T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Ortodonti Anabilim Dalı
ORTODONTIK ANOMALILERDE YUTKUNMA
BOZUKLUĞUN ROLü
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Urim VİTAKU
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Münire Ece Sabah
İZMİR-2014
ÖNSÖZ
Bitirme tezimi hazırlarken yardırmlarını esirgemeyen değerli hocam Prof.Dr.Münire Ece
Sabah’a
Eğtim aldığım sürece bilgi ve birikimlerini aktarıp bizlerle paylaşan tüm Ege Universitesi Diş
Hekimliği Fakültesi Öğretim üyeleri ve Asistanlarına,
Tüm hayatım boyunca maddi ve manevi bakımda beni destekleyen Annem Lumturije Vitaku ve
babam Selahedin Vitaku’ya teşekkur ederim.
Saygılarımla.
İzmir 2014
Stj.Dt.Urim Vitaku
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ VE AMAÇ ...................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER ................................................................................................... 2
3.Yutkunma refleksinin safhaları……………………………………………………..
3.1 Oral safha…………………………………………………………………………..
3.2 Farengeal safha……………………………………………………………………..
3.3 Özofagus safhası…………………………………………………………………….
4.Yutkunma Refleksinin Değişim ve Gelişim Dönemleri……………………………
4.1 Doğum Sırası Dönem………………………………………………………………
4.2 Süt Dişleri Dönemi…………………………………………………………………
4.3 Karışık Dişlenme Dönemi…………………………………………………………
4.4 Daimi Dişlenme Dönemi…………………………………………………………..
5. Diş dizisi bozukluklarına neden olan kötü alışkanlıklar ………………………
5.1 Dil basıncı…………………………………………………………………………
5.1.1 Basit Dil İtmesi…………………………………………………………………
5.1.2 Kompleks dil itmesi……………………………………………………………
5.2 Dudak emme ve dudak ısırma…………………………………………………..
6. Yutkunma malfonksiyonu …………………………………………………………
6.1 Klinikte yutkunma işlevini inceleme yöntemleri………………………………...
7.Yutkunma bozuklukların tedavisi…………………………………………………..
7.1 Dil tutucular ……………………………………………………………………….
7.1.1 Sabit dil tutucular…………………………………………………………………
7.1.2 Hareketli dil tutucu apareyi……………………………………………………..
7.1.3 Kombine dil tutucular……………………………………………………………
7.2 Eğtimle tedavi………………………………………………………………………
8.Özet ve Sonuçlar………………………………………………………………………..
9.Kaynaklar………………………………………………………………………………
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Ortodontiden bahsetiğimiz zaman aklımıza çocuklar, büyüme ve gelişim gelir.Büyüme ve
gelişim ortodonti yönünden çok önemlidir.Bu iki olay birbirlerini parallel seyreder.Aralarında bu
paralellik bozulursa anomaliler oluşur.Kötü alışkanlıklar da ortodontik anomaliye sebep olurlar.
Örnek olarak tırnak yeme,parmak emme,yutkunurken dili öne doğru itmesi gibi kötü
alışkanlıklar çeneler arası ilişkiyi ve dişlerin düzgün dizilmesini bozabilir.
Günümüzde ortodontik tedavi talep eden hasta sayısı her geçen gün artmaktadır.
Bu tezin hazırlanma amacı yutkunmanın ortodontik anomaliler üzerindeki etkisinin
tartışılmasıdır.
2. GENEL BİLGİLER
Yutkunma insanın prenatal dönemde gösterdiği ilk refleks mekanizmalardan biridir.
Yutkunma refleksi tükürük miktarına bağlı olarak kişinin uyanık olduğu zamanlarda yaklaşık
olarak dakikada 2 kez, uyku saatlerinde ise yaklaşık olarak dakikada 1 kez veya daha az olarak
gerçekleşmektedir.
Günlük yutkunma sayısı konusunda değişik araştırma sonuçlarına rağmen ortalama olarak
24 saatte 2400 adet somatik ve viseral yutkunma bildirilmektedir (1).
Yutkunma oldukça komplike bir reflekstir, zira diğer birçok fonksiyonlara katılan farenks
yutkunma sırasında birkaç saniye için de olsa bu refleks mekanizmaya katılmakta ve yutulacak
cismin sindirim kanalına itilmesinde rol oynamaktadır. Bu komplike refleks mekanizmanın
çalışması belirli safhalar olarak incelenebilmektedir.
3. Yutkunma refleksinin safhaları
Genel olarak fızyoloji kıtaplarında da belirtildiği gibi yutkunma refleksi 3 safhadan
incelenmektedir.
