Oznámenie škodovej udalosti zo zodpovednosti
zamestnanca za škodu spôsobenú zamestnávateľovi
Číslo poistnej zmluvy
Poistený priezvisko/meno
r.č.
Adresa: ulica, č., obec/mesto
PSČ
E mail
Korešpondenčná adresa
tel.
Zamestnávateľ (poškodený):
IČO/r.č.
Sídlo: ulica, č., obec/mesto
PSČ
E mail
Číslo účtu
tel.
Je poškodený platcom DPH?
áno
nie
Je poškodený (FO) v príbuzenskom pomere k poistenému?
áno
nie
Ţije poškodený (FO) v spoločnej domácnosti s poisteným?
áno
nie
Bola škoda spôsobená pod vplyvom alkoholu alebo inej návykovej látky?
Udalosť vyšetrovala polícia?
áno
nie
áno
nie
Bola udalosť nahlásená príslušnému inšpektorátu práce?
áno
nie
Spoluzavinil škodu poškodený alebo iná osoba?
áno
nie
áno
nie
Škodová udalosť sa stala dňa:
o
hod.
Miesto vzniku:
Príčina a priebeh vzniku škodovej udalosti:
Ak áno, v čom spočíva spoluzavinenie?
Svedkovia poistnej udalosti (meno, priezvisko, adresa, tel. kontakt):
A. Pri škode na zdraví
Popis a rozsah zranenia:
Vzťah zranenej osoby k zamestnávateľovi poisteného:
Došlo následkom škodovej udalosti k úmrtiu osoby?
B. Pri škode na majetku uveďte zoznam poškodených vecí
Poškodená vec
Vec prevzatá *
výrobné číslo
cena novej veci rok výroby % poškodenia
* (na opravu - O, na prepravu - P, na spracovanie - S, iný dôvod uţívania - I)
Kde sa poškodené veci nachádzajú? (adresa, kontaktná osoba, tel.č.)
Boli Vám poškodené veci zverené v zmysle Zákonníka práce?
áno
nie
Boli ste zaškolený na druh práce, v dôsledku ktorej nastala škoda?
áno
nie
Ak áno, predloţte príslušné oprávnenie/záznam zo školenia.
Bola ţiadaná od Vás náhrada škody?
áno
nie
Ak áno, priloţte všetky doklady týkajúce sa vzneseného nároku na náhradu škody.
Povaţujete vznesený nárok na náhradu škody za oprávnený?
áno
nie
áno
nie
áno
nie
Ak áno, v akej výške?
Poskytli ste poškodenému kompenzáciu za vzniknutú škodu?
Ak áno, v akej výške?
Máte uzatvorenú aj inú poistnú zmluvu na poistenie zodpovednosti z výkonu povolania?
Ak áno, v ktorej poisťovni?
Súčasne s oznámením o vzniku poistnej udalosti predloţte:
1) fotokópiu pracovnej zmluvy a pracovnej náplne,
2) potvrdenie zamestnávateľa o priemernom zárobku v rozhodnom období v zmysle pracovnoprávnych predpisov,
3) účtovné doklady zamestnávateľa potvrdzujúce výšku vzniknutej škody,
4) písomný doklad o uplatnení nároku zamestnávateľa na náhradu škody v zmysle pracovnoprávnych predpisov,
5) účtovné doklady zamestnávateľa preukazujúce vlastníctvo poškodených vecí.
Prehlasujem, ţe na všetky otázky som odpovedal pravdivo a splnomocňujem poisťovateľa, aby za mňa nároky
s poškodeným prerokoval a ak sú oprávnené ich aj vysporiadal.
V
dňa
podpis poisteného
Groupama Garancia poisťovňa a.s.,pobočka poisťovne z iného členského štátu, Miletičova 21, P.O.BOX 32,
820 05 Bratislava 25, IČO:47 236 060
Zapísaná v Obch. registri Okr. súdu Bratislava 1; Oddiel: Po; Vloţka číslo: 2019/B;
Download

Oznamenie skodovej udalosti z poistenia zodpovednosti