Yapay Kalp Nakli Hastalarında
Yoğun Bakım Süreci
Hem. Gökmen A. BÜYÜK
Sunum İçeriği





Kalp yetmezliği
Pre-operatif dönemde hasta takibi
Post-operatif dönemde hastanın yoğun bakıma
kabulü
Takip, tedavi ve bakım
Yoğun bakım hemşiresi neleri bilmeli
Kısaltmalar
- Ventricular Assist Device(VAD)
- Total Artificial Heart (TAH)
- Kalp yetmezliği (KY)
Epidemiyoloji






Ülkemizde KY insidansı ve prevelansı çalışması
bulunmamakta
ABD’de her yıl yaklaşık 400.000 yeni olgu
Hastaneye yatan olgularda bir aylık mortalite
oranı %5-37 arasında
KY’de her 5 hastanın 1 i bir yıl içinde ölmektedir
KY tanısı sonrası prognoz erkeklerde daha kötü
Kadınların sadece %20si 8-12 yıldan fazla
yaşayabilmekte
http://www.tkd-online.org/UKSP/UKSP_Bolum02.pdf. Erişim Tarihi:26.03.2014.
Kalp Yetmezliği belirtileri
Kalp nakli adayı bir hastada
 Nefes darlığı
 Halsizlik ve çabuk yorulma
 Basit hastalıklara (nezle,grip) direnç
gösterememe
 Ödem
Belirtileri bir arada izlenmektedir
Klinik takibi





Hasta Kalp Damar Cerrahi Kliniğine yatırılır ve
burada 3 gün (1hafta) süre ile takip edilir
Operasyon öncesi hastanın tetkikleri yapılır,
uygulanacak olan cihaza hekimler tarafından
karar verilir
Hastaya diüretik tedavi uygulanır
Hastanın ihtiyacı doğrultusunda inotrop tedavisi
başlanabilir
Hastada anksiyeteyi önlemek amacıyla
yapılacak işlemi ve süreci hastaya iyi anlatmak
gerekir
Klinik takibi




Hastanın ihtiyacına göre O2 tedavisi başlanır ve
hasta monitörize edilebilir
Operasyondan bir gece önce hastanın tüm
vücudunun traş edilir
Eğer hastanın DM’si varsa Dr istemi ile hastaya
geceden mayi başlanır
Hastaya gece 24’den sonra aç kalacağı açıklanır
ve gece boşaltıcı lavman uygulanır
Pre-operatif Yoğun
Bakım

İki durumda hasta
pre-operatif dönemde
yoğun bakım
ünitesinde takip edilir
 İABP
Ventilatör
endikasyonu
 Mekanik
Antibioterapi protokolü







Hastaya operasyondan iki saat önce pre-operatif
antibioterapi protokolü başlanır
Vancomisin 4x500 mg (ıv)
(Teikoplanin 1x400mg ıv) (Kreatin ↑)
Flukanozol 1x200 mg (ıv)
Levofloksasin 1x500 mg (ıv)
Rifampisin caps 1x600 mg (po)
Post-operatif 48. saate kadar devam eder ve
48.saat sonunda sonlandırılır
Antibioterapi protokolü

Bactroban pomad operasyondan bir gece önce
nazal mukozaya bir kez uygulanır.
(Staphylococcus aureus)

Hasta operasyon sabahı tüm dosyalarıyla birlikte
ameliyathaneye gönderilir
Yoğun Bakım Hazırlığı


Negatif basınçlı izole
oda hazırlanmalıdır
Mekanik ventilatör,
monitör, infizyon
cihazları, çalışır
durumda ve eksiksiz
şekilde hazır
bekletilmelidir
Yoğun Bakım Hazırlığı


Hasta yoğun bakıma geldiğinde acil
uygulanması muhtemel ilaçlar ve infüzyonlar
önceden hazır hale getirilir
Hastanın bakımından bir hemşire sorumlu
olacak şekilde planlama yapılır
Hastanın kabulü ve takibi



Hasta mekanik
ventilatöre bağlanır
Portable monitörden
yoğun bakım
monitörüne geçiş
sağlanır
Transducer set doğru
seviyeden
sıfırlanmalıdır
Hastanın kabulü ve takibi





EKG, İAP, PAP, CVP, SPO2 sürekli monitörize
edilir
EKG 60-100 atım/dk (VAD)
İAP (ortalama basıncı 65-90mmhg)
SPO2 %92-100 arasında olacak şekilde
monitör alarmları ayarlanır
PAP, İAP ortalamasının 1/3’ü seviyesinde
tutulmaya çalışılır
Hastanın kabulü ve takibi





Ameliyattan geldiği anda hastanın mevcut idrar
ve dren seviyeleri, vücut ısısı hemşire gözlem
formuna kaydedilir
Çevre ve hasta güvenliği sağlanır
Hasta blanket ile ısıtılmaya başlanır
ANTA,AÇT,DREN, PAP(CVP), SPO2 takibi 48x1
hemşire gözlem formuna kaydedilir (72-96 saat)
Yarım saatlik idrar 50ml↑ drenaj 50-75ml↓
Hastanın kabulü ve takibi



İnfüzyonların birbiriyle
karışmadan doğru
yoldan gönderilir
LVAD hastada sağ
ventrikül desteklemek
ve vazokontrüksiyon
amaçlı olarak inotrop
infüzyonlar uygulanır
LVAD hastada PAP
düşürmek amacıyla
vazodilatör
infüzyonlar uygulanır
Post-Operatif AntikoagülanAntiagregan Tedavi Protokolü

Post-operatif 24-48h sonra (hastanın drenaj
durumuna göre) antikoagülan infüzyon başlanır

48. saat sonunda hastaya IV heparin başlanır
APTT takibi 6 saat arayla yapılarak APTT 55-65
arasında tutulmaya çalışılır.
Post-Operatif AntikoagülanAntiagregan Tedavi Protokolü




Hastanın drenleri çekildikten sonra (genellikle
pos-op. 3-4. gün) hastaya varfarin sodyum
başlanır
Günlük İNR (international normalized ratio) ve
APTT takibi ile INR değeri 2 ve üzerinde olana
kadar heparin ve varfarin sodyum birlikte verilir
İNR 2 ve üzerinde olunca heparin kesilir
Hedef INR değeri heartware için 2,5-3 iken
heartmate için 2-2,5 arasında olmasıdır.
Post-Operatif AntikoagülanAntiagregan Tedavi Protokolü


Post-operatif 5. günde trombosit değeri de
150000 üzerinde ise hastaya varfarin sodyuma
ek olarak Asetilsalisilik asit 1x300 mg tb ve
dipiridamol tb 3x1 başlanır
Hasta kanama yönünden iyi değerlendirilmeli ve
sürekli takip edilmelidir
Bakım






Havalı yatak post-operatif yarım saat içinde aktif
hale getirilmelidir
Basınç ülseri takibinde Braden Skalası kullanılır
Ayak düşmesi önlenmelidir
Hasta hemodinamisi stabil oluncaya kadar
yatak takımları değiştirilmez
Hasta post-operatif 4-6 saat içerisinde extübe
edilir
Hastaya 3x1 ağız bakımı planlanır ve uygulanır
Mobilizasyon


VAD Hastaları için
post-operatif 24-48h
sonra, TAH hastaları
için uygun hemodinami
sağlandıktan sonra
uygulanmaya başlanır
Anti-emboli varis çorabı
kullanılır
Freeman, R ; Maley, K. (2013). Mobilization of Intensive Care Cardiac Surgery Patients on Mechanical
Circulatory Support. Crit Care Nurs Q Vol. 36, No. 1, pp. 73–88
Mobilizasyon




Mobilizasyon için VAD
hastalarında batarya
değişimi yapılmalı, yedek
bataryalar sürekli
elektriğe bağlı
tutulmalıdır
Batarya süreleri
VAD: heartware 6-8saat
heartmate10saat
TAH: 3 - 3,5 saat
Freeman, R ; Maley, K. (2013). Mobilization of Intensive Care Cardiac Surgery Patients on Mechanical
Circulatory Support. Crit Care Nurs Q Vol. 36, No. 1, pp. 73–88
Mobilizasyon




Hastanın inotrop bağımlılığı mobilizasyonda
belirleyicidir
Mobilizasyon öncesi hasta inotrop alıyorsa
kapatılır ve İAP gözlemlenir
Mobilizasyonun tecrübeli bir yardımcı personel ve
hastadan sorumlu hemşire ile birlikte uygulanması
gerekir
Mobilizasyon esnasında hastanın sternum
bütünlüğüne, dren tüplerine ve cihazların dış
batarya kısımlarına dikkat edilmesi gerekir
Freeman, R ; Maley, K. (2013). Mobilization of Intensive Care Cardiac Surgery Patients on Mechanical
Circulatory Support. Crit Care Nurs Q Vol. 36, No. 1, pp. 73–88
Kaynak: Adapted from the University of Michigan Cardiovascular Intensive Care Unit Activity Guidelines.
Ağrı

Sternotomi ve dren tüplerinden kaynaklanan
ağrılara yönelik hekim istemiyle aneljezik
(Petidin hidroklorür) uygulanır

Sonrasında gelişen bel ve sırt ağrıları için yatak
içi pozisyon ve sık mobilizasyon sağlanmalıdır
Ağrı

TAH baş ağrısı daha sık
görülmektedir

Bu duruma yönelik
hastanın dikkati başka ilgi
odaklarına çekilebilir ya
da kulaklık kullanılabilir
Solunum Fizyoterapisi


Solunum egzersizleri hafta içi gündüz sorumlu
fizyoterapist tarafından hastaya öğretilir ve
uygulamada yardımcı olunur
Gece ve hafta sonu hastanın triflo, balon ve
öksürme egzersizlerini düzenli yapması,
hastadan sorumlu hemşire tarafından bizzat
takip edilmeli ve hastaya yardımcı olunmalıdır
Beslenme

Hastanın extübasyonunu takiben ilk öğünü
tuzsuz sulu gıda devamında ise tuzsuz normal
gıda diyeti uygulanır

Hastanın aldığı sıvı düzenlenmelidir (2-3lt/gün)

Hasta yakınları günde 3 defa ziyaret için alınır

Hipertansiyon afterloadu arttırarak pompanın
efektif çalışmasını engelleyebilir
Enfeksiyon




Asepsi-antisepsi ilkelerine yoğun bakım ekibi
uymalıdır
Hastaların yoğun bakım yatış süreleri uzun
olduğundan izolasyon mümkün olduğu kadar
devam etmelidir
İnvaziv kateterler günlük povidon iyot ile
pansuman yapılıp kapalı tutulmalıdır
Üriner kateter günde iki kez su ile temizlenmeli
akıntı yönünden takip edilmelidir
Enfeksiyon



Driveline yerindeki maserasyon
genellikle sık pansuman ile
giderilebilir.
Driveline yeri eritem, ödem ve
seroz ya da pürülan akıntı
açısından değerlendirildikten
sonra antiseptic ajanlarla
temizlenir.
Driveline etrafı kurulandıktan
sonra steril spanç ile sarılır,
birbaşka spanç ile üzeri
kapatılarak fikse edilir.
Hastanın Kliniğe Gönderilmesi



Hasta yoğun bakımda ortalama 15 gün kaldıktan
sonra hemodinamik durumu stabil ise kliniğe
geçişi sağlanır
Hasta transferinden önce klinikte mümkünse tek
kişilik bir oda temin edilir
Hastaya ve yakınlarına solunum egzersizleri ve
mobilizasyon eğitimi verilerek hastanın transferi
sağlanır
Yoğun bakım hemşiresi neleri
bilmeli



Cihaz hakkında genel bilgiler
Monitörizasyon
En sık görülen komplikasyonlar:
-
-
düşük pompa akımı
aritmiler
enfeksiyon
tromboembolik komplikasyonlar
kanama
cihaz disfonksiyonu, sağ ventrikül disfonksiyonu, tamponad,
sekonder organ disfonksiyonu
O’Shea G. (2012). Ventricular Assist Devices What Intensive Care Unit Nurses Need to Know About
Postoperative Management. Volume 23, Number 1, pp.69-83
Yoğun bakım hemşiresi neleri
bilmeli





VAD için düşük pompa akımı hemodinamik bir acil
durumdur, pompa indeksi uç organ beslenmesinin
sağlanabilmesi için 2,2 L/dk üzerinde olmalıdır.
Erken mobilizasyon atelektaziyi önler
Erken extübasyon ve solunum egzersizlerinin
yaptırılması solunum sistemi ile ilgili komplikasyonları
önler (pnömoni)
İnvazif kateterlerin mümkün olan en kısa sürede
çekilmesi hastayı enfeksiyondan korur.
Antikoagülan tedavi alan hastada sistem sorgulamanın
önemi iki kat artar
O’Shea G. (2012). Ventricular Assist Devices What Intensive Care Unit Nurses Need to Know About
Postoperative Management. Volume 23, Number 1, pp.69-83
Yoğun bakım hemşiresi neleri
bilmeli


TAH için dakikada ki sağ
dolum, soldan fazla olursa
hastada akciğer ödemi
gelişir
Her iki bölümünde
dakikadaki dolum miktarı
min. 5-5,5 lt/dk olmalıdır
Yoğun bakım hemşiresi
neleri bilmeli

Yoğun bakım hemşireleri, hastada her an
olabilecek değişiklikleri tespit edebilmek için tüm
duyu organlarını kullanmayı öğrenirler, çünkü
erken uyarı sistemi hastada oluşabilecek
komplikasyonları önlemede yardımcı olur.
O’Shea G. (2012). Ventricular Assist Devices What Intensive Care Unit Nurses Need to Know About
Postoperative Management. Volume 23, Number 1, pp.69-83
Sonuç olarak


Bu cihazlar, metabolik ihtiyaçlar için yeterli olan
kan miktarının pompalanmasını sağlar,
hastaların kronik rahatsızlıklarından dolayı
geride bırakmak zorunda oldukları hayatlarına
geri dönmelerini sağlar.
2006-2012 yılları arasında 570 hastaya
uygulandı
Petty. M. (2012). Continuous-Flow Left Ventricular Assist Devices: Changing the Physiological Paradigm for Critical Care Nurses.
Volume 23, Number 1, pp.44–45
Sonuç olarak

Bu tedavi artarak uygulandığından hem implant
merkezlerinde hem de diğer merkezlerde
çalışan hemşirelerin bu hasta grubuyla
karşılaşma ihtimali oldukça yüksek

Bu durum potansiyel postoperatif
komplikasyonları anlayabilecek ve tedavi
stratejilerini belirleyebilecek deneyimli yoğun
bakım hemşireliğini gerektirmektedir
Petty. M. (2012). Continuous-Flow Left Ventricular Assist Devices: Changing the Physiological Paradigm for Critical Care Nurses.
Volume 23, Number 1, pp.44–45

Yüksek bir maliyeti
olsa da,
akut ölümcül bir
hastalıktan sağlıklı bir
yaşama dönmenin
ölçülebilir bir değeri
yoktur.
TEŞEKKÜRLER
AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ
KVC YOĞUN BAKIM
SORUMLU HEMŞİRESİ
GÖKMEN A. BÜYÜK
Download

Hem. Gökmen A. BÜYÜK