124|
Romatoid Artrit
| Gülay KINIKLI
Romatoid artrit (RA), en sık rastlanan sistemik otoimmün, simetrik olarak eklemlerde artrite yol açan, kronik
inflamatuar bir hastalıktır. Tedavi edilmezse eklemlerde hasar, şekil bozukluğu ve sakatlığa neden olur.
I. Epidemiyoloji ve Patogenez
Romatoid artrit dünyada yaygın olarak görülür. Prevalansı etnik gruplarda farklılık göstermesine rağmen % 1-2
olup, bu oran 70 yaşlarındaki kadınlarda %5’e kadar yükselir. Kadınlarda, erkeklere göre 2,5 kat daha sık görülür.
Hastalık herhangi bir yaşta başlayabilir ancak başlama yaşı 4-5. dekatlarda pik yapar. Hastalığın gelişmesine etki
eden bazı faktörler belirlenmiştir. Bunlar; genetik faktörler, cinsiyet,sigara içmek, bakteriler ve virüsler olarak
gruplandırılabilir. Romatoid artritli hastaların birinci derece akrabalarında RA gelişme riski 1,5 kat artmıştır. Tek
yumurta ikizlerinde beraberce RA görülme sıklığı %12-15 iken, çift yumurta ikizlerinde bu oran %3,5 dur. RA için
en güçlü genetik risk MHC allelleri ile taşınmaktadır. HLA-DR1 ve DR4 allellerinin varlığı ile RA prevalansı artar. HLA
DR’nin beta zincirinin üçüncü yüksek derecede değişken bölgesindeki 70-74 aminoasitlerin diziliminin glutaminlösin-arjinin-alanin-alanin (QKRAA) şeklinde olmasına “Ortak Epitop” (Shared Epitope) denir. Ortak Epitop’un hastada
bulunması hem hastalığın riskini arttırır hem de ağır seyretmesine neden olur. RA’da Ortak Epitop’ların etkisi farklı
modellerle açıklanmaktadır;
•
Hem mikrobiyal patojenler hem de self antijenlerden kaynaklanan artritojenik peptitlerin varlığı,
•
Timusta otoreaktif T hücrelerinin pozitif ve negatif seleksiyonu,
•
Regülatuar T hücrelerinin (Treg) uygun olmayan sayısı,
•
Mikrobial patojenlerle Ortak Epitop arasındaki moleküler benzerliğe bağlı olarak T hücrelerin hedefinin değişmesi
ile açıklanmaya çalışılmaktadır.
HLA dışı genetik polimorfizmlerin de RA için risk oluşturduğu bildirilmektedir. Bu konu ile ilgili yeni genler keşfedilmiştir.
Örneğin; hücre içi protein tirozin fosfatazın (N22; PTPN22) fonksiyonel olarak farklı tipi olan R620W yeni saptanmış
bir gendir. Bu geni heterozigot olarak taşıyanlarda RA gelişme riski 2 kat, homozigot olarak taşıyanlarda ise 4 kat
artmaktadır. Bu genin ürünü olan hücre içi tirozin fosfataz, T hücre aktivitesini negatif olarak düzenler. R620W alleli
ile T hücre reseptörünün sinyal eşiğini değiştiren enzim aktivitesi artar ve bu durum timusta negatif seleksiyonu
etkiler. PTPN22 R620W (Arjinin/Triptofan değişikliği) polimorfizminin timusta seleksiyonun başlangıcını etkilediği,
bunun sonucunda otoreaktif T hücrelerinde artış olduğu bildirilmektedir.
Genetik olmayan risk faktörleri içinde cinsiyet önemlidir. Kadınlarda, erkeklere göre 2-3 kat daha fazla olarak RA
gelişir. Bu durum progesteron ve östrojenin etkisi ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Östrojen, B hücrelerinin apopitozunu
azaltarak, otoreaktif klonların oluşumuna müsaade eder. Hormonlar, T hücre tiplerinin dengesini de etkiler. Örneğin,
hayvan modellerinde östrojen kullanımı,TH1 yanıtını baskılar. Gebelik sırasında, %75 kadında RA spontan remisyona
girer. Plasentadan, daha gebeliğin çok erken dönemlerinde TGF-β, IL-10 ve alfa feto protein gibi solubl faktörler
salgılanır ve RA’nın remisyona girmesine bu faktörlerin de katkısı olur. Bir başka teori de gebelikte immün yanıtın,
RA’dakinin aksine TH2 yanıtı tarafına doğru değişmesidir. Plasentadan kortikotropin salgılatan hormon salınır ve
fetusun adrenal hücrelerinden direkt olarak dehidroepiandrosteron salınmasını uyarır. Dehidroepiandrosteron
plasental östrojenin sentezi için gerekli bir maddedir. Östrojen ve progesteron TH1 yanıtını baskılar, TH2 yanıtını
uyarırlar. Oral kontraseptif ilaçlar RA gelişme riskini azaltır ve hastalığın ciddi seyretmesini engeller.
Sigara içmek, Ortak Epitop varlığında RA’lı hastalarda Anti-CCP (sitrülinlenmiş peptit antikoru) oluşumunu artırır.
Muhtemelen sigara ile hava yolunda inflamasyon gelişmesi ve doğal immün yanıtın aktive olması ile peptidlerin
sitrulinasyonu uyarılmaktadır. Ortak Epitop taşıyıcıları, genetik olarak immün hiperreaktivite özelliğine sahiptirler. Bu
kişilerin sitrüline olmuş peptidlere kronik maruz kalması sonucunda da Anti-CCP antikoru sentezlenmektedir.
|125
Bazı enfeksiyon ajanlarının, RA’yı başlatan primer faktörler arasında olabileceği düşünülmüş olmasına rağmen
spesifik etyolojik ajan saptanamamıştır. RA’ de eklemlerde mikrobiyal ajanların sahip olduğu peptidoglikanlar
vardır ancak bu moleküller, aktif enfeksiyon bulunmasa da eklemlerde yer alır. Bakteriyel peptidoglikanlar,
prokaryotik DNA’lara benzer ve Toll-like reseptörleri aktive edebilirler ve sinovial doğal immün yanıtı uyarabilirler.
Spesifik olmayan bakteriyel ürünler, sinovit gelişmesinde rolü bulunan sitokin ağının ve kazanılmış otoimmün
yanıtın aktive olmasına neden olurlar.
Virüsler, RA’de olası etyolojik faktörler arasında yer alır. EBV ile RA arasında bir bağlantı olduğundan şüphelenilmiştir.
Örneğin EBV; B lenfositlerini poliklonal olarak aktive eder ve romatoid faktör (RF) yapımını artırır. RA’lı hastalarda
EBV yükü artmıştır ve sinoviyumlarında viral RNA gösterilebilir. EBV’ye ait bazı viral proteinler Ortak Epitop’daki
gibi QKRAA dizimi gösterirler.
Bazı viral proteinler de,moleküler taklit ile otoimmün yanıtı başlatabilirler. Parvovirüs B19’dan da RA da etyolojik
ajan olarak şüphelenilmiştir. B19 DNA’sı RA’lı hastaların ekleminde, sağlıklılarınkine göre daha sık olarak
gösterilmiştir. B19; enfekte olmuş fibroblast benzeri sinoviyositlerin invaziv olan bölümünde artışa neden olur.
II. Histopatolojik Değişiklikler
RA’de kıkırdak altındaki kemik ve eklem boşluğunu döşeyen sinoviyum etkilenir. Normal bir sinoviyumda, bir
veya üç tabaka hücreden oluşan ve bazal membranı bulunmayan intima tabakası vardır. İntimal bölge, makrofaj
ve fibroblast benzeri hücreler olmak üzere 2 önemli hücre tipi içerir. İntima tabakasının alt kısmı genellikle asellüler
olup, damar, yağ hücreleri ve fibroblast bulundurur. Hastalığın erken evresinde artroskopi ile dokuda ödem,
damarlarda proliferasyon ve yeni damar oluşumu (angiogenezis) görülür. Sinovial bölgede de hiperplazi gelişmeye
başlar. Kronik evreye geçildikçe sinovial hücre sırası artar,bazan 10 sıra olabilir .Artan hücreler hem tip A (makrofaj
benzeri) hem tip B (fibroblast benzeri) sinoviositlerdir. CD4+T lenfositler, B lenfositler, makrofajlar ve plazma
hücrelerinin sinoviyumu infiltre ettiği görülür. Makrofajların sınıf II MHC ekspresyonları artmıştır (Aktif antijen sunan
hücreler halindedirler). RA da sinoviyum hipertrofisi gelişir, özellikle lokal olarak kemik ile kıkırdak arasına doğru
ilerler, bu duruma pannus denir ve kemik erozyonlarına neden olur. Pannustaki hücreler, matriks metalloproteinazlar
adı verilen, yıkıcı enzimlerin mRNA’larını eksprese etmektedirler.
B lenfositleri, hem antijen sunumu yaparak hem de otoantikorlar sentezleyerek RA patogenezine önemli katkı
sağlarlar.
RA’da sinovial sıvıyı infiltre eden otoreaktif TH1hücrelerinin spesifik aktivasyonu ile otoimmün yanıt ortaya çıkar.
Aktive olmuş T hücreleri, lenfokinler salgılayarak, lökosit ve makrofajların da ekleme gelmeleri ile beraberce
inflamasyonu başlatırlar ve kıkırdakta, eklemde hasara neden olurlar.Romatoid faktör,IgG’nin Fc parçasına karşı,
T hücrelerine bağımlı bir B hücre yanıtı olarak sentezlenen IgM tipinde bir anti-IgG antikorudur. IgM-IgG
immünkompleksleri doku hasarına neden olurlar.
Proinflamatuvar sitokinler,RA’nın patogenezinde anahtar rol oynarlar.TNF-α ve IL-1β çok önemlidir. Her ikisi de
sinoviyal makrofajlardan salınır ve sinoviyal hücrelerin proliferasyonunu, endotelde adhezyon moleküllerinin
ekspresyonunu ve kollajen yapımını uyarır. IL-1’in kontrol ettiği proinflamatuar sitokinlerin RA’lı sinoviyumda arttığı
gösterilmiştir. Bu proinflamatuar sitokinler kemik ve kıkırdakta hasar oluşmasına neden olurlar. (Şekil-1’de normal
eklem ve RA’lı eklemdeki değişiklikler şematize edilmiştir.)
126|
Normal Eklem
Kıkırdak
Tendon
Kas
Kemik
Sinovyum
Sinovyum
Kemik
Romatoid Artritlli Eklem
Kemik kaybı/erozyon
Kıkırdak kaybı
Kemik kaybı
(yaygın)
İltihaplı snovyum
Şiş eklem kapsülü
Şekil 1: Normal eklem ve RA’lı eklemdeki değişiklikler (www.e-radiography.net/.../rheumatoid.htm)
|127
Makrofajlar ve fibroblastlar,romatoid sinoviyumdaki sitokinlerin esas kaynağıdırlar. Bu hücreler; IL-1, IL-6, IL-8,
IL-12, IL-15, IL-16, IL-18, IL-32, TNF-alfa, GM-CSF ve çeşitli kemokinleri salgılarlar. Bu sitokinler parakrin ve
otokrin etki ile sinoviyumda inflamasyonu artırırlar. İntimal bölgede bulunan makrofaj ve fibroblastlar, salgıladıkları
mediyatörlerle komşu hücreleri de etkilerler. Bu tabakadaki hücreler, RA’da antisitokin tedavilerde esas hedefi
oluştururlar. Sinoviyal intimadaki makrofajlar ve fibroblastlar, IL-10, TGF-beta, Soluble TNF-alfa reseptörleri,
reseptör antagonistleri (IL-1Ra), IL-18 gibi baskılayıcı sitokinleri de salgılarlar ancak bu sitokinlerin düzeyleri
inflamasyonu baskılayacak seviyelerin altında kalmaktadır.
Romatoid artritli hastalarda, T hücre repertuvarı ile ilgili değişiklikler,klonal T hücre topluluklarının bulunmasıdır.
Klonal T hücre topluluklarının oluşması, T hücre Ortak Epitop reseptöründe repertuvar daralmasına neden olur.
Bu durum,dolaşımdaki CD4+ T hücrelerinin T hücre reseptörlerinin beta zincirinin dizilimindeki farklılıkda azalma
ile sonuçlanır. T hücre klonları; T hücrelerinin antijen spesifik uyarılarına yol açarlar. Bu klonların anormal bulguları,
CD28 ekspresyonu olmadan, kostimulasyon gerekmeden lenfokinlerin salgılanmasına ve otoreaktif yanıtın
oluşmasına neden olur.
Uyarılmanın bulunmadığı koşullarda, normal kişilerdeki CD4+ T hücre repertuvarının her TCR-β zinciri farklıdır.
Bazan dokuyu infiltre eden lenfositler, germinal merkeze benzer şekilde folliküller oluşturur. Romatoid sinoviyumundaki
bu follikül oluşumları, antijen kaynaklı yanıt olduğunu düşündürmektedir.
RA’lı hastalardaki T hücreleri ile ilgili diğer bir değişiklik, CD4+ T hücrelerinde CD40L ekspresyonunun normallere
göre daha fazla olmasıdır. CD40L, CD40 için, glikoprotein reseptörüdür ve TNF reseptör ailesindendir. CD40L;
B hücreleri, damar endotel hücreleri, monosit, makrofaj, dendritik hücrelerin yüzeyinde belirginleşirler. CD40’ın,
CD4+ T hücre yüzeyindeki CD40L’a bağlanması, T hücre aracılı humoral immün yanıtın başlaması için sinyal
oluşturur. CD40L taşıyan T hücreleri, sinovial sıvıyı infiltre etmiş olan ve CD40 taşıyan fibroblastlarla etkileştiğinde,
fibroblastlar çoğalır, diğer inflamatuar hücreler buraya gelir ve TNF-α sentezlerler. Ek olarak dendritik hücrelerden
IL-2 salınmasıyla,TH1 yanıtı başlar. TH1 yanıtı oluşması için CD40-CD40L etkileşmesi gereklidir. RA’de bu
etkileşim anahtar rol oynar. Hastalık başladıktan 5-12 yıl sonra bile CD40L ekspresyonunun arttığı saptanmıştır.
Bu durum, T hücre aktivasyonunun şiddetlenmesi ve uzamasına neden olur.
III. Klinik Bulgular
Hastaların eklem yakınmaları, detaylı olarak sorgulanmalıdır. Eklem yakınmalarının sinsi mi, akut mu başladığı,
tutulan eklemler, yakınmaların gün içindeki değişimlerine dikkat edilmelidir. RA, sistemik bir hastalıktır ve hastalarda
eklem yakınmalarının yanısıra, subfebril ateş, halsizlik, kilo kaybı da bulunabilir.
Genellikle eklem ağrısı ve eklemlerde şişlik, haftalar, aylar içinde ortaya çıkar. Zaman içinde kendini geçici olarak
sınırlayabilen mono veya poliartrit ataklarının haftalar aylar içinde seyir göstermesi daha sık gözlemlenir. Hastaların
çok az bir kısmı, aniden ve poliartiküler başlangıç tarif eder. Kliniğin bu sunum şekli palindromik romatizma ile
karışır. Palindromik romatizmalı hastaların %50’sinde RA gelişir. Nadiren RA, enfeksiyöz veya kristal artropatilere
benzer şekilde monoartrit gibi ortaya çıkabilir.
Romatoid artrit genellikle diartrodial eklemlerin inflamatuvar artritidir. Hastalığın erken döneminde; el bilekleri,
metakarpofalengeal ve metatarsofalengeal, proksimal interfalengeal eklemleri, en sık etkilenen eklemlerdir.Hastalığın
seyri sırasında,dirsek,diz, ayak bileği ve omuz eklemleri de olaya katılır. Temporomandibuler, sternoklavikuler
eklemler ve atlantooksipital eklem dışında servikal intervertebral eklemler nadiren etkilenir. Parmaklarda distal
interfalengeal eklemler genellikle hastalıktan korunur. Eklem tutulumları klasik olarak simetriktir. Sabah katılığı
1 saatten daha uzun sürer. Hastalığın daha geç dönemlerinde ense ağrısı ve boyunda sabah katılığı da olur.
C2 vertebranın odontoid çıkıntısının stabilizasyonunu sağlayan C1 vertebranın transvers ligamanının tenosinoviti
bu yakınmaların nedenidir.
Romatoid artrit sınıflaması için birçok kriterler ortaya atılmıştır. Günümüzde klinik çalışmalarda en sık kullanılanı
gözden geçirilmiş 1987 ARA (American Rheumatism Association) kriterleridir (Tablo-1’de RA için 1987 gözden
geçirilmiş ARA sınıflaması kriterleri görülmektedir). 1987 ARA kriterlerinin duyarlığı %91-94, özgüllüğü %89’dur.
128|
Tablo 1. RA için 1987 Gözden Geçirilmiş ARA Sınıflama Kriterleri
En az 6 hafta sürmesi
1-Sabah katılığı
gereklidir
Eklem ve çevresinde, düzelmesi en az 1 saati bulan sabah
katılığı
2-İki veya daha fazla
En az 3 eklem bölgesinde doktor tarafından gözlemlenen eş
eklem bölgesinde artrit
zamanlı yumuşak doku şişliği veya sıvı (tek başına kemiksi
genişleme değil) Olası 14 bölge sağ ve sol proksimal
interfalengeal,metakarpofalengeal,el bileği,dirsek,diz,ayak bileği
ve metatarsofalengeal eklemlerdir.
3-El eklemlerinin artriti
El bileği,MKF,PIF eklemlerden en az bir tanesinin şişliği
Vücudun her iki tarafında,2.maddede açıklanan aynı eklem
4-Simetrik artrit
bölgelerinin eş zamanlı tutulumu.(Mutlak simetri olmadan
PIF,MKF ve MTF eklemlerin tutulumu kabul edilebilir.)
Doktor tarafından gözlemlenen, kemik çıkıntılar üzerinde veya
5-Romatoid nodüller
ekstensör yüzlerde veya eklem komşuluğundaki bölgelerde
subkutan nodüllerdir.
6- romatoid faktör
7-Radyografik
değişiklikler
Normal kontrollerde %5’in üzerinde pozitiflik bildiren herhangibir
metodla anormal serum romatoid faktör düzeyinin gözlenmesi
P-A el ve el bileği grafilerinde RA için tipik radyografik
değişikliklerin bulunması.Bu radyografik değişiklikler;tutulan
ekleme lokalize veya tutulan ekleme yakın erozyonlar veya bant
osteoporozudur. (tek başına osteoartritik değişiklikler kabul
edilmez)
RA için bu 7 kriterden en az 4 tanesi karşılanmalıdır.1-4.maddelerin 6 haftadan beri devam etmesi gerekmektedir.İki klinik
tanılı hastalar dışlanmaz.Klasik,kesin veya olası RA gibi tanımlamalar yapılmaz.
Romatoid artrit düşünülen hastalarda Anti-CCP antikorlarının test edilmesi yaygın olarak kullanılmaktadır. Gözden
Geçirilmiş 1987 ARA Kriterlerine anti-CCP düzeylerinin eklenmesinin bu kriterlerin sensitivitesini arttırdığı görüşü
vardır. 2010 yılında ACR/EULAR’ın ortak çalışması ile RA için yeni sınıflama kriterleri belirlenmiştir, özellikle erken
RA olgularının tanınmasında duyarlılığın arttırılması hedeflenmiştir (31).
Eklem Bulguları
RA’de fizik muayenede eklem bulguları en sık rastlanan anormal bulgulardır. Eklemlerde simetrik olarak şişlik
ve hassasiyet saptanır (Şekil 2; Romatoid artritli bir hastanın el görünümü).
Şekil 2. RA’li bir hastanın el görünümü (A.Ü.T.F. İç
Hastalıkları Ana Bilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Arşivinden)
|129
Aktif ve pasif hareketler sırasında eklemlerin hareket açıklığının belirlenmesi gerekir. PIP eklemlerdeki fuziform
şişlik, hastalığın erken döneminde görülen bulgularından birisidir. Eklemlerde şekil bozukluğu daha geç dönemlerde
görülür. Parmakların ulnar deviasyonu, MKF eklemlerin subluksasyonu, ve PIP eklemlerin hiperekstansiyonu
(kuğu boynu deformitesi) ya da hiperfleksiyonu (düğme iliği deformitesi) gibi deformiteler saptanabilir. (Şekil 3;
RA’lı bir hastanın el görünümü; romatoid nodüller, ulnar deviasyon ve kuğu boynu deformiteleri görülmektedir)
Şekil 3. RA’li bir hastanın el görünümü; Romatoid
nodüller,ulnar deviasyon ve kuğu boynu deformiteleri
görülmektedir. (A.Ü.T.F.İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Romatoloji Bilim Dalı Arşivinden)
El bileği ve dirsek ekleminin ekstansiyon hareketlerinin kaybı, aktif sinovit sonucunda ileri derecede kıkırdak
hasarı gelişmesine bağlıdır. El bileğinde komplikasyon olarak basınç artışına bağlı ulnar sinir ve median sinirlerde
nöropati gelişebilir. Hastaların duyu ve motor sinir muayenelerinin de dikkatle yapılması gereklidir.
Omuz ekleminin sinovitini, eklemin şişliğini tesbit etmek, eklemin derinde olması ve eklem kapsülünün çok
genişleyememesi nedeniyle oldukçe güçtür. Ancak, rotator cuff’da tam yırtık olursa,glenohumoral eklemdeki
efüzyon, subakromial alana geçerse, şişlik görülebilir. Omuz ekleminin ağrılı sinoviti hızlı ve yoğun olarak tedavi
edilmelidir çünkü eklem kapsülünün kontraktürüne bağlı olarak hareketler sınırlanır.
RA’ da kalça eklemi tutulumu hastaların %20 sinde görülür. Omuz eklemi gibi derinde olduğundan, fizik
muayenede kalça ekleminin inspeksiyonu ve palpasyonu çok zordur. Erken dönemde kalça tutulumu sıklıkla
asemptomatiktir. Ancak kalça,aşağı bel bölgesi ve aynı taraftaki diz ekleminde ağrıya neden olabilir.
Diz ekleminin etkilenmesi, eklemde şişlik ile kendini gösterir. Fazla miktardaki diz efüzyonu, Baker kisti oluşturur,
eklemin arka tarafından herniye olabilir (Şekil 4; RA’li bir hastanın herniye Baker kisti görünümü). Klinik olarak
derin ven trombozu ile karışabilir, ultrasonografik değerlendirme ayırdettiricidir.
Şekil 4. RA’lı bir hastanın herniye olmuş Baker kisti
görünümü (A.Ü.T.F.İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Romatoloji
Bilim Dalı Arşivinden)
Ayak bileğinde tibiotalar eklemin inflamasyonu gelişebilir. Tibiotalar eklemin sinovitinin erken döneminde inversiyon
ve eversiyon hareketlerinin açıklıkları genellikle iyidir. Geç dönemlerde,ayak bileğindeki sinoviyal hipertrofi tarsal
tünele bası yaparak nöropatiye yol açar. Posterior tibialis tendonunda Frank rüptürü olduğunda topukta valgus
deformitesi ve kronik ağrı olur. Erken dönemde fizik muayenede MTF eklemlerde hassasaiyet,ayağın ön tarafında
şişlik saptanır. Geç dönemde ise MTF eklemlerin dorsal sublüksasyonu ve çekiç parmak deformitesi gelişir.
130|
C2 vertebranın odontoid çıkıntısını sabitleyen C1 vertebranın transvers ligamanının tenosinovitine bağlı olarak
ensede katılık oluşur.İnflamasyonun devam etmesi, odontoid çıkıntıda erozyon, transvers ligamanda rüptür ve
servikal miyelopati gelişmesine neden olur.
RA, 60 yaşından sonra ortaya çıkarsa geç başlangıçlı RA’dan (GBRA) söz edilir. GBRA; klasik seyirli RA’den
bazı farklılıklar taşır ayrıca bu yaş grubundaki hastaların ek sağlık sorunları da vardır, bu nedenlerle bu hastalara
tedavi kararı vermek zorlaşmıştır. GBRA’de kadın ve erkek hastaların oranı birbirine yakındır. Klasik RA’daki kadın
hastaların sıklığı bu grupta kaybolmuştur. GBRA’de hastalık çoğunlukla oligoartiküler olup akut başlangıç daha
sık görülür. Omuzlar gibi büyük ve proksimal eklemler daha sık etkilendiğinden polimiyalji romatika ile karışabilşir.
GBRA’de halsizlik, bitkinlik, kilo kaybı akut faz yanıtlarında artış, klasik RA’ya göre daha belirgin olmaktadır.
GBRA’de RF daha fazla sıklıkta negatif olmaktadır ve bu grup hastalarda, eklem hasarının daha ciddi ve
fonksiyonel kısıtlılığın daha fazla olması beklenir. GBRA ile polimiyalji romatika arasında ayırıcı tanı yapmak zor
olabilir. Sinovitin eşlik ettiği PMR hastalarını GBRA’dan ayırmak çok zordur. Omuz ekleminin ultrasonografi ve
MR ile incelenmesi yardımcı olabilir. Ancak PMR’da %6-60 oranında sinovit bulunabilir. Sitidin deaminaz düzeyinin
RA’de hem serumda hem sinoviyal sıvıda yüksek saptanması, periferik kanda CD8+ hücrelerin artması, laminin
B2 proteine karşı antikorların ve Anti-CCP’nin pozitifliği tanıyı GBRA lehine yaklaştırabilir. Bu bulguların yanısıra,
düşük doz kortikosteroide yanıt PMR’da çok iyi olduğu halde, GBRA’de düşük doz kortikosteroide yanıt çok
iyi olmaz.
Eklem Dışı Bulgular
RA’li hastaların %50’sinde hastalık süresince herhangi bir zamanda, eklem dışı bulgular ortaya çıkabilir (Tablo 2’de
RA’nın sistemik tutulumu görülmektedir).
Tablo 2. Romatoid artritte sistemlerin tutulumu
Deri
Romatoid nodüller (%25-50)
Hematolojik
Normokrom normositer anemi (%25-30), Trombositoz, Trombositopeni (<%5),
lenfadenopati
Felty sendromu
Nötropeni, büyük granüllü lenfositler, trombositopeni ile beraber splenomegali
Karaciğer
Transaminazlarda spesifik olmayan artış
Akciğer
Plevrada kalınlaşma, plevral efüzyon, pulmoner nodüller, difüz interstisyel
akciğer hastalığı, bronşiolitis obliterans, Caplan sendromu, Krikoaritenoid eklem artriti
(pulmoner arterit, pulmoner hipertansiyon, büzülmüş akciğer<%5)
Kalp
Perikardit, valvulit <%5, hızlanmış ateroskleroz
Göz
Keratokonjunktivit sikka (%10-15), episklerit, sklerit, üveit <%5, ülseratif keratit <%5
Nörolojik
Periferik tuzak nöropati, servikal subluksasyona bağlı servikal miyelopati
Kas
Kas atrofisi, infalmatuar miyozit <%5
Böbrek
Membranöz glomerulunefrit, reaktif amiloid
Damar
Küçük damar vasküliti, sistemik vaskülit <%5
|131
Şekil 5. RA’lı bir hastanın dirseğindeki romatoid
nodülün görünümü (A.Ü.T.F.İç Hastalıkları Ana Bilim
Dalı Romatoloji Bilim Dalı Arşivinden)
Şekil 6. RA’lı bir hastanın pulmoner parankiminde
yerleşmiş ve kaviteleşmiş romatoid nodülü (A.Ü.T.F.İç
Hastalıkları Ana Bilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Arşivinden)
RA’da nöropati, tuzak nöropati şeklinde veya vazonervorumların vaskülitine ve ilaçlara bağlı olarak
gelişebilir. Tuzak nöropatilerde ağrı ve parestezi geceleri daha belirgindir. RA’da vaskülite eşlik eden
nörolojik bulgu mononöropatidir. Atlantoaksiyel sublüksasyon, servikal miyelopatiye yol açabilir. Periferik
nöropati dışında, nadir de olsa serebral vaskülit, amiloidoz ve romatoid nodüllere bağlı, inme, nöbet,
kanama, ensefalopati ve menenjit görülebilir.
RA’ya bağlı böbrek tutulumu çok nadir gelişir. Böbrekler genellikle kullanılan ilaçlara bağlı olarak ve
sekonder amiloidoz gelişmesi sonucunda etkilenirler. RA’li hastalara yapılan böbrek biyopsileri
değerlendirildiğinde; olguların %36’sında mezengial glomerulonefrit, %30’unda da amiloidoz saptanmıştır.
RA’lı hastalarda en sık görülen göz bulgusu kertatokonjunktivit sikkadır. Episklerit, sklerit,keratolizis ile
birlikte kornea incelmesi, korneada opasiteler, iridosiklit RA’nın diğer göz bulgularıdır. Keratokonjunktivit
sikka genellikle RF pozitif hastalarda görülür. Episklerit de hastalık aktivitesiyle paralel olarak gelişir.
Kullanılan bazı ilaçlar da gözü etkileyebilir. Kortikosteroidler glokom ve katarakt, hidroksiklorokin ve
klorokin de keratopati ve retinopatiye yol açabilir.
RA’lı hastalarda inflamasyona bağlı olarak kemik rezorbsiyonu artmıştır. Ayrıca kortikosteroidler de
osteoporoza yol açarlar.
Romatoid artritli hastalarda fonksiyonel kısıtlamalar olur. Tablo 3’de ARA’nın saptadığı, romatoid artritli
hastalardaki fonksiyonel evreleme görülmektedir.
Tablo 3: ARA fonksiyonel sınıflandırma sistemi
Evre 1: Günlük yasam aktivitelerinin tümünü yapabilir (kendine bakım, mesleki, meslek dışı)
Evre 2: Günlük kendine bakim ve mesleki aktiviteleri tamamen yapabilir ancak meslek dışı aktiviteleri
yapamaz.
Evre 3: Günlük kendine bakım aktivitelerini yapabilir ancak mesleki ve meslek dışı aktiviteleriyapamaz.
Evre 4: Günlük kendine bakım, mesleki ve meslek dışı aktiviteleri gerçekleştiremez.
132|
IV. Laboratuvar Bulguları
Rutin laboratuvar testleri, inflamasyonun şiddeti, sistemlerin tutulumu ve uygulanan tedavinin toksisitesinin
saptanmasında çok önemlidirler. Hastaların metabolik durumları, tam kan sayımı ve akut faz yanıtları
değerlendirilmelidir. RA’lı hastalarda karaciğer ve böbrek fonksiyonları, serum elektrolit düzeyleri genellikle normal
sınırlardadır. Karaciğer fonksiyonu bozuk saptanan hastalarda genellikle metotreksat, leflunomid gibi ilaçların
toksisitesi, böbrek fonksiyon bozukluğu saptananlarda da çoğunlukla steroid olmayan antiinflamatuar ilaçların
yan etkileri akla gelmelidir. Hastaların serum protein elektroforezinde hipoalbüminemi ve poliklonal gammapati
görülür, nadiren monoklonal gammopatiye rastlanabilir. Akut inflamasyon bulgusu olarak serum protein
elektroforezinde alfa-1 ve alfa-2 fraksiyonlarında artış beklenir. Kronik inflamasyona bağlı normokrom normositer
anemi, hastaların kullandığı bazı ilaçların yol açtığı gastrointestinal sistemden kronik kan kaybına bağlı demir
eksikliği anemisi görülür. Felty sendromu bulunanlarda; lökopeni,nötropeni ve trombositopeni vardır.
En sık kullanılan inflamasyon göstergesi eritrosit sedimantasyon hızı ve CRP düzeylerindeki artıştır. Tedavi ile
seviyeleri değişir. Klinik ile uyumlu olduğunda; CRP ve ESH’nın yüksek bulunması hastalığın aktif olduğunu
düşündürür.
İki tip otoantikor RA tanısında yardımcı olmaktadır. Bunlar romatoid faktör (RF) ve sitrülinlenmiş peptidlere karşı
sentezlenen anti-CCP antikorudur. RF; IgG’nin Fc parçacığına karşı sentezlenmiş, IgM, IgA, IgG yapısında
olabilen otoantikordur. Hastaların %75-85’inde pozitif saptanır. Hastalığın ilk 6 ayı içinde hastaların yaklaşık
%50’sinde, ilk 2 yıl içinde is %85’inde pozitif saptanır. RF’nin düşük seviyelerde pozitifliği, bakteriyel endokardit,
HCV enfeksiyonu, primer biliyer siroz, kriyoglobulinemi ve yaşlılığa bağlı olabileceğini düşündürür. Yüksek titrelerde
RF pozitifliği RA lehinedir. RF titresi çok yüksek olan RA’lı hastalarda, eklem bulgularının daha eroziv olacağı,
romatoid nodül ve pulmoner tutulum gibi eklem dışı bulguların daha sık gelişeceğine işaret eder. RA tanısında
RF’ün snsitivitesi %66, spesifitesi %82’dir.
Anti-CCP; proteinlerin sitrülinlenmiş rezidülerine karşı sentezlenmiş otoantikordur. Anti-CCP’nin RA için sensitivitesi
%70, spesifitesi ise %95’dir. RF negatif saptanan %35 RA’lı hastada Anti-CCP pozitif bulunur. RF gibi, yüksek
titrede anti-CCP’nin bulunması, eroziv hastalık, fonksiyon kaybı ve eklem dışı bulguların gelişeceğini işaret eder.
İlginç olarak RF ve Anti-CCP; daha eklem bulguları ortaya çıkmadan 10 yıl önce hastalarda pozitif saptanır. Bu
bulgu, kişilerde RA gelişme riskinin saptanmasında yardım eder.Küçük bir grup hasta ise seronegatiftir.
RA’lı hastaların %20-30 kadarında ANA pozitif saptanır.RF titresi yüksek bulunan ve ANA pozitif olan RA’lı
hastaların eklem dışı tutulumları sık gelişir. RA’lı hastaların kompleman düzeyleri sistemik lupus eritematozuslu
hastaların aksine, normal ya da akut faz yanıtı olarak artmıştır.
RA’lı hastaların sinoviyal sıvı analizlerinden elde edilen bulgular hastalık için spesifik değildir. Tanı sırasında septik
artrit ve kristal artropatilerle ayırıcı tanının yapılmasında yardımcı olur. RA’in seyri sırasında da septik artrit gelişebilir.
RA’lı sinovial sıvıda hücre sayısı genellikle 2000/mm3 olup çoğu hücre nötrofildir. Septik artritteki hücre sayısı
>50000/ mm3 dür ve sinoviyal sıvıda bakteri izole edilir.Sinoviyal doku biyopsisi rutin olarak yapılmaz,ancak
tüberkülozla ayırıcı tanı yapılması düşünüldüğünde sinoviyal biyopsi yapılabilir.
Radyolojik Bulgular
RA’in tanısında radyolojik bulgular çok yardım edicidir. En erken radyolojik değişiklik; el ve ayaklarda küçük
eklemlere komşu periartiküler osteopenidir. Bu bulgu spesifik olmayıp tanı koydurucu değildir. RA’in en tipik
radyolojik değişikliği, eklemlere komşu kemik erozyonları ve simetrik olarak eklem aralıklarında daralmadır. Bu
değişiklikler,hastalığı iyi kontrol altına alınmadığı durumlarda 6-12 ay içinde gelişir. Erozyonlar tipik olarak eklemlerin
kenarlarında hem medial hem lateral tarafta bulunur. Geç radyografik bulgular; eklemlerde sublüksasyon ve
eklem çizgisinin kaybolmasıdır. RA’li hastaların el ve el bileği ve ayak grafileri çekilmelidir. Hastalığın radyografik
seyrini değerlendirmek için el ve ayak grafileri periyodik olarak tekrarlanmalıdır. RA’in tanısında ve takibinde
görüntüleme yöntemlerinin etkin kullanımı çok önemlidir. Konvansiyonel radyografi, hastalık aktivitesine ait geç
bulguları görüntülemesine karşılık, MR görüntüleme ve kas iskelet sistemi ultrasonografisi eklemlerdeki erken
|133
inflamasyon ve hasara bağlı değişiklikleri oldukça duyarlı olarak gösterebilmektedir. MRG ve Ultrasonografi
yöntemi ile RA’de erken dönemde sinoviyumdaki inflamasyonun derecesi ve hastalık aktivitesinin ölçümleri
yapılabilmektedir.Tedavi altındaki hastaların sinoviya, kemik iliği ödemi ve kemik erozyonlarındaki değişiklikler
MRG ve US ile izlenebilmektedir. MRG’de, yağ baskılanmalı ve T2 ağırlıklı görüntüler ile kemik iliği ödemi ve
efüzyon görüntülenirken, kontrast madde sonrası görüntüler ile sinoviyal hipertrofi gibi inflamasyonlu hipervasküler
dokular görülmektedir. Eklem çevresindeki kemik değişiklikleri de kontrast madde sonrası görüntülerde daha
iyi değerlendirilebilmektedir (Tablo 4’de erken RA’daki MRG bulguları özetlenmiştir).
Ultrasonografi ve MR görüntüleme yöntemleri;eklemlere komşu erozyonları göstermede daha hassastır. Bu
yöntemlerle tenosinovit gibi yumuşak doku inflamasyonu ve tendon rüptürünü de gösterirler ve MR ile kıkırdak
hacmi ölçülebilir. Obez yapılı hastalarda erken RA’da fizik muayene bulguları iyi değerlendirilemeyebilir. Bu
hastalarda MR ile sinoviyal hipertrofi ve sinoviyal sıvı bulguları rahat değerlendirilir. Ultrasonografi ve MR
görüntüleri,diz ekleminin arka tarafındaki rüptüre olmuş popliteal kistleri de gösterir. US’nin invaziv olmayan bir
teknik olması yanında maliyetinin düşüklüğ, aynı zamanda birçok bölgenin değerlendirilebilmesi, tendonların
dinamik olarak gösterilebilmesi, girişimsel manevralarda iğne ucuna yön verdirtici özelliği, avantajlarıdır. Dopler
US inceleme, özellikle yavaş kan akımlı dokular için uygundur, sinoviyumdaki kan akımı değişikliklerini inflamatuar
aktivitenin derecesini gösterebilmektedir. Tablo 5’de erken RA’daki US bulguları özetlenmiştir.
Tablo 4: Erken RA’de görülen patolojik bulguların MRG’de görülen sinyal özellikleri
Patolojik tablo
T1-ağırlıklı
Kontrast madde (KM)
sonrası T!-ağırlıklı
*STIR-sekansı
Sinovit
Hipointens sinoviyal
membranda volüm
artışı
Sinoviyal membranda
belirgin KM artışı
Sinoviyal membranda
hafif hiperintens sinyal
Tenosinovit
Tendon kılıfında
hipointens,sıklıkla
homojen kalınlaşma
Proliferatif tenosinovitte
kalınlaşmış tendon
kılıfının **KM tutması
Tendon kılıfının
hiperintens kalınlaşması
Kemik iliği ödemi
İlik bölgesinde
hipointens alanlar
İlik bölgesinde
sinyallerin KM ile
silinmesi
İlik bölgesinde lekeli,
kısmen yassı
hiperintens lezyonlar
Kemik erozyonu
Korteksde kayıp ile
beraber hipointensi
keskin sınırlı defekt
Pannusta yoğun KM
tutluşu,eski lezyonlarda
KM tutuluşunda azalma
Kemik erozyon
bölgelerinde izointens
veya hiperintens sinyal
artışı
*STIR;Short Tau inversiyon Recovery, **KM;kontrast madde
Tablo 5: Erken RA’de görülen patolojik bulguların US’de görülen sinyal özellikleri
Eklem efüzyonu
Anekoik veya hipoekoik,sıkıştırılabilir,eklem aralığında homojen genişleme
Sinovit
Homojen,sıkıştırılamayan,sinoviyal proliferasyonu gösteren zayıf ekoların
düzensiz kümelenmelerine bağlı ekojen eklem aralığı genişlemesi ve/veya
sinoviyada homojen kalınlık artışı
Tenosinovit
Longitüdinal ve transvers planlarda tendon kılıfında genişleme,tendon
kılıfı içinde efüzyon (anekoik örnek),proliferatif sinovit (ekoik örnek) veya
her iki durum (miks örnek) birlikte göörülmesi,proliferatif sinovite, doppler
sinyallerinin eşlik etmesi.
Kemik erozyonu
İki dikey düzlemde intra-artiküler kemik yüzeyinde devamsızlık ve erozyon
içinde doppler sinyal artışı gösteren proliferatif,hipervasküler pannus
dokusu.
Bursit
Heterojen (hipo veya hiperekojen) ekolu koleksiyon,sinoviyal bölgelerde
belirgin doppler sinyalleri.
134|
V. Ayırıcı Tanı
Simetrik inflamatuar poliartrit nedenleri arasında RA, diğer sistemik bağ dokusu hastalıkları, psöriatik artrit,
parvovirüs B19 ve HCV gibi viral artritler sayılır. Diğer bağ dokusu hastalıkları arasında SLE, sistemik skleroz,
mikst bağ dokusu hastalığı ve Sjögren Sendromu; RA benzeri klinik tabloya yol açabilir. RF, diğer bağ dokusu
hastalıklarının çoğunda, hatta Sjögren sendromunda yüksek titrelerde pozitif saptanabilir. Eroziv artrit oluşan
bağ dokusu hastalıklarında RA’nın eşlik ettiği overlap sendromlar düşünülmelidir.
HCV’nin neden olduğu poliartrit, sıklıkla kriyoglobulinemi ile beraberdir. Kriyoglobulin pozitifliği RF testlerinde
reaktivite oluşmasına neden olur. RF pozitif ve RA benzeri klinik bulunan hastalarda HCV açısından risk faktörü
ve HCV kanıtlarının araştırılması gerekir. Parvovirüs B19; RA’ya benzeyen poliartrite neden olabilir ama eklemlerdeki
inflamasyon bulguları daha zayıftır. Bu artrit, haftalar aylar içinde kendiliğinden geriler. IgM Parvovirüs B19
antikorunun bulunması tanıda yardımcı olur.
Psöriatik artritin tanısında, çoğu kez deri lezyonları artrit bulgusundan önce ortaya çıktığı için tanıda yardım eder.
Psöriatik artritte DIP eklemlerin sık tutulması ve simetrik tutulumun daha az görülmesi ayırıcı tanıda dikkat edilmesi
gereken özelliklerdir.
Ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken diğer durum;malignitelerde görülen poliartraljidir. Bu hastalarda gerçek
bir sinovit bulunmaz.
VI. Prognoz
Hastalık; aktivasyon ve remisyonlarla seyreder. Hastalığın alevlenmesine neden olan faktörler, emosyonel ve
fiziksel streslerin yanısıra hava durumu ve bilhassa havanın neminin artması sayılabilir. Hastaların %15’inde ilk
1 yıl içinde hastalık sınırlanır. Hastaların %10’unda, ağır gidişli, ilerleyici eklem hasarı oluşur. Yaşam süresi ortalama
3-7 yıl kadar kısalır. Ölüm hızı artar ve bunun nedenleri; solunum yolları hastalıkları, enfeksiyonlar, gastrointestinal
sisteme ait komplikasyonlar ve bizzat hastalığın kendisidir.
RA’lı hastalarda, kardiyovasküler hastalıklardan dolayı mortalite artışı vardır. Hastalarda ateroskleroz oluşumu
hızlanmıştır. Hem aterosklerozda hem de RA de inflamasyon benzer şekilde seyreder. Tedavide kullanılan,
kortikosteroidler ve siklosporin A gibi ilaçlar da ateroskleroz gelişimini hızlandırır.
VII. Tedavi
Eklem harabiyeti, fonksiyonel kayıp,iş gücü kaybı, mortalitede artış ve tedavi maliyetinin yüksek olması RA’in
tıbbi ve sosyoekonomik sonuçlarıdır.
Tedavinin amaçları; ağrıyı gidermek, eklemlerdeki ve diğer bölgelerdeki inflamasyonu baskılamak, eklem hasarını
durdurmak veya yavaşlatmak, hastaların fonksiyonel kapasitelerini iyi düzeyde tutmaktır.
RA tedavisinde ACR tedavi akım şeması şu şekilde belirtilmiştir; Romatoid artrit tanısının erken konması
durumunda hemen DMARD (Disease-modifying antirheumatics drugs ) tedavisi düzenlenmelidir. Düzenli olarak
hastalık aktivitesi izlenerek tedaviye yanıt değerlendirilmelidir. Yeterli yanıt alındığında tedaviye devam edilmelidir.
Tedaviye yetersiz yanıt alındığında ilk başlanan DMARD’a metotreksat eklenmelidir ve hastalık aktivitesi izlenmelidir.
Metotreksata da yetersiz yanıt alındığında tedaviye DMARD kombinasyonu eklenmeli ya da biyolojik ajanlara
geçilmelidir. Biyolojik ajanlar, tedaviye alınan yanıta göre bir ya da birden fazla sentetik DMARD ile kombine
olarak uygulanabilir (Tablo-6).
RA’de DMARD tedavilerinin,eklem hasarını önlediği bilinmektedir. İnflamatuar artritte erken dönemde tanı koyma
zorluğu ve kendiliğinden remisyona girebilecek hastaların da olabileceği düşüncesi, bu hastalara en etkin tedavinin
yapılacağı “Fırsat Penceresi”diye belirtilen sürenin geçirilmesine neden olur. Erken tedavi yaklaşımı ve erken
dönemde hastalığın seyrinin tahmin edilmesi ile RA’lı hastalara yaklaşım stratejilerinde değişiklikler olmuştur.
Erken RA’lı hastalarda agresif tedavilerin remisyon sağlamada etkili olduğu ve bu hastalarda DMARD tedavisine
küçük doz kortikosteroid eklenmesinin uzun süre içinde radyolojik ilerlemeyi yavaşlattığı ve remisyon oranlarını
artırdığı bildirilmektedir.
|135
Tablo 6: RA tedavisinde ACR tedavi akım şeması ( ACR: Guidelines for the management of rheumatoid
arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 46:328-346, 2002.)
NSAİİ
Methotrexate
Tek ajan; Sulfasalazine,
Hidroksiklorokin, Etanercept,
Infliximab, Leflunomide,
Parenteral altın, Anakinra
Kombinasyon tedavisi:
(1) Methotrexate ve etanercept
veya Infliximab veya
(2) Methotrexate,Sulfasalazine
ve Hidroksiklorokin veya
(3) Methotrexate ve Leflunomide
veya
İlave tedavi:
Kortikosteroidler
(oral veya eklem içi)
İmmün sistemi baskılayan
İlaçlar:
Azathiopürin, Cyclosporin
Ağrının giderilmesi ile ilgili araştırmalar; erken DMARD (Disease - modifying antirheumatics drugs) tedavisi alan
hastalarda ilk 1 yılda ağrıda anlamlı bir azalma olduğunu göstermiştir.
Romatoid artrit tedavisinde kullanılan DMARD grubu ilaçlar Tablo 7’de belirtildiği şekilde sınıflandırılır:
Tablo 7: DMARD grubu ilaçların sınıflaması
• Sentetik DMARD’lar
• Metotreksat, Leflunomide, Hidroksiklorokin, Sulfasalazine
• Altın tuzları, Cyclosporin A, Azathiopürin,Takrolimus
• Anti-TNF’ler; İnfliksimab, Etanercept, Adalimumab
• B hücreyi hedefleyen tedaviler;
• Rituksimab (Anti-CD20 MoAb)
• T hücresini hedefleyen tedaviler;
• Abatesept (CTLA-4 FÜZYON PROTEİNİ)
• IL-6 reseptörünü hedef alan tedaviler;
• Tocilizumab
RA’lı hastaların tedavisinde kullanılan ilaçların takibinde dikkat edilmesi gerekenler Tablo-8’de özetlenmiştir.
136|
Tablo 8: RA’lı hastaların tedavisinde kullanılan ilaçların takibinde dikkat edilmesi gerekenler
İLAÇLAR
Toksik etkileri
Başlangıç takip*
Başlangıç Semptomlar
Laboratuvar
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAİİ:steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar)
Salisilatlar
Hemogram,
Mide ağrısı,katran rengi
Gastrointestinal
karaciğer fonksiyon
gayta,ödem, karın
ülser ve kanama
testi (KCFT),
ağrısı, bulantı kusma,
kreatinin
hızlı solunum
Hemogram,KCFT
Hemogram, Kreatinin,
İlk 6 ay süresince her
ay KCFT değerlendirilir;
-ALT ve AST de hafif
artış olursa (<2 kat
olduğunda); 2 hafta
Diyare,alopezi,karaciğer,
Diyare, alopezi,
Leflunomide
raş, baş ağrısı,
immünsüpresyon
ve enfeksiyon riski.
Riskli hastalarda
Hepatitis B and C
serolojisi, hemogram,
kreatinin ve KCFT
safrakesi ve böbrek
hastalığı,
menstruasyonda
gecikme, teratojenik
etki.
sonra tekrar ALT ve
AST’ye bakılır. -ALT ve
AST orta derecede
artarsa (>2<3kat);doz
azaltılır ve 2 hafta sonra
tekrar AST ve ALT’ye
bakılır. ->3 kat artış olur
veya artmaya devam
ederse,ilaç kesilir.
Kolestiramin ile ilacın
vücuttan atılması
sağlanır. Son aylarda
MTX alıyorsa,KC.
biyopsisi gerekir.
Etanersept
İnfliximab +
Tanınmıyor
Tanınmıyor
Enfeksiyon riski artar
Enfeksiyon riski artar
methotrexate
Akut ve kronik
Enjeksiyon bölgesinde
Enfeksiyonlar
reaksiyon izlenmeli
Akut ve kronik
Enjeksiyon bölgesinde
Enfeksiyonlar
reaksiyon izlenmeli
*Ek olarak
Metotreksat’a bakın
Görme
40 yaşın üzerinde,İlaca değişiklikleri;fundus
Hydroxychloroquine
Makulada hasar
başlamadan göz
muayenesi ve
muayenesi yapılır
6-12 ayda bir görme
Yok
alanı değerlendirilir.
İlk 3 ay
Hemogram,G6PDH
Sulfasalazine
Miyelosüpresyon
riski olan hastalarda
KCFT
4 haftada bir
Fotosensitivite,raş,
hemogram ve sonra da
Miyelosüpresyon
her 3 ayda bir
hemogram
değerlendirilir
|137
İlk 20 hafta;1-2 haftada
bir idrarda protein,
I.M.altın
Miyelosüpresyon,
proteinüri
Kreatinin,
Miyelosüpresyon,
Hemogram,
Ödem, raş, oral ülser
İdrarda protein
Trombosit
sayımı,hemogram
bakılması,sonra her
enjeksiyon öncesi
bunların izlenmesi
gerekir.
Doz değişikliği
Miyelosüpresyon,
Lenfoproliferatif
Azathioprine
hastalık,karaciğer
fonksiyonlarında
yapıldığında 1-2 haftada
KCFT,hemogram,
kreatinin
miyelosüpresyon
bir sonra her 1-3
ayda;hemogram ve
trombosit sayımı
bozulma
yapılmalıdır.
Kortikosteroidler
Hipertansiyon,
Biyokimya paneli,
Prednisone <10 mg
Hiperglisemi,
Kan basıncı takibi,
(veya eşdeğerleri)
osteoporoz
Riskli hastalarda
kemik dansitesi
He vizitte kan basıncı
ölçümü,
Poliüri,polidipsi,ödem,
görme bozukluğu,kilo
İdarda glükoz analizi
gerekir
artışı,kemik kırıkları
Dirençli veya ağır seyirli romatoid artritte
-Doz değişikliğinde her
1-2 haftada hemogram
Cyclophosphamide
(Cytoxan,Endoxan)
Miyelosüpresyon,
Trombosit sayımı,
Malignite,
Hemogram,
Miyeloproliferatif
İdrar tetkiki,
hastalık,
Kreat5inin,
Hemorajik sistit
ALT,AST
ve trombosit sayımı,
-sonra her 1-3 ayda
Hematüri,
idrar mikroskopisinin
miyelosüpresyon
izlenmesi
-ilaç kesildikten sonra
6-12 ayda bir idrar
analizi ve sitolojisi
izlenmelidir.
Miyelosüpresyon,
Malignite,
Chlorambucil
Miyeloproliferatif
hastalık,
Hemorajik sistit
-Doz değişikliğinde her
Hemogram,
AST ve ALT,
İdrar tetkiki,
1-2 haftada bir
miyelosüpresyon
kreatinin
sayımı,
-sonra her 1-3 ayda bir
bunların izlemi gerekir.
Ödem
Hemogram,
Cyclosporin A
hemogram ve trombosit
Anemi,
Kreatinin,
Hipertansiyon,
Kan basıncı,
Böbrek yetmezliği
Ürik asit,
KCFT
Hipertrikozis,
Parestezi,
Bulantı,
Sabit doza ulaşıncaya
kadar her 2 haftada bir
kan basıncı takibi,sonra
ayda bir kontrol
138|
RA’de remisyonu değerlendirmek için ACR kriterleri kullanılmaktadır. Bunlar; Eklem ve yumuşak doku şişliğinin
bulunmaması, eklem ağrısının olmaması, ESH’nın erkeklerde 20 mm/saat,kadınlarda 30 mm/saat’den az olması,
sabah tutukluğunun 15 dakikadan kısa sürmesi, halsizliğin olmaması şeklinde belirlenmiştir. ACR 20/50/70 ve
90 yanıt kriterleri hastanın klinik değerlendirilmesi sonucunda elde edilmekte ve bu kapsamda %20, %50, %70
ve %90 oranlarında düzelme değerlendirilebilmektedir. Tablo 9’de ACR yanıt kriterleri görülmektedir. Diğer bir
değerlendirme yöntemi de DAS 44/28 olarak bilinen hastalık aktivitesi skorudur. Bu değerlendirme, esas olarak
hassas ve şiş eklem sayısını dikkate almaktadır ( Dört değişkenli DAS28 = 0.56 √ (TEN28) + 0.28 √ (SW28) +
0.70 Ln (ESR) + 0.014 (GH). Bu hesaplamaları yapan özel tip hesap makinesi mevcuttur. TEN: Hassas eklem
sayısı, SW: Şiş eklem sayısı, ESR: Eritrosit sdimantasyon hızı, GH: Hastanın genel değerlendirilmesi). DAS 28
aktivitesinin 5.1’den fazla olması yüksek hastalık aktivitesini, 3.2-5.1 arasında olduğunda orta hastalık aktivitesini,
2.6-3.2 arasında düşük hastalık aktivitesini göstermektedir. 2.6’dan düşük değerler remisyon olarak kabul
edilmektedir. Remisyon süresinin belirlenmesine yönelik araştırma sonuçları;remisyonun yalnız %18 olguda
görüldüğünü, ortalama remisyon süresinin 13 ay olduğunu bildirmektedir (Tablo 10’da DAS28’e göre yanıt
kriterleri görülmektedir). RA’e bağlı fonksiyonel kayıp, 3 temel evrede değerlendirilmektedir.Oluşan fonksiyonel
kaybın büyüklüğüne göre;yetersizlik, sakatlık(özürlülük) ve engellilik olarak sınıflanmaktadır. NOAR çalışmasında
RA’ya bağlı kalıcı iş kaybının %33-42 arasında olduğu ERAS çalışmasında 5 yılda %22 iş kaybının geliştiği, 20
yıllık izlem sonunda kümülatif %80 iş kaybı olduğu bildirilmektedir. Erozyon gelişiminin değerlendirildiği ERAS
çalışmasında;başlangıçta erozyonun %32 oranında bulunduğu, 3 yıl sonunda bu oranın %70’e ulaştığı, DMARD
başlama zamanının erozyon gelişmesini etkilediği bildirilmektedir. Erozyon gelişmesinin sakatlık gelişmesi ile ilişkili
olduğu, erozyonlarının %70’inin ilk 2 yılda geliştiği, etkili tedavinin erozyon gelişmesini önlediği belirtilmektedir.
Tablo 9: RA’de uygulanan tedaviye ACR yanıt kriterleri
ACR 20/50/70/90 Yanıt Kriterleri
*Şiş eklem sayısı
*Hassas eklem
sayısı
*Hastanın global hastalık aktivitesini değerlendirmesi
*Hekimin global hastalık aktivitesini değerlendirmesi
*Hastanın ağrı değerlendirmesi
*Akut faz reaktanları (ESH/CRP)
*Sakatlık (sağlık değerlendirmesi anketi)
Her iki
kriterde
Beş kriterin
üçünde
≥ %20/%50/%70/%90 düzelmenin olması
|139
Tablo 10: DAS 28 kriterlerine göre yanıt tanımı
İyileşme miktarı
1,2’den fazla
1,2-0,6 Arası (1,2 dahil)
0,6 ve altı
Başlangıç
DAS 28
3,2 ve altı
3,2-5,1 arası (5,1)
İYİ YANIT
YANIT YOK
ORTA YANIT
5,1’den fazla
Romatoid Artritte İlaç Dışı Tedavi Yaklaşımları
Romatoid artritli hastaların hastalığın sebep olduğu sonuçlarla baş edebilmeleri için ilaç dışı tedavi yaklaşımları,
uzun vadede klinik ve radyolojik yararlı bulgularından ötürü ilaç tedavisine ek olarak uzun yıllardır kullanılmaktadır.
Doktor, hemşire, fizyoterapist, iş-uğraşı terapisti, sosyal hizmet uzmanı, diyetisyen, psikolog gibi çeşitli sağlık
profesyonellerinin yürüttüğü ilaç dışı bu tedaviler içerisinde:
Egzersiz tedavisi: Fiziksel uygunluğun korunması ve geliştirilmesi için tekrarlı fiziksel aktiviteleri içeren aerobik
kapasiteyi ve kas kuvvetini geliştirici yeterli şiddet, durasyon ve frekanstaki dinamik egzersizler özellikle erken
dönemde romatoid artritli hastalar için önerilmektedir .
Elektro-fiziksel modaliteler: Hidroterapi, elektroterapi, termoterapi, balneoterapi gibi çeşitli elektro-fiziksel
modaliteler romatoid artritli hastalarda ağrıyı azaltmak, kas kuvvetini geliştirmek ve fonksiyonu arttırmak amaçlarıyla
kullanılmaktadır.
Ortezler ve yardımcı cihazlar: El-el bileği ve ayak splintleri eklem ve kapsülün anatomik olarak istirahatini
sağlayarak hastalığın özellikle alevlenme dönemlerinde ağrı ve ödemi azaltarak deformitelerin gelişmesini önlemeye
yardımcı olmaktadır .
Davranış tedavisi: Kognitif davranış eğitimleri ile hastalığın sebep olduğu anksiyete ve depresyon belirtileri ile
baş edilebilmekte ve önerilen yaşam stili değişiklikleri ve hobilerle kişilerin hastalıkla baş edebilme becerileri
geliştirilmektedir .
Diyet: Balık yağı destekleri ile birlikte antioksidan ve Akdeniz mutfağı hastalara önerilmektedir. Romatoid artritli
hastaların uygun diyet önerileri ile obezite, osteoporoz ve kardiyovasküler hastalıkla ilişkili komorbiteleri ekarte
edilmektedir.
Kaynaklar
1.
American College of Rheumatology.Rheumatoid arthritis.
http://www.rheumatology.org/public/factsheets/diseases_and_conditions/ra.asp?aud=pat. Accessed Aug. 25, 2009.
2.
Alyc M.Oliver,ST. Clair.Rheumatoid arthritis C.Tratment and assesment.Primer on the rheumatic diseases,John H.Klippel,Springer
Science,13.th edition,2008;133-141.
3.
Arnet FC,Edworthy SM,Bloch DA,Mc Shane DJ,Fries FJ,Cooper NS.The American College of Rheumatism Association 1987 revised
criteria for the classification of global functional status in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-324.
4.
Ashikyan O,Tehranzadeh J.The role of magnetic resonance imaging in the early diagnosis of rheumatoid arthritis.Top Magn Reson
Imaging 2007;18 (3):169-176.
5.
Boutry N, Moral M, Flipo RM, Demondion X, Cotten A. Early rheumatoid arthritis; a review of RI and sonographic findings. Am J
Roentgenol; 2004;18 (6):1502-1509.
140|
6.
Casimiro L, Brosseau L, Robinson V, et al. Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst
Rev 2002;(Issue 3). doi:10.1002/14651858.CD003787. Art. No.: CD003787.
7.
Christopher V.Tehlirian,Joan M.Bathon.Rheumatoid arthritis A.. clinical and laboratory manifestations.Primer on the rheumatic diseases,
John H.Klippel,Springer Science,13.th edition,2008;114-121.
8.
Combe B, Landewe R, Lukas C, et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the
European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:34-45.
9.
E.H.S.Choy,G.S.Panayi.The pathogenesis of rheumatoid arthritis.N Engl J Med 2001;344;907-916.
10. Erdem H,İnanç G,Pay S.Romatoid artritin erken tanısında ultrasonografi ve Manyetik rezonansın Yeri. Türkiye Klinikleri, İmmünoloji Romatoloji
Özel Ed:S.Pay 2009;:2 (1):21-29.
11. Gossec L, Pavy S, Pham T, et al. Nonpharmacological treatments in early rheumatoid arthritis: clinical practice guidelines based on
published evidence and expert opinion. Joint Bone Spine 2006;73:396-402.
12. Haeley L.Polymyalgia rheumatica and seronegative rheumatoid arthritis may be same entity. J.Rheumatol.1992;19:270-272.
13. Hochberg MC,Chang RW,Dwosh I.The American College of Rheumatology 1991 ORTAK EPİTOP criteria for the classification of global
functional status in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1991:25:1498-502.
14. Hennell S, Luqmani R. Developing multidisciplinary guidelines for the management of early rheumatoid athritis. Musculoskeletal Care
2008;6:97-107.
15. İnanç N.Erken artrit ve erken romatoid artrit.Türkiye Klinikleri,İmmünoloji Romatoloji Özel Ed:S.Pay 2009; 2 (1):12-20.
16. Jean-Marc Waldburger,Gary S.Fırestein.Rheumatoid arthritis B.Epidemiology,pathology and pathogenesis. Primer on the rheumatic
diseases, John H.Klippel,Springer Science,13.th edition,2008;122-132.
17. Keen HI,Brown AK,Wakefield RJ,Conaghan PG.MRI and musculoskeletal ultrasonography as diagnostic tools in early arthritis. Rheum.
Dis Clin North Am 2005;31(4):699-714.
18. Keser G.Geç başlangıçlı Romatoid artrit.Türkiye Klinikleri,İmmünoloji Romatoloji Özel Ed:S.Pay2009;:2(1):35-41.
19. Klippel JH. Biologic therapy for rheumatoid arthritis[letter] .N Engl J Med 1996;334:1287-91.
20. Liao KB,Batra KL, Chibnik L,Schur PH, Costenbader KH. Anti-cyclic citrullinated peptide revised criteria for the classification of rheumatoid
arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67:1557-61.
21. Lipsky PE, van der Heijde DM, St Clair EW, Furst DE, Breedveld FC, KaldenJR. Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid
arthritis. [published erratum appears in N Engl J Med 2001;344:76]. N Engl JMed 2000;343:1640-1.
22. Luqmani R, Hennell S, Estracht C, et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology guideline
for the management of rheumatoid arthritis (the first 2 years). Rheumatology (Oxford, England) 2006;45:1167-9.
23. O’Dell JR, Haire CE, Erikson N, Drymalski W, PalmerW, Eckhoff PJ. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine
and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. Ann Rheum Dis 2002;61:290-7.
24. O’Dell JR. In: Goldman L. Aug. 25, 2009. Rheumatoid arthritis.Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2007.
699-714.
25. Paira S,Roverano S,Rillo O,Barrionuevo A,Mahieu S,Milen N.Cytidine deamina Ortak Epitop in polymyalgia rheumatica and elderly onset
rheumatoid arthritis.Clin.Rheumatol 2000;43:155-163.
26. Pinals RS, et.al.ACR Classification Criteria for Determinining Clinical Remission in Rheumatoid Arthritis.Arthritis Rheum 1981; 24:1308-1310.
27. Robinson VA, Brosseau L, Casimiro L, et al. Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002;
(Issue 2). doi:10.1002/14651858.CD002826. Art. No.: CD002826.
28. Turesson C,Jacobsson L,Bergstorm U.Extra-articular rheumatoid arthritis:prevalence and mortality. Rheumatology 1999;38:668-741.
29. Turesson C,O’Fallon WM,Crowson CS,Gabriel SE;Matteson EL.Occurence of extraarticular disease manifestations is associated with
excess mortality in a population-based cohort of rheumatoid arthritis patients.J Rheumatol 2002;29(1):62-67.
30. Tütüncü Z,Reed G,Kremer J,Kavanaugh A.Do patients with older-onset rheumatoid arthritis receive less aggressive treatment? Ann.
Rheum. Dis 2006;65:1226-1229.
31. Aletaha D et al. An American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism Colloborative Initiative. Arthritis Rheum
2010;62(9);2569-2581.
Download

Romatoid Artrit - Romatoloji Bilim Dalı