Oční centrum AGEL s.r.o.
Zalužanského 1192/15
703 00 Ostrava - Vítkovice
Telefon: 595 633 342/44, IČ:26825775
ZÁZNAM O INFORMOVANÉM SOUHLASU PACIENTA
(stává se součástí dokumentace)
Identifikační údaje klienta (pacienta): (štítek)
Identifikace oddělení:(razítko oddělení)
Poučení pacienta
o výkonu a léčbě:
Ošetření Nd:YAG laserem
Povaha onemocnění a prognóza,
účel provedení výkonu, účel léčby:
(indikace)
Následný šedý zákal je zkalení pouzdra Vaší původní čočky, které bylo záměrně
ponecháno jako opora umělé nitrooční čočky při operaci šedého zákalu. Došlo k jeho
zkalení, světlo se rozptyluje, což znemožňuje ostré vidění.
Provedení výkonu a prospěch
výkonu či léčby:
Výkon se provádí vsedě v místním znecitlivění rohovky kapkami. Lékař přiloží na oko
kontaktní čočku a provede ošetření. Je nezbytná velmi dobrá spolupráce pacienta
(nehybnost). Výkon trvá několik minut, není bolestivý a je prováděn ambulantně.
Principem je vytvoření otvoru (okénka) v zašedlém zadním pouzdru čočky. Tím je
umožněno zlepšení vidění v optimálním případě na úroveň, jaká byla před vznikem
druhotného zákalu, není-li jiná příčina pro zhoršení.
Příprava doma není potřebná, zornice budou rozšířeny kapkami těsně před výkonem.
Rozšíření přetrvává několik hodin a neumožňuje zaostření., nebudete moci např. řídit
auto, někdy je vhodnější doprovod.
Možné komplikace: (rizika,
důsledek léčby, bolestivost)






Alternativy výkonu či léčby,
možnost „“neléčení“:
Léčebný režim po výkonu či léčbě,
omezení, event. změny ve
zdravotní způsobilosti, PN,
následná hospitalizace:
přechodné zvýšení nitroočního tlaku ( není nutno léčit)
velmi vzácně posunutí nitrooční čočky
bodové poškození čočky (bez významu)
velmi vzácně odchlípení sítnice
vzácně otok žluté skvrny a možné zhoršení vidění
nitrooční zánět (vzácně aktivací skrytých bakterií)
Někdy je možné odstranit druhotný šedý zákal operací. Ošetření laserem je rychlejší a
méně rizikové pro pacienta.
Po výkonu jsou aplikovány kapky na snížení nitroočního tlaku a proti zánětlivé reakci.
Na oční kontrolu přijdete 1. den po výkonu ke svému očnímu lékaři.
Oční centrum AGEL s.r.o.
Zalužanského 1192/15
703 00 Ostrava - Vítkovice
Telefon: 595 633 342/44, IČ:26825775
Prohlašuji, že:
Vyslovení souhlasu klienta
(pacienta):
- jsem byl podrobně lékařem/zdravotnickým pracovníkem informován o potřebě
výše uvedeného zdravotního výkonu v rozsahu výše uvedeném. Byl jsem
seznámen s účelem, povahou i průběhem výkonu, s jeho riziky i možnými
následky, možnými alternativami, omezením v obvyklém způsobu života a
pracovní schopnosti a dalším léčebným režimem.
- jsem pravdivě informoval lékaře o dosavadním vývoji zdravotního stavu a všech
skutečnostech podstatných pro poskytování zdravotních služeb, a nezatajil jsem
žádné okolnosti svého zdravotního stavu.
- výše uvedeným informacím a poučením jsem plně porozuměl, měl jsem
možnost klást lékaři/zdravotnickému pracovníkovi doplňující dotazy, které mi
byly plně zodpovězeny. S provedením výše uvedeného výkonu souhlasím.
- v případě výskytu neočekávaných komplikací, vyžadujících neodkladné
provedení dalších zákroků nutných k záchraně mého života nebo zdraví, budou
tyto výkony provedeny.
- tento informovaný souhlas jsem podepsal před provedeným výkonem.
Datum:
Razítko a podpis lékaře, který
poskytl informace:
Podpis klienta
(pacienta) nebo
zákonného zástupce:
Datum:
Razítko a podpis lékaře, který
poskytl informace:
Podpis klienta
(pacienta) nebo
zákonného zástupce:
Datum:
Razítko a podpis lékaře, který
poskytl informace:
Podpis klienta
(pacienta) nebo
zákonného zástupce:
Datum:
Razítko a podpis lékaře, který
poskytl informace:
Podpis klienta
(pacienta) nebo
zákonného zástupce:
Download

Ošetření Nd YAG laserem