OLGU SUNUMU
Genel Tıp Dergisi
Gözden kaçabilen bir enfeksiyon: Abdominal tüberküloz
Nazlım Aktuğ Demir, Şua Sümer, Özge Yiğit, Onur Ural
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Konya
Mycobacterium tuberculosis, en sık pulmoner tutulumla seyreden ve halen dünyada yaygın olarak görülmeye devam eden bir enfeksiyon hastalığıdır. Ekstrapulmoner tüberküloz tüm tüberküloz vakalarının %15-20’sini oluştururken, abdominal tüberküloz ise
ekstapulmoner tüberküloz olgularının yalnızca %3’ünü kapsar. Bu yazıda yüksek ateş, halsizlik, iştahsızlık şikayetleri ile başvuran,
dirençli ateşin nedenini bulmaya yönelik yapılan araştırmalar sırasında izole karaciğer ve dalak tutulumu saptanan bir tüberküloz
olgusu sunulmuştur.
Anahtar kelimeler: Abdominal tüberküloz, ekstrapulmoner tüberküloz, Mycobacterium tuberculosis
An infection that can be overlooked: Abdominal tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis is an infectious disease which progresses mostly with pulmonary involvement and continues to be seen
extensively worldwide. While extrapulmonary tuberculosis comprises 15-20% of all tuberculosis incidences, abdominal tuberculosis
comprises only 3% of extrapulmonary tuberculosis cases. This paper presents a case of tuberculosis where the patient had complaints
of high fever, weariness and loss of appetite and was diagnosed with isolated liver and spleen involvement during the examinations
carried out to find the reason for such resistant high fever.
Key words: Abdominal tuberculosis, extrapulmonary tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis
Giriş
nodları ve genital bölgeyi tutabilir (3,4).
Mycobacterium tuberculosis, her yıl yaklaşık 8.8 milyon
yeni vaka ile 1.1 milyon ölüme neden olduğu bildirilen
tüm dünyada yaygın olarak görülen bir enfeksiyon hastalığıdır (1). Organ ya da sistemlerde çeşitli klinik şekillerde ortaya çıkabilen tüberküloz, özellikle gelişmekte olan
ülkelerde önemli bir sağlık problemidir. Daha çok intratorasik yapıları ve özellikle akciğerleri tutan tüberküloz,
lenfohematojen yayılımla hemen hemen tüm organları
enfekte edebilir (2).
Bu olgu sunumunda; izole karaciğer ve dalak tutulumu ile
seyreden bir tüberküloz olgusu sunulmuştur.
Ekstrapulmoner tüberküloz tüm tüberküloz vakalarının
%15-20’sini oluşturur. Abdominal tüberküloz ise ekstapulmoner tüberküloz olgularının yalnızca %3’ünü kapsar.
Abdominal tüberküloz, visseral ve parietal peritona ek
olarak omentum, intestinal bölge, karaciğer, dalak, lenf
Yazışma Adresi:
Şua Sümer
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Konya
E-posta: [email protected]
Abdominal tüberküloz - Demir ve ark.
Ek-48
Olgu
On sekiz yaşında kadın hasta yaklaşık on gündür olan
üşüme, titreme ile yükselen ateş, halsizlik, iştahsızlık ve
kabızlık şikayetleri ile Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Polikliniğine başvurdu. Anamnezinden bu şikayetleri nedeni ile
bir haftadır oral trimetoprim-sülfometaksazol ve siprofloksasin kullandığı, ancak fayda görmediği öğrenildi. Hasta ateş etyolojisi araştırılmak üzere servisimize yatırıldı.
Özgeçmişinde ve soygeçmişinde özellik yoktu. Fizik muayenesinde ateş:38.7°C, nabız:98/dk, kan basıncı:100/60
mmHg, solunum sayısı: 20/dk idi. Halsiz görünümde olan
hastanın farenksi hiperemikti, aort odağında 2/6 sistolik
ejeksiyon üfürümü mevcuttu ve batın muayenesinde sağ
alt kadranda hassasiyeti vardı. Diğer sistem muayeneleri
doğal olarak değerlendirildi. Laboratuvar tetkiklerinde;
hemoglobin: 11.1 g/dl (12-15 g/dl), hematokrit: 33.8, löGenel Tıp Derg 2014;24(Ek 2):48-51
kosit: 10.100/mm3 (4.000-10.000/mm3) , eritrosit sedimentasyon hızı: 95 mm/saat (0-20 mm/saat), C-reaktif
protein (CRP): 211 mg/L (0-5 mg/L), prokalsitonin: 6.8
ng/ml (<0.1 ng/ml), AST: 73 U/L (5-34 U/L), ALT: 63
U/L (0-55 U/L) olarak saptandı. Tam idrar tetkiki, elektrokardiyografisi, akciğer grafisi ve diğer tetkikleri normal
olarak değerlendirildi. Periferik yaymasında; %32 lenfosit
%26 nötrofil, %36 bant formu, %2 eozinofil, %4 monosit
tespit edilirken, nötrofillerde toksik granülasyon izlendi.
Atipik lenfosit görülmedi. Kan, idrar, boğaz ve gaita kültürü alınan hastaya ampirik olarak intravenöz seftriakson
2x1 gr başlandı. Ateşli dönemlerinde hastadan toplam 3
set kan kültürü alındı. Kültürlerinde anlamlı bir üreme
olmadı. TORCH paneli gönderildi; EBV, CMV geçirilmiş
enfeksiyon ile uyumlu iken Toxoplazma IgG ve IgM negatif olarak saptandı. Tiroid fonksiyon testleri normal olarak
değerlendirildi. Seftriakson tedavisinin 3. gününde ateşi
38°C’nin üzerinde devam eden hastanın akut faz reaktanlarının yüksek olması üzerine tedavisine levofloksasin
1x500 mg intravenöz tedavisi eklendi. Hasta infektif endokardit açısından kardiyoloji kliniği ile konsülte edildi.
Kardiyoloji kliniği tarafından yapılan transtorasik EKO’da
vegetasyon izlenmedi. Yatışının 4. gününde öksürük şikayeti başlayan hastaya, toraks bilgisayarlı tomografisi (BT)
çekildi ve pürifiye protein derivesi (PPD) testi yapıldı. Toraks BT’si normal olarak değerlendirilen hastanın PPD’si
negatif olarak saptandı. Seftriakson tedavisinin 6., levofloksasin tedavisinin 4. gününde ateşi düşmeyen, CRP ve
prokalsitonin değerleri yüksek olan hastanın tedavisi imipenem 4x500 mg ve vankomisin 2x1 gr intravenöz olarak
değiştirildi. İmipenem + vankomisin tedavisinin 4. gününde prokalsitonin ve CRP yanıtı mevcut iken hastanın
ateş cevabı yoktu. Tarama amacıyla çekilen batın BT’de karaciğerde multiple, dalakta birkaç adet milimetrik çaplı hipodens nodüler lezyonlar ve yaygın batın içi lenfadenopatiler saptandı. Bunun üzerine üst batın manyetik rezonans
görüntüleme (MRG) ile değerlendirilen hastada karaciğer
ve dalak tutulumu ile seyreden abdominal tüberküloz ön
tanısı konuldu (Şekil 1). Tanıyı kesinleştirmek için görüntüleme eşliğinde karaciğer biyopsisi yapıldı. Alınan
materyalden mikrobiyolojik tetkikler (tüberküloz DNA
ve tüberküloz kültürü) ile histopatolojik inceleme yapıldı. İmipenem ve vankomisin tedavisinin 7. gününde iken
hastanın patoloji sonucunda; kazeifiye granülom yapıları
ve Langhans tipi dev hücreler görüldüğü, tüberküloz ile
uyumlu olduğu bildirildi. Ayrıca hastanemiz MikrobiyoGenel Tıp Derg 2014;24(Ek 2):48-51
Şekil 1: Karaciğerde multipl milimetrik boyutlarda nodüler lezyonlar
loji Laboratuvarı’nda yapılan incelemede biyopsi örneğinde PCR ile incelenen Mycobacterium tuberculosis DNA’sı
pozitif idi. Hastanın mevcut antibiyoterapisi kesilerek
hastaya izoniazid 1x300 mg, rifampisin 1x600 mg, etambutol 1x1500 mg ve pirazinamid 1x2000 mg tablet tedavisi
başlandı. Antitüberküloz tedavisinin 6. gününde hastanın
ateşi normal değerlere düştü. Genel durumu düzeldi. Hasta ilk 2 ay dörtlü antitüberküloz tedavi aldıktan sonra ikili
(izoniyazid ve rifampisin) tedavisine geçildi. Hastanın tüberküloz kültüründe üreme olmadı. Takiplerinde karaciğer ve dalaktaki lezyonlarda anlamlı gerilemeler izlendi.
Genel durumu iyi olan hasta tedavisinin 5.ayında olup
takip ve tedavisi devam etmektedir.
Tartışma
Dünya Sağlık Örgütü’nün 2011 yılı raporunda dünya nüfusunun yaklaşık 1/3’ünün tüberküloz basili ile infekte
olduğu ve basilin infeksiyöz nedenler içinde en sık mortaliteye neden olan ikinci patojen olduğu bildirilmiştir (5).
Tüberkülozun halen en sık görülen şekli pulmoner tüberküloz olmakla birlikte, vakaların yaklaşık %10-20’sinde
ekstrapulmoner tutulum da saptanabilmektedir (6). Genel
olarak bakıldığında tüm dünyada pulmoner tüberküloz
insidansının azalmakta olduğu, ancak abdominal tüberküloz insidansının giderek arttığı görülmektedir (6,7).
Tüberküloz gelişmiş ülkelerde HIV gibi immun sistemi
baskılayan virus infeksiyonlarına veya sistemik kemoterapiye bağlı olarak görülmekte iken, ülkemiz gibi gelişmekte
olan ülkelerde immun sistemi normal kişilerde de yetersiz
hijyen, kalabalık aile ortamı gibi sebeplerle halen görülmeye devam etmektedir (5,8).
Abdominal tüberküloz - Demir ve ark.
Ek-49
Tüberkülozun abdominal tutulumunda gastrointestinal
sistem, periton, lenf bezleri, dalak, karaciğer ve adrenal
bezler etkilenir. Batında asit ve kitle bulunabilir. Abdominal tüberkülozda, BT ve ultrasonografi (USG)’de saptanan
lenfadenopati (%55) en sık görülen bulgudur. Genellikle
diffüz tutulumla birlikte hepatomegali, dalakta milimetrik
nodüller izlenir. İzole dalak tutulumu nadir olup, daha çok
bağışıklığı baskılanmış olgularda görülür (2). Olgumuzda periaortik lenfadenopatiler, diffüz karaciğer tutulumu
ve hepatomegali, dalakta hipodens multiple lezyonlar ve
splenomegali saptanmıştır.
Abdominal tüberkülozun klinik bulguları karın ağrısı,
ateş, kilo kaybı, iştahsızlık, ishal veya kabızlık, asit gelişimi, daha nadir olgularda da hepatomegali, splenomegali
şeklinde olmaktadır (10,11). Bizim olgumuzda ateş, hafif
bir karın ağrısı, bulantı şikayeti mevcuttu.
Abdominal tüberküloz tanısı öncelikle klinik şüpheye ve
görüntüleme yöntemlerine dayanmaktadır. Ancak basilin
gösterilmesi veya üretilmesi oldukça güçtür (7,10). Şüphelenilen hastada aile öyküsü ve özgeçmişin tüberküloz
yönünden ayrıntılı sorgulanmasının ardından akciğer
grafisi ve/veya tomografisi, balgam kültürü, PPD testi yapılması önemlidir (12,13). Bunlarda pozitiflik saptanması
tanıyı destekleyebilir ancak negatif olması hastalığı ekarte
ettirmez. Hastamızda aile öyküsü bulunmamakla birlikte
görüntüleme yöntemleri ile yapılan taramalar sonucunda
abdominal tüberkülozdan şüphelenilmiştir.
Abdominal tüberkülozda batın USG’de çoğunlukla hipoekoik lezyonlar ve kompleks kitleler saptanırken, abdominal BT’de soliter veya multipl fokal kitleler görülebilir.
Ancak, radyolojik olarak malignitenin ekarte edilmesi
mümkün değildir. Ayrıca, piyojenik karaciğer apsesi ve
amip apsesinin de ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekir (1).
Hastamızın batın BT’sinde karaciğerde multiple, dalakta
birkaç adet milimetrik çaplı hipodensnodüler lezyonlar ve
yaygın batın içi lenfadenopatiler tüberkülozda görülebilen
bulgulardır. Olgumuzda gastrointestinal sistemde başka
bir tüberküloz odağının saptanmamış olması nedeniyle,
primer tüberkülozun hematojen yayılımı ve karaciğerde
reaktivasyonu olduğu düşünülmüştür. Karaciğer ve dalakta saptanan kalsifik odaklar da bu mekanizmayı doğrulamaktadır.
Hepatik tüberkülozun miliyer formunda perkütan kör
karaciğer biyopsisi ile başarı oldukça yüksektir. Histolojik
Abdominal tüberküloz - Demir ve ark.
Ek-50
olarak kazeifikasyon gösteren granülom tanı koydurucudur. Ancak, kazeifikasyonun gösterilemediği olgularda
tanının doğrulanması için biyopsi materyalinde mikroorganizma bulunması ve/veya kültürde M.tuberculosis üretilmesi gerekir. Son yıllarda hepatik tüberkülozlu hastalarda M.tuberculosis’in tanısında PCR ile daha yüksek
oranda sonuç alındığı bildirilmektedir (9). Olgumuzda
abdominal USG eşliğinde yapılan karaciğer ince iğne
aspirasyon biyopsisi sonucunda histopatolojik olarak tüberküloz tanısı konuldu. Alınan materyalden tüberküloz
DNA pozitif olarak saptanırken, tüberküloz kültüründe
üreme olmadı.
Klasik tedavi seçeneği dörtlü antitüberküloz ilaçların kullanılmasıdır. Farklı yayınlarda farklı tedavi süreleri bildirilse de tedavinin en az 9 ay olması konusunda çoğu yazar
ortak görüştedir (5,11,14). Hastamıza antitüberküloz tedavi başlanmış olup, tedavinin 6. gününde ateşi düşmüştür. Hasta antitüberküloz tedavisinin 5. ayındadır ve takipleri devam etmektedir.
Tüberküloz çok eski çağlardan beri bilinen bir hastalık
olmasına rağmen tanıdaki zorluklar günümüzde de devam etmektedir. Özellikle ekstrapulmoner tüberküloz
tanısında bakteriyolojik, serolojik yöntemler ve görüntüleme yöntemleri yetersiz kalmaktadır. Bu olgu abdominal
tüberküloz tanısının güçlüğünü vurgulamak ve ampirik
antibiyoterapiye laboratuvar yanıtı olduğu halde ateşi düşmeyen, klinik yanıtı olmayan bir hastada tüberküloz tanısının akılda tutulması gerektiğini hatırlatmak amacıyla
sunulmuştur.
Kaynaklar
1.
Sevgi DY, Derin O, Alpay AS, et al. Extrapulmonary tuberculosis:
7 year-experience of a tertiary center in Istanbul. Eur J Inter Med
2013;24:864–7.
2.
Güldaval F, Bilaçeroğlu S, Çıkırıkoğlu B, Aydoğdu Z, Perim K.
Lenfomayı Taklit Eden Diffüz Bir Tüberküloz Olgusu. Toraks Derg
2001;2:103-6.
3.
Kundu PR, Mathur SK, Singh S, et al. Isolated tuberculous splenic
abscess in an immunocompetent individual. Asian Pac J Trop Med
2011;4:81-2.
4.
Ozşeker B, Ozşeker HS, Kav T, et al. Abdominal tuberculosis leading to portal vein thrombosis, mimicking peritoneal carcinomatosis and liver cirrhosis. Acta Clin Belg 2012;67:137-9.
5.
World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2011.
Genel Tıp Derg 2014;24(Ek 2):48-51
Available
at:
http://www.who.int/tb/publications/global_report/2011/gtbr11 _full.pdf (erişim tarihi 14.03.2014)
6.
Ihekwaba FN. Abdominal tuberculosis: a study of 881 cases. J R
Coll Surg Edinb 1993;38:293-5.
7.
Braun MM, Byers RH, Heyward WL, et al. Acquired immunodeficiency syndrome and extrapulmonary tuberculosis in the United
States. Arch Intern Med 1990;150:1913-6.
8.
Raviglione MC, Snider DE Jr, Kochi A. Global epidemiology of
tuberculosis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic.
JAMA 1995;273:220-6.
9.
Gökırmak M, Soysal Ö, Baysal T ve ark. Karaciğerde Tüberküloz
Apsesi. Toraks Derg 2000;1:61-4.
10. Bolukbas C, Bolukbas FF, Kendir T, et al. Clinical presentation of
abdominal tuberculosis in HIV seronegative adults. BMC Gastroenterol 2005;5:21.
Pharmacol Ther 2005;22:685-700.
12. Dulger C, Adali E, Avcu S, Kurdoglu Z. Large mesenteric cyst mimicking tuberculous ascites. Case Rep Med 2010;2010:725050.
13. Yönal O, Hamzaoğlu HO. What is the most accurate method
for the diagnosis of intestinal tuberculosis? Turk J Gastroenterol
2010;21:91-6.
14. Chou CH, Ho MW, Ho CM, et al. Abdominal tuberculosis in adult:
10- year experience in a teaching hospital in central Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2010;43:395-400.
15. Chow KM, Chow VC, Szeto CC. Indication for peritoneal biopsy in
tuberculous peritonitis. Am J Surg 2003;185:567-73.
16. Chow KM, Chow VC, Hung LC, et al. Tuberculous peritonitis associated mortality is high among patients waiting for the results
of mycobacterial culture of ascitic fluid samples. Clin Infect Dis
2002;35:409-13.
11. Sanai FM, Bzeizi KI. Systematic review: tuberculous peritonitis
presenting features, diagnostic strategies and treatment. Aliment
Genel Tıp Derg 2014;24(Ek 2):48-51
Abdominal tüberküloz - Demir ve ark.
Ek-51
Download

Teknoloji ve Yenilik Yönetimi