Kardiyak Resenkronizasyon
Tedavisi (CRT)
Dr. Sabri Demircan
Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
1
Kalp Yetersizliğinin Ciddiyeti
Ölüm Nedenleri
NYHA III
NYHA II
NYHA IV
12%
26%
24%
64%
56%
59%
15%
KKY
Diğer
Ani Ölüm
September 20, 2014
33%
11%
MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart
failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive
heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.
Kardiyoloji Semineri 2009
2
Kalp yetersizliği
Ventriküler disfonksiyon günlük yaşamda hastaların rutin
aktivitelerini yapabilmesini engeller…
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
3
Ventriküler Fonksiyonun
Belirleyicileri
Kontraktilite
Afterload
Preload
Stroke
Volüm
• Sinerjistik LV Kontraksiyonu
• Duvar İntegritesi
• Valvuler Kompetans
Kalp Hızı
Kardiyak Output
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
4
Kompansatuvar Mekanizmalar
l 
Frank-Starling Mekanizması
l 
Nörohormonal Aktivasyon
•  Sempatik sinir sistemi
•  RAAS
•  Vazopressin (ADH)
l 
Ventriküler Remodeling
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
5
Kalp Yetersizliği Kaskadı
LV Disfonksiyonu
Azalmış kardiyak output
ve
Azalmış kan basıncı
Artmış kardiyak iş yükü
(preload ve afterload artışı)
Artmış kardiyak output
(kalp hızı ve kontraktilite artışıyla)
Artmış kan basıncı
(vazokonstriksiyon ve kan volümü artışıyla)
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
Frank-Starling Mekanizması
Remodeling
Nörohormonal aktivasyon
6
Kalp Yetersizliği Kaskadı
Kronik KY
↑ Kilo
Diürez &
Eve
Poliklinik
Hospitalizasyon
IV Lasix
PO Lasix
Acil
September 20, 2014
Servis
Kardiyoloji Semineri 2009
7
Farmakolojik Tedavi
Dijital
İnotropikler
ACE-İnh.
Diüretikler
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
8
ß-Blokerler
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
9
CRT
Kalbin etkinliğini artırır
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
10
Kalp yetersizliği ile ilişkili sorunlar
l İleti
bozuklukları
l Duvar hareket anormallikleri
l Mitral yetersizliği
Bu sorunlar dolum, kontraktilite ve de kardiyak
outputu önemli derecede etkilemektedir.
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
11
İleti bozuklukları
AV ileti gecikmesi
Sinus
nod
•  Atrial sistolün suboptimal
katılımı
•  Doluş peryodunda
kısalma
AV
nod
September 20, 2014
•  Mitral yetersizliği
Kardiyoloji Semineri 2009
12
Optimal AV Delay (Ritter Metodu)
Uzun AV Delay
160 ms
September 20, 2014
Kısa AV Delay
50 ms
Kardiyoloji Semineri 2009
Optimal AV Delay
100 ms
13
İleti bozuklukları
AV ileti gecikmesi
Optimal AV gecikme
AV senkroniyi
İntrensek
düzeltir
PP
Aort
basıncı
PP
Diastolik
mitral
yetersizliği
Peak
atrial sistol
Senkronize
LV ve atrial
sistol
Maksimum
efektif preload
LV sistolün
başlaması
Sol ventriküler (LV)
basıncı
P
September 20, 2014
CRT
R
P
V
Kardiyoloji Semineri 2009
14
AV intervalinin optimizasyonu
•  Mitral yetersizliğinde azalma
•  Diastolik doluş zamanında artış
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
15
İleti bozuklukları
Ventriküler aktivasyonda gecikme
Orta ve ileri derecede kalp
yetersizliği (NYHA sınıf III veya
IV) hastalarının 1/3’den
fazlasında QRS süresinin ≥ 130
msn olmasıyla belirlenen
ventriküler dissenkroni vardır.
Sinus
nod
AV
nod
Bu hastalarda;
İleti bloğu
September 20, 2014
• 
• 
• 
• 
Lateral duvar kontraksiyonunda gecikme
Dizorganize ventriküler kontraksiyon
Azalmış pompa etkinliği
Azalmış egzersiz toleransı
Kardiyoloji Semineri 2009
16
Duvar hareket anormallikleri
Anormal lokal duvar strain
Dilate Kardiyomiyopati (KMP)
Sağlıklı
SEPTUM
Uzun
BAZAL
SEPTUM
BAZAL
Relaks
Kısa
APEKS
September 20, 2014
APEKS
Kardiyoloji Semineri 2009
17
Duvar hareket anormallikleri
Sağlıklı
September 20, 2014
DKMP
Kardiyoloji Semineri 2009
18
CRT
A. Lateral (marjinal) kardiyak ven
B. Postero-lateral kardiyak ven
C. Posterior kardiyak ven
D. Middle kardiyak ven
E. Büyük kardiyak ven
E
C
A
B
D
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
19
CS Anjiyografisi
Pacing sonrası vektörel değişiklikler
RV Pacing
LV Pacing
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
BiV Pacing
21
Ventriküler resenkronizasyon
Sinus
nod
AV
nod
İleti
bloğu
September 20, 2014
•  Intraventriküler aktivasyon
•  Organize ventriküler
aktivasyon
•  Koordine septal ve serbest
duvar kontraksiyonu
•  Pompa etkinliğinin düzelmesi
Stimulasyon
tedavisi
Kardiyoloji Semineri 2009
22
CRT
Global senkroni
Bazal
September 20, 2014
CRT Sonrası
Kardiyoloji Semineri 2009
23
Comparison of Medical Therapy,
Pacing, and Defibrillation in
Heart Failure
COMPANION
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
24
Dizayn
• 
• 
• 
1600 hasta
Orta ve ileri kalp yetersizliği
QRS >120 ms ve PR interval >150 ms
1.  Optimal medikal tedavi
2.  Optimal ilaç + CRT
3.  Optimal ilaç + CRT-ICD (CRT-D)
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
25
Sonuçlar
l 
l 
Primer son nokta
ü Tüm nedenlere bağlı ölüm ve hospitalizasyon CRT
grubunda % 19; CRT-D grubunda % 20 azaldı.
ü Kalp yetersizliğine bağlı hospitalizasyon ve ölüm
CRT grubunda % 34; CRT-D grubunda % 40
azalma gösterdi.
Sekonder son nokta
ü Yalnız CRT uygulanan grupta tüm nedenlere bağlı
mortalitede % 24’lük anlamlı olmayan azalma
eğilimi saptandı.
ü Defibrilatörle beraber CRT uygulanan grupta tüm
nedenlere bağlı mortalite anlamlı bir şekilde (% 36)
azaldı.
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
26
Cardiac
Resynchronization
Heart Failure
CARE-HF
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
27
Dizayn
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Randomize, kontrollü,
Medikal tedavi & CRT
NYHA sınıf 3-4 KY’li 813 hasta
Standart ilaç tedavisi
LVEF <%35
QRS süresi en az 120 ms
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
28
Sonuç
• 
• 
CRT grubunda LVEF, NYHA sınıfı,
end-sistolik volüm, mitral kapak
fonksiyonu, kan basıncı, hayat
kalitesinde anlamlı düzelme
18 ay sonraki NT-proBNP
düzeylerinde dramatik düzelme
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
29
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
Endikasyonlar
•  Orta – ileri (NYHA sınıf III/IV) kalp yetersizliği
•  Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik
•  QRS ≥ 120 msn
•  LVEF ≤ 35%
•  Normal sinüs ritm
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
30
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
Endikasyonlar
•  AF + geniş QRS + düşük EF
•  Pacemaker nedenli KMP (Upgrade)
•  Dar QRS’li hastalar
•  Başka nedenle pacemaker gereksinimi
•  Düşük EF + Geniş QRS + Sınıf 1-2 hastalar
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
31
ACC 2009
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
32
Örnek olgular
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
33
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
34
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
35
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
36
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
37
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
38
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
39
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
40
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
41
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
Endikasyonlar (Sınıf 1)
•  Orta – ileri (NYHA sınıf III/IV) kalp yetersizliği
•  Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik
•  QRS ≥ 120 msn
•  LVEF ≤ 35%
•  Normal sinüs ritm
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
42
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
Endikasyonlar (Sınıf 2a)
•  Orta – ileri (NYHA sınıf III/IV) kalp yetersizliği
•  Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik
•  QRS ≥ 120 msn
•  LVEF ≤ 35%
•  Atriyal fibrilasyon
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
43
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
Endikasyonlar (Sınıf 2a)
•  Orta – ileri (NYHA sınıf III/IV) kalp yetersizliği
•  Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik
•  LVEF ≤ 35%
•  Başka nedenle pacemaker bağımlılığı
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
44
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
Endikasyonlar (Sınıf 2b)
•  Optimal medikal tedavi altında sınıf 1 veya 2
•  LVEF ≤ 35%
•  Pacemaker veya ICD implantasyonu endikasyonu ve
sık ventriküler pacing ihtiyacı bekleniyor
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
45
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
Endikasyonlar (Sınıf 3)
•  Asemptomatik
•  Düşük LVEF
•  Başka bir nedenden dolayı pacemaker endikasyonu
yok
Veya
•  Eşlik eden hastalık nedeniyle yaşam beklentisi düşük
veya fonksiyonel durumu kötü olan hastalar
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
46
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
Endikasyonlar (Sınıf 3)
•  Asemptomatik
•  Düşük LVEF
•  Başka bir nedenden dolayı pacemaker endikasyonu
yok
September 20, 2014
Kardiyoloji Semineri 2009
47
Download

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT)