MEME KANSERİ
Prof. Dr. Müfide Nuran AKÇAY
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Meme kanseri kadınlarda en sık
görülen kanserdir
15%
11%
45%
Diğer bütün kanserler
Meme kanseri
Akciğer kanseri
Kolon ve rektum kanseri
29%
Ölüm oranları
13%
Diğer bütün kanserler
18%
48%
Akciğer kanseri
Meme kanseri
Kolon ve rektum kanseri
21%
SIKLIK
Günümüzde 8 kadından 1’inde bu
hastalık görülmektedir.
Breast Cancer. Ed Pasqualini JR, 2002
Meme Kanseri Önemi
• 1. Kadınlarda görülen en sık kanser
(%29)
• 2. Kadınlarda sık görülen bir kanser
(1/8)
• 3. Erken teşhis ve uygun tedavi ile
yüksek başarı
Major Risk Faktörleri
1. Cinsiyet
2. Yaş
3. Bir memede kanser olması
4. Benign meme hastalıkları
5. Aile hikayesi
6.BRCA1 ve BRCA2 pozitifliği
Minor Risk Faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
Çocuk sahibi olmama
İlk doğumunu 30 yaş üstünde yapma
Oral kontraseptifler (tartışmalı)
Menapoz sonrası hormon tedavisi(HRT)
Emzirmeme
Alkol
Obezite
Minor Risk Faktörleri
• Göğüs bölgesine alınan radyasyon
• Erken adet görme, geç menapoz
• Fiziksel aktivite: Haftada en az
1.25-2.5 saatlik tempolu yürüyüş,
kadınlarda meme kanseri riskini
%18 azaltır.
Faktör
RR
Aile hikayesi
Meme kanseri olan 1.derece akraba
1.2-3.0
Premenapozal
3.2
Premenapozal ve bilateral
8.5-9.0
Postmenapozal
1.5
Postmenapozal ve bilateral
4.0-5.4
Menstrüel hikayesi
Menarj yaşı<12
1.3
Menapoz yaşı>55
1.5-2.0
Gebelik
25-29 yaş arasında ilk canlı doğum
1.5
30 yaş sonrasında ilk canlı doğum
1.9
35 yaş sonrasında ilk canlı doğum
2.0-3.0
Nullipar
3.0
Benign meme hastalıkları
Nonproliferatif fibrokistik değişiklik
1.0
Atipisiz proliferatif hastalık
1.5-2.0
Atipik hiperplazili proliferatif hastalık
4.0-5.0
LCIS
6.9-12.0
9
Benign Meme Hastalıkları
• Artmış risk yok (nonproliferatif hst)
– Adenozis, apokrin değişiklik, FA, kist
– Duktal ektazi, hafif epitelyal hiperplazi (usual)
• Hafif artmış risk (1.5-2 kat) (atipisiz
proliferatif hst)
– Orta veya şiddetli epitelyal hiperplazi (usual)
– Papilloma, sklerozan adenozis
• Orta derecede artmış risk (4-5 kat)
– ADH, ALH
• Yüksek risk (8-10 kat)
– DCIS, LCIS
TARAMA
• 1.Kendi kendine meme muayenesi
• 2.Doktor muayenesi
• 3.Mamografi
• ACS guidelines, 2003
Kendi kendine meme
muayenesi
Doktor muayenesi
• 20-40 yaş arası 3 yılda bir
• 40 yaş üstü her yıl
MAMOGRAFİ
• 40 yaşında ilk mamografi
• 40-50 yaş arası hekim önerisine göre
• 50 yaş sonrası her yıl
Mamografiyi 40 yaş
öncesi yapmama sebebi
• 1. 40 yaş öncesi kanser çok nadir
• 2. Genç bayanda mamografi çok iyi
netice vermez
• 3. X ışını zararlı
• Klinik meme muayenesi ve kendi
kendine meme muayenesinin,
mortaliteye etkisi yok.
•
Tria T. Am Fam Physician 2013; 15: 274-278
• Kendi kendine meme muayenesi
mutlaka öğretilmeli.
•
USPSTF. Ann Intern Med 2009; 17: 716-726.
•
•
•
Fancher TT. Int J Surg Oncol. 2011
Can breast self-examination continue to be touted justifiably
as an optional practice?
In 2003, the revised ACS guidelines recommended that BSE be
optional. Of 822 women diagnosed with breast cancer in our
hospital from 1994 to 2004, sixty four (7.7%) were 40 years of
age or younger. Forty four (68.7%) of these young women
discovered their breast cancers on BSE, 17 (18%) by
mammography, and 3 (4.7%) by clinical breast examination by
medical professionals. Of 758 women over 40 years of age
diagnosed with breast cancer, 382 (49%) discovered their cancer
by mammography, 278 (39%) by BSE, and 98 (14%) by a clinical
breast examination. Lymph node metastases in the older women
was one-half that in the younger women (21% versus 42%), and a
higher percentage of younger women presented with more
advanced disease. In response to increasing breast cancer in young
women under 41 years of age, encouragement of proper breast
KLİNİK
•
•
•
•
1.Kitle (%80)
2.Meme başı akıntısı (%10)
2.Abse, enflamasyon (%5)
4.Meme başı Paget hastalığı (%2)
TANI
•
•
•
•
1.Hikaye alma
2.Fizik muayene
3.Görüntüleme yöntemleri
4.Biyopsi
Biyopsi
•
•
•
•
1.İnce iğne biyopsisi
2.Kalın iğne biyopsisi
3.Açık biyopsi
4.Sterotaktik biyopsi
ÖNEMLİ
• Biyopsi asla kanser riski taşımaz!!!
• Açık biyopsilerden kaçınmak lazım!!!
Mammatome
Meme Kanseri
Sınıflandırması
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
LCIS
DCIS
İnvaziv duktal ca: %70-90
İnvaziv lobüler ca: %5-15
Tübüler ca: %2 (prognozu en iyi)
Müsinöz ca: %2 (prognozu iyi)
Medüller ca: %4 (prognozu iyi)
Papiller ca: %2
Kribriform ca
Taşlı yüzük hücreli ca
Duktal karsinoma in situ
• Duktal sistemden kaynaklanan ve
bazal membranı aşmamış tm
• Metastaz yapmaz
• Aksiller met oranı %1-2
• Premalign bir lezyondur***
• Düşük dereceli ise 30 yılda 1/3’i
• Yüksek dereceli ise 5 yılda 1/3’i ca
olur
İnsidans
• 1980’lerde: %2
• Son 10-20 yılda: Mamografinin
kullanılması ile tüm meme tm.lerinin
%20’sini
• Mamografi ile saptananların %30’unu
oluşturur.
•
•
•
•
•
Ort yaş 50
%70 postmenapozal
%2-46 olguda IDC ile beraber
%2-40 mültisentrik
%10-20 bilateral
Klinik
• Memede kitle
• Meme başı akıntısı
• Paget hst
Mamografide
• Mikrokalsifikasyon (%85-95)
• Yumuşak doku anomalisi (%10)
Histoloji
•
•
•
•
•
Komedo
Papiller
Mikropapiller
Solid
Kribriform
Komedo
Nonkomedo
Tedavi
• 1.Mastektomi
• 2.Lumpektomi + RT
• SLNB tartışmalı…
Lobüler karsinoma in situ
•
•
•
•
•
Lobül epitelinden gelişir.
İnsidans: %0.3-0.8. Premenapozal
%70 mültisentrik, %30-40 bilateral
Premalign lezyon değil***
Memede kanser gelişeceğinin
göstergesi
• 25 yılda ca gelişimi %25
Tedavi
•
•
•
•
Genelde biyopside rastlanır
1. Yakın izlem
2. Tamoksifen
3. Proflaktik mastektomi
İnvaziv Lobüler Kanser
• İDK’e oranla daha sık bilateral (%6.313)
• Daha sık mültifokal (%7’ye karşı %15)
• Daha sık mültisentrik (%1’e karşı %11)
• Tedavi: İDK ile aynı
TNM-2010 Evrelemesi
• Evre 0
• Evre I
• Evre IIA
• Evre IIB
• Evre IIIA
• Evre IIIB
• Evre IIIC
• Evre IV
Tis
T1
T0
T1
T2
T2
T3
T0,T1,T2
T3
T4
Any T
Any T
N0
N0
N1
N1
N0
N1
N0
N2
N1,N2
N0,N1,N2
N3
Any N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
TEDAVİ
•
•
•
•
Cerrahi Tedavi
Kemoterapi
Radyoterapi
Hormonoterapi
Cerrahi Tedavi
• 1.Modifiye radikal mastektomi
• 2.Meme koruyucu cerrahi
• 3.Basit mastektomi
Cerrahi Tedavi
•
•
•
•
•
•
•
T1,T2 tek lezyon
↓
Lumpektomi+sentinel nod (SN)
↓
↓
Temiz kenar
Temiz
kenar yok
↓
↓
RT
Mstektomi+SN
Cerrahi Tedavi
•
•
•
•
Tümör-meme uygunsuzluğu
Mültisentrik tm
↓
Mastektomi+SN
Cerrahi Tedavi
•
•
•
•
•
Lokal ileri meme kanseri
↓
Neoadjuvan kemoterapi
↓
Mastektomi veya meme koruyucu
cerrahi
Modifiye radikal
mastektomi
Meme koruyucu cerrahi
Kimlere yapılabilir?
•
•
•
•
Tümör 5 cm altında olmalı
Memede 1’den çok tümör olmamalı
Hamile olmamalı
Daha önce göğüse radyasyon almamış
olmalı
• Tümör/meme oranı uygun olmalı
Basit Mastektomi
Komplikasyonlar
Kolda ödem: % 30
Önlem:1.Kolu travmadan sakın
2.Kan aldırma, TA ölçtürme
3.İğne yaptırma
4.Kolu yüksekte tut
Lenfatik Haritalama ve
Sentinel Nod Biyopsisi
• Lenfatik haritalama ve sentinel nod
biyopsisi (SLNB), meme kanseri
evrelemesinde ve tedavisinde
kullanılan güvenilir yöntemlerdir.
• Primer bir tümörün ilk drene olduğu
lenf bezine ’’sentinel nod’’ denir.
• Meme kanseri için ilk kez 1993’te
Krag ve 1994’te Giuliano tarafından
uygulanmaya başlandı.
Memenin lenf drenajı 3
yönedir:
• 1.Büyük kısmı aksillaya
• 2.%3-25’i internal mammarial lenf
nodlarına
• 3.Çok azı posterior interkostal
nodlara
Aksilla lenf bezleri
• Level I: M.pektoralis minorun laterali
• LEVEL II: M.pektoralis minorun
arkası
• Level III: M.pektoralis minorun
mediali
NEDEN SLNB
• Aksiller diseksiyon büyük oranda
kontrol sağlar. Ancak kolda lenfödem
ve sensori-nöral bozukluklar gibi
komplikasyonları vardır.
• Ayrıca
erken
evre
hastalarda
aksillanın tutulum oranı sadece %3040’dır.
NEDEN SLNB
• Eğer sentinel nod metastaz içermez
ise diğer seviyedeki lenf bezlerinde
metastaz olma ihtimali %1-2’dir.
Lenfatik haritalama 2
yolla yapılır:
• 1.Radyoaktif madde verilip gama
kamera ile inceleme yapılır. 99mTcnanocolloid veya 99mTc-sülfür kolloid
kullanılır.
• 2.Mavi boya (%1 metilen mavisi 5cc,
%1 isosulfan mavisi 5cc, patent mavi
boya)
• 3.Her ikisi birlikte kullanılır.
Radyoaktif madde ile
haritalama:
• 0.1-0.4 ml madde ameliyattan birkaç saat
önce intratümöral,
• tümörün yanına 4 kadrana
• İntradermal,
• subkutan,
• subareolar verilebilir.
• Tercih edilen intradermal yoldur.
Povoski SP, et al. Ann Surg Oncol 2006; 13: 1412-1421.
Vital boya
•
•
•
•
•
İntratumoral,
Peritumoral intraparankimal,
intradermal
subareolar verilebilir.
En fazla tercih edilen tümör etrafına
intraparankimal vermektir.
Povoski SP, et al. Ann Surg Oncol 2006; 13: 1412-1421.
Kaç LAP? Ne zaman?
• Boya verildikten 10 dk sonra
• 2 nod yeterli
•
Schuman S, et al. Prosessing sentinel nodes in breast cancer: When
and how many? Arch Surg 2011; 146: 389-393
İnsizyon
Endikasyonları
1.Klinik olarak nod (-) hastalar.
2.T1-T3 hastalar.
3.Mültisentrik olmayan tümörler.
4.Hasta daha önceden aksiller cerrahi,
aksiller travma, mastektomi, meme
implantı geçirmemiş olmalı.
• SLNB hem meme koruyucu cerrahi
hem modifiye radikal
mastektomi ile birlikte uygulanabilir
• Deneyimli merkezlerde radyoaktif
madde ile sentinel nodu bulma
başarısı %94-97,
• radyoaktif madde + vital boya ile
%99.
DENEYİM ???
• Deneyim için aksiller diseksiyon ile
birlikte en az 20 SLNB yapmak
Wilke LG, Giuliano A. Surg Clin North Am 2003; 83: 901-911.
• Deneyimli merkezlerde yanlış (-) oranı
%8’in altında.
• Deneyimsiz merkezlerde yanlış (-)
oranı %30’lara çıkabilir.
Yanlış (-) ?
• Sentinel nodların (-)
nonsentinel
nodlarda
mevcut olması.
olup da
metastaz
Yanlış (-) etkileyen
faktörler
1.Cerrahın deneyimi
2.Neoadjuvan
KT:
Sentinel
nodda
selektif
sterilizasyon sağlayabilir. Ayrıca lenfatik drenaj
paternleri değişebilir.
3.Mültifokal veya mültisentrik hastalık
4.Yüksek S-faz fraksiyonu
5.Üst-dış kadran tümörleri: Radyokolloid ile bu bölde
tümörlerinde yüksek radyoaktivite zemini vardır.
Ancak iç kadran tümörlerinde de yanlış (-) fazla
olduğunu söyleyenler var.
Yanlış (-) neden önemli?
• Aksillanın yeterli tedavi edilmemesi
sürveyi etkiler mi?
• EVET
Overgaard M, et al. N Engl J Med 1997; 337: 949-955.
Overgaard M, et al. Lancet 1999; 353: 1641-1648.
Eksizyonel biyopsi
sonrası SLNB ???
• Son yayınlar eksizyonel biyopsi
sonrası SLNB’nin güvenilir olduğunu
savunuyor.
Heuts EM. Eur J Surg 2006; 32: 278-281.
Ohtake E. Ann Nucl Med 2005; 19: 671-675.
Miner TJ. Am Surg 1999; 65: 493-498.
SLNB sonrası RT
• Unifokal tümör + deneyimli cerrah +
negatif SLNB ise sadece memeye RT
• Negatif SLNB ancak mültifokal tümör
+ deneyimsiz cerrah + neoadjuvan KT
ise meme + level I ve II lenf
bezlerine RT
Buchholz TA, et al. Surg Clin North Am 2003; 83: 911-931.
Neoadjuvan KT sonrası
SLNB
• Neoadjuvan KT %30-40 olguda
aksiller
lenf
nodlarında
evreyi
düşürebilir.
Neoadjuvan
tedavi
sonrası klinik (-) lenf nodlarında
SLNB yapılması tartışmalı olmasına
rağmen son yayınlar öneriyor.
Mamounas EP. Surg Clin North Am 2003; 83: 931-943.
İDC için olduğu kadar İLC
için de etkili.
•
•
•
•
•
ILC - IDC
Sensitivite %67-75
Spesifisite %100-100
Yanlış (-) %33-25
Negatif prediktif değer %81-89
Pozitif prediktif değer %100-100
Horvath JW, et al. W J Surg Oncol 2009; 7: 34.
Mikrometastaz???
• SLN’de mikrometastaz (2 mm )
varsa, diğer nodlarda met %20-30
• SLN’de izole tm hücresi varsa, diğer
nodlarda met %10
• Yukardaki durumlarda ALND yapılmalı
5 Yıllık Yaşam Süresi
•
•
•
•
1.Evre’de %85-95
2.Evre’de %70-75
3.Evre’de %50
4.Evre’de %18
Lokal Nüks
• Ameliyat sonrası lokal nüks %5-27
• Nükslerin %80’i ilk 5 yıl içinde
• MRM ile MKC arasında lokal nüks açısından
fark yok.
• 20 yıl sonra MRM-MKC sürvi benzer.
• Ancak MKC yaşam boyu %0.5-1 lokal nüks
riski taşır.
•
•
Aslay I, Acunaş G. Meme Sağlığı Dergisi 2007; 3: 95-99.
Edge SB. J Natl Compr Canc Nerw 2013; 1: 53-59.
Yayılım
•
•
•
•
•
•
•
1.Kemik: %71
2.Akciğer: %69
3.Karaciğer: %65
4.Plevra: %51
5.Deri: %30
6.Beyin: %20
7.Adrenal: %49
Ameliyat sonrası kontrol
• İlk 3 yıl her 3 ayda bir
• Sonraki 2 yıl her 6 ayda bir
• Sonra yılda bir
• Her kontrolde FM
• Her yıl mamografi
• Klinik bulgular varsa karaciğer fonk,
TELE, tümör markerları
SONUÇ
• Meme kanserinde erken tanı için
çaba sarfedilmeli,
• Kemoterapi, radyoterapi ve
hormonoterapinin, en az cerrahi
tedavi kadar önemli olduğu
unutulmamalı.
Download

MEME KANSERİ