Koroner arter hastalığı ve
cerrahisi
• KORONER ARTER HASTALIĞI:Major
epikardiyal koroner arterlerin aterosklerotik
daralmasıdır.
• 1829 – 1894 Theodor Billroth (Viyana
Üniversitesi-1867): “Kalp üzerinde cerrahi
girişim
yapmaya
kalkan
cerrah
meslekdaşlarının saygısını kaybeder”
• 1896 Sir Steven Paget: “ Kalp cerrahisi tabiatın
koyduğu sınırlara ulaşmıştır. Bundan böyle
hiçbir yeni yöntem veya teknik bir kalp
yarasının etrafındaki doğal engelleri aşmayı
sağlayamayacaktır.”
KORONER ARTERLER
• LCA
• RCA
• Orifisler, sinüs
valsalvaların 1/3 üst
kısmına lokalize
• Sol orifis sağa göre
superior ve posterior’da
DOMİNANTLIK
• PDA’ ya göre belirlenir.
• RCA
% 75
• CX
% 10
• Codominant % 15
RCA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sağ aortik sinüsden dike yakın açıyla çıkar.
Sağ AV groove da cruxa kadar ilerler.
Konus arteri: % 60 ilk dal,% 40 ayrı orifisden çıkar.
Sinüs nod arteri :% 55 - 60 RCA dan çıkar.
Ant. ventriküler arterler : Değişen sayıda ve genelde
küçüktürler.
Marjinal dal : Akut marjin boyunca seyreder.RV serbest duvarı
2/3 lateral kısmını besler
AV nod arteri : % 90 RCA dan çıkar.
PDA : Post. inteventriküler septumda seyreder.Septum 1/3
posteriyor kısmını besler.% 25 apexe ulaşır.
PL : Posteriyor AV groove da seyreder.LV posteriyor yüzünü
besleyen değişik sayıda dallar verir
RCA
• Konus arter sağ ventrikül çıkış yolunu besler
• Pulmoner kapağın hemen altında sol anteriyor
desandan arterin benzer dalıyla önemli bir
kollateral anastomoz ( Vieussens’ halkası ) yapar.
• Dominan bir sağ koroner arterin pd. ve pl. dalları
inferiyor duvarın basal ve orta kesimini, inlet
septumu, sağ dal ileti sistemini, AV nodu, His
demetini, sol dal ileti sisteminin posteriyor
kısmını ve posteromediyal mitral papiller kası
besler.
RCA
• Segmentler :
• 1. Proksimal : Başlangıç – Sağ Ventriküler dal
• 2. Orta : Sağ Ventriküler dal - crux
• 3. Distal : Crux....
LEFT MAİN
• Sol aortik sinüsden dar açıyla çıkar ve aortik sinüs duvarına
paralel seyreder.
• Kısa olduğunda ostium çift çıkımlı gözükebilir.
• % 1 LM yoktur.LAD ve CX ayrı orifislerden çıkar.
5 - 10 mm
çap ve 4 cm’e varan boydadır.
• PA ve sol atrial apandage arasında ant. inf. ve sola seyreder.
• Groove’ dan önce LAD ve CX olarak ikiye ayrılır. Üçüncü dal
olarak intermedier arter çıkabilir(%30).
LAD
• Anterior interventriküler septumda seyreder.
• % 78 apexi geçer ve LV diyafragmatik yüze
ulaşır.
• % 4 proksimalde, paralel seyreden 2 dala
ayrılır.Genelde 2 - 5 mm çap ve 10 -13 cm
uzunlukdadır.
• Sol ventrikülün yaklaşık olarak % 50 kan
akımını sağlar.
LAD
• Diagonaller : Sayıları 2 - 6
arasında değişir.LV anterolateral
duvarını beslerler.İlk diagonal
genelde en büyüktür.
• Septaller : Sayıları 3 - 5 arasında
değişir. Anteriyor septumu ve
apikal septumu, his dalı ,sağ ve
ön sol ileti sistemini besler.
• Sağ Vent. dal : Her zaman
bulunmayabilir. RV ant. yüzünü
besler
LAD
• Segmentleri:
• Proksimal : Başlangıç - 1. diagonal
• Orta : 1. diagonal - 2. diagonal
• Distal : 2. diagonal....
CX
• LM den dike yakın açıyla ayrılır.
• Sol apandage altından AV sulcusa ulaşır.
• % 90 LV obtus marjinde sonlanır.
CX
• Sinüs nod arteri % 40 - 50 cx den çıkar.
• Primer dalları obtus marjinlerdir. LV lateral
kısmını beslerler.
• PDA yı verdiğinde AV nodu da besler.
• Ayrıca posteromedial papiller kası da besler.
CX
• Segmentler :
• 1. Prox. : Başlangıç - 1. OM
• 2. Orta : 1. OM - 3. OM veya crux
• 3. Distal : 3. OM .....
SAĞ ÖN OBLİK POZİSYONDA SOL
KORONER SİSTEM
Sol Ana
Koroner
Sirkumflex
Arter
Obtuse
Marginal
Arterler
LAD
Diagonal
Arter
SAĞ ÖN OBLİK POZİSYONDA SAĞ
KORONER SİSTEM
Konal
Arter
Sağ Ana
Koroner
Akut Marginal
Arter
PL
PDA
ÖZEL ALANLARIN BESLENMESİ
• Sinüs nod : % 55 RCA , % 45 CX
• AV nod : % 90 RCA , % 10 CX
• Kugel’s arteri - Ya RCA(sağ atriyal dal) yada
CX(sol atriyal dal) proksimal kısmından çıkar,
interatriyal septumda cruxa ilerler. AV nod
arteri ile anastomoz yapar.
• His dalı ve ana bundle : AV nod arteri
• İleti sisteminin diğer kısımları : LAD septaller
ÖZEL ALANLARIN BESLENMESİ
• Sağ ileti sistemi: Ant. ve post. desendan arter
septallerinden
• RV ant.lat. papiller kas : LAD den çıkan dallar
• Mitral anterolateral papiller kas : Primer olarak
LAD den çıkan dallar ayrıca CX marjinal dalları
• Mitral posteromedial papiller kas : RCA veya
CX arter
KORONER KOLLATERALLER
• Koroner arterler 50 - 200 mikro mm çapda
kollaterallerle ilişkilidir.
• Oklüzyonlarda 10 - 20 kat büyüyebilirler.
• Genelde total oklüde arterler kollateralize
olur.% 70 den az darlıklar nadiren
kollateralizasyon gösterir.
• Kollateraller; iki koroner arterin terminal uçları
arasında, iki koroner arterin yan dalları
arasında, aynı koroner arterin dalları arasında
oluşabilir.
KORONER KOLLATERALLER
• RCA oklüzyon: LAD septal dallar, Cx’ in
marjinalleri
• LAD oklüzyon : RCA akut marjin, LAD septalleri
• CX oklüzyon : İyi kollateralleri yok. Sol atrial
dal, diyagonaller ve distal RCA en sık
kaynaktır.
İNTERKORONER ANASTOMOZLAR:
LAD ve PDA septal dalları arasındaki
anastomozlar.
LAD ve sağ koroner arterin konal dalları
arasındaki VİEUSSENS HALKASI.
RCA veya Cx’den köken alan KUGEL arteri ile
sinoatrial nod arteri arasındaki anastomoz .
KORONER ARTER BRİDGİNG
• Koronerler birkaç cm intramiyokardial
seyredebilir.
• Daha az sıklıkla epikardial kas fiberleri damar
üzerinden bridge yapabilir.
• Sıklıkla LAD midportionda olur. Anjiografik
insidansı %0,5-0,9
• ANJİYOGRAFİK OLARAK ÖNEMLİ KORONER
ARTER HASTALIĞI:Stenoz çapı >%70,birden
çok koroner arter segmentinde veya sol ana
koroner arterin çapında >%50 den fazla stenoz
varsa ciddi koroner arter hastalığından söz
edilir.
KAH’nın Derecesi
Sol Ventrikül Disfonksiyonu
Ameliyat Endikasyonları
Tedavi Kılavuzlarındaki ACC/AHA
Formatı
• Klas I : Uygulanan tedavi veya girişimin faydalı,
kullanışlı ve etkin olduğunu gösteren veriler
ve/veya genel fikir birliği.
• Klas II : Uygulanan tedavi veya girişimin
kullanışlılığı/ etkinliği hakkında çelişkili veriler
ve/veya fikir ayrılıkları.
Klas IIa; Veriler / fikirler, tedavinin etkin /
kullanışlı
olduğu yönünde
ağır basıyor.
Klas IIb; Kullanışlılık/etkinlik, veri/fikirlerle
daha az
desteklenmiştir.
• Klas III : Uygulanan tedavi veya girişimin
kullanışlı/etkin olmadığı ve hatta bazı
vakalarda zararlı olduğu yönünde veriler
ve/veya genel fikir birliği.
Asemptomatik veya Hafif Anginalı
Hastalarda KABG Endikasyonları
• Klas I
- Önemli LMCA darlığı.
- LMCA eşdeğeri: proksimal LAD ve
proksimal
Cx arterde
önemli (%70) darlık.
- Üç damar hastalığı. (LVEF <%50
olan hastalarda
surviye olan
faydası daha büyüktür.)
Asemptomatik veya Hafif Anginalı
Hastalarda KABG Endikasyonları
• Klas IIa - Proksimal LAD darlığını içeren 1
veya 2 damar hastalığı.*
• Klas IIb - Proksimal LAD darlığı olmaksızın 1
veya 2 damar hastalığı.†
* Noninvazif tetkikler ile dökümante edilmiş yaygın iskemi var ve/veya
LVEF <%50 i bu klas I endikasyondur.
† Noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri ve geniş alanda canlı miyokard
dokusu mevcut ise bu klas I endikasyondur.
Stabil Anginada KABG
Endikasyonları
Klas I
• Önemli LMCA darlığı
• LMCA eşdeğeri: Proksimal LAD ve
proksimal Cx arterde ciddi (%70) darlık
• Üç damar hastalığı (LVEF < %50 ise
surviye olan faydası daha fazladır)
Stabil Anginada KABG
Endikasyonları
• Önemli proksimal LAD darlığını içeren 2 damar
hastalığı + LVEF<%50 / noninvazif testlerle
dökümante edilebilen iskemi.
• Ciddi proksimal LAD darlığı olmaksızın geniş bir
alanda canlı miyokard dokusu ve noninvazif
testlerde yüksek risk kriterleri saptanan 1 veya 2
damar hastalığı.
