Romatoid Artrit. Hayatı aktif yaşamak.
Hastalar için danışma el kitabı.
Değerli Hastamız,
“Bilgi güçtür” der bir atasözü ve bu deyiş, özellikle romatoid artrit
gibi kronik bir hastalık söz konusu olduğu zaman geçerlidir. Bu
hastalıkla bağlantılı iltihaplar kalıcı sabah sertliğinden başlayarak
şiş ve ağrıyan el ve ayak parmaklarına ve hareket kabiliyetinin
önemli ölçüde kısıtlanmasına varıncaya değin çok çeşitli şikâyetlere
neden olabilir. Nadiren kalp veya akciğerler gibi iç organlar dahi
zarar görebilir.
Profesör Dr. med. Markus
Gaubitz
Westfalya Münster Wilhelm
Üniversitesi
Manuel Tıp Akademisi
Disiplinlerarası Teşhis ve Ted
avi Yöntemleri
İçindekiler
Hastalıkla ilgili bilgiler­­ ­
04
Tedaviyle ilgili bilgiler 24
Romatoid artrit ile yaşamak
44
Sözlük58
Daha fazla bilgi
62
Ancak bilgi aynı zamanda korkuya ve çaresizlik içerisinde bir
hastalığa teslim olma duygusuna karşı en etkili araçtır. Dolayısıyla,
bu hastalığa yakalanan herkesin bağışıklık sistemindeki belirtileri
tetikleyen maddelerden başlayarak modern tedavi olanakları
yelpazesi ve başka hastalarla deneyim alış verişi olanağı sunan
ve en az diğerleri kadar önemli olan özyardım grupları gibi pek
çok konuda kapsamlı bilgiye ihtiyacı vardır. Bu bilgilere sahip
olan bir kişi hastalığıyla baş etmeyi ve hastalıkla ilişkili şikâyet
ve kısıtlamaları aktif ve hedefli bir şekilde aşmayı en iyi şekilde
öğrenecektir.
Bu broşür bilgilenmenize bir katkı sunmak için hazırlanmıştır.
romatoid artrit hakkında pek çok önemli ve güncel veri içermektedir.
Son bir söz daha: Tıbbi araştırmalar sayesinde son yıllarda
romatoid artrit tedavisinde büyük bir gelişme kaydedilmiştir.
Özellikle biyolojik ilaçlar adı verilen yeni bir ilaç grubunun
devreye girmesiyle, hastalığın ilerlemesi bugün çoğu zaman
durdurulabilmektedir. Bu sayede büyük hasarlar önlenebilmekte
ve ağır hastalık tabloları belirgin bir şekilde düzeltilebilmektedir.
Bu nedenle, bu broşürde verilen bilgilerin amacı yalnızca
hastalık hakkındaki bilginizi artırmak değil, aynı zamanda sizi
cesaretlendirmek, modern romatizma tedavisi ile ilgili
beklentilerinizi yükseltmek ve mütevazı iyileşmelerle
yetinmemenizi sağlamaktır.
Doktorunuz
Profesör Dr. Markus Gaubitz olarak ilginç bir okuma diliyor ve
geçmiş olsun diyorum.
Hastalıkla ilgili bilgiler.
Romatoid artrit hakkinda en önemli özetli bilgiler.
Romatoid artrit nedir?
Romatoid artrit ne kadar yaygındır?
Romatoid artrit (kısaltma: RA) birden fazla organı veya organ
sistemini tutabilen kronik iltihaplı bir hastalıktır. Bu nedenle bir sistem
hastalığından da bahsedilmektedir. Ancak hastalığın adından da
anlaşıldığı gibi ağırlıklı olarak eklemleri tutar. Artrit, eklem iltihabı
demektir.
RA en sık görülen iltihaplı eklem hastalığıdır; nüfusun yaklaşık
% 0,6 – 1 ’i bu hastalıktan şikayetçidir. Almanya’da bu oran
yaklaşık 800.000 hastaya denktir. Her yıl bu gruba yeni
hastalanan 2.000 kişinin katıldığından hareket edilmektedir.
Eskiden kullanılan “kronik poliartrit” terimi, hastalığa çoğunlukla
birden fazla (“poli”) eklemin yakalandığına işaret etmektedir.
Hastalık bunun dışında daha birçok şekillerde kendini gösterebilir.
RA, genellikle “romatizma” üst kavramı altında toplanan çok sayıda
kronik iltihaplı (eklem) hastalığının nispeten ağır bir şeklidir.
0­­4
Hastalıkla ilgili bilgiler
Kimler hastalığa yakalanır?
RA ilke olarak her yaşta baş gösterebilir. İnsanlar çoğunlukla
40 ile 50. yaşları arasında bu hastalığa yakalanmaktadır. Ancak
çocuk ve gençler arasında da RA hastalığına rastlanmaktadır.
Buna jüvenil (= genç) idiopatik artrit adı verilmektedir. Hastalık
kadınlarda erkeklere göre üç kat daha sık görülmektedir. Bu
dengesizliğin nereden kaynaklandığı bilinmemektedir.
Romatoid artrit nasıl oluşur?
RA’nın nedenleri ve oluşumu henüz tam anlamıyla açıklanamamıştır.
Ancak bu konuda çok fazla ipucu bulunmaktadır. Bu bağlamda
bağışıklık sisteminin bir bozukluğundan hareket edilmektedir.
RA bir otoimmün hastalık olarak kabul edilmektedir. Bunun anlamı,
normalde enfeksiyon etkenlerini ve başka yabancı maddeleri
savuşturmakla görevli olan bağışıklık sisteminin vücut dokularını da
“yabancı” olarak sınıflandırması ve bunlara karşı antikorlar üretmesidir. Yani vücut belli bölgelerde, örneğin eklem iç zarında kendi
kendisini hedef almakta ve bu durum da iltihaba, şişmeye, ağrılara
ve dokunun hasar görmesine yol açmaktadır.
06
Aileler üzerine yapılan incelemeler kalıtımsal faktörün önemli bir
rol oynadığını ortaya çıkarmıştır, yani yakın bir akrabanız hastalığa
yakalanmışsa, sizin de hastalanma riskiniz yüksek demektir.
Ancak dış etkenlerin de muhtemel tetikleyici olarak önem taşıdığı
sanılmaktadır. Bunların arasında özellikle çoğu kez hastalık
öncesinde geçirilen virüs veya bakteri enfeksiyonları yer
almaktadır.
Hastalıkla ilgili bilgiler
Eklemlerde neler oluyor?
RA hastalığına tutulan eklemler etkilenen kemik yüzeylerinin
kıkırdakla kaplı olduğu ve içi sıvıyla dolu bir boşluk (eklem boşluğu)
tarafından çevrelendiği türden eklemlerdir (sinovyal eklemler).
Eklem boşluğu sinovyalzarla (sinovyum), yani bağdokusundan
oluşan ince bir tabakayla kaplıdır. Bu eklem iç zarı, kemiklerin
arasında meydana gelen sürtünmeyi azaltmak için kayganlaştırıcı
vazifesi gören koyu sinovyal sıvıyı (sinovya) üretir.
Hastalığın seyri içerisinde saldırgan bağdokusunu (pannus)
giderek eklem kıkırdağının üzerine yayılır ve sonunda kıkırdağa ve
bitişiğindeki kemiğe kalıcı zararlar verir.
Haberci madde TNF- bu bağlamda ne gibi
bir rol oynar?
Tümör Nekroz Faktörü alfa (TNF-a), RA’nın ve diğer iltihaplıromatoid hastalıkların iltihaplanma süreçlerinde önemli bir rol
oynayan, bağışıklıksistemine ait doğal bir haberci maddedir
(sitokin). Bu faktörün farklı etkileri olmakla birlikte, ilk planda
iltihaplanmayı tetikleyici (proinflamatuar) bir etkisi bulunmaktadır.
RA hastalığına yakalanan eklemlerde büyük miktarlarda TNF-a
saptanmaktadır.
Burada madde, bağışıklık sistemi içerisinde özel görevler üstlenen
belli hücre türleri (makrofajlar, lenfositler) tarafından üretilir.
08
Hastalıkla ilgili bilgiler
Hastalığın tipik semptomları nelerdir?
RA hastalığında çoğunlukla birkaç eklem aynı anda iltihaplıdır.
Bu bağlamda özellikle el parmaklarının ana ve orta, ayak
parmaklarının ise ana eklemlerinin etkilenmesi tipiktir. Ancak ilkesel
olarak her eklem etkilenebilir. Ancak parmakların uç eklemlerinin
etkilendiği son derece ender görülür.
Hastalığın seyri içerisinde çoğu zaman, ilerlemeyle birlikte
etkilenen eklem sayısı artar. Bunun ardından iltihaplanma ellerde,
kollarda (dirsek, omuz), ayaklarda ve bacaklarda (ayak bileği,
diz, kalça) bulunan daha büyük eklemlere yayılır. Genelde
klemler veya eklem bölgeleri vücudun her iki tarafında eş
zamanlı olarak etkilenir; buna simetrik tutulma denir.
İltihaptan kaynaklanan eklem kıkırdağı ve kemik hasarlarının gecikmiş
veya yetersiz olarak tedavi edilmesi eklemin deformasyonuna ve
hareket kabiliyetinin yok olmasına kadar varan kısıtlara yol açabilir.
10
bilgi
RA hastalığında eklemin sinovyal zarında bir iltihaplanma
meydana gelir ve bunun sonucunda “iltihap oluşturucu
hücreler” ve bağışıklık sisteminin başka hücreleri burada
toplanır. İltihap hücre ve damarların aşırı büyümesine,
eklem iç zarının giderek kalınlaşmasına ve eklem sıvısının
salgılanmasında sağlıksız bir artışa yol açar. Bunun
sonucunda eklemlerin şişmesi ve ağrıması gündeme gelir.
