MARMARA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ
VOLUME • CİLT: 27 ISSUE • SAYI: 2 MAY • MAYIS 2014
ONLINE ISSN: 1309-9469 • PRINT ISSN: 1019-1941
Marmara Medical
Journal
DERGİ HAKKINDA
Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi tarafından yayınlanan multidisipliner ulusal
ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı
hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi Dergisi, tıbbın her alanını içeren klinik
ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu bildirimlerini,
derlemeleri, davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları,
toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç
araştırmaların özetlerini, ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı
olgu sunumlarını, soru-cevaplar, tıp gündemini belirleyen
güncel konuları ve özellikle Halk Sağlığı ve Tıp Eğitimi ile
ilgili çalışmaları ve tıp öğrencilerinin yaptıkları çalışmaları
yayınlar.
ABOUT JOURNAL
The Marmara Medical Journal is a multidisciplinary, academic publication of Marmara University, School of Medicine. It is an open access, double blind peer-reviewed journal. The journal aims to publish papers of general interest
relating to advances in medical practice and novel treatments that will be of interest to general practitioners, medical students, and senior practitioners and specialists. We
especially welcome papers on Public Health and Medical
Education. MMJ also aims to publish all types of research
conducted by medical students. It includes original research papers, case reports, reviews, articles about clinical and
practical applications and editorials, short reports, letters
to the editor and occcasionally a photo-quiz.
Periyodu: Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanmaktadır.
Frequency: Three times a year ( January, May, October)
Yayına başlama tarihi: 1988
e-Yayına başlama tarihi: 2004 (2004 yılından 2011 yılına kadar sadece elektronik ortamda yayınlanmıştır.)
Yayın Dili: Türkçe, İngilizce
ISSN: 1019-1941
eISSN: 1309-9469
Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim üyeleri, tıp öğrencileri
İndekslendiği dizinler: EBSCO, SCOPUS, EMBASEExcerpta Medica, DOAJ (Directory of Open Access Journals), Cross Ref, ULRICH’s Database, Google Scholar,
British Library, ULAKBİM Tıp Veri Tabanı (Türk Tıp Dizini),
Türkiye Atif Dizini, Türk Medline (Ulusal Atif İndeksi), Türkiye Klinikleri Tıp Veri Tabanı, Milli Kütüphane-Türkiye
Makaleler Bibliyografyası
Makalelerin ortalama değerlendirme süresi:
2 haftadır
Year of first print issue : 1988
Year of first online issue : 2004 (Between 2004 and 2011
the Journal was published solely in an electronic format.)
: 1019-1941
Print ISSN
eISSN : 1309-9469
: English and Turkish
Language The articles published in the Marmara Medical Journal
are indexed or abstracted in: EBSCO, SCOPUS, EMBASE
/ Excerpta Medica, DOAJ (Directory of Open Access Journals), Cross Ref, ULRICH’S Database, Google Scholar, The
British Library, Turkish Academic Network and Information
Center (ULAKBİM)-Turkish Medical Database, TURK MEDLINE - Türk Sağlık Bilimleri İndeksi (Index of Turkish Health
Sciences), Türkiye Makaleler Bibliyografyası (Bibliography
of Articles in Turkish Periodicals), Türkiye Klinikleri Tıp Dizini (Turkish Citation Index)
We aim to reach a decision on all manuscripts within two
weeks of submission.
Yayın Hakları: Marmara Medical Journal’in basılı ve web
ortamında yayınlanan yazı, resim, şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak
göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir.
Permission Request: Manuscripts, tables, graphics, figures and pictures published in the Marmara Medical Journal cannot be reproduced, archieved in a system, used
in advertisement materials, without a written permision.
Citations can be included only in scientific articles with
referral.
Makale takibi - İletişim
Seza Arbay
Marmara Medical Journal
(Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi)
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Temel Tıp Bilimleri Binası, 3. Kat, Başıbüyük Mahallesi,
Başıbüyük, Maltepe, İstanbul, Türkiye
Tel: +90 216 4144734
Faks: +90 216 4144731
E-posta: [email protected]
Correspondence and communications
Seza Arbay
Marmara Medical Journal
(Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi)
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Temel Tıp Bilimleri Binası, 3. Kat, Başıbüyük Mahallesi,
Başıbüyük, Maltepe, İstanbul, Turkey
Tel: +90 216 4144734
Faks: +90 216 4144731
E-mail: [email protected]
Yayınevi
Marmara Üniversitesi Yayınevi
Göztepe Kampüsü, Kadıköy 34722 İstanbul
Tel. +90 216 348 4379, Faks +90 216 348 4379
E-posta: [email protected]
Publisher
Marmara University Press
Göztepe Kampüsü, Kadıköy 34722 İstanbul, Turkey
Tel. +90 216 348 4379, Faks +90 216 348 4379
E-mail: [email protected]
Baskı Tarihi: Mayıs 2014
Printing Date: May 2014
∞ Dergi asitsiz kağıda basılmaktadır.
∞ The Journal is printed on acid-free paper.
Baskı
Gezegen Basım San. ve Tic. Ltd. Şti.
100. Yıl Mah. Matbaacılar Sit. 2. Cad. No:202/A
Bağcılar, İstanbul
Printing Press
Gezegen Basım San. & Co. Ltd.
100. Yıl Mah. Matbaacılar Sit. 2. Cad. No: 202/A
Bağcılar, İstanbul, Turkey
Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Dergisi
Sahibi
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi adına /
Owner, In the name of Deanship of Marmara University,
School of Medicine
Dekan / Dean
Prof. Dr. Hasan Fevzi Batırel
Editör / Editor-in-Chief
Prof. Dr. Dilek Gogas Yavuz
Editör Yardımcıları / Associate Editors
Prof. Dr. Işıl Barlan
Prof. Dr. Atila Karaalp
Doç. Dr. Asım Cingi
Doç. Dr. Beste Atasoy
Doç. Dr. Evrim Karadağ Saygı
Doç. Dr. Arzu Akşit İlki
İstatistik Editörü / Statistics Editor
Prof. Dr. Nural Bekiroğlu
Koordinatörler / Coordinators
Seza Arbay, MS
Dr. Vera Bulgurlu
Uluslararası Editörler Kurulu / International Editorial Board
Adnan Dağçınar, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Athanasios Fassas, Arkansas, ABD / Arkansas, USA
Ayşegül Atmaca, Samsun, Türkiye / Samsun, Turkey
Cem Ergon, İzmir, Türkiye / Izmir, Turkey
Christoph Grüber, Frankfurt, Almanya / Frankfurt, Germany
Christos Mantzoros, Boston, ABD / Boston, USA
Devrim Dündar, Kocaeli, Türkiye / Kocaeli, Turkey
Dilek Seçkin, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Emin Kansu, Ankara, Türkiye / Ankara, Turkey
Esen Akpek, Baltimore, ABD / Baltimore, USA
Evren Yaşar, Ankara, Türkiye / Ankara, Turkey
Feray Cinevre Soyupak, İsparta, Türkiye / Isparta, Turkey
George Velmahos, Boston, ABD / Boston, USA
Hakkı Arıkan, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
İbrahim Şahin, Malatya, Türkiye / Malatya, Turkey
İhsan Nuri Akpınar, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Isac I Schnirer, Tel Aviv, İsrail / Tel Aviv, Israel
Jan Lotvall, Gothenburg, İsveç / Gothenburg, Sweden
Kaan Boztuğ, Viyana, Avusturya / Vienna, Austria
Kayıhan Uluç, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Kazunori Okabe, Ube, Japonya / Ube, Japan
Lydia Ioannido Mouzaka, Atina, Yunanistan / Athens, Greece
Muzaffer Metintaş, Eskişehir, Türkiye / Eskisehir, Turkey
Neşe Perdahlı Fiş, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Neşe Tuncer Elmacı, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Nima Rezaei, Tahran, İran / Tehran, Iran
Oğuzhan Deyneli, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Olcay Yeğin, Antalya, Türkiye / Antalya, Turkey
Önder Ergönül, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Özge Ecmel Onur, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Özlem Yenice, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Rainer W Guillery, Oxford, İngiltere / Oxford, England
R Lucian Chirieac, Boston, ABD / Boston, USA
Robert W Mahley, San Francisco, ABD / San Francisco, USA
Scott J Swanson, Boston, ABD / Boston, USA
Seval Güneşer, Adana, Türkiye / Adana, Turkey
Todor A Popov, Sofya, Bulgaristan / Sofia, Bulgaria
Toni Lerut, Leuven, Belçika / Leuven, Belgium
Yoshifumi Naka, New York, ABD / New York, USA
Yusuf Yazıcı, New York, ABD / New York, USA
Tevfik Yoldemir, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Ziya Salihoğlu, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Marmara Medical
Journal
Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Dergisi
Yazarlara Bilgi
Marmara Medical Journal - Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dergisine ilginize teşekkür ederiz.
Özgün araştırma makaleleri
Derginin elektronik ortamdaki yayınına erişim
marmaramedicaljournal.org adresinden serbesttir.
(i) Özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve Yöntem (Materials and
Methods) ya da Hastalar ve Yöntemler (Patients and Methods),
Bulgular (Results) ve Sonuç (Conclusion) bölümlerine ayrılmalı
ve 200 sözcüğü geçmemelidir.
www.
Marmara Medical Journal tıbbın klinik ve deneysel alanlarında
özgün araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler, davet
edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç, fotoğraflı soru-cevap
yazıları (photo-quiz), editöre mektup, toplantı, haber ve
duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini
yayınlamaktadır.
Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı ile birlikte verilmelidir.
(ii) Anahtar Sözcükler İngilizce anahtar kelimeler Medical
Subject Headings (MeSH)’e, Türkçe anahtar kelimeler ise Türkiye
Bilim Terimleri (TBT)’ne uygun olarak seçilmelidir.
Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanan
Marmara Medical Journal hakemli ve multidisipliner bir dergidir.
Gönderilen yazılar Türkçe veya İngilizce olabilir.
Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv) Gereç ve Yöntem / Hastalar
ve Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve (vii) Kaynaklar’dır.
Başlık sayfası dışında yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda
başlatılması zorunluluğu yoktur.
Değerlendirme süreci
Maddi kaynak, çalışmayı destekleyen burslar, kuruluşlar, fonlar,
metnin sonunda teşekkürler kısmında belirtilmelidir.
Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından
incelenir. Derginin istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir
incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına iade edilir. Zaman
ve emek kaybına yol açılmaması için, yazarlar dergi kurallarını
dikkatli incelemeleri önerilir.
Dergi kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Editörler
Kurulu tarafından incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak
üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir. Editör, Kurulu yazıyı
reddetme ya da yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme veya
yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak hakkına sahiptir.
Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar,
yazılar yayın programına alınmamaktadır.
Marmara Medical Journal gönderilen yazıları sadece online
olarak http://marmaramedicaljournal.org/submit adresinden
kabul etmektedir.
Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Marmara Medical
Journal yazıların bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale
değerlendirmek için gönderildiği sırada Yayın Hakkı Devir
Formu ve çıkar çatışması formu imzalanıp dergiye iletilmelidir.
Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce
başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmamış olması
gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar,
yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir.
Yayınlanması için başvuruda bulunulan makalelerin, adı geçen
tüm yazarlar tarafından onaylanmış olması ve çalışmanın
başka bir yerde yayınlanmamış olması ya da yayınlanmak
üzere değerlendirmede olmaması gerekmektedir. Çalışma ile
ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması var ise çıkar
çatışması formunda belirtilmelidir. (1, 2)
Yazıların hazırlanması
Olgu sunumları
İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek paragraflık olmalıdır. Olgu
sunumu özetleri ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri
içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra giriş, olgu(lar)
tartışma ve kaynaklar şeklinde düzenlenmelidir.
Derleme yazıları
İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve Türkçe özet ve İngilizce
ve Türkçe anahtar kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile
sınırlanması önerilmektedir.
Kaynaklar
Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre numaralanmalıdır.
Kaynaklarda verilen makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk
3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda ilk 3 yazar isminden
sonra “et al.”, Türkçe kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra “
ve ark. “ ibaresi kullanılmalıdır.
Noktalamalara birden çok yazarlı bir çalışmayı tek yazar adıyla
kısaltmamaya ve kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin
belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda verilen dergi
isimleri Index Medicus’a (http://www.ncbi.nim.nih.gov/sites/
entrez/query.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk Tıp
Dizini’ne uygun olarak kısaltılmalıdır.
Makale: 1. Yazici D, Taş S, Emir H, Sunar H. Comparison of
premeal mixed insulin three times daily and basalbolus insulin
therapy started post-operatively on patients having coronary
artery bypass graft surgery. Marmara Med J 2011; 25:16-9. doi:
10.5472/MMJ.2011.02134.1
Derginin yayın dili İngilizce veya Türkçe’dir. Türkçe yazılarda
Türk Dil Kurumu Türkçe Sözlüğü (http://tdk.org.tr) esas
alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp terimlerinin
adları Latince olmalıdır. Gönderilen yazılar, yazım kuralları
açısından Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından
hazırlanan “Biomedikal Dergilere Gönderilen Makalelerde
Bulunması Gereken Standartlar“a (Uniform Requirements For
Manuscripts Submittted to Biomedical Journals) uygun olarak
hazırlanmalıdır. (http://www. ulakbim.gov.tr /cabim/vt)
2. Walker M, Hull A. Preterm labor and birth. In: Taeusch HW,
Ballard RA, eds. Avery’s Diseases of the Newborn. Philadelphia:
WB Saunders, 1998: 144,153.
Makale içinde kullanılan kısaltmalar Uluslararası kabul edilen
şeklide olmalıdır (http://www.journals.tubitak.gov.tr/kitap/
maknasyaz/) kaynağına başvurulabilir. Birimler, Ağırlıklar
ve Ölçüler 11. Genel Konferansı’nda kabul edildiği şekilde
Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır.
Kaynak web sitesi ise: Kaynak makalerdeki gibi istenilen
bilgiler verildikten sonra erişim olarak web sitesi adresi ve erişim
tarihi bildirilmelidir.
Makaleler Word, WordPerfect, EPS, LaTeX, text, Postscript veya
RTF formatında, şekil ve fotoğraflar ise ayrı dosyalar halinde TIFF,
JPG, BMP, Postscript veya EPS formatında kabul edilmektedir.
Yazı kategorileri
Yazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla, Türkçe
başlık, özet, anahtar sözcükler, İngilizce başlık, özet, İngilizce
anahtar sözcükler, makalenin metini, kaynaklar, her sayfaya
bir tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa)
alt yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın içinde, yazar
isimleri ve kurumlara ait bilgi, makalede kullanılan şekil ve
resimler olmamalıdır.
Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors). Mental health care for
elderly people. New York: Churchill Livingstone, 1996.
Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP Hypertension and
stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension:
Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New
York: Raven Pres, 1995:465-78.
Kaynak internet ortamında basılan bir dergi ise: Kaynak
makaledeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak
URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir.
Kongre Bildirileri: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of
data protection, privacy and security in medical informatics. In:
Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO
92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical
Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:
North-Holland; 1992:1561-5.
Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf
Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının içine yerleştirilmiş halde
gönderilmemeli. Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere
yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak yazıya ait şekil,
rafik ve fotografların her biri ayrı bir imaj dosyası ( jpeg) olarak
gönderilmelidir.
Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik bırakılmamalıdır.
Şekillere ait açıklamalar yazının gönderildiği dosyanın en
sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin numaralanarak
yazı içinde yerleri belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin
tekrarı olmamalıdır.
Makale yazarlarının, makalede eğer daha önce yayınlanmış
alıntı yazı, tablo, şekil, grafik, resim vb var ise yayın hakkı
sahibi ve yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst yazısına
ekleyerek dergiye ulaştırmaları gerekmektedir.
Tablolar metin içinde atıfta bulunulan sıraya göre romen
rakkamı ile numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya ve
tablonun üst kısmına kısa ancak anlaşılır bir başlık verilerek
hazırlanmalıdır. Başlık ve dipnot açıklayıcı olmalıdır.
Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri parantez içinde
verilmelidir. Bütün kısaltmalar ve semboller dipnotta
açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller: († ‡ ¶ §) ve P değerleri
için ise *, **, *** kullanılmalıdır. SD veya SEM gibi istatistiksel
değerler tablo veya şekilin altında not olarak belirtilmelidir.
Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak adlandırılmalı, makalede
geçtiği sıraya göre numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına
yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin son sayfasına da
eklenmelidir. Büyütmeler, şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu
içinde) ile belirtilmelidir. Mikroskopik resimlerde büyütme oranı
ve boyama tekniği açıklanmalıdır.
Etik
Marmara Medical Journal’a yayınlanması amacı ile gönderilen
yazılar Helsinki Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu, İyi
Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına uymalıdır. Gerek
insanlar gerekse hayvanlar açısından etik koşullara uygun
olmayan yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez. Marmara
Medical Journal, insanlar üzerinde yapılan araştırmaların
önceden Araştırma Etik Kurulu tarafından onayının alınması
şartını arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve tarihini bildirecek
şekilde imzalı bir beyan ile başvurmaları istenir.
Çalışmalar deney hayvanı kullanımını içeriyorsa, hayvan
bakımı ve kullanımında yapılan işlemler yazı içinde kısaca
tanımlanmalıdır. Deney hayvanlarında özel derişimlerde
ilaç kullanıldıysa, yazar bu derişimin kullanılma mantığını
belirtmelidir.
İnsanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmaların sonuçlarını
bildiren yazılarda, Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve bu
çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak
prosedürlerin özelliği tümüyle kendilerine anlatıldıktan sonra,
onaylarının alındığını gösterir cümleler yer almalıdır.
Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası
alanda kabul edilen kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından
getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve 27089 sayılı Resmi Gazete’de
yayınlanan “Klinik araştırmaları Hakkında Yönetmelik” ve daha
sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi gazete ve 25518
sayılı “Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelikte Değişiklik
Yapıldığına Dair Yönetmelik” hükümlerine uyulduğunu
belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını
göndermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar için de
gereken izin alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve rahatsızlık
verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir.
Hasta kimliğini tanıtacak fotoğraf kullanıldığında, hastanın
yazılı onayı gönderilmelidir.
Yazı takip ve sorularınız için iletişim:
Seza Arbay
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Temel Tıp Bilimleri Binası, 3. Kat, Başıbüyük Mahallesi,
Başıbüyük, Maltepe, İstanbul
34668, İstanbul
Tel: +90 216 4144734
Faks: +90 216 4144731
e-posta: [email protected]
Marmara Medical
Journal
Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Dergisi
Instructions to Authors
The Marmara Medical Journal publishes original scientific
research, case reports, reviews and letters.
Manuscripts submitted under multiple authorship are
reviewed on the assumption that all listed authors concur with
the submission and that a copy of the final manuscript has
been approved by all authors and tacitly or explicitly by the
responsible authorities in the laboratories where the work was
carried out. (3)
Manuscripts are accepted for review with the understanding
that no substantial portion of the study has been published or
is under consideration for publication elsewhere.
Regular articles should be approximately 20-25 pages
doublespaced , including references, with margins of 2.5 cm.
Review articles should be similar in length to a regular article
with approximately 50 references.
Manuscript files must be prepared in Word, WordPerfect, EPS,
LaTeX, text, Postscript, or RTF format. Figures/Images should be
embedded in the Manuscript file or sent as external files in TIFF,
JPG, BMP, Postscript, or EPS format.
The Marmara Medical Journal is in compliance with the Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals created by International Committee for Medical
Editors.
2) a statement that all participants gave informed consent.
d. Results. Duplication between the text of this section and
material presented in tables and figures should be avoided.
Tabular presentation of masses of negative data must be
avoided and replaced with a statement in the text whenever
possible. The results must be presented clearly, concisely
and without comment.
e. Discussion. This section must relate the significance of the
work to existing knowledge in the field and indicate the
importance of the contribution of this study. Unsupported
hypotheses and speculation should be omitted.
f. References. The style of references is that of the Index
Medicus. List all authors when there are six or fewer, when
there are seven or more list the first three, then add “et al.”.
Unpublished results or personal communications should be
cited as such in the text. Please note the following examples:
1. Yazici D, Taş S, Emir H, Sunar H. Comparison of premeal
mixed insulin three times daily and basal-bolus insulin
therapy started post-operatively on patients having
coronary artery bypass graft surgery. Marmara Med J
2011; 25:16-9. doi: 10.5472/MMJ.2011.02134.1
Preparation of Manuscript
2. Walker M, Hull A. Preterm labor and birth. In: Taeusch
HW, Ballard RA, eds. Avery’s Diseases of the Newborn.
Philadelphia: WB Saunders, 1998: 144,153.
a. The Title page should contain the article title, authors’ names
and academic or professional affiliations, and the address for
manuscript correspondence (including e-mail address and
telephone and fax numbers). Pages should be numbered
consecutively and organized as follows:
3. Lawton J, Ahmad N, Hallowell N, Hanna L, Douglas
M. Perceptions and experiences of taking oral
hypoglycaemic agents among people of Pakistani and
Indian origin: qualitative study. BMJ 2005;30:1247-51.
doi:10.1136/bmj.38460.642789.EO
(1) two structured abstracts (Turkish and English) of
not more than 200 words each must be included. The
abstracts should be divided into the following sections:
Objective, Methods, Results and Conclusion, (2) Keywords
(3-6 keywords, in Turkish and English should be taken
from Medical Subject Headings (MeSH) from Index
Medicus), (3) Introduction, (4) Materials and Methods, (5)
Results, (6) Discussion and (7) References.
4. WONCA Ad Hoc Task Force on Tobacco Cessation.
http://globalfamilydoctor.com/publications/new/
november/09.htm.
b. Introduction. State why the investigation was carried out,
note any relevant published work, and delineate the
objective of the investigation.
c. Methods. New methods or significant improvements of
methods or changes in old methods must be described.
Details regarding animal housing conditions should be
given. All clinical studies must contain :
1) a statement that all experimental protocols have been
approved by the Ethical Committee of the Institution
prior to the commencement of the studies,
g. Figures. Diagrams and illustrations should be given Arabic
numerals. All figure legends should be grouped and written on
a separate page. Each Figure should be in one of the following
preferred formats: Tiff, JPEG, PDF, and EPS.
h. Tables. Tables should be numbered consecutively with
Roman numerals in order of appearance in the text. Type each
table double-spaced on a separate page with a short descriptive
title directly above and with essential footnotes below.
Units will be in general accordance with the International
System (SI) as adopted by the 11th General Conference on
Weights and Measures.
Compliance with the principles of Declaration of Helsinki is
accepted as a policy by Marmara Medical Journal. Manuscripts
which do not properly consider ethical issues for humans
or animals will not be accepted for publication. a) Marmara
Medical Journal requires that investigations performed on
human subjects have the prior approval of the institutional
Committee on Human Experimentation. Authors are required
to submit a signed statement as to the date and details of
the appropriate review. b) When studies involve the use of
experimental animals, manuscripts should briefly describe the
procedures employed for animal care and handling. Where
drugs are used at particular concentrations in intact animal
systems, the author should indicate some rationale for selection
of the particular concentration.
Role of the Funding Source. All sources of funding should be
declared as an acknowledgment at the end of the text.
Conflict of Interest: All authors are required to disclose all
potential conflicts of interests, including financial interests
and relationships and affiliations (other than those listed in
the title page of the manuscript) relevant to the subject of the
manuscript. Also editors, all participants in the peer-review and
publication process must disclose all relationships that could be
viewed as potential conflicts of interests. (4)
Authorship: Marmara Medical Journal asks the corresponding
author to attest that the authors:
a) had access to all the study data
b) took responsibility for the accuracy of the analysis
c) had the authority over manuscript preparation and the decision to submit the manuscript for publication.
All manuscripts are examined by the editorial board and
efereed critically by two or more reviewers, at least one from
another institution. The editor reserves the right to reject or to
return the manuscript to the author(s) for additional changes.
A copyright release form will be sent automatically by e-mail
once your article is received by the Editor.
Correspondence and communications regarding
manuscripts and editorial material should be sent to:
Seza Arbay
Marmara Medical Journal
Marmara University School of Medicine
Temel Tıp Bilimleri Binası, 3. Kat, Başıbüyük Mahallesi,
Başıbüyük, Maltepe, İstanbul, Turkey
Phone: +90 216 4144734 Fax: +90 216 4144731
E-mail: [email protected]
Marmara Medical
Journal
Contents / İçindekiler
Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Dergisi
Volume / Cilt 27
•
Issue / Sayı 2
•
May / Mayıs 2014
Reviews / Derlemeler
Case Reports / Olgu Sunumları
85
Tuberculosis and vitamin D
129 Recurrence of nasopharyngeal carcinoma in the mastoid
Arzu AKŞİT İLKİ
89
Acil tedavi birimlerinde gıda zehirlenmeleri
Vecdet ÖZ, Şükriye KARADAYI, Hüseyin ÇAKAN, Beytullah
KARADAYI, Ahsen KAYA
132 A giant extra-uterine fibroma originating from an utero-
96
Tek gen hastalıkları ve modifiye edici genler: Genotip
her zaman fenotipi yansıtır mı?
Over tümörü olarak öntanısı konulan utero-ovaryen
ligamentten kaynaklanan dev ekstra-uterin fibrom
Tevfik YOLDEMİR, Kemal ATASAYAN, Alper ERASLAN
Tüberküloz ve D vitamini
Food poisoning in emergency units
Monogenic disorders and modifier genes: Is genotype
predictive of phenotype?
İnci Hande YENER, Didem DAYANGAÇ ERDEN
Original Articles / Özgün Araştırmalar
102 Comparison of cultures immediately incubated
intraoperatively with cultures incubated postoperatively
in the laboratory for causes of periprosthetic loosening
Protez gevşemelerinin etyolojik tanısında ameliyathanede
hemen ekilen kültürlerin laboratuvarda ekilenler ile
karşılaştırılması
Eren CANSÜ, Aygül DOĞAN ÇELİK, Fahri ERDOĞAN, Muharrem
BABACAN
region: Therapeutic approach of a rare clinical entity
Nazofarenks kanserinin mastoid bölge rekürrensi: Nadir
bir klinik tablonun tedavisi
Ayşegül ÜÇÜNCÜ KEFELİ, Beste Melek ATASOY, Zerrin ÖZGEN,
Murat SARI, Fuat DEDE, Faysal DANE
ovarian ligament initially diagnosed as an ovarian
tumour
134 Antenatal sonographic diagnosis of diffuse cavernous
hemangioma of the uterus
Uterusun diffüz kavernöz hemanjiyomunun antenatal
sonografik tanısı
Aytül ÇORBACIOĞLU ESMER, Mehmet ÖZSÜRMELİ, Atıl
YÜKSEL, İbrahim KALELİOĞLU, Recep HAS, Nevin BAKAR
138 A partially thrombosed dissecting aneurism of the splenic
artery extending from the coeliac origin of the artery
Distal çölyak arterden origin alan splenik arter diseksiyonu
ile kısmen tromboze proksimal splenik arter disekan
anevrizması
107 Mekanik özellikte kronik bel ağrısı olan hastaların
141 A rare case of a congenital anomalous origin of the
tedavisinde bel ağrısı okulu programının etkinliği
Efficiency of back pain-school program in the treatment of
patients with chronic mechanical back pain
Turgay ALTINBİLEK, Tuğba KURU ÇOLAK, Elif Elçin DERELİ,
Yekta PEHLİVAN, Süheyla SANCAK ÇAVUN
112 Servikal lordoz açıları ve boyun ağrısı ilişkisinin
değerlendirilmesi
Evaluation of cervical lordosis and its relation to cervical
pain
Fatma Nur SOYLU BOY, Feyza ÜNLÜ ÖZKAN, Selda ERDEM,
Gülşah ÖZDEMİR, Duygu GELER KÜLCÜ, Pınar AKPINAR,
İlknur AKTAŞ
116 Parsiyel ve tam kat rotator manşon yırtıklarında
artroskopik cerrahinin etkinliğinin subakromiyal
sıkışma sendromu tedavisindeki kadar başarılı olup
olmadığının karşılaştırılması
Comparison of results of arthroscopic treatment for partial
and total thickness tears of the rotator cuff with results of
arthroscopic treatment for the subacromial impingement
syndrome
Hakan BAŞAR, Betül BAŞAR, Mustafa Erkan İNANMAZ, Tolga
KAPLAN, Onur BAŞCI
121 Tıbbi profesyonalizm algısı: Kavramsal bir çerçeve
The perception of medical professionalism: A conceptual
framework
Özlem MIDIK, Ayşe Hilal BATI
Süha AKPINAR, Banu ALICIOĞLU
coronary arteries: All in one
Nadir bir vaka olarak koroner arterlerin konjenital çıkış
anomalisi: Hepsi bir arada
Murat SUNBUL, Erdal DURMUŞ, İbrahim SARI, Feyyaz
BALTACIOĞLU, Kürşat TİGEN
Student’s Corner / Öğrenci Köşesi
144 Determination of attitudes and behaviours in relation to
active aging in individuals aged over 60 who are living in
nursing homes
Bakım evlerinde yaşayan 60 yaş üstü bireylerin etkin
yaşlanma konusunda tutum ve davranışlarının belirlenmesi
Pinar KURU, Yusuf KELLECI, Gokhan GULSAYAR, Muhammet
Emin ARMAGAN, Can ERZIK
Photo Quiz
149 A 63-year-old man with severe lesions in the right foot
Vitorino M. SANTOS, Zilcem C. ARRUDA Junior, Daniela G.
GEBRIM, Fabio H. O. SILVA, Daniele A. RECKZIEGEL
151 A young man with a 12 cm cyst of the spleen
Metin SENOL, Hakan ÖZDEMİR, Zehra ÜNAL ÖZDEMİR, İbrahim
Tayfun ŞAHİNER
153 A young man with recurrent bacterial meningitis
Mahshid TALEBI-TAHER, Reihaneh MAHMOODIAN, Hossein
GHALENOEI
Marmara Medical Journal 2014; 27: 85-8
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03383.0
REVIEW / DERLEME
Tuberculosis and vitamin D
Tüberküloz ve D vitamini
Arzu AKŞİT İLKİ
ABSTRACT
Tuberculosis (TB) is still highly prevalent world-wide accounting
for over one million deaths annually. Especially the multi drugresistant Mycobacterium tuberculosis necessitates the development
of new agents to enhance the response to antimicrobial therapy for
active TB. In the pre-antibiotic era, vitamin D was used to treat
TB. However, after the development of antituberculosis agents, it
lost its importance. Recently, its active metabolite,
1,25-dihydoxyvitamin D, was shown to enhance the immune
response to mycobacteria. Vitamin D does not have a direct killing
effect but 1,25-dihydoxyvitamin D, is a modulater of the immune
system. The synthesis of 1,25-dihydroxyvitamin D promotes the
production of endogen defensin and cathelicidin. These products
have a direct lethal effect on bacteria and intracellular
microorganisms like M.tuberculosis.
In this review, the role of vitamin D in host resistance to
M.tuberculosis infection and its effect for supplementation therapy
is discussed.
ÖZET
Tüberküloz, hala tüm dünyada yılda bir milyondan fazla kişinin
ölümüne yol açan en yaygın hastalıklardan biridir. Özellikle çoklu
ilaca dirençli Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonlarında
antimikrobiyal tedavi cevabını arttırmak için yeni ajanların
gelişimine ihtiyaç duyulmaktadır. Antibiyotik öncesi dönemde
tüberküloz tedavisinde kullanılan D vitamini, antitüberküloz
ilaçların gelişimiyle önemini yitirmiştir. Son zamanlarda D vitamini
aktif metaboliti, 1,25-dihydroxyvitamin D’nin mikobakterilerde
bağışık yanıtı arttırdığı bilinmektedir. D vitamininin direkt
öldürücü etkisi yoktur, ancak 1,25-dihydoxyvitamin D, bağışık
yanıt üzerinde modülator görevi yapar. 1,25-dihydroxyvitamin D
sentezi endojen defensin ve katelisidin sentezini arttırır. Bu
ürünlerin bakterilere ve M.tuberculosis gibi hücre içi yerleşimli
mikroorganizmalara direkt ölümcül etkileri vardır.
Bu derlemede, D vitamininin, M.tuberculosis enfeksiyonunda
konak direncindeki rolü ve destek tedavisi ile ilgili etkileri
tartışılmıştır.
Keywords: Tuberculosis, Vitamin D, 1,25-dihydoxyvitamin D,
Immune response, Defensin, Cathelicidin
Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, D Vitamini, 1,25-dihydoxyvitamin
D, Bağışık yanıt, Defensin, Katelisidin
Introduction
Arzu Akşit İlki
Department of Medical Microbiology, School of Medicine, Marmara
University, Başıbüyük, Istanbul, Turkey
e-mail: [email protected]
Submitted/Gönderilme: 27.02.2014
Accepted/Kabul: 24.03.2014
Tuberculosis (TB) is still a global health problem. In 2012, there
were an estimated 8.6 million new cases of TB and 1.3 million
people died from TB [1]. The resistant M.tuberculosis represents
a threat that calls for new approaches in therapy of active TB
infections.
An association between infection and nutritional rickets,
the prototypical disorder of vitamin D deficiency, has its origins
in observations from the 17th to 19th centuries. Vitamin D was
accepted as very important for the prevention of infectious diseases
in the pre-antibiotic area. The first clinical use of cod liver oil, rich
of vitamin D for the treatment of tuberculosis was in 1849. Later,
before the use of effective antimicrobial therapy, high doses of
vitamin D3 were a choice for skin and pulmonary TB [2]. There
were rachitis outbreaks between 1650 and 1930 in Britain and in
other North European countries and Robert Koch thought that an
infectious agent was the primary etiologic factor of rickets [3]. In
85
86
Akşit İlki
Tuberculosis and vitamin D
1903, Dr. Niels Finsen won the Nobel prize for introducing the use
of ultraviolet radiation on the skin of tuberculosis patients for the
treatment of tuberculous skin lesions [4]. Purified and crystalized
vitamin D2, was used in the treatment of TB in 1931 [5]. However,
from the mid 1950s antituberculosis drugs took the place of
vitamin D.
Recently, many studies about the effect of vitamin D on the
immune system have established a relation between
hypovitaminosis of vitamin D and host immune reactions to TB
infections. In this review, the relation between TB and
hypovitaminosis of vitamin D and also the role of vitamin D
supplies in the prevention and treatment of TB, especially those
caused by multi drug resistant (MDR) strains, is evaluated.
Vitamin D:Endocrine metabolism
Vitamin D is an essential micronutrient. Although vitamin D is
commonly called a vitamin, it is synthesized in the body therefore
it is also called a hormone. It is composed of sterol and vitamin D
can be ingested in the form of vitamin D3 or vitamin D2
(ergocalciferol). Vitamin D2 is derived by irradiation of the fungal
steroid ergosterol. Vitamin D3 (specifically cholecalciferol)
produces 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25-(OH)2D) from
cholesterol by the action of the 25-hydroxylase enzyme under
adequate sun exposure. Finally, 25-hydroxyvitamin D is
transformed by the enzyme 25-hydroxyvitamin D-1-α-hydroxylase
(CYP27B1) into 1,25-(OH)2D, the active form of vitamin D.
7-dehydrocholesterol, in the stratum basale and stratum spinosum
of the skin, is transformed into cholecalciferol by ultraviolet B
(UVB). Classical effects of vitamin D are on bone and calcium
metabolism, however, non-classical effects of vitamin D are
getting more attention recently [6].
Vitamin D:Immunologic effects
The first reports on extra renal production of vitamin D was
provided when high levels of active vitamin D were obtained in
patients with TB and sarcoidosis in the 1980s. Later it was
explained that skin, breast, prostate, lung and brain can also
produce vitamin D. Non-classical effects can be categorised as; 1.
regulation of immune functions, 2. regulation of cell proliferation,
3. regulation of hormone secretion.
Regulation of immune functions is based mainly on the
presence of vitamin D receptors (VDRs) in activated human
inflammatory cells. Activated human inflammatory cells, like
macrophages, can produce active metabolites of vitamin
1,25-(OH)2D which inhibit T cell proliferation [7, 8].
Innate Immunity
Innate immunity is based on the activation of toll-like
receptors (TLRs), present in both inflammatory cells
(polymorphonuclear cells, monocytes, and macrophages) and in
epithelial cells of the epidermis, gingiva, intestine, vagina,
bladder, and lungs. When TLRs are stimulated by an antimicrobial
p e p t i d e o f a m i c r o - o rg a n i s m , m a c r o p h a g e s t a k e i n
25-hydroxyvitamin D from the extracellular fluid by endocytosis.
The macrophages synthesize 1,25 (OH)2D and this binds to VDR.
Activation of VDR increases the production of endogen defensin
and cathelicidin. These products have a direct lethal effect on
bacteria [7,8].
Marmara Medical Journal 2014; 27: 85-8
Adaptive Immunity
Vitamin D exerts an inhibitory effect on adaptive immunity. It
inhibits the differentiation of B cells to plasma cells and
immunglobulin production as well. It also inhibits T lymphocyte
proliferation. T lymphocytes stimulated by antigen can direct the
immune response to Th1 or Th2 according to the expressed
cytokines. 1,25(OH)2D inhibits T cell proliferation, in particular
that of the Th1 cells capable of producing IFN-γ and IL-2 and
activating macrophages and Th17 cells capable of producing
IL17 and IL22. In contrast IL-4, IL-5, and IL10 production is
increased, shifting the balance to a Th2 cell phenotype. Dendritic
antigen-presenting cells (APC) contain VDR. Mature APC cells
are affective for the production of Th1 and proinflammatory
cytokines; IL- 12. 1,25(OH)2D reduces the maturation of
dendritic cells and the antigen presenting capability. IL-12
decreases and IL-10 increases (anti-inflammatory cytokines)
[7,8]. The ability of 1,25(OH)2D to suppress the adaptive
immune system is beneficial for conditions in which the immune
system is directed to Th2 [8].
Vitamin D:Pathogenesis of TB
An increased incidence of infectious diseases has been
associated with vitamin D deficiency [1]. Anti-mycobacterial
activity depends on the immune response of macrophages, T
lymphocytes and cytokines. Alveolar macrophages are the first
step in the defense mechanism against M. tuberculosis infections.
In 2006, Liu and colleagues proved that M. tuberculosis sensing
by the toll-like receptor 2/1 (TLR2/1) complex increases
expression of VDRs and CYP27B1 in monocytes [9].
The synthesis of 1,25-(OH)2D promotes VDR-mediated
transactivation of the antimicrobial peptide cathelicidin.
Especially, LL-37 from the family of cathelicidins, an
antimicrobial peptid is increased [10,11]. Cathelicidins can be
present in many different species of mammals, however LL-37 is
the only cathelicidin in humans. It is present in alveolar
macrophages, lymphocytes, neutrophils, and epithelial cells. The
increase in the production of cathelicidin can cause killing of
intracellular M. tuberculosis.
In some studies, it has been reported that, 1,25-(OH)2 D3
increases cell protection, by limiting the growth of bacilli in
monocytes and macrophages [12]. Another study, has shown that
M. tuberculosis causes cell damage by superoxide degration [13].
Pathogens living in macrophages, and that inhibit phagosomelyzosome fusions can live in macrophages. The crucial role played
by vitamin D in the immune response to M. tuberculosis consists
of promoting phagolysosome formation as well as the production
of the LL-37.
In 2006, Liu demonstrated that transcriptional regulation of
cathelicidin can be mediated by activation of 1,25-(OH)2D.
Stimulation of TLR receptors and of the C type lectin receptor,
Dectin-1, in macrophages by microbial products results in
increased conversion from the inactive 25-hydroxyvitamin D to the
active 1,25-(OH)2D [14, 15]. According to Adams and colleagues,
one consequence of TLR activation is the production of defensin-2
and of cathelicidin: these two antimicrobical peptides are strongly
up-regulated by 1,25-(OH)2D. While the production of IL-6, TNFα
and interferon-γ (IFNγ) decreases, IL-10 increases. These low
Akşit İlki
Tuberculosis and vitamin D
Marmara Medical Journal 2014; 27: 85-8
levels of proinflammatory cytokines, cause TLR 2, 4 and Dectin-1
transcription and VDR inhibition [16,17].
Epidemiologic data have identified hypovitaminosis of
vitamin D as an important factor in TB prevelance and sensitivity
to the active disease [18-20]. Therefore, vitamin D supplementation
may represent a new strategy for prevention of TB and for the
shortening of TB treatments in the face of growing drug resistance.
Wilkinson compared the levels of serum 25-hydroxyvitamin
D in Indians living in London with active TB infections (n:126)
with levels in a healthy control group (n:116). In this study, the
serum levels of vitamin D3 were found to be as low as 81.7% in
the active TB group and 36.2% in the control group.
Hypovitaminosis of vitamin D and TB infection has also a strong
relation in African immigrants. Serum levels of 25-hydroxyvitamin
D3 are below 25 nmol/L in 78% and 33% of active and latent TB
patients respectively [21].
In a study, from Turkey, the role of 25-hydroxyvitamin D in
the pathogenesis of TB was investigated by determining serum
levels in patients with active pulmonary TB. In these patients,
serum levels of 25-hydroxyvitamin D were 3 fold lower than those
in a healthy control group (p<0.001) [22]. Therefore, it was
reported that the decreased 25-hydroxyvitamin D concentrations
in patients with active TB could be the cause of active infection.
Vitamin D: TB Treatment
Besides the effects of vitamin D3 in modifying the immune
system, therapeutic role raise some important questions.
Prospective studies with vitamin D3 have been done on treatment
of multidrug-resistant TB [22]. In a study from Indonesia,
pulmonary TB patients (n:34) treated with anti TB drugs and with
vitamin D3 were compared with patients (n:33) who had been
treated only with anti TB drugs and placebo in terms of sputum
conversion (Change of ARB positivity to ARB negativity), and
radiological improvement. The sputum conversion was 100% in
the vitamin D-supplemented group whereas it was 77% in the
placebo group. The percentage of radiological improvement on
x-ray images showed improvement in 87.5% of the vitamin D
group and in 65% of the placebo group [20]. In another study
from the USA, a black woman with pulmonary TB was treated
with directly observed therapy (DOT)(INH,RP,PRZ,ETB) for the
first 4 months, after diagnosis. At the end of this period, it was
discovered that weight loss and culture positivity continued and
this was accepted as a treatment failure. Since at that time the
serum 25-hydroxyvitamin D3 level was found to be low (7ng/ml),
therapy was supplemented with vitamin D and radiological
healing and culture negativity was demonstrated at the end of 12
months [24]. In a multi center study from Pakistan, 259 pulmonary
TB patients, were evaluated to determine whether vitamin D
supplementation could influence recovery. Supplementation with
high doses of vitamin D accelerated clinical and radiographic
improvement in all TB patients. These results suggest a
therapeutic role for vitamin D in the treatment of TB [25].
Conclusions
Although the host immune system quickly responds to the
presence of M. tuberculosis, bacilli can develop several ways to
escape. Vitamin D by both inhibiting phagolysosome fusion and
87
producing the antimicrobial peptide LL-37, plays a role in the
immune response to M. tuberculosis. Vitamin D supplementation
could be a low-cost, practical method to protect groups of people
with a high incidence of TB and for people undergoing treatment
for TB and those with latent TB infection.
References
1.World Health Organization. Global tuberculosis control 2012 –
Surveillance,Planning, Financing. WHO Report 2012. Geneva:World
Health Organization, 2012. www.who.int accessed on 11.01.2014.
2. Chesney RW. Vitamin D and the magic mountain: the anti-infectious
role of the vitamin. J Pediatr 2010;156:698-703. doi: 10.1016/j.
jpeds.2010.02.002
3. Park EA. The etiology of rickets. Physiol Rev 1923; 3:106-63.
4. Roelandts R. A new light on Niels Finsen, a century after his Nobel
Prize. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005; 21: 115-7.
5. Askew FA, Bruce HM, Callow RK, Philpot J ST L, Webster T A.
Crystalline vitamin D. Nature 1931;128:758. doi:10.1038/128758a0
6. Lang PO, Samaras N, Samaras D, et al. How important is vitamin D
in preventing infections? Osteoporos Int 2013; 24:1537-53. doi:
10.1007/s00198-012-2204-6
7. Bikle D. Nonclassic actions of vitamin D. J Clin Endocrinol Metab
2009; 94: 26-34. doi: 10.1210/jc.2008-1454
8. Aranow C. Vitamin D and the immune system. J Investig Med
2011;59: 881–6. doi:10.231/JIM.0b013e31821b8755
9. Liu PT, Stenger S, Li H, et al. Toll-like receptor triggering of a
vitamin D-mediated human antimicrobial response. Science 2006;
311: 1770–3.
10. Dini C, Bianchi A. The potential role of vitamin D for prevention and
treatment of tuberculosis and infectious diseases. Ann Ist Super
Sanità 2012; 48: 319-27.
11. Khoo AL, Chai L, Koenen HJ, Joosten I, Netea MG, Ven A Van der.
Translating the role of vitamin D3 in infectious diseases. Crit Rev
Microbiol 2012; 38: 122–35.
12. Rook GA, Steele J, Fraher L, et al. Vitamin D3, gamma interferon,
and control of proliferation of Mycobacterium tuberculosis by human
monocytes. Immunology 1986;57: 159–63.
13. Sly LM, Lopez M, Nauseef WM, Reiner NE. 1alpha,25Dihydroxyvitamin D3-induced monocyte antimycobacterial activity
is regulated by phosphatidylinositol 3-kinase and mediated by the
NADPH-dependent phagocyte oxidase. J Biol Chem 2001; 276:
35482–93. doi:10.1074/jbc.M102876200
14. Chocano-Bedoya P, Ronnenberg A G. Vitamin D and tuberculosis.
Nutr Rev 2009; 67:289–93. doi: 10.1111/j.1753-4887.2009.00195.x 13
15. Khoo AL, Chai LY, Koenen HJ, et al. 1,25-dihydroxyvitamin D3
modulates cytokine production induced by Candida albicans: impact
of seasonal variation of immune responses. J Infect Dis 2011;203:
122–30. doi: 10.1093/infdis/jiq008
16. Sadeghi K, Wessner B, Laggner U, et al. Vitamin D3 down-regulates
monocyte TLR expression and triggers hyporesponsiveness to
pathogen-associated molecular patterns. Eur J Immunol 2006; 36:
361–70.
17. Sita-Lumsden A, Lapthorn G, Swaminathan R, Milburn HJ.
Reactivation of tuberculosis and vitamin D deficiency: the
contribution of diet and exposure to sunlight. Thorax 2007; 62:1003–
7. doi: 10.1136/thx.2006.070060
18. Nnoaham KE, Clarke A. Low serum vitamin D levels and
tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol
2008; 37: 113–9. doi: 10.1093/ije/dym247
88
Akşit İlki
Tuberculosis and vitamin D
19. Wejse C, Olesen R, Rabna P, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D in a
West African population of tuberculosis patients and unmatched
healthy controls. Am J Clin Nutr 2007; 86: 1376–83.
20. Nursyam EW, Amin Z, Rumende CM. The effect of vitamin D as
supplementary treatment in patients with moderately advanced
pulmonary tuberculosis lesion. Acta Med Indones 2006; 38: 3–5.
21. Wilkinson RJ, Liewelyn M, Toosi Z, et al. Influence of vitamin D
deficient and vitamin D receptor polymorphisms on tuberculosis in
Gujarati Asians inwest London: a case control study. Lancet 2000;
365: 618-21.
22. Alataş F, Alataş Ö, Çolak Ö, ark. Aktif akciğer tüberkülozlu olgularda
serum 25(OH) vitamin D düzeyleri. Türk Klinik Biyokimya Derg
2004; 2: 91-5.
Marmara Medical Journal 2014; 27: 85-8
23. Martineau AR, Honecker FU, Wilkinson RJ, Griffiths CJ. Vitamin D
in the treatment of pulmonary tuberculosis. J Steroid Biochem Mol
Biol 2007; 103:793-8. doi.org/10.1016/j.jsbmb.2006.12.052
24. Yamshchikov AV, Oladele A, Leonard MK Jr, et al. Vitamin D as
adjunctive therapy in refractory pulmonary tuberculosis: A case
report. South Med J 2009; 102: 649-52. doi: 10.1097/
SMJ.0b013e3181a5d37e
25. Nawal S, Farheen A, Zahra H, et al. Vitamin D accelerates clinical
recovery from tuberculosis: results of the SUCCINCT Study
[Supplementary Cholecalciferol in recovery from tuberculosis]. A
randomized, placebo-controlled, clinical trial of vitamin D
supplementation in patients with pulmonary tuberculosis. BMC
Infect Dis 2013;19:13-22. doi: 10.1186/1471-2334-13-22
Marmara Medical Journal 2014; 27: 89-95
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03316.1
DERLEME / REVIEW
Acil tedavi birimlerinde gıda zehirlenmeleri
Food poisoning in emergency units
Vecdet ÖZ, Şükriye KARADAYI, Hüseyin ÇAKAN, Beytullah KARADAYI, Ahsen KAYA
ÖZET
Acil tedavi birimlerinde görevli hekim ve yardımcı sağlık
personeli, gıda zehirlenmeleri ile sıklıkla karşılaşmaktadır. Gıda
zehirlenmesi şüphesi ile acil tedavi birimine gelen ya da getirilen
bir hastaya öncelikle doğru tanı konulması tedavinin başarısı için
önemlidir. Bunun için hastanın detaylı anamnezinin alınması ve en
kısa sürede tanı için gerekli klinik örneklerin (kan, gaita, kusmuk
vb) alınarak laboratuvara gönderilmesi öncelik taşımaktadır.
Tedavi süreci öncesinde ya da sırasında adli makamlar ile iletişime
geçilerek, mutlaka gıda zehirlenmesi vaka bildirimi yapılmalıdır.
Acil tedavi birimlerinde görevli hekimler ve diğer sağlık
çalışanları, gıda zehirlenmesi ve mikrobiyolojik riskler konusunda
teorik ve pratik açıdan yeterli donanıma sahip olurlar, çeşitli
eğitim faaliyetleri ile bilgi ve becerilerini geliştirirler ise, hem
zehirlenme olguları kontrol altına alınabilir ve tekrarı önlenebilir
hem de adli olguların çözümüne katkı sunulabilir.
Bu çalışmada, başta acil servis çalışanları olmak üzere tüm
sağlık personeline, gıda zehirlenmesi olgularına yaklaşım ve
zehirlenmeye neden olan patojen bakteriler ile adli olgu bildirimi
konusunda bilgi sağlamak amaçlanmıştır.
Anahtar kelimeler: Gıda zehirlenmesi, Acil servis, Adli olgu,
Patojen bakteriler
ABSTRACT
Physicians and allied health personnel are very frequently faced
with food poisoning in emergency units. Primarily, a correct
diagnosis is important for the success of treatment for a patient
with suspected food poisoning who comes or is brought to an
emergency unit. For this, taking a detailed history from the patient
and taking necessary clinical samples (blood, feces, vomit, etc.) to
be sent to the laboratory for a diagnosis as soon as possible are
priorities. Before or during the treatment judicial authorities must
be informed of the food poisoning incident. If the physicians and
other health care personnel in the emergency units have enough
theoretical and practical knowledge about food poisoning and
microbiological risks, and have developed their knowledge and
skills by various educational activities, poisoning cases can be
controlled and repetition can be avoided. Also contributions can be
made to the solution of forensic cases.
In this study, the aim is to inform the health care employees in
emergency services primarily but also other health care employees
about pathogenic bacteria that may cause food poisoning; to
provide general advice about approaches to food poisoning cases
and to raise the consciousness about the obligation of informing
forensic authorities of incidents of food poisoning.
Keywords: Food poisoning, Emergency units, Forensic case,
Pathogenic bacteria
Giriş
Vecdet Öz, Hüseyin Çakan
Adli Tıp Enstitüsü, İstanbul Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
Şükriye Karadayı ( )
Mikrobiyoloji Bölümü, Halk Sağlığı Kurumu, İstanbul, Türkiye
E-mail: [email protected]
Beytullah Karadayı
Adli Tıp Anabilim Dalı, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul Üniversitesi,
İstanbul, Türkiye
Ahsen Kaya
Adli Tıp Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Ege Üniversitesi, İzmir, Türkiye
Gönderilme/Submitted: 14.02.2014
Kabul/Accepted: 07.04.2014
Acil tedavi birimlerinde görevli hekim ve yardımcı sağlık
çalışanları, patojen mikroorganizmalar sebebiyle meydana gelen
gıda zehirlenmesi vakaları ile sıklıkla karşılaşmaktadırlar. Bu
mikroorganizmalar, gıdaların bozulmasına sebep olarak, mide ve
bağırsaklarda sindirim sistemi hastalıkları veya sinir sistemi
bozuklukları meydana getirmek suretiyle, gıda zehirlenmesine yol
açan mikrobiyolojik riskleri oluşturmaktadır [1]. Gıdadaki patojen
mikroorganizmalar nedeniyle meydana gelen zehirlenmeler, hem
ülkemizde hem de dünyanın pek çok yerinde önemli bir sağlık
sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır [2,3]. Amerika Birleşik
Devletleri’nde gıda ve su kaynaklı salgınların araştırmasını yapan
“Amerikan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi” (CDC), 19982008 yılları arasında gıda kaynaklı olarak 13352 salgın ve 271974
hastalık görüldüğünü bildirmiştir [4]. Türkiye İstatistik Kurumu
(TUİK) verilerine göre ise, 1993-2005 yılları arasında gıda
89
90
Öz ve ark.
Acil tedavi birimlerinde gıda zehirlenmeleri
Marmara Medical Journal 2014; 27: 89-95
Tablo I. Gıda zehirlenmesine sebep olabilen patojen mikroorganizmaların oluşturduğu semptomlar, hastalıklar ve ilişkili gıdalar
Patojen Mikroorganizma
Semptomlar
Neden Olduğu Hastalıklar
İlişkili gıdalar
Salmonella spp
Sulu diyare, yüksek ateş, bulantı, karın ve
baş ağrısı
Salmonellozis
Donmuş gıdalar, pastörize süt,
mayonez, dondurma
Koagülaz pozitif stafilokoklar
Bulantı, karın ağrısı, ishal, baş ağrısı, kramp,
anafilaktik şok
Staphyloenterotoxicosis
Krema, puding, et, balık, şarküteri
ürünleri
L. monocytogenes
Ateş, baş ağrısı, miyalji, diyare
Gebe kadınlarda düşük
Et, sebze, balık, süt ürünleri
B. cereus
Kusma, diyare
Kusmalı ve ishalli hastalıklar
Süt ve süt ürünleri, tahıllar,
baklagiller
E. coli O157
Ani bir abdominal kramp, kanlı diyare,
kusma,
Hemorajik kolit, çocuklarda
akut böbrek yetmezliği
Kırmızı et ürünleri
Sülfit indirgeyen anaerob bakteri
Şiddetli karın ağrısı, ishal
Sindirim sistemi hastalıkları
Et ve tavuk ürünleri, et suyu, sosis
Termotolerant Campylobacter
Akut apandisti taklit eden ağrı
Guillain-Barré Sendromu Kanatlı et ürünleri, iyi pastörize
edilmemiş süt
kaynaklı olarak 108.246 kişi hastaneye yatmış ve 1993-2002
yılları arasında 1702 ölüm vakası tespit edilmiştir [5]. Gıda
zehirlenmesi olguları, acil tedavi birimlerinde karşılaşılan hastalar
içinde önemli bir grubu oluşturmaktadır. Ülkemizde, gıda
zehirlenmesi vakasıyla karşılaşan acil sağlık personelinin,
zehirlenme oluşturan patojen mikroorganizmalar ile, delil niteliği
taşıyan biyolojik materyallerin toplanması ve korunması hakkında
bilgi eksiklikleri olduğu bildirilmiştir [6,7]. Bundan dolayı acil
tedavi birimlerinde görevli hekimlerin gıda kaynaklı zehirlenme
oluşturan patojen mikroorganizmalar hakkında daha kapsamlı
bilgi sahibi olması önem taşımaktadır.
Acil tedavi birimlerine tedavi amacıyla başvuran gıda
zehirlenmesi vakaları adli olgu grubuna girmektedir. Türk Ceza
Kanunu’nun 186. maddesine göre, gıdayı kişilerin hayatını ve
sağlığını tehlikeye sokacak şekilde temin eden kişi veya kişilere
beş yıla kadar hapis ve adli para cezası verilmektedir. Bundan
dolayı bu tür olguların adli olgu olduğu ve bildirim zorunluluğu
bulunduğu gözden kaçırılmamalıdır [7].
Türkiye’de, gıda zehirlenmesine sıklıkla sebep olan patojen
mikroorganizmalar; Salmonella spp., Listeria monocytogenes,
Termotolerant Campylobacter spp., E. coli O157, koagülaz pozitif
stafilokoklar, B. cereus ve Sülfit indirgeyen anaerob bakteri olmak
üzere yedi başlıkta toplanmaktadır. Türk Gıda Kodeksi (TGK)
Mikrobiyolojik Kriterler Yönetmeliği’de bu mikroorganizmaların
tespitini esas alan analizleri işaret etmektedir. Bu yönetmelik,
29.12.2011 tarihinde 28157 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanmıştır
ve halen yürürlüktedir [8]. Ülkemizde, bu patojen
mikroorganizmaların analizi, Adli Tıp Kurumu ile Gıda Tarım ve
Hayvancılık Bakanlığı’nın ilgili laboratuvarları tarafından
gerçekleştirilmektedir. Rapor edilen gıda zehirlenmelerinin sayısı
oldukça az olmasına rağmen, bu durum gıda zehirlenmelerinin
ülkemizde fazla görülmediği anlamına gelmemektedir. Çünkü
rapor edilen gıda zehirlenmelerinin oranının bir buzdağının ancak
görünen kısmı kadar az olduğu, gerçek rakamların çok daha
yüksek olduğu düşünülmektedir [9]. 2007-2011 yılları arasındaki
215 olguyu kapsayan bir çalışmada, acil servislerdeki gıda
zehirlenmesi olgularının adli değerlendirilmesinde yapılan hata
oranlarının oldukça yüksek olduğu bildirilmiştir [10]. Bu
çalışmada, başta acil servis çalışanları olmak üzere tüm sağlık
personeline, gıda zehirlenmesi olgularına yaklaşım ve
zehirlenmeye neden olan patojen bakteriler ile adli olgu bildirimi
konusunda bilgi sağlamak amaçlanmıştır.
1. Gıda Zehirlenmesine Sebep Olan Patojen
Mikroorganizmalar
1a. Salmonella spp.
Salmonella, Türkiye’nin yanı sıra dünyanın pek çok ülkesinde
halk sağlığını yakından ilgilendiren önemli bir gıda kaynaklı
patojendir [11]. ABD’de, 2000-2008 yılları arasında gıda
zehirlenmesi oluşturabilen 31 patojenin sebep olduğu 9 milyon
hastalık araştırılmış ve bunların %11’ine Salmonella spp. nin
sebep olduğu açıklanmıştır [12].
Genel olarak Salmonella’ların neden olduğu hastalıklar
“salmonellozis” olarak adlandırılmakta ve mikroorganizmalar ince
bağırsağa ulaştığında enfeksiyon başlamaktadır. Salmonella,
gastroenterite ve enterik ateşe (tifo) sebep olur. Salmonella
enfeksiyonlarında klinik semptomlar 1-4 hafta arasında sulu
diyare, yüksek ateş, bulantı, karın ve baş ağrısı ile ortaya çıkar
(Tablo I). İnfektiviteleri suşa, alınan gıdaya, etkilenenlerin yaşına
ve sağlık durumuna bağlı olarak değişir. Yaşlılar, bebekler ve
bağışıklık sistemi zayıf kişiler, Salmonella’ların minimal
enfeksiyon dozundan (MID) bile etkilenebilmektedir. Bazı
kaynaklarda, hastalığa neden olan doz 10 8-10 9 kob/g olarak
belirtilmiştir [13]. Oysa, çocuklarda, yaşlılarda, ağır hastalık
geçirmiş, radyoterapi ve kemoterapi görmüş kişilerde enfeksiyon
dozunun 102’ye kadar indiği görülmektedir [14].
Bu bakterinin çevresel koşullara karşı oldukça dirençli oluşu
ve donmuş gıdalarda aylarca hatta yıllarca yaşamını sürdürebilir
olması gıda zehirlenmeleri için büyük bir risk oluşturmaktadır
[15]. Dünya genelindeki salmonellozis olguları tüketilen gıdalar
açısından incelendiğinde; dondurma, pastörize süt ve mayonez ile
ilgili olguların sayısının oldukça yüksek olduğu görülmektedir
(Tablo II) [16]. Genellikle, Salmonella’dan kaynaklanan gıda
enfeksiyonlarının oluşum zincirinde insanlar, hayvanlar ve gıda
arasında bir çapraz kontaminasyon bulunmaktadır.
1b. Koagülaz pozitif stafilokoklar
Patojen mikroorganizmalar sebebiyle meydana gelen gıda
zehirlenmelerinde sıklıkla karşılaşılan koagülaz pozitif stafilokok,
S. aureus’dur. Stafilokokların oluşturduğu gıda kaynaklı hastalıklar
Öz ve ark.
Acil tedavi birimlerinde gıda zehirlenmeleri
Marmara Medical Journal 2014; 27: 89-95
Tablo II. Gıda kaynaklı bazı önemli salmonellozis salgınları [16,17].
Yıl
Ölüm Ülke
Gıda
Serotip/Faj tip
S. Typhimurium
PT2a
Etkilenen
insan
1967
-
ABD
Dondurma
1790
1974
-
ABD
Patates salatası S. Newport
3400
1977
-
İsviçre
Hardal sosu
2865
1981
-
Hollanda
Salata
S. Indiana
600
1981
2
İskoçya
Çiğ süt
S. Typhimurium
PT204
654
1984
-
Kanada
Çedar peynir
S. Typhimurium
PT10
1500
1985
7
ABD
Pastörize süt
S. Typhimurium
16284
1986
-
Finlandiya Hazır gıda
S. Infantis
226
1986
-
ABD
Hindi eti
S. Enteritidis
293
S. Enteritidis PT4
1987
9
ABD
Mayonez
S. Enteritidis PT8
404
1987
-
Norveç
Çikolata
S. Typhimurium
361
1989
-
İngiltere
Sos
S. Enteritidis PT4
173
1990
-
ABD
Vanil. puding
S. Enteritidis
435
109
1991
4
Almanya
Krema
S. Enteritidis PT4
1991
10
Almanya
Puding
S. Enteritidis
87
1994
-
ABD
Dondurma
S. Enteritidis
224000
1996
-
Avustralya Yerfıstığı
S. Mbandaka
> 100
2012
-
ABD
Tavuk
S. Heidelberg
574
2013
-
ABD
Kavun
S. Typhimurium
ve S. Newport
261
Tablo III. Dünyada 1980-2003 yılları arasındaki bazı Listeriosis salgınları [27].
Yıl
Ülke
1981
Kanada
1983
ABD
1985
ABD
1983-1987
İsviçre
1987-1989
İngiltere
1989-1990
Danimarka
1992
Fransa
1993
Fransa
1998-1999
ABD
1999
Finlandiya
1999-2000
1999-2000
Olgu Perinatal Ölü Şüpheli gıda
sayısı
olgu
sayısı
41
34
18
Lahana salatası
49
7
14
Pastörize süt
142
94
48
Meksika peyniri
122
65
34
Peynir
366
?
?
Pate
26
3
7
Küflü peynir
279
0
85
Domuz dili
38
31
10
Domuz eti
108
?
14
Sosis
25
0
6
Tereyağ
Fransa
10
3
3
Domuz eti
Fransa
32
9
10
Domuz eti
2000
ABD
30
8
7
Hindi eti
2000
ABD
13
11
5
Meksika peyniri
2002
ABD
54
12
8
Hindi eti
2002
Kanada
17
3
0
Taze peynir
2003
ABD
12
?
?
Meksika peyniri
91
ve zehirlenmeler, tüm dünyada bildirilen gıda kaynaklı
zehirlenmelerin en önemlilerinden biridir. S. aureus’ a bağlı
olarak, Fransa’da 1999-2000 yıllarında görülen 16 salgın
bildirilmiştir [18].
S. aureus’un enfeksiyon dozu 105–108 kob/g ve etkili olduğu
toksin konsantrasyonu ise gıdanın gramında >1 ng’dır [19].
Stafilokoklar çok geniş bir sıcaklık (7-48.5oC) ve pH (4.2-9.3)
aralığında yaşamlarını sürdürebilmeleri sebebiyle çok çeşitli
gıdalarda uzun süre varlıklarını sürdürebilirler [20,21].
İntoksikasyon, kontamine gıdada oluşmuş enterotoksinin
alınmasıyla meydana gelir. Ayrıca stafilokokal enterotoksin içeren
gıdaların görünüşünün ve tadının normal olması da tüketiciyi
gıdadan şüphelendirmez, bundan dolayı da zehirlenmeye sebep
olan önemli patojenlerden biridir [21].
S. aureus’un da dâhil olduğu pek çok stafilokok türü insanların
deri ve mukoza (boğaz ve burun) florasında dominant olarak
bulunması sebebiyle, gıda zehirlenmeleri açısından büyük bir risk
oluşturur [22]. Bu bakterinin gıdalara bulaşması genel itibariyle
insanlar, hayvanlar ve mutfak aletleri vasıtası ile olmakla birlikte,
iltihaba da sebep olan bu bakterinin taşıyıcılığında en önemli
faktörün insanlar olduğu vurgulanmaktadır [23].
Stafilokoklara bağlı gıda zehirlenmesinde semptomlar 1-6 saat
içinde görülmeye başlar. Bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal, baş
ağrısı, kramp ve anafilaktik şok şeklinde belirtiler verir (Tablo I).
Hastalık 24 saat içinde gerilemeye başlar [19].
Stafilokok kontaminasyonunun çoğunlukla süt ile hazırlanmış
krema, puding, şarküteri ürünleri, salata sosları, et, balık, salam,
jambon ve benzeri tütsülenmiş füme et gibi ürünlerde meydana
geldiği bildirilmiştir [19].
1c. Listeria monocytogenes
L. monocytogenes hem insanlarda hem de hayvanlarda
hastalığa sebep olması sebebiyle, patojenitesi yüksek bir tür olarak
ön plana çıkmaktadır. ABD’de, 2000-2008 yılları arasında
meydana gelen gıda zehirlenmesi kaynaklı ölümlerin % 19’undan
L. monocytogenes’in sorumlu olduğu bildirilmiştir [12]. Benzer
şekilde İtalya’da ve diğer Avrupa ülkelerinde de bu patojenin
sebep olduğu zehirlenmelerle karşılaşıldığı aktarılmaktadır [24].
L. monocytogenes menenjit, septisemi, çeşitli organlarda
fokal enfeksiyonlar ve ayrıca hamile kadınlarda düşüğe neden
olabilen bir mikroorganizmadır. Genellikle ateş, baş ağrısı, miyalji,
bazen kusma, diyare gibi gastrointestinal semptomlar ortaya
çıkartır [19].
Yeni doğanlar, hamile kadınlar, yaşlılar ve bağışıklık sistemi
baskılanmış kişiler için sağlığı tehdit eden önemli bir etkendir
[25]. AIDS ve diyabet hastaları, alkolikler, alkole bağlı karaciğer
rahatsızlıkları olanlar ile kalp damarı değişimi gerçekleştirilen
kişiler yüksek risk altındadır [26]. İlk gıda kaynaklı listeriosis
vakası 1981 yılında doğrulandıktan sonra Kuzey Amerika ve
Avrupa’da birçok listeriosis vakası bildirilmiştir (Tablo III) [27].
Özellikle son yıllarda listeriosis vaka sayısının Avrupa ülkelerinde
oldukça artmış olduğu ve görülen vakaların çok büyük bir
kısmının ise 65 yaş ve üstü kişilerde olduğu belirtilmiştir [28].
Listeria türleri, her türlü ortamda doğada toprakta, suda,
bitkilerde ve koyun, sığır gibi hayvanların bağırsaklarında
bulunabilir [27,29]. Gıda ürünleri enfeksiyonlar için primer araçtır
ve et, sebze, balık ve süt ürünleri bulaşmada başlıca rolü oynayan
potansiyel kaynaklardır. L. monocytogenes’in bitki, toprak ve suda
bulunması nedeni ile üretim, işleme, pazarlama ve dağıtım
92
Öz ve ark.
Acil tedavi birimlerinde gıda zehirlenmeleri
sırasında gıdalara bulaşabilmesi, bu mikroorganizmayı gıda
endüstrisinde önemli bir sorun haline getirmektedir [24].
1993-2008 yılları arasında, L. monocytogenes sebebiyle
meydana gelen yedi büyük salgın bildirilmiştir. Salgınlara sebep
olan gıdalar; pirinç salatası, soğuk ton balığı salatası, peynir ve
çikolatalı süttür. Bu salgınlarla ilgili enfeksiyon dozu 10 6–108
kob/g’dır. Ancak hastalığın gastrointestinal formu ile ilgili
enfeksiyon dozunun 102 kob/g kadar düşük olabildiği gibi, 1011
kob/g kadar yüksek olabileceği de bildirilmektedir [19]. 1d. Bacillus cereus
Bacillaceae ailesine dâhil olan Bacillus spp. 60’dan fazla tür
barındırmaktadır. Bacillus türleri arasında gıdada en çok
rastlanılanı ve gıda zehirlenmesi oluşturan önemli faktörlerden biri
Bacillus cereus’dur [15,30,31]. Almanya’da bildirilen 369 gıda
kaynaklı vakanın 7’sinden B. cereus’un sorumlu olduğu
belirtilmiştir [32].
B.cereus’un meydana getirdiği gıda zehirlenmelerinde, bakteri
miktarı arttıkça ekstrasellüler toksin sentezlenir. Böylelikle
intoksikasyon şeklinde zehirlenme görülür. B. cereus’un meydana
getirdiği enterotoksinler iki farklı tipte zehirlenme oluşturur.
Bunlardan diyarejenik toksin, hücre sayısı 107 hücre/mL kadar
olduğunda meydana gelir ve gıda 30 dakika 56°C’de tutulduğunda
parçalanır. Emetik toksinin ısıya dirençli olması ise, onu daha da
tehlikeli hale getirmektedir [31].
B. cereus’un en yaygın bulunduğu yer doğadır. Bitkilerde,
toprakta, derin su çökeltilerinde bulunabilir [33]. En yüksek
oranda toprakta bulunması nedeniyle kontamine ettiği gıdaların
çoğunluğunu bitkisel gıdalar oluşturmaktadır (Tablo I) [14]. B.
cereus açısından salgına en çok neden olan gıdalar süt ve süt
ürünleri, nişastalı gıdalar, tahıl ve baklagiller ile pirinç gibi kuru
gıdalardır [34]. Sütte çok yaygın bulunur, ancak süt ürünlerinde bu
etkenden kaynaklanan zehirlenmelere fazla rastlanmaz. Bunun
sebebi, yüksek sayıda B. cereus varlığında bozulmanın hissedilip,
ürünlerin tüketilmemesidir [23].
Kusma ve diyare gibi belirtilerle ortaya çıkan Bacillus cereus
kaynaklı gıda zehirlenmelerinde emetik sendromdaki inkübasyon
süresinin 1-5 saat arasında, diyarel sendromdaki inkübasyon
süresinin ise 8-16 saat arasında olduğu görülür [35]. Ayrıca,
immün sistemi baskılanmış kişilerde ölümcül enfeksiyonlara, geri
dönüşümsüz göz enfeksiyonlarına, posttravmatik yaralanmalara,
metastazik endoftalmitlere sebep olabilir.
1e. Escherichia coli O157
E. coli O157, patojenitesi yüksek bakterilerden biridir.
ABD’de, hamburger kaynaklı meydana gelen bir salgında 600 kişi
hastaneye başvurmuş, 35 kişi hastaneye yatırılmış ve 3 ölüm
vakası görülmüştür [19]. Aside dayanıklı olduğundan pH’sı 1-2
olan midede yaklaşık 3 saat süren sindirime dayanmakta ve ince
bağırsaklara geçebilmektedir. Donma ve asiditeye karşı da son
derece dayanıklı olan E. coli O157’den korunmak için, ABD’de
kırmızı etlerin ışınlanmasına izin verilmiştir [36]. Özellikle
gelişmiş ülkelerde hemolitik üremik sendromlu olgulardan en sık
izole edilen bakteri olup, çocuklarda akut böbrek yetmezliğinin
önde gelen nedenidir (Tablo I). Bu bakterinin virulansının çok
yüksek ve minimal enfeksiyon dozunun da çok düşük olması
sebebiyle gıdadan (hamburger) ilk kez identifiye edildiği 1982
yılından itibaren büyük önem kazanmıştır [19].
Marmara Medical Journal 2014; 27: 89-95
Tablo IV. Amerika Birleşik Devletleri’nde 1998-2002 yılları arasında gıda
kaynaklı patojenler sebebiyle meydana gelen salgın, olgu ve ölüm sayısı [19].
Patojen bakteriler
Salgın
Olgu
Ölüm (%)
Salmonella enterica
585
16821
20 (22,7)
Escherichia coli
140
4854
4 (4,5)
Clostridium perfringens
130
6724
4 (4,5)
Staphylococcus aureus
101
2766
2 (2,3)
Campylobacter spp
61
1440
0
Bacillus cereus
37
571
0
Listeria monocytogenes
11
256
38 (43,2)
Tablo V. Acil tedavi birimlerinde görevli hekim ve yardımcı sağlık
personelinin dikkat etmesi gereken faktörler.
Acil tedavi birimlerinde gıda zehirlenmelerinde dikkat edilmesi
gerekenler
Hastanın detaylı anamnezi alınmalı
Hastadan kan, kusmuk ya da gaita örneği alınmalı
Zehirlenme faktörü olan patojen mikroorganizma doğru olarak
tanımlamalı
En kısa sürede tedavi protokolü başlatılmalı
Eğer şüpheli gıda mevcut ise, uygun şekilde paketlenmeli
Delil özelliği taşıyabilen biyolojik örnekler, niteliğine uygun olarak
toplanmalı, saklanmalı ve ilgili birime ulaştırılmalı
Bir zehirlenme olgusu olduğu raporlandırılarak, adli makamlara haber
verilmeli
Zehirlenmenin bireysel mi yoksa kitlesel mi olduğu belirlenmelidir.
E. coli O157 nedeniyle meydana gelen zehirlenmelerin önemli
sebebini, su kaynaklarının dışkı ile kontaminasyonu ve gıda
işlerinde çalışan enfekte personelin varlığı oluşturur [14]. Son
yıllarda özellikle gelişmekte olan ülkelerde et, sebze ve meyve
gibi gıdalardan kaynaklanan E. coli O157 salgınlarının sayısında
artış gözlenmiştir [19].
1f. Sülfit indirgeyen anaerob bakteri
Disülfitin, sülfüre indirgenmesini gerçekleştiren anaerob
bakteri, Clostridium perfringens’dir [37]. C. perfringens otobur
hayvanların (deve, tavuk, hindi, fil, sıçan) ve çoğu etobur hayvanın
(balina, porsuk, kurt) ve insanların bağırsak florasında yer alan bir
organizmadır [23]. Bu bakteri kaynaklı gıda zehirlenmeleri,
dünyada sık rastlanmakta olup, İngiltere ve ABD’deki toplam gıda
zehirlenmelerinin yaklaşık %10-11’inin C. perfringens kaynaklı
olduğu belirtilmektedir ve ABD Hastalık Kontrol ve Korunma
Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention
(CDC))’nin kayıtlarına göre 1992-1997 yılları arasında C.
perfringens, kaynaklı 248,520 hastalık olgusu tespit edilmiştir [19].
Zehirlenme bulguları, şiddetli karın ağrısı ve ishaldir (Tablo I).
Bulantı nadiren görülür ve ateş görülmez. Zehirlenen kişi yaşlı ya
da hasta değilse ve ciddi derecede bir dehidratasyon yok ise ölüm
görülmez [19]. Çoğu zaman antibiyotik tedavisine ihtiyaç olmadan
hasta iyileşir [23].
Marmara Medical Journal 2014; 27: 89-95
Tablo VI. Acil tedavi birimlerinde görevli hekim ve yardımcı sağlık
personelinin gıda zehirlenmesi olgularında numune alımında dikkat etmesi
gerekenler.
Gıda Numunesi Alınırken Dikkat Edilmesi Gerekenler
Öncelikle numune alacak kişi herhangi bir bulaşıcı hastalık etkeni
taşımamalıdır.
Numune alınırken kirletilmemeli ve steril olarak temin edilmesi
sağlanmalıdır.
Gıda ile temas eden kap, kutu, şişe gibi materyaller de özelliğine uygun
olarak, steril poşet ve kutulara yerleştirilmelidir.
Numune almak için kullanılacak kaplar ve ekipmanlar steril olmalıdır.
Numune büyük ambalajlarda ise, bütün örneği temsil edecek nitelikte
alınmalıdır.
Mikrobiyolojik analizler için tercihen orijinal ambalajında numune
alınmalıdır. Açıkta veya orijinal ambalajın büyük olması halinde steril
şartlarda, steril kap içine numune alınmalıdır.
Numuneler en geç 8 saat içinde mikrobiyolojik analizleri yapılacak
laboratuvara nakledilmelidir.
Numunelerin, soğuk zincirde laboratuvara ulaştırılması sağlanmalıdır.
Numune hiçbir şekilde aşırı soğuk, sıcak ya da başka türlü olumsuz bir
koşula maruz kalmamalıdır. Eğer soğuk zincirde gönderme imkânı
yoksa bu da not edilmelidir.
1g. Termotolerant Campylobacter
Campylobacter türleri içerisinde termotolerant olanları,
insanlarda patojen olarak kabul edilen türleri içermektedir. Bunlar
da; Campylobacter jejuni, Campylobacter upsaliensis,
Campylobacter lari ve Campylobacter coli türlerinden
oluşmaktadır [19]. Campylobacter jejuni, tüm Campylobacter
enfeksiyonlarının yaklaşık %80’inden sorumludur [38]. Bu
bakteri, özellikle az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkeler için akut
gastroenterit oluşturarak önemli bir sağlık sorunu meydana
getirmekte, bağışıklık sistemi zayıflamış kişiler için ise daha da
önemli bir risk haline gelmektedir [19]. ABD’de, yapılan bir
çalışmada 31 patojenin sebep olduğu 9 milyon hastalık
araştırıldığında, olguların %9’unun Campylobacter kaynaklı
olduğu tespit edilmiştir [12]. Yine ABD’de 1998-2002 yılları
arasında Campylobacter kaynaklı 61 salgın olayı bildirilmiştir
(Tablo IV) [19]. Ancak gerçek rakamın çok daha yüksek olduğu
ve çoğu vakanın da tüketilen tavuk yemekleri sebebiyle olduğu
düşünülmektedir.
Campylobacter semptomları, akut apandisiti taklit eden bir
ağrı meydana getirmesi sebebiyle, acil birimindeki doktoru
yanıltabilir [39]. Bu nedenle de dikkat gerektiren bir vaka grubunu
oluşturur.
Campylobacter; tavşan, kuş, at, koyun, domuz ve kanatlı
hayvanlarda, hatta evcil hayvanlarda bile bulunabilmektedir.
Tüketilen gıdalar bakımından incelendiğinde özellikle iyi pastörize
edilmemiş süt, kanatlı et ürünleri, domuz ürünleri dikkati
çekmektedir [40].
2. Acil Tedavi Birimlerinde Gıda Zehirlenmesi Olgularında
Tanı ve Tedaviye Yönelik Dikkat Edilmesi Gerekenler
Gıda zehirlenmesi şüphesi ile acil tedavi birimine gelen ya da
getirilen bir hastaya öncelikle doğru tanı konulması tedavinin
başarısı için önemlidir. Bunun için hastanın kimlik bilgilerinin
Öz ve ark.
Acil tedavi birimlerinde gıda zehirlenmeleri
93
yanı sıra, detaylı anamnezinin alınması, başta solunum, dolaşım ve
bilinç durumunun değerlendirildiği ayrıntılı fizik muayenenin
yapılması ve en kısa sürede tanı için gerekli klinik örneklerin (kan,
gaita, kusmuk vb) alınarak laboratuvara gönderilmesi
gerekmektedir. Acil biriminde çalışan hekim hastaya öncelikli
olarak son 72 saat içinde neler yediğini ve nerede yediğini,
başvuru yakınmalarının ne olduğunu ve ne zaman başladığını,
aynı ortamda aynı yakınmalara sahip başka kişiler olup olmadığını
sorgulamalıdır [9,41,42]. Yaşlılar, bebekler ve kronik hastalığı
olanların, patojen mikroorganizmalara karşı daha duyarlı olmaları
sebebiyle, hastanın yaşı, kronik ya da akut bir hastalık geçirip
geçirmediği de, hekimin dikkat etmesi gereken konulardandır
[6,7]. Böylelikle, zehirlenme sebebinin doğru tespiti, tedavinin de
doğru uygulanması bakımından önem kazanmaktadır.
Acil tedavi birimlerinde görevli hekim ya da diğer sağlık
personelinin gıda zehirlenmesi olgularında dikkat etmesi gereken
bazı durumlar bulunmaktadır (Tablo V). Bu kurallara uyulduğunda,
hekimler ve diğer sağlık çalışanları gıda zehirlenmesi olgusu ile
karşılaştıklarında görevlerini ve hukuki sorumluluklarını yerine
getirmiş olacaktır.
3. Adli Bir Olgu Olarak Gıda Zehirlenmesi
Tüm zehirlenme olguları gibi gıda zehirlenmeleri de adli olgu
niteliğinde olup, Türk Ceza Kanunu’nun (TCK) 280. maddesinde
“Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile
karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen
veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu
cezalandırılır.” denilmektedir [43]. Bu nedenle, gıda
zehirlenmelerinde öncelikle adli olgu bildiriminin yapılması,
hekimler de dahil olmak üzere tüm sağlık çalışanlarının yasal bir
yükümlülüğüdür.
Ülkemizde gıda zehirlenmeleri için kullanılan “Gıda
Zehirlenmeleri Formu” 2007 yılında uygulamadan kaldırılmış
olup, zehirlenmelerle ilgili istatistiklerin toplanması için tüm
zehirlenme olguları için düzenlenen “Zehirlenme Vaka Bildirim
Formu” oluşturulmuştur [44]. Genelgeye göre, formun
doldurulması ve bildiriminin tüm sağlık kurum ve kuruluşları
tarafından 24 saat içinde İl Sağlık Müdürlükleri’ne yapılması
gerekmektedir. Ancak, sağlık sistemindeki yeni yapılanma
nedeniyle bildirim artık İl Sağlık Müdürlükleri yerine Halk Sağlığı
Müdürlükleri’ne yapılmaktadır [45]. Bildirim yapılırken, bildirimi
yapan personel ve müdahaleyi yapan kurum bilgileri, formun
düzenlenme tarihi, hastanın kimlik ve adres bilgileri ile
zehirlenmeye ait bilgiler (başvuru zamanı, zehirlenmeye neden
olan etken, zehirlenme yeri, zamanı, şikâyetler, şikâyetlerin
başlama zamanı, ölüm gerçekleşmiş ise ölüm zamanı) tam ve
eksiksiz olarak doldurulmalıdır [44].
Acil tedavi birimi hekimi, adli bir olayda öncelikle hastanın
doğru tedavi edilmesi yönünde hareket etmelidir. Bunun yanı sıra,
mağdur ya da şüpheliye ait delil niteliği taşıyabilecek materyalin
alınması, korunması, saklanması ve uygun şekilde
gönderilmesinden de sorumludur. Şüpheli gıda numunesinin alınarak, ilgili laboratuvara
gönderilmesi durumunda dikkat edilmesi gereken bazı hususlar
mevcuttur (Tablo VI). Öyle ki gıda zehirlenmesine ait numune,
aynı zamanda delil niteliği de taşıdığı için numune alımı sırasında
oldukça dikkatli olunmalıdır.
Öz ve ark.
Acil tedavi birimlerinde gıda zehirlenmeleri
94
Adli bir olguda dikkat edilmesi gereken bir diğer unsur da,
kayıtların düzgün tutulması ve arşivlenmesidir. Gıda zehirlenmesi
ile gelen bir olguda, hasta dosyasındaki kimlik bilgileri, anamnez,
özgeçmiş, şikâyetler, fizik muayene bulguları, yapılan tüm
tetkikler ve sonuçları ile uygulanan tedavi ile ilgili bilgilerin
düzgün bir şekilde tutulması, kayıt altına alınması ve sağlık
kurumunda gerektiğinde adli makamlara iletilmek üzere
arşivlenmesi gerekmektedir [46,47].
Sonuç
Acil tedavi biriminde çalışan hekim, gıda zehirlenmesi şüphesi
taşıyan vaka ya da vakalarla karşılaştığında, hasta grubu özellikle
yaşlı, bebek veya bağışıklık sistemi zayıf kişilerden oluşuyor
ise, bu kişilerin mikroorganizmalara karşı daha duyarlı oldukları
gerçeğini gözden kaçırmamalıdır.
Gıda zehirlenmesine sebep olan bakteriler hakkında bilgi
sahibi olan acil tedavi biriminde görevli hekim, hem tedavi
sürecini doğru olarak gerçekleştirebilecek, hem de biyolojik ya da
fiziksel materyalin delil niteliğini kaybetmesine engel olabilecektir.
Böylelikle hem hastanın iyileşme süreci hızlanacak, hem de
hastanın hukuki hakları korunacaktır.
Zehirlenme sebebi, ancak acil tedavi birimindeki personelin
bu tür bir olguyu ivedilikle bildirmesi sonrasında yapılacak adli
tahkikat, tıbbi kayıtlar ve gaita, kan, kusmuk gibi örnekler ile gıda
örnekleri analiz sonuçlarının hep birlikte değerlendirilmesiyle
belirlenebilecektir. Bununla birlikte, yapılan tüm incelemelerin
önem kazanması ancak, örneğin delil niteliğinin bozulmaması ile
mümkündür. Bu nedenle, acil tedavi birimlerinde çalışan tüm
sağlık personelinin, örneklerin uygun şekilde alınması, korunması,
saklanması ve gönderilmesi ile ilgili üzerine düşen görev ve
sorumlulukları bilmesi ve yerine getirmesi önem taşımaktadır.
Gıda kaynaklı hastalıklar ve ölümlerle ilgili verilerin düzenli
olarak toplanması, sorunun çözümüne katkı sağlayan önemli
faktörlerden olmasına rağmen, Türkiye’de rapor edilen gıda
zehirlenmesi sayısı gerçekleri yansıtmaktan uzaktır. Oysa gıda
zehirlenmesinin adli makamlara bildirilmesi ve zehirlenme
nedeninin doğru olarak ortaya konması, bu zehirlenme olaylarının
tekrar etmemesi ve gereken önlemlerin alınması bakımından
büyük önem taşımaktadır.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ünver B, Baykan S, Sacır H, Özcan K. (editörler) Besin
Mikrobiyolojisi. İstanbul: Milli Eğitim Yayınları, 1981: 75-8.
Pichhardt K, (editör). Gıda Mikrobiyolojisi, İstanbul: Literatür
Yayınları, 1997:1-14.
Fidan F, Ağaoğlu S. Ağrı bölgesinde bulunan lokantaların hijyenik
durumu üzerine araştırmalar, YYU Vet Fak Derg 2004;15:107-14.
Painter JA, Hoekstra RM, Ayers T, et al. Attribution of foodborne
illnesses, Hospitalizations, and Deaths to food commodities by using
outbreak data, United States, 1998-2008. Emerg Infect Dis 2013; 19:
407-15. doi:10.3201/eid1903.111866
Türk İstatistik Enstitüsü. http://www.tuik.gov.tr/Beslenme/index.
html. (erişim tarihi 08.09.2006).
İlçe A, Yıldız D, Baysal G, Özdoğan F, Taş F. Acil servislerde çalışan
sağlık bakım personelinin adli olgularda delillerin korunması ve
saklanmasına yönelik bilgi ve uygulamalarının incelenmesi. Ulus
Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16: 546-51.
Marmara Medical Journal 2014; 27: 89-95
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Karadayı B, Kolusayın MÖ, Kaya A, Karadayı Ş. Acil tedavi
birimlerinde adli olgudan biyolojik materyal alınması ve
gönderilmesi. Marmara Med J 2013;26:111-7. doi:10.5472/
MMJ.2013.02891.0
Türk Gıda Kodeksi Mikrobiyolojik Kriterler Yönetmeliği.
Yayımlandığı Resmi Gazete Tarihi: 29.12.2011, Yayımlandığı Resmi
Gazete Sayısı: 28157.
Ayçiçek H. Aktan HT. Gıda kaynaklı salgınlarda soruşturma ilkeleri.
Türk Hij Den Biyol Derg 2003;6:95-9.
Urazel B, Çelikal A, Karbeyaz K, Akkaya H. Gıda zehirlenmesine
bağlı rapor düzenlenen adli olguların değerlendirilmesi. Dicle Med J
2014; 41:113-7. doi:10.5798/diclemedj.0921.2014.01.0383.
Erdem B, Ercis S, Hascelik G, Gur D, Aysev AD. Antimicrobial
resistance of Salmonella enterica group C strains isolated from
humans in Turkey, 2000–2002. Int J of Antimicrob Agents
2005;26:33–7. doi:10.1016/j.ijantimicag.2005.03.007
Scallan E, Hoekstra RM, Angulo FJ, et al. Foodborne illness acquired
in the United States- Major pathogens. Emerg Infect Dis 2011;17:715. doi:10.3201/eid1701.P11101
Brenner DJ. Enterobacteriaceae. In: Garrity G, editor. Bergley’s
Manual of Systemic Bacteriology. Baltimore: Lippincott, Williams
and Wilkins Press, 1984: 408-47.
Batt C, Patel P. Encylopedia of Food Microbiology, London:
Academic Press, 1999: 2062-65.
Old DC, Threlfall EJ. Salmonella. In: Collier L, Balows A, Sussman
M, editors. Topley and Wilson’s Microbiology and Microbial
Infections. 9th ed. London: Edward Arnold Press, 1998: 969–97.
Erol İ. Gıda Hijyeni ve Mikrobiyolojisi. Ankara: Ankara Üniv Vet
Fak Yayınları, 2007: 28-39.
Centers for Disease Control and Prevention. “http://www.cdc.gov/
salmonella/outbreaks.html”www.cdc.gov/salmonella/outbreaks.html.
(erişim tarihi: 10.01.2014)
Haeghebaert S, Le Querrec F, Gallay A, Bouvet P, Gomez M, Vaillant
V. Les toxi-infections alimentaires collectives en France, en 1999 et
2000. Bull Epidemol Hebdo 2002; 23:105-9.
Bhunia AK. Foodborne Microbial Pathogens. New York: Springer,
2008:125-203.
Schmitt M, Schuler-Schmid U, Scmidt-Lorenz W. Temperature limits
of growth, TNase and enterotoxin production of Staphylococcus
aureus strains isolated from food. Int J Food Microbiol 1990;11:1-19.
doi:10.1016/0168-1605(90)90036-5
Doyle MP. Foodborne Bacterial Pathogens. New York: CRC Press,
1989:12-36.
Rosec JP, Guiraud JP, Dalet C, Richard N. Enterotoxin production by
staphylococci isolated from foods in France. Int J Food Microbiol
1997;37:213–21. doi:10.1016/S0168-1605(96)01234-2
Ünlütürk A, Turantaş F. Gıda Mikrobiyolojisi. İzmir: Mengi Tan
Basımevi, 1998.
Meng J, Doyle MP. Emerging and evolving microbial foodborne
pathogens. Bulletinde I’Institute Pasteur 1998;96: 151-63.
doi:10.1016/S0020-2452(98)80010-9
Chan YC, Wiedmann M. Physiology and genetics of Listeria
monocytogenes survival and growth at cold temperatures. Crit Rev
Food Sci Nutr 2009;49:237-53. doi:10.1080/10408390701856272
McLauchlin J, Mitchell RT, Smerdon WJ, Jewell K. Listeria
monocytogenes and listeriosis: a review of hazard characterisation for
use in microbiological risk assessment of foods. Int J Food Microbiol
2004;92:15-33. doi:10.1016/S0168-1605(03)00326-X
Swaminathan B, Gerner-Smidth P. The epidemiology of human
listeriosis. Microbes Infect 2007;9:1236-43. doi:10.1016/j.
micinf.2007.05.011
Öz ve ark.
Acil tedavi birimlerinde gıda zehirlenmeleri
Marmara Medical Journal 2014; 27: 89-95
28. Goulet V, Hedberg C, Le Monnier A, Valk H. Increasing incidence of
listeriosis in France and other European countries. Emerg Infect Dis
2008;14:734–40. doi:10.3201/eid1405.071395
29. Uyttendaele M, Busschaert P, Valero A, et al. Prevalence and
challenge tests of Listeria monocytogenes in Belgian produced and
retailed mayonnaise-based deli-salads, cooked meat products and
smoked fish between 2005 and 2007. Int J Food Microbiol
2009;133:94–104. doi:10.1016/j.ijfoodmicro.2009.05.002
30. Aksu, H. Ülkemizde Tüketime Sunulan Çeşitli Hazır Gıdalarda
Bacillus cereus’un Varlığı ve Önemi, Doktora tezi, İstanbul: İstanbul
Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,1994.
31. Ekici L, Telli R, Yetim H. Gıda kaynaklı enfeksiyon ve intoksikasyon
bakterileri-II. Gıda Teknolojileri Elektronik Dergisi 2008;3:31-39.
32. Eisgruber H. Et ürünleri üretiminde Clostridium botulinum açısından
kalite güvenirlilik programı. Türk-Alman günleri. İstanbul: İst. Ünv.
Basımevi, 1993.
33. Arribas ML, Plaza CJ, De la Rosa MC, Mosso MA. Characterization
of Bacillus cereus strains isolated from drus and evoluation of their
toxins. J Appl Bacteriol 1988;64:257-64.
34. Adams MR, Moss MO. Food Microbiology. London: The Royal
Society of Chemistry, 1995: 192-202.
35. Blacburn CW, McClure J. Foodborne Pathogens, Hazard, Risk
Analysis and Control. Washington DC: CRC Press, 2002: 423-26.
36. Park S, Worobo R, Durst R. Escherichia coli O157:H7 as an emerging
food borne pathogen: a literature review. Crit Rev Food Sci Nutr
1999;39:481-502.
37. Veshnyakova A, Protze J, Rossa J, Blasig IE, Krause G, Piontek J.On
the interaction of Clostridium perfringens enterotoxin with
claudins. Toxins 2010; 2:1336–56. doi:10.3390/toxins2061336
38. Gurtler M, Alter T, Kasimir S, Fehlhaber K. The importance of
Campylobacter coli in human campylobacteriosis: Prevalence and
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
95
genetic characterization. Epidemiol Infect 2005;133:1081–87.
doi:10.1017/S0950268805004164
van Spreeuwel JP, Lindeman J, Bax R, Elbers HJ, Sybrandy R,
Meijer CJ. Campylobacter-associated appendicitis: prevalence and
clinicopathologic features. Pathol Annu 1987;22:55-65.
FDA. Public health agencies warn of outbreaks related to drinking
raw milk – Latest outbreak of campylobacteriosis in Midwest is
linked to unpasteurized product. US Food and Drug Administration,
Silver Spring, 2010. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/
PressAnnouncements/ucm206311.htm. (Accessed 9 September
2010)
Yeşil O, Akoğlu H, Onur Ö, Güneysel Ö. Acil servise başvuran
zehirlenme olgularının geriye dönük analizi. Marmara Med J
2008;21:26-32.
Bütün C, Beyaztaş FY, Engin A, Büyükkayhan D, Can M. Cumhuriyet
Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı’na başvuran besin
zehirlenmesi olgularının değerlendirilmesi. Van Tıp Dergisi
2009;16:19-23.
Resmi Gazete. Türk Ceza Kanunu. http://www.resmigazete.gov.tr/
eskiler/2004/10/20041012.htm (erişim tarihi: 16.01.2014)
İzmir Halk Sağlığı Müdürlüğü. http://www.ihsm.gov.tr/indir/mevzuat/
genelgeler/G_24042009_1.pdf (erişim tarihi: 10.01.2014)
Resmi Gazete, http://www.resmigazete.gov.tr/main.aspx?home=
http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/11/20111102m1.htm&
main=http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/11/20111102m1.
html, (erişim:03.01.2014).
Gürpınar T, Aşırdizer M. Zehirlenmelerde hekim sorumluluğu.
Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006;2:56-62.
Yavuz S. Tıbbi kayıtların düzenlenmesi ve saklanmasında görülen
eksiklikler ve hukuki sonuçları. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci
2006;2:20-7.
Marmara Medical Journal 2014; 27: 96-101
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03372.1
DERLEME / REVIEW
Tek gen hastalıkları ve modifiye edici genler: Genotip her zaman
fenotipi yansıtır mı?
Monogenic disorders and modifier genes: Is genotype predictive of phenotype?
İnci Hande YENER, Didem DAYANGAÇ ERDEN
ÖZET
Tek gen hastalıkları, bir gendeki mutasyonlar sonucu ortaya
çıkmasına rağmen aynı genotipe sahip hastalar arasında fenotipik
çeşitlilik gözlenmekte ve hastalıkların penetrans ile ekspressivitesi
değişmektedir. Hastalık ciddiyetini değiştiren etkenler arasında ilk
sırada fenotipi modifiye edici genler gelmektedir. Klasik Mendel
türü kalıtım göstermesine rağmen fenotipik çeşitlilikler gözlenen
spinal müsküler atrofi (SMA), ailevi Akdeniz ateşi (AAA) ve
kistik fibrozis (KF) gibi tek gen hastalıklarında hastalık seyrini
etkileyen birden fazla gen saptanmıştır. Genombilim alanında
kullanılan yüksek çözünürlüklü teknikler sayesinde modifiye edici
genler hakkında fonksiyonel araştırmalar yapılabilecek, genotip ile
fenotip arasındaki ilişkinin kurulması ve hastalıkların
patofizyolojisini açıklamak mümkün olabilecektir.
Bu derlemede, toplumumuzda sık görülen tek gen
hastalıklarında tanımlanmış olan fenotipi modifiye edici genler ve
bu genlerin fonksiyonları özetlenmiştir.
Anahtar Kelimeler: Tek gen hastalıkları, Modifiye edici genler,
Genotip-fenotip korelasyonu
ABSTRACT
Although monogenic disorders are caused by mutations in one
gene, phenotypic variability occurs in patients with the same
genotype and disease expressivity changes. Modifier genes are
one of the main factors that affect disease severity. In monogenic
disorders such as spinal muscular atrophy (SMA), familial
Mediterranean fever (FMF) or cystic fibrosis (CF), more than one
gene that modifies the course of the disease has been detected.
High throughput techniques used in the genomics field will
provide functional research on modifier genes, pave the way to
establish genotype-to-phenotype correlations and explain the
pathophysiology of diseases.
The modifier genes which are associated with the most
common monogenic disorders in our population and their
functions are summarized in this review.
Keywords: Monogenic disorders, Modifier genes, Genotype-tophenotype correlations
Giriş
İnci Hande Yener, Didem Dayangaç Erden ( )
Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Hacettepe Üniversitesi,
Ankara Türkiye
e-mail: [email protected]
Gönderilme / Submitted: 02.03.2014
96
Kabul / Accepted: 03.05.2014
Tek gen hastalıkları, Mendel kurallarına göre kuşaklar boyu
kalıtılan ve tek bir gen üzerindeki mutasyonlar sonucu ortaya
çıkan hastalıklardır. Bu hastalıklar otozomal ve X’e bağlı kalıtım
göstermektedir. Tek gen hastalıklarının seyrinin aynı genotipi
taşıyan tüm hasta bireylerde benzer şekilde ve şiddette olması
beklenmektedir [1,2]. Ancak aynı mutasyona sahip bireylerin
tamamında hastalığın görülmeme durumu (eksik penetrans) ya da
fenotipin ciddiyetinin bireyler arasında değişken olması (değişken
penetrans), tek gen hastalıklarında bir gen/ bir fenotip kavramını
çürütmektedir [3].
Fenotipik çeşitliliklerin ortaya çıkmasında modifiye edici
genlerin etkisi, epigenetik değişiklikler ya da çevresel faktörler
önemli rol oynamaktadır [4]. 2000’li yıllardan sonra yüksek
ölçekli platformların özellikle yeni nesil dizileme ve transkriptom
teknolojilerinin gelişmesiyle beraber genom boyunca modifiye
edici genleri tanımlamak kolaylaşmıştır [5,6]. Fenotipi modifiye
eden genler; hastalıktan sorumlu genin etkisini kompanse ederek
ya da sorumlu genin fonksiyonel olduğu yolaklarla etkileşerek
hastalığın ciddiyetini değiştirebilmektedir [7,8]. Sonuçta ortaya
Yener ve ark.
Tek gen hastalıkları ve modifiye edici genler
Marmara Medical Journal 2014; 27: 96-101
çıkan çeşitlilik, tek gen hastalıklarının oluşma mekanizmasını
oldukça karmaşık bir hale dönüştürmektedir [2].
D. melanogaster, C. elegans ve S. cerevisiae gibi
organizmalarda in vivo hastalık modellerinin yaratılması modifiye
edici genler ile ilişkili araştırmalara hız kazandırmıştır. Bu sayede
farklı hastalıklarda etkili olan modifiye edici genler ile ilgili bilgi
veren, bu genlerin birbirleriyle ilişkilerini açıklayan ve protein–
protein etkileşim ağlarını oluşturan veri tabanları oluşturulmuştur
[9]. Model organizmalardan çıkartılan genotip-fenotip haritaları
evrimsel açıdan korunmuş yolakların tesbitine imkan sağlayacak
ve sonuçlar insan genetiği çalışmalarına da uyarlanabilecektir.
Genotip–fenotip korelasyonunun kurulabilmesi için gen dizisi tek
başına yeterli olmamakta; sonuçların ribonükleik asit (RNA),
protein ve metabolit seviyeleri ile birlikte değerlendirilmesi
gerekmektedir [10].
Bugüne kadar spinal müsküler atrofi (SMA), ailevi Akdeniz
ateşi (AAA) ve kistik fibrozis (KF) gibi otozomal resesif
hastalıklarda genotip-fenotip korelasyonunu araştırmak üzere
fenotipi modifiye eden genler hakkında çok fazla sayıda araştırma
yapılmıştır. Ancak etkisi birden fazla araştırma grubu tarafından
kanıtlanmış ve ortak olarak saptanmış modifiye edici genlerin
sayısı azdır (Tablo I). Modifiye edici genler ve fonksiyonlarının
tanımlanması ile tek gen hastalıklarının moleküler temelinin
açıklanması, hastalıkların klinik alt tiplerine göre tedavi
hedeflerinin belirlenmesi ve yeni tedavi stratejilerinin geliştirilmesi
mümkün olabilecektir.
1. Spinal Müsküler Atrofi (SMA)
Otozomal resesif nöromüsküler bir kalıtsal hastalık olan SMA,
omurilikteki alfa motor nöron dejenerasyonuna neden olup, istemli
kaslarda güç kaybının yanı sıra, atrofiye de yol açmaktadır [11].
SMA, 5q11.2-13.3 bölgesinde bulunan “Survival Motor Neuron
(SMN1)” genindeki mutasyonlar sonucu ortaya çıkmakta ve
hastaların %90-98’inde SMN1 geni 7. ve 8. ekzonlarda homozigot
delesyonlar görülmektedir [12]. Türkiye’de de bu oran benzer
şekilde %95 olarak saptanmıştır [13]. Aynı bölgede SMN1 genine
yüksek homoloji gösteren SMN2 geni bulunmaktadır. İki gen
arasındaki en önemli farklılığın 7.ekzonun 6.pozisyonunda
bulunan sitozin nükleotidinin timine dönüşümü (C→T) olduğu
gösterilmiştir. SMN2 geninde bulunan C→T değişikliği % 90
oranında 7. ekzonu içermeyen mRNA ile %10 oranında tam
uzunlukta (7. ekzonu içeren) mRNA sentezine neden olmaktadır.
Tam uzunluktaki mRNA’nın transkripsiyonu sonucunda oluşan
SMN proteini motor nöron ölümünü engelleyememekte, nöron
uçları kütleşerek kası uyaramamaktadır. Bu nedenle, SMN2
geninden sentezlenen SMN proteini fonksiyonel olmayıp, ancak
hastalık ciddiyetini etkilemektedir [14].
Çocukluk çağı SMA klinik olarak üç sınıfa ayrılmaktadır. Tip I
(Werdnig-Hoffmann) en ağır form olup, hastalık ilk 6 aylık
dönemde başlar ve hastalar 2 yaşından önce kaybedilir. Ara form
olan tip II, 7-8 aylık dönemde ortaya çıkar ve hastalar yürüyemeyip
desteksiz oturabilirler. Tip III (Kugelberg-Welander) en hafif form
olup, hastalığın başlangıç yaşı 18.aydan sonradır ve hastaların
büyük bir kısmı destekle yürüyebilirler. Erişkin dönemde ortaya
çıkan SMA ise tip IV olarak adlandırılır. Belirtileri tip III ile
oldukça benzer olan erişkin form 30-40 yaşlarda ortaya
çıkmaktadır [15].
97
Tablo I. Tek Gen Hastalıklarında Tanımlanan Fenotipi Modifiye Eden Genler
Biyolojik Fonksiyon
Kaynaklar
Spinal Müsküler Atrofi
SMN2
Kopya sayısına bağlı
olarak sentezlenen SMN
proteini hastalık ciddiyetini
değiştirmektedir.
16, 17
PLS3
Aktin filamentlerinin
paketlemesini, akzonal
büyümeyi ve dallanmayı
sağlamaktadır.
18-21
ZPR1
SMN proteini ile etkileşerek
gem ve kajal body’lerde
kompleks oluşturmaktadır.
23, 24
MICA
Bağışıklık sistemi elemanıdır.
31, 33
SAA1
Amiloid birikimine yol
açmaktadır.
32-35
Ailevi Akdeniz Ateşi
Kistik Fibrozis
MBL2
Solunum yollarında bakteri
fagositozunu sağlamaktadır.
46-48
TGFβ1
Hücrenin büyüme
farklılaşmasını etkileyen
sitokindir.
49-51
IFRD1
Nötrofil fonksiyonunu kontrol
etmektedir.
IL-8
Nötrofil kemotaksisini
düzenlemektedir.
EDNRA
Düz kas hücrelerinin
kasılmasını ve çoğalmasını
sağlamaktadır.
52
53
55
Farklı klinik ciddiyete sahip olan tip I-IV hastaların aynı
delesyonu taşıdığı ancak SMN2 geni kopya sayısının değişken
olduğu gösterilmiştir. SMN2 geninin kopya sayısı ile hastalık
ciddiyeti arasında ters orantı bulunmaktadır. SMN2 geni kopya
sayısı 1-2 iken, hastalık oldukça ağır seyir göstermekte olup,
kopya sayısı 3-5’e çıktığında ise, hastalık daha hafif seyirli
ilerlemektedir. Bu nedenden dolayı SMN2 fenotipi modifiye eden
gen olarak kabul edilmektedir [16,17].
Hastalığın patolojisini düzenleyen SMN2 genine ek olarak
plastin 3 (PLS3) geninin de SMA fenotipini etkilediği bulunmuştur
[18]. Akzonal büyüme ve dallanma sürecinde önemli rol oynayan
PLS3 proteininin aktin filamentleri aracılığıyla SMN proteini ile
etkileşimde bulunduğu gösterilmiştir. PLS3 proteini SMA’lı
farelerde SMN eksikliğini kompanse ederek; kısa olan nörit
boylarını uzatmaktadır. Farklı gruplar tarafından yapılan
araştırmalarda, SMN1 delesyonu gösteren asemptomatik bireyleri
içeren aileler analiz edilmiş ve asemptomatik kızlarda PLS3
geninin hasta erkeklere göre daha fazla eksprese olduğu
bulunmuştur [18,19]. Sonuçlar PLS3 geninin cinsiyete bağlı
modifiye edici gen olabileceğini göstermiştir. Yapılan bir diğer
çalışmada ise PLS3 ekspresyonu postpubertal tip III kız hastalarda
yüksek bulunmuş olup; PLS3 geninin cinsiyetin yanısıra yaşa
98
Yener ve ark.
Tek gen hastalıkları ve modifiye edici genler
bağlı olarak da eksprese olduğu ve hastalık ciddiyeti ile korelasyon
gösterdiği saptanmıştır [20,21].
Grubumuz tarafından gerçekleştirilen çalışmada; tip III tanısı
almasına rağmen hastalık ciddiyeti farklı olan kardeşler içeren 4
SMA ailesinde PLS3 gen ekspresyon düzeyi araştırılmıştır. 2
ailedeki hafif seyirli kardeşlerde PLS3 gen ekspresyonunun ağır
seyirli kardeşlere göre 1,2- 1,6 kat arttığı saptanmıştır. Bu ailelerde
PLS3 geninin yaşa ve cinsiyete bağlı olmaksızın fenotipi modifiye
edici etkisinin olduğu gösterilmiştir. Diğer 2 ailede yer alan
kardeşlerde ise beklenilenin aksine, hastalık seyri hafif kardeşlerde
PLS3 gen ekspresyonunun ağır seyirli kardeşe göre 2 kat azaldığı
saptanmıştır. Bu 2 ailede PLS3 geni dışında başka genlerin etkili
olabileceği düşünülmüştür [22].
2012 yılında, zinc finger protein (ZPR1) geninin SMA
fenotipini modifiye eden üçüncü bir gen olduğu yayınlanmıştır
[23]. ZPR1 proteini SMN, Sm ve small nuclear ribonucleoproteinassociated protein (snRNP) kompleksinin bir parçası olup,
çekirdekte gem adı verilen yapılar içerisinde bulunmaktadır. ZPR1
geninin yüksek düzeyde ekspresyonu sonucunda SMA’lı farelerin
nörit boylarının uzadığı ve hastalık ciddiyetinin azaldığı
bildirilmiştir. ZPR1 geni susturulmuş SMA’lı farelerin ise yaşam
sürelerinin sağlıklılara göre daha kısa olduğu saptanmıştır [23,24].
SMA fenotipini modifiye eden genler sayesinde aktin hücre iskelet
dinamiği ve aksonal taşıma düzeltilerek, kısa olan nörit boylarında
uzama ve dallanma gerçekleşmektedir. Böylece, nöron ile kas
arası iletişim sağlanmakta ve hastalık seyri hafiflemektedir [18,
23, 25].
2. Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA)
AAA, otozomal resesif olarak kalıtılan otoinflamatuvar bir
hastalık olup, mediterranean fever (MEFV) genindeki mutasyonlar
sonucunda ortaya çıkmaktadır. Hastalığın en temel belirtileri
arasında, tekrarlayan ateşin yanı sıra, eklem ağrısı, göğüs ağrısı ve
karın ağrısı gözlenmektedir [26]. Hastalığın en ciddi
komplikasyonu sekonder olarak görülen amiloid birikimidir.
Kromozom 16p13.3’de lokalize olan MEFV geninde bugüne
kadar 150’den fazla mutasyon tespit edilmiş olup, en sık görülen
mutasyonların ekzon 2 ve 10’da bulunan E148Q, M680I, M694V,
M694I ve V726A olduğu saptanmıştır [27,28]. Türk AAA
hastalarında da M694V mutasyonu % 52 oranında hesaplanmış,
taşıyıcılık ise %20 olarak tespit edilmiştir [29].
AAA hastalarında, yapılan genetik çalışmalar sonucunda, bu
hastalıkta genotip-fenotip korelasyonunun tam olarak kurulamadığı
gözlenmiştir. AAA’deki klinik çeşitlilik oldukça fazla olup,
hastalık fenotipi hafif semptomlardan, yaşam kalitesini tehdit edici
ağır semptomlara kadar geniş bir yelpazede değişmektedir [27,30].
Hastalık şiddeti, AAA belirtilerine bağlı olarak atak sıklığına ve
renal amiloidoz gelişimine göre derecelendirilmektedir. M694V
mutasyonunu taşıyan AAA hastalarında amiloid geliştirme riski
daha yüksek olup, hastalığın daha ciddi boyutlarda seyrettiği
gözlenmiştir. E148Q ve V726A mutasyonlarını taşıyan hastalarda
ise, amiloid geliştirme riski daha az olup, hastalık hafif seyirli
ilerlemektedir [27]. Son yıllarda, genotip-fenotip korelasyonu
kurulamayan hastalar ile taşıyıcı olmasına rağmen hastalık
fenotipini gösteren bireyler saptanmıştır. Fenotipik farklılıkların
gözlenmesinin nedenleri arasında, çevresel faktörlerin yanı sıra
MEFV lokusu dışında yer alan modifiye edici genlerin rolünün
olduğu düşünülmektedir [30]. Tüm bu faktörler atakların sıklığını
Marmara Medical Journal 2014; 27: 96-101
ve amiloid geliş imini etkileyerek has talık şiddetini
değiştirebilmektedir. AAA hastalığında, hastalık seyrini modifiye
ettiği düşünülen majör histokompatibilite kompleks sınıf I zincir
ilişkili gen A (major histocompatibility complex class I chain–
related gene A (MICA)) ve serum amiloid A (SAA) 1 isimli iki
gen tanımlanmıştır [31,32].
MICA geni bağışıklık sisteminde görevli olan ve stres ile
indüklenebilen bir antijen gibi davranmakta olup Behçet hastalığı,
romatoid artrit gibi inflammatuvar hastalıklarla ilişkilidir [31].
Ancak bu genin AAA hastalığındaki etki mekanizması henüz
keşfedilmemiştir. MICA geni, farklı sayıda (GCT)n tekrar dizisini
içeren 5 farklı (A9,A6,A5.1,A5,A4) allele sahiptir. Yapılan
çalışmalar sonucunda, A9 alleline sahip M694V için homozigot
hastalarda hastalık şiddetinin arttığı; A4 alleline sahip olanlarda ise
hastalığın daha hafif seyirli olduğu saptanmıştır [33]. MICA
geninde görülen farklı allellerin T hücre aktivasyon seviyesini
değiştirerek ya da dokuya özgü MICA regülasyon faktörlerini
kodlayarak hastalık fenotipini modifiye ettiği düşünülmektedir [31].
AAA hastalığını modifiye eden ikinci bir gen olan SAA1’in α
(1.1), β (1.3) ve γ (1.5) olmak üzere 3 farklı alleli bulunmaktadır
[32]. İnflamasyon anında SAA1 proteininin plazmadaki seviyesi
artarak dokularda amiloid birikimine neden olmaktadır. SAA1
genotip dağılımlarının populasyonlar arası farklılık gösterdiği
saptanmıştır [34]. Türk populasyonunda SAA1 α/α genotipine
sahip olan ve M694V homozigot mutasyon taşıyan hastalarda renal
amiloid gelişiminin daha fazla; β ve γ genotiplerine sahip hasta
bireylerde ise, amiloid gelişiminin daha az olduğu gözlenmiştir
[35]. Dolayısıyla SAA1 α/α genotipinin AAA hastalığında amiloid
birikimi açısından bir risk faktörü olduğu saptanmıştır. Etki
mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber, α/α genotipinden
sentezlenen SAA proteininin daha zor metabolize olarak dokularda
amiloid birikime yol açtığı düşünülmektedir [32].
3. Kistik Fibrozis (KF)
KF, beyaz ırkta en sık görülen otozomal resesif geçiş gösteren
kalıtsal bir hastalıktır. KF’den sorumlu olan kistik fibrozis
transmembran regülatör (KFTR) geni salgı hücrelerin
membranında bulunan klor kanal proteinini kodlamaktadır. KFTR
geninde saptanan mutasyonlar sonucunda iyon transportunda
bozukluklar meydana gelmektedir [36]. Bugüne kadar yapılan
çalışmalar sonucunda, KFTR geni üzerinde 1912 adet mutasyon
tespit edilmiş olup; en sık görülen ∆508 mutasyonu olarak
saptanmıştır. Türkiye’de de ∆508 mutasyon oranı % 24-25 olarak
saptanmıştır [38].
Klinik heterojenite gösteren KF özellikle solunum yollarının
enfeksiyonu, pankreas yetmezliği, intestinal obstrüksiyon ve
erkeklerde infertilite ile karakterizedir [39]. Mutasyonlar KFTR
proteininin fonksiyonuna bağlı olarak 5 gruba ayrılmakta ve
hastalık ciddiyeti etkilenen organa göre değişkenlik göstermektedir.
Sınıf I mutasyonları sonucunda dur kodonu oluşmakta ve KFTR
proteini sentezlenememektedir. Sınıf II mutasyonlarda KFTR
proteini sentezlenmekte ancak sentez sonrası fonksiyonel olmayıp
endoplazmik retikulumda kararsız bir şekilde kalmaktadır. DF508
mutasyonu bu sınıfta incelenmektedir. Sınıf III mutasyonları
sonucunda klor kanal regülasyonunda bozukluk ve klor
tranportunda azalma gözlenmektedir. Sınıf IV ve V mutasyonlarını
taşıyan hastalarda ise hafif klinik bulgular gözlenmekte olup;
terdeki elektrolit değerleri normal seviyede bulunmaktadır [40].
Yener ve ark.
Tek gen hastalıkları ve modifiye edici genler
Marmara Medical Journal 2014; 27: 96-101
Hastalık ciddiyeti ile KFTR genotipi arasında ilişki pankreas
yetmezliği gösteren hastalarda saptanmış ancak; akciğer tutulumu
gösteren hastalarda genotip-fenotip korelasyonu kurulamamıştır
[41]. Hastalık şiddetinin bireyler arasında farklılık gösterme
nedenleri arasında sigara, enfeksiyon, tedavi süreci gibi çevresel
etmenlerin yanı sıra fenotipi modifiye eden genler de rol
oynamaktadır [42,43]. Bugüne kadar farklı populasyonlara ait KF
hastaları ile yapılan araştırmalarda çok fazla sayıda fenotipi
modifiye edici gen saptanmıştır. Ancak farklı çalışmalarla deneysel
doğruluğu kanıtlanabilmiş gen sayısı oldukça azdır.
Tekrarlanabilirliği olan sonuçların değerlendirilmesiyle
inflamasyon ve enfeksiyona cevapta rol oynayan genlerin kistik
fibrozisli hastalarda akciğer ciddiyetini modifiye ettiği
yayınlanmıştır [44,45].
a. Mannoz Bağlayıcı Lektin 2 (MBL2):
KF’de akciğer fenotipini etkileyen mannoz bağlayıcı lektin 2
(MBL2) geni doğal bağışıklık sisteminin bir üyesidir. MBL2
proteini bakteri yüzeyindeki mannoz ya da N-asetilgalaktozamin
gruplarına bağlanarak bakterinin fagositozunu sağlamaktadır [46].
MBL2 geni promotör bölgesi (-221G>C) ve 1. ekzonda saptanan
polimorfizmler sonucunda MBL miktarı değişmekte olup; MBL
eksiklikleri enfeksiyon riskini arttırmaktadır. Serum MBL2
eksikliği olan, ∆F508 mutasyonuna sahip hastalarda solunum
yetmezliğine yol açan Staphlyococus aureus (S. aureus) ,
Haemophilus influenza (H. influenza), Pseudomonas aeurginosa
(P. aeurginosa) patojenlerinin tanınması/ fagositozu güçleşmekte
ve erken ölüm gözlenmektedir [47]. İntravenöz olarak pürifiye
MBL2 takviyesi yapılması durumunda ise, serumda MBL2
miktarının arttığı ve akciğer fonksiyon kaybının azaldığı
gözlenmiştir [48]. Özet olarak eksik MBL üretimine neden olan
genotiplerin akciğer fonksiyon kaybı ile ilişkili olduğu
saptanmıştır.
b. Transforme Edici Büyüme Faktörü Beta 1 (TGFβ1):
KF’de akciğer tutulumu üzerine etkisi olan transforme edici
büyüme faktörü beta (transforming growth factor beta (TGFβ1))
hücrenin büyüme, farklılaşma, apoptoz ve proliferasyon gibi
fonksiyonlarını etkileyen bir sitokindir [49]. TGFβ1 gen
polimorfizmleri TGFβ1 miktarını düzenleyerek akciğer
hastalıklarının gelişimini veya ciddiyetini modifiye etmektedir.
KF’li hastalarda sentezlenen yüksek miktardaki TGFβ1, akciğer
fibrozuna neden olmaktadır. Farklı çalışma grupları tarafından
TGFβ1 geni C29T, G74C polimorfizmleri ile TGFβ1 üretimi ve
akciğer fonksiyonu arasındaki ilişki araştırılmıştır. C29T
polimorfizmi CC genotipi ile G74C polimorfizmi CC genotipine
sahip ∆F508 mutasyonu taşıyan hastalarda TGFβ1 sentezinin ve
akciğer fonksiyon kaybının az olduğu saptanmıştır [50]. Drumm
ve ark. ise C29T polimorfizmi TT genotipine sahip hastalarda
akciğer fonksiyonlarının iyileştiğini göstermiştir [51]. Daha fazla
sayıda ( ≥ 1000) hasta ve kontrol gruplarını içeren kapsamlı
analizler sonucunda C29T polimorfizmi TT genotipinin akciğer
fenotipini modifiye edici etkisinin olduğu kanıtlanmıştır.
Diğer genetik ve çevresel faktörlerin TGFβ1 üzerindeki
etkisini göstermek üzere Dorfman ve ark. MBL2 ile TGFβ1
arasındaki etkileşimi ve iki genin KF patogenezindeki rolünü
araştırmıştır [47]. Analizler sonucunda MBL2 protein eksikliği
olan KF hastalarında, TGFβ1 gen polimorfizmleri ile enfeksiyon
99
görülme yaşı arasında bir ilişki olduğu gösterilmiştir. MBL2
protein eksikliği olan C29T polimorfizmi CC genotipli hastalarda
TT genotipine göre daha erken yaşta P. aeruginosa enfeksiyonu ve
akciğerlerde fonksiyon kaybı saptanmıştır [42]. Sonuç olarak
yapılan çalışmalar TGFβ1 geninin modifiye edici etkisinin genetik
ve çevresel faktörler tarafından düzenlediğini göstermektedir.
c. İnterferon İlişkili Gelişimsel Regülatör 1 (IFRD1):
∆F508 homozigot genotipe sahip olan hafif ve ciddi akciğer
fenotipi gösteren hastalarla gerçekleştirilen genom boyu tek
nükleotid polimorfizm (SNP) analizi sonucunda IFRD1 geni aday
gen olarak saptanmıştır. IFRD1, enfeksiyonlara cevap olarak
oluşan nötrofil fonksiyonunu regüle ederek KF patogenezinde rol
oynamaktadır. IFRD1 rs7817 polimorfizmi CT genotipi ile akciğer
fonksiyon bozukluğu arasında anlamlı bir asosiyasyon
bulunmuştur [52].
d. İnterlökin 8 (IL-8):
IL-8, nötrofil kemotaksisini düzenleyen bir sitokin olup; ∆F508
mutasyonu taşıyan hastaların solunum yolu salgılarında artmaktadır.
İnflammatuvar genler ile akciğer ciddiyeti arasındaki ilişkinin
araştırıldığı çalışmada, IL-8 rs4073 varyantı T allelini taşıyan
hastalarda daha fazla IL8 ekspresyonu saptanmış ve daha ciddi
akciğer fenotipi gözlenmiştir. Özellikle erkek hastalarda IL-8’in
fenotipi modifiye edici etkisinin olduğu yayınlanmıştır [53].
e. Endotelin Reseptör Tip A (EDNRA):
G protein ilişkili reseptör olan EDNRA; solunum yolu düz kas
hücrelerinde bulunan ve proinflammatuvar sitokin salınımını
tetikleyen endoteline bağlanarak, düz kas hücrelerinin kasılmasını
ve çoğalmasını sağlamaktadır [54]. KF hastalarında görülen
inflamasyon nedeniyle artan EDNRA fonksiyonu ise solunum
yollarına zarar vermektedir. EDNRA geni 3’ UTR bölgesinde
bulunan rs5335 varyantının akciğer fonksiyonu ile ilişkisi olduğu
yayınlanmıştır. ∆F508 homozigot hastalarda rs5335 CC
genotipinin akciğer hasarını arttırdığı, GG genotipinin ise
koruyucu etkisinin olduğu saptanmıştır [55].
Sonuç olarak; akciğer tutulumu gösteren KF hastalarında
yukarıda tanımlanmış genlerin etkisi sonucunda inflamatuvar
sitokin seviyesi azalarak, bakteri enfeksiyonlarına karşı koruma
sağlanmaktadır. Ayrıca inflamasyon sonucu oluşan hasarlı bölgede
bağ dokusunun yapımı artarak, hastaların fenotipi düzelmektedir.
KF’de gen-gen ve gen-çevre etkileşimlerinin tanımlanması
sayesinde yeni modifiye edici genlerin saptanması mümkün
olabilecektir [56].
Sonuç
Tek gen hastalıklarında görülen fenotipik varyasyonların birçoğu
fenotipi modifiye eden genlerin etkisi sonucunda ortaya
çıkmaktadır. Hastalıkların klinik bulgularını ve ciddiyetini
etkileyen bu genler hakkında çok sayıda araştırmalar
gerçekleştirilmektedir. Ancak tekrarlanabilir ve güvenilir sonuçlara
ulaşabilmek için öncelikle hasta/ kontrol sayılarının arttırılması ve
genom boyu asosiyasyon, yeni nesil dizileme, transkriptom,
proteom analizleri gibi yüksek ölçekli teknolojilerin kullanılması
gerekmektedir. Genombilim alanında kullanılan bu teknolojiler/
biyoinformatik araçlar; hastalıklardan sorumlu yeni modifiye edici
100
Yener ve ark.
Tek gen hastalıkları ve modifiye edici genler
genler, kodladıkları RNA ve proteinler hakkında bilgi sahibi
olmamızı sağlayacak ve sistem biyolojisini yorumlamamızı
kolaylaştıracaktır. Sonuçlar doğrultusunda; hastalıkların farklı
evrelerinin ekspresyon profillerinin karşılaştırılarak hastalarda
gözlenen fenotip değişiklikleri açıklanabilecek, asemptomatik
bireyler tanımlanabilecek ve hastalıkların moleküler
mekanizmaları aydınlatılabilecektir. Aynı genetik yapıya sahip
olmasına rağmen; farklı klinik ciddiyetteki hastalarda fenotipi
modifiye eden genlerin biyobelirteç olarak kullanımı da mümkün
olabilecek ve sonuçlar klinik çalışmalara ışık tutacaktır. Fenotipi
modifiye eden gen ürünleri yeni ilaç hedefleri olarak
belirlenebilecek ve bu genlerin ekspresyonlarını arttırmaya veya
azaltmaya yönelik yeni tedavi stratejileri geliştirilebilecektir.
Kaynaklar
1. Nussbaum RL, McInnes RR. Patterns of single-gene inheritance.
In:Willard HF, Hamosh A, editors. Thompson& Thompson Genetics
in Medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2007 : 115-49.
2. Dipple KM, McCabe ERB. Modifier genes convert “Simple”
Mendelian disorders to complex traits. Mol Genet Metab 2000; 7 :
43–50. doi:10.1006/mgme.2000.3052
3. Cooper DN, Krawczak M, Polychronakos C, Tyler-Smith C, KehrerSawatzki H. Where genotype is not predictive of phenotype: towards
an understanding of the molecular basis of reduced penetrance in
human inherited disease. Hum Genet 2013; 132: 1077-130. doi:
10.1007/s00439-013-1331-2
4. Nadeau JH. Modifier genes and protective alleles in humans and
mice. Curr Opin Genet Dev 2003; 13 : 290-5. doi: 10.1016/S0959437X(03)00061-3
5. Haldane J. The relative importance of principal and modifying genes
in determining some human diseases. J Genet 1941; 41: 149–57. doi:
10.1007/BF02983018
6. Hamilton BA, Yu BD. Modifier genes and the plasticity of genetic
networks in mice. PLoS Genet 2012; 8: 1-7. doi: 10.1371/journal.
pgen.1002644
7. Genin E, Feingold J, Clerget-Darpoux F. Identifying modifier genes
of monogenic disease: strategies and difficulties. Hum Genet 2008;
124: 357–68. doi: 10.1007/s00439-008-0560-2
8. Nagel RL. Epistasis and the genetics of human diseases. C R Biol
2005; 328: 606-15. doi: 10.1016/j.crvi.2005.05.003
9. Na D, Rouf M, O’Kane CJ, Rubinsztein DC, Gsponer J. NeuroGeM,
a knowledgebase of genetic modifiers in neurodegenerative diseases.
MBC Med Genomics 2013; 6: 1-14. doi: 10.1186/1755-8794-6-52
10. Lehner B. Genotype to phenotype: lessons from model organisms
for human genetics. Nat Rev Genet 2013; 14: 168-78. doi: 10.1038/
nrg3404
11. Lefebvre S, Bürglen L, Reboullet S, et al. Identification and
characterization of the spinal muscular atrophy determining gene.
Cell 1995; 80: 155-65. doi:10.1016/0092-8674(95)90460-3
12. Wirth B. An update of the mutation spectrum of the survival motor
neuron gene (SMN1) in autosomal recessive spinal muscular atrophy
(SMA). Hum Mutat 2000; 15: 228-37. doi: 10.1002/(SICI)10981004(200003)15:3<228::AID-HUMU3>3.0.CO;2-9
13. Erdem H, Pehlivan S, Topaloğlu H, Özgüç M. Deletion analysis in
Turkish patients with spinal muscular atrophy. Brain Dev 1999; 21:
86- 9. doi: 10.1016/S0387-7604(98)00063-1
14. Monani UR, Lorson CL, Parsons DW, et al. A single nucleotide
difference that alters splicing patterns distinguishes the SMA gene
SMN1 from the copy gene SMN2. Hum Mol Genet 1999; 8: 1177 83. doi: 10.1093/hmg/8.7.1177
Marmara Medical Journal 2014; 27: 96-101
15. Pearn J. Classification of spinal muscular atrophies. Lancet I 1980; 1:
919–22. doi: 10.1016/S0140-6736(80)90847-8
16. Lefebvre S, Burlet P, Liu Q, et al. Correlation between severity and
SMN protein level in spinal muscular atrophy. Nat Genet 1997; 16:
265 - 9. doi:10.1038/ng0797-265
17. Wirth B, Garbes L, Riessland M. How genetic modifiers influence
the phenotype of spinal muscular atrophy and suggest future
therapeutic approaches. Curr Opin Genet Dev 2013; 23: 330-8. doi:
10.1016/j.gde.2013.03.003
18. Oprea GE, Kröber S, McWhorter ML, et al. Plastin 3 is a protective
modifier of autosomal recessive spinal muscular atrophy. Science
2008; 320 (5875): 524-7. doi: 10.1126/science.1155085
19. Bernal S, Also-Rallo E, Martínez-Hernández R, et al. Plastin 3
expression in discordant spinal muscular atrophy (SMA) siblings.
Neuromuscul Disord 2011; 21: 413-9. doi: 10.1016/j.
nmd.2011.03.009
20. Stratigopoulos G, Lanzano P, Deng L, et al. Association of plastin 3
expression with disease severity in spinal muscular atrophy only in
postpubertal females. Arch Neurol 2010; 67 : 1252–6. doi: 10.1001/
archneurol.2010.239
21. Yanyan C, Yujin Q, Jinli B, Yuwei J, Hong W, Fang S. Correlation of
PLS3 expression with disease severity in children with spinal
muscular atrophy. J Hum Genet 2014; 59: 24-7. doi: 10.1038/
jhg.2013.111
22. Yener İ H, Topaloğlu H, Erdem Özdamar S, Dayangaç Erden D. The
investigation of the effect of modifier genes on spinal muscular
atrophy phenotype. XIII. Ulusal Tıbbi Biyoloji ve Genetik Kongresi,
27-30 Ekim, 2013, Kuşadası. Kongre Kitapcığı, 2013:270. PS-06 11.
23. Ahmad S, Wang Y, Shaik GM, Burghes AH, Gangwani L. The zinc
finger protein ZPR1 is a potential modifier of spinal muscular atrophy.
Hum Mol Genet 2012; 21: 2745–58. doi: 10.1093/hmg/dds102
24. Gangwani L, Flavell RA, Davis RJ. ZPR1 is essential for survival
and is required for localization of the survival motor neurons (SMN)
protein to Cajal bodies. Mol Cell Biol 2005; 25 : 2744-56. doi:
10.1128/MCB.25.7.2744-2756.2005
25. Ackermann B, Kröber S, Torres-Benito L, et al. Plastin 3 ameliorates
spinal muscular atrophy via delayed axon pruning and improves
neuromuscular junction functionality. Hum Mol Genet 2013; 22:
1328-47. doi: 10.1093/hmg/dds540
26. Livhen A, Lengevitz P, Zewer D, et al. Criteria for the diagnosis of
FMF. Arthritis Rheum 1997; 40: 1879-85. doi: 10.1002/
art.1780401023
27. Touitou I. The spectrum of familial Mediterranean fever (FMF)
mutations. Eur J Hum Genet 2001; 9: 473–83.
28. Infevers veri tabanı, http://fmf.igh.cnrs.fr/infevers/. Erişim:
26.07.2013.
29. Peynircioğlu P, Yılmaz E. Ailevi Akdeniz ateşi hastalığının moleküler
temeli. Hacettepe Tıp Derg 2006; 37 : 223-9.
30. Ben-Zvi I, Brandt B, Berkun Y, Lidar M, Livneh A. The relative
contribution of environmental and genetic factors to phenotypic
variation in familial Mediterranean fever (FMF). Gene 2012; 491:
260-3. doi: 10.1016/j.gene.2011.10.005
31. Touitou I, Picot MC, Domingo C, et al. The MICA region determines
the first modifier locus in familial Mediterranean fever. Arthritis
Rheum 2001; 44: 163-9. doi: 10.1002/1529-0131(200101)44:1<163::
AID-ANR20>3.0.CO;2-Z
32. Gershoni-Baruch R, Brik R, Zacks N, et al. The contribution of
genotypes at the MEFV and SAA1 loci. Arthritis Rheum 2003; 48 :
1149-55. doi: 10.1002/art.10944
33. Medlej-Hashim M, Delague V, Chouery E, et al. Amyloidosis in
familial Mediterranean fever patients: correlation with MEFV
genotype and SAA1 and MICA polymorphisms effects. BMC Med
Genet 2004; 5: 1-6. doi:10.1186/1471-2350-5-4
Marmara Medical Journal 2014; 27: 96-101
34. Migita K, Agematsu K, Masumoto J, et al. The contribution of SAA1
polymorphisms to Familial Mediterranean fever susceptibility in the
Japanese population. PLoS One. 2013; 8: 1-7. doi: 10.1371/journal.
pone.0055227
35. Bakkaloglu A, Duzova A, Ozen S, et al. Influence of Serum Amyloid
A (SAA1) and SAA2 gene polymorphisms on renal amyloidosis, and
on SAA/C-reactive protein values in patients with familial
mediterranean fever in the Turkish population. J Rheumatol 2004; 31:
1139-42.
36. Welsh MJ, Ramsey Bw, Accurso F. Cystic fibrosis. In: Scriver C,
Vogelstein B, Beaudet AL, et al, editors. The Metabolic and
Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. New York: McGrawhill,
2001: 5121-88.
37. CFTR mutasyon veri tabanı http://www.genet.sickkids.on.ca . Erişim:
26.07.2013.
38. Kilinç MO, Ninis VN, Dağli E, et al. Highest heterogeneity for cystic
fibrosis: 36 mutations account for 75% of all CF chromosomes in
Turkish patients. Am J Med Genet 2002; 113: 250–7. doi: 10.1002/
ajmg.10721
39. Zielenski J, Tsui LC. Cystic fibrosis: genotypic and phenotypic
variations. Annu Rev Genet 1995; 29: 777-807. doi: 10.1146/annurev.
ge.29.120195.004021
40. Rowntree RK, Harris A. The phenotypic consequences of CFTR
mutations. Ann Hum Genet 2003; 67: 471-85. doi:
10.1046/j.1469-1809.2003.00028
41. Knowles MR. Gene modifiers of lung disease. Curr Opin Pulm Med
2006; 12: 416-21. doi: 10.1097/01.mcp.0000245707.59138.40
42. Weiler CA, Drumm ML. Genetic influences on cystic fibrosis lung
disease severity. Front Pharmacol 2013; 4: 1-16. doi: 10.3389/
fphar.2013.00040
43. Accurso FJ, Sontag MK. Gene modifiers in cystic fibrosis. J Clin
Invest 2008; 118: 839-41. doi: 10.1172/JCI35138
44. Collaco JM, Cutting GR. Update on gene modifiers in cystic fibrosis.
Curr Opin Pul Med 2008; 14: 559-66. doi: 10.1097/
MCP.0b013e3283121cdc
45. Knowles MR, Drumm M. The influence of genetics on cystic fibrosis
phenotypes. Cold Spring Harb Perspect Med 2012; 2: 1-13. doi:
10.1101/cshperspect.a009548
Yener ve ark.
Tek gen hastalıkları ve modifiye edici genler
101
46. Yarden J, Radojkovic D, De Boeck K, et al. Polymorphisms in the
mannose binding lectin gene affect the cystic fibrosis pulmonary
phenotype. J Med Genet 2004; 41: 629-33. doi: 10.1136/
jmg.2003.017947
47. Dorfman R, Sandford A, Taylor C, et al. Complex two-gene
modulation of lung disease severity in children with cystic fibrosis. J
Clin Invest 2008; 118: 1040-9. doi: 10.1172/JCI33754.
48. Garred P, Pressler T, Lanng S, et al. Mannose-binding lectin (MBL)
therapy in an MBL-deficient patient with severe cystic fibrosis lung
disease. Pediatr Pulmonol 2002; 33: 201–7. doi: 10.1002/
ppul.10064.
49. Brazova J, Sismova K, Vavrova V, et al. Polymorphisms of TGFbeta1 in cystic fibrosis patients. Clin Immunol 2006; 121: 350–7. doi:
10.1016/j.clim.2006.08.015
50. Arkwright PD, Laurie S, Super M, et al. TGF-beta(1) genotype and
accelerated decline in lung function of patients with cystic fibrosis.
Thorax 2000; 55: 459–62. doi: 10.1136/thorax.55.6.459
51. Drumm ML, Konstan MW, Schluchter MD, et al. Genetic modifiers
of lung disease in cystic fibrosis. N Engl J Med 2005; 353: 1443-53.
doi: 10.1056/NEJMoa051469
52. Gu Y, Harley IT, Henderson LB, et al. IFRD1 polymorphisms in
cystic fibrosis with potential link to altered neutrophil function.
Nature 2009; 458 (7241): 1039-42. doi: 10.1038/nature07811
53. Hillian AD, Londono D, Dunn JM, et al. Modulation of cystic
fibrosis lung disease by variants in interleukin-8. Genes Immun 2008;
9 : 501-8. doi: 10.1038/gene.2008.42
54. Gisler FM, von Kanel T, Kraemer R, Schaller A, Gallati S.
Identification of SNPs in the cystic fibrosis interactome influencing
pulmonary progression in cystic fibrosis. Eur J Hum Genet 2013;
21: 397-403. doi: 10.1038/ejhg.2012.181
55. Darrah R, McKone E, O’Connor C, et al. EDNRA variants associate
with smooth muscle mRNA levels, cell proliferation rates, and cystic
fibrosis pulmonary disease severity. Physiol Genomics 2010; 41:
71-7. doi: 10.1152/physiolgenomics.00185.2009
56. Drumm ML, Ziady AG, Davis PB. Genetic variation and clinical
heterogeneity in cystic fibrosis. Annu Rev Pathol. 2012; 7: 267-82.
doi: 10.1146/annurev-pathol-011811-120900
Marmara Medical Journal 2014; 27: 102-6
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03280.0
ORIGINAL ARTICLE / ÖZGÜN ARAŞTIRMA
Comparison of cultures immediately incubated intraoperatively with cultures
incubated postoperatively in the laboratory for causes of periprosthetic loosening
Protez gevşemelerinin etyolojik tanısında ameliyathanede hemen ekilen kültürlerin laboratuvarda
ekilenler ile karşılaştırılması
Eren CANSÜ, Aygül DOĞAN ÇELİK, Fahri ERDOĞAN, Muharrem BABACAN
ABSTRACT
Objectives: Our study aimed to show whether cultures that are
incubated immediately in the operating room (OR) during surgery
are superior to those prepared in the laboratory.
Patients and Methods: The results of bacteriologic cultures of
the specimens processed immediately in the OR during surgery or
afterwards in the bacteriology laboratory were compared. Thirty
two cases were enrolled in this study. C-reactive protein (CRP)
levels and erythrocyte sedimentation rates (ESR) levels were
detected preoperatively. Liquid, swab, and tissue biopsy specimens
were obtained to be processed separately in the OR or in the
bacteriology laboratory. Each specimen was also examined by
Gram-staining.
Results: Among 32 cases eight were infected. The average level
of CRP was significantly higher in the infected group than in the
aseptic group (p=0.003). There was no statistical significance for
ESR levels between these groups. Of the eight infected patients,
only three specimen out of 42 (7.1%) were Gram-positive. For the
specimens processed in the operating room the isolation of the
bacteria from liquid specimen cultures was found to be significantly
higher than the swab, and tissue biopsy cultures (p<0.001).
Conclusion: Statistical analysis showed that the isolation of the
bacteria from fluid material was statistically significant (p<0.001).
Therefore, we conclude that inoculation of fluid material into the
blood culture bottles in the OR may increase the chance of yielding
organisms.
Key words: Arthroplasty loosening, Intraoperative culture, Infected
loosening, Microbiological diagnosis.
Eren Cansü ( )
Department of Orthopedics and Traumatology, School of Medicine,
Marmara University Hospital, Pendik, Istanbul, Turkey
e-mail:[email protected]
Aygül Doğan Çelik
Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, School of
Medicine, Trakya University, Edirne, Turkey
Fahri Erdoğan, Muharrem Babacan
Department of Orthopedics and Traumatology, Cerrahpaşa School of
Medicine, Istanbul University, Cerrahpaşa, Istanbul, Turkey
Submitted/Gönderilme: 03.01.2014
102
Accepted/Kabul: 25.02.2014
ÖZET
Amaç: Çalışmanın amacı, ameliyat esnasında alınıp,
ameliyathanede hemen ekilen materyallerin kültürlerinin,
laboratuvarda ekilenlerden üstün olup olmadığını göstermektir.
Hastalar ve Yöntemler: Artroplasti gevşemelerinin etyolojik
tanısı hastanın prognozu ve revizyon cerrahisinin sağkalımı için
önemlidir. Çalışmamızda, revizyon ameliyatı esnasında alınıp,
ameliyathanede hemen ekilen örneklerin kültür sonuçlarını,
laboratuvarda ekilen örneklerin kültür sonuçları ile karşılaştırdık.
Çalışmaya 32 vaka dahil edildi. Ameliyat öncesinde C-reaktif protein
(CRP) ve eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) tetkikleri istendi. Hem
ameliyathanede hem de sonrasında laboratuvarda ekilmek üzere sıvı,
sürüntü ve doku biyopsi örneklerinin her biri ikişer adet olarak
alındı. Alınan her örnek Gram boyama ile de incelendi.
Bulgular: Otuz iki vakanın sekizi enfekte olarak
değerlendirildi. CRP’nin enfekte grupta aseptik gruba göre anlamlı
olarak yüksek olduğu (p=0,003), ESH için ise anlamlı fark
olmadığı saptandı. 42 örneğin ancak üçü (%7,1) Gram pozitif
boyandı. Ekimi ameliyathanede yapılan materyal grubunda sıvı
örneklerde, sürüntü ve doku biyopsisi örneklerine kıyasla daha
fazla üreme saptandı. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı olarak
bulundu (p<0,001).
Sonuç: Sıvı örneklerde üreme, diğer örneklerdeki üreme ile
karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001).
Bu neden ile, artroplasti revizyonlarında sıvı örneklerin alınıp kan
kültürü şişelerine hemen ameliyathanede ekilmesi mikroorganizma
saptama ihtimalini arttırabilir.
Anahtar kelimeler: Artroplasti gevşemesi, Ameliyathanede ekim,
Enfekte gevşeme, Mikrobiyolojik tanı
Introduction
Total joint replacement has recently been giving more successful
results due to the developments of new implant materials, surgical
techniques and postoperative care and rehabilitation. No matter
whether the replacement is aseptic or infected, loosening is a frequent and the most important complication reducing the success of
total joint replacement.
Diagnosis and treatment prior to and during the revision surgery are important factors that will affect the life of the patient [1].
Identifying the cause of loosening is difficult, and although the
reliability of some methods is quite high, there is no golden stan-
Marmara Medical Journal 2014; 27: 102-6
dard test for a definite diagnosis of infection. One of the most reliable diagnostic methods is to show the microorganisms by microbiological culturing processes [2]. However, there are confusing
culture results obtained in sterile orthopaedic operations [3]. Even
prominent infections with negative culture results have been
reported [4]. It has been suggested that the use of fluid aspirate
from intraoperative wounds immediately injected into blood culture vials is a highly specific method [5].
Our study aimed to show whether the cultures that are incubated immediately in the operating room (OR) during surgery are
superior to those prepared in the laboratory.
Patients and Methods
Patients, who had been previously operated for either hemiarthroplasty, total hip or knee replacement and were planned for revision
surgery due to loosening were enrolled in the study. Totally 32
cases (29 patients) were included. Informed consent of the patients
was obtained and the study was conducted according to the
Helsinki declaration.
Prior to surgery, C-reactive protein (CRP) levels and erythrocyte sedimentation rates (ESR) were determined for each patient.
No other interventions than the routine pre-surgical preparations
were carried out. The site of the skin incision was covered with
iodophor impregnated incise drapes. Following the induction of
anaesthesia, 1 gram of cefazolin was administered intravenously
for prophylaxis. The lancet which was used for the incision of the
skin was disposed of and new lancets were used for the incision of
the subdermal and deep tissue regions. Specimens were taken
from the fluid emerging at the opening of the joint capsule, the
incised pseudocapsule, and the bed of the implant and especially
from tissues where the most inflammation was observed.
All incubations in the OR and in the laboratory, the transport of
materials and culture follow-ups were managed by the same doctor
from the microbiology department. Duplicate samples of fluid,
swab and tissue biopsy were obtained for immediate processing in
the OR and afterwards in the laboratory. The joint fluid was inoculated into aerobic and anaerobic blood culture bottles (BACTEC®,
Beckton Dickinson, United States of America). The blood culture
bottles were incubated for seven days. At the same time, inoculations were also processed on chocolate and blood agar plates.
Chocolate and blood agar plates were incubated in a 5% CO2 environment and in anerobic jars for aerobic and anaerobic cultures
respectively for 24-48 hours at 37ºC. At the end of this incubation
period, plates were inspected for the growth of bacteria. The swab
and tissue samples were incubated only on chocolate and blood
agar plates. For processing in the laboratory no special transportation method was used; the fluid material was transferred in the
syringe with which it was withdrawn, the tissue specimen was
transferred in a sterile container and the swab was transferred in its
own container by the assigned doctor following the processing of
the materials in the OR. Only aerobic culture studies using the
same methods were repeated in the laboratory. Growth was designated by classical methods and the antibiotic sensitivities were
determined according to the criteria of the Clinical and Laboratory
Standards Institute (CLSI). Each specimen was also examined
microscopically by Gram-staining. Levels of CRP at 10 mg/L and
above and ESR at 30mm/h and above were accepted as positive.
Cansü et al.
Comparison of cultures incubated in the OR or in the laboratory
103
Table I: Information about the patients with infected loosening.
No Op
CRP ESR Material OR incubated Lab incubated Organism
mg/L mm/h
1. Knee 90.9
2. Knee 9.2
3. Hip 36.9
4. Hip 39.3
5. Hip 40.9
6. Hip 90.3
7. Hip 61.3
8. Hip
24
55
50
35
80
40
104
82
30
Growth Gram Growth Gram
Fluid
1
1
0
1
Swab
0
0
0
0
Tissue
0
0
0
0
Fluid
1
0
1
0
Swab
0
0
0
0
Tissue
0
0
0
0
Fluid
1
0
1
0
Swab
0
0
0
0
Tissue
0
0
0
0
Fluid
NA
NA
NA
NA
Swab
0
0
1
0
Tissue
1
1
0
0
Fluid
1
0
0
0
Swab
0
0
0
0
Tissue
0
0
0
0
Fluid
1
0
1
0
Swab
0
0
0
0
Tissue
0
0
0
0
Fluid
1
0
1
0
Swab
0
0
0
0
Tissue
0
0
0
0
Fluid
NA
NA
NA
Swab
1
0
1
0
Tissue
1
0
1
0
MS CNS
MS CPS
MS CNS
MS CPS
MS CNS
MS CPS
MR CNS
NA MS CNS
No=Patient number, Op=Operation, CRP=C-reactive protein,
ESR=Erythrocyte sedimentation rate, OR=Operating room,
Lab=Laboratory, 1=positive result, 0=negative result, NA=not available,
MS=Methicillin sensitive, MR= Methicillin resistant, CNS=Coagulase
negative staphilococci, CPS=Coagulase positive staphilococci
Windows SPSS program, Mann-Whitney U and X2 tests were
used for the statistical analysis.
Results
In our study we evaluated the results of 32 cases (29 patients).
Eight of the cases were male (25%), 24 were female (75%) and
the average age was 60.15 (range: 27-78).
Revision surgeries were performed due to loosening of hip
hemiarthroplasty in four, total hip replacements in 20, total knee
replacements in eight of the patients. Patients were classified in
two groups as infected loosening or as aseptic loosening according to the isolation of microorganisms in the cultures or on the
demonstration of microorganisms on Gram stained smears. There
were 24 (75%) aseptic and 8 (25%) infected cases of loosening.
Of the materials processed in the OR, bacteria were isolated from
fluid samples of six patients, from the tissue material of one
patient, and no bacteria were isolated from the swab samples of
any patient in infected group (Table I). Statistical analysis showed
104
Cansü et al.
Comparison of cultures incubated in the OR or in the laboratory
that isolation of bacteria from fluid material was statistically significant (p< 0.001).
Of the materials processed in the laboratory, bacteria were
isolated from fluid materials of four patients, swab materials of
two patients, and tissue material of one patient (Table I). No statistically significant difference was found among the specimens in
these groups.
Each type of specimen was compared within itself according
to the processing environment. In the tissue and swab group no
differences due to the incubation environment were identified. For
the fluid groups no statistically significant differences were found
although growth was observed in 6 cases incubated in the OR and
in 4 cases for the laboratory group. In two patients there was not
enough joint fluid to inoculate the BACTEC® bottles but according to the other specimens yielding bacteria these patients were
classified as infected.
In the aseptic group, the average level of CRP was 18.06 mg/L
(range:0-119) and of ESR 38.73 mm/h (range:5-110). The CRP
level was positive in 26.08%, and the ESR was positive in 47.82%
of the cases in this group.
In the infected group, the average level of CRP was 49.1 mg/L
(range: 9.2-90.9) and of ESR was 59.5 mm/h (range: 30-104). The
upper limits for CRP and ESR were exceeded in 87.5% of the
infected cases.
The average level of CRP was significantly higher in the
infected group than the aseptic group (p=0.003). There was no
statistically significant difference for the ESR between the groups.
Seven of 13 (53.8%) cases with high CRP levels and 8 of 19
(42.1%) cases with high ESR levels were found to be infected. On
the other hand, 17 of 18 (94.4%) patients with normal CRP and 12
(100%) patients with normal ESR were found to be aseptic.
Bacteria were isolated in 7 of the total 12 (58.3%) patients
whose CRP and ESR were both high. However, bacteria were not
isolated in any of the 11 (100%) patients whose CRP and ESR
were both low. It was established that the sensitivity and specificity of the CRP levels were 53.8% and 94.4% and of ESR levels
were 42.1% and 100% respectively. The sensitivity and specificity
of CRP and ESR together were found to be 58.3% and 100%
respectively. The difference was significant when the CRP and
ESR levels were evaluated together. It was normal than to be high
(p=0.005). The sensitivity and specificity of CRP and ESR together were found to be 58.3% and 100% respectively. It was significant for CRP and ESR together to be normal than to be high
(p=0.005).
We have examined the Gram-staining of all samples. In the
infected group Gram-stained bacteria were observed in 2 out of 20
(10%) specimens processed in the operating room and in 1 out of
22 (4.54%) specimens incubated in the laboratory. From a total of
8 infected cases, only 3 specimens out of 42 (7.1%) were Grampositive.
Discussion
Concepts of infected and aseptic loosening show differences in the
diagnosis, treatment and prognosis for the patient. The treatment
of a patient with aseptic loosening is usually limited by a somewhat simple revision surgery, but in patients with infectious loosening, multiple operations, long periods of hospitalisation and
Marmara Medical Journal 2014; 27: 102-6
antibiotic use are needed. Also, problems such as a limitation of
activities awaits these patients. Besides this, there are patients who
have been considered to have an infection despite having no infection and therefore have needlessly experienced the above mentioned problems. There are also patients where infection is overlooked and the adequate and appropriate treatment is not applied;
reimplantation in an infected bed would be a disaster for both the
patient and the surgeon [6, 7].
Arthroplasties will increase as the population ages so that
there is a need for appropriate diagnostic methods to reduce the
cost and to decrease the adverse effects of the interventions performed due to infections that cannot be demonstrated. The diagnosis of an infected arthroplasty is quite difficult. There are a number
of invasive or non-invasive, pre-operative or intra-operative diagnostic tests but the sensitivity and specifity of none of these is
100% [8, 9].
ESR and CRP are the most useful biochemical laboratory tests
in the diagnosis of infections of total joint arthroplasties [7]. ESR
levels of 30 or 35 mm/h are generally accepted to be abnormal and
levels above these are a sign of infection until proven otherwise
[5, 7, 10, 11]. CRP levels above 10 mg/L are accepted as signs of
infection by many investigators [5, 7, 10, 12]. Levine, in a study
evaluating 34 cases to whom revision surgery was applied due to
infected total joint replacement, found that in 21 cases of 25 (84%)
with the ESR above 30 mm/h coincided with clinical diagnosis
and found this rate as 80% for CRP (12 out of 15 patients) [5].
Lachiewicz reported that infection was identified in 19 of 150
patients who had undergone revision total hip arthroplasty, and
that the preoperative average ESR was 80.8 mm/h in 17 of these
cases. On the other hand, high ESR levels were found in 58 of 116
patients (50%) who were not infected [13]. Sanzen accepted the
upper limit of CRP as 20 mg/L for a diagnosis of infection and
found that in 18 of 23 patients with infected total hip arthroplasties
the value exceeded this level [11]. This author recommends that
infection should be considered and investigated in patients who
had received a total hip replacement and who present with pain
and an increased CRP value. Rorabeck emphasized that high CRP
levels, as well as high ESR levels, were very frequent in late
chronic infections of total knee replacements but that neither of
these two tests were adequate to make a diagnosis [14].
CRP has been stated to be superior to ESR in diagnosis of
infected loosening [11, 12, 15]. We also found that the average
CRP level was significantly high relative to ESR (p=0.003) in our
study, whereas no significant difference was established for ESR.
Although Gram-staining, which is one of the methods applied
during surgery and which looks like a method for rapid and direct
observation and identification of bacteria, has a sensitivity reported in the literature as near 0%. Chimento, obtained no positive
results from Gram-staining of materials taken from 32 infected
total arthroplasty cases, and hence has reported the sensitivity of
the method to be 0% [16]. He has concluded that an inability to
detect the bacteria by Gram-staining does not necessarily exclude
infection and a decision made during revision surgery should not
rely on the findings of Gram-staining. Similar comments have
been made in another study, which states that Gram-staining is
not a reliable method in the diagnosis of infection in revision
arthroplasty and thus could not be a determinant in the choice of
treatment [17].
Marmara Medical Journal 2014; 27: 102-6
In the light of our Gram-stain results, we share the view of
other authors and emphasize the fact that a negative Gram-stain
cannot exclude the presence of infection and that this is not a reliable method to determine the course of treatment.
Although, intraoperative cultures are used as the golden standard method in the diagnosis of arthroplasty infections, their
results are not always accurate. Culture results obtained even in
sterile orthopaedic operations can sometimes be confusing.
Fitzgerald, collected specimens of 658 cases of total hip replacements for culture during the operation [3]. Specimens were sent to
the laboratory for processing. From the patients who were divided
into two groups, positive culture results were obtained from 111
out of 437 (25%) patients who had no previous hip surgery and
from 84 out of 221 (38%) patients who had a previous hip surgery.
The author found the difference to be significant, but accepted the
results generally as contamination. We would like to point out that
in Fitzgerald’s study only biopsy samples were taken and these
were sent to the laboratory for processing.
Spangehl recommends that, at least three tissue samples
should be sent to the laboratory and that the procedure should
begin immediately [10]. He has also reported that the culture
results should not be accepted as negative before final results are
obtained. Even late growth and growth in the liquid media only
are accepted as contamination; final decisions should be reached
after the interpretation of all tests carried out before and during the
operation.
Although it can be assumed that the cultures from the periprosthetic membrane should be superior to the cultures from the
synovium or the pseudocapsule, it has been found in a recent study
that these cultures are not superior one to the other [18]. In 31
patients who were not suspected of infection before or during the
revision surgery Tsukayama accepted infection according to positive intraoperative cultures and applied intravenous antibiotic
treatment for six weeks [19]. However, three of these patients had
later to undergo exchange arthroplasty. He has stated that, preoperative evaluation was not helpful in the differentiation of infected
and aseptic loosening of hip replacements and that, if growth is
encountered in the culture specimens obtained during revision, the
patient should be accepted to be infected and appropriate treatment should be applied.
Buchholz reported negative culture results from 12% of the
patients with prominent infection and mixed organism culture
results from 15% of patients, however, he did not give the details
of the method of obtaining the cultures [4].
The routine procedure of obtaining material for intraoperative
culture investigations is to swab or take a tissue biopsy from the
suspected location and to send them to the laboratory.
However, there are a number of limitations like specimen
transportation time, specimen storage media, and plating problems
of these two techniques that can cause confusing microbiology
results [5].
The intraoperative culture technique in our study is the
extraction of fluid with a syringe from the joint after arthrotomy
and the immediate inoculation into a standard blood culture bottle
in the operating room. Levine outlined some of the advantages of
this technique, such as; the minimalisation of the contamination
potential and the enhancement of the growth of facultative organisms due to the direct incubation in the media [5]. In our study,
Cansü et al.
Comparison of cultures incubated in the OR or in the laboratory
105
from the materials group processed in the operating room, we
have found a significant difference in the fluid compared to the
swab and biopsy specimens. This difference shows the importance
of the particular use of the fluid specimen in order to obtain a
more definite result.
Conclusion
In cases where clinical and preoperative tests cannot definitely
exclude infection, even one culture yielding bacteria – especially
those inoculated in a blood culture bottle in the operating room
should be accepted in favour of infection. In the present study,
bacteria were isolated from fluid materials processed in the operating room in six cases in contrast to four in the laboratory. We
believe that in a study that includes more infected cases, the difference will be more significant.
In the light of our recent findings, we suggest that inoculation
of fluid material into the blood culture bottles in the operating
room will increase the chance of yielding organism and will be a
reliable diagnostic method in the differential diagnosis of arthroplasty loosening.
References
1. Obrebski M, Kicinski M, Bialecki J, Marczynski W, Walczak P. An
analysis of complex, life-threatening infectious complications of hip
and knee joint arthroplasty based on departmental data. Pol Orthop
Traumatol 2013;78:251-7.
2. Winkler T, Trampuz A, Hardt S, Janz V, Kleber C, Perka C.
Periprosthetic infection after hip arthroplasty. Orthopade 2014;43:708. doi: 10.1007/s00132-013-2132-y
3. Fitzgerald RH, Peterson LFA, Washington JA, Van Scoy RE,
Coventry MB. Bacterial colonization of wounds and sepsis in total
hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1973;55-A:1242-50.
4. Buchholz HW, Elson RA, Engelbrecht E, Lodenkaemper H, Röttger
J, Siegel A. Management of deep infection of total hip replacement. J
Bone Joint Surg Br 1981;63-B:342-53.
5. Levine BR, Evans BG. Use of blood culture vial specimens in intraoperative detection of infection. Clin Orthop 2001;382:222-31. doi:
10.1097/00003086-200101000-00030
6. McDonald DJ, Fitzgerald RH Jr., Ilstrup DM. Two-stage reconstruction of a total hip arthroplasty because of infection. J Bone Joint Surg
Am 1989;71:828-34.
7. Spangehl MJ, Masri BA, O’Connell JX, Duncan CP. Prospective
analysis of preoperative and intraoperative investigations for the
diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision
total hip arthroplasties. J Bone Joint Surg Am 1999;81:672-83.
8. Charnley J, Eftekhar N. Postoperative infection in total prosthetic
replacement arthroplasty of the hip-joint. With special reference to
the bacterial content of the air of the operating room. Br J Surg
1969;56:641-9. doi: 10.1002/bjs.1800560902
9. Laupacis A, Bourne R, Rorabeck C, et al. The effect of elective total
hip replacement on health-related quality of life. J Bone Joint Surg
Am 1993;75:1619-26.
10. Spangehl MJ, Younger ASE, Masri BA, Duncan CP. Diagnosis of
infection following total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am
1997;79-A:1578-88.
11. Sanzen L, Carlsson AS. The diagnostic value of C-reactive protein in
infected total hip arthroplasties. J Bone Joint Surg Br 1989;71:638-41.
12. Shih LY, Wu JJ, Yang DJ. Erythrocyte sedimentation rate and
C-reactive protein values in patients with total hip arthroplasty. Clin
Orthop 1987;225:238-46. doi: 10.1097/00003086-198712000-00021
106
Cansü et al.
Comparison of cultures incubated in the OR or in the laboratory
13. Lachiewicz PF, Rogers GD, Thomason HC. Aspiration of the hip
joint before revision total hip arthroplasty. Clinical and laboratory
factors influencing attainment of a positive culture. J Bone Joint Surg
Am 1996;78:749-54.
14. Rorabeck CH. Salvage of the infected total knee replacement. Clin
Orthop 2002;404:113-5. doi: 10.1097/00003086-200211000-00020
15. Aalto K, Osterman K, Peltola H, Rasanen J. Changes in erythrocyte
sedimentation rate and c-reactive protein after total hip arthroplasty.
Clin Orthop 1984;184:118-20. doi: 10.1097/00003086-19840400000015
16. Chimento GF, Finger S, Barrack RL. Gram stain detection of infection
during revision arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1996;78:838-9.
Marmara Medical Journal 2014; 27: 102-6
17. Spangehl MJ, Masterson E, Masri BA, O’Connell JX, Duncan CP.
The role of intraoperative gram stain in the diagnosis of infection
during revision total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1999;14,8:952-6.
doi: 10.1016/S0883-5403(99)90009-8
18. Munoz-Mahamud E, Soriano A, Combalia A, et al. Comparison of
bacterial results from conventional cultures of the periprosthetic
membrane and the synovial or pseudocapsule during hip revision
arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg 2014;134:577-83. doi:
10.1007/s00402-014-1921-z
19. Tsukayama DT, Estrada R, Gustilo RB. Infection after total hip
arthroplasty. A study of the treatment of one hundred and six infections. J Bone Joint Surg Am 1996;78:512-23.
Marmara Medical Journal 2014; 27: 107-111
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03251.1
ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE
Mekanik özellikte kronik bel ağrısı olan hastaların tedavisinde bel ağrısı okulu
programının etkinliği
Efficiency of back pain-school program in the treatment of patients with chronic mechanical
back pain
Turgay ALTINBİLEK, Tuğba KURU ÇOLAK, Elif Elçin DERELİ, Yekta PEHLİVAN, Süheyla SANCAK ÇAVUN
ÖZET
Amaç: Bu araştırma mekanik özellikte kronik bel ağrısı olan
hastaların tedavisinde bel ağrısı okulu programının etkinliğini
araştırmayı amaçlamaktadır.
Hastalar ve Yöntem: Kronik mekanik bel ağrısı tanısı konulan
59 hasta (35 kadın, 24 erkek) iki gruba ayrıldı. Her iki gruba üç
hafta (15 seans) sıcak paket, konvansiyonel transkutanöz elektriksel
sinir stimülasyonu (TENS), terapotik ultrason uygulamalarıyla
birlikte Williams ve mobilizasyon egzersizlerinden oluşan
geleneksel fizik tedavi programı uygulandı. 1. gruba dahil edilen
hastalara bu tedavi yöntemine ek olarak bel ağrısı okulu eğitimi
verildi. Hastaların ağrısı (Görsel Analog Skala), depresyon (Beck
Depresyon Ölçeği) ve fonksiyonel yetersizlik (Oswestry Sorgulama
Formu) düzeyleri tedavi öncesi, sonrası ve tedavi bitiminden 4 hafta
sonra değerlendirildi.
Bulgular: Bel ağrısı okulu eğitimi verilen grubun ağrı skorları
tedavi sonrası ve takip değerlendirmelerinde anlamlı düzeyde azaldı
(p=0,000). Depresyon skorları her iki grupta da istatistiksel olarak
anlamlı değişiklik göstermedi. Fonksiyonel yetersizlik düzeyi bel
okulu eğitimi verilen grupta gelişme gösterdi (p=0,000). Takip
değerlendirmesinde ağrı ve fonksiyonellik bakımından bel ağrısı
okulu grubu daha üstün sonuçlara sahipti.
Sonuç: Kronik mekanik bel ağrılı hastaların tedavisinde
geleneksel fizik tedavi uygulamalarına ek olarak bel ağrısı okulu
eğitimi verilmesi özellikle uzun dönemde ağrı ve fonksiyonelliğin
iyileşmesinde olumlu etkiler sağlamaktadır.
Anahtar Kelimeler: Bel ağrısı okulu, Fizik tedavi, Kronik bel
ağrısı
Turgay Altınbilek
Fiziksel Tıp and Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Haliç
Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
Tuğba Kuru Çolak ( )
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Sağlık Bilimleri Fakültesi,
Marmara Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
e-mail:[email protected]
Elif Elçin Dereli
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Sağlık Bilimleri Fakültesi,
İstanbul Bilgi Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
Yekta Pehlivan, Süheyla Sancak Çavun
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, İstanbul Pendik Devlet Hastanesi,
İstanbul, Türkiye
Gönderilme/Submitted: 16.02.2014
Kabul/Accepted: 31.03.2014
ABSTRACT
Objective: The aim of the study was to investigate the efficiency
of back pain-school programs in the treatment of patients with
chronic mechanical back pain.
Patients and Methods: Fifty nine (35 females, 24 males)
patients diagnosed with chronic mechanical back pain were
divided into two groups. Both groups received traditional physical
therapy consisting of hot pack, conventional transcutaneous
electrical nerve stimulation (TENS), therapeutic ultrasound,
Williams and mobilization exercises for three weeks (15 sessions).
Patients in the 1st group received back pain-school program in
addition. Patients were evaluated for pain (Visual Analogue
Scale), depression (Beck Depression Scale) and functional
disability (Oswestry Disability Index) before, after and 4 weeks
after the treatment.
Results: Pain scores were significantly reduced after treatment
and in the follow up assessments (p=0.000) in the back painschool group. The depression scores did not differ significantly in
both groups. Functional disability improved in the back painschool group (p=0.000). The back pain-school group had superior
results in pain and function scores in the follow up assessment.
Conclusion: Attending the back pain-school program in
addition to traditional physical therapy in the management of
patients with chronic back pain has positive effects on improving
pain and function, especially in the long term.
Keywords: Back pain-school, Physical therapy, Chronic back
pain
Giriş
Bel ağrısı, dünyada en sık görülen şikayetlerden birisidir ve
insanlık için evrensel bir sağlık problemi olarak kabul edilebilir
[1,2]. Bazı çalışmalar Kuzey Amerika’da bel ağrısı prevalansının
%4,4’ten %33’e kadar çeşitlik gösterdiğini, popülasyonda yaşam
süresince prevalansın ise %60 - %85 olduğunu ortaya koymaktadır.
Literatürde dünya nüfusunun %70-80’ninin hayatlarının bir
döneminde bel ağrısı olduğu, bu ağrının %95’inin mekanik
özellikte olduğu bildirilmektedir [3,4]. Türkiye’de Afyon ilinde
yapılan bir araştırmada bel ağrısı prevalansı yaşam süresince %51,
kronik bel ağrısı prevalansı %13,1 olarak rapor edilmiştir [5].
“Mekanik Bel Ağrısı” ≥%70 lomber sprain ve strainden, %10 disk
ya da faset eklemdeki dejenerasyondan, %4 herniye diskten, %4
kompresyon fraktüründen, % 3 spinal stenozdan ve %2
107
108
Altınbilek ve ark.
Kronik bel ağrısı olan hastaların bel okulu eğitimi
spondilolistezisten kaynaklanmaktadır [6]. Bel ağrısı bir ay devam
ettiğinde subakut, üç ay sürdüğünde ise kronik olarak
tanımlanmaktadır [7-9]. Akut bel ağrısı olan hastaların %70’inin
ağrısı dinmekte, %25’ten daha az hasta ise bel ağrısını tekrar
yaşamaktadır [10]. Kronik bel ağrısında, hastalar ağrının yanı sıra
fiziksel yetersizlik ve psikolojik sıkıntıdan da yakınmaktadırlar.
Çalışmakta zorlanabilir ve depresyona girebilirler [11,12]. Farklı
egzersiz yaklaşımları, elektroterapi modaliteleri, termoterapi,
manuel tedaviler, medikal tedavi ve bel ağrısı okulu eğitim
programı kronik bel ağrısının tedavisinde kullanılan en yaygın
yöntemlerdir [13,14]. Bel ağrısı okulu adı verilen ve hastanın beli
ile ilgili bir eğitim sürecinden geçtiği programlar pek çok ülkede
kronik mekanik bel ağrılarının tedavisinde yer almaktadır. Bu
eğitim programı içinde genellikle hastalara anatomi, fizyoloji,
patofizyoloji, vücut mekanikleri, koruma teknikleri, gevşeme
egzersizleri öğretilmektedir [15-17]. Bel ağrısı okulunun, bel ağrısı
üzerindeki etkinliği literatürde halen tartışmalı bir konudur. Bu
alanda ülkemizde yapılmış olan araştırmalar da sınırlı sayıdadır.
Bu çalışmanın amacı bel ağrısı okulu eğitiminin kronik
mekanik bel ağrılı hastaların tedavisindeki yerini ve etkinliğini
araştırmaktır.
Hastalar ve Yöntem
Haziran - Ekim 2013 tarihleri arasında 3 aydan daha fazla bel
ağrısı şikayetiyle Pendik Devlet Hastanesi Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon Polikliniği’ne başvuran ve uzman hekim tarafından
kronik mekanik bel ağrısı tanısı konulan 59 hasta (35 kadın, 24
erkek) çalışmaya dahil edildi.
Hastalara tanı konulmasında ayrıntılı fizik muayene ve
radyolojik incelemelerden yararlanıldı. Rutin tam kan sayımı,
biyokimyasal kan analizleri, eritrosit sedimentasyon hızı, C-reaktif
protein (CRP) düzeylerine bakıldı.
Akut bel ağrısı (aniden başlayan ya da son altı hafta içerisinde
görülen bel ağrısı), nörolojik bulgu veren akut disk hernisi ve
si­yatalji, mekanik instabilite, inflamatuvar özellik gösteren bel
ağrısı, akut fraktürü, malignitesi, gebelik şüphesi, metabolik ve
endokrin kemik hastalığı ve abdomino-pelvik organlardan yayılan
ağrısı olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
Çalışmaya katılmaya gönüllü hastalar polikliniğe başvurma
sıralarına göre rastgele iki ayrı gruba ayrıldı. Her iki gruptaki
hastalara haftada 5 gün toplam 15 seans süresince ağrılı bel
bölgesine 20dk sıcak paket (25x40 cm), 20 dk konvansiyonel
TENS, 8 dakika terapötik ultrason (1,2 w/cm2) uygulamalarıyla
birlikte Williams ve lomber bölgeye yönelik mobilizasyon
egzersizlerinden (3 set / 10 tekrar) oluşan geleneksel fizik tedavi
programı uygulandı. 1. gruba dahil edilen hastalara bu tedavi
yöntemine ek olarak bel okulu eğitimi verildi. Bel okulu eğitimi
bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon hekimi ile bir fizyoterapist
tarafından 10 kişilik gruplar halinde, haftanın bir günü 40-45
dakika olmak üzere toplam dört saat verildi. Dördüncü eğitim
saati, tedavi seansları bittikten sonraki hafta uygulandı. Eğitim
programında omurganın anatomisi ve biomekaniği, bel ağrısına
neden olan faktörler ve tedavi seçenekleri, günlük yaşam
aktiviteleri sırasında beli koruma prensipleri ve ergonomik kurallar
anlatıldı. Dinamik lomber stabilizasyon egzersizlerinden beş
egzersiz öğretildi.
Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar çalışma hakkında
bilgilendirildi ve gönüllü onamları alındı. Çalışma İstanbul
Marmara Medical Journal 2014; 27: 107-111
Tablo I: Hastaların demografik özellikleri
Geleneksel Fizik
tedavi + bel ağrısı
okulu grubu (n= 29)
Ortalama±SS
Yaş
Cinsiyet
VKİ
(kg/m2)
Geleneksel Fizik
tedavi grubu
(n= 30)
Ortalama±SS
p değeri
34,37 ± 11,54
36,06 ± 8,99
0,975
14 kadın, 15 erkek
21 kadın, 9 erkek
0,091
28,59 ± 4,56
26,78 ± 6,91
0,256
VKİ: Vücut Kitle İndeksi
Medipol Üniversitesi Etik Kurulu ve Haliç Üniversitesi Tıp
Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır.
Değerlendirmeler tedavi öncesi, tedavi sonrası ve tedavi
bitiminden 4 hafta sonra olmak üzere üç kez gerçekleştirildi.
Hastaların yaş, cinsiyet, boy, kilo gibi demografik dataları
kaydedildi. Ağrı düzeyleri görsel analog skala (GAS) ile
değerlendirildi. On santimetrelik bir çizgi üzerinde 0 “hiç ağrı
yok” – 10 “en şiddetli ağrı”yı belirtecek şekilde hastalardan ağrı
ve sabah tutukluğu şiddetini çizgi üzerinde işaretlemeleri istendi
[18]. GAS Dünya Sağlık Örgütü tarafından ağrının şiddetini
değerlendirmek için önerilen sınırlı sayıdaki sonuç ölçüm
yöntemlerinden birisidir [19].
Depresyon düzeyi, Türkçe uyarlaması, geçerlilik ve güvenirlik
çalışması yapılmış olan, Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) ile
değerlendirildi. BDÖ her biri 0-3 arasında puanlanan 4 ayrı
seçenek içeren 21 sorudan oluşmaktadır [20].
Fonksiyonel yetersizlik düzeyi günlük yaşam aktivitelerini 10
farklı açıda değerlendiren, Türkçe geçerlilik ve güvenirliği
gösterilmiş Oswestry Sorgulama Formu (OSF) ile değerlendirildi.
Değerlendirme parametreleri ağrı şiddeti, kişisel önlemler,
kaldırma, yürüme, oturma, ayakta durma, uyuma, sosyal hayat,
seyahat ve ağrının değişiklik derecesidir. Her bir bölüm 6 seçenek
içerir. Her bölümün seçenekleri 0-5 arasında puanlanır. Toplam
skor arttıkça dizabilite düzeyi de artmaktadır [19,21,22].
İstatistiksel analiz için SPSS for Windows programının 16.0
versiyonu kullanıldı. Tüm analizlerde (iki yönlü) p<0,05 değeri
istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Gruplar arasında cinsiyet,
yaş ve vücut kitle indeksi dağılımı “Chi square” testi ile incelendi.
Verilerin normal dağılıma uygunluk gösterip göstermediği
“Shaphiro Wilk” testi ile değerlendirildi. Tedavi grupları arasında
GAS ve BDÖ skorlarının karşılaştırılmasında “Mann-Whitney U”
testi, OSF skorlarının karşılaştırılmasında “Independent T” testi
kullanıldı. Grup içi değerlendirmelerde “ANOVA” varyans
analizinden ve “Friedman” testinden yararlanıldı.
Bulgular
Başlangıç değerlendirmeleri demografik özellikler, ağrı,
depresyon ve fonksiyonellik bakımından gruplar benzer
özellikteydi (Tablo I, II).
Tedavi sonrası ağrı skorlarında gruplar arasında anlamlı
farklılık yoktu ancak kontrol değerlendirmesinde elde edilen
skorlar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı. Grup içi
karşılaştırmalarda geleneksel fizik tedavi + bel okulu grubunun
GAS skorları arasında tedavi öncesi, sonrası ve kontrol
değerlendirmeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
Altınbilek ve ark.
Kronik bel ağrısı olan hastaların bel okulu eğitimi
Marmara Medical Journal 2014; 27: 107-111
Tablo II: Değerlendirme ölçümlerinin sonuçları
Değişkenler
Geleneksel Fizik
Tedavi Grubu +
Bel Okulu
(n= 29)
Ortalama±SS
Geleneksel Fizik Gruplararası
Tedavi Grubu
Karşılaştırma
(n= 30)
p değeri
Ortalama±SS
GAS1
5,86 ± 1,59
6,26 ± 1,46
0,354
GAS2
4,62 ± 1,76
5,53 ± 1,92
0,051
GASk
3,75 ± 1,84
5,06 ± 2,25
0,006
0,000
0,075
BDÖ1
14,10 ± 9,83
17,56 ± 10,88
BDÖ2
12,86 ± 10,57
16,26 ± 11,31
0,179
BDÖk
12,75 ± 11,74
17.36 ± 11.18
0,066
0,079
0,363
OSF1
23,93 ± 9,62
24,26 ± 9,23
0,892
OSF2
17,82 ± 10,63
21.43 ± 10.51
0,196
OSFk
16,17 ± 9,35
21.33 ± 9.55
0,047
0,000
0,203
Grup içi
karşılaştırma
p değeri
Grup içi
karşılaştırma
p değeri
Grup içi
karşılaştırma
p değeri
0,237
1: tedavi öncesi; 2: tedavi sonrası; k: kontrol değerlendirme
GAS: Görsel Analog Skala, BDÖ: Beck Depresyon Ölçeği, OSF: Oswestry
Sorgulama Formu
saptandı. Geleneksel fizik tedavi grubunda ise üç GAS skoru
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı, skorlar
ikişerli kıyaslandığında tedavi öncesi ağrı skoru ile tedavi sonrası
ve kontrol değerlendirmeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık olduğu görüldü (p=0,011, 0,047), (Tablo II).
Depresyon skorları karşılaştırıldığında iki grup arasında
tedavi sonrası ve kontrol değerlendirmelerinde anlamlı farklılık
elde edilmedi. İki grupta da grup içi BDÖ karşılaştırmalarında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmadığı belirlendi (Tablo II).
Fonksiyonel yetersizlik düzeyleri bakımından tedavi sonrası
değerlerde iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmazken kontrol
değerlendirmeleri arasında bel okulu içeren grupta OSF skoru daha
düşük olmak üzere istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğu
belirlendi. Grup içi kıyaslamaları yapıldığında geleneksel fizik
tedavi + bel okulu grubunda OSF skorlarının azalması yönünde
istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğu belirlendi. Geleneksel
fizik tedavi grubunda ise üç değerlendirme skoru arasında anlamlı
farklılık yoktu. İkili kıyaslamalarına bakıldığında tedavi öncesi ve
sonrası değerler arasında anlamlı farklılık elde edildi (p=0,021).
Tartışma
Hastalar bireysel olarak, standardize tedavi programı ile tedavi
edildiler ve 15 seanslık tedavi programı sonucunda geleneksel
tedaviye ek olarak bel okulu programı uygulanan grupta ağrı ve
fonksiyonel yetersizlik düzeylerinde anlamlı azalma olduğu
109
saptandı. Geleneksel tedavi programı uygulanan grupta ise
değerlendirme parametreleri arasında farklılık bulunmadı. Bununla
birlikte tedavi sonrası sonuçlar bakımından gruplar benzerlik
göstermekteydi. Kontrol değerlendirmelerinde ise bel okulu
uygulanan grubun ağrı ve fonksiyonel yetersizlik sonuçlarının
iyileştiği belirlendi. Bu sonuçlar kronik mekanik bel ağrısı olan
hastalara bel okulu eğitimi verilmesinin daha uzun süreli etkiler
elde etmek için, tedavinin bir parçası olarak kullanılabileceğini
desteklemektedir.
Kanıta dayalı uygulamalar açısından bakıldığında analjezikler,
non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar, kas gevşeticiler ve
antidepresanların kronik bel ağrısının tedavisinde uzun süreli
etkisi mevcut değildir [23-25]. Ortez, TENS, biofeedback,
traksiyon, akupunktur, magnetoterapi, tetik nokta enjeksiyonu ve
hidroterapi uygulamalarının plasebo uygulamalardan daha etkili
olmadığını, manipulatif uygulamaların ise daha etkili olduğunu
gösteren çalışmalar mevcuttur [11,23,26]. Egzersiz tedavisinin
diğer uygulamalardan daha etkili olduğu saptanmış ancak, plasebo
uygulamadan daha iyi olduğu gösterilememiştir [27]. Yoğun
egzersiz terapisine dayanan multi-disipliner tedavilerin fiziksel
fonksiyonu geliştirdiği fakat ağrı üzerine daha az etkili olduğu
belirlenmiştir [28].
Bel ağrısı okulu eğitim programının kornik bel ağrılı
hastaların tedavisinde özellikle uzun dönemde ağrı, yaşam kalitesi,
fonksiyonellik bakımından gelişme sağladığı randomize kontrollü
çalışmalarla gösterilmiştir [29-31]. Cochrane kütüphanesinden
yayımlanmış olan bir derleme çalışmasında, tekrarlayan ve kronik
bel ağrısı olan hastalar için mesleki düzenlemeler içeren bel ağrısı
okullarının diğer tedavi yöntemlerine göre daha etkili olduğunu
gösteren orta düzeyde kanıt olduğu bildirilmiştir. En başarılı
sonuçların da yoğun İsveç bel okulunun modifikasyonlarından
elde edildiği sonucuna varmışlardır [32]. Literatürün incelendiği
derleme çalışmalarında kronik bel ağrısı olan hastaların
tedavisinde yaygın kullanılan yöntemleri incelemişler ve bel
okulları ile egzersiz uygulamalarının kısa dönemde etkili olduğuna
dair yüksek düzeyde kanıt olduğunu belirlemişlerdir. Bununla
birlikte etkin tedavi için birden fazla tedavi yöntemi kullanılması
gerektiğini öne sürmüşlerdir [32,33].
Çalışmamızda GAS ile değerlendirilen ağrı düzeyleri analiz
edildiğinde bel okulu eğitimi verilen grupta, tedavi öncesine göre
tedavi sonrası ve kontrol değerlendirmelerinde istatistiksel olarak
anlamlı farklılık saptanmıştır. Her iki grubun ağrı skorları ise takip
değerlendirmesinde anlamlı farklılık göstermiştir. Bu sonuç, bel
okulu eğitiminin hem kısa hem de uzun dönemde ağrı düzeyine
etkili olduğu şeklinde yorumlanabilir. Randomize kontrollü bir
çalışmada bel okulu ve sadece egzersiz tedavisi uygulanmış, kısa
dönemde iki grubun ağrı ve fonksiyonellikleri benzerlik
gösterirken, 16 haftadan sonra bel okulu uygulanan grup lehine
anlamlı değişiklik elde etmişlerdir [30]. Şahin ve arkadaşlarının
araştırmasında mekanik ve radiküler tipte bel ağrısı olan hastalara
bel okulu eğitimi verilmiş ve özellikle üç ay sonra yapılan
değerlendirmede GAS ile değerlendirdikleri ağrı skorlarında
anlamlı gelişmeler olduğu gösterilmiştir [34].
Depresyon düzeyleri BDÖ ile karşılaştırıldığında tedavi
sonrası ve kontrol değerlendirmelerinde bel okulu eğitimi verilen
ve verilmeyen grubun birbirlerine üstünlük göstermediği
belirlendi, grup içi değişimler de anlamlı değildi. Ribeiro ve
arkadaşları beş hafta bel okulu eğitimi uyguladıkları girişim grubu
ile kontrol grubunun depresyon skorlarını BDÖ ile karşılaştırmışlar
110
Altınbilek ve ark.
Kronik bel ağrısı olan hastaların bel okulu eğitimi
ve üç ay sonunda depresyon skorları, ağrı ve fonksiyonel durum
bakımından iki grubu benzer bulmuşlardır. Bununla birlikte; bel
okulu uygulanan grubun yaşam kalitesinin geliştiğini ve ilaç
kullanımının azaldığını ortaya koymuşlardır [35].
OSF ile fonksiyonel yetersizlik düzeyi değerlendirilen
grupların tedavi sonrası fonksiyonel yetersizlik düzeylerinin
benzer olduğu ancak kontrol değerlendirmesinde bel okulu eğitimi
verilen grubun diğer gruba üstünlük gösterdiği belirlenmiştir.
Grup içi değişimler analiz edildiğinde geleneksel fizik tedavi + bel
okulu programı uygulanan grubun tedavi sonrasında ve dört hafta
sonra yapılan kontrol değerlendirmeleri arasında gelişme olduğu
saptanmıştır. Sadece geleneksel fizik tedavi programı uygulanan
grubun ise tedavi sonrası kısa dönemde ve kontrol
değerlendirmesinin yapıldığı uzun dönem sonuçları arasında
fonksiyonel yetersizlik düzeyleri bakımından gelişme elde
edilememiştir. Şahin ve arkadaşlarının araştırmasında da hem
mekanik hem radiküler tipte bel ağrısı olan hastaların Oswetry
fonksiyonel yetersizlik skorları bel okulu eğitiminden üç ay sonra
yapılan değerlendirmede anlamlı gelişmeler gösterilmiştir [34].
Moffet ve arkadaşlarının kontrollü, randomize çalışmalarında da
bel okulu eğitimi verilen hasta grubunun 6. ve 16. hafta
değerlendirmelerinde ağrı ve fonksiyonellik düzeylerinde anlamlı
gelişmeler elde edildiği bildirilmiştir [30].
Kronik bel ağrısı ile fonksiyonel yetersizlik düzeyleri arasında
bir ilişki mevcuttur. Bir cismi kaldırma, oturma süresinde,
seyahatte, oturmada, yürümede, uyumada, sosyal ve seksüel
aktivitelerdeki limitasyonlar kronik bel ağrısındaki fonksiyonel
yetersizlikler olarak kabul edilmektedir [36]. Çalışmamızın
sonucunda da ağrı skorları ile Oswestry skorlarının benzer şekilde
değişim göstermesi bu ilişkiyi desteklemektedir.
Bel okulu eğitiminin ağrı ve fonksiyonel yetersizlik üzerine
uzun dönemde etkili olmasının nedeni hastanın beli ile ilgili
bilgilendirilmesi, günlük yaşam aktivitelerinde koruma ve
ergonomik prensiplerin öğretilmesi ve diğer egzersizlerin dışında
dinamik lomber stabilizasyon egzersiz eğitiminin verilmesi
olabilir. Ayrıca, bel okulunda hastalar, 10 kişilik gruplar halinde
eğitim almaları nedeniyle bireysel durumlarını birbirleri ile
paylaşma imkanı da bulmuşlar, duygusal ve sosyal paylaşımlarda
bulunmuşlardır. Bu durum hastaların depresyon düzeylerine etki
etmemiştir, bunun nedeni çalışmaya dahil edilen hastaların
başlangıçta hafif-orta düzeyde depresyon skorlarına sahip olmaları
olabilir.
Maul ve arkadaşlarının uzun takip içeren çalışmalarında bel
okulu eğitimi ve bel okulu + üç ay süresince süpervizyonla
egzersiz eğitimi alan grubu karşılaştırmışlardır. Bir yıl ve 10 yıl
sonunda yapılan değerlendirmeler bel okulu ile süpervizyonla
egzersiz eğitimi alan grubun ağrı, fonksiyonellik, kas gücü
bakımından daha iyi sonuçlara sahip olduğunu göstermiştir [31].
Bizim çalışmamızda kontrol grubu olarak belirlenen geleneksel
fizik tedavi uygulanan hastalar tedavi programları bittikten sonra
süpervizyon ile egzersizlerine devam etmemişlerdir, tedavi
programı sonrası ağrı ve fonksiyonel yetersizliklerinde gelişme
olmamasının nedeni olarak Maul’un çalışmasında olduğu gibi
uzun süreli süpervizyonla egzersiz yapmamış ve bel okulu eğitimi
almamış olmaları düşünülebilinir.
Çalışmamızın daha uzun süreli takip değerlendirmesi
içermemesi bir limitasyon olarak kabul edilebilir, farklı tedavi
seçeneklerinin karşılaştırılması ve kanıta dayalı etkinlik açısından
Marmara Medical Journal 2014; 27: 107-111
tedavi yöntemlerinin etkinliğini ve üstünlüğünü belirlemek için
daha uzun süreli takip içermesi gelecekte planlanacak çalışmaların
konusu olabilir.
Çalışmamızdan elde edilen sonuçlar bel ağrısı okulu eğitimi
verilen hasta grubunun ağrı ve fonksiyonellik bakımından daha
çok gelişme gösterdiğini ortaya koymaktadır. Bu anlamda
hastaların eğitim programı ile bel ağrıları konusunda
bilinçlenmelerinin, koruma ve ergonomik prensiplerin
öğretilmesinin kronik mekanik bel ağrısına yaklaşımda önemli bir
parametre olduğu görülmektedir. Ancak klinik gözlemlerden elde
ettiğimiz deneyimlere dayanarak, bel okulu eğitiminin bel
ağrısının tedavisinde tek başına yeterli olmadığını da
söyleyebiliriz. Eğitim programının yanı sıra iyi planlanmış,
bireysel ve süpervizyon altında uygulanacak egzersiz programları
da hastaların ağrılarını kontrol etmede, kısalmış ya da güçsüzleşmiş
kas yapılarını restore etmede, lomber stabilizasyonu sağlamada
çok önemli bir yere sahiptir. Bununla birlikte uzun süreli yarar
sağlamak için, hastaların egzersizi yaşamlarının bir parçası haline
getirmeleri gerekmektedir. Bel ağrısı okulu eğitiminde de hastaları
bu konuda mutlaka bilinçlendirmek gerektiğini düşünmekteyiz.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Rapoport J, Jacobs P, Bell NR, Klarenbach S. Refining the
measurement of the economic burden of chronic diseases in Canada.
Chronic Dis Can 2004;25:13-21.
Cabot WD, Miller JL, Kelley JF. An algorithm for conservative back
care. Pain Digest 1994;4:269-75.
Loney PL, Stratford PW. The prevalence of low back pain in adults: a
methodological review of the literature. Phys Ther 1999;79:384-96.
Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. Clinical evaluation of low
back pain. In: Waldman S D, editor. Low Back Pain. Medical
Diagnosis and Comprehensive Management. 2nd ed. Philadelphia:
WB Saunders Company, 1995: 63-182.
Altinel L, Köse KC, Ergan V, et al. The prevalence of low back pain
and risk factors among adult population in Afyon region, Turkey.
Acta Orthop Traumatol Turc 2008;42:328-33.
Kinkade S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam
Physician 2007;75:1181-8.
Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Back pain prevalence and visit rates:
estimates from US national surveys 2002. Spine 2006;31:2724–7. doi:
10.1097/01.brs.0000244618.06877.cd
Celiker R. Kronik ağrı sendromları. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2005;
51(özel ek): B14-18.
Vällfors B. Acute, subacute and chronic low back pain: clinical
symptoms, absenteeism and working environment. Scand J Rehabil
Med 1985;11:1-98
McGuirk B, King W, Govind J, Lowry J, Bogduk N. The safety,
efficacy, and cost-effectiveness of evidence-based guidelines for
the management of acute low back pain in primary care. Spine
2001;26:2615-22.
Bogduk N, McGuirk B. Medical management of acute and chronic
low back pain: an evidence-based approach. Amsterdam: Elsevier,
2002. doi: 10.1093/occmed/kql102
Nachemson A, Jonsson E. Neck and back pain: the scientific evidence
of causes, diagnosis, and treatment. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wilkins, 2000.
DeLisa JA. (çeviri editörü Arasıl T.) Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
İlkeler ve Uygulamalar. 4.baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevi, 2007:
653-75.
Altınbilek ve ark.
Kronik bel ağrısı olan hastaların bel okulu eğitimi
Marmara Medical Journal 2014; 27: 107-111
14. Özcan E. Bel ağrılı hastaların konservatif tedavisi. İçinde: Özcan E,
Ketenci A, editörler. Bel Ağrısı: Tanı ve Tedavi. İstanbul: Nobel
Kitabevi, 2002: 187-219.
15. Andersson GBJ. Back schools. In: Jayson MIV, editor. The lumbar
spine and back pain. UK: Churchill Livingstone, 1987: 315-20.
16. Hazneci B. Bel ağrılarının rehabilitasyonu ve bel okulu. İçinde:
Harmankaya Ç, editör. Bel Ağrıları. Ankara: GATA Basımevi,
2002:79-89.
17. Ketenci A. Bel okulları. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 1998;Mayıs Özel
Sayı:60-3.
18. Boonstra AM, Schiphorst Preuper HR, Reneman MF, Posthumus JB,
Stewart RE. Reliability and validity of the visual analogue scale for
disability in patients with chronic musculoskeletal pain. Int J Rehabil
Res 2008;31:165-9. doi: 10.1097/MRR.0b013e3282fc0f93
19. Ehrlich GE, Khaltaev NG. Low back pain initiative. Department of
Noncommunicable Disease Management. Geneva: World Health
Organization, 1999.
20. Hisli N. Beck depresyon envanterinin geçerliği üzerine bir çalışma.
Psikoloji Dergisi 1988;6:118-26.
21. Fritz JM, Irrgang JJA. Comparison of a Modified Oswestry Low
Back Pain Disability Questionnaire and the Quebec Back Pain
Disability Scale. Phys Ther 2001; 81:776-88.
22. Düğer T, Yakut E, Öksüz C, et al. Doğrulama, bel ağrısı olan hastalar
için Oswestry Engellilik İndeksi Türkçe versiyonu. Spine 2004;
29:581-5.
23. van Tulder MW, Goossens M, Waddell G, Nachemson A.
Conservative treatment of chronic low back pain. In: Nachemson A,
Jonsson E, editors. Neck and Back Pain: The Scientific Evidence of
Causes, Diagnosis, and Treatment. Philadelphia: Lippincott, Williams
and Wilkins, 2000: 271-304.
24. van Tulder MW, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA. Nonsteroidal
anti-inflammatory drugs for low back pain. A systematic review
within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review
Group. Spine 2000;25:2501-13.
25. Moulin DE, Iezzi A, Amireh R, Sharpe WK, Boyd D, Merskey H.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
26.
111
Randomised trial of oral morphine for chronic non-cancer pain.
Lancet 1996;347:143-7. doi:10.1016/S0140-6736(96)90339-6
Assendelft WJJ, Morton SC, Yu EI, et al. Spinal manipulative therapy
for low back pain. A meta-analysis of effectiveness relative to other
therapies. Ann Intern Med 2003;138:871-81. doi:10.7326/0003-4819138-11-200306030-00008
van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, Koes B. Exercise therapy for
low back pain. A systematic review within the framework of the
Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2000;21:2784-96.
Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E,
Bombardier C. Multidisciplinary rehabilitation for chronic back pain:
systematic review. BMJ 2001;322:1511-16.
Tavafian SS, Jamshidi A, Mohammad K, Montazeri A. Low back pain
education and short term quality of life: a randomized trial. BMC
Musculoskelet Disord 2007;28:8-21. doi:10.1186/1471-2474-8-21
Klaber Moffet JA, Chase M, Portek I, Ennis JR. A controlled,
prospective study to evaluate the effectiveness of a back school in the
relief of chronic low back pain. Spine 1986;11:120-2.
Maul I, Laubli T, Oliveri M, Krueger H. Long-term effects of
supervised physical training in secondary prevention of low back
pain. Eur Spine J 2005;4:599–611. doi: 10.1007/s00586-004-0873-3
Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW.
Back schools for non-specific low-back pain. Cochrane Database
Syst Rev 2004;18:CD000261. doi: 10.1002/14651858.CD000261
van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of
acute and chronic nonspesific low back pain. A systematic review of
randomized controlled trials of the most common interventions.
Spine 1997;22:2128-56. Şahin F, Parlar D, Merdol F, Durlanık G, Kuran B. Radiküler ve nonradiküler kronik bel ağrılı hastalarda bel okulu etkinliğinin
karşılaştırılması. Turk Fiz Tıp ve Reh 2001; 47:6-11.
Ribeiro LH, Jennings F, Jones A, Furtado R, Natour J. Effectiveness
of a back school program in low back pain. Clin Exp Rheumatol
2008;26:81-8.
Ehrlich GE. Back pain. J Rheumatol Supp. 2003; 67:26-31.
Marmara Medical Journal 2014; 27: 112-5
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03344.1
ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE
Servikal lordoz açıları ve boyun ağrısı ilişkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of cervical lordosis and its relation to cervical pain
Fatma Nur SOYLU BOY, Feyza ÜNLÜ ÖZKAN, Selda ERDEM, Gülşah ÖZDEMİR, Duygu GELER KÜLCÜ, Pınar AKPINAR,
İlknur AKTAŞ
ÖZET
Amaç: Kronik boyun ağrısında servikal lordozun Cobb, Tanjant ve
efektif servikal lordoz yöntemlerinin değerlendirilmesi ve bu
parametrelerin boyun ağrısı ile ilişkisinin araştırılması.
Hastalar ve Yöntem: Bu çalışmada boyun ağrısı ile
hastanemize başvuran 44 hasta değerlendirildi. Klinik muayenede
VAS gündüz ve gece skorları ile sağ rotasyon, sol rotasyon,
fleksiyon, ekstansiyon, sağ lateral fleksiyon ve sol lateral fleksiyon
açıları not edildi. Hastaların lateral servikal grafilerinde Cobb and
Tanjant açıları hesaplandı ve efektif lordoz varlığı değerlendirildi.
İstatistiksel analizde bulguların korelasyonu Spearman testi ile
değerlendirildi.
Bulgular: Cobb ve Tanjant metodları arasında pozitif yönlü
yüksek korelasyon bulundu (r=0,92, p<0,01).Cobb ve efektif lordoz
metodları arasında orta düzeyli (r=0,60, p<0,01), Tanjant ile efektif
lordoz metodları arasında ise yüksek düzeyli korelasyon saptandı
(r=0,71, p<0,01). VAS skorları ile Cobb, Tanjant açıları ve efektif
lordoz arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmadı. Sağ
rotasyon, sol rotasyon, sağ lateral fleksiyon ve sol lateral fleksiyon
açıları ile Cobb, Tanjant açıları ve efektif lordoz arasında istatistiksel
olarak anlamlı ilişki bulunmadı.
Sonuç: Tanjant metodunun efektif lordoz ile ilişkisinin Cobb
metoduna göre daha yüksek olması ve ölçüm tekniğinin daha pratik
olması nedeniyle, servikal lordoz ölçümünde Tanjant metodu
kolaylıkla ve güvenilirlikle kullanılabilir. Araştırmamızda boyun
ağrısı ile servikal lordoz açıları arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır.
Anahtar Kelimeler: Servikal lordoz, Cobb metodu, Direkt grafi,
Efektif servical lordoz, Tanjant metodu
ABSTRACT
Objective: To evaluate cervical lordosis with Cobb, Tangent and
effective cervical lordosis methods and the correlation of these
parameters with chronic neck pain.
Patients and Methods: Forty-four patients who applied to
the outpatient clinic with the complaint of chronic neck pain were
included. Neck pain was evaluated by visual analogue scale
(VAS) and cervical rotation, flexion, extention, and right and left
lateral flexion angles were noted. Cobb and Tangent angles were
measured and effective lordosis was evaluated with lateral
cervical roentgenogram. The correlation analysis was made with
Spearman’s test.
Results: High correlations were found between the Cobb and
Tangent methods (r=0.92, p<0.01). The correlation between the
Cobb and effective lordosis methods was moderate (r=0.60,
p<0.01). High correlation was noted between the Tangent and
effective lordosis methods (r=0.71, p<0.01). No correlation was
found between the VAS scores and the Cobb, Tangent and effective
lordosis methods. Also, no correlations were found between
rotation, flexion, extension, right and left lateral flexions and the
Cobb, Tangent and effective lordosis methods.
Conclusion: Since the Tangent method is more practical than
the Cobb method and has a higher correlation with effective
lordosis, the Tangent method can be used to measure cervical
lordosis easily and reliably. We found no correlation between neck
pain and cervical lordosis.
Keywords: Cervical lordosis, Cobb method, Direct graphy,
Effective cervical lordosis, Tangent method
Giriş
Fatma Nur Soylu Boy, Gülşah Özdemir
Radyoloji Kliniği, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Istanbul, Türkiye
Feyza Ünlü Özkan ( ), Selda Erdem, Duygu Geler Külcü, Pınar Akpınar,
İlknur Aktaş
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, Istanbul, Türkiye
e-mail: [email protected]
Gönderilme/Submitted: 28.02.2014
112
Kabul/Accepted: 16.04.2014
Boyun ağrısı toplumda oldukça sık görülen bir yakınmadır,
kronikleştikçe doktora başvuru sıklığı artmaktadır. Boyun ağrılı
hastaların bir kısmında çekilen servikal grafilerde servikal lordozda
azalma saptanmaktadır. Literatürde servikal lordoz azalması ile
boyun ağrısı arasında ilişki olduğunu gösteren çalışmalar olduğu
gibi servikal lordoz azalmasının klinik ile ilişkisiz olduğunu
bildiren çalışmalar da bulunmaktadır [1–3]. Ancak günlük pratikte
servikal lordoz açılarındaki farklılıların boyun ağrısı ile ilişkisi
halen kesin değildir. Direkt grafi boyun ağrısında dejeneratif
değişiklikler ile birlikte servikal lordoz açılarını değerlendirmede
Soylu Boy ve ark.
Boyun ağırısı ve servikal lordoz açıları
Marmara Medical Journal 2014; 27: 112-5
başvurulan ilk yöntemdir. Direkt grafi ile servikal lordozu
değerlendirmede Cobb, Tanjant açıları ve efektif servikal lordoz en
sık kullanılan yöntemlerdir. Bu çalışmanın amacı kronik boyun
ağrısı şikayeti olan olgularda Cobb, Tanjant ve efektif servikal
lordoz yöntemleri ile servikal lordozun değerlendirilmesi ve bu
parametrelerin kronik boyun ağrısı ile ilişkisinin araştırılmasıdır.
Hastalar ve Yöntem
Hasta Grubu
Bu çalışmada Ekim 2013-Aralık 2013 tarihleri arasında boyun
ağrısı ile hastanemize başvuran 44 hasta (yaş ortalaması: 32, yaş
aralığı:18–60 yaş, 35 kadın, 9 erkek) değerlendirildi.
Klinik Değerlendirme
Üç aydan fazla süreli boyun ağrısı şikayeti ile hastanemiz
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Polikliniği’ne başvuran hastalar
değerlendirildi. Araştırmaya dahil edilme kriterleri hastaların
18-60 yaş aralığında olması ve 3 aydan fazla süreli boyun ağrısı
şikayeti olmasıydı. Servikal spinal cerrahi geçiren hastalar
araştırmaya dahil edilmedi. Klinik değerlendirmede gündüz olan
boyun ağrısı (VAS gündüz) ve gece olan boyun ağrısı (VAS gece)
ile değerlendirildi. Fleksiyon, ekstansiyon, sağ ve sol rotasyon ile
sağ ve sol lateral fleksiyon açıları ölçüldü.
Direkt Grafi Teknik ve Görüntü Değerlendirme
Bütün hastalarda nötral pozisyonda lateral servikal grafiler
elde edildi. Servikal grafiler hastalar ayakta, baş dik ve omuzlar
aşağı pozisyonda gerçekleştirildi. Çekim sırasında hastalara nefes
tutturuldu ve C4 vertebra santralize edilerek görüntü elde edildi.
Bütün direkt grafi incelemeleri Siemens Multix dijital
radyografi cihazı (Siemens, Germany ve Konica Minolta, Japan)
dijital görüntüleme ünitesi ile gerçekleştirildi. Direkt grafiler
hastanemiz Görüntü Arşivleme ve İletişim (Picture Archiving and
Communications System-PACS) Sistemi’nde (Extreme PACS,
Türkiye) depolandı.
Direkt grafiler hastaların klinik ve fizik muayene bulgularına
kör olan 2 araştırıcı tarafından konsensus içinde analiz edildi.
Görüntüler 2 haftalık süre içinde 3 farklı ölçüm tekniği açısından
ayrı ayrı değerlendirildi. Direkt grafide C7 vertebra alt uç platosu
görüntüleme alanına girmeyen hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
Cobb ve Tanjant metodları ile servikal lordoz açıları ve
efektif lordoz varlığı PACS sistemindeki software kullanılarak
ölçüldü. Cobb metodunda C2 vertebra alt uç platosu ile C7
vertebra alt uç platosu arasındaki açı hesaplandı (Şekil 1a). Tanjant
metodunda ise C2 posterior korpusu ve C7 posterior korpusu
arasındaki açı ölçüldü (Şekil 1b). Efektif lordoz hesaplanmasında
C2 vertebra korpusu arka alt ucu ve C7 vertebra arka alt ucu
arasından çizilen çizgi kullanıldı (Şekil 1c). Servikal vertebra
korpusu ve disk-osteofit komleksi gibi dejeneratif korpus
uzantılarının posteriora uzanmadığı durumlarda efektif lordoz
varlığı kabul edildi, aksi durumda efektif lordoz kaybı olarak
değerlendirildi.
İstatistiksel Değerlendirme
Her hastada ölçülen Cobb ve Tanjant değerlerinin ve klinik
olarak ölçülen boyun eklem hareket açıklıklarının minimum,
Şekil 1a
Şekil 1b
Şekil 1c
Şekil 1 Lateral servikal grafide a. Cobb açısı b. Tanjant açısı
c. Efektif lordoz ölçümü
113
114
Soylu Boy ve ark.
Boyun ağırısı ve servikal lordoz açıları
maksimum ve ortanca (median) değerleri elde edildi. Efektif
lordoz varlığı 1, efektif lordoz kaybı 0 olarak kaydedildi. Cobb,
Tanjant açıları ve efektif lordoz değerlerinin kendi aralarındaki ve
ayrı ayrı VAS gündüz, VAS gece skorları ve boyun eklem hareket
açıklığı açıları ile korelasyonu Spearman testi ile incelendi.
Bulgular
Klinik Bulguları
Kronik boyun ağrısı olan 45 hastanın 9’unda servikal travma
öyküsü vardı. Dokuz hasta dışındaki diğer hastaların
özgeçmişlerinde belirgin özellik saptanmadı. Hastaların VAS gece
skorları ortalama 4 (0–9 arasında) ve VAS gündüz skorları 4 (1–8
arasında) bulundu. VAS skorları ile ekstansiyon, fleksiyon, sağ
rotasyon, sol rotasyon, sağ lateral fleksiyon ve sol lateral fleksiyon
açılarının ortalama, minimum ve maksimum değerleri Tablo I’de
özetlenmiştir.
Direkt Grafi Bulguları
Hastaların Cobb açıları ortalama 11,6 (-18,3–50,2 arasında),
Tanjant açıları ortalama 17,6 (-17,2–60,2 arasında) olarak
hesaplandı (Tablo II). Hastaların 32’sinde efektif lordoz varken,
12’sinde efektif lordoz kaybı izlendi. Korelasyon analizinde Cobb
ve Tanjant açıları arasında pozitif yönlü yüksek korelasyon
bulundu (r=0,92, p< 0,01). Cobb açısı ve efektif lordoz arasında
orta düzeyli (r=0,6, p< 0,01), Tanjant açısı ile efektif lordoz
arasında yüksek düzeyli korelasyon saptandı (r=0,71, p< 0,01).
VAS gece ve VAS gündüz skorları ile Cobb, Tanjant açıları ve
efektif lordoz arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmadı
(Tablo III). Sağ rotasyon, sol rotasyon, ekstansiyon, fleksiyon, sağ
lateral fleksiyon ve sol lateral fleksiyon açıları ile Cobb, Tanjant
açıları ve efektif lordoz arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki
bulunmadı.
Tartışma
Bulgularımız servikal ağrı şikayeti olan olgularda Cobb ve Tanjant
açıları arasında pozitif yönlü ve istatistiksel olarak anlamlı
düzeyde yüksek korelasyon olduğunu göstermiştir. Cobb açısı ve
efektif lordoz arasında orta düzeyli, Tanjant açısı ile efektif lordoz
arasında ise nispeten daha yüksek düzeyli korelasyon saptanmıştır
ve bu ilişkilerin istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür.
Literatürde servikal lordozun, normal populasyonda lateral
servikal grafiler ile ölçülen değerleri değişkenlik göstermektedir
[4]. Bu durum servikal lordoz ölçüm tekniklerinin gelişmesine ve
bu ölçüm tekniklerinin güvenilirliklerini değerlendiren
çalışmaların yapılmasına yol açmıştır [5–8]. Cobb ve Tanjant
metodları servikal açı ölçümleri servikal lordozun
değerlendirilmesinde yüksek güvenilirliğe sahip olup pratikte en
sık kullanılan yöntemlerdir [7,9]. Ancak Cobb metodunda vertebra
alt uç platolarının kullanılması, dejeneratif hastalıklara bağlı bu
metodun tanısal kesinliğinin vertebra korpuslarının posterior
kenarlarını kullanan Tanjant metoduna göre daha düşük olduğu
gösterilmiştir [7]. Bir çalışmada servikal spinal cerrahi planlanan
hastalarda efektif lordoz ölçümünün servikal lordozu göstermenin
yanında, servikal lordozu bozmadan spinal kanala uzanan
osteofitleri göstermede daha duyarlı olduğu, bu nedenle Cobb ve
Tanjant metodlarına göre basit ve daha güvenilir olduğu
bildirilmiştir [8].
Marmara Medical Journal 2014; 27: 112-5
Tablo I. Hastaların VAS skorları, fleksiyon, ekstansiyon, sağ lateral ve
sol lateral fleksiyon açı değerleri
VAS VAS Fleksiyon Ekstansiyon
gündüz gece
Median
4
4
50˚
Sağ
Sol
lateral
lateral
fleksiyon fleksiyon
70˚
27,5˚
32,5˚
Minimum
1
0
15˚
10˚
10˚
10˚
Maksimum
8
9
80˚
115˚
80˚
80˚
Tablo II. Hastaların Cobb ve Tanjant açı değerleri
Median
Minimum
Maksimum
Cobb
Tanjant
11,6˚
17,6˚
-18,3˚
-17,2˚
50,2˚
60,2˚
Tablo III. VAS gündüz, VAS gece, Cobb ve Tanjant açısı ile efektif
lordoz arasındaki korelasyon değerleri
Cobb
Tanjant
Efektif
lordoz
VAS
gündüz
Korelasyon katsayısı (r)
p değeri
-0,03
0,86
0,03
0,84
0,007
0,97
VAS gece
Korelasyon katsayısı (r)
p değeri
-0,1
0,55
-0,78
0,65
-0,12
0,47
Cobb
Korelasyon katsayısı (r)
p değeri
1
.
0,92
0,0007
0,6
0,0006
Tanjant
Korelasyon katsayısı (r) 0,92
p değeri
0,0007
1
.
0,71
0,0008
Efektif
lordoz
Korelasyon katsayısı (r)
0,6
p değeri
0,0006
0,71
0,0008
1
.
Bizim çalışmamız, Cobb ve Tanjant yöntemlerinin servikal
lordoz açı ölçümlerinde yüksek güvenilirlikle kullanılabileceğini
göstermektedir. Tanjant metodunun efektif lordoz ile ilişkisi Cobb
metoduna göre daha yüksek bulunmuştur, bunun yanında ölçüm
tekniği Cobb metoduna göre daha pratiktir. Çalışmamızda efektif
lordoz ölçümü ile Cobb ve Tanjant metodları arasındaki ilişkinin,
Cobb ve Tanjant metodlarının birbiri ile olan ilişkisine göre daha
düşük olmasını hasta grubumuzda dejeneratif değişiklerin ileri
düzeyde olmamasına bağlayabiliriz. Bunun yanında efektif lordoz
ölçümünün rutin pratikte kolaylıkla uygulanabilecek etkin bir
yöntem olduğunu düşünüyoruz.
Bununla birlikte, çalışmamızın sonuçları her 3 yöntem ile
elde edilen servikal lordoz açılarının boyun ağrısı ve fizik
muayenede saptanan boyun eklem hareket açıklıkları ile ilişkili
olmadığını göstermiştir (p< 0,05). Literatürde boyun ağrısı ve
servikal lordoz kaybının ilişkili olduğunu gösteren bazı çalışmalar
bulunmaktadır [10–12]. Ancak servikal lordozdaki değişiklerin
herhangi prognostik ya da tanısal değeri olmadığını gösteren
Soylu Boy ve ark.
Boyun ağırısı ve servikal lordoz açıları
Marmara Medical Journal 2014; 27: 112-5
çalışmalar da vardır [2,13]. Grob ve arkadaşları boyun ağrısı
şikayeti olan 54 hasta üzerinde Tanjant metodu ile yaptıkları
ölçümlerde boyun ağrısının servikal açı ile ilişkili olmadığını
göstermişlerdir [2]. Bizim çalışmamız servikal lordoz kaybı ile
boyun ağrısı ilişkisinin anlamlı olmadığını bildiren çalışmalar ile
uyum göstermektedir.
Çalışmamız sınırlılıklara sahiptir. Bunlardan ilki hasta
sayımızın nispeten az olmasıdır. İkincisi, hasta yaş aralığının
18–60 arasında olması nedeniyle ileri yaşlarda görülen spondilotik
değişikliklerin çalışma grubunun eşit dağılımını etkileme
potansiyelidir. Üçüncüsü ise akut ağrılı hastaların çalışmada yer
almaması olarak değerlendirilebilir.
Sonuç olarak, Cobb, Tanjant ve efektif lordoz metodları
birlikte değerlendirildiğinde Tanjant metodunun efektif lordoz ile
ilişkisinin Cobb metoduna göre daha yüksek olması ve ölçüm
tekniğinin daha pratik olması nedeniyle, servikal lordoz
ölçümünde kolaylıkla ve güvenilirlikle kullanılabileceğini
düşünmekteyiz. Boyun ağrısı ile servikal lordoz açıları arasında
anlamlı ilişki olmadığını düşünüyoruz. Bu nedenle günlük pratikte
servikal lordoz kaybını boyun ağrısının ana sebebi olarak
değerlendirilmemesi gerektiği görüşündeyiz.
4.
Kaynaklar
11.
1.
2.
3.
McAviney J, Schulz D, Bock R, Harrison DE, Holland B. Determining
the relationship between cervical lordosis and neck complaints. J Manipulative Physiol Ther 2005;28:187-93.
Grob D, Frauenfelder H, Mannion AF. The association between cervical spine curvature and neck pain. Eur Spine J 2007;16: 669–
78. doi: 10.1007/s00586-006-0254-1
Helliwell PS, Evans PF, Wright V. The straight cervical spine: does it
indicate muscle spasm? J Bone Joint Surg Br 1994;76:103-6.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
12.
13.
115
Gore DR, Sepic SB, Gardner GM. Roentgenographic findings of the
cervical spine in asymptomatic people. Spine 1986;11:521–4.
Harrison DD, Janik TJ, Troyanovich SJ, Holland B. Comparisons of
lordotic cervical spine curvatures to a theoretical ideal model of the
static sagittal cervical spine. Spine 1996;21:667–75.
Cobb JR. Outlines for the study of scoliosis. Instructional Course Lectures. Vol 5. Ann Arbor, Michigan: American Academy of Orthopedic
Surgeons, 1948: 261- 75.
Harrison DE, Harrison DD, Cailliet R, Troyanovich SJ, Janik TJ,
Holland B. Cobb method of Harrison posterior tangent method:
which to choose for lateral cervical radiographic analysis. Spine
2000;25:2072–8.
Gwinn DE, Iannotti CA, Benzel EC, Steinmetz MP. Effective lordosis: analysis of sagittal spinal canal alignment in cervical spondylotic myelopathy. J Neurosurg Spine 2009; 11:667-72. doi: 10.3171/
2009.7.SPINE08656
Kumagai G, Ono A, Numasawa T, et al. Association between roentgenographic findings of the cervical spine and neck symptoms in a
Japanese community population. J Orthop Sci 2014; J Orthop Sci
2014; 19:390-7. doi: 10.1007/s00776-014-0549-8
Harrison DD, Harrison DE, Janik TJ, et al. Modeling of the sagittal
cervical spine as a method to discriminate hypolordosis: results of elliptical and circular modeling in 72 asymptomatic subjects, 52 acute
neck pain subjects, and 70 chronic neck pain subjects. Spine 2004;
29:2485–92. doi:10.1097/01.brs.0000144449.90741.7c
Harrison DE, Jones EW, Janik TJ, Harrison DD. Evaluation of axial
and flexural stresses in the vertebral body cortex and trabecular bone
in lordosis and two sagittal cervical translation configurations with an
elliptical shell model. J Manipulative Physiol Ther 2002; 25:391–401.
Harrison DE, Harrison DD, Janik TJ, William Jones E, Cailliet R,
Normand M Comparison of axial and flexural stresses in lordosis and
three buckled configurations of the cervical spine. Clin Biomech 2001;
16:276–84.
Gay RE. The curve of the cervical spine: variations and significance. J
Manipulative Physiol Ther 1993; 16:591–4.
Marmara Medical Journal 2014; 27: 116-120
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03156.1
ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE
Parsiyel ve tam kat rotator manşon yırtıklarında artroskopik cerrahinin
etkinliğinin subakromiyal sıkışma sendromu tedavisindeki kadar başarılı olup
olmadığının karşılaştırılması
Comparison of results of arthroscopic treatment for partial and total thickness tears of the rotator
cuff with results of arthroscopic treatment for the subacromial impingement syndrome
Hakan BAŞAR, Betül BAŞAR, Mustafa Erkan İNANMAZ, Tolga KAPLAN, Onur BAŞCI
ÖZET
Amaç: Bu çalışmanın amacı parsiyel ve tam kat rotator manşon
yırtıklarının artroskopik tedavilerinin subakromiyal sıkışma sendromu
tedavisindeki kadar başarılı olup olmadığını değerlendirmektir.
Hastalar ve Yöntemler: Ocak 2010–Ocak 2012 yılları arasında
artroskopik olarak opere edilen 43 hasta (29 Kadın, 14 Erkek;
ortalama yaş 46,3±11,3) çalışmaya alındı. Subakromiyal sıkışma
sendromu tanısı olan hastalara artroskopik olarak subakromiyal
dekompresyon ve akromiyoplasti uygulandı. Rotator manşon yırtığı
tanısı olan hastalarda ise artroskopik subakromiyal dekompresyon
ve akromiyoplastiye ek olarak kısmi yırtıklarda yırtık bölgesinin
artroskopik debridmanı, tam kat yırtıklarda artroskopik olarak
suture anchorlar yardımı ile onarım uygulandı. Hastalar ConstantMurley omuz skorlaması ve aktif omuz eklem hareketler açıklığına
göre değerlendirildiler.
Bulgular: Ortalama takip süresi 13,5±2,7 aydı. Tüm grupların
pre-operatif Constant-Murley omuz skorları arasında istatistiksel
açıdan anlamlı bir fark bulunamadı. Son kontrollerdeki ConstantMurley omuz skoru ve aktif omuz eklem hareket açıklığı preoperatif değerlere göre subakromiyal sıkışma sendromlu, tam kat
rotator manşon yırtıklı ve <%50 kısmi kalınlıkta rotator manşon
yırtığı olan hastalarda anlamlı derecede iyi bulundu. Fakat >%50
kısmi kalınlıkta rotator manşon yırtığı olan hastalarda ConstantMurley omuz skorlarında ve aktif omuz eklem hareket açıklıklarında
istatistiksel olarak anlamlı derecede iyileşme görülmedi.
Sonuç: Subakromiyal sıkışma sendromu ve <%50 kısmi
kalınlıkta rotator manşon yırtığı tedavisinde artroskopik
subakromiyal dekompresyon ve akromiyoplasti başarılı sonuçlar
verirken >%50 kısmi kalınlıkta rotator manşon yırtıklarında başarılı
sonuçlar vermemektedir. Tam kat rotator manşon yırtıklarının
tedavisinde artroskopik onarımla akromiyoplastinin beraber
uygulanması başarılı sonuçlar verir.
Anahtar Sözcükler: Artroskopi, Subakromiyal sıkışma sendromu,
Rotator manşon yırtığı.
Hakan BAŞAR ( ), Mustafa Erkan İNANMAZ, Tolga KAPLAN
Ortopedi ve Traumatoloji Kliniği, Sakarya Eğitim ve Araştırma
Hastahanesi, Sakarya, Türkiye
e-mail: [email protected]
Betül BAŞAR
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, Sakarya Akyazı Devlet Hastanesi,
Sakarya, Türkiye
Onur BAŞCI
Ortopedi ve Traumatoloji Kliniği, Pendik Şifa Hastanesi, İstanbul, Türkiye
Gönderilme/Submitted: 04.02.2014
116
Kabul/Accepted: 05.04.2014
ABSTRACT
Objectives: The aim of our study was to determine whether
results of arthroscopic treatment for partial and total thickness
rotator cuff tears are as successful as results of arthroscopic
treatment for subacromial impingement syndrome.
Patients and Methods: Forty-three patients (29 women,14
men;mean age 46.3±11.3 years) operated arthroscopically were
recruited to the study between January 2010 and January 2012.
Subacromial decompression and acromioplasty were used for the
subacromial impingement syndrome. In addition to that surgical
procedure, a debridement was used for the partial-thickness tear of
the rotator cuff, and a repair was made with suture-anchors for the
full-thickness tear of the rotator cuff. The patients were evaluated
according to the Constant-Murley score and on the basis of active
shoulder motions.
Results: Mean follow-up was 13.5±2.7 months.No significant
difference was found between all groups with regard to the preoperative Constant-Murley score.The final Constant-Murley score
and the active shoulder motions were significantly better than preoperative results in the subacromial impingement syndrome, fullthickness and <50%partial-thickness tears of the rotator cuff.
However, the improvement was not found in partial tears (>50%
of the thickness) of the rotator cuff .
Conclusion: Arthroscopic subacromial decompression and
acromioplasty give successful results for subacromial impingements
and for partial tears (<50% of the thicknes) of the rotator cuff.
However, that treatment does not give a successful result for tears
>50% of the thickness of the rotator cuff.The arthroscopic repair of
a tear of the rotator cuff and acromioplasty give successful results
of tears of the full-thickness of the rotator cuff.
Keywords: Arthroscopic treatment, Subacromial impingement
syndrome, Rotator cuff tear
Giriş
Subakromiyal sıkışma sendromu, korakoakromial arkın rotator
manşet üzerine basısı ile oluşan ve özellikle fleksiyon, abdüksiyon
ve dış rotasyonda ağrı ile karakterize bir sendromdur [1]. Rotator
manşet yırtıklarının %95 i sıkışmaya bağlı oluşmaktadır [2].
Rotator manşon yırtıklarının her insanda oluşmaması,
akromiyonun şekil ve eğimindeki değişiklikler ile açıklanmıştır.
Üç çeşit akromiyon mevcuttur; bunların görülme oranları düz (tip
1) %17, eğri (tip 2) %43 ve çengel akromiyon (tip 3) %40 dır [3].
Başar ve ark.
Omuzda artroskopik cerrahi tedavi
Marmara Medical Journal 2014; 27: 116-120
Tam kat rotator manşet yırtıkları en sık tip 3 akromiyona sahip
insanlarda görülür; bunu sırasıyla tip 2 ve tip 1 akromiyon izler.
Rotator manşet yırtığı tanısı olan hastaların %70’inde tip 3
akromiyon gözlenir [3].
Subakromiyal sıkışma sendromu tanısı olan hastaların
çoğunluğunda anti-enflamatuvar ilaçlar, egzersiz programı,
subakromiyal steroid enjeksiyonlarını içeren konservatif tedavi
yöntemleri başarılı sonuç verir [2, 4]. Subakromiyal sıkışma
sendromunun cerrahi tedavisi akromiyoplastinin tarif edilmesinden
sonra ilerleme kaydetmiştir [2]. Artroskopik akromiyoplasti,
korakoakromiyal bağın gevşetilmesi, ön akromiyonun alt yüzeyinin
rezeksiyonu ve hipertrofik bursanın debridmanından oluşur [5].
Parsiyel ve tam kat rotator manşon yırtıklarının tedavisinde de
konservatif tedavinin yetersiz kaldığı olgularda cerrahi tedavi
tercih edilir [6]. Subakromiyal dekompresyon ve akromiyoplasti,
parsiyel rotator manşon yırtıklarında başarılı sonuçlar verirken
yırtığın tutulumunun artması, sonuçları olumsuz yönde etkiler [7].
Bu çalışma ile subakromiyal dekompresyon ve akromioplastinin
subakromiyal sıkışma sendromu ve kısmi rotator manşon
yırtıklarının tedavisindeki etkisi ve tam kat rotator manşon
yırtıklarında atroskopik onarım ve akromioplastinin sonuçlarının
tartışılması amaçlanmaktadır.
Hastalar ve Yöntemler
Ocak 2010 – Ocak 2012 yılları arasında subakromiyal sıkışma
sendromu, tam kat veya kısmi rotator manşon yırtığı tanısı konulup
opere edilen 43 hasta (29 Kadın, 14 Erkek) çalışmaya alındı. Akut
travmatik rotator manşon yaralanması olan hastalar çalışmaya
alınmadı. Çalışmaya alınan tüm hastalarda öncelikli konservatif
tedavi olarak non-steroidal anti-enflamatuvar ilaçlar, fizik tedavi ve
subakromiyal steroid enjeksiyonu tedavileri uygulandı. 3 aylık
rehabilitasyon tedavisinden yarar görmeyen hastalar cerrahi
tedaviye alındı. Daha önce aynı omuzdan herhangi bir nedenle
opere olan hastalar ve omuzda ek patolojileri olan hastalar
çalışmaya alınmadı. Tam kat rotator manşon yırtığı olan hastalarda
masif yırtık nedeniyle opere edilen hastalar çalışmaya alınmadı. 43
hastanın ortalama yaşı 46,3 ± 11,3 olup, klinik ve radyolojik olarak
17 hastaya subakromiyal sıkışma sendromu, 13 hastaya tam kat ve
13 hastaya da parsiyel rotator manşon yırtığı tanısı konuldu. Klinik
tanısı konulan tüm hastalarda magnetik rezonans görüntüleme
uygulanarak tanı doğrulandı. Rotator manşette yırtık varsa yırtığın
miktarı ve hangi kasta olduğu belirlendi.
Hastaların ameliyatları 16 hastada genel anestezi altında 27
hasta da interskalen blok altında yapıldı. Subakromiyal sıkışma
sendromu tanısı olan hastalara artroskopik subakromiyal
dekompresyon ve akromiyoplasti uygulandı. Rotator manşon
yırtığı tanısı olan hastalara ise parsiyel yırtıklarda buna ek olarak
yırtık bölgesinin artroskopik debridmanı, tam kat yırtıklarda
artroskopik olarak suture anchorlar yardımı ile onarım uygulandı.
Hastaların ortalama hastanede kalış süreleri 1,42 gün olarak
bulundu.
Subakromiyal sıkışma sendromu ve kısmi rotator manşon
yırtığı nedeniyle opere edilen hastalara operasyondan 24 saat
sonra, tam kat rotator manşon yırtığı nedeniyle opere edilen
hastalara ise operasyon sonrası 5. gün rehabilitasyon başlandı.
Tüm hastaların rehabilitasyonu aynı merkezde aynı fizyoterapist
tarafından uygulandı. Operasyon sonrası uygulanan kol askısı
subakromiyal sıkışma sendromu ve kısmi rotator manşon yırtığı
117
olan hastalarda 3 – 7. günlerde, tam kat rotator manşon yırtığı olan
hastalarda 10 – 14. günlerde çıkarıldı.
Hastaların değerlendirilmesi aynı kişi tarafından ConstantMurley omuz skorlaması, aktif omuz eklem hareketleri ile yapıldı
[8]. Elde edilen verilerin istatistiksel olarak karşılaştırılmasında
Student t-testi kullanıldı.
Bulgular
Çalışmaya alınan 13 tam kat rotator manşon yırtığının 11’inde
izole supraspinatus yırtığı, 2’sinde supraspinatus ve infraspinatus
yırtığı mevcuttu. Parsiyel rotator manşon yırtığı tanısı olan
hastaların 7’sinde rotator manşonun kalınlığının %50’sinden
azında yırtık, 6’sında rotator manşonun kalınlığının %50’sinden
fazlasında yırtık mevcuttu. Hastaların ortalama takip süresi 13,5 ±
2,7 aydı. Cerrahi sonrası hastalarda artroskopik sıvının dokular
arasına sızmasından kaynaklanan ödem dışında bir komplikasyona
rastlanmadı.
Tüm grupların pre-operatif Constant-Murley omuz skorları
karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir
fark bulunamadı (p > 0,05). Son kontrollerindeki Constant-Murley
omuz skorları pre-operatif skorlarla karşılaştırıldığında
subakromiyal sıkışma sendromlu, tam kat rotator manşon yırtıklı
ve < %50 parsiyel rotator manşon yırtığı olan hastalarda anlamlı
derecede iyileşme görüldü (p < 0,0001) (Tablo I). Fakat > %50
parsiyel rotator manşon yırtığı olan hastalarda Constant-Murley
omuz skorlarında istatistiksel olarak anlamlı derecede iyileşme
görülmedi (p=0,0668) (Tablo I). Gruplar arasında son kontrollerdeki
sonuçlar karşılaştırıldığında subakromiyal sıkışma sendromu ve
< %50 kısmi rotator manşon yırtığı nedeniyle opere edilen hastalarda
diğer gruplara göre daha iyi sonuçlara ulaşıldı (p < 0,05). Bu iki
grup arasında anlamlı bir fark görülmedi (p > 0,05).
Hastaların pre-operatif ve son kontrollerdeki aktif omuz
eklem hareket açıklıkları değerlendirildiğinde subakromiyal
sıkışma sendromlu, tam kat rotator manşon yırtıklı ve < %50
parsiyel rotator manşon yırtığı olan hastalarda omuz eklem
hareket açıklıklarının fleksiyon, abduksiyon, dış ve iç rotasyonda
anlamlı derecede arttığı görüldü (p < 0,05) (Tablo II) (Şekil 1-2).
>%50 parsiyel rotator manşon yırtığı olan hastalarda omuz eklem
hareket açıklıklarında istatistiksel olarak anlamlı bir artış
görülmedi (p > 0,05) (Tablo II) (Şekil 2). Gruplar arasında son
kontrollerdeki eklem hareket açıklıkları karşılaştırıldığında
subakromiyal sıkışma sendromu ve < %50 parsiyel rotator
Tablo I: Her dört grubun cerrahi öncesi ve son kontrollerdeki
Constant-Murley omuz skorları ve istatistiksel değerlendirmesi.
Constant-Murley Skoru
Preoperatif
Postoperatif
p
Subakromiyal Sıkışma
Sendromu
41,35±4,98
92,35±3,10
< 0,0001
Tam Kat Rotator Manşon
Yırtığı
40,69±6,10
83,61±7,15
< 0,0001
< %50 Kısmi Kat Rotator
Manşon Yırtığı
42,42±6,16
90,71±2,56
< 0,0001
> %50 Kısmi Kat Rotator
Manşon Yırtığı
42,16±4,40 62,66±24,02
0,0668
118
Başar ve ark.
Omuzda artroskopik cerrahi tedavi
Marmara Medical Journal 2014; 27: 116-120
Tablo II: Cerrahi öncesi ve son kontrollerdeki aktif omuz eklem hareket açıklıkları ve istatistiksel değerlendirmesi.
Subakromiyal
Sıkışma Sendromu
Fleksiyon
Abduksiyon
Dış Rotasyon
İç Rotasyon
Pre-op
121,7±25,7
Post-op
167,7±16,4
Pre-op
119,4±23,5
Post-op
161,7±17,7
Pre-op
57,3±16,3
Post-op
80,8±10,4
Pre-op
63,8±10,9
Post-op
76,1±9,4
< % 50 Kısmi
Rotator Manşon Yırtığı
Fleksiyon
Abduksiyon
Dış Rotasyon
İç Rotasyon
Pre-op
114,2±17,1
Post-op
162,8±14,9
Pre-op
111,4±14,6
Post-op
162,8±17,0
Pre-op
52,8±11,8
Post-op
70,0±9,1
Pre-op
50,7±8,3
Post-op
64,2±5,3
manşon yırtığı nedeniyle opere edilen hastalarda omuz eklem
hareket açıklıları diğer gruplara göre iyi olduğu görüldü (p <
0,05). Bu iki grup arasında anlamlı bir fark görülmedi (p > 0,05).
Hastaların operasyon sonrası eski yaptıkları işlerine geri dönüş
süreleri subakromiyal sıkışma sendromlu hastalarda operasyondan
ortalama 11,4 (dağılım 10 – 15) gün sonra, tam kat rotator manşet
yırtığı olan hastalarda ortalama 34,2 (dağılım 21 – 42) gün sonra,
kısmi rotator manşet yırtığı olan hastalarda ortalama 17,6 (dağılım
14 – 21) gün sonra oldu.
>%50 kısmi rotator manşon yıtığı olan 6 hastanın 2’sinde son
kontrollerde omuzlarında ağrı ve eklem hareket açıklıklarındaki
kısıtlılığın arttığı görüldü. Magnetik resonans görüntüleme
sonrasında kısmi yırtıklarının büyüyerek tam kat rotator manşon
yırtığı oluştuğu görüldü. Hastalara 2. bir operasyonla atroskopik
olarak rotator manşon onarımı uygulandı.
Tartışma
Artroskopik akromiyoplasti konservatif tedaviye dirençli
subakromiyal sıkışma sendromunda ve kısmi rotator manşon
yırtıklarında ağrının geçirilmesi ve omuz eklem hareketlerinin
artırılmasında önemli bir cerrahi girişimdir [9]. Akromiyoplasti
açık cerrahi ile de yapılabilir olmasına karşın geç dönem omuzun
fonksiyonel sonuçlarına bakıldığında artroskopik akromiyoplastinin
sonuçlarının açık cerrahiye göre daha üstündür [10]. Çalışmamızda
da akromiyoplasti artroskopik olarak uygulandı ve ortalama 13,5 ±
2,7 ay sonra hem subakromiyal sıkışma sendromlu hastalarda hem
de kısmi rotator manşon yırtığı olan hastalarda istatistiksel olarak
anlamlı derecede iyi sonuçlara ulaşıldı. Ayrıca operasyon sonrası
hastaların eski işlerine dönüş süreleri kısa bir sürede oldu. Eğer
p
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
0,0013
p
< 0,0001
< 0,0001
0,0104
0,0036
Tam Kat Rotator
Manşon Yırtığı
106,1±21,8
151,5±12,8
79,2±18,4
133,0±17,0
41,5±11,9
67,3±6,9
48,0±13,4
65,3±5,9
> % 50 Kısmi
Rotator Manşon Yırtığı
103,3±17,5
127,5±32,2
98,3,2±19,4
120,8±29,7
48,3±11,6
57,5±9,3
55,0±7,0
64,1±9,7
p
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
0,0003
p
0,1375
0,1517
0,1646
0,0910
hastalara artroskopik cerrahi yerine açık cerrahi uygulansa idi
hastaların işe dönüş süreleri daha uzun olacaktı [11]. Cerrahi
yaklaşımı açık cerrahi yerine artroskopik cerrahi olarak
uygulamamız sayesinde hastaların hastanede yatış sürelerini de
minimuma indirdik. Bu süre eğer açık cerrahi uygulasaydık daha
uzun bir süre olacaktı [11].
Kısmi rotator manşon yırtıklarının tedavisinde debridman ve
akromiyoplastinin sonuçlarının iyi olduğunu ortaya koyan
çalışmalar mevcuttur [12,13] . Fakat tedavi sonrası sonuçların kötü
olduğu hastalarda yapılan artroskopik kontrollerde yırtık
bölgesinde spontan iyileşmenin olmadığı ve yırtığın zamanla
büyüyerek tam kat olduğu görülmüştür [14]. Bu yüzden kısmi
rotator manşon yırtıklarının tedavisinde yırtığın derinliği tedavinin
belirlenmesinde önemlidir [13]. Çalışmamızda da hastaların
Constant-Murley sonuçları ve eklem hareket açıklıkları yırtığın
rotator manşon kalınlığının %50 sinin altında olduğu hastalarda,
yırtığın rotator manşon kalınlığının %50 sinin üzerinde olduğu
hastalara göre anlamlı derecede daha iyi bulundu. Hatta sonuçlar
%50 nin altında rotator manşon yırtığı olan hastalarda rotator
manşon yırtığı olmayıp da subakromiyal sıkışma sendromu
nedeniyle artroskopik akromiyoplasti uygulanan hastalarda elde
edilen sonuçlar kadar iyi bulundu. Fakat %50 nin üzerinde rotator
manşon yırtığı olan hastaların takiplerinde artroskopik debridman
ve akromiyoplastinin fonksiyonel sonuçlar açısından yetersiz
kaldığı görülmektedir.
Tam kat rotator manşon yırtıklarında artroskopik onarım klinik
olarak iyi sonuçlar verir [15,16]. Rotator manşon yırtıklarında açık
cerrahi onarım sonrası tekrar yırtık görülme oranı %13-68 arasında
değişmektedir [17]. Rotator manşon onarımı sonrası %32 oranında
tekrarlayan yırtık saptansa dahi hastaların fonksiyonel sonuçları
Başar ve ark.
Omuzda artroskopik cerrahi tedavi
Marmara Medical Journal 2014; 27: 116-120
119
Şekil 1: A: Sol omuz subakromiyal
sıkışma sendromu tanısı ile
artroskopik subakromiyal
dekompresyon ve akromiyoplasti
uygulanan 47 yaşında bayan
hastanın post operatif 15. aydaki
aktif omuz eklem hareketleri.
B: Sağ omuz tam kat rotator
manşon yırtık tanısı ile artroskopik
subakromiyal dekompresyon,
akromiyoplasti ve suture
anchorlarla onarım uygulanan 36
yaşında erkek hastanın post
operatif 14. aydaki aktif omuz
eklem hareketleri.
Şekil 2: A: Sol omuz < %50
parsiyel rotator manşon yırtığı
tanısı ile artroskopik subakromiyal
dekompresyon, akromiyoplasti ve
yırtık bölgesine debridman
uygulanan 39 yaşında erkek
hastanın post operatif 13. aydaki
aktif omuz eklem hareketleri.
B: Sağ omuz > %50 parsiyel
rotator manşon yırtığı tanısı ile
artroskopik subakromiyal
dekompresyon, akromiyoplasti ve
yırtık bölgesine debridman
uygulanan 42 yaşında bayan
hastanın post operatif 10. aydaki
aktif omuz eklem hareketleri.
iyi bulunmuştur. Rotator manşon yırtığı onarımı sonrası tendon
bütünlüğü ile fonksiyonel sonuçlar arasında ilişki bulunamamıştır
[18]. Onarım sonrası görülen tekrarlayan yırtıkların magnetik
resonans değerlendirmelerinde ilk yırtıktan küçük bulunmuştur.
Hastalarda yırtığa rağmen ağrı şikayetlerinin azaldığı ve
fonksiyonel sonuçların iyileştiği görülmüştür [17]. Çalışmamızda
son kontrollerdeki fonksiyonel sonuçları iyi olan hastalarda
kontrol magnetik resonans görüntüleme alınmadı. Sadece
sonuçların yetersiz olduğu >%50 nin üzerinde rotator manşon
yırtığı nedeniyle opere ettiğimiz hastalarda kontrol magnetik
resonans görüntüleme alındı. 6 hastanın 2 sinde yırtığın büyüdüğü
görüldü ve tam kat yırtık nedeniyle artroskopik onarım yapıldı.
Rotator manşon yırtıklarının artroskopik onarımda açık cerrahi
onarıma göre eklem hareket açıklığı daha kısa sürede elde edilir ve
fibröz ankiloz gelişme oranı daha düşüktür [19]. Çalışmamızda da
artroskopik rotator manşon onarımı yaptığımız hastalarda kısa
sürede eklem hareket açıklıklarına ulaştık ve ankiloz görülmedi.
Konservatif tedaviye yanıt vermeyen subakromiyal sıkışma
sendromu ve <%50 kısmi kalınlıkta rotator manşon yırtığı
tedavisinde artroskopik subakromiyal dekompresyon ve
akromiyoplasti, tam kat rotator manşon yırtıklarının tedavisinde
ise artroskopik onarımla akromiyoplasti tercih edilmelidir. >%50
kısmi kalınlıkta rotator manşon yırtıklarında ise artroskopik
subakromiyal dekompresyon ve akromiyoplasti tercih edilmemeli,
artroskopik onarım tercih edilmelidir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ekin A, Tatari H, Berk H, et al. Omuz impingement sendromunda
akromionun anatomik ve radyolojik özelliklerinin değerlendirilmesi.
Artroplasti Artroskopik Cerrahi 1993;4:7:27-32.
Neer CS, 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res1983;173:
70-7.
Bigliani LU, Morrison DS, April EW. The morphology of the
acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans
1986;10:228.
Brox JI, Staff PH, Ljunggren AE, Brevik JI. Arthroscopic surgery
compared with supervised exercises in patients with rotator cuff
disease (stage II impingement syndrome) BMJ1993;307:899-903.
doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.307.6909.899
Ellman H. Arthroscopic subacromial decompression: analysis of oneto three-year results. Arthroscopy 1987; 3: 173-81. doi: http://dx.doi.
org/10.1016/S0749-8063(87)80061-0
Spencer EE Jr. Partial-thickness articular surface rotator cuff tears: an
all-inside repair technique. Clin Orthop Relat Res 2010;468:1514-20.
doi: http://dx.doi.org/10.1007/s11999-009-1215-x
Liem D, Alci S, Dedy N, et al. Clinical and structural results of
partial supraspinatus tears treated by subacromial decompression
without repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008;16:967–
72. doi: http://dx.doi.org/10.1007/s00167-008-0580-4
Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment
of the shoulder. Clin Orthop 1987;214:160-4. doi: http://dx.doi.
org/10.1097/00003086-198701000-00023
120
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Başar ve ark.
Omuzda artroskopik cerrahi tedavi
Akpınar S, Demirhan M. Artroskopik subakromial dekompresyon.
Acta Orthop Travmatol Turc 1996; 30: 490-3.
Odenbring S, Wagner P, Atroshi I. Long-term outcomes of
arthroscopic acromioplasty for chronic shoulder impingement
syndrome: a prospective cohort study with a minimum of 12 years’
follow-up. Arthroscopy 2008;24:1092-8. doi: http://dx.doi.
org/10.1016/j.arthro.2008.04.073
Bezer M, Aydin N, Erol B, et al. Late results of arthroscopic and open
anterior acromioplasty. Acta Orthop Traumat Turc 2004;38:115-9.
Snyder SJ, Pachelli AF, Del Pizzo W, et al. Partial thickness rotator
cuff tears: results of arthroscopic treatment. Arthroscopy 1991;7:1–7.
doi: http://dx.doi.org/10.1016/0749-8063(91)90070-E
Cordasco FA, Backer M, Craig EV, et al. The partial-thickness rotator
cuff tear: is acromioplasty without repair sufficient? Amer J Sports
Med. 2002;30:257–60.
Weber SC. Arthroscopic debridement and acromioplasty versus miniopen repair in the treatment of significant partial-thickness rotator
cuff tears. Arthroscopy 1999;15:126–31. doi: http://dx.doi.
org/10.1053/ar.1999.v15.0150121
Marmara Medical Journal 2014; 27: 116-120
15. Kluger R, Bock P, Mittlbock M, et al. Long-term survivorship of
rotator cuff repairs using ultrasound and magnetic resonance imaging
analysis. Am J Sports Med 2011:39:2071–81. doi: http://dx.doi.
org/10.1177/0363546511406395
16. Marrero LG, Nelman KR, NottageWM. Long-term follow up of
arthroscopic rotator cuff repair. Arthroscopy 2011;27:885–8. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/j.arthro.2011.02.019
17. Jost B, Pfirrmann CW, Gerber C, et al. Clinical outcome after
structural failure of rotator cuff repairs. J Bone Joint Surg (Am)
2000;82:304-14.
18. Knudsen HB, Gelineck J, Sojbjerg JO, et al. Functional and magnetic
resonance imaging evaluation after single-tendon rotator cuff
reconstruction. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:242-6. doi: http://dx.
doi.org/10.1016/S1058-2746(99)90136-2
19. Severud EL, Ruotolo C, Abbott DD, et al. All arthroscopic versus
mini-open rotator cuff repair: A long term retrospective outcome
comparison. Arthroscopy 2003;19:234-8. doi: http://dx.doi.
org/10.1053/jars.2003.50036
Marmara Medical Journal 2014; 27: 121-8
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03079.0
ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE
Tıbbi profesyonalizm algısı: Kavramsal bir çerçeve
The perception of medical professionalism: A conceptual framework
Özlem MIDIK, Ayşe Hilal BATI
ÖZET
Amaç: Bu araştırmada, hekimlerin tıbbi profesyonalizmi nasıl
kavramsallaştırdıklarının belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Bu araştırma, fenomenolojik bir çalışma
olarak planlanmıştır. Verilerin analizi, transkripsiyon, kodlama,
anlam ünitelerinin ve anahtar sözcüklerin belirlenmesi ve kavramsal
çerçevenin oluşturulması aşamaları ile gerçekleştirilmiştir.
Bulgular: Hekimlerin, tıbbi profesyonalizmi, duygusal, hizmet
ve felsefik olarak üç boyutta ve on yedi başlık altında
kavramsallaştırdığı saptanmıştır. Bu başlıklar, kişisel ahlak-temel
evrensel insani değerler, mesleki etik ve değerler, mesleki bilgi ve
beceride yetkinlik, kişilerarası etkileşim, öğrenme ve öğretme
becerileri, adanmışlık-fedakârlık-özveri, hasta yararını önceleme,
mesleki politik anlayış ve sosyal sorumluluk, üst düzey beceriler,
özel yaşam ile mesleki yaşantıyı dengeleme, fiziksel görünüm,
entellektüel ve sanatsal beceriler, mesleki hâkimiyet, mesleki
özerklik, mesleki örgütlülük, ticari tutum ve sosyal sözleşmeyi
içermektedir. Belirlenen başlıkların tıbbi profesyonalizmi oldukça
geniş bir perspektifte kapsadığı dikkat çekmektedir.
Sonuç: Bu araştırmadaki örneklem çeşitliliği göstermiştir ki;
ortaya çıkan kavramsal çerçeve, ülkedeki tıp mesleği mensuplarını
temsil edebilir ve bu çerçeve içinde belirlenen başlıklar tıp
fakültelerinde tıbbi profesyonalizm ile ilgili eğitim programları
oluşturulurken yol gösterici olabilir.
Anahtar Kelimeler: Tıbbi profesyonalizm, Hekim nitelikleri,
Fenomenolojik çalışma, Tıp eğitimi
ABSTRACT
Objective: This research is designed to show how doctors
conceptualize medical professionalism.
Materials and Methods: This research is a phenomenological
study. The transcription, the codification and the determination of
the meaning of entities and key words, and the consistance of a
conceptual framework is produced by an analysis of the data.
Results: It has been found that doctors conceptualize medical
professionalism under seventeen headings and in three dimensions:
emotional, service and philosophical. Attention is drawn to the fact
that these headings encapsulate medical professionalism in a broad
perspective by including headings such as personal morality/
universal humane values, professional ethics and values; expertise
in professional knowledge and skill; interpersonal interaction;
learning and teaching skills; sacrifice-alturism; the priority of
patient interest; professional political understanding and social
responsibility; metacognitive skills; balancing between private and
professional life; physical appearance; intellectual/artistic skills;
professional dominance; professional autonomy; professional
organization; commercialism and social contract. The fact that the
headings thus defined, explain medical professionalism in a
broad perspective, is striking.
Conclusion: The diversity of the samples shows that the
conceptual framework put forward can represent all of the
participants of the medical profession and the headings defined
can be taken as providing a path for the education in medical
professionalism at medical schools in Turkey.
Keywords: Medical professionalism, Medical qualification,
Phenomenological study, Medical education
Giriş
Özlem Mıdık ( )
Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Ondokuz Mayıs Üniversitesi,
Samsun, Türkiye
e-mail: [email protected]
Ayşe Hilal Batı
Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Ege Üniversitesi İzmir, Türkiye
Gönderilme/Submitted: 15.02.2014
Kabul/Accepted: 28.04.2014
Profesyonalizm, tüm dünyada geçtiğimiz 20 yıl içinde tıp
eğitiminde sık rastlanılan kavramlardan biridir. Önceleri kavramsal
olarak tartışılan profesyonalizm, şimdilerde mezuniyet öncesi ve
mezuniyet sonrası tıp müfredatında yetkinlik alanı olarak yer
almaktadır [1]. Profesyonalizm eğitimi ve değerlendirilmesine
yönelik pek çok çalışma olmasına karşın tartışılan birçok soru
vardır. Bu tartışmaların temel nedeni kavrama yüklenen anlamla
ilişkilidir [2]. Kavramın, yaygın olarak kullanılsa da, tam olarak
ne olduğunu açıklayan ve herkes tarafından kabul edilebilir nesnel
bir tanımı yoktur. Bu durum, profesyonalizmin köken aldığı
meslek kavramı ve kelimenin çağrıştırdığı anlamlar ile yakından
121
122
Mıdık ve ark.
Hekimlerin tıbbi profesyonalizm algısı
ilişkilidir. Tanımlama sorununun diğer nedeni, hekim rolünün
tıbbın ilk uygulaması olan şifacılıktan profesyonele doğru değişimi
olarak gösterilmektedir [3].
Tıbbi profesyonalizm, literatürde pek çok farklı tanımla
karşımıza çıkmaktadır. Bireyler ve kurumlar genellikle üç-dört
özelliğe değinen kısa ve kesin tanımlara yer vermektedir. Bazı
tanımlar ise, uzun nitelikler listesi ortaya koymakta, ayrıca meslek
ideolojisini içeren, hasta-hekim ilişkisine, ahlaki özelliklere vurgu
yapan, toplum ve tıp arasındaki etkileşime yer veren, bireysel
uygulama pratiklerini ifade eden ya da mesleki uygulamadaki
çelişkilere değinen farklı vurgular içerebilmektedir [1]. Tıp
fakültelerinde tıbbi profesyonalizm eğitim programlarının
hazırlanmasında hangi tanımın kabul edileceği önemli bir karardır.
Tıp eğitiminde sözü geçen İngiltere Tıp Konseyi (General Medical
Council-GMC) ve Amerika İç Hastalıkları Kurulu (American
Board of Internal Medicine-ABIM) gibi kuruluşların tanımlarının
kullanılması eğilimi yaygındır. Ancak profesyonalizmin kültürel
etkilenime açık bir kavram olması nedeniyle, fakültelerin içinde
bulunduğu bölgeyi temel alan, farklı paydaşların katılımına izin
veren tanımlamalar önerilmektedir [2,4].
Bu niteliksel araştırma, ülkemizin kültürel dokusunda yetişen
ve mesleğini uygulayan hekimlerin, tıbbi profesyonalizmi nasıl
kavramsallaştırdıklarını Samsun il merkezinde görev yapan
hekimler örneği ile belirlemek amacı ile yapılmıştır.
Marmara Medical Journal 2014; 27: 121-8
Tablo I. Nitel Veri Setinden Örnek Bir Bölüm (Kodlama süreci sonrasında
hangi kod ve tema altında hangi bireylerin hangi sayfalarda görüş
bildirdiğinin rahatlıkla izlenebilmesi ve araştırmanın tutarlılığının
denetlenmesi için ‘Nitel Veri Seti Tablosu’ hazırlanmıştır.)
Gereç ve Yöntem
Araştırma Tasarımı: Niteliksel yöntem kapsamında, yabancı
olmayan ama tam anlamını açıklayamadığımız olayları,
deneyimleri, algıları, yönelimleri veya kavramları tanımlamayı
hedefleyen fenomenolojik tipte çalışma olarak planlanmıştır [5-7].
Veri Toplama Aracı: Deneyimleri derinlemesine ortaya
çıkarmak, araştırmacıya sunduğu etkileşim kolaylığı ve esneklik
olanağı açısından yarı yapılandırılmış görüşmeler tercih edilmiştir
[8]. Literatür tarama sürecinde oluşturulan geniş soru havuzundan
araştırmanın amacına ve yönteme uygun sorular seçilerek 12
sorudan oluşan taslak bir form geliştirilmiştir. Bu ilk form, soru
sayısı azaltılarak tekrar yapılandırılmış, ön deneme için uygun
hale getirilmiştir. Ön deneme İzmir’de, cinsiyet, yaş, unvan,
uzmanlık alanı, gelir düzeyi, çalışma özellikleri açısından farklı
özellikler taşıyan beş hekimle yapılmıştır. Görüşler doğrultusunda
formun son şekli oluşturulmuştur. Görüşme formundaki soruların
bir bölümü, hekimlerin sosyodemografik özellikleri ve mesleğe
yönelik görüşlerine odaklanmaktadır. Tıbbi profesyonalizm
kavramını araştıran sorular ise ‘İyi hekim kimdir?‘ gibi ideali
sorgulayacak, aynı zamanda bireylerin olguya ilişkin günlük
yaşam deneyimlerini anlatmalarına fırsat verecek şekilde
yapılandırılmıştır.
Örneklem: Araştırma, Samsun il merkezindeki sağlık
kurumlarında görev yapmakta olan hekimlerle gerçekleştirilmiştir.
Çalışmada maksimum çeşitlilik yöntemi kullanılarak yaş, cinsiyet,
unvan, uzmanlık alanı, gelir düzeyi, çalışma yılı, kamu ya da
özelde çalışma durumu, çalışılan sağlık basamak düzeyi, ek işte
çalışma durumu gibi farklı nitelikler taşıyan bir çalışma grubu
oluşturulmuştur. Bu örneklem yönteminin kullanılma amacı, veri
çeşitliliği sağlamak, veriler arasındaki benzerlik ve farklılıkları
belirlemektir. Bunun yanında sınıfsal konum algısı, politik görüş
ve inanç açısından farklı özellikler gösteren bu grup, bu meslek
sahiplerini büyük ölçüde temsil edebilecek özelliktedir [7].
*G3S9: 3 numaralı katılımcının o konu ile ilgili ifadesi Sayfa 9’da
Görüşmelerin başlangıcında araştırmanın amacı açıklanmış,
gizlilik güvencesi verilerek ses kaydı için izin istenmiştir. İlk
aşamada 20 kişi ile görüşülmüş, veri çeşitliliği sürdüğü için
görüşmelere devam edilmiştir. 29 görüşme tamamlandığında
verilerin birbirini tekrarlamaya başladığı görülerek veri toplama
sonlandırılmıştır.
Verilerin Analizi: Transkripsiyon ve veri doğrulama
aşamasında, görüşülen kişilere görüşme sırasına göre numara
verilmiş görüşmeler yazılı hale getirilmiştir. Daha sonra her
katılımcıya kendisine ait transkript iletilerek üye kontrolü
yöntemiyle bilgilerin doğruluğu ve yanlış anlaşılan bölümler olup
olmadığı konusunda görüş istenmiştir. Nitel verilerin kodlanması
aşamasında, literatür göz önünde bulundurularak kod listesi
oluşturulmuş, transkriptler defalarca okunmuş, görüşülen
hekimlerin ifadelerinden ek kodlar elde edilmiştir. Kodlar
arasındaki benzerlikler ve farklılıklar göz önünde bulundurularak
ilişkili kodları bir araya getiren kategori ve temalar belirlenmiş,
tematik kod listesi oluşturulmuştur. Bir sonraki aşamada her bir
transkript, tematik kod listesine uygun olarak elektronik ortamda
kodlanmıştır. Kodlama süreci sonrasında hangi kod ve tema
altında hangi bireylerin hangi sayfalarda görüş bildirdiğinin
rahatlıkla izlenebilmesi ve araştırmanın tutarlılığının denetlenmesi
için ‘Nitel Veri Seti Tablosu’ hazırlanmıştır (Tablo I). Kodların
hangi tema altında yer aldığını izleyerek araştırmanın tutarlılığının
denetlenmesi için bu tablo hazırlanmıştır. Örneğin profesyonalizm
tanımı kodu görüşülen 3. kişiye ait transkriptin 9. sayfasında yer
almaktadır (G3S9).
Mıdık ve ark.
Hekimlerin tıbbi profesyonalizm algısı
Marmara Medical Journal 2014; 27: 121-8
Anlam ünitelerinin ve anahtar sözcük/cümlelerin belirlenmesi
aşamasında, tematik kod listesine uygun olarak kodlanan alıntı
metinler Excel programına yerleştirilmiştir. Alıntı metinlerden
metnin özünü yansıtıcı anlayış, davranış, durum bildiren anlamlı
yapılar bütününü ifade eden ‘anlam üniteleri’ oluşturulmuştur. Bir
sonraki aşamada her bir katılımcının ifadelerinden alıntılanan
metinlerden ortaya çıkan ‘anlam üniteleri’ sıklık, benzerlik,
uygunluk, karşıtlık yönünden bir araya getirilerek ‘anahtar sözcük
ve/veya cümleler’ belirlenmiştir.
Çalışma, tıbbi profesyonalizmin kavramsallaştırması
bağlamında hekim ve/veya hekimlik nitelikleriyle ilgili anahtar
sözcük/cümleler, katılımcıların yaşadığı durum ya da olguya
ilişkin dokusal tanımlamaları (textural description) ortaya
koymuştur. Kavramsallaştırmayı etkileyen faktörlerle ilgili anahtar
sözcük/cümleler ise olguya ilişkin deneyimin nasıl şekillendiğini
ifade eden yapısal tanımlamaları (structural description)
göstermektedir [6]. Analizlerde, değişkenlerin ilişkilendirilmesi
ve değişkenler arasındaki ilişkinin tespit edilmesine çalışılmış ve
nedensel ilişkiler kurularak tıbbi profesyonalizmin
kavramsallaştırılmasına ilişkin kavramsal bir çerçeve ortaya
konmuştur.
Geçerlik ve Güvenirlik için Alınan Önlemler: Çalışmanın
maksimum çeşitlilik örneklemi ile yapılması, kapsayıcılığı
arttırmış, örneklem, farklı görüşlerdeki bireylerin katılımı ile
olabildiğince zenginleştirilmiştir. Veri toplama aracı literatüre
dayandırılarak hazırlanmıştır. Araştırma sorusu, amacı ve araçları
arasındaki uyum sürekli göz önünde bulundurulmuştur.
Araştırmacı tarafından bir analiz birimi değişik zamanlarda tekrar
kodlanmış (intracoder reliability) ve sürekli aynı sonuçların elde
edildiğinden emin olunmuştur. Ortaya çıkan anahtar sözcük/
cümlelerin kendi aralarında ve ilgili tema-kategori-kodlarla tutarlı
olup olmadığı incelenmiş, analiz boyunca sürekli göz önünde
bulundurulmuştur. Ses kayıtları ve transkripsiyonlar arşivlenmiştir.
Bulgular, öncelikle yorumsuz sunulmuş, ardından genel sonuçlara
varılmıştır [5,7,9].
Araştırma İzni: Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıbbi Araştırma
Etik Komisyonu ve Samsun Valililiği İl Sağlık Müdürlüğü’ne
başvurularak gerekli izinler alınmıştır.
Bulgular
Çalışmada elde edilen veriler üç tema başlığı altında sunulmuştur.
Bu makale çerçevesinde sadece kavramsal çerçeveyi oluşturan
verilere yer verilecektir.
1.Katılımcı Özellikleri: Bu tema, ‘Kendinizden biraz
bahseder misiniz?’ sorusunu aydınlatmaktadır. Çalışmaya katılan
29 hekimin %65,52 (n=19)’sini erkekler oluşturmaktadır.
Hekimlerin mezun oldukları tıp fakülteleri incelendiğinde %37,93
(n=11)’ünün Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunu
oldukları saptanmıştır. Diğer hekimlerin mezun oldukları fakülte
dağılımları incelendiğinde dördünün (%13,78) Hacettepe, üçünün
Cerrahpaşa, ikişer kişinin Ankara, Karadeniz ve birer kişinin de
Trakya, Gazi, Yeditepe, Gülhane, Atatürk, Marmara, Çukurova
Üniversitesi Tıp Fakülteleri’nden mezun oldukları belirlenmiştir.
Ortalama çalışma süresi, 18,52±9,79 olup, 2-37 yıl arasında
değişmektedir. Tablo II’de hekimlerin bölüm, unvan, sağlık hizmet
basamağı ve çalışılan sağlık kurumuna göre dağılımına yer
verilmiştir. Bir hekim (%3,44) kamuya ait kurum yanında özel
muayenehanesinde görev yapmaktadır. Hekimlerin %27,59
123
Tablo II. Hekimlerin Bölüm, Unvan, Sağlık Hizmet Basamağı ve Çalışılan
Sağlık Hizmet Kurumuna Göre Dağılımı
Özellikler
Bölüm (n=22)*
Unvan (n=29)
Sağlık Hizmet
Basamağı
(n=29)
Çalışılan Sağlık
Kurumu (n=29)
Sayı (%)
Temel Tıp Bilimleri
1 (4,55)
Dahili Tıp Bilimleri
14 (63,63)
Cerrahi Tıp Bilimleri
7 (31,82)
Toplam
22 (100)
Pratisyen/Aile Hekimi
7 (24,14)
Asistan
5 (17,24)
Uzman
7 (24,14)
Yardımcı Doçent
2 (6,90)
Doçent
3 (10,34)
Profesör
5 (17,24)
Toplam
29 (100)
Birinci
6 (20,69)
İkinci
6 (20,69)
Üçüncü
15 (51,72)
Özel/Serbest
2 (6,90)
Toplam
29 (100)
Kamu
Özel
OMÜ Tıp Fakültesi
15 (51,72)
Devlet Hastanesi
6 (20,69)
Aile Sağlığı Merkezi
4 (13,79)
Toplum Sağlığı Merkezi
1 (3,45)
112 Acil Ambulans
1 (3,45)
Özel Hastane
2 (6,9)
Toplam
29 (100)
OMÜ: Ondokuz Mayıs Üniversitesi
*Pratisyen hekimler bölüm sınıflandırmasında yer almamaktadır.
(n=8)’u çalıştıkları görev yerlerindeki hekimlik uygulamaları
yanında iş deneyimleri değerlendirilmiştir. Bunlar, yetiştiricilik,
yöneticilik, kuruculuk, üyelik ve/veya temsilcilik, ve sosyal
sorumluluk projelerine katılım düzeyindeki deneyimler olarak
ifade edilmiştir.
Hekimlerin görev yaptıkları kurum dışında ek iş yapma
durumları değerlendirildiğinde %58,6 (n=18)’sının çalışma
hayatının herhangi bir döneminde ek iş yapmadığı belirlenmiştir.
Ek iş yaptığını belirten 11 hekimin sadece bir tanesi bu çalışmasını
sürdürmektedir. Ek işin kapsamı genel olarak muayenehane
hekimliği olup, özel poliklinik ortaklığı, iş yeri hekimliği, ve özel
hastane ya da polikliniklerde çalışma olarak tanımlanmıştır.
Hekimlerin ek iş yapma gerekçeleri ekonomik gereklilik ve aynı
kurumda birlikte çalıştıkları arkadaşlarıyla çalışma şartlarının
eşitlenmesi olmak üzere iki başlıkta ifade edilmiştir. Çalışma
şartlarının eşitlenmesi, sağlık kurumunda ek iş yapmayan bir
hekimin, tüm görevleri zorunlu olarak üstlenmesi nedeniyle
yaşanan sıkıntıyı aşmak amacıyla ek iş yapma yolunu seçmesi
olarak tanımlamaktadır. Hekimlerin 18’si çalışma hayatları
boyunca hiç ek iş yapmadıklarını belirtmiştir. Bu hekimlerin ek iş
yapmamaları, ekonomik gereklilik olmaması, yapılan işin
karşılığının alınamaması, ek iş yapmayı olumsuz değerlendirme ve
124
Mıdık ve ark.
Hekimlerin tıbbi profesyonalizm algısı
yönetmelik değişikliği, tam gün uygulaması gibi yasal
düzenlemeler olmak üzere dört ana nedene bağlanmaktadır.
Gelir düzeyi ile ilgili algılarını yeterlik-süreklilik-adalet
bağlamında ifade eden hekimlerin, gelir düzeylerinin yeterliği
konusundaki düşünceleri genel olarak olumsuzdur. Emeklerinin
karşılığını alamadıklarını, maaşlarının yeterli olmadığını, özlük
haklarına yansımayan gelirlerinin olduğunu, performans sisteminin
emeklerinin karşılığını vermediğini dile getiren hekimler yanında,
performans sistemi ve aile hekimliği uygulamaları sonrası gelir
düzeylerinin yeterli olduğunu düşünen hekimler de vardır. Gelir
düzeyinin sürekliliği, kadro artışlarıyla gelir ortalamalarının
düşmesi, branşlar ya da çalışma ortamları bağlamında adaletsiz
gelir dağılımı ile ilgili kaygılar da dile getirilmektedir.
2. Hekimlik Süreci: Bu ikinci tema ‘Hekim olmaya nasıl
karar verdiniz?‘, ‘Nasıl bir hekim olmayı hayal ediyordunuz?’,
‘Nasıl bir hekim olunması gerektiği konusunda bilgileri nereden
aldınız?’, ‘Öğrenmenize katkısı olan kişilerden söz edebilir
misiniz?’, ‘Deneyimlerinizle hekimlik mesleğini nasıl
tanımlarsınız?’, ‘Sizin için mesleğiniz nasıl bir öneme sahiptir?’
sorularını aydınlatmaktadır. Bu yazıda kavramsallaştırma ile
yakından ilişkili olduğu tespit edilen son iki soruya ait yanıtlara
yer verilmiştir.
2.1. Hekimler, mesleğin tanımını iki farklı şekilde ifade
etmektedirler.
A) Yardım ve/veya yaşam biçimi: 21 katılımcı tıp mesleğini
“yardım ve/veya yaşam biçimi” olarak ifade etmektedir.
‘…karşıdakini mutlu etmeye yönelik, ona derman olabilecek
acılarına beklentilerine, hastalıklarına derman olabilecek bir
meslek…’
‘…ben hekimliği gerçekten sanat gibi görenlerdenim yani
sanat gibi icra ettiğimi düşünüyorum. Çünkü kendime has bir
hekimlik icra yöntemim var ve bu tüm hekimler için geçerlidir’
‘… ben hekimliği sanat olarak görüyorum. Zaten
diplomamızda da öyle yazar’
‘…çok özveri isteyen bir meslek. Tıp fakültesine adım
attığınızdan itibaren bırakamayacağınız bir meslek. Yani
hekimseniz bunun emekliliğin olduğunu da düşünmüyorum
ben. Çünkü hekimlik bir ömür boyu sürecek bir şey…mesleğe
uygun bir hayat tarzı seçmeniz, sürmeniz lazım…’
B) İş ve/veya geçim kaynağı: 8 katılımcı mesleğini “iş ve/veya
geçim kaynağı” olarak ifade etmektedir.
‘Teknik bir meslek. Bir bilim mi sanat mı bilmem ama teknik
bir tarafı var bu işin.eee.. Bir teknisyenin elektrik
teknisyenlerinin yapması gereken kadar aslında somut bir dizi
topluluğu, diziler…’
‘… bence bu bir iş. Yani bunu bir erdem bir kutsallık ya da başka
bir şeyle ifade etmek gerekmez…. Yani bu bir iş. Profesyonelce
bir iş. Yani geliyorsunuz, işinizi yapıyorsunuz, gidiyorsunuz. Bu
arada mutlu olabilmeniz için karşınızdakinin mutlu olması
lazım, siz de mutlu olasınız. Yoksa karşınızdaki materyal gibi
görürsen mutlu olamazsın ki yani o insan ilişkilerini kurduktan
sonra o mutlu ayrılıyorsa siz de mutlu ayrılırsınız. Evinize rahat
gidersiniz. Yani çok da şeye gerek yok.’
Marmara Medical Journal 2014; 27: 121-8
‘…ben hekimliğin mühendislikten, yazarlıktan, çöpçülükten
hiç farklı olmayan ve çerçevesi gene o bağlamda çizilmiş…
yani profesyonellik bağlamında çizilmiş bir iş olduğunu
düşünüyorum… bence para karşılığında yapılan bir iştir
hekimlik de. Yani benim hayatımı kazanmak, çocuklarımı
büyütmek, ben hep baştan beri öyle baktım. Hekimlik,
mühendislikten farklı maden mühendisliğinden farklı kutsal
bir iştir diyenlere de bu anlamda çok sinirlendim.’
2.2. Hekimliğin anlam ve önemini katılımcıların dokuzu
yaşam biçimi, altısı mesleğin anlam kaybı, beşi meslek/iş/geçim
kaynağı, altısı sevgi, üçü yardım, ikisi varoluş nedeni, ikisi sanat
ve biri süreç kavramları ile ifade etmişlerdir.
Hekimler “sınıfsal konumlarını” üç farklı boyutta
algılamaktadır. Hekimliğin diğer mesleklerden farklı bir konum
olduğunu düşünen 9 katılımcı meslekleri ile ilgili görüşlerini ifade
ederken yaşam tarzı, varoluş nedeni, sanat, yardım, özveri,
fedakârlık gibi kavramlar kullanmaktadırlar. Hekimlik mesleğinin
kutsal olduğunu ve bu kutsallığın hekimleri farklı bir konumda ve
ayrıcalıklı kıldığını dile getirmektedirler. Mesleğin tanımını,
mesleğin ayırıcı özelliklerini temel alarak yapmakta, kutsallığın bu
özelliklerden kaynaklı olduğunu vurgulamakta, hekimlerin,
kutsallığın onlara getirdiği yükü kaldırabilecek güçte olduğunu
düşünmektedirler.
‘Sıfır hatalı bir iş yapacaksın. Bu kadar kısıtlanmış yani
yaşamın… Müsaade et de bu adam dünyanın en değerli
varlıklarından biri olsun…’
‘… insanlar size her şeyini güvenerek teslim ediyorlar.
Kendilerini bırakıyorlar… Sizin en küçük bir dikkatsizliğiniz o
hastanın hayatına belki mal olabiliyor. Ya da çok küçük
noktadaki nüans farkıyla o insanın hayatını
kurtarabiliyorsunuz…bu mesleğin çok değerli, hemen hemen
kutsal boyutlarda olduğunu düşünüyorum’
Hekimliğin diğer mesleklerden farklı olmadığını, profesyonel
bir iş olduğunu dile getirenler meslekle ilgili görüşlerini ifade
ederken hizmet, memnuniyet, iş, profesyonel gelir elde etme,
geçim kaynağı, insan ve onun hayatı üzerinde çalışma gibi
kavramlar kullanmaktadırlar. Bu hekimler, hekimlik mesleğinin
farklı konumlandırılmasını uygun bulmamakta, kutsallığın,
yaratılan bir şey olduğunu, öğretim üyeleri ve toplum tarafından
genç hekimlere aktarılan bir inanıştan kaynaklandığı
düşünmektedirler. Ayrıca kutsallık algısının hekimlere yük
getirdiğini, bu dönemde, bu sorumluluklarla baş etmenin güç
olduğunu dile getirmektedirler.
‘Hocalarımız bizi şöyle eğittiler. Öyle farklı bir meslektesiniz
ki savaşta bile esir düşseniz en son sizi öldürürler. Yani siz
farklısınız. Totemlerden gelen iyileştiricilik geleneği de bunun
üzerine eklenmiş, hekimler farklı yerde hissetmişler… Aslında
hekimlik mesleğinin de diğer mesleklerden bu şekilde hani
ayrılması çok doğru değil, yükseltilmesi de ayrı bir yere
konulması da…’
‘…çöpçülük de kutsal meslek o anlamda ve hepsi o profesyonel
bakış ile yapılması gereken bir durum. Yani benim bir mesaim
var… Ben hep buna bu işten ben ekmek paramı kazanıyorum
cinsinden baktığım için… hiç idealleştirmediğim için biz yarı
tanrısal bir iş yapıyoruz diye hiç düşünmedim’
Mıdık ve ark.
Hekimlerin tıbbi profesyonalizm algısı
Marmara Medical Journal 2014; 27: 121-8
‘Siz görevinizi yapıyorsunuz. Göreviniz nedir? O sorunu
çözmektir. Yani o sorunu çözümledin diye resusitasyon
kahramanı olup, azraili kovalamış değilsiniz ki, zaten
yapılması gerekeni yapıyorsunuz…’
Hekimliğin yarı meslek, hekimlerin ise emekçi sınıfından
olduğunu savunan bir hekim ise temel evrensel insani değerler
kavramını ön plana çıkarmakta, eşitlik temelinde meslekler
arasında fark olmadığını, hekimlerin emekçi sınıfından olduğunu
düşünmektir.
‘…hekimlik, avukatlık ara mesleklerdir. Ara meslekler her
zaman, burjuvaya yakın olmaya çalışırlar yani her zaman sınıf
atlamaya çalışırlar’
3. Profesyonalizm: ‘Tıbbi profesyonalizm size neleri
çağrıştırmaktadır?’, ‘İyi hekim kimdir, iyi hekimlik nedir?’, ‘İyi
hekimlik değer ve ilkelerinin uygulanabilirliği konusunda ne
düşünüyorsunuz?’ sorularını aydınlatan üçüncü temadır.
Çalışmada, tıbbi profesyonalizm kavramı iyi hekim ve hekimlik
nitelikleri üzerinden araştırılmaya çalışılmış, ancak kavramın
hekimlerce nasıl algılandığı ve doğrudan nasıl tanımlandığı merak
edilmiştir. Bu amaçla tıbbi profesyonalizm kavramının hekimlerde
yarattığı çağrışımların neler olduğu sorgulanmış, aşağıdaki yanıtlar
alınmıştır:
i. Mesleğinde/işinde profesyonel olma, mükemmellik
gösterme, donanımlı/uzman/kompedan/hakim/virtüöz/
usta/yetkin olma (n=23)
ii. Eğitim alma, sürekli yenilenme, deneyim kazanma (n=9)
iii. Mesleği uygularken kuralları/doğruları gözetme (n=8) (
iv. Hasta hekim iletişimi, üst düzey beceriler gibi becerilere
sahip olma (n=6)
v. Kişisel karakteristikler: mantıklı olma, yüksek standartlara
sahip olma, yardımsever olma, mesleğine kendini adama,
mesleği sevme, idealist olma, mesleğini yaşam tarzı
olarak kabul etme (n=5)
vi.Verilen hizmet sonucu işin karşılığını alma (n=4)
vii.Mesleği ya da işi uygularken sahip olduğunuz nitelikler
toplamı (n=4)
viii.Etik olma (n=3)
ix.Yapaylık (n=2)
x.Toplumsal sorumluluk gösterme (n=1)
Nitel veri analizi sonucunda ‘tıp mesleğinin tanımı, hekimliğin
anlam ve önemi, mesleki sınıfsal konum algısı’ kodları altında yer
alan anahtar sözcük veya cümlelerle, tıbbi profesyonalizm
çağrışımlarından elde edilen anahtar sözcük veya cümlelerin
nedensellik ilişkisi gösterdiği gözlenmiş ve hekimlerin tıbbi
profesyonalizmi kavramsallaştırmalarını etkileyen dikkat çekici
faktörler olduğu tespit edilmiştir. Belirlenen bu nedensel ilişkiler
temelinde, tıbbi profesyonalizmin kavramsallaştırılmasına yol
gösterici olan kavramsal çerçeve oluşturulmuştur (Tablo III).
Kavramsal çerçeve, hekimlerin tıbbi profesyonalizmi üç
boyutta kavramsallaştırdıklarını göstermektedir. Bu saptamada
altı katılımcının ifadeleri birinci (duygusal) boyutun, üç
katılımcının ifadeleri ikinci (hizmet) boyutun, bir katılımcının
ifadesi ise üçüncü (felsefik) boyutun şekillenmesinde yol gösterici
olmuştur.
125
Tablo III. Kavramsal Çerçeve
Hekimliğin
Tanımı
Mesleki Sınıfsal
Konum Algısı
Hekimliğin
Anlamı ve Önemi
Tıbbi
Profesyonalizm
1. Boyut
DUYGUSAL
2. Boyut
HİZMET
3. Boyut
FELSEFİK
Duygusal
temelleri olan
meslek
Para karşılığında
yapılan iş
Yarı meslek
Hekimlik
kutsaldır.
Hekimlerin
ayrıcalığı
vardır.
Hekimlerin
yükü ağırdır
ve bu yükü
kaldırmak
zorundadır.
Hekimlik artık
kutsal değildir.
Hekimlere
ayrıcalık
verilmiştir. Bu
ayrıcılık büyük
yük
getirmektedir.
Ancak hekimler
tek başına bu
yükü
kaldıramaz.
Hekimlik
kutsal
değildir,
Eşitlik
temelinde
kutsallık
yoktur.
Hekimler bir
üst sınıftadır.
Hekimler üst
sınıf olmak için
çabalamaktadır.
Hekimler
emekçi
sınıfındadır.
Varoluş nedeni
Sanat
Meslek
Gelir kaynağı
Toplum
sağlığının,
sağlıkta
eşitliğin ve
adaletin
savunulması,
temel ahlaki
değerlerin
sürdürülmesi
Mesleki
sorumluluk
Kişisel
karakteristikler
Verilen hizmet
sonucu işin
karşılığını almak
Mesleği ya da işi
uygularken sahip
olduğunuz
nitelikler toplamı.
Toplumsal
sorumluluk
Yapay/Kirli
kavram
a) Duygusal Boyut
Hekimliğin diğer mesleklerden farklı olduğuna inanan,
hekimliği yaşam tarzı, varoluş nedeni, sanat, yardım, özveri,
fedakârlık gibi kavramlarla tanımlayan hekimlerin ifadeleri
duygusal olarak adlandırılabilecek birinci (duygusal) boyutu
oluşturmaktadır.
Bu boyutta yer alan hekimlerin görüşlerinde mesleki doğruları
gözetme, kişisel karakteristikler, ve etik olma üzerine özel vurgu
yaptıkları tesbit edilmiş, ve bu grup için tıbbi profesyonalizmin
tanımı “mesleki sorumluluk, etik ve mesleksel değerleri ön planda
tutan hekim nitelikleri” şeklinde belirlenmiştir.
b. Hizmet Boyutu
Hekimliğin diğer mesleklerden farklı olmadığına inanan,
mesleği hizmet, memnuniyet, iş, profesyonel, gelir elde etme,
geçim kaynağı, insan hayatı üzerinde çalışma gibi kavramlarla
tanımlayan hekimlerin ifadeleri ise hizmet başlığındaki ikinci
(hizmet) boyutu oluşturmaktadır.
126
Mıdık ve ark.
Hekimlerin tıbbi profesyonalizm algısı
Bu boyuttaki hekimlerin “hizmet sonucu işin karşılığını alma,
işi uygulamak için gereken nitelikler toplamı” kavramlarını
kullandıkları görülmüş, ve ‘hizmeti ön planda tutarak yapılan işin
karşılığının alınmasını öngören hekim nitelikleri’ şeklinde bir
tanımlama yaptıkları elde edilmiştir.
c. Felsefik Boyut
Hekimliğin yarı meslek olduğunu dile getiren ve temel
evrensel insani değerler kavramını ön plana çıkaran, eşitlik
temelinde meslekler arasında fark olmadığını, hekimlerin emekçi
sınıfından olduğunu düşünen bir hekimin ifadesi ise felsefik bakışı
öne çıkaran üçüncü boyutu oluşturmaktadır.
Üçüncü (felsefik) boyutta toplumsal sorumluluklar gösterme
ve yapaylık başlıkları dikkat çekmiş, boyutu temsil edecek ‘temel
insani değerler ve toplumsal sorumlulukları ön planda tutan hekim
nitelikleri’ tanımına ulaşılmıştır.
Hekimlerin ifade ettikleri hekim ve hekimlik nitelikleri 17
başlık altında toplanmıştır: Kişisel ahlak-temel evrensel insani
değerler(n=26), mesleki etik ve değerler (n=26), mesleki bilgi ve
beceride yetkinlik (n=24), kişilerarası etkileşim (n=21), öğrenme
ve öğretme becerileri (n=14), adanmışlık, fedakarlık, özveri
(n=11), hasta yararını önceleme (n=10), mesleki politik anlayış ve
sosyal sorumluluk (n=9), üst düzey beceriler (n=8), özel yaşam ile
mesleki yaşantıyı dengeleme (n=6), fiziksel görünüm (n=4),
entelektüel ve sanatsal beceriler (n=4), mesleki hakimiyet (n=3),
mesleki özerklik (n=3), mesleki örgütlülük (n=2), ticari tutum
(tıbbi uygulamaları gelir amaçlı iş olarak yapma ve işin karşılığını
alma) (n=2), sosyal sözleşme (n=1). Kavramsallaştırma temasında
yer alan anlam ünitelerinden elde edilen anahtar sözcük veya
cümleler bu başlıklara işaret etmektedir.
Tartışma
Literatürde tıbbi profesyonalizmin kavramsallaştırılmasına üç
düzeyde yer verilmektedir a) genel tanım b) tıbbi profesyonalizm
bağlamında benimsenen mesleki özellik ve yaklaşımlar/boyutlar
c) karakter özellikleri,rol,değer ve/veya davranışları kapsayan
nitelikler [10]. Tıp eğitimi literatüründe genel tanım ve nitelik
ağırlıklı kavramsallaştırmalara daha sık rastlanmaktadır. Nitelik
ağırlıklı kavramsallaştırmalarda ise iki yaklaşım vardır. Birinci
yaklaşım genel olarak soyut idealistik kavramları içinde
barındıran, karakter özelliklere, rollere, değerlere değinen teorik
çerçeve düzeyindedir [10]. Çalışmalarda sıklıkla ele alınan
nitelikler özgecilik (başkasının çıkarlarını kendi çıkarlarından
önde tutma), başkalarına saygı, doğruluk-dürüstlük, etik, ahlaki
standartlar, sorumluluk, mükemmeliyet ve görevdir. Bunlar
kolaylıkla tanınabilir, herkes tarafından onay verilebilir nitelikler
olmakla birlikte somut ve spesifik değildir [1]. İkinci yaklaşım
ise profesyonalizmin değerlendirilmesinde “kolaylık sağlayan
niteliklerin gözlemlenebilir davranışları” şeklinde ifade
edilmesidir [4].
Sosyoloji literatüründe, tıbbi profesyonalizm, sosyal, politik,
ekonomik düzeyde ve bu yapıların bütünü içinde yorumlanmakta,
kavramsallaştırma çalışmaları farklı yaklaşım/boyutlar düzeyinde
yapılmaktadır. Martimianakis, Maniate ve Hodges, niteliksel
tanımların bu kavramı basitleştirerek eksik tartışılmasına neden
olduğunu, bu nedenle değerleri kapsayacak bir kavramsallaştırma
yapılması gerektiğine dikkat çekmektedir [12]. Bu yaklaşıma
Marmara Medical Journal 2014; 27: 121-8
Castellani ve Hafferty’nin çalışması örnek oluşturmaktadır [3].
Bu yazarlar, tıbbi profesyonalizmi motivasyon, stres, karakter
özellikleri gibi iç ve kurumsal politikalar, uygulama ortamı gibi
dış faktörlerin etkilediği, yeni ve karmaşık bir sistem olarak
görmektedirler. Tıbbın mesleki hakimiyetini sürdürdüğü dönemde
baskın olan türün hipokrat öğretisinin savunduğu değerleri
gösteren nostaljik profesyonalizm olduğuna dikkat çeken bu
yazarlar, farklı profesyonalizm boyutlarının geliştiğini ifade
etmektedirler. Castellani ve Hafferty otonomi, kar amacı gütme,
sosyal adalet, sosyal sözleşme, özgecilik, mesleki hakimiyet,
teknik ve kişilerarası yetkinlik, yaşam biçimi ve kişisel ahlak
anahtar özellikleri üzerinden önem düzeyine göre değişen çizgide
yedi profesyonalizm boyutu tanımlamaktadırlar. Bunlar, nostaljik,
girişimci, akademik, yaşam biçimi, deneysel, yansıtıcı olmayan,
eylemci olarak isimlendirilmektedir [3].
Bizim çalışmamızda, tıbbi profesyonalizmin
kavramsallaştırılmasına üç düzeyde yer verilmişse de asıl
odaklanılan nokta yaklaşım/boyut düzeyi olmuş ve bu düzeylerin
belirlenmesinde kavramsal çerçeve yol gösterici olmuştur.
Duygusal boyut, meslek sosyolojisinde yer alan mesleki hakimiyet
evresinin anlayışını, hizmet boyutu ise, modernite dönemine ait iş
bağlamındaki profesyonellik anlayışını yansıtmaktadır. Bu boyut
meslek sosyolojisindeki profesyonel meslek anlayışına ait
söylemleri desteklemektedir. Felsefik olarak isimlendirilen üçüncü
boyut ise, toplumsal sorumluluk ve insani değerleri temel alan,
tıbbi profesyonalizm kavramını eleştirel yaklaşımla değerlendiren
anlayışı işaret etmektedir, meslek sosyolojisinde yer verilen
toplumsallaşma ve proleterleşmeye ilişkin söylemleri
yansıtmaktadır. Dolayısıyla bizim çalışmamızda elde edilen
boyutların mesleki sosyolojik evrelere ait söylemleri kapsadığı
görülmektedir [13]. Çalışmamızda, Castellani ve Hafferty’nin
belirlediği ayrıntıda formlara erişilmemesi, ülkemizdeki sağlık
sistemi yapılanması ve sosyal yapıyla ilişkili olabilir. Örneğin
üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinde, eğitim-hizmetaraştırma rolleri birlikte yürütülmektedir. Özel hastanelerde ise
sadece sağlık hizmeti verilmektedir. Ülkemizde büyük çapta tıbbi
araştırma merkezleri ve bu alanda uzmanlaşmış hekimler
bulunmadığından deneysel formu gözlemleme olasılığının düşük
olduğu düşünülmektedir.
Ç a lış ma mız da ç e rç e ve s i üç boyutta ç iz i l en t ı bbi
profesyonalizmin ayrıca 17 başlık altında kavramsallaştırıldığı
belirlenmiştir. Literatürde birlikteliğine az rastladığımız mesleki
hakimiyet, özerklik ve örgütlülük, yaşam tarzı ve özel yaşam ile
mesleki yaşantıyı dengeleme, fiziksel görünüm, entellektüel ve
sanatsal beceriler gibi başlıkların çalışmamızda yer aldığı
görülmektedir. Dolayısıyla, pek çok niteliği içeren bu başlıkların
tıbbi profesyonalizmi kapsayıcı olduğu düşünülmektedir.
Ayrıca çalışmamızda, hekimlerin tıbbi profesyonalizmi
kavramsallaştırırken insani değerlere önemli düzeyde yer vermiş
olması, iyi hekim ve/veya hekimlik için iyi insan olmak gerektiğini
savunan görüşü destekler niteliktedir [4].
Mesleki bilgi ve beceride yetkinlik, tıbbi profesyonalizmin
kavramsallaştırılmasında en önde gelen mesleki özelliktir.
Swick’in tanımlamasında yetkinlik kavramına değinilmemiş olsa
da pek çok çalışmada bu başlığa yapılan vurguyu görmek
mümkündür [14].
Çalışmamızda, mesleki hakimiyet, mesleki özerklik, mesleki
örgütlülük başlıkları yer almıştır. Al-Eraky ve Chandratilake’nin
Mıdık ve ark.
Hekimlerin tıbbi profesyonalizm algısı
Marmara Medical Journal 2014; 27: 121-8
Arabistan’da gerçekleştirilmiş çalışmasında da bizim çalışmamıza
benzer şekilde ABIM niteliklerine ek olarak kültürel yapıyı
tanımlayan mesleki özerklik başlığı belirlenmiştir [15].
Tıbbi profesyonalizmin kavramsallaştırılması ya da
değerlendirilmesine yönelik çalışmaların çok azında özgecilik
kelimesinin ayrıntıları üzerinde durulmuştur. Oysa özgeciliğin
kişilerce nasıl anlaşıldığı profesyonalizmin yorumlanması için çok
önemlidir. Özgecilik gibi farklı algılar yaratabilecek kavramların
doğrudan kullanılması çalışmaların geçerlik ve güvenirliğini
olumsuz yönde etkilemektedir. Van de Camp ve arkadaşları,
özgeciliğin gerçekçi bir değer olmadığını, Jha ve arkadaşları
özgeciliğin zor ifade edilebilir bir kavram olduğunu ifade ederek
kavramı kabul edilebilir davranış boyutlarında tanımlamak
gerektiğini belirtmektedirler [11,16]. Bizim çalışmamızda ise
özgeciliğin hasta yararını önceleme ve mesleki adanmışlık ve/veya
fedakarlık-özveri anlamlarında odaklandığı saptanmış, kavramın
her iki düzeyde incelenmesini gerekli kılmıştır.
Çalışmamızda, sosyal sözleşme sadece bir hekim tarafından
ifade edilmiştir. Brownell ve Luc Cote ’un çalışmasında da benzer
şekilde asistan hekimler, sosyal sözleşme başlığına
değinmemişlerdir [17]. Bu durum, kavramın duyulmamış
olmasına, günümüzde geçerli olmadığını düşünmelerine ya da
genç neslin bireyci-mekanik bakış açısına bağlanabilir.
Bizim çalışmamızda, üst düzey becerilere ilişkin pek çok
nitelik ifade edilmiştir. Profesyonalizm gerekliliklerini
değerlendiren literatürde, üst düzey beceriler başlığını bu
ayrıntıda kapsayan çalışmalar bulunmamaktadır. Entellektüel
sanatsal beceriler ve fiziksel görünüm, iş-özel yaşamı dengeleme
başlıklarıyla ilgili niteliklere Van de Camp ve arkadaşlarının
çalışması dışında yer veren başka çalışmaya ulaşılamamıştır [18].
Ancak, bizim çalışmamızda da bu başlıklara yer verilmiş olsa da
diğer başlıklara göre daha düşük düzeyde işaret edilmişlerdir. Van
de Camp ve arkadaşlarının çalışmasında da tıbbi profesyonalizm
bağlamında entellektüel sanatsal beceriler ve fiziksel görünüm
diğerlerine göre önemli bir özellik olarak ifade edilmemiştir [18].
Tsai ve arkadaşlarının çalışmasında tıp öğrencileri fiziki
görünümü önemli olarak değerlendirmemektedir. Bu durum çağın
değişen özelliklerine paralel olarak hekimlerin dış görünüş
konusundaki düşünce ve algılarına bağlı olabilir [19]. Van de
Camp ve arkadaşlarının çalışmalarında hekimler iş-özel yaşamı
dengeleme başlığının en önemli öğrenme noktası olduğuna işaret
etmişlerdir [16].
Bizim çalışmamızda, mükemmellik ve hesap verebilirlik
nitelikleri ise beklenenden farklı olarak daha arka planda kalmıştır.
Toplum ve yöneticilerin hekimden daha fazla fedakârlık, özveri,
iş, sorumluluk, çalışma, zaman ve eğitim konularında
mükemmellik istemeleri hekimlerin sıklıkla ifade ettikleri mesleki
memnuniyetsizlik ve zorluk nedenleri arasında yer almaktadır.
Dolayısıyla mükemmellik kavramının üst sıralarda yer
almamasının sebebi, hekimlerin, mesleğin yüklediği sorumluluğu,
bu aşırı yüklenmeyi kabul etmek istememelerinden kaynaklanıyor
olabilir. Hesap verebilirlik başlığı da en az ifade edilen niteliktir,
bu da benzer şekilde hekimlerin kendilerini bu konuda sorumlu
tutmak istemediklerini düşündürmektedir.
Bu çalışmada, sıklıkla ifade edilen davranış nitelikleri
ağırlıkla kişilerarası etkileşim ve özgecilik başlıklarındadır. Green
ve arkadaşlarının çalışmasında da benzer şekilde iletişim
başlığında daha fazla madde yer almaktadır [20]. Benzer şekilde
127
Abadel ve Hattab’ın çalışmasında profesyonalizm iletişim
üzerinden değerlendirilmiştir [21]. Bu, davranış olarak ifade
edilmesi en kolay niteliklerin etkileşim alanında olduğunu
göstermektedir [20].
Literatürde sıklıkla olumlu hekim niteliklerine yer veren
kavramsallaştırma çalışmalarının yer alması, kavramı daha açık
tartışmak gerektiği gerekçesiyle eleştirilmektedir. Jha ve
arkadaşlarının çalışması olumlu ve olumsuz niteliklere yer veren
farklı çalışmalardan biri olarak dikkati çekmektedir. Bu çalışmada
da kişilerarası etkileşim, kişisel ahlak/temel evrensel insani değer
ve ilkeler, hasta yararını önceleme ve mesleki etik/mesleki değer
ve ilkeler başlıklarında olumsuz nitelikler yer almaktadır [11].
Sonuç
Bu niteliksel çalışma ile kültürel dokumuzda tıbbi
profesyonalizmin kavramsallaştırılmasına yaklaşım/boyut
düzeyinde yanıt verilmeye çalışılmıştır. Yerel bir çalışma olsa da
örneklemin çeşitliliği bu araştırmada ortaya konan kavramsal
çerçevenin ülke genelini temsil edebileceği, belirlenen başlıkların
tıbbi profesyonalizm müfredat içeriğini oluştururken temel
alınabileceğini düşündürmektedir. Dolayısıyla, bu çerçeve ve
içeriğin tıp fakültelerinin eğitim programları kapsamında
profesyonalizmin düzenlenmesinde yol gösterici olacağı
öngörülmektedir. Bu araştırma ile kavramsallaştırma üzerinde
durulmuş, tıp mesleğinin tanımı, hekimliğin anlam ve önemi,
sınıfsal konum algısı gibi faktörlerin kavramsallaştırmayı
etkilediği görülmüştür. Profesyonalizmin kavramsallaştırılması ve
uygulanması arasındaki uyum düzeyinin saptanması amacı ile
kavramsallaştırmada hangi faktörlerin belirleyici olduğunun, hangi
özelliklerin farklılık yarattığının, hangi başlıkların ne derece
önemli olduğunun niceliksel temelde bir başka çalışma yapılarak
belirlenmesinin literatüre katkısı olacağı düşünülmektedir.
Kaynaklar
1.
Cruess SR, Cruess RL. What is to be taught. In: Cruess R L, Cruess
S R, Steinert Y, editors. Teaching Medical Professionalism. New
York: Cambridge University Press, 2009.
2. Stern DT, (Editor.). Measuring Medical Professionalism. NewYork:
Oxford University Press, 2006.
3. Castellani B, Hafferty WF. The complexities of medical
professionalism. In: Wear D, Aultman J M, editors. Professionalism
in Medicine. Critical Perspectives. NewYork: Springer, 2006. doi:
10.1007/0-387-32727-4_1
4. O’Sullivan H, Van Mook W, Fewtrell R, Wass V. Integrating
professionalism into curriculum: AMEE Guide No. 61. Med Teach
2012; 34: 64-77. doi: 10.3109/0142159X.2012.655610
5. Frankel JR, Wallen NE. How to Design and Evaluate Research in
Education. NewYork: McGrawHill, 2006.
6. Creswell JW. Qualitative Inquiry and Research Design. Choosing
Among Five Traditions. London: SAGE Publications, 1998.
7. Yıldırım A, Şimşek H. Sosyal Bilimlerde Nitel Araştırma Yöntemleri.
Ankara: Seçkin Yayıncılık, 2005.
8. Karasar N. Bilimsel Araştırma Yöntemi. Ankara: Nobel Yayın
Dağıtım, 2008.
9. Gökçe O. İçerik Analizi. Kuramsal ve Pratik Bilgiler. Ankara: Siyasal
Kitabevi, 2006.
10. Van Mook WNKA, Van Luijk SJ, O’Sullivan H, et al. The concepts
of professionalism and professional behaviour: Conflicts in both
128
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Mıdık ve ark.
Hekimlerin tıbbi profesyonalizm algısı
definition and learning outcomes. Eur J Intern Med 2009; 20: 85-9.
doi: 10. 1016/j.ejim.2008.10.006
Jha V, Bekker HL, Duffy SRG, Roberts TE. Perceptions of
professionalism in medicine: A qualitative study. Med Educ 2006; 40:
1027-36. doi: 10.1111/j.1365-2929.2006.02567.x
Martimianakis MA, Maniate JM, Hodges BD. Sociological
interpretations of professionalism. Med Educ 2009; 43: 829-37. doi:
10.1111/j.1365-2923.2009.03408.x
Cirhinlioğlu Z. Meslekler ve Sosyoloji. Ankara: Gündoğan Yayınları,
1996
Swick HM. Toward a normative definition of medical professionalism.
Acad Med 2000;75: 612-6.
Al-Eraky MM, Chandratilake M. How medical professionalism is
conceptualized in Arabian context: A validation study. Med Teach
2012; 34: 90-5. doi: 10.3109/0142159X.2012.656754
Van de Camp K, Vernooij-Dassen MJFJ, Grol RPTM, Bottema BJAM.
Professionalism in general practice: Devolopment of an instrument to
Marmara Medical Journal 2014; 27: 121-8
17.
18.
19.
20.
21.
assess professional behaviour in general practitioner trainees. Med
Educ 2006;. 40: 43-50. doi:10.1111/j.1365-2929.2005. 02346.x
Brownell AKW, Luc Cote MSW. Senior residents’ views on the
meaning of professionalism and how they learn about it. Acad Med
2001; 76 : 734-7.
Van de Camp K, Vernooij-Dassen MJFJ, Grol RPTM, Bottema
BJAM. How to conceptualize professionalizm: A qualitative study.
Med Teach 2004; 26 : 696-702. doi: 10.1080/01421590400019518
Tsai TC, Lin CH, Harrasym PH, Violata C. Students’ perception on
medical professionalism: The psychometric perspective. Med Teach
2007; 29: 128-34. doi: 10.1080/01421590701310889
Green M, Zick A, Makaoul G. Defining professionalism from the
perspective of patients, physicians, and nurses. Acad Med 2009; 84:
566–73. doi: 10.1097/ACM.0b013e31819fb7ad
Abadel FT, Hattab AS. Patients’ assessment of professionalism and
communication skills of medical graduates. BMC Medical Education
2014; 14: 28 doi:10.1186/1472-6920-14-28
Marmara Medical Journal 2014; 27: 129-131
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03212.0
CASE REPORT / OLGU SUNUMU
Recurrence of nasopharyngeal carcinoma in the mastoid region:
Therapeutic approach of a rare clinical entity
Nazofarenks kanserinin mastoid bölge rekürrensi: Nadir bir klinik tablonun tedavisi
Ayşegül ÜÇÜNCÜ KEFELİ, Beste Melek ATASOY, Zerrin ÖZGEN, Murat SARI, Fuat DEDE, Faysal DANE
ABSTRACT
Mastoid region recurrence is a rare entity for nasopharyngeal
cancer. This paper presents a patient with an isolated mastoid
recurrence following definitive treatment and discusses the
therapeutic approach which may help in the treatment of such cases.
Keywords: Chemotherapy, Mastoid region recurrence,
Nasopharyngeal carcinoma, Radiotherapy
ÖZET
Nazofarenks kanserinde mastoid rekürrens takipte nadir izlenen bir
durumdur. Bu makale definitif tedavi sonrası izlenen izole mastoid
nüksünü sunmakta ve tedavisini tartışmaktadır.
Anahtar kelimeler: Kemoterapi, Mastoid bölge nüksü, Nazofarenks
kanseri, Radyoterapi
Ayşegül Üçüncü Kefeli, Beste Melek Atasoy ( )
Department of Radiation Oncology, School of Medicine, Marmara
University Education and Research Hospital, Turkey
e-mail: [email protected]
Zerrin Özgen
Radiation Oncology Clinic, Ministry of Health, Marmara University,
Pendik Education and Research Hospital, Pendik, Istanbul, Turkey.
Murat Sarı
Department of Otorhinolaryngology, School of Medicine, Marmara
University Education and Research Hospital, Pendik, Turkey
Fuat Dede
Department of Nuclear Medicine, School of Medicine, Marmara
University Education and Research Hospital, Pendik, Turkey
Faysal Dane
Division of Medical Oncology, Department of Internal Medicine, School
of Medicine, Marmara University Education and Research Hospital,
Pendik, Turkey
Submitted/Gönderilme: 15.10.2013
Accepted/Kabul: 19.11.2013
Introduction
Nasopharyngeal carcinoma (NPC) is a highly radiosensitive tumor
with a variable range of incidence due to geographic localization,
for example Southern Asia and Mediterranean countries [1]. It is
the second most frequently treated head and neck malignancy
following laryngeal carcinoma in reference hospitals in Turkey
[2]. Most of the patients present in advanced stages. Local control
and survival rates have increased up to 90 percent with
concomitant chemo-radiotherapy (CRT) [3]. A common pattern for
the local and regional spread of recurrences is recurrence in the
nasopharyngeal and parapharyngeal area; the base of skull,
paranasal sinuses or orbita. Additionally, all cervical lymphatic
regions are under risk of recurrence at any time during follow-up.
The mastoid region is not affected by NPC tumor cells, either
initially or at the time of recurrence. There are currently a small
number of reports mentioning this issue in the literature [4-6].
Here, we report a patient with an isolated mastoid recurrence
following definitive treatment. This article also discusses a
therapeutic approach which may help in the treatment such cases.
Case Report
A 41-year-old man presented with a right neck mass. A contrastenhanced nasopharyngeal mass was detected by endoscopic
evaluation and a computed tomography (CT) scan. The
nasopharyngeal biopsy revealed a non-keratinizing type of
squamous cell carcinoma of the nasopharynx. He had no cranial
nerve palsy at the time of diagnosis and CT. He also showed a
right middle ear effusion due to tumor obstruction in front of the
Eustachian tube. Multiple lymph nodes were detected in the
submental, bilateral submandibular and posterior cervical regions,
the largest diameter being 4.5 cm. No distant metastasis was
detected in the thorax and abdominal CT and bone scintigraphy.
Therefore, the case was diagnosed with Stage III (T1N2cM0) NPC
according to the 2002 AJCC staging system [7]. The patient
received two courses of induction chemotherapy (cisplatin, 100
mg/m 2 and 5-fluorouracil 1000 mg/m2 , every three weeks)
followed by definitive radiotherapy (70 Gy to the nasopharynx,
66 Gy to positive lymphatic region and 46 Gy to all cervical and
supraclavicular regions at 2 Gy/fraction/5 fractions per week).
129
130
Kefeli et al.
Mastoid recurrence of nasopharyngeal cancer
One course of concurrent cisplatin (80mg/m²) was administered
and it was stopped due to grade 3 renal and constitutional side
effects. A clinical and radiological complete response was
achieved at the sixth months of follow-up.
Thirty-three months later he had a right ear discharge and
pain. Facial nerve palsy was detected in the clinical examination
and magnetic resonance imaging (MRI) showed a mass in the
right mastoid bone, filling the mastoid air cells and extending to
the right temporal lobe of the brain (Figure 1). Positron emission
tomography (PET)/CT scan revealed a hypermetabolic activity in
the right temporal bone region extending to the parenchyma
(Figure 2). No further local or distant recurrence was detected. An
open biopsy was taken from the mass in the mastoid bone and the
pathology was confirmed as the same pathology of the primary
tumor. A partial radiological response was achieved after three
cycles of chemotherapy (docetaxel 75 mg/m2, carboplatin 60 mg/
m2 and 5-fluorouracil 1000 mg/m2, every three weeks). Then the
patient received radiotherapy with a dose of 30 Gy in 10 fractions.
This patient showed a complete clinical and radiological response
in the 74th month of follow-up.
Marmara Medical Journal 2014; 27: 129-131
Figure 1. An axial fat saturation T1-weighted MR image with IV contrast
shows the tumor with a contrast enhancement in mastoid region (thin
arrows) and Eustachian tube (thick arrow).
Discussion
NPC cancer cells can easily disseminate locally in many ways into
the nearby critical structures. Thus, the local spread of the tumor is
usually observed as direct extension anteriorly to the nasal cavity
and orbita; superiorly and posteriorly to the base of the skull,
sphenoid sinus and clivus; inferiorly to the oropharynx and/or
laterally into the lateral parapharyngeal muscles [6]. The standard
treatment volumes encompass the primary tumor with its extension
to these areas, the nasopharynx, almost the whole cervical lymph
node levels and the supraclavicular lymphatic area. However, the
middle ear and mastoid cellular region are not included in any of
the radiotherapy target volumes for treatment planning.
The Eustachian tube is located beside the nasopharynx and it
connects the lateral wall of the nasopharynx to the middle ear.
Tumor cells can invade the Eustachian tube but surprisingly the
tumor cell migration into the middle ear is not observed. We found
only two reports which described mastoid region recurrence in the
English literature [4,5]. Yang et al [5] reported a 44-year old male
patient with right facial nerve palsy and right mastoiditis
symptoms after 24 months of CRT. An MRI revealed a soft tissue
mass in the right mastoid bone and temporal cavity spreading
along the Eustachian tube. Surgery was performed and the patient
was diagnosed with metastatic squamous cell carcinoma. Zhang et
al [4] reported two cases of NPC with mastoid recurrence. The
first case was a 45-year old man with NPC initially staged as
T2N2M0. The primary tumor received 70 Gy conventional
radiotherapy and the Eustachian tubes were included in the
radiation treatment plan. Parts of the temporal bones were outside
the fields. At the 12th month of follow up, the patient presented
with localized redness, swelling and pain in the mastoid area.
Recurrence was detected by biopsy and the tumor was irradiated
with 69.96 Gy in 33 fractions. Despite the response to this
treatment, multiple bone metastases were detected in the followup. After four cycles of vinorelbine and cisplatin-based
chemotherapy, a progression free survival was achieved for 3
years. The second NPC patient was a 43-year old woman with
T3N1M0 disease [4]. Radiation therapy was performed by
Figure 2. An axial PET/CT image shows the hyper metabolic activity in
mastoid region.
intensity-modulated radiotherapy (72 Gy) and a part of both
temporal bones received 50 Gy. Sixteen months later, a mastoid
area recurrence was observed by MRI and biopsy. However, three
months later she died of multiple liver and retroperitoneal lymph
nodes metastases.
To our knowledge, this is the fourth NPC case presented with
mastoid region recurrence. Our hypothesis is that the tumor cell
migration occurred through the Eustachian tube into the mastoid
Kefeli et al.
Mastoid recurrence of nasopharyngeal cancer
Marmara Medical Journal 2014; 27: 129-131
region. Despite the close anatomical relation between the
Eustachian tube and the middle ear it is not clear why this issue is
rare in clinical practice. Middle ear effusion is a common late side
effect following radiotherapy. Radiological findings of tumor
involvement can easily be confused with middle ear effusion.
Therefore, we think that biopsy should be considered in all
suspicious cases.
In conclusion, although middle ear effusion and mastoiditis
are commonly seen in NPC patients, the tumor seeding into the
middle ear is an extraordinary site for recurrence after definitive
therapy. Patients should be evaluated carefully not only for
radiation-induced side effects but also for an extraordinary site of
tumor recurrence. In the previous reports, there is also a strong
association with mastoid recurrence and distant metastasis and we
think that systemic therapy should be considered for these cases
and they should be multidisciplinary treated according to a tailored
therapy.
Conflicts of interest
None declared.
131
References
1. Lee AW, Lin JC, Ng WT. Current management of nasopharyngeal
cancer. Semin Radiat Oncol 2012;22:233-44. doi:10.1016/j.
semradonc.2012.03.008
2. Atasoy BM, Ozyar E, Akman F, Esassolak M, Abacioğlu U.
T4N0M0 nasopharyngeal carcinoma patients: do they have a distinct
tumor biology? Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2010;20:89-96.
3. Atasoy BM, Dane F, Yumuk PF, et al. Toxicity and feasibility analysis
for cisplatin-based concomitant chemoradiotherapy in locally
advanced nasopharyngeal carcinoma. J BUON 2008;13:43-50.
4. Zhang X, Luo J, Gao L, Xu G. Mastoid recurrence after radiotherapy
for nasopharyngeal carcinoma: two case studies. Head Neck
2011;33:1535-8. doi: 10.1002/hed.21391
5. Yang MS, Chen CC, Cheng YY, et al. Nasopharyngeal carcinoma
spreading along the eustachian tube: the imaging appearance. J Chin
Med Assoc 2004;67:200-3.
6. Dubrulle F, Souillard R, Hermans R. Extension patterns of
nasopharyngeal carcinoma. Eur Radiol 2007;17:2622-30.
doi:10.1007/s00330-007-0616-z
7. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC cancer staging
handbook from the AJCC cancer staging manual. 6th ed. New York,
Springer: 2002.
Marmara Medical Journal 2014; 27: 132-3
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03084.1
CASE REPORT / OLGU SUNUMU
A giant extra-uterine fibroma originating from an utero-ovarian ligament
initially diagnosed as an ovarian tumour
Over tümörü olarak öntanısı konulan utero-ovaryen ligamentten kaynaklanan dev ekstra-uterin
fibrom
Tevfik YOLDEMİR, Kemal ATASAYAN, Alper ERASLAN
ABSTRACT
A 44-year-old virgin with abdominal mass and anemia was
admitted to our hospital. The patient complained of constipation
and a palpable mass in the abdomen for about 4 years. On
transabdominal ultrasonography, a giant, complex, solid, lobulated
mass 152x142x81mm in size was observed. Exploratory
laparotomy was performed. There was a giant, multiple lobulated
irregular-shaped solid mass occupying the whole abdomen,
reaching the xiphioid and infiltrating the omentum. The size of the
mass arising from the left utero-ovarian ligament was approximately
30x15cm. The histopathologic report confirmed the diagnosis of
leiomyoma with myxoid degeneration.
Keywords: Fibroma, Leiomyoma, Ovarian mass, Adnexial tumor
ÖZET
Kırkdört yaşında abdominal kitle ve anemisi olan kadın hastaneye
başvurdu. Kadının 4 yıldır kabızlık ve karında palpe edilen kitle
şikayeti vardı. Abdominal ultrasonografide 152x142x81mm
büyüklüğünde kompleks, solid lobule yapıda kitle izlendi.
Laparotomi planlandı. Operasyonda ksifoide kadar uzanan dev,
multi-lobule, düzensiz sınırları olan sert kitle görüldü. Kitlenin
büyüklüğü yaklaşık 30x15cm idi ve sol utero-ovaryen ligamentten
kaynaklanıyordu. Patoloji raporu miksoid degenerasyon gösteren
fibrom olarak geldi.
Anahtar Kelimeler: Fibrom, Leiomyom, Ovaryen kitle, Adneksial
tümör
Tevfik Yoldemir, Kemal Atasayan, Alper Eraslan
Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medicine, Marmara
University Education and Research Hospital, Pendik, Turkey
e-mail: [email protected]
Submitted/Gönderilme: 17.12.2013
132
Accepted/Kabul: 16.01.2104
Introduction
Leiomyomas are benign smooth muscle neoplasms that typically
originate from the myometrium. Their incidence among women is
generally cited as 20-25% , but has been shown to be as high as
70-80% in studies using histologic or sonographic examination
[1,2]. Extra-uterine fibromas are not as common as uterine
fibroids. They may arise in the broad ligament or at other sites
where smooth muscle exists. The real incidence of extra-uterine
ligament is not well known. [3]. Among the extrauterine fibromas,
broad ligament fibroids are the most common [4] although overall
incidences are rare. We present a case of a virgin who had a 30 x
15 cm fibroma arising from the left utero-ovarian ligament. This
was removed and the pathology confirmed leiomyoma with
myxoid degeneration. To our knowledge, this is the first case
reported as an utero-ovarian fibroma in the published English
literature.
Case Report
A 44-year-old virgin who had abdominal mass and anemia was
admitted to our hospital. The patient had complaints of
constipation and a palpable mass in the abdomen for about 4
years. There was no abdominal pain, dysuria or dysmenorrhea.
Her menstrual cycle was regular. She did not have any medical,
surgical or family history of any malignancy.
Her vital signs were normal and systemic examination was
normal as well. On abdominal examination; a solid, firm,
irregularly bordered, semi-fixed, non-tender mass reaching up to
the level of the xiphioid, was palpated. Speculum examination
revealed a normal cervix and vagina. On vaginal examination; the
normal size uterus was anteverted, non-tender and semi-mobile.
Her laboratory tests were within normal range. The serum
CA-125 level was 106.8 U/ml. On transabdominal ultrasonography,
a giant, complex, solid, lobulated mass 152x142x81mm in size
was observed. The mass arose from the left adnexial area and
extended to the xiphioid, filling the abdominal cavity. There was
minimal free fluid in the pouch of the Douglas. Magnetic
resonance imaging (MRI) revealed a huge mass arising from the
hypogastric area with a maximun diameter of 16 cm.
Yoldemir et al.
Myoma arising from utero-ovarian ligament
Marmara Medical Journal 2014; 27: 132-3
133
Exploratory laparotomy was performed. Approximately 300 cc
of ascites fluid was drained. There was a giant, multiple lobulated
irregularly-shaped solid mass occupying the whole abdomen
reaching the xiphioid and infiltrating the omentum. The size of the
mass arising from left utero-ovarian ligament was approximately
30x15cm (Figure). A subserous leiomyoma of 5cm in diameter on
the uterine fundus was also observed. The bilateral tubes and
ovaries were normal. Myomectomy and partial omentectomy was
performed. The mass and peritoneal fluid were sent to frozen
pathology. Peritoneal washing showed no malignant cells and the
frozen section of the mass was leiomyoma. The postoperative
period was uneventful and the patient was discharged on the
postoperative 2nd day. The histopathologic report confirmed the
diagnosis of leiomyoma with myxoid degeneration.
Discussion
Uterine leiomyomas affect 20%–25% of women older than 35
years. Extra-uterine leiomyomas are rare, and they present a
greater diagnostic challenge. These histologically benign tumors,
which originate from smooth muscle cells, usually arise in the
genitourinary tract (in the vulva, ovaries, urethra, and urinary
bladder) but may arise in nearly any anatomic site. In addition,
unusual growth patterns may be seen, including benign
metastasizing leiomyoma, disseminated peritoneal leiomyomatosis,
intravenous leiomyomatosis, parasitic leiomyoma, and
retroperitoneal growth. In the presence of such a pattern, a
synchronous uterine leiomyoma or a previous hysterectomy for
removal of a primary uterine tumor may be indicative of the
diagnosis [5].
Non-malignant conditions which may have elevated serum
CA125 levels are benign ovarian tumour (eg. Meigs’ syndrome),
endometriosis, pelvic inflammatory disease/salpingitis, pregnancy
and menstruation, leiomyoma, ascites (eg. liver disease
(cirrhosis) and renal failure, diverticulosis, pleural and pericardial
disease, pancreatitis and heart failure. Ascites is a component of
Meigs’ syndrome where the pathophysiology of ascites in Meigs’
syndrome is speculative. It is suggested that irritation of the
peritoneal surfaces by a hard, solid ovarian tumor could stimulate
the production of peritoneal fluid.
Among the extrauterine fibroids, broad ligament fibroids are
the most common [4], although overall incidence is rare [6]. Also
there were many cases reporting fibromas arising from round
ligament [7,8]. To our knowledge, this is the first case report
describing a fibroma arising from a utero-ovarian ligament in the
published English literature.
Fibroids arising from ligaments can reach a giant size and fill
the pelvis so that they can mimic ovarian malignancy and serious
diagnostic errors may result [5,9]. In this case, the physical
examination and imaging findings were consistent with ovarian
malignancy.
Sonography is initially performed to define pelvic anatomy.
The sonographic appearances of leiomyomas vary from hypo- to
hyperechoic, depending on the ratio of smooth muscle to
connective tissue and whether there is degeneration. Likewise, in
our case, the sonography revealed a mass with millimetric
calcifications with hypo and hyperechogenic areas. Cystic or
myxoid degeneration typically fills the leiomyoma with multiple,
smooth-walled, round, irregularly-sized hypoechoic areas. This
Figure. Mass originating from the left utero-ovarian ligament
necessitates a differential diagnosis from a malignant ovarian
tumor and prompts an exploratory laparotomy, which was
performed in our case.
Fibroids should always be kept in mind during the differential
diagnosis of any pelvic mass. Pre-operative planning should be
made accordingly, having in mind that the mass may be of any
type of malignancy.
Declaration of Interest
The authors report no conflicts of interest
References
1. Buttram VC Jr, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology,
symptomatology, and management. Fertil Steril 1981; 36:433-45.
2. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC, et al. High cumulative incidence
of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound
evidence. Am J Obstet Gynecol 2003;188:100-7. doi: http://dx.doi.
org/10.1067/mob.2003.99
3. Godbole RR, Lakshmi KS, Vasant K. Rare case of giant broad
ligament fibroid with myxoid degeneration. J Sci Soc 2012;39:144-6.
doi: 10.4103/0974-5009.105921
4. Bhatla N. Tumours of the corpus uteri. In : Jeffcoat’s Principles of
Gynaecology. 6th edn. London:Arnold Printers, 2001: 470.
5. Fasih N, Prasad Shanbhogue AK, Macdonald DB, et al. Leiomyomas
beyond the uterus: Unusual locations, rare manifestations.
RadioGraphics 2008; 28:1931-48.
6. Yuel V I, Kaur V. Broad ligament fibroid - An unusual presentation.
JK Science 2006;8:217-8.
7. Kirkham J C, Nero JC, Tambouret RH, Yoon SS. Leiomyoma and
leiomyosarcoma arising from the round ligament of the uterus. J Am
Coll Surg 2008;207:452. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2008.01.068
8. Vignali M, Bertulessi C, Spreafico C, Busacca M. A large
symptomatic leiomyoma of the round ligament. J Minim Invasive
Gynecol 2006;13:375–6. doi:10.1016/j.jmig.2006.03.008
9. Low S, Chong CL. A case of cystic leiomyoma mimicking an ovarian
malignancy. Ann Acad Med Singapore 2004;33:371-4.
Marmara Medical Journal 2014; 27: 134-7
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03062.1
CASE REPORT / OLGU SUNUMU
Antenatal sonographic diagnosis of diffuse cavernous hemangioma of
the uterus
Uterusun diffüz kavernöz hemanjiyomunun antenatal sonografik tanısı
Aytül ÇORBACIOĞLU ESMER, Mehmet ÖZSÜRMELİ, Atıl YÜKSEL, İbrahim KALELİOĞLU, Recep HAS, Nevin BAKAR
ABSTRACT
Cavernous hemangioma of the uterus may be either localized
presenting as an endometrial polyp or a uterine mass mimicking
myoma, or as a diffuse mass in which most of the uterine wall is
composed of enlarged vascular spaces replacing the normal
myometrium. It is usually asymptomatic, but can present with
menometrorrhagia and infertility in gynecological practice, and
intra or postpartum bleeding or thromboembolism in obstetric
patients. Diffuse cavernous hemangioma can be seldom, identified
during routine antenatal ultrasonographic examination as the
thickened uterine wall composed of cavernous fluid-filled spaces
with turbulent flow. We present an antenatally diagnosed case of
diffuse cavernous hemangioma in which the fetus was severely
growth-restricted. Caesarean section was performed successfully
without any intra or postpartum hemorrhage.
Keywords: Cavernous hemangioma, Uterus, Antenatal diagnosis,
Ultrasonography
ÖZET
Uterusun kavernöz hemanjiyomu, endometriyal polip veya myoma
benzeyen bir kitle şeklinde ortaya çıkabileceği gibi (lokalize tip),
uterus duvarında normal myometriumun yerini alan geniş vaskuler
boşluklar şeklinde de (diffüz tip) görülebilir. Genellikle
asemptomatiktir, ancak jinekolojik pratikte menometroraji ve
infertilite şeklinde, obstetrik hastalarda ise intrapartum veya
postpartum kanama ya da tromboembolizm şeklinde ortaya çıkabilir.
Diffüz kavernöz hemanjiyom, türbülan akım içeren kavernöz
boşluklarla dolu kalınlaşmış uterus duvarı görüntüsüyle, rutin
antenatal ultrasonografi incelemesi sırasında nadiren saptanabilir.
Fetusta ağır gelişme geriliği olan, sezaryen sırasında ve sonrasında
hemorajik komplikasyon gelişmeyen ve antenatal dönemde tanısı
koyulan bir diffüz kavernöz hemanjiyom olgusu sunmaktayız.
Anahtar kelimeler: Kavernöz hemanjiyom, Uterus, Antenatal
tanı, Ultrasonografi
Aytül Çorbacıoğlu Esmer ( ), Mehmet Özsürmeli, Atıl Yüksel,
İbrahim Kalelioğlu, Recep Has
Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and
Gynecology, Faculty of Medicine, Istanbul University, Istanbul, Turkey
e-mail: [email protected]
Nevin Bakar
Department of Radiology, Faculty of Medicine, Istanbul University,
Istanbul, Turkey
Submitted/Gönderilme: 03.10.2013
134
Accepted/Kabul: 15.11.2013
Introduction
Hemangioma is a benign tumor originating from endothelial cells
of blood vessels or from the pericytes located on the outer side of
the vascular wall [1]. There are two types of hemangioma; the
capillary type is usually located on the skin, while cavernous
hemangioma can be found in the visceral organs such as the liver,
kidney and intestinal wall as well as on the skin, and in bone and
muscle [1]. Cavernous hemangioma of the uterus is a very rare
affliction and its exact incidence is not known. It may either be
localized presenting as an endometrial polyp or as a uterine mass
mimicking myoma, or as a diffuse mass in which most of the
uterine wall is composed of enlarged vascular spaces replacing the
normal myometrium [1-3]. Cavernous hemangioma of the uterus
is usually asymptomatic, but can present with menometrorrhagia
and infertility in gynecological practice, and intra or postpartum
bleeding or thromboembolism in obstetric patients [1-4]. More
seldom, diffuse cavernous hemangioma can be identified during
routine antenatal ultrasonographic examination as the thickened
uterine wall composed of cavernous, fluid- filled spaces with
turbulent flow [2].
We present an antenatally diagnosed case of diffuse cavernous
hemangioma in which the fetus was severely growth-restricted and
Caesarean section was performed successfully without any intra or
postpartum hemorrhage.
Case Report
A 25-year-old nulliparous woman was referred to our clinic at 25
weeks’ gestation due to fetal growth restriction. The patient’s
medical history was unremarkable except for the cutaneous
hemangiomas located on the foot, clitoris and gluteal region.
Ultrasonographic examination revealed severe fetal growth
restriction with all of the biometric parameters consistent with 21
weeks of gestation. There were no congenital anomalies and
amniotic volume index was 9 cm. Doppler examination of the
bilateral uterine artery revealed an early diastolic notch with a
pulsatility index (PI) of 1.74 and 1.79 at the right and left uterine
arteries, respectively. The umbilical artery Doppler was normal
(PI:0.96). The entire myometrium was diffusely thickened and
was composed of numerous echolucent areas with a Swiss-cheese
appearance (Figure 1 a-b). Color Doppler depicted a bidirectional
flow and spectral Doppler showed a mixed arterial and venous
pattern with low velocity (Figure 1 c-d). Based on the patient’s
Çorbacıoğlu Esmer et al.
Diffuse cavernous hemangioma of the uterus
Marmara Medical Journal 2014; 27: 134-7
Figure 1a. Ultrasonographic examination at 25 weeks’ gestation showing
echolucent areas within myometrium (arrow). Figure 1b. Grey scale
ultrasonography shows the diffusely thickened myometium with numerous
echolucent areas. Figure 1c. Color Doppler shows the vascularization in
the echolucent areas. Normal placenta (P) is depicted near the myometrium.
Figure 1d. Spectral Doppler showing arterial flow.
Figure 2a. Ultrasonographic examination one week after delivery showing
echolucent areas within the myometrium. Figure 2b. Color Doppler
showing vascular flow in the echolucent areas.
medical history, we considered that hemangioma was the most
probable diagnosis. We did not want to perform another imaging
modality such as magnetic resonance imaging (MRI) during
pregnancy due to the potential harmful effect of contrast medium
to the fetus.
The patient did not attend follow-up visits until she was
referred to our unit with severe hypertension at 32 weeks’
gestation. No proteinuria was detected in her urine analysis and
alpha methyldopa treatment was started with the aim to control
maternal blood pressure. The fetal biometric parameters were
consistent with 25 weeks of gestation and there was an
hydramniosis. Doppler measurements showed increased resistance
in the umbilical artery (PI:1.67, >95 percentile) and low resistance
in the middle cerebral artery (PI: 1.19, <2.5 percentile). At the
32nd week of gestation, Caesarean section was performed with an
indicaton of fetal distress. The neonate weighted 635 g and had
Apgar scores of 9 and 10 at the 1st and 5th minutes, respectively.
The operation was completed without complications. The
appearence of the uterus and myometrium was totally normal
135
Figure 3a. MRI imaging in axial plane one week after delivery.
T2-weighted sequence showing the vasvular lesion in myometrium
(arrow). Figure 3b. Vascular lesion is demonstrated in fat suppressed
T1-weighted sequence (arrow). Figure 3c. T2-weighted sequence showing
the vascular lesion located at the left adnexal area extending to anterior of
uterus and superior of bladder (arrow). Figure 3d. The same lesion is
shown on fat suppressed T1-weighted sequence (arrow).
except for a hypervascular mass measuring 8x4 cm located on the
anterior uterine wall just superior to the bladder. The patient’s
postoperative course was also unremarkable with no significant
postpartum bleeding. Ultrasonography performed at the 1st and 8th
postparum weeks showed that enlarged vascular spaces within the
myometrium persisted (Figure 2). MRI performed one week after
delivery revealed hyperintense lesion within the myometrium
suggesting cavernous hemangioma of the uterus in fat suppressed
T1-weighted sequence (Figure 3a-b). Furthermore, T2-weighted
sequences showed another hyperintense lesion with heterogenous
contrast-enhancement also suggesting a hemangioma located in
the left adnexal lodge (58x57 mm) extending to the anterior of the
uterus and superior to the bladder (46 x 38 mm) and to the left of
the vagina and vulva (53 x 28 mm) (Figure 3c-d).
Discussion
Uterine cavernous hemangioma may be either congential or
acquired secondarily to curettage, pelvic surgery, endometrial
carcinoma, trophoblastic disease or maternal ingestion of
diethystilbesterol [2]. A congenital form may be associated with
hereditary syndromes such as Klippel-Trenauney-Weber or
hereditary hemorrhagic telangiectasia [3,5]. Differential diagnosis
of cavernous hemangioma involves wide-spread arteriovenous
malformation, hydatiform mole and dilated lymphatics due to the
congential blockage of the lymph system in the pelvis.
Arteriovenous (AV) malformation represents abnormal
communication between arteries and veins in which intervening
capillaries are absent and veins are arterialized [6]. It is not easy to
differentiate AV malformation from hemangioma by ultrasound and
color Doppler, since both of them are high flow vascular
malformations and they cannot be differentiated on the basis of
136
Çorbacıoğlu Esmer et al.
Diffuse cavernous hemangioma of the uterus
mean vessel density, mean arterial peak flow velocity and mean
resistive index values [7]. Paltiel et al. reported that only mean
venous peak flow velocity was higher in AV malformation
compared with hemangioma [7]. Clinical fetaures are also helpful
in differential diagnosis, as AV malformation rarely appears before
adolescence, while half of the hemangiomas are seen at birth and
involute with age [8]. Our patient’s history of multiple cutaneous
hemangiomas led us to consider hemangioma to be the most
probable diagnosis, since vascular lesions of the skin have been
recognized as clues for the possible existence of hemangiomatosis
syndromes and associated visceral hemangiomas [9]. We ruled out
hydatiform mole as the Swiss cheese pattern involved only the
uterus. Also, the diagnosis did not appear to be lymphatic dilatation,
because the expected symptoms such as watery vaginal discharge
or leg swelling were not present in our patient.
Cavernous hemangioma of the uterus is associated with several
severe complications in pregnancy. Diffuse involvement of the
uterus may result in profuse uterine bleeding necessitating
hysterectomy, at the time of delivery or during postpartum period
as late as 11 weeks after delivery [4,10,7]. However, many patients
have had successful delivery and an uneventful postpartum course
without excessive bleeding as with the case we present [11-13].
Cavernous hemangiomas may also be complicated by disseminated
intravascular coagulation due to platelet entraptment by abnormally
proliferating endothelium within the hemangiomas [1]. Bhavsar et
al. reported a case in which a thrombosed cavernous hemangioma
of the myometrium resulted in a fatal pulmonary embolism one
week after delivery [1]. Furthermore, cavernous hemangioma has
been suggested to lead to amniotic fluid embolism due to increase
in the vascular cross-sectional area [14].
Even though the histopathological examination is the gold
standard for confirming diagnosis, ultrasonography, Doppler and
MRI have been used for the diagnosis in the literature.
Arteriography and computerized tomography (CT) can also be
helpful, however their usefullness is limited during pregnancy
[10,7]. Characteristic ultrasonographic finding is defined as an
extensive lesion involving the whole corpus with numerous
echolucent cystic spaces replacing the uterine wall [14]. The
previous reports showed that color Doppler was characterized with
turbulant flow defined as ‘wild’ or ‘red and blue’, while power
Doppler revealed slow flow in the affected area [14]. Similarly, in
our case, bidirectional flow was observed in color Doppler, while
there was mixed arterial and venous flow in spectral Doppler. To
our knowledge, this is the second case that used MRI for
confirmation of the diagnosis. Since we did not want to administer
intravenous contrast medium during pregnancy because of the
potential harmful effects to the fetus, we preferred to use MRI
after delivery. MRI supported our diagnosis depicting the
T1-hyperintense lesion within the myometrium. MRI was also
beneficial for the detection of the other pelvic lesion compatible
with hemangioma which was not identified on ultrasonography.
To the best of our knowledge, only nine antenatally diagnosed
uterine diffuse cavernous hemangioma cases have been reported in
the literature [5,6,11-17]. In the case we present, different from
previous reports, there was severe fetal growth restriction due to
uteroplacental insufficiency There is no previous data indicating
the association of uterine hemangioma with uteroplacental
insufficiency. Maternal-fetal circulation is established by the
trophoblastic invasion in which the uterine mucosa is eroded and
Marmara Medical Journal 2014; 27: 134-7
maternal spiral arteries are transformed into large diameter vessels
of low resistance [18]. Since the development of this complex
physiologic activity depends on the expression of many cellular
and immunologic markers, the change in the microvasculature of
uterus in diffuse hemangioma may interfere with the trophobastic
functions, eventually resulting in placental insufficiency. However,
studies are needed to clarify whether hemangioma is the cause of
fetal growth restriction or a coincidence.
In conclusion, we presented a rare case of diffuse cavernous
hemangioma of the uterus which was detected antenatally by
ultrasonographic examination. Since uterine hemangioma may
result in serious complications such as thromboembolism or
postpartum bleeding, sonographic diagnosis before delivery allows
close follow-up during the second and third trimesters, close
observation of delivery, and early intervention if postpartum
bleeding occurs.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Bhavsar T, Wurzel J, Duker N. Myometrial cavernous hemangioma
with pumonary thromboembolism in a post-partum woman: a case
report and review of the literature. J Med Case Rep 2012;6:397. doi:
10.1186/1752-1947-6-397.
Sharma JB, Chanana C, Gupta SD, et al. Cavernous hemangiomatous
polyp: an unusual case of perimenopausal bleeding. Arch Gynecol
Obstet 2006;274:206-8. doi:10.1007/s00404-006-0161-z.
Lee EJ, Kim SH, Kim YH. Uterine cavernous haemangioma in a
post-menopausal woman: CT and MRI findings mimicking uterine
myoma with degeneration. Br J Radiol 2011;84:e68-71. doi:
10.1259/bjr/56484373.
Benjamin MA, Yaakub HR, Telesinghe PU, et al. A rare case of
abnormal uterine bleeding caused by cavernous hemangioma: a case
report. J Med Case Rep 2010;4:136. doi: 10.1186/1752-1947-4-136.
Verheijen RH, van Rijen-de-Rooij HJ, van Zundert AA, et al.
Pregnancy in a patient with Klippel-Trenaunay-Weber syndrome: a
case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989;33:89-94. doi:
10.1016/0028-2243(89)90083-X.
Comstock CH, Monticello ML, Johnson TW, et al. Cavernous
hemangioma: diffuse enlarged venous spaces within the myometrium
in pregnancy. Obstet Gynecol 2005;106:1212-14. doi:10.1097.
AOG.000016404.99506.C8.
Paltiel HJ, Burrows PE, Kozakewich HP, Zurakowski D, Mulliken
JB. Soft-tissue vascular anomalies: Utility of US for diagnosis.
Radiology 2000;214:747-54.
Hyodoh H, Hori M, Akiba H, et al. Peripheral vascular malformations:
Imaging, treatment approaches, and therapeutic issues. RadioGraphics
2005;25:S159-71. doi: 10.1148/rg.25si055509
Elsayes KM, Menias CO, Dillman JR, Platt JE, Willatt JM, Heiken
JP. Vascular malformations and hemangiomatosis syndromes:
Spectrum of imaging manifestations. AJR 2008;190:1291-9. doi:
10.2214/AJR.07.2779.
Virk RK, Zhong J, Lu D. Diffuse cavernous hemangioma of the uteus
in a pregnant woman: report of rare case and review of literature.
Arch Gynecol Obstet 2009;279:603-5. doi: 10.1007/s00404-0080764-7.
Sütterlin MW, Müller T, Rehn M, Rempen A, Dietl J. Successful
abdominal delivery in a woman with sonographic diagnosis of diffuse
cavernous hemangioma of the uterus. Am J Perinatol 1998;15:42325. doi:10.1055/s-2007-993969.
Lotgering FK, Pijpers L, van Eijck J, Wallenburg HCS. Pregnancy in
a patient with diffuse cavernous hemangioma of the uterus. Am J
Marmara Medical Journal 2014; 27: 134-7
Obstet Gynecol 1989;160:628-30. doi:10.1016/S00029378(89)80044-4.
13. Weissman A, Talmon R, Jakobi P. Cavernous hemangioma of the
uterus in a pregnant woman. Obstet Gynecol 1993;81:825-7.
14. Thanner F, Suetterlin M, Kenn W, et al. Pregnancy-associated diffuse
cavernous hemangioma of the uterus. Acta Obstet Gynecol Scand
2001;80:1150-1. doi: 10.1034/j.1600-0412.2001.801217.x
15. Hadlock FP, Deter RL, Carpenter R, Park SK, Athey
PA.Hypervascularity of the uterine wall during pregnancy: incidence,
sonographic appearence, and obstetric implications. J Clin Ultrasound
1980;8:399-403. doi:10.1002/jcu.1870080502.
Çorbacıoğlu Esmer et al.
Diffuse cavernous hemangioma of the uterus
137
16. Acevado Gallegos S, Gallardo Gaona JM, Velazquez Torres B,
Espino I Sosa S, Santarrosa Pérez MA, Guzmán Huerta ME. Diffuse
cavernous hemangioma of the uterus diagnosed during pregnancy.
Case report. Ginecol Obstet Mex 2011;79:447-51.
17. Richard DS, Cruz AC. Sonographic demonstration of wide-spread
uterine angiomatosis in a pregnant patient with Klippel-TrenaunayWeber Syndrome. J Ultrasound Med 1997;16:631-33.
18. Bree AF, Siegfried E, Sotelo-Avila C, et al. Infantile hemangiomas:
speculation on placental trophoblastic origin. Arch Dermatol
2001;137:573-7.
Marmara Medical Journal 2014; 27: 138-140
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03235.1
CASE REPORT / OLGU SUNUMU
A partially thrombosed dissecting aneurism of the splenic artery
extending from the coeliac origin of the artery
Distal çölyak arterden origin alan splenik arter diseksiyonu ile kısmen tromboze proksimal
splenik arter disekan anevrizması
Süha AKPINAR, Banu ALICIOĞLU
ABSTRACT
Splenic artery dissection is an extremely rare entity rarely
diagnosed in living individuals. However, splenic artery aneurysms
(SAA) are the most frequent vascular aneurysms of the abdominal
viscera and they are asymptomatic, usually located in the middle or
distal segment of the splenic artery. Splenic artery dissections are
almost always diagnosed at postmortem usually in patients with
previous unexplained upper abdominal symptoms. We report
multidetector computed tomography (MDCT) scans of a splenic
artery aneurysm with a dissecting flap extending from the distal
end of the coeliac artery to the proximal one third of the splenic
artery with a partially thrombosed false lumen. When we searched
the English language literature this is one of the few cases reported
as having been diagnosed in a living patient.
Keywords: Splenic artery dissection, Splenic artery aneurysm,
Dissecting aneurysm
ÖZET
Splenik arter diseksiyonu oldukça ender rastlanan ve yaşayan
hastalarda tanısı zor konan bir antitedir. Splenik arter anevrizması
(SAA) ise en sık saptanan abdominal viseral anerizma olup
asemptomatik seyretmekte ve genellikle splenik arterin orta veya
distal segmentinde saptanmaktadır. Splenik arter diseksiyonları,
büyük çoğunlukla postmortem çalışmalarda tanı konmakta
öncesinde açıklanamamış üst abdomen semptomları ile
seyretmektedir. Bu yazıda, hastamızın çöliak arter distalinden
splenik arter 1/3 proksimaline uzanan diseksiyon flebi ile kısmen
tromboze olmuş disekan anevrizmayı gösteren çok kesitli
bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) görüntüleri ile birlikte bu antite
tartışılmıştır.
Anahtar Kelimler: Splenik arter diseksiyonu, Splenik arter
anevrizması, Disekan anevrizma
Süha Akpınar ( ), Banu Alıcıoğlu
Department of Radiology, School of Medicine, Near East University,
Lefkosa, Northern Cyprus
e-mail. [email protected]
Submitted/Gönderilme: 22.01.2014
138
Accepted/Kabul: 19.03.2104
Introduction
Visceral artery dissection without an accompanying dissection
of the abdominal aorta, is a very rare entity. Among the visceral
arteries, dissections of the superior mesenteric artery (SMA) are
most common and dissections of the coeliac artery rank second.
Dissections of the inferior mesenteric arteries are very infrequent.
The natural history of these dissections is unpredictable: spontaneous
resolution, occlusion, aneurysm formation or rupture may occur,
hence they are known to have a poor prognosis [1,2]. When we
searched the literature we found that splenic artery dissections are
usually diagnosed at postmortem due to the fatal outcome of the
hemorrhage [3]. Also, dissections of the SMA and coeliac arteries
are reported as very rare. Published examples are not more than a
hundred. Aneurysms of the abdominal visceral arteries which supply
the organs other than the gut directly, are also rare. Most frequently
visceral artery aneurysms (i.e. of the SMA, coeliac or, renal arteries)
that extend to the splenic artery account for nearly 60% of the
aneurisms of the splenic artery. Splenic artery aneurysms (SAA)
represent the third most common aneurisms after aortic and iliac
aneurysms [4]. With increased use of advanced noninvasive imaging
methods, most patients are diagnosed incidentally by abdominal
ultrasound or multidetector computed tomography (MDCT) as
80% of the cases are clinically asymptomatic. Historically, visceral
artery dissections were underdiagnosed. Most of the cases have
been reported after the 20th century. In symptomatic cases, clinical
findings depend on the artery involved. Celiac artery dissection
may cause epigastric pain, weight loss, rarely obstructive jaundice,
pancreatitis and intestinal angina; SMA dissection is more frequently
symptomatic than is celiac artery dissection [2]. We report a case
presenting with acute backpain, with a dissection flap extending
from the distal end of the coeliac artery to the proximal one third
of the splenic artery with a partially thrombosed false lumen. The
presence of aneurysm at the dissected segment is suggestive of a
dissecting splenic artery aneurysm.
Case Report
A 52–year-old male, non smoker applied to our hospital with a
sudden and short duration of backpain. He was hypertensive and
he had no history of trauma, connective tissue disease or
Marmara Medical Journal 2014; 27: 138-140
Figure 1. Dissection flap at the proximal splenic artery (MDCT sagittal
reformat)
Akpınar et al.
A dissecting splenic artery aneurysm
139
Figure 2. Splenic artery dissecting aneurysm with partial thrombosis and
calcified walls (MDCT coronal MIP appearences).
MIP= maximum intensity projection
pancreatitis. On physical examination, no additional abnormality
was found and all the laboratory tests and ultrasound scan findings
were within normal limits. As his pain was not relieved in a
reasonable time with analgesic medications, we decided to obtain
a MDCT scan.
On MDCT scan a dissection flap at the proximal 1/3 of the
splenic artery was detected originating from the coeliac bifurcation
(Figure 1). The lumen of the splenic artery was partially
thrombosed (Figure 2). There was also an aneurysmatic expansion
of the proximal splenic artery which measured 2x4.4cm (Figure
3). There was no bleeding or hematoma around the dissecting
aneurysm. The fatty plane surrounding the splenic aneurysm was
clear. The pancreas and other abdominal organs were all normal
with a normal sized abdominal aorta. Although there was a partial
thrombosis of the dissected lumen, no evidence of infarction was
noted at the spleen.
Discussion
Arterial dissection in an artery ends up with an interstitial
hemorrhage into the media of the vessel wall which can lead to
occlusion, aneurysm formation at the artery itself or a
thromboembolism. When the dissection extends from intima to the
media of the vessel it should be considered as a subintimal
dissection which usually causes luminal narrowing. Infrequently
in a subadventitial dissection there is an extension from intima to
the adventitia of the vessel causing an aneurysm of the artery
itself. Considering the aetiology of either SAA and of the visceral
artery dissections atherosclerosis is the most common aetiologic
factor. Cystic degeneration, trauma, fibromuscular dysplasia,
pregnancy, connective tissue diseases and periarterial inflammation
in cases of pancreatitis are the other etiologic factors [1-5].
Figure 3. Aneurysm at the proximal splenic artery with dimensions
20x44.4mm (MDCT axial MIP). MIP= maximum intensity projection.
However, portal hypertension, trauma and pregnancy in
multiparous women have been shown to be related to SAA.
Spontaneous dissections of the splanchnic arteries in
decreasing order are from the superior mesenteric artery, the celiac
artery and the hepatic artery. A splenic artery dissection was
reported by Takayama et al. as a coeliac dissection extending to
the splenic artery [1]. In our case, the dissecting flap extended
from the distal bifurcation of the coeliac artery to the proximal one
third of the splenic artery.
140
Akpınar et al.
A dissecting splenic artery aneurysm
Although SAAs are more common in females than in men
with a ratio of 4:1, the ratio is reversed for dissections of
splanchnic arteries which are more common in males accounting
88% of the cases [1,4].
Treatment alternatives are conservative treatment, endovascular
repair or open surgery similar to that for other isolated visceral
artery dissections [6]. Treatment strategies for an SAA depends on
the location and extent of the disease: Surgery is the preferred
method for medial and distal SAA whereas for aneurysms and
dissections located at the proximal splenic artery, endovascular
treatment is recommended and succesful results have been reported
[5,7,8]. For aneurysms with a limited dissection which do not
exceed 2 cm in diameter in clinically stable patients, without a
perivascular hematoma, annual follow-up is recommended [1,4].
The recent literature reveals that most of the isolated coeliac or
superior mesenteric artery dissections could be treated
conservatively in stable patients [1,9,10].
In the acute stage, continuous heparin administration is
recommended until the abdominal pain is relieved and then later
therapy may be changed to oral warfarin until an improvement
appears. Since, lifelong warfarin therapy has no proven benefit in
patients with coeliac artery dissection, when the need for
anticoagulative therapy exceeds 6 months, invasive strategy
should be recommended. In the acute stage, antiplatelet therapy
should also be preferred, because subendothelial injury can trigger
thrombosis [11]. Blood pressure control may prevent extension of
the dissection. Follow-ups through physical examination, Doppler
ultrasonography, or CT angiography is mandatory to display the
patency of the arterial lumen and distal organ perfusion. There is
no information about which treatment is more effective [6].
Endovascular intervention has been successful in treating
spontaneous dissection of the superior mesenteric artery.
Endovascular therapy includes placement of a self-expandable or
balloon-expandable stent via common the femoral artery approach
and antiplatelet therapy following intervention. Balloon
fenestration and transcatheter embolization with coils have also
been reported. Despite of the low number of treated cases and the
short term follow-ups, the results were successful [11]. Classical
surgical repair indications are distal organ ischemia or arterial
rupture [6]. But because of the advantages (shorter hospital stays,
less need of anticoagulation)the treatment strategies are for
endovascular stenting to be the primary treatment in patients with
an uncomplicated spontaneous visceral artery dissection. The
complications are stent thrombosis, restenosis and the
complications of angiography. When angiography is
contraindicated or lesions are not accessible angiographycally,
surgery would be the choice of treatment [11] .
Visceral organ vessel dissections and aneurysms are infrequent
findings with a normal size abdominal aorta without aortic
dissection and atherosclerotic changes whereas our patient had a
normal size abdominal aorta without any dissection or significant
Marmara Medical Journal 2014; 27: 138-140
atherosclerotic findings. There were no clinical or hemodynamic
changes in his early weekly evaluations. As the patient’s symptoms
resolved we decided to make a monthly follow up with blood
pressure control and there was no change in size of the lesion for
the first 3 months in colour Doppler US studies.
Conclusion
Isolated coeliac artery disseciton extending to the splenic artery
resulting with a dissecting aneurysm is a very rare entity almost
always having a fatal outcome due to the massive hemorrhage.
Immediate surgery, and endovascular stenting are the proposed
solutions whereas conservative management with close follow up
may be an option in stable patients which we did in our case.
References
1.
2. 3. 4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Takayama T, Miyata T, Shirakawa M, Nagawa H. Isolated spontaneous
dissection of the splanchnic arteries. J Vasc Surg 2008; 48: 329-33.
D’Ambrosio N, Friedman B, Siegel D, Katz D, Newetia A, Hines J.
Spontaneous isolated dissection of the celiac artery: CT findings in
adults. AJR 2007; 188: W506-11. doi: 10.2214/AJR.06.03153
Merrel SW, Gloviczki P. Splenic artery dissection: a case report
and review of the literature. J Vasc Surg 1992; 15: 221-5. doi:
10.1016/0741-5214(92)70032-G4
Abbas MA, Stone WM, Fowl RJ, et al. Splenic artery aneurysms: two
decades experience at Mayo Clinic. Ann Vasc Surg 2002; 16: 442–9.
doi: 10.1007/s10016-001-0207-45
Pulli R, Dorigo W, Troisi N, Pratesi G, Innocenti AA, Pratesi C.
Surgical treatment of visceral artery aneurysms: A 25-year experience.
J Vasc Surg 2008; 48: 334-2. doi: 10.1016/j.jvs.2008.03.0436
Choi JY, Kwon OJ. Approaches to the management of spontaneous
isolated visceral artery dissection. Ann Vasc Surg 2013; 27: 750–7.
doi: 10.1016/j.avsg.2012.09.0167
Hung RK, Loh C, Goldstein L. Selective us of electrolytic detachable
and fibered coils to embolize a wide-neck giant splenic artery
pseudoaneurysm. J Vasc Surg 2005; 41: 889-92. doi: 10.1016/j.
jvs.2005.02.0268
Pescarus R, Montreuil B, Bendavid Y. Giant splenic artery aneurysms:
case report and review of the literature. J Vas Surg 2005; 42: 344–7.
doi: 10.1016/j.jvs.2005.04.0269
Schaeffer E, Landy C, Masson Y, Nadaud J, Plancade D. Spontaneous
celiac trunk dissection complicated by multiple visceral ischaemia: A
case report. Ann Fr Anesth Reanim 2013; 32: e77–8. doi: 10.1016/j.
annfar.2013.02.00410
Zhang WW, Killeen JD, Chiriano J, Bianchi C, Teruya TH, AbouZamzam AM. Management of symptomatic spontaneous isolated
visceral artery dissection: is emergent intervention mandatory? Ann
Vasc Surg 2009;23:90e4. doi: 10.1016/j.avsg.2008.07.00311
Obon-Dent M, Shabaneh B, Dougherty KG, Strickman NE.
Spontaneous celiac artery dissection: Case report and literature review
Tex Heart Inst J 2012;39:703-6.
Marmara Medical Journal 2014; 27: 141-3
DOI: 10.5472/MMJ.2014.02783.1
CASE REPORT / OLGU SUNUMU
A rare case of a congenital anomalous origin of the coronary arteries:
All in one
Nadir bir vaka olarak koroner arterlerin konjenital çıkış anomalisi: Hepsi bir arada
Murat SUNBUL, Erdal DURMUŞ, İbrahim SARI, Feyyaz BALTACIOĞLU, Kürşat TİGEN
ABSTRACT
Congenital anomalous origin of the cor­onary arteries is a rare
condition with an incidence of 0.6-1.3% in angiographic se­ries.The
majority of patients with an anomalous origin of the coronary
artery is asymptomatic. They have higher risk of sudden cardiac
death if there is external compression of the coronary arteries by
the great arteries. There still is not consensus on the management
in these patients. In this case report, we present a rare case of a
coronary anomaly where both the right coronary artery and the left
main coronary artery arise from the right coronary sinus and there
is a single ostium.
Keyword: Coronary anomalous, Right coronary sinus, Single
coronary ostium
ÖZET
Koroner arterlerin konjenital çıkış anomalisi nadir bir durum olup
anjiografi serilerinde insidansı %0,6-1,3 olarak gösterilmiştir.
Koroner arter anomalisi olan hastaların çoğunda bulgu olmamasına
ragmen, büyük arterlerin koroner arterlere dışarıdan bası
oluşturması durumunda yüksek ani kardiyak ölüm riskine
sahiptirler. Bu hastaların tedavisinde hala bir fikir birliği
bulunmamaktadır. Bu olgu sunumunda, sağ koroner arterin ve sol
ana koroner arterin sağ koroner sinuste, tek bir çıkış yolundan
köken aldığı nadir bir koroner anomali vakasını sunduk.
Anahtar Kelimeler: Koroner anomali, Sağ koroner sinüs, Tek
koroner ostium
Murat Sunbul ( ), Erdal Durmuş, İbrahim Sarı, Kürşat Tigen
Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, School of
Medicine, Marmara University Istanbul, Turkey
e-mail: [email protected]
Feyyaz Baltacıoğlu
Department of Radiology, Faculty of Medicine, Marmara University,
Istanbul, Turkey
Submitted/Gönderilme: 04.01.2014
Accepted/Kabul: 24.03.2104
Introduction
Congenital anomalous origin of the coronary arteries is a rare but
well-described cause of myocardial ischemia and sudden death.
Previous studies have shown that the incidence of congenital
anomalous origin of the cor­o nary arteries is 0.6-1.3% in
angiographic se­ries and 0.3% in autopsy series [1]. Coronary
arteries with anomalous origins can result in episodic or obligatory
myocardial ischemia and have been implicated in chest pain,
syncope, myocardial ischemia, malignant ventricular arrhythmia,
and sudden cardiac death. It is still controversial whether surgical
treatment is necessary in asymptomatic patients.
Case Report
Here we present a-64-year old male patient who applied to our
clinic with complaints of dyspnea, orthopnea, and pretibial edema
for 2 months. His exercise capacity was the New York Heart
Association (NYHA) class 3. He had a history of diabetes
mellitus, atrial fibrillation and a 20 pack-year history of smoking.
On physical examination, bilateral respiratory rales, 2+ bilateral
pitting pretibial edema and irregular pulse were found. On
electrocardiography, atrial fibrillation with a rate of 140 per
minute was detected. Moderate depression of left ventricle systolic
function and dilatation of the left ventricle were revealed on
transthoracic echocardiography. Coronary angiography was
performed to determine the etiology of the left ventricle systolic
dysfunction. Left sided coronary arteries were not visualized at the
left coronary sinus. During the visualization of the right coronary
artery, both right coronary artery and left main coronary artery
were found to arise from the right coronary sinus and from a
single ostium. This was confirmed by aortography (Figure 1).
Upon further investigation, multi-slice computer tomography
(MSCT) demonstrated that both left and right coronary artery
originated from the right coronary sinus and from a single ostium
with no compression by the great arteries (Figure 2 A-D).
Discussion
A congenital anomalous origin of the coronary arteries is a rare
condition. Single coronary artery anomalies (CAA) are unusual
141
142
Sunbul et al.
Congenital anomalous origin of the coronary arteries
Figure 1. Aortagraphy showed that right and left coronary artery originated
from the right coronary sinus.
Figure 2. Multislice coronary computer tomography demonstrated that
both left and right coronary arteries originated from the right coronary
sinus and there was a single ostium with no compression by the great
arteries. (LMCA: left main coronary artery, LAD: left anterior descending,
RCA: right coronary artery, LV: left ventricle, LA: left atrium, AO: Aorta)
conditions defined as the coronary ar­tery arising from a single
coronary osti­um [1]. Previous studies have demonstrated that single
CAA incidence ranges from 0.24 to 0.66 % [1]. The anomalous
origin of the left coronary artery from the right sinus with an
interarterial course has a prevalence of 0.17% [2]. It is diagnosed
by the presence of a single ostium in one coronary artery with a
Marmara Medical Journal 2014; 27: 141-3
lack of any other coronary artery origin from an ectopic area [3].
CAAs are classified according to origin, course, and termination of
the coronary arteries [3-5]. Various congenital heart diseases such
as patent foramen ovale, bicuspid aortic valve, tetralogy of Fallot,
coronary arteriovenous fistula, truncus arteriosus, ventricular septal
defect, transposition of the great vessels, and patent ductus
arteriosus are associated with single CAAs [6].
Although the majority of patients with a single CAA are
asymptomatic, serious complications such as angina and sudden
cardiac death may result from this anomaly [7, 8]. These
complications can occur due to interarterial course of the coronary
artery and its compression by the great vessels [9, 10]. On the
other hand, severe coronary stenosis, vasospasm, and the
formation of a muscular bridge are also possible causes of these
complications [11]. Electrocardiographic abnormalities, new onset
of chest pain, dyspnea, and syncope may also present in these
patients [12]. Previous studies have shown that CAA is the second
most important cause of sudden cardiac death in young athletes
[13]. Several hypotheses have been proposed to explain this
phenomenon: expansion of the aortic and pulmonary roots during
systole could cause compression of a common trunk with an
anomalous course, or excessive angulation at the origin of an
anomalous coronary could compromise the lumen when there is
dilation of the aortic root.
The coronary artery anomaly is often diagnosed at autopsy due
to asymptomatic presentation of the anomaly [14]. Patients with
CAA are usually diagnosed incidentally during diagnos­tic
coronary angiography. Although coronary angiography is the gold
standard method for the evaluation of CAA, it is inadequate in
detecting the relationship of anomalous vessels to great vessels
and other structures of the heart. Therefore, MSCT and magnetic
resonance imaging have recently been used for documentation of
coronary anomalies and its relation to the great arteries [15-18].
These are also safe methods and give detailed information with
three-dimensional reconstructions of the coronary arteries. There
still is not a consensus on the management of anomalous coronary
arteries with origin from the contralateral aortic sinus. Medical
therapy, percutaneous coronary intervention (PCI) and surgery are
therapeutic choices for patients with CAA. Surgery is indicated
when the left coronary arteries arise from the right sinus and
course between the aorta and pulmonary artery [16]. Surgical
methods include direct repair of the anomalous origin in the aortic
root or coronary artery bypass surgery. In symptomatic patients,
surgery is often indicated, but in asymptomatic patients, surgery is
more controversial. Although PCI is technically very difficult,
there are some cases in the literature [11, 19]. In our patient, there
was no external compression to the coronary arteries. Therefore,
the patient was discharged with optimal heart failure therapy.
References
1.
Desmet W, Vanhaecke J, Vrolix M, et al. Iso­lated single coronary
artery: a review of 50.000 consecutive coronary angiographies. Eur
Heart J 1992; 13: 1637-40.
2. Friedman AH, Silverman NH. Congenital anomalies of the coronary
arteries. In: Anderson RH, editor. Paediatric Cardiology. Philadelphia:
Churchill Livingstone, 2009:933-43.
3. Angelini P. Coronary artery anomalies-current clinical issues:
Marmara Medical Journal 2014; 27: 141-3
definitions, classification, incidence, clinical relevance, and treatment
guidelines. Tex Heart Inst J 2002; 29: 271-8.
4. Angelini P, Flamm S. Newer concepts for imaging anomalous aortic
origin of the coronary arteries in adults. Catheter Cardiol Interv 2007;
69: 942-54.
5. Lipton MJ, Barry WH, Obrez I, Silverman JF, Wexler L. Isolated
single coronary artery: diagnosis, angiographic classification, and
clinical significance. Radiology 1979; 130: 39-47.
6. Virmani R, Burke AP, Farb A. The pathology of sudden cardiac death
in athletes. In: Williams RA, editor. The Athlete and Heart Disease.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2000:249-72.
7. Gul M, Sen F, Sahan E, Maden O, Selcuk T. Right coronary
artery emerging as a septal branch from the left anterior
descending artery: A single coronary ostium anomaly. Herz
2013. doi: 10.1007/s00059-013-3897-9
8. Latsios G, Tsioufis K, Tousoulis D, et al. Common origin of both
right and left coronary arteries from right sinus of Valsalva. Int J
Cardiol 2008; 128: e60-e61.
9. Basso C, Maron BJ, Corrado D, Thiene G. Clinical profile of
congenital coronary artery anomalies with origin from the wrong
aortic sinus leading to sudden death in young competitive athletes. J
Am Coll Cardiol 2000; 35: 1493-501.
10. Sunbul M, Samedov F, Sari I, Ozben B. A serious cause of syncope in a
young patient. Herz 2014;39:154-5. doi: 10.1007/s00059-013-3771-9.
11. Sharbaugh MJAH, White RS. Single coronary artery: Analysis of the
anatomic variation, clinical importance, and report of five cases.
JAMA 1974; 230: 243-6.
Sunbul et al.
Congenital anomalous origin of the coronary arteries
143
12. Datta S, Moussa T, Hussain F. Anomalous right coronary artery
originating from the distal left circumflex artery: a novel coronary
artery anomaly viewed by computed tomography and invasive
angiography. Can J Cardiol 2010; 26: 213.
13. Burke AP, Farb A, Virmani R, Goodin J, Smialek JE. Sports-related
and non-sports-related sudden cardiac death in young adults. Am
Heart J 1991; 121(2 Part 1): 568-75.
14. Turkmen S, Cagliyan CE, Poyraz F, et al. Coronary arterial anomalies
in a large group of patients undergoing coronary angiography in
southeast Turkey. Folia Morphol (Warsz)2013; 72: 123-7.
15. Soon KH, Selvanayagam J, Bell KW, et al. Gi­ant single coronary
system with coronary cam­eral fistula diagnosed on MSCT. Int J
Cardiol 2006; 106: 276-8.
16. Thomas D, Salloum J, Montalescot G, Drobinski G, Artigou JY,
Grosgogeat Y. Anomalous coronary arteries coursing between the
aorta and pulmonary trunk: clinical indications for coronary artery
bypass. Eur Heart J 1991; 12: 832-4.
17. Tanawuttiwat T, Harindhanavudhi T, Trivedi D. Anomalous single
coronary artery with absent right coronary artery diagnosed with the
aid of 64-slice multidetector computed tomographic angiography. Tex
Heart Inst J 2009;36:362-3.
18. Shukla V, Freedom RM, Black MD. Single coronary artery and
complete transposition of the great arteries: a technical challenge
resolved? Ann Thorac Surg 2000; 69: 568-71.
19. Topaz O, Di Sciascio G, Goudreau E, et al. Coronary angioplasty of
anomalous coronary arteries. Notes on technical aspects. Cathet
Cardiovasc Diagn 1990; 21: 106-11.
Marmara Medical Journal 2014; 27: 144-8
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03276.0
STUDENT’S CORNER / ÖĞRENCİ KÖŞESİ - Original Article/Özgün Araştırma
Determination of attitudes and behaviours in relation to active aging in
individuals aged over 60 who are living in nursing homes
Bakım evlerinde yaşayan 60 yaş üstü bireylerin etkin yaşlanma konusunda tutum ve
davranışlarının belirlenmesi
Pinar KURU, Yusuf KELLECI, Gokhan GULSAYAR, Muhammet Emin ARMAGAN, Can ERZIK
ABSTRACT
Aim: As the population ages, it is important to recognize the health
problems of the elderly in relation to individual and public health
issues. Our aim was to determine the daily habits and health-related
behaviours of an aging population concerning factors such as
nutritional status, physical and social activity levels and chronic
health problems.
Patients and Methods: This is a cross-sectional study. The
study included 175 participants over 60 years of age that were
mentally healthy and living in different nursing homes. A minimental test, a study questionnaire, a geriatric depression scale and
an activities of daily living (ADL, physically dependent on others)
scale were applied to the participants face to face.
Results: Eighty-five (48.6%) of the participants were male.
42.3% of the participants did not do any regular physical exercise in
their life time. The frequency of regular physical exercise was
higher in the physically non-dependent to others (p=0.005) group in
the ADL scale. Depression and ADL scores increased with
increasing body mass index (BMI) (p= 0.012 and p= 0.010,
respectively). In continuous medication users depression is quite
high when compared to those who do not use medication constantly
(p= 0.002). With increasing working years, there was a tendency to
a decrease in scores of the physically dependent on others group in
ADL.
Conclusion: Regular physical exercise and an active work history
both have a negative correlation on dependency in ADL in later years.
Depression is more common among individuals who are on
medication due to chronic health problems. A greater BMI was related
to a higher frequency of depression and to dependency in ADL.
Keywords: Elderly health, Depression, Exercise, Active aging
ÖZET
Amaç: Yaşlanmayla beraber açığa çıkan sağlık sorunlarının
belirlenmesi birey ve toplum sağlığı açısından oldukça önemlidir.
Çalışmamızda amaç, katılımcıların; beslenme, fiziksel ve sosyal
aktivite gibi günlük alışkanlıklarının ve sağlıkla ilişkili
davranışlarının ve kronik sağlık sorunlarının belirlenmesidir.
Hastalar ve Yöntem: Araştırma kesitsel tiptedir. Çalışmaya
farklı huzurevi ve bakımevlerinde yaşayan, akıl sağlığı yerinde 60
yaş üstü 175 kişi katılmıştır. Yüz yüze görüşmeyle yapılan mini
mental testin ardından çalışmanın anketi, geriatrik depresyon ve
günlük temel yaşam aktiviteleri (aktivitelerinde başkasına bağımlı
olma) ölçekleri uygulanmıştır.
Bulgular: Katılımcıların 85 (%48,6)‘i erkekti. Tüm
katılımcıların %42,3’ü hayatları boyunca düzenli olarak hiç
fiziksel egzersiz yapmamıştı. Günlük yaşam aktivitelerinde
bağımsız olanlarda düzenli fiziksel egzersiz yapma sıklığı daha
fazla idi (p=0,005). Beden kitle indeksi arttıkça depresyon
(p=0,012) ve bağımlılığın (p=0,010) arttığı tesbit edildi. Sürekli
ilaç kullananlarda depresyon, sürekli ilaç kullanmayanlara göre
oldukça fazla idi (p=0,002). Katılımcıların çalışma yılları arttıkça
bağımlılıklarının, istatistiksel anlamlılık olmaksızın azaldığı
gözlenmiştir.
Sonuç: Fiziksel egzersiz ve aktif çalışma hayatı ile ilerideki
yaşlarda başka bir kişiye bağımlı olarak yaşama arasında ters
orantılı ilişki saptanmıştır. Kronik sağlık sorunu nedeniyle ilaç
kullanan bireylerde depresyon görülme sıklığı yüksek
bulunmuştur. Beden kitle endeksinin artması ile depresyon ve
bağımlılık arasında doğru orantılı ilişki vardır.
Anahtar Kelimeler: Yaşlı sağlığı, Depresyon, Egzersiz, Aktif
yaşlanma
Introduction
Pinar Kuru ( ), Yusuf Kelleci, Muhammet Emin Armagan, Gokhan
Gulsayar
School of Medicine, Marmara University, Istanbul, Turkey
e-mail: [email protected]
Can Erzik
Department of Medical Biology, School of Medicine, Marmara University,
Istanbul, Turkey
Submitted/Gönderilme: 14.01.2014
144
Accepted/Kabul: 14.03.2014
Age over 60 is defined as being elderly by the World Health
Organization (WHO) [1]. Aging can also be defined as
morphological, physiological and pathological deterioration of
physical and mental health and it can even lead to diseases [2, 3].
According to WHO policy framework active aging is defined as
an increase in the quality of life by optimizing health opportunities,
cooperation and security [4] : ‘Active aging allows people to
realize their potential for physical, social, and mental well being
Kuru et al.
Health related behaviours of an aging population
Marmara Medical Journal 2014; 27: 144-8
throughout the life course and to participate in society according
to their needs, desires and capacities, while providing them with
adequate protection, security and care when they require
assistance.’. Healthy or active aging in other words, is an
important topic in public health. To implement active aging and
decrease the health problems in elderly populations has a crucial
importance for public health in social and economical terms.
According to WHO, quality of life (QoL) is defined as
“individuals’ perceptions of their position in life in the context of
the culture and value systems in which they live and in relation to
their goals, expectations, standards and concerns” [5]. It is
affected by 4 main factors: a) physical and occupational functions,
b) psychological status, c) social interaction, d) economic status.
QoL is also an important issue in evaluating the optimal medical
care in chronic diseases.
Depression is an important factor that affects the QoL,
especially in the elderly with or without other comorbidities [6]. A
tendency to depression increases in the elderly [7]. During aging,
the elderly experience some psychosocial changes leaving a
productive period for themselves and the community behind.
Their role in the social life starts to regress with fewer close
contacts, activities, and social support. They may have to face loss
of relatives and friends, due to death, or disabilities due to chronic
diseases. If adequate social support cannot be given, social
isolation can arise as a very important problem [8]. Further, if any
chronic disease like cardiovascular or mental disorders are
inadequately treated, they can aggrevate the deterioration of
physical and mental status simultaneously and even lead to an
early death. Thus, appropriate treatment with social support would
increase the QoL of the patients.
In this study, we aimed to determine the sociodemographic
status, the healthy and risky behaviours, chronic health conditions,
social activities, depression and activities of daily living of an
elderly population. This knowledge may help to identify important
risk factors and possible preventive strategies could be designed
according to these results.
Patients and Methods
In this cross sectional study, we recruited a randomly selected
group of 175 elderly males and females from 3 different nursing
homes in January 2011. They had scores between 24-30 from
Mini-Mental test. Approval of the Marmara Universty, School of
Medicine Ethical Committee and written consent from the nursing
homes where the study was conducted, were obtained. Oral
consent was also obtained from the subjects and a face-to-face
interview technique was used by the researchers. All the
procedures followed were in accordance with the ethical standards
of the Declaration of Helsinki.
Dependent variables such as the health status (physical and
mental), activities of daily living score and the depression score
were compared with independent variables such as socioeconomic
status, nutrition status, gender, age, body mass index (BMI),
exercise status and daily habits. There were 25 question in our
sociodemographic form. 23 of them were multiple choice and 2 of
them were open ended. There were also 3 scales (Mini-Mental
Status Evaluation Form, Geriatric Depression Scale, Lawton-
145
Table I. Demographic characteristics of the patients
Patients
Frequency (N)
Percent
Male
85
48.6
Female
90
51.4
Literate
138
78.9
Social security presence
140
80.0
Active working history
123
70.3
Currently physically activite
61
34.9
Current smokers
43
24.6
Depression score above limit
73
41.7
ADL above limit
43
27.0
Less than 8 hours sleepers
84
48.0
Brody Instrumental Daily Activity Index). The reliability and
validity of those tests were calculated for a Turkish population
[9-11].
Statistical Analysis
In the present study, the statistical analysis was done with SPSS
11.5. For descriptive results mean ±SD and percentages were
given and categorical data were expressed as a number
(percentage). Comparisons between continuous variables were
carried out by Student’s t-test, and comparisons between
categorical data were carried out by the χ2-test or by Fisher’s
Exact test when appropriate. For all tests, a p-value <0.05 (twotailed) was considered statistically significant. The post-hoc power
analysis were performed and for primary outcome measures
(physical activity history, depression and ADL scores) with
alpha=0.05, power= 0.8.
Results
There were 85 (48.6%) males in our study (Table I). The mean age
of participants was 75.84±8.82 years (men 73.98±7.78; women
77.59±9.42). 34% of the participants were older than 84 years of
age and 36% participants were between 75-84 years old. 78.9% of
participants were literate and 70.3% of participants had working
life, and 57.7% of them had at least 11 years of working life.
There were no statistically significant differences between the
working years and the depression score or the ADL scores.
When working years were analyzed, 43% of the participants
had worked for less than 11 years, 18.29% had worked for 11-24
years, 25.7% had worked for 25-40 years, 13.71% had worked for
more than 40 years. There were no statistically significant
differences between groups according to working years and
depression scores and ADL. When women and men were
compared according to working years, men had higher working
years (p<0.001). More working years were found to be in positive
relation with increasing age (p=0.015). Independency percentages
in ADL were 77.2% and 71.2%, non-depression rate were 59.3%
and 55.8% in participants with/without active occupational
history respectively but these differences were not statistically
significant.
146
Kuru et al.
Health related behaviours of an aging population
Marmara Medical Journal 2014; 27: 144-8
Table II: BMI (kg/m2) according to gender differences
Female
BMI groups*
Male
Total
N
%
N
Underweight (<18.5)
36
40.0
10
11.8
46
26.2
Normal (≥18.5-<24.9)
22
24.4
42
49.4
64
36.6
Overweight(≥25-<29.9)
21
23.3
22
25.9
43
24.6
Obese (≥30.0-< 39.9)
10
11.1
11
12.9
21
12.0
Morbid Obese (≥ 40.0)
Total
%
N
%
1
1.1
0
0
1
0.6
90
100
85
100
175
100
(*Pearson Chi-Square, p= 0.000)
Figure 1: BMI groups of participants with percentages
Table III: Smoking history according to gender
Female
Smoking status*
Male
N
%
Never smoked
62
Previously smoked
20
Smoking
Total
Total
N
%
68.9
16
18.8
78
22.2
34
40.0
54
8
8.9
35
41.2
43
90
100
85
100
175
(*Pearson Chi-Square, p= 0.000)
Figure 2: Physical exercise status relation with dependency in
activities of daily living situation
Table IV. Effect of daily medication use on ADL and Geriatric Depression
Scores (Two-sample, unpaired t-test)
Daily Medication
Use (+)
Daily Medication
Use (-)
p value
ADL score
6.70± 0.43
3.37± 0.65
0.047
Depression score
4.63± 3.75
2.26± 2.68
0.002
ADL: Activities of daily living
Figure 3: Physical exercise status relation with depression status
BMI groups of participants are given in figure 1 and BMI
according to gender is given in Table II. Depression scores were
increased in the higher BMI group (p=0.012) and also dependency
in ADL was higher in the upper BMI group (p=0.01). The BMI of
participants who had had an active occupational history were
statistically significantly lower than who had not (p=0.018), and
also BMI scores were lower in participants with more working
years but this was not statistically significant.
Forty-two point three percent of participants had no regular
physical exercise history, whereas 34.9% were actively taking
regular physical exercise. 22.8% had recently started doing
physical exercise. Those who had a history of active physical
exercise, but had been inactive for the last 5 years had statistically
significant higher depression scores compared to the actively
exercising group (p=0.005) (Figure 2).This actively exercising
group had significantly the lowest depression and ADL scores
(p=0.001; p=0.005 respectively) (Figure 3).
There were 41.7% participants with high depression scores
without any statistically significant difference between genders.
The depression scores were higher among participants who had
chronic diseases (p=0.000) and who were on continuous
medication (p=0.002). 25% of the participants were physically
dependent in ADL. Physical dependency on others was more
frequent with increasing age (p=0.003). 16 men (18.8%) and 27
women (30%) were physically dependent on others in ADL and
there were statistically significant differences between genders
(p=0.015).
Ninety-one of participants had a chronic disease and were
currently on medication . Depression scores were higher in chronic
Marmara Medical Journal 2014; 27: 144-8
Table V. Helpful strategies to prevent depression and dependency in the
elderly [21]
• Quality of care in nursing homes should be increased
• At home follow up and healthcare service should be improved
• Social support to the elderly and their families is important to prevent
the social isolation of the elderly
• To prevent possible complications, physical and psychiatric
observations of the patients should be made
•
Depression is more common among elderly living in nursing homes
than living at home. So the healthcare providers should be informed
about this situation, social support nursing activities could also be the
part of health service
•
Social and cultural activities should be planned for elderly to increase
socialisation, other activities that would make them more productive
should be planned and hobbies should be supported
medication users compared to healthy participants (p=0.002) and
depression scores also increased with increasing daily medication
use (p=0.028). In a post hoc analysis of numbers of medications
grouped as 6-10 medication/day group, these had a higher score in
depression than the group with no-medications (p=0.039) and the
group with 1-5 medications/day (p=0.004). There was also
statistically significant relation between ADL and chronic
medication use (Table IV).
Forty-four point six percent of participants had no smoking
history, 30.8% had previously smoked and 24.6% were smokers at
the time of the study. Smoking history according to gender was
given in Table III. There was no relation between depression and
smoking years and the average number of cigarettes they smoked
per day.
Discussion
World populations are aging and noncommunicable diseases are
on the rise. Those are preventable issues and nowadays affects
huge numbers of people [12]. The principal finding of our study
was that nine in ten elderly people living in nursing homes had
one or more chronic diseases and thus use medications. Similar
results were reported in a study done with retired doctors [3].
Those results showed that many elderly people have chronic
diseases and indicated the importance of preventing disease and
illness before they occur.
WHO reported that tobacco kills approximately 6 million
people per annum and causes more than half a trillion dollars of
economic damage each year with a currently increasing trend [12].
One in four elderly were smokers in our study and more than half
had a hisory of smoking and this is in accord with the literature
[3,13]. In a study done by Caraballo et al. [13] 39% of the
participants were classified as former smokers who had relapsed at
least once and 69.5% had quit again. This tobacco epidemic shows
that if adequate interventions could be implemented, a great many
people will benefit [12].
Physical exercise is known to have an important role in
disease prevention and control. It has many positive physiologic
Kuru et al.
Health related behaviours of an aging population
147
effects on both physical [14,15] and psychological [16] health. It
has physical anti-oxidant effect and increases well being [17]. In
our study only 22.8% of participants were taking physical exercise
regularly. Sun et al. reported that, the percentage of older people
meeting recommended physical activity differred between 2.4 –
83.0% [18]. In the study done by Aslan et al. half of the retired
doctors were regularly doing physical exercise [3]. These results
showed that the importance of doing regular physical activity was
not recognized by the elderly. It is essential to suggest the
appropriate exercises for their health conditions and to provide
suitable places to this is crucial.
It is also important for the elderly to keep the BMI within
normal limits. Akman et al. [19] reported that one in every three
patients who were admitted to an internal medicine outpatient
clinic was obese. In our study it was found that one in every eight
patients was obese. It has also been shown that depression and
dependency in ADL also increased with higher BMI. Higher BMI
was also found to be related with lower QoL [20]. Diabetes, heart
disease, osteoarthritis and high blood pressure were common
among overweight and obese patients [20]. So it is crucial to
suggest healthy eating habits and suitable exercises for good
health conditions. Physical exercise and an active working history
had preventive effect on depression and dependency in ADL.
People could be encouraged to take part in active work. As
suggested by Bahar et al.[21], some of the helpful strategies for
the elderly are given in Table V.
In Turkey the rate for major depression was stated to be 6%
and depressive symptoms as 11% [22]. According to the
Epidemiologic Catchment Area Study, among people over 60 who
were admitted to hospitals for any reason, the depression rate was
15% and this increases to 25% in nursing homes [23]. According
to the study done by Sahin et al. [8] in Turkey, the depression rate
was 29% among the elderly living with their families and 41%
among living in nursing homes in Edirne. In our study 46% of the
participants had a high depression score and there was no gender
difference. The depression score was statistically significantly
lower in men than women in the study done by Sahin et al. [8]. In
that study, there were a lot of risk factors defined for depression in
the elderly. Female gender, low socioeconomic status, being
divorced, living alone, low social support, having cognitive
decline or other chronic diseases, being physically dependent on
others in ADL are some of the risk factors [8]. In our study, having
a chronic health problem, medication use, sedentary life style and
high BMI were related with having a depression. It has not been
previously discussed in the literature that chronic health problems
with increased medication use were associated with depression.
Those findings also indicate the salience of active aging on the
psychology of elderly.
Some of the factors protecting against depression in the
elderly are good functionality, hobbies, routine health control,
being socially active, healthy eating habits, better sight/eye health,
good cognitive functions, living as a couple, having strong family
relations, higher income, living in a known environment. Healthy
aging, early diagnosis and preventive interventions becomes much
more important than prescribing medications. People should be
informed about active aging and be aware about the importance of
early diagnosis and preventive methods.
148
Kuru et al.
Health related behaviours of an aging population
Conclusion
High scores in the Geriatric Depression Scale means that there
was inadequate social support for the elderly and there was a lack
of appropriate health care for depression in the nursing homes.
Physical exercise rates were also low among the elderly and BMIs
were quite high. There were some reasons for these features, such
as lack of awareness, inappropriate environmental conditions for
exercising, etc. As mentioned in the study, physical exercise was
preventive for both depression and dependency in ADL. From
the beginning of young adulthood, appropriate exercises should
be suggested by physicians and governments could take the
responsibility for increasing the green areas and public places were
people take exercise and social activities with their families. To be
able to reach healthy and affordable food also has great importance.
Green groceries, places where people can eat healthy foods could
also be more common in the cities.
Limitations
Although we did our study in 3 different nursing homes, it would be
better to add a group of elderly living at their home.
Conflict of Interest
The authors declare that there is no conflict of interest. This research
received no specific grant from any funding agency in the public,
commercial, or not-for-profit sectors.
References
1.
Definition of an older or elderly person. http://www.who.int/healthinfo/
survey/ageingdefnolder/en/. Access date: October 2013
2. Aydin ZD. The aging world and education in geriatrics. Turkish J
Geriatr 1999;2: 179-87.
3. Aslan D, Kanuncu S, Gökçe-Kutsal Y. Ankara Tabip Odasına kayıtlı
65 yaş ve üzeri hekimlerin profili. Ankara: Mattek Matbaacılık, 2009.
ISBN: 978-605-5867-21-8
4. Active Ageing. A Policy Framework. WHO publications 2002. http://
whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_NMH_NPH_02.8.pdf.
Access
date: October 2013
5. World Health Organization, WHOQOL Measuring Quality of Life.
Geneva,
1997.
http://www.who.int/mental_health/media/68.pdf
Access date: 13.07.2013
6. Arslan Ş, Gökçe-Kutsal Y. Quality of Life assessments in geriatrics.
Turkish J Geriatr 1999; 2: 173-8.
7. Kaya B. Late life and depression: Diagnosis and assessment. Turkish J
Geriatr 1999; 2 : 72-82.
8. Sahin EM, Yalcin BM. Comparing the incidences of depression in the
Marmara Medical Journal 2014; 27: 144-8
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
elderly living in Nursing Home or at Their Own Homes. Turkish J
Geriatr 2003; 6: 10-3.
Keskinoglu P, Ucku R, Yener G, Yaka E, Kurt P, Tunca Z. Reliability and
validity of revised Turkish version of Mini Mental State Examination
(rMMSE-T) in community-dwelling educated and uneducated elderly.
Int J Geriatr Psychiatry 2009;24:1242-50. doi: 10.1002/gps.2252
Ertan T, Eker E. Reliability, validity, and factor structure of the
geriatric depression scale in Turkish elderly: Are there different
factor structures for different cultures? International Psychogeriatrics
2000;12:163-72. doi: 10.1017/S1041610200006293
Reijneveld SA, Spijker J, Dijkshoorn H. Katz’ ADL index assessed
functional performance of Turkish, Moroccan, and Dutch elderly. J
Clin Epidemiol 2007;60:382-8. doi: 10.1016/j.jclinepi.2006.02.022
WHO report on the global tobacco epidemic, 2013: enforcing bans on
tobacco advertising, promotion and sponsorship, Geneva 2013.
Caraballo RS, Kruger J, Asman K, et al. Relapse among cigarette
smokers: The CARDIA longitudinal study -1985-2011. Addict Behav
2014;39:101-6. doi: 10.1016/j.addbeh.2013.08.030.
Wannamethee SG, Shaper AG, Walker M. Changes in physical activity,
mortality, and incidence of coronary heart disease in older men. Lancet
1998;351:1603–8.
Oguma Y, Shinoda-Tagawa T. Physical activity decreases
cardiovascular disease risk in women: Review and meta-analysis. Am
J Prev Med 2004;26:407–18.
Dunn AL, Trivedi MH, O’Neal HA. Physical activity dose-response
effects on outcomes of depression and anxiety. Med Sci Sport Exerc
2001;33:587–97.
Takahashi M, Miyashita M, Park JH, et al. The association between
physical activity and sex-specific oxidative stress in older adults. J
Sports Sci Med 2013;12:571-8. doi: 10.1016/j.jclinepi.2006.02.022
Sun F, Norman IJ, While AE. Physical activity in older people:
a systematic review. BMC Public Health 2013;13:449. doi:
10.1186/1471-2458-13-449
Akman M, Budak Ş, Kendir M. Obesity and related health problems:
an adult outpatient clinical setting. Marmara Med J 2004;17;113-20.
Kearns B, Ara R, Young T, Relton C. Association between body mass
index and health-related quality of life, and the impact of self-reported
long-term conditions -- cross-sectional study from the south Yorkshire
cohort dataset. BMC Public Health 2013;13:1009. doi: 10.1186/14712458-13-1009
Bahar A, Tutkun H, Sertbaş G. The determination of the level of
anxiety and depression of old people who live in the nursing home.
Anatolian Journal of Psychiatry 2005; 6:227-39.
Uçku R, Küey L. Yaşlılarda depresyon epidemiyolojisi-yarı kentsel
bir bölgede 65 yaş üzeri yaşlılarda kesitsel bir alan çalışması.
Nöropsikiyatri Arşivi 1992; 29:15-20.
Lebowitz BD, Pearson JL, Schneider LS, et al. Diagnosis and
treatment of depression in late life: Consensus statement update.
JAMA 1997;278:1186-90. doi: 10.1001/jama.1997.03550140078045
Marmara Medical Journal 2014; 27: 149-150
DOI: 10.5472/MMJ.2014.02924.1
PHOTO QUIZ
A 63-year-old man with severe lesions in the right foot
Vitorino M. SANTOS, Zilcem C. ARRUDA Junior, Daniela G. GEBRIM, Fabio H. O. SILVA, Daniele A. RECKZIEGEL
Figure 1. A: An extensive severe deep ulcer on the plantar surface of the
right foot, after debridation of necrotic tissues, showing mummified
features of the second toe, while the third toe appears with evidence of an
ischemic disturbance. Surgical scars can be noticed over the big toe; B:
Roentgenogram of the right foot showing destructive changes in the distal
phalanges of the big and second toes, thinning and areas of destruction in
some phalangeal and metatarsal metaphyses.
Figure 2. Phalangeal and metatarsal changes in detail, emphasizing the
destructive changes observed on metatarsal heads and the increased
density of periosteum along the metaphyses; worthy of note, the pedal
arteries appear with a “rail tracking” aspect (arrows).
A 63-year-old man was hospitalized because of severe lesions in
his right foot (Figure 1A). These evolved with minor pain and had
first been observed approximately ten days before admission. The
changes were initially limited to the plantar surface of the second
toe, but the patient did not remember any recent trauma, because
of a chronic loss of local sensibility. Remarkable antecedents were
metabolic syndrome, arterial hypertension and type 2 diabetes,
which were controlled by another service by diet in addition to
metformin, gliclazide, and losartan. Two years previously, he had
undergone a surgical procedure involving the distal area of the
first right toe. His mother 83-years of age had had an amputation
of part of the left extremity caused by similar conditions.
Notwithstanding, he did not get enough knowledge about the selfmanagement in this setting. He denied tobacco smoking, but
confirmed social alcohol consumption. His evaluation on
admission showed body mass index (BMI) 28.8 kg/m 2, waist
circumference 110 cm, and arterial pulses in the lower limbs of
decreased amplitude. The rest of the physical examination was
unremarkable. Routine blood tests showed moderate anemia, mild
neutrophil leukocytosis, elevated erythrocyte sedimentation rate
(ESR) and C-reactive protein (CRP) level, hyperglycemia,
hypoalbuminemia, and high urea and creatinine levels. Cultures
from samples of the foot wounds revealed S. aureus sensitive to
clindamycin and ciprofloxacin, and these drugs were administered.
The imaging studies of the affected foot disclosed bone and
arterial changes (Figures 1B and 2). The patient underwent a
surgical procedure on the day 4 of admission, and the blood
control tests showed an improvement of hematological indices and
normalization of renal function. After hospital discharge, he is
under specialized surveillance at the orthopedic rehabilitation
service.
What is your diagnosis?
Vitorino M. Santos ( ), Zilcem C. Arruda Junior
Internal Medicine Department, Catholic University (UCB) and Armed
Forces Hospital (HFA), Brasília-DF, Brazil
e-mail:[email protected]
Daniela G. Gebrim
Endocrinology Division, Internal Medicine Department, Armed Forces
Hospital (HFA), Brasília-DF, Brazil
Fabio H. O. Silva, Daniele A. Reckziegel
Internal Medicine Department, Armed Forces Hospital (HFA), BrasíliaDF, Brazil
Submitted/Gönderilme: 18.02.2014
Accepted/Kabul: 24.03.2014
149
150
Santos et al.
Photo Quiz
ANSWER to PHOTO QUIZ
Diabetic foot (Grade 4 of Wagner and Meggits’ classification)
Diabetic foot is a severe complication of diabetes which is
growing in incidence all over the world following the increasing
number of people with this metabolic disease [1-5]. This is an
anatomical and functional disorder due to peripheral occlusive
arteriopathy and/or diabetic neuropathy. The expression “infected
diabetic foot” has been utilized to characterize all inframalleolar
infections that are diagnosed in individuals with diabetes mellitus
[6]. Because non- invasive procedures have no efficacy, major
amputations have increased in frequency in consequence of the
lack of educational preventive measures and/ or late medical
treatment [1,7]. In the USA, 20.8 million people are diabetic and
2.9 million will have a foot ulcer during their lives ; up to one
quarter of individuals in this group will undergo some lower limb
amputation [1,3]. Risk factors of diabetic foot are longstanding
uncontrolled diabetes, local trauma, and smoking. The causes of
amputation are trauma, ulcers, and difficult wound healing due to
infection [2-5]. Up to 20% of the hospitalizations involving
diabetic individuals are associated with foot ulcers, a major
complication that has accounted for up to 70% of all the nontraumatic amputations[3,5,7]. It is worthy of note, that the group
of diabetic individuals is up to 40 times more likely to undergo an
amputation, and they present a higher mortality rate in comparison
with non diabetic people [2,3,5,7]. The origin of diabetic foot
ulcers is classified as neuropathic, ischemic and neuroischemic
[5]. Studies have described prevalent neuroischemic foot in more
than 80% of patients in this group [5]. Foot changes described
here were initially detected on the plantar area of the toes, a
phenomenon mainly observed in diabetic patients with neuropathic
lesions in the lower extremities [4]. Peripheral diabetic
neuropathies affecting the lower limbs predispose to repetitive
minor trauma and ulcerations due to loss of local defensive
sensation, in addition to uneven plantar pressure [4,6]. The lesions
further evolve to the dorsal surface, suggesting the role of a
vasculopathic factor [4]. As the vascular images of the affected
foot showed extensive peripheral artery disease (Figure 2), one
should consider that the association between neuropathic and
ischemic mechanisms is consistent [3-5].
Pedal arteries with the “rail tracking” aspect of Monckeberg’s
arteriosclerosis, and an increased density of metaphyses in the
periosteum indicate a major circulatory impairment. The authors
strongly believe that Monckeberg’s arteriosclerosis played a main
role in this case. This condition is characterized by diffuse and
circumferential calcification of the media layer of medium and
muscular arteries usually without obstruction of the lumen [5].
However, the condition may also contribute to local thrombosis
and distal artery obstruction. In addition to chronic renal failure, it
is related to ageing, male gender, osteoporosis, diabetes and
autonomic neuropathy; it occurs more often in the lower limbs of
males, and has a “rail tracking” appearance in routine
roentgenograms. Although education about self care to prevent
foot lesions can reduce the amputation rates [4,7]. This costeffective method has hardly been achieved in the vast majority of
developing countries. Education about diabetic foot should be
given by specialist doctors and nurses, or chiropodists [7].
Another major concern is the insufficiently updated knowledge of
primary care physicians and of non specialist health care workers
about the classification of risks associated with this condition [1].
Without a consensus, diverse classifications have been described.
Marmara Medical Journal 2014; 27: 149-150
Examples include those of Wagner and Meggits’, those from the
University of Texas, Pedis, King’s, Kobe’s, and Amit Jain’s,
among many others [1]. The Wagner-Meggits’ classification is
often used in clinical settings and includes five grades: Grade 0 only symptoms (pain); Grade 1 - superficial ulcers; Grade 2 - deep
ulcers; Grade 3 - ulcer with bone involvement; Grade 4 – gangrene
of the distal foot; and Grade 5 - total foot gangrene [1,2]. Kobe’s
classification includes four types: Type 1 – mainly peripheral
neuropathy; Type 2 – mainly peripheral arteriopathy; Type3 mainly infection; and Type 4 – a combination of these 3 types [1].
Amit Jain’s classification emphasizes the diabetic foot
complications, and includes the following types: Type 1 – infective
(cellulites, abscess, necrotizing fascitis, wet gangrene, etc.); Type
2 – non-infective (Charcot foot, peripheral arteriopathy,
neuropathy, etc.); and Type 3 – mixed 1 and 2 [1].
This 63-year-old man described here had poorly controlled
diabetes with a Grade 4 diabetic foot, a deep infected ulcer and
ischemic necrosis, evolving to dry gangrene in the second right toe
[1,2]. The diagnosis of osteomyelitis was further ruled out by
respective complementary evaluation. Although this most affected
toe become mummified, it did not develop into an autoamputation
[4]. Therefore, the patient underwent routine local care, insulin
therapy, and antibiotics in the preoperative management for the
tarsal and metatarsal amputation performed on his right foot [2,3].
Twelve sessions of hyperbaric oxygen therapy (on 2.5 atm abs for
60 minutes) were also utilized. The acronym TIME is used to
describe the assessment and control of the foot wounds: Tissue
management; Inflammation and infection control; Moisture
balance; and Epithelial edge ulcer advancement [4]. Depending
on the wound’s severity, the treatments of diabetic foot include
prostaglandins, low-dose urokinase, hyperbaric oxygen and stem
cells, in addition to diverse arterial surgical procedures [3,6]. The
aim of the present account was to highlight an advanced stage of
this severe diabetic complication, emphasizing the role of the
patient’s education about prevention. The high medical and social
burden associated with this disabling condition can be minimized
by adoption of multidisciplinary preventive programs.
References
1. Jain AKC, Joshi S. Diabetic foot classifications: Review of literature.
Med-Science 2013;2:715-21. doi:10.5455/medscience.2013.02.8069
2. Korkmaz M, Erdogan Y, Balci M, Senarslan DA, Yilmaz N. Preoperative
medical treatment in patients undergoing diabetic foot surgery with a
Wagner Grade-3 or higher ulcer: a retrospective analysis of 52 patients.
Diabet Foot Ankle 2012;3:18838-40. doi: 10.3402/dfa.v3i0.18838
3. Leone S, Pascale R, Vitale M, Esposito S. [Epidemiology of diabetic
foot]. Infez Med 2012;20(Suppl 1):8-13.
4. Mat Saad AZ, Khoo TL, Halim AS. Wound bed preparation for chronic
diabetic foot ulcers. ISRN Endocrinol 2013;2013:608313-21. doi:
10.1155/2013/608313. Epub 2013 Feb 13.
5. Weck M, Slesaczeck T, Paetzold H, et al. Structured health care for
subjects with diabetic foot ulcers results in a major reduction of
amputation rates. Cardiovasc Diabetol 2013;12:45-53. doi: 10.1186/
1475-2840-12-45
6. Pascale R, Vitale M, Zeppa P, Russo E, Esposito S. [Diabetic foot:
definitions]. Infez Med 2012;20(Suppl 1):5-7.
7. Yavuz DG, Tuglular S, Ersoz HO, Altun A, Archer A, Akalin S. Awareness
of diabetic foot disease in a group of Turkish and English patients with
type 2 diabetes mellitus: assessment of the status and the efficacy of
diabetic foot education. Turk J Endocrinol Metab 1999;2:65-70.
Marmara Medical Journal 2014; 27: 151-2
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03192.0
PHOTO QUIZ
A young man with a 12 cm cyst of the spleen
Metin SENOL, Hakan ÖZDEMİR, Zehra ÜNAL ÖZDEMİR, İbrahim Tayfun ŞAHİNER
Figure 1: An abdominal CT scan reveals a 12 cm cystic mass originating
from the spleen.
A 45-year-old man was admitted to the general surgery
clinic with abdominal pain, especially on his left side. He
also complained about abdominal distension for the last
few months. Physical examination revealed both tenderness
and a mass in the left upper quadrant of the abdomen.
There were no other pathological findings. There were no
chronic diseases or surgery in his medical history.
In laboratory examinations, complete blood count
(CBC), biochemistry and urine tests were normal. There
was no sign for hypersplenism. On radiological
examination, the abdominal X-ray was normal but
abdominal ultrasonography (USG) and computed
tomography (CT) revealed a pure cystic mass in the spleen
which was 12 cm in radius with a thick wall structure that
was pushing the spleen superiorly and left kidney inferiorly
(Figure 1).
An operation was planned for the patient, who was
diagnosed as having a splenic cyst. Pneumococcus
vaccination administered to the patient preoperatively.
During the exploration through a median incision, it was
observed that in addition to the splenomegaly, the spleen
was attached to surrounding tissues. A total splenectomy
was performed without opening the cyst. The patient had
oral nutrition on the postoperative first day and he was
discharged on the postoperative fifth day. There were no
pathological findings at the patient’s first month follow-up
examination.
What is your diagnosis?
Metin Senol ( ), Hakan Özdemir, Zehra Ünay Özdemir, İbrahim Tayfun
Şahiner
General Surgery, Nevşehir State Hospital, Nevşehir, Turkey
e-mail: [email protected]
Submitted/Gönderilme: 14.02.2014
Accepted/Kabul: 23.03.2014
151
152
Senol et al.
Photo Quiz
Marmara Medical Journal 2014; 27: 151-2
ANSWER to PHOTO QUIZ
Hydatid cyst
Hydatid cysts are endemic especially in Mediterranean
countries and in Southern Europe, South America and in Australia.
Turkey is also an endemic region in terms of hydatic diseases. The
frequency of hydatid cysts in our country has been reported as
1/2000 [1]. Although hydatid diseases have been described in
almost every organ of the human body, approximately 70% of the
cysts are situated in liver, followed by lungs (15%-47%) and
rarely in spleen, brain, kidneys or bile ducts. Hydatid cysts are
seldom seen in other organs or tissues in the absence of an
involvement of the liver and lungs [1,2].
Non-parasitic cysts as well as parasiting ones should also be
considered too in the differential diagnosis of splenic cysts.
Especially, epidermoid and dermoid cysts should not be neglected.
In addition to this, hemangiomas, lenfangiomas, spleen abcesses
and cystic metastases should be kept in mind [3]. Ultrasonography
is the most important noninvasive diagnostic method with a
validity of around 90%. Although ultrasonography is as precise as
CT, it is claimed that localization of the cyst, volume and
relationships with peripheral organs are evaluated much better
with CT [3,4].
Laboratory tests that are used in the diagnosis of hydatid
diseases are the Indirect Haemagglutination Test (IHA), the
C a s o n i S k i n Te s t , t h e We i n b e rg Te s t , E L I S A a n d
Immunoelectrophoresis. Among these, the specificity of the most
commonly used IHA test is between 90-100% and its sensitivity
has been reported as 68.4% [5]. Medical treatment is given to
patients before and after surgery and to patients with
contraindications to surgery because of additional systemic
diseases as well. Albendazol is frequently used in the medical
treatment. When used preoperatively, it facilitates surgery by
causing scoleces to lose their vitality, cysts to get smaller and to
lose pressure and also decreases the risk of anaphylaxis [6].
Surgery is the primary treatment of splenic hydatic cysts. The
surgical technique varies according to the patient, localization,
number and size of the hydatid cysts. A total splenectomy can be
undertaken without opening the cyst or spleen-preserving
procedures can be used. Partial splenectomy or unroofing the cyst
are the options for spleen-preserving procedures. A total
splenectomy is recommended with cysts of an advanced size that
are centrally located and close to splenic hilum. However, spleenpreserving surgery is recommended with young patients who have
peripherally located cysts. Also in recent years, laparoscopic
procedures and percutaneous drainages are being successfully
performed to appropriate patients [7,8].
As a result, in the differential diagnosis of splenic cystic
masses, hydatid cysts take the first place especially in endemic
regions like Turkey. Patients may have no complaints until the
cyst reaches an advanced size hindering the diagnosis, or patients
may consult a doctor after facing complications as well.
Radiological methods are important in diagnosis. The treatment of
a splenic hydatid cyst is surgery and the type of surgery varies
Figure 2: The splenectomy specimen including hydatid cyst and
germinative membrane.
according to patient’s age, his/her additional systemic diseases,
localization, number and size of the cysts. Medical treatment is
also applied in addition to surgery to facilitate the operation and
decrease recurrences.
Conflict of Interest: The authors declare that there is no
conflict of interests.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Hepgül G, Tihan D, Kocael P. Case report: primary splenic
hydatidosis. Turkish S Paras 2010;34:184-6.
Fernandez-Ruiz M,Guerra-Vales JM, Enguita-Valls AB, Vila-Santos
J, García-Borda FJ, Morales-Gutiérrez C. Splenic hydatid cyst, a rare
location of extrahepatic echinococcosis: Report of six cases. Eur J
Intern Med 2008;19:e51-3. doi: 10.1016/j.ejim.2008.02.003
Culafic DM, Kerkez MD. Spleen cystic echinococcosis: clinical
manifestations and treatment. Scan J Gastro 2010;45:186-90.
el-Tahir MI, Omojola MF, Malatani T. Hydatid disease of the liver:
evaluation of ultrasound and computed tomography. Br J Radiol
1992;65:390-2. doi: 10.1259/0007-1285-65-773-390.
Yardimci S, Ulas M, Surmelioglu A. Splenic recurrence of liver
hydatid cyst and spleen preserving therapy. Singapore Med J
2011;52:223-5.
Bildik N, Cevik A, Altintas M. Efficacy of preoperative albendazole
use according to months in hydatid cyst of the liver. J Clin Gastro
2007;41:312-6. doi: 10.1097/01.mcg.0000225572.50514.e6.
Dar MA, Shah OJ, Wani NA. Surgical management of splenic
hydatidosis. Surg Today 2002;32:224-9.
Atmanzidis K, Papaziogas B, Mirelis C. Splenectomy versus spleenpreserving surgery for splenic echinococcosis. Dig Surg 2003;20:52731.
Marmara Medical Journal 2014; 27: 153-4
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03080.1
PHOTO QUIZ
A young man with recurrent bacterial meningitis
Mahshid TALEBI-TAHER, Reihaneh MAHMOODIAN, Hossein GHALENOEI
A 23-year-old man presented to Rasoul-e-Akram General
Teaching Hospital with a two day history of fever,
headache, neck stiffness and vomiting. He had suffered
similar complaints when he was a child and also two years
ago. Several years ago because of a watery discharge from
his nose he was operated for a nasal polyp but the pathology
report of mass was not consistent with a polyp.
On physical examination, he had fever and neck
stiffness and a watery discharge from the right nostril, the
other systems were normal.
Laboratory investigations revealed leukocytosis with
neutrophilia and cerebral spinal fluid (CSF) sample showed
a low glucose concentration and a high protein content.
The cell count was 1250/mm 3 and was predominantly
neutrophilic. Streptococcus pneumoniae grew in the CSF
culture. He was treated with ceftriaxone and vancomycin
for 14 days. A cranial CT scan was requested (Figure 1).
What is your diagnosis?
Figure 1: Large defect in the right transethmoidal region with a large
mass.
Mahshid Talebi-Taher ( )
Department of Infectious Diseases, Rasoul-e-Akram General Hospital
Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran
e-mail: [email protected]
Reihaneh Mahmoodian
Department of Internal Medicine, Rasoul-e-Akram General Hospital, Iran
University of Medical Sciences, Tehran, Iran
Hossein Ghalenoei
Department of Neurosurgery, Rasoul-e-Akram General Hospital, Iran
University of Medical Sciences, Tehran, Iran
Submitted/Gönderilme: 21.03.2014
Accepted/Kabul: 28.04.2014
153
154
Talebi-Taher et al.
Photo Quiz
ANSWER to PHOTO QUIZ
Intranasal encephalocele
Recurrent bacterial meningitis is a life threatening disease and
needs further immunologic or anatomic evaluation [1]. Our patient
was assessed for a deficiency in the immune system and this was
ruled out. In our patient we detected an inherited defect at the base
of the skull with intranasal encephalocele. In the absence of
immunodeficiency, anatomical anomalies must be investigated to
detect an intranasal encephalocele [2].
Lieb et al. reported that all patients with recurrent bacterial
meningitis suffered from an anatomical lesion [3]. Tebruegge
found that nearly 59% of the cases with recurrent bacterial
meningitis were due to anatomical defects, 36% related to
immunodeficiency, and 5% to parameningeal infections [4].
The intranasal encephalocele is accompanied by recurrent
meningitis, since an intranasal encephalocele presents with a mass
in the nose. It may be mistaken for a nasal polyp and removal can
be fatal [5]. Therefore imaging should be done in patients with an
intranasal mass to detect an encephalocele. In our patient, the
prior surgery on the nasal mass led to a cerebrospinal fluid leak.
Dias reported a patient with bacterial meningitis. A paranasal
X.ray showed a mass in the right nostril and a cranial CT scan
showed a large defect in the right transethmoidal region with a
mass. The patient was treated by ceftriaxone and then operated
for closure of defect. At follow up, 6 months later she was doing
well [2].
In patients with recurrent bacterial meningitis by
Streptococcus pneumonia cranial dural defects should be
considered, gram negative bacilli suggest spinal dural defects, and
meningococci suggest an immunologic deficiency [6].
Marmara Medical Journal 2014; 27: 153-4
Vaccination against S.pneumoniae, H.influenzae type b, and N.
meningitidid is recommended in cases of recurrent bacterial
meningitis. However, there are conflicting data about the efficacy
of vaccination in cases of meningitis due to an anatomical defect
[7].
Nasal meningoencephalocele is an uncommon anomaly and
needs a high index of suspicion for diagnosis. Biopsies of such
lesions without imaging are contraindicated [8].
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Berliner E, Bar Meir M, Megged O. Congenital skull base defect
causing recurrent bacterial meningitis. Harefuah 2012;15: 472-5.
Dias E, Dias M. Recurrent meningitis in a child with intranasal
encephalocele. J Neurosci Rural Pract 2012; 31: 102-3. doi:
10.4103/0976-3147.91981.
Lieb G, Krauss J, Collmann H, Schrod L, Sorensen N. Recurrent
bacterial meningitis. Eur J Pediatr 1996; 155: 26-30.
Tebruegge M, Curtis N. Epidemiology, etiology, pathogenesis, and
diagnosis of recurrent bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev 2008;
21: 519-37. doi: 10. 1128/CMR.00009-08.
Blumenfeld R, Skolnik EM. Intranasal encephaloceles. Arch
Otolaryngol 1965; 82: 527.
Wang HS, Kuo MF, Huang SC. Diagnostic approach to recurrent
bacterial meningitis in children. Chang Gung Med J 2005; 28: 44152.
Hristea A, Chiotan M, Tudose M, Mihalcu F. The combined value of
chemoprophylaxis and pneumococcal vaccine in the prevention of
recurrent pneumococcal meningitis. J Infect 1997; 34: 265-7.
Mukerji SS, Parmar HA, Gujar S, Passamani P. Intranasal
meningoencephalocele presenting as a nasal polyp-a case report. Clin
Imaging 2011; 35: 309-11. doi: 10.1016/j.clinimag.2011.01.005.
Marmara Medical
Journal
(1)
Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Dergisi
ÖZGÜNLÜK BEYANI VE YAYIN HAKLARI DEVİR FORMU
başlıklı makaleyi Marmara Medical Journal’da (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi’nde) yayınlanması amacı ile
değerlendirilmek üzere gönderiyor ve aşağıdaki şartları kabul ediyoruz.
• Makaleninhertürlüyayınhakkı,MarmaraMedicalJournal(MarmaraÜniversitesiTıpFakültesiDergisi’ne)aittir.
• Makalenin;bilimsel,etikvehukukisorumluluğuyazarlaraaittir.
• Makale orijinaldir. Daha önce yurtiçinde/yurtdısında, Türkçe/yabancı dilde yayınlanmamıstır veya yayınlanmak
üzere değerlendirme aşamasında değildir.
• Makale;değerlendirilmeküzeredergiyegönderildiktensonra,hiçbiraşamada,yayınhaklarıdevirformundabelirtilen
yazarisimlerivesıralamasıdısında,makaleyeyazarismieklenemez,silinemezvesıralamadadeğisiklikyapılamaz
• Makale;dergininbelirttiğiyazımveyayınkurallarınauygunolarakhazırlanmıstır
• Gerekgördüğütakdirdeeditör,makeleiçindedeğişiklikyapılmasınıyazarlardantalepedebilir.
Yazarlar
Tüm yazarlar, makalede belirtilen sıraya göre formu imzalamalıdır.
Ad,Soyad
Tarih
İmza
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Makale dergiye gönderildiği sırada Yayın Hakları Devir Formu doldurulup, imzalanmalı ve Marmara Medical Journal sekreterliğine
iletilmelidir.
Faks:2164144731•E-posta:[email protected]
www.marmaramedicaljournal.org
e-dergi.marmara.edu.tr
Marmara Medical
Journal
(2)
Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Dergisi
ÇIKAR ÇATIŞMASI BİLDİRİMİ
1. Buçalışmayapılıriken,yapılanaraştırmakonusuileilgilidirektbağlantısıbulunanherhangibirilaçfirmasından,tibbi
alet,gereçvemalzemesağlayanve/veyaüretenbirfirmaveyaherhangibirticarifirmadan,çalışmanındeğerlendirme
sürecinde,çalışmaileilgiliverilecekkararıolumsuzetkileyebilecekmaddive/veyamaneviherhangibirdestekalınıp/
alınmadığı,
2. Ayrıca, bu çalışma ile ilgili olarak herhangi bir aile bireyinin veya yazarların çıkar çatışması potansiyeli olabilecek,
bilimselvetıbbikomiteüyeliğiveyaüyeleriileilişkisi,danışmanlık,bilirkişilik,herhangibirfirmadaçalışmadurumu,
hissedarlıkvebunabenzerdurumlarınınolup/olmadığı,
3. Ayrıca,makalehazırlanırken;veritoplanmasında,sonuçlarınyorumlanmasında,makaleninyazılmasındaherhangibir
çakışmaalanıbulunup/bulunmadığınınaçıkbirşekildebelirtilipbütünyazarlartarafındanimzalanmasışarttır.
Makale başlığı:
 Yazımızıntarafsızlığıileilgilibilinmesigerekenherhangibirmalikatkıveyadiğerçıkarçatışmaihtimali(potansiyeli)ve
ilişkialanıYOKTUR.
Ad,Soyad
Tarih
İmza
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
 Yazımızıntarafsızlığıileilgilibilinmesigerekenherhangibirmalikatkıveyadiğerçıkarçatışmaihtimali(potansiyeli)ve
ilişkialanıVARDIR
Ne tip bir irtibat olduğu, Yapılan mali antlaşma şekli, Kişi ve/veya iş ilişkisinin veya amaçın detaylı açıklması yapılmalıdır.
Tarih
İsim
e-dergi.marmara.edu.tr
www.marmaramedicaljournal.org
İmza
Marmara Medical
Journal
Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Dergisi
COPYRIGHT TRANSFER AGREEMENT FORM
(3) Statement for Authors Submitting Original Research, Review or Case Report:
“Theenclosedmanuscript(Title)hasbeenapprovedbymeaswellasbytheresponsibleauthoritiesattheinstitutewherethework
hasbeencarriedout.Icertifythatnoneofthematerialinthismanuscripthasbeenpublishedpreviouslyinanyformandthatnone
ofthismaterialiscurrentlyunderconsiderationforpublicationelsewhere.Thisincludessymposiaandproceedingsofmeetingsand
preliminarypublicationsofanykind,exceptanabstractof400wordsorless.”
Title of the Manuscript:
Author’sName
Signature
Date
(4) Statement for Conflict of Interest:
Please clearly state below whether or not there are any conflicts of interests regarding the submission and publication of the
manuscript and its potential implications.
Title of the Manuscript:
Author’sName
Signature
e-dergi.marmara.edu.tr
www.marmaramedicaljournal.org
Date
Download

Bu PDF dosyasını indir - Marmara Üniversitesi