyon tarama ve değerlendirme metodları

Fonksiyonların değerlendirilmesi

Laboratuar
KLİNİK PARAMETRELER

Günlük klinik değerlendirme
 ödem, dehidratasyon, sepsis ve yara iyileşmesi

Kateter giriş yeri

Haftada 1 ya da 2 pansuman - günlük pansuman ?

Vital bulgular

Ateş ? – kateter sepsisi ? – ayırıcı tanı
ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER

Günlük ağırlık ölçümü (sıvı dengesi)

Haftalık ağırlık ölçümü (uzun dönemde vücut kitlesinde artış ve VKİ
değişimleri)

Haftalık kol ortası çevresi ve triseps cilt kalınlığı
ölçümü (ağırlık ölçümü mümkün değilse)
NÜTRİSYON TARAMA VE DEĞERLENDİRME
METODLARI

Subjektif Global Değerlendirme (SGA)

Nutritional Risk Screening (NRS 2002)

Eski risk indeksleri



hematolojik değerler
serum albumin
Total lenfosit sayısı, kompleman ve deri testleri
terkedilmiştir
FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME

El dinamometresi (istemli kas gücü)

Tepe ekspiratuar akım hızı (solunum kasları)

Ruh hali skorları

Yaşam kalitesi skorları

Günlük yaşam aktivitesi skorları (yaşlılarda)
LABORATUAR

Biyokimyasal, hematolojik, mikrobiyolojik veriler

Biyokimyasal veriler akut hastalarda hergün, stabil hastalarda
haftada 2-3 kez

Serum potasyum ve fosfat refeeding sendromunun
gelişmesinin erken döneminde uyarıcı olabilir

Klor ve asit-baz ölçümleri akut ve erken post-akut dönemde
yararlıdır

Ca, Mg, Zn ve Se ölçümleri Gİ hastalığı olanlarda ve özellikle
replasmanı yönlendirmede yararlıdır

Mikronütrient düzey ölçümü çok zor
LABORATUAR

Normoglisemi

Plazma proteinleri




Hematolojik testler


Prealbumin
CRP
Albumin
non-spesifik normokromik normositer anemi
Mikrobiyolojik kültür
PLAZMA PROTEİNLERİ
Yarı-ömür
Plazma
konsantrasyonu
Albumin
20 gün
3,5-5,5 g/dL
Transferrin
8 gün
2-4 g/L
2 gün
15-35 mg/dL
½ gün
0.03-0.06 g/dL
Transtiretin
(Prealbumin)
Retinol
bağlayıcı
protein
TRANSTİRETİN – CRP İLİŞKİSİ
CRP
Transtiretin
Yorum
=

Nütrisyon durumunda
kötüleşme
=

Nütrisyon durumunda
iyileşme


İnflamasyonda azalma


(± nütrisyon durumunda iyileşme)
İnflamatuar yanıt
NİTROJEN DENGESİ

Nitrojen dengesi = Alınan Nitrojen – Nitrojen Kaybı

Nitrojen Kaybı = (İdrar + Feçes + Deriden Kayıplar)
İdrarda N kaybı (g/gün) = İdrar üresi (g/gün) + 4 g/gün
2.14
1 g N = 2.14 g üre
AŞIRI NÜTRİSYONUN ZARARLARI









Hiperglisemi
Hiperinsulinizm
Enerji ve O2 tüketimi ↑, CO2 üretimi ↑
Hipertrigliseridemi, KCFT bozulma
Kolestaz, hepatik steatoz
İmmun disfonksiyon
Azotemi
Sıvı retansiyonu
Refeeding sendromu
VERİLERİN KAYDEDİLMESİ

Veriler sistematik olarak ve sonrasında kolayca
ulaşılabilecek şekilde kaydedilmeli

Önceden yapılan testlerin sonuçlarını ve
değişikliklerini kolayca görebilmek ve
karşılaştırma yapabilmek çok önemli

Daha etkin klinik kararlar
n=160,000 in database now !
NRS 2002
29.139 patients
6 countries (Turkey, Poland, Croatia, Greece, Lithuania, Estonia)
 160 hospitals & 225 units
 4068 patients

80
Nutrition Risk Screening ≥ 3
80
70
60
%
39
50
40
30
15
33
34
Greece
Croatia
22
20
10
0
Lithuania
Poland
Turkey
Estonia
0



4 hastaneden randomize seçilen 278 PN olgusu
% 32 uygun olmayan reçeteleme
552 gün hatalı PN infüzyonu
0
Ölüm ve Yaşam - Gustav KLIMT
Download

Prof. Dr. Mehmet UYAR