Hastalıkla ilgili bilgiler
Hastalığın tipik şikayetleri, etkilenen eklemin ağrıması ve şişmesidir.
Ekleme bitişik yumuşak dokular da şişebilir. Hastalar çoğu kez
eklemlerde ısınma ve yanma hissederler. Soğuğun etkisiyle (örneğin
soğuk su altında) düzelme görülür. Bir özelliği de şikayetlerin
istirahat halinde artması, hareket halinde azalmasıdır.
Bazı hastalarda, özellikle dirsek ve el bileği bölgesinde derinin
altında dokunulduğunda hissedilen küçük yumrular bulunur.
Romatizmal nodül adı verilen bu yumrular bağdokusunun iltihabı
sonucunda meydana gelir ve teşhis açısından önemli bir ateşle
seyreder.
Tüm vücudu etkileyen bir hastalık olan RA’ya yorgunluk, bitkinlik,
genel bir rahatsızlık hissi, iştahsızlık, kilo kaybı ve depresyona varan
bir isteksizlik eşlik edebilir. Hastalık aktivitesinin yüksek olduğu akut
ataklar çoğu kez vücut ısısının yükselmesi ve hatta hafif bir ateş bile
görülebilir.
olgulardan söz edilir. Bunlar arasında destek ve hareket sisteminin
öğeleri (tendon kılıfları, mukus keseleri ya da tıbbi adıyla bursalar),
kalp ve akciğer gibi iç organlar, kan üretim sistemi, lenf damarları,
sinirler ve damarlar yer alır. Bu durumlarda önemli komplikasyonlar
meydana gelebilir.
“Romatoid artrit çeşitli nedenlerle çoğu zaman gecikmiş
olarak teşhis edilmektedir. Erken safhada tipik görüntüler
henüz düşük bir düzeydedir. Hastanın şikâyetleri daha
ziyade genel semptomlar ve muhtemelen birinden diğerine
atlayan eklem ağrılarıyla sınırlıdır.
Bu durumda ne hasta, ne de doktoru için RA çok yakında
bulunan bir seçenek değildir.”
Profesör Dr. Markus Gaubitz
Eklemlerin dışında başka organlar veya organ sistemleri de
hastalığa tutulabilir; bu durumda ekstraartiküler, yani eklem dışı
12
Hastalıkla ilgili bilgiler
Romatoid artrit nasıl seyreder?
RA hastalığının başlangıcı ve seyri hastadan hastaya çok farklı
olabilir. Hastalık birdenbire akut şikayetlerle başlayabileceği gibi,
gizliden gizliye ve RA için mutlaka tipik sayılmayacak çok belirsiz
semptomlarla başlayabilir.
Hastalık hastaların büyük bir bölümünde zamanla ve ataklar
şeklinde ilerleyen bir seyir gösterir, yani şikâyetler zamanla artar.
Bu atakların arasında hastalık aktivitesinin azaldığı farklı uzunlukta
süreler bulunabilir.
Hastalığın hastalarda bireysel olarak nasıl bir seyir göstereceğini
tahmin etmek mümkün değildir. Hastalığın seyrini ve daha sonra
oluşabilecek olası sonuçlarını etkilemek için eldeki tek olanak,
teşhisin erken bir safhada konması ve bu teşhis doğrultusunda hızlı
ve hedefe yönelik bir tedavinin uygulanmasıdır.
RA eskiden tedavi edilemez olarak kabul edilirken, son yıllarda
tedavilerde elde edilen başarı oranında belirgin bir artış
kaydedilmiştir. Artık, modern ve etkili tedavi yöntemleri sayesinde
şikayetlerin büyük ölçüde, ve hatta elverişli durumlarda tamamen
ortadan kaldırılması (remisyon) sağlanabilmektedir.
14
Hastalıkla ilgili bilgiler
Romatoid artrit hastalığına işaret eden önemli
kriterler şunlardır

Her gün en az bir saat olmak üzere altı hafta boyunca
devam eden sabah sertliği

En az üç eklemde en az altı hafta boyunca iltihap (artrit)

El parmaklarının ana ve orta, ayak parmaklarının ise orta
eklemlerinde en az altı hafta boyunca iltihap (artrit)

En az altı hafta boyunca simetrik eklem tutulması
(yani vücudun her iki tarafında eş zamanlı)

Romatizmal nodüller

Kan serumunda romatizmal faktörlerin tespit edilmesi

Röntgen görüntüsünde parmak ve el eklemlerinde tipik
değişikliklerin tespit edilmesi
RA teşhisi için bu 7 kriterden en az 4’ünün yerine
gelmiş olması gereklidir.
bilgi
Hastalığın tipik belirtilerinden biri de eklemlerde görülen
“sabah sertliğidir”: sabahları ya da uzun istirahatlerden
sonra eklemler katı ve hantal bir durumda olur. Bu durum
birkaç dakikadan başlayarak birkaç saate kadar sürebilir.
16
Hastalıkla ilgili bilgiler
Romatoid artrit nasıl teşhis edilir?
Özellikle hastalığın başlangıcında deneyim li bir romatolog için
dahi RA hastalığını teşhis etmek çok kolay değildir; hastalık
belirtileri karakteristik değilse, teşhis daha da zorlaşır. Başlangıçta
bazı tipik laboratuvar değerleri de henüz belirgin değildir. RA
hastalığının teşhisi ağırlıklı olarak aşağıda belirtilen üç ana temele
dayanır:
 H
astanın doktor tarafından ayrıntılı bir şekilde
sorgulanması (tıbbi geçmiş) ve özellikle eklemlerinin
durumu (eklem durumları) dikkate alınarak genel ve
hedefli bir muayeneye tabi tutulması
 Görüntüleme yöntemleriyle yapılan muayeneler
 Laboratuvar tetkikleri
bilgi
RA hastalığının teşhis kriterleri daha 1987 yılında uzmanlar
tarafından derlenmiş olup, bugün de geçerliliğinikorumaktadır
(bkz. sayfa 17). Ancak aradan geçen zaman içerisinde teşhis
olanakları yeni yöntemler aracılığıyla genişletilmiştir. Aşağıda
en önemli muayene olanakları kısaca açıklanmaktadır.
Eklem durum raporu, Hastalık Aktivite Skoru (Disease Activity
Score, DAS) temelinde hastalık faaliyetinin saptanmasına ve
sınıflandırılmasına yardımcı olur. DAS28 değeri şiş ve baskı
uygulandığında ağrıyan eklemlerin sayısından (toplam 28
eklemin incelemeye tabi tutulması nedeniyle DAS28 adı
verilir), bir saatlik eritrosit sedimentasyon hızından (ESR)
ve hastalık aktivitesinin hasta tarafından bir ölçek bazında
değerlendirilmesinden oluşur.
3,2 değerinin altında bulunan DAS28 skorları iyi kontrol
edilen bir hastalık aktivitesi anlamına gelmektedir. 5’in
üzerindeki skorlar yüksek bir hastalık aktivitesine işaret eder.
Bu durumda doktorla tedavinin yoğunlaştırılması hakkında
görüşülmelidir.
Laboratuvar değerleri
 Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR)
 Romatizma Faktörü (RF)
Bununla, dik duran ve kanla dolu olan bir tüpte kan yuvarlarının
(kan hücreleri) çökme hızı kastedilir. Bir ve iki saat sonra kan
hücrelerinin aşağıya kaç milimetre çöktüğü okunur. Yüksek bir ESR
değeri, vücudun herhangi bir yerinde akut veya kronik bir iltihap
süreci olduğuna işaret eder.
Romatizma faktörleri, hastaların kendi vücudunda bulunan antikorlara (immünglobulinler) cephe alan yönelen antikorlardır; bu
nedenle bunlara otoantikor adı verilir. Bunlar bazı kronik-romatoid
hastalıklarda kan serumlarında tespit edilebilir (pozitif), ancak
hepsinde edilemez. Romatizma faktörü RA hastalığının ilk altı
ayında hastaların yaklaşık yarısında ve daha sonra hastaların
yaklaşık üçte ikisinde pozitiftir.
Ancak bu değer çok belirsiz bir ölçüt olup, iltihabın nerede etkili
olduğuna dair bilgi vermez. ESR romatoid astrit hastalığında
çoğunlukla yüksek çıkar, ancak her zaman değil.
 C-reaktif Protein (CRP)
CRP, kan serumunda oluşan belli iltihap süreçlerinde yoğunluğu
birkaç saat içerisinde 1000 katına çıkabilen olan bir proteindir.
CRP miktarının kan serumundaki düzeyi, iltihabın boyutu ve
hastalığın seyri açısından karakteristiktir.
 A
nti CCP antikorları
(= siklik sitrülinli peptitlere yönelik antikorlar)
Bu proteinlerin saptanması nispeten yeni bir yöntemle mümkün
olup, özellikle RF ile birlikte tespit edilmesi durumunda RA hastalığı
için çok spesifiktir ve tespiti hastalığın erken safhalarında da
mümkündür.
RF nadiren sağlıklı kişilerde veya karaciğer hastalarında da tespit
edilebilir.
CRP değeri iyileşme durumunda hızla düşer ve böylece tedavinin
başarılı olduğunu gösterir. Ancak CRP değeri RA hastalığında her
zaman yüksek değildir.
20
Hastalıkla ilgili bilgiler
Görüntüleme yöntemleri
Başka hangi hastalıklar
benzer niteliktedir?
 Röntgen
RA hastalığının görüntüsü özellikle başlangıçta çok
belirsiz olduğundan, birçok başka hastalık şikayetlerin
nedenini oluışturabilir. Tüm mevcut bilgiler ve tanısal belirtiler
göz önünde bulundurularak, mümkün olduğunca erken bir
aşamada doğru teşhisi koymak üzere farklı hastalıkların
birbirine karşı sınırlandırılması doktorun görevidir.
Eklemlerin alışılagelmiş (konvansiyonel) röntgen görüntüleri aracılığıyla kıkırdak ve kemiklerdeki hasarlar, örneğin kemik defektleri
(erozyon) ve bir eklemi oluşturan kemiklerin arasındaki eklem
boşluğunda daralmalar görülebilir. Ancak bitişik olan yumuşak
dokulardaki değişiklikler bu yöntemle neredeyse hiç görülmez.
RA hastalığından ayırt edilmesi gereken en önemli hastalıklar
arasında dejeneratif eklem hastalıkları (artroz), gut, ankilozan
spondilit (Bechterew hastalığı), sedef hastalığı eşliğinde
görülen artrit (psoriasis artriti), enfeksiyon kökenli eklem
iltihapları (örneğin Lyme Artrit) ve eklem ve bağdokuların
başka iltihaplı ve kronik hastalıkları.
 Manyetik rezonans tomografisi (MR, difüzyon ağırlıklı MR)
Kontrast maddeli veya kontrast maddesiz gerçekleştirilebilen MR
vasıtasıyla yumuşak bölgeler de (örneğin eklem iç zarı, tendonlar)
dahil olmak üzere iltihaplı değişikliğe uğrayan dokunun tüm hatları
tespit edilebilir. Özellikle erken safhadaki değişiklikler röntgen
görüntülerine kıyasla daha iyi ve daha erken tespit edilebilmektedir.
 Eklem sonografisi (artrosonografi)
Ultrason tekniğine dayanan bu yöntem sayesinde özellikle eklem
iç zarındaki iltihap süreçleri iyi bir şekilde görülebilmektedir. Bu
nedenle bu yöntem RA hastalığının teşhisinde ve seyir kontrolünde
giderek daha fazla önem kazanmaktadır.
“Hasta bundan sonra hiçbir inatçı eklem şişmesine, hiçbir
kalıcı eklem ağrısına ve genel sağlık durumunda herhangi
bir kısıtlamaya razı olmamalı ve bunu doktora başvurmak
için bir neden kabul etmelidir.”
Profesör Dr. Markus Gaubitz
22
Hastalıkla ilgili bilgiler
Tedaviyle ilgili bilgiler.
Bugün tüm mümkündür öğrenin.
RA tedavisinin başlıca hedefleri ağrıları yatıştırmak, eklem
tahribatının önüne geçmek ve eklem işlevselliğini korumaktır. Eskiden
şikayetlerin bir nebze hafifletilmesiyle yetinilirken, günümüzde
modern tedavi olanakları sayesinde hastalık görüntüsünün büyük
ölçüde veya hatta tam olarak (remisyon) geriletilebilmesi ve
böylece şikâyetsiz bir durumun oluşturulması mümkün olmaktadır.
Tedavi sırasında düzenli aralıklarla, olası yan etkileri görmek ve /
veya hastanın tedaviye yanıt verip vermediğini saptamak üzere
başlı kontrol muayeneleri gerçekleştirilmelidir. Tedavinin başarısının
gözetimi ve denetimi açısından DAS28 değerlerinin (bkz. sayfa 19)
hastalık aktivitesinin ölçüsü olarak kaydedilmesi ve hastalığa
yakalanan eklemlerin görüntüleme yöntemleri aracılığıyla kontrol
edilmesi özellikle önemlidir.
Eğer bir tedavi yöntemi birkaç ay içerisinde yeterince etkili
olmazsa, doktor tedavi yöntemini değiştirmelidir.
Tedavi genelde birkaç farklı tedavi yönteminden oluşur, bunların
en önemlileri aşağıda açıklanmaktadır.
24
Tedaviyle ilgili bilgiler
“Doktor ve hasta, hastalığın her anında tedavinin hedefi
olan remisyonu göz önünde bulundurmalıdır. Belirgin
şikâyetleri olan veya aldığı ilaçları tolere etmeyen bir
hasta doğru tedavi edilmiyor demektir.
Bu durumda tedavi rejimi gözden geçirilmeli ve
değiştirilmelidir.”
Profesör Dr. Markus Gaubitz
26
İlaç tedavisi
RA’nın tüm vücudu kapsayabilecek bir hastalık olması nedeniyle,
ilaçlar genel olarak tüm vücutta etki sağlamak amacıyla içsel
(sistemik) olarak uygulanır. Buna ek olarak eklemlere yapılacak
lokal tedavi uygulamaları yararlı olabilir.
Romatoid hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlarda, ağırlıklı
olarak dört madde grubu ayırt edilmektedir. Bunlar farklı etkilere
ve dolayısıyla farklı tedavi hedeflerine sahiptir.
Bu bağlamda ilkesel olarak iki farklı hareket noktası bulunmaktadır:
yalnızca semptomlara, özellikle de ağrılara karşı etki gösteren
ilaç tedavisi ve bir şekilde hastalığın seyrine de müdahale eden
ve hastalık seyrini olumlu etkileyen ilaç tedavisi (hastalığı modifiye
eden ilaçlar). Çoğu kez değişik maddeler eş zamanlı veya
kombineli olarak kullanılır.
Tedaviyle ilgiliBlindtext
bilgiler
 K
ortizonsuz iltihap önleyiciler
Kortizonsuz iltihap önleyiciler (NSAR = non-steroid anti-romatikler;
antifilojistikler) ilk planda iltihabı önleyici (antifilojistik) ve ağrı kesici
(analjezik) bir etki göstermekte, yani eklem şişmesi, ısınma, sertleşme
ve iltihap kaynaklı ağrı gibi iltihabi semptomları etkilemektedir. Bunlar,
daha çok hafif eklem iltihaplarının tedavisinde temel öğeyi oluşturur.
neden olabileceği bilinmektedir. Bu etki grubunun yeni temsilcileri
olan COX-2 inhibitörleri ise özel etki şekilleri sayesinde mideye
daha iyi bir uyumluluk göstermektedir.
Ancak kortizonsuz iltihap önleyiciler
hastalığın nedenlerini değil yalnızca
semptomları etkiler. Bu ilaç grubundaki
maddelerin bazılarının (örneğin
asetilsalisilik asit, ibuprofen, diklofenak)
tipik yan etki olarak mide ve bağırsak
şikâyetlerine (bulantı, kanama vs.)
Kortizon böbreküstü bezinin kabuk bölgesinde üretilen doğal
bir hormon olan kortizolün yapay (sentetik) bir şekilde elde
edilen bir türevidir. Kortizon insan vücuduna çok yönlü etkilerde
bulunmaktadır. Kortizon preparatları (örneğin prednizolon) tıbbi
terminolojide glukokortikoidler, kortikoidler veya steroidler olarak
da adlandırılmaktadır. Bunlar RA hastalığında olduğu gibi pek
çok hastalıkta, özellikle güçlü iltihap önleyici etkileri nedeniyle
kullanılmaktadır.
 G
lukokortikoidler (Kortizon)
Hem lokal iltihaplara hem de vücuttaki sistemik iltihaplara karşı
etkilidirler. Bu nedenle yalnızca iltihaplardan kaynaklanan ağrılara
karşı olumlu bir etkide bulunmakla kalmayıp, aynı zamanda
hastalığın genel semptomlarını ve kanda ölçülen iltihap belirtilerini
de hafifletirler.
28
Kortizonun etkisi hemen birkaç gün içerisinde, yani hastalığı
modifiye edici ilaçların etkisinden (bir sonraki bölüme bakın) çok
daha hızlı bir şekilde kendini gösterir. Ancak ilaçlar bırakıldıktan
sonra semptomlar ve kandaki iltihap kaynaklı değişiklikler geri
gelebilir. Ayrıca kortizonun tek başına, kronik iltihabın eklem
kıkırdağında veya kemikte neden olduğu değişiklikleri durdurması
mümkün değildir.
Kortizon preparatları yan etkileri nedeniyle yalnızca kısa süreli
olarak (örneğin bir atak sırasında veya tedavinin başlangıcında)
yüksek dozajlarda kullanılabilir. Dozajlar uzun süreli kullanımda
ağrıları ve şişliği hızla yatıştırmak için glukokortikoidleri kristal
süspansiyon olarak tanımlanan bir biçimde doğrudan eklem
içine (= intraartiküler) enjekte etmek mümkündür. Ancak bu işlem
yalnızca belli eklemler için uygundur.
Tedaviyle ilgili bilgiler
 H
astalığı modifiye edici ilaçlar
Bu ilaç grubu aynı zamanda konvansiyonel immünosupresifler uzun
vadede etkili olan antiromatoidler veya hastalığı modifiye eden
maddeler (İngilizce: DMARDs = disease modifying antirheumatic
drugs) olarak tanımlanmaktadır.
Bu maddeler şimdiye değin belirtilen ilaç gruplarından farklı
olarak, eklem kıkırdağı veya kemikte kronik iltihabın neden olduğu
hasarları durdurmakta veya en azından belirgin bir şekilde
azaltmaktadır. Günümüzde romatolojide en sık kullanılan hastalığı
modifiye edici ilaçlar metotreksat, sulfasalazin ve leflunomid dir.
30
Tüm modifiye edici ilaçlar iltihaptan kaynaklanan ağrıları hafifletir
ve yerel iltihap belirtilerinin gerilemesini sağlar. Ancak bu, şimdiye
değin belirtilen maddelerden farklı olarak yalnızca orta ve uzun
süreli bir uygulamada geçerlidir. Hastalığı modifiye edici maddeler
kortizona benzer bir şekilde sistemik iltihaplara karşı da etkili
olmakta ve bu bağlamda kanda ölçülebilen iltihap belirtilerini
normal düzeye döndürmektedir.
Uzun etki süreli antiromatoidler, kemik tahribatını ve organlardaki
değişiklikleri durdurmak için kesin teşhisi takiben mümkün olduğunca
erken bir aşamada kullanılmalıdır. Hangi ilacın seçileceği hastalığın
ne zamandan beri sürdüğüne ve iltihap aktivitesinin safha ve derecesine bağlıdır. Preparatların çoğu monoterapi olarak (yalnızca tek
bir madde) veya başka bir maddeyle veya maddelerle kombine
edilerek uygulanabilir.
Hastalığı modifiye eden ilaçların çoğunda ilacın verimliliği haftalar
veya aylar sonra değerlendirilebilir. Bu nedenle başlangıçta
hissedilir bir iyileşme görülemese de, ilacın alınmasının kesilmemesi
önem taşımaktadır.
Tedavi süresinin yeterli uzunlukta olmasına rağmen tatmin edici
bir etki elde edilemiyorsa, bazı preparatların dozajının artırılması
beklenen başarıyı getirebilir. Aksi durumda, ilacı değiştirmek veya
başka bir preparatla kombine etmek kararı doktora aittir.
Uzun etki süreli tüm antiromatoidler için, tedavinin aralıksız olarak
uzun bir süre devam ettirilmesi ve preparatın yalnızca düzenli
alınması durumunda etkili olabileceği geçerlidir. Bu, ayrıca, bir
iyileşme gerçekleşse de tedavinin sürdürülmesi veya bir etki
belirlenene kadar tedavinin kesilmemesi gerektiği anlamına
gelmektedir. Aksi takdirde ilaç bırakıldıktan sonra hastalıkta bir
atak meydana gelebilir veya kötüleşme görülebilir.
Tedaviyle ilgili bilgiler
Her etkili tedavide olduğu gibi, hastalığı modifiye edici ilaç tedavisinde de arzu edilmeyen etkiler ortaya çıkabilir. Tedavi sırasında
alışık olmadığınız şikâyetlerle karşılaşırsanız, doktorunuzu bu
konuda bir an önce bilgilendirmelisiniz. Olası yan etkileri
zamanında belirleyebilmek ve gerekli önlemleri alabilmek için
düzenli doktor kontrolleri zorunludur. Bu kontrollerde doktorunuz
sizi muayene edecek ve aldığınız ilaçların türüne göre ve belirli
laboratuvar değerlerini inceledikten sonra gerekli görürse, ek
muayeneler düzenleyecektir.
Erkekler bazı preparatlarda tedavi sırasında ve kısmen tedavi
sonrasında olmak üzere çocuk yapmamalıdır. Bu, aynı zamanda,
çocuk sahibi olmayı arzu etmeniz durumnda doktorunuzu
zamanında bilgilendirmeniz anlamına gelmektedir.
En önemli modifiye edici ilaçlar aşağıda açıklanmaktadır. Bu
bağlamda yalnızca en önemli bilgilere yer verilmiştir.
bilgi
Eğer bu ilaçlardan birini kullanıyorsanız, o preparat ile
yapılan tedavi sırasında nelere dikkat etmeniz gerektiğini
doktorunuzla etraflı bir şekilde görüşmelisiniz.
Hastalığı modifiye edici ilaçların hemen hemen tümü için geçerli
olan husus, bunların hamilelikte ve emzirme süresince
kullanılmamasıdır. Doğum yapabilecek yaşta
olan kadınlar tedavi süresince ve tedaviden
sonra da belli bir süre olmak üzere
güvenilir bir doğum kontrolü
yöntemiyle korunmalıdır.
32
Tedaviyle ilgiliBlindtext
bilgiler
 M
etotreksat
Metotreksat (MTX) çok yönlü etkileri olan bir ilaçtır. MTX, yüksek
dozlarda hücrelerin çoğalmasını önlemektedir, bu kanser tedavisinde yararlanılan bir etkidir. MTX düşük Düşük dozlarda iltihap
önleyici ve immünolojik süreçlere müdahale edici bir etki gösterir.
RA hastalığında MTX düşük dozlarda kullanılmakta ve iltihap
sürecine müdahale ederek bağışıklık sisteminin aşırı tepkilerini
önlemek suretiyle etkide bulunmaktadır.
MTX kullanıma hazır şırınga, enjeksiyon veya infüzyon solüsyonu ve
tablet halinde mevcuttur ve haftada bir kez alınmaktadır. Hastanın
kendisi tarafından uygulanmak üzere subkutan (yani insülin enjeksiyonunda olduğu gibi deri altı) enjeksiyon da mümkündür.
Başka çoğu maddeden farklı olarak MTX genelde etkisini nispeten
kısa bir süre içerisinde, yani dört ile sekiz hafta arasında göstermektedir. Tedavide başarı sağlanamazsa, dçoğu zaman önce
dozaj artırılır.
En önemli yan etkileri karaciğer ve kan değerlerinde görülen
değişikliklerdir. Hastalar MTX tedavisi sırasında karaciğeri korumak
için alkollü içkilerden uzak durmalıdır. Ayrıca güneş ışınlarına
yoğun bir şekilde maruz kalmaktan kaçınılmalıdır.
Bunun dışında sıkça ağız mukozası iltihabı, iştahsızlık, bulantı, kusma,
karın ağrıları ve ishal görülmektedir. Yan etkilerin tam listesini
ambalaj prospektüsünde bulabilirsiniz.
34
 S
ulfasalazin
bilgi
Sulfasalazin in etkisi daha hafiftir. Sulfasalazin tablet şeklinde ve
genelde günde iki kez alınır. Dozaj başlangıçta düşük tutulmakta
ve ilk haftalarda giderek artırılır. İlacın etkisinin kendisini göstermesi
dört ile on iki hafta arasında beklenmektedir. Üç ay geçtikten sonra
belirgin bir iyileşme olmazsa, doktor dozajın artırılması ile ilgili
bir karar verir. Sulfasalazin in yeterli etkiyi gösterip göstermediği
ancak altı ay sonra kesin bir değerlendirmeye tabi tutulabilir.
MTX birkaç on yıldan beri RA hastalığının ve başka
iltihaplı-romatoid hastalıkların tedavisinde başarılı bir şekilde
kullanılmaktadır.
En sık görülen yan etkileri arasında ciltte kaşıntılı döküntüler, bulantı,
karın ağrısı, iştahsızlık, baş ağrısı, güçsüzlük hissi ve yorgunluk yer
alır. İstenmeyen etkilerin çoğu özellikle tedavinin ilk haftalarında
görülür.
Yan etkilerin tam listesini ambalaj prospektüsünde bulabilirsiniz.
MTX romatoid artrit hastalığında en sık yazılan ilaçtır. Sayısız
bilimsel araştırma MTX’in başarılı etkisini ve hem tek başına,
hem de başka ilaçlarla kombine edilerek uygulanabilirliğini
kanıtlamıştır.
 L eflunomid
 S
iklosporin
Leflunomid RA hastalığında iltihabı, bağışıklık sisteminin bozuk
tepkilerini ve doku üretiminin aşırı artışını önlemek suretiyle etki
göstermektedir. Tablet şeklinde ve genelde günde bir kez
alınmaktadır. Etkisi yaklaşık dört ile altı hafta arasında kendini
gösterir. Tedavinin başarısı en erken dört ay sonra güvenli bir
şekilde değerlendirilebilir.
Siklosporin immünosupresif (yani bağışıklık sisteminin tepkisini
baskılayıcı) ve iltihap önleyici bir etkide bulunur. Madde kapsül
veya içilen solüsyon şeklinde mevcuttur ve dozaj vücut ağırlığına
göre ayarlanır. Siklosporin genelde günde iki kez alınır. Etkinin
oluşması dört ile sekiz hafta arasında, nadir hallerde altı ay kadar
sürmektedir.
En sık görülen yan etkileri arasında iştahsızlık, bulantı, kusma,
karın ağrısı, ishal, baş ağrısı, yorgunluk, saç dökülmesi veya cilt
döküntüleri yer almaktadır. Bazı hastalarda hafif bir tansiyon
artışı veya geçici bir kilo kaybına rastlanır.
En sık görülen yan etkileri arasında diş etlerinde değişiklikler,
yüksek tansiyon, bulantı, kusma, ishal ve vücut kıllanmasının artışı
yer alır. Zaman zaman karaciğer ve / veya böbrek fonksiyonunda
bozukluklar, yorgunluk, rahatsızlık hissi ve titreme de gözlemlenmektedir. Enfeksiyon riski biraz yükselir. Yan etkilerin tam listesini
ambalaj prospektüsünde bulabilirsiniz.
Tedavi süresince ilk altı ay içerisinde her iki haftada bir ve daha
sonra dört-sekiz haftada bir kontrol tetkikleri gerekli olmaktadır.
Bu tetkiklerde tansiyon ölçülmekte ve kan ve idrar tahlilleri
temelinde karaciğer ve böbrek fonksiyonları ve ayrıca
vücudun kan üretimi kontrol edilmektedir.
36
Tedaviyle ilgili bilgiler
 Sıtmaya karşı kullanılan ilaçlar:
klorokin, hidroksiklorokin
Klorokin ve hidrosiklorokin adlı maddeler tropik bir hastalık olan
sıtmanın önlenmesi ve tedavisinde de kullanılmaktadır. Bunlar, RA
hastalığında immünolojik tepkileri hafifletmek suretiyle etki gösterir.
Ağırlıklı olarak başka modifiye edici ilaçlarla birlikte kombinasyon
halinde uygulanırlar. Etkinin meydana gelmesi üç-dört ay, bazen
de altı aya kadar sürebilir. Her iki ilaç yalnızca tablet şeklinde
mevcuttur. Genelde günde iki kez alınırlar. Dozaj vücut ağırlığına
göre ayarlanır.
Yan etkilerin çoğu özellikle tedavinin ilk haftalarında görülür. En sık
görülen yan etkileri bulantı, kusma, baş ağrısı, baş dönmesi veya
yorgunluktur. Tedavi sırasında güneş ışınlarına yoğun bir şekilde
maruz kalmaktan kaçınılmalıdır. Tedavinin başlangıcında bazen
bulanık görme, ışığa duyarlılık veya renkleri ayırt edememe gibi
görme bozuklukları meydana gelebilir. Bu değişiklikler tehlikeli
değildir ve kısa bir süre sonra kaybolurlar. Tedavi sırasında nadiren
de olsa retinada değişiklikler meydana gelebilir, ancak göz
doktoru kalıcı hasar oluşmadan bunları zamanında teşhis ederek
müdahale edebilir.
38
 Altın preparatları
Altın preparatları hem tablet şeklinde (oral), hem de enjeksiyon
solüsyonu olarak (parenteral) uygulanabilir. Tabletler nispeten hafif
etkili olup, bundan dolayı başka ilaçlarla birlikte kombinasyon
halinde kullanılmaktadır. Enjeksiyon solüsyonu (örneğin sodyum
aurotiomalat) intramüsküler (kaba et kasına) e njekte eedilir ve
etkisi daha güçlüdür.
RA hastalığının tedavisinde altın preparatlarının önemi, son yıllarda
daha yeni ve etkili tedavi imkanlarının ortaya çıkması nedeniyle
büyük ölçüde azalmıştır.
 H
astalığı modifiye edici başka ilaçlar
Yukarıda belirtilenlerin haricinde RA hastalığında etkili olan
azatioprin, siklofosfamid veya (D-)penisilamin gibi başka ilaçlar
da vardır. Bunlar, çok ağır yan etkiler göstermeleri nedeniyle
bugün artık son derece ender olarak veya yalnızca çok ağır
hastalık seyirlerinde veya başka ilaçların etkisiz kaldığı
durumlarda uygulanmaktadır.
Tedaviyle ilgili bilgiler
veya füzyon proteinleri adı verilen başka proteinlerdir. Biyolojik
ilaçlar RA hastalığında ve başka kronik iltihaplı hastalıklarda rol
oynayan bozuk immünolojik süreçlerin farklı düzeylerine hedefli
müdahalelerde bulunabilmek amacıyla geliştirilmiştir. Bunlar
büyümeyi ve iltihabı tetikleyen haberci maddeleri önleyerek etkide
bulunmakta ve böylece patolojik durumların oluşmasına katkıda
bulunan hücrelerin etkileşiminin önüne geçmektedir.
“Biyolojik ilaçlarla uygulanan modern tedavi yöntemleri iltihap
sürecine, hastalığı modifiye edici ilaçlara kıyasla daha hedefli
bir müdahalede bulunmaktadır. Biyolojik tedaviler bu nedenle
iltihabı daha hızlı ve daha güçlü bir şekilde önlemekte ve
bunun yanı sıra vücudun fonksiyonlarıyla çok iyi uyuşmaktadır.
Yapılan araştırmalar, en iyi tedavi sonuçlarının geleneksel
modifiye edici ilaçlar ile yeni biyolojik ilaçların kombinasyonu
sayesinde elde edildiğini kanıtlamıştır.”
Örneğin Tümör Nekroz Faktörü alfa (TNF-α) veya İnterleukin
(İL)-1 bu bağlamdaki önemli saldırı noktalarıdır. Bu haberci
maddeler, hücrelerin yüzeyinde yer alan ve reseptör adı verilen
protein yapılarına kenetlenerek belli hücreler üzerinde etkide
bulunmaktadır. Bu reseptörler aracılığıyla hücreye önemli sinyaller
Profesör Dr. Markus Gaubitz
 B
iyolojik maddeler
Biyolojik ilaçlar adı verilen ilaç grubu, pek çok farklı hastalık için
geliştirilmiş olan yeni nesil bir ilaçlar grubudur. Burada gen teknolojisiyle üretilen ve vücuttaki doğal maddelerin aktivitesini artırmak
veya önlemek suretiyle tedavi açısından etkili olan farklı proteinler
söz konusudur. Bunlar biyoteknolojik yöntemler aracılığıyla canlı
hücrelerden elde edilir. Bu maddeler ağırlıklı olarak
monoklonal, yani tek bir hücreden türeyen ve
yapısal birlik gösteren antikorlar,
hücresel haberci maddeler
40
aktarılmaktadır. Bazı biyolojik ilaçlar sinyal maddesinin kendisini
bloke ederken, bazıları da reseptörü işgal ederek haberci
maddenin etkisini göstermesini engellemektedir.
Preparatların çoğu deri altına (subkutan) enjekte edilmekte ve
gerekli eğitim verildikten sonra bu işlem hastanın kendisi tarafından
yapılabilmektedir.
Tedaviyle ilgili bilgiler
“Biyolojik ilaçlarla gerçekleştirilen bir tedavi sayesinde, henüz
erken bir safhada (iki senenin altında) bulunan pek çok
romatoid artrit hastası hedeflediği remisyona kesinlikle
ulaşmaktadır. İlaçların yüksek iltihap aktivitesinde gösterdiği
etki de iyidir.
Biyolojik ilaçlar tam anlamıyla belli bir hedefe yönelik oldukları
için, görünüşe göre vücuttaki doğal (fizyolojik) süreçleri geleneksel
ilaçlar kadar etkilememekte ve yan etkileri daha az olmaktadır.
Hatta bazı maddeler en olumlu koşullarda, tamamlanmış eklem
hasarlarında onarım süreçleri başlatabilmekte ve meydana gelen
değişikliklerin eski halini almasına katkıda bulunabilmektedir. En sık
görülen yan etkileri, enjeksiyondan sonra iğnenin batırıldığı yerde
kızarıklık, şişme, ağrı ve kaşınma gibi tepkilerdir.
Ancak son yıllarda elde edilen deneyimler, uzun süredir RA’dan
şikayetçi olan hastaların da TNF-α-antagonistleriyle yapılan
tedaviden önemli yararlar sağladığını göstermiştir.”
Profesör Dr. Markus Gaubitz
Yan etkilerin tam listesini ambalaj prospektüsünde bulabilirsiniz.
Modifiye edici ilaçlarda olduğu gibi, biyolojik ilaçlar da hamilelik
ve emzirme süresi içerisinde kullanılmamalı ve doğum yapabilecek
yaşta olan kadınlar, bu bağlamda bu maddelere ilişkin yeterince
deneyim mevcut olmadığı için en azından tedavi sırasında hamile
kalmamalıdırlar.
Bu maddelerin geliştirilmesi ve üretimi çok külfetli olduğunan,
uygulanmaları geleneksel tedavi yöntemlerine göre daha
pahalıdır. Bu nedenle biyolojik ilaçlar ağırlıklı olarak, modifiye
edici ilaç tedavisine yanıt vermeyen veya bu tedavinin uygun
olmadığı veya yan etkiler nedeniyle uygulanamadığı hastalara
yönelik bir opsiyon olarak değerlendirilmelidir.
Biyolojik ilaçlarla ağır vakalarda bile önemli iyileşmeler
sağlanabilir. İlaçların etkisi genelde birkaç hafta içerisinde
görülmektedir.
42
Tedaviyle ilgili bilgiler
Romatoid artrit ile yaşamak.
Fiziksel tedavi önlemleri
Eklem fonksiyonlarının korunması için ağrıların hafifletilmesine ve
iltihabın bastırılmasına yönelik olarak sürdürülen ilaç tedavisinin
yanı sıra farklı yöntemlerden oluşan fiziksel tedavi önlemleri de
önem taşır. Bu uygulamaların her hastaya kişisel olarak biçilmiş
olması gereklidir. Bunlar arasında soğuk ve sıcak tterapileri,
kaplıcalar, masajlar ve elektroterapi dahildir. Buradaki amaç
ağrıları hafifletmek, iltihaba karşı koymak ve adalelerin gevşemesini
ve kan dolaşımını desteklemektir.
Özellikle akut eklem iltihaplarında soğuk terapisi, şişin inmesi ve
iltihabın gerilemesi açısından çok uygundur. Soğuk, hem lokal
(kriyoterapi, örneğin buz kalıplarıyla) hem de tüm vücuda yönelik
(soğuk oda) bir şekilde uygulanabilir.
Ergoterapi de yararlı olabilir. Ergoterapi kısıtlanmış olan hareketleri
egzersizler aracılığıyla geliştirmeye ve yeniden öğrenmeye
katkıda bulunur. Bu sayede hastanın özel ve meslek hayatındaki
bağımsızlığı güçlenir. Bazen yardımcı araçlarla donanmak da
gerekli olabilir.
Bu önlemler işlevselliği korumak, günlük hayatta olası mevcut
kısıtlamaların daha iyi üstesinden gelmek ve bundan kaynaklanan
sorunları daha iyi aşmak üzere yardımcı olabilir. Günlük hayat için
gerekli olan yardımcı araçlar ve bunların doğru kullanımı hakkında
bilgi ve tavsiyelerde bulunmak da ergoterapinin görevleri arasında
yer almaktadır.
Hastalığın içinde bulunduğu safhaya uyum gösteren ve en optimal
hareket yeteneğini yeniden elde etmeyi veya korumayı hedefleyen
bir jimnastik programı özel bir önem taşımaktadır. Bu bağlamda bir
uzman kılavuzluğunda spesifik hareket egzersizleri yapılır. Bu
egzersizlerin çoğunu bir kez öğrendikten sonra düzenli bir şekilde
evde tek başına yapmak mümkündür.
44
Romatoid artrit ile yaşamak
Blindtext
Cerrahi yöntemler
Zaman zaman RA hastalığında gerek eklemlerin bozulmasının
önüne geçmek, gerekse de -çok daha yaygın olarak- eklemlerin
işlevselliğini korumak amacıyla cerrahi müdahaleler gerekli
olmaktadır.
Bazı önlemler eklemlerdeki tahribatın daha fazla büyümesini
önlemeye hizmet etmektedir. Tek veya az sayıda eklemde, hastalığa
bağlı olarak değişikliğe uğrayan sinovyal doku endeskopik bir
müdahaleyle (yani refleksiyon yoluyla) alınabilir. Bu tür bir müdahale
sinoviyal ektomi olarak adlandırılmaktadır.
Eklem veya kaslarda artık oluşmuş bir hasar söz konusuysa,
bunların fonksiyonu onarım amaçlı cerrahi bir müdahaleyle yeniden
sağlanabilir. Bazen de bir eklemin sabitleştirilmesi (artrodez) veya
hastaya yapay bir eklem takılması (endoprotez) gerekli olabilir.
Böyle bir opera-syonun anlamlı olup olmayacağı ve ne zaman
yapılması gerektiği, eklemin tür ve fonksiyonu, hastalığın safhası ve
boyutları gibi durumlara bağlıdır.
46
Radyoaktif sinovektomi
Örneğin bir sinovya alındığında, muhtemelen içeride kalan dokuyu
tamamen yok etmek için müdahaleden bir süre sonra radyoaktif
sinovektomi adı verilen yöntem uygulanır. Bu yöntemde iltihaplı
dokunun yok edilmesi için ekleme radyoaktif bir madde enjekte
edilir ve bu madde iltihaplı dokuyu imha eder.
Romatoid artrit ile yaşamak
Blindtext
Diğer ek önlemler
Yukarıda tarif edilen tedavi yöntemleri ihtiyaca göre ek önlemlerle
desteklenebilir. Bunları geleneksel ilaç tedavisiyle de gayet iyi
kombine etmek mümkündür.
Bu bağlamda davranış terapisi, gevşeme egzersizleri, meditasyon,
Yoga veya Tai Chi gibi farklı yöntemler yararlı olabilir. Bunlar sıkıntı
ve ağrılarla daha iyi başa çıkılmasını mümkün kıldığı gibi, yaşam
kalitesinin artırılmasını ve hastalığın uzun vadede daha iyi bir seyir
göstermesini de sağlarlar. Bu yöntemler ayrıca, hastalıkla ilişkili
olarak görülen depresyon veya yorgunluk belirtileri gibi psikolojik
sorunların üstesinden gelinmesine katkıda bulunabilir.
48
Hangi yöntemin sizin için doğru ve en uygunu olduğunu zaman
içerisinde kendiniz keşfetmelisiniz. Çünkü her yöntem her hasta için
uygun değildir. Bu konuda elbette doktorunuza veya terapistinize
de danışabilirsiniz.
bilgi
RA hastalığının hastalarda yalnızca bedensel şikayetlere değil,
aynı zamanda ruhsal sıkıntılara da yol açması nedeniyle esas
tedavinin yanı sıra psikoterapik önlemler ve / veya psikososyal
bir bakım ve gözetim, hastalıkla ilişkili pek çok sorunun
üstesinden gelmek üzere büyük bir destek oluşturabilir.
Hedefe uygun stratejiler sayesinde ağrılara verilen tepkiler de
olumlu yönde etkilenebilir.
Romatoid artrit ile yaşamak
Alternatif tedavi
Romatizmal hastalıkların (destekleyici) tedavileri kapsamında
“alternatif tıp” alanından gelen pek çok sayıda ilaç ve yöntem
bulunmaktadır. “Komplementer” tedaviler adı verilen yöntemlere
biorezonans terapileri, Bach çiçek terapisi, hastanın kendi kanı ve
idrarıyla yapılan terapi ve çeşitli enerji terapileri dahildir. Bunların
etkinliği kesin olarak kanıtlanmadığı için geleneksel tıpta
uygulanmazlar.
“İyimser bir genel tavır arzu edilir bir durum olmasına
rağmen, her zaman kolaylıkla benimsenemez. İyimser bir
genel tavır, romatoid artrit hastasının modern bir anlayış
bazında her alanda mümkün olduğunca normal bir hayat
sürdürmesini ve bunu aktif bir şekilde hedeflemesini
içermektedir.”
Birçok bitkisel maddenin (fitoterapi) enflamasyon önleyici veya
kortizon benzeri bir etkisinin olduğu düşünülmektedir. Ancak bu
maddeler de “konvansiyonel tıp” ölçütlerine göre incelenmemiştir.
Ayrıca bitkisel maddelerin de yan etkileri söz konusu olabilir.
Bir madde uzun süreli bir uygulama sonucunda beklenen etkiyi
hala göstermiyorsa, burada dikkatli olunmalıdır.
Profesör Dr. Markus Gaubitz
Bu maddeler temel ilaç tedavilerinin yerini alamaz! Tam tersine:
Eğer temel ilaç tedavisi gibi daha etkili önlemlerin gecikmesine ve
hatta engellenmesine neden olurlarsa, eklemlerde kalıcı hasarlar
meydana gelebilir.
Yine de böylesi bir madde bazı durumlarda yardımcı olup spesifik
tedaviyi destekleyebilir. Bir yöntem ile iyi deneyimler elde ettiyseniz,
normal olarak bunu uygulamaya devam etmenizde bir sakınca
yoktur. Ancak her halükarda alternatif tıp metotlarını uygulamadan
önce doktorunuza danışmanız doğru olur.
50
Romatoid artrit ile yaşamak
Özyardım ve günlük yaşamda destek ile ilgili öneriler
Romatizma uzun yıllar boyunca, değiştirilmesi mümkün olmayan
bir kader olarak kabul ediliyordu. Neyse ki, o günler artık geride
kaldı: Günümüzde modern tedavi yöntemleri sayesinde yıkıcı
hastalık süreçlerinin ilerlemesi önlenebilmekte veya belirgin bir
şekilde yavaşlatılabilmekte ve hastalıktan kaynaklanan şikâyetlerin
geniş ölçüde, hatta tam olarak yok olması sağlanabilmektedir.
Buna rağmen kronik ve tam olarak tedavisi mümkün olmayan bir
hastalıkla yaşamak yorucu ve zorluklarla dolu olabilir. Bunun
ötesinde tedavi ve tedaviyi destekleyen önlemler çoğu zaman
zahmet verici ve zaman alıcıdır. Aşağıda belirtilen tavsiyeler
hastalıkla daha iyi yaşayabilmeniz ve başa çıkabilmeniz
açısından size yardımcı olacak ve tedavinin başarısına nasıl katkı
sağlayacağınızı gösterecektir.

Olumlu düşünmeye çalışın ve kaderinizden şikayetçi
olmayın. Pozitif ve kendine güvenli bir bakış açısı sayesinde,
hastalık ve tedavinin beraberinde getirdiği pek çok baskı ve
kısıtlamanın üstesinden daha iyi gelebilirsiniz.

Hastalığın günlük yaşamda size kısıtlar koymasına izin
vermeyin, tam tersine hayatınıza, ondan zevk alacak bir
şekilde ve boş zamanlarınızı ailenizle ve arkadaşlarınızla
birlikte değerlen-direrek, seyahatlere çıkarak v. b. yön verin.

Hastalığınız hakkında bilgi edinin ve uzmanlardan ve
örneğin hasta örgütlerinde tanıştığınız başka hastalardan
yardım ve tavsiye alın. Paylaşılan acı yarım acıdır –
özyardım grupları bu nedenle büyük bir destek anlamına
gelmektedir. İnsan dünyada sorunlarıyla yalnız başına
olmadığını anlar ve çeşitli şekillerde desteklenir.

Her yeni tedavi veya önlem ona ek olarak zaman ayırmanız
anlamına anlamına gelse ve beraberinde yeni yükümlülükler
getirse de, sağlığınız için bu zahmete katlanın.
UÇ
Özyardım grupları kronik hastalıklardan şikayetçi insanlar için
son derece anlamlıdır. Bunlar önemli yararlar sağlar ve pek çok
değişik görevleri yerine getirirler. Hastalar kendi aralarında
yaptıkları görüşmelerde yeni bilgiler edinebildikleri gibi, bazı
konularda onay da bulabilir ve yeni arkadaşlıklar kuabilirler.
Bu gruplar ayrıca kamuoyu ve siyaset düzeyinde hastaların
çıkarlarını temsil etmektedir.
bilgi
Özellikle RA hastalığının daha ağır seyirlerinde
“yumuşak” yöntemler, örneğin bitkisel maddelerle
gerçekleştirilen tedaviler eklemlerin giderek artan
tahribatını önlemek için yeterli değildir.
Romatoid artrit ile yaşamak
Blindtext
Bedensel hareket ve spor
“İşleyen demir pas tutmaz“ – Bu atasözü özellikle romatizma
hastaları için de geçerlidir. Hedefli egzersizler sayesinde vücudun
hareket sisteminin öğeleri (kemikler, kıkırdaklar, adaleler) daha iyi
bir kan dolaşımına kavuşmakta ve beslenmekte ve böylece
adalelerin gücü ve dayanıklılığı artırılmaktadır. Bu ise, bedensel ve
ruhsal memnuniyeti artırır. Bedensel aktivitenin ayrıca çok olumlu
psikolojik etkileri bulunmaktadır.
Jimnastik de dahil olmak üzere her türlü egzersiz, hastanın sağlık ve
egzersizlere alışkanlık koşullarına uygun olmalıdır. Bazen, örneğin
özellikle belirgin hastalık aktivitesinde ve akut ataklarda yalnızca
pasif egzersizler mümkün olmaktadır. Hastalığın seyri yoğun değil
ve hastanın genel sağlık durumu iyiyse, hedefli bir dayanıklılık
ve / veya güç egzersizi yapılabilir. Ancak bunlar, önceden doktor
veya fizyoterapist ile görüşülmelidir.
Eklemlerde fazla yük oluşturmayan spor türleri tavsiye edilmektedir.
Buna yüzme (özellikle sırtüstü yüzme), bisiklete binme, (Nordic)
yürüyüş veya kros kayağı dahildir. Buna karşılık eklemlere çok ya
da hatalı yük bindiren veya eklemlerin zarar görmesine neden olan
aktivitelerden uzak durmalısınız. Bu grubun içerisinde özellikle ani
hareket ve durmalar içeren tenis, squash (duvar topu), futbol veya
topla yapılan başka spor türleri yer alır. Bu konuyla ilgili olarak bir
fizyoterapiste danışın.
Bir fizyoterapist tarafından size uygun bireysel bir egzersiz
programı hazırlanması ve bu programı düzenli bir şekilde
uygulamanız en doğrusu olacaktır.
bilgi
Eklemlerin katılaşmasını önlemek, adale ve kasları
(eklemlerin yükünü hafifletmek üzere) güçlendirmek ve
deformasyonlara yol açmamak için düzenli hareket etmek
özellikle romatizma hastalığında gerekli ve amaca
uygundur. Bu, hastalığa yakalanmış eklemler için de
geçerlidir.
54
Romatoid artrit ile yaşamak
Blindtext
Beslenme önerileri
Bugüne değin beslenmenin RA hastalığının oluşması ve seyri
üzerinde belirleyici bir etkide bulunduğuna dair bilimsel olarak
kanıtlanmış bir bilgi yoktur. Bu nedenle özel bir romatizma diyeti
söz konusu değildir. Buna rağmen bazı romatizma hastaları
belli gıda maddelerinin tüketilmesiyle şikâyetlerinin artması veya
azalması arasında bir bağlantı gözlemlemektedir. Bu bağlamda
bazen fındık, süt ürünleri, tatlılar, yağlı yemekler veya et özellikle
yüksek miktarlarda dokunmaktadır. Burada kesin bir reçete yoktur.
Neyin size iyi gelip neyin iyi gelmediğini ve vücudunuzun belli
gıda maddelerine nasıl bir tepki gösterdiğini deneyerek öğrenin.
Bazı gıda maddelerinin size iyi gelmediğini saptadıysanız, bunlardan uzak durmanız her halükarda daha doğru olacaktır. İlkesel
olarak dengeli ve sağlıklı bir beslenme tarzı tavsiye edilmektedir.
Bunun içerisinde bol taze meyve ve sebzeler, salatalar, hububat
ürünleri (tam taneli), baklagiller ve (az yağlı) süt ürünleri yer
almaktadır. Bunun dışında aşağıda sunulan öneriler yararlı olabilir:
 B
itkisel gıdaları tercih edin.
Et ve salam tüketiminizi haftada en fazla iki sefere indirin.
Hayvansal yağlar yerine geniş ölçüde bitkisel yağlar kullanın.

Daha fazla Balık yiyin. Balık yağlarının içerdiği doymamış
Omega-3-yağ asitlerinin iltihap önleyici bir etkisi olduğu
bilinmektedir. Bu asitler özellikle somon ve uskumru gibi yağlı
deniz balıklarında bulunmaktadır. Bu nedenle sofranızda
haftada bir veya iki kez deniz balığı yemekleri bulunması
tavsiye edilmektedir. Doktora danışıldıktan sonra Omega-3
yağ asitlerine ilişkin beslenme takviyesi de (somon yağı
kapsülleri) yapılabilir.
Eklemleri aşırı yük altında bırakmamak için mutlaka fazla
kilolardan kaçının. Kilo veriyorsanız, kilonuzu yavaş bir şekilde
azaltmanız gerekir.
 Ö
lçülü bir diyet hastalık aktivitelerinin azalmasını
sağlayabilir. Ancak diyet girişimleri mutlaka doktora
danışılmalı, aşırı kilo kaybına yol açmamalı ve sağlık durumunu
olumsuz etkilememelidir.

Alkolün iltihap tetikleyici olması nedeniyle, aşırı alkol
tüketiminden kaçının.
 K
esinlikle sigaradan uzak durun: Sigara içen kişiler
hastalığın daha ağır seyri, kalp ve kan dolaşımı
komplikasyonları ve romatizma nodülü oluşması açısından
daha büyük bir risk taşırlar.
56
Romatoid artrit ile yaşamak
Sözlük.
 A
Analjezik (çoğul: Analjezikler)
ağrı kesici
Anamnez
tıbbi geçmiş
Ankiloz
kemik sertleşmesi
Ankilozan spondilit (= Bechterew Hastalığı)
kronik iltihaplı bir eklem hastalığının belli bir türü
Antagonist
belli bir etki veya yapıya karşı (örneğin reseptör)
yönelik olan madde
antiinflamatuar
İltihap önleyici
Antifilojistik
iltihap önleyici
Antijen
bağışıklık sisteminde bir tepki tetikleyebilen vücuda ait
veya vücuda yabancı madde
Artrit
bir eklemin iltihabı
Artrografi
bir eklemin kontrast maddeli röntgeni
Artropati
bir eklemin (iltihaplı veya dejeneratif) hastalığı
Artroskopi
bir eklemin endoskopi yardımıyla görüntülenmesi
Artroz
(aşırı zorlama veya yükleme nedeniyle oluşan)
kronik-dejeneratif eklem bozukluğu
 B
Bağışıklık sistemi
vücudun korunma sistemi; organizmadaki yabancı
maddelerin (antijenler) veya bozulmuş vücut
hücrelerinin (kanser) savuşturulmasından sorumlu olan
tüm yapıların toplamı (hücreler, antikorlar, haberci
maddeler vs.)
Antikor (= İmmünglobulin)
bağışıklık sisteminin bir tepkisi olarak meydana gelen
ve spesifik bir şekilde belli bir madde veya yapıya
(antijen) karşı yönelen bir protein.
Biyolojik ilaç
(çoğul: Biyolojik ilaçlar; İngilizce: Biologics,
Biologicals)
biyoteknolojik yöntemlerle elde edilen maddeler,
“biyolojik maddeler”
Antiromatizmal (çoğul: Antiromatizmaller)
romatizmal hastalıkların tedavisinde kullanılan ve farklı
etkiler gösteren ilaçlar
Bechterew hastalığı
bkz. Ankilozan spondilit; Morbus (Latince) = Hastalık
58
 C
C-reaktif Protein (CRP)
kan serumunda oluşan belli iltihaplı süreçlerde,
yoğunluğu birkaç saat içerisinde 1000 katına
çıkabilen bir protein
 D
Diferansiyel teşhis
birbirine benzer hastalık görüntülerinin ayırt edilmesi
ve birbirine karşı sınırlandırılması
DMARD
bkz. hastalığı modifiye eden antiromatizmal ilaç
 E
Efüzyon
sıvı birikmesi, örneğin eklemde; dışarıdan şişme
olarak gözükür ve yan bölgelerin sinirlerine baskı
uygulandığında ağrıyabilir
Ekstraartiküler
eklemler haricindeki organlarla
(organ sistemleriyle) ilgili
Endoprotez
vücudun bir uzvunun yerine konan ve yapay bir
malzemeden üretilmiş parça, örneğin eklem protezi
Entezit
tendon bağlantı yerinin iltihabı
Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR)
Bir kan numunesi (pıhtılaşmayı önleyici bir madde
katılarak) bir-iki saat dinlenmeye bırakıldığında, kan
hücrelerinin (kan yuvarları) yerçekimi gereğince
çökme hızı. Yüksek bir ESR, vücuttaki akut veya kronik
bir iltihabın göstergesi olabilir.
 H
İntraartiküler
eklem içine, içinde
 J
Jüvenil İdiopatik Artrit
ağırlıklı olarak çocuk ve / veya gençlerin yakalandığı
kronik bir eklem iltihabı
Hastalığı modifiye eden antiromatizmal tedavi
(DMARD = Disease Modifying Antirheumatic Drug)
uzun süre etkili, hastalığı modifiye edici
antiromatizmal ilaç
 K
 I
Kortiko(stero)idler (Glukokortikoidler)
kortizondan türemiş ve ağırlıklı olarak iltihap önleyici
bir etkiye sahip olan, ancak bunun ötesinde de başka
etkileri de bulunan ilaç grubu
İmmünoloji
bağışıklık sisteminin yapısı ve fonksiyonuyla ilgilenen
bilim dalı
İmmünosupresif
bağışıklık sisteminin tepkisini önleyici veya zayıflatıcı
İmmünosupresif ilaç
bağışıklık sisteminin tepkisini önleyen veya zayıflatan
ilaç
Interlökinler (İL)
Lökositlerin (akyuvarlar) ürettiği ve bağışıklık sisteminin
içerisinde bilgi alışverişini sağlayan, başka hücreleri
aktive eden ve ayrıca hormon benzeri etkileri
bulunan haberci maddeler. İnterlökinler türüne göre
(İL-1 – İL-18) çok farklı etkiler gösterir.
Kan tablosu
kanın bileşenlerinin (yuvarlar, renk) belirlendiği
laboratuvar incelemelerine verilen genel ad
Kortizon
böbreküstü bezinde üretilen kortizol hormonunun
yapay olarak elde edilen bir türevi
 L
Lenfosit
akyuvarların (Lökosit), bağışıklık sisteminde önemli
bir rol oynayan alt çeşidi
Lökosit
akyuvar
 M
Makrofajlar
Bağışıklık sistemine dahil olan akyuvarların (lökosit)
bir alt çeşidi. Makrofajlar yabancı maddeleri
“sindirebilmekte” ve bu nedenle yiyici hücreler olarak
da adlandırılmaktadır.
Medyatörler
hücreler arası iletişimi sağlayan haberci maddeler
Monoartiküler
tek bir eklemle ilgili
Monoartrit
tek bir eklemin iltihabı
Monoklonal
tek bir hücreden türeyen veya bir hücre tarafından
oluşturulan
Monoterapi
tek bir ilaçla veya etkin maddeyle yapılan tedavi
 N
Non-Steroidal Antiromatizmal (NSAR)
kortizondan (Steroid) türetilmeyen, ağrı ve iltihap
önleyici etkisi olan ve prostaglandin üretimine
dayanan bir etkin madde
 O
Oligoartiküler
birkaç eklemle ilgili
Sözlük
Oligoartrit
birkaç eklemin iltihabı
Oral
ağızda, ağızdan
Prognoz
bir hastalığın veya durumun tahmini seyrinin
değerlendirilmesi
Remisyon
hastalık belirtilerinin kalıcı veya geçici olarak yok
olması; şikâyetlerin olmadığı durum
progredient
Reseptör
Çoğunlukla bir hücrenin yüzeyinde bulunan ve haberci
maddeler tarafından iletilen sinyalleri alarak hücrenin
merkezine aktaran hücre yapıları. Reseptörler belli
haberci maddeler üzerinde uzmanlaşmıştır ve hücreye,
söz konusu haberci maddeye tepki verme kabiliyeti
kazandırırlar.
Otoantikorlar
vücudun kendi dokusuna karşı yönelen antikorlar;
otoantikorlar otoimmün hastalıklarında görülmektedir
ilerleyen, progresif
 P
Protein
Pannus
kıkırdak ve kemiklere girip bunları tahrip eden sinovyal
hücre kütlesi, RA hastalığı için karakteristik
amino asitlerinden oluşan organik bileşikler
Parenteral
ilacın ağız yoluyla değil başka yollardan
(örn. damardan, deriden) uygulanması
Patogenez
Hastalıkların meydana gelmesi ve gelişmesi
Plasebo
yalancı ilaç
Poliartiküler
birkaç veya çok sayıda eklemle ilgili
Poliartrit
birkaç veya çok sayıda eklemin iltihabı
Proinflamatuar
iltihap tetikleyici
60
Progresyon
ilerleme (bir hastalığın veya bir değişimin)
Protez
yapay vücut uzvu
Psoriasis
sedef hastalığı
Psoriasis artriti
genellikle deri ve / veya tırnaklarda görülen, psoriasis
(sedef hastalığı) ile birlikte gelişen kronik iltihaplı bir
eklem hastalığı
 R
Rehabilitasyon
eski haline getirmek, sağlık bozukluklarını gidermek
üzere yeniden entegre etmek veya önleyici tedbirler
almak
Romatizmal faktör (RF)
vücutta üretilen proteinlere karşı etkide bulunan
antikorlar; bunlar bazı kronik-romatizmal hastalıklarda,
özellikle romatoid artritte ve daha nadiren olmak
üzere sağlıklı kişilerde kanıtlanabilir (“pozitif”)
Romatoid artrit (RA)
eklemlerin kronik iltihaplı hastalığı, halk arasında
romatizma olarak da adlandırılır, eski adı: kronik
poliartrit
 S
Siklooksigenaz (COX)
prostaglandin üretiminde anahtar bir rol oynayan
enzim kompleksi
Sinovyal eklem
içerdiği kemik yüzeyleri bir eklem kıkırdağı zarıyla
kaplı olan ve boşluğunu sinovyal sıvıyla dolu olup, bir
sinovyal zar tarafından sarılan ve bir bağdoku kapsülü
ve bağlarla güçlendirilmiş eklem
Steroid
bkz. Kortikosteroidler
Sinovyal zar (= Sinovialis)
eklem boşluğunu kaplayan ve sinovyal sıvıyı üreten
eklem kapsülünün bağ dokusundan oluşan iç zarı
 T
Sinovit (= Sinovialitis)
sinovyal zarın iltihabı
Tümör Nekroz Faktörü (TNF) alfa (α)
bağışıklık sisteminde çok farklı etkilere sahip olan
ve pek çok iltihaplanma sürecinde merkezi bir rol
oynayan doğal bir haberci madde (sitokin)
Sinovyal sıvı = Sinovya
kemik yüzeylerinin sürtünmesini azaltmaya katkıda
bulunan ve eklem boşluklarında (sinovyal boşluklar)
bulunan koyu sıvı
Subkutan (s. c.)
deri altı
TNF-α-İnhibitörü
TNF-α-antagonisti (karşıt)
Sistemik
bir organ sistemiyle veya (geniş anlamda) organlar
sistemiyle, yani tüm organizmayla ilgili
Sitokin
Bağışıklık sisteminin hücreleri ile başka hücreler
arasında sinyaller ileten ve böylece immün sistem
tepkilerinde önemli bir rol oynayan çok sayıdaki
doğal haberci maddeye verilen ortak ad. Sitokinler
iltihap tetikleyici (proinflamatuar), bağışıklık sistemini
düzenleyici ve kan üretimini yönlendirici çok farklı
fonksiyonlara sahiptir. Sitokinlere örneğin interlökinler
veya TNF-α dahildir.
Sözlük
Daha fazla bilgi.
Özyardım grupları
İnternet adresleri
Kitap önerileri­­­
 D
eutsche Rheuma-Liga Bundesverband e. V.
Maximilianstr. 14
53111 Bonn
Tel.: 02 28 / 7 66 70 80
Faks: 02 28 / 7 66 06 20
www.rheuma-liga.de
 www.rheumanet.org
Das Deutsche Rheumahaus (Alman Romatizma Evi) romatizmal
hastalıklar hakkında çeşitli bilgi ve linkler sunmaktadır
 Diagnose Rheuma. Lebensqualität mit einer entzündlichen Gelenkerkrankung
(Romatizma teşhisi. İltihaplı bir eklem hastalığında yaşam kalitesi)
Daniela Loisl ve Rudolf Puchner
Springer Vienna Yayınevi, 2. Baskı, 2008
ISBN-13: 978-3211756379
Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e. V. (Federal Alman Romatizma Birliği)
yaklaşık 250.000 üyeyle sağlık alanındaki en büyük özyardım kuruluşudur.
Sunulan hizmetler arasında hastalar için yardım ve özyardım, bedensel
hareket olanakları, kamuoyunun bilgilendirilmesi ve romatizma hastalarının
çıkarlarının temsil edilmesi bulunmaktadır.
 www.rheuma-online.de
Romatizma hakkında A’dan Z’ye bilgiler. Hastalık ve tedavi
olanaklarıyla ilgili güncel bilgiler. Hastalar arasında deneyim
alışverişi olanağı.
 www.rhzmev.de
Rheumazentrum München (Münih Romatizma Merkezi):
A’dan Z’ye romatizma, psoriasis artriti ile ilgili sayısız resim,
doktor bulma olanağı
 www.rheuma-wegweiser.de
Romatizmal hastalıklarla ilgili tavsiye edilebilir nitelikli
web sitelerinin bir listesi.
 Rheuma – ein Patientenlehrbuch.
(Romatizma – Hastalar için bir ders kitabı.)
Wolfgang Miehle
Rheumamed-Yayınevi, 2007
ISBN-13: 978-3981096002
 Entzündliches Gelenkrheuma. Rat, Hilfe und Informationen
(İltihaplı eklem romatizması. Tavsiyeler, Yardım ve Bilgiler)
Wolfgang Miehle
Rheumamed-Yayınevi, 4. Baskı, 2005
ISBN-13: 978-3980660761
 Rheumatoide Arthritis – alles was hilft.
Therapien und Tipps für Menschen mit Gelenkrheuma
(Romatoid Artrit – Yardımcı olan her şey.
Eklem romatizmalılar için tedavi ve tavsiyeler)
Michaela Sievers
Govi-Yayınevi, 1. Baskı, 2003
ISBN-13: 978-3774109940
 Kursbuch Rheuma. Neue Wege der Schmerzlinderung und Heilung
(Romatizmaw Kurs Kitabı.)
Dr. med. Susanne Holst ve Ulrike Preußiger-Meiser
Südwest Yayınevi, 2. Baskı, 2004
ISBN-13: 978-3517067544
62
Daha fazla bilgi
Romatoid Artrit. Hayatı aktif yaşamak.
Pfizer Pharma GmbH
Telephone 030 - 55 00 55 01
Fax
030 - 55 00 54 99 999
Monday – Friday 8:00 a.m. – 6:00 p.m.
[email protected]
62331/Vers. 1/04-12
Hastalar için danışma el kitabı.
Download

Romatoid Artrit. Hayatı aktif yaşamak.