ŞAŞILIK AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE
RIZA BELGESİ
Kodu:KLN.RB.60
Yayın Tarihi:OCAK 2014
Revizyon Tarihi:
Rev.No:00
Sayfa No:1 / 2
Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi
Lütfen formu dikkatlice okuyunuz.
Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda, .….. …. gözünüze Şaşılık nedeniyle /çocuğunuza /yakınınıza
cerrahi girişim gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminiz girişimden önce size bu girişimin seyri ve değişik
şekilleri, riskleri ile ilgili bilgi verecek, bunun sonunda girişimin yapılması konusunda serbest iradeniz ile
karar verebileceksiniz. Bu yazılı form, size yapılacak olan girişim ve buna bağlı komplikasyonlar (girişim
sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunları) hakkında temel bilgileri açıklamak amacıyla
hazırlanmıştır.
İşlemden Beklenen Faydalar ve Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılacak Sorunlar: Şaşılık
cerrahisinin amacı; gözlerdeki paralelliğin sağlanması ve (eğer varsa) baş eğikliğinin düzeltilmesidir.
Ameliyatın var olan binoküler görme düzeyini korumak veya bazı durumlarda artırmak gibi olumlu etkileri
vardır. Şaşılık cerrahisi görme artırıcı veya ambliyopi (göz tembelliği) tedavi edici bir ameliyat değildir. Bu
ameliyatta hastanın göz kaslarına müdahale edilir. Kaymanın derecesine ve tipine göre kaslarda ayarlama
yapılır. Bazı hastalar için lokal anestezi yeterli olabiliyorken diğerlerinde genel anestezi kullanılır.
Lokal/Genel anestezi altında ameliyat yapılabilmesi için sistemik açıdan engel bir durumun olmaması gerekir.
Bu nedenle ameliyat öncesi bazı tetkikler yapılarak anestezi veya çocuk hastalıkları uzmanı tarafından
muayene gerekli olabilir. Uygulanan işlem sonrasında gözlük takılmasına devam edilmesi ve gözlük
numaralarında ayarlama yapılması gerekli olabilir. Çocuk yaşta düzeltilmeyen şaşılıklar göz tembelliğine yol
açabilir .
Tedavinin Başarı Şansı ve Süresi: Şaşılık operasyonlarının başarı şansı yüksektir, ameliyat süresi müdahale
edilecek kas sayısına göre değişmekle birlikte ortalama 1 saattir.
Tedavi Komplikasyonları ve Riskleri:
İşlem sırasında ya da sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar: Genel anesteziye bağlı ya da anestezi
uygulaması sırasında gerekli olan durumlarda kan ve/veya kan ürünlerinin transfüzyonuna bağlı sorunlar.
Kayma aynı yönde veya ters yönde devam edebilir. İki veya üçüncü bir müdahale gerekli olabilir. Çift görme.
Enfeksiyon, Allerjik veya granülomatöz reaksiyon, Göz perforasyonu, Ön segment iskemisi, Göz kapağı
değişiklikleri, Kas kaçması.
Hasta Onamı: Doktor, tıbbi durumumu ve uygulanacak prosedürleri açıkladı. Uygulanacak işlemlerin
risklerini, bana özgü olabilecek riskleri ve olası sonuçları anladım.
Doktor, konu ile ilgili diğer tedavi seçeneklerini ve ilişkili riskleri açıkladı. Doktor, prognozumu ve ameliyat
dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı.
Doktor anestezi risklerini ve anestezi risklerini artıran faktörleri açıkladı.
Durumum, riskler, uygulanacak tedavi işlemleri ve tedavi seçenekleri hakkında endişelerim için doktora
sorular sorabildim. Sorularım ve kaygılarım tartışıldı, cevaplandı, memnun ve ikna oldum.
Damardan kan verilme ihtiyacı da olabilecek bu prosedürü /ameliyatı anladım.
Uygulanacak işlemlerin, uzman cerrah nezaretinde ve eğitim maksadıyla diğer doktorlar tarafından
yapılabileceğini anladım.
Uygulanan işlemler sırasında gelişebilecek acil hayatı tehdit eden durumlar ve nasıl müdahale edilebileceğini
anladım.
Uygulanacak tedavinin durumumu iyileştireceğinin garantisi olmadığını ve daha da kötü olma ihtimalim
olduğunu anladım.
Hastalığımla ilgili bilgiler, fotoğraflar ve dokümanların gerektiğinde eğitim ve bilimsel araştırma (bilimsel
yayınlar da dahil) amaçlı olarak da kullanılmak üzere Göz Hekimince saklanmasını kabul ediyorum.
Yukarıdaki ifadelere dayanarak, İŞLEMLERİN /AMELİYATIN YAPILMASINI KABUL EDİYORUM.
ŞAŞILIK AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE
RIZA BELGESİ
Kodu:KLN.RB.60
Yayın Tarihi:OCAK 2014
Revizyon Tarihi:
Rev.No:00
Sayfa No:2 / 2
Hastanın Adı-Soyadı :……………………………………….
Hasta vasisi/yakının Adı Soyadı:…………………………….İmzası:…………
Tarih:……/…../……Saat:…..
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin
nedeni ve faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak
olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli açıklamalar yapılmıştır.
Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak
onaylamıştır.
Doktorun Adı Soyadı :……………………………………………
Ünvanı / İmza:…………………Tarih:……/…../……Saat:…..
Download

Şaşılık Ameliyatı Hasta Bilgilendirme ve Rıza Belgesi