Pankreas:
Midenin alt kısmında uzanan ve bir ucu duedonuma bağlı 14 cm uzunluğunda bir bezdir. Hem endokrin
hem de ekzokrin özelliğe sahip bir bezdir. Endokrin (iç salgı) görevi Langerhans adacıkları denen salgı
hücreleri yapar. Adacıklar morfolojik olarak 3 tip hücreden oluşur:
1)Beta hücreleri: Adacıkların %60-80’ini oluşturur ve insülin salgılar.
2)Alfa hücreleri: Adacıkların yaklaşık %10-20’sini oluşturur ve glukagon salgılar.
3)Delta hücreleri: Adacıkların yaklaşık %10’unu oluşturur ve somatostatin salgılar.
Ekzokrin görevi akinus keseciklerine aittir. Bu salgı kesecikleri pankreas özsuyu denen ve duedonuma
dökülen alkali bir sıvı salgılarlar. Pankreasın ekzokrin salgısı 3 temel besinin sindirimi için gereken
enzimleri salgılar.
Proteolitik enzimler: Tripsin, Kimotripsin, Karboksipeptidaz, Nükleaz
KH sindiren enzimler:Amilaz
Lipid sindiren enzimler:Lipaz, Kolesterol esteraz, Fosfolipaz
Enzimler salgılandığında inaktiftirler. Bunlar duedonuma salgılandıklarında sonra aktif duruma geçerler.
Bunların barsağa geçene kadar inaktif kalmaları önemlidir. Yoksa tripsin ve diğer enzimler pankreasın
kendisini sindirebilir. Bu nedenle proteolitik enzimleri sekrete eden hücreler aynı zamanda tripsin
inhibitörü de salgılarlar çünkü diğer proteolitik enzimlerde tripsin ile aktive olur. Eğer pankreas ağır
şekilde hasara uğrar veya kanal tıkanırsa hasarlı bölgede fazla miktarda enzim birikir ve bu durumda
tripsin inhibitörü yetersiz kalır ve pankreas salgısı aktive olarak birkaç saat içinde tüm pankreası
sindirebilir, sonuçta akut pankreatit gelişir.
İnsülin:
Direkt veya indirekt olarak vücuttaki bütün dokuları etkileyen ve glukoz, amino asitler ve lipitler gibi
besin maddelerinin hücre içinde tutulup depo edilmesini sağlayan ve hemostaza katkısı bulunun anabolik
ve antikatabolik hormondur.
İnsan insülini 51 amino asitten oluşan heterodimer yapısında bir moleküldür. A zinciri 21 ve B zinciri 30
amino asit içerir. İnsülin pankreasın beta hücrelerinde proinsülin olarak sentezlenir. Proinsülinin
yapısında B zincirinin karboksil ucu, C-peptit adı verilen bir ara protein ile A zincirinin amino ucuna
bağlanmış durumdadır. Proinsülin pankreas beta hücrelerinin granüllü ER’da sentezlendikten sonra golgi
aparatına gelir. Burada proteazların etkisi ile C peptidini kaybeder. C peptidini kaybedince insülin oluşur
ve insülende çinko ile depolanır.Granüllerden insülin salınırken aşit molar miktarda C-peptit de salınır. Cpeptid düzeyinin ölçülmesi endojen insülin salınımını gösterir. Antiinsülin antikorlarının insülin tayinini
engellediği durumlarda insülin miktar tayininde kullanılır.
İnsülin salgılanması:
İnsülin salınımını çok karakteristik bir özelliği vardır. İnsülin salınımı bifazik bir karakter gösterir.
Bifazik olmasının nedeni şudur: Kişi yemek yediği zaman insülin salınımı olur. Bu insülin pankreasta
depolanmış insülindir. İlk önce depolanmış insülin birdenbire salınır ve biter. Dolayısıyla insülin düzeyi
azalmaya başlar. Bu sırada pankreastan yeniden insülin sentezlenir ve ikinci bir dalga halinde yeniden
salınır. Bu da yeni sentez insülindir. Dolayısıyla insülin salınımının özelliği bifazik olmasıdır.
İnsülin salınımını düzenleyen mekanizma nedir?
Pankreas β hücrelerinde K kanalları vardır ve bu K kanalları ATP bağımlıdır. ATP varsa bu kanallar
kapatılır, yoksa açık kalır. O halde insülin salınımının primer düzenleyicisi ATP bağımlı K
kanallarıdır.İstirahat durumunda (hücre içi ATP düşükken) K+ bu kanalı kullanarak hücre dışına çıkar ve
hiperpolarizasyon oluşturur. Membran hiperpolarize olduğu için insülin salınımı minimaldir. Kanda,
dolayısıyla da β hücrelerinin içinde glukoz konsantrasyonu arttığında ATP üretimi de artar ve K+
kanalları kapanır. Potasyumun dışa çıkışı engellenince hiperpolarizasyon ortadan kalkacağı için
depolarizasyon oluşur. Böylece hücre içine Ca++ girerek veziküllerden insülin salınımını başlatır.
İnsülin Reseptörleri:
Hedef hücre membranına yerleşmişlerdir. İki alfa- alt ve iki beta altbiriminden oluşan tetramerik bir
komplekstirler. İnsülin’in alfa- alt birimine bağlanması, tirozin kinaz etkinliğini stimüle eder ve beta altbiriminin otofosforilasyonuna neden olur. Bu basamağı, insülinin birçok hücresel etkisine aracılık eden
insülin reseptör substratı- 1 (= IRS-1) adlı proteinin fosforile olarak aktivasyonu izler (IRS-2, IRS-3 ve
IRS-4’de bulunmuştur). IRS-1’in fosforile kısımları SH2 alanı içeren birçok fonksiyonel proteini (PI-3’kinaz, PI- 3, 4- kinaz, p85- beta- proteini, GRB- 2 – büyüme faktörü reseptörüne bağlı protein –2- gibi)
aktive ederek etkilerini oluşturur.
Glikoz Reseptör Tipleri: Günümüzde tanımlanmış 5 tip glikoz reseptörü bulunmaktadır. Ve glikoz
taşınması kolaylaştırılmış difüzyon ile gerçekleştirilmektedir.
β hücrelerinin yüzeyinde glikozu hücre içine taşıyan glikoz transportları (GLUT-2) bulunmaktadır.
Periferik dokularda insulin bağımlı glikozu hücre içine alan glikoz transportırı GLUT-4 dür.
İnsülin salınımını arttıran faktörler
1. Karbonhidratlar (glukoz , fruktoz, mannoz): İnsülin salınımını stimüle, glukagon salınımını ise inhibe
ederler. Besin öğeleri içinde β hücrelerinin en duyarlı olduğu glukoz’dur. Glukoza en duyarlı taşıyıcı
GLUT- 4’ dür (lipositler, kas ve iskelet kaslarında bulunur).
2. Amino asidler: En güçlü stimülan etki gösteren L-arjinin’dir.
3. Yağ asitleri
4. Glukagon salgısı insülin salgısını da uyarır.
5. Barsak hormonları: Gastrik inhibitör polipeptit (GIP), gastrin, sekretin, kolesistokinin ve glukagonbenzeri peptid-1 (GLP-1) gibi hormonlar
6. Vagal uyarı insülin salınımını arttırır.
7. β-adrenerjik uyarılar insülin salınımını arttırır.
İnsülin salınımını azaltan faktörler
1. Somatostatin: Hem insülin hem de glukagon salınımını güçlü bir şekilde inhibe eder.
2. α2-adrenerjik reseptörlerin uyarılması
3. Bazı ilaçlar: Diazoksid, Vinblastin, Kolşisin, Fenitoin, β-blokörler, Ca++- kanal blokörleri
İnsülin’in etkileri
Glukoz, a.a. ve lipidler gibi besin maddelerinin hücre içinde depolanmasını ve kullanılmasını sağlayan
anabolik bir hormondur. Bu nedenle insülin salınınca; Plazma karbonhidrat, protein, yağ ve K+ düzeyi
düşer.
Karbonhidrat Metabolizmasına Etkileri
• Glukozun hücre içine alımını arttırır.
• Glukozun glikolitik yol ile krebs siklusuna girmesini sağlar. Glikolitik yol enzimleri insülin tarafından
stimüle edilirken, glukoneogenez enzimleri (piruvat karboksilaz) ise inhibe edilir.
• Glikojen sentezini arttırıp, yıkımını ise inhibe eder.
Yağ Metabolizması Üzerine Etkileri
• Trigliseritlerin serbest yağ asitlerine hidrolizini sağlayan hormon duyarlı lipoprotein lipazı (LL) inhibe
eder.
• Buna karşılık, plazmadaki VLDL’ yi parçalayarak yağ dokusu içine çeken ve orada biriktirilmesine yol
açan endotele-bağlı lipoprotein lipazı stimüle ederek yağ dokusu ve karaciğer hücrelerinde trigliserit
sentezini ve birikimini arttırır (lipogenez).
• Kolesterol sentezinde hız kısıtlayıcı basamak olan HMGKo-A redüktaz enzimini stimüle ederek
karaciğerde kolesterol sentezini arttırır.
Protein Metabolizmasına Etkileri
Protein sentezini arttırıp (anabolizan) yıkımını azaltır (antikatabolizan). Özellikle dallı zincirli
a.a.lerin (valin, lösin, izolösin) hücre içine alınmasını arttırır.
Diğer Metabolik Etkileri
• K+, Mg++ ve fosfat’ ın hücre içine girişini arttırır. • RNA, DNA ve ATP sentezini arttırır.
Glukagon:
GLUKAGON, pankreasta Langerhans adacıklarında α-hücrelerinde sentez edilir.Tüm memelilerde aynı
yapıda, 29 amino asid içeren tek zincirden oluşan bir polipeptiddir. Karbonhidrat, protein ve yağ
metabolizması üzerindeki etkileri esas olarak insüline zıt yöndedir. KC hücrelerinde membrana bağlı
adenilat siklaz enzimini aktive ederek hücre içi cAMP düzeyini artırır. Bunun sonucunda glikojenoliz
artar. Glukoz yıkımının artması ile glukojen sentetaz enziminin inhibisyonu kanda glukoz düzeyini artırır.
Glukagon’un kullanıldığı yerler:
• Hipoglisemi koması,
• Beta bloker zehirlenmesi
• Test amacıyla
Glukagon’un etkileri:
• Direkt etki ile insülin salınımını arttırır.
• Glukoneogenez’den primer sorumlu enzimdir.
• KC hücresinde glikojenolizi arttırarak hiperglisemi oluşturur.
• En önemli ketojenik hormondur. (yağ asidlerini, yağ sentezi yerine keton cisimlerinein üretimine
kaydırarak)
• Karaciğerde asetil –KoA karboksilazı inhibe ederek, dolaylı olarak Karnitin Asetil Transferaz-1’in
etkinliğini arttırır. KC’ de lipolize neden olur.
• Karaciğer ve kalp hücresinde glikojenoliz oluşturur. İskelet kasında glikojenoliz oluşturmaz.
• Yağ dokusunda lipolize yol açar.
• Pozitif inotrop ve kronotrop etkilidir. (Özellikle β- bloker zehirlenmelerinde kullanılır.)
• Mide,barsak ve safra kanallarının motilitesini inhibe edip, pankreas dış salgısını azaltır.
1. Salınımının Arttığı Durumlar
• Açlık
• Stres
• Hipoglisemi
• Egzersiz
• a.a.’ler
• Sempatik Stimulasyon (β)
• Barsak Hormonları
• Vagal Stimulasyon (Parasempatik)(Ach)
2. Salınımının Azaldığı Durumlar
• Glukoz
• Ketonlar
• Serbest Yağ Asitleri
• α-reseptörler
• Sekretin
• İnsülin
• Somatostatin
DİABETES MELLİTUS VE TEDAVİSİ
Diabetes mellitus insülin eksikliği, yokluğu veya insülin direnci sonucunda meydana gelen karbohidrat,
lipid ve protein metabolizmasında bozukluklara yol açan ve kendisine özgü akut ve kronik
komplikasyonları ile seyreden bir hastalıktır. Çok su içme, çok idrar yapma, normal veya aşırı yemeğe
rağmen kilo kaybı klasik semptomlarıdır.
Normal kan glikoz düzeyi 60-100 mg/dl’dir.
Açlık kan şekeri : En az 8 saatlik açlık sonrası bakılan kan şekeridir. AKŞ düzeyi 100-126 mg/dl arasında
ise buna bozulmuş açlık glikozu denir.
Tokluk kan Şekeri : Yemekten 2 saat sonra bakılan kan şekeridir.
OGTT’inde 2. saatteki kan şekeri düzeyi 139 mg/dl ile 200 mg/dl arasında ise buna da bozulmuş glikoz
toleransı denir.
Hipergliseminin belirti ve bulguları
1. En yaygın bulguları
Poliüri: Hasta aşırı idrara çıkar. İdrar kaçırma ile karıştırılmamalıdır. Özellikle gece boyunca sık
aralıklarla idrar yapmak için uykudan uyanır.
Polidipsi: Aşırı susar.Çoğu yaşlı diyabetlide susama duyusunun kaybolduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle
hastalarda dehidratasyonun değerlendirilmesi çok önemlidir.
Polifaji: Aşırı yemek yemek. Tip 2 diyabette Tip 1 diyabetten daha yaygındır.
2. Diğer belirti ve bulgular
Ağız kuruluğu, kuru kızarık cilt ve kilo kaybıyla ortaya çıkan dehidratasyon
Halsizlik, yorgunluk ve uyku hali(özellikle diyabet hastaları akşam yemeğinden sonra televizyon izlerken
sık sık uyuklar)
Bulanık görme
Diabetes Mellitus tanısında kullanılan kriterler şöyledir:
1)İki ayrı zamanda 8 saatlik açlık sonrası açlık plazma glukozunun 126 mg/dl ve üzerinde olması diyabet
tanısı koydurur. AKŞ ölçümü 100-125 mg/dl olması gizli şeker (pre-diyabet) sinyalidir. AKŞ ölçümü
100-125 mg/dl olması durumunda OGTT yapılır.
2)Diyabet semptomları (poliüri, polidipsi ve açıklanamayan kilo kaybı) ile birlikte herhangi bir anda
bakılan kan şekerinin 200 mg/dl ve üzerinde olması (Açlık kan şekeri ile doğrulanmalıdır).
3)Semptomsuz olgularda 2 ayrı zamanda rastlantısal olarak ölçülen kan şekerinin 200 mg/dl ve üzerinde
olması
3)75 gram glukoz ile yapılan oral glukoz tolerans testinde (OGTT) 2. saat kan şekerinin 200 mg/dl ve
üzerinde olması ile tanı konur.
Laboratuvar bulguları:
1)Mikroalbüminüri: Günlük idrar albüminin 30-300 mg arasında olmasıdır. Diyabetik nefropatinin ilk
bulgusudur.
2)HbA1c: Eritrositler 120 günlük yaşam süreleri boyunca büyük oranda irreversibl ve nonenzimatik
olarak glikolize olmaktadır.Bu reaksiyon sonunda glikohemoglobin meydana gelmektedir. Kan glukozu
arttıkça glikolizasyon artar. 3 aylık glisemik kontrolün göstergesidir. Normal sınırlarda bulunuşu
metabolik kontrolün iyi olduğunu gösterir. Majör formu HbA1C’dir.
Eski adı ile HbA1c yeni adı ile A1c testi, kan şekeri kontrolünüzün ne kadar "yeterli" olduğunu gösteren
bir testtir. Yeterli kontrol, kan şekerinizin diyabeti olmayan kişilere yakın düzeylerde olması anlamına
gelir. "Diyabetin Kontrolü ve Komplikasyonları" adlı bir bilimsel çalışma, kan şekeri düzeylerinin
kontrolü ne kadar iyi olursa, diyabetin uzun dönemdeki komplikasyonlarının, özellikle de nefropati
(böbrek hasarı), retinopati (diyabetik göz hastalığı) ve nöropati (sinir hasarı) gibi komplikasyonların
gelişme olasılığının o kadar azalacağını göstermiştir. Bu çalışma tip 1 diyabetliler üzerinde yapılmış olsa
da, tip 2 diyabetliler ile yapılan benzer çalışmalar da iyi bir kontrolün diyabetin komplikasyonlarından
pek çoğunun gelişmesinin önüne geçtiğini göstermiştir. A1c'nin %7'nin altında olması kan şekerinizin
kontrol altında olduğunu gösterir. Eğer A1c değerleri %7'nin üzerindeyse bunu düzeltmek için harekete
geçilmelidir.
3)Früktozamin(glikolize albumin):1-3 haftalık kan şekeri regülasyonunu yansıtır.
4)OGTT: En az 3 gün serbest karbonhidrat diyeti, sonra geceden itibaren aç olan hastaya (8 saat açlıktan
sonra) 75 gr (çocukta 1.7gr/kg) glukoz + 300 cc su ağızdan 5 dk. da içirilir.
- 2. saat kan şekeri <140 mg/dl ise normal
- 2.saat kan şekeri 140-200 md/dl bozulmuş OGTT
- 2.saat kan şekeri >200 mg/dl diyabet teşhisi konur.
Diabetes Mellitusun Sınıflandırılması
1- Tip I Diabetes Mellitus (İnsülin bağımlı DM) (IDDM)
İnsülin hormonlarının eksikliği sonucu ortaya çıkan Tip 1 diyabet, sıklıkla çocukluk ve gençlik yaşlarında
ortaya çıktığı için “Juvenil diyabet” adını da alır. Tip 1 diyabet, pankreasta bulunan ve insülin üreten beta
hücrelerinin otoimmün bir süreç sonunda zedelenmesi ile meydana gelmektedir. Hastalar, mutlak veya
göreceli bir insülin yetersizliği olduğundan ömür boyu insülin hormonunu dışardan (enjeksiyon yoluyla)
almak zorundandırlar. Bu nedenle Tip 1 diyabet, İnsüline Bağımlı Diyabet (Insulin Dependent Diabetes
Mellitus=IDDM) olarak da isimlendirilmektedir. Genel olarak toplumdaki diyabet vakalarının %10-20’i
Tip I diyabet vakaları oluşturmaktadır. Bu hastalığı başlatan çeşitli sebeplerin olduğu düşünülmektedir.
Bunlar arasında viral enfeksiyonlar, toksinlere maruziyet veya aşırı stres yaratan durumlar sayılabilir.
Ilımlı genetik yatkınlıkta söz konusudur. Bu hastalıkta kanda beta hücre harabiyetini gösteren markırlar
mevcuttur. Bunlar çeşitli özel antikorlardır. Antikorların varlığı Tip I diyabeti diğerinden ayırır. Ancak
antikor bulunmaması Tip I diyabet tanısı konulamayacağı anlamına gelmez. Bu hastalarda beta
hücrelerinin çoğu harabiyete uğradığı için insülin eksikliği saptanır ve aynı zamanda C-peptid düzeyide
çok düşüktür. Tedavi için insülin kullanımı şarttır.
2- Tip II Diabetes Mellitus (İnsüline bağımlı olmayan DM)(IBODM)
En sık rastlanan diyabet tipidir. Hastalığın başlama yaşı genellikle 35 yaş sonrasıdır. Diyabetiklerin % 8090’ı Tip II Diyabettir. Genetik yatkınlık çok yüksektir. Bu hastalık genellikle 35 yaş üzerinde, şişman,
ailesel hikayesi olan ve hipertansiyonlu, HDL<35 mg/dl, TG düzeyi ≥ 250 mg/dl gibi risk faktörleri
taşıyanlarda görülür. Bu tip diyabette pankreas beta hücreleri uygun tipte insülin üretemez. İnsülin
sekresyonunda eksiklik vardır. Dokular insüline yanıt veremez. Bu duruma insülin direnci denir. Tip II
diyabetikler insüline dirençlidir. Tedavisinde diyet, egzersiz ve oral antidiyabetikler kullanılır. Nadiren
insülin tedavisi uygulanır.
3- Gebelik Diyabeti:
Gestasyonel DM, ilk kez hamilelik sırasında ortaya çıkan diyabettir. Gebelikten önce diyabet tanısı konan
kadınlar bu tanımlama içine girmezler. Gebelik diyabeti genellikle insüline bağımlı olmayan diyabet tipi
özelliği gösterirse de tedavisinde insülin kullanılır. Hem anne hem de fetusun hayatını tehlikeye sokacak
kadar şiddetli olabileceği gibi çok daha silik belirtilerle de seyredebilir. Olguların çoğunda ise doğumdan
sonra diyabet normale dönmektedir.Ancak glukoz toleransı doğumdan sonra normale dönenlerde ileriki
senelerde DM gelişme olasılığı yüksektir. Gebelik diyabeti tanısı için hastaya 100 g glikoz verilerek
tolerans testi yapılır.Gebelerde OGTT yorumu
Kan şekeri
Açlık >95
2.saat >155
1.saat >180
3.saat >140
Bu değerlerden en az ikisinin belirtilenden yüksek olması gestasyonel DM’u gösterir.
4- Pre-diyabet(Gizli Şeker):
Eğer bir kişinin kan şekeri düzeyi normalden yüksek olmasına karşın diyabet tanısı koymaya yeterli
yükseklikte değilse bu durumda kişi pre-diabetik (gizli şeker hastası) olarak tanımlanır.
Bazı çalışmalar pre-diyabetik çoğu kişide 10 yıl içinde Tip 2 diyabet geliştiğini saptamıştır. Yani Prediyabet Tip 2 diyabete adaylık durumudur. Pre-diyabetli bireylerde kardiyovasküler hastalık riski kan
şekeri normal olan bireylere kıyasla 1.5 kat daha fazladır. Diyabetli bireylerde ise 2-4 kat fazladır. Prediyabetli bireyler yaşam tarzı değişiklikleri sayesinde prediyabetli olmayı önlenebilir ve geçiktirebilir.
Eğer pre-diyabet varsa Tip 2 diyabetin tespiti için her 1-2 yılda bir test yaptırılması gerekir.
Pre-diyabet, Bozulmuş Glikoz Toleransı veya Bozulmuş Açlık Glikozu Aynı Anlamda mıdır?
Evet. Doktorlar bazen yükselmiş kan şekeri düzeylerini ifade eden bu durumları kullanılan teste bağlı
olarak bozulmuş glikoz toleransı veya bozulmuş açlık glikozu olarak tanımlarlar.
Pre-diyabetli Olup Olmadığım Hangi Testler ile Belirlenir?
Doktorlar pre-diyabeti belirlemek için açlık kan şekeri veya oral glikoz tolerans testi (OGTT)
kullanabilirler. Her iki test içinde bir gece boyu süren açlık gereklidir. Açlık kan şekeri için kahvaltı
yapmadan önce kan şekeri ölçülür. OGTT’de ise açlık ve glikozdan zengin içeçek
içildikten sonra 2. saatte tekrar şeker ölçümü yapılır.
Açlık Kan Şekeri Testi, Diyabet veya Pre-diyabeti Nasıl Belirler?
Normalde açlık kan şekeri 100 mg/dl’nin altındadır. Eğer kişide pre-diyabet varsa açlık kan şekeri 100125 mg/dl arasındadır. Eğer kan şekeri 126 mg/dl veya daha yüksekse birey diyabetlidir.
OGTT ile diyabet veya Pre-diyabet Nasıl Saptanır?
OGTT’de, bireyin kan şekeri açlıktan sonra ve glikozdan zengin içecek içildikten 2 saat sonra ölçülür.
Normal kan şekeri 2. saatte 140 mg/dl’nin altındadır. 2.saat kan şekeri 140-199 mg/dl arasında ise prediyabet, 2. saat kan şekeri 200 mg/dl’nin üstünde ise diyabet tanısı konulur.
Patogenezi: Diyabette Oluşan Biyokimyasal Değişiklikler
Poliol yolu: Hiperglisemi sonucu glikozdan sorbitol yapımı artar. Glikoz, aldoz redüktaz
enzimi ile sorbitole, sorbitolde sorbitol dehidrogenaz enzimi aracılığıyla fruktoza çevrilir. Aldoz redüktaz
enzimi retina, böbrek papillası, lens, schwann hücreleri ve aorta da bulunur. Hiperglisemi sonucu fazla
miktarda oluşan sorbitol aynı hızla fruktoza dönüşemediğinden nöral ve vasküler dokularda birikerek
ozmotik etki ile hücre içine su çeker ve hücrelerin şişerek parçalanmasına neden olur. Ortam pH’nın
değişimi sonucu proteinler presipite olur ve katarakt gelişir. Retinopati, nöropati, katarakt, nefropati ve
aort hastalığının patolojisinde rolü olduğu düşünülmektedir.
Miyoinositol yolu: Miyoinositol bir siklik hekzitoldür ve membranın yapı taşı olan fosfolipitlerin önemli
bir parçasıdır. Periferik sinir, retina, glomerül ve bağırsakta miyoinositol transportu hiperglisemi ile
bozulur. Miyoinositol’ün azalması Na-K ATP’az aktivitesinin azalmasına neden olur, bu durum sinirde
enerji kullanımını azaltarak fonksiyon bozukluğuna ve yapısal bozukluğa neden olur.
Redoks potansiyelindeki değişiklikler: Hiperglisemiye bağlı redoks potansiyellerinde de
değişiklikler olur. NADH/NAD oranı artar. Bu oranın artması diaçilgliserol, DNA tamiri
ve yağ asidi oksidasyonu gibi birçok reaksiyonu etkiler. NADPH oranı ise azalır, NADPH ise glutatyon,
askorbat, tokoferol gibi antioksidan moleküllerin üretimi için gereklidir.
Protein kinaz C (PKC) ve diaçilgliserol (DAG): PKC enziminin vasküler fonksiyonlar
üzerine düzenleyici rolü vardır. DAG bir PKC aktivatörüdür ve hiperglisemi DAG
sentezini artırır ve dolayısı ile artan PKC; kontraktilite, kan akımı, bazal membran kalınlığı
gibi vasküler fonksiyonların bozulmasına neden pek çok mekanizmayı aktive eder. Örneğin;
-Vazodilatör ajanların(NO ve PGI2) sentezini azaltırken, vazokonstriktör ajanların(endotelin, TxA2)
sentezini arttırır.
-Vasküler adezyon moleküllerinin(von Willebrand faktörü) sentezini arttırır.
-Hücre büyümesini arttırır.
Non-enzimatik glikozilasyon: Vücuttaki birçok protein enzimatik yolla glikozile edilir.
Artmış olan glikoz damar duvarı, lens, sinir dokusu ve eritrositlerde birikir. Dokudaki ve
dolaşımdaki proteinlerin yüksek glikoz düzeyine uzun süre maruz kalmaları sonucu glikoz
non-enzimatik yolla proteine bağlanır. Başlangıçta bu kontrolsüz glikozilasyon geri
dönüşümlü iken hipergliseminin kronikleştiği durumlarda geri dönüşümsüz hale gelir,
proteinlerin yapısının dolayısıyla fonksiyonlarının bozulmasına neden olur. Oluşan glikolizlenmiş
proteinlere AGE adi verilir. Proteinlerin glikozilasyonu hiperglisemiye maruz kalma sürelerine ve
proteinlerin yarılanma ömürlerine bağlıdır. Eritrositlerin hücre membranı, hemoglobin, albümin,düşük
dansiteli lipoprotein (LDL),yüksek dansiteli lipoprotein ( HDL) plazma yarılanma ömürleri düşük
proteinlerdir ve aşırı derecede glikozile olurlar. Dolaşımdaki proteinler dışında retina, lens, glomerül
bazal membran, aorta, koroner arter ve femoral sinir diyabetik hastalarda en sık glikozile olan dokulardır.
Hemoglobin, albümin, lens proteini, fibrin, kollajen ve lipoproteinler glikozilasyon sonucu fonksiyonu
bozulan proteinlerdir.
Diyabetin Akut Komplikasyonları:
1)Hipoglisemi: Hipoglisemi kan şekerinin mutlak veya göreceli olarak azalması sonucu ortaya çıkan ve
çeşitli klinik bulgularla kendini gosteren semptomlar kompleksidir. Kan şekeri 45 mg/dl altında ise
hipoglisemi var demektir. İnsulin kullanan diabetiklerde sık görülür. Sülfonilüre grubu oral antidiabetik
kullanan, böbrek veya karaciğer fonksiyonları bozuk olan yaşlı diabetiklerde de görülür. Öğünün
atlanması veya aşırı egzersize bağlı olarak da rastlanılabilir. Hipogliseminin belirtileri genellikle aniden
görülür. Hipoglisemi belirtilerini
hissetme derecesi diyabetliler arasında farklılıkk gösterebilir. Ancak çoğu diyabetli her zaman aynı
hipoglisemi belirtilerini hisseder.
Klinik Bulguları :
Konfüzyon, nöbetler ve bilinç kalybı
Baş dönmesi, bulanık görme, terleme, taşikardi
Titreme, sinirli hal, baş ağrısı
Açlık, uyuşukluk ve güçsüzlük(yürüme güçlüğü ve konsantrasyon güçlüğü)
Bazı mental bozukluklar
Dudak ve dilde karıncalanma
Tedavisi :
Kan glikoz seviyesi belirlenemedi fakat hipoglisemiden şüpheleniliyorsa hipoglisemi tedavisi yapılır.
Bilinci yerinde ve yutabilen hastalara, suda eritilmiş 2-3 kesme şeker veya iki tatlı kaşığı toz şeker veya
bir büyük çay bardağı meyve suyu ya da 2-3 adet glikoz tableti verilir. En yakın yemek veya ara öğünü
ilk yarım saat içinde değilse, kısa sürede etkili olan bu karbonhidratların yanında kan şekerinin tekrar
düşmemesi için daha uzun sürede etkili olan yüksek lifli bir karbonhidrat (meyve, bir peynirli sandviç
veya bir fincan süt gibi) birlikte verilir. 10-15 dakika beklenir, kan glikozuna tekrar bakılır. Kan glikozu
70mg/dl’nin altında ve/veya semptomlar kaybolmadıysa aynı miktarlar tekrar verilir.
2)Diyabetik Ketoasidoz: Eğer diyabetli hastalar iyi tedavi edilmezlerse kan glikoz düzeyinin yüksekliği
nedeniyle diyabet komasına yani diyabetik ketoasidoza girebilirler. Ketoasidozda kan şekeri
>300 mg/dl, kan PH’ ı <7.2, kan bikarbonat <15 mEq/l, ketonemi ve ketonüri olmasıdır.
DKA da hastalarda primer defekt insulin eksikliğidir. Yetersiz insulin ve glukagon artışı sonucu ortaya
cıkan periferik glukoz kullanımında azalma, glukojenoliz ve glukoneogenezde artma, glikolizde azalma
ve karaciğerden glukoz cıkışının hızlanması sonucu ortaya cıkan bir klinik tablodur. Periferde glukoz
acığı proteolize, insulin eksikliği ve/veya katekolamin artışı lipolize, glukagon artışı karaciğerde
ketogeneze, periferde asit yapısında olan keton cisimlerinde artışa ve asidoza neden olur.
Ketogenez keton cisimlerinin sentezlenmesidir. Keton cisimler lipit kaynaklı moleküllerdir. Enerji
sağlanmasında kullanılır. Karaçiğer hücreleri mitokondrilerinde yağ asitleri ve pirüvat oksitasyonunda
oluşan aşırı miktardaki Asetil Ko-A’lar keton cisimlerine dönüştürülürler. Bu bileşikleri kan yoluyla
periferik dokuya taşınarak enerji eldesinde kullanılırlar. KC normalde düşük miktarda keton cisimi üretir.
Fakat açlık esnasıda çok daha fazla üretilip kana salınır. Kanda keton cisimlerinin mikarının artmasına
ketonemi, idrarda çıkmalarına ise ketonüri denir. Her iki durumda şiddetli açlık ve DM da ortaya
çıkmaktadır. Ve bu bileşikler asit karakterli bileşikler oldukları için kanda düzeylerinin yükselmesi
asitemiye(ketoasidoz) neden olur.
Hiperglisemiden dolayı ozmotik diürez artar. Ozmotik diürez ile sıvı, Na ve K kaybı meydana gelir. Sıvı
kaybından dolayı hipovolemi ve hipotansiyon gelişir. Hiperozmolarite meydana gelir, bunun sonucunda
intraselüler su dışarı çıkar, buda asidozla birlikte SSS fonksiyonları sorunlarına neden olur.
Klinik Bulguları :
Anamnezde diabetes mellitus belirtileri
Halsizlik, poliüri, kilo kaybı, susuzluk hissi
Karın ağrısı, bulantı, kusma
Kusmaul solunumu.(Asidotik solunum): Derin ve hızlı solunum
Mental durum değişiklikleri(şuur kaybı, koma)
Dehidratasyon bulguları
Ağızda aseton kokusu
Taşikardi, hipotansiyon.
Hafif hipotermi
Tedavisi :
1)Sıvı ve elektrolik kaybının düzeltilmesi : İlk 2-3 saat içinde en az 2 litre %0,9’luk NaCl
2)İnsülin uygulanamsı : İnsülin tedavisindeki hedef glokonegenezisi ve ketogenezisi (yağ dokusunda
lipolize inhibe ederek) inhibe etmektir.
3)Diyabetik Laktik Asidoz: Laktik asidoz, vücutta laktik asit birikmesidir. Bu duruma aşırı
dehidratasyon sonucu gelişen hipotansiyon neticesinde meydana gelen doku anoksisi neden olur.
Hücreler enerji olarak glukoz dışı yakıt kullandıklarında laktik asit yaparlar. Eğer çok fazla laktik asit
vücutta kalırsa, denge bozulur ve kişi kendini rahatsız hissetmeye başlar. Daha az sıklıkta görülen bu
durum, esas olarak tip 2 diyabetli kişileri etkiler.
Laboratuar:
Kan şekeri hafif yüksek ama normal veya düşük olabilir. Plazma HCO3 ve arteriel PH oldukça düşüktür.
Ketonemi yok veya hafiftir. Kanda laktat ölçümü ile tanı konur.
Tedavi:
Altta yatan nedenin agresif tedavisi
İyi oksijenizasyon sağlanması
Hipotansiyon varsa sıvı, gerekirse vazopressor ajanların
verilmesi
Sepsis varsa antibiotik tedavisi
PH>7.2 olacak şekilde NaHCO3 verilmesi
4) Hiperosmolar nonketotik koma:
Hiperosmolar nonketotik komada (HONKK) klinik DKA’a benzer ancak ketonemi, ketonüri ve asidoz
yoktur, düşük insülin/ glukagon oranı hepatik glukoz yapımını arttırmaktadır. Lipolizi engelliyecek kadar
insülin olduğu icin ketogenez gelişmez, fakat hiperglisemiyi önleyecek kadar insülin yoktur, hasta yeterli
sıvı alımını sürdüremezse hiperglisemiye bağlı olarak şiddetli dehidratasyon gelişir. Plasma osmolalitesi
artar. Osmolarite 320-330 mOsm/l aştığında serebral nöronlarda sıvı hücre dışına çıkar, mental bozukluk
ve koma gelişir. Mortalitesi %40-70 gibi bir yüksek orana sahiptir. DKA’da ise mortalite %1-10’dur.
Hastaların çoğu orta yaş ve üstünde (60 yaş) olmakla birlikte, kesin yaş ve cins farkı yoktur.
HONKK kliniğinde başlangıç yavaştır, günler hatta haftalar öncesinde poliüri, polidipsi halsizlik
gorulur. Dehidratasyon, hipotansiyon, taşikardi, ağır vakalarda şok, gastrik dilatasyon, ileus, nörolojik
değişiklikler görülebilir. Bulantı, kusma, karın ağrısı gibi belirtiler olmadığı icin tanı gecikir,
dehidratasyon daha ağır olur. Kusmaul solunumu yoktur.
Laboratuar
Kan şekeri aşırı yüksek (600-1200 mg/dl). Plazma ozmolalitesi artmıştır > 320 mosm/l. HCO3 ve PH
normaldir. Ketonüri yoktur.
Tedavi :
-Sıvı tedavisi: Kayıp DKA’ dan daha fazla olup yaklaşık 10 litredir. İzotonik NaCl veya hipotonik
solüsyonlar tercih edilir. İdrar cıkışı, KB, nabız takibi şarttır.
-İnsulin tedavisi: 3-4 ü/saat şeklinde insulin infuzyonu yapılır. Kan şekeri 250 mg ulaştığında insulin
infüzyonu 2 ü/saat e inilir ve %5 dextroz infüzyonu başlatılır.
Diyabetin Kronik Komplikasyonları:
A)Mikrovasküler Komplikasyonlar:
1)Diyabetik Retinopati: İnsüline bağımlı diyabet hastalarında en sık görülen komplikasyondur ve
vakaların ortalama %9’unda gelişir. Görülme sıklığı yaş ve diyabetin süresiyle artmaktadır. Diyabet göz
kapakları, kornea, ekstra oküler kaslar, iris, lens ve retina olmak üzere hemen tüm oküler yapılarda
komplikasyonlara neden olmaktadır. Komplikasyonların %84’ü retina ile ilgilidir.
Diyabetik retinopati ikiye ayrılır
1- Non-proliferatif retinopati :
-Mikroanevrizma
-Hemoraji
- Eksuda
-Retina ödemi
2- Proliferatif retinopati : Nonproliferatif + neovaskülarizasyon
Non-proliferatif retinopatinin prevalansı, şiddeti yaş ve hastalığın süresiyle artmaktadır. 510 yıl diyabeti olanlarda %60 görülmektedir. Proliferatif retinopati ise daha çok 20 yıl ve
daha fazla süredir diyabeti olan hastalarda görülmektedir.
Etyopatogenezde kapiller vazodilatasyon ve vasküler permeabilite artışı, endotel hücre fonksiyon
bozukluğu, kan akımında artma ve perisit kaybı, retinal iskemi rol oynar. Optik disk yeni damarların en
sık oluştuğu yerdir ve prognozu en kötü olandır. Buradaki damar oluşumu %25’den fazla olduğunda
tedavi edilmezse 3 yıl içinde %30 körlükle sonuçlanır. İlk muayenede fundusta diyabete ait bulgu yok ise
yılda 1 kez, non-proliferatif retinopati saptandıysa 6 ay da bir, proliferatif retinopatili hastaları 3 ay da bir
kontrol etmek gerekmektedir.
2) Diyabetik Nefropati: Diyabetik nefropati (DN) hem Tip 1 hem de Tip 2 diyabetin rölatif olarak en
sık görülen mikrovasküler komplikasyonudur. Diyabetik bir hastada üç ile altı ay arasında en az iki idrar
tahlilinde günlük 300 mg ve üzerinde albüminüri veya günlük 500 mg ve üzerinde proteinüri saptanması
ile DN tanısı konur. Nefropati prevalansı hastalığın
süresiyle birlikte artmaktadır. İlk 10 yılda % 4 sıklıkta görülürken, 12-20 yıl arasında % 44
ve 20-25 yıl arası % 21’e ulaşmaktadır.
Patogenezi :
-Hemodinamik bozukluklar(Glomerüler hiperfiltrasyon, intraglomerüler hipertansiyon) : Hemodinamik
bozukluklara neden olan önemli bir etken RAS’nin aktive olmasıdır. Bu nedenle diyabetik nefropati
tedavisinde ADEİ yeri önemlidir.
-Yapısal değişiklik hipotezi ( Glomerül hipertrofisi, mezangium genişlemesi, glomerul bazal memb
.kalınlaşması)
-Metabolik bozukluk hipotezi(Polyol met. Bozukluğu, AGE’ler)
Tedavisi :
1)Gliseminin kontrolü
2) Hipertansif hastalarda kan basıncının kontrolü : Mikroalbuminürisi veya proteinürisi olan diyabetik
hastalarda, antihipertansif tedavide ilk seçilecek ilaçlar RAS’ı baskılayan anjiyotensin dönüştürücü enzim
(ADE) inhibitörleri veya anjiyotensin-II (AII) reseptör antagonistleri olmalıdır.
3) Albuminürisi olan diyabetlilerde, ister normotansif ister hipertansif olsunlar, ADE inhibitörü tedavisi
ile nefropatinin ilerleme hızı yavaşlamaktadır.
4)Diyet : Düşük protein içeren diyet önerilir.
3) Diyabetik Nöropati:Hiperglisemi ve buna bağlı olarak oluşan metabolik değişikliklerin sinir
sisteminin değişik kısımlarında neden olduğu yapı ve fonksiyon bozukluğu nöropatinin oluşumundaki
temel mekanizmadır.
1- Hipergliseminin metabolik etkileri: Sinir dokusunda sorbitol, fruktoz, miyoinositol
düzeyinde artma, Na-K ATP’az aktivitesinde azalma, proteinlerin non-enzimatik
glikozilasyonundan oluşmaktadır.
2- Sinir dokusunda hipoksi ve iskemi:
Çocuklarda klinik olarak nöropati, nadir olmasına rağmen subklinik olarak motor
iletim hızında azalma ve duyu değişikliği tanımlanmıştır. Diyabetik çocukların %20’sinde
ilk 5 yılda, 10 yıldan fazla diyabet öyküsü olanların %60’ında sinir iletim hızında azalma
tespit edilmiştir.
Periferik nöropati
-Motor nöropatiler sonucu hastanın hissetme duyusu azalabilir, hatta ortadan kalkabilir. Bu nedenle hasta
ısıyı hissetmediği için al ve ayakları yanabilir, yada istemeden yaralanabilir. El ve ayak kordinasyonları
zamanla bozulabilir.
Otonom nöropatiler başlangıçta taşikardi daha sonraki dönemlerde sempatik sistemin tutulumuyla
bradikardi ve ortostatik hipotansiyon, mide boşalmasında gecikme, yutma güçlüğü, bulantı-kusma,
konstipasyon ve mesane disfonksiyonu, sık idrar yolu enfeksiyonu ve erkeklerde seksüel
disfonksiyon(impotens ve ejekülasyon bozuklukları), ayrıca aşırı terleme, ısıya karşı intoleransa neden
oalbilir.
Diyabetik Ayak:
Erkeklerde daha sık görülür. Belirtileri ayakta kızarıklık, sık görülen iyileşmeyen yaralar ve ülserlerdir.
Diyabetik ayak hastalığının en korkulan komplikasyonu, genel popülasyona göre diyabetli hastalarda 1030 kat daha fazla görülen ampütasyondur. Non-travmatik ampütasyonların %80’inden fazlasını diyabet
oluşturur, bunun %85’inde ise, ayak ülserleri vardır. Uzun süre yüksek kan şekerine maruziyet özellikle
ayaklarda bulunan sinirlerde ve damarlarda harabiyete neden olur. Bu şekilde diyabet hastalarının
ayaklarında ağrı duyumu azalır; hasta yaralanmaların farkına varamaz. Nöropati sonucunda ayakta
kuruma, deride çatlaklar oluşur. Isıyı algılayamayan hastalar, üşüyen ayaklarını ısıtmak isterken ağır
yanıklara neden olurlar. Küçük ve büyük damarların hasarı sonucunda ayağa giden kan akımı azalır.
Ayakta oluşacak her türlü yara ülserleşir; çok geç iyileşir veya hiç iyileşemez. Ayak problemlerinin erken
tanı ve tedavisi, gelecekteki ayak ülser riskini azaltacaktır. Ülser gelişimine sebep olan en önemli
faktörler iskemi ve nöropatidir.
Tedavi:
Diyabetik ayak ülserinin tedavisi altında yatan nedene yani iskemi, nöropati veya her ikisinden oluşan
kombinasyona bağlıdır.
İskemik ülser tedavisi: Diyabet vasküler bir hastalıktır ve bu yüzden aterosklerotik riskin azaltılması
gereklidir. Sigaranın bırakılması, diyabetik dislipidemi ile hipertansiyonun tedavisi ve antitrombik
ajanların kullanımı tedavinin esasını oluşturur.
Enfekte ülserlerin tedavisi: Öncelikle yaraların temizlemesi ve nektorik materyalin debride
edilmesi gerekir. Kullanılacak antibiyotik, klinik deneyimlere ve kişisel tercihe dayalı bir şekilde ampirik
olarak seçilir. Daha sonra, klinik yanıta ve yara kültür/antibiyogram sonuçlarına göre değiştirilebilir.
6 ayda bir diş muayenesi:Kan şekeri yüksek olduğu zaman tükürükteki glikoz salınımı çürüklere sebep
olabilir. Normalde tükürük glikoz içermez ancak kan şekeri belli bir düzeyin üstünde olduğunda
tükürükte artmış miktarlarda glikoz bulunur. Bu nedenle çok yüksek veya dengesiz kan şekeri düzeylerine
sahip bir kişinin dişlerinde çürük olma riski daha fazladır. En az 6 ayda bir kez diş doktoruna kontrole
gidilmelidir.
B)Makrovasküler Komplikasyonlar:
1)Koroner Arter Hastalığı
2)Serebrovasküler Hastalıklar
3)Hipertansiyon
4)Periferik Vasküler Hastalıklar
5)Enfeksiyonlar
6)İmpotens
ORAL ANTİDİYABETİK İLAÇLAR
1)SÜLFONİLÜRE TÜREVİ İLAÇLAR :
Etki Mekanizması : Sülfonilüreler pankreas beta hücrelerinden insülin salgılanmasını artırarak insülinbenzeri etki yapar. Sülfonilüreler potasyum kanallarını direkt etkileriyle seçici bir şekilde bloke ederek
pankreas hücresinde depolarizasyon yaparlar. Depolarizasyon kalsiyum iyonlarının voltaja duyarlı
kalsiyum kanallarından hücre içine girmesini uyararak bu iyonların hücre içi konsantrasyonunun
yükselmesini sağlar. Hücre içi kalsiyum konsantrasyonundaki yükselme ekzositozla insülin
salgılanmasını sağlar. Sülfonilüreler fonksiyonel β-hücrelerinin bulunmadığı "diabetes mellitus tip I"
hastalarında veya b-hücrelerinin sayısının yetersiz kaldığı durumlarda (şiddetli "diabetes mellitus tip II"
hastalarında olduğu gibi) etkili değildir.
Birinci ve ikinci kuşak sülfonilüreler olarak ikiye ayrılırlar. Bunlar arasında en önemli fark 2. kuşak
ilaçlar 1. kuşağa göre daha lipofilik olmalarıdır. Bu nedenle farmakokinetik bakımdan özellikleri farklıdır.
Birinci Kuşak Sülfonilüreler: Tolbutamid, Tolazamid, Asetoheksamid, Klorpropamid
İkinci Kuşak Sülfonilüreler:
Glimeprid (GLİMAX, DİAMEPRİD, AMARYL)
Glipizid (GLUCOTROL XL)
Gliklazid (BETANORM, DİAMİCRON, EFİKAS, HİPOGLİS, ORAMİKRON)
Gliburid(Glibenklamid) (DUPLAX, DİANORM, DİYABEN, GLİBEN)
Glikuidon (GLURENORM)
Farmakokinetikleri: 2. kuşak sülfonilüreler daha lipofilik oldukları için gravimetrik etki güçleri daha
fazladır. Daha küçük dozlarda daha yüksek etkinlik gösterirler. Ayrıca barsaklardan daha yüksek oranda
emilirler ve KC’ de metabolize edilerek böbrekler yoluyla itrah edilirler.. 1. kuşak ilaçlarIn ise
biyoyararlanımları daha düşüktür ve böbrekler yoluyla itrah edilirler.
İlaçlar:
-Tolbutamid : Birinci kuşak sülfanilüredir. En kısa etkilisidir.
-Klorpropamid : Birinci kuşak sülfanilüredir. ADH etkisini potansiyalize eder. Diyabetes Insipidus
tedavisinde kullanılır. Böbreklerden değişmeden atılır.
-Asetoheksamid: Güçlü ürikozürik etkisi bulunmaktadır.Ön- ilaçtır, hidroksihekzamid’e dönüşerek
etkinlik gösterir.
Yan etkileri:
-Glikozu normal düzeyin altına indirip hipoglisemi ortaya çıkarabilir.(biguanid türevleri
ise yapmaz)
-Dokularda laktik asit kullanımını arttırarak laktik asit düzeyini azaltırlar. (Biguanidler ise laktat düzeyini
↑)
-Hepsi plazma albümininin yüksek oranda bağlanır bu nedenle pek çok ilaç ile etkileşirler.
-Belirgin kilo alımına(3-5 kilo) yol açarlar. (obez hastalarda biguanidler kullanılır)
-Tiroid bezine iyot uptake’ ini azaltıp guatrojenik etki yaparlar.
-Klorpropamid ve tolbutamid; disulfüram benzeri reaksiyon oluştururlar.
-Teratojeniktirler.
Kullanılışı: Genelde kahvaltıdan hemen önce yada kahvaltı ile alınırlar. Gerektiği durumlarda akşam
yemeğinde de aynı şeklide alınırlar.
2)MEGLİTİNİDLER
1)Nateglinid (STARLİX, İNCURİA, TEGLİX)
2)Repaglinid (NOVONORM, DİAFREE)
Pankreas β hücrelerinde SÜ’ler ile benzer biçimde, ATP-bağımlı potasyum kanalları üzerinden fakat
farklı reseptörler aracılığıyla insülin sekresyonunun 1. fazını arttırarak etkilerler. Bu nedenle etkileri
hemen başlar ancak etki süreleri kısadır. Özellikle tokluk plazma glukozu üzerine etkileri belirgindir. Bu
özelliklerinden dolayı öğünlerden hemen önce günde 3 defa alınmalıdır. HbA1c’de ortalama %1-1.5
arasında düşüş sağlarlar.
En önemli yan etkileri hipoglisemidir, fakat bu etki SÜ’lerde olduğu kadar belirgin değildir. Çünkü
etkinlikleri hem verilen doza hem de ortamdaki glukoz konsantrasyonuna bağımlıdır. Yani glikoz
konsantrasyonu arttığında meglitinidlerin ATP-bağımlı potasyum kanallarını bloke edici etkileri de
artmaktadır.
Kilo aldırıcı etkileri ise SÜ’ler ile benzerdir. Özellikle hipoglisemiden korkulan yaşlı hastalarda tercih
edilmektedirler.
Meglitinidler tip I diabetes mellitus olgularında olduğu gibi, beta hücrelerinin işlevlerini yitirdiği
durumlarda etkili değildir.
Yan etkileri:
-Hipoglisemi(%16): SÜ’lerden daha az görülse de gene de sık görülen bir yan tesirdir.
-ÜSYE (%10), bronşit, rinit, sinüzit,
-GİS rahatsızlıkları(%5): Diyare, oanstipasyon, dispepsi, bulantı, kusma
-Baş ağrısı, göğüs ağrısı ve eklem ağrısı(%6)
-Teratojeniktir.
Kullanılışı:Ana öğünlerden hemen önce yada yarım saat önce alınarak kullanılırlar.
3)BİGUANİDLER
1)Metformin (DİAFORMİN, GLİFOR, GLUKOFEN, METFULL, MATOFİN, GLUCOPHAGE)
2)Fenformin
Etki Mekanizması:
1)Metformin, hem karaciğerin hem de periferik dokuların insüline duyarlılığını arttırır.
2)Karaciğerde hem glukoneogenezi hem de glukojenolizi baskılayarak glikoz üretimini inhibe eder.
3)Barsaktan glikoz emilimini azaltır.
Daha belirgin olarak açlık, kısmen de tokluk kan şekerini düşürür.
İnsülin salınımını etkilemediğinden hipoglisemi nadiren görülmektedir. Diğer antidiyabetik
ajanların aksine kilo alımına neden olmaz, hatta hafif düzeyde kilo kaybına neden olur veya kilonun sabit
kalmasını sağlar.
Yan etkileri:
1)Önemli yan etkisi aç alınınca %10-20 arasında görülen gastro-intestinal entoleranstır.(Bulantı, kusma,
ishal, karın ağrısı, ağızda metalik tat ve kilo kaybı) Bu yan etkiler sıklıkla tedavinin ilk başlangıcında
meydana gelebilir ve çoğu vakada kendiliğinden geçer. İlaç yemek ile birlikte alınırsa bu yan etkiler
azalır.
2)İkinci bir yan etki üzerinde ciddiyetle durulan kan laktik asit düzeyindeki yüksekliktir. Metforminin
böbrek yolu ile atıldığı bilinmektedir. Bu yüzden metforminin birikme ve laktik asidoz geliştirme riski,
renal fonksiyonların bozulma derecesiyle orantılı olarak artar.
Herhangi bir damar hastalığı olan (koroner arter hastalığı; serebral arter hastalığı gibi) kişilerde yüksek
doz verilmemesi önerilir.
3)B12 vitamini eksikliğine neden olabilir.
4)Teratojeniktir.
Kontrendikasyonları:
Böbrek fonksiyon bozukluğu
İlaç tedavisi gerektiren kalp yetmezliğinde dokuların hipoksi riski artar.
Akut veya kronik metabolik asidozda
Kullanım önerisi: Tip II diyabette gece insülin eksikliğine bağlı olarak karaciğerden glikoz çıkışı
fazladır. Bu nedenle sabah hiperglisemisi olur ve bu tüm gün boyunca hiperglisemiye
yol açar. Bu nedenle metforminin bir dozunun akşam yemekleriyle birlikte alınması önerilir.
Diğer dozlar ise gün içinde yemeklerle birlikte alınması önerilmektedir.
4)TİAZOLİDİNDİONLAR
1)Pioglitazon (DROPİA, GLİFİX, PİOGTAN, PİOFORCE, DİALİC)
2)Rosiglitazon (Piyasadan geri çekildi)
3)Rivoglitazon
4)Troglitazon
Etki mekanizması karmaşıktır ve tam olarak anlaşılamamıştır. Tiazolidindionlar insüline yanıt veren
birçok genin transkripsiyonunu düzenleyen peroksizom proliferatör aktive reseptör (PPAR) gamanın
yüksek düzeyde selektif ve potent bir agonistidir. PPAR reseptörleri insülin etkisi için anahtar hedef
durumundaki yağ ve iskelet dokusu ile karaciğerde bulunurlar.PPAR-gama reseptörünün aktivasyonu
hedef hücrelerde insülin duyarlığını artırır. Etki gösterebilmesi için vücutta insülin bulunması şarttır.
Yan Etkileri:
1)Tiazolidindionlar sıvı retansiyonuna ve buna bağlı ödeme neden olabilirler, bu nedenle kalp yetmezliği
hastalarında kullanılmaları, özellikle de insülinle birlikte kullanılmaları önerilmemektedir.
2)Diğer yan etkiler arasında anemi, kilo alımı, hepatotoksisitedir, daha belirgin olmak üzere LDL
kolesterolde küçük bir artış yapabilir. Kilo alım nedeni sıvı retansiyonuna bağlı olabilir. Kilo artışı kalp
yetmezliğinin bir semptomu olabilir.
Yapılan bir meta analizde rosiglitazonun miyokard enfarktüsü riskini 1.43 kat, kardiyovasküler ölüm
riskini ise 1.64 kat arttırdığı görülmüştür. Bu nedenle koroner arter hastalığı olan diyabetiklerde
rosiglitazon kullanılmamalıdır. Ayrıca bu ilaçların postmenopozal kadınlarda ve ileri yaştaki erkeklerde
özellikle el ve ayakta kırık riskini arttırdığı da bildirilmiştir.
Kullanılışı:
Yemeklerden bağımsiz olarak günde tek doz alınırlar.
5) ALFA GLİKOZİDAZ İNHİBİTÖRLERİ
1)Akarboz (GLUCOBAY, GLYNOSE, GLUCAR)
2)Miglitol
Barsaklarda karbonhidratlar monosakkaridlere parçalanıp emilirler. Barsak villuslarındaki enzimler
disakkaridleri monosakkaride parçalarlar. Bu grup ilaçlar bu enzimlerin en önemli ve aktif alt grubu olan
glikozidazları inhibe ederek etkisini gösterir. Barsakta emilen karbonhidrat formu olan monosakkarit
oluşumunu güçleştirir.
Kullanılışı: Yemek başlangıcında alınmalı ve sadece nişasta gibi kompleks karbonhidrat emilimi üzerine
etkili olduğu unutulmamalıdır.
Kendisi hipoglisemi yapmaz, ancak özellikle postprandiyal hiperglisemiyi önlerler. Barsakta emilemeyen
KH’lar, yoğun bakteri faaliyetine neden olarak gaz, gerginlik ve ozmotik diyareye neden olabilir.
Yan Etkileri:En sık görülen yan etkiler gaz ve barsak hareketlerinde artış, daha az oranda diyare (%33)
ve karın ağrısı(%21), nadiren de kusmadır.
6)ALDOZ REDÜKTAZ İNHİBİTÖRLERİ
1)Sorbinil
2)Alrestatin
3)Tolrestat
Glikozdan sorbitol oluşumuna neden olan aldoz redüktaz enzimini inhibe ederek sorbitol oluşumunu
azaltırlar. Hiperglisemi durumunda sorbitol bazı hücrelerde birikerek diyabet komplikasyonlarının bir
kısmını oluşturur. Lenste, retinada, sinir hücreleri ve böbrekte sorbitol dehidrogenez bulunmadığı için
sorbitol fruktoza dönüşüp kullanılamaz ve hücre içinde birikir, bu da intraselüler osmolariteyi arttırır.
Diyabetik retinopati ve nefropati gelişimini önlemek amacıyla kullanılırlar.
7)DİPEPETİDİL DİPEPTİDAZ-4 İNHİBİTÖRLERİ
1)Sitagliptin (JANUVIA) 2)Saksagliptin (ONGLYZA)
3) Vildagliptin (GALVUS)
DDP-4 inhibitörleri GIP (insülinotropik peptid) ve glukagon benzeri peptid-1 (GIP-1)’ın yıkımından
sorumlu dipeptidil dipeptidaz-4 enzimini inhibe ederler.
Endojen inkretin hormonları olan GIP-1 ve GIP yemek sonrası salıverilir ve pankreası insülin salıvermek
üzere uyarır. İnkretin homonlar glikoz konsantrasyonu yükseldiği durumda etki gösterirler. Normal ve
düşük glikoz konsantrasyonunda ise etki göstermezler.
Kullanımı:
SÜ’ler, Biguanidler, TZD’ler ve insülin tedavisinin yeterli olmadığı hastalarda tedaviye eklenebilir.
Hergün aynı saatte yemekle veya yemekten sonra veya yemek öncesi alınabilir.
Yan etkileri:
Nazofaranjit, ÜSYE sinüzit ve İYE riskini arttırır ve baş ağrısı yapar.
Diabetes Mellitus’da İnsülin Tedavisi
İnsülin sekresyonu 2 ayrı şekilde süregelmektedir:
1)Bazal insülin sekresyonu
2)Postprandiyal insülin sekresyonu
Açlık halinde insülin yaklaşık 1 Ü/saat düzeyinde salınmakta ve pankreas insülin salınımının % 40’ını
oluşturan bu salınım 9-14 dk’da bir tekrar eden dalgalanmalar halinde gerçekleşmektedir. Bazal insülin
salgısı KC glikoz atılımını sınırlamakta ve lipolizi önlemektedir. Buna karşılık öğündeki uyaranlar
(glikoz ve aa vb) ve gastrointestinal hormonlar, gıda alımını takip eden dakikalarda hızla artış gösteren ve
bazalın yaklaşık 5 katına ulaşan bir postprandiyal insülin artışına neden olmaktadır. Bu sayede sağlıklı bir
kişide kan glikoz düzeyinin normal sınırlarda tutulması sağlanır.
Diyabette yapılan insülin tedavisinde amaç fizyolojik insülin salgısını taklit etmektir. Bu amaçla
postprandiyal insülin salınımını taklit etmek amacıyla kısa etkili insülinler, ve bazal insülin salgısını taklit
etmek amacıyla da orta ve uzun etkili insülinler tasarlanmıştır.
Geçmişte insülin eldesinde hayvanlardan yararlanırken, günümüzde insan insülinleri kullanılmaktadır.
İnsan insülini ise 2 yolla elde edilir:
1)Domuz insülininde insan insülininden bir amino asit rezidüsü farklıdır. Domuz insülinin farklı olan
amino asit rezidüsünün değişimi ile yarı sentetik olarak insan insülini elde edilir.
2)Rekombinant DNA teknolojisi ile elde edilir.
İnsan insülini; modifiye insülin ve modifiye olmayan insülin olarak ikiye ayrılır.
Modifiye Edilmemiş İnsülin: Bayağı insülin veya regüler insülinde denir. Berrak görünüşlüdür. Eskiden
pH’sı 3 olacak şekilde hazırlanırdı. Günümüzde pH’sı 7 olan solüsyonları hazırlanmaktadır. (nötral
regüler insülin) Çözelti halinde oldukları için İV olarak uygulanabilirler.
Modifiye İnsülin: İnsülinin etkilerini uzatmak amacıyla 2 yönteme başvurulmaktadır.
1)Bunlardan birincisi insülinin bir protein(protamin ve globin) ile kompleks haline getirilmesidir.
Örneğin: NPH (izofan insülin)
2)İkinci yöntem ise partikül büyüklüğünü değiştirmektir. Yani bu komplekslere çinko ilave edilmek
suretiyle partikül büyüklüğü ve kompleksin stabilitesi arttırmak suretiyle etkiyi uzatmaktır. Örneğin:
Protamin çinko insülin
Bunların görünüşleri bulanık, süspansiyonlardır. Bu nedenle İV kullanılamazlar. Ayrıca kullanılmadan
önce çalkalanmaları gerekir.
Bifazik insülin preparatları (biphasic insulins) ise hem kısa hem de uzun süreli etki sağlayan insülin
karışımlarından oluşur.
İnsülin preparatları kısa, orta ve uzun etkili olmak üzere 3’e ayrılırlar. Bazı sınıflandırmalara göre ise
istenilen etkiye göre yani bazal etkili, bolus etkili ve premix(karışım) olarak 3 sınıfa ayrılırlar.
Kısa etkililer:
Regüler İnsülin: İnsan insülini ile yapısal olarak aynıdır. Berrak bir çözeltidir, bu nedenle çalkalanarak
süspande edilmesine gerek yoktur. İnsülin cilt altı kapillerinden ancak monomer formunda iken
emilebilmektedir. Ancak monomerik regüler insülin çözelti halinde iken kolayca dimer ve hekzamer
oluşturmaktadır. Bu özelliği nedeniyle enjeksiyon sonrası cilt altı kapillerden emilimi gecikmekte (3060dk), fizyolojik insülin sekresyonuna göre daha geç zirve yapmakta (2-4 saat) ve etki süresi
uzamaktadır. (6-8 saat) Bu nedenle regüler insülin postprandiyal glikoz regülasyonunu sağlamak için
yemekten 30 dk önce alınmalıdır. Ancak tedavi sırasında erken postprandiyal hiperglisemi ve geç
postprandiyal hipoglisemi riski yüksektir.
Hızlı etkili insülin analogları: Lispiro (HUMALOG), Aspartat (NOVARAPİD, NOVOMİX) ve
Glulisin (APİDRA)
Ülkemizde üçününde müstahzarı bulunmaktadır. İnsan insülinin amino asit diziliminde yapılan bazı
değişiklikler sonucu insülinin cilt altında daha fazla monomerik yapıda kalması sağlayarak, bu yolla
emilim hızını arttırılmıştır. Regüler insüline göre daha hızlı ve daha kısa etkili analoglar ile daha iyi bir
postpranidiyal glikoz kontrolü sağlanmaktadır. Etki profilleri fizyolojik postpradiniyal insülin
sekresyonuna büyük ölçüde benzemektedir. Etkileri 10-15 dk’da başlar, 1-1.5 saatte zirve yapar ve 3.5-4
saat sürmektedir. Öğünlerden hemen önce uygulanmaları hastalara büyük bir kullanım kolaylığı
sağlamaktadır. Lispro ve aspartat insülin berraktır. Ayrıca her 2 insülinin protaminlenmiş formları ile
hazır karışımları bulunmaktadır.
Orta etkililer:
Hızlı etkili insülin analoglarının protamin kompleksleri: Süspansiyon (bulanık) halinde oldukları için
çalkalanarak kullanılmalıdırlar.
Lispro insilin protamin
Aspart insülin protamin
NPH(izofan insülin) (HUMULİN): İnsülini nötralize etmeye yetecek kadar protamin içeren ve çinko ile
hazırlanan insülin preparatlarıdır. Etkisi 2.5-3 saatte başlamakta, 5-7 saatte pik yapmakta ve 13-16 saat
süreyle devam etmektedir. NPH fizyolojik insülin profilinin aksine zirve yapması ve 24 saatten kısa etki
süresi kullanımında bazı güçlük yaratmakta, gece hipoglisemisi riski artmaktadır. Bulanık yapıdaki NPH
insülin kullanılmadan önce karıştırılması gerekmektedir. NPH ve regüler insülin çeşitli oranlarda hazır
karışım formları da yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu karışım günde 1-2 kez uygulanmaktadır.
Lente insülin: Ülkemizde bulunmayan lente insülin ise Zn ve asetat süspansiyonudur. Ve etki süresi
NPH’den biraz daha uzundur.
Uzun etkililer:
Ultralente: insülin-Zn bileşiğidir. Etkisi 3-4 saatte başlar, 8-10 saatte zirve yapar ve 20 saat kadar devam
eder. Emilimi yüksek düzeyde değişkenlik gösteren bu insülin tipi ülkemizde bulunmamaktadır.
Uzun etkili analoglar: Glargin (LANTUS) ve Detemir (LEVEMİR)
İdeal bazal insülin zirve yapmamalı ve 24 saat süreyle etki göstermelidir. 2000’li yılların başlarında
üretilen uzun etkili insülin analogları zirve göstermeyen, 24 saat etkileri ile giderek daha yaygın
kullanılmaktadırlar .
Ülkemizde her iki analogda bulunmaktadır.
Glarginin etkileri 2-3 saatte başlamakta ve zirve yapmaksızın 24 saat sürmektedir. Tek injeksiyon
uygulanması bazal insülin ihtiyacını karşılamada yeterlidir. Gece hipoglisemisi riski daha azdır ve NPH
insüline göre daha iyi bir açlık glikozu kontrolü sağlamaktadır. Glargin berrak yapıdadır ve bir başka
insülin ile karıştırılması mümkün değildir.
Yapısal değişiklikler sonucu determir insülin albümine geri dönüşümlü olarak %98 oranında
bağlanmaktadır. Ancak serbest formda bulunan %2’lik kısmı etki göstermektedir. Detemirin etkisi 2-3
saat sonra başlar, 24 saat sürer. 6-8 saat sonra etkisi pik yapar, ancak etkisi NPH’ye göre çok daha
stabildir ve değişkenlik göstermemektedir. Hipoglisemi riski NPH’den daha düşüktür. Başka bir insülinle
karıştırmak mümkün değildir.
Süre
2 doz insülin uygulanması:
3 doz insülin uygulanması:
4 doz insülin uygulanması:
Multiple doz insülin uygulanması:
İNSÜLİN UYGULAMASINDA KULLANILAN YÖNTEMLER
1. Klasik (konvansiyonel) insülin tedavisi: İnsülinin günde iki kez (sabah-akşam) NPH veya karışım
insülinler biçiminde uygulanmasıdır. Günlük insülin dozu hastanın kilosuna göre, tip1 diyabette 0.5-1.0
U/kg, tip 2 diyabette 0.3-0.5 U/kg/gün olarak hesaplanarak bulunan dozun 2/3’ü sabah, 1/3’ü akşam dozu
şeklinde uygulanır. Hastaya uygun dozun hesaplanması zor olduğu gibi doz arttırıldıkça yemek öncesi ve
gece hipoglisemileri, sabah hiperglisemisi görülme olasılığı artar. Akut enfeksiyonlarda, gebelikte, brittle
diyabette ve stres karşısında doz ayarlaması giderek güçleşir. Bu yüzden günümüzde daha çok ileri
yaştaki tip 2 diyabetlilerde tercih edilir.
2. Yoğun (intensif) insülin tedavisi
DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) çalışmasının 1993 yılında yayınlanan sonuçlarının,
konvansiyonel yönteme göre yoğun insülin uygulamasının komplikasyonları önlemedeki başarısını ortaya
koymasından sonra yoğun insülin tedavisi daha öne geçen bir uygulama biçimi olmuştur. Çoklu
enjeksiyon yönteminde yemeklerden önce kısa etkili, yatmadan önce orta etkili insülinler
kullanılmaktadır. Yoğun insülin tedavisi alan diyabetlilerde çok iyi glisemik kontrol sağlama amacı, yani
diyabetik olmayan kişilerin glukoz düzeylerine benzer bir düzeye getirme çabaları, son yıllarda bazalbolus insülin tedavi rejimlerine yönelik çalışmaları hızlandırmıştır. İnsülin tedavisine yönelik yeni
yaklaşımlar, hedefin postprandiyal veya açlık durumunda uygun insülin konsantrasyonun elde edilmesi
veya normal pankreas β hücresinden insülinin postprandial stimülasyonu için öğün zamanlarındaki
insülin konsantrasyonunda daha hızlı bir artış olup olmamasına göre değişmektedir. Böylece insülin
tedavisine yönelik yeni yaklaşımlar bazal insülin tedavisi ve bolus insülin tedavisi olmak üzere ikiye
ayrılmaktadır.
Bolus İnsülin
Bolus insülin verilmesinde amaç postprandial glukoz yükselmelerini önlemek için öğünler esnasında
serum insülin konsantrasyonunda tekrarlanabilir ve hızlı artışın sağlanmasıdır. Regüler insülinler istenilen
bolus insülin yanıtını oluşturamamaktadır. Regüler insülinlerle yaşanılan sorunları; etki başlama
zamanının geç olması, etki zamanının uzun sürmesi, yemeklerden en az 30 dakika önce alınma
zorunluluğu olarak sıralayabiliriz. Bunun sonucu olarak da erken dönemde postprandial hiperglisemi, geç
dönemde ise hipoglisemi, yaşam kalitesinde bozulma, kişinin uyumunu güçleştirme ve glisemi
regülasyonunda düzensizlikler oluşmaktadır. Regüler insan insülinin, hastaların öğün sonrası
hiperglisemik piklerini önleme amaçlı ana öğünlerden 30 dakika önce enjeksiyonunu gerektiren yavaş
etki başlangıcı ve geç pikleri vardır. Ayrıca regüler insülinin endojen insüline göre çok uzun, tipik olarak
6 saat, yüksek dozlarda ise 12 saate kadar çıkan etki süresi nedeniyle hipoglisemi riski yüksektir. Bu
hipoglisemik dönemler hasta tarafından bir şeyler atıştırılarak giderilmeye çalışılır ki, bunun da sonucu
kilo artışıdır. Regüler insüline alternatif olarak geliştirilen hızlı etkili insülin analoglarının kullanımında
amaç tedaviye uyumu arttırmak ve daha iyi postprandial kontrol sağlamaktır. Bu insülinler, regüler
insülinden 2 kat hızlı absorbe edilir, 2 kat hızlı maksimum konsantrasyona erişir ve etki süresi daha
kısadır. Kısa etkili insülin analoglarının (lispro, glulisin ve aspart) normal yemek zamanı insülin salınım
paternine uygun profilleri vardır. İnsan insülininin amino asit yapılarındaki küçük değişikliklerle
dimerlere ya da hekzamerlere agrege olma yeteneği azaltılmıştır ve bu sayede subkutan injeksiyon sonrası
emilimleri hızlanmıştır. 4- 5 saatlik etki süreleri ile öğün aralarında etki göstermediklerinden daha fazla
bazal insüline ihtiyaç duyulur.
Bazal İnsülin
Bazal insülin verilmesinin amacı postprandiyal süreç boyunca kan glukozunun diyabetli
olmayan kişilerdekine benzer dar sınırlar içinde kalmasının sağlanmasıdır. İdeal bazal insülin aşağıdaki
özellikleri taşımalıdır:
-24 saati kapsamalı
-Pik yapmamalı
-Düşük hipoglisemi insidansı olmalı
-İyi glisemik kontrol sağlamalı
-Düşük vücut ağırlığı artışına neden olmalı
-Güvenilir olmalı
-Etkisi öngörülebilir olmalı
-Kolay uygulanabilir olmalıdır.
Günümüzde kullanılan insan insülini preperatları bu şekilde etki sağlayacak özeliklere sahip değildir. Bu
özelliklere yakın etkileri olan bazal insülin preparatı olarak iki insülin analoğu (Glargin ve Detemir) şu
anda mevcuttur. Bunlardan insülin glargin ve insülin detemir ülkemizde kullanıma girmiştir.
İNSÜLİNİN ŞAKLAMA KOŞULLARI
Açılmamış insülin flakon ve kartuşları son kullanım tarihine kadar buzdolabında 2-8°C’de saklanabilir.
Açılmış kartuş ve flakonlar, aşırı sıcak olmamak koşulu ile oda ısısında 30 güne kadar kullanılabilir.
Orta/uzun etkili veya karışım insülin preparatları açıldıktan 15 gün sonra biyolojik aktivitelerini hafifçe
yitirmeye başlar. Hasta ve hastalıktan kaynaklanan şartlar değişmediği halde glisemik kontrol bozulmaya
başlarsa bu faktör göz önünde bulundurulmalıdır.
İNSÜLİNİN YAN ETKİLERİ
Hipoglisemi: En sik yan tesir. Bazen asemptomatik koma, gece uyku sırasında görülür. Insüline bağımlı
diyabetlilerdeki tüm ölümlerin % 3-5’i hipoglisemi komasına bağlıdır. Besin, egzersiz dengesizliği,
yemeğin atlanması, olağan dışı egzersiz ve alkol alınması hipogliseminin en sık nedenleridir. Belirtiler
kan glikoz düzeyinin düşme hızına göre değişir. 50-60 mg/dl’in altına inmesi belirti verir. 35 mg/dl’nin
altında konvülsiyon görülür. Semptomlar sempatik hiperaktivite sonucu oluşur. Açlık, halsizlik, terleme,
çarpıntı, baş ağrısı, mental konfüzyon, abuk sabuk konuşma, görme bulanıklığı gibi SSS belirtileri ve en
sonunda koma ve konvülsiyonlar gelişir.
Tedavi I.V bolus 20 ml. % 50’lik glikoz verilir. Takiben karbonhidrat verilir ve I.V infüzyon yapılır.
Ağızdan şekerli gıdalar verilir. Tedavide glukagon enjeksiyonu da uygulanabilir.
Kilo artışı: İnsülin tedavisinin başlangıcında kaybedilmiş yağ ve kas dokusunun yeniden kazanılması, su
ve tuz tutulumu olması ve glukozürinin azalmasına bağlı olarak birkaç kg kadar artış beklenir. Daha sonra
hipoglisemi korkusu ve dengesiz beslenme kilo artışının sürmesine neden olabilir.
Ödem: Tedavinin başlangıcında ozmotik diürezin azalması ve Na+ tutulumuna bağlı ödem görülebilir.
Bu durumda diüretikler kullanılabilir. Ayrıca tuz alımını azaltmak ve sıvı dengesini korumak için hasta
eğitmeli ve izlemelidir.
Anti-insülin antikorları ve alerji: Günümüzde insan insülinleri ve analog insülin kullanımı ile artık
nadir görülen bir komplikasyondur.
Lipoatrofi: Lipoatrofi enjeksiyon yapılan bölgelerde yağ dokusunun kaybıdır. Cilt altında çökmeler
şeklinde izlenir. Saf insülinlerde sığır insülinlerine göre daha az görülmektedir. Enjeksiyon sırasında
dokuda oluşan travmaya bağlı olduğu da düşünülmektedir. Lipoatrofi oluşan bölgenin dinlendirilmesi ve
enjeksiyonların başka bölgeden yapılması ile iyileşme sağlanır.
Lipohipertrofi: Lipohipertrofi insülin enjeksiyonu bölgesindeki cilt altı yağ dokusunda oluşan fibröz,
sert şişliklerdir. Ağrı duyusu azaldığı için diyabetliler sürekli o bölgelerden enjeksiyon yapmayı tercih
ederler. Bölgenin dinlendirilmesi ile düzelme sağlanır. Enjeksiyon bölgelerinin düzenli olarak
değiştirilmesi, her iki enjeksiyon noktası arasında en az 1 cm. aralık bırakılması lipodistrofi oluşumunu
önleyecektir.
Kanama, sızma ve ağrı: İnjeksiyonun kapiller damarlanmanın görünmediği bir bölgeye yapılması ile
kanama önlenir. İnjeksiyon bittikten sonra iğnenin 5-10 saniye kadar cilt altında bekletilmesi veya uzun
iğne kullanılması ile insülinin sızması azaltılabilir. Özellikle asit insülinler (örneğin glargin) ile
injeksiyon sırasında hafif ağrı hissedilebilir, önemsizdir.
Sabah Hiperglisemisi
İki farklı şekilde görülür; Down Fenomeni ve Somogy Efekti. Down fenomeni gece ortaya çıkan growth
hormon (GH) artışı sonucunda sabah hiperglisemisinin olmasıdır. Bu durumda gece boyunca yüksek
seyreden kan şekeri sabah da yüksek bulunur. Somogy efekti (posthipoglisemik hiperglisemi) ise akşam
yapılan insülin dozunun fazla gelmesi sonucunda gece yarısı ortaya çıkan hipoglisemiye verilen yanıttır.
Gece hipoglisemisini düzeltmek için insülin karşıtı hormonlar salgılanır ve böylece sabah kan şekeri
yükselir. Sabah hiperglisemisi olduğunda öncelikle nedeni belirlemek gerekir. Eğer durum Down
fenomeni ile açıklanırsa tedavide yoksa gece yatmadan bir doz orta etkili insülin eklenebilir, varsa dozu
arttırılır ya da akşam yapılan orta etkili insülin gece yatmadan önceki saatlere kaydırılır. Hipergliseminin
sebebi Somogy efekti ise akşam yapılan son insülin dozunun azaltılması ile tedavi sağlanır.
Diyabette Hasta Eğitimi
1-Komplikasyonların önlenmesine yönelik hasta ve ailesine gerekli eğitim verir.
-Diyabetik ayak : Uygun ayakkabı ve ayak bakımı hakkında ayrıntılı bilgi hasta eğitiminde yer almalıdır.
Özellikle ayak hijyeni (tırnakların doğru biçimde kesilmesi(tırnakları biraz uzun kesilmeli ve kenarları
törpülenmeli), çok sıkı konçlu çoraplar ve dar ayakkabılar giyilmemesi (dolaşımı daha da azaltır),
ayakların her gün yıkanması, nasırların düzeltilip temizlenmesi, lanolin gibi kuruyan deriyi yumuşatıcı
maddeler kullanılması, çıplak ayakla gezilmemesi (içerde ve dışarıda uygun bir terlik ve ayakkabı
giyilmeli ki ayaklar fiziksel etkenlerle yaralanmalara maruz kalmasın), ayakların ısıtılması için soba ve
kalorifere yaklaştırılmaması(hissetme duyusu azaldığı için yanıklar meydana gelebilir)) üzerinde
durulmalıdır. His kaybından dolayı hasta ayağının üşüdüğünü hissetmez, bu nedenle kışın sürekle yünlü
çoraplar giyilmelidir. Çoraplar her gün değiştirilmelidir. Ayakların her gün gözden geçirilmesi ve
herhangi bir ayak lezyonu, renk değişikliği ve iltihaplı bir görünüm görüldüğünde hemen tıbbi yardım
istenmesi özenle anımsatılmalıdır.
-Diyabetik nefropati: Diyabetin yeterli düzeyde kontrolü sağlanmazsa hipergliseminin böbreklere
verdiği hasar sonucu böbrek yetmezliğine gidebilecek kadar ağır tablolar ortaya çıkabileceği hastaya
anlatılmalı ki, hasta diyabetin sıradan bir hastalık olmadığını fark etsin ve gliseminin kontrolü için
gereken özeni göstersin.
-Diyabetik retinopati: Diyabetin yeterli düzeyde kontrolü sağlanmazsa hipergliseminin başta retina
üzerinde olmak üzere göz üzerinde oluşturduğu hasara bağlı olarak körlüğe kadar gidebilecek ağır
sonuçlar doğurabilir. İlk muayenede diyabete ait bulgu yok ise yılda 1 kez, non-proliferatif retinopati
saptandıysa 6 ay da bir, proliferatif retinopatili hastaları 3 ay da bir kontrol etmek gerekmektedir.
-Diyabetik nöropati : Nöropati sonucu his duyusu azalabilir. Otonomik fonksiyonlar bozulabilir. Eğer
hastada his kaybı varsa diyabette daha etkin bir kontrol sağlanmasına çalışılmalıdır. Yoksa nöropati daha
ilerleyerek tamamen sinir fonksiyonlarının bozulmasına bağlı olarak daha ağır durumlar ortaya çıkabilir.
-Hipoglisemiden korunma: Hipogliseminin belirtilerinin ne olduğu anlatılmalı, bu belirtiler
görüldüğünde hasta kan şekerini ölçmesi tavsiye edilmeli, eğer gerçekten hipoglisemi varsa daha da
kötüleşmeden 2-3 kesme şeker veya 2-3 tatlı kaşığı toz şeker veya 1 bardak meyva suyu içilerek
hipoglisemi önlenmelidir. Hipoglisemi etkeni aşırı doz insülin ise doz azaltılmalı, eğer öğün atlanması ise
bir daha atlamamaya dikkat edilmeli, aşırı fiziksel aktiviteden kaynaklanıyorsa bu durum tekrar
tekrarlanmamalıdır.
2-İnsülin enjeksiyonunun doğru bir şekilde uygulanmasının öğretilmesi:
Doğu
Yanlış
1)Dikkat edilmesi gereken diğer bir nokta da cildin kaldırılması sırasında 2-3 parmağın kullanılarak cildin
yukarı doğru çekilmesidir. Bu işlem sırasında cilt altı dokusuyla birlikte kas dokusunu kavramamaya özen
gösterilmelidir. Aksi halde uygulamanın İM bölgeye yapılması söz konusu olacaktır.
2)Dozun hazırlanması: Kullanmadan hemen önce kartuşu, içerdiği insülin süspansiyonu bulanık ya da süt
gibi bir görünüm alıncaya kadar, iki elinizin arasında on kez ileri geri yuvarlayın ve ardından yine on kez
bir elinizle yukarı aşağı çevirerek karıştırın. Bulanık ya da süt gibi bir görünüm oluşmazsa, yukarıda
belirtilen işlemi içerik karışıncaya kadar tekrar edin. Dozun tam olarak ölçülmesini engelleyebilecek
köpürmelere neden olabileceğinden, kartuş çok şiddetli çalkalanmamalıdır. (modifiye insülinler için
geçerli)
3)Enjeksiyon sırasında hava enjekte etmemeye özen gösterilmelidir. Kalemi 2 üniteye ayarlayın, ve
kalemi iğne yukarı gelecek şekilde tutun. Kalemin kenarına hafifçe vurarak varsa hava kabarcıklarının
yukarıda toplanmasını sağlayın. Kalemi iğne yukarı gelecek şekilde tutmaya devam ederken enjeksiyon
düğmesine iğnenin ucundan bir damla insülin gelene kadar basın.
4)Enjeksiyonlar çok ince olsa bile giysi üzerinden yapılmamalıdır.
5) Enjeksiyondan sonra iğne ucu en az 6 saniye deri altında bırakılmalıdır. İğne ucu deri altından
çıkarılana kadar itme düğmesi sonuna kadar basılı tutulmalıdır. Bu sayede doğru dozda insülin verilmesi
ve iğne içine ya da insülin rezervuarının içine kan veya vücut sıvılarının kaçması engellenir.
Enjeksiyondan hemen sonra iğneyi kalemden çıkarın. Bu insülinin steril kalmasını sağlar, ayrıca ilacın
sızmasını, hava girişi ve iğnenin tıkanmasını önler.
-İnsülinin saklanması: Dondurulmamalıdır. 30 C’nin üzerinde saklanmamalıdır. Oda sıcaklığında 30
gün saklanabilir. Ancak oda ısısında etkinliği 15 günden sonra azalmaya başlar. İçinde küçük beyaz
parçacıklar, renk değişikliği (sarı, bulanık görüntü) varsa kullanılmamalıdır.
Tip I Diyabet Ve Günlük Yaşam:
-Diyabet (Şeker hastalığı ) tanısı konulduktan sonra okul veya iş hayatına dönüldüğünde arkadaşlarınızın
bilgilendirilmesi çok önemlidir.Özellikle ilk dönemlerde düşük kan şeker seviyelerine bağlı gelişebilecek
problemlerin çözümünde tüm çevremizin yardımı gerekebilir.
-Okul da öğretmenler konu hakkında bilgilendirilmelidir.Yanında taşıdığı şeker yükselticilerden
arkadaşları haberdar edilmeli, acil durumlar için okul da insülin ve glukagon bulundurulmalıdır.
İş hayatına gelince, diyabetli, aldığı sorumluluk nedeniyle başkalarının hayatını riske edebilecek
meslekler dışında meslekleri seçmesinin gerektiği anlatılmalıdır.( örneğin pilotluk veya otobüs şoförlüğü
sakıncalı olabilir). Bunun dışında diyabetikler istedikleri her işte çalışabilirler.İş
başvurularında (sorulursa) kendi sorumluluğunu etkin olarak taşıyabildiğini, diyabetinin bir mani
olmadığını anlatabilmesi önemlidir.
Hastalık günleri şeker seviyelerini korumanın güçleştiği dönemlerdir.(Özellikle ateşli hastalıklar) İnsülin
ihtiyacı artacaktır, ateş 39 derece üzerine çıktıkça günlük insülin ihtiyacı % 50 ye varan oranlarda
artabilir. (Hastalıktan önceki birkaç gün ile sonrası birkaç günü kapsayan sıkıntılı bir dönem geçirilir ).
Seyahatlerde kullandığınız insülin miktarının iki üç katı kadar yedeğini , şeker ölçüm çubuklarını ve
makinesini , delme kalemi-lansetlerini, kalem yedeği- hatta arıza halleri için insülin iğnelerini , düşmeler
için şeker tabletlerini , glukagon iğnesini yanınızda bulundurun.
Araba kullanımı diyabetiklerde ekstra dikkat gerektirir, şeker seviyesi 90mg/dl altında araba
kullanmamalı, araç kullanım süresine göre yanında karbonhidrat takviyesi bulundurulmalı.
Seyahatlerde de şeker ölçüm sıklığını arttırmak gerekebilir.Geziler veya sportif aktiviteler olacaksa
günlük toplam dozlarda değişimler gerekecektir.
Bazal dozda %5-10 arası arttırım , bolus dozlarda da ayarlama gerekebilir.
(Hem aktivite hem de yemek öğün değişimleri bunu getirir)
Gezilerde aktivite sonrası gece kontrolleri (02–04 saatlerinde) önerilir, uygun dozlar saptanmaya
çalışılır.
Tip I Diyabet Ve Spor:
-Diyabetliler de yarışmacı hatta profesyonel spor aktivitelerinde yer alabilir. Spor esnasında aynı insülin
dozu daha fazla glikozun hücre içine gönderilmesini sağladığından , aktivite öncesi doz azaltılması
gerekecektir.(Çok yoğun spor dan 10 saat sonrası bile hipoglisemi riski olabilir, akşam yatma saatinde
ya doz azaltımı ya da ara öğün düşünülmeli.)
-Şeker hastası, spor yapmadan önce şeker ölçümü yapmalı , vücutta insülin yeterli değilse (şeker 250
mg/dl değeri üstünde, keton bakılmalı ) aktiviteden kaçınmalıdır.Böyle bir durumda 0.05 ünite/ kg insülin
enjekte edilip birkaç saat seviyenin normale gelmesi beklenmelidir.
-Spor sonraları insülin duyarlılığı arttığından, haftada 3-4 kez aktivitesi olanlarda günlük insülin
ihtiyaçları azalacaktır.
-Spor türüyle enjeksiyon yerinin önemi vardır, doz hesaplaması şaşabilir; futbol oynayacak birinin iğneyi
bacağına yapması halinde insülin hızla kullanılıp beklenenden önce hipoglisemi riski getirebilir, yine
yüzme sporunda kola yapılacak iğne de aynı soruna (hipoglisemi) yol açabilir.
-Normalde şeker hastasında spor yaparken şeker seviyesinin düşmesi beklenir, ancak kanda yeterli insülin
yoksa şeker yükselmeye başlar.Bu nedenle spor öncesi şeker değerine bakılır (180 mg/dl üzeriyse), 15 dk
sonra ölçülen şeker değeri yükselme eğilimindeyse spor a devam edilmez.
Şeker hastasında Spor sonrası normalde şekerin düşmesi beklenir, eğer egzersize rağmen şeker
yükseliyorsa şunlar akla gelmeli;
1. En sık akla gelmesi gereken , vücutta insülinin yeterli seviyede olmadığıdır.
2. Sıcak ve kuru havada yapılan sporlarda sıvı azlığına bağlı olarak şeker yüksek değerlere ulaşabilir, bu
nedenle aktivitelerde sıvı alımına dikkat etmeli.
3. Turnuva ve yarışlarda stres hormonlarının salınımına bağlı olarak şeker yükselmesi beklenebilir.
4. Halter gibi anaerobik egzersizlerde gelişen hızlı glikoz salınımını karşılayabilmek için spor öncesi daha
yüksek insülin seviyesi sağlanması gerekebilir.
-Spor öncesi 120mg/dl altındaki değerlerde , yapılacak egzersiz yoğunluğu ve süresine göre 15-30gr
karbonhidrat alınmalı, 30dk sonra kontrol bakılmalı.
-Seviye 120mg/dl civarındaysa ek karbonhidrat yenebilir.
-Seviye 200 mg/dl üzerinde ise bir şey yenmez.
-Egzersiz süresi 30 dk üstündeyse, her 30 dklık süre için 15grlık ek karbonhidrat alınmalı. (spor içeceği,
çikolata bar, muz..)
Öğün sonrası spor yapılacaksa:
Şeker hastası spor yapacaksa en uygun zamanlar öğünden sonra ki 45-90.dk’ lardır. Spor yapılacaksa
öğün öncesi insülin dozu 1-2 ünite azaltılabilir, veya porsiyon biraz arttırılabilir.Öğünden sonra 3saat
geçmişse ek ara öğün alınması uygun olur.Hafif 60 dk egsersiz veya ağır 30dk egsersiz ile ortalama
50mg/dl şeker düşmesi beklenebilir, buna göre spor öncesi şekere bakılıp ek öğün alınabilir veya hızlı
etkili insülin dozu ona göre ayarlanabilir.
***Diyabetlilerin uzak durması gereken spor dalı ise su altı dalma sporudur.
-Yaklaşık 50 kg ağırlığında bir diyabetli için değişik sportif aktivitelerde kullanılan karbonhidrat
düzeyleri saat başına ortalama (yapılan işin yoğunluğu bu değerleri etkiler) olarak şöyledir:
Yürüyüş 15 gr kh/saat
Yüzme, basket, futbol, buz pateni , tenis, kayak, voleybol ve bisiklet 30-45 gr kh/saat
İnsülin ve karbonhidrat ayarlamaları diyabetliden diyabetliye göre çok değişir;
Bazısında egsersiz önü bazal ve bolus dozlarının hafif düşürülmesi yeterliyken, bir diğerinde fazla
miktarda doz azaltımı gerekebilir.Bu nedenle diyabetik biri, kendi vücudunun egsersize gösterdiği yanıtı
gözlemeli , kayıt etmeli ve sonuçları doktoruyla değerlendirerek bundan sonra nasıl hareket edeceğine
karar vermelidir.
Diyabet ve tatlandırıcı
Genelde en sevilen besinler arasında tatlılar yer alır, ancak bunlar vücuda fazla miktarda enerji yüklerler,
kan şekerini yükseltirler, kilo alımına yol açarlar.Bu nedenle enerji alımının kısıtlanması gereken diyabet
hastalığında şeker tadı veren ama şeker kadar enerji sağlamayan yapay bileşikler, yani tatlandırıcı
kullanılır. Tatlandırıcı , şimdilik zararları kesin ispat edilmediğinden ,yiyecek ve içeceklerde belli
ölçülerde kullanılabilir,ancak gebelerde sakıncalıdır.
-Şeker ölçüm cihazlarının uygulanması:
Download

DİYABET TEDAVİSİ-Eczacı Yasin DOĞAN