Oční centrum AGEL s.r.o.
Zalužanského 1192/15
703 00 Ostrava - Vítkovice
Telefon: 595 633 342/44, IČ:26825775
ZÁZNAM O INFORMOVANÉM SOUHLASU PACIENTA
(stává se součástí dokumentace)
Identifikační údaje klienta (pacienta): (štítek)
Identifikace oddělení:(razítko oddělení)
Poučení pacienta
o výkonu a léčbě:
Povaha onemocnění a prognóza,
účel provedení výkonu, účel
léčby:
(indikace)
Provedení výkonu a prospěch
výkonu či léčby:
Možné komplikace: (rizika,
důsledek léčby, bolestivost)
Alternativy výkonu či léčby,
možnost „“neléčení“:
(+stručné zhodnocení včetně
rizik)
Léčebný režim po výkonu či
léčbě, omezení, event. změny ve
zdravotní způsobilosti, ...
Vyslovení souhlasu klienta
(pacienta):
Průplach a sondáž slzných cest u dětí
Pokud při vývoji dítěte nedojde k dokonalému vytvoření slzných cest, slzy a hleny
nemohou odtékat do nosu. Výsledkem je slzení a hlenění oka, vzácněji zánět spojivek.
Porucha může být oboustranná.
Méně častou variantou je amniotokéla, vyklenutí slzného vaku.
Výkon provádíme ambulantně, dítě je znehybněno zabalením do roušky. Přes slzný
kanálek provedeme nejprve průplach slzných cest, pokud zjistíme překážku v slzných
cestách, zavedeme stejnou cestou kovovou sondu, kterou se pokusíme překážku
rozrušit. Na závěr provedeme kontrolní průplach. Běžné je drobné krvácení z rozrušené
překážky.
Rizika výkonu jsou malá:
- poranění slzných cest nástrojem ( např. vytvoření falešné cesty)
- vdechnutí tekutiny při průplachu
Je možné sondáž neprovést.
Je možné provést v celkové anestezii zavedení silikonových kanyl do slzných cest jako
metodu první volby nebo v případě selhání účinku sondáže.
Je nutné provádět masáže slzného vaku dle doporučení lékaře.
Dostavit se na stanovenou kontrolu, při zhoršení dříve.
Prohlašuji, že:
- jsem byl podrobně lékařem/zdravotnickým pracovníkem informován o potřebě
výše uvedeného zdravotního výkonu v rozsahu výše uvedeném. Byl jsem
seznámen s účelem, povahou i průběhem výkonu, s jeho riziky i možnými
následky, možnými alternativami, omezením v obvyklém způsobu života a
pracovní schopnosti a dalším léčebným režimem.
- jsem pravdivě informoval lékaře o dosavadním vývoji zdravotního stavu a
všech skutečnostech podstatných pro poskytování zdravotních služeb, a nezatajil
jsem žádné okolnosti svého zdravotního stavu.
- výše uvedeným informacím a poučením jsem plně porozuměl, měl jsem
možnost klást lékaři/zdravotnickému pracovníkovi doplňující dotazy, které mi
byly plně zodpovězeny. S provedením výše uvedeného výkonu souhlasím.
- v případě výskytu neočekávaných komplikací, vyžadujících neodkladné
provedení dalších zákroků nutných k záchraně mého života nebo zdraví, budou
tyto výkony provedeny.
- tento informovaný souhlas jsem podepsal před provedeným výkonem.
- prohlašuji, že mi byla poskytnuta podrobná informace o implantovaném
zdravotnickém prostředku podle zvláštního právního předpisu.
V případě, že jsem zákonný zástupce nezletilého pacienta, pacienta zbaveného
způsobilosti k právním úkonům nebo pacienta s omezenou způsobilostí k právním
úkonům svým podpisem stvrzuji, že shora uvedené informace byly v přiměřeném
rozsahu a formě poskytnuty také pacientovi.
Datum:
Razítko a podpis lékaře, který
poskytl informace:
Podpis klienta
(pacienta) nebo
zákonného zástupce:
Oční centrum AGEL s.r.o.
Zalužanského 1192/15
703 00 Ostrava - Vítkovice
Telefon: 595 633 342/44, IČ:26825775
Download

Průplach a sondáž slzných cest u dětí