Článek
Poznámky k rozsahu chirurgické
péče u malých karcinomů prsu
– rýsují se změny?
Pavel Jandík
Chirurgická klinika, Komplexní onkologické centrum FN, Hradec Králové
Úvod
S neinvazivní formou karcinomu prsu (DCIS) a
malými invazivními karcinomy (KP) se v klinické mamologické praxi setkáváme stále častěji. Jde
o významný a dlouhodobý důsledek fungujícího
mamárního screeningu. Tyto nádory jsou zpravidla diagnostikovány ještě před svojí klinickou prezentací.
Extenzivní histologické vyšetření a rozsáhlá, dnes
již standardně požadovaná, molekulární analýza
fenotypu nádoru jsou součástí informace o nádorové lézi. Není tomu tak dávno, co zpráva o histologickém vyšetření nádoru zaujímala dva řádky papíru
formátu A5. Případná MKN-O- klasifikace začínala
řádek třetí. Dnes patologovi pro interpretaci jeho
nálezu už nestačí jeden formát A4. Rozsáhlá zpráva o parametrech nádoru, faktorech predikce léčby
a prognózy onemocnění vyžaduje často další list.
Máme genetickou klasifikaci základních typů KP.
Vyšetření mutace onkogenu BRCA 1,2 jsou součástí
informací o genetické zátěži nejen samotného pacienta, ale celé rodiny. Oncotype – DX s profilací 21
genů predikuje úspěšnost systémové léčby.
Velké množství nových informací a poznání přináší
své výsledky a tím i nové zkušenosti. Nabízí se logicky řada otázek, zda aplikovaná péče a její rozsah
je skutečně up-to-date potřebná. Nejde o overtreatment – není prostor a čas pro změny? Při aplikaci
jednotlivých léčebných modalit si často klademe
otázku: „Jak hodně je dost?“ Odpověď není vždy
snadná a někdy ani možná. Prosazujeme personalizovanou (adresnou) onkologickou péči. Vychází z filosofie jedinečnosti každého onemocnění
u jednoho každého pacienta. Nové, méně invazivní postupy, mají
sve přivržence i kritiky. Situace vyžaduje určitou toleranci: „Není
vše nové hned dokonalé“.
Chirurgická léčba KP 1. a 2. stadia
U časného KP se prosadily konzervativní – prs šetřící chirurgické
výkony – BCS. Vytěsnily tradiční mastektomii (ME). Fisherovy
studie prokázaly, že dlouhodobé výsledky po BCS doplněné RT
na celý prs jsou srovnatelné s amputačními výkony. A to jak v procentu recidiv, tak v parametrech DFI a OS. BCS má významně nižší
pooperační morbiditu a vysoký efekt kosmetický a psychologický.
Validitu původních informací potvrzuje i nedávno ukončená kontrolní studie EORTC 10801 pro T1,2, N0, M0 – po 20 letech (EBCC
– Vídeň, 2012). Frekvence BCS u časného KP osciluje mezi 85-90 %.
Radikalita výkonu – resekční linie musí být čistá. Je tolerován 1 mm
šíře zdravé tkáně. Pokud jsou okraje užší, nebo je prokázán kontakt
nádoru, je nutná reresekce. Není-li opakovaně úspěšná, je indikována ME. Atypické hyperplazie (duktální, lobulární), lobulární ca
in situ (LCIS) v resekční linii nejsou indikací k reresekci. Optimální šíře okrajů, nutnost reresekce a onkologická bezpečnost výkonu
jsou i dnes předmětem diskusí (Houssami, St. Gallen 2013). Konsenzus 1 mm zůstává platný jak pro časný KP, tak pro DCIS. Výkon
BCS musí být doplněn RT. V opačném případě je pacient ohrožen
recidivou (35 %). Pokud nelze RT zajistit či aplikovat (zdravotní
limitace), nelze BCS provést. Další absolutní kontraindikací jsou
nádorová multicentricita, difuzní mikrokalcifikace kolem nádoru
a nesouhlas pacienta k BCS. Po konzervativních výkonech je tolerována recidiva do 1 % za rok a 10 % za 10 let po výkonu.
Chirurgická léčba DCIS
Přístup je stejný jako k časnému KP. Začínáme co nejpřesnější navigací, preferujeme BCS. Chirurg pracuje tzv. „naslepo“. Výkony jsou
zatíženy nutností reresekce (45-60 %). Je paradoxem, že definitivní
Breast Cancer News ■ Ročník 3 / Číslo 1 / Květen 2013
12
Článek
řešení DCIS vyžaduje častější ME než časný KP (studie MOKBEL).
Je-li DCIS léčen pouze BCS, lze očekávat lokální recidivu v 50 %.
Asi 30-50 % všech recidiv však obsahuje invazivní nádor. Studie
NSABP-B-17 prokázala příznivý efekt adjuvantní RT.
Mastektomii vyžaduje multicentrický nebo rozsáhlý DCIS, difuzní
mikrokalcifikace, opakovaně pozitivní okraje resekátu a selektivně
recidiva.
SLNB indikujeme u G3, mikroinvazivní formy DCIS, nepříznivého
fenotypu (high-grade). Postupy u DCIS nejsou jednotné, zůstává
řada kontroverzí. Pomoci mohou skórovací systémy (VNPI – Van
Nuyes Prognostic Index).
Peroperační monitorování stavu resekční linie
Lze ji provádět pomocí sondy Margin-Probe. Pracuje na principu
radiofrekvenční spektroskopie. Do hloubky 1mm detekuje a diferencuje invazivní KP, DCIS a zdravou tkáň. Doba měření je zanedbatelná, nepřesahuje 10‘.
Peroperační sonografií se zabývá studie Cobalt-Amsterdam
Při použití ultrazvukové sondy se vyskytly pozitivní okraje ve 3,3 %
vs. 16,4 % bez sono. Nádory v uvedené studii byly palpovatelné.
BIO-Vision systém – mobilní digitální RTG přístroj, který vyhodnocuje kvalitu resekátu prsu ve 3D zobrazení. Je možnost vstupu
na PACS. Operující chirurg okamžitě vidí stav a kvalitu resekátu,
pozici nádoru, mikrokalcifikace, stav okrajů. Navíc má možnost přímé komunikace s radiodiagnostikem a patologem.
Obrázek A: INTRABEAM – kulovitý aplikátor v lůžku nádoru
Axilární staging (AS) – je součástí operačního výkonu pro KP. Stav axilárních uzlin je zásadní informací pro staging, léčbu, prognózu, DFS a OS. Tradiční metoda axilární disekce (AD) je sice přesná,
ale zatěžuje pacienta rizikem vyšší pooperační morbidity. Stále hledáme co nejméně invazivní postupy,
které by zajistily potřebné informace – upřesňujeme
indikace. Zavedení chirurgické biopsie sentinelové
uzliny (SLNB) je zlomovým momentem v axilárním stagingu (v praxi od r. 1990). Přechod od AD
k SLNB u časného KP lze v jistém pohledu srovnat
s přechodem od mastektomie k prs šetřící chirurgii.
Celkem 69 recentních studií hodnotilo SLNB a její
validitu pro axilární staging (Cody). Nejznámější jsou Milánská studie a především studie NSABP-B-32, publikovaná v Lancet Oncology, 2010.
Chirurgická SLNB má 96% úspěšnost, falešná negativita nepřesahuje 7 %. Je validním a bezpečným
ekvivalentem AD. Studie prokázaly, že mezi oběma metodami není signifikantní statistický rozdíl
v procentu OS, DFS, ani v počtu úmrtí.
Významný rozdíl byl zaznamenán v pooperační
morbiditě (lymfedém, infekt rány, omezení mobility končetiny).
Konsenzus St. Gallen 2011 byl jednoznačný: axilární disekce u časného KP by neměla být prováděna bez předchozí SLNB. Není přesně určeno,
kolik uzlin odebrat. S vyšším počtem odebraných
SLN klesá % falešné negativity, ale stoupá morbidita. Nejvýznamnější je biopsie z prvních 3 uzlin.
Pozitivní SLNB – je nutná axilární disekce? Touto problematikou se zabývaly studie ACOSOG
Z0011, IBCSG-23-1, EORTC AMAROS a EORTC
POWER. Je obecná shoda pro AD u makrometastázy (≥ 2 mm). V případě submikrometastázy
(ITC, ≤ 0,2 mm) AD neprovádíme. Určit prognostickou hodnotu přítomnosti mikrometastázy (≥ 0,2
-≤ 2 mm) může být obtížné. Je nutné postupovat selektivně. V každém případě je pozitivita SLNB výzvou pro aplikaci systémové léčby nebo RT. Pacienti
s neléčenými meta SLN mají významně vyšší riziko
axilární rekurence a horší prognózu (studie MIRROR).
Axilární disekce však jejich situaci neovlivňuje. Cca
u 80 % případů jsou nonsentinelové uzliny negativní. Milánská studie a zmíněná ACOSOG-Z0011
podporují svými závěry oprávněnost odstoupení
Breast Cancer News ■ Ročník 3 / Číslo 1 / Květen 2013
13
Článek
od AD u pozitivní SLNB časného KP. Ve studii bylo
891 pacientů po BCS s pozitivní SLNB s klinickou
klasifikací cT1,2 N0 M0, s negativními okraji po RT
celého prsu, po systémové léčbě. U 1. ramene s pozitivní SLNB následovala AD. Ve 2. rameni nebyla
aplikována žádná axilární léčba. Při porovnání obou
ramen nebyl zjištěn statisticky signifikantní rozdíl
v počtu lokoregionálních rekurencí, ani v délce 5letého přežití (92,5 % s AD vs. 91,8 % bez AD). Předběžné výsledky studie IBCSG 23-1 prezentované
na konferenci v St. Gallen 2013 jsou velmi podobné. Z uvedeného lze shrnout, že pacienti s časným
KP a mikrometastázou v SLNB u příznivého fenotypu nádoru by nemuseli podstoupit AD. Musí však
být zajištěni adjuvantní systémovou léčbou.
Je potřebná chirurgická SLNB u malých nádorů
s příznivým fenotypem? Nejde o overtreatment?
Toto je aktuální otázka u KP do velikosti 10 mm
a s příznivým fenotypem. Podle některých autorů
(Cody, EBCC – Vídeň, 2012) je pro malé nádory
typu Luminal A axilla „A no go zone“. Předpokladem je kvalitní předoperační staging axily, eventuálně doplněný o perkutánní jehlovou biopsii lymfatické uzliny pod sono kontrolou. K zavedení této
neinvazivní metody axilárního stagingu bude třeba
dalších studií. Měly by porovnat validitu současných nomogramů rizika postižení axilárních uzlin.
Radioterapie součástí prs šetřící léčby - Výsledky
chirurgické léčby by zdaleka nebyly tak příznivé,
pokud by prs šetřící léčba neobsahovala ozáření
celého prsu dávkou 45-50 Gy. Bez RT jsou výkony
BCS až ve 35 % zatíženy lokoregionální recidivou.
Nejvíce recidiv vzniká v nádorovém lůžku.
Randomizované studie (Lyon, EORTC) prokázaly
efekt při navýšení lokální dávky záření přímo na
lůžko nádoru (boost). Chirurg je označí 3-6 kovovými klipy. Lze jej aplikovat intersticiální BT nebo
zevně elektronovým či fotonovým svazkem. Metoda intersticiálního boostu má řadu výhod. Redukuje objem ozářené tkáně, má krátký čas aplikace a
v ozařovaném objemu dosahuje vysoké dávky záření. Metoda je vhodná pro nádory ve velkém prsu,
hluboko uložené, při těsných nebo pozitivních resekčních okrajích, G3 a pozitivní EIC.
Samostatná BT (Brachytherapy) – APBI (Accelerated Partial Breast Irradiation). Metoda je zalo-
Obrázek B: Peroperační RT – systém Intrabeam, celkový pohled
žena na průkazu, že 60-80 % lokálních recidiv je v lůžku nádoru.
Ozáření celého prsu po BCS u malých KP s příznivým fenotypem
se pak jeví jako zbytečný overtreatment.
Obrázek C: Intraoperační brachyterapie polyetylenovými katetry
Jako EBM je uváděna často Polgárova randomizovaná studie, kde
autor porovnával výsledky APBI a zevní RT celého prsu. Do této
studie byly zahrnuty KP duktálního typu s příznivým fenotypem
nádoru a klasifikací T1 N0 (N1 mi) M0. Po 7letém sledování nebyl
shledán signifikantní rozdíl v procentu recidivy. Významně lepší byl
kosmetický efekt u APBI. V současnosti je nejvíce rozšířena metoda mammosite nebo BT pomocí polyetylenových katetrů.
Breast Cancer News ■ Ročník 3 / Číslo 1 / Květen 2013
14
Článek
Mammosite – využívá malých balonkových katetrů, které se vloží
po resekci prsu do kavity po odstranění tumoru. Balónek katetru se
naplní fyziologickým roztokem a kontrastem, druhý konec je napojen na zdroj záření. Tato metoda je rozšířena především na amerických pracovištích.
BT katetry – na našem pracovišti používáme metodu polyetylenových katetrů. Zavádíme je peroperačně za přítomnosti radiačního onkologa. Katetry jsou uloženy v resekční dutině v jedné nebo
ve dvou řadách, vzdáleny od sebe vzájemně 10 mm. Používáme aplikaci 10 frakcí Iridia192 á 3,4 Gy. Dutina je podtlakově drenována
po celou dobu aplikace radiační dávky jako prevence tvorby seromu nebo hematomu. Celý proces trvá 5 dní. Kosmetické výsledky jsou velmi dobré, nebo výborné. Podrobnější výsledky sdělíme
na Jihočeských onkologických dnech 2013. Tato metoda se nám
jeví jako přesnější a účelnější. Je ozářeno lůžko nádoru a tkáň po
obvodu do šíře 10 mm. Dle literárních údajů tento způsob APBI
významně zvyšuje lokální kontrolu onemocnění a vytváří rezervu
RT pro futuro (obrázek C).
Při indikaci používáme ASTRO guidelines: pacientky ≥ 60 let
T ≤ 20 mm (pT1), unifokální, duktální typ, negativní okraje > G1-G3
pozitivní HR status, pN0, EIC nepřítomna.
INTRABEAM – cílená peroperační radioterapie
Je ekvivalentní metodou ke konvencionální zevní RT pro invazivní KP duktálního typu (T1). EBM je založena především na studii
Targit – A (Vaidya). Jde o proceduru „one shot“ – s chirurgickým
výkonem, peroperační RT v jedné době, při jedné anestezii. Na lůžko, resp. stěnu kavity, se během cca 30 min. jednorázově aplikuje
dávka 16-20 Gy. Výsledky jsou povzbudivé. Metoda je velmi oblíbená v některých zemích EU. Po 4letém sledování není signifikantní
rozdíl v procentu lokálních relapsů a vedlejších účinků. Představuje alternativu i pro pacienty, u nichž není možná zevní RT. Významně pozitivní je i ekonomické hledisko. Jde o přístroj mobilní,
který lze použít bez významnějších hygienických opatření na operačním sále (obrázky A, B). Má využití i u jiných onkologických
onemocnění.
Tiráž
Závěr
Multidisciplinární přístup a kvalitní rozhodovací
proces v týmu zkušených odborníků jsou základním
předpokladem pro úspěšnou strategii onkologické
péče u každého pacienta. Na konečný výsledek léčby
KP nemá vliv jen časná preklinická diagnóza z mamárního screeningu. Neméně důležitá je správná
a cílená aplikace všech potřebných terapeutických
modalit. V reálné současnosti existuje u malých KP
a DCIS řada kontroverzí. Chirurgická léčba u této
kategorie nádorů je jasně dominantní. Měla by se
realizovat na specializovaných pracovištích mamární onkochirurgie. Pro nové přístupy a rozsah
chirurgické péče jsou na úrovni EBM k dispozici
evidentně pozitivní výsledky a praktické zkušenosti.
Onkochirurg je musí respektovat. Musí umět stále
více kooperovat v dalších modalitách, včetně vytváření servisu pro jejich aplikaci (př. APBI). Neméně
důležité je, aby měl k dispozici potřebnou moderní
technologii a především dostatek zkušeností.
Stále platí: „Od starého vola učí se mladý orat“.
(Seneca)
MUDr. Pavel Jandík, Ph.D.
Ordinář pro onkochirurgii,
Chirurgická klinika, Komplexní onkologické
centrum, FN Hradec Králové
e-mail: [email protected]
| Breast Cancer News
Vydavatel: We Make Media, s. r. o. | Ředitelka: MUDr. Ivana Kaderková | Adresa: Jeseniova 55, 130 00 Praha 3, Česká republika
Tel.: +420 274 003 333 / Fax: +420 274 003 330 | E-mail: [email protected] / www.wemakemedia.cz
Členové redakční rady: prof. MUDr. Jan Daneš, CSc., prim. MUDr. David Feltl, prim. MUDr. Jiří Gatěk, Ph.D., MUDr. Pavel Jandík, Ph.D.,
MUDr. Libor Kment, prim. MUDr. Katarína Petráková, prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D.,
prim. MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D. | Odpovědná redaktorka: Petra Závodná, [email protected]
Jazyková redaktorka: PhDr. Hana Kaiserová | Zlom a grafická úprava: We Make Media, s. r. o.
Jakékoliv kopírování či šíření celého obsahu nebo části tohoto časopisu, ať již v tištěné či elektronické podobě, je bez výslovného souhlasu
vydavatele přísně zakázáno. | Vychází 3x ročně / 3. ročník / ISSN 1804-8218 | Registrováno pod evidenčním číslem MK ČR E 20041
Breast Cancer News ■ Ročník 3 / Číslo 1 / Květen 2013
15
Download

Stáhněte si článek ve formátu PDF