MAI Insurance Agent, s.r.o.
Cukrová 14, 813 39 Bratislava, IČO: 36 722 529, IČ DPH: SK 202 2313 238
Tel.: +421 2 5932 4385, Fax: +421 2 5296 6490
www.mai-cee.com, [email protected]
Zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava 1, oddiel: Sro, Vložka 43982/B
Dotazník poškodeného
k uplatneniu nároku na náhradu škody
POŠKODENÝ
Meno/názov poškodeného, vlastníka vozidla
RČ (dátum narodenia)/IČO
Adresa
E-mail
Odškodnenie žiadam poukázať na
Názov účtu
Číslo účtu
Adresa
číslo škody
telefón
PSČ
fax
účet/adresu
kód banky
VINNÍK NEHODY
Meno/názov vlastníka vozidla
Adresa
Názov a adresa poisťovateľa
Číslo poistnej zmluvy/zelenej karty
Registračná značka (MPZ)
Meno vodiča
Adresa vodiča
variabilný symbol
PSČ
PSČ
značka a typ vozidla
telefón
NEHODA
Dátum udalosti
Hodina
Miesto/Štát
Nehodu vyšetrovala polícia v
Pod č.j.
ako dopravnú nehodu ÁNO NIE
škodovú udalosť
ÁNO NIE
Podrobný popis vzniku škody (v prípade potreby použite samostatný list) a nákres:
Kto zavinil nehodu?
V akej miere?
Ďalší účastníci nehody (meno, adresa, EČV vozidla)
Meno, adresa a telefón svedka/svedkov
POŠKODENÉ VOZIDLO
Evidenčné číslo vozidla (EČV)
Továrenská značka
Počet najazdených km
Popis poškodení na vozidle
Popis prechádzajúcich poškodení na vozidle
Kde je možné vykonať obhliadku vozidla
Je vozidlo havarijne poistené?
Názov a adresa havarijného poisťovateľa
VIN
typ
rok výroby
ÁNO
NIE
MAI Insurance Agent, s.r.o.
Cukrová 14, 813 39 Bratislava, IČO: 36 722 529, IČ DPH: SK 202 2313 238
Tel.: +421 2 5932 4385, Fax: +421 2 5296 6490
www.mai-cee.com, [email protected]
Zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava 1, oddiel: Sro, Vložka 43982/B
VODIČ POŠKODENÉHO VOZIDLA
Meno
telefón
Adresa
PSČ
Bol vodič v čase nehody pod vplyvom alkoholu alebo iných omamných látok?
ZRANENÉ OSOBY
Meno
Adresa
Dátum narodenia
Boli tieto osoby pripútané bezpečnostnými pásmi?
Hospitalizácia: počet dní
kde
Práceneschopnosť ÁNO NIE Počet dní
ÁNO
NIE
telefón
PSČ
e-mail
ÁNO NIE
Zamestnaný ako
USMRTENÉ OSOBY
Meno
Adresa
ŠKODA NA MAJETKU
Presný popis poškodenej veci
Kde je možné vykonať obhliadku
Dátum obstarania (veku) veci
Vlastník poškodenej veci (meno, adresa, telefón)
Obstarávacia cena
Poisťovateľ poškodenej veci
Iná škoda (batožina, odev, verejnoprospešné zariadenie a pod.)
PREHLÁSENIE
Náhradu škody žiadam poskytnúť formou
rozpočtu
Som platcom DPH
Je vozidlo/poškodená vec evidované/á v účtovníctve?
Uplatňujete si nárok z iného poistenia?
Som vlastníkom poškodeného vozidla/poškodenej veci
Je vozidlo/poškodená vec predmetom leasingovej/úverovej zmluvy?
Pokiaľ áno, uveďte názov spoločnosti a číslo zmluvy
faktúr za opravu
ÁNO NIE
ÁNO NIE
ÁNO NIE
ÁNO NIE
ÁNO NIE
V súvislosti s vyššie uvedenou vzniknutou škodou som si neuplatnil/a a ani v budúcnosti si neuplatním nárok na náhradu tejto
škody voči inému subjektu alebo zo zmluvného poistenia.
Som si vedomý/á, že prijatím dvojitého plnenia z rovnakého dôvodu mám povinnosť podľa § 451 Občianskeho zákonníka
príslušnú čiastku vydať ako bezdôvodné obohatenie.
Svojím podpisom potvrdzujem, že som poskytol pravdivé údaje a pravdivo odpovedal na všetky zadané otázky podľa svojho
najlepšieho vedomia a nevykonám neskoršie zmeny týkajúce sa opisu udalosti a moje stanovisko je konečné a záväzné.
V prípade neúplného a nesprávneho vyplnenia tlačiva som si vedomý, že mi bude vrátené späť na doplnenie, a tým sa predĺži
proces likvidácie.
Splnomocňujem MAI Insurance Agent s.r.o., aby vo všetkých konaniach prebiehajúcich v súvislosti s touto vzniknutou
udalosťou nahliadala do súdnych, policajných, prípadne iných úradných spisov a robila si z nich výpisy, požadovala
dokumentáciu od poisťovateľov vrátane informácie o výške výplat poistných plnení. Splnomocňujem MAI Insurance Agent
s.r.o. , aby v mojom mene nadviazala kontakt so všetkými lekármi a nemocničnými zariadeniami a vyžiadala si od nich
informácie a doklady potrebné k preskúmaniu nároku na náhradu škody bez obsahového obmedzenia, pričom ich týmto
zbavujem záväzku mlčanlivosti.
Súhlasím s tým, aby moje osobné údaje, v prípade uplatnenia nárokov z titulu škody na zdraví aj údaje o mojom zdravotnom
stave boli spracovávané správcom, t.j. MAI Insurance Agent s.r.o., a to po dobu nevyhnutne potrebnú na zabezpečenie práv
a povinností vyplývajúcich z mojich oprávnených nárokov na náhradu škody a ďalej po dobu vyplývajúcu zo všeobecne
záväzných právnych predpisov.
Dátum
Podpis (u firmy pečiatka)
Download

Oznámenie škody PZP so zahraničným subjektom