T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Ağız, Diş ve Çene
Cerrahisi Anabilim Dalı
SİNÜS LİFTİNG VE KOMPLİKASYONLARI
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi: Levent DAĞLAR
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Uğur TEKİN
İZMİR - 2014
İÇİDEKİLER
1. Giriş ve Amaç…..………………………………………………….................i
2. Sinüs Maksilleris Anatomisi…………………………………………..……..1
2.1. Maksiller Sinüs Sınırları…………………………………………..….….....2
2.2. Maksiller Sinüs İnnervasyonu…………………………………….............3
2.3. Maksiller Sinüsü Beslenyen Yapılar……………………………….......…3
2.4. Sinüs Membranı………………………………………………..……...........4
2.5. Maksiller Sinüs İşlevi
……………………………….…………...........4
3. Sinüs Lifting Operasyonlarının Endikasyon ve
Kontraendikasyonları….................................................................................5
3.1. Endikasyonları…………………..………………………….…..…..............5
3.2. Kontraendikasyonları………….…………………………………...............5
3.2.A. Genel medikal
kontraendikasyonlar………………...……..…………………...........................5
3.2.B. Lokal kontraendikasyonlar…………………………….........…..............6
4. Operasyon Sürecinde Dikkat Edilecek Tıbbi
Koşullar………………………….....................................................................6
4.1. Anestezi………………………..…………………………………................7
4.2. Medikal risk faktörleri……………………..………………………..............8
4.2.1. Hipertansiyon…………...…………………………………......................9
4.2.2. Koroner hastalık………………………………………….........................9
4.2.3. Kardiyak aritmi…………………………………………..........................10
4.2.4. Vasküler kalp hastalığı…………………………………….....................10
4.2.5. Tiroid hastalıkları…………………………………………......................12
4.2.6.Diabet………………………………………………………......................13
4.2.7. Adrenal bozukluklar…………………………...……….........................14
4.2.8. İmmun sistem hastalıkları ve ilgili durumlar…………….....................14
4.2.9. Sigara ve alkol kullanımı………………………………….....................15
5. Sinüs Lifting Operasyonu………………………………….….……......…....16
5.1. Planlama ………………………………………….....................................17
5.2. Operasyonda Kullanılan Aletler ve Greftler……….................................19
5.2.1 Operasyonda Kullanılan Aletler............................................................20
5.2.1.1 İnternal Sinüs Lifting Cerrahisinde Kullanılan Aletler.........................20
5.2.1.2 Eksternal Sinüs Lifting Cerrahisinde Kullanılan Aletler......................22
5.2.2 Operasyonda Kullanılan Greftler..........................................................22
5.3. Operasyon Teknikleri………………………………...………….................23
5.3.1 İnternal Sinüs Lifting.............................................................................23
5.3.2 Eksternal Sinüs Lifting..........................................................................26
6. Sinüs Lifting Komplikasyonları…………………………………….........…...30
6.1 Cerrahiye Bağlı İntraoperatif Komplikasyonlar…………………………...30
6.1.1 Membran perforasyonları…………………………………………………30
6.1.2 Sinüs Septası………………………………………………………………33
6.1.3 Kanama…………………………………………………………………......34
6.2 Postoperatif Kısa Dönem Komplikasyonlar……………………………….37
6.2.1 İnsizyon Hattının Açılması ……………………………………………….37
6.2.2 Sinir Hasarı…………………………………………………………………38
6.2.3 Akut Maksiller Rhinosinüzit………………………………………………39
6.2.4 İmplantın sinüs İçine Penetrasyonu……………………………………..39
6.2.5 Oroantral Fistül…………………………………………………………….40
6.2.6 Sinüsün Fazlaca Doldurulması…………………………………………..41
6.2.7 Postoperatif Maksiller Cerrahi Kist……………………………………….42
7. Sonuç……….......………………………………………………….….............43
8. Kaynaklar………………………………………………………………............45
9. Özgeçmiş……………………………………………………………................51
ÖNSÖZ
“ Sinüs Lifting ve Komplikasyonları” konulu bitirme tez çalışmamın
gerçekleşmesine olanak tanıyan ve desteğini ve yardımlarını benden
esirgemeyen sayın hocam Prof.Dr. Uğur Tekin’e ve bugüne kadar beni
yetiştiren, destekleyen ve bana her zaman güvenen aileme teşekkür ederim.
İZMİR – 2014
Stj.Diş Hekimi Levent DAĞLAR
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Maksiller sinüs, gerek odontojen kist ve tümörler nedeniyle gerekse üst dişlerin
yakın komşuluğu ve diş çekimi uygulamaları açısından çok dikkat etmemiz gereken
ve diş hekiminin günlük pratik çalışması içerisinde son derece önemli yer tutan bir
yapıdır.(1) İlk olarak 17. asırda bir İngiliz anatomist olan Nathaniel Highmore
tarafından tanımlanmış olan maksiller sinüs,”ANTRUM HIGHMORE” (Higmor
mağarası) olarak da adlandırılır.(2) Çoğu zaman radyolojik olarak bütünlüğünü
koruyan bir boşluk olarak görülmesine rağmen zaman zaman kriptalar ve ya küçük
kompartmanlar halinde de görülebilirler .
Günümüz diş hekimliğinde, çeşitli sebeplerle kaybedilen dişlerin telafisi için
dental implantların kullanımı popüler hale gelmiştir. Dental implantların kullanım alanı
kazanmaları ile birlikte rezorbsiyona uğramış kretlerin vertikal ve horizontal yönde
boyutlarının arttırılması için bazı çalışmalar yapılmıştır. Özellikle maksilla posterior
bölge dişsizliklerinde dental implantların kullanımına engel olan maksiller sinüs bu
çalışmaların odak noktası haline gelmiştir.
Bu
bölgede , maksiller
yüksekliği nedeni
cerrahi
ile dental
tekniklere
tabanı yükseltilmesi
sinüse
işlemidir
(3,4) .
yılında gerçekleştirilmiştir(5) .
Kök
yetersiz vertical kemik
için
kez
formundaki
yüksekliğine
yerleştirilmesi
Maksiller
sahip
için alveoler
kimi
zaman
krette
yeterli
i ve
azalmış
kemik
için
ileri
ihtiyaç duyulmaktadır . Bu tekniklerden biri de sinüs
işlemi ilk
eksikliği gidermek
yakınlık
implantlanrı yerleştirilebilmesi
protetik amaçlı doldurulması
implant
olan
sinüsün kemik grefti ile
Boyne
tarafından 1960
titanium geliştirilmesi ile birlikte
maksiller posterior
bölgede
ogmentasyon yapılması bu
olsa
da,
çoğu zaman sinüs
tabanına da greft yerleştirilmesi zorunlu hale
metalik
implantları yerleştirmek
için
gelmiştir . Boyne ve James
uygulanan
sinüs
tabanı
greftlemesini ilk kez 1980 yılında rapor etmişlerdir (6) .
Günümüzde
yöntemi )
sinüs
ve
kapalı
uygulanabilmektedir.
Açık
penceresi açılıp , ortaya
uygulayarak kemik
tabanı
yükseltilmesi , açık (lateral
teknik (osteotom)
teknikte ,
maksiler
sinüs
üzere
iki
Bu
teknik
şekilde
duvarında
çıkarılan sinüs tabanı altından kemik greft
yüksekliği arttırılmaktadır .
alanı gerektirmektedir
olmak
pencere
geniş
bir
kemik
materyali
çalışma
(6,7,8). Kapalı teknik ise; kret üzerinden osteotomlarla
uygulanabildiğinden, açık tekniğe göre daha az invaziv bir yöntemdir (9,10). Her iki
teknik de posterior maksillada dental implant uygulaması için etkili ve güvenli bir
metod olarak bilinmektedir. Sinüs tabanı yükseltilmesi sırasında ya da sonrasında;
hasta faktörüne bağlı komplikasyonlar, Schneider membranı perforasyonu, kanama,
implantlann
sinüse
itilmesi
ve
enfeksiyon
gibi
komplikasyonlar
meydana
gelebilmektedir (3,9). Komplikasyonun kaynağına göre uygulanabilecek tedavi
palyatif tedaviden cerrahi tedaviye kadar değişebilmekedir.
Bu derlemenin amacı sinüs tabanı yükseltilmesi işlemi sırasında ya da
sonrasında oluşabilecek komplikasyonları, güncel tedavi yöntemleri ve operasyon
öncesinde alınabilecek önlemler ile birlikte değerlendirmektir.
ii 2. MAKSİLLER SİNÜS ANATOMİSİ
Maxilla içerisinde orta hattın her iki tarafında simetrik olarak bulunan
maxiller sinüs doğumdan sonra gelişmektedir. Daha sonra öne aşağı doğru
gelişip piramit şeklini almakta olup tabanı zigomatik kemiğe, kenar duvarları
ise burun yan duvarına komşuluk yapmaktadır. Ağız ortamı ve
posterior
dişlerle yakın ilişkide olduğu için diş hekimleri tarafından çok iyi bilinmesi
gerekmektedir. Maxiller sinüsün anatomisi ve klinik özellikleri daha önce de
bahsettiğimiz gibi Nathaniel Highmore tarafından tanımlandığı için bu
boşluğa Highmore Boşluğu da denilmektedir. Yetişkin sinüs boyutları
ortalama; 2,5cm -3,5cm genişliğinde, 3,6cm - 4,5cm derinliğinde, 3,8cm –
4,5cm uzunluğundadır. Tahmin edilen hacmi 12- 15 cc dir. Maxiller sinüsün
büyümesi normalde daimi dişlerin sürmesi ile son bulur, ancak arka dişler
zaman içerisinde çekildikçe alveolar yapı içerisinde genişleyebilir.(şekil 1)
Şekil 1
1 2.1. SİNÜS MAKSİLLARİS’İN SINIRLARI
 Maxiller sinüs tavanı: orbita tabanı. Üst duvar önden arkaya
yukarıdan aşağıya 30 – 40 0 eğimle uzanır.
 Taban komşuluk: Üst posterior dişlerin bulunduğu alveolar
prooses ve üst dişler.
 Anterior duvar : maxillanın fasiyal yüzeyi.
 Medial duvar:burun lateral duvarı.
 Lateral komşuluk: Zygomatik kemik içine ilerleyen kısmı.
Şekil 2 2 2.2. MAKSİLLER SİNÜS İNNERVASYONU
 N. İnfraorbitalis: sinüs tavanından canalis infraorbitalis’ten
geçerek foramen inrraorbitaleden yüzeye dağılır.
 N. Palatinus Majus
 N. Alveolaris Süperior Posterior:sinüs posterior duvarından
sinüs tabanına ulaşır.
 N. Alveolaris Süperior Medius
 N. Alvelaris Süperior Anterior
2.3. MAKSİLLER SİNÜS’Ü BESLEYEN YAPILAR
 Maksillaris Dalları
 İnfraorbitalis
 Palatinus Majus
 Alveolaris Süperior Anterior
 Alveolaris Süperior Medius
 Alveolaris Süperior Posterior
3 2.4. SİNÜS MEMBRANI
Maksiller sinus kavitesi solunum epiteli ve periost ile örtülüdür. Epitel
müköz salgı yapan pseudoatrofiye silialı kolumnar epiteldir. Silia ve mukus
sinüsün drenajında etkilidir. Sinüs açıklığı veya ostium medial duvarının 2/3
üst kısmından burun boşluğuna açılmaktadır.Siliar hareketleri ve mukus ile
sinüs içindeki yabancı materyal ostiuma taşınır ve burdan burun boşluğuna
atılır. Bu zar Schneider’ın ince zarı olarakta bilinir. İnce zar tahminen 0,8 mm
kalınlığa sahiptir. Antral burun mukozasından daha az damarlı ve inceliktedir.
(11).
2.5. MAKSİLLER SİNÜS İŞLEVİ
Maksiler sinüsün belirli başlı üç adet görevi bulunmaktadır.
Bunlar;
1. Solunan havanın ısıtılması
2. Sese rezonans vermek
3. Kafatasının ağırlığının azaltılmasıdır.
Maksiler sinüs operasyonlarında kemik duvar kalınlığının ince olması
ve önemli anatomik komşuluklarının olması nedeni ile çok dikkat
edilmesi gerekmektedir. (12)
4 3.SİNÜS
LİFTİNG
OPERASYONLARININ
ENDİKASYON
VE
KONTRAENDİKASYONLARI
Üst çene posterior bölgede dental implant yapımı için gerekli olan
vertikal mesafenin yeterli olmadığı durumlarda, kemik hacmini arttırmak için
sinüs tabanının elevasyonudur.İlk aşamada implant operasyonu hasta için
açık bir endikasyon olmalıdır.
sinüs
lifting
cerrahisinde
Diğer cerrahi operasyonlarda olduğu gibi
de
başarı
doğru
endikasyonlara
ve
kontraendikasyonların bilinmesine bağlıdır.
3.1. SİNÜS LİFTİNG OPERASYONLARI ENDİKASYONLARI
 10 mm’den az alveoler rezidüel kemik yüksekliği
 4 mm’den az alveoler rezidüel kemik genişliği
 Herhangi geçmiş bir patoloji olmaması
 Önemli bir sinüs hastalığı hikâyesi olmaması
 Herhangi bir anatomik engel bulunmaması
 İmplantın yerleştirileceği alveol kemiğin yeterli konturlara sahip
olması
3.2. SİNÜS LİFTİNG OPERASYONLARI KONTRAENDİKASYONLARI
3.2.A. GENEL MEDİKAL KONTRAENDİKASYONLAR
 Kontrol altında olmayan sistemik hastalık
 Baş boyun bölgesine radyasyon uygulaması
5  Sepsis
 Aşırı tütün ve alkol kullanımı
 Psikolojik bozukluklar
 Ağır medikal hassasiyet
3.2.B. LOKAL KONTRAENDİKASYONLAR
 Maksiler sinüs enfeksyonları  Yetersiz yükseklik ve genişlikte kemik mesafesi ile birlikte
düzensiz atrofik alveoler kret varlığı
 İltihabi veya patolojik lezyonlar
 Kronik sinüzit
 Odontojen enfeksiyonlar
 Ağır alerjik rinit
4.OPERASYON SÜRECİNDE DİKKAT EDİLECEK TIBBI KOŞULLAR
Tüm cerrahi girişimlerde olduğu gibi sinüs lifting operasyonlarından
öncede hastadan detaylı bir tıbbi anamnez alınmalıdır. Yapılacak cerrahi
operasyonun başarısı sadece operasyonun iyi olmasına bağlı değil bununla
birlikte hastanın sistemik durumuna, iyileşme kapasitesine ve kemiğin
yeniden şekillenebilme gücüne de bağlıdır. Ve unutulmamalıdır ki hastanın
mevcut medikal ve cerrahi ihtiyaçlarının yerine getirilmesi optimal bakım için
zorunudur.
6 Alınması gereken bu anamnezle; operasyonun derecesine, tipine,
operasyon öncesi yapılacak anestezi tipine ve hastanın genel sağlık durumu
ile ilgili verilecek medikasyonlara karar verilir. Bu bilgiler ışığında medikal ilaç
kullanan hastalar, yapılacak operasyonun medikal koşulları nasıl etkileyeceği
konusunda bilgilendirilmelidir. (13)
4.1. ANESTEZİ
Cerrahi operasyonlar düşünüldüğünde hem medikal hem de cerrahi
risk faktörleri mevcuttur. Operasyon öncesi hastalar her iki risk yönünden de
bilgilendirilmelidir. İmplant ve sinüs lifting operasyonu uygulamalarında
hastaların çoğu, ağrı kontrolü için bölgesel, kontrollü inhalasyon ve I.V.
ilaçların geniş kullanımı nedeni ile çok düşük olsa da bir risk taşırlar. Bu
nedenle, sinüs lifting operasyonları sırasında ağrıyı başarılı bir şekilde kontrol
etmek için dental olarak en sık kullanılan farmakolojik maddeler şunlardır;
 N2O-O2 inhalasyonu
 Adrenalin içeren veya içemeyen lokal anesyezikler
 I.V. diazepam, midazolam, fentanil, methohexital, thiepental
 Oral diazepam, triazolam ve diğer sakinleştiriciler
Sinüs operasyonlarında uygulanan anestezi yöntemleri uygulamadan
uygulamaya ve hekimlerin bireysel seçimlerine göre farklılık gösterir.
7 Anestetik teknik seçiminde, pratisyenin gerek cerrahi gerekse anestetik
uzmanlığı ,eğitimi ve deneyimine dayalı önemli bir fark oluşturur.
4.2. MEDİKAL RİSK FAKÖRLERİ
Sinüs grefti ve dental implant hastası için gereken medikal
değerlendirmenin ,herhangi bir cerrahi operasyon için diğer hastalardan
alınan anamnezden bir farkı yoktur. Hastaların mevcut tıbbi sorunları varsa
bunlar üzerinden detaylı anamnez alınmalıdır. Kullandığı ilaçlar, mevcut
hastalıkları, hastaların psikolojik durumları ve geçirdikleri operasyonlar
uygulanacak tedavide önemli yer tutmaktadır. Başarıyı etkileyen risk faktörleri
birçok hastalığı kapsar. Bu hastalıklardan en önemlileri aşağıdaki gibidir;
 KVS hastalıkları
 Akciğer hastalıkları
 Endokrin sistem hastalıkları
 Psikolojik hastalıklar
 Renal hastalıklar
 İmmunokompresif durumlar
Bu hastalıklar haricinde sigara ve alkolün de cerrahi risk faktörü olduğu
unutulmamalıdır.
Bu risk faktörlerin yanında:
1. operasyonun derecesine,
2. cerrahi bölgenin anatomisine,
3. yumuşak doku özelliklerine,
8 4. kanlanma miktarına ve
5. cerrahi alanda oluşacak travmaya bakılarak uygulanacak medikal
prosedürlere ve bakıma karar verilir.
Çeşitli hastalıklar ve dişhekimi yaklaşımı:
4.2.1. HİPERTANSİYON
Kan basıncının sürekli yüksek olması şeklinde tanımlanabilir.110
mmHg dan az sabit diastolik kan basıncı olanlar ve semptomları olmayanlar ;
profilaksi gerektirmeyebilir. Ancak diastolik kan basıncı 110 mmHg dan
yüksek olanlar mutlaka medikal konsültasyon gerektirir. Bu tür hastalarda
adrenalinsiz lokal anestezi solüsyonu kullanılır. Doktor kontrolündeki
hastaların %25 i anestezi sonrasında ve operasyon sırasında yüksek
tansiyon sahibi olabilirer. % 25-30 civarı da düşük tansiyon riski taşımaktadır.
4.2.2. KORONER HASTALIK
Tüm hastalar kalp ve dolaşım sistemleri ile ilgili sağlıkları yönünden
değerlendirilmelidir. En sık karşılaşılan ölüm nedenlerinden biri operasyon
sırasında geçirilen ‘’miyokard infarktüsü ‘’dür. Yaşla birlikte mokard infarktüsü
riski de artar. Daha önce myokard infarktüsü geçirmiş hastaların aradan
geçen zamana bağlı olarak ikinci kez myokard infarktüsü geçirme riski
fazladır.geçirilen infarktüs sonrasındaki ilk 3 aylık süreçte geçirme riski %30
iken zamanla %15 e düştüğü,6 ayın sonunda % 5-6 lara gerilediği
görülmüştür. Myokardiyal
infarktüs gelişimine sahip hastalarda dikkat
edilmesi gereken klinik faktörler:
9 1. rezidüel myokarrdiyal iskemi
2. ventriküler yetersizlik
3. ve ventriküler işlevdir.
Dişhekimi enfeksiyondan sonra 6 ay beklemelidir.gerekli tüm önlemler
alınmalı hastnın doktoruyla konsültasyona gidilmelidir.
4.2.3. KARDİYAK ARİTMİ
Operasyon esnasında oluşan ani düzensizlikler yaklaşan miyokard
infarktüsü, hipoksi veya düşük tansiyonun habercisi olabilir. Hastanın var
olan kardiyak aritmisi nedeni ile kullandığı ilaçları kardiyoloğu kontrolünde
değiştirilebilir. Mevcut doktorundan alınan konsültasyonun çok önemi vardır.
Pacemarker kullanan hastaların kullandıkları antikuagulanlara dikkat
edilmeli yine bu hastalardan da konsültasyon istenmelidir. Bu hastalara
bakteriyel endokardit için profilaksi gerekmemektedir.
4.2.4.VASKÜLER KALP HASTALIĞI
Vasküler kalp rahatsızlığı olan hastaların büyük bir çoğunluğu kalp
üzerine gelen yükü hafifletmek için antikuagulan ilaç kullanmaktadır.
Antikuagulan ilaç kullanan hastalar hem medikal hem de cerrahi risk
taşımaktadır. Subakut bakteriyel endokardit riski taşıdığı için bu hastalarda
profilaksi gerekmektedir. Bu nedenden ötürü çok dikkat edilmelidir. Aspirin
kullanan
hastaların
cerrahi
operasyondan
1
hafta
önce,
sodyum
warfrin(cumadin) kullanan hastalarınsa operasyondan 3–5 gün önce ilaç
10 kullanımını bırakması gerekmektedir. Bu hastalarda operasyon öncesi bazı
laboratuar incelemeleri istenmelidir. Bunlar;
 Pıhtılaşma zamanı
 Protrombin zamanı
 Kanama zamanı
 Parsiyel tromboplastin zamanı dır.
Bu hastalarda dikkat edilmesi gereken diğer bir unsurda hastanın
kullandığı ilaçlarla operasyon sırasında ve öncesinde verilecek kimyasalların
etkileşimin olmamasıdır.
Ayrıca ADA’nın 2007 senesinde açıkladığı bakteriyel endokardit riski
nedeni ile profilaksi önerilen durumlar şöyledir;
 Önceden geçirilmiş bakteriyel endokardit hikâyesi olan hastalar
 İmmun
sistem
hastalıkları
olan
ve
bağışıklık
sistemi
baskılanmış olan hastalar
 Cerrahi olarak eklem protezi takılmış hastalar
 Kalp kapak malformasyonları olan hastalar
Bakteriyel endokardit riskine karşı uygulanan profilaksi uygulamaları
aşağıdaki tabloda belirtilmiştir.
11 Standart profilaksi
Amoksisilin , oral ,2 gr, 1 sa önce
Standart profilaksi
Ampisilin ,iv.-im , 2 gr , 30 dk önce
Penisilin alerjisi olan hastalar
Klindmisin ,oral ,300 mgr,1 sa önce
Penisilin alerjisi olan hastalar
Klindamisin ,im.-iv. ,300mgr ,30dk
önce
Pediatrik dozlar;
Amoksilin :50mg/kg
Eritromisin : 20mg/kg
Clindamisin : 20 mg/kg
4.2.5. TİROİD HASTALIKLARI Tiroid bezi hastalıkları nedeni ile hipotiroidizm veya hipertiroidizm
oluşmaktadır.
Hipotiroidizm oluşturan en belirgin durumlar;
 Hashiato tiroidti
 İdeopatik tiroid
 Tiroid bezinin cerrahi eksizyonu
 Tiroid bezinin radyoterapisi’dir.
Bu hastalar için en önemli problem metabolizma düşüklüğü ve
hipotansiyondur.
12 Hipertiroidizm oluşturan en belirgin durumlar;
 Graves hastalığı
 Nodüler guatr
 Subakut tiroiditis’tir
Yaaşamlarını tehdit edici tiroid saldırısına arşı bu hastalar
operasyon öncesi mutlaka konsültan hekime gönderilmelidir.
4.2.6. DİABET
Şeker hastalığı olan kişiler kan şekeri düzeyleri ve bunun korunması
bakımından değerlendirilmelidir. Önceden şeker hastalığı geçirmiş kişiler
önemli mikrovasküler işlev bozukluklarına sahip olabilirler. Bu bozukluklar
kemotaksis ve nötrofil işlevinde bozukuğa ve anaerobik duruma sebep
olabilir. Bu durumlar özellikle otojen, allogen ve alloplastik greft materyalleri
kullanıldığında ortaya çıkar.Şeker hastalarında yara iyileşmesinde aksamalar
ve gecikmeler meydana gelebilir. Aynı zamanda cerrahinin olşturduğu stres
hiperglisemiye neden olabilir. Operasyon esnasında hiperglisemi oluşmasına
karşın her türlü önlem alınmalı ve gerektiğinde uygulanmalıdır.
İnsülin kullanan ve oral yoldan ilaç alan hastaların tedavileri farklıdır.
Tip 2 diyabetlilerde (oral yoldan ilaç alan diyabetiklerde) operasyon sabahı
ilaç kesilmeli ve diyet düzenlemesine gidilmelidir. Tip 1 diyabet hastalarında
(insülin kullanan diyabetikler) ise insülin dozu ayarlaması yapılmalıdır. Her iki
kasta içinde gerekirse konsültan hekime gidilebilir. Ayrıca diabet hastaları için
13 profilaksi
enfeksiyonun
kontrol
altına
alınabilmesi
için
profilaksi
uygulanmalıdır.
Kontrolsüz diyabet hastalarında sinüs lifting ve greftleme operasyonu
uygulamak kontraendikedir.
4.2.7. ADRENAL BOZUKLUKLAR
Adrenal hastalık geçirmiş veya steroid tedavisi görmüş hastalardan
dikkatli bir şekilde ayrıntılı anamnez alınmalıdır. Adrenal bozukluğu olan
hastalarda; dehidrasyon, karın ağrısı, bulantı, kusma, daire ve şok
gözlenebilir. Genelde bu hastalarda operasyon sonrası ateş ve\veya
hipertansiyon görülebilir.
Son bir sene içerisinde steroid tedavisi görmüş bireylere de adrenal
baskılanma olması nedeni ile profilaktik streroid verilebilir. Steroid dozu
metabolizmanın maksimum stres esnasında ürettiği 60 pretnesole denk
olmalıdır.
4.2.8. İMMUN SİSTEN HASTALIKLARI VE İLGİLİ DURUMLAR
Kan
transfüzyonu
yapılmış,
hemoglobinopatiler,
beyaz
hücreli
trombosit bozukluğu yaşamış hastalar bu grup içerisindedir. Bu hastalarda
postoperatif enfeksyon riski çok yüksektir. Bunun yanı sıra iyileşme sürecinde
de aksamalar olasıdır. İmmunitesi ciddi baskılanmış veya bozulmuş bireyde
14 cerrahi operasyon yapmak kontraendikedir. Ancak buna yine cerrahi
operasyonu yapacak hekim kontrollerinden sonra karar verilir. Bu hastalarda
ciddi hematolojik sorunlar bulunması nedeni ile kanama problemleri olabilir.
Operasyon öncesinde kan sayımı yapılmalı ve pıhtılaşma faktörlerinin
durumu gözden geçirilmelidir.
Radyoterapi ve kemoterapi gören hastalara özellikle dikkat edilmeli ve
hekimlerinden konsültasyon istenmelidir. Üst çene bölgesinden radyoterapi
görmüş hastalarda operasyon bölgesinde osteoradyonekroz riski vardır. Bu
nedenden
ötürü
bu
bireylere
sinüs
lifting
ve
implant
cerrahileri
kontraendikedir.
Ayrıca cerrahi yönden; aşırı yara oluşumu, kanamanın uzaması,
enfeksiyon ve greft materyalinin uyumsuzluğu gibi sorunlarla karşılaşılabilir.
4.2.9. SİGARA VE ALKOL KULLANIMI
Sigaranın
yara yerinde iskemiye neden olduğu, bunun sonucunda
oluşan hipoksi, epitelizasyonu engeller, fibroblast öncülerine zarar verir ve
yara iyileşmesini geciktiririr. Be sebeplerden ötürü sigara kullanımı
operasyondan 15 gün önce bırakılmalı ve postoperatif 6. haftaya kadar
kullanılmamalıdır.
15 Alkol kullanımı ise sadece böbrekleri etkilemez. Alkol kullanımı
kardiomiyopati, anemi, kardiyak sorunlar ve nörolojik sorunlar yaratır. Aşırı
alkol kullanımına bağlı oluşan karaciğer fonksiyon bozuklukları pıhtılaşma
problemlerine neden olabilir. Bu tip kronik karaciğer hastalığı olan bireyler
pıhtılaşma bozukluğu açısından da değerlendirilmeli ve gerekli önlemler
alınmalıdır. Bu nedenden dolayı aşırı dozda alkol kullanımı bu operasyonlar
için kontraendike olabilir.
5. SİNÜS LİFTİNG OPERASYONU
Tüm cerrahi operasyonlardan önce hasta, cerrahi bölgenin anatomisi
ve lezyon detaylı bir biçimde incelenmelidir. Maksiller sinüse uygulanacak
operasyon öncesinde komplikasyon oluşumuna engel olabilmek için maksiller
sinüs anatomisinin detaylı şekilde bilinmesi önem taşımaktadır.(14)
Bu incelemeler eşliğinde operasyonun planlaması yapılır. Planlamaya
yol gösterecek incelemelerin başında radyografi gelir. Ön incelemeler için
yeterli bir yöntem olan radyografiler sinüs hacmi ve bize gerekli olacak greft
materyali hacmi hakkında kesin bir bilgi veremez. Bu konularda üç boyutlu
bilgisayarlı tomografilerle inceleme yapılır.
16 5.1. PLANLAMA
Hastadan alınan detaylı anamnezden sonra planlama ve endikasyon
için mutlaka radyografik inceleme gereklidir. Tüm incelemeler için ,
panoromik radyografi, sinüs radyografileri, bilgisayarlı tomografi, ve lateral
sefalogramlardan yararlanılır.
Radyografide incelenecek yapılar;
1. Maxiller sinüs boyutları
2. Alveoler kemiğin yüksekliği
3. Sinüs tabanının yerleşimi
4. Sinüs hastalıklarının varlığıdır.
Gerekli incelemeler yapıldıktan sonra, hastanın protetik tedavisinin
gereksinimlerine uygun olarak implantların ölçülerine karar verilir. Bu karar
aşamasından sonra cerrahi için greftlenmesi gereken hacim kesin olarak
saptanır. Sinüs lifting için iki ayrı cerrahi yöntemi kullanılmaktadır. Hangi
yöntemin kullanılacağı konusunda karar, bu aşamada incelemeler ve
ölçümler yapıldıktan sonra verilir.
Hekimler;
 Var olan kemik boyutunun implantların primer stabilizasyonuna
etkisi
 Uygulanması gereken greft miktarı
17  Var olan kemik boyutları ile ilişkili, uygulanacak implant
boyutları
gibi ilişkiler neticesinde uygulanacak sinüs lifting yöntemi şekline
karar
verirler. Bu karar doğrultusunda uygulanacak anestezik yöntem, yapılacak
insizyon ve kullanılacak aletler belirlenir.
5.2. OPERASYONDA KULLANILAN ALETLER VE GREFTLER
5.2.1. OPERASYONDA KULLANILAN ALETLER
Sinüs lifting operasyonları sırasında hekimin operasyonu kolayca
yapabilmesi ve operaysan alanına zarar vermemek adına üretilmiş özel alet
ve gereçler mevcuttur.
Bu aletler bazı standart özelliklere sahip olmalıdır. Bunlar;
 Aktif uçların şekil değişikliğine uğramaması
 Her anatomik bölgeye uygun olarak farklı açılandırılmış olmaları
 Sinüs perforasyon riskini en aza indirmek için özel dizayn
edilmiş olmaları
 Altıgen sap yapısı ile stabil şekilde tutulabilmeleridir.
18 Operasyon şekline göre sinüs lifting cerrahisinde kullanılan aletler
farklılık gösterir.
5.2.1.1. İNTERNAL SİNÜS LİFTİNG CERRAHİSİNDE KULLANILAN
ALETLER
Kapalı sinüs cerrahisinde genel cerrahi aletlerin yanı sıra osteotomi
setler kullanılır. Bu setler özel olarak dizayn edilmiş üç farklı uç tipine sahiptir.
Bu uçlar kemiği ittirmek, sıkıştırmak ve separe etmek için özel tasarlanmıştır.
Şekil 3 : Osteotomi Seti
19 5.2.1.2. EKSTERNAL SİNÜS LİFTİNG CERRAHİSİNDE KULLANILAN
ALETLER
Bu aletlerin uçları anatomik yapılara uygun olarak hazırlanmıştır. Farklı
yerlerde
farklı
kullanıma
göre
tasarlanan
aletler
bir
set
şeklinde
hazırlanmıştır.
5.2.2. OPERASYONDA KULLANILAN GREFTLER
Kemik greftinin temelde 2 kullanım nedeni vardır.Bunlar;
1. Organizmanın yeni kemik oluşturabilmesi için ihtiyaç duyduğu doğal
materyali sağlamak,
2. Yeni kemik depolanabilmesi için matriks temin etmektir.
İdeal greft materyalinn özellikleri;
 Toksik olmamalı
 Karsinojenik olmamalı
 Enfeksiyona dirençli olmalı
 Rezorbe olmamalı
 Antijenik olmamalı
 Kolay bulunabilir ve elde edilebilir olmalı
 Uygulaması kolay olmalı
 Ucuz olmalı
 Doku retansiyonu iyi olmalı
 Yeni kemik oluşumunu sağlayabilmeli
20  Bireysel değişikliklere adapte olabilmeli
Bu kriterler uygun olan gerft materyalleri elde ediliş kaynağına göre
dörde ayrılır. Bunlar;
 Otojen greftler
 Allojen greftler
 Heterojen greftler
 Alloplastik greftler
Yapılan bazı araştırmalar sonucunda, alloplastik yapıya sahip
hidroksilapatitin otojen kemik greftlerine göre daha az rezorbe olduğu
saptanmıştır. Hetero greftler ise en çok rezorbsiyona uğrayan greftler olduğu
anlaşılmıştır.(15)
Bunun
yanı
sıra,
otojen
greftler
osteojenik,
osteoindüktif
ve
osteokondüktif olmaları nedeniyle ve aynı başarı oranında başka bir
alternatiflerinin
olmamaları
sebebiyle
altın
standart
olarak
tanımlanmışlardır.(16)
Otojen kemik grefti, yerleştirilmesini takiben ilk 2 haftalık sürede
osteojenik etki gösterir. Greftlemeden 2–6 hafta sonra osteoindüktif etkisi
başlar ve 6 ay kadar sürer. Son olarak osteokondüktif etki ile apozisyonel
kemik oluşumu gerçekleşir. Greftin organik komponenti olan kollojen; grefte
21 esneklik, dayanıklılık ve stabilite kazandırırken; inorganik komponent olan
hidroksiapatit, greftin rijiditesine katkıda bulunur.(17)
Otojen
greftler , intraoral veya extraoral elde edilebilirler. İntraoral
donör alanlar; -mandibuler simfiz,
-mandibuler ramus,
-maxiller tüber bölgeleridir.
Extraoral donör alanlar ise; iliak krest, tibia ve kalvaryumdur.
1993 yılında maksiller sinüs augmentasyonu yapılmış hasatalar
üzerinde Moy tarafından histomorfometrik bir çalışma yapılmıştır. Bu
çalışmada daha önce 4 farklı greft materyali kullanılarak lifting işlemi yapılmış
hastaların greft bölgelerinden implant yerleştirilmesi aşamasında biyopsi ile
örnek
alınmış
ve
kemik
miktarlarına
bakılmıştır.
Bu
araştırmaların
sonuçlarına göre : mandibuladan alınarak kullanılan otojen greft bölgesinde
% 59.4 kemik, otojen greftle kombine olarak hidroksi apatit kullanılan greft
bölgesinde % 44.4 kemik, sadece HA kullanılan greft bölgesinde % 20.3
kemik ve sadece demineralize freeze-dried (allogreft) kullanılan greft
bölgesinde % 4.6 kemik miktarı saptanmıştır.(18)
Benzer bir çalışma yapan Lorenzetti intraoral otojen kemik grefti
kullanımında %66 kemik, otojen iliak kemik kullanımında %53 kemik, yarı
yarıya otojen simfiz grefti ve hidroksiapatit kullanımında %44 kemik oluşumu
tespit edilmiştir.(19)
HA materyal otojenöz kemik ve kan ya da PRP’li bir karışımın içinde 6
ayda yeterli yeni kemik büyütülebileceğini göstermektedir.(20)
22 Demineralize kemik greftinin trikalsiyumfosfat greft materyaline
eklenmesinin sinus agmentasyonunda başarıyı olumlu yönde etkilediği ve
greft stabilitesini arttırdığı görülmüştür.(21)
5.3. OPERASYON TEKNİKLERİ
Operasyon
yapılacak
bölgeye
üç
farklı
şekilde;
bukkalden,
palatinalden ve kret tepesinden insizyon yapılabilir. Her cerrahi operasyonda
olduğu gibi flep dizaynı kan tedariğinin rahatsızlığı minimum düzeye inmeli ve
cerrahi yaranın yeterli kanlanması sağlanmalıdır. Genellikle insizyon alveolar
sağrının tepesinde yapılır yahut da palatal köşede keratinize boyunca hafifçe
mukozaya eklenir. Bu yöntemle yara kapanması sağlam olur ve yeterli
overlap ile olası bir açılma ile baş edebilir.(22)
Sinüs lifting operasyonlarında genel olarak iki ana yaklaşım vardır.
5.3.1. İNTERNAL SİNÜS LİFTİNG
Kertinize dokuyu korumaya özen gösterecek sekilde tam kalınlıklı flep
kaldırılıp bukkal mukozaya sabitlenir ki iyi bir görüş alanı elde edilir.
23 Sinüs tabanından 1-2 mm aşağıda olacak sekilde implant osteotomisi
yapılır. Hazırlanan kemik ya da allojenik greft osteotomi yapılan bölgeye
yerleştirilir. Daha önce boyutlarının belirlendiği implant uygun derinlikte,
lüksasyn yapmayacak şekilde bu bölgeye yerleştirilir (şekil 4-5) . Yerleştirilen
implant sinüs membranını yukarıya itmelidir. Operasyon sahası primer olarak
kapatılır ve postoperatif bakım için hasta bilgilendirilir.
Kemik mesafesinin uygulanacak olan implantın primer stabilitesini
koruyabileceği düzeyde, 8–10 mm yüksekliğe sahip hastalarda uygulanması
tercih edilen yaklaşımdır. Uygulama sonrasında kemik yüksekliğinde 5 mm
ye kadar kazanım sağlanabilmektedir.(23)
Bu yaklaşımda kret tepesi insizyonu ile dişeti insize edilir. Dişeti tam
kalınlıklı olarak kemik üzerinden kaldırılır. Alveol kret üzerine, uygulanacak
implantın osteotomisi sinüs tabanından 1–2 mm aşağıda olmak üzere yapılır.
Osteotomi aletleri yardımıyla sinüsün elevasyonuna yönelik işlemler yapılır.
Hazırlanan greft materyali eğer gerekiyorsa hazırlanan bölgeye yerleştirilir ve
daha önce boyutları belirlenen implantlar uygun şekilde yeleştirilir. Son olarak
ta operasyon sahası primer olarak kapatılır.
24 Şekil 4: Kemik kavitesinin hazırlanması ve fraktür oluşturulması Şekil 5: İnternal greftin uygulanması 25 Şekil 6: İmplantın yerleştirilmesi 5.3.2. EKSTERNAL SİNÜS LİFTİNG
Alveol kemik yüksekliğinin implant yapımına olanak tanımadığı ve
internal
sinüs
lifting
operasyonu
ile
de
istenilen
bu
ölçülerin
sağlanamayacağı, alveol kemik yüksekliğinin 5-8 mm veya daha düşük
olduğu durumlarda uygulanan yaklaşımdır.
Kret tepesinden başlayarak bukkale ve tübere doğru N.İnfraorbitalise
dikkat edilerek internal sinüs lifting tekniğindeki gibi tam kalınlıklı flep
kaldırılır. Rond frezle ve fissür frezle mümkün olduğunca koronalden
26 başlayarak 450 lik açıyla ilerlenir ve osteotominin sınırları belirlenir. Mutlaka
irigasyon altında çalışılmalıdır. Renk değişikliğinin gözlenmeye başlanması
sinüs membranına yaklaşıldığının göstergesidir ve bu noktada osteotomiye
son verilmelidir. Sinüs membranına ulaşıldığında operasyon için özel olan
küretler kullanılarak sinüs membranı ekarte edilir ve elevasyonu sağlanır. Bu
Sinüsün perforasyon riskini en aza indirmek için ultrasonik aletlerin
kullanımı bu operasyonlarda faydalı olabilir.
Sinüs lifting operasyonları için özel tasarlanmış olan sinüs setleri
yardımı ile membran nazikçe yukarı doğru kemikten sıyrılır ve serbestlenir.
(Şekil 7)
27 Şekil 7
Greftleme için yeterli hacim elde edildiğinde hazırlanan greft materyali
boşluğun içine yerleştirir.
Sinüs membran elevasyonunda 1997 yılından beri AMBE (antral
membran balon elevasyon tekniği) tekniğinden de yararlanılmaktadır. Bu
teknik caldwell-luc tekniğinin biraz modifiye halidir. Modifiye edilmiş CaldwellLuc tekniğinde balon, membran elevasyonunu daha güvenli ve etkili bir hale
getirmektedir. Balon tekniğinde kullanılan küçük osteotomi nedeni ile kemik
yamalarını alacak daha iyi bir kemik yatağı oluşturulmaktadır.(şekil 8)
28 Şekil 8
Yumuşak
doku
primer
kapatılmadan
önce
alandaki
greftin
stabilizasyon açısından pencere üzeri rezorbe olabilen bir membranla
kapatılır. Bu işlem sırasında membranın stabilizasyonunun korunması için
mikro pimler kullanılabilir.
Bu işlem sonrasında implant, hemen veya 8–12 ay beklenerek
iyileşme sonrası yapılabilir. Alveolar kemikteki kalınlık bu iki yöntem arasında
karar vermek açısından güvenilir bir gösterge değildir. Eğer kemik kalınlığı
4mm veya daha azıysa implant stabilizasyonu tehlike altında olacaktır.
Implantların greftle beraber yerleştirilesinde (1. yöntem) oluşabilecek
29 zıtlıklardan dolayı 12 aylık bekleme döneminden sonra implantların
yerleştirilmesi yöntemi (2. yöntem) kullanılmalıdır. Birinci yöntem klinisyenler
ve hastalar açısından daha az zaman alacaktır. Fakat buyöntem daha
hassas ve tekniktir, ayrıca başarısı kalan kemik miktarına bağlıdır.(24)
Son deneysel araştırmalar, iki aşamalı tekniğin osseintegrasyon
işleminde de avantajları olduğunu gösterdi.(25)
Şekil‐9
6.1 CERRAHİYE BAĞLI İNTRAOPERATİF KOMPLİKASYONLAR
6.1.1. MEMBRAN PERFORASYONLARI
Sinüs greftleme cerrahisi sırasında görülen en sık komplikasyon
mukozanın yırtılması ya da membranda açıklığın oluşturulmasıdır. Bunun
30 daha önce mevcut olan bir perforasyon ,lateral duvarın kaldırılması sırasında
yırtılma, mevcut ya da daha önceden geçirilmiş patolojik durum ve
membranın kemik duvardan eleve edilmesi gibi çeşitli nedenleri vardır.bu
komplikasyon %10-34 arası oluşur. Sigara içenlerde daha yüksek oranda
görülür. Eğer membran perforasyonu bu orandan daha fazla görülüyorsa
cerrah, sinüs greftlemesi sırasında kullandığı cerrahi tekniğini değiştirmeyi ya
da geliştirmeyi düşünmelidir.
Sinüs membran perforasyonu çoğunlukla sinüs greftini etkilemez.
Ancak 1996’daki sinüs konsensüs konferansına göre, sinüs greftlerinde
başarısızlık %48 ( 164 hastada 79 kayıp) oranında perioperatif durum %48
oranında da sinüs membran perforasyonlarına bağlı gelişmektedir.(26)
Sinüs greftleme işleminden sonraendoskobik değerlendirmede,
sinüs membranının makro laserasyonlar, enfeksiyonun klinik bulguları
mevcut olmasa bile tipik sinüzit olarak görülmektedir.(27) Yırtılma ya da
ayrılma farkedildiğinde, sinüs elevasyon prosedürü modifiye edilmelidir.
Sinüs membranı yırtılmanın tersi yönden kemikten eleve edilmelidir. Sinüs
duvarından bir kısım membran eleve edilememişse, greft materyal
membranın üst kısmına konmalıdır.
Sinüs membranının perforasyonu, greft materyalinin mukus ve sinüs
içi birleşenlerden kontaminasyonunun önlenmesi ve greft materyalinin sinüs
içine dağılmasının önlenmesi amacıyla kapatılmalıdır. Greft materyali sinüse
girdiğinde infeksiyon için odak olabilirlerveya hareketlenerek ostiumu
kapatırlar ve infeksiyona uygun ortam yaratırlar.
31 Ancak, birçok çalışma sinüs membranındaki perforasyon sonrası
infeksiyon gelişme ihtimalinin çok az olduğunu göstermiştir. Jensen ve ark.,
98
hastaya
sinüs
lifting
yapılan
çalışmada
%35
oranında
sinüs
perforasyonuna rağmen sinüs infeksiyonuna rastlanmadığını ve greft
kemikleşmesinin gerçekleştiğini belirtmiştir.
Perforasyonun
cerrahi
düzeltilmesi,
açıklığın
distalinden
sinüs
mukozasının kaldırılması şeklinde yapılır. Açıklıktan dokular eleve edildikten
sonra, yırtılan bölgenin kaldırılmasına her taraftan başlanır, böylece açıklık
büyütülmemiş olur. Sinüs membran elevasyonu ile sinüs boşluğu daralır, bu
şekilde membranlar birbiri üzerine biner ve sonuçta açılık kapanır. Sinüs
kemik greftleri yerleştirilmeye başlanmadan, bir parça kollagen membran
(örn. Collatape ) açıklık üzerine yerleştirilerek sinüs mukozasının devamlılığı
garanti altına alınır. Kollagen membrana yapışır ve greft bölgesini sinüs
boşluğundan ayırır.
Eğer sinüs perforasyonu 6 mm’den büyük ve erafından dolaşma
yöntemi ile eleve edilemiyorsa, uzun sürede rezorbe olabilen kollagen
membran ( örn. Biomend ) açıklığın kapatılmasında kullanılabilir. Diğer
taraftaki sinüs mukozası daha önce tarif edilen şekilde kaldırırlır. Bir miktar
kollagen matriks açıklığın kenarından 5 mm’den fazla olacak şekilde kapatma
için kesilir. Sinüs perforasyonu oluştuğunda kuru kollagen membran ile
kapatıldığı not edilmelidir. Bu şekilde lateral giriş penceresine doğru rotasyon
yapılabilir, nazikçe açıklık etrafındaki mukozal dokular kaldırılır ve mukozaya
yapıştırılmasına olanak sağlar. Bu işlemi kolaylaştırmak amacıyla membrana
antibiyotik eklenmedğinden, ek antibiyotik greft
materyaline eklenir. Bu
nedenle, 1 ml Ancef 500mg/ml veya Cleocin 150 mg/ml greft materyaline
32 eklenir. Açıklık kapatıldıktan sonra, sinüs greftleme prosedürü rutin şekilde
tamamlanır.
Ancak
greftleme
işlemi
sırasında
dikkatli
olunmalıdır.
Perforasyon sonrası, greft perfore bölgeden kolaylıkla sinüs bölgesine
geçebilir. Periost elevatörü greft bölgesinin üzerinde perforasyonun altında
tutulabilir. Daha sonra greft materyali nazikçe greftin tepesine doğru değil
sinüs tabanına doğru itilir.
Sinüs perforasyonu kısa dönem komplikasyon riskinde artmaya neden
olur. Perfore membrandan greft materyalinin kontaminasyon riski mevcuttur.
Bu nedenle greft partiküllerine ilave antibiyotik eklenir. Ek olarak, mukus
greftin içine akabilir ve kemik oluşumunu etkileyebilir. Greft materyali
perforasyondan sinüs içine dağılabilir, ostiuma doğru hareketlenerek,
tıkanmasına neden olabilir ve normal sinüs drenajını engeller. Ostiumum
tıkanması cerrahiye bağlı membranın ödemiyle de gerçekleşebilir. Bu
durumlar infeksiyon riskini arttırır.
SA-3 yaklaşımı sırasında daha büyük bir sinüs açıklığı gelişirse, tedbir
açısından implant yerleşiminin ertelenmesi uygundur. Membranın
ve kret
tepesindeki dişetinin iyileşmesine olanak sağlanması açısından implantların
yerleştirilmesi en az 2 ay ( SA-3 yaklaşımında) ertelenmelidir. İmplantlar greft
bölgesine
doğru
yerleştirildiğinde
greft
bölgesindeki
greftlerin
sinüs
boşluğuna dağılma ihtimali artmaktadır. Bu nedenle implant yerleştirilmesi
öncesi beklenen süre, değerlendirilen postoperatif komplikasyonların önüne
geçilmesine ve greftin konsolidasyonuna olanak sağlar.
33 6.1.2 SİNÜS SEPTASI
Antral septalar ( perde ya da çıkıntı şeklinde) maksiller sinüste en sık
görülen anatomik varyasyonlardır. Bir anatomist olan Underwood, ilk defa
1990 yılında maksiller sinüs septasını tanımlamıştır. Bu septaların 3 değişik
dönem diş gelişmesinden kaynaklandığını varsaymıştır.
Misch,
septanın
dişler
mevcutken
olabilecek
alışkanlıklar sonucu geliştiğini düşünmektedir.(28)
parafonksiyonel
Bu yapıları SA-3
sinüslerinde ve kısa süre önce diş diş kaybı hikayesi olanlarda daha sık
olduğunu saptamıştır. Uzun dönem dişsiz olanlarda ve SA-4 sinüslerde daha
seyrek rastlanmaktadır. Septaların bulunma sıklığı dişli hastalarda %33 ve
dişsiz hastalarda en çok %22 oranında görülmektedir.(29) Septa sinüsün
tabanını ikiye ayıracak şekilde boydan boya ya da kısmi olarak bulunabilir.
Septa aynı zamanda lateral ya da medial duvarda devamlılık göstermeyebilir
veya tabandan uzanabilir.
Sinüs septaları cerrahi sırasında ekstra zorluk yaratabilir. Maksiller
septa sinüs tabanının tam olarak görülmesini ve rahat girişi engelleyebilir. Bu
nedenle yetersiz ya da tamamlanamamış sinüs greftlemesi yapılabilir. Bu
dens yapılar cerrahiyi farklı şekillerde daha komplike hale getirirler. Alışılmış
şekilde lateral pencere hazırlandığında, lateral pencereye yeşil dal kırığı
yapılamayarak
pencerenin
medial
yöne
pozisyonlandırılması
sağlanamayabilir. Bu yapının membranın elevasyonu sırasında perforasyona
da neden olma ihtimali yüksektir.
Sinüs membranın elevasyon sırasında genellikle septanın apikal
kısmından perfore olur. Bu keskin kısımdaki membranın eleve edilmesi
34 zordur ve küretle kaldırılırken kolaylıkla perfore olabilir. Ancak, septalar
kompakt
kemikten
oluştukları
için
immediat
implantasyonda
kuvvetli
fiksasyona olanak sağlayabilirler. Ek olarak, septalar, kan damarlarının
büyümesi
için
ek
duvar
oluşturacağından
daha
hızlı
kemikleşmeyi
sağlayabilirler.
6.1.3 KANAMA
Lateral pencere açılarak yapılan sinüs lifting cerrahisinde kanama çok
seyrektir, ancak, sorun yaratacak kanama potansiyeli mevcuttur. Lateral
yaklaşımlı sinüs augmentasyon cerrahisinde 3 ana arterin göz önünde
bulundurulması gerekmektedir. İnfraorbital ve posterior süperior alveoler
arterlerle oluşturabilecekleri anastomozlar nedeniyle lateral duvarda kanama
komplikasyonları oluşabilir. Rezorbe bir maksillada yumuşak dokunun
rahatlatılması
amacıyla
yapılacak
vertikal
insizyonlar
ekstraosseoz
anastomozları zedeleyebilir. Genel olarak ekstraosseoz anastomoz kretten
23 mm yukarıda bulunmaktadır; ancak rezorbe maksillada 10 mm içinde de
bulunabilir. Bu arter koptuğunda, belirgin kanama gözlenir. Bu damarlar
maksiller arterden köken almaktadırlar ve basınç uygulanacak bir kemik
landmarkı mevcut değildir. Bu nedenle yumuşak dokudaki vertikal gevşetme
insizyonu en kısa şekilde tutulmalıdır ve periostun elevasyonu nazikçe
yapılmalıdır. Flepteki kanamayı durdurmak amacıyla hemostatla damarın
tutulması genellikle zordur. Genellikle posterior maksillaya belirgin basınç ve
kan basıncının azaltılması amacıyla kafanın kaldırılması genellikle kanamayı
durdurmaktadır. Kafanın kaldırılması nazal mukozanın kan akımını %38
oranında azaltır.(30) Bu etkili olmadığında eksternal karotitten kan akımını
azaltmak amacıyla boyunda C4 servikal bölgesinde basınç yapmak ve
35 posterior
bölgede
kollagen
süngerlerin
kullanılması
kanamanın
durdurulmasında ya da azaltılmasında kullanılabilir. Mikrofibriller kurutulmuş
koyun kollajeni ( Avitene ) ıslak yüzeylere yapışarak pıhtı oluşmasını ve
oluşan pıhtının korunmasını sağlayabilir.(31)
Lateral pencerenin vertikal kısmı kretten yaklaşık 15-20 mm yukarıda
bulunan
posterior
alveoler
arter
ve
infraorbital
arterin
intraosseoz
anastomozlarının kopmasına neden olabilir. Bu kanamayı durdurmak için
metodlar, elmas rond frez ile susuz şekilde çalışarak koterize etmek,
elektrokoter veya kafa eleve edilirken cerrahi sünger ile basınç uygulaması
şeklindedir.
Dikkat edilecek üçüncü arter ise posterior lateral nazal arterdir. Bu
arter sinüs boşluğunun medial duvarında lokalize olan sfenopalatin arterin bir
dalıdır. Anterior olarak konumlandığında fasiyal arter ve etmoit arterin büyük
dallarıyla anastomoz oluşturur. İnce medial duvardan sinüs membranının
elevaryonu sırasında bu damar koparsa ciddi kanama komplikasyonu
görülebilir.
Medial duvar kaldırıldığında ciddi kanama görülürse, sinüs Avitene ile
doldurulur ve kanama durana kadar 4*4 inc cerrahi spançlarla basınç
uygulanır,baş eleve edilir, kanama tarafındaki C4 bölgesinde boyuna basınç
uygulanır. Kanama kontrol altına alınınca kollojen süngerler çıkarılır, tabakalı
şekilde greft materyali yerleştirilir ve işlem tamamlanır.
Epistaksis ( burundan aktif kanama ) sık görülen bir bozukluktur ve
genel popülasyonun %6’sında kanamanın 1 saatten fazla sürmesi nedeniyle
36 bu duruun kontrol edilmesi ve durdurulması için medikal yardım gereklidir. Bu
hastaların %15’i antikoagülan almaktadır. Epistaksisin tedavi şekli, nazal
tampon, elektrokoter ve vazokonstrüktif ilaçların kullanılmasıdır. Ender
vakalarda damarın bağlanması ve/veya endoskopik cerrahi gereklidir.
Sinüsün orbita tabanı perfore edilirse veya daha önceki olaylara bağlı
olarak burun boşluğuna açıklık varsa küre bu boşluklara girerek kanamaya
neden olabilir. Bu bölgede bulunan arterler internal maksiller arterin dalları
olan sfenopalatin ve desending palliatif arterlerin dallarından oluşur.
Alt konkanın arka tarafında venöz bir pleksus vardır. Woodruff
Pleksusu. Bu durumun tedavisinde burun boşluğunun ılık serum fizyolojik ile
yıkanması ve
oksimetazolin
gibi
dekonjestan
spreylerin
kullanılması
başarılıdır. Gümüş nitratlı vaya 1:50000 epinefrin içeren pamuk rulo da
etkilidir.
Sinüs greftleme cerrahisi sonrası burundan kanama da görülebilir.
Cerrahi sonrası diş ipi ile bağlanmış ve vazeelinlenmiş pamuk rulonun burun
boşluğuna konulması ile kanama durdurulabilir. 5 dakika sonra diş ipi nazikçe
çekilir ve pamuk tampon çıkarılır. Kafa bu durumda da eleve edilmeli burun
üzerine buz uygulanmalıdır. Kanma kontrol edilemezse, greft sahasına tekrar
girilerek damarın KBB uzmanı tarafından endoskopik olarak bağlanması
gerekebilir.
6.POSTOPERATİF KISA DÖNEM KOMPLİKASYONLAR
Cerrahi sonrası birkaç ay içinde oluşan komplikasyonlara kısa dönem
komplikasyonları denir.
6.2.1 İNSİZYON HATTININ AÇILMASI
37 Bu işlemde insizyon hattının açılmasına sık rastlanılmaz çünkü hat
yapışık diş etindedir ve açılan pencereden en az 5 mm uzaktadır. Rutin
olarak yumuşak doku primer yaklaştırma ve sütür işlemi öncesi gevşetme
gerektirir. Açılan pencere üzerine kollagen membran yerleştirildiği için
mukogingival birleşim üzerinden ( dokunun en kalın olduğu yer) periosta çizik
atarak flep gevşetilmezse flep gerilimsiz olarak birleştirilemez. İnsizyon
hattındaki açıklık en çok sinüs greftleme cerrahisi ile beraber lateral greftleme
de yapıldığında veya implantlar kret tepesine yerleştirildiğinde ve yumuşak
doku ile kapatıldığında olur. Bu durum aynı zamanda yumuşak dokudan
destekli protezin cerrahi alana sütürler alınmadan önce fonksiyon sırasında
baskı oluşturması sonucu da oluşabilir.
İnsizyon hattının açılması sonucu olarak gecikmiş iyileşme, greftin oral
kaviteye sızması ve artmış infeksiyon riski gelişir. Ancak, açılan insizyon hattı
lateral onlay greftle ilgili değilse ve açılan pencereden uzakta ve greft
tepesinde ise o zaman posterior kret bölgesi sekonder iyileşmeye
bırakılabilir. İnsizyon hattı 2 ay sonra dahi kapanmadıysa, cerrahi girişim
tekrarlanır. Yumuşak doku genişletilir, kemik rejenerasyon membranı çıkarılır
ve doku tekrar yaklaştırılır.
6.2.2 SİNİR HASARI
İnfraorbital sinirin güzergahına çok dikkat edilmelidir. Daha önce de
açıklandığı gibi, infraorbital sinir orbital tabanda yatar ve orbital rimden
yaklaşık 6.1 mm – 7.2 mm uzaklığında bulunur. Ancak bazı kişilerde 14 mm
uzakta olacak şekilde anatomik farklılıklar bulunabileceğini göstermiştir. Ciddi
38 derecede atrofiye maksillada, forameni terkeden nörovasküler yapılar
infraorbital intraoral kret tepesine yakın olabilir ve sinüs greftleme prosedürü
gerçekleştirilirken sinir hasarı ihtimalini en aza indirmek için dikkat edilmelidir.
Bu durum yumuşak dokunun kaldırılması ve hazırlanan pencerenin üst
kısmının
hazırlanması
bölgesindeki
orbitanın
ile
alt
alakalıdır.
ve
Çünkü
üst
infraorbital
dudağın
sinir,
arasındaki
molar
derinin
innervasyonundan sorumludur ve iatrojenik hasarı durumundaki bu anatomik
bölgede belirgin nörosensör zarar görülür. Daha sık olarak, sinir kopmaz ve
nörotmesis gelişir. Bu parestezi genellikle cerrai sonrası 1 ayda düzelir.
6.2.3 AKUT MAKSİLLER RHİNOSİNÜZİT
Sinüs membranının manüpulasyonu ve değişimi ile belirgin uzun
dönem değişimler gösterilmemiştir. Bu durum klinik olarak ve kapsamlı
çalışmalarda görülmüştür. Ancak postoperatif olarak hafif inflamatuvar
mukozal değişiklikler gelişir. Bu durum mukozal havalanma defans
mekanizmasının normal fizyolojik mekanizmasının geçici bir reaksiyonudur.
Literatüre göre, sinüs greftleme prosedürleri sonrası akut postoperatif sinüzit
yaklaşık % 3-20 20 arasında gelişmektedir.( 32,33)
En sık görülen kısa dönem komplikasyonudur. Daha sık olarak,
infeksiyon 3 gün sonra başlayabileceği gibi bir haftadan daha fazla süre
sonra da başlayabilir. Cerrahi alanın hayati yapılara yakın olması nedeniyle,
gelişen postoperatif infeksiyon muhtemel hayatı tehlikeye atacak infeksiyon
şeklinde hızlıca yayılabilir. Sinüs augmentasyon işlemleri sonrası, maksiller
sinüzit en çok rapor edilen postoperatif komplikasyondur. Bu durum, hasta
aşağıdakilerden herhangi birinden şikayetçi ise düşünülmelidir: başağrısı,
39 maksiller sinüs bölgesinde ağrı ve hassasiyet ve rinorhea. Çalışmalar sinüziti
hazırlayacak predispozan faktörlere sahip hastalarda postoperatif geçici
sinüzite yakalanma risklerinin çok daha fazla olduğunu göstermiştir. Rapor
edilen çalışmalardaki geniş yüzde aralıkları (%3-20) teşhiste kullanılan farklı
metodlar nedeniyle olabilir.
6.2.4 İMPLANTIN SİNÜS İÇİNE PENETRASYONU
Brenamar ve ark. , hayvan histolojik çalışmalarında ve 44 klinik
vakada implantın maksiller sinüsü perfore ettiğinini rapor etmişlerdir. Diğer
maksiller implantlarla başarı oranını karşılaştırmışlar ve bu implantlarla ilgili
hiçbir postoperatif belirti ya da semptom olmadığını rapor etmişlerdir.(34)
Boyne tarafından yapılan bir hayvan çalışmasında da aynı sonuç elde
edilmiştir. (35) İntegre olmuş implantın sert ve yumuşak doku bağlantısının
mikroorganizmaların
görülmektedir.
migrasyonu
Ancak,
bu
açısından
hayvanların
bir
insanla
bariyer
aynı
oluşturduğu
maksiller
sinüs
uyumluluğuna sahip olmadıkları da dikkate alınmalıdır.
Sinüs tabanını perfore eden implant, periodik sinüzit oluşmasında
kaynak olabilir çünkü bakteriyel smear tabakası olağan fagositik aktivite ile
uzaklaştırılması zordur. Bu durumdan şüphelenildiğinde açılacak lateral
pencereden implantın apeksinin rezeksiyonu yararlı olabilir.
40 6.2.5 OROANTRAL FİSTÜL
Oroantral fistül postoperatif olarak özellikle de hastanın infeksiyon
hikayesi varsa gelişebilir. Küçük oroantral fistülalar (<5mm) genellikle
sistemik antibiyotik tedavisi ve günlük klorheksidin gargarası sonrasında
kendiliğinden kapanır. Ancak daha büyük fistüller (>5mm) ekstra cerrahi
müdaheleye ihtiyaç duyarlar. Büyük fistüller, sinüs mukozasının oral epitele
doğru birleşmesiyle oluşan epitelize olmuş bir yol ile beraber bulunur. Bu
durum oluştuğunda, hasta genellikle yerken içerken sıvıların nazal kaviteye
girmesinden şikayetçi olur.
Oroantral fistülanın kapatılması geniş tabanlı lingual ya da vestibüler
rotasyonel fleple sağlanabilir. Sinüs greftlemesi sonrası bukkal flep
kullanılarak fistülün kapatılması greftlenen bölgenin lokalizasyonu nedeniyle
daha zor olabilir. Ek olarak, bukkal doku genellikle çok incedir, genişletilmiş
ve rotasyon yapılmış bukkal flap genellikle vestibüler sığlığın kaybıyla
sonuçlanır.
6.2.6 SİNÜSÜN FAZLACA DOLDURULMASI
Sinüs greftlemesindeki amaç, uzun dönem başarılı olacak şekilde
endosteal implanın yerleşirilmesine yetecek kemik yüksekliğinin elde
edilmesidir. Yeterli yüzey dizaynına sahip bir implant için istenebilecek
maksimum uzunluk çok seyrek olarak 15 mm’den fazladır ve sonuç olarak,
sinüs greftlemesinin amacı kret tepesinden hesaplandığından en az 16 mm
vertikal kemik yüksekliği elde etmektir. Bu genellikle sinüsü alt yarısının greft
materyali ile doldurulması anlamına gelir, çünkü çoğu sinüsün yüksekliği
yaklaşık 35 mm’dir. İdeal sinüs greftlemesi için gereken greftleme miktarının
41 ölçülmesi amacıyla cerrahi öncesi BT görüntülemesi kullanılabilir. Sinüs
içerisine yerleştirilecek greft miktarına dikkat edilmelidir. Sinüsün gereğinden
fazla doldurulması, özellikle membran inflamasyonu veya sinüs mukozasının
kalınlaşmasının varlığında ostiumun tıkanmasına neden olur.
Sinüsün fazlaca doldurulmasının çoğunda postoperatif komplikasyon
görülmez, ancak geçmeyen postoperatif sinüs infeksiyonu varlığında cerrahi
bölgenin tekrar açılması, greftin bir miktarının uzaklaştırılması ve antibiyotik
protokolünün değiştirilmesi gerekli olabilir.
6.2.7 POSOPERATİF MAKSİLLER CERRAHİ KİST
Postoperatif Maksiller Cerrahi Kisti literatürde sinüs greftleme cerrahisi
sonrası rapor edilmiştir. Ancak, oldukça seyrektir. 1992’de Misch ve ark.
sinüs greftleme ve blade implant sonrası bir maksiller cerrahi kistini rapor
etmişlerdir. Kistin tüm olarak enükleasyonu
gerçekleştirildi ve iyileşme
sorunsuzdu.(36)
1927’de,
maksiller
sinüse
radikal
cerrahi
girişimin
geç
bir
komplikasyonu olarak postoperatif cerrahi kistini rapor etmişlerdir.(37) Sinüs
hastalıklarının daha agresif cerrahi ile tedavi edildiği Japonya ‘da daha sın
rapor edilmiştir.(38) Fakat dünyanın diğer bölgelerinden seyrektir.
42 7.SONUÇ
Günümüzde implant uygulaması hastalar tarafından çok fazla tercih
edilen bir yöntem haline gelmiştir. Hekimin implant uygulayacağı hastayı çok
iyi değerlendirmesi gerekmektedir. İmplant yerleştirilecek bölge sinüs alanını
işgal ediyorsa sinüs lifting uygulaması yapılmalıdır.
Sinüs elevasyonu olarak ta bilinen sinüs liftingi uygulayacak olan
hekimin maksiller sinüsün anatomi, fizyoloji ve patolojisini çok iyi bilmesi
gerekmektedir.
Sinüs lifting operasyonunda cerrahi uygulamaya başlamadan önce
hastanın sistemik ve medikal durumu incelenmelidir. Ayrıca lokal olarak
bölgenin değerlendirmesinden sonra tüm klinik ve radyografik veriler ışığında
doğru bir endikasyon koyulmalıdır.
Doğru endikasyon koyulduğundan emin olunduktan sonra cerrahi
operasyon bu tezde anlatılan yöntemlerden biriyle uygulanır. Uygun greft
materyali operasyon bölgesine yerleştirilir.
İnternal ve eksternal sinüs lifting tekniği ; membran perforasyonu,
implantların
sinüse
itilmesi,
enfeksiyon
gibi
komplikasyonlara
sebep
olabilmektedir.Klinik başarı için komplikasyonların önlenmesinde ayrıntılı
43 preoperatif planlama yapılması ve oluşabilecek komplikasyonların giderilmesi
için gerekli tedbirlerin alınmalısı gerekmektedir.
Üst çenede implant yerleştirilecek bölgede yetesiz vertikal kemik
mevcutsa, sinüs lifting uygulamaları günümüz dünyasının en çok kabul gören
tedavi şekli olmuştur. Bu durum sinüs cerrahisinin başarısı ile yakından
ilişkilidir.
44 KAYNAKLAR
1. Güven O. DişHekimliğinde Maksiler Sinüs Problemleri ve Tedavileri. A.Ü.
Basımevi,1997.
2. Kruger GO. Oral Surgery. 4th ed. The C. V.Mosby Co.,St.Louis,1974.
3. Jung JH. Choi BH, Jeong SM, Li J, Lee SH, Lee HJ. A retrospective study
of the effects on sinus complications of exposing dental implants to the
maxillary sinus cavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,
2007, 103, 623-25.
4. Watzek G, Ulm CW, Haas R. Anatomic and physiologic fundamentals of
sinus floor augmentation. In: Jensen OT, editor. The Sinus Bone Graft.
London: Quintessence Publishing Co, 1999, 31-4
5. Boyne PJ. Lectures to Postgraduate Course, US Navy Dental School,
National Naval Medical Center. Bethesda, MD, 1965-1968.
6. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous
marrow and bone. J Oral Surg. 1980, 38, 613-16.
7. Tatum OH. Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent Clin North
Am. 1986, 30, 207-09.
45 8. http://www.mectron.eom/osteotomy.509.0.html
9. Alkan A, Celebi N, Baş B.Acute maxillary sinusitis associated with internal
sinus lifting: report of a case. Eur J Dent, 2008, 2, 69-72.
10. http://www.mectron.com/osteotomy.509.0. htm
11.Woo I., Le B.T., Maksillary Sinus Floor Elevation. Implant Dentistry,
2004;13 S:28-32
12. Türker M., Yücetaş Ş., Ağız, Diş, Çene Hastalıkları Cerrahisi Ankara,
1999,S:61-64
13. Terci A., İç Hastalıkları İzmir, 2001, S:29-153
14.Özeç i., Kılıç E., Muderris S., Maksiller Sinüs Septa: Bilgisayarlı Tomografi
ve Panoromikradyografi ile Değerlendirme. Cumhuriyet Üniversitesi Diş
Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2008,12(2),S:82-86
15. Papa F., Cortese A., Maltarello M.C., Sagliocco R., Felice P., Claudio
P.P.,Outcome of 50 consecutive sinus lift operations. British Journal of Oral
and Maxillofacial Surgery,2005, 43,S:309-313.
46 16. Wheeler SL, Holmes RE, Calhoun CJ. Six-ye -ar clinical and histologic
study of sinus-lift grafts. Int J Oral Maxillo fac Implants 1996,11 (1)S:26-3.
17. Albersson T, Sennerby L, Tjelleström A. Advenvanced bone healing
concepts in cranio maxillo facial reconstructive and corrective bone surgery.
In: Greenberg AM, Prein J Eds. Cranio maxillo facial Reconstructive and
Corrective Bone Surgery. Principles of Internal Fixation Using the AO/ASIF
Technique, London : Springer; 2002,S:124-38.
18. Moy PK, Lundgren S, Holmes RE. Maxillary sinus augmentation:
Histomorphometric analysis of graft materials for maxillary sinus floor
augmentation. J Oral Maxillo fac Surg 1993,51(8)S:857-62.
19. Lorenzetti M, Mozatti M, Campanino PP, Valente G. Bone augmentation
of the inferior floor of the maxillary sinus with autogenous bone or composite
bone grafts:A histologic-histomorfometric preliminary report. Int J Oral Maxillo
fac Implants 1998,13(1)S:69-76.
20. Ewers R., Maxilla Sinus Grafting With Marine Algae Derived Bone
FormingMaterial: A Clinical Report of Long-Term Results. American
Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, 2005, 63,1712-1723
47 21. Demiralp B., Muhtaroğulları M., Ertan A., Demiralp B., Demineralize
Kemik Matriksinin Otojen Kemik / Trikalsiyum Fosfat Karışımı ile Yapılan
Sinus Tabanı Agmentasyonundan Sonra Görülen Greft Yüksekliğindeki
Değişimine Etkilerinin Radyolojik Olarak Değerlendirilmesi. Hacettepe
Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2005, 29(2),41-47,
22.Van den Bergh J.P.A., ten Bruggenkate C.M., Disch F.J.M., Tuinzing D.B.,
Anatomical aspects of sinus floor elevations. Clin Oral Impl Res 2000, 11,
256-265
23. Gökdeniz H., Demircioğlu A., Sinüs Tabanı Elevasyonunun Atravmatik
Metodları. Dentakademia Eğitim ve Uygulama Merkezi 2007
24. Sailer H.F., Pajarola G.F., Ağız Cerrahisi Ankara, 2004 , 231-241
25. Kahnberg K.E., Ekestubbe A., Gröndahl K., Nilsson P., Hirsch J.M., Sinus
lifting procedure. Clin. Oral Impl. Res. 2001,12,479–487
26.Jensen OT, Leonard BS, Block MS et al: Report of the Sinus Consensus
Conferrence of 1996, İnt J Oral Maxillofac İmplants 2003,18,556-560.
27. Aimetti M, Romagnoli R, Ricci G et al: The effect of macrolacerations and
microlacerations of the sinüs membrane as determined by endoscopy, Int J
Restorative Dent 2001, 21,581-589.
48 28.Misch CE: maxillary sinus left with subantral augmentation.In Misch CE,
editor: Contemporary implant dentistry, St Louis, 1993,Mosby.
29.Kreinmair G, Ulm CW, Lugmary H et al: The incidence, location and
height of maxillary sinus septa in the edentulous and dentate maxilla, J Oral
Maxillofac Surgery,1999, 57,667-671.
30.Gurr
P,
Callahan
V,
Baldwin
D:Laser-Doppler
blood
flowmetry
measurement of nasal mucosa blood flow after injection of the greater
palatine canal, J Layngol Otol,1996, 110,124-128.
31.Walike JW, Chinn J: Evaluation and treatment of acute bleeding from the
head and neck, Otolaryngol Clin North Am,1979, 12,S:455.
32.Tidwell JK,Blijdorp PA, Stoelinga PJW et al: Composite grafting of the
maxillary sinus for pleacement of endosteal implants, Int J Oral Maxillofac
Surg, 1992, 21,204-209.
33.Jensen OT, Leonard BS, Block MS et al: Report of the Sinus Consensus
Conference of 1996,Int J Oral Maxillofac Implant 13(suppl),11-30,1998.
34.Branemark P-I, Adell R, Albertson T et al: An experimental and clinical
study of osseointedrated implants penetrating the nasal cavity and maxillary
sinüs, J Oral Maxillofac Surg,1984, 42,497-505.
35.Herzberg R,Dolev E,Schwartz-Arad D:implant marginal bone loss in
maxillary sinus grafts, Int J Oral Maxillofac Implants,2006, 21,103-110.
49 36.Peleg M, Garg AK, Mazor Z: Healing in smokers versus nonsmokers:
survival rates for sinus flor augmentation with simultaneous implant
placement, Int J Oral Maxillofac Implants,2006, 21,S:551-559.
37.Kubo I: A buccal cyst occuring after a radical operation of the maxillary
sinus, Z Otol (Tokyo) 1927,33,896.
38.Lockhart R,Ceccaldi J,Bertrand JC: Postoperative maxillary cyst following
sinus bone graft: report of a case , Int Oral Maxillofac Implants 15,583586,200.
ÖZGEÇMİŞ 50 1991 yılı Antalya doğumluyum. İlk öğrenimimi Kömürcüler ilköğretim
okulunda , lise öğrenimimi Mustafa Ayten Aydın Lisesi’nde tamamladım.
2008 yılında Ege üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım.
51 
Download

1249 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi