endokrinolog gözüyle
SEKONDER AMENOREYE YAKLAŞIM
Prof.Dr. Mehmet Numan TAMER
SDÜ Tıp Fakültesi
Endokrinoloji ve Met Hast. BD
ISPARTA
Genel bilgiler
Doğurganlık dönemi kadınların
• 1/3’ünde mens bozuklukları olur
• Mens değişiklikleri geçici, aralıklı veya
kalıcı olabilir
• Hipotalamus-hipofiz-overler-uterusvagen disfonksiyonundan kaynaklanır
Genel bilgiler
• Normal mens 25-35 gün arasında
• Oligomenore
– 35 gün-6 ay arası interval
• Primer amenore
– Sek. seks karakterleri olan bir hastada 16 yaşına kadar mens yok
– Sek. seks karakterleri olmayan bir hastada 14 yaşına kadar mens yok
• sekonder amenore
– 6 aydan fazla süre ile mens yok
– Önceden oligomenoresi olan bir kadında 9 aydan bu yana mens yok
Genel bilgiler
• Mens periyodundaki
varyasyon en çok
reprodüktif dönemin
başında ve sonunda
olur
Genel bilgiler
• Menarş sonrası oldukça
değişkendir. İlk 2-3 yılda
düzelme eğilimindedir
• Menarş sonrası mens
periyod değişikliğinin
klinik önemi yoktur.
• Diğer ciddi klinik
değişiklikler olmadıkça
16 yaşına kadar ileri
endokrin değerlendirme
gerekmez
Genel bilgiler
• Perimenapozal dönem
– Kısmen geç dönemde
östrojen sekresyonu azalır
– Bundan önce anovulatuar
sikluslar olabilir. Bu sırada
östrojen yüksek olabilir.
• Bir kadın 45 yaş sonrası
mens duraklaması +
hipoöstrojenik belirtiler
gösteriyorsa menapoza
geçiş muhtemeldir.
Genel bilgiler
• Gebelik, laktasyon ve menapoz fizyolojik sekonder
amenore nedenleridir
• Gebelik
– Seksüel yönden aktif olmadığını iddia eden kadınlar ?
– Güvenli dönemde ilişkinin olduğunu iddia eden kadınlar ?
– (Erken dönem ilk trimestir kanaması ?)
Genel bilgiler
• Gebelik, laktasyon ve menapoz dışında
sekonder amenore prevalans %3-4
Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 98-102
Sekonder amenore nedenleri
• Ovaryan hast.
% 40
• Hipotalamik hast.
% 35
• Hipofiz hast.
% 19
• Uterus hast.
%5
• Diğer nedenler
%1
Fertil Steril 2006; 86: S148
Sekonder amenorenin etkileri
• Anksiete, kişide kendisine yönelik algı bozuklukları
• Fertilitede azalma
• Hipoöstrojenik değişiklikler (ateş basmaları, gece
terlemeleri, vaginal kuruluk, disparöne, libido
azalması, osteoporoz)
• Kardiyovasküler hastalıklarda artış (olumsuz lipid
değişiklikleri)
• Sürekli östrojenik etki ile endometrial hiperplazi ve
endometrial kanser riskinde artış
Sekonder amenoreye yaklaşım
ANAMNEZ
• Mens hikayesi, fertilite
– Menarş yaşı, şu ana kadar mens
değişiklikleri , infertilite, anne ve
kızkardeşinde mens durumu
• Tıbbi anamnez
– Önemli hastalıklar (hipotalamik,
hipofizer, over, uterus )
– Diğer akut, kronik hastalıklar, RT,
KT öyküsü
– Psikososyal stres (yatılı okul,
ölüm, boşanma, vb)
– İlaçlar (OKS, danazol, yüksek doz
progestinler, fenotiazinler,
antipsikotikler, metoklopramid,
vb)
– Cerrahi işlemler
• Yeni VA değişiklikleri
– Kilo kaybı, diyet, egzersiz
değişiklikleri
• Östrojen yetmezliği belirtileri
– Ateş basması, vaginal kuruluk,
uyku bozukluğu, libido azalması
• Hiperandrojenik durum
– Hirsutizm, akne, saç dökülmesi
• Jinekolojik girişimler
– Küretaj, dilatasyon
Sekonder amenoreye yaklaşım
FİZİK MUAYENE
•
•
•
•
•
•
•
•
VA, Boy, VKİ
Genel sistemik muayene
Galaktore
Genital gelişim? (dış genital yapı, kliteromegali)
Pubertel evre
Dismorfik özellikler
Hirsutizm
Pelvik muayene
– Pelvik muayene genç adolesanda travmatik olabilir
(US ile değerlendir veya geç döneme ertele)
Sekonder amenoreye yaklaşım
LABORATUAR
• HCG
• Gonadotropinler (LH, FSH; özellikle FSH)
• E2
– PG kesilme testi
•
•
•
•
TSH
PRL
Testosteron, DHEAS
(HPO aksının dinamik testleri eskiden kullanıldıysa
da günümüzde çok az kullanılır)
Sekonder amenoreye yaklaşım
LABORATUAR
• E2
– Düşük
• Östrojen üretimi azalmış
– Normal
• Kronik anovulasyon
• Uterus trakt anomalisi
– Ara değerler
• PG kesilme testi
Sekonder amenoreye yaklaşım
LABORATUAR
• PG kesilme testi
– 100 mg IM veya HPGA 10 mg 10 gün PO
– PG kesildikten birkaç gün içinde
• anlamlı vaginal kanama (test +)
– Östrojen üretimi var
– Normal genital trakt
– (Kronik anovulasyon, PKOS)
• Vaginal kanama yok veya çok az (test -)
– Östrojen üretimi yok
– Genital trakt hastalığı
Sekonder amenoreye yaklaşım
LABORATUAR
• Pelvik US
– İlk değerlendirmede çok faydalı
– Abdominal yol tercih edilir (uygun hastalarda vaginal
yol ile)
• Uterus varlığı, genel yapısı
• Overlerin varlığı, PKO görünümü
• Endometrium kalınlığı (östrojen derecesini yansıtır)
• MRG
– İlk değerlendirmede genital trakt bozukluğu
düşünülüyorsa
Başlangıç değerlendirme
• Fizyolojik nedenler (gebelik , laktasyon)
– Gebelik mutlaka dışlanmalı (ovulasyon ve gebelik mens
geri dönmeden oluşabilir)
• Laktasyon sonrası
• Hiperprolaktinemi tedavisi ile
• Kilo kaybı ile ilişkili hipotalamik supresyonda tedavi ile
• Diğer etiyolojik nedenler
• Gelecekte gebelik ihtimali
– Hipergonadotropik hipogonadizmde gebelik ihtimali çok
düşük
Hipotalamus-Hipofiz Bozuklukları
• Over yetmezliğinden daha sıktır
• Nedenleri
– Hiperprolaktinemi, prolaktinoma
– Hipopituitarizm, idiopatik hipogonadotropik
hipogonadizm
– Hipotalamik amenore, beslenme, egzersiz
bozuklukları
PRL yüksekliği
• Sekonder amenoresi olan kadınlarda PRL yüksekliğine sık
rastlanır
• PRL düzeyi arttıkça mens değişiklikleri daha belirginleşir
• Hafif yükseklik
–
–
–
–
–
–
Klinik önemi çok az
Hafif stresde bile artabilir
Sürekli yüksek olup olmaması önemlidir
Makroprolaktinemi ekarte edilmelidir
PKOS’da da rastlanır (E2 laktotropların gelişimini uyarır)
E2 düşüklüğü varsa primer PRL yüksekliğine işaret eder
PRL yüksekliği
• PRL <100 ng/ml
–
–
–
–
–
Gebelik, laktasyon
Meme stimulasyonu
Hipotiroidizm
KC, böbrek yetmezliği
İlaçlar
• Antipsikotikler, antidepresanlar
• Metoklopromid, verapamil
• Opiatlar, kokain
– Hipofiz sapı basısı yapan durumlar
• PRL >100 ng/ml
– Prolaktinoma
PRL yüksekliği + galaktore
• PRL yüksekliği + amenoresi olan hastaların yaklaşık
yarısında galaktore vardır
• Galaktoreli kadınların yaklaşık yarısında PRL yüksektir
• Galaktore var ancak amenore yok ise PRL genellikle
normaldir
• Galaktore hipotiroid hastalarda PRL normal iken bile
olabilir
Prolaktinoma
• GnRH sekresyonunda inhibisyon
• LH pulsatilitesi bozulur
• Prolaktinoma enükleasyonu ile Gn sekresyonu
normalleşir ve siklik over aktivitesi normalleşir
• Sella MRG
– PRL yüksek kadınların %50’sinde tm tespit edilir
– Çoğu < 1cm
PRL yüksekliği
• Amenore + PRL yüksekliğinde tedavi
– Gebelik isteğine göre
– Adenom varlığı ve büyüklüğüne göre
– Galaktore gibi semptomlara göre
Prolaktinoma
• Tümör büyük bile olsa dopamin agonist ile tedavi ilk
tercih
• Kabergolin ilk tercih
– Daha yüksek remisyon oranı, yan etki daha az
– Klinik önemi tartışmalı da olsa kronik plöropulmoner,
perikardial ve retroperitoneal fibrozis olabilir.
– Haftada 2 kez, 3 mg/hf
•
•
•
•
PRL sekr. azalır, LH pulsasyon sıklığı artar
Mens genellikle 3 ay içinde düzelir
İlk mensler anovulatuar (kısa veya yetersiz luteal faz)
Çoğu hastada 6 ay içinde normal over siklusu gelişir ve fertilite
oranları düzelir
Prolaktinoma + gebelik
• Seksüel aktif kadınlara dopamin agonisti kullanılıyorsa
kontrasepsiyon önerilir
• Tm > 1 cm ise hasta gebe kalmadan önce tedavi edilmeli (tedavi
olmazsa tümörde büyüme ve optik kiazmaya bası riski ?)
• Genellikle gebelik teşhisi ile dopamin agonist kesilmesi önerilir.
Teratojenite delili yok
• Bazıları gebelik planlayanlarda bromokriptin tercih eder. Ancak
teratojenitenin bromokriptin ile daha az olduğuna dair delil yoktur
• Gebelikte tümör büyüme ihtimali nadirdir ve dopamin agonist
gebelikte güvenle yeniden başlanabilir. Tümörde hızla küçülme
olabilir.
Prolaktinoma
• Kabergolin ile kalıcı remisyon bazen olur ve genellikle 1-2 yıl
tedavi sonrası ilaç kesilebilir
• Semptom yok, tümör yok ve gebelik isteği yok ise PRL
yüksekliğinde dopamin agonisti ile tedavi gerekmez
• Tüm PRL yüksek kadınlarda E2 eks vardır ve OKS önerilir (OP
önlemek için)
• Her vakada tedavi yararı, riski değerlendirilmeli, hastaya
bilgi verilmeli, uzun dönem riskler anlatılmalı, 6-12 ay ara
ile kontrol edilmeli
İdiopatik Hipogonadotropik
hipogonadizm
•
Hipotalamus, hipofiz hastalığı olmaksızın GnRH eksikliği olarak tanımlanır
•
Daha önceden anosmisi olanlara Kallmann sendromu (KS) dense de KS ve IHH
örtüşür ve aynı ailede her ikisi de olabilir
•
KS erkeklerde 5 kat fazladır
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Klasik olanlarda KAL1 gen ve anosmin-1 adezyon molekül gen mutasyonu
DAX-1 gen
GnRH res gen
FGFR1
GRR54
PROK2
PROKR2
FGF8
LHD7
TAC3
TAC3R
Hipotalamik amenore
• PRL yüksekliği ve hipofiz tümörü veya hastalıkları
olmayan bir kadında
– Gn düşük veya normal (FSH, LH < 5 IU/L)
– Progesteron çekilme testi negatifdir
• Ögonadotropik hipotalamik amenore
– Metabolik hastalıklar
– Stres
– Kilo kaybı (İdeal kilonun %10’u azalma amenore nedeni
olabilir)
– Aşırı egzersiz
– Ciddi psikiatrik hastalıklar (anoreksia nervoza, bulimia)
Hipotalamik amenore
• VA kaybı ile ilişkili amenore
– VA   Leptin   GnRH pulse gen. inh.  Gn 
• Leptin replasmanı hipotalamik amenoreyi düzeltir
• Egzersiz hipotalamusta CRH ve beta endorfin
artışına bu da GnRH pulsatilitesinde azalmaya
neden olur
– Bazı çalışmalarda opioid inhibitörü (naltrexane) ile LH
pulsatilitesi normalleşir, ovulasyon olur.
– Bu etki net değil
Hipotalamik amenore
•
Amenoreyi tedavi etmeden önce alttaki psikiatrik hastalık tedavi edilmeli
• Anoreksia nervozada sağlıklı kiloya ulaşıldığında mens geri gelir
• Genç atletlerde kalori alımında orta derecede artış ve egzersiz azaltmak ile
mens geri gelir
• Diğer durumlarda OP önlemek için OKS verilir
• Fertiliteyi sağlamak için ovulasyon indüksiyonu
– Vücut ağırlığı anlamlı düşük kadınlarda ovulasyon indüksiyonu gebeliğe neden
olabilir, ancak intrauterin gelişme geriliği ve çocukta önemli sağlık sorunlarına
yol açabilir
– E2 antagonistler genellikle etkisiz (progesteron testi negatif kadınlarda)
– GnRH ve Gn tedavisi gerekli
• GnRH küçük portal pompa ile pulsatil tedavisi (önemli avantajı multipar gebelik ihtimali
Gn tedavisine göre azalır)
• LH < 4 IU/L gibi düşük LH olanlarda LH, FSH kombine tedavisi önerilir.
Polikistik over sendromu
• Menarş gecikmesi, menarş sonrası oligomenore amenore görülür.
• Bazen primer amenore şeklinde karşılaşılaşılır
• Hiperandrojenizm belirtileri (hirsutizm, akne, alopesi)
• Santral obezite, İR, T2D, HT, HL, KVH, endometrium kanseri sıklığı
artmıştır
• Diyet, egzersiz ile mens normale gelebilir, ancak bu ayları bulabilir
• OKS normal endometrium için gereklidir
• Cushing sendromu
• Konjenital adrenal hiperplazi
• Adrenal veya over kaynaklı androjen üreten
tümörler
Primer over yetmezliği
• Gn artmış, E2 düşük (FSH >20 IU/L, LH > 40 IU/L)
• Gn stimulasyonuna rağmen bariz over aktivitesi yok
• Testisin aksine gametsiz (oositsiz) over endokrin gland olarak fonksiyon
görmez
• Tanı
– Progesteron kesilme testi negatif
– Gn artmış
• Bu tanı ile fertilite ihtimali zayıftır
• 30 yaş altı kadınlarda karyotip analizi yapılmalı
Primer over yetmezliği
• İyatrojenik nedenler
– Kemoterapi
– Radyoterapi
• Anormal karyotipler
– 45,X0
– 46,XY
• Çevresel nedenler
– Sigara
– Viral enfeksiyon
• Normal karyotiple birlikte olan
genetik bozukluklar
– Fragile X premutasyonlar
– Galaktozemi
– CDG1
– İnhibin α gene mutasyonları
– FSHR gene mutations
• Otoimmun nedenler
– Diğer otoimmun hastalıklarla
birlikte olması
Primer over yetmezliği
• Prematür menapozun en sık nedenlerinden birisi KT,
RT’dir (çocukluk çağı kanser tedavisi)
– Özellikle alkilleyici ajanlar overde primordial folliküllerin
sayısını azaltır
– Uzun dönem etki KT’nin dozu, süresi, tipine ve hastanın
yaşına göre değişir
– Pek çok yeni KT ajanı kısmen over koruyucudur
• Diğer çevresel faktörler (Sigara , viral enfeksiyonlar)
Turner sendromu
• 2500 yenidoğanda bir görülür
• Karyotip 45X0 (çeşitli varyasyonlar var)
• Çoğu hastada primer amenore, infertilite var.
Ancak bazı mozaik formlarında mens hatta
spontan gebelik olabilir.
hipotiroidi
• Sekonder amenoresi olan bir kadında TSH, ST4 ölçümü
önemli
• Primer hipotiroidide oligomenore, amenore, galaktore
olabilir
• Amenore oluşmadan önce hipotiroidinin diğer klinik
bulguları vardır
• Hipotiroidi tedavisi mensin geri dönmesine sebep olur
• Hafif hipotiroidi olgularında amenoreden ziyade
oligomenore ve hipermenore görülür
• Subklinik hipotiroidinin mens ve fertilite üzerine etkisi
açık değildir
Teşekkür ederim
Download

SEKONDER AMENOREYE YAKLAŞIM endokrinolog gözüyle