T.C.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Adli Tıp Anabilim Dalı
ÇOCUK İSTİSMARI VE İHMALİNİN
ADLİ DİŞ HEKİMLİĞİNDEKİ YERİ VE ÖNEMİ
BİTİRME TEZİ
Stajyer Diş Hekimi Melis Sıla ÇETİN
Danışman Öğretim Üyesi: Yrd. Doç. Dr. Ender ŞENOL
İZMİR-2014
ÖNSÖZ
Saygıdeğer hocam Yrd. Doç. Dr. Ender ŞENOL’a bu konuda çalışma
yapmama olanak sağladığı için ve yardımlarından ötürü, sevgili hocam Prof. Dr.
Fahinur ERTUĞRUL’a ise kaynak bulmamdaki desteklerinden ötürü teşekkürü borç
bilirim.
Ayrıca bana inanan, her zaman yanımda olan, sevgisini ve desteğini benden
esirgemeyen aileme ve arkadaşlarıma gönülden teşekkürler..
İZMİR-2014
Stj.Diş Hekimi Melis Sıla ÇETİN
İÇİNDEKİLER
1.GİRİŞ ........................................................................................................................ 1
2.ÇOCUK İSTİSMARI VE İSTİSMAR TİPLERİ ...................................................... 3
2.1.Çocuk İstismarının Tanımı Tarihçesi Ve Nedenleri ........................................... 3
2.1.1.Çocuk İstismarının Tanımı .......................................................................... 3
2.1.2. Çocuk İstismarının Tarihçesi ...................................................................... 4
2.1.3. Çocuk İstismarının Nedenleri ..................................................................... 5
2.2.İstismar Tipleri ................................................................................................... 6
2.2.1. Fiziksel İstismar .......................................................................................... 6
2.2.1.1. Dövme .................................................................................................. 8
2.2.1.2. Yanıklar ................................................................................................ 8
2.2.1.3. Sallanmış Bebek Sendromu ................................................................. 8
2.2.1.4. Zehirlenme ........................................................................................... 9
2.2.2.Fiziksel İstismar Öykülerinde En Sık Rastlanan Ortak Özellikler ............ 10
2.2.3. Fiziksel İstismarda Fizik Muayene Bulguları ........................................... 10
2.2.3.1. Deri Bulguları..................................................................................... 11
2.2.3.1.1. Morarma (Ekimoz) ...................................................................... 12
2.2.3.1.2. Yanık ........................................................................................... 12
2.2.3.1.3. Isırıklar ........................................................................................ 12
2.2.3.2. Düşme ve İskelet Travması ................................................................ 13
2.2.3.3. Künt Karın Travması ........................................................................ 14
2.2.3.4. Nörolojik Bulgular ............................................................................. 14
2.2.3.5. Oküler Bulgular .................................................................................. 14
2.2.3.6. Ağız ve Diş Bulguları......................................................................... 15
2.2.3.7. Laboratuvar Bulguları ........................................................................ 16
2.2.3.8. Ragyografiler...................................................................................... 16
2.2.4. Cinsel İstismar .......................................................................................... 17
2.2.5. Cinsel İstismarda Fizik Muayene Bulguları ............................................. 18
2.2.6 Duygusal İstismar ...................................................................................... 18
2.2.7. Çocuk İhmali............................................................................................. 19
3. ÇOCUK İSTİSMARI VE İHMALİNDE ADLİ DİŞ HEKİMİNİN ROLÜ .......... 21
3.1. Fiziksel İstismar Olgularında Diş Hekiminin Rolü ......................................... 21
3.1.1. Ağızdaki Lezyonlar................................................................................... 22
3.1.2. Dudak ve Dil Frenulumundaki Yırtıklar ................................................... 23
3.1.3. Dil Travması ve Diğer Yumuşak Doku Yaralanmaları ............................ 23
3.1.4. Dişlerde Sallanma Kırılma Kopma ve Dişlerin Canlılığını Yitirmesi ...... 24
3.1.5. Eksik Dişler............................................................................................... 24
3.1.6. Yanıklar .................................................................................................... 25
3.1.7. Isırık İzleri................................................................................................. 25
3.1.8. Kemik Fraktürleri ..................................................................................... 26
3.2. Cinsel İstismar Olgularında Diş Hekimlerinin Rolü ....................................... 27
3.3. Dental İhmal Olgularında Diş Hekiminin Rolü .............................................. 28
3.4. Tanı ve Ayırıcı Tanıda Diş Hekiminin Rolü ................................................... 28
4.İSTİSMAR VAKALARINDA HUKUKİ SORUMLULUK .................................. 30
4.1.İstismara Uğrayan Çocuğa Hastanelerde Yaklaşım ve Sağlık Çalışanlarının
Sorumluluğu ........................................................................................................... 30
4.2. İstismar Şüphesinde Öykü Alma ..................................................................... 30
4.3.Delillerin Toplanması ve Tıbbi Kayıt Tutulması ............................................. 32
4.4.Olguların Raporlanması ................................................................................... 33
4.5.Adli Olgu Bildirimi .......................................................................................... 34
4.6.Sağlık Çalışanlarının Adli Olgularda İhbar Zorunluluğu Ve İlgili Yasalar .... 34
5.SONUÇ ................................................................................................................... 36
KAYNAKLAR .......................................................................................................... 38
ÖZGEÇMİŞ ............................................................................................................... 41
KISALTMALAR DİZİNİ
BM: Birleşmiş Milletler
WHO: World Health Organization - Dünya Sağlık Örgütü
TCK: Türk Ceza Kanunu
ÇİKORED: Çocuğu İstismardan Koruma ve Rehabilitasyon Derneği
TME: Temporomandibuler Eklem
PT: Protrombin Zamanı
PTT: Parsiyel Tromboplastin Zamanı
MSS: Merkezi Sinir Sistemi
HIV: Human Immunodefiency Virus
1.GİRİŞ
Çocuk istismarı karmaşık nedenleri ve trajik sonuçları olan, tıbbi, hukuki,
gelişimsel ve psiko-sosyal kapsamlı ciddi bir sorundur (1).
Çocuğun sağlığını, fiziki ve psikolojik gelişimini olumsuz etkileyen, bir
yetişkin, toplum ya da devlet tarafından bilerek ya da bilmeyerek yapılan hareket ya
da davranışlara “Çocuk İstismarı” denmektedir. Çocuğun sağlığı, fiziksel veya
psikolojik gelişimi için gerekli ihtiyaçlarının karşılanmaması ise “Çocuk İhmali”
olarak tanımlanmaktadır(2).
Çocuk ihmal ve istismarı kapsamlı bir olgu olmasına karşın çocuğa yönelik
istismarda fiziksel istismar ön plana çıkmaktadır(2). Çocuk istismarı; fiziksel, cinsel,
duyusal istismar ve ihmal olmak üzere dört temel gruba ayrılır(3). Tedavisi oldukça
zor olan ve çocukta ömür boyu sekeller bırakabilecek bu dört farklı durumun tanısını
koyarken yararlanılan adli birimlerden biri de; ‘‘Adli Diş Hekimliği’’dir. Adli diş
hekimleri, çocuk istismarı ve ihmalinin tanımlanmasında önemli bir rol oynar çünkü
dişler ve ağız boşluğu bu konuda önemli deliller içerebilmektedir. Çocukların
muayenesi sırasında ağız boşluğunda, dişler ve yumuşak dokularda travmatik
lezyonlar bulan diş hekimi öncelikle çocuk istismarını düşünmeli ve ayrıntılı bir
anamnez almalıdır. Çocuklarda cinsel yolla bulaşan bir hastalık saptandığında da adli
diş hekimi vakayı hem çocuk ihmali hem de çocuk istismarı açısından
değerlendirmelidir (4).
Diş hekimi bir travma vakasında mutlaka istismar olasılığından şüphelenmeli,
acil tedaviyi sağlamalı ve istismarla ilgili şüpheleri varsa hastayı ilgili makamlara
sevk etmelidir. Diş hekiminin fark ettiği bir vakayı yetkili makamlara
bildirmemesinde etik ve yasal sorumlulukları vardır(5).
İstismara uğrayan çocuk, aile birliğinin bozulacağı endişesiyle korkutulduğu
ve sindirildiği için, yaşadığı travmanın etkisiyle karşı koyacak gücü bulamadığından
veya kendisine yapılanı tam olarak algılayamadığından vb. çeşitli nedenlerle sessiz
kalmaktadır. Bazı çocuklar ve istismara tanık olan yetişkinler ne yapacaklarını,
nereye başvuracaklarını bilmemeleri ve özellikle istismar aile içinde gerçekleşmişse
faille karşı karşıya kaldıklarında daha büyük travmaya uğrayacaklarını ve hatta
öldürülebileceklerini düşünmeleri gibi çeşitli sebeplerden dolayı olayı gizlemektedir.
Çocuk istismarı ne çocuk ne de ebeveynler için örtbas edilebilir bir şeydir(5).
Bu çalışmada çocuk istismarı ile ilgili genel bilgiler, istismar ve ihmal tespiti
için farkındalık, çocuk istismarının tanısında adli diş hekiminin yeri, önemi, etik ve
yasal sorumlulukları üzerinde durulacaktır.
2.ÇOCUK İSTİSMARI VE İSTİSMAR TİPLERİ
2.1.Çocuk İstismarının Tanımı Tarihçesi ve Nedenleri
2.1.1.Çocuk İstismarının Tanımı
Çocuk Koruma Kanunu’na göre çocuk; ‘‘Daha erken yaşta ergin olsa bile, 18
yaşını
doldurmamış
kişi.’’
şeklinde
tanımlanmaktadır(6).
Çocuk
Hakları
Sözleşmesinin 1. Maddesinde ise; ‘‘Çocuğa uygulanabilecek olan kanuna göre daha
erken yaşta reşit olma durumu hariç, 18 yaşına kadar her insan çocuk sayılır.’’
şeklindedir(7).
Çocuk istismarı, geniş anlamda, belli bir zaman dilimi içerisinde bir yetişkin
tarafından çocuğun bulunduğu kültürde kabul edilmeyen bir davranışa maruz kalması
şeklinde tanımlanabilir (4). Başka bir deyişle; genellikle çocuğa bakıp gözetmekten
sorumlu anne, baba ve bakıcı gibi yetişkinlerin hatalı davranışlarından dolayı
çocuklarda ortaya çıkan fiziksel, psikolojik ve sosyal yönden olumsuz etkilenme
‘‘çocuk istismarı ve ihmali’’ olarak tanımlanmaktadır (8). Bir başka tanımlama ise
WHO’nun, 1985 yılında yapmış olduğu bir tanımlamadır. Bu tanımlamaya göre
çocuk istismarı: ‘‘Çocuğun sağlığını, fiziksel gelişimini, psiko-sosyal gelişimini
olumsuz yönde etkileyen; bir yetişkin, toplumu veya ülkesi tarafından bilerek veya
bilmeyerek yapılan davranışlardır.’’ (9).
Çocuk istismarı tanımlaması
2006
yılında
değişikliğe
uğramış
ve
‘‘Sorumluluk ilişkisi ve güvenlik bağlamında çocuğun sağlığına, bekasına gerçek
veya gizli zarar ile sonuçlanan tüm bedensel ve/veya duygusal kötü muamele, cinsel
istismar, ihmal ya da ihmalci davranış veya ticari ya da başka sömürü biçimleridir .’’
şeklinde yeniden tanımlanmıştır (10).
3
Bu davranışlar ülke içinde veya ülkeler arasında farklı boyutlarda
gözlenebilir.
Çocukluk
çağı
travmaları
içinde
yer
alan
çocuk
istismarı
tekrarlanabilirliği ve çocuğa genelde en yakınları tarafından yapılıyor olması
nedeniyle tanımlanması ve tedavi edilmesi en zor olan travma şeklidir (4). Uzun
dönemde fiziksel, psikolojik ve sosyal olumsuz sonuçlara neden olabilmektedir.
Çocuk istismarı fiziksel istismar, cinsel istismar, duygusal istismar ve ihmal olmak
üzere 4 temel gruba ayrılır (1,3,4).
2.1.2. Çocuk İstismarının Tarihçesi
Çocuğun sosyal konumunun belli olmadığı, anlam ve değerinin yasal, siyasal
ve ekonomik açıdan kurumsallaştığı bir toplumda, çocuğa yapılan muamelenin
istismar sınırları da belli değildir (10). Çocuğa yönelik şiddet, en eski uygarlıklardan
beri kültürler arasında ve benzer kültürlerde farklı zamanlarda not edilmiştir. Bebek
katilliği evrensel bir fenomen olduğunu düşündürecek şekilde hemen her kültürde
belgelenmiştir. Kentleşmenin başladığı 18. yüzyılda ve teknolojik gelişmelerle,
toplum tarafından çocuğa daha fazla ekonomik değer verilmiş ve çocuk genellikle
ucuz iş gücü olarak kullanılmıştır. İşledikleri küçük suçlara göre sert cezaların
verilmesi kabul edilmiş ve bu cezalar okulda, evde, mahkemelerde uygulanmıştır (5).
Çocuk istismarına yazılı tarihin başlangıcından itibaren çeşitli kaynaklarda
rastlanmasına karşın, insanlığın konuya dikkati son yüzyılda çekilebilmiştir. 1860
yılında Tardieu tarafından tıbbi literatürdeki ilk tanımlama yapılmadan önce, Hugo
ve Dickens’in romanlarında konuya değinildiği görülmektedir. Uzun bir süre sonra
Caffey’in 1946’da uzun kemik ya da kosta kırıkları ve subdural hematom ile çocuk
istismarı arasındaki ilişkiyi vurgulaması üzerine konu yeniden gündeme gelmiştir
4
(1). Kempe 1965’de ilk kez ‘‘hırpalanmış çocuk’’ terimini kullanmış, daha sonra bu
terim yerini ‘‘çocuk istismarı’’ terimine bırakmıştır. Günümüze uzanan süreçteki en
önemli gelişmeyse kuşkusuz 1989’da BM (Birleşmiş Milletler) tarafından kabul
edilen Çocuk Hakları Sözleşmesi’dir. Sözleşmenin 19. maddesi çocuğun bakımıyla
sorumlu olan kişilerden gelecek her türlü kötü muameleye karşı korunmasının
sözleşmeyi imzalayan devletlerin yükümlülüğünde olması koşulunu getirmiştir
(1,8,11).
Türkiye’de çocuk istismarıyla ilgili çalışmaların başlangıcı çok yeni olup,
daha çok adli tıp, sosyal pediatri, çocuk ve ergen ruh sağlığı uzmanlarının
öncülüğünde yürütülmektedir (4). 1991’de tıp doktoru, pedagog, psikolog, hukukçu
ve gönüllüler tarafından kurulan, konuyla ilgili ilk dernek olan Çocuğu İstismardan
Koruma ve Rehabilitasyon Derneği (ÇİKORED) ile Çocuk İstismarı ve İhmalini
Önleme Derneği’nin çalışmaları özellikle vurgulanmalıdır (1).
2.1.3. Çocuk İstismarının Nedenleri
Çocuk istismarı değişik tür ve boyutlarda; dini, ahlaki, toplumsal, kültürel,
çocuğun kendisi ile ilgili, ailenin sosyo-ekonomik durumu ve ebeveynin özellikleri
ile ilgili olmak üzere çeşitli kolaylaştırıcı faktörlere (risk faktörleri) ve bu faktörlerin
birbirleriyle etkileşimlerine bağlı olarak gerçekleşmektedir (6).
Başlangıçta çocuk istismarının seyrek olarak, kişilik bozukluğu olan, düşük
sosyo-ekonomik
düzede
yetişkinler
tarafından
uygulandığı,
istismarcıların
çocukluğunda istismara maruz kalan kişiler oldukları ve yıllar geçtikçe istismarın
yaygınlığının arttığı iddia edilmekteydi (6).
5
Yapılan çalışmalar, çocuk istismarı ve ihmalinin çok seyrek olmadığını ve
çeşitli yapısal özellikteki toplumlarda karşımıza çıkabileceğini göstermektedir.
Çocuk istismarı faillerinin ruhsal açıdan problemli kişiler oldukları konusundaki
düşünce ise bazı araştırmacılarca çok fazla destek bulmamıştır. Çocuk istismarı
faillerine özgü bir ruhsal problem tanımlanmamakta dolayısıyla ruhsal problemi
olmayan kişilerin de bu tür davranışları gerçekleştirebildiği ve çocukluğunda istismar
edilenlerin tümünün istismarcı olmadığı, istismara uğramayan kişilerin de istimrarcı
olabileceği belirtilmektedir. Yıllar içinde çocuk istismarı ve ihmali davranışında
gözlenen artışın ise bu konudaki araştırmaların ve farkındalığın artışına bağlı
olabileceği öne sürülmektedir (6).
Diğer bazı araştırma sonuçlarına göre ise çocuğa şiddet uygulanmasının en
önde gelen nedenleri olarak; geleneksel aile yapısında fiziksel cezalandırmanın
normal
karşılanması
(kültürel
tolerans),
ebeveynlerin
geçimsizlikleri,
anlaşmazlıkları, mutsuz ve huzursuz aile ortamı, üvey ebeveyn olma durumu, ailenin
ekonomik (yolsuzluk, işsizlik, borçlanma) sosyal, ruh ve beden sağlığı ve bunların
elde edilebilirliği ile ilgili sorunları ön planda tutulmaktadır(6).
2.2.İstismar Tipleri
Çocuk istismarı fiziksel istismar, cinsel istismar, duygusal istismar ve çocuk
ihmali olmak üzere 4 temel gruba ayrılır (1,3,7).
2.2.1. Fiziksel İstismar
Fiziksel istismar en geniş anlamda çocuğun kaza dışı yaralanması şeklinde
tanımlanabilir (6).
6
Çocuklarda kazalar sık görülmekle birlikte, yaşa uygun olmayan, kendi
kendine olma olasılığı çok düşük olan hasarlarda istismardan şüphelenmek gerekir
(1,7). Hasarı başka bir çocuğun yaptığı söyleniyorsa o çocuğun bunu gerçekten yapıp
yapmayacağı sorgulanmalıdır (1).
Kaza gibi travmalar genellikle çocuk anne-babası tarafından cezalandırılmak
istendiğinde veya anne-baba kontrolünü kaybettiğinde ortaya çıkar. En sık dövme
şeklinde görülür (1,7,11). Tipik başvuru şekli ebeveyn tarafından nasıl meydana
geldiği çok iyi açıklanamayan morarmalardır (1). Daha seyrek olarak ise yanıklar,
kesici travmalar, zehirlenmeler, asfiksi, boğulma görülebilir (1,7).
Yaralanma ile gelen her çocukta fiziksel istismar olasılığı akla getirilmelidir
(1). Bundan şüphe duyulduğunda dikkatli öykü alınıp fiziksel muayene yapılmalı,
incelemeye rutin radyolojik tetkikler ve kan sayımı da eklenmelidir (1,7).
Değerlendirmede; çocuğu tedaviye getirmede açıklanamayan bir gecikme,
çelişkili öykü, fiziksel bulgularla uyumsuz öykü, tekrarlayan şüpheli yaralanmalar,
hasardan çocuğu ya da başka birini sorumlu tutan anne-baba, çocuğun hasarla ilgili
anne-babayı suçlaması, anne-babada istismara uğrama öyküsü ve anne-babanın
çocuktaki hasar konusunda ilgisiz ya da aşırı kaygılı görünmesi fiziksel istismarı
düşündürmelidir (1).
Fiziksel muayenede ise; baldır ve bacaklardaki morluklar, genital
bölgelerdeki morluklar, değişik iyileşme evrelerindeki doku hasarları, el izi, ısırık izi
gibi özel izler, çok sayıda sigara yanıkları, perine ve kalçadaki yanıklar, karaciğer ya
da dalak yırtımasına yol açan künt karın travması, sefal hematom, subperiostal
kanama, epifizde ayrılma, epifiz ve metafizde küçük kopma kırıkları, metafizyel
parçalanma, periostal kalsifikasyon gibi radyolojik bulgular, retinal kanama, retinal
7
ayrılma, lens dislokasyonu gibi göz hasarları, çoklu kosta kırıkları, kulak çekme ile
meydana gelen timpanik zar yırtılması ve kulak hasarları, kol ya da bacağın
bükülmesi ile oluşan spiral kırıklar, fasiyal kırıklar ve dental travmalar ile frenulum
kopmaları ve diğer intraoral yaralanmalar fiziksel istismarı akla getirmelidir (12).
2.2.1.1. Dövme
Büyük çocuklar açık elle, yumrukla veya bir alet kullanılarak dövülmüş
olabilir. Lezyonlar çoğu kez baş, ense, sırt, ve kalçadadır (1,7). Morarma gözlenen
bölgelerin altındaki komşu kemik dokularda kırık sık görülür. Subdural hematom,
kafatası kırıkları, oküler travma ve karın travması saptanabilir (7,11).
2.2.1.2. Yanıklar
Belirgin istismar sonucu olabileceği gibi, çocukla yeterince ilgilenilmemesi
sonucu da olabilir. Çocuk istismarının %10’unu kapsayıp, sıklıkla sıcak su yanıkları
veya sıcak nesnelerle temas edilmesi şeklinde görülür (1).
2.2.1.3. Sallanmış Bebek Sendromu
Çocuk istismarının ağır bir formudur, en sık iki yaşın altında görülür, ancak
beş yaşa kadar olabileceği bildirilmektedir (7). Genellikle 15 ayın, özellikle de 6 ayın
altındaki çocuklar kızgın anne-babaları tarafından şiddetlice sallandıklarında, beyin
kafatasının içinde ileri geri hareket eder ve çarpmaya bağlı kontüzyon, köprü
venlerin yırtılması, subdural hematom ve beyin kanaması gelişebilir. Dıştan
bakıldığında çoğu kez görünür zedelenme yoktur. Subdural hematom %38-100
olasılıkla tabloya eşlik eder ve %80 olasılıkla iki yanlıdır (1). Sallamış bebek
sendromunun tek bulgusu olabilir. Hafif kafatası zedelenmelerinde subdural
8
hematom oluşması beklenmez (1,7). Kafa içi kanama olmasa bile kafa içi
basıncındaki kontrolsüz yükselmeler sonucu masif beyin ödemi gelişebilir. Eşlik
eden spinal kord travması ve uzun kemik, kosta, torakolomber spinöz çıkıntı kırıkları
sıktır. Bu çocuklarda letarji, kusma, sürekli huzursuzluk ve beslenmede azalma gibi
geniş spektrumlu bulgular gözlenebilir. Bu bulguları açıklayabilecek viral hastalık,
kolik, veya reflü olmaması şüphe uyandırmalıdır (1). Çocuk koma, konvülsiyon,
apneik atak veya solunum sıkıntısı tablosunda getirilebilir (7). Resüsitasyondan sonra
diğer travmaların varlığı açısından ayrıntılı muayene gerekir. Retina ve vitreus
hemorajisini araştırmak için oftalmolojik muayene istenmelidir. Tek veya iki yanlı
retina hemorajisi sallanmış bebek sendromunda %85 veya daha sık olarak
saptanabilir (1). Sallanmış bebek sendromunda mortalite %50-55 civarındadır (1,7).
Başlangıçta koma tablosunda getirilen olgularda mortalite %60’lara yükselir,
yaşayanlarda ağır mental gerilik, spastik kuadripleji veya ağır motor fonksiyon
bozukluğu gelişebilir (1).
2.2.1.4. Zehirlenme
Çocuklarda kasıtlı zehirlenmelerde herhangi bir ilaç veya kimyasal madde
kullanılmış olabilir. En sık saptananlar asetominofen, aspirin, sedatifler, alkol,
laksatifler, toksik ajanlar ve hidrokarbonlardır. Zorla tuz verilmesi ve susuz
bırakılması
hipernatremik
dehidratasyona
veya
aşırı
su
verilmesi
su
intoksikasyonuna neden olabilir. Küçük bir çocukta aşırı dozda ilaç alımına bağlı
zehirlenmeler çocuk istismarı açısından şüphe uyandırmalıdır. Çünkü kaza sonucu
alımlarda küçük çocuklar genellikle büyük miktarda ilaç alamazlar. Diğer
istismarlara oranla fazla olmasa da mortalite oranı (%17) çok yüksektir (1,7).
9
2.2.2.Fiziksel İstismar Öykülerinde En Sık Rastlanan Ortak Özellikler
Tedaviye başvurmada açıklanmayan gecikmeler
İlk gelişte verilen öykünün sonradan değiştirilmesi
Tek tek verilen ebeveyn öykülerinde farklılık
Çocuğun yaş ve gelişme durumuyla uyumsuz öykü
Çocuğun kardeşlerinin suçlandığı yaralanmalar
Ebeveynlerde veya bakıcılarda düşmanca davranışlar
Fiziksel bulgulara uymayan öykü
Şüpheli travma öyküsünün birden fazla olması
Kazanın çocuğun kendisine yüklenmesi
Çocuğun hastane hastane gezdirilmesi
Çocuğun yapacağı açıklamalar
Anne-babanın şüpheli tutumu
Anne-babanın çocukken istismara uğrama öyküsü
Anne-babanın
çocuktan
gerçekçi
olmayan
beklentilerinin
olması(6)
2.2.3. Fiziksel İstismarda Fizik Muayene Bulguları
Muayene öncesinde çocuğa açıklama yapılması gerekir. Ek duygusal travma
yaratılmaması
amaçlanmalıdır
(1).
Muayene
sırasında
istismarcı
olarak
şüphelenilmemesi şartıyla, başka bir kişinin daha muayene odasında olması
sağlanmalıdır (1,7). Çocukta tam bir değerlendirme yapılmalı; gelişimsel,
davranışsal, mental ve emasyonel durum araştırılmalıdır (1). Büyüme parametreleri
ve çocuğun cinsel gelişimi mutlaka değerlendirilmelidir (11). Tüm kemik yapılar
10
palpe edilmeli, hassasiyet olan bölgeler gizli travma açısından radyolojik olarak
incelenmelidir. Tüm morluk ve yanıklar not edilmeli ve lezyonun boyutunu
değerlendirebilmek için bir ölçü skalasının görülebileceği fotoğrafları çekilmelidir
(1).
Özellikle çok küçük bebekler, hareket edemediklerinden kendi kendilerini
bereleyemezler. Yürümeye başladıktan sonra, düşüp bacak ve alınlarını morartsalar
dahi, kollarının üst kısımlarındaki ve göğüsteki berelenmeler büyük olasılıkla kötü
muamele görmelerinin sonucudur. Isırık ve tırmık izleri ile yanık izleri daima
soruşturulmalıdır. Yanık izleri, sigara ile veya dağlama yoluyla yapılmış olabilir
(10).
2.2.3.1. Deri Bulguları
Deri travmasında görülen lezyonlar morarma, yanık, laserasyon ve ısırıklar
olabilir (1). Bu lezyonların fiziksel istismar olarak kabul edilmesi için, tanınabilecek
kadar belirgin olması ve geçici kırmızılığın ötesinde bir deri zedelenmesine yol
açması gereklidir (13).
Lezyonların yeri istismar açısından önem taşıyabilir. Kulak, ense, kalça,
uyluk, frenulum gibi yerlerdeki deri lezyonlarının istismar sonucu olma olasılığı
fazladır. Derinin tam bir gözlemi gerekir, çünkü başka lezyonlara rastlama olasılığı
da vardır. Özellikle primer lezyon morarma veya kontüzyon ise en azından tam kan
sayımı, PT, PTT, kanama zamanı bakılmalıdır. Taze ısırıklarda tükürük açısından
sürüntü alınmalı ve iç organ zedelenmesi açısından da değerlendirme yapılamalıdır
(1).
11
2.2.3.1.1. Morarma (Ekimoz)
İlk olarak morarmanın yaşı değerlendirilmelidir (1). Yüz, genital ve gluteal
bölge gibi yumuşak yerlerdeki veya kulak, ense, üst dudak, filtrum gibi travmadan
daha az etkilenen bölgelerdeki lezyonlar ile delici şekilli morarmalardan
şüphelenmek gerekir (1,7). Kaza sonucu olan morarmalar daha çok kemiklerin
çıkıntılı
bölgelerinin
üzerinde
görülür.
Aktif
çocukların
özellikle
alt
ekstremitelerinde morarmalar sıktır. Unutulmaması gereken bir nokta, aynı çocukta
hem kazaya hem de istismara bağlı morarmaların birlikte olabileceğidir (13).
2.2.3.1.2. Yanık
En sık etken, kasıtlı olsun, kaza olsun sıcak sıvılardır (1). Kasıtlı sıvı
yanıklarında en sık daldırma, batırma ve sıçratmaya bağlı lezyonlar görülür (1,7).
Batırma yanıkları keskin sınırlıdır veya su düzeyinin sınırları yanıklı ve yanmamış
deriyi keskin bir sınırla ayırır. Ekstremitelerde eldiven, çorap tarzı lezyonlar
görülebilir (1,5,7). Kaza yanıklarında ise düzensiz yanıklar ve çok sayıda sıçratma
lezyonları gözlenir. Lezyonların simetrik olması kasıtlı olması lehinedir. Sigara
yanıkları kaza sonucu olabilir, ancak 8-10 mm’den daha geniş çaplı, derin ve daire
şeklindeki lezyonların kasıtlı yapılmış olma olasılığı fazladır (5).
2.2.3.1.3. Isırıklar
Erişkin birine ait ısırık izinin kaza ile olma olasılığı asla yoktur. Isırığın insan
veya hayvana ait olduğu ayırt edilmelidir. Hayvan dişleri dardır, deride ufak bir delik
oluştururlar, insan ısırığından dişin anatomisine uyumlu olarak oval veya eliptik bir
lezyon görülür. Tam olmayan ısırık lineer izler bırakır ve tanınması zordur. Maksiller
köpek dişleri arasındaki aralık 3 cm’den fazla ise ısırık bir erişkine aittir ve istismar
12
düşündürür (1). Bebeklerde, kalça ve genitale yakın bölgelerde ceza amacıyla
yapılmaktadır. Daha büyük çocuklarda ise, cinsel amaçlı veya fiziksel saldırıya bağlı
olmaktadır. Genellikle birden fazla, net veya emme izleriyle birlikte görülmektedir.
Isırık izinin renk, büyüklük ve lokalizasyonunun kaydedilip, fotoğraflanması ve taze
ısırıklardan genetik inceleme için sürüntü alınması önemlidir (7).
2.2.3.2. Düşme ve İskelet Travması
Kısa yüksekliklerden düşmeler sonucu gelişen ağır ve fatal lezyonlarda
istismar olasılığı yüksektir. Yatak veya karyoladan düşme sonucu ağır kafa veya
MSS (merkezi sinir sistemi) travması beklenmez. Merdivenden düşme sonucu da
genellikle hayatı tehdit eden travma beklenmez. Süt çocuklarında kafatası, kaburga
ve metafiz kırıkları, bir yaşından büyük çocuklarda ise uzun
kemik kırıkları
istismara bağlı kırıklarda ilk sırada yer alır. İstismara uğrayan çocuklarda iskelet
zedelenmesi sıklıkla sallanmış bebek sendromuna bağlıdır (1).
Kırıkları değerlendirirken istismar varlığı açısından en şüphelendirici bulgu,
olayı açıklayacak
uygun bir öykünün olmamasıdır. Genel olarak, henüz
yürüyemeyen bir çocuktaki herhangi bir kırıkta istismardan şüphelenilmelidir (1,7).
Bir yaşın altındaki bir çocuğun vücut kitlesi bir yükseklikten düşmeyle kırık
oluşumuna yol açacak ağırlıkta değildir. Bu çocuklarda iskelet sisteminin daha iyi
araştırılması veya kemik sintigrafisi gerekebilir (1).
Oyun oynarken düşme, diğer çocuklarla yapılan küçük kavgalar, bakıcının
kucağından düşme, karyoladan düşme gibi günlük, sık rastlanan travmalar genellikle
vertebraların spinöz çıkıntısı, skapula, sternum veya uzun kemik metafiz kırıklarına
yol açmaz. Fizik muayene bu bölgelerin kırıkları ile uyumluysa radyografi istenmeli
13
ve daha ileri araştırma yapılmalıdır, çünkü bu tip lezyonlarda istismar olasılığı
fazladır (1).
2.2.3.3. Künt Karın Travması
İstismara uğrayan çocuklarda, kranial travmadan sonra mortalitenin ikinci
nedenidir. Görünür bulgu olmaması nedeniyle tanınması zordur. Bu çocuklarda içi
boş organlara ait travma sıktır. Açıklanamayan peritonit, safralı kusma, anemi
varlığında istismardan şüphelenilmelidir (1).
2.2.3.4. Nörolojik Bulgular
Süt çocuklarında sallama veya başa vurma sonucu kafa içi zedelenme
görülebilir (1,7). Bu durumda yaygın beyin ödemi gelişebilir veya subdural hematom
nedeniyle kafa içi basıncı artabilir (1). Kafa içi basıncının artışına bağlı huzursuzluk
veya letarji, hiponomi, fontanel bombeliği, baş çevresinin artışı, kafa içi kitleye bağlı
fokal bulguların varlığı, koma, konvülsiyon, bradikardi, apne veya kardiyopulmoner
durma saptanabilir (1,7).
2.2.3.5. Oküler Bulgular
İstismara uğrayan çocuklarda fundoskopik muayene normal muayenenin
değişmez bir parçası olmalıdır, çünkü kafa içi patolojik durumlardaki en sık bazen de
tek bulgu retinal kanama olabilmektedir (7). Retinal kanama saptandığında kranial
BT (bilgisayarlı tomografi) endikasyonu doğar (1). Retinal kanama çoğu vakada
sekel bırakmaksızın kendiliğinden düzelir (1,7). Göze doğrudan vurmalar sonucu
14
periorbital ekimoz, ödem, orbital kırıklar, subkonjunktival kanamalar, lens
dislokasyonu veya retinal ayrışma gözlenebilir (1).
2.2.3.6. Ağız ve Diş Bulguları
Hekimler ağız sağlığı ve dental hasarlar konusunda çok kısıtlı eğitim
aldıklarından istismar ve ihmalin ağız ve diş bulgularını atlayabilirler (1,3,5).
İstismar düşünülen tüm olgularda dikkatlice ağız içi ve perioral muayene
yapılmalıdır. Çocuğun zorla beslenmeye çalışılması sonucu üst dudak, frenulum ve
ağız tabanında morarma ve laserasyon, dişlerde kırık ve avulsiyon, yüz ve çene
kemiklerinde kırıklar gözlenebilir (5). Çocuklarda oral kavite cinsel istismara da sık
maruz kalan bir bölgedir (1). Oral veya perioral gonore veya sifiliz varlığı
prepubertal bir çocukta cinsel istismar için patognomoniktir (1,4).
Ağız içi muayenede aşağıdaki faktörler incelenmelidir;
Çürükler, yumuşak dokuların durumu, ağız hijyeni ve önceki diş tedavileri
gibi hastanın mevcut durumu
Hastanın ağzını normal ölçülerde açıp kapatabilmesi
Sentrik kapanış durumu
Maksilla ve mandibulanın hasarı
Temporomandibüler eklem bölgesi
Eksik, kırılmış, renk değiştirmiş dişler
Dişlerin perküsyona reaksiyonu ve mobilitesi
Dilin boyutu ve fonksiyonları
Kapanış sınıflandırılması
Röntgenler ve vitalometre testleri
15
Renkli fotoğraflar(14)
Ağız dışı incelemede aşağıdaki faktörler irdelenmelidir;
Maksimumm vertikal açılanma ve deviasyon not edilmelidir.
Cerrahi bulgular, travma ve fasiyal asimetri kaydedilmelidir.
Temporomandibuler eklem fonksiyonları travma öncesi durumu ile
değerlendirilmelidir.
Kas tonusu ve balansı da önceki gözlemler ile beraber irdelenmelidir(14).
2.2.3.7. Laboratuvar Bulguları
Kolay kanama ve morarma öyküsü varsa, kanama diatezi açısından tam kan
sayımı, kanama zamanı, trombosit sayısı, trombin zamanı, protrombin zamanı ve
parsiyel tromboplastin zamanını içeren tetkikler yapılmalıdır (7).
Zehirlenmeden şüpheleniliyorsa, özellikle evlerde sık kullanılan analjezik,
antipiretik ve sedatif-hipnotikler açısından tarama yapılmalıdır (7).
2.2.3.8. Ragyografiler
Gizli kemik bulgularını gösterebilmek için bazı radyolojik tarama yöntemleri
gereklidir. Mahkemeler genellikle istismar kararına varırken kırık varlığını önemli
bir kanıt olarak kabul eder, bu nedenle kırık varlığı mutlaka araştırılmalıdır (1).
Çocuğun kol, bacak veya gövdesinden tutulup sarsılması sonucu genellikle diz,
dirsek
ve
bilekte
meydana
gelen
saptanabilmektedir (7).
16
kopma
kırıkları
radyolojik
olarak
2.2.4. Cinsel İstismar
Bir tanıma göre çocuk cinsel istismarı, erişkin bir kişinin 18 yaşından küçük
genç ve çocukları cinsel istek ve ihtiyaçlarının doyumu için kullanmasıdır. Başka bir
tanıma göre ise, çocuğun kendisinden en az 6 yaş büyük bir kişi tarafından cinsel
doyum için zorla veya ikna edilerek kullanılması ya da başka birinin bu amaçla
çocuğu kullanmasına izin verilmesidir (6). Aynı gelişimsel düzeydeki çocukların
birbirlerinin genital organlarına bakması veya onları ellemesi, ilişki olmadıkça
normal olarak kabul edilir (1).
Çocuk kendi yaşına uygun olmayan cinsel davranışlar gösteriyorsa istismar
açısından şüphelenmek gerekir. Adolesan yaşlarda cinsel yollarla geçen hastalık veya
gebelik değişen yaşam şeklinin getirdiği bir durum olabilmekle beraber istismarı da
düşündürmelidir(1).
Cinsel istismar tanısı genellikle çocuktan alınan öykü ile konulur. Ancak
yüklü ve yanlı sorularla alınan öykülerin yanıltıcı olabileceği unutulmamalıdır. Öykü
ve özgün laboratuvar bulguları olmadan sadece fizik muayene genellikle tanı
koydurucu değildir, çünkü genital penetrayon olsa bile, mukoza zedelenmeleri çok
hızlı iyileştiğinden fizik muayene bulgusu genellikle yoktur (1).
Cinsel istismara uğrayan çocuklardaki duygusal ve davranışsal etkileri
tanımlayan çalışmalardan yapılan derlemelere göre, bu çocuklarda korku reaksiyonu,
anksiyete, depresyon, kızgınlık, düşmanlık, post-travmatik stres bozukluğu,
uygunsuz cinsel davranışlar (herkesin ortasında mastürbasyon, cinsel ilişki taklidi,
anüs veya vajinaya yabancı cisim sokmak, insanlara sürtünmek, sürekli genital
organıyla oynamak gibi) sık görülmektedir (1).
17
2.2.5. Cinsel İstismarda Fizik Muayene Bulguları
Öncelikle acil bir durum olup olmadığı sorgulanır, tedavi edilebilir durumlar
(cinsel yolla bulaşan hastalıklar, gebelik gibi) tanımlanmaya çalışılır (1). Fiziksel
istismar açısından da ayrıntılı değerlendirme yapılır (15). Muayene odasında sosyal
hizmet uzmanı veya hemşire olmasına mutlaka dikkat edilmelidir (1,16). Fizik
muayene ayrıntılı genel muayene ile başlar, genel durum, hijyen ve duygusal durum
değerlendirilir (13). Genital muayenede kız çocuklarda uyluk iç yüzeyleri, labialar,
klitoris, üretra, himen, vestibül, posterior forşet, fossa navikülaris ve anüs; erkek
çocuklarda uyluklar, penis ve skrotum ekimoz, ısırık izi, skar ve akıntı açısından
tanımlanmalıdır(13).
Himenin özellikle alt sınırından yırtılması, arka forşet yırtıkları istismar
düşündürür, ancak kaza sonucu olma olasılığı da vardır. Anal bölgede skarlar, derin
yırtık ve çatlaklar, ampullada dışkı yokken 50 mm’den çok dilatasyon istismar
düşündürür. Öykü olmasa bile semen, sperm veya asit fosfataz varlığı, gonore
açısından kültür pozitifliği, sifiliz veya HIV serolojisi pozitifliği cinsel istismar tanısı
koydurur. Konjenital sifiliz, gonore ve konjenital ya da transfüzyonla edinilmiş HIV
ayırt edilmelidir (1).
2.2.6 Duygusal İstismar
Gündelik yaşamda en sık rastlanan istismar tiplerinden birisi olan duygusal
istismar; anne-baba ya da çevredeki diğer yetişkinlerin çocuğun yetenekleri üstünde
istek ve beklentiler içinde olmaları ve saldırganca davranmaları olarak tanımlanır
(17). Hemen her fiziksel istismara eşlik eden duygusal istismar, fiziksel belirtiler
18
iyileştikten çok daha sonra dahi, uzun dönem etkilerini sürdürür. Çocuğun bağlanma
sürecini ve duygusal gelişimini olumsuz etkiler. Çocuğun veya gencin uygun
duygusal cevaplar oluşturabilme kapasitesini bozabilir ve hayat boyu süren duygusal
problemlerin oluşumuna yol açabilir (18).
Görülen duygusal istismar türleri; bağırma, reddetme, aşağılama, küfretme,
yalnız bırakma, yanıltma, korkutma, yıldırma, tehdit etme, duygusal bakımdan
ihtiyaçlarını karşılamama, değer vermeme, yaşının üzerinde sorumluluklar yükleme,
kardeşler arasında ayrım yapma, önemsememe, küçük düşürme, alaylı konuşma,
lakap takma, aşırı baskı ve otorite kurma, bağımlı kılma ve aşırı korumadır (17). Diş
hekimini etkileyecek duygusal istismar örneği, ailenin çocuğu sürekli olarak,
yaramazlık yaparsa doktora götürüp iğne yaptıracağı konusunda tehdit etmesidir.
Bunun sonucunda çocuğun bir sağlık sorunu olduğunda hem diş hekimi hem de
ailenin işi zorlaşmaktadır (19).
2.2.7. Çocuk İhmali
Çocuk ihmali diğer bir deyişle çocuk pasif istismarı, çocuğun bakımı,
korunması, güvenliği, beslenmesi, giyim ve eğitim ihtiyaçlarının karşılanması,
sağlığının korunması ve tıbbi bakımından, gözetiminden, desteklenmesinden sorumlu
kişilerin çocuğun bu temel gereksinimlerini ihmal etmesi ve/veya karşılayamamsı
sonucu gelişiminin ve güvenliğinin zarar görmesidir. Çocuğa bakmakla yükümlü
kişiler çocuğun ebeveyni veya aile fertlerinden biri, çocuğun bakıcısı, çocuğunun
bakımını ve sorumluluğunu almış ilgili kurumlar ya da devlet olabilir (6).
Çocuk ihmali;
Fiziksel ihmal,
Beslenmenin ihmali,
19
Tıbbi ihmal,
Duygusal ihmal,
Cinsel ihmal,
Sosyal ihmal olarak incelenir(6)
İhmal, özellikle büyüme geriliği olan psiko-sosyal uyum güçlüğü çeken,
eğitim gereksinimleri karşılanmayan çocuklarda akla gelmelidir (20).
İhmal, fiziksel istismardan daha az dramatik ve tanısının daha soyut olmasına
karşılık, çocukta yarattığı hasar benzerdir. İstismar ve ihmali birbirinden ayıran en
önemli nokta; istismarın aktif, ihmalin ise pasif bir durum olmasıdır (1).
Ağız diş sağlığı ihmalinin teşhisi zor olabilmektedir. Tam bir karara
varmadan önce ihmalinden şüphelenilen kişinin ya da kişilerin finansal, entelektüel
ve sosyal özellikleri gözden geçirilmelidir (21).
Ağız diş sağlığının ihmalini düşündüren durumlar;
Tedavi edilmemiş yaygın çürükler,
Tedavi edilmemiş ağrı enfeksiyon ve kanamalar,
Orofasiyal bölgeyi etkileyen travmaların varlığıdır (22).
Ağız diş sağlığının ihmali;
Çocuğun beslenmesini zorlaştıran ya da imkansız hale getiren,
Kronik ağrıya yol açan,
Çocuğun gelişimini geciktiren ya da engelleyen,
Çocuğun günlük aktivitelerini gerçekleştirmesini zorlaştıran ya da
imkansız hale getiren durumlara yol açabilmektedir (22).
20
3. ÇOCUK İSTİSMARI VE İHMALİNDE ADLİ DİŞ HEKİMİNİN ROLÜ
Adli diş hekimleri çocuk istismarı ve ihmalinin tanımlanmasında önemli bir
rol oynar çünkü dişler ve ağız boşluğu bu konuda önemli deliller içerir (4).
Çocukların muayenesi sırasında ağız boşluğunda dişler ve yumuşak dokularda
travmatik lezyonlar bulan diş hekimi öncelikle çocuk istismarını düşünmeli ve
ayrıntılı bir anamnez almalıdır (5). Çocuklarda cinsel yolla bulaşan bir hastalık
saptandığında da adli diş hekimi vakayı hem çocuk ihmali hem de çocuk istismarı
açısından değerlendirmelidir (4).
3.1. Fiziksel İstismar Olgularında Diş Hekiminin Rolü
Fiziksel istismar şüphesi olan vakalarda diş hekimleri tarafından ayrıntılı bir
inceleme yapılması gereklidir. Orofasiyal dokuları içeren yaralanmaların sonucunda
diş hekimi fiziksel istismardan şüphelenen ilk profesyonel olmalıdır (4). Çocukta
fiziksel istismarın belirtileri; yüz, dudaklar ve ağızda görülebilir (5). Fiziksel
istismara uğramış çocukların yüzlerinde ekimoz, sıyrık, yanık ve ısırık izleri
görülebildiği gibi ağız boşluğunda da dişler ve yumuşak dokuda fiziksel istismarı
doğrulayan deliller bulunur (4,5). Bu nedenle şüpheli vakalarda özellikle; dil, yanak
mukozası, sert ve yumuşak damak, alveolar mukoza ve frenulum, diş ve çene
fraktürleri, yanık izleri, ısırık izleri ve diğer yaralanma belirtileri incelenerek
kaydedilmelidir(3,4). Diğer yaralanmalar denince, travma sonucu frenulumda
görülen laserasyon ve yine travma sonucu dişlerde oluşan pulpa nekrozları akla
gelmelidir (4).
21
Tüm bu belirtiler diş hekimlerinde fiziksel istismar şüphesini uyandırmalıdır
(4). Çok az çalışma diş hekimlerinin çocuk koruma üzerindeki rolleri veya bu
konudaki olası engellerin üzerine görüşlerini araştırmıştır. Çocuk istismarındaki
belirtilerin ve diğer resmi dairelerin çocuk korumasıyla ilgili çalışmaları hakkında
bilgi eksikliğinden dolayı diş hekimlerinin gönülsüzlüğü söz konusudur (5). Ayrıca
olası vakaların bildirilmesinin çocuğu, aile yapısını ve yaşamını nasıl etkileyeceği
konusunda kayda değer endişeleri vardır (4).
Diş hekimlerinin çocuk fiziksel istismarının kontrolündeki yardımları;
fiziksel istismarın tanınması,
temel acil dental tedavilerin sağlanması ve gerekirse ileri tedavilerin
planlanması,
ilgili otoritelere şüpheli vakaların bildirilmesi olmalıdır (5).
3.1.1. Ağızdaki Lezyonlar
Damak, vestibül ve ağız tabanındaki delici yaralanmalar bebeklerde zorla
yedirme sırasında kaşıkla oluşabilir (5). Yüzdeki abrazyon ve laserasyonlar çeşitli
aletlerle meydana gelmiş olabilir ancak en çok tırnak ve yüzüklere bağlı olarak,
orofasiyal dokularda yaralanmalar görülür (5). Yaralara birlikte vücudun diğer
kısımlarında da bulgular olabilir. Ağızdaki lezyonlar genellikle yumuşak dokuda
ekimozlar, laserasyonlar, sıyrıklar ve dişlerde kırıklardır (14).
Yeni yaralarla birlikte eski yaraların da bulunması çocuk istismarını akla
getirmelidir. Bu nedenle özellikle dudaklardaki nedbe dokuları, önceki travmaların
22
delili özelliğini taşıyabilir. Bu nedenle diş hekimi çocuk istismarı olayını hemen akla
getirmelidir (14).
3.1.2. Dudak ve Dil Frenulumundaki Yırtıklar
İstismara uğrayan çocukların dudaklarında sıklıkla kontüzyonlar, şişkikler,
laserasyonlar, yanıklar veya nedbeler tespit edilir. Dudaktaki ekimozlar çocuğun
zorla beslenmesi sırasında oluşabilir. Dudak, dil veya yüzdeki yanıklar fiziksel
cezalandırma bulguları olabilir. Dudaklarda kimyasal maddeler, sıcak gıdalar, sigara
ve diğer aletlere bağlı yanıklar oluşabilir. Özellikle çocukta dil ve ağız içinde sıcak
biberonla oluşan yanıklara dikkat etmek gerekmektedir. Ağız köşesindeki ekimozlar
çocuğun susturulma çabaları sonucunda meydana gelebilir (14).
Yırtılmış bir labial frenulum istismarın tanı koydurucu değeri oldukça yüksek
bir belirtisi olarak kabul edilir (23). El ya da künt bir cisimle çocuğun üst dudağına
şiddetle vurulduğunda labial frenulum yırtılabilir. Bu çeşit bir yaralanma bağıran bir
çocuğu susturmak amacıyla ağız bölgesine vurulması sonucunda oluşabilir(14). Bu
tipteki bir yaralanma çocuğun ağzına zorla biberon sokulması sırasında da meydana
gelebilir (5). Frenulum yırtığı 6-18 aylık çocuklarda yürümeyi öğrenirken de
meydana gelebileceğinden ayırıcı tanı son derece önemlidir (23).
3.1.3. Dil Travması ve Diğer Yumuşak Doku Yaralanmaları
Dil lezyonları sıcak biberon gibi bir yanığa veya başka bir travmaya bağlı
gelişebilir. İstismara uğramış çocukların dillerinde, yaralanmanın iyileşme sürecinde
oluşan nedbleşme nedeniyle anatomik ve fonksiyonel bozukluklar ortaya çıkabilir
(14).
23
Ağız travması damak ve uvulada ülserasyona neden olabilir. Ayrıca
laserasyonlar bazen ağız tabanında bulunabilir. Bunlar çocuğun biberonla zorla
beslenmesi sonucu meydana gelebilir (14).
3.1.4. Dişlerde Sallanma Kırılma Kopma ve Dişlerin Canlılığını Yitirmesi
Yüzün alt kısmına isabet eden şiddetli travma dişlerde sallanmaya, dişlerin
alveol soketinden tamamen çıkmasına veya dişlerde kırılmaya yol açabilir. Kök
kırıklarının meydana gelmesi sıktır (14). Bu yaralar, istismarın bulgusu olabileceği
gibi kaza sonucunda da meydana gelebilir. Eğer diş yaralanmaları düşme sonucunda
meydana gelmişse dişerde, ellerde veya el bileklerinde ekimoz ya da sıyrıkların da
görülmesi beklenir. Bu ek yaralar bulunmadığı zaman daha ayrıntılı bir soruşturma
yapılması uygundur. Ağız içinde kırılmış ya da eksik dişler ile çok sayıda kök
kırıkları şüpheyle karşılanmalıdır (5,14).
Eğer bir diş sarsıntı şeklinde bir travmaya maruz kalırsa apikal kan damarları
yırtılabilir. Meydana gelen hematom ve ödem kan damarlarını tıkayabilir. Bunun
sonucunda pulpa nekrotik bir hal alarak canlılığını kaybedebilir. Pulpa dokusu
nekroza uğradığında dişin rengi genellikle koyulaşır. Bu olayın haftaları hatta ayları
kapsayan bir süreç olduğu unutulmamalıdır (14). Travmanın niteliğinin belirlenmesi
için daha ayrıntılı bir soruşturma yapılmalıdır. Bu tür olgularda ilk muayene
sırasında karar verilmemeli ve ayırıcı tanı açısından kontrol muayenelerinde kesin
karara varılmalıdır (5).
3.1.5. Eksik Dişler
Yakın zamanda travma geçirmiş bir çocuk muayene edilirken, daha önceden
bir veya daha fazla dişin kaybedilmiş olduğu dikkat çekebilir. Bu durumda önceki diş
24
kayıplarının etyolojisi araştırılmalıdır. Bu nedenle çocuğun diş muayenelerine ilişkin
kayıtların yapılması büyük önem taşımaktadır (14).
3.1.6. Yanıklar
Fiziksel istismarın yaklaşık %10’unu yanıklar oluşturur. Oral mukoza
yanıkları, çocuklarda sıcak ve yakıcı sıvıların zorla yedirilmesi sonucu olabilir. Yüze
uygulanan sıcak katı objelerden meydana gelen yanıklar, çoğunlukla bül formasyonu
olmaksızın oluşur. Sigara yanıkları, sirküler kabarık lezyonlardır. Sigarayla
oluşturulan lezyonlar büllöz impetigoya benzeyebilir (5).
3.1.7. Isırık İzleri
Çocuk istismarı vakalarında ısırık izlerine de sık rastlanır (4,5). İnsan ısırık
izleri şekil ve büyüklükleriyle teşhis edilebilir. Zorunluluk halinde serolojik teknikler
kullanılabilir ve teşhiste yardımcı olabilir. Çocuğun yaşının artmasıyla ısırığın doğası
ve yeri değişkenlik göstermektedir. Çocukta görülen ısırık izinin analizinde öncelikle
ısırık izinin boyutuna bakmak yararlıdır (4). Çocuklarda ısırık izleri cinsel istismar
veya kavga sırasında oluşur (5). İnsanda üst çenedeki iki köpek dişi arasındaki
mesafe 2,5-4 cm arasındadır. Eğer çocukta mevcut ısırık izinde köpek dişleri
arasındaki mesafe 2,5 cm’den küçük ise ısırığın çocuk, 3 cm’den küçük ise ısırığın
çocuk veya genç erişkin, 3 cm’den büyük ise ısırığın erişkin tarafından meydana
getirildiği düşünülmelidir. Herhangi bir yaştaki çocukta görülen ısırık izleri cinsel
istismarı da düşündürmelidir (4).
Isırık yarasının süresi doku zedelenmesi boyutlarına ve uygulanan kuvvete
bağıdır. Deriyi geçmeyen diş izleri 24 saate kadar görülebilir. Derinin geçildiği
25
durumlarda ise sınırlar veya kenarlar doku kalınlığına bağlı olarak birkaç gün gözle
görülebilir halde olacaktır. Daha ince dokular izleri daha uzun süre taşır (5).
Süt veya daimi dentisyona ait travmalar, fiziksel çocuk istismarında künt
travmaya bağlı oluşabilir. Bu bulgulara benzer bir yaralama dağılımı kaza sonucu
olan travmalarda görülmektedir (5).
3.1.8. Kemik Fraktürleri
Fiziksel istismara uğrayan çocuk olgularında mandibula, maksilla, zigoma ve
diğer kraniyal kemiklerde kırıklar meydana gelir. İstismar vakalarında kemik
kırıkları en çok 3 yaş altı çocuklarda görülmektedir. Kaza sonucu kırıklar ise okul
çağındaki çocuklarda gözlenir. Fasial kırıklar diğerlerine göre çocuklarda sık
görülmez. En sık fiziksel saldırı %45 oranla nazal kırıklarda gözlenir, %32 oranla
mandibuler kırıklar ve %20 oranla da zygomatik-maksiller kompleks ile orbita
kırıklarıdır (5).
Maksilofasyal kırıkların incelenmesi genel hasta bakımı konsepti içinde
yapılmalıdır. Solunum yolları açıklığının sağlanması, kanama kontrolü ve nörolojik
inceleme gerçekleştirilmelidir. Klinik muayene hem ekstraoral hem de intraoral
palpasyonu içerir. Bilateral palpasyon asimetriyi belirlemede yardımcı olur (14).
Dişlerin okluzal yüzlerinde ani bir değişiklik meydana gelirse kırıktan
şüphelenilmelidir. Hastada ağız açmada güçlük ve yüzde asimetri görülür. Diğer blgu
ve semptomlar arasında kemiklerde anormal hareketlilik, mandibulanın normalin
ötesinde herhangi bir yöne hareket edebilmesi bulguları yer alır. Ağız kapatıldığında
orta hattın deviasyonu ve krepitasyon bulgusu diğer tanı koydurucu bulgulardır.
Temporomandibuler eklem alanındaki ağrı bu bölgedeki kırıkları düşündürebilir
(14).
26
Eğer radyolojik incelemede eski ve yeni kırık bulguları görülürse tekrarlayan
bir travma söz konusu olabilir. Bu tür bir olgunun çocuk istismarı açısından
araştırılması gerekir. Ayrıca radyografik olarak süturlarının karşı karşıya gelmemesi
durumu bir kırık şüphesi uyandırabilir. Bu nedenle bir radyoloji uzmanından
konsültasyon almak gerekir (5,14).
3.2. Cinsel İstismar Olgularında Diş Hekimlerinin Rolü
Cinsel
istismar şüpheli
olan vakalarda
diş
hekimleriyle
yapılacak
konsültasyon çok önemlidir. Karşı cinsle cinsel temasın olup olmadığı, olmuşsa ilk
cinsel deneyimin yaşı, cinsel temasın tipi, cinsel yolla bulaşan hastalıkları
düşündüren klinik bulguların varlığı veya yokluğu, genital ülserler veya bunun gibi
diğer lezyonların varlığı, menstürasyon öyküsü araştırılmalıdır (4).
Gonore; yüzü, dudakları, ağzı ve farenksi tutabilir. Bu bölgelerde eritem ile
ülseratif lezyonlar oluşabilir. Ağızda yaygın gonokokal stomatit görülebilir. Frengi
dudaklarda veya diş etinde şankırlar şeklinde görülebilir (4).
Bu tip vakalarda ağız boşluğunda cinsel temasın bulgularına rastlanabilir. Bu
bulgular; damağın arka kısmında ve sublingual bölgede penisin oral penetrasyonu
sonucu ekimoz şeklinde görülebileceği gibi, ağız boşluğunda kıl ve meni kalıntıları
da olabilir. Yapılan ayrıntılı muayene sonucu bukkal mukoza ve dilden sürüntü
almak bulguları doğru değerlendirmek açısından önemlidir (4).
Cinsel istismar ve cinsel saldırı öyküsünde cinsel yolla bulaşan hastalıklara
yönelik profilaktik tedavi uygulanmalıdır (24).
27
3.3. Dental İhmal Olgularında Diş Hekiminin Rolü
Çocuklarda mevcut diş çürükleri ve periodontal hastalıklar tedavi edilmediği
takdirde ağrı, enfeksiyon ve fonksiyon kaybı gibi sonuçlar doğurur. Bu tip durumlar
çocuğun beslenmesini, öğrenmesini ve çevresiyle iletişim kurmasını olumsuz
etkileyeceğinden normal büyüme ve gelişimde anomalilere neden olur. Bu nedenle
de çocuk ihmali kapsamında
olması,
bu
konudaki
değerlendirilir (4,5). Bu ihmal; ebeveynlerin ayrı
bilgisizliği
veya
ekonomik
yetersizlik
nedenleriyle
oluşmaktadır.
Güney Avustralya’da 10-11 ve 14-15 yaşlarında 2659 çocukta yapılan bir
araştırmanın sonuçlarına göre dental ihmalin daha çok, annelerinin eğitim düzeyi
düşük olan kız çocuklarda görüldüğü saptanmıştır (4).
3.4. Tanı ve Ayırıcı Tanıda Diş Hekiminin Rolü
Diş hekimlerinin bütün çocuk yaralanmalarında şüpheci olması gerekmesine
rağmen tek belirti üzerine kesinlikle tanı koymamalıdır. Ancak çeşitli hastalıklar
çocuğun fiziksel istismarıyla karıştırılabilir. Örneğin impetigo lezyonları sigara
yanıklarına benzemektedir. Doğum izleri yaralarla karıştırılabilir ve konjuktivit
travmayla karıştırılabilir. Kolayca ve genişçe yaralandığı söylenen çocukların kan
diskrazilerini, trombosit eksikliğini veya diğer hemoraji bozukluklarını saptamak için
kan sayımları, trombosit sayımı ve kan koagülasyon tetkikleri yapılmalıdır (5).
Doğum travması, osteogenezis imperfekta, raşitizm, skorbüt, sfiliz, infantil
kortikal hiperostoz, bakır eksikliği, kanama diyatezi ve vaskülitler, fincan çekme,
dağlama ve mongol lekeleri, soyulmuş deri lezyonları, ani bebek ölümü sendromu ve
resüsitasyon da göz önüne alınmalıdır (1).
28
İstismar kendisini değişik yaşlarda bulunan ekimoz, kontüzyon ve sıyrıklarla
gösterebilir. Bu tür belirlemelerin yapılmasında ekimozlardaki renk değişikliği
farklılıkları yararlı olabilir. İstismar olgularında insan ısırık izleri çoğu kez görülür.
Bunlara sıklıkla diğer yaralar eşlik eder. 2 yaşına kadar çocuklarda görülen lezyonlar
büyük çocuklar veya adolesanlarda bulunanlardan farklı yerlerde bulunma eğilimi
gösterirler (4,5). Bu izler oval veya yarım ay şeklinde olabilir. Erişkinlerin yaptıkları
ısırıklarda çoğu kez bir ark aşikar bir şekilde görülür. Isırılan çocukta sıklıkla iki ark
görülür. Bu ısırıklar, şiddeti veya bir cinsel durumu gösterebilir. Sadece çocuk
istismarının tanısını koymak için değil, sanık identifikasyonu açısından lezyon
bölgesinden, tükürükte DNA analizi için örnek almak büyük önem taşımaktadır. Bir
ısırıkta interkanin mesafesi 3 cm'den daha az ise bu ısırık muhtemelen bir çocuk
tarafından meydana getirilmiştir. Çocuğun kendi kendisini ısırmış olabileceği noktası
da göz ardı edilmemelidir. Çocuk istismarından şüphelenildiğinde bulguların ayrıntılı
bir şekilde belgelenmesi önemlidir. Delillerin kaydedilmesi daha sonraki yasal
kovuşturma açısından önem taşır. Belgeleme yazılı notları, fotoğrafları ve filmleri
kapsayabilir. Bazı olgularda videoteypler, kamera çekimleri yardımcı olabilir (5).
Yaraların fotoğrafı çekilirken bir cetvel veya skalalı bir ölçünün yaranın bitişiğine
konulması ve bunun yara yüzeyi ile aynı planda olması önem taşır. Dental fotoğraf
için yapılmış kameraların (ağız içi kamera) kullanılması idealdir (4).
Diş hekimi acil bir durum söz konusu olduğunda hemen bir çocuk doktoruna
başvurmalıdır. Konsültasyon durumu söz konusu olmadığında, şüpheli istismar
durumunun hemen bildirilmesi diş hekiminin sorumluluk alanı içerisine girer (5).
29
4.İSTİSMAR VAKALARINDA HUKUKİ SORUMLULUK
4.1.İstismara Uğrayan Çocuğa Hastanelerde Yaklaşım ve Sağlık
Çalışanlarının Sorumluluğu
Hekimlerin ve diğer sağlık çalışanlarının çocuk istismarı ve ihmali
olgularının tanı, tedavi ve bildiriminde etik, ahlaki, hukuki yükümlülükleri vardır.
Aynı zamanda hastanelerin de yönetsel olarak hem tıbbi hem de güvenli ortamın
sağlanması açısından istismar maduru çocukları kabul ederek gerekli tedavi
prosedürleri uygulama zorunluluğu bulunmaktadır (6).
4.2. İstismar Şüphesinde Öykü Alma
Çocuk istismarı vakalarında anamnez en önemli bilgi kaynağı olabilir. Bu tür
olgularda daha sonra yasal süreç ortaya çıkabileceğinden dolayı anamnez, hem
çocuktan hem de çocuğa bakmakla yükümlü kişi ya da kişilerden ayrı ayrı detaylı bir
şekilde alınmalıdır (14).
Fizik muayeneden önce ayrıntılı öykünün bitirilmiş olması gereklidir (11).
Mümkünse çocukla yalnız görüşülmeli, sorular ve çocuğun yanıtları teybe veya
videoya kaydedilmelidir (13). Böylece yinelenen görüşmelerden, çocuğun şahit
olarak dinlenmesi zorunluluğundan kurtulmuş ve çocuğun yeniden travmatize
edilmesinden kaçınılmış olunur. Görüşmenin sessiz ve tehdit edici olmayan bir
ortamda, doğal ses tonuyla konuşularak yapılması önerilmektedir. Öncelikle çocuğun
anlayabileceği bir dille, görüşmenin amacı anlatılmalıdır. Çocukla aynı hizaya
gelecek şekilde oturmalı ve çocukla görüşmeci arasında herhangi bir engel
olmamalıdır. İstismarı kimin yaptığının, istismarın nasıl ve ne zaman yapıldığının
30
sorgulanmasının çocuğa zarar vermekten başka bir işe yaramayacağı bilinmelidir.
Çocuğa açık uçlu sorular sorulması, çocuğun anlattıkları karşısında şok veya
inanmazlık gibi duyguların yaşandığının gösterilmemesi ve soruların ‘bir şeyler daha
söylemek ister misin?’ veya ‘daha sonra ne oldu’ şeklinde yapılandırılması
önerilmektedir (1,3). Bu tip bir sorgulama kanuni açıdan da daha kabul edilebilirdir.
Öykü alırken çocuğun spontan reaksiyonları da kaydedilmelidir. Görüşme sonrasında
toplanan veriler rapor haline getirilerek açık bir şekilde tarihlendirilmelidir (1).
Aileye sorulabilecek bazı soru örnekleri ise;
‘‘Çocuğunuz nasıl yaralandı?’’
‘‘Çocuğunuzun dişlerinin nasıl kırıldığını tekrar söyler misiniz? ’’
‘‘Olay olduğunda kiminle birlikteydiniz?’’
‘‘Şimdi çocuğunuzda görüldüğü şekilde, çocuğun dişlerinin kırık olması
dövüldüğünü gösterir. Bu konudada bana anlatmak istediğiniz, ailenizle ilgili
olan ve bu durumu açıklayabilecek bir şey var mı?’’
‘‘Çocuğunuzun yüzünde niçin çok sayıda çürük bulunduğu konusunda bana
söyleyebileceğiniz herhangi bir şey var mı?’’ şeklindedir (25).
Fiziksel istismar olgularında öykü alınırken şu üç soruya yanıt verilmelidir:
1. Elde edilen öykü mevcut yaralanmanın mekanizması ve boyutu ile uyuşuyor mu?
2. Yaralan çocuk veya suçlanan diğer çocuk gelişimsel olarak bakım veren kişinin
tanımladığı kazayı oluşturacak, yaratacak yetkinlikte mi?
3. Bütün bu klinik görünüm tıbbi bir nedenle açıklanabiliyor mu (6)?
Bu bölümde istismarcı kişilerin kişilik özelliklerini gözden geçirmekte de
fayda vardır. Spesifik bir istismarcı kişilik tanımı mevcut değildir ancak bazı yaygın
özellikler ayırt edilebilir (5). İstismarcılar sosyo-ekonomik, eğitimsel, ailesel, dini ya
31
da kültürel altyapıya bağlı olmadan, yaşamın her sahasından gelebilir (12). Fakat
daha çok istismar olgusuna düşük sosyo ekonomik gruplarda rastlanmıştır (5).
Varlıklı ailelerde istismar nadir değildir, sadece daha iyi saklanır. İstismar failleri
göreceli olarak gençtir, genellikle 25 yaşın altındadır. Çoğu zaman zeka seviyesine
sahiptir. Mental hastalık nadir bir faktördür. Ailedeki stres de çocuğa kötü
davranmada etkilidir (12).
4.3.Delillerin Toplanması ve Tıbbi Kayıt Tutulması
Fiziksel incelemenin ilk amacı kurbanın tıbbi ihtiyaçlarını tespit etmektir.
İkinci amacı ise daha sonra delil olarak kullanılabilecek bulguları toplamaktır. Adli
labaratuar için delil toplamak ancak kurban olaydan en geç 72 saat sonra getirilirse
anlamlıdır. Toplanan tüm örnekler eğer adli amaçla toplanıyorsa, alındığı bölge ve
ilgili bulgularla birlikte etiketlenmelidir. Paket ve zarflar inceleyen tarafından
mühürlenmeli ve imzalanmalıdır. Her etikette, hastanın kimliği, örnek adı, alındığı
bölge, alındığı zaman ve tarih, inceleyenin imzası bulunmalıdır. Örnekleri içeren tüm
paketler özenle mühürlenmelidir. Konu ile ilgili
kişilerin bilgilere ancak imza
karşılığı ulaşabilmesi temin edilmelidir. Örnekler polise veya adli laboratuara teslim
edilene kadar mutlaka kilit altında tutulmalıdır. Bu tedbirler delil zincirini ayakta
tutmak ve herhangi bir soru işaretine yer bırakmamak için önemlidir (9).
Tıbbi kayıt hukuki bir zorunluluktur. Hastanın tedavi ve takibi açısından
büyük öneme sahiptir. Ayrıca adli raporların temel dayanak noktasını oluşturur ve
tıbbi kusur iddiası olan olgularda, hekimin kendisini savunmasında büyük öneme
sahiptir (6).
32
4.4.Olguların Raporlanması
Adli süreçte anahtar rol oynayacak raporlar bilimsel ve objektif kriterlere göre
hazırlanmalıdır. Mevcut standart formlar kullanılmalıdır. Bu formlar olmadığında
düzenlenen raporlar; gönderen birim, eşlik eden görevli, muayene tarihi ve saati,
kimlik bilgileri, öykü, adli tahkikat özeti, var ise sosyal hizmetler raporu ve özeti,
fizik muayene bulgularının kaydedildiği format, psikiyatrik muayene ve diğer
konsültasyon kayıtları, tetkikler ve kararı içermelidir. Kararda, adli makamlarca
sorulan sorular dışında, çocukta saptanan bulgular, tanılar ve bunlarla ilgili öneriler
de yer almalıdır (6).
Olgunun rapor edilip edilmeyeceği konusunda bir şüphe varsa çocuk doktoru,
sosyal hizmet uzmanı ve yerel otoritelerle konsültasyon yapılması tavsiye
edilmektedir (12).
Bir ısırık izi raporunun şu bölümlerden oluşması tavsiye edilmektedir;
Giriş
Alınan kayıtlarla ilgili envanter
a)Yara kanıtları: Fotoğrafların sayısı ve türü
Ölçülerin sayısı ve türü
Modellerin sayısı ve türü
Doku örneklerinin nasıl saklanıp taketlendiğinin tarifi
b)Dentisyon kanıtları: İntraoral ve ekstra oral muayenenin tarifi
Fotoğrafların sayısı ve türü
Isırtılmış mum sayısı ve türü
Ölçülerin sayısı ve türü
Modellern sayısı ve türü
Görüşler (14)
33
4.5.Adli Olgu Bildirimi
İstismar olguları sağlık çalışanlarının önüne farklı yollarla gelebilir. Adli olgu
olarak mahkemeler ya da savcılıklar ya da kolluk kuvvetlerince gönderilen
olgulardaki prosedürler genellikle bellidir ve sağlık çalışanı hastane idaresi
tarafından belirlenmiş bu görevi uygular. Ancak yakınları tarafından getirilen ve
doğrudan başvuran olgularda istismardan şüphelenildiğinde bu olgulara çoğunlukla
görmezden gelme, karışmama şeklinde yaklaşılmaktadır. Ayrıca aile tarafından dava
edilmek, karşılık görmek ve hatta aile ve çocuğun olayın ortaya çıkmasından dolayı
zarar göreceği gibi endişeler nedeniyle de adli vaka bildirimi yapmaktan
kaçınmaktadır (6).
Sağlık
çalışanları
suçun
kanıtlanmasından
sorumlu
değildirler.
Sorumlulukları suç belirtisine rastladıklarında (kesin tanı koyulmayan şüpheli
olgularda da) adli olgu bildirimi yapmaları noktasındadır. Adli olgu bildirimi ile
sürecin başlatılması bazen çocuk açısından istismardan kurtulmanın tek yoludur.
Ancak gerekli muayene ve değerlendirmeler yapılmadan aceleci yaklaşımlarla yanlış
adli olgu kararı vermek aile ve çocuk için yıkıcı olabileceğinden dikkatli olunmalıdır
(6).
4.6.Sağlık Çalışanlarının Adli Olgularda İhbar Zorunluluğu Ve İlgili Yasalar
Eski yasal uygulama (TCK 530); Sağlık çalışanlarının tıbbi yardım esnasında,
kişiler aleyhinde işlenmiş bir suç bulgusuna rastladıklarında, tıbbi yardım sonrası
hastasını adli soruşturmaya maruz bırakacak durumlar dışında ihbar etme
zorunlulukları vardır (6).
Yeni yasal uygulama (TCK 280); Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği
yönünde belirtiyle karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen
34
veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu bir yıla kadar hapis cezası
ile cezalandırılır. Sağlık mesleği mensubu deyiminden; tabip, diş tabibi, eczacı, ebe,
hemşire ve sağlık hizmeti veren diğer kişiler anlaşılmalıdır (6).
Bu kapsamda çocukların cinsel istismarı, terk edilmeleri, fuhuşa teşvik
edilmeleri, ihmal sonucunda yaralanması veya ölmesi, dilendirilmeleri, kötü
muameleye maruz kalmaları vb, tüm istismar çeşitleri Türk Ceza Kanunu’na göre
suç sayılmaktadır ve tüm devlet memurlarının görevlerini yaptıkları esnada buna
şahit olmaları halinde ihbar etme yükümlülükleri vardır (6).
Suç oluşturmayan çocuk istismarı ve ihmali olaylarının bildirilmesi ile ilgili
hüküm ise Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Yasasında yer almaktadır.
Bu yasanın 21. maddesiyle bu bildirme görevi yerel idarecilere (kaymakam, muhtar,
vali, polis vs.) verilmiştir (6).
35
5.SONUÇ
Çocuk istismarı; çocuğun anne-baba, bakıcı yahut kendisine bakmakla
yükümlü diğer kişiler tarafından fiziksel veya psikolojik olarak zarara uğratılmasıdır.
İstismar; fiziksel, cinsel veya duygusal boyutta olabileceği gibi, çocuğun bakımı
hususunda üzerine düşen sorumlulukları yerine getirmeyen ebeveynler tarafından
ihmal boyutunda da gerçekleştirilebilir. Çocuğun fiziksel ve ruhsal gelişimini
olumsuz etkilemesinin yanısıra, çocuğu ömür bouyu etkisi altına alacak psikolojik
sekeller bırakabilir.
Çocuk istismarının önlenmesi ve tespiti açısından toplumdaki her bir bireye
belirli sorumluluklar düşer. Yanı sıra, çocuğun çevresinde bulunan kişiler; annebaba, öğretmenler, doktorlar, diş hekimleri bu konuda daha büyük sorumluluklara
sahiptir. Bireylerin sorumluluklarının farkında olması ve bu gibi durumlarla karşı
karşıya kaldıklarında nasıl davranmaları gerektiğini bilmesi açısından eğitim şarttır.
Orofasiyal dokular gerek fiziksel gerek cinsel istismar, gerekse ihmal
olgularında ciddi bulgular barındıracağından, istismar vakalarında diş hekimlerinin
farkındalığı büyük önem taşır. Çocuk istismarı tanısı koymak oldukça zordur. Zaten
bir diş hekiminin görevi de tanı koymak değildir. Fakat istismar olgularının ayırıcı
tanısıyla ilgili bilgi sahibi olmak, şüpheli bir vakayla karşılaştığında, üzerine düşen
sorumlulukları, izlemesi gereken adımları bilmek ve uygulamak her bir hekiminin
etik ve yasal sorumluluğudur.
Çocuk istismarı ve ihmali tüm dünya ülkeleri ve kültürleri için ortak bir
sorundur. Ve gün geçtikçe adli olgularda artış kaydedilmektedir. Unutulmamalıdır ki,
bu artış yalnızca faillerin değil, istismarı tanıyan fakat çeşitli sebeplerle bildirmeyen
akrabasından, öğretmeninden;
yeterli bilgi sahibi olmadığı için vakayı gözden
kaçıran hekimine kadar tüm toplumun yüz karasıdır. Toplumun bilinç düzeyinin ve
36
farkındalığının arttırılması için hem devlet hem de ilgili dernekler, kurum ve
kuruluşlar, sağlık mensupları ve vatandaşlar üzerine düşen görevi yapmalı, güç
birliği içinde bir mücadeleyle sonuca ulaşılmalıdır.
37
KAYNAKLAR
1.
Kara B. , Biçer Ü. , Gökalp A.S. , Çocuk İstismarı Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Dergisi, 2004
2.
Bayhan P. , Sosyal Hizmet Dergisi, 1998
3.
Hancı İ.H. , Çocuk İstismarı ve İhmali, Adli Tıp ve Adli Bilimler, 2000,
S:265-284
4.
Yaşarı Z.F. , Gültekin Akduman G. , Çocuk İhmal-İstismarı ve Adli Diş
Hekimliği, TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2007, 6, S:389-394
5.
Andressen J.O. , Andressen F.M. , Andersson L. , Textbook and Color
Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth 4. Edition. Child Physical Abuse
S:209-214
6.
Yalçın N, Türkiyede Çocuk İstismarı ve Çözüm Önerileri, Yüksek Lisans
Projesi, http://www.drnuryalcin.com/pdfs/10.pdf
7.
Kaya A. , Çocuğa Yönelik Şiddette; Çocuk, Ebeveyn ve Eğiticilerin Algı
Farklılıklarının Değerlendirilmesi Uzmanlık Tezi, Ege Üniversitesi Tıp
Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, 2010
8.
Yücel Beyaztaş F. , Oral R. , Bütün C. , Beyaztaş A. , Büyükkayhan D. ,
Fiziksel Çocuk İstismarı: Dört Vaka Sunumu, Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Dergisi, 2009
9.
Aksoy E. , Çetin G. , İnanıcı M. A, Polat O. , Sözen M. Ş. , Yavuz F. ,
Çocuk
İstismarı
ve
İhlali.
Adli
Tıp
Ders
Notları
http://www.ttb.org.tr/eweb/adli/icinde.html
10. Topçu S. , Silinmeyen İzler: Çocuk, Genç ve Engellilerin İstismar ve
İhmali, 2009
38
11. Döner
B.
,
‘Çocuk
İstismarı
ve
İhmali’
www.bsm.gov.tr/sunu/.../çocukihmaliistismarıtanımı%20kapsamı.ppt
12. Kamay I. C. , Çocuk İstismarı ve Pedodontideki Yeri, Bitirme Tezi, Ege
Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı, 2011
13. Olğar M. , Çocuk İstismarı ve İhmalinin Adli Diş Hekimliğindeki Yeri ve
Önemi, Bitirme Tezi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim
Dalı, 2011
14. Afşin H. , Adli Diş Hekimliği, 2004, S:3111-339
15. Akduman G. , Ruban C. , Akduman B. , Korkusuz İ. , Çocuk ve Cinsel
İstismar, Adli Psikiyatri Dergisi, 2005
16. Özderen M. , Adli Pediatri, http://adlitip.blogspot.com/2006710/20-adlipediatri.html
17. Tıraşçı Y. , Gören S. , Çocuk İstismarı ve İhmali, Dicle Tıp Dergisi, 2007
18. Can M. , Tırtıl L. , Dokgöz H. , Çocuk İstismarı Olgularında Hekim
Sorumluluğu, Klinik Gelişim Dergisi, 2007
19. Topbaş M. , İnsanlığın Büyük Bir Ayıbı:Çocuk İstismarı, TSK Koruyucu
Hekimlik Bülteni 2004, 47, S:140-151
20. http://www.pedagogsevilgümüs.com/makale-210-Cocuk-Istismari-CinselIstismar-Fiziksel-Istismar-Duygusal-Istismar-ve-Ihmal-Cocugu-NasilEtkiler.html
21. Kellog N. , Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect,
Pediatrics, 2005, 6, S:1565-1568
22. Yamaç E. , Aytepe Z. , Çocuk İstismarı ve İhmalinin Diş Hekimliği
Açısından
Değerlendirilmesi,
İstanbul
Fakültesi Pedodonti Ders Notları, 2008
39
Üniversitesi
Diş
Hekimliği
23. Maguire S, Hunter B, Hunter L, Sibert J. R, Mann M, Kemp A. M,
Diagosis Abuse: A Ayatematic Rewiev Of Torn Frenum and Other Intraaora Injuries, Arc Dis Child, 2007, 92, S:1113-1117
24. Ovayolu N, Uçan Ö, Serindağ S, Çocuklarda Cinsel İstismar ve Etkileri,
Fırat Sağlık Hizmetleri, 2007
25. Afşin H, Diş Hekimliğinde Anamnez, 2006, S:327-329
40
ÖZGEÇMİŞ
1991 yılında İzmir’de doğdum. 2005 yılında Emlak Bankası İlköğretim
Okulu’nu, 2009 yılında İzmir Bornova Anadolu Lisesi’ni bitirdim. Aynı yıl Ege
Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım.
41
Download

1250 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi