žiadosť o obnovenie (reaktiváciu)
zaniknutej poistnej zmluvy
číslo poistnej zmluvy ________________
Poistník
Meno
Priezvisko
Rodné číslo
Adresa
týmto žiadam spoločnosť AXA životní pojišťovna a.s., organizačná zložka Slovensko, so sídlom: Laurinská 18,
811 01 Bratislava, IČO: 35 968 079, spoločnosť zapísaná v Obchodnom registri
Okresného súdu Bratislava I, oddiel: Po, vložka č. 1327/B, (ďalej len „poisťovňa“)
o obnovenie (reaktiváciu) poistnej zmluvy číslo: _____________________
Dňa _____________ som uhradil/a dlžné poistné podľa poslednej upomienky vo výške ___________ € na účet
poisťovne č.1424444005/1111, variabilný symbol (číslo zmluvy) ________________ (v prípade, že nebolo
požadované dlžné poistné, údaje sa neuvedú).
Som si vedomý/á, že poisťovňa môže obnoviť poistnú zmluvu až po splnení zákonných predpokladov pre ďalšie
trvanie poistenia a za predpokladu doručenia podpísaného prehlásenia k žiadosti
o obnovenie (reaktiváciu) poistnej zmluvy zo strany poisteného. Zároveň som si vedomý/á skutočnosti, že
v prípade investičného životného poistenia poisťovňa nezodpovedá za možný negatívny vplyv na vývoj investícií
spôsobený časovým odstupom medzi evidovaným zánikom poistnej zmluvy a dátumom obnovenia (reaktivácie)
poistnej zmluvy.
Podpisy
Dátum podpisu
Podpis poistníka
Miesto podpisu
Kontrolu vykonal
ID kód zástupcu poisťovateľa č.
Dátum
Miesto
Podpis
Za spoločnosť potvrdil
Korešpondenčná adresa: AXA životní pojišťova a.s., organizačná zložka Slovensko, Laurinská 18, 815 85 Bratislava, Slovensko
Sídlo spoločnosti: AXA životní pojišťova a.s., organizačná zložka Slovensko, Laurinská 18, 811 01 Bratislava, Slovensko
Infolinka: +0850 11 11 22, Fax: +421 2 5949 1112, E-mail: [email protected], www.axa-sk.com
IČO: 35 968 079, spoločnosť zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I, oddiel: Po, vložka č.: 1327/B
prehlásenie poistníka a poistenej osoby k žiadosti
o reaktiváciu zaniknutej poistnej zmluvy
číslo poistnej zmluvy ________________
Poistník
Meno
Priezvisko
Rodné číslo
Priezvisko
Rodné číslo
Adresa
Poistená osoba
Meno
Adresa
Prehlasujem, že v súvislosti so žiadosťou o obnovenie (reaktiváciu) vyššie uvedenej poistnej zmluvy si
od dátumu evidovaného zániku poistnej zmluvy až do dňa obnovenia poistnej zmluvy nebudem nárokovať
poistné plnenie z vyššie uvedenej poistnej zmluvy za poistnú udalosť, ktorá mohla v tomto čase nastať.
Zároveň potvrdzujem, že od dátumu evidovaného zániku poistnej zmluvy nie som v pravidelnej lekárskej
starostlivosti či pod pravidelným lekárskym dohľadom v dôsledku zisteného ochorenia a ani mi lekársky dohľad
nebol odporúčaný, že netrpím žiadnym chronickým, dlhotrvajúcim, opakujúcim sa ochorením, telesnou vadou
alebo závislosťou, že nemám žiadny trvalý následok z úrazu, že pravidelne alebo trvale neužívam lieky a ani mi
užívanie liekov nebolo lekárom odporúčané.
Zároveň vyhlasujem, že od dátumu evidovaného zániku poistnej zmluvy mi nebol priznaný invalidný dôchodok a
ani som oň nežiadal/a, že nie som v súčasnosti práceneschopný/á a že sa môj zdravotný stav nezhoršil oproti
stavu uvedenom v Návrhu zmluvy pri jej uzatváraní.
Podpisy
Dátum podpisu
Podpis poistníka
Miesto podpisu
Podpis poisteného
(Ak za poisteného podpisuje zákonný zástupca, uveďte
vzťah k poistenému, napr. matka)
Download

žiadosť o obnovenie (reaktiváciu) zaniknutej poistnej - CK