OBCHODNÁ POISŤOVACIA A ZAISŤOVACIA SPOLOČNOSŤ ASTRA S.A.,
(poisťovateľ)
pobočka poisťovne z iného členského štátu, Bratislava Business Center I, Plynárenská 1, 821 09 Bratislava,
Slovenská republika, Zriaďovateľ: SOCIETATEA COMERCIALA DE ASIGURARE-REASIGURARE ASTRA S.A.,
Str. Nerva Traian Nr. 3, Sectorul 3, Bloc M 101 Bukurešť – Registrovaná obchodným registrom vedeným
Národným úradom pre obchodný register, Úradom pre obchodný register pri Okresnom súde v Bukurešti,
číslo zápisu: J40/305/1991
e-mail: [email protected]; web: www.astrapoistovna.sk; telefón: 0850 888 100
.
HLÁSENIE ŠKODOVEJ UDALOSTI
číslo poistnej zmluvy
ZODPOVEDNOSŤ ZA ŠKODU
RČ/ IČO poisteného
Vážený poistený/ poškodený, prosím informujte nás o Vašej nehode (škodovej udalosti) vyznačením “X” do hodiaceho sa políčka, doplnením, alebo
podčiarknutím textu. Je možné označiť aj viac údajov súčasne. Pokiaľ ste boli poškodený, prosím vyžiadajte si číslo poistnej zmluvy od nášho poisteného.
Hlásenie škodovej udalosti vyplnil:
poistený
poškodený
1. Dátum a čas vzniku škodovej udalosti:
2. Miesto vzniku škodovej udalosti:
Ulica, číslo:___________________
__
mesto, (obec):
štát:
3. Údaje o poistenom:
Meno, priezvisko/ obchodné meno:
Platca DPH:
Adresa (ulica, číslo):
PSČ:
Tel. číslo/ fax:
nie
mesto, (obec):
e-mail:
mobil:
Poistné plnenie poukážte na číslo účtu:
/
4. Základné údaje o škodovej udalosti:
Bola škoda hlásená polícii:
áno
nie
Adresa polície:
Bola škoda hlásená hasičom:
nie
Adresa hasičov:
áno
áno
na adresu:
Kde sa nachádza poškodená vec:
kontakt:
5. Príčina vzniku a popis priebehu škodovej udalosti:
6. Škody zo zodpovednosti za škodu:
Zodpovedáte za škodu:
áno
nie
Prichádza do úvahy zavinenie alebo spoluzavinenie poškodeného:
áno
Meno, priezvisko/ Obchodné meno poškodeného:
Ste s poškodeným v príbuzenskom alebo v zmluvnom vzťahu:
áno
nie
ak áno, tak v akom:
Žije s Vami poškodený v spoločnej domácnosti:
Uplatnil si poškodený voči Vám nárok na náhradu škody:
áno
áno
nie
nie v akej výške:
mena (povinný údaj):
Uhradili ste už škodu:
áno
nie v akej výške:
mena (povinný údaj):
7. Škoda spôsobená pri výkone povolania:
Zamestnávateľ:
IČO:
Adresa/ kontakt:
e-mail:
Číslo účtu:
/
Škoda spôsobená v pracovnom pomere
služobnom pomere
Je poškodená vec poistená majetkovým/ havarijným poistením:
Uplatňuje si zamestnávateľ náhradu škody z tohto poistenia:
Platca DPH:
inom pomere
áno
áno
dňa
nie
akom pomere:
nie Názov poisťovne:
nie Výška náhrady požadovanej zamestnávateľom:
8. Potvrdenie mzdovej učtárne o priemernom mesačnom zárobku v kalendárnom štvrťroku pred vznikom spôsobenej škody:
V
áno
Pečiatka a podpis zamestnávateľa
mena:
nie
OBCHODNÁ POISŤOVACIA A ZAISŤOVACIA SPOLOČNOSŤ ASTRA S.A.,
(poisťovateľ)
pobočka poisťovne z iného členského štátu, Bratislava Business Center I, Plynárenská 1, 821 09
Bratislava, Slovenská republika, Zriaďovateľ: SOCIETATEA COMERCIALA DE ASIGURARE-REASIGURARE
ASTRA S.A., Str. Nerva Traian Nr. 3, Sectorul 3, Bloc M 101 Bukurešť – Registrovaná obchodným
registrom vedeným Národným úradom pre obchodný register, Úradom pre obchodný register pri
Okresnom súde v Bukurešti, číslo zápisu: J40/305/1991
e-mail: [email protected]; web: www.astrapoistovna.sk; telefón: 0850 888 100
Zoznam poškodených/zničených/odcudzených vecí
.
Názov/značka
Množstvo ks/kg
Dátum
poškodenej/odcudzenej veci
rozmery
nadobudnutia
Nadobúdacia cena
cena
mena
Vec vo: vlastníctve(1)
Vec bola odcudzená, zničená, poškodená
v užívaní(2) zapožičaná(3)
uveďte rozsah škody/poškodenia
9. Škoda na zdraví:
Rozsah poranenia:
10. Vyhlásenie:
Dolupodpísaný vyhlasuje, že v zmysle zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov v platnom znení súhlasí so spracovaním, poskytnutím, sprístupnením,
cezhraničným tokom a prenosom svojich osobných údajov v poskytnutom rozsahu a za účelom výkonu činnosti, ktoré sú predmetom podnikania poisťovateľa,
ako aj jeho zmluvnými partnermi a inými oprávnenými subjektmi v súvislosti s uplatnením práv a povinností vyplývajúcich z poistného vzťahu, a to i mimo územia
SR. Zároveň vyhlasuje, že svoj súhlas so spracúvaním osobných údajov dáva na obdobie celej archivácie tohto dokumentu v zmysle všeobecne záväzných právnych
predpisov a tiež, že bol poučený o existencii jeho práv v zmysle zákona č. 122/2013 Z. z..
Dolupodpísaný splnomocňuje týmto podľa § 53 a § 54 Trestného poriadku (§ 17 Spr. poriadku) pracovníkov poisťovateľa, aby v zmysle § 69 Tr. poriadku (§ 23 Spr.
poriadku) nazerali pre potreby likvidácie vyššie uvedenej škody do vyšetrovacieho spisu PZ SR, robili z neho výpisy, odpisy a zabezpečovali si kópie.
Dolupodpísaný potvrdzuje svojím podpisom správnosť a pravdivosť údajov uvedených v tomto tlačive a súčasne berie na vedomie skutočnosť, že nekompletne
vyplnené tlačivo neumožnuje poisťovateľovi vysporiadať nároky poškodeného na náhradu škody.
Meno, priezvisko (vyplňte paličkovým písmom):
V _______________________ dňa ______________
Podpis a pečiatka poisteného
11. Uplatnenie nároku na náhradu škody (vyplní poškodený):
Meno, priezvisko/ Obchodné meno:
dát. narodenia/ IČO:
Kontaktná osoba:
Platca DPH:
Ulica, číslo, poschodie:
áno
mesto, (obec):
Mobil:
tel./ fax:
Je poškodená vec poistená majetkovým/ havarijným poistením:
Uplatňuje si zamestnávateľ náhradu škody z tohto poistenia:
K predmetnej veci uvádzam:
PSČ:
e-mail:
áno
áno
nie Názov poisťovne:
nie Poistné plnenie poukážte na číslo účtu/ adresu:
Svojím podpisom potvrdzujem pravdivosť údajov (príčiny a rozsahu škody) uvedenej v tomto hlásení
V
nie
dňa
Pečiatka a podpis poškodeného
Download

Hlásenie škodovej udalosti zodpovednosť za škodu