• Maksimal noninvazif tedaviye rağmen angina
varlığında kabul edilebilir risk ile cerrahi
yapılabilir. Eğer angina tipik değil ise iskeminin
objektif bulguları ortaya konulmalıdır.
Stabil Anginada KABG
Endikasyonları
Klas IIa
• Proksimal LAD darlığı şeklinde 1 damar
hastalığı.*
• Önemli proksimal LAD darlığı olmayan ancak
noninvazif testlerde dökümante edilebilen ve orta
miktarda canlı miyokard alanı içeren 1 veya 2
damar hastalığı.
* Noninvazif tetkikler ile dökümante edilmiş yaygın
iskemi varlığında ve/veya LVEF <%50 ise bu klas I
endikasyondur
Stabil Anginada KABG
Endikasyonları
• Klas III
• Önemli proksimal LAD darlığı olmaksızın 1 veya 2
damar hastalığı olan, ancak muhtemelen miyokard
iskemisine bağlı olmayan hafif semptomlu hastalar
veya yeterli medikal tedavi almayan ve (A) Sadece
küçük bir alanda canlı miyokard dokusu olan (B)
Noninvazif testlerle dökümante edilebilir iskemisi
olmayan hastalar.
• Borderline koroner darlıklar (LMCA’dan farklı
lokalizasyonlarda %50-60 darlık) ve noninvazif
testlerde dökümante edilebilir iskemi olmaması.
• Önemsiz koroner darlıklar (<%50 çap daralması).
Stabil Anginalı Hastalarda KABG ve
PKG ile Revaskülarizasyon
Önerileri
Klas I
1. Önemli LMCA darlığında  KABG
2. Üç damar hastalığı olanlarda  KABG. Surviye
olan fayda LVEF < %50 olan hastalarda
daha fazla.
3. Önemli proksimal LAD darlığını içeren ve LVEF
< %50 / noninvazif testlerde dökümante iskemisi
olan 2 damar hastalarında  KABG.
4. Önemli proksimal LAD darlığı olmaksızın
anatomisi katetere
uygun, normal LV fonksiyonlu
ve tedavi edilen DM’si olmayan 2 veya 3 damar
hastalarında  PKG.
Stabil Anginalı Hastalarda KABG ve
PKG İle Revaskülarizasyon Önerileri
Klas I- Devam
5. Proksimal LAD darlığı olmaksızın noninvazif
testlerde
yüksek risk kriterleri ve geniş alanda
canlı miyokard dokusu saptanan 1 veya 2 damar
hastalığında  PKG/KABG.
6. Daha önce PKG yapılanlarda tekrarlayan restenoz +
geniş alanda canlı miyokard mevcut ise ve/veya
noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri gösteriyorsa
 KABG/PKG.
7. Medikal tedavi ile başarılı olunamayan ve kabul
edilebilir riskle revaskülarize olabilecek hastalara 
PKG/KABG.
Stabil Anginalı Hastalarda KABG ve
PKG İle Revaskülarizasyon
Önerileri
Klas IIa
1. Multipl safen ven greft darlığı olan (özellikle LAD’yi
besleyen greftde ciddi darlık) hastalar için  tekrar
KABG. Fokal safen ven greft lezyonlarında veya reoperatif
cerrahiye uygun olmayan hastalarda multipl darlıklar için
 PKG uygun olabilir.
2. Önemli proksimal LAD darlığı olan hastalarda
PKG/KABG.
Klas IIb
- Önemli proksimal LAD darlığı ile birlikte 2 veya 3 damar
hastalığı olan + anatomisi kateter tedavisina uygun + tedavi
edilen DM olan / anormal LV fonksiyonlu hastalarda PKG
sonuçları, KABG ile karşılaştırılabilir.
Tek Damar Hastalığı
• Tek damar hastalığı olan stabil anginalı hastalarda
revaskülarizasyon öneri kılavuzları semptom durumu
ve risk altındaki miyokard miktarına bağımlıdır.
• Proksimal LAD’de ciddi darlığı olan hastalarda LİMAKABG sonuçları olaysız survi yönünden
PTCA/medikal tedaviden daha iyidir.
• Proksimal LAD hastalığı olan 120 hastada PTCA X
Stent karşılaştırıldığı bir çalışmada stent ile anjiografik
restenoz daha az (%10 x %40) ve 1 yıllık olaysız survi
daha iyi (%87 x %70) bulunmuştur.
Tek Damar Hastalığı: STENT x
KABG
• Tek damar hastalığı nedeniyle PTCA x KABG karşılaştıran
çalışmalarında (ACME, RITA) rutin stent kullanımı yoktu.
• SIMA (Stenting vs. Internal Mammary Artery) çalışması:
- Proksimal LAD lezyonu olan 123 hasta. Takip süresi:2.4
yıl
- Birleşik son noktaları ölüm, MI, HLR idi.
Sonuç: Birleşik primer son nokta (ölüm, MI, HLR) KABGLİMA grubunda daha az (%7 x %31, p<0.004). Bu önemli
fark stent grubunda ek revaskülarizasyon sıklığının daha
fazla olması nedeniyledir (%24 x %0); ölüm, MI,
fonksiyonel sınıf, antianginal tedavi gereksinimi veya hayat
kalitesi bakımından gruplar arasında anlamlı fark yok.
UAP / Non-Q Mİ’de KABG
Endikasyonları
• Klas I
- Önemli LMCA darlığı.
- LMCA eşdeğeri: proksimal LAD ve proksimal
Cx arterde önemli (%70) darlık.
- Maksimal cerrahisiz tedaviye cevap vermeyen
iskemi.
• Klas IIa - Proksimal LAD darlığını içeren 1 veya 2 damar
hastalığı.*
• Klas IIb - Proksimal LAD lezyonu olmaksızın 1 veya 2
damar hastalığı.†
* Noninvazif tetkikler ile dökümante edilmiş yaygın iskemi varlığında ve/veya LVEF
<%50 ise bu klas I endikasyondur.
† Noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri ve geniş alanda canlı miyokard dokusu
mevcut ise bu klas I endikasyondur.
UAP/NSTEMİ’de PKG ve KABG
İle Revaskülarizasyon Önerileri
Klas I
1. Önemli LMCA darlığında KABG.
2. Üç damar hastalığı olanlarda KABG; Surviye faydası LVEF<%50
olanlarda daha fazla.
3. Ciddi proksimal LAD darlığını içeren 2 damar hastalığı + LVEF
<%50 / noninvazif testlerde iskemi var  KABG.
4. Ciddi proksimal LAD darlığı olmadan 1 veya 2 damar hastalığı olan
fakat noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri ve geniş alanda canlı
miyokard dokusu saptanan hastalara PKG / KABG.
5. Koroner anatomisi uygun, LV fks. normal ve DM (-) çok damar
hastalarında  PKG .
6. Çok damar hastalığı + tedavi edilen DM (+)  İMA’lı KABG.
7. PKG uygulanan UA/NSTEMI hastalarına İV GP IIb/IIIa inhibitörü.
UAP/NSTEMİ’de PKG veya KABG
İle Revaskülarizasyon Önerileri
Klas IIa
- Önemli proksimal LAD darlığı şeklindeki 1 damar
hastalığında  PKG/KABG
Klas IIb
- Ciddi proksimal LAD darlığını içeren 2 veya 3 damar
hastalığı + tedavi edilen DM / anormal LV fks. ve
anatomisi kateter tedavisine uygun hastalara PKG.
Klas III
- Önemsiz (<%50) darlıklara  PKG/KABG.
- KABG’ye uygun önemli LMCA darlığı olan
hastalara  PKG.
UAP/NSTEMİ’da Koroner
Revaskülarizasyon
• Koroner revaskülarizasyon (PKG/KABG) prognozu iyileştirir,
semptomları düzeltir, iskemik komplikasyonları önler ve
fonksiyonel kapasiteyi arttırır.
• UA/NSTEMI’de koroner revaskülarizasyon endikasyonları SAP’li
hastalardaki ile benzerdir.
• Günümüzde PKG uygulamalarında PTCA’yı çoğunlukla koroner
STENT leme izlemektedir.
• STENT uygulamaları ile hem akut damar tıkanması hem de geç
restenoz riskini azaltmaya büyük katkı sağlanmıştır.
• PKG uygulanan UA/NSTEMI’lı hastalarda trombosit GP IIb/IIIa
reseptör inhibitörlerinin kullanımı önemli bir gelişmedir.
• PKG sırasında oluşan iskemik komplikasyonların gelişiminde
trombositlerin önemli rol oynaması nedeniyle bu tedavi önemlidir.
ST- Segment Elevasyonlu (QDalgalı)
Mİ’de
KABG
Endikasyonları
Klas I
- Yok
•
• Klas IIa
- Maksimal cerrahisiz tedaviye cevap vermeyen
iskemi / infarktüs
• Klas IIb - Başlangıç infarkt alanı dışında canlı miyokard
dokusuyla uyumlu koroner darlığı olan
ilerleyici
LV pompa yetmezliği.
- ST-segment elevasyonlu MI’de erken
saatlerde
(6 - < 12 saat) primer
reperfüzyon.
• Klas III
- ST-segment elevasyonlu Mİ’de iskemi
olmaksızın geç (12 saat) primer
reperfüzyon.
Akut Mİ’ de Çok Acil/Acil
KABG Endikasyonları
• LMCA’da >%50 darlık ; İnfarkt damarı LAD / Cx
arter
• LMCA’da >%75 darlık ; İnfarkt damarı RCA
• PTCA’ya uygun olmayan ciddi proksimal çok
damar hastalığı, özellikle infarkt damarı açık ise
• Ciddi çok damar hastalığı + kardiyojenik şok
• Yetersiz mekanik reperfüzyon + infarkt süresi < 6
(ve bazen <12) saat, büyük miktarda miyokard
risk altında, iskemik ağrı devam ediyor ve
özellikle iyi gelişmiş kollateraller mevcut ise
Hayatı Tehdit Eden Ventriküler
Aritmilerde KABG Endikasyonları
- LMCA darlığı
- Üç damar hastalığı
Klas IIa - Hayatı tehdit eden ventriküler
aritmilere
neden
olan bypassa uygun 1 veya 2 damar
hastalığı. ‡
- Proksimal LAD lezyonunu içeren 1
veya 2
damar hastalığı. ‡
Klas III - Skar eşliğinde ve iskemi bulgusunun
olmadığı ventriküler
takikardi.
Klas I
Yetersiz PTKA Sonrası KABG
Endikasyonları
Klas I- Ciddi risk altındaki miyokard + devam eden iskemi
/ hayatı tehdit eden oklüzyon.
- Hemodinamik kötüleşme.
Klas IIa - Çok önemli anatomik pozisyonda yabancı cisim.
- Daha önce sternotomisiz ve koagülasyon sistem
bozukluğu olan hastada hemodinamik
kötüleşme.
Klas IIb - Önceden sternotomili ve koagülasyon sistem
bozukluğu olan hastada hemodinamik kötüleşme.
Klas III
- İskemi yok.
- Hedef anatomi / no-reflow durumu nedeniyle
revaskülarize edememe.
Yetersiz PTKA İçin Acil
KABG Endikasyonları
• Major koroner arterin akut oklüzyonu.
• Refrakter miyokard iskemisi eşliğinde
suboptimal anjiyoplasti
• Perikard tamponadlı koroner arter
perforasyonu
• LMCA hasarı veya oklüzyonu
• Obstrüksiyonlu veya obstrüksiyonsuz
intrakoroner yabancı cisim kalması
Daha Önce KABG’lı Hastalarda
Redo KABG Endikasyonları
– Klas I
- Maksimal noninvazif tedaviye rağmen angina olması
(eğer angina tipik değilse, iskeminin objektif bulguları
dökümante edildikten sonra).
– Klas IIa
- Noninvazif testlerde geniş alanda miyokardı tehdit eden
iskemi (+) ve by-pass için uygun distal damar(lar).
– Klas IIb
- LAD’ye yapılan İMA greft açık, LAD dışındaki
alan(lar)da iskemi var + agresif medikal tedavi ve/vaya
PKG uygulanmamış.
Redo KABG
• Primer operasyon sonrası reoperasyonda
hastane mortalitesi riski 3 kat artar.
• Reoperatif mortaliteyi arttıran faktörler;
- Semptomların ciddiyeti veya aciliyeti
- Yaş >65
- İlk ve 2. operasyon arası süre < 1 yıl
- Düşük EF
KORONER ARTER CERRAHİSİ
TARİHÇESİ-1
1-İNDİREKT REVASKÜLARİZASYON
YÖNTEMLERİ:
*Ionnescu
Servikotorasik sempatektomi(1916).
*Levin-Berlin
Tiroidektomi (1933).
*Beck
Perikardın mekanik irritasyonu.
Pektoral kas, omentum, ince barsak gibi
greftlerle kollateral dolaşımı arttırma.
*Gross
Koroner sinüs ligasyonu (1935).
*Beck II
Aortokoroner sinüs greftleme (1940).
*Vineberg
Miyokard içine ITA gömülmesi (1945).
KORONER ARTER CERRAHİSİ
TARİHÇESİ-2
2-DİREKT REVASKÜLARİZASYON YÖNTEMLERİ:
*Bailey
Koroner endarterektomi (1957).
*Senning
Koroner endarterektomi + yama ile
genişletme (1951).
*Murray-Sauvage
Deneysel koroner uç uça ve
bypass anastomoz(1952).
*Kolesov
İlk İTA’in LAD’ye anastomozu (1965).
*Favalora
Ven grefti ile aortokoroner
bypass(1967).
*1958
CPB ile ventrikül anevrizma rezeksiyonu.
KORONER ARTER CERRAHİSİNİN
AMAÇLARI
1.
2.
3.
4.
5.
Anjinal ve iskemik semptomları gidermek.
Yaşam süresini uzatmak.
Miyokard enfarktüsünü engellemek.
Sol ventrikül fonksiyonlarını korumak.
Egzersiz toleransını arttırmak.
KORONER ARTER HASTALIĞININ
NEDENLERİ
A-Aterosklerosis (%98).
B-Nonaterosklerotik Koroner Arter Hastalığı (%2):
1-Koroner vasospazm (Prinzmetal anjina, Sendrom X).
2-Koroner arterlerdeki konjenital çıkım anomalileri.
3-Spontan koroner arter diseksiyonu.
4-Kalıtsal konnektif doku hastalıkları (Marfan
sendromu, Kawasaki hastalığı, Ehler Danlas
sendromu).
5-Otoimmun vaskülitler (Poliarteridis nodosa,
skleroderma, Takayusu arteriti).
6-Radyoterapi sonrası koroner arter hastalığı.
KORONER ATEROSKLEROZUN
GELİŞİMİ
Aterosklerotik plaklar, medial dejenerasyon ve
intimada lipit, karbonhidrat, kan hücreleri,
fibröz doku ve kalsiyum birikimi ile oluşur.
Aterosklerotik plakların en önemli
özelliklerinden biride, plaklı bölgede
neovasküler vaso vasorumların oluşmasıdır.
ATEROSKLEROZ GELİŞİMİ
Köpük
hücreleri
Yağlı
çizgilenme
Orta dereceli
lezyon
Aterom
Fibröz
plak
Komplike
Lezyon/Rüptür
Endotel disfonksiyonu
1. dekaddan itibaren
3. dekaddan itibaren
Büyük ölçüde lipid birikimi nedeniyle büyüme
4. dekaddan itibaren
Düz kas ve
kollajen
Stary HC ve ark.’dan uyarlanmıştır. Circulation 1995;92:1355-1374
Tromboz,
hematom
KORONER ARTER HASTALIĞININ
SONUÇLARI
*Stabil anjina
* Anstabil anjina
*Miyokard enfarktüsü
*Konjestif kalp yetmezliği
*Ani ölüm
KORONER ARTER HASTALIĞI OLAN HASTALARIN:
*% 40’INDA 3 DAMAR HASTALIĞI
*% 30’UNDA 2 DAMAR HASTALIĞI
*% 30’UNDA TEK DAMAR HASTALIĞI
MEVCUTTUR.
MİYOKARD ENFARKTÜSÜNÜN
MEKANİK KOMPLİKASYONLARI
1- İskemik mitral kapak yetmezliği
2- Sol ventrikül anevrizması
3- Postenfarktüs VSD
4- Serbest duvar rüptürü
KORONER ARTER HASTALIĞINDA
CERRAHİ ENDİKASYONLAR
1- Kronik stabil anjina
2- Anstabil anjina
3- Sol an koroner hastalığı
4- Postenfarktüs anjina
5- Kardiyojenik şok gelişen miyokard enfarktüsü
6- Başarısız PTCA
7- Tekrarlayan semptomlar nedeniyle reoperasyon
OPERASYON ÖNCESİNDE HASTANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
• KARDİYAK PATOLOJİ:
Kardiyak kateterizasyon ve koroner sineanjiografi
Ekokardiografi
Sintigrafi
• KALP DIŞI SİSTEM PATOLOJİLERİ:
Böbrek, akciğer, karaciğer, vasküler sistem, kanama
diatezi, malignite ve psikoz açısından
değerlendirilmeli.
KORONER CERRAHİSİNDE
KULLANILAN GREFTLER
 Rutin kullanılan greftler:
Vena safena magna
İnternal torasik arter
 Alternatif Greftler:
Radial Arter
Gastroepiploik arter
İnferior epigastrik arter
Vena safena parva
Krioprezerve homogreft venler
KORONER CERRAHİSİ SONUÇLARI
Hastane mortalitesi % 1-2 dolayındadır.
5 yıllık sağ kalma oranı % 88, 10 yıllık sağ kalma oranı
%75’dir.
Uzun dönem izlemde ateroskleroz için risk faktörlerinin
giderilmesi, LAD’ye İTA’nın konulması ve ventrikül
fonksiyonlarının korunmuş olması yaşam süresini uzatır.
İMA
Patensisi daha iyi
Daha iyi survi oranları avantaj
Postop AMI oranı daha düşük
Reoperasyon riski düşük
Tüm Bunların Nedeni:
Damar türbülansı daha az
Koroner arter çapına uygunluğu iyi
Ateroskleroza çok daha fazla direnç göstermesi
Yaşla gelişen progresif intimal kalınlaşma oluşmaz
Vazovazorumlar korunur
Diffüzyonla beslendiğinden serbest greft olarak kullanılabilir
Daha iyi perivasküler lenfatik drenaj mevcut
Radial, RGE, İEA’a göre daha iyi internal elastik laminaya
sahip, buda spazma meyili azaltır
Endotelinde EDRF mediatörü salınımı
Endotelinde PGI2 üretir.
Kan basıncı İMA yapısını bozmaz, ancak SVG yapısını bozar
İMA ENDİKASYONLARI
Genç hastalar
DM
Ven greft yetmezliği nedeni ile reopere edilen hastalar
Güç anatomik koşullar mevcut ise
İleri derecede kalsifiye assendan aort
Tip1 aort diseksiyonu mevcut
Kawasaki hastalığı nedeniyle çocukta
Genellikle:
Düşük akımlı İMA
İMA greft yetersizliğine sebebiyet veren
yaralanmaya bağlı,
intrensek aterosklerotik darlık varlığı
subklavyan arter İABP ile osteal tıkanıklık yapmış ise
subklavyan arter stenozu mevcut ise
Uzunluğu yetersiz ise
Sesbest greft olarak önce distal anastomozu yapmaktan,
SAKINILMALIDIR!
KULLANIM İLKELERİ
İMA flowu artalama arter basıncı 50-60 mltg iken 50250ml/dk’dır.
Küçük koronerler için 50ml/dk’lık akım yeterli olabilir.
Lad ve sequential damarlar için; uzun ve flow>100ml/dk
olmalıdır. (RCA+CX veya LAD+Diagonal)
Serbest greft olarak kullanıldığında önce aorta prox
anostamoz yapılır, akım değerlendirilir.
Eğer yaygın damar hastalığı varsa, LAD üzerinde üç noktadan
sequential LİMA kullanılabilinir.
İnsitu LİMA ile LAD veya CX.
İnsitu RİMA ile RCA, LAD, PDA veya yüksek OM1’e anastomoz
yapılabilir.
Serbest İMA Kullanımı;
Proximal anastomoz genellikle A.Aortaya
Eğer kalın ise safen ile patch, takiben prox. anastomoz
60 ay greft açıklığı %92
94 ay greft açıklığı %82
Şunu Unutmamak Gerekir:
İMA’lar normal çalışan miyokardın en geniş damarlarını
revaskülerize etmek için kullanılır. Böylece İMA
anastomozu en iyi damara değil, en iyi miyokarda
yapılmış olunur.
Bilateral İMA Kullanımında;
Postop solunum yetmezliği (ve/veya frenik sinir yaralanmaları)
Mediastinit ve/veya detaşman (özellikle DM, Obes, KOAH)
İMA PATENSİSİ
İlk yıl için %99
7 yıl için %97
10 yıl için %84
15 yıl için %60
Bilateral Kullanımda;
İlk yıl LİMA %97
RİMA %95
5 yıl LİMA %92
RİMA %87
13 yıl LİMA %82
RİMA %85
SVG
En sık
Sayı ve uzunluğu avantaj
Kolay
Kan akımı yüksek
10 yıllık patensi %50
Acil durumda, kötü ventrikül, yaşlı hastalarda tercihen
Uzun dönem patensi sorunu
6. ve 7. dekatta (%95) fileboskleroz, medial hipertrofi
dezavantaj
KORONER CERRAHİSİNDE RİSK
FAKTÖRLERİ:
 Acil cerrahi girişim
 70 yaşın üzerinde olması
 Tip II diabetin olması
 Kadın olması
 Ek vasküler patolojinin olması
 Böbrek yetmezliğinin olması
 EF % 30’un altında olması
RADIAL ARTER
1970 Carpentier, kötü sonuçlar terk, 1990’da yeniden kullanım
Uzun dönem açıklığı SVG’e göre iyi, İMA’ya yakındır.
(Erken ve orta dönem)
Hazırlanması kolay diseksiyon riski düşük, geniş
lümenli, yeterli uzunlukta
Genellikle;
İMA ile aynı anda hazırlanır
Allen’s testi ile, non-dominant koldan
Proximali A.AORTA’ya veya insitu artere yapılır
Sequential T, Ters T ve Y-anastomoz gibi, radialkoronerler kompleks anastomozlar yapılabilir
RGEA
Gastroduodenal arterin en büyük dalı
Median sternotomiyi umblikusa kadar uzatmalı
Özellikleri;
Ateroskleroz eğilimi az
Müsküler arter
Histaminle dilate olur
PGI2 üretir
Serbest Greft olarak kullanılabilinir.
Endikasyonları;
Reoperasyonlar
Kalsifiye A.Aorta
Genç hastalar
İEA
Müsküler arter
Uzunluğu 10-15cm
Serbest greft kullanılır
Prox. A.Aortaya (safen veya perikardiyal yama
üzerine olursa sürvi daha iyi
Erken dönem sonuçları, %98 açık
SPLENİK ARTER
1-2 yıllık açıklığı SVG’den iyi (%90)
Teknik zorluk, tortüöz yapı, ateroskleroz sıklığı, infarkt
nedeni ile splenektomi gelişimi önemli dezavantajdır
Tercih RCA, CX’dir
SUBKLAVYAN ARTER
Özellikle pulmoner arterden çıkan sol koroner arter
anomalili çocuklarda kullanılmış ( <18 ay ise)
HOMOLOG SVG
Fresh graft (<24h, +4C, penisilin + salin solisyonu
Kriyoprezerve graft (8 gün-2 ay, -40C, gliserol solusyonu
İMA ALTERNATİF BYPASS YÖNTEMLERİ
Sequential İMA (LAD-CX)
Free-İMA
SVG-İnsitu İMA (akım 130ml’den 420ml’ye
çıkmış; 3 yıllık patensi %92
İnsitu İMA-SVG
İnverted İMA (İEA ile)
SVG ALTERNATİF BYPASS YÖNTEMLERİ
SVG-SVG
SVG-Koroner-İnnominate arter (prox.)
(Kalsifiye aort)
Koroner-SVG-Koroner bypass
Selektif Retrograd Koroner- Venöz bypass
(Yaygın hasta koroner prox. Ligasyon,
yandaşven ligat edilir, SVG-A.Aortaya prox.
Anastomoz)
Sequential SVG ile cerrahifistül (run-off
zayıf koroner-son anastomoz düşük
basınçlı kardiyag chambere yapılır)
Sequential SVG (büyük koroner arterin
beslediği normal kontraksiyonlu segmente
İMA, anormal segmente Sequential SVG)
PATCH KULLANIMI
Suni graft
Perikard
Safen ven
Nerede;
Aorttaki prox. Anastomoz için lokalizasyon
LMCA’de anjioplasti
Endarterektomiyi takiben graft-anjioplasti
anastomozu
İDEAL YAPAY GRAFT
Non-reaktif
İnfeksiyona dirençli
Dayanıklı
Non-trombojenik
TÜRLERİ
PTFE
Dacron
Heterograftler (Bovine İMA, sheep karotid arter)
Homograftler (İnsan umblikal ven)
En Önemli Faktör
‘Hasta Seçimi’
KORONER BYPASS’IN RÖLATİF
KONTRENDİKASYONLARI
• PTCA geçirmiş,arter diseksiyonuna bağlı Mİ’ı
olan hastalar
• Elektromekanik disosiyasyonlu, düşük debili
hastalar
• Extensive resüsitasyon yapılmış hastalar
• Miyokardı düzelmeyecek, irreversible hastalar
MİYOKARD KAN AKIMINI
ARTTIRMAYA YÖNELİK CERRAHİ
GİRİŞİMLER
• Endarterektomi
• Roof(patch) anjiyoplasti
• Aorta-koroner bypass
BERABERİNDE KORONER ARTER CERRAHİSİ
UYGULANAN DURUMLAR




Karotis + Koroner kombine
Kapak + Koroner
Aortik Anevrizma + Koroner
- Benthal ,Cabrol,Arteriyal switch
- Anevrizma + Bypass cerrahisi
- Aortik diseksiyon + Bypass
Ventrikül anevrizması + Koroner cerrahisi
Komplikasyonlar Sınıflama
1. ANESTEZİ VE MONİTORİZASYON
2. NONSPESİFİK KOMPLİKASYONLAR
3. ORGAN SİSTEMLERİNE AİT
KOMPLİKASYONLAR
ANESTEZİ VE MONİTORİZASYON
•
•
•
•
1.İNVAZİF MONİTORİZASYON SIRASINDA
2.HAVAYOLU
3.ANESTEZİK AJANLAR
4.ALLERJİK REAKSİYONLAR
MONİTORİZASYON SIRASINDA
• ARTERYEL KATETERLERE BAĞLI
KOMPLİKASYONLAR
• CVP KATETERİNE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR
• PULMONER ARTERYEL MONİTORİZASYON
SIRASINDAKİ KOMPLİKASYONLAR
NONSPESİFİK KOMPLİKASYONLAR
• TORAKOSTOMİ TÜPÜNE BAGLI
KOMPLİKASYONLAR
• GEÇİCİ EPİKARDİAL PACEMAKER TELİNE BAĞLI
KOMPLİKASYONLAR
• BÜYÜK DAMAR VE DUCTUS TORASİKUS
ZEDELENMELERİ
–
–
–
–
–
-Vena kava ve sol innominate ven
-pulmoner damarlar
-aortik diseksiyon
-aterosklerotik aortik emboli
-ductus torasikus
• KARDİOPULMONER BYPASS KOMPLİKASYONLARI
• PULMONER EMBOLİ
• YARA YERİ KOMPLİKASYONLARI
– -sternum tellerine baglı
– -steril yara ayrışması
– -yüzeyel yara yeri enfeksiyonları
– -derin yara enfeksiyonları
ORGAN SİSTEMLERİNE AİT
KOMPLİKASYONLAR
• 1-KALP VE PERİKARDA BAĞLI
– -supraventrikuler aritmiler
– -ventriküler aritmiler
– -ileti kusurları
– -perioperatif myokard enfarktüsü
– -erken ve geç perikard tamponadı
– -konstrüktif perikardit
– -postkardiotomi sendromu
• 2.GÖGÜS ,AKCİĞERLER VE HAVAYOLUNUN
KOMPLİKASYONLARI
–
–
–
–
–
–
–
-pneumotoraks
-hemotoraks
-geç havayolu zedelenmeleri
-pneumoni
-frenik sinir zedelenmeleri
-kronik ventilatör bağımlılığı
-ARDS
• 3-BÖBREK KOMPLİKASYONLARI
– -akut böbrek yetmezliği
– -kronik böbrek yetmezliğine bağlı komplikasyonlar
• 4-PERİFERİK DAMAR KOMPLİKASYONLARI
• 5-GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KOMPLİKASYONLARI
–
–
–
–
–
–
–
-gastrointestinal kanama
-ülser perforasyonu
-bilier sistem komplikasyonları
-pankreatit
-mezenter iskemisi
-divertikülit
-karaciğer komplikasyonları
• 6-HEMATOLOJİK KOMPLİKASYONLAR
• 7-NÖROLOJİK KOMPLİKASYONLAR
– -santral sinir sistemi
– -periferik sinir zedelenmeleri
– -nöropsikolojik değişiklikler
Cerrahi Teknik
• Kardiyopulmoner bypass kullanılarak (onpump)
• Atan kalpte (off-pump)
• %50 ve üzerinde darlığı olan tüm damarların
komplet revaskülarizasyonu (kanlandırılması)
• İyi run off u olan geniş damarlar revaskülarize
edilerek uzun süreli bir açıklık oranı sağlanır
• Serbest greftlerin proksimal anastomozları
aorta üzerine yapılır
1937 Gibbon çalışan ilk kalp
akciğer makinasını kurdu.
TÜRKİYEDE KALP CERRAHİSİ
• 1959 Mehmet Tekdoğan Hacettepe Tıp
Fakültesinde açık kalp cerrahisi (Kuruluş 1958)
• 1962 Aydın Aytaç Pediatrik kalp cerrahisi
• 1965 Yüksel Bozer erişkin kalp cerrahisi
Safen Greft
Safen ve LİMA Greft
Greft Seçim Kriterleri
1- Hastanın yaşı
2- Klinik durumu
3- Hedef damarların durumu
4- Greft bulunabilirliği
5- Cerrahın deneyimi önemlidir
Sonuçlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hastane mortalitesi %2-3
5 yıllık survey %88-90
10 yıllık survey %75-80
İTA kullanımı orta ve uzun dönem sonuçları olumlu yönde etkiler
Mortalite için risk faktörleri
Kötü LV fonksiyonu, unstabil angina, MI sonrası hemodinamik
instabilite, MI sonrası 1 hafta içinde operasyon, kardiyojenik şok ve
ileri yaş
Mortalite için operatif risk faktörleri:
İntraoperatif inkomplet revaskülarizasyon, arteryel greft
kullanılmaması,
myokardiyal iskemi zamanı ve kardiyopulmoner
bypass zamanının uzun
olması
· Ven grefti 10 yıllık patensi %50-60
· İTA grefti 10 yıllık patensi %90
· 10 yıllık reoperasyon oranı %10
· Ven greft stenozu reoperasyonların en sık sebebi
Anevrizma Onarımı
Anevrizma onarımı
Download

koroner arter hastalıkları ve cerrahisi