3.1 a) Oral safha : Yutkunmanın istemli safhasıdır. Dilucu, alt ve üst kesici dişlerin lingual ve
palatinal yüzeylerine değerek yukarı kalkar ve bu arada yutulacak cisim dil sırtına taşınır.
Dudakların,dilin, dişlerin mandibulanın ve yumuşak damağın koordineli hareketi gerekir.
Dil, geriye ve aşağı çekilir, işte bu kombine hareketler yutulacak cisim için düzgün bir yol
oluştururlar.
Oral safha sonunda yutulacak cisim farenkse itilir. Oral safha yutkunmanın istemli safhasıdır,
ancak bu safha sonunda yutkunma hemen hemen tamamiyle otomatik duruma gelmiştir ve artık
durdurulamaz.
Şekil 1
3.2 b) Farengeal safha : Yutkunmanın istemsiz safhasıdır. Farenks çevresindeki yapılardan
özellikle tonsilla plikaları gibi yutkunma reseptörleri stimüle edilmiş olurlar.Dil kökü farenks
duvarı teması. Vokal kordlar kapanır,larenks yukarı yükselir.üst özofageal sfinkter açılır.
Yutkunmanın farengeal safhası refleks bir olay olup; santral sinir sisteminin üst bölümlerinden
yutkunma merkezine gelecek direkt stimuluslarla başlamayıp ancak cismin istemli olarak
ağızın arka bölümlerine itilmesiyle başlamaktadır.
3.3 c)Özofagus safhası : Yutulan cismin farengoösofageal sfinkteri geçmesinden sonra başlar.
Peristaltik hareketler, cismi ösofagusta taşırlarken hyoid kemik, yumuşak damak ve dil
dinlenme konumlarına dönerler.Istemsizdir, (8-20 saniye).
Şeki 2
Ortodonti açısından yutkunma refleksinde önemli olan, bu refleks mekanizma sırasındaki dil
hareketleridir(2). Araştırmalara göre ,ideal oklüzyonlu bireylerde yutkunma sırasında mentalis ve
diğer bazı orofasiyal kaslarda aktivite olduğunu , yutkunmaları normal olan erişkinlerin %15'inin
yutkunma sırasında molar dişlerini kapanışa getirmediğini bildirmektedirler.(3)
Normal yutkunmanın tanımında: yutkunma sırasında başta dil hareketleri olmak üzere orofasiyal
ve çiğneme kaslarının aktiviteleri bakımından bu refleks mekanizma üzerinde pekçok faktörün
etkili olabileceğini gibi, yutkunma şeklinin bazı değişimlere uğrayarak sonuçta
erişkin yutkunması olarak bilinen normal yutkunma şeklinde ortaya çıkabileceği düşüncesini
akla getirmektedir.
4. Yutkunma Refleksinin Değişim ve Gelişim Dönemleri
Erişkin yutkunması olarak bilinen normal yutkunma refleksi,doğumdan sonra görülüp tüm
yaşam boyunca devam eden bir yutkunma şekli olmayıp; değişik dönemlerde farklılığa
uğrayarak belirli bir yaştan sonra ortaya çıkan yutkunma şeklidir.Enfantil yutkunma olarak
bilinen doğumdan hemen sonra görülen yutkunma şeklinin erişkin yutkunmasına yani normal
yutkunma şekline dönüşümünde belirgin bazı dönemler ayırt edilir(1)
4.1 1) Doğum Sırası Dönem: Dil, doğumda beyinden sonra,başın diğer bölümlerine göre erişkin
boyutlarına ençok yaklaşmışolan organdır. Süt dişlerinin henüz sürmemiş olduğu bu dönemde
dil, üst ve alt alveol çıkıntıları ya da dişeti yastıkları arasında konumlanmakta ve yutkunma
sırasında bu boşluğu doldurarak yutkunma için gerekli olan oral kenetlenmeyi sağlamaktadır.
Bebek, alt çenesi ile birlikte dilini yükselterek memeucu uzantısına basınç uygular(4). Bu basınç
önce ağzın ön bölgesindedir ve daha sonra arkaya doğru yönelerek sütün memeden ağıza
akmasını sağlar (Şekil 3 )
Şekil 3
Bebeğin herşeyi ağzıyla tanımaya çalıştığı bu dönemde yutkunma sırasında dudaklar dile göre
daha aktiftir. Yarı katı besinlerle beslenmeye geçiş ile birlikte dudak aktivitelerinde azalma, dil
aktivitesinde artış görülecektir.
4.2 2) Süt Dişleri Dönemi: Bu dönemde dil anatomik olarak çenelerden daha büyüktür.
Diğer bir deyişle dilin gelişimi çevre iskelet yapıların gelişim düzeyine göre daha ileri
dönemdedir.
Bu devrede dilin boyutlarında görülen bu erken gelişim, süt dişlerinin düzgün bir diş kavsi
oluşturmasında önemli bir rol oynar.
Temporal ve masseter kaslarının aktivitelerinde artış görülür. Bu dönem enfantil yutkunmanın
erişkin yutkunma şekline dönüşmeye başladığı bir dönemdir.Bu dönemde bazı araştırmacılara
göre temporal ve masseter kas aktivitelerinde artış görülmeyip enfantil yutkunma dönemindeki
aktif dudak ve mimik kas hareketleri devam eder.(1,4,5,6)
4.3 3) Karışık Dişlenme Dönemi: Bu dönemin erken evrelerinde yutkunma sırasında dilin alt ve
üst
kesici dişler arasından vestibulum oris'e doğru protruzif bir durum alması ile karakterize olan
anormal yutkunma mevcuttur.
Dil, bu dönemde bazı faktörler nedeniyle çevreye uyum gösterebilir.(1)
a) Süt kesicilerinin düşüp daimi kesicilerin tamamlamalarına geçen sürede anormal yutkunma
refleksi görülebilir.
b) Gelişimin bu döneminde parmak emme alışkanlığı var ise ve bu alışkanlık bir maloklüzyona
neden olmuş ise, dilucunun alt ve üst kesici dişler arasından yutkunma sırasında protruzif
bir durum alması çok sık görülür.
c) Faktörlerden biri de lenfatik dokular; adenoid ve tonsillalardır. Lenfatik dokuların çevre
iskelet yapılara göre erişkin boyutlarına daha erken ulaşması bu dönemde solunum problemlerine
yolaçacaktır. Lenfatik dokuların çevre iskeletsel yapılara göre relatif olarak büyük olması
isthmus faucium ve farengeal boşlukları daraltacağından, çocuk dilini daha önde
konumlandıracaktır.
Bu faktörlere bağlı olarak görülecek anormal yutkunma bu dönem için normal olarak kabul
edilmektedir(1,4,6). Çocuğun, infantil yutkunmadan normal erişkin yutkunmaya
geçişte dilin önde konumlanması açıklıkla izlenebilmektedir.
İnfantil yutkunmanın erişkin yutkunmasına doğru değişim göstermesi 1. yaş civarında
başlamaktadır(3) . Çeşitli geçiş dönemleri, değişik dönemler içerisinde oluşarak çocuk 3 - 4
yaşlarında tamamen normal yutkunmaya sahip olabilir. Çocukların % 50' sinin okula başladığı
dönemde, diğer % 50' s i n in ise ilkokul çağlarında erişkin yutkunmasına geçtikleri
bildirilmektedir(3).
4.4 4 )Daimi Dişlenme Dönemi: Bu dönemde bireylerde normal yutkunma denen erişkin
yutkunması görülmektedir. Normal oklüzyonlu bireylerde görülen bu yutkunma şeklinde mimik
kaslarının yutkunma sırasında kullanılmadığı, çiğneme kaslarının dişleri oklüzyonda tuttuğu,
dilin diş kavisleri içerisinde kaldığı, dudakların çok az aktivite veya hiç kas aktivitesi
göstermediği belirtilmektedir.(1,7)
Bebekte görülen infantil yutkunmada,süt dişleri daha çıkmadığı için ,yutkunma esnasında dil
alt ve üst alveolerkavisler arasında yayılmaktadır.Süt dişleri çıktıktan sonra,infantil yutkunmadan
erişkin yutkunmaya geçiş görülür.
Normal yutkunma sırasında dil ucu kesicilerin arkasında rugaya dayanırken,dilin ortası sert
damakla temas için yükselir.Alt ve üst dişler santrik durumunda kenetlenir(temporal,masseter
kas kasılır).Dudaklar kapalıdır dudak ve yanak aktivitesi yoktur.Yutkunma sırasında nefes almak
imkansızdır,çünkü yumuşak damak farenksi kapatmak için geriye ve yukarı doğru
çekilir,epiglottis de larinksi kapatır.Böylece gıdaların solunum yoluna kaçması engellenir.
5. Diş dizisi bozukluklarına neden olan kötü alışkanlıklar
Alışkanlık belirli bir hareketi yapma ve belirli bir şekilde hareket etme eğlimidir.Bu hareketler
birey tarafından çok tekrarlandiği için otomatik hale gelir.Alışkanlıklar iyi veya kötü olabilirler.
Herhangi bir fiziksel,sosyal,psıkolojik zararları yoksa iyi, bunun tersi ise kötü alışkanlıklar
kapsamına girerler(8).
Alışkanlıklar dişlenmeyi çeşitli yönlerde etkilerler.Bunlar ağız yapılarında rol oynayan kasların
dengelerini bozarlar,dişlerin pozisyonlarını değiştiren yeni kas fonksiyonları meydana
getirirler.(8)
Karışık dişlenme döneminde diş dizisi bozukluklarına neden olan alışkanlıklar olarak bunları
sıralayabiliriz:
-Baş parmak ve diğer parmakların emilmesi
-Dudak emme ve dudak ısırma
-Dil ve yabancı cisim emilmesi
-Dil basıncı
-Vucüt postürü
-Tırnak yeme
-Yanlış Yutkunma
Bu kötü alışkanlıklardan dil basıncı ve yanlış yutkunmada durucak olursak.
5.1 Dil basıncı:Yutkunma sırasında dilin alt ve üst dişler arasına girmesine tongue thrusting (dil
basıncı) denir.
Dil basıncı 2 şekilde karşımıza çıkabilir:
5.1.1 Basit Dil İtmesi:Yutkunma sırasında dişler aralıksızdır.Dudakların kontraksiyonu ile
beraber
mental ve cırcumoral kaslar dudak temasını sağlarlar.
Basit dil itimli yutkunmada hastanın geçmişinde genellikle parmak emme alışkanlığına rastlanır.
Parmak emme alışkanlığı uzun süre devam etmemiş olsa bile, yutkunma sırasında dil öne doğru
açık kapanışın içine itilmesi gerekliliği oluşur ki böylece dudaklarla birlikte öndeki kapanma
sağlanır.
Malokluzyonlu durumlarda posterıor dişler kapanıştayken, anterior dişler ope-bite ve protruzyon
gösterir. Anormal yutkunmada ağız çevresi kaslar aşırı aktivitesi karakteristik bir ‘yüz ekşitme’
görünümü sağlar.Normal yetişkin yutkunma sırasında dudaklarda ve kaslarda aşırı aktivasyon ve
buna bağlı olarak yüz şekillerinde değişiklik görülmez. (9)
5.1.2 Kompleks dil itmesi: Genellikle adenoid vejetasyon,tonsillitis,pharyngitis,veya ağızdan
solunum nedeni ile meydana gelir.Tonsill iltihabı olduğunda dil kökü büyüyecektir.Mandibula
refleks olarak posteriora çekilir.Dişler arasındaki mesafe artacak ve dil için ağız içinde geniş bir
ortam oluşacaktır.Boğazdaki ağrı ve darlık dilin daha önde konumlanmasına ve yeni bir yutma
refleksinin oluşmasına neden olacaktır.Bu da tüm dişlenmenin ve alveoli procesin nöromuskuler
mekanizmayla değişmesine neden olacaktır(10).
Dişlerin birbirinden ayrı pozisyonda yutkunma ile karakterizedir.Zayıf kaslar ve generalize openbite bu durumu seyreder.Yutkunma sırasında temporal kasta bir kasılma kaybı vardır,mandibula
yutkunmadan önce ani bir şekilde düşer ve sirkumoral kasların kuvvetli kontraksiyonları başlar.
Bu tip dil itimini düzeltmek oldukça zordur çünkü nöromuskuler koordinasyon yetersizliği sık
bir şekilde eşlik eder.Ortodontik olarak düzeltilen malokluzyonar geri döner(9).
Kronik ağız solunumunda geniş bir free-way space görülür, ayrıca mandibula alçalır dil de daha
uygun bir havayolu sağlayabilmek için öne doğru itilir. Çeneler ayrı kalarak bu şekilde yutkunma
sırasında dilin uzanmış pozisyonda kalabilmesi sağlanmış olur ki böylece hava yolu için istenen
açıklık elde edilir.
Yutkunma esnasında dilin retraksiyonu hava yolunu kısıtlayacağından,bundan kaçınmak için
ağız refleks olarak açılır ve dil farinnksten uzağa itilirken dudaklar ve yanaklar ile temas eder.
Dudakve yanak kasları dil hareketine bir engel oluşturmak için gerilir.Dişler kenetlenmediği için
mandibuler elevator kasların kasılması görülmez.Hem mandibulanın stabilizasyonuna hem de
dudak kapanışına yardım etmek için mentalis kasının kuvvetli kontraksiyonu vardır.
Mandıbulanın stabilizasyonuna yüz kasları da katılır.
Daimi dişlerin tamamlanmasından sonar bebeklik yutkunması devam ederse,sürdürülen bebeklik
yutkunma alışkanlığı olarak tanımlanır.Çok az kişidee görülür.Bu kişiler kuvvetli
dudak,mentalis,yanak ve yüz kasları kontraksiyonları gösterirler.Önde ver her iki yanda kuvvetli
dil itimi vardır.Yedinci kranial sinir kasları daha ziyade,yutkunma süresince mandibulanın
stabilizasyonu için kullanıldığından, ifadesiz yüzlere sahiptirler.Kusma eşiği özellikle düşüktür.
Bu hastalar kendilerini yumuşak bir diyetle sınırlarlar ve açıkça yemek yemeden
hoşlanmadıklarını söylerler.Böyle bir yutkunma alışkanlığının düzeltilme prognozu
zayıftır.
Dil itmesi terimi dilin kuvvetle ittirldiğini vurgulandığından yanlıs bir isimlendirmedir.
Yutma sonradan öğrenilen bir alışkanlık değildir, ancak bilinçaltı düzeyinde psikolojik olarak
bütünleştirilir ve kontrol edilir, bu yüzden yutkunma paterni nasıl olursa olsun genel anlamda bir
alışkanlık olarak değerlendirilmemelidir.Fakat normal keser ilişkisi olan bireylerde olmazken,
anterior open-bite okluzyonu olan bireylerde yutkunma sırasında dil anterior dişler arasında
konumlanır (11).
Dil posteriorunun koordine hareketleri ve mandibulanın yükselmesi dil ucunun dişler arasına
protrüzyonunda once gelişmeye meyilli olduğundan küçük çocuklarda ‘’dil itmesi’’ diye
adlandırılan bu durum genellikle yutkunmanın tranzisyonel aşamasıdır.İnfantil yutkunmadan
yetişkin yutkunmasına geçiş sürecinde, yutkunmanın dudakları bir arada tutan kas aktivitesiyle,
posterior dişlerin ayrılmasıyla ve dilin dişler arasına doğru büyümesiyle karakterize olduğu bir
dönemden geçmesi beklenir.Çocuğun emme alışkanlığı olduğu durumda,normal yutkunmaya
geçişte gecikme beklenebilir.(11).
Dudakların bir araya getirilmesi ve dilin ayrı olan anterior dişlerin arasına yerleştirilmesi ağzın
ön kısmının kapatılması için başarılı bir manevradır.Diğer bir deyişle open-bite varsa dil itmeyle
görülen yutkunma başarılı bir psikolojik adaptasyondur.Bu nedenle open-bite görülen bireylerde
dil itmesiyle birlikte yutkunma görülür.Emme alışkanlığı bırakıldıktan sonar open-bite spontan
olarak kapanmaya meyillidir,ancak anterior dişler arasına giren dil open-bite kapandıkça
pozisyonunu sürdürür .Open bite tamamen kaybolana kadar dil ucuyla anterior bölgenin
kapatılmasına gerek duyar(11)
Şekil 4:
Dil Basıncı Moyersten alınmıştır.A:Normal Yutkunma B:Anormal yutkunma ve dil
basıncı.1:Yumuşak damak,2:Nasopharynx 3.Oropharynx 4.Tonsilla Palatina hipertrofisi
5.Tonsilla pharyngica(Moyers)
A:Normal yutkunma esnasında dilin ucu üst kesici dişlerin kökleri hizasında sert damağa temas
edip oradan destek alırken,alt ve üst dişler birbirine değerek(okluzyonlu) yutkunulur.
B.İltihaplanarak şişmiş olan tonsilla palatinaya yutkunma esnasında dil temas edince ağrı
oluşur.Bu ağrıdan sakınmak amacıyla dilin iltihaplı bademciklere temas etmemesi için
yutkunma esnasında alt çene alçalarak alt ve üst dişler arasında bir aralık meydana gelir,dil de bu
aralığa girerek anormal yutkunma meydana gelir.
5.2 Dudak emme ve dudak ısırma:Dudak emme alışkanlığı tek başına görülebileceği gibi
parmak emme ile birlikte görülebilir.Ust dudağın emilmesi de görülebileceği gibi nerdeyse tüm
örneklerde alt dudağın emme alışkanlığı ile ilişkili olduğu görülmektedir.Alt dudak sıklıkla üst
anterior dişlerin gerisinde konumlandırıldığında,sonuç olarka bu dişlerin labioversiyonu görülür.
6. Yutkunma malfonksiyonu: Belirlemek zor olmakla beraber, basit dil itme,kompleks dil itme
ve bebeklik yutkunmasının surdürülmesine bağlı olarak gelişen açık kapanışlarda tedavi ve
prognoz farklı olduğundan,ayırıcı tanı dikkatlice konmalıdır.(12)
6.1 Klinikte yutkunma işlevini inceleme yöntemleri:Hastanın vertebral kolunu dik,Frankfurt
düzlemi yere paralel olacak şekilde dik oturtulması gerekir.Öncelikle bilinçsiz yapılan
yutkunmalar izlenmeye çalışılır.Sonra hastaya su verilerek, bir yudum su yutması istenir ve çene
hareketleri gözlenir.Normal yutkunma sırasında mandibula yükselerek,dişler birbirine
kenetlenir.Dudaklar hafifçe birbirine değerken yüz kaslarında belirgin kontraksiyon izlenmez.
Daha sonra el temporal kasın üzerine yerleştirilerek parmak uçlarıyla hafifçe bastırılır,el bu
durumdayken hastaya biraz daha su verilerek yutması söylenir.Normal yutkunmada dişler
birbirine kenetlenirken,temporal kasın kasılması izlenir.Dişler birbirine kenetlenmeden yapılan
yutkunma sırasında temporal kasın hiç kasılmadığı görülür.(12)
Ayrıca alt dudak üzerine bir ağız aynası koyarak hastadan yutkunması istenebilir.Normal
yutkunan bir hasta dudak bu şekilde baskı altındayken tükürüğnü yutabilir.Oysa dişlerin
kenetlenmediği yutkunmada,mandibula stabilizasyonu için mentalis kası ve dudak kasılmaları
gerektiği için dudak baskı altında iken yutkunma olanaksız denecek kadar güçtür.
İstemsiz yutkunmayı incelemek için hastanın ağzına daha fazla su konur ve bir elimiz temporal
kasın üzerinde iken son bir defa daha yutkunması istenir.Yutkunmadan sonra inceleme
tamamlanmış gibi hastadan başka tarafa döneriz.Ancak temporal kas üzerindeki elimizi
çekmeyiz.Birçok hasta birkaç saniye içinde bilinçsiz utkunma yaparak ağzını temizler.
Klinisyenler için dudakları hafifçe aralayarak dilin ileri itilip itilmediğini kontrol etmek,genel bir
uygulamadır.Bazen dudakları ayırmak,hastada gerçekte olmayan değişik yutkunma tipine neden
olabilir.Atipik yutkunmanın tüm belirtileri varsa dil itimini görmek için dudakları hafifçe
aralamanın bir mahzuru yoktur.Ancak sadece görsel tanının kullanılması,gerçekte olduğundan
daha yüksek bir oranda dil itiminiortaya çıkartacaktır. (12)
7.Yutkunma bozuklukların tedavisi: Dilin alt ve üst dişler arasına girmesini aparey yaparak
önlemeden önce,yutkunma egzersizleri yaptırılmalıdır.Artık bir refleks haline gelmiş olan
anormal yutkunma değiştirilmelidir.Bunun için de dil egzersizleri yaptırılarak,dil kaslarının
kasılma programı değiştirilmelidir(13).
Yutkunmanın bozulması sonun açık kapanışlar oluşabilir.Örneğin alt ve üst daimi kesici dişler
sürdüğü halde ,dil alt ve üst kesici dişler arasına girmeye devam ederse ön açık kapanış oluşur.
Çünkü dürmekte olan dişler ,ön tarafta araya girmeye devam eden dile temas dince sürmelerini
durdururlar ve dil kalınlığı kadar bir açık kapanış oluşur.Yapılacak tedavi basittir,dişlerın
sürmelerini yani vertikal alveol kemiği büyüme ve gelişimini engelleyen,alt ve üst kesici dişler
arasına girmesini önlemektir.Dilin alt ve üst kesici dişler arasına girmesi önlenince,dişler
sürmelerine devam ederek açık kağanış düzelir(13)
Yutkuna bozuklukları için en ideal tedavi dönemi 3.5-4.5 yaş arasındadır.Dilin dişler üzerinde
anormal basınç yapacak şekilde itilmesine katalı yutkunma aiışkanlığı sebep olduğu için
tedavileri de aynıdır. Etiyolojik nedenin ortadan kaldırılması (dil engelleyici ortodontik aparey
ile).Çocuğa ne şekilde yutkunması gerektiği öğretilir.
Dil itimi ve yanlış yutkunma alışkanlığı tedavisi:
Bu alışkanlıkların tedavisinde 2 yol vardır:
a)Dil engelleyen ortodontik apareylerle tedavi
b)Eğtimle tedavi
7.1 Dil tutucular: Bu aparey yutkunma sırasında dili aşağa ve yukarı doğru hareket etmeye
zorlar.Bu aparey üzerindeki engeller posterior dişlerin okluzal kontağı hizasında,alt kesicilerin
arkasında modele edildiğinde dilin engellenmesi için etkili bir durdurucu elde edilir.
Graber (1963)Anomalilerde kas aktivitesinin ve kötü alışkanlıkların,anomalilerin oluşmasında
asıl rolü oynadığını söylemiştir.Tedavide başarılı olmak için kas özelliklerinin iyi bilinmesi ve
uygulanan apareylerle fiziksel dengenin iyi krulması gerekmektedir.(14)
7.1.1 Sabit dil tutucular:
Anterior sabit dil tutucu dilin anteriorda oluşturduğu düzensızliklerde kullanılır.6 yaş dişi ve 2.
süt molara takılan bantlara adapte edilen dili engelleyici kısımlardan oluşur .Tedavi süresi 4-6
aydır.Çoğu zaman açık kapanışı kapatmak için ortodontik tedavi gerekir.Dil tutucu 5-10 yaşları
arasında kullanılır.Bu zaman süresinde ne kadar erken yerleştirilirse başarı şansı o kadar
artar.(15)
Şekil 5 Anterior sabit dil tutucu
Posterior sabit dil tutucu,posterior bölgede dilin dişler arasına girmesini önlemek amacıyla
yapılır Bu apareyde açıklığın bulunduğu posterior bölgede bar üzerine lehimlenir.En çok
marjinal bölgeden teller dişlerin sürmesine engel olmalıdır.(15)
7.1.2 Hareketli dil tutucu apareyi:
Dil itmesini engellemek için hem akrilik hem de tel engeller yerleştirilmiştir.Eğer ek tutucu
gerekirse molar dişlere kroşe bükülür.Hem anteriorda hem posteriorda açık kapanış vakasında
kullanılabilir.
7.1.3 Kombine dil tutucular:
Kombine oral ve vestibüler perde ,diş kavsini içten ve dıştan gelen aşırı kas kuvvetlerinden
koruyan apareylerdir.Vestibuler perde apareydeki oral taraftaki akrilik plak posterior bölgeye
uzatılarak posteriordaki açık kapanışta kullanılabilir. Eğer gayretle kullanılır ve düzgün
yerleştirilirse anormal kas kuvvetleri önlenip normal fonksiyonel kuvvetlere
dönüştürülebilir.Fakat dişlerde meydana gelmis malokluzyonlar düzeltmez.(15)
Aktivatör ise alt ve üst diş kavislerini içerisine alan monoblok apareylerdir.Özellikle sınıf 2 div 2
tedavisinde dilin laterale gelerek lateral açık kapanış oluşturulmasını engeller.(15)
Şekil 6 Aktivatör
7.2 Eğtimle tedavi: Dil tutucu apareyler bazen yeterli olmayabilir.Çocuk apareyini düzenli
olarak taksa bile dilini kuvvetli bir şekilde ittirdiğinde aparey yerinde durmayabilir,apareyi
yerinden çıkartabilir.Böyle vakalarda dil itimi eğtimle düzeltilmeye çalışılır.Yaş eğtime
başlamadam önem teşkil eder.4-5 yaşlarında hastalar henüz istenilen şeyleri vermez
motivasyona yanıtı olumsuzdur.(15)
Bu tedavi 7 haftadan 16 haftaya kadar seanslar halinde yapılır.Hasta birer hafta aralarla hekime
her hafta 9 kez gelir.Hatırlatıcı notlar(deftere,dolaba yapıştırılan etiketler)çocuğu motive etmek
amacıyla kullanılanküçük ödüllerin ve senslar halinde muayenehanede hekimle birlikte ve de
evde tek başına ugkulanan özel konuşma,açma,kapama,dil hareketleri ile ilgili egzersizlerin yer
aldığı tedavi perioduna girilir.Hekimin bilgi ve becerisi ile çocuğun ilgisi ve isteği bir araya
gelince bir çalışma ve kesici bölgedeki malokluzyonun da düzeltilmesi ile alışkanlık genellikle
ortadan kaldırılır.(15)
8. Özet ve Sonuç
Yutkunma Şeklinin Ortodontideki Önemi
Bilindiğimiz gibi diş kavisleri ve dişler, dışarıdan yanak ve dudaklar,içeriden dil basıncı altında
denge içerisinde bulunmaktadırlar.Bu denge bozulduğu zaman diş kavislerinde değişiklikler
meydana gelir.
Angle Klas II bölüm 1 anomalilerde, ön açık kapanış vakalarında
anormal yutkunma denen yutkunma bozukluğu görülmektedir. Bu bulgular da, ortodontik
anomalilerle dil fonksiyon bozukluğu arasındaki yakın ilişkiyi göstermektedir
Anormal yutkunmayı ilk kez güncel konu haline getiren Straub, bu tür yutkunma
şekli ile keser dişlerdeki protrüzyonlar, keser dişler hatta üst daimi santrallar arasındaki
diastemalar, artmış overjet, ön ve/veya yan açık kapanış, ön çapraz kapanış ve negatif overjet
gibi çok değişik türde maloklüzyonlar arasındaki yakın ilişkilerden sözetmektedir.
Yutkunmadaki anormal dil fonksiyonu ile maloklüzyonların birlikte görülmeleri, bir tartışmayı
ortaya çıkarmaktadır.
Bugün birçok araştırmacı, dilin yutkunma sırasındaki anormal davranışının çevre yapılara
gösterdiği uyum ve kassal kompanzasyon aktivitesi olduğuna inanmaktadırlar.
Buna karşın anormal dil fonksiyonunun, iskeletsel kökeni olmayan yani fonksiyonel ya da dişsel
ön açık kapanışa yol açabileceğini düşündüren ortodontik vakalarla da karşılaşabilmektedir.
Anormal yutkunma refleksi, dil baskısı ters yutkunma, yüzeyel yutkunma, infantil yutkunma,
sapmış yutkunma, değişmiş yutkunma, atipik yutkunma gibi terimlerle ifade edilen yutkunma
bozukluğunun değişik tür maloklüzyonlarla ilişkisi olduğu; bu nedenle ortodontik tedavilerde bu
konunun ayrı bir önem kazandığı günümüzde kabul edilen bir gerçektir.
Ortodontik vakaların fonksiyonel muayenesinde yutkunma sırasındaki dil davranışlarının
kontrölü, tedavi planlamalarında önemli bir rehberdir.
KAYNAKLAR
1. Subtelny, J.D. : Examination of Current Philosophies Associated With
Swallowing Behavior, Am. J. Orthodont., 51 : 161-182, 1965.
2. Cleall, J . F . : Deglutition; A Study of Form and Function, Am. J. Orthodont.,
51 : 566-594, 1965.
3. Proffit, W.R. : The Proper Role of Myofunctional Therapy, J.C.O., 11 :
101-115, 1977.
4. Proffit, W.R., Mason, R.M. : Myofounctional Therapy For Tongue Thrusting; Background and Recommendations, J.A.D.A., 90 : 403-411,
1975.
5.Subtelny, J.D., Subtelny, J.D. : Oral Habits - Studies in Form, Function
and Therapy, Angle Orthodont., 43 : 347-383, 1973.
6. Mason. R.M., Proffit, W.R. : The Tongue Thrust Controversy; Background
and Recommendations, J. Speech Hear. Disord., 39 : 115-132,
1974.
7. Straub, W.J. : Malfunction of Tongue - Part I, Am. J. Orthodont., 46 :
404-424, 1960. 159
8.Erturk N. Ortodontik Tedavi rehberi T.C Ege üniversitesi ortodonti kürsüsü 1975 17-
23
9.Calikkocaoglu S. “Tam protezler” Protez Akademisi ve Gnatoloji dernegi Istanbul 1998
10. Bushey RS “Adenoid Obstruction Of Nasopharynx” Centre of human growth and
development
11.Profit Wr Fields HW Sarver D”Contemporary Orthodontics” Editor: Dolan J 4th Edition
Mosby 2007
12.Ege üniversitesi diş Hekimliği fakültesi 3.sınıf Ortodonti ders notu’’Ortodontık Tanı’’ Izmir
Bornova
13. Ulgen ‘’Ortodonti anomaliler,sefalometri,etiyoloji,buyume ve gelişim tanı’’
14. Dulda g:Malokluzyonların etiyolojisinde muskuler faktörlerin rölü
15.Da Silva Filho OG Goncalves RM Maia F.A. Sucking habits,Clinical management in
dentistry.the Journal of Clinical Pediatric Dentistry 1991.15:137-149
Download

1268 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi