T.C.
Ege Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Genel Plastik ve Rekonstrüktif
Cerrahi Anabilim Dalı
DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN GREFTLER
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Deniz SARAÇOĞLU
Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKCİOĞLU
İZMİR-2014
ÖNSÖZ
“Diş Hekimliğinde Kullanılan Greftler” konulu tez çalışmamda yardımcı olan
sayın hocam Doç. Dr. Yiğit Özer Tiftikcioğlu’na, bana her zaman destek olup
güçlendiren aileme, tez çalışmamda yardımcı olan sevgili ablam Dr. Duygu Kavas’a ve
tezimi hazırlarken beni hiç yalnız bırakmayan Ali İhsan İncesoylar’a teşekkürü borç
bilirim.
İZMİR – 2014
Deniz SARAÇOĞLU
İÇİNDEKİLER
Sayfa No
ÖNSÖZ
GİRİŞ
1. BİOMATERYALLER HAKKINDA GENEL BİLGİLER ...................................................... 2
2. GREFT MATERYALLERİNİN SINIFLANDIRILMASI ....................................................... 4
3. GREFT İMMUNOLOJİSİ ........................................................................................................ 5
4. GREFTLERİN ALICI BÖLGE İLE BİRLEŞMESİ ................................................................. 7
4.1. Osteojenite ................................................................................................................... 7
4.2. Osteoindüksiyon ........................................................................................................... 7
4.3. Osteokondüksiyon ........................................................................................................ 8
4.4. Remodeling ................................................................................................................... 8
4.5. Creeping Substitution ................................................................................................... 9
5. OTOJEN KEMİK GREFTLERİ ............................................................................................. 10
5.1. Ağız İçi Kaynaklı Otojen Greftler ............................................................................. 11
5.2. Ağız Dışı Kaynaklı Otojen Greftler ........................................................................... 13
6. HOMOJEN KEMİK GREFTLERİ ......................................................................................... 16
6.1. İzogreft........................................................................................................................ 16
6.2 Allogreft....................................................................................................................... 16
7. KSENOJEN GREFTLER (HETEROGREFT) ....................................................................... 22
7.1. Demineralize edilmiş kemik: ..................................................................................... 23
7.2. Proteini çıkarılmış kemik:.......................................................................................... 23
8. ALLOPLASTİK MATERYALLER ........................................................................................ 24
8.1. Kalsiyum Fosfat Seramik ......................................................................................... 25
8.1.1. Sentetik Hidroksiapatit: .................................................................................. 25
8.1.2. Beta Trikalsiyum Fosfat .................................................................................. 26
8.1.3. Koralin Hidroksiapatit .................................................................................... 26
8.2. Bioaktif Seramikler:................................................................................................... 30
8.2.1. Bioglass ........................................................................................................... 32
8.2.2. PerioGlass: ..................................................................................................... 34
8.2.3. BioGran: ......................................................................................................... 35
8.3. Cam İyonomerleri ..................................................................................................... 35
8.4. Polimerler .................................................................................................................. 36
8.4.1. Politetrafluoroetilen ....................................................................................... 37
8.4.2. Polietilen: ....................................................................................................... 38
8.4.3. Slikonlar ......................................................................................................... 38
8.4.4. Poliüretan ....................................................................................................... 38
8.4.5. PMMA (Polimetil Metakrilat) ....................................................................... 39
8.4.6. Proplast : ......................................................................................................... 40
8.4.7. Poliamid Meç : ............................................................................................... 40
8.5. Kalsiyum Sülfat (Paris Alçısı) : ................................................................................. 41
8.6. Biocoral (Kalsiyum Karbonat) : ............................................................................... 41
8.7. Alüminyum Oksit : ................................................................................................... 42
8.8. Esterleştirilmiş Hyaluronik Asit (EHA) : ................................................................. 42
8.9. Ni-Ti Materyali : ........................................................................................................ 44
8.10. Titanyum Partikülleri : ............................................................................................. 45
9. KOMPOZİT GREFTLER ...................................................................................................... 46
10. SONUÇ ................................................................................................................................. 48
11. KAYNAKLAR .................................................................................................................... 50
ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................................ 52
GİRİŞ
Travma, kemik enfeksiyonları, konjenital anomaliler, kas iskelet sistemi tümör
cerrahisi, revizyon artroplasti cerrahisi ve spinal cerrahi gibi rekonstrüktif işlemler
sırasında oluşan kemik defektlerini tedavi etmek amacıyla kemik greftleri ve kemik
yerini tutabilecek maddeler artan sıklıkla kullanılmaktadır.
Bu çalışma, diş hekimliği cerrahisinde greft materyalleri ile kullanımları hakkında
bilgi veren makaleleri incelemiştir. Çene ve yüz bölgesinde, birçok nedenle farklı
büyüklüklerde kemik defektleri oluşabilmektedir. Defektler; diş kayıpları, travma,
ilerlemiş periodontal hastalıklar, konjenital bozukluklar, dejeneratif ve neoplastik
değişimler ya da kist ve tümör gibi nedenlerden kaynaklanır. Bu şekilde maksillofasiyal
bölgede meydana gelen kemik dokusu kayıplarının rejenerasyon kapasiteleri oldukça
sınırlıdır. Dolayısıyla kemik dokusundaki rejenerasyona yardımcı olabilecek kemik
greftleri ve biyomateryallere ihtiyaç vardır.
1
1. BİOMATERYALLER HAKKINDA GENEL BİLGİLER
Tanım:
Greft, bir dokunun cerrahi yöntemlerle bir bölgeye taşınmasıdır. Greft materyalleri
rekonstrüktif amaçla biyolojik ortama yerleştirilen ve çevre dokularla uyum içinde
olacak şekilde hazırlanan sentetik ya da doğal orijinli materyallerdir ve hasta
vücudundan yada dışarıdan temin edilebilirler.
Mekanizması :
Greft konmasından sonra kemik iyileşmesi ve takip eden yeni kemik formasyonu,
osteogenezis, osteoinduksiyon ve/veya osteokondüksiyon ile oluşur. Osteogenetik greft
materyalleri yeni kemik oluşturabilecek canlı osteoblastları barındırırken, osteoindüktif
greftler çok amaçlı mezenşimal hücreleri osteoblastlara dönüştürüp yeni kemik yapımını
indükler. Fakat, osteokondüktif greft materyalleri, sadece hücre oluşumu için kafes işlevi
görür, osteoblastların, yara kenarlarından defekte infiltre olarak greftten karşıya göç
etmesine izin verir. Osteojenik, osteokondüktif ve osteoindüktif özelliklere sahip
olmasından ötürü otojen greftler kayda değerdir. Canlı hücre transplantasyonu, kalan
hücre canlılığını ve greft revaskülarizasyonu olasılığını arttırmaktadır. Ek olarak, otojen
greftler bünyesel tepki yaratmazlar çünkü alıcı ve verici aynı kişidir. Fakat, fazladan
ağrı, enfeksiyon ve greft toplamak için fazladan cerrahi alan ihtiyacından ötürü verici
yara sahası riskini arttırırlar. Bu yüzden, kemik yerine geçen materyaller, otojen greftin
elde edilmesi esnasında oluşan yara artışının kemik ogmentasyonunda gerekliliğine
alternatif olarak çok fazla kabul görmüştür. Allogreft, ksenogreft ve alloplastlar birçok
şekilden meydana gelirler ve veriler onların güvenli olduklarını, klinik olarak kabul
görülürlüğünü ve az antijen oluşturmalarını destekler.
2
Kullanım amaçları:
Kemik oluşumu için yapı iskelesi oluşturmak,
Travma veya cerrahi sonucu oluşan kemik defektlerini düzeltmek,
Odontojen ve nonodontojen kistlerin enokülasyonundan sonra oluşan geniş
kemik
defektlerinde,
kistektomi
ve
kistektominin
bilinen
dezavantajlarının
giderilmesinde,
Alveolar kretin yükseklik ve genişliğini korumak için çekim boşluğunu
doldurmak,
Alveol kreti düzeltmek ve yeniden şekillendirmek,
Ortognatik cerrahide yarık damak olguların tedavisinde,
Fasiyel deformitelerin tedavisinde,
Atrofik mandibula ve maksilla olgularında burun tabanı, canalis mandibularis ve
sinüs maksilaris kemik içi implant ve protez uygulamalarına engel oluşturduğu
durumlarda alveol genişliği ve yüksekliği arttırılmasında
Kemik içi implantlarda zamanla ortaya çıkan rezorpsiyonların tedavisinde
Çok parçalı defektli çene kırıklarında ve kırık hatlarında oluşan pseudoartrozların
tedavisinde,
Osteotomi uygulanan olgularda ortaya çıkan kemik dokusu kayıplarında,
Periodontitis nedeniyle oluşan kemik dokusu kayıplarında
3
Trigeminal nevralji vakalarında, periferik nörotomiyi takiben sinirin yeniden
rejenere olmaması için foramen infraorbitale, foramen incisivum ve foramen mentalenin
tıkanmasında kemik greftlerini uygulayabiliriz.
2. GREFT MATERYALLERİNİN SINIFLANDIRILMASI
Greft uygulamalarında transplante edilen materyaller immünolojik orijinlerine
göre şu şekilde sınıflandırılmaktadır;
Otojen Greftler: Donörün de alıcının da aynı birey olduğu greft tipidir; yani bir
canlıdan alınan doku parçasının yine aynı canlının vücudunun başka bir bölgesine
yerleştirilmesidir.
Allojen Greftler: Aynı türe ait canlıların arasında nakledilen greftlerdir. İki alt
gruba ayrılmaktadır.
İzojen greftler: Genetik olarak birbiriyle ilişkili olan aynı canlı türünden yapılan
nakillerdir.
Allogreftler: Aynı türden fakat farklı genotipe sahip farklı bireylerden elde edilen
greft materyalleridir.
Ksenogreftler: Heterojen greft sınıfına dahildirler. Heterojen terimi değişik
türlerden alınan dokular için kullanılır. Ksenogreftler, alıcı canlıdan farklı bir türde
canlıdan elde edilen greft materyalleridir.
Alloplastik Materyaller: Tamamen sentetik olarak üretilen kemik rejenerasyon
materyallerine denir. Vücut dokularıyla uyumlu materyallerdir.
4
Kompozit Greftler: Farklı greft kombinasyonlarını içerir. Otojen+Allogreft gibi
veya Otojen+Alloplastik materyaller gibi.
İdeal bir kemik greft materyali aşağıdaki 4 özelliği göstermelidir:
Osteointegrasyon fıbröz dokunun müdahaleci tabakası olmaksızın kemiğin
yüzeyine kimyasal olarak kaynama yeteneği.
Osteokondüksiyon kemin gelişimini, yüzeyinde destekleme yeteneği.
Osteoindüksiyon osteoblastik bir fenotipi çevreleyen dokuların pluripotansiyel kök
hücrelerden ayrımına neden olma yeteneği.
Osteogenez greft materyali içerisinde mevcut olan osteoblastik hücrelerle yeni
kemik oluşması.
Otojen kemik grefti, osteojenik, osteoindüktif, osteokondüktif ve osteointegratiftir.
Allogreft, osteointegratif, osteokondüktif ve osteoindüktif potansiyel gösterebilir; ancak
canlı bileşen içermediğinden osteojenik değildir. Kemik grefti için alloplastik
alternatifler, sadece osteokondüktif ve osteointegratif özelliklere sahiptir.
3. GREFT İMMUNOLOJİSİ
Başka dokuya implante edilmiş greftlerde meydana gelen en büyük sorun alıcı
dokuda bir immun yanıt oluşturmasıdır. Alıcı doku, greft materyaline karşı bütünlüğünü
korumak amaçlı, bir koruma mekanizması, bir antijenik reaksiyon oluşturmuştur.
Günümüzde ideal bir greftin başarı kriteri için en önemli faktör olarak genetik benzerlik
bulunması gösterilmektedir. Taze deri izogrefti reddedilmeden önce yerinde uzun bir
5
süre kalabilirken, taze allogreft ise birkaç gün içinde yıkıma uğramaktadır. Buna bağlı
olarak, otojen greftlerde antijenik reaksiyonlar görülmezken, allogreftlerde düşük,
ksenogreftlerde ise kuvvetli antijenik reaksiyonlar meydana gelir. Bu tür reaksiyonların
meydana gelmemesi için 2 yöntem uygulanmaktadır:
3.1. Alıcı yatağın immun mekanizmasının immunsupresif ilaçlarla ve radyoterapi
ile zayıflatılması
3.2. Allogreftlerin antijenik etkilerini;
Dondurma
Liyofilizasyon
Kaynatma
Otoklavize etme
İrradyasyon
Deproteinizasyon
Gama ışını ile sterilizasyon
Solvent dehidratasyon tekniği
gibi yöntemlerle azaltılması ve durdurulması.
Anlatılan yaklaşımlardan ilki, oral ve maksil- lofasiyal cerrahi prosedüründe klinik
olarak uygulanmamaktadır. Greft materyalinin antijenitesini düşürmek için uygulanan
ikinci metod, allojenik kemiğin oral ve maksillofasiyal cerrahide kullanımı için stoklanıp
korunmasında başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. Dondurma ve dondurup kurutma
6
uygulamaları immün cevaba sebep olan hücrelerin canlılıklarını yitirmelerini sağlarken,
matriks içeriğini olduğu gibi korur. Ancak, sıvı azotta derin dondurulmuş, liyofilize ve
dondurulmuş allojen kemik greftlerinin HIV, HBV, HCV, HTLV III, LAV, CJD virüsleri ile Mycobacterium Tuberculozis ve Trepo-nemma pallidum gibi bakterileri
bulaştırabileceği saptanmıştır. Bu sebeple, allojen kemik greftlerinin bu dezavantajını
ortadan kaldıracak olan Solvent dehidratasyon ve ışınlaması tekniği geliştirilmiştir.
4. GREFTLERİN ALICI BÖLGE İLE BİRLEŞMESİ
Birleşme 5 mekanizma ile gerçekleşmektedir.
4.1. Osteojenite: Greftlerin içinde bulunan canlı osteoprojenitör hücrelerin
proliferasyonla osteoblastlara ve osteositlere dönüşme yeteneğidir. Bu gibi hücreler,
kansellöz kemik ve kemik iliği tarafından oluşturulmuştur. Ayrıca bazı hücreleri
osteoblastlara dönüştürebilen maddeler vardır. Bunlara Bone Growth Factor (BGF) adı
verilmektedir. Bu maddeler kas içine uygulandıkları zaman bile kemik dokusu
oluşturabilmektedirler.
4.2. Osteoindüksiyon: Son zamanlarda kemik rejenerasyonunda olumlu bir
mekanizma olarak kabul edilmektedir. Uygulanan kemik greftinin, yerleştirildiği sağlam
kemikteki osteoblastları etkilemesi sonucu, osteoblastlar greftin içine doğru hareket
ederek yeni kemik oluşumu sağlanmış olur. Kemik, dentin ve osteosarkom dokusundan
alınan kemik morfogenetik proteini (BMP), kemik ve kıkırdaktaki mezenşimal hücre
değişimine sebep olmaktadır. Yapılan çalışmalarda, demineralize kemik matriksi
7
kullanmak şimdilik umut verici, fakat greftlerin depolama ve sterilizasyonu henüz tam
olarak açık değildir. Kollagen ve faktör VIII’ in osteoindüktif etkisi oldukça yüksektir.
4.3. Osteokondüksiyon: Kemik tamirindeki en çok bilinen mekanizmadır. Kemik
grefti veya alloplastik materyal; sağlam kemik veya hücreler üzerine hiçbir etki yapmaz.
Osteokondüksiyon; kortikal kemik veya kemik defektlerinin tamirinde kullanılan
allojenik kemiğin büyük segmentlerinde meydana gelir. Bu kemik transplantları pasif bir
çatı görevi görürler.
Kondüktif
materyaller,
alveoler
kret
gibi
sadece
kemik
yüzeylerinde
kullanılmamalı, kemiğin ara yüzeyinden dışarıya doğru gelişimi de sağlanmalıdır. Bu
durumda, dişsiz alveoler kret yüzeyindeki kemiğin yeniden oluşmasında, gerekli
osteogenezis için yeterli osteoblast sağlamak gerekir. Bu yüzden kullanılacak alanda
rejenerasyonu sağlayabilmek için potansiyel hücreler içeren, indüktif kemik greftine
ihtiyaç vardır. Ayrıca kemik greft materyaline, eksojenöz büyüme faktör materyalleri
gibi indüktif etki oluşturulacak maddelerin eklenebileceği de bilinmektedir.
Kondüktif materyaller, klinikte 3 majör alanda kullanılırlar.
2 veya 3 duvarlı kemik defektlerinde
Kemik indüktörleri için taşıyıcı olarak
Kemik yoğunluğunu arttırmak ve alanda yavaş remodelasyon sağlamak için
4.4. Remodeling: Transplante edilen greft rezorbe olurken, bir yandan da kemiğe
gelen kuvvetlerin yönüne ve şiddetine bağlı olarak yeni kemik oluşumu izlenir.
8
4.5. Creeping Substitution: Kemik grefti ile greftin yerleştirildiği kemik
dokusunun temasta oldukları alandan başlayarak tabakalar halinde kemik meydana
gelmesidir. Otojenöz kansellöz kemik greftleri remodelling ile iyileşirken, otojen
kortikal greftler creeping substitution ile iyileşirler.
Greft materyali seçimi şu kriterler üzerine yapılmalıdır:
Sınırsız kaynağa sahip olması
Biyolojik olarak inert olması (immünolojik reaksiyon olmaması)
Revaskülarizasyon kapasitesi
Ostekondüksiyon
Tamamen yeni kemikle yer değiştirebilmesi
Kemik grefti kullanmak klinik başarıyı garanti edemez; çünkü klinik sonucu
etkileyen birçok faktör vardır.
Bu faktörler:
Hasta seçimi, medikal sorunu olmayanlar,
Defektin morfolijisi, çok yüzlü kemik duvarları
Greft çeşidi, otogreftlere göre allogreftler, allogreftler alloplastlara göre daha
tercih edilir,
Hastanın iyileşme potansiyeli.
Flep çeşidi
Greftin yerleşimi
9
Epitelyal retardosyon’ dur.
5. OTOJEN KEMİK GREFTLERİ
Donörün de alıcının da aynı birey olduğu greft tipidir. Taze otojen greftin
osteojenik hücreler bulundurması ve immünolojik reaksiyona sebep olmaması bu gurubu
en avantajlı greft materyali olarak göstermektedir. Osteojenik etkiye sahip tek greft
malzemesidir. Bunun yanında, zaman içerisinde osteojenik etkisinin kaybolmasıyla
osteoindüktif ve osteokondüktif etki gösterir.
Otojen greftlerde, aynı bireyde transplantasyon yapıldığı için doku uyumluluğu
sorunu bu greftlerde mevcut değildir. Yapısındaki canlı hücreler sayesinde osteojenik
etki gösterir. Osteojenik hücreler bulundurması ve immünolojik reaksiyona sebep
olmamasıyla en avantajlı greft materyali olarak gösterilmektedirler. Ancak verici
bölgede ikinci bir operasyona ihtiyaç olması, uzun süreli postoperatif ağrı ve hareket
kısıtlılığı görülebilmesi ve bakım süresinin uzaması bu grubun dezavantajlarıdır.
Otojen greftlerin kullanımı kemiklerin rekonstrüksiyonunda çoğunlukla tercih
edilen bir seçenektir, çünkü immünolojik olarak uyumlu osteoblast hücrelerini, aynı
zamanda kemik morfojenik proteinlerinin varlığında osteoblastlara dönüşebilen
mezenşimal hücreleri sağlamaktadır.
Otojenöz kemik, iliak alandan, kalvaryumdan veya ağız içinden (mandibular
simfiz, tuber, ramus ve eksoztoz) alınır. Transplantasyonu takiben oluşan rezorpsiyonun,
mandibuler kemik greftlerinde daha az olduğu bildirilmiştir. Verici alan, arzu edilen ve
gerekli olan kemik çeşidine ve hacmine göre tespit edilir. Ağız içinden greft materyali
10
alınması, genelde düşük morbidite ile sonuçlanır. Fakat ağız içi verici alanları iliak
alanlara göre daha az kemik hacmi sağlar. Posterior iliak kemiği, 80 cm 3 PMCB çeşit
kemiğe sahip olması nedeniyle en uygun alanlardır. Diğer tercih edilen alanlar ise,
anterior iliak kemiği ve kalvaryumdur.
Taze otojen greftlerde, alıcı kemik yüzeyine yakın olan hücreler difüzyon yoluyla
veya vasküler reanastomoz yoluyla canlılıklarını korurlar ve osteogenezise aktif olarak
katılırlar. Transplantasyonu takiben ilk birkaç gün içerisinde gözlenen bu nonspesifik
enflamatuar reaksiyon yerini 1 hafta kadar sonra fibrovasküler reaksiyona bırakır. Kan
damarları ve osteojenik hücreler grefte taşınır.
Literatürde birçok donör saha tarif edilmiştir. Örneğin Cranium (Parietal kemik),
tibia, fibula, kaburga, tuber maksilla, palatinal kemik, torus, zygomatik ark, iliak kemik
ve mandibuler bölgeler. Rezorpsiyonun diğer bölgelere göre daha düşük olduğu
gözlemlenmiştir.
5.1. Ağız İçi Kaynaklı Otojen Greftler
Otojen kemik grefti sağlama amacıyla ağız içinde donör alan olarak
faydalanılabilecek bölgeler tercih edilme sıklığına göre; simfiz, ramus, korpus, koronoid
proses, maksiller tuber bölgesi, sinüs duvarı ve zygomatik ark olarak sayılabilir.
Bunların yanında normal bir anatomik bir yapı olmamasına rağmen torus çıkıntıları da
uygun alanlar arasında sayılabilir.
Ağız içinde partikül halindeki greftler sıklıkla kullanılır. Bu greftler ağız içinde
kemik toplamaya yarayan özel tasarlanmış aletlerle veya drilleme sırasında ortaya çıkan
kemiği toplayan aspiratör uçlarıyla kolaylıkla elde edilebilirler. Bu yöntemle elde edilen
11
greft hasta tarafından kabul edilebilirdir, morbiditesi azdır. Greftlenecek alanın hacminin
küçük olduğu durumlarda daha komplike ekstraoral girişimlere gerek duyulmadan kolay
uygulanan bir yöntemdir. Cerrahi sahaya yakın bölgelerden elde edilebilmesi, yapısında
osteojenik hücrelerin bulunması avantajlarıdır.
Bunun yanında mikrobiyolojik kontaminasyon riski bulundurması, ikinci bir
cerrahi sahaya ihtiyaç duyulması, donör alanda enfeksiyon ve morbidite riski taşıyan
başka bir defekt oluşturma, sınırlı miktarda greft almanın mümkün olması, çene ucundan
alınan greftlerde diş köklerinin yaralanma riski ve duyusal sinir yaralanmaları riski
açılarından ağız içi otojen greftlerin dezavantajları bulunmaktadır.
Mandibuladaki Donör Bölgeler :
Retromolar bölge (Ramus): Bu sahadan alınan kemiğin içeriği, normalde az bir
miktar kansellöz kemik ile birlikte kortikal kemiktir. Alınacak bloğun hacmi,
eksternal oblik köprünün boyutuna ve greftleme için gereken kemik miktarına
bağlıdır. Geniş eksternal oblik hattın olduğu durumlarda, büyük boyutlarda kemik
alınması olasıdır. Bu bölgedeki kemik rejenerasyonu, 20 yaş dişi osteotomisinde
gözlenen ile aynıdır. Cerrahi skar, donör bölgenin rejeneratif potansiyeline bağlı
olarak, radyografik olarak 6-12 haftada kaybolur. Genellikle, daha iyi iyileşme,
pıhtı stabilizasyonu ve epitel migrasyonunun önlenmesi için donör bölgenin
allogreftle ve bir kollagen tabakasıyla örtülmesi önerilir.
Çene ucu (Simfiz): Greft boyutu, rekonstrükte edilecek kemiksel defektin boyutu
tarafından belirlenir, fakat daima mandibuler kesicilerin apeksine 3-5 mm olacak
şekilde estetik için gerekli olan bir güvenlik sınırı bırakılmalıdır.
12
Dişsiz bölgeler: Bazı durumlarda greftlenmesi gereken bölgenin apikalinden
kemik bloğu alınırken, bazı durumlarda da mandibuler blok greftinin kaldırılması
mandibuler kanal lateralizasyonu ile birleştirilebilir.
Lingual ekzostozlar
5.2. Ağız Dışı Kaynaklı Otojen Greftler
Daha komplike vakalarda ya da intraoral alanlardan yeterli miktarda greft
sağlamak mümkün olmayacaksa insan vücudunda kalvaryum, iliak krest, tibia, fibula ve
kostalar ekstraoral donör sahalar olarak kullanılabilir.
Vaskülarize olmayan serbest otojen kemik greftleri kortikal ve kansellöz tipte
alınabilirler. Kortikal greftler dayanıklı, sert bir yapı oluşturur, formun devamlılığını
sağlar. Horizontal veya vertikal olarak alveoler sırtta kaybın mevcut olduğu durumlarda
onley greftlemede ya da kemik tabakalarının arasına inley yerleştirilerek fasiyal
konturun düzeltilmesinde kullanılabilirler.
Kansellöz greftler ise hem osteoblastlara dönüşebilen canlı hücrelere sahiptirler,
hem de osteojeniteyi indükleme kapasitesine sahiptirler. Kortikal greftlere göre daha
çabuk revaskülarize olurlar ve daha geniş kullanım alanına sahiptirler. Daha çok diş
çekim soketi greftlemede, sinüs tabanı elevasyonu sonrası greftlemede ve alveoler yarık
onarımı sırasında greftlemede kullanılırlar. Bu greftlerin dezavantajı; mekanik desteği
sağlayamamalarıdır. Bilinen en verimli kansellöz kemik grefti kaynağı anterior veya
posterior iliak kresttir. Bunun yanında kortikokansellöz kemik greftleri de kullanım
alanına sahiptirler. Kortikokansellöz greftlerin avantaj ı; kortikal greftler gibi mekanik
sağlamlık ve form kazandırmak, bir miktar da osteogenezise fayda sağlamaktır. Bu tip
13
greft genel olarak, kosta veya ilium kaynaklıdır. Ancak, bu iki kaynaktan elde edilen
kortikokansellöz greftler arasında da farklılıklar vardır. Örneğin; kosta, iliumdan daha az
kansellöz kemik içermektedir
Kaburga: Maksillofasiyal cerrahide kaburga greftlerinin kullanıldığı iki primer
uygulamadan birincisi, kortikokansellöz greftin ogmentasyonlarda, greft gerektiren
osteotomi işlemlerinde kullanılmasıdır. İkinci uygulama ise, mandibuler gelişimin
beklendiği
durumlarda
kondil
replasmanı
için
kostokondral
greft
şeklinde
kullanılmasıdır. Her iki tip greftin de elde edilmesi için yaklaşım aynıdır ve 5., 6. veya 7.
kaburga verici olarak seçilir. Birden fazla kaburga gerektiğinde, postoperatif rahatsızlığı
azaltmak için karşılıklı kaburgalar alınır. Genel olarak, greft elde etme işlemini genel
cerrahların ya da göğüs cerrahlarının yapması istenir, çünkü bu işlem özel cerrahi
deneyim ve post operatif bakım bilgisi gerektirir.
Kaburganın çıkartılmasından sonra greftin kansellöz parçasının ortaya çıkması için
kaburga ortadan ayrılır. Kortikokansellöz greft şeklinde kullanılacaksa, alıcı bölgenin
eğimine uyması, bölgeye uyumlanabilmesi için greft üzerine çentikler açılarak elle şekil
verilir. Çentiklerle zayıflatılmış kaburga, tam bir kırık oluşturmamaya dikkat edilerek
kuvvetli bir bandajla ya da bir tel yardımıyla kolayca uyumlanabilir.
İlium: İlium, üç çeşit kemik grefti sağladığından dolayı avantajlı olmasına karşın,
verici bölge olarak kullanımını kısıtlayan iki dezavantajı vardır. İlki, iliak krestin,
iliumun büyüme merkezlerinden birisi olması ve ikincisi de cerrahi ile hastada
rahatsızlıkların oluşabilmesidir. İliak kemik grefti alırken gluteus maksimus ve gluteus
medius kaslarına zarar verilebileceğinden dolayı, cerrahi sonrası hasta yürümekte
zorlanabilir.
Cerrahlar
iliak
krestin
her
14
parçasının
greft
materyali
olarak
kullanılabileceğini söyleseler de, en genel kullanım alanları anterior ve posterior iliak
krestlerdir. İki bölge arasındaki majör fark, elde edilen kansellöz kemik miktarıdır. Daha
fazla kansellöz kemik içeren posterior ilium daha avantajlı olarak düşünülmektedir. Bu
miktarda kansellöz kemik geniş mandibuler devamsızlık defektlerinde kapama vazifesi
görecek materyallerle, maksilla veya mandibulanın preprostetik sandviç greftlemelerinde
kullanılabilir. Anterior ilium birçok ortognatik cerrahi uygulamada en popüler ve pratik
kemik kaynağıdır. Ortognatik cerrahi uygulamalarında osteotomi kesileri arasına
yerleştirilecek ince kortikokansellöz kemik greftlerine ihtiyaç vardır. Maksiller
ilerletmeler için gereken kortikal veya kortikokansellöz greftler de bu bölgeden elde
edilebilir.
Otojen Greftlerin Avantajları :
Erken revaskülarizasyon
Osteoindüktif özellik
Greftteki canlı hücrelerin etkisiyle ilk birkaç günde gerçekleşen hızlı osteojenik
potansiyel
Düşük maliyet
Alıcı sahada antijenik etki yaratmamaları.
Otojen Greftlerin Dezavantajları :
Hastanın yaşı ve sistemik durumunun uygun olmaması veya ikincil bir operasyon
istemesi
Verici alan bulma sorunu
15
Verici sahada gelişebilen kronik ağrı, enfeksiyon, hematom, fraktür gibi
komplikasyonlar
İkincil bir operasyonun meydana getirdiği ilave travma
Operasyon süresinin uzaması nedeniyle enfeksiyon riskinin artması
Genel anestezi zorunluluğu
Aşırı kan kaybı
Uzun süre hastanede kalması gereği nedeniyle maliyetin artması
Alınabilecek otojen kemik greftinin miktarının sınırlı olması
6. HOMOJEN KEMİK GREFTLERİ
6.1. İzogreft: Alıcı ile aynı yapıya sahip canlılardan alınan dokulara izogreft ya da
singenosioplastik greft denir.
6.2. Allogreft: Allogreftler, bir kişiden diğer bir kişiye transplantasyon için
toplanan kemik greftleridir ve geniş oranda kullanılırlar. Kemik allogreftleri değişik
genetik tipte farklı insanlardan ve kadavralardan yahut kalça kırıkları geçiren
insanlardan çıkarılan kemiklerden elde edilir ve bir seri işleme tabi tutularak kemik
bankalarında muhafaza edilirler. Konjenital travmatik, dejeneratif ve neoplastik orjinli
kemik defektlerinin tedavisinde önemli bir yere sahiptir. Osteojenik değildir, kemik
formasyonu uzun zaman alır.
Allogreftlerin avantajları;
Hazır bulunması, hastada donor alana ihtiyaç olmaması, anestezinin azalması
16
Kan kaybının azalması, operasyon süresinin kısalması
Düşük seviyede komplikasyonlar
Allogreftlerin dezavantajları ;
Başka canlıdan alınan dokuların kullanılıyor olması. Bu nedenle don ör kişilerin
enfeksiyon, malign neoplazma, dejeneratif kemik hastalıkları, hepatit B ve C,
AIDS gibi bulaşıcı hastalıkları olup olmadığı, tıbbi anamnez ile çok iyi bir şekilde
araştırılmalıdır.
Grefti hazırlama işleminin materyalin yoğunluğunu ve osteojenik potansiyelini
düşürmesi ve immünolojik tepkinin, ana kemikle birleşmesini azaltmasıdır.
Allogreftlerin primer fonları;
Dondurulmuş
Dondurulmuş-Kurutulmuş
Demineralize Dondurulmuş-Kurutulmuş
Işınlanmış Kemik şeklindedir.
a) Taze dondurulmuş kemik:
Başlıca kullanımı ortopedik onarımdaki osteokondral allogreftler içindir.
Allogreftler vericiden, ölümden sonraki 12 saat içinde steril bir şeklide alınmalı. Alınan
kemik multiple bakteriolojik çalışmalarla işlem öncesi ve sonrası periferal ve kemik iliği
kültürüne tabi tutulmalıdır. Genelde onarıma katılır ve kraniofasiyal alandaki onarımın
fonksiyonunu sınırlar. Preparasyon yapışık dokunun ayrılması ile yumuşak dokunun
kaldırılmasını içerir. Yapışık kapsüller kesilir. Bu da intrakapsüller yolun donmasına izin
17
verir. Donma biyolojik olarak kanamada hücre ölümüne ve doku hasarına yol açar.
Dokunun donma oranının kontrolü ve soğutma ajanlarına maruz bırakılması kontrol
edilerek gerçekleştirilir.
b) Donmuş-kurutulmuş kemik:
Donmuş-kurutulmuş kemik allogreftleri 1950 yılından beri kraniofasiyal iskeletin
onarımında başarı ile uygulanmaktadır. Donmanın etkileri irreversible doku hasarına
sebep olur bu yüzden uygulanabilir değildir. Ancak bu uygulamanın, greftin oda
sıcaklığına döndürülmesi, kolay nakil ve depolama olanağı sağlayabilmesi gibi
dezavantajları vardır. Greft materyallerinin antijenitesinin ayarlanabilmesi avantajıdır.
Kemik 76 °C’de dondurulur ve sonra çeşitli kurutma işlemlerinden geçirilir ve
yavaş yavaş ısı arttırılır, bu da tutulmuş suyun dışarı çıkmasını sağlar. Bu su çıkışı
zamanla sağlanır. Dehidrasyon için iki hafta gereklidir. Mikrobiyolojik örnekler
dondurma öncesinde ve sonrasında alınır ve nakil, depolama steril şekilde yapılır.
Homojen donmuş kuru kemik sadece oluşan alveol defektleri ve kronik fistüllerin
tedavisinde başarılı olarak kullanılır ve hastalık nakil riski enderdir.
Allogreftlerin antijenik özelliklerini ortadan kaldırmak için kullanılan bazı
yöntemler vardır.
Bunlar;
1. Liyofilizasyon Tekniği: Dokular öncelikle -30 °C’ de dondurulur. Daha sonra
ısıtılarak içinde kristalleşmiş hale gelen buz, vakum ile çekilir ve kurutulur. Doku içinde
donan suyun genleşmesi ve daha sonra doku içinden vakumla alınması sonucunda
dokuda vaskülarizasyon meydana gelir, doku lifleri arasında geniş boşluklar oluşur. Bu
18
durum dokunun dayanıklılığını etkiler ve sekonder enfeksiyona zemin hazırlar. Özellikle
CJD virüsleri ve HIV üzerinde etkisiz bir işlemdir. Kemik dokusu içindeki yağ ve hücre
artıkları da bu yöntemle uzaklaştırılamaz.
2. Derin Dondurma Tekniği: İlk kez Inclon tarafından 1942’ de uygulanan bu
teknikte, kadavradan alınan dokular hiçbir işlemden geçirilmeden -30 °C ile -70 °C’ ler
arasında dondurulur. Bu sıcaklık derecelerinin sürekli korunması gerekmektedir. Bu
yöntem ekonomik olmakla birlikte bazı dezavantajlara da sahiptir. Çözünen greftler bir
daha saklanamaz. Birçok araştırmacıya göre bu yöntemle virüslerin inaktivasyonu tam
olarak sağlanamaz. Dokuların içindeki mevcut hücre artıkları nedeniyle antijenik etki
oluşur. Ayrıca, sıcaklığın doğru ayarlanmaması nedeniyle osteojenik ve osteoindüktif
özellikler de kaybına uğrar.
3. Sıvı Azot İçinde Dondurma Tekniği: Dokular sıvı azot içinde -196 °C’ de
dondurulur. Özel araçların kullanılması gerektiğinden pahalı bir yöntemdir.
4. Lipid Arındırma Tekniği: Bu amaçla, kemik dokuları kloroform, metanol ve
aseton ile muamele edilir. Bu yöntem ile hazırlanan greftlerin alıcı doku ile birleşmesi
daha hızlı olur. Lipidlerin dokudan tamamen uzaklaştırılması nedeniyle antijenik etki
göstermezler. Kemiğin biyomekanik yapısında herhangi bir değişiklik oluşmaz.
Kompresyon testi, yağı alınmış ve alınmamış allojen greftler arasında herhangi bir
mekanik fark olmadığını ortaya koymuştur.
5. Proteinden Arındırma Tekniği: Kemik dokuları %3’ lük H2O2 ile
yıkandıktan sonra asetonda bekletilir. Daha sonra etilenoksit gazıyla sterilize edilir. Bu
teknik kullanılarak hazırlanan kemik greftlerinde osteoindüktif etki ortadan kalkar. Greft
19
alıcı saha ile kaynaşabilme özelliğini yitirir. Buna karşı greftin antijenik etkisi fark
edilmeyecek kadar azalır.
6. Kaynatma ve Otoklavize Etme: Minimum 4,3 bar basınçta 134 °C’ de 18
dakikada otoklavda kalan greft osteoindüktif özelliğini kaybeder. Dokular içinde kalan
hücre artıkları nedeniyle antijenik etki gösterir. Konvansiyonel olmayan virüsler
canlılıklarını korurlar. Kaynatma son derece etkisiz bir yöntemdir.
7. İrradyasyon ve Dekalsifikasyon Teknikleri: Bazı bakteriler ve virüsler
enfeksiyon yapabilme güçlerini koruyabilirler. Antijenik etki problemi bu yntemlerde de
söz konusudur. Işınla sterilizasyon pratik bir yöntemdir. Dokuya iyi penetre olur.15
KGy’lik
dozaj,
kemik
greftinin
biyomekanik
özelliğini
hemen
hemen
hiç
bozmamaktadır.
Demineralize greftlerin biyolojik karakterlerinde önemli etkilerde bulanan bazı
metodlar da bildirilmiştir. Greftin osteojenik kapasitesini azaltmadan %1 povidone-iyod
solusyonunda grefti ıslamak örnek olarak verilebilir. Radyasyonlanmış DBM greftleri,
insan implantasyonunda kullanılmaktadır. Fakat deneysel çalışmalarda osteojeik
kapasitenin azaldığı gözlenmiştir.
Kemosterilizasyon ise, bakteriyal kontaminasyonu engelleyici bir metod gibi
görünse de, uzun ve pahalı bir yöntemdir.
Kemik allogreftleri yoluyla HIV virüsünün alıcı kişiyle taşınabilme ihtimali vardır.
Yıkıma ve kurutma-dondurma gibi ortak doku uygulamaları, kemiğin içinde yer alan
HIV virüsünü inaktive etmez. Fakat bazı vakalarda dondurmanın etkili olduğu
gösterilmiştir. Sonuç olarak, demineralizasyon ve bir virütik ajanla yapılan uygulamanın
20
HIV’yi inaktive ettiği gösterilmiştir. Yeterli önlemler alınırsa ve gerekli laboratuar
testleri yapılırsa henüz tespit edilmemiş HIV enfekte donörden allogreft alma ve
kullanma ihtimali 1:1.600.000’dir. (17) Mineralize veya demineralize dondurulmuş
kurutulmuş kemik grefti ile hastalık transferi olmuş herhangi bir vaka rapor
edilmemiştir. Taze donmuş kemik allogrefti ile hastalık transfer riski, yaklaşık 2
milyonda bir olarak hesaplanmıştır. Kurutulmuş- dondurulmuş kemik içinse bu risk 2,8
milyarda birdir.
Transplante edilen kemik alıcı dokuda immün reaksiyona neden olur. Taze
allogreftler en sık antijenik özellik gösterenlerdir. Fakat dondurma ve dondurmakurutma teknikleri antijeniteyi önemli derecede azaltır. Kurutulmuş dondurulmuş kemik
allogrefti
(FDBA)
mineralize
ya
da
demineralize
formda
kullanılabilinir.
Demineralizasyon kemiğin mineral tabakasını kaldırarak kemik kollagenini ve büyüme
faktörlerini ortaya çıkarır.
FDBA’da kemik oluşturmak için osteokondüksiyon ve osteoindüksiyon kullanılır.
Mineralize yapıda olduğu için FDBA, DFDBA’ya göre daha hızlı sertleşir.
FDBA’nın DFDBA’ya göre daha etkili olduğu durumlar:
Minör kret agumentasyonu,
Sinüs lifting,
Yeni çekim alanlarını doldurmada,
Dehissens ve kayıp implantların tamirinde.
21
DFDBA, osteoindüksiyon ve osteokondüksiyon vasıtasıyla kemik oluşumunu
sağlar.
Genel düşünce; matriksteki BMPs ve diğer non kollagenöz proteinlerin bu
materyalin osteoindüktivitesinden sorumlu olduğu yönündedir. Bu osteoindüktivite
kemik matriksinin kalite ve kantitesine dayanır. DFDBA partikülleri çok çeşitli
boyuttadır ve 200-1000pm. Arasındaki partiklleri kullanmada, aralarında iyileşme
açısından anlamlı bir fark yoktur.
DFDBA’nın greft materyali olarak etkinliği hala tartışmalıdır. İnsanlar üzerindeki
bir çalışmada DFDBA partiküllerinin enflame olmayan konnektif doku tarafından
çevrelendiği tespit edildi. Fakat diğer taraftan sonraki bir çalışmada enflamasyon rapor
edildi. DFDBA ile tetrasiklin kombinasyonu kullanımı üzerine çalışmalar yapıldı. Ancak
bu kombinasyonun önemli bir yarar sağlamadığı gözlemlendi.
7. KSENOJEN GREFTLER (HETEROGREFT)
Farklı bir türde vericiden alınan greftlere denir. Heterojen greft ismi de
kullanılabilir. Ksenogreftler, başka türlerden (sığır veya domuz kemiği) doğal olarak
elde edilen, deproteinize edilmiş süngerimsi kemiklerden yapılırlar. Heterojen kemik
greftleri çenelerdeki küçük defektleri doldurmak için önerilmiş ve birçok klinisyen, bu
greftlerin herhangi bir osteojenik potansiyel sağlamadıklarını, bunun yerine kemik
oluşumu için matriks oluşturduklarını belirtmişlerdir. Bazı organik çözücülerle
hazırlanan ve bu sırada immunojenitesinin çoğunu kaybeden sığır kemiği en güzel
heterojen greft kaynağıdır. Sığırlardaki süngerimsi ensefalopati gibi hastalıkların
22
transmisyon riski önemsizdir. Çünkü kemiğin organik içeriği dışarı çıkmıştır. Ksenogreft
kullanımının avantaj ve dezavantajı, allogreftlerle aynıdır.
7.1. Demineralize edilmiş kemik:
Kemikte var olan minerallerin demineralize edilmesi ile elde edilir. Kemiğin
demineralizasyonu ile kemik matriksinde mevcut olan nonkollagen proteinler ortaya
çıkar. Kemik demineralizasyonu düşük derecede sınırlı tutulan nonkollagen proteinlerin
geniş fraksiyonları osteoindüksiyon potansiyeline sahiptir.
Kuvvetin gelmediği küçük greft alanlarında kullanımı (kistik lezyonlar) ve üç
duvarlı defektlerde kullanımı başarılıdır. Daha güçlü materyallerle kullanımı uygundur.
Yönlendirilmiş doku membranları ile uygulanabilmektedir.
7.2. Proteini çıkarılmış kemik:
İnorganik ve proteinsiz kemik, kemiğin organik kısmının çıkarıldığı sadece doğal
kalsiyum fosfat materyalinin bırakıldığı materyaldir. Bu materyal doymamış kalsiyum
apatit kristallerinden oluşur.
Bu materyal osteoklastlar tarafından yapılan rejenerasyonlara maruz kalarak
onarım sağlar. Klinik araştırmalarda yalnız kemik ve otojen kemikle birleşiminde
başarılı sonuçlar alınmıştır. Kistik kavitelerde, alveol sırtı ogmentasyonunda ve implant
yerleştirmek için çıkarılan alanlarda kullanılmıştır. Sinüs lifting ameliyatlarında
demineralize kemik kullanımı şekil verilemeyen biyomateryallere göre daha sıktır.
23
8. ALLOPLASTİK MATERYALLER
Kranial, mandibuler, maksiller, nasal, zigomatik, TME rekonstrüksiyonlarında
veya travmayı takip eden ogmentasyonlarda kullanılan alloplastlar; katı (solid) veya
kafes metaller, katı veya gözenekli polimerler, hidroksilapatit ve buna bağlı kalsiyum
trifosfat seramikler veya bu materyallerin gözenekli formlarının kombinasyonlarıdır.
Rekonstrüksiyon veya kontur düzeltmesi için kullanılan cerrahi metaller veya metalik
bileşikler; titanyum ve titanyum bileşikleri, 316 L paslanmaz çelik ve krom- kobaltmolibden alaşımlarıdır. Metaller tamamen biyouyumlu ve kemiğe fikse olmaya hazır
olsalar da, kesin anatomik ihtiyaçlara göre olan fabrikasyonu ve cerrahi sırasındaki
modifikasyonu fasiyal rekonstrüksiyonda kullanımını kısıtlarken, mandibuler ve TME
deformiteierinin geçici ve kalıcı düzeltmeleri için kesinlikle uygundurlar. Polimer ve
seramik materyallerin özellikle gözenekli formların geliştirilmesiyle travmatik,
gelişimsel ve konjenital defektlerin düzeltilmesi için biyomateryaller ile birçok
fonksiyonel ogmentasyonlar silikon kauçuk, Proplast ve daha sıkça katı ve gözenekli
hidroksilapatit (HA) formlarıyla başarılır. İnert ve hiçbir reaksiyona girmeyen doku
benzeri bu maddelerin şu özelliklere sahip olmaları gerekmektedir.
İmmünojenik olmamalı, doku dostu olmalı,
Fonksiyonun gerekli olduğu yerlerde sert doku sağlamlığı ve esnekliğine sahip
olmalı,
Operasyon sırasında adaptasyon için rahat şekillendirilebilir olmalı,
Bozulmaz ve reaktif olmayan bir yüzeye sahip olmalı.
Elastikiyeti implant-doku yüzeyi arasındaki konnektif dokuya benzer olmalı.
24
8.1. Kalsiyum Fosfat Seramik
Sentetik kemik materyallerinden kalsiyum fosfat ailesi, hem osteoindüktif olabilir
hem de osteokondüktif özelliklere sahiptir. Osteoindüktivite, implantasyondan hemen
sonra bir HA katmanının oluşumu ile gerçekleşir. Bu katmanı oluşturmak için gerekli
olan Ca2+ ve PO4 iyonları implant ve bunu çevreleyen kemikten alınır. Hem Ca2+ hem de
PO4" serum ve üre içerisinde serum seviyelerinde belirgin bir değişim olmaksızın
izlenmiştir ve vücudun normal iyon havuzundan karşılandıktan görülmüştür. Sistemik
toksisite veya yabancı vücut tepkileri olmaksızın mükemmel biyouyumluluğa
sahiplerdir.
8.1.1. Sentetik Hidroksiapatit
Sentetik hidroksiapatit, insan kemiğine benzer kimyasal birleşimi nedeniyle, en sık
kullanılan malzeme olmuştur. Non-toksiktir, yüksek bir kimyasal stabilitesi vardır, daha
az enflamasyon ve antijenik reaksiyona neden olur. Diğer bir önemli özelliği, materyalin
içine kemik dokusunun ve kan damarlarının migrasyonuna izin verebilen gözeneklerin
oluşumunun uyarılması için, mikrostrüktür yapısının kontrol edilebilir olmasıdır.
HA bir seramiktir. Birkaç farklı tipte bulunabilir. Bunun belirlenmesinde internal
gözenek çapı referans kabul edilmiştir. HA çeşitli kıvam ve şekilde üretilebilmektedir.
Kemik defekti onarımı, diş çekimi sonrasında alveoler sırt korunması, alveoler sırt
ogmentasyonu ve sinüs greftleme gibi işlemlerde otojen greftle kombine kullanımı gibi
klinik kullanım alanları bulunmaktadır. HA kullanımı donör saha morbiditesini ortadan
kaldırsa da granüler migrasyon ve tamamlanmayan rezorpsiyon gibi uzun dönem
problemlere yol açtığı bilinmektedir.
25
8.1.2. Beta Trikalsiyum Fosfat
Trikalsiyum Fosfat (TCP) biyoabsorbe olabilen ve biyouyumlu bir materyaldir.
Ancak, uygun olmayan porözitesi, göreceli olarak daha küçük gren büyüklüğü ve 6 hafta
gibi bir süre içerisinde hızlı çözünmesi gibi nedenlerden dolayı zayıf bir kemik grefti
alternatifidir. TCP, bir kalsiyum fosfat formudur ve genellikle P-TCP şeklinde kullanılır.
TCP ticari olarak macun, partikül ve blok formlarında satışa sunulmuş ve bu materyalin
biyouyumlu ve biyoçözünür olduğu kanıtlanmıştır. Bu materyallerin kemik fraktürü
halinde de ogmentasyon amacıyla kullanılabileceği öne sürülmektedir. Materyal,
kimyasal kompozisyonu ve kristalyapısıyla kemiğin mineral yapısına benzerlik
göstermektedir. Diğer greft materyalleriyle benzer iyileşme aşamalarını takip eder.
Ancak kemiğin mikro mimari yapısını göstermekte yetersiz kalır. Materyalin bilinen
dezavantajları tahmin edilemeyen ve hızlı rezorpsiyon oranı olarak belirtilir.
Bu grupta uygun absorbsiyon ve kolay intra-operatif uygulama karakteristiğine
sahip, oda sıcaklığında yumuşak formda, ancak fizyolojik vücut sıcaklığında 20
dakikada sertleşen ticari formlar bulunmaktadır.
8.1.3. Koralin Hidroksiapatit:
Piyasada ProOsteon (Interpore International, Irvine, CA, USA) olarak bilinen
Koralin hidroksiapatit, tutarlı por büyüklüğü ve iyileştirilmiş karşılıklı bağlanma elde
etmek amacıyla 1971’de geliştirilmiştir.
Koralin HA genetik olarak belirlenmiş yüksek derece düzenli ve geçirgen olan ve
sünger dokulu kemiğe çok benzeyen deniz mercanın yapısını kullanır. Replamineform
26
işlemi, organik madde hacminin uzaklaştırılması için karbonat mercanının işlenmesini
içerir. Daha sonra sulu fosfat çözeltisinde aşırı yüksek basınç ve sıcaklığa maruz
bırakılır. Bu kalsiyum karbonat iskeletin tamamını kalsiyum fosfata (HA) dönüştürür ve
aynı zamanda sterilize eder.
Mekanik olarak koralin HA sünger dokulu kemikten sadece biraz daha fazla
kompres kuvvetine sahiptir. Diğer HA preparatları gibi gerilime karşı dayanıksız olup,
kırılgandır ve şekil vermesi de zordur. Asıl avantajı ise, karşılıklı gözenek yapısı
fıbrokemik dokusunun tam olarak içeri büyümesine izin vermektir. %50-80 arası boşluk
üç ay içerisinde doldurulmaktadır. Fibrokemik dokunun içe büyümesi tamamlandığında
implant yaklaşık olarak %17 kemik, %43 yumuşak doku ve %40 kalıcı HA’dan ibaret
olur. Diğer seramik kemik grefti alternatifleri üzerindeki çalışmalar, kemik işgalini
2mm’ye kadar sınırlayabilmiştir. Koralin HA belirgin birstres perdelemesine neden
olmaz ve Wolff Yasasına (daha kompakt kemiğin bir eğimi kortislerde ve daha
trabeküler kemik ise metafiz yakınlarında bulunur) göre tekrar modellemeye izin verir.
Koralin HA, başlangıçta trabeküler kemiğin ne kuvvetine ne de plastik özelliklerine
sahiptir; çünkü kollagen bir matrisi yoktur; fakat fıbrokemiksel içe büyüme
tamamladığında HA daha güçlü hale gelir, ancak sünger dokulu kemikten daha az serttir.
27
Bu metafizel kusurlar için arzu edilen bir özelliktir; çünkü iyi yük dağılımı ile yapısal
destek verir, böylece dip dibe duran artiküler kıkırdağın üzerinde stres birikimini
azaltmış olur. Koralin HA, maksillofasiyal, periodontal ogmentasyon ve uzak radyal
kırıklar gibi ağırlık taşımayan uygulamalarda başarı ile kullanılmıştır. Ağırlık taşıyan
metafizel kusurların tedavisinde kullanımında da başarılı olunmuştur, fakat başlangıçtaki
mekanik zayıflıklarından dolayı fibrokemiksel içe büyüme tamamlana kadar dahili
sabitleme ile desteklenmesi gerekmektedir. Diğer klinik kullanımları, omurga
füzyonlarında kemik greftinin genişletilmesi ve orbital restorasyonlardır.
Hidroksiapatitin başlıca özellikleri:
Genelde rezorbe olmaz, stabil ve bütün olarak kalır.
Çok yüksek dayanıklılık gösterir. Çiğneme kuvvetlerine karşı dirençlidir.
Yumuşak dokuları irrite etmez, uyumludur. Mukoza hidroksiapatitin üzerine
yapışır ve üzerinde hareketsiz kalır.
Uygulaması kolaydır.
Biyouyumludur. Sistemik ve lokal olarak hiçbir toksik etkisi yoktur. Her hangi bir
ret cevabı; enkapsülasyon, enflamasyon görülmez.
Osteokondüktif ve osteoindüktiftir. Şekil ve boyut olarak kemik dokusunun
infiltrasyonunu teşvik eder.
Çok yoğun olduğundan gerekli hacmi verir ve stabilite kazandırır.
Rezorpsiyona dirençlidir.
28
Yabancı cisim reaksiyonu ve iltihabi reaksiyon göstermez. Alerjen ve karsinojenik
değildir.
Kemik ile arasına fibröz doku girişi gözlenmez.
Direkt canlı kemik dokusu üzerine konur. Kemiğin doğal birleşme mekanizması
ile birleşir. Kemik dokusu ile bir bütün oluşturur, kimyasal olarak kaynaşır.
Esnek bir materyaldir. Kemiğin varlığını idame ettirebilmesi için gerekli stresleri
kemiğe iletir.
Hiçbir özelliğini yitirmeksizin otoklav ve gaz ile sterilize edilebilir. Otoklavda
1200 C'de sterilize edilir.
Mükemmel radyoopak özelliği vardır.
Kullanım alanları :
Büyük çaplı kistlerde uygulanan marsupiyalizasyonun dezavantajlarını elimine
etmek,
Zor sığlaşan kemik kavitelerinin doldurulması,
Periodontal sorunlara bağlı kemik defektlerinin onarılması,
Atrofık kret yükseltilmesinde 0,42-0,84mm granül formları,
Blok formu, preprotetik ve ortognatik cerrahide inter pozisyonel kemik yedek
maddesi olarak,
Çekim sonrası alveol formunun korunması,
Akkiz ve konjenital maksilla ve mandibula defektlerinin doldurulmasında,
29
Kranioplasti materyali olarak,
Nörotomilerden sonra N. mentalis ve N. infraorbitaslis’in, foramen mentale ve
foramenlerin hızla kemikleşmesini sağlamak amacıyla kullanılır.
Komplikasyonları :
Materyalin kayması: Partikül yapısından kaynaklanır. Kontur şekli bozulur.
Partiküller istenmeyen lojlara girer. Ağrı olur.
Mental sinirin çeşitli derecelerde anestezi, parestezi ve hipoestezisi
Postoperatif vestibuloplasti ihtiyacı
Mukoza yıkımı; ülsere olup dökülür.
Hematom oluşumu
Gevşek kemik oluşumu
8.2. Bioaktif Seramikler :
İki silikon bazlı bileşiğe sahip ailenin, kemiğe direkt olarak kaynama yeteneği
vardır. Bunlar, bioaktif camlar ve cam iyonomerlerdir. Bioaktif camlar, ilk defa
1970’lerde tarif edilen, sert ve yoğun (gözeneksiz) materyallerdir. Sodyum oksit,
kalsiyum oksit, fosfor pentoksit ve silikon dioksitten oluşurlar. Silikon dioksit ( “silikat”
olarak da bilinir) ana bileşeni oluşturur. Sodyum oksit, kalsiyum oksit ve silikon dioksit
oranlarını değiştirerek, in vivo olarak (çözünürlük, sodyum oksit içeriğiyle orantılıdır)
esasen yeniden emilimi olmayan ortamda çözünür biçimler oluşturulabilir.
30
Biyoaktif camlar, hem osteointegratif hem de osteokondüktif özellikleri taşırlar.
Fizyolojik sulu çözeltilere maruz kaldığı zaman biyoaktif cam yüzeyinde oluşan silika
açısından zengin bir jel katmanın sonucu olan biyoaktif cam ve kemik arasında, mekanik
olarak güçlü bir bağ oluşur. Bu jel içerisinde Ca2+ ve PO42 - iyonları, kemiğinkine
benzer bir şekilde, hidroksiapatit (HA) kristalleri oluşturmak için kombine olurlar, bu
nedenle daha güçlü bir kimyasal bağ oluştururlar. Önceden oluşturulmuş bir implant
olarak kullanıldıklarında, seramik HA gibi kalsiyum fosfat karışımlarına oranla, gözle
görülür biçimde daha büyük bir mekanik kuvvetleri vardır. Biyoaktif cam direnç
sondajını ve ayarlamasını bloke eder, ancak işlem sırasında kırılabilirler. Bunun sonucu
olarak, iskelete tutturulmaları güçtür. Kusursuz bir biçimde maksillofasiyal ameliyatta,
kemik grefti genişleticisi olarak kullanılmışlardır. Boş yerleri doldurucu olarak
yüklenme olmayan alanlarda tanecikli biçimde kullanımı, tanecikli HA'ya oranla daha
kolayca yeniden emilebilecekleri ve bu sayede kemik eksikliğinin daha erken
restorasyonuna imkan sağlaması istisnasıyla, diğer uygulanan sert materyallerde
herhangi bir fayda göstermez. Diğer kusursuz kullanımlar arasında; kemiksel yenileme
ve osteointegrasyonu arttırmak için metal implantlar kaplama sayılabilir.
Biyoaktif camların bir varyasyonu da biyoaktif seramiklerdir. Biyoaktif seramikler
genelde daha fazla güvenilirdir ve biyoaktif cam üzerinde artan mekanik özelliklere
sahiptir, ancak ikisi de halen kortikal kemiğe oranla düşük kırılma dayanıklılığına
sahiptir. Periyodik yüklemeyle birlikte, kırılmaya nispeten daha müsait hale
gelmektedirler. Biyoaktif seramikler; tümör ve kırık tedavisinde ve orbital implant
olarak ve vertebral protez için kullanılmıştır.
31
Biyoaktif cam ailesinin geri kalanına oranla daha fazla elastik özellikleri olan
biyoaktif cam kompozitleri, son ilgilenilen alanlardır. Şu ana kadarki en olumlusu,
biyoaktif camla polisülfon polimerin bir kombinasyonudur. Bu, en yakın olarak kortikal
kemiğe benzer vebiyoaktivite, güç, kırılmaya dayanıklılık ve elastisite modülüne
bağlıdır. Biyoaktivite, osteintegrasyonun gerçekleştiği seviyenin bir ölçümüdür.
Biyoaktif cam kompozitleri şu anda vertebral gövde protezi için denenmektedir.
8.2.1. Bio-glass:
Kemik gelişimini destekleyen cam-seramik kavramı bundan yaklaşık 30 yıl önce
Hanch tarafından ileri sürülmüştür. Bu silika fosfat, calcia ve soda içeren bir cam
karışımıdır. Hanch bu karışıma Bio-glass ismini vermiştir. Fizyolojik bir solüsyona
bırakıldığında çözünmeye başlar, ama silikadan zengin bir yüzey tabakası bırakır.
Kollagen. non-kollagen proteinler ve glikoproteinler bu tabakanın içine katılır ve bunu
izleyen hidroksiapatit kristallerinin prosipitasyonu gözlenir. Bu da mekanik açıdan güçlü
bir bağ dokusu oluşturur.
Kimyasal reaksiyonlar camın yüzeyinde sınırlıdır ve bu yüzey reaksiyonlarından iç
kısım etkilenmez. CaO'nun yerine CaF konursa camın çözünürlüğü düşer. B2O3
eklenirse çözünürlüğü artar.
Bir başka cins cam seramik de Apatite Vollastonite camıdır. Cam tozu karışımının
1050°C'de ısıtılmasıyla elde edilir. İnsan kemiğiyle kaynaşabilme özelliğine sahiptir. Bu
seramik insan kemiğinden daha sağlamdır. Kalsiyum fosfor ve silikon tozundan
yapılmıştır. Kesilebilme ve her türlü şekle sokulabilme kabiliyetine sahiptir.
32
İmplant ve doku arasındaki fizyolojik cevap hem dokuya hem de implanta
bağlıdır. Bu yüzden implant yüzeyinin ve dokuyu ilgilendiren çevrenin iyice analiz
edilmesi gerekir. Analizler fiziksel ve kimyasal yüzey duyarlılık metotlarına dayanır.
Sulu ortama konulduklarında cam seramiklerin Na\ K ve Ca2 iyonlarını salıverme
eğilimleri vardır. Bu iyonlar H3O4 ile yer değiştirirler. Bu iyon değiş tokuş reaksiyonu
silikadan zengin bir yüzey jel tabakası oluşumuna yol açar. İn vitro ortamda, solüsyonun
H iyonlarının tüketilmesi bir pH yükselmesine sebep olur. Bu yüksek pH cam
seramiklerin çözülmesini kolaylaştırır. Daha uzun süre sulu ortamda kalırsa silikadan
zengin, amorf apatit tabakası oluşur. Bu amorf fosfat tabakası da sonunda kristal
hidroksiapatit tabakasına dönüşür.
Ca-P yüzeyinin oluşma oranı zamana olduğu kadar camın bileşimine de bağlıdır.
Mesela çok yüksek SiCb konsantrasyonu Ca-P tabakasının oluşumunu azaltır ya da
tamamen oluşum reaksiyonunu inhibe eder. Bağ oranı ne kadar yüksekse çözünme de o
kadar yüksektir.
Bu materyallerde yaşanan en büyük problem, intrensek kuvvetlerini ve uygun
kırılma sertliklerini kaybetmeleridir. Bu sebeple, cam seramikler yaygın klinik
kullanıma erişememişlerdir. Yine de diğer sübstratların üzerine flame-spraying
teknikleri ile uygulandıklarında pratikte çok etkili olabilirler.
Bio-glass implantlar hem sert hem de yumuşak dokuya bağlanır. Yumuşak doku
biyolojik hidroksi-karbonat-apatit (HCA) bileşimli 150-300^m kalınlıktaki bağlayıcı jel
tabakası içine kollagen ipliklerce bağlanır. İmplantasyondan hemen dakikalar sonra
implant üzerinde ve HCA altında uzanan silikadan zengin bir tabaka oluşmaya başlar.
Bio-glass implant üzerinde oluşan HCA tabakası minimal kemik fazına denktir.
33
Bir ay içinde kemiğe ve yumuşak dokulara bağlanma alanları 75-160 |im
kalınlığına ulaşır. Başlangıçta yumuşak dokuya bağlanma alanının kalınlığı kemiğe
bağlanma tabakasının 2 katıdır. Ama en sonunda bu 1/2 katı olur. Hem yumuşak doku,
hem kemik bağlama tabakalarını operasyondan 9 ay sonra yaklaşık 200-300 gm’de
stabildir ve bu kalınlık 2 yıl korunur.
8.2.2. PerioGlass:
Perioglass (Block Drug) hem kemiğe hem de özel yumuşak bağ dokuya
yapışabilen, sentetik özellik taşıyan Bioglass’ın özel bir formudur. Perioglass, kalsiyum
ve fosfora ek olarak silikon ve sodyum karışımıdır. Perioglass kullanımı ile HA
kristallerinin kullanımı karşılaştırıldığında, yeni kemik yoğunluğu ve oranında artış
olabilir. Bu biyoaktif sentetik greftleme, kemik içi defektlerde, çekim alanlarının tamiri
ve kret ogmentasyonunda kullanılabilir. Perioglass kullanımında başarı birçok kritere
bağlıdır. Bunlar; tedavi öncesi planlama, defekt debridmanlarının uzaklaştırılması,
vaskülarizasyonun sağlanması ve enfeksiyon kontrolüdür.
Hayvan çalışmaları; Perioglass'ın 2 önemli karaktere sahip olduğunu göstermiştir:
Kompaktabilite kolaylığı ve hemostazı sağlaması. Materyal, kemik defektinin içine
yerleştirildiğinde, sıkıca yapıştırılır ve defektin içine yerleştirildikten sonra solid bir
materyalmiş gibi sertleştiği gözlenir. Greft yerleştirilmesinden birkaç dakika sonra
hemoraji durur. Bu hemostaz, materyalin kompaktabilitesi ve yapışkanlığı ile ilişkilidir.
Zam et JS ve arkadaşları; 20 hastayı içeren bir çalışma yapmışlardır. Biyoaktif cam
olarak PerioGlass kullanılmıştır. Çalışmanın sonucunda, kemik içi defektlerinin
34
konvansiyonel
cerrahi
tedavisinde Perioglass
kullanımının çok etkili
olduğu
ispatlanmıştır.
8.2.3. BioGran:
BioGran (Orthovita) kalsiyum, fosfor, silikon ve sodyum ile karıştırılmış biyoaktif
cam seramiklerinden yapılmış olan bu greft materyali, rezorbe olabilir özellik
taşımaktadır. Bu materyal hidrofiliktir ve biraz da hemostatiktir. Kanama meydana
geldiğinde defekt içinde kalır. Steril serum fizyolojik ve hastanın kanı ile ıslatıldığında,
defekti doldurabilecek şekilde form alır. Kemik transformasyonu ve gelişimi, her bir
granül dahilinde gerçekleşir. Biyoaktif cam seramik parçacıkları rehberliğinde oluşan
osteogenezis, normal fizyolojik yöntemle sürekli remodele olan yeni kemik ile
doldurulan defekt alanları gibi, multiple alanlarda oluşur.
Sonuçta; greft rezorbe olup yeni kemik olarak yeri doldurulmaktadır. Furusawa ve
Mizunuma'nın çalışmasında; sinüs yükseltilmesinden sonra subantralogmentasyonunda
BioGran kullanılmıştır. Histolojik ve biyomekanik analizde, her vakada yeni kemik
formasyonu gözlenmiştir, araştırmacılara göre rejenere kemik ve doğal kemik dokunun
biyomekanik özellikleri benzerdir.
8.3. Cam İyonomerleri
Cam iyonomer dolguları ilk olarak 1971’de, ıslak bir ortamda diş minesine
bağlanması için bir dolgu gerektiğinde kullanılmıştır. İyonomerik dolgu, polikarboksilik
asitle karıştırılan kalsiyum/alüminyum/flurosilikat cam tozundan (0.001 - 0.1 mm çap)
35
oluşur. Bu, ekzotermik bir reaksiyonla (~ 56°C) ve geçirgen bir dolgu macunu üretmek
için CO2 evrimiyle sonuçlanır. Macun, yaklaşık 5 dakika sonra, su çözünmeyecek
biçimde sertleşir. Bundan önce, onu izole ederek yara sıvılarından korumak gereklidir.
24 saat sonunda kortikal kemiğe oranla sıkıştırıcı bir kuvveti (180-220 MPa) ve elastisite
modülü olmaktadır. Biyouyumludur ve biyoaktif camlara benzer bir biçimde kemikle
birleşir. Geçirgen yapısı, osteokondüksiyona ve sonrasındaki kemiğin içe doğru
büyümesine yardımcı olur. Yeniden emilimli değildir ve bu yüzden kemikle yer
değiştirilemez. Maksillofasiyal rekonstrüktif cerrahide, hastaya uygun olması için
iyonomerik bir implant şekillenir ve vücudun dışında iyileştirilir. Operasyon sırasında
iyonomerik macunla dolgulaşmıştır. Cam iyonomer, polimerizasyon sırasında potansiyel
bir gözle görülür ekzotermik reaksiyon dezavantajına sahip olan polimetil metakrilat
(PMMA) kemik dolgusu için bir yedek olarak düşünülmektedir. Üretilen ısının miktarı
(78-120°C), dolgunun niceliğine ve karışım öncesi ısısına bağlıdır. PMMA gibi cam
iyonomerler ayrıca, kendilerine yavaş salınım için eklenen antibiyotiklere ve yüksek
moleküler ağırlıklı proteinlere sahip olabilirler. Ancak cam iyonomerleri, PMMA’a
oranla daha etkili bir biçimdeprotein salınımı yaparlar ve ısıya karşı hassas proteinlere
hasar vermeye daha az meyillidirler.
8.4. Polimerler
Kan akımının ve diğer vücut sıvılarının kontrolü
Işığın iletilmesi
İlaç verme membranı olarak
36
Doku rejenerasyonu
Kaviteleri doldurmak amacıyla kullanılır.
8.4.1. Politetrafluoroetilen
Sert, hidrofobik, poröz olmayan, çok yüksek işlem ısısı olan, yoğun, bal mumu
gibi, su emilimi olmayan, kimyasal açıdan inert bir polimerdir.
PTFE; düşük yüzey enerjisi, sürtüne katsayısı ve 200'den 250GC'ye kadar dayanan
mekanik özellikleri ile yüksek derecede kristalize bir yapıdır. Bu özellikleri sayesinde
fevkalade kimyasal dirençli, kendini yağlayabilen, nispeten yumuşak ve son derece
yüksek yani 327°C erime ısısına sahip bir yapı kazanır. Bu yüzden PTFE sıradan
çözücülerle ve eritme teknikleriyle işleme konulmaz. Güneş ışığında degrade olmaz.
Asitler, bazlar ve organik çözücülerin hücumlarına yüksek direnç gösterir. PTFE' nin
doğal yumuşaklığı onun kalıplara sıkışmasına izin verir.
Yaygın doku reaksiyonu ve akut enflamasyon yoktur. Bununla birlikte toz
halindeki teflon zayıf enflamasyona neden olabilir. Dokunun sinovial tabakasına
adezyonu yoktur. Genel olarak kimyasal desredasyon yoktur.
En az reaktif polimerlerdendir. Son yıllarda hidroksil apatit ile birlikte
kullanılmaktadır. Oda ısısında bile akma özelliğine sahiptir.
37
8.4.2. Polietilen:
PE ambiant ısılarda esnek bir polimerdir. Yüksek kristallik derecesi aktif ajan
difüzyonu için elverişsiz yapar. Madde sadece poröz formda ya da bir kopolimer olarak
aktif ajan alanında yararlı olabilir. Önemli ölçüde doku reaksiyonuna neden olur.
8.4.3. Silikonlar :
Silikonlar uniform mekanik özellikleri, yaşlanmaya direnci, düşük yüzey enerjisi,
hidrofobik özellikte olması, elektriği iyi yalıtabilmesi, kimyasal ve biyolojik
hareketsizliği ile dikkati çeker.
Silikon elastomerler (Silastik) cam substratlara çok kuvvetli yapışır ve metaller ile
seramiklere iyi adezyonsergiler. Kaplama, enkapsülant, elektrik yalıtıcı olarak kullanılır.
Mekanik dayanıklılığı zayıftır ve esnektir. Düşük ısılarda elastikiyetini korur. 200300°C’de stabil ve güneş ışığına dayanıklıdır. Pek çok organik çözücüyle çözünür.
Silastik organizmada stabildir. Metabolize edilemez. Fizyolojik olarak bilinen en
inert maddedir. Mekanik ve termal stabilitesi ile uzun yıllar dayanır. Küçük mandibuler
defektlerin doldurulmasında tercih edilir.
8.4.4. Poliüretan :
Üretan zinciri ile nitelendirilirler. Bu zincir molekülün oluşturulan küçük birim
olmasına rağmen poliüretanın fiziksel ve kimyasal özelliklerini taşımaz. Poliüretanlar
mükemmel gerilme özelliği ve esneklik sergiler. Bunların yanı sıra kimyasal korozyona,
38
abrazyona ve soğuğa da belli oranda dirençlidir. Poliüretanlar çoğu polimerlere,
metallere ve seramiklere iyi adezyon sergilerken, bu polimerler oda ısısında rijid epoksi
adezivlerle yarışacak kadar esnektirler. Bununla birlikte, yükseltilmiş poliüretan
esnekliği, onları kriojenik ısılarda daha üstün adeziv yapar. Yani düşük ısılarda
elastikliğini korur.
Sürtünme katsayısı ve termik iletkenliği düşüktür. Suyu absorbe eder. Asit ve
bazlara direnci düşüktür, çoğu organik çözücüde çözülür.
Vücutta stabil kalmaz, absorbe edilir. Önemli doku reaksiyonuna neden olurlar.
Dikiş ipi, vasküler protez, diyaliz membranı, katetin ve diafram olarak kullanılır. Kemik
defektlerinin doldurulması amacıyla kullanılmaz.
8.4.5. PMMA (Polimetil metakrilat) :
PMMA, monomer meta crylatın basit kimyasal formülünden oluşan akrilik bir
polimerdir. PMMA tozlarının metilmetakrilat sıvı monomerleri ile karıştırılması sonucu
serbest radikal bir reaksiyonla polimerizasyon gerçekleşir. Polimerizasyon "dibenzol
peroxide" ile başlar. Saydamlaştırıcı olarak polimer tozuna baryum sülfat eklenebilir.
Oluşan akrilik polimer amorftur ve çapraz bağlar içermez
PMMA, sıkıştırılmaya gerilmeden daha dayanıklıdır. Sih ve Berman’ın 1980'de
yaptığı araştırmaya göre yükselen basınç PMMA’nın dayanıklılığını arttırır, ısıdan ise
etkilenmez. Düşük viskoziteli maddenin düşük dayanıklılığı olduğu bildirilmiştir.
39
Fizyolojik çevrenin kırılganlığa, dayanıklılığa etkisini bulmak için pek çok
araştırma yapılmıştır. Sonucunda 37°C deki sığır serumuna daldırılanın, havada test
edilene göre daha fazla dayanıklılığa sahip olduğu görülmüştür.
Serbest monomeri doku reaksiyonuna yol açar. Cranial ve facial defektlerde
kullanılır. Zor şekil verilir.
8.4.6. Proplast :
Proplast denilen politetrafluoroetilen başka materyallerle karıştırılarak kullanılır.
Ürünün her biri ayrı bir madde ile birleştirilmiş farklı jenerasyonları vardır. ilk
jenerasyonda karbon, ikincide alüminyum oksit, üçüncüde hidroksil apatit kullanılmıştır.
Son on yıldır, şakak kemiği ve alt çene ameliyatlarında proplast-teflon implantı
kullanılmaktadır.
Proplast biokompatible bir materyaldir. Bu materyal orbita, zygoma, nasal kemik,
çene ucu gibi herhangi bir yük ile karşılaşmayan bölgelerin ogmentasyonunda,
sağlıklıdokuda ve sterilizasyonun ısı ile yapıldığı şartlarda kullanılabilir.
8.4.7. Poliamid Meç :
Termoplastik bir polimerdir. Tekrarlayan amid gruplarının oluşturduğu polimerdir.
Ticari olarak Supramid olarak bulunur. Kliniksel olarak orbitanın taban implantı veya
yüzde, burunda, çenede yuvarlanmış onley materyal formu olarak kullanılır.
40
8.5. Kalsiyum Sülfat (Paris Alçısı) :
Paris alçısı veya Gypsum adlarıyla da anılır. İlk olarak 17. yüzyılda sert bandaj
olarak harici kullanımı olmuş, daha sonra kemik içi defekt onarımı amacıyla ilk kez
kullanımı 1892’de Dressmann tarafından rapor edilmiştir. Medikal tipteki kalsiyum
sülfat kristalize yapıdadır ve yavaş çözünürlüğe sahiptir. Bu materyal yerleştirildiği
konuma ve hacmine bağlı olarak 30-60 gün arasında rezorbe olabilmektedir. Önemli
avantajları enfeksiyon varlığında kullanılabilmesi ve ucuz olmasıdır. Biyoabsorbe
olabildiği için polimetil metakrilat gibi diğer taşıyıcılara kıyasla avantajlıdır. Buna
karşın, nadir de olsa bu materyalin kullanımına bağlı alerjik reaksiyon ve enflamatuar
cevap rapor edilmiştir.
Resim 1.
OsteoSet (sol) ve AlloMatrix (sağ). OsteoSet, tablet şeklinde Kalsiyum Sülfat grefttir.
AlloMatrix ise Kalsiyum Sülfat ve demineralize kemik matriksi kombinasyonudur.
8.6. Biocoral (Kalsiyum Karbonat):
Mercan kaynaklıdır. Bu materyalin rezorpsiyonu yavaştır. Ayrıca kemik
formasyonu için yüzey transformasyonuna ihtiyaç duymaz böylece daha hızlı kemik
formasyonu sağlar. Kalsiyum karbonat greftler, iyi derecede hemostatik özelliğe sahiptir
41
ve ilgili alandan kolay uzaklaşmaz. Diğer yandan bu materyal hassas yapıdadır ve
iyileşme periyodu sırasında stres altında migrasyona uğrayabilir.
8.7. Alüminyum Oksit:
Alümina (Al2O3), bir biyoaktif malzemenin bileşenidir, fakat kendi başına da
kemik grefti yerine kullanılabilir. Alümina seramikleri, biyoaktif camlarda olduğu gibi
kemik ve implant arasında iyon değişimi yapmaz, dolayısıyla osteointegre olmazlar.
Bunun yerine implant üzerindeki gerilimler sonucu, implantı etrafındaki kemik ile yakın
bir ilişkiye sokanmekanik bir bağ oluşur. Alümina seramikleri, seramik HA’ya göre
oldukça sert ve rijittir ve bükülerek kırılmaya karşı çok daha dayanıklıdır. Kemik grefti
genişletici olarak ve çivi osteotomiler için kullanılmıştır, fakat ortopedik cerrahide
kullanımları osteointegre olmama yeteneği ile sınırlıdır. Orbital implantlarda, protez
eklem hizalama ve osiküler yenilemede kullanılmıştır
8.8. Esterleştirilmiş Hyaluronik Asit (EHA) :
Hyaluronik asit, bağ dokusunun, sinovial sıvının ve diğer dokuların ekstrasellüler
matriksinde doğal yolla meydana gelen lineer bir polisakkarittir. HA’nın yapısı ya P 1-3
ya da P1-4 bağlarla birbirine bağlı glikoüronik asit ve N- asetil-glikozaminin
polianyonik disakkarit ünitelerinden oluşur. Türler veya dokular için hiçbir antijenik
özelliği yoktur ve dolayısıyla bu ajanların alerjik veya immunojenik reaksiyon
potansiyelleri düşüktür.
42
Bütün omurgalı hayvanlarda, bakterilerin etrafında bir biyofilm olarak bulunabilir.
HA, normal dokularda, onları ideal yapısal bileşikler yapan, spesifik fiziksel ve
biyokimyasal özelliklere sahiptir. İnsanlarda, bu viskoelastik özellikleri sayesinde HA,
deride, çeşitli organ ve dokularda olduğu gibi sinovial sıvının da ana maddesidir.
HA, sulu bir çözeltiye eklendiğinde, bitişik karboksil ve N-asetil grupları arasında
hidrojen bağı oluşur; bu özellik, HA’nın yapısal sertliğini korumasına ve su tutmasına
olanak verir. HA’nın 1 gramı 6 litreye kadar suyla bağlanabilir. Fiziksel bir alt yapı
materyali olarak, boşluk doldurma, lubrikasyon, şok absorbsiyonu ve protein çıkarma
gibi fonksiyonları vardır. Biyokimyasal özellikleri; enflamatuar hücreleri düzenlemek,
ekstrasellüler matriksin proteoglikanları ile etkileşime girmek ve serbest radikalleri
temizlemektir.
Bununla beraber, en son veriler, HA gibi az sülfatlı glikozaminoglikanların
hidroksiapatit kristali oluşumunda oynadığı belirgin rolü göstermektedir. Bundan başka,
HA’nın bir yüzeye tutunmadan önce kök veya progenitör hücreleri ayırt ettiği
varsayılarak, düşük molekül ağırlıklı HA, in vitro çalışmalarda kemik hücreleriyle test
edildiğinde, osteogenezisin hem intramembranöz, hem de endokondral yolları sayesinde,
osteojenik özellikler sergilemiştir. Eksojen kaynaklı HA ve HA bazlı biyomateryal
uygulanması, Oftalmoloji, Dermatoloji, Diş hekimliği ve Romatoloji gibi birçok medikal
bilim alanında, yaranın iyileşme sürecinin maniple edilmesi ve hızlandırılmasında iyi
sonuçlar gösterilmiştir.
43
Resim 2. Hyaloss ® matriks ile karıştırılan otojen kemik grefti
8.9. Ni-Ti Materyali :
Nikel-titanyum (Ni-Ti), 40 yıl önce Buehler ve arkadaşları tarafından Naval
Ornandce laboratuvarında (NOL) (Maryland) geliştirilmiştir. Metallerin sembolleri
geliştirildiği yer ile birleştirilerek NİTİNOL ismi verilmiştir. Tüm Nİ-Tİ metalleri,
paslanmaz çelikten daha yumuşaktır. Sıcağa dayanamazlar ve düşük elastik modülüne
sahiptir, fakat daha dayanıklı, daha elastiktirler. Şekil hafızası ve süper elastikiyet
gösterirler. Nİ-Tİ metallerin endodonti ve diğer dental ürünlerde başarılı olmasının
sebebi bu iki özelliktir ve bunları sağlayan kristal yapıdaki değişimlerdir. Kalıcı
deformasyon olmadan strese dayanabilme yeteneğine (ilk kafes formuna geri
dönmesine) süperelastiklik adı verilir. Bu özellik sadece Nİ-Tİ de bulunmaz. Cu2n,
CuAl, AuCd ve NiNb metallerinde de bu özellik vardır. Fakat bu metaller daha az
biyokompatibilite gösterirler.
Ni-Ti metallerine sterilizasyon yöntemlerinin etkileri farklı bulunmuştur. Viana
AC ve ark. yaptıkları çalışmada 5 defa basınçlı buhar otoklavında steril edilen Ni-Ti
kanal aletlerinin, süperelastiklik özellikleri, reziliensi ve yüzeyinde anlamlı bir değişiklik
saptamamışlardır. Valois CR ve ark. ise yaptıkları çalışmada Ni-Ti kanal aletlerinin
yüzeylerinde 10 defa sterilizasyonun ardından topografik değişiklikler gözlemişlerdir.
44
Yapılan çalışmalara bakılarak, alloplastik materyal olarak kullanıldığında Ni-Ti
alaşımların birden fazla sterilizasyon işlemi gerektirmeyeceği; bu nedenle özeliklerinde
değişiklik olmayacağı öngörülebilir.
Ni-Ti yüklemede mekanik direnç, süperelastisite ve diğer materyallerin hepsinden
fazla kemiğe yakın elastik modüle sahip olma özelliğinden, dolayı son zamanlarda
implant materyali olarak ön plana çıkmıştır. Ni-Ti implantların yapılan araştırmalar
sonucu iyi biyouyumluluk gösterdiği de rapor edilmiştir. Ni-Ti implantların
geliştirilmesi, avantajlarının arttırılması ve üretimlerinin kolaylaştırılması için literatürde
çeşitli çalışmalar yapılmıştır.
8.10. Titanyum Partikülleri :
Diş Hekimliği alanında bugün en sık kullanılan metal Titanyum ve alaşımlarıdır.
Pek çok çeşidi olan Titanyum alaşımları içerisinde Saf Titanyum ve Ti- 6AL-4V alaşımı
en sık kullanılanlardır.
Kemik içi dental implantlarda, fiksasyon/rekonstrüksiyon vida ve plaklarında ve
yönlendirilmiş doku rejenerasyonu için üretilen membranlarda Ti-6AL-4V veya saf
titanyum tercih edilmektedir. Bu uygulamalardaki başarı titanyum ve alaşımlarının
kemik grefti olarak kullanımına yönelik çalışmaları da beraberinde getirmiştir.
Titanyum, vücut sıvılarında korozyona son derece dayanıklıdır ve rezorbe olmayan
özelliği, Titanyumu potansiyel uygun bir kemik malzemesi yapmaktadır. Titanyum
parçacıkları, kompleman sistemleri ve trombosit aktivasyonunu teşvik edebilir ve
dolayısıyla, Trombosit kaynaklı büyüme faktörü düzeyini artırabilir. Bu faktörün kemik
45
büyümesini teşvik ettiği gösterilmiş ve geniş yüzey alanı ile birlikte bu yeteneği, kemik
rekonstrüksiyonu için bir avantaj olmuştur. Titanyumun bu özellikleri, poröz titanyum
granüllerinde (PTG) birleştirilmiştir (Natix™, Tigran Technologies AB, Malmo, İsveç).
PTG, 700-1000 mikron çaplı granüller içerir ve gözenekli yapısı, uygun parçacıklar
aracılığıyla kemik infiltrasyonu sağlar.
Resim 3. Natix® ve Natix® White. İrregüler ve poröz Titanyum Granülleri
Bazı çalışmalar, PTG ile doldurulan defektlerde daha yüksek rekonstrüksiyon
oranı göstermiştir. Buna ek olarak, bazı çalışmalar da, deproteinize sığır kemik materyali
ile karşılaştırıldığında, PTG’nin, daha hızlı hücre proliferasyonu yaptığını göstermiştir.
9. KOMPOZİT GREFTLER
Faklı greft kombinasyonlarını içerir. Kompozit greftler genellikle otojen kemik
greft materyalleri ile bir allogreft veya alloplast kombinasyonundan oluşur. Tercih edilen
greft materyali otojen grefttir fakat elde edilen miktar ihtiyacı karşılayamadığı
46
zamanlarda verici materyal miktarını artırmak amacıyla bir allogret veya alloplast
genişletici kullanılır. Kompozit greftlerin, bileşimlerinde bulunan matervallerin her
birine göre daha fazla yeni kemik oluşumu sağladığına dair bulgular vardır.
Birçok
araştırmacı,
greftlemenin
sonucunun
geliştirilmesi
için
değişik
materyallerin kombine olarak kullanılmasını önermektedir. Osteogenezisi stimule eden
HA’ya otojenöz kemik eklenmesi tavsiye edilmiştir. Sonuçta, sentetik materyal ile
otojenöz kemik kombinasyonu oral, cerrahi ve periodontal greftin vücuttan alınması
ihtiyacını azaltmıştır.
Genel olarak; alloplastlar tek veya allogreftlerle kombine olarak küçük defektlerde
kullanılır. 1-2 veya 3 duvarlı defekt veya geniş defektler için grefte otojenöz kemik
eklenmelidir. Geniş defektler için, büyük miktarda otojen kemik gerekli.
Doğal kemik mineralleriyle otojenöz kemiği karıştırmakla birçok avantaja sahip
olunur;
Çökmeyi, kaymayı engeller,
Kalın bir yeni kemik formasyonuyla sonlanır,
Agumentasyon alanında erken rezorpsiyonu önler, engeller.
47
10. SONUÇ
Çok eski zamanlardan beri insanlar, hasta ya da zarar görmüş dokuları sağlıklı
olanlarıyla transplantasyon yoluyla değiştirmeye çalışmışlardır. Bu çalışmalar günümüze
kadar preprostetik cerrahide, konjenital defektlerin ve ortognatik de-formitelerin
tedavisinde, Temporomandibuler eklem deformitelerinin tedavisinde ve çenelerin
onkolojik cerrahi sonrası rekonstrüksiyonları alanlarında yapılmış ve yapılmaktadır.
Kemik greftleri ve biyomateryallerin sık kullanılmaya başlanması ile çeşitli
materyaller önem kazanmıştır. Rekonstrüktif cerrahide, otojen kemik greftlerinin
kullanımı halen altın-standart olarak kabul edilmektedir. Ancak, otojen greftlerin bilinen
avantajlarını da taşıyan yeni kemik benzeri biyomateryallere karşı genel bir ilgi
duyulmaktadır. Otogreftler; osteogenesis, osteoindüksiyon, osteokondüksiyon ve
osteointegrasyon dikkate alındığında, majör ve minör komplikasyonları olmakla birlikte
özellikle gelişmekte olan ülkemiz koşullarında ilk tercih edilecek greftler olarak
düşünülmelidir. Bununla birlikte seçilmiş olgularda allogreftler ve kemik greftlerinin
yerini tutabilecek maddelerin klinik kullanımı her geçen gün yaygınlaşmaktadır. Taze
donmuş allogreftler, dondurulmuş-kurutulmuş ve solvent teknolojisi ile elde edilen
greftlere göre mekanik olarak daha stabildirler. Doğal ve sentetik seramikler,
demineralize kemik matriksi, kemik morfojenik protein, büyüme faktörleri uzun dönem
takip sonuçları olmamakla birlikte umut vermektedirler. Bu maddelerin kullanımına
karar verirken doku kültürlerinde ve hayvan deneylerinde başarılı sonuçlar veren bir
ajanın insanlar üzerinde uygulandığı zaman aynı olumlu sonuçları bazen veremeyeceği
göz önünde bulundurulmalıdır. DKM, otolog büyüme faktörleri gibi ajanların
güvenilirliğini ve yararlılığını belirten bir standart bulunmamaktadır. Bu yüzden insan
48
uygulamalarında, hayvan modellerinde saptanmayan beklenmedik sonuçlar görülebilir.
Kemik greftleri kullanımına karar verirken önemli olan uygun olgularda doğru
endikasyonlar içinde hastaya ait faktörler, çevresel faktörler, cerrahın deneyimi ve greft
kullanımının ekonomik boyutu dikkate alınarak bu materyallerin tercih edilmesi
zorunluluğudur. Günümüzde otojenik greft materyallerin çeşitli dezavantajlarından
dolayı alternatif olabilecek allojenik ve alloplastik materyaller üzerine geniş çaplı
araştırmalar yapılmaktadır.
Sonuç olarak hangi tür greft materyali uygulanırsa uygulansın elde edilecek
sonuçları önceden tahmin etmek mümkün değildir. Çünkü bu konuda birçok faktörün
etkisi söz konusudur. Hasta seçimi, kemik defektinin mofolojisi, greftin tipi, dokunun
iyileşme potansiyeli ve hastada plak kontrolünün çok iyi yapılması gibi faktörlerin
sonuçlar üzerinde etkisi büyüktür.
Son yıllarda büyük gelişmeler kaydedilen biyomateryal uygulamaları gün geçtikçe
daha da gelişmektedir.
49
11. KAYNAKLAR
1- Kaya
Y,
Şahin
Allogreftlerinin
S.
Demineralize
Periodontal
Kemik
Dondurulmuş
Defektlerinde
Kurutulmuş
Uygulanımı
Kemik
ve
Son
Gelişmeler, Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2010,37-45,1-2
2- Sanrı M. Cerrahi olarak oluşturulan kemik defektlerinde sığır kaynaklı anorganik
kemik grefti ve kanama durdurucu bitki ekstresinin kombine kullanımının kemik
rejenerasyonuna etkisi. Doktora tezi, T.C. Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri
Enstitüsü Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, Adana, 2013
3- Dumitrescu A.L. Bone graftsand bone graftsubstitutes inperiodontal therapy.
Chemicals in Surgical Periodontal Therapy, 2011
4- Misch C.E., Misch-Dietsh F. Günümüz Diş Hekimliğinde İmplantoloji, Kemik
greftleme ve kemik grefti materyalleri için anahtarlar, 2008
5- Şimşek A, Çakmak G, Cila E. Kemik Greftleri ve Kemik Greftlerinin Yerini
Tutabilecek Maddeler Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği Dergisi
2004,3-4,3
6- Tuksan C., Yaltırık M., Oral ve Maxilofasiyal Cerrahide Kullanılan
Biomateryaller, 20-26, İstanbul 2002
7- Ersu B: İmplant Diş Hekimliğinde Kullanılan Ağız İçi Otojen Kemik Greftleri,
Cumhuriyet Üni. Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2007, 135-136,10
8- Alfaro FH: Bone grafting in oral implantology. Techniques and clinical
applications, 2006.
50
9- Zerrin M. K: Dişhekimliğinde Kullanılan Greftler ve Membranlar” Bitirme Tezi,
E.Ü Dişhekimliği Fakültesi, İzmir 2007
10- Seçkin T: Kemik Greftleri E.Ü Dişhek. Fak. Ders Notları, 2012
11- D’Aloja C. et all: “The Use of Fresh-Frozen Bone in Oral Surgery: A Clinical
Study of 14 Consecutive Cases” Blood Transfus, 2011,41-45,9
12- Efeoğlu C: “Kemik Defektlerinin Otojen Trombositten Zengin Plazma (TZP) ve
(P-Trikalsiyumfosfat Uygulaması, Deneysel Çalışma.” Doktora Tezi E.Ü. Sağlık
Bilimleri Enstitüsü, 2003.
13- Shankar R et all: “Bone Regeneration in Osseous Defects Using Hydroxyapatite
Graft and the Extent of Ossification in Osseous Defects Treated Without Grafts:
A Comparative Evaluation” J. Maxillofac. Oral Surg. 2011, 123-126, 10(2)
14- Roberts WE, Hartsfield JK. Jr: “Bone development and function: genetic and
environmental mechanisms.” Semin Orthod, 2004,100-122, 10
51
ÖZGEÇMİŞ
1989 yılında Eskişehir’de doğdum. İlk ve orta öğrenimimi Antalya Merkez
İlköğretim Okulu’nda tamamladım. Antalya Adem Tolunay Anadolu Lisesi’nden mezun
oldum. 2008 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım.
52
Download

1199 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi