TİP 2 DİYABET
Tanı, Patogenez,
Semptom ve Bulgular,
Klinik Çalışmalar, Öneriler.
HALUK ŞAVLI
2012
► Tip
2 diyabet , insülin direnci ve bunun insülin
sekresyonundaki defekt nedeniyle, kompanse
edilememesi sonucu oluşan hiperglisemi ve
metabolik bozukluklarla seyreden bir sendromdur.
► Erişkinlerde sıktır, hastaların büyük bir kısmı 40
yaşın üzerinde ve obezdir.
► Son zamanlarda çocuk ve gençlerde de görülme
sıklığı artmıştır.
► Diyabetli olguların nerdeyse % 90’ı bu tanımlamaya uygun bulunmaktadır.
Diyabet Tanı Kriterleri
 HbA1c > % 6,5
 Açlık plazma glukozu > 126 mg/dL
 OGTT nin 2. saatindeki glukoz düzeyi >200
mg/dL
 Hiperglisemi semptomlarıyla beraber rastgele
ölçülen plazma glukozunun > 200 mg/dL
A1C: glycated hemoglobin;
NGSP: National glycohemoglobin standardization program;
DCCT: Diabetes control and complications trial; FPG: fasting plasma glucose;
OGTT: oral glucose tolerance test.
* In the absence of unequivocal hyperglycemia, criteria 1-3 should be confirmed by repeat
testing.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes Care 2010; 33:S11.
► Açlık
plazma glukozu < 100 mg/dL olarak
tanımlanmıştır.
► Hipergliseminin
klasik semptomları:
Polidipsi, poliüri, kilo kaybı, yorgunluk ve
bulanık görme olarak tanımlanabilir.
Diyabet için artmış risk taşıyan
durumlar:
►
►
►
IFG, bozulmuş açlık glukozu, açlık glukozunun
100 -125 mg/dL arasında olmasıdır.
IGT, bozulmuş glukoz toleransı, OGTT değerinin
ikinci saatte 140-199 mg/dL olmasıdır.
HbA1c değerinin % 5,7-6,4 arasında bulunmasıdır.
► IFG
veya IGT saptananların yaklaşık % 25
inde 3 ila 5 yıl içinde diyabet
gelişmektedir.
► Ailede
diyabet hikayesi yada o kişide
obezite gibi diğer risk faktörleride
mevcutsa bu olasılık daha da artmaktadır.
► Hastalığın
erken döneminde pankreas β
hücrelerinde hiperplazi,
► açlık hiperinsülinizmi,
► glukoz ve diğer uyaranlara abartılı insülin
ve proinsülin cevabı oluşmaktadır.
► Başlangıçtaki
endojen insülin salınımı
ketoasidozu önlemeye yeterlidir.
► Dokuların insüline duyarsızlığı (insülin
direnci)
sonucunda,
artmış
insülin
gereksinimi
nedeniyle
hiperglisemi
önlenememektedir
► Hastalığın ilerlemesiyle birlikte β hücre
fonksiyonları daha da bozulmaktadır.
► Tip
2 diyabetlilerde insülin direncinin
gelişmesindeki en önemli çevre faktörü
obezitedir.
► Obezitenin
derecesi ve prevalansı değişik
ırkların tip 2 diyabetli hastalarında farklılık
göstermektedir.
► Avrupalı
tip 2 diyabetlilerde obezite oranı
% 60-70 oranlarında bulunmaktadır.
► Yağın
omental ve mezenterik bölgelerde
birikmesiyle oluşan visseral obezite insülin
direnciyle korelasyon göstermektedir.
► Görünürde şişman olmayan bir çok tip 2
diyabetlide artmış visseral yağ mevcuttur.
Bu hasta gurubuna metabolik obez adı
verilmektedir.
► Obezlerde yağ hücrelerinden salgılanan bir
çok adipokin insülin etkinliğini değiştirebilmektedir.
► Leptin
ve adiponektin insülin duyarlılığını
muhtemelen karaciğerin insüline yanıtını
artırarak yükseltmektedir.
► TNF-α insülin reseptörlerini inaktive
etmektedir.
► Resistin glukoz metabolizması üzerinde
insülin etkinliğine karşıt etkinliktedir.
Bunların seviyelerindeki anormallikler,
insülin duyarlılığı üzerinde rol
oynamaktadır.
► Hipergliseminin
kendisi de insülinin
etkililiğini bozmaktadır.
► Buna glukoz toksitesi denmektedir.
► Hipergliseminin düzeltilmesiyle oluşmuş bu
insülin direnci ortadan kalkmaktadır.
► Nonobez-nondiyabetik erişkin
popülasyonda da insülin direnci sık
görülebilmektedir.Bu grupta tip 2 diyabet
gelişme riski yüksek bulunmaktadır.
Sendrom X yada
Metabolik Sendrom
► İnsülin





direnci olan olgularda ,
Tip 2 diyabet yada açlık glukozunun > 100 mg/dL,
Yüksek plazma trigliserid düzeyi >150 mg/dL,
Düşük HDL (<40mg/dL erkek ve <50mg/dL kadın),
Yüksek kan basıncı >135/85mmHg,
Bel çevresinin erkekte >102cm, kadında >88cm
olması.( Erkekte >94cm, kadında >80cm )
► Şimdilerde
bunlara;
küçük dens LDL,
hiperürisemi,
abdominal obezite,
Protrombotik durum, yüksek plazminojen
aktivatör inhibitörü tip 1 ( PAI-1 ) seviyesinin
bulunması
 proinflamatuvar durum da ilave edilmektedir.




► Metabolik
durumdaki bu anormallikler aterosiklerotik hastalık riskini de belirgin olarak
artırmaktadır.
► Bu
hastalıkların bir sendrom olarak gruplandırılmasındaki en belirgin yarar, tedavide sadece
kan şekerinin değil, serebrovasküler ve kardiyak
morbidite ve mortalitede önemli rolü olan
yüksek kan basıncı ve dislipidemilerin de tedavi
edilmesinin öneminin vurgulanmış olmasıdır.
► İnsülin
direnci ve β hücre kaybında genetik ve
çevresel faktörlerin beraberliği önemli rol
oynamaktadır.
► Bir çok epidemiyolojik veri genetik faktörlerin
önemini göstermiştir.
► 40 yaş üzerindeki monozigot ikizlerin birinde tip
2 diyabet geliştiğinde diğerinde de bir yıl içinde
% 70 oranında tip 2 diyabet geliştiği
gözlenmektedir.
► Diyabet
riskinin artmasında etkili olduğu
düşünülen bir çok gen lokusu saptanmıştır.
Semptomlar ve Bulgular
► Tip
2 diyabet tanısı konduğunda bir çok
hastada obezite, hipertansiyon, dislipidemi,
tütün kullanımı gibi makrovasküler hastalık
risk faktörlerinden bir veya birkaçı vardır.
► Bir
çok hastada belirgin ateroskleroz
varlığını gösteren geçirilmiş MI, EKG de
iskemik değişiklikler, periferik damar
hastalığı saptanabilir.
► Susama,
çok su içme, çok idrara çıkma ana
semptomlar olsa da, özellikle obez diyabetiklerde
rutin muayenelerde ortaya çıkan glukozüri yada
hiperglisemi ile diyabet tanısı konmaktadır.
► Hastalık
herhangi bir semptom vermeden uzun
süre gizli ve tanınmamış kalabilmektedir.
► Bu
olgularda hastalık tanındığında uzun sürede
gelişmesi beklenen nöropati yada kardiyovasküler komplikasyonlar ilk bulgular olabilmektedir.
► Kronik deri infeksiyonları,
Kadınlarda generalize pururitus,
► Vulvo-vaginitis,
► 4,1kg’dan ağır doğum ya da polihidramnioslu
gebelik,
► Preeklampsi,
► Düşük
►
gibi anamnez bulguları olabilmektedir.
► Aşırı
kilo yada obezite,
► Sentripedal yağ dağılımı,
► İnsülin direncinin bir göstergesi olan akantozis
nigrikans,
► Özellikle obez diyabetlilerde hafif hipertansiyon,
► Diyabeti kontrol altında olmayan yada ailevi
hipertrigliseridemisi olanlarda daha sık olmak
üzere hiperşilomikronemi nedeniyle lipemia
retinalis ve eruptif kısantom saptanabilmektedir.
Lipemia retinalis (black arrow) and background diabetic retinopathy with blot hemorrhages (white
arrow) and hard exudates (arrowhead). N Engl J Med 2005; 353:823
Eruptif Ksantom
► Hiperglisemik
hiperozmolar koma hafif ya
da gizli diyabetlilerde de görülebilir.
► ADA hiperglisemik hiperozmolar durum
tanımlamasını daha uygun görmektedir.
Belirgin ketozis olmadan hiperglisemi,
Ağır dehidratasyon,
Hipotansiyon,
Kussmaul solunumu olmaksızın, serum
osmolalitesindeki artışa uygun olarak letarji,
konfuzyon yada koma
Klinik tabloyu oluşturmaktadır.




Tip 2 Diyabet ve Önerilen
Hedef Değerler
► İFG
ve İGT saptanan hastalarda tip 2
diyabet gelişme oranı yıllık olarak %2-%22
ortalama %12 bulunmuştur.
► Özellikle
aşırı kilolu olanlarda tip 2 diyabet
gelişmesini önlemek amacıyla dengeli
hipokalorik diyet, düzenli egzersiz önerilmiştir.
Glisemik kontrol önerileri :
► Açlık
ve preprandiyal kapiller kan şekeri
değerleri 70-130 mg/dL.
► Postprandiyal kapiller kan şekeri değerleri
<180 mg/dL
► HbA1c değerlerinin <%7 olması
► Bu değerlerin sağlanması sırasında belirgin
hipoglisemi oluşumunun engellenmesi.
ADA Önerisi
► LDL
< 100 mg/dL
► Total kolesterol < 150 mg/dL
► Erkekte HDL > 40 mg/dL
► Kadında HDL > 50 mg/dL
► Kardiyovasküler hastalığı olanlarda yada
diyabet dışında iki risk faktörü
bulunanlarda LDL < 70 mg/dL
► Sistemik kan basıncının <130/80 mm Hg
olması tavsiye edilmektedir.
Tip 2 Diyabetle İlgili
Önemli Çalışmalar
► United
Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) glisemik kontroldeki
düzelmenin Tip 2 diyabetlilerdeki yararlı
etkilerini göstermiştir.
► Tip 2 diyabetlilerde yapılmış bir çok
çalışma özellikle hastalığın anlaşılmasında
ve tedavi pirensiplerinin belirlenmesinde
önemli katkılar sağlamıştır.
► The
Diabetes
Prevention
Program:
bozulmuş glukoz toleransı olan 25-85
yaşları arasındaki aşırı kilolu erkek ve
kadında, diyet ve egzersiz ile metforminin,
tip 2 diyabet başlamasının önlenmesindeki
etkinlikleri karşılaştırılmıştır.
► Düşük yağlı diyet ve haftada yapılan 150
dakika egzersizin diyabeti önlemede
ilaçtan daha etkili olduğu saptanmıştır.
► Kumamoto
Study : nonobez ve hafif insülin
direnci olan,günlük insülin ihtiyacı < 30 ünite,
110 hastada, 6 yıllık takipte intensif insülin
uygulanmış olanlarda ( HbA1c %7,1 ) konvansiyonel insülin tedavisi uygulananlara ( HbA1c
%9,4 ) göre, mikrovasküler kompli-kasyonlarda
belirgin azalma saptanmıştır.
► İntensif
insülin tedavisiyle kardiyovasküler
olaylarda ne kötüleşme ne de iyileşme
gözlenmiştir.
► Her iki yöntem kilo değişimi açısından farklılık
göstermemiştir
► The
Veterans Administration Cooperative Study:
Obez ve insülin direnci olan 153 olguda insülin
tedavisiyle Kumamoto çalışmasına benzer
HbA1c.
► İntensif insülin tedavisiyle majör kardiyovasküler
olaylarda anlamlı artma (p=0,4)
► Visseral obezite, insülin direnci ve uzun süredir
tip 2 diyabet olanlarda intensif insülin tedavisi ile
ciddi kardiyovasküler risklerde artış kuşkusu
yada olasılığı.
► The
United Kingdom Prospective Diabetes
Study: Yeni diyabet tanısı konmuş, 25-65 yaş
aralığındaki diyabetlilerde, HbA1c %9,1, %44
obez. Medyan yaş 54.
► Yoğun tedavi ve kan şekeri kontrolüyle HbA1c
%7, çoğu diyetle ve konvansiyonel tedaviyle
HbA1c %7,9 olan gruba göre retinopati ve
nefropati gibi mikrovasküler komplikasyonlarda
azalma %25
► Kardiyovasküler
yarar
yada
kötüleşme
saptanmamış.
► The
STENO-2 Study: Tip 2 diyabet ve
mikroalbüminürisi bulunan 160 hastada
yaşama biçimi, mikrovasküler ve kardiyovasküler risk faktörlerine yönelik yoğun
tedavi.
► 7,8 yıllık takipte kardiyovasküler olaylarda
%50 azalma; retinopati, nefropati ve
otonom nöropatide %62 ve %63 azalma
► ACCORD
çalışmasında tip 2 diyabetlilerde
yoğun tedaviyle HbA1c değerlerinin
normalleştirilmesi amaçlanmıştır.
► Çalışmanın başlangıcında hastaların %35
inde kardiyovasküler hastalık vardı.
► 3.5 yıl sonunda yoğun tedavi gurubunda
HbA1c
6,4
bulunduğunda
nedeni
açıklanamayan ölümler nedeniyle çalışma
yarıda kesilmiştir.
► ADVANCE
çalışmasında 5 yıllık takipte
yoğun tedavi altındaki gurupta HbA1c
%6,5 ve standart tedavi gurubunda HbA1c
%7,3 olmasına karşın makrovasküler
olaylardaki
azalma
belirgin
anlamlı
bulunmamıştır.
► Çalışma başlangıcında hastaların % 32
sinde kardiyovasküler hastalık vardı.
► The
Veteran Administration Diabetes Trial
VADT: Tip 2 diyabetli 50-69 yaşlarında
%97 erkek hastada standart ve yoğun
glukoz kontrolu sağlanmıştır.
► Hastaların kan basıncı değerleri ve kan
yağları normal değerlerde bulunmaktaydı.
► 5,6 yılda yoğun tedavi gurubunda HbA1c
%6,9 standart tedavi gurubunda %8,4
olup, kardiyovasküler son yönünden
belirgin farklılık yoktu.
► ACCORD,
ADVANCE, VADT ve UKPDS
çalışmalarından kaynağını alan meta analiz
sonuçlarına göre,özellikle makrovasküler
hastalık olmadan yapılan yoğun tedaviler
miyokard infarktüsü riskini % 15
azaltmaktadır.
Tip 2 Diyabete Yönelik
ADA Önerileri
► ADA
tavsiyelerine göre insülin kullanan
hastalar karbonhidrat saymasını bilmeli ve
yemek
öncesi
insülin
boluslarını
karbonhidrat sayımlarına uygun olarak
yapmalıdır.
► Obez diyabetliler kalori kısıtlaması yaparak
kilolarını azaltma hedeflerinden
sapmamalılardır.
Tip 2 Diyabetlilerde Diyet ve
Bedensel Aktivite Önerileri
► Fiziksel
etkinlikler, insülin duyarlılığını
düzeltmekte, açlık ve postprandiyal kan
şekeri değerlerini düşürmektedir.
► Diyabetli hastalarda düzenli fiziksel
egzersizle, bir çok metabolik,
kardiyovasküler, psikolojik yarar
saptanmıştır.
► Kilo
fazlası olanlarda kadınlar için 1000 ila
1500 kcal/gün, erkeklerde 1200-1800
kcal/gün
► Alınan kalorinin %45-60’ı karbonhidrat,
%10-30 protein, <%30 total yağ (<%7
doymuş yağlar)
► <300 mg/d kolesterol.
► LDL > 100 mg/dL olanlarda total yağ
oranı%25, doymuş yağ <%7, kolesterol
<200 mgdL olması tavsiye edilmektedir.
Download

Tip 2 Diyabet