SONDALAMA OPERASYONU HASTA
BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
KOD: KLN.RB.61
YAYIN TARİHİ: ŞUBAT 2014
REV.TARİHİ.
REV.NO.
SAYFA NO: 1/2
Hastanın adı soyadı :
Protokol no :
Tanı Hakkında Bilgi:
Göz Hastalıkları Kliniğine çocuğunuzun gözündeki sulanma yakınması
nedeniyle tanı ve tedavi için başvurmuş bulunmaktasınız. Sağ (...) sol (...) gözyaşı kanalı tıkanıklığı tanısı
konulmuş olup, tedaviye gereksinim duyulmuştur.
Tedavi Yöntemi Hakkında Bilgi: Bu hastalığın tedavisi için çocuğunuzun gözüne gözyaşı kanalı sondalama
ameliyatı önerilmektedir. Gözyaşı kanalı sondalama ameliyatında amaç; gözyaşı kanalının burun boşluğuna
açılan bölümünde bulunan ve doğuma yakın dönemde kendiliğinden açılması gereken zarın bir tel yardımı ile
delinerek, gözyaşının burun boşluğuna akmasını sağlamaktır. Bu cerrahi uygulama ameliyathane koşularında,
genel anestezi altında gerçekleştirilmektedir.
Tedavi Başarı Şansı ve Süresi: Gözyaşı kanalı sondalama ameliyatının başarısı oldukça yüksektir. Ameliyat
ortalama 10(on) dakika sürmektedir. Başarılı olunamayan olgularda bu işlemin bir süre sonra tekrarlanması
gerekebilir. İkinci uygulamada da sonuç alınamazsa silikon tüp uygulaması yapılacaktır.
Tedavi Komplikasyonları ve Riskleri;
Genel anestezi sırasında oluşabilecek riskler: Genel anesteziye bağlı yada anestezi uygulaması sırasında
gerekli olan durumlarda kan ve/ veya kan ürünlerinin transfüzyonuna bağlı sorunlar.
Ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonlar: Burun boşluğuna açılan bölümde yer alan zarın hemen
yakınında bulunan ve gözyaşının buruna akışını engelleyen kemik yapı nedeniyle bu kemiğin ameliyat
sırasında kırılarak kanalın açılması gerekebilir.
Ameliyat sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar: Erken dönemde göz çevresinde şişlik ve morarma ve
burunda sızıntı tarzında kanama olabilir.
Tedavinin kabul edilmemesi durumunda hastalığın yaratabileceği sorunlar: Size önerilen cerrahi
tedaviyi kabul etmemeniz durumunda karşılaşacağınız riskler şunlardır:
Uzun süre devam eden ve tedavi edilmemiş olgularda göz yaşı kesesi içerisinde göllenme nedeniyle enfeksiyon
gelişebilir ve enfeksiyon göz çevresi dokulara yayılabilir.
Nadiren de olsa oluşan enfeksiyon gözü içine alabilir ve görme kaybına neden olabilir.
Uzun süre ertelenmiş ve tedavi edilmemiş olgularda sondalama işlemi ile sonuç alınması imkansızlaşır ve daha
ileri cerrahi yöntemlerin uygulanması gerekebilir.
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan
müdahalenin amacı,riskleri,komplikasyonları ve tekrar gerekebilecek ek tedavi girişimleri açısından bilgi
sahibi oldum. Çocuğumun Sağ ( ) Sol ( ) gözüne uygulanması planlanan …………………ameliyatının Dr.
ve/ veya onun gözetimi altında çalışan asistanları tarafından gerçekleştirilmesine kendi rızamla izin
veriyorum.




ONAM ( RIZA, İZİN)
Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı
girişimler konusunda bilgi aldım.
Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
Hastama önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin
olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda
bilgilendirildim.
Doktorlarımın planladıkları girişim ve/veya tedavilerde, planladıklarına ek girişim ve tedaviler
gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
SONDALAMA OPERASYONU HASTA
BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
KOD: KLN.RB.61




YAYIN TARİHİ: ŞUBAT 2014
REV.TARİHİ.
REV.NO.
SAYFA NO: 2/2
Hastamın hastalığı nedeni ile hastanede uygulanacak tüm tanı ve tedavi yöntemlerinin olası maliyeti
konusunda gerekli bilgiler bana anlatıldı.
Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi
zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin
ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği
bana anlatıldı.
Bu belgede tanımlanan girişimin / tedavinin uygulanmasını:
KABUL EDİYORUM.
KABUL ETMİYORUM.
Tarih
HASTANIN
Adı-Soyadı
İmza
Tarih/ Saat
:
:
:
:
HASTANIN VELİSİ / YASAL VASİSİNİN
Adı-Soyadı
:
İmza
:
Tarih/ Saat
:
HASTADAN SORUMLU HEKİMİN
Adı-Soyadı
Kurum Sicil No
İmza
Tarih/Saat
:
:
:
:
Download

sondalama operasyonu hasta bilgilendirme ve rıza belgesi