Zdravotnictví
v České republice
Privatizace ve zdravotnictví ¤ Slovenská reforma zdravotnictví ¤
Zdravotnický systém v USA ¤ Předpoklady úspěchu reforem ¤ V(d)ěčné
spory o krajské nemocnice ¤ Konkurence za veřejné peníze ¤ Mimořádné
události ve zdravotnictví ¤ 45 let ÚZIS ¤ Obavy studentů medicíny
¤ Farmakoekonomika v nemocnicích ¤ Sponzorský dar ve zdravotnictví
prosinec ¤ 4/VIII/2005
operační stoly
gynekologická křesla
uro-proktologická křesla
porodnické stoly
skříně, vozíky atd.
| Schmitz u. Soehne GmbH |
75 let tradicí a inovací
Osvědčená německá kvalita výroby veškerých
použitých komponent a materiálů
Kompletace zdravotnických zařízení
nejvyšší kvality v jediném stylu
a designu dle požadavků zákazníka
s nejširší nabídkou výrobků
a příslušenství.
Bohatá paleta barevných provedení.
Nejlepší v Evropě v poměru cena » výkon řešení likvidace infekčního odpadu ve zdravotnických zařízeních
STERIFLASH » zařízení na destrukci a likvidaci zdravotnického odpadu
THOMEX S-2 » Kompaktní likvidátor
použitých injekčních jehel
Přístroj mechanicky drtí pomocí zabudovaného
drtiče infekční odpad a dekontaminuje ho vlhkým teplem pod tlakem. Výsledkem procesu je
destruovaný a dekontaminovaný odpad, úplně
zbavený svých předchozích infekčních vlastností, není rozpoznatelný ani znovu použitelný,
zmenšený o 80% objemu a odpovídající kategorii
18 01 04 (běžný odpad). Tento odpad lze umístit na skládku komunálního odpadu nebo spálit
ve spalovně komunálního odpadu.
PŘEDNOSTI
» Dekontaminace infekčního odpadu bezprostředně ve zdravotnickém zařízení několikanásobně snižuje riziko náhodného poranění
personálu při nakládání s infekčním odpadem.
» Zmenšuje se objem odpadů o 75 – 80%
» Kompaktní rozměry přístroje (šířka/hloubka/výška 1m x 0,7m x 1,4m) umožňuji instalaci
přístroje v bezprostředné blízkosti největšího
vzniku infekčního odpadu.
» Výkon: jeden přístroj dekontaminuje
do 5 tun infekčního odpadu za měsíc,
» Extremně nízké provozní náklady a příznivá
pořizovací cena přístroje umožňuji několikanásobně snížit náklady a rizika při likvidaci
zdravotnického odpadu.
Distributor v ČR » MED-ENG s. r. o.
Naskové 1231, 150 00 Praha 5, Tel.: 776 201 597, Fax: 220 982 536
E-mail: [email protected], www.med-eng.cz
Kompaktní likvidátor použitých injekčních jehel s možnosti
výměny tavicí soupravy, což několikanásobně prodlužuje
životnost přístroje. Balení již obsahuje 2 tavicí soupravy (životnost jedné soupravy – spálení cca 7.000 jehel). Náhradní
tavicí soupravy jsou vždy skladem.
Zdravotnictví
v České republice
prosinec ¤ 2005
¤ Vydává
Asociace pro rozvoj
sociálního lékařství a řízení
péče o zdraví
ve spolupráci s Institutem
zdravotní politiky
a ekonomiky
Editorial
Obsah
Vážení čtenáři,
doufáme, že jste si nezapomněli předplatit Váš oblíbený časopis
Zdravotnictví v České republice.
Pokud jste tak ještě neučinili, je
nejvyšší čas. Vaše předplatné, společně s inzercí, dotací Ministerstva
zdravotnictví ČR a příspěvky z grantů přispěvatelů, nám umožní vydávat časopis v příslušném rozsahu
a v odpovídající kvalitě. Velice nás
těší značný zájem přispěvatelů
a ukazuje se, že by nebyl problém
změnit periodicitu ze čtvrtletníku
na dvouměsíčník. Dokladem toho
je mimo jiné to, že v letošním roce
počet celkem vytištěných stránek
dosáhl čísla 200, což by stačilo na
pět čísel časopisu po deklarovaných
čtyřiceti stránkách.
Tentokrát se v editorialu nevěnujeme obsahu časopisu jako obvykle,
protože se domníváme, že náplň
čísla je natolik atraktivní, že není
třeba dalších slov.
Chtěli bychom Vám všem poděkovat za Vaši finanční podporu při
vydávání časopisu. Zejména děkujeme Ministerstvu zdravotnictví ČR,
všem inzerentům a těm nositelům
grantů, kteří nás finančně podpořili. Také velice děkujeme všem
předplatitelům, pro které časopis
vydáváme především. Těm, kteří
si časopis snad dosud opomněli
předplatit, ještě jednou připomínáme, že je skutečně nejvyšší čas to
napravit. Všem bez rozdílu přejeme
příznivý rok 2006.
Redakce
Kamil Kalina, Jan Jaroš
¤ Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví . . . . . . . . 148
Helena Kuvíková, Jana Štrangfeldová
¤ Ciele a princípy reformy zdravotníctva v Slovenskej republike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Jan Mertl
¤ Konkurence za veřejné peníze? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Jana Dravecká
¤ Kritické body reformy zdravotníctva v Slovenskej republike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Helena Hnilicová, Miroslav Barták
¤ Zdravotnický systém v USA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Alexandr Stožický
¤ Některé poznatky z krátké návštěvy Izraele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Ivan Malý, Marek Pavlík
¤ K předpokladům úspěchu reformy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Pavla Hanušová, Olga Angelovská (Vyskočilová)
¤ V(d)ěčné spory o krajské nemocnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
David Marx, Ivan Gladkij
¤ Hlášení mimořádných událostí při poskytování zdravotní péče v nemocnicích ČR . . . . . . 184
Vlasta Mazánková
¤ 45 let ÚZIS ČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Jaroslava Králová, Iveta Zedková, Marie Nakládalová, Jarmila Potomková
¤ Obavy studentů všeobecného lékařství z nástupu do zaměstnání . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Lenka Práznovcová
¤ Využití farmako-ekonomiky v podmínkách nemocniční péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Lubomír Vondráček, Jan Vondráček
¤ Sponzorský dar ve zdravotnickém zařízení. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
¤ Předseda redakční rady
Ing. Alexandr Stožický, CSc.
¤ Redakční rada
Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr. MSc.
Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc.
Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
PhDr. Zdeněk Kučera
Mgr. Vlasta Mazánková
Doc.Ing. Zdeněk Papeš, CSc.
Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc.
MUDr. Mgr. Petr Struk
Doc. Ing. Jaromír Vepřek CSc.
¤ Adresa redakce a administrace
Institut zdravotní politiky
a ekonomiky, Kutnohorská 1102
281 63 Kostelec nad Černými lesy
¤ Vedoucí redakce
Mgr. Vít Černý
Tel.: 321 613 043; 224 222 441
Fax: 321 679 062; 224 222 441
e-mail: [email protected];
[email protected]
¤ Indexace a Excerpce
Bibliographia Medica Čechoslovaca
¤ Design
Studio Krilin – Linda Kriegerbeck
Grafika a zlom: (v)design, Vít Šmejkal
¤ Registrováno Ministerstvem
kultury ČR pod číslem E 7600
ISSN 1213-6050
Cena ročního předplatného je 200,- Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100,- Kč
SUMMARY: PRIVATISATION IN HEALTH
SECTOR OF THE CZECH REPUBLIC
K. Kalina , J. Jaroš
The article is adapted from the theoretical
introductory part of the research study
“Analysis of the process of privatisation
in health sector of the Czech Republic”,
research project IGA MoH CR No. 7726-2
(2003-2004).
In this article is presented theoretical
background of privatization and problem
“public versus private” in delivery and
financing of health services. As a starting
point in it, „Public-Private Matrix“ by
N. Barr is taken into account, modified
in another section of the article by R.
Saltman’s view. In the context of the
reform of British NHS and other European
reforms in 90s, the attention is paid to
the private behavior of public providers
and merging boundaries of “public” and
“private” under circumstances of the
regulated market. Further, the authors
watch the ideological debate on “public”
and “private” in health sector. Segments
of „Public-Private Matrix“are confronted
with values of social ethics (equity, justice, solidarity), which is concentrated
in a question, whether a private dimension in provision and financing of health
services is acceptable at all. From the
viewpoint of management, problem of
privatization is characterized by different
levels of managerial freedom and freedom
to deal with financial surplus. Similar
levels as in management can be described in the whole health care system from
the viewpoint of decentralization. In this
context, privatization can be understood
as a final step of decentralization. In
the final section of the article there is
presented privatization in health reforms
in CEES and particularly in the CR. The
authors analyze Czech reform of health
sector by applying „Public-Private Matrix“
and decentralization scheme explained in
previous sections.
Rozměry
privatizace ve
zdravotnictví:
poskytování, financování, vlastnictví
Kamil Kalina, Jan Jaroš
1. Barrova matrice
Jako východisko teoretického rozboru privatizace ve zdravotnictví jsme zvolili schéma britského sociálního ekonoma Nicholase
Barra (Barr, 1993). Autor v rozměru „soukromé versus veřejné“ zvažuje separátně způsob
poskytování služeb a způsob jejich financování.1 Dospívá tak k matrici o čtyřech polích,
která problematiku „soukromého“ a „veřejného“ dobře osvětluje (viz schéma 1).
První pole popisuje typický veřejný sektor
služeb, kdy služby jsou poskytovány zařízeními s veřejným zřizovatelem (stát, kraj,
obec) a financovány z veřejných finančních
zdrojů.2 Chceme-li brát příklady z britského
zdravotnictví v době vzniku Barrovy publikace, jsou tímto typickým veřejným sektorem
nemocnice v systému Národní zdravotní služby (dále NHS).
Naproti tomu čtvrté pole matrice obsahuje typický soukromý sektor. Poskytovatel
je soukromým subjektem (právnickou či fyzickou osobou) a není napojen na veřejné
finanční prostředky – poskytuje služby (např.
zdravotní péči) za soukromé úhrady, tj. za
přímé platby nebo na základě soukromého
pojištění. V Británii i jinde ve vyspělé Evropě tento typ nacházíme zejména u části
lékařů-specialistů a stomatologů, ale také
existují „čistě soukromé“ nemocnice, ačkoliv
právě v Británii již také zasahují i do dalšího,
smíšeného typu.
Ve zbylých dvou polích pak nacházíme smíšené, ale pro praxi velmi významné modality.
Druhé pole: poskytovatel zdravotní péče
je soukromým subjektem (právnickou či fyzickou osobou), ale je napojen na veřejné
finanční prostředky. Tento vztah je typický
pro britské všeobecné praktiky. Můžeme sem
ale zařadit, jak už jsme výše poznamenali,
také mnoho soukromých nemocnic v Británii,
a to díky jejich smluvním vazbám s NHS (tedy
s veřejným sektorem), které jsou od poloviny
90. let stále častější.
Popsaná situace je pochopitelně nejrozšířenější v zemích, kde existuje veřejné zdravotní
pojištění a smluvní vztah mezi samostatným
poskytovatelem a pojišťovnou (Německo,
Holandsko, Rakousko).
Třetí pole: poskytovatel zůstává právně
a vlastnicky ve veřejném sektoru, ale poskytuje určité služby za soukromé úhrady.
Příkladem může být státní nemocnice, poskytující nadstandardní hotelové služby za
přímou úhradu nebo na základě soukromého pojištění. Někteří autoři (např. Saltman
a spol., 1998) sem však řadí i částečně přímé
úhrady, jako jsou uživatelské poplatky a finanční spoluúčast pacienta.
Barrovo schéma či matrici můžeme rovněž chápat dynamicky a použít pro ilustraci
procesu změn poskytování a financování
zdravotnických služeb, tj. privatizace. Její
1) Barrovo schéma se nevztahuje pouze na zdravotnictví, ale i na ostatní služby „ve veřejném zájmu“
(služby sociální, vzdělávací, tzv. služby komunální, ale i síťová odvětví, jako je energetika, doprava,
spoje atd.).
2) Veřejné finanční prostředky zahrnují pochopitelně i zdroje veřejného zdravotního pojištění v zemích,
kde je tento systém vytvořen, jako je např. Česká republika.
148
Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
www.zcr.cz
různé modality pak můžeme popsat jako
přesun z výchozího prvního pole („veřejné
poskytování, veřejné financování“) do dalších polí. Jak ukážeme v dalších oddílech,
může být i samotná separace poskytování
a financování ve veřejném sektoru jakýmsi
quasi-privatizačním nebo pre-privatizačním
krokem. Z Barrovy matrice můžeme učinit
několik zajímavých zjištění.
Schéma č. 1
„Public/private matrix“ dle Nicolase Barra
1.
Veřejné poskytování
Veřejné financování
1) Veřejné poskytování a veřejné
4.
financování jako těžiště zdravotnictví
Soukromé poskytování
Soukromé financování
První pole („veřejné poskytování, veřejné financování“) se pokládá za samozřejmý základ a těžiště zdravotnického sektoru.
Privatizační trendy vysvětluje Barr jako neZdroj: Barr N., 1993
spontánní, řízené procesy zdravotních a sociálních politik.
Tento status quo je determinován převládajícím pojetím zdraví a zdravotní péče jako 3) Problém vlastnictví
veřejného statku, obhajován hodnotami jako je
Barrova matrice ponechává zcela stranou
ekvita, spravedlnost a podobně. Pokusy o jeho rozměr vlastnictví. Můžeme z toho vyvozozměnu jsou často rozporuplné a nejednoznačně vat automatický předpoklad, že veřejný či
přijímané. Na matrici je možné pochopitelně soukromý poskytovatel je totožný s vlastníilustrovat i proces opačný privatizaci, který kem, nebo naopak že vlastník a poskytovatel
k tomuto stavu vedl a který bychom mohli na- mohou být oddělené instituty, přičemž instizvat re-etatizací či zestátněním. V masivní a ra- tut vlastníka je zcela sekundární? Je otázka
dikální podobě je tento proces znám z nedávné vlastnictví pro fungování zdravotnictví vůbec
historie zemí, kde zvítězilo či převládlo socialis- důležitá?
tické pojetí státu a jeho fungování3, svým způPravděpodobně do začátku 90. let příliš
sobem však šlo o celosvětovou vlnu. V diskrétní důležitá nebyla a z výše uvedeného mohlo
podobě lze tento trend nalézt jako reakci na platit jedno i druhé. U nemocnic a velkých
existující privatizační procesy či tendence.
ambulantních zařízení, pokud existovaDynamika těchto dvou protisměrných la, se mohlo spíše předpokládat, že pojem
tendencí, privatizace a re-etatizace, vytváří „veřejné“ a „soukromé“ zahrnuje vlastnický
prakticky již od konce 2. světové války vý- sektor i sektor poskytování zdravotní péče.4
znamné silové pole zdravotnických politik ve Samostatné ordinace lékařů, napojených na
většině zemí světa. V dalším sledování debaty veřejné financování (smluvní lékaři v Němec„soukromé versus veřejné“ ve zdravotnictví ku a v Holandsku, všeobecní praktici ve Velké
nemůžeme tuto dynamiku pominout.
Británii apod.) mohly sídlit ve vlastním domě
lékaře nebo jinde v pronájmu a jejich zařízení
2) Soukromé chování veřejných
mohlo být vlastní či pronajaté. Co se týče
poskytovatelů
přístrojové techniky ambulantní i nemocJsou známé a rozvíjené některé modifikace niční, od 70. let se v USA i v západní Evropě
veřejného sektoru (první pole), které sice rozvíjely různé formy leasingu. Na rozdíl od
zachovávají veřejné poskytování i veřejné poskytování a financování zdravotní péče
financování zdravotnických služeb, ale vy- nebyla otázka vlastnictví zdravotnických zasoký stupeň autonomie poskytovatele je řadí řízení výrazným tématem zdravotní politiky
daleko více do druhého pole matrice (soukro- a ekonomiky.
Vlastnictví jako třetí rozměr privatizace ve
mé poskytování, veřejné financování). Tyto
zdravotnictví
(vedle poskytování a financoformy poskytování zdravotní péče zdaleka
vání)
zásadně
definují až Witterová a Ensor
nejsou marginální a přitom je Barrovo schéma nedokáže postihnout. . Budeme se jimi (1997). Reflektují přitom privatizační prozabývat v dalším textu.
cesy v tzv. postkomunistických zemích, kde
2.
Soukromé poskytování
Veřejné financování
3.
Veřejné poskytování
Soukromé financování
se změny vlastnictví objevily jako výrazný
faktor. Zároveň však dovozují, že stejně jako
v případě poskytování zdravotní péče, ani
v případě vlastnictví nelze vést ostrou čáru
mezi „veřejným“ a „soukromým. “ Veřejný
vlastník i poskytovatel může být vybaven
takovými právy, že se chová jako soukromý.
Zdá se, že reformní procesy v evropském
zdravotnictví v 90. letech – a to nejen v tzv.
postkomunistických zemích, ale právě například ve Velké Británii – vnášejí do debaty
o „veřejném“ a „soukromém“ ve zdravotnictví
nové podněty a nové problémy.
2. Privatizace v kontextu
tržních principů
Privatizace ve zdravotnictví je pokládána
nikoliv za cíl sám o sobě, ale za metodu při
dosahování určitých cílů veřejné zdravotní
politiky, jako je zejména zvýšení výkonnosti,
kvality, využívání zdrojů nebo dosažitelnosti
zdravotnických služeb. V těchto souvislostech je doporučována například Světovou
bankou (World Bank, 1993, 1996). Nikoliv
však jako jediná cesta k dosahování těchto cílů, ale jako volitelná součást širšího
souboru opatření, který lze označit jako
tržní prvky.
Právě zavádění tržních sil, prvků či principů do poskytování zdravotní péče se pokládá
za hlavní reformní paradigma 90. let (viz např.
Nordyke, 2004). Co to však znamená v praxi,
aspoň co se týká vyspělých zemí, můžeme
dobře doložit na příkladu britské reformy
NHS, která začala na počátku 90. let.5
3) Máme zde na mysli nejen země, v nichž proběhly komunistické převraty, ale také např. Británii po 2. světové válce či skandinávské státy, nehledě na řadu
rozvojových zemí.
4) Do veřejného sektoru musíme zahrnout i nemocnice a polikliniky, které náleží zdravotním/sociálním pojišťovnám, jako např. v Německu nebo v Rakousku.
5) Koncepce a program pro první etapu reformy NHS je obsažen ve vládním dokumentu (White Paper) „Working for Patiens“ z r. 1990.
www.zcr.cz
Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
149
Schéma č. 2
„Public/private matrix“ volně dle Richarda Saltmana
1.
Veřejný poskytovatel bez autonomie
Veřejné financování bez kontraktu
2.
Autonomní poskytovatel
(veřejný nebo soukromý)
Veřejné smluvní financování
4.
Autonomní poskytovatel
(veřejný nebo soukromý)
Soukromé financování
3.
Smíšený autonomní poskytovatel
Smíšené financování
(v zásadě smluvní)
Zdroj: Saltman, 2003; Kalina a Jaroš, 2005
ce. Přesto kritici reformy již v této etapě hovoří o „privatizaci NHS“, protože autonomie
nemocničních trustů a smlouvy o nakupování zdravotní péče se odchylují od klasického
ideálu veřejných služeb a poněkud se připodobňují soukromému sektoru.
Teprve později dochází k přenesení reformních principů do dalších polí Barrovy matrice.
Určitá část samostatných („soukromých“ ve
smyslu poskytování) všeobecných praktiků
dostává k dispozici veřejné fondy a je na ně
delegována kompetence nakupovat nemocniční služby pro své pacienty (GP fundholders). Tito praktici, úřady NHS a nakonec
i nemocniční trusty posléze navazují smluvní
vztahy se soukromými nemocnicemi, které
poskytují část služeb pacientům „bezplatně“, na základě úhrad z veřejných finančních
zdrojů, a přesouvají v Barrově matrici částečně z pole 4 do pole 2.
Není cílem této studie detailně analyzovat britskou zdravotnickou reformu, ještě se
k ní však budeme vracet, protože její vývoj
a odezva nás zajímají z hlediska problému
Takto vzniká tzv. vnitřní trh, řízený trh „soukromé versus veřejné“ ve zdravotnictví
uvnitř NHS, který „by měl vystavit zdravot- a teoretických konceptů privatizace.
nické služby kompetitivnímu tlaku, aby zaváděly inovace, zvyšovaly kvalitu služeb a lépe 3. Stírání hranic „soukromého“
odpovídaly na potřeby a poptávku zákazní- a „veřejného“
ků – na druhé straně je nevystavuje selháním
Výsledná podoba „vnitřního trhu“ v brittrhu, aby byl zachován universální přístup ském zdravotnictví je tedy určitý mix veřejk základní péči“ (Sheaff, 1994).
ných a soukromých poskytovatelů, smluvně
Zdůrazňujeme, že toto vše je omezeno na napojených na veřejné finanční prostředky,
veřejný sektor, tj. na první pole Barrovy matri- o které v omezené míře navzájem soutěží.
Zdánlivě nemá tato reforma s privatizací
nic společného. Ústředním tématem a hlavním tržním prvkem je soutěž mezi poskytovateli, pochopitelně nikoliv zcela volná
konkurence, ale tzv. řízená soutěž (managed
competition). K zavedení tohoto prvku bylo
nutné učinit několik významných reformních
kroků:
1) Dochází k separaci poskytování zdravotnických služeb a jejich financování, i když
institucionální plátce a institucionální
poskytovatel (nemocnice) zůstávají ve
veřejném sektoru (viz první pole Barrovy
matrice).
2) Poskytovatelské jednotky (nemocnice)
jsou vybaveny dosud neobvykle vysokým
stupněm autonomie v řízení a rozhodování – vznikají tzv. nemocniční trusty (NHS
Hospital Trusts).
3) Institucionální plátce (správní orgány
NHS ve zdravotnických okresech) uzavírá
s poskytovatelem smlouvu o nákupu zdravotnických služeb pro obyvatele.
To je v zásadě struktura, která je známá
ze zdravotnických systémů jiného typu, založených na veřejném zdravotním pojištění.
Reformy 90. let mají nepochybně konvergentní rys, což se týká i zavádění tržních
principů (viz např. Defever, 1995; Poullier,
1999). Kroky směřující k vytvoření nebo oživení řízeného či regulovaného trhu, jsou
všude obdobné. Reformy vedou především
k větší heterogenitě a k novým formám vztahů jak uvnitř veřejného sektoru, tak mezi
veřejným a soukromým sektorem.
Zdá se, že smluvní vztah mezi plátcem
a poskytovatelem (který předpokládá oddělení obou a určitý stupeň autonomie, zajišťující relativní smluvní volnost) je důležitější než černobílé začlenění do „soukromého“
či „veřejného“ sektoru a pro reformy natolik
typický, že lze hovořit o smluvních reformách
nebo dokonce o smluvní revoluci (RiemerHommel, 2002).
Na základě zhodnocení reforem 90. let
uzavírá Saltman (2003), že v evropských
zdravotnických systémech dochází ke stírání hranic mezi „veřejným“ a „soukromým“.
Rozlišování soukromého a veřejného sektoru
je nakonec ostřeji definováno v principech
než v praxi. Variace v reálném světě poslední
doby vytvářejí komplexy přes hranice sektorů , které nemohou být jasně označeny jako
soukromé nebo veřejné. Pokusili jsme se
Saltmanovy teze převést do podoby matrice,
která se svými čtyřmi poli podobá Barrovu
schématu.6
První pole zobrazuje typický „command
and control system“, systém historicky překonaný a spojený s rigiditou, nehospodárností a nevýkonností. Bez ohledu na tuto
předchozí diskreditaci jej však může jednostranné ideologické zaujetí (jak si ukážeme
v dalších oddílech) znovu povýšit na klasický
ideál veřejných služeb, který nejlépe (případně výlučně) zajišťuje ekvitu, solidaritu
a spravedlnost ve zdravotní péči.
Druhé pole zachycuje hlavní proud „reformního“ zdravotnictví ve vyspělé Evropě
90. let. V duchu Saltmanova názoru o „stírání
hranic mezi veřejným a soukromým“ se zde
nerozlišuje, zda se poskytovatel nachází ve
veřejném nebo soukromém sektoru – podstatnou charakteristikou tohoto typu je autonomie poskytovatele a smluvní napojení na
veřejné finance.7
6) Uváděná matrice a její interpretace jde poněkud nad rámec Saltmanova článku, nicméně jsme přesvědčeni, že se neodporuje jeho duchu.
7) Musíme zde upozornit, že pouhé institucionální oddělení plátce a poskytovatele ještě nezakládá tuto „autonomně-smluvní“ reformu. Ze systémů založených
na veřejném zdravotním pojištění (Holandsko, Německo, Rakousko a svým způsobem rovněž francouzské či belgické zdravotnictví využívající tzv. pokladenský
systém) víme, že i při tomto institucionálním oddělení může existovat jakási velmi rigidní obdoba „command and control“ systému (povinná smlouva, povinný obsah smlouvy, povinnost plátce uhradit vše, co je poskytnuto a/nebo vyúčtováno). Reformní trend 90. let jde v oblasti sociálního zdravotního pojištění
v duchu „vnitřního trhu“ (viz Sheaff, 1994) po linii „větší autonomie, větší smluvní volnost. “
150
Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
www.zcr.cz
Třetí pole je prostorem inovací, které se být velmi zavádějící. Světová banka, která je Autor v ní vidí “amerikanizaci zdravotnictví”
v 90. letech objevily a získaly určitou legiti- pokládána spolu s Mezinárodním měnovým a “skryté trendy k privatizaci a třídní diskrimitu. Na straně poskytování zdravotní péče fondem za protagonistu oné neoliberální minaci”. Napadá „užití veřejných finančních
sem patří různé typy organizací, které, jak krajnosti (viz např. Terris, 1999), ve skuteč- prostředků k podpoře soukromých služeb
říká Saltman, „nemohou být jasně označe- nosti žádné neoliberální postoje nezastává a k stěhování služeb a majetku mimo veřejny jako soukromé nebo veřejné. „Příkladem a neprosazuje. Lze to dovodit i z výše zmíně- nou evidenci“ a „změnu největšího jednotnémohou být smluvní konsorcia veřejných ných publikací „Investing in Health“ (World ho systému na světě na soustavu vzájemných
a soukromých nemocnic v Británii nebo Bank, 1993), a „From Plan to Market“ (World kontraktů.“ Dále konstatuje, že reforma čelí
transformace veřejných nemocnic na nestátní Bank, 1996), které rozebírají rizika mož- téměř jednoznačné opozici a píše: „Skutečná
organizace, jejichž zřizovatelem a správcem ných „tržních selhání“ a „nedostatků trhu“ národní zdravotní služba, vytvořená labouje veřejná správa („veřejné podniky služeb“ ve zdravotnictví 8 a upozorňují na nezbytnou ristickou vládou v r. 1948, byla nahrazena
ve Švédsku, „veřejné neziskové organizace“ úlohu vlád v regulaci trhu a v ochraně obyva- službou založenou na trhu a řízenou účetními.
v USA). Na straně financování se může jednat tel před jeho případnými dopady, především Pacienti trpí, zdravotničtí profesionálové jsou
o různé finanční zdroje, které nejsou klasic- před dopadem na ekvitu. Zdá se tedy, že to, nespokojeni, některé z nejlepších nemocnic
ky „veřejné“, jako je státní rozpočet nebo co je kritiky označováno jako „neoliberální, “ v zemi jsou zavřené, komunitní péče je v chasociální zdravotní pojištění, ale jsou nějak představuje spíše umírněný střední proud či osu, zubní péče byla privatizována. …Za vlády Toryů čekala NHS budoucnost privatizace,
zákonem opodstatněné, například para-ve- „třetí směr“ mezi oběma krajnostmi.9
řejné pojištění v Holandsku či v Německu,
Vraťme se nyní k britské zdravotnické re- soutěže, trhu, peněz mařených na byrokracii
zdroje podniků či územních samospráv v USA formě. Je pravda, že ve ani vnitřním trhu HNS a nespravedlivost dvouproudového systému
nebo ve Skandinávii, různé formy zákonem nenalezneme příliš výrazné poučení z libe- (two tier system).“
umožněné „předplacené péče“ apod.
rální, resp.neoliberální ekonomie, např. že
Je zjevné, že se od vlády Labour Party
Konečně čtvrté pole jasně definuje kla- „tržní ceny a soukromá vlastnická práva jsou očekával výrazný zvrat a ústup od reformsické „soukromé financování“, ale zároveň podstatná pro efektivní alokaci zdrojů a zís- ních principů, ale Blairova vláda tyto naukazuje, že služby na tomto základě může kání nejlepších možných zdravotních výstupů“ děje zklamala. Vládní dokument „The New
poskytovat jak autonomní veřejný poskyto- (Meadowcroft, 2003). V tomto smyslu naopak NHS“ z r. 1998 nastiňuje podle kritiků reforvatel, tak poskytovatel soukromý.
objektivnější posuzovatelé konstatují, že „re- my pokračování „americké cesty“. Pollock
Tato „po-reformní“ matrice usiluje mapovat forma NHS selhala ve vytvoření trhu a v dosa- (1998), Fischer (1999) nebo Rowland a Pola zhodnocovat skutečnosti, k nimž během žení změn, které se od tržních sil očekávaly“ lock (2001) uvádějí, že konservativními vládeseti let od Barrovy matrice došlo. Důležité (West, 1998) a „quasi-trh“ se svými principy dami zavedený vnitřní trh není odstraněn,
je v tomto smyslu zejména její druhé pole, a pobídkami nevedl ke zlepšení výkonnosti ale pouze modifikován; navržená opatření
v němž se evidentně ocitlo těžiště po-reform- NHS, „protože si vláda zachovala příliš velkou „selhávají a v restaurování ethosu veřejných
ního veřejného zdravotnictví. Stejně jako kontrolu“ (Le Grand, 1999).
služeb“; dokument přináší „pochybné cíle,
v případě Barrovy matrice však musíme mít
Přesto je britská zdravotnická reforma které vytvoří řadu problémů a zvýší náklady“
na mysli, že tento posun těžiště, který lze pokládána za „masivní sociální experiment“ a představují „umíráček pro ekvitu, univernazvat posunem „od veřejného integrované- právě z hlediska dopadu na ekvitu, solidaritu sální rozsah péče a péči bezplatnou v místě
ho modelu k veřejnému smluvnímu modelu“ a spravedlnost (Ham, 1996a, 1996b). Profesor poskytování, “ atd. Kritice je také vystaven
(Defever, 1995) není spontánní – není bez Ham jako významný odborník sympatizující záměr více zapojit soukromý sektor do poskyúsilí, problémů, bez obětí a ani bez opo- spíše s tehdy opoziční Labour Party vidí kri- tování zdravotní péče.
Podobné kritické postoje nejsou zdaleka
tický bod právě v separaci odpovědnosti za
nentů.
nakupování a poskytování služeb a považuje omezeny na Británii, ale, jak jsme uvedli
za nejisté, „zda dosažený přínos vyváží vyso- výše, objevují se všude tam, kde je zavádění
4. Ideologická debata o „veřejném“
ké transakční náklady a potenciální ohrožení tržních prvků nějak ve hře. Přitom za „tržní
a „soukromém“ ve zdravotnictví
Saltman s poněkud kritickým odstupem ekvity“. Rozebírá problém, zda nakupování prvky“ jsou pokládána i taková opatření, jako
experta píše ve výše citovaném článku, že služeb vychází ze zdravotních potřeb popula- regulace nákladů (cost containment) nebo
debata o soukromém a veřejném sektoru ve ce i jednotlivce (zda je „population-centered zavádění plateb za případ ve smlouvách mezi
zdravotnictví a případné výhodě či nadřaze- and patient-focused“) a upozorňuje na ur- plátcem a poskytovatelem (zejména DRG, ale
nosti jednoho či druhého je spíše ideologická čité rizikové pobídky v reformním schématu, i méně „americké“ typy case payment).
Z vyspělých evropských zemí může být přínež konceptuálně precizní. To může být prav- které by mohly způsobit oslabení jednoho,
da, nicméně ideologická rovina této debaty druhého či obojího principu. Přes své výhrady kladem takové kritiky Švédsko, kde umírněexistuje a velmi výrazně ovlivňuje mínění a pro-Labour pozici Ham vždy vystupuje jako né reformní pokusy středopravé koalice v 1.
odborníků i veřejnosti a v neposlední řadě korektní profesionál, řada dalších autorů polovině 90.let zahrnovaly např. oddělení fimá dopad na politická rozhodování.
však přímo bije na poplach.
nancování péče od jejího poskytování, platby
Na první pohled by se póly této ideologické
Jako přesvědčivou ilustraci postojů, z nichž za případ, možnost vybrat si rodinného lékadebaty daly označit jako „liberální“ (resp. quasi-tržní transformace byla kritizována, ře a quasi-privatizaci některých nemocnic do
„neoliberální“) a „socialistické“. To však může uveďme argumenty D. W. Lighta (Light, 1997). formy „veřejných firem“ (Gardner, 1994).
8) Otázku nedokonalostí či selhání trhu ve zdravotnictví nebudeme této studii zvláště rozebírat. Vycházíme v jejím pojetí z běžných publikací o zdravotnické a sociální ekonomii, např. Culyer a Wright (1988), McGuire et al. (1988), Sharp et al. (1990), Barr (1993), Witterová a Ensor (1997).
9) Za druhý krajní pól lze považovat některé liberálně-. konservativní „think tanks“, jako je např. CATO Institute v USA (viz Kalina, 1998 b).
www.zcr.cz
Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
151
Ve Španělsku byla konservativní Lidová
strana, která se ujala vlády v r. 1996, kritizována za pokus “oslabit a demontovat národní
zdravotnické služby”, přičemž hlavní roli v její
“neoliberální strategii” mělo mít vytvoření tzv.
“Fundaciónes”, jakési obdoby NHS Hospital
Trusts. Jak uvádějí Sanchez-Bayle a Beiras
(2001), došlo v tomto případě k “úspěšným
protestům širokého lidového hnutí”, takže
Fundaciónes byly převedeny zpět do veřejného sektoru v regionech a ústřední vláda tento
plán opustila.
Je zjevné, že počtem i vlivem významná
část odborné elity a konsekventně i nezanedbatelný počet vlivných mezinárodních časopisů se staví vůči těmto trendům velmi nepříznivě. Obvykle v nich vidí ohrožení ekvity
a základního závazku vlád zajistit universální
a kvalitní zdravotní péči všem občanům. Dále
se často obávají destrukce hodnot, které rámec zdravotnictví přesahují – narušení “kultury solidarity”, případně oslabení “morální
infrastruktury sociálního státu” a širšího
dopadu v tom smyslu, že “solidární systémy
ztratí svou přijatelnost a přitažlivost” (Fisher,
1999). Kritizují rovněž vlády za pokusy “redefinovat některé aspekty zdravotní péče jako
osobní odpovědnost a ne jako právo občana”
(Rowland a Pollock, 2001), čímž vcházejí do
oblasti zásadních vztahů politiky – vztahů
mezi občanem a státem. Někdy se v ideologizaci problému zachází ještě dál.
Autoři jako Terris (1999), Laurel (2001),
Navarro (2003) a další zde citovaní používají pojmy „regresivní zdravotnická reforma“, „kontra-reforma“, „tržně-populistické
reformní trendy“ či dokonce „reforma proti zdraví.“ Definují „neoliberální reformní
triádu“, která se v „reformách proti zdraví“
objevuje – cost containment, deregulace, privatizace10 – a požadují, aby epidemiologie
dokumentovala škody, které tyto reformy
působí na zdraví obyvatel. Terris navrhuje akce na mezinárodní úrovni, kdy by se
oponenti privatizace setkávali, vyměňovali
si zkušenosti a vyvíjeli efektivní celosvětové strategie, které by mohly být aplikovány
v rozvinutých i rozvojových zemích. Navarro
preferuje masové akce španělského typu
a prezentuje názor, že „bez silného hnutí
pracujících, ochotného k radikálním protes-
tům“ vlády od těchto sociálních experimentů,
tržního populismu a sociálního inženýrství11
neustoupí – což mimochodem dokládá právě
španělská zkušenost s „Fundaciónes“.
Přesto se reformy zcela nezastavily a jejich
trend i kritika se přenesly přes práh třetího tisíciletí, jak dokumentuje právě vývoj ve Velké
Británii. Lewis a Gillam (2003) uvádějí:
„Labouristická strana v opozici kritizovala
konservativní vlády za vytvoření vnitřního
trhu v NHS, ale po pěti letech Blairovy vlády
jsou oživovány tržní pobídky a kontrakty se
soukromým sektorem v míře dosud nevídané. Připravuje se zavedení kompetitivního
kontraktování, které bude využívat náklady
za případ (cost per case), dále více možností
výběru místa nemocniční péče pro pacienty
a osvobození poskytovatelů péče v NHS z přímé politické kontroly úřadů. Nová reforma
bude směřovat proti monopolismu NHS ve
prospěch větší plurality, zejména prostřednictvím kontraktů se zdravotnickými organizacemi v soukromém vlastnictví.“
ty, solidarity a spravedlnosti, odpověď zní
NE. Služby s parametry „soukromé poskytování – soukromé financování“ (čtvrté pole
Barrovy matrice) jsou v protikladu se solidaritou a automaticky vnášejí do společnosti
nerovnost. Vzniká tzv. dvouproudový systém (“two-tiered” nebo “two tier”), který je
z hlediska “ethosu veřejných služeb” značně
nepopulární.
Pro relevantnost této otázky svědčí i zdánlivě okrajový případ soukromých klinik
pro zaměstnance, které se začaly vytvářet
v Holandsku v 2. polovině 90.let. Brouwer
a Hermans (1999) uvádějí, že cílem těchto
zdravotnických center bylo, aby nemocní
zaměstnanci nemuseli čekat na lékařskou
péči podle pořadníků. Návrh vzbudil velký
rozruch a po bouřlivé domácí diskusi podali
zastánci ekvity, solidarity a spravedlnosti
dokonce stížnost k Evropskému soudnímu
dvoru. Evropský soudní dvůr však rozhodl, že
svobodné založení takových klinik a přístup
k nim je povoleno podle pravidel EU.
5. „Soukromé – veřejné“
a hodnoty sociální etiky:
poučení z ideologické debaty12
2)Existuje prostor pro soukromé financování
ve veřejných zdravotnických službách?
V tomto případě jde o typ ve třetím poli
Barrovy matrice. Praxe přináší řadu ilustrací
a variant tohoto typu – od možnosti, že za
soukromé finance lze ve veřejné nemocnici
koupit komplexní péči včetně lékařské, např.
včetně operačních výkonů, až k nadstandardním hotelovým službám za příplatek.
Nepřekvapí, že se pro takovou praxi používá název „privatizace zevnitř“ (Witterová
a Ensor, 1997). Nepochybně jde o zavádění
nepopulárního „dvouproudového systému“ –
a nezapomínejme, že dvouproudový systém
je pouze politicky korektní výraz pro třídní
diskriminaci dle D. W. Lighta. Skutečnost, že
se tak děje přímo ve veřejném zdravotnictví,
nikoliv kdesi mimo ně, je z hlediska „ethosu
veřejných služeb” značně iritující a obtížně
přijatelná.
Zmínili jsme v prvním oddílu, že typ „veřejné poskytování – soukromé financování“
může zahrnovat také různé formy finanční
spoluúčasti pacienta. Musíme tudíž podotknout, že i tyto poplatky jsou z hlediska
ekvity a solidarity pokládány za rizikové, případně nežádoucí.14
Uvedené citace se zdají být takřka extremistické, mají však svou logiku na pozadí
způsobu, jak vlivná část odborných, administrativních a politických elit interpretuje takové hodnoty, jako je ekvita, solidarita
a spravedlnost.13 Úspěch reforem do značné
míry závisí na tom, jak se tržní či quasi-tržní
prvky podaří vůči těmto hodnotám legitimizovat. Ačkoliv i v reformách vždy o nějaké
významné hodnoty jde (autonomie, možnost
volby, odpovědnost atd.), interpretace obvykle vyznívá tak, že se zde ocitá v konfrontaci ekonomika a etika. A zdaleka ne všichni
sdílejí názor „co je ekonomické, je i etické“
(Culyer, 1992)
Na tomto pozadí vnímejme zásadní otázky,
které se týkají Barrovy, případně druhé zde
uváděné matrice (viz např. Ovretveit, 1996;
DeCoster, 1997).
1)Je vůbec přípustné, aby ve zdravotnictví
existoval soukromý sektor?
Tato otázka zdaleka není triviální.
Domýšlíme-li do důsledků implikace ekvi-
10) Musíme si znovu připomenout, že tam, kde tito autoři hovoří o privatizaci, jde především o quasi-privatizaci či pouhou modifikaci veřejného sektoru v duchu
britských, švédských či španělských typů reformních projektů.
11) Tento pojem známe obvykle jako kritiku „zprava doleva“ a je zajímavé, že je používán i opačně.
12) Tento oddíl, stejně jako předchozí, je pokusem o analýzu a výklad určitých trendů v evropském zdravotnictví a nevyjadřuje názory a stanoviska autorů tohoto
článku.
13) Blíže viz také Whiteheadová, 1990.
14) Konstrukce těchto poplatků je v naprosté většině taková, že jsou pro každého stejné – tudíž jsou regresivní a znevýhodňující nižší příjmové kategorie. Blíže se
spoluúčastí a spotřebitelskými poplatky ve zdravotnictví zabývají jiné naše studie (Kalina, 1998 a, 1998 b).
152
Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
www.zcr.cz
Existují i studie, které dokládají, že stanDruhá strategie se zaměřuje na ekonomic3)Mohou nebo měly by soukromé organizace
poskytovat veřejné zdravotnické služby?
dard péče v soukromých nemocnicích je nižší kou „mikro-“ či „mezzo-“ úroveň. Spočívá ve
Služby s parametry “soukromé poskytová- než ve veřejných – to vede k závěru, že veřej- zlepšení plánování, ve větších investicích do
ní, veřejné financování” jsou v Barrově matri- né kontrakty se soukromými nemocnicemi rozvoje účinnějších plánovacích mechanisci umístěny ve druhém poli. Mají ve vyspělé snižují kvalitu zdravotní péče pro veřejnost mů. V logice decentralizace nejde o centrální
plánování, ale metody známé jako plánování
Evropě svou tradici, a to i v Británii, jejíž (Rowland et al., 2001).
komunitní
či regionální (viz např. Vienonen,
zdravotnická reforma je v odborné literatuře
Touto cestou lze dospět k dojmu určiténejčastěji rozebírána. Pojem „soukromý“ je ho paradoxu: „smluvní reformy“, zaváděné 1995 a 1996; Mooney, 2002), .
však v této tradici často nahrazován jinými mimo jiné i se záměrem zvýšit účinnost vyuTřetí strategie je pak čistě makroekonopojmy: „soukromý“ lékař napojený na manda- žívání omezených veřejných financí, vedou mická: zastavit omezování veřejných financí.
torní veřejné zdroje v Británii či v Německu je k tomu, že veřejný systém „chudne“, snižuje Reformy jsou vnímány jako snaha řešit „makv prvním případě nazýván „nezávislý“, v dru- se všeobecná dostupnost, universální pokrytí, ro-zájmy“, jako je reálný či hrozící deficit
hém případě „smluvní“. Zdá se, že k pojmu kvalita atd., což je z hlediska sociální etiky veřejných rozpočtů, za cenu omezování so„soukromý“ nezbytně náleží i určitý stupeň nepřijatelné.
ciálních práv a zužování prostoru solidarity
smluvní volnosti, která v mandatorních kon(Defever, 1995; Terris, 1999). Soukromé či
traktech neexistovala a kterou vlastně zaved- 4) Je ospravedlnitelná separace poskytování quasi-soukromé modality získávají na výa financování (nakupování) ve veřejných znamu všude tam, kde vystupují projevy
ly až „smluvní reformy“ 90.let.
Co se týče ohrožení ekvity, významná skupi- zdravotnických službách?
finančního omezování a kontroly nákladů
na expertů z okruhu Evropské regionální úřaTato otázka se vztahuje k prvnímu poli ve veřejném sektoru. Jednoduchá úvaha
dovny WHO (Saltman et al., 1998) prezentuje Barrovy matrice. Není třeba dlouho hledat vede k závěru, že pokud toto omezování
jasný názor, že veřejné financování eliminuje odpovědi. Z rozboru problémů k otázce č. 3 veřejného sektoru přestane (třeba za cenu
rizika inekvity i u soukromých poskytovate- vyplývá, že „soukromé chování“ poskytova- zvýšení daní nebo sociálního pojištění), nelů. Mnoho dalších autorů však zastává jiné tele se ukazuje jako nevhodné pro poskyto- bude těchto soukromých či quasi-soukrostanovisko a tvrdí, že možnost „soukromého vání veřejných služeb. Důsledkem separace mých modalit zapotřebí.
chování“ poskytovatele s sebou přece jen ur- plátce a poskytovatele však může být i to, že
Naše pokusy osvětlit Barrovu matrici z hlečitá rizika pro ekvitu přináší. Může např. mo- „soukromé chování“ vykazuje rovněž poskyto- diska sociální etiky jsou pochopitelně zjedtivovat k vytváření takové případové směsi vatel veřejný s charakteristikami „autonomní, nodušující. Zůstává však faktem, že „smluvní
(case mix) nebo takového spektra poskytova- smluvní“.
reformy“ 90.let vyvolaly aspoň v teoretické
ných služeb, které neodpovídá individuálním
oblasti určitý protipohyb, v němž se objevuje
a/nebo komunitním zdravotním potřebám 5)Jakou strategii lze doporučit pro řešení předreformní „veřejný integrovaný systém“
(Ham, 1996a). Konkrétně to může znevý- problémů „veřejného integrovaného sys- („command-and-control“) jako nejvhodnější
hodnit určité skupiny v populaci a omezit tému“?
nebo dokonce jako jediný vhodný pro veřejjejich přístup ke službám. Mezi ohroženými
V předchozích analýzách jsme v duchu ob- né zdravotnictví. Zastánci tohoto systému
skupinami jsou zmiňováni zejména senioři, hájců sociální etiky vlastně odmítli všechny se sice obvykle neopírají o přesvědčivý a obale i děti, chronicky nemocní apod., zejména modality soukromého či quasi-soukromého jektivní výzkum na místě samém, 16 jejich
pokud patří k nižším příjmovým kategoriím.
poskytování a financování. Naše posled- názory však mohou mít značný politický
Dalším argumentem je, že služby s parame- ní otázka se vztahuje k prvnímu poli naší dopad a představovat riziko pro pokračování
try “soukromé poskytování, veřejné finan- druhé matrice, k předreformnímu „veřej- reforem.
cování” spotřebovávají více finančních pro- nému integrovanému systému“, známému
středků než služby veřejného poskytovatele. také jako „command-and-control system“. 6. Privatizace a řízení
V této souvislosti je často citována i studie Jak jsme již řekli, dochází k jeho idealizaJe zjevné, že prosté rozlišování „veřejnéMassara, Němce a Kalmana, pojednávající ci a k zastírání jeho zásadních nedostatků ho“ a „soukromého“ ve zdravotnictví jednak
a selhání.15 Citovaní i další autoři však ně- nemůže dobře popsat množství rozličných
o situaci v ČR (Massaro et al., 1994).
A nejde nakonec jen o poskytovatele. které jeho problémy přiznávají a v jejich forem financování, vlastnictví a fungování
Kritici uvádějí, že celý „smluvní systém“ zvy- pracích můžeme vysledovat tři směry návrhů zdravotnických služeb, jednak je samo o sobě
šuje veřejné náklady, protože na rozdíl od na jeho zlepšení.
značně citlivé a kontroverzní, což představusystému „integrovaného“ („command-andPrvní navrhovaná strategie se týká me- je handicap pro odbornou i veřejnou debatu
-control“) spotřebovává nemalé prostředky chanismů politického a administrativního o reformách a volbách pro budoucnost. Není
na administraci kontraktů. Prostředky sice rozhodování. Klíčovým pojmem je decen- proto divu, že se řada autorů snaží problém
neunikají do soukromého sektoru, ale ne- tralizace: přenesení rozhodování z centra „veřejné“ a „soukromé“ dimenze jinak zarájsou přímo vynakládány na péči o pacienty na nižší úroveň se zapojením místních spo- movat, aby se o něm vůbec dalo nezaujatě
(Banoob, 1994; Ham, 1996 a, b; Rowland et lečenství (Vienonen, 1995 a 1996; Saltman hovořit. Jedním z těchto rámců je řízení zdravotnických služeb.
al., 2001).
a Figueras, 1997).
15) Kromě rigidity, nehospodárnosti a nevýkonnosti je třeba zdůraznit ještě další „vrozené vady“ command-and-control systému: (a) sám o sobě nezajišťuje
ekvitu, protože vždy se objevují snahy politicky či jinak vlivných jedinců zajistit si v systému privilegovanou péči, (b) dává značný prostor pro korupci a klientismus, c) zvyšuje možnost skrytě odsouvat část finančních prostředků mimo zdravotnický systém pro politické účely či politicky vlivné lobby, (d) nemotivuje
poskytovatele k respektování práv pacientů, (e) má tendenci se měnit v přídělové zdravotnictví.
16) V jiné naší studii (Kalina, 1998 b) prezentujeme zjištění, že převážná číst výzkumů, o něž se opírají argumenty proti quasi-tržním reformám zdravotnictví,
byla prováděna ve zcela odlišném kulturním a sociálním kontextu a mimo vyspělou Evropu, hlavně v USA nebo v rozvojových zemích.
www.zcr.cz
Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
153
V tomto smyslu např. Witterová a Ensor et al., 2001). Jsou však pragmaticky zavádě(1997) uvádějí, že striktní rozlišování “veřej- ny (a vyučovány) více méně bez ohledu na
ného” a “soukromého” často více zatemňuje ideová východiska (viz např. Ham, 1996 b;
než objasňuje, protože pro chování organizací West, 1998).
Dalším významným rozměrem v manažerje důležitější regulatorní a manažerský rámec.
sko
organizačním rámci se stává ziskovost či
V tomto rámci popisují „stupně manažerské
volnosti“, které determinují institucionální neziskovost. Witterová a Ensor (1997) popisují
chování:
různé stupně zacházení se zisky či rozpočto¤ Přesouvání zdrojů mezi rozpočtovými po- vými přebytky:
ložkami
¤ Nesmí být dosaženo žádného zisku či finančního přebytku
¤ Stanovení celkového rozpočtu
¤ Získávání a podržení vlastních příjmů or- ¤ Přebytek se použije k rozvoji zařízení
ganizace
¤ Přebytek se použije k navýšení platů
¤ Najímání a propouštění personálu
¤ Přebytek se rozdělí mezi personál
¤ Nákup vybavení a zařízení
¤ Přebytek připadá zřizovateli (soukromému
či veřejnému)
¤ Prodej či pronájem nemovitého majetku
a hospodaření s výnosem
Tento způsob institucionálního chování je
¤ Právní možnost bankrotu
¤ Odvolatelnost managementu, pokud nepl- důležitý i pro privatizační dilema, protože není stanovené cíle nebo vykazuje finanční ziskové organizace (non-profit) či organizace
ztrátu v daném období
zřízené nikoliv pro dosahování zisku (not¤ Právo vybrat si spektrum poskytovaných -for-profit) mají ve vyspělých zemích respekslužeb
tované postavení a nejsou vnímány jako tak
docela soukromé v negativním smyslu slova
Určitý stupeň „manažerské volnosti“, který (srv. Baillie, 1998). To je podpořeno i výzkuv klasickém „command-and-control“ systému mem. Tracy (1991) například uvádí, že veřejchybí, může zvýšit efektivitu poskytování né, nestátní neziskové organizace a ziskové
služeb bez ohledu na dilema „soukromé- organizace se v rámci daného systému chovají
-veřejné“ a na existenci či neexistenci quasi- přibližně stejně, avšak samostatné neziskové
-tržního prostředí, v němž organizace působí. organizace mohou dosahovat vyšší výkonnost
Naopak, soutěžní prostředí může být podmín- než organizace veřejné a méně pravděpodobně
kou pro vzrůst výkonnosti, ale samo o sobě odmítají pacienty než organizace ziskové.
nestačí, nemá-li organizace potřebný stupeň
Důraz na organizaci a řízení v reformách
90.let
má ještě další zajímavé konsekvence.
manažerské volnosti a pochopitelně, nemá-li
Podle
Defevra
(1995) patří ke společným ryk dispozici příslušné manažerské dovednosti,
sům
těchto
reforem
v různých zemích Evropy
jak tuto volnost využít.
Reformy 90.let postavily otázku manage- i světa rovněž „přesun moci od tradičních
mentu do středu pozornosti na všech úrovních, mocenských skupin“. Jde předvším o přeod řízení samostatné ordinace přes řízení ne- sun od lékařů na straně jedné a klasických
mocnice až po řízení systému. Iliffe (2002) administrátorů ve veřejné správě na straně
například popisuje zdravotnické systémy jako druhé právě k manažerům na všech úrovních.
podniky s mnohočetnými funkčními jednot- Debatu o reformách i o problému „veřejného“
kami, které produkují služby s mnohočetný- a soukromého“ ve zdravotnictví je třeba vními složkami a z organizačního hlediska jsou mat i v tomto kontextu.
ekvivalentem velmi rozsáhlých, diversifikovaných obchodních či průmyslových společ- 7. Privatizace a decentralizace
ností. Mechanismy a metody řízení, převzaté
Světová zdravotnická organizace (WHO)
z takových společností, mohou být použity pro v 90. letech opakovaně upozorňovala, že
řešení problémů ve zdravotnictví, například pro zavádění tržních elementů do zdravotnickontrolu nákladů, udržování kvality a pružnou tví (včetně privatizace či quasi-privatizace)
odpověď na měnící se zdravotní potřeby popu- může jít na úkor jiných prioritních cílů zdravotních politik, zejména na úkor zachování
lace jako celku i místních společenství.
Tyto metody jsou někdy s kritickým pří- ekvity ve zdravotní péči nebo kontroly nákladů
zvukem označovány jako „industrializace v daném zdravotnickém systému. Zároveň
zdravotnictví“ a v souvislosti s nimi se upo- však výrazně prosazovala decentralizaci jako
zorňuje, že „důvěra v manažerské techniky způsob odstraňování nedostatků commandsoukromého sektoru je nemístná“ (Rowland -and-control“ systémů. Skupina významných
odborníků spojených s Evropskou regionální
úřadovnou WHO od 2. poloviny 90.let usiluje zařadit privatizaci do tohoto rámce (viz
Saltman et al., 1997).
Uvedení autoři a další, kteří toto téma
rozvíjejí (např. Sharikashvili, 2001), rozlišují
tyto formy decentralizace (viz Schéma 3):
1) Dekoncentrace (administrativní decentralizace) – rozhodování je přeneseno na
nižší úrovně státní administrativy. Příkladem
může být organizační schéma britské NHS
s dekoncentráty na úrovni zdravotnických
okresů.
2) Devoluce (politická decentralizace) –
znamená přenesení rozhodování na nižší
politickou úroveň, např. ze státu na komunity či municipality nebo jiné územní celky, kde existují volené orgány samosprávy.
Nejznámějším příkladem devoluce v evropském zdravotnictví je Dánsko a jiné skandinávské země. Obecně je devoluce uplatněním
principu subsidiarity, který patří k ústředním
principům Evropské unie.
3) Delegace (delegování) – úkoly jsou přeneseny na aktéry na nižší organizační úrovni.
Jako příklad mají autoři na mysli zejména
vytvoření autonomních nemocničních trustů
v britské NHS. Samostatné organizace tak
přejímají úkol „poskytování veřejné zdravotní péče pro obyvatelstvo na daném území“,
který byl dříve v kompetenci územních úřadů
NHS. Odlišným, ale zcela legitimním typem
decentralizace-delegace je přenesení určitých
úkolů ze státu zcela mimo státní/veřejnou
správu, na zákonem zřízené či veřejné nestátní organizace. Příkladem těchto organizací,
pro něž se používá název QUANGO (QuasiNon-Governmental Organisation), jsou u nás
profesní komory a veřejné zdravotní pojišťovny ( viz Jaroš, Kalina et al., 2004).
4) Privatizace – je obdobná delegování, ale
úkoly jsou přeneseny z veřejného do soukromého sektoru. Privatizace zahrnuje přesun
funkcí státu na nestátní organizace (ziskové
nebo neziskové)17. Může se vztahovat na poskytování služeb, financování služeb nebo na
obojí. V praxi se vyskytují různé kombinace
(viz schémata v části 1).
K výhodám privatizace patří, že se činnosti
stávají nezávislými na politickém rozhodování (na „nekompetentních politicích, kteří
jsou neschopni rozhodovat a mají nejasno ve
17) Nikoliv na organizace typu QUANGO, které zásadně nejsou pokládány za soukromé.
154
Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
www.zcr.cz
své roli, “ jak poněkud ironicky píší experti 5) Z hlediska ideologické debaty jde o výWHO). Činnost může být pružnější a více inoznamné posílení pragmatického „třetího
vativní, rychleji se zavádějí změny a může
směru“, protože autoři z okruhu WHO
se zvyšovat produktivita. Privatizace může
a další evropská odborná elita začíná hobýt použita jako účinné manažerské řešení
vořit o privatizaci obdobným způsobem
k dosažení vyšší utilizace zdrojů.
jako reprezentanti Světové banky (viz
Nevýhody: především jde o dopad na
Prekker a Feachem, 1994; World Bank,
ekvitu. Privatizace poskytování služeb při
1993, 1996).
zachování veřejného financování ovšem
obvykle ekvitu neporušuje. Privatizace fi- 8. Privatizace a reforma
nancování s sebou nese větší risk a může zdravotnictví v ČR
být v protikladu s rovností přístupu ke zdravotní péči. Dále se mohou objevit soukromé Kontext reforem v CEEC
monopoly.
Politická, společenská a ekonomická transAutoři podotýkají, že privatizace nesnímá formace v bývalých komunistických zemích
z vlády veškerou odpovědnost za řízení zdra- střední a východní Evropy (CEEC) po r. 1989
votnictví. I když jde „pouze“ o privatizaci se dotkla rovněž zdravotnických systémů ve
poskytování služeb, je nezbytná existence většině zemí. Nové vlády vyslovovaly více či
silných veřejných orgánů, které musí pů- méně radikální záměry opustit nevyhovující
sobit jako regulátoři, monitorovat nabídku „command-and-control“ model, jehož specia kvalitu služeb stejně jako dodávek pro fická podoba, rozšířená v SSSR a všech jeho
zdravotnický sektor (léčiva, zdravotnické satelitech, byla známa jako Semaškův model.
technologie) a zajišťovat efektivní koordi- Obvykle však – aspoň v prvním období – nebynaci služeb na územní bázi. Rozhodnutí pri- lo zcela jasné, jakým směrem se dát. Některé
vatizovat tedy vyžaduje zvážení schopností země (včetně bývalého Československa) se
vlády regulovat vzniklý trh.
chtěly vrátit k systémům založeným na sociZařazení privatizace do decentralizačního álním zdravotním pojištění, ať už proto, že je
schématu představuje přes všechny výhrady (povrchně) znaly ze své před-komunistické
významný krok.
historie, nebo proto, že jim (stejně povrchně) imponoval z vyspělé Spolkové republiky
1) Umožňuje zvážit její výhody, nevýhody Německo, nebo obojí. Jiné nešly ve svých
a podmínky jako u jiných typů decentra- záměrech dál než k nějakým funkčním změlizace.
nám dosavadní státem řízené a financované
2) Stejně jako u manažerských stupňů vol- soustavy.
nosti (viz předchozí oddíl), definují se
Kontext záměrů však v naprosté většině
zde obdobné „stupně volnosti“ pro celý CEEC tvořily určité dobové politické a ekonosystém, což umožňuje stanovit hladinu mické trendy:
politické přijatelnosti bez ohledu na cit- ¤ politický trend směřující k pluralitě, volné
livé dilema „veřejné – soukromé.“
soutěži politických stran, demokratickému
3) Definuje se úloha a postavení instituciozpůsobu vládnutí bez státního dirigismu,
nálního regulátora (či několika reguláto- ¤ ekonomický trend směřující k tržní ekonorů s rozdělenými kompetencemi), což má
mice a privatizaci.
význam i jinde než pouze u konečného
a nejradikálnějšího typu decentralizace.
Zdravotní politiky jednotlivých zemí tyto
Čím dále totiž jdeme v decentralizačním trendy v různé míře následovaly, nebo se naprocesu, tím více se objevuje potřeba opak zdravotnictví před nimi snažily uchránit,
některé funkce recentralizovat; patří sem což platí zejména o trendu ekonomickém.
Tomu se nelze příliš divit, protože od pozejména monitorování kvality a koordičátku
90.let se z vlivných odborných kruhů
nace sítě horizontální i vertikální (Jaroš,
Kalina et al., 2004). Nedokonalé fungo- na Západě a z evropské kanceláře WHO nesly
vání institucionálních regulátorů se pak do CEEC a CIS vlny varování, aby se na své
cestě od centrálního plánování vyhnuly něchybně připisuje k tíži decentralizace.
4) Teze, že veřejné financování může být kterým “nákladným omylům západních zemí”.
samo o sobě regulačním principem (z hle- Bylo to zejména varování před tržními prindiska ekvity, dostupnosti, komplexnosti cipy, přičemž nositelé tohoto varování často
služeb apod.) v podstatě legitimizuje pře- pokládali za “nákladný omyl” regulovaný
vládající poreformní podobu veřejného quasi-trh britské zdravotnické reformy (viz
zdravotnictví, definovanou ve druhém např. Ensor, 1993, Banoob, 1994, Vienonen
et al., 1994, Vienonen, 1995).
poli Saltmanovy matrice.
www.zcr.cz
Řada CEEC o tržních principech sice uvažovala a hovořila, ale charakter a potenciální
dopad těchto úvah a deklarací byl v zahraničí značně přeceňován. Západoevropská
odborná veřejnost a okruh WHO dlouho žily
v domnění, že střední a východní Evropa podlehla “ideologii privatizace a volného trhu
ve zdravotnictví, které jsou považovány za
ideální, konečnou formu decentralizace.”
(Sakelarides in Saltman et al., 1998). Tržní
principy ve zdravotnictví CEEC a CIS zkrátka
byly těmtito kruhy pokládány za cosi jako
zápalky v rukou dětí.
Více racionality bylo v přístupu Světové
banky, které v řadě CEEC zdravotnické reformy financovala a supervidovala. Její odborníci jednoznačně tlumili tržní idealismus.
Upozorňovali, že existují zřetelné limity
v tom, co privatizace a volný trh může udělat
pro zdravotnictví. Obzvláště nemůže zaručit
přístupnost, přiměřenost a finanční dosažitelnost pro uživatele. Tržní principy však
mohou napomoci ke zvýšení kvality a výkonnosti služeb a možnosti volby pro pacienta
(Banoob, 1994, Prekker a Feachem, 1994).
V zavádění moderovaných tržních principů
a v privatizaci zdravotnictví dospěly různé
země střední a východní Evropy nestejně daleko. Prakticky všude však došlo ke krokům,
které privatizaci částečně umožňovaly, tj.
k oddělení poskytování a financování zdravotní péče a k různě hluboké decentralizaci
(Ensor, 1993, Hnilicová, 1998).
Článek vychází z úvodní teoretické části výzkumné studie K. Kalina, J. Jaroš a spolupracovníci:
Analýza procesu privatizace českého zdravotnictví. Výzkumný úkol Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví České republiky
č. 7726–2 (2003 a 2004). Sdružení pro výzkum
zdravotnické soustavy, Praha, 2005
Dokončení článku naleznete v dalším čísle časopisu Zdravotnictví v České republice (č. 1/2006)
o autorech
MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc.,
lékař a vysokoškolský pedagog,
e-mail: [email protected]
PhDr. Jan Jaroš,
předseda Sdružení pro výzkum zdravotnické
soustavy, e-mail: [email protected]
Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
155
SUMMARY:
GOALS AND PRINCIPLES OF HEALTH
CARE REFORM IN SLOVAK REPUBLIC
H.Kuvíková, J.Štrangfeldová
In Slovakia came into force the reform
of health care, which should bring
the increase of a level of health care
services for citizens. Introduction
of reform acts into the practical life
and reality, moreover the following
changes, should not in the least
destabilize insured citizens, providers of health care and the health
care insurance agencies. Philosophy,
principles and rules of health care
system reform should be long term
stabile and collective. It concerns the
systemic changes in the branch of the
Slovak health care. Reform puzzle, as
Ministry of Health Care has called
the group of fitting into each other
health care acts, should have come
into effect at once.
KEY WORDS: reform in health care,
reform, transformation, health care
insurance company, providers of health care
156
Ciele a princípy
reformy
zdravotníctva
v Slovenskej republike
Helena Kuvíková, Jana Štrangfeldová
Globálnym cieľom reformy zdravotníctva
na Slovensku po roku 1990 malo byť výkonné a obyvateľom dostupné zdravotníctvo,
fungujúce na základe poznatkov moderných
lekárskych vied. Postavenie občana sa malo
zmeniť tak, aby mal možnosť ovplyvňovať
rozsah, dostupnosť a kvalitu zdravotníckych
služieb a možnosť slobodne si zvoliť poskytovateľa zdravotníckych služieb. Bolo treba tiež
obnoviť ekonomické väzby, ktoré motivujú
občana k starostlivosti o zdravie.
Legislatívne podmienky sa pre reformu
zdravotníctva vytvorili po spoločenských
zmenách v roku 1989 a mali ho transformovať
na systém kompaktný s trhovou ekonomikou.
Kľúčovými prekážkami v procese prechodu
od monopolných štátnych systémov poskytovania zdravotníckych služieb k pluralitnému zdravotníctvu sa ukázali nedostatky
v pripravenosti riadiacich pracovníkov na
tvorbu a uskutočnenie systémových zmien
a prevaha stranícko-politických prístupov
pred vedecky zdôvodnenými a vecnými riešeniami. Z uvedených dôvodov reformné kroky
vyúsťovali do znižovania výkonnosti systému,
znižovania kvality a dostupnosti zdravotníckych služieb.
V ekonomickej oblasti boli ciele zamerané na dekompozíciu monopolného štátneho
zdravotníctva na pluralitné, reštrukturalizáciu poskytovateľov s dôrazom na rozvoj
ambulantných zdravotníckych služieb, na
zmenu financovania zdravotníctva z financovania na základe daňovej ceny k financovaniu
na základe verejného poistenia, vytvorenie
efektívne fungujúceho trhu zdravotníckych
Ciele a princípy reformy zdravotníctva v Slovenskej republike
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
služieb a zavedenie systému kontroly a hodnotenia kvality zdravotníckych služieb.
Uvedené ciele sa však často upravovali
podľa stranícko-politických záujmov, reforma
nemala vládnu nadväznosť. Korekcie cieľov
zdravotníckej reformy a postupov na ich dosiahnutie sa uskutočňovali vždy s nástupom
novej vlády.
V oblasti systému financovania nastala
zásadná zmena z jednozdrojového financovania na viaczdrojový. Štátny rozpočet nahradilo zdravotné poistenie, aj keď skôr ide
o dodatočné zdanenie ekonomicky aktívneho
obyvateľstva bez možnosti voľby. Od zavedenia zdravotného poistenia sa v poistnom systéme implementovali rôzne spôsoby platieb
za zdravotnícke služby. Najprv sa uplatňoval
bodovací systém v nemocničnej starostlivosti, potom platba za ošetrovací deň, neskôr
prospektívny rozpočet a pripravovaný regionálny rozpočet nebol uplatnený. Zmluvné
ceny nahradili v nemocničnom sektore platby
za výkony – za jednu hospitalizáciu, a to
podľa typu zariadení a odbornosti oddelenia.
Definované boli minimálne a maximálne ceny
hospitalizácie.
Pre ambulantnú starostlivosť bola použitá kombinovaná platba per capitam a body.
V priebehu roka sa viackrát menila výška kapitácie a cena bodu, čo vytváralo nestabilné
prostredie pre fungovanie mechanizmov motivujúcich poskytovateľov na vyššiu efektívnosť a kvalitu poskytovaných zdravotníckych
služieb. Všetky zmeny platobného systému
však nedokázali zvýšiť efektívnosť poskytovania zdravotníckych služieb.
www.zcr.cz
Tabulka č. 1
Ekonomický vývoj v zdravotníctve na Slovensku (v mld. Sk)
Rok
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
HDP
746
845
886
967
1065
1160
1293
1430
1531
1648
1768
Platby obyvateľstva
4, 1
5, 4
5, 9
6, 3
7
10, 5
16
*18,
31
*19,
99
*22, 6
*26,
01
Verejné zdroje
47, 4
48, 9
50, 7
55, 6
60, 8
63, 3
67
73, 5
78, 3
83, 2
87, 5
Verejné zdroje ako % HDP
6, 35
5, 79
5, 72
5, 75
5, 71
5, 46
5, 41
5, 14
5, 11
5, 05
4, 95
Zdroj: MF SR, MZ SR
*odhad SLK
Nízka miera úhrady štátu za ekonomicky neaktívne osoby, rast nákladov na zdravotnícke služby, rast pohľadávok poisťovní
na poistnom, vplýva na deficit finančných
prostriedkov v zdravotníctve. Výsledkom
je prehlbovanie rozdielu medzi potrebami
a zdrojmi, rast vnútornej a vonkajšej zadĺženosti, obmedzuje sa dostupnosť zdravotnej
starostlivosti, na zákroky sa dlho čaká, vládne korupcia.
Na takýto stav reagujú reformy pripravované na Slovensku v roku 2004 ministrom
zdravotníctva Zajacom. Za „reformné puzzle“
označuje tím ministra zdravotníctva SR šesť
zákonov, ktoré v roku 2004 predložili slovenskej vláde a parlamentu. Účinky zákonov
sa majú navzájom dopĺňať a jeden bez druhého nemôžu platiť. Reformátori tvrdia, že
až týmito zákonmi sa začína na Slovensku
ozajstná reforma zdravotníctva. Jej cieľom je
napraviť nerovnováhu medzi dopytom a ponukou zdravotníckych služieb a finančnými
zdrojmi.
Balík „Zajacových reformných zákonov“
má túto štruktúru Zákon o zdravotnom poistení, Zákon o zdravotných poisťovniach
a dohľade nad zdravotnou poisťovňou, Zákon
o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti
a o stavovských organizáciách, Zákon o záchrannej zdravotnej službe, Zákon o rozsahu
zdravotnej starostlivosti hradenej na základe
verejného zdravotného poistenia a Zákon
o zdravotnej starostlivosti.
Zákon o zdravotnom poistení
Cieľom zákona je upraviť zdravotné poistenie tak, aby mohol fungovať trh a konkurencia medzi zdravotnými poisťovňami a medzi
poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti.
Definuje dva druhy zdravotného poistenia –
verejné zdravotné poistenie, ktoré je povinné
a zabezpečuje každému poistencovi rovnaký
rozsah zdravotnej starostlivosti, bez ohľadu
na jeho spoločenské postavenie alebo výšku
príjmu. Niektorí kritici poukazovali pri tomto
bode na potrebu zavedenia aspoň čiastočnej
www.zcr.cz
zásluhovosti. Individuálne zdravotné poistenie je dobrovoľné a závisí iba na rozhodnutí
zmluvných strán – poistenca a komerčnej
poisťovne, v akom rozsahu a za akú cenu
dohodnú poskytovanie starostlivosti.
Prínosom tejto legislatívnej zmeny je motivácia poisťovní maximalizovať výber poistného. Na tento účel môžu sankcionovať
neplatičov preddavkov i nedoplatkov na zdravotnom verejnom poistení a poskytnúť neplatičovi len neodkladnú starostlivosť. Zákon
demotivuje poisťovne selektovať poistencov
pri výbere a zároveň zabraňuje adverznému výberu poisťovní poistencom. Dôležitou
zmenou je výpočet poistného za poistencov
štátu, ktorý je zákonom stanovený percentom z priemernej mesačnej mzdy v národnom
hospodárstve a preto parlament nemôže prispôsobiť výšku príspevku situácii verejných
financií a politickým prioritám. Zákon by
mal stransparentniť vzťahy a finančné toky
v zdravotníctve a vytvoriť konkurenčné prostredie pre zdravotné poisťovne.
Nedostatkom zákona je nezavedenie čiastočnej zásluhovosti, zvyšovanie vymeriavacieho základu a poistných sadzieb pre
niektoré skupiny poistencov. Zvyšuje sa tak
odvodové zaťaženie zamestnancov a zamestnávateľov, čo môže mať negatívny dopad na
tvorbu pracovných miest, na druhej strane
odsunulo platenie priamej spoluúčasti pacienta pri poskytovaní zdravotníckych služieb.
Valorizácia vymeriavacích základov bola v zákone stanovená bez patričného zdôvodnenia.
Nedoriešeným nedostatkom je aj nevytváranie a nezasielanie ročných výpisov poistencom o ich ošetrení, resp. výdavkoch.
Základným mechanizmom naplnenia cieľa
zákona o zdravotnom poistení, tak ako doteraz, má byť systém prerozdelenia zdrojov
medzi zdravotnými poisťovňami na základe
rizikovosti poistencov, v poistnom kmeni.
To znamená, že poisťovne s relatívne najpočetnejšími skupinami pacientov s vysokým indexom rizika získajú v rámci prerozdeľovacieho mechanizmu viac zdrojov ako
poisťovne s relatívne „zdravým“ poistným
kmeňom. To má pomôcť demotivovať zdravotné poisťovne, aby sa nesústreďovali len
na ekonomicky aktívnych ľudí s nižším indexom rizika. Obmedziť by sa tým malo i riziko
tzv. adverzného výberu (adverse selection)
zo strany poistencov. Na druhej strane má
však nastavenie prerozdelenia priamy vplyv
na motiváciu poisťovní maximalizovať výber
poistného. Čím viac sa prerozdeľuje, tým je
táto motivácia nižšia. Na prerozdeľovanie poistného na verejné zdravotné poistenie bude
dohliadať Úrad pre dohľad nad zdravotnou
starostlivosťou.
Významným momentom zákona je predefinovanie ustanovení o sadzbách poistného,
kde sa jasne stanovuje odvodová povinnosť
štátu za „svojich“ poistencov na úrovni 4 %
z vymeriavacieho základu, ktorým je 12-násobok priemernej mesačnej mzdy v rozhodujúcom období. Týmto sa skončilo obdobie,
kedy parlament prispôsoboval príspevok
štátu za jeho poistencov situácii verejných
financií a politickým prioritám, čím oberal
zdravotníctvo o miliardy korún.
Zákon zavádza nový inštitút ročného zúčtovania poistného na verejné zdravotné poistenie, ktorého účelom je zabezpečiť poistné
na verejné zdravotné poistenie zo všetkých
príjmov dosiahnutých nielen v príslušnom
kalendárnom mesiaci, ale v celom kalendárnom roku (poistenie sa má po novom platiť
preddavkovo).
Individuálne zdravotné poistenie dáva poistencom možnosť hradenia širšieho rozsahu
zdravotnej starostlivosti, ako je zabezpečený
verejným zdravotným poistením. Na základe individuálneho zdravotného poistenia sa
bude uhrádzať poskytovanie zdravotnej starostlivosti v rozsahu stanovenom v zmluve
s poisťovňou vykonávajúcou individuálne
zdravotné poistenie na základe povolenia
podľa zákona o poisťovníctve, ktoré vydáva
Úrad pre finančný trh (ÚFT). Nová právna
úprava spolu so zákonom o zdravotných poisťovniach a dohľade nad zdravotnou sta-
Ciele a princípy reformy zdravotníctva v Slovenskej republike
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
157
rostlivosťou a ďalšími zákonmi majú podľa
MZ SR vytvoriť nové konkurenčné prostredie
pre všetkých účastníkov zdravotného trhu.
Kritici však namietajú, že veľkú konkurenciu nemožno očakávať dovtedy, pokým sa
nariadením vlády (predpoklad – po voľbách
v roku 2006) nedefinuje finančná spoluúčasť
pacientov pri hradení si nákladov spojených
s liečbou tzv. neprioritných diagnóz, pretože
dovtedy budú aj tieto výkony hradené z verejného zdravotného poistenia, tak ako doteraz.
Individuálne poistenie môže mať ešte jeden
pozitívny dopad – mohlo by stimulovať stav,
kedy si zdravotnícki pracovníci začnú viac
vážiť pacienta, čo by sa postupne mohlo
presunúť aj do systému verejného poistenia. Zákon tiež stanovuje práva a povinnosti
poistenca a nové pravidlá prerozdeľovania
poistného na verejné zdravotné poistenie.
Zákon o zdravotných
poisťovniach a dohľade nad
zdravotnou starostlivosťou
Cieľom zákona je vytvárať v zdravotnom
poistení konkurenčné prostredie, ktoré posilní motiváciu poskytovateľov zdravotnej
starostlivosti, ďalej zaviesť tvrdé rozpočtové obmedzenia v hospodárení transformovaných zdravotných poisťovní, sprehľadniť
finančné vzťahy, viesť účtovníctvo a povinný nezávislý audit. Ambíciou zákona je
vytvorenie rámca pre zavedenie väčšieho
vplyvu trhových mechanizmov pri výkone zdravotného poistenia a poskytovania
zdravotnej starostlivosti. Poistenec bude
osobne zainteresovaný podieľať sa na zdravotnom poistení a aktívne sa zúčastňovať
na kontrole ním platených prostriedkov.
Návrh mení zdravotné poisťovne z verejnoprávnych inštitúcií na akciové spoločnosti,
z ktorých dve budú štátne a zvyšné súkromné. Štát bude stanovovať rozsah zákonného
nároku, tzv. verejné zdravotné poistenie,
a určovať výšku poistných odvodov.
Z poisťovní sa stanú finančné inštitúcie. Budú pre poistencov nakupovať služby
u poskytovateľov. Znamená to, že v zdravotnom poistení začne fungovať trh. Poisťovňa
vypíše tender na poskytovateľa, stanoví
si podmienky a zmluvu uzavrie s tým, kto
ponúkne najlepšiu kvalitu za najlepšiu cenu.
Konečne budú musieť fungovať hodnotenia
kvality a certifikácia poskytovateľov, ako
je to vo svete bežné. Po transformácii poisťovní na akciové spoločnosti a po zavedení
hodnotenia kvality nemocníc bude rozdielne financovanie prirodzené.
Napriek tomu, že sa zdravotné poisťovne stanú subjektom súkromného práva,
158
ich hospodárenie sa v zmysle metodiky
Európskeho systému účtov – ESA 95 premietne do hospodárenia okruhu verejných
financií.
Najdôležitejším externým kontrolným
subjektom bude novozriadený Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou so sídlom v Bratislave, ktorý bude zabezpečovať
dohľad nad zdravotnými poisťovňami pri
vykonávaní verejného zdravotného poistenia na jednej strane a nad poskytovateľmi
zdravotnej starostlivosti na strane druhej. Vo vzťahu k zdravotným poisťovniam
bude Úrad sledovať, či poisťovňa vykonáva
činnosť v súlade s povolením, bude monitorovať a kontrolovať vlastnícke pomery
v zdravotných poisťovniach, cez presne stanovené a pravidelne vyhodnocované kritérium platobnú schopnosť poisťovne, mieru
zadlženosti voči tretím osobám (napr. voči
bankám), použitie zisku poisťovne, preverovať výkazníctvo, dohliadať a zúčastňovať
sa na prerozdeľovaní poistného medzi zdravotnými poisťovňami. Úradu pre dohľad nad
zdravotnou starostlivosťou zákon zveril aj
oprávnenia, na základe ktorých bude môcť
dohliadať na poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, či poskytujú zdravotnú starostlivosť v zákonom predpísanom rozsahu a kvalite – či dodržiavajú postupy „lege artis“.
Prínosom zákona je definovanie tzv. čakacích listín („waiting lists“), pričom zisk
poisťovne sa bude musieť použiť práve na
financovanie nárokov čakajúcich pacientov.
Zavedenie čakacích listín však nerieši alternatívu, keď pacient čaká, pretože službu nie
je kde zakúpiť. Mínusom je, že zákon neupravuje čakacie listiny u poskytovateľov.
Kľúčovým problémom zákona sa môže
stať zriadenie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Na jednej strane
nebolo podľa neho zrejme iné riešenie,
pretože profesijné organizácie nie sú v súčasnosti schopné garantovať svoje povinnosti v oblasti riadenia kvality zdravotnej
starostlivosti a tiež musí existovať orgán,
ktorý bude riešiť spory medzi poisťovňami
a poskytovateľmi. Na druhej strane sa vnáša
prvok štátneho dirigizmu s klasickými rizikami zlyhania. Úrad bude politicky ovládnuteľný (predsedu a členov správnej rady
menuje a odvoláva vláda), problémom bude
získať za zamestnancov skutočných odborníkov. Skúsenosti z vyspelých krajín, kde
je vyššia kvalita demokracie, dokladujú, že
regulačné úrady vo väčšine prípadov nedokážu reálne plniť svoje funkcie, podstatne
účinnejšia je samoregulácia vychádzajúca
zvnútra systému.
Ciele a princípy reformy zdravotníctva v Slovenskej republike
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
Zákon o poskytovateľoch
zdravotnej starostlivosti
a o stavovských organizáciách
Cieľom zákona je komplexne upraviť právne
postavenie, práva a povinnosti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ako aj právne
postavenie jednotlivých stavovských organizácii v zdravotníctve. Zákon zvyšuje samostatnosť rozhodovania poskytovateľov zdravotnej
starostlivosti a ich vlastnú zodpovednosť za
následky prijatých rozhodnutí. Zároveň zvýrazňuje kontrolnú a dozornú funkcia štátu
nad výkonom týchto činností.
Zákon o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch
a stavovských organizáciách v zdravotníctve
upravuje transformáciu zdravotníckych zariadení na akciové spoločnosti; umožnenie vstup
licencovaných poskytovateľov na zdravotný
trh; verejnú minimálnu sieť; posudzovanie
systému kvality poskytovateľov podľa nariadenia vlády; dobrovoľné členstvo v zákonom
zriadených komorách; zrušenie štyroch komôr,
vznik jednej novej; posilnenie rozhodovacích
právomocí komôr – vydávanie licencií.
Cieľom transformácie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti je podobne ako v prípade transformácie zdravotných poisťovní,
vytvoriť tzv. tvrdé rozpočtové obmedzenia
a prehľadné účtovníctvo (povinnosť overiť
účtovnú závierku nezávislým audítorom). Ak
budú na jednej strane poisťovne vytvárať
tlak na to, aby uhrádzali poskytovateľom len
oprávnené náklady za skutočne odvedené
výkony, na druhej strane budú zasa zdravotnícke zariadenia a zdravotnícki pracovníci
nútení udržovať svoju platobnú schopnosť na
štandardnej úrovni, čo si vyžiada prísnu kontrolu vlastných nákladov. V opačnom prípade
budú hroziť poskytovateľom sankcie – exekúcie, konkurz a v krajnom prípade odobratie
povolenia, licencie a likvidácia. Odmenou za
dobré hospodárenie by mal byť zisk. Na rozdiel od zdravotných poisťovní nebude použitie
zisku poskytovateľov podliehať zvláštnym
obmedzeniam.
Prínosom je snaha sprehľadniť finančné
toky v rámci poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a vytvoriť konkurenčné prostredie
medzi nimi. Reforma zdravotníctva by mala
zaviesť princípy trhového mechanizmu aj do
zdravotného systému, ktoré budú podporovať konkurenčné prostredie, boj o pacienta
a lepšiu starostlivosť o jeho potreby. Trhový
princíp prirodzene vyselektuje z trhu nezdravé a neefektívne subjekty.
Sporným momentom je povinná transformácia súčasných štátnych poskytovateľov na
akciové spoločnosti, a ktorej výsledkom by
www.zcr.cz
Tabulka č. 2
Rozdelenie diagnóz na tzv. prioritné a zvyšné diagnózy
Diagnózy
Doterajší objem úhrad
od zdrav. poisťovní
Celkové
prípady
Celkové
náklady
Prioritné (cca 6000)
19 990 mil. Sk
41%
67%
19 990 mil. Sk
0 Sk
100%
Ostatné (cca 3000)
9 989 mil. Sk
59%
33%
6 992 mil. Sk
2 997 mil. Sk
0 – 95%
29 979 mil. Sk
100%
100%
26 982 mil. Sk
2 997 mil. Sk
Spolu
Zdroj: zdravotné poisťovne, prepočty: MZ SR
mala byť ekonomizácia fungovania zdravotníckych zariadení, najmä nemocníc. Podľa
modernej teórie verejnej ekonómie nie je
vlastnícka forma podstatným faktorom kvality
a efektívnosti poskytovania verejných služieb.
Skúsenosti vyspelých krajín jasne dokladujú,
že štátne, resp. samosprávne nemocnice môžu
fungovať rovnako efektívne ako súkromné. Vo
väčšine krajín sa fakultné nemocnice neprivatizovali z pohľadu ich vlastníckej formy, ale
„privatizoval“ sa len výkon manažmentu.
Tlak na to, aby sa zariadenia ekonomicky
správali, sa dá vytvoriť aj vhodným nastavením podmienok podnikateľského prostredia.
Samotná zmena vlastníctva pri zachovaní
monopolného postavenia obvykle nič nerieši.
Konkurenciu poskytovateľov ústavnej starostlivosti sa v podfinancovanom systéme
podľa tohto názoru nepodarí vytvoriť – aj
súkromný manažment môže maximalizovať
zisk nie ekonomizáciou, ale efektívnym tlakom na rast cien výkonov. Existuje obava, že
transformáciou zdravotníckych zariadení na
akciové spoločnosti a následnou privatizáciou sa saturuje potreba riadiacich či vlastníckych záujmov určitých politických zoskupení a zástupcov špekulatívneho kapitálu.
Naproti tomu účasť štátu v transformovaných
inštitúciách je opodstatnená len v istom prechodnom období. V budúcnosti by nič nemalo
brániť tomu, aby sa zdravotnícke zariadenia
úplne privatizovali. Dodatočne sa pre transformáciu štátnych zdravotníckych zariadení
umožňuje vytvárať z nich neziskové organizácie. Z vecného hľadiska transformácia
štátnej nemocnice na neziskovú je čosi medzi
privatizáciou a prenájmom. Vklad štátu – tzv.
prioritný majetok sa síce stáva vlastníctvom
takejto neziskovej organizácie, ale zároveň
s ním nemožno ľubovoľne nakladať, čiže v rukách správnej rady je podmienečne. To, čo si
akcionári akciovej spoločnosti vyberú formou
dividend, vyberú si zakladatelia neziskovej
organizácie napr. v platoch ako zamestnanci,
alebo iným spôsobom. Bankrot neziskovej
organizácie je prípustný, ale nedotýka sa kľú-
www.zcr.cz
Nový objem úhrad Nový objem úhrad
Nové úhrady
od zdrav. poisťovní
od pacientov
z verejného poistenia
Pozn.: údaje sú odhadované a predpokladané
čového prioritného majetku, čo z nej robí
organizáciu pracujúcu v tzv. mäkších rozpočtových pravidlách.
Aktuálne pre súčasné obdobie pre zdravotnícke zariadenia je uskutočniť tieto kroky:
¤ zdravotnícke zariadenia sa musia do konca
roka 2006 transformovať na akciové spoločnosti alebo neziskové organizácie,
¤ o transformáciu organizačno-právnej formy majú nemocnice záujem, pretože zákon
ich zatiaľ ochraňuje pred exekúciami, po
1.1.2006 už nebude,
¤ fakultné nemocnice sa menia na akciové
spoločnosti, 51 percent akcií bude patriť
štátu,
¤ z menších nemocníc už sú alebo budú neziskové organizácie.
Zákon o záchrannej
zdravotnej službe
Cieľom zákona je upraviť úlohy a organizáciu záchrannej zdravotnej služby. Obsahuje
dve základné myšlienky – každý občan a na
každom mieste republiky musí mať k dispozícii okamžitú rýchlu zdravotnú pomoc bez
ohľadu na jeho schopnosť platiť. Takúto pomoc po technickej stránke môže zabezpečovať
každá právnická osoba, ktorá získa licenciu.
Keďže ide o nástroj záchrany množstva životov a o okamžitú a neodkladnú starostlivosť,
činnosť záchrannej služby bude financovaná
z verejného poistenia. Otvorenou otázkou
zostáva, či sa skutočne podarí predpokladaný
počet staníc vybudovať, keďže predpokladom
pre vstup neštátnych a súkromných subjektov
na daný „trh“ je finančná výnosnosť poskytovania služby.
Zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti
hradenej na základe verejného zdravotného
poistenia a Zákon o zdravotnej starostlivosti
Tento zákon upravuje rozsah zdravotnej
starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Určuje, ktoré
výkony a lieky budú preplácať v plnej výške
alebo čiastočne zdravotné poisťovne a ktoré
budú pacienti platiť priamo, prípadne sa na
ne budú môcť pripoistiť. Zmyslom zákona je
zúžiť doterajší 100-percentný solidárny balík
zdravotného poistenia, čo sa dá považovať za
kľúčový prvok reformy zdravotníctva.
Zmyslom zákona je, že stanovuje právny
rámec, ktorý bude umožňovať určovať rozsah
zdravotnej starostlivosti, ktorá bude hradená
z verejného zdravotného poistenia.. Zoznam
prioritných diagnóz určí vláda kategorizačným nariadením, čo predstavuje inštrumentárium charakterizované politickou neutralitou
a univerzálnosťou, keďže každá politická garnitúra bude mať otvorené dvere pre realizáciu svojej zdravotnej politiky a môže pružne
reagovať na objem zdrojov v zdravotníctve
a kúpnu silu obyvateľstva. Výška finančnej
spoluúčasti pacienta sa môže určiť vo forme fixnej úhrady, ako doplatok k stanovenej
výške úhrady zdravotnej poisťovne alebo ako
percentuálna úhrada z ceny zdravotnej starostlivosti. Pri určovaní výšky spoluúčasti by
mala vláda prihliadať na závažnosť choroby
a vek poistenca.
Cieľom zákona je zvýšiť finančnú udržateľnosť systému verejného zdravotného poistenia a zastaviť rast dlhu v zdravotníctve
pri súčasnom udržaní kvality poskytovanej
zdravotnej starostlivosti.
Zákon o zdravotnej starostlivosti a službách
súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ktorý je úzko previazaný s ďalšími
reformnými zdravotníckymi zákonmi, novým
spôsobom definuje zdravotnú starostlivosť,
vychádzajúc z ponímania zdravotnej starostlivosti v technickom slova zmysle ako „služby“
a z pohľadu etiky ako „poslania“.
V oblasti diagnostiky sa po prvý raz zákonom
upravuje súvislosť medzi zdravotnou starostlivosťou a diagnózou resp. chorobou. Väzba
poskytovania zdravotnej starostlivosti na diagnózu je kľúčová z hľadiska celej reformy
zdravotníctva, pretože umožňuje k jednotlivým
diagnózam priradiť štandardný diagnostický
a terapeutický postup. Štandardný diagnostický a terapeutický postup je správne poskytnutá zdravotná starostlivosť (tzv. „lege artis“).
Ciele a princípy reformy zdravotníctva v Slovenskej republike
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
159
Zdravotná starostlivosť „lege artis“ je poskytnutá vtedy, ak boli bez zbytočného odkladu
vykonané všetky kroky na určenie správnej
diagnózy a zabezpečil sa správny preventívny
alebo liečebný postup. Zdravotná starostlivosť
„lege artis“ do systému zdravotníctva vnáša
prvýkrát jeho technickú merateľnosť, ktorá
je významná aj vo väzbe na zákon o rozsahu
a zákon o zdravotných poisťovniach a dohľade
nad zdravotnou starostlivosťou.
Za zabezpečenie poskytnutia primeranej
zdravotnej starostlivosti (manažovanie pacienta) bude zodpovedná zdravotná poisťovňa. Zdravotná poisťovňa bude mať možnosť
uhrádzať zdravotnú starostlivosť a s ňou súvisiace služby aj nad taxatívne vymedzený
rozsah. Nemocnice či lekári budú môcť sami
stanoviť výšku úhrady pacienta za nadštandardné služby. Právna úprava umožňuje zdravotnej poisťovni uplatňovať voči poistencovi
regres, ak poistenec preukázateľne porušil
liečebný režim, alebo ak k poškodeniu zdravia
došlo pod vplyvom návykovej látky a naopak,
má právo ho zvýhodniť, ak vedie zdravý spôsob života a podrobuje sa prevencii. Týmto dostáva zdravotná poisťovňa významný nástroj
na realizáciu spravodlivej zdravotnej politiky.
Podstata celého reformného procesu – snaha o ekonomizáciu verejného zdravotníctva,
ako reakcia na finančnú agóniu systému
(obrovské zadlženie) a zaostávanie, najmä
prostredníctvom využitia predností trhových
síl, sa považuje za veľký prínos. Konečne sa
zakladá definitívne ukončenie chápania zdravotníctva ako systému, v ktorom je všetko
a pre každého „zadarmo“, do reality sa premietne fakt, že zdroje sú obmedzené, pomôže
to zredukovať plytvanie a čiastočne sa vytvorí
konkurenčné prostredie.
Ani najbohatšie krajiny sveta si nemôžu dovoliť uspokojovať prostredníctvom verejne financovaného zdravotníckeho systému všetky
potreby obyvateľov súvisiace so zdravotným
stavom. Riešením, ku ktorému sa prakticky
všade vo vyspelom svete pristúpilo a pristupuje, je klasifikácia zdravotníckych služieb
podľa miery ich významnosti a „rationing“, t.j.
vymedzenie, čo bude (neodkladná zdravotná
starostlivosť, tzv. prioritné diagnózy) a čo
nebude (časť nákladov z tzv. neprioritných
diagnóz) a služieb súvisiacich s poskytovaním
zdravotnej starostlivosti financované z verejného poistenia, tak aby sa zdroje a uznané
potreby vyrovnali s čo najmenším negatívnym
dopadom na reálnu dostupnosť. Tento prístup
si reforma osvojila. Zavedenie spoluúčasti
pacienta na financovaní svojej liečby nebolo možné donekonečna odkladať a je nutné
k nemu pristúpiť.
160
Významným plusom reformy je, že jednou
z jej základných myšlienok je zvýšenie osobnej zainteresovanosti a starostlivosti občanov
o vlastné zdravie prostredníctvom zdravotných preventívnych programov (zoznam verejne hradených preventívnych prehliadok je
obsiahly a pokrýva v podstate všetky základné
riziká). Vytvorenie podmienok pre dlhodobú
podporu prevencie o vlastné zdravie občanov
je významný nástroj zlepšenia zdravia, zníženia chorobnosti a práceneschopnosti zamestnancov, ktorý sa v konečnom dôsledku odrazí
nielen na ekonomických ukazovateľoch podnikov a hospodárstva, ale najmä v dlhodobom
zlepšovaní životnej úrovne občanov, a teda
aj celej spoločnosti. Prijaté zákony zároveň
zlepšia informovanosť občanov – poistencov,
vrátane dosahovaných výsledkov liečby.
Aplikácia úplne nového systému, predtým
nikde nevyskúšaného, ktorý vychádza často
z princípov vlastných iným sektorom, môže
priniesť nezanedbateľné, a možno zbytočné,
riziká. Ťažké je dopredu odhadnúť dôsledky reformy. Až situácie v reálnom živote ukážu, kde
bude potrebné prijať určité korekcie. Reforme
nepredchádzala potrebná hlbšia diskusia v spoločnosti o verejných statkoch, službách v zdravotníctve, aby sa dokázali formulovať dlhodobejšie celospoločenské ciele a konsenzus.
Hektické tempo prípravy a predkladania zákonov a nariadení do určitej miery znemožnilo
vypracovanie alternatív. Rizikom novej úpravy
sa môže stať „nadmerné“ samoliečiteľstvo (pacient nepríde ani vtedy, ak to bude skutočne
potrebné), problémom bude efektívne, a nie
podľa politickej vôle, definovanie zoznamu
prioritných a ostatných diagnóz, nedoriešená
je podľa neho i otázka sociálnych dopadov na
nízkopríjmové skupiny obyvateľstva. Platenie
za diagnózy sa však v najbližšom období (do
parlamentných volieb 2006) neočakáva, čo
je na druhej strane zbytočným odďaľovaním
potrebnej vyššej spoluúčasti pacienta na svojej
liečbe, pričom sa týmto spôsobom spomaľuje aj
vstup nových hráčov na zdravotnícky trh.
Z hľadiska vypracovania návrhov nových zákonných noriem v súvislosti s transformáciou
slovenského zdravotníctva má ministerstvo
zdravotníctva SR ambíciu presadiť do praxe
ešte tri zákony. Všetky tri (Zákon o verejnom
zdravotníctve, nový kúpeľný zákon, Zákon
o Úrade pre farmáciu) sú z oblasti špecializovanej štátnej správy. Myslíme si, že budú
veľmi zaujímavé pre občanov, pretože majú
poistencom, poskytovateľom, zdravotným
poisťovniam, firmám, prakticky každému,
zjednodušiť život. Pritom majú zabezpečiť
dodržiavanie zákonov našich, ale aj zákonov
Európskej únie.
Ciele a princípy reformy zdravotníctva v Slovenskej republike
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
SÚHRN
Na Slovensku nadobudla účinnosť reforma
zdravotníctva, od ktorej sa sľubuje zvýšenie
úrovne zdravotníckych služieb pre obyvateľstvo. Praktické uvedenie reformných zákonov do reality a zmeny, ktoré sledujú by mali
čo najmenej zneisťovať poistencov, poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a zdravotné
poisťovne. Filozofia, princípy a zásady reformy zdravotného systému by mali byť dlhodobo stabilné a solidárne. Sú to systémové
zmeny v rezorte slovenského zdravotníctva.
Reformné puzzle, ako MZ SR nazvalo balík
navzájom do seba zapadajúcich zdravotníckych zákonov muselo začať platiť naraz.
KĽÚČOVÉ SLOVÁ: Reforma v zdravotníctve,
transformácia, zdravotná starostlivosť, zdravotná poisťovňa, poskytovatelia zdravotnej
starostlivosti.
literatura
KUVÍKOVÁ, H., MURGAŠ, M., NEMEC, J. Ekonómia
zdravotníctva 1995. Banská Bystrica : Phoenix,
1995. ISBN 80-900563-1-8.
PAŽITNÝ, P., MAĎAROVÁ, H. Dopadová štúdia reformy zdravotníctva 2004. Bratislava : MZ SR, 2004.
Zákon NR SR č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej
starostlivosti
Zákon NR SR č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti
Zákon NR SR č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch
zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch a stavovských organizáciách
Zákon NR SR č. 579/2004 Z. z. o záchrannej zdravotnej službe
Zákon NR SR č. 580/2004 Z. z. o zdr. poistení
Zákon NR SR č. 581/2004 Z. z. o zdravotných
poisťovniach a dohľade nad zdravotnou starostlivosťou
o autorech
prof. Ing. Helena Kuvíková, Ph.D.
vedúca katedry verejnej ekonomiky
Ekonomická f. UMB v Banskej Bystrici
Tajovského 10, 974 01 Banská Bystrica
e-mail: [email protected] Sk
Ing. Jana Štrangfeldová
odborná asistentka katedry verejnej
ekonomiky
Ekonomická f. UMB Banská Bystrica
Tajovského 10, 974 01 Banská Bystrica
e-mail: [email protected]
www.zcr.cz
Konkurence za veřejné peníze?
Programy hrazené z fondu prevence v systému veřejného zdravotního pojištění ČR
(připravovaná publikace kolektivu autorů Institutu zdravotní politiky a ekonomiky –
Ing. Rochdi Goulli, CSc., Ing. Jan Mertl, Ing. Lenka Pasovská, Bc. Markéta Veselá, Lenka Krákorová)
V první polovině devadesátých let byl v ČR
postupně zaveden systém více veřejných zdravotních pojišťoven. Dnes je zřejmé, že důvody
pro jeho zavedení byly spíše společensko-politické než racionálně-ekonomické ve smyslu
provedení reálné kalkulace zamýšlených změn
a systematického využití pluralitní struktury
plátců zdravotní péče. Nicméně tento systém
funguje do současnosti a jeho existence staví
před výzkum mnoho nepříliš jednoduchých
otázek. Disproporce v úhradách a platební
schopnosti jednotlivých pojišťoven, jak jsou
v současnosti diskutovány v médiích, jsou jen
jednou z nich. Zajímavá a za určitých okolností obtížná může být i kvalifikovaná odpověď
na otázku běžného občana, na základě jakých
kritérií si má zdravotní pojišťovnu vybrat.
Hledání odpovědí na tyto otázky je relativně
komplexní záležitostí. Je potřebné kombinovat
obecnou ekonomickou teorii, zejména přístupy
veřejné ekonomie; principy sociální politiky,
jako jsou spravedlnost a solidarita; mezinárodní zkušenosti z veřejných pojistných systémů,
argumenty jednotlivých zájmových skupin ve
zdravotnictví i organizačně-právní postavení
zúčastněných aktérů. Pro zaměření současné
fáze výzkumu se ukázala jako nejdůležitější
konkrétní situace pojištěnců, kteří jsou ze zákona vybaveni právem na volbu veřejné zdravotní
pojišťovny. A právě konkrétní realizace tohoto
práva ve smyslu reakce na pobídky, které pojištěncům předkládají veřejné zdravotní pojišťovny, je
tématem, k jehož objasnění se snaží předkládaný výzkum přispět. Záměrně byl zvolen konkrétní
viditelný projev diferenciace zdravotních pojišťoven směrem k pojištěnci. Chápeme překládaný
text jako úvodní studii k uvedené problematice,
na niž autorský tým hodlá dále navázat analýzou dalších aspektů konkurence a kooperace mezi
jednotlivými aktéry zdravotnického systému, a to
i s využitím mezinárodních zkušeností.
Předmět výzkumu lze tedy rozdělit do dvou
základních oblastí. První z nich je vývoj systému veřejného zdravotního pojištění s důrazem
na dynamiku systému v posledních pěti letech ve vazbě na výsledky a stabilitu systému.
Druhou je organizačně-právní rámec realizace pobídek pro pohyb pojištěnců, s důrazem
na mechanismy financování a právní úpravu
těchto pobídek.
www.zcr.cz
Hlavním cílem práce je popsat a analyzovat
konkrétní projevy konkurence mezi zdravotními pojišťovnami v současném českém zdravotnictví s důrazem na aktivity financované z fondu prevence zdravotních pojišťoven. Důvodem
pro zvolený přístup je zejména široká medializace těchto aktivit zdravotními pojišťovnami
jako nástroje oslovení pojištěnců, ale také
neujasněná pozice veřejného zájmu ve vztahu
k jejich realizaci. Dílčím cílem je analyzovat
výsledky hospodaření veřejných zdravotních
pojišťoven ve vazbě na pohyb pojištěnců a jejich strukturu ve světle potenciálních pobídek
pro změnu zdravotní pojišťovny. Provedená
analýza by měla poskytnout informace a vytvořit prostor pro úvahy, zda přínosy současného konkurenčního pluralitního prostředí
vyvažují náklady na jeho existenci.
Samozřejmě je třeba zvažovat, zda vůbec
v systému chceme mít více zdravotních pojišťoven. To je problém jak odborný, tak i politický a praxe světových zdravotnických systémů
je v tomto směru diferencovaná. Stejně tak
jde nad rámec tohoto výzkumu otázka, zda
by měl občan mít právo na volbu zdravotní
pojišťovny bez dalších omezení. Mají-li si však
pojištěnci „svobodně“ volit pojišťovnu, musí
zde existovat reálné pobídky pro tento výběr.
Jak však vyplývá z provedené analýzy, ve své
stávající podobě jsou tyto pobídky nepříliš efektivní a působí na pojištěnce selektivně, často ve
spojení s dalšími faktory.
Pokud se týká charakteristiky realizovaných Programů, z jejich komparace vyplývá,
že sahají od aktivit přímo ovlivňujících zdraví až k aktivitám, které mají ke zdraví jen
zprostředkovaný nebo i velmi diskusní vztah.
Některé Programy jsou časově a místně diferencovány, navíc se jejich nabídka meziročně
mění. To značně zkomplikovalo věcnou část
analýzy a vynutilo si zahrnutí a zpracování velkého množství statistických údajů. Konkrétní
Programy by však jistě stálo za to analyzovat
ještě hlouběji.
Provedením analýzy Programů a vybraných
souvisejících aspektů pluralitního prostředí
veřejných zdravotních pojišťoven se nesporně
otevírá pole pro další analýzy a optimalizace
tohoto prostředí, včetně úvah o smysluplnosti
a adekvátnosti jeho existence. Optimalizaci
tohoto prostředí je však zásadně nutno provádět v souladu s principy veřejné ekonomie
a (případné) konkurence ve veřejném sektoru,
nikoli neuváženou aplikací principů tržní selekce a diskriminace na základě rozpočtového
omezení pojištěnce. V konečném důsledku to,
jak ukazuje i analýza pohybu pojištěnců obsažená v textu, znamená destabilizaci celého
prostředí pluralitního zdravotního pojištění,
což může být sice cílem některých zájmových
skupin ve zdravotnictví, ale rozhodně to není
v souladu s cíli zdravotní politiky.
Závěrem shrňme, že současný prostor pro
diferenciaci zdravotních pojišťoven ve směru k pojištěnci není naplněním původního
záměru, s nímž byl umožněn vznik dalších
zdravotních pojišťoven. Dosavadní praxe ukazuje, že i když mnoho pojištěnců již využilo
svého práva na výběr zdravotní pojišťovny na
základě popisovaných pobídek, tento pohyb se
děje bez zřetelné vazby na efektivnost veřejných
prostředků a ani na uspokojení potřeb pacientů
nemá výběr pojišťovny výraznější vliv. Pokud
se podíváme na problematiku pluralitního
prostředí veřejných zdravotních pojišťoven
v ČR, vidíme na jedné straně Programy a migrující pojištěnce, na něž se pojišťovny zaměřují, a na straně druhé nedostatečný tlak na
efektivní využití prostředků základního fondu
zdravotního pojištění. Programy mají nesporně
pozitivní efekty pro své účastníky a slouží jako
důležitý orientující faktor při výběru zdravotní
pojišťovny. Existence Programů v současné podobě však nemůže sama o sobě zajistit stabilitu
systému veřejného zdravotního pojištění ani
racionální pohyb pojištěnců.
Je tedy nutno využívat dalších nástrojů, jako
jsou například adekvátní nastavení přerozdělení pojistného včetně dostatečné kompenzace
za nákladné pojištěnce a regulaci činnosti veřejných zdravotních pojišťoven s důrazem na efektivní alokaci veřejných prostředků do pluralitní
vlastnické struktury zdravotnických zařízení.
Ing. Jan Mertl
Publikace je v současné době připravena do tisku
a dá se předpokládat, že vyjde během prvního
pololetí 2006. Rozsah publikace je asi 100 stran.
Text je doplněn mnoha grafy a tabulkami.
Konkurence za veřejné peníze?
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
161
SUMMARY: CRITICAL POINTS OF THE
HEALTHCARE REFORM IN SLOVAKIA
J. Dravecká
This article by a Slovak student of
medicine in Prague synthesises the
critical aspects of the ongoing healthcare reform in Slovakia. Focusing
on the system’s debt cancellation process through a specialised state agency taking over the debt of insurance
companies and healthcare providers,
on the redesign of the healthcare
network, and on supervision over the
system in the new environment, the
article provides an insight into the
specifics of this unique healthcare
reform. It may serve as inspiration
for other countries struggling with
similar issues as Slovakia.
KEY WORDS: Slovakia, healthcare
reform, healthcare supervision, debt
cancellation, healthcare network
Kritické body
reformy
zdravotníctva
v Slovenskej republike
Jana Dravecká
Stratégia reformy
Od roku 1993 sa na poste ministra zdravot- 2. Systémové opatrenia majú zvýšiť efektivitu
níctva SR vystriedalo niekoľko osôb. Niektorí
systému zdravotného poistenia
z nich možno mali ambície zaviesť do systému 3. Sieťové opatrenia sú zamerané na zlepšenie
očistné mechanizmy, väčšina sa však uspokojila
kvality a zvýšenie efektivity služieb poskytoso zavedením čiastkových opatrení, pre vonkajvateľov zdravotnej starostlivosti.
šieho pozorovateľa pôsobiacich ako „kozmetické“ zmeny.
V Zajacovej stratégii je kladený veľký dôraz na
reformu
systému zdravotného poistenia so zmeStratégia reformy, ktorú po parlamentných
voľbách v roku 2002 odbornej i laickej verejnos- nou statusu, právomocí a povinností zdravotných
ti prezentoval súčasný minister zdravotníctva poisťovní. Ďalším, nemenej dôležitým cieľom je
Rudolf Zajac a jeho tím, je v novodobej histórii SR podstatné obmedzenie procedúr, služieb atd. gaojedinelá ako svojím rozsahom, tak cieľmi. Bolo rantovaných Liečebným poriadkom a vytvorenie
by však naivné sa domnievať, že pripravované tzv. “basic benefit package“3, teda základného bazmeny by mali šancu uspieť, pokiaľ by pre ne vo líčka služieb obsahujúceho diagnózy a k nim viavládnej koalícii a následne parlamente neexisto- zaných preventívnych, diagnostických a liečebných postupov, ktoré budú v plnej miere hradené
vala politická podpora.
Rudolf Zajac1 ešte pred zasadnutím do kresla z prostriedkov povinného zdravotného poistenia
ministra spolu s ľudmi z odborných kruhov a ne- (1. pilier). Koncom novembra 2005 boli vymenozávislých organizácií napr. MESA 102 podrobne vané opatrenia v rôznom štádiu implementácie.
analyzovali stav sektoru a po menovaní do funk- I keď vládna koalícia prakticky stratila väčšinu,
cie sa mohol spolu s týmom pustiť do implemen- parlament pred letnými prázdninami schválil
tácie stratégie do praxe. Tá pozostáva z troch opravy šiestich dôležitých reformných zdravotna seba nadväzujúcich krokov: zo stabilizačných, níckych noriem, ktoré mu predložil minister Zajac.
systémových a sieťových opatrení.
„Novely sa dotkli zákonov o liekoch, o poskytova1. Stabilizačné opatrenia sú zamerané na zasta- teľoch zdravotnej starostlivosti, o zdravotných
venie ďalšieho nekontrolovateľného rastu vn- poisťovniach, o zdravotnom poistení, o zdravotútorného a vonkajšieho dlhu. Súčasťou týchto nej starostlivosti a o rozsahu zdravotnej starostliopatrení je oddĺženie poskytovateľov zdra- vosti.“4 Do platnosti vstúpili 1. septembra 2005.
votnej starostlivosti, vyriešenie pohľadávok
zdravotných poisťovní (Zp) voči neplatičom Zdravotné poisťovne
K základným povinnostiam zdravotných poispoistného a sanovanie dlhu ZP voči dodávateľom zdravotníckeho materiálu prostredníc- ťovní po transformácii na súkromné spoločnosti
tvom štátom vlastnenej a.s.“Veriteľ“
bude patriť zabezpečenie kvalitných a dostupných
1) nezávislý, nominovaný liberálnou Alianciou Nového Občana
2) M.E.S.A 10- centrum pre ekonomické a sociálne analýzy, ekonomický think-tank, nezávislá, nezisková
a nevládna organizácia
3) BBP by sa dal interpretovať ako nepoistiteľné riziko
162
Kritické body reformy zdravotníctva na Slovensku
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
www.zcr.cz
služieb pre svojich poistencov prostredníctvom
siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
Ako samostatné právne subjekty budú musieť
trvalo preukazovať solventnosť, viesť prehľadný
účtovný systém, vykonávať audit a vypracovávať
výročné správy a vytvárať technickú rezervu na
krytie nákladov za kontrahované služby nemocníc a poskytovateľov ambulantnej starostlivosti.
Poisťovne budú povinné uzatvoriť zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti najmenej v rozsahu
verejnej minimálnej siete poskytovateľov, s každým poskytovateľom všeobecnej ambulantnej starostlivosti, ktorý bude mať uzatvorenú dohodu
o poskytovaní starostlivosti najmenej s jedným
jej poistencom, a konečne bude musieť uzatvárať
zmluvy s každým poskytovateľom lekárenských
služieb. Zmenia sa aj kritériá hodnotenia partnerských poskytovateľov: poisťovne budú prihliadať
na zabezpečenie dostupnosti pre poistencov (napr.
čakacie lehoty na výkony, otváracie hodiny) na
zavedenie uznávaných štandadov kvality do klinickej praxe alebo na zavedenie kvality podľa
medzinárodných ISO noriem.
Hlavným cieľom reformy verejného zdravotného poistenia a poisťovní je zlepšenie finančnej
stability a priehľadnosti sociálneho zdravotného
systému. V starom systéme pôsobili zdravotné poisťovne iba ako finanční mediátori medzi platcami
zdravotného poistenia a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Neexistoval reálny rozdiel
medzi ponúkanými službami. Poisťovne uzatvárali
smluvy s jednotlivými poskytovateľmi zdravotnej
starostlivosti na pevne stanovený objem a typ
výkonov. Zmluvy sa každý kalendárny rok obnovovali, pričom objem finančných prostriedkov určených na kontrahované služby sa odvíjal od cien,
ktoré si poskytovateľ za rovnaké služby účtoval
v predchádzajúcich fiškálnych obdobiach.
Oddĺženie
Napriek najrozličnejším opatreniam sa poisťovne prepadali do dlhov. Príčinou stavu boli dlhy
na poistnom zo strany veľkých zamestnávateľov
a hlavne štátu, ktorý za širokú skupinu „svojich“
poistencov platil sporadicky alebo s veľkým oneskorením.
Zmenu priniesol zákon 581/ 2004 Z.z. patriaci
medzi šesť kľúčových zdravotníckych zákonov.
Definoval:
¤ postavenie zdravotných poisťovní a podmienky na vykonávanie verejného zdravotného
poistenia;
¤ činnosť zdravotných poisťovní, ich organizáciu
a riadenie;
¤ zriadenie, pôsobnosť, organizáciu, riadenie
a hospodárenie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou;
¤ dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorým je 1. dohľad nad zdravotnými poisťovňami
a verejným zdravotným poistením, 2. dohľad
nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti;
¤ transformáciu zdravotných poisťovní na akciové spoločnosti.
Významná je zmena existujúcich zdravotných
poisťovní na akciové spoločnosti. Tým sa stali
štandardne fungujúcimi subjektmi, podliehajúcimi rovnakým zákonom a pravidlám ako iné spoločnosti. Nie je už možné, aby štát ich platobnú
neschopnosť riešil nesystémovým oddlžovaním
alebo zasahoval do ich správy inak, než ako mu
to dovolí zákon.
Veriteľ
Prvým konsolidačným krokom v procese oddĺženia zdravotníctva bolo vytvorenie a.s. „VERITEĽ“
so 100% účastou štátu. Spoločnosť vznikla najmä
preto, že odkupovanie pohľadávok nemohol realizovať ústredný orgán štátnej správy. Prostriedky
na odkúpenie pohľadávok veriteľov voči zdravotníckym zariadeniam a zdravotným poisťovniam
pochádzali zo zdrojov Fondu národného majetku.
Základné imanie a.s. VERITEĽ sa od vzniku spoločnosti v roku 2003 postupne navyšovalo a v roku 2005 sa pohybuje na úrovni 8, 5 mld korún.
Cielom projektu bolo vytvorenie transparentných
podmienok pre sanáciu dlhov jednotlivých zložiek
sektoru zdravotníctva, tak aby mohli úspešne
vstúpiť do privatizácie. Oddĺženie prebehlo/prebieha v štyroch fázach:
¤ sanovanie dlhov nemocníc a polikliník, ktoré
prešli od začiatku roka 2003 pod zriaďovatelskú kompetenciu obcí a vyšších územných
celkov (VÚC)
¤ oddlžovanie zdravotných poisťovní vo forme
bezúročnej pôžičky za podobných podmienok
ako pri návratných finančných výpomociach,
ktoré poisťovne dostávali od štátu v minulosti
¤ oddĺženie zdravot. zariadení v správe štátu
¤ prebranie pohľadávok zdravotných pojisťovní
(Zp) voči neplatičom poistného
Transformácia a privatizácia
Všetky štátne organizácie zriadené podľa osobitého predpisu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ktoré k prvému dňu účinnosti zákona 578/
2004 Zbierky zákonov (Z.z.) O poskytovateľoch
zdravotnej starostlivosti, nezmenili právny status,
boli transformované na akciové spoločnosti.
Zakladateľom akciových spoločností je štát, pričom príslušné právomoci deleguje na ministerstvo
zdravotníctva. To sa postará o návrh stanov a.s.
a zakladateľskú listinu. Pripravený projekt musí
prejsť schvaľovacím procesom vlády SR. Vytvorené
akciové spoločnosti podliehajú osobitým právnym
normám a účelom ich založenia je poskytovanie
zdravotnej starostlivosti.
Ministerstvo zdravotníctva formulovalo zákon tak, že majetok ktorý bol v správe štátnej
organizácie sa po jej transformácii na a.s. stal
predmetom nepeňažného vkladu. Jeho hodnota
má byť odvodená od nezávislého znaleckého
posudku a zarátava sa tam aj hodnota rezervného fondu.5
V prípade, že pôvodná organizácia používala
k svojej činnosti nehnuteľnosti, u ktorých neboli
do vzniku a.s. vysporiadané majetkové vzťahy
a ich ďalšie užívanie bolo nevyhnutné pre zabezpečenie činnosti a.s., vzniklo v prospech akciovej
spoločnosti dňom jej vzniku právo zodpovedajúce
vecnému bremenu, ktorého obsahom je užívanie
nehnuteľností.
Do 31. decembra 2006, označeného ako dátum ukončenia procesu transformácie, by mal
byť dokončený transfer právomocí a majetku na
vznikajúce akciové spoločnosti. V čele a.s. bude
dozorná rada, zložená zo zástupcov zainteresovaných strán. Minister bude mať právo vymenovať
a odvolať iba riaditeľov nemocníc spadajúcich pod
ministerstvo zdravotníctva.
Štát zostane aj po transformácii nemocníc
ich majoritným vlastníkom. Zo zákona si ponechá 51% akcií, pričom tento podiel neklesne ani
pri zvyšovaní či znižovaní základného imania.
Zvyšné akcie prejdú do kompetencie dozorných
rád a budú k dispozícii investorom. Výnimku tvoria zariadenia typu Slovenský ústav srdcových
a cievnych chorôb a.s. v Bratislave, kedy si štát
v novovytvorenej a.s. ponecháva stopercentnú
majetkovú účasť.
Sieť zdravotníckych zariadení
Pôvodná sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti bola značne rigidná. Počet a rozmiestnenie jednotlivých typov nemocníc a liečebných
ústavov spadajúcich do kompetencie ministerstva
zdravotníctva bol stanovený centrálne osobitnými
právnymi úpravami. Zároveň boli zdravotné poisťovne nútené kontrahovať služby so všetkými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti patriacimi
do tejto kategórie. Ich povinnosť sa však nevzťahovala na neštátne zdravotnícke zariadenia. Aby
sa podmienky v sieti poskytovateľov reálne zmenili, bolo potrebné do procesu zapojiť aj jednotlivé
regióny a vytvoriť novú, decentralizovanú sieť,
ktorá by efektívne zodpovedala požiadavkám obyvateľov konkrétnych územných celkov.
4) Hospodárske noviny, 8.-10. júla 2005, strana 19
5) rezervný fond a.s. pri jej vzniku tvorí 5% z hodnoty nepeňažného vkladu do majetku spoločnosti.
www.zcr.cz
Kritické body reformy zdravotníctva na Slovensku
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
163
V roku 2001 sa rozbehla dlho pripravovaná
reforma verejnej správy. „Koncepcia spočívala
v zmene územnoprávneho členenia SR, prechode
mnohých kompetencií zo štátu na samosprávy, vybudovaní samosprávy na úrovni krajov a posilnení
finančnej autonómie samospráv.“6 K existujúcej
samospráve na úrovni obcí a miest sa pridali Vyššie
Územné Celky (VÚC), ktoré doplnili hierarchiu na
úrovni krajov.
Občania majú teraz prostredníctvom svojich
volených regionálnych zástupcov viac možností ako ovplyvniť dianie vo svojom okolí. Do ich
kompetencie sa dostalo zdravotníctvo, školstvo,
regionálna infraštruktúra, mestská hromadná
doprava alebo daň z nehnuteľností. V roku 2005
samosprávne celky hospodária s objemom financií vo výške 94 miliárd Sk. Štát na VÚC previedol
zdravotnícke zariadenia spolu s nehnuteľným
majetkom. VÚC majú vďaka nadobudnutým kompetenciám možnosť zasahovať do hospodárenia
zdravotníckych zariadení, žiadať o úvery na sanáciu nemocníc u komerčných bánk alebo získať
chýbajúce finančné prostriedky cez eurofondy.
Manažment VÚC može flexibilne reagovať na
požiadavky obyvateľstva, čo sa týka štruktúry
poskytovateľov primárnej zdravotnej starostlivosti alebo lôžkových nemocničných zariadení.
Napríklad ak v konkrétnom regióne v dôsledku
zmenenej demografickej štruktúry dôjde k významnému poklesu pôrodnosti a naopak k zvýšenému dopytu po geriatrickej starostlivosti,
predstavitelia samosprávy môžu dať návrh na zlúčenie menších gynekologicko-pôrodníckych pracovísk, aby bola zachovaná kvalitná starostlivosť.
Rovnako môžu v spolupráci so správnou radou
nemocnice, mestským zastupiteľstvom, zástupcami cirkví a prípadným vonkajším investorom
rozhodnúť o vytvorení geriatrického stacionára
alebo o zvýšení počtu chronických lôžok.
Podľa zákona 578/2004 Z.z. o poskytovateľoch
zdravotnej starostlivosti je za poskytovateľa považovaná fyzická alebo právnická osoba spĺňajúca
podmienky pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Zdravotná starostlivosť však
môže byť poskytovaná len na základe povolenia,
licencie či oprávnenia.
Úpravy siete poskytovateľov
Pred spustením reformy zdravotníctva existovala centrálne vytvorená a nákladne udržiavaná
fixná sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
Po prevedení príslušných kompetencíí na VÚC
v priebehu procesu decentralizácie verejnej sprá6)
7)
8)
9)
164
vy, sa naštartoval prirodzený „samočistiaci“ mechanizmus v sieti. Zjavne nekonkurencieschopné alebo abundantné zdravotnícke zariadenia
sú uzatvárané, pretože manažmenty obcí alebo
samosprávnych celkov nemajú záujem na prevádzkovaní dlhodobo stratových spoločností. Na
druhej strane uvoľnenie siete rozšírilo možnosti
pre privátnych poskytovateľov primárnej7 alebo
špecializovanej8 ambulantnej starostlivosti.
Ak boli vo fixnej sieti definované obvody, nebolo možné otvoriť na danom danom území ďalšiu
ambulanciu. Pre lekára, ktorý chcel vstúpiť do
fixovanej siete, bolo jedinou možnosťou počkať až
niektorý kolega uvoľní miesto alebo prax od neho
kúpiť. Tento stav prakticky prispieval k rozvoju
sofistikovanej korupcie.
Verejná minimálna sieť
Ministerstvo zdravotníctva pri tvorbe zákona
o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti pamätalo na možné deformácie siete po formálnom
uvoľnení. Aby nedošlo k zníženiu reálnej dostupnosti a kvality služieb pre občanov, bol vytvorený
koncept tzv. verejnej minimálnej siete poskytovateľov9 (ďalej len minimálna sieť). Nariadením vlády bude v každom regióne vytvorená minimálna
sieť v takom počte a zložení, aby sa zabezpečila
efektívne dostupná, plynulá, sústavná a odborná zdravotná starostlivosť s prihliadnutím na
počet obyvateľov na danom území, morbiditu
a mortalitu miestnej populácie, mieru migrácie
a zachovanie bezpečnosti štátu.
Ďalšou pozitívnou zmenou je povinnosť poisťovne uzatvoriť zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s každým poskytovateľom
všeobecnej ambulantnej starostlivosti, ak má
uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej
starostlivosti aspoň s jedným jej poistencom.
Toto opatrenie umožní, aby sa v sieti ambulantných poskytovaleľov rozbehli samoočistné
mechanizmy. Novela zákona rozširuje okruh poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, s ktorými
majú poisťovatelia povinnosť uzavrieť zmluvu
o poskytovateloch, ktorí majú povolenie na prevádzkovanie ambulantnej služby.
Po vytvorení verejnej minimálnej siete budú
poisťovne pravidelne zverejňovať zoznam indikátorov kvality, slúžiacich na monitoring vybraných oblastí poskytovania zdravotnej starostlivosti. Podľa úspešnosti plnenia zadaných kritérií
bude poisťovňa kontrahovať služby u jednotlivých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti
v príslušnom regióne. Poisťovne tak budú medzi
sebou súťažiť o pacientov. U tých je predpoklad,
že svoje poistenie zveria do rúk poisťovni, ktorá najlepšie zabezpečí ich zdravotné potreby.
Poisťovne majú taktiež povinnosť nechať do
svojho hospodárenia nahliadnuť externému audítorovi a raz ročne zverejniť výročnú správu
o hospodárení.
Kontrolné mechanizmy
Podobne ako v ostatných hospodárskych odvetviach, aj v zdravotníctve sú potrebné určité
mechanizmy kontroly, zabezpečujúce kvalitu poskytovaných služieb a dobré vzťahy medzi všetkými účastníkmi procesu. Výhľadovo sa predpokladá
ukončenie činnosti ministerstva zdravotníctva
a úplné rozdelenie jeho kompetencií medzi
¤ samoreguláciu (reguláciu trhom)
¤ reguláciu nezávislým Úradom pre dohľad nad
zdravodnou starostlivosťou (ÚDZS)
ÚDZS
Keď sa tvoril nový koncept zdravotných poisťovní, logicky sa vynorila otázka, kto alebo čo
bude kontrolovať ich činnosť. Štát si v nich mohol
ponechať podiel, ale bolo nemysliteľné aby sa
z nich na jednej strane stali nezávislé inštitúcie
a na druhej boli kontrolované ministerstvom zdravotníctva. Preto bol vytvorený nezávislý Úrad pre
dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Je to
právnická osoba, ktorej sa v oblasti verejnej správy
zveruje vykonávanie:
¤ dohľadu nad verejným zdravotným poistením
¤ dohľadu nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti
Pokiaľ nie je zdravotná poisťovňa schopná
uhrádzať zdravotnú starostlivosť v čase jej
splatnosti, je povinná vytvoriť zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie daného výkonu.
Zoznam bude vedený podľa jednotlivých chorôb
a čakatelia budú mať právo byť informovaní
o aktuálnom poradí. Tento postup sa však nebude týkať osôb, ktoré vyžadujú neodkladnú
lekársku starostlivosť.
Štruktúra a podrobné kompetencie ÚDZS presahujú rámec tohto článku. V stručnosti jeho
význam pre fungovanie nového systému spočíva
v nasledujúcich bodoch:
¤ ÚDZS funguje ako prostredník medzi platcami
poistného – zdravotnými poisťovňami, poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti
¤ v prípade zistenia nedostatkov má oprávnenie
ukladať sankcie jednotlivým poskytovateľom
http://www.vlada.gov.sk/decentralizacia/reforma.php
patria sem pediatri, praktickí lekári pre dospelých, gynekológovia, stomatológovia a lekárne
napr. chirurgické, oftalmologické alebo geriatrické ambulancie
verejnú sieť poskytovateľov tvoria verejne dostupní poskytovatelia, ktorí majú aspoň s jednou zdravotnou poisťovňou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti
Kritické body reformy zdravotníctva na Slovensku
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
www.zcr.cz
Graf č. 1
Reštrukturalizácia siete a trhové čistenie
ÏäõícŸòèä‘
ÏäõícŸòèä‘
ÄëàòóèâêcŸòèä‘
ÓñçîõnŸlèòóäíè䟮ŸÌàñêäóŸÂëäàíèíæ
Zdroj: http://www.reformazdravotnictva.sk/pril/RZposkyt.pdf
¤
¤
¤
¤
zdravotnej starostlivosti a to až do výšky
1 milióna Sk pre fyzickú a 5 miliónov Sk pre
právnickú osobu
zúčastňuje sa na prerozdelení poistného
a v prípade plánovaných zmien v oblasti verejného zdravotného poistenia spolupracuje
s MF a MZ
plní záväzky štátu v oblasti zdravotníctva vyplývajúcie z medzinárodných zmlúv na základe poverenia MZ
uhrádza náklady na zdravotnú starostlivosť
poskytnutú poistencovi členského štátu EU,
Nórska, Lichtenštajnska, Islandu a Švajčiarska
v SR na základe zmluvy o sociálnom zabezpečení alebo dohody s členskými štátmi EU,
Nórska, Lichtenštajnska, Islandu a Švajčiarska,
alebo dohody príslušných úradov tychto štátov,
v ktorých sa zmluvné štáty vzdali vzájomného
uhrádzania týchto nákladov
vedie centrálny register, obsahujúci osobné
údaje poistencov s číselnými kódmi jednotlivých verejných poisťovní, zoznamy platiteľov
poistného a kódy lekárov a poskytovateľov
zdravotnej starostlivosti.
Postavenie úradu je definované zákonom
č. 581/ 2004 Sb. Predsedu úradu volí vláda na
návrh MZ. Päťročné funkčné obdobie sa môže
maximálne raz predľžiť a zvolená osoba nesmie
v danom období zastávať žiadnu verejnú funkciu,
byť členom dozornej rady Zp, alebo vykonávať
akúkoľvek inú platenú činnosť. Nezávislosť a nestrannosť úradu od štátnej správy, VÚC, fyzických
a právnických osôb je poistená sedemčlennou
správnou a päťčlennou dozornou radou. Na tieto
osoby sa vzťahujú podobné požiadavky a nároky
ako na osobu predsedu.
Záver
Model reformy zdravotníctva v SR nemá vo
svete obdobu. Nosnou myšlienkou je implementácia myšlienok z iných, fungujúcich modelov
www.zcr.cz
s ohľadom na historické a sociálne-ekonomické
podmienky v regióne.
Vzhľadom na východzí stav sektoru si reformný tím stanovil za základné ciele stabilizáciu,
teda zastavenie narastajúceho dlhu, systémové
opatrenia, inak povedané zmeny v koncepcii
sociálneho zdravotného poistenia a v postavení
zdravotných poisťovní, a úpravu siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti tak, aby bola
zachovaná reálna dostupnosť pre občana a aby
poskytované služby dosahovali určený štandard.
Prvým krokom bolo oddĺženie všetkých súčastí
systému tak, aby sa nemohla zopakovať situácia
z predchádzajúcich rokov, kedy boli do systému
neefektívne presúvané prostriedky z verejných
financií, vždy keď sa objavila „kríza“. Štát prostredníctvom – pre tento účel vytvorenej – a.s.
Veriteľ sanoval pohľadávky s cieľom maximálne
ochrániť verejné prostriedky, čím vyvolal nevôlu
zo strany veriteľov, ktorí sa cítili byť týmto postupom tlačení do roly nedobrovoľných sponzorov
reformy.
Transformácia štátnych zdravotníckych zariadení na a.s. stále pokračuje a tak sa zatiaľ
dajú hodnotiť iba čiastočné výsledky. Pozitívnym
faktom je, že došlo k uvoľneniu siete a s rastúcou konkurenciou medzi existujúcimi subjektmi
vznikajú výborné predpoklady k vyčisteniu trhu.
Negatívne sa proces môže odraziť v sociálnej
oblasti, kde budú poskytovatelia zdravotnej
starostlivosti motivovaní maximálne zvyšovať
efektivitu práce a znižovať náklady, možno na
úkor kvality starostlivosti.
Funkciu regulátora trhu od MZ prevezme ÚDZS.
Medzi jeho rozsiahle právomoci patrí kontrola
ako zdravotných poisťovní, tak poskytovateľov
zdravotnej starostlivosti a vytváranie indikátorov
kvality (key performance indicators – KPI), na
základe ktorých sa budú tvoriť rebríčky zdravotníckych zariadení. Podľa môjho názoru nezávislosť a nestrannosť tohto právneho subjektu stojí
a padá na „ľudskom faktore“. Je smutným fak-
tom, že SR nedosiahla ešte takú úroveň dlhodobej politickej stability, aby sa dalo predpokladať,
že vedenie, členovia správnej a dozornej rady
budú menovaní výhradne na základe odborných
a charakterových kvalít.
SÚHRN
Článok vystihuje kritické body prebiehajúcej reformy zdravotníctva na Slovensku. Ponúka prehľad
o špecifikách tejto jedinečnej reformy zdravotníctva zameraním na oddlženie systému prostredníctvom štátnej spoločnosti Veriteľ, preberajúcej dlhy
zdravotných poisťovní a poskytovateľov zdravotnej
starostlivosti, na sieťové opatrenia a na mechanizmy kontroly nad novovzniknutým systémom.
Článok môže slúžiť ako inšpirácia pre krajiny, ktoré
v oblasti zdravotníctva bojujú s podobnými problémami ako Slovensko.
literatura
1. http://www.ineko.sk/reformy2003/menu_
zdravotnictvo_opatrenia_heso_IV_2003a.htm
18.novembra 2005
2. http://www.health.gov.sk/18. novembra 2005
3. JANA DRAVECKÁ, Seminárna práca „Transformácia štátnych zdravotníckych zariadení v SR na
akciové spoločnosti“
4. http://www.reformazdravotnictva.sk/ 18.novembra 2005
5. http://www.udzs.sk/buxus/generate_page.
php?page_id=1 18.novembra 2005
o autorce
Jana Dravecká je studentkou 1. LF UK,
text zpracovala s lektorskou spoluprací
PhDr. Heleny Hnilicové, Ph.D. z 1. LF UK
Kritické body reformy zdravotníctva na Slovensku
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
165
SUMMARY: THE US HEALTH
CARE SYSTEM
H. Hnilicová, M. Barták
The US health care system is unique.
The United States does not have a national insurance programme and 14
per cent of the population has no
insurance coverage, although charity
and subsidised programmes facilitate access to the medical system for
the 40 million unisured. It spends
vastly more than other countries (15
per cent of GDP as compared with an
OECD average of 8 per cent). It does
relatively well in terms of clinical outcomes achieved. It is also responsive,
adapting quickly to changes in consumer preferences, and majority of
Americans is highly satisfied with the
care they recive. But, th cost of health
care are high, and many Americans
are at risk of being uninsured at some
point in their lives.
Zdravotnický
systém v USA
Helena Hnilicová, Miroslav Barták
1. Úvod
Spojené státy americké jsou jednou z mála
rozvinutých zemí, které dosud nemají zavedený zdravotnický systém zajišťující nezbytnou
zdravotní péči pro celou populaci. Současné
americké zdravotnictví představuje osobitou
směs soukromého pojištění a financování
zdravotní péče z veřejných zdrojů, a to jednak z federálních daní, jednak z daní jednotlivých států Unie prostřednictvím veřejných
zdravotních programů MEDICARE, MEDICAID
a VETERANS HEALTH ADMINISTRATION.
Poslední ze jmenovaných programů představuje nejrozsáhlejší integrovaný zdravotní
program v USA. V rámci zmíněných programů
je financována více než polovina veškeré
zdravotní péče v USA (3).
2. Zdravotní stav populace
a jeho determinanty
Co se zdravotního stavu americké populace
týče, následující grafy, zhotovené pomocí
databáze OECD Health Data, ukazují, že ve
srovnání s vysokými výdaji není zdravotní
stav, resp. jeho ukazatele v USA, výrazně
lepší než v dalších státech světa, které na
zdravotnictví vynakládají relativně i absolutně méně zdrojů. Zdravotní stav obyvatel USA
je v porovnání s ostatními referenčními státy
spíše průměrný. Je charakterizován velkými
nerovnostmi, které kopírují sociální a etnickou skladbu obyvatelstva. Nejlepší zdraví
mají američtí běloši. Ukazatele zdravotního
stavu u této části populace jsou srovnatelné
s vyspělými státy EU. Afroameričané mají signifikantně kratší naději dožití (10). Ve věku
65 let a více udávají více zdravotních potíží,
častěji umírají na diabetes (čtvrtá nejčastější
příčina smrti u této populace a u Hispánců,
u většinové populace je diabetes jako příčina
smrti na sedmém místě) a také na některé
onkologické nemoci, jako je rakovina ledvin
a jater (10). Přes horší zdraví Afroameričané
166
Zdravotnický systém v USA
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
a příslušníci jiných menšin nečerpají dostatečně zdravotní péči. Ze skupiny 45 milionů
nepojištěných je více než polovina příslušníků etnických a rasových minorit, to znamená
mnohem více, než by odpovídalo jejich zastoupení v populaci. 33 % obyvatel hispánského původu a 20 % Afroameričanů a lidí
asijského původu nemá zdravotní pojištění,
zatímco u bílé populace je to pouze 11 % (10).
Následující grafy zachycují vybrané ukazatele
zdravotního stavu americké populace ve srovnání s dalšími státy včetně ČR.
3. Financování zdravotnictví
USA mají nejvyšší výdaje na zdravotnictví
na světě. Podíl HDP investovaný do zdravotnictví dlouhodobě osciluje mezi 13–15
%. Následující grafy ukazují jednak celkové výdaje na zdravotnictví na osobu v USD
PPP (v paritě kupní síly) ve vývoji od 60. let
20. století, jednak zachycují vývoj veřejných
a soukromých výdajů na zdravotnictví na
osobu v USD PPP v USA v posledních čtyřech
dekádách. Vybrané ukazatele jsou srovnávány se situací ve Velké Británii, která setrvává
u modelu národní zdravotnické služby, a s ČR,
která reprezentuje model veřejného zdravotního pojištění.
Soukromé zdravotní pojištění
Větší část ekonomicky aktivních obyvatel
USA (okolo dvou třetin) je pojištěna u soukromých zdravotních pojišťoven. Z toho 70–80 %
pojištěnců není pojištěno individuálně, ale
jako skupina zaměstnanců určitého podniku,
a to prostřednictvím zaměstnavatele. Většina
amerických zaměstnavatelských organizací
platí jako součást svých sociálních programů zdravotní pojištění pro své zaměstnance
a jejich rodinné příslušníky. Činí tak i přesto,
že tuto povinnost jim žádný federální zákon
neukládá. Pojištění sjednávají u soukromých
www.zcr.cz
zdravotních pojišťoven, kterých je v celé zemi
o něco více než tisíc. Orientovat se ve všech
možnostech, kombinacích a vesměs komplikovaných zdravotních plánech, které různé
pojišťovací společnosti nabízejí, je pro běžného občana nesmírně složitou záležitostí, a to
i přesto, že jedna pojišťovna nesmí nabízet
více než deset zdravotních plánů. V zemi sice
existují společnosti a firmy, které se specializují na poradenskou a konzultační činnost
v oblasti zdravotního pojištění (14), avšak
jejich služby také nejsou bezplatné. Zdravotní
pojišťovny většinou fungují na principech tradičního pojišťovacího modelu náhrady za škodu, tj. pacient dostává úhradu svých výdajů za
zdravotní péči. Léčebná péče je preferována na
úkor prevence. Individuální zdravotní pojištění, tj. pojištění sjednané přímo mezi zdravotní
pojišťovnou a klientem, má pouze menší část
občanů, a to okolo 10–13 % obyvatelstva.
Nepojištěná populace
Největším problémem zdravotnického systému USA je skutečnost, že významná část
amerických občanů dlouhodobě nemá zajištěné žádné zdravotní pojištění. Je znepokojivé, že tato skupina se v posledních letech
ještě rozšířila. V letech 2000–2001 počet nepojištěných vzrostl o 1, 4 miliony. V současné
době je to 40, 9 milionů lidí, což reprezentuje
16 % všech Američanů, kteří ještě nedosáhli
důchodového věku 65 let (11). Patří sem
zejména následující skupiny:
¤ Chudí nebo zchudlí občané, tvořící asi jednu třetinu nepojištěných: jedná se o tzv.
„Low-income Americans“ – Američany s nízkými příjmy, tj. příjmy pod 200% federální
hranice chudoby. Ve skutečnosti však určitá část těchto lidí má příjmy až dvojnásobně nižší, než je hranice chudoby1.
¤ Mladí lidé do 25 let: v praxi to znamená,
že těmto lidem je poskytována převážně
akutní zdravotní péče při úrazech a nehodách, která je velmi nákladná.
¤ Zaměstnaní lidé, avšak nepojištění zaměstnavateli: zaměstnavatelé argumentují tím, že zdravotní pojištění je pro ně
příliš nákladné.
¤ V posledních letech, kdy již druhé období v USA vládne Konzervativní strana,
stoupá počet zdravotně nepojištěných zaměstnanců. Lze se domnívat, že to souvisí
s celkovým politickým a sociálním klimatem v zemi, kdy solidarita mezi lidmi není
příliš podporována, a to jak ideologicky,
tak i prakticky.
Graf č. 1
Střední délka života při narození – ženy
èFTLÈSFQVCMJLB
4QPKFOÏLSÈMPWTUWÓ
64"
Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004.
Graf č. 2
Střední délka života při narození – muži
èFTLÈSFQVCMJLB
4QPKFOÏLSÈMPWTUWÓ
64"
Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004.
Federální a státní
zdravotní programy
MEDICARE
Vznik tohoto programu je spojen se jménem amerického prezidenta J. F. Kennedyho,
který přičinil se o jeho zavedení. V průběhu
let byl neustále upravován a rozšiřován až
do dnešní podoby, kdy představuje program financování a jednotného přístupu
ke zdravotní péči pro všechny občany USA
starší 65 let a pro určité skupiny chronicky nemocných a tělesně postižených.
Z chronicky nemocné populace mají v rámci
tohoto programu garantované nejlepší podmínky pacienti trpící poruchou ledvinových
funkcí (týká se to přibližně třech milionů
obyvatel). Program MEDICARE je řízen na
federální úrovni a je rovněž financován převážně z federálních daní. To znamená, že ve
všech státech Unie jsou podmínky zařaditelnosti i rozsah krytí zdravotní péče v tomto
programu shodné. MEDICARE představuje
velkou zátěž pro americký státní rozpočet.
V posledním desetiletí jeho výdaje rostou
výrazně rychleji než příjmy. Na politické
úrovni existují obavy, že by to mohlo vést
v dohledné době ke kapitálovému bankrotu. V americkém Kongresu při projednávání
státního rozpočtu dochází často v souvislosti s MEDICARE k bouřlivým diskusím, kdy
demokraté bojují o jeho rozšíření či alespoň
udržení a konzervativní část se spíše snaží rozsah programem kryté zdravotní péče
redukovat.
Program má dvě části. Část „A“ hradí nemocniční péči, v omezené míře také služby sanatorií a část domácí zdravotní péče.
Z části „B“ jsou hrazeny lékařské a další
ambulantní zdravotnické služby, lékařské
vybavení a zdravotní pomůcky pro pacienty,
které slouží k dlouhodobému užívání, např.
invalidní vozíky. MEDICARE je orientován
převážně na akutní péči. Není z něj kryta
1) Z důvodu provázanosti programu MEDICAID s programy sociální podpory (sociálních dávek) a také díky rozdílům, které existují mezi jednotlivými státy Unie
v určování kritérií pro to, co je považováno za příjem a jaká může být jeho výše, je významná část chudých lidí (téměř 55 %) z programu MEDICAID vyloučena.
Jsou to např. bezdětní a práce schopní dospělí občané, kteří ještě nedosáhli 65 let věku.
www.zcr.cz
Zdravotnický systém v USA
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
167
Tabulka č. 1
Střední délka života: srovnání podle pohlaví a etnické příslušnosti
Bílá populace
Afroamerická populace
Muži
Ženy
Muži
Ženy
Při narození
75, 4
80, 5
69, 2
76, 1
Ve věku 65 let
16, 9
19, 8
15, 0
18, 5
Zdroj: National Center for Health Statistics. 2003.
Graf č. 3
Kojenecká úmrtnost: počet zemřelých dětí do 1 roku na 1000 živě narozených
skytování neodkladné péče. Byl přijat zákon
„Emergency Medical Treatment and Active Labor
Act“ (EMTALA), podle něhož každé osobě, která se na území Spojených států ocitne v bezprostředním ohrožení života, musí být poskytnuta
potřebná zdravotní péče. Musí být učiněno vše,
co medicína a zdravotnictví umožňují, aby byl
zachráněn život. Povinnost poskytnout neodkladnou péči se vztahuje na všechna zdravotnická zařízení i na všechny zdravotníky, kteří
přijdou s takto zdravotně ohroženou osobou
do styku. Platí to tedy i pro situace, kdy např.
chudý a na první pohled nesolventní pacient
v ohrožení života je dopraven do nejbližší soukromé luxusní nemocnice, poskytující péči
bohaté klientele. V tomto případě nemocnice
nemůže pacienta ohroženého na životě odmítnout. Zákon vyžaduje, aby zdravotní stav
ohrožené osoby byl takzvaně „stabilizován“
a až poté je možné pacienta převézt do veřejné
nemocnice, která péči o něj převezme.
4. Řízená péče – managed care
èFTLÈSFQVCMJLB
4QPKFOÏLSÈMPWTUWÓ
64"
Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004.
Tabulka č. 2
Kojenecká úmrtnost podle etnické příslušnosti matky, 2002
Celkem
Bělošky
Afroameričanky
Americké Indiánky
Hispánky
7, 0
5, 8
13, 8
9, 0
5, 7
Zdroj: National Center for Health Statistics. 2002.
dlouhodobá péče a řada služeb neakutního
charakteru, např. běžné celkové prohlídky
pacientů. Program okrývá přibližně polovinu
veškerých výdajů na zdravotní péči pro staré občany. Přestože seniorům negarantuje
veškerou potřebnou péči, je MEDICARE americkými občany velmi oceňován. Je vnímán
jako jeden z pilířů sociálních jistot, garantovaných státem.
MEDICAID
Tento program částečně financuje péči
o chudé občany, avšak prostředky, kterými disponuje, nestačí ani na krytí poloviny
skutečných nákladů na zdravotní péči o tuto
populaci. MEDICAID zahrnuje neodkladnou
akutní i dlouhodobou péči a některé preventivní služby (zejména očkování). Je financován
jak z federálních daní, tak z daní jednotlivých
států Unie. Na území celých Spojených států je
určujícím kritériem pro zařazení do programu
příjem nižší, než je životní minimum, které je
168
Zdravotnický systém v USA
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
zde označované jako „hranice bídy/chudoby“ (poverty line). Pro představu uvádíme, že
hranice bídy pro tříčlennou rodinu představovala v roce 2001 roční příjem 14 128 dolarů.
V současné době žije v USA okolo 12 % obyvatel
s příjmem pod hranicí bídy (11). Jednotlivé
státy USA však v závislosti na výši svých daňových příjmů zvyšují úroveň příjmu pro zařaditelnost do MEDICAID až na dvojnásobek, a to
v zájmu snížení počtu lidí, kteří nemají zajištěnou dostupnost zdravotní péče. Do MEDICAID
spadají především tyto skupiny občanů: chudí
lidé s příjmem pod hranicí životního minima,
těhotné ženy a ženy vyživující nezletilé (či
závislé) děti s nízkým příjmem, dále slepci
a lidé, kteří z různých důvodů nemohou pracovat. V zásadě platí, že jsou preferovány matky
s dětmi a práce neschopní občané.
Neodkladná péče
Koncem 80. let 20. století byla přijata legislativa, která na federální úrovni řeší po-
V průběhu posledních dvaceti až třiceti let probíhal v USA proces sdružování
a určité centralizace zdravotnických služeb. Poskytovatelé (zdravotnická zařízení)
a plátci těchto služeb (zdravotní pojišťovny)
se sdružují do tzv. HEALTH MAINTAINANCE
ORGANIZATIONS (HMO’s) – organizací řízené
péče, které představují svéráznou americkou
podobu integrace zdravotnických služeb, a to
při zachování jejich soukromého charakteru.
Rozhodující řídící roli v HMO’s mají zdravotní
pojišťovny. HMO’s poskytují léčebnou péči
těm občanům, kteří se u nich zaregistrují,
a zaregistrovaní občané se zavazují čerpat
péči pouze u těchto organizací. Za toto omezení je obvykle poskytována výhodnější sazba
pojistného než u běžných pojišťoven. HMO’s
se zaměřují na úsporu nákladů, snaží se
podporovat více prevenci a šetřit prostředky
účelnější administrativou. V 90. letech byly
velmi aktivní v zavádění programů zajišťování a zvyšování kvality zdravotní péče ve
svých zařízeních, které považují za cestu ke
zvyšování efektivity zdravotní péče. Existuje
několik typů HMO’s:
Skupinová praxe: tento typ je uplatňován
v ambulantní sféře. Jedná se o partnerství
několika soukromých praktikujících lékařů.
Ti tvoří profesionální korporace nebo asociace a poskytují zdravotnické služby v předem
dohodnutém rozsahu a za dohodnuté ceny.
Síťový model: lékaři pracují ve svých vlastních ordinacích a kromě péče pro pojištěnce
HMO poskytují léčebnou péči také pro své
www.zcr.cz
další soukromé pacienty. V podstatě se jedná o více skupinových praxí, většinou takto
pracují specialisté.
Graf č. 4
Zaměstnanecký model: jedná se často o rozsáhlé podniky, kdy HMO vlastní zdravotnická zařízení různého typu, jako nemocnice,
ambulantní služby, psychiatrické léčebny,
ošetřovatelské ústavy (tzv. „nursing homes“ – americká obdoba našich LDN), rehabilitační zařízení a jiné. Tyto organizace
jsou většinou schopny poskytnout pacientům veškerou potřebnou péči. Znamená to,
že pacienti nemohou uplatňovat svobodnou
volbu, a pokud ano, tak pouze v rámci své
HMO. V tomto modelu HMO zaměstnává lékaře a ostatní zdravotníky, kteří jsou k ní
v zaměstnaneckém poměru a pracují za dohodnutou mzdu. Vznik HMO’s je spjat většinou s iniciativou zdravotních pojišťoven,
pojišťujících zaměstnance velkých podniků
(General Motors, IBM a dalších) a samotných
zaměstnavatelů. Známá je např. HMO „Kaiser
Permanente“, která vznikla za účelem zajištění zdravotní péče pro zaměstnance stavebnictví a oceláren. Nejvýznamnějším důvodem pro vznik organizací řízené péče bylo to,
že zdravotnické služby poskytované jejich
prostřednictvím jsou ekonomicky výhodnější. Zdravotní pojišťovny i zaměstnavatelské
organizace tímto způsobem šetří své výdaje,
případně podniky za stejné peníze mohou
nabídnout svým zaměstnancům výhodnější
pokrytí zdravotní péče.
Ischemická choroba srdeční: standardizovaná míra úmrtnosti celkem
(na 100 000 obyvatel)
èFTLÈSFQVCMJLB
4QPKFOÏLSÈMPWTUWÓ
64"
Zdroj: WHO Health for All Database – updated June 2005.
Graf č. 5
Akutní infarkt myokardu: standardizovaná míra úmrtnosti celkem
(na 100 000 obyvatel)
3BLPVTLP
èFTLÈ
SFQVCMJLB
'SBODJF
/ďNFDLP
4QPKFOÏ
LSÈMPWTUWÓ
64"
Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004.
5. Kladné stránky zdravotnictví
v USA – zajišťování a hodnocení
kvality léčebné péče
Všeobecně známá nákladnost amerického
zdravotnictví má kromě známých negativních důsledků i některé pozitivní dopady.
K těm patří fakt, že zde byla dříve než v jiných systémech zdůrazňována potřeba kontroly kvality péče. S jistým zjednodušením
lze shrnout, že zajišťování kvality zdravotní
péče se na celostátní úrovni opírá o dva systémové prvky: akreditace nemocnic (a dalších zdravotnických zařízení) a tzv. „clinical
practice guidelines“, tj. rozšiřování informací
o správné klinické praxi prostřednictvím
zpracování doporučených postupů.
Akreditace nemocnic
Nejdůležitější součástí systému zajišťování a hodnocení kvality péče v americkém
zdravotnictví je akreditace nemocnic. Tato
sofistikovaná metoda posuzování kvality
péče má v zemi dlouhou tradici, sahající
až do období I. světové války. Tehdy se
zřetelně ukázalo, že velké rozdíly v přežívání pacientů se stejně těžkými zraněními
mezi jednotlivými polními nemocnicemi
musí souviset s kvalitou péče, a to lékařské
i ošetřovatelské2. Byl to podnět k úvahám
o hodnocení kvality péče v jednotlivých nemocnicích. Hlavními iniciátory akreditačního procesu se ve Spojených státech byli
samotní lékaři, resp. jejich profesní organizace. Na počátku to byli čelní představitelé
chirurgických oborů, kteří si stále více uvědomovali, že v míře následných komplikací
po chirurgických výkonech či v pooperační
úmrtnosti jsou mezi nemocnicemi značné
rozdíly. Rozhodli se proto vypracovat mechanismus sledování kvality chirurgické
péče s cílem identifikovat méně kvalitní poskytovatele, nalézt příčiny horších výsledků
a poskytnout tyto informace nemocnicím,
aby je tyto mohly využít k odstranění nedostatků. V pozadí všeho byla snaha profesionálů zvyšovat úroveň své práce a oboru
vůbec. Systém se osvědčil a v poválečných
letech se k iniciativě amerických chirurgů
přidaly ostatní lékařské svazy. Byla ustanovena dodnes existující Joint Commission
of Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO; Spojená komise pro akreditaci zdravotnických zařízení). Ta je v současné době
velmi významnou a vlivnou institucí, patřící
k hlavním garantům kvality léčebné péče
v USA (8). Ačkoliv se nejedná o státní orgán,
stát její činnost bohatě využívá. Pokud chce
nemocnice léčit pacienty, za něž platí zdravotní péči stát z programu MEDICARE, musí
získat akreditaci. Pro státní orgány je získání akreditace u této komise zárukou, že
se jedná o kvalitní poskytovatele, a že tedy
2) Do této doby spadají první snahy o zavedení systematického vzdělávání sester jako cesty ke zlepšení kvality ošetřovatelství.
www.zcr.cz
Zdravotnický systém v USA
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
169
Graf č. 6
Onkologická onemocnění: standardizovaná míra úmrtnosti celkem
(na 100 000 obyvatel)
èFTLÈSFQVCMJLB
4QPKFOÏLSÈMPWTUWÓ
64"
Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004.
Graf č. 7
Celkové výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele v USD PPP
èFTLÈSFQVCMJLB
4QPKFOÏLSÈMPWTUWÓ
64"
V poměrně nedávné době byla ustanovena
mezinárodní odnož JCAHO, Joint Commission
International. Ta spolupracuje s WHO a k jejím cílům patří podporovat a rozvíjet systém
akreditací na mezinárodní úrovni tak, aby
bylo možné kvalitu péče srovnávat mezi
státy. Odborníci JCAHO působili a působí
také v některých zemích střední a východní
Evropy, kde se podíleli na rozvoji národních akreditačních systémů (ČR, Maďarsko,
Polsko, Rusko).
Pro úplnou informaci o sledování kvality
nemocnic je však nutné zmínit skutečnost, že
základní odpovědnost za činnost nemocnic
leží v USA na bedrech státu. Zdravotnické
orgány jednotlivých států Unie (State Health
Departments) udělují na základě státní inspekce licenci jednotlivým nemocnicím. Bez
státní licence nemůže žádná nemocnice, ani
zcela soukromá, existovat. Licenční řízení, které je rovněž pravidelně opakováno,
v mnohém připomíná akreditaci. Akreditace
je však všeobecně považována za lépe organizovaný proces. Je také podstatný rozdíl mezi
přístupem samotných lékařů k těmto dvěma
aktivitám. Akreditace prováděná JCAHO je
lékaři velmi respektována pro její odbornost
a nezaujatost. Licenční řízení je pojímáno
více jako nezbytná administrativa, které je
nutno se podřídit. Nicméně není bez významu, že za dodržování minimálních standardů
kvality nemocniční péče nese odpovědnost
stát a nepřenechává ji jiným subjektům.
Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004.
existuje oprávněná domněnka, že veřejné
prostředky jsou ve správných rukou.
Výběr indikátorů, které jsou sledovány
a při akreditaci hodnoceny, se řídí zásadou,
že je třeba co nejvíce postihnout skutečný
dopad péče v nemocnici na pacienty. Podle
této filosofie je tedy podstatou činnosti nemocnice “doing the right things well“ – dělat správné věci a dělat je dobře. V poslední
době se při akreditaci klade stále větší důraz
na ekonomické aspekty péče, tj. za důležitý atribut kvalitní péče je považována přiměřená cena a ekonomická únosnost péče.
Akreditace dnes v praxi amerických nemocnic
představuje snahu o kontrolu neustále rostoucích nákladů a redukování nadbytečné
péče. Akreditovaná nemocnice je také do
jisté míry chráněna před soudními spory
ohledně poškození pacientů. Jak je známo,
tyto spory se v soudní praxi USA vyskytují
velmi často. Lékaři i nemocnice hledají prostředky a argumenty, aby se mohli účinně
obhájit. Výsledky akreditace mohou být:
170
Zdravotnický systém v USA
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
¤ udělení akreditace na určitou dobu – tzv.
„deemed status“. Je to „osvědčení, že
existuje oprávněná domněnka, že nemocnice splňuje požadavky JCAHO ohledně kvality péče“,
podmíněné
udělení akreditace znamená,
¤
že do určité doby musí být odstraněny
zjištěné nedostatky,
neudělení
akreditace.
¤
JCAHO se snaží zvyšovat vážnost
a prestiž akreditačního procesu v očích
veřejnosti a přispět k neustálému růstu
kvality a konkurence mezi nemocnicemi.
V souladu se všeobecným trendem důrazu
na posilování role pacientů a respektování
jejich práv má dnes každý občan možnost
za určitý poplatek (cca 30 dolarů) získat
v ústředí JCAHO v Chicagu stručný výtah
ze zprávy o posledním akreditačním řízení
kterékoliv nemocnice. Takto chtějí lékaři
zvýšit veřejnou kontrolu nad svojí prací
a demonstrovat snahu o dosahování její
maximální kvality.
Clinical practice guidelines
V roce 1989 byla při US Department
for Human Services (úřad, plnící funkci
Federálního ministerstva zdravotnictví) zřízeno nové pracoviště s názvem Agency for
Health Care Policy and Research, které se
posléze změnilo na současnou Agency for
Healthcare Research and Quality (12). Úkolem
této instituce je poskytovat všem subjektům
zdravotní politiky i poskytovatelům zdravotní
péče dostatek validních informací pro rozhodování ve zdravotně politické i klinické praxi.
Již od samého počátku existence orientuje
tato instituce své aktivity do oblasti kvality
léčebné péče. V letech 1992–1996 připravila
celkem devatenáct metodických doporučení,
tzv. Clinical Practice Guidelines, které se týkají
správné praxe ve specifických klinických diagnostických či terapeutických situacích.
Smyslem vydávání „guidelines“ je přispět
ke zlepšení medicínské praxe rozšiřováním
informací o správných léčebných postupech
mezi lékaře, ostatní zdravotníky a také
pacienty. Jejich podstatu tvoří poznatky
o nejnovějších výsledcích klinických studií
www.zcr.cz
vztahujících se k dané diagnóze, hodnocení
jejich validity, poznatky zkušených kliniků
ale i názory dalších účastníků péče o pacienty s danou diagnózou (sestry, sociální pracovníci), včetně názorů samotných pacientů.
Metodická doporučení se vydávají ve třech
modifikacích: detailní verze pro ty, kteří
léčí pacienty s touto diagnózou, stručnější
„destilovaná“ verze pro všechny, kteří chtějí
být obeznámeni s nejnovějšími poznatky, ale
s daným problémem přímo nepracují, a také
speciální verze pro pacienty. Verze pro pacienty informuje o jejich právech, obsahuje
základní informace o léčbě a upozornění na
její rizika, zejména pak návody na to, jaké
informace mají pacienti požadovat od lékařů
i dalších zdravotníků, aby se mohli podílet
na rozhodování. Cílem vydávání „guidelines“ je zvýšit efektivitu léčby, a to jak medicínskou, tak ekonomickou. Proto se také
vypracovávají zejména pro následující typy
diagnóz:
¤ pro extrémně nákladné diagnózy, kde léčba vyžaduje značné finanční prostředky –
jedná se např. o vybrané kardiologické
operace,
pro
velmi časté diagnózy, kde nesprávná
¤
léčba může značně ovlivnit efektivitu péče
vůbec – sem patří např. diabetés mellitus
a asthma bronchiale,
¤ pro velmi časté diagnózy, kde existují
podezření, že běžná klinická praxe není
na dostatečné úrovni a že dochází k nadužívání péče v této oblasti a tudíž k mrhání
zdroji a poškozování pacientů – příkladem mohou být doporučení pro operaci
kataraktu (nejčastější chirurgický zásah
u Američanů starších 65 let) nebo také pro
mamografii,
pro
diagnózy, kde je podezření, že jsou
¤
v praxi nedostatečně stanoveny a léčeny
a přitom patří k častým zdravotním problémům, které značně zhoršují kvalitu
života nemocných – jde např. o doporučení pro léčbu inkontinence u dospělé
populace a léčbu deprese v primární péči.
Používání “guidelines“ v klinické praxi není
závazné. Jedná se pouze o doporučení, podle
kterých se lze řídit v situacích klinické nejistoty. V případě soudních sporů ohledně poškození pacientů nesprávnou praxí však „guidelines“
mohou sloužit jako argument bránící lékaře
před obviněním z nekompetentnosti.
6. Slabé stránky zdravotnictví v USA
Typickým rysem zdravotní péče v USA je
její nákladnost. Celkové výdaje na zdravotní
péči jsou dlouhodobě významně vyšší než ve
www.zcr.cz
Graf č. 8
Veřejné výdaje na zdravotnictví na jednoho obyvatele
èFTLÈSFQVCMJLB
4QPKFOÏLSÈMPWTUWÓ
64"
Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004.
Graf č. 9
Soukromé výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele
èFTLÈSFQVCMJLB
4QPKFOÏLSÈMPWTUWÓ
64"
Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004.
kterékoliv jiné zemi (viz 3.1.). Mezi odborníky WHO a OECD (3) panuje přesvědčeni, že
vysoké náklady na zdravotnictví jsou důsledkem tržního chování poskytovatelů zdravotní péče, které se stát sice pokouší různými
způsoby regulovat, avšak nepříliš úspěšně.
Američtí lékaři a zdravotnická zařízení nabízejí stále více a stále dražších zdravotnických
služeb. Přitom mnoho zdravotnických výkonů
a procedur není vždy pro pacienty nezbytně
nutných. Šéfredaktor prestižního amerického
lékařského časopisu New England British
Medical Journal již v 80. letech prohlásil, že
15 až 25 % veškeré zdravotní péče v USA je
péčí nadbytečnou, která pacientům neprospívá, ale naopak škodí. Vtipně však dodal, že se
bohužel neví, o kterých 15 až 25 % se jedná
(6). Náklady na zdravotnictví dále zvyšuje příliš drahá zdravotnická technika, která se neustále obměňuje, aniž jsou k tomu častokrát
jiné důvody než ekonomické zájmy výrobců.
Kritizován je i zbytečný luxus soukromých
nemocnic, které svým komfortem dosahují
úrovně nejlepších hotelů. Nákladnost nemocnic je jedním z důvodů, proč mají ve
Spojených státech jeden z nejnižších počtů
lůžek na 1000 obyvatel (3, 6 v roce 2000)
a nízkou průměrnou délku hospitalizace (5,
8 dnů) na světě (13). V rámci států OECD
jsou Američané hospitalizování významně
méně často. Např. v roce 1996 bylo v USA
hospitalizováno 12 % obyvatelstva, zatímco
hodnota mediánu tohoto ukazatele pro země
OECD celkem byla 16 % (3).
Přes své vysoké náklady americké zdravotnictví nezajišťuje dostupnost péče pro celou
populaci, a to ani péče základní. Nepojištění
občané tvoří aktuálně skupinu čítající cca
41 milionů obyvatel. Existují nerovnosti
v distribuci zdravotnických služeb podle
příjmu, kdy skupiny s nižším příjmem jsou
znevýhodněny. Z hlediska cílů zdravotní politiky, deklarovaných Světovou zdravotnickou organizací, američtí občané nedostávají
zdravotní péči, odpovídající ceně, kterou za
ni platí. K těmto závěrům dospěli již před
Zdravotnický systém v USA
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
171
deseti lety účastnící mezinárodní konference WHO o roli státu v řízení zdravotní
péče „Governments and Health Systems:
Implications of Differing Involvements“,
která se konala v Jeruzalému (4). Od té
doby se situace v americkém zdravotnictví
nijak podstatně nezměnila, přestože řadu
let probíhala intenzivní diskuse o nutnosti
reformy zdravotnictví. Prezident Clinton
ve své první předvolební kampani sliboval
zavedení povinného zdravotního pojištění
a levnější zdravotní péči pro všechny občany. Jeho snaha se však nesetkala s pozitivní odezvou u amerických lékařů, kteří
reformu odmítli. Lékaři byli podporováni
představiteli zdravotních pojišťoven, kteří
by v případě zavedení zákonného pojištění
nutně přišli o své zisky (2).
Zůstává ovšem neoddiskutovatelným faktem, že přes oprávněnou kritiku dosahuje
americké zdravotnictví v mnoha medicínských oborech i v oblasti klinického výzkumu
špičkové úrovně. Také systém zajišťování
kvality poskytované péče je zde velmi propracovaný.
7. Závěr
Spojené státy americké mají v porovnání
s většinou vyspělých zemí unikátní zdravotnický systém, jehož fungování je ve vysoké
míře založeno na soukromém sektoru, a to
jak z hlediska financování, tak i poskytování zdravotní péče. Přesto veřejný sektor
nehraje zanedbatelnou roli – zajišťuje péči
o starší, nemohoucí a chudé občany a také
o vojáky, válečné veterány a jejich rodiny,
což reprezentuje více než polovinu veškeré
péče. Veřejné výdaje na zdravotnictví jsou
vyšší než celkové výdaje na zdravotnictví
v mnoha státech OECD. Zdravotnictví v USA
je vysoce flexibilní, schopné velice rychle
reagovat na změnu preferencí spotřebitelů, požadavky plátců péče a vládní regulace. Je rovněž charakteristické dostupností
nejnovějších medicínských technologií pro
pojištěnou část populace. Na druhé straně
14 % Američanů není zdravotně pojištěno
a decentralizované, na platbách řady plátců
a zároveň existenci mnoha poskytovatelů
založené zdravotnictví umožňuje využití
pouze omezených nástrojů pro kontrolu míry
růstu výdajů. Systém spoléhá na konkurenci v oblasti pojištění a poskytování služeb
jako nástroje pro zvýšení efektivity. Nicméně
existují důkazy o tom, že vysoké náklady na
zdravotnictví nepřinášejí odpovídající výsledky. K nejpádnějším patří vývoj zdravotního stavu amerického obyvatelstva, který
nepatří k nejlepším na světě.
172
Zdravotnický systém v USA
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
SOUHRN
Článek analyzuje a kriticky reflektuje fungování zdravotnického systému ve Spojených
státech amerických. Věnuje se problematice zdravotního stavu americké populace
a srovnává některé jeho ukazatele s dalšími
státy (Česká republika a Spojené království).
Těžiště článku je zaměřeno na financování a organizaci zdravotnické soustavy v USA,
které se v mnoha ohledech liší od praxe ČR
i ostatních států Evropské unie. Ke specifikám amerického zdravotnictví patří vysoké
zastoupení soukromého sektoru (nejvyšší
ze všech zemí Organizace pro ekonomickou
spolupráci a rozvoj – OECD), a to nejenom
v oblasti financování péče, ale i v poskytování zdravotnických služeb. Veřejný sektor
hraje významnou roli pouze v oblasti péče
pro seniory, tělesně postižené a chudé lidi.
Na péči o tyto skupiny je však investováno více prostředků, než činí celkové výdaje
na zdravotnictví v mnoha zemích OECD. Za
přednost systému je považována jeho schopnost reagovat na měnící se potřeby pacientů.
Nejdůležitějšími podněty, které ovlivňují systém jako celek, jsou požadavky plátců péče (tj.
zdravotních pojišťoven) a – vzhledem k převaze tržních prvků poněkud paradoxně – poměrně rozsáhlé státní regulace. Zdravotnictví
v USA je dále charakterizováno dostupností
nejmodernějších technologií, avšak jenom
pro pojištěné občany. Systém spoléhá na
pozitivní vliv konkurence mezi zdravotními
pojišťovnami i mezi poskytovateli péče na
zvyšování účinnosti zdravotní péče. Ačkoliv
není k dispozici dostatek dat a důkazů, zdá
se málo pravděpodobné, že by dobré klinické
výsledky amerického zdravotnictví ospravedlňovaly bezkonkurenčně nejvyšší náklady
na světě. Dokladem toho je zejména fakt, že
zdravotní stav americké populace je charakterizován velkými nerovnostmi, které kopírují
sociální a etnickou skladbu obyvatelstva.
METODY: Pro zpracování článku byly použity
metody mezinárodního srovnávání zdravotnických systémů, sekundární analýza statistických údajů z OECD Health Data Database
a WHO Health for All Database. Tyto metody
byly doplněny sekundární analýzou již publikovaných zahraničních studií (zejména OECD)
a analýzou dokumentů, které se týkají řídící praxe amerického zdravotnictví. Některé
poznatky vyplynuly z osobních rozhovorů
autorky s americkými odborníky během studijního pobytu v USA.
KLÍČOVÁN SLOVA: zdravotnictví, USA, výdaje
na zdravotnictví, zdravotní stav, organizace
a financování zdravotnických služeb.
literatura
1. BARTÁK, M., HORÁKOVÁ, P.: Zdravotnický systém
v USA pohledem statistik OECD: Výběr z aktuálního
vydání OECD Health Data. Zdravotnické noviny.
2005, roč. 54, č. 32, s. 18–19. www.zdn.cz.
2. BANOOB, S.: orální komunikace, studijní
pobyt autorky na School of Public Health, Tampa,
Florida, 1995.
3. DOCTEUR, E., SUPPANZ, H., WOO, J.: The US
Health System: An Assessment and Prospective
Directions for Reform. Economics Department
working papers No. 350. OECD 2003.
www.oecd.org/eco.
4. HNILICOVÁ, H.: Diskuse o úloze státu v řízení zdravotní péče. Zdravotnické noviny. 1996,
č. 22, s. 10.
5. IVANCEVICH, J. M., DONNELLY, J. M., GIBSON,
J. L.: Management. Principles and Functions. 4th
edition, BPI Irwin, Homewood, IL604 30, Boston
MA02116, 1989.
6. MELOCHE, M.: Study Guide for Use with Fourth
Edition Management. Principles and Functions.
Ivancevich/Donnelly/Gibbon.
7. SHORTELL, S. M., KALUZNY, A. D.: Health Care
Management. Organization Design and Behaviour.
3th ed., Delmar Publishers Inc. 1994.
8. Accreditation Manual for Hospitals. 1995. The
Joint Commission for Accreditation of Healthcare
Organizations. Volume I. Standards.
9. MATHEWS, T. J., MENACKER, F., MacDORMAN,
M. F.: Infant Mortality Statistics from the 2000
Period Linked Birth/Infant Death Data Set.
National Vital Statistics Reports. Vol. 50, No.12,
August 28, 2002. Department of Health and
Human Services. www.cdc.gov/nchs.
10. FRITZ, C.: Older Minorities: A Demographic
Profile. Population Resource Center 2005.
www.prcdc.org/summaries.
11. Kaiser Commission on Medicaid. Key facts
Medicaid and the Uninsured. www.kff.org.
12. Agency for Healthcare Research and Duality.
www.ahcpr.gov/clinic/cpgarchv.htm.
13. United States Priofiles: Health.
www.Nationmaster.com/country/us/Health.
14. America’s Health Insurance Plans.
www.ahip.org.
o autorech
PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D.
je odbornou asistentkou na 1.LF UK a přednáší v Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví;viz též Zdravotnictví
v České republice 2004, str. 89
PhDr. Miroslav Barták
je odborným pracovníkem Institutu zdravotní politiky a ekonomiky; viz též Zdravotnictví
v České republice 2004, str. 79
www.zcr.cz
Některé poznatky z krátké
návštěvy Izraele
Ing. Alexandr Stožický, CSc.
The Israel Export & International
Cooperation Institute, Hi-Tech Division, Life
Science ve spolupráci s izraelskými velvyslanectvími několika evropských zemí uspořádaly v Tel Avivu pro zástupce časopisů a novin
majících vztah ke zdravotnictví, návštěvu
ústavů a prezentaci výrobků a služeb izraelských firem, souvisejících se zdravotnictvím.
Pořadatelé tím chtějí zvýšit informovanost
o pořadatelské zemi.
Weizmann Institute of Science, který sídlí
v Rehovet (cca 30 km od Tel Avivu) v rozlehlém parku, patří ke špičkovým multidisciplinárním výzkumným institucím na světě.
Více než 75 budov, tvořících tento moderní
komplex, vznikalo od r. 1934. „Hnací silou“
rozvoje Institutu byl jeho první prezident
Dr. Chaim Weizmann, chemik, později i první
prezident Izraele. V současné době v institutu pracuje asi 2500 pracovníků, začleněných
do pěti fakult – biologie, biochemie, chemie, fyzika, matematika a počítačové vědy.
Institut tvoří jednotlivé ústavy a oddělení
„life science“, které tvoří základ multidisciplinárního komplexního výzkumu nemocí.
Zajímavá byla i návštěva firmy Yazmot, zabývající se podporou vzniku nových firem, jejichž produkty (např. nové SW, biotechnologie,
či medicínsky profilované firmy – technická
zařízení, zdravotnické i kosmetické výrobky
ap.) vyžadují především nové myšlenky a relativně méně finančních prostředků ze státních
fondů. Na základě zkušeností dospěli experti
k závěru, že investuje-li se do nových firem
při hospodářském poklesu, více se vydělá při
následném hospodářském růstu.
The Israel Export & International
Cooperation Institute byl založen v r. 1995
jako non-profitní organizace, která je joint venture mezi izraelskou vládou a soukromým sektorem pro podporu izraelského
exportu. Institut operuje v mnoha zemích
prostřednictvím oficiálních izraelských reprezentantů – velvyslanectví a obchodních
a ekonomických atašé. Působí jako prostředník mezi izraelskými firmami a zahraničím,
i mezi zahraničními firmami, majícími zájem
o kontakty na obchodní partnery v Izraeli. Rozvoji exportu napomáhá jak výhodná
www.zcr.cz
geografická poloha země mezi Východem
a Západem, tak velký ekonomický potenciál, téměř stálý růst HDP (v posledních
letech okolo 4 % ročně), nízká inflace (od
r. 2000 okolo 1 %, když ještě v r. 1996 činila
11, 3 % a v r. 1997 9, 0 %). Izraelský průmysl, založený většinou na znalostech, je
orientován na export (nedostatek většiny
surovin; dostatek je pouze některých minerálů z Mrtvého moře, potaše ap.). Značnou
úlohu při rozvoji země hraje i vzdělanostní
struktura obyvatel, 77 % má vyšší vzdělání,
cca 20 % vysokoškolské, 35 % tvoří podíl
vysokoškoláků mezi 25 – 64 lety věku, 40 %
kvalifikovaných pracovníků připadá na imigranty. Izrael byl dříve známý spíš jako
exportér Yaffa pomerančů, zatímco nyní
především produktů Hi -Tech. Rozvoji firem
přispívá R&D (Research and Development)
a „Incubator“ programy.
Experti Institutu působí v oblastech – HiTech průmyslu, profesionálních službách
i v mezinárodních projektech. Zvláštní StartUp centrum pomáhá mladým firmám prostřednictvím joint venture a jiných forem
obchodní spolupráce.
Zástupci firem, které jsme navštívili
prezentovali své výrobky a služby, z nichž
většina byla uvedena na veletrhu Medica
v Düsseldorfu. Byly to například „SleepStrip“,
speciální „pásek“, používaný ke zjišťování
spánkové apnoe; univerzální EKG „pás“ jehož
použití šetří až 50 % času na přípravu měření; [email protected] – elektronický přístroj, který
změnami frekvence dýchání snížuje krevní
tlak; speciální váha SmartStep, na níž lze kro-
mě vážení osoby zjistit zatížení levé a pravé
nohy a u každé nohy zatížení paty a špičky; MedexTest, neinvazivní zařízení, které
bez radiace umožňuje rychlou (během cca
20 min.) diagnózu poruch vnitřních orgánů
v lidském těle.
II. mise českého zdravotnictví
do Izraele
Obchodní oddělení Velvyslanectví státu
Izrael v Praze pod záštitou České lékařské
společnosti J. E. Purkyně a ve spolupráci se
společností NESS Europe, vydavatelstvím časopisu Sdělovací technika a Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče připravuje
druhou misi v termínu 19.–26. 2. 2006 (místo
původního termínu 2.–9. 11. 2005).
Kromě speciálně a individuálně připravených odborných setkání a schůzek se nabízí
i návštěva mezinárodního zdravotnického
veletrhu MEDAX 2006 v Tel Avivu. Při příležitosti této výstavy proběhne i mezinárodní
konference „The 16th Israel Medical Week“,
která má na programu velice zajímavá témata, o nichž lze získat bližší informace na
http://www.stier.co.il/english/index.htm.
Účast v misi je vhodná nejen pro zástupce různých specializovaných lékařských
oborů, ale i pro pracovníky veřejné správy,
zdravotnického managementu, zdravotních
pojišťoven, zdravotnické záchranné služby,
krizového řízení, farmacie, výrobce a dodavatele zdravotnické techniky a další.
Pro veškeré odborné dotazy a informace použijte
e-mail: [email protected] .
Některé poznatky z krátké návštěvy Izraele
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
173
SUMMARY: OPTIONS
OF PROCEDURAL REFORM
ASPECTS ANALYSIS
I. Malý, M. Pavlík
This article presents specific analysis
options of procedural reform aspects.
A reform is examined as a controlled
process implementing a global notion
of a desirable final state, e.g. a conception or a particular comprehensive
reform proposal. Through an interdisciplinary approach it investigates to
what extent the submitted conception framework reflects and promotes
feasibility. The crucial aspect of the
paper analyzes the matter whether
the reform proposals embody a clear
and consistent objective. The study
puts forward four reform proposals:
Health 21, Milada Emmerova’s proposal, Short-term stabilization policy
from June 2005, and Slovak Health
Care Reform Strategy. The findings
prove that the “procedural quality” of
the examined proposals varies significantly. The Slovak Strategy seems to
represent the most suitable option.
KEY WORDS: Public Policy, Implementation, Health-care reform, Objectives
Settings
K předpokladům
úspěchu reformy
Zkoumání reformy jako procesu
implementace a hledání příčin
implementačního deficitu
Ivan Malý, Marek Pavlík
Úvod
V diskusích a sporech nad jednotlivými
koncepcemi zdravotnictví či různými vizemi reformy u nás zcela převládá obsahová
stránka. V centru jsou zejména otázky financování, rozsahu garantované péče, nastavení
solidarity… Je to pochopitelné a přirozené.
Tento článek si naproti tomu klade za cíl naznačit možnosti analýzy procesních aspektů
reforem. Reformou se v něm zabýváme jako
řízeným procesem, který realizuje (implementuje1) určitou a de facto jakoukoliv komplexně vyjádřenou představu o systematické
změně, resp. o cílovém stavu konkrétní části
veřejné politiky.
Úspěšnost takového procesu je chápána
jako míra souladu dosaženého výsledku (po
implementaci dané koncepce) s původně
plánovaným stavem. Nehodnotíme samotný
obsah koncepcí, nehodnotíme její zaměření,
hodnoty, cíle jako takové. S využitím poznatků z oborů jako jsou veřejná politika,
strategický management či management
změn zkoumáme, nakolik jsou předkládané koncepce formulovány způsobem, který
podporuje jejich praktickou realizovatelnost.
Soustřeďujeme se přitom na pouhý jeden,
možná ne nejdůležitější, ale zato velice názorný aspekt: u několika koncepčních reformních materiálů jsme testovali splnění
podmínky existence „jasného a konzistentního cíle“ (Manzmanian, Sabatier, 1989).
jako rozdíl mezi plánovaným stavem a dosaženým výsledkem (WINKLER, 2002). Příčin
vzniku implementačního deficitu může být
celá řada. V první řadě může jít o nedostatky vycházející ze špatného definování cíle,
špatných hypotéz, příliš vysokých očekávání. Potom může logicky dojít k nenaplnění
těchto cílů a tím pádem ke vzniku deficitu.
Druhá oblast příčin implementačního deficitu
leží v samotném procesu realizace původního
záměru. Tento proces je ovlivňován aktéry,
tedy těmi, kteří činí rozhodnutí i těmi, kteří
jsou objektem těchto rozhodnutí. Tito aktéři svým jednáním (například sledováním
vlastních cílů, které jsou v rozporu s původní
vizí) mohou ovlivnit celkový výsledek. Jako
třetí skupinu faktorů, které mohou ovlivnit
výsledek a případný vznik implementačního
deficitu lze označit vnější vlivy, které leží
mimo aktéry ovlivnitelnou oblast (například
nesplnění programu, který má za cíl snížit
negramotnost ovlivní vypuknutí občanské války). Jednotlivé příčiny se samozřejmě mohou
vyskytovat jednotlivě, ale i ve vzájemných vazbách. Identifikace příčin vzniku implementačního deficitu je žádoucí pro snížení rizika
opakování tohoto jevu v dalších programech
s podobným zaměřením (MALÝ, PAVLÍK, 2004).
Následující schéma (schéma č.1) představuje
jeden ze syntetizujících pohledů na faktory,
které ovlivňují proces implementace.
Implementační deficit
Metoda
Analýzu procesních aspektů považujeme za
významnou zejména z pohledu hledání příčin
tzv. implementačního deficitu. Ten je chápán
Cílem prezentované dílčí analýzy bylo prověřit přítomnost několika vlastností cíle tak,
aby byla otestována podmínka „jasný a kon-
1) Pojem implementace lze chápat jako synonymum k pojmu realizace
174
K předpokladům úspěchu reformy
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
www.zcr.cz
Schéma č. 1 Faktory a proměnné veličiny spojené s procesem implementace
Vlastnost (poddajnost) problému
1. Technické obtíže
2. Rozdílnost chování u cílové skupiny
3. Cílová skupina jako procento populace
4. Rozsah vyžadované změny chování
Vnitřní faktory ovlivňující proces implementace
1. Jasné a konzistentní cíle
2. Včlenění adekvátní kauzální teorie
3. Počáteční alokace finančních prostředků
4. Hierarchická integrace uvnitř a mezi
implementujícími institucemi
5. Rozhodovací pravidla implementační agendy
6. Nábor implementujících úředníků
7. Formální přístup pro outsidery
Vnější faktory ovlivňující proces implementace
1. Socioekonomické podmínky a technologie
2. Veřejná podpora
3. Postoje a zdroje u skupiny voličů
4. Podpora ze strany decizorů
5. Schopnosti a motivace implementujících
úředníků
Fáze implementačního procesu (závislé proměnné)
Výstupy
formulované
realizátorem
Účinek
politiky
na cílovou
skupinu
Skutečný
dopad
politiky
Vnímaný
dopad
politiky
Hlavní
změny
v systému
Přeloženo a upraveno z: Manzmanian, D.A., Sabatier, P. (1989)
zistentní cíl“. Podcílem bylo zjištění, zda
formulované cíle ve vybraných koncepcích,
mají vlastnosti, které umožní další výzkum
implementačního deficitu.
Testovanou hypotézou byl předpoklad, že
s rostoucím počtem subjektů podílejících se
na realizaci cíle poroste i četnost výskytu
termínu určeného jako „průběžný“. Případná
závislost mezi počtem podílejících se subjektů a neurčitým termínem by mohla souviset
s vyššími nároky na koordinaci jednotlivých
subjektů a s většími obtížemi při dosahování
shody v rámci plnění úkolů.
Základní východiska byla dvě:
¤ implementační deficit může vzniknout nejen v procesu realizace, ale také už v okamžiku stanovení špatných2 cílů
¤ pokud cíle a s nimi spojené realizační
opatření obsažené v koncepci nevykazují
požadované vlastnosti, vede tento stav ke
vzniku implementačního deficitu.
U vybraných koncepcí byl sledován soubor
vlastností, jejichž přítomnost umožňuje výzkum implementačního deficitu a současně
indikuje předpoklad pro úspěšnou implementaci cíle. Hodnocení přítomnosti či nepřítomnosti vybrané vlastnosti bylo prováděno na
základě v textu koncepce explicitně daných
sdělení. Zvláštní důraz byl kladen na minimalizaci subjektivního hodnocení.
¤
¤
¤
¤
Sledované vlastnosti byly tyto:
¤ Stanovení realizačních opatření: bylo zjišťováno zda k cíli jsou přiřazena určitá rea-
lizační opatření. Nebylo posuzováno, zda
realizační opatření vedou, nebo mohou
vést ke splnění cíle.
Vyjádřený konečný stav: zde se posuzovala
v úvahu v první řadě formulace cíle, pokud
tato formulace nevyjadřovala konečný stav,
byl sledován doprovodný komentář.
Kvantifikovaný konečný stav: znamená
přítomnost jasně číselně vyjádřené změny
současného stavu nebo hodnoty konečného stavu.
Měřitelnost cíle: na základě formulovaného cíle bylo posuzováno, zda je možné
kvantifikovat dosaženou změnu.
Stanoven termín plnění: zjištění přítomnosti časového určení plnění cíle. Za stanovený termín byl považován i termín
„průběžné plnění“.
2) Špatným cílem je míněn nikoliv jeho obsah, ale formální vlastnosti cíle
www.zcr.cz
K předpokladům úspěchu reformy
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
175
vyjádřen konečný stav (%)
kvantifikovaný konečný stav (%)
měřitelnost konečného stavu (%)
stanoven termín plnění (%)
stanoven odpovědný realizátor (%)
počet spolupracujících subjektů
(průměr dle realizačních opatření, %)
vymezeny nástroje (%)
Přehled sledovaných vlastností u jednotlivých koncepcí
stanovena realizační opatření (%)
Tabulka č. 1
ČR – koncepce (Emmerová)
100
41
0
36
44
88
2
60
ČR – zdraví 21
100
85
34
59
100
100
6
100
ČR – krátkodobé stabilizační opatření
100
82
66
92
100
11
NA*
61
SR – strategie reformy zdravotnictví
100
100
80
80
100
85
NA*
100
koncepce
* NA – údaj nebyl zjistitelný, není uveden ve sledované koncepci
novaly pozornost. Závěry tohoto hodnocení
mají tedy omezenou vypovídací schopnost.
Samotné prověření hypotézy bylo provedeno zjištěním počtu „průběžných termínů“
u každého cíle (resp. realizačních opatření
stanovených u cíle a zjištění kolik realizátorů
e v průměru na implementaci cíle podílí.
U koncepce Milady Emmerové3 nebyla hypotéza vyvrácena, nicméně trend růstu závislosti není přesvědčivý. U koncepce Zdraví
21, byla hypotéza vyvrácena. Rozložení průběžných termínů v závislosti na počtu podílejících se subjektů je zcela náhodné. Celkově
lze tedy považovat hypotézu za vyvrácenou.
Je pravděpodobné, že nedostatečně jasné
stanovování termínů je ovlivněno jinými faktory jako např. nejasná formulace cíle, nebo
z charakteru cíle plyne, že se jedná o opakované činnosti.
Kvalita jednotlivých koncepcí
¤ Stanoven odpovědný realizátor: přítomnost jasně identifikované instituce, která
je zodpovědná za realizaci cíle.
¤ Počet spolupracujících subjektů (průměr
podle realizačních opatření): u jednotlivých cílů a realizačních opatření byl zjištěn počet explicitně vyjádřených subjektů,
které se budou podílet na realizaci opatření.
Vymezené
nástroje: zjištění zda je určen
¤
způsob, nebo z realizačního opatření vyplývá, jakým způsobem bude dosaženo
dílčího cíle. Nebylo hodnoceno jestli určené nástroje povedou nebo mohou vést
ke splnění dílčích cílů.
Charakteristika rozdílů mezi českými koncepcemi a slovenskou koncepcí
¤ u všech českých koncepcí je patrný důraz
na jasnou identifikaci odpovědného realizátora, nejčastěji Ministerstva zdravotnictví ČR (MZd), případně spoluodpovědnost
MZd a Ministerstva práce a sociálních věcí,
výjimečně jiný subjekt a velká pozornost je
věnována spolupracujícím subjektům
slovenská
koncepce zjevně předpokládá
¤
odpovědnost MZd s tím, že identifikaci
spolupracujících subjektů nevěnuje pozornost
¤ všechny koncepce vymezují realizační
opatření vedoucí k naplnění cíle, nicméně
lze identifikovat jejich rozdílný obsah:
- slovenská realizační opatření častěji spočívají ve vytvoření legislativního opatření, přičemž vymezují jeho obsah
- česká realizační opatření častěji spočívají ve vytvoření metodiky, provedení
analýz, vypracování konceptu
Zajímavý pohled na celkovou „procesní kvalitu“, resp. úroveň stanovování a práce s cíli
poskytuje následující graf. U sledovaných
koncepcí byla přítomnost žádoucích vlastností u jednotlivých cílů sledována v procentech.
Výsledná hodnota je pak dána aritmetickým
průměrem ohodnocení jednotlivých vlastností. Pro tyto hodnoty byly vytvořeny intervaly
odrážející „kvalitu“ jednotlivých cílů.
Výsledkem je graf č. 3 zobrazující podíly
jednotlivých kategorií „kvality cíle“ na celkové koncepci. Čím vyšší je podíl klasifikace
A a B, tím vyšší je „kvalita“ cílů obsažených
v koncepci.4
Závěr
Výstupem je tabulka udávající přehled
Srovnání „kvality“ cílů v koncepcích vede
těchto vlastností u sledovaných koncepk zjištění, že relativně nejlépe si vede slocí. Koncepce byly vybrány čtyři. Dvě svým
venská Strategie reformy zdravotnictví, která
charakterem spíše dlouhodobé (Zdraví 21
sledované ukazatele splnila z 92 %. Podobně
a Koncepce Milady Emmerové) a dvě spíše
vysoký podíl splněných vlastností má i Zdraví
krátkodobé svým charakterem blíže k rea21 s 81 %. Krátkodobá stabilizační opatření
„splňují“ na 73 % a s velkým odstupem je konlizačním opatřením ( ČR Krátkodobá stabicepce M. Emmerové s 52 %. Toto srovnání přilizační opatření z června 2005 a Slovenská Další zjištění
Strategie reformy zdravotnictví).
Stanovená hypotéza o závislosti mezi růs- rozeně nevypovídá o obsahové stránce nebo
Koncepce byly voleny podle své aktuálnos- tem počtu podílejících se subjektů na reali- dalších kvalitách sledovaných koncepcí.
Zajímavým zjištěním je i rozdíl mezi mětí, s tím, že Strategie reformy zdravotnictví zaci a množstvím stanovených termínů jako
(SR) byla zařazena z toho důvodu, že cíle zde „průběžných“ byla testována pouze na dvou řitelností cíle a tím, zda byl cíl skutečně
obsažené, už byly z části realizovány – tedy koncepcích:
kvantifikován. Zatímco u Strategie reforexistuje předpoklad, že sledované vlastnosti ¤ Zdraví 21
my zdravotnictví byly všechny měřitelné
této koncepce byly resp. jsou dostačující pro ¤ Koncepce reformy zdravotnictví Milady cíle také kvantifikovány, tak u ostatních
její realizaci.
Emmerové
koncepcí nikoliv. U Zdraví 21 mohlo být
kvantifikováno 25% cílů, u Krátkodobých
Výsledky a diskuse
Důvodem byla skutečnost, že zbývající dvě stabilizačních opatření 26% a u koncepce
Výsledky jsou prezentovány v tabulce č.1.
koncepce identifikaci spolurealizátorů nevě- M. Emmerové 36%.
3) V této koncepci nebyl explicitně stanoven termín dosažení u všech cílů, nestanovené termíny byly hodnoceny jako „průběžné“ protože koncepce je stanovena
na léta 2005-2009.
4) Resp. tím vyšší je i možnost zkoumat, zda došlo k implementačnímu deficitu či nikoliv a z jakých důvodů.
176
K předpokladům úspěchu reformy
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
www.zcr.cz
SOUHRN:
Článek naznačuje možnosti analýzy procesních aspektů reforem. Reforma je zkoumána
jako řízený proces, který implementuje určitou komplexně vyjádřenou představu o cílovém stavu, tj. např. koncepci či jiný ucelený
reformní návrh. S využitím interdisciplinárního přístupu zkoumá, nakolik jsou předklá-
1PčFUTQPMVQSBDVKÓDÓDITVCKFLUĜ
Graf č. 1
dané koncepce formulovány způsobem, který
podporuje jejich praktickou realizovatelnost.
V centru pozornosti je přitom jeden aspekt:
splnění podmínky existence jasného a konzistentního cíle. V článku jsou analyzovány čtyři
reformní materiály: Zdraví 21, koncepce M.
Emmerové, krátkodobá stabilizační opatření
z června 2005 a slovenská Strategie reformy
Tabulka č. 2
Testování hypotézy č. 1 – Koncepce Milady Emmerové
Klasifikační kritéria
sledovaných vlastností
Průměrná přítomnost vlastnosti v % Klasifikace
86 – 100
A
71 – 85
B
51 – 70
C
31 – 50
D
0 – 30
E
literatura
MALÝ, I., PAVLÍK, M.: Tvorba a implementace
veřejné politiky. Masarykova univerzita v Brně
2004, ISBN 80-210-3562-5
1PEÓMQSĜCďäOâDIUFSNÓOĜ
Graf č. 2
1PčFUTQPMVQSBDVKÓDÓDITVCKFLUĜ
zdravotnictví. Výsledky prokazují, že „procesní
kvalita“ zkoumaných materiálů je velice různorodá. Relativně nejlépe si vede slovenská
Strategie reformy zdravotnictví.
KLÍČOVÁ SLOVA: veřejná politika, implementace, reforma zdravotnictví, stanovování cílů
MANZMANIAN, D.A., SABATIER, P.A.:
Implementation nad public policy. University
press of America 1989. ISBN 0-8191-7526-9
Testování hypotézy č. 2 – Zdraví 21
WINKLER, J.: Implementace, institucionální hledisko analýzy veřejných programů. Masarykova
univerzita v Brně 2002, ISBN 80-210-2932-3
Návrh koncepce péče o zdraví lidu v ČR 20042009. [online]. Publikováno na: http://www.
mzd.cz/index.php?kategorie=195. Dostupné ke
dni 30.9.2005
Program Zdraví 21. [online]. Publikováno na:
http://www.mzd.cz/index.php?kategorie=211
Dostupné ke dni 20.10.2005
1PEÓMQSĜCďäOâDIUFSNÓOĜ
Graf č. 3
Přehled krátkodobých stabilizačních opatření.
[online]. Publikováno na: http://www.mzd.
cz/index.php?kategorie=195. Dostupné ke dni
30.9.2005
Stratégia reformy zdravotnictva. [online].
Dostupné ke dni 20.10.2005 http://www.health.
gov.sk/redsys/rsi.nsf/0/36B903DE7F46878DC1256CE100634782?OpenDocument&ID=&TYPE=U&LANGUAGE=S&LENGTH=S
Podíly vymezených skupin „kvality cíle“ na celkové koncepci
o autorech
&
%
$
#
"
www.zcr.cz
;$3TUBC43$3LPOD
Doc. JUDr. Ivan Malý, CSc.,
Ekonomicko-správní fakulta Masarykovy
univerzity v Brně, [email protected]
Ing. Marek Pavlík,
Ekonomicko-správní fakulta Masarykovy
univerzity v Brně
K předpokladům úspěchu reformy
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
177
SUMMARY: EVERLASTING DISPUTE
OVER CZECH REGIONAL HOSPITALS
P. Hanušová,
O. Angelovská (Vyskočilová)
BACKGROUND: Changes in the position of Czech hospitals came, in the
early 1990’s, within the wide societychanges. Since 1989 Czech hospitals
passed several phases: transformation, privatisation, restructuring of bed
care and public administration reform.
This article is focused on topical issue:
changing legal – organisational position of hospitals in the Czech health
care system.
METHODS: The health policy actors
were identified by the method of analysis of actors. We used a modified
content analysis of press and other
documents, with attention paid to the
influence of actors on the policy-making process in sector of hospital care.
RESULT: In the article there are introduced the main attitudes and interests
of health policy actors in connection
with the present development of health
policy in hospital care. The attention is
payed to differences of actors interests
in relation to legal – organisational
position of regional hospitals.
CONCLUSIONS: There are two main
groups of actors. First group (regions
and some political parties) wants to
transform hospitals into entrepreneurial form while second one (Ministry of
health, Czech Medical Chamber, Trade
Union of Health and Social Care) is
strictly against entrepreneurial form.
Even if the approach of actors from
second group mirrors their different
interests they agree on using public
or non-state non-profit form.
KEY WORDS: hospitals, legal – organisational position of hospitals, actors,
health policy, transformation, privatisation
178
V(d)ěčné spory o krajské nemocnice
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
V(d)ěčné
spory o krajské
nemocnice
Rozdíly v zájmech aktérů veřejné správy
a dalších aktérů v českém zdravotnictví
Pavla Hanušová, Olga Angelovská (Vyskočilová)
1. Úvod
Transformační změny v oblasti zdravotnictví, které začaly po roce 1989 v důsledku
změn společenských poměrů, probíhaly počátkem devadesátých let velmi rychle. Hlavní
důraz byl kladen na odstátnění zdravotnictví,
demonopolizaci a decentralizaci, přičemž vývoj právního rámce zdravotnického práva byl
charakteristický provizorními řešeními, která
však dlouhodobě přetrvávala. Už od roku
1991 byly prováděny právní změny, které
měly umožnit i privatizaci zdravotnických zařízení a v roce 1992 došlo k formulaci záměru
zprivatizovat s výjimkou velkých nemocnic
všechny ostatní. Výsledkem tohoto kroku
měly být nemocnice v organizačně právní formě obchodních společností. Privatizace nemocnic byla v roce 1996 zastavena z důvodu
rizika vzniku závažných důsledků. Do právní
formy společností s ručením omezeným bylo
převedeno pouze několik desítek malých nemocnic. Tato změna otevřela otázku, zda je
právní forma obchodní společnosti vhodná
pro poskytování zdravotní péče, financované
výhradně z veřejných prostředků.
Proces nekoncepčního přístupu ze strany státu k segmentu nemocniční péče pokračoval procesem reformy veřejné správy
ve vztahu k postavení nemocnic. V rámci
druhé fáze územní reformy veřejné správy převzaly krajské samosprávy k 1.1.2003
od zanikajících okresních úřadů do správy
bývalé okresní nemocnice a staly se jejich
zřizovateli a vlastníky. Tím přešla na územní krajskou samosprávu také zodpovědnost
za dostupnost veřejné služby – nemocniční
zdravotní péče (Grospič, Vostrá 2004). Jako
problematická se v této souvislosti ukázala
situace, kdy vláda nemá podle české Ústavy
(čl. 101 odstavec 4) možnost zasahovat do
činnosti územně samosprávných celků, a při
uplatnění spojeného modelu výkonu státní
správy a samosprávy a po zrušení okresních
úřadů není v území krajů státní úřad se všeobecnou působností. Takový stav je řešitelný nepřímým řízením v oblasti dostupnosti
zdravotnických služeb pomocí standardizace
veřejných služeb a speciální právní úpravou
poskytování lůžkové zdravotní péče, takovou
která neruší ústavní pořádek země, a přitom
chrání veřejný zájem – dostupnost nemocniční zdravotní péče (Hendrych 2003). V ČR však
byla legislativní příprava na reformu veřejné správy v oblasti nemocniční péče značně
podceněna (Havlan 2004) a decentralizační
reformní kroky tak způsobily nejistý a nejednotný budoucí vývoj organizačně právního
postavení bývalých okresních nemocnic a tím
celé nemocniční péče na úrovni krajů. Aktéři
veřejné správy (Ministerstvo zdravotnictví
ČR, vláda, Parlament ČR, kraje) a další aktéři
zdravotní politiky (Asociace nemocnic ČR,
Asociace českých a moravských nemocnic,
odborové organizace, Česká lékařská komora,
zdravotní pojišťovny, poradenské firmy ve
zdravotnictví) se k problému organizačně
právního postavení staví různě. Často tento problém zbytečně politizují a medializují,
a takové situace využijí v politickém soupeření (např. předvolební kampaň krajských voleb
v listopadu 2004).
Také v evropských zdravotnických systémech dochází ke značným organizačním
www.zcr.cz
Tabulka č. 1
Přehled počtu nemocnic podle zřizovatele a právní formy
Odhadovaný počet k 1.1.2006,
pokud by kraje nerespektovaly
zákon o ochraně veřejného zdraví
Nemocnice podle zřizovatele a právní formy
Počet
k 31.12.2003
Počet
k 31.12.2004
Počet
k 30.9.2005
Zřizované MZ – příspěvkové organizace státu
19
19
19
Zřizované krajem – příspěvkové organizace
80
63
59
12
1
(České Budějovice)
17
(11 a.s.; 6 s.r.o.)
21
67
Zřizované obcí či městem – příspěvkové org.
29
26
25
Soukromé a církevní
66
66
68
Zřizované ostatními centrálními orgány
6
6
6
201
197
198
Zřizované krajem – a.s., s.r.o.
celkem
Zdroj: Aktuální informace UZIS č.9/2004, 3/2005, 47/2005, vlastní výpočty na základě obsahové analýzy tisku
změnám. Rozšiřují se snahy o rozvoj podnikatelských aktivit ve zdravotnictví, konkrétně v oblasti nemocniční péče se tak zvyšují
tlaky na vyšší autonomii nemocnic (Posnett
1999, Maxwell 1997). Případná transformace
nemocnic na více autonomní nebo dokonce čistě soukromé organizace ale vyžaduje
i nové způsoby regulace ze strany veřejného
sektoru (státu) – ve smyslu prosazení veřejného zájmu kvality a dostupnosti zdravotní
péče (WHO Report 2000). V oblasti regulace
podnikání ve zdravotnictví se ukazuje, že typ
alokace založený na silných podnikatelských
podnětech a rozvoji tržního soutěžního prostředí ve zdravotnictví bez významnějšího
omezování svobody podnikání je rozšířen
hlavně v periferních úsecích zdravotního
systému a nejméně se uplatňuje v nejdůležitějších úsecích zdravotnictví, kterými jsou
nemocnice a primární péče (Saltman, Busse,
Mossialos 2002).
V současnosti jsou nemocnice cílem tržních tlaků především v USA; v Evropě systém
poskytování zdravotní péče stojí na principu solidarity a soukromé zdravotní subjekty mají především neziskový charakter
(McKee, Healy 2002). V řadě evropských
zemí (Německo, Švédsko, Španělsko, Velká
Británie) proběhly v posledních letech také
změny organizace nemocniční péče ve smyslu její decentralizace (Ham 2004, Maxwell
1997). Obecně je požadavek decentralizace
motivován myšlenkou, že odpovědnost má
být vykonávána co nejblíže obyvatelstvu, což
umožňuje lepší přizpůsobení zdravotním potřebám obyvatelstva. Očekávanou výhodou
delegace výkonu správy do decentralizovaných jednotek má být zvýšení efektivity
www.zcr.cz
a hospodárnosti (Preker, Jakab, Harding
2002). Statusy nemocničních zařízení se
v těchto zemích s výjimkou V. Británie radikálně nemění. Ziskový soukromý sektor
zůstává v poskytování akutní zdravotní péče
v menšině. Ale obecně lze pozorovat tendenci
privatizovat dlouhodobou zdravotní péči.
Ve sdělovacích prostředcích jsou v ČR diskutovány možné modely dalšího vývoje nemocniční péče. Tyto modely lze rozdělit do
čtyř skupin – zachování současného stavu
příspěvkových organizací, obchodní společnost (a.s., s.r.o.) ve stoprocentním vlastnictví
kraje, akciová společnost bez stoprocentního
podílu vlastnictví kraje, veřejná nezisková
organizace. Přičemž pozornost je věnována
hlavně jednomu z nich, tj. přechodu stávajících příspěvkových organizací do formy akciových společností, zatím ve stoprocentním
vlastnictví kraje. Čeští aktéři zdravotní politiky, jejichž zájmy mohou ovlivnit vývoj organizačně právního postavení nemocnic a tedy
i realizaci některého z uvedených modelů,
zastávají odlišná stanoviska. Převažujícím
zájmem na straně některých představitelů krajských samospráv je snaha o převod
nemocnic do formy akciových společností. Ministerstvo zdravotnictví se k tomuto
záměru staví spíše nesouhlasně. Kritické
námitky k transformaci nemocnic na akciové
společnosti vznesli představitelé Odborového
svazu zdravotnictví a sociální péče, Česká
lékařská komora a Lékařský odborový klub.
Poslanecké sněmovna se již dvakrát postavila proti převádění nemocnic na obchodní
společnosti a zároveň je v legislativním procesu návrh zákona o veřejných neziskových
lůžkových zdravotnických zařízeních.
2. Vývoj změny počtu nemocnic
podle právní formy a zřizovatele
Jak již bylo zmíněno, organizačně právní
forma nemocnic prošla první změnou v první polovině devadesátých let, druhá změna,
veřejně diskutovaná ve větší míře, začala
druhou fází územní reformy veřejné správy.
Během roku 2004 došlo ke změně právní
formy u 16 nemocnic, které byly převedeny
k 1.1.2003 jako příspěvkové organizace státu na kraj z bývalých okresů (tabulka 1). 11
nemocnic mělo na počátku roku 2005 formu
akciových společností, 6 formu s.r.o. Změny
právní formy proběhly ve Středočeském
kraji (nemocnice Příbram), v Plzeňském,
Karlovarském a Královehradeckém kraji.
Od 1.7.2005 byly převedeny a jako obchodní
společnosti fungují další 4 krajské nemocnice
ve Středočeském kraji (nemocnice Benešov,
Kladno, Kolín, Mladá Boleslav). Ostatní kraje
se na takovou změnu chystají nebo o ní alespoň uvažují. Pokud by všechny kraje zamýšlenou změnu právní formy provedly k 1.1.2006,
došlo by ke změně dalších zhruba padesáti
nemocnic ve formě příspěvkových organizací
na akciové společnosti. Tato změna by tak
zasáhla v podstatě všechny bývalé okresní
nemocnice. Plánované přeměny právní formy nemocnic nyní ohrozila novela zákona
o ochraně veřejného zdraví, která od 27. září
2005 takové postupy krajů blokuje. Většina
krajů však v přípravě změny právní formy
nemocnice pokračuje a bude čekat jen na
rozhodnutí Ústavního soudu o zrušení blokačního ustanovení. Některé kraje (Vysočina)
se chystají použít právní kličku – vyhnout se
pojmu změna právní formy založením nových
obchodních společností.
V(d)ěčné spory o krajské nemocnice
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
179
3. Aktéři – zájmy, postoje
a stanoviska ve vztahu k problematice
postavení nemocnic
Naším cílem bylo zachytit hlavní aktéry veřejné správy a zdravotní politiky z hlediska jejich
základních postojů, zájmů a stanovisek ve vztahu k současnému vývoji problematiky organizačně právního postavení nemocnic. Tyto zájmy
a postoje jsou analyzovány na základě projevů
jednotlivých aktérů v praxi, v médiích, na odborných konferencích a seminářích.
Vláda
Současná vláda ČR v čele s premiérem Jiřím
Paroubkem ve svém programovém prohlášení
uvádí jako priority, na které se hodlá soustředit,
zajištění dostupnosti, rovnocennosti a kvality
zdravotní péče na nejvyšší dosažitelné úrovni
moderní medicíny na základě nových zákonů
o zdravotnických zařízeních a o zdravotní péči.
Podobné programové prohlášení měla i předchozí
vláda Stanislava Grosse. Ve vztahu k postavení
nemocnic obě programová prohlášení kladou důraz na vznik zákona o zdravotnických zařízeních
a na tvorbu sítě zdravotnických zařízení.
Legislativní práce – speciální
zákon o nemocnicích
V současné době jsou v České republice v legislativním procesu dva návrhy zákonů, které upravují postavení zdravotnických zařízení a představují tak lex specialis ve vztahu k nemocnicím.
Jedná se o poslanecký návrh zákona o veřejných
ústavních zdravotnických zařízeních, který prošel procesem všech tří čtení v Poslanecké sněmov¤ Poslanecký návrh zákona o veřejných
ústavních zdravotnických zařízeních
(Sněmovní tisk 810)
¤ Vládní návrh zákona o zdravotnických
zařízeních a veřejných službách ve
zdravotnictví (Sněmovní tisk 1149)
¤ Novela zákona o ochraně veřejného
zdraví – EU (Sněmovní tisk 824 )
¤ Vládní návrh zákona o hodnocení
a snižování hluku v životním prostředí
(Sněmovní tisk 639)
ně ČR a byl vrácen zpět do druhého čtení, které je
plánováno na 48. schůzi Poslanecké sněmovny ČR,
tedy v období listopadu 2005. Druhým návrhem
je vládní návrh zákona o zdravotnických zařízení,
který byl připraven Ministerstvem zdravotnictví
ČR, byl schválen vládou a v současné době je
projednáván v Poslanecké sněmovně ČR. Bohužel
ani jeden z uvedených zákonů neřeší problém postavení krajských (bývalých okresních) nemocnic
dostatečně komplexně a perspektivně.
180
V(d)ěčné spory o krajské nemocnice
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
Kromě těchto dvou návrhů zákonů se již dvakrát objevil v Parlamentu ČR pokus o doplnění
tzv. blokačního mechanismu, tedy zákazu přeměny statutu nemocnic z příspěvkových organizací na obchodní společnosti. A to v novele zákona o hodnocení a snižování hluku v životním
prostředí a ve vládním návrhu zákona o ochraně
veřejného zdraví – EU.
Parlament ČR
Návrh zákona o veřejných zdravotnických
zařízeních byl předložen Poslanecké sněmovně ČR skupinkou poslanců (J. Krákora
(ČSSD), V. Filip (KSČM), P. Kováčik (KSČM),
M. Šojdrová (KDU – ČSL), V. Říha (KDU – ČSL),
S. Karásek (US – DEU) a E. Zeman (ČSSD)
druhého listopadu 2004. Tento poslanecký
návrh zákona byl původně připraven Českou
lékařskou komorou a prostřednictvím skupinky poslanců pouze vtažen do legislativního procesu. Důvodová zpráva návrhu zákona uvádí, že cílem zákona je vytvoření
optimálního právního prostředí pro existenci
a provoz nemocnic ve veřejném vlastnictví
a pro vytvoření základní sítě těchto nemocnic
jejichž prostřednictvím bude stát schopen
zajistit každému právo na ochranu zdraví
a každému občanovi v případě potřeby rovný
přístup k bezplatné zdravotní péči na základě
veřejného zdravotního pojištění, tak jak to
předpokládá Listina základních práv a svobod
v článku 31. Zákon zavádí do českého právního řádu institut veřejné neziskové organizace, jejímž posláním je plnění veřejného zájmu
v oblasti poskytování zdravotní péče. Zákon
za tímto účelem zavádí nový druh právnické
osoby, kterou je veřejné neziskové ústavní
zdravotnické zařízení. Tato forma by měla
nahradit dosavadní nemocnice – příspěvkové
organizace, neboť příspěvkové organizace
nejsou běžné v zemích EU a ukazují se navíc
jako málo vhodnou formou pro existenci
nemocnic v systému veřejného zdravotního
pojištění.
Stanovisko vlády k návrhu zákona ze třetího
prosince 2004 upozorňuje na to, že jde o „návrh
nepropracovaný, nekomplexní, mající četné věcné i legislativní nedostatky.“ A to i přesto, že se
vláda ztotožňuje s východisky i záměrem tohoto
návrhu zákona.
První čtení návrhu zákona o veřejných ústavních zdravotnických zařízeních proběhlo v prosinci 2004. Zajímavostí tohoto návrhu zákona je,
že se pod něj podepsalo velké množství poslanců
(99 poslanců). Hlavními obhájci zákona byli
poslanci za ČSSD a KSČM, naopak kritika přišla
od ODS. Výbor pro sociální politiku a zdravotnictví vydal usnesení, ve kterém doporučuje
Poslanecké sněmovně ČR, aby vyslovila souhlas
s tímto návrhem zákona a přijala návrh ve znění
komplexního pozměňovacího návrhu. Komplexní
pozměňovací návrh byl vytvořen ve spolupráci
s Ministerstvem zdravotnictví ČR a Českou lékařskou komorou na základě připomínek vzešlých z diskuse s odbornou veřejností, s lékaři,
právníky, ekonomy, řediteli nemocnic, zástupci
odborů. Tento komplexní pozměňovací návrh se
stal předmětem obecné i podrobné rozpravy ve
druhém čtení návrhu zákona v poslanecké sněmovně v červnu 2005. Komplexní pozměňovací
návrh byl kvalitnější než původní verze, přesto
stále přetrvávala řada problémů a nedostatků
navrhované právní úpravy (např. způsob odměňování, nevyhovující účetní osnova). Přesto
zákon prošel do třetího čtení, které se konalo 29.
června a 1. července 2005. Třetí čtení návrhu
zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních skončilo díky podaným
kontroverzním (protiústavním) pozměňujícím
návrhům poslance J. Krákory (ČSSD) schválením
návrhu na vrácení projednávání návrhu zákona do obecné rozpravy druhého čtení. Tímto
zpětným krokem se anulují změny schválené ve
třetím čtení a další proces se tak odložil na další
jednání poslanecké sněmovny na podzim 2005.
Návrh zákona o hodnocení a snižování
hluku v životním prostředí předložila vláda Poslanecké sněmovně ČR dne 20.dubna 2004. V průběhu podrobné rozpravy ve
druhém čtení návrhu zákona v poslanecké
sněmovně, která se uskutečnila 22. září 2004
byl podán poslancem Jaroslavem Krákorou
(ČSSD) zásadní pozměňovací návrh. Jednalo
se o návrh na doplnění zákona o paragraf
nazvaný „změna zákona o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů“, který zakazoval
příspěvkové organizaci, jejímž předmětem
činnosti je poskytování zdravotní péče, přeměnit se na obchodní společnost. Navržená
pozměňovací úprava rozpoutala v poslanecké
sněmovně rozsáhlou diskusi ve druhém i třetím čtení návrhu zákona a naprosto odvedla
pozornost od prvotního zaměření navržené
právní úpravy – snižování hluku v životním
prostředí. Návrh zákona byl vrácen Senátem
ČR Poslanecké sněmovně ČR s pozměňovacími návrhy, ovšem poslanecká sněmovna setrvala na původním návrhu zákona a zákon byl
postoupen prezidentovi. Prezident republiky
využil své právo veta dané čl. 50 Ústavy ČR
a 9. února 2005 vrátil zákon zpět poslanecké
sněmovně. Hlasování o zákonu vráceném
prezidentem proběhlo v poslanecké sněmovně 22. února 2005. Poslanecká sněmovna
odhlasovala zamítnutí vráceného návrhu zákona. Přičemž k opačnému výsledku scházel
pouze jediný hlas.
www.zcr.cz
Návrh zákona o ochraně veřejného zdraví –
EU předložila vláda poslanecké sněmovně 16.
listopadu 2004. Tento návrh zákona nemá
zdánlivě nic společného s postavením nemocnic v České republice. Ale podobně jako
do návrhu zákona o hodnocení a snižování
hluku byl i do návrhu zákona o ochraně veřejného zdraví začleněn pozměňovací návrh
obsahující blokační ustanovení ve vztahu ke
změně právní formy nemocnic na obchodní
společnosti do doby přijetí zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických
zařízeních. Tento pozměňovací návrh (často označován jako „přílepek zákona“) byl
předložen v podrobné rozpravě ve druhém
čtení návrhu v Poslanecké sněmovně a jeho
autorem byl místopředseda Poslanecké sněmovny ČR, poslanec za KSČM Vojtěch Filip.
Součástí tohoto návrhu je také zákaz vyhlášení konkurzu na lůžková zdravotnická
zařízení zřizovaná krajem v právní formě
obchodní společnosti do doby příjetí zákona
o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních.
Návrh zákona prošel 11. května 2005 třetím
čtením v poslanecké sněmovně a byl postoupen
Senátu ČR. Senát se usnesl na zamítnutí návrhu
zákona, projednávání se tedy vrátilo zpět do
poslanecké sněmovny, která Senát 19. srpna
2005 přehlasovala. Prezident republiky využil
svého práva veta – zákon nepodepsal. Ve svém
stanovisku k návrhu zákona ze dne 12. září
2005 zdůvodňuje své zamítavé stanovisko tím,
že „navržené změny představují vážný zásah do
pravomocí územních samosprávných celků a brání postavení nemocnic na zdravý ekonomický
základ. Pozměňovacím návrhem se územním samosprávám stanoví při poskytování nemocniční
péče omezující podmínka, v jejímž důsledku
by nemohly zacházet s majetkem, který na ně
přešel od státu, podle svých představ a zejména
by nemohly plnit povinnosti, které pro ně jako
skutečné vlastníky plynou.“ (Parlamentní tisk
824/6). Opakovala se tady situace legislativního
procesu zákona o hluku. Poslanecká sněmovna
ale na rozdíl od zákona o hluku prezidentovo
rozhodnutí dne 23. září 2005 přehlasovala (ČSSD
měla při hlasování podporu u poslanců US-DEU
a KSČM, proti byli poslanci ODS a KDU – ČSL)
a norma vyšla ve Sbírce zákonů ČR ihned 27. září
2005. Tímto dnem tedy nabyl účinnosti zákaz
převodu nemocnic na obchodní společnosti.
Ministerstvo zdravotnictví
Ministerstvo zdravotnictví nesouhlasí s přeměnou právní formy nemocnic na obchodní
společnosti, řešení nastalé situace postavení
krajských nemocnic vidí cestou speciálního zákona o nemocnicích (o zdravotnických
zařízeních), zároveň však toto řešení nabízí
velmi laxně. Již několik let se na Ministerstvu
zdravotnictví neúspěšně připravuje zákon
o zdravotnických zařízeních. Jistým problémem bylo, že bývalá ministryně zdravotnictví Milada Emmerová zároveň současně podporovala několik navzájem neprovázaných
a nekompatibilních návrhů zákonů. Na jedné
straně souhlasila s provázáním vládního návrhu zákona o ochraně veřejného zdraví s poslaneckým návrhem zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních.
A zároveň na druhé straně byl na ministerstvu
zdravotnictví připravován zákon o zdravotnických zařízeních, který je nekompatibilní
se zmíněným poslaneckých návrhem zákona.
Tato situace bude problematická i pro nového
ministra zdravotnictví Davida Ratha, který
je tvůrcem zákona o veřejných neziskových
ústavních zdravotnických zařízeních.
Dne 13. října 2005 prošel prvním čtením
v Poslanecké sněmovně ČR návrh zákona
o zdravotnických zařízeních a veřejných službách ve zdravotnictví. Přestože ještě jarní verze
věcného záměru zákona obsahovala ustanovení o veřejné zdravotnické organizaci, jako speciální právní formě nahrazující příspěvkovou
organizaci a nabízející jinou cestu než model
obchodní společnosti, v letním paragrafovém
znění návrhu zákona byla tato ustanovení již
vyškrtnuta. Současný návrh zákona o zdravotnických zařízeních a veřejných službách
tak upustil od cíle upravit v českém právním
řádu novou formu právnické osoby – veřejnou
zdravotnickou organizaci, jejíž hlavní činností
by bylo poskytování zdravotní péče jako veřejné služby. Zřejmě se tak stalo na základě
silných nesouhlasných připomínek se zavedením nové právní formy ze strany krajů (především Středočeského a Plzeňského). Cílem nové
právní úpravy tak zůstalo definování zdravotnického zařízení, stanovení druhů a typů zdravotnických zařízení, stanovení jednotných pravidel pro provozování zdravotnických zařízení
a úprava veřejných služeb ve zdravotnictví.
Kraje postupují při změně právní formy nemocnic nezávisle na Ministerstvu zdravotnictví
a na druhé straně ministerstvo nemá žádný právní prostředek, jak do jednání krajů zasáhnout.
I v návrhu zákona o zdravotnických zařízeních
a veřejných službách ve zdravotnictví chybí nástroje, jimiž by stát (ministerstvo zdravotnictví)
zajistil vytvoření sítě zdravotnických zařízení
a veřejných služeb ve zdravotnictví v době, kdy
jsou bývalé okresní nemocnice v kompetenci
krajů a některé nemocnice jsou transformovány
na obchodní společnosti a většina krajů tuto
změnu plánuje.
Kraje
Hlavní povinností tohoto aktéra je ze zákona
(zákon č. 129/2000 Sb., o krajích) péče o všestranný rozvoj svého území a o potřeby svých
občanů. Přičemž tento zákon ukládá krajům
povinnost při výkonu samostatné i přenesené
působnosti chránit veřejný zájem (čímž by měla
být např. dostupnost zdravotní péče).
Jednotlivé kraje přistupují k transformaci1
právní formy nemocnic v podstatě podobným
způsobem, jen se odlišují mírou razantnosti
a rychlostí změn. V krajích, kde se transformace
připravuje (většinou k 1.1.2006) jsou tyto záměry již odsouhlaseny radou i zastupitelstvem
příslušného kraje. V Moravskoslezském kraji
byly založeny již k prvnímu dubnu 2005 akciové
společnosti, do kterých se budou do konce roku
bývalé okresní nemocnice postupně transformovat. V Jihočeském kraji se akciové společnosti
sloučí pod jeden holding. Plánované transformace zhruba padesáti bývalých okresních nemocnic do akciových společností k 1.1.2006 jsou
nyní pozastaveny zákonem o ochraně veřejného
zdraví, ale kraje připravují stížnosti k Ústavnímu
soudu a v současné době není zcela jasné jak
spor dopadne.
Všechny kraje zatím uvažují o nemocnicích
jako akciových společnostech ve stoprocentním
vlastnictví kraje. Hlavním motivem pro změnu
právní formy je únik z nevyhovující formy nestátní příspěvkové organizace z důvodu nevyhovujících daňových předpisů – nemožnost uplatňovat
daňové odpisy do nákladů (§28 zákona č. 586/
1992 Sb., o dani z příjmu), z důvodu vymanění
ze státních zásahů do hospodaření nemocnic
(např. povinné zvyšování mezd), vymanění se
z působnosti zákona č. 143/1992 Sb., o platu,
z důvodu zlepšení úrovně řídících a správních
procesů v nemocnicích a zjednodušení účetnictví.
Jednotlivé kraje by zřejmě souhlasily se speciální
neziskovou právní formou nemocnic, ale zatím
takový právní předpis neexistuje a návrhy zákonů, které jsou v legislativním procesu (sněmovní
tisk 810, ministerský návrh zákona o zdravotnických zařízeních a veřejných službách), tuto
problematiku buď vůbec neřeší, nebo ji upravují
pro kraje nepřijatelným způsobem.
Středočeský kraj je ve svých postupech o něco
radikálnější než ostatní kraje. V Koncepci zdravotnictví Středočeského kraje se počítá s pěti
oblastními nemocnicemi, které budou ve vlastnictví kraje, ostatní menší zdravotnická zařízení
plánuje kraj „klasicky“ zprivatizovat. K tomuto
1) Používá se pojem transformace, který je ovšem technicky nepřesný. Nejedná se o klasickou transformaci, ale většina krajů postupuje cestou založení nové
obchodní společnosti a následného zrušení příspěvkové organizace.
www.zcr.cz
V(d)ěčné spory o krajské nemocnice
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
181
záměru vyhlásil Středočeský kraj v polovině července 2005 soutěž na pronájem a prodej jedenácti zdravotnických zařízení (např. nemocnice
Beroun, Rakovník, Mělník). Těsně před koncem
soutěžní lhůty však hejtman spolu s krajskou
radou soutěž zrušil a své rozhodnutí odůvodnil
obavou z komplikací, které by mohly nastat přijetím zákona o ochraně veřejného zdraví.
Postoje k návrhům zákonů
Kraje prostřednictvím Asociace krajů zásadně
odmítly návrh zákona o veřejných neziskových
ústavních zdravotnických zařízeních (sněmovní
tisk 810).
Všechny kraje také zásadně nesouhlasí s blokačními ustanoveními přidanými do zákona
o hluku a zákona o ochraně veřejného zdraví.
Po schválení novely zákona o ochraně veřejného
zdraví uvažují kraje o podání žaloby k Ústavnímu soudu, Ústecký kraj takovou stížnost již
připravuje.
Během přípravy ministerského návrhu zákona o zdravotnických zařízeních vyjádřily některé kraje zásadní rozpor s částí návrhu zákona,
která se týkala veřejné zdravotnické organizace.
Tato část byla tedy zřejmě pro snazší průchod
zákona vyškrtnuta. Další zásadní nesouhlas
krajských samospráv s tímto návrhem zákona
se objevil v části o veřejných službách ve zdravotnictví, přidané do návrhu zákona v květnu
2005. Řada krajů (Liberecký, Jihomoravský,
Plzeňský, Ústecký, Středočeský a Vysočina) nesouhlasila s §37 odst.1 poslední verze návrhu
zákona z 19.7.2005, kde je uvedeno, že kraj
odpovídá za zajištění veřejných služeb na svém
území podle plánu veřejných služeb. A nelze –
li veřejné služby zajistit ve zdravotnických
zařízeních provozovaných na území kraje a ani
ve zdravotnických zařízeních na území jiného
kraje, zřizuje kraj k zajištění veřejných služeb
organizační složky a příspěvkové organizace;
právnické osoby založené krajem mohou zajišťovat veřejné služby, pokud nejsou založeny
za účelem podnikání. Představitelé krajů argumentovali, že je-li krajům dána možnost zakládat akciové společnosti a společnosti s ručením
omezeným (§14 odst.3 zákona č. 129/2000 Sb.,
o krajích a §23 odst.1 zákona č. 250/2000 Sb.,
o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů),
není možné je omezovat v tom, mohou – li být
založeny za účelem podnikání. Ministerstvo
zdravotnictví se naopak bránilo tvrzením, že
zajišťování potřeb občanů v oblasti zdravotní
péče prostřednictvím právnické osoby založené krajem za účelem podnikání neodpovídá
postavení kraje jako veřejnoprávní korporace.
Nicméně, v Poslanecké sněmovně ČR prošel
prvním čtením zákon v takové úpravě, kde byla
celá tato sporná věta vyškrtnuta.
182
V(d)ěčné spory o krajské nemocnice
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
Asociace krajů
Asociace krajů se zabývá otázkou transformace krajských nemocnic na obchodní společnosti
dlouhodobě. Již na jednání 8. října 2004 vzniklo
usnesení, ve kterém Asociace krajů odmítá politizaci otázky právní formy krajských nemocnic
a konstatuje, že změna právní formy přinesla u řady krajských nemocnic výrazné zlepšení
jejich hospodaření při zachování dostupnosti
veškeré odborné péče o nemocné a kritizuje
Ministerstvo zdravotnictví ČR, že dlouhodobě
neřeší otázku finanční nerovnováhy a negativní
bilance zdravotnického systému v ČR.
Rada Asociace krajů ČR zásadně odmítá návrh zákona o veřejných neziskových ústavních
zdravotnických zařízeních (sněmovní tisk 810)
v té podobě, v jaké byl předložen poslanecké
sněmovně a také opětovně vyslovuje zásadní
nesouhlas s blokačním ustanovením zákona
o ochraně veřejného zdraví. Takové ustanovení
vnímá Asociace jako zásah do ústavních práv
vyšších územních samosprávných celků. Rada
Asociace krajů ČR se zároveň rozhodla požádat prezidenta republiky, aby předmětný zákon
nepodepsal a vrátil jej Poslanecké sněmovně
Parlamentu ČR. V důsledku schválení zákona
o ochraně veřejného zdraví se hejtmani 9. října
2005 prostřednictvím Asociace krajů shodli na
koordinaci postupu při podání ústavní stížnosti
proti novele zákona o ochraně veřejného zdraví.
Česká lékařská komora
Postoje České lékařské komory (ČLK) vyplývají
z jejího postavení samosprávné nepolitické stavovské organizace (podle zákona č. 220/1991 Sb.,
o České lékařské komoře, České stomatologické
komoře a České lékárnické komoře). Komora má
za úkol vykonávat dohled nad kvalitou výkonu
povolání při poskytování zdravotní péče, nad
odborností lékařů a zda je jejich činnost v souladu s lékařskou etikou, dále hájí práva a profesní,
sociální a hospodářské zájmy lékařů. Někdy bývá
ČLK kritizována za odchýlení od předpokladů její
činnosti a za tvrdé hájení a prosazování především ekonomických zájmů svých členů, a to někdy i na úkor veřejného zájmu (Potůček 1997).
Česká lékařská komora je zásadně proti plošným a masivním převodům nemocnic na obchodní společnosti. Tento svůj názor opakovaně
zveřejňuje již několik let. Hlavními argumenty
proti privatizaci, které uvádí, jsou netransparentnost, protože všechny informace podléhají
hospodářskému tajemství, a nízká garance jejich
existence. Dalším důvodem je nižší úroveň platů
zdravotníků v soukromých nemocnicích, která se
pohybuje pod úrovní platů v nemocnicích, které mají formu příspěvkových organizací (Rath
2004). ČLK je pro změnu současného stavu, tj.
pro změnu příspěvkových organizací, a za op-
timální považují formu veřejných neziskových
nemocnic. Bývalý prezident ČLK David Rath prosazoval model, kdy by v ČR se snížil počet nemocnic na 110, které by zůstaly veřejné a neziskové,
a zbylá zařízení by mohla být pronajata, prodána
nebo přeměněna na akciové společnosti. Mezi samotnými lékaři však na transformaci neexistuje
jednotný názor.
Odborový svaz zdravotnictví
a sociální péče
Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče
ve své argumentaci používá velmi podobné argumenty jako ČLK a staví se proti nemocnicím
ve formě obchodních společností. Transformaci
nemocnic na obchodní společnosti prohlašují za „nevyzkoušený experiment“. Mezi hlavní
argumenty kromě nižších platů zdravotníků
v soukromých nemocnicích patří i zhoršení dostupnosti a kvality zdravotní péče, pokles přímé
působnosti krajů, snížení možnosti veřejné kontroly. Odborový svaz doporučuje zachovat formu
příspěvkové organizace do doby, než bude přijat
zákon o veřejných zdravotnických zařízeních
a nesouhlasí zejména s převedením nemocnic
do právní formy s.r.o., neboť tuto formu spojuje
se snížením garance pro pacienty. Ve srovnání se
společností s ručením omezeným (s.r.o.) považuje akciovou společnost za relativně lepší formu
než s.r.o., ale přesto ji nepovažuje za vhodnou,
protože účelem a.s. je dosahovat zisk a zdravotnická péče je veřejnou službou. V případě
převodu nemocnic na obchodní společnosti hrozí
i právně nevyřešený přechod práv a povinností
v rámci pracovně právních vztahů.
Pacienti
Pacienti hrají v celém systému několik rolí –
spotřebitelé zdravotní péče, plátci zdravotního
pojištění a účastníci některých funkcí např. v dozorčích či správních radách nemocnic a zdravotních pojišťoven. Pacienti si na ochranu a formulaci svých zájmů vytvářejí různé organizace,
patří mezi ně např. Svaz pacientů ČR či Občanské
sdružení na ochranu pacientů.
Představitelé některých organizovaných skupin pacientů, např. Svaz pacientů ČR se vyjadřuje negativně k zavádění tržních mechanismů
do zdravotnictví a převodu nemocnic na formu
obchodní společnosti nevidí z pohledu pacientů žádné velké zlepšení, protože kvalita péče
zůstává pro pacienty stejná po privatizaci jako
před ní. Objevují se však i názory, kdy obchodní
společnost není považována za optimální, ale
v rámci současných možností za nejpřijatelnější, jak prezentuje například občanské sdružení
Občan. Zároveň připouští, že by teoreticky mohla
nastat situace, kdy v určitém regionu ovládne
nemocniční péči jeden majitel (podobně jako se
www.zcr.cz
o to snaží společnost Nemocnice Podlesí) a při
vyjednávání se zdravotními pojišťovnami používat nátlaku, že v případě nezvýšení plateb
nebude ošetřovat jejich pojištěnce.
4. Závěr
Postoj aktérů zdravotní politiky k otevřeným cestám vývoje nemocnic není jednotný.
Nejvyhraněnnější postoje a zároveň zainteresovanost mají Ministerstvo zdravotnictví a kraje, díky
čemuž mezi nimi dochází k největším diskusím.
Oba aktéři používají pro odůvodnění svých postojů k převodu krajských nemocnic na obchodní
společnosti neslučitelné argumenty, proto zatím
nenalezli společné řešení. Ministerstvo zdravotnictví se zpětně snažilo o určité stabilizační kroky
formou návrhů novelizace zákona o krajích a obcích, které měly těmto samosprávným jednotkám
zakazovat změnu právní formy nemocnic. Takové
zásahy do práv samosprávy byly ale vnímány jako
ústavně právně nepřípustné. Stejným výsledkem
skončil i poslanecký návrh blokačního ustanovení v zákonu o hluku. Tato hranice míry zásahů do
samosprávy krajů byla prolomena na konci září
2005, kdy byl poslaneckou sněmovnou schválen
a ve Sbírce zákonů vyhlášen zákon o ochraně
veřejného zdraví, kde je zakomponováno blokační ustanovení – zákaz převodu nemocnic
na obchodní společnosti do doby přijetí zákona
o veřejných ústavních zdravotnických zařízeních.
Poslanecký návrh zákona o veřejných ústavních
zdravotnických zařízeních je v současné době
v legislativním procesu, ale obsahuje řadu věcných i legislativních nedostatků. Dalším návrhem zákona vztahující se k postavení nemocnic,
který je projednáván poslaneckou sněmovnou je
ministerský návrh zákona o zdravotnických zařízeních a veřejných službách ve zdravotnictví. Ve
vztahu k různorodému postavení nemocnic však
tento zákon postrádá nástroje, kterými by stát
zajistil vytvoření sítě zdravotnických zařízení
poskytujících veřejné služby ve zdravotnictví.
Další aktéři (odbory, ČLK, Svaz pacientů apod.)
se ke změně právní formy nemocnic na obchodní
společnosti staví spíše negativně, i když jejich
důvody jsou rozdílné – od obav ze změny pracovních a platových podmínek pro zaměstnance
až po snížení dostupnosti zdravotní péče pro
pacienty. Přestože však především odbory a ČLK
prezentují veřejně své výhrady k transformaci
nemocnc, v rámci postojů jejích jednotlivých
členů není stoprocentní názorová shoda.
Kromě již zmíněných aktérů zde hrají roli i další, kteří své zájmy neprezentují veřejně, přesto se
o situaci velmi intenzivně zajímají. Jedná se zejména o dodavatele zdravotnické techniky, léčiv
a materiálu a o zahraniční investory.
Na základě veřejně prezentovaných postojů
lze rozdělit aktéry do dvou hlavních skupin. Do
www.zcr.cz
první z nich, která podporuje transformaci nemocnic do formy obchodních společností, jednoznačně patří politické strany ODS a US-DEU
a kraje (odráží i se podíl politických stran na
krajských zastupitelstvech). Můžeme sem zařadit i některé představitele občanského sektoru
(např. občanské sdružení Občan), kteří mají
určité výhrady k obchodní formě, ale považují
ji za lepší než současnou příspěvkovou podobu
nemocnic.
Druhá skupina, která je zásadně proti nemocnicím ve formě obchodních společností, se skládá
v první řadě z ministerstva zdravotnictví a dále
z ČLK, odborových organizací, politických stran
ČSSD a KSČM a Svazu pacientů. Jejich názory na
řešení situace se vzájemně liší jen málo, všichni
se shodnou na formě neziskové. Ministerstvo
zdravotnictví a odborové organizace zdůrazňují
veřejnoprávní aspekt, mluví o veřejnoprávní organizaci, zatímco ČLK nebo např. Svaz pacientů
zdůrazňují více neziskový aspekt a z jejich pro-
hlášení vyplývá, že už není tak důležité, zda bude
nezisková nemocnice veřejná nebo nestátní.
Vzhledem k současné patové legislativní situaci, kdy sice existuje účinný zákaz převodu
nemocnic na obchodní společnosti, který ovšem
kraje nechtějí respektovat, a zároveň nejednotnému přístupu ostatních aktérů, lze předpokládat,
že spory o organizačně právní formu nemocnic
v nejbližší době neskončí. Dva současné návrhy
zákonů, které jsou v legislativním procesu, zatím
nejsou ve znění, které by uspokojilo obě strany.
Navíc téma nemocnic je relativně zajímavé téma
pro politickou kampaň a tak toto téma zůstane aktuální minimálně do parlamentníchvoleb
v červnu 2006.
Článek byl v upravené podobě prezentován na VI.
Mezinárodní konferenci Veřejná ekonomika a správa
2005 v Ostravě. Článek je částečeně financován
z grantu MPSV číslo 1J 075/05-DP2
literatura
1] Edwards, N.: International
trends in the provision and utilisation of hospital care.British
Medical Journal, 1999, Vol. 319,
No 7213, pp. 845.
2] Gladkij, I. a kol.: Management
ve zdravotnictví. Computer Press
2003.
3] Grospič, J., Vostrá, L.:
Reforma veřejné správy v teorii a praxi. Nakladateltví Aleš
Čeněk, s.r.o. 2004.
4] Ham, Ch.: Health Policy in
Britain. Palgrave 2004.
5] Háva, P.: Restrukturalizace
lůžkové zdravotní péče v ČR. In:
Purkrábek, M. a kol.: Centrální
rozhodování v ČR 1. díl.ISS FSV
UK, Praha 1998.
6] Havlan, P.: Majetek obcí
a krajů. Linde Praha 2004
7] Hendrych, D.: Správní věda –
Teorie veřejné správy. Praha:
ASPI Publishing, 2003
8] Maxwell, R.J.: Decentralizing
Autority to health Facilities:
A Framework for Descriptive
Analysis and Assessment of
Hospitál Autonomy. WHO
August 1997.
9] McKee, M., Healy, J.: Hospitals
in a changing Europe. Open
University Press, Buckingham
2002.
15] Stanovisko ČLK ke změnám
právního statutu nemocnic.
Publikováno 25.10.2004 na www.
lkcr.cz.
10] Posnett, J.: Is bigger better?
Concentration in the provision of secondary care in British
Medical Journal. p. 1063:1065,
Oct 1999.
16] Zákon č. 129/2000 Sb.,
o krajích
11] Potůček, M.: Nejen trh.
Sociologické nakladatelství,
Praha 1997.
12] Preker, A., Jakab, M.,
Harding, A.: Linking organizational structure to the external environment: experiences
from hospital reform in transition economies. In: McKee,
Healy: Hospitals in changing
Europe. Open University Press,
Buckingham 2002.
13] Saltman, R.B., Busse, R.,
Mossialos, E.: Regulating entrepreneurial baheviour in European
health care systems. European
Observatory on Health Care
Systems Series, Open University
Press, Buckingham 2002.
17] Zákon č. 2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní správy
18] Zákon č. 220/1991 Sb.,
o České lékařské komoře, České
stomatologické komoře a České
lékárnické komoře
19] Zákon č. 586/1992 Sb., o dani z příjmu
20] Zákon č.20/1966 Sb., o péči
o zdraví lidu
21] Zákon č.250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních
rozpočtů
22] Zdravotnictví ČR 2003 ve
statistických údajích. ÚZIS ČR,
Praha 2004
14] Saltman, R.B., Figueras, J.:
European health care reform.
Analysis of current strategies.
WHO regional publications, 1997.
o autorkách
Ing.Mgr. Pavla Hanušová
Ing.Mgr. Olga Angelovská (Vyskočilová)
autorky jsou vědeckými pracovnicemi Institutu zdravotní politiky a ekonomiky
V(d)ěčné spory o krajské nemocnice
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
183
SUMMARY: HEALTH CARE INCIDENT
REPORTING IN CZECH HOSPITALS
D. Marx, I. Gladkij
There is no national reporting system
of errors or other incidents in health
care in the Czech Republic. Individua
facilities tend to have some individual
systems more or less comparable. The
authors have used a questionnaire to
map the present situation in Czech
hospitals and they compared individual definitions of health care incidents. They present an overview of
reported incidents.
Hlášení
mimořádných
událostí
při poskytování zdravotní péče
v nemocnicích České republiky
David Marx, Ivan Gladkij
Úvod
Od roku 1999, kdy byla zveřejněna zpráva
Institute of Medicine v USA, která kvantifikovala dopad chyb při poskytování zdravotní
péče včetně údaje o téměř 100 tisících úmrtí
v USA ročně, se stala epidemiologie pochybení ve zdravotnictví předmětem stále narůstajícího počtu výzkumných studií, jejichž cílem
je odpovědět na následující otázky:
¤ Jak často dochází při poskytování zdravotní
péče k chybám nejrůznějšího rázu?
¤ Jak často jsou tyto chyby odhaleny a analyzovány, jak často je kvantitativně hodnocena jejich závažnost?
Pokud označíme epidemiologii výskytu
chyb při poskytování zdravotní péče za poněkud nepřesnou, nebudeme daleko od pravdy.
Nikde na světě není přesně zmapován výskyt
chyb v různých typech zdravotnických zařízení, což je dáno jednak chybějící obecnou
definicí chyby ve zdravotnictví, chybějící
klasifikací chyb a v neposlední řadě nedostatečným systémem evidence chyb jak v rámci
jednotlivých zařízení, tak centrálně – pozornosti se tedy dostává zejména závažným
pochybením mnohdy s fatálním důsledkem,
zatímco drobnější pochybení, či pochybení,
která nevedla k závažnému poškození pacienta jakoby neexistovala.
Publikované studie o chybách ve zdravotní
péči užívají nejednotnou klasifikaci chyb
(tak nejednotnou, že existuje samostatná
práce, která se zaměřila na srovnání jednotlivých definic a klasifikačních systémů[1]).
Někde se používá termín „komplikace léčeb-
184
Hlášení mimořádných událostí
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
né a ošetřovatelské péče“, jinde „mimořádné
události“, „potencionální mimořádné události“ či „nežádoucí účinky léčby“. Používají
se i termíny „iatrogenní poškození“ čí pouze „incident“. Bohužel v řadě publikací se
uvedené termíny používají promisque, což
nejednotnost klasifikace ještě umocňuje. Tak
například Rubins a Moskowitz definují komplikaci jako „neúmyslné poškození vzniklé
v důsledku diagnostického, preventivního či
terapeutického výkonu nebo v důsledku náhodného poranění během hospitalizace“ [2].
Iezzoni ve své práci hovoří o „komplikacích
zdravotní péče, kterým bylo možno předejít
nebo je minimalizovat zvýšením kvality poskytované péče“ [3].
Rovněž definice „mimořádné události při
poskytování zdravotní péče“ se v dostupné
literatuře liší:
Tzv. Harvardská studie definuje mimořádnou událost jako událost 1) způsobenou
alespoň částečně systémem organizace a řízení lékařské péče v instituci a 2) vedoucí
k prodloužení hospitalizace, nebo ke zhoršení zdravotního stavu po propuštění pacienta.[4]
V další práci jsou mimořádné události definovány jako komplikace související s kvalitou
péče, které vedou k velmi pravděpodobnému
zvýšení morbidity, potřeby intenzivní péče
nebo k prodloužení hospitalizace.[5]
V již citované podrobné práci Flemingově
[1] jsou mimořádné události definovány jako
nežádoucí a nepředvídané výstupy zdravotní
péče. Komplikace pak definuje jako nepředví-
www.zcr.cz
dané onemocnění nebo poranění způsobené
lékařským nebo ošetřovatelským výkonem
nebo průběhem onemocnění, iatrogenní poškození pak definuje jako nepředvídané onemocnění nebo poranění způsobené lékařským
nebo ošetřovatelským výkonem.
V ČR t. č. neexistuje jednotný systém sledování mimořádných událostí při poskytování zdravotní péče, který by umožňoval širokou analýzu jejich příčin a formulaci obecně
použitelných preventivních opatření. Řada
zdravotnických zařízení však rizikové situace sleduje – jednotlivé nemocnice přitom
používají vlastní definice, případně definice
převzaté z jiného zařízení a ve větší či menší
míře modifikované. Cílem naší práce bylo
zmapování rozsahu sledování mimořádných
situací v nemocnicích ČR.
Metodika a výsledky
Pro účely naší studie jsme vypracovali anonymní dotazník, který jsme v roce 2004 rozeslali 201 nemocnicím poskytujícím na území
ČR akutní péči. V dotazníku jsme nepředkládali žádnou z existujících definic mimořádných událostí, zajímalo nás totiž, zda mají
nemocnice tuto definici vypracovánu vlastní,
či zda používají definici zpracovanou odjinud.
Spektrum sledovaných mimořádných událostí bylo rovněž otevřené.
Dotazník vrátilo 57 nemocnic (28, 4 %)
s celkovou lůžkovou kapacitou 29798 lůžek
(44, 7 %). V 9 případech se jednalo o fakultní nemocnice, 3 nemocnice byly vojenské
a 46 nemocnic bylo krajských, obecních či
soukromých. V 68, 9 % nemocnic existuje
vnitřní předpis, který upravuje způsob hlášení mimořádných událostí, jejich definice
a typy, vlastní definici mimořádné události
používá 65, 5 % nemocnic. Ostatní nemocnice mimořádné události nedefinují, resp. definují velmi obecně („vše, co není z hlediska
provozu normální“).
Spektrum hlášených mimořádných událostí uvádí tabulka č. 1. Jen ve dvou případech
nemocnice uvedly, že za mimořádnou událost
považují záměnu strany, orgánu či pacienta.
Ve většině nemocnic má povinnost hlásit
mimořádnou událost každý zaměstnanec (75,
9 %), ve zbytku se tato povinnost týká pouze
vedoucích pracovníků (32, 8 %).
Adresátem hlášení mimořádné události
je v 53, 5 % ředitel nemocnice, ve 36, 2 %
náměstek pro LPP a ve 31, 1 % hlavní sestra (některé nemocnice vyžadují podávat
hlášení paralelně řediteli a některému z náměstků, proto je součet procent vyšší než
100). Pravidelnou analýzu hlášení mimořádných událostí provádí jen 50 % nemocnic. Na
www.zcr.cz
Tabulka č. 1
Spektrum hlášených
mimořádných událostí
Událost
Nemocnice (%)
Sebevražda pacienta
53, 5
Napadení pacienta
53, 5
Napadení zaměstnance
56, 9
Pády (veškeré)
55, 2
Pády (závažné)
10, 3
TRF pochybení
48, 3
Chyby při podání léčiv
56, 9
NUL
50, 0
Náhlé úmrtí pooperačně
37, 9
Ostatní náhlá úmrtí
44, 8
Selhání zdrav. technologií
48, 3
Selhání ostat. technologií
39, 7
Krádeže
53, 5
otázku, zda nemocnice sleduje „nedokonané“
mimořádné události, tedy situace, kdy sice
vzniklo riziko poškození pacienta, ale nerealizovalo se díky zásahu třetí osoby, nebo pacienta samotného, odpověděla kladně pouze
3 zařízení.
údaje – např. počet přijetí, průměrná délka
hospitalizace, účty předkládané zdravotním
pojišťovnám, údaje o prekripci léčiv apod.).
Obvykle je to systém dvoustupňový, kdy ve
druhém stupni se ověřuje, zda opravdu k mimořádné události došlo a zda byla v příčinné
souvislosti s poskytnutou péčí.
Ad 2)
Při systému externí inspekce je na pracovišti přítomen školený externí inspektor,
který pozoruje celý proces poskytování zdravotní péče. Výhodou tohoto systému je větší
přesnost při hodnocení mimořádných událostí, nevýhodou je jeho vysoká pracnost – není
proto příliš praktický pro hodnocení výskytu
těch mimořádných událostí, které se vyskytují vzácně.
Ad 3)
Čistě epidemiologický přístup spočívá v aktivním sledování výskytu určených
mimořádných událostí a v jejich povinném
hlášení pověřeným osobám . Výhodou epidemiologických metod je včasnost informace
a minimalizace možnosti zamaskování chyb,
dále pak kontinuální zachycování a hlášení mimořádných událostí bez toho, že by
se stanovovali viníci, rychlá zpětná vazba
a prokázaná účinnost. Hlavní nevýhodou je
časová náročnost.
Diskuse
Odborná literatura popisuje dva způsoby sledování výskytu chyb ve zdravotnictví – systém aktivního a pasivního dozoru.
Aktivní dozor je založen na systematickém
sledování výskytu chyb a jeho součástí je
detailní prošetření každé události ve stanoveném termínu ( podobně jako např. při epidemiologickém dozoru). Pasivní dozor není
systematický – lékaři, či zdravotní sestry
mají v takovém systému hlásit mimořádné
události, které sami zavinili, ty které zavinili
druzí a ty, jejichž příčina není známa. Hlášení
se provádí buď písemně, ústně ( například na
ranním „hlášení“) či elektronicky.
Existují čtyři základní systémy dozoru:
1) Skríningový systém
2) Systém externí inspekce
3) Epidemiologické metody
4) Systémy pasivního hlášení
Ad 1)
Skríningový systém je založen na systematickém sledování výskytu mimořádných
událostí v řadě informačních zdrojů (zdravotnická dokumentace včetně dokumentace
ošetřovatelské, administrativní statistické
Ad 4)
Pasivní hlášení je nesystematické – zachytí pouze dobrovolně nahlášené případy.
V literatuře nacházíme řadu příkladů selhání
takového systému hlášení, který je založen
na dobrovolném hlášení vlastních či cizích
pochybení. Lze tedy oprávněně předpokládat,
že tyto systémy pravděpodobně neodhalí
pravou příčinu či úplný rozsah mimořádné
události. Obecně platí, že pasivní systémy
odhalí mnohem menší počet mimořádných
událostí, než systémy aktivní – důvody mohou být následující:
¤ Zaneprázdněnost zdravotnických pracovníků – nemají čas formulář vyplnit.
¤ Zaměstnanci nevidí žádný přínos hlášení,
protože jim chybí zpětná vazba.
¤ Obava ze sankcí proti osobám odpovědným za mimořádnou událost, nebo proti
těm, které událost hlásí.
¤ Nelékaři si „netroufají“ hlásit možné pochybení lékařů
¤ Zaměstnanci nerozpoznají, že k mimořádné události došlo.
¤ Zaměstnanci nevědí, které události je třeba hlásit.
Hlášení mimořádných událostí
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
185
Naše výsledky svědčí o tom, že na úrovni
managementu jednotlivých nemocnic narůstá potřeba sledovat mimořádné události při
poskytování zdravotní péče. Relativně nízký
počet vyplněných dotazníků nelze podle našeho názoru interpretovat jen jako absenci
sledování mimořádných událostí, management některých zařízení uvedl, že dotazníky
nebyly vyplněny z obav možného zneužití.
Tento důvod není ojedinělý – svědčí o tom,
že v ČR podobně jako v dalších evropských
státech panuje „kultura dokonalosti ve zdravotnictví“ – prostředí, které se jen zvolna učí,
že prvým krokem k minimalizaci rizik je jejich
otevřené mapování.
Relativně nízký počet zařízení zpracovalo
vnitřní normu, která by definovala mimořádné události a jejich typy. V této souvislosti
pokládáme za pozitivní, že z řady nemocnic
společně s vyplněným dotazníkem byly zaslány žádosti o asistenci se zpracováním systému
hlášení a analýzy mimořádných událostí.
Spektrum hlášených mimořádných událostí
uváděné v odpovědích na dotazníky odpovídá obdobným systémům hlášení v zahraničí. Fakt, že historie hlášení mimořádných
událostí v nemocnicích ČR je krátká ovlivňuje i četnost jednotlivých typů mimořádných
událostí – především nízký počet hlášení tzv.
„nedokonaných chyb“.
Hlavním přínosem systému hlášení mimořádných událostí jsou jejich pravidelné analýzy zajišťované multidisciplinárním týmem na
celonemocniční úrovni. Pravidelné analýzy
umožňují prioritizovat zavádění nápravných
opatření na základě četnosti či závažnosti jednotlivých typů mimořádných událostí v daném
zařízení, základní podmínkou je také zajištění
důvěrnosti sdělení. [6]
Závěr
Provedená studie potvrzuje narůstající
zájem o evidenci a analýzu mimořádných
událostí při poskytování zdravotní péče v ČR.
Podobně jako v dalších evropských státech
je dosavadní přístup k problematice chyb ve
zdravotnictví silně ovlivněn strachem ze sankcí v důsledku přiznání chyby, k níž došlo.
Na úrovni jednotlivých zařízení existuje vysoká variabilita ve způsobech hlášení
i v jednotlivých definicích, což znesnadňuje
benchmarking na úrovni regionální, národní
i mezinárodní.
Cílem našich dalších aktivit bude zpracovat návrh jednotného spektra sledovaných
mimořádných událostí ve zdravotnictví ČR
včetně návrhu na sběr a systémovou analýzu
dat s cílem účinné prevence pochybení při
poskytování zdravotní péče.
186
Hlášení mimořádných událostí
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
SOUHRN
V ČR zatím neexistuje jednotný národní systém sledování chyb či mimořádných událostí
při poskytování zdravotní péče. Přitom oblasti
pochybení a mimořádných událostí se v zahraničí věnuje stále větší pozornost.
Jednotlivá zařízení zavádějí v závislosti na
vlastní aktivitě různé formy sledování mimořádných událostí a vypracovávají jejich vlastní
definice. I když je takový postup obecně pozitivní, brání nesoulad mezi definicemi a mezi
jednotlivými kategoriemi mimořádných událostí srovnávání.
Cílem práce bylo zmapovat aktuální situaci v nemocnicích a léčebnách v ČR z hlediska
sledování mimořádných událostí, porovnat
používané definice s spektrum sledovaných
mimořádných událostí. Autoři předkládají
výsledky v jednotlivých kategoriích mimořádných událostí a navrhují vypracování národního systému jejich sledování.
literatura
[1] Kohn, L., T., Corrigan, J. J., Donaldson, M.
S.: To Err is Human (Building a Safer health
System), Hational Academy Press, Washington,
2000, ISBN 0-309-06837
[1] Fleming, S., T.: Complications, adverse
events and iatrogenesis. Clin. Perform. Qual.
Health Care 4 (3):137-147, 1996
[2] Rubins, H., B., Moskowitz, M. A.:
Complications of care in a medical intensive-care unit. J. Gen. Intern. Med. 55(2): 104-109,
1990
[3] Iezzoni, L., I. et al: Using administrative data
to screen hospitals for high complication rates.
Inquiry 31(1):40-55, 1994
[4] Brennan, T. A. at al.: Incidence of adverse
events and negligence in hospitalized pateints.
N. Engl. J. Med. 324(6): 370-376, 1991
[5] Geraci, J. M. et al.: Predicting the occurence
of adverse events after coronary artery bypass
surgery. Ann. Intern. Med. 118 (1): 18-24,
1992
[6] Morath, J., M., Turnbull, J., E.: To do no
Harm, Josey Bass, San Francisco, 2005, ISBN
0-7879-6770-X, s 120-147
o autorech
MUDr. David Marx
Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.
Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky, LF UP, 77515 Olomouc,
Hněvotínská 3
Fakta & souvislosti
V listopadu byla vydána publikace
Fakta & souvislosti (50 stran textu,
brož. A5). Druhé vydání publikace
WHO Social Determinants of Health:
Solid Facts autorů Prof. R. Wilkinsona
a Prof.M. Marmota vychází v českém
překladu PhDr. Zdeňka Kučery.
Publikace přináší řadu důkazů o vlivu sociálního prostředí na zdraví lidí,
nastiňuje nejdůležitější aspekty tohoto
nového poznání a jeho vztahu k veřejné
politice v mnoha odvětvích společnosti. Deset oblastí, kterým je věnována
tato publikace, zahrnuje celoživotní
význam zdravotních determinant v raném dětství, důsledky chudoby, užívání
drog, pracovní podmínky, nezaměstnanost, sociální oporu, dobrou výživu
a dopravu.
Výsledkem veřejných politik je formování sociálního prostředí, jakož i důležitých behaviorálních faktorů, jako
je rodičovství, výživa, tělesné cvičení
a abúzus drog. Značná pozornost je
věnována i strukturálním problémům
nezaměstnanosti, chudoby a pracovních
zkušeností. Každá z deseti kapitol obsahuje stručné shrnutí toho, co bylo spolehlivě prokázáno výzkumem a rovněž
seznam důsledků pro veřejnou politiku.
Zdravotní politika byla kdysi považována za oblast jen nepatrně přesahující poskytování a financování lékařské
péče, zatímco sociální determinanty
zdraví byly diskutovány pouze mezi příslušníky akademické obce. To se nyní
mění. Zatímco lékařská péče může prodloužit dožití a zlepšit prognózu po prodělání nějaké závažné choroby, mnohem závažnější pro zdraví populace jako
celku jsou sociální a ekonomické podmínky, které vedou k onemocnění lidí
a potřebě lékařské péče. Všeobecná
dostupnost lékařské péče je sice jednou z důležitých sociálních determinant zdraví, nikoli však jedinou nebo
nejdůležitější.
Reflexe sociálních determinant zdraví vymezuje v péči o zdraví nemalou
zodpovědnost mnoha aktérům mimo
resort zdravotnictví, kteří v rámci
svých aktivit významně ovlivňují zdraví populace.
Ing. Jana Havelková
www.zcr.cz
Přehled článků uveřejněných v roce 2005 v časopise Zdravotnictví v České republice
Autor
Název
č./str.
Barták M.
Komise Evropských Společenství o službách v obecném zájmu…
3/107
Barták M.
K plánování kapacity nemocnic a velkých přístrojů v Rakousku
2/81
Barták M., Horáková P.
Projekt indikátorů kvality zdravotní péče OECD
Bártová S.
Zdravotní sestry v České republice
Podpora
3/140-141
2/64-67
IGA MZ ČR NR / 7960-3
Beneš P.
Informační technologie a elektronické komunikace – ICT
Brůha D. a kol.
Reformy a změny v právním postavení zaměstnanců ve zdravotnic…
3/124-131
1/30
projekt MPSV ČR 1J13 / 04-DP1
Bruthansová D. a kol.
Odliv mozků ze zdravotnictví – možnost odchodu za prací…
3/132-139
projekt Riziko možného odlivu kval. prac…
Čabanová B. a kol.
Násilí na pracovišti ve zdravotnictví
3/115-123
projekt MPSV ČR 1J13 / 04-DP1
Čeladová L., Zavázalová H.
Zdravotně sociální prevence u seniorů
Černý V.
Podpora zdraví
Dlouhý M.
Výzkumné výsledky IZPE v letech 2002–2004
2/59
Dlouhý M.
Využití operačního výzkumu ve zdravotnictví
3/115
Dravecká J.
Kritické body reformy zdravotníctva v Slovenskej republike
Drbal C.
Podpora zdraví: úvod do problematiky
Gladkij I.
Management kvality v českých fakultních nemocnicích
Hanušová P., Angelovská O.
V(d)ěčné spory o krajské nemocnice
Havelková J.
Podpora zdraví: hodnocení politiky podpory zdraví v České republice
3/96-103
Hnilicová H., Barták M.
Zdravotnický systém v USA
4/166-172
Hnilicová H., Hnilica K.
K životnímu stylu astmatických pacientů
2/44-45
1/38
4/162-165
3/88
2/56-58
4/178-183
1/18-22
výzk. záměr 1.LF UK CEZ:J13 / 98:111100007
IGA MZ ČR NO / 7700-3
Holčík J.
Výchova v oblasti sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví
2/60-63
Hrkal J.
Výsledky Světového šetření o zdraví v České republice
2/70-73
Kalina K., Jaroš J.
Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování…
Kokavec P.
Ako ďalej s kartami?
1/31
Král Vladimír
Programové vybavení “Utonulí”
1/17
4/148-155
Králová J. a kol.
Obavy studentů všeobecnéh lékařství z nástupu do zaměstnání
Kučera Z., Havelková J.
Podpora zdraví: vývoj teoretických základů
3/89-91
Kuvíková H.
Deskripcia a komparácia zdravotníckych systémov…
2/74-81
IGA MZ ČR 7726 – 2 (2003-2004)
IGA MZČR NE / 7302-3
4/192-195
Kuvíková H., Štrangfeldová J.
Ciele a princípy reformy zdravotníctva v Slovenskej republike
Málková N.
Konference, která se již stala tradicí..
1/32- 33
Malý I., Pavlík M.
K předpokladům úspěchu reformy
4/174-177
Marx D., Gladkij I.
Hlášení mimořádných událostí při poskytování zdrav. péče...
4/184-186
Mazánková V.
45 let ÚZIS ČR
4/188-191
Mertl J.
Konkurence za veřejné peníze? Programy hrazené z fondu prevence…
Paleček M., Svobodová L.
Násilí ve společnosti a na pracovištích
Popovič I.
Komplexní zjišťování výdajů na zdravotnictví
Práznovcová L.
Využití farmakoekonomiky v podmínkách nemocniční péče
Richter J. a kol.
Nerovnost zdraví populace v regionu
Ross H.
Podpora zdraví: financování v České republice a účelové daně
Rylichová J.
Kvalitně a komunitně
2/50-55
Sněhotová Z., Jarošová D.
Péče o seniory ve Finsku a v České republice
2/46-49
Stožický A.
Některé poznatky z krátké návštěvy Izraele
4/173
4/156-160
4/161
3/110-114
2/68-69
4/196-198
1/14-16
výzk. záměr MZČR ZÚ Ústí n/l. 00673536
3/104-106
Struk P.
Konference “MEDTEL 2004/ eESCC 9”
Struk P. a kol.
Hodnocení primární péče – 2.část přehled výsledků
1/4-13
SÚKL
Lékaři a informace o lécích – průzkum provedený v roce 2004
2/82-83
Švec P.
Podpora zdraví: příležitosti a výzvy v oblasti veřejné správy
3/92-93
Valenta V.
Podpora zdraví: nedílná součást Zdravotní politiky Libereckého kraje
3/94-95
Vévoda J. a kol.
Pracovní motivace zdravotních sester
1/24-28
Vondráček L., Vondráček J.
Interní předpis ve zdravotnickém zařízení
3/142
Vondráček L., Vondráček J.
Sponzorský dar ve zdravotnickém zařízení
4/199-200
WHO / MZ ČR
Bankokská charta pro podporu zdraví v globalizovaném světě
3/108-109
www.zcr.cz
IGA MZ ČR NO / 7723
grant MPSV 1J075 / 05-DP2
výzk. záměr IZPE MZO 2002 01 IZPE
1/34-36
IGA MZČR NO / 7147-3
Přehled článků uveřejněných v roce 2005 v časopise Zdravotnictví v České republice
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
187
SUMMARY: 45 YEARS OF THE
INSTITUTE OF HEALTH INFORMATION
AND STATISTICS (IHIS)
V. Mazánková
The communication describes the origin and the 45 years long history of
the Institute of Health Information
and Statistics from the viewpoint of
internal organization. It presents basic
methodological materials and recent
publications. This information is supplemented by description of the area
of data monitored according to the
Act on statistics, a survey of National
Health Registers and other information systems processed by IHIS CR.
KEY WORDS: IHIS, NHIS, Statistics,
Statistical investigations, Publications
188
45 let ÚZIS ČR
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
45 let
ÚZIS ČR
Vlasta Mazánková
Do roku 1950 byla v Československé repub- tak povinných hlášení o vybraných chorolice systematicky prováděna jen demografic- bách a stavech. V rámci Ústavů národního
ká statistika. Ze statistik zdravotního stavu zdraví byla vytvořena oddělení zdravotnické
byl sledován především výskyt přenosných statistiky, která měla na starosti sběr dat
nemocí. Nositelé sociálního pojištění a poz- o činnosti jednotlivých zařízení a oddělení ve
ději Ústřední národní pojišťovna prováděli své organizaci. Pro tato oddělení byly určeny
šetření o ukončených případech pracovní ne- zvláštní sešity „Metodické pokyny pro zdraschopnosti pro nemoc a úraz, statistiku pří- votnickou statistiku“, které ústav vydával.
čin invalidity a statistiku příčin pracovních
Ústav pro zdravotnickou statistiku data neúrazů. V nemocnicích a léčebných ústavech jen shromaždoval, ale především analyzoval
byla sledována statistika hospitalizovaných. a publikoval. Hlavní publikací byla ročenka
Zdravotnickou statistiku zajišťovalo „Zdravotnictví“. Kromě ročenky vycházely dvě
Ministerstvo zdravotnictví svým statistickým řady publikací. Jedna, s původním názvem
oddělením. Po sjednocení zdravotnictví od „Zprávy a rozbory“, určená především jed1. ledna 1952 byl vytvořen zálohovaný útvar notlivým odborům a oddělením Ministerstva
Ministerstva zdravotnictví – Středisko pro zdravotnictví. Druhá řada – „Informace zdrazdravotnickou statistiku.
votnické statistiky“, později přejmenovaná
Usnesením vlády č. 702/1960 bylo od na „Zdravotnická statistika ČSR“ (ČSSR, ČSFR,
1. listopadu 1960 převedeno Středisko pro ČR) byla určena široké odborné veřejnosti.
zdravotnickou statistiku Ministerstva zdra- Dále vycházela publikace „Zdravotnictví ve
votnictví na samostatnou rozpočtovou orga- statistických údajích“, jakási zúžená fornizaci pod názvem Ústav pro zdravotnickou ma ročních údajů, vydávaná v co nejkratším
statistiku (ÚZSt). Hlavním posláním ústavu termínu po skončení sběru dat za předešlý
bylo zpracování statistických údajů o zdra- rok. Od roku 1967 vycházel také časopis
votním stavu obyvatelstva a činnosti zdra- REMESTA – revue medicínské statistiky.
votnických zařízení.
Pro zajištění používání jednotných postupů
V prvním desetiletí své činnosti ústav na- při činnosti všech útvarů, podílejících se na
vázal na činnost tohoto střediska. Zlepšoval sběru a zpracování zdravotnických statisticdosud používané statistické metody sledo- kých dat, vydával ústav od začátku publikaci,
vání zdravotního stavu obyvatel i činnosti určenou pro vnitřní účely – „Informační zprázdravotnických zařízení. Vytvářel nový sys- vy“. V nich byla publikována legislativa, vztatém sběru dat ze zdravotnických zařízení, hující se ke zdravotnické statistice, přehledy
rozšířil a zlepšil řadu metodických materi- schválených šetření, metodické postupy, ale
álů a dále je rozvíjel a inovoval. Vydávání i některé rozbory. Publikace provází činnost
metodických materiálů přešlo z působnosti ústavu až do současnosti a je potřebnou poMinisterstva zdravotnictví na ÚZSt. Původní můckou všech pracovníků ústavu.
V sedmdesátých letech byly v rámci krajknižnice „Směrnice pro evidenci, výkaznictví
a statistiku ve zdravotnictví“, vydávaná od ských ústavů národního zdraví vytvořeny
roku 1955, byla přejmenována na „Směrnice samostatné odbory sociálního lékařství
pro zdravotnickou statistiku“. Obsahem byly a organizace zdravotnictví, členěné na další
metodické pokyny pro zdravotnická zařízení oddělení, z nichž jedno – zdravotnické stake sběru a předávání dat, jak formou výkazů, tistiky a informatiky – mělo na starosti sběr
www.zcr.cz
Seznam vydávaných publikací
a) Celostátní publikace
• Zdravotnická ročenka České republiky,
česko-anglická verze
• Zdravotnictví České republiky
ve statistických údajích,
česká a anglická verze (Kardex)
• Adresář zdravotnických zařízení v ČR, 1. díl
• Adresář zdravotnických zařízení v ČR, 2. díl
– zařízení lékárenské péče
• Činnost zdravotnických zařízení ve
vybraných oborech léčebně preventivní
péče
• Ekonomické informace ve zdravotnictví
• Ekonomika nemocnic
• Hospitalizovaní
• Lázeňská péče
• Lékaři a farmaceuti
• Lůžková péče
• Narození a zemřelí do 1 roku
• Narození s vrozenou vadou v roce
dat a další – výpočetní techniky – zajišťovalo
pořizování a zpracování dat. Pořizování dat
tak bylo decentralizováno na tato pracoviště
v krajích, která ústav metodicky řídil.
V této době byla vytvářena jednotná resortní účelová informační soustava, vycházející
z „Projektu zdokonalování a racionalizace
informačních soustav v oboru působnosti
MZ ČSR“. V roce 1975 byl projekt schválen
Federální i Českou statistickou radou a postupně realizován jako Automatizované zdravotnické informační systémy – automatizované systémy řízení (AZIS – ASŘ).
Původní poslání Ústavu pro zdravotnickou
statistiku bylo vývojem postupně překonáno.
Hlavní cíle a úkoly AZIS – ASŘ byly vyjádřeny
v koncepci rozvoje na osmdesátá léta. Do
zásad cílů byly zakomponovány i potřeby
pro řízení zdravotnictví. Nová koncepce si
vyžádala i změnu statutu ústavu, změnu jeho
organizační struktury, ale i názvu.
Nový statut, nyní už „Ústavu zdravotnických informací a statistiky“, byl vydán
Ministerstvem zdravotnictví s platností od 1.
ledna 1981. V něm bylo poslání ústavu určeno
tak, že ústav metodicky vede a organizuje
statistickou činnost ve zdravotnických zařízeních resortu zdravotnictví, zajišťuje vytváření informačních systémů ve zdravotnictví,
zajišťuje informace pro řízení zdravotnictví,
publikuje souhrnné výsledky v ročních a meziročních lhůtách a je vedoucím odvětvovým
pracovištěm pro řízení a provádění automatizované zdravotnické informační soustavy
a automatizovaných systémů řízení.
www.zcr.cz
• Nemoci z povolání
• Novotvary
• Péče o nemocné cukrovkou
• Pohlavní nemoci
• Potraty
• Přenosné nemoci
• Psychiatrická péče
• Rodička a novorozenec
• Síť zdravotnických zařízení
• Tuberkulóza a respirační nemoci
• Ukončené případy pracovní
neschopnosti pro nemoc a úraz
• Vývoj finančních ukazatelů
makroekonomických a ze zdravotnictví
• Zemřelí
b) Krajské publikace
• Zdravotnická ročenka kraje
• Zdravotnictví kraje (Kardex)
• Ambulantní péče v kraji
• Lůžková péče
• Primární péče v kraji v roce
c) Mimořádné publikace
• Výběrové šetření o zdravotním stavu
české populace – HIS CR
• Zdravotní stav obyvatelstva České
republiky – Zhodnocení stavu a vývoje
zdravotní situace v ČR
• Zdravotní stav obyvatelstva České
republiky – Zhodnocení stavu a vývoje
zdravotní situace v ČR na konci 2.
tisíciletí z hlediska statistických údajů
• Ženy a muži v číslech zdravotnické
statistiky
• Srovnání vybraných zdravotnických
ukazatelů v EU a ČR
• Světové šetření o zdraví v ČR
Se změnou politické situace po roce 1989 zdravotnického informačního systému“
začala transformace i v systému zdravotní (NZIS). Koncepce byla přijata a schválena
péče. Bylo nutné zabývat se také změnou Ministerstvem zdravotnictví v roce 1992
zdravotnického informačního systému. Byla a v září téhož roku byl vydán nový statut
provedena důkladná analýza dosavadního „Ústavu zdravotnických informací a statistiky
stavu zdravotnické informační soustavy České republiky“. Organizačně byly do ústavu
(ZIS), jak z hlediska organizačního, tak ob- začleněny regionální odbory (dřívější OZIS
sahového.
KÚNZ, které na 2 roky po jejich rozvolněOrganizační struktura pracovišť ZIS se ní byly součástí přímo řízených nemocnic
rozpadala v důsledku „rozvolňování“ OÚNZ v krajích) spolu s detašovanými pracovišti
a KÚNZ. Snahou ústavu bylo zajistit v okre- v okresech.
sech a krajích alespoň minimální množství
Od roku 1993 začíná nová etapa ústavu –
pracovníků, zajišťujících sběr a předzpra- etapa realizace NZIS s množstvím nových
cování dat ze zdravotnických zařízení. cílů a prvků. Organizačně bylo třeba vybavit
Podařilo se, prostřednictvím Ministerstva všechna pracoviště výpočetní technikou a zazdravotnictví, které vyčlenilo potřebné fi- jistit metodicky fungování všech organizačnanční prostředky, umístit zkušené pra- ních článků ústavu.
covníky bývalých oddělení zdravotnických
Koncepce NZIS ukládala kromě zajištění
informací a statistiky OÚNZ a KÚNZ do vy- organizačního, také přehodnocení jeho občleněných zdravotnických zařízení, řízených sahu a následné realizace. Všechny systémy,
buď okresními úřady, nebo Ministerstvem vycházející z povinných hlášení vybraných
zdravotnictví přímo (v krajích).
nemocí nebo stavů byly důkladně revidovány
Obsah ZIS byl rovněž podroben inven- a upraveny pro nové potřeby. V této době
tuře dosavadního stavu, obsahu a rozsahu vznikl systém zdravotního pojištění a snahou
zjišťovaných informací a porovnán s nový- ústavu bylo nezatěžovat zdravotnická zařízemi potřebami zdravotnictví. Byl posouzen ní dvojí evidencí – pro systém pojištění a pro
rozsah informací o činnosti zdravotnických zdravotnickou statistiku. Proto přehodnocezařízení, dosud zaměřený na některé obory ní systému hospitalizace bylo realizováno ve
a na základě výsledku doporučeno rozšíře- spolupráci se Všeobecnou zdravotní pojišťovní sledování na všechny obory medicínské nou. Výsledkem byla jednotná dokumentace
činnosti. Rovněž byla posouzena účelnost, pro lůžková zařízení, aby vyhovovala jak povyužitelnost a vypovídací schopnost jednot- třebám VZP tak NZIS.
livých sbíraných údajů.
V roce 1995 vstoupil v platnost nový zákon
č.
89/1995 Sb., o státní statistické službě,
Tato důkladná prověrka dosavadního stavu
který
pro jednotlivá statistická zjišťování zaZIS vedla ke zpracování koncepce „Národního
45 let ÚZIS ČR
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
189
Pŕehled hlavních informačních systémů zpracovávaných v ÚZIS ČR
I. Okruhy dat sledovaných podle zákona
o statistice (zákon č. 89/1995 Sb.)
A - výkazy o činnosti ambulantních oddělení
nebo pracovišť zdravotnických zařízení
jednotlivých oborů léčebně preventivní
péče a o činnosti zvláštních zdravotnických zařízení
E - o ekonomice zdravotnických zařízení,
které vedou daňovou evidenci nebo
účetnictví, o mzdách ve zdravotnických
zařízeních, o počtech zaměstnanců ve
všech zdravotnických zařízeních podle
podrobných kategorií pracovníků, o práci přesčas a pracovní pohotovosti lékařů. Zároveň se na jednom z výkazů této
řady sleduje využívání počítačů ve zdravotnických zařízeních majících přístup
na Internet ke komunikaci s lékárnami,
zdravotnickými zařízeními, pacienty,
zdravotními pojišťovnami a k možnosti
zdravotnických zařízení získávat informace o praktické medicíně, teoretické
medicíně, farmaceutické medicíně apod.
Dále se zde vede informace o používání
počítače pro vedení zdravotnické dokumentace, která se týká samostatných
ordinací lékařů a lékáren. Evidence
počtu zdravotnických pracovníků podle
kategorií je upravena v souladu s platnou legislativou – zákony č. 95/2004 Sb.
a č. 96/2004 Sb.
H - o evidenčním počtu zaměstnanců zdravot-
vádí systém Programu statistických zjišťování
na každý rok. Součástí tohoto programu jsou
i statistická zjišťování resortů, tedy i zdravotnictví. Od roku 1995 zavádí zdravotnictví
jednotný systém výkazů pro všechna zdravotnická zařízení, která poskytují zdravotní péči.
Spolu s povinnými hlášeními jsou součástí
Programu statistických zjišťování.
Výkazy zjišťující stav sítě zdravotnických
zařízení byly zrušeny a nahrazeny Hlášením
vzniku, zániku a změny zdravotnického zařízení, které se stalo vstupním formulářem
do nově vytvořeného Registru zdravotnických zařízení. Tato změna byla vyvolána
prudkým nárůstem počtu zdravotnických
zařízení, která vznikala v procesu privatizace zdravotnictví.
Systém výkazů, jako součást Programu
statistických zjišťování resortu zdravotnictví
byl od roku 1995 doplněn i výkazy o ekonomice zdravotnických zařízení. Do roku
1990 fungoval Automatizovaný informační
systém národních výborů (AIS NV), který
190
45 let ÚZIS ČR
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
L-
T-
VZ-
O-
ních ústavů a jejich činnosti a o evidenčním počtu zaměstnanců a správní činnosti
orgánů ochrany veřejného zdraví
výkazy o lůžkové péči na jednotlivých
odděleních nemocnic a ostatních zařízení ústavní péče, využití lůžek, výkazy
o péči v lázeňských léčebnách, výkaz
o činnosti rehabilitačních center
výkaz o vybavení zdravotnických zařízení
vybranými druhy zdravotnických prostředků – přístrojů a podobné techniky,
včetně stáří přístrojů a výkonů na nich
všeobecné výkazy – výkaz o čerpání
zdravotní péče cizinci
hlášení vzniku, změně a zániku zdravotnického zařízení včetně aktualizace
stávajících položek v Registru zdravotnických zařízení, výběrového šetření
o stavu chrupu a ošetření vybraných
věkových kategorií populace ČR
doplňkový okruh – sledování činnosti
knihoven; činnosti výrobců a distributorů léčiv (tato sledování zajišťuje Národní
lékařská knihovna MZ a SÚKL)
Výkazy neobsahují žádné osobní údaje.
II. Národní zdravotní registry
podle zákona o péči o zdraví lidu
( zákon č. 20/1966 Sb.)
1) Národní registr hospitalizovaných
2) Národní registr rodiček
zajišťoval informace o ekonomice jednotně
organizačně členěných a jednotně financovaných OÚNZ a KÚNZ. Postupným rozvolněním
těchto organizací a vznikem zdravotnických
zařízení jak privátních, tak řízených okresem
nebo MZ, musel být nahrazen AIS NV novým
zjišťováním. Nové ekonomické výkazy jsou
určeny pro soukromá i pro státem spravovaná
zařízení.
Součástí Programu statistických zjišťování resortu zdravotnictví jsou rovněž výkazy o činnosti ambulantních zařízení všech
oborů, případně dalších zvláštních zařízení,
dále o činnosti lůžkových zařízení, o činnosti hygienické služby, o přístrojovém vybavení zdravotnických zařízení a další. Všechny
výkazy jsou koncipovány tak, aby byly dobře
zpracovatelné elektronicky. Ke všem výkazům je vypracován podrobný pokyn pro jeho
vyplňování, včetně popisu datového rozhraní. Zdravotnická zařízení mohou předávat
údaje jak na papírovém nosiči, tak formou
elektronickou.
3) Národní registr novorozenců
4) Národní registr vrozených vad
5) Registr lékařů, zubních lékařů
a farmaceutů
6) Národní registr potratů
7) Národní registr uživatelů lékařsky
indikovaných substitučních látek
8) Národní onkologický registr
9) Národní registr cévní chirurgie
10) Národní kardiochirurgický registr
11) Národní registr kloubních náhrad
12) Národní registr kardiovaskulárních
intervencí
13) Národní registr nemocí z povolání
III. Zdravotní registry a informační
systémy podle dalších předpisů
1) Národní registr osob nesouhlasících
s posmrtným odběrem tkání a orgánů
2) Informační systém List o prohlídce
mrtvého
3) Registr tuberkulózy
4) Registr pohlavních nemocí
5) Informační systém Infekční nemoci
6) Informační systém Narození
7) Informační systém Zemřelí
8) Informační systém Pracovní
neschopnost
S postupnými změnami v technologii práce
a využití lidských zdrojů docházelo k dalším
změnám. Jednotlivá okresní pracoviště byla
postupně rušena a byly posilovány regionální
odbory, které pak zajišťovaly sběr a zpracování dat ze všech zdravotnických zařízení už
nejen resortu zdravotnictví, ale i ostatních
resortů, které zdravotnická zařízení provozovaly. V průběhu let 1999 až 2002 tak byl
zredukován počet pracovišť ústavu z 93 na
15 pracovišť, tj. osm regionálních odborů se
šesti detašovanými pracovišti v příštích krajských městech. Ústav tak realizoval kroky ke
změně organizační struktury v souvislosti
s naplněním ústavního zákona o vytvoření
vyšších územních samosprávních celků (14
krajů) v ČR.
Významnou změnou prošla také činnost
publikační, zveřejňování informací pro širokou i laickou veřejnost. Koncem devadesátých let byla zřízena webová stránka ústavu
a tak se prostřednictvím internetu mohou
zdravotnická zařízení seznámit se svými po-
www.zcr.cz
vinnostmi vůči NZIS, ale i s výsledky z NZIS.
Jsou zde vystavovány publikace, databáze
krajských a okresních ukazatelů a další analytické materiály, zpracované za ČR nebo
kraje. Webové stránky ústavu jsou k dispozici
v českém a anglickém jazyce. Od doby zveřejnění návštěvnost stránek ústavu neustále
roste. Informace využívají média, zdravotnická zařízení, odborné lékařské společnosti
a další resortní i mimorezortní organizace.
Koncem roku 2001 byla Ministerstvem
zdravotnictví vydána nová Zřizovací listina
a Statut organizace, které ústav zakotvují
jako součást státní statistické služby v souladu se zákonem č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů.
Při nakládání s osobními údaji NZIS zajišťuje
ústav úkoly správce a zpracovatele v souladu
se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.
Základním účelem a předmětem činnosti
ústavu je řízení a koordinace plnění úkolů Národního zdravotnického informačního
systému, tj. především metodické, organizační a technické zajištění sběru dat ze
zdravotnických zařízení, jejich zpracování
a analýza, vedení národních zdravotních registrů a publikování a poskytování informací
uživatelům. Současně je ústav od roku 2002
organizační složkou České republiky, jak
vyplývá ze zákona o majetku ČR a rozpočtové skladbě, který takto převedl rozpočtové
organizace. Činnost ústavu je legislativně
zakotvena v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči
o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů.
V závislosti na výše popsaných normách byl
zpracován nový organizační řád, který vstoupil v platnost dnem 1. ledna 2003. Důvodem
bylo též vyšší využití lidských i technických
zdrojů a racionalizace technologických postupů zpracování dat. Ustavených 14 krajských odborů, vytvořených postupně od roku
1999, slučováním okresních pracovišť, je
umístěno v krajských městech a kopírují tak
státoprávní uspořádání.
V průběhu roku 2002 začal zkušební provoz internetových aplikací Registru zdravotnických zařízení a Registru ekonomických
výkazů. V současné době jde již o provoz
rutinní, tedy Registr zdravotnických zařízení je denně aktualizován, a tudíž dává
v každém okamžiku reálný pohled na stav
sítě zdravotnických zařízení. Informace z něj
mohou přímo čerpat i krajské úřady, které
mají zajištěn přímý vstup do aplikace. Registr
ekonomických výkazů je koncipován tak, aby
data mohla přímo vkládat zdravotnická zařízení. Tím je postupně nahrazován sběr dat na
papírových nosičích sběrem elektronickým.
www.zcr.cz
Důležitou činností ústavu je ochrana individuálních a osobních dat. Při této činnosti se
řídí jednak zákonem č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších
předpisů a jednak zákonem č. 101/2000 Sb.,
o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.
ÚZIS ČR se podílí i na přípravě a naplňování koncepce informatiky ve zdravotnictví a tvorbě Datového standardu, na tvorbě legislativních norem, které Ministerstvo
zdravotnictví připravuje. Úzká je spolupráce ústavu s Koordinačním střediskem pro
resortní zdravotnické informační systémy,
které provozuje vybrané internetové aplikace Národních zdravotních registrů, jejichž
správcem je ÚZIS ČR.
Ústav po celou dobu své existence úzce
spolupracuje s Českým statistickým úřadem.
Spolupráce s ČSÚ se v současné době rozvíjí
mnoha směry, včetně přípravy legislativy
a úkolů spojených se členstvím v EU.
Po dobu trvání Československa (ať jako ČSR,
ČSSR či ČSFR), ústav velmi úzce spolupracoval se slovenským Ústavem zdravotnických
informácií a štatistiky v Bratislavě. Většina
prací, zjišťování i publikací se připravovala
společně. Nyní se tato spolupráce přesunula
do mezinárodních aktivit ústavu.
Mezi stálé úkoly ústavu patří zlepšování
řízení a koordinace úkolů Národního zdravotnického informačního systému. Důležitou
prioritou zůstává zlepšování služeb uživatelům při poskytování informací z NZIS, kontrola dat, zvyšování jejich kvality a využití při maximálním zajištění jejich ochrany.
Významně se rozšiřuje i mezinárodní spolupráce ústavu a to především s WHO, OECD,
Eurostatem a účastí na řadě projektů dalších
organizací.
Všem poskytovatelům dat do NZIS a spolupracujícím organizacím děkujeme. Ke
zlepšení výsledků NZIS a celkové práce ÚZIS
v dalším období přivítáme konkrétní náměty
a připomínky.
o autorce
Mgr. Vlasta Mazánková
je ředitelkou Ústavu zdravotnických
informací a statistiky ČR
Ústav zdravotnických informací
a statistiky ČR
Palackého náměstí č. 4
P.O. Box 60
128 01 Praha 2
European Health Forum 2005
Začátekm října letošního roku se v rakouském Bad Gastein konalo, v pořadí
již osmé, Evropské zdravotnické fórum,
které plní roli jakéhosi „neoficiálního
summitu EU o zdraví“. Při této příležitosti se sešli evropský komisař pro
otázky zdravotnictví Markos Kyprianou,
rakouská ministryně zdravotnictví a žen
Maria Rauch Kallat společně s dalšími
ministry a vysokými vládními úředníky
se zástupci nemocnic, farmaceutického
průmyslu, výrobci zdravotnické techniky, ale také pacientských organizací, výzkumu a školství, aby diskutovali
významné téma soudobého zdravotnictví – partnerství pro zdraví. Toto
téma bylo diskutováno z různých úhlů
pohledu, počínaje participací občanů
ve zdravotnictví, přes rozvoj aktivit
v oblasti e-health, až po rozvoj znalostí o zdraví, které jsou nutné pro
správné rozhodování evropských občanů v otázkách zdravotnictví, zdravotní
péče a podpory zdraví.
Závěry z tohoto setkání špiček evropské zdravotní politiky mají jasnou zprávu pro všechny, kteří se ve zdravotnictví pohybují. Dobré zdraví je základním
předpokladem pro ekonomický růst
a mezinárodní konkurenceschopnost.
Pro dosahování dobrého zdraví je třeba
bezpodmínečně rozvíjet partnerství
všech zúčastněných na mezinárodní,
národní, ale zejména lokální úrovni
tj. politiků a úředníků, výrobců léčiv
a technologií, poskytovatelů, na kvalitu jejich péče budou kladeny stále vyšší
nároky, ale především dobře informovaných, svých práv, ale také povinností si vědomích občanů EU. Evropa se
stále potýká s problémy, jakými jsou
kouření nebo obezita. Stálým tématem
zůstává rovněž udržitelnost financování zdravotnictví. Letošní zdravotnické
fórum významně přispělo k zdůraznění
skutečnosti, že pokud má Evropa činit
„zdravé volby a rozhodnutí“ a dosahovat ekonomického růstu současně
s rozvojem sociální soudržnosti, musí
se zasazovat a investovat do informování svých občanů o zdraví, o možnostech, které v rámci zdravotnického systému mají, o jejich právech, ale také
o jejich povinnostech.
PhDr. Miroslav Barták
45 let ÚZIS ČR
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
191
SUMMARY: CAREER WORRIES
OF MEDICAL STUDENTS
J. Králová, I. Zedková,
M. Nakládalová, J. Potomková
Anxiety, fear and worries are emotional states occurring during the whole
human life, particularly in connection
with changes. Beginning the first job
belongs to a serious change in everybody’s personal life. The medical
profession is specific. It ranks among
the most prestigious jobs, being under
permanent monitoring and pressure
of the society and mass media. At
the same time, it is most frequently
endangered by professional burn-out.
The authors of the paper as medical
teachers were interested in medical
students’ worries, fears and anxieties
related to beginning their first job.
A survey among the 5th year students
confirmed the above psychological
states, especially in connection with
potential professional failure, the
employer-employee relationships and
working stress. Based on the results
of the survey it may be concluded that
there should be more attention paid
to psychological training of medical
students in view of their future jobs
as well as to „fresh alumni“ to satisfy
their current psychological requirements related to their first jobs.
KEY WORDS: career worries, medical
students, medical profession, psychological stress, psychological hygiene
Obavy studentů
všeobecného
lékařství
z nástupu do zaměstnání
Jaroslava Králová, Iveta Zedková, Marie Nakládalová, Jarmila Potomková
Úvod
V listopadu 2004 Centrum pro výzkum veřejného mínění při Sociologickém ústavu
AV ČR (Červenka, 2004) předložilo 1 027 respondentům seznam 26 vybraných profesí.
Jednoznačně se prokázala výsadní pozice lékařů. Lékařská profese tak výrazně z hlediska
prestiže překonala ostatní vysoce oceňovaná a kvalifikačně náročná povolání, která
rovněž obsahují určitý étos, mají charakter
služby společnosti a bývají občas vnímaná
spíše jako poslání než jako způsob obživy
(lékař – 89, 5 bodů, vědec – 80, 7, učitel na
vysoké škole – 78, 5).
Volba budoucí profese je doprovázená určitými představami a očekáváními. Králová
(2003) informovala o výsledku sondy v roce
2003, kdy studentům 5. ročníku všeobecného lékařství Lékařské fakulty Univerzity
Palackého v Olomouci byla položena otázka:
„Co všechno očekává pacient od lékaře – podle
Vás?“. Byly získány odpovědi od 107 studentů
z celkového počtu 122. Odpovědi byly zařazeny do následujících skupin:
I. Očekávání týkající se odborné profesní
stránky – 146krát (např. diagnóza, léčba, zbavení bolestí a utrpení, odbornost
a profesionalita, důvěrné jednání a mlčenlivost).
II. Komunikace – 124krát (např. vyslechnutí, pochopení, empatie, kladný přístup,
čas, zájem, vstřícnost, podpora, naděje,
opora, uklidnění).
III. Rady a pomoc v jiných problémech –
32krát (např. problémy psychického, sociálního charakteru).
192
Obavy studentů všeobecného lékařství z nástupu do zaměstnání
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
IV. Informace – 24krát (např. vysvětlit jim,
co se s nimi děje a to pravdivě, srozumitelně, nedělat z nich „blbce“).
V. Nereálná očekávání – 17krát (např. zázraky, léčbu za co nejméně peněz).
Získané odpovědi naznačují představu studentů týkající se profilu budoucího povolání – lékaře. Z toho můžeme vyvozovat i jejich
očekávání od studia – co jim má poskytnout,
nebo čím je má vybavit.
Beran (2004) sestavil sborník vybraných
esejů napsaných studenty 3. ročníku LF UK
v Plzni v rámci výuky předmětu lékařská psychologie a komunikace s nemocným. Tyto
eseje přibližují myšlení a názory mediků.
Mnohdy vypovídají o jejich hlubokém zájmu o pacienty, o jejich představách o etice, o odborné a psychické náročnosti jejich
budoucí profese. Někdy se jedná o problematiku komunikace nejen s pacientem, ale
i se sebou samým. Např. Glogarová ve svém
zamyšlení „Komunikace s nevyléčitelně nemocným“ si klade otázku: „Jak ale mohu
s někým komunikovat o něčem, z čeho máme
oba strach, jak to, pokud jde o smrt, většinou
bývá, když sama v sobě se této otázce vyhýbám
a nechci ji řešit?“
Evropská agentura pro bezpečnost a zdraví při práci působící v rámci Evropské unie
vydává publikace a v nich se např. uvádí, že
druhým nejčastějším problémem souvisejícím s prací je, po bolestech páteře, stres
související s prací (work related stress-WRS),
který postihuje 28 % pracovníků EU (Zprávy
a informace, 2003). Nešpor (2001) zdůraz-
www.zcr.cz
ňuje, že lékaři a zdravotní sestry jsou v důsledku stresu značně ohrožení návykovými
nemocemi. K tomuto přispívá i skutečnost,
že mladí lékaři přicházejí do praxe po dlouhém a náročném studiu. O jejich přijímaní do
pracovního poměru projevují zaměstnavatelé
malý zájem. Nároky praxe vyžadují osvojit si
řadu nových pracovních návyků a finanční
příjem začínajícího lékaře bývá nízký. Lékař
se s tím musí vyrovnat, je ovšem otázkou,
za jakou cenu. Ukazuje se, že nadměrným
stresem mohou být ohroženy zejména mladé
lékařky. Nakládalová (Sovová et al, 2003) seznamuje s důležitostí prevence kardiovaskulárních chorob u zdravotnických zaměstnanců a Vavřinová (2004) seznamuje s novými
úkoly lékaře pracovně lékařské péče.
Quin (2002) uvádí, že bullying1 je jedním z hlavních pracovních stresorů. Britská
lékařská asociace rozeslala jednomu tisíci
lékařů anonymní dotazník zaměřený na
osobní zkušenost s tímto druhem chování
za posledních 12 měsíců. Odpovědělo 62 %
dotázaných a z nich 37 % kladně. Paice s kolektivem (2004) zkoumali, zda lékaři na stáži
byli objektem takového dlouhodobého chování ze strany jiných, které mělo dopad na
jejich sebedůvěru a sebeúctu. Průzkum byl
realizován ve 21 nemocnicích a 6 zdravotnických zařízeních Londýna. Celkový ohlas
byl 72 % (2.730/3.779). Kladně odpovědělo
18 % respondentů.
Také u nás se problematice násilí2 a šikany3
na pracovišti dostává zvýšené pozornosti.
Zdravotnické noviny se zejména v druhé polovině roku 2004 intenzivně věnovaly problematice šikany na zdravotnických pracovištích.
Odborníci na pracovní právo tvrdí, že jejímu
výskytu nahrává prostředí nemocnic, kde
se jí daří lépe než v jiných profesích. Mezi
nejčastější případy patří podceňování práce,
ponižování před ostatními kolegy, přebírání
zásluh, postihy za to, že se zaměstnanec domáhá svých práv, přidělování nesplnitelných
úkolů, výhružky, zesměšňování.
Pracovní stres, odborná selhání i pracovně
právní vztahy vzájemně souvisejí, přičemž
velmi klíčovým ve smyslu prevence se jeví
pracovně právní vztahy. Starší kolega, který
je nejen odborník ve své profesi, ale je i chápající, vstřícný, spravedlivý a přitom náročný,
může svým chováním výrazně eliminovat
obavy vyplývající z odborného selhání a pracovního stresu.
Profese lékaře je pod značným drobnohledem jedinců i společnosti. Zde se odborná
selhání téměř neodpouštějí. Jsou v centru
pozornosti medií, protože jsou přitažlivým
tématem pro čtenáře, diváky a média si takto
zvyšují popularitu a tím i zisk. Zdraví se stabilně umísťuje v žebříčcích hodnot jedince
i společnosti na předních příčkách. Nabývá
stále větší důležitosti jako pracovní a tedy
ekonomická deviza.
skupinách. V r. 2004 odpovědělo 110 ze 132
studentů a 22 studentů se dostavilo na seminář později, kdy již ostatní své odpovědi odevzdali. V r. 2005 odpovědělo 109 studentů ze
121 a 12 studentů se dostavilo na seminář
později. Respondenti pocházeli z České republiky a ze Slovenské republiky. Sběr odpovědí probíhal v měsících únor až květen roku
2004, únor až květen roku 2005.
Výsledky
Cíl a metoda
Úzkost, strach, obavy jsou emocionální
stavy, které se objevují během celého lidského života. Strach bývá označován jako
reakce na aktuální ohrožení a úzkost na
ohrožení očekávané. Obavy převážně vyjadřují pocit neklidu vyplývající z rozumové
kalkulace. Uvedené stavy jsou významně
spjaty se změnami ať už řádu prvního (změny některých faktorů uvnitř systému, který
zůstává relativně stabilní), nebo druhého
(změna samotného systému). Jednou ze zásadních změn v životě studenta je nástup do
zaměstnání.
Cílem této studie byla sonda v oblasti
obav, úzkostí a strachů studentů V. ročníku všeobecného lékařství Lékařské fakulty
Univerzity Palackého v Olomouci ve vztahu
k jejich nástupu do zaměstnání. Autoři chtěli lépe poznat očekávání studentů ve vztahu
k výkonu profese, na kterou se studiem připravují. Toto by umožnilo pedagogům klást si
otázku, čím mohou přispět ke snížení těchto
obav, úzkostí a strachů.
Výběr respondentů byl proveden na základě dostupnosti. Respondentům byla
předložena jedna otevřená otázka. Jako
metoda zpracování dat byla použita obsahová analýza.
Studujícím 5. ročníku šestiletého oboru všeobecného lékařství Lékařské fakulty
Univerzity Palackého Olomouc byla položena
otázka: „Čeho se nejvíce obáváte, z čeho máte
strach, úzkost, až nastoupíte do zaměstnání?“
Studentům bylo vysvětleno, proč je jim
tato otázka kladena. Čas pro odpověď nebyl vymezen, stejně tak jako její rozsah.
Studenti v podstatě nepřekročili časový limit
10 minut. Mohli se rozhodnout, zda odpoví
či nikoli. Žádný z nich neodmítl. Odpovídali
anonymně, neuváděli ani pohlaví, ani národnost. Otázka jim byla položena na počátku
semináře – studenti odpovídali ve výukových
Ve skupině z roku 2004 pouze jedna odpověď byla zcela prosta obav, úzkostí či strachů
a zněla: „Z budoucnosti strach nemám. Ani
z osobního ani z profesního hlediska. Jsem přizpůsobivý a snažím se pracovat na tom, abych
byl schopen racionálně a hlavně aktuálně vyhodnocovat reálně vzniklé problémy. Proto vím,
že své uplatnění naleznu za jakýchkoliv podmínek.“ Ve skupině z roku 2005 se vyskytla
také jedna odpověď tohoto typu: „Zatiaľ
nemám žiadny strach, úzkosť, obavy.“ V šesti
odpovědích se objevil názor, že obavy a strachy, které mají (byly konkrétně uvedeny),
berou jako něco přirozeného.
Odpovědi byly pomocí obsahové analýzy
roztříděny a metodikou rozčleňování seskupeny do tří hlavních kategorií. Tyto byly
následně rozčleněny do 13 podskupin obav,
úzkostí a strachů:
I. Oblast pracovních vztahů
a pracovní komunikace.
1. Pracovně právní vztahy. V podstatě se
jednalo o obavy, jak bude čerstvý absolvent /ka přijat staršími kolegy, jak se mu
podaří mezi ně zařadit. Např.: „ponižování staršími kolegy; rivalita a nedobré
vztahy na pracovišti; jestli najdu staršího,
shovívavého kolegu, který by mi předal
zkušenosti a pomohl mi tak lépe vstoupit
do praxe; pohrdavý a nepřátelský přístup
kolegů; nebude nikdo, kdo by mi poradil, když nebudu vědět; špatný kolektiv;
špatné vztahy; nebudu se mít koho zeptat
a o koho se opřít; zkušení lékaři mě mezi
sebe nepřijmou; opovrhován staršími a tudíž zkušenějšími kolegy; budu potřebovat
více času na stanovení diagnózy a tím zdržovat chod oddělení; nepřátelství nových
kolegů; prvních pár měsíců neschopna
komplexně řešit bez pomoci zkušeného lékaře; nekalé soutěžení mezi mladými doktory; ponechána bez jakéhokoli vysvětlení
1) Bullying, mobbing – opakované a při delším působení urážlivé chování projevující se invektivami, krutými nebo zlomyslnými pokusy ponížit nebo zesměšnit
jednotlivce nebo skupinu zaměstnanců.
2) Obecná definice násilí na pracovišti: Případy, kdy jsou zaměstnanci uráženi, je jim spíláno, vyhrožováno nebo jsou napadeni při výkonu své práce na pracovišti
nebo cestou do práce a z práce, případy, které obsahují skryté nebo otevřené ohrožení jejich bezpečnosti, pohodlí a zdraví. (Upraveno podle Evropské komise)
3) Šikana : český termín pro označení mobbingu, bullyingu.
www.zcr.cz
Obavy studentů všeobecného lékařství z nástupu do zaměstnání
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
193
či pomoci; nadřízení se nepostaví za svého
lékaře; diskriminovaná mezi muži lékaři;
příliš velké nároky na počátku a být na to
sám; obhájit a prosadit svůj názor před
autoritou“.
2. Pracovní stres. Zahrnuje pocity velké zodpovědnosti, únavy, vyhoření, ztráty iluzí,
vysoké pracovní tempo, časový stres, atestace apod.
3. Najít práci. Všeobecný nedostatek pracovních míst a to zejména pro ženy.
4. Najít práci v oboru, který mne zajímá.
Obavy, že budou muset pracovat v oboru,
který je nebude uspokojovat a zajímat,
což může být zdrojem celkové nespokojenosti včetně vyhoření.
II. Oblast výkonu profese.
5. Odborná selhání. Zejména ve smyslu opomenutí něčeho, nevědomé ublížení, způsobení poškození, zapříčinění smrti.
6. Nedostačující znalosti, zejména praktické.
Stesky, že teoretické informace výrazně převládají, neví jak nabyté vědomosti
analyzovat a syntetizovat, poskládat je do
celku.
7. Zvládání administrativního systému.
8. Komunikace s pacienty a jejich rodinou.
9. Soudní žaloby, nežádoucí medializace.
III. Osobní sféra
10. Nízké finanční ohodnocení v práci. S ním
je spojena dlouhodobá závislost na finanční podpoře rodiny; zda bude možné
založit vlastní rodinu.
11. Zvládání práce a rodiny.
12. Ztráta volného času. Nedostatek času pro
odpočinek, obava, že se nebude umět
bavit o ničem jiném než o medicíně.
13. Nejistota z budoucnosti. Včetně vlastního
onemocnění.
Diskuse a závěr
Vysoká očekávání a nároky vůči lékařům
v oblasti odbornosti a komunikace vytvářejí
specifický a trvalý stres. Navíc začínající lékař/ka jsou velmi závislí na pomoci starších
a zkušených kolegů. Odborná selhání, pracovně právní vztahy a stres jsou jevy, které
jsou v pozadí obav, úzkostí a strachů ve
vztahu k nástupu do zaměstnání. Velmi závažného zabarvení pak tyto obavy nabývají
z pohledu možnosti zapříčinit, byť neúmyslně, smrt či trvalé poškození pacienta.
S ohledem na pravidelnou evaluaci výuky a vyhodnocování vyjádření studentů na
námi kladené otázky, jsme ve školním roce
2002/2003 zavedli v rámci výuky Sociální
lékařství a lékařská etika u 3. ročníku
194
Tabulka č. 1:
Výskyt obav, úzkostí a strachů studentů z nástupu do zaměstnání
Kategorie odpovědí
I. Oblast pracovních vztahů a pracovní komunikace
2004
četnost %
153
39, 3
2005
četnost %
200
1. pracovně právní vztahy
61
59
2. pracovní stres
60
85
3. najít práci
23
18
4. Najít práci v oboru, který mne zajímá
9
38
II. Oblast výkonu profese
196
5. odborná selhání
80
71
6. nedostačující znalosti, zejména praktické
50
54
7. zvládání administrativního systému
27
1
8. komunikace s pacienty a jejich rodinou
27
10
9. soudní žaloby, nežádoucí medializace
12
1
III. Osobní sféra
40
50, 4
10, 3
137
29
10. nízké finanční ohodnocení
21
17
11. zvládání práce a rodiny
9
9
12. ztráta volného času
5
3
13. nejistota z budoucnosti
5
0
Celkem
389
100
366
54.6
37, 4
8, 0
100
všeobecného lékařství semináře zaměřené situacemi, jak se objevují během praktik,
na oblast komunikace lékaře s pacientem. je student ponechán sám. Výzkumy Erona
Studenti, kteří tyto semináře absolvovali, a Beckera (Otten, 1997) týkající se změvyjadřovali méně obav z komunikace s paci- ny postojů u studentů medicíny docházejí
enty a jejich rodinami (rok 2005) než před- k závěru, že u této skupiny dochází během
chozí ročník, který tyto semináře neměl ve let studia k nárůstu cynismu a oslabení
výuce zařazeny. Současně však vyjadřovali humanitně zaměřených postojů. Po počáčastěji své obavy z pracovního stresu.
teční deziluzi v preklinice doufá student
Rýsuje se tedy potřeba věnovat cílenou ve zlepšení situace v klinické části studia,
pozornost i psychické stránce přípravy kde má přinejmenším příležitostně kontakt
studentů ve vztahu k výkonu jeho budou- s pacienty. Avšak pacienti jsou mu předstací profese. H. Otten (1997) upozorňuje vováni jako „případy“, musí se naučit přena americké výzkumy, které ukázaly, že devším fakta, hovoří se o „nemoci“, nikoliv
v průběhu studia medicíny dochází k posu- „nemocném“, a už vůbec ne o vztahu k nenu postojů. Zpočátku je student medicíny mocnému, který se při vyšetření a exploraci
idealisticky motivován. Převažuje sociál- vyvinul. Změna postojů směrem k cynismu
ní orientace (směřovaná na člověka a na jako reakce na podmínky studia by měla
přání pomáhat a léčit), kterému protiřečí zase odeznít, jakmile přejde student do zasilně vědecká orientace docentů, zejména městnání a zabývá se nemocným člověkem.
preklinických oborů. S emočně zátěžovými Výzkumy Reinhardta a Graye (1972) ukazu-
Obavy studentů všeobecného lékařství z nástupu do zaměstnání
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
www.zcr.cz
jí, že tohle lze skutečně pozorovat u praktických lékařů a psychiatrů, kteří mají
s pacientem intenzivní kontakt a u kterých
lze předpokládat sebereflexi. V ostatních
oborech slouží cynismus i nadále jako
obranný mechanismus. Rosenberg a Weber
(1973) zjistili, že při výuce orientované na
studenta a na pacienta je vývoj k cynismu
menší. Posun k cynismu je nahlížen jako
intrapsychická obrana k ochraně sebe sama,
kterou student a pozdější lékař potřebuje,
aby mohl dostát nárokům povolání, aby se
nenechal každou pracovní situací emočně
strhnout, nýbrž mohl vytvořit distancovaný, neosobní, afektivně neutrální postoj ke
svým pacientům.
Sociální a afektivní oblast tak zůstává
ušetřena. Schüffel (Otten 1997) vidí důvod
ke změně postojů k cynismu v nedostatku
příležitosti studenta ref lektovat vlastní
zkušenosti během studia a vyjádřit je před
svými kolegy a učiteli. Namísto popírání
a potlačování emoční zátěže by o ní měl
student mít příležitost hovořit.
Zavedením malých studijních skupin
během klinické části studia (tzv. anamnestické skupiny) je studentovi tato možnost nabídnuta, takže je podpořen obrat
k medicíně orientované na pacienta. Také
zastává názor, že protiváhu k jednostranně
na nemoc orientovanému studiu mohou
tvořit i studentské balintovské skupiny,
které zpracováváním zkušeností studentů
v kontaktu s pacienty přibližují studentům
význam individuálně zaměřeného terapeutického postoje lékaře.
Prezentované obavy, úzkosti a strachy
v souvislosti s nástupem do zaměstnání
jsou v podstatě zdrojem možného vyhoření
(burnout). S tím souvisí i skutečnost, že
lékařská profese je uváděná na prvním místě profesí ohrožovaných vyhořením. Jedna
z odpovědí naší studie z letošního roku
zní: „Dále mě děsí, že se nesplní mé sny a že
skončím v práci, která mě nebude uspokojovat
a přestane mě bavit. Bojím se toho, že za
10 let budu vypadat a chovat se jako některé pani doktorky v této nemocnici (netečné,
nevlídné, špatně se chovající ke studentům
i pacientům – syndrom vyhoření?“ Na druhé straně, studium medicíny je náročné
na čas, energii i peníze a to jak ze strany
studenta/ky, tak i ze strany jeho blízkých
a společnosti. Opět citujeme ze získaných
odpovědí: „Mám obavy z vysokých nároků
na mou osobu v důsledku zátěže mé lékařské
rodiny s vysokou profesní reputací.“
Osoba lékaře/ky jeve zdravotnickém systému klíčová. Je tedy žádoucí věnovat se
www.zcr.cz
cíleně a systémově primární prevenci ve
smyslu health promotion už v rámci profesní
přípravy a v době bezprostředního nástupu
do prvního zaměstnání. Uvažujeme, ve spolupráci s vedením fakulty, nabídnout našim
studentům vzdělávací a zážitkové aktivity
na bázi dobrovolné účastí. Tato nabídka
bude specifikovaná dle cílové skupiny.
1. Cílová skupina – studenti. Nabídnuté
aktivity by měly studentům umožnit reflexi
vlastních zkušeností během studia, poskytnout základy psychohygieny a protistresové
obrany.
2. Cílová skupina – absolventi. Vycházíme
z myšlenky sociální opory, a tudíž bychom
jim rádi umožnili vzájemné setkání s cílem
předat si zkušenosti ze zaměstnání a nabídnout jim dle potřeby zejména tématicky
zaměřené pracovní dílny.
Uvedenou sondu chápeme jako jednu
z možných forem jak získat určitý druh
zpětné vazby pro zkvalitnění vlastní výuky.
Současně jsme tímto nastartovali proces
pravidelného sběru a vyhodnocování těchto
dat, abychom mohli sledovat změny a reagovat na ně.
SOUHRN
Úzkost, strach a obavy jsou emocionální
stavy, které se objevují během celého lidského života. Zejména ve spojení se změnou.
Nástup do zaměstnání mezi závažné změny
v životě jedince patří. Profese lékaře/ky je
specifická. Patří mezi společensky nejprestižnější povolání. Je jednou z těch, které
jsou pod stálým drobnohledem a tlakem
společnosti a medií a současně je tou, která
je nejvíce ohrožená vyhořením pracovníků.
Jako učitelé na lékařské fakultě nás zajímalo,
jaké obavy, strachy a úzkosti pociťují naši
studenti ve vztahu k nástupu do prvního
zaměstnání. Bylo zjištěno, že studenti V. ročníku pociťují tyto stavy zejména ve vztahu
k možnostem odborného selhání, pracovně
právním vztahům a pracovnímu stresu. Tyto
poznatky nás vedou k závěru, že bychom
měli věnovat cílenou pozornost psychické
stránce přípravy studentů ve vztahu k jejich
profesi a také čerstvým absolventům ve vztahu k jejich aktuálním psychickým potřebám
souvisejícím s prvním zaměstnáním.
KLÍČOVÁ SLOVA: obavy spojené se zaměstnáním, studenti medicíny, lékař, psychologický
stres, psychohygiena.
literatura
BERAN, J. (Ed.): O čem také přemýšlejí naši
medici. Sborník studentských esejů. Plzeň,
Psychiatrická klinika FN a LF UK v Plzni 2004.
ČERVENKA, J.: Prestiž povolání. Tisková zpráva
Eu 50103. Praha, Centrum pro výzkum veřejného
mínění, Sociologický ústav AV ČR 2004. [cit.200501-27]. Dostupný z WWW: http://www.cvvm.cas.
cz/index.php?lang=0&disp=zpravy&r=1&s=2
GLOGAROVÁ, M.: Komunikace s nevyléčitelně
nemocným. In: Beran, J, (Ed.), O čem také
přemýšlejí naši studenti. Sborník studentských
eseji. Plzeň, Psychiatrická klinika FN a LF UK
v Plzni 2004, 19-20.
KRÁLOVÁ, J.: Co všechno očekává pacient od
lékaře. Had. Časopis pro všechny studenty
Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Říjen, 2003, 8.
NEŠPOR, K., CSÉMY, L.: Návyková rizika a stres
u zdravotnických profesí. Praha, Sportpropag
2001.
OTTEN, H.: Balintgruppenarbeit. Psychotherapiewoche Langeoog 1997.
PAICE, E. et al. : Bullying among doctors in training: cross sectional questionnaire survey. BMJ,
329, 2004, 658-659.
QUINE, L.: Workplace bullying in junior doctors:
questionnaire survey. BMJ, 324, 2002, 878-879.
REINHARDT, A. M., GRAY, R. M.: A social psychological study of attitude change in physicians.
Journal of Medical Education, 47, 1972, 112-117.
ROSENBERG, P. P., WEBER, R. G.: The Effect of curriculum change on the „New Medical Student“.
Journal of Medical Education, 48, 1973, 366-368.
SOVOVÁ, E. at al: Projekt prevence kardiovaskulárních chorob u zdravotnických zaměstnanců.
Pracovní lékařství 55, 2003, 105-108.
VAVŘINOVÁ, J.: Podpora zdraví na pracovišti –
nový úkol pro lékaře pracovně lékařské péče.
České pracovní lékařství 5, 2004, 123-125.
Zprávy a informace. České pracovní lékařství 4,
2003, 35-37.
o autorkách
PhDr. Jaroslava Králová
Ústav sociálního lékařství a zdravotní
politiky, LF UP Olomouc
MUDr. Iveta Zedková
Psychiatrická klinika, FN Olomouc
MUDr. Marie Nakládalová, Ph.D.
Klinika pracovního lékařství,
LFUP a FN Olomouc
Mgr. Jarmila Potomková
Informační středisko, LF UP Olomouc
Obavy studentů všeobecného lékařství z nástupu do zaměstnání
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
195
SUMMARY: THE IMPLEMENTATION OF
PHARMACOECONOMIC METHODS IN
HOSPITALS
Práznovcová L.
Article summarised principles of the
rational using of druha in hospitals of
the Czech Republic. The financial value
of drugs using in hospitals was in year
2004 6.519 billion Czech crown, it is more
as 28 % compare with year 1996. Growth
rate of pharmaceutical expenditures was
approximately half compare with rate of
total costs. Proportion of drugs from costs
in hospitals was 7.8 % in year 2004, in year
1996 it was 10.2 %.
The implementation of pharmacoeconomic methods in clinical practice and drug
policy in hospitals could be recognised
as one of the important instrument for
the process of rational using drugs in
hospitals in the Czech Republic. In article
there are basic approaches of pharmacoeconomic analysis with reference to special
literature in this area.
SOUHRN
V článku jsou shrnuty principy racionální
lékové politiky na podmínky nemocnic ČR.
V roce 2 004 bylo v nemocnicích ČR spotřebováno léčiv v celkové hodnotě 6, 519
miliard Kč, to je o 28 % více v porovnání
s rokem 1996. Tempo růstu nákladů na
léčiva spotřebovaná v nemocnicích bylo
přibližně poloviční v porovnání s tempem
růstu celkových nákladů nemocnic vynaložených v tomto období. Podíl nákladů
na léčiva v celkových nákladech nemocnic
činil v roce 2004 7, 8 %, v roce 1996 to
bylo 10, 2 %. Implementace metod farmakoekonomické analýzy v klinické praxi
a v lékové politice nemocnic může být dalším užitečným nástrojem v racionalizaci
spotřeby léčiv v nemocnicích ČR. V článku
jsou uvedeny základní přístupy farmakoekonomické analýzy s odkazem na speciální
literaturu zabývající se touto oblastí.
196
Využití
farmakoekonomiky
v podmínkách nemocniční péče
Lenka Práznovcová
1. Úvod; farmakoterapie jako
součást komplexní léčby
hospitalizovaných pacientů
V roce 2003 existovalo v ČR celkem 202
nemocnic s 67 031 lůžky, 196 z nich náleželo do resortu zdravotnictví, zřizovatelem
ostatních nemocnic byly některé centrální
orgány. Z hlediska zřizovatelů nemocnic
v resortu zdravotnictví vypadá situace přibližně takto (20):
¤ ministerstvo zdravotnictví je zřizovatelem
necelých 10 % zařízení
kraje
jsou zřizovatelem více než 42 % ne¤
mocnic
¤ město či obec je zřizovatelem přibližně
15 % zařízení
¤ kolem třetiny nemocnic je ve vlastnictví
fyzických či právnických osob, jejich zřizovatelem jsou soukromé osoby či instituce
V posledních pěti letech je ve všech nemocnicích každý rok hospitalizováno kolem dvou
milionů obyvatel a vyprodukováno kolem
16 870 milionu ošetřovacích dnů při průměrné délce ošetřovací doby 8, 4 dne. Výdaje na
nemocniční péči resortu zdravotnictví činily
v roce 2004 kolem 84, 67 miliard Kč, z toho
činily náklady na léčiva 7, 7 %, to je 6, 52
miliard Kč (všechny resorty). Vedle toho byly
v nemocnicích vydány recepty na léky v hodnotě kolem jedné miliardy Kč (20).
Farmakoterapie náleží k základním terapeutickým nástrojům lékařů nemocnic. To
platí nejen o interních oborech, ale farmakoterapeutické postupy jsou významnou
součástí komplexní léčby i v oborech chirurgických. Základní kritéria farmakoterapie
Využití farmakoekonomiky v podmínkách nemocniční péče
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
jsou společná, jak pro ambulantní tak lůžková zařízení a byla explicitně definována
v řadě dokumentů WHO, poprvé v r. 1985
(3); jsou to:
¤ bezpečnost farmakoterapeutické léčby
s minimalizací nežádoucích vedlejších
účinků zvoleného léku na pacienta
¤ účinnost léku ve smyslu přínosu pro zdravotní stav pacienta
ekonomická
racionalita; lékař by měl brát
¤
v úvahu vztah mezi účinností v úvahu
přicházejících terapeutických alternativ
a náklady, které implementace jednotlivých alternativ vyvolá pro plátce zdravotnických služeb
Kritéria optimalizace farmakoterapeutických postupů obsahují v systémových vazbách kritéria klinická, organizační, etická
a ekonomická. I když rozhodující úlohu
v oblasti farmakoterapie hrají jednotliví
lékaři, nezanedbatelná úloha v racionální
farmakoterapii náleží i ostatním pracovníkům nemocnice.
Jestliže lékaři hrají rozhodující úlohu při
výběru vhodných léčiv pro pacienty, farmaceuti mají významnou úlohu v nakupování
léčiv, při vyjednávání s velkodistributory
léčiv o cenách nakupovaných léčivých přípravků. Pro lékaře plní také důležité informační funkce, informují je o účinnosti
a cenách léčiv. Podílejí se rovněž významně
na tvorbě pozitivních (negativních) seznamů léčiv. Významnou úlohu mají i zdravotní
sestry, které jsou pověřeny podáváním léčiv
pacientům. Chyby v této oblasti mohou být
závažné až osudné pro pacienty a mohou mít
www.zcr.cz
nežádoucí ekonomické důsledky pro celou
nemocnici. Významnou úlohu v hospodaření
s léčivy hraje i management nemocnice, který vytváří lékovou politiku dané nemocnice
a plní také úlohu regulátora spotřeby léčiv ve
vztahu k jednotlivým oddělením.
Pojem „účelná (racionální) farmakoterapie“
není pozůstatek z éry socialistického zdravotnictví, jak občas ještě zaslechneme, ale je
to organická součást efektivního řízení nemocnic v průmyslově vyspělých zemích světa,
která je orientována na to, aby se s disponibilními prostředky dosahovalo maximálních
efektů. Za účelnou farmakoterapii je považována
taková léková terapie, která na základě nejnovějších a v daných podmínkách realizovatelných
podmínkách soudobé lékařské vědy dosahuje
co nejlépe a co nejjednoduššími terapeutickými
prostředky potřebného cíle (1, 11, 14). Účelná
farmakoterapie tedy není vulgární ekonomizace a nevhodné zasahování do klinických kompetencí lékařů, ale tak, jak je dnes chápána
v řízení nemocnic průmyslově vyspělých zemí,
je to především nástroj, jak s disponibilními
prostředky dosahovat maximálních efektů při
realizování terapeutických cílů a uspokojování zdravotních potřeb pacientů. Léková politika nemocnic včetně směrnic (formulary) pro
preskripci je organickou součástí tak zvaného
klinického řízení (clinical goverments). Tak
např. v nemocničních trustech britské Národní
zdravotní služby (NHS) bylo v r. 2003 uplatněno 34 standardů týkajících se řízení preskripce v nemocnicích. V dokumentu „Medicines
Management in Hospitals“ se ukládají konkrétní úkoly vrcholovému managementu nemocnic. Standardy se dále týkají: informací,
finančního zabezpečení nákupu léčiv, lékové
politiky nemocnic, způsobu obstarávání léčiv,
uspořádání lékových služeb pro pacienty, motivace lékařů k účelné farmakoterapii a jejich
doškolování, řízení rizik spojených s farmakoterapií. V nemocnicích trustů jsou zřízeny
Komise pro léčiva a terapeutické prostředky
(The Drugs and Therapeutic Commitee) nebo
obdobné orgány složené z kompetentních odborníků. Podle standardu č. 4 členy citovaného dokumentu členy komise tvoří:
¤ lékařský ředitel
¤ vedoucí lékárny
¤ ředitel(ka) ošetřovatelských služeb
¤ finanční ředitel
¤ odborný poradce pro léčiva
¤ vybraní specialisté pro některé lékařské
obory (podle povahy projednávaných
problémů)
lékař
mikrobiolog
¤
zástupce
pacientů (nezdravotník)
¤
člen
výboru
nemocničního trustu
¤
www.zcr.cz
Tabulka č. 1:
Ukázka rozhodovací tabulky při pěti možných alternativách
Kritérium
Léčebný postup:
Váha
A
B
C
D
E
kritéria %
Účinnost %
75
88
67
82
75
?
Bezpečnost %
96
89
97
86
90
?
20, 9
25, 8
16, 4
22, 4
19, 8
?
?
?
?
?
?
100, 0
Cena léčení tis. Kč
Celková efektivita %
Poznámka: Čísla v tabulce jsou smyšlená a mají ilustrační charakter, v reálném životě se potřebné údaje odvozují
z validních klinických studií a metaanalytických studií. Podrobný popis metody je uveden v pracích 13 a 17.
Obdobné orgány existují také v nemocnicích řady průmyslově vyspělých zemí. S velmi
propracovaným systémem řízení lékové politiky jsem se setkala např. v Austrálii, ve které
jsou farmakoanalytické postupy uplatňovány
jak v oblasti státní lékové politiky, tak na
úrovni jednotlivých zdravotnických zařízení.
2. Náklady na léčiva
v nemocnicích ČR
Náklady na léčiva v nemocnicích tvoří
významnou část věcných nákladů nemocnic
ČR. V důsledku řady faktorů v průmyslově
vyspělých zemích světa včetně ČR, náklady
na léčiva trvale rostou a jak jsme již naznačili, existují snahy, jak tempo růstu těchto
nákladů brzdit. V resortu zdravotnictví ČR
bylo vynaloženo na léčiva v roce 2004 6, 277
miliard Kč, to je 7, 63% z celkových nákladů
nemocnic. Budeme-li brát v úvahu všechny resorty, spotřeba léčiv v nemocnicích
se zvýšila v roce 2004 v porovnání s rokem
1996 o 28 %, zatímco celkové náklady nemocnic vzrostly ve stejném období o 69, 3
%. To svědčí o tom, že náklady na léky rostly
přibližně polovičním tempem v porovnání
s růstem ostatních nákladových položek.
O tomto trendu svědčí mimo jiné i pokles podílu léčiv v celkových nákladech nemocnic.
Jestliže tento podíl činil v r. 1996 10, 18%,
v roce 2004 to bylo jen 7, 77 %. K snižování
podílu léčiv přispělo mimo jiné i zkrácení
průměrné délky ošetřovací doby v nemocnicích. K absolutnímu růstu nákladů na léčiva
přispívá především zavádění nových druhů
léčiv do terapeutické praxe a faktory inflační povahy.
K těmto údajům ještě dodejme, že na
odděleních interního typu podíl léčiv na
celkových nákladech nemocnic se pohybuje
mezi 14 až 16 %, na odděleních chirurgických oborů mezi 12 až 14 %, na ostatních
odděleních tvoří tento podíl kolem 4, 5 %
z celkových nákladů.
Vezmeme-li v úvahu celkový distribuovaný objem léčivých přípravků v posledních
třech letech, potom podíl léčiv spotřebovaný v nemocnicích a vydaný na recepty
předepsané v nemocnicích se pohybuje kolem 13% všech distribuovaných léčivých
prostředků. V Anglii, která má jeden z nejlevnějších zdravotnických systémů ze zemí
EU činil tento objem v letech 2001 a 2002
přibližně 20 %.
3. Možnosti implementace
farmakoekonomiky v podmínkách
nemocnic
U různých autorů je farmakoekonomika
definována různým způsobem. V nejširším
pojetí je farmakoekonomika chápána jako aplikace ekonomické teorie na vývoj, výrobu, rozdělování a spotřebu léčivých přípravků. Jiní autoři
redukují předmět farmakoekonomiky pouze
na klinickou farmakoekonomiku a aplikaci
některých metod ekonomiky zdravotnictví na
proces volby farmakoterapeutických postupů
při léčení konkrétních pacientů nebo skupin
pacientů s určitými zdravotními problémy.
V tomto užším pojetí se vlastně odpovídá
farmakoekonomika na otázky:
¤ „Jaký lék z množiny v úvahu připadajících
léků vybrat, aby se dosáhlo žádoucích zdravotních efektů (odvrácení nemoci, prodloužení života, zlepšení kvality života) za použití minimálních finančních zdrojů?“
„Jak
vysoké jsou náklady na léčbu určité¤
ho pacienta (skupiny pacientů) s určitou
nemocí při různých variantách léčby, které
v daném případě přicházejí v úvahu?“
Názorně můžeme tyto problémy znázornit
pomocí tzv. rozhodovacích stromů nebo rozhodovací tabulky. V obecné formě může mít rozhodovací tabulka tento tvar (viz tabulka č. 1).
Je jasné, že kritéria účinnosti i bezpečnosti musí být explicitně stanovena kompetentními odborníky. Totéž platí i o váze
Využití farmakoekonomiky v podmínkách nemocniční péče
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
197
jednotlivých kritérií. Ani stanovení ceny
léčení není triviálním problémem, jak by se
na první pohled zdálo. Jde o to, zda budou
uvažovány jen tzv. přímé náklady zdravotnického zařízení (nemocnice), nebo přímé
náklady společnosti, případně celkové náklady včetně nákladů nepřímých. Celková
efektivita řešení závisí do velké míry na tom,
jaká váha se přiřadí jednotlivým kritériím.
K řešení těchto otázek se používá specifických metod, jakými jsou např.:
¤ metoda minimalizace nákladů (cost-minimisation analysis)
¤ metoda náklady-účinnost (cost-effectiveness analysis)
¤ metoda náklady-užitek (cost-utility analysis)
¤ metoda náklady-prospěch (cost-benefit
analysis)
V české literatuře jsou tyto metody podrobně popsány v práci Práznovcové a Strnada
(17), v zahraniční literatuře zejména v práci
Bootmana a spol. (1)
Tyto metody jsou pomocnými nástroji
v praxi klinického rozhodování a je žádoucí,
aby s nimi byli seznámeni především kliničtí
lékaři. Při farmakoekonomických analýzách
je možno dospět i k rozporným výsledkům.
Mnohé závisí na tom, které druhy nákladů
a jaké typy nákladů bereme v úvahu a rovněž
na způsobu měření výsledků.
Při tvorbě lékové politiky v nemocnicích je
vhodné používat však i jiných metod farmakoekonomiky (ekonometrických metod, faktorových indexů, produkčních funkcí atp.),
ale také elementárních výpočtů. Základní
vzorec pro vyhodnocování míry efektivity
farmakoterapeutického postupu má vždy
tento tvar:
náklady
E=
klinické, ekonomické, či jiné přínosy
V klinické praxi nemocnic často dochází
ke srovnávání nově zaváděného léku s lékem
dosud používaným (komparátorem). V tomto
případě možno pro vyhodnocení efektivity
použít vzorce:
Náklady na nový lék –
Náklady komparátoru
E=
Cena nejlevnějšího léku na DDD
v dané skupině léků
Odečtením čísla 100 od výsledku získáme
podíl navýšené ceny vyjádřený v procentech
v poměru k ceně nejlevnějšího léku v dané
skupině. Příklady vzorců, které jsou uvedeny
výše, mohou být použity samozřejmě také při
vytváření lékové politiky nemocnice.
Závěry
Jak ukazují zkušenosti z našich i zahraničních nemocnic, vývoj nákladů na léčiva
v nemocnicích lze účelně ovlivňovat zejména
pomocí těchto opatření:
¤ účelnou generickou politikou
¤ vytvářením vlastních guidelines opírajících se o spolehlivé zdroje a farmakoekonomické analýzy
¤ efektivní komunikací mezi farmaceuty
a lékaři nemocnic
¤ efektivní komunikací mezi lékaři nemocnic, praktickými lékaři a ambulantními
odborníky, kteří se podílejí na léčbě hospitalizovaných osob
¤ vhodnou negociační strategií nemocnice
s dodavateli léčiv
¤ objektivním a kritickým posuzováním
drahých, nově zaváděných léčiv;v těchto
případech by měly být vždy srovnávány
náklady k objektivně stanovené účinnosti
a bezpečnosti hodnoceného léčiva; zvláště
v tomto případě mohou být farmakoanalytické studie velmi prospěšné
¤ účelnou centralizací nákupu léčiv
¤ soustavným monitorováním spotřeby jednotlivých druhů léčiv
¤ seznamováním lékařů s principy a praktickým uplatňováním farmakoekonomické analýzy
Farmaekonomiku není možno chápat jako
všelék pro řešení problémů účelné a efektivní farmakoterapie v našich nemocnicích.
Smyslem jejího použití je dosáhnout jednoty
a účelného sloučení medicínských, ekonomických a organizačních principů v praxi
klinického rozhodování.
o autorce
Přínosy získané novým lékem –
Přínosy získané komparátorem
Užitečným orientačním ukazatelem pro
ohodnocení ceny léků se stejným nebo podobným účinkem je ukazatel v podobě vzorce:
198
(Cena léku A, B, C …… až N na DDD)
v dané kategorii léků*100
PharmDr. Lenka Práznovcová, Ph.D.
je vedoucí oddělení lékové politiky
katedry sociální a klinické farmacie
Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové
Využití farmakoekonomiky v podmínkách nemocniční péče
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
literatura
1. BOOTMAN, J.L. and oth.: Principles of
Pharmaco-economics. W Harvey Whitney Books
Comp., Cincinnati, 1991.
2. COCHRANE, E. L.: Effectiveness and efficiency: random reflections on the health services.
Oxford Univ. Press, London, 1971.
3. DiMASI, J. A., COGLARCAN, E., WOOD-ARMANY,
M.: Emerging Role of Pharmacoeconomics in the
Research and Development Decision – Making
Process. Pharmacoeconomics 2001:19 (7)
4. DONALDSON, C., GERARD, K.: Economics of
Health Care Financing. Macmillan, Aterdun,
1994.
5. DRUMMOND, M. and oth.: Methods for the
economic evaluation of health care programmes
(2nd edn.) Oxford: OUP, 1997.
6. Health economics of statin. Bandolier. file:/
A:/Health economics of statin. htm.
7. JEFFERSON, T., DEMICHELI, V., MUGFORD, M.:
Elementary Economic Evaluation in Health Care.
Second ed. 2000. BMJ – Books, London.
8. Implementing QALYs. Aventis Pharma.
www.evidence-based-medicine.co.uk.
9. Interpreting pharmacoeconomics. Bandolier.
10. www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band112/
bl12-5html
11. KAVANOS, P. and oth.: The Economic Impact
of Pharmaceutical Parallel Trade in European
Union Member States: A Stakeholders Analysis.
London School of Economics and Political
Science, 2004.
12. Farmakoekonomika (ed. Foltán, V., Tesař, T.)
Bratislava, 2003.
13. Management ve zdravotnictví. (kol. autorů),
Computer Press Brno, 2003.
14. MAYNARD, A.: Logic in medicine: an economic perspective. BMJ 1987; 295:1541.
15. MORRISON, A., WERTHEIMER, A. I.: Pharmacoeconomics: A Primer for the Pharmaceutical
Industry. Temple University, 2002.
16. Murray, Ch.J.L. and oth.: Development of WHO
Guidelines on Generalized Cost-Effectiveness
Analysis. Health Economics 9:235-251 (2000).
17. PRÁZNOVCOVÁ, L., STRNAD, L.: Farmakoekonomika pro lékaře, farmaceuty a manažery
zdravotnických zařízení. ASTRAZENECA Edition
2005.
18. ROBINSON, R.: Economic evaluation in health care. What does it means? BMJ 1993; 307:
670–3.
19. ROBINSON, R.: Economic evaluation in health
care. The policy context. BMJ 1993; 307:944-6.
20. ÚZIS ČR: Aktuální inform., roč. 2004,
2005.
21. VLČEK, J., MACEK, K., H. MULLEROVÁ:
Farmakoepidemiologie-FarmakoekonomikaFarmakoinformatika. UK Praha, 1999.
22. WHITE, T. J.: Making Pharmacoeconomics
In Formulary Development a Reality. Managed
Care Febr. 2001
23. Zdravotnická ročenka ČR, r. 1995–2003. ÚZIS
Praha
www.zcr.cz
Sponzorský dar ve zdravotnickém zařízení
JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček, Mgr. Jan Vondráček
Pojem sponzorský dar není nikde v právním řádu přesně definován. Pouze zákon
o regulaci reklamy uvádí, co se v souvislosti
s reklamou míní sponzorováním. Z hlediska
praktického je třeba rozlišit sponzorování od
sponzorského daru.
Sponzorováním ve smyslu zákona o regulaci reklamy se rozumí příspěvek poskytnutý
s cílem podporovat výrobu neb prodej zboží,
poskytování služeb nebo jiné výkony sponzora. Sponzorem se rozumí právnická nebo
fyzická osoba, která takový příspěvek k tomu účelu poskytne. Pokud je sponzorování
spojeno s reklamou, pak je tady za příspěvek
požadováno plnění a tím je reklama, což by
bylo v rozporu s darem.
Sponzorský dar při poskytování zdravotní péče je možné definovat jako specifický
příspěvek poskytnutý s cílem podporovat výzkum a provádění konkrétní zdravotní péče,
výrobu zdravotnických pomůcek, léčebných
přípravků a jiné činnosti související s poskytováním zdravotní péče. Přitom je třeba
respektovat, že sponzorský dar musí splňovat
všechna kriteria daru ve smyslu občanského
zákoníku.
Darem se ve smyslu občanského zákoníku,
který tuto oblast upravuje, rozumí to, co je
dárcem dobrovolně přenecháno obdarovanému s jeho souhlasem, aniž by za to byla
dárci poskytována jakákoliv protihodnota,
což někteří označují za převod vlastnického
práva k věci z dárce na obdarovaného. Pokud
tedy jde o finanční dar pak je to převedení
částky peněz z dárce na obdarovaného, který
s přijatou částkou pak může v dohodnutých
mezích disponovat, pokud dar příjme. Darem
a to i darem zdravotnickému zařízení může
být finanční částka, věc movitá (sanitní vůz,
přístroj) ale i věc nemovitá (pozemek, garáž).
Aby bylo možné kvalifikovaně označit postup
za darování, musí být splněny základní pojmové znaky daru.
Bezplatnost čímž se míní, že dar nesmí být
a skutečně není vázán na žádné protiplnění.
Což při poskytování zdravotní péče znamená,
že dárce sponzorského daru za dar nesmí
požadovat předností ošetření, či jiné výhody a obdarovaný se nesmí zavázat k žádné
protislužbě tedy, že bude dárce přednostně
ošetřovat či jinak upřednostňovat.
Dobrovolnost znamená, že dar není plnění nějaké povinnosti, nebo a to častěji, že
www.zcr.cz
není zjevně nebo skrytě vynucen. Dar není
dobrovolný, pokud je délka čekací doby na
operační zákrok příznivě ovlivněna velikostí
sponzorského daru. Často se poukazuje na
vztah sponzorského daru k délce hospitalizace na lůžku LDN.
Pochybnosti o bezplatnosti a dobrovolnosti vyvolává sponzorský dar ve výši 5000 Kč
zasílaný zdravotnickému zařazení pravidelně každý měsíc k úhradě nájemného.
Pochybnosti bezplatnosti a dobrovolnosti
vyvolává i sponzorský dar pacienta, který po
operaci nebo úraze bude dlouhodobě docházet a potřebovat zdravotní péči v obdarovaném zdravotnickém zařízení.
Sponzorský dar je zpravidla akt jednorázový, i když lze připustit i jeho opakovatelnost. Sponzorský dar není určen pouze
pro velká lůžková zdravotnická zařízení. To
jest pouze pro nemocnice či specializované
lůžkové ústavy. Sponzorský dar může být
darován a přijat i ambulantním specialistou
a z hlediska práva nic nebrání tomu, aby to
byl i praktický lékař pro dospělé.
Diskutována může být otázka velikosti finanční částky, která je sponzorským darem pro
zdravotnické zařízení. Jsou nejasnosti, zda
částka 50 Kč, kterou dává pacient v ordinaci
praktického lékaře bez písemného dokladu
o převzetí této částky, splňuje kriteria sponzorského daru. Obecně se má za to, že menší
částky, zejména opakované nebo dávané více
pacienty nelze akceptovat jako sponzorské
dary ve smyslu občanského zákoníku.
Příjemce sponzorského daru, to je obdarovaný, může být jak právnická osoba tak
i osoba fyzická. V praxi se často setkáváme
s problémy a spory, které vyvolává dar, který
je jmenovitě adresován pouze jednomu členu
týmu, který péči konkrétnímu pacientovi
poskytoval a to zejména je-li určen pouze
k osobnímu užití obdarovaného. Ostatní členové týmu, který péči poskytoval, poukazují na svůj význam a požadují odpovídající
část daru (tak například byl sponzorský dar
adresován pouze vedoucímu zaměstnanci
oddělení k vybavení jeho kanceláře).
Lze konstatovat, že v případě, kdy je obdarována právnická osoba, to je zdravotnické zařízení, nemá žádný z jeho zaměstnanců právní
nárok na získání části daru. Ale nic tomu nebrání, pokud by se tak stalo, jednalo by se však
o další darování. V případě, že je obdarovaným
fyzická osoba, to je konkrétní zaměstnanec,
nemá právo na část daru naopak zdravotnické
zařízení, které ho zaměstnává.
Dárce sponzorského daru musí být osoba
způsobilá k právním úkonům. Proto je rizikové přijímat sponzorské dary od osob, kde je
pochybnost o způsobilosti k právním úkonům
stavu či schopnost právní úkon činit, zejména vzhledem ke zdravotnímu stavu (stavy
po cévní mozkové příhodě, větší stupeň povšechné arteriosklerosy, pokročilý věk).
Dárce je oprávněn a často tak činí, vázat
využití sponzorského daru na určitý konkrétní čin. Na zakoupení konkrétního lékařského
přístroje nebo konkrétních léků nebo na
konkrétní činnost (výzkum nádorů).
Dárce, kterým může být právnická i fyzická
osoba, může dar věnovat pouze nemocnici,
LDN či specializovanému ústavu jako celku.
Dárce nemůže sponzorský dar věnovat oddělení, kde byl ošetřován nebo jinému celku
zdravotnického zařízení, neboť to nemá právní subjektivitu. Dárce nemusí uvádět důvody,
které ho k darování vedou.
Dárce může sponzorský dar věnovat konkrétní osobě, operatérovi či přednostovi oddělení. Dárce je oprávněn požadovat doklad
o přijetí sponzorského daru. Pokud je dar
vázán na konkrétní osobu jmenovitě a je určen
pro jeho osobní potřebu, nemá obdarovaný
povinnost tuto částku peněz dávat zdravotnickému zařízení k disposici.
Obdarovaný nemá povinnost sponzorský
dar přijmout, a pokud tak učiní, nemá povinnost svoje jednání zdůvodňovat. Povinností
obdarovaného je:
¤ vystavit řádný písemný doklad o převzetí
částky peněz
¤ dar řádně vést v účetnictví včetně jeho
zdanění
¤ užít dar v souladu s podmínkami dárce
a to ať je částka jakkoliv veliká
¤ dodržovat povinnou mlčenlivost a anonymitu dárce
¤ zveřejnit jméno dárce pouze s jeho souhlasem
¤ plnit podmínky jestliže obdarovaný dar
zatížený podmínkou přijal
Darováním vzniká právní vztah mezi dárcem
a obdarovaným, který je v případech sponzorského daru vhodné řešit písemnou formou
Sponzorský dar ve zdravotnickém zařízení
4/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice
199
darovací smlouvy. Zaměstnavatel obvykle požaduje, aby pokud vnitřní předpis zdravotnického zařízení písemnou formu stanovuje, aby
zaměstnanec postupoval v souladu s vnitřní
normou a písemnou formu smlouvy dodržel.
Pokud v závěti fyzická osoba odkazuje v pozůstalosti finanční částku či jinou věc zdravotnickému zařízení nejedná se o sponzorský dar.
Je vhodné, zejména u větších zdravotnických zařízení oblast sponzorského daru
upravit vnitřním předpisem, kde je přesně
stanoven konkrétní postup zaměstnanců
a jehož přílohu tvoří vzor standardní darovací smlouvy. Jestliže však ve vnitřním předpise zaměstnavatel stanoví, že zaměstnanec
nesmí v souvislosti s poskytováním zdravotní
péče přijmout sám jako fyzická osoba pro
sebe sponzorský dar, může být úspěšně tato
část předpisu napadnuta jako protiprávní neboť nepřípustným způsobem omezuje smluvní volnost zaměstnance (zdravotní sestra
v ordinaci praktického lékaře nesmí přijímat
sponzorské dary pro ordinaci bez svolení
lékaře, který jí zaměstnává). I když tomu tak
není, je v obecném povědomí přesvědčení, že
hranice mezi sponzorským darem a úplatkem
je velice neostrá a křehká.
Úplatek nelze dávat právnické osobě ale
pouze osobě fyzické, sponzorský dar ano.
Tento názor není obecně přijímán. Úplatek
je trestným činem a jako takový je sankcionován. Postihován je jak ten, kdo úplatek
poskytuje, tak i ten kdo úplatek přijímá. Se
zaměstnancem, který přijal úplatek v souvislosti s výkonem svého povolání, může zaměstnavatel ukončit pracovní poměr (pokud
by bylo kvalifikovaně doloženo, že si lékař
skutečně vzal částku 5000, -Kč aby pacient
byl přednostně zařazen jako čekatel na TEP
kyčle a přednostně operován, jednalo by se
o úplatek).
Darování stejně jako příjímání sponzorského daru, pokud je poskytován a přijímán
v souladu s předpisy, které tuto oblast upravují, není možné postihovat jako úplatek.
Dárce sponzorského daru nelze postihnout
ani v případě, že byl dán nedobrovolně.
Přijetí sponzorského daru nemůže být důvodem k ukončení pracovního poměru.
Pokud je sponzorský dar vynucován, může
dojít k naplnění skutkové podstaty trestného
činu ve smyslu § 237 Trz, kde je stanoveno, že
kdo jiného nutí, zneužívaje jeho tísně nebo
závislosti, aby něco konal, opomenul nebo
trpěl, bude potrestán odnětím svobody až
na šest měsíců. V případě vynucování sponzorského daru žadatel daru nutí toho, kdo je
v tísni darovat.
V souladu s ustanovením zákona č.160/
1992 Sb. o zdravotní péči v nestátních
zdravotnických zařízeních, orgán příslušný
k registraci může registraci zrušit, jestliže
registrovaný požaduje v rozporu s obecně
závaznými právními předpisy finanční úhradu za zdravotní péči nebo za přijetí pacienta do péče. Zdravotní pojišťovna by mohla
v závažnějších případech, zejména u malých
zdravotnických zařízení jako například u ordinací praktických lékařů nebo ordinací ambulantních specialistů vypovědět smlouvu
o poskytování a úhradě zdravotní péče.
Vynucování sponzorského daru může být
také kvalifikováno, zejména v ambulantních
praxích, jako disciplinární delikt za porušení
stavovského předpisu ČLK kde je uvedeno,
že lékař nesmí zneužít ve vztahu k nemocnému jeho důvěru a závislost jakýmkoliv
způsobem.
Sponzorské dary jsou vítanou součástí
vícezdrojového financování zdravotnického zařízení, i když nikdy nebudou tvořit
podstatnou část příjmové části rozpočtu.
Sponzorování zdravotnického zařízení je
věc velmi citlivá. Přijetí sponzorského daru
se musí dít citlivě a eticky, vždy v souladu
s platnými právními předpisy. Pouhé podezření na nesprávný postup či nesprávné použití
finančních prostředků, je zneužíváno sdělovacími prostředky a společnosti hodnoceno
velice negativně.
Prameny práva
Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu,
v platném znění.
Zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník,
v platném znění
Zákon č. 140/1991 Sb., trestní zákon,
v platném znění
Zákon č. 200/2000 Sb., o přestupcích,
v platném znění
Zákon č. 65/1965 Sb., zákoník práce,
v platném znění
Zákon č. 160/1992 Sb., o péči v nestátních zdravotnických zařízeních, v platném znění
Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním
pojištění a změně a doplnění některých souvisejících zákonů, v platném znění
Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních
údajů a o změně některých zákonů,
v platném znění.
Zákon č.40/1995 Sb., o regulaci reklamy
Vyhláška MZ ČRič.457/2000 kterou se vydávají
rámcové smlouvy
Konference „Generace 50 plus“
Konference, kterou 6.–7. října 2005
uspořádala Zdravotně sociální fakulta
Jihočeské University z Českých Budějovic
(www.zsf.jcu.cz) se zúčastnilo na devět
desítek odborníků z Česka, Maďarska,
Slovenska a Velké Britanie. Slavnostnímu
zahájení konference byli přítomni hejtman
Jihočeského kraje RNDr. Jan Zahradník;
prorektorka Jihočeské univerzity doc. Jana
Šemberová; CSc. děkan Zdravotně sociální fakulty prof. MUDr. Miloš Velemínský,
CSc.; děkan ZSF Ostravské univerzity doc.
MUDr. Jaroslav Horáček; CSc., děkan Lékařské
fakulty z maďarského Debrecenu prof.
MUDr. Ivan Lukaczko a další vzácní hosté.
200
Sponzorský dar ve zdravotnickém zařízení
Zdravotnictví v České republice ¤ 4/VIII/2005
Během dvoudenního rokování účastníci
konference diskutovali nejrůznější aspekty
stárnoucí evropské populace.
Nejstarší populaci v Evropě vykazuje
Německo, nejmladší Irsko. V roce 2001 bylo
v EU zaměstnáno téměř 38 % obyvatel ve
věku nad 64 let. Při pokračování dosavadního vývoje stárnutí, provázeného nízkou
plodností, bude nejstarší obyvatelstvo v Itálii, Španělsku a ČR, kde vzroste počet seniorů z dnešních 16 % na 30 % v roce 2050.
Fyziologické projevy stárnutí se projeví
v myšlení a rozhodování široké části obyvatel. Po roce 2030 dosáhne polovina obyvatel
Evropy věku 50 a více let, jejich podíl na
řízení a rozhodování společnosti se proti
současnosti zvýší. Na tuto část obyvatel se
bude postupně orientovat marketing a reklama bez nadbytečných frází s konkrétními
údaji nabídky služeb v lázeňství, rehabilitaci,
chirurgii, kosmetice, rekreaci, turistice a nových farmaceutických produktů. Ekonomické
důsledky stárnutí pozmění tezi o těch, kteří
svou prací financují vzdělávání svých dětí
a zajišťují důchody rodičů.
Lze doufat, že úsilí organizátorů, vedených
proděkanem ZSF JU Doc. MUDr Vurmem, CSc.
bude mít pokračování i v dalším ročníku této
konference.
–edge-
www.zcr.cz
INFORMACE O PROJEKTU
Síť dalšího vzdělávání ve zdravotnické telematice a eZdraví
eZdraví je využívání informačních a komunikačních technologií pro potřeby občanů, pacientů, zdravotníků,
zdravotních pojišťoven, zdravotnického managementu a státní zdravotní správy
Dne 1. 9. 2005 jsme začali budovat „Síť podpory vzdělávání ve zdravotní telematice a eZdraví“. Tento projekt je
změřen na rozvoj lidských zdrojů formou vzdělávacích a informačních akcí, poradenství a technologické demonstrace
v oblasti zdravotnické telematiky a eZdraví. Je založen na
partnerství obecně prospěšné společnosti MEDTEL, Fyziologického ústavu 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze,
Oddělení medicínské informatiky Ústavu informatiky AV ČR,
dvou pražských společností APROKS s. r. o. a IMA s. r. o,
zabývajících se informačními a telematickými technologiemi
a Hospodářské komory hl. m. Prahy.
Společně připravujeme vzdělávací akce – kurzy, semináře
a konference, poskytujeme poradenství a přinášíme vhodnými
cestami nejnovější informace z oblasti eZdraví.
V rámci projektu vybudujeme pražské školicí a poradenské
středisko, připravíme potřebné vzdělávací programy, využívající postupy e-learning, ověříme potřebné poradenské postupy, položíme základy informačního portálu a zprovozníme
technologický demonstrátor. V projektu zajistíme účelný přenos informací z Evropské asociace zdravotnické telematiky
EHTEL a Evropské asociace medicínské informatiky EFMI.
Navrhujeme spolupráci na projektu všem zájemcům, zejména
základním cílovým skupinám - zdravotníkům, zdravotnickým informatikům, pracovníkům státní zdravotní správy, zdravotních
pojišťoven a managementu i zaměstnancům informatických
společností, které poskytují nebo hodlají poskytovat své
služby a výrobky do oblasti zdravotnické telematiky a eZdraví. Služby projektu nabízíme i širší
veřejnosti, seniorům, osobám se zdravotním postižením a jejich rodinám.
Projekt je součástí programu JPD3 pod číslem CZ.04.3.07/4.2.01.1/0013, je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.
KONTAKT A BLIŽŠÍ INFORMACE:
Kancelář projektu je v 2. poschodí Fyziologického ústavu 1. LF UK, Albertov 5, Praha 2, [email protected], www.medtel.cz
UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE, 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA
1. lékařská fakulta je součástí Univerzity Karlovy v Praze od roku 1348, je
nejstarší lékařskou fakultou ve střední Evropě a patří k největším v České
republice. V roce 2005 byla vyhodnocena v kategorii „Nejlepší vzdělávací
instituce“ u příležitosti vyhlášení „Českých 100 nejlepších“.
Výuka, vědecká a výzkumná práce je soustředěna
v teoretických ústavech a na klinických pracovištích Všeobecné fakultní nemocnice, Fakultní nemocnice Motol, Fakultní nemocnice Na Bulovce
s poliklinikou, Fakultní Thomayerovy nemocnice
a Ústřední vojenské nemocnice.
Je vedoucí českou lékařskou fakultou ve vědecké
práci v oblasti biomedicínského výzkumu. Je akreditována pro 32 oborů, ve kterých provádí habilitační a jmenovací řízení.
Spolupracuje s Výzkumným ústavem stomatologickým, s Revmatologickým ústavem, s Ústavem
hematologie a krevní transfúze, s IPVZ a IKEM.
Získala jako první z lékařských fakult v ČR osvědčení o účasti na programu finanční pomoci ministerstva školství USA a byla jako první akreditována
pro tento účel v USA a je uvedena v seznamu akreditovaných VŠ (Directory of Postsecondary Institutions), vydaným touto institucí.
Organizuje v rámci celoživotního vzdělávání Univerzitu třetího věku, celoživotní profesní specializační
vzdělávání podle § 60 zákona č. 111/1998 a za
úplatu podle § 60 odst. 2 zákona 147/2001 v rámci akreditovaného studijního programu všeobecné
lékařství. Pro zájemce o studium mediciny pořádá
fakulta za úhradu dvousemestrový přípravný kurs.
CO 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA NABÍZÍ?
Studium v magisterských studijních programech
v oborech všeobecné lékařství (6-leté studium
v prezenční formě) a zubní lékařství (5-leté studium v prezenční formě).
Studium v doktorském studijním programu (Ph. D.)
v českém i v anglickém jazyce v oborových radách
sdružených v postgraduálním doktorském studiu
v biomedicíně na UK v Praze společně s AV ČR
a dalšími institucemi.
Studium pro studenty–samoplátce programu
všeobecné lékařství a programu zubní lékařství
v anglickém jazyce.
Studium vysokoškolské bakalářského směru
v oboru ošetřovatelství (3-leté studium v prezenční formě) a v programu specializace ve
zdravotnictví (3-leté studium v prezenční formě)
v oborech:
adiktologie, ergoterapie, fyzioterapie, zdravotnická technika.
Studium v navazujících magisterských studijních programech:
studijní program specializace ve zdravotnictví
(2-leté studium v prezenční formě) obor zdravotnická technika a informatika.
KONTAKT
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta
Kateřinská 32, 121 08 Praha 2
tel: 22496 1111, fax: 22491 5413
www.lf1.cuni.cz
III. mezinárodní konference o efektivních
zdravotnických systémech a technologiích
Informační systémy a telekomunikační služby ve zdravotnictví
Brno, hotel Holiday Inn, 21. a 22. března 2006
Informační a komunikační technologie vyvolávají převratné změny prakticky ve všech hospodářských a společenských oblastech. Digitální zpracování informací a telekomunikace dramaticky mění pracovní postupy
i obchodní procesy. Odhady říkají, že až 40 % výkonů ve zdravotnictví má něco společného se sběrem dat
a s elektronickou komunikací. Tento trend je rostoucí. A právě zde se nabízejí velké možnosti pro zvýšení
účinnosti systému a úsporu nákladů, ale především pro zlepšení kvality lékařské péče.
Hlavní témata konference:
- zdravotnictví ve znalostní společnosti
- význam ICT pro ekonomiku zdravotnictví
- optimalizace zdravotní péče jako sociální úkol
- mezinárodní přehled systémů zdravotní péče
- role zdravotních pojišťoven v ekonomice zdravotnictví
- psychologické a organizační překážky zavádění ICT ve zdravotnictví
- elektronické zdravotní záznamy
- komunikační infrastruktura pro eHealth
- ochrana a bezpečnost dat jako kritický faktor úspěšnosti eHealth
- optimalizace lékařské péče prostřednictvím nemocničních informačních systémů
- moderní bezfilmové diagnostické metody
- technologie pro neodkladnou lékařskou péči
- senzorika životních funkcí
- telemedicína a její aplikace
Panelová diskuse:
Přispějí informační a komunikační technologie k inovaci zdravotního systému?
O záštitu nad konferencí ISTSZ jednají organizátoři s ministerstvy zdravotnictví
a informatiky
Očekáváme, že III. ročník konference v roce 2006 bude unikátní příležitostí k setkání lékařů, techniků
a vedoucích pracovníků, jejichž společným zájmem jsou nové technologie a vyšší efektivita a kvalita zdravotnické péče.
Pořadatelem a organizátorem konference je vydavatelství časopisů
o elektronických komunikacích, nových technologiích a lidech kolem nich
Sdělovací technika spol. s r. o.
Uhříněveská 40
100 00 Praha 10
Tel.: 274 819 625, 272 700 019
E-mail: [email protected] ; [email protected],
Normal people.
Serious Diseases.
Genzyme is dedicated to making a major positive impact on the lives of
people with serious diseases including Gaucher Disease, Fabry Disease,
MPS I and Pompe Disease. Genzyme products for debilitating inherited
lysosomal storage disorders are currently helping patients in more than
80 countries.
If you would like more information
about Genzyme products, please visit
our exhibition booth or contact your
local Genzyme office.
e-mail: [email protected]
GEN/00/P019/0-06-05
For more information:
www.gaucherregistry.com
www.mps1disease.com
www.fabrycommunity.com
www.pompe.com
www.genzyme.com
Download

Zdrav 08_12.indd - Zdravotnictví v